rol del laboratorio de microbiología en detección de brotes de infección asociadas a la atención...
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Rol del Laboratorio de Microbiología en la detección de brotes de infección asociadas a la atención en salud.
Carolina Macero
16/09/2015
[email protected] @dialogosdemicro
dialogosdemicro
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evoluciones tórpidas
Prolongación en el tiempo
hospitalización
discapacidades por largos periodos
mortalidad
http://www.who.int/gpsc/background/es/ http://www.who.int/gpsc/country_work/burden_hcai/es
1,4 millones de pacientes
IAAS
2-20 veces mayor
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CARGA MUNDIAL IAAS*
*ATENCIÓN EN SALUD: Servicios recibidos por los individuos para promover, mantener,
monitorear o restaurar la salud.
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Estrategias para la prevención de la IAAS. Manual Latinoamericano de Guías basadas en la evidencia.http://www.shea-online.org/Portals/0/Final_Spanish_Translation.pdf
Complicaciones de IAAS
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Estrategias para la prevención de la IAAS. Manual Latinoamericano de Guías basadas en la evidencia.http://www.shea-online.org/Portals/0/Final_Spanish_Translation.pdf
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Consumo frecuente de atm Transmisión entre
pacientes y trabajadores
Complicaciones postquirúrgicas Uso de
dispositivos médicos
IAAS
Organización mundial de la Salud. http://www.who.int/gpsc/background/es/
CAUSAS DE IAAS
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Infecciónurinaria asociada a catéter vesical.
Bacteriemia relacionada con
catéter.
Neumonía asociada a ventilación mecánica
Infección del sitio Qx
IAAS
Organización mundial de la Salud. http://www.who.int/gpsc/background/es/
COMITÉ CONTROL DE INFECCIONES
CONOCER CIFRAS DE INCIDENCIA
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Vigilancia, prevención y control de infecciones asociadas a servicios de salud. L. Jáuregui , E. Damiani y F. Espinoza. VIII Congreso Panamericano de Infecciones Intrahospitalarias 2011.
IAAS
Infección, localizada o sistémica, que resulta como una reacción adversa a la presencia de un agente infeccioso
o su toxina y que no estaba presente, ni en periodo de incubación, al ingreso del enfermo al hospital.
ENDEMIA
Enfermedad en cifras de frecuencia habituales. Las IAAS aparecen en forma endémica en todos los
hospitales y servicios de salud
EPIDEMIA
Ocurrencia de casos de una enfermedad por encima de lo esperado, en el lugar y tiempo
considerados.
BROTE EPIDÉMICO DE IAAS
Un número inusual de casos de infecciones que se deben a un agente infeccioso o tipo de procedimiento únicos. Ocurre durante un periodo de tiempo definido y afecta a una población específica dentro del hospital.
5-10% del total de
IAAS: Brotes
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Brote
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Aumento
uso de ATM
M.O multiR
Fallaprecauciones universales
Nuevas técnicas Dx
y Terap. complejas
Causas de aparición de brotes epidémicos
Endemia y epidemia. Inv de un brote epidémico. Horcajada JP, Padilla B.. España. Enf Infecc Microb Clin 2013;31(3):181-186
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M.O centinela que se usan para el control de IAAS
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SAMR ERV
KPBLEEKPC
PAE ABA
BGNNF
CD CGP RL
M.O más frecuentes implicados en brotes epidémicos
Endemia y epidemia. Inv de un brote epidémico. Horcajada JP, Padilla B.. España. Enf Infecc Microb Clin 2013;31(3):181-186
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EnfermeraMédico
Microbiólogo
Biología molecular
Brote epidémico ≠ problema endémico
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Conocer la fuente de infección y el modo de propagación.
Recomendar medidas para el
control del brote y prevenirlos
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Objetivos específicos
Identificar las personas sometidas al riesgo de exposición.
Determinar la fuente y la manera como ocurrió la contaminación, supervivencia y multiplicación de M.O , así como los procesos que lo permitieron
Identificar factores de riesgo.
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Paso inv.epidemiológica Rol del Lab. de Micro
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*La definición del caso permite: 1) tomar medidas iniciales de control, 2) consenso del problema, 3) el laboratorio comience a investigar los aspectos microbiológicos del caso.
Reconomicimento del problema
Definición de caso
Verificación
Detección temprana:Alerta
Biotipo y antibiotipo
Confirmación microb
Endemia y epidemia. Inv de un brote epidémico. Horcajada JP, Padilla B.. España. Enf Infecc Microb Clin 2013;31(3):181-186
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DEFINICIÓN DE CASOTodo paciente hospitalizado en el servicio de cardiología, durante el mes de noviembre del 2007 quien presente : fiebre > 38.5 ºC, escalofríos, confusión mental y presión diastólica > 95
Todo paciente hospitalizado en el servicio de cardiología, durante el mes de noviembre del 2007 quien presente : fiebre > 38.5 ºC, escalofríos, confusión mental y presión diastólica > 95 y aislamiento de Candida albicans en un hemocultivo
muy sensible y poco específica
poco sensible y muy específica
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DATOS - FICHA EPIDEMIOLÓGICA
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Identificación de casos
Confiabilidad de reportes
Información +(no solo data lab)
Revisar información 6 m previos al caso
índice.
Caracterización precisa y conservación de
cepas
Búsqueda de casos similares
Revisión mét. de Lab. y uso de BM
Rol del Lab. de Micro2
Paso inv.epidemiológica
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* Cambio en los criterios de vigilancia y búsqueda de casos. * Cambios en los criterios de diagnóstico empleados para la definición de caso. * Mejorías en la sensibilidad de las pruebas de laboratorio empleadas. * Cambios en la conformación de la población estudiada.* Contaminación.
EXCLUIR UN PSEUDO-BROTE
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* Base de datos en línea de los brotes ocurridos en el ámbito de la atención de salud y están publicados en la literatura. El proyecto se inició en 2001 por expertos de control de infecciones y epidemiología hospitalaria y los datos se actualizan continuamente.
* Diferentes campos y categorías (por personas afectadas, tipo de microorganismo, el origen, el modo de transmisión, medidas de prevención)
Apoyo esencial para la gestión del brote
http://www.outbreak-database.com/
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PDF TITULO TIPO DE ESTUDIO
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Identificacióndel brote
Frec. de ataques
Comparar tasa de incidencia
base
Datos de archivos
Tasas de incidencia
observadas en el pasado
Rol del Lab. de Micro3
Paso inv.epidemiológica
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Caracterización del brote
Factores demográficos
Lugar y tiempo
Estudio cepa
Otras cepas?
Rol del Lab. de Micro4
*En la práctica diaria muchas veces la información de biotipos o por similitudes en antibiogramas es suficiente para establecer medidas de control.
Paso inv.epidemiológica
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CURVA EPIDÉMICA
Curva epidémica de un brote nosocomial de transmisión de persona a persona
Curva epidémica de un brote nosocomial de transmisión de una fuente común
Curva irregular Curva similar a la de distribución normal
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DuraciónExposición
Transmisión
CARACTERIZACIÓN DEL BROTE SEGÚN “TIEMPO”
26E. Córdova et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2012;30(7):376–379
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Formulación de hipótesis
Modo de transmisión*
Reservorios,fuentes y vectores**
Nuevos cultivos
Medio amb, soluciones, etc.
Personal
Rol del Lab. de Micro5
Paso inv.epidemiológica
*La cual el patógeno se traslada de la fuente al paciente afectado.**Reservorio: donde el patógeno reside en el hospital. Fuente de infección: es el lugar donde el patógeno entra en contacto con el paciente. Ambos pueden ser idénticos o no.
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Transmisión y ejemplos
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Inicio de medidas de control*
Modo de transmisión
Reservorios y vectores
Iniciar medidasinterlaboratorio,
de ser necesarias
Rol del Lab. de Micro6
*Remover o interrumpir: el patógeno, el hospedero susceptible y el modo de transmisión
Paso inv.epidemiológica
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Seguimiento
Cumplimiento medidas
Control del brote
Deteccióntemprana de
problemas
Informe final*
Rol del Lab. de Micro7
Paso inv.epidemiológica
* Normas de publicación www.idrn.org/orion.php
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http://wwwn.cdc.gov/epiinfo
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Niv
eles
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AS
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MUESTRAS MICROBIOLÓGICAS NO JUSTIFICADAS O CUYO PROCESAMIENTO NO SE CUMPLE DE
MANERA RUTINARIA
EL LABORATORIO DE MICROBIOLOGÍA EN EL CONTROL DE LAS INFECCIONES HOSPITALARIAS. E. Villarroel, Jean J. Pitteloud. HUC
34Papel del amb hosp y equipam en la transmisión de IN. López-Cerero . España.Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;32(7):459–464
Flora endógenaAmbiente 20%
Entre pacientes y personal
20-40%
El ambiente hospitalario como fuente de infección
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X :cultivos positivos - Transmisión cruzada.Abstract: The Risk of Hand and Glove Contamination after Contact with a
VRE (+) Patient Environment. Hayden M, ICAAC, 2001, Chicago, IL.
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3 tipos de patógenos vehiculizados
• Vía respiratoria de un pac a otro como CMT.• Patógenos no aéreos q por falla de ventilación
causan brotes, como Enterobacterias, Aba, C.difficile, SAMR.
• Patógenos aéreos como Aspergillus spp.
AIRE
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SUPERFICIES
• CDC no recomienda el estudio de S sino en brotes.
• Pac colonizados o infectados ppal fuente de contaminación.
• Pocas recomendaciones limpieza de dispositivos móviles como equipos RX, electrodos,etc.
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Monitorizar con
cultivos(Soc.Gastro y SEIMC)
USA 23,9% de los cultivos en canales internos de 71endoscopios gastrointestinalesdejaron más de 1 millón de colonias de bacterias después de los procesos de desinfección o esterilización. Algunos informes relacionados muestranque 281 infecciones fueron transmitidas por endoscopia gastrointestinal y 96 por broncoscopias.
Guía de prevención, vigilancia epidemiológica y control de las infecciones asociadas al cuidado de la salud en las unidades de recién nacidos. Secretaría de salud distrital de Bogotá.
Prevención de infecciones. Manual de referencia para proveedores de servicios de salud. EngenderHealth 2001
INSTRUMENTOS
AGUA SOL. ESTÉRILES
Gran número de descripciones de brotes, por componentes ya contaminados o en su preparación
CULTIVAR EN FRASCOS DE
HEMOCULTIVOS
DERIVAR CULTIVOS
39HISOPOS
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Hisopos estériles
Medio líquido
Agar selectivo
Procedimiento para cultivar superficies
+GM+CTX+OXA+CLO+VACROMOGÉNICOS
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42http://www.cdc.gov/spanish/Datos/BrotesEnfermedades
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SAMR ERV
KPBLEEKPC
PAE ABA
BGNNF
CD CGP RL
M.O más frecuentes implicados en brotes epidémicos
Endemia y epidemia. Inv de un brote epidémico. Horcajada JP, Padilla B.. España. Enf Infecc Microb Clin 2013;31(3):181-186
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Procedimientos en Microbiología Clínica Recomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica Editores: E. Cercenado, R. Cantón. CULTIVOS DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE BACTERIAS RESISTENTES A LOS ANTIMICROBIANOS DE INTERÉS NOSOCOMIAL. 2007
Indicaciones orientativas para la inv. de los M.O mayormente involucrados
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Cultivos ambientales y portadores en caso de brotes
Muestras ambientales
Detección de fuente en común
Controlar el brote
ID colonizados
Medidas de control
Aislamiento de contacto
Controlar el brote
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Papel de colonización en la epidemiología de IAAS por SARM
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Adecuada cultivos de vigilancia.
Estudio de colonización SAMR
79% • EXUDADO NASAL
87% • Faríngeo-Nasal
93% • Nasal-Perineal
98%• Nasal-Faríngeo-Perineal
Más 30% de SARM respecto al total de S. aureus indica una endemicidadimportante
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•Muestras respiratorias: en pacientes con ventilación mecánica o traqueostomía.
•Exudados de úlceras o heridas: en pacientes con solución de continuidad en la piel.
•Urocultivo: en pacientes con sonda vesical.
Estudio SAMR
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Estudio SAMR
Agar manitol-sal (medio de Chapman), agar MH+4% NaCl + 4-6 mg/L OXA, agar cromogénico, suplementados con OXA o FOX.
Concentraciones de OXA (4 - 6 mg/L) o FOX (4 - 8 mg/L) como agentes selectivos para las cepas resistentes a meticilina. Gran utilidad en pacientes que también están colonizados por SASM que podrían pasar desapercibidas entre la masa estafilocócica.
A las 24 - 48 h cualquier colonia manitol + (color amarillo) será sospechoso de ser S. aureus: Id y ATB.
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E.faecalisvanA,vanB
E.faeciumvanA,vanB
ERV
Principal reservorio:TGI de los pacientes ingresados
VIGILANCIA: frotis rectal o perianal y las muestras de heces.
A quíen? A todos los pac. que serán transplantados, en UCI, en pac. conun portador.
En circunstancias especiales de estudio de contaminación ambiental :muestras procedentes de S próx.al paciente y del instrumental médico en contacto con él.
51H.Lopardo- H.Pediátrico , P. Gagetti. INEI-ANLIS.
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Crecen bien en medio de
Campylobacter: vigilancia pasiva
H.Lopardo- H.Pediátrico , P. Gagetti. INEI-ANLIS.ID+confirmar R
Medio BE+ 6mg/L VA
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Agar Mac Conkey + CTX 1 – 4 mg/L
ID+ATBMedio cromogénico que permite una ID preliminar 24h.
ENTEROBACTERIAS PRODUCTORAS BLEE*El principal mecanismo de transmisión a través de las manos
*El aparato digestivo es el principal reservorio de estas cepas: muestras de elección son el frotis rectal o las heces
*La tasa de portadores fecales en situaciones de endemia en UCI 30-70%
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Acinetobacter baumannii MULTIRRESISTENTE
EPIDEMIA que no llega a controlarse se produce una situación de ENDEMICIDAD.
Sólo persisten 1-2 clones mayoritarios, rara vez mismo centro coexisten múltiples clones.
Dada la complejidad de la epidemiología de las infec. ABA considerar muestras tanto del paciente como de muestrasambientales.
Las muestras de vigilancia en pacientes que se han evaluadomás frecuentemente: esputo y exudado de traqueostomía,heridas, axila/ingle y frotis rectal.
UCI
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•Equipos de respiración asistida• líquidos diversos• medicaciones multidosis• ropa de cama•transductores de presión no desechables •superficies de mobiliario •carros de curas o de mediciación•Equipos de RX•Estetoscopios
75%• Axilares• Faríngeas
77% • Recto
90%• Axilar-
Faríngea-Rectal
96% • Faríngea-Rectal
A.baumannimbiente
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Características microbiológicas del clon o clones objeto de estudio
Agar Mac Conkey + GM 8 mg/L o también + 4 mg/L CTXID+ATBMedio LAM( VA 10mg/L+C1G 50 mg/L+C3G 15 mg/L) y MDR Acinetobacter
A.baumannimbiente
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PAE multiR (MBL)Colonización a nivel del TGI , faringe, axila y periné: RESERVORIO -BROTES
Puede producirse contaminación de productos y equipos hospitalarios, en particular de aquellos que poseen componentes en contacto con la humedad.
Superficie de frutas y verduras.
Agar Mac Conkey o Cetrimida + 4 mg/L de IMP. ID+ATB
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* El catéter es un origen frecuente de candidemiaManipulación del catéter por parte de trabajadores colonizados facilita su desarrollo.
*Reservorios: piel, sol.parenterales lipídicas en ppración,bolsas desechosos pac.sondeados.
* Resulta lógico que los brotes IAAS de candidemia loscausen cepas exógenas.* Sin estudio genotípico no es posible cuantificar casos. Imposible trazar rutas de infección.
BROTES DE CANDIDEMIAS
Aplicación de las técnicas de tipificación molecular al estudio de broteshospitalarios de candidemia . L.Marcos-Zambrano . España. Rev Iberoam Micol. 2014;31(2):97–103
SAB+GM o C
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La amenaza de las enterobacterias productoras de carbapenemasasen España: doc. grupos de estudio GEIH y GEMARA de la SEIMC. Oteo J. y col.Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;32(10):666–670
*Rápida diseminación intra e interhospitalaria.*Difícil tto y control.* Las tasas de mortalidad 18 - 60%
Enterobacterias productoras Carbapenemasas
Adquisición horizontal genes
cod. carbapemasas
Diseminación clonal de clones
productores de estas enz. Problema
clínico y de salud pública emergente
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La amenaza de las enterobacterias productoras de carbapenemasasen España: doc. grupos de estudio GEIH y GEMARA de la SEIMC. Oteo J. y col.Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;32(10):666–670
ERC - RETOS
DISEMINACIÓN
DX. DEL LAB
TERAPÉUTICO
CONTROL IAAS
Grado de expresión
*Vigilancia activa colonización *Aislamiento – cohorting*Desinfección
*Centros sanitarios*Reg.geográficas*Cribado de colonización intestinal de pac. Países o centros con casos +
PanR o MDR
DATOS
Declaración
obligatoria
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*39 casos de infección CRKP *Revisión de las prácticas de control de la infección*Los cultivos de vigilancia activa se realizaron en pacientes en las mismas unidades que las personas con infección CRKP confirmado. *Los cultivos realizados en 30 pacientes en la unidad de cuidados intensivos revelaron 2 pacientes colonizados que no se conocían previamente y no fueron colocados en las precauciones de contacto *El cuidado de la salud personal de adherencia a las recomendaciones para el vestido y el guante uso fue 62% *Higiene de manos apropiada sólo 48% de los encuentros con pacientes. *El hospital finalmente fue capaz de controlar el brote mediante una mayor cumplimiento a controlar la infección, cohortes de pacientes, y cultivos de vigilancia perirrectales semanales de pacientes en las unidades hasta que no se identificaron nuevos casos.
BROTE PUERTO RICO 2008
Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) for the control of CRE or carbapenemase-producing Enterobacteriaceae
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Enterobacterias KPC a partir hisopados rectales
Caldo ST +Disco MEM 10 ug/ml +hisopo rectal.Incubar 35°C.
Mezclar con vortex. Repicar 10 ul en Mac Conkey. Estriar e incubar 35°C.
Cultivo puro ID más ATB y det. de carbapenemasas . Leer 24 horas.Subcultivar colonias rosa-rojo distintas.
4 díasComité técnico Nacional para la prevención y control de IASS-Ministerio de Salud Panamá
63Comité técnico Nacional para la prevención y control de IASS-Ministerio de Salud Panamá
8
64Comité técnico Nacional para la prevención y control de IASS-Ministerio de Salud Panamá
Listado variables de la base de datos- brote KPC para seguimiento del brote en centros de salud
65
Continuación listado variables
Comité técnico Nacional para la prevención y control de IASS-Ministerio de Salud Panamá
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Hoja de registro interno pacientes con KP KPC
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Hospitales sin KPC
Infec >6m con KPC
Emerg u Hosp >=48h en >6 m en
centros KPC+
Pac derivado de centro
KPC
Búsqueda activa portadores/infectados con KPC
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Hospitales con KPC
Infec/coloniz. >6m
con KPC
Emerg u Hosp >=48h en >6
m en centros brotes KPC
Pac derivado de centro brote KPC
Pac. de UCIal ingreso y 1 vez x sem.*
Contactos de un pac.
Coloniz/infec. con KPC
* > 3 meses sin nuevos casos puede suspenderse
Búsqueda activa portadores/infectados con KPC
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FLUJOGRAMA AISLAMIENTO DE PAC. CON CRITERIO DE HISOPADO
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Hoja de registro de pac. que ingresan
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C.difficile 027Aumento infecciones por C. difficile se atribuye, en
gran medida, a la aparición de una nueva cepa hipervirulenta que se ha caracterizado como tipo toxinogénico III, ribotipo por PCR 027
Se recomienda hacer una prueba de laboratorio que demuestre la presencia de toxinas en heces en los casos de diarrea nosocomial
No se recomienda hacer prueba en heces de pacientesasintomáticos o después de inicio de tto.
Riesgo epidémico de la enfermedad asociada a una nueva cepade Clostridium difficile. A. Arteaga . España. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2009;27(5):278–284
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Impronta de la yema de los dedos en una placa de agar.
El número de bacterias que se han cultivado varía 0 - 300 UFC.
La presencia de levaduras en las manos de personas sanas de la comunidad es baja, siendo su frecuencia inferior al 5%.
Impacto de un Programa Docente sobre la Higiene de Manos en un Hospital General IV. Introducción M. Cruz Menárguez
CULTIVO DE MANOS
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Contribución del laboratorio de microbiología en la vigilancia y el control de brotesnosocomiales producidos por bacilos gramnegativos no fermentadores. Felipe Fernández-Cuencaa. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(Supl 3):40-46
RUTINA DIARIA SOSPECHA BROTE
Detec. cepas perfiles de susceptibilidad no habitual o MDR
Conservar los aislados potencialmente implicados
Detec. cepas con patrón sugestivo MBL
Valorar necesidad de cultivos cribado de pac y mx amb, conjuntamente el CCI
Detec. posible agrupación tempoespacial de casos por frec ,atb,etc.
Caract. de mec de R específicos y estudios de relación clonal
Actividades comunes del Lab Micro para el control de BGNNF en hospitales
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*Todos los pasos anteriormente comentados requieren de un buen sistema de comunicación con el CCI y responsables de unidades asistenciales.
*Debería sumarse la comunicación entre diferentes hospitales, sobre todo en un escenario en el que cada vez con más frecuencia se agrupan recursos en torno a unidades de referencia y que conlleva el traslado de pacientes y de personal.
ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN Y ALERTA
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76
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Enfermera colonizada con SARM
79http://www.who.int/gpsc/5may/tools/es/
80http://www.who.int/gpsc/5may/tools/es/
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Módulo II.- Hacer el bien o al menos no hacer daño Módulo III.- Profilaxis antibiótica Módulo IV.- Estrategias para la prevención de la infección del sitio operatorio (ISO) Módulo V.- Estrategias para la prevención de la bacteremia asociada a catéteres venosos centrales (BACVC) Módulo VI.- Estrategias para la prevención de la neumonía asociada a ventilador (NAV) Módulo VII.- Estrategias para la prevención de la infección urinaria asociada a sonda vesical (IUASV) Módulo VIII.- Análisis económico de la infección asociada a la atención en salud (IAAS) Módulo IX.- Diseño metodológico y anexos Módulo X. - Resumen de las estrategias para la prevención de la infección asociada a la atención en salud
http://www.shea-online.org/Portals/0/Final_Spanish_Translation.pdf
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Uso protocolos
Estricta técnica aséptica manipulación DI
Limitación disp. invasivos o DI
Aislamiento de pac. infectados en fción transmisión
Uso adecuado de guantes
Lavado de manosPREV
ENCI
ÓN Y
CON
TROL