sally stefani ponce a plon a rio
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“PREPARACIONES DENTARIAS INLAY/ONLAY PARA
INCRUSTACIONES ESTÉTICAS”
INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA
PROFESIONAL PARA OBTENER EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA
SALLY STEFANI PONCE APOLINARIO
LIMA – PERÚ
2011
UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA
Facultad de Estomatología Roberto Beltrán
JURADO EXAMINADOR
PRESIDENTE : Dra. Beatriz Chávez Manrique
SECRETARIO : Dra. Lola Sueng Navarrete
ASESOR : Dra. Leyla Delgado Cotrina
FECHA DE SUSTENTACIÓN : 01 de abril del 2011
CALIFICATIVO : Aprobado
DEDICATORIA
A Dios y a mi abuelito “Teófilo” que se encuentra
en el cielo, por alumbrar cada uno de mis pasos y
bendecir a mi familia cada día de mi vida.
A mis padres “Eicek y Javier”, por el apoyo
incondicional y esfuerzo que ponen para lograr y
darme todo lo que hoy tengo. Gracias, los amo.
A mi familia, que con su apoyo formó parte de
esta etapa de mi vida.
AGRADECIMIENTO
A la Dra. Leyla Delgado por su apoyo en la elaboración del presente trabajo.
RESUMEN
El objetivo del presente estudio es proporcionar conocimientos sobre los distintos tipos de
preparaciones dentarias que se pueden realizar en el sector posterior para incrustaciones de
tipo estéticas, ya sean cerámicas o de cerómero. El éxito o fracaso de la restauración
indirecta va a depender de varios factores, que van desde el tallado de la preparación hasta
la cementación de la restauración final. El diseño de la preparación, dependiendo de la
cantidad de superficie dentaria que se haya perdido, va a tener distintas características que
le concederán las propiedades mecánicas necesarias para soportar las cargas oclusales del
sector posterior.
Palabras clave: inlay, onlay, composite, dental porcelain
LISTA DE ABREVIATURAS
2D : Bidimiensional
FE : Elemento finito.
RMF : Restauraciones metálicas fundidas.
MOD : Mesio ocluso distal.
ÍNDICE DE TABLAS
Pág.
Tabla 1: Mecanismos de reacción del complejo dentino pulpar 13
Tabla 2: Determinantes del grado de reacción del complejo dentino pulpar 13
Tabla 3: Dimensiones del espacio biológico 16
ÍNDICE DE FIGURAS
Pág.
Figura 1 : Incrustaciones cerámicas. 02 Figura 2 : Representación esquemática de la distribución de 12
los túbulos dentinarios en número y tamaño en el
espesor dentinario.
Figura 3 : Espacio Biológico 16
Figura 4 : Convergencia oclusal y retención 20
Figura 5 : Cavidad con caja proximal y oclusal. 21
Figura 6 : Importancia del biselamiento de la cúspide funcional 23
en la rigidez estructural, estética y oclusión.
Figura 7 : Imagen preoperatoria. Preparación inlay. 24
Figura 8 : Las paredes proximales son acampanadas y simétricas 25
en restauraciones pequeñas.
Figura 9 : Las restauraciones más grandes exigirían una reducción 25
excesiva si las paredes proximales fueran acampanadas.
Figura 10 : Reducción asimétrica que preserva más la cúspide 25
lingual superior funcional.
Figura 11 : La profundidad del suelo gingival debe ser de 1-1.5mm. 26
Figura 12 : Delimitación de forma de contorno oclusal. 28
Figura 13 : Profundidad de la caja oclusal de 1.5 a 2mm y 28
expulsividad de las paredes laterales correspondiente
a 5° en sentido cervico-oclusal.
Figura 14 : Piedra Carbide n° 171-L 30
Figura 15 : Distancia biológica horizontal. 30
Figura 16 : Acabado de la caja proximal con punta diamantada 31
Figura 17 : Acabado del ángulo cavosuperficial con recortador 31
de margen gingival.
Figura 18 : Redondeado del ángulo axio-pulpar. 32
Figura 19 : Paredes expulsivas en el preparado tipo onlay 33
Figura 20 : Ángulos internos del preparado deben ser redondeados 34
Figura 21 : Cantidad mínima de desgaste necesario para el preparado 34
de la caja oclusal y proximal.
Figura 22 : Desgaste de cúspides funcionales y no funcionales 37
Figura 23 : Punta diamantada troncocónica de punta redonda n° 2135 37
Figura 24 : Reducción de la cúspide. 38
Figura 25 : Vista proximal del chanferado palatino y la reducción 38
de la cúspide vestibular.
Figura 26 : Vista oclusal de la preparación dentaria. 38
Figura 27 : Piedra multilaminada n°9406 alisando el chanferado 39
palatino.
ÍNDICE
Página
I. INTRODUCCIÓN 01
II. MARCO TEÓRICO 02
II. 1.Definición 02
II.2 Clasificación de las incrustaciones 03
II. 3. Indicaciones 07
II. 4 Contraindicaciones 08
II.5 Ventajas 08
II.6 Desventajas 08
II. 7 Preparación dentaria 09
II. 8 Principios de la preparación dentaria 10
II.8. 1. 1 Principios Biológicos 11
II.8. 1. 2 Principios Mecánicos 19
II.9 Preparación dentaria tipo inlay 24
II. 9.1 Características de la preparación dentaria 24
II. 9.2 Secuencia clínica 27
II.10 Preparación dentaria tipo onlay 33
II. 10.1 Características de la preparación dentaria 33
II. 10.2 Secuencia clínica 35
III. CONCLUSIONES 40
IV. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 41
1
I. INTRODUCCIÓN
Las incrustaciones dentales son restauraciones indirectas que se realizan en dientes
posteriores que presentan mediana destrucción de la superficie oclusal, presencia de
lesiones cariosas moderadas o simplemente por estética en pacientes que desean una
apariencia más natural. Estas pueden ser de distintos materiales, los cuales le van a
conferir la estética dependiendo del caso.
Muchos investigadores han propuesto que cuando los dientes posteriores necesitan
preparaciones dentarias anchas, se ve comprometido el éxito de las restauraciones
directas y ha sido demostrado en diferentes estudios que la contracción de
polimerización causa una deformación intercuspídea desfavorable, la cual es
responsable de la sensibilidad post-operatoria. Es así que, si la mayor parte de la
contracción de polimerización se efectuara fuera de boca, muchos de los aspectos
negativos de las restauraciones directas de resina compuesta podrían solventarse.
Para estas situaciones las incrustaciones cerámicas pueden ser usadas con el fin de
lograr resultados estéticos, duraderos y biológicamente compatibles, debido a sus
superiores propiedades mecánicas, contorno óptimo, anatomía, adaptación marginal,
contacto interproximal y textura de superficie, reduciendo así la contracción de
polimerización y por lo tanto la microfiltración. Al ser comparadas con restauraciones
indirectas de resina compuesta presentas ventajas como su apariencia más estética,
superior resistencia al desgaste y su excepcional fuerza de adhesión a la estructura
dentaria.
La preparación dentaria para recibir estos tipos de restauraciones indirectas demanda
una serie de técnicas y principios a tener en cuenta que van a ser necesarios para
garantizar el éxito de la restauración y su longevidad.
El objetivo de esta monografía es proporcionar la información recopilada por distintos
autores y estudios que nos enseñan los principios y características necesarias de la
preparación dentaria para el óptimo contacto con la restauración definitiva,
asegurando así la longevidad de ésta a lo largo del tiempo.
2
II. MARCO TEÓRICO
II.1 DEFINICIÓN
Las incrustaciones dentales son restauraciones que se usan para restaurar dientes
posteriores que tienen caries de magnitud leve a moderada dientes fracturados, de
manera que el daño no requiera una corona.
Las incrustaciones son opciones conservadoras de restauración de piezas en el sector
posterior cuando se desea estética. Estas restauraciones indirectas se unen a la
preparación dentaria con cementos a base de resina, no requieren una preparación tan
extensa como la de una corona y son totalmente biocompatibles. 1
Los dientes sanos difícilmente se fracturan durante la masticación. Sin embargo, la
fractura de cúspides puede darse en dientes que han sido debilitados por lesiones
cariosas, preparaciones dentarias amplias o la reducción de la estructura dentaria como
resultado de abrasiones o erosiones. 2
Con los materiales de hoy en día, la longevidad de este tipo de restauraciones es
principalmente una cuestión de diagnóstico, correcta planificación de tratamiento y
adecuada ejecución de la técnica. 3
Por lo general, las incrustaciones estéticas son de porcelana o resina compuesta,
materiales que les concede la estética, motivo por el cual frecuentemente se utilizan
para reemplazar restauraciones metálicas del sector posterior en pacientes que desean
una sonrisa de apariencia más natural (Figura 1).
Figura 1 Incrustaciones cerámicas.
Tomado de: Clóvis Pagani. Alternativas estéticas indirectas del Nuevo milenio. Conclave Odontologico Internacional de Campinas. 2003(104). 4
3
II.2 CLASIFICACIÓN DE LAS INCRUSTACIONES
El desarrollo de materiales dentales estéticos con mejores propiedades físico-
mecánicas posibilitó la preservación de estructura dentaria en los casos de exigencia
estética por parte del paciente en comparación con las aleaciones metálicas.
La principal ventaja de estos nuevos materiales es poder obtener estética con
preparaciones parciales o totales. Pero esta multiplicidad de materiales puede
dificultarle la selección al profesional e inducirlo a errores, los cuales irán a reflejarse
en una menor duración de la restauración.
Por lo tanto, es importante hacer una adecuada selección del caso y cuidados en la fase
de las preparaciones. La principal causa de fracaso de los materiales libres metal se da
por una deficiencia en las preparaciones cavitarias y coronarias, incluyendo
deficiencias estéticas y fracturas. 5
• Según su preparación
Intracoronarias. Inlays, cavidades confinadas al interior de la
estructura dentaria. (Ejemplo: cavidad clase I, clase II
compuesta o compleja sin protección de cúspides)
Extracoronarias. Onlays, aquellas que presentan cobertura de
cúspides y /o otras caras del diente. (Ejemplo: restauraciones
MOD con protección de cúspides.
Extracoronarias totales. Overlays, aquellas cavidades donde
todas las caras axiales y oclusales o incisales del diente son
envueltas. (Ejemplo: coronas totales). 6
• Según el material
Metálicas
Poliméricas
Cerámicas
Las restauraciones indirectas a base de resina han alcanzado altos niveles de desarrollo
tecnológico, tanto en sus propiedades físicas como mecánicas. Por otra parte, las
cerámicas tienen distintas ventajas al ser comparadas con resinas, tanto en su
4
apariencia más estética, superior resistencia al desgaste y su excepcional fuerza de
adhesión a la estructura dentaria. 7
Ronaldo Hirata (1998) revisó la literatura sobre inlays y onlays de resina compuesta
de laboratorio y porcelana. Los inlays y onlays de resina o cerámica representan una
opción restauradora de dientes posteriores en casos de destrucción dentaria media o
extensa. Sus ventajas frente a técnicas directas incluyen el menor índice de filtración
marginal debido a mejor adaptación marginal, mejor anatomía, mejores contactos
proximales y oclusales. Mecánicamente, presentan mayor resistencia al desgaste y
dureza superficial en comparación con las restauraciones directas. La dureza de la
porcelana en el sector posterior excede los niveles ideales lo cual se ve reflejado en el
desgaste del diente antagonista. Las resinas, por el contrario, buscan el aumento de esa
dureza superficial aproximándose a la del diente natural. Las indicaciones para inlays
y onlays tanto de resina como porcelana son las mismas. Asimismo, los mayores
desgastes oclusales en inlays de resina ocurren en molares inferiores y los menores en
premolares superiores. Comparándolos con la porcelana, los inlays y onlays de resina
ofrecen mejor adaptación marginal que las porcelanas al igual que menor ajuste
interno antes de la cementación. Poseen menor friabilidad, lo que los hace más fáciles
de manipular. Dentro de los mejores encontramos: Solidex (Shofu) y Artglass
(Kulzer) entre otros. 8
Donly y col (1999) hicieron una comparacion clinica de inlays y onlays de resina en el
sector posterior y restauraciones de oro a 7 años. Se evaluaron a 18 pacientes a los que
se les realizaron incrustaciones de tipo inlay y onlay 7 años después de su elaboración.
Cada uno de los pacientes tuvo una restauración de oro para su comparación. El
estudio concluyó que la tasa de desgaste y de error de los inlays y onlays de resina no
fue significativamente diferente en comparación a las restauraciones de oro y que las
restauraciones indirectas inlay onlay de resina pueden ser usadas efectivamente en el
sector posterior.9
Felippe y col. (2002) realizaron una revisión de literatura donde presentaron la técnica
de realización de inlays y onlays de resina compuesta en dientes posteriores.
Realizaron una comparación entre las porcelanas feldespáticas y las resinas. Una
diferencia importante entre ambos materiales fue la mayor incidencia de fracturas que
presentaron las porcelanas debido a que regularmente los técnicos utilizan las
porcelanas más baratas comparadas con las resinas compuestas. Esto es explicado por
5
los autores a que las resinas al tener un módulo de elasticidad similar al del diente
resultan en pocos casos de fractura durante la función en relación a la preparación
dentaria. El método de preparación de la técnica indirecta con reducción de cúspides
es necesario cuando se está frente a una cúspide debilitada que puede poner en riesgo
el éxito del tratamiento debido a la posibilidad de una fractura. Las fracturas por lo
general están asociadas a preparaciones de tipo MOD con una gran amplitud del istmo
debido a que los rebordes marginales de diente funcionan como estructuras de
refuerzo. Para la reducción de una cúspide de soporte la reducción será de 2mm y para
una cúspide guía de 1.5mm. El ángulo cavosuperficial debe ser de 90° y los ángulos
internos redondeados. La preparación debe tener expulsividad (8-15°) para el ajuste y
cementación de la pieza. Los autores concluyen que este tipo de restauraciones inlay e
onlay de resina compuesta constituyen una excelente alternativa para amplias
restauraciones de dientes posteriores basándonos en el cuidado necesario de cada paso
operatorio, eliminando de esta forma las limitaciones de la resina compuesta como
material restaurador. 10
Marinho y col. (2007) revisaron la literatura sobre las resinas de laboratorio en
restauraciones indirectas, abordando sus ventajas, desventajas y uso clínico. Los
cerómeros son polímeros optimizados por cerámica que reúnen las mejores
propiedades de las resinas compuestas y las porcelanas. Según estudios se ha
demostrado que la eficiencia y la ventaja de este material pueden ser utilizadas en la
restauración de grandes destrucciones dentales. Además, estas restauraciones son
fácilmente reparadas, tienen menor potencial de abrasividad de estructura dental
antagonista y a su vez se afirma que tienen una buena resistencia de unión semejante a
la de las cerámicas. Es así que los cerómeros poseen mayor brillo, y por tanto, mayor
estética y están indicados para restauraciones indirectas de tipo inlays, onlay, overlays
y prótesis fijas. Algunas de las ventajas de los cerómeros son la estética, adaptación
marginal satisfactoria, contracción de polimerización reducida, ausencia de burbujas
de aire, preparación cavitaria más conservadora, adhesión a la estructura dentaria
promoviendo mejor integridad de los tejidos dentarios, buena resistencia al desgaste y
comparados con la cerámica, mejor facilidad de uso, menor costo de laboratorio y
menor tendencia al desgaste de los dientes antagonistas. Las propiedades superiores de
los cerómeros están relacionadas con el mayor grado de conversión de monómero en
polímero, obtenido a través de la utilización de métodos adicionales de polimerización
6
que envuelven calor, presión, luz, vacío y atmosfera de nitrógeno. Asimismo, se
afirma que la alta resistencia a la flexión y la buena resistencia a la fractura de estos
materiales superan la fragilidad de las porcelanas y las resinas compuestas de uso
directo, y de este modo, reúnen los mejores atributos de las resinas directas,
cerámicas feldespáticas y de las restauraciones de oro. 11
Meyer y col (2003) revisaron la literatura sobre los sistemas cerámicos, materiales
utilizados directamente hacia la pared interna y cementos adhesivos. La significancia
clínica del estudio fue que cuando los dientes posteriores son debilitados debido a la
necesidad de preparaciones dentarias anchas, se ve comprometido el éxito de las
restauraciones directas. En estas situaciones las incrustaciones cerámicas tipo inlay y
onlay pueden ser usadas para lograr resultados estéticos, duraderos y biológicamente
compatibles, debido a sus superiores propiedades mecánicas, contorno óptimo,
anatomía, adaptación marginal, contacto interproximal y textura de superficie. De esta
manera, también reducimos la contracción de polimerización y por lo tanto la
microfiltración. 7
Magne y col. (2003) evaluaron la respuesta biomecánica de una molar superior
restaurada en término de stress y distribución de tensión basándose en una simulación
2-D FE. Este estudio usó modelos de elementos finitos en 2D para simular la flexión
cuspídea en la superficie y la interfaz diente-restauración de un molar superior
restaurado con tres materiales de restauración (porcelana feldespática y resinas de alto
y bajo módulo de elasticidad) e investigaron la distribución de tensiones dentro del
complejo bajo influencia de cuatro configuraciones distintas inlay / onlay (inlays
pequeños y grandes; y onlays pequeñas y grandes). Los resultados mostraron que los
dientes restaurados con resina compuesta exhibieron una mayor flexión de la corona,
mientras que los dientes restaurados con porcelana mostraron mayor rigidez de la
corona. Otro resultado fue que las incrustaciones inlays/ onlays de porcelana destacan
tensiones más perjudiciales en la superficie oclusal pero una mejor protección contra
la pérdida de adherencia en la interfase dentina-restauración
en comparación con las incrustaciones de resina compuesta. 12
Bernhart y col. (2009) determinaron el éxito de las inlays cerámicas con el sistema
Cerec 3D en un periodo de 3 años. Se utilizó cemento de resina dual en combinación
con el Syntac classic System (Ivoclar Vivadent). Se hicieron seguimientos y el
examen base se realizo una semana después de la cementación del inlay y los
7
siguientes se realizaron en intervalos de 6 meses. La tasa de supervivencia de los
inlays fue de 95% después de 3 años. Las causas de fracaso fueron la perdida de
sensibilidad, fractura de la restauracion y microfiltracion marginal. 13
Gozdowski y col. (2009) compararon dos sistemas cerámicos (Cerec 3D vs. IPS
Empress) con respecto al tiempo requerido para la fabricación de coronas parciales
MOD partiendo de la hipótesis que los tiempos de fabricación de los sistemas
CAD/CAM eran menores que los fabricados en el laboratorio. Se utilizaron 16
modelos montados en articuladores de primeras molares inferiores izquierdas. Para el
sistema Cerec 3D la fabricación de la restauración se tomó directamente del modelo
mientras que para el sistema IPS Empress se elaboró indirectamente la restauración
mediante la impresión del modelo. Se utilizaron ambos métodos para cada
preparación. Los autores concluyeron en que ambos métodos posibilitan una alta
calidad a la restauración cerámica. A pesar de que el método Empress mostró una
ventaja del 65% durante la fase de asentamiento de la restauración y pulido en
comparación al método Cerec, también se debe considerar el tiempo que la fase de
laboratorio requiere. 14
II.3 INDICACIONES
Las inlays /onlays son más indicadas para premolares y molares vitalizados con
pérdida estructural media en sentido vestíbulo-lingual. Si la pérdida estructural es
mayor y la cúspide tiene menos de 1,5mm de ancho, se recomienda su revestimiento.
Es aconsejable también un análisis oclusal previo para la decisión entre un inlay u
onlay, pues no es recomendable que el contacto oclusal coincida con los márgenes de
la preparación. Si esto ocurriera, el espesor de la preparación debe garantizar la
integridad estructural para evitar fracturas a mediano plazo. 5
‐ Necesidad de una restauración estética y adhesiva
‐ Individuos alérgicos a metales. 15
‐ Dientes tratados endodónticamente donde el acceso a la cavidad ha
comprometido la fuerza y pronóstico del diente. Una restauración indirecta es
una alternativa conservadora frente a una corona completa.
‐ Dientes donde es difícil lograr una forma retentiva. 16
‐ Dientes con cúspides fracturadas.
‐ Cuando se requiere un tratamiento completo de las superficies oclusales.
8
‐ Dientes con empinadas pendientes cuspídeas.17
II.4 CONTRAINDICACIONES
‐ Pacientes que presentan hábitos parafuncionales y pueden dañar la restauración.
‐ Pacientes que presentan restauraciones metálicas en los dientes antagonistas a la
restauración.
‐ Pacientes que muestran desgaste excesivo. 63.6% de restauraciones tipo inlay
fracturados ocurren en pacientes con signos de bruxismo.7, 16
‐ Amplias destrucciones coronarias que no confieren formas de retención y
resistencia mecánica y poca superficie de esmalte para la unión.
‐ Si el margen de la preparación se sitúa en una extensión infragingival que impide
el control de la humedad y el acondicionamiento del esmalte, debe ser
considerado una gingivoplastía o contraindicar este tipo de restauración. 18
‐ Piezas que necesitan restauraciones conservadoras clase I o II. 7
II.5 VENTAJAS
‐ Estética
‐ Calidad controlada por el técnico.
‐ Más estable que la restauración de resina compuesta.
‐ Se puede modificar la estética empleando tintes de cerámica
‐ Posibilidad de elegir entre muchos materiales y técnicas
‐ Satisfactorias en restauraciones más grandes. 19
‐ Es posible realizar una anatomía más adecuada.
II.6 DESVENTAJAS
‐ La restauración indirecta tiene un coste más elevado que una directa.
‐ Requiere procedimientos de laboratorio
‐ Más abrasiva para los dientes antagonistas que la resina compuesta.
‐ Requieren un acabado más meticuloso que el composite.
‐ Precisan equipo especial. 19
‐ Necesidad de dos sesiones.
9
II.7 PREPARACIÓN DENTARIA.
La preparación dentaria es un tratamiento biomecánico de las lesiones de caries dental
y de otras lesiones de los tejidos duros del diente acondicionándolos para recibir una
restauración que lo proteja, sea resistente y prevenga la reincidencia de caries.6
También puede ser definida como un proceso de desgaste selectivo de esmalte y/o
dentina en cantidades y áreas predeterminadas, dentro de una secuencia de pasos
operatorios preestablecidos, empleando instrumental seleccionado y específico con la
finalidad de crear espacio para una restauración individual.18
Una vez realizada la preparación de las estructuras dentales de debe restaurar
considerando que el mismo volumen removido será sustituido por un material o
materiales restauradores, lo que quiere decir que, es necesario planificar previamente
para remover estrictamente lo necesario considerando la preservación de las
estructuras biológicas y garantizar las propiedades mecánicas y estéticas a la
estructura dental. 18
La finalidad de tener un orden de procedimientos es que éstos sirvan de guía general
que posibiliten la racionalización de las preparaciones dentarias por etapas
interrelacionadas que conduzcan a un fin; sin embargo, no constituyen un conjunto de
reglas inflexibles.6
Los diseños de preparaciones dentarias para restauraciones cerámicas del sector
posterior se basaron en recomendaciones de Greene Vardiman Black para
restauraciones de amalgama que resultan en la remoción considerable de estructura
dentaria, la oposición de paredes muy paralelas y ángulos internos rectos.
Para el diseño de la preparación dentaria es esencial equilibrar las siguientes
consideraciones: estéticas, preservar la estructura dentaria y el periodonto, y
maximizar la resistencia de la restauración.
La geometría y dimensión de la cavidad está dada por los diseños de cavidad
tradicionales, las propiedades del material restaurador, las técnicas y tecnología
aplicadas y finalmente, la forma de la lesión cariosa. 20
10
II.8 PRINCIPIOS DE LA PREPARACIÓN DENTARIA
Las diferentes formas dentarias obtenidas para realizar las restauraciones deben seguir
unos principios específicos dependiendo del material restaurador a utilizar
considerando que tanto la restauración y la estructura dental tengan la suficiente
resistencia para soportar las fuerzas de masticación. Los principios de preparación
dentaria originalmente dictados por Greene Vardiman Black son: 6
a. Forma de contorno: Área de superficie dentaria a ser incluida en la preparación
dentaria.
b. Forma de resistencia: Característica de la preparación dentaria para que las
estructuras remanentes sean capaces de resistir las fuerzas masticatorias.
c. Forma de retención: Forma de la preparación que la hace capaz de retener una
restauración, evitando su dislocamiento.
d. Forma de conveniencia: Etapa que tiene como objetivo posibilitar la
instrumentación adecuada de la preparación para la inserción de un material
restaurador.
e. Remoción de la dentina cariada remanente: Procedimiento para remover toda
la dentina cariada que permanezca después de las fases previas de la preparación.
f. Acabado de las paredes y márgenes del esmalte: Consiste en la remoción de
los prismas de esmalte fragilizados mediante el alisado de las paredes internas del
esmalte de la cavidad o el adecuado acabado del ángulo cavosuperficial.
g. Limpieza de la cavidad: Remoción de las partículas remanentes de las paredes
de la preparación dentaria, posibilitando la colocación de un material restaurador
en una cavidad completamente limpia.
Estos principios originalmente fueron diseñados para preparaciones dentales directas
para amalgama dental. Sin embargo, estos principios se siguen empleando y
adaptando para restauraciones directas e indirectas con materiales adhesivos.
11
Otros principios a considerar cuando se realizan preparaciones dentales son:
II.8.1 PRINCIPIOS BIOLÓGICOS 5
II.8.1.1 Preservación de la estructura dental y vitalidad pulpar.
Las estructuras dentales sanas de esmalte y dentina una vez que son
removidas, no pueden ser repuestas. Este principio debe ser
incorporado en la planificación y ejecución de las preparaciones
dentales del diente con pulpa sana, ya que ésta confiere a la dentina una
calidad para absorber mejor los esfuerzos desarrollados durante la
masticación. Los desgastes excesivos, además de promover la pérdida
de retención por la disminución de áreas de fricción, modifican la salud
pulpar pudiendo alcanzar etapas irreversibles (hipersensibilidad
dentinaria inflamación reversible o irreversible de la pulpa y
necrosis).18
La profundidad de la preparación dentaria está directamente
relacionada con el número de túbulos dentinarios expuestos cerca del
límite amelodentinario.
La dentina y el órgano pulpar constituyen una unidad biológica capaz
de reaccionar de manera simultánea ante cualquier estímulo tanto en
condiciones fisiológicas como patológicas debido a su origen
mesodérmico. Una de las características histológicas importantes de la
dentina es la presencia de túbulos dentinarios, que alojan en su interior
la prolongación de células odontoblásticas, denominadas proceso
odontoblástico. Ambas estructuras le proporcionan a la dentina sus
propiedades de permeabilidad y sensibilidad. En la zona de la dentina
profunda contigua a la pulpa, existen alrededor de 70,000 a 90,000
túbulos dentinarios/mm2, cuyo diámetro promedio es de 2,5 µm.
(Figura 2). 21
12
Figura. 2. Representación esquemática de la distribución de los túbulos dentinarios en número y tamaño en el espesor dentinario. LAD: límite
amelodentinario. LDP: límite dentinopulpar. Tomado de: Gilberto Henostroza Haro et al. CARIES DENTAL Principios y procedimientos para el diagnóstico. Lima:
Universidad Peruana Cayetano Heredia; 2007. p. 43. 21
Esto representa que cuanto mayor la profundidad de la preparación,
mayor la permeabilidad dentinaria y la susceptibilidad de la pulpa a los
agentes irritantes sean ellos físicos (calor), químicos (resinas acrílicas,
agentes hemostáticos) o biológicos (contaminación bacteriana y sus
toxinas). 5
La reacción del complejo dentino-pulpar, frente a las agresiones que
sufre, se manifiesta mediantes mecanismos diferentes (Tabla 1) y es
determinada por tres grupos de factores (Tabla 2). 21
13
Tabla 1. Mecanismos de reacción del complejo dentino pulpar
MECANISMOS DE REACCION DEL COMPLEJO DENTINO
PULPAR
• Esclerosis de los túbulos dentinarios.
• Fomación de dentina terciaria en el límite dentino-pulpar.
• Establecimiento de un proceso inflamatorio en la pulpa.
Tomado de: Gilberto Henostroza Haro et al. CARIES DENTAL Principios y procedimientos
para el diagnóstico. Lima: Universidad Peruana Cayetano Heredia; 2007. p. 44. 21
Tabla 2: Determinantes del grado de reacción del complejo dentino
pulpar
DETERMINANTES DEL GRADO DE REACCION DEL COMPLEJO
DENTINO PULPAR
• Naturaleza, intensidad, tiempo de acción, tamaño molecular, carga,
concentración y solubilidad del agente irritante.
• Estructura y permeabilidad dentinaria (número y diámetro de túbulos
dentinarios, grosor de la dentina remanente, grado de mineralización,
presencia o ausencia de barreras defensivas, tales como: dentina
esclerótica y/o terciaria).
• Estado fisiológico o condiciones de salud previos de la pulpa que está
siendo injuriada.
Tomado de: Gilberto Henostroza Haro et al. CARIES DENTAL Principios y procedimientos
para el diagnóstico. Lima: Universidad Peruana Cayetano Heredia; 2007. p. 44. 21
Los tratamientos de conductos debilitan la estructura dentaria por la pérdida
significativa de humedad, aumentando el riesgo de fractura, comprometiendo
la longevidad del diente. En términos clínicos, difícilmente un diente
vitalizado se fractura durante la función. 18
14
Los dientes despulpados son más susceptibles a la fractura en relación a los
dientes sanos, tanto por factores mecánicos (pérdida de estructura,
rompimiento del techo de la cámara pulpar) como por factores biológicos
(alteraciones físicas de la dentina). Según Howe y Mckendry (1990) los
dientes con preparación MOD y tratamiento de conductos previo tienen una
resistencia a la fractura reducida a un 55% en relación a piezas que no
presentan tratamiento de conductos. 22
Takahashi, De Cara y Contin (2001) evaluaron la resistencia a la fractura de
dientes con tratamiento de conductos previo, restaurados con resina compuesta
con cobertura de cúspide. Se dividieron de la siguiente manera:
El desgaste de la preparación se realizó con una profundidad de 4mm a partir
de la cresta mesial de cada diente para la exposición de la cámara pulpar y en
las piezas con reducción oclusal se desgastó 1mm a partir de la cresta distal del
diente. Luego fueron selladas con gutapercha y resina compuesta dependiendo
del caso para luego ser sometidos a fuerza compresiva. El estudio concluyó en
que las restauraciones onlay con resina compuesta aumentaron la resistencia a
la fractura del remanente dentario en relación a las restauraciones inlay con
resina compuesta. 22
Carvalho y col. (2009) evaluaron la resistencia a la fractura de primeros
premolares superiores tratados endodónticamente y restaurados con resina
compuesta con y sin recubrimiento de cúspide. Se seleccionaron 32 premolares
divididos en 4 grupos de 8. El primer grupo (G1): control de dientes sanos. El
G2, G3, G4 recibieron una preparación MOD con
restantes bucal y lingual de 0.3 mm. El G4 tenía sus cúspides vestibulares y
linguales rebajado en 0,2 mm. El G3 tenía postes de fibra de vidrio
Grupo Condición
I Dientes sanos
II Preparación MOD + exposición de cámara pulpar + Resina Comp.
III Preparación MOD + exposición de cámara pulpar + reducción
IV Preparación MOD + exposición de cámara pulpar sin restauración
15
intraconducto fijados con cemento dual de resina. Los tres grupos (G2, G3 y
G4) fueron restaurados con resina compuesta directa TPH3 (Dentsply). El
estudio concluyó en que el uso de postes o no, asociados a una restauración
directa no van a reforzar el remanente dentario. La restauración directa con
resina compuesta y cobertura de cúspides puede ser considerada una
alternativa restauradora para dientes premolares tratados endodónticamente y
pérdida de los rebordes marginales, ya que demostraron la misma resistencia
que los dientes sanos. 23
La preservación del complejo dentino-pulpar presenta ventajas como evadir
posibles riesgos del tratamiento de conductos como perforaciones, fracturas de
instrumentos y la necesidad de retratamiento. El mantenimiento de la vitalidad
del complejo dentino-pulpar es un requisito básico en el concepto moderno de
longevidad de la terapéutica restauradora. 18
II.8.1.2 Preservación de las estructuras periodontales.
La salud periodontal es fundamental para el éxito de cualquier tratamiento
restaurador o protésico. El mantenimiento del espacio biológico y/o su
recuperación son imprescindibles en la planificación de las preparaciones y
también esencial para la estética de la prótesis. Los cuidados durante la
preparación y la selección del tipo y localización de la terminación cervical
son fundamentales para la estética y para el mantenimiento del estado de salud
periodontal. 18
Espacio biológico: Es la unión dentogingival que ha sido descrita como una
unidad funcional compuesta por: Tejido conectivo de inserción de la encía y
epitelio de unión (Figura 3). 24
16
Tabla 3: Dimensiones del espacio biológico
Anchura biológica Gargiulo Vacek
Surco gingival (mm)
Adherencia epitelial (mm)
Inserción conectiva (mm)
0.69 (0.0-5.3)
0.97 (0.08-3.7)
1.07 (0.0-6.5)
1.32 (0.2-6.0)
1.14 (0.3-3.2)
0.77 (0.2-1.8)
Tomado de: Gargiulo AW, Wentz FM, Orban B. Dimension and relations of the dentogingival junction in humans. J Periodontol 1961; 32:262. Vacek JS, Gher MF, Assad DA. The
dimensions of the human dentogingival junction. J Periodont Restor Dent 1994;14(2):155. 25, 26
Las medidas del espacio biológico pueden variar entre cada paciente,
encontrándose variaciones que van desde 0.75 mm a 4.3mm, por tal motivo
debe determinarse mediciones individuales para establecer así la ubicación de
los márgenes de las restauraciones. 27
Figura 3: Espacio Biológico. Tomado de: Kazuto Makigusa. Histologic comparison of
biologic around teeth versus implants: The effect on bone preservation. Journal of Implant and Reconstructive Denstistry. 2009: 1(1). 24
La importancia de esta estructura radica en las consecuencias que se pueden
derivar de su invasión como:
• Retracción gingival
• Pérdida ósea
• Hiperplasia gingival
17
Todo ello con graves consecuencias desde el punto de vista de la salud
periodontal como de la estética gingival. 28, 29
Se deben considerar tres aspectos para el mantenimiento de la integridad de las
estructuras gingivales: 18
II.8.1.2.1 Volumen de estructura dental removida
Se debe remover suficiente estructura dentaria, de tal modo que exista
un área cervical suficiente para acomodar la restauración, lo que
permitirá reconstruir la anatomía del diente en armonía con los tejidos
periodontales. Restauraciones con sobrecontorno comprimen la encía
de las superficies libres y la papila proximal, lleva a la inflamación,
hiperplasias y a la instalación de la enfermedad periodontal por la
dificultad de controlar la placa. 18
II.8.1.2.2 Límite y calidad de la terminación cervical
El límite cervical más adecuado desde el punto de vista periodontal es
siempre supragingival. Al establecer la terminación cervical, la
preparación debe seguir el límite descrito por la encía. Una preparación
recta podría llevar a la invasión del espacio biológico en proximal. 18
La importancia de la calidad de la línea de terminación es una parte
crítica de la preparación:
‐ Una línea de terminación lisa y uniforme influye favorablemente en
la exactitud de la adaptación marginal de la restauración.
‐ El grosor de la preparación permite establecer contornos adecuados
a la restauración.
‐ Debe proporcionar la resistencia al margen de la restauración para
soportar las cargas oclusales sin deformarse.
‐ Su localización debe permitir el control de la exactitud de la
adaptación cervical y la higiene, protegiendo así el complejo
periodontal.
‐ Su localización visible permite una fácil impresión perfectamente
definida. 18
18
Es importante tener una línea de terminación clara y precisa porque va
a determinar la adaptación marginal de la restauración. Esto es esencial
para su longevidad ya que una adaptación marginal inadecuada es
potencialmente perjudicial tanto para el periodonto como el tejido de
soporte. 30
Zuim y col (2010) evaluaron la adaptación marginal de restauraciones
indirectas inlay de resinas compuestas y cerámica feldespáticas de
forma en un estudio in vitro. Las restauraciones fueron colocadas en un
troquel metálico con preparación oclusoproximal. Se confeccionaron
diez restauraciones con resina compuesta por la técnica incremental y
veinte restauraciones de cerámica feldespática por la técnica
convencional de presión positiva. Se hicieron diez lecturas en la pared
gingival de la caja proximal por medio de un microscopio y éstas
fueron analizadas estadísticamente concluyendo en que no hubo
diferencia significativa en la adaptación marginal de las restauraciones
con resina compuesta y las restauraciones con cerámica feldespática. 30
II.8.1.2.3 Evitar daños a las estructuras gingivales durante la
preparación
Frecuentemente por demandas estéticas, existe la necesidad de extender
la preparación hacia el margen gingival. Esta maniobra debe ser
conducida de manera que evitemos cualquier agresión a los tejidos
gingivales. Aunque pequeñas lesiones no tengan características de
irreversibilidad, es necesario una protección adicional, porque todo el
daño a los tejidos gingivales, en virtud de la “imprevisibilidad de su
respuesta” puede provocar una retracción posterior.
La retracción gingival previa química-mecánica al uso de instrumentos
manuales interponiéndose entre la encía y el diente, evita el contacto de
la fresa con la encía. El uso de instrumentos manuales con puntas
metálicas de diferentes dimensiones proporciona la protección
necesaria de una manera más eficaz y sin las posibles secuelas de la
retracción realizada con hilos de algodón impregnados con substancias
astringentes. La extensión hacia dentro del surco es hecha a una
19
profundidad hasta 0.5mm para ser alcanzada por el cepillado usual,
fácil de registrar en la impresión y sin que exista la necesidad de
procedimientos de retracción gingival que puedan lastimar las
estructuras gingivales más profundas. 18
II.8.2 PRINCIPIOS MECÁNICOS
Los principios mecánicos necesarios a las preparaciones cavitarias coronarias son:
II.8.2.1 Integridad marginal
La exactitud y eficacia marginal está influenciada por la forma, el tamaño, tipo
y lugar de la línea de terminación, procedimiento restaurador, colocación de la
restauración, técnicas de acabado, tipo de agente cementante y el uso de
liners/bases.
Las restauraciones inlay son más irregulares, con un gran número de ángulos,
lo cual hace que generalmente se haga un ajuste interno para el asentamiento
de la restauración. 31
La longevidad de las restauraciones está determinada por la resistencia a la
fractura, la adaptación marginal y la resistencia al desgaste del agente
cementante. Una pobre adaptación marginal se ve directamente relacionada
con la disolución del cemento, lo cual conlleva a una microfiltración. Es por
ello que al escoger un material polimérico o cerámico, éste debe proveer la
mejor adaptación marginal y la menor posible diferencia marginal. 7
II.8.2.2 Retención
Es la resistencia a la fuerza de tracción ejercida por los alimentos más
pegajosos. La unidad básica de retención de una preparación es el conjunto
formado por dos superficies opuestas y están dependiendo del grado de
paralelismo del área de superficie preparada y de la obtención de un único
patrón de inserción (Figura 4). El paralelismo exacto, además de ser
difícilmente alcanzado clínicamente, tampoco es deseado. Es necesaria una
cierta convergencia hacia oclusal de las paredes axiales para un mejor
escurrimiento del cemento y el consecuente espesor mínimo de película. El
área de superficie preparada es determinante de la retención. El área total de la
20
superficie preparada depende del volumen y altura del diente por la extensión
de cobertura dada por la restauración y por otras características como surcos o
cajas adicionales a las superficies de preparación. 18
Figura. 4. Convergencia oclusal y retención. Adaptado de Jorgensen. Tomado de: Elio Mezzomo et al. Rehabilitación oral para el clínico. Caracas: Amolca; 2003. p. 266. 18
La retención se consigue mecánicamente por la configuración interna de la
cavidad (inclinación de las paredes), por retenciones adicionales y por la
resistencia a la fricción del material restaurador como las paredes de la
cavidad, más allá de la adhesión micromecánica que proporcionan los sistemas
adhesivos.
El objetivo de la retención es evitar el dislocamiento de la restauración por:
acción de las fuerzas masticatorias, tracción por alimentos pegajosos y la
diferencia de coeficiente de expansión térmica entre el material restaurador y
la estructura dentaria. En el caso de cavidades clase II, próximo-oclusales
conservadoras, la caja oclusal y caja proximal aumentan aproximadamente
cuatro veces la retención de la restauración de la cavidad en sentido axio-
proximal (Figura 5), la elaboración de surcos proximales vestibular y lingual
aumenta aproximadamente diez veces esa retención, como una ventaja de
economizar estructura dentaria, constituyendo un procedimiento biomecánico
más recomendable.6
21
Figura. 5. Cavidad con caja proximal y oclusal. Tomado de: José Mondelli et al. Fundamentos
de dentística operatoria. Sao Paulo: Santos; 2006. p. 20. 6
II.8.2.3 Resistencia
Es la cualidad de la preparación para evitar el dislocamiento de la restauración
frente a las fuerzas oblicuas desarrolladas durante la función.
Las fuerzas desarrolladas sobre los dientes, durante la función, son en variadas
direcciones y las fuerzas no axiales, tienen un componente horizontal.
Interferencias oclusales y hábitos orales también generan fuerzas semejantes.
La estabilidad puede ser obtenida de dos maneras: por la disminución de la
convergencia de las superficies y por la adición de surcos a las superficies
axiales.18
Las paredes de la caja oclusal para un material restaurador deben ser paralelas
entre sí. Paredes pulpares y gingivales planas, paralelas entre sí posibilitan una
mejor distribución de las fuerzas masticatorias.6
Para las incrustaciones dentarias estéticas están contraindicados los biseles en
la preparación debido a la insuficiente resistencia que ocasionaría tener un
margen delgado. 32
Casselli y col. (2008) evaluaron la resistencia a la fractura a fuerzas
compresivas de premolares con preparaciones dentarias extensas tipo
inlay/onlay para la restauración directa e indirecta con resina compuesta. El
istmo de la preparación para inlays fue de 2/3 de la distancia intercuspídea y la
profundidad de la pared pulpar correspondía a la mitad de la corona. Para las
preparaciones onlay se removió adicionalmente la cúspide palatina. Luego se
dividieron en 7 grupos distribuidos de la siguiente manera: grupo 1: sin
preparación, grupo 2: inlay de activación directa y resina Filtek Z250, grupo 3:
22
inlay de activación indirecta y resina Filtek Z250, grupo 4 inlay de activación
indirecta y resina Solidex, grupo 5: onlay de activación directa y resina Filtek
Z250, grupo 6: onlay de activación indirecta y resina Filtek Z250 y finalmente
grupo 7: onlay de activación indirecta y Solidex. 2
Grupo Preparación
dentaria
Técnica de activación
de la luz
Material
G1 Sin preparación - -
G2 Inlay Directa Filtek Z-250
G3 Inlay Indirecta Filtek Z-250
G4 Inlay Indirecta Solidex
G5 Onlay Directa Filtek Z-250
G6 Onlay Indirecta Filtek Z-250
G7 Onlay indirecta Solidex
El estudio concluyó en que las restauraciones inlay adhesivas recuperaron la
resistencia a la fractura comparado con los dientes sin preparación,
independientemente de la resina o la técnica de activación. Las restauraciones
onlay con resina Filtek Z250 presentaron mayor resistencia a la fractura pero
generaron fallas catastróficas. 2
La resistencia a la fractura muchas veces se puede ver reducida por el estrés
generado durante la carga de compresión en la pieza dentaria y podría iniciar la
propagación de grietas. Para mejorar la resistencia es importante tener en
cuenta el módulo de elasticidad del material y la fuerza de cohesión, ya que se
ha demostrado que el menor módulo de elasticidad de la resina compuesta
directa promueve una mejor distribución de la tensión que el esmalte, que tiene
un alto módulo de elasticidad. 2
23
II. 8.2.4 Estabilidad
La preparación debe promover una restauración con un espesor mínimo de
material suficiente para resistir las fuerzas masticatorias sin que haya
deflexión. La deformación constante lleva al dislocamiento del borde, fracturas
del material, ruptura de la línea de cementación con pérdida de la retención,
filtración en los márgenes y aparición de lesiones de caries.
Una reducción insuficiente de tejido o una forma geométrica inadecuada,
además de generar una restauración más frágil y con riesgos de perforación por
el uso, lleva al establecimiento de contactos prematuros.
Se debe dar una atención especial a las cúspides funcionales, por ser área de
mayor concentración de fuerzas (Figura 6). 18
Figura 6. Importancia del biselamiento de la cúspide funcional en la rigidez estructural, estética y oclusión. Tomado de: Elio Mezzomo et al. Rehabilitación oral para el clínico.
Caracas: AMOLCA; 2003. p.275. 18
Martignoni & Schonenberger mencionan las siguientes condiciones técnicas
para permitir la confección de restauraciones integradas a la anatomía dental
de las preparaciones:
‐ Espacio suficientes para los materiales restauradores
‐ Forma de la preparación que garantice la retención, resistencia y la
estabilidad
‐ Control del “área crítica”, es decir, la unión entre tejido dental y material
restaurador
‐ Función
‐ Estética 33
24
II.9 PREPARACIÓN DENTARIA TIPO INLAY
II.9.1 CARACTERISTICAS DE LA PREPARACION
La superficie oclusal debe prepararse para conformar un margen
cavosuperficial en el esmalte sano. El espesor del esmalte sano puede variar
pero debe ser al menos de 1mm. El piso pulpar debe tener una profundidad de
1.5-2mm para ofrecer un grosor adecuado a la incrustación. (Figura 7). 19
Figura. 7. Imagen preoperatoria. Tomado de: Bruce J Crispin et al. Bases prácticas de
la odontología estética. Barcelona: Masson; 1998. p. 202. 19
El paso final en la terminación de la porción oclusal de la preparación consiste
en utilizar un diamante de corte en punta para alisar el suelo pulpar. Este paso
simplifica la fabricación minimizando la necesidad de bloquear muñones
rugosos y reduce el riesgo de tener que ajustar inlays irregulares durante la
visita de colocación. En todos los inlays de cerámica es aconsejable disponer
de preparaciones lisas bien terminadas.19
La porción proximal de un inlay de cerámica requiere a menudo la retirada de
una restauración previa que determina el tamaño y la extensión. La pared
proximal de las preparaciones inlay debe presentar una divergencia hacia
oclusal, lo que requiere reducción dentaria adicional. Existen tres opciones. La
primera es reducir cantidades equivalentes de las paredes proximales vestibular
y lingual (Figura. 8) lo que resulta apropiado en preparaciones de tamaño
mínimo. En situaciones en que la pérdida dentaria es mayor este enfoque
puede comportar una eliminación excesiva de estructura dentaria (Figura. 9).
En estas situaciones, la extensión proximal debe ser más extensa a expensas de
25
la cúspide no funcional, minimizando así la pérdida dentaria cerca de la
cúspide funcional. (Figura.10) 19
Figura 8. Las paredes proximales son acampanadas y simétricas en restauraciones pequeñas.
Tomado de: Bruce J Crispin et al. Bases prácticas de la odontología estética. Barcelona: Masson; 1998. p. 202. 19
Figura 9. Las restauraciones más grandes exigirían una reducción excesiva si las paredes
proximales fueran acampanadas (no se recomienda). Tomado de: Bruce J Crispin et al. Bases prácticas de la odontología estética. Barcelona: Masson; 1998. p. 203. 19
Figura 10. Reducción asimétrica que preserva más la cúspide lingual superior funcional. Tomado de: Bruce J Crispin et al. Bases prácticas de la odontología estética. Barcelona:
Masson; 1998. p. 203. 19
26
El margen cavosuperficial gingival debe mantenerse en el esmalte siempre que
sea posible. Cuando el esmalte gingival sano esta socavado por la caries o por
una restauración previa deben eliminarse las anteriores y tratarse de forma
similar a las áreas oclusales profundas. En el borde de la cavidad, el espesor
mínimo debe ser de 2mm en el caso de estar bajo un punto de contacto oclusal,
aumenta a 2.5mm y el borde marginal debe tener acabado chamferado para
ganar espesor 5, 19
La profundidad de la pared axial debe ser de 1–1.5mm (Figura 11). La
profundidad y la anchura de la pared axial deben aportar suficiente grosor de
cerámica en la región proximal como para permitir y eliminar estructura
dentaria no deseada o restauraciones previas.19
Figura. 11. La profundidad del suelo gingival debe ser de 1-1.5mm. Tomado de: Bruce J
Crispin et al. Bases prácticas de la odontología estética. Barcelona: Masson; 1998. p.204. 19
El diseño de una preparación dentaria para cerámica debe considerar tres
puntos importantes: 1) evitar áreas internas de concentración de estrés por el
redondeo de los ángulos internos, 2) proveer un grosor adecuado a la cerámica
ya que la resistencia de la cerámica es proporcional a su grosor, es por ellos
que una altura oclusal de 2mm se considera ideal tanto para inlays como
onlays, 3) crear una inserción axial pasiva de la restauración, que está
determinada por la inclinación de las paredes de la preparación. 7
Los factores principales del diseño de la preparación dentaria que influyen en
la longevidad de la restauración inlay son: la profundidad de la cavidad, el
ancho del istmo oclusal, conicidad de la preparación y la morfología de los
ángulos internos. 20
27
Thompson y col. (2010) hicieron una revisión bibliográfica acerca del diseño
de preparación dentaria para inlays cerámicas donde concluyeron que para
lograr un equilibrio entre la preservación de la estructura dentaria y la
resistencia del material restaurador, la preparación debería tener las siguientes
dimensiones: profundidad cavitaria entre 1.5 y 2mm, istmo de 1/3 de ancho de
la distancia intercuspídea, convergencia total oclusal de 20° y ángulos internos
redondeados. 20
II.9.2 SECUENCIA CLINICA
• Istmo oclusal
La profundidad en sentido vestíbulo lingual debe ser 1.5-2mm
aproximadamente y el ancho del istmo oclusal un tercio de la distancia
intercuspidea (Figura.12) a fin de proporcionar mayor volumen y resistencia
del material restaurador y del remanente. 6
La configuración interna de la caja oclusal requiere ángulos internos
redondeados y cavosuperficial de 90°. Se puede utilizar una punta diamantada
n° 2131 KG Sorensen o similares para lograr ángulos diedros redondeados y
paredes circundantes ligeramente expulsivas hacia oclusal (Figura 13). Las
preparaciones para inlay de porcelana o resina compuesta necesitan una
expulsividad más acentuada (cerca de 10°) para facilitar las etapas de ajuste y
cementación de la restauración final. 5, 6
La baja resistencia a la flexión es una propiedad limitante de materiales
quebradizos como la cerámica, porque el mecanismo de falla más probable es
la de tensión o el impacto de daño en lugar de compresión, una propiedad
bastante elevada de la cerámica. 20
Sin embargo, se debe tener en cuenta que clínicamente las preparaciones
tienden a ser más amplias y profundas, sobre todo en el caso de restauraciones
previas o presencia de caries.20
28
Figura. 12. Delimitación de forma de contorno oclusal. Tomado de: José Mondelli et al.
Fundamentos de dentística operatoria. Sao Paulo: Santos; 2006. p. 298. 6
Figura. 13. Profundidad de la caja oclusal de 1.5 a 2mm aproximadamente y expulsividad de
las paredes laterales correspondiente a 5° en sentido cervico-oclusal. Tomado de: José Mondelli et al. Fundamentos de dentística operatoria. Sao Paulo: Santos; 2006. p.298 6
Borges y col. (2007) evaluaron la influencia de los diferentes diseños de las
preparaciones cavitarias sobre la exactitud del sellado marginal de las
restauraciones de resina procesadas en laboratorio. Se evaluaron dos factores
experimentales: el ancho del istmo oclusal y la cobertura cuspídea. La
profundidad de la caja oclusal fue de 2.5mm y de la caja proximal 1.5mm para
ambos grupos. Se dividieron de la siguiente manera:
Istmo estrecho
(2.5mm)
Inlay, onlay de 1 cúspide, 2 cúspides y todas las
cúspides.
Istmo ancho
(5mm)
Inlay, onlay de 1 cúspide, 2 cúspides y todas las
cúspides.
29
Los resultados mostraron que una restauración inlay con istmo ancho presentó
mejor exactitud marginal que una restauración inlay con istmo oclusal
estrecho. 31
Ahlers y col. (2009) evaluaron las características para la preparación de inlays
y coronas parciales cerámicas con el sistema CAD/CAM. El estudio afirma
que las fracturas son la principal causa de fracaso para las restauraciones
cerámicas tanto para los sistemas antiguos como nuevos. Esto puede ser
evitado mediante una modificación de la técnica de preparación en la cual se
reduzcan las zonas de estrés y que por lo tanto se aumente la resistencia a la
fractura. Las características de una preparación cerámica son: ángulos internos
redondeados, paredes circundantes con un grado de expulsividad de 6-10°, la
profundidad en la fisura no debe ser menor a 1.5mm, el ancho del istmo
oclusal no menor a 2.6mm para evitar su fractura. En caso de no tener una
pared remanente de 1.5 a 2mm como mínimo se debe realizar una reducción de
cúspides. Se deben evitar los ángulos agudos y el ángulo de superficie en la
caja proximal debe ser de 90°, lo cual le da rigidez a la cerámica. En la zona
proximal debe haber una separación del diente adyacente para facilitar la
impresión y cementación de la restauración. Los márgenes en esmalte y sin
bisel. 34
• Caja proximal
La preparación de las cajas proximales debe realizarse con puntas diamantadas
n° 2133 ó 4138 o una piedra multilaminada carbide 171-L extendiendo
ligeramente las paredes circundantes vestibular y lingual (Figura 14). La pared
gingival se extiende hasta conseguir una separación de 0.5 a 0.8 mm de la
región cervical del diente adyacente a fin de establecer una distancia biológica
horizontal (Figura15) La pared gingival en sentido próximo axial corresponde
al doble del diámetro (0.76mm) de la punta activa de la piedra n° 171-L y,
consecuentemente, el extremo apical de la pared axial también se determina
con esa profundidad, 1.5mm aproximadamente. De la misma forma, la
expulsividad de las paredes vestibular y lingual debe ser más acentuada (10-
30
15°). En las cajas proximales, el ángulo cavosuperficial debe estar entre 60 y
80° con relación a la faz proximal, sin ningún tipo de bisel o slice.
Figura. 14. Piedra Carbide n° 171-L. Tomado de: José Mondelli et al. Fundamentos de
dentística operatoria. Sao Paulo: Santos; 2006. 6
Figura 15. Distancia biológica horizontal de 0.5 a 0.8mm en área cervical. Tomado de: José
Mondelli et al. Fundamentos de dentística operatoria. Sao Paulo: Santos; 2006. 6
El acabado de la caja oclusal y proximal debe realizarse con piedras
multilaminadas n° 7642, 7644 ó con una punta diamantada 2136F
acompañando la orientación de las paredes y ángulos (Figura 16) y con sumo
cuidado para no alterar la preparación. 6
31
Figura. 16. Acabado de la caja proximal con fresa diamantada n° 2136F. Tomado de: José
Mondelli et al. Fundamentos de dentística operatoria. Sao Paulo: Santos; 2006. 6
Las paredes vestibular y lingual no se biselan. La terminación recta de la
superficie externa debe propiciar un borde de 70 a 90° para el material
restaurador. De haber acceso, puede hacerse el acabado con discos de lija.
El acabado del ángulo cavosuperficial de la pared cervical puede ser hecho
con recortadores de margen gingival con el fin de eliminar los prismas
frágiles (Figura 17). 6
Figura 17. Acabado del ángulo cavosuperficial con recortador de margen gingival.
Tomado de: José Mondelli et al. Fundamentos de dentística operatoria. Sao Paulo: Santos; 2006. 6
El recortador de margen gingival debe ser utilizado en el redondeado de los
ángulos axio-pulpar, minimizando así la concentración de fuerzas en esa
zona y evitando la fractura de la restauración (Figura 18). 6
32
Figura 18. Redondeado del ángulo axio-pulpar. Tomado de: José Mondelli et al.
Fundamentos de dentística operatoria. Sao Paulo: Santos; 2006. 6.
Garber y Goldstein recomiendan un bisel cóncavo como línea de
terminación. Ésta puede ser reproducida por el material cerámico con
relativa precisión en el laboratorio. Los riesgos de fractura de los bordes de
la restauración en la superficie oclusal pueden ser mayores que cuando se
emplea un modelo geométrico de la cavidad en ángulo recto. Por ese
motivo, es adecuado usar un modelo de cavidad con bisel chamferado o
cóncavo, especialmente en las líneas de terminación de las caras vestibular
y lingual de protecciones cuspídeas y los márgenes oclusales.
33
II.10 PREPARACIÓN DENTARIA TIPO ONLAY
II.10.1 CARACTERISTICAS DE LA PREPARACION
Las características de una preparación dentaria tipo onlay son:
- Paredes expulsivas (8-15°) (Figura 19)
- Ángulos internos redondeados. (Figura 20)
- Márgenes nítidos y en esmalte (sin bisel). No deben coincidir con los
contactos oclusales.
- Ángulo cavosuperficial recto sin bisel
- Reducciones axiales y oclusales de 2mm. Término cervical en hombro
redondeado.
- Istmo mínimo de 2mm de ancho.
- Sobrecontornos sin soporte deben ser evitados.
- Base llana (compresión).
- Caja oclusal con profundidad mínima de 1.5mm en la región de la fosa
oclusal (Figura 21).
- En las cajas proximales, el ángulo cavosuperficial debe estar entre 60 y 80°
con relación a la faz proximal, sin ningún tipo de bisel o slice.
- En las cúspides a ser recubiertas, el espesor del desgaste debe ser de 1.5 a
2mm, siendo el mínimo de 1.5mm. 5, 15
Figura 19. Paredes expulsivas en el preparado tipo onlay. Tomado de: Miyashita E, Salazar A
et al. Odontología estética: El estado del arte. Sao Paulo: Artes Médicas; 2005. 15
34
Figura 20. Todos los ángulos internos del preparado deben ser redondeados para no crear
estrés en la región. Tomado de: Miyashita E, Salazar A et al. Odontología estética: El estado del arte. Sao Paulo: Artes Médicas; 2005. 15
Figura 21. Cantidad mínima de desgaste necesario para el preparado de la caja oclusal y
proximal. Tomado de: Miyashita E, Salazar A et al. Odontología estética: El estado del arte. Sao Paulo: Artes Médicas; 2005. 15
En cavidades con protección de cúspides, onlays para porcelana, la reducción
de las cúspides deberá proporcionar un espesor mínimo de 1.5 mm para
cúspides no funcionales y de 2 mm para cúspides funcionales.6
El profesional debe pedirle al paciente que realice movimientos de lateralidad
para asegurarse de que existan esos 2mm, que va a ser el espacio mínimo para
reproducir una anatomía oclusal adecuada. 18
Dejak y col. (2007) determinaron las formas de las grandes restauraciones de
cerámica MOD en molares más probables para evitar el fracaso y producir una
distribución favorable de fuerza de contacto entre el cemento y los dientes
durante la masticación. El estudio se realizó en un análisis de elementos finitos
con elementos de contacto. Se crearon 8 modelos de primeras molares de 2
dimensiones con los siguientes diseños de restauraciones MOD de cerámica:
una inlay con terminación sin bisel y una inlay con terminación en bisel, una
35
onlay con terminación sin bisel y otra con hombro redondeado. Las
restauraciones tenían istmos de 3 y 5mm de ancho. Se desarrolló una
simulación masticatoria para cuantificar el estrés que se genera en las
restauraciones cerámicas, cemento y estructura dentaría según el criterio de
error Tsai-Wu y evaluar la resistencia de los materiales. De acuerdo con el
criterio de falla de Tsai-Wu, el margen de la incrustación biselada y el tejido
circundante podría ser dañado durante la simulación de la masticación. La
fuerza de tracción se dio en límite de la restauración y el esmalte. Para las
restauraciones MOD de cerámica que se probaron, el estudio dio los valores
más bajos del índice Tsai-Wu y una distribución favorable de los fuerzas de
contacto entre la restauración y los tejidos en una onlay con margen de hombro
redondeado. 35
II.10.2 SECUENCIA CLINICA
La preparación de la caja oclusal es la misma descrita para la tipo inlay. La
profundidad de la caja oclusal deberá tener 2mm con ángulos internos
redondeados; el istmo debe tener 2mm de ancho y expulsividad de
aproximadamente 10°. De la misma forma, la preparación de las cajas
proximales sigue la misma técnica de instrumentación, con 10° de
expulsividad sin bisel. El ángulo cavosuperficial debe ser de 90°. 6, 15
• Cúspide de soporte
Cuando falta una cúspide o cuando es demasiado fina para conservarse debe
cubrirse oclusalmente o reemplazarse con material cerámico. La decisión de
conservar o cubrir una cúspide es clínica. Esa preparación debe ser indicada
cuando después de la preparación de la caja oclusal hay pequeño grosor
vestíbulo-lingual de la cúspide vestibular lo que inviabilizaría una terminación
en forma chanferada o de hombro definido. En condiciones favorables de
grosor de cúspide vestibular, la línea de terminación chanferada o cóncava de
protección podrá ser extendida hacia la cara vestibular del diente.
El área de extensión de las cúspides no funcionales se extiende desde las
inmediaciones de la punta cuspídea en oclusal hasta una zona ligeramente
36
alejada axialmente. La extensión en las cúspides funcionales debe ser más
conservadora.
La determinación final de cuando hay que cubrir una cúspide debe adaptarse a
cada situación clínica y basarse en varios factores:
a. Cantidad de esmalte
b. Fuerzas oclusales funcionales
c. Tamaño del contacto funcional oclusal
d. Estética
e. Longitud mesiodistal del área
f. Deseo de un enfoque y pronóstico más tradicional
Una vez decidida la cobertura de una cúspide, debe asegurarse un grosor
suficiente de la cerámica para que resista las posibles fracturas durante la
fabricación el cementado y la función. La protección del asentamiento de una
determinada cúspide vestibular dada por la reducción oclusal se propicia con
un borde de volumen suficiente. Es muy frecuente recomendar un grosor de
1.5-2mm para asegurar un pronóstico favorable. Es aconsejable envolver la
cerámica sobre las cúspides funcionales para crear un escalón u hombro. Las
cúspides no funcionales pueden reducirse la mayoría de veces de forma lisa o
con una leve angulación de tipo bisel (Figura 22). 19 Con una piedra
diamantada troncocónica de extremidad redondeada o en forma ovoide, se
hace la reducción de la superficie oclusal en las cúspides donde habrá
revestimiento oclusal; pueden ser hechos surcos de orientación, los cuales son,
entonces, eliminados por las puntas troncocónicas (Figura 23). La reducción
oclusal debe tener un espesor mínimo entre 1.5 y 2 mm. Verifique también si
hay un espacio de 2 a 2.5 mm entre la pared pulpar y la punta de cúspide del
diente antagónico. 5
37
Figura 22. En las cúspides funcionales es necesario envolver las cúspides (F), cosa que no
ocurre con las cúspides no funcionales (NF). Tomado de: Bruce J Crispin et al. Bases prácticas de la odontología estética. Barcelona: Masson; 1998. p. 203. 19
Este tipo de protección de cúspides sigue las etapas descritas anteriormente
para RMF (restauraciones metálicas fundidas), de acuerdo con Bell, Grainger y
Smith, Grainges. Para esa reducción debe emplearse una punta diamantada n°
2135, determinando los surcos de orientación y el desgaste palatino
acompañado de la inclinación de la superficie externa correspondiente. Se
determina así un desgaste axial de 1mm de profundidad en la cara palatina.
(Figura 24).6
Figura 23. Punta diamantada troncocónica de punta redonda n° 2135 determinando los
surcos de orientación. Tomado de: José Mondelli et al. Fundamentos de dentística operatoria. Sao Paulo: Santos; 2006. 6
38
Figura 24. Reducción de la cúspide. Tomado de: José Mondelli et al. Fundamentos de
dentística operatoria. Sao Paulo: Santos; 2006. 6
Al extender el desgaste hacia las caras proximales y encontrar las paredes
linguales de las cajas mesial y distal, se forma un chanferado continuo
hacia las paredes linguales de dichas cajas proximales (Figura 25, 26). 6
Figura 25. Vista proximal del chanferado palatino y la reducción de la cúspide vestibular. Tomado de: José Mondelli et al. Fundamentos de dentística operatoria. Sao Paulo: Santos;
2006. 6
Figura 26. Vista oclusal. Tomado de: José Mondelli et al. Fundamentos de dentística
operatoria. Sao Paulo: Santos; 2006. 6
39
El acabado tipo chamfer se puede hacer con una punta diamantada
n°4137F o una piedra multilaminada en forma de huevo n°9406. (Figura
27). 6
Figura 27. Piedra multilaminada n°9406 alisando el chanferado palatino. Tomado de: José
Mondelli et al. Fundamentos de dentística operatoria. Sao Paulo: Santos; 2006. 6
40
III. CONCLUSIONES
1. Las incrustaciones dentales de cerámica o resina constituyen una excelente
alternativa para restauraciones amplias de dientes posteriores.
2. El éxito de la restauración indirecta está relacionado al cuidado y precisión
en cada paso de la preparación dentaria.
3. Las características de la preparación dentaria le van a conferir las
propiedades mecánicas necesarias para soportar las fuerzas de masticación.
4. Es necesario tener una línea de terminación nítida que nos permita una
adaptación intima del material con la preparación.
41
IV. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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