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La visión en Latinoamérica del Tratamiento del Infarto Agudo de Miocardio
Rol de la Terapia Farmacoinvasiva en el Tratamiento del IAMcEST.
Implicancias para Latinoamérica.
Ricardo Lluberas
Presidente de SOLACI Profesor Titular de Cardiología
Montevideo-Uruguay
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Ningún conflicto de interés a declarar
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0
2
4
6
8
10
12
14
TBL 9 7 7 2 14
ATC 7 5 3 1 8
muertemuerte
s/shock
IAM no
fatalACV
Muerte,
IAM, ACV
Evolución a corto plazo (4-6 semanas)
Keeley et al Lancet 2003;361:13-20
Meta- análisis de 23 estudios randomizados de PTCA primaria vs. fibrinolíticos (7739 ptes)
p=0,0002
8 estudios c/STK (1837 pacientes)
%
p=0,0003 p<0,0001
p=0,0004
p<0,0001
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0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
TBL 12,8 8,7 10 19
ATC 9,6 6,2 4,8 12
muertemuerte
s/shockACV
Muerte, IAM,
ACV
Evolución a largo plazo (6-18 meses)
Keeley et al Lancet 2003;361:13-20
p=0,0019
8 estudios c/STK (1837 pacientes)
%
p=0,0053 p<0,0001
p<0,0001
Meta- análisis de 23 estudios randomizados de PTCA primaria vs. fibrinolíticos (7739 ptes)
• ATC primaria es mejor que los fibrinolíticos…
• Pero todo es una cuestión de tiempo:
“Atrasar es lo mismo que negar el tratamiento ” (De Luca)
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Pinto et al. Circulation 2006:114: 2019
Mortalidad hospitalaria
p<0.02
p=NS
minutos
Relación tiempo puerta-balón menos puerta-aguja y mortalidad
PTCA Mejor FIB. mejor
tiempo puerta-balón menos puerta-aguja (m)
192 509 pacientes
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Terkelsen, C. J. et al. JAMA 2010;304:763-771.
Mortalidad en 6209 Daneses con IAMcEST
tratados con PCI Primaria
Mort
alid
ad (
%)
Seguimiento (años)
Demora (min)
Demora (min)
Mortalidad: HR 1.10
por cada hora de demora!!!!
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FAST-MI: registro francés de IAM. Resultados 2005-2010
1.1
3.5
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
%mortalidadhospitalaria
OR ajustado: 2.92 (1.17-7.30)
P=0.02
Tiempo medio ECG-PCI: 110 min [78; 185]
Solo 55% acordes a tiempos recomendados por guías
%
Van der Werf, TCT 2013.
Tiempo ECG-PCI primaria Tiempo ECG-PCI primaria
acorde a Guías mayor que guías
n: 4169
213 centros
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Area: 175.000 km2
Population: 3.300.000 hab. Densidad: 18 hab./km 2
Junker, Gustavo. Tratamiento fibrinolítico en el Infarto agudo de miocardio. Rev Urug Cardiol 2013; 28: 430-436
No
Reperfusión
40%
PPCI 18%
FBL 42%
0%
No Reperfusión
26%
PPCI 55%
FBL
19%
0%
6.500 hab./km2.
6 Lab. Hem.
Montevideo
6 hab./km2.
No Lab. Hem.
Interior
90´distancia
Escenario de la reperfusión en el IAM c/EST en Uruguay
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SIBERIA: Challenging, non-uniform territory…
Siberia
Krasnoyarsk region = 10 United Kingdoms, 7
Germanies, 5 Frances… Population=2.846 475 Pop. Density= 1,2/km2. GRP=14405 USD/inh.
Kemerovo region Population=2.742 450
Pop. Density= 28,6/km2. GRP=7500 USD/inh.
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SIBERIAN PPCI: main barriers
Lot numbers of SMALL TOWNS <5000 population
LARGE distance between hospitals.
Unsufficient transport connection.
LACK of PPCI network.
Infrastructural problems
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En Chile (y el resto de América Latina)el escenario de la reperfusión debe ser similar…
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¿Estrategia Fármaco-Invasiva o PPCI?
La estrategia Fármaco-Invasiva es una alternativa cuando la demora para PPCI es inaceptable
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Reperfusión en STEMI
Limitaciones de FBL exclusivos TIMI 3 Flow solo en 60% Re-Oclusion 5%-15%
Estrategia Fármaco-Invasiva Reperfusión precoz (FBL) Asegurar un buen TIMI flow (P-PCI)
Limitaciones de P-PCI Acceso a centros con PCI Retardo de la reperfusión
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Timing de PCI en la estrategia Fármaco-Invasiva
Luego de Trombolisis fallida: PCI de rescate inmediata
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Meta-análisis de PTCA de rescate
Collet et al JACC 2006:48:1326
p=0.12
p=0.13 p=0.61
% Stent Balón
5 estudios randomizados
920 ptes.
Evolución 30 d
Mortalidad
Reinfarto no fatal
Muerte o reinfarto
ATC Estrat.
rescate Conservadora
ATC rescate mejor Estrat. conservadora mejor
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REACT trial. Evolución 1 año
Nueva fibrinólisis 64.1%
PTCA rescate 81.5%
Trat. conservador 67.5%
Dias post-randomización
Sob
revi
da
libre
de
even
tos
# (
%)
# muerte, infarto, stroke, clase III-IV NYHA J Am Coll Cardiol 2009;54:118
n:427
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REACT trial. Evolución a largo plazo (m: 4.4 años) Mortalidad
PTCA rescate vs Trat. conservador
PTCA rescate vs Repetición de trombolisis
Repetición de trombolisis vs Trat. conservador
Favorece grupo de comparación
Favorece grupo de referencia
HR
HR=1.04
HR=0.41
HR=0.43
J Am Coll Cardiol 2009;54:118 n:427
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Estrategia Fármaco-Invasiva
Luego de Trombolisis fallida: PCI de rescate
Luego de Trombolisis exitosa: ¿Que evidencia hay disponible?
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Intervención percutánea post trombolisis: meta-análisis de acuerdo con el tipo de estrategia. PTCA precoz vs. Diferida o guiada por isquemia
Collet et al JACC 2006:48:1326
0
2
4
6
era "balón"
5,5
3,9 PTCA prec.
PTCA dif o guiada por isq
p=0.33
3 estudios randomizados 675 ptes
Mortalidad
%
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Intervención percutánea post trombolisis: meta-análisis de acuerdo con el tipo de estrategia. PTCA precoz vs. Diferida o guiada por isquemia
Collet et al JACC 2006:48:1326
0
2
4
6
8
era "balón" era "stent"
5,5
3,8 3,9
6,7
PTCA prec.
PTCA dif o guiada por isq
p=0.33
6 estudios randomizados 1507 ptes
Mortalidad
p=0.07 %
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Intervención percutánea post trombolisis: meta-análisis de acuerdo con el tipo de estrategia. PTCA precoz vs. Diferida o guiada por isquemia
Collet et al JACC 2006:48:1326
0
5
10
15
era "balón" era "stent"
9,6 7,5
5,7
13,2
PTCA prec.
PTCA dif o guiada por isq
p=0.06
6 estudos randomizados 1507 ptes
Mortalidad y reinfarto
p=0.0067 %
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¿FBL o Estrategia Fármaco-Invasiva?
Cateterismo de rutina superior a Cateterismo selectivo luego de FBL en STEMI
GRACIA 1 Trial
Lancet 2004; 364: 1045–53
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¿FBL o Estrategia Fármaco-Invasiva?
Cateterismo de rutina superior a Cateterismo selectivo luego de FBL en STEMI de alto riesgo
NEJM2009:360:2705
End point primario: muerte, reinfarto, falla cardíaca o shock cardiogénico a 30 días
TRANSFER-MI
End point primario: muerte, reinfarto, isquemia recurrente o stroke
CAPITAL-AMI
J Am Coll Cardiol 2005;46:417–24
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Meta-análisis de trials contemporáneos Estrategia inv. precoz vs estrategia guiada por isquemia post-trombolíticos
Wijeysundera et alAHJ 2008;156: 564
Muerte Estudio OR(IC 95%) Inv. Control
Inv. Mejor Guiado por isq. mejor
Retardo trombolítico-PTCA: 8.4 hs en estrategia invasiva precoz
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Meta-análisis de trials contemporáneos Estrategia inv. precoz vs estrategia guiada por isquemia post-trombolíticos
Wijeysundera et alAHJ 2008;156: 564
Reinfarto Estudio OR(IC 95%) Inv. Control
Retardo trombolítico-PTCA: 8.4 hs en estrategia invasiva precoz
Inv. Mejor Guiado por isq. mejor
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Meta-análisis de trials contemporáneos Estrategia inv. precoz vs estrategia guiada por isquemia post-trombolíticos
Wijeysundera et alAHJ 2008;156: 564
Stroke Estudio OR(IC 95%) Inv. Control
Inv. Mejor Guiado por isq. mejor
Inv. Mejor Guiado por isq. mejor
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Meta-análisis de trials contemporáneos Estrategia inv. precoz vs estrategia guiada por isquemia post-trombolíticos
Wijeysundera et alAHJ 2008;156: 564
Sangrado mayor Estudio OR(IC 95%) Inv. Control
Inv. Mejor Guiado por isq. mejor Inv. Mejor Guiado por isq. mejor
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Metanálisis: PCI temprana de rutina vs PCI guiada por isquemia en pacientes con IAMcEST tratados con Trombolíticos 30 días muerte, reinfarto, isquemia
D´Souza et al. EHJ 2011: 32, 972
n: 3195 de 8 estudios randomizados
Favorece PCI Favorece PCI rutina Guiada por isq
Globlal
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Metanálisis: PCI temprana de rutina vs PCI guiada por isquemia en pacientes con IAMcEST tratados con Trombolíticos 30 días reinfarto
D´Souza et al. EHJ 2011: 32, 972
n: 3195 de 8 estudios randomizados
Favorece PCI Favorece PCI rutina Guiada por isq
Globlal
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Metanálisis: PCI temprana de rutina vs PCI guiada por isquemia en pacientes con IAMcEST tratados con Trombolíticos 30 días isquemia
D´Souza et al. EHJ 2011: 32, 972
n: 3195 de 8 estudios randomizados
Favorece PCI Favorece PCI rutina Guiada por isq
Globlal
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Metanálisis: PCI temprana de rutina vs PCI guiada por isquemia en pacientes con IAMcEST tratados con Trombolíticos 30 días muerte
D´Souza et al. EHJ 2011: 32, 972
n: 3195 de 8 estudios randomizados
Favorece PCI Favorece PCI rutina Guiada por isq
Globlal
![Page 32: Rol de la Terapia Farmacoinvasiva en el Tratamiento del ... · Meta-regresión para riesgo basal de Re-IM o muerte/Re-IM y efecto de estrategia fármaco-invasiva European Heart Journal](https://reader030.vdocumento.com/reader030/viewer/2022040206/5d380d2988c99302538e3808/html5/thumbnails/32.jpg)
Metanálisis: PCI temprana de rutina vs PCI guiada por isquemia en pacientes con IAMcEST tratados con Trombolíticos 30 días sangrado
D´Souza et al. EHJ 2011: 32, 972
n: 3195 de 8 estudios randomizados
Favorece PCI Favorece PCI rutina Guiada por isq
Globlal
![Page 33: Rol de la Terapia Farmacoinvasiva en el Tratamiento del ... · Meta-regresión para riesgo basal de Re-IM o muerte/Re-IM y efecto de estrategia fármaco-invasiva European Heart Journal](https://reader030.vdocumento.com/reader030/viewer/2022040206/5d380d2988c99302538e3808/html5/thumbnails/33.jpg)
Estrategia fármaco invasiva vs tratamiento convencional en IAMcEST. Meta-regresión para riesgo basal de Re-IM o muerte/Re-IM y efecto de estrategia fármaco-invasiva
European Heart Journal (2010) 31, 2156–2169
Borgia et al; European Heart Journal (2010) 31, 2156–2169
N: 2961
Riesgo basal de Re-IM a 30 días
Riesgo basal de Muerte/Re-IM a 30 días
Los pacientes que más se benefician son los de más alto riesgo
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Timing de PCI en la estrategia Fármaco-Invasiva
Luego de Trombolisis fallida: PCI de rescate inmediata
¿Luego de Trombolisis exitosa?
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Timing de PCI en la estrategia Fármaco-Invasiva
Lancet 2006; 367: 569–78
ASSENT-4 PCI
• Pacientes con STEMI de menos de 6 h de duración (donde el tiempo anticipado de PPCI era de 1–3 h) randomizados a PPCI (n=838) or PCI precedida de dosis completa de TNK (n=829)
• El tiempo medio desde TNK hasta la primera insuflación de balón fue de 104 min.
• Cese temprano del enrolamiento recomendado por el Comité de datos y seguridad por mayor mortalidad en el grupo de PCI facilitada
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Timing de PCI en la estrategia Fármaco-Invasiva
Lancet 2006; 367: 569–78
ASSENT-4 PCI
End Point primario: muerte o IC congestiva o shock en los primeros 90 días
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Timing de PCI en la estrategia Fármaco-Invasiva
Precoz pero no inmediata Efecto deletéro del
cateterismo inmediato. Ventana de tiempo: 3h-24 h
¿Luego de Fibrinolisis exitosa?
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STREAM Trial: 1892 < 3 h con > 1 h de retraso para P-PCI
¿Estrategia Fármaco-Invasiva o PPCI?
Endpoint primario: muerte, shock, falla cardíaca congestiva o reinfarto a 30 días
N Engl J Med 2013;368:1379-87
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FAST MI
n: 1492. STEMI <12 h
¿Estrategia Fármaco-Invasiva o PPCI?
Circulation. 2014;129:1629-1636
Surv
ival
(%
)
months
Conclusiones: En el mundo real, a una escala nacional, una estrategia Fármaco-Invasiva es una alternativa válida a PPCI, con una sobrevida a 5 años al menos equivalente a la del método de reperfusión de referencia.
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Historia clínica
• RLl, 63 años, SM, Médico, docente universitario
• HTA y dislipemia tratados, sin síntomas previos
• Mientras da clase en el Hospital, angor.
• Se constata sobrelevación de segmento ST anterolateral en ECG hecho a los 5 minutos de iniciados los síntomas. Luego de administrarse dos dosis sublinguales de NTG, no hay cambios en los síntomas ni el ECG
• Se solicita enviar a la Sala de Hemodinamia, donde el coordinador (Dr. GV), contesta que están en un procedimiento y que demorarán una media hora en dejar la sala libre
• El paciente solicita que le administren TNK y luego de 3 horas horas lo deriven a Sala de Hemodinamia si hay estabilidad clínica…
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Rol de la estrategia Fármaco-Invasiva en STEMI
STEMI <12 h
Paciente temprano< 3h Retraso a PCI > 90 min IAM extenso, Anterior, Retraso a PCI < 90 min Bajo riesgo de sangrado★ Retraso a PCI > 60 min Estrategia Fármaco-Invasiva P-PCI si no hay contraindicación Estrategia Fármaco-Invasiva si no hay contraindicación
Uso selectivo del modelo STREAM ajustado a cada paciente
★ Menor de 75 años, sin historia de sangrado previo
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Consenso Argentino de IAMCEST 2015 . Estrategia fármaco-invasiva
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V Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto
agudo do Miocardio com Supradesnível do Segmento ST (2015)
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Reperfusión del IAMc/EST en Uruguay Estrategia fármaco-invasiva
• “A los pacientes con criterios de reperfusión positivos con mayor riesgo…se recomienda el traslado a un centro asistencial que tenga laboratorio de hemodinamia una vez finalizada la trombolisis. “
• “Se recomienda, además, que la demora entre la trombolisis exitosa y la CACG en estos pacientes sea entre 3 – 24 hs “
• No hay acuerdo defintivo aún sobre la conducta en pacientes de menor riesgo inicial…
• Una propuesta de la SUC es: “En los pacientes con reperfusión exitosa con trombolíticos, y que no tengan elementos de alto riesgo podría optarse por la estratificación no invasiva post trombolisis."
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Rol de la Terapia Farmaco-Invasiva en el Tratamiento del IAMcEST. Implicancias para Latinoamérica
Conclusiones
• PPCI es la primera opción para la reperfusión en el IAMcEST • Sin embargo es difícil su realización en los tiempos
adecuados • La estrategia Fármaco-Invasiva es la alternativa cuando los
tiempos para PPCI no pueden cumplirse • Esta es una realidad para muchos pacientes en nuestro
continente • El beneficio se muestra especialmente en la reducción de la
tasa de reinfarto y de eventos isquémicos en relación a una estrategia de intervención guiada por isquemia
• Los pacientes con mayor beneficio de esta estrategia son los pacientes de mayor riesgo
• En los pacientes muy tempranos, los tiempos para PPCI deben ser más estrictos, pues en estos casos la estrategia Fármaco-Invasiva ha mostrado tener eficacia similar