rotura ligamento cruzado caninos

ROTURA LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR EN EL PERRO66

LL a rotura del ligamento cruzado anterior (RLCA) es una de las patologías más comunes enel perro y la causa más frecuente de artrosis degenerativa secundaria en la articulación dela rodilla. En primer lugar se describirán los puntos fundamentales a seguir en su diagnósti-co. El examen clínico es fundamental y se centra principalmente en la palpación de la rodi-

lla afectada y en la detección de movimiento de deslizamiento craneal de la tibia craneal en relacióncon el fémur (movimiento de cajón). El estudio radiológico es de poco valor en el diagnóstico de laRLCA, excepto cuando se quiera evidenciar la cantidad de osteoartrosis presente y descartar otraspatologías. Por último se hará una breve descripción de las técnicas quirúrgicas empleadas en su tra-tamiento. Las técnicas quirúrgicas se dividen en tres grandes grupos: Extracapsulares (incluyen la colo-cación de suturas fuera de la articulación o el cambio de dirección del ligamento colateral lateral),intracapsulares (consisten en la colocación de un tejido o implante a través de la articulación, en lamisma dirección que ocupaba el ligamento original para cumplir su función) y técnicas modificado-ras de la biomecánica de la rodilla. En los últimos años la tendencia es a estabilizar la relación ana-tómica y biomecánica entre la tibia (meseta tibial) y el fémur, con el fin de evitar el desplazamientocraneal de la tibia durante el empleo de la extremidad.

JESÚS RODRÍGUEZ QUIRÓS1, ANTONIO JIMÉNEZ SOCORRO2, FIDEL SAN ROMÁN ASCASO1, TOMÁS GUERRERO3

1Cirugía de Pequeños Animales. Medicina y Cirugía Animal. Facultad de Veterinaria. UniversidadComplutense de Madrid. Avda. Puerta de Hierro, s/n. 28040 MADRID.

2Centro Veterinario Eurocan S.L. C/Alfonso Senra, 4. 28440 GUADARRAMA (MADRID).3Clínica de Cirugía de Pequeños Animales. Colegio de Medicina Veterinaria. Universidad de Zürich

Winterthuerstrasse 260; CH - 8057 Zürich, Suiza

Rotura ligamento cruzadoanterior en el perro: signos clínicos, diagnóstico y tratamiento

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IINNTTRROODDUUCCCCIIÓÓNN

La rotura del ligamento cruzadoanterior (RLCA) es una de las patolo-gías más comunes en el perro y lacausa más frecuente de artrosis degene-rativa secundaria en la articulación dela rodilla.

Las funciones del ligamento cruzadocraneal (LCA) son limitar la rotacióninterna de la tibia y el desplazamientocraneal de la tibia con respecto alfémur y prevenir la hiperextensión de larodilla. El ligamento se compone dedos partes funcionales: una banda cra-neomedial pequeña y una banda cau-dolateral más grande.

El LCA sufre, por causas no comple-tamente aclaradas, un proceso degene-rativo, que resulta primero en una rotu-ra parcial, y mas tarde en la rotura com-pleta con la consiguiente inestabilidadde la rodilla, osteoartritis, lesionesmeniscales, dolor y perdida de funciónde la articulación. Este proceso dege-nerativo resulta, aun en casos de míni-mo traumatismo, en la RLCA.

Los mecanismos de lesión están rela-cionados a las funciones normales delLCA:

• Excesiva rotación interna de latibia con la articulación de larodilla flexionada 130-160º.Ocurre cuando el animal gira deforma brusca con la extremidadfirmemente plantada en el suelo.

• Hiperextensión forzada de la arti-culación. Se produce cuando elanimal introduce la extremidad enun agujero o depresión a pasorápido.

Afecta principalmente a perros derazas grandes (perros mayores de 20kg.) y a razas con ángulo femorotibial

hiperextendido (Mastines, Chow-Chow; Rottweiler, Bóxer, etc..). En oca-siones se observa también en gatosobesos sedentarios.

Los animales obesos que no reali-zan ejercicio habitualmente y los ani-males fuertes muy activos suelen afectar-se con mayor incidencia.

Existe cierta predisposición a pade-cer RLCA en animales con anomalíasposturales por aplomos anormales con-génitos (valgus, varus, luxaciones derótula, etc.) o adquiridos (fracturas anti-guas).

También se asocia la presencia deRLCA en animales con artritis inmuno-mediadas (por ejemplo secundaria aleishmaniosis), hipotiroidismo, sepsis,etc.

La RLCA puede cursar de formacompleta con inestabilidad extrema, oparcial con una inestabilidad menor. Lamayoría de los animales no tratadosdesarrollan cambios degenerativos alas pocas semanas y graves a lospocos meses.

Se ha comprobado que el LCA dela extremidad contraria se romperá enmenos de 2 años en el 30-40% de losperros que sufren una RLCA.

Existen una serie de patologías aso-ciadas a la RLCA:

– Rotura de menisco. Puede produ-cirse el desgarro del menisco en elmismo momento de la lesión del liga-mento cruzado anterior o bien posterior-mente, como consecuencia del despla-zamiento anormal en sentido craneal yrotacional que sufre la tibia al apoyar laextremidad afectada. En la mayoría delos perros se lesiona más frecuentemen-te el cuerno caudal del menisco medial.

– Luxación de rótula. En razaspequeñas la RLCA es secundaria a unaluxación medial de la rótula, como con-secuencia del incremento de la rotación

ADELANTAMIENTO DE LA TUBEROSIDAD TIBIAL


medial de la tibia, pues el ligamentocruzado anterior, situado lateralmente,sufre mayores fuerzas de tracción alrotar la tibia en dicho sentido. La sinovi-tis resultante de la luxación de rótuladebilita al LCA y contribuye a su rotura.

– Enfermedad degenerativa articular(EDA) u osteoartritis. Ya se comentóanteriormente que debido a la inestabi-lidad de la articulación se producen sig-nos de degeneración de la misma conpresentación de osteofitos y enteseofitosperiarticulares y erosión articular.

DDIIAAGGNNÓÓSSTTIICCOO

EExxpplloorraacciióónn CCllíínniiccaa

La mayoría de los animales que hansufrido una lesión del LCA acuden alveterinario por presentar una cojera dela extremidad de tipo agudo. Los ani-males afectados presentan cojera deapoyo y no cargarán peso los primerosdías debido al dolor, pero comenzarána emplear la extremidad a las 2-3semanas, mejorando de forma gradual.La extremidad se encuentra flexionada ylos animales apoyan sólo los dedos. Ennumerosas ocasiones se ve una disminu-ción gradual o repentina del uso delmiembro como consecuencia de lalesión secundaria del menisco.

Una vez evaluado al animal en esta-ción y al paso se observa como se sien-ta. Normalmente los perros se sientancon los miembros posteriores bien flexio-nados y simétricamente colocados. Estípico cuando se presenta una patolo-gía articular, que el perro no flexionecompletamente la rodilla afectada ysaque el miembro lateralmente (“Sittest”) (Figura 1).

Cuando la rodilla sufre un traumatis-mo, uno de los primeros signos es lainflamación. Se deben compararambas articulaciones, encontrándose larodilla afectada inflamada y caliente.

A continuación, se debe llevar acabo una palpación minuciosa de laarticulación en la que se aprecia:

• Inflamación. La inflamación haceque el ligamento femorotibiorrotulia-no sea más difícil de examinardebido a que el derrame sinovial yla fibrosis articular desplazan todaslas estructuras externamente y difi-culta su palpación.

Figura 1. Detalle de la forma de sentarse de un perro con rotura deligamento cruzado anterior. El perro no flexiona completamente la

rodilla afectada y saca el miembro lateralmente (“Sit test”).

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ño del animal, la cronicidad del proce-so y el tipo de patología de cruzadoanterior existente. En la RLCA existe unincremento de la rotación interna de latibia.

La exploración de la rodilla paradetectar una lesión de los ligamentoscruzados no es una maniobra dolorosa,pero cuando existe RLCA puede provo-car dolor, causando tensión en el ani-mal. Por lo general, el grado de movi-miento de cajón es detectado medianteuna suave y paciente manipulación. Elanimal debe encontrarse relajado ytranquilo. Si está demasiado tenso, serecomienda su sedación.

• Dolor a la palpación del cóndilofemoral medial. Se debe palparel aspecto craneomedial de laarticulación para localizar unabultamiento en razas de perrosgrandes.

• Dolor intenso a la hiperextensión.La rodilla se flexiona y extiendesuavemente en repetidas ocasio-nes para detectar la existencia dedolor, también es importanteapreciar crepitaciones o chasqui-dos con la palma de la mano.Estos últimos signos se asocian conlesiones de menisco y desapare-cen cuando se seda al animal. Lafalta de chasquido durante laexploración clínica no excluye lalesión del menisco.

• Se debe poner especial interés enexaminar los bordes del surco tro-clear para localizar engrosamien-tos o alisamientos de los mismos.A menudo, los bordes lateral ymedial de los cóndilos femoralesa nivel de la porción caudal de larótula incrementan su tamañocomo resultado de la formaciónde osteofitos o del engrosamientocapsular. En pacientes que ten-gan RLCA crónica es normalencontrar la rodilla engrosada,principalmente por la cara medial(Figura 2).

• Se puede apreciar atrofia de lamusculatura de la región femoral.

Una vez realizada esta primeravaloración clínica, se debe llevar acabo un examen más específico. Paradetectar la RLCA se valora la existenciade movimiento de deslizamiento cra-neal de la tibia craneal en relación conel fémur (movimiento de cajón).

La presencia y el grado de movi-miento depende de la tensión y el tama-


Figura 2. En pacientes que tengan RLCA crónica es normalencontrar la rodilla engrosada, principalmente por la cara

medial.


aa)) PPrruueebbaa ddeell ccaajjóónn ((MMoovviimmiieennttoo ddeellccaajjóónn ddiirreeccttoo))

El animal se posiciona en decúbitolateral y el veterinario se situará detrásdel mismo. La extremidad objeto deestudio se debe colocar en la partesuperior y debe ser sujetada con lasdos manos. El fémur distal se estabilizamediante la colocación del dedo cora-

zón de una mano en el cóndilo femoralmedial, el pulgar en el cóndilo femorallateral y el índice sobre la porción pro-ximal de la rótula. Con la otra mano seasegura la tibia mediante la colocacióndel pulgar caudal a la cabeza del pero-né, el dedo índice en la tuberosidadtibial y los dedos corazón, anular ymeñique en la tibia medial y proximal.Se debe poner especial cuidado en noinhibir el movimiento de la rodillamediante la sujeción de músculos opiel. El fémur se mantiene inmóvil y semoviliza la tibia proximal primero ensentido craneal y después en caudal(Figura 3).

La maniobra debe ser rápida por-que si se realiza lentamente, el exami-nador pierde el sentido de cuantifica-ción del movimiento de cajón existente.En ocasiones la rodilla se encuentra enuna posición craneal y debe ser reduci-da caudalmente antes de llevar a cabola prueba del cajón, para que esta seavalorable. Si existe una luxación de larótula concomitante, la rótula debe serposicionada en el surco troclear y man-tenida en esa posición, mientras se rea-liza la prueba del cajón.

La maniobra del cajón se realizaráen ángulo normal de apoyo, en 80-90ºde flexión y en extensión total. En lamayoría de los animales, la mayor can-tidad de movimiento registrado se pro-duce cuando la rodilla está en una leveflexión.

Un resultado negativo en un pacien-te despierto no descarta el diagnósticode rotura de ligamento cruzado ante-rior. Es necesario algún sistema desedación, relajación muscular o aneste-sia para eliminar la estabilizaciónvoluntaria de la articulación de la rodi-lla por parte del animal. Además en eldiagnóstico correcto juega un papelimportante la experiencia del clínico.

Figura 3. Colocación de la rodilla y de las manos de exploradordurante la prueba del cajón anterior (Movimiento del cajón

directo). El fémur distal se estabiliza con una mano y la tibia conla otra. El fémur se mantiene inmóvil y se moviliza la tibia

proximal primero en sentido craneal y después en caudal.

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ne con la otra mano, flexionando la arti-culación del tarso (desplazando losdedos dorsalmente), mientras con laotra se palpa la tuberosidad tibial paradetectar la subluxación tibial. Cuandoel ligamento cruzado anterior está roto,se produce la subluxación de la tibiahacia craneal cuando se tensa el mús-culo gastrocnemio (en flexión de la rodi-lla) (Figura 4).

Esta prueba es más fácil de realizar

Un movimiento de cajón parcial puedeser debido a alguno de los siguientesproblemas:

• Una rotura parcial o estiramientodel ligamento cruzado anterior.

• Una RLCA total con un desgarrodesplazado del menisco que sesitúa entre la tibia y el fémur.

• Una RLCA con fibrosis de la cáp-sula articular.

• Un desgarro del ligamento cruza-do posterior.

En las razas grandes, hay que resal-tar las características que presenta laenfermedad de los cruzados. A menudo,el movimiento de cajón en estas razas esmenor que en las razas pequeñas, exis-tiendo una mayor tendencia por presen-tar una rotación interna anormal que elmovimiento de cajón craneal.

En animales jóvenes se detectan fal-sos positivos consecuencia de la laxitudarticular.

bb)) PPrruueebbaa ddee llaa ccoommpprreessiióónn ttiibbiiaall((MMoovviimmiieennttoo ddeell ccaajjóónn iinnddiirreeccttoo))

Este test intenta reproducir la pruebadel cajón simulando la carga de pesosobre la extremidad. Las maniobrasefectuadas causan tensión, y por tantoacortamiento, del mecanismo del ten-dón del calcáneo común, provocandoun desplazamiento craneal de la tibia(cajón positivo). Es una prueba mássubjetiva, pero menos dolorosa.

La rodilla y el tarso se mantienen fle-xionados. En la misma posición y utili-zando la misma mano que se describepara la prueba del cajón anterior, elexaminador mantiene el fémur distalentre los dedos pulgar y corazón y eldedo índice se coloca sobre la tubero-sidad tibial. El pie del animal se mantie-

Figura 4. Colocación de la rodilla y de las manos de exploradordurante la prueba de la compresión tibial (Movimiento del

cajón indirecto). Se mantiene la rodilla con una mano palpandola tuberosidad tibial para detectar la subluxación tibial y el piedel animal con la otra flexionando la articulación del tarso (des-plazando los dedos dorsalmente). Cuando el ligamento cruzadoanterior está roto, se produce la subluxación de la tibia hacia

craneal cuando se tensa el músculo gastrocnemio (en flexión dela rodilla).

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en perros grandes o gigantes al podermanipular de forma más cómoda lazona de contacto.

EExxaammeenn rraaddiioollóóggiiccoo

El examen clínico aporta una infor-mación muy importante en el diagnósti-co del tipo y grado de la inestabilidadarticular. Por lo general, el estudioradiológico es de poco valor en eldiagnóstico de la RLCA, excepto cuan-do se quiera evidenciar la cantidad deosteoartrosis presente. Además permiteevidenciar otras anormalidades queaportan información básica a la horade plantear el tratamiento adecuado.

Para examinar radiológicamente larodilla se deben realizar proyeccionesmediolaterales y craneocaudales o cau-docraneales de la articulación. Encasos dudosos, se debe radiografiartambién la otra rodilla para permitir lacomparación entre ambas. Ademáscomo existe la posibilidad de que elperro sufra en poco tiempo la RLCA dela otra rodilla, incluso antes de la ciru-gía, se deben radiografiar las dos arti-culaciones.

Para obtener una proyección medio-lateral, el animal se posiciona en decú-bito lateral. La extremidad no objeto deestudio debe ser abducida para evitarla superposición con la rodilla en con-tacto con el chasis (Figura 5). Otramanera de realizar la proyecciónmediolateral consiste en desplazar laextremidad cranealmente, lo que evita-rá la rotación medial de la rodilla obje-to de estudio y permitirá la superposi-ción de los cóndilos femorales (Figura6). Cuando se realiza la proyeccióncraneocaudal, el animal se posicionaen decúbito dorsal y las dos extremida-des posteriores deben traccionarse endirección caudal. Para obtener una

ROTURA LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR EN EL PERRO

imagen valorable, la rótula debe situar-se sobre la superficie articular (Figura7). Esta posición puede favorecersecon una ligera rotación interna de lasextremidades. En ocasiones se sustituyeesta por una proyección caudocranealen la que el animal se coloca en decú-bito esternal y la extremidad se traccio-na en sentido caudal (Figura 8).

Los signos radiológicos observadosen la RLCA son:

• Desplazamiento craneal de laporción proximal de la tibia conrespecto a la distal del fémur(signo del cajón positivo). Estesigno se observa en la proyec-ción mediolateral (Figura 9). Sedebe tener en cuenta que alhacer las radiografías sin que elanimal apoye la extremidad afec-tada, la subluxación puede no servisualizada en una radiografíamediolateral convencional. Porello, durante la realización de lasradiografías se puede forzar laflexión del tarso, lo que provoca-rá el desplazamiento craneal dela tibia y permitirá la confirma-ción radiológica de RLCA.

• Obliteración o distorsión de lasombra triangular de la almohadi-lla grasa infrapatelar, debido a lapresencia de edema, efusión ohemorragia intraarticular.

• Desplazamiento caudal del huesosesamoideo poplíteo.

• Aumento de la densidad de lacápsula articular.

• En ocasiones se puede observarfracturas por avulsión a nivel delpunto de inserción del LCA en elborde craneal de la meseta tibial,sobre todo en animales jóvenes.

• En casos crónicos se puede apre-ciar la calcificación de los restos

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Figura 5. Colocación de la rodilla para la obtención de una radiografía en proyecciónmediolateral con la extremidad contralateral

abducida: No recomendada.

Figura 8. Colocación de la rodilla para laobtención de una radiografía en proyecciónla proyección caudocraneal. El animal se

posiciona en decúbito ventral y la extremidad posterior objeto de estudio es

traccionada en dirección caudal.

Figura 7. Colocación de la rodilla para laobtención de una radiografía en proyecciónla proyección craneocaudal. El animal se

posiciona en decúbito dorsal y las dos extre-midades posteriores deben traccionarse en

dirección caudal.

Figura 6. Colocación de la rodilla para la obtención de una radiografía en proyecciónmediolateral con la extremidad contralateraltraccionada en sentido craneal. De esta

manera se evita la rotación de la tibia y sesuperponen los cóndilos femorales de la

extremidad objeto de estudio.

Figura 9. Proyección mediolateral de la articulación de la rodilla. Se aprecia el desplazamientocraneal de la tibia con respecto a la distal del fémur(signo del cajón positivo),como consecuencia de la roturadel ligamento cruzado anterior.


de ligamento cruzado anterior(Figura 10).

Cuando la RLCA es crónica el signoclínico del cajón es difícil de explorar oincluso puede pasar desapercibido.Normalmente estos animales no respon-den al tratamiento con antiinflamatoriosy en la rodilla lesionada se produceuna EDA cuyos signos radiológicos son:

• Deformidad articular con manteni-miento de la línea articular.

• Disminución del espacio articular.• Esclerosis del hueso subcondral.• Presencia de osteofitos: Prolifera-ción ósea en los márgenes de lasuperficie articular. En la proyec-

ción mediolateral se observan en elsurco troclear, extremos proximal ydistal de la rótula, cóndilos femora-les, tuberosidad tibial, huesos sesa-moideos y en la meseta tibial(Figuras 11 y 12). En la proyeccióncraneocaudal se localizan en el ori-gen de los ligamentos colateralmedial y lateral, borde del cóndilomedial de la tibia, cabeza delperoné, fosa intercondilar del fémury meseta tibial.

• En casos muy avanzados sepuede observar anquilosis parcialo completa de la articulación.

Los signos de EDA a nivel de la rodi-lla no se producen sólo cuando hay

Figura 10. Proyección mediolateral de la articulación de la rodilla. En casos crónicosse puede apreciar la calcificación de los restos de ligamento cruzado anterior.

Figura 11. Proyección mediolateral de la articulación de la rodilla. Presencia de

osteofitos y enteseofitos en los labios de latróclea, extremos proximal y distal de la

rótula, cóndilos femorales, tuberosidad tibial,huesos sesamoideos y meseta tibial.

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AAnnáálliissiiss ddeell llííqquuiiddoo ssiinnoovviiaall

En casos dudosos, el análisis dellíquido sinovial se emplea para diferen-ciar inflamaciones agudas y crónicas; yes muy útil para diagnosticar artritis sép-ticas e inmunomediadas que son res-ponsables de la RLCA. Las muestras delíquido se recogen en tubos de EDTA yal mismo tiempo se toman hisopos paracultivo bacteriológico.

RReessoonnaanncciiaa mmaaggnnééttiiccaa nnuucclleeaarr

La resonancia magnética nuclear esla técnica de elección en los humanos.Se trata de una técnica no invasiva,que no requiere exposición a la radica-ción del paciente, ni del operador, ypermite al obtención de imágenes encualquier plano. Las imágenes de RMNmuestran de forma clara y evidente losligamentos cruzados y meniscos. Losprincipales inconvenientes son la esca-sa oferta de equipos disponibles y elcoste económico de la prueba.

AArrttrroossccooppiiaa

La artroscopia permite la visualiza-ción directa de las estructuras articula-res con escasa afectación de tejidosblandos y morbilidad. La técnica exclu-ye a perros con un peso inferior a 6 kg.Permite el diagnóstico y tratamiento delas lesiones de meniscos asociadas.

AArrttrroottoommííaa

Cuando hay restricciones al empleode la RMN o de la artroscopia, la últi-ma opción para confirmar el diagnósti-co de RLCA consiste en la artrotomía dela articulación.

una RLCA, sino que también se obser-van en otros procesos traumáticos (frac-turas intraarticulares, lesión de losmeniscos, desgarros de los ligamentoscolaterales y luxación de rótula) y enpoliartritis (artritis reumatoide o lupus eri-tematoso).

El estudio radiológico va a ser fun-damental para evaluar de los signosdegenerativos articulares que se hanpresentado en la articulación, lo quepermite ofrecer un pronóstico al clienteantes de explicarle los diferentes trata-mientos quirúrgicos. También sirve paradescartar otros procesos patológicoscomo osteocondritis disecante o tumo-res óseos en el fémur distal o la tibiaproximal.


Figura 12. Proyección caudocraneal de laarticulación de la rodilla. Presencia de osteo-fitos y enteseofitos en la meseta tibial, cóndi-los lateral y medial del fémur, cabeza del

peroné y borde del cóndilo medial de la tibia.


DDiiaaggnnóóssttiiccoo ddiiffeerreenncciiaall

En el diagnóstico diferencial debe-mos tener en cuenta otras patologías queafectan a esta articulación:

• Fractura a nivel de la epífisis distaldel fémur y proximal de la tibia.

• Desplazamientos anómalos de larótula. Característicos de la luxa-ción de rótula (Superposición de larótula sobre los cóndilos del fémuren la proyección mediolateral odesplazamiento medial o lateralen la proyección craneocaudal).

• Aumento del espacio articular anivel de los ligamentos colaterales(“signo del bostezo articular”).Característico de la rotura parcialo total de alguno de los ligamentoscolaterales.

• Fracturas de la rótula.• Avulsión de la tuberosidad tibial.• Cambios óseos líticos o proliferati-vos que afectan a toda la porcióndistal del fémur o proximal de latibia (sobre todo en la zona meta-fisaria), con compromiso delperiostio, cortical y médula ósea.Este tipo de lesión es compatiblecon neoplasias óseas u osteomieli-tis.

• Lesión de los meniscos.• Rotura o avulsión del tendón femo-rotibiorrotuliano.

• Luxación de la rodilla.• Avulsión o luxación del tendón pro-ximal del músculo extensor digitallargo.

TTRRAATTAAMMIIEENNTTOO

Se han descrito numerosas técnicasdiferentes para el tratamiento de laRLCA. Se debe recomendar la estabiliza-ción quirúrgica de todo paciente que

sufra una RLCA. Sin embargo, en los ani-males de raza pequeña, en los cuales ladegeneración articular se produce engrado mínimo, se puede intentar llevar acabo un tratamiento conservador. Aaquellos animales con un peso menor de10 Kg. se les puede mantener en repo-so absoluto durante dos o tres mesespues los cambios degenerativos que seproduzcan no van a ser tan graves y evi-dentes clínicamente como en animalesde mayor peso. En estos pacientes, lacojera desaparece, pero la inestabilidadsuele persistir y se desarrolla una EDA. Siuna vez transcurrido este tiempo persistela cojera, se puede sospechar que exis-te una lesión de menisco, en cuyo casose realizará el tratamiento quirúrgico.

El tratamiento quirúrgico es el trata-miento de elección, independiente delpeso del animal. Las técnicas quirúrgi-cas se dividen en tres grandes grupos(Tabla I):

• Técnicas extracapsulares. Incluyenla colocación de suturas fuera dela articulación o el cambio dedirección del ligamento colaterallateral, para sustituir la función delLCA.

• Técnicas intracapsulares. Consis-ten en la colocación de un tejido oimplante a través de la articula-ción, en la misma dirección queocupaba el LCA original paracumplir su función.

• Técnicas modificadoras de la bio-mecánica de la rodilla. En los últi-mos años la tendencia es a estabi-lizar la relación anatómica y bio-mecánica entre la tibia (mesetatibial) y el fémur, con el fin de evi-tar el desplazamiento craneal dela tibia durante el empleo de laextremidad.

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Tabla I. Principales técnicas quirúrgicas empleadas en el tratamiento de la RLCA.

TTÉÉCCNNIICCAASS QQUUIIRRÚÚRRGGIICCAASS

• Técnica de imbricación• Técnica del refuerzo del retináculo

Extracapsulares √ Técnica de imbricación retinacular modificada√ Técnica de tres-en-uno

• Transposición de la cabeza del peroné• Técnica de tunelización de Paatsama• Sustitución del ligamento con fascia lata y ligamento rotuliano

Intracapsulares √ Técnica Over-the-Top (Técnica del tendón rotuliano sobre el cón-dilo lateral)

√ Técnica Under-and-Over o Técnica de Hulse modificada• Ostectomía en cuña para la nivelación de la meseta tibial (TWO,de las siglas en inglés de “Tibial Wedge Osteotomy”)

• Osteotomía de nivelación de la meseta tibial (TPLO, de las siglas eninglés de “Tibial Plateau Leveling Osteotomy”)

• Adelantamiento de la tuberosidad tibial (TTA, de las siglas en inglésde “Tibial Tuberosity Advancement”)

• Triple osteotomía de la rodilla (TTO, de las siglas en inglés “TripleTibial Osteotomy”)

• Otras técnicas: Combinación TPLO-TWO, Osteotomía tibial proxi-mal intraarticular (PTIO, de las siglas en inglés “Proximal TibialIntraarticular Osteotomy”) y la Osteotomía en cuña Chevron(CVWO, de las siglas en inglés “Chevron Wege Osteotomy”)

Modificadorasde la biomecánica


Durante mucho tiempo las técnicasmas empleadas fueron las intracapsula-res y las extracapsulares. Las intracap-sulares se aplicaban en aquellos casosde RLCA recientes, o bien en los que ladegeneración articular no era muymanifiesta. Mientras las extracapsularesse utilizaban en aquellos animales conartrosis grave y manifiesta en los que nose consideraba conveniente introducirningún tejido o material dentro de laarticulación. Numerosos clínicos combi-naban ambas técnicas en perros derazas grandes y gigantes.

En ambos tipos de técnicas e inde-pendientemente de la técnica emplea-da se recomendaba realizar la artroto-mía de la rodilla. Una vez realizado elabordaje craneolateral de la articula-ción y desplazada la rótula en sentidomedial, se procedía a retirar los restosdel LCA. A continuación se inspeccio-naba el menisco medial, principalmen-te el cuerno caudal, con el fin de valo-rar los posibles daños secundarios dela RLCA.

Los daños del cuerno caudal seobservan en el 50-75% de los pacien-tes. Si se aprecia alguna zona lesiona-da es imprescindible su eliminación. Eneste proceso es importante tener encuenta que es mejor eliminar todo elmenisco (cuando se haya separado desu base de nutrición capsular), quecorrer el riesgo de dejar partes lesiona-das del mismo sin retirar. Siempre serevisa también el menisco lateral, aun-que en muy pocas ocasiones seencuentra lesionado. Antes de procederal cierre de la articulación se debepracticar un lavado articular mediantesuero a presión, con el fin de arrastrarlos restos de tejidos, coágulos y compo-nentes enzimáticos e inflamatorios quefavorecerían la degradación articular,evitando el desarrollo de una EDA.

TTééccnniiccaass eexxttrraaccaappssuullaarreess

En general, las técnicas extracapsu-lares son más fáciles y rápidas de reali-zar que las técnicas intracapsulares, aexcepción de la transposición de lacabeza del peroné.

11.. TTééccnniiccaass ddee iimmbbrriiccaacciióónn

Técnica muy antigua que consistíaen colocar suturas de Lembert en losaspectos medial y lateral de la cápsulaarticular. Se dejó de emplear, pues tien-de a relajarse, pero es la base las téc-nicas retinaculares.

22.. TTééccnniiccaa ddeell rreeffuueerrzzoo ddeell rreettiinnááccuulloo

Descrita originalmente por DeAngelis y Lau (1970) consistía en pasaruna o mas suturas no absorbibles desdeel sesamoideo lateral hasta la insercióndel ligamento patelar sobre la tuberosi-dad tibial.

Esta técnica se modificó y surgierondiferentes variantes en las que se pasa-ban una o más suturas desde el sesamoi-deo lateral y desde el sesamoideo medialhasta un orifico creado en la tuberosidadtibial o bien distal al ligamento rotuliano(Técnicas de Gambardella, técnica deFlo, etc..).

En la actualidad se emplea la esta-bilización de la rodilla mediante elempleo de suturas no reabsorbibles:nylon o acero inoxidable (Figura 13).En perros de razas pequeñas seemplea nylon de 0 a 1 para y en gran-des de 2 a 4. En animales de grantamaño se puede utilizar alambre decerclaje de acero inoxidable. El alam-bre termina rompiéndose por fatiga alcabo de 4-5 semanas, pero da tiemposuficiente a que el organismo, median-

1199


te la formación de tejido fibroso periar-ticular, estabilice la articulación.

33.. TTrraannssppoossiicciióónn ddee llaa ccaabbeezzaa ddeellppeerroonnéé

Esta técnica consiste en desplazarcranealmente el ligamento colaterallateral para eliminar el desplazamientocraneal y la rotación interna de la tibia.De esta manera, el ligamento colaterallateral se dispone en la misma direc-ción que el LCA.

Una vez realizado el abordaje dela articulación, se procede a la eleva-ción de la cabeza del peroné. Se debeponer especial atención para no lesio-nar el nervio peronéo, el tendón poplí-teo o el menisco lateral o la insercióndel ligamento en el cóndilo femoral oen la cabeza del peroné.Posteriormente, se procede a elevar elM. tibial craneal de la tuberosidadtibial y crear un lecho donde se situé lacabeza del peroné. Mediante la ayudade una pinza de reducción de dos pun-tas, se desplaza cranealmente la cabe-za sobre la tuberosidad tibial, tensandoel ligamento colateral lateral. Una vezestabilizado el desplazamiento cranealde la rodilla, se fija la cabeza median-te una o varias agujas de Kirschner obien mediante un tornillo de compre-sión. Una modificación de la técnicaconsiste en la colocación de un cercla-je que tracciona del anclaje de laaguja de Kirschner situada sobre lacabeza del peroné hacia la tuberosi-dad tibial.

TTééccnniiccaass iinnttrraaccaappssuullaarreess

Normalmente, se emplea fascia latao mejor fascia lata y ligamento rotulianopara la restitución del ligamento roto.

También se ha empleado piel, con bue-nos resultados, pero se ha demostradoque la fascia lata es el mejor sustituto encuanto al coste y a las complicacionesasociadas a la colocación de un materialextraño dentro de la articulación.

11.. TTééccnniiccaa ddee ttuunneelliizzaacciióónn

Dentro de las técnicas de tuneliza-ción descritas en la literatura, la másimportante es la propuesta porPaatsama (1952).

Figura 13. Detalle de una técnica extracapsular mediante la colocación de un cerclaje de aceroinoxidable. El cerclaje pasa a través de un orificio creado en la tuberosidad tibial y por debajo del ligamento rotuliano hacia el

sesamoideo lateral.


En esta técnica una vez preparadoel injerto de fascia lata de manera ruti-naria, se procede a realizar las perfora-ciones en el fémur y la tibia. El primertúnel se realiza a través del cóndilo late-ral del fémur por encima de la insercióndel ligamento colateral lateral, saliendointraarticularmente en la zona de inser-ción del ligamento cruzado anterior. Elsegundo túnel se realiza desde la partecraneal de la meseta tibial (entre las unio-nes meniscales craneales, pasando pordebajo del ligamento meniscal) hasta lacara medial de la tibia (justo distal al cón-dilo tibial medial). Mediante la ayuda deun alambre de cerclaje doblado, con elque se sujeta el extremo libre del injertode fascia lata, esta se introduce por laperforaciones, sustituyendo al ligamentolesionado. Posteriormente la porción libredel colgajo de fascia lata se sutura a laparte distal del tendón rotuliano.

22.. SSuussttiittuucciióónn ddeell lliiggaammeennttoo ccoonn ffaasscciiaa llaattaa yy lliiggaammeennttoo rroottuulliiaannoo

En este grupo se incluyen diversas téc-nicas que incluyen un tercio de la anchu-ra del tendón rotuliano, para dar másresistencia al injerto de fascia lata en suparte distal (porción que se correspondecon la que sustituirá al ligamento cruzadoanterior). En este grupo se han descritodos técnicas:

22..11.. ""OOvveerr--tthhee--ttoopp"".. Fue desarrolladapor Arnoczky y colaboradores(1979). Es el método más adecuadopara perros grandes en los que se dis-pone de suficiente ligamento rotulia-no. Con esta técnica se simplificóconsiderablemente el tiempo quirúr-gico y el material necesario paradesarrollarlas, al eliminar las tuneli-zaciones en el fémur y/o tibia.

En un principio, esta técnica tomaba el tercio medio del tendón rotulianomedio, acompañado de una cuña derótula (sin penetrar en la superficiearticular) y tendón del cuádricepspara desviarse lateralmente hacia lafascia lata, tomando la suficiente lon-gitud de esta como para completar elinjerto (2,5-3 veces la distancia entrela tuberosidad tibial y la rótula). En laactualidad la mayoría de los clínicosemplean sólo fascia lata y una peque-ña porción del ligamento patelar.Una vez tomado el injerto se exponeel sesamoideo lateral y se eleva laporción proximal del origen del M.gastrocnemio que se origina en elsesamoideo. A continuación se pasaun fórceps o una pinza hemostáticadesde la parte caudal de la articula-ción (por detrás del sesamoideo late-ral) hacia el espacio intercondilar delfémur. Una vez que el injerto atravie-sa la articulación, se pasa sobre elcóndilo lateral del fémur, la fascia, elperiostio de la cara lateral y el liga-mento colateral lateral. Entonces elextremo libre de la fascia lata y liga-mento rotuliano se tensa y se suturacon material no reabsorbible sobre lacápsula articular, la fascia lata y elligamento femorofabelar. También sepuede fijar al cóndilo lateral del fémurmediante un tornillo de osteosíntesis yuna arandela.

22..22.. ""UUnnddeerr--aanndd--oovveerr"".. Esta técnicadesarrollada por Hulse y colabora-dores (1980) mantiene la alinea-ción anatómica del "over-the-top",pero no precisa la resección de unacuña ósea. Este procedimientoaprovecha el tercio lateral del liga-mento rotuliano medio, seguido defascia lata hasta completar la longi-tud deseada. Como el ligamento

2211


cruzado anterior pasa de medial alateral, es necesario llevar el nuevoligamento hacia la zona medial, loque se consigue pasándolo bajo elligamento intermeniscal, continuán-dose la intervención del mismomodo que en el "over-the- top".Algunos autores y nosotros mismos,empleamos una variación de lastécnicas anteriores en las que injer-to no pasa por debajo del ligamen-to intermeniscal, pero se sitúa enuna posición craneomedial median-te una incisión en la cara medial dela rodilla. Una vez obtenido elnuevo ligamento de la fascia lata,

este se fija con 2 puntos de suturano reabsorbible (para evitar lasobrepresión) y se pasa por encimade la inserción distal del ligamentorotuliano, para introducirse en laarticulación a través de una incisiónque se realiza en la cara medial dela rodilla, paralela al ligamento rotu-liano. Al pasar el injerto por encimadel tendón rotuliano se consigueprovocar una ligera rotación de latibia en sentido lateral. A partir deeste momento, la intervención siguelos mismos pasos que las comenta-das anteriormente (Figuras 14 y15).

Figura 14. Detalle de la modificación de la técnicaempleada en la que colgajo de fascia lata no se pasa

por debajo del ligamento intermeniscal. En esta imagense observa como el colgajo se introduce a través de unaincisión que se realiza en la cara medial de la articula-

ción, paralela al ligamento rotuliano.

Figura 15. Detalle de la técnica intracapsular, en la quese aprecia la sutura del colgajo de fascia lata y liga-

mento rotuliano sobre la cápsula articular, la fascia latay el ligamento femorofabelar con material no reabsor-bible. Esta fijación se puede sustituir por un tornillo y

arandela situado sobre el cóndilo lateral.


TTééccnniiccaass mmooddiiffiiccaaddoorraass ddee llaa bbiioommeeccáánniiccaa ddee llaa rrooddiillllaa

Desde la década de los 90, la apli-cación de técnicas que modifican labiomecánica de la rodilla se ha impues-to en el tratamiento de la RLCA en losanimales domésticos.

En general, mediante estos procedi-mientos se realizan una o mas osteoto-mías en la porción proximal de la tibia,para cambiar la biomecánica y las fuer-zas resultantes de la rodilla, neutralizan-do el empuje tibial craneal durante lacarga de peso. Estas técnicas no impi-den el movimiento de cajón directo.

11.. NNiivveellaacciióónn ddee llaa mmeesseettaa ttiibbiiaallmmeeddiiaannttee llaa oosstteeccttoommííaa eenn ccuuññaa((TTWWOO))

Esta técnica fue el primer procedi-miento descrito por Slocum y Devine en1984 para eliminar el movimiento crane-al de la tibia reduciendo el ángulo de lameseta tibial.

Slocum y colaboradores hipotetizaronque durante la carga de peso en el perronormal, las fuerzas que atraviesan la arti-culación de la rodilla consisten en fuerzasde peso corporal y musculares (cuádri-ceps e isquiotibiales). A medida que setrasmite la fuerza proximalmente, el fémury la tibia se comprimen juntos, causandoun empuje craneal de la tibia proximalcomo resultado de la pendiente caudo-distal de la meseta tibial. Esto coloca alLCA bajo una gran tensión. Si los isquio-tibiales están débiles o las fuerzas sondemasiado grandes (p. ej. saltos, torce-duras, giros, etc.) el ligamento degenera-do se desagarra, permitiendo el cajóncraneal y un signo de empuje tibial cra-neal positivo (prueba de compresióntibial). En teoría, si la pendiente caudodis-

Figura 16. Detalle de la nivelación de la meseta tibial mediante laostectomía en cuña (TWO) (Imagen modificada de Kim

y colaboradores, 2008).

Figura 17. Detalle de la nivelación de la meseta tibial mediante laNivelación de la meseta tibial mediante la osteotomía circular(TPLO) (Imagen modificada de Kim y colaboradores, 2008).

2233


tal se reorienta a una posición más neu-tral se produce un empuje tibial caudal.Los estudios han demostrado que el ángu-lo apropiado debe ser de 6,5 º, con unarecomendación clínica de 5º. Sin embar-go, la corrección excesiva de la pendien-te podría colocar al ligamento cruzadoposterior en riesgo de rotura.

La técnica consiste en realizar unaostectomía en cuña en la porción proxi-mal de la tibia que es estabilizadamediante la colocación de una placade osteosíntesis. La osteotomía se reali-za los mas proximal posible permitien-do la colocación de al menos 3 torni-llos por segmento (Figura 16).

22.. NNiivveellaacciióónn ddee llaa mmeesseettaa ttiibbiiaallmmeeddiiaannttee llaa oosstteeoottoommííaa cciirrccuullaarr((TTPPLLOO))

La técnica anterior fue mejorada porSlocum y Slocum (1993), y la modifica-ción fue patentada (Slocum Enterprises,Eugene, Oregon, EE.UU.). Actualmentela patente ha expirado, lo que ha per-mitido su enseñanza y uso generaliza-do.

En esta técnica se realiza una osteo-tomía curva de la porción proximal de latibia, lo que permitirá la reorientación dela meseta al ángulo deseado. La venta-ja principal TPLO respecto a la técnicaanterior radica en que esta no afecta ala inserción del tendón rotuliano en latibia, y mantiene la posición original dela rótula con respecto al surco troclear,sin incrementar el estrés sobre el ten-dón. La reducción de la fractura se llevaa cabo mediante placas especiales deTPLO (Figura 17)

Figura 18. Detalle del adelantamiento de la tuberosidad tibial(TTA) (Imagen modificada de Kim y colaboradores, 2008).

Figura 19. Detalle de la triple osteotomía de rodilla (TTO)(Imagen modificada de Kim y colaboradores, 2008).


BBIIBBLLIIOOGGRRAAFFÍÍAA

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33.. AAddeellaannttaammiieennttoo ddee llaa ttuubbeerroossiiddaaddttiibbiiaall ((TTTTAA))

En el año 2003, los doctoresSlobodan Tepic y Pierre Montavon de-sarrollaron en la Universidad de Zürichun nuevo procedimiento quirúrgico.Mediante un estudio biomecánicodeterminaron que la fuerza total resul-tante en la articulación de la rodilla eraaproximadamente paralela al ligamen-to patelar y decidieron modificar elángulo de relación entre el ligamentopatelar y la meseta tibial mediante laosteotomía y adelantamiento de la tube-rosidad tibial, siglas en inglés de “TibialTuberosity Advancement”), en vez denivelar la meseta tibial.

El adelantamiento de la tuberosidadtibial (TTA) supone la realización de unaosteotomía en una porción de la tibia

que no soporta peso, justo caudal a latuberosidad tibial. La tuberosidad tibialse adelanta para lograr una relaciónperpendicular entre la meseta tibial y eltendón patelar, permitiendo que el con-junto sea estable. Como se verá en lossiguientes capítulos, el adelantamientode la tuberosidad tibial se consiguemediante la colocación de diversosimplantes desarrollados específicamen-te para esta técnica (Figura 18).

44.. TTrriippllee oosstteeoottoommííaa ddee rrooddiillllaa ((TTTTOO))

Esta técnica es una combinación delas 2 anteriores desarrollada por Brucey colaboradores (2006). En ella seadelanta la tuberosidad tibial y se ali-nea 90º la meseta tibial con respecto elligamento patelar, de esta manera seproduce la nivelación con cambiosangulares menos radicales (Figura 19).

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rotura ligamento cruzado caninos

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