salud mental en atencion primaria

7/29/2019 Salud Mental en Atencion Primaria

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COORDINACINCOORDINACINCOORDINACINCOORDINACIN

Servicio de Salud Mental de Programas AsistencialesC. Lidia Daz Gonzlez (Mdico de Familia)

GRUPO DE TRABAJOGRUPO DE TRABAJOGRUPO DE TRABAJOGRUPO DE TRABAJOAntonio Snchez Padilla (Psiquiatra)Juan de la Fuente Portero (Psiquiatra)Jos Herrera Arroyo (Psiquiatra)Julio Santiago Obeso (Psiquiatra)Carlos Beneyto Naranjo (Psiclogo Clnico)Montserrat Alviani Rodrguez-Franco (Psicloga Clnica)Sandra Ebro Mungiello (Psicloga Clnica)

Francisca Rosa Guerra Cabrera (Mdico de Familia)Jorge Quevedo Curbelo (Mdico de Familia)Hortensia Dolores Jorge Prez (Mdico de Familia)Mauricio Amador Cabrera (Mdico de Familia)

Ana Mateos Granados (Tcnico de Salud Mental)C. Lidia Daz Gonzlez (Mdico de Familia)

COLABORADORESCOLABORADORESCOLABORADORESCOLABORADORESJos Lus Hernndez Fleta (Psiquiatra)Jose Pereira Miragaia (Psiclogo Clnico)Juan Jos Prez Valencia (Mdico de Familia)Emma Navarro Brito (Mdico de Familia)

Mari Paz Galvn Gabino (Administrativa)

DISEO DE LA PORTADADISEO DE LA PORTADADISEO DE LA PORTADADISEO DE LA PORTADAAndr Dirickx

EDICINEDICINEDICINEDICINGobierno de Canarias, 2008Consejera de SanidadServicio Canario de SaludDireccin General de Programas Asistenciales

REALIZACINREALIZACINREALIZACINREALIZACINSabater Grficas

DEPSITO LEGALDEPSITO LEGALDEPSITO LEGALDEPSITO LEGALTF-883/08

ISBN978-84-691-4765-8


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PRESENTACINPRESENTACINPRESENTACINPRESENTACIN

Los problemas de salud mental son muy comunes en la

poblacin. Se estima que su prevalencia en la poblacin esdel 9,1% del total de las enfermedades. Los estudios sobreprevalencia observada de morbilidad psiquitrica enAtencin Primaria (AP) muestran resultados que oscilanentre un 20 y un 40%. As mismo, sabemos que, entre un 20y un 25% de las consultas diarias (aprox. 1 de cada 4consultas en AP) son realizadas por personas que tienencomo principal, o nico motivo de consulta, un problema desalud mental. Tambin conocemos la importancia de los

factores psicosociales o dificultades emocionales comogeneradores de hiperfrecuentacin.

Recientemente, la revista cientfica Lancet, ha publicadoun informe donde alerta sobre el aumento progresivo de lostrastornos mentales, convirtindose en la enfermedad nocontagiosa ms extendida en el mundo, as como de que estosproblemas de salud mental incrementan el riesgo de

desarrollar enfermedades fsicas, como problemas delcorazn, cncer, infecciones, etc...(Septiembre, 2007).

El abordaje de los trastornos de la salud mental, encoordinacin con los servicios de atencin especializada esesesesuna de las actividades que aparece en la cartera de serviciosuna de las actividades que aparece en la cartera de serviciosuna de las actividades que aparece en la cartera de serviciosuna de las actividades que aparece en la cartera de serviciosde AP .de AP .de AP .de AP . Mejorar su atencin constituye unos de los objetivosprioritarios del Plan de Salud del Servicio Canario de laSalud 2004-2008.

Tambin, en el desarrollo de las lneas estratgicas enSalud Mental del Sistema Nacional de Salud, se mencionaque la AP ha de adquirir una relevancia determinante en lala AP ha de adquirir una relevancia determinante en lala AP ha de adquirir una relevancia determinante en lala AP ha de adquirir una relevancia determinante en laatencin a los pacientes con trastornos mentalesatencin a los pacientes con trastornos mentalesatencin a los pacientes con trastornos mentalesatencin a los pacientes con trastornos mentales, mediante elabordaje teraputico integral de las patologas que han deatenderse en el primer nivel asistencial, a travs deldiagnstico y la derivacin precoz de las personas que


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precisen una atencin en los equipos de Salud Mental y lacontinuidad en los cuidados de todas las personas afectadas yde sus familias.

Sin embargo, lalalala variabilidad de la prctica clnicavariabilidad de la prctica clnicavariabilidad de la prctica clnicavariabilidad de la prctica clnica esprobablemente, en salud mental, an mayor que en otrosmbitos clnicos y la respuesta que se da actualmente por losdistintos profesionales es bastante heterognea.

Por todo esto es por lo que, desde el Servicio de SaludMental de la Consejera de Sanidad del Gobierno deCanarias dentro de la Direccin General de ProgramasAsistenciales del Servicio Canario de la Salud- hemos visto la

necesidad de trabajar en proyectos cuyo objetivo sea mejorarmejorarmejorarmejorarla calidad de lala calidad de lala calidad de lala calidad de la atencinatencinatencinatencin que desde los centros de AP seque desde los centros de AP seque desde los centros de AP seque desde los centros de AP sepresta a los trastornos de la salud mental.presta a los trastornos de la salud mental.presta a los trastornos de la salud mental.presta a los trastornos de la salud mental.

En esta lnea, hemos elaborado este Documento, quepretende ser un manual integrado de prctica clnica paralos

profesionales de Atencin Primaria de la Comunidad

Autnoma Canaria.

Mercedes Rolds CaballeroConsejera de SanidadGobierno de Canarias


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NDICENDICENDICENDICE

Introduccin.....................................................................7

Episodio depresivo:- Leve y moderado..........................................................11- Distimia........................................................................29

Trastornos de ansiedad:..................................................3- Ansiedad generalizada................................................4- Trastorno de pnico ....................................................47- Trastorno mixto ansioso-depresivo.............................55

Trastorno de adaptacin..................................................63

Trastorno somatomorfo indiferenciado...........................73

Anexos:Anexos:Anexos:Anexos:

Anexo 1.-Psicoterapia de apoyo o no reglada en AP.......8 Anexo 2.-Antidepresivos: tabla y generalidades de uso.11 Anexo 3.-Ansiolticos: tabla y generalidades de uso.......131 Anexo 4.-Escala de ansiedad y depresin de Goldberg..139 Anexo 5.-Abordaje del insomnio no orgnico..................145 Anexo 6.-Abordaje del suicidio en Atencin Primaria...1

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INTRODUCCININTRODUCCININTRODUCCININTRODUCCIN

Este documento aborda, de manera prctica y sencilla, lostrastornos de la salud mental ms frecuentes en AtencinPrimaria (AP), aquellos que consideramos que, salvocomplicaciones o evolucin desfavorable, deberan sertratados en este primer nivel asistencial.

Sin duda, el campo de actuacin de los profesionales de APSin duda, el campo de actuacin de los profesionales de APSin duda, el campo de actuacin de los profesionales de APSin duda, el campo de actuacin de los profesionales de APen Salud Mental (SM) no sen Salud Mental (SM) no sen Salud Mental (SM) no sen Salud Mental (SM) no se limita a estas patologas. APe limita a estas patologas. APe limita a estas patologas. APe limita a estas patologas. APtiene un papel en todos los trastornos mentales, incluyendotiene un papel en todos los trastornos mentales, incluyendotiene un papel en todos los trastornos mentales, incluyendotiene un papel en todos los trastornos mentales, incluyendo

los pacientes con trastornos psicticos, en los que debelos pacientes con trastornos psicticos, en los que debelos pacientes con trastornos psicticos, en los que debelos pacientes con trastornos psicticos, en los que debeimplicarse, tanto en la deteccin y derivacin precoz, comoimplicarse, tanto en la deteccin y derivacin precoz, comoimplicarse, tanto en la deteccin y derivacin precoz, comoimplicarse, tanto en la deteccin y derivacin precoz, comocolaborando con las Unidades de Salud Mental Cocolaborando con las Unidades de Salud Mental Cocolaborando con las Unidades de Salud Mental Cocolaborando con las Unidades de Salud Mental Comunitariasmunitariasmunitariasmunitarias(USMC) en el seguimiento y abordaje integral de su salud,(USMC) en el seguimiento y abordaje integral de su salud,(USMC) en el seguimiento y abordaje integral de su salud,(USMC) en el seguimiento y abordaje integral de su salud,sobre todo de sus factores de riesgo cardiovascular.sobre todo de sus factores de riesgo cardiovascular.sobre todo de sus factores de riesgo cardiovascular.sobre todo de sus factores de riesgo cardiovascular.

Pretende ser una herramienta que ayude en la consulta atomar decisiones basadas en la mejor evidencia cientficadisponible, que homogenice la actuacin de los distintosprofesionales en esta rea de la clnica, y que contribuya amejorar la coordinacin entre los profesionales de AP y los deSM.

Consideramos que, como complemento a este Documento,es necesario potenciar la formpotenciar la formpotenciar la formpotenciar la formacin en SM de losacin en SM de losacin en SM de losacin en SM de losprofesionales de APprofesionales de APprofesionales de APprofesionales de AP, incluyendo la realizacin de talleresprcticos de entrevista psiquitrica y de modelos de

psicoterapia adaptados a este nivel asistencial.

Todas las recomendaciones son las conclusiones finales,consensuadas por el grupo de trabajo, -formado porPsiquiatras, Psiclogos y Mdicos de Familia de laComunidad Autnoma Canaria-, tras aproximadamente unao de trabajo, de revisiones bibliogrficas exhaustivas einteresantes discusiones entre los miembros del grupo.


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La investigacin en SM es ms complicada que en otros

mbitos clnicos, por ello, las actuaciones basadas en un nivelde evidencia I y, por tanto, con un Grado de recomendacin

A, son pocas. La mayora son recomendaciones Grado C,basadas en estudios descriptivos no experimentales, GradoD, recomendaciones de expertos o considerada buenaprctica por el grupo de trabajo.

Sin embargo, es importante tener en cuenta que, sobre labase de las conclusiones de las investigaciones, lo msrigurosas posibles, la decisin clnica ir marcada por ella decisin clnica ir marcada por ella decisin clnica ir marcada por ella decisin clnica ir marcada por eljuicio clnico individual y por los valores y expectativas deljuicio clnico individual y por los valores y expectativas deljuicio clnico individual y por los valores y expectativas deljuicio clnico individual y por los valores y expectativas del

paciente, siempre con la finalidad de tomar la mejor decisinpaciente, siempre con la finalidad de tomar la mejor decisinpaciente, siempre con la finalidad de tomar la mejor decisinpaciente, siempre con la finalidad de tomar la mejor decisinen su inters.en su inters.en su inters.en su inters.

Nuestro objetivo principal con este Documento es facilitar,facilitar,facilitar,facilitar,(en ningn caso sobrecargar), y mejorar el trabajo de losprofesionales de AP, que da a da, y disponiendo de pocodisponiendo de pocodisponiendo de pocodisponiendo de pocotiempotiempotiempotiempo, tienen que tomar decisiones en el manejo clnico deestos pacientes.

Esperamos, con este proyecto, contribuir a mejorar sussussussusconocimientos y hconocimientos y hconocimientos y hconocimientos y habilidadesabilidadesabilidadesabilidades en el abordaje de los trastornosde SM, que junto con la actitudla actitudla actitudla actitud conformaran la competenciaprofesional, lo cual, al menos es nuestra hiptesis,repercutir positivamente tanto en los profesionales de APcomo en los equipos de SM y, por supuesto, en la poblacin.

Grupo de trabajo


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EPISODIO DEPRESIVOEPISODIO DEPRESIVOEPISODIO DEPRESIVOEPISODIO DEPRESIVO

Cuando nos referimos a la depresin y sus diferentessubtipos, siempre debemos tener en cuenta las fronterasentre:

La tristeza normalLa tristeza normalLa tristeza normalLa tristeza normal: los sentimientos normales deinfelicidad, abatimiento o desnimo, que sonreacciones habituales y adecuadas anteacontecimientos o situaciones personales difciles y

La tristeza patolgicaLa tristeza patolgicaLa tristeza patolgicaLa tristeza patolgica: el trastorno depresivo.

El duelo ante la prdida de una persona amada es unejemplo caracterstico de situacin que puede ser vivida connormalidad o generar una afectacin patolgica.

Ante los acontecimientos adversos podemos reaccionar dediferentes formas que pueden agruparse en tres niveles:

1. Respuesta afectiva normal.2. Respuesta afectiva desproporcionada: Trastorno

adaptativo.3. Trastorno depresivo.

1.---- Respuesta afectiva normalRespuesta afectiva normalRespuesta afectiva normalRespuesta afectiva normal::::Sentimientos transitorios de tristeza y desilusin comunes

en la vida diaria. Se caracteriza por:-

ser adecuada al estmulo que lo origina- tener una duracin breve- no afectar a la esfera somtica, al rendimiento

profesional, o a las actividades de relacin, oafectarlas de un modo que resultara comprensiblea la mayora de la gente que viviera esacircunstancia


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2.- Respuesta afectiva desproporcionadaRespuesta afectiva desproporcionadaRespuesta afectiva desproporcionadaRespuesta afectiva desproporcionada:Manifestaciones emocionales intensas y persistentes que,

por si mismas, interfieren en la capacidad del sujeto paracontrolar el estrs que es origen de esa respuesta emocional.

Estaramos hablando de los trastornos adaptativoslos trastornos adaptativoslos trastornos adaptativoslos trastornos adaptativos, queocupan un lugar importante entre la normalidad y otrostrastornos psiquitricos mayores.

3.-Trastorno depresivoTrastorno depresivoTrastorno depresivoTrastorno depresivo mayor:mayor:mayor:mayor:Estado patolgico en el que se pierde la satisfaccin de

vivir, la capacidad de actuar, y la esperanza de recuperar elbienestar.

Sin embargo, con frecuencia, el trastorno depresivo sueleaparecer de forma no reactiva, con caractersticasmelanclicas que son, generalmente, estacionales.

SNTOMASSNTOMASSNTOMASSNTOMAS

Los sntomas tpicossntomas tpicossntomas tpicossntomas tpicos del trastorno depresivo son:-

nimo bajo- anhedonia- anergia (fatigabilidad, cansancio fcil)

Con frecuencia se presentan:- Sntomas fsicosSntomas fsicosSntomas fsicosSntomas fsicos: dolores, trastornos del sueo (es

caracterstico el despertar precoz), astenia, trastornosdel apetito, disminucin de la lbido, agitacin oenlentecimento de los movimientos y/o del habla...

- Sntomas asociadosSntomas asociadosSntomas asociadosSntomas asociados: culpabilidad o baja autoestima,falta de concentracin, pensamientos o actos suicidas...

Es frecuente el empeoramiento matutino de los sntomas,al contrario que en los trastornos de ansiedad, donde es mshabitual el empeoramiento de los sntomas por la tardenoche.


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CLASIFICACINCLASIFICACINCLASIFICACINCLASIFICACIN

Segn la gravedadgravedadgravedadgravedad el episodio depresivo puede ser: Leve.

Moderado. Grave.

Segn el cursocursocursocurso: Episodio nico (el primero) Episodio recurrente

SCREENING EN GRUPOS DE RIESGOSCREENING EN GRUPOS DE RIESGOSCREENING EN GRUPOS DE RIESGOSCREENING EN GRUPOS DE RIESGO

El screening est indicado, principalmente, en lossiguientes grupos de alto riesgo de depresin:

- Antecedentes personales y familiares de depresin.- Enfermedad fsica importante o causante de dolor

y/o-

discapacidad.Otros trastornos mentales como demencia.

-

Cuidadores de pacientes con elevada dependencia.

PREGUNTAS PARA EL DESPISTAJEPREGUNTAS PARA EL DESPISTAJEPREGUNTAS PARA EL DESPISTAJEPREGUNTAS PARA EL DESPISTAJE

- Durante el ltimo mes, ha estado usted a menudopreocupado por sentirse triste, deprimido, odesesperanzado?

- Durante el ltimo mes, ha estado usted a menudo

preocupado por tener poco inters o placerhaciendo las cosas?


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CMO ABORDAR EL DIAGNSTICO?CMO ABORDAR EL DIAGNSTICO?CMO ABORDAR EL DIAGNSTICO?CMO ABORDAR EL DIAGNSTICO?

1.1.1.1.---- Anamnesis:Anamnesis:Anamnesis:Anamnesis:- Antecedentes familiares.

- Antecedentes personales.- Enfermedad actual: escucha activa, entrevista

semiestructurada, atencin al lenguaje no verbal...

2.2.2.2.---- Los Cuestionarios, como la Escala de Ansiedad yEscala de Ansiedad yEscala de Ansiedad yEscala de Ansiedad yDepresin de GoldbergDepresin de GoldbergDepresin de GoldbergDepresin de Goldberg (Anexo 4), pueden servir de ayuda,pero nunca para realizar el diagnstico, el cual se basafundamentalmente en la entrevista clnica.

3.3.3.3.---- Exploracin fsicaExploracin fsicaExploracin fsicaExploracin fsica:Indicada siempre para descartar una causa orgnica. Se

realizar una exploracin completa, sobre todo, neurolgica.Existe un axioma bsico en psiquiatra que dice:

4.4.4.4.---- Exploraciones complementariasExploraciones complementariasExploraciones complementariasExploraciones complementarias:

AnalAnalAnalAnaltica:tica:tica:tica:- Hemograma, VSG.- Bioqumica (glucemia, iones, funcin renal y

heptica)- Funcin tiroidea (TSH, T4)- Serologa (VDRL, HIV, vitamina B12 y cido

flico. TAC:TAC:TAC:TAC: si se sospecha patologa cerebral.

DIAGNSTICO Y D. DIFERENCIALDIAGNSTICO Y D. DIFERENCIALDIAGNSTICO Y D. DIFERENCIALDIAGNSTICO Y D. DIFERENCIALInformacin obtenida a travs de la entrevista

clnica.(Algoritmo)

Todo sntoma, incluTodo sntoma, incluTodo sntoma, incluTodo sntoma, incluido el sntoma psiquitrico, es orgnicoido el sntoma psiquitrico, es orgnicoido el sntoma psiquitrico, es orgnicoido el sntoma psiquitrico, es orgnicomientras no se demuestre lo contrariomientras no se demuestre lo contrariomientras no se demuestre lo contrariomientras no se demuestre lo contrario.


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ALGORITMO DEL ESTADO DE NIMO DEPRESIVOALGORITMO DEL ESTADO DE NIMO DEPRESIVOALGORITMO DEL ESTADO DE NIMO DEPRESIVOALGORITMO DEL ESTADO DE NIMO DEPRESIVO

DD.

si

si si

no

si si

no si

sino

noNo

si

no si

nosi si

sisi

no

si si

no

Tristeza, desinters, anhedonia, falta deenerga, irritabilidad,trastorno del sueo,prdida o aumento del peso, disfuncionessexuales, somatizaciones

CONSIDERAR

Considerar la presencia de enf.orgnica o el consumo de sustancias

.Tr. del estado de nimo por enf. mdica

.Tr. del estado de nimo inducido porsustancias

Presencia de otro trastorno mental?nimo depresivo por otros tr.Mentales (TCA, Tr.deansiedad, Psicosis aguda...

Trastorno Depresivo , episodio

nico o recidivante

Trastorno bipolarSe cumplen criterios de ep.Depre. y adems hay antec. demana o hipomana?

Los sntomaspersisten durante un

mnimo de 2 sem ycumple criterios deepisodio depresivo?

Durante un mnimo de 2 aos hahabido ms das con estado denimo depresivo que eutimia?Hay adems antec. de episodios

manacos?

Est asociado a la muertede un ser querido y laduracin es inferior a 2meses?

Trastorno distmico ociclotmico

Duelo

Surge en respuesta a unEstresante Psicosocialidentificable?

No se cumplen los criterios paraninguno de los trast. descritos, peroel estado de nimo est afectado?

No hay trastorno, pero queremos dejarconstancia de la presencia de sntomas

Trastorno depresivo no

especificado

.Tristeza

.Disminucin de laenerga.Insomnio

OTROS

Tener en cuenta elSdr.disfricoPremenstrual

Trast. Adaptativo

nosi


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CRITERIOS DIAGNSTICOS DE EPISODIO DEPRESIVOCRITERIOS DIAGNSTICOS DE EPISODIO DEPRESIVOCRITERIOS DIAGNSTICOS DE EPISODIO DEPRESIVOCRITERIOS DIAGNSTICOS DE EPISODIO DEPRESIVOSEGN LA CIESEGN LA CIESEGN LA CIESEGN LA CIE----10101010

El nimo depresivo, la prdida de inters y de la capacidad de disfrutar, y el

aumento de la fatigabilidad que lleva a una reduccin de su nivel de actividad,son los sntomas ms tpicos de depresin.Para hacer el diagnstico deben estar presentes al menos 2 de estos 3

sntomas (tanto si es leve como moderado), adems de al menos 2 (en episodioleve), y al menos 3 -y preferiblemente 4- (en episodio moderado) de lossiguientes sntomas:

- la disminucin de la atencin y concentracin- la prdida de la confianza en s mismo y sentimientos de

inferioridad- las ideas de culpa y de ser intil- una perspectiva sombra de futuro- pensamientos y actos suicidas o de autoagresiones- trastornos del sueo- prdida del apetito

Estos sntomas deben tener una duracin de al menos 2 semanasal menos 2 semanasal menos 2 semanasal menos 2 semanas y ninguno delos sntomas debe estar presente en grado intenso (en episodio leve)o puede estarlo aunque no es esencial si son muchos los sntomas presentes (enepisodio moderado).

El paciente con episodio depresivo leve suele tener dificultades para llevar acabo su actividadactividadactividadactividad laboral y sociallaboral y sociallaboral y sociallaboral y social, aunque es probable que no las dejepor completo. En el caso de episodio moderado, las dificultades son grandes parapoder continuar desarrollando su actividad social, laboral o domstica.

La depresin del estado de nimo vara escasamente de un da para otro y nosuele responder a cambios ambientales, aunque puede presentarvariaciones circadianas caractersticas.

La presentacin clnica puede ser muy variada, y a veces atpicaatpicaatpicaatpica, sobretodo en

la adolescencia. La irritabilidad, el consumo de txicos, exacerbacinde fobias o las preocupaciones hipocondracas pueden ser sntomas queenmascaren la alteracin del estado de nimo.

Las categoras de episodio depresivo leve, moderado y grave se utilizannicamente para episodios depresivos aislados (o para el primero). Los posiblesepisodios depresivos siguientes deben clasificarse dentro de una de lassubdivisiones del trastorno depresivo recurrente.


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ABORDAJE DE LA DEPRESIN EN ATENCINABORDAJE DE LA DEPRESIN EN ATENCINABORDAJE DE LA DEPRESIN EN ATENCINABORDAJE DE LA DEPRESIN EN ATENCINPRIMARIAPRIMARIAPRIMARIAPRIMARIA

1.1.1.1.----Espera vigilante:Espera vigilante:Espera vigilante:Espera vigilante:

Ante los sntomas iniciales, conviene adoptar inicialmenteuna actitud vigilante, sin tratamiento, y citar para unaprxima evaluacin en 2 semanas. Muchas depresiones levesMuchas depresiones levesMuchas depresiones levesMuchas depresiones levesse pueden curar sin tratamiento mdico, si el pacientese pueden curar sin tratamiento mdico, si el pacientese pueden curar sin tratamiento mdico, si el pacientese pueden curar sin tratamiento mdico, si el pacientedispone de los recursos adecuados.dispone de los recursos adecuados.dispone de los recursos adecuados.dispone de los recursos adecuados.

2.2.2.2.----Manejo del sueo y de la ansiedad:Manejo del sueo y de la ansiedad:Manejo del sueo y de la ansiedad:Manejo del sueo y de la ansiedad:Abordar si existen problemas del sueo y de ansiedad, y

dar consejo sobre la higiene del sueodar consejo sobre la higiene del sueodar consejo sobre la higiene del sueodar consejo sobre la higiene del sueo (Anexo 5)y el manejo

de la ansiedad, si el paciente lo precisa.Los ansiolticos y los hipnticosLos ansiolticos y los hipnticosLos ansiolticos y los hipnticosLos ansiolticos y los hipnticos pueden usarse como

tratamiento coadyuvante para tratar la ansiedad y lostrastornos del sueo, que con frecuencia acompaan a ladepresin, siempre que las medidas no farmacolgicas nosean suficientes, y por cortos periodos de tiempopor cortos periodos de tiempopor cortos periodos de tiempopor cortos periodos de tiempo (no ms de 2(no ms de 2(no ms de 2(no ms de 2a 4 semanas)a 4 semanas)a 4 semanas)a 4 semanas)

Cuando los sntomas depresivos se acompaan de sntomas

ansiosos, la primera prioridad es tratar la depresin. Eltratamiento psicolgico de la depresin a menudo reduce laansiedad, y la mayora de los antidepresivos tienen efectossedantes/ hipnticos.

3.3.3.3.----Ejercicio:Ejercicio:Ejercicio:Ejercicio:Informar, a los pacientes con depresin leve, sobre los

beneficios de realizar, a medida que se vaya sintiendo mejor,ejercicio fsicoejercicio fsicoejercicio fsicoejercicio fsico, as como otras actividades de entretenimientoactividades de entretenimientoactividades de entretenimientoactividades de entretenimiento

y relacionesy relacionesy relacionesy relaciones socialessocialessocialessociales. Es importante preguntar por estasactividades en las consultas de seguimiento.


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4.4.4.4.----Autoayuda guiada:Autoayuda guiada:Autoayuda guiada:Autoayuda guiada:Resulta til entregar a los pacientes material escrito

apropiado, que sirva de refuerzo a la informacin que ledamos sobre su enfermedad y su tratamiento.

5.5.5.5.----Intervenciones Psicolgicas:Intervenciones Psicolgicas:Intervenciones Psicolgicas:Intervenciones Psicolgicas:La psicoterapia constituye una herramienta teraputica

imprescindible en cualquier estrategia de tratamiento de ladepresin, bien como terapia nica o como complemento a losantidepresivos.

En un nivel bsico y como escenario de fondo comn alabordaje de todos los trastornos, los profesionales deAtencin Primaria deben realizar Psicoterapia de apoyo .Psicoterapia de apoyo .Psicoterapia de apoyo .Psicoterapia de apoyo . En

un segundo nivel, algunos pacientes pueden ser candidatos auna Psicoterapia reglada o sistemticaPsicoterapia reglada o sistemticaPsicoterapia reglada o sistemticaPsicoterapia reglada o sistemtica, ms propia delsegundo nivel asistencial (psiquiatras y psiclogos).

Sin embargo, existen algunos modelos (Terapia deresolucin de problemas, Terapia cognitivo-conductual breve,Terapia interpersonal sistmica, Terapia familiar breve...)que han sido adaptados a Atencin Primaria, y que losy que losy que losy que losprofesionales de este nivel asistencial pueden capacitarseprofesionales de este nivel asistencial pueden capacitarseprofesionales de este nivel asistencial pueden capacitarseprofesionales de este nivel asistencial pueden capacitarse

para desarpara desarpara desarpara desarrollarlos, en talleres prcticos de formacin.rollarlos, en talleres prcticos de formacin.rollarlos, en talleres prcticos de formacin.rollarlos, en talleres prcticos de formacin.5.1.5.1.5.1.5.1.---- Psicoterapia de apoyo o de soportePsicoterapia de apoyo o de soportePsicoterapia de apoyo o de soportePsicoterapia de apoyo o de soporte(Anexo 1):

Es la terapia no sistemtica que va implcita en cualquieracto mdico.

Su finalidad es contener la ansiedad del paciente, ofrecerleun espacio de escucha en el que pueda tratarconfidencialmente sus problemas y orientarle acerca de cmoafrontarlos.


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Principios generales de la psicoterapia noPrincipios generales de la psicoterapia noPrincipios generales de la psicoterapia noPrincipios generales de la psicoterapia nosistemtica en la depresin:sistemtica en la depresin:sistemtica en la depresin:sistemtica en la depresin:

- Mostrar seguridad, sinceridad y claridad.- Establecer una relacin emptica con el paciente: ofrecerlecomprensin, disponibilidad y competencia profesional.

- Dar, al paciente y a sus familiares, informacin* yorientaciones realistas sobre su trastorno.

- Proporcionarle una explicacin racional para sus sntomasemocionales, cognitivos y biolgicos, como parte de lamisma enfermedad.

- Aconsejarle que evite la toma de decisiones trascendentes

durante la enfermedad (cambio de trabajo, separacinconyugal...).

- No recomendarle distracciones, descanso o vacacionespensando que esto resolver el problema.

- Estimularle, al comenzar la mejora (no antes), el contactosocial y la reincorporacin a sus actividades.

- Reforzar las estrategias de afrontamiento del paciente antehechos de la vida cotidiana destacando y valorando los

aspectos positivos y logros que el paciente consiga o queformen parte de su carcter.- Estimularle a eliminar las acciones que le perjudican.- No hacer crtica ni banalizar sus sntomas.- Conseguir un apoyo familiar y social adecuados.- Reforzar la autoestima del paciente.- Trabajar sus habilidades sociales.- Entrenamiento en asertividad.


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Resumen de las recomendaciones sobreResumen de las recomendaciones sobreResumen de las recomendaciones sobreResumen de las recomendaciones sobre lalalalainformacin especfica para el paciente coninformacin especfica para el paciente coninformacin especfica para el paciente coninformacin especfica para el paciente condepresin y su familia, recogidas en el esquema dedepresin y su familia, recogidas en el esquema dedepresin y su familia, recogidas en el esquema dedepresin y su familia, recogidas en el esquema dela CIEla CIEla CIEla CIE----10 de Atencin Primaria10 de Atencin Primaria10 de Atencin Primaria10 de Atencin Primaria

.La depresin es una enfermedad frecuente, para la quedisponemos de un tratamiento. La mayora de los pacientes serecuperan sin secuelas.

.La enfermedad no est causada por una dejadez o pereza deorden moral.

.Conviene preguntar abiertamente sobre el riesgo de suicidio, ylos planes al respecto si los hubiera. Las ideas de suicidio surgencomo resultado de la propia enfermedad, y no son un sntoma delocura. Puede ser necesario pedir una estrecha vigilancia porparte de familiares o amigos.

.La ideacin pesimista est promovida por estado depresivo.

Evitar tomar decisiones importantes en esas condiciones.

.No forzar u obligar al paciente a actividades personales,sociales, laborales, para las que no se ve capacitado. Al mejoraren su estado podr reanudarlas.

.La depresin tambin puede conllevar una inapetencia sexual,junto a una vivencia de incapacidad para amar y ser amado.

.Reforzar las estrategias de afrontamiento del paciente antehechos de la vida cotidiana. Subrayar los cambios positivos


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5.2.5.2.5.2.5.2.---- Psicoterapia cognitivoPsicoterapia cognitivoPsicoterapia cognitivoPsicoterapia cognitivo ---- conductualconductualconductualconductual::::La terapia cognitivo conductual es el tratamiento

psicolgico de eleccin en la depresin moderada y severay en la depresin resistente.

Debe ser suministrada por un profesional competente, yconsiste tpicamente en 16 a 20 sesiones a lo largo de 6 a9 meses.

Su objetivo sera controlar los pensamientosirracionales y distorsionados con respecto a uno mismo, elmundo y el futuro.

Est indicada cuando predominan claramente sntomascognitivos como sentimientos de culpa, inutilidad, etc.La psicoterapia conductual pretende la modificacin de

alguna pauta de conducta, a partir del anlisis funcionaldel comportamiento, prescindiendo del mundointrapsquico (relajacin, asertividad, entrenamiento enhabilidades sociales).

5.3.5.3.5.3.5.3.---- Psicoterapia interpersonal:Psicoterapia interpersonal:Psicoterapia interpersonal:Psicoterapia interpersonal:Se centra en el anlisis y mejora de los problemas en las

relaciones interpersonales del paciente consideradas como

causa del inicio y mantenimiento de los sntomasdepresivos.Es una psicoterapia brevepsicoterapia brevepsicoterapia brevepsicoterapia brevede aplicacin individual.

5.4.5.4.5.4.5.4.----Indicaciones de la Psicoterapia regladaIndicaciones de la Psicoterapia regladaIndicaciones de la Psicoterapia regladaIndicaciones de la Psicoterapia reglada::::- Pacientes con depresin moderada a severa que no

tomen o rehusen tratamiento antidepresivosiempre que se haya informado suficientemente alpaciente de los beneficios del tratamiento

farmacolgico, y de los riesgos que conlleva norealizarlo cuando est correctamente indicado.- Pacientes que no respondieron de una forma

adecuada a otros tratamientos para la depresin(por ej, antidepresivos e intervenciones depsicoterapia breve ), siempre que el tratamientofarmacolgico se mantenga, o se halla llevado a


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cabo una valoracin muy cuidadosa de lanecesidad de practicar un ensayo de retirada.

- Pacientes que han respondido a un ciclo de terapia

cognitivo conductual: ofrecerles sesiones deseguimiento (2 a 4 sesiones durante 12 meses).

6.6.6.6.----Tratamiento farmacolgico:Tratamiento farmacolgico:Tratamiento farmacolgico:Tratamiento farmacolgico:

ANTIDEPRESIVOS (AD):ANTIDEPRESIVOS (AD):ANTIDEPRESIVOS (AD):ANTIDEPRESIVOS (AD):(Anexo 2)

En el episodio depresivo leve, los antidepresivos no seEn el episodio depresivo leve, los antidepresivos no seEn el episodio depresivo leve, los antidepresivos no seEn el episodio depresivo leve, los antidepresivos no serecomiendan como tratamiento inicial, porque la relacinrecomiendan como tratamiento inicial, porque la relacinrecomiendan como tratamiento inicial, porque la relacinrecomiendan como tratamiento inicial, porque la relacin

riesgo/beneficio es pobre.riesgo/beneficio es pobre.riesgo/beneficio es pobre.riesgo/beneficio es pobre.Si el episodio depresivo leve persiste a pesar de lasintervenciones anteriores, se pueden indicar antidepresivos.Tambin estaran indicados los antidepresivos, en unadepresin leve con antecedentes de depresin moderada osevera.

En la depresin moderadala depresin moderadala depresin moderadala depresin moderada, el tratamiento de eleccin sonlas terapias combinadas. Es ms efectiva la combinacinla combinacinla combinacinla combinacin dedededepsicoterapia y tratamientopsicoterapia y tratamientopsicoterapia y tratamientopsicoterapia y tratamiento farmacolgicofarmacolgicofarmacolgicofarmacolgico que cada una deellas de forma aislada.

Es importante informar al paciente de las caractersticasdel medicamento que le vamos a prescribir.

Eleccin deEleccin deEleccin deEleccin del Antidepresivo:l Antidepresivo:l Antidepresivo:l Antidepresivo:En la eleccin del antidepresivo se debe considerar:

- La respuesta a tratamientos previos personales o

en familiares de primer grado.- La tolerancia a los efectos secundarios.- Las interacciones medicamentosas.- La existencia de enfermedades concomitantes (ver

Situaciones Especiales).- El coste econmico.

Discutir con los pacientes sus miedos a la dependencia, ascomo otros aspectos de los medicamentos.


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Al comienzo del tratamiento debemos hablar con lospacientes acerca del riesgo de aparicin del sndrome deabstinencia por la retirada brusca, as como de los efectossecundarios potenciales.

Los antidepresivos de eleccin son los Inhibidoreslos Inhibidoreslos Inhibidoreslos InhibidoresSelectivos de la Recaptacin de Serotonina (ISRS),Selectivos de la Recaptacin de Serotonina (ISRS),Selectivos de la Recaptacin de Serotonina (ISRS),Selectivos de la Recaptacin de Serotonina (ISRS), por sumenor perfil de efectos secundarios, lo que favorece elcumplimiento a igualdad de eficacia.

Dosis:Dosis:Dosis:Dosis:

Los ISRS en la depresin se pueden comenzar con dosiscomenzar con dosiscomenzar con dosiscomenzar con dosisteraputicasteraputicasteraputicasteraputicas, excepto en los ancianos..Si se usaran los tricclicos, para minimizar los efectos

secundarios, se comenzar con dosis bajas, que se irsubiendo hasta conseguir la dosis efectiva.

Debemos aconsejar a los pacientes que tomen susmedicamentos tal y como estn prescritos, en especial losfrmacos de vida media corta como la paroxetina o lavenlafaxina.

Informarles acerca del retraso en el comienzo del efectoInformarles acerca del retraso en el comienzo del efectoInformarles acerca del retraso en el comienzo del efectoInformarles acerca del retraso en el comienzo del efecto(alrededor de 2(alrededor de 2(alrededor de 2(alrededor de 2----3 semanas ), as como del tiempo probable de3 semanas ), as como del tiempo probable de3 semanas ), as como del tiempo probable de3 semanas ), as como del tiempo probable detratamiento.tratamiento.tratamiento.tratamiento.

Qu ISRS ?:

- Todos tienen indicacin en su ficha tcnica para eltratamiento de la Depresin por la AgenciaEspaola del Medicamento y Productos Sanitarios(AEMPS)

- Se recomienda conocer bien el manejo de los 2 3que se usen habitualmente.


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Efectos secundarios:Efectos secundarios:Efectos secundarios:Efectos secundarios:

Son principalmente efectos anticolinrgicos (sequedad de boca,estreimiento, retencin urinaria, visin borrosa) para los tricclicos, y

efectos serotoninrgicos (naseas, vmitos, diarrea, cefalea,sudoracin, disfuncin sexual) para los ISRS.Debemos aconsejar al paciente no conducir ni realizar

actividades de riesgo en las primeras semanas deltratamiento.

Avisarle de la posibilidad de aparicin de signos de acatisia(inquietud, imposibilidad de estar quieto), ideas suicidas yansiedad o agitacin aumentadas, particularmente en losestados tempranos del tratamiento con ISRS y que deben

buscar ayuda rpida si stos resultan muy angustiosos.Si un paciente desarrolla marcada y/o prolongada acatisia

o agitacin mientras est en tratamiento con antidepresivos,debemos valorar cambiar de AD o considerar un breveperiodo de tratamiento concomitante con benzodiazepinas.

Respuesta al tratamiento:Respuesta al tratamiento:Respuesta al tratamiento:Respuesta al tratamiento:El efecto teraputico del antidepresivo puede tardar enEl efecto teraputico del antidepresivo puede tardar enEl efecto teraputico del antidepresivo puede tardar enEl efecto teraputico del antidepresivo puede tardar en

aparecer entreaparecer entreaparecer entreaparecer entre 4 y 6 semanas:4 y 6 semanas:4 y 6 semanas:4 y 6 semanas:

- Si a las 4 semanas no se observa respuesta alantidepresivo prescrito, los primero es asegurarque la cumplimcumplimcumplimcumplimentacinentacinentacinentacin es adecuada: se lo tomaregularmente y a la dosis prescrita.

- Si a las 6 semanas la mejora es parcial y no seobservan efectos secundarios, se aumentar ladosis del antidepresivo hasta la dosis mxima

establecida en ficha tcnica.- Si a las 6 semanas no se observa mejora, se puedeaumentar la dosis o cambiar a otro antidepresivo.

- Si despus de 8 semanas con un antidepresivo adosis mxima no se obtiene respuesta se consideradepresin resistentedepresin resistentedepresin resistentedepresin resistente a ese tratamiento y se debecambiar a otro ISRS (has(has(has(hasta un 50% de losta un 50% de losta un 50% de losta un 50% de lospacientes pueden obtener respuesta clnica con unpacientes pueden obtener respuesta clnica con unpacientes pueden obtener respuesta clnica con unpacientes pueden obtener respuesta clnica con un


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ISRS diferente),ISRS diferente),ISRS diferente),ISRS diferente), a otro AD de mecanismo de accindiferente y/o derivar a la Unidad de Salud Mental.

Tratamiento de continuacin:Tratamiento de continuacin:Tratamiento de continuacin:Tratamiento de continuacin:

Una vez que el paciente ha tomado antidepresivos 6 mesesdespus de la remisin clnica completa, se debe revisar lanecesidad de continuar con antidepresivos o suspenderlos,cuestin que variar segn sea el primero, segundo, tercero uotros episodios depresivos:

- Primer episodioPrimer episodioPrimer episodioPrimer episodio: suspender el tratamientoantidepresivo

- Segundo episodioSegundo episodioSegundo episodioSegundo episodio: mantener el tratamiento

antidepresivo al menos 2 aos- Tercer episodioTercer episodioTercer episodioTercer episodio: mantener tratamientoantidepresivo al menos 3 aos, o valorar mantenerel tratamiento antidepresivo de por vida.

Suspensin o reduccin de antidepSuspensin o reduccin de antidepSuspensin o reduccin de antidepSuspensin o reduccin de antidepresivos:resivos:resivos:resivos:Debemos informar a los pacientes de la posibilidad de un

sndrome de abstinencia o de retiradasndrome de abstinencia o de retiradasndrome de abstinencia o de retiradasndrome de abstinencia o de retirada al suspender o reducirla dosis de los antidepresivos.

En el caso de supresin brusca de un ISRS, se conoce comorebote serotoninrgicorebote serotoninrgicorebote serotoninrgicorebote serotoninrgico, y cursa con malestar general, mareos,naseas, temblores, alteraciones del sueo, parestesias,confusin ...

Una vez que se ha obtenido una recuperacinUna vez que se ha obtenido una recuperacinUna vez que se ha obtenido una recuperacinUna vez que se ha obtenido una recuperacinsintomtica completa, se recomienda continuar esintomtica completa, se recomienda continuar esintomtica completa, se recomienda continuar esintomtica completa, se recomienda continuar elllltratamiento AD a la misma dosis durante un periodo de,tratamiento AD a la misma dosis durante un periodo de,tratamiento AD a la misma dosis durante un periodo de,tratamiento AD a la misma dosis durante un periodo de,al menos,al menos,al menos,al menos, 6 meses ms6 meses ms6 meses ms6 meses ms, con el fin de reducir el riesgo de, con el fin de reducir el riesgo de, con el fin de reducir el riesgo de, con el fin de reducir el riesgo derecadas.recadas.recadas.recadas.


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En el caso de que el paciente presente sntomas deretirada, debe consultar al mdico. Si son leves, se le debetranquilizar y hacerle un seguimiento de la evolucin clnica.En los casos de sntomas de abstinencia ms graves, se

puede reintroducir el antidepresivo original a la dosisefectiva (u otro antidepresivo de vida media ms larga de lamisma clase) y reducir gradualmente la dosis mientras semonitorizan los sntomas.

Para evitar el sndrome de abstinencia, la retirada de lala retirada de lala retirada de lala retirada de lamedicacin debe ser progresiva y gradual:medicacin debe ser progresiva y gradual:medicacin debe ser progresiva y gradual:medicacin debe ser progresiva y gradual: disminuir un dela dosis cada 2 semanas hasta suspenderlo en 6-8 semanas.Algunas personas pueden precisar perodos ms largos.

La fluoxetina, por su vida media larga, se puede suspenderen un periodo ms corto. Con la paroxetina o la velanfaxina,antidepresivos de vida media corta, hay que extremar lasprecauciones.

Tratamiento en situaciones especiales:Tratamiento en situaciones especiales:Tratamiento en situaciones especiales:Tratamiento en situaciones especiales:

ANCIANOS Y DEMENCIAANCIANOS Y DEMENCIAANCIANOS Y DEMENCIAANCIANOS Y DEMENCIA

Debido al mayor riesgo de efectos secundarios y deinteracciones medicamentosas, se debe iniciar el tratamientocon dosis inferiores a las habituales, con incremento de dosisde forma progresiva Las dosis mximas deben ser tambininferiores. La depresiLa depresiLa depresiLa depresin responde a los antidepresivosn responde a los antidepresivosn responde a los antidepresivosn responde a los antidepresivosincluso con la presencia de una demencia.incluso con la presencia de una demencia.incluso con la presencia de una demencia.incluso con la presencia de una demencia.

NIOS Y ADOLESCENTESNIOS Y ADOLESCENTESNIOS Y ADOLESCENTESNIOS Y ADOLESCENTES

Existen pocos datos sobre la eficacia y seguridad de losantidepresivos en menores de 18 aos. En general, no seEn general, no seEn general, no seEn general, no serecomienda su uso. Algunos han demostrado urecomienda su uso. Algunos han demostrado urecomienda su uso. Algunos han demostrado urecomienda su uso. Algunos han demostrado un aumento deln aumento deln aumento deln aumento delriesgo de comportamiento suicida y de hostilidad.riesgo de comportamiento suicida y de hostilidad.riesgo de comportamiento suicida y de hostilidad.riesgo de comportamiento suicida y de hostilidad.

En caso necesario, estos pacientes deben ser tratados enlas Unidades de Salud Mental.


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EMBARAZOEMBARAZOEMBARAZOEMBARAZO

Los antidepresivos slo deben usarse en el embarazo si elbeneficio supera claramente al riesgo. En caso necesario, lalalala

fluoxetinafluoxetinafluoxetinafluoxetina es el ISRS con menor riesgo conocido durante elembarazo y con menor riesgo fetal, tomando precauciones enel ltimo trimestre por riesgo de abstinencia neonatal.

La paroxetina, tomada en el primer trimestre, producemalformaciones cardacas fetales, as como riesgo deabstinencia neonatal.

LACTANCIALACTANCIALACTANCIALACTANCIA

No se dispone de suficiente informacin para hacer unarecomendacin. En general, todos estn presentes en la lechematerna cuando la mujer los toma. La sertralLa sertralLa sertralLa sertralinainainaina es elantidepresivo de eleccin en la lactancia, por presentarniveles ms bajos en la leche materna. Segn la AEMPS ,est presente en la leche materna, pero sin efectos adversosconocidos cuando se utiliza a corto plazo.

ENFERMEDAD CARDIOVASCULARENFERMEDAD CARDIOVASCULARENFERMEDAD CARDIOVASCULARENFERMEDAD CARDIOVASCULARLa sertralinaLa sertralinaLa sertralinaLa sertralina es el antidepresivo con mayor experiencia de

uso y seguridad en pacientes con enfermedadescardiovasculares.

Hay que tener especial precaucin con los antidepresivostricclicos en estos pacientes, contraindicados en cardiopataisqumica. Se considera adecuado realizar un ECGrealizar un ECGrealizar un ECGrealizar un ECG antes deprescribir antidepresivos tricclicos en un paciente deprimidoantidepresivos tricclicos en un paciente deprimidoantidepresivos tricclicos en un paciente deprimidoantidepresivos tricclicos en un paciente deprimido

con riesgo significativo de enfermedad cardiovascular.con riesgo significativo de enfermedad cardiovascular.con riesgo significativo de enfermedad cardiovascular.con riesgo significativo de enfermedad cardiovascular.La venlafaxina y la duloxetina no deberan ser prescritas apacientes con enfermedad cardaca preexistente (IAMreciente o alto riesgo de arrtmia cardaca) ni en pacientescon HTA no controlada.


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7.7.7.7.----Preguntar sobre posible riesgo suicida:Preguntar sobre posible riesgo suicida:Preguntar sobre posible riesgo suicida:Preguntar sobre posible riesgo suicida:Valorar la ideacin suicida (espordica o persistente),

determinacin, plan suicida, soledad, alcohol, dificultades

sociales...El riesgo de suicidio aumenta en las primeras fases delEl riesgo de suicidio aumenta en las primeras fases delEl riesgo de suicidio aumenta en las primeras fases delEl riesgo de suicidio aumenta en las primeras fases del

tratamiento antidepresivo.tratamiento antidepresivo.tratamiento antidepresivo.tratamiento antidepresivo.(Anexo 6 )

8.8.8.8.----Valorar la necesidad de baja laboral:Valorar la necesidad de baja laboral:Valorar la necesidad de baja laboral:Valorar la necesidad de baja laboral:Si fuera conveniente la baja, pactar la reincorporacin

laboral como parte de la estrategia teraputica. Evitar lasbajas largas y las altas por sorpresa.

9.9.9.9.----Consultas de seguimiento:Consultas de seguimiento:Consultas de seguimiento:Consultas de seguimiento:En general, debemos citar al paciente a las 2 semanas deiniciar el tratamiento y regularmente despus por ejemplo,cada 2-4 semanas los 3 primeros meses reduciendo lafrecuencia si la respuesta es buena.

Tambin se pueden considerar las consultas telefnicas deseguimientodesde el equipo de Atencin Primaria.

CRITERIOS DE DERIVACIN A SALUD MENTAL:CRITERIOS DE DERIVACIN A SALUD MENTAL:CRITERIOS DE DERIVACIN A SALUD MENTAL:CRITERIOS DE DERIVACIN A SALUD MENTAL:

La mayora de los pacientes con depresin pueden seratendidos en Atencin Primaria.

Se deben remitir a Salud Mental:- Los pacientes con sntomas psicticos asociados.- Cuando exista un importante riesgo suicida y poco

apoyo social.- Ante la presencia de comorbilidad con otras

enfermedades graves.- Episodio depresivo dentro de un trastorno bipolar.- Cuando no se presente mejora a pesar del

tratamiento correcto en 6-8 semanas (Depresinresistente).

- En caso de duda diagnstica o diagnsticodiferencial difcil.


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DISTIMIADISTIMIADISTIMIADISTIMIA

Se denomina as a una depresin crnica o prolongada deldepresin crnica o prolongada deldepresin crnica o prolongada deldepresin crnica o prolongada del

estado de nimo,estado de nimo,estado de nimo,estado de nimo, que muy rara vez es lo suficientementeintensa como para diagnosticar un trastorno depresivorecurrente o un episodio depresivo actual leve o moderado(aunque pudo haber existido episodio depresivo leve en elpasado, en especial al inicio del trastorno).

Suele comenzar al iniciarse la edad adulta y evoluciona a lolargo de varios aos, o bien es de duracin indefinida.

Cuando el comienzo es ms tardo, suele ser la consecuenciade un episodio depresivo aislado o asociarse a prdidas deseres queridos u otros factores estresantes manifiestos.

Los enfermos tienen a menudo das o semanas en los querefieren encontrarse bien, pero durante la mayor parte deldurante la mayor parte deldurante la mayor parte deldurante la mayor parte deltiempotiempotiempotiempo (frecuentemente durante meses seguidos) se sientense sientense sientense sientencansados y deprimidos, todo les supone un esfuerzo y nadacansados y deprimidos, todo les supone un esfuerzo y nadacansados y deprimidos, todo les supone un esfuerzo y nadacansados y deprimidos, todo les supone un esfuerzo y nadales satisface.les satisface.les satisface.les satisface. Predominan sentimientos de inferioridad o

inadecuacin, pesimismo, desesperanza, autorreproches,escasa capacidad para experimentar placer, dificultades deconcentracin, cansancio crnico o disminucin de laproductividad. Estn meditabundos y quejumbrosos,duermen mal y se sienten incapaces de todo, aunqueaunqueaunqueaunquenormalmente pueden hacer frente a las demandas bsicas denormalmente pueden hacer frente a las demandas bsicas denormalmente pueden hacer frente a las demandas bsicas denormalmente pueden hacer frente a las demandas bsicas dela vida cotidiana, con unos niveles de funcionamientola vida cotidiana, con unos niveles de funcionamientola vida cotidiana, con unos niveles de funcionamientola vida cotidiana, con unos niveles de funcionamientoperspersperspersonal y adaptacin relativamente conservados.onal y adaptacin relativamente conservados.onal y adaptacin relativamente conservados.onal y adaptacin relativamente conservados.

De forma tpica, el paciente distmico acude a consultamanifestando quejas depresivas que, con frecuencia, planteacomo relacionadas a circunstancias vitales difciles(conflictos interpersonales, situaciones de enfermedad,exceso de responsabilidades...). En general no recuerda suinicio o refiere haber sido depresivo desde siempre.


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ABORDAJE DE LA DISTIMIAABORDAJE DE LA DISTIMIAABORDAJE DE LA DISTIMIAABORDAJE DE LA DISTIMIA

La distimia, aunque puede presentar periodos de mejora,es un trastorno crnico. Tiene una prevalencia del 3-5% de la

poblacin.Su abordaje debe ser compartido entre los profesionales deSu abordaje debe ser compartido entre los profesionales deSu abordaje debe ser compartido entre los profesionales deSu abordaje debe ser compartido entre los profesionales deAtencin Primaria y los de Salud Mental.Atencin Primaria y los de Salud Mental.Atencin Primaria y los de Salud Mental.Atencin Primaria y los de Salud Mental.

Suelen ser pacientes que han sido tratados con mltiplesfrmacos (benzodiacepinas, antidepresivos, etc...),habitualmente con escasa respuesta. Estos malos resultadosteraputicos pueden provocar sentimientos de culpa en elpaciente, as como sentimientos de rechazo en los que lerodean, includos los profesionales sanitarios.

La terapia de apoyo y el counsellingLa terapia de apoyo y el counsellingLa terapia de apoyo y el counsellingLa terapia de apoyo y el counselling (Anexo 1)constituyenconstituyenconstituyenconstituyenel tratamiento de eleccinel tratamiento de eleccinel tratamiento de eleccinel tratamiento de eleccin. La escucha activa, la orientacin oel apoyo emptico, son tiles para ayudar al paciente aenfrentarse a situaciones que muchas veces no tienensolucin, y con las que es necesario aprender a convivir. Setrata de animarle a que mantenga el mayor nivel posible deactividad diaria, proponerle objetivos realistas y al mismotiempo ayudarle en la clarificacin de problemas.

En general, los frmacos son de escasa utilidad en estelos frmacos son de escasa utilidad en estelos frmacos son de escasa utilidad en estelos frmacos son de escasa utilidad en estetrastornotrastornotrastornotrastorno, excepto en periodos de reagudizacin oempeoramiento de los sntomas, donde los ISRS seran deeleccin, sobre todo en las distimias subafectivas, quemuestran porcentajes de respuesta similares a los de otrasformas de depresin melanclica. Las benzodiacepinas no sonaconsejables por largos periodos.

Otras medidas que pueden resultar de utilidad son:

- solicitar la colaboracin del trabajador social- grupos de autoayuda- actividades sociales de ocio y socializacin


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DERIVACIN A SALUD MENTALDERIVACIN A SALUD MENTALDERIVACIN A SALUD MENTALDERIVACIN A SALUD MENTAL

La derivacin o interconsulta a Salud Mental est indicada

siempre que el facultativo de AP presente dudas diagnsticaso teraputicas, as como ante una mala evolucin oempeoramiento de los sntomas, que no responden alabordaje.

CRITERIOS DIAGNSTICOS DE DISTIMIA SEGNCRITERIOS DIAGNSTICOS DE DISTIMIA SEGNCRITERIOS DIAGNSTICOS DE DISTIMIA SEGNCRITERIOS DIAGNSTICOS DE DISTIMIA SEGNLA CLA CLA CLA CIEIEIEIE----10101010

A. Estado de nimo crnicamente depresivo la mayor parte del da dela mayora de los das, durante al menos 2 aos

B. Los sntomas no son tan graves o incapacitantes como en eltrastorno depresivo mayor e incluye la presencia de tres o ms de lossiguientes sntomas:

1) Reduccin de la energa o actividad2) Insomnio3) Prdida de la confianza en s mismo4) Frecuentes deseos de llorar5) Prdida de inters o de la capacidad de disfrutar el sexo y

otras actividades placenteras6) Dificultades para concentrarse7) Sentimientos de desesperanza o contnuos recuerdos acerca

del pasado8) Dificultad para enfrentarse a las responsabilidades de la

vida cotidiana9) Retraimiento social10) Reduccin de la capacidad para conversar

C. Durante el periodo de 2 aos el sujeto no ha estado sin sntomas delos criterios A y B durante ms de 2 meses seguidos.

D. Nunca ha presentado un episodio manaco o hipomanaco


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TRASTORNOS DE ANSIEDADTRASTORNOS DE ANSIEDADTRASTORNOS DE ANSIEDADTRASTORNOS DE ANSIEDAD

La ansiedadLa ansiedadLa ansiedadLa ansiedad puede definirse como un estado de activacinpsicofsica que predispone a la accin, acompaado de unsentimiento de disforia (desagradable) o de sntomassomticos de tensin.

Puede tratarse de un estado emocional: Normal:Normal:Normal:Normal: constituye una respuesta adaptativa

ante determinadas situaciones estresantescotidianas. Cierto grado de ansiedad es inclusodeseable para el manejo normal de las exigenciasdel da a da.

Patolgica:Patolgica:Patolgica:Patolgica: cuando la respuesta adaptativa se dade una manera inadecuada, bien porque laduracin o intensidad son desproporcionadas, oporque la amenaza no puede objetivarse. Estoprovoca en la persona malestar significativo, consntomas que afectan tanto al plano fsico como alpsicolgico y conductual.

Los trastornos de ansiedadLos trastornos de ansiedadLos trastornos de ansiedadLos trastornos de ansiedad son un grupo de enfermedadescaracterizadas por la presencia de preocupacin, miedo otemor excesivo, activacin que provoca un malestarclnicamente significativo y/o un notable deterioro de laactividad del individuo.

La ansiedad patolgica es el problema psiquitrico que conmayor frecuencia ven los mdicos de familia, apareciendo en

un 12% de los pacientes que acuden a la consulta. Se trata deun problema de salud comn, generalmente crnico, quecausa considerable morbilidad y mala calidad de vida y que,con frecuencia, no es reconocido ni tratado, a pesar de queexisten intervenciones efectivas para tratarlo.


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Tabla 1.Tabla 1.Tabla 1.Tabla 1. Sntomas que pueden referir los pacientes conSntomas que pueden referir los pacientes conSntomas que pueden referir los pacientes conSntomas que pueden referir los pacientes conansiedadansiedadansiedadansiedad

SNTOMASSNTOMASSNTOMASSNTOMASPSICOLGICOSPSICOLGICOSPSICOLGICOSPSICOLGICOS

SNTOMAS SOMTICOSSNTOMAS SOMTICOSSNTOMAS SOMTICOSSNTOMAS SOMTICOS

Preocupacin,aturdimiento, desasosiego,irritabilidad, miedoincoercible, aprensin,agobio, miedo a perder elcontrol, desrrealizacin,

despersonalizacin,dificultad paraconcentrarse, quejas deprdida de memoria,movimientos/actosrepetitivos, inhibicin obloqueo psicomotor...

Taquicardia, palpitaciones, dolorprecordial, disnea, sensacin deahogo, nuseas, vmitos,aerofagia, dispepsia, diarrea,estreimiento, miccin frecuente,interferencia con esfera sexual,

tensin muscular, hormigueos,parestesias, cefaleas, sequedad deboca, sudoracin, escalofros,mareos, inestabilidad...

La CIE-10 incluye los Trastornos de ansiedad dentro deTrastornos neurticos, secundarios a situaciones estresantesy somatomorfos. Distingue entre trastornos de ansiedadfbica (agorafobia, con o sin trastorno de pnico, fobiassociales, otras fobias...) y otros trastornos de ansiedad

(trastorno de pnico, ansiedad generalizada, trastornomixto ansioso-depresivo).


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ENFOQUE INICIAL ANTE UN PACIENTE CONENFOQUE INICIAL ANTE UN PACIENTE CONENFOQUE INICIAL ANTE UN PACIENTE CONENFOQUE INICIAL ANTE UN PACIENTE CONSNTOMAS QUE SUGIEREN UN PROBLEMA DESNTOMAS QUE SUGIEREN UN PROBLEMA DESNTOMAS QUE SUGIEREN UN PROBLEMA DESNTOMAS QUE SUGIEREN UN PROBLEMA DEANSIEDADANSIEDADANSIEDADANSIEDAD

9

si si

no

si si

nono

si

no

no sisi

no

TRASTORNOS PRIMARIOS DE ANSIEDADTRASTORNOS PRIMARIOS DE ANSIEDADTRASTORNOS PRIMARIOS DE ANSIEDADTRASTORNOS PRIMARIOS DE ANSIEDAD

Sntomasde ansiedad

Reaccin breve aacontecimientosestresantes

ConsiderarTrastorno

de

Adaptacin

Puede serconsecuenciade enfermedad

Trastorno

mental

debido a

enfermedadfsica

Consumoimportantede alcoholo sust.deabuso

Trastorno porconsumo dealcohol o sust. de

Predominio de sntomaspsicticos o depresivos

Considerarotrotrastorno mental,

depresivo o psictico

Reexperimen-ta hechotraumtico

Miedo aobjetos osituacion

Obsesionesocompulsion

Ataquessbitos deansiedad o

miedo

Preocupa-cin portodo

ConsiderarTr. por

estrs

postraum

tico

ConsiderarTr. por

ansiedad

fbica

ConsiderarTr.

obsesivo-

compulsivo

ConsiderarTr. por

angustia

(pnico)

ConsiderarTr. por

Ansiedad

Generaliza

nimotriste

Cons.Trast

Mixt

Ans-

depre


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Tabla 2. Enfermedades mdicas que pueden producirTabla 2. Enfermedades mdicas que pueden producirTabla 2. Enfermedades mdicas que pueden producirTabla 2. Enfermedades mdicas que pueden producircuadros de ansiedadcuadros de ansiedadcuadros de ansiedadcuadros de ansiedad

Tabla 3. Sustancias que pueden producirTabla 3. Sustancias que pueden producirTabla 3. Sustancias que pueden producirTabla 3. Sustancias que pueden producir ansiedadansiedadansiedadansiedad

TXICOS FRMACOS SUPRESIN OTROSCafena Analgsicos Alcohol Metales pesadosAlcohol Antiinflamatorios Opiceos Organofosforados

Anfetaminas Anticonceptivos Cocana CO2Cocana Adrenalina Hipnticos PinturaInhalantes Antidepresivos Ansiolticos GasolinaAlucingenos AntihipertensivosCannabis Antipsicticos

Tumores Pncreas, del SNC, Feocromocitoma,carcinomatosis

Trastornos neurolgicos Enfermedad de Wilson, Parkinson,Huntington, epilepsia temporal, esclerosismltiple, encefalopatas, ACV, hemorragiasubaracnoidea, encefalitis, migraa

Trastornos endocrinos Hipertiroidismo, hipotiroidismo,hiperparatiroidismo, trastornossuprarrenales, insulinomas(hipoglucemias), trastornos del postparto,

sdr. carcinoideCausas infecciosas Hepatitis, tuberculosis, SIDA, infeccionescrnicas

Dficits vitamnicos De vitamina C, B12, folatos, niacina ytiamina

Trastornoscardiorespiratorios

IAM, IC, HTA, arritmias, angor, prolapsovlvula mitral, hiperventilacin, hipoxia,asma bronquial, edema agudo de pulmn

Enfermedades

sistmicas

LES, AR, arteritis temporal, PAN

Otras Anemia...

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DIAGNSTICO Y DIAGNSTICO DIFERENCIALDIAGNSTICO Y DIAGNSTICO DIFERENCIALDIAGNSTICO Y DIAGNSTICO DIFERENCIALDIAGNSTICO Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL

El enfoque inicial ante el paciente con sntomas deansiedad se basa en realizar un abordaje integral mediante:

AnamnesisAnamnesisAnamnesisAnamnesis detallada. EEEExploracin fsicaxploracin fsicaxploracin fsicaxploracin fsica individualizada . Pruebas complementariasPruebas complementariasPruebas complementariasPruebas complementarias que permitan descartar

patologas subyacentes y que han de incluir, almenos, analtica generalanaltica generalanaltica generalanaltica general con hemograma, velocidadde sedimentacin globular, glucemia, pruebashepticas, funcin renal, calcio, iones y hormonastiroideas, catecolaminas en orina de 24 horas (si se

sospecha feocromocitoma), etc...pues nunca se debeobviar la alta prevalencia de patologas orgnicasque producen ansiedad (tabla 2 ).

Tambin debe considerarse la existencia de frmacos yfrmacos yfrmacos yfrmacos ysustancias de abusosustancias de abusosustancias de abusosustancias de abuso cuyo consumo puede desencadenarcuadros de ansiedad.... (tabla 3)

La ansiedad, como sntoma, puede formar parte deformar parte deformar parte deformar parte dedistintos trastornos mentalesdistintos trastornos mentalesdistintos trastornos mentalesdistintos trastornos mentales: del estado de nimo,psicticos.. .Adems, no es infrecuente que coexistan variostrastornos mentales que puedan dificultar el diagnstico y latoma de decisiones teraputicas.

Es importante tener en cuenta, adems, que puedeaparecer ansiedad como respuesta adaptativa normal arespuesta adaptativa normal arespuesta adaptativa normal arespuesta adaptativa normal asituaciones de la vida cotidiana.situaciones de la vida cotidiana.situaciones de la vida cotidiana.situaciones de la vida cotidiana. En este contexto, es

fundamental hacer prevencin, bien modificando lassituaciones o haciendo uso de los recursos disponibles paraque lo que es una ansiedad normal no se convierta enansiedad patolgica y, por tanto, en un trastorno deansiedad.


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Dentro de los Trastornos de Ansiedad Primarios,abordaremos el Trastorno de Ansiedad Generalizada, elTrastorno de Pnico y el Trastorno mixto ansioso-depresivo,que pueden ser tratados en AP. El sntoma principal de estosEl sntoma principal de estosEl sntoma principal de estosEl sntoma principal de estos

trastornos es la presencia de una ansiedad que notrastornos es la presencia de una ansiedad que notrastornos es la presencia de una ansiedad que notrastornos es la presencia de una ansiedad que no se limitase limitase limitase limitaa ninguna situacin ambiental en particular.a ninguna situacin ambiental en particular.a ninguna situacin ambiental en particular.a ninguna situacin ambiental en particular. Tambinpueden presentarse sntomas depresivos y obsesivos, eincluso algunos elementos de ansiedad fbica, con tal de questos sean claramente secundarios o menos graves.

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENETRASTORNO DE ANSIEDAD GENETRASTORNO DE ANSIEDAD GENETRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADARALIZADARALIZADARALIZADA

Se trata de una ansiedad y preocupacin excesivas, sobreuna gran cantidad de acontecimientos o actividades, ypersistente (que se prolonga ms de 6 mesesms de 6 mesesms de 6 mesesms de 6 meses), que no estlimitada y ni siquiera predomina en ninguna circunstanciaambiental en particular (angustia libre flotante).

El paciente se queja de sentirse constantemente nervioso,con temblores, tensin muscular, sudoracin, mareos,palpitaciones, vrtigos y molestias epigstricas. Aparecen

preocupaciones excesivas, y presentimientos muy diversos.Se preocupan constantemente por asuntos triviales, siententemor y anticipan lo peor.

Este trastorno es ms frecuente en mujeres y est amenudo relacionado con estrs ambiental crnico. Su cursoes variable, pero tiende a ser fluctuante y crnico.

El afectado debe tener sntomas de ansiedad la mayorparte de los das durante varias semanas seguidas. Entreellos deben estar presentes rasgos de:

- Aprensin (preocupaciones acerca de calamidadesvenideras, sentirse al lmite, dificultades deconcentracin, etc...)

- Tensin muscular (agitacin e inquietudpsicomotrices, cefaleas de tensin, temblores,incapacidad de relajarse)


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- Hiperactividad vegetativa (mareos, sudoracin,

taquicardia o taquipnea, molestias epigstricas,vrtigo, sequedad de boca, etc...)

Sntomas que provocan malestar clnicamente significativoy/o deterioro social, laboral o de otras reas importantes dela actividad del individuo.

TRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTO

Tanto los tratamientos psicolgicos como los

psicofarmacolgicos y la autoayuda guiada, han demostradosimilar eficacia en la fase aguda.

Hay que tener en cuenta las caractersticas del paciente,sus necesidades y preferencias, as como la disponibilidad delos diferentes recursos.

1.1.1.1.----Tratamiento psicolgico:Tratamiento psicolgico:Tratamiento psicolgico:Tratamiento psicolgico:

1.1.1.1.1.1.1.1.---- Psicoterapia cognitivoPsicoterapia cognitivoPsicoterapia cognitivoPsicoterapia cognitivo----conductual:conductual:conductual:conductual: es la psicoterapiareglada que tiene evidencia cientfica de efecto en estetrastorno. Ha demostrado reducir mejor las tasas de recadasque el tratamiento farmacolgico pues los beneficios tienenmayor duracin de efecto.

1.2.1.2.1.2.1.2.---- La Psicoterapia de apoyoLa Psicoterapia de apoyoLa Psicoterapia de apoyoLa Psicoterapia de apoyo (Anexo 1) : es la quehabitualmente se realiza en Atencin Primaria. Se basa ensoporte e informacin, haciendo uso de habilidades en

entrevista clnica y tcnicas de solucin de problemas.Ayudar al paciente a identificar y superar preocupacionesexageradas, as como a la reestructuracin de pensamientosdistorsionados y automticos. Animarle a realizaractividades relajantes y de ocio, y a retomar las conductasque han sido beneficiosas para l en el pasado.

Informarle de que existen otros recursos sanitarios y nosanitarios que tambin pueden ayudarle.


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Animar al paciente a realizar diariamente tcnicas detcnicas detcnicas detcnicas derelajacinrelajacinrelajacinrelajacin con el fin de reducir los sntomas fsicos.

2.2.2.2.----Tratamiento farmacolTratamiento farmacolTratamiento farmacolTratamiento farmacolgico:gico:gico:gico:

2.1.2.1.2.1.2.1.---- ANTIDEPRESIVOSANTIDEPRESIVOSANTIDEPRESIVOSANTIDEPRESIVOS::::(Anexo 2)

Los ISRSLos ISRSLos ISRSLos ISRS son los que tienen evidencia de efectividad, y seson los que tienen evidencia de efectividad, y seson los que tienen evidencia de efectividad, y seson los que tienen evidencia de efectividad, y seconsideran de primera eleccin.consideran de primera eleccin.consideran de primera eleccin.consideran de primera eleccin.Actualmente, los antidepresivos que tienen autorizada su

utilizacin en los trastornos de ansiedad generalizada en laAEMPS (Agencia Espaola del Medicamento y ProductosSanitarios) son la paroxetina, la venlafaxina(IRSN) en suformulacin retardada y el escitalopram.

Eleccin de antidepresivo:Eleccin de antidepresivo:Eleccin de antidepresivo:Eleccin de antidepresivo:Hay que tener en cuenta:- la edad del pacientela respuesta a tratamientos previos- los riesgos de daos autoinfringidos o de

sobredosis accidental- los efectos secundarios- la posibilidad de interacciones con otros

frmacos

- las preferencias del paciente- el coste a igual efectividad.

Informar alInformar alInformar alInformar al paciente de las caractersticas delpaciente de las caractersticas delpaciente de las caractersticas delpaciente de las caractersticas delmedicamento:medicamento:medicamento:medicamento:

- En los trastornos de ansiedad, conviene iniciar eltratamiento con antidepresivos a dosis inferiores a las

Los antidepresivos deberan ser la nicaLos antidepresivos deberan ser la nicaLos antidepresivos deberan ser la nicaLos antidepresivos deberan ser la nicaintervencin farmacolgica que seintervencin farmacolgica que seintervencin farmacolgica que seintervencin farmacolgica que se use en eluse en eluse en eluse en eltratamiento a largo plazo del trastorno de ansiedadtratamiento a largo plazo del trastorno de ansiedadtratamiento a largo plazo del trastorno de ansiedadtratamiento a largo plazo del trastorno de ansiedadgeneralizada.generalizada.generalizada.generalizada.


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indicadas como teraputicas e ir incrementndolalentamente, hasta alcanzar la dosis ptima, para evitarintolerancias por nerviosismo o inquietud.

- Es importante que tomen la medicacin tal como se lesprescribe, particularmente con los medicamentos devida media corta, como la paroxetina, para evitar elsndrome de discontinuacin, (de abstinencia o deretirada).

- Informarle de la posibilidad de sntomas de abstinenciaal suspender el tratamiento de manera brusca.

- Para evitar los sntomas de abstinencia al suspenderlos antidepresivos, se debe reducir la dosis

gradualmente durante un largo periodo de tiempo (porejemplo, durante 3 meses).

- Los sntomas ms comunes en un sndrome deabstinencia son: malestar general, mareos, temblores,alteraciones intestinales como nuseas y vmitos,cefaleas, parestesias, alteraciones del sueo,confusin...

- Se debe informar al paciente de que debe consultar con

su mdico en caso de que estos sntomas aparecieran. Abordaje de los sntomas de retirada:Abordaje de los sntomas de retirada:Abordaje de los sntomas de retirada:Abordaje de los sntomas de retirada:

- Si los sntomas son levesleveslevesleves, basta con tranquilizar alpaciente, pues desaparecern en poco tiempo.

- Si los sntomas son severosseverosseverosseveros, se debe considerarreintroducir el mismo antidepresivo o prescribir otro dela misma clase que tenga vida media ms larga, paragradualmente ir reduciendo la dosis mientras se hace

un seguimiento clnico de los sntomas.

SeguimientoSeguimientoSeguimientoSeguimiento del tratamiento antidepresivo:del tratamiento antidepresivo:del tratamiento antidepresivo:del tratamiento antidepresivo:- Hemos de advertir al paciente que son necesarios

periodos de tratamiento mayores de 12 semanas,12 semanas,12 semanas,12 semanas, conlas dosis ptima, para valorar la eficacia deltratamiento.


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- Si se observa mejora clnica a las 12 semanas, se debemantener el tratamiento antidepresivo, al menos 6al menos 6al menos 6al menos 6meses ms,meses ms,meses ms,meses ms, y luego ir reducindolo hasta suspenderlo.

- Si no se observa mejora a 12 semanas, o es escasa,

est indicado ir aumentando la dosis hasta la mximatolerada.- Si no se observa respuesta en una plazo de 12 semanas

ms a dosis mxima, se debe cambiar a otro ISRS y/oplantearse la derivacin a Salud Mental.

2.2.2.2.2.2.2.2.----ANSIOLTICOS:ANSIOLTICOS:ANSIOLTICOS:ANSIOLTICOS: ((((Anexo 3)

Los antihistamnicos sedantes, aunque no tienenindicacin para este trastorno por la AEMPS, se podranusar -cuando las Benzodiacepinas estn contraindicadas -

dado que tienen una recomendacin grado A para estetrastorno en la Gua NICE 2007, porque alivian los sntomasfsicos que acompaan a la ansiedad.

3.3.3.3.----Autoayuda:Autoayuda:Autoayuda:Autoayuda:

La autoayuda guiada se basa en la recomendacin a lospacientes de la lectura de libros con una funcin teraputica(biblioterapia),(biblioterapia),(biblioterapia),(biblioterapia), la informacin sobre grupos de apoyogrupos de apoyogrupos de apoyogrupos de apoyo , as

como sobre los beneficios del ejercicioejercicioejercicioejercicio como parte de la buenasalud en general.

DERIVACIN A SALUD MENTALDERIVACIN A SALUD MENTALDERIVACIN A SALUD MENTALDERIVACIN A SALUD MENTAL

Est indicada en caso de duda diagnstica o evolucindesfavorable tras tratamiento adecuado.

Las BenzodiacepinasLas BenzodiacepinasLas BenzodiacepinasLas Benzodiacepinas, slo estaran indicadas en lafase inicial del trastorno de ansiedad generalizada,hasta que hiciera efecto el antidepresivo. NNNNo seo seo seo sedeberan usar ms de 2 a 4 semanas.deberan usar ms de 2 a 4 semanas.deberan usar ms de 2 a 4 semanas.deberan usar ms de 2 a 4 semanas.


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TRASTORNO DE PNICO O DE ANGUSTIATRASTORNO DE PNICO O DE ANGUSTIATRASTORNO DE PNICO O DE ANGUSTIATRASTORNO DE PNICO O DE ANGUSTIA

Su caracterstica esencial es la presencia de crisiscrisiscrisiscrisisrecurrentes de ansiedad grave (ataque de pnico)recurrentes de ansiedad grave (ataque de pnico)recurrentes de ansiedad grave (ataque de pnico)recurrentes de ansiedad grave (ataque de pnico),

generalmente no limitadas a ninguna situacin o conjunto decircunstancias particulares. Son por tanto imprevisiblesimprevisiblesimprevisiblesimprevisibles.

En general, no hay relacin entre el comienzo de lossntomas y la presencia de algn estresor pasado o presente.

Los sntomas ms frecuentesLos sntomas ms frecuentesLos sntomas ms frecuentesLos sntomas ms frecuentes son la aparicin repentina depalpitaciones, dolor precordial , sensacin de asfixia, mareo ovrtigo y sensacin de irrealidad (despersonalizacin odesrrealizacin). Casi constantemente hay un temorsecundario a morirse, a perder el control o a enloquecer.

Cada crisis suele durar unos minutos, y suele tener sumxima expresin a los 10 minutos. Puede persistir mstiempo. Pueden aparecer de da o interrumpir el sueo ypueden tener un desencadenante reconocible.

En el futuro, el paciente tiende a evitar lael paciente tiende a evitar lael paciente tiende a evitar lael paciente tiende a evitar la situacin en lasituacin en lasituacin en lasituacin en laque se ha producido la crisisque se ha producido la crisisque se ha producido la crisisque se ha producido la crisis. Un ataque de pnico a menudose sigue de un miedo persistente a tener otro ataque depnico. Del mismo modo, frecuentes e imprevisibles ataquesde pnico llevan a tener miedo a estar slo o a ir a sitiospblicos. Esto puede desencadenar una agorafobiaagorafobiaagorafobiaagorafobia, que es elmiedo a los lugares abiertos, a las multitudes y, en general, ala dificultad para poder escapar inmediatamente a un lugarseguro (por lo general, el hogar).

La edad de inicio del trastorno de angustia suele ser entrelos 20 y 40 aos, con predominio de 2-3:1 en la mujer yprevalencia de 1-5%, aunque hasta un 10% pueden sufriruna crisis a lo largo de la vida.


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DIAGNSTICO DIFERENCIALDIAGNSTICO DIFERENCIALDIAGNSTICO DIFERENCIALDIAGNSTICO DIFERENCIAL

- Es importante distinguir entre lo que es una crisisuna crisisuna crisisuna crisis (ocrisis aisladas), de lo que es un trastornoun trastornoun trastornoun trastorno.

- Las crisis de angustia o de pnico que se presentan enuna situacin fbica consolidada, se consideranexpresin de la gravedad de la fobia y sta tienepreferencia para el diagnstico. El trastorno de pnicoEl trastorno de pnicoEl trastorno de pnicoEl trastorno de pnicoes el dies el dies el dies el diagnstico principal slo en ausencia deagnstico principal slo en ausencia deagnstico principal slo en ausencia deagnstico principal slo en ausencia decualquier fobia.cualquier fobia.cualquier fobia.cualquier fobia.

- Las crisis tambin pueden ser secundarias a un

trastorno depresivotrastorno depresivotrastorno depresivotrastorno depresivo, en especial en varones. Trastornode pnico no debe ser el diagnstico principal sisimultneamente se satisfacen los criteriosdiagnsticos de un trastorno depresivo.

- Es importante no confundir las crisis de descontrolcrisis de descontrolcrisis de descontrolcrisis de descontrolemocional o crisis histricasemocional o crisis histricasemocional o crisis histricasemocional o crisis histricas con una crisis de pnico.En una crisis de descontrol emocional, que por lo

general suele ser reactiva a una situacin de estrsemocional intenso (mala noticia, etc....), el paciente sesuele mostrar muy agitado, con movimientos teatralesy expresiones exageradas.

Para un diagnstico definitivo de un Trastorno de pnico,deben de presentarse varios ataques graves de ansiedadvarios ataques graves de ansiedadvarios ataques graves de ansiedadvarios ataques graves de ansiedadvegetativegetativegetativegetativa, al menos durante el periodo de un mes:va, al menos durante el periodo de un mes:va, al menos durante el periodo de un mes:va, al menos durante el periodo de un mes:

- En circunstancias en las que no hay un peligro objetivo

- No deben presentarse slo en situaciones conocidas oprevisibles- En el periodo entre las crisis el individuo debe,

adems, estar relativamente libre de ansiedad, aunquees frecuente el temor ante una nueva crisis y por tantoestar en estado de alerta.


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EVOLUCIN Y PRONSTICOEVOLUCIN Y PRONSTICOEVOLUCIN Y PRONSTICOEVOLUCIN Y PRONSTICO

Aunque suele remitir por largos periodos de aos, secomporta como una enfermedad crnica con recadasenfermedad crnica con recadasenfermedad crnica con recadasenfermedad crnica con recadas. Tanto

la frecuencia como el curso del trastorno son bastantevariables.Cuando reciben el tratamiento adecuado, ms del 50% de, ms del 50% de, ms del 50% de, ms del 50% de

los pacientes mejora.los pacientes mejora.los pacientes mejora.los pacientes mejora.

RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DELRECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DELRECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DELRECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DELTRASTORNO DE PNICO:TRASTORNO DE PNICO:TRASTORNO DE PNICO:TRASTORNO DE PNICO:

1.1.1.1.----TRATAMIENTO DE URGENCIA DE LA CRISIS OTRATAMIENTO DE URGENCIA DE LA CRISIS OTRATAMIENTO DE URGENCIA DE LA CRISIS OTRATAMIENTO DE URGENCIA DE LA CRISIS O

ATAQUE DE PNICATAQUE DE PNICATAQUE DE PNICATAQUE DE PNICO:O:O:O:La actitud ante un paciente que se presenta, dededede urgenciaurgenciaurgenciaurgencia,

con una crisis o ataque de pnicocrisis o ataque de pnicocrisis o ataque de pnicocrisis o ataque de pnico debera ser:

1.1.1.1.1.1.1.1.---- Tratamiento no farmacolgico:Tratamiento no farmacolgico:Tratamiento no farmacolgico:Tratamiento no farmacolgico:

- Transmitir al paciente seguridad y serenidad.

- Preguntarle si ya est recibiendo tratamiento para eltrastorno de pnico

Un ataque de pnico no necesariamente constituyeUn ataque de pnico no necesariamente constituyeUn ataque de pnico no necesariamente constituyeUn ataque de pnico no necesariamente constituyeun trastorno de pnico,un trastorno de pnico,un trastorno de pnico,un trastorno de pnico, y el tratamiento adecuado delataque de pnico puede limitar el desarrollo de untrastorno de pnico.

La mejor manera de tranquilizar a un pacienteLa mejor manera de tranquilizar a un pacienteLa mejor manera de tranquilizar a un pacienteLa mejor manera de tranquilizar a un pacienteagitado es mostrarnos nosotros serenos yagitado es mostrarnos nosotros serenos yagitado es mostrarnos nosotros serenos yagitado es mostrarnos nosotros serenos ytranquilos.tranquilos.tranquilos.tranquilos.


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- Anamnesis detallada sobre su historia personal,automedicacin, etc...

- Investigar comorbilidades (ansiedad, depresin, abusode sustancias...)

- Realizarle las exploraciones necesarias para excluirproblemas fsicos agudos- Para eeeevitar la alcalosis respiratoriavitar la alcalosis respiratoriavitar la alcalosis respiratoriavitar la alcalosis respiratoria secundaria a la

hiperventilacin, frecuente en plena crisis deansiedad, es aconsejable ensearle a que coloque unabolsa delante de la nariz y la boca para que puedainspirar el aire que acaba de expulsar.

- Con frecuencia el paciente acude quejndose deopresin precordial, y con miedo a padecer un infarto

de miocardio. Dada la similitud en la presentacinclnica, es aconsejable la realizacin de un ECGes aconsejable la realizacin de un ECGes aconsejable la realizacin de un ECGes aconsejable la realizacin de un ECG paradescartar una patologa isqumica y tranquilizar alpaciente.

- AbordAbordAbordAbordaje psicoteraputico de apoyoaje psicoteraputico de apoyoaje psicoteraputico de apoyoaje psicoteraputico de apoyo: darle informacinsobre lo que le est sucediendo, acompaarle en unlugar adecuado y tranquilizarle

- Ensearle tcnicas de relajacin sencillasEnsearle tcnicas de relajacin sencillasEnsearle tcnicas de relajacin sencillasEnsearle tcnicas de relajacin sencillas, sobre todo

que realice inspiraciones ms profundas por la nariz,elevando el abdomen (respiracin abdominal) yexpulse el aire por la boca, para conseguir enlentecerla frecuencia respiratoria.

1.2.1.2.1.2.1.2.---- Tratamiento farmacolgico:Tratamiento farmacolgico:Tratamiento farmacolgico:Tratamiento farmacolgico:

Si el abordaje no farmacolgico fuera insuficiente paraSi el abordaje no farmacolgico fuera insuficiente paraSi el abordaje no farmacolgico fue

salud mental en atencion primaria

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