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Asociación Mexicana de Infectología Pediátrica

Colaboración EspecialDr. Gabriel Cardoso Hernández (México)

Vol. XXI Núm 84 abril-junio 2008

EDITORIAL

La importancia del virus sincicial respiratorio

Dr. Marte Hernández Porras, Dra. Patricia Saltigeral Simental.. ................ 99

TEMAs DE ACTuALIDAD

- Doripenem (S-4661), un nuevo carbapenem activo contra patógenos actuales

- Exposición temprana al timerosal y sus efectos neuropsicológicos

Dr. Gabriel Cardoso Hernández. ...................................................... 101

ARTíCuLOs ORIGINALEs

Niños con cáncer, neutropenia y fiebre. Estudio de tres años en el Hospital de Especialidades Miguel Hidalgo de Aguascalientes

Dra. Lucila Martínez Medina, Dra. Juana Dávila Ortega, Dra. Adriana Cajero Avelar, Dr. Ricardo González Pérez Maldonado. .................................. 104

ARTíCuLO DE REvIsIóN

Actualización en el diagnóstico y tratamiento de la hepatitis B y C

Dra. Flora Zárate Mondragón, Dr. Roberto Cervantes Bustamante, Dr. Norberto Mata Rivera, Dr. Fernando Zárate Mondragón, Dra. Ericka Montijo Barrios, Dr. Dante Bacarreza Nogales, Dr. Jaime A. Ramírez Mayans. ................. 114

CAsO CLíNICO

Pericarditis primaria por Neisseria meningitidis serogrupo C Dr. Gabriel Cardoso Hernández, Dra. Gabriela Zepeda Orozco, Dr. Napoleón

González Saldaña.. ....................................................................... 118

EvENTOs y CONGREsOs .........................................................124

CORREsPONDENCIA ..................................................................129

Contenido Contents

EDITORIAL

The respiratory syncytial virus importance

Dr. Marte Hernández Porras, Dr. Patricia Saltigeral Simental. ................. 99

CuRRENT AffAIRs

- Doripenem (S-4661), a novel carbapenem active against contemporary pathogens

- Early thimerosal exposure and neuropsychological outcomes

Dr. Gabriel Cardoso Hernández. .................................................... 101

ORIGINAL ARTICLEs

Children with cancer, neutropenia and fever. A three years study in the Miguel Hidalgo Specialty Hospital, Aguascalientes

Dr. Lucila Martínez Medina, Dr. Juana Dávila Ortega, Dr. Adriana Cajero Avelar, Dr. Ricardo González Pérez Maldonado. ............................................ 104

REvIEw ARTICLE

Diagnosis and treatment of hepatitis B and C: an update

Dr. Flora Zárate Mondragón, Dr. Roberto Cervantes Bustamante, Dr. Norberto Mata Rivera, Dr. Fernando Zárate Mondragón, Dr. Ericka Montijo Barrios, Dr. Dante Bacarreza Nogales, Dr. Jaime A. Ramírez Mayans. ....................114

CLINICAL CAsE

Primary meningococcal pericarditis by serogroup C Dr. Gabriel Cardoso Hernández, Dr. Gabriela Zepeda Orozco, Dr. Napoleón

González Saldaña ................................................................................118

EvENTs & CONGREss ...............................................................124

CORREsPONDENCE .....................................................................129

abril-junio 2008 99

Editorial

La importancia del virus sincicial respiratorio

Dr. Marte Hernández Porras1

Dra. Patricia Saltigeral Simental2

1 Médico Adscrito al Servicio de Infectología del Instituto Nacional de Pediatría, Secretaría de Salud, México.2 Gerente del Departamento de Enseñanza e Investigación, Hospital Infantil Privado.

Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría Vol. XXI Núm. 84

El virus sincicial respiratorio pertenece al orden de los Mononegavirales, familia Paramixoviridae, subfamilia Pneumovirinae. Dentro de su estructura, las dos proteínas más importantes son las glicoproteínas estruc-

turales F (fusión) y G (adhesión), mismas que se encuentran sobre la superficie y son fundamentales para la inmunidad hacia este virus.

Este agente viral es una de las principales causas de infección respiratoria en menores de tres años de edad. Además, es la principal causa de bronquiolitis y neumonía, con un alto impacto en la mortalidad en niños con broncodisplasia, prematurez y cardiopatías congénitas, especialmente las que causan hipertensión pulmonar.

En Estados Unidos se reportan hospitalizaciones por virus sincicial respiratorio (bronquiolitis) en 31 por 1000 niños menores de 12 meses de edad y se estima que es la causa número uno de hospitalizaciones. Es de llamar la atención que la infección puede presentar secuelas pulmonares o, a corto plazo, la aparición de bronquitis asmática y sibilancias recurrentes.

Se pueden presentar varias infecciones durante la vida, que clínicamente tienden a comportarse como “ca-tarros” más graves. Estas infecciones de repetición pueden asociarse a hiperactividad, además, la inmunidad es incompleta y de corta duración. La glicoproteína G genera pobre protección cruzada y puede explicar las infecciones de repetición.

Una tercera parte de los niños puede tener hasta dos infecciones por virus sincicial respiratorio antes de los tres años de edad. La mediana de edad de hospitalización por este agente es entre tres y cuatro meses de edad, la fiebre se presenta entre 35 y 50% de los casos, mientras que la tos y los signos de infección respiratoria alta se presentan en la mayoría de los niños. Los pacientes hospitalizados pueden presentar sibilancias y dificultad respiratoria. Es la principal causa de otitis media aguda de origen no bacteriano.

Los hallazgos radiológicos son hiperaereación, condensación peribronquial e infiltrados, los cuales en oca-siones pueden presentar atelectasias. La hipoxemia puede estar presente en los niños con tos prolongada; en las estaciones en las que se incrementa la incidencia de la enfermedad por virus sincicial respiratorio se debe sospechar de una infección por este virus.

Los niños de alto riesgo para complicaciones graves de enfermedad por virus sincicial respiratorio incluyen:

• Prematurez y bajo peso al nacimiento.

• Enfermedad pulmonar.

• Alteraciones neuromusculares que afecten el tracto respiratorio.

• Cardiopatías congénitas (especialmente las cianógenas).

Existen otras condiciones o factores de riesgo que pueden condicionar hospitalización o enfermedad más grave por el virus sincicial respiratorio, como son la asistencia a guarderías, recién nacidos o lactantes menores en estación del virus sincicial respiratorio, fumadores en casa, historia familiar de asma y contaminación ambiental.

La neumonía como complicación de la bronquiolitis se presenta en 1% de niños sanos. La apnea es la com-plicación más frecuente y ocurre entre 2 y 20% en niños hospitalizados. Otras complicaciones que se pueden

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Hernández M, Saltigeral P

presentar son las enfermedades recurrentes del tracto respiratorio asociadas con sibilancias durante los dos primeros años después del cuadro de bronquiolitis.

La profilaxis contra el virus sincicial respiratorio es con anticuerpos monoclonales de la proteína F del virus sincicial respiratorio (palivizumab), los cuales se aplican mensualmente por vía intramuscular durante cinco meses. Se ha demostrado que su administración reduce la hospitalización en 55% de los niños de alto riesgo.

Según las recomendaciones de la American Academy of Pediatrics, el uso de palivizumab está indicado en los siguientes casos:

• Niños menores de 24 meses de edad con bronco-displasia pulmonar.

• Pacientes con enfermedad pulmonar crónica grave.

• Recién nacidos de 32 semanas de gestación o menos.

• Recién nacidos de entre 32 y 35 semanas de gestación con factores de riesgo.

• Pacientes cardiópatas, quienes reciben tratamiento para su padecimiento.

• Niños con hipertensión pulmonar moderada o severa.

• Pacientes con cardiopatía cianógena.

Bibliografía

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2. Peck AJ, Holman RC, Curns AT, Lingappa JR, Cheek JE, Singleton RJ, Carver K, Anderson LJ. Lower respiratory tract infections among american Indian and Alaska Native children and the general population of U.S. Children. Pediatr Infect Dis J 2005;24(4):342-51.

3. Mullins JA, Lamonte AC, Bresee JS, Anderson LJ. Substantial variability in community respiratory syncytial virus season timing. Pediatr Infect Dis J 2003;22:857-62.

4. Reyes-Gómez U, Hernández-Porras M, Reyes–Hernández U, Quero-Hernández A, Reyes-Hernández D, et al. Estudio observacional sobre seguri-dad y efectividad de la vía subcutánea con fracciones ribosomales y proteoglicanos de membrana en niños con infección respiratoria frecuente. Rev Enf Inf en Ped 2007;21(81):6-12.

5. American Academy of Pediatrics. En: Pickering LK, Baker CJ, Long SS, McMillan JA, eds. Red Book: 2006 Report of the Committee on Infectious Diseases. 27a edición. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2006.

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*Correspondencia:

Dr. Gabriel Cardoso HernándezDirección: Insurgentes Sur 3700-C, Col. Cuicuilco, Del. Coyoacán, C.P. 04530, México, D.F.Teléfono: (55) 5606 6856e-mail: [email protected]

Dr. Gabriel Cardoso Hernández1*

1 Departamento de Infectología y Laboratorio de Bacteriología, Hospital Infantil de México Federico Gómez.

Material y métodos Resultados

Doripenem (s-4661), un nuevo carbapenem activo contra patógenos actualesJones RN, Huynh HK, Biedenbach DJ, Fritsche TR, Sader HS. Doripenem (S-4661), A novel carbapenem: comparative activity against contempo-rary pathogens including bactericidal action and preliminary in vitro methods evaluations. J Antimicrob Chemother 2004;54:144-54.

Doripenem es un antibiótico β-lactámico de amplio espectro. Dentro del grupo de los carbapenémicos es el antimicrobiano con mayor potencia, mejores características farmacocinéticas y mayor estabilidad ante

el efecto destructivo de enzimas bacterianas, como las metalo β-lactamasas, en comparación con otros anti-bióticos del mismo grupo.

1. Actividad contra enterobacteriasLas cepas de E. coli tuvieron CIM ≤0.015 mg/L, imipenem fue 16 veces menos potente que doripenem. La potencia de doripenem contra Klebsiella spp. fue se-mejante a ertapenem y meropenem, pero dos a cuatro veces superior a imipenem. Los CIM de doripenem para P. mirabilis fueron 0.12 mg/L. Para Enterobacter y S. marcescens doripenem, ertapenem y meropenem son igualmente activos (CIM 0.12 mg/L). Para Proteus indol positivo, ertapenem y meropenem son más activos comparados con doripenem. Entre los carbapenémicos, ertapenem y meropenem son más activos contra Salmonella spp. que doripenem.

2. Actividad contra bacilos Gram negativos no fermentadores Doripenem es dos a cuatro veces más potente contra P. aeruginosa. Todos los car-bapenems mostraron actividad contra A. baumannii. Ningún carbapenem mostró actividad contra S. maltophilia y otros bacilos no fermentadores.

3. Actividad contra patógenos del tracto respiratorioDoripenem es igualmente activo contra H. influenzae (β-lactamasa -/+) y M. catarrhalis, comparado con los otros carbapenémicos.

4. Actividad contra bacterias Gram positivasEn todos los estafilococos meticilino sensibles, doripenem no mostró diferencia y no es activo contra E. fecalis resistente a vancomicina. Doripenem fue el carba- penémico más activo contra cepas de neumococo resistentes a penicilina, sin embargo, no se encontró diferencia con los estreptococos del grupo viridans. Doripenem no es activo contra Leuconostoc spp.

5. Actividad contra bacterias anaerobiasTodos los carbapenémicos fueron activos contra anaerobios, excepto ertapenem con Fusobacterium spp. y Clostridium difficile. Se observó una acción bactericida dependiente del tiempo y las concentraciones en disco de doripenem que fueron 10 β, similar a otros carbapenémicos.

Diseño: estudio experimental (susceptibilidad bacteriana in vitro), multicéntrico, de bacterias aisladas en procesos infecciosos durante el periodo comprendido entre 2001 y 2002 (América y Europa).

Tipo de bacterias: Entero-bacterias (281 cepas), Acineto-bacter baumannii (33 cepas), S. maltophila (36 cepas, 30.6% resistentes a TMP-SMX), P. aeru-ginosa (35 cepas), otros bacilos Gram negativos no fermentado-res (22 cepas), H. Influenzae (61 cepas, 28 resistentes a ampicilina), M. catarrhalis (33 cepas, 76% resistentes a penicilina), Enterococcus spp (84 cepas, todas E. faecium resistentes a carbape- nems), estreptococos (163 cepas), anaerobios (98 cepas), otros cocos Gram positivos (117 cepas).

Intervención: los estudios de sus-ceptibilidad antibiótica se basaron en los estándares del NCCLS.

Desenlace:1. Inhibición bacteriana (CIM

50%, 90%) con diripenem, ertapenem, imipenem, mero-penem, cefepima, ceftazidima y piperacilina/tazobactam.

Temas de actualidadRevista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría Vol. XXI Núm. 84



2. Determinación de actividad bactericida.

3. Determinación preliminar de los valores de susceptibilidad in vitro para establecer los pa-trones de referencia.

ConclusionesDoripenem parece ser un carbapenémico potente, con un marcado espectro antipseudomonas.

ComentarioDoripenem es un carbapenémico de amplio espectro con potente actividad antibacteriana in vitro contra bacterias aeró-bias y anaeróbias Gram positivas y Gram negativas. Por lo general es dos a cuatro veces más potente contra P. aeruginosa en comparación con imipenem o meropenem. Fue aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) el 12 de octubre de 2007 para el tratamiento de adultos con neumonía nosocomial, como la neumonía asociada al uso de ventilador, infecciones intraabdominales complicadas, infecciones complicadas de las vías urinarias (incluyendo pielonefritis compli-cada o no complicada), así como los casos de bacteriemia concomitante.

Cardoso G

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Exposición temprana al timerosal y sus efectos neuropsicológicos Thompson WW, Price C, Goodson B, Shay DK, Benson P, Hinrichsen VL, Lewis E, Eriksen E, Ray P, Marcy SM, Dunn J, Jackson LA, Lieu TA, Black S, Stewart G, Weintraub ES, Davis RL, DeStefano F; Vaccine Safety Datalink Team. Early thimerosal exposure and neuropsychological outcomes at 7 to 10 years. N Engl J Med 2007;357:1281-92.

Se ha planteado que la exposición temprana al timerosal, un conservador que contiene 49.6% de mercurio y que es utilizado en algunas vacunas e inmunoglobulinas, se asocia con alteraciones neurofisiológicas en

los niños.

Diseño:Cohorte prospectiva.

Pacientes: se incluyeron 1047 pacientes sanos (entre siete y diez años, durante 2003 y 2004) de 3648 pacientes elegibles que pertenecían al programa de far-macovigilancia del CDC.

Exposición:Exposición al timerosal, indepen-dientemente de su estado de salud.

Método de evaluación:1. Evaluación prospectiva de las

funciones neurofisiológicas.2. Exposición desde el nacimien-

to hasta el mes de edad.3. Exposición desde el nacimien-

to hasta los siete meses de edad.

ComentarioEl estudio cuenta con sesgos de selección y existen diferentes variables confusas que requieren un análisis más estratifi-cado. El estudio no evalúa la relación entre el autismo y la exposición a altas dosis de mercurio.

La mediana de exposición acumulativa de mercurio contenido en el timerosal, desde el nacimiento hasta los siete meses, fue de 125.5 μg (límites: 0 a 187.5); en 8.9% de los pacientes la exposición acumulativa fue de 62.5 μg de mercurio o menos, y en 25.1% fue mayor de 150 μg.En 1.5% de los niños no se documentó exposición al mercurio en los primeros siete meses de vida. En los primeros 28 meses de vida, 30% de los niños no presentaron exposición al mercurio contenido en el timerosal, 1.6% recibieron más de 12.5 μg de mercurio por la administración de la vacuna contra la hepatitis B e inmunoglobuli-nas. En 11% de los pacientes se presentó exposición prenatal por vacunación materna (influenza, tétanos, difteria, hepatitis B e inmunoglobulina Rh).Entre los 42 resultados neurofisiológicos evaluados se identificó escasa asociación entre la exposición al mercurio y alteraciones neurofisiológicas. Las asociaciones descubiertas eran pequeñas y se dividieron de manera similar entre efectos positivos y negativos.

1. Exposición prenatalLa exposición alta de mercurio prenatal se asoció con mejor desempeño en la eva- luación del lenguaje y más pobre funcionamiento en la evaluación de atención y funcionamiento ejecutivo.

2. Exposición del nacimiento al mes de vidaLa exposición alta de mercurio desde el nacimiento hasta los 28 días se asoció con un funcionamiento más pobre sobre la evaluación de articulación del discurso y mejor funcionamiento sobre la coordinación motora fina.

3. Exposición del nacimiento a los siete meses de vidaLa exposición alta de mercurio desde el nacimiento hasta los siete meses se aso-ció con mejor funcionamiento sobre la evaluación de la coordinación fina motora, atención y el funcionamiento ejecutivo.

ConclusionesEste estudio no apoya una asociación causal entre exposición temprana al mercurio del timerosal, utilizado como conservador en las vacunas e inmunoglobulinas, y la presencia de una alteración neurofisiológica en edades entre los siete y diez años.

Temas de actualidad


Artículos originalesRevista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría Vol. XXI Núm. 84

Niños con cáncer, neutropenia y fiebre. Estudio de tres años en el Hospital de Especialidades Miguel Hidalgo, en Aguascalientes

Dra. Lucila Martínez Medina,1* Dra. Juana Dávila Ortega2 Dra. Adriana Cajero Avelar3 Dr. Ricardo González Pérez Maldonado4

1 Infectóloga Pediatra, Jefa del Departamento de Pediatría del Hospital de Especialidades Miguel Hidalgo.2 Pediatra Adscrita a la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del Hospital de Especialidades Miguel Hidalgo.3 Infectólogo Pediatra, Jefe del Servicio de Infectología Pediátrica del Hospital de Especialidades Miguel Hidalgo.4 Oncólogo Pediatra, Médico Adscrito al Departamento de Pediatría del Hospital de Especialidades Miguel Hidalgo.

ResumenCon los progresos logrados en el tratamiento eficaz de las enfermedades oncológicas en niños, utilizando diferentes esquemas de quimioterapia combinada, las complicaciones infecciosas han surgido como causa mayor de morbilidad y mortalidad en el tratamiento de estos padecimientos.

Este trabajo tuvo como finalidad determinar la frecuencia con la que se presenta cáncer, neutropenia y fiebre en niños que ingresan al Departamento de Pediatría del Hospital de Especialidades Miguel Hidalgo, conocer los agentes etiológicos aislados con mayor frecuencia y su sensibilidad a los diferentes antimicrobianos e identificar pacientes con bajo y alto riesgo de presentar complicaciones infecciosas y, a partir de ello, proponer un manejo ambulatorio en niños de bajo riesgo.

Fueron analizados 106 episodios de neutropenia y fiebre. En 29.2% de los casos se logró aislar algún microorganismo, en su mayoría bacilos Gram negativos (61.2%) con buena sensibilidad a las cefalosporinas de tercera generación y a los aminoglucósidos. Del total de episodios de neutropenia, 68 (64%) presentaron dos o más factores de riesgo para desarrollar infecciones bacterianas graves, y 38 (36%) mostraron factores de bajo riesgo; en 95% de estos últimos, el promedio de hospitalización fue de tres a cinco días.

Es necesario dar a conocer la experiencia de cada Institución respecto al manejo de niños con cáncer, neutropenia y fiebre y, con base en los resultados, conocer cuál es el manejo empírico inicial en estos pacientes. Asimismo, es necesario contar con estudios prospectivos bien conducidos a nivel nacional, que identifiquen factores de bajo o alto riesgo para enfermedad infecciosa grave y así determinar si requieren hospitalización o manejo ambulatorio.

Palabras clave: cáncer, fiebre, neutropenia.

AbstractWith the arrival of the modern chemotherapeutic schemes, the secondary infectious disorders have arisen as serious threatening conditions.

A protocol was carried out in order to know in the patients that attend the Pediatric Oncology Unit at the Hospital Miguel Hidalgo, the frequency of cancer, neutropenia and fever, the isolated infectious agents, their antimicrobial sensitivity, and the low or high risk to acquire an infectious complication. With this information, we propose an outpatient therapeutic approach for low risk patients.

*Correspondencia:

Dra. Lucila Martínez MedinaDirección: Privada Sierra Rumorosa 112, Col. Bosques del Prado Sur, C.P. 20127, Aguascalientes, Aguascalientes.e-mail: [email protected]

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From 106 events of neutropenia and fever, an infectious agent was isolated only in 29.2% of the cases. Most were Gram negative bacilli sensitive to third generation cephalosporin and aminoglucosides. Two or more high risk factors for serious bacterial infections were identified in 68 of 106 (64%) events of neutropenia and fever. Low risk factors were identified in 38 of 106 (36%) events of neutropenia and fever. Most of the patients with low risk factors remained at the hospital from three to five days.

Thus, each pediatric oncologist must investigate in their patients, in order to plan the best early empirical approach, and to identify the low and high risk factors to acquire an infectious complication. With this information, the physician can select the best therapeutic option for each patient: at the hospital or in an outpatient basis.

Key words: cancer, fever, neutropenia.

Introducción

Las infecciones en niños con cáncer y neutropenia son muy frecuentes. Las alteraciones inmu-

nológicas que se presentan después de la adminis-tración de la quimioterapia, radioterapia o ambas, son múltiples y son las responsables de la adqui-sición de infecciones en estos pacientes.1,2

Dichas infecciones en pacientes con cáncer y neutropenia en países subdesarrollados son en su mayoría causadas por bacilos Gram negativos,3 a diferencia de los países desarrollados, en donde pre-dominan los microorganismos Gram positivos.4,5 Estos datos representan una modificación respec-to a la información que se tenía hace aproximada-mente tres décadas en países desarrollados, donde se sabía que alrededor de 80% de las infecciones en los pacientes con neutropenia y fiebre, en su mayoría, provenían de fuentes endógenas, y el res-to estaba constituido por infecciones adquiridas en forma intrahospitalaria.6 Los cambios en la propor-ción de infecciones causadas por microorganismos Gram negativos y Gram positivos se han tratado de explicar mediante la presión selectiva que ejer-cen los antibióticos sobre la flora de los pacientes oncológicos,3 sobre todo si se considera que difícil-mente la flora intestinal de los pacientes haya cam-biado durante los últimos 20 o 30 años.

Una propuesta es que, con la aparición de los sis-temas de vigilancia de las infecciones nosocomiales en los países desarrollados,7,8 se haya logrado disminuir la incidencia de infecciones intrahospi-talarias por Gram negativos y la frecuencia de in-fecciones por microorganismos propios de la flora

endógena (como Streptococcus viridans), y aquellos propios de la flora de la piel (como Staphyloco- ccus aureus y Staphylococcus coagulasa negativo) se hayan desplazado hasta alcanzar los primeros lugares,5 lo que explica los cambios ocurridos en la epidemiología de las infecciones.

La neutropenia es el descenso absoluto de los neu-trófilos circulantes, y de acuerdo con la cantidad, puede clasificarse de la siguiente manera: leve (de 1500 a 1000 neutrófilos absolutos/mm3), moderada (de 1000 a 500/mm3), severa (menor a 500/mm3) y profunda (menor a 100/mm3).9

Las alteraciones inmunológicas que se presentan tras la administración de quimioterapia, radioterapia, o ambas, son múltiples y responsables de la adquisición de infecciones. Los agentes etio- lógicos que con mayor frecuencia se aíslan son los propios de la flora endógena y varían según el sitio geográfico, instituciones, patología de base y terapia utilizada.10 Entre los gérmenes más frecuente-mente aislados destacan los bacilos Gram nega-tivos (Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae), seguidos por los cocos Gram positivos (Staphylococcus aureus, Staphylo-coccus coagulasa negativo y Enterococcus).11,12 Los microorganismos que se han relacionado con en-fermedad se presentan en función de la alteración inmunológica inducida por el tratamiento qui- mioterápico.13 Los efectos que tiene el tratamiento de los padecimientos oncológicos sobre el sistema inmune se traslapan, ya que dos modalidades de tratamiento pueden afectar uno o varios aspec-tos de la inmunidad del paciente; por ejemplo, el tratamiento con esteroides y otros quimioterápicos afectan ambos la inmunidad celular, por otro lado, la quimioterapia y la radioterapia afectan la inmu-

Artículos originales


nidad innata y la función de las células fagocíticas. En este sentido, Lehmbecher y cols.13 proponen un esquema que resulta una aproximación interesante a las repercusiones que tienen las diferentes mo-dalidades de tratamiento sobre la inmunidad de los pacientes oncológicos.

El signo principal en estos pacientes es la fiebre (ya sea como manifestación clínica de la enferme-dad oncológica o como parte de una complicación secundaria al tratamiento recibido), a causa de lisis tumoral o por la adquisición de infección secunda-ria a su compromiso inmunológico. La enfermedad oncológica puede condicionar por sí misma com-promiso inmunológico y ocasionar a su vez pre-disposición para sufrir infecciones oportunistas. Por lo anterior, el paciente con fiebre debe con-siderarse infectado hasta no demostrar lo contra-rio y esto justifica la búsqueda del agente causal y el seguimiento clínico —ya sea intrahospitalario o extrahospitalario— para el manejo adecuado de antimicrobianos.

Otro de los factores que intervienen en la aparición de infecciones en pacientes neutropéni-cos es el tipo de tratamiento oncológico, el grado de inmunosupresión y la duración de la neutropenia secundaria al medicamento. El tipo de neoplasia es otro elemento importante para el desarrollo de infecciones, ya que algunas de ellas (como las leu-cemias mieloides) ocasionan un estado de inmuno-supresión importante.

La asociación entre neutropenia e infección, en pacientes con enfermedad neoplásica que reciben quimioterapia mielosupresora, fue esta- blecida hace más de tres décadas. Los pacientes con neutropenia y fiebre no son un grupo homogéneo y, por lo tanto, no tienen el mismo riesgo de de-sarrollar infecciones o complicaciones serias, como la muerte durante el episodio febril. Las observa-ciones iniciales sobre este hecho fueron dadas por Bodey y cols., quienes demostraron que el riesgo de infección inicia con una cuenta de neutrófilos menor a 1000/mm3,y es mucho mayor el riesgo cuando las cifras están por debajo de 100/mm3.9 La duración de la neutropenia también tiene una influencia en el riesgo de infección: los pacientes con periodos de neutropenia <7-10 días tienen un riesgo menor de desarrollar infecciones y responden mejor a la terapia antimicrobiana empírica, en comparación con aquellos con neutropenia prolon-gada (>10 días).10

En la actualidad, la combinación de fiebre y neutropenia se considera una emergencia médica que requiere rápida intervención diagnóstica y te- rapéutica. Los lineamientos para el manejo de es-tos pacientes exigen hospitalizar al enfermo para realizarle una evaluación clínica y una exploración física minuciosa, así como para la toma de cultivos. Es necesario, además, obtener una radiografía de tórax, e iniciar —de acuerdo con los hallazgos de la primera evaluación— un tratamiento con antibióti-cos empíricos por vía intravenosa.

En los pacientes neutropénicos con leucemia aguda o linfomas se han identificado factores que incrementan su susceptibilidad a infecciones. Los más importantes de ellos son:11

1.- Inicio rápido y neutropenia prolongada (>10 días), además de neutropenia profunda (<100/mm3).

2.- Aparición simultánea de neutropenia y daño de la inmunidad celular.

3.- Mucositis grave.

4.- Grado de lesiones hemorrágicas en piel y muco-sas.

5.- Número de catéteres instalados.

6.- Farmacocinética impredecible de los agentes antimicrobianos utilizados por el cambio que pueden condicionar la distribución de volumen, el daño a las mucosas y los tejidos, además del daño concomitante a la función renal.

7.- Predisposición a reacciones alérgicas e interacciones medicamentosas con los medicamentos emplea-dos simultáneamente.

En un estudio realizado en 600 niños con neu-tropenia y fiebre se definieron como pacientes de alto riesgo a los siguientes: a) enfermedad primaria en no remisión; b) edad menor a un año; c) aparición de fiebre dentro de los primeros diez días o menos desde la aplicación de la quimioterapia; d) no evidencia de recuperación de la médula ósea, de-terminada por una cuenta absoluta de neutrófilos <100/mm3 o una cuenta de plaquetas <50.000/mm3.8 Se puede obtener un porcentaje mayor de cultivos positivos en niños de alto riesgo (92.5%) en comparación con los de bajo riesgo.9

Los microorganismos frecuentemente asociados con una alta mortalidad son las enterobacterias, como Escherichia coli, Klebsiella sp. y Pseudomona aeru-

Martínez L, Dávila J, Cajero A, González R

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107

ginosa. Se ha reportado un alarmante incremento en la multirresistencia de enterobacterias, atribuido a la aparición de β-lactamasas cromosomales indu-cida por el frecuente uso de cefalosporinas de ter-cera generación. Como ya se ha mencionado, en los países desarrollados se ha incrementado la fre-cuencia de bacterias Gram positivas. Los factores responsables de estos cambios son:11

1.- Quimioterapia agresiva (principalmente cuando se administra citarabina) y radioterapia que le-siona el tracto gastrointestinal, provocando mu-cositis.

2.- Neutropenia profunda y prolongada.

3.- Infección de mucosas por herpes, que no ha sido reconocida.

4.- Uso prolongado de catéteres intravenosos.

5.- Uso de antagonistas H2.

6.- Uso de quinolonas para el tratamiento profilác-tico en pacientes neutropénicos.

El abordaje aconsejado en el paciente neutropéni-co (<1000/mm3) y febril (>38.5° C) es el siguiente: interrogatorio adecuado; búsqueda del sitio de en-trada de la infección (con exploración adecuada de boca, piel, pulmones, abdomen, región perianal y senos paranasales) y sitios de instalación de caté-teres. Una historia clínica y exploración física adecua-das permiten la localización del sitio de infección en 20% de los casos, en quienes se aconseja iniciar es-quema específico según el sitio localizado (Figura 1), mientras que en 80% restante se debe iniciar tratamiento empírico con un aminoglucósido y un antibiótico contra Pseudomonas y realizar cambios en este esquema, de acuerdo con los resultados de los cultivos y la evolución clínica de los pacientes (Figura 2).12

Se puede predecir el riesgo de infección bacteriana invasiva dentro de las primeras 24 horas posteriores al internamiento, cuando hay dos o más factores de riesgo, los cuales consisten en el aumento de los niveles de proteína C reactiva (>90 mg/L), hipo-tensión o recaída de la enfermedad. Se considera que un niño cuenta con bajo riesgo cuando única-mente tiene un factor de riesgo, cuando muestra un nivel de plaquetas <50,000/mm3 o cuando tiene el antecedente de una aplicación de quimioterapia reciente.14

Material y métodosEl diseño del estudio fue ambispectivo, transversal, observacional y descriptivo, de casos y controles. Se realizó en el Departamento de Pediatría del Hospi-tal de Especialidades Miguel Hidalgo de Aguascalientes, en el periodo comprendido de enero de 2000 a diciem-bre de 2001 (retrospectivo), y de enero a diciembre de 2002 (prospectivo). Se in-cluyeron a todos los niños con cáncer, neutropenia y fiebre. La fiebre se definió en forma operativa como la determinación ≥38° C por lo menos en dos ocasiones, o una sola elevación ≥38.5° C. La neutropenia fue definida como la cuenta absoluta de neutrófilos ≤1500/mm3; se consideró neutropenia leve a la cuenta de neutró-filos absolutos de 1500 a 1000/mm3, moderada con neutrófilos absolutos de 1000 a 500/mm3, severa con neutrófilos absolutos <500/mm3, y profunda con una cuenta <100/mm3.

Se consideraron como pa-cientes de bajo riesgo para infección bacteriana inva-siva aquellos que cumplían con lo siguiente: neutro-penia <10 días, recupe- ración de la médula ósea, enfermedad primaria en remisión, edad >1 año y quimioterapia poco agresiva; como factores de alto riesgo para infección bacteriana invasiva se consideraron los siguientes: enfermedad primaria en no remisión, edad <1 año, aparición de fiebre dentro de los primeros diez días o menos desde la aplicación de la quimioterapia, no evidencia de recuperación de médula ósea (determinada por una cuenta absoluta de neutrófilos <100/mm3 o una cuenta de plaquetas <50,000/mm3), colo-cación de catéteres intravenosos, quimioterapia agresiva, neutropenia prolongada (>10 días) y tumores líquidos (leucemias).

Dentro de las primeras 24 horas posteriores al internamiento puede predecirse este alto riesgo si

figura 1. Ventajas del tratamiento ambulatorio.

figura 2. Desventajas del tratamiento ambulatorio.

Riesgo potencial de desarrollar complicacionesgraves en casa

Falso sentido de seguridad o inadecuada vigilancia

Vigilancia estrecha a pacientes de bajo riesgo

Riesgo de no apego al tratamiento

Menores costos

Uso eficiente de recursos

Mejor calidad de vida

Menor riesgo de sobreinfección



0 10 20 30 40 50

Episodios

Reinducción

Consolidación

Mantenimiento

Inducción

el paciente cuenta con dos de los siguientes fac-tores: hipotensión, niveles de proteína C reactiva >90mg/L y recaída de la leucemia. Se considera en este mismo tiempo como bajo riesgo cuando se presenta uno de los factores anteriores, única-mente plaquetopenia ≤50,000/mm3 o que haya recibido quimioterapia recientemente.

Para conocer el riesgo de enfermedad bacteriana grave se realizó un análisis univariado y, con los factores de riesgo asociados significativamente a infección bacteriana invasiva, se construyó una curva operativa para el receptor, a fin de determi-nar a partir de cuántos factores de riesgo es posible predecir con mayor exactitud qué niños con cáncer, fiebre y neutropenia tienen mayor probabilidad de desarrollar complicaciones infecciosas graves.

ResultadosDurante el periodo de tiempo estudiado fueron ingresados y analizados 58 niños con cáncer, quienes presentaron 106 episodios de neutrope-nia y fiebre.

La frecuencia de niños con cáncer, fiebre y neu-tropenia fue de 9.1% con respecto al total de in-gresos al servicio de infectología pediátrica durante los tres años de estudio. El grupo de edad más afectado fue el de cuatro a nueve años (50%), con una media en edad de 7.2 ± 4.1 años (Gráfica 1). Con respecto al género, predominó el masculino sobre el femenino, con una relación de 1.6:1.

Los tipos de cáncer en los niños con neutrope-nia y fiebre fueron: leucemia linfocítica aguda L1 (29 casos con 58 episodios), leucemia linfocítica aguda L2 (6 casos con 10 episodios), leucemia mie-locítica aguda (1 caso), enfermedad de Hodgkin (4 casos con 6 episodios), Linfoma de Burkitt (2 ca-sos con 7 episodios) y otros, como rabdomiosarco- ma (3 casos), osteosarcoma (3 casos), meduloblastoma (1 caso), neuroblastoma (1 caso), blastoma pulmo-nar (1 caso), histiocitosis (2 casos), tumor de Willms (2 casos), teratoma de ovario (1 caso) y hepatoblas-toma (2 casos) (Tabla 1).

Durante el estudio, todos los pacientes estuvie- ron recibiendo tratamiento con quimioterapia y, de acuerdo con la fase de tratamiento, se clasificaron de la siguiente manera: inducción a la remisión (26 pacientes con 49 episodios), fase de mantenimiento (17 pacientes con 25 episodios), fase de consolidación (6 pacientes con 10 episodios) y fase de reinducción (9 pacientes con 21 episodios) (Gráfica 2).

Rango de edad (años)

X 7.2 ± 4.1 años

0 a 3

16

14

12

10

8

6

4

2

04 a 6 7 a 9 10 a 12 13 a 15

Gráfica 1. Distribución por edad de niños con neutropenia y fiebre.

Gráfica 2. Fases de tratamiento en niños con neutropenia y fiebre.

Los grados de neutropenia observados en los diferentes episodios fueron los siguientes: 4 con grado I (leve), 24 con grado II (moderada), 20 con grado III (severa) y 58 con grado IV (profunda) (Gráfica 3).

Se identificó un foco infeccioso al momento del ingreso de estos niños en 51%. Los focos infeccio-sos localizados según su frecuencia fueron: oídos 34, abdomen 28, piel 9, vías urinarias 6, pulmón 6, e infección en sitios de instalación de catéter intravenoso 1 (Gráfica 4). En 31 casos (29.2%) se logró aislar algún microorganismo. Los sitios de ais-lamiento y los gérmenes aislados se muestran en la



Tabla 2, donde se puede observar un predominio de bacilos Gram negativos (61.2%), seguidos de bacterias Gram positivas (35.4%); Candida sólo es-tuvo presente en un aislamiento (3.2%) (Gráfica 5).

Microorganismo Sangre Orina Secreciones Tejidos Total

E. coli 1 3 0 0 4

S. aureus 4 2 1 0 7

S. epidermidis 2 0 0 1 3

P. aeruginosa 5 0 4 1 10

K. pneumoniae 3 0 0 0 3

Enterobacter 2 0 0 0 2

Candida sp 0 1 0 0 1

S. pneumoniae 1 0 0 0 1

Total 18 6 5 2 31

Tabla 2. Microorganismos aislados en cultivos.

Tipo de cáncer Número de casos Número de episodios Porcentaje

Leucemia linfocítica 35 68 64.1%

Tumores sólidos 16 24 22.6%

Linfomas 6 13 12.2%

Leucemia no linfocítica 1 1 0.9%

Total 58 106 99.8%

Tabla 1. Tipos de cáncer en niños con neutropenia y fiebre.

Gráfica 3. Número de casos de neutropenia según grado.

60

50

40

30

20

10

0 I II III IV

3.7%

22.6% 18.8%

54.7%

Grado

Gráfica 4. Frecuencia de casos según foco de infeccción.

Catéter

Pulmón

IVU

Piel

Abdomen

Oídos

0 5 10 15 20 25 30 35Frecuencia

El patrón de susceptibilidad antimicrobiana para Pseudomonas aeruginosa (que fue la principal bac-teria Gram negativa aislada) fue buena para ceftazi-dima en nueve cepas y sólo una resultó resistente a ella. La susceptibilidad a los diferentes gérmenes aislados se muestra en la Tabla 3.

Del total de los 106 episodios de neutropenia y fiebre, 86 (64%) presentaron dos o más factores de riesgo para desarrollar infecciones bacterianas

graves. Los tumores líquidos como factor de riesgo ocuparon el primer lugar, encontrándose en 61 ca-sos (58%), seguido por neutropenia profunda en 58 (55%), plaquetas ≤50,000/mm3 en 52 (49%), inicio de fiebre en los primeros diez días posteriores a la administración de quimioterapia en 31 (29%), sangrado en piel y mucosas en 24 (23%), neutro-penia prolongada >10 días en 21 (20%), recaída de la enfermedad en 21 (20%), mucositis grave en 15 (14%), no recuperación de la médula ósea en 11 (19%), catéteres intravenosos en siete (7%) y edad <1 año en tres (3%) (Tabla 4).



Gráfica 5. Microorganismos aislados en niños con neutropenia y fiebre.

Cultivo Sensibilidad Total

Pseudomonas Ceftazidima (9) 10 Ciprofloxacina (1)

S. aureus Dicloxacilina 7 Vancomicina Amikacina

E. coli Cefalosporinas de 4 tercera generación Aminoglucósidos

Klebsiella pneumoniae Cefalosporinas 3 de tercera generación Quinolonas

Enterobacter Cefalosporinas de 2 tercera generación Aminoglucósidos

S. epidermidis Dicloxacilina 3 Clindamicina Vancomicina

S. pneumoniae Penicilina 1 Cefotaxima Ceftriaxona Vancomicina

Candida sp. Fluconazol 1 Amfotericina

Tabla 3. Sensibilidad antimicrobiana.

Al realizar el análisis univariado con cada uno de los factores de riesgo para el desarrollo de infec-ciones bacterianas invasivas en nuestra población, nueve de las 11 variables estudiadas se asociaron significativamente con este riesgo, con razón de

momios superior a la unidad, intervalos de confianza al 95% y valor de p significativos (Tabla 5).

Con los factores de riesgo asociados a infección bacteriana invasiva, se construyó una curva operativa para el receptor a fin de determinar a partir de cuántos factores de riesgo es posible predecir con mayor exactitud qué niños con cáncer, fiebre y neutropenia tienen mayor probabilidad de desarrollar complicaciones infecciosas graves. Se en-contró que con dos a cuatro factores se obtiene una sensibilidad de 100%, una especificidad de 62.2%, un valor predictivo positivo de 66.1% y un valor predictivo negativo de 100%, con una exactitud global de la prueba de 78%. Con más de cinco factores se obtuvo una sensibilidad tam-bién de 100%, incrementándose la especificidad a 93%, un valor predictivo positivo de 76.9%, un valor predictivo negativo de 100% y una exacti-tud global de la prueba de 94.3% (Tabla 6).

En relación con la evolución de los pacientes, se observó que el tiempo de recuperación de la médula ósea fue de 3.7±1.5 días. En 90% de los niños hubo una evolución clínica favorable y 11 pacientes fa- llecieron (10%), de los cuales siete tenían tumores líquidos, nueve presentaron neutropenia profunda al momento de su ingreso y tres se encontraban en recaída de su enfermedad de base.

Al analizar los factores de riesgo que presentaron los niños que murieron, ocho de ellos tuvieron más de ocho factores de riesgo al momento de su ingreso. Al correlacionar este tipo de paráme- tro con niños que también presentaron ocho factores de riesgo al momento de su hospitali- zación y no murieron, se observó una razón de momios de 54, con intervalos de confianza de 95% (4.29-31.3, p<0.05).

DiscusiónLas infecciones representan la principal causa de morbimortalidad en niños con cáncer. La neutrope-nia es el factor predisponerte más importante, se ha demostrado que la duración de la neutropenia y la severidad de la misma determina la gravedad de la infección.1

De acuerdo con los resultados del presente estu-dio, podemos observar que la frecuencia de ingresos al servicio de infectología de niños con cáncer,


Pseudomonas

Klebsiella

E.coli

Enterobacter

Candida sp.

S. aureus

S. pneumoniae

S. epidermidis

10

3

4

2

1

7

1

3

(32%)

(10%)

(13%)

(6%)

(3%)

(23%)

(3%)

(10%)

10%

10%

32%3%23%

3% 6% 13%

Bacterias Gram negativas: 61.2%Bacterias Gram positivas: 35.4% n=31


Factor de riesgo Número Porcentaje

Tumor líquido 61 58

Neutropenia (<100) 58 55

Plaquetas (≥50,000) 52 49

Fiebre en los primeros diez días 31 29

Sangrado en piel y mucosas 24 22

Neutropenia prolongada 21 20

Recaída 21 20

Mucositis 15 14

No recuperación de médula ósea 11 10

Presencia de catéteres 7 7

Edad <1 año 3 3

Tabla 4. Factores de riesgo para infección grave en 68 casos con dos o más factores, en niños con neutropenia y fiebre.

neutropenia y fiebre es cada vez mayor. El grupo de edad más afectado (entre cuatro y nueve años) y el predominio del sexo masculino es similar a otros estudios publicados, así como el tipo de cán- cer, predominando los tumores líquidos.1,15

A diferencia de lo reportado en otros estudios, el porcentaje de niños con foco infeccioso (identi-ficado al momento de su ingreso) fue alto (50.9%), las infecciones de vías respiratorias altas y a nivel abdominal fueron las más frecuentes.

Los agentes etiológicos aislados con mayor fre-cuencia fueron bacterias Gram negativas, al igual que otros estudios publicados sobre países sub-desarrollados, donde se observa un incremento cada vez mayor de bacterias Gram positivas.3 De las enterobacterias aisladas, la que predominó fue Pseudomonas aeruginosa con buena sensibilidad a ceftazidima y amikacina, por lo que podemos afir-mar que el esquema empírico inicial con estos anti-microbianos es el ideal en niños con cáncer, fiebre y neutropenia que ingresan al Hospital de Especiali-dades Miguel Hidalgo de Aguascalientes.

De los 106 episodios de neutropenia y fiebre, se identificaron 68 niños con alto riesgo de infección bacteriana grave y 38 con bajo riesgo, 95% de los niños con bajo riesgo tuvieron una hospitaliza-ción de tres a cuatro días. Los principales factores

asociados a un mayor riesgo fueron: neutropenia por más de diez días, sangrado de piel y mucosas, plaquetas <50,000/mm3, catéteres intravenosos, inicio de la fiebre antes de diez días después de quimioterapia, mucositis grave, no recuperación de médula ósea, recaída de la enfermedad y neu-tropenia profunda. Santolaya y cols., en un estudio de casos y controles, encontraron como factores de riesgo para infección bacteriana invasiva (IBI) la re-caída de la enfermedad neoplásica, una cuenta de plaquetas ≤50,000/mm3, administración reciente de quimioterapia, hipotensión y niveles de proteína C reactiva ≥90mg/L; en dicho estudio, estos dos últimos factores tuvieron una alta asociación a la presencia de IBI,15 por lo que será necesario un es-tudio prospectivo para vigilar estrechamente estas variables y conocer su magnitud de asociación de riesgo a IBI en nuestra población.

El análisis realizado para determinar una escala predictiva de riesgo de IBI resultó ser más útil con mejor especificidad y mayor exactitud en aquellos niños con cinco o más factores de riesgo, por lo que se propone su utilización en la práctica clínica diaria.

El estándar de atención de niños con cáncer, neutropenia y fiebre está cambiando rápidamente de tratamiento antibiótico de amplio espectro parenteral administrado en el hospital a tratamiento

basado en el riesgo, el cual puede administrarse en varios ambientes (como hospitales, clínicas ambu-latorias o en casa). El tratamiento ambulatorio se asocia con varias ventajas, que incluyen costo de tratamiento sustancialmente menor —sobre todo en niños con posibi-lidad de recibir regímenes orales— y una reducción significativa de la incidencia de sobreinfecciones no-socomiales, las cuales con frecuen-cia están causadas por gérmenes patógenos resistentes (entero-cocos resistentes a vancomicina, S. aureus o S. epidermidis resistentes a meticilina, Pseudomononas aeruginosa, Enterobacter y Candi-da), cuyo tratamiento resulta difícil y caro. Otra ventaja del tratamien-to ambulatorio es la mejor calidad de vida para el niño al estar con su familia, y uso más adecuado de recursos, todos ellos aspectos muy importantes en el cambiante ambiente de atención a la salud.16



La desventaja más importante del tratamiento ambulatorio es el riesgo potencial de desarrollar infecciones graves, tales como choque séptico (en un ambiente relativamente no vigilado), por lo que la selección y

monitoreo cuidadoso de estos niños es fundamental para evitar estos eventos que representarían una barrera en este nuevo enfoque de manejo en niños con cáncer, neutropenia y fiebre.

Factor de riesgo Razón de momios I.C. 95% p

Neutropenia <10 días 88 4.40-40.70 0.000

Sangrado de piel y mucosas 35.7 3.39-23.20 0.000

Plaquetas <50,000 19.1 1.56-76.30 0.004

Catéteres intravenosos 18.4 2.40-5.90 0.002

Fiebre antes de 10 días 17.9 2.59-18.10 0.000postquimioterapia

Mucositis 8.8 4.10-18.70 0.000

Médula ósea no recuperada 5.38 1.37-4.90 0.015

Recaída 3.84 1.20-4.60 0.015

Neutropenia profunda 3.64 1.04-6.11 0.024

Tabla 5. Factores de riesgo para infección bacteriana invasiva.

Conclusiones

A partir de los resultados obtenidos en el presente estudio, se concluyó que:

1.- El tratamiento empírico inicial de los niños con cáncer, neutropenia y fiebre sin foco infeccioso identificado en el Hospital de Especialidades Miguel Hidalgo debe ser ceftazidima más amikacina.

2.- La mayoría de los niños (64.1%) presentó más de dos factores de riesgo para desarrollar IBI.

3.- De acuerdo con la curva operativa para el receptor, realizada con las variables analizadas, los niños con cinco o más factores de riesgo tienen una mayor probabilidad de desarrollar IBI.

4.- Los factores de riesgo que más se asociaron a IBI fueron: neutropenia prolongada, sangrado de piel y mucosas, plaquetas <50,000/mm3, no recuperación de la médula ósea, mucositis, neutropenia profunda e inicio de la fiebre en los diez primeros días postquimioterapia.

5.- Los niños con ocho factores de riesgo o más, para desarrollo de IBI tienen 88 veces más riesgo de morir.

6.- La selección y vigilancia de niños con bajo riesgo de IBI es fundamental. Los 38 niños con bajo riesgo de IBI tuvieron una estancia hospitalaria menor a cinco días.

Finalmente, es posible decir que el estándar de atención de niños con cáncer, fiebre y neutropenia está cambiando a un tratamiento basado en el riesgo.


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113

Tabla 6. Escalas de predicción para riesgo de infección bacteriana invasiva (IBI).

2-4 factores >5 factores

• Sensibilidad: 100% • Sensibilidad: 100%

• Especificidad: 62% • Especificidad: 93%

• Valor predictivo positivo: 66.1% • Valor predictivo positivo: 76.4%

• Valor predictivo negativo: 100% • Valor predictivo negativo: 100%

• Exactitud: 78% • Exactitud: 94.3%

Referencias

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Actualización en el diagnóstico y tratamiento de la hepatitis B y C

Resumen

Los virus de la hepatitis B y C han sido un serio problema de salud pública a nivel mundial, dada su alta prevalencia. Debido a las grandes dificultades que en ocasiones implica su diagnóstico y a las grandes controversias en torno a su tratamiento, se llevó a cabo una revisión extensa de la literatura en cuanto a su diagnóstico y tratamiento en niños.

Palabras clave: hepatitis B, hepatitis C, niños.

AbstractHepatitis B and C have been a worldwide public health issue, because of their high prevalence. Due to the great difficulties that sometimes involves diagnosis and the great controversy surrounding its treatment, we carried out an extensive review of the literature regarding the diagnosis and treatment in children.

Key words: hepatitis B, hepatitis C, children.

*Correspondencia:

Dra. Flora Zárate MondragónDirección: Insurgentes Sur 3700-C, Col Insurgentes Cuicuilco, Delegación Coyoacán, C.P. 04530, México, D.F.

Introducción

La hepatitis B se considera un problema de salud, su prevalencia a nivel mundial es de 5%, lo que impli-

ca que existen 350 millones de portadores. De acuer-do con la Organización Mundial de la Salud (OMS), a esta cifra se le suman 10 millones de personas por año, mientras que se reportan 540 mil casos de cán- cer hepático anuales, de los cuales 83% está asocia-do al virus de la hepatitis B (VHB).1 En Latinoamérica, la prevalencia registrada varía en diferentes países: República Dominicana 21.4%, Brasil 7.9%, Venezue-la 3.2%, Argentina 2.1%, mientras que las más bajas se registran en México (1.4%) y en Chile (0.6%).2

La prevalencia de anticuerpos contra el virus de la hepatitis C (VHC) a nivel mundial varia de acuerdo a la población estudiada: en donadores asintomáti-cos oscila entre 0.2 y 2.7%; cifras similares se regis-tran en el personal médico y paramédico (entre 0.7 y 2.9%), en niños hemofílicos va de 30 a 90%, en pacientes multitransfundidos de 15 a 29% y en pa-cientes hemodializados es de 70%.3-6 Estudios reali-zados en el Instituto Nacional de Pediatría muestran cifras de prevalencia en diferentes grupos: adultos sanos 2.6%, personal médico y paramédico 2.1%, niños sanos 0.9 %, niños hemofílicos 31% y niños multitransfundidos 12.5%.7 En Estados Unidos existen aproximadamente siete millones de adultos y en-tre 70 mil y 100 mil niños infectados por VHC.6,8

Artículos de revisiónRevista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría Vol. XXI Núm. 84

Dra. Flora Zárate Mondragón,1*Dr. Roberto Cervantes Bustamante,2*Dr. Norberto Mata Rivera,1

Dr. Fernando Zárate Mondragón,1

Dra. Ericka Montijo Barrios,1

Dr. Dante Bacarreza Nogales,1

Dr. Jaime A. Ramírez Mayans.3

1 Médico Adscrito al Servicio de Gastroenterología y Nutrición, Instituto Nacional de Pediatría.2 Jefe del Servicio de Gastroenterología y Nutrición, Instituto Nacional de Pediatría.3 Director Médico, Instituto Nacional de Pediatría.


El objetivo del presente trabajo es efectuar una re-visión de la literatura mundial con relación al diag-nóstico y tratamiento del VHB y VHC en la población pediátrica.

Hepatitis BConocer la historia natural del VHB es fundamental para el abordaje diagnóstico y terapéutico de este grupo de pacientes. Es muy importante dividir a los pacientes por el tipo de transmisión, ya sea perinatal u otras formas. La primera se caracteriza por la presencia de un estado de tolerancia inmunológica, esto hace que el paciente presente enzimas normales o casi normales, con carga viral alta y persistencia de los antígenos HBsAg y HBeAg. Esta etapa puede du-rar hasta la vida adulta con una tasa de seroconver-sión de 2% antes de los tres años y posteriormente de 4 a 5% por año, siendo ésta más alta para los genotipos B y C. Dicha tasa contrasta con la de las poblaciones de baja y moderada endemicidad, como son los países del Mediterráneo y Alaska, que tienen tasas de seroconversión espontánea de 8 a 16%, por lo tanto, se calcula que a la edad de 20 años, aproxi-madamente, 80% tendrá anticuerpos, mientras que en Asia (una región con alta prevalencia), la tasa es de 25 a 70%.9-13 De aquí se desprende la pregunta: ¿a que pacientes tratar?

selección de pacientes para el tratamiento

La mayoría de los consensos coinciden en que los pa-cientes que tienen enzimas normales con replicación viral (HBeAg positivo y elevación del ADN) no deben recibir tratamiento y deben ser vigilados cada tres a seis meses. En aquellos niños con cirrosis y con carga viral negativa, así como los portadores (HBsAg positivo sin replicación viral) no está indicado dar tratamiento antiviral.9,10,14-17

Los pacientes que sí deben recibir tratamiento son:9,10,14-18

1. Niños con elevación enzimática dos veces por arriba de lo normal, por un periodo de seis meses, con la presencia de HBeAg positivo y elevación del ADN de más de 105 copias/mL. El objetivo en este caso es negativizar el HBeAg.

2. Pacientes con elevación sostenida de enzimas dos veces por arriba de lo normal, con HBeAg negativo y con elevación de ADN. El objetivo es negativizar la carga viral.

3. En los casos con cirrosis y carga viral positiva debe de considerarse el tratamiento, y en aquellos pacientes cirróticos con carga viral negativa se recomienda la vigilancia.

En cuanto a la biopsia hepática, ésta no es indis-pensable en el momento del diagnóstico, pero se sugiere su realización para documentar el grado de actividad (necroinflamatoria) y el estadio (fibrosis), y en todos aquellos casos en los cuales se iniciará el tratamiento.10,14,15,18

Duración y tipo de tratamiento

En niños mayores de dos años sólo está aprobado el uso de interferón alfa y lamivudina. Los factores predictivos de respuesta favorable al tratamiento con interferón son: alanino aminotransferasa (ALT)mayor de tres veces, género femenino, la biopsia con actividad moderada a severa y carga viral baja. La respuesta no depende de la etnicidad ni del área de su-perficie corporal. Por su parte, los factores predictivos de respuesta favorable con lamivudina son: ALT tres veces mayor y biopsia con actividad de moderada a severa. La respuesta no esta asociada con carga viral, raza, género, edad, peso ni tratamiento previo con interferón.

La dosis indicada de interferón alfa es de 6 MIU/m2SC tres veces por semana durante 24 semanas (con una respuesta de 20 a 58% de los casos con pérdida del ADN de VHB y seroconversión del HBeAg). La lami-vudina se utiliza a dosis de 3 mg/kg/día (máximo 100 mg) durante un año (con una respuesta virológica parcial en 23% de los casos y desarrollo de resistencia en 19% de los pacientes). Si se observa respuesta al tratamiento con lamivudina, se debe continuar, no obstante que la tasa de resistencia incrementa con el tiempo de la administración.10,11, 14-16,18

El uso de otros antivirales aún no esta aprobado en pediatría, se están realizando estudios con adefovir dipivoxil, entecavir, peginterferon alfa 2a, etcétera.

Hepatitis C

En niños menores de 18 meses con infección por VHC, la historia natural se caracteriza por la presen-cia de una seroconversión espontánea (no se detecta RNA VHC) en 20 a 40% de los casos; esto contrasta con aquellos pacientes mayores a esta edad, en donde la pérdida del RNA sólo ocurre en 3.5% de los casos.9,10,18,19

La infección en niños se asocia a niveles normales de ALT en 50% de los casos, con poco daño he- pático; en menos de 5% existe progresión a hepatitis

Artículos de revisión


severa o cirrosis. En pacientes infectados existe una progresión lenta, pero no lineal, de la fibrosis con-forme avanza la edad, con desarrollo de cirrosis en un promedio de tiempo de 28 años.9,10,18,19

Por lo anterior, todo niño infectado debe de ser estudiado para detectar a aquellos con riesgo de de-sarrollar fibrosis progresiva y valorar el tratamiento. Su seguimiento incluye pruebas de función hepática cada seis a 12 meses. En aquellos que se documenten datos clínicos de hepatopatía, elevación enzimática persistente o alteración en el ultrasonido hepático, se debe considerar la realización de biopsia hepática y determinación del genotipo.9,10,18,19 La biopsia hepáti-ca actualmente está en controversia, ya que existen otras alternativas como marcadores serológicos y téc-nicas por imagen (ultrasonido, tomografía y resonan-cia magnética) para valorar la presencia de fibrosis. Sin embargo, en un estudio efectuado por Leroy, el cual comparó los seis métodos serológicos existentes contra biopsia hepática, se llegó a la conclusión de que estos no permiten evaluar los estadios interme-dios del METAVIR (escala de clasificación histológica), sino sólo diferenciar el estadio normal de cirrosis, sin poder discriminar los estadios F0/F1 del F3, observan-do 33% de discordancia.20-22 Por todo lo anterior, y ya que estas técnicas no están validadas en la población pediátrica, la biopsia hepática debe realizarse en to-dos los casos donde se indique tratamiento.

selección de pacientes para el tratamiento

Aún es controversial iniciar tratamiento en los pa-cientes asintomáticos con enzimas normales, con biopsia sin fibrosis o con actividad leve; sin embargo, no existe duda en los casos sintomáticos con elevación de enzimas y con actividad moderada a severa y/o fi-brosis, y en aquellos con cirrosis compensada.9,10,18,19

Tipo de tratamiento

Los factores pronósticos de una buena respuesta al tratamiento son: carga viral baja (<2 millones de co-pias por mL), genotipos 2 y 3, y menores de 12 años. Numerosos estudios han demostrado que los genoti-pos 2 y 3 responden muy bien al manejo, teniendo una respuesta viral sostenida entre 70 y 100% de los casos, mientras que los pacientes infectados con el genotipo 1 responden en 36 y 60% de los casos con terapia combinada.9,10,18,19

En niños mayores de tres años, el tratamiento es con interferón alfa a dosis de 3 MIU/m2SC, tres veces por semana combinado con ribavirina 15 mg/kg/día durante 24 semanas, para los genotipos 2 y 3, y por 48 semanas para los genotipos 1 y 4.

Actualmente se está evaluando, a través de en-sayos clínicos, la eficacia y seguridad de viramidina, levovirina, mofetil de micofenolato y VX-497.

Conclusión

Después de realizar una revisión de la literatura mundial en cuanto al diagnóstico y al tratamiento, se llegó a las siguientes conclusiones: los pacientes infectados por VHB y VHC deben de ser individualizados con base en los criterios clínicos y bioquímicos, a la carga viral y a los hallazgos histológicos, y de acuerdo con esto se decidirá la conducta terapéutica.

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Artículos de revisión


Resumen

Presentamos el caso de una paciente de 11 años, sin antecedentes patológicos previos, que manifestó un taponamiento cardiaco secundario a una pericarditis purulenta causada por Neisseria meningitidis serogrupo C. Esta bacteria es responsable de 3 a 19% de las pericarditis purulentas, en muchos casos asociadas a una afección del sistema nervioso central (SNC) previa o concomitante (meningitis). De manera esporádica, como ocurrió en este caso, la pericarditis no se acompaña de meningitis (pericarditis menin-gocóccica primaria). En la paciente se logró controlar la afección cardiaca e infecciosa con pericardiocentesis y antibióticos. Es importante hacer notar que la infección meningocóccica en nuestro medio es esporádica y las presentaciones clínicas infrecuentes son poco conocidas.

Palabras clave: pericarditis, Neisseria meningitidis, taponamiento cardiaco.

AbstractWe report the case of 11-year-old female, with no previous medical history, who presented cardiac tamponade secondary to pu-rulent pericarditis, caused by Neisseria meningitidis serogroup C. This microorganism is the etiologic agent in 3 to 19% of the cases of purulent pericarditis, most in association with previous or concomitant central nervous system involvement (meningitis). Exceptionally, as in this case, the pericarditis is not accompanied by meningitis (primary meningococcal pericarditis). The patient was treated with antibiotics and pericardiocentesis with excellent response. In Mexico this illness is infrequent and the unusual forms may lead to diagnostic and therapeutics difficulties.

Key words: pericarditis. Neisseria meningitidis, cardiac tamponade.

*Correspondencia:

Dr. Gabriel Cardoso HernándezDirección: Insurgentes Sur 3700-C, Col. Cuicuilco, Del. Coyoacán, C.P. 04530, México, D.F.Teléfono: (55) 5606 6856e-mail: [email protected]

Introducción

La pericarditis meningocóccica primaria (PMP) se define como la presencia de pericarditis purulenta

con aislamiento de Neisseria meningitidis en pericar-

dio o en sangre, en ausencia de signos meníngeos o cualquier otro dato de infección sistémica.1 Es una complicación infrecuente de la enfermedad menin-gocóccica, con variaciones en la incidencia que van de 3 a 19%, siendo escasos los reportes en población pediátrica.2-10

Pericarditis primaria por Neisseria meningitidis serogrupo C

Caso clínicoRevista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría Vol. XXI Núm. 84

Dr. Gabriel Cardoso Hernández1*

Dra. Gabriela Zepeda Orozco2

Dr. Napoleón González Saldaña3

1 Departamento de Infectología, Hospital Infantil de México Federico Gómez.2 Infectóloga Pediatra, egresada del Instituto Nacional de Pediatría.3 Jefe del Departamento de Infectología, Instituto Nacional de Pediatría.


La Tabla 1 muestra los tres tipos de pericardi-tis meningocóccica que se han descrito,1 es decir, la pericarditis con enfermedad meningocóccica sistémica es consecuencia de la diseminación he-matógena de la bacteria con invasión al pericardio y síntomas sistémicos, con o sin meningitis; si el pericardio se involucra en ausencia de otros signos de infección, se considera como pericarditis con enfermedad meningocóccica focal; por último, la pericarditis meningocóccica reactiva puede ser un fenómeno secundario (tardío) al uso del tratamiento antibiótico para una infección meningocóccica, habitualmente entre seis y 16 días después de ini-ciado el cuadro infeccioso (meningitis, sepsis). Se considera como una respuesta inmunológica a ciertos serogrupos o una reacción autoinmune (hipersensibi-lidad) frente a la presencia de antígenos nuevos.

Tabla 1. Clasificación de la pericarditis meningocóccica.1

N. meningitidis (meningococo) es un diplococo Gram negativo encapsulado, aeróbico, oxidasa positivo, de 0.6 a 1μ de diámetro.11 Con base en el antígeno polisacárido capsular de la membrana externa, actualmente se dividen en 13 serogru-pos (A, B, C, D, 29-E, H, I, K, L, W-135, X, Y, Z) y varios subserotipos, siendo A, B, C, Y y W-135 los responsables en el desarrollo de enfermedad en cerca de 95% de los casos, con una distribución variable en diferentes áreas geográficas alrededor del mundo.12,13 En nuestro medio, la información de esta enfermedad es limitada y las presentaciones in-frecuentes se conocen poco, por lo que el objetivo de este trabajo es informar sobre el primer caso de pericarditis meningocóccica en una niña de 11 años previamente sana, en el Instituto Nacional de Pedia- tría (INP) durante un periodo de 35 años.

Descripción del casoFemenino de 11 años originaria y residente de Izta-palapa, D.F., con tabaquismo intradomiciliario (cin-co cigarros al día), hacinamiento y nivel de pobreza en subsistencia; sin antecedentes patológicos de interés y con el esquema nacional de vacunación completo. Cinco días previos a su ingreso presenta fiebre de 39.5° C continua, que no mejora con an-tipirético, vómito en número de seis en 24 horas, y a las 48 horas, evacuaciones disminuidas en con-sistencia (ocho en 24 horas), sin sangre ni moco.

Al tercer día se agrega dolor torácico opresivo y parestesia en brazo izquierdo, por lo que es llevada en tres ocasiones con facultativo, quien diagnos-tica faringoamigdalitis e inicia manejo con AINE, trimetroprima/sulfametoxazol y lincomicina. Evolu-ciona con incremento de la intensidad de la fiebre (40° C), disnea progresiva, palidez y postración, por lo que es traída al servicio de urgencias del INP.

Se recibe a una escolar eutrófica, febril (40° C), polipneica (32 respiraciones/min) taquicárdica (132 latidos/min), normotensa (100/60 mmHg), con ortopnea, hipomotilidad paraesternal

Pericarditis con enfermedad meningocóccica

Diseminada Localizada Reactiva

Fisiopatología Invasión directa Invasión directa Inmunológica (reacción de hipersensibilidad)

Tiempo de inicio ≤ 7 días ≤ 7 días ≤ 7 días (6-16 días)

Edad de presentación Niños Adolescentes y adultos Adolescentes y adultos

Líquido pericárdico Purulento Purulento Estéril (cultivo positivo) (cultivo positivo) (cultivo negativo)

Taponamiento cardiaco Raro Común Común

Otros sitios frecuentemente Bacteriemia, meninges No Pleura, articulaciones, pielinvolucrados

Tratamiento Antibióticos Antibióticos, AINES, esteroides, pericardiocentesis

Modificado de: Finkelstein Y, et al. A new classification for pericarditis associated with meningococcal infection. Eur J Pediatr 1997;156:585-8.

Caso clínico


izquierda, pulso paradójico, ingurguitación yugu-lar grado IV, reflejo hepatoyugular, hepatomega-lia dolorosa a 6 cm por debajo del borde costal derecho, edema en miembros pélvicos hasta el tobillo (Godete positivo); ruidos cardiacos rítmicos, atenuados, con soplo sistólico.

La Figura 1 muestra radiografía de tórax en la que se encontró una cardiomegalia global (ICT 0.76). En el electrocardiograma (Figura 2) se observaron cambios inespecíficos del voltaje (bajo voltaje del complejo QRS y leve elevación del segmento ST de manera generalizada), la biometría hemática

con 25,000 leucocitos/mm3 (90% segmentados y 750 bandas totales), hemoglobi-na 12,3 mg/dL, hematocrito 37,3 con plaquetas normales (202,000/mm3) e hipergli-cemia 133 mg/dL.

Se realiza un ecocardiograma por sospecha de taponamien- to cardiaco, encontrando colapso del tracto de salida del ventrículo derecho du-rante la diástole y derrame pericárdico severo; se realiza una pericardiotomía drenan-do 300 mL de material puru-lento (citoquímico: pH 6.9; 2,752 proteínas; glucosa 1 mg/dL; turbio; células 2,160/mm3; 90% segmentados; DHL 2,458 Ul). Los resultados mostraron coaglutinación y cultivo positivo para N. meningitidis serogrupo C sensi-ble a penicilina. Se mantiene drenaje pericárdico por diez días. En ausencia de datos clínicos y con una punción lumbar normal, se descartó infección meníngea (LCR: proteínas 20 mg/dL, glucosa 70 mg /dL, agua de roca, sin película, células 1/mm3, coaglutinación y cultivos ne-

gativos). Las cifras de la fracción sérica y hemolítica del complemento, las inmunoglobulinas y el re-cuento de las poblaciones de linfocitos resultaron sin alteraciones. Se realizaron pruebas de labora-torio y gabinete que descartan otras infecciones virales y bacterianas.

La paciente permaneció afebril después de 48 horas; se manejó con ceftriaxona por 21 días, sin esteroides, y se egresa asintomática. Se reali-za seguimiento a un año sin complicaciones y el ecocardiograma no muestra datos de constricción pericárdica.

DiscusiónEn México, la enfermedad meningocóccica es una infección infrecuente (Gráfica 1). La Dirección Ge- neral de Epidemiología (DGE) reporta, en el periodo comprendido entre 1984 y 2001, un total de 319 casos, de éstos, 62.7% se reportó en el periodo de 1995 a 1999 con una tasa 0.1/100,000 habitantes; observando que los casos notifica-dos disminuyeron drásticamente en 2000 (n=4) y 2001 (n=2), con un repunte a 24 casos en 2002 y 78 casos en 2003. A partir de entonces y hasta la fecha, se reportan en promedio 54 ca-sos por año. Existen posibles explicaciones al respecto: en primera instancia, sólo se reportan casos de meningitis y no de meningococcemia; además, muchos centros de atención en nuestro país no cuentan con un laboratorio de micro-biología para poder realizar la identificación del mi-croorganismo y, en consecuencia, su notificación. Finalmente, en aquellos casos con una respuesta sa- tisfactoria al tratamiento antibiótico empírico, no se insiste en lograr una confirmación microbiológica.

La distribución de los casos en el territorio mexi-cano es variable, siendo Nuevo León, Tabasco, Dis-trito Federal, Jalisco, Sinaloa y Baja California los estados más afectados en el año 2006, con un pico de mayor presentación al final del invierno y al ini-cio de la primavera.13

El tracto respiratorio es el único reservorio donde la bacteria sobrevive, atraviesa las barreras epiteliales e invade el tejido subyacente, llegando al torrente sanguíneo con la consecuente diseminación.14 La pericarditis meningocóccica es el resultado de la invasión directa al saco pericárdico y de la in-capacidad de aclaración del sistema inmune que, al inflamarse, condiciona acumulación de líquido en el espacio pericárdico. En la mayoría de los casos es purulento y menos frecuentemente hemorrágico o seroso.15,16

Los síntomas que se refieren con mayor fre-cuencia son fiebre (81%), disnea (69%) y dolor torácico (50%).6 En escolares y adolescentes, el primer síntoma de la enfermedad pericárdica suele

Cardoso G, Zepeda G, González N

Figura 2. Electrocardiograma que muestra bajo voltaje del complejo QRS, con leve elevación del segmento ST de manera generalizada y cambios inespecíficos del voltaje.

Figura 1. Radiografía de tórax que muestra una car-diomegalia global (ICT 0.76).


Fuente: Anuarios de morbilidad 1984-2006. Sistema Único de Información para la Vigilancia Epidemiológica. Dirección General de Epidemiología, SSA.

Gráfica 1. Casos de meningitis meningocóccica en México entre 1984 y 2006.

ser el dolor precordial (punzante), que a menu- do se irradia al hombro izquierdo y a la espalda; suele ser más intenso en decúbito y disminuir con la sedestación.17 En lactantes, muchas veces sólo se refiere irritabilidad, rechazo al alimento y disten-sión abdominal.8 Debido a la ausencia de inervación sensitiva del pericardio, es probable que el dolor sea referido a causa de la irritación del diafragma y de la pleura, lo que explica que en algunos casos la PMP se acompaña de derrame pleural.16 Otros sínto-mas descritos son: dolor faríngeo, malestar general, artralgias, mialgias, tos, disnea, náusea, dolor ab-dominal, vómito y fiebre. La diarrea es un sínto-ma comúnmente reportado.16 En algunos casos el diagnóstico pasa inadvertido por la ausencia de do-lor torácico y roce pericárdico, o porque síntomas como la disnea se atribuyen a otras causas. Debido a que el diagnóstico no es fácil, se requiere de una alta sospecha clínica.

Los hallazgos en la exploración física se relacio-nan con la cantidad de líquido acumulado en el saco pericárdico. En un derrame pequeño, suele ser evidente el roce de fricción; cuando es mayor, se pueden auscultar los tonos apagados. La presencia de pulsos débiles, taquicardia, distensión de las venas del cuello y aumento del pulso paradójico (>20 mmHg) sugiere que la cantidad de líquido acumulado es importante18, lo que se manifiesta como taponamiento car-diaco en 75 a 88% de los casos2, y en la ra-

diografía de tórax se aprecia una imagen en garrafa. L a mayoría de las veces, la biometría hemática muestra una leucocitosis con pre-dominio de segmentados, y los hallazgos electrocardiográficos suelen ser los típicos de las pericarditis, a saber, alteraciones gene- ralizadas en el voltaje del complejo QRS y el seg-mento ST. Se encuentra de manera infrecuente miocarditis, en su mayoría asociado al serogrupo W-135, y se ha observado mayor probabilidad de desarrollar una complicación constrictiva (peri-carditis constrictiva) con el tiempo.19

El ecocardiograma es la técnica más sensible para evaluar el tamaño y la progresión del derrame. La obtención de un exudado pericárdico pu-rulento, rico en polimorfonucleares, corrobora el diagnóstico. En algunas ocasiones no se consigue cultivar el microorganismo responsable a partir de este líquido (21%), logrando identificarlo en sangre en menos de la mitad de los casos (44%).2 Es probable que esta incapacidad para la recupe- ración de la bacteria en sangre sea secunda-ria a una bacteremia transitoria de bajo grado, lo que explicaría la falta de signos sistémicos de infección y compromiso del sistema nervioso cen-tral (SNC). Cuando no se cuenta con los méto-dos para la identificación microbiológica, una coa- glutinación positiva del líquido pericardico (prueba rápida y de menor costo) es útil para establecer una sospecha fundada de PMP.15

80

70

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01984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Núm

ero

de c

asos

Años

Caso clínico


Se ha planteado la posibilidad de cierto tropis-mo serogrupo-específico al localizar la infección en el pericardio. A través del tiempo, el sero-grupo que se identifica repetidamente en PMP es el C (75 a 88%), y con menor frecuencia se han reportado casos por el serogrupo W135 y B (17 y 8%), sin tener hasta el momento una explicación razonable al respecto. Es evi-dente esta desproporción a favor del serogrupo C en pericarditis cuando se compara el tropismo respecto con bacteriemias y meningitis en todos los casos de enfermedad invasiva en diferentes regiones geográficas.20 En el INP en las ulti-mas décadas, todos los casos de enfermedad por N. meningitidis corresponden al serogrupo C.21

En algunos casos se ha notificado que la infección meningocóccica se asocia con déficit de factores del complemento, especialmente de C5 a C9 (hipoinmunidad), y discrasias de células plasmáti-cas.22 En este caso, los estudios de laboratorio descartaron una inmunodeficiencia primaria.

El tratamiento de la PMP se fundamenta en el uso de antibióticos con base en el antibiograma, aunque empíricamente suele iniciarse con un β-lactámico (penicilina, o más actualmente con una cefalosporina de tercera generación), y en pacientes alérgicos a éstos, cloramfeni-col; la pericardiocentesis suele ser necesaria. Si el tratamiento óptimo se instaura de forma precoz, el pronóstico es bueno y en la gran mayoría de los pacientes no hay secuelas. Los esteroides son una opción para el tratamiento de las complicaciones relacionadas con la hiper-sensibilidad.1

En la actualidad, está en trámite la introducción de la vacuna conjugada contra meningococo serogrupo C en nuestro país, lo que pudiera ayudar al control de la enfermedad en caso de brotes o epidemias, y podría servir como me-dida profiláctica en lugar de la quimioprofilaxis a los contactos cercanos.23

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Conclusión

Este evento constituye un ejemplo de pericarditis meningocóccica primaria causada por el serogrupo C, y es el primer caso pediátrico descrito en México con un curso clínico y evolución característica, el cual destaca la importancia en el monitoreo minucioso de los signos vitales en un paciente con fiebre, dolor torácico y disnea, en ausencia de datos francos de infección. Tomando en cuenta la baja frecuencia en nuestro medio de enfermedad meningocóccica y sus presentaciones infrecuentes, se debe conocer esta posibilidad para hacer un diagnóstico oportuno y realizar intervenciones tempranas que eviten complicaciones que pongan en peligro la vida.

Cardoso G, Zepeda G, González N


11. Manchanda V, Gupta S, Bhalla P. Meningococcal disease: history, epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, diagnosis, antimicrobial susceptibility and prevention. Indian J Med Microbiol 2006;24:7-19.

12. Almeida-González L, Franco-Paredes C, Pérez LF, Santos-Preciado JI. Meningococcal disease caused by Neisseria meningitidis: epidemiological, clinical, and preventive perspectives. Salud Pública Mex 2004;46:438-50.

13. Sistema Único de Información para la Vigilancia Epidemiológica. Anuarios de morbimortalidad de la Dirección General de Epidemiología, SSA. 1984-2006. Internet, disponible en: http://www.dgepi.salud.gob.mx. Consultado el: 14 de noviembre de 2007.

14. Milonovich LM. Meningococcemia: epidemiology, pathophysiology, and management. J Pediatr Health Care 2007;21:75-80.15. Moumile K, Carbonnelle E, Dessemme P, Tamisier D, Iserin F, Houdouin V, Nassif X, Berche P. Culture-negative pericarditis caused by Neisseria

meningitidis serogroup C. J Clin Microbiol 2004;42:923-4.16. Morgan DR, Spence M, Crowe M, O’Keeffe DB. Primary (isolated) meningococcal pericarditis. Clin Cardiol 2002;25:305-7.17. Rayo-Gutiérrez M, Lacalzada-Almeida J, Laynez-Cerdena I, Bosa-Ojeda F, Domínguez-Rodríguez A, de Armas-Trujillo D. Primary meningococcal

pericarditis caused by meningococcus serogroup C. Rev Esp Cardiol 2000;53:1541-4.18. Blaser MJ, Reingold AL, Alsever RN, Hightower A. Primary meningococcal pericarditis: a disease of adults associated with serogroup C Neisseria

meningitidis. Rev Infect Dis 1984;6:625-32.19. El Bashir H, Klaber R, El Baki A, Booy R.W135 meningococcal pericarditis: report of two cases and review of the literature. Pediatr Infect Dis J

2004;23:969-70.20. Vienne P, Ducos-Galand M, Guiyoule A, Pires R, Giorgini D, Taha MK, Alonso JM. The role of particular strains of Neisseria meningitidis in

meningococcal arthritis, pericarditis, and pneumonia. Clin Infect Dis 2003;37:1639-42.21. Zepeda OG. Características clínicas y de laboratorio de la enfermedad por N. meningitidis en pacientes del INP. Tesis UNAM, México, 2005.22. Nielsen HE, Koch C, Mansa B, Magnussen P, Bergmann OJ. Complement and immunoglobulin studies in 15 cases of chronic meningococcemia:

properdin deficiency and hypoimmunoglobulinemia. Scand J Infect Dis 1990;22:31-6.23. Kafetzis DA, Stamboulidis KN, Tzanakaki G, Kourea Kremastinou J, Skevaki CL, Konstantopoulos A, Tsolia M. Meningococcal group C disease

in Greece during 1993-2006: the impact of an unofficial single-dose vaccination scheme adopted by most paediatricians. Clin Microbiol Infect 2007;13:550-2.

Caso clínico



Eventos y Congresos

Médicos $ 700.00

Médicos residentes $ 350.00

Enfermeras $ 350.00

Paramédicos $ 350.00

Del 11 al 13 de septiembre de 2008

MONTERREY, NUEVO LEÓN Informes:

Asociación Mexicana de Infectología Pediátrica, A.C. (AMIP)Instituto Nacional de Pediatría (INP)

Departamento de InfectologíaInsurgentes Sur 3700-C, Piso 4, Col. Insurgentes Cuicuilco, Delegación Coyoacán, C.P. 04530, México, D.F., Teléfono: 01 (55) 5606 6856

Costos

La Asociación Mexicana de Infectología Pediátrica, A.C. Invita a la

I Reunión Regional de Actualización en Infectología Pediátrica

03 al 08 de agosto de 2008

CUIDAD DE MÉXICOSede: Centro Banamex

03 al 08 de agosto de 2008

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La Sociedad Internacional de SIDA, Asociación Mundial Independiente Líder de Profesionales del VIH, en Colaboración con Socios Locales

e Internacionales

Invita a la

XVII CONFERENCIA INTERNACIONAL SOBRE EL SIDA

Áreas del Programa Científico

Las sesiones de la conferencia que giran en torno de abstracts están organizadas en cinco áreas que representan las mayores líneas de investigación del VIH/SIDA:

Reservaciones:

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También puede contactarse con:

Departamento de alojamiento, AIDS 2008+44 (0) 207 112 5997 +44 (0) 207 117 [email protected]

Área A: Biología y patogénesis del VIH Área B: Investigación clínica, tratamiento y cuidado

Área C: Epidemiología, prevención e investigación en prevención Área D: Ciencias sociales del comportamiento y económicas

Área E: Políticas y ciencia política

Inscripciones:

Todas las inscripciones deberán realizarse a través del formulario online de inscripción, que estará disponible en: http://www.aids2008/registration

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Informes:

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Internationa


CARTA AL EDITOR - La fiebre tifoidea es una en-fermedad sistémica causada por la bacteria Sal-monella enterica serovar Typhi y que se contagia por medio del consumo de agua o alimentos con-taminados. Esta infección se considera un problema de salud pública por la morbilidad y mortalidad que causa en el mundo, con mayor impacto en aquellas regiones donde los hábitos higiénicos no están de-sarrollados. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que la incidencia global es de 33 millones de casos y que es responsable de 600,000 muertes al año.1 El cuadro clínico clásico con el que muchos médicos están familiarizados ha cambiado en las re-giones donde la enfermedad es endémica, debido a que los pacientes acuden al médico después de haber recibido diferentes tratamientos antibióticos, mismos que pudieran enmascarar los síntomas o modificar el curso clínico de la enfermedad; esta situación no sólo supone un verdadero reto diagnóstico, sino tam-bién un aumento en las posibles complicaciones. El objetivo de este reporte breve es informar del caso de una paciente con un cuadro clínico de hepatitis y hemofagocitosis, ambas presentaciones infrecuentes de Salmonella typhi.

Se trata de una paciente de 14 años previamente sana, sin antecedentes epidemiológicos de impor-tancia; 16 días previos a su ingreso inicia con cefalea tipo pulsátil en la región frontal, acompañada con evacuaciones disminuidas en consistencia y en número de siete en 24 horas, sin moco o sangre, y fiebre de 39 °C. Al quinto día se agrega ictericia generali-zada, coluria y dolor abdominal difuso tipo cólico, que no cede con analgésicos. Acude con médico que prescribe cefalexina, doxiciclina y gentamicina, sin especificar la dosis e intervalos, administrados por cinco días sin mejoría, por lo que se hospitaliza en clínica particular durante 24 horas con diagnóstico de hepatitis viral. Persiste con fiebre, dolor y distensión abdominal, por lo que es referida al Hospital Infantil de México Federico Gómez. A su ingreso, la exploración física muestra los siguientes datos: peso 47 Kg, talla 1,54 cm, 120 latidos/minuto, 48 respira-ciones/minuto sin datos de dificultad respiratoria, 110/70 mmHg y temperatura 38.5 °C. Presenta icteri-

Hepatitis tífica y hemofagocitosis

cia generalizada, distensión abdominal, hepatomega-lia palpable a 3 cm por debajo de borde costal y equi-mosis en piel de la región del hemiabdomen superior. La citometría hemática muestra anemia (Hb: 7.9 g/dL, Hto: 24.5%), leucopenia (1,600 leucocitos/mm3) con 56% segmentados, 16% bandas, 20% linfocitos y plaquetopenia (23,000/mm3). La química sanguínea es normal (creatinina: 0.5 mg/dL; glicemia 77mg/dL). Las pruebas de función hepática muestran colesterol de 55 mg/dL (VR<200mg/dL) triglicéridos de 241 mg/dL (VR<150mg/dL), colestasis (BT: 11.34mg/dL, BD: 9,3 mg/dL, BI: 1,88 mg/dL), daño hepático celu-lar agudo (AST: 245 U/L, ALT: 241 U/L, FA: 149 U/L, DHL: 505 U/L). Previa toma de cultivos y aspirado de médula ósea (AMO) se inicia manejo con cefotaxima (2 g/día IV, cada 8 horas). Coprocultivos negativos. En el AMO se encuentran histiocitos hemofagocitando plaquetas (Imagen 1) y a las 48 horas hay crecimien-to de S. typhi multisensible en el mielocultivo.

Imagen 1. Fotografía de aspirado de medula ósea con histiocitos hemofagocitando plaquetas.

En México, la fiebre tifoidea continúa siendo un problema de salud pública. Debido a la falta de un sis-tema de vigilancia que incluya estudio epidemioló- gico, clínico y microbiológico, no se han logrado establecer intervenciones que disminuyan el desarrollo de la enfermedad. En nuestro medio, con mucha frecuencia el médico hace la notificación de los casos


Correspondencia


con base en el diagnóstico clínico y pocas veces se cuenta con estudios microbiológicos necesarios para establecer un diagnóstico certero.2 Llama la atención un incremento de 4.89 veces el número de casos no-tificados por la Dirección General de Epidemiología de la Secretaría de Salud en el periodo comprendido de 2000 a 2006, aumentando de 7,567 a 37,012 casos notificados.3 En la actualidad nos enfrentamos al au-mento gradual de cepas de S. typhi multirresistentes a diferentes antibióticos a los que anteriormente eran sensibles, llegando hasta 37% en algunas regiones del mundo.4 Esta enfermedad es exclusiva del hom-bre, se adquiere por el consumo de agua o alimentos, y es a partir del intestino que la bacteria invade la sangre y se multiplica dentro de las células del sis-tema mononuclear fagocítico, a nivel de las placas de Peyer, hígado, bazo, medula ósea y nódulos linfáti-cos, donde puede desarrollar complicaciones graves.5 La presentación clínica más frecuente es fiebre continua, cefalea, mialgias, escalofríos, pulso lento, ano- rexia, dolor abdominal, diarrea o constipación, balance nitrogenado negativo y gran ataque al estado general. Con cierta frecuencia los pacientes con fiebre tifoidea pueden tener alteración en las pruebas de función he- pática; sin embargo, es extremadamente infrecuente que se manifieste como hepatitis, fiebre sostenida e ictericia. Se estima que la afección tan severa del hí-gado se presenta en alrededor de 2% de los casos, siendo difícil para el médico inexperto distinguir este

cuadro del producido por un virus, más difícil aún, si se presenta como una hepatitis fulminante.6 Es característico en los pacientes con una hepatitis viral que, al iniciar la ictericia, la fiebre desaparezca junto con la sintomatología gastrointestinal; el paciente recupera el apetito y el buen estado general. En el intento de diferenciar entre ambos cuadros clínicos, El-Newihi HM y cols.7 comparan las características clínicas y por laboratorio en 27 casos de hepatitis por S. typhi con aquellos de etiología viral (Tabla 1), y se encuentra que en casos de hepatitis por este agente, la fiebre persiste durante la fase ictérica, hay bradi-cardia relativa (disociación pulso-temperatura), dis-creta elevación de las aminotransferasas hepáticas y la fosfatasa alcalina en la segunda semana de la enfermedad, datos clínicos que ayudarían al médico a poder hacer un rápido diagnóstico diferencial con una hepatitis viral.8

En la fiebre tifoidea las alteraciones hematológi-cas no son significativas, y se puede observar neu-tropenia, anemia leve y pocas veces trombocito-penia. Cuando el paciente presenta disminución de las tres líneas celulares en sangre periférica, esta indicado en todos los casos realizar AMO para corroborar la presencia de hemofagocitosis.9 Shin BM y cols.10 encontraron hemofagocitosis se-cundaria en 25% de los pacientes con mielocul-tivo positivo para S. typhi. Una posible explicación

Parámetros Hepatitis tífica Hepatitis viral n=27 n=27

Leucocitos totales/mm3 7.06±1.0 (2-24) 7.6±0.5 (2-11.9) NS

Leucocitos <4500 (%) 30% 11% NS

Bandas <10% (%) 83% 37% <0.004

Hemoglobina (mg/dL) 12.4±0.4 (8.8-16) 14±0.4 (10.5-17) <0.002

Plaquetas <100,000/mm3 26% 4% <0.06

ALT (U/L) 296±38 (75-788) 3234±454 (313-10,000) <0.0001

AST (U/L) 535±101 (116-2360) 2834±539 (76-10,000) <0.0003

DHL (U/L) 1760±367 (385-6390) 960±191 (171-3720) <0.065

Fosfatasa alcalina (U/L) 500±80 (157-1143) 228±175 (96-477) <0.004

Bilirrubinas totales (mg/dL) 2.9±0.6 (0.4-13) 9.8±1.6 (0.8-34) <0.002

NS, no significativo; ALT, alanina aminotrasferasa; AST, aspartato aminotrasferasa; DHL, deshidrogenasa láctica.Modificado de: El-Newihi HM, et al. Hepatology 1996;24:516-519. Shetty AK, et al. J Trop Pediatr 1999;45:287-90.

Tabla 1. Comparación de las características hematológicas y bioquímicas de los casos de hepatitis tífica y viral.7,8

p

Cardoso G, Barrero ER, Nava M


Referencias

1. Initiative for Vaccine Research. Typhoid fever. Internet. En línea, disponible en: http://www.who.int/vaccine_research/diseases/diarrhoeal/en/index7.html. Consultado el: 23 de agosto de 2007.

2. Zaidi MB, Macías CL, Calva E. Mexican studies on Salmonella: epidemiology, vaccines and molecular biology. Rev Latinoam Microbiol 2006;48:121-5.

3. Chau TT, Campbell JI, Galindo CM, et al. Antimicrobial drug resistance of Salmonella enterica serovar Typhi in Asia and molecular mechanism of reduced susceptibility to the fluoroquinolones. Antimicrob Agents Chemother 2007;51:4315-23.

4. Sistema Único de Información para la Vigilancia Epidemiológica/Dirección General de Epidemiología, Secretaría de Salud. Anuarios de morbi-mortalidad 1984-2006/SSA.

5. Bhutta ZA. Current concepts in the diagnosis and treatment of typhoid fever. BMJ 2006;333:78-82.6. Huang DB, DuPont HL. Problem pathogens: extra-intestinal complications of Salmonella enteric serotype Typhi infection. Lancet Infect Dis

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2005;76:397-403.

Correspondencia

FE DE ERRATAS:

En la tabla de contenido del número anterior, involuntariamente no se incluyó el nombre de la Dra. Teresita Prado González, Médico Residente de Primer Año en Pediatría Médica del Instituto Nacional de Pediatría. Ofrecemos nuestras disculpas a los au-tores de este artículo por tan lamentable omisión.

para los escasos reportes de la literatura es que en muchos hospitales no se realiza de forma sis-temática el AMO, por lo que existe una subesti-mación de la frecuencia real, a pesar de ser el sitio de mayor frecuencia de aislamiento de la bacteria (90%). El pronóstico es desfavorable en cerca de 20% de los casos de hepatitis por S. typhi.11

La fiebre tifoidea continúa siendo un problema de salud pública global. Es necesario que el medico esté familiarizado con las diferentes formas de presen- tación clínica, para poder hacer un diagnóstico opor-tuno e iniciar un tratamiento antibiótico temprano y así permitir disminuir la sintomatología y mejorar el pronóstico.

Dr. Gabriel Cardoso HernándezPediatra InfectólogoAdscrito al Departamento de InfectologíaHospital Infantil de México Federico [email protected]

Dra. Esther Roció Barrero BarretoResidente de Infectología PediátricaHospital Infantil de México Federico Gomez

Dra. Margarita Nava FríasPediatría InfectólogaJefa del Departamento de InfectologíaHospital Infantil de México Federico Gomez

Concurso Premio Anual para el Mejor Trabajo Científico 2008

Con el objetivo de fomentar la producción científica de Médicos Infectólogos, Pediatras y otros especialistas, la Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría, Órgano Oficial de la Asociación Mexicana de Infectología Pediátrica (AMIP) y Ediciones Franco, convocan a la comunidad científica a participar en el:

II Premio Anual para el Mejor Trabajo Científico 2008

Este premio será otorgado al mejor Artículo Original realizado por autores mexicanos o extran-jeros publicado en la Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría, durante el año 2008.

BASES

1) Podrá participar cualquier miembro de la comunidad médica o científica.

2) El trabajo deberá ser inédito, en cuanto a su publicación en libros o revistas científicas.

3) El trabajo deberá ser escrito en idioma español.

4) El candidato sólo podrá concursar con un trabajo. Todos los artículos originales deberán enviarse en archivo por correo electrónico a la dirección [email protected], o directa-mente a las oficinas de la AMIP, ubicadas en el Instituto Nacional de Pediatría, Departa-mento de Infectología 4º piso, Av. Insurgentes Sur 3700-C, México D.F., teléfono: (+55) 5606 6856.

5) La fecha límite para envío de trabajos es el 30 de septiembre de 2008.

6) El jurado estará integrado por miembros de la AMIP. Su decisión será inapelable.

7) En la selección de los trabajos premiados se tomarán como criterios principales la originali-dad, rigor científico e importancia médica, científica y tecnológica, así como su impacto en la sociedad.

8) El premio podrá ser declarado desierto, si a juicio del jurado calificador ningún trabajo reúne los estándares de calidad requeridos por la convocatoria.

9) El Consejo Científico de la AMIP dará a conocer su fallo el 16 de noviembre de 2008 durante la ceremonia de clausura del Congreso Interamericano de Infectología Pediátrica en Ixtapa- Zihuatanejo.

10) Todo trabajo que no cumpla con las bases y los requisitos establecidos en esta convocato-ria quedará descalificado automáticamente.

11) La documentación enviada por quienes no resulten ganadores quedará a disposición de los interesados a partir del 16 de febrero de 2009 y hasta el 27 de febrero de 2009. Después de esta fecha la AMIP no guardará los expedientes.

Premios exentos de I.S.R. de conformidad con el Artículo 109, Fracción XX de la Ley de Impuesto sobre la Renta para 2008.

La retención del impuesto local correspondiente por la obtención de dichos premios (6%) será retenido por la AMIP.

PREMIOS

El ganador del premio será acreedor a un diploma y $10,000.00 USD (diez mil dólares). El jurado estará integrado por prestigiados clínicos e investigadores y su fallo se dará a conocer el 16 de noviembre de 2008. El fallo será inapelable y la entrega del premio se hará durante la ceremonia de clausura del Congreso Interamericano de Infectología Pediátrica, en Ixtapa-Zihuatanejo.

REQUISITOS

1) Incluir el nombre completo de todos los autores, domicilio, teléfono, número de fax, dirección de correo electrónico y adscripciones del autor principal en los espacios diseñados para tal efecto.

2) Registrar el nombre y apellido de cada uno de los autores dentro del resumen, según las normas de Vancouver (máximo seis autores).

3) Documentar el nombre del hospital, afiliación, ciudad y país donde se realizó el estudio.

4) Título. Anotar un título breve (máximo 150 caracteres con espacios) en letras minúsculas, indicando clara-mente la naturaleza de la investigación.

5) Objetivo. Incluir el objetivo general del estudio, que describa el propósito principal de la investigación.

6) Tipo y diseño del estudio.

7) Material y métodos. Incluir los criterios de selección de la población, el proceso de reclutamiento de los pacientes, descripción de la maniobra aplicada, técnicas de medición de los desenlaces.

8) Análisis estadístico.

9) Resultados. Describir las características generales de los pacientes, productos o unidades de investigación. Documentar los desenlaces principales observados en el estudio de manera objetiva.

10) Ética. Mencionar si el estudio se ajustó a las normas nacionales e internacionales sobre la investigación con seres humanos; si es el caso, mencionar si se solicitó el consentimiento informado.

11) Conclusiones. Describir el o los principales hallazgos que sinteticen los resultados obtenidos en la investigación.

12) Formato. El texto debe ser escrito a doble espacio con letra Arial 11 puntos. La extensión máxima debe ser de 20 cuartillas.

13) En caso de dudas o preguntas favor de dirigirse al comité organizador.

La Asociación Mexicana de Infectología Pediátrica (AMIP) da a conocer a los ganadores de los

Premios a los Mejores Trabajos LibresPresentados en:

XXVI CONGRESO INTERAMERICANO DE INFECTOLOGÍA PEDIÁTRICA III REUNIÓN HISPANO-MEXICANA DE INFECTOLOGÍA PEDIÁTRICA

XX SIMPOSIO INTERAMERICANO DE VIH/SIDAXX SIMPOSIO NACIONAL DE ENFERMERÍA INFECTOLÓGICA

XVI SIMPOSIO NACIONAL DE MICROBIOLOGÍA CLÍNICA

28, 29, 30 de noviembre y 01 de diciembre de 2007,Misión Querétaro, Juriquilla,

Querétaro, México.

En las siguientes categorías:

Investigación clínica

Primer lugarResistencia del virus de inmunodeficiencia humana a medica-mentos. Antirretrovirales en niños y adolescentes infectados con VIH/SIDA.

Barrero ER, Villalobos P, Soto LE, Rodrigues RA, Fuentes LL, Pavia N.

Segundo lugarUtilidad de la procalcitonina como predictor de neumonía nosocomial en pacientes pediátricos sometidos a cirugía cardiovascular y otros factores de riesgo asociados.

Fortanelli-Rodríguez R, Vázquez-Rosales G, Solórzano-Santos F, Alvarado-Díaz J, Vera-Canelo J, Gómez-Delgado A.

Tercer lugarAlta frecuencia de coinfección del virus de la hepatitis B (VHB) y del virus de la hepatitis A (VHA) en niños con hepatitis en el occidente de México.

Escobedo G, Maldonado M, Aguilar Y, Román S, Plascencia A, Panduro A.

Investigación básica

Primer lugarCaracterización parcial del marcador bioquímico que absorbe a 398 nm como auxiliar de diagnóstico de sepsis-choque séptico.

Huchin CC, Rocha GRC, Romero LC, Cervantes DI, Brambila CEM, Lozano ZP.

Segundo lugarCaracterización fenotípica y detección genotípica por PCR duplex de cepas nosocomiales de Staphylococci en recién nacidos de terapia in-tensiva de un hospital perinatal.

Cabrera CR, Ramírez PM, Morelos RR, Meléndez HE, Soriano BD, Reyna FJ,

Ortiz IFJ.

Tercer lugarIdentificación fenotípica y genotípica de las β-lactamasas TEM y ROB en aislados pre y post vacunación de Haemophilus influenzae.

Rocha-Gracia RC, González-Villoria RAM, Martínez Laguna Y, Lozano Zarian P.

Casos clínicos

Primer lugarSíndrome de varicela congénita. Reporte de un caso y re-visión de la literatura.

Plazola-Camacho NG, Juárez-Vilches S, Galván-Contreras R, Reyna-

Figueroa J, Ortiz-Ibarra FJ.

Segundo lugarBCG-osis en una niña con deficiencia en la producción de IFNg miembro de una familia con tres hijos afectados.

Ramírez RR, Valdés LD, Barrera BMT.

Tercer lugarBrucelosis con síndrome hemofagocítico.

Lara-Huerta J, García-Alcantar D, Cárdenas-Barragán R, de la Rosa-Pérez C.

La Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría invita a los profesionales médicos y de ramas conexas a enviar trabajos para su publicación durante el año 2008.

Los trabajos deberán escribirse en español y serán juzgados en su calidad científica por los miembros del Comité Editorial de la revista.

Alfonso Esparza Oteo 153, Col. Guadalupe Inn, C.P. 01020, México, D.F., Tels: 30-00-46-00 • Fax: 30-00-46-12 [email protected]

para los autores

Requisitos técnicos:1. Doble espacio en todo el manuscrito.

2. Iniciar cada sección o componente del manuscrito en página aparte.

3. Seguir esta secuencia: página del título (inicial), autores, resumen y palabras clave (español e inglés, máximo 150 palabras en resúmenes ordinarios y 250 en estructurados), texto, agradecimientos, referencias, cuadros (cada uno en una página por separado) y pies o epígrafes de las ilustraciones o figuras.

4. Extensión máxima de 20 cuartillas.

5. Ilustraciones o fotografías (sin montar y no mayores de 203 x 254 mm / 8 x 10 pulgadas).

Los trabajos que se acepten pasarán a ser propiedad de Ediciones Franco durante un año a partir de su publicación y no podrán traducirse o reproducirse sin consentimiento por escrito del editor.

a. El texto de los artículos de observación y experimentales está comúnmente dividido en secciones con títulos: Introducción, con los antecedentes, obje-tivos y propósitos del trabajo; Material y Métodos, que en los trabajos experimentales la información debe ser lo suficiente amplia como para permitir la reproducción del trabajo en caso necesario; Resultados, expresados en forma concisa y sin repetir en el texto lo que se expresa en tablas y figuras o viceversa; las tablas y figuras deben ser comprensibles aún sin leer el texto; Discusión, en donde se comenten los resultados, sin recapitularlos; y Conclu-siones y Referencias, las que deberán enumerarse y enlistarse al final (las abreviaturas para los nombres de las revistas deberán ser las que se publiquen en Medline).

b. Algunos artículos pueden necesitar subtítulos para hacer más claro su contenido.

c. Imprímase el manuscrito en papel bond tamaño carta, sobre una sola cara del papel, enumerando en forma consecutiva cada una de las páginas.

d. Proporcionar una copia electrónica mencionando el programa utilizado.

e. El título debe ser conciso pero informativo.

f. El nombre completo del autor deberá ir acompañado de sus grados académicos más importantes y su afiliación institucional, así como el nombre(s) del departamento(s) e institución(es) a los que se debe atribuir el trabajo.

Características del manuscrito:

revista_infectologia

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