riesgo obstetrico

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RIESGO OBSTTRICODr. Hctor Mario Hernndez Lobato

Gineclogo Obstetra GenetistaHospital ngeles Puebla

Consultorio 52001(222) 231 00 32 y 303 83 37

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Riesgo Obsttrico

Riesgo Obsttrico1. Las acciones que impactan en la salud de lamadre tambin impactan en la salud del nio, svigilamos la salud de la madre tendremos nios sanos.

La salud de la madre y del nio son inseparables.

2. Si damos una buena atencin prenatal a lasembarazadas, slo una minora desarrollarcomplicaciones obsttricas severas y reduciremos lamortalidad materna.

Supuestos

Riesgo Obsttrico

Riesgo Obsttrico

Fuente: Visitas AI-DeM Base de datos de muerte materna / Grupo AI-DeM, APV, 2007

Riesgo ObsttricoIntroduccin

La seleccin de grupos de riesgo significa laconcentracin de recursos de salud en quienes ms losnecesitan.La estrategia basada en el concepto de riesgo es detrascendencia para el desarrollo de la atencinprimaria de salud.Deben ser socialmente relevantes, orientados a lasolucin de problemas y deben ser parte de lasactividades de los trabajadores de salud.


Los primeros estudios al respecto se efectuaron demanera retrospectiva.Identificaban efectos en el rea del parto y el recinnacido yBuscaban los factores de riesgo en el perodo prenataly en los socioeconmicos y ambientales.Llegaron a una enumeracin y clasificacin de losfactores de riesgo de diferente importancia.


Desde 1970 la OPS y la OMS percibieron el valor quepodan tener estos conceptos logrando desarrollar unametodologa que permitiera aplicar el enfoque demanera cientfica y sistemtica.En 1977, la OMS en la publicacin Offset No. 39, sentlas bases conceptuales para la aplicacin del mtodo.Les presento aqu sintticamente la metodologa delenfoque, las etapas que deben cumplirse y las fasesque cada etapa implica sobre el riesgo en la atencinmaterna y fetal.

Riesgo ObsttricoConceptos bsicos sobre el enfoque de riesgo

Entendemos el sentido de la palabra riesgo como laprobabilidad de un dao.En salud se ha utilizado como sinnimo de dao y ellocrea confusiones.RIESGO es la probabilidad que tiene un individuo o ungrupo de sufrir un dao, yDAO es el resultado NO deseado en funcin del cualse mide el riesgo.

Riesgo ObsttricoEl riesgo puede ser potencial y real

Potencial es la probabilidad de producir daos quedependern de como se presentan o asocian aotros factores (clase social, nivel educativo, paridad,edad materna).Real es aquel que de todas maneras se va aproducir y est incluida la patologa obsttrica (HIE,diabetes, hemorragias, anemia, isoinmunizacin).

Es un aumento

real potencial

en la probabilidad

de sufrir daos en

la salud de la

madre y/o del

producto.

RiesgoReproductivo

Riesgo Reproductivo

Riesgo Prenatal

Riesgo Obsttrico

Riesgo Neonatal

Riesgo Obsttrico1. RIESGO PRECONCEPCIONAL2. RIESGO OBSTTRICO

a) FACTOR DE RIESGO A y Bb) ENFOQUE DE RIESGOc) RIESGO ATRIBUIBLEd) INDICADORES DE RIESGOe) MODELO PREDICTIVOf) RESULTADO INTERMEDIO

3. RIESGO NEONATAL

Riesgo Obsttrico1. RIESGO PRECONCEPCIONAL o PRENATAL

La probabilidad que tiene una mujer no gestantede sufrir dao durante el proceso de lareproduccin.El riesgo puede ser de carcter biolgico,psicolgico y social.El riesgo no repercute de forma igual en cadamujer, por lo que debemos hacer un enfoque yanlisis individualizado en cada caso.

Riesgo Obsttrico2. RIESGO OBSTTRICO

El embarazo es considerado tradicionalmentecomo un evento fisiolgico.Sin embargo, debe ser considerado como deexcepcin, (hecho o fenmeno que no seadeca a una regla), ya que es capaz deproducir la muerte o dao permanente, tantoa la madre como al recin nacido.

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2 a). FACTOR DE RIESGO -A-Aqul que directa o indirectamente contribuye aque se modifique el desarrollo normal del feto, elestado materno o ambos.Son innumerables y su importancia puede sermayor o menor.La valoracin del riesgo es un proceso dinmico,ya que se puede incrementar, disminuir omantenerse sin variaciones.

Riesgo Obsttrico2 a). FACTOR DE RIESGO -B-

Toda caracterstica de una persona o grupoasociada a una probabilidad mayor de aparicinde un proceso patolgico.El riesgo, en este contexto, significa el riesgo(probabilidad) de padecer tal o cual DAO(resultado no deseado).

Ejemplo:Una embarazada de 15 aos, presenta un FACTORDE RIESGO (edad menor de 18 aos) queaumenta su probabilidad (RIESGO) de tener unnio prematuro (DAO O RESULTADO NODESEADO).

Riesgo Obsttrico2 a). FACTORES DE RIESGO -A y B-

Son, pues caractersticas que presentan una relacinsignificativa con un determinado resultado no deseado.Es frecuente que un factor de riesgo aumente lasposibilidades de aparicin de varios resultados finales.

Ejemplo:Las madres cuyos lactantes tienen ms probabilidades demorir por hipoxia en el curso del parto pueden ser, porejemplo, muy distintas de las que presentan las madrescuyos hijos lactantes mueren de gastroenteritis.

Riesgo Obsttrico2 b). ENFOQUE DE RIESGO

Se basa en la medicin de la probabilidad quepresenta un riesgo estadsticamente elevado de unaccidente perinatal, por sus condiciones generales,antecedentes o anomalas que aparecen durante elembarazo.El grado de asociacin se determina mediante elllamado riesgo relativo (RR), que expresa el nmero deveces en que el dao aparece en las personas quepresentan el factor.

Riesgo Obsttrico

Riesgo Obsttrico2 c). RIESGO ATRIBUIBLE

Tiene en cuenta no slo el riesgo relativo (RR) delfactor de riesgo sino, adems, su frecuencia.El riesgo atribuible expresa el riesgo dentro de lacolectividad.

Riesgo Obsttrico

2 d). INDICADORES DE RIESGOSon aquellos factores que, utilizados en formaindividual o conjunta, sirven para predecir laaparicin de determinado dao.Indicadores que deben ser variables medibles,fciles de obtener y que posean aceptablesensibilidad y especificidad.

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Sensibilidad: Proporcin de todos aquellos conla enfermedad a los cuales la prueba identificacorrectamente como positivos.

Especificidad: Proporcin de todos aquellos sinla enfermedad (sanos) a los cuales la pruebaidentifica correctamente como negativos.

Sensibilidad y Especificidad

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2 e). MODELO PREDICTIVOEs un conjunto de indicadores que combinadospermiten clasificar individuos o grupos segncategoras de riesgo.Debe ser representativo de la realidad; que puedallevar a una solucin o alivio del dao; que seamodificable segn evaluacin; que seapracticable, es decir al alcance de los efectores desalud y sin costo exagerado.

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2 f). RESULTADO INTERMEDIOLa mayora de los factores de riesgo tienen unarelacin favorecedora, de manera que entre elfactor de riesgo y el resultado final (dao) debeaparecer un resultado intermedio sin el cual no sellegara a producir el dao.La deteccin y la prevencin de este resultadointermedio es el objetivo de la CONSULTA PRENATAL.

Riesgo ObsttricoRelaciones entre factores de riesgo y dao

La vinculacin entre un factor de riesgo determinado conun dao concreto puede ser de tres tipos:1. Relacin causal, el factor de riesgo desencadena elproceso patolgico.

Ejemplos:*La malnutricin materna con la insuficiencia ponderal delrecin nacido,*La placenta previa con la defuncin fetal por anoxia,*La rubola durante el primer trimestre del embarazo y lasmalformaciones congnitas.

Riesgo ObsttricoRelaciones entre factores de riesgo y dao

2.Relacin favorecedora: en ella existe una francarelacin entre el factor de riesgo y la evolucin delproceso (pero no es la causa directa).

Ejemplos:*La gran multiparidad favorece la situacin transversa yel prolapso del cordn umbilical.*El paludismo crnico que ocasiona la anemia delembarazo y sus complicaciones.

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Relaciones entre factores de riesgo y dao3. Relacin predictiva o asociativa: se expresaen sentido estadstico, pero no se conoce lanaturaleza de esa relacin.

Ejemplo:La mujer que ha perdido ya un recin nacidotiene mayor riesgo de perder a su prximo hijo.

Riesgo ObsttricoIDENTIFICACIN DEL ALTO RIESGO OBSTTRICO

Nada puede remplazar a los estudios epidemiolgicosde la poblacin examinada.Del estudio epidemiolgico se obtiene, por una parte,la definicin del dao o resultado no deseado y, porotra, algunas caractersticas de los individuos o grupos ariesgo.Las decisiones relativas a cmo, cundo y dnde hayque intervenir dependen, de las cadenas de causa aefecto y de los recursos disponibles para la intervencin.

Riesgo Obsttrico

IDENTIFICACIN DEL ALTO RIESGO OBSTTRICOVarios sistemas para la investigacin de lagestante de alto riesgo obsttrico han sidopropuestos, cada uno de ellos consiste en una listade condiciones, que se conocen y se asocian conresultados perinatales desfavorables.Estos sistemas incluyen entre los factores de riesgocomplicaciones mdicas que afectan a la madreo el antecedente de una mala historia obsttrica.


Por ejemplo, en la encuesta britnica (Inglaterra,Escocia y Gales) tomando 100 como promedio para elconjunto de la poblacin, se observa que en el quintohijo en los hijos ulteriores la mortalidad perinatal es de154. Cuando la madre perteneca a la clase mspobre, el ndice asciende a 198, (casi el doble del valornormal).En este caso, dos factores de riesgo, una paridadelevada y un nivel socioeconmico bajo se asocianpara dar un riesgo superior.

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IDENTIFICACIN DEL ALTO RIESGO OBSTTRICOAlgunos sistemas dan un valor numrico a losfactores de riesgo, en dependencia de laseveridad de stos, con una puntuacin total quesupone la gravedad del problema potencial.Otros sistemas identifican a las gestantes de riesgomediante una evaluacin cuidadosa de la historiamdica y obsttrica de las gestantes.


Los sistemas de puntuacin, ayudan al mdico encargadode la atencin de la paciente a seleccionar las gestantesde riesgo, y permiten elaborar un pronstico del embarazo.La identificacin fcil y rpida de los factores de riesgo,debe permitir iniciar el manejo adecuado de cada caso enparticular.Permiten tambin una evaluacin continua durante todo elembarazo, que determine la presencia de cualquiercomplicacin que haga que de bajo riesgo se convierta enalto riesgo.

Riesgo Obsttrico

IDENTIFICACIN DEL ALTO RIESGO OBSTTRICOLa valoracin estandarizada del riesgoincrementa considerablemente la calidad de laatencin prenatal.Debe ser el control prenatal, el mtodo quedetecte los primeros signos de una alteracin enel desarrollo de un embarazo queaparentemente parece transcurrir connormalidad.

Riesgo ObsttricoCONTROL PRENATAL

5.2.2 El control prenatal debe estar dirigido a ladeteccin y control de factores de riesgoobsttrico, a la prevencin, deteccin ytratamiento de la anemia, pre-eclampsia,infecciones crvicovaginales y urinarias, lascomplicaciones hemorrgicas del embarazo,retraso del crecimiento intrauterino y otraspatologas intercurrentes con el embarazo.

NOM-007-SSA2-1993, Atencin de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recin nacido

Riesgo ObsttricoOBJETIVOS DEL CONTROL PRENATAL

Identificar los factores de riesgo.

Diagnosticar la edad gestacional.

Diagnosticar la condicin materna.

Diagnosticar la condicin fetal.

Educar a la madre.

Riesgo ObsttricoPERIODICIDAD DEL CONTROL PRENATAL

La periodicidad del control prenatal estdeterminada por los factores de riesgo.

En embarazos de bajo riesgo la frecuenciadepende de los recursos humanos (5 controles).

Se define como buen control prenatal aqul que seinicia antes de las 12 semanas y tiene 12 visitas (elpromedio de control prenatal 5,2 hasta el parto).

Riesgo Obsttrico

CONCEPTOS 4.2 Embarazo normal: Es el estado fisiolgico de lamujer que se inicia con la fecundacin y terminacon el parto y el nacimiento del producto atrmino. 4.3 embarazo de alto riesgo: Aquel en el que setiene la certeza o la probabilidad de estadospatolgicos o condiciones anormalesconcomitantes con la gestacin y el parto, queaumentan los peligros para la salud de la madre odel producto, o bien, cuando la madre procede deun medio socioeconmico precario.


Riesgo ObsttricoCONCEPTOS

4.4 Emergencia obsttrica: Condicin decomplicacin de la gestacin que implica riesgo demorbilidad o mortalidad materno perinatal.

4.5 Muerte materna: Es la que ocurre en una mujermientras est embarazada o dentro de los 42 dasde la terminacin del mismo, independientementede la duracin y lugar del embarazo producida porcualquier causa relacionada o agravada por elembarazo o su manejo, pero no por causasaccidentales o incidentales.


Riesgo ObsttricoEn pases en desarrollo

CADA MINUTO

380 mujeres quedan embarazadas.190 mujeres se enfrentan a un embarazo no

deseado o no planificado.

110 mujeres sufren complicaciones relacionadascon el embarazo.

40 mujeres tienen un aborto en condiciones deriesgo.

1 mujer muere.

Riesgo Obsttrico

Riesgo ObsttricoPrincipales Factores de Riesgo

que operan en la mortalidad maternaAntecedentes Generales

Antecedentes Personales Patolgicos

Antecedentes Obsttricos Patolgicos

Riesgo ObsttricoANTECEDENTES OBSTTRICOS Primpara precoz (< 15

aos). Primpara tarda (> 35

aos). Gran multiparidad (> de 5

partos). Mayor de 40 aos. Infertilidad. Aborto provocado. Aborto habitual. Mortalidad perinatal. Malformaciones

congnitas. Bajo peso de nacimiento

ANTECEDENTESSOCIOECONMICOS

Extrema pobreza.

Analfabetismo.

Consumo de alcohol,tabaco y drogas.

Actividad laboralinadecuada.

Ruralidad.

Riesgo ObsttricoANTECEDENTES

NUTRICIONALES

Bajo peso materno.

Obesidad materna.

PATOLOGASPLVICOVAGINALES

Cicatriz uterinaprevia.

Pelvis estrecha.

Patologa genital.

Riesgo ObsttricoVALORES DEL RIESGO OBSTTRICO

5.1.5 La unidad de atencin deberdisponer de un instrumento que permitacalificar durante el embarazo, el riesgoobsttrico en bajo y alto, el cual servirpara la referencia y contra-referencia(en las instituciones organizadas porniveles de atencin).NOM-007-SSA2-1993, Atencin de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recin nacido

Riesgo ObsttricoClasificacin del riesgo elevado

Riesgo bajo riesgo 0. Todas las gestantes en las cuales nohaya sido posible identificar ninguno de los factores de riesgoque se detallan en los niveles siguientes. Se considera que, eneste caso, las posibilidades de obtener un neonato sano sonmximas.

Riesgo medio riesgo 1. Gestantes portadoras de factorespatolgicos muy frecuentes, pero de baja sensibilidad yespecificidad.

Riesgo alto riesgo 2. Gestantes con factores de riesgorelativamente frecuentes, con una sensibilidad yespecificidad notable.

Riesgo muy alto riesgo 3. Gestantes con factores de riesgopoco frecuentes, pero con una alta sensibilidad yespecificidad. Estas mujeres requieren atenciones especialese internamiento casi sistemtico.

Riesgo ObsttricoFactores de riesgo 1 Anomala plvica. Cardiopata I. Insuficiente control prenatal. Edad < 17 o > 35 aos. Fecha de ltima regla (FUR)

incierta. Gestante con factor Rh negativo. Ganancia ponderal excesiva o

insuficiente. Infeccin urinaria baja o

bacteriuria asintomtica. Obesidad no mrbida. Perodo intergensico < 12 meses.

Factores de riesgo 1 Talla baja (< 156 cm). Condiciones socioeconmicas

desfavorables. Embarazo no deseado (50%) Esterilidad previa. Fumadora. Hemorragia en el primer trimestre. Gran multiparidad. Riesgo de enfermedades de

transmisin sexual (ETS). Riesgo laboral.

Riesgo ObsttricoFactores de riesgo 2Cardiopata II. Embarazo prolongado.Hemorragia en el segundoy tercer trimestres.

Oligoamnios. Sospecha demalformacin fetal.

Ciruga uterina previa.Diabetes gestacional. Embarazo gemelar. Presentacin viciosa.

Factores de riesgo 2 Hipertensin leve. Anemia grave (

Riesgo ObsttricoFactores de riesgo 3Amenaza de partopretrmino.

Rotura prematura opretrmino demembranas.

Cardiopata III y IV. Pre-eclampsia grave.Drogadiccin yalcoholismo.

Gestacin mltiple (msde 2).

Incompetencia cervical.

Factores de riesgo 3Malformacin uterina.Malformacin fetalconfirmada.

Patologa asociada grave.Crecimiento intrauterinorestringido.

Muerte perinatalrecurrente.

Diabetes pre-gestacional(I y II)

Isoinmunizacin. Placenta previa.

Riesgo Obsttrico La identificacin de ms de un factor deriesgo supone la clasificacin del caso en elnivel correspondiente al factor de mayorimportancia. El nivel de riesgo se debe revisar en cadavisita prenatal, as como en el momento delparto. Lo ideal es que el nivel de riesgo consteclaramente en la primera pgina de la historiaperinatal.

Riesgo ObsttricoCLASIFICACIN DEL RIESGO OBSTTRICO

3). Riesgo neo y perinatala) Condiciones materna,b) Condiciones fetales,c) Condiciones del trabajo de Parto,d) Condiciones neonatales inmediatas.

Riesgo Obsttrico1. Condiciones maternas Riesgo fetal y neonatal asociado

Edad >40 aos Cromosomopatas, crecimiento intrauterino retardado (CIUR)Edad >16 aos Prematuridad, eclampsia, abuso infantilBajo nivel socio-econmico Prematuridad, infeccin, CIURInfertilidad Bajo peso, anomalas congnitas, aumento de la mortalidad perinatalHbito de fumar Crecimiento retardado, aumento de la mortalidad perinatalDiabetes mellitus Muerte fetal, anomalas congnitas, trastornos metablicos y respiratorios,

infecciones e hiperbilirrubinemiaTrastornos tiroideos Hipo e hipertiroidismoMalnutricin CIUR de ligero a severoInfeccin urinaria Prematuridad, sepsisAfecciones pulmonares o cardiocirculatorias CIUR, muerte fetal y prematuridadHipertensin arterial CIUR, muerte fetal, asfixia y prematuridadAnemia CIUR, muerte fetal, asfixia e hydrops fetalisIsoinmunizacin Rh Muerte fetal, anemia e ictericiaIsoinmunizacin plaquetaria Muerte fetal y sangramientoTrombocitopenia Muerte fetal y sangramientoPolihidramnios Anomalas congnitas (anencefalia, atresias digestivas, afecciones renales

y otras)Oligohidramnios CIUR, muerte fetal, deformaciones, agenesia renal e hipoplasia pulmonarGestorragias del 1er. trimestre Muerte fetal y prematuridadGestorragias del 3er. trimestre Muerte fetal y anemiaRotura prematura de membranas, infeccin, fiebre InfeccionesAlcoholismo o drogadiccin CIUR, sndrome alcohol-fetal y sndrome de deprivacin de drogas

Riesgo ObsttricoCondiciones fetales Riesgo fetal y neonatal asociado

Embarazo mltiple Prematuridad, transfusin gemelo-gemelar, traumatismo y asfixiaPobre crecimiento fetal Muerte fetal, asfixia, anomalas congnitas e hipoglicemiaMacrosoma fetal Anomalas congnitas, traumatismos e hipoglicemiaMal posicin fetal Traumatismos, hemorragias y deformacionesAlteraciones del foco fetal Asfixia, bloqueo cardaco, insuficiencia cardaca e hydrops fetalisAcidosis Asfixia y sndrome de dificultad respiratoriaDisminucin de los movimientos fetales Muerte fetal y asfixia

Condiciones del trabajo de parto Riesgo fetal y neonatal asociadoTrabajo de parto pretrmino Asfixia, infeccin y enfermedad de la membrana hialinaTrabajo de parto muy rpido Traumatismos, asfixia y hemorragia intracranealTrabajo de parto prolongado Muerte fetal, asfixia y traumatismosPresentacin anmala Asfixia y traumatismosProlapso del cordn umbilical AsfixiaHipotensin materna o choque Muerte fetal y asfixiaPolisistolia AsfixiaFiebre InfeccinParto por cesrea Depresin al nacer, sndrome de dificultad respiratoria

transitorio, y enfermedad de la membrana hialinaAnalgesia y anestesia Depresin al nacer, hipotensin arterial e hipotermiaAnomalas placentarias CIUR, asfixia, sangramiento e hydrops fetalis

Riesgo Obsttrico

Condiciones neonatales inmediatas Riesgo neonatal asociadoPrematuridad Enfermedad de la membrana hialina, hemorragia intraventricular,

persistencia del conducto arterioso, trastornos metablicos einfeccin

Apgar bajo sostenido Elevada mortalidad, fallo multiorgnico y encefalopata hipxico-isqumica

Sangrados Anemia y choqueCIUR Asfixia, trastornos metablicos, anomalas congnitas e infeccionesPosmadurez Asfixia, mayor mortalidad, aspiracin meconial, trastornos

metablicos, policitemia, hipertensin pulmonar persistente yanomalas congnitas

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RETOS

Adecuado control prenatal.

Atencin adecuada de complicaciones del aborto.

Atencin del parto por personal capacitado.

Servicios de atencin obsttrica de emergencia.

Adecuado control del puerperio.

Oferta sistemtica de servicios de anticoncepcin.

Control de la Violencia intrafamiliar.

MATERNIDAD SIN RIESGO

ACCIONESACCIONES

Norma Oficial Mexicana

Lineamientos Tcnicos Bibliografa Internacional

Condiciones Intrahospitalarias

Experiencia MdicaCondiciones de la Paciente

Equipo Mdico Quirrgico

Sin embargo, deberecordarse queRiesgo Bajono significa

ausencia de riesgo

Riesgo Obsttrico

Riesgo Obsttrico

No existe un embarazosin riesgo potencial

POR SU ATENCINMUCHAS GRACIAS !!!

Preguntas ???

Dr. Hctor Mario Hernndez LobatoHospital ngeles Puebla

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