REVISTA MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA

VOLUMEN XIX Nº 1 ENERO - MARZO

ORGANO OFICIAL DE COLEGIO Y SOCIEDAD MEXICANOS DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA

CONSEJO MEXICANO DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA

EDITORIAL

i

EDITOR GENERAL

DR. JOSÉ ANTONIO RAMÍREZ VELASCO

EDITOR FUNDADOR

DR CARLOS CASTRO MEDINAEDITOR EMÉRITO

DR: JALIL FALLAD VILLEGAS

EDITOR ASOCIADO

DR. EDGAR MORALES JUVERA

DIRECTORIO

EDITORIAL

2

CONSEJO DIRECTIVO

SOCIEDAD MEXICANA DE CIRUGIA PEDIATRICA

COLEGIO MEXICANO DE CIRUGIA PEDIATRICA

Dr. Edgar Morales JuveraPresidente

Dr. Juan Ramón Cepeda GarcíaVice-Presidente

Dr. Andres Damian Nava CarrilloSecretario

Dr. Humberto Vazquez JacksonTesorero

Dr. Pablo Lezama del ValleCoordinador. Comité Científico

3

CONSEJO DIRECTIVO

CONSEJO MEXICANO DE CIRUGIA PEDIATRICA

Dr. Pablo Lezama del VallePresidente

Dr. Hugo S. Staines OrozcoVice-Presidente

Dr. Jorge Tapia GaribaySecretario

Dr. Luis Manuel García CabelloTesorero

Dr. Ricardo Ordorica FloresCoordinador. Evaluación

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COMITÉ EDITORIAL

ANDRÉS DAMIÁN NAVA CARRILLO   ANTONIO GALLARDO MEZA CARLOS DUARTE VALENCIA

 EDNA  ROJAS SUAREZ  EDUARDO BRACHO BLANCHET  HÉCTOR MONTALVO LÓPEZ HUGO STAINES OROZCO JAIME OLVERA DURÁN

 JORGE ALBERTO CANTU REYES JORGE HUERTA ROSAS

 JOSÉ ANTONIO IBARRA MORENOJUAN DOMINGO PORRAS HERNÁNDEZ

MANUEL GIL VARGASMARIO DIAZ PARDO 

PABLO LEZAMA DEL VALLE SILVIA RODRÍGUEZ MONTERO

CONSEJO EDITORIAL

Pablo Lezama del ValleEdgar Morales Juvera

Luis de la Torre MondragónAndrés Damián Nava Carrillo

Ricardo OrdorÍca FloresVíctor Andrade Sepúlveda

Jaime A. Olvera DuránHéctor M. Azuara Fernández

Eduardo Bracho Blanchet

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© COLEGIO MEXICANO y SOCIEDAD MEXICANO DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA.REVISTA MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA, es una publicación oficial de la Sociedad y Cole-

gio Mexicano de Cirugía Pediátrica. Publicación trimestral editada por el cuerpo directivo del Co-legio Mexicano de Cirugía Pediátrica. Oficinas Administrativas en san Francisco 657-A, Oficina 11-A, Colonia del Valle, C.P. 03100, México D.F. Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica,  esta in-

cluida en los índices MEDLINE del sistema ARTEMISA. Versión electrónica a partir de septiembre de 2010.

ISNN 1665-5489Rev Mex Cir Ped. 2014 ;00(0) :1-00

Los conceptos publicados son responsabilidad exclusiva de los autoresDirección Electrónica: antonioramirez@socmexcirped.org        Teléfono: 5669 4685        

Revista Mexicana de Cirugía pediátrica

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Tabla de Contenido ¿QUÉ ES LO MEJOR PARA EL NIÑO QUE NECESITA UN C I R U J A N O P E D I A T R A F R E N T E A L O S C A M B I O S VERTIGINOSOS DE ESTE MUNDO?

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EXPERIENCIA QUIRÚRGICA EN EL MANEJO DE PACIENTES CON QUISTE DE COLÉDOCO, ANÁLISIS DE 10 AÑOS

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PROCEDIMIENTO DELORME PARA EL TRATAMIENTO DEL PROLAPSO RECTAL EN NIÑOS

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COMPLICACIONES INMEDIATAS DE COLOCACIÓN DE CATÉTERES

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EFICACIA DE LA CIRUGÍA ANTIRREFLUJO EN PACIENTES PEDIÁTRICOS CON COMORBILIDADES ASOCIADAS A REFLUJO GASTROESOFÁGICO

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TERATOMA DE OVARIO PRODUCTOR DE ANTICUERPOS N METIL D-ASPARTATO CAUSANTE DE ENCEFALITIS

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En 1993 visité unos colegas en el extranjero, tenían un siste-ma de mensajería instantánea en sus computadoras que les permitía enviar y recibir mensajes. Pregunté, ¿que es eso?, y mi amigo dijo, “correo electrónico”, y con certera voz di-je….. Ah claro!. Cuando me despedí me pidió mi “correo electrónico”; por supuesto que hasta con código postal que-ría dárselo. De regreso en México investigué como podía te-ner un correo electrónico, seis meses después obtuve mi pri-mer dirección luisdelatorre@internet.com.mx. De inmediato quise escribirle, pero tuve que esperar 6 meses más pues ahora necesitaba internet y mi computadora último modelo no tenia algo llamado “modem”. Hoy, 22 años después, con un teléfono resolvemos estos obstáculos del pasado e inclu-sive podemos ver y aprender operaciones en vivo, leer el últi-mo artículo de la especialidad, o proyectar nuestra presenta-ción en un congreso.  Después de esta reflexión, para esta editorial quiero iniciar atestiguando que la Cirugía Pediátrica es una especialidad quirúrgica joven que ha vivido estos cambios vertiginosos. En sus primeros años los niños eran operados con procedimientos “parecidos” a los realizados en adultos para resolver los pro-blemas comunes. Poco a poco se iniciaron procedimientos propios de la especialidad, la mayoría enfo-cados a recién nacidos con alguna malformación. Actualmente, nuestra especialidad tiene personali-dad propia y operaciones únicas. Diario incorpora nuevos conocimientos, operaciones y tecnologías. Hoy diagnosticar, tratar y rehabilitar un problema quirúrgico como se hacía hace 22 años ya cambió; basta recordar como se estudiaba y trataba la criptorquidia, la apendicitis o la enfermedad de Hirschs-prung. La historia natural de la cirugía pediátrica nos esta permitiendo ofrecer nuevas alternativa de tra-tamiento con mejores resultados anatómicos y funcionales.

Esta “evolución inevitable” de nuestra especialidad hace imposible que un solo cirujano pediatra pueda dominar, ser experto, referente académico, o profesor de toda la cirugía pediátrica. Por esta razón, es que algunos cirujanos pediatras han decidido practicar y desarrollar un área específica de la especiali-dad como la urología, oncología, colorrectal, tórax, trasplante de órganos, entre otros. Esta sub-espe-cialización ofrece mejor resultado postoperatorio y optimización de los recursos económicos, esto últi-mo, es una urgente y genuina necesidad de nuestro país. Muchas razones se pueden oponer a construir este cambio de la sub-especialización. Si esto sucede,

¿QUÉ ES LO MEJOR PARA EL NIÑO QUE NECESI-TA UN CIRUJANO PEDIATRA FRENTE A LOS CAM-

BIOS VERTIGINOSOS DE ESTE MUNDO?

EDITORIAL

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Dr. Luis de la Torre Mondragon

algunos niños seguirán teniendo una atención quirúrgica con resultados sub-óptimos  y complicacio-nes que después no se podrán reparar o será mucho más difícil y costosa.

Otra consecuencia de nuestra especialidad, es el continuo aumento de pacientes con problemas cróni-cos que después de una “operación exitosa”  para corregir una atresia de vías biliares, cloaca, extrofia de vejiga, enfermedad de Hirschsprung, malformación anorrectal entre muchas más. Esta nueva gene-ración de pacientes necesita mucho mas que hacerles un orificio en el peiné o crearles una fístula bilio-digestiva. Necesitan un grupo medico multidisciplinario dedicado y comprometido con su seguimiento y rehabilitación. Nuestros programas académicos son deficientes en la enseñanza de estos aspectos. Enseñamos a los residentes a realizar un procedimiento de Kasai, Duhamel, Peña o Georgerson, pero no les enseñamos como hacer la rehabilitación a largo plazo de estos pacientes que tienen un alto índi-ce de problemas que deben tratarse. 

Los niños hoy demandan ser operados por cirujanos pediatras certificados pero que además, les ofrez-can la mejor operación para su problema, el seguimiento y rehabilitación adecuada sin crear falsas ex-pectativas a los padres sobre los resultados funcionales. Algunos niños necesitan cirujanos pediatras sub-especializados, de no permitirlo, por problemas políticos o intereses mezquinos, estos pacientes tienen todo el derecho de condenar o reclamar que no hicimos nada para mejorar su atención.  

Hoy más que nunca los residentes de cirugía pediátrica no deben ser un recurso humano en las institu-ciones para sacar la carga de trabajo asistencial. Debemos formar cirujanos que resuelvan de la mejor manera los problemas más frecuentes, y que cuando se necesite coordinen la referencia de casos espe-cíficos a hospitales con cirujanos sub-especialistas. Para esto, es indispensable que aprendan todas las áreas de la cirugía pediátrica con los mejores profesores en cada una. Necesitamos un programa nacional de residencia en cirugía pediátrica que comparta profesores en las diferentes sub-especialida-des. No se nos olvide que en su primer día de trabajo como “cirujano pediatra certificado” tendrán que realizar una Kasai, un descenso laparoscópico o quitar un tumor ya sea por necesidad institucional o económica.

México tiene grandes instituciones de salud, profesores con experiencia, muchos niños que necesitan una buena operación y seguimiento. La educación de los residentes de cirugía pediátrica debe reflejar esta situación independientemente de su alma mater.

Luis De la TorreChildren’s Hospital of Pittsburgh of University of Pittsburgh Medical CenterDivisión of Pediatric General and Thoracic SurgeryDirector, Colorectal CenterDirector, Pediatric Colorrectal SurgeryUniversity of Pittsburgh, School of MedicineAssociate Professor of Surgery luis.delatorre@chp.edu

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INVESTIGACIÓN1

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RESUMENIntroducción: El quiste de colédoco representa una patología poco frecuente de la vía biliar. El objetivo del trabajo es describir la experiencia adquirida en un hospital de tercer nivel. Material y métodos: Estu-dio observacional, transversal, retrospectivo y descriptivo, de un período de 10 años. Se estudiaron di-versas variables demográficas y quirúrgicas con un análisis estadístico tipo descriptivo. Resultados: Se estudiaron 42 pacientes, con edades comprendidas entre el mes y los 14 años. Los datos clínicos más frecuentes fueron dolor abdominal e ictericia. El estudio de gabinete mayormente empleado fue ultraso-nido. Se realizó hepatoyeyunoanastomosis en 95.2% de los pacientes y hepatoduodenoanastomosis en 4.7%, sin complicaciones transoperatorias. El quiste más frecuente fue el tipo I. Las complicacio-nes posquirúrgicas presentadas fueron: colangitis, íleo prolongado, absceso subhepático, oclusión in-testinal y estenosis de la anastomosis. Discusión: Los avances tecnológicos han permitido realizar un diagnóstico más temprano e inicio de un tratamiento precoz. La hepatoyeyunoanastomosis continúa como el manejo más recomendado con pocas complicaciones. Se recomienda la toma de biopsia por el hallazgo de fibrosis en 69.2 % de los pacientes.Palabras clave: ictericia, quiste de colédoco, hepatoyeyunoanastomosis, colangitis.

EXPERIENCIA QUIRÚRGICA EN EL MANEJO DE PACIENTES CON QUISTE DE COLÉDOCO,

ANÁLISIS DE 10 AÑOS

CAPÍTULO 1

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Rev. MEx. Cir Ped. 2015 Volumen XIX,! Nº1 Esperiencia en Quiste de Coledoco, Medel MIB

Medel-Morales IB 1 , Pérez-Hernández BM (1), Ortíz-Galván RC(1) , Fernando-Oliver Edgar(1).

Servicio de cirugía Pediatrica y Trasplantes, UMAE Hospital de Pediatría Dr. Silvestre Frenk Freund, Centro Médico Nacional Siglo XXI. México, Distrito Federal.

Correspondencia: Dra. Mayra Belinda Pérez Hernández, Correo electrónico: belinda.ph@hotmail.com

ABSTRACTIntroduction: Coledochal cyst represents a rare disease of the biliary ducts. The aim of this study is to descri-be the surgical experience in a tertiary care medical center. Material and methods: Ten year retrospective, observational, transversal and descriptive study was performed. Demographic and surgical variables were studied. Descriptive statistics analysis was used. Results: 42 patients were studied, their ages range from one month to 14 years old. The most common clinical findings were abdominal pain and jaundice. Ultra-sound was the most common study performed. Hepatoyeyunoanastomosis was performed in 95.2 % of the patients, and 4.7% of the patients were under hepatoduodenoanastomosis, both without intraoperative com-plications. The type of cyst most frequently reported was type I. Postoperative complications were cholangi-tis, prolonged ileus, subhepatic abscess, intestinal occlusion and stenosis of the anastomosis. Discussion: Technological advances have allowed an earlier diagnosis of this disease. It allows for the establishment of early treatment. The surgery recommended continues to be hepatoyeyunoanastomosis with few complications. We recommend to also perform liver biopsy because of the frequent finding of hepatic fibrosis. Keywords: jaundice, choledochal cyst, hptoyeyunoanastomosis, cholangitis

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Rev. MEx. Cir Ped. 2015 Volumen XIX,! Nº1 Esperiencia en Quiste de Coledoco, Medel MIB

IMAGEN INTERACTIVA 1.1

Presentacion XLVII Congreso Nacional , Puerto Vallarta 2014

PARA VER LA PRESENTACION DA CLICK AQUI

INTRODUCCIÓNEl término quiste de colédoco ha sido aplicado a un grupo heterogéneo de entidades quísticas poco comunes de las vías biliares (1). Se descri-bió por primera vez en 1723 por Abraham Vater.(2) Se estima una frecuencia de la patolo-gía de 1 en 150,000 niños.1 En el 80% de los casos afecta a niños menores de 10 años(3). Suele ser más frecuente en el sexo femenino en una relación que va desde 2 hasta 10 mujeres por cada hombre(4). EtiologíaDiversas teorías etiológicas han sido propuestas por varios autores (5), una de las más aceptadas es la propuesta en 1969 por D. Babbitt, reportan-do una relación anómala entre el colédoco y el conducto pancreático; el trayecto común de am-bos presenta una longitud máxima de 15 mm con un grosor de 3 a 5 mm, considerándose un canal más largo o más grueso, como anómalo, lo que altera el funcionamiento esfinteriano, aumentan-do la presión del conducto pancreático y propi-ciando con esto el reflujo pancreático en el colé-doco, lesionándolo y creando una estenosis dis-tal, con lo que se produciría la dilatación del colé-doco. La mezcla de enzimas pancreáticas sería la responsable de la erosión de la mucosa y de la dilatación secundaria(6).

Clasificación La primera clasificación de los quistes de colédo-co fue propuesta por Alonso-Lej y cols. en 1959 (7). La más utilizada actualmente, se publicó en 1978 y fue realizada por Todani y cols (Fig. 1) (2,8).Es importante distinguir entre estas formas quísti-cas de dilatación congénita de la vía biliar y una forma particular de atresia de vía biliares ya que su patogenia es completamente diferente a la de dilatación congénita de vía biliar(9).

Presentación clínicaLa triada clásica de dolor, ictericia y masa abdo-minal palpable, sin embargo, los síntomas pue-den variar de acuerdo a la edad de presentación, en pacientes preescolares es más frecuente do-cumentarla, mientras que en el periodo neonatal

puede ocurrir ictericia, acolia, vómito, distensión abdominal e irritabilidad. Los adolescentes a me-nudo debutan con pancreatitis o colangitis(10). Al-gunos autores describen dos entidades distintas de acuerdo a la morfología que presentan los quistes de colédoco, una dilatación de la vía biliar con estenosis del conducto biliar común y la se-gunda sin estenosis del mismo, encontrando que las manifestaciones clínicas en el primer grupo son tempranas, al igual que es mayor el daño he-pático que presentan, el segundo grupo se mani-festará principalmente con formación de litos y pancreatitis(11). El cuadro clínico atípico en neona-tos y lactantes incluye sangrado, intususcepción duodenal, obstrucción gástrica e hipertensión por-tal; en pacientes preescolares, escolares y adoles-centes pueden debutar con signos y síntomas inespecíficos como fiebre, pérdida de peso y es-calofríos como manifestación de pancreatitis y colelitiasis, y a los diagnósticos previos síntomas agregados como prurito, náuseas, vómitos y san-grado digestivo(12).DiagnósticoEl diagnóstico se basa en la presencia de prue-bas de imagen de una dilatación desproporciona-da de áreas del árbol biliar intra o extrahepático, tras excluir la posibilidad de tumor, litiasis o infla-mación como causa de esa dilatación(13). El ultra-sonido es el estudio que se utiliza de primera in-tención, con sensibilidad del 97% . Sin embargo, no permite identificar claramente la anatomía, ni clasificar el tipo de quiste; así pues, el ultrasonido se realiza buscando dilatación de conducto pan-

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FIGURA 1 Clasificación de Todani para quis-te de Colédoco

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creático o vía biliar, lesiones quísticas múltiples o única(14). La tomografía computada puede ser útil hasta en un 75% de los casos(15). En el caso de la gammagrafía, ésta tiene una sensibilidad del 100% en quistes de colédoco tipo I pero sólo puede detectar el 66% de los quistes tipo IV. Exis-ten otras alternativas en el diagnóstico como es la colangiopancreatografía retrógrada endoscópi-ca (CPRE) que permite una visión de la anatomía biliopancreática y brinda 100% de concordancia con la colangiografía intraoperatoria. La colangio-resonancia magnética, actualmente se considera el estándar de oro para diagnóstico de quiste de colédoco en adultos, no es invasiva y permite eva-luar la vía biliar tanto intra como extrahepática, no produce morbilidad, a diferencia de la CPRE. Sin embargo, su sensibilidad disminuye en casos pediátricos por lo que en pediatría el estándar de oro es el ultrasonido(16,17).Tratamiento El tratamiento del quiste de colédoco es quirúrgi-co(18), consiste en la resección de la parte dilata-da del árbol biliar extrahepático con extracción de cualquier lito de conducto biliar intrahepático por aclaramiento con colangiografía transquirúrgi-ca (esfinteroplastía transduodenal) y anastomosis hepaticoyeyunal con Y de Roux larga (40 a 50cm)(11). De acuerdo a lo reportado por Japón el éxito del tratamiento (evitar malignización) radica en retirar la mucosa del quiste porque es allí don-de ocurre la transformación maligna(19). Se reco-mienda la realización de biopsia hepática para evaluar la presencia de fibrosis(20). Recientemente se ha reportado el uso de la laparoscopía en el manejo del quiste de colédoco, sin embargo aún no existen estudios que evalúen a largo plazo el resultado de estos procedimientos(8).Complicaciones La colangitis es una de las complicaciones princi-pales, es resultante de la obstrucción a nivel de colédoco. Otra de las complicaciones frecuentes es la pancreatitis aguda recurrente, la cual es se-cundaria a un conducto pancreatobiliar anóma-lo(22).En la actualidad una de las complicaciones pos-

quirúrgicas más común es la estenosis en anasto-mosis(22), tratándose de hepatoduodenoanasto-mosis en comparación con la hepatoyeyunoanas-tomosis, aún existe controversia; por un lado algu-nos autores afirman que el reflujo biliar mayor en la hepatoyeyunoanastomosis puede ser el factor que favorece la estenosis en la anastomosis. Mientras que en estudios recientes donde se ha realizado hepatoduodenoanastomosis consideran que el riesgo de estenosis es similar a la hepato-yeyunoanastomosis(23). Una complicación grave de obstrucción biliar prolongada secundaria a quistes de colédoco es el desarrollo de cirrosis biliar secundaria e hipertensión portal(24, 25). De todas las complicaciones, la más temida, por el mal pronóstico que ofrece es la malignización en colangiocarcinoma que se desarrolla en la vía bi-liar extra o intrahepática(26).SeguimientoSe requiere un seguimiento periódico estrecho, con el objetivo principal de detectar de forma pre-coz la posible aparición de un colangiocarcino-ma. Los quistes de tipo I son los que con más fre-cuencia sufren degeneración maligna. Se sugiere revisión mensual los primeros 6 meses y poste-riormente semestral(27).

MATERIAL Y METODOSEl objetivo general de este estudio es describir la experiencia quirúrgica en quiste de colédoco en una unidad de tercer nivel.Se incluyeron todos los pacientes operados en esta unidad en el periodo comprendido entre ene-ro 2003 y diciembre 2013, excluyendo únicamen-te a pacientes que no completaron su seguimien-to.Se estudiaron variables demográficas: sexo, edad y peso al momento de la cirugía. Así como datos relacionados al procedimiento quirúrgico: el tipo de cirugía realizada, el tiempo quirúrgico así como complicaciones posquirúrgicas presen-tadas y/o asociadas.El análisis estadístico fue de tipo descriptivo de acuerdo con la escala de medición de las varia-

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GGT gamaglutamiltransferasa INR

*Valor de Albúmina de 40 pacientes (N=40) porcentaje en función al número de pacientes con resultado

**Valor de Bilirrubinas de 32 pacientes (N=32) porcentaje en función al número de pacientes con resultado

*** Valor de Gamaglutamiltransferasa en 17 pacientes (N=17) porcentaje en función al número de pacientes con resultado

CUADRO 1 Características generales de los pacientesVariable N (%)

Edad LactantesPreescolaresEscolares

20 (47.6)11 (26.1)11 (26.1)

Sexo FemeninoMasculino

33 (78.5)9 (21.4)

Síntomas Dolor abdominalFiebre

28 (66.6)7 (16.6)

Datos clínicos IctericiaMasa abdominal Hepatomegalia

31 (73.8)7 (16.6)9 (21.4)

Estudios de gabinete

Ultrasonido TomografíaGamagramaResonancia magnética

38 (90.4)16 (38.0)4 (9.5)2 (4.7)

Laboratorios prequirúrgicos

Albúmina(menor a 3.5 mg/dl)

Bilirrubinas totales(mayor a 1.0 mg/dl)(mayor a 2.5 mg/dl)

GGT (mayor a 51 UI/L)(mayor a 250 UI/L)

21 (52.5)*

21 (65.6)**17 (53.1)**

16 (94.1)***12 (70.5)***

Tipo de cirugía HepatoyeyunoanastomosisDuodenoyeyunoanastomosis

40 (95.2)2 (4.7)

* mediana de días en que se mantuvo ayuno, en que se empleó el drenaje o bien la estancia intrahospitalaria. ** porcentaje en función al número de complicaciones (N=3) ***porcentaje en función al número de biopsias analizadas (N=23)

CUADRO 2 . Características posoperatorias de los pacientesMediana (min- max)* N (%)

Tiempo de ayuno (número de días) 5 (4-9)

Duración de drenajesSonda nasogástricaPenrose Sonda biliar

4 (3-7)5 (3-8)

(14)

42 (100)41 (97.6)

1 (2.3)Complicaciones posoperatorias

ColangitisÍleo posquirúrgico prolongadoOclusión intestinalDehiscencia de anastomosis hepatoentérica

Absceso subhepático

2 (4.6)2 (4.6)1 (2.3)1(2.3)1(2.3)

Complicaciones relacionadas a catéter en posoperatorio

Bacteremia asociada a catéterEndocarditis

2 (66.6)**1 (33.3)**

Estancia hospitalaria (días) 10 (4-36)

Resultado de biopsias hepáticas

Fibrosis leveFibrosis moderadaFibrosis portal severa

7 (30.4)***8 (34.8)***8 (34.8)***

bles, calculando medidas de tendencia central y de dispersión. Para las variables con escala cuali-tativa, los datos se presentarán como porcenta-jes y valores absolutos. Mientras que para las va-riables cuantitativas, como medida de tendencia central se utilizó mediana y, valores mínimos y má-ximo como medida de dispersión.

RESULTADOSSe detectaron 42 pacientes con diagnóstico de quiste de colédoco en el período de tiempo estu-diado. En los últimos 5 años el promedio de pacientes intervenidos con esta patología fue de 6.8 por año. Gráfica I. Relación de pacientes con diagnóstico de colédoco y operados en nuestra unidad por año. El rango de edad de los pacientes estudiados fue de un mes de edad a los 14 años, con una edad media de 3.6 años.

La relación encontrada de acuerdo al sexo fue de 3.5:1 (mujeres: varones). Solamente 2 (4.8%) de ellos presentaron la triada clínica característica.El rango de tiempo quirúrgico fue de 60 – 240 mi-nutos, con un tiempo quirúrgico medio de 160 mi-nutos, no se reportaron complicaciones transqui-rúrgicas.En el 94.7% de los pacientes se reportó quiste de colédoco tipo I de la clasificación de Todani.******

La única paciente a quien no se colocó penrose presentó evolución similar a todos los demás pa-cientes con un egreso a los 8 días del evento qui-rúrgico sin complicaciones. La sonda biliar sólo se colocó en una paciente tras exploración quirúrgica por sospecha de dehiscencia de anastomosis, debido a presencia de gasto biliar por sitio de drenaje en el quinto día posquirúrgico, en su segunda intervención qui-rúrgica se encontró un áscaris lumbricoides en el sitio de anastomosis hepatoentérica.

Respecto a los cuadros de colangitis posquirúrgi-cas:Uno de los casos de hepatoduodenoanastomosis ameritó reintervención quirúrgica por colangitis recurrente, documentándose en el segundo even-to quirúrgico estenosis de la anastomosis hepa-toentérica por lo que se realizó hepatoyeyunoa-nastomosis.El segundo paciente reportado con colangitis co-rresponde a uno del sexo masculino, de nueve meses que presentó el cuadro a los seis meses de la cirugía. Otra de las complicaciones reportadas fue íleo posquirúrgico prolongado, en dos pacientes cuyo manejo fue conservador. Se encontró un caso con oclusión intestinal que ameritó laparotomía exploradora con adherensioli-sis.Se registró un caso de absceso, fue subhepático, recibió manejo conservador.Se realizaron un total de veintitrés biopsias hepáti-cas, en dieciséis pacientes (69.6%) se reportó co-mo hallazgo fibrosis moderada a severa, sólo tre-ce (56.52%) de los pacientes tenían elevación de la GGT previo a la cirugía. Durante el seguimiento una paciente evoluciono a cirrosis hepática, sien-do candidata a trasplante hepático.

DISCUSIÓN El quiste de colédoco representa una patología poco frecuente en pediatría, aunque aún no ha sido determinada la etiología exacta de los quis-tes de colédoco, los avances tecnológicos han permitido que se realice el diagnóstico de manera más temprana, con la introducción de estudios de gabinete como el ultrasonido, de tal suerte que cada vez es más frecuente realizar el diagnós-tico de esta patología de manera prenatal. En este estudio se presentan los resultados de 42 pacientes, los hallazgos correspondientes a los datos demográficos corresponden a lo reportado en la literatura internacional, encontrándose más frecuentemente en mujeres, con una relación de

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3.5:1, siendo el tipo más frecuente el I de la clasifi-cación de Todani.Aunque en la literatura se refiere que la tríada clá-sica puede presentarse hasta en un 30% de los pacientes, sobre todo en los de edad preescolar, en esta serie se presenta únicamente en dos de nuestros pacientes, representando el 4.7%. Tam-bién se reporta que los pacientes adolescentes pueden debutar con pancreatitis como cuadro clínico inicial, en nuestro estudio se encontró esta presentación en un paciente de 14 años de edad lo cual corresponde al 2.3%. A pesar de encontrarnos ante una patología poco frecuente se considera que el diagnóstico puede ser establecido con datos clínicos, una explora-ción física con apoyo de estudios de imagen, en este caso el ultrasonido hepático y de vía biliar, que tiene alta sensibilidad y especificidad, siendo útil en el 90% de nuestros pacientes. Sólo en ca-sos especiales se recomienda el uso de otros es-tudios como gammagrafía hepático, tomografía computada y colangiografía, ya que se considera que el resultado del estudio no modifica la con-ducta terapeútica. En cuanto al manejo, éste es quirúrgico en todos los casos, reportamos en to-das las cirugías con abordaje abierto, la hepato-yeyunoanastomosis continúa siendo hasta el mo-mento la derivación recomendada, con excelen-tes resultados. Las complicaciones posquirúrgi-cas habituales son colangitis y estenosis de la anastomosis, las cuales se presentaron en 2 pa-cientes cada una respectivamente. Complicacio-nes como oclusión intestinal y dehiscencia de anastomosis no son mencionadas en estudios re-visados del tema, pero se conoce que hasta el 5% de las cirugías abdominales pueden tener co-mo complicación, oclusión intestinal, y en anasto-mosis intestinales en general la dehiscencia se describe en menos del 5%.Cuando el tratamiento se instaura de manera pre-coz, el resultado es generalmente favorable, sin embargo se debe recordar que una de las compli-caciones más temida es la malignización del teji-do, presentandóse como colangiocarcinoma, afor-tunadamente esta complicación es muy poco fre-

cuente. Debido a que el daño hepático coexisten-te se encuentra relacionado con mayor tiempo de evolución de la patología, consideramos conve-niente continuar con toma de biopsia hepática en todos los pacientes.

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BIBLIOGRAFIA:

1. Sugiyama M, Atomi Y, Kuroda A. Pancreatic disorders associated with anomalous pancreatobi-liary junction. Surgery 2002;126:492-7

2. Singham J, Yoshida E, Scuadamore Ch. C h o l e d o c h a l c y s t s . C a n J S u r g 2009;52(5):435-442

3. Brancherau S, Valayer J. Malformations kys-tiques de la voie biliaire chez l enfant: dilatation congénitale de la voie billiaire principale. Traite-ment chirurgical. Encycl Med Chir Appareil diges-tif 2002:940-976.

4. Cho MJ, Hwang S, Lee YJ, Kim KH, Ahn ChS, Moon DB. Surgical experience of 204 cases of adults choledochal cyst disease over 14 years. World J Surg 2011;35:1094-1102

5. Wong, K.C. and Lister, J. (1981) Human fe-tal development of the hepato-pancreatic duct junction—A possible explanation of congenital di-latation of the biliary tract. Journal of Pediatric Surgery, 16, 139-145.

6. Babbitt DP. Congential choledochal cyst: new etiological concept base on anomalous rela-tionships of the common bile duct and pancreatic bulb. Ann Radiol (Paris) 1969;12:231-40

7. Alonso-Lej F, Rever WB, Pessango DJ. Con-genital choledochal cyst, with a report of 2, and ana l ys i s o f 94 cases . I n t Abs t r Su rg 1959;108:1-30.

8. Coran. Choledochal cyst. Pediatric Surg 2012;106:1331-1339

9. Fumino S, Shigeru O, Kimura O, Deguchi E, Iwai N. Diagnostic impact of computed tomo-graphy cholangiography and magnetic resonance cholangiopancreatography on pancreaticobiliary maljunction. J Pediatric Surg 2011;46:1373-1378

10. Diao M, Li L, Cheng W. Congenital biliary dilatation may consist of 2 disease entities. J Pe-diatric Surg 2011;46,1503-1509

11. Ono Sh, Fumino Sh, Iwai N. Diagnosis and treatment of pancreticobiliary maljunction in chil-dren. Surg Today 2001;41:601-605

12. Sabesta C, Schmid A, Kier P, Ruckser R, Tie-fengraber E, Rosen H, et al. ERCP and ballon dila-tation is valuable alternative to surgical biliodiges-tive anastomosis in the long common channel s y n d r o m e i n c h i l d h o o d . E n d o s c o p y 1995;27:709-710

13. Carneros Martín JA, García Durán F, Tomás Moros E, Villa Poza JC. Quistes de colédoco ACAD 2009;25(4):227-231

14. Lee HC, Yeung CY, Chang PY, Sheu JC, 21. Wang NL. Dilatation of the biliary tree in children: sonographic diagnosis and its clinical significan-ce. J Ultrasound Med. 2000;19:177-184

15. Martínez-Ordaz J, Niño-Solís J. Quistes de colédoco en adultos. Cir Ciruj 2010;78:61-66

16. Brendan C, Visser, MD, Insoo S, Lawrence W, Sang-Mo K. Congenital choledochal cyst in adults. Arch Surg 2004;139:855-862.

17. Fumino S, Shigeru O, Kimura O, Deguchi E, Iwai N. Diagnostic impact of computed tomo-graphy cholangiography and magnetic resonance cholangiopancreatography on pancreaticobiliary maljunction. J Pediatric Surg 2011;46:1373-1378

18. Muñoz J, Bueno J, Sánchez A, García L, So-lar A. Tratamiento del quiste de colédoco: ¿ciru-gía abierta o endoscópica? Cir Pediatr

Rev. MEx. Cir Ped. 2015 Volumen XIX,!Nº1 Esperiencia en Quiste de Coledoco, Medel MIB! ! !17

2005;18:73-76

19. Swung E, Jang J, Lee Y, Choi D, Lee W. Choledochal cyst and associated malignant tu-mors in adults. Arch Surg 2011;146(10):1178-84

20. Suita S, Shono K, Kinugasa Y, Kubota M, Matsuo S. Influence of Age on the Presentation and Outcome of Choledochal Cyst. J Pediatr Surg 1999; 34(12): 1765-8.

21. Ando H, Ito T, Nagaya M, Watanabe Y, Seo T, Kamebo K. Pancreatobiliary maljunction without choledochal cyst in infants and children: clinical features and surgical therapy. J Ped Surg 1995:30;1658-1662

22. Matthew S. Metcalfe, MD: Wwmyss-Holden S. Management Dilemmas whit choledochal cysts. Arch Surg 2003;138:333-339

23. Gallardo AF. González JM. Piña-Garay MA. Anastomosis hepáticoduodenal ¿Técnica de elec-ción para tratamiento de quiste de colédoco? Se-guimiento a largo plazo de un estudio interinstitu-cional. Acta Pediatr Mex 2010;31(1):3-5

24. Saluja S, Nayeem M, Chander B, Bora G. Management of choledochal cyst and their com-p l i c a t i o n s . T h e A m e r i c a n s u r g e o n 2012;78:284:290

25. Ahmed I Sharma A Gupta A Chandra N Ra-wat J Singh S Management of rupture of choledo-chal cyst Indian J Gastroenterol 2011;30(2):94-96.

26. Fu M, Wang Y, Zhang J. Evolution in the treatment of choledochus cyst. J Pediatr Surg 2000;35(9):1344-7.

27. Uribarrena R. et al . Diagnóstico y tratamien-to de los quistes de colédoco: Presentación de 10 nuevos casos. Rev Esp Enferm Dig 2008:100 (2)

Rev. MEx. Cir Ped. 2015 Volumen XIX! Nº1! ! 18

PATROCINADOR i

RESUMENIntroducción: El prolapso rectal es la extrusión de una parte o la totalidad de la mucosa rectal a través del esfínter anal externo. Las intervenciones para su resolución incluyen restricciones mecánicas, inyec-ciones submucosas de soluciones esclerosantes, y múltiples intervenciones quirúrgicas posibles, sin un estándar de oro clínicamente probado. Material y metodos: Cuatro pacientes del sexo masculino, con edades de 11 a 17 años con prolapsos rectales totales fueron tratados mediante el uso de la técnica de Delorme en el Hospital del Niño Po-blano, el diagnostico fue clínico. Las longitudes aproximadas del recto prolapsado fueron 12, 10, 12 y 13 cm respectivamente. El síntoma principal era sensación del cuerpo extraño y sangrado rectal, en to-dos los pacientes, un de ellos además presentó incontinencia fecal y otro mas estreñimiento, todos los pacientes tenían al menos 6 meses de evolución (rango de 6 a 84 meses), ninguno había tenido res-puesta al tratamiento médico. El tiempo medio quirúrgico fue de 90 a 240 minutos. Resultados: Ningún paciente necesitó transfusión de sangre. No se observaron complicaciones transo-peratorias. La estancia hospitalaria postoperatorio fue de 3-12 días. Ningún paciente falleció. Un solo paciente informó recurrencia del prolapso rectal a un año de seguimiento, (antecedente de 84 meses de evolución del prolapso). Discusión: El procedimiento de Delorme es una técnica transanal que resuelve el prolapso rectal com-pleto con un bajo riesgo quirúrgico y escasa morbilidad (menor daño a nervios pélvicos e hipogástricos en contraste con la rectopexia abdominal), se asocia con una marcada mejoría en la continencia anal, bajas tasas de recaída, corta estancia hospitalaria, alimentación enteral precoz, y la comodidad del pa-ciente, con poco o nada de dolor postoperatorio.PALABRAS CLAVE: PROLAPSO RECTAL, PROCEDIMIENTO DELORME, NIÑOS

PROCEDIMIENTO DELORME PARA EL TRATAMIENTO DEL PROLAPSO RECTAL EN NIÑOS

CAPÍTULO 1

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De la Torre-Mondragon L (1), Ruiz-Montañez A (2), Flores-Barrera A (2), Santos-Jasso Alejandra (3) , De Giorgis-Stuven MA(4).

(1)Colorectal Center for Children. Children´S Hospital of Pittsburgh . (2)Depto. Cirugía del Hospital para el niño Poblano, Puebla, Pue. México.(3)Depto. Cirugía del Instituto Nacional de Pediatría, México D.F. (4) Hospital Dr.

Esequiel González Cortés, Santiago de Chile

Correspondencia. Dr. Armando Flores Barrera. Correo electrónico: dr.armandofb@gmail.com

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ABSTRACTIntroduction: The rectal prolapse is the partial or total extrusion of the rectal mucosa through the anus. Interventions to resolve this include mechanical constraints, submucosal injections of sclerosing solu-tions, and several surgical techniques, without a clinically proven gold standard.Material and methods: Four male patients, aged 11 to 17 years old, with clinical diagnosis of total rec-tal prolapse were treated with the Delorme technique in Tertiary Care Hospital,. The approximate lengths of the prolapsed rectum were 12, 10, 12 and 13 cm respectively. The main symptoms were for-eign body sensation and rectal bleeding in all cases, there was only one case of fecal incontinence, and another one with constipation. Results:All patients had at least 6 months of clinical course (range 6-84 months), without improvement with medical treatment. In our study the operative time ranged from 90 to 240 minutes, no patient re-quired blood transfusion, and no intraoperative complications were observed. The postoperative hospi-tal stay was 3-12 days, no patient died, and only one patient reported recurrence of rectal prolapse at one year follow-up (with 84 months evolution of prolapse).Discussion: The Delorme procedure is a transanal technique that completely solves the rectal prolapse with low morbidity and low operative risk (less damage to pelvic and hypogastric nerves in contrast with abdominal rectopexy), is associated with a marked improvement in anal continence, lower relapse rates, shorter hospital stay, early enteral feeding, and is more comfortable to patient, with little or no postoperative pain.KEY WORDS: RECTAL PROLAPSE, DELORME PROCEDURE, CHILDREN

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IMAGEN INTERACTIVA 1.2

Presentacion XLVII Congreso Nacional , Puerto Vallarta 2014

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Introducción

El prolapso rectal se refiere a la extrusión de par-te o la totalidad de la mucosa rectal a través del esfínter anal externo(1). Con un pico de incidencia entre el 1er y 3er año de vida. Pocos pacientes no responden a tratamiento médico del mismo y necesitan manejo quirúrgico. El diagnostico es relativamente fácil de realizar teniendo especial cuidado en la historia clínica y el examen físico. Existen síntoma asociados como tenesmo, eva-cuación incompleta, obstrucción en la defeca-ción, sangrado, presencia de moco, estreñimien-to e incluso incontinencia fecal que deterioran la calidad de vida de quienes lo padecen.

Decenas de procedimientos han sido descritos para la corrección del prolapso rectal, con un gran número de recurrencias así como de daño al mecanismo de control fecal que condicionan in-continencia fecal. El procedimiento ideal deberá resolver los problemas funcionales evitando la in-continencia o estreñimiento subsecuentes y dismi-nuyendo las recurrencias. El procedimiento de De-lorme inicialmente descrito en el año 1900, ofrece cifras de recurrencia tan bajas como los aborda-jes abdominales pero con menos complicaciones neurológicas (disfunción sexual y alteraciones uro-lógicas) relacionadas con una extensa disección de la región pélvica reportada por los abordajes trans-abdominales(2) .Se describe la corrección de cuatro pacientes pediátricos con prolapso rectal total severo a tra-vés de un procedimiento de Delorme.

Material y métodos

Cuatro pacientes del sexo masculino, con eda-des de 11 a 17 años con prolapsos rectales tota-les fueron tratados mediante el uso de la técnica del Delorme en el Hospital del Niño Poblano de enero de 2010 a diciembre de 2013. Los cuatro pacientes se sometieron a reparación del prolap-so rectal por primera vez sin antecedentes quirúr-gicos. Se investigó retrospectivamente las carac-

terísticas clínicas y los resultados funcionales en estos pacientes mediante el uso de revisiones de las historias clínicas. Todos los pacientes fueron valorados por cirujanos pediatras colorrectales, En todos los casos se estableció el diagnóstico por el examen clínico; colon por enema fue reali-zado para valorar las características del colon y recto encontrándose normal en todos los casos.

Las longitudes aproximadas del recto prolapsado fueron 12, 10, 12 y 13 cm respectivamente. El sín-toma principal era sensación del cuerpo extraño, sangrado rectal, en los cuatro casos, un paciente presentó además incontinencia fecal y otro refería estreñimiento, todos los pacientes tenían al me-nos 6 meses de evolución con la sintomatología y no habían respondido a tratamiento médico (ran-go de 6 a 84 meses). Se realizó preparación intes-tinal con la administración de polietilenglicol por vía oral y profilaxis antibiótica utilizando ceftriaxo-na y metronidazol a dosis convencionales.

La técnica quirúrgica fue la siguiente: bajo aneste-sia general y bloqueo peridural, en posición decú-bito prono con la pelvis elevada, previa reducción del prolapso rectal. Se coloca separador “Lone Star” y 8 ganchos retractores que protegen ínte-gramente la línea pectínea. Se colocan sedas 5-0 de forma circunferencial en la mucosa a 1 centí-metro de la línea pectínea. (Fig.1) Se inicia con incisión sobre la mucosa inmediatamente por de-bajo de la línea de suturas de seda. (Fig.2) me-diante tracción continua, disección roma apoya-do con electrocauterio en coagulación, se identifi-ca el plano submucoso y se realiza mucosecto-mía rectal en longitud aproximada de 1.5 veces el tamaño del prolapso rectal. (Fig. 3) Con sutura de poliéster de polietileno tereftalato recubierto con polibutilato de tipo trenzado del número 2 se colocan 8 puntos cardinales sin anudar en la pa-red del mango muscular sin mucosa. (Fig.4) Pos-teriormente se anudan estos puntos plicando si-métricamente el músculo. Se realiza resección de la mucosa excedente (Fig.5) y se realiza anasto-

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mosis con sutura de Poliglactina 910, 4-0, puntos separados (de la mucosa colónica a la mucosa anal por encima de la línea pectínea). (Fig.6)

El tiempo medio quirúrgico fue de 90 a 240 minu-tos. Ningún paciente necesitó transfusión de san-gre, y no se observaron complicaciones intraope-

ratorias. La estancia hospitalaria postoperatorio fue de 3-12 días. Ningún paciente murió. Un solo paciente informó recurrencia del prolapso rectal a un año de seguimiento, el cual tenía como carac-terística principal 84 meses de evolución del pro-lapso.

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FIGURA 1 FIGURA 3

FIGURA 4 FIGURA 2

DISCUSIÓN

El prolapso rectal se clasifica en dos tipos: El ti-po I, también llamado falsa procidencia, parcial, o prolapso de la mucosa, implica la protrusión de la mucosa solamente y por lo general es menor de 2 cm de largo es un prolapso rectal parcial que produce pliegues radiales en el cruce con la piel

del ano; y el tipo II, también conocida como ver-dadera procidencia, o prolapso completo, que im-plica la extrusión de grosor completo de la pared rectal y se caracteriza por pliegues concéntricos en la mucosa prolapsada. Este grupo se subdivi-de en tres subconjuntos de acuerdo con el grado de prolapso: a) el prolapso de primer grado inclu-ye la unión muco-cutánea, con una longitud del saliente del borde anal por lo general es mayor que 5 cm; b) prolapso de segundo grado al pro-lapso que se produce sin la participación de la unión muco cutánea con una longitud de la pro-trusión del margen anal generalmente entre 2 y 5 cm; y finalmente c) prolapso de tercer grado es interno u oculto y no pasa a través del orificio anal (3)

Con base en información de estudios anatómicos en los adultos y manometría y estudios radiológi-cos dinámicos en los niños (4), se cree que el pro-lapso rectal nace como resultado de la invagina-ción circunferencial de la parte superior del recto y el colon sigmoides.

El hallazgo de un prolapso rectal debe ser consi-derado como un síntoma de una enfermedad sub-yacente que predispone a sufrir un prolapso rec-tal (1,3). Estas condiciones incluyen: aumento de la presión intraabdominal, enfermedad diarreica, fi-brosis quística, desnutrición, debilidad del piso pélvico. Otros factores: pólipos inflamatorios, le-siones polipoides, colitis ulcerosa asociada a pseudopólipos, o hiperplasia linfoide pueden ac-tuar como puntos principales para el prolapso rec-tal. También se han notificado casos de prolapso asociados con neoplasias y úlceras rectales solita-rias. Otras causas de prolapso rectal incluyen el síndrome de Ehlers-Danlos (5), el síndrome de Wi-lliams (6), el hipotiroidismo congénito, la penetra-ción anal, la enfermedad de Hirschsprung (7), y las quemaduras extensas perineales. Debido a la aso-ciación con la penetración anal, la posibilidad de abuso sexual debe ser considerada en los niños que presentan un prolapso rectal(8).

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FIGURA 5

FIGURA 6

Las intervenciones para su resolución incluyen restricciones mecánicas, inyecciones submuco-sas de soluciones esclerosantes, y múltiples inter-venciones quirúrgicas posibles, sin un estándar de oro clínicamente probado. El mejor procedi-miento debe ser elegido no sólo para corregir el prolapso sino también para restaurar la función defecatoria y para mejorar la incontinencia fecal durante toda la vida del paciente. Aunque hay más de un centenar de técnicas, incluyendo la transabdominal y los abordajes perineales, para la reparación del prolapso rectal, ninguno de ellos es perfecto. De acuerdo con la literatura, el proce-dimiento más comúnmente realizado en la ges-tión del prolapso rectal es la rectopexia abdomi-nal (9).El procedimiento de la Delorme para el prolapso rectal completo fue descrita por primera vez por el cirujano militar francés Edmond Delorme en 1900 (10). Los abordajes perineales para el prolap-so rectal son seguros y tienen algunas ventajas en comparación con los abordajes transabdomi-nal. El procedimiento de la Delorme se puede rea-lizar bajo anestesia regional, lo que es ideal para los pacientes con comorbilidades significativas(9), sobre todo en pacientes adultos. La estancia hos-pitalaria postoperatoria y convalecencia son gene-ralmente más cortas con los abordajes perinea-les. Algunos informes muestran tasas altas de re-currencia (5 a 22 %), similares a las observadas en nuestros pacientes, sin embargo nosotros con-sideramos que un factor importante para el mis-mo es el tiempo de evolución del prolapso rectal al momento de la corrección quirúrgica. Sin em-bargo los resultados funcionales mostrados en nuestros pacientes son satisfactorios al no tener ninguno con incontinencia fecal. Consideramos que deberá de tomarse en cuenta como el proce-dimiento inicial de todo paciente con prolapso rectal que no responde a tratamiento médico, de-jando los abordajes abdominales para pacientes con recurrencia del prolapso (10).

CONCLUSIONES.

El procedimiento de Delorme es una técnica tran-sanal que resuelve el prolapso rectal completo con un bajo riesgo quirúrgico y escasa morbili-dad, se asocia con una marcada mejoría en la continencia anal, relativamente bajas tasas de re-caída y una baja incidencia de estreñimiento pos-toperatorio. Las ventajas técnicas abdominales incluyen una baja morbilidad y mortalidad, no hay riesgo de daño a nervios pélvicos e hipogástricos en contraste con la rectopexia abdominal, la posi-bilidad de utilizar la anestesia espinal, corta estan-cia hospitalaria, la alimentación enteral precoz, y la comodidad del paciente con poco o nada de dolor postoperatorio.

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BIBLIOGRAFIA

1. Corman ML. Rectal prolapse in children. Dis Colon Rectum 1985; 28:535.

2. Sooho Lee, Bong-Hyeon Kye, Hyung-Jin Kim, Hyeon-Min Cho, Jun-Gi Kim. Delorme’s Pro-cedure for Complete Rectal Prolapse: Does It Still Have It’s Own Role? J Korean Soc Coloproctol 2012;28(1):13-18.

3. Siafakas C, Vottler TP, Andersen JM. Rectal prolapse in pediatrics. Clin Pediatr (Phila) 1999; 38:63.

4. Suzuki H, Amano S, Matsumoto K, Tsuka-moto Y. Anorectal motility in children with comple-te rectal prolapse. Prog Pediatr Surg 1989; 24:105.

5. Douglas BD, Douglas HM. Rectal prolapse in the Ehlers-Danlos síndrome. Aust Paediatric J 1973;9:109

6. Committee on Genetics. American Aca-demy of Pediatrics: Health care supervision for children with with Williams syndrome. Pediatrics 2001; 107:1192

7. Traisman E, Conlon D, Sherman JO, Hage-man JR. Rectal porlapse in two neonates with H i r s c h s p r u n g ’s d i s e a s e . A m J C h i l d 1983;137:1126

8. Carrie A. Laituri, Carissa L. Garey, Jason D. Fraser, Pablo Aguayo, Daniel J. Ostlie, Shawn D. St. Peter, Charles L. Snyder. 15 Year experience in the treatment of rectal prolapse in children. Journal of pediatric surgery 2010. 45, 1607-1609.

9. Tsunoda A, Yasuda N, Yokoyama N, Kamiya-ma G, Kusano M. Delorme’s procedure for rectal prolapse: clinical and physiological analysis. Dis Colon Rectum 2003;46:1260-5.

10. Watts AM, Tompson MR. Evaluation of De-lorme’s procedure as a treatment for full-thickness rectal prolapse. Br J Surg 2000;87: 218-22.

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EXPERIENCIA QUIRURGICA2

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RESUMENIntroducción.Los catéteres venosos centrales (CVCs) se insertan por diferentes servicios en un mismo hospital y por un número variable de médicos y técnicas variadas, las cuales no están exentas de posibles complica-ciones que pueden ocurrir entre el 2 y el 15% de los casos. En este trabajo se comparan las complica-ciones inmediatas asociadas a su colocación por los diferentes médicos subespecialistas en el área pe-diátrica.Material y Métodos.Estudio retrospectivo, descriptivo, observacional, transversal. Identificando 68 expedientes de pacien-tes pediátricos a quienes se colocó acceso venoso en el periodo de diciembre 2013 a marzo 2014.Resultados.Se colocaron 68 catéteres, 48 a través de venopunción y 20 más por venodisección, existiendo compli-caciones en 49 casos (72%), siendo la más común segundo operador (se necesitó de apoyo de alguien de mayor experiencia para su colocación). Se observó un mayor número de complicaciones en los pro-cedimientos realizados por médicos Residentes de primer año de las diversas especialidades. El por-centaje de complicaciones con respecto del total de procedimientos realizados de acuerdo al servicio fueron: UTIP con 88%, Neonatología 78% y Cirugía Pediátrica 60%.Discusión.Predominaron las complicaciones leves, siendo alto el porcentaje al comparar con la literatura, por la ausencia de guía ultrasonográfica. Las venodisecciones presentaron menor número de complicaciones en comparación con la venopunción.

Palabras clave: Catéter Venoso Central, Complicaciones Inmediatas.

COMPLICACIONES INMEDIATAS DE COLOCACIÓN DE CATÉTERES

CAPÍTULO 2

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Carmona-Moya AJ, Delgado-Porras A, De La Puente-Murguía R, Romero-Montes V, Sámano-Pozos JE

Servicio de Ciurgía Pediátrica, Hospital Regional Adolfo López Mateos. ISSSTE. México D.F.

Correspondencia. Dr. Carmona-Moya AJ,. Correo electrónico: fu_k_u@hotmail.com

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ABSTRACTIntroductionCentral venous catheters (CVCs) are placed by different Sevices in a given Hospital Unit by different physicians with different techniques potentially harmful in a 2-15%. This essay compares mechanical complications associated to the catheterization of a central vein catheter placed by different Fellow Re-sidents.Materials and MethodsRetrospective, descriptive, observational, cross-sectional study. Identifying 68 pediatric files who had a CVC placed between December 2013 and March 2014.Results.68 catheters were placed, 48 using a blind modified Seldinger technique, 20 were placed using an open cutdown technique. Mechanical complications were present in 49 (72%) cases, being the most common Second Operator. There were a higher number of complications among the procedures perfor-med by 1st year Fellow Interns. Complication rates by Service: Neonatology 78%, PICU 88% and Pe-diatric Surgery 60%.DiscussionMinor complications were predominant, representing a higher percentage compared to what is referred by international literature, given that in this last one USG imaging is used. Open cut technique had a lower number of complications compared to the modified Seldinger technique.

Key words: Central Venous Catheter, Mechanical Complications

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Rev. MEx. Cir Ped. 2015 Volumen XIX! Nº1

INTRODUCCION.El uso de accesos vasculares con la finalidad de administrar líquidos estériles, medicamentos y productos nutricionales, así como para monitori-zación de la presión arterial y otras funciones he-modinamicas se ha incrementado dramáticamen-te durante la pasada década (1). Las venas centra-les son el objetivo de posicionamiento del cuerpo y punta de los Catéteres Venosos Centrales (CVC). Existen muchos tipos diferentes de Catéte-res, por ejemplo, tunelizados o no tunelizados, mono lumen o Multi lumen, catéteres de diálisis y catéteres centrales de inserción periférica (percu-táneos). Los CVCs se insertan en diferentes servi-cios de un mismo hospital y por un número varia-ble de profesionales de la salud con técnicas va-riadas que aseguran su correcta inserción y posi-cionamiento(2). Sea cual fuere la indicación o tipo y técnica de CVC el objetivo usual es colocar la punta del caté-ter en la posición más óptima posible; hay un de-bate continuo sobre la posición óptima de la pun-ta del catéter. En El Reino Unido las guías de práctica clínica recomiendan posicionar la punta del catéter en la unión Cavo-Atrial para disminuir el riesgo de perforación miocárdica (3,4), sin embar-go, hay ventajas significativas y un mínimo riesgo al colocar la punta del catéter venoso en el tercio superior del atrio derecho. La posición atrial dere-cha en comparación con una posición más alta dentro de la Vena Cava Superior (SVC por sus si-glas en inglés) proporciona un mejor flujo e incre-menta significativamente la vida media del caté-ter al reducir el desarrollo de trombos en su pun-ta, estenosis venosa o formación de capas de fi-brina(5,6,7). La instalación de catéteres venosos centrales es un procedimiento invasivo, no exen-to de posibles complicaciones que pueden ocu-rrir entre el 2 y el 15%(8,9,10). Dichas complicacio-nes pueden ir desde complicaciones menores, que produzcan solo inconvenientes, como retra-so en el inicio de terapias para las cuales se re-quiere el CVC, hasta mayores que incluso pon-gan en riesgo la vida del paciente. Para manejar el riesgo de complicaciones de un procedimiento

determinado, desde el punto de vista operativo se puede sistematizar el procedimiento en facto-res. Al hablar de la instalación de CVCs, se habla entonces de factores dependientes del operador (experiencia, uso de ultrasonido, uso de radiolo-gía), factores dependientes del paciente (cardio-patías, infecciones respiratorias, insuficiencia re-nal crónica, coagulopatías, edad, peso, radiotera-pia, ubicación, punciones previas, estado de con-ciencia, y ventilación mecánica) y factores del ca-téter (tipo y tamaño)(9). Las complicaciones relacionadas a la colocación de los CVCs se dividen para su estudio en mecá-nicas (o inmediatas) y tardías, principalmente del tipo infeccioso. Con la introducción del USG co-mo herramienta auxiliar en la colocación de CVCs, ha habido una disminución en las tasas de complicaciones y fallos en colocación de catéte-res(14,15,16). Sin embargo, el uso de USG para la colocación de CVCs no es rutinario en todas las unidades hospitalarias, y, además, existe la duda de si es correcto que el personal en entrenamien-to deba aprender a colocar CVCs guiados por USG como técnica principal, o si se debe estimu-lar el aprendizaje de la técnica tradicional de ma-nera adicional. Las complicaciones mecánicas incluyen Neumotórax, embolia aérea, mala posi-ción del CVC, incapacidad para el paso de la guía metálica, intentos múltiples, recolocación en un segundo sitio, colocación por un segundo opera-dor, perforación de grandes venas, hematoma lo-cal, punción arterial, dilatación arterial, hemotó-rax, quilotórax, tamponade cardiaco, arritmias, trombosis, falla de colocación. La colocación de CVCs en el servicio de Pediatría del Hospital Re-gional Adolfo López Mateos. ISSSTE, se encuen-tra a cargo de 3 servicios con subespecialistas en formación procedentes de distintas instituciones hospitalarias, quienes, supervisados por un médi-co de base, realizan los procedimientos necesa-rios para su colocación. Los servicios a cargo son: Neonatología, Medicina del Enfermo Pediátri-co en Estado Crítico (UTIP) y Cirugía Pediátrica. La finalidad de este estudio es determinar la fre-cuencia y tipo de complicaciones inmediatas aso-

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ciadas a la colocación de CVCs y el porcentaje que representa con respecto del total. Asimismo, determinar qué servicio tiene el mayor número de complicaciones inmediatas.

MATERIAL Y MÉTODOEstudio retrospectivo, descriptivo, observacional, transversal. Se analizaron todos los expedientes de pacientes pediátricos (0 a 17 años) a quienes se les colocó algún catéter venoso central por re-sidentes de las subespecialidades de Neonatolo-gía, UTIP y Cirugía Pediátrica comprendidos en el periodo de diciembre 2013 a marzo de 2014.

RESULTADOS

Se revisaron un total de 68 expedientes en el pe-riodo comprendido de diciembre 2013 a abril 2014,,.De los 68 pacientes, 41 (60%) correspon-dieron al sexo masculino, y 27 (40%) al sexo fe-menino, el rango de edades fue desde recién naci-dos hasta 17 años (Tabla I). Las comorbilidades asociadas que predominaron fueron, en primer lugar, ventilación mecánica en 24 casos (35%) al

momento de la colocación, seguido de coloca-ción previa de accesos venosos en 22 pacientes (32%), otras patologías en 4 (5%) y sin comorbili-dad en 18 (28, la distribución de zonas de coloca-ción se muestra en la tabla II. El servicio que colocó la mayor cantidad de acce-sos venosos fue Neonatología con 32 catéteres (47%), con técnica de punción en el 100% de los casos, y con las siguientes complicaciones: Se-gundo operador en 10 ocaciones (31%) , enten-diéndose por segundo operador cuando se requi-rió de alguien de mayor experiencia o habilidad para su colocación; sitio de colocación no ade-cuado en 7 ocasiones (21%); hematoma en 4 ocasiones (12%); multifunción en 4 casos (12%); sin complicaciones reportadas en 7 casos (21%). El segundo servicio con mayor número de coloca-

ción de accesos venosos fue Cirugía Pediátrica, con 28 pacientes (41%), habiéndose colocado 19 por venodisección (68%): siendo en vena yugular interna en 13 ocasiones (68%), 4 en yugular exter-na (21%) y 2 en vena basílica (11%). Los 9 restan-tes se colocaron por venopunción (32%): 1 en yu-gular interna (11%), 1 yugular externa (11%) y 7 en vena subclavia (78%). Con las siguientes com-

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TABLA 1 Distribución de Pacientes de Acuerdo a Edad

GRUPO ETARIO # PORCENTAJERecién nacidos 32 47%

Lactantes 10 15%Preescolares 8 12%

Escolares 3 4%Adolescentes 15 22%

TABLA 2 Sitio Anatómico de Colocacion (n=68)

SITIO # PORCENTAJE

Periféricos de colocación central 34 50%

Vena Yugular Interna 16 23%

Subclavios 11 16%

Vena Yugular Externa 6 9%

Femoral 1 1%

plicaciones: de venodisección: posición incorrec-ta del catéter en 4 (21%), segundo operador en 3 (15%) falla de colocación 1 (5%), segundo sitio 1 (5%), sin complicaciones en 10 eventos (53%). En venopunción se encontraron las siguientes complicaciones: neumotórax en 2 ocasiones (22%), 2 multipunción (22%), no paso de la guía metálica en 1 (11%) segundo operador en 3 (33%), sin complicaciones en 1 (11%). Finalmen-te, el servicio de Medicina del Enfermo Pediátrico en Estado Crítico colocó 8 catéteres (11%): 7 por venopunción (88%), de los cuales 1 fue yugular interno (14%), 1 yugular externo (14%), 1 femoral (14%) y 4 subclavios (57%), teniendo como com-plicaciones 1 perforación del vaso (14%) 3 multi-punciones (42%), colocación en otro sitio en 1 ca-so (14%), 1 falla en su colocación (14%), 1 caté-ter colocado sin complicaciones (14%), y 1 por venodisección (12%) en yugular interna con fallo de colocación. El rango jerárquico por Servicios fue el siguiente: En Neonatología R1 23 (69%) y R2 9 (31%), con complicaciones por rango: R1 21 (91%) y R2 4 (44%). En Cirugía Pediátrica: R1 17 (60%), R2 9 (32%), R3 y R4 1 cada uno (8%). Complicaciones por Rango: R1 con 11 complicaciones (65%), R2 4 (44%), R3 1 (100%) y R4 1 (100%) –Ver Figura I-. El servicio de Medicina del Enfermo Pediátrico en Estado Crítico colocó: R1 6 (75%), R2 colocó 2 (25%) con 6 complicaciones en R1 (100%) y 1 en R2 (50%).

La técnica de colocación predominante fue Veno-punción en 48 casos, con complicaciones en 40 de 48; las complicaciones reportadas por venodi-sección fueron 10 en 20 casos. De manera inde-pendiente, la relación de complicaciones y proce-dimientos realizados por servicio, se aprecia en la Figura 2.

DISCUSIONEn las diferentes subespecialidades del Servicio de Pediatría de este hospital, la frecuencia de complicaciones asociadas a este procedimiento es considerablemente elevada en comparación con lo referido en la bibliografía, donde se repor-tan complicaciones entre el 2 y 15%(8,9,10). En nuestro estudio hubo 73% de complicaciones in-mediatas asociadas a la colocación del acceso venoso, de las cuales, la gran mayoría fueron complicaciones menores que no incrementaron la morbilidad del paciente. Se consideraron compli-caciones severas: Fallo de colocación, neumotó-rax y perforación del vaso, las cuales fueron repor-tadas en 7 ocasiones, representando el 14% del total de complicaciones. De las punciones subcla-vias, el neumotórax se presentó como complica-ción en 2 de 11, representando el 18% del total, cifra considerablemente elevada en comparación con lo referido en la literatura de 0 a 3.3%, la cual se reporta en los procedimientos realizados bajo guía ultrasonográfica. Las complicaciones reporta-

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GRAFICA 1 Rango jerárquico y complicaciones

0

12.5

25

37.5

50

R1 R2 R3 R4

Procedimientos Complicaciones

GRAFICA 2 Procedimientos por Servicio

UTIP

Cx Pediátrica

Neonatologia

0 10 20 30 40

32

28

8

25

17

7

Proced Complicado Total de Proc.

das por subespecialidad fueron menores en el ser-vicio de Cirugía Pediátrica, sin embargo, a diferen-cia del servicio de Neonatología, hubo un mayor número de complicaciones severas, factor atribui-ble a la mayor frecuencia de comorbilidades aso-ciadas, destacando el antecedente de accesos vasculares previos, que dificulta y limita las opcio-nes de vasos disponibles al momento de realizar el procedimiento. En el servicio de Cirugía Pediá-trica el porcentaje mayor de complicaciones seve-ras se presentó utilizando la técnica de venopun-ción, siendo prácticamente nulo el número de complicaciones en la técnica de venodisección, a diferencia de lo sugerido en algunas bibliogra-fías(20,21). La complicación que se observó con ma-yor frecuencia fue la de segundo operador, lo cu-al comprensible dadas las características de la unidad médica por ser Hospital Escuela. La mala posición del catéter se presentó en 10 eventos, representando el 14% del total de los procedi-miento realizados, cifra que coincide con lo repor-tado en la literatura(12). Se observó un mayor nú-mero de complicaciones tanto leves como seve-ras en los procedimientos realizados por los Resi-dentes de menor jerarquía en los 3 grupos.

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BIBLIOGRAFIA1. Norma Oficial Mexicana de emergencia NOM-EM-002-SSA2-2005 para la vigilancia epidemioló-gica, prevención y control de infecciones nosoco-miales. México: NOM;2005.2. Gibson-F, Bodenham-A. Misplaced central ve-nous catheters: applied anatomyand practical management. British Journal of Anaesthesia 110 (3): 333–46 (2013)3. Collier-PE, Goodman-GB. Cardiac tamponade caused by central venous catheter perforation of the heart: a preventable complication. J Am Coll Surg 1995;181:459-63.4. Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. One Liners Issue 1-May 1997. Disponible e n : http://www.mhra.gov.uk/Publications/Safetyguidance/ OneLiners/ CON007420Figura -5. Mauro-MA, Jaques-PF. Radiologic placement of long-term central venous catheters: a review. J Vasc Interv Radiol 1997;4:127-37.6. Blum-AS. The role of the interventional radiolo-gist in central venous access. J Intraven Nurs 1999;22(Suppl. 6):S32-9.7. Barnacle-A, Owen-JA, Roebuck-D. Malfunctio-ning central venous catheters in children: a diag-nostic approach. Pediatr Radiol 2008;38:363-788. Domino-KB, Bowdle-TA, Posner-KL, et al. Inju-ries and liability related to central vascular cathe-ters: a closed claims analysis. Anesthesiology 2004;100:1411-8.9. Rivas-R. Complicaciones mecánicas de los ac-cesos venosos centrales. REV. MED. CLIN. CON-DES - 2011; 22(3) 350-36010.Lennon-M, Zaw-NN, Pöpping-DM, Wenk-M. Procedural complications of central venous cathe-te r inser t ion .Minerva Anestes io l 2012 ; 78:1234-40.11.Dahlgaard Hove-L, Steinmetz-J, Christoffer-sen,-JK , Moller-A, Nielsen-J, Schmidt-H. Analysis of Deaths Related to Anesthesia in the Period 1996-2004 from Closed Claims Registered by the Danish Patient Insurance Association. Anesthesiology 2007;106:675-80.

12. Ruesch-S, Walder-B, Tramèr-MR: Complica-tions of central venous catheters: internal jugular versus subclavian access. A systematic review. Crit Care Med. 2002 Feb;30(2):454-60.13. Nayeemuddin-M, Pherwani-AD, Asquith-JR. Imaging and management of complications of central venous catheters. Clinical Radiology 68; (2013):529-544.

14. McGee-WT, Mailloux-PT, Martin-RT. Safe pla-cement of central venous catheters: a measured approach. J Intensive Care Med 2011;26:392-6.15. Frago-M, Gravvanis-A, Dimitriou-V, Papalois-A, Kouraklis-G, Karabinis-A et al. Real-time ultra-sound-guided subclavian vein cannulation versus the landmark method in critical care patients:a prospective randomized study. Crit Care Med 2011;39:1607-1216. Mittnacht AJ. Ultrasound-guided central ve-nous cannulation: false sense of security. Anesth Analg 2009;109:2029; author reply 203117. Tseng-M, Sadler-D, Wong-J, et al. Radiologi-cal placement of central venous catheters: rates of success and immediate complications in 3412 cases. Can Assoc Radiol J 2001;52:379-8418. McBride-KD, Fisher-R, Warnock-N, et al. A comparative analysis of radiological and surgical placement of central venous catheters. Cardio-vasc Intervent Radiol 1997;20:17-22.19. Lund-GB, Trerotola-SO, Scheel-PF, et al. Out-come of tunnelled hemodialysis catheters placed by radiologists. Radiology 1996; 198:467-72.20. Adam-A. Insertion of long term central venous catheters: time for a new look. BMJ 1995: 311: 341-221. Cogliati-A, Dell’Utri-D, Picardi-A, Testi-A,et al Central venous catheterization in pediatric pa-tients affected by hematological malignancies. He-matologica 1995; 80: 448-450.

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PATROCINADOR i CENTRO MEDICO DALINDE

RESUMENINTRODUCCIÓN: El reflujo gastroesofágico es una patología frecuente en la población pediátrica. Aque-llos que desarrollan complicaciones cursan con enfermedad por reflujo gastroesofágico. La cirugía anti-rreflujo es de las más realizadas en pediatría, su objetivo es prevenir complicaciones y remisión de sin-tomatología. La tasa de éxito es del 86%. MATERIAL Y MÉTODO: estudio retrospectivo, descriptivo de pacientes sometidos a cirugía por enfer-medad por reflujo gastroesofágico, con el objetivo de identificar comorbilidades asociadas al fracaso quirúrgico.RESULTADOS: análisis de 51 procedimientos en 44 pacientes. 37% fueron funduplicatura Nissen, 52% funduplicatura y gastrostomía; 30 pacientes tenían daño neurológico (68%), 13 tuvieron disfunción de la funduplicatura (30%). 7 pacientes fueron reoperados. Sin diferencia estadísticamente significativa en pacientes con disfunción de la cirugía con y sin daño neurológico.DISCUSIÓN: la cirugía antirreflujo tiene una tasa de éxito alto. Se ha observado que un 66% tienen cier-to grado de sintomatología. Hay más riesgo de disfunción en pacientes con comorbilidades. La efica-cia de la cirugía antireflujo en niños con daño neurológico es similar que en niños sin daño. El intervalo de disfunción es en promedio de 18 meses y puede mantenerse funcional hasta por 2 años. PALABRAS CLAVES: reflujo gastroesofágico, cirugía antirreflujo en niños, alteración neurológica.

EFICACIA DE LA CIRUGÍA ANTIRREFLUJO EN PA-CIENTES PEDIÁTRICOS CON COMORBILIDADES

ASOCIADAS A REFLUJO GASTROESOFÁGICO

CAPÍTULO 2

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Domínguez Zúñiga Brenda Pamela Flores Montiel Edgar, Montes Rodríguez Metzeri Itzihuari

hospital UMAE 48, IMSS, León Guanajuato

Correspondencia: Brenda Pamela Domínguez Zúñiga Correo electrónico: bdzuniga@hotmail.com

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ABSTRACT:INTRODUCTION: Gastroesophageal reflux is a common condition in pediatric population. Those who develop complications know as gastroesophageal reflux disease. Antireflux surgery is the most commonly performed in children, its aim is prevent complications and remission of symptoms. The suc-cess rate is 86%.MATERIAL AND METHODS: retrospective, descriptive study of patients undergoing surgery for gastroe-sophageal reflux disease, with the aim of identify comorbidities associated with surgical failure.RESULTS: analysis of 51 procedures in 44 patients. Nissen fundoplication were 37%, 52% fundoplica-tion and gastrostomy; 30 patients are neurological impairment (68%), 13 had fundoplication failure (30%). Reoperation was performed in 7 patients. No statistically significant difference in fundoplication failure in patients with or without neurological impairment.DISCUSSION: antireflux surgery has a high success rate. It has been observed that 66% had some de-gree of symptoms. Higher failure rates were reported in patients with comorbidities. The effectiveness of the antireflux surgery is similar in children with or without neurological impairment. The range of failu-re is on average 18 months and can be functional for up to 2 years. KEYWORDS: Gastroesophageal reflux, antireflux surgery in children, neurological impairment

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INTRODUCCIÓN:La enfermedad por reflujo gastroesofágico es una patología frecuente en pediatría, afectando a un 7-20% de la población pediátrica (1). El reflujo gastroesofágico ocurre cuando el ácido gástrico regresa o refluye con gran frecuencia ha-cia el esófago y esto trae consigo consecuencias en la calidad de vida (2). Las consecuencias más frecuentes de esta exposición anormal al ácido gástrico incluyen inflamación (esofagitis), neumo-nía recurrente, bronquitis o cáncer. La mayoría de los pacientes cursan con una reso-lución espontánea, sin embargo aquellos que con-tinúan con sintomatología después de los 2 años de edad, o que desarrollan complicaciones como falla para crecer, enfermedad respiratoria secun-daria, laringoespasmo, esofagitis (3) y la presencia de comorbilidades (incluyendo alteraciones neuro-lógicas, prematurez, enfermedad respiratoria cró-nica o anormalidades anatómicas (4) se conoce como enfermedad por reflujo gastroesofágico.Los síntomas que presentan los pacientes con reflujo pueden ser pirosis o dolor retroesternal sin embargo, en pacientes con alteraciones neuroló-gicas usualmente no lo refieren, por lo que se de-be tener un alto índice de sospecha para descu-brir la enfermedad. Es importante considerar que tienen factores predisponentes, como la falta de deambulación, escoliosis, uso de anticonvulsivos, constipación, alimentación por gastrostomía, o presencia de un esófago flácido, con pobre motili-dad (5-6).La cirugía antireflujo para pacientes con enferme-dad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es una de las cirugías más practicadas en pediatría. Ha sido la piedra angular para la enfermedad durante al menos 40 años Los principales objetivos del tratamiento antirreflu-jo son alivio de la sintomatología, remisión de los síntomas, y prevención de las complicaciones. Evita el paso del contenido gástrico hacia el esó-fago; restableciendo la barrera gastroesofágica al crear un mecanismo de válvula en la unión gas-troesofágica. La funduplicatura provee un trata-miento definitivo para la enfermedad por reflujo

gastroesofágico. Diferentes estudios reportan una tasa de éxito de la cirugía para reflujo del 86%, con un rango del 57-100%. Otros estudios repor-tan una tasa de reintervención de 2.1-11%.7 El éxito de una cirugía antirreflujo es cuando hay un alivio completo de la sintomatología.El fracaso de la cirugía va desde un 2 hasta un 50%, principalmente en pacientes con patología respiratoria crónica. La presencia de estas altera-ciones está asociada con una mayor tendencia a la reoperación, confiriendo un riesgo en el primer procedimiento. Las indicaciones para una segun-da intervención es la presencia de síntomas de ERGE, desarrollo de síntomas relacionados con la cirugía o complicaciones de la misma. Las reoperaciones por cirugía antirreflujo fallida son técnicamente más complejas debido a las ad-herencias y la anatomía alterada de la región; el rango de morbilidad reportado va de 4-40% y el de mortalidad de 0-4.9%8. Los riesgos de perfo-ración gástrica o esofágica, neumotórax, lesión diafragmática, lesión del nervio vago, trauma es-plénico y sangrado son mayores. Los resultados varían de acuerdo al número de cirugías previas, disminuyendo la tasa de éxito en cada una de las reoperaciones.

OBJETIVOS: Identificar las comorbilidades asociadas al fracaso del tratamiento quirúrgico en la enferme-dad por reflujo gastroesofágicoDeterminar el intervalo de tiempo de la presenta-ción de sintomatología como datos de una falla de cirugía antirreflujo

MATERIAL Y MÉTODO:Estudio retrospectivo, descriptivo de los pacien-tes sometidos a cirugía por enfermedad por reflu-jo gastroesofágico en el hospital UMAE 48, León entre enero de 2010 a diciembre de 2012. Se incluyeron en el estudio 44 pacientes, con eda-des desde los 15 días de vida hasta los 16 años de edad, con un promedio de 5 años de edad.

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Se realizaron 65 procedimientos, se excluyeron a los pacientes que no tuvieran expediente clínico completo (n = 14), quedando 51 procedimientos. 7 pacientes fueron reintervenidos. Los datos demográficos de los pacientes de este estudio de cohorte incluyen la edad del paciente en meses, género, y comorbilidades. Se evalua-ron los resultados tomando en cuenta la necesi-dad de reintervención, presencia de síntomas de ERGE, o asintomáticos. El tiempo de seguimiento en promedio fue de 18 meses (1 mes a 4 años). Se incluyeron a los pacientes que tuvieron defun-ción durante el desarrollo del estudio (n = 10).Se obtuvieron los antecedentes de los pacientes, procedimiento quirúrgico y resultados postquirúr-gicos y evolución a partir del expediente clínico y expediente clínico electrónico de los 44 pacien-tes. La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ER-GE) se define como los signos, síntomas o com-plicaciones debido al paso de contenido gástrico hacia el esófago y/o orofarínge, Las indicaciones

para cirugía fueron: síntomas de ERGE persisten-te, complicaciones por ERGE que no responden a tratamiento médico. Como factores de riesgo postquirúrgico para la falla de la cirugía antirreflujo tomamos en cuenta la prematurez (pacientes nacidos entre la semana 29 y 36 de gestación); alteraciones neurológicas (parálisis cerebral, crisis convulsivas, espastici-dad, retraso psicomotor); enfermedad respiratoria crónica (displasia broncopulmonar, asma atípica, neumonía de repetición, uso de oxígeno suple-mentario); y cardiopatía (compleja o que requiera tratamiento). Se dio seguimiento de los pacientes a través de la consulta externa, haciendo hincapié en la pre-sencia de sintomatología que indicara falla de la cirugía antirreflujo o antecedente de hospitaliza-ciones por neumonía por broncoaspiración. Con hallazgo de falla a los 10 meses en promedio (mínimo 1 mes, máxima de 2 años 2 meses), Ade-más, se revisó la respuesta al tratamiento antirre-flujo a los pacientes con cirugía antirreflujo y la

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GRAFICA 1 1 : Distribución por género. Pacientes con daño neurológico 30 y sin daño neurológico 14. De los cuales 15 son varones con daño neu-rológico y 7 sin ello.

0

10

20

30

14

7

Con DañoSin daño

Distribución por Género

Femenino Masculino

necesidad de reintervención. Las variables independientes fueron la edad al momento de la operación, prematurez. género, enfermedad cardiaca, enfermedad respiratoria crónica, daño neurológico, antecedente de enfer-medad por reflujo gastroesofágico, tipo de ciru-gía. Estas variables fueron analizadas por regre-sión logística univariable, se utilizó X2.

RESULTADOSSe analizaron 44 pacientes con diagnóstico de enfermedad por reflujo gastroesofágico postope-rados de funduplicatura abierta tipo Nissen.De los cuales 22 son mujeres (50%) y 22 varones (50%), 30 pacientes con daño neurológico (69%) 15 varones y 15 mujeres (Figura 1). La edad pro-medio al momento de la cirugía fue de 61.5 me-ses (mínima de 15 días vida y máxima a los 16 años de edad). Se realizaron 51 procedimientos abiertos, ningu-no laparoscópico, de los cuales 19 fueron fundu-plicatura Nissen (37%), 27 funduplicatura Nissen y gastrostomía (52%), 3 funduplicatura con piloro-plastía (5.8%) y 2 con gastrostomía, funduplicatu-

ra Nissen y piloroplastía (3.9%). Figura 2.De los 44 pacientes, ocho pacientes tenían en-fermedad pulmonar crónica (15%), de los cua-les 6 tenían daño neurológico asociado. 4 pa-cientes tenían cardiopatía congénita (9%). 3 pacientes tenían el antecedente de prematurez (7%). Un paciente con atresia esofágica y duo-denal (2%). Trece pacientes tuvieron disfunción de la fun-duplicatura (30%), 10 de los cuales tenían alte-ración neurológica (76%); Los principales sínto-mas que presentaron los pacientes como dato de disfunción de funduplicatura fueron regurgi-tación (80%) y neumonía por broncoaspira-ción (20%). La detección de falla en promedio fue a los 10 meses de postoperado, con un rango de 1-26 meses (Figura 3). En pacientes con daño neurológico la falla de la cirugía antirreflujo fue principalmente en los primeros 2 meses de postoperado.

Siete pacientes fueron reoperados (15%) y solo uno no se logró realizar la funduplicatura por te-ner múltiples adherencias. De los pacientes reope-rados 5 padecían alteración neurológica (71%). Dos de los pacientes con disfunción de la cirugía (15%) se dio tratamiento con inhibidores de la bomba de protones y procinético sin ameritar rein-tervención ya que cedieron los síntomas.A 11 pacientes de los 44 intervenidos quirúrgica-mente (24%) se les dejó tratamiento médico para reflujo gastroesofágico y durante su seguimiento no se encontraron datos de disfunción de la ciru-gía. El seguimiento postoperatorio fue al mes y vigilan-cia mínimo durante un año; el tiempo promedio de seguimiento fue de 18 meses (1-50 meses). De los 44 pacientes a 12 pacientes (27%) se les realizó estudios de imagen y/o endoscopía para corroborar la funcionalidad de la funduplicatura, a 9 (75%) se les realizó únicamente serie esófago gastroduodenal (SEGD), un paciente se sometió a SEGD y gammagrama (0.8%), a uno se le realizó SEGD y endoscopía, y a un paciente se le hizo únicamente endoscopía. Al realizar el análisis de la disfunción de la cirugía

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GRAFICA 1 2 procedimientos realizados

37%

53%

6%

4%

FunduplicaturaFundus/GastrosFundus/piloroplastiaFundus/Gastros/piloro

entre pacientes con daño neurológico y sin ella, se detectó que no es estadísticamente significati-vo. (p=0.05). Sin embargo, si hay una diferencia estadísticamente significativa (p=0.05) cuando se realiza gastrostomía y funduplicatura en pacien-tes neurológicos comparada con pacientes sin daño neurológico (Figura 4).

DISCUSIÓNEste estudio determinó la eficacia de la cirugía antirreflujo en niños con y sin daño neurológico la cual es similar, sin embargo, hay mayor riesgo de disfunción al realizar gastrostomía y funduplicatu-ra en pacientes neurológicos, lo cual coincide con investigaciones reportadas (Hassall E), en donde han demostrado que a mayor número de comorbilidades mayor riesgo para el desarrollo de reflujo gastroesofágico persistente, y que los pacientes con daño neurológico tienen mayor ries-go de disfunción de la cirugía antirreflujo que los pacientes neurológicamente sanos, teniendo has-ta 4 veces más riesgo de reoperación. Debemos considerar que la sintomatología presentada por los pacientes con daño neurológico va a ser dife-rente que en un paciente sin daño neurológico, ya que no va a manifestar pirosis o disfagia, mani-festándose la disfunción de la cirugía en etapas tardías o como complicación del reflujo, incremen-tando la morbimortalidad del paciente, siendo im-portante el reconocimiento temprano de la disfun-ción. En este estudio observamos que los pacien-tes con disfunción de la cirugía 5 cursaron con neumonía por broncoaspiración y el resto con re-gurgitación, por lo que insistimos en la importan-cia de mantener en vigilancia a los pacientes prin-cipalmente aquellos con daño neurológico, ya que es frecuente que cursen con comorbilidades asociadas. Se han descrito un intervalo de tiempo para la dis-función de la cirugía antirreflujo de doce meses (Kimber et al y Diaz et al), sin embargo en la revi-sión la disfunción llegó a presentarse hasta 18 meses después de la cirugía, y mantenerse fun-cional hasta por 2 años. También debemos considerar que hasta un 66%

de los pacientes sometidos a funduplicatura van a continuar con cierto grado de sintomatología de reflujo y otros que ameriten tratamiento médi-co (Gilger MA et al); en nuestro análisis observa-mos que solo dos pacientes (15%) tenían disfun-ción y se aliviaron con tratamiento sin ameritar nueva cirugía, sin embargo no se realizó un estu-dio comparativo. Aunque este estudio tiene sus limitantes al ser re-trospectivo, ya que la información no es controla-da, puede ser incompleta o tener fallas al recabar los resultados, nos aporta información valiosa so-bre la cirugía antirreflujo y en el tipo de pacientes en quienes la realizamos; así como el comporta-miento postquirúrgico y crea un antecedente para poder desarrollar un estudio prospectivo, con la finalidad de fomentar la investigación en mejora de la atención de los pacientes.Podemos concluir con base en esta revisión que el reflujo gastroesofágico en niños con alteración neurológica es más frecuente y tiene serias conse-cuencias en la calidad de vida, siendo importante su diagnóstico oportuno y dar un tratamiento ade-cuado. Los pacientes con daño neurológico no van a dar manifestaciones o poder expresar algu-na sintomatología por lo que el médico tratante y cuidador deben mantenerse alerta sobre posibles síntomas de enfermedad por reflujo gastroesofági-co. Segundo, una vez detectada la persistencia de sintomatología a pesar del tratamiento médico y el ameritar una cirugía antirreflujo hay que consi-derar que la mayoría de los pacientes con daño neurológico también van a requerir una gastrosto-mía, con lo cual se tiene mayor riesgo de disfun-ción de la cirugía antirreflujo por lo que debemos darle seguimiento al paciente.

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BIBLIOGRAFIA:1. Mauritz F, Hercaarden-Lindeboom A, Et Al. The Effects And Efficacy Of Antireflux Surgery In Children With Gastroesophageal Reflux Disease: A Systematic Reviex. Jgatrointest Surg 2011, 15:1875-1878.2. Je De Veer A, Bos J, Et Al. Symptoms Of Gastroesophageal Reflux Diseaase In Severely Mentally Retarded People: A Systematic Review. Bmc Gastroenterology 2008, 8:23. Beta Ver Aqui3. Jackson H, Kane T Et Al. Surgical Manage-ment Of Pediatric Gastroesophageal Reflux Disea-se. Gastroenterology Research And Practice. 2013.4. Diaz D, Gibbons T, Et Al. Antireflux Surgery Outcomes In Pediatric Gastroesophageal Reflux D i s e a s e . A m J G a s t r o e n t e r o l 2 0 0 5 ; 100:1844-1852.5. Hassall E. Outcomes Of Fundoplication: Causes For Concern, Newer Options. Arch Dis Child 2005; 90: 1047-1052.6. Vernon R, Sullivan Pb, Et Al. Fundoplication Versus Postoperative Medication For Gastroe-sophageal Reflux In Children With Neurological Impairment Undergoing Gastrostomy. Cochrane Database Of Systematic Reviews 2013, Issue 8. 7. Van Der Zee D, Bax K. Antireflux Surgery: New Era’s, New Results. J Ped Gastr Nutr. 2005; 41: 43-47.8. Spaventa-Ibarrola A. Decanini-Terán C. Re-funduplicatura Por Cirugía Antirreflujo Fallida. Ex-periencia En 16 Casos. Cir Ciruj 2006, 74: 89-94.9. Gilger Ma, Yeh C, Et Al. Outcomes Of Surgi-cal Fundoplication In Children. Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2:978-84.10. Bignon H, Martínez Ferro. Reoperación De Nissen Laparoscópico En Pediatría. Rev De Cir Infantil 2011; 31-35.11. Aguilar R, Andrés A, Et Al. Reoperaciones En Reflujo Gastroesofagico. Cir Pediatr 2008; 21: 92-95.

12. Tovar J, Encinas J, Burgos L, Et Al. Pedatric Surgeons And Gastroesophageal Reflux. J. Pe-

diatr Surg. 2007; 42; 277-283.13. Pacilli M, Eaton S, Et Al. Factors Predicting Failure Of Nissen Funduplication In Children. Pe-diatr Surg Int. 2007; 23(5): 499-503.14. Esposito C, Montupet, Et Al. Long Term Out-come Of Laparoscopic Nissen, Toupet And Thal Antireflux Procedures For Neurologically Normal Children With Gastroesophageal Reflux Disease. Surg Endosc. 2006; 20(5) 855-858.15. Kawahara H, Nakajima K, Yagi M, Et Al. Me-chanisms Responsible For Recurrent Gastroe-sophageal Reflux In Neurologically Impaired Chil-dren Who Underwent Laparoscopic Nissen Fun-doplication. Surg Endosc. 2002; 16(5):767-71.16. Minjarez R, Jobe B. Surgical Therapy For Gastroesophageal Reflux Disease. Gi Motility Onli-ne 2006.17. Ferguson Mk. Pitfalls And Complications Of Antireflux Surgery Nissen And Collis-Nissen Te-chniques. Chest Surg Clin N Am. 1997; 7(3):489-509

18. Hinder Ra. Perdikis G, Et Al. The Surgical Option For Gastroesophagealreflux Disease. Am J Med 1997; 103(5a): 144s.19. Nelson Sp, Chen Eh, Et Al. Prevalence Of Symptoms Of Gastroesophageal Reflux During Infancy. A Pediatric Practice Based Survey. Pedia-tric Practice Research Group. Arch Pediatr Ado-lesc Med. 1997; 151: 569-72.20. Diego M, Peiro Jl, Et Al. Tratamiento Lapa-roscópico Del Reflujo Gastroesofágico Infantil. Cir Pediatr 2003; 16:34-36.

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PATROCINADOR ii ASOFARMA

CASOS CLÍNICOS3

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RESUMEN:INTRODUCCION.La encefalitis por receptores Anti N-metil D-aspartato (NMDA) es una entidad recientemente descrita como síndrome paraneoplásico. Los reportes iniciales lo describieron en 2005 como un síndrome carac-terizado por manifestaciones psiquiátricas, convulsiones y coma. PRESENTACION DE CASO.Femenino de 13 años de edad, que inicia padecimiento al presentar cefalea, cambios conductuales y disminución del estado de conciencia requiriendo asistencia ventilatoria iniciando manejo con neuropro-tector, esteroide y gammaglobulina, sin mejoría clínica. Durante la exploración física se palpa masa de-pendiente de ovario derecho. Se solicitan niveles séricos de anticuerpos anti-NMDA siendo positivos. Se realiza salpingo ooferectomia derecha + biopsia de ovario izquierdo. 7 días posquirúrgicos se retira ventilación mecánica, El departamento de patología reporta teratoma maduro bilateral, se realiza segun-da intervención quirúrgica, realizando ooferectomia izquierda. La paciente evolucionó hacia la mejoría. Egresada tras 3 meses de manejo hospitalario. Actualmente la paciente asintomática, sin eventos con-vulsivos, realiza actividades físicas normales y sin tratamiento médico.DISCUSION.En la bibliografía mundial y nacional la frecuencia es menor de 0.5/100,000 por año. La bibliografía men-ciona que la encefalitis límbica paraneoplásica que se asocia con teratoma ovárico es curable con re-sección quirúrgica.

Palabras clave: teratoma de ovario, encefalitis anti NMDA, síndrome paraneoplasico.SUMMARY:

TERATOMA DE OVARIO PRODUCTOR DE ANTI-CUERPOS N METIL D-ASPARTATO CAUSANTE DE

ENCEFALITIS

CAPÍTULO 3

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Vásquez-Gutiérrez E(1), Valdez-Borrel R(1), Cantú-Reyes J (2), Martinez-Zurita CM (1) , Garza-Rendón D(1).

(1)Servicio de Cirugía Pediátrica, Unidad Médica de Alta Especialidad No 25, IMSS Monterrey, Nuevo León, México.(2) Sercivio de Cirugía Pediñátrica, Hospital General de Zona núm. 17, IMSS Monterrey, Nuevo León, México

Correspondencia: Dr. Eduardo Vásquez Gutiérrez Correo electrónico: evasquez65@hotmail.com

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SUMMARY:INTRODUCTION.Receptor encephalitis Anti -N - methyl -D - aspartate (NMDA ) is an entity recently described as para-neoplastic syndrome. Initial reports of a syndrome characterized by psychiatric manifestations , seizu-res and coma were published in 2005.CASE PRESENTATION.Female 13 years old, you start to have headache condition and behavioral changes and decreased consciousness requiring ventilatory support management starting with neuroprotective steroid and gamma globulin were unsuccessful . During the physical examination dependent mass is palpable right ovary . Applying serum anti- NMDA being positive right oophorectomy left salpingo + ovarian biopsy was performed. 7 days postoperative mechanical ventilation is withdrawn, the department of pathology reports bilateral mature teratoma, second surgery is performed , making left oophorectomy . The pa-tient evolved toward improvement . Graduated after 3 months of hospital management . Currently asymptomatic patient without convulsive events , perform normal physical activities without medical treatment.DISCUSSION.In global and national literature the frequency is less than 0.5/100 , 000 per year. The literature mentions that paraneoplastic limbic encephalitis associated with ovarian teratoma is curable by surgical resection .

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IMAGEN INTERACTIVA 3.1

Presentacion XLVII Congreso Nacional , Puerto Vallarta 2014

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INTRODUCCION

La encefalitis por receptores Anti N-metil D-aspar-tato (NMDA) es una entidad recientemente descri-ta como síndrome paraneoplásico y como causa de encefalitis autoinmune (1). Los reportes inicia-les de un síndrome caracterizado por manifesta-ciones psiquiátricas, pérdida de la memoria, dis-minución conciencia e hipoventilación en cuatro mujeres con teratomas ováricos fueron publica-dos en 2005 (2). En 2007, el anticuerpo contra el receptor de NMDA fue detectado en estas muje-res y otras ocho pacientes con similares sínto-mas, siete de los cuales también tenían terato-mas ováricos (3).La mayoría de los pacientes presentan psicosis, pérdida de memoria, disminución del estado de conciencia, convulsiones, y transtornos del len-guaje; se puede desarrollar falta de respuesta con características catatónicos o períodos carac-terizados por movimientos anormales, incluyendo disautonómia y apneas (2). La encefalitis anti – NMDAR afecta cualquier grupo etario La presen-cia de un tumor, por lo general un teratoma de ovario, se asocia con un mejor pronóstico des-pués de la resección del mismo comparado con el uso de inmunoterapia (corticoides, inmunoglo-bulina intravenosa, el intercambio de plasma) en aquellos pacientes que no se asocian con tumo-raciones (1-3). El 90 por ciento de los casos de encefalitis con receptores anti-NMDA ocurren en mujeres, con una edad media de 23 años. El 50 por ciento de los pacientes con anti-DNMA presentan al terato-ma de ovario como etiología más frecuente; sin embargo, se han documentado otras fuentes de neoplasia como testículo, pulmón, timo, o de ma-ma (4).La evaluación inicial de los síntomas de encefali-tis nos obliga a descastar en caso de no encon-trar patología infecciosa o metabólica, la presen-cia de alguna neoplasia (5).Al inicio de la enfermedad, su comportamiento tiende a manifestarse hacia los rasgos psicóti-cos, los pacientes parecen tener una enfermedad

mental, sin embargo pronto se presentan convul-siones recurrentes y trastornos del movimiento, tales como mioclonías o disquinesias, fiebre y de-lirio (3).El 85 por ciento de los pacientes progresan hacia la disminución de la capacidad de respuesta y co-ma. Las apneas se han documentado en 65 por ciento de los casos, llegando a requerir apoyo res-piratorio mecánico (6).Una característica importante es que más de 75 por ciento de los pacientes se recuperan con la disminución los títulos de anticuerpos, sin embar-go las recaídas son frecuentes ameritando el se-guimiento exhaustivo, al menos durante dos años, después de inicial diagnóstico (2).Se describe el caso de una adolescente con ha-llazgos de teratoma bilateral con síntomas neuro-lógicos incapacitantes y que al resecar la tumora-ción revierten los síntomas neurológicos en su to-talidad.

PRESENTACION DE CASO:

Femenino de 13 años de edad, que inicia padeci-miento al presentar infección de vías aéreas su-periores 2 semanas previas a su ingreso hospitala-rio, remitiendo dicho cuadro sin complicaciones aparentes, posteriormente inicia con cefalea holo-craneana acompañada de nausea y cambios con-ductuales. Por lo que ingresa a hospital de segun-do nivel donde se reporta con alucinaciones audi-tivas, terrores, prosopagnosia, desorientación en sus 3 esferas, amnesia a corto plazo, disminución del estado de conciencia. Es trasladada a la Uni-dad Médica de Alta Especialidad No 25, IMSS Monterrey, Nuevo León, donde es valorada por el servicio de neurología pediátrica, quien realiza 2 punciones lumbares, ambas reportadas como normales; se realiza una Tomografía Axial Compu-tada (TAC) de encéfalo simple y contrastado solo presentando hiperflujo sanguíneo. Continúa con deterioro progresivo del estado de alerta, dislalia, disartria, imposibilidad para la deambulación, evo-lucionando hacia estado estuporoso y coma, re-

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quiriendo manejo con sedación y asistencia venti-latoria mecánica, se establece manejo con neuro-protector y esteroides; se descarta encefalitis vi-ral sospechando de causa autoinmune vs vascu-

lar; por lo que se inicia tratamiento con gamma-globulina, posteriormente pulsos de esteroide, sin mejoría clinca, posteriormente se agregan movi-mientos coreoatetósicos paroxísticos y datos de disautonomías, por lo que se Modifica el esque-ma de anticonvulsivantes en múltiples ocasiones sin respuesta alguna. Se administra ciclofosfami-

da por persistir sospecha diagnóstica de vasculi-tis primaria de pequeños vasos sin obtener cam-bios neurológicos favorables. Continúa con evolu-ción tórpida. Durante a la exploración física se palpa masa en región pélvica de 7 x 8cm. móvil, bien delimitada, no dolorosa. Estudios comple-mentarios con Ultrasonografía (USG) y TAC (fig 1-2) los cuales confirman la masa pélvica depen-diente de ovario derecho.Se solicitan marcado-res tumorales B-HGC (0.75 ng/ml) y alfafetoprotei-na (1.01 ng/ml), reportados como normales y ni-veles séricos de anticuerpos anti-NMDA positi-vos, por lo que se establese el diagnóstico de encefalitis mediada por anticuerpos contra re-ceptores anti-NMDA como causa neurológica.Se decide su resección quirúrgica e inicialmente se realiza salpingo ooferectomia derecha mas biopsia de ovario izquierdo. Reportando entre ha-llazgos quirúrgicos tumor quístico con calcificacio-nes a su interior, dependiente de ovario derecho de aproximadamente 9x8cm (fig. 3); ovario izquier-

do multiquístico de aproximadamente 5x4cm, de características macroscópicas normales (fig. 4). Durante 7 días posquirúrgicos persiste con sinto-matología neurológica, posteriormente se modifi-ca el curso de la evolución de la paciente hacia la mejoría paulatina, disminuyendo movimientos co-reoatetoides, disautonomías, fasciculaciones fa-

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Us pélvico anexo derecho con una imagen anecoica, redondeada, bien definida, con reforzamiento acústico posterior, presencia de septo delga-do en su interior de medidas 6.1 x 7.9 cm

FIGURA . 1 US Pélvicor

TC simple de abdomen se observa masa en región supravesical, quística, con paredes delgadas y lisas, contenido homogéneo, densidad 9 uh, diámetro mayo de 9 cm, presentando poco gas en su periferia, por dentro de su pared. Dependiente de ovario derecho. Ovario izquierdo de 3.8 cm x 2.4 cm, con quiste hipodenso de paredes finas de 2.5 cm en su interior.

FIGURA . 2 TC abdominal

ciales, episodios de agitación psicomotriz, permi-tiendo la disminución y retiro de ventilación mecá-nica. Sin embargo continúa con eventos repetiti-vos de crisis de agitación psicomotora, tendencia a la espasticidad generalizada, mayor control de los movimientos voluntarios, capaz de sostener objetos y respuesta motora, no verbal. El departa-mento de patología reporta teratoma maduro bila-teral (fig. 5), por lo que dada evolución clínica se

decide una segunda intervención quirúrgica, reali-zando ooferectomia izquierda. Por histopatología ambos tumores son reportados histopatológica-mente como teratoma maduro (figura 6). A la ex-ploración física postquirúrgica, la paciente evolu-cina con movimientos incoordinados, cada vez en menor frecuencia, mejorando estado neurológi-

co, sin embargo con crisis convulsivas tonico-clo-nicas generalizadas, manejadas con neuroprotec-

tor obteniendo buena respuesta al manejo. Es egresada tras 3 meses de manejo hospitalario por mejoría de estado neurológico. Actualmente la paciente asintomática, sin eventos convulsivos desde hace 6 meses, acudiendo a escuela con buen desempeño, realiza actividades físicas nor-males, sin tratamiento alguno (fig. 6).

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FIGURA . 3 tumoración de ovario derecho

FIGURA . 4 ovario izquierdo con lesiones blan-quecinas.

FIGURA . 5 cortes 10x10: compatible con terato-ma maduro

FIGURA . 6 paciente en consulta externa 6 meses después de cirugía

DISCUSION:

La encefalitis anti- NMDA es una patología límbi-ca inflamatoria, en donde las células tumorales producen anticuerpos anti - NMDA , que resultan causar daños graves en el cerebro límbico de los receptores de NMDA de glutamato subunidades NR1 y NR2(7).En la bibliografía mundial y nacional la frecuencia de los síndromes paraneoplásicos con síntomas neurológicos es menor de 0.5/100,000 por año. Con muy pocos casos pediátricos reportados en la literatura mexicana; La bibliografía menciona que la encefalitis límbica paraneoplásica que se asocia con teratoma ovárico, independientemen-te de los componentes maduros e inmaduros, es curable con resección quirúrgica e inmunomodu-ladores. Este caso describe con diagnóstico tem-prano del teratoma maduro con una evolución sa-tisfactoría al remitir por completo los síntomas neurológicos manifiestos, despues de un trata-miento quirúrgico oportuno (8).

El diagnóstico puede ser difícil determinar en los exámenes de rutina, pruebas de laboratorio. Las imágenes cerebrales, electroencefalografía (EEG) , y estudios del líquido cefalorraquídeo puede ini-cialmente aparecer sin alteraciones , pero ayuda-rá a descartar otras patologías infecciosas u on-cológicas. Como presentamos en este caso, no se pudo determinar la causa de encefalitis catalo-gándola como encefalitis idiopática, hasta encon-trar la tumoración abdominal (9). La intervención inicial es reducción de la inflama-ción utilizando esteroides intravenosos. El trata-miento definitivo se dirige a la búsqueda de la etiología específica, tales como la eliminación de un tumor o la prescripción de la terapia para una infección. Si estas medidas no son productivas, inmunoglobulina parenteral, plasmaféresis, inter-cambio de plasma, y la hidratación puede al me-nos, disminuir la gravedad de la enfermedad. En el tratamiento médico siempre debe proporcio-

nar control de las crisis, cuidado respiratorio, y medidas de apoyo ( 6). La recuperación es lenta e incompleta con secuelas neuropsiquiátricas hasta en un 75 por ciento de los casos. Alrede-dor del 20 por ciento de los pacientes experimen-ta una recaída a menudo asociado a un teratoma de ovario recurrente y la muerte se produce en 25 por ciento de los pacientes (10).Una vez que se detectan anticuerpos anti-NMDAR es crucial para iniciar el tratamiento ade-cuado, incluida la eliminación del tumor e inmu-noterapia inmediatamente. Esta enfermedad tie-ne un buen pronóstico en la mayoría de los ca-sos, si se diagnostica a tiempo y se trata adecua-damente. La encefalitis asociada a anticuerpos contra los receptores NMDA tiene una prevalen-cia significativa en niños (aproximadamente 40%). Los pacientes más jóvenes tienen una inci-dencia menor de tumores, comparados con pa-cientes adultos. Los síntomas iniciales más comu-nes en esta población son alteraciones del habla, convulsiones y movimientos anormales. La pre-sentación clínica es similar a la de pacientes adul-tos, pero las alteraciones autonómicas e hipoven-tilación son menos frecuentes y de menor severi-dad en niños(11). En este caso la mejoría fue par-cial, hasta la eliminación completa del teratoma del ovario contralateral, llevando 12 meses de se-guimiento con ausencia de síntomas neurológi-cos por 6 meses.

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BIBLIOGRAFIA

1. Kayser MS, Kohler CG, Dalmau J: Psychia-tric manifestations of paraneoplastic disorders. Am J Psychiatry 2010, 167:1039–10502. Dalmau J, Lancaster E, Martinez-Hernan-dez E, Rosenfeld MR, Balice-Gordon R: Clinical experience and laboratory investigations in pa-tients with anti-NMDAR encephalitis. Lancet Neu-rol 2011, 10:63–74.3. Vincent A, Bien CG. Anti-NMDAreceptor en-cephalitis: a cause of psychiatric, seizure, and mo-vement disorders in young adults. Lancet Neurol. 2008;7(12):1074–1075.4. Vitaliani R, Mason W, Ances B, et al. Para-neoplastic encephalitis, psychiatric symptoms, and hypoventilation in ovarian teratoma. Ann Neu-rol. 2005;58(4):594–604.5. Sansing L, Tüzün E, Ko M, et al. A patient with encephalitis associated with NMDA receptor antibodies. Nat Clin Pract Neurol. 2007;3(5):291–296.6. H. Pr¨uß, J. Dalmau, V. Arolt, and K. P. Wan-dinger, “Anti- NMDA-receptor encephalitis. An in-terdisciplinary clinical picture,” Nervenarzt, vol. 81, no. 4, pp. 396–400, 2010.7. Lancaster E, Hernandez M, Dalmau J. En-cephalitis and antibodies to synaptic and neuro-nal cell surface proteins. Neurology. 2011; 77:179–189.8. Ramos-Rivas M, Rojas-Velasco G, Acuña-Hidalgo R, Márquez-Valero OA y col. Encefalitis límbica paraneoplásica: una entidad de difícil diagnóstico. Rev Neurol 2009;48(6):311-316.9. Maggina et al.: Anti-N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis presenting with acute psy-chosis in a preteenage girl: a case report. Journal of Medical Case Reports 2012 6:224.10. Iizuka T, Sakai F, Ide T, Monzen T, Yoshii S, Iigaya M, Suzuki K, Lynch DR, Suzuki N, Hata T, Dalmau J: Anti-NMDA receptor encephalitis in Ja-pan: long-term outcome without tumor removal. Neurology 2008, 70:504–511

11. N. R. Florance, R. L. Davis, C. Lam et al., “Anti-N-methyl- D-aspartate receptor (NMDAR) encephalitis in children and adolescents,” Annals of Neurology, vol. 66, no. 1, pp. 11–18,2009.

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