revista nicaragua pediÁtrica septiembre-diciembre ©2015

2ª Época Vol. 3; No. 3

Sept / Dicbre

2015

Biografía

Dr. Germán Castillo Ramírez

Primer pediatra nicaragüense

XLVI CONGRESO MÉDICO NACIONAL

22, 23 y 24 de octubre de 2015 Simposio de Medicina Neonatal – Managua

IV SIMPOSIO INTERNACIONAL DE

PEDIATRÍA 12 de noviembre de 2015 – Matagalpa

SIMPOSIO: TÓPICOS EN NEONATOLOGÍA

3 de diciembre de 2015 – Matagalpa

La Evidencia a través de nuestros Niños

2ª Época Vol. 3; No. 3

Sept / Dicbre

2015

Madona de Efrén Medina

©Sociedad Nicaragüense de Pediatría Miembro de

Managua, Nicaragua

Editorial Mensaje de Navidad y Fin de Año 2015

Artículos de Investigación

Factores maternos asociados a muerte

neonatal precoz intrahospitalaria en el HECAM

Daño renal agudo aplicando los criterios de

RIFLE en pacientes que ingresaron a la Unidad

de Cuidados Intensivos Pediátricos del

Hospital Alemán Nicaragüense

Comportamiento clínico-epidemiológico de

niños con diagnóstico de leucemia

linfoblástica aguda del Departamento de

Matagalpa

Evolución posquirúrgica de los niños a quienes

se les realizó colecistolitotomía como

tratamiento quirúrgico de colelitiasis en el

Hospital Infantil de Nicaragua

Revisión Actualizada

Reanimación Neonatal – Guías AHA Oct, 2015

Pediatría Social

Involucrando a los trabajadores de salud

comunitarios para abordar la Salud Oral en

comunidades marginadas del estado de

Washington, EUA

Guía de Práctica Clínica Basada en Evidencias

Prevención de la asfixia al nacer

Reportes de Casos

Encefalitis por chikungunya

Torsión primaria de epiplón mayor

Imagen Radiológica

Vólvulo gástrico agudo neonatal

Nicaragua Pediátrica 2a. Época; Vol. 3; No. 3. Septiembre-Diciembre ©2015

©Sociedad Nicaragüense de Pediatría

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REVISTA NICARAGUA

PEDIÁTRICA

Publicación Oficial de la Sociedad

Nicaragüense de Pediatría

(SONIPED)

JUNTA DIRECTIVA

2013-2015

Foad Hassan Morales

Presidente

Ana Lorena Telica Calero

Vice-Presidenta

Guisselle Urbina Palacios

Secretaria

Marcela Galo Vargas

Tesorera

Marina Morales Espinoza

I Vocal

Gladys B. Machado Zerpa

II Vocal

CONSEJO EDITORIAL

Frank Cajina Gómez

Director y Editor

Francisco Martínez Guillén

Orlando Rizo Espinoza

José Enrique Solís Díaz

Christian Urbina Jiménez

Marco Rivera Meza

www.nicaraguapediatrica.blogspot.com

EDITORIAL

MENSAJE DE NAVIDAD Y FIN DE AÑO PARA TODOS LOS PEDIATRAS DE NICARAGUA

Cuando me dispuse a escribir este mensaje, me sentí motivado a expresar mi sentir y comprar-tirlo con todos los pediatras de Nicaragua. Tengo 36 años de ejercer esta noble profesión y en to-dos esos años me he entregado en cuerpo y alma a sanar niños y a enseñar a generaciones de mé-dicos generales y a pediatras el arte de servir, de entregarse incondicionalmente a este servicio y a ser nobles con nuestros semejantes. Considero

que ser PEDIATRA es un DON de DIOS y no todos podemos con este com-promiso y en el camino cometemos muchos errores o nos damos cuenta de que no era lo nuestro y acabamos cambiando de profesión o quedándonos a dar un servicio poco apreciable por la sociedad y poco satisfactorio en lo personal.

Que es la Navidad para nosotros? La Navidad es la celebración del Nacimiento de Cristo; que tuvo lugar en Belén, un pueblo de Palestina, hace aproximadamente dos mil años. Para nosotros, este tiempo litúrgico supone volver a encontrarnos con el Señor en la humildad de una cuna, en adorar al Rey del Universo en un pobre pesebre, y en pensar en las enseñanzas que se nos transmiten en ese Belén: ahí nadie se reserva nada, todo es sencillez y alegría. Durante estos días, estamos llamados a una unión fraternal entre nosotros, especialmente en las familias, y nosotros los pediatras, somos una familia muy unida y debemos ese día acudir a nuestros centros de trabajo a llevar aunque sea un bombón a nuestros niños o si podemos, llevar un juguete que los hará feliz. Los regalos y las fiestas familiares deben pasar a un se-gundo plano en la Navidad, lo importante es el compartir el sentido navi-deño en primer lugar con los niños y niñas pobres del medio en que nos desenvolvemos, después con la familia y con los amigos, vecinos y cono-cidos, compañeros de colegio y de trabajo, gente del país y de la localidad. En la Navidad todos somos hermanos de corazón, y como tal debemos comportarnos, para dar y recibir vida, plenitud y esperanza. Estoy seguro amigos pediatras de Nicaragua que con tu servicio ya depositaste en la cuenta navideña más del 90% brindando salud y sonrisas para tus pa-cientes. Releyendo a Antoine de Saint-Exupéry encontré esta expresión: “Si quieres construir un barco, no empieces por buscar madera, cortar tablas o distri-an buir el trabajo. Evoca primero en los hombres y mujeres el anhelo del mar libre y ancho”.

Lo primero que tenemos que hacer es motivarnos nosotros en nuestro papel de cuidadores y abogados de los niños de Nicaragua, enseñar a las madres a ser buenas madres y a los padres también. Enseñar a los estudian-tes de medicina la importancia del rol del pediatra en la sociedad y motivarlo a que estudie pediatría para servir con calidad y calidez a los niños más necesitados de Nicaragua. Hay que motivarlos para que escojan ser pe-diatras y después, con tu ejemplo y enseñanzas académicas, aprenderá y nos relevará en su momento.



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Cuando nos iniciamos en el trabajo hospitalario, nos ol-vidamos de la atención primaria. En el contacto íntimo cuando un niño o niña acuden al médico porque ellos están enfermos o tiene temor de que se enferme o están bien y quieren continuar estando bien. Es el gran de-safío, ser un defensor de niños pobres y sus comunida-des. Los problemas pediátricos han cambiado recientemen-te siendo los más importantes los problemas de apren-dizaje, trastornos de ansiedad y del estado de ánimo. El alarmante índice de suicidios y homicidios en los ado-lescentes, la violencia escolar o bullying, el abuso de drogas y alcohol, el HIV y el SIDA, la obesidad y una precoz actividad sexual. De acuerdo a la Academia A-mericana de Pediatría, el Pediatra de hoy tiene un ma-yor compromiso con la sociedad y debe de estar invo-lucrado en todo aquello que compete a su rol profesio-nal. La convicción del deber cumplido es el mayor in-centivo de todo pediatra. El primer rol social de un pe-diatra debería ser el de construirse en un buen ciudada-no. Los PEDIATRAS SOMOS Y POSIBLEMENTE SERE-MOS POR MUCHO TIEMPO LOS MÉDICOS DE LOS NIÑOS POBRES Y DE NIÑOS CON FAMILIAS EN CRISIS. Estaremos en conflictos judiciales, seremos los primeros en advertir las negligencias o abusos a que son expuestos los niños, incluso somos los primeros promotores de la salud del adulto. En este mundo globalizado, los posibles campos del trabajo del pediatra serán: prepararse, mantenerse actualizado, brindar un servicio de calidad y calidez, in-vestigar los problemas de salud locales, enseñara a nuestros colegas, trabajar por los derechos del niño y tratar de comprender los fenómenos sociales y políti-cos. Es un buen momento, en esta navidad, para que ens

nazcamos como nuevos profesionales y nos entregue-mos con amor y calidad científica profesional al cuido de los niños y niñas de Nicaragua, No abandones a tu núcleo familiar, juega con tus hijos e hijas, muestra amor, compresión y justicia con todos aquellos que de una u otra manera entras en contacto y no te vuelvas un mercader de tu profesión. Hay asuntos de bioéticas muy importantes a tratar, pe-ro no es el momento, pero si te invito a evocar el pensa-miento de aquellos que de una manera y otra entrega-ron sus vidas al servicio de la ciencia y sobre todo en el área de la pediatría. Que esta Navidad les sirva a todos los Pediatras de Ni-caragua y del mundo para organizarse y en el 2016, for-mar un ejército de profesionales al servicio de los más necesitados y a todos aquellos que tienen facilidades de pagarles sus honorarios, ser justos en el cobro y en el trato de acuerdo a la preparación profesional y ética de nosotros los cuidadores de los futuros dirigentes del mundo Amigos PEDIATRAS DE NICARAGUA sigan caminan-do conmigo en esta calzada llena de baches y sorpresas. Únete a esa gran cruzada que iniciaremos en el 2016 caminando todos de la mano ya que LA UNION HACE LA FUERZA. Te invito a escribir en la revista NICARA-GUA PEDIATRICA que es tuya y así formar parte de esos pediatras que si quien cambiar y sentirse LOS PE-DIATRAS DEL SIGLO XXI.

Dr. José Enrique Solís Díaz Miembro del Consejo Editorial

IMAGEN DE LA PORTADA: Madona. Óleo sobre lienzo de Efrén Medina. Efrén Medina nace en León, Nicaragua el 5 de junio de 1947. Realiza sus es-tudios en la Escuela Nacional de Bellas Artes de Managua, Nicaragua bajo la di-rección del Maestro Rodrigo Peñalba 1965. En 1967 imparte clases de pintura en la isla de Solentiname Nicaragua. En 1969 realiza su primera exposición per-sonal en la escuela de Bellas Artes de Managua. En 1970 forma parte del Grupo Praxis, Managua, Nicaragua. Quince son las exposiciones personales que ha realizado en toda su carrera ar-tística en las que se dividen nacionales e internacionales. Sus obras están en Co-lecciones privadas nacionales e internacionales.

Fuente: http://efren-medina.artelista.com/

http://efren-medina.artelista.com/



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La Organización Mundial de Salud (OMS) define la mortalidad neonatal como la muerte producida entre el nacimiento (niño que después de la expulsión com-pleta de la madre, independientemente de la edad es-tacional, respire o dé alguna señal de vida) hasta los 28 días de vida.1 Comprendiendo la mortalidad neonatal precoz hasta los 7 días de vida y la tardía de 7 a 28 días, ocurriendo el 98% de las muertes neonatales en países en desa-rrollo.2 En la historia obstétrica de la madre, es notorio que los recién nacidos con madres mayores de 35 años tienen un riesgo relativo importante de presentar complica-ciones así, como el no haber llevado el control prena-tal; otros factores de riesgo a muerte neonatal es haber tenido mortinato previo, haber tenido una ruptura prematura de membrana en la presente gestación, ha-ber sufrido algún tipo de hepatitis en algún momento de su vida y la multiparidad es un factor que influye en la muerte infantil.3 Dentro de los aspectos sociales se ha observado como factor de riesgo a muerte neo-natal el bajo grado de educación, dedicarse a oficios del hogar y el desempleo.4 La calidad de la atención médica durante e inmediata-mente después del período del trabajo de parto y del parto, es la más simple e importante intervención para prevenir la morbimortalidad materna y del recién na-cido. Algunos autores consideran adecuado la asisten-cia de las madres a más de tres controles prenatales

durante su embarazo.5 La mayoría de los daños obsté-tricos y los riesgos para la salud de la madre y del niño pueden ser prevenidos, detectados y tratados con éxi-to mediante la aplicación de procedimientos normados para la atención, entre los que destacan el uso del en-foque de riesgo y la realización de actividades eminen-temente preventivas y la eliminación o racionalización de algunas prácticas que llevadas a cabo en forma ruti-naria aumentan los riesgos.6 METODOLOGÍA

Tipo de estudio: observacional analítico de casos y controles, retrospectivo, de corte trasversal.

Área de estudio: Departamento de Matagalpa. Hospital Escuela César Amador Molina (HECAM), Sala de Neo-natología (SdeN) que consta con 22 camas censables (2014).

Período: año 2014. Universo de estudio: 118 casos de muerte neonatal

temprana que fallecieron en la SdeN en todo el año 2014 más 1 control por cada caso.

Muestra: está conformada por 59 casos y 59 contro-les con un nivel de calculando Odds ratio (OR a de-tectar >4), con intervalo de confianza del 95% (IC 95%).

Tipo de muestra: fue probabilística, aleatoria simple. Definición de caso: todo Neonato fallecido durante los

primeros 7 días de vida en la SdeN del HECAM duran-

Factores maternos asociados a muerte neonatal precoz intrahospitalaria en el Servicio de Neonatología del HECAM–Matagalpa en el año 2014

(Maternal factors associated with hospital-acquired early neonatal death in the service of neonatology the HECAM–Matagalpa in 2014)

Crystel E. Zeledón Rojas, Henry X. Dávila Estrada, Frank Cajina Gómez, Marcia Cordero Servicio de Neonatología, Hospital Escuela César Amador Molina de Matagalpa

Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, Managua (UNAN –FAREM–Matagalpa)

RESUMEN

Objetivo: analizar factores de riesgo maternos asociados a muerte neonatal precoz intrahospitalaria. Método: estudio observacional analítico de casos y controles, retrospectivo, de corte trasversal, en el Servicio de Neonatología del Hospital Escuela César Amador Molina de Matagalpa en el año 2014. Resultados: los factores de riesgo asociados a muerte neonatal precoz fueron: edad materna <20 años y >34; el proceder de la zona rural y el ser analfabeta; una talla <150 cm. Diabetes mellitus, anemia y problemas dentales; infección urinaria, rotura prematura de membranas y oligoamnios.

Zeledón Rojas CE, Dávila Estrada HX, Cajina Gómez F, Cordero M. Factores maternos asociados a muerte neonatal precoz intrahospitalaria en el Servicio de

Neonatología del HECAM–Matagalpa en el año 2014. Nicaragua Pediatr ©2015;3(3):3-8.

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN



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te el año 2014. Definición de controles: todo neonato que sobrevivió a

los primeros 7 días de vida en la SdeN del HECAM du-rante el año 2014

Criterios de inclusión: Neonatos que fallecieron en el año 2014. Neonatos que fallecidos en período de 1–7 días. Expedientes completos con HCPB.

Criterios de exclusión: Pacientes que no son originarios del Departa-

mento de Matagalpa. Neonatos que murieron después de los siete días

de nacimiento Neonatos que fallecieron en el tiempo que no es

establecidos. Si el expediente no cuenta con HCPB.

Técnica de recolección de la información: Revisión de expedientes clínicos. Se recolectó la información de los pacientes diagnos-ticados mediante el llenado del cuestionario con la in-formación contenida en el expediente clínico de los pacientes.

Procesamiento y análisis de la información: Para el análisis estadístico de los datos se hizo análisis biva-riando, calculando el Odd ratio (OR) como medida de asociación, con intervalo de confianza del 95% (IC 95%), asumiendo como diferencias estadísticamente significativas aquellas en donde el valor de p fue in-ferior a 0.05. y Chi Cuadrado con un valor critico de 3,841 como medida para aceptar o rechazar la hipóte-

sis. Todo con el fin de cumplir nuestros objetivos. To-do esto mediante la información contenida en el cues-tionario, se procesaron los datos obtenidos mediante el programa SPSS y Microsoft Excel.

Consideraciones éticas: este estudio fue de gran confía-bilidad ética, ya que se trabajó directamente con el expediente clínico y guardó siempre el secreto médico-paciente, donde sólo el personal involucrado en este estudio estuvo en contacto con la información del expediente clínico. Se solicitó el respectivo permiso en la dirección del hospital para el debido acceso a los expedientes clí-nicos de los pacientes y se pidió consentimiento infor-mado a la subdirección docente para poder acceder a los expedientes clínicos

RESULTADOS

Durante el período de Enero-Diciembre del 2015 falle-cieron un total de 118 neonatos menores de 7 días de origen intrahospitalario en el HECAM, de estos se con-sideraron las madres de 59 neonatos como casos y por cada uno se tomó un control. En total se analizaron 118 madres, de las cuales se extrajo la información en estudio. Los resultados obtenidos para cada variable fueron: Sociodemográficos: En el Cuadro 1 se muestran las características sociode-mográficas de interés de las madres, relacionados con la mortalidad neonatal precoz.



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En relación con la edad materna <20 OR 7,39 (IC 95% 3,08-17,73) (Chi2= 22,15) (p=0.0000) con una diferen-cia estadísticamente significativa; el mayor número de las madres se encuentra entre <20 y 34 años; porque este es el grupo donde las mujeres tienen más partos en la población en general. Además se observó OR 6,72 (IC 95% 1,84-24,50) (Chi2= 9,04) (p=0.0026) en los recién nacidos de madres >35 años. En el caso de la procedencia el mayor dato significa-tivo fue de las madres de procedencia Rural OR 4.93 (IC 95% 2,24-10,85) (Chi2= 15,16) (p= 0,0001). No se encontraron diferencias estadísticas entre los casos y los controles en cuanto a la ocupación y el esta-do civil. En la escolaridad, el único riesgo encontrado fue de las madres analfabetas OR 11,67 (IC 95% 1,94–70,18) (Chi2= 6,53) (p= 0,0106). No se encontró asociación con los hijos de madres con primaria y secundaria ter-minada. Características antropométricas: En el cuadro 2 se muestran las características sociode-mográficas de interés de las madres, relacionados con la mortalidad neonatal precoz.

Dentro de las características antropométricas de la madre solo se identificó la talla <150cm OR 4,97 (IC 95% 2,20–11,24) (Chi2= 14,37) (p= 0,0002), además no se encontraron casos ni controles con madres con estatura >180cm. Para el IMC, tanto el bajo peso, el sobre peso y la obesi-dad no fueron estadísticamente significativos. Antecedentes patológicos personales: En el cuadro 3 se presentan las variables relacionadas con los antecedentes patológicos personales maternos, asociados a muerte neonatal precoz. Los factores fueron: La diabetes OR 4,93 (IC 95% 1,09 –22,34) (Chi2= 3,33) (p= 0,068); la anemia OR 6,41 (IC 95% 1,94–21,15) (Chi2= 8,75) (p= 0,031) y los pro-blemas dentales OR 6,58 (IC 95% 2,58–20,03) (Chi2= 10,43) (p= 0,012). En cambio no se pudo encontrar relación alguna entre las cardiopatías, la violencia y la HTA con la muerte neonatal. Antecedentes no patológicos personales: No se encontró asociación alguna con respecto a las in-gesta de medicamentos, alcoholismo, tabaquismo o consumo de drogas. Ya que tanto casos como controles



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obtuvieron casi la misma incidencia. (Cuadro 4). Antecedentes ginecoobstétricos: Dentro de esta variable son varias los factores estudia-dos, sin embargo no todos fueron representativos. En-tre estos solo se definieron como factores de riesgo: Las IVU OR 10,83 (IC 95% 3,47–33,80) (Chi2= 19,71) (p= 0,0000); El oligohidramnios OR 7,56 (IC 95% 2,08 –27,47) (Chi2= 10,07) (p= 0,0014); La RPM OR 11,93 (IC 95% 3,34–42,63) (Chi2= 17,81) (p= 0,0000). En contraste con el intervalo intergenésico, las gestas previas, las infecciones maternas, las ITS, preeclamp-sia y eclampsia, que no representaron ningún valor es-tadístico ya que no existió diferencia entre casos y con-troles por lo que se rechazan como factores de riesgo. (Cuadro 5). Atención prenatal: No se encontró relevancia alguna con respecto a la a-tención prenatal ya que tanto casos como controles la mayoría asistieron a su CPN y a más de >4 CPN respec-

tivamente. (Cuadro 6).

DISCUSIÓN

Los datos analizados en el presente estudio correspon-den a madres de neonatos fallecidos en los primeros siete días de vida en el HECAM de Matagalpa, los datos fueron tomados de expedientes clínicos por tal motivo pueden estar sujetos a sesgos de información. En el periodo comprendido entre enero- diciembre del 2014 se reportaron 118 muertes neonatal temprana de origen intrahospitalario de 6370 nacidos vivos, pa-ra una tasa de mortalidad del 18.52 por cada 1000 na-cidos vivos.7 Según las variables estudiadas se realiza el siguiente análisis: En cuanto a la edad de la madre se encontró asociación estadísticamente significativa con la mortalidad neo-natal entre las madres: menores de 20 años OR 7,39;

Primigesta



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además fue notorio el riesgo de muerte neonatal de los recién nacidos con madres mayores de 34 años OR 6,72, incluso ser menor de 20 años es más un factor de riesgo para muerte neonatal precoz que ser mayor de 20 años incluyendo en esta categoría las mayores de 34 años. Esto es congruente con datos recogidos por otros autores que reportan para <20 años OR 19 y >34 OR 3,29. (Carlos Osorio-Amézquita, 2012). Analizando la procedencia como factor de riesgo para muerte neonatal, la zona rural presentó un OR 4.93. Por lo que afirmamos al igual que otros autores (Car-los Osorio-Amézquita, 2012) que el ser de zona rural OR 3,54, tiene fuerte asociación positiva con la ocu-rrencia de muerte neonatal precoz. Esto se explica al igual que muchos otros estudios ya que está fuerte-mente asociado a educación, cultura y acceso a salud. En relación a la ocupación, no se encontró relevancia estadística entre casos y controles por lo que se re-chazan como factores de riesgo para muerte neonatal en nuestro estudio, aunque diferentes bibliografías ha-cen referencia que las ocupaciones informales, que no tienen acceso a seguro y el no tener las mínimas con-diciones laborales si es considerado un factor de ries-go.8 Revisiones bibliográficas que asocian que al estar casa-da se tiene el apoyo emocional, sustento económico y la ayuda de la pareja, además refieren que al estar bajo el estado de unión inestables divorcio OR 6,33 y unión libre OR 1,50, esto provoca vulnerabilidad tanto emo-cional y económica para las madres, sin embargo en nuestro estudio. El estado civil no presenta significan-cia estadística como factor de riesgo, incluso al agru-par en una sola categoría a las madres como no casa-das se encontró un OR 1.98 lo que hace que esta cate-goría sea negada como factor de riesgo para muerte neonatal precoz. Para talla, se obtuvo un OR 4,97 lo que demuestra que en esta circunstancias la talla menor de 1.50m si re-presenta un factor de riesgo para la muerte de un re-cién nacido en menos de 7 días. Y es lo que muchos es-tudios alegan como factor dado las desproporciones fí-sicas de la madre. Ya que el cuerpo ni está preparado para el embarazo ni al trabajo de parto.9 La educación es quizás el medio principal para mejo-rar las condiciones de vida, en este estudio se encontró que el analfabetismo, de las madres estudiadas si pre-sentó un OR 11.67 tomándose como un factor de ries-go para muerte neonatal a diferencia de tener cierto grado de escolaridad que no tuvo ninguna asociación como factor de riesgo alguno. Al igual que otros estu-dios reportan que el analfabetismo OR 2,93 se asocia como factor de riesgo para muerte neonatal.

A pesar que en la literatura el índice de masa corporal es un parámetro que se presenta como riesgo para el desarrollo de diferentes patologías tanto maternas co-mo neonatales, en nuestro trabajo dicha variable no tuvo una significancia estadística, en cuanto a bajo pe-so se habla, únicamente se toma como factor de riesgo cuando la madre presenta un IMC mayor a 25 que abarca sobre peso y obesidad ya que fue la variable so-bresaliente con un OR de 4.29. En cuanto a los antecedentes patológicos personales de la madre embarazadas, se observó que la hiperten-sión arterial presento un OR de 1.85 lo que nos hace negar dicha patología como factor para muerte neo-natal precoz, en contraste con estudios que reportan la HTA OR 4,17 como un factor de riesgo. En cambio la diabetes mellitus (DM) presentó un OR de 4.93 acep-tándolo en nuestro trabajo como factor de riesgo aun-que fue acompañado de un Chi Cuadrado de 3.33 y una p 0.068 valores sin significancia estadística, indicando que si se acepta la DM como factor de riesgo para nuestros casos pero no se puede extra polar a la pobla-ción en general. Al igual que otras revisiones que aso-cian a la DM OR 2,08 con la muerte neonatal. Se logró demostrar que la anemia con OR 6.41 y los problemas dentales OR 6.58 son representativos como factores de riesgo. A pesar de que en nuestra práctica es difícil separar la salud física de la salud del medio social donde se vive, la violencia familiar presento un OR nulo al igual que las cardiopatías por lo que no se toman como factores de riesgo. Analizando los antecedentes personales no patológicos encontramos que tanto alcohol, tabaco, y drogas no presentaron incidencia alguna en los expedientes ana-lizados por lo tanto fue imposible su estudio, única-mente la ingesta de medicamentos presento incidencia con OR 1.56 por lo que se niega como factor de riesgo para muerte neonatal. La salud materna está estrechamente relacionada a la salud de la feto, por eso es de relevancia analizar los antecedentes ginecológicos, y la historia obstétrica materna, los cuales al ser estudiados reflejan que el in-tervalo intergenésico (muy corto OR 3.54 o muy largo OR 1.56), las gestas previas (nuligestas OR 1.42 o mul-tigestas 2.83), las infecciones maternas OR 1.89 y las ITS OR 2.04, preeclamsia OR 0.33 y eclampsia OR nulo no se presentan como factores de riesgo para muertes neonatal por presentar un OR no significativo estadís-ticamente difiriendo negativamente de otras literatu-ras en las cuales si son mencionadas como factores de riesgo: el intervalo intergenésico OR 2,23, muy largo OR 5,78 y el ser primigestas OR 1,40.



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En cambio se encontró en nuestro estudio que: patolo-gías como las IVU OR 10.83, el oligoamnios OR 7.53 y la RPM OR 11.93 si son considerados como factores de riesgo.10 Además, el presente estudio encontró que la asistencia a controles prenatales y el número de controles, que se realiza a cada madre embarazada no presento signifi-cancia estadística como para decir que fueron factores de riesgo para la muerte neonatal precoz, difiriendo de algunos autores que citan la importancia de los CPN para el diagnóstico de patologías maternas como feta-les que puedan evitar dicha muerte.

REFERENCIAS

1. OMS. Organización Mundial de la Salud. [En línea] 2010. [Citado el: 24 de 02 de 2015.] http://www.who.int/bulle tin/84/09/05-02737ab/es/.

2. Organización Mundial de la Salud. [En línea] 2011. [Ci-tado el: 24 de 02 de 2015.] http://www.who.int/media-centre/news/releases/2011/es/.

3. Huiza L, Pacora P, Ayala M, Buzzio Y. La muerte fetal y la muerte neonatal tienen origen multifactorial. 2009, Ana-les de la Facultad de Medicina, págs. 13-20.

4. Cortés, S. Jiménez Punales y R.J. Pentón. Mortalidad peri-natal. Factores de riesgo asociados. Santa Clara; Cuba. El-seiver Doyma, 2013.

5. Rodríguez A, Sánchez M. Factores de Riesgo en la Morta-lidad Infantil. Chiapas, México: Nuevo Amanecer, 2010.

6. Limuto C. Mortalidad Infantil y Neonatal. 2011, Medicina Neonatal, págs. 15-18.

7. Cajina Gómez F. Estadísticas 2010-2014 del Servicio de Neonatología HECAM. Matagalpa: s.n., 2015.

8. Pernoll, Mike. High-risk pregnancy. [aut. libro] Mike Per-noll, eds. Robert Benson. Handbook of obstetrics and gy-necology. USA : McGraw-Hill, 2010, págs. 196-241.

9. Donoso E, Carvajal JA, Vera C, Poblete JA. La edad de la mujer como factor de riesgo de mortalidad materna, fe-tal, neonatal e infantil. 2014, Revista Médica de Chile, págs. 168-174.

10. Torales CM, Zelaya MB, Schiaffino PM, Lanzós SC, Irraza-bal JE, Aguirre JD. Estados hipertensivos del embarazo. 2010, Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina, págs. 20-28.

11. San Juan de Dios, Neonato

http://www.who.int/bulle%20tin/84/09/05-02737ab/es/

http://www.who.int/bulle%20tin/84/09/05-02737ab/es/

http://www.who.int/media-centre/news/releases/2011/es/

http://www.who.int/media-centre/news/releases/2011/es/



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Las Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIPs) constituyen hoy dos piezas esenciales en el funcionamiento de los hospitales. Por lo tanto es el servicio del Hospital Infantil dedicado a la asistencia intensiva integral y continuada del niño críticamente enfermo, independientemente de cual haya sido el origen de su enfermedad.1 Los pacientes pediátricos críticamente enfermos son tratados de forma más adecuada y tienen mejor pro-nóstico cuando ingresan en unidades de cuidados in-tensivos pediátricos (UCIP), que cuando ingresan en Servicios de Pediatría.2 Es necesario tomar en cuenta el manejo dinámico para evitar las complicaciones de diverso sistemas, en espe-cial atención las complicaciones a nivel renal ya que para estos pacientes como en otras patologías existen criterios para determinar la presencia e intensidad del daño a este nivel para determinar el comportamiento pronóstico del paciente, para ello se hace uso de los criterios de RIFLE que son de fácil aplicación para identificar Daño Renal Agudo. La insuficiencia renal aguda es el deterioro rápido de la función renal en horas o días con frecuencia acom-pañado de oliguria. Actualmente se engloba en el tér-mino más amplio daño renal agudo (DRA) tras el con-senso en su definición en el año 2002 que dio lugar a la clasificación RIFLE.3,4

En cualquier caso el diagnóstico debe ser precoz para identificar y solventar en lo posible las causas que fa-vorecen o que ya han iniciado y mantienen el daño re-nal, que va a empeorar el pronóstico del paciente. A su vez, el examen clínico va a determinar las necesidades hídricas y electrolíticas para corregir factores que im-plican peor pronóstico y que son frecuentes en el Daño Renal Agudo como la sobre hidratación.3,4,5

MÉTODOS

Tipo de estudio: descriptivo de corte transversal. Área de estudio: Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) del Hospital Alemán Nicaragüense (HAN) en el perio-do de agosto a noviembre del 2014. Universo de estudio: lo constituyeron los pacientes que in-gresaron a la UCIP para un total de 82. Muestra: No probabilística, por conveniencia para los pa-cientes que cumplieron los criterios de inclusión para un to-tal de 48. Criterios de inclusión: todos aquellos pacientes que ingresa-ron a la UCIP que permanecieron al menos 48 horas en la unidad y que se consignó el dato de talla, creatinina y diu-resis/kg/hora. Criterios de exclusión: pacientes que permanecieron más de 4 semanas, o que los datos del expediente estén incomple-tos. Técnicas y procedimientos: Se investigó en el cuaderno de in-greso y egreso de la UCIP, el número de pacientes, el nom-

Daño renal agudo aplicando los criterios de RIFLE en pacientes que

ingresaron a la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del

Hospital Alemán Nicaragüense (Acute kidney injury applying RIFLE criteria in patients admitted to the Pediatric

Intensive Care Unit of the Hospital Aleman Nicaraguense)

* Lenin Miguel Castillo E, ** Thelma Vanegas *Pediatra, **Pediatra-Intensivista, Hospital Alemán Nicaragüense, Managua

Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua- UNAN-Managua

RESUMEN Objetivo: determinar el daño renal agudo aplicando los criterios RIFLE en pacientes ingresados a la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) del Hospital Alemán Nicaragüense. Método: estudio descriptivo de corte transversal, realizado en el período de agosto a noviembre del 2014. Resultados: de un universo de 82 pacientes, se encontró que 48 pacientes 20 (41.7%) presentaron daño renal agudo. La mayoría fue-ron del sexo masculino, del área urbana, del grupo etario entre 1 a 5 años y cursaron entre 4 a 6 días de estancia hospitalaria. La pa-tología más frecuente fue la neumonía muy grave. El estadio de daño renal agudo que predomino según los criterios RIFLE fue el riesgo renal (33.3%) y la lesión renal aguda (8.33%). Hubo 4 fallecidos y todos con lesión renal, la mayoría por shock séptico.

Castillo LM, Vanegas T. Daño renal agudo aplicando los criterios de RIFLE en pacientes que ingresaron a la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del Hos-

pital Alemán Nicaragüense. Nicaragua Pediatr ©2015;3(3):9-13.




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bre y el número de expediente posteriormente se buscó los expedientes en archivo y se seleccionaron los que contaran con el dato de talla, creatinina y diuresis/kg/hora y los días de estancia de acuerdo al estudio. Para esto la información se recolectó a través de una ficha previamente diseñada en la cual se obtuvo los datos para ser analizados. Fuente: cuaderno de UCIP y expedientes clínicos. La ficha de recolección contenía los siguientes acápites que dan salida al estudio:

I. Datos generales. II. Patologías de base. III. Estadíos de daño renal agudo según criterios de RIFLE. IV. Condición de egreso

Se utilizó el instrumento en cada expediente y se les aplicó los criterios de RIFLE, valorando solo los tres primeros acá-pites debido a que estos son lo que evalúan daño renal agu-do. La tasa de filtración glomerular se calculó en base a la fórmula de Schwartz. Plan de tabulación y análisis: la información recolectada se procesó en el programa Epi Info versión 3.5 Los cuadros y gráficos se realizaron en el programa Excel 2010. Aspectos éticos: los datos obtenidos mediante la recolección de la información fueron utilizados únicamente para fines del estudio.

RESULTADOS Los resultados obtenidos posterior a la aplicación del formulario a la muestra de 48 expedientes para valo-rar el grado de daño renal agudo aplicando los crite-rios de RIFLE fueron los siguientes: Observamos que el sexo que predomino fue el masculi-no con una frecuencia de 29 para un 60.4% seguido del sexo femenino con 19 para un 39.6%. Con respecto al grupo etario el que predomino fue el que se encuen-tra los del grupo de 1 a 5 años con frecuencia de 23 con un 47.9%, seguido de los menores de 1 año con 14 para un 29.2%, seguido por los mayores de 10 años con 8 para un 16.7% y por último el de 6 a 10 años con una frecuencia de 3 para un 6.3%. Referente al área de procedencia la que sobresale es la urbana con frecuen-cia de 36 para un 75%, seguido del área rural con 12 para un 25%. Concerniente al tiempo de estancia in-trahospitalaria el que predomino fue el que se encuen-tra entre 2 a 3 días con frecuencia de 22 para un 45.8%, seguido del grupo entre4 a 6 días con 16 para un 33.3% y por último el de mayor o igual a 7 días con 7 para 20.8%. En la tabla 1, referente a las patologías de base en los pacientes que se les aplicó RIFLE, observamos que predominó la Neumonía muy grave con una frecuencia de 23 para un 47.3%, seguida por Bronquiolitis grave,

Dengue grave y status convulsivo o epiléptico cada una con una frecuencia de 5 para un 10.4%.

En la tabla 2 referente a los resultados de los estadíos de daño renal agudo, observamos que según los crite-rios de Rifle el 33.3% de los pacientes presentó riesgo renal y el 8.3% presentó lesión renal.

En la tabla 3 referente a los pacientes que se les aplicó criterios de RIFLE, observamos que 20 pacientes pre-sentaron daño renal agudo para un 41.7% de los cua-les corresponden 8 a pacientes con Neumonía muy grave para un 16.6% y 3 para pacientes con dengue grave, status convulsivo y shock séptico para un 6.2% cada uno, las demás patologías fueron, 1 para bron-quiolitis grave, síndrome nefrótico y edema sub-



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glótico; el resto de pacientes (28) para un 58.3% no presentaron ninguna alteración ya que se encontraron en el rango considerado normal para los niños según su edad.

Con respecto a la edad de los pacientes a quienes se les aplicó criterios de RIFLE y presentaron daño renal agudo, la edad entre 1 a 5 años prevaleció con 8 pa-cientes (16.6%), seguido de los menores de 1 año con 7 (14.5%), mayores de 10 con 4 (8.3%) y finalmente entre 1 a 6 años con 1 paciente (2%). Con respecto al sexo de los pacientes a quienes se les aplicó criterios de RIFLE y presentaron daño renal agudo, el sexo que predominó fue el masculino con 12 pacientes (25%) y el femenino con 8 (16.6%). En la tabla 4 de los 20 pacientes con Daño Renal Agudo que se aplicó los criterios de RIFLE; 16 pacientes pre-sentaron riesgo renal y 4 datos de lesión renal. Rela-cionado a las patologías sobresalieron los pacientes con Neumonía muy grave 1 (5%) con criterios de le-sión renal y 7 (35%) con criterios de riesgo renal, se-guido por shock séptico con 3 (15%) en criterios de le-sión, dengue grave y status convulsivo con 3 (15%) en riesgo renal cada uno y finalmente bronquiolitis grave, edema sub glótico y síndrome nefrótico con 1 (5%) ca-da uno con criterio de riesgo renal.

En la tabla 5 de los 20 pacientes con daño renal agudo la edad que prevaleció fue entre 1 a 5 años con 8 (40%) pacientes con criterios de riesgo renal, seguido por los menores de 1 año con 3 (15%) en criterios de lesión renal y 4 (20%) en riesgo renal, los mayores de 10 años 3 (15%) con criterios de riesgo renal y 1 (5%) con lesión renal y finalmente 1 (5%) paciente con ries-go renal entre los 6 a 10 años.

De los 20 pacientes con daño renal agudo el sexo que predominó fue el masculino con 2 (10%) en criterios de lesión renal y 10 (50%) con criterios de riesgo renal y el sexo femenino con 2 (10%) en lesión renal y 6 (30%) en riesgo renal. En la tabla 6 de los pacientes que se les aplicó criterios de RIFLE y su condición de egreso: hubo 4 (8.3%) fa-llecidos, todos presentaron criterios de lesión renal; hubo un traslado a Nefrología (5%) y 43 (89.5%) egre-



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saron con vida del servicio de los cuales 16 (33.3%) presentaron criterios de riesgo renal.

DISCUSIÓN En cuanto a los resultados encontrados podemos ob-servar que el sexo que predomino fue el masculino sin embargo en otros estudios epidemiológicos no hacen relación a que sexo es el más afectado en esta enferme-dad, no consideran el sexo como un factor predispo-nente para mayor afectación por esta enfermedad, es-to no se corresponde con lo que se encontró en el estu-dio realizado en el Hospital Infantil Manuel de Jesús Rivera (HIMJR) donde el sexo que predominó fue el fe-menino, pero un estudio en 2012 en el Hospital Ma-terno Infantil Dr. Fernando Vélez Páiz (HMIFVP) re-porta que el sexo masculino fue el que predominó. En relación al grupo etario que predominó fue el grupo entre 1 a 5 años lo que no se corresponde con la litera-tura la cual expresa que el grupo etario más afectado en la población infantil son los adolescentes y las com-plicaciones que se presenten está en dependencia de la respuesta clínica que tenga cada grupo afectado. Pue-de explicarse en que los principales grupo etarios de enfermedades graves que acuden a nuestro hospital son los menores de 5 años en los cuales predomina co-mo causa de morbimortalidad los problemas respira-torios severos y los gastrointestinales los cuales por diferente procesos fisiopatológicos tienen la disminu-ción de la entrega de oxígeno lo cual lo lleva a hipoxia, isquemia e hipoperfusión del daño endotelial y libera-ción de sustancias pro inflamatorias para diferentes órganos, en el caso del riñón es uno de los primeros órganos en sufrir el insulto el cual lo puede llevar a da-ño renal. Referente al área de procedencia la que predominó fue el urbano esto es, posiblemente, debido a que hasta hace menos de un año está funcionando el Servicio de Cuidados Intensivos Pediátricos y los pacientes de á-reas rurales acuden primero a una unidad de primer nivel de atención y luego es referido, a como siempre

lo han hecho, a la UCIP del HIMJR, sin embargo, tam-bién puede tener relación en que nuestro Ministerio de Salud sigue en campaña para asegurar y llevar los ser-vicios de salud a cada rincón de nuestro país, a través, de los programas que implementa teniendo como principal grupo de riesgo los niños y embarazadas, por lo tanto a nivel urbano es más accesible que se efectúe dicha atención. Este dato se relaciona a lo encontrado en el estudio realizado en el HIMJR y el estudio del HMIFVP. En lo que se refiere a la estancia intrahospitalaria pre-domino el grupo que se encontraba entre 4 a 6 días es-to se ve relacionado con la afectación clínica del pa-ciente, la etapa de la enfermedad y las complicaciones presentes al momento de su ingreso entre mayor sea la estancia hospitalaria mayor predisposición a sobre-infecciones, esto puede tomarse como factor pronósti-co en la evolución de la enfermedad hallazgos simila-res se encontraron en otros estudios realizados en uni-dades de terapias intensivas en pacientes críticos. En relación a las patologías asociadas predomino la Neumonía muy grave la cual se asocia con la literatura nacional e internacional en decir que las enfermedades respiratorias como esta son las que más afectan a la población menor de 5 años, además, cuando el daño renal es ocasionado a nivel pre-renal, existe una inade-cuada perfusión que compromete el filtrado glomeru-lar; sería, por tanto, una respuesta fisiológica a la hipo-perfusión renal pero el parénquima renal está íntegro. No se encontró correlación de este dato con estudios internacionales ya que la mayoría de los DRA pre rena-les son a causa de hipovolemia, disminución del gasto cardíaco y vasodilatación periférica que son causadas principalmente por diarreas, hemorragias, insuficien-cia cardíaca, sepsis y neumonía en orden de frecuen-cia. En lo concerniente al grado de daño renal agudo pre-sentes en los pacientes con diagnóstico de Neumonía muy grave predominó el estadío Riesgo renal debido a alteración de la TFG en un 25%, mientras que los pa-cientes fallecidos todos presentaron lesión renal. Que este último dato si se correlaciona con la literatura in-ternacional ya que la mayoría de los fallecidos presen-taron shock séptico y por lo tanto disminuye su Tasa de Filtración Glomerular que en un principio pudo ha-ber sido prevenible y reversible mientras no empeora-ra y avanzara dicha patología. En cualquier caso el diagnóstico debe ser precoz para identificar y solventar en lo posible las causas que fa-vorecen o que ya han iniciado y mantienen el daño re-nal, que va a empeorar el pronóstico del paciente. A su vez, el examen clínico va a determinar las necesidades hídricas y electrolíticas para corregir factores que im-



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plican peor pronóstico y que son frecuentes en el Daño Renal Agudo como la sobrehidratación. CONCLUSIONES De los 48 pacientes en estudio, el 58.3% no presenta-ron criterios de daño renal agudo mientras, el 41.7% que presentó daño renal agudo concluimos que: 1. Predominó el sexo masculino, procedían del área

urbana, el grupo etario de mayor predominancia fue entre 1 a 5 años y cursaron entre 4 a 6 días de estancia hospitalaria.

2. La patología de base, más frecuente, en los pacien-tes fue la neumonía muy grave.

3. El Riesgo Renal Agudo fue el estadío que más pre-dominó según los criterios RIFLE seguido de Lesión Renal Aguda.

4. Todos los pacientes que fallecieron presentaban criterios de Lesión Renal Aguda.

REFERENCIAS 1. Ruza F. “Tratado de Cuidados Intensivos Pediátricos”

3ª Edición, Madrid, España 2003.

2. López Herce C. “Informe de la Sociedad Española de

Cuidados Intensivos Pediátricos: Distribución de los

Cuidados Intensivos Pediátricos en España” Hospital

General Universitario Gregorio Marañón de Madrid.

1999.

3. Antón M y Fernández A. Daño renal agudo. Asocia-

ción Española de Pediatría. Protocolos actualizados al

año 2008. Capítulo 20.

4. Gaínza de los Ríos FJ. Insuficiencia renal aguda Nefro-

logía al día. Capítulo 15 página 309-334.

5. Ministerio de Salud. Normativa–025 “Guía para el

diagnóstico y tratamiento de las enfermedades rena-

les en niños”. Managua, Mayo – 2009.



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INTRODUCCION

Las leucemias agudas son trastornos de la célula pro-genitora caracterizados por una proliferación neoplá-sica maligna y acumulación de células hematopoyéti-cas inmaduras en la médula ósea. Las leucemias agu-das representan el 35% de las neoplasias en los niños, y la leucemia linfoide aguda (LLA) comprende el 85% de ellas. Se define una leucemia linfoide aguda como una enfermedad caracterizada por proliferación des-controlada y detención de maduración de células pro-genitoras linfoides en la médula ósea resultando un exceso de células malignas. (Ortega, 2007) Existen factores genéticos ligados a las LLA (Cuevas, 2002) se ha mencionado la activación de protoncogen como consecuencia de mutaciones o rearreglo de ge-nes, lo que altera la expresión del gen o la actividad/ estructura de su producto proteínico. En el estado ce-lular normal los protoncogenes dirigen el crecimiento, la proliferación y la diferenciación celular al codificar proteínas implicadas en cada nivel de regulación del crecimiento. Los factores medio ambientales son tam-bién muy importantes en la aparición de leucemias en el humano: exposición a radiaciones, explosiones ató-micas, radiografías y radioterapia amplia, exposición a agentes alquilantes. El papel de los virus se sospecha con evidencias. El diagnóstico se sospecha con los da-

tos clínicos iniciales y se completa con el hemograma, mielograma, análisis de factores de riesgo inicial, prin-cipalmente inmunológicos y citogenéticos, esto permi-te curar dos de cada tres infantes. La incidencia a nivel internacional (Plasschaert, 2004), refiere una alta frecuencia en edades de 2–5 años (5.7 anual por cada 100,000 niños). Los progresos en el tratamiento han mejorado la su-pervivencia, a nivel internacional es cerca del 95% hasta remisión completa y sobrevida libre de eventos (Peris, 1994) en 5 años es de 63–83%. En el año 2000, se diagnosticaron en el mundo alrede-dor de 10 millones de casos nuevos de cáncer y se esti-ma que para el 2030 la cifra debe de ascender a 30 mi-llones y se calcula que podría morir por esa causa 18 millones de personas. Hace cinco décadas, práctica-mente todos los niños con cáncer fallecían, pero en los países desarrollados actualmente se pueden curar en-tre 75% y el 80% de ellos, sin embargo, en la mayoría de los países con limitados recursos únicamente se lo-gra salvar entre un 15% a un 20%. Para los países con escasos recursos, el reto es lograr superar esa brecha entre las posibilidades de curación de los países desa-rrollados con las posibilidades de curación de nuestros países. La experiencia de Centro América y en particu-lar de Nicaragua, es un ejemplo claro de que al crear las condiciones mínimas necesarias se puede reducir

Comportamiento clínico-epidemiológico de niños con diagnóstico de

leucemia linfoblástica aguda del Departamento de Matagalpa (Clinical and epidemiological behavior of children with acute lymphoblastic leukemia

of the Department of Matagalpa)

Katerin M. Hernández García, Iris Y. Orozco Orozco, Franklin Baltodano Ardón Servicio de Hemato-Oncología Pediátrica, Departamento de Pediatría, Hospital Escuela “César Amador Molina”.

Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua Managua – FAREM Matagalpa. RESUMEN Objetivo: describir el comportamiento clínico-epidemiológico en niños con diagnóstico de Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA) del Departamento de Matagalpa durante el período mayo 2007 a mayo 2014. Método: estudio descriptivo, de corte transversal, en niños con diagnóstico de LLA. Resultados: laa relación hombre-mujer 1.3:1; la mayor incidencia se presenta entre 3 y 4 años 28.58%, con un segundo repunte en-tre los 9 y 14 años 28.58%. Es más frecuente en el área rural 69.05%. El municipio más afectado fue Matagalpa con 21.43%. Entre un 73% y 76% de los niños estaban expuestos a productos químicos. Las manifestaciones clínicas más frecuentes que los niños pre-sentaron fueron: fiebre 83.33%, palidez mucocutánea 66.67%, hepatomegalia 76.19%, mialgias y artralgias 64.29%, esplenomegalia 54.76%, anorexia adinamia y astenia 38.10%. Según la Clasificación FAB el tipo de Leucemia que predominó fue L1 con 52.38% y se-gún inmunofenotipo 92.86% son LLA común (antígeno CALLA). La sobrevida corresponde al 45.24%.

Hernández García, KM, Orozco Orozco IY, Baltodano Ardón F. Comportamiento clínico-epidemiológico de niños con diagnóstico de leucemia linfoblástica aguda

del Departamento de Matagalpa. Nicaragua Pediatr ©2015;3(3):14-21.




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esa brecha de manera importante (Baéz, 2007). La incidencia de LLA en la infancia en los EEUU es a-proximadamente 4 por cada 100,000 niños antes de los 15 años y en nuestro país es la neoplasia más fre-cuente, significando el 36.5% de todos los cánceres. La incidencia máxima ocurre entre los tres a cuatro años de edad y un alza notoria entre 9 -13 años. La inciden-cia por edad es de aparición variable de un país a otro. La LLA es más común en niños de raza blanca y la inci-dencia es mayor en niños que en niñas (Pacheco, 2007). En Nicaragua se guarda registro de todas las leucemias solo en el Hospital Infantil “Manuel de Jesús Rivera” (HIMJR), almacenándose la información necesaria a través de medios físicos, expedientes clínicos comple-tos, que contienen el seguimiento y monitoreo hema-tológico, existen datos brutos que permite al personal médico analizar e interpretas las leucemias infantiles, sin embargo no se ha creado hasta el momento un re-gistro epidemiológico que llenara los criterios reco-mendados internacionalmente y que facilitara a los in-vestigadores y personal de salud, de información esta-dística y que orientara fácilmente sobre el comporta-miento de dicha enfermedad. (Ortega, 2007) En Matagalpa no existe registro activo para dar la in-formación necesaria, donde se contenga el seguimien-to y monitoreo de los pacientes ambulatorios. No hay una base de datos brutos que permita al personal mé-dico analizar e interpretar el comportamiento de las leucemias infantiles en el Departamento, mucho me-nos de aquellos pacientes los cuales son referidos al HIMJR, ni tampoco de las contrarreferencias de dicho Hospital para seguimiento. Es importante destacar que en la medida que en Mata-galpa, se disponga de registros departamentales y es-tadísticas apropiadas acerca de la frecuencia y com-portamiento de sobrevida de la leucemia, se podrá contar con información precisa que brinde las condi-ciones idóneas de interpretación y conocimiento clí-nico-epidemiológico sobre la enfermedad, a su vez se podrá mejorar la perspectiva de vida infantil, propo-niendo nuevas maneras y enfoques terapéuticos y de seguimiento basados en el conocimiento de las leuce-mias en Nicaragua, especialmente en el Departamento de Matagalpa. METODO

Tipo de estudio: descriptivo, retrospectivo, de corte trans-versal con enfoque cuantitativo ya que se reunirá infor-mación que puede ser medida. Universo y muestra: todos los pacientes atendidos duran-te el período mayo 2007 a mayo 2014. El universo lo con-

tituyen 42 pacientes diagnosticados con Leucemia Linfo-blástica Aguda (LLA) en el período a estudio y se tomará una muestra no probabilística por conveniencia abarcan-do todo el universo como muestra, porque los casos son muy pocos. Criterios de selección: todos los pacientes diagnosticados con LLA por el servicio de Hemato–Oncología del Hospi-tal Escuela César Amador Molina (HECAM), procedentes del Departamento de Matagalpa que tenían menos de 15 años, independientemente de su trayectoria clínica, que se encuentren en cualquier fase de tratamiento, que haya tenido cualquier respuesta al tratamiento, abandono, que hayan recaído. Criterios de exclusión: pacientes con diagnóstico de LLA del Departamento de Matagalpa, que hayan fallecido du-rante cualquier fase de tratamiento o que no se encuen-tre el expediente en el Departamento de Estadística. Técnicas y procedimientos de recolección de información. -Recolección de datos: fue obtenida de fuente secundaria (Ficha de recolección de datos previamente elaborada) para el grupo de pacientes del período en estudio, me-diante información suministrada por el departamento de Estadística del HIMJR, para el grupo de pacientes atendí-dos en el período de estudio, se revisarán expedientes clínicos, signo y síntomas, factores de riesgo y fecha al momento del diagnóstico, el número de expediente. -Fuente de información: ficha de recolección de datos que contiene las variables con los que se cumplieron los obje-tivos del estudio. Plan de Tabulación y Análisis Procedimiento y análisis de información: para el análisis de la información se introducirán los datos de los pacien-tes en una base de datos creada en EpiInfo versión 7.1. Se generarán datos de variables cruzadas por cada objetivo y se elaboraran gráficos que permitiran la mejor inter-pretación de la información obtenida. También los datos serán agrupados para su análisis empleando el programa Microsoft Excel 2010 para facilitar la generación de grá-ficos apropiados para su adecuada interpretación. Se aplicará método estadístico, elaboración de tablas, cua-dros, porcentajes, promedios, desviación estándar, para el procesamiento de los datos. Aspectos éticos: Para la realización de este estudio se solicitó el permiso a las autoridades del HECAM. Durante la obtención de in-formación no se efectuará ningún tipo de procedimiento a pacientes. La información obtenida será procesada con la más absoluta discreción son emplear datos personales del paciente ni referirlos al momento del estudio. Todos los datos que se presentarán no contendrán información personal. RESULTADOS

Se revisaron 42 expedientes de pacientes con el diag-



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nóstico de LLA, registrados entre mayo 2007 a mayo 2014. La descripción de los resultados para el objetivo tiene como base los 42 casos de LLA. Características Sociodemográficas La revisión de los expedientes de los 42 casos diagnos-ticados con LLA, muestra un paulatino incremento de casos en los años 2011 (19.05%) con 8 casos y en el 2013 (19.05%) también con ocho casos, con un dis-creto incremento en estos 5 meses del año 2014 (16,67%) con 7 casos hasta la fecha. El acumulado de casos durante el período de 7 años muestra que el 57,14% (24) fueron hombre y el 42.86% (18) mujeres, El registro de la edad de los casos de LLA en el período de estudio mostró mayor incidencia entre 3 y 4 años 28.58% (12), con un segundo repunte entre los 9 y 14 años 28.58 (12). La distribución geográfica de los casos de LLA eviden-cia una mayor frecuencia del diagnóstico de casos pro-cedentes del área rural con el 69.05% (29), EL Muni-cipio más afectado es Matagalpa con 21.43% (9), en segundo lugar Matiguás con 11.90% (5), seguido de Muy Muy con 9.52% (4) y Paiwas (9.52%). (Tabla 1) Con respecto al lugar donde se realizó el diagnóstico el 69.05%(29) fueron diagnosticados en el Hospital In-fantil Manuel de Jesús Rivera y el 30.95 % (13) en el Hospital Escuela César Amador Molina, algunos casos a partir del año 2011, y todos los casos del 2014, se han referido al HIMJR para el tratamiento según protocolo. Características clínicas, de laboratorio e inmunoló-gicas según los atributos biológicos de caso de LLA Para el abordaje de este objetivo se tomaron los registros de casos de LLA del período mayo 2007 a mayo 2014. En cuanto a las variables clínicas de los pacientes con LLA, se encontró que entre los síntomas y signos más importantes al diagnóstico de ingreso al Hospital, se destacaron fiebre con 83.33% (35), palidez mucocutá-nea con 66.67% (28), hepatomegalia en 76.19% (32), mialgias y artralgias en el 64.29% (27), el 54.76% (23) cursaron con esplenomegalia y el 38.10% (16) con anorexia, adinamia y astenia. (Tabla 2). Al analizar los resultados reportados por el equipo au-tomatizado sobre la Biometría Hemática Completa pa-ra el diagnóstico de LLA, se encontró leucocitosis me-nor de 50, 000 cels/mm3 en 33.3% (14) y mayor del 50,000 cels/mm3 4.8% (2). El 38.1% (16) presentaron leucocitosis al momento del diagnóstico. El 38.1% (16) de los casos también presentaron leucopenia y en un 23.8% (10) se reportó una BHC en rangos normales. Para la interpretación de la línea granulocitaria para el diagnóstico de LLA se encontró que el 90.5% (38) se

asocia a granulocitopenia con Granulocitos menor de 500 cels/mm3 y el 9.5%(4) con granulocitos en rango normal. Tabla 1. Casos por municipios.

Municipio Frecuencia Porcentaje

Esquipulas 1 2.38%

La Cruz del Río Grande 1 2.38%

La Dalia 2 4.76%

Matagalpa 9 21.43%

Matiguás 5 11.90%

Mulukukú 2 4.76%

Muy Muy 4 9.52%

Paiwas 4 9.52%

Rancho Grande 1 2.38%

Rio Blanco 3 7.14%

San Dionisio 1 2.38%

San Isidro 1 2.38%

San Pedro del Norte 1 2.38%

San Ramón 3 7.14%

Sébaco 1 2.38%

Waslala 3 7.14%

Total 42 100.00%

Fuente: Expediente Clínico

Tabla 2. Manifestaciones clínicas presentadas.

ADENOPATÍAS Frecuencia Porcentaje

No 28 66.67%

Si 14 33.33%

Total 42 100.00%

ADINAMIA Y ASTENIA Frecuencia Porcentaje

No 26 61.90%

Si 16 38.10%

Total 42 100.00%

EQUIMOSIS Frecuencia Porcentaje

No 41 97.62%

Si 1 2.38%

Total 42 100.00%

ESPLENOMEGALIA Frecuencia Porcentaje

No 19 45.24%

Si 23 54.76%

Total 42 100.00%



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FIEBRE Frecuencia Porcentaje

No 7 16.67%

Si 35 83.33%

Total 42 100.00%

HEMORRAGIAS Frecuencia Porcentaje

No 37 88.10%

Si 5 11.90%

Total 42 100.00%

HEPATOMEGALIA Frecuencia Porcentaje

No 10 23.81%

Si 32 76.19%

Total 42 100.00%

MIALGIAS Y ARTRALGIAS Frecuencia Porcentaje

No 15 35.71%

Si 27 64.29%

Total 42 100.00%

PETEQUIAS Frecuencia Porcentaje

No 40 95.24%

Si 2 4.76%

Total 42 100.00%

PALIDEZ MUCOCUTÁNEA Frecuencia Porcentaje

No 14 33.33%

Si 28 66.67%

Total 42 100.00%

PERDIDA DE PESO Frecuencia Porcentaje

No 42 100.00%

Total 42 100.00%

NEUMONIA Frecuencia Porcentaje

No 38 90.48%

Si 4 9.52%

Total 42 100.00%

OTROS Frecuencia Porcentaje

No 33 78.57%

Si 9 21.43%

Total 42 100.00%

ANOREXIA Frecuencia Porcentaje

No 26 61.90%

Si 16 38.10%

Total 42 100.00%


Con respecto a los valores de hemoglobina el 90.5% (38) presentaron Hb menor o igual a 10 mg/dL y el

9.5% por encima de este valor. El 100% de los paciente presentaron anemia al mo-mento del diagnóstico ya sea por afectación de una, dos o las tres series, de predominio hipocrómica-mi-crocítica en 69.05%/29), de los cuales el factor trom-bocitopenia incidió en la presencia de diátesis hemo-rrágicas en el 19.05% de los casos. La trombocitopenia se presentó en el 85.7% (36) de los casos, distribuyén-dose así: el 40.5% (17) más de 50,000 plaq/mm3, el 21.4%(9) con plaquetas ˂50,000/mm3, un 21.4% (9) con plaquetas ˂20,000/mm3 y ˂10,000 plaq/mm3 se presentó en un 2.4% (1). El 14.3% (6) presentaron plaquetas en rango normal. Con respecto a las características del extendido perifé-rico se encontró que en el 85.71% (36) había blastos, con presencia de Neutropenia en 61,90% (26), anisoci-tosis en el 76.19% (32), poiquilocitosis en 21.43% (9) de los pacientes, predominando la Hipocromía y Mi-crocitosis en un 69.05% (29). Según los exámenes Complementarios que se les hizo a los pacientes con LLA se encontró en el Ultrasonido el 9.52% (4) que estaba Normal, el 26.18% (11) Hepato-esplenomegalia, en el 19.05% sólo hepatomegalia, en el 4.76% sólo esplenomegalia y en el restante Hepato-esplenomegalia con nefromegalia y adenopatías (2.38%), o con dilatación del sistema calicial (2.38%), o con infiltración renal (2.38%), o con adenopatías en hilio hepático (2.38%), o con adenopatías peripan-creáticas (2.38%), o adenopatías retroperitoneales (4.76%), o dilatación de asa intestinales (2.38%), o so-lo con nefromegalia (2.38%), o liquido libre en cavidad (2.38%). Sólo en uno de los pacientes no se encontró radiografía de tórax (2.38%), en el 78.57% (33) estaba Normal, el 4.76% presentó derrame pleural bilateral, el 2.38% (1) una Masa mediastinal, el 2.38 (1) infiltrado de tipo alveolar, paracardíaco, parahiliar, intersticiales que su-gerían neumonía al diagnóstico. Solo a 3 pacientes no se les realizó Ecocardiograma (7.14%), en el 88.10% (37) estaba el Corazón Normal, en el 2.38% presentó insuficiencia aórtica leve y el otro 2.38% presentó ligera dilatación de cavidades iz-quierdas. Para determinar el grado de infiltración a SNC es necesario realizar Punción Lumbar para estudio de LCR, en el cual se encontró el 69.05% (29) Normal, el 9.53% con alguna LCR traumática y en el 9.52% (4) restante un LCR positivo clasificación SNC3 con leuco-citos mayor a 5 cels/mm3 y blastos en el líquido. Con respecto a la Tomografía Axial Computarizada (TAC) sólo 4 tuvieron indicaciones para hacerla por lo tanto al 90.48% no se les realizó. El 7.14% (3) no pre-sentaron ninguna anomalía, a nivel del encéfalo, ni he-



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morragias, ni tumoraciones, ni MAV, y sólo el 2.38% (1) reveló Hemorragia petequial en centro semi-oval derecho. Al analizar las características del Aspirado de Médula Ósea (AMO), se encontró los siguientes resultados: el 88.10% (37) de los pacientes presentó más del 30% de blastos, el 4.76%(2) entre 10% y 30% de blastos y un 4.76%(2) menos del 10% de blastos en AMO. En el 2.38% (1) se encontró una médula aplásica. (Tabla 3). Tabla 3. Características del aspirado de médula ósea.

Aspirado médula osea Frecuencia Porcentaje

Menos 10% Blastos 2 4.76%

10% al 20% Blastos 1 2.38%

20% al 30% Blastos 1 2.38%

Más del 30% de Blastos 37 88.10%

Aplásica 1 2.38%

Total 42 100.00%


Según Morfología del Aspirado de Médula Ósea el tipo de Celularidad predominante con 40.48%(17) fue C1, seguido de C3 con 35.71%(15), con el 19.05%(8) C1 y C4 con solo 2 casos (4.76%). Para una buena clasificación inmunológica de las LLA se realizó a todos los pacientes el inmunofenotipo ob- teniéndose los siguientes datos: 39 de los pacientes 92.86% reportaron LLA Común (positiva al Antígeno CALLA), 1 paciente (2.38%) de tipo Pre-B, y 2 casos (4.76) de la estirpe B-Temprana. Clasificación Franco-Americana-Británica (FAB) y estratificación de riesgo al diagnóstico Según la Clasificación FAB el tipo de Leucemia que pre-dominó fue L1 con 52.38% (22) de los casos, seguida de L2 con 47.62% (20) y ningún caso registrado de L3. (Tabla 4). Tabla 4. Clasificación FAB en niños con diagnóstico.

CLASIFICACIONFAB Frecuencia Porcentaje

L1 22 52.38%

L2 20 47.62%

L3 0 0%

Total 42 100.00%


Para un buen manejo terapéutico y una buena res-puesta al mismo se realizó la estratificación de riesgo en el cual se observó que el 47.62% (20) fueron Riesgo Intermedio, el 30.95% (13) Riesgo Estándar, y el 21.43% (9) de los casos fueron Riesgo Alto. (Tabla 5)

Tabla 5. Estratificación de riesgo. ESTRATIFICACION DE RIESGO Frecuencia Porcentaje

Riesgo Alto 9 21.43%

Riesgo Intermedio 20 47.62%

Riesgo Standar 13 30.95%

Total 42 100.00%


Factores familiares, ambientales y sociales de ca-sos con LLA Al analizar los factores familiares que están presentes como elementos de riesgo para el paciente leucémico se encontró que el 2.38% (1) de las madres de estos niños consumieron alcohol durante el embarazo, nin-guna estuvo expuesta a radiación terapéutica durante el embarazo, ni a fármacos alquilantes y sólo el 4.76% (2) de los pacientes tiene antecedentes de cáncer en la familia. Con respecto a la ocupación de los padres el 73.81% (31) fueron agricultores, de las madres el 76.19% son Amas de casa y solo 4.76% (2) de ellas eran agricultoras. De todos los pacientes estudiados solamente 3 de los casos (7.14%) presentaron patolo-gías asociadas a LLA, de las cuales el 4.76% (2) fueron Síndrome de Down antes del diagnóstico de LLA y el 2,38% (1) Neurofibromatosis 1. Con respecto a los factores Ambientales el estudio re-veló la presencia de radiaciones de antenas de servicio en el ámbito peridomiciliar en el 4.76% (2) de los pa-cientes (antenas de telefonía celular), el 2.38% (1) ex- posición a cables de distribución de alta tensión. Se mostró la ocupación de los padres, la cual puede ge-nerar hipótesis asociativas de probable exposición a fertilizantes en un 73.81% (31) y a insecticidas en un 76.19% (32) y en 2 de los casos (4.76) a Hidrocarbu-ros. (Tabla 6) Los factores socioeconómicos y culturales juegan un rol importante en cuanto a la evolución del paciente con LLA desde el punto de vista sociocultural, religió-so, cultural, nutricional (hábitos alimeticios o adicti-vos) ya que muchos autores expresan la incidencia de estos sobre la evolución curativa o restaurativa a la quimioterapia. La información obtenida referente a los factores socioculturales revela lo siguiente: de las 42 viviendas el 38.10%(16) tienen las paredes de concre-to, 50% (21) eran de madera el 7.14% (3) minifalda, el 2.38% (1) plástico y el 2,38% otro material. El piso de tierra predominó en un 69.05% (29), seguido del de ladrillo con 19.05% (8), el 9.52% (4) era embaldosado y el 2.38% otro material. El techo fue predomínate-mente zinc en el 83.33% (35), seguido del de paja 11.90% (5), y el 4.76% (2) otro material.



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Tabla 6. Factores ambientales de exposición.

CASA DE CABLES DE DISTRIBUCION ELÉCTRICA

DE ALTA TENSION Frecuencia Porcentaje

No 41 97.62%

Yes 1 2.38%

Total 42 100.00%

ANTENAS DE TELEFONIA CELULAR Frecuencia Porcentaje

No 40 95.24%

Si 2 4.76%

Total 42 100.00%

EXPOSICION A CAMPOS ELECTROMAGNETICOS DE ALTO VOLTAJE

Frecuencia Porcentaje

No 42 100.00%

Si 0 0%

Total 42 100.00%

EXPOSICION A FERTILIZANTES Frecuencia Porcentaje

No 11 26.19%

Si 31 73.81%

Total 42 100.00%

EXPOSICION A INSECTICIDAS Frecuencia Porcentaje

No 10 23.81%

Si 32 76.19%

Total 42 100.00%

EXPOSICION A HIDROCARBUROS Frecuencia Porcentaje

No 40 95.24%

Si 2 4.76%

Total 42 100.00%


Respecto a los servicios básicos solo el 54.76%(23) te-nían luz eléctrica, el 54.76% (23) poseían agua pota-ble, el 40.48% (17) consumían agua de pozo, el 2.38% (1) era de río y el otro 2.38% (1) el agua provenía de otra fuente. El 69.05% (29) depositan las excretas en letrina, el 14.29% (6) al aire libre y el 16.67% (7) en el Protocolo, Fases y Respuesta al Tratamiento de ca-sos de LLA Para esta variable se analizaron los 42 expedientes en los que se encontró que en el 11.90% (5) se utilizó el Protocolo 200 y en el 88.10% (37) se utilizó el proto-colo AHOPCA 2008, éste a partir de septiembre del 2008. Con respecto a la fase de Tratamiento en el que se en-

contraban los niños con LLA al momento del estudio se encontró que el 45.23% (19) de los pacientes en es-tudio estaban en Stop Terapia, el 23.81% (10) en Fa-se de Mantenimiento, el 9.52% (4) en Consolidación, el 4.76% (2) en Inducción a la Remisión y en Pre-Fase 4.76%. (Tabla 7). Del total de pacientes estudiados en relación al tipo de respuesta al tratamiento, el 78.58% (33) a logrado la Remisión Completa; sin embargo el 21.43% (9) solo lograron una Remisión parcial. Tabla 7. Fases de tratamiento.

FASES DEL TRATAMIENTO Frecuencia Porcentaje

Pre-Fase 2 4.76%

Inducción a la Remisión 2 4.76%

Consolidación 4 9.52%

Intensificación Retardada o Reinducción 5 11.90%

Mantenimiento 10 23.81%

Stop Terapia 19 45.24%

Total 42 100.00%


Del total de la muestra el 9.52% (4) necesitaron de Ra-dioterapia de los cuales sólo 1 de los expediente in-dicaba la cantidad de radiación (18 Grays), de estos 3 fueron hombre y únicamente 1 mujer. Con respecto a la Invasión a otros órganos, el 16.67% (7) presentaron infiltración al SNC, según el sexo pre-dominó en Hombres con 6 (14.29%) casos y 2.38%(1) en mujeres. Solo el 2.38% (1) presentó infiltración tes-ticular. Del total de la muestra (42 expediente) el 40.48% (17) manifestaron Síndrome de Lisis Tumoral y el 59.52% (25) restante no lo presentó. De acuerdo al porcentaje de Recaídas (19.04%), el 75% (6) fueron recaídas extramedulares en el sexo masculino y el 12,5% (1) en el sexo femenino, y de las recaídas medulares sólo se presentaron en el 12.5% (1) de los casos y fueron mujeres. Con respectos a la Tasa de Abandono (19.05%) según procedencia el 27.59% (8) de los que abandonaron tratamiento pertenecían al área rural y ninguno del área urbana. Según las causas de abandono el 37.50% (2) refirió que por problemas económicos y sociales y estaban con tratamiento paliativo, el 12.50% por cau-sas religiosas, el 12.50% abandonó pero regresó como una recaída a SNC y en el 37.50% (2) se desconoce la causa del abandono al tratamiento. Con respecto a la fase del tratamiento cuando abandonaron el 37.5% (3) estaba en Fase de Intensificación Retardada, el 25% (2) en Mantenimiento, el 25% (2) iniciando la Pre-Fase



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y el 12.5% (1) en Fase de Consolidación. DISCUSIÓN Los pacientes atendidos en el Departamento de Hema- to-Oncología del HIMJR y del HECAM han sido reporta-dos un total de 49 pacientes de los cuales sólo se en-contraron 42 expedientes en Estadística, entre el pe-ríodo mayo 2007 a mayo 2014. Al analizar los resultados obtenidos en la investigación se encontró que hay incremento en el número de ca-sos de Leucemia Linfoide Aguda en los años 2011 y 2013 con respecto a los demás años del estudio. Este incremento se puede asociar a la calificación y mejoría de los métodos diagnóstico utilizados, a la implemen-tación del nuevo protocolo AHOPCA 2008 y a la mejo-ría en la captación de estos pacientes en las clínicas pe-riféricas, con el apoyo de programas especiales que es-tán dirigidos a remitir y derivar a los sospechosos de tener esta enfermedad hacia el HIMJR. El comportamiento de la LLA encontrado en el Depar-tamento de Matagalpa casi de acuerdo a la incidencia a nivel internacional (Plasschaert, 2004), quien refiere una alta frecuencia en edades de 2–5 años, y concuer-da con las estadísticas a nivel Nacional donde la inci-dencia máxima ocurre entre los 3–4 años de edad y una segunda alza notoria entre 9–13 años. Se observó un ligero incremento del sexo masculino con una rela-ción 1.3 casos por cada mujer lo que coincide con la literatura referida por Shirlyn Mackenzie 2002 y Ruiz Arguekke 2001 quienes manifiestan la misma relación. Respecto al sexo existe un ligero predominio masculi-no en los datos globales, la literatura consultada expli-ca que el varón es más susceptible que la mujer y esto juega un rol en la mayor incidencia en varones. Desde el año 2000 Gaynon PS, Trigo M, señalan que además las niñas tienen mejor pronóstico y responden mejor al tratamiento que los niños, aunque no siempre es de-mostrada, y en este estudio se pudo observar que en los varones hay mayor incidencia de recaídas y menor repuesta al tratamiento y que ellos tienen peor pro-nóstico a como lo refiere la Norma Nacional de Hema-to-Oncológicas Pediátrica 2007. Al interpretar los datos referente a la distribución geo-gráfica de los casos de LLA evidencia una mayor fre-cuencia del diagnóstico de casos procedentes del área rural con el 69.05% (29), EL Municipio más afectado es Matagalpa con 21.43% (9), en segundo lugar Mati-guás con 11.90% coincidiendo con Cardoza y Espino-za 2013, aunque en un menor porcentaje, mencionan a Matiguás como el municipio después de Matagalpa de mayor frecuencia con diagnóstico de LLA. En el área rural se presentan serios problemas ambientales oca-

sionados por plaguicidas, fertilizantes e insecticidas, con alteración del ecosistema por la gran cantidad de químicos para maleza y plagas, y el estudio mostró que la gran mayoría de los pacientes estaban expuestos a estos químicos entre un 73% a un 76%. Se considera esta información como importante, pues permite gene-rar hipótesis relacionadas a agentes químicos a los que tanto los padres como el hijo se exponen y juegan un papel carcinogénico, según De la Peña et al. 2002, exis-ten agentes que originan daño al ADN y se denominan genotoxinas. Sin embargo, a pesar de que la evidencia existe, el di-seño del estudio no permite la asociación de factores, ni el establecimiento de causa–efecto, ni encontrar la causalidad por su limitación descriptiva; por lo que ba-sadas en esta hipótesis geográfica, en donde LLA es mayor en unos Municipios más que en otros, futuros estudios podrán verificar esta hipótesis. Dentro de los factores de riesgo Ambientales, han sido referidas en este estudio influencias tales como expo-sición a radiación ionizante y electromagnética, expo-sición a hidrocarburos (4.76%) y otros químicos como se mencionaba anteriormente, exposición a radiación emitida por antenas de telefonía celular (4.76%) y ca-bles de alta tensión. Dentro de los factores etiológicos de riesgo menciona-do por la literatura y capaces de generar hipótesis me-diante la investigación están los factores etiológicos de la susceptibilidad individual, expresados como antece-dentes de padecer o patologías asociadas a LLA como son el Síndrome de Down encontrado en este estudio con 4.76% y la Neurofibromatosis 1 con 2.38%. Ade-más están los antecedentes familiares de cáncer en línea directa con 4.76% (2) presentes en el estudio. Se podría decir que la población en estudio y lo casos que ocurren en el Departamento de Matagalpa de LLA po-siblemente se ven afectado por alguno de estos facto-res. De acuerdo a la extensión de la enfermedad, las carac-terísticas clínicas y de laboratorio observada en los 42 pacientes del período mayo 2007 a mayo 2014, la leu-cocitosis (38.1%), la hepatomegalia (76%), espleno-megalia (55%), infiltración a Sistema Nervioso Central, el Inmunofenotipo encontrado (predominante L1, LLA común positivo para Ag CALLA), la trombocitopenia y la anemia (100% de pacientes) concuerda a gran esca-la con el comportamiento y la historia natural de la en-fermedad, sobre todo porque la infiltración a órganos se relaciona con factores de riesgo donde el agranda-miento del hígado y el bazo se correlacionó con el pro-nóstico. La infiltración a SNC fue infrecuente aunque mayor de lo esperado a como lo refiere Pacheco, 2007 en la Norma Nacional de Hemato-Oncología Pediátrica,



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menos del 5%, y en este estudio corresponden al 11.90% al momento del Diagnóstico y 4.76% cuando existe una recaída a SNC, de estos pacientes solo el 9.52%(4) tuvieron indicación para recibir radioterapia entre 12–18 Grays. La concordancia con la Citoquímica fueron las espera-das, el 100% de las mieloperoxidasas salieron negati-vas. El análisis Inmunológico permitió valorar la evolu-ción del paciente, la estratificación del riesgo y el trata-miento que se iba a instaurar según protocolo. Según la bibliografía consultada (Ortega, 2007) la existencia de una asociación entre el fenotipo leucémico con el resto de factores implicados en la evolución de la en-fermedad, pudiera considerar a este como un posible predictor positivo o negativo de la enfemedad. Un aspecto no menos importante es la sobrevida de 5 años libres de enfermedad, correspondiente a la fase de tratamiento Stop Terapia, actualmente en nuestro país tenemos una sobrevida cercana al 60% , compa-rables a los que obtienen en Costa Rica y Cuba, en este estudio la sobrevida corresponde al 45.24%. Otro as-pecto es el porcentaje de recaídas tanto medular como extramedular a nivel Departamental representando el 19.05% y esto va de acuerdo a la estratificación de riesgo (Riesgo Alto) y a los factores de mal pronóstico para pacientes con LLA. Otro aspecto pero no menos importante que el resto de resultados, son los abandonos al tratamiento, los cuales representan una preocupación muy importante para el sistema de salud, pues se realiza una gran in-versión en el paciente, desde el momento de su primer diagnóstico hasta el final del tratamiento, lo que im-plica un seguimiento riguroso por parte del personal médico, enfermería, laboratorio, nutrición, infectolo-gía, etc., por lo que un solo abandono significa dema-siado para el programa y se espera siempre que no ocurra ninguno. Según Ortega 2007 la cifra de abando-no en promedio para 2004 fue 1.4%, en el 2007 según la Norma Nacional de Hemato-Oncología Pediátrica es 12% comparable a lo que se obtiene en Costa Rica y Cuba. Sin embargo en este estudio la cifra de abandono desde mayo 2007 a mayo 2014 aumentó a un 19.05%, lo que es preocupante que la mayor tasa de abandono se dan en la Fase de Intensificación Retardada y Man-tenimiento, todos estos abandonos son de procedencia Rural y la mayoría de las causas de abandono son por la lejanía y problemas socioeconómicos. Sabiendo que los determinantes de la salud son el comportamiento y estilo de vida personal, las condi-ciones de tipo socioeconómicas y medioambientales, los factores endógenos y las influencias que pueden re-forzar la salud o dañarlas es muy importante destacar la presencia de estos factores en los pacientes en estu-

dio para que estimule a realizar estudios analíticos que puedan demostrar las fuerzas de asociación de cada uno sobre la aparición y evolución de este tipo de leu-cemias. REFERENCIAS 1. Anzola D. Residente pediatría III año, Universidad de la Saba-

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http://www.who.int/mediacentre/fact-



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Los cálculos en la vesícula biliar (colelitiasis) es un problema poco frecuente en la infancia, sin embargo en los últimos años se ha visto un incremento en el diagnóstico de colelitiasis lo cual puede ser atribuida a diferentes factores; cambios en los hábitos alimenti-cios, uso de nutrición parenteral y antibióticos que pueden condicionar la formación de cálculos, así tam-bién la universalización del ultrasonido como método diagnóstico que permite la identificación temprana del problema.1,2 La colelitiasis puede manifestarse en los casos leves con diferentes síntomas como dolor abdominal y dis-pepsias, que de persistir el problema puede complicar-se con coledocolitiasis o pancreatitis calculosa. El gold estándar para el diagnóstico es el ultrasonido y el tra-tamiento para evitar las complicaciones y eliminar los síntomas es la extracción de la vesícula biliar con los cálculos (Colecistectomía). Dicha cirugía tiene sus ries-gos y complicaciones los cuales con el advenimientos de la laparoscopía se han disminuido, sin embargo aunque la colecistectomía se ha establecido como téc-nica quirúrgica de elección para el tratamiento de la colelitiasis en el paciente pediátrico no está exenta de riesgos tales como: alteración de la motilidad colónica, alteración de los hábitos alimenticios, asociación con

el carcinoma de colon proximal entre otros, esto impli-ca una afección negativa en su estado de salud y por ende calidad de vida del niño. Otra técnica quirúrgica para el tratamiento de la colelitiasis en niños es la extracción de los cálculos con preservación de la vesí-cula biliar procedimiento conocido como colecistolito-tomía, en la cual se ha observado un menor índice de complicaciones, estancia hospitalaria más corta y me-jor tolerancia a los alimentos, por ende mejor calidad de vida a diferencia de la colecistectomía.3,4 MATERIAL Y MÉTODO

Tipo de estudio: descriptivo tipo serie de casos. Universo: todos los pacientes a los que se le realizó cole-cistolitotomía en el Hospital Infantil de Nicaragua “Ma-nuel de Jesús Rivera” (HIMJR) en el período comprendido de enero 2014 a febrero 2015. Muestra: fue obtenida a través de muestreo no probabi-lístico por conveniencia un total de 10 pacientes que co-rrespondió al total del universo. Criterios de inclusión: Pacientes que cumplieron los criterios de ingreso para el procedimiento quirúrgico en el HIMJR en el período de estudio. Criterios de exclusión:

Evolución posquirúrgica de los niños a quienes se les realizó colecistolitotomía como tratamiento quirúrgico de colelitiasis

en el Hospital Infantil de Nicaragua (Postsurgical outcome of children who underwent colecistolitotomia as surgical treatment

of cholelithiasis in Children's Hospital of Nicaragua)

*Barny Joel Ticay López, **Alfredo Valle *Cirujano Pediátrico, **Profesor de Cirugía Pediátrica, Hospital Infantil de Nicaragua “Manuel de Jesús Rivera”, Managua

Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua (UNAN-Managua) RESUMEN Objetivo: onocer la evolución posquirúrgica de niños a quien se les realizó colecistolitotomía como tratamiento para la colelitiasis. Método: estudio descriptivo, tipo serie de casos de niños que fueron intervenidos en el Departamento de Cirugía del Hospital Infantil de Nicaragua desde el 1ro de enero del 2014 al 28 de febrero del 2015. Resultados: la edad media de los pacientes fue de 5.5 años y en su mayoría eran procedentes de Managua. El método diagnóstico usa-do fue el ultrasonido abdominal en todos los pacientes y a todos los niños se les realizó colecistolitotomía con una duración media de la cirugía de 48 minutos. La mayoría de los niños evolució satisfactoriamente y la única complicación fue un cálculo residual en uno de los pacientes. La estancia hospitalaria fue menor a 24 horas en el 90% de los pacientes y actualmente todos los niños tienen dieta general. Conclusiones: la colecistolitotomía es una técnica segura que elimina el riesgo que conlleva un cálculo en la vía biliar preservando la vesícula y sus funciones, beneficiando así al niño quien conserva sus hábitos alimenticios, además es una técnica segura que por sus bajas complicaciones reduce costos a la institución y por su estancia hospitalaria corta beneficia a los familiares.

Ticay López BJ, Valle A. Evolución posquirúrgica de los niños a quienes se les realizó colecistolitotomía como tratamiento quirúrgico de colelitiasis en el Hospi-tal Infantil de Nicaragua. Nicaragua Pediatr ©2015;3(3):22-25.




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Mayor de 10 años. Colelitiasis complicada. Presencia de más de 3 cálculos en vesícula biliar pre-

sencia de enfermedades de base: anemia drepanocíti-ca, enfermedad hemolítica, fibrosis quística, colesta-sis, nutrición parenteral, hepatopatía crónica, síndro-me de Down, hipercolesterolemia, síndrome de mal-absorción.

Recolección de la información: una vez formulado el tema y los objetivos del trabajo en estudio así como la ficha de recolección de información, se procedió a recopilar la in-formación primeramente en el libro de anestesiología identificando los casos a quienes se les realizó colecistoli-totomía luego se acudió con dicha lista al departamento de estadística del Hospital, donde se solicitaran los archi-vos de cada paciente para realizar llenado del instrumen-to de recolección de datos el cual contiene datos genera-les y datos clínicos. Para editar el presente estudio se utiliza Microsoft Word 2010. Posteriormente se realiza operacionalización de variables se utiliza programa de Microsoft Excel para rea-lizar tablas así como gráficos de resultados. Todos los niños siguieron un protocolo de manejo en el cual se tomaron criterios ingresos para la cirugía:

1- Edad menor de 10 años. 2- Colelitiasis con diagnostico ecográfico. 3- Presencia menor de 3 cálculos. 4- Ausencia de barro biliar. 5- Vesícula sin alteración anatómica con pared vesicu-

lar y conducto colédoco normal. 6- Colelitiasis sintomática no complicada. 7- Ausencia de patologías o condiciones que favorece a

la formación de cálculos vesiculares. Una vez internados en la Unidad de Cirugía del Hospital se manejó de manera rutinaria las indicaciones pre qui-rúrgicas; Se realizaron los exámenes de laboratorios de rutina (BHC, TP–TPT, glicemia creatinina, bilirrubinas to-tales y fraccionadas extendido periférico, amilasa, lipasa, TGO, TGP) en los cuales se encontró todos estos exáme-nes dentro de parámetros normales según los rango de los reactivos de nuestra unidad, los exámenes prequirúr-gicos incluían ultrasonido abdominal en los que se ob-servara pared vesicular normal, diámetro del colédoco y páncreas de aspectos normal, posteriormente se inició el ayuno 8 horas antes de la cirugía, con líquidos intraveno-sos a razón de 1,500 mL/m2/día y 150 mL/kg/día con solución 50 y profilaxis antibiótica. Se realiza la técnica transperitoneal videoasistida, en la cual mediante la colocación de dos puerto de 5 mm se coloca un puerto de óptica transumbilical y un puerto de trabajo subcostal derecho, se insufla gas intraperitoneal luego mediante la lente de óptico se evalúa las caracterís-ticas macroscópicas de la vesícula biliar y así también como el calibre de la vía biliar, una vez que se corrobore que se encuentran sin alteraciones se procede abocar el

fondo de la vesícula biliar a través del orificio del puerto de trabajo en la región subcostal, se retiran pinzas y puertos de trabajo y se procede a introducir cistoscopio con lente de 5 mm con irrigación continua con solución salina al 0.9% se visualiza el interior de la pared vesicu-lar identificando sus características así como el número de cálculos, luego siempre con irrigación continua se pro-cede a introducir la canastilla de Dormia y se extraen los cálculos, posteriormente se procede a cerrar en dos pla-nos mucosa y seromuscular con vicryl 5.0 se comprueba hemostasia e impermeabilidad con lente óptica se cie-rran orificios de puerto por planos. Al terminar el proce-dimiento y egresar a los pacientes se da seguimiento por con consulta externa a los 7 días, al primer, tercer, sexto, noveno y doceavo mes, dado que no todos los pacientes han cumplido los doce meses de seguimiento se realiza el corte a los 9 meses dado que este es el tiempo de máximo de seguimiento que todos han cumplido después de la ci-rugía. Se les realizó ultrasonidos de control posterior a la cirugía en los cuales se observó buena contractibilidad midiéndose indirectamente la función vesicular.

RESULTADOS En el HIMJR desde febrero 2014 a febrero 2015 se operaron 10 pacientes con colelitiasis mediante el pro-cedimiento quirúrgico en estudio colecistolitotomía. El rango de edad de los pacientes al momento de rea-lizarse la cirugía fue desde los 3 años hasta los 10 años con una edad media de 5.5 años, en el grupo etáreo de 4–7 correspondió a 4 casos (44%) seguido por el gru-po etario de 0-3 años y 8-10 años con 3 casos cada uno para un 33.33% respectivamente. (Tabla 1)



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La mayoría eran procedentes de Managua, 8 casos que corresponden a un 80%, 6 pacientes eran del sexo masculino correspondiente a un 60% y 4 del sexo fe-menino para un 40%. (Tabla 1) De los pacientes en estudio 6 presentaron síntomas prequirúrgicos principalmente dolor abdominal y náu-seas correspondiente a 60% de nuestra serie. Sin em-bargo la forma de acudir a nuestra Unidad fue por la consulta externa en 6 de nuestros pacientes (60 %) y por emergencia 4 pacientes (40%). (Tabla 2)

A los 10 pacientes (100%) se le realizó ultrasonido ab-dominal como método diagnóstico de colelitiasis en-contrándose la presencia de cálculo único en 6 pacien-te (60%) y presencia de dos cálculos en el 4 de los pa-cientes (40%), el tamaño ecográfico promedio del cál-culo fue entre 6 y 10 mm, ninguno presentó dilatación de la vía biliar o aumento del grosor de la pared vesi-cular, ni malformaciones anatómicas. (Tabla 3)

El tiempo quirúrgico del procedimiento en el 70% de los pacientes fue <60 minutos con una media de 48 mi-nutos, el tiempo de inicio de la vía oral fue a las 8 horas

en el pacientes (80%), la estancia intrahospitalaria promedio fue de 20 horas y 9 de nuestros pacientes (90%) fueron dado de alta antes de las 24 horas. (Ta-bla 4) Solamente se presentó una complicación en uno de los pacientes (10%) que fue la recidiva de un cálculo en la vesícula biliar. A este paciente se le realizó una colecis-tectomía vía laparoscópica. (Tabla 4)

Actualmente los pacientes asisten a un programa de seguimiento de consulta externa, tienen una dieta ge-neral y hasta el momento del estudio todos los pacien-tes tienen ultrasonidos normales a los 1,3 6 y 9 meses de seguimiento, se les ha verificado la función vesi-cular indirectamente mediante un ultrasonido abdo-minal en ayuno y postprandial y se ha observado ade-cuada función vesicular.

DISCUSIÓN

El auge de la colelitiasis en el niño, debido a factores desconocidos y con métodos diagnósticos más fiables, sorprendió al cirujano pediatra y cuando se presenta-ba un cálculo en la vesícula se optaba por extraer la ve-sícula practicaba la colecistectomía abierta o laparos-cópica para aquellos pacientes que tenían indicación quirúrgica y quizás debido a ello no aplicó el principio



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de la cirugía en el niño, que es la conservación del ór-gano. Sin embargo actualmente contamos con una técnica in-ternacionalmente aceptada que es la colecistolitotomía que consiste en la extracción de los cálculos y pre-servación de la vesícula. En nuestro país se empezó a realizar esta técnica a inicios de febrero del año 2014, si bien el número de casos es pequeño sin embargo in-ternacionalmente se han estudiado series con pocos numerosa de casos por ser una técnica nueva. En nuestro estudio encontramos que la edad media al momento de realizarse la cirugía fue de 5.5 años, con lo que consideramos que es una edad temprana ade-cuada para que disfruten una etapa de la vida en el que limitar los hábitos alimenticios impactaría negativa-mente es su calidad de vida. Aunque se han encontra-do tasas de recidivas de 20% a los 10 años conside-ramos que a los niños se le oferta un oportunidad de tener un patrón alimenticio sin restricciones y esta ci-rugía no interfiere en una cirugía posterior. La mayoría de los pacientes 80% eran procedentes de Managua esto está relacionado a mayor densidad po-blacional. El método de diagnóstico y de seguimiento en el 100% de los pacientes fue el ultrasonido abdominal, conside-rándose una técnica inocua y de bajo costo. Actual-mente nuestro Hospital cuenta con estructuras y recursos que garantizan este estudio a nuestros niños. El tiempo quirúrgico medio del procedimiento fue de 48 minutos el tiempo mayor fue a expensas de los pri-meros casos, debido a que se iniciaba el proceso de realización de la técnica y en uno de ellos se realizó dos procedimientos más: varicolectomía e hidrocelec-tomía para un tiempo operatorio máximo de 77 minu-tos. Consideramos que este tiempo va ser menor a me-dida que se realice más el procedimiento, lo que está demostrado que mejora el adiestramiento del cirujano. En nuestro trabajo llama la atención la utilidad y los buenos resultados obtenidos en cuanto al tiempo de inicio de la vía oral en el 90% de los pacientes fue a las 8 horas y el alta correspondió al mismo porcentaje an-tes de las 24 horas lo cual se considera un excelente tiempo parta este procedimiento. No se presentaron infecciones del sitio quirúrgico, he-

morragias o lesión de la vía biliar que derivaran del procedimiento, la única complicación que se presentó en los pacientes fue la residiva en uno de ellos corres-pondiente a un 10%, la cual se identificó en el control ecográfico posquirúrgico al mes de la cirugía, se tuvo que realizar colecistectomía vía laparoscópica, no pu-diéndose demostrar si la presencia de ese cálculo era atribuido a calculo residual. Actualmente los pacientes 9 pacientes que preservan su vesícula posterior al procedimiento tienen un pa-trón alimenticio normal con dieta general. A pesar que el seguimiento es corto y se presentó un índice de complicaciones muy baja, estas son menores comparadas con el beneficio de la técnica por lo que consideramos que esta es actualmente, la de elección en todos los casos de nuestros niños con colelitiasis que cumplan con los criterios para este procedimiento. Concluimos que se debe continuar con la realización de esta técnica para el manejo de nuestros niños. REFERENCIAS

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factors of cholelithiasis and sludge in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;31 (4):411-417.

2. Schweizer P, Lenz MP, Kirschner HJ. Pathogenesis and Symptomatology of Cholelithiasis in Childhood. Dig Surg 2000;17: 459-467.

3. Gullo L. Risk of pancreatic and periampullary cancer follo-wing cholecystectomy. Ann Oncol 1999; 10(4):127-128.

4. Desautels SG, et al. Postcholecystectomy pain syndrome: pathophysiology of abdominal pain in sphinter of Oddi ty-pe III. Gastroenterology ©1999;116(4):900-905. Scott-Ra-ven Publishers. pag. 3, cap. 35.

5. Lobe T. Cholelithiasis and Cholecystitis in Children. Semin in Pediatr Surg 2000; 9: 170-176.

6. De Caluwe D, Usama A, Corbally M. Cholecystectomy versus cholecystolithotomy for cholelithiasis in childhood: long-term outcome. J Ped Surg 2001; 36: 1518-1521.

7. Ure BM, de Jong MMJ, Bax KNMA, van der Zee DC. Outcome after laparoscopic cholecystotomy and cholecystectomy in children with symptomatic cholecystolithiasis: a prelimna-ry report. Pediatric Surgery International. Berlin: Jul 2001. Vol. 17, Iss. 5-6; p. 396

8. Roqués Serradilla JL, y col. Tratamiento quirúrgico de la co-lelitiasis en el niño. El papel de la colecistotomía. Cir Ped 2003;16:186-188.



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Resumen de los aspectos clave y los prin-

cipales cambios realizados El paro cardíaco en neonatos es predominantemente por asfixia, de modo que comenzar la ventilación sigue sien-do lo principal en la reanimación inicial. Los principales temas neonatales en 2015 fueron los siguientes: El orden de las 3 preguntas de evaluación ha cambia-

do a 1) ¿Gestación a término?; 2) ¿Buen tono?; y 3) Respira o llora?

Se mantiene la marca del "minuto de oro" (60 según-dos) para llevar a cabo los pasos iniciales, revaluar y comenzar la ventilación (si es necesario) con el fin de resaltar la importancia que tiene evitar un retraso in-necesario del inicio de la ventilación, que es el paso fundamental para el éxito de la reanimación del recién nacido que no ha respondido a los pasos iniciales.

Existe una nueva recomendación según la cual retra-sar el pinzamiento del cordón más de 30 segundos es razonable en los recién nacidos a término y prematu-ros que no necesitan reanimación al nacer, pero no existen datos suficientes para recomendar un enfoque de pinzamiento del cordón en los recién nacidos que necesitan reanimación al nacer, y desaconsejar el uso rutinario de la técnica del "ordeño" del cordón (fuera de un contexto de investigación) en los recién nacidos con menos de 29 semanas de gestación, hasta que no se sepa más de los beneficios y las complicaciones.

Debe registrarse la temperatura como factor de pro-nóstico de resultados y como indicador de calidad.

La temperatura de los recién nacidos que no han su-frido asfixia debe mantenerse entre 36,5°C y 37,5°C después del nacimiento y hasta su ingreso y estabili-zación.

Diversas estrategias (calentadores radiantes, envoltu-ra de plástico con un gorro, colchón térmico, gases hu-midificados y calentados, así como aumento de la tem-peratura ambiente y gorro y colchón término) pueden ser razonables para prevenir la hipotermia en recién nacidos prematuros. Debe evitarse la hipertermia (temperatura superior a 38°C), porque puede crear riesgos asociados.

En entornos con pocos recursos, la adopción de me-didas sencillas de prevención de la hipotermia duran-te las primeras horas de vida (uso de envolturas de plástico, contacto de piel con piel e incluso colocar al recién nacido, después de secarlo, en una bolsa de plástico alimentario limpia que lo cubra hasta el cue-llo) puede reducir la mortalidad.

Si un recién nacido nace con líquido amniótico teñido por meconio y presenta un bajo tono muscular y es-fuerzos respiratorios inadecuados, se le debe colocar bajo un calentador radiante y, si es necesario, debe iniciarse la VPP. Ya no se aconseja la intubación de ru-tina para la aspiración traqueal, porque no hay sufí-cientes datos que indiquen que deba mantenerse esta recomendación. Debe iniciarse la intervención que co-rresponda para ayudar a la ventilación y la oxigena-ción según se indique para cada recién nacido. Esa in-tervención puede incluir la intubación o la aspiración si la vía aérea está obstruida.

Evaluar la frecuencia cardíaca sigue siendo crucial du-rante el primer minuto de reanimación y puede ser razonable usar un ECG de 3 derivaciones, ya que es posible que los profesionales no determinen con pre-cisión la frecuencia cardíaca mediante auscultación o palpación, y la pulsioximetría puede indicar un valor inferior al real. El uso del ECG no elimina la necesidad de la pulsioximetría para evaluar la oxigenación del recién nacido.

La reanimación de recién nacidos prematuros de me-nos de 35 semanas de gestación debe iniciarse con po-co oxígeno (del 21% al 30%) y se debe ajustar el oxí-geno para lograr una saturación de oxígeno preductal que se aproxime al intervalo alcanzado en los recién nacidos a término sanos.

No hay suficientes datos sobre la seguridad y el méto-do de aplicación del inflado continuo de más de 5 se-gundos de duración para el recién nacido en transi-ción.

Se puede considerar el uso de una mascarilla laríngea como alternativa a la intubación traqueal si la ventila-ción con mascarilla facial no da resultado, y se reco-mienda una mascarilla laríngea durante la reanima-

REVISIÓN ACTUALIZADA

RENIMACIÓN NEONATAL A S P E C T O S D E S TA C A D O S

de la actualización de las Guías de la AHA para RCP y ACE de 2015

©2015 American Heart Association

https://eccguidelines.heart.org/wp-content/uploads/2015/10/2015-AHA-Guidelines-Highlights-Spanish.pdf

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https://eccguidelines.heart.org/wp-content/uploads/2015/10/2015-AHA-Guidelines-Highlights-Spanish.pdf



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ción de recién nacidos de 34 o más semanas de gesta-ción cuando la intubación no da resultado o no es fac-tible.

A los recién nacidos prematuros que respiran espon-táneamente y presentan dificultad respiratoria se les puede asistir al principio con presión positiva conti-nua en la vía aérea en lugar de con intubación de ruti-na para administrar VPP.

Las recomendaciones relativas a la técnica de compre-sión torácica (2 pulgares y manos alrededor del tórax) y la relación compresión-ventilación (3:1 con 90 com-presiones y 30 ventilaciones por minuto) se man-tienen igual. Al igual que en las recomendaciones de 2010, los reanimadores pueden plantearse usar rela-ciones más altas (p. ej. 15:2) si se considera que el pa-ro es de origen cardíaco.

Aunque no hay estudios clínicos sobre el uso de oxí-geno durante la RCP, el grupo de redacción de las Guías Neonatales continúa respaldando el uso de oxí-geno al 100 % cuando se realizan compresiones torá-cicas. Es razonable reducir gradualmente la concen-tración de oxígeno en cuanto se recupera la frecuencia cardíaca.

En 2015 no se revisaron las recomendaciones relati-vas al uso de adrenalina durante la RCP y la expansión del volumen, de modo que siguen en vigor las reco-mendaciones de 2010.

La hipotermia terapéutica en áreas con abundantes recursos, inducida a recién nacidos con más de 36 se-manas de gestación que presentan encefalopatía hipó-xico-isquémica progresiva de moderada a grave, no se revisó en 2015, de modo que siguen en vigor las reco-mendaciones de 2010.

En entornos con pocos recursos puede considerarse el uso de hipotermia terapéutica con unos protocolos claramente definidos similares a los utilizados en en-sayos clínicos y en centros con capacidad para pro-porcionar una atención multidisciplinaria y realizar un seguimiento.

En general, no se han publicado nuevos datos que jus-tifiquen un cambio en las recomendaciones de 2010 sobre mantener o suspender la RCP. Una puntuación de Apgar de 0 a los 10 minutos es un indicador con-vincente de morbilidad y mortalidad en los recién na-cidos a término y prematuros, pero las decisiones de proseguir o abandonar los esfuerzos de reanimación deben individualizarse.

Se aconseja que el entrenamiento en tareas de reani-mación neonatal se realice con más frecuencia que a intervalos de 2 años, como ocurre actualmente.

Manejo del cordón umbilical: retraso del pinzamien-to del cordón 2015 (actualizado): Se aconseja realizar el pinzamiento del cordón con un retraso de 30 segundos en los recién

nacidos a término y prematuros que no necesitan reani-mación al nacer. No hay datos suficientes que permitan recomendar un enfoque de pinzamiento del cordón para los recién nacidos que necesitan reanimación al nacer.

Aspiración en los recién nacidos faltos de vigor con líquido amniótico teñido por meconio 2015 (actualizado): Si un recién nacido con líquido am-niótico teñido por meconio presenta un tono muscular bajo y esfuerzos respiratorios inadecuados, los pasos ini-ciales de reanimación deben llevarse a cabo bajo el calen-tador radiante. Debe iniciarse una VPP si el recién nacido no respira o la frecuencia cardíaca es inferior a 100 lpm una vez finalizados los primeros pasos. En estos casos, ya no se aconseja la intubación de rutina para la aspiración traqueal porque no hay suficientes datos que indiquen que deba seguir recomendándose esta práctica. No obs-tante, sigue teniendo que haber un equipo en la sala de partos que incluya a alguien especializado en la intuba-ción de recién nacidos.

Evaluación de la frecuencia cardíaca: uso de un ECG de 3 derivaciones 2015 (actualizado): Durante la reanimación de los re-cién nacidos a término y prematuros, puede ser de ayuda utilizar un ECG de 3 derivaciones para la medición rápida y exacta de la frecuencia cardíaca del neonato. El uso del ECG no elimina la necesidad de la pulsioximetría para evaluar la oxigenación del recién nacido.

Administración de oxígeno a recién nacidos prematu-ros 2015 (actualizado): La reanimación de recién nacidos prematuros de menos de 35 semanas de gestación debe iniciarse con poco oxígeno (entre 21 % y 30 %) y se debe ajustar la concentración de oxígeno para lograr una satu-ración de oxígeno preductal que se aproxime a la disper-sión intercuartiles medida en los recién nacidos a térmi-no sanos después de un parto vaginal a nivel del mar. No se recomienda iniciar la reanimación de recién nacidos prematuros con mucho oxígeno (65 % o más). Esta recomendación refleja que se prefiere no exponer a los recién nacidos a oxígeno adicional a falta de datos que demuestren algún beneficio probado en parámetros de valoración importantes.

Hipotermia terapéutica posreanimación: entornos con pocos recursos 2015 (actualizado): Se aconseja que se considere el uso de hipotermia terapéutica en entornos con pocos recur-sos (es decir, falta de personal cualificado, equipo inade-cuado, etc.) y se facilite con protocolos claramente defini-dos similares a los utilizados en los ensayos clínicos pu-blicados y en centros con capacidad para proporcionar una atención multidisciplinaria y un seguimiento longitu-dinal.



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El acceso limitado a la atención de la salud oral contri-buye de manera desproporcionada a la desigualdad de la atención de salud general en los Estados Unidos, particularmente la falta de cuidado dental es un gran problema para los niños que viven por debajo del nivel de la pobreza. La caries dental no tratada impacta ni-ños hispanos con especial dureza. Los datos de un ex- tenso estudio nacional encontró que un total de 26% de los hispanos entre los 6 a 9 años de edad sufren de caries sin tratar, en comparación con el 14% de los ni-ños blancos no hispanos de la misma edad. Muchas ve-ces por el alto costo de los servicios dentales preventi-

vos, la falta de comunicarse en inglés con el dentista y su personal, la falta de información en donde obtener información y servicios preventivos. En un esfuerzo para reducir las desigualdades en la atención general de la salud, el Migrant Clinicians Network y el Wa-shington Dental Services Fundation unieron su esfuer-zos para abordar las desigualdades en la atención de salud oral. La Dra. Ileana Ponce-González y la abogada Laura Flo-res Cantrell analizaron los resultados del entrenamien-to en español que se llevó a cabo en Prescott, Washing-ton en Agosto.

Características demográficas de los participantes

Todos los participantes, un total de19, nacieron fuera de los EE.UU, la mayoría en México. Las edades de las 16 mujeres y tres hombres que participaron oscilaron entre 25 y 65 años de edad. La Dra. Ileana Ponce-González tiene un título en Medicina y Cirugía de la

Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua (UNAN), un título en Genética Clínica de la Universidad de Chile, así como también una Maestría en Salud Pública de la Universidad Johns Hopkins. La Dra. Ponce trabajó anteriormente en la UNAN como docente de Anatomía y en el Ministerio de Salud como fundadora del Registro Nicaragüense de Mal-formaciones Congénitas (RENIMAC). La Dra. Ponce-González ha ejercido me-dicina y salud pública en su nativa Nicaragua, Estados Unidos y Chile. Hasta diciembre de 2013 se desempeñó como Administradora Científica en los Ser-vicios Humanos de Salud (HHS) de los Estados Unidos de Norteamérica, el equivalente al MINSA, en la Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención de la Salud (AHRQ). Asesora Principal de Planificación y Estrategia Científica. Actualmente en Migrant Clinicians Network.org

PEDIATRÍA SOCIAL

Involucrando a los trabajadores de salud comunitarios para abordar la Salud Oral en comunidades marginadas del estado de Washington, E.E.U.U.

by Ileana María Ponce-Gonzalez, MD, MPH, CNC

Asesora Principal para la Ciencia y la Planificación Estratégica, Migrant Clinicians Network; y Laura Flores Cantrell, JD, Oficial de Programa, Washington Dental Services Fundation

http://www.migrantclinician.org/

RESUMEN

http://www.migrantclinician.org/



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Todos los participantes hablan español y solo un 32% se identificaron como bilingüe en Español e Inglés y to-dos ellos trabajaban en la agricultura en diferentes ocupaciones en el empaque, producción, trabajo agrí-cola, la cocina, y la administración. La mayoría de los participantes provienen de Prescott, un pequeño por-centaje de Pasco y Richland, ciudades rurales remotas con acceso limitado a la atención oral al igual que Pre-scott. Según la oficina del censo de Estados Unidos, la ciudad de Prescott tiene una superficie total de 0.40 millas cuadradas (1,04 km2), con una población de 308 (0% urbano, 100% rural) en 2013. De acuerdo con la ciudad -data.com en 2013, el ingreso per cápita estimado $ 19.980. Método: Se desarrolló dos encuestas de pre-post entrenamien-tos para los trabajadores comunitarios en salud oral. El entrenamiento en Español, un programa educación culturalmente competente en salud oral para las co-munidades marginadas y vulnerables. El entrenamien-to de dos horas se llevó a cabo en Prescott, una ciudad rural remota del estado de Washington en Agosto del 2015. Los principales objetivos de la capacitación fue-ron: 1) determinar el proceso para desarrollar un pro-grama de educación para la salud oral de los trabaja-dores de salud comunitaria; 2) identificar las barreras más frecuentes para el acceso a la atención dental y las mayores necesidades dentales entre las familias lati-nas en el estado de Washington; y 3) identificar los métodos para integrar los mensajes de salud bucal en los esfuerzos de divulgación para las comunidades marginadas.

El entrenamiento consistió en dos fases. La primera fa-se se desarrolló el contenido de entrenamiento, y la se-gunda fase evalúa y difunde el entrenamiento. El con-tenido de la capacitación incluye información general sobre el cuidado de la salud oral, la identificación de recursos dentales en la zona, y la identificación de los factores sociales, culturales, económicos, estructurales y geográficos que afectan a la salud bucal. El entrena-miento también hace hincapié en la importancia de una visita al dentista durante el primer cumpleaños de vida del niño, buena atención de salud en el hogar, in-cluyendo el cepillado con pasta dental con fluoruro, manteniendo los alimentos azucarados al mínimo y conseguir la atención de rutina como un niño crece. Eliminar factores de riesgo que pueden agravar la sa-lud oral del niño, como evitar probar los alimentos con la misma cuchara y antes de darle de comer al niño. Resultados: Encuentra de Pre-entrenamiento

La encuesta de pre-entrenamiento consiste en diez preguntas, que demostró que el 90% de los participan-tes encuestados no visita a un dentista de forma regu-lar, mientras que el 58% de ellos cree que una visita regular al médico general es suficiente para mantener la salud oral. El 21% de los encuestados cree que la ex- tracción de un diente para hacerle frente a una cavidad era una alternativa preferida sobre el relleno a calza que es una alternativa más cara. En la discusión con el grupo, descubrimos que varios participantes habían extraído los dientes en casa, sin la supervisión de un dentista. Debido a este descubrimiento, los estudios futuros incluirán una pregunta específica sobre la libre extracción de dientes. Sólo el 16% fueron capacitados



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previamente en salud oral; 9% no sabía que la salud oral puede afectar a otras condiciones de salud, como la diabetes. El 6% no cree que el fluoruro es necesario para la salud oral y el 5% cree una consulta con un ve-cino es suficiente para cuidar de una infección dental. Encuesta de Post-entrenamiento

La encuesta de post-entrenaminto contiene las diez mismas preguntas que la pre-entrenamiento encuesta con tres preguntas más acerca de la satisfacción del entrenamiento y el instructor. Después de la capacita-ción, las evaluaciones de los participantes encuestados indicaron que el 100% había absorbido el conocimien-to en relación con: 1) cavidades; 2) las bacterias como la causa de un absceso dental; 3) la caries dental; y, 4) la identificación de las complicaciones asociadas con la boca seca. Todos los participantes después de la capa-citación también indicaron correctamente que la infec-ción oral puede ser un problema grave que requiere atención médica inmediata. Todos los participantes fueron capaces de identificar al menos un factor social,

cultural, económico, estructural o geográfico que po-dría ser un obstáculo para la obtención de la salud oral, incluyendo la escasez de dentistas e higienistas en la región del Pacífico del Noroeste, vivir en áreas re-motas o área rural; nivel socioeconómico bajo; alto costo de los servicios dentales; el estrés; transporta-ción; falta de tiempo; conocimiento limitado de pasos básicos para cuidar la salud oral; y el miedo de ir al dentista. Casi todos los participantes en la encuesta in-dicaron que iban a aplicar los conocimientos adquiri-dos entre sus familiares, sus comunidades sobre y ellos mismos de una manera diaria. El entrenamiento parece haber respondido a las expectativas sobre el ni-vel de satisfacción de los participantes. El 100% estu-vo de acuerdo en la encuesta que la capacitación fue muy educativo y productiva. Los participantes también indicaron que el instructor era muy profesional y bien calificado para llevar a cabo la capacitación. Conclusión: El propósito de capacitar a los trabajadores comunita-rios en salud oral es proveer una herramienta de cono-cimientos que pueda facilitar el acceso a los servicios disponibles de la atención de higiene bocal y preven-ción de caries entre las comunidades marginadas del estado de Washington, particularmente niños, perso-nas con enfermedades crónicas y las mujeres embara-zadas. Mediante la educación Los resultados de las en-cuestas revelaron que existe un gran desconocimiento entre los encuestados de los procesos externos e inter-nos que afectan la salud oral en general, agravados muchas veces por las creencias culturales de la comu-nidad. Sin embargo, un entrenamiento adaptado a las creencias culturales, factores externos como: el estatus migratorio, la limitación del idioma Inglés, vivir en áreas rurales, falta de dentistas, nivel de pobreza etc., es de gran beneficio para los trabajadores de salud co-munitarios que son los educadores de las comunidad.



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PREVENCIÓN DE LA ASFIXIA AL NACER Capítulo III. Intervenciones posnatales GUÍA DE INTERVENCIONES BASADA EN EVIDENCIAS QUE REDUCEN MORBILIDAD Y MORTALIDAD PERINATAL Y NEONATAL Dr. Francisco Martínez Guillén Proyecto de Mejoramiento de la Atención en Salud de USAID Managua, Nicaragua, noviembre 2014

DEFINICIÓN. Asfixia al nacer severa: respiración ausente o jadeo, frecuencia cardiaca o pulso menor de 100 latidos por minuto, estático o disminuyendo, palidez y tono au-sente. Asfixia con Apgar al minuto de 0-3= asfixia blan-ca.1 Asfixia al nacer leve a moderada: la respiración normal no se establece dentro de un minuto, la frecuencia car-diaca mayor o igual a 100 latidos por minuto, algo de tono muscular y alguna respuesta a los estímulos. As-fixia con Apgar al minuto de 4-7= asfixia azul. En el documento guía sobre reanimación neonatal bá-sica de la OMS2 definen la asfixia en forma simple, co-mo la falla al nacer para iniciar y sostener la respira-ción. En la CIE 10 de la OMS, última revisión, se enfatiza que esta categoría (asfixia al nacer) no debe ser usada para el Apgar bajo solo, sin mencionar asfixia u otro proble-ma respiratorio.1 ANTECEDENTES Aproximadamente 10% de los recién nacidos requie-ren alguna asistencia para iniciar la respiración al na-cer y menos del 1% reanimación extensiva. Global-mente cerca del 25% de todas las muertes neonatales son causadas por asfixia al nacer. La reanimación car-diopulmonar neonatal efectiva al nacer puede evitar una gran parte de estas muertes.1,3 EVIDENCIA La prevalencia de asfixia por 1,000 nacidos es más baja en países ricos: 0.4 (Japón), 2 (Reino Unido), 5 (Brazil), no así en países con mayores limitaciones económicas como Bosnia-Herzegovina 25 y Tanzania con 46.4 David E Odd y Cols (2010), en estudio de cohorte (n 11,482), de la Universidad de Bristol,5 Reino Unido, se evaluaron 3 grupos de recién nacidos a término: a) Los que tuvieron reanimación cardiopulmonar

(RCP) posteriormente asintomáticos y sin cuidados neonatales. El Apgar promedio al minuto fue de 5

(rango 4-6) y a los 5 minutos, Apgar 9 (rango 8-9).

b) Los que tuvieron RCP que desarrollaron encéfalo-patía hipóxica isquémica. El Apgar promedio al mi-nuto de 4 (rango 3-6), a los 5 minutos Apgar 8 (rango 6- 9)(p<0.001).

c) Grupo de referencia sin RCP ni cuidados neonata-les. El Apgar promedio al minuto de 9, y a los 5 mi-nutos de 9-10.

Entre los 8-11 años de edad se midió la capacidad de: atención, lenguaje, memoria y necesidad de apoyo educacional. Los niños asintomáticos posterior a la RCP tuvieron similares resultados en las pruebas que los recién nacidos sin RCP, pero los que desarrollaron encefalopatía hipóxica isquémica (EHI) tuvieron todas las pruebas significativamente disminuidas y necesita-ron seis veces más apoyo educacional (OR 6.24, 1.52- 26.43). Odd y Cols (2008) en otro estudio en Suecia6 de una muestra de 176,524 niños, los niños con Apgar menor de 7 entre 0-5 minutos y mayor de 5 minutos de vida tuvieron mayor riesgo de un cociente intelectual bajo a los 18 años de edad, estadísticamente significativo (p = 0.003). Otro estudio en Noruega7 en 988 niños con parálisis cerebral de una muestra de 543,064 niños, se encontró que en recién nacidos con pesos mayores a 2,500 g y Apgar menor que 4 vs Apgar mayor de 8 a los 5 min, aumentó 125 veces el riesgo de parálisis cerebral (OR 125, 95% IC 91-170). El Apgar 7 vs 10 tuvo 19 veces mayor riesgo, y el Apgar 8 vs 10, 9 veces más riesgo de parálisis cerebral. Los estudios anteriores indican que la asfixia al nacer severa provoca alta mortalidad neonatal, enfermeda-des neurodegenerativas, retardo mental y epilepsia. Pero aun la asfixia leve se asocia a la llamada "lesiones con daño cerebral mínimo": déficit de atención, hiper-actividad, pero también a esquizofrenia y síndromes sicóticos.4 La asfixia y la reoxigenación pueden potenciar el desa-rrollo de enfermedades neurodegenerativas, diabetes 2 y cáncer.4 Jiongi Li y Cols (2012), en estudio de cohorte en Dina-marca y Suecia con 14 años de seguimiento, (n > 5 mi-llones), en 8,087 niños con cáncer (1.6 por 1000), com-parando los niños con Apgar al 5 minuto de 9-10, los de Apgar 0-5 tuvieron el 50% más riesgo de cáncer (RR ajustado 1.46, 95% IC 1.15 - 1.89) y más de 4 ve-ces el riesgo para el tumor de Wilms (RR 4.33, 95% IC 2.42 - 7.73).8

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA BASADA EN EVIDENCIAS



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Mohamed y Aly10 de la Universidad George Washing-ton, reportan entre 1993-2008 que en más de 1000 hospitales en EE UU con n 9,708,251 recién nacido de termino, la asfixia severa al nacer, comparado con los neonatos femeninos fue mayor en los masculinos, en: afroamericanos 26% (OR 1.26, IC 1.13-1.40, p <0.001), hispanos 26% (OR 1.26, IC 1.14 - 1.39, p <0.001), blan-cos 17% (OR 1.17, IC 1.11- 1.24, p <0.001). La asfixia al nacer fue asociada significativamente (p <0.0001) a Cesárea, parto precipitado, placenta previa y abruptio placenta, anomalías o prolapso del cordón, mala pre-sentación (pélvica), corioamnionitis e hipertensión materna. Persson et al11 en Suecia n 1,764,403 recién nacido de termino entre 1992-2010 encuentran que el Apgar 0-3 a los 10 minutos de vida, se incrementa significativa-mente en forma lineal con el sobrepeso y el incremen-to de la obesidad materna. Comparados con los hijos de madres con IMC normal (18.5–24.9), el OR ajustado para Apgar 0-3 a los 10 minutos fue: IMC 25-29.9: aumenta 32 % ORa 1.32 (1.10–1.58); IMC 30–34.9: aumenta 57 % ORa 1.57 (1.20–2.07); IMC 35–39.9: aumenta 80 % ORa 1.80 (1.15–2.82); y IMC ≥ 40: aumenta 3 veces ORa 3.41 (1.91–6.09). El ORa para el Apgar 0-3 a los 5 minutos, aspiración de meconio y convulsiones incrementa en forma similar

con el incremento del IMC materno. INTERVENCIÓN Prevención de la asfixia al nacer (ahora llamada "afecciones relacionadas con el parto") y sus conse-cuencias, pueden ser abordadas en tres niveles: 1. Prevención primaria de asfixia antes y durante la

labor y el parto: a. Prevenir y tratar oportunamente durante el curso

de vida desde la preconcepción, el embarazo, y durante el trabajo de parto y el parto, los factores de riesgo y las morbilidades materna-fetales aso-ciadas a la asfixia, señaladas en la Tabla 14, se puede reducir significativamente la asfixia al na-cer.10,11 Ej. previniendo-tratando Obesidad, pre-eclampsia-eclampsia, diabetes, anemia, vigilancia del trabajo de parto, acceso a cuidados obstétri-cos de emergencia y atención neonatal de calidad.

b. Mejorando el acceso y calidad de los cuidados obstétricos, principalmente en el embarazo de al-to riesgo. Los cuidados obstétricos de emergencia pueden reducir la mortalidad neonatal por asfixia en 85% y la EHI en 50%.

2. Prevención secundaria de morbilidad, mortalidad y secuelas a largo plazo: En niños con asfixia al nacer, deben recibir reani-mación neonatal inmediata por personal competen-te, la reanimación puede reducir la mortalidad neo-natal en más del 30% y las secuelas neurológicas. Impulsar la capacitación sistemática y periódica en Reanimación cardiopulmonar neonatal 2 veces por año en hospitales donde se atienden partos. En el primer nivel de atención el programa ayudando a los bebes a respirar (ABR), impulsado por la Acade-mia Americana de Pediatría y la Alianza Neonatal Mundial se está aplicando con éxito en más de 50 países, tomando como parámetro para iniciar la RCP los neonatos que después del secado no lloran al nacer, y después de despejar las vías aéreas y es-timularlo NO respiran. Los neonatos con EHI deben recibir el tratamiento y seguimiento adecuado por un equipo multidisciplinario: neonatólogo, neurólo-go, fisioterapistas, terapistas de lenguaje y otros se-gún cada caso.

3. Prevención terciaria: Mejorando la identificación y tratamiento precoz de los niños con discapacidad, por un equipo multidisciplinario, con estimulación temprana y apoyo de las familias, pueden ayudar mucho a estos niños.

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Revisión de la literatura El virus Chikungunya (CHIKV) es un virus transmitido por insectos, del género, Alphavirus y la familia Togaviri-dae que se transmite a los humanos por el mosquitos Ae-des1, fue reconocido por primera vez en forma epidémica en el este de África en 1952.2,3 En la India el CHIKV fue aislado por primera vez en Calcuta en 1963,4 con varios brotes reportados desde entonces. En el 2005 la epide-mia de CHIKV, fue causada por el genotipo de África cen-tral/oriental, y se produjo entre las poblaciones de L’Reu nion y otras islas del Océano Índico,5,6 y se extendió a la India, donde se infectaron 1,4 millones de personas.7, 8,9 La infección por CHIKV normalmente induce una enfer-medad leve en los seres humanos, caracterizada por fie-bre, mialgias, artralgias y exantema. Durante algunas epi-demias, se observaron formas graves no notificados ante-riormente, de infección por CHIKV en adultos, complicada

complicada por la participación de múltiples órganos. 10,12,14,15 El máximo estimado de incidencia de la infección CHIKV severa fue de 34 casos por cada 200.000 habitan-tes (menos del 0,02%).13 Durante la epidemia del 2005 fue testigo de las primeras muertes por CHIKV asociados y de la transmisión de madre a hijo.5,8,14,15 La infección por CHIKV fue reportada primero por afectar el sistema nervioso en la década de 1960;16 a principios de 1970 fue encontrado por estar asociada con meningoencefalitis, mielitis y coroiditis.17 La reaparición de la infección CHIKV en zonas con instalaciones clínicas eficientes ha permitido que la enfermedad neurológica relacionada CHIKV pueda definirse mejor, tanto en adultos y niños. Varias complicaciones neurológicas descritas en la epide-mia del 2005 incluyen: meningoencefalitis, meningoence-falitis encefalomieloradiculitis, mielorradiculitis, mielitis,

REPORTES DE CASOS

Encefalitis por virus Chikungunya Sheyla Silva B., Infectóloga pediátrica y Marco Rivera, pediatra.

Hospital SUMEDICO, Managua Corresponding author e-mail: <[email protected]>; <[email protected]>

Presentación del caso

Paciente de 5 años de vida. El motivo de consulta y de ingreso de la niña fueron crisis convulsiones febriles, clónica tó-nicas generalizadas, evoluciono a status convulsivo, requirió manejo con diazepam, ácido valpróico y fenitoína intra-venosa. Evolucionó a coma con Glasgow de 4, requirió intubación endotaqueal e ingreso a UTIP con los diagnósticos de: 1) Estatus convulsivo; 2) Coma; 3) Sospecha de neuroinfección. La niña no tenía antecedentes personales de crisis convulsivas febriles, gozaba de buena salud previo al inicio de los síntomas. Al examen físico no fueron encontrados datos de foco infeccioso evidente; el coma y estado de sedación no permitieron encontrar evidencia de signos meníngeos. El hemograma reveló leucocitosis de 14,000 mm³ glóbulos blancos, linfocitos 55%, plaquetas 243 mil mm³, PCR 1 mg/ dL, y PCT <0.5 mg L ambos negativos. La gasometrí a presentaba acidosis metabólica compensada. La TAC de cráneo fue valorada inicialmente como normal. EEG con actividad epiléptica y resultados de la punción lumbar inicial sin alte-raciones. La valoración cardiológica fue normal. Es iniciado el tratamiento empírico con cobertura para Streptococcus pneumoniae con cefalosporina de tercera genera-ción, terapia de apoyo con líquidos intravenosos para lograr buena hidratación y solución hipertónica para edema cerebral, ventilación mecánica controlada y manejo de status epiléptico con tiopental sódico en infusión continua. La evolución en UTIP fue a la acidosis metabólica descompensada ameritando infusión de bicarbonato de sodio, al 2º día presentó trastornos hemodinámicos agregándose al manejo aminas vasoactivas. Los leucocitos disminuyeron a 6,100 mm³, siempre con predominio de linfocitos y monocitosis, PCR fue reportado positivo. El manejo con antibióti-cos continuó. En la valoración infectológica fue planteado la posible etiología viral. En la evolución presentó epistaxis, alteración de los tiempos de coagulación sin modificación de las plaquetas, recibió con vitamina K y plasma fresco congelado. Al 3er día de ingreso el nuevo EEG reveló alteración eléctrica cerebral difusa sugestiva de una neuroin-fección de tipo encefalitis viral, es indicado manejo con aciclovir intravenoso. La resonancia magnética fue normal. Durante la estancia en UTIP presentó neumonía asociada a ventilador. Extubada al 4º día de ingreso a UTIP. Los cultivos de LCR, orina y hemocultivos fueron reportados sin crecimiento. PCR fue positivo para el virus del Chickungunya. La evolución neurológica es aceptable, sin convulsiones ni déficit motor-sensorial. Hemocultivo y urocultivo fueron negativos. Diagnósticos de egreso: 1) Estado Epiléptico; 2) Encefalitis por Chikungunya. 3) Neumonía asociada a ventilador.

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mieloneuropatía, el síndrome de GuillainBarre (GB), of-talmoplejía externa, parálisis facial, sordera neurosenso-rial, y neuritis óptica.14,15,18,19,20,21,22,23,24 y la participación del nervio óptico en la infección CHIKV incluido papilitis, neuritis retrobulbar y neurorretinitis.20 La encefalitis pa-rece representar la manifestación clínica más común y se produce ya sea simultáneamente o dentro de pocos días del inicio de los síntomas sistémicos, durante el período de viremia. Un retraso de más de dos semanas se había informado con otras complicaciones como la mielitis, sín-drome GB y neuritits óptica.14,20,24 La fisiopatología de la infección CHIKV humana y las complicaciones neurológi-cas asociadas con la enfermedad hasta ahora han perma-necido esencialmente desconocida. Estudios experimen-tales en animales sugieren que el fibroblasto es la célula principalmente dirigida por CHIKV y esto explica su tro-pismo para los músculos, las articulaciones, la piel y en-fermedades conectivo muy parecidas a la tropismo celu-lar/tisular observado en las muestras de biopsias de hu-manos infectados por CHIKV. Estos estudios también identificaron dos factores críticos que influyen en la re-plicación viral: La edad neonatal y/o un tipo de señali-zación defectuosa del interferón (IFN).25 En la epidemia en la isla de la Reunión, la transmisión vertical del CHIKV se observó en los recién nacidos de las madres infectadas con el virus durante el parto.26 las inclusiones virales se han demostrado, por Lemant et al.15 en las células de Kupffer del hígado y los miocitos, respectivamente, en pacientes con enfermedad severa, demostrando así tro-pismo hepático y miocárdica. Ziegler et al.27 observó la presencia de virus en los músculos de las piernas, incluso después de la desaparición de la viremia, que se prolongó durante 67 días. CHIKV se sospecha fuertemente tener neurotropismo pero no ha sido bien estudiado como otros arbovirus neurotrópicos incluyendo especies de alfavirus, como encefalitis equina Eastren y la encefalitis equina venezolana.28 En los estudios experimentales, Couderc et al.25 mostró que había CHIKV diseminado al sistema nervioso central en los casos graves, en los que se dirige específicamente a los plexos coroideos y las lep-tomeninges. En contraste, las células endoteliales micro-vasculares que constituyen la barrera hematoencefálica no se infectaron. El único estudio patológico realizado no había mostrado ninguna evidencia de neurotropismo pa-ra CHIKV. Los cambios patológicos fueron no específico de la encefalitis.29 La difusión de imágenes por resonan-cia magnética (MRI) en pacientes adultos con encefalopa-tía mostraron múltiples pequeñas lesiones de difusión restringida.14,29 Las anormalidades de MRI más caracte-rísticos observados en el curso de la encefalopatía Chi-kungunya neonatal se encuentran exclusivamente en la materia blanca y consistieron en áreas de restricción de la difusión reversible, un patrón clásicamente asociado a isquemia transitoria con edema citotóxico,26 que no im-plica la muerte neuronal.30 En los pacientes con infección

por CHIKV con complicaciones neurológicas, tanto adul-tos como niños, el líquido cefalorraquídeo (LCR) fue posi-tivo para la reacción en cadena de la polimerasa en tiem-po real (RTPCR) (que detecta el genoma de partículas virales durante una infección activa) y la serología IgM (que busca una respuesta inmune a la infección recién-te).14,15,24,29 Cinco de los bebés nacidos de madres infecta-das con el virus durante el parto tenían LCR RTPCR po-sitivo para CHIKV (media carga viral de 184.000 copias/ mL de LCR), pero normal para la química y la citología.26 Se puede argumentar que un test positivo RTPCR o IgM en CSF podría ser como resultado de la contaminación con sangre periférica, pero la detección de un nivel muy alto de genomas virales (1,5 x 108 copias/mL) en el LCR siete días después de la aparición de síntomas en un caso mortal de infección CHIKV no puede explicarse por este argumento.23 En algunos casos CHIKV se ha aislado del LCR en pacientes con encefalitis por CHIKV33 Por lo tanto, existe alguna evidencia tanto en los recién nacidos y adultos que el CHIKV continua exhibiendo un neurotro-pismo. Sin embargo, todavía no se tiene una prueba con-cluyente para demostrar el neurotropismo de CHIKV en forma de cuerpos de inclusión neuronales como se ha de-mostrado en los miocitos y células de Kupffer del hígado. Referencias 1. Of Lamballerie X, Leroy E, Charrel RN, Ttsetsarkin K,

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Resumen Se presenta el caso de un paciente de 9 años de edad de sexo masculino, de procedencia urbana que se intervi-no quirúrgicamente por cuadro de abdomen agudo, con diagnóstico preoperatorio de apendicitis complicada, encontrando en los hallazgos transquirúrgicos una tor-sión primaria de epiplón mayor, se realiza un reporte de caso y una revisión de la bibliografía existente. Palabras claves: Abdomen agudo, torsión, epiplón mayor. Introducción La torsión primaria de epiplón mayor es una causa in-frecuente de dolor abdominal en la infancia. Fue descri-ta por primera vez por Eitel y raramente es sospechada como primer diagnóstico antes de la intervención qui-rúrgica. En las revisiones más extensas, apenas el 15 % de los casos se producen en la edad pediátrica y además se presenta en 0.1% de todas las laparotomías realiza-das con diagnóstico de apendicitis. Clínicamente simula la sintomatología de una apendicitis aguda, con dolor intenso en la fosa ilíaca derecha, febrícula y defensa muscular a la palpación. El tratamiento es quirúrgico y la evolución es habitualmente favorable.1 Presentación de caso Se trata de paciente masculino de 9 años de edad, que acude al Servicio de Emergencia con dolor abdominal de 26 horas de evolución asociado a pérdida de apetito, sin fiebre, sin vómitos. Los exámenes complementarios no revelan respuesta inflamatoria (biometría hemática completa sin alteraciones); un ultrasonido abdominal reportó líquido en la fosa ilíaca derecha, observándose imagen hipoecoica, que simula ser apéndice cecal; al examen físico se palpa una masa en región de flanco de-recho bien delimitada de bordes lisos dolorosa a la pal-pación, con signo de McBurney positivo al igual que sig-no de rebote; por lo antes descrito se decide conducta quirúrgica y es llevada a sala de operaciones con diag-nóstico pre–operatorio de apendicitis complicada. Se le realiza laparotomía con incisión transversa derecha in-fraumbilical, encontrando apéndice vermiforme retro-

cecal sin cambios patológicos, sin embargo, se obser-va torsión primaria de epiplón mayor con cambios is-quémicos de este, por lo que se realiza omentectomía parcial.

Discusión La torsión del epiplón mayor es una situación anato-mopatológica en la cual el órgano rota sobre su eje axial hasta producir un compromiso vascular con es-trangulación del mismo, necrosis y/o infarto.2 La tor-sión primaria no tiene causa conocida aunque se ha-bla de factores predisponentes, como cambios en la consistencia del epiplón, malformación anatómica del mismo o anormalidades vasculares, asociados con

Torsión primaria de epiplón mayor (Primary torsion of the greater omentum)

Jonathan García

Cirujano Pediátrico, Servicio de Cirugía Pediátrica, Clínica Santa Fe (INSS), Matagalpa Corresponding author e-mail: [email protected]

REPORTES DE CASOS

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factores desencadenantes, como la obesidad, traumatis-mos abdominales, ejercicio violento o hiperperistaltis-mo.3 Los cuadros producidos por torsión secundaria son más frecuentes e incluyen enfermedad herniaria,4 cuadros intraabdominales de inflamación, laparotomía previa o tumores, entre otros, que hacen que el borde li-bre del epiplón se fije a estas estructuras. La principal manifestación clínica de la torsión del epi-plón mayor es el dolor abdominal cuya localización de-pende de la porción y tamaño del epiplón afectado;5 el cuadrante inferior derecho es la localización más fre-cuente. Pueden aparecer náuseas, vómitos, febrícula y de manera excepcional, es posible palpar una masa. Los datos de laboratorio son poco expresivos y la radiogra-fía simple de abdomen no evidencia hallazgos significa-tivos.6 A lo largo de la bibliografía el diagnóstico diferencial se ha enfrentado de forma sistemática con los cuadros res-ponsables de abdomen agudo más frecuentes, entre

ellos la apendicitis aguda, la colecistitis y la divertícu-litis. Otras afecciones del omento mayor, que son causa de dolor abdominal y que deben diferenciarse, son el in-farto segmentario de epiplón7 y una infrecuente for-ma de epiploítis primaria seudotumoral. La etiología del infarto segmentario de epiplón puede ser idiopá-tica o asociada con enfermedad vascular, adherencias quirúrgias previas, traumatismo abdominal o torsión limitada, y el examen mediante ultrasonidos puede ser útil y orientar hacia una enfermedad primaria de epiplón. Conclusión La torsión primaria de epiplón mayor, clínicamente se comporta como un cuadro de abdomen agudo en pediatría siempre su manejo ha de ser quirúrgico por la probabilidad de desarrollar una sepsis el paciente pediátrico más que el adulto. Con los estudios espe-ciales como la Tomografía Axial Computarizada, se nos hace más certero el diagnóstico, pero la conducta siempre será la misma. Bibliografía. 1. Escartín Villacampa R, Elías Pollina J y Esteban Ibarz

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El vólvulo gástrico (VG) es una rara entidad clínica, de-finida como una rotación anormal del estómago de más de 180°, creando una obstrucción de circuito ce-rrado que puede resultar en incarceración y estrangu-lación, siendo potencialmente mortal y primeramente descrita por Berti en 1866.1,2 En lactantes, niños y ado-lescentes es considerado un evento raro.3 Es una enti-dad compleja en cuanto a la etiología y el tratamiento. Según su localización anatómica, el VG se puede clasifi-car en intraabdominal e intratorácica. El último es po-co frecuente en la edad pediátrica y por lo general está relacionada con la hernia diafragmática con la consi-guiente desarticulación del estómago en el tórax. Pue-de producirse la rotación gástrica en su eje longitudi-

nal o transversal (mesenteroaxial) (organoaxial). La rotación del estómago sobre sus dos ejes longitudina-les o transversales se define como “vólvulo combina-do”. El vólvulo organoaxial es la variante más común en la edad pediátrica. El VG puede estar asociado con defectos anatómicos de los ligamentos gástricos (VG primario o idiopático), con anomalías de la anatomía y la función gástrica, o con anormalidades de los órga-nos adyacentes (VG secundaria). Esta condición clínica puede presentarse tipo agudo o crónico. Defectos ana-tómicos se asocian generalmente con VG agudo; de lo contrario, la ausencia o la laxitud de los ligamentos de anclaje del estómago representan factores predispo-nentes a VG crónica.4,5 El diagnóstico se basa en las características clínicas, sobretodo en el estudio Rx simple de tórax y de con-traste gastrointestinal superior, que confirma el diag-nóstico. El tratamiento generalmente es cirugía lapa-roscópica con la fijación del estómago (gastropexia).6,

7,8 Bibliografía 1. Berti A. Singalore attortigliamento dell’esofago col

duodeno sequito da rapida morte. Gazz Med Ital Prov Veneti 1866; 9: 139.

2. Hope WW, et al. Gastric Volvulus. http://emedicine. medscape.com/article/2054271-overview Updated: Apr 02, 2015.

3. Gerstle JT, et al. Gastric volvulus in children: lessons learned from delayed diagnoses. Semin Pediatr Surg. 2009 May;18(2):98-103.

4. Porcaro F, et al. Pediatric Gastric Volvulus: Diagnostic and Clinical Approach. Case Rep Gastroenterol 2013;7: 63–68.

5. Cribb RK, et al. Gastric Volvulus in Infants and Chil dren. Pediatrics. 2008 Sep;122(3):e752-62.

6. Ksia A, et al. Gastric volvulus in children: five case re ports. Arch Pediatr. 2014 Dec;21(12):1339-43.

7. Chattopadhyay A. Neonatal gastric volvulus: another cause of "Mucousy baby" with gasless abdomen. In-dian J Pediatr. 2010 Jun;77(6):691-2.

8. Singal AK, et al. Laparoscopic management of neonatal gastric volvulus: a case report and review of the litera-ture. Eur J Pediatr Surg. 2009 Jun;19(3):191-3.

IMAGEN RADIOLÓGICA

Vólvulo gástrico agudo neonatal Frank Cajina Gómez

Jefe de Neonatología, Hospital Escuela César Amador Molina, Matagalpa. Corresponding author e-mail: [email protected]



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EI Dr. Germán Castillo Ramírez, es considerado como el primer pediatra de Nicaragua y el primer médico que se anuncia como especialista en una de las ramas de la Medicina. Graduado en la Universidad Nacional de El Salvador, hizo su práctica hospitalaria en el "Hospital Rosales de San Salvador" donde fue discípulo del Dr. Auriano Vila-nova, el primer pediatra en esa época en El Salvador. Recibió su título de Médico y Cirujano en noviembre de 1921, regresando a Nicaragua el mismo año e insta-lándose en Managua en los primeros días de 1922. Ese mismo año fue nombrado Jefe de la Primera Sala de Pediatría que se creó en el Hospital General de Mana-gua, cargo que mantuvo hasta el año 1959, cuando fue nombrado Director del Hospital. En 1937, fue nombra-do Jefe de Higiene Infantil, Puericultura y Educación Sanitaria, esta sección no había existido nunca y fue el primero en ocuparla, permaneció en el durante 10 años. En 1944 recibió una beca para estudiar Educación Sa-nitaria, en la Universidad de California, Berkely. Fue profesor de Pediatría, en la Universidad Central de Ni-caragua con sede en Managua, fundada en 1941. Secre-tario de la Facultad de Medicina y miembro de la Comi-sión que elaboró un nuevo plan de estudios, introdujo las materias de Pediatría, Puericultura y Clínica Pediá-trica, que sustituyeron una clase que se llamaba de "Niños y Viejos". En 1962 dejó el cargo de Director del Hospital General y fue nombrado Embajador en la Re-pública Federal de Alemania. En 1965 fue llamado de nuevo para asumir el cargo de Director del nuevo Hos-pital General de Managua, "El Retiro".

En 1968 se jubiló después de 46 largos años de servi-cio hospitalario. Como lo dice en su autobiografía, du-rante los 36 años que trabajó en los Servicios de Pedia-tría, siempre fue-ron Ad-Honorem. Fue miembro fundador de la Sociedad Médica de Ma-nagua y de la Asociación Médica Nicaragüense. Inicia-dor activo de la American Academy of Pediatrics. Per-teneció a muchas otras asociaciones y agrupaciones. Representante de Nicaragua a Congresos Internacio-nales y asistente a todos los Congresos Nacionales. Re-cibió muchas distinciones nacionales e internacionales, medallas y diplomas, entre ellas, medalla de oro al "Mérito Pediátrico" y diploma de Presidente Honora-rio por la Sociedad Nicaragüense de Pediatría. Autor de muchos trabajos científicos, presentados en Con-gresos Médicos y publicados en Revistas médicas, el Dr. Castillo escribió tres artículos sobre la "Historia de la Pediatría", que él tituló así: 1. Historia de la Pediatría en Nicaragua a partir de

1921. 2. Evolución de la Pediatría en Nicaragua en el Minis-

terio de Salud Pública. 3. Historia de la Pediatría en Nicaragua en la Facultad

de Medicina.

Estos artículos fueron publicados en la Revista Nicara-gua Pediátrica, órgano de la Sociedad Nicaragüense de Pediatría. Ha sido mi intención anexar a mis apuntes sobre la Medicina Pediátrica en Nicaragua, estos artí-culos, deseo que no se extravíen, es historia, nuestra historia.

Dr. Mauricio Rodríguez Lacayo, 1992

BIOGRAFÍA

Dr. Germán Castillo Ramírez Primer Pediatra de Nicaragua

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