roturas completas del mango rotador

Dr. Max Ekdahl

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Educacin Mdica Continua SAVAL Oncologa Ortopdica SCHOT 2014

Rotura Manguito Rotador

Dr. Max Ekdahl Giordani

Etiologa

Factores Extrnsecos Teora pinzamiento propuesta por Neer

Factores mecnicos por sobreuso?? 70% de roturas ocurren en pacientes sedentarios

(Harryman, JBJS 2003)

Factores Intrnsecos Teora micro trauma-degenerativa

Relacin edad-prevalencia RMR

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Etiologa

Causa degenerativa intrnseca Rol del acromion????

Progresin curva de acromion con edad Clasificacin acromion varia segn proyeccin radiol

(Itoi, Congreso SCHOT 2010)

Zona crtica no tendra rol. No hay reas hipo-vasculares

Yadav, H. KSSTA 2009

Historia natural

No cicatrizacin

Degeneracin grasa muscular (no reversible)

Atrofia muscular (reversible)

Aumento tamao de rotura

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Historia natural Roturas Asintomticas

50% de roturas asintomticas se hacen sintomticas a los 2,8 aos

Progresin en tamao de rotura 18% de roturas completas progresan 5 mm en dos

aos 40% de roturas parciales se transforman en totales

en dos aos Aumento de tamao se asocia a aparicin de

sntomas

Yamaguchi, J Shoulder Elbow Surg 2001 Yamaguchi, J Bone Joint Surg Am. 2010

Historia natural

49% de los casos aumento el tamao de rotura a 2-3 aos

AJSM Feb 2011

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Diagnstico Clnico

Dolor Test de pinzamiento +: Neer y Hawkins Test funcionales:

Belly press Lift off Jobe Lag de rot. externa Drop arm

Diagnstico Clnico

Funcin subescapular: Lift off y Belly press

Tennent, AJSM 03

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Diagnstico Clnico

Jobe: Funcin supraespinoso

Diagnstico Clnico

Lag rot externa, Drop test: Funcin infraespinoso

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Confusin imagenolgica Roturas parciales: Espesor Roturas completas: Espesor. Comunicacin

espacio subacromial con gleno-humeral

Roturas Parciales

Bursales, intersticiales o

articulares

Frecuencia 2/3 veces

mayor de roturas

articulares vs. bursales

Gran mayora

supraespinoso

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Roturas Parciales, Etiologa

Bursales: Asociadas a factores extrnsecos

Articulares: Asociadas a factores intrnsecos

Roturas Parciales Clasificacin Grosor promedio tendn SE 12 mm Ellman, CORR 1990

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Roturas Parciales Clasificacin Clasificacin de Habermayer

Clasificacin roturas completas por tamao

Cofield (1982): en plano AP Pequea: < 1cm.

Mediana: 1-3 cm.

Grande: 3-5 cm.

Masiva: >5 cm.

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Clasificacin roturas completas por retraccin

Patte (1990):

Clasificacin atrofia unidad musculotendnea

Warner

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Clasificacin degeneracin grasa

Goutalliere: (TAC) 0: Normal

1: Infiltracin grasa aislada

2: Grasa < 50%

3: Grasa = 50%

4: Grasa > 50%

Clasificacin propuesta por ISAKOS

PEARL P attern E xtension A trophy R etraction L ocation

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Clasificacin propuesta por ISAKOS

L ocation E xtension P attern Fatty A trophy

R etraction

Parcial posterosuperior

< 50% > 50%

Articular Bursal Intersticial

Completa posterosuperior

C1 C2 C3 C4 C5

C U L rL

SS 0-4 IS 0-4

1 2 3

Anterior (subescap)

1-5 SC 0-4

Tamao de rotura en relacin al footprint

Minagawa, Arthroscopy 1998 De Franco, Arthroscopy 2009

Curtis, Arthroscopy 2006

12,6 mm 13 mm

15 mm

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Rotura en crecente

Rotura en U

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Rotura en L

Puntos a tener en cuenta al planificar tratamiento:

Indicaciones de ciruga no son uniformes Mejor indicacin de ciruga

Postraumticas Debilidad y pobre funcin Dolor no siempre asociado a la rotura

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Imgenes y cadveres: 10-40% Poblacin > 60 aos

10% equivale a 5,7 millones en USA 100.000 250.000 Cirugas RMR al ao < 5% son quirrgicas

Reilly P., Ann R Coll Surg Engl 2006


Roturas no retradas de un solo tendn reparadas en pacientes < 60 aos no fumadores tiene 90% de chance de cicatrizar

Roturas grandes y crnicas en pacientes > de 65 aos tiene alto porcentaje de re-roturas (20-95%)

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Grupos de pacientes: Aquellos con potencial

de cicatrizacin, en que reparacin quirrgica ofrece los mejores resultados: Roturas pequeas y

medianas Roturas postraumticas Roturas en pacientes

menores de 60 aos Buena calidad tendnea

y muscular en RM

Grupos de pacientes:

Aquellos con bajo potencial de cicatrizacin en que el objetivo es manejo sintomtico por lo que se plantea primero tto. conservador

Roturas en pacientes > 70 aos

Roturas crnicas masivas

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Reparacin abierta o artroscpica:

Tto artroscpico es equivalente a largo plazo a tratamiento abierto y mini-open

Ventajas artroscopa: No desinsercin de deltoides Menos dolor postoperatorio Manejo de patologa asociada

(bicipital) Liberacin roturas retradas Coghlan J, Buchbinder R, Green S, Johnston R, Bell S (2008)

Surgery for rotator cu disease. Cochrane Database Syst Rev 23(1):CD005619

Manejo

Ciruga mejora el outcome clnico a pesar de re-rotura

Mejores scores funcionales en pacientes con roturas reparadas cicatrizadas vs no cicatrizadas

o re-rotura

Boileau JBJS Am 2005, Gerber JBJS Am Nov 2008, Yamaguchi, Galatz 2006

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Reparacin artroscpica

Es necesaria acromioplastia?

Evidencia tipo I 2 aos: No diferencias Factores asociados a outcome: Edad,

retraccin, reductibilidad, atrofia grasa, compromiso del subescapular

Arthroscopy, 2007

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Es necesaria acromioplastia?

Arthroscopy 2012. Meta-anlisis 4 Estudios tipo I, 373 pacientes No diferencias en outcome clnico

The role of subacromial decompression in patients undergoing arthroscopic repair of full-thickness tears of the rotator cuff: a systematic review and meta-analysis. Chahal J, Mall N, MacDonald PB, Van Thiel G, Cole BJ, Romeo AA, Verma NN.

Indice Acromial

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Reparacin una o doble fila

Mejor cobertura del footprint con DF

Mejor resistencia biomecnica con DF

Sin diferencias clnicas Diferente forma de fallo (Cho,

AJSM 2010) DF re-rotura en unin

musculotendnea FU re-rotura en insercin osea

Planteable DF en roturas medianas o grandes mviles

Rol del bceps

Una de las principales causas de falla en ciruga de MR es la no identificacin y manejo de patologa bicipital

The proximal biceps a a pain generator and results of tenotomy. Szab I, Boileau P, Walch G. Sports Med Arthrosc. 2008

Artroscopa permite diagnosticar y tratar patologa bicipital Tenotoma en pacientes de baja demanda Tenodesis en pacientes de alta demanda

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Tenotoma biceps

Rotura masiva

Desinsercin completa de a lo menos dos tendones Gerber, JBJS Am 2000 Correlacin mas

consistente con la funcin, pronstico y tratamiento

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Clasificacin rotura masiva

Segn radiologa simple (Hamada y Fukuda, CORR 1990): 1.- Espacio SA > 6 mm

2.- Espacio SA < 6 mm

3.- Acetabulizacin del acromion

4.- Artrosis glenohumeral

5.- Colapso cabeza humeral por ON

Manejo rotura masiva

Primera opcin: conservadora

Reparacin parcial, descompresin

subacromial (sin acromioplastia) y

tenotoma bceps

Artroplasta reversa

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Boileau, JBJS Am 2007

Factores de mal

pronstico (Constant):

Ausencia o atrofia significativa teres menor

Pseudoparlisis OA Glenohumeral Migracin proximal de la

cabeza humeral

Degeneracin grasa revierte???

Gerber C, Neer Award 2007 : Reversion of structural muscle changes caused by chronic rotator cuff tears using continuous musculotendinous traction. An experimental study in sheep. J Shoulder Elbow Surg. 2009

Atrofia muscular revirti parcialmente y degeneracin grasa se detuvo

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Reparacin parcial

Video rotura masiva

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50% Re-roturas en casos con rotura de mas de un tendn

A > rotura > riesgo de re-rotura Alto % satisfaccin indep. de re-rotura Mejor funcin en AVD y mejor ROM en casos

con reparacin intacta

Manejo postop Primeras 4 semanas:

Inmovilizador de hombro Ejercicios de codo y mano Ejercicios pendulares

4-6 Semanas: Inicio movilizacin pasiva

6-8 Semanas: Movilizacin activa asistida

> 8 Semanas: Movilizacin activa

>10-12 Semanas: Fortalecimiento muscular Rot Masivas iniciar fortalec. muscular a los 4

meses

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Factores de riesgo para rigidez postop

Roturas de tendn nico Reparaciones de lesin parcial Tendinitis clcica Capsulitis adhesiva previa Reparacin labral concomitante

Iniciar ejerc. cadena cerrada inmediatamente Koo, Burkhart, Arthroscopy 2011

Mensajes finales

Patologa muy frecuente

Importante prevalencia en poblacin mayor

Manejo inicial conservador

Ciruga primaria: Casos traumticos

Pacientes jvenes

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Muchas Gracias

roturas completas del mango rotador

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