REUNIÓN NACIONAL“PAQUETES DE INTERVENCIONES PARA LA

REDUCCIÓN DE LA MUERTE NEONATAL EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN DE SALUD, FAMILIA Y

COMUNIDAD” Lima, Peru 9 de Diciembre 2008

48o Consejo Directivo de la Organización Panamericana de

la Salud prioriza la salud neonatal en el marco del continuo de la atención materna, recién nacido y niñez: “Estrategia y Plan de Acción Regional sobre Salud Neonatal”

Francisco Martínez GuillénPediatra-Neonatólogo-Neumólogo

Consultor SubRegional Salud Neonatal OPS/OMS

Reduccion de la Mortalidad y Morbilidad Neonatal LAC

Un consenso Estrategico Interagencial 2007

47o Consejo Directivo de la Organización Panamericana de la Salud

58va Sesión del Comité Regional

Washington, D.C., EUA, 25 al 29 de septiembre de 2006

Salud Neonatal en el contexto de la Salud de la madre, el Recien Nacido y el Niño, para cumplir ODM 4

1990 2000 2015

Descenso necesario para cumplir los

ODM:6,3% anual

Proyección continuando el descenso 1990-2000:

2,6% anual

Aumento necesario

en la Velocidad

de Descenso

Tasa de Mortalidad proyectada continuando el descenso 2000-2015

Tasa de Mortalidad proyectada para cumplir el ODM 4 en 2015

Muertes estimadas continuando el descenso 2000-2003

Muertes estimadas cumpliendo el ODM 4 en 2015

671.300

522.600

224.700

364.600

42.0

30.0

20.0

10.0

Fuente: AIS/(OPS). 2004.

Mortalidad en menores de 5 años en la Región de las AméricasTendencia registrada entre 1990 y 2000 y proyecciones hasta 2015Número de muertes y tasas por 1.000 nacidos vivos

7 % año

Tasa de Mortalidad en niños menores de 5 años en países de la Región de las Américas

8% de los nacimientos 17%

de las muertes

32% de los nacimientos 9% de las muertes

RR = 8.0

109.6

69.9 68.4

53.5 53.1 52.1 50.847.3

44.5 44.4 44.041.6

33.8 31.9 30.928.3 26.3 24.2 22.7 21.8

15.1 13.4 12.09.5 8.3 6.4

HAIBOL

GUYECU

GUTDOR

PERHON

BRAPAR

NICBLZ

MEXCOL

TotalSUR

PANJAM

ARGVEN

URUCHI

CORCUB

USACAN

Fuente: Estimados FCH/CA basados en datos AIS-PAHO, 2004

34

27

25

19 1918 18 18

16 16 16 16 15 1514

1312

1110 10

87 7

6

4

0

5

10

15

20

25

30

35

Basado en: WHO. Neonatal and Perinatal Mortality Report. 2006

Tasa de Mortalidad Neonatal en Latinoamérica y el Caribe

Escenario 1: NMR >20

Escenario 3: NMR < 15

Escenario 2: NMR 15-19

0

50000

100000

150000

200000

250000

300000

350000

400000

M <5a

MI<1a

MN<28d

68 %

70 % de M<1a

a 45 % de M< 5a

<5a,<1a,<28d Mortalidad

Contribución de la Mortalidad Neonatal con la Mortalidad del < 1 año y < 5 años en ALC, 2006

Doc OE 4. Salud neonatal en el contexto de la salud de la madre, RN y el niño para cumplir ODM de las ONU. Washington DC, EUA 25-29 Sep 2006. OPS/FCH/CA/07.08

Fuente: Estimados FCH/CA, básados en datos AIS-PAHO, 2005

2,400

2,405

2,410

2,415

2,420

2,425

1995 2000 2005

Número de Muertes en

niños < 28 días de vida Tasa x 1000 N V

0

5.0

10.0

15.0

20.0

Tendencias de la mortalidad (estimada) en niños < 28 días de vida.

11%

1 % año

METAS ALINEADAS CON EL PLAN ESTRATEGICO ALC . Salud Neonatal

Meta Línea basal

(2006)

Meta

(2009 )

Meta

2013

1. Proporción de Partos atendidos por

p personal capacitado

85 % 88 % 90 %

2. Disminución del No. de países que n notifican una razón de mortalidad m materna > 100 x 100,000 NV.

10 países

8 países

6 países

3. Países con una tasa de mortalidad en a < 5 años ≤ 32.1 por 1000 NV

21

países

23

países

26 países

MN 7% año .

4. Países con una tasa de prevalencia de Uso de anticonceptivos > 60 % .

13 países

17 países

21 países

5. Países con tasa de fecundidad de a adolescentes ( No. anual de nacidos vivos x 1 000 mujeres de 15-19 años) ≤ 75.6 x 1000.

8 países

10

países

13 países

En la mayoría de países LAC:1)Mortalidad Neonatal estática, y contribuye con > 70% de MI y con 50%<5a

2)Son costo- efectivas y disminuyen la Mortalidad Neonatal y morbilidad materna grave

3) el personal de salud y de facultades de medicina públicas y privadas las desconoce o conoce mal.

4) No se están aplicando en la atención publica ni privada: No hay guias en los servicios o No están incorporadas en guías, normas o protocolos.

5) Importante incluirlas en AIEPI neonatal, porque permite aplicar estas intervenciones en el continuo de la atención por ciclo de vida, por lugar de atención y desde la promoción de la salud a la curación/rehabilitación.

6) Permite cambiar el paradigma de la atención priorizando la Atención primaria de Sa lud, vincunlando esta con la atención secundaria y terciaria, a través de una red de servicios organizada.

Importancia de Incorporar las Intervenciones Basadas en Evidencia

en AIEPI Neonatal

Fuente: Evaluaciones atencion materno-Neonatal. OPS/OMS 2006- 2008

Marco para la Acción: El enfoque de los Cuidados Continuos de Salud Materna, Recien Nacido, Niñez y Adolescencia

Adolescencia

Preconcepción

Embarazo

Parto

Niñez

Ciclo Ciclo de de

VidaVida

Hogar

ComunidadCentro de Salud

Hospital

Lugar Lugar donde se donde se brindan brindan

los los cuidadoscuidados

Prevención

TratamientoRehabilitación

Promoción

Tipo de Tipo de IntervenciIntervenci

ónón

APROBADO EN EL:

48o Consejo Directivo de la Organización Panamericana de la Salud

60a Sesión del Comité Regional

Washington, D.C., EUA, 29 de Sep al 3 de Octubre 2008

Estrategia y Plan de Accion Regional sobre la Salud del Recién Nacido en el Contexto del Proceso Continuo de la Atención de la m Madre, del Recien Nacido y del Niño

48º Consejo Directivo RESUELVE

Instar a los Estados Miembros a que:

- Apoyen la Reduccion de la Mortalidad Neonatal como una PRIORIDAD

- Consideren la estrategia y plan de Accion mencionados al formular los planes Nacionales

- Consideren Fortalecer los Sistemas de Salud basados en la Atencion Primaria

- Consideren Fortalecer los marcos nacionales que protegen a las Madres, recien nacidos y los niños.

- Forjen alianzas con ONG,sectorAcademico,instituciones gubernamentales pertinentes,instituciones religiosas, para fortalecer politicas sobre salud Materna, RN y Niño.

48º Consejo Directivo SOLICITA a la Directora

Que :

- Apoye a los Estados miembros en la Elaboración de PLANES NACIONALES encaminados a Reducir la Mortalidad Neonatal dentro del proceso del continuo de Atencion de la Madre, del RECIEN NACIDO y del niño.

- Colabore en las evaluaciones de los paises para lograr que se apliquen medidas correctivas apropiadas y basadas en datos fidedignos.

- Facilite el Intercambio de Experiencias fructiferas y promueva la cooperacion tecnica horizontal por los Estados Miembros a la hora de poner en practica el plan regional de Accion.

CONCLUSIONES

Gran prioridad logro del ODM-4

Instrumento principal: Plan de Acción para la Reduccion de la Mortalidad Neonatal

Desafío: mantener logros (IRA, CED)

Contexto: continuo de la atención

4 grandes áreas de acción: 1- Crear un entorno favorable para la promoción de la salud

neonatal

2- Fortalecer los sistemas de salud y mejorar el acceso a los servicios de atención de la madre, recién nacido y niño

3- Promover las intervenciones comunitarias

4- Crear y fortalecer los sistemas de vigilancia, monitoreo y evaluación

CONCLUSIONES

Niveles de acción

Familia/Comunidad Extensión de servicios básicos Facilidad de referencia Calidad técnica - Hospitales

Aparato formador de recursos humanos en salud

Ampliar las alianzas en salud

GATA

Auditoría técnica Redireccionamiento de acciones Abogacía y mobilización de recursos

OPS en Respuesta a este Mandato del 48º Consejo

Directivo con la coordinación de los Ministerios de Salud

- Apoya el desarrrollo de los planes Nacionales para la Reducción de la Mortalidad Neonatal

- Revision / adaptacion al pais del AIEPI Neonatal. e

- Revision Actualización de AIEPI de 2m a 4 años.

- Instrumento de Monitoreo y Seguimiento del a AIEPI Neonatal

- Perfil de la Salud Infantil en el país

NYT “Hand of Hope” Intervenciones

inoportunas

Acido Fólico tardío

Samuel , 21 sem EG

Espina Bifida

Dr Bruner, Nashiville

Acido Fólico periconcepcional, previene DCTN. Evidencia A-I.

Reduce DCTN, DES RRR% RR IC 95 % NNT • Global 72 0.28 0.13,0.58 847 • Ocurrencia 93 0.07 0.00,1.32

• Recurrencia 69 0.31 0.14, 0.66

• 250 000 DCTN anual son evitables con Acido fólico

Lumley J,et al. Periconceptional supplementation with folate and/or multivitamins for preventing neural tube

defects. n 6425. Cochrane Reviews 2008. AJCN 85, 1 Jan 2007. BMJ 2007, 334. Birth Defect Res Clin Mol Teratol Mar 2008

- A toda embarazada indicarle dieta rica en ácido fólico.

- ácido fólico 0.4-1.0 mg, + multivitaminas VO diario

3 meses antes del Embarazo - 3 meses postparto

(o mientras dure la lactancia materna).

[ RRR 46 % DTN y MFC; RR 0.54 ( 0.39, 0.76 ) p = 0.0003 ]

Prevención de la Ocurrencia de DTN y otras MFC en

mujeres Sin Riesgo ( II-2-A).

Cochrane 2008. BMJ Clinical Evidence 2008.JOGC March 2008, Guidelines 2008.

Dosis: ACIDO FOLICO + MULTIVITAMINAS

- AF 4-5 mg/día + Multivit 3meses antes - 3 después del

Embarazo

- AF 0.4-1mg + Multivit, 3er m embarazo- 3er m Postparto

(o durante toda la lactancia ) VO, diario.

Prevención de la Ocurrencia y la Recurrencia de DTN y

otras MFC en mujeres con ALTO riesgo (Evidencia II- A )

Cochrane 2008. BMJ Clinical Evidence 2008.JOGC, Guidelines March 2008.

Calcio en alto/mediano riesgo de preEclampsia

disminuye, Embarazada DES: RRR% RR 95% IC NNT

*Hipertensión 30 0.70 0.57, 0.86

*Pre-eclamp Emb Bajo riesgo 52 0.48 0.33, 0.69

*PreEclampsia Emb ALTO riesgo 78 0.22 0.12, 0.42

*PreEclamp Emb baja ingesta de Ca 63 0.36 0.18, 0.70

*muerte materna/ morbilidad grave 20 0.80 0.65, 0.97

Cochrane 2008.Clin Evidence 2008. Clin Practice Guideline No 206. JOGC March 2008.

Calcio en alto/mediano riesgo de preEclampsia

Disminuye en Recién Nacido DES: RRR% RR 95% IC NNT

* RN PR en Emb de alto riesgo 55 0.45 0.24, 0.83

* PBN 17 0.83 0.71, 0.98 67

* mortalidad neonatal 30 0.70 0.56, 0.88

Cochrane 2008.Clin Evidence 2008. Clin Practice Guideline No 206. JOGC March 2008.

Calcio en ALTO/ mediano riesgo de preEclampsia

Dosis de Calcio Elemental: Emb < 20 sem EG – Nacimiento

Bajo riesgo: 1 g /d VO, + baja ingesta Ca: 1.5-2 g/d

Alto/ mediano 1. 5 g/d + baja ingesta Ca: 2 g / d Riesgo

Cochrane 2008. BMJ Clin Evidence 2008. Clin Practice Guideline No 206. JOGC March 2008.

Aspirina en ALTO/mediano riesgo de preEclampsia

Disminuye en Madre DES: RRR% RR 95% IC NNT

*incidencia de pre-Eclampsia 19 0.81 0.75–0.88 69

*incidencia PreEclampsia en mujer 25 0.75 0.66-0.85 19 a con ALTO riesgo de PreEclampsia

* HTAGestacional en Alto riesgo 46 0.54 0.41-0.70 8[5,12]

*Riesgo PE tomando > 75mg/día 51 0.49 0.38-0.65 33 59/123 EAC n 37560 mujeres en riesgo de pre-eclampsia.Cochrane 2008.Clin Evidence 2008 . Lancet 07 SOGC Clini cal Guideline No 206. JOGC ( The Official voice of reproductive health care in Canada)

March 2008.

Aspirina en ALTO/mediano riesgo de preEclampsia

Disminuye Perinatal DES: RRR% RR 95% IC NNT

*riesgo de nacimiento < 37 s 8 0.92 0.88- 0.97

74[46,185]

*riesgo de muerte feto-neonat 16 0.84 0.74- 0.96 227

*muerte F-N en ALTO riesgo 31 0.69 0.53- 0.90.

*Pequeño Edad Gestacional 10 0.90 0.83 - 0.98 114

59/123 EAC n 37560 mujeres en riesgo de pre-eclampsia.Cochrane 2008.Clin Evidence 2008 . SOGC Clini

cal Guideline No 206. JOGC ( The Official voice of reproductive health care in Canada) March 2008.Lancet 07

Dosis en Embarazadas con Riesgo para PreEclampsia :

• Riesgo Moderado 75-100 mg /día VO y

• Riesgo ALTO 100-150 mg /día, VO antes

de acostarse

entre las 12 a 13 semanas de gestación hasta el nacimiento

ASPIRINA para la PREVENCION de PreEclampsia

59/123 EAC n 37560 mujeres en riesgo de pre-eclampsia.Cochrane 2008. Clin Evidence 2008 . SOGC Clinical

Guideline No 206. JOGC ( The Official voice of reproductive health care in Canada) March 2008.Lancet 07

LA < 30%

Corticoides prenatales vs Placebo o no tratamiento.

Reducen en RN con DES: RRR % RR 95% IC

- Muerte neonatal 31 0.69 0.58, 0.81

- SDR total 34 0.66 0.59, 0.73

- SDR moderado a severo 45 0.55 0.43, 0.71

- Hemorragia cerebroventricular(CV) 46 0.54 0.43, 0.69.

- Hemorragia CV severa 72 0.28 0.16, 0.50

Roberts D. Antenatal corticosteroids for fetal lung maturation for risk of preterm birth. 21 ECA, n 4269.Cochrane 2008. BMJ Clinical Evidence 2008. Miracle X, Di Renzo GC, Stark A, Fanaroff A, Carbonell-Estrany X, Saling E. Guideline for the use of antenatal corticosteroids for fetal maturation. Recommendation and guidelines for perinatal practice.J Perinat Med. 36, 2008, 191–196

Corticoides prenatales vs Placebo o no tratamiento.

Reducen en RN con DES: RRR % RR 95% IC

- Sepsis dentro de 4 vida 44 0.56 0.38,0.85

- Enterocolitis necrotizante 54 0.46 0.29,0.74 - Menor necesidad de 31 0.69 0.53, 0.90

ventilación mecánica

- menos admisiones a UCIN 20 0.80 0.65, 0.99

Roberts D. Antenatal corticosteroids for fetal lung maturation for risk of preterm birth. 21 ECA, n 4269.Cochrane 2008. BMJ Clin Evidence 2008

Corticoides Prenatal vs Placebo o No tratamiento, según EG al iniciar el tratamiento. Resultados

Neonatales

Roberts D.Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of

p preterm birth. 21 ECA, n 4269.Cochrane Reviews 2008. Clinical Evidence 2008

Reduce en RN con DES :

RRR % EG sem RR 95 % IC * muerte neonatal 33 26-29 0.67 0.45,0.99

- SDR 51 26-29 0.49 0.34,0.72

44 30-32 0.56 0.36,0.87

• 47 33-34 0.53 0.31, 0.91

* Hemorragia Cerebral 55 26-29 0.45 0.21, 0.95

- Peso al nacer X en gramos 30- 32 - 191g - 360 a - 21

Corticoides Prenatal vs placebo o no tratamiento

por Intervalo desde el Inicio del tratamiento al nacimiento, después de 1ª dosis

Roberts D.Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of

preterm birth. 21 ECA, n 4269.Cochrane Reviews 2008. BMJ Clin Evidence 2008

Intervalo Inicio-Reduce con DES Tratamiento- Nacimiento RRR % RR 95 % IC

- muerte neonatal< 24 horas 47 0.53; 0.29,0.96

en nacidos

<48 horas 510.49;o.30, 0.81