revista nicaragua pediÁtrica mayo-agosto ©2015

Biografía

Dr. Edmundo José Miranda Sáenz

Pediatra-Neonatólogo granadino

VI CONGRESO MESOAMERICANO Y

DEL CARIBE DE PEDIATRÍA

XXIII CONGRESO NICARAGÜENSE DE PEDIATRÍA

V CONGRESO CENTROAMERICANO

DE NEONATOLOGÍA

09 al 12 de septiembre de 2015

2ª Época Vol. 3; No. 2

Mayo / Agosto

2015

Niña y mascota — Eloy Mondragón

La Evidencia a través de nuestros Niños

Editorial Presidente SONIPED

Artículos de Investigación

Parámetros utilizados en el diagnóstico de

asfixia neonatal en el Servicio de Neonatologia

del HMEADB

Manejo quirúrgico de las complicaciones de

hipospadia, en el Servicio de Urología

Pediátrica en el Hospital Infantil de Nicaragua

Características clínicas y microbiológicas en

pacientes hemato-oncológicos ingresados en

el Hospital Infantil de Nicaragua

Prevalencia y comportamiento del

retinoblastoma en niños menores de 5 años

de edad en el Centro Nacional de Oftalmología

Revisión Actualizada Implicaciones de la epigenética y la regulación

del estrés sobre la investigación y el desarrollo

del cuidado de los bebés prematuros

Pediatría Social

Una visión general del sobrepeso y obesidad

infantil en Latinoamérica y los Estados Unidos

Guía de Práctica Clínica Basada en Evidencias

Sepsis neonatal

Reportes de Casos

Displasia tanatoforica Tipo II

Síndrome de reconstitución inmune por

tuberculosis

Imagen Radiológica

Levocardia con situs inversus abdominal

Managua, Nicaragua

©Sociedad Nicaragüense de Pediatría Miembro de

Nicaragua Pediátrica 2a. Época; Vol. 3; No. 2. Mayo-Agosto ©2015

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Apreciables colegas de la Sociedad Nicaragüense de Pediatría (SONIPED).

Reciban un fraterno saludo de la Junta Directiva Na-cional de SONIPED, en ocasión de la publicación de un número más de la Revista Nicaragua Pediátrica, a cargo de nuestro estimado amigo Dr. Frank Cajina, a quien, en forma personal, agradezco su perseverancia y actitud por mantener viva dicha publicación.

Nos encontramos avocados de lleno en la preparación de los Congresos, VI

Mesoamericano y del Caribe y XXIII Nacional de Pediatría, así como el V

Centroamericano de Neonatología, que como previamente hemos dado a conocer, se efectuarán del 9 al 12 de septiembre de este año, en el Centro de Convenciones del Hotel Crown Plaza, Managua.

El Programa científico ha sido cuidadosamente preparado por el comité co-rrespondiente, y tanto por la temática así como por la calidad de los profeso-res invitados nacionales como internacionales, considero que va a llenar las expectativas del más alto nivel de exigencia y rigor académico.

Contaremos con dos cursos Pre-Congreso, a efectuarse el día miércoles 9, uno sobre Radiología y otro, que es un curso innovador y avalado por la Academia Americana de Pediatría y por la Universidad Nacional Autónoma de Nicara-gua (UNAN), sobre Cuidados Esenciales del Recién Nacido, que es una conti-nuación de Ayudando al Bebe a Respirar.

Esperamos, que este esfuerzo sea de su agrado, y sepan disculpar cualquier in-conveniente que se presente, de los que no están exentos los eventos de esta magnitud.

Contamos con la participación masiva de todos nuestros socios y los que aún no lo son, es una buena oportunidad para iniciar su incorporación.

Una vez más, los exhortamos a enviar sus artículos de investigación, sus mo-nografías y cualquier trabajo científico, para alimentar nuestra Revista.

Así qué, nos vemos del 9 al 12 de septiembre en los Congresos de Pediatría ¡!! Dr. Foad Hassan Morales Presidente – Sociedad Nicaragüense de Pediatría

REVISTA NICARAGUA

PEDIÁTRICA

Publicación Oficial de la

Sociedad Nicaragüense

de Pediatría (SONIPED)

JUNTA DIRECTIVA

2013-2015

Foad Hassan Morales

Presidente

Ana Lorena Telica Calero

Vice-Presidenta

Guisselle Urbina Palacios

Secretaria

Marcela Galo Vargas

Tesorera

Marina Morales Espinoza

I Vocal

Gladys B. Machado Zerpa

II Vocal

CONSEJO EDITORIAL

Frank Cajina Gómez

Director y Editor

Francisco Martínez Guillén

Orlando Rizo Espinoza

José Enrique Solís Díaz

Christian Urbina Jiménez

Marco Rivera Meza

www.nicaraguapediatrica.blogspot.com

IMAGEN DE LA PORTADA: Niña y mascota. Óleo sobre lienzo de Eloy Mondragón. Eloy Mondragón (ELMO). Artista casi autodidacta, con algunos estudios académicos y con unas u otras cla-ses de Maestros de Arte amigos, desde su niñez, demuestra su talento tanto en el ámbito familiar como esco-lar, llegando a desarrollar creaciones pictóricas increíbles, dibujos excepcionales, siendo la admiración de unos y la envidia de otros, a pesar de las limitaciones materiales, desarrolla su arte de una manera increíble, comen-zando desde la adolescencia a realizar exposiciones en diferentes locales y galerías de arte en la capital de Ni-caragua, la ciudad de Managua. En sus obras al acrílico, que es la técnica que más utiliza, predominan los co-lores intensos, lo que le da a su arte un atractivo sin igual. Es Licenciado en Artes Visuales y Diseño Gráfico.

Fuente: http://eloymondragon.artelista.com/

EDITORIAL

©Sociedad Nicaragüense de Pediatría


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La asfixia es un síndrome caracterizado por la suspen-sión o grave disminución del intercambio gaseoso a ni-vel de la placenta o de los pulmones, que resulta en hi-poxemia, hipercapnia e hipoxia tisular con acidosis metabólica. La asfixia neonatal se define como la ausencia de es-fuerzo respiratorio al nacer que determina trastornos hemodinámicas o metabólicos debido a hipoxemia e isquemia en distintos órganos. Anualmente, a nivel mundial nacen aproximadamente 130 millones de niños; casi 3,3 millones nacen muer-tos y más de 4 millones fallecen en los primeros 28 días de vida. El 25% de las muertes neonatales se pro-ducen por asfixia, sobre todo en el período neonatal temprano. En países desarrollados se reporta una incidencia de 0.3 a 1.8%, En Nicaragua la frecuencia es de un 6.5% de los nacidos vivos siendo severa un 2% y moderada el 4.5%. La mortalidad en la asfixia severa se estima en 315/1000 nacidos para los pretérminos y de 244/ 1000 para los de término.1 En el Hospital Militar Es-cuela “Doctor Alejandro Dávila Bolaños” (HMEADB) en

el periodo del año 2013 se notificaron 1652 nacimien-tos, la frecuencia de asfixia fue de un 3.9 %, siendo moderada en un3.2% y severa de 0.7%. Se investigó en el Hospital Alemán Nicaragüense en el mismo período, donde nacieron 6887 bebés, presentando una frecuen-cia de asfixia de 1.5%, siendo moderada el 0.8% y se-vera el 0.7%. La Organización Mundial de la Salud (OMS) y el CIE-10 clasifica como asfixia neonatal severa a aquellos recién nacidos con: una respiración ausente o jadeante, pulso del cordón o frecuencia cardíaca al nacer menor de 100 latidos por minuto, inestable o con tendencia a disminuir, palidez y ausencia de tono muscular. Con Apgar al primer minuto de 0 - 3. En la asfixia neonatal moderada la respiración normal no es establece dentro de un minuto, pulso o frecuen-cia cardíaca es >100 latidos por minuto, presenta cia-nosis central o generalizada, el tono muscular es débil y hay alguna respuesta a los estímulos. Apgar al pri-mer minuto de los factores de riesgo que predisponen a una asfixia perinatales los cuales se dividen en ante-parto como son la diabetes gestacional, hipertensión

Parámetros utilizados en el diagnóstico de asfixia neonatal en los bebés

ingresados en el Servicio de Neonatología del Hospital Militar Escuela

Dr. Alejandro Dávila Bolaños (Parameters used in the diagnosis of neonatal asphyxia in babies admitted Neonatology Service of

Hospital Militar Escuela Dr. Alejandro Dávila Bolaños)

Naraya Valeska Salgado Ortiz, Samuel Santos Treminio Obando, Erasmo Antonio Martínez Rivas Servicio de Neonatología, Hospital Militar Escuela Dr. Alejandro Dávila Bolaños

Ejército de Nicaragua, Centro Superior de Estudios Militares “General de División José Dolores Estrada Vado” Facultad de Medicina

RESUMEN

Objetivo: determinar los parámetros utilizados para el diagnóstico de asfixia neonatal. Método: estudio descriptivo, de corte transversal, en el Servicio de Neonatología del Hospital Militar Escuela Dr. Alejandro Dávila Bo-laños en el periodo comprendido entre el 1 de enero al 31 de diciembre del 2013, cuyo universo estuvo constituido por 1652 recién nacidos, de los cuales 64 presentaron asfixia al nacer. Resultados: Se presentó asfixia al nacer mayormente entre las mujeres embarazadas bigestas, llevadas a cesáreas de emergencia, con edades 21-35 años, con sepsis urinaria. Al valorar la puntuación del Apgar al primer minuto se encontró un cumplimiento mayor del 80% sólo en el registro de la frecuencia cardíaca y en el tono muscular. Al valorar el Apgar a los cinco el cumplimiento de registro fue menor al 60% en todos los casos. Con respecto a los exámenes complementarios se encontró un cumplimiento mayor del 90% en la mayoría de los exámenes complementarios estipulados por la normativa del MINSA a excepción de la realización de EGO, crea-tinina, BUN y ultrasonido transfontanelar. En relación al estudio de parámetros gasométricos de los recién nacidos se logró identifi-car repercusión en el pH en un 59.2%, presentando acidosis metabólica un 18.4%, acidosis respiratoria 14.3% y acidosis mixta un 26.5%. Se concluye que la asfixia leve-moderada se presentó en el 86.8% de los casos y el 13.2% restante fueron asfixia severa.

Salgado NV, Treminio SS, Martínez EA. Parámetros utilizados en el diagnóstico de asfixia neonatal en los bebés ingresados en el Servicio de Neonatología del

Hospital Militar Escuela Dr. Alejandro Dávila Bolaños. Nicaragua Pediatr ©2015;3(2):2-8.

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN



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inducida por el embarazo, hipertensión crónica, ane-mia hemorragia en el II o III trimestres, infecciones maternas, polihidramnios, oligohidramnios, ruptura prematura membrana, embarazo múltiple, malforma-ciones congénitas fetales. Además podemos identificar factores intraparto como son cesáreas de emergencia, presentación anormal, prematurez, corioamniotis, ruptura prematura de membrana mayor de 18 horas, bradicardia, placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta nor-moinserta. El presente estudio tiene como objetivo determinar los parámetros utilizados para el diagnóstico de asfixia neonatal en recién nacido ingresados en el servicio de neonatología del Hospital Militar Escuela Dr. Alejandro Dávila Bolaños durante el período de 1ero de Enero 2013 al 31 Diciembre del 2013. Así como las caracte-rísticas generales materno fetales, antecedentes pato-lógicos anteparto e intraparto, aspectos clínicos, pará-metros gasométricos, exámenes complementarios uti-lizados en el diagnóstico. METODOLOGÍA

Tipo de estudio: Fue de tipo descriptivo de corte trans-versal.

Área de estudio: Servicio de Neonatología, Hospital Mi-litar Escuela “Dr Alejandro Dávila Bolaños” (HMEADB).

Período: 1 de enero al 31 de diciembre del 2013. Universo de estudio: Estuvo constituido por 1652 re-

cién nacidos vivos en el periodo investigado. Muestra: 64 expedientes de recién nacidos con el diag-

nóstico asfixia neonatal. Técnica de obtención de la muestra: Se abarco el 100%

de los expedientes con el diagnostico, aplicando los criterios de exclusión, por lo tanto se excluyeron 11 expedientes quedando una muestra de 53 casos.

Unidades de análisis: Lo constituyeron 53 expedientes de los casos estudiados durante el periodo de investi-gación.

Criterios de selección: Se dividieron en 2, criterios de inclusión y criterios de exclusión.

Criterios de inclusión: Expedientes de paciente con asfixia neonatal. Expedientes de paciente pretérmino, término,

postérmino. Criterios de exclusión:

Todo expediente de paciente que no curse con asfixia neonatal ingresado en servicio de neona-tología.

Todo expediente nacidos fuera del hospital con asfixia neonatal

Todo expediente que se encuentre incompleto. Obtención de la información:

Fuente de información: Secundaria. Método e instrumento para recoger la información:

Instrumento de recolección de datos (ver anexo 1) Método e instrumento para analizar la información: Se

hizo una base de datos en EpiInfo 3.5.4 con 8 variables abiertas, 8 variables cerradas y 5 cruce de variable, el documento se realizó en Word, y se realizaron 10 ta-blas de salida de datos teniendo frecuencias y porcen-tajes absolutos y 40 gráficos en barras simples y sec-tores en el cual se evidencia el porcentaje de los resul-tados.

RESULTADOS

De los 53 expedientes de los recién nacidos con el diagnóstico de asfixia neonatal se encontró, que el grupo etario de las madres osciló entre 21-35 años (84.9%) seguido de las mayores de 35 años (9.4%) y en menor frecuencia las de 15-20 años (5.7%). En cuanto a la procedencia el 81.1% corresponde a la zona urbana y en un 18.9% a la zona rural. Referente al nivel de escolaridad se evidenció mayor prevalencia del nivel del secundaria con un 35.8%, a diferencia del 34% con nivel universitario y en menor frecuencia analfabetismo y nivel primario. En el estado civil predominaron las embarazadas casadas en un 67.9%, acompañadas el 20.8% y solteras con un 11.3%. En relación al número de gestas sobresalieron las bigestas (45.3%), seguido de trigesta (26.4%), multigestas (26.4%) y en menor frecuencia primigestas (1.9%). En los controles prenatales se encontró que el 43.4% se realizaron entre 4-6 controles, el 28.3% se realizaron entre 1-3 controles y en la misma proporción se realizaron más de 6 controles (Cuadro 1).



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Al estudiar las patologías en las mujeres gestantes es importante conocer las enfermedades que influyen en el embarazo que pueden predecir una asfixia perinatal, entre ellas las infecciones maternas se presentó en 34 casos (64.2%), seguido en 11 casos (20.8%) con ruptu-ra prematura de membrana, 7 casos (13.2%) con hi-pertensión inducida por el embarazo, 5 casos (9.4%) con hipertensión crónica, 5 casos (9.4%) con edad ma-yor de 35 años, 1 caso con polihidramnios e igualmen-te con 1 caso de oligoamnios, con un total de 53 casos que presentó dichas patologías antes mencionadas (Cuadro 2).

En los antecedentes intraparto que predicen una asfi-xia perinatal se encontró que 28 casos (52.8%) de las gestantes fueron cesáreas de emergencia, 8 casos (15.1%) presentaron bradicardia fetal, 4 casos (7.5%) con NST no reactivo, 3 casos (5.7%) con placenta pre-via, 3 casos (5.7%) con ruptura prematura de mem-brana mayor de 18 horas y 7 casos no presento ningún antecedente intraparto. (Cuadro 3).

En los antecedentes perinatales según la edad gesta-cional de los recién nacidos el 18.90% eran pretér-mino y en un 81.10% eran a término. Con respecto a la vía de nacimiento el 75.5% de las gestantes se le reali-zó cesárea y el 24.5% finalizó el embarazo vía parto vaginal. En los casos que se intervinieron quirúrgica-mente para la finalización del embarazo se utilizó blo-queo epidural en un 97.5% y al 2.5% anestesia gene-ral. En la presentación del recién nacido el 96.2% se encontraba cefálico y en un 3.8% en posición pélvica. En relación al sexo de los casos el 67.9 % fueron de sexo masculino y en un 32.1% de sexo femenino. En el peso de los recién nacido se encontró que el 83% está entre los rango 2500 – 3999 gramos, el 15% entre 1500-2499gramos y en un 2% entre 1000–1499 gramos (Cuadro 4).



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Con respecto al Apgar en el primer minuto se encontró que la puntuación entre 8-10 fue del 3.7%, de 4-7 en un 83.02% y el 13.21% de 0-3 puntos, con una media: 5.7 y moda: 7. En cuanto a los parámetros utilizado la irritabilidad refleja no se consignó en un 45.3% y el 55.7% si fue consignado en la hoja neonatal. En la co-loración de la piel el 26.4% no se consignó y en un 73.6% se consignó. El esfuerzo respiratorio el 24.50% no fue consignado y el 75.5% si lo consignaron. El tono muscular en un 17.0% no se consignó y el 83.0% se consignó. La frecuencia cardiaca fue consignada en un 88.7% y el 11.3% no se consignó. A los 5 minutos la puntuación de 8-10 fue del 84.90% y el 15.1% fue de 4-7 puntos, con una media: 8.20 y moda: 9. En el esfuerzo respiratorio en el 66.1% de los casos no fue consignado y el 33.9% lo consignaron. La irritabilidad refleja en un 64.3% no fue consignada y el 35.8% si fue consignado. En la coloración de la piel el 54.7% no se consignó y el 45.3% se consignó. La fre-cuencia cardiaca no se consignó en el 49.1% de los ca-sos y se consignó en un 50.9%. El tono muscular se en-contró no consignado en un 43.4% y consignado en un 56.6%. De los 53 casos de este estudio la asfixia leve-mo-derada se presentó en el 86.8% de los casos y el 13.2% fueron asfixia severa. Con respecto a los exámenes complementarios encon-tramos que la gasometría se le realizó al 92.5% y un 7.5% no se realizó, de estas tomas 69.4% era de cor-dón umbilical y periférica 30.6%, de las cuales 71.4% son arteriales y venosa en 28.6%. La glucosa sérica al 86.8% se le realizó este examen y que al 13.2% no se lo realizaron. La biometría hemática completa fue rea-lizada en el 94.3% de los casos y no se le realizo al 5.7%. El examen general orina no fue realizado en un 98.1% y si se le realizo al 1.9%. El ionograma se le rea-lizó al 92.5% y no se le realizó al 7.5%. La creatinina se realizó en un 88.6% y el 11.3% no se le realizó. El nitrógeno de urea se le realizó al 73.6% de los casos y a un 26.4% no se le realizó. El perfil hepático fue rea-lizado en un 86.8% y al 13.2% no se le realizó. Las en-zimas cardiacas se le realizó al 92.5% de los casos y no se le realizó al 7.5%. La radiografía de tórax se le rea-lizó al 92.5% y al 7.4% no se le realizo. El ultrasonido transfontanelar se le realizó al 77.4% de los casos y al 22.6% no se le realizó. Los subsecuentes exámenes complementarios como son el ecocardiograma y elec-troencefalograma solo se realiza en caso que sea nece-sario por lo cual en el estudio se encontraron que la mayoría de los casos no se le realizó dichos estudios. Estudiando los parámetros gasométricos de los recién nacidos se logró identificar en el caso del pH que en un 59.2% presentaban acidosis, el 40.8% eran normal,

con una media: 7.19, moda: 7.2 en la gasometría arte-rial; la gasometría venosa con media: 7.20, moda: 7.2. En la presión de oxigeno el 53.10% se encontraba en parámetros normales y solamente un 46.90% presen-tó hipoxemia. La presión de dióxido de carbono identi-ficamos que el 63.30% de los casos presentaba hiper-capnia y el 36.70% se encontraba en parámetros nor-males. Según la interpretación de la gasometría del cordón umbilical tanto arterial como venoso, con los parámetros identificados se determinó el 18.4% de los casos presentó acidosis metabólica, el 14.30% presen-tó acidosis respiratoria y el 26.50% se encontró una acidosis mixta. (Cuadro 5).

Se realizó cruces de variables con los siguientes pará-metros de los 53 casos estudiados: Puntuación Apgar al minuto vs pH gasométrico encon-trando en 29 casos que presentaron acidosis de los recién nacidos que tenían un puntaje al minuto de 0 a 3 el 20.7%, de 4 a 7 el 75.8% y de 8 a 10 el 4.5% (Cua-dro 6).

Con relación al puntaje Apgar al minuto vs enzimas cardiacas se encontró que en 46 casos presentaron alteración de las enzimas con una puntuación de 0 a 3 el 15.2%, 4 a 7 el 80.4% y de 8 a 10 el 4.4%. Comparando la puntuación Apgar al minuto vs perfil hepático de los 3 casos que se encontraron alterados en



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un 100% con una puntuación al minuto de 4 a 7. En comparación de la puntuación Apgar al minuto vs creatinina 2 casos presentaron alteración con puntua-ción de 4 a 7 al minuto 100%. En la puntuación Apgar al minuto vs ultrasonido transfontanelar los 2 casos que tenían alteración con una puntuación al minuto de 4 a 7 el 100%. DISCUSIÓN

A nivel mundial, entre 90-95% de los niños y niñas nacen en buenas condiciones y no requieren ningún procedimiento de reanimación.2 Según la OMS dentro de los países, la mortalidad es mayor en las zonas rurales y entre las familias más pobres y con menor nivel educativo.2 En cambio según los resultados de nuestra investigación solo un 18.9% procede de zona rural sin embargo de zona urbana procede 81.1% debido que el HMEADB se brinda aten-ción a asegurados. El nuevo modelo de la OMS señala que cuatro controles son suficientes para la mujer em-barazada sin complicaciones. Se han reportado menos complicaciones durante el embarazo y parto.3 En nues-tro estudio, la mayoría de mujeres embarazadas se realizan de 4-6 controles prenatales (43.4%) y 28.3% 1-3 controles. En relación a la edad materna se plantea por muchos investigadores que tanto las adolescentes como las añosas son factores de riesgo para que se produzca hipoxia neonatal, pues la adolescencia es una etapa donde los órganos reproductivos están poco de-sarrollados, además de estar propensas a los traumas en el parto; por otra parte en mujeres con más de 35 años existe un deterioro de la función miometrial lo cual trae consigo que se vea comprometida la implan-tación, transporte de sustancias al feto y oxigenación lo que influye en la hipoxia y depresión del neonato.4 En nuestra serie el grupo etario más frecuente oscilo de 21-35 años (84.95%), es decir, que la mayoría de las madres se encontraban en una edad de menor ries-go para hipoxia neonatal debido que la atención de las embarazadas en nuestro centro hospitalario es dife-renciada (atención a asegurados, privados) con un me-nor porcentaje (5.7%) mujeres adolescentes. Como se sabe, el trabajo de parto impone un estrés mecánico e hipóxico a los neonatos si este se prolonga da lugar a asfixia perinatal. Por otro lado los factores de riesgo obstétricos ocurre en el embarazo en el tra-bajo de parto y al nacimiento de los niños; cuando el riesgo obstétrico es moderado o se refiere que se pue-de presentar daños maternos, fetal o al recién nacido. La frecuencia de asfixia durante este trabajo es similar a lo reportado por otros de (1.8 a 2.5) predominando en los niños a términos.5

Village (IL) America Academy of Pediatric; 2002 En relación con las enfermedades maternas encontramos que hubo un predominio de la Infección Vaginal, don-de se encontraron 23 niños deprimidos que represen-tan el 1.6% dentro de este grupo. La hipertensión arterial se presentó 10 niños deprimidos para el 3.2%, siendo esta, la infección vaginal las mayores inciden-cias de depresión al nacer. Al estudiar dichas patolo-gías en las mujeres gestantes es importante conocer las enfermedades que influyen en el embarazo entre ellas infecciones maternas (IVU) 64.2% en casos de 53 expedientes oscilando 20.8% paciente con ruptura prematura de membrana seguido 13.2% paciente con hipertensión inducida por el embarazo estos casos se dan debido al mal control prenatales que se dan en es-tas población de embarazadas.5 Peso al nacer: Úbeda J. (2001) encontró asociación estadísticamente significativa para bajo peso al nacer con el desarrollo de asfixia perinatal. El bajo peso al nacer se presentó en el 15% y la macrosomía en el 3% de los casos. Se evidenció que los citados factores no se asociaron significativamente con el desarrollo de asfi-xia perinatal. Según nuestro estudio En relación al pe-so estimado a los recién nacido se encuentra de mayor frecuencia con un peso 2500-3999 g. (83%) puede ocasionar un trauma obstétrico o una asfixia perinatal en caso de macrosomía fetal, los recién nacido de bajo peso al nacer (5.8%) se deprimen al minuto de su na-cimiento, persistiendo a los cinco minuto esto demues-tra que la asfixia es más grave cuando menor es el pe-so al nacer constituyendo uno de los principales facto-res de riesgo.5 Sexo: Peña Rile y En los casos de asfixia perinatal se evidenció que el género masculino (66%), es afectado dos veces más que el género femenino (34%). Aún con lo anterior, la letalidad por asfixia perinatal según sexo fue, 29% para femenino y 14% para masculino. En Nuestro estudio concluye que la variable del sexo pre-senta una distribución peculiar en la asfixia. Existe ma-yor frecuencia de recién nacidos asfícticos del sexo masculino (67.9 %) del sexo femenino (32.1%) no existe una explicación fisiopatologica concluyente de por qué los varones presentan mayor vulnerabilidad a la lesión hipoxico–isquémica, lo cual es más evidente en las situaciones severas de asfixia tal como se evi-dencia en nuestra serie. Via de nacimiento: Pérez A, Sotolongo I, Pérez I, Pérez L. Índice de cesárea primitiva repercusión sobre la mortalidad perinatal, estudio de ocho años. Rev Cuba-na Obstet Ginecol 1991; 17(2):101-6. La vía por la cual se extrae el feto es uno de los aspectos a tener en cuenta para que nazca un feto deprimido y todos los investigadores de este tema opinan que la cesárea y el



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parto instrumentado inciden en el aumento de la de-presión del neonato, debido a las diferentes maniobras que se deben ejecutar para la extracción del feto, que unidas a otros factores llevarían al bebé a la hipoxia. Se estudió la forma de resolución del embarazo, siendo estas la cesárea y parto vaginal; se encontró que la vía de resolución más frecuentemente utilizada fue la ce-sárea (62%). Los resultados obtenidos no fueron esta-dísticamente significativos, esto debido a que los luga-res en donde se llevó a cabo el estudio, fueron hospi-tales de tercer nivel, en donde existen los recursos necesarios para la atención de partos complicados me-diante dicha técnica, utilizada frecuentemente para el nacimiento de fetos en riesgo. La mayoría de los recién nacidos sanos nacieron por parto vaginal, y pese a que en esta investigación se encontró que la razón de pro-ductos cruzados para este factor aparenta ser protec-tor, esto se debe a que los controles fueron tomados de niños sanos que no ameritaron la resolución del emba-razo por cesárea.5 En nuestro estudio presentado encontramos con res-pecto a la vía de nacimiento de los pacientes se le rea-lizó una intervención vía abdominal (75.5%), lo cual corresponde a dichos estudios evidenciado esto puede a llegar a significar que la mayoría de nacimiento vía abdominal se encontraban los recién nacidos con una asfixia intrauterina por eso el alto porcentaje de cesá-rea. Anestesia: Brooks G. Anestesia obstétrica y el neonato. Rev Colomb Anestesiol. 1984; 12:113-118. Se espera que la anestesia empleada en la cesárea sea segura y confortable para la madre, y que no produzca altera-ciones de las funciones vitales del recién nacido y no altere las condiciones de trabajo del cirujano. Mientras se utiliza la anestesia general pueden ocurrir proble-mas como depresión respiratoria neonatal (secundario al uso de agentes intravenosos y/o volátiles), disminu-ción del Apgar y acidosis fetal causada por hipoventila-ción materna. Mientras que la prevalencia de bronco-aspiración del contenido gástrico en la anestesia gene-ral en la población general es de 1/2 000, ésta aumen-ta a 1/400 - 1/500 en las pacientes obstétricas. En for-ma similar, la prevalencia de intubaciones difíciles au-menta de 1/2 000 en pacientes no obstétricas a 1/300 en embarazadas. Con respecto a nuestro estudio la técnica empleada fue el bloqueo epidural (97.5%) y anestesia general (2.5%) esto se debe que algunos ti-pos de anestesia y analgesia tienen importancia en el retardo del comienzo de la respiración del niño y es por eso que la anestesia superficial por inhalación y la anestesia caudal, se consideran las menos dañinas pa-ra el recién nacido. En la guía clínica para la atención del neonato de Nica-

ragua establece que la puntuación Apgar al primer mi-nuto es diagnóstico y a los cinco minutos es pronós-tico.1 Si bien el puntaje de Apgar ha sido utilizado para evaluar el estado de los neonatos después del parto, al-gunos estudios recientes ponen en duda la confiabili-dad de este método, ya que se detectaron amplias va-riaciones entre los observadores. En cuanto a la sensi-bilidad del test de Apgar se ha descrito que es aproxi-madamente del 47% con una especificidad del 90%.6 Según la tesis “Factores de riesgo asociados a un pun-taje de Apgar bajo en recién nacidos ingresados al Ser-vicio de Neonatología del HMEADB en el período com-prendido del 1 de enero al 31 de diciembre de 2009 de las autoras Silmalila Barahona y Jagel Gutiérrez encontraron con respecto a la puntuación Apgar se de-terminó que el 21.5% de la población neonatal presen-tó puntuación Apgar al primer minuto entre 0-3 y el 78.5% restante obtuvo una puntuación entre 4-7. Pos-teriormente al quinto minuto 24.1% consiguió un pun-taje entre 4-7 y 75.9% entre 8-10.7 En nuestro estudio identificamos que la puntuación Apgar en el primer minuto se encuentra en 83.02% entre 4-7, el restante obtuvo en un 13.21% entre 0-3 y 3.77% entre 8-10. Al quinto minuto el 84.90% entre 8-10 y 15.1% entre 4-7 esto se debe a que en nuestro centro hospitalario no se describe a los 5 minutos el Apgar en lo que se en-contró en nuestras fichas de recolección descrita en cada expediente. Con los parámetros utilizados en el puntaje de Apgar no encontramos estudios con los cuales podamos co-rrelacionar dichos datos, por lo que en nuestro estudio identificamos que en el primer minuto en el esfuerzo respiratorio, en 75.5 % fue consignado y en 24.50% no consignado. En la frecuencia cardiaca consignado en 88.7% y no consignado en 11.30%. En la coloración de la piel en 73.6% fue consignado y en 26.4%, no consig-nado. En el tono muscular en 83% fue consignado y en 17.0% no consignado. En la irritabilidad refleja en 54.8% fue consignada y en 45.3% no consignado. En cambio a los 5 minutos se encontró esfuerzo respirato-rio en 66.0% no consignado y 34% fue consignado. La frecuencia cardiaca en 50.9% consignado y en 49.1% no consignado. Coloración de la piel no consignado en 54.7%, y en 45.3% fue consignado. Tono muscular en 56.6% fue consignado y en 43.4% no consignado. Irri-tabilidad refleja en 35.7% fue consignado y en 64.3% no consignado. Estos datos fueron recolectados en la ficha neonatal pero al momento de revisar los expe-dientes pudimos identificar que los parámetros no eran descritos en su mayoría a los cinco minutos. Según la Guía Clínica para la Atención del Neonato en Nicaragua la frecuencia de asfixia neonatal es de un 6.5% de los nacidos vivos siendo severa un 2% y



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moderada el 4.5%.1 Encontrando en nuestro estudio que los caso en 3.2% se clasificó en asfixia leve-moderada y en 0.7 % asfixia severa. En la normativa de la Guía Clínica para la Atención del Neonato de Nicaragua, se definen los exámenes com-plementarios que se deben de realizar al momento de diagnosticar una asfixia neonatal. Referente al pre-sente estudio se encontró que al 61.1% de los casos si le fueron realizados los exámenes complementarios a diferencia de 38.8% al cual no se le realizó esto se de-be a que todos los casos de asfixia neonatal no ameri-tan dichos exámenes presentados por clínica. Según Roermer VM. 2007, La gasometría deberá reportar los siguientes valores para considerar asfixia neonatal con un pH menor de 7.00 y un exceso de base igual o menor de 10 mmol/L.8 Según Wiberg N, 2010. La acidosis metabólica en el recién nacido se asocia con mayor morbilidad y mortalidad en el periodo neo-natal,17 la presencia de acidosis al nacimiento, en au-sencia de una causa evidente, nos debe hacer pensar en la posibilidad de daño tisular por hipoxia, aunque esta por sí sola no hace diagnóstico de asfixia. En nues-tro estudio se encontró una acidosis (59.2%) con res-pecto a la presión de oxígeno hipoxemia (46.9%) esto se debe a los efectos lesivos del oxígeno en el periodo de reperfusión pos asfíctico con buenos resultados al realizar la reanimación con aire. Existe evidencia de que el oxígeno al 100 % durante la reanimación puede ser lesivo. Los radicales libres de oxígeno conducen a lesión neuronal luego de la rea-nimación. Presión de dióxido de carbono hipercapnia (63.3%), las alteraciones de la presión parcial de di-óxido de carbono se asocian con alteración de la circu-lación encefálica y peor pronóstico neurológico. La hi-percapnia notoria produce circulación cerebral pasiva, vasodilatación cerebral, complicaciones hemorrágicas y fenómeno de robo que aumenta el daño en áreas que se preservaron en la injuria inicial. Acidosis metabó-lica (18.4%). La acidosis metabólica en gases de cor-dón, la necesidad de reanimación con presión positiva y el retraso en el inicio de la respiración espontánea son eventos sugestivos más no conclusivos de eventos

asfícticos periparto; acidosis respiratoria (14.3%) aci-dosis mixta (26.5%). La Academia Americana de Pediatría (AAP) y el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) propusieron que se defina asfixia cuando se cumplan los siguientes criterios: pH de arteria de cordón umbi-lical <7.0, Apgar <4 a los cinco minutos, manifesta-ciones neurológicas anormales (convulsiones, coma, hipotonía), disfunción multiorgánica (alteraciones car-diovasculares, gastrointestinales, hematológicas, pul-monares, renales)1. En nuestro estudio se encontró que la mayoría de los casos el diagnostico se realizó con el pH gasométrico, en otros casos con el puntaje Apgar al minuto y en algunos casos se encontró altera-ciones en los exámenes complementarios que pueden relacionarse con un daño orgánico. REFERENCIAS

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La hipospadia se refiere al desarrollo uretral incom-pleto por el cual el meato se localiza en cualquier lugar entre la región proximal del glande hasta el perineo. La entidad ocurre en aproximadamente 1 de 150 a 1 de 300 varones, por lo cual la hipospadia es la segunda malformación congénita más frecuente entre los varo-nes, después de la criptorquidia.1 Estudios recientes sugieren que la incidencia de hipos-padias está aumentando en los países industrializados, posiblemente debido a estrógenos o antiandrógenos ambientales. La incidencia de complicaciones postquirúrgicas varía de acuerdo con la gravedad de las hipospadias y la téc-nica de corrección empleada. Generalmente, menos del 8% de los pacientes sometidos a cirugía de hipospa-dias distal experimenta algún problema; las complica-ciones suelen ser más frecuentes cuando el meato ori-ginal se encuentra ubicado en la unión pene - escrotal o en posiciones más proximales. Entre el 5% y el 20% de los niños con estas entidades experimentan proble-mas que llevan a otro procedimiento. El pronóstico buscado con los procedimientos actuales es un pene funcional que parezca sólo circuncidado o, cuando se preserva y corrige el prepucio, que nunca se lo ha so-metido a corrección quirúrgica.2

MÉTODOS

Tipo de estudio: Prospectivo. (Descriptivo – longitudinal). Área de estudio: Servicio de Urología del Hospital Infantil de Nicaragua “Manuel de Jesús Rivera” (HIMJR). Universo de estudio: 95 pacientes con hipospadia a quienes se les practicó una corrección quirúrgica. Muestra: 20 pacientes con hipospadia a quienes se les prac-ticó una corrección quirúrgica y que presentaron una com-plicación derivada de la misma. Unidad de análisis: Expedientes clínicos. Criterios de inclusión: Todos los pacientes que se les practicó una corrección de alguna complicación de hipospadia du-rante el período de febrero 2013 a enero del 2014. Criterios de exclusión: Todos los pacientes con Hipospadia que se intervinieron quirúrgicamente por primera vez y que no presenten complicaciones quirúrgicas durante el período de febrero 2013 a enero del 2014. Técnica de recolección de la información: La información se recogió a través de una ficha que contemplo datos socio-demográficos de los pacientes sometidos al estudio y carac-terísticas clínicas tomándola de los expedientes clínicos. In-formación que dio salida a los objetivos específicos del estu-dio. Fuente de la información: Fuente secundaria: Revisión de expedientes clínicos. Procesamiento de la información: Los datos se recogieron por el mismo autor mediante fi-

Manejo quirúrgico de las complicaciones de hipospadia en el Servicio de Urología Pediátrica del Hospital Infantil de Nicaragua

(Surgical management of the complications of hypospadias in the Pediatric Urology at Children's Hospital of Nicaragua)

*Jonathan García, **Denis Olivares *Cirujano Pediátrico, **Profesor de Urología Pediátrica. Hospital Infantil de Nicaragua “Manuel de Jesús Rivera”, Managua

Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua- UNAN-Managua

RESUMEN Objetivo: evaluar el comportamiento y evolución clínica de los pacientes con complicaciones postquirúrgicas de Hipospadias manejados quirúrgicamente en el Servicio de Urología Pediátrica del HIMJR-Managua. Método: estudio prospectivo, descriptivo longitudinal en el periodo de febrero 2013 a enero 2014. Resultados: La mayoría de los pacientes que se les realizó corrección de Hipospadias tenían más de 5 años de edad; las principales Hipospadias fueron posteriores o proximales Pene- escrotales, las principales cirugías fueron Bracka y Tirsh Duplay, la incidencia de complicaciones fue de 19%, siendo las Dehiscencia de herida quirúrgica y las fístulas uretrocutánea las que más predominaron, empleándose las técnicas quirúrgicas para corregir estas complicaciones tales como Tirsh Duplay y cierre de fístula, además se implementó una técnica ya descrita en la literatura universal, pero que en nuestro centro aún no se había utilizado como lo es la de Injerto de Mucosa Oral. La evolución fue satisfactoria reflejándose en los días de estancia intrahospitalaria que en promedio fue de 4.9 días.

García J, Olivares D. Manejo quirúrgico de las complicaciones de hipospadia en el Servicio de Urología Pediátrica del Hospital Infantil de Nicaragua. Nicaragua Pediatr ©2015;3(2):9-12.




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chas diseñadas exclusivamente para recaudar la infor-mación necesaria para llevar a cabo el estudio.

Se les explicó a los familiares de los pacientes del estudio en cuestión y se les solicitó su autorización, para ser so-metidos al estudio.

Los datos de interés serán registrados en el instrumento definido y se procederá a la realización de la base de da-tos.

Los datos serán procesaron y analizaron, en el paquete estadístico File Pro- 6 en su versión para Windows.

RESULTADOS El 50% (10), de los pacientes presentaron edades en-tre 11–15 años, comprendiendo un 30% (6), entre las edades de 6–10 años, siendo las edades menores de 1 año; de 1–5 años y mayores de 16 años el restante equivalentes al 10% (2); 5% (1) y 5%(1), correspon-dientemente, para un total de 20 pacientes. La primera cirugía se realizó, entre 1–5 años corres-pondiente a un 35% (7), el 20% (4) al grupo de edad, de 6–10 años y menores de 1 año (1), de 11–15 años (1) y mayores de 6 años (1), representando el 15%, un 25% (5), no aplica en ninguno de los grupos de edades ya que la primera intervención quirúrgica se les rea-lizó en otro centro asistencial. La procedencia de los pacientes en su mayoría perte-necían al área urbana 55% (11) y el 45% (9) corres-pondieran al área rural. En cuanto al estado nutricional de los pacientes en es-tudio, el 70 % (14), eran eutróficos, el 20% (4), desnu-trición grado I y el 10% (2), desnutrición grado II. Entre las patologías asociadas se describen 2 pacientes con Síndrome de 49XY del varón; 3 pacientes con crip-torquidea; 2 pacientes con malformación anorrectal; 2 pacientes con patologías renales (riñón en herradura y microlitiasis renal) y 1 paciente con cardiopatía com-pleja (dextrocardia + comunicación interauricular + comunicación interventricular), este mismo paciente tenía asociado Síndrome de Kartagener. Tipo de hipospadia la que predominó fue la pene– escrotal 40% (8); y peneana distal 20% (4); peneana media 10% (2) y perineal 10% (2); y escrotal 10% (2); peneana proximal 5% (1) coronal 5% (1). Tabla 1.

Anormalidades relacionadas capuchón prepucial se presentó en 5 casos, chordee y escroto bífido en 3, transposición pene-escrotal en 3 casos y pene ente-rrado en 1 caso. Técnicas quirúrgicas empleadas en la primera inter-vención Bracka I tiempo con un 30% (6); Tirsh Duplay 20% (4); Snodgrass en 10% (2); MAGPI 5%(1), Onlay 10% (2) y 5 casos equivalentes al 25% que se intervi-nieron en otro centro hospitalario por primera oca-sión. Tabla 2.

En cuanto a las complicaciones de hipospadia que se presentaron en el estudio cabe señalar que los pacien-tes desarrollaron más de una complicación postquirúr-gica entre ellas tenemos las dehiscencias presentes en 10 casos; las fístulas en 8 casos; la estenosis uretral en 2 casos; estenosis del meato en 6 casos; 2 casos con fi-brosis de la placa uretral; 1 caso con divertículo ure-tral y 1 caso con curvatura residual del pene. Tabla 3.

Entre las técnicas para corregir las complicaciones postquirúrgicas tenemos Tirsh Duplay 5 casos (25%); cierre de fístula 6 casos (30%); MAGPI 3 casos (15%); injerto de mucosa oral 2 casos (10%); injerto de pre-pucio dorsal + uretroplastia 1 caso (5%); ortoplastia + MAGPI; cierre de fístula + colgajo de Dartos pediculado 1 caso (5%); meatoplastía 1 caso (5%); colgajo prepu-cial 1 caso (5%).



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Los días de hospitalización en promedio fue de 4.9 días. Sonda uretral: Foley 75% (15) y Nasogástrica 25% (5). En cuanto al uso de antibióticos se administró profila-xis en 100% (20). El número de cirugías previas a la cirugía correctiva de complicación postquirúrgica fueron 6 pacientes equi-valentes al 30% se les realizó 3 cirugías, 5 pacientes equivalentes al 25% con 2 cirugías previas; 4 pacien-tes (20%), con 4 cirugías previas; 3 pacientes (15%) con 1 cirugía previa; 2 pacientes (10%), con 5 cirugías previas. Evolución clínica posterior a la corrección de la com-plicación postquirúrgica, el 60% (12), fue satisfactoria y el 40% (8), fueron no satisfactoria. DISCUSIÓN La mayoría de los pacientes fue intervenida después del primer año de vida solo uno antes, esto no es con-sistente con las recomendaciones de la Sociedad de Urología de la Academia Americana de Pediatría que sugiere que el tiempo óptimo para una cirugía electiva en los genitales sea entre los 6–12 meses de vida. La mayoría de los pacientes en este estudio se les realizó la primera cirugía, entre el rango de edad de 1 a 5 años, con una edad promedio al momento de la cirugía de 5. 8 años.3 Las principales hipospadias fueron pene-escrotal y pe-neana distal; lo cual concuerda con la literatura inter-nacional. Las principales técnicas empleadas fueron Bracka y Tirsh Duplay efectuadas principalmente en hipospadias posteriores; esto en cuanto a la primera intervención quirúrgica; siendo las técnicas Tirsh Du-play y cierre de fístula empleadas para la corrección de las complicaciones y en este estudio se realizaron téc-nicas que no se habían empleado en nuestra institu-ción ni en el país como es el injerto de mucosa oral, que en el presente estudio se realizaron 2 casos.4,5 Las complicaciones asociadas a las reparaciones de hi-pospadias fueron dehiscencia de la sutura y fístulas es-tas fueron las más frecuentes, también se reportaron estenosis del meato estenosis uretral, la curvatura re-sidual del pene, estas complicaciones están descritas en la literatura internacional. La incidencia de compli-caciones fue de un 19% esto es por arriba de lo regis-trado en la literatura internacional, que según las dife-rentes técnicas quirúrgicas las complicaciones se pre-sentan menores del 5% en hipospadias anteriores, 5% en hipospadias medias y 10 a 15% en hipospadias pos-teriores, si bien es cierto en los hallazgos de este estu-dio no estamos tan alejados de la literatura internacio-

nal y se reporta una mejoría con estudios previos rea-lizados en este centro hospitalario, que según un estu-dio de 2007 reporta una incidencia de 51.4% lo cual es altísimo e indica que hemos mejorado mucho en el ma-nejo de nuestros pacientes con hipospadia.6,7,8,9 Las cirugías con mayor índice de complicaciones fue-ron Tirsh Duplay 56.25%; Snodgrass 18.75%; Onlay 6.25% y otras técnicas sin especificar, ya que 5 casos fueron intervenidos quirúrgicamente, en orto centro asistencial y llegaron a nuestra institución con las complicaciones postquirúrgicas ya establecidas. Lo que respecta a las patologías asociadas en este estu-dio se encuentra la criptorquidia, con una prevalencia del 15%; las malformaciones anorrectales, alteracio-nes renales así como el síndrome de intersexualidad corresponden al 10% cada uno de ellos; ocupando un 5% las cardiopatías.8,9,10 En cuanto a los días de estancia hospitalario este está ligado a la evolución clínica del paciente teniendo un promedio de días intrahospitalario de 4.9 días, toman-do en cuenta esto se considera que la evolución de los pacientes del presente estudio fue satisfactoria, refle-jado en un 60%.9,11,12 Las técnicas quirúrgicas, que se emplearon para co-rregir las complicaciones posquirúrgicas fueron Tirsh Duplay que se utilizó para los pacientes que presen-taron dehiscencia de la sutura esta se utilizó en un 25% de los casos, las fístulas se manejaron con cierre de fístula en 30%, además se implementó MAGPI para cierre de fístula y se implementó una técnica quirúrgi-ca que si bien es cierto se encuentra descrita en la lite-ratura internacional, pero en esta institución y en nuestro país aún no se había implementado, como lo es, el Injerto de mucosa oral como placa uretral, dicha técnica está diseñada exclusivamente, para pacientes que presenten complicaciones postquirúrgicas de co-rrección de hipospadia.6,13 CONCLUSIONES 1. Los pacientes portadores de hipospadias, prevale-

cieron los mayores de 5 años de zona urbana. 2. Las principales tipos de hipospadias fueron las hi-

pospadias penes escrotales y peneana distal y las principales técnicas quirúrgicas utilizadas en la pri-mera intervención quirúrgica fueron Bracka, Tirsh Duplay y Snodgrass.

3. La incidencia de complicaciones no fue muy alta en relación a la internacional estamos dentro paráme-tros aceptables, siendo las dehiscencia de sutura y las fístulas uretrales las que predominaron, utili-zando las siguientes técnicas quirúrgicas para su



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corrección Tirsh Duplay y cierre de fístula. 4. En el presente estudio se implementó una técnica

quirúrgica que no se había implementado en nues-tra institución para la corrección de complicaciones postquirúrgicas, como lo es el injerto de mucosa oral como placa uretral.

5. La evolución fue satisfactoria con un tiempo de es-tancia hospitalaria de 4.9 días.

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INTRODUCCION

Las complicaciones infecciosas representan la causa más importante de morbimortalidad en los niños con cáncer, quienes presentan neutropenia tanto espontá-nea por su enfermedad de base como secundaria a qui-mioterapia. Las infecciones en estos pacientes pueden no revelar signos clínicos y ser de evolución rápida y fulminante. Dado el uso frecuente de antimicrobianos en este grupo de pacientes, se ha observado también un incremento en el espectro de resistencia que exhi-ben los microorganismos implicados, lo que puede conducir a errores en la instauración de un tratamien-to y consiguientes fallas terapéuticas El Hospital Infantil de Nicaragua “Manuel de Jesús Ri-vera” (HIMJR) es el hospital de referencia nacional pa-ra estos pacientes, atiende en su mayoría a pacientes en estado inmunocomprometido, por lo que es común encontrar en ellos infecciones graves causadas por mi-croorganismos que, en algunos casos, pueden llegar a presentar resistencia a uno o a varios antibióticos.1,2 En el año 2014 se observó una tasa de infecciones aso-ciadas a la atención sanitaria del 3% en el Departa-mento de Hemato-Oncología, siendo la piel y mucosas el principal sitio de infección. En el hospital, la apari- ción de cepas resistentes puede deberse a diferentes

razones: inadecuada higiene de las manos o contami-nación ambiental, a través de algún mecanismo de transferencia genética de algún microorganismo, cuan-do un paciente infectado con un patógeno resistente es ingresado al hospital desde otro centro de salud, o por uso indiscriminado de los antimicrobianos.3 La resistencia de las bacterias a los antibióticos difi-culta el tratamiento, encarece los costos e incrementa la morbilidad y la mortalidad de los enfermos afecta-dos.4 El objetivo de este estudio fue identificar carac-terísticas clínicas, epidemiológicas y microbiológicas en pacientes hemato-oncológicos del HIMJR, permi-tiendo valorar el impacto de esta entidad en nuestro centro y pretende determinar la efectividad de tales tratamientos.

METODO

Tipo de estudio: descriptivo, retrospectivo de corte trans-versal. Área y lugar de estudio: Departamento de Hemato-onco-logía del HIMJR. Población de estudio: pacientes con diagnósticos hemato-oncológicos a los cuales se les realizó toma de hemocul-tivo durante su estancia intrahopitalaria, debido a proce-sos infecciosos en el HIMJR durante el período de enero 2014 a diciembre 2014.

Características clínicas y microbiológicas en pacientes hemato-

oncológicos ingresados en el Hospital Infantil de Nicaragua

“Manuel de Jesús Rivera” (Clinical and microbiological characteristics in hemato-oncological patients admitted to the

Nicaragua Children's Hospital "Manuel de Jesus Rivera")

*Tatiana Molina Sánchez, **Patricia Calderón Sotelo *Pediatra, **Pediatra Hemato-Oncóloga, Hospital Infantil de Nicaragua “Manuel de Jesús Rivera” (HIMJR)

Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua Managua. RESUMEN Objetivo: identificar los microorganismos más frecuentemente aislados en pacientes oncológicos ingresados en el Departamento Hemato-Oncología del Hospital Infantil de Nicaragua “Manuel de Jesús Rivera”, Managua. Método: estudio descriptivo, retrospectivo de corte transversal durante el período del 01 de Enero a 31 de Diciembre del año 2014. Resultados: de la población estudiada predominaron los pacientes masculinos, entre las edades de 9 a 14 años. Los pacientes con mayor aislamiento presentaron como patología oncológica de base leucemia linfoblástica aguda y leucemia mieloide aguda, seguidos de los tumores sólidos, destacando entre estos los tumores de SNC. Se identificó en el 92% de los pacientes el foco infeccioso, siendo piel y mucosas la principal puerta de entrada. Predominaron los gérmenes gram negativos, E. coli y Klebsiella spp., susceptibles la mayoría a quinolonas y carbapénemicos; con resistencia a penicilinas y aminoglucósidos. Las complicaciones infectológicas, sepsis y shock séptico, predominan como principal causa de morbimortalidad.

Molina T, Calderón P. Características clínicas y microbiológicas en pacientes hemato-oncológicos ingresados en el Hospital Infantil de Nicaragua “Manuel de Jesús Rivera”. Nicaragua Pediatr ©2015;3(2):13-19.




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Universo: de los 1555 hemocultivos realizados a pacien-tes hemato-oncológicos, resultaron 1420 negativos y 41 contaminados. De los 94 positivos, 76 pacientes cumplie-ron con los criterios de ingreso. Muestra: 76 pacientes con diagnóstico hemato-oncológi-co, a quienes se les realiza hemocultivo durante su están-cia intrahospitalaria por diferentes procesos infecciosos, resultando este positivo, quienes además cumplieron los criterios de ingreso. Unidad de análisis: expediente clínico y reportes de he-mocultivos. Criterios de inclusión: paciente de ambos sexos, menores de 15 años con diagnósticos de base hemato-oncológicos a quienes se realizó hemocultivo resultando este positivo, durante su estancia intrahospitalaria debido a diferentes procesos infecciosos. Criterios de exclusión: Hemocultivo contaminado Hemocultivo negativo Expedientes con datos incompletos Pacientes mayores de 15 años Tipo de muestreo: muestreo no probabilístico por conve-niencia. Método de recolección de los datos. -Fuente de información: La fuente de información fue secundaria, obtenida de los expedientes clínicos de los pacientes a través de fichas de recolección de información y reporte de hemocultivos. -Técnica e instrumento de recolección de información: Se realizó recolección de información por medio de la revisión de expedientes clínicos en el área de estadística, y reportes de hemocultivos obtenidos en el área de vigi-lancia infectológica del Departamento de Hemato-oncolo-gía a través de una ficha previamente elaborada, donde se trasladó la información de los pacientes. Procedimiento y Análisis de la Información Los datos obtenidos fueron procesados por el programa SPSS versión 21 y se presentan en cuadros de frecuencia y porcentajes. El levantamiento de texto se realizó en los programas Word versión 2010 y los cuadros y gráficos se realizaron en Microsoft Excel 2010. Consideraciones éticas: Para realizar esta investigación se contó con el permiso de las autoridades del hospital. Dada la naturaleza del es-tudio no se solicitó consentimiento informado, pero se garantizó confidencialidad de los pacientes. Los fines del estudio fueron meramente para uso de la formación do-cente del investigador. RESULTADOS Entre las características sociodemográficas, se encon-tró que el rango de edad 9 a 14 años con una frecuen-cia de 34.2% (26), seguido por el rango de edad 0 a 4 años con una frecuencia de 30.2% (23), el rango de 5 a

9 años con una frecuencia de 27.6% (21), seguidos del rango de y el grupo de 15 años con una frecuencia de 7.9% (6). El sexo que predominó fue el masculino con un 63.2% (48), seguido del sexo femenino 36.8% (28). Referente a la procedencia de los pacientes, se observa Managua 28.9% (22), Matagalpa 10.5% (8), Madriz y Rivas 9.2% (7), Masaya 7.9% (6), Carazo 6.6% (5), Chi-nandega y RAAN 5.3% (4), RAAS y León 3.9% (3), Jino-tega y Estelí 2.6% (2), Rio San Juan, Chontales y Boaco con 1.3% (1) respectivamente. Se observó el estado nutricional de los pacientes se en-contraron eutróficos 36.8% (28), desnutridos 23.6% (18), con sobrepeso 22.4% (17), bajo peso 13.2% (10) y obesos 3.9% (3). Con respecto al diagnóstico y condición clínica de in-greso de los pacientes estudiados encontramos dentro de las patologías hemato-oncológica las siguientes LLA 35.5% (27), LMA 17.1% (13), tumores del SNC 11.8% (9), osteosarcoma 10.6% (8), linfoma de Hodgkin 6.6% (5), los tumores de células germinales, retinoblastoma, rabdomiosarcoma e histiocitosis de Langerhans con 3.9% (3) respectivamente y el cáncer de tiroides 2.6% (2). Tabla 1

Tabla 1.

El foco infeccioso encontrado al ingreso se observa piel y mucosas 39.5% (30), respiratorio inferior 23.7% (18), tracto gastrointestinal 15.8% (12), sin foco infec-cioso aparente 7.9% (6), infecciones asociada a CVC 5.3% (4) tracto respiratorio superior 3.9% (3) y SNC 1.3% (1), sistema osteomuscular y renal 1.3% (1) respectivamente. Tabla 2 La presencia de neutropenia se observa en el 75% (57) de los pacientes. De estos el 50.8% (38) presentaron neutropenia severa, neutropenia moderada el 7.8% (6), neutropenia leve el 17.5% (13). No se observó neutropenia en el 25% (19). El esquema de antibioticoterapia empírica fue adecua-da 44.7% (34) y no adecuado 55.3% (42).



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Tabla 2

Los eventos infecciosos se dividieron en nosocomiales intrahospitalarias 30.2% (23), nosocomiales extrahos-pitalarias 10.5% (8) y no nosocomiales 59.3% (45). El uso de tratamiento con quimioterapéuticos se ob-serva en 73.6% (56) pacientes y el 26.3% (20) no re-cibió algún esquema quimioterapéutico. El uso de antibioticoterapia ambulatoria previa al in-greso 27.6% (21) pacientes recibieron dicha terapia ambulatoria y 72.4% (55) no. Referente a la evaluación de los resultados microbioló-gicos de los hemocultivos realizados a los pacientes en estudio. Encontramos que los gérmenes causales en-contrados son E. coli 21.1% (16), Pseudomona spp 15.8% (12), Klebsiella spp y Staphylococcos spp con 10.5% (8) cada uno, Enterobacter cloacae 9.2% (7), A. baumanii y Candida spp con 6.6% (5) cada uno, Strep-tococcos spp 5.3% (4), Stenotrophomonas maltophilia 3.9% (3), Salmonella spp y Serratia marcescens 2.6% (2) así como A. hydrophila, B. vesiculanis, Corynobacte-rium spp, con 1.3% (1) respectivamente. Tabla 3

Tabla 3

El patrón de susceptibilidad reportado, muestra que para Staphylococcos spp., se encontró una sensibilidad del 100% para vancomicina, linezolide y tigeciclina. Sensibilidad del 50% para quinolonas y una resisten-cia del 100% de los aislamientos para bencilpenicili-nas, macrólidos, oxacilina y clindamicina. Para Strepto-coccos spp., encontramos una sensibilidad reportada del 100% para ceftriaxona, vancomicina y levofloxa-cina, y una resistencia del 50% para eritromicina y te-traciclinas. Para E. cloacae se observa una sensibilidad del 100% para tigeciclinas y colistín, del 85.7% para quinolonas y amikacina, del 71.4% para piperacilina/ tazobactam y del 57.2% para cefepime, ceftriaxona y ceftazidima. Para este gram negativo las cefalospori-nas de segunda generación y la amoxicilina/ácido cla-vulánico presentan una resistencia del 100% de la muestra. Caspofunfina y voriconazol presentan una sensibilidad del 100% para Candida spp., Fluconazol y Anfotericina B alcanzan un 60%. E. coli fue sensible en un 100% a Colistin y Tigeciclina. Carbapenems y gen-tamicina alcanzaron un 62.5% de sensibilidad, amika-cina 56.3%, ceftazidime 43.7%, cefepime, ceftriaxona y quinolonas con un 31.3%, y el 18.7% para cefazolina y cefotaxime. Acinetobacter spp. mostró sensibilidad del 100% para carbapenems, quinolonas, ampicilina/sul-bactam, TMP/SXZ y tigeciclina; ceftazidima y cefepime una sensibilidad del 80%. Klebsiella spp. solamente mostró sensibilidad del 100% para colistin y tigecicli-na, 87.5% para quinolonas y 75% para carbapenems, aminoglucósidos, cefepime, TMP/SXZ y cefalosporinas de tercera generación. Pseudomona spp. muestra sensi-bilidad del 100% para colistin, tigeciclina y polimixina B, 91.6% para piperacilina tazobactam y amikacina y un 83.3% para quinolonas, carbapenems y cefalospori-nas de tercera generación. Para gentamicina una sensi-bilidad del 41.6%. Tabla 4 Dentro de las caracterización de la evolución de los eventos infecciosos durante el tiempo de estudio. Se observan los períodos estancia intrahospitalaria 7 a 14 días con 43.4% (33), el período de 22 a 27 días con 23.7% (18), el período de 15 a 21 días con un 15.8% (12), el período mayor de 28 días con un 13.2% (10), finalmente para el período menor de 7 días 3.9% (3). Las complicaciones presentadas encontramos sepsis nosocomial 38.3% (13), shock séptico presentado en 20.6% (7), celulitis perianal y candidemia con un 11.7% (4) respectivamente, tiflitis con un 5.9% (2), neumonía nosocomial con un 8.8% (3) y necrosis peri-anal 3% (1). Se realizó rotación de antibioticoterapia a 40 pacientes equivalente al 52.7% de la muestra, las fármacos em-pleados como tratamiento definitivo fueron vancomi-cina 32.9% (25), carbapenems 31.6% (24), quinolonas



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13.2% (10), amikacina 7.9% (6) (4) y metronidazol 5.3%. Dentro de los antimicóticos, anfotericina B 12 (15.8%) y fluconazol 10 (13.2%).

Tabla 4 Referente a la condición de egreso de los pacientes podemos observar que 67 pacientes fueron egresados

vivos, correspondientes al 88.2% de la muestra y 9 pacientes fallecieron correspondientes al 11.8% de la muestra.

Tabla 4 (cont.) DISCUSIÓN

En la población estudiada predomino el sexo mascu-lino en un 63.2%, coincidiendo con los estudios latino-americanos de Cheguirián y Trujillo, en ambos estu-dios el sexo masculino sobrepasa el 60% de la pobla-ción estudiada.5,6 Al igual que Rodríguez y colaboradores, quienes estu-dian las características clínicas y microbiológicas de pacientes con neutropenia febril, no se encontraron di-ferencias significativas en cuanto a grupo etario, ni es-tado nutricional del paciente. A su vez Martínez y cola-boradores, en su estudio sobre factores de riesgo para desarrollar infecciones nosocomiales en pacientes pe-diátricos oncológicos no encuentran diferencias signi-ficativas en estas variables.2,7 Los principales departamentos de procedencia debido a que son las dos ciudades con mayor densidad pobla-cional del país según el último censo poblacional, co-rrespondieron a Managua con un 28.9%, seguida de Matagalpa con un 10.3%. El diagnóstico oncológico de los pacientes correspon-



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den en su mayoría a las malignidades hematológicas 59.3%, datos similares a los descritos en la literatura española y estadounidense.8,9 La leucemia linfoblástica aguda 35.5%, leucemia mielode aguda 17.1% y linfo-ma de Hodgkin 6.6%; en comparación con tumores só-lidos que corresponden al 40.7% de la muestra, sobre-saliendo los tumores del SNC 11.8% y tumores óseos 10.6%. La leucemia es la neoplasia más frecuente en nuestro país, a su vez los pacientes con leucemia o lin-fomas difieren importantemente de aquellos con tu-moraciones sólidas, sobre todo en la predisposición a infecciones; esto se debe, principalmente, a que en leu-cemias o linfomas la médula ósea está infiltrada y por la quimioterapia intensa para lograr remisión que reci-ben estos pacientes es más agresiva con mayor depre-sión de la médula ósea, afectando la función inmune, comparado esto con los pacientes con tumoraciones sólidas que aunque reciben quimioterapia la mielosu-presión es menor que los pacientes con leucemia o lin-fomas.3,10 Viscoli y colaboradores reportaron que el 84% de las infecciones detectadas entre los pacientes con leucemias fueron asociadas con neutropenia comparada sólo con el 47% de los pacientes con tumo-res sólidos y el 55% de los pacientes trasplantados de médula ósea.28 El 73.6% de los pacientes estudiados se encontraban recibiendo algún esquema quimioterapéutico al pre-sentar el evento infeccioso. Resultado esperado, debi-do a que la quimioterapia utilizada en los pacientes con patologías oncológicas condiciona una importante toxicidad hematológica que lleva al niño a desarrollar neutropenia cada vez más severa y prolongada, así co-mo otros tipos de inmunosupresión, lo que condiciona en estos pacientes que sean más vulnerables a las in-fecciones, hasta seis meses posteriores a su utiliza-ción.10 En nuestra muestra encontramos que 30.7% de los pacientes neutrópenicos presentaron un evento infeccioso menos de 1 semana de recibir esquema quimioterapeútico y el 34.6% de los mismo posterior a 14 días de recibir su esquema. Podemos observar que un 27.6% de los pacientes utilizó terapia antimicrobiana ambulatorias previo al ingreso, de estos 21 pacientes 61.9% se prescribieron por cuadros infecciosos leves. Al 13.1% del total de pacientes se prescribió profilaxis con TMP/SXZ, cumpliendo con la recomendación de la Asociación Americana de Oncología de no administrar de forma rutinaria antibióticos, en niños clínicamente estables, con cultivos negativos y recuperación de medula ósea; debiendo individualizar la indicación en cada paciente en función de la existencia de otros factores de riesgo que puedan favorecer las infecciones.8,9 Fortum J, en los Anales del Sistema Sanitario de Nava-

rra, describe en este tipo de pacientes un 45 a 55% de los eventos infecciosos no se logra identificar un foco infeccioso,10 a diferencia de nuestro estudio donde se logró identificar foco infeccioso en casi el 92% de los pacientes estudiados, al igual que Trujillo y Moctezu-ma quienes a su vez identifican el foco infeccioso en el 88% de su muestra. Pero si coincide con la literatura médica el foco infeccioso prevalente observado en nuestro estudio, piel y mucosas 39.5%, seguido de tracto respiratorio inferior 23.7% y gastrointestinal 15.8%. Aunque en pocos casos hubo infección asociada a CVC con un 5.3%, debido a que es una patología pre-venible, en donde se encuentra involucrado el perso-nal de salud de manera directa.7,10 En nuestro centro, el esquema de antibioticoterapia empírica iniciada al ingreso fue adecuada en un 44.7%, a diferencia de lo encontrado por Moctezuma 74.3%. Dicho hallazgo llama la atención, ya que se infiere que el abordaje inicial de la neutropenia febril no es ade-cuado con respecto al patrón de susceptibilidad repor-tado por los hemocultivos realizados. En los últimos años ha habido marcados progresos en el cuidado del paciente hematooncológico con neutropenia y fiebre. Estos avances han permitido categorizar a los afecta-dos como pacientes de alto riesgo y de bajo riesgo, di-cha categorización no ha sido implementada en nues-tro medio. Una estrategia de "manejo selectivo" en es-tos pacientes, ha demostrado ser la más adecuada. Es-ta conducta permite, por un lado, intensificar las medi-das de apoyo y la terapia antibiótica en aquellos casos de alto riesgo, en donde se concentra la mayor mortali-dad, y por otro lado, disminuir la toxicidad, la selección de microorganismos resistentes a antibióticos y los días de hospitalización, en aquellos casos con bajo riesgo de infección severa.12 Las Guías propuestas por la Sociedad Americana de Oncología promueven a uti-lizar la clasificación de acuerdo a la región habitada, en latinoamericana la clasificación chilena de Santolaya es utilizada en la mayoría de países.8 Los gérmenes gram negativos que fueron predominan-tes en nuestra muestra con un 77.6%, coincidiendo con los estudios latinoamericanos realizados por Truji-llo y Moctezuma, seguidos de los gram positivos con un 15.7% y hongos con un 6.6%. Este resultado no coincide con Ramphal R, quien documenta ampliamen-te el cambio de bacterias Gram negativas a Gram posi-tivas en la última década en países desarrollados, así como Rodríguez y colaboradores en la región centroa-mericana.7,13 Asociamos, la prevalencia de bacterias Gram negativas en nuestro medio producto de elevado número de eventos nosocomiales en nuestra muestra 30.7% de los eventos infecciosos, aspecto importante a conside-



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rar al momento de evaluar y decidir conducta terapéu-tica empírica.1 El patrón de susceptibilidad reportado, muestra que para Staphylococcos spp., se encontró una sensibilidad del 100% para vancomicina, linezolide y tigeciclina. Sensibilidad del 50% para quinolonas y una resisten-cia del 100% de los aislamientos para bencilpenicili-nas, macrólidos, oxacilina y clindamicina. Para Strepto-coccos spp., encontramos una sensibilidad reportada del 100% para ceftriaxona, vancomicina y levofloxaci-na. Para E. cloacae se observa una sensibilidad del 100% para carbapenems, tigeciclinas y colistin. Para este gram negativo las cefalosporinas de tercera gene-ración presentan una sensibilidad del 57.2% de la muestra. Caspofunfina y voriconazol presentan una sensibilidad del 100% para Candida spp., Fluconazol y Anfotericina B alcanzan un 60%. E. coli fue sensible en un 100% a Colistin y Tigeciclina. Carbapenems y gen-tamicina alcanzaron un 62.5% de sensibilidad. Acine-tobacter spp. mostró sensibilidad del 100% para car-bapenems, quinolonas y tigeciclina. Klebsiella spp. sola-mente mostró sensibilidad del 100% para colistin y ti-geciclina, 87.5% para quinolonas y 75% para carbape-nems, aminoglucósidos y cefalosporinas de tercera ge-neración. Pseudomona spp. muestra sensibilidad del 100% para colistin, tigeciclina y polimixina B, 91.6% para piperacilina tazobactam y amikacina y un 83.3% para quinolonas, carbapenems y cefalosporinas de ter-cera generación. Estos resultados concuerdan con Na-thegian y colaboradores observan una sensibilidad elevada para quinolonas y carbapénemicos. El tiempo de estancia hospitalaria ha sido descrito co-mo un factor determinante para el desarrollo de infec-ciones nosocomiales, hay una relación directa entre el tiempo de hospitalización y el riesgo de infección no-socomial. Martínez y cols. en su estudio observan rela-ción directa entre la incidencia de infección nosoco-mial y período de estancia intrahospitalaria mayor de 7 días. El tiempo de estancia intrahospitalaria predo-minante es el período comprendido 7–14 días con un 43.4%, seguido del período 22–27 días 23.7%. Cabe mencionar dentro del grupo 22–27 días la mortalidad fue del 22.2%, en los pacientes con estancias intrahos-pitalarias 7 a 14 días no se registra defunciones. Dentro de las complicaciones presentadas por los pa-cientes el 91.7% corresponden a complicaciones infec-ciosas, dato esperado y ampliamente documentado. No solo las complicaciones infecciosas son las más fre-cuentes en estos pacientes, también son la primera causa morbi-mortalidad,14 destacando de manera im-portante en nuestro estudio el shock séptico con una mortalidad 85.7% y la neumonía nosocomial con 33.3%. El 100% de los pacientes que presentó hiper-

tensión endocraneana falleció, se trataban de tumores de fosa posterior inoperables. Se realizó cambio de terapia antimicrobiana a 41 pa-cientes correspondientes al 53.9% de la muestra, sien-do los fármacos más utilizados vancomicina 32.9%, se-guida por carbapenemas 31.5%, quinolonas 13.2% y los antifúngicos 30.3%. El esquema definitivo más uti-lizado fue carbapenem + vancomicina + antimicóticos. Con respecto a la condición de egreso, observamos una alta tasa de egresados vivos del 88.2% lo que concuer-da con la literatura médica internacional y nacional. Es notable observar que el 94.1% de los pacientes egresa-dos de nuestro centro recibieron una terapia antimi-crobiana empírica adecuada, sin embargo de los 9 pa-cientes fallecidos el 77.7% recibió un esquema antimi-crobiano empírico inadecuado. Dicho comportamiento infiere, como hemos explicado anteriormente la nece-sidad de estratificar clínicamente a su ingreso a los pa-cientes neutrópenicos febriles en pacientes de alto y bajo riesgo, permitiendo intervenciones oportunas adecuadas que permitan disminuir las tasas de morbi-mortalidad de las complicaciones infecciosas presenta-das por este grupo de pacientes.15 REFERENCIAS 1. Comité Nacional de Infectología de la Sociedad Argenti-

na de Pediatría. Consenso Nacional. Riesgo de infección en el paciente oncológico. Arch Argent Pediatr 2003; 101-4:270-295.

2. Martínez J, Lam Z, León N. Factores de riesgo para infec-ciones nosocomiales en niños con patología oncológica o hematológica. Pediatría de México. 2009 Vol 11, Núm 2.

3. Martínez R, Márquez D, Bárcenas A. Prevalencia y resis-tencia antimicrobiana de microorganismos aislados en el centro oncológico estatal de ISSEMYM. Rev. Latinoam Patol Clin Med Lab 2013;60(4): 244–251.

4. Moctezuma H. Sensibilidad y resistencia de microorga-nismos causantes de bacteremias en pacientes con leu-cemias aislados en hemocultivos de enero 2011 a di-ciembre 2013.

5. Cheguirian L, Carvajal R, Ledesma M, y col. Prevalencia de microorganismos causantes de bacteremias y funge-mias en pacientes oncológicos pediátricos. Revista Ar-gentina de Microbiología 2008;40:111–115.

6. Trujillo M. Caracterización de los pacientes pediátricos oncológicos con neutropenia severa febril en el Hospital Universitario de Santander en el período de Enero 2007 a Enero 2008.

7. Rodríguez Y, Dorantes E, Moreno S, y col. Características clínicas y microbiológicas de eventos infecciosos en pa-cientes pediátricos con cáncer tratados en el Hospital Infantil de México Federico Gómez. Gaceta Mexicana de Oncología. 2013;12(3):150–155.

8. Guías de Recomendaciones sobre Diagnóstico, Trata-miento y Prevención de Infecciones en Pacientes con



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Cáncer. Consenso de la Sociedad Argentina de Infectolo-gía. Comisión de Infecciones en el Paciente Neoplásico y Trasplantado de Médula Ósea. 2006.

9. Rubio I, Ferreiro J, Pérez T. Infecciones en el paciente oncológico pediátrico. Neutropenia febril. Gac Med Bil bao 2009;101:53–58.

10. Fortun J. principales infecciones en el paciente oncológi-co: manejo práctico. Anales Sis San Navarra Pamplona 2009. Vol. 27, Supl 3.

11. Viscoli C, Castagnola E, Gianchino M et al. Bloodstream infections in children with cancer: A multicentre survey-llance study of the Italian Association of Paediatric Hae-matology and Oncology. Supporttive Therapy Group-Infectious Diseases Section. Eur J Cancer 1999; 35:770–774.

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13. Rodríguez R, Bu E, Palma F, y col. Etiología Bacteriana de la Fiebre en el Paciente Neutropénico. Rev Méd Hond 2007, Vol. 65, 4:107–112.

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El Retinoblastoma es la neoplasia intraocular más co-mún en la infancia.1,2 En México representa 4.3% de las neoplasias malignas en niños, siendo la segunda más común en niños de menos de un año de edad y la ter-cera en el rango de 1 a 4 años.3,4 Su distribución es mundial, no ha demostrado una pre-dilección por raza o género y se ha encontrado una afectación de ambos ojos por igual.5 Su incidencia osci-la entre 1/14000 a 1/34000 en recién nacidos. De etiología desconocida, esta neoplasia ha servido de modelo en la investigación sobre genética y cáncer da-do que hasta un 30% de los casos tiene origen genético por delección del cromosoma 13q14. (Afectación en la zona 14 del brazo largo del cromosoma 13. El 70% de los casos restantes no es posible determinar su origen. Se han propuesto hipótesis que tratan de relacionar la presencia de factores ambientales tales como la desnu-trición materna durante el embarazo, la deficiencia de zinc o la etiología viral con la aparición del Retinoblas-toma, pero hasta al momento no existen estudios que respalden de forma contundente estas hipótesis sobre el origen esporádico de la enfermedad.6 Los signos de retinoblastoma varían en cada paciente, siendo el de presentación más frecuente la leucocoria. Otro signo frecuente es el estrabismo, en especial cuando hay involucro del área macular. También pue-den presentarse fenómenos inflamatorios y glaucoma,

ambos secundarios. El tumor puede ser unilateral (75%) o bilateral (25%) y presentarse con un patrón hereditario o esporádico.7 El retinoblastoma trilateral es un síndrome bien reco-nocido que consiste en retinoblastoma germino lineal unilateral o bilateral asociado con un tumor neuro-blástico intracraneal.8 El tratamiento del Retinoblastoma en estadios iniciales permite la curación en casi todos los casos, incluso con conservación del ojo afectado. Por el contrario, en es-tadios avanzados la extirpación del ojo es necesaria (en algunos países actualmente no es la primera op-ción al tratamiento) ya que prefieren otras modalida-des terapéuticas tales como la quimioterapia y/o la ra-dioterapia, para el manejo de estos pacientes con bue-nos resultados. MATERIAL Y MÉTODO

Tipo de estudio: descriptivo, corte transversal, en donde se analizaran los expedientes clínicos de los pacientes con diagnóstico de ingreso retinoblastoma en el periodo en estudio que es de cuatro años. Área de estudio: Centro Nacional de Oftalmología, Mana-gua. Período: enero 2007 a diciembre del 2010. Universo: todos los niños diagnosticados de retinoblastoma al momento del ingreso.

Determinar la prevalencia y el comportamiento del Retinoblastoma en niños menores de 5 años de edad en el Centro Nacional de Oftalmología

(To determine the prevalence and behavior of Retinoblastoma in children under five years of age at the National Center of Ophthalmology)

Cristela M. López Pérez, Omar A. Barrera Quintana, Carlos A. González Moreno, Rosa A. Morales Alonso, María I. Martínez

Centro Nacional de Oftalmología, Managua Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua (UNAN-Managua)

RESUMEN Objetivo: analizar el comportamiento del retinoblastoma y determinar su abordaje terapéutico. Método: estudio descriptivo, transversal de niños que fueron ingresados al Centro Nacional de Oftalmología en el periodo de enero 2007 a diciembre del 2010. Resultados: 21 niños fueron diagnosticados como retinoblastoma, la prevalencia fue de 0.09%, entre la edad y el sexo que predomino encontramos en el grupo etario de 3 a 4 años con 7 pacientes (33.3%) y con mayor frecuencia se manifestó en el sexo masculino con 13 pacientes (61.9%). El motivo de consulta más frecuente fue la leucocoria con 61.9%, y ojo rojo con 14.3%. De igual forma el signo clínico más frecuente fue la leucocoria con 71.4%. El procedimiento más utilizado fue la enucleación 68.7% para ojos derechos y con el 53.8% de ojos izquierdos. Al 61.9% de pacientes se le realizó quimioterapia, de 8 pacientes con tumor residual solamente a 3 pa-cientes se le aplico radioterapia. Dos pacientes fallecieron.

López Pérez CM, Barrera Quintana OA, González Moreno CA, Morales Alonso RA, Martínez MI. Determinar la prevalencia y el comportamiento del Retinoblastoma en niños menores de 5 años de edad en el Centro Nacional de Oftalmología. Nicaragua Pediatr ©2015;3(2):20-24.




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Muestra: 21 niños que fueron diagnosticados como reti-noblastoma. Tipo de muestreo: probabilístico por conveniencia Criterios de inclusión: Menores de 5 años Que haya ingresado en el periodo de estudio Que el diagnóstico de ingreso sea retinoblastoma. Criterios de exclusión: Paciente ausente al control de sus consultas. Recolección de la información: La recolección de la infor-mación es primaria, a través de los expedientes clínicos, de los niños en estudio. Procesamiento de la información: obtenidos los datos de la información por medio de una ficha clínica, se almace-naron y se tabularon con el programa SPSS, se elaboró ta-blas y gráficos para una mejor comprensión de los resul-tados. RESULTADOS

Se realizó el presente estudio en el periodo compren-dido enero 2007 a diciembre 2010, en el cual se estu-diaron 21 pacientes con diagnóstico de retinoblastoma en el Centro Nacional de Oftalmología con seguimiento en el Servicio de Oncología en el Hospital Infantil de Nicaragua “Manuel de Jesús Rivera” (HIMJR) encon-trando lo siguiente: Se determinó la prevalencia de retinoblastoma (Rb) por año y de manera global en el periodo de estudio, encontrando para el año 2007: 2417 consultas de me-nores de 5 años de los cuales se diagnosticó con Rb a 10 pacientes, para una prevalencia del 0.41%; el año 2008: 2495 consultas, de los cuales se diagnosticó con Rb a 4 pacientes para una prevalencia de 0.16%; en el 2009 se realizaron 2989 consultas y se diagnosticaron 2 pacientes con Rb para una prevalencia de 0.07%; en el año 2010 se brindaron 4459 consultas y se diagnos-ticaron a 5 pacientes con Rb para una prevalencia de 0.11%; en los 4 años se brindaron un total de 22,303 consultas en menores de 5 años y se diagnosticaron a

21 pacientes con Rb para una prevalencia de 0.09%. (Tabla 1) Se presenta el número de casos por año, en el año 2007 se diagnosticó 10 pacientes para un 47.6%, se-guido del 2010 con una frecuencia de 5 pacientes para un 23.8%. (Tabla 2)

Se encontró que del total de 21 pacientes, 15 son de procedencia urbana 71.4% siendo estos los de mayor predominio, y el año de mayor frecuencia fue el 2007 con 10 pacientes 47.6%, seguido del 2010 con 5 pa-cientes 23.8%. Se observó que el mayor grupo etario afectado se pre-senta entre 1 y 2 años con 11 pacientes 52.4%, seguido del grupo etario de 3 a 4 años con un total de 7 pacien-tes 33.3%, con respecto al sexo predominó el masculi-no con un total de 13 pacientes 61.9%, el sexo femeni-no 8 pacientes 38.1%. (Tabla 3)

Encontramos que el signo clínico predominante es la leucocoria en 15 pacientes 71.4%, seguidos del resto de signos descrito en la tabla 4, y que se presentaron solo en 1 paciente para un 4.8%, solamente en 2 pa-cientes 9.5% no presentaron ningún signo clínico. (Ta-bla 4) En cuanto a los motivos de consulta de pacientes con Rb se encontró que en 13 pacientes 61.9% presenta-ban leucocoria, 3 pacientes 14.3% presento ojo rojo,



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en 2 pacientes 9.5% dolor ocular y solamente 1 pa-ciente 4.8% presentó estrabismo.

En relación a la comparación del diagnóstico de ingre-so con el resultado histopatológico en los ojos dere-chos se encontró que del total de 12 ojos derechos enucleados/exanterados, se diagnosticaron por histo-patología: 9 casos. Rb (75%), en 2 casos (16.7%) no hubo reporte y sola-mente 1 caso (8.3%) fue diagnosticado como gliosis de retina. En relación los ojos izquierdos, de los 13 ojos con diag-nóstico clínico de Rb, a 7 ojos (53.8%) se les realizó enucleación, de estos en 1 ojo (14.3%) no se encontró reporte histopatológico, en 5 ojos (71.4%) se confirmó el diagnóstico de retinoblastoma y en 1 ojo (14.3%) se diagnosticó fibrosis retiniana. En relación a la extensión histopatológica en los nervio óptico de los 12 ojos derechos que se les realizó enu-cleación/exanteración, no se obtuvo reporte en 4 ojos que corresponde al 33.3%, en 5 ojos no se encontró afectación de la lámina cribosa para un 41.7%, en 2 ojos se involucró la lámina cribosa para un 16.7% y en 1 ojo se encontró tomado el margen del nervio para un 8.3%. En los ojos izquierdos de los 7 ojos enucleados, en 6 ojos no se afectó la lámina cribosa para un 86% y solamente 1 caso tenia márgenes libres que corresponde al 14%. Del total de 16 ojos derechos con Rb, 2 ojos (12.5%) se encontraron en estadio II y al 100% se les realizó enucleación; 5 ojos (31.2%) estaban en estadio V de los cuales a 1 ojo (20%) se realizó crioterapia, a 3 ojos (60%) se les realizó enucleación y 1ojo (20%) se dejó en observación; 9 ojos (56.2%) se encontraron sin es-tadiaje, de los cuales a 1 ojo (11.1%) se le realizó exan-teración, a 2 ojos ( 22.2%) se les realizó crioterapia y a 6 ojos (66.6%) se les realizó enucleación. En relación a los ojos izquierdos, del total de 13 ojos (100%), 1 ojo (7.7%) se encontró en estadio I y al 100% se le realizó enucleación; 1 ojo (7.7%) se encon-

tró en estadio IV y al 100% se le realizó crioterapia; 3 ojos (23.1%) se encontraron en estadio V, de los cuales a 2 ojos (66.7%) se les realizó enucleación y 1 ojo (33.3%) se dejó en observación; En 8 ojos (61.5%) no se reportó estadiaje, de los cuales a 2 ojos (25%) se les realizó crioterapia, a 4 ojos (50%) se les realizó enu-cleación y 2 ojos (25%) se dejaron en observación. En nuestro estudio se encontró, que al revisar expedientes de pacientes tratados en conjunto con el Servicio de Oncología del HIMJR, obtuvimos que del total de 21 pacientes, 13 recibieron quimioterapia para un 61.9%. Tabla 5.

En relación a la presencia de retinoblastoma residual y la aplicación de radioterapia, del total de 21 pacientes (100%), 8 pacientes (38.1%) presentaron tumoración residual y de estos solo a 3 pacientes (37.5%) se le aplicó radioterapia. (Tabla 6).

DISCUSIÓN

Encontramos que el año con mayor prevalencia de Rb fue el 2007 con 10 casos (0.41%), seguido del año 2010 con 5 casos (0.11%), de un total de consultas atendidas de 2417 para el año 2007 y 4459 consultas en el año 2010. Del total de 21 pacientes, 15 (71.4%) procedían del área urbana, aunque para unos autores el Rb es cos-mopolita, se ha visto mayor incidencia en los estratos sociales más pobres, asociados a desnutrición materna



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y no solamente al antecedente de Rb en la familia. El grupo etario de 1 a 2 años presentó mayor frecuen-cia de Rb con un 52.4% del total de casos, seguidos del grupo etario entre 3 y 4 años con un 33.3%. Esto con-cuerda con lo consultado en la literatura en EEUU, los cuales realizan el diagnóstico entre los 12 y 18 meses para los tumores unilaterales. En relación al sexo, pre-dominó el masculino en un 61.9%, aunque para algu-nos autores no existe predilección por sexo ni raza.7 El signo más frecuente en la primera consulta fue la leucocoria con el 71.4%; este resultado concuerda con la literatura de Reese y Ellsworth quienes refieren que en el 60% el signo más frecuente es la leucocoria.6 Por tanto, consideramos que el diagnóstico clínico fue acertado en la mayoría de los casos en ambos ojos. Algunos autores como Howard y Ellsworth realizaron un estudio de 500 pacientes con sospecha de Rb los cuales confirmaron el diagnóstico en el 53%, esta dife-rencia puede deberse a que en nuestro medio los pa-cientes acuden en estadio tardío con cuadro típico y fácil de diagnosticar por clínica, mientras que en los países desarrollados se presentan en estadios evoluti-vos más tempranos lo que dificulta su diagnóstico.9 En el estudio podemos observar que de los 12 ojos de-rechos enucleados/exanterados, en el 41.7% la lámina cribosa se encontró libre de células tumorales, siendo un buen pronóstico para los pacientes; seguido del 33.3% de pacientes donde no se encontró el reporte histopatológico; en el 16.7% se involucró la lámina cri-bosa y en el 8.3% de los casos se encontró tomado el margen por tanto, podemos decir que el 25% de los ca-sos tienen riesgo de desarrollar un tumor cerebral, es-pinal o recurrente. Según el reporte histopatológico se obtuvo que de los 7 ojos izquierdos enucleados no se afectó la lámina cri-bosa en un 86% y en un 14% se encontró el margen li-bre; por tanto podemos decir que el 100% de los pa-cientes con ojos izquierdos enucleados tienen buen pronóstico. El abordaje terapéutico oftalmológico según estadiaje de Reese en ojos derechos, observamos que el 56.3% de los ojos estaban sin estadiaje y de estos al 66.7% se les realizó enucleación, al 22.2% se le aplicó criotera-pia y al 11.1% se realizó exanteración; el 31.3% se en-contraron en estadio V, de estos al 60% se le realizó enucleación, al 20% se le aplicó crioterapia y al 20% restante se dejó en observación; el 12.5% se encontró en estadio II y al 100% se les realizó enucleación. Co-mo podemos observar la mayoría de los pacientes no tenían estadiaje y de estos a la mayoría se les realizó enucleación, este procedimiento fue el más frecuente en todos los estadiajes. El abordaje terapéutico oftalmológico según estadiaje,

observamos que del 100% de los ojos izquierdos, el 7.7% se encontró en estadio I y de estos al 100% se les realizó enucleación; el 7.7% se encontró en estadio IV y al 100%se les aplicó crioterapia; el 23.1% del total de ojos izquierdos se encontraron en estadio V, de es-tos al 66.7% se les realizó enucleación y a un 33.3% se dejó en observación; en el 61.5% de los casos no se realizó estadiaje y de estos al 25% se les aplicó criote-rapia, 25% se dejó en observación y al 50% se les rea-lizó enucleación. Como podemos observar a la mayoría de los ojos no se les realizó estadiaje y el procedimiento más frecuente fue la enucleación, consideramos que la decisión tera-péutica se basa en la clínica sin tomar en cuenta la cla-sificación de Reese Ellworth.6 Del total de pacientes al 61.9% se les aplicó quimiote-rapia sin embargo al 38.1% no se les aplicó quimiote-rapia debido a que se encontraban inasistentes. De un total de 8 pacientes (38.1%) con Rb residual, so-lamente a 3 pacientes (37.5%) se les aplicó radiotera-pia, a los 5 pacientes restantes (62.5%) no se les aplicó por inasistencia o fallecimiento. En el 61.9% el motivo de consulta fue la leucocoria, lo que concuerda que también la leucocoria es el motivo de consulta más frecuente en el Rb.6 De los 16 ojos derechos con diagnóstico clínico de Rb, a 12 ojos (75%) se les realizó enucleación/exantera-ción, de estos 9 ojos (75%) correspondían a Rb por histopatología, sin embargo en 2 casos (16.7%) no se encontró reporte histopatológico. Por lo que conside-ramos que este dato relevante no nos permite conocer con exactitud si los hallazgos clínicos corresponden con el diagnóstico final de Rb; además se encontró que 1 caso (8.3%) corresponde al diagnóstico de gliosis de retina. De los 13 ojos izquierdos con diagnóstico clínico de Rb, se realizó enucleación en 7 ojos para un 53.9%, de es-tos en 5 ojos (71.4%) se confirmó el diagnóstico de Rb por histopatología, en 1 ojo (14.3%) se encontró el diagnóstico de fibrosis retiniana y en 1 caso (14.3%) no se presentó reporte histopatológico.

REFERENCIAS

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RESUMEN La epigenética se refiere a modificaciones químicas que conducen a cambios en la expresión génica sin ninguna alteración de la estructura del ADN. Durante las últimas décadas, el progreso biomédico ha contribuido a mejorar las tasas de supervivencia de los recién nacidos prematuros. Sin embargo, como el obje-tivo de atención primaria ha permitido la superviven-cia y la optimización a largo plazo de la salud, el naci-miento prematuro y sus consecuencias siguen consti-tuyendo un problema de salud importante en todo el mundo para los proveedores de atención de la salud perinatal y pediátrica. De hecho, a pesar de que el ran-go de la morbilidad en los recién nacidos prematuros está relacionado con la falta de madurez del cerebro y las condiciones clínicas, existe una creciente evidencia de que el estado de salud recién nacidos prematuros puede ser al menos en parte debido a factores estre-santes físicos y psicosociales experimentados durante la estancia en la unidad de cuidados intensivos neona-tales (UCIN). En el desarrollo humano, la vida postna-tal temprana representa una fase sensible para la plas-ticidad cerebral infantil (es decir, la neuroplasticidad). La neuroplasticidad se refiere a los ajustes funcionales del cerebro basado en procesos neuronales como si-naptogénesis, poda (es decir, la reducción en el núme-ro de sinapsis y número de axones) y la mielinización, que a través de una serie continua de interacciones di-námicas entre las influencias genéticas, condiciones ambientales, y experiencias conduce a cambios en la arquitectura del cerebro. Durante este período, el ce-rebro infantil es particularmente vulnerable o recepti-vo a la calidad de la experiencia. Por lo tanto, el estrés puede tener un profundo efecto en el cerebro inmadu-ro, ya que este se está organizando. El ambiente de la UCIN es inherentemente estresante para los niños, y podría ser sólo parcialmente adecuada para las necesi-dades de desarrollo neurológico de los recién nacidos

prematuros. Procedimientos que causen dolor y los al-tos niveles de estimulación física (por ejemplo, las lu-ces y los sonidos de la exposición) pueden afectar a la funcionalidad del sistema nervioso y neuroendocrino central. Por otra parte, el nacimiento prematuro se asocia con la separación materna prolongada. La aten-ción materna temprana va acompañada de procesos bioconductuales que apoyan las dimensiones de desa-rrollo fisiológico, conductuales y neuronales asociados específicamente con la reactividad al estrés y adapta-ción del medio ambiente. En particular, durante el pe-ríodo inicial de la neuroplasticidad, el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, es una vía reguladora clave que coordina la regulación del estrés y está mediada por la atención materna. La evidencia sugiere varias ventajas de la cercanía de los padres del bebé durante la aten-ción hospitalaria que pueden, mediar respuestas con-ductuales y neuroendocrinos infantiles. Por ejemplo, los bebés prematuros en manos de sus madres duran-te una intervención dolorosa, es decir, la punción del talón, tienen menos llanto y menos muecas de dolor que un grupo control de niños que fueron envueltos en la cuna para el mismo procedimiento. Contacto Piel a piel con la madre ha demostrado obtener efectos pro-tectores sobre trayectorias neuroconductuales y para ser eficaz en la reducción de las respuestas de cortisol al dolor en los bebés nacidos prematuramente. Una más prolongada y frecuente presencia de los padres en la UCIN se asocia con menos estrés y mayor estabali-dad neuroconductual en recién nacidos prematuros. En los últimos años, se ha propuesto que el funciona-miento temprano del eje hipotalámico‒hipofisiario‒adrenal (HPA) es modulado por interacciones del me-dio ambiente por un gen X que se producen a nivel de la regulación epigenética de la transcripción génica. La epigenética se refiere a los procesos que conducen a cambios estables en la expresión génica sin ninguna alteración concomitante en la secuencia de ADN. Evi-dencias emergentes apoyan la participación de los me-canismos epigenéticos en la regulación del estrés. En


REVISIÓN ACTUALIZADA

Implicaciones de la epigenética y la regulación del estrés sobre la investigación y el desarrollo del cuidado de los bebés prematuros

Rosario Montirosso and Livio Provenzi Journal of Obstetric, Gynecologic, & Neonatal Nursing, Volume 44, Issue 2, pages 174–182, March/April 2015

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/1552-6909.12559/abstract

Traducción al español: Dr. Marco Rivera, Departamento de Neonatología, Hospital Bertha Calderón Roque, Managua. Nicaragua Pediatr ©2015;3(2):25-28.


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este sentido se está produciendo un campo reciente de investigación llamado "la epigenética de comporta-miento". Se reconoce cada vez más que las modifica-ciones epigenéticas son sensibles a la regulación de los estímulos ambientales, son al menos parcial-mente dependiente del contexto, y permanecen esta-bles durante toda la vida, contribuyendo a la forma-ción de fenotipo del individuo. Por lo tanto, cabe pre-guntarse si los mecanismos epigenéticos tienen una potencial aplicabilidad al estudio de los efectos del me-dio ambiente de la UCIN sobre la reactividad al estrés en los bebés prematuros. Efectos de la exposición al estrés temprano sobre el cerebro y el eje HPA El eje HPA es uno de los sistemas principales que in-tervienen en la reactividad y la regulación del estrés. Como parte de este sistema, la hormona liberadora de corticotropina que se transporta desde el hipotálamo a la glándula pituitaria, la estimulación de la liberación de la hormona adrenocorticotrópica, que a su vez con-duce a la secreción periférica de glucocorticoides (cor-tisol en los seres humanos) de las glándulas suprarre-nales en el torrente sanguíneo. Sin embargo, es poten-cialmente perjudicial si la actividad del eje HPA se pro-longa en el tiempo como consecuencia de condiciones de estrés crónico o persistente. Se necesitan mecanismos de retroalimentación para regular la secreción de cortisol y para mantener la ho-meostasis. La función reguladora HPA se activa por la liberación de cortisol suprarrenal que se une a los receptores de glucocorticoides, e inhibe la actividad del eje HPA a través de un bucle de retroalimentación negativa. Incluso durante la primera infancia, el eje HPA sostiene reactividad adaptativa al estrés de los entornos físicos y sociales. Sin embargo, el valor adap-tativo de la respuesta al estrés está relacionado con la duración, el tiempo y la intensidad de las condiciones difíciles y estresantes. Los recursos genéticos están presentes en varias áreas del cerebro (por ejemplo, la amígdala, el hipocampo y la corteza prefrontal) y expe-riencias adversas en la infancia caracterizada por el estrés elevado y crónica (estrés tóxico) puede ejercer efectos nocivos sobre el desarrollo de la arquitectura del cerebro con una pérdida de arborización dendríti-ca y un efecto negativo en la sinaptogénesis. Un factor adverso adicional es que durante condicio-nes de estrés tóxico, el apoyo ambiental, es insuficien-te o no pueden regresar a los sistemas de respuesta al estrés de la persona de nuevo a la línea de base. Los niños y adolescentes con antecedentes de maltrato muestran evidencia de alteración de la actividad del eje HPA y volúmenes más pequeño a nivel intracraneal

y cerebral y de la sustancia blanca cortical prefrontal que los controles no maltratados. Incluso exposiciones crónicas y extendidas de condiciones ambientales ne-gativas tienen un efecto significativo en el desarrollo del cerebro infantil. La exposición prolongada a las condiciones socioeconómicas bajas durante la edad preescolar fue predictivo de reducción de volumen en varias áreas cerebrales en la infancia media. En gene-ral, la evidencia ilustra que el estrés tóxico puede au-mentar la presión sobre los sistemas de regulación de tensión, lo que lleva a la programación del eje HPA hí-per o hiposensibles que funcionan y que contribuyen al grado de susceptibilidad o resiliencia de un indivi-duo a un mayor desafío de la vida. Nacimiento prematuro y hospitalización en UCIN como condición de estrés tóxico Durante la estancia en la UCIN, los bebés prematuros están expuestos a factores de estrés doloroso, fuerte, frecuente y prolongado en un contexto en el que el es-trés búfer y los factores de protección, tales como la atención materna son menos disponibles. Hasta cierto punto, esta situación representa una condición de es-trés tóxico asociado con varios resultados negativos del desarrollo. Por ejemplo, la exposición crónica tem-prana a la estimulación dolorosa se ha asociado con la respuesta neuroendocrina alterada y de larga duración alteraciones cerebrales. Durante la estancia en la UCIN, los niveles de cortisol basales de los bebés prematuros suelen ser humedecido, con un interruptor posterior hacia la hipersecreción de cortisol a las 8 y 18 meses y una inversión de este patrón en edad escolar. En un re-ciente estudio de neuroimagen, se informó que los be-bés prematuros expuestos a niveles más altos de es-trés durante su hospitalización UCIN mostraron una reducción proporcional de los parietales y la región frontal y la conectividad alterada dentro de los lóbulos temporales en el momento del alta UCIN. Independientemente de los factores de riesgo perina-tales, el número de contacto piel-piel de última hora y procedimientos invasivos durante la estancia en la UCIN se asoció con el grueso del volumen cortical a los 7 años de edad, en los niños prematuros nacidos. Aun-que estos resultados proporcionan una clara asocia-ción entre las experiencias estresantes temprana y los resultados a corto y largo plazo, los mecanismos que median estos procesos permanecen parcialmente com-prendidos. Vida temprana, eventos estresantes y cambios epi-genéticos Uno de los mecanismos epigenéticos más investigados, se produce cuando un grupo metilo se une a los sitios



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ricos en citosina, es decir, Citosina-fosfato-Guanina (CpG) di-nucleótidos. Este proceso, que resulta en una inhibición de la actividad transcripcional, es también conocido como silenciamiento génico. Aunque la meti-lación del ADN se produce predominantemente en ca-da sitio CpG, la metilación en el nivel de la región pro-motora de un gen es crítica para la expresión génica. Metilación del ADN en los sitios CpG en los promotores de genes se ha estudiado en relación con el estrés re-sultante de estados dolorosos y condiciones psicoso-ciales. Hay pruebas de que el dolor es una respuesta de estrés complejo en el que el eje HPA juega un papel fundamental. Además, la investigación reciente pro-porciona pruebas de la existencia de la metilación me-diada por la regulación del promotor de los genes asociados con condiciones nociceptivas dolorosas. Por otro lado, la metilación del ADN de NR3C1, un gen re-lacionado con el estrés codificado para los recursos ge-néticos del hipocampo, se asocia con la exposición temprana a estrés social. Por lo tanto, las variaciones en la atención materna afectan el eje HPA a través de cambios epigenéticos estables y duraderas de un gen relacionado con el estrés. Puede ser posible que las fu-turas investigaciones sobre muestras en riesgo (por ejemplo, niños con nacimientos prematuros u hospital-lizaciones UCIN) puede arrojar nueva luz sobre los me-canismos epigenéticos implicados en la mejora de los factores de riesgo tempranos y el apoyo a los factores protectores asociados con el cuidado temprano. Los primeros eventos adversos y metilación del ADN: la investigación con seres humanos La época intrauterina y la vida postnatal temprana son períodos críticos para la plasticidad cerebral en el ce-rebro en desarrollo infantil humano. El estado de meti-lación de un gen humano NR3C1en los recién nacidos es sensible a las alteraciones del medio ambiente in-trauterino y el estrés materno durante el embarazo. Los bebés nacidos de madres que tuvieron un alto nú-mero de síntomas de depresión durante el tercer tri-mestre del embarazo habían aumentado la metilación del ADN en el NR3C1 región promotora de los recursos genéticos. En cuanto a la vida postnatal, la metilación del ADN se ha encontrado en asociación con experien-cias tempranas de abuso o maltrato y con la exposición a estrés materno durante el primer año de vida. La ex- posición al estrés de los padres, medida como una puntuación compuesta entre cinco dominios: la depre-sión, la familia expresa la ira, el estrés parental, sobre-carga de rol, y el estrés financiero, se ha relacionado con niveles más altos de metilación del ADN durante la adolescencia. El nacimiento prematuro debido a infecciones obsté-

tricas, tales como corioamnionitis y funisitis, se encon-tró que se vinculado con la metilación del ADN signifi-cativa en el gen PLAGL1. Preguntas importantes y direcciones futuras de in-vestigación de comportamiento epigenético para prematuros En el caso de parto prematuro, sería interesante inves-tigar si la estancia en la UCIN, lo que implica una serie de eventos estresantes (es decir, los procedimientos dolorosos, separación materna temprana), se asocia con marcadores epigenéticos. Un punto crítico es que los infantes presentan una gran variabilidad individual en la susceptibilidad al estrés. En consecuencia, no hay mecanismos informales entre el estrés, los cambios epigenéticos, y el fenotipo que puede ser totalmente distinto. El primer problema es que los bebés prematuros son un grupo heterogéneo, variado en función de un con-junto de variables perinatales (por ejemplo, peso al na-cer, edad gestacional, complicaciones clínicas, etc.) y los factores contextuales (por ejemplo, la calidad de la atención en el desarrollo UCIN). Esto implica diferen-tes condiciones infantiles que podrían interactuar de manera compleja, por lo que probablemente afectan a los mecanismos epigenéticos en forma impredecible. En segundo lugar, la mayor investigación epigenética implica a modelos animales y la exposición al estrés perinatal en los animales no puede tener efectos nega-tivos comparables en los bebés humanos. Un tercer problema es que en los seres humanos que viven podemos medir marcadores epigenéticos sólo en los tejidos periféricos, sin la inspección directa de los correlatos de la transcripción de los niveles de me-tilación del ADN. A pesar de estas limitaciones meto-dológicas, los últimos estudios en animales y humanos han aportado pruebas de los mecanismos epigenéticos similares que regulan la actividad transcripcional del gen NR3C1 en diferentes tejidos (es decir, sangre peri-férica frente a las células del cerebro). Esto sugiere que la metilación periférica (por ejemplo, linfocitos de la sangre) los marcadores podrían ser adecuadas para orientar los cambios epigenéticos en el funcionamien-to del eje HPA. Una mejor comprensión de las modifi-caciones epigenéticas relacionadas con el estrés en la UCIN temprana podría ofrecer oportunidades para el estudio de los efectos beneficiosos de un ambiente de principios positivos o incluso la investigación sobre los efectos de intervención. Se puede especular que los procesos epigenéticos pueden variar dependiendo de la etapa del desarrollo neurológico de las regiones del cerebro en el momento de la exposición al estrés. La identificación de dichos períodos sensibles de plastici-



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dad mayor podría apoyar el desarrollo de las interven-ciones programadas y dirigidas a reducir los resulta-dos negativos. Los estudios en animales han puesto de manifiesto que la metilación del estrés dependiente y temprano podría ser revertida a través de las inter-venciones de atención de alta calidad. Estos resultados plantean la intrigante posibilidad de que la calidad de las prácticas de atención UCIN puede ser eficaces para reducir la exposición de los lactantes prematuros con el estrés a través de mecanismos de protección epige-néticos (es decir, contacto piel a piel, la cercanía de los padres, los procedimientos de control del dolor para niños, etc.). Implicación para la Práctica A pesar de que sigue siendo un escenario hipotético, es posible especular que los marcadores epigenéticos po-drían tener algunas implicaciones clínicas para el ma-

nejo del dolor infantil y el cuidado del desarrollo infan-til. Por ejemplo, una fuerte evidencia de asociación en-tre los niveles de metilación de ADN y la sensibilidad al dolor se ha encontrado recientemente en humanos. En consecuencia, se podría esperar que en los recién naci-dos prematuros, los niveles de metilación de ADN pue-den usarse como marcadores de la sensibilidad al do-lor infantil. También es interesante plantear la hipóte-sis de que las variaciones epigenéticas podrían utili-zarse para documentar los correlatos biológicos de los efectos beneficiosos de las prácticas de atención orien-tada al desarrollo, tales como el método canguro y la cercanía de los padres del niño. Por supuesto, los estu-dios futuros están garantizados para apoyar aún más las prácticas de las UCIN destinadas a moderar el efec-to del medio ambiente, reducir al mínimo los procedi-mientos dolorosos y estresantes, reducir la separación entre padres e hijo, y facilitar la relación padre-hijo.



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El número de niños y adolescentes que tienen sobre-peso u obesidad en todo el mundo es alarmante. La prevalencia estimada del sobrepeso en niños meno-res de 5 años en América Latina fue de 7.1% con el mé-todo de clasificación de la altura del peso de la OMS 2006. Prevalencias nacionales combinados de sobrepeso y obesidad con el método de clasificación de la OMS 2007 oscilaron entre 18.9% a 36.9% en los niños en edad escolar (5–11 años) y de 16.6% a 35.8% en los adolescentes (12–19 años) Según los estudios realiza-do bajo una revisión sistemática para estimar la preva-lencia de sobrepeso y obesidad en niños de 0 a 19 años en América Latina por los Dr. Juan Ángel Rivera y cola-boradores desde Enero, 2008 hasta Enero del 2013. Se estimó también que 3.8 millones de niños menores de

5 años, 22.2–25.9 millones de niños en edad escolar, y 16.5–21.1 millón de adolescentes con sobrepeso u obesidad. En general, entre 42.5 y 51.8 millones de ni-ños entre 0–19 años se vieron afectados, es decir, alre-dedor del 20–25% de la población.1 Aunque la desnutrición y la obesidad coexisten en América Latina, las políticas en la mayoría de los paí-ses implementan programas y normas para la pre-vención de la desnutrición, sin embargo sólo unos po-cos países han puesto en práctica políticas nacionales para prevenir la obesidad. Sin embargo, es importante la implementación de programas para controlar y pre-venir el aumento de peso en niños y adolescentes, es un problema de la salud pública y se necesitan con ur-gencia en toda América Latina, particularmente por el incremento de la cantidad de niños con sobrepeso u obesidad, los efectos perjudiciales asociados con la sa-lud, y el aumento del costo de los sistemas de atención de salud asociados a estas condiciones. En los Estados Unidos, la obesidad infantil se ha dupli-cado en los niños y en los adolescentes se cuadruplicó en los últimos 30 años.2 El porcentaje de niños de 6 a 11 años que fueron obesos aumentó del 7% en 1980 a casi el 18% en 2012. Del mismo modo, el porcentaje de adolescentes de 12 a 19 años que fueron obesos au-mentó de 5% a casi el 21 % respecto al mismo perío-do. En 2012, más de un tercio de los niños y adoles-centes con sobrepeso u obesidad. El sobrepeso se define como tener exceso de peso cor-poral para una altura determinada de la grasa, múscu-lo, hueso, agua, o una combinación de éstos.3 Obesidad se define como tener exceso de grasa en el cuerpo.4 El sobrepeso y la obesidad son el resultado de "dese-quilibrio calórico" -demasiado pocas calorías gastadas por la cantidad de calorías consumidas y se ven afec-tados por diversos factores tales como la genética, de comportamiento y factores ambientales.5 La obesidad infantil tiene efectos tanto inmediatos co-mo a largo plazo en la salud y el bienestar. Los efectos inmediatos en la salud:

• Los jóvenes obesos son más propensos a tener factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, co-

PEDIATRÍA SOCIAL

Una visión general del sobrepeso y obesidad infantil en Latinoamérica y los Estados Unidos

by Ileana María Ponce-González, MD, MPH, CNC Migrant Clinicians Network

http://www.migrantclinician.org/

La Dra. Ileana Ponce-González tiene un título en Medicina y Cirugía de la Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua (UNAN), un título en Genética Clínica de la Universidad de Chile, así como también una Maestría en Salud Pública de la Universidad Johns Hopkins. La Dra. Ponce trabajó anteriormente en la UNAN como docente de Anatomía y en el Ministerio de Salud como fundadora del Registro Nicaragüense de Mal-formaciones Congénitas (RENIMAC). La Dra. Ponce-González ha ejercido me-dicina y salud pública en su nativa Nicaragua, Estados Unidos y Chile. Hasta diciembre de 2013 se desempeñó como Administradora Científica en los Ser-vicios Humanos de Salud (HHS) de los Estados Unidos de Norteamérica, el equivalente al MINSA, en la Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención de la Salud (AHRQ). Asesora Principal de Planificación y Estrategia Científica. Actualmente en Migrant Clinicians Network.org



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mo el colesterol alto o la presión arterial alta. En una muestra basada en la población de 5 a 17 años de edad, el 70% de los jóvenes obesos tenían al me-nos un factor de riesgo para enfermedad cardiovas-cular.6

• Los adolescentes obesos son más propensos a tener prediabetes, una condición en la cual los niveles de glucosa en la sangre indican un alto riesgo para el desarrollo de diabetes.7

• Los niños y adolescentes que son obesos tienen un mayor riesgo de problemas óseos y articulares, ap-nea del sueño y problemas sociales y psicológicos como la estigmatización y la mala auto-estema.8

Los efectos en la salud a largo plazo:

• Los niños y adolescentes que son obesos son pro-pensos a ser obesos que adultos9 y son, por tanto, un mayor riesgo de problemas de salud de adultos, tales como enfermedades del corazón, la diabetes tipo 2, accidentes cerebrovasculares, varios tipos de cáncer, y osteoartritis.10 Un estudio mostró que los niños que se convirtieron en obesos ya en los 2 años tenían más probabilidades de ser obesos.11

• El sobrepeso y la obesidad están asociados con un mayor riesgo para muchos tipos de cáncer, inclu-yendo cáncer de mama, colon, endometrio, esófago, riñón, páncreas, vesícula biliar, de tiroides, ovario, cuello uterino y de próstata, así como el mieloma múltiple y linfoma de lymphoma.12

Basado en la evidencia médica, he desarrollado un plan sencillo de acción para la prevenir el sobrepeso y obesidad infantil: 1. Debemos incluir a los padres en el programa de tra-

tamiento dietético para fomentar hábitos de vida saludables, incluyendo la alimentación saludable ta-les como frijoles, lentejas, verduras, frutas, produc-tos integrales, productos lácteos sin grasa, carnes magras: aves, pescado. Hay que evitar las grasas sa-turadas y el sodio.

2. Enfatizar la importancia de servir porciones de co-mida de tamaño razonable. Debemos de trabajar en conjunto con la comunidad, restaurantes locales, mercados, abastecimientos locales, etc.

3. Recomendar el consumo de injerir mucha agua y li-mitar el consumo de bebidas azucarada.

4. Fomentar la actividad física entre las familias, pue-den reducir el riesgo de los niños y jóvenes en con-vertirse en obesos y desarrollar enfermedades rela-cionadas con la enfermedad. Los niños y adolescen-tes deben participar en por lo menos 60 minutos de

intensidad moderada de actividad física la mayoría de los días de la semana, y todos los días si es posi-ble. Empezar por los padres a añadir actividad físi-ca a su propia rutina diaria y animar a que incorpo-ren e a su hijos que lo acompañe. Algunos ejemplos de actividad física de intensidad moderada inclu-yen: caminar, jugar con la cuerda, nadar y bailar. Hay que ayudar a los padres y a sus hijos a enten-der los beneficios de la actividad física. Enséñeles que la actividad física tiene grandes beneficios para la salud como: disminuir la presión arterial, reducir estrés y la ansiedad, aumentar la autoestima y ayu-dar a controlar el peso.

5. Limitar el número de horas que pasan enfrente de la TV, videojuegos o la computadora, no más de dos horas al día. La Academia Americana de Pediatría no recomienda la televisión para los niños de 2 años o menores.

6. Crea grupos de apoyo social de la intervención die-tética de todos los sectores involucrados en la pre-paración de alimentos. Podemos usar modelos de los Promotores de salud para esta tarea.

7. Desarrollar y fomentar programas a nivel nacional y local encaminados a la prevención del sobrepeso y obesidad, que incluyan un esfuerzo conjunto de todos los sectores. Recuerde los comportamientos de alimentación y actividad física de niños y adoles-centes están influenciados por muchos sectores de la sociedad, incluidas las familias, las comunidades, las escuelas, los centros de cuidado infantil, provee-dores de servicios médicos, instituciones religiosas, agencias gubernamentales, los medios de comuni-cación, la comida y bebida industrias, y las indus-trias de entretenimiento. Las escuelas desempeñan un papel particularmente crítico mediante el esta-blecimiento de un entorno seguro y de apoyo a las políticas y prácticas que apoyan conductas saluda-bles. Las escuelas también ofrecen oportunidades para que los estudiantes aprenden y practican la alimentación saludable y la actividad física compor-tamientos.

8. Alcanzar y mantener un peso corporal adecuado es importante en el tratamiento de niños con sobrepe-so u obesidad, el énfasis principal debe ser prevenir el aumento de peso por encima de lo que es apro-piado para los aumentos previstos de altura. Debe-mos de educar a los padres a monitorear la tablilla de peso y estatura corporal, usando modelos de Promotores de Salud.

9. Apoyar y desimanar programas y pólizas exitosas a nivel nacional, local y familiar para la prevención del sobrepeso y obesidad en nuestros niños y ado-lescentes.



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Referencias

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10. Office of the Surgeon General. The Surgeon General's Vision for a Healthy and Fit Nation. [pdf 840K]. Rockvi-lle, MD, U.S. Department of Health and Human Services; 2010.

11. Freedman DS, Kettel L, Serdula MK, Dietz WH, Sriniva-san SR, Berenson GS. The relation of childhood BMI to adult adiposity: the Bogalusa Heart Study. Pediatrics 2005; 115:22–27.

12. Kushi LH, Byers T, Doyle C, Bandera EV, McCullough M, Gansler T, et al. American Cancer Society guidelines on nutrition and physical activity for cancer prevention: re-ducing the risk of cancer with healthy food choices and physical activity. CA: A Cancer Journal for Clinicians 2006; 56:254–281.

Imagen por CNN



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SEPSIS NEONATAL Capítulo 6. GUÍA CLÍNICA PARA LA ATENCIÓN AL NEONATO ©MINSA, Abril 2015.

DEFINICIÓN. La Sepsis Neonatal es una infección bacteriana con in-vasión inicial al torrente sanguíneo del recién nacido, con respuesta inflamatoria inespecífica y manifestacio-nes clínicas atípicas, adquirida de la madre en forma ascendente o transplacentaria, y debido a factores de riesgo maternos. La nomenclatura para su codificación según CIE–10 es-tá comprendida en lo concerniente a las infecciones es-pecíficas del período perinatal (infecciones adquiridas en útero o durante el nacimiento). P36. Sepsis bacteriana del recién nacido (septicemia congénita). EPIDEMIOLOGÍA. La incidencia de infección neonatal bacteriana se ha reportado entre 1–5/1,000 nacidos vivos, pero en los recién nacidos prematuros y de muy bajo peso es tal vez tan alto como 1/230 nacidos vivos. La tasa de mortalidad en nuestro país es de 1,27 a 2,0 x 1000 nv (MINSA 2012–2013). El pronóstico y el resultado de sepsis neonatal depen-derán antibiótico precoz del diagnóstico y el tiempo y eficiente tratamiento. FACTORES DE RIESGO. Los recién nacidos pretérmino (<30 semanas de ges-tación) y bajo peso al nacer (<1,000 g) tienen mayor riesgo de desarrollar una infección, pero no son por sí mismos la fuente de la infección. La importancia epidemiológica del estreptococo beta hemolítico del grupo B, hace necesaria considerar los factores de riesgo maternos para prevenir la infección por este microorganismo: Rotura de membranas ≥18 horas Corioamnionitis con o sin RPM. Fiebre intraparto de origen indeterminado (≥38 ºC)

sin evidencia de corioamnionitis. Infección activa de vías urinarias. Colonización recto vaginal por Streptococcus aga-

lactie en embarazo actual. CLASIFICACIÓN DE LA SEPSIS NEONATAL

Según el momento de aparición de síntomas se clasifi-ca la sepsis neonatal en: Sepsis temprana (transmisión vertical). Se presenta en las primeras 72 horas de vida. La infección general-mente ocurre "in utero", el neonato nace enfermo y la evolución suele ser fatal. Predomina el compromiso pulmonar. Los neonatos de bajo peso suelen tener res-puesta inflamatoria deficiente, por lo que la positivi-dad de las pruebas de respuesta inflamatoria puede ser más lenta, lo cual se puede detectar con una según-da prueba. Sepsis tardía. Se presenta después de las 72 horas hasta los 28 días de vida. Refleja transmisión horizon-tal de la comunidad o intrahospitalaria (en el ambiente pos natal), la evolución es más lenta. Predomina el compromiso del sistema nervioso central. Sepsis nosocomial (Infección Asociada a la Atención de la Salud – IAAS). Se presenta después de 72 horas del nacimiento y se deben a patógenos no transmitidos por la madre, adquirida después de la hospitalización del RN, sin existir infección previa o en período de in-cubación. Clasificación de la Sepsis Neonatal según evolución.

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA BASADA EN EVIDENCIAS



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ETIOPATOGENIA DE LA SEPSIS NEONATAL PRECOZ. La Sepsis Neonatal es causada principalmente por a-gentes bacterianos, el mayor número de casos son pro-ducidos por Streptococcus agalactie (Estreptococo β hemolítico del Grupo B) y la enterobacterias Esche-richia coli, incluye un espectro de otras Enterobacteria-ceae (Klebsiella, Pseudomonas, Haemophilus, y Entero-bacter sp) y el especies de Bacteroides anaeróbicas. Los microorganismos pueden obtener acceso a la ca-vidad amniótica y el feto usando cualquiera de las si-guientes vías: 1. Ascendente de la vagina y el cuello uterino; 2. Diseminación hematógena a través de la placenta

(infección transplacentaria); 3. Siembra retrógrada de la

cavidad peritoneal a tra-vés de las trompas de Fa-lopio;

4. Introducción no intencio-nal en el momento de los procedimientos invasivos como la amniocentesis, muestreo de sangre fetal percutánea, el muestreo de vellosidades corióni-cas o la derivación.

La vía más común de infección intrauterina es la vía as-cendente. DIAGNÓSTICO Clínico: Sospecha clínica de infección. Los síntomas no son específicos para este tipo de infección, ya que suelen presentarse también en otros tipos, incluso en patologías no infecciosas. En un 88 a 94% de los casos, los sín-tomas se manifiestan durante las primeras 24 horas de vida, las que incluyen inestabilidad térmica, su-cción débil, hipotonía, distensión ab-dominal o diarrea, dificultad respira-toria, apnea, palidez, ictericia, pete-quias, hipoglucemia, alteración he-modinámica, fiebre o hipotermia e incluso convulsiones. Laboratorio y gabinete: Pruebas diagnósticas específicas Hemocultivo. El aislamiento de la bacteria en sangre es el método estándar para diagnosticar la sepsis neona-tal.

Pruebas diagnósticas no específicas Al nacer, el feto realiza la transición abrupta de su en-torno protección del útero al mundo exterior; debe so-meterse a extremo intercambiar fisiológico para so- brevivir en la transición. Recuento y fórmula de células blancas. El total de leuco-citos es una señal importante de respuesta inflamato-ria cuando: • Leucocitosis ≥20,000 x mm³; sin embargo, es más

significativo cuando hay • Neutropenia ≤1,500 neutrófilos x mm³. • Relación de neutrófilos inmaduros en relación con

el total de neutrófilos >0.2. • Las plaquetas <150.000 x mm³, suelen disminuir

cuando la infección está avanzada, por lo tanto no es un marcador temprano de infección.

• Las vacuolas de los neutrófilos y las granulaciones tóxicas también sugieren infección bacteriana.

• La proteína C reactiva (PCR) valores >6 mg/dL (10 mg/L). Valores según el laboratorio clínico.

• Procalcitonina PCT >2 ng/mL (donde esté disponi-ble).

• Interleuquina IL-8 >70 pg/mL (donde esté disponi-ble).

Combinación de test:

Realizar una sola prueba que refleje la respuesta infla-matoria no es suficiente para comprobar la presencia de sepsis neonatal. Ninguna de las pruebas que a conti-nuación se describen tiene una sensibilidad del 100%, la combinación de una prueba crucial respaldada por otra menos sensible, ha probado ser la mejor combina-



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ción para detectar tempranamente la sepsis neonatal: La primera de éstas, el hemocultivo, se recomienda 2 muestras dentro de las primeras 24 horas las que se tomaran a las 4 horas, el segundo a las 12 horas de vi-da, se requiere 1 mL de sangre para un frasco que con-tenga 5 mL de medio de cultivo. Las pruebas que marcan alguna respuesta inflamatoria (índice de bandas/neutrófilos, total de leucocitos y PCR) se tomarán en sangre venosa, a las 6-12 horas y 24-36 horas después del nacimiento y el recuento de plaquetas se debe incluir en la solicitud. Rayos X tórax dado que las manifestaciones respirato-rias son las más frecuentes en sepsis.

La interpretación se realiza de la siguiente manera: Índice bandas/neutrófilos >0.2 MÁS positividad a uno de los siguientes: Leucocitosis >20,000 mm³ o neutropenia <1,500

mm³ PCR igual >6 mg/dL o 10 mg/L. Las vacuolas de los neutrófilos y/o las granulacio-

nes tóxicas. El recuento de plaquetas no es muy sensible ni espe-cífico para el diagnóstico de sepsis neonatal y no es muy útil en el seguimiento de la respuesta al trata-miento. Se debe repetir el mismo paquete de pruebas a las 24-36 horas del nacimiento. Los resultados se deben in-terpretar según cuadro. Si hay evidencias de positivi-dad en la relación banda/neutrófilos más la positivi-dad de una de las otras dos pruebas marcadoras de re-acción inflamatoria, queda confirmado el diagnóstico y se continúa el tratamiento. TRATAMIENTO Preventivo: Intervenciones disponibles para prevenir la sepsis temprana y su mortalidad asociada. Cuidado Antenatal: Al menos 4 controles prenatales realizados por un

profesional de salud capacitado Vacunación con toxoide tetánico Detección y tratamiento de las infecciones de trans-

misión sexual (ITS) y de otras infecciones junto con el tratamiento de la bacteriuria asintomática e in-fección urinaria

Educar a las madres acerca de la importancia de las prácticas de atención del parto limpio y seguro

Una mejor nutrición Cuidado Intraparto: Atención del parto por personal capacitado Prácticas de atención del parto limpio y seguro

Manejo adecuado y referir las complicaciones Corte del cordón con instrumentos estériles Administración de antibióticos durante el parto ba-

sado en el riesgo Cuidado Posnatal: Promoción de la lactancia materna temprana exclu-

siva y temprana Higiene y cuidado del cordón umbilical y la piel Uso de clorhexidina para disminuir la colonización

de la piel Método madre canguro, especialmente para los be-

bés con peso bajo al nacer Entrenar a los trabajadores de salud comunitarios

para la vigilancia del cuidado de la salud en el hogar Manejo preventivo según Normativas MINSA: Normativa - 011 “Normas y protocolos para la atención

prenatal, parto, recién nacido/a y puerperio de bajo ries-go” (Agosto 2008).

Intervenciones Basadas en Evidencia para Disminuir Mortalidad Neonatal. MINSA Feb 2011.

Normativa - 77 “Protocolo para el Abordaje de las Pato-logías más Frecuentes del Alto Riesgo Obstétrico” (Sep-tiembre 2011).

Normativa - 109 “Protocolos para la Atención de las Complicaciones Obstétricas” (Abril 2013).

Normativa - 113 “Guía para la atención de las infecciones de transmisión sexual — Manejo Sindrómico”. (Junio 2013).

(Ver algoritmo de riesgo de sepsis) Tratamiento: Criterios para decidir manejo: El diagnóstico y trata-miento lo basaremos en la confirmación de FR mater-nos para sepsis neonatal y la utilización de un paquete de pruebas sensibles de laboratorio. Manejo Inicial: Resucitación estándar inicial debe ser iniciado

tan pronto como se reconoce que el bebé tiene sep-sis severa o shock séptico inminente que a menudo es difícil de reconocer temprano.

Esquema antibiótico empírico inicial: Ampicilina (o Penicilina Cristalina) + Gentamicina es eficaz contra todas las cepas de GBS y la mayoría de las cepas de E. coli.

Antibióticos empíricos en Sepsis Neonatal



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Si se sospecha Sepsis Intrahospitalaria (Infección de Torrente Sanguíneo asociado a catéter venoso), cono-cida también como infección asociada a la atención en salud (IAAS). En Nicaragua, las bacterias aisladas oca-sionalmente han estado relacionadas con infecciones del torrente sanguíneo asociadas a catéter venoso, cuya característica es presentar multirresistencia a los betalactámicos con excepción de carbapenemes y algún betalactámico con inhibidor de betalactamasas (piperacilina/tazobactam). Duración de la antibioticoterapia: Nos podemos auxiliar con el reporte de laboratorio: debe reportar el

primer resultado del hemocultivo a las 24 horas, indicando si hay crecimiento bacteriano y el resul-tado del Gram: crecimiento de grampositivos o gramnegativos. Un resultado de hemocultivo

positivo y reacción inflamatoria negativa debe sugerir contami-nación a la hora de la toma de la muestra.

Si no hay crecimiento bacteria-no en el segundo reporte y el segundo paquete de 4 pruebas de laboratorio indica que no hay respuesta inflamatoria que sugiera sepsis, se le debe sus-pender los antimicrobianos y autoriza el egreso (sin antimi-crobianos) a las 48 horas de su ingreso; así mismo, citarlo a las 48 horas para constatar que todo marcha bien, SALVO en aquellos casos en los que exista otra causa por la cual el recién nacido deba permanecer ingre-sado en la sala.

En sospecha no confirmada en RN asintomático: 3 días de tratamiento antibiótico.

En probable sepsis: 7 a 10 días de antibiótico.

En sepsis con Meningitis de 14 a 21 días.

Medidas generales de soporte: Ambiente térmico adecuado, te-rapia hidroelectrolítica necesaria, oxigenoterapia, corrección de equilibrio ácido-base, inotrópicos de ser necesarios.

Terapia coadyuvante: Lactancia materna, estimulación temprana. Nutrición: La alimentación enteral es preferible, ya que reduce la translocación bacteriana desde el intestino en la circulación sistémica. Si la alimentación enteral es fuente de energía no es posible adicionar nutrición parenteral (TPN). Manejo ventilatorio: Insuficiencia respiratoria en la sepsis severa o shock séptico es frecuente debido a pulmonar aguda daño causado por la infiltración de activado neutrófilos, y el



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consumo de agente tensioactivo dando lugar a una rá-pida caída en funcional residual capacidad que puede requerir ventilación temprano apoyo y la terapia con tensioactivo. Se debe cuidar para evitar la hiperoxia. Complicaciones: Las complicaciones de la sepsis neonatal son la falla multiorgánica y el shock séptico. En ambos se presenta disfunción cardiovascular (definida como la necesidad de administrar fluidos al mínimo 40 mL/kg en una ho-ra) e hipotensión que requiere agentes vasoactivos pa-ra mantener normal la presión sanguínea. Criterios de egreso y control: Evolución clínica favorable, buena tolerancia oral, cumplimiento del tratamiento, ganancia adecuada de peso, hemograma y PCR normales. Control: RNT control a las 48 horas en consulta exter-na, RNPR: según manejo de prematuridad. REFERENCIAS

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1. Introducción La displasia tanatofórica (DT) es la más frecuente de las condrodisplasias incompatibles con la vida en fetos y neonatos (el término tanatofórica deriva del griego y significa “llevar a la muerte”); fue descrita por primera en 1967 por Maroteaux et al.1 Tiene una prevalencia que varía de 0.21 a 0.30 por cada 10,000 nacidos vivos (1/33,330 - 1/47,620).2 Se caracteriza por presentar un acortamiento marcado de las extremidades con un-merosos repliegues de piel, tronco de tamaño relativa-mente normal, tórax angosto (en campana), cabeza desproporcionalmente grande, prominencia frontal, protrusión ocular, puente nasal hundido, y con menor frecuencia, cráneo en hoja de trébol.3,4 Se distinguen dos tipos de DT. En el tipo I los huesos tubulares, par-ticularmente el fémur, adopta una forma curvada (for-me de receptor telefónico) y los cuerpos vertebrales se aplanan. En la tipo II, los huesos fémur son rectos, los cuerpos vertebrales no son tan planos como en la DT grado I, y la craneosinostosis es muy común (93%); se acompaña de cráneo en hoja de trébol en el 53% de los casos. En contraste, la DTI se asocia con menor fre-cuencia a craneosinostosis (27.6%), con leves rasgos de cráneo en hoja de trébol (3.4%).5 Todas estas carac-terísticas facilitan su diagnóstico radiológico y ultraso-nográfico bidimensional. La herencia es autosómica dominante. En la DTII la causa es una mutación de la segunda quinasa a nivel del receptor 3 del Factor de Crecimiento de Fibroblas-

tos (FGFR3) 1948A → G lo que resulta en Lys650Glu. En la DTI, la mutación más frecuente se encuentra a ni-vel de la región de enlace entre IgII e IgIII: 742C →T, lo que resulta en Arg248Cys.6 2. Patogenia Distintas mutaciones del FGFR3 del cromosoma 4 son la causa de tres displasias esqueléticas de miembros cortos: DT, acondroplasia e hipocondroplasia. Si estos trastornos se organizaran según su gravedad, del más leve al más severo, su orden seria: hipocondroplasia, acondroplasia y DT.6 La DT expresa las malformaciones más severas de to-das las osteocondrodisplasias. Las características de estas mutaciones son muy parecidas: micromelia, y anomalías craneofaciales.8 Las transcripciones del FGFR3 se expresan principal-mente en cartílago y en el sistema nervioso central. La función del FGFR3 puede ser deducida del Fgfr3 del ratón knockout, el cual desarrolla fémur y vértebras excesivamente largas, lo que da como resultado una cola enorme. Por ende, la función normal del FGFR3 es regular la osificación endocondral al ¨ponerle un fre-no¨. Las mutaciones del FGFR3 en la acondroplasia y la DT muestran un nivel elevado de fosfotirosina. Las se-ñales constitutivas dependientes de ligando que se producen en estas mutaciones conllevan a la madura-ción prematura de los huesos craneales y de todo el esqueleto.9


REPORTES DE CASOS

Displasia tanatofórica tipo II Reporte de un caso y revisión de literatura

aSantiago Hernández B., aZairie Niguelie Cawich, bCindy Briceño S., cNéstor Pavón G. aEstudiantes de V año-Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, Managua. bResidente

de I año de Ginecología y Obstetricia, Hospital Escuela Bertha Calderón Roque, Managua. cMédico Gineco-obstetra y Medicina Materno Fetal, Departamento de Alto Riesgo Obstétrico, Hospital Escuela Bertha Calderón Roque, Managua.

Corresponding author e-mail: [email protected]

Presentación del caso La Displasia Tanatofórica (DT) es la osteocondrodisplasia más letal que existe en el periodo neonatal. Se caracteriza por miembros cortos, macrocefalia, tronco de longitud normal y tórax estrecho con hipoplasia pulmonar. Se clasifica en dos sub-tipos clínicamente definidos. La DT tipo I (DTI) es el subtipo más común y se caracteriza por presentar huesos largos curvea-dos (fémur en forma de receptor telefónico) con o sin deformaciones craneales. En la DT tipo II (DTII) los fetos presentan cráneos en forma de ¨hoja de trébol fémures rectos. Muchas de las alteraciones morfológicas de este tipo de enanismo coinci-den en ambos subtipos: micrognatía, platispondilia vertebral, etc. Actualmente existen varias formas imagenológicas clínicas y moleculares de diagnosticar este trastorno. A continuación se describen los hallazgos clínicos e imagenológicos de un feto de 36 semanas de gestación que presento macrocefalia, frente prominente, puente nasal plano, costillas cortas y gruesas, tó-rax estrecho, micromelia extrema, vertebras planas, asociados a una ruptura prematura de membrana.

Palabras claves: Displasia Tanatofórica, Enanismo, Osteocondrodisplasia.


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Las mutaciones del FGFR3 en displasias esqueléticas de miembros cortos (hipocondroplasia, acondroplasia y DT) son potenciadoras de la función normal, que es ¨ponerle freno a la osificación endocondral¨.6 3. Diagnóstico ultrasonográfico La medición ecográfica de la longitud femoral, en es-pecial cuando se relaciona con el diámetro biparietal, constituye un método fiable para la identificación de ciertas formas de displasias esqueléticas con acorta-miento de miembros, incluyendo la displasia tanato-fórica. El diagnostico ecográfico se puede sospechar sobre la base de un enanismo de miembros cortos aso-ciado con hipoplasia pulmonar severa.10 La DT tipo I se caracteriza por fémur y humeros rizomélicos y curvos con metáfisis desgastadas. Las manos y los pies tienen un tamaño y aspecto normal, pero los dedos son cortos y poseen una forma de salchicha. Las costillas son muy cortas y, en el plano medio-sagital, se puede observar la hipoplasia torácica severa a nivel de la unión toraco-abdominal. La cabeza es grande, con protrusión de los huesos frontales e hipoplasia o ausencia del hueso na-sal. El cráneo tiene una base corta y con frecuencia se encuentra una disminución del diámetro del foramen magno.11 En la DT tipo II se reconoce la típica cabeza en trébol, en el plano coronal de la cabeza fetal, que es causada por una sinostosis de las suturas lambdoidea, coronal y sagital, que conlleva a la protrusión de los temporales. Los fémur son cortos, pero no tan cortos como en la DT tipo I; estos tienden a ser más rectos. A pesar de estos hallazgos, el tronco tiene una longitud normal. La columna vertebral muestra cuerpos verte-brales aplanados con espacios vertebrales ensancha-dos, lo que da una apariencia radiológica de ¨H¨. Otros hallazgos asociados pueden ser la presencia de tejido blando redundante, polihidramnios, riñones en herra-dura, defectos del septo auricular, válvula tricúspide defectuosa, ano imperforado y sinostosis radioulnar.12 4. Reporte de Caso Mujer de 35 años de edad es atendida en la emer-gencia del Hospital Escuela “Bertha Calderón Roque” (HEBCR) de Managua por aquejarse de salida de lí-quido claro, inodoro, de color amarillento a través de vagina, que mojó sus muslos y pies. Es ingresada a la Sala de Alto Riesgo Obstétrico con un diagnóstico de: multigesta, P3, A0 + embarazo de 36 semanas por FUM + rotura prematura de membranas de 2½ horas de evolución + feto en presentación pélvica + paridad sa-tisfecha. La paciente no presentó antecedentes perso-nales, ni familiares patológicos relevantes; no se en-contraron antecedentes de malformaciones en los pro-

ductos de las gestaciones previas. Fue una madre dedicada al hogar, con educación se-cundaria, sana. Niega ingesta de tóxicos o medicamen-tos contraindicados durante el embarazo. No hay an-tecedentes de consanguinidad o anomalías esqueléti-cas en su familia. En los antecedentes personales del padre destacaban: se realizaron cuatro exámenes ul-trasonográficos los cuales reportaron anomalías mor-fológicas del feto. El primer ultrasonido, realizado 10 semanas antes reveló un embarazo de 20 4/7 semanas + ventriculomegalia bilateral de los ventrículos latera-les + fémures cortos. El último ultrasonido tomado ha-ce 5 semanas reveló un embarazo de 27 semanas de gestación con un feto de presentación cefálica, situa-ción longitudinal y posición en oblicuo izquierdo. Se encuentra asimetría biométrica del feto con: DBP = 85 mm (34.3 SG); CC = 287 mm (31.5 SG); CA = 256 mm (26.4 SG); LF = 26 mm (28.5 SG); Peso fetal estimado = 665 g. A nivel de cráneo se observa cráneo en trébol y datos de deformación a la irrigación con el transduc-tor. Ambos talamos presentes y fosa posterior normal. Ausencia de hueso nasal, asociado a datos de microg-natia. Deformidad a nivel de columna vertebral, con datos de hiperecogenicidad en arcos costales que im-presionan imagen en rosario. Huesos tubulares de miembros superiores e inferiores acortados (6 semanas menor en relación a abdomen). Ambos fému-res con imagen de auricular de teléfono (10 semanas menor en relación a edad gestacional). Falanges próxi-males y distales de extremidades superiores e inferio-res hipoplásicas. Se concluye con: 1. Embarazo de 27 semanas. 2. Displasia Tanatofórica Tipo II. Pronóstico fetal malo para vida y función. 5. Diagnóstico diferencial Incluye a las otras displasias esqueléticas que se carac-terizan por micromelia e hipoplasia torácica severa, como acondrogénesis, hipofosfatemia y osteogénesis imperfecta tipo II. En la acondrogénesis, se pueden en-contrar otros hallazgos como la micrognatia e hipomi-neralización severa, que están ausentes en la DT.13 La hipofosfatemia se caracteriza, además de micromelia e hipoplasia torácica, por hipomineralización. Las frac-turas solamente se observan en la osteogénesis imper-fecta letal grado II. Con respecto a la DTII, el cráneo en hoja de trébol, este puede ser encontrado en síndro-mes raros como el síndrome de Pfeiffer (anomalías es-queléticas distintas) y el Síndrome de Crouzon (no hay acortamiento de miembros). También se pueden in-cluir dentro del diagnóstico diferencial al Síndrome de Ellis-van Creveld, displasia asfixiante de tórax y el sín-drome de acortamiento costal con polidactilia.10



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Figura 1. Imágenes ecográficas que muestran las caracterís-ticas morfológicas de la DTII. Cabeza en hoja de trébol y a-cortamiento de fémur.

Figura 3. Radiografía AP que muestra macrocráneo, tórax estrecho, costillas cortas hipoplasia de huesos pélvicos, fé-mur recto, micromelia de las cuatro extremidades y la forma característica de los cuerpos vertebrales (¨U¨ invertida).

Figura 2. Fenotipo de feto de 30 SG con Displasia Tanatofó-rica Grado II.

Figura 4. Radiografia lateral que muestra la platispondilia, más marcada en la región lumbar. Se observa la protrusion de los huesos frontales y el acortamiento de las cuatro extremidades.



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6. Discusión La DT ocurre en uno de cada 20,000 nacimientos, mues-tra predominio en el género masculino sobre el femenino en proporción de 2:1.14 Se debe a mutaciones del gen que codifica el receptor 3 del factor de crecimiento fibroblás-ticos del brazo corto del cromosoma 4. Se han descrito varias mutaciones sin sentido en el gen de este receptor, que permiten dividir la DT en los tipos I y II; esta última, llamada también DT con cráneo treboliforme, no tiene la curvatura clásica del fémur que se describe en la DTI. Da-do que la mutación adicionalmente dispara la actividad de la tirosina cinasa del receptor, y como normalmente FGFR3 es un regulador negativo de crecimiento, la muta-ción permite al receptor activado enviar señales negati-vas dentro de los condrocitos, llevando a una desorgani-zación generalizada de la osificación endocondral en el plato epifisiario fetal.7 La probabilidad de recurrencia en el padecimiento se ha documentado entre 2-12% to-mando en cuenta los casos explicados por mosaicismo germinal en alguno de los padres.15 Se han reportado ca-sos de DT relacionados con exposición materna a infec-ciones, radiaciones y tratamiento antiviral.16 En ciertos casos esta anomalía congénita se asocia con polihidram-nios.17 La causa de la muerte en las DT habitualmente ocurre por falla cardiorrespiratoria secundaria a hipopla-sia pulmonar condicionada por una caja torácica estre-cha, lo cual ocurrió en nuestro caso a los poco minutos de nacimiento. Las herramientas de estudio prenatal actua-les permiten diagnostica las DE en diferentes momentos del embarazo. Si bien la ecografía permite medir los hue-sos largos desde la décima semana de gestación y el padecimiento se ha llegado a sospechar desde la semana 15 de la gestación, observar las porciones osificadas del esqueleto fetal y los encorvamiento de la extremidades, solo es posible a fines del segundo trimestre, de tal ma-nera que el diagnostico de las displasias esqueléticas le-tales es posible a la semana 24.13 En este caso se realizó una identificación temprana de los signos imagenológicas de la enfermedad (20 4/7 SG). La identificación de huesos cortos durante el segundo trimestre hace sospechar una anormalidad muscoloesquelética fetal. Un acortamiento discreto del fémur o del humero puede ser la expresión de una aberración cromosómica, de un retraso armónico en el crecimiento intrauterino o de una displasia esque-lética. Hay que tener en cuenta que la longitud femoral tiene una relación directa con el crecimiento de otros marcadores biométricos. La longitud del pie fetal es apro-ximadamente igual a la longitud del fémur durante todo el curso del embarazo. Este parámetro puede ser de utili-dad para la detección de una displasia esquelética. La re-lación LF/ longitud del pie debe ser de 1.11 Los criterios radiológicos característicos de la DT, pre-sentes en nuestro caso fueron: aplanamiento importante de los cuerpos vertebrales (platispondilia) que adoptan la forma de letra de ¨H¨ o ¨U¨ invertida, aumento de los es-

pacios intervertebrales y acortamiento importante de los huesos largos de las cuatro extremidades (Figura 3 y 4). Los criterios morfológicos que caracterizan a la DT inclu-yen: cabeza grande con prominencia frontal, depresión nasal del puente, tronco relativamente normal, tórax es-trecho en forma de campana, severo acortamiento rizo-mélico de las 4 extremidades, lo cual se cree que se debe a la actividad mitótica reducida en las células cartilagi-nosas de la zona de proliferación de crecimiento endo-condral de los huesos largos y pulmones hipoplásicos, de-bido a la estrechez de la cavidad torácica. Todas estas ca-racterísticas estuvieron presentes en el caso que se co-menta. El estudio molecular permite tener la confirma-ción diagnóstica desde etapas tan tempranas como la se-mana 10 al obtener células para análisis de ácido desoxi-rribonucleico (ADN) por biopsia de vellosidades coriales. Finalmente, el control prenatal es de suma importancia ya que cuanto más temprano se haga el diagnostico de esta enfermedad el pronóstico para la madre mejora, puede iniciarse el consejo genético y darle a los padres apoyo multidisciplinario. Bibliografía 1. Maroteaux P, Lamy M. Le diagnostic des nanismes

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El síndrome de reconstitución inmune por tuberculosis (SRI) es un conjunto de fenómenos inflamatorios agu-dos que se produce como consecuencia de una activa-ción exagerada del sistema inmune contra un antígeno generando un empeoramiento paradójico de una infec-ción conocida previamente (SRI “paradójico”), o no co-nocida (SRI “desenmascarado”), en el contexto del mejoramiento de la función inmune. Se puede observar en pacientes VIH con o sin co-infección TB generalmen-te en los primeros 60 días de iniciada la terapia antirre-troviral.1,2 La reacción paradójica que sigue al tratamiento de la tuberculosis pulmonar se caracteriza por fiebre, males-tar, pérdida de peso y empeoramiento de los síntomas respiratorios. Empeoramientos transitorios de las alte-raciones radiológicas, incluyendo la aparición de nuevas opacidades o infiltrados, y agrandamientos gangliona-res después de comenzada la terapia antituberculosa. La aspiración de ganglios fluctuantes, a menudo revela material purulento, pero los cultivos para mycobacterias a menudo son estériles, y la tinción para bacilos ácido alcohol resistentes no arroja organismos.2 Otros patógenos asociados al SRI son; Mycobacterium avium, Cytomegalovirus, Cryptococcus neoformans, Pneu-mocystis, Herpes simple, Hepatitis B.3 En su mayoría es un fenómeno autolimitado. Los AINES pueden ser usados para el tratamiento de los síntomas leves. En los casos moderados a severos la terapia con corticosteroides (prednisona 1 mg/kg/día) produce un mejoramiento sintomático rápido con mejoría o resolu-ción de las alteraciones radiográficas.4 PRESENTACIÓN DEL CASO Se trata de una paciente de 12 años, procedente del área rural de Matagalpa (La Dalia), desnutrida, madre falleci-da por tuberculosis pulmonar cuando la paciente tenía 9 años, e ingresa con 6 meses de presentar febrículas, tos seca, pérdida de peso y 4 días de diarrea, dolor ab-dominal y expectoración. Encontrándose a la explora-ción física palidez, pediculosis, adenopatías cervicales bilaterales no dolorosas de aproximadamente 1-2 cm, estertores crepitantes finos difusos bilaterales, hepato-

megalia a 4 cm debajo del RCD, edema en miembros inferiores con fóvea y hemograma completo normal. La PPD fue de 10 mm, el BAAR positivo y la Rx con TB miliar y adenopatías hiliares bilaterales. Se inicia tra-tamiento antifímico con Isoniacida + Rifampicina + Pirazinamida y se cita en 2 meses cuando concluya su primera fase de tratamiento. Paciente es referida de Centro de Salud local a los 2 meses de tratamiento antifímico por adenopatías abscedadas, con historia que a las 4 semanas de ini-ciado el tratamiento nota agrandamiento de las ade-nopatías en el cuello, las cuales se volvieron rojas y fluctuantes y asociadas a fiebre. Durante su estancia drenan espontáneamente, se envía cultivo de secre-ción el cual fue negativo para crecimiento bacteriano, con BAAR negativo, hemograma normal. Paciente re-cibe tratamiento con dicloxacilina y AINEs y se envía a casa a completar tratamiento antifímico con citas de seguimiento en consulta externa. Paciente comple-tó un año de tratamiento antifímico hasta la resolu-ción total de las adenopatías. Ingreso e inicio de tratamiento antifímico (Figu-ras 1, 2 y 3).

Figura 1.

Síndrome de reconstitución inmune por tuberculosis Dra. Veraliz González Hidalgo

Neumóloga Pediatra, Servicio de Neumología Pediátrica, Departamento de Pediatría, Hospital Escuela “César Amador Molina” de Matagalpa – UNAN-FAREM

Corresponding author e-mail: [email protected]

REPORTES DE CASOS



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Figura 2. Figura 3.

Figura 4. Figura 5.

SRI (8 semanas de tratamiento antifímico). Figuras 4,5,6 y 7.

CONCLUSIÓN: El SRI es una consecuencia clínica adversa de la restauración de la respuesta inmunológica aún en presencia de respuesta al tratamiento etiológico específico.

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La levocardia (ápex cardiaco del lado izquierdo) con situs inversus abdominal es una condición extremadamente rara (0.00005%). Esto también se conoce como levocar-dia aislada y casi siempre se asocia con formas graves de defectos congénitos del corazón con mal pronóstico.1,2,3,4 Levocardia aislada es un tipo raro de situs inversus en el que el corazón está en la posición levo normal, pero las vísceras abdominales están en posición dextro. Ha sido descrito por Van Praagh et al., como una entidad distinta, no se considera parte de los síndromes (asplenia y poli-esplenia) situs ambiguous y heterotaxia.3,4 La incidencia estimada es de 1 por 22 000 en la población

general.3 Solo de 3-5% de las cardiopatías congénitas se observan en situs inversus con dextrocardia, por lo gene-ral con transposición de los grandes vasos. De estos pa-cientes, el 80% tienen un arco aórtico derecho.5 El situs inversus es generalmente un trastorno genético autosómico recesivo, a veces puede estar ligado al cro-mosoma X y también encontrado en gemelos idénticos.6 El diagnóstico se realiza a través de Rx, ultrasonido, TC o IRM, actualmente con las nuevas tecnologías puede ser diagnosticado prenatalmente. Para muchos pacientes, el situs inversus es una anomalía que no causa ningún sín-toma. Pueden vivir vidas normales y sanas sin complica-ciones y no requiere de cirugía para su corrección. La levocardia aislada en el recién nacido o lactante puede complicarse por anomalías cardíacas y obstrucción intes-tinal, debido a bandas peritoneales, una membrana intra-luminal, o raramente, un vaso aberrante (por lo general la arteria mesentérica superior) cruzando el duodeno.3 El pronóstico es malo, y sólo alrededor del 5 al 13% de los pacientes sobrevive más de 5 años, principalmente a causa de la gravedad de una cardiopatía asociada.3,7 Bibliografía 1. Abdullah NL, Quek SC, Seto KY, Teo LL. Clinics in diag-

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IMAGEN RADIOLÓGICA

Levocardia con situs inversus abdominal Frank Cajina Gómez

Jefe de Neonatología, Hospital Escuela César Amador Molina, Matagalpa. Corresponding author e-mail: [email protected]



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El doctor Edmundo José Miranda Sáenz nació en la ciu-dad de Granada el 07 de junio de 1939, está casado (54 años de matrimonio), con 4 hijos, 6 nietos y 2 bisnie-tos. Estudios y trabajos realizados: ‒ Egresado del bachillerato del Colegio Centroaméri-

ca, de los Jesuitas en febrero de 1957. ‒ Graduado de Médico Cirujano en la Universidad Au-

tónoma de Guadalajara afiliada a la UNAM de Méxi-co 1957–1963.

‒ Estudios de pediatría en el Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional de México, 1965–1969, obteniendo diploma de Médico Pediatra, aprobado por la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM).

‒ Subespecialidad en Neonatología en el Hospital de Maternidad del Centro Médico Nacional de México, 1969–1970.

‒ Del año 1970 hasta la fecha, ha ejercido la pediatría (45 años). Actualmente jubilado pero ejerciendo la medicina privada.

‒ Ha publicado un sin número de artículos en: La Re-vista Nicaragüense de Pediatría y en el año 1971 en la Revista Española de Cardiología un manuscrito sobre Tetralogía de Fallot extrema.

‒ Ha escrito 7 cuentos y ha concursado por medio de Laboratorios Menarini, en eventos literarios para médicos de Centroamérica y República Dominicana, habiendo obtenido el primer premio con el cuento

“La Partera” y al año siguiente, nuevamente con el cuento “Santo Remedio El Electroshock”.

‒ Ha tutoreado alrededor de 20 tesis de grado en Me-dicina y ha realizado algunos estudios de investiga-ción pediátrica, habiendo obtenido premio al mejor trabajo presentado en el Congreso Centroamerica-no de Pediatría realizado en la ciudad de Guatemala en la década de los 80. El título del estudio: “Regre-sión y correlación lineal para estimar la edad gesta-cional mediante la medición del perímetro cefálico, la talla y el Capurro A y B”.

‒ En 1980, se gradué en el curso teórico-práctico de la OPS como Administrador de Hospitales, con prácticas en el extranjero, y con ayuda de estos co-nocimientos adquiridos previos, encabezó un equi-po con un subdirector y una jefa de enfermería para estructurar todo lo necesario para la inauguración y función por etapas, según su plan presentado y aceptado, del Hospital Infantil de Nicaragua “Ma-nuel de Jesús Rivera” en Managua, convirtiéndome así en el primer director de dicho hospital.

‒ A partir del año 1985, organizó por primera vez una Sala de Recién Nacidos en el Hospital “San Juan de Dios” de Granada, Nicaragua, con personal de en-fermería fijo y especializado en el manejo de neona-tos y de las incubadoras.

‒ Realizó por primera vez en Granada exanguino-transfusiones y se logró disminuir la mortalidad neonatal de 50 por mil a menos de 10 por mil, con un equipo elemental, llegando a ser la menor del país, así mismo, se logró por primera vez la obtén-ción de leche materna para alimentar a los niños más graves, especialmente a los prematuros a tra-vés de un banco de leche humana.

‒ Como dato anecdotario, se hace constar que el con-curso a nivel nacional para elegir el trago Nacional, el doctor Edmundo Miranda tuvo la fortuna de ser elegido. Esta bebida fue creada para un concurso en busca de crear un símbolo que inspira a la identi-dad nacional, “El Macuá” que fue el trago que pre-sentó, con la novedad de llevar por primera vez en la historia de la coctelería, la guayaba y la naranja agria.

Información enviada por el propio Dr. Edmundo Miranda S. y la colaboración de las doctoras Fátima Miranda y Alina Gutiérrez.

BIOGRAFÍA

Dr. Edmundo José Miranda Sáenz Pediatra–Neonatólogo nacido en Granada


revista nicaragua pediÁtrica mayo-agosto ©2015

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