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Colombia Meacutedica Vol 40 Nordm 4 2009 (Octubre-Diciembre)

Mortalidad evitable ypoliacuteticas en salud Colombia 1985-2002

RUBEacuteN DARIacuteO GOacuteMEZ-ARIAS PHD1 ANDREU NOLASCO BONMATI PHD2 PAMELA PEREYRA-ZAMORA MSC3 FABIO LEOacuteN RODRIacuteGUEZ-OSPINA MSC4

SANDRA MILENA AGUDELO-LONDONtildeO GSIS5

RESUMEN

Introduccioacuten La confianza en la capacidad de evitar algunas muertes o diferir su aparicioacutenes el fundamento de toda poliacutetica de salud uno de cuyos principales resultados debe ser reducir las muertes evitables y controlar las condiciones que aumentan el riesgo de morir

Objetivos Establecer variaciones en la tendencia de la mortalidad evitable (ME) registrada en Colombia entre 1985 y2002 como indicadoras del impacto efectivo que las reformas en la poliacutetica sanitaria pudieran haber tenido sobre sus determinantes

Meacutetodos Estudio de la ME con base en los registros oficiales de defuncioacuten y en las proyecciones censales de Colombia entre 1985-2002 Para determinar la evitabilidad se aplicoacute un inventario de causas de ME (ICME) ajustado a las condiciones epidemioloacutegicas del paiacutes durante el periacuteodo que se analiza

Resultados De las muertes registradas 753 se clasificaron como evitables Se identificaron siete patrones de tendencia que reflejan de manera particular los efectos de las poliacuteticas puacuteblicas sobre los determinantes de la mortalidad

Conclusiones En general la ME viene disminuyendo enColombia desde 1985 en la poblacioacuten general yentre los hombres sin variaciones significativas durante el periacuteodo Las variaciones en la tendencia de las tasas ajustadas de varios grupos de causas hacen pensar en un deterioro en el control de sus determinantes especialmente desde 1990 Los cambios aplicados en las poliacuteticas puacuteblicas durante los uacuteltimos antildeos no se reflejaron en un mejor control de las muertes evitables aunque el gasto en salud aumentoacute de modo muy notable en el paiacutes

Palabras clave Mortalidad evitable Mortalidad Colombia Poliacutetica de salud Reformas sanitarias

Avoidable mortality and health policies Colombia 1985-2002

SUMMARY

Introduction Confidence in the capacity to avoid some deaths or to defer their occurrence is the foundation of any health public policy one of whose main results should be to reduce avoidable mortality by controlling conditions that increase the risk of dying

Objectives To establish trend variations in avoidable mortality (AM) registered in Colombia between 1985 and 2002 as an indicator of the effective impact that recent health reforms could have produced on the determinants of mortality

Methods This is a study of AM based on Colombian official registries of death and census projections between 1985 and 2002 To determine the avoidability an inventory of causes of AM (ICAM) based on the Holland and Taucher models was applied to the data during the period analyzed

Results Of the number of deaths registered 753 were classified as avoidable Seven tendency patterns were identified and each of them reflects in particular public-policy effects on mortality determinants

1 Profesor Titular Facultad Nacional de Salud Puacuteblica Universidad de Antioquia Medelliacuten Colombiae-mail rdgomezguajirosudeaeduco

2 Catedraacutetico escuela Universidad de Alicante Unidad de Investigacioacuten de Anaacutelisis de la mortalidad y EstadiacutesticasSanitarias Universidad de Alicante Espantildea e-mail nolascouaes

3 Unidad de Investigacioacuten de Anaacutelisis de la Mortalidad y Estadiacutesticas Sanitarias Universidad de Alicante Espantildeae-mail pamelapereyrauaes

4 Profesor Facultad Nacional de Salud Puacuteblica Universidad de Antioquia Medelliacuten Colombiae-mail flrodriguajirosudeaeduco

5 Joven investigadora Gerente de Sistemas de Informacioacuten en Salud Facultad Nacional de Salud Puacuteblica Universidad deAntioquia Medelliacuten Colombia e-mail sandraagudeloguajirosudeaeducoRecibido para publicacioacuten julio 24 2008 Aceptado para publicacioacuten septiembre 30 2009

copy 2009 Universidad del Valle Facultad de Salud Colomb Med 2009 40 373-86


Conclusions On the wholeAM hasdiminished inColomshybia since 1985 among the general population and amongmen without significant variations during the period The trend variations observed of adjusted rates suggest deterioration in the control of AM determinants particularly since 1990 Public policy changes applied in Colombia during the period have not beenreflected ina better control ofavoidable deaths although health expenses have increased remarkably

Keywords Avoidable death Mortality Colombia Health policy Health reform

El informe Salud Mundial 2000 de la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) ha generado un importante debate sobre las poliacuteticas puacuteblicas que afectan la salud y los criterios para su evaluacioacuten12 La idea de utilizar evidencias para evaluar poliacuteticas puacuteblicas se ha abierto camino desde mediados de 1980 y en este campo los anaacutelisis de la mortalidadevitable3 (ME) constituyen uno de los recursos disponibles maacutes importantesDe acuershydo con Rutstein et al4 una muerte se considera evitable si todo lo que se debiacutea hacer se hubiera hecho por tanto tal defuncioacuten se hubiera prevenido o retrasado Adicionalmente Holland et al5 propusieron que para aceptar la evitabilidad de una muerte debe identificarse un tipo particularde intervencioacutenconsiderada potencialshymente efectiva para prevenirla o postergarla Desde un enfoque distinto Uemuraamp Pisa6 argumentan que las tasas miacutenimasde mortalidadlogradas poruna poblacioacuten reflejan su capacidad para evitar la muerte hasta ese punto y que si los recursos estuvieran equitativamente repartidos todas las poblaciones deberiacutean tener tasas similares en consecuencia las muertes que una socieshydad ha logrado evitar debieran considerarse tambieacuten evitables en las demaacutes y las diferencias observadas entre ellas son una manifestacioacuten de inequidad Los enfoquesdelaMEreflejan la concepcioacutenepistemoloacutegica el intereacutesyla disponibilidadderecursos al alcance de los analistas algunos de ellos centran la evitabilidad en las acciones de atencioacuten meacutedica7 otros en cambio atribushyyenla mortalidadacondicionesbioloacutegicas econoacutemicas ambientales y culturales que interactuacutean para producir la muerte algunas de las cuales se pueden controlar con la tecnologiacutea disponible En todos los casos seconsidera que la condicioacuten de laquoevitabilidadraquo (avoidability) no es una propiedad natural de la muerte sino una condicioacuten resultante de muacuteltiples factores que confluyen en el desenlace final38 En tal sentido la ME constituye una

fuente de indicadores de desempentildeo de poliacuteticas dirigishydas a controlar los determinantes del proceso saludshyenfermedad Desde 1980 Colombia ha puesto en marshycha reformas poliacuteticas en el aacutembito econoacutemico y social que han modificado sustancialmente la gestioacuten del Estashydo y de los particulares sobre los determinantes de la salud En 1990 la Ley 10 desmontoacute el sistema nacional de salud SNS que operaba desde 1975 yen 1993 la Ley 100 creoacute el sistema general de seguridad social en salud (SGSSS) que reorganizoacute los servicios de salud con criterios de mercado Las reformas colombianas fueshyron durante la deacutecada de 1990 defendidas por algunos analistas como el modelo maacutes promisorio de reforma sanitaria del tercer mundo1 y atacada por otros como un retroceso en relacioacuten con la equidad el bienestar colecshytivo y el derecho a la salud9 La reforma de 1993 sustituyoacute un modelo estatal de prestacioacuten de servicios que se financian con subsidios destinados a cubrir la oferta de los hospitales puacuteblicos por un modelo de competencia regulada con base en el mercado del aseguramiento donde muacuteltiples agentes estatales y privados ofrecen los servicios de saludse de conformishydad con el tipo de seguro que pueda pagar el usuario La reforma incluyoacute un importante incremento en los recurshysos de salud las cifras difieren seguacuten los estudios10 pero ciertos anaacutelisis conservadores sugieren que el gasto puacuteblico total en salud pasoacute de 14 del PIB en 1993 a 31 en 200311 Los costos econoacutemicos y sociales de la reforma y las implicaciones potenciales de su aplicashycioacuten sobre diversas dimensiones del bienestar colectivo de los colombianos exigen una evaluacioacuten exhaustiva que deacute cuenta de su complejidad y muy especialmente de sus efectos sobre las enfermedades y defunciones evitables cuyo control debe ser uno de los objetivos centrales de las poliacuteticas puacuteblicas Al asumir que la efectividad de los cambios generados por las reformas sanitarias debiacutea reflejarse de alguna manera en las defuncionesel estudio sepropusodescubrir variaciones en la estructura y la tendencia de las muertes registrashydasenColombia entre 1985y2002 que pudieransugerir el eacutexito o el fracaso de tales poliacuteticas sobre los determishynantes de la mortalidad

MEacuteTODOS

Se realizoacute un anaacutelisis de la mortalidad basado en las proyecciones censales y en la base de datos de los

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registros oficiales de defuncioacuten provistos por el Deparshytamento Nacional de Estadiacutestica (DANE) de Colombia entidad responsable de proporcionar estos informes La poblacioacuten de referencia estuvo constituida por todas las defunciones registradas oficialmente en el paiacutes en el periacuteodo 1985-2002 que se codificaron de acuerdo con la Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades 9ordf Reshyvisioacuten (CIE-9) para el periacuteodo 1985-1996 y con la 10ordf Revisioacuten (CIE-10)12 para 1997-2002 Ambas clasificashyciones se homologaron a la Lista Condensada 1 de 103 causas propuesta por la OMS12

Se considera que el registro de la mortalidad ha venido en mejoriacutea desde1980 en especial en lasgrandes ciudades sin embargola omisioacuten esauacuten alta ypara 2005 se estimaba en 93 aunque en algunas regiones podriacutea ser mayor13 Durante el periacuteodo de estudio el sistema de registro de la mortalidad experimentoacute dos modificacioshynes importantes a partir de 1997 la CIE-10 sustituyoacute a la CIE-9 y en 1998 al formulario de registro de la mortalidadse hicieron ajustes al relacionados sobre todo con las muertes obsteacutetricas la mortalidad perinatal y las muertes hospitalarias Las defunciones registradas en la base de datos se clasificaron con fundamento en un inventario de causas de ME (ICME) basado en los criterios de Holland7 y de Taucher14 y seguacuten el perfil epidemioloacutegico de Colombia815 al ajustar el instrumenshyto se establecioacute que sus mediciones superan a las obtenidas con el listado de Taucher en un 254 y a la obtenida con el listado de Holland en un 585 las diferencias obedecen a la incorporacioacuten de causas de muerte comunes en Colombia que no se reconocen comoevitables por estos listados entre ellas homicidios (que siacute es reconocida como evitable por Taucher) malaria fiebre amarilla y anemia8

El ICME adoptoacute las cuatro categoriacuteas de Taucher para agrupar las causas evitables14 pues considera que reflejan un enfoque maacutes integral de las intervenciones relacionadas con la evitabilidad y que sus criterios pretenden dar cabida a acciones especiacuteficas de prevenshycioacuten primaria (grupo A) a intervencionesmeacutedicas sobre el individuo (grupo B) a acciones sobre el ambiente (grupo C) y a medidas mixtas maacutes complejas realizadas sobre el sujeto el entorno fiacutesico y la sociedad (grupo D) Las demaacutes causas de muerte se agruparon en tres categoriacuteas a) Causas no evitables (CNE) b) Mortalidad por causas mal definidas (MCM) que

incluye Siacutentomas signos y hallazgos no descritos en otra parte

c) Otras causas de muerte de difiacutecil clasificacioacuten (MOC) categoriacutea conformada predominantemente por el resto de causas del sistema respiratorio del sistema digestivo y del sistema nervioso central Para cada antildeo se obtuvieron los recuentos las tasas

brutas y ajustadas y la razoacuten comparativa de mortalidad (RCM) Las tasas anuales se calcularon por edad y sexo y se ajustaron por el meacutetodo directo contra la poblacioacuten estaacutendar de OMS-OPS Como denominadores se sishyguieron las proyecciones censales publicadas oficialshymente por el DANE a este respecto los estudios de conciliacioacuten censal consideran que las proyecciones de los uacuteltimos antildeos han sobreestimado la poblacioacuten real en cerca de 7513

La RCM se calculoacute por el meacutetodo directo sobre tasas ajustadas utilizando como estaacutendar el riesgo observado en el mismo subgrupo en el uacuteltimo antildeo analizado los intervalos de confianza de la RCM se calcularon asushymiendo para las tasas una distribucioacuten de Poisson y la aplicacioacuten estadiacutestica Poisson regression del Prograshyma Egretreg Con la intencioacuten de identificar y seleccionar puntos donde hubiese habido cambios significativos en la tendencia de las tasas y establecer su ritmo anual de variacioacuten se hicieron anaacutelisis de joinpoint La regreshysioacuten de joinpoint es un procedimiento estadiacutestico de regresioacuten parcial quemodela los datosdescubre puntos de inflexioacuten1617 y permite probar si un cambio aparente en la tendencia de una variable es o no estadiacutesticamente significativo Para los anaacutelisis de joinpoint se utilizoacute el software Joinpoint del Surveillance Research Program del US National Cancer Institute versioacuten 30 los anaacuteshylisis se realizaron en las condiciones predefinidas por el software que excluyen la localizacioacuten de puntos de inflexioacuten a menos de dos observaciones del siguiente punto de quiebre o de los extremos de la serie El estudiocontoacute con la aprobacioacuten del Comiteacute de Eacutetica de la Facultad Nacional de Salud Puacuteblica

RESULTADOS

El Cuadro 1 muestra la estructura de la mortalidad registrada en el paiacutes durante los 18 antildeos analizados entre los varones predominaron las afecciones cardiovasculares las muertes por causas externas (hoshymicidios y accidentes) y los tumores entre las mujeres

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lasentidadescardiovasculares los tumores y las complicacioshynes respiratorias El Cuadro 2 muestra la distribucioacuten anual de las tasas ajustadas por cien mil personas y la Graacutefica 1 la RCM por grupo de causas los datos sugieren que la mortalishydad general (MG) disminuyoacute durante el periacuteodo de forma lenta e irregular La tendencia de la RCM (Graacutefica 1) muesshytra que el riesgo de morir disshyminuyoacute en la poblacioacuten geneshyral durante todo el periacuteodo entre los hombres el riesgo de morir se redujo en 19 aunshyque presentoacute incrementos sigshynificativos en1991y1999 que coinciden con picos en la morshytalidad por homicidios entre las mujeres la disminucioacuten del riesgo fue superior (43) y maacutes pronunciada que entre los hombres

Una elevada proporcioacuten de las defunciones registradas durante el periacuteodo se ajustoacute a los criterios de ME (Cuadro 3) la ME representoacute 753 (95 CI 752-754) de todas las defunciones al analizar la estructura interna de la ME en la poblacioacutengeneral predomishynaron lasmuertes evitablespor atencioacuten meacutedica (496 95 CI 496-497) y por medidas mixtas (479 95 CI 479shy480) las muertes evitables por prevencioacuten primaria o por saneamiento ambiental fueron relativamente raras y se preshysentaron en una proporcioacuten menor de 25

La estructura de la ME tuvo diferencias por sexos (Cuadro 3) Las muertes evi-


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Cuadro 2 Distribucioacuten de la mortalidad seguacuten evitabilidad y sexo Tasas ajustadas (TA) por cien mil Colombia1985-2002

Antildeo General Evitables Causas de mortalidad

No evitables Mal definidas Otras H M Ambos H M Ambos H M Ambos H M Ambos H M Ambos

1985 824 558 683 607 383 489 114 93 103 44 35 39 60 47 53 1986 765 503 627 564 338 445 108 89 97 38 31 34 56 45 50 1987 777 505 633 575 341 452 108 89 97 37 29 33 58 46 51 1988 769 488 621 579 335 450 104 87 95 32 25 29 54 42 48 1989 757 475 608 575 325 444 104 87 95 28 23 25 51 40 45 1990 741 457 591 562 316 433 101 82 91 28 20 24 50 39 44 1991 767 454 602 587 312 443 104 84 93 28 21 24 48 37 42 1992 768 452 601 594 316 448 99 79 88 27 20 23 49 37 43 1993 753 446 591 585 313 442 95 77 85 28 20 23 46 36 41 1994 732 436 575 568 307 431 91 74 82 26 19 22 46 35 40 1995 715 434 566 559 310 428 90 74 81 25 17 21 41 32 36 1996 715 427 563 566 309 430 88 73 80 22 16 19 38 30 34 1997 682 410 538 520 286 397 84 66 74 28 19 23 51 39 45 1998 678 408 535 525 288 400 79 64 71 19 13 16 55 43 49 1999 695 416 547 543 299 414 81 63 71 13 9 11 58 44 51 2000 691 406 540 540 288 407 80 64 71 12 8 10 60 46 52 2001 662 390 518 515 275 388 76 61 68 11 7 9 60 47 53 2002 670 394 524 518 272 388 80 64 72 11 7 9 62 51 56

H = Hombre M = Mujer

Cuadro 3 Evitabilidad de la mortalidad Distribucioacuten porcentual por sexo y grupo de causas

Colombia 1985-2002

Grupo de causas Ambos sexos Hombres Mujeres

N= 3rsquo020370 (100) N=1rsquo814455(628) N=1rsquo205915 (372)

Mortalidad evitable 753 788 701 Por prevencioacuten 03 02 03

Por atencioacuten meacutedica 374 308 473 Por atencioacuten ambiental 16 14 18 Por medidas mixtas 360 464 207

Mortalidad no evitable 131 110 161 Causas mal definidas 35 31 42 Otras causas no clasificables 81 71 97 Total 1000 1000 1000

N= Defunciones registradas Fuente Base de datos de mortalidad Departamento Administrativo Nacional de Estadiacutestica (DANE)

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Hombres Mujeres

0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85 y maacutes

Hombres 125641 11607 13967 72759 119579 110675 91039 77495 60967 55222 55834 62041 78000 89389 101928 100310 84649 88790 Mujeres 95916 7416 7002 16180 18077 18183 18641 21474 23131 27490 34411 42318 57581 70452 83964 90156 85864 114013

Grupo quinquenal de edad Graacutefica 2 Defunciones evitables por sexo y grupo de edad Colombia 1985-2002

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Tasas ajustadas contra la poblacioacuten estaacutendar de la OMS SNS= Sistema Nacional de Salud SGSSS= Sistema General de Seguridad Social en Salud DANE = Departamento Administrativo Nacional de Estadiacutesticas CIE= Clasificacioacuten Internacional de Enfermedades

Graacutefica 3 Tendencia anual de la mortalidad seguacuten evitabilidad Tasas ajustadas por 100 mil Anaacutelisis de joinpoint Colombia 1985-2002

tables (628) ocurrieron en su mayoriacutea entre los varones En este grupo la ME representoacute 788 (95 CI 787-788) de las defunciones especialmente en el subgrupo de 15 a 54 antildeos que aportaron 283 de todas las defunciones evitables del paiacutes Entre las mujeres la proporcioacuten de ME fue 701 (95 CI 700-701) En los hombres la proporcioacuten de ME por medidas mixtas categoriacutea que incluye los homicidios y accidentes pre-domina sobre la ME por atencioacuten meacutedica Entre las mujeres la ME ocurre sobre todo por atencioacuten meacutedica a expensas de causas cardiovasculares La distribucioacuten de la ME registrada en el periacuteodo varioacute tambieacuten con la edad (Graacutefica 2) Entre los hombres las defunciones evitables hicieron una curva con tres picos fueron maacutes

comunes en los menores de cinco antildeos disminuyeron bruscamente durante la edad escolar y ascendieron de nuevo durante la adolescencia hasta un pico maacuteximo entre los 20-24 antildeos a expensas de las causas externas desde la tercera deacutecada disminuyeron de nuevo hasta los 50-54 antildeos cuando comenzaron un tercer ascenso que hizo su pico alrededor de los 70 antildeos a expensas sobre todo de las causas cardiovasculares Entre las mujeres la ME presenta una frecuencia alta en el primer quinquenio disminuye bruscamente hacia la edad esco-lar y desde entonces aumenta de modo progresivo con la edad sin que se observe el pico de defunciones evitables que afecta a los hombres adultos joacutevenes y que obedece a las causas externas

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El comportamiento anual de la mortalidad la clasifishycacioacuten de evitabilidad se muestra en la Graacutefica 3 El Cuadro 4 muestra los anaacutelisis de joinpoint de las tasas ajustadas por sexo y grupo de causas para cada serie de datos se presentan los momentos de inflexioacuten y la caracterizacioacuten de cada periacuteodo e indica los antildeos de inicio y terminacioacuten las tasas inicial y final y la tasa de variacioacuten con respecto a la tasa basal del segmento analizado

Al considerar la poblacioacuten en su conjunto se observa que las tasas ajustadas de MG por todas las causas (Cuadro 4) disminuyen entre 1985 y 2002 con una cifra anual de disminucioacuten de 11 con respecto a la tasa inicial la reduccioacuten de la MG no muestra puntos de inflexioacuten significativos durante el periacuteodo Un patroacuten similar se observoacute en el subgrupo de los hombres donde la MG se redujo a un ritmo promedio anual de 79 defunciones por 100 mil varones sin puntos de inflexioacuten significativos Enelsubgrupodelas mujeres tambieacuten se observoacute una tendencia a ladisminucioacutena lo largode todo el periacuteodo pero con dos patrones diferentes desde el inicio de la serie y hasta 1989 el riesgo de morir entre las mujeres se redujo 24 veces maacutes raacutepido que entre los hombres desde 1990 la tendencia cambia y las mujeres muestran una desaceleracioacuten significativa en el riesgo de morir que se hace 31 veces maacutes lenta que en el periacuteodo anterior y maacutes lenta que entre los hombres Al analizar la tendencia de la ME con base en la RCM (Graacutefica1) seevidenciauna disminucioacuten irregular de los riesgos anuales de morir por causas evitables tanto en el grupo de los hombres como entre las mujeres a pesar de la tendencia al descenso entre los varones se observan dos picos en el riesgo el primero entre 1991 y 1993 especialmente a expensas de las causas externas que coincide con la guerra por el narcotraacutefico y el segundo entre 1999 y 2000 acompantildeado de un aumento en los homicidios y en las complicaciones cardiovasshyculares Entre las mujeres el riesgo de morir por causas evitables presentoacute tambieacuten un pico entre 1998 y 2000 acompantildeado de un aumento en las muertes evitables por atencioacuten meacutedica

Los anaacutelisis de joinpoint para las tasas ajustadas de ME (Cuadro 4) confirman que este grupo de defuncioshynesha disminuido en Colombiade maneraregular desde el comienzo de la serie con una proporcioacuten anual de cambio de -09 frente a la tasa de 1985 la tasa de reduccioacuten es mayor y maacutes raacutepida que la observada en la

categoriacutea de causas no evitables El anaacutelisis de joinpoint no detecta cambios significativos en la tendencia de la ME cuando se considera globalmente pero en cambio siacute muestra variaciones importantes por sexo y grupo de causas (Cuadro 4) En la poblacioacuten general y entre los varones la ME disminuye de forma similar a la MG por todas las causas sin cambios significativos durante el periacuteodo observado No ocurre lo mismo entre las mujeshyres donde el descenso en la ME es continuo y sin cambios significativos mientras la disminucioacuten en la mortalidad por todas las causas se desacelera a partir de 1990 especialmente a expensas del grupo de otras enfermedades cardiovasculares y tumores no evitables

DISCUSIOacuteN

Con el fin de descubrir variaciones en la cobertura o la calidad de los datos que se podriacutean atribuir al cambio en los sistemasde clasificacioacuten (1997)o registro (1998) se analizaron las tendencias de la MG yde la proporcioacuten de MCM Durante el periacuteodo estudiado no se observashyron inflexiones significativas en la tendencia de la MG localizadas en la proximidad de 1998 que pudieran reflejar cambios en la cobertura del registro atribuibles a los ajustes implantados en este antildeo por el DANE por el contrario las tasas continuaron su descenso sin variaciones tanto en hombres como en mujeres Las tasas ajustadas y el peso proporcional de la MCM reflejan un mejoramiento progresivo y relativamente sostenido en la clasificacioacuten de los registros desde el comienzo de la serie hasta 1996 al antildeo siguiente y en coincidencia con la implantacioacuten de la CIE-10 la proshyporcioacuten de MCM ascendioacute bruscamente este increshymento pudo corresponder a la inexperiencia de los sistemas de registro y clasificacioacuten con los nuevos criterios de la CIE-10 y se acompantildeoacute de un descenso suacutebito en el peso proporcional de la ME categoriacutea que pudo presentar un subregistro temporal a expensas de la mala clasificacioacuten El anaacutelisis de joinpoint (Cuadro 4) confirmoacute que la tasa por MCM disminuiacutea en Colombia desde el comienzo tanto en hombres como en mujeres y reveloacute ademaacutes una desaceleracioacuten significativa de las tasas de MCM entre 1990 y 1997 que no se percibiacutea en los otros anaacutelisisel comienzo de estos cambios coincide con la agudizacioacuten de la crisis financiera del Sistema Nacional de Salud (1988) y con su desmonte a partir de la Ley 10 de 1990 que descentralizoacute el sector En este

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Teacutetanos En varones En mujeres

1985-95 261 065 -019 1996-02 065 070 -000 1985-93 054 014 -005 1994-02 013 009 -000 1985-93 058 018 -005 1994-02 018 013 -001

Muertes evitables por medidas mixtas En varones En mujeres

1985-02 18648 16224 -143 1985-92 26589 29913 475 1993-97 29073 25710 -841 1998-02 25814 26230 104 1985-02 9211 7019 -129 1985-92 3931 8033 586 1993-97 7501 5377 -531 1998-02 5675 6867 298


Cuadro 4 Tendencia de la mortalidad seguacuten evitabilidad por sexo

Anaacutelisis de Joinpoint para tasas ajustadas Colombia 1985-2002

Grupo de causas Periacuteodo Tasa b Periacuteodo Tasa b Periacuteodo Tasa b

inicial final inicial final inicial final

Mortalidad general En varones En mujeres

Mortalidad no evitable

1985-02 64771 51514 -780 1985-02 79877 66412 -792 1985-89 54134 46724 -1852 1990-02 46130 39008 -593 1985-99 10277 7091 -228 2000-02 7069 7026 -021

En varones 1985-02 11194 7524 -216 En mujeres 1985-02 9243 5988 -191

Causas mal definidas En varones En mujeres

1985-89 3877 2513 -341 1990-97 2447 1986 -066 1998-00 1610 857 -377 1985-89 4339 2877 -365 1990-97 2819 2413 -058 1998-00 1963 1061 -451 1985-89 3499 2200 -325 1990-97 2130 1641 -070 1998-00 1322 863 -319

Otras causas no clasificadas En varones 1985-95 5277 3649 -163 1996-02 3948 5738 298 En mujeres

Mortalidad evitable En varones En mujeres

Muertes evitables por

1985-96 5908 4078 -166 1997-99 4719 6002 641 2000-02 6041 6120 039 1985-95 4698 3201 -150 1996-02 3474 5111 273 1985-02 46739 39085 -450 1985-02 59709 52249 -438 1985-02 34953 27338 -447

prevencioacuten En varones 1985-95 277 078 -019 1996-02 079 081 -000 En mujeres 1985-96 283 090 -017 1997-02 091 092 -000

Tos ferina 1985-93 049 009 -005 1994-02 008 006 -000 En varones 1985-92 034 005 -004 1993-02 005 005 000 En mujeres

Infecciones de transmisioacuten sexual (Sin SIDA) En varones En mujeres

1985-92 033 003 -004 1993-02 003 005 000

1985-02 018 001 -001 1985-02 017 008 -001 1985-02 018 010 -001

Muertes Evitables por atencioacuten meacutedica 1985-02 015 006 -001 En varones 1985-02 26567 22461 -242

Muertes cardiovasculares en mayores de 20 antildeos En varones En mujeres

1985-02 24406 19976 -260 1985-02 15601 12721 -169 1985-02 17882 15023 -168 1985-02 13686 10857 -166

En mujeres 1985-02 29298 25718 -211

Caacutencer de cuello del uacutetero 1985-91 1039 854 -039 1992-96 883 999 029 1997-02 978 875 -021 Caacutencer de mama en mujeres 1985-02 728 919 011 Caacutencer de proacutestata Muertes evitables por

saneamiento En varones En mujeres

1985-89 1539 861 -169 1990-02 826 410 -035 1985-89 1671 954 -179 1990-02 916 454 -038 1985-89 1405 773 -158 1990-02 741 365 -031

1985-02 870 1481 036

Diarreas en menores de 5 antildeos 1985-94 912 323 -065 1995-02 313 239 -011 En varones 1985-93 100 393 -076 1994-02 377 247 -016 En mujeres 1985-94 839 286 -061 1995-02 278 220 -008

Homicidios 1985-92 7524 15175 1093 1993-97 14176 10181 -999 1998-02 10722 12885 541 En varones 1985-92 501 1186 098 1993-97 1107 789 -079 1998-02 846 1073 057 En mujeres

Dengue En varones En mujeres

Malaria

1985-94 002 005 000 1995-02 009 038 004 1985-92 004 000 -000 1993-02 005 044 004 1985-02 -004 018 001

1985-95 110 022 -009 1996-02 025 041 003 En varones 1985-94 142 031 -012 1995-02 033 046 002 En mujeres

Desnutricioacuten 1985-94 1985-94

087 375

022 251

-007 -014

1995-02 1995-99

022 311

026 548

001 059 1999-02 523 471 -026

En varones 1985-94 414 278 -015 1995-99 348 627 070 1999-02 590 516 -037 En mujeres 1985-94 340 226 -013 1995-99 277 481 051 1999-02 467 438 -014

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Anaacutelisis de joinpoint para tasas ajustadas Colombia 1985-2002 (continuacioacuten)



Desnutricioacuten en menores de 5 antildeos 1985-94 080 055 -014 1995-02 073 197 018

En varones 1985-94 187 056 -015 1995-02 075 204 018 En mujeres 1985-94 168 052 -013 1995-02 069 190 017

Respiratorias en menores de 5 antildeos 1985-93 801 434 -046 1994-02 424 343 -010

En varones 1985-93 840 464 -047 1994-02 453 365 -011 En mujeres 1985-93 754 403 -044 1994-02 394 320 -009

Tuberculosis 1985-91 859 468 -065 1992-02 457 345 -011 En varones 1985-90 1231 706 -105 1991-01 689 509 -016 En mujeres 1985-91 572 294 -046 1992-01 286 209 -008

Obsteacutetricas 1985-96 373 178 -018 1997-00 215 324 036 2001-02 273 223 -050 Perinatales 1985-97 1785 1181 -050 1998-00 1374 1760 193 2001-02 1502 1244 -258


Tasas por cien mil b variacioacuten anual de la tasa en muertes por 100 mil Variacioacuten significativamente diferente de cero (plt005)

contexto y en presencia de una MG con tendencia sostenida a la disminucioacuten la desaceleracioacuten observada en las tasas de MCM durante este periacuteodo pudiera reflejar un deterioro de la red de servicios para clasificar lasdefunciones o del sistema de estadiacutesticas vitales ode amboscuyo principio pudodarse alrededor de1990 los diversos anaacutelisis apuntan a que hubo un deterioro en el sistema de clasificacioacuten de la mortalidad entre 1990 y 1997 y quizaacute un subregistro concomitante de la ME sin embargo la comprobacioacuten de las causas que dieron lugar a este fenoacutemeno escapa a los alcances del presenshyte estudio Los distintos anaacutelisis de la MG no sugieren reducciones significativas durante el periacuteodo que refleshyjen un mejoramiento atribuible a la aplicacioacuten de la Ley 10 de 1990 o de la Ley 100 de 1993 Por el contrario entre las mujeres la desaceleracioacuten de la tasa de mortalidad observada desde 1990 sugiere un deterioro en el control de las causas de muerte que actuacutean sobre este grupo y confluyen en dicho periacuteodo

El anaacutelisis de la ME debe realizarse en el contexto epidemioloacutegico de Colombia y tener en cuenta las propiedades de los instrumentos utilizados para medirla La proporcioacuten de ME que se encontroacute en este estudio es mucho mayor que la ME observada en paiacuteses que utilizan los criterios de Holland yello obedece a que esta uacuteltima clasificacioacuten se enfoca en causas evitables por atencioacuten meacutedica8 La proporcioacuten de ME obtenida a partir del ICME excede tambieacuten a la encontrada en otras regiones de Ameacuterica Latina durante el mismo

periacuteodo sin embargo la estructura por causas es simishylar En algunos estados de Meacutexico la ME establecida con los criterios de Taucher representaba para la deacutecada de 1980 entre 50 y 60 de las defunciones a expensas de accidentes y violencia y las muertes evitables por diagnoacutestico y tratamiento las muertes evitables por saneamiento y por prevencioacuten fueron menos frecuentes18 Algo similar se observoacute en Guateshymala donde con los criterios de Taucher la ME represhysentoacute maacutes de 50 de las defunciones registradas especialmente por medidas mixtas y medidas de saneashymientoambientalEnMedelliacuten (Colombia) las defuncioshynes evitables registradas pasaron de 545 en 1982 a 73 en 1992 y obedecieron en su mayoriacutea a accidentes yhomicidios La mayor proporcioacuten de ME observada en este estudio puede explicarse en razoacuten de que el ICME incluyoacute causas de muerte importantes en el perfil epidemioloacutegico deColombiaqueno estaacuten incluidasenel listado de Taucher (en Goacutemez-Arias8) y cuya dinaacutemica se refleja en los anaacutelisis por grupos de causas (Cuadro 4)

En el paiacutes la ME presentoacute diferencias por sexo explicables en gran parte por el peso que tienen las causas externas en la estructura de la mortalidad masshyculina Considerada ensu conjunto la MEha disminuido lentamente en Colombia desde el principio de la serie con una cifra AC de -09 y su tendencia global no presenta inflexiones que pudieran reflejar el efecto favorable a corto plazo de las reformas sanitarias Sin

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embargo el anaacutelisis de cada grupo de causas por separado mostroacute un comportamiento heterogeacuteneo a lo largo del periacuteodo y sugiere que los determinantes que conducen a la muerte experimentan dinaacutemicas propias y no responden de la misma manera a las poliacuteticas sanitarias Con base en los anaacutelisis de joinpoint (Cuashydro4) elestudio identificoacute siete patronesde inflexioacutenque pudieran reflejar de manera diferente el efecto de las poliacuteticas sanitarias vigentes durante el periacuteodo

middot Patroacuten 1 Causas que disminuyeron sin variacioacuten significativa desde el comienzo de la serie en cuya tendencia no se reflejan cambios atribuibles a corto plazo a las reformas sanitarias de 1990 y 1993 Este es el patroacuten que muestran las defunciones cuando se analizan por grandes grupos mortalidad general en los hombres ME en hombres y en mujeres y mortalidad no evitable en hombres yen mujeres Este mismo patroacuten se repite en algunos subgrupos de causas tosferina en mujeres infecciones de transmisioacuten sexual (ITS) exshyceptuando VIH en hombres y en mujeres ME por atencioacuten meacutedica en hombres y en mujeres mortalidad por cardiovasculares en mayores de 20 antildeos tanto en hombres como en mujeres y muertes evitables por medidas mixtas en mujeres A este patroacuten se ajustan casi todas las defunciones registradas en el paiacutes y no se encontroacute evidencia de que las poliacuteticas sociales o las reformas sanitarias aplicadas en Colombia durante el periacuteodo hayan modificado significativamente su desshycenso progresivo a pesar del aumento en la inversioacuten social en salud de los uacuteltimos antildeos

middot Patroacuten 2 Causas que aumentaron sin variacioacuten durante todo el periacuteodo y donde tampoco se observan cambios que reflejen los efectos de las poliacuteticas sociales y sanitarias Este es el caso de las muertes por caacutencer de proacutestata y las muertes por caacutencer de mama y por dengue entre las mujeres El anaacutelisis sugiere que ni el modelo del Sistema Nacional de Salud ni el modelo de competencia regulada generaron durante el periacuteodo inflexiones significativas en los riesgos de morir por estas causas las cuales aumentaron en el paiacutes a un ritmo sostenido desde el principio de la serie

middot Patroacuten 3 Causas que veniacutean en descenso y cuya disminucioacuten se ha desacelerado significativamente desshyde comienzos de 1990 y sugieren un deterioro en las medidas que eran efectivas hasta el momento del cambio En esta categoriacutea los primeros indicadores en deteriorarse fueron la mortalidad general en mujeres

(1990) una inflexioacuten que no se habiacutea encontrado en estudios previos8 y las evitables por saneamiento en hombres y mujeres (1990) luego se desaceleran la mortalidad por tuberculosis en hombres (1991) y en mujeres (1992) el teacutetanos en mujeres y en hombres (1994) las muertes por diarrea en menores de 5 antildeos entre los nintildeos (1994) y entre las nintildeas (1995) y las muertes por infeccioacuten respiratoria aguda en nintildeos y en nintildeas (1994) Estos cambios anteceden a las reformas implantadasen 1995por la reglamentacioacuten de la Ley100 de 1993 y sugieren un deterioro en el control de los riesgos de morir que pudo haber comenzado ya alredeshydor de 1990 periacuteodo que coincide con la apertura econoacutemica la crisis financiera del Sistema Nacional de Salud el desmonte del sistema puacuteblico estatal la incershytidumbre administrativa generada en las instituciones delEstadopor ladescentralizacioacuten yel nuevo sistema de control de los determinantes ambientales Llama la atencioacuten que entre las mujeres las causas evitables en su conjunto vienen disminuyendo sin variaciones signishyficativas desde el principio del periacuteodo mientras la mortalidad general que incluye causas evitables y no evitables muestra una desaceleracioacuten desde 1990 esta disociacioacuten entre la MG y la ME podriacutean reflejar la influencia de nuevos riesgos y causas de morir no reconocidos como evitables por la clasificacioacuten de ME utilizada en el estudio Al patroacuten 3 se ajusta posteriorshymente la ME por medidas preventivas analizadas en su conjunto cuya reduccioacuten se desacelera desde 1996 primero en mujeres (1996) y luego en hombres (1997) esta desaceleracioacuten sugiere un deterioro en el control de las acciones preventivas que pudo darse desde el antildeo siguiente a la implantacioacuten de la Ley 100 Al final de la serie (2000) se observa una desaceleracioacuten significativa de la mortalidad no evitable en ambos sexos que no es detectable cuando se analizan hombres y mujeres por separado

middot Patroacuten 4 Causas de muerte que veniacutean disminushyyendo y viran hacia el aumento a mediados de 1990 El cambio en la tasa de variacioacuten de este grupo de causas es maacutes marcado que en la categoriacutea anterior y sugiere un mayor deterioro Es el caso del descenso en las muertes por tos ferina y por dengue entre los hombres que van hacia el aumento alrededor de 1993 la desnushytricioacuten infantil en nintildeos y nintildeas (1995) la malaria en hombres ymujeres (1995)Estoscambioscoinciden con el desmonte del SNS y la implantacioacuten del SGSSS Los

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virajes al aumento en este grupo de causas podriacutean reflejar entre otros factores un deterioro en la efectishyvidad del sistema de servicios para controlar los riesgos de morir Es posible que el deterioro en algunos de estos indicadores como es el caso del aumento en la mortashylidad por desnutricioacuten infantil obedezca tambieacuten a un incremento en el riesgo generado por los efectos de la poliacutetica econoacutemica aplicada en la deacutecada de 1990 sin embargo el disentildeo del estudio no permite aclarar esta relacioacuten En1996 vira tambieacuten hacia elaumento elgrupo de otras causas no clasificables en la poblacioacuten general y a expensas de las mujeres

middot Patroacuten 5 Causas que veniacutean en aumento desde el inicio de la serie y se deterioran auacuten maacutes como es el caso de las muertes por dengue en la poblacioacuten de ambos sexos que aceleran su tendencia al aumento en 1995 El cambio observado podriacutea obedecer al efecto de un aumento en los riesgos a un deterioro en el sistema de control o al efecto combinado de ambos sin que se pueda precisar la naturaleza de la variacioacuten Este anaacuteshylisis se debe hacercon cuidado porque las tasas mortashylidad por dengue durante el primer periacuteodo fueron maacutes o menos bajas y la tasa de variacioacuten no fue significativamente distintadecero lo queimplica que no puede descartarse un descenso en las muertes por dengue hasta 1992 en cualquier caso los resultados sugieren que la mortalidad por esta causa se deterioroacute en las inmediaciones de 1993

middot Patroacuten 6 Causas que se inicialmente viran al deterioro y luego se recuperan Es el caso de las muertes por desnutricioacuten en todas las edades que van hacia el aumento en 1995 tanto en hombres como en mujeres para disminuir de nuevo a partir de 2000 aunque las tasas ajustadas que se observaron al final de la serie son mayores a las de 1985 La mortalidad por causas obsteacutetricas veniacutea en descenso desde el comienzo de la serie hasta 1996 desde 1997 se observa un cambio significativo al aumento que se prolonga hasta 2000 para disminuirde nuevo al antildeo siguiente La mortalidad por causas perinatales que disminuiacutea desde el comienzo de la serie se deterioroacute entre1998 y2000 yse desacelera luego al final de la serie El incremento observado en las muertes obsteacutetricas y perinatales podriacutea obedecer parshycialmente al mejoramientoenel sistema declasificacioacuten de muertes hospitalarias ocurrido en 1997 como lo han descrito otros estudios19 la mortalidad hospitalaria mashyterna y la perinatal pudo haber sido sensible de manera

notable al mejoramiento en la calidad de los registros y la estructura proporcional de la mortalidad entre 1998 y 2002 muestra una reduccioacuten progresiva en la proporshycioacuten anual de MCM que es compatible con esta interpreshytacioacuten Sin embargo el descenso en la proporcioacuten de MCM se acompantildea tambieacuten de un aumento gradual en la proporcioacuten de MOC lo que sugiere una relacioacuten de competencia entre estas dos categoriacuteas y un desplazashymiento de causas mal definidas al grupo de MOC Maacutes difiacutecil auacuten es admitir que la mortalidad por causas obsteacutetricas y perinatales obedezca a un aumento en la cobertura de los registros pues ni la MG ni la ME cuya frecuencia en la poblacioacuten es mucho mayor presentan aumentos significativos en las inmediaciones de 1998 que corroboren esta hipoacutetesis por otra parte algunos estudios sugieren que la cobertura del registro de morshytalidad sigue alta en las regiones maacutes pobres del paiacutes20 Adicionalmente en el caso de la mortalidad por causas obsteacutetricas el cambio al aumento se insinuacutea antes de las reformas en el sistema de registros La mortalidad por caacutencer del cuello uterino que descendiacutea hasta 1991 entre 1992 y 1996 este indicador se deteriora de forma marcada por cinco antildeos para disminuir de nuevo desde 1997 aunque a un ritmo menor que el de la primera fase La reduccioacuten de la mortalidad por caacutencer de ceacutervix desde 1997 y de la mortalidad por causas obsteacutetricas y perinatales a partir de 2001 pueden reflejar los esfuershyzos promovidos en esta eacutepoca por el SGSSS en cuyo caso seriacutea necesario admitir no soacutelo las bondades de una poliacutetica decidida de control sectorial en el campo de la salud sexual y reproductiva sino tambieacuten los fallos del sistema durante el periacuteodo inmediatamente anterior De todos modos las tasas de muertes obsteacutetricas y por caacutencer ceacutervico-uterino observadas al final de la serie seguiacutean mostrando valores similares a los de 1991

middot Patroacuten 7 Causas que veniacutean en aumento se reducen y luego se agravan Las ME por medidas mixtas especialmente a expensas de las causas extershynas en los hombres aumentaron entre el principio de la serie y 1992 cuando los homicidios hicieron su pico maacuteximo impulsados por el narcotraacutefico y la violencia poliacutetica entre 1993 y 1997 mostraron un descenso para recrudecer desde 1998 hasta el final de la serie este grupo de defunciones pudiera reflejar el impacto limitashydo de las poliacuteticas sociales sobre los conflictos sociales y las formas de violencia de este periacuteodo maacutes que el efecto de las reformas sanitarias

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Colombia Meacutedica

Goacutemez-Arias8 analizoacute la ME en Colombia con datos disponibles hasta 2001 pero en el momento de hacer el estudio los anaacutelisis de joinpoint nodisponiacutean de pruebas estandarizadas para evaluar la significancia de la tasa de variacioacuten de cada segmentoLos anaacutelisis de joinpoint son reproducibles en una misma serie pero variacutean cuando se incorporan datos nuevos Sin embargo casi todos los resultados del presente trabajo confirman los hallazgos de la investigacioacuten anterior Los patrones de tendencia encontrados por ambos estudios fueron simishylares con las siguientes excepciones En la investigashycioacuten previa8 no se detectaban la desaceleracioacuten en la mortalidad por teacutetanos entre los hombres que aparece en este estudio ni la recuperacioacuten en la mortalidad por desnutricioacuten que ocurre al final de la serie pero en cambio apareciacutea un deterioro en la mortalidad por tos ferina en mujeres que no se encontroacute en la presente serie

CONCLUSIOacuteN

EnColombia las reformas implantadas por el DANE entre 1997 y1998pudieron habermejorado lacalidadde los registros de mortalidad sin embargo no se observashyron variaciones significativas en la tendencia de la MG y la ME que reflejen un aumento concomitante en la cobertura con excepcioacuten de algunas de las muertes obsteacutetricas y perinatales cuyo registro pudo aumentar en las inmediaciones de 1999 a expensas de casos que antes eran clasificados en otras categoriacuteas Si se consishydera que las proyecciones censales sobreestiman la poblacioacuten real y que la omisioacuten del registro pudiera seguir elevada en algunas regiones del paiacutes es necesashyrio pensar que las tasas reales de la mortalidad son mayores que las observadas en este estudio y que la subestimacioacuten puede ser mayor al final de la serie La MG disminuyoacute en ambos sexos durante todo el periacuteodo sin variaciones significativas en la tendencia que se puedan relacionar de forma especiacutefica con el impacto favorable de las reformas sanitarias de losuacuteltimos antildeos Este patroacuten de reduccioacuten de la MG variacutea por sexo Entre los hombres la MG muestra una tendencia irregular hacia la reduccioacuten y su riesgo de morir fue mayor que el de las mujeres especialmente por efecto de la violencia que pesa mucho en el perfil epidemioloacutegico de Colomshybia Entre las mujeres la MG disminuyoacute tambieacuten pero muestra desde 1990 un aumento en los riesgos de morir

Vol 40 Nordm 4 2009 (Octubre-Diciembre)

La tendencia de la ME considerada globalmente tamshypocomostroacutedisminucionessignificativas que reflejenel efecto favorable de las reformas sanitarias aplicadas en 1990 y 1993 en cambio varias causas de ME aumentan desde entonces pues muestran patrones de tendencia distintos que sugieren un deterioro en el control de los determinantes de la muerte El disentildeo del estudio y sus fundamentos epistemoloacutegicos no permiten afirmar que el mejoramiento o deterioro observado en los niveles de mortalidad ocurran de modo exclusivo como conseshycuencia de loscambios en lapoliacutetica sanitaria Es posible afirmar sin embargo que a) se observa un marcado deterioro en el control de causas controlables de muerte que veniacutean disminuyendo en Colombia antes de 1990 y cuya intervencioacutenconstituye una responsabilidad direcshyta del sistema de salud y b) que los cambios en las poliacuteticas sociales y sanitarias de los uacuteltimos antildeos no se han reflejado en un mejoramiento en la tendencia de muertes que son evitables a pesar de que el gasto en salud se incrementoacute de manera nostable durante el mismo periacuteodo

Conflicto de intereses Los autores declaran que no hay conflicto de intereses en el presente manuscrito

AGRADECIMIENTOS

Al Programa de Subvenciones para la Investigacioacuten de la OPS y a las universidades de Alicante y Antioquia por su apoyo al presente estudio

REFERENCIAS

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19 RuizM Lamortalidad maternaenColombia 1998-2001iquestCuaacutenshyto ha mejorado su estimacioacuten Bogotaacute Diacutea Mundial de la Poblacioacuten 2004

20 Colombia Departamento Nacional de Planeacioacuten Los munishycipioscolombianoshacialosobjetivosdedesarrollodelmilenio Salud educacioacuten y reduccioacuten de la pobreza Bogotaacute DNP 2006

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Conclusions On the wholeAM hasdiminished inColomshybia since 1985 among the general population and amongmen without significant variations during the period The trend variations observed of adjusted rates suggest deterioration in the control of AM determinants particularly since 1990 Public policy changes applied in Colombia during the period have not beenreflected ina better control ofavoidable deaths although health expenses have increased remarkably

Keywords Avoidable death Mortality Colombia Health policy Health reform

El informe Salud Mundial 2000 de la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) ha generado un importante debate sobre las poliacuteticas puacuteblicas que afectan la salud y los criterios para su evaluacioacuten12 La idea de utilizar evidencias para evaluar poliacuteticas puacuteblicas se ha abierto camino desde mediados de 1980 y en este campo los anaacutelisis de la mortalidadevitable3 (ME) constituyen uno de los recursos disponibles maacutes importantesDe acuershydo con Rutstein et al4 una muerte se considera evitable si todo lo que se debiacutea hacer se hubiera hecho por tanto tal defuncioacuten se hubiera prevenido o retrasado Adicionalmente Holland et al5 propusieron que para aceptar la evitabilidad de una muerte debe identificarse un tipo particularde intervencioacutenconsiderada potencialshymente efectiva para prevenirla o postergarla Desde un enfoque distinto Uemuraamp Pisa6 argumentan que las tasas miacutenimasde mortalidadlogradas poruna poblacioacuten reflejan su capacidad para evitar la muerte hasta ese punto y que si los recursos estuvieran equitativamente repartidos todas las poblaciones deberiacutean tener tasas similares en consecuencia las muertes que una socieshydad ha logrado evitar debieran considerarse tambieacuten evitables en las demaacutes y las diferencias observadas entre ellas son una manifestacioacuten de inequidad Los enfoquesdelaMEreflejan la concepcioacutenepistemoloacutegica el intereacutesyla disponibilidadderecursos al alcance de los analistas algunos de ellos centran la evitabilidad en las acciones de atencioacuten meacutedica7 otros en cambio atribushyyenla mortalidadacondicionesbioloacutegicas econoacutemicas ambientales y culturales que interactuacutean para producir la muerte algunas de las cuales se pueden controlar con la tecnologiacutea disponible En todos los casos seconsidera que la condicioacuten de laquoevitabilidadraquo (avoidability) no es una propiedad natural de la muerte sino una condicioacuten resultante de muacuteltiples factores que confluyen en el desenlace final38 En tal sentido la ME constituye una

fuente de indicadores de desempentildeo de poliacuteticas dirigishydas a controlar los determinantes del proceso saludshyenfermedad Desde 1980 Colombia ha puesto en marshycha reformas poliacuteticas en el aacutembito econoacutemico y social que han modificado sustancialmente la gestioacuten del Estashydo y de los particulares sobre los determinantes de la salud En 1990 la Ley 10 desmontoacute el sistema nacional de salud SNS que operaba desde 1975 yen 1993 la Ley 100 creoacute el sistema general de seguridad social en salud (SGSSS) que reorganizoacute los servicios de salud con criterios de mercado Las reformas colombianas fueshyron durante la deacutecada de 1990 defendidas por algunos analistas como el modelo maacutes promisorio de reforma sanitaria del tercer mundo1 y atacada por otros como un retroceso en relacioacuten con la equidad el bienestar colecshytivo y el derecho a la salud9 La reforma de 1993 sustituyoacute un modelo estatal de prestacioacuten de servicios que se financian con subsidios destinados a cubrir la oferta de los hospitales puacuteblicos por un modelo de competencia regulada con base en el mercado del aseguramiento donde muacuteltiples agentes estatales y privados ofrecen los servicios de saludse de conformishydad con el tipo de seguro que pueda pagar el usuario La reforma incluyoacute un importante incremento en los recurshysos de salud las cifras difieren seguacuten los estudios10 pero ciertos anaacutelisis conservadores sugieren que el gasto puacuteblico total en salud pasoacute de 14 del PIB en 1993 a 31 en 200311 Los costos econoacutemicos y sociales de la reforma y las implicaciones potenciales de su aplicashycioacuten sobre diversas dimensiones del bienestar colectivo de los colombianos exigen una evaluacioacuten exhaustiva que deacute cuenta de su complejidad y muy especialmente de sus efectos sobre las enfermedades y defunciones evitables cuyo control debe ser uno de los objetivos centrales de las poliacuteticas puacuteblicas Al asumir que la efectividad de los cambios generados por las reformas sanitarias debiacutea reflejarse de alguna manera en las defuncionesel estudio sepropusodescubrir variaciones en la estructura y la tendencia de las muertes registrashydasenColombia entre 1985y2002 que pudieransugerir el eacutexito o el fracaso de tales poliacuteticas sobre los determishynantes de la mortalidad

MEacuteTODOS

Se realizoacute un anaacutelisis de la mortalidad basado en las proyecciones censales y en la base de datos de los

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RESULTADOS


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Hombres 125641 11607 13967 72759 119579 110675 91039 77495 60967 55222 55834 62041 78000 89389 101928 100310 84649 88790 Mujeres 95916 7416 7002 16180 18077 18183 18641 21474 23131 27490 34411 42318 57581 70452 83964 90156 85864 114013


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DISCUSIOacuteN


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CONCLUSIOacuteN





AGRADECIMIENTOS


REFERENCIAS









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RESULTADOS


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