Criptorquídia, micropenis, ginecomàstia i

macroorquidisme

Priscila Llena IslaServei de Pediatria

Hospital Universitari Arnau de Vilanova de LleidaFebrer 2017

Index

2

GIN

ECO

MÀST

IA

MIC

RO

PENIS

MACRO

ORQ

UID

ISM

ECRIP

TO

RQ

UÍD

IA

- Generalitats

- Diferents entitats...són el

mateix?

-Mecanisme etiopatogènic del

descens testicular

- F. etiopatogènics

- Algoritme de maneig

- EF i proves complementàries

-Tractament

- Pronòstic

- Concepte

- Embriologia

- Etiologia

- Diagnòstic per EF

- Proves

complementàries

-Tractament

- Generalitats

- Embriologia i

histologia

- Etiopatogènia

- Ginecomàstia

neonatal i puberal

- Anamnesi i EF

-Tractament

-Maneig

-Generalitats,

anamnesi i EF.

- Proves

complementàries

-Tractament

3

CRIPTORQUÍDIA

Criptorquídia: generalitats

Malformació congènita més freqüent que afecta als genitals externs del home. Es defineix com absència de testicle/s en l’escrot: testicle en ascensor, testicle retràctil, testicle ectòpic o anòrquia.

Generalment és unilateral (90%), predomini dret. Prevalença 3-9% en RNAT i 30% en RNPT . A partir de l’any de vida, la prevalença de criptorquídia unilateral

descendeix a un 1% (resolució espontània). És important el diagnòstic per evitar seqüeles:

• Infertilitat• Torsió testicular• Hipogonadisme• Càncer genital.

4

Criptorquídia: diferents entitats...són el mateix?

Testicles no descendits: ● Congènits: fora de la bossa escrotal des del naixement, poden ser palpables al

llarg del trajecte del descens però no podem desplaçar-lo fins a l’escrot o si ho fem ascendeix novament.

● Adquirit: descendeix el primer any de vida i posteriorment reascendeix. Es deu a una manca de creixement del cordó espermàtic.

Testicle retràctil o en ascensor: es troba en el conducte engonal i espontàniament o amb maniobres manuals descendeix amb facilitat a l’escrot. Es deu a un reflex cremastèric exagerat. 1/3 presenten ascens tardà.

5

Testicle ectòpic: es troba fora del trajecte normal de descens.

Anòrquia: no es troba la gònada ni per proves d’imatge ni amb cirurgia.

Mecanisme etiopatogènic del descens testicular

Fases del descens testicular: Embrionàries:

● Abdominal (15ª SG): els testes llisquen a través de la cavitat abdominal fins a l’orifici engonal intern. Regulada per INSL3 (insulin-like 3) i el seu receptor RXFP2 que masculinitzarà el gubernaculumtestis.

● Inguinoescrotal (28ªSG): el testicle es guiat pel gubernaculum testis fins a l’escrot (35ª SG). És andrògen depenent . LH actua en les cèl·lules de Leydig afavorint la síntesis de testosterona i INSL-3.

Postnatal: elevació transitòria de les gonadotropines durant els primers 6 mesos: ● Cèl·lules de Leydig Testosterona. ● Cèl·lules de Sertoli Inhibina B i hormona

Antimülleriana (AMH)

6

Criptorquídia: factors etiopatogènics

7

Intervenen mecanismes genètics, ambientals... ● Genètics: síndrome Klinefelter, alteracions estructurals del cr. Y, síndrome

Noonan, sd. Prader-Willi, Beckwith-Wiederman... ● Ambientals: disruptors endocrins, prematuritat, baix pes al néixer, PEG. ● Materns: el consum d’analgèsics de forma perllongada durant el 1-2º T de

la gestació augmenta el risc (Kristensen et al 2010)…

An Pediatr Contin. 2009; 7 (6): 333-8

Criptorquídia: exploració física i proves

EXPLORACIÓ FÍSICA: Posicions: decúbit supí amb cames flexionades i en abducció complerta. Si

dubte: a la gatzoneta. Cal valorar: bossa escrotal, canal engonal, asimetries de tamany,

consistència i movilitat del testicle.

PROVES COMPLEMENTÀRIES: Analítica:

● Cariotip● Gonadotrofines i Testosterona basal ● Inhibina B i AMH

Test funcional HCG (VPP 89%;VPN 100%).

Proves d’imatge: ● Ecografia: visualitza teste en zona inguino-escrotal. ● RMN: útil en testicles intraabdominals. ● Angioressonància

• D’elecció si ecografía no ha localitzat el testicle.

8

Criptorquídia: algoritme maneig

9

Nen amb criptorquídia

Palpable/s

Teste en ascensor

Seguiment anual des de

ABS

Si reascens i no descendible 6-12

mesos: derivació cirurgia.

Teste ectòpic

Cirurgia

pediàtrica

No palpable/s

Ecografia abdomino-engonal

Bilateral

Analítica en

consulta externa

Derivació a endocrinologia

pediàtrica

Unilateral

Cirurgia pediàtrica

6-12 mesos edat

Criptorquídia: tractament

Sempre quirúrgic (funiculolisis i orquidopèxia, laparoscòpia).● Edat: abans dels 2 anys (mai abans dels 6 mesos).

Hormonal (millorar fertilitat): criptorquídia bilateral, > 1 any amb testes molt petits en ecografia, testes abdominals, testicles únics o contralateral lesionat prèviament.

10

Kollin C, Granholm T, Nordenskjold A, Ritzén EM Growth of spontaneously descended and surgically treated testes during early childhood. Pediatrics. 131: e1174-1180, 2013

Criptorquídia: pronòstic

Infertilitat/subfertilitat: 33% dels casos unilaterals, 66% dels bilaterals.

● No recomanació de biòpsies testiculars per predir la fertilitat futura.

● Moments clau: als 3 mesos de edat la cèl·lula germinal passa a espermatogònia i als 4 anys es dona la meiosi (espermatòcits quiescents fins pubertat).

Càncer testicular (20-40 anys): ● 5-10% dels tumors testiculars tenen antecedents de criptorquídia. ● Risc x 3 (a més temps de IQ més risc).

11

12

MICROPENIS

Micropenis: concepte

Penis normofuncionant i d’estructura normal però amb longitud ≤ 2,5 DE per a la seva edat i desenvolupament puberal.

13

Priego Ruíz M.P. Revisión micropene. Vox Paediatrica 2013; XX(2): 31-37

14

Micropenis: embriologia

Fins 7-8ª SG: genitals externs indiferents. 9-10ª SG: formació penis (Testosterona DHT, a través de HCG

materna) 16-38SG: creixement penià (andrògens fetals estimulats per

gonadotrofines fetals).

Regulació molecular: Gen SRY + gen SOX9

• Estimulen el gen FIM i augmenta AMH: inhibició dels conductes de Müller.

• Inhibeixen gen WNT4 (gen determinant de l’ovari).

SF1: • Estimula síntesi Testosterona• T DHT

Micropenis: etiología

15

50% dels casos50% dels casos

El 30% dels casos de micropenis en període neonatal corresponen a

hipogonadismes hipogonadotrops.

Micropenis: diagnòstic per exploració física

Exploració física: 1. Mesurar el penis per la cara dorsal, mesurant desde la sínfisis

púbica/base peniana, cal deprimir el greix pubià, fins la punta del gland.

2. Comprovar testes en bossa íntegres.

3. Sempre cal descartar un fals micropene:• Penis soterrat en greix pubià (obesitat o secundari a fimosis)• Penis palmejat• Penis caigut (per alteració del lligament suspensori).

16

Micropene: sempre proves complementàries

Analítica: LH, FSH i Testosterona basal Descartar panhipopituitarisme: glucèmia, ACTH, Cortisol, IGF-

1, TSH, T4L i PRL. Si micropenis aïllat: AMH i Inhibina B (senyal de teixit testicular

funcionant). Cariotip si hipogonadisme primari o aspecte sindròmic.

Tests funcionals: Test LHRH: diferenciem hipogonadisme hipogonadotrop de

hipergonadotrop. Test curt de β-HCG.

Testosterona pre i post (72h): si > 5-10 cops en nens o 2-3 cops en adolescents és positiu. També es pot descartar déficit de 5-α reductasadeterminant DHT.

17

Micropene: tractament segons la causa

Primera elecció testosterona exógena : enantato de testosterona im 25 mg-50mgr segons edat cada 3 setmanes durant 4-6 mesos.● Inici primers mesos de vida: major R androgènics● Pubertat.

Alternativa: β-HCG 3000 Ui/m2 im dos cops a la setmana durant 5 setmanes si testes fucionants.

Tractament tòpic amb eficacia variable i experiència limitada en infancia: testosterona al 5% diaria.

Cirugia reconstructiva en edat adulta.

Si dèficit congènit GH: GH i si no resposta afegir testosterona. En cas de no resposta valorar dèficit de 5- α reductasa: gel de

dehidrostestosterona de 2,5% 3 cops al dia durant 5 setmanes en regióperiescrotal.

18

19

GINECOMASTIA

Ginecomàstia: generalitats

Proliferació del teixit glandular mamari en l’home, uni/bilateral, i associat o no a símptomes locals.

Prevalença variable (4-69% en adolescents)● Probable infradiagnòstic per factors psicològics i pel bon pronòstic de la

entitat.

Presentació en 3 pics de la vida: 95% en període puberal vs 5% en altres etapes (neonat i edat avançada).

20

Ginecomàstia: embriologia i histologia.

Embriologia: ● Desenvolupament a partir de la 6º SG. ● Compost de l’epiteli glandular ductal i del teixit connectiu

periductal.

21

Histologia, 2 fases independentment de l’etiologia

● Fase proliferativa: hiperplàsia del teixit epitelial ductal i connectiu amb edema del estroma periductali augment de la vascularització. Reversible.

● Fase fibròtica: invasió del teixit intersticial amb hialinització i fibrosis i dilatació ductal. Irreversible.

Ginecomàstia: etiopatogènia

Desequilibri entre estrògens/andrògens, amb predomini dels estrògens.

22

Causes de ginecomàstia en població general

25% Idiopàtica

25% Persistència puberal

10-20% Fàrmacs

8% Cirrosi/malnutrició

8% Hipogonadisme primari

3% Tumors

2% Hipogonadismesecundari (hipofisari)

1,5% Hipertiroidisme

1% Malaltia renal

R de progestàgens, prolactina, insulina i leptina en la mama.

En un 50% dels casos hi han antecedents familiars.

Ginecomàstia: ginecomàstia neonatal

Prevalença 50-70% dels RN. Aparició al néixer o abans de les 3 setmanes .

Situació fisiològica: síntesi en la unió fetoplacentària de grans quantitats de estrona/estradiol a partir de DHEA.

No precisa: cap prova complementària , ni tractament, ni cap derivació a especialista abans dels 2 anys de vida.

23

Ginecomàstia: ginecomàstia puberal

Predomini bilateral (75%), asimptomàtica o acompanyada de símptomes locals.

No és el primer signe puberal: Tanner II-III (testes 8-10ml, edat 10-13 anys).

Etiopatogènia multifactorial: disminució de SHBG a l’inici puberal i més augment de l’activitat aromatasa.

24

Ginecomàstia: ginecomàstia puberal

Resolució espontània en 75-90% als 2-3 anys. Seguiment clínic pediàtric cada 4-6 mesos amb actitud

tranquil·litzadora. Precisa de proves + derivació si:

25

Evolució ràpida i progressiva

Ginecomàstia de gran tamany (> 4cm de diàmetre)

Galactorrea

Testes petits i escassa virilització o estancament puberal

Goll

Masses en testes o abdomen

Talla molt alta, creixement accelerat i/o hipogenit alisme

Ginecomàstia: anamnesi

26

Anamnesi: ● Inici i curs evolutiu dels símptomes amb el desenvolupament puberal.● Presència d’altres símptomes generals: pèrdua o augment de pes, taquicàrdia, dolor o molèsties

testiculars, dolor abdominal...● Descartar patologia de base● Antecedents familiars de ginecomàstia.● Fàrmacs sistèmics o tòpics.

Ginecomàstia: exploració i proves.

27

Exploració física: ● Descartar pseudoginecomàstia (adipomàstia). ● Pes, talla, IMC i estadiatge de Tanner. TA i FC. ● Palpar tiroides, testes i abdomen. ● Palpació de la mama.

Proves complementàries: ● Analítica: hemograma, bioquímica general, TSH, T4L, FSH i LH, prolactina,

Testosterona, 17- β -estradiol, DHEAS, Androstendiona, (βHCG).• Cariotip si hipogonadisme.

● Eco mamària o testicular si signes locals d’alarma. ● TC abdominal si sospita causa orgànica d’origen SR o localització

extragonadal.

Ginecomàstia: diagnòstic diferencial

28

DD Ginecomàstia (G) G. Puberal G. Patològica

Edat Puberal Qualsevol edat

Inici puberal Abans de G Després de G

Freqüència Molt freqüent Poc freqüent

Malaltia crònica - +

EF Botó mamari Resta EF normal

Asimetria, durSignes/ simptomesde malaltia crònica

Dolor Local lleu Local més intens

Galactorrea - +/-

AS hormonal: FSH, LH, T lliure, DHEAS, Prolactina.Si sospita Sd Klinefelter: Cariotip

Normal Alterada

Tractament No precisa . Controls clínics c/6mesos de tamany mamari

Etiològic

Evolució Transitòria (90% en 2 anys es resol)Derivar si no es resol en 2 anys.

Si evolució > 4 anys: mamoplàstiaperiareolar o transareolar als 18 anys.

Permanent

Ginecomàstia: opcions terapèutiques

Existeixen pocs estudis i no hi ha uniformitat dels criteris de valoració del benefici.

Farmacològic: Tamoxifè: acció antiestrogènica.● Valorar si ginecomàstia no fibròtica amb símptomes locals importants i

problemes psicològics associats.

Cirurgia: mamoplàstia periareolar o transareolar als 18 anys, finalitzada la pubertat.

29

Lawrence et al. J Pediatr 2004;145:71-6)

Ginecomàstia: maneig

30

Anamnesis: antecedents familiars i personals, fàrmacs, evolució i progressió, altra simptomatologia associada.

EF: Tanner, talla, exploració testicular i abdominal.

Anamnesis: antecedents familiars i personals, fàrmacs, evolució i progressió, altra simptomatologia associada.

EF: Tanner, talla, exploració testicular i abdominal.

Ginecomàstia farmacològicaGinecomàstia farmacològica

Suspendre el fàrmacSuspendre el fàrmac

Ginecomàstia neonatal

Ginecomàstia neonatal

No precisa maneig si < 2 anys edat.

No precisa maneig si < 2 anys edat.

Ginecomàstia puberal

Ginecomàstia puberal

Tanner II o superior, < 4 cm, sense signes d’alarma

Tanner II o superior, < 4 cm, sense signes d’alarma

Seguiment ABS c/4-6 mesos i conducta tranquil·litzadora

Seguiment ABS c/4-6 mesos i conducta tranquil·litzadora

> 4 cm diàmetre i >2 anys evolució

> 4 cm diàmetre i >2 anys evolució DERIVACIÓ A ESPECIALISTADERIVACIÓ A ESPECIALISTA

Ginecomàstia patològica

Ginecomàstia patològica

ANALÍTICA + ECO Mamària/testicularANALÍTICA + ECO Mamària/testicular DERIVACIÓ A ESPECIALISTADERIVACIÓ A ESPECIALISTA

Ginecomàstia: maneig

31

Anamnesis: antecedents familiars i personals, fàrmacs, evolució i progressió, altra simptomatologia associada.

EF: Tanner, talla, exploració testicular i abdominal.

Anamnesis: antecedents familiars i personals, fàrmacs, evolució i progressió, altra simptomatologia associada.

EF: Tanner, talla, exploració testicular i abdominal.

Ginecomàstia farmacològicaGinecomàstia farmacològica

Suspendre el fàrmacSuspendre el fàrmac

Ginecomàstia neonatal

Ginecomàstia neonatal

No precisa maneig especialista si < 2 anys

edat.

No precisa maneig especialista si < 2 anys

edat.

Ginecomàstia puberal

Ginecomàstia puberal

Tanner II o superior, < 4 cm, sense signes d’alarma

Tanner II o superior, < 4 cm, sense signes d’alarma

Seguiment ABS c/4-6 mesos i conducta tranquil·litzadora

Seguiment ABS c/4-6 mesos i conducta tranquil·litzadora

> 4 cm diàmetre i >2 anys evolució

> 4 cm diàmetre i >2 anys evolució DERIVACIÓ A ESPECIALISTADERIVACIÓ A ESPECIALISTA

Ginecomàstia patològica

Ginecomàstia patològica

ANALÍTICA + ECO Mamària/testicularANALÍTICA + ECO Mamària/testicular DERIVACIÓ A ESPECIALISTADERIVACIÓ A ESPECIALISTA

SIGNES D’ALARMA: • Evolució ràpida i progressiva

• Ginecomàstia > 4cm de diàmetre

• Galactorrea

• Testes petits i escassa virilització o estancament puberal

• Goll

• Masses en testes o abdomen

• Talla molt alta, creixement accelerat i/o hipogenitalisme

32

MACROORQUIDISME

Macroorquidisme: generalitats

Generalitats: ● Volum testicular > p95 per a la seva edat. ● En adult sa: 15-25 ml. ● Creixement bilateral i no dolorós.

● Infreqüent en nens i adolescents. • Associat a retard psicomotor (Sd. X-fràgil).

33

Font: https://ovodonante.com

Macroorquidisme: anamnesi i exploració física

Anamnesi: ● Quan es va iniciar?uni/bilat? dolor?● Retard psicomotor● Història personal de tractament GH, HSC, càncers. ● Antecedents familiars.

Exploració física: ● Estadiatge de Tanner.● Valorar tamany testicular (si més de 25 ml a través de eco: π/6 x

longitud x amplada).● Examen neurològic. ● Descartar taques cafè amb llet i pigmentació perioral.

34

M. Álvarez-Acevedo García et al, An Pediatr (Barc) 2006;64:89-92 - Vol. 64 Núm.1

Macroorquidisme: proves complementàries

Analítica: ● Hemograma i LDH● FSH, LH, Prolactina, Testosterona,

estradiol i 17OH-P.● TSH i T4L ● Inhibina B i AMH ↑ tumors de Cèl.

Sertoli (Sd. Peutz-Jeghers, Complex Carney), Sd. Mc.Cune-Albright.

● αFP i βHCG. ● Estudi genètic: gen FMR1.

35

Causes de macroorquidisme

Sd. X-Fràgil (FMR1, Xq27,3), Sd. Atkin-Flaitz...

Tumors testiculars: • Primaris: Sertoli, Leydig o cèl

germinals. • Secundaris : leucèmia, linfoma,

metàstasis.

Hiperplàssia adrenal congènita (HSC)

Displàsia quística del testicle

Microlitiasi

Hipotiroidisme central greu

Macroorquidisme benigne idiopàtic

Macroorquidisme: proves, tractament i pronòstic

Estudis de la imatge: ● Ecografia testicular : tumors testiculars, microlitiasi i displàsia quística del testicle.

● EO si hipotiroidisme.

● Biopsia testicular : no sistemàtica (baixa E). ● Seminograma normal. Oligoespermia i teratospermia excepcionals.

Tractament:● Específic de la causa: hipotiroidisme, HSC o tumors. ● Existeixen assajos clínics amb: inhibidors de FSH, altes dosis d’àc fòlic,…

Bon pronòstic funcional dels testicles (excepte en tumors).

36

Punts per emportar-se a casa...

Criptorquídia: ● Exploració dels genitals externs al néixer i als 6 mesos de vida. Si la

criptorquídia persisteix derivar a cirurgia pediàtrica.● Criptorquídia bilateral i hipospàdies o altra alteració derivar a

endocrinòleg pediàtric. ● Fer seguiment anual o bianual en els casos de testicles retràctils.

Micropenis: ● Sempre s’ha de derivar a endocrinologia pediàtrica. ● El 50% són idiopàtics però sempre cal descartar

hipogonadismes. ● El tractament és hormonal substitutiu.

37

Punts per emportar-se a casa...

Ginecomàstia: ● La neonatal i puberal són fisiològiques i no precisen de derivació. ● En cas de ginecomàstia patològica s’ha de derivar a

l’especialista, sol·licitar analítica i valorar eco mamària/testicular.

Macroorquidisme: ● Entitat infreqüent en pediatria. ● Es troba present en el Síndrome de X-Fràgil. ● Cal descartar sempre: tumors testiculars primaris o secundaris,

hipotiroïdisme central i HSC.

38

Moltes gràcies i que passeu bon dia!!

39