rojas, enrique - la depresión, como curar la melancolía

8/3/2019 Rojas, Enrique - La depresin, como curar la melancola

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LA DEPRESIN: CMO CURAR LAMELANCOLA

ENRIQUE ROJAS, Catedrtico de PsiquiatraBIlbao, 31 de enero de 2000

Yo voy a hablarles hoy de la depresin, que es unaenfermedad importante porque, en este momento,Espaa en concreto, uno de los pases importantes dela Unin Europea, tiene entre 6 y 8 millones depersonas al ao que la padecen; es decir, que es unndice significativo. Hay matices diferenciales, ya quetiene una larga historia desde el punto de vistasemntico. Para dar cuenta de ello, les voy a tratar estatarde como si fueran mis alumnos en la Facultad de

Medicina de Madrid, para que puedan seguirme concierto orden y, luego, despus de mis palabras, hagancomentarios, observaciones y crticas a misafirmaciones didcticas o docentes.

Vamos a hablar de cuatro aspectos: historia de ladepresin, cosa no reciente, como vamos a verenseguida; etiologa, el por qu de su aparicin, culesson las causas; sntomas, es decir, aquellos criterios clnicos que nos ponensobre el tapete que estamos ante una persona que tiene esta enfermedad, y,finalmente, el tratamiento, el cual, puesto que la psiquiatra avanza muchsimo

hoy da, se ha visto enorme y positivamente modificado en los ltimos aos. Yodira que prcticamente el 90% de las depresiones endgenas hay otras queson exgenas, como veremos enseguida se curan. Por lo tanto, el pronsticoes muy favorable. Ha habido un giro copernicano en la evolucin teraputica.

EL CORREO

El psiquiatra EnriqueRojas

Vamos a ver, antes de entrar en la historia de la depresin, que esta palabratiene una polisemia. Son muchos los conceptos que se arremolinan en torno aeste poliedro, y yo dira los siguientes. En primer lugar, hablamos de ella en ellenguaje coloquial, lenguaje de la calle. Yo recuerdo, de mi poca de estudiantede medicina, la palabra histeria. Entonces, era un trmino que estaba de moda:estoy histrico, estoy histrica, me puse histrico ante tal reaccin; hoy es

al revs. La palabra depresin se usa en el lenguaje comn con una granfrecuencia; tanto, que es una forma de entenderse, y hablamos, en ese sentido,de la depresin poltica, de la depresin econmica, de la depresin social. Lagente joven, sin ir ms lejos, habla de la depre. Es decir, que hay como unaespecie de cercana de este concepto. La psiquiatra alemana, por ejemplo, enlos ltimos aos, ha preferido, al hablar de depresin clnica, hablar demelancola, tomando el concepto hipocrtico de que era una enfermedad delhumor, del nimo.

En segundo lugar, comprendemos la depresin como estado de nimo normal.Hay una expresin que lo sintetiza: estoy deprimido porque me hansuspendido un examen, o me ha dejado mi novia y estoy deprimido; es algoque ha ocurrido.

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En tercer lugar, y como contraste, observamos la depresin como estado denimo anormal, es decir, una reaccin excesiva. Nosotros vamos a verlo dentrode un rato, con los paisajes del alma. Vamos a entrar en el cuarto de mquinasde la personalidad. Bajamos a bucear en lo que hay dentro de cada uno denosotros. Yo me paso muchas horas a la semana viendo gente que est triste,

que est deprimida, que ha perdido un poco el sentido de su vida, no slo enun aspecto antropolgico, psicolgico, sino tambin en un aspecto clnico.Sabemos que, muchas veces, la depresin tiene, incluso, el gran riesgo delsuicidio. Por lo tanto, sera un tercer concepto como estado de nimo anmaloo patolgico.

En cuarto lugar, est la depresin como tipo de personalidad. Es decir,nosotros comprobaremos luego lo veremos en el diagnstico diferencial quehay un tipo de personalidad que es depresiva Qu diferencia hay entre ladepresin clnica y la persona depresiva? La diferencia es que la persona quetiene una depresin arranca, desde un momento determinado, de un estado de

nimo negativo, mientras que la personalidad depresiva es una personalidadtriste y pesimista desde siempre, es decir, tiende a captar la realidad de unaforma sesgada, hacia abajo. Esto es distinto, y hay que tenerlo en cuentaporque, muchas veces, yo veo pacientes en Madrid que vienen con unapersonalidad depresiva pensando que lo cura una medicacin, y ese caso tieneotra terapia que luego comentar.

En quinto lugar, la depresin es, tambin, un sntoma. Hay sntomasdepresivos que se pueden dar en muchas enfermedades: en la diabetes, enuna enfermedad degenerativa, en un tumor. Es decir, es muy frecuente que, enenfermedades somticas generales graves, se asocie a la constelacin clnicasintomtica algn tono depresivo.

En sexto lugar, est la depresin como sndrome. l Sndrome significa, enpsicologa y en medicina, conjunto de sntomas. Entonces, la depresin tieneuna serie de manifestaciones sintomticas que son muy ricas y que afectan,fundamentalmente, al aspecto fsico, psicolgico, mental, etc.

En sptimo lugar, existe la depresin como enfermedad. Es el ltimo concepto,que significa que la depresin tiene una etiologa, es decir, unas causas que laproducen. Antao, se pensaba que la enfermedad depresiva era una cosa

misteriosa, una cosa mgica; hoy sabemos que -lo vamos a ver luego enalguna diapositiva que quiero mostrarles- es una enfermedad cerebral. Ladepresin cerebral significa que tiene una patologa, una patogenia, es decir,que tiene un mecanismo de accin, un pronstico. Ahora que la gente sabetanto de psiquiatra, o que le interesa tanto, nos encontramos con que elenfermo nos pregunta: Doctor, cunto va a durar esto?, Qu piensausted?, esto tiene arreglo o no tiene arreglo?. El pronstico es el destino dela enfermedad, y, derivado de aqul, surge el tratamiento, del que volveremos ahablar hacia el final de la charla, cuestionndonos qu hacemos nosotros frentea una persona que tiene esta patologa.

As que, sin ms dilacin, pasemos a la historia de este padecimiento, cuyaexistencia, como deca al principio, se ha dado desde siempre. Ciertamente,

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hay descripciones muy antiguas. La primera que conocemos, la msimportante, est en Hipcrates, y es la melancola fuera de los humores, perosabemos que, en Egipto, por ejemplo -saben ustedes que las dos culturas msremotas de lo que es Europa son las dos culturas fluviales, la cultura egipcia,que descansa sobre el Nilo, y la mesopotmica, que se mueve entre los dos

ros, el Tigris y el Eufrates-, ya hay descripciones burdas, elementales,primarias, muy sencillas, de lo que era dicha melancola. Hipcrates, comodigo, habla en su libro Las epidemiasde la bilis negra, donde el sntoma msimportante es la tristeza; se trata de una persona que est triste, que estabatida, en cuyo caso la vida no tiene una proyeccin hacia adelante, sinoretrospectiva. Despus, tambin hacen referencia a ello Celso -si Hipcrates esdel siglo IV o V antes de nuestra era, Celso es del siglo I- y Areteo deCapadocia, quien describe la depresin de la siguiente manera: Congoja delespritu fijada al pensamiento sin fiebre.No olvidemos que la fiebre ha sidosiempre un sntoma importante en medicina.

Por su parte, Galeno, en el siglo II, describe tres modalidades de melancola: lamelancola cerebral, la digestiva y la generalizada. Y es interesante que, enesta historia, tambin haya una nota a pie de pgina para un monje del siglo V,Casiano, que describe lo que l llam la enfermedad de los monjes. Consistaen una especie de taedium vitae-l le dio el nombre de aceda, que significabaaburrimiento- y tena dos notas clnicas muy sobresalientes; una referente alespacio, es decir, el espacio se haca pesado, la sensacin de la celdamonstica era terrible; otra, a la lentitud del tiempo, porque, como ya sabemos,ste tiene un ritmo. Normalmente, si uno est viendo una pelcula apasionanteque le interesa mucho, lamenta que pase rpidamente; sin embargo, ste aludea lo contrario, al tiempo que no acaba de pasar, con una descripcin muybonita del ritmo, de la temporalidad exterior. Dos siglos ms tarde, en el sigloVII, ser San Isidoro de Sevilla quien describa en su libro Delos sinnimoslamelancola, a la que definir como Angustia del alma, acumulacin de espritusdemonacos, ideas negras, ausencia de futuro y una profunda desesperanza.Habr despus otro libro, De melancola, publicado por Constantino el Africanoy otra autora, que ya es un puente hacia un sentido un poco ms cientfico delo que era esta enfermedad.

Abandonando esa primera poca, sealemos que se ha considerado alRenacimiento como una de las etapas ms marcadas por la melancola Celso

hablaba de esta enfermedad como un dolor moral, y un mdico de esemomento histrico, mdico de cabecera de Enrique IV, la describe explicandolos sntomas. Dice que una de las cosas que caracterizaban a dicho monarcaera, por ejemplo,la dificultad para levantarse por la maana; es decir, padecaesta astenia matutina que es tan propia de la depresin. En ese mismo periodo,Jacques Dubois, otro mdico francs, describe esta enfermedad y recomiendalas siguientes terapias: mejora del aire, contacto con la naturaleza y esparcir enlos aposentos rosas, violetas y nenfares. Se habla ya, en algunos de estostextos, del riesgo del suicidio, pero sigamos enumerando. Otro mdico de lapoca, Francesco Gerossa, en su libro Magia, hace un anlisis prolijo de estossntomas y propone la utilizacin de un jarabe con cerca de 100 ingredientes.

Es decir, ya aparece esta idea, que luego vamos a ir viendo a medida que pasael tiempo, de cmo la depresin se va a curar desde el punto de vista

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farmacolgico. El ingls Robert Burton, un clrigo filsofo y profesor que hablade la Anatoma de la melancola, tal es el ttulo de su libro, era hipocondriaco, yya saben ustedes que el hipocondriaco es una submodalidad de la depresin.A la hipocondria, le llamaban los mdicos franceses de finales del XIX -quemencionar enseguida- Le malade de le petit papier, La enfermedad del

papelito, porque el hipocondriaco, el hipocondriaco autntico -habra queestablecer aqu una escala segn los tipos- es el que va al mdico con unpapel y lleva todos los sntomas apuntados.

Tiene miedo. A propsito de esto, recuerdo haber visto, cuando empezaba atrabajar como mdico en el Hospital Clnico de Madrid, algn hipocondriacoque me deca: Doctor, usted tan joven, no creo que pueda comprender estaenfermedad que es tan complicada. Entonces, vena una lista de 30 sntomas:por la maana me levanto, tengo los pies fros, las manos calientes, tengo unpellizco que no es pellizco, que es tirantez, que no es tirantez, que.... Es decir,es el matiz del matiz: dolor de cabeza que no es dolor, sino que es una

sensacin de peso pero que no es peso, que es como tener la cabezaocupada...; el paciente va describiendo una geografa de sntomas querecorren todo su cuerpo. Burton, como digo, describe esta modalidad, y sealaque, para l, es una forma de depresin. Pero ser una figura muy interesantede esta poca, Right, quien escriba, a finales del siglo XVI, un tratado sobre lamelancola; o sea que es la primera monografa seria que se escribe sobre lamisma. Es este hombre quien pone de moda la utilizacin de vapores ycomprueba, as, cmo el clima del ambiente puede provocar una mejora,adems de recomendar la utilizacin de purgantes y vomitivos. Hay unpersonaje espaol poco conocido, Francisco Valls, del mismo siglo que elanterior, que tambin incide en las causas ambientales de la depresin. Porotro lado, en lo que respecta a los mtodos para remediar semejantepadecimiento, se propondr, posteriormente, la silla giratoria, una silla circularsobre la que se pona a los depresivos para que se marearan, lo que producaun gran impacto.

Despus, en el siglo XVIII, nos encontramos con un mdico de origen rabe,Rufat, sobre el cual existen varias tesis doctorales en Espaa, que describe laenfermedad de Fernando VI: mana melancola. Fernando VI pasabatemporadas muy activo, con verborrea, sin parar de hablar, con una granfuerza, y otras temporadas durante las que se meta en la cama. As pues, este

mdico describi dicha enfermedad, que sabemos que se ha llamado psicosismaniacodepresiva y que, en la actualidad puesto que la palabra psicosis esdemasiado dura, se denomina depresin bipolar, es decir, depresin que tienedos polos, uno ascendente, de euforia, con todo lo que eso significa, y otrodescendente, que es depresin o melancola

Ms tarde, en el siglo XIX, aparece ya la psiquiatra francesa, con tres o cuatrograndes mdicos muy importantes que subrayan la importancia de estapatologa. Uno de ellos es Pinel, quien, en su libro Tratado mdico-filosfico,habla de la alienacin mental y afirma que esta enfermedad es un juicio falsosobre uno mismo y sobre la realidad. Como deca Quevedo, nada es verdad ni

mentira, todo es segn del color del cristal con que se mira; el cristal, laperspectiva con la que el depresivo ve el mundo, el propio y el ajeno, es

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enormemente negativa. A finales de dicho siglo, nos encontramos con otro destos, un alemn que describe esta enfermedad diciendo que lasenfermedades depresivas son enfermedades del cerebro, primera idea quecontrasta con todo el historial mgico que sta arrastraba. Y tambin estKrepeling cuando explico Historia de la Psiquiatra suelo dedicarle casi media

leccin a este autor germano, quien describe la locura maniacodepresiva. Lapalabra locura, sin embargo, ya la hemos quitado del mapa, porque,lgicamente, es una palabra peyorativa. Al enfermo, del tipo que sea, no se lepuede llamar loco, sino que es una persona que tiene un dficit en algn reade su conducta.

En la transicin del XIX al XX, dos investigadores italianos describen elelectroshock, aplicacin de la corriente elctrica en zona frontotemporal bajoanestesia -antes se haca sin anestesia y produca ataques epilpticos-,mtodo que, hoy da, prcticamente no manejamos pero que provocaba uncambio enorme en el mapa cerebral, en las sustancias productoras de la

depresin.

Y, por ltimo, ya en el siglo XX, hay que resear que el estudio de estapatologa es impresionante. Muchos de los grandes investigadores de lapsiquiatra no ven enfermos por la enorme complejidad que se produce dentrode este campo. De tal manera es as que, incluso en los dos o tres pases msimportantes del mundo en investigacin, como son Estados Unidos, Japn oCanad, muchos psiquiatras se dedican slo a un rea concreta de lapsiquiatra, como, por ejemplo, a investigar slo la anorexia, bulimia otrastornos del sueo. Les voy a contar una ancdota que me pas a m laprimera vez que estuve en la Universidad de Nueva York, la NYU, con el Jefede Psiquiatra, que era una persona muy abierta pero con una socarronera unpoco inglesa.

Esta Universidad tiene en la 1 Avenida, esquina con la calle 27, un hospitalmuy clebre, muy antiguo, de los ms viejos de Nueva York, el Belbio, quetiene veintitantas plantas, de las cuales tiene 10 de psiquiatra. Entonces l mepregunt Cul es su especialidad?, y le dije Me dedico sobre todo a lasdepresiones, a lo que l replic Pero a todas? , y yo le volv a contestarSobre todo a las del adulto, y l volvi a preguntar Pero a todas las deladulto? - es decir, la especializacin es terrible -. Das ms tarde, con un poco

ms de confianza, le interrogu: Profesor, cul es su especialidad?, y medijo Yo me dedico a tratar slo a psiquiatras neurticos, y yo, a su manera, lepregunt de nuevo Pero a todos?. En la ciudad de Nueva York lospsiquiatras tienen fama de no estar muy centrados, es una especie de climageneral, y me hizo gracia que se dedicara slo a tratar este tipo de pacientes.

Pero dejemos estos asuntos aparte y centrmonos en la depresin, puesto queya tenemos un pequeo mapa. Hay una historia enorme que nosotrosestudiamos con unos criterios muy operativos, es decir, muy prcticos, de talmanera que seguimos unas lneas magistrales que nos dan pie para saber siestamos o no ante esta enfermedad. Si nos preguntamos por lo que es, habr

que responder que es un padecimiento del estado de nimo, que puede serdebida, fundamentalmente, a causas neurobioqumicas, en el caso de la

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depresin endgena, o a causas psicolgicas, en el de la depresin exgena oreactiva. Por lo tanto, hay dos modalidades, y la primera de ellas esesencialmente hereditaria. De hecho, para reconocer el tipo de dolencia de unapersona, lo primero que hacemos es estudiar este aspecto, si ha habidoantecedentes familiares, personales...; es decir, rastreamos retrospectivamente

esa historia personal. En cambio, la depresin exgena nos habla dereacciones depresivas, ya que la vida nos ofrece a todos, permanentemente,momentos en los que est uno triste.

Pensemos en la competitividad que hay a cualquier nivel, en lo difcil que es lavida, en su complejidad. Muchas veces, cuando en la televisin, por ejemplo,que es el gran vanalizador de este tiempo nuestro, que lo convierte a todo endivertido, en penoso, en lamentable, el speakerse despide y dice Que seanfelices, miren ustedes, debemos entender que la felicidad es el resultado, lasuma y compendio de lo que yo he hecho con mi vida, de acuerdo con lo queproyect; por lo tanto, es una resultante. No soy feliz; puedo tener momentos

felices, pero la felicidad tiene un calado enorme de fuerza, y eso lo he dicho yo,en otro tono, en multitud de ocasiones, en algn libro mo reciente, como eneste de La ilusin de vivir. La felicidad consiste en tener buena salud y malamemoria; es decir, en la capacidad para pasar las pginas negativas delpasado, lo que indica buena salud mental. Eso es muy importante. Cuando unoest atrapado en los recuerdos negativos, uno necesita una ayuda psicolgica.As pues, la tristeza debida a algo sera la reaccin depresiva y la tristezadepresiva, tristeza de la enfermedad; hablamos de las depresiones exgenas yendgenas, respectivamente.

Qu diferencias hay?, pues mire usted, cuntas veces le preguntamos a lagente t cmo te encuentras de nimo?, cmo ests por dentro?, y cuntasveces decimos estoy triste, estoy decado, no me encuentro bien o estoybajo de tono. Son expresiones. Hay un estudio que hice yo algunos aosatrs, en una muestra de pacientes en Madrid, sobre los sustantivos queempleaban los enfermos segn los niveles sociales o socioculturales. Eracurioso, porque las personas de nivel social ms alto, las que tenan msestudios, ms capacidad, utilizaban expresiones psicolgicas como triste,aburrido, deprimido, decado, mientras que las personas de menos nivelsociocultural utilizaban expresiones somticas como sin gana, sin fuerza, sinenerga.

De hecho, muchas veces preguntas a gente de menos nivel sociocultural cmoest de nimo y te responden no tengo ganas de comer; as, una preguntapsicolgica es respondida de una forma somtica. Pero en realidad, lasdiferencias que voy a establecer grosso modolas pueden ustedes encontrar enalguno de mis libros, y es un asunto muy bonito, porque indica la pericia delpsiquiatra, que se mete, que ahonda en los entresijos de la personalidad delotro.

La tristeza psicolgica es motivada por algo, estoy triste por algo. Lamelancola puede ser causada por una cosa pequea, lo que los americanos

denominan life evens, acontecimientos de la vida, o puede ser un sumatorio decosas: es esto, es aquello, es lo otro, es lo de ms all... Sin embargo, la

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tristeza depresiva suele ser, generalmente, inmotivada, hay pocos motivos oninguno Qu significa esto?, significa que, muchas veces, de cosasinsignificantes, esa persona hipertrofia, agranda o desproporciona el agentecausal.

Adems est el sentido: en la tristeza psicolgica es comprensible, secomprende que uno est triste, y comprender es aliviar, es ponerse en el lugardel otro, pero en la tristeza depresiva es incomprensible. Yo he visto muchasdepresiones tras el xito, tras una subida profesional, un ascenso, o aqullasen las que no haba motivo, no tena sentido que aquello se produjera.

Si, por otro lado, atendemos a su vivencia, la habida en la tristeza psicolgicaes ms superficial, se muestra con lgrimas o bien se guarda dentro -tambindepende del tipo de personalidad-, mientras que la tristeza depresiva es muyprofunda, es densa, compacta, ptrea, consistente, cala a fondo.

En lo que respecta a su intensidad, la tristeza normal es una tristeza menor,aunque, naturalmente, depende mucho de los acontecimientos: no es lo mismola muerte trgica de una persona querida o un revs de la fortuna que otrosacontecimientos. Y, miren ustedes, aqu yo hara una pequea incisin, vlidahasta hace aos. En nuestro medio, en la sociedad occidental, la mujer sueleser especialmente sensible a las frustraciones afectivas y el hombre esespecialmente sensible a las profesionales, pero esto est cambiando. Piensenustedes que, en la Universidad Complutense de Madrid, por ejemplo, enMedicina, el 60% de los alumnos hoy son mujeres, y en Derecho, el 70%.

En el siglo XVIII y principios del XIX, se deca que la mujer era menos listaporque tena menos masa enceflica. Hoy sabemos que la masa enceflica dela mujer es la misma que la del hombre, y que no es que sea ms lista, sinoque el hecho es que est ah. Hace unos das peda yo diez voluntarios parahacer un trabajo en la Facultad de Madrid y los diez eran mujeres. Vivir paraver. Es decir, el sexo dbil se ha vuelto fuerte y el fuerte se ha debilitado. Se haproducido un cambio de roles. Pero sigamos con otras diferencias entre estasdos tristezas.

La tristeza psicolgica es una tristeza que generalmente no se plasma en elplano somtico; lo ms, como deca antes, es que haya lgrimas o que una

persona cambie la cara, tenga una cara mustia, melanclica. No ocurre lomismo, en cambio, con la tristeza en la enfermedad depresiva: en este caso sse somatiza. Es decir, se marca sintomticamente a travs de dolores decabeza con una topografa compleja. Pueden ser frontales, frontotemporales,en la zona occipital...; pueden ser dolores difusos, etreos, vagos, pocosconcretos; pueden ser especficos... Adems, en el plano respiratorio, pueden iracompaados de una sensacin de opresin, de falta de aire, de la sensacinde dificultad para respirar.

Por no hablar del plano digestivo, en el que son muy frecuentes las quejas dela persona depresiva, que va recorriendo mdicos hasta que uno, un mdico de

atencin primaria o un interno que conoce la psiquiatra le dice: Mire usted, siusted lo que tiene es una depresin; tiene una molestia somtica, pero eso no

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es digestivo. Esto es como aquel dicho que se oa mucho en otra poca, en lagente castellana, del pueblo: Tengo los nervios en el estmago. No s si sedeca aqu, pero recuerdo que haba que aclararlo: Mire usted, esto no sonnervios, es el estmago. Usted tiene una depresin, lo que pasa es que ladepresin se manifiesta de esta manera.

Con todo ello, ya tendramos una primera definicin de este padecimiento comoenfermedad del estado de nimo, enfermedad del humor debida a causasbiolgicas, resultado de un transtorno de la neurona, o causas psicolgicas.Atendiendo de manera ms amplia al primer caso, les quiero explicar quenosotros, en los ltimos aos, medimos y pesamos la depresin, al igual queuno mide el nivel de glbulos rojos en sangre y sabemos si una persona tieneanemia, o tiene colesterol alto, o tiene un ndice de glucosa de tal o cualcalibre... Utilizando una muestra de 290 pacientes, hemos visto qu serie devariables afectan ms en la depresin. Es decir, hay aqu un manejo distinto delos sustantivos anteriormente nombrados que constituyen el mapa de esta

patologa. Lo que es importante es que ustedes sepan que la depresinendgena es una enfermedad producida por un trastorno cerebral. Nosotrostenemos un procesador, un pequeo microprocesador en el cerebro, que es laneurona.

Tenemos, aproximadamente, cien mil millones de neuronas y, a su vez, cadaneurona tiene entre diez mil y cien mil conexiones con las neuronas vecinas,por lo que se produce una central elctrica o telefnica de altsima complejidad,de tal manera que hay unas relaciones tremendamente interesantes. Laneurona tiene tres partes fundamentales: el cuerpo, el axn, que es unaterminacin larga, abotonada, y luego una zona que son las dendritas, que sonunas terminaciones que se bifurcan en distintos aspectos. Incluso podramosdecir que nuestra mente funciona como un ordenador: recibimos informacin,que puede ser verbal, visual, auditiva...; luego hay un segundo momento, quees el procesamiento o el almacenamiento, la sistematizacin de ese materialrecibido ste y el anterior seran el input, en el lenguaje informtico, y untercero, que son los registros de salida el output. De hecho, siguiendo esteesquema podramos definir, tambin, qu es inteligencia. Inteligencia es lacapacidad para utilizar de forma correcta la informacin recibida, procesarla deforma adecuada y dar respuestas eficaces.

Desde luego, sera una definicin un tanto computerizada, porque lainteligencia es, ya que he entrado en el tema, bastante ms que eso: escapacidad para captar la realidad en su complejidad y en sus conexiones, escapacidad de sntesis, es saber distinguir lo accesorio de lo fundamental. Alldonde hay compresin lgica o racional, ah hay una persona inteligente. Por lotanto, tiene que ver con la neurona y tiene que ver con muchas ms cosasPor qu?, pues miren ustedes, porque toda la conducta humana descansasobre dos esquemas: la herencia y el ambiente, es decir, el equipaje gentico yel entorno. Uno puede haber recibido un gran potencial intelectual por parte desu familia, o un potencial depresivo, pero el entorno es otro de los factoresinfluyentes ya sabemos la importancia que tiene la educacin, por ejemplo. Y

dentro de ese espacio neuronal donde se desarrolla todo lo dicho, nos vamos aencontrar con una zona intermitente, entre una neurona y otra, que se llama

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espacio sinptico, lugar donde se ocasiona, en este caso, la depresinendgena, debida, fundamentalmente hay ms aspectos, pero no quierocomplicar el tema, a tres sustancias que transmiten los impulsos nerviososdentro del cerebro, en un intercambio muy complejo: serotonina, dopamina ynoradrenalina.

As pues, podemos decir que la depresin endgena es una enfermedadneurobioqumica. Yo recuerdo cuando antiguamente se hablaba del mdico delos locos, del psiquiatra como mdico: Mire usted si estuvo mal que tuvo que iral psiquiatra. Hoy, en algunos pases del mundo, en Estados Unidos, enAustralia, en Japn, el psiquiatra es como el mdico de cabecera. Nadie quedadescalificado por ir al dentista dos veces a la semana, ni al psiquiatra, porqueno es sinnimo de locura. Es una enfermedad importante, como digo, denaturaleza endgena ya hemos visto que la exgena tena otrascaractersticas.

Por otra parte, yo dira que los tres aspectos que ms afectan son, adems dela ya nombrada inteligencia, la afectividad y la personalidad, junto con nuestrocuerpo, que es nuestro vehculo. La personalidad es, por definirla de una formarpida o muy sencilla, aquel conjunto de pautas, de conductas actuales ypotenciales que se hospedan dentro de nosotros. O aquel conjunto deingredientes fsicos, psicolgicos, sociales y culturales que dan lugar a unaforma de ser. Por eso la personalidad se quiebra cuando est deprimida;comienzan a dar seales de vida aspectos muy negativos de la misma.

En cuanto a la inteligencia, debemos destacar ya que antes nos hemosreferido a ella en lneas generales que hay muchos tipos. Nosotros, lospsiquiatras, sabemos que decir eso de Esta persona es muy inteligente espoco; hay que matizar. Hay una inteligencia terica, que es la del intelectual;una prctica, que es la de la persona operativa generalmente, stas estn a lagresca, y de este hecho deriva, precisamente, la figura del sabio distrado: esaspersonas que son muy inteligentes para los aspectos conceptuales y no sonprcticas para la vida; otra social, la de las relaciones pblicas; otra analtica,otra sinttica, otra discursiva, es decir, la capacidad para expresar ideas enpblico; la matemtica, por la que se expresa el mundo en lenguajecuantitativo, y la instrumental -a sta le he dedicado yo un libro-, que es lavoluntad, un ingrediente bsico, la capacidad para hacer algo sin encontrar un

resultado inmediato, para aplazar la recompensa, y que tiene comofundamentos el orden, la constancia, la motivacin. Adems, junto a esta listaenumerada, hay una inteligencia de las inteligencias, una mayor: la inteligenciapara la vida -sta es punto y aparte, y yo le dedicara toda la noche-, la facultadpara saber gestionarla bien. Yo conozco mucha gente muy listaque tiene unavida muy catica, y conozco gente que, con una inteligencia moderada, encambio, ha sabido pilotar muy bien su conducta.

La tercera y ltima es la afectividad, aquella parcela de nuestro patrimoniopsicolgico donde aparecen los grandes asuntos afectivos: los sentimientos,las emociones, las pasiones, las motivaciones, que nos resuenan como en una

sinfona, cada una con voz propia, dicho lo cual, entro ya en la tercera parte demi exposicin.

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Cules son los principales sntomas de la depresin? Yo dira que tiene,fundamentalmente, cinco estirpes de sntomas, que luego, cada uno, sedesparraman, se subclasifican y, al mismo tiempo, se entrecruzan; son losfsicos, los afectivos, los de conducta, los cognitivos y los aseverativos. Yadeca Letamendi, aquel mdico espaol tan clebre, que no hay enfermedades,

sino enfermos. Una cosa son los libros y otra cosa es la realidad clnica. A m,lo que no me han enseado los primeros me lo han enseado los segundos,porque el enfermo es un libro abierto en el que uno aprende la complejidad, lovariopinto, lo kafkiano, lo surrealista de los cuadros clnicos; cada uno tiene uncurso curioso y sorprendente, y, realmente, no sigue lo que dicen los textos.As que, partiendo de esta premisa, voy a explicarles qu significa cada uno dedichos sntomas brevemente.

En primer lugar, estn los fsicos, de los cuales, el ms importante es el dolorde cabeza. De hecho, antiguamente, hace 20 aos, se hablaba de lasdepresiones enmascaradas, cuya apariencia era fundamentalmente somtica,

no psicolgica. Los alemanes le llamaban a esto depressio sine depressione ,depresin sin tristeza, durante la que aparecen sntomas somticos comodichos dolores de cabeza, molestias digestivas o molestias difusas por lageografa corporal, en forma de dolores mal estructurados. Adems, hay dossntomas fsicos que no hay que perder de vista: uno, la impotencia sexual enel hombre -es muy rara una depresin en la que la sexualidad funciona bien- yel vaginismo en la mujer; otro, el transtorno del ritmo del sueo, ya que una delas cosas que refleja ms salud psicolgica o ms salud general es dormir bien.El insomnio es otra constante en la depresin; son muy raras, en cambio, lasdepresiones normosmnicas, en la que el enfermo duerme bien. Se puedetratar de dificultad para coger el sueo, sueo intermitente, sueo no reparadoro sueos con contenidos onricos angustiosos; es decir, hay una gran variedadde dificultades en el sueo. Las personas que duermen bien no saben con loque cuentan; no se sabe lo que se tiene hasta que se pierde dice el refrncastellano.

En segundo lugar, estn los sntomas psicolgicos o afectivos. Los sntomasafectivos son la esencia de lo que es la depresin. Ah est la tristeza, en esavariedad que yo he comentado antes de formas de estar triste, y lo contrario,cmo no, es la alegra. Kafka, este gran escritor que fue conocido a travs desu albacea de testamento,en su libro Conversaciones con Hanus, dice lo

siguiente: El corazn del hombre es una casa con dos estancias; en una estla alegra y en otra, la tristeza. Y dice la leyenda que no conviene nunca rerdemasiado fuerte, porque se corre el riesgo de despertar a la tristeza, que esten la regin vecina. Es decir, los sentimientos estn muy cercanos,contrapuestos. Lo dice el lenguaje de la calle: del amor al odio no hay ms queun paso. Lo estamos viendo hoy, en esta epidemia que asola a Occidente decrisis conyugales, junto a otras dos que cierran este final de siglo: el SIDA y ladroga. Hay una autntica mancha de aceite que se extiende por el mundo, sinque se pueda cortar fcilmente, por lo que parece.

Y lo vemos ah, en personas que se han querido mucho: de pronto, hay un giro

contrario en la afectividad. Aqu, precisamente, es donde entra esa variedad.Muchas veces no es slo tristeza, es tambin aburrimiento. La palabra

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aburrimiento, en alemn, por ejemplo, es langebeile, que significa, literalmente,momento largo; es decir, el tiempo se alarga. Cuntas veces he odo yo aalgn paciente mo decir Doctor, las maanas son interminables. Miro el relojuna y otra vez Se habr parado el reloj? El tiempo no corre; ocurre locontrario cuando uno est enamorado, cuando est feliz de la vida: no hay

tiempo para nada, est uno desbordado. Pero tambin existe lo que llaman losalemanes sbermut, que es pesadez del cuerpo. Hay, por tanto, una sensacinfsica y somtica a la vez. Pesa el cuerpo y pesa la psicolgico, como unasensacin elefantisica, para dar un paso adelante. Yo he visto muchosenfermos depresivos que estn sentados en la cama sin poder levantarse yque tienen, a lo mejor, un libro a tres metros. Y hay una especie de dilogoconsigo mismo; ahora lo cojo, dicen, aunque pueden pasar tres horas. Es unasensacin terrible.

En tercer lugar, estn los sntomas de conducta, aqullos que se manifiestanen el comportamiento externo, por lo que, dentro de stos, hay muchos

aspectos: la disminucin de palabras por minuto en una persona que esthablando y no dice nada salvo respuestas monosilbicas, o el rictus de la cara,el espejo del alma, a la que vienen los paisajes del alma; es decir, que lo quellevamos dentro sale al exterior. No en vano, muchas veces decimos no megust su cara, tena mala cara, o dio la cara. As pues, la cara esprogramtica, como la vida, y manifiesta nuestro interior en sus dos partes: lacara romntica y la cara clsica. La cara romntica son los ojos -dice tanto lamirada!-, que pueden estar tristes, melanclicos, apagados, fijos, un pocoestticos, y la boca, que tiene su propia fisonoma. La clsica es ese semforode seales que emite, en general. Claro que la conducta tambin se manifiestaen el resto del cuerpo. Todo ello para reflejar sntomas depresivos que, comodigo se desparraman por aqu y por all.

En cuarto lugar, estn los sntomas cognitivos. La palabra cognitivo -quierohacerles una pequea advertencia- significa la manera en que nosotrosalmacenamos todo lo que recibimos en nuestra cabeza, a travs de esquemas.Es decir, muchas veces la gente funciona con stos. Hace un rato, unaperiodista me deca Ir al psiquiatra es sinnimo de estar loco? Bueno, estoocurre en la gente con muy poca cultura. sa es una idea que todavadeambula y circula por la calle, pero esto no es as. Conceptos esquemticoscomo Me han dicho que las depresiones, una vez que tienes la primera, ya no

se arreglan o como sa tiene que tener depresiones siempre, son falsos,negativos. Es como si uno habla de los polticos y dice todos los polticos soncorruptos. Conocemos muchsimos polticos que son extraordinarios.

Es evidente que la generalizacin de cualquier cosa da lugar a estos esquemasfalsos. Pues bien, el depresivo, en los sntomas cognitivos, lo que hace es unafalsa interpretacin de s mismo. Entonces, si yo pierdo, por ejemplo, la fundade mis gafas toda la conducta humana se mueve entre un binomio estmulo-respuesta, la reaccin, la respuesta a la prdida de la funda de las gafas tieneque ser proporcionada al estmulo. El depresivo permanentemente deforma larealidad, la agranda, la hipertrofia, y se produce esta situacin tremenda. Me

deca un enfermo mo Doctor, no s qu es lo que me pasa que, cuando suboal autobs en Madrid, siempre me fijo en alguien al que le pasa algo negativo,

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una persona que est coja, que tiene un defecto en la cara, que tiene.... Hayuna capacidad selectiva para captar lo negativo.

Y en quinto y ltimo lugar, estn los sntomas asertivos. La palabraasertividad aserto, en castellano, significa afirmacin, en este contexto,

significa que la depresin afecta a la habilidad en el contacto interpersonal. Esdecir, una persona depresiva no est especialmente florida para hablar, paracomunicarse con la gente, sino que est callada, en silencio, introvertida, conpensamientos negativos que circulan en su cabeza y que no salen al exterior.Hay, por lo tanto, un cierre hermtico en el contacto con el otro.

Esto sera, a grandes rasgos, el paisaje, los sntomas, las manifestacionesclnicas ms importantes, pero s quisiera hacer, llegado este punto, undiagnstico diferencial con tres entidades clnicas que, aunque muy parecidas,no son depresin. Lo har de manera sencilla, para que ustedes lo entiendan.No hace falta que sean mdicos ni personas expertas.

En primer lugar, tenemos la personalidad depresiva, aqulla cuya conducta,desde siempre, desde que se conoce, tiene las caractersticas fundamentalesdel pesimismo, la introversin, la tendencia patolgica al orden, vivir hacia elpasado, dificultad para hablar con los dems; es minuciosa, obsesiva,hipersensible, etc. Hace unos das, vea en Madrid a un seor de sesenta ytantos aos largos; vena con su mujer -tienen varios hijos y estn todoscasados-, y sta me deca: Mire usted, doctor, ha tomado de todo. Le he tradoa usted una lista. Yo creo que ha tomado 50 pastillas; todo lo que est en elvademcum.

A raz de esta conversacin, durante dos das, nos dedicamos a estudiar supersonalidad con entrevistas directas, hablando con l, preguntndole qu tipode vida haca. Me impresion cuando yo entr dentro de este hombre y v quel, de siempre, ha sido un hombre triste. Ya me lo indicaba la mujer: Mireusted, yo me enamor de l porque me sorprendi un hombre tan callado, queno hablaba nada; entonces pens "algo tendr dentro" -Ortega y Gasset decaque una de las cosas que ms enamoran es bucear en la intimidad del otro-, yluego prosegua Yo fui buscando y vi que no haba nada. Cuando ya me cas,dije, "bueno, este hombre es as" -en concreto, lo calificaba de soso integral-.Entonces, yo le aclar: su marido no tiene nada, el tratamiento no es

farmacolgico. Hemos estado dos das trabajando con l y su marido tiene unapersonalidad depresiva, a lo que ella contest ya deca yo que mi marido noera normal. Para terminar, le expliqu: lo que vamos a hacer es darle unaspautas psicolgicas para intentar, a pesar de los sesenta y tantos abriles quetiene, cambiar un poco su personalidad. ste es un ejemplo claro de eseprimer tipo de personalidad, a la que se le trataba de forma incorrecta.

El segundo tipo, la vida depresiva, se refiere a aquella vida que est presididapor la monotona. Y esto lo ve uno en gente de todas las clases; puede ser depueblo o puede ser de ciudad. Piensen ustedes en una ciudad como Madrid,con cinco millones de habitantes. La persona que en Madrid est sola, est

supersola. Porque uno est solo en un pueblo de Zamora y sale a la calle, yhay mil habitantes, o tres mil, y uno conoce a la gente; sin embargo, en Madrid

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es dramtico y digo Madrid como podra decir Nueva York o las grandesciudades del mundo. Entonces, hay que tener claro que dicha vida depresivano se arregla con pastillas; hace falta cambiar en ese tipo de vida, llenarla decontenido. La felicidad consiste en ilusin, pero, -ojo!, no es su contenido, sinosu envoltorio: metas, retos, planes, objetivos, cosas por delante que hacer...;

sa es la felicidad. Normalmente, pasamos el tiempo pensando en el da demaana, cosa muy necesaria que no ocurre en la vida depresiva: no hay da demaana, hay hoy y ahora. A una persona que le da lo mismo que sea lunesque fin de semana, siempre se le ocurrir hacer lo mismo, por lo que hay quehacerle comprender que esta clase de vida forma, ya, parte su conducta y esmuy negativo.

Por ltimo, est la tercera modalidad de la confusin, que tambin requiere,como digo, un diagnstico preciso por parte del psiquiatra; es lo que se hadado en llamar la distimia depresiva. La palabra distimia es una palabra antiguaretomada por la American Psyquiatric Association desde hace unos aos, a

travs de los glosarios psiquitricos que utiliza, que se llaman en ingls DSM4.Son las siglas, en ingls, de Disismental Estatistical Fourla cuarto edicin,es decir, un glosario en el que vienen todos los sntomas. Y la distimia sedefine de la siguiente manera: dcese de aquel cuadro clnico que alberga ensu seno dos cuadros clnicos: uno, una depresin propiamente dicha, y, otro,un trastorno de la personalidad. La verdad es que, en estos casos, hay unfenmeno muy curioso: yo veo muchas personas con distimia, muchas, y meimpresiona cuando le pregunto al paciente oigame, el mdico anterior, losmdicos que le han visto, le han hecho psicoterapia?, y me responde, no,mire usted, el mdico deca que no tena tiempo mas que para darme pastillas.Qu es lo que ha ocurrido aqu?, pues nada ms y nada menos que unahipertrofia de lo que yo llamara, con cierto desdn, la pastilloterapia. Si tienesdepresin, una pastilla; si ests arriba, otra pastilla; si ests decado, otra; siesto, si lo otro, otra pastilla.

Cuntas veces va a la consulta un chico con un fracaso escolar, tres o cuatroaos sin hacer nada, y te dice la madre: Doctor, no habra alguna pastillapara que mi hijo estudiara?. A eso le respondo yo S, una que se llamavoluntad. La voluntad es la joya de la corona. Una persona sin voluntad es undesastre, mientras que otra poseedora de la misma, llega en la vida ms lejos,incluso, que una persona inteligente; por eso hay que fomentarla. Mutatis

mutandi, hechos similares ocurren aqu con la distimia, as que por dndeempezar?, qu hacer? Pues hay que hacer dos cosas. En primer lugar, verqu tipo de personalidad tiene. Los sntomas ms importantes de lapersonalidad o del transtorno de la depresin son los siguientes a grandesrasgos, como digo, porque habra mucha tela que cortar aqu: en primer lugar,el sntoma ms importante es el complejo de inferioridad, ya que una personaque tiene un desajuste de la personalidad suele ser una persona acomplejadahaciendo un inciso, hay que aclarar que el complejo es mental; o sea, yopuede tener complejo por ser demasiado alto o demasiado bajo, o por tenerdemasiada delantera, en el caso de la chica, o demasiado trasero. No hay msque ver la desgraciada moda de la anorexia: todas, incluso las esculidas, se

encuentran gordas; en segundo lugar, la inseguridad, sntoma clave en lapersonalidad no ajustada y aspecto subjetivo.

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Hace unos das vea yo a un chico de un pueblo de Toledo que trabaja en elcampo el padre tiene una vaquera y no sabe leer ni escribir, y se justificabade la siguiente forma: Mire usted, yo no s ms que firmar, pero yo no soytonto. Tengo una gran seguridad en m mismo porque yo he tenido un negocio

de vacas. Empec con tres o cuatro y tengo hoy cuarenta en el pueblo. Esdecir, una persona puede ser mdico, ingeniero, arquitecto o profesor de algo yestar acomplejado porque se compara con el otro. Pero continuemossealando otros sntomas, como la hipersensibilidad psicolgica, propia deindividuos que necesitaran estar al lado de un diplomtico de carrera para quedijera la frase, la palabra justa es casi imposible, o como aquel otro, bastantefrecuente, en el que la persona queda atrapada en los recuerdos negativos delpasado. Nosotros, en estos temas en concreto, hacemos una psicoterapia deapoyo; es decir, una persona que no supera el pasado negativo se convierte enneurtica, y una persona neurtica es una persona agria, amargada, resentida,torcida, echada a perder. Sabemos, adems, que esta patologa se contagia:

en una familia donde hay varias personas neurticas o una gran neurtica,hasta el perro se convierte en neurtico. El perro, de pronto, le da un bocado alamo, o a alguna de las personas que ms quiere, porque ya no sabe quhacer. En todo caso, y dejando ya aparte esta enumeracin, en consecuenciacon estos sntomas que acabo de mencionar, nosotros hacemos unapsicoterapia, que es restablecer, mediante una serie de pautas de conducta, elequilibrio; adems, le asociamos medicacin, pero nunca hacemos de staprimer y nico elemento. Como las depresiones que se dan en lasenfermedades somticas pueden ser, como deca antes, muchas y diversas, laasignacin de una pequea medicacin puede ser suficiente.

Y, finalmente, entramos en la ltima parte de la charla: el tratamiento. Eltratamiento de la depresin tiene, fundamentalmente, tres grandes reas: labioterapia, la psicoterapia y la socioterapia. Debemos tener en cuenta que lamedicina es ciencia y es arte; es decir, no slo est el vademcum, el librodonde vienen todos los frmacos, sino tambin la personalidad del mdico, unade las cosas que ms cura. ste se pone al lado del enfermo para ayudarle,siguiendo una forma de terapia esencial que es amar, el amor al otro. DecaMaran que una de las formas ms sugerentes de amistad es la relacinmdico-enfermo, que est poco descrita y es enormemente rica Por qu?,pues mire usted, porque el psiquiatra -el mdico, en general, tambin, pero el

psiquiatra ms- es el mdico ms humano.Su secreto profesional es tan grande que, muchas veces, no tiene capacidadpara recibir tanta informacin como tiene del otro, ya que, en el mundomoderno, nadie tiene tiempo para nadie, y es el psiquiatra quien tiene quedarse al paciente para entrar en su intimidad, de tal manera que vayanaflorando los principales aspectos de la vida de ste. En relacin con esto,precisamente, es curioso comprobar cmo salen los grandes asuntos denuestra vida personal cuando hacemos balance existencial de nuestra vida loque suele ocurrir durante una enfermedad, en una desgracia, o en un momentoespecial de nuestra vida.... Es el haber y el debe. Muchas veces no salen las

cuentas, y, otras veces, las ganancias compensan las prdidas. Cuando uno vevidas con una trayectoria coherente no una coherencia perfecta, ya que eso

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se da en el otro barrio, sino una cierta coherencia, es porque se trata de vidascon una solidez antidepresiva. Son personas recias, compactas, slidas,consistentes, con criterios de verdad en la vida, a las que no les importa ircontracorriente en una sociedad como la nuestra; eso es una frmulaantidepresiva. Pero pasemos a enumerar las tres grandes reas arriba

mencionadas.

En primer lugar, tenemos la bioterapia, la farmacoterapia. Los psicofrmacos,antes llamados timoanalpticos, hoy antidepresivos, son aqullos que actanliberando una serie de sustancias que son los neurotransmisores cerebrales yque dan lugar a que se recapten esas sustancias y dinamicen el cerebro.Fjense ustedes en si esto es tan importante que hoy se suele dedicar unamesa redonda para hablar, nicamente, de serotonina y depresin, para vercmo alguno de esos neurotrasmisores cerebrales modifican el estado denimo. Adems, dos antidepresivos pueden actuar de forma complementaria.

Hay frmacos que actan sobre la serotonina, sobre la dopamina, sobre laadrenalina o sobre otras sustancias. Por ejemplo, hoy sabemos que existen lasendorfinas, que son las morfinas endgenas; es decir, que nuestro organismofabrica sustancias que corrigen, quitan, suprimen o disuelven el dolor. Hoy, losantidepresivos tienen una riqueza extraordinaria. Cuando estamos hablandocon un paciente yo creo que, en realidad, es un hecho ex opere operatoqueocurre en nuestra mente cuando estamos ante un enfermo, ya vamos viendoqu tipo de frmaco le damos. Por ejemplo, se ha puesto de moda en losltimos aos, como ustedes saben, un frmaco en Estados Unidos, lospacientes venan a la consulta pidindolo: el Prozac, que es fluexetina. Lafluexetina es un frmaco muy eficaz, tiene la gran ventaja de que es muydesinhibidor, es decir, produce un gran movimiento de la conducta, y, por otraparte, adelgaza, es decir, frena el apetito y mueve el agua retenida en lostejidos. Ni qu decir tiene que su eficacia es extraordinaria. No olvidemos quela anorexia o la bulimia ya no se dan en los adolescentes.

Yo veo muchas anorxicas con 35 40 aos, antiguas anorxicas que se hanmedio curado y que estn ah todava. Son esas personas que se pesan 3veces al da, han engordado dos kilos y estn preocupadsimas. No llegan aser anorxicas porque no lo son, pero, de hecho, ah hay un tema latente,rumiando en su cabeza. Pero cambiando de asunto, les quiero aclarar que,

ante todo enfermo depresivo, hay que hacer, desde el punto de vistafarmacolgico, tres cosas importantes. En primer lugar, hay que dar unamedicacin antidepresiva siendo muy selectivo en la eleccin. No olvidemosque todos los antidepresivos tienen efectos secundarios, por lo que hay que verexactamente el tipo de persona que tenemos delante, qu frmacos hatomado, qu otros frmacos ha tomado algn familiar, si esto es as, etc. Ensegundo lugar, habra que recetar ansiolticos o psicorrelajantes. Es muyfrecuente la depresin asociada a la ansiedad, y sta es inquietud,desasosiego, anticipacin de lo peor. Es una sensacin subjetiva que semanifiesta a travs de taquicardias, sudoracin, dificultad respiratoria...; esdecir, hay un acorden de sensaciones temerosas que van circulando por la

mente del sujeto cuando la ansiedad es muy grande. Los ingleses hablan dedos formas de ansiedad: el free frigthing ansiede, la ansiedad flotante, una

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sensacin de malestar, de inquietud, y el panic attack, que es la crisis deansiedad.

Cuando esta ltima es muy fuerte pero, a la vez, recortada, breve, dura unosminutos, hay tres aspectos amenazadores en la cabeza del sujeto: temor a la

muerte, temor a la locura y temor a perder el control. Son tres manifestacionesun poco extraas, como digo, que nosotros descubrimos en la entrevistaclnica. Muchas veces, el enfermo sin cultura no las expresa as; sin embargo,nosotros hacemos una exgesis de su discurso y la sacamos. Adems, hayantidepresivos, ansiolticos y frmacos que corrigen el insomnio, cuestin muyimportante. Como deca hace un rato, es frecuente que, entre los sntomasdepresivos, aparezca el insomnio, Y, para acabar con este problema, tenemosque andar con mucho cuidado porque, a veces, la medicacin para dormir esexcesiva. Si antes, en cualquier casa, de cualquier pueblo, haba despensas decomidas yo recuerdo los jamones y tal, en Castilla, hoy, hay despensas defrmacos. Uno abre una compuerta y dice: Qu quieres? Quieres para la

depresin, para la ansiedad, para los nervios?. La automedicacin enpsiquiatra es terriblemente negativa, ya que los frmacos tienen efectossecundarios y pueden producir graves trastornos. Por lo tanto, como digo, hayque andar con mucho cuidado.

Despus, tenemos la psicoterapia. La psicoterapia es el arte, el modo, lamanera, la gracia, el estilo con el que el psiquiatra el mdico en generaltambin lo hace cambia los mecanismos neurticos negativos de lapersonalidad del otro. Al contrario de lo que ocurre con el tratamiento anterior,ms rpido, en la psicoterapia, uno se remanga, porque es lenta y requierearte, oficio, saber adentrarse en el cuarto de mquinas del otro. Y cuando nohay psicoterapia, es terrible: solamente podemos recurrir a la medicacin. Perocentrndonos en este mbito, debo decirles que hay muchas modalidades;desde la psicoterapia implicata, aqulla que est inscrita en el acto mdico,hasta la psicoterapia de apoyo, la psicoterapia psicoanaltica. En cualquiercaso, este tratamiento, lo que tiene que hacer es intentar reducir el nmero demanifestaciones psicolgicas neurticas, raras, extraas, patolgicas,enfermizas. Yo le digo a alguien Mira, en la psicoterapia, lo que pretendocontigo es que te encuentres a t mismo, que ests en paz contigo. Bien escierto que la paz absoluta se da en el otro mundo; aqu, se da una paz relativa.An as, sta es, yo dira, el puente elevadizo que lleva al castillo de la

felicidad. Tener paz por dentro es tenerlo casi todo.

Y, en tercer lugar, debemos hablar de la socioterapia. La socioterapia no esotra cosa que la terapia sociolgica. Nosotros vemos mucha gente sola,aislada, incomunicativa, sin contacto con los dems, y es en dicha gente en laque procuraremos reactivar su vida, mediante psicoterapia de grupo,psicoterapia de contacto con los dems, ensendole tcnicas asertivas,tcnicas comunicativas..., y para esto hay libros los americanos son en estoespecialistas. Me acuerdo de uno que se titula Qu decir despus de decir -hola!-. Porque es cierto que, a la gente muy tmida, muy retrada, no se leocurre nada.

Hace un par de aos, estando yo en Finlandia, me comentaba un psiquiatra

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que daba muy mala imagen, en los pases del norte de Europa, que la genteestuviera todo el rato, dos personas o tres, sin parar de hablar, que era muybonito estar diez minutos sin decirse nada, y yo le aclaraba: Mire usted, en lospases latinos como Espaa, diez minutos sin hablar en una persona esrarsimo. Hay que pensar en algo. Si es un matrimonio, es que aquello est con

el electroencefalograma plano. Lo que quiero decir es que son distintas modasy costumbres; para nosotros, los latinos, estar sin hablar es angustioso. Unosube en el ascensor diez pisos con otra persona y siempre comenta la rapidez,la lentitud, el clima de fuera, algo, porque mira al otro, mira arriba y no sabequ hacer.

As pues, todo lo hasta ahora dicho constituye el esquema que yo les hequerido traer sobre este asunto: tristeza versus alegra. Hay tres sentimientospositivos, a los cuales les tomamos el pulso con mucha frecuencia, que son elplacer, la alegra y la felicidad. Son tres grandes notas positivas, tres sorbos devida grande. El placer es la manifestacin concreta de algo positivo que inunda

en un momento nuestra vida -son muchos los placeres que podemos tener-, laalegra es la satisfaccin por algo que ha salido bien y la felicidades el gradosuperior a los dos estados anteriores. La felicidad, como deca antes, es lasuma y compendio de lo que yo he hecho con mi vida de acuerdo con un ciertoproyecto previo. Deca Don Quijote: La felicidad no se da en la posada, sino enmedio del camino. La felicidad es una forma de mirar la vida, un estilo decaptar la realidad. La felicidad, he dicho antes, consiste en ilusin, y, para serfeliz, yo creo que hacen falta dos cosas fundamentales: tener una personalidadcon un cierto equilibro y, en segundo lugar, tener un proyecto de vida con tresgrandes temas que se mueven en su seno: amor, trabajo y cultura. La felicidades, para m, una tetraloga en donde uno mide, registra, pesa, capta su propiaforma de ser, el amor, cunto habra que hablar de eso, el trabajo y lacultura.

A modo de conclusin, slo dir que aqu estamos, en Bilbao. El mar est aqual lado, el Cantbrico, esta maravilla. Ayer disfrutaba yo del Guggenheim conese paisaje de titanio de este genio arquitectnico que es Gery. Quiz puedahaber dado una imagen pesimista del tema, inevitablemente la depresin tieneun tono melanclico, pero lo que hace falta en la vida es tener capacidad pararemontar las dificultades y crecerse uno ante ellas. Frente al mar, hay un veleroque convierte el navegar en un reto. Eso es la vida. El pesimista se queja del

viento, el optimista espera a que cambie y el realista ajusta las velas.

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rojas, enrique - la depresión, como curar la melancolía

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