rgo et toux - stge.org.tn
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RGO et TOUX
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• Homme
• 27ans
• ATCD= 2 pneumonies bactériennes
• Tabac=0, Alcool=0
• Toux évoluant depuis 4 mois, non grasse, volontiers nocturnes
• Hémoptysie=0, sueurs nocturnes=0
• Poids stable, appétit conservé
• Aucune symptomatologie digestive
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• Examen: IMC 22 Kg/m2
Auscultation pulmonaire: normale
• Pneumologie:
- Radio thorax, EFR, test à la métacholine, Fibroscopie bronchique: sans anomalies
- IDR à la tuberculine, RBK dans les crachats: Négatifs
• Patient vous est adressé pour suspicion d’un RGO
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Question 1
1- Absence d’expectoration
2- Caractère nocturne de la toux
3- Pneumonies bactériennes récidivantes
4- Non tabagisme
5- Explorations pulmonaires normales
Quels sont les arguments en faveur d’une toux par RGO chez ce patient?
22
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Question 1
1- Absence d’expectoration
2- Caractère nocturne de la toux
3- Pneumonies bactériennes récidivantes
4- Non tabagisme
5- Explorations pulmonaires normales
Quels sont les arguments en faveur d’une toux par RGO chez ce patient?
5%
95%
36%
9%
77%
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Caractère (sèche-productive)
Horaire de survenue
RGO
X
Mello C et al, Arch Intern Med. 1996
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Syndrome d’aspiration
• Pneumonies bactériennes récidivantes• Syndrome d’inhalation bronchique/ Mendelson• Pneumonie bactérienne et abcès du poumon• Pneumopathie chimique• Pneumonie exogène lipoïde• Fibrose interstitielle chronique• Bronchiectasies• Pneumonie à mycobacterium fortuitum ou chelonei• Bronchiolites par aspiration diffuse• Trachéobronchites
Markowitz et al, Intensive care medicine, 2003
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• Toux chronique
• Pas d’exposition au tabac/agents irritants
• Pas de prise d’IEC
• R-Thorax: normale/séquelles mineures stables
• Elimination:
- Asthme : Echec B2+, Test à la métacholine (-)
- Pathologies rhino-sinusales: Echec Anti-H1
- Bronchite à éosinophiles non asthmatique: Echec corticoïdes inhalés
American College of Chest Physicians Guidelines, 2006
Profil clinique indiquant une forte probabilité d’une toux par RGO
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1- Absence d’expectoration
2- Caractère nocturne de la toux
3- Pneumonies bactériennes récidivantes
4- Non tabagisme
5- Explorations pulmonaires normales
Quels sont les arguments en faveur d’une toux par RGO chez ce patient?
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Est-ce que ces arguments sont suffisants pour porter le diagnostic d’une toux par RGO?
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Est-ce que ces arguments sont suffisants pour porter le diagnostic d’une toux par RGO?
NONPas de signes typiques de
RGO
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Quel est votre conduite à tenir chez ce patient?
1-Test thérapeutique par des IPP
2-FOGD
3-pHmétrie de 24h
4-pH impédancemétrie
5- Dosage de la pepsine salivaire
Question 2 21
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Question 2Quel est votre conduite à tenir chez ce patient?
1-Test thérapeutique par des IPP
2-FOGD
3-pHmétrie de 24h
4-pH impédancemétrie
5- Dosage de la pepsine salivaire
5%
62%
48%
33%
0%
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Quel est votre conduite à tenir chez ce patient?
1-Test thérapeutique par des IPP
2-FOGD
3-pHmétrie de 24h
4-pH impédancemétrie
5- Dosage de la pepsine salivaire
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American College of Chest physicians, 2006
Les IPP d’emblée
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Faruqi et al, Respirology, 2011
Amélioration sous IPP…..et sous placebo!!
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Kahrilas et al, Chest, 2013
Exposition acide pathologique
Exposition acide normale
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Kahrilas et al, Chest, 2013
Exposition acide pathologique
Exposition acide normale
Meilleur gain thérapeutique des IPP/placebo si exposition œsophagienne acide pathologique
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Suspicion d’une toux par RGO
Signes typiques associés (+)
Signes typiques associés (-)
Traitement Explorer
ACG Guidelines, 2013
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La FOGD: faible apport diagnostic
Œsophagite:
20% des patients avec manifestations extra œsophagiennes
Kenneth et al, The Laryngoscope, 2011
-Patient souvent sous IPP-Pas de relation de causalité
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La pHmétrie de 24h: fiable
Documenter le RGO
Relation cause à effet- Marqueurs d’évènement
Toux>>> manifestations ORL
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Relation de cause à effetmarqueur d’évènements ++ (pendant reflux ou 2 min après )
Symptom Index = reflux symptomatiques > 50%symptômes
Symptom association probability > 95 %probabilité d’association lié au hasard
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90% évènements non rapportés par les patients/ enregistrements acoustiques
Kavitt et al, Am J Gastroenterol, 2012
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• Meilleur moyen pour caractériser un RGO
( acide, non acide, peu alcalin)
• Extension du refluxat/œsophage proximal
La pH impédance-métrie de 24h
Roman S et al, Neurogastroenterology and motility, 2017
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• Technique émergente-controversée• Sensibilité 78,6%
• Spécificité 64,9% (98,2%- Seuil)
• VPP 81% VPN 78%
• Pas de standards/ modalités de dosage-valeurs normales
• Manifestations extra œsophagiennes:
- peu de données/ résultats controversés
Le dosage de la pepsine salivaire
Zerbib et al, J Clin Gastroenterol, 2017
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Pour notre patient
• FOGD: Normale
• pH-métrie:
Exposition à l’acide/24h: 5%
Symptom Index: 60%
SAP: 100%
• On décide de traiter
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Quel traitement prescrivez-vous?
1-IPP simple dose/4-6 semaines
2-IPP double dose/ 8-12 semaines
3-IPP simple dose + prokinétiques/4-6 semaines
4-IPP double dose + prokinétiques/8-12 semaines
Question 3 21
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Question 3Quel traitement prescrivez-vous?
1-IPP simple dose/4-6 semaines
2-IPP double dose/ 8-12 semaines
3-IPP simple dose + prokinétiques/4-6 semaines
4-IPP double dose + prokinétiques/8-12 semaines
33%
48%
19%
0%
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Quel traitement prescrivez-vous?
1-IPP simple dose/4-6 semaines
2-IPP double dose/ 8-12 semaines
3-IPP simple dose + prokinétiques/4-6 semaines
4-IPP double dose + prokinétiques/8-12 semaines
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• IPP à fortes doses
• 2-3mois
• Pas d’essai contrôlé: dose optimale-durée/ manifestations extra œsophagiennes du RGO
Traitement
Pragmatique
AGA Guidelines, 2008
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• Série de pHmétrie:
IPP double dose Normalisation de l’exposition acide œsophagienne 93-99%
• Manifestations extra digestives /RGO:
contrôle plus optimal de l’acidité œsophagienne
AGA guidelines, 2008
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Quelques essais randomisés
Dompéridone, Itopride, Tegaserod
Résultats controversés
• Niveau de preuve inadéquat/ recommandations
Glicksman et al, Laryngoscope, 2014
• Prokinétiques:
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• Evolution après traitement:
Disparition de la toux
Mais récidive à l’arrêt du traitement
RGO IPP dépendant
• : Risques éventuels des IPP au long cours
• Patient désire la chirurgie anti reflux
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Quels sont les effets indésirables potentiels des IPP au long cours?
1-Ostéoporose
2- Pneumonies bactériennes
3- Néphropathies chroniques
4- Démence
5- IDM
Question 4 21
![Page 35: RGO et TOUX - stge.org.tn](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062401/62aad0370c56d36a6b520243/html5/thumbnails/35.jpg)
Question 4Quels sont les effets indésirables potentiels des
IPP au long cours?
1-Ostéoporose
2- Pneumonies bactériennes
3- Néphropathies chroniques
4- Démence
5- IDM
71%
57%
52%
24%
14%
![Page 36: RGO et TOUX - stge.org.tn](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062401/62aad0370c56d36a6b520243/html5/thumbnails/36.jpg)
Quels sont les effets indésirables potentiels des IPP au long cours?
1-Ostéoporose
2- Pneumonies bactériennes
3- Néphropathies chroniques
4- Démence
5- IDM
![Page 37: RGO et TOUX - stge.org.tn](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062401/62aad0370c56d36a6b520243/html5/thumbnails/37.jpg)
Vaezi et al, Gastroenterology, 2017
![Page 38: RGO et TOUX - stge.org.tn](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062401/62aad0370c56d36a6b520243/html5/thumbnails/38.jpg)
Sun et al, Neugastroenterology and Motility, 2017
70% de risque de complications cardio-vasculaires
Oméprazole++IDM, Ice coronaire, Ice cardiaque, athérosclérose des coronnaires….
![Page 39: RGO et TOUX - stge.org.tn](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062401/62aad0370c56d36a6b520243/html5/thumbnails/39.jpg)
Sun et al, Neugastroenterology and Motility, 2017
70% de risque de complications cardio-vasculaires
Oméprazole++IDM, Ice coronaire, Ice cardiaque, athérosclérose des coronnaires….
![Page 40: RGO et TOUX - stge.org.tn](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062401/62aad0370c56d36a6b520243/html5/thumbnails/40.jpg)
Sun et al, Neugastroenterology and Motility, 2017
70% de risque de complications cardio-vasculaires
Oméprazole++IDM, Ice coronaire, Ice cardiaque, athérosclérose des coronnaires….
Tabac- AlcoolStress NONObésité - Sédentarité PrécisésATCD Fx de maladie CVx
![Page 41: RGO et TOUX - stge.org.tn](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062401/62aad0370c56d36a6b520243/html5/thumbnails/41.jpg)
Optez-vous pour la chirurgie anti-reflux chez ce patient?
1- OUI
2- NON
Question 5 22
![Page 42: RGO et TOUX - stge.org.tn](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062401/62aad0370c56d36a6b520243/html5/thumbnails/42.jpg)
Question 5
Optez-vous pour la chirurgie anti-reflux chez ce patient?
1- OUI
2- NON
18%
82%
![Page 43: RGO et TOUX - stge.org.tn](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062401/62aad0370c56d36a6b520243/html5/thumbnails/43.jpg)
• Etudes observationnelles
Séries chirurgicalesEfficacité 15-95% (Hétérogénéité !!!)
Chirurgie anti-Reflux
Iqbal et al, J Laparoendosc Adv Surg Tech,2008
• Répondeurs aux IPP:Bon candidats à la chirurgie anti reflux
Stanley et al ,Update Agency for Healthcare Research and Quality, 2011.
![Page 44: RGO et TOUX - stge.org.tn](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062401/62aad0370c56d36a6b520243/html5/thumbnails/44.jpg)
Krill et al, Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2017
![Page 45: RGO et TOUX - stge.org.tn](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062401/62aad0370c56d36a6b520243/html5/thumbnails/45.jpg)
Krill et al, Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2017
![Page 46: RGO et TOUX - stge.org.tn](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062401/62aad0370c56d36a6b520243/html5/thumbnails/46.jpg)
Krill et al, Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2017
![Page 47: RGO et TOUX - stge.org.tn](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062401/62aad0370c56d36a6b520243/html5/thumbnails/47.jpg)
Fundoplicature bénéfique pour les patients avec:
Réponse des symptômes extra œsophagiens aux IPP
1- Impossibilité de prendre des IPP au long cours
2-Effets indésirables des IPP
3- Hernie hiatale+ régurgitations
Vaezi et al, Clinical Gastroenteroloy and Hepatology, 2018
![Page 48: RGO et TOUX - stge.org.tn](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062401/62aad0370c56d36a6b520243/html5/thumbnails/48.jpg)
Optez-vous pour la chirurgie anti-reflux chez ce patient?
1- OUI
2- NON
![Page 49: RGO et TOUX - stge.org.tn](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022062401/62aad0370c56d36a6b520243/html5/thumbnails/49.jpg)
Take Home Message
• Situation délicate: Caractéristiques non spécifiques de la toux
• Exploration pulmonaire adéquate
• 2 situations:signes typiques de RGO associés (+)signes typiques de RGO associés (-) (Ex. Compl++)
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• TTT empirique, si et seulement si:RGO typique associé
• IPP double dose-durée prolongée
• IPP au long cours:Anodins?Indication justifiée- dose minimale efficace
• Fundoplicature chirurgicale:Résultats < RGO typiqueSélection rigoureuse des candidats
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