revista de la superintendencia nacional de salud … · 2018-07-09 · facultad de salud cali,...
TRANSCRIPT
1Enero - Junio 2016Editorial
MonitorEstratégico
Una herramienta para la Inspección, Vigilancia y Control
R E V I S T A D E L A S U P E R I N T E N D E N C I A N A C I O N A L D E S A L U DN
ÚM
ER
O
9
•
EN
ER
O
-
JU
NI
O
20
16
•
I
SS
N
22
56
-1
30
7
Pág. 5Chikunguña en Colombia:
Fase posepidémica
Pág. 19The importance of the actuarial function in the
Health Care Environment
Pág. 9Medidas especiales y
derechos fundamentales
Revista Monitor Estratégico Superintendencia Nacional de Salud
Norma Julio Muñoz MuñozSuperintendente Nacional de Salud
James Chaid Franco GómezSecretario General
Adolfo León Varela SánchezSuperintendente Delegado para la Protección al Usuario y la Participación Ciudadana
Eva Katherine Carrascal CantilloSuperintendente Delegada para la Supervisión Institucional
José Oswaldo Bonilla RincónSuperintendente Delegado para la Supervisión de Riesgos
María Fernanda de la Ossa ArchilaSuperintendente Delegada de Procesos Administrativos
Javier Antonio Villarreal VillaquiranSuperintendente Delegado para las Medidas Especiales
María Isabel Cañón OspinaSuperintendente Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación
Daniel Andrés Pinzón FonsecaDirector General de la Revista
Claudia Margarita Vásquez OrtegónCoeditora
María Cristina Rojas CruzCoordinadora Editorial
Comité EditorialLeonardo Maestre MayaAbogado, MSc en Derecho, Doctor en Derecho Paola Alarcón lopezAbogado Juan Camilo Cabrejo GutiérrezAbogado, Máster en Derecho Administrativo
Diseño, diagramación e impresiónImprenta Nacional de Colombia
ISSN: 2256-1307Revista Monitor Estratégico está dirigida a las entidades gubernamentales del ámbito nacional y territorial, a entida-des públicas y privadas sometidas a la vigilancia de la Superintendencia Nacional de Salud, a veedurías ciudadanas, asociaciones de usuarios y comunitarias, a la comunidad científica y académica y a la opinión pública. Los trabajos presentados se han preparado respetando los originales enviados por los autores, en consecuencia, la responsabili-dad de los contenidos es exclusiva de ellos y no compromete el nombre de la Superintendencia Nacional de Salud.
ContenidoEditorial
Invitado
Desde Supersalud
Al día
Investigación
Guía para autores
3
5
14
19
9
Evolución del flujo de recursos en el Sistema General de Seguridad Social en Salud - SGSSS
Chikunguña en Colombia: fase posepidémica
Medidas especiales y derechos fundamentales
Los prestadores en el sistema de salud y su supervisión
The importance of the actuarial function in the Health Care Environment
Perfil epidemiológico del tabaquismo en estudiantes de una facultad de salud Cali, Colombia 2015
Experiencias de coordinación para la investigación y desarrollo en salud en Brasil y Colombia
Concepto integral de servicios de salud, la variable trato adecuado
Requisitos para los autores de la revista Monitor Estratégico
25
34
51
58
Actualidad Jurídica56Principales circulares externas año 2015 de SNS
3Enero - Junio 2016Editorial
Editorial
Norman Julio Muñoz*
Evolución del Flujo de Recursos en el Sistema General de Seguridad Social en Salud -SGSSS
Superintendente Nacional de Salud
El flujo de los recursos en el sector salud ha sido una de las principales tensiones entre los diferentes actores en el sistema. En ocasiones se suele confundir con la solvencia de las entidades pagadoras para responder por sus obligaciones, generando un diagnóstico equivocado y desconociendo los importantes avances que en materia de flujo de recursos, se han alcanzado en los últimos cuatro años.
Uno de los cambios más significativos se logró con la Ley 1438 de 2011, cuyo objetivo fue fortalecer el aseguramiento y fijar las condiciones para la igualación de los planes de beneficios de los regímenes contributivo y subsidiado, también estableció nuevas fuentes de financiación para el sistema y definió nuevas reglas en la relación entre pagadores y prestadores tendientes a mejorar el flujo de recursos.
Los ajustes incorporados por la Ley 1438 de 2011, han permitido la simplificación de los procesos y eliminación de costos de transacción innecesarios. Es el caso del régimen subsidiado, que funcionaba bajo un esquema descentralizado, con suscripción de contratos de administración de recursos entre entidades territoriales y Entidades Promotoras de Salud-EPS. Allí los recursos se trasladaban desde las diferentes fuentes del nivel central, hasta las entidades territoriales, quienes a su vez lo giraban a las EPS, para llegar finalmente a las IPS.
1 Superintendente Nacional de Salud. Administrador público de la Escuela Superior de Administra-ción Pública (ESAP), y Magister en Economía de la Universidad Nacional.
4 Enero - Junio 2016Editorial
La adopción de un esquema centra-lizado en el que se hace el reconoci-miento y giro anticipado de las Uni-dades de Pago por Capitación-UPC directamente a EPS e Instituciones Prestadoras de Servicios de Sa-lud-IPS, ha permitido un giro directo de recursos a los prestadores por más de $30 billones, fortalecer el control y disminuir de 120 a 5 días el tiempo de giro de los pagos a los hospitales.
En el caso del Régimen Contribu-tivo, se ha optimizado el proceso de reconocimiento de las UPC, que desde 2013 pasó de ser quincenal a semanal. En la actualidad, las EPS acceden cada semana a las UPC que les corresponden, como resultado de comparar la información de sus afiliaciones frente al recaudo de las cotizaciones. Para el caso del flujo hacia los prestadores, igualmente se ha implementado la medida del giro directo para las EPS, que se encuen-tren en algún tipo de medida por par-te de la Superintendencia Nacional de Salud. El giro directo de los recursos correspondientes a reconocimientos que autoriza el Fondo de Solidaridad y Garantía- Fosyga, por concepto de servicios no incluidos en los planes de beneficios, se encuentra igual-mente implementado.
Estas transformaciones han permiti-do resolver dos problemas claves: la oportunidad del giro de los recursos a los prestadores de servicios de salud y el control del uso de los recursos del sistema. Indudablemente la recupe-ración de la rectoría sectorial, iniciada con la creación del Ministerio de Salud y el fortalecimiento de la Superinten-dencia Nacional de Salud, ha permi-tido retomar el control y la supervisión del uso de los recursos del sistema.
Ahora bien, existen al menos tres re-tos importantes en materia financiera que deben acompañar este impor-
tante avance, para estabilizar el fun-cionamiento del sistema de salud. El primero corresponde al adecuado control de las tecnologías no POS: el crecimiento desordenado y arbitrario de la demanda de servicios, ha gene-rado gran parte de las dificultades de financiamiento, porque las fuentes de pago se agotan y no existe concien-cia de la necesidad de su racionali-zación, a pesar de las actualizaciones del plan de beneficios que ha incor-porado más de 200 nuevas tecnolo-gías en los últimos cuatro años.
El segundo, la eliminación de las prácticas indebidas al interior del sistema entre los diferentes actores, que generan falta de transparencia y asimetrías de información, propicias para utilizarlas convenientemente en beneficio de intereses particulares. Lograr este objetivo, permitirá dismi-nuir los costos de transacción, contar con cuentas claras y atenuar la con-flictividad entre las instituciones.
El tercer reto está referido a una ali-neación de los objetivos entre pres-
tadores y aseguradores, en función del control del riesgo en salud de los usuarios del sistema, lo que supone además de cambiar el énfasis hacia la atención básica, evolucionar ha-cia sistemas de pago diferentes a la cápita y el evento, que privilegien los resultados en salud por encima de los meramente financieros.
Estos retos suponen para la Super-intendencia Nacional de Salud, una transformación en su modelo de Ins-pección Vigilancia y Control, orienta-do a combinar de manera armónica la supervisión de cumplimiento, con la supervisión basada en riesgos, de tal manera que se puedan anti-cipar conductas que podrían poner en riesgo la estabilidad del sistema y actuar de manera contundente cuando se requiera activar la facul-tad sancionatoria.
Con las decisiones recientemente to-madas, se ha reivindicado el impor-tante papel de la Superintendencia en la recuperación de confianza en el sistema de salud colombiano.
5Enero - Junio 2016Invitado
Invitado
Fernando Ruiz Gómez*
Chikunguña en Colombia:Fase posepidémica
ResumenDesde que la Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS) alertó de la presencia del virus del chikunguña en el continente americano en diciembre de 2013, el Ministerio de Salud y Protección Social inició la elaboración e implementación del plan de gestión del riesgo para este virus con tres fases claramente diferenciadas y consecutivas: la primera, de preparación, con el objetivo de detectar su introducción mediante casos importados y mantener el mayor tiempo posible la contención, para evitar la transmisión autóctona; la segunda, enfocada a detectar tempranamente los primeros casos autóctonos, rastrear la enfermedad una vez introducida y responder con el control de vectores y los servicios de salud para la atención adecuada de la población; y la tercera, de seguimiento a la enfermedad cuando esta se haya establecido en el territorio, para conocer su patrón de desplazamiento y comportamiento epidemiológico, y garantizar así, baja letalidad y complicaciones mediante una atención de calidad.
Palabras clave: Virus chikunguña, epidemiología, densidad poblacional.
* Fernando Ruiz Gómez, viceministro de Salud Pública y Prestación de Servicios. Médico y máster en Economía de la Universidad Javeriana. Máster en Salud Pública / Salud Ocupacional de la Harvard School of Public Health, Boston. Consultor del sector salud para el Banco Mundial; direc-tor del Centro de Proyectos para el Desarrollo (Cendex), de la Universidad Javeriana y consultor de Bienes Públicos
El chikunguña se caracterizó por presentar una tendencia decreciente en el 99% de los municipios con casos, y por ausencia de notificación de los mismos por más de un periodo epidemiológico en más del 80% de las zonas afectadas
6 Enero - Junio 2016Invitado
IntroducciónColombia es un país conformado por 1.101 municipios y 21 centros poblados, de los cuales 951 están situados entre 0 y 2.200 m s. n. m. y con condiciones ecoepidemiológicas favorables para la transmisión de dengue. Al hacer análisis de cinco años, se observa que en 899 de estos municipios se ha evidenciado transmisión activa de dengue con diferentes grados de intensidad y, por lo tanto, con las condiciones favorables para la presencia de otras enfermedades transmitidas por Aedes aegypti, como es el caso de la fiebre por el virus del chikunguña. Dentro de estos municipios se destacan las ciudades capitales e intermedias, caracterizadas por alta densidad poblacional, lo cual facilita que el insecto tenga en el alcance de su vuelo a los humanos, hecho que facilita la transmisión de los virus, para los cuales es un vector eficiente.
En este contexto, en marzo de 2014 se emitieron las instrucciones a direc-ciones departamentales y distritales de Salud, empresas administradoras de planes de beneficios (EAPB) y en-tidades responsables de regímenes especiales y de excepción, IPS, y puntos de entrada, para la detección y alerta temprana ante la eventual in-troducción del virus en el país. Se im-plementó la vigilancia en salud pública de fiebre por chikunguña en Colombia y se inició la notificación de este even-to a través del Sistema de Vigilancia en Salud Pública (Sivigila); producto de estas dos acciones, en la semana epidemiológica (SE), 35 de 2014, se habían notificado al Instituto Nacional de Salud (INS) un total de 72 casos probables de chikunguña, distribuidos en 12 secretarías departamentales o distritales de Salud, de los cuales se descartaron 67 y se confirmaron por laboratorio 5 casos importados, pro-cedentes tanto de República Domini-cana como de Venezuela.
En virtud de lo anterior, al comporta-miento de la epidemia por chikungu-ña se le realizó todo el seguimiento pertinente frente al reporte de casos –confirmación, manejo clínico y trata-miento–, con el apoyo del Ministerio de Salud y Protección Social y el INS, al remitir semanalmente la informa-ción que era capturada por el Sivigila.Para analizar este comportamiento de la epidemia, se emplearon varios métodos analíticos, y luego del seguimiento de la introducción y la expansión de la epidemia ocasionada por el virus del chikunguña, el Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia asignó el inicio de
la fase posepidémica a las semanas epidemiológicas 35 y 36 de 2015.
La epidemia de chikunguña en Colombia fue de amplia dispersión, evidenciada por el número de muni-cipios con casos, que tienen que ver con las características propias del vi-rus -al ser un alfavirus-, y por lo tanto, una transmisión más efectiva por el Aedes aegypti; además de la presen-cia constante e intensa del vector en el territorio nacional y la ausencia de inmunidad poblacional.
Los municipios más afectados apor-taron el 55% de 453.933 casos;
7Enero - Junio 2016Invitado
como se predijo en los análisis rea-lizados antes de la introducción del virus, fueron las ciudades con ma-yor densidad poblacional y con una endemia de dengue intensa, lo cual evidencia que deben de existir deter-minantes estructurales que facilitan la presencia del vector y, en consecuen-cia, la transmisión de la enfermedad.
La epidemia comenzó en el municipio de Mahates (Bolívar), en la región Caribe, donde fueron afectados el 90% de los municipios que la conforman, que aportaron el mayor número de casos. Casi en forma simultánea se diseminó a la ciudad de Cúcuta, en la frontera colombo-
venezolana y el valle del río Magdalena, por donde llegó al interior del país, y a las zonas oriental y occidental. En la semana epidemiológica 36, el último municipio donde se inició transmisión fue Guadalupe, en el departamento de Antioquia. No se ha observado a la fecha un incremento considerable en ningún municipio.
Desde el principio de la epidemia, entre la semana epidemiológica 36 de 2014 y la misma semana de 2015, se habían notificado 447.221 en 712 municipios y centros poblados de los 951 ubicados entre 0 y 2.200 m s. n. m., para una dispersión del 74,2% en el territorio nacional.
A la semana 36, las ciudades con más de 10.000 casos fueron, en su orden, Cali (44.110), Cúcuta (27.382), Neiva (19.466), Cartagena (12.727), Villavi-cencio (12.771), Sincelejo (12.343) e Ibagué (10.285). La costa Caribe fue la región más afectada, con presencia de casos en todos los departamentos y municipios.
Como ya se ha mencionado, una vez se llegó al máximo de casos en esta enfermedad, caracterizada por un pico epidémico rápido, se llegó al descenso. En la semana 36, mediante diferentes métodos de análisis, se determinó el fin de la epidemia.
La epidemia de chikunguña en Colombia tuvo una duración de un año, semejante con otras regiones del mundo, como República Dominicana e Isla Reunión, con un inicio explosivo y un rápido decrecimiento.
Categorización de Municipios
Categorización de municipios con base en el registro casos de chikunguña en Colombia
Años 2014-2015
8 Enero - Junio 2016Invitado
La epidemia de chikunguña en Colombia duró un año, semejante a otras regiones del mundo, como República Dominicana e Isla Reunión, con un inicio explosivo y un rápido decrecimiento. Se caracterizó por presentar una tendencia decreciente en el 99% de los municipios con casos y por ausencia de notificación de estos por más de un periodo epidemiológico en más del 80% de las zonas afectadas. El 62,1% de los municipios con incidencia tenían un acumulado menor a 100 casos.
Los análisis realizados, al igual que el comportamiento observado luego de la semana epidemiológica 36, indican que se está en fase de postepidemia, lo cual se ha confirmado con los casos reportados desde la semana 37, ya que entre esta y la 44 solo se han presentado 1.099 casos en el país, cuyo total reportado por municipio no excede los 1.100, en ninguno es mayor al reportado históricamente, y ya hay departamentos en los cuales no se han registrado casos en las últimas semanas.
Colombia ha sido uno de los pri-meros países del continente donde se ha presentado una epidemia por
este virus, lo cual ha significado ge-nerar conocimiento nuevo y aplicar metodologías de análisis para identi-ficar la situación epidemiológica con la mayor precisión y orientar las ac-ciones de prevención y control. Los datos y el conocimiento generados en otros países hacían referencia en general a islas con un territorio uni-forme y con una afectación menor a la presentada en Colombia.
ConclusionesEl virus circula en el territorio nacional, por lo tanto, continuará ocasionando casos, pero solamente en el ciclo ur-bano, y seguramente, generará nue-vas situaciones de epidemia en la medida en que existan susceptibles, e incremente la densidad del vector, en especial relacionada con determi-nantes ambientales que la faciliten.
Lo anterior no significa que se pue-dan descuidar las acciones de pre-vención y control del Aedes aegypti, transmisor del dengue, el chikungu-ña y el zika, en especial si se con-sidera que las ciudades con mayor número de casos fueron aquellas en donde el dengue tiene un comporta-miento hiperendémico, relacionado con determinantes estructurales que
facilitan la presencia de este insecto, como la deficiencia en la disponibi-lidad y acceso al agua de consumo humano, la disposición inapropiada de llantas usadas, la urbanización desordenada y la mayor densidad poblacional –que facilita la transmi-sión de la enfermedad–, circunstan-cias que se observan con mayor in-tensidad en las ciudades capitales e intermedias.
ReferenciasIdrovo, A. (2000). Epidemias, endemias y
conglomerados: conceptos básicos. Revista
Facultad de Medicina. Universidad Nacional
de Colombia. Vol. 48 (Núm. 3).
Organización Panamericana de la Salud.
(2011) Preparación y respuesta ante la
eventual introducción del virus chikungunya
en las Américas. Recuperado de http://
www1.paho.org/hq/dmdocuments/CHIKV_
Spanish.pdf
Porta, L. (2012) Fiebre Chikungunya,
Amenaza para la Región de las Américas.
Salud Militar Vol. 31 (Nº 1).
Schwartz, O. Y Albert M. (Julio, 2010)
Biology and pathogenesis of chikungunya
virus. Nature Reviews Microbiology Vol.8,
491-500. doi:10.1038/nrmicro2368
El virus circula en el territorio nacional, y por lo tanto, continuará ocasionando casos, pero solamente en el ciclo urbano.
9Enero - Junio 2016Desde Supersalud
Desde Supersalud
Alejandro Botero Valencia*
Medidas especiales y derechos fundamentales
ResumenEl presente artículo muestra las diferencias centrales entre la toma de decisiones en el sector de salud y otros sectores administrativos a partir de la jurisprudencia constitucional sobre la materia; y defiende la tesis de que las recientes reformas legales sobre las medidas especiales adecuan la regulación y el ejercicio del control a cargo de la Superintendencia Nacional de Salud, SNS, a las reglas constitucionales sobre protección efectiva del derecho fundamental a la salud.
Palabras clave: Medidas especiales, jurisprudencia, control.
I. El sector de salud como caso especial constitucional
La aplicación estricta de reglas objetivas no es posible en todos los ámbitos del derecho dado que la aplicación de reglas normativas implica siempre su ade-cuación a la realidad fáctica, la cual se presenta siempre de formas diversas, y en ocasiones inimaginables, que implican la necesidad de aplicar e interpretar sistemáticamente las normas jurídicas. Esta situación resulta más compleja en aquellas materias o sectores en los que la regulación o aplicación de las normas compromete directamente derechos fundamentales o principios constitucionales.
* Magister en Derecho Universidad de los Andes, Especialista en Economía Universidad de los An-des, Especialista en Derecho Administrativo Universidad del Rosario.
10 Enero - Junio 2016Desde Supersalud
Así por ejemplo, mientras las deci-siones de control en el sector finan-ciero pueden tener graves conse-cuencias indirectas sobre derechos fundamentales (como la imposibi-lidad de conseguir alimentos por la pérdida de los ahorros), las deci-siones en ese sector se relacionan más directamente con el análisis costo-beneficio de la operación que con los derechos fundamentales de los ahorradores (quienes además cuentan con un seguro que puede garantizarles la recuperación de una porción de su capital): si el mercado puede soportar el cierre de una enti-dad bancaria, esta se interviene para liquidarla; de lo contrario, el Estado la apoya financieramente para intentar su rescate. En contraste, en el sector de salud, la primera y primordial pre-gunta no se relaciona con el análisis de las consecuencias económicas, sino con los posibles efectos que las decisiones del supervisor puedan tener sobre los derechos fundamen-tales de la población beneficiaria del sistema de salud.
Esta comparación, que se intentará aclarar más adelante, apunta a resal-tar una diferencia central del sector de salud respecto de otros sectores desde el punto de vista constitucio-nal: cada decisión de regulación o de inspección, vigilancia y control (IVC) afecta de forma inmediata y direc-ta los derechos fundamentales (a la salud, la vida, la dignidad…) de los usuarios del sistema. Es decir, en salud hay una distancia menor entre el ejercicio de las funciones adminis-trativas y la afectación y protección de los derechos fundamentales de la población.
Esta diferencia implica que las reglas legales no pueden aplicarse de forma exegética, ni irreflexiva, pues entre las decisiones del Ejecutivo y las reglas que rigen su actuar en este tipo de casos –aquí de forma más intensa–
se interponen reglas constitucionales y estatutarias dirigidas a proteger y salvaguardar el derecho a la salud de la población.
Un buen ejemplo de esta situación fue observado por la Corte Constitucional en las sentencias C-540 y C-1027 de 2001 al estudiar la constitucionalidad del artículo 14 de la Ley 617 de 20001, el cual establecía, en relación con las ESE, la prohibición a las entidades territoriales de realizar transferencias “distintas de las ordenadas por la ley o de las necesarias para la constitución de ellas, y efectuar aportes o créditos, directos o indirectos bajo cualquier modalidad”. En esta ocasión la Corte resalta la diferencia que debe reconocerse en el sector de salud frente a otros sectores:
Cosa distinta ocurre con las Empresas Prestadoras del Servicio de Salud (…) cuya finalidad prioritaria no es la de reportar utilidades económicas sino beneficio social. Su función está directamente vinculada al cumplimiento de los fines esenciales y de las obligaciones sociales del Estado (…) los criterios para determinar su eficiencia no pueden ser exclusivamente de carácter económico ni de rentabilidad financiera. Por ello, las Empresas Prestadoras del Servicio de Salud no pueden recibir el mismo tratamiento que las demás entidades señaladas en el inciso primero del artículo 14 (...). Para estas empresas las pérdidas en su actividad económica no deben conducir inexorablemente a su liquidación, en cuanto su finalidad primordial
1 Artículo 14. Prohibición de transferencias y liquidación de empresas ineficientes. Prohíbese al sec-tor central departamental, distrital o municipal efectuar transferencias a las empresas de licores, a las loterías, a las Empresas Prestadoras de Servicios de Salud y a las instituciones de naturale-za financiera de propiedad de las entidades territoriales o con participación mayoritaria de ellas, distintas de las ordenadas por la ley o de las necesarias para la constitución de ellas y efectuar aportes o créditos, directos o indirectos bajo cualquier modalidad.
Cuando una Empresa Industrial y Comercial del Estado o sociedad de economía mixta, de aquellas a que se refiere el presente artículo genere pérdidas durante tres (3), años seguidos, se presume de pleno derecho que no es viable y deberá liquidarse o enajenarse la participación estatal en ella, en ese caso sólo procederán las transferencias, aportes o créditos necesarios para la liquida-ción.
11Enero - Junio 2016Desde Supersalud
no es la de generar rentas a las entidades públicas, sino la de participar con su actividad en el cumplimiento de los fines esenciales del Estado Social de Derecho (…). (Corte Constitucional, sentencia C-540 de 2001).
Como se observa, la Corte no aprueba la norma legal, pues esta no permite reconocer la necesidad de interponer, antes que la eficiencia económica, el derecho fundamental a la salud frente a cualquier otra consideración legal o fáctica en las decisiones del sector.
Adicionalmente, del aparte transcrito es importante resaltar que la Corte Constitucional se pronuncia frente a la imposibilidad de considerar la ineficiencia económica como causal independiente para decidir la liquidación de una ESE, criterio constitucional que debe utilizarse a la hora de aplicar otras normas de rango legal que regulan las condiciones para la liquidación de entidades públicas y privadas que participan en el sector de salud. Es decir, esta subregla jurisprudencial deberá aplicarse por la SNS en sus decisiones de control para determinar cuáles son las acciones más adecuadas en consideración a sus efectos frente a la población afiliada.
De hecho, en providencias más recientes la Corte Constitucional ha asegurado que las acciones de IVC son un elemento mismo del servicio a la salud y un mecanismo de protección y satisfacción del derecho:
Dada la importancia de estas labores para el adecuado funcionamiento del sistema, especialmente para evitar que los intereses particulares se antepongan a la realización del derecho fundamental a la salud, estas funciones, puede afirmarse, son un elemento del servicio mismo y un mecanismo de protección y satisfacción del derecho (Corte Constitucional, sentencia C-936 de 2011).
Adicionalmente, en esta misma providencia, la Corte Constitucional reitera –y de forma más general– la jurisprudencia anterior al resaltar la protección del derecho fundamental como fin último de la IVC, lo mismo que la importancia
La Corte Constitucional se pronuncia frente a la imposibilidad de considerar la ineficiencia económica como causal independiente para decidir la liquidación de una ESE.
12 Enero - Junio 2016Desde Supersalud
de la garantía en la prestación del servicio sobre consideraciones de orden económico:
Los procedimientos y demás medidas administrativas dirigidas a promover la eficacia y eficiencia del sistema, como por ejemplo los mecanismos de IVC, siempre deben tener en la mira la satisfacción del derecho a la salud, como fin último del SGSSS. Esto significa que los procedimientos administrativos y las medidas de vigilancia y control deben ser siempre considerados como instrumentos al servicio de la realización del derecho y no como fines en sí mismos (…).
(…) si bien la eficiencia y la sostenibilidad financiera del sistema son principios importantes, no pueden convertirse en argumentos para negar el acceso o la prestación oportuna de los servicios de salud. (…) los agentes del sistema, incluidos aquellos que cumplen funciones de vigilancia y control y los propios jueces cuando se ocupan de casos de salud, deben velar por la satisfacción del derecho, incluso por medio de la excepción de inconstitucionalidad en el caso de los servidores que cumplen funciones jurisdiccionales, cuando sea necesario (Corte Constitucional, sentencia C-936 de 2011).
Así las cosas, es claro el mandato constitucional para el supervisor, el cual deberá ponderar todas sus decisiones considerando siempre la menor afectación al derecho fundamental a la salud y por lo tanto evitando la aplicación estricta de reglas legales que no consideren estos efectos.
II. Las “nuevas” medidas especiales y su adecuación a la jurisprudencia constitucional
Como se advirtió, esta situación no se presenta exactamente de la misma forma en el sistema de supervisión del sector financiero. En él, las decisiones se dirigen de forma más certera y directa a excluir del mercado a los agentes que presentan irregularidades y que afectan los intereses de ahorradores, asegurados, inversionistas, etc. Es decir, ante la ocurrencia de las causales legales, es más probable que se tome una decisión entre la liquidación o el salvamento. Sin embargo, y a pesar de esta diferencia, desde la Ley 100 de 1993 y ahora en el Plan Nacional de Desarrollo (PND) 2014-2018, el régimen del sector financiero se ha configurado y consolidado como el régimen general de referencia para el IVC del sector salud. Veamos:
Tabla 1. Remisiones a procedimiento del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero (EOSF).
Ley 100 de 1993
Ley 1753 de 2015
(PND)
Artículo 233. Parágrafo 2. El procedimiento administrativo de la Superintendencia Nacional de Salud será el mismo que se consagra por las disposiciones legales para la Superintendencia Bancaria (…).
Artículo 68. Sin perjuicio de lo previsto en las demás normas que regulen la toma de posesión y ante la ocurrencia de cualquiera de las causales previstas en el artículo 114 del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero, el Superintendente Nacional de Salud podrá ordenar o autorizar a las entidades vigiladas, la adopción individual o conjunta de las medidas de que trata el artículo 113 del mismo Estatuto, con el fin de salvaguardar la prestación del servicio público de salud y la adecuada gestión financiera de los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (…) Las medidas especiales que se ordenen se regirán por lo dispuesto en el Estatuto Orgánico del Sistema Financiero (…). El Gobierno Nacional reglamentará la forma de armonizar las medidas especiales o preventivas de la toma de posesión para su adecuada implementación en el Sector Salud.
13Enero - Junio 2016Desde Supersalud
Como se observa, desde el comienzo, la Ley 100 de 1993, en lugar de crear un procedimiento administrativo especial para la SNS, se remitió este al de la Superintendencia Financiera de Colombia (SFC). Recientemente, el Plan Nacional de Desarrollo reafirma este como el camino adecuado al indicar que las medidas especiales –conocidas como cautelares o preventivas de la toma– pueden ser aplicadas por la SNS y se rigen por lo dispuesto en el EOSF.
Sin embargo, al observar con detenimiento el artículo 68 del PND, es posible afirmar que el legislador reconoce que aunque la experiencia y desarrollo de la regulación en el sector financiero pueden servir al sector de salud, existen entre ambos diferencias fundamentales, por lo que ordena al Gobierno nacional reglamentar con el fin de “armonizar”, esto es, adaptar las figuras del EOSF a las realidades y necesidades del sector de salud.
Además, debe resaltarse el hecho de que el artículo 68 impone como finalidad principal para las medidas especiales la de “salvaguardar la prestación del servicio público de salud”. En este sentido, la ley incorpora el requisito constitucional antes resaltado al incluir dentro de los requisitos o condiciones generales para la imposición de medidas especiales el de salvaguarda de la prestación del servicio, esto es, de garantía en su continuidad como principio que rige el derecho a la salud de conformidad con la ley estatutaria y como elemento fundamental en la toma de decisiones en el sector de salud.
Adicionalmente, el nuevo marco legal, al establecer reglas que permiten al supervisor aplicar medidas adecuadas a la situación de cada agente sujeto a IVC, logra ajustar la regulación legislativa a las condiciones constitucionales, pues se aleja de la dicotomía que se presentaba entre la liquidación o la administración de las entidades con graves fallas, para pasar a la creación de un abanico de posibilidades diversas que la SNS podrá aplicar de manera apropiada, en consideración a las circunstancias y el contexto económico, social y político de cada entidad. Es decir, la mayor cantidad de opciones de control permitirá a la SNS aplicar medidas proporcionales y adecuadas al grado de afectación de los derechos que implique cada decisión.
ConclusionesExiste un doble reto para el Gobierno nacional y para la SNS: por una parte, aprovechar al máximo, a través de la regulación, el abanico de competencias que se abren para la SNS en materia de control y, por la otra, lograr un balance adecuado desde la regulación entre la intervención efectiva del Estado en el sector para corregir las fallas graves que lo afectan y la protección de los derechos fundamentales de los usuarios como criterio último en la toma de decisiones.
Referencias
Ley 617 de 2000. Diario Oficial de la Republica de Colombia, N° 44.188, 2000, 09, Octubre.
Ley 100 de 1993. Diario Oficial de la Republica de Colombia, N° 41.148, 1993, 23, Diciembre.
Ley 1753 de 2015. Diario Oficial de la Republica de Colombia, N ° 49538, 2015, 9, Junio.
Existe un doble reto para el Gobierno Nacional y para la SNS: aprovechar al máximo, a través de la regulación, el abanico de competencias que se abren para la SNS en materia de control, y lograr un balance adecuado desde la regulación entre la intervención efectiva del Estado en el sector
14 Enero - Junio 2016Desde Supersalud
Desde Supersalud
Los prestadores en el sistema de salud y su supervisión
ResumenPara la toma de decisiones de usuarios, inversionistas y reguladores de los sistemas de salud, surge la necesidad de agrupar a los actores. Alrededor del mundo se ha venido trabajando especialmente en la clasificación de prestadores, utilizando diferentes criterios de clasificación que responden a variadas necesidades. En este artículo se proponen algunas variables que se consideran relevantes, como el tamaño, complejidad y ubicación, para el desarrollo de nuevas metodologías de clasificación de las IPS que faciliten el diseño de políticas de supervisión con enfoque sistémico.
Palabras clave: Supervisión, clasificación prestadores, priorización, riesgo sistémico.
Variados son los esfuerzos que se hacen permanentemente para agrupar prestadores de servicios de salud, con el fin de realizar análisis de resultados adecuados y alcanzar políticas apropiadas para el mejoramiento continuo de los sistemas de salud. Entre los criterios identificados como relevantes para la clasificación de prestadores, la Organización Mundial de la Salud, en su octavo reporte del comité experto en estadísticas de salud, incluye, entre otros, la propiedad y operación de la institución (entidades de naturaleza jurídica pública, privada, mixta o sin ánimo de lucro), caracterización de la
Giselle Vesga Reyes*
* Asesora de la Oficina de Metodologías de Supervisión y Análisis de Riesgo de la Superintendencia Nacional de Salud. Magíster en Economía de la Universidad Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario. Con estudios de pregrado en Economía, Finanzas y Comercio Internacional en la misma universidad.
Variados esfuerzos se hacen para agrupar prestadores de servicios de salud, con el fin de realizar análisis de resultados adecuados y alcanzar políticas apropiadas para el mejoramiento continuo de los sistemas de salud.
15Enero - Junio 2016Desde Supersalud
población atendida y la diferenciación de servicios ofrecidos según su complejidad1.
Otros criterios han sido utilizados para la clasificación de prestadores; por ejemplo, si el tipo de servicio es ambulatorio u hospitalario y por tipo de servicios, según enfermedades y patologías, como lo hacen el Gobier-no de Jamaica2 y el Ministerio Salud y Cuidado de Largo Plazo de Ontario3. Adicionalmente, variables como la in-fraestructura de los hospitales, el nivel de capacidad del recurso humano y equipos médicos son utilizadas para la clasificación de hospitales por el Consejo Central Saudí para la Acre-ditación de Instituciones de Atención a la Salud4. Asimismo, se destacan como criterios de clasificación la ubi-cación de los hospitales, resaltando el nivel de ingresos de la zona, tipo de zona (urbana o rural) y el número de camas5.
En algunos casos, como en Gales6, por ejemplo, la clasificación es más específica reuniendo varios criterios y utilizando variables como la disponibi-lidad de camas, según especialidad.
Es importante destacar que los criterios seleccionados en cada caso, difieren unos de los otros debido a las necesidades a las que responde la clasificación. En algunos casos tiene propósitos regulatorios y en otros,
1 Octavo reporte. Comité experto en estadísti-cas de salud. Organización Mundial de la Sa-lud. Página 9.
2 Disponible en http://www.srha.gov.jm/?page_id=137.
3 Disponible en http://health.gov.on.ca/en/com-mon/system/services/hosp/hospcode.aspx.
4 Disponible en http://www.cbahi.gov.sa/apps/en/qualification-and-classification/classifica-tion-of-private-hospitals.aspx.
5 V. M. Trivedi (1978). Classification of short-term general hospitals for control and equity. Inquiry, 15(3).
6 Disponible en http://www.datadictionary.wales.nhs.uk/default.htm?turl=WordDocu-ments%2Fhospitalclassificationcategories.htm.
se utiliza para informar al usuario de los servicios de salud o inversionistas para su toma de decisiones.
En Colombia, previamente a la Ley 1007, se viene desarrollando una cla-sificación de las actividades, interven-ciones y procedimientos, que se rea-lizan en la prestación de servicios de salud. Específicamente, la Resolución 5261 de 1994, define la responsabili-dad del personal de salud y la discrimi-nación de procedimientos quirúrgicos asociados a cada nivel de complejidad o de especialización. Esta clasificación ha sido de vital ayuda para el diseño de políticas –entre las cuales se desta-ca la habilitación de los prestadores de servicios de salud (Resolución 2003 de 2014)– y del modelo de atención integral en salud8.
Asimismo, para otros fines se ha te-nido un alto enfoque en las empre-sas sociales del estado (ESE), como la Resolución 2509 de 2012, y to-das aquellas posteriores asociadas, donde se busca clasificar a dichas entidades según su capacidad de pago de obligaciones operacionales y no operacionales. Otros esfuerzos se han realizado en la búsqueda de informar al usuario sobre la comple-mentariedad e integralidad de los ser-vicios que ofrecen las IPS9. No obs-
7 Como se menciona en el anexo 3.1 de los co-mentarios a niveles de complejidad y activi-dades de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, los inicios de los niveles de complejidad y niveles de atención son defi-nidos desde la Ley 10 de 1990 y el Decreto 1760 de 1990.
8 El modelo de atención integral en salud tiene como partida los niveles de atención de los prestadores, los cuales surgen de los esta-dios de complejidad de los servicios ofrecidos por los prestadores.
9 Documento Técnico de Construcción del Or-denamiento (Ranking), de Instituciones Pres-tadoras de Servicios de Salud, basado en el Sistema Único de Habilitación y la incorpo-ración de indicadores financieros y de resul-tado. 2006. Ministerio de Protección Social - Centro de Investigaciones para el Desarrollo, Universidad Nacional de Colombia - Funda-ción para la Investigación y Desarrollo de la Salud y la Seguridad Social (Fedesalud).
tante, se hace necesario desarrollar otras formas de clasificación, dado que dichas instituciones presentan una alta heterogeneidad y concentra-ción de la participación del mercado en unas pocas instituciones.
Además, de forma complementaria, la supervisión del SGSSS está llevando a una transformación hacia la complementariedad del enfoque de supervisión por cumplimiento con una supervisión basada en riesgos; con ello es necesario diseñar políticas específicas según las características de las instituciones del sector. Lo anterior, con el fin de garantizar una supervisión coherente y eficaz que garantice la calidad en la prestación del servicio de salud y la sostenibilidad financiera del SGSSS.
Así, surge la necesidad de identificar riesgos y puntos clave, en el SGSSS y de esta manera clasificar las entida-des para hacer el acompañamiento y supervisión adecuada, a fin de evitar la materialización de riesgos sistémi-cos. La literatura relacionada con la supervisión de riesgos financieros re-salta los canales a través de los cua-les los riesgos individuales pueden transmitirse al sector, como lo son el tamaño de las entidades, actividad global, complejidad e interconexiones (Guerrero et al., 2011), los cuales de-ben ser tenidos en cuenta en el mo-mento de focalizar la supervisión.
Surge la necesidad de identificar riesgos y puntos claves en el sistema, y de esta manera, clasificar las entidades para hacer el acompañamiento y supervisión adecuada.
16 Enero - Junio 2016Desde Supersalud
Con esta última no solo se trata de vigilar dónde se debe priorizar según su impacto en el sector, sino a su vez de llevar a cabo un seguimiento adecuado para cada entidad que permita hacer un acompañamiento según el contexto en el cual se desarrolla. En el documento "Aplicación del Pensamiento Sistémico al Fortalecimiento de los Servicios de Salud", de la Organización Mundial de la Salud, se menciona que “cada intervención, desde la más sencilla hasta la más compleja, tiene un efecto en todo el sistema, y todo el sistema tiene un efecto en cada intervención”; por tanto, se hace necesario diseñar metodologías de supervisión que se adecuen al contexto de los diferentes tipos de entidades, permitan fortalecer el sistema y mitiguen el riesgo de afectar a algunas entidades que no tienen la capacidad para responder a nuevas instrucciones y requerimientos y así lograr evitar ganancias de eficiencia en la supervisión.
La diversidad de las IPS se presenta no solo por la complejidad de los servicios, la naturaleza jurídica, la diferencia en tamaño asociada al volumen de ingresos, número de sedes, camas y servicios prestados, sino a la vez por su ubicación, que se convierte en un tema importante, debido a la compleja geografía del te-rritorio colombiano. En general, para la mayoría de variables observables que se pueden identificar a partir de fuentes como el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud (REPS), el Sistema de Información de Hospitales Públicos (Siho) e información reportada a la Superintendencia Nacional de Salud (SNS) a través de la Circular Única, se observa un sesgo de su distribución a la izquier-da, es decir, con una alta concentración de IPS con valores pequeños de las variables, y una alta dispersión de unas pocas IPS hacia la derecha, mostrando medias mayores a la mediana. Las variables observables que presenta este tipo de distribución son el número de camas, ambulancias, salas quirúrgicas, sedes, servicios habilitados y, de forma más evidente, los activos, ingresos y utilidades.
17Enero - Junio 2016Desde Supersalud
Este tipo de sesgo evidenciado puede representar un riesgo en el sistema, determinado principalmente por el ta-maño del mercado que representen.
Específicamente, en cuanto al tamaño medido por número de sedes, camas y total de activos, se encuentra que existen algunas IPS mucho más grandes que el promedio, ya que en general poseen alrededor de dos sedes habilitadas, con una desviación de cuatro sedes y mediana de una única sede. De forma similar, se observa una alta diferencia en el promedio del número total de camas (44) y su mediana (13). De forma más evidente, se observa la diferenciación de tamaño con el valor total de los activos, que en promedio alcanzan los 6.372 millones de pesos, mientras que la mediana se encuentra tan solo en los 583 millones.
Asimismo, en la distribución del nú-mero total de servicios habilitados se-gún la complejidad, se evidencia una alta concentración de IPS en la oferta de servicios de baja complejidad, con un promedio de casi siete por IPS, y pocas IPS con servicios de alta y me-
diana complejidad, con un promedio de uno y cuatro, respectivamente. La oferta de esos servicios de alta com-plejidad se concentra en esas IPS que se encuentran en la cola larga de la distribución de variables rela-cionadas con el tamaño y, por tanto, representan un foco de atención por su alta complejidad.
De igual manera, esas IPS grandes, que son también aquellas que tienen más servicios de alta y mediana com-plejidad, con activos totales superiores al percentil 95, concentran casi el 72% de los ingresos del sector y aproxima-damente el 62% de sus utilidades. De lo anterior se puede inferir la necesidad de agrupar las IPS por sus activos, niveles de complejidad e ingresos, e identificar de manera especial a esas IPS que concentran la mayor parte de mercado y por tanto representan un alto riesgo para el sistema.
No obstante, la clasificación de IPS no se puede limitar a la clasificación según tamaño y complejidad, dadas la heterogeneidad geográfica del te-rritorio colombiano y las característi-cas específicas de cada región. Así,
se hace necesario incluir dentro de los criterios de clasificación variables que capturen el nivel de vulnerabilidad que tienen los habitantes de las dife-rentes regiones, como lo son la ubi-cación de la sede principal en lugares con baja oferta de servicio (ver ilustra-ción 1) y dificultades para el acceso a los servicios de salud (ver ilustración 2). Las IPS con estas características no representan un riesgo sistémico asociado por su participación en el sistema, sino por la vulnerabilidad de la población de quedarse sin servicio, y por tanto, tener un deterioro en su salud.
Ilustración 1. Oferta de IPS a nivel departamental
Nota: Bogotá y Cundinamarca fueron agregados. Las barras en azul corresponden a los departamentos que se encuentran debajo del umbral de 16 IPS por cada 100.000 habitantes (punto cercano al umbral del percentil 25 de la distribución).
No solo se trata de vigilar dónde se debe priorizar según su impacto en el sector, sino a su vez, de un seguimiento adecuado para cada entidad, donde se permita hacer un acompañamiento según el contexto en el cuál se desarrolla
40
Número de IPS x 100.000 habitantes
3530252015100500
Vaup
és
Am
azon
as
Gua
inia
Vich
ada
San
And
rés
Gua
viar
e
Caq
uetá
Ant
ioqu
ia
La G
uajir
a
Nar
iño
Cau
ca
Hui
la
Bog
otá
Cun
dina
mar
ca
Valle
del
Cau
ca
N. d
e Sa
ntan
der
Bol
ívar
Cór
doba
Tolim
a
Cal
das
Ris
aral
da
Ara
uca
Putu
may
o
Boy
acá
Mag
dale
na
Atlá
ntic
o
Met
a
Qui
ndío
Cho
có
Sant
ande
r
Ces
ar
Cas
anar
e
Sucr
e
18 Enero - Junio 2016Desde Supersalud
km a la capital más cercana
Teniendo en cuenta la heterogenei-dad de las IPS y los riesgos sisté-micos que se identifican para el sis-tema de salud y sus usuarios, es de vital importancia la agrupación de IPS para facilitar el diseño de polí-ticas más eficaces y pertinentes al contexto y realidad de estas. Por lo anterior, la SNS clasifica a las IPS de Colombia en públicas y priva-das, y expide la Circular Externa 018 de 2015 como un instrumento para diseñar metodologías de su-pervisión adecuadas a cada grupo de IPS.
ConclusiónEs evidente la necesidad de seguir generando propuestas para la cla-
Ilustración 2. Ubicación IPS único prestador
sificación de prestadores de servi-cios de salud en Colombia, que se ajusten a los diferentes objetivos de las políticas de regulación o super-visión, entre otros. Asimismo, de-ben ser propuestas que tengan en cuenta criterios identificados a nivel internacional y las variables claves que surjan del análisis del contexto nacional de los prestadores como prioritarios.
Referencias
Ministerio de Protección Social,
Universidad Nacional de Colombia y
Fedesalud. (2006). Documento Técnico
de Construcción del Ordenamiento
(Ranking), de Instituciones Prestadoras
de Servicios de Salud.
Guerrero, R. Focke, k. y De Pereira, A.
(2011). Supervision con Base en Riesgos:
Precision del Marco Conceptual. Banco
Interamericano de Desarrollo.
Organización Mundial de la Salud. (1963).
Eight Report. Techincal Report Series. (No.
261). Comité Experto en Estadísticas de
Salud.
Savigny, D. y Adam T. (2009). Aplicación del
pensamiento sistémico al fortalecimiento de
los sistemas de salud. Alliance for Health
Policy and Systems Research. World Health
Organization, P. 111.
Trivedi, V. M. (1978). Classification of Short-
Term General Hospitals for Control and
Equity. Inquiry. 15(3), 255-264.
19Enero - Junio 2016Al día
Al día
Edward L. Robbins1, FSA, MAAA
The importance of the actuarial function in the Health Care Environment
Manager, Robbins Actuarial Advisors, LLC
ResumenEste artículo nace de la importancia del papel que tienen los actuarios en los seguros de salud, debido a sus conocimientos técnicos con fuertes bases matemáticas que les permite desarrollar, en este campo, el establecimiento de reservas y pasivos, análisis de la experiencia de las reclamaciones, cálculo del valor de la tarifa de prima a partir de las coberturas, así como del capital requerido para fortalecer la solvencia de la entidad, inversiones y desinversiones en carteras de seguro de salud, mejores prácticas en gestionar riesgos y temas de cumplimiento como notas técnicas.
1. Introduction
This article is written with certain aspects in mind. It is being issued in a generic mode, not specific to any particular country. Some of the elements discussed herein may not be generally applicable to any particular country.
It is written with the intended audience being persons not generally familiar with the actuarial aspects of health care per se and/or health insurance. As a result, for purposes of straightforward communication, the authors make some oversimplifications of concepts that by their nature are complex.
1 Fellow of the Society of Actuaries (FSA). Member of the American Academy of Actuaries (MAAA). Member of the AAA Tax Work Group. Is a past President of the Society of Actuaries.
Los actuarios en los seguros de salud juegan un papel importante gracias a sus conocimientos técnicos con fuertes bases matemáticas
20 Enero - Junio 2016Al día
Finally, it is well-known that the ac-tuary, given his unique technical knowledge of a mathematically based entity, is an ideal candidate to be a member of company senior manage-ment. Actuaries’ advice and counsel is of critical value in forging overall strategic direction of the organization. (For example, because of that, many insurance companies worldwide have actuaries as their chief executive offi-cers.) However, the article focuses on the more technical duties of the actu-ary with respect to the operations of the business, rather than the compa-ny management role.
I. The structure of this article
There are two (2) general areas in the field of health care where an actuary can be of service, due to his technical expertise in use of mathematical tools:
1. Management of actual health care provider2 services, the goals being efficiency, quality, and consistency of provider services.
2. Management of advance funding of health care costs (both insur-ance and capitation3 programs)
The first of these general areas can be addressed in part by certain actuaries who have experience working with what has come to be known as “big data”. Those actuaries can be productive in performing statistical and predictive analyses of overall levels of provider responses to each of the multitude of various impairments, with hoped-for end results being improved allocation of provider resources and more consistency in such provider responses to those impairments.
2 Hospitals, prepayment associations, doctors, etc.
3 A capitation organization refers to a plan for which periodic prepayment provides for guar-anteed provider services.
The second of these general areas, management of advance funding for health care costs, represents the more traditional technical actuarial role in this area, the one in which the great majority of health-related actuaries are involved. The balance of this article focuses on this second general area. We would divide this actuarial role into the following more specific task types. The task type list below, though highly representative, is not intended to be all-inclusive but it should give the reader an insight into the general scope of technical actuarial work in this field.
1. Establishment of policy-related reserves and liabilities in financial statements of the organization.
2. Claims experience analysis3. Pricing of insurance coverage
(related to (1) and (2), but also including other critical assump-tions)
4. Best-practice techniques5. Predictive analytics in combining
reserve development techniques 6. Calculation of economic capital
(for purposes of complying with certain forthcoming worldwide risk analysis requirements)
7. Work in connection with acquisi-tions and divestitures of portfo-lios of health insurance
8. Compliance issues (technical notes, financial reporting, data maintenance)
9. Underwriting the risks
This article does not deal with those health insurance coverages that are long-term with assumed level premi-ums but increasing claim costs (such as long-term disability income and long-term care). Those product lines have their own additional reserves to take the difference between premium incidence and claim incidence into account.
The balance of this article will elaborate on these nine task types.
II. The specific roles (task types), than an actuary can play in insurance companies and prepayment organizations in providing for advance funding of health care cost
1. Establishment of policy-related claim reserves and liabilities
“Incurred claims” during a financial period consists of the following net algebraic sum:
Item Algebraic signa) Paid claims
(+)b) Claim reserves and liabilities at
end of current financial period (+)
c) Claim reserves and liabilities at end of prior financial period (-)
The above net sum derives from the fact that this definition of claim incurral links the timing of claim incurral to the financial calendar period and to
El actuario está involucrado en la valoración y evaluación de los términos de las transacciones tanto de compra de la empresa y de reaseguros
21Enero - Junio 2016Al día
the period for which the premiums provide coverage for the risks.
Claim reserves and liabilities as of any date consist of future estimated claim payments on claims that have been incurred as of a financial statement date, and on which there exist estimated future claim payments. A claim is “incurred” when, depending on the peril covered:
- The accident has incurred, or - The insured person first became disabled, or
- The disease was first manifested
- The insured visited a physician or had a prescription filled
Claim reserves are established for both claims that have been reported to the company and claims that have been incurred but are not yet reported, since the company’s responsibility depends on that “incurred date” and not simply the date the claim is reported.
2. Claims experience analysis
Claims experience analysis drives most other actuarial areas of practice in health insurance. For an actuary in this product line, analyzing claims experience falls into a potentially large set of “dimensions”, such as:
• Product type• Benefit within product• Underwriting group (gender,
geographical region, income level, others)
• Age groups (some are issue age-related, while others are attained age-related)4
4 “Issue age related” refers to premium rates that are determined as of the age at the issue of the policy (whether or not guaranteed, while “attained age rated” refers to premium rates that are expected to apply to the current age of the insured, no matter how long the policy has been in force.
• Policy duration (new business versus more mature blocks)
• Degree of underwriting rigor
Each of the above material “dimensions” merits determination of its own claims experience analysis, in order for a company to be able to analyze its financial profits by product, underwriting category, etc. and consequently manage its business.
Generally, the key measurement approach to experience analysis is the “Loss Ratio”. The loss ratio consists of incurred claims for a financial period (as described in (1), above), divided by “Earned Premiums”. Earned Premiums are obtained using a formula somewhat similar to that for incurred claims. That is, Earned Premiums are equal to the following net algebraic sum:
Item Algebraic signa) Premiums paid during current
financial period (+)
b) Premiums paid in prior financial period but not yet due until (+)
current financial period.c) Premiums paid in current financial
period but not yet due until after (-)
the end of current financial periodd) Premiums due and unpaid at end
of current financial period (+)
e) Premiums due and unpaid at end of prior financial period (-)
f) Unearned premiums at end of current financial period (-)
g) Unearned premiums at end of prior financial period (+)
The unearned premiums in most health insurance coverages would be
the proportion of the premiums writ-ten during the financial period that ap-plies to the coverage not yet exposed to risk. For example, at the individual policy level, a quarterly premium writ-ten with a coverage period Dec. 1 to February 28 would be approximately two-thirds unearned at December 31.
The above approach accomplishes fitting premium exposure to the financial period of coverage and makes premium exposure for the period consistent with claims incurred during that period, to make the Loss Ratio financially appropriate.
Unfortunately, a commonly used approach of using paid claims divided by paid premiums to obtain a “Paid Loss Ratio” is subject to significant anomalies, which makes it dangerously inaccurate in performing experience analysis. Consider the case of a policy entered into on December 28 and an annual premium being paid at that time. In this extreme case, the Paid Loss Ratio would give a woefully overoptimistic result, with only a small fraction of the paid premium being really “earned” and the complete disregard of a relatively large future claim payment exposure on claims incurred in those few days.
3. Pricing of insurance coverage
The loss ratio analysis to obtain claims cost expectations is arguably the most important first step in the generation of health insurance pricing (i.e., premiums and capitation rates), since it drives the claim cost assump-tion to be used. Pricing, however, considers several important assump-tions beyond claims costs. To price a product, the actuary also includes assumptions such as expenses, in-vestment income, expected life of the policy, and desired profit, in order to generate an appropriate scale of pre-mium rates. Other criteria for good
22 Enero - Junio 2016Al día
premium scales are internal consis-tency of premium rate structures, and the competitive environment.
4. Best-practice techniques
There are certain pragmatic issues in practice that generally involve the actuary.
First, the multidimensionality of a health insurance entity or pre-payment organization, with the requirement to adapt quickly to changes in claims experience, necessitates substantial attention to detail in establishing and supporting a detailed data bank of premium and claims payment experience for the various dimensions in the health product line, in order to really understand the financial results of the business, and where the profits and losses are coming from. This is not only essential for the management of the product line. To the extent premium increases must be filed with the regulatory authorities, loss ratio analyses by product segment must generally be documented in the filed technical notes, in order for the company to be able to implement the corresponding premium rate increases in a timely manner.
Second, not only must the data be available in detail, but the data quality also needs to have substantial “system integrity”. Examples follow:
a) Claim reserves typically use what’s commonly referred to as a claims development (or “claim lag”) approach in the generation of claim reserves and liabilities, based on individual claim data with respect to incurral dates versus paid dates. The actuary needs to assure that the claim data does not contain anomalies, such as those that emanate
from company-initiated changes of definition of “incurral date”, a non-recurring slowdown in claims processing, or a change in administrative claims systems, all of which would affect the claim lag used in developing the reserve. Put differently, data quality and procedural appropriateness of the reserve process to develop reserves from that data are both important.
b) A new law or regulation might make the current historical claim lag development statistics inappropriate.
c) The actuary should be sufficiently cognizant of the operational aspects of claim records development to be able to assure consistency and accuracy.
5. Predictive analytics in com-bining reserve development techniques
The field of predictive analytics has received substantial attention in recent years. As indicated above, the term, “big data” has come into common use in the actuarial profession in North America. For large health portfolios, much can be done in this area to make claims reserving less subject to wide variation and more accurate, by focusing after the fact on comparisons of alternative actuarial reserve techniques with actual claims payment runouts after the statement date.
6. Calculation of economic capital
We are living in a period of fundamen-tal changes in the generation of in-sights as to proper company required surplus under adverse assumptions. One of the components of the new required surplus regime is the con-cept of “Economic Capital”. (Certain terms have been used which are
synonymous with Economic Capital, such as Risk-Based Capital, and Re-quired Capital).
Economic Capital is best defined as being calculated in two steps:
- Generate “Total Required Assets”, which, together with future premiums and future investment income, will provide for payment of future benefits, expenses, and taxes, under materially adverse assumptions. That process is generally to be performed under a series of random (stochastic) scenarios, and the resulting Total Required Assets is based on a high chosen confidence level to provide for adverse conditions. Current Economic Capital requirements discussions are focusing on a 99% or 99.5% confidence level for a company as a whole.
- Calculate the resulting “Economic Capital”, equal to Total Required Assets, less liabilities in the balance sheet.
The calculation of Economic Capital has been an important element in a concept referred to as “Solvency II” In the European Union, Solvency II is based on the concept of Enterprise Risk Management (ERM), of which Economic Capital forms the basic quantitative element. The other, more qualitative, elements of Solvency II are intended to generate an ERM “culture” in insurance entities through prudent governance structure and various forms of internal and external communication. The concept is being widely discussed beyond the European Union throughout the world. In most countries in Latin America, the regulatory authorities are vitally interested in generating a structure at least similar to Solvency II.
23Enero - Junio 2016Al día
Actuaries would be the people who perform these Economic Capital calculations and generally would be responsible to report to company boards of directors of the results of these calculations. Naturally a health insurance entity, as any other insuring entity, would be well advised to perform such tests and health actuaries would be included in complying with this generation of an ERM culture in their respective organizations.
7. Work in connection with ac-quisitions and divestitures of portfolios of health insur-ance
In the normal course of business, many insurers worldwide buy and sell health insurance portfolios. Overall there are two types of such transactions: first, those that constitute the purchase of a company versus the second type,
reinsurance of a product line. In each case, there is a “price” involved.
In the purchase of a company, a principal element of the “price” is the value of the acquired company (the “Target” company). Among other elements, the value of the Target Company includes, in addition to company surplus, the present value of future profits of the current portfolio of inforce business, at some rate of return. Other elements of the value of the Target Company are more intangible elements, such as the ability of the Target Company to create future new business. The value of the current portfolio is an actuarially driven number, while the ability of the Target Company to create new business (agency force, licenses in existence to generate new business, etc.) is driven to a lesser extent by actuarial considerations.
Las responsabilidades de los actuarios son fundamentales en la correcta ejecución de las tareas, ya que los efectos de su trabajo pueden tener consecuencias importantes en la solidez de las instituciones financieras, que proporcionan las diversas formas de pre - financiación de riesgos de seguros de salud.
24 Enero - Junio 2016Al día
Reinsurance of a product line is anal-ogous to purchase of a Target Com-pany. Here again the reinsurance treaty generally consists of the rein-surer assuming the risk on an existing portfolio, on future new business, or both.
a) The acquirer will pay for the existing inforce portfolio by virtue of agreement as to the assets to be transferred to the acquirer. Additionally, the acquirer must establish reserves at the time of the acquisition of the portfolio. The excess of the required reserve over the assets transferred from the ceding party is the “price”, or the deemed “Ceding Commission”. That Ceding Commission is generally an estimate of the present value of future profits of the existing health insurance portfolio.
b) With respect to future new business, generally the reinsurance takes the form of proportional reinsurance (“Quota Share” reinsurance) under which the reinsurer puts itself in the place of the ceding party, collecting premiums and paying claims and certain defined expense elements (such as commissions) on a basis proportionate to the overall risk the ceding party is incurring.
The actuary is involved in valuing and assessing the terms of both company purchase and reinsurance transactions, in a manner quite similar to his product pricing role.
8) Compliance issues (tech-nical notes, financial reporting)
In his work as company actuary, or actuary for other insuring entities, in
many jurisdictions the actuary will ge-nerally perform various compliance calculations inherent to his responsi-bilities. There are periodic regulatory requirements, such as determination of the actuarial elements of financial statements, and the disclosure forms required. The frequency of such re-ports depends on the jurisdiction and can be quarterly, annual, etc. This re-quirement may be driven by either the regulatory bodies or by the general ac-counting requirements.
There are other such requirements driven by regulators, such as statements of actuarial opinion as to reserve adequacy, and writing and submission of technical notes to be submitted to the regulators for approval, either for new products or for premium rate changes on existing products.
9) Underwriting the risks
The actuary as analytic specialist can perform predictive analysis on certain underwriting requirements, to assess their “protective value” versus the cost of such requirements. For example, blood testing for various impairments, diseases, etc. has a definite protective value in mitigating eventual claim costs, but the procedure also has an associated cost. Above and beyond a particular size of the policy applied for, the blood testing procedure contains more protective value than costs and may be a required procedure, depending on the product being applied for. The actuarial role in the underwriting process can perform these types of analysis. An additional technique may consist of research of claims paid over the course of a two-year period, for example, to see if there were causes of a claim that could have been eliminated or mitigated by securing additional
information at time of application for insurance, and incorporating the request for that additional information into future applications for insurance.
III. Conclusion
The responsibilities of actuaries are critical in the proper execution of the above tasks, inasmuch as the effects of their work can have significant consequences in the solidity of the financial institutions that provide for the various forms of pre-funding for health insurance risks. As a result, in most countries in the developed world, and to some extent in the emerging economies, the persons to be credentialed as actuaries require formal education in a large series of actuarial science courses and examinations to develop the particular skills to properly execute the above mathematically complex tasks. In those countries that do not have an official credentialization process, it is the opinion of the author that it would be to the great benefit of those countries to work toward that goal.
IV. References
Edward L. Robbins (2008), Actuarial Review
of Reserves and Related Annual Statement
Assets and Liabilities. (ILA-C102-09), Society
of Actuaries, 475 N. Martingale Road,
Schaumburg, IL 60173.
Peter R. Kongstvedt (2013), Essentials of
Managed Health Care, 4th Edition, Jones &
Bartlett Learning, 5 Wall Street, Burlington,
MA 01803.
William F. Bluhm (2012), Group Insurance.
6th Edition, Actex Publications, P.O. Box
974, Winstead, CT 06098, USA.
William F. Bluhm (2007), Individual Health
Insurance. Actex Publications, P.O. Box 974,
Winstead, CT 06098, USA.
25Enero - Junio 2016Investigación
Investigación
Perfil epidemiológico del tabaquismo en estudiantes de una facultad de salud de Cali, Colombia, 2015
Resumen Los efectos del consumo de drogas lícitas como el tabaco, constituyen una gran preocupación mundial. Su consumo se considera un problema de salud pública que afecta principalmente a los adolescentes. A pesar de las estrategias por las que han optado la Organización Mundial de la Salud (OMS) y de las leyes instauradas recientemente en varios países, entre ellas la 1335 de 2009 de Colombia, se sigue observando alto consumo de tabaco tanto en las instalaciones universitarias como a su alrededor. Gran parte de esta población fumadora está representada por estudiantes profesionales de la salud. Se caracteriza el perfil epidemiológico del tabaquismo en estudiantes de una facultad de salud (Medicina, Enfermería y Psicología) en Cali, Colombia, 2015.
Palabras clave: Tabaquismo, estudiantes de salud, salud pública.
IntroducciónEl tabaquismo constituye la primera causa prevenible de morbimortalidad a nivel mundial (Prat, 1994). Según la OMS, el tabaquismo es responsable de 6 millones de muertes anuales, de los cuales más de 600.000 se atribuyen a la exposición al humo de segunda mano. De continuar esta tendencia, el número de muertes atribuibles al consumo de tabaco podría aumentar a 8 millones al año en el 2030 (WHO, 2013). Recientes estudios demuestran
Carolina Zorrilla Vaca*, Martha Eugenia Uribe Mutis**
* Estudiante de quinto año. Programa de Medicina, Facultad Ciencias de la Salud. Presidente de Acemli (Asociación Científica de Estudiantes de Medicina U. Libre Cali) 2015-2016. Universidad Libre Seccional Cali. [email protected].
** Docente. Programa de Medicina, magíster en Salud Pública. Jefe Área Social, Comunitaria y Huma-nística. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Libre Seccional Cali.
Los efectos del consumo de drogas lícitas, como el tabaco, constituyen una gran preocupación mundial. Su consumo se considera un problema de salud pública que afecta principalmente a los adolescentes.
26 Enero - Junio 2016Investigación
que en Colombia aproximadamente el 16% del total de muertes está relacionado directamente con el consumo de tabaco (Ietscolombia, 2013); para mayor preocupación a nivel local, según la Secretaría de Salud Municipal de Santiago de Cali (departamento del Valle del Cauca), anualmente mueren alrededor de mil personas por el consumo crónico de tabaco. Más de la mitad de la población estudiantil entre los 13 y 15 años ha probado alguna vez cigarrillo; el 26% continúa con el hábito. Por lo anterior, se ha demostrado que la influencia del consumo radica principalmente en la exposición dentro del núcleo familiar y social. De esta forma, un gran número de estudiantes inicia su capacitación en educación superior cuando ya han incursionado previamente en el hábito del consumo de tabaco (Zárate, 2006).
Los profesionales de la salud tienen entre sus funciones la promoción de comportamientos saludables y la prevención del consumo de drogas lícitas e ilícitas, por lo que resulta importante conocer los niveles de consumo de tabaco entre ellos (Nerín, 2004). Generalmente, una vez se aprende a fumar durante la infancia y la adolescencia (Henríquez, 1996), las enfermedades aparecen en edades medias y avanzadas, por lo que es de especial importancia intervenir y crear estrategias de promoción en salud sobre estos últimos grupos de edad para evitar la adquisición de conductas que podrían llevar a problemas de salud en un futuro (Montero, 2001).
En 1998 la OMS, el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (Unicef), el Centro para el Control y Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC) y la Oficina de Consumo de Tabaco y Salud
(OSH) desarrollaron la Iniciativa Libre de Tabaco (Tobacco-Free Initiative), cuyo objetivo es brindar elementos que les permitan a los países tener una mayor conciencia del problema y trabajar en acciones para su control. Como parte de esta iniciativa se diseñaron diferentes encuestas para crear un sistema global de vigilancia epidemiológica del tabaquismo, como la Encuesta Mundial de Tabaquismo en Estudiantes Profesionales de la
27Enero - Junio 2016Investigación
El estudio se llevó a cabo en la Facultad de Salud de una universidad en Cali, cuya población total estaba conformada por 1.636 estudiantes, que cursaban el primer periodo del año 2015.
Salud (Emeps), la cual ha sido aplicada en aproximadamente 21 países de Latinoamérica, entre ellos Chile, Argentina y México (WHO, 2013). A partir de ello, en Colombia se instauraron políticas legislativas nacionales como la Resolución 01956 de 2008 (Alcaldía Bogotá, 2008), modificada luego por la Ley 1335 de 2009, que impulsaron a cambiar radicalmente los estilos de vida dentro de los campus, por lo cual actualmente se ejecutan actividades encaminadas a prevenir el consumo de tabaco, como Espacios Libres de Humo en las Universidades.
Como primer paso de la Iniciativa Libre de Tabaco, el Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco (CMCT-OMS) propuso la estrategia de recolectar información mediante el Sistema Global de Vigilancia de Tabaco utilizando diferentes encuestas, entre ellas la Emeps. En Colombia no se han publicado estudios de este tipo, y el consumo de tabaco en las universidades se sigue presentando, particularmente en los estudiantes de profesiones de la salud, cuya población debe estar más involucrada en materia de hábitos saludables.
Mediante este estudio se pretende caracterizar el perfil epidemiológico del tabaquismo en estudiantes de la Facultad de Ciencias de la Salud (Medicina, Enfermería y Psicología), de una institución universitaria colombiana en la población inscrita para el primer periodo del 2015 mediante la aplicación de la Emeps, versión adaptada de la que se utilizó en Chile 2008 (Paho, 2005), a fin de establecer un punto de comparación para futuros estudios en Colombia.
Materiales y métodos
Población y muestraEl estudio se llevó a cabo en la Facultad de Salud de una universidad ubicada en el suroccidente colombiano, en la ciudad de Santiago de Cali, cuya población total estaba conformada por 1.636 estudiantes que cursaban el primer periodo del año 2015. De estos se tomó una muestra de 310 para los tres programas de la Facultad (Medicina, Enfermería y Psicología), mediante un muestreo estratificado por conglomerados, de manera que se seleccionaron 31 conglomerados de 10 estudiantes cada uno. Se excluyeron los estudiantes de premédico (curso de extensión para ingresar al programa de Medicina).
Análisis estadístico Se realizó una descripción inicial exploratoria de los datos mediante la tabulación de estos, utilizando las medidas de tendencia central y dispersión para las variables cuantitativas, mientras que para variables cualitativas se usaron frecuencias y porcentajes. Posteriormente se compararon las proporciones usando las pruebas estadísticas chi-cuadrado y Test de Fisher, mientras que para las variables cuantitativas se usó prueba t de Student y U de Mann-Whitney, de acuerdo con la normalidad que presentara cada variable. Se consideró significancia estadística para un valor p menor de 0,05; únicamente resultados con significancia fueron sometidos al análisis multivariado y bivariado usando Stata v13.0 para la determinación de factores asociados al hábito de adquirir el consumo de cigarrillo.
28 Enero - Junio 2016Investigación
Resultados De 306 estudiantes que respondieron correctamente la encuesta, 147 fuman o han fumado alguna vez en su vida y 159 nunca lo han hecho. En la tabla 1 se describen las características demográficas, epidemiológicas y aquellas relacionadas con la adquisición del hábito de fumar. Además, se comparan las actitudes frente al tabaco, la percepción de la publicidad y el conocimiento de las leyes existentes en Colombia entre los que fuman o han fumado y los que no fuman.
La edad media fue de 20,7 años para quienes han fumado alguna vez y 20,5 años para quienes nunca lo han hecho. El género masculino tiene más adquisición del hábito al consumo de cigarrillo (63,5%) en comparación con el género femenino (40,3%).
Aspectos como el estrato socioeconómico (p = 0,14), el programa (p = 0,31) o el conocimiento de políticas de prohibición existentes en la Universidad (p = 0.51) no tuvieron diferencia estadísticamente significativa. Por el contrario, vivir con fumadores (n = 54,9%, p = 0,04), el conocimiento de lugares habilitados para fumar en la Universidad (n = 50,3%, p = 0.05) y el conocimiento sobre terapias de cesación (n = 50,2%, p = 0.03) fueron las variables con diferencia estadísticamente significativa.
Igualmente, el género masculino (n = 63,5%, p < 0,01) y la percepción molesta del humo del tabaco (n = 59,2%, p < 0,01) tuvieron una significancia importante en relación con el consumo.
29Enero - Junio 2016Investigación
Tabla 1. Análisis bivariado de las variables del estudio en relación con el hábito de haber fumado (N= 306)
VariableHábito de fumar
Valor P Sí(n = 147 )
No(n = 159)
Edad (años), mediana (rango) 20,73 (17-36) 20,45 (16-34) 0,41
Género, (n = 305), n (%)
Femenino 81 (40,3%) 120 (59,7%)
Masculino 66 (63,5%) 38 (31,5%) <0,01
Estrato socioeconómico (n = 306), n (%) 0,14
1 4 (33,3%) 8 (66,7%)
2 16 (41%) 23 (59%)
3 45 (41,7%) 63 (58,3%)
4 37 (56,1%) 29 (43,9%)
5 33 (52,4%) 30 (47,6%)
6 12 (66,7%) 6 (33,3%)
Programa (n = 306), n (%) 0,31
Medicina 86 (45,5%) 103 (54,5%)
Enfermería 46 (52,3%) 42 (47,7%)
Psicología 15 (51,7%) 14 (48,3%)
Vivir con fumadores (n = 302), n (%)
Sí 34 (60,7%) 22 (39,3%)
No 111 (45.1%) 135 (54.9%) 0,04
Política de prohibición en la Universidad (n = 302), n (%)
145 (48,0%) 157 (51,9%) 0,51
Sí 104 (49,5%) 106 (50,5%)
No 4 (33,3%) 8 (66,7%)
N. A. 37 (46,3%) 43 (53,8%)
Cumplimiento de la política (n = 301), n (%)
0,09
Sí, siempre se cumple 15 (46,9%) 17 (53,1%)
Sí, algunas veces se cumple 57 (54,3%) 48 (45,7%)
Rara vez o nunca se cumple 45 (47,4%) 50 (52,6%)
La Universidad no tiene una política oficial 4 (50%) 4 (50%)
No sé si existe una política o norma oficial 23 (37,7%) 38 (62,3%)
Conocimiento sobre la existencia de lugares habilitados para fumar en la Universidad(n = 301), n (%)
Sí 22 (57,9%) 16 (42,1%)
No 87 (50,3%) 86 (49,7%) 0,05
No sé 35 (38,9%) 55 (61,1%)
Programa de cesación (n = 301) (%) 0,64
Sí 14 (58,3%) 10 (41,7%)
No 64 (45,4%) 77 (54,6%)
No sé si existe 67 (49,3%) 69 (50,7%)
Prohibición de publicidad (n = 301), n (%) 0,25
(Continúa...)
30 Enero - Junio 2016Investigación
VariableHábito de fumar
Valor P Sí(n = 147 )
No(n = 159)
De acuerdo 109 (50,2%) 108 (49,8%)
En desacuerdo 36 (42,9%) 48 (57,1%)
Percepción del humo (n = 302), n (%)
Me es indiferente 51 (71,8%) 20 (28,2%)
Me agrada 0 3 (100%)
Me molesta 93 (40,8%) 135 (59,2%) <0,01
Terapias de cesación (n = 286), n (%)
Sí, he escuchado 123 (50,2%) 122 (48,8%) 0,03
No he escuchado 13 (31,7%) 28 (68,3%)
Influencia de la publicidad en el consumo (n = 299), n (%)
0,78
Sí creo 120 (47,8%) 131 (52,2%)
No creo 24 (50%) 24 (50%)
Mensajes en contra del tabaco (n = 299), n (%)
Muchos 51 (59,3%) 35 (40,7%)
Pocos 83 (44,4%) 104 (55,6%) 0,04
Ninguno 10 (38,5%) 16 (61,5%)
Recibir publicidad a favor del consumo de tabaco (n = 298), n (%)
0,84
Sí 43 (48,9%) 45 (51,1%)
No 100 (47,6%) 110 (52,4%)
Posición frente a la Ley 1335 (n = 303), n (%) 0,87
De acuerdo 140 (47,9%) 152 (52,1%)
En desacuerdo 5 (45,5%) 6 (54,5%)
La tabla 2 muestra el análisis multiva-riado de aquellas variables que mos-traron significancia estadística donde el género masculino (RR 1,57, 95% CI 1,26-1,97) y vivir con fumadores (RR 1,35, 95% CI 1,05-1,73) son conside-rados factores de riesgo para la adqui-sición del hábito de fumar; mientras que la percepción molesta del humo del tabaco (RR 1,32, 95% CI 1,15-1,52) es un tema asociado de manera positiva para el evento de no fumar. Finalmente, el conocimiento de luga-res habilitados para fumar dentro de la Universidad y la recepción de mensa-jes en contra del consumo de tabaco en el último mes no presentaron aso-ciación con el evento de fumar.
(...Viene)
31Enero - Junio 2016Investigación
Tabla 2. Análisis multivariado de las variables del estudio que presentaron significancia en relación con el hábito de haber fumado
Discusión El consumo de tabaco se ha convertido en un problema de suma importancia en materia de salud pública. Según la OMS, en los países en vías de desarrollo el 50% de los hombres y el 10% de las mujeres fuman (Durante, 2012), cifras comparables y compatibles no solo con el presente estudio, sino con varios más. Asimismo, se estima que fumar es la primera conducta de elección por parte de jóvenes; uno de cada diez individuos comienza a fumar a los 12 años de edad o antes (WHO, 2013; Álvarez, 2007). A partir de esta información, con el desarrollo de la Encuesta Mundial de Estudiantes de Profesiones de la Salud (Global Health Professional Students Survey, GHPSS), como parte del Sistema Global de Vigilancia de Tabaco (Global Tobacco Surveillance System, GTSS), propuesta por el CMCT OMS, se ha obtenido información de diferentes aplicaciones a nivel internacional, para comparar con el presente estudio, a pesar de que en Colombia no existan reportes donde haya sido aplicada, pero se encuentran similares. Así pues, la prevalencia de vida es menor (48,1%), en contraste con la reportada en el estudio de Inandi T. en Turquía (68%) y Zárate M. en Perú (82%), pero mayor con respecto a un estudio multicéntrico europeo (Alemania, Italia, Polonia y España), que es del 29.3% (La Torre, 2012).
También se encontró que el género masculino fuma más (63,5%) que el femenino (40,3%), como se evidencia en varios estudios reportados en Colombia y otros países (Zárate, 2006; Durante, 2012; Inandi, 2013;
Variable Riesgo relativo IC (95%)
Género masculino 1,57 (1,26-1,97)
Vivir con fumadores (n = 302), n (%)
Sí 1,35 (1,05-1,73)
No
Lugares habilitados para fumar (n = 301) (%)
Sí
No 0,90 (0,77-1,10)
No sé si existe
Percepción del humo (n = 302), n (%)
Me es indiferente
Me agrada
Me molesta 1,32 (1,15-1,52)
Terapias de cesación (n = 286), n (%)
Sí, he escuchado 1,08 (1,01-1,16)
No he escuchado
Mensajes en contra del tabaco (n = 299), n (%)
Muchos
Pocos 1,16 (0,97-1,39)
Ninguno
32 Enero - Junio 2016Investigación
Reynales-Shigematsu, 2007; Tafur, 2006). Además, se comprobó que esta variable presenta diferencia estadísticamente significativa en relación con el hábito de fumar, comparada con el estudio de Pinilla C. y col., quienes demuestran que el género masculino aumenta la probabilidad de inicio del hábito mencionado durante la carrera universitaria (Durante, 2012).
El estrato socioeconómico predomi-nante es medio (tres); sin embargo, en el análisis bivariado se evidencia que hay una tendencia a que la pro-porción de fumadores incremente con el estrato (alto); mientras que por el contrario, quienes no fuman tien-den a pertenecer a los estratos infe-riores al tres (bajo). Dicho hallazgo lla-ma la atención ya que en una reciente revisión se reporta que fuman más las personas de estratos bajos, que comprenden grupos desfavorecidos (Hiscock, 2012), hecho asociado al menor nivel de educación dentro de esta población.
El programa de Enfermería tiene la mayor frecuencia en relación con el hábito de fumar, seguido de Psicología y Medicina; en este último se halla el mayor porcentaje de estudiantes profesionales de la salud que nunca han fumado. Contrario a lo reportado en el estudio de Zárate M. y col., estos encontraron que el programa de Psicología tenía una prevalencia de vida mayor (85,7%), comparada con Medicina (80,8%) y Enfermería (76,6%). (Zárate, 2006). Adicionalmente, se ha reportado que Medicina es la carrera que más programas o técnicas de cesación recibe según la percepción de los estudiantes (Zárate, 2006; La Torre, 2012; Inandi, 2013). Sin embargo, en el presente estudio se evidenció
que los estudiantes refieren no contar con un programa formal de cesación.
El 49,5% de los estudiantes que fuman o han fumado alguna vez conocen la política de prohibición antitabaco dentro de las instalaciones de la Universidad; mientras que el 66,7% de los que nunca han fumado no tienen conocimiento, lo que evidencia el poco interés sobre las políticas de prohibición de quienes aún no han incursionado en el hábito de fumar, incluso al inicio de la carrera.
Como se muestra en la tabla 2, ser del género masculino y vivir con fumadores son factores de riesgo para la adquisición del hábito de fumar; mientras que la percepción molesta del humo del tabaco es un tema asociado de manera positiva para no fumar, lo que explicaría el rechazo al humo del cigarrillo por parte de los no fumadores. Algunos estudios reportan la relación de vivir con fumadores como un factor de riesgo para adquirir el hábito de fumar (Zárate, 2006; Sánchez, 2011), datos coincidentes con el presente estudio.
Ambos perfiles (fumadores y no fumadores) tienen conocimiento de que no existen lugares habilitados para fumar dentro de la Universidad, y a su vez, aunque la recepción de mensajes en contra del tabaco durante el último mes fue poca, se encontró diferencia significativa, pero el estudio no lo definió como un factor de riesgo. Por lo tanto, publicar mensajes en contra del tabaco podría convertirse en un factor influyente para su consumo o que los fumadores están más pendientes de los avisos de prohibición que los no fumadores.
El consumo de tabaco se ha convertido en un problema de suma importancia en materia de salud pública. Según la (OMS), en los países en vías de desarrollo el 50% de los hombres y el 10% de las mujeres fuman (Durante, 2012).
33Enero - Junio 2016Investigación
ConclusionesA pesar de las políticas instauradas desde la modificación de la Ley 1335 de 2009 en Colombia, la prevalencia de consumo de tabaco en estudiantes de profesiones relacionadas con la salud humana sigue siendo elevada. No obstante, existen factores de riesgo no modificables, como el género, que son de difícil manejo. Sin embargo, dentro del estudio se encontraron otros que deben ser intervenidos incluso antes de iniciar los estudios de pregrado. Finalmente, consideramos necesario fortalecer las medidas de control en la institución, sin hacer mucho énfasis en la publicidad de mensajes antitabaco, sino brindando mayor formación sobre la prevención y las técnicas de cesación.
Referencias
Álvarez, N. Gálvez, Elisa y Díaz, D. (2007).
Hábito de fumar en la adolescencia al nivel
comunitario. Revista Cubana Medicina
General Integral. Vol 23 (3) p.p 26-32.
Recuperado de: http://bvs.sld.cu/revistas/
mgi/vol23_3_07/mgi06307.htm.
Global Health Professions Student Survey
(2011).Pan American Health Organization.
Whasington D.C, EU. Recuperado de: http://
www.paho.org/HQ/index.php?option=com_
content&view=article&id=1750%3Aglob
al-health-professions-students-survey-
ghpss&catid=1278%3Asde-surveillance-
and-research&lang=es.
Henríquez, P.y Doreste, J. (1996) Prevalencia
y actitudes en estudiantes de ciencias de la
salud. Aten Primaria. Vol.18. p.p 436-441.
Hiscock, R., Bauld, L., Amos, A., Fidler, J. A.
y Munafò, M. (2012) Socioeconomic status
and smoking: a review. Ann N Y Acad Sci.
(1248) p.p 107–23. doi:10.1111/j.1749-
6632.2011.06202.x. Recuperado de: http://
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22092035.
Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud
(7 de noviembre de 2013). Radiografía del
Tabaquismo en Colombia. [Mensaje en un
blog] Recuperado de: http://ietscolombia.
blogspot.com/2013/11/iets-presenta-
radiografia-del.html.
Inandi, T., Caman, O.K., Aydın, N., Onal,
A. E., Kaypmaz, A. y Turhan, E., (2013).
Global Health Professions Student Survey
− Turkey : Second-Hand Smoke Exposure
and Opinions of Medical Students on Anti-
Tobacco Law. Central European Journal of
Public Heal. Vol 21(3) p.p 134–9.
La Torre, G., Kirch, W., Bes-Rastrollo, M.,
Ramos, R. M., Czaplicki, M. y Gualano,
M. R. (2012). Tobacco use among medical
students in Europe: results of a multicentre
study using the Global Health Professions
Student Survey. Public Health. Vol 126
(2) p.p 159–64. Recuperado de: http://
www.sciencedirect.com/science/article/pii/
S0033350611003337.
Montero, A., Gómez, C. J., López, J. A,
Linares, E., Pinel, M. D. y Maldonado, J. A.
(2001). Estudio comparativo sobre el consumo
de tabaco entre médicos y estudiantes de
medicina. Prev Tab.3: 224-231.
Nerín, I., Crucelaegui, A., Novella, P., Ramón
y Cajal, P., Sobradiel, N. y Gericó, R. (2004).
Encuesta sobre tabaquismo en estudiantes
universitarios en relación con la práctica
de ejercicio físico. Arch Bronconeumo. Vol.
40(1) p.p 5-9
Organización Mundial de la Salud (10 de
julio de 2013) Un tercio de la población
mundial se beneficia de una eficaz medida
de control del tabaco. Ginebra/Ciudad de
Panamá. Recuperado de: http://www.who.
int/mediacentre/news/releases/2013/ban_
tobacco_20130710/es/#.
Prat, A., Fuentes, M., Sanz, P., Canela, R.,
Canela, J. y Pardel H. (1994). Epidemiologia
del Tabaquismo en estudiantes de Ciencias
de la Salud. Revista Saúde Pública, Vol.28
(2), p.p 100-6.
Pinilla, C.Fonseca, A. (2012). Conocimientos
y actitudes asociadas al inicio del hábito de
fumar durante la vida universitaria. Hacia la
Promoción de la Salud, Vol. 17 (2), julio -
diciembre 2012, p.p. 25 – 39.
Resolución 1956 de 2008. Diario Oficial
de la Republica de Colombia, N° 47009,
2008, 3, Junio. Recuperado de: http://
www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/normas/
Norma1.jsp?i=30565
Reynales, L. M, Vázquez, J. H y Lazcano, E.
(2007) Encuesta Mundial de Tabaquismo en
Estudiantes de la Salud, México 2006. Salud
Pública de Mexico, Vol 49 (2). p.p 194-204.
Sánchez, C. M. y Pillon, S. C. (2011).
Tabaquismo entre universitarios:
caracterización del uso en la visión de los
estudiantes. Revista Latino-Am Enfermagem.
Vol.19 (730-7).
Tafur, L.A, Ordóñez, G, Millán, J. C, Varela,
J. M. y Rebellón, P. (2006). Prevalencia de
tabaquismo en estudiantes recién ingresados
a la Universidad Santiago de Cali. Colombia
Médica. Vol 37(2) p.p 126–32.
World Health Organization. (2013). WHO
report on the global tobacco epidemic,
2013: the MPOWER package. Ginebra,
Suiza. Recuperado de: http://www.who.int/
tobacco/global_report/2013/en/
Zárate, M., Zavaleta, A., Danjoy, D.,
Chanamé, E. y Salas M. (2006). Prácticas
de consumo de tabaco y otras drogas en
estudiantes de ciencias de la salud de una
universidad privada de Lima, Perú. Revista
Investigación y Educación en Enfermería.
Vol. 24(2) p.p 72-81.
34 Enero - Junio 2016Investigación
Experiencias de coordinación para la investigación y desarrollo en salud en Brasil y Colombia
Investigación
Catalina Góngora Torres*
* Abogada de la Universidad de los Andes. Msc en Política Social y Desarrollo de London School and Economics and Political Science. Asesora de la Superintendencia Nacional de Salud.
ResumenEl sistema actual de incentivos mediante patentes para la investigación y desarrollo en salud presenta falencias en materia de equidad en la medida en que no cuenta con los mecanismos suficientes para promover el desarrollo de innovaciones que requieren las poblaciones con baja capacidad de pago y el acceso de estas a dichas creaciones. Estas brechas han sido reconocidas en diversas resoluciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y se ha planteado la necesidad de fortalecer la coordinación y financiación en esta materia para superarlas. A partir de ello se realiza, a través de una matriz construida sobre la interacción y puntos hitos de coordinación en los sectores de salud, comercio y ciencia y tecnología, un análisis de la investigación y desarrollo en salud de Brasil y Colombia. De dicho análisis se extraen conclusiones y experiencias destacables en estos dos países, las cuales pueden retroalimentar el debate internacional y nacional.
Palabras clave: Investigación y desarrollo en salud, acceso, propiedad intelectual, salud pública.
IntroducciónEl sistema actual de innovación en salud no está orientado a satisfacer las necesidades de los países en desarrollo. Lo anterior se ha denominado la brecha 90/10, en la cual se estima que el 90% de los recursos globales para
El sistema actual de incentivos mediante patentes para la investigación y desarrollo en salud, presenta falencias en materia de equidad.
35Enero - Junio 2016Investigación
la investigación en salud se destina a problemas que afectan al 10% de la humanidad, mientras que para los problemas de salud que afectan al 90% de la población mundial solo se destina el 10% de los recursos (OMS, 2000).
Esta brecha se acrecienta bajo un modelo de incentivos a la innovación en salud que surge a partir de la adopción de los Acuerdos sobre los Aspectos de Propiedad Intelectual (Adpic) de la OMC en 1994, los cuales homogenizaron para todos los países que las patentes serían el principal incentivo para la investigación y la innovación en salud a nivel global.
Este modelo implica un vínculo directo entre el costo de la investigación y el valor adjudicado al producto final, protegido bajo los derechos que permiten el monopolio del uso y comercialización de un producto durante 20 años a nivel mundial1. En ese sentido, la patente otorga al productor el derecho de dar al producto innovador el valor que considere correlativo a la investigación y el privilegio exclusivo sobre su comercialización, lo cual dificulta el acceso a los medicamentos, a las tecnologías en salud y, de manera particular, a las poblaciones más vulnerables y pobres (Correa, 2007). Este sistema no ha logrado ser efectivo en cuanto al acceso
1 Este tiempo de protección del derecho de propiedad intelectual puede extenderse a partir de varios mecanismos vinculados al sistema de patentes, como son las innovacio-nes incrementales, la protección de datos de ensayos clínicos e incluso la identificación de conceptos que dificultan la entrada de nuevos competidores. Este es el caso del uso del tér-mino “biosimilares”, el cual exige que con los medicamentos biológicos genéricos se reali-cen los mismos ensayos clínicos de los pione-ros, independientemente de los estudios que se hayan efectuado sobre la caracterización de las proteínas y generar así barreras de en-trada de competidores.
a insumos que abarquen las necesidades en salud en contextos donde la capacidad de pago no es tan amplia. La Comisión en Salud y Macroeconomía de la OMS introdujo una clasificación de enfermedades según la capacidad de ingreso y el nivel de desarrollo de los países (OMS, 2012), la cual ha sido tomada como base para construir el diagnóstico de las brechas y fallas que presenta el modelo de investigación y desarrollo (en adelante I+D) en salud.
Bajo este esquema, las enfermedades tipo iii se relacionan con aquellas que presentan mayor carga de la afección en los países en desarrollo; en relación con el modelo actual de I+D, no genera incentivos suficientes para la investigación e innovación de soluciones en salud que requieren principalmente, y en ocasiones de manera exclusiva, las poblaciones vulnerables y pobres, ya que, en consecuencia, no prometen un alto ingreso de retorno a la inversión en la investigación.
En efecto, algunas de estas enfermedades han sido denominadas incluso como olvidadas (OMS, 2013a). En el caso de las tipo ii, es decir, aquellas que afectan tanto a países en desarrollo como a los países desarrollados, con mayor presencia de casos en los primeros, la investigación no necesariamente contempla las condiciones de los países en desarrollo, algunos productos son costosos y se presenta desabastecimiento. Finalmente, en el evento de las enfermedades tipo i, aquellas que afectan principalmente a los países desarrollados, existen incentivos al fomento de la innovación, pero los productos son altamente costosos, lo que deviene en barreras al acceso de estas tecnologías para las poblaciones en desarrollo y, en especial, para las más vulnerables (tabla 1).
36 Enero - Junio 2016Investigación
Tabla 1. Fallas en las soluciones de las enfermedades tipos i, ii y iii
Las fallas del modelo se han discutido por más de diez años en la OMS, lo que se ha evidenciado en reuniones de Estados miembros y expertos, en la adopción de por lo menos cinco resoluciones y dos decisiones de la Asamblea Mundial de la Salud2, en siete informes de Grupos de Expertos y en la creación de la Comisión de Propiedad Intelectual, Innovación y Salud Pública. En estos debates la principal conclusión radica en que se hace necesario contar con un documento jurídicamente vinculante, que establezca un modelo que desvincule el costo de la investigación del producto final. Adicional a ello, se afirma que para superar las fallas del mercado se requiere contar con un mecanismo estable y abierto de financiación y con un sistema de coordinación que vincule a los diferentes actores que intervienen en la cadena de investigación y producción de tecnologías en salud (CEWG, 2012).
Gran parte de las discusiones sobre la I+D en salud fueron recogidas en el informe del Comité de Expertos en Investigación y Desarrollo: financiación y coordinación (en adelante CEWG3), de tal manera que se toma este documento como referencia principal. Este informe ha resaltado que la ausencia de coordinación se hace visible por la falta de definición de prioridades de investigación para responder a las necesidades en salud a nivel global, la desarticulación entre el desarrollo del producto y los sistemas de salud, la dispersión de los recursos invertidos en innovación en salud para las necesidades de países en desarrollo, la concentración monopolística de recursos y capacidades para el desarrollo de tecnologías altamente costosas (ibid). Además, la ausencia de coordinación también se observa en el desarrollo de investigaciones, sin mecanismos de conocimiento abierto, lo cual maximiza los esfuerzos.
Conforme a este diagnóstico, el CEWG ha mencionado que se requiere contar con un mecanismo de coordinación que defina prioridades en investigación con eficiencia y coherencia, permita maximizar los esfuerzos e incentivar la participación de los países en desarrollo en el proceso de innovación. Una mayor coordinación implicaría más involucramiento en materia de inversión por
2 Algunas de estas son: WHA 56.27, WHA 59.24, WHA 61.21, WHA 63.28 y WHA 66.22. Las decisio-nes son: WHA 66(12) y WHA 67(15).
3 El informe del CEWG es adoptado en la 66° Asamblea Mundial de la Salud mediante la resolución WHA 66.22, lo que implica que los países miembros de la OMS reconocen las fallas del modelo y se comprometen a implementar estas recomendaciones. Sin embargo, el esfuerzo ha sido lento (MSF y DND 2001).
Enfermedades Problema Algunas solucionesTipo i: aquellas que afectan prin-cipalmente a los países en desa-rrollo
Existe fomento a la innovación, pero los productos son costosos y en algunos ca-sos se presenta desabastecimiento.
Regulación de precios,producción pública de medi-camentos
Tipo ii: aquellas que afectan pre-dominantemente a países en de-sarrollo, pero también a países desarrollados
La investigación no necesariamente con-templa las condiciones de los países en desarrollo. Algunos productos son costo-sos y se presenta desabastecimiento.
Regulación de precios,producción pública de medi-camentos, incentivos a la in-vestigación pública
Tipo iii: aquellas que afectan a países en desarrollo
No existen incentivos a la investigación, de manera que no hay soluciones; en otros casos, algunas soluciones son ineficientes.
Incentivos a la investigación pública
Desvincular el costo de la investigación del valor del
producto
37Enero - Junio 2016Investigación
parte de las autoridades sanitarias y una definición de prioridades y toma de decisiones por parte de los países en desarrollo (Bigdeli et al., 2012).
ObjetivoEste artículo pretende analizar las ex-periencias actuales de coordinación en I+D en salud en Brasil y Colombia para poder retroalimentar el proceso que inició el CEWG en la construcción de un modelo de coordinación nove-doso que considere la convergencia entre el sistema de salud y el de cien-cia y tecnología. En este sentido, este artículo presenta una reflexión sobre la sinergia sectorial entre salud y el sector de ciencia y tecnología frente a la problemática de investigación y desarrollo en salud, y a partir de ello identifica el grado de convergencia entre dichos sistemas.
Método Esta investigación se desarrolla en dos etapas. La primera se refiere a la búsqueda de literatura relaciona-da con el ciclo de I+D en salud y su interfase con los sectores de salud, ciencia y tecnología y comercio. Tam-bién se han tenido en consideración el informe y las reuniones de debate en torno al CEWG y las recomenda-ciones tenidas en cuenta durante di-
cho proceso. A partir de la dimensión de acceso a medicamentos se realizó una matriz que posibilita identificar el grado de convergencia entre los tres sectores. La segunda etapa consiste en la aplicación de la matriz elabo-rada por medio de dos estudios de caso: Brasil y Colombia. Esta etapa implica el análisis de documentos y la realización de entrevistas con actores clave por Skype o de manera presen-cial. Se tuvieron en cuenta considera-ciones éticas como el consentimiento libre y un acuerdo de confidencialidad de las entrevistas. El análisis de ca-sos implica la identificación de polí-ticas sectoriales y marco jurídico, el concepto de innovación adoptado en cada país, y la relación con el siste-ma de salud en términos de acceso, los incentivos para promover la inno-vación en salud, el nivel de injerencia en instancias de debate internacional y las instancias de coordinación en-tre el sector de salud y el de ciencia y tecnología.
Resultados y discusiónEl ciclo de I+D inicia con la investigación. La generación de conocimiento puede culminar con una publicación de los resultados obtenidos o, por el contrario, movilizar esfuerzos para transformarlo en un
desarrollo innovador. En ese momento se inicia la fase de desarrollo de la innovación y su producción en amplia escala. Posteriormente se da paso a la fase de distribución, que incluye a todos los actores que intervienen para que la tecnología llegue al consumidor final4. La matriz desarrollada cruza e identifica elementos condicionantes en las diferentes etapas de este proceso de investigación y desarrollo en salud con los sectores que interactúan en él, a saber: salud, ciencia, tecnología y comercio. En este sentido, de este ejercicio se lograron identificar esos elementos relevantes que aporta cada sector para el ciclo de I+D y que deben ser coordinados para lograr un proceso cohesionado y efectivo.
En la visión clásica de la innovación, la propiedad intelectual es el principal incentivo, asegura la producción bajo los derechos otorgados y busca evitar la regulación estatal para no generar desincentivos (Hughes, 1988). En otros enfoques teóricos se observa, por una parte, una convergencia entre la innovación y la competitividad de los productores. La actualización sobre la finalidad del desarrollo tecnológico es bastante relevante, ya que aquí el fin no es mantener el monopolio para incentivar la investigación, sino, por el contrario, se asigna una función económica, la cual corresponde de manera opuesta a la competencia, para promover mayor desarrollo y superar las fallas del mercado que el sistema actual ha presentado (Frost y Reich M., 2008).
Por otra parte, hay visiones que no solo observan una dimensión de competitividad en la innovación, sino
4 Para analizar el ciclo de la investigación y desarrollo en salud desde los sectores de ciencia y tecnología, el comercio y la salud se tuvo en cuenta los modelos de I+D en HAI & IFARMA (2009), Bigdeli et Al (2012), MSF & DNDI (2013) y Frost & Reich (2008).
38 Enero - Junio 2016Investigación
que además visualizan el desarrollo tecnológico con progresos en términos de bienestar social (OPS & Ministério da Saúde, 2011). Desde dicha perspectiva, los adelantos tecnológicos, al fortalecer la dimensión social de las personas, deberían ser de fácil acceso para lograr el cometido de función social de la tecnología que desde dicha óptica se espera.
En el ciclo de I+D, en la fase de desarrollo, la ciencia y la tecnología influyen en la medida en que como sector determina el marco para la generación de capacidades humanas, financieras y de infraestructura para transformar el conocimiento en una innovación. En materia de salud, además de las condiciones para investigar y crear conocimiento novedoso, uno de los retos más grandes en esta fase son los ensayos clínicos y preclínicos de las tecnologías nuevas por su alto costo y porque demandan una capacidad tecnológica calificada, que no ha sido instalada en la mayoría de los países en desarrollo (GIPC 2006). Finalmente, en cuanto a la etapa de distribución, un aporte significativo de este sector en relación con la coordinación en I+D en salud es la retroalimentación sobre los efectos secundarios que arrojan los ensayos clínicos y la información que se desprende de las investigaciones sobre aspectos como las tendencias de resistencia antimicrobiana de los medicamentos. Esta información debe coordinarse con el sector de salud para la identificación de prioridades de investigación e iniciar nuevamente el ciclo de I+D.
El comercio opera a través de relaciones costo-beneficio. En este sentido, de encontrarse beneficio o posibilidad de lucro en la operación, el incentivo a la investigación y a su desarrollo está dado. Aquí convergen
factores como las políticas de industria y comercio exterior de los países, los tratados de libre comercio y las reglas determinadas por la OMC y la OMPI (Labonte et al., 2007). En la fase de investigación, desde los lentes del comercio, se tienen en cuenta factores como la patente, es decir, los derechos y obligaciones que se derivan de ella, el marco regulatorio para desarrollar tecnologías y las necesidades del mercado objetivo para pronosticar la relación costo-beneficio en la inversión de la investigación.
Según este análisis, desde la óptica comercio se decide si se asume el riesgo de la investigación o no. Una vez se toma esta decisión, se inicia la fase de producción, de solicitud de patente y de las licencias respectivas para la comercialización del producto. Finalmente, en la distribución se debe contar con estrategias de mercadeo, principalmente con el recurso humano en salud, también con los pacientes, para crear demanda para la nueva tecnología y garantizar su comerciabilidad y productividad (Frost & Reich, 2008).
Finalmente, desde el sector de salud se busca mantener el equilibrio en-
tre las demandas de salud pública y la sostenibilidad del sistema. Allí se intenta regular y garantizar a través de un marco normativo el acceso universal a los medicamentos esen-ciales con criterios de disponibilidad, calidad, seguridad y efectividad.
Teniendo en cuenta lo anterior, en el ciclo de I+D el sector de salud debe definir las prioridades en investigación para responder a las necesidades de salud pública (Moon et al., 2012)5. Posteriormente, en la fase de desa-rrollo, el sector sanitario debe verificar, a través de su autoridad regulatoria, que las nuevas tecnologías tengan condiciones de seguridad, calidad y eficiencia (Ifarma, 2009). Finalmente, el sector de salud debe garantizar la disponibilidad de las tecnologías en salud a través de la activación de la red de servicio; fomentar el acce-so superando barreras a través de compras conjuntas o regulación de precios; integrar los servicios, par-ticularmente en zonas aisladas; su-perar el desabastecimiento mediante
5 Estas prioridades se pueden referir al desa-rrollo de nuevas tecnologías para atender a la población o a innovaciones incrementales para que las tecnologías sean acordes con el entorno de las personas.
39Enero - Junio 2016Investigación
sistemas de alertas tempranas, capacitando al recurso humano en salud hacia el uso racional de los medicamentos, y generar incentivos para que se eviten las prebendas dirigidas a fomentar la prescripción de medicamentos de marca (MSF y DND, 2001).
La identificación de prioridades en la innovación en salud debe ser coherente con las políticas de prevención y promoción, formación de recurso humano, uso racional de medicamentos y vigilancia epidemiológica, que deben informar sobre las tendencias y los efectos de las tecnologías en la salud de la población, como el reporte de resistencia antimicrobiana, enfermedades emergentes, entre otros.
Tabla 2. Matriz sobre la convergencia entre sectores en el ciclo de investigación y desarrollo en salud
Estudios de caso: BrasilLos estudios de caso se analizan a partir de la matriz, identificando el grado de convergencia de los tres sectores en el ciclo de I+D en salud según el desarrollo normativo, institucional y presupuestal en los casos de Colombia y Brasil. En dicho sentido, se detectó a través de dichos instrumentos la manera como en estos países se abarcan los puntos hito establecidos en la matriz, es decir, la manera como se definen las prioridades de I+D en salud, los diferentes incentivos, el marco normativo y presupuestal, la existencia de un actor coordinador entre los tres sectores y la institucionalidad creada para ello. Brasil forjó en 2004 la Política de Ciencia, Tecnología e Innovación en Salud, la cual con el pasar de los años se orientó hacia el desarrollo productivo e
Desde la óptica del sector de salud, se busca mantener el equilibrio entre las demandas de salud pública y la sostenibilidad del sistema.
Hito para la
coordinación de I+DSalud Ciencia y tecnología Comercio
ArquitecturaConvergencia de los tres sis-
temasSistema de salud Sistema de innovación Flujos del mercado
Investigación
Incentivos, presupuesto y
políticas convergentes en la
definición de prioridades de
investigación
Definición de prioridades
según necesidades en
salud pública y der las
personas
Cultura científica, infraes-
tructura, incentivos (convo-
catorias públicas, premios,
grupos de patentes, push
and pull, etc.), formación
de recurso humano, capa-
cidad de innovar a partir del
conocimiento
Pronóstico de la inversión,
relación costo-beneficio
según patente, mercado,
marco regulatorio e incen-
tivos
Desarrollo
Existencia de un actor coor-
dinador y convergente en las
diversas fases de desarrollo
del producto
Verificación de condicio-
nes de seguridad, cali-
dad y efectividad. Licen-
cia sanitaria
Capacidad de hacer
ensayos clínicos y preclíni-
cos
Recuperación de la inver-
sión y desarrollo de capa-
cidades productivas
Distribución
Existencia tanto de un actor
coordinador en la distribu-
ción como de la agenda de
salud pública
Acceso: Red de servi-
cio-cobertura, uso racio-
nal de medicamentos,
recurso humano capa-
citado, regulación de
precios. Vigilancia epide-
miológica
Retroalimentación:
efectos secundarios, resis-
tencia antimicrobiana. Prio-
ridades de investigación
según estas alertas
Ciclo de distribución:
Crear demanda para una
nueva tecnología y com-
petitividad
40 Enero - Junio 2016Investigación
industrial en salud (Ministério da Saúde, 2008). Esta política impulsó la generación de una institucionalidad y unos mecanismos relevantes para preparar el terreno desde la salud hacia una estrategia macro para potencializar el parque industrial y fomentar el crecimiento productivo (Gobierno Federal, 2011). El ente institucional encargado de impulsar esta política es la Secretaría de Ciencia, Tecnología e Insumos Estratégicos del Ministerio de Salud.
En ese sentido, en el modelo brasilero la convergencia entre el sistema de salud y el sistema de innovación se realiza bajo la coordinación de la autoridad sanitaria. A través de esta institucionalidad y de las políticas desarrolladas, se creó un modelo de coordinación en I+D en salud interesante en el cual la autoridad sanitaria define prioridades de investigación según las necesidades de salud pública, fomenta la convergencia entre dichas necesidades y las acciones de desarrollo de infraestructura, y articula las prioridades de innovación en salud con los incentivos para fortalecer las capacidades técnicas del recurso humano y fomentar alianzas para el desarrollo de dichas capacidades.
Ejemplo de ello es la Agenda Nacio-nal de Prioridades en Investigación en Salud (publicada por primera vez en el 2006), la cual define las priorida-des de investigación en salud públi-ca. Esta agenda fue construida con la participación de organizaciones de usuarios, investigadores, producto-res y diversas instituciones públicas o autoridades en salud como el Mi-nisterio de Salud, Fiocruz o el Insti-tuto Nacional de Cáncer (Akerman y Fisher, 2014).Adicionalmente, en el 2004 Brasil estableció el Programa de Autosufi-ciencia Nacional en Inmunológicos, a través del cual fortaleció la infraes-
tructura para la producción de tecno-logías en salud. Hoy cuenta con una red pública de laboratorios, la cual busca organizar el sistema oficial de producción de medicamentos, ma-terias primas e insumos clave para la atención en salud. Existen 20 labo-ratorios que son responsables de la producción del 80% de los medica-mentos distribuidos gratuitamente en el sistema de salud. Producen 16,6 millones de unidades farmacéuticas al año (Magalhães J.L. et al., 2008).
Sumado a lo anterior, la política creó un sistema nacional de innovación en salud, en el marco del cual se establecen diversos incentivos a la I+D en salud como lo son los premios de investigación y la diversificación de fuentes de financiación en I+D (Ministério da Saúde, 2008). Además,
41Enero - Junio 2016Investigación
se desarrolló un esquema de alianzas entre empresas y universidades, centros de investigación y laboratorios para fomentar la innovación como un mecanismo de competitividad en las empresas y promover la transformación de la investigación y el conocimiento hacia la innovación en centros académicos y de ciencia y tecnología (Ley 10973 de 2004). Otro incentivo son las deducciones fiscales para aquellas empresas que invierten en I+D (Ley 11196 de 2005).
Bajo estas políticas, en Brasil se ha desarrollado un concepto de innovación moderno en el que se tienen en cuenta aquellas novedades que permiten un mejor desempeño económico y por tanto promueve la competitividad, lo cual además se espera ver reflejado en un mayor acceso a las tecnologías en salud (Rodríguez Pereira et al., 2004). En efecto, en el 2012 se creó el Programa de Desarrollo del Complejo Industrial en Salud para reducir la dependencia tecnológica del mercado externo y construir capacidades de producción local a través de alianzas de desarrollo productivo (PDP, sigla en portugués).
Las PDP son alianzas realizadas entre una institución pública y una privada para la transferencia de tecnología durante un plazo no mayor de cinco años, al cabo del cual se debe asegurar la producción nacional completa de la tecnología en salud. Durante el tiempo de la transferencia, el Gobierno se obliga a comprar exclusivamente al transferente de tecnología sus productos hasta que se desarrollen las capacidades tecnológicas y productivas que aseguren productos totalmente nacionales (Moehlecke, R.). Las PDP operan sobre productos con patentes vencidas o por vencer, de manera que se concretan en el régimen de propiedad intelectual actual (Portaria 837 de 20126).
Brasil cuenta con 104 PDP en marcha, en las que se han involucrado 76 actores, de los cuales 19 son laboratorios públicos brasileros (ENSP, 2014). Estas alianzas han permitido la producción de 97 productos. Para el 2015 se definieron 21 productos como estratégicos para ser desarrollados mediante PDP: 11 corresponden a medicamentos y 10 a dispositivos médicos (Ministério da Saúde 2015). Bajo este modelo, la inversión en I+D en salud en Brasil corresponde al 25% del esfuerzo nacional en investigación (Gadelha y Costa, 2012); se ha calculado que entre 2003 y 2005 Brasil invirtió 38,3 millones de dólares en I+D en salud (Pimentel, 2012). Esta alta inversión ha sido justificada por cálculos del Ministerio de Salud, según los cuales desde 2011 han sido economizados 2,4 billones de reales en la compra de medicamentos mediante PDP (Ministério da Saúde, 2015).
De las experiencias de producción bajo el modelo de PDP se resaltó el desarrollo de artesumato + clorhidrato de mefloquina para el tratamiento de malaria. Esta es una alianza entre la Fundación DNDI, Farmanginhos y Fiocruz cuyo desarrollo busca aliviar la carga de la enfermedad y hacer uso racional del tratamiento a través de un mejor acceso y superar el impacto que genera el desabastecimiento de los productos7. En este caso, el producto es desarrollado
6 Estas directrices fueron actualizadas en el último trimestre de 2014, después del caso Labogen y de lineamientos establecidos por la Contraloría General de la Unión y el Tribunal de Cuentas de la Unión, a través de consultas públicas de un nuevo texto de política del Ministerio de Salud y Anvisa para fortalecer en términos de transparencia y de establecimiento de sistemas de control y vigilan-cia las PDP (Estadão, 2014).
7 Se afirma lo anterior por cuanto algunos pacientes sufren resistencia a la artemisina, por lo que
42 Enero - Junio 2016Investigación
por Farmanginhos, promoviendo una transferencia de tecnología sur-sur a un laboratorio privado en India. Al surgir de una alianza con DNDI, el producto no se encuentra patentado y está sujeto al modelo de no lucro, no pérdidas. Adicionalmente, de esta coordinación surge una alianza con Cardinal Health France, que coadyuva a superar algunas barreras como la realización de los ensayos clínicos de este producto. Incluso es importante mencionar que este ejemplo contaba con un líder coordinador de todas las fases del proceso, el cual facilitó la superación de dificultades burocráticas en el otorgamiento del registro sanitario mediante la articulación de los diferentes actores a lo largo del ciclo de I+D (DNDI, 2013).
El desarrollo de una institucionalidad sólida y el avance en la generación de alianzas y desarrollo de tecnologías en salud con impacto en el debate internacional posicionan a Brasil como un líder emergente en el tema. El modelo de PDP surge como un ejemplo de coordinación y convergencia de los intereses de salud pública, de ciencia y tecnología y del comercio. Adicionalmente, se evidencia un liderazgo y robustecimiento de la capacidad del Ministerio de Salud en cuanto a tomador de decisiones y al establecimiento de directrices sobre las inversiones públicas en tecnologías en salud.
Bajo un esquema de autonomía pro-ductiva, se espera que se mejoren las barreras de acceso a las tecnologías
se requiere un fármaco asociado para dichos pacientes, lo que toma más tiempo para de-mostrar su efectividad. En esta medida, la combinación de artesumato y clorhidrato de mefloquina alivia situaciones de desabasteci-miento de compuestos, hace más efectivo el tratamiento y reduce el impacto de la resisten-cia (DNDI, 2013).
sanitarias; sin embargo, surgen al-gunas dudas sobre el alto costo que asume el sistema de salud por las transferencias tecnológicas, que im-plica una compra exclusiva, mientras se instala la capacidad productiva na-cional8, así como desafíos persisten-tes en materia de reducción de trámi-tes administrativos y fortalecimiento de la coordinación interinstitucional (Pimentel, 2012). También existen inquietudes sobre la manera como se ha avanzado en el desarrollo de capacidades propias para la genera-ción de conocimiento con capacidad innovadora y sobre una verdadera su-peración de las fallas del mercado del modelo actual de I+D, ya que al com-prar tecnología externa de patentes vencidas, no es tan clara la manera como se desvinculan los costos de la investigación y del producto, ya que en este modelo se mantiene el vínculo entre el desarrollo de la tecnología y el precio del producto final.
Estudio de caso: ColombiaEn Colombia se ha construido un andamiaje institucional, político, técnico y financiero que representa una ventana de oportunidad para responder, con un modelo más idóneo, a superar las fallas del modelo actual de I+D en salud. Sin embargo, en materia de coordinación de actores, instituciones y esfuerzos técnicos y financieros, el desarrollo ha sido bastante precario, lo que no permite que se cuente con una agenda en investigación y desarrollo en salud afianzada y visible.
8 En efecto, esto requiere gran capacidad de negociación para definir los costos de la transferencia tecnológica. En el blog “de olho nas patentes” es visible la manera como estas negociaciones dependen del ente ne-gociador, de la capacidad, siendo aún muy guiadas por un modelo de mercado y de costo- beneficio. Al respecto ver: http://www.deolhonaspatentes.org.br/default.asp?site_Acao=mostraPagina&paginaId=891&acao=-blog&blogId=453.
La identificación de prioridades en la innovación en salud debe ser coherente con las políticas de prevención y promoción, formación de recurso humano, uso racional de medicamentos, y de vigilancia epidemiológica.
43Enero - Junio 2016Investigación
Colombia, al igual que Brasil, fortale-ció su institucionalidad en esta materia en la última década. Como primera medida, Colciencias (Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnología e Innovación), que es la entidad encar-gada de dirigir la ciencia, tecnología e innovación en el país, adquiere rango de departamento administrativo, es decir, es rector en la construcción de políticas y cuenta con autonomía jurí-dica y presupuestal. Ahora bien, en la estructura organizacional de Colcien-cias se creó la Dirección de Fomento a la Investigación, en la cual se encuen-tra un programa dedicado a salud y, por otra parte, la Dirección de Desa-rrollo Tecnológico e Innovación, de donde se desprenden las alianzas con el sector privado, principalmente en temas energéticos y de la industria pe-trolera9. Esto ha generado una división entre la investigación y la innovación en salud. Por otra parte, el Ministerio de Salud y Protección Social crea la Dirección de Medicamentos y Tec-nologías en Salud en el 201210 para atender las necesidades sobre acceso y calidad de medicamentos.
En el 2009 se crea el Sistema Na-cional de Ciencia, Tecnología e In-novación (SNCTI) para promover la integración y articulación desde la investigación hasta la innovación, vinculando a todos los actores re-levantes como las instituciones de educación superior, las empresas y el Gobierno en los diferentes secto-res (Ley 1286 de 2009). Anualmente se define el Plan de Ciencia, Tecno-logía e Innovación, para lo cual se
9 Al respecto, consultar http://www.colciencias.gov.co/convinvestigación.
10 El Ministerio de Salud antes del 2012 se en-contraba fusionado con el Ministerio de Pro-tección Social, bajo el cual se gobernaban conjuntamente los asuntos de salud y trabajo. A partir de dicho año el Ministerio fue escindi-do, constituyéndose el Ministerio de Salud y Protección Social. A partir de ello se desarro-lló una nueva estructura dentro de la que se creó la Dirección de Medicamentos.
cuenta con el apoyo del Consejo Asesor compuesto por los ministe-rios de Comercio, Industria y Turis-mo; Salud y de la Protección Social; Trabajo; Educación Nacional; Agri-cultura y Desarrollo Rural, Hacienda y Crédito Público y otros sectores, cuatro personas reconocidas cien-tíficamente, igual número del sector productivo y dos con trayectoria científica regional.
En ese mismo año se adopta la Política de Ciencia, Tecnología e Innovación, la cual busca coordinar y guiar la ejecución de los recursos en esta área. Para ello define seis estrategias que buscan fomentar una cultura de innovación y desarrollo en el país, pero no establece mecanismos para superar las brechas en I+D. Define sectores de desarrollo estratégicos, dentro de los que se encuentra la salud, y establece como meta al 2019 invertir 2% del PIB en I+D. Aunque la política y el plan pueden operar a manera de instrumentos para la definición de prioridades en I+D, no han logrado tal efecto en materia de salud (DNP 2009).
Adicionalmente, en el 2012 se definió la política farmacéutica bajo el objetivo de mejorar el acceso,
oportunidades de disponibilidad, calidad y uso adecuado (DNP, 2012). Según este documento, existe poca información sobre la disponibilidad de medicamentos estratégicos, ausencia de incentivos a su producción local o regional y fallas en el modelo global actual de I+D. Determina como uno de los objetivos estratégicos por desarrollar “establecer incentivos a la oferta, la innovación, el desarrollo y la producción de medicamentos estratégicos, y promover el desarrollo de una agenda de investigación y desarrollo para el aprovechamiento del potencial competitivo de la industria farmacéutica nacional”. Este es un objetivo que aún no ha iniciado su proceso de implementación, pero implica un reconocimiento en una política pública intersectorial de las brechas y dificultades en esta materia.
En el plan nacional de desarrollo, durante el período 2010-2014 se establece como meta la puesta en marcha de una “locomotora de innovación”, frente a la cual se definieron una serie de estrategias para superar la debilidad institucional y fortalecer la inversión en innovación a través de un componente de emprendimiento estableciendo un marco de libre competencia que
44 Enero - Junio 2016Investigación
incentiva la creación de empresa productiva e innovadora (PND 2010)11. A partir de ello, se crea una convergencia clara entre el pilar de innovación y la competitividad y se desarrolla un programa de transformación productiva bajo el modelo de las alianzas públicas y privadas para aumentar la competitividad y el Programa INNpulsa para promover la innovación en procesos de alto impacto empresarial (Gómez y Mitchell, 2014). En el Plan Nacional de Desarrollo, a diferencia de la política, la salud no se identifica como prioridad, lo cual impacta los proyectos de competitividad, ya que en el área de salud los únicos programas que se han impulsado en este marco son en turismo en salud12.
Bajo este andamiaje institucional y político, Colciencias crea convocatorias de proyectos de investigación. La definición de los términos de referencia y las prioridades de investigación para la convocatoria son orientadas por un comité consultivo compuesto por representantes de la academia, la industria, Planeación y el Ministerio de Salud. Las convocatorias han logrado financiar diversos proyectos. Por ejemplo, en el 2013 se financiaron 7 proyectos, que correspondieron al 10,77% de la inversión en I+D en las convocatorias de Colciencias, y se aprobaron 44 proyectos financiables (OCAD, 2013), pero aún se debe promover el afianzamiento de alianzas y redes de investigación colaborativas. De hecho, en una misma convocatoria han sido aprobados distintos proyectos sobre una misma enfermedad. Por ejemplo, en el 2014, 78 proyectos
11 Según la OECD Colombia invierte tan solo el 0,2% del PIB en I+D.
12 Ampliar información consultando: http://www.ptp.com.co/contenido/contenido.aspx?catI-D=607&conID=1
fueron seleccionados como elegibles y financiables, pero algunos de estos se refieren a objetivos similares. Para esa convocatoria existen dos proyectos para investigar nuevos factores de protección frente al VIH y tres dirigidos al diagnóstico y tratamiento de la obesidad, los cuales podrían ser convergentes para lograr una maximización de los recursos y mayor continuidad a los proyectos presentados (Colciencias 2014a).
Desde el punto de vista conceptual, el vínculo que hace el Plan Nacional de Desarrollo entre la innovación y la competitividad es relevante, pues Colombia mantuvo una visión clásica de la propiedad intelectual, siendo el principal incentivo para la innovación y con un alcance asimilado principal-mente desde una perspectiva jurídica (Rengifo, 2011). Adicionalmente, es importante resaltar el alcance de la propiedad intelectual en el marco del desarrollo de la ciencia y tecnología en Colombia, que dentro de los tér-minos de referencia de las convoca-torias se menciona, que en el caso de generarse un producto desarrollado a partir de estos proyectos financia-dos con recursos públicos, el Estado cede los derechos de propiedad inte-lectual a los autores, y entre ellos de-finirán la manera de adjudicarse estos derechos que reciben (Colciencias 2014b). En este sentido, le pertenece plenamente al investigador la propie-dad intelectual, lo que se vincula a esa visión clásica en la cual este de-recho reside en el autor, sin conllevar una connotación de competitividad o de beneficio social.
En cuanto al plano financiero, en Co-lombia se han fortalecido los fondos de financiación para el desarrollo tec-nológico y la innovación. El Fondo de Financiamiento para la Ciencia y Tecnología se robustece en el 2012 como parte de la estrategia de la lo-comotora de innovación cuando se
decide destinar el 10% de las rega-lías provenientes del tributo público recibido por la explotación de recur-sos no renovables para financiar pro-yectos de investigación regionales (Acto Legislativo 05 de 2011). Bajo dicho modelo, Colciencias ha creado un esquema para la innovación y la competitividad a través de la defini-ción de clusters de fomento, sin que salud haya sido identificada como uno de estos. De manera particular, únicamente para la investigación en salud se creó un fondo de investiga-ción en salud, el cual recibe el 7% de las rentas obtenidas de los juegos de suerte y azar, lo cual constituye recur-sos mediante los cuales se financian las convocatorias de Colciencias de proyectos de investigación en salud, mencionadas anteriormente (Ley 643 de 2011).
Finalmente, es importante tener en cuenta que Colombia cuenta con una capacidad investigativa relevante, lo que le ha permitido avanzar en la transformación de ese conocimiento en productos innovadores. Sin em-bargo, estos avances se han visto afectados por falta de presupuesto y continuidad en los proyectos, como se puede ver en algunas de las expe-riencias que se mencionan a continua-ción (Gómez y Mitchell, 2014). En Co-lombia se han desarrollado productos a través de acuerdos de transferencia tecnológica, como el caso de Brasil. En 1956 el Instituto Nacional de Salud empezó a producir suero antiofídico a partir de un acuerdo de transferencia tecnológica con el Instituto Clodomiro Picado de Costa Rica. Sin embargo, su producción no presenta mejoras innovadoras desde los setenta ni am-pliación en su capacidad productiva (Zambrano, 2014). Esta capacidad también se ha desarrollado bajo el impulso académico de universidades. Este es el caso, de los avances del doctor Manuel Elkin Patarroyo en el desarrollo de una vacuna contra la
45Enero - Junio 2016Investigación
malaria, en el seno de la Fundación Instituto de Inmunología de Colombia, la cual se creó bajo el impulso de la Universidad Nacional (Rueda, 2005). Los adelantos iniciales de esta vacuna, aunque no contaban con una efectividad de más del 50% de los casos, fueron donados a la OMS con la condición de que el desarrollo se produjera en Colombia. La OMS no fomentó ninguna ges-tión al respecto. Hoy en día existe una segunda fase de la investigación, con mayores porcentajes de efectividad, bajo el auspicio de varios financiadores13.
Adicionalmente, el Programa de Estudio y Control de Enfermedades Tropicales (PECET), de la Universidad de Antioquia, desarrolla una crema para combatir la leishmaniasis cutánea. Estos adelantos significan una mejora terapéutica, ya que los medicamentos disponibles contienen alta toxicidad, y al ser de fácil aplicación, se permite la continuidad del tratamiento (PECET, 2015). Esta innovación obedece a un proceso de desarrollo aislado, pero promueve el intercambio de conocimiento sobre los avances investigativos alrededor de la leishmaniasis entre diversos investigadores mediante la red Cidepro.
13 Esta información surge de fuentes cruzadas: entrevistas y nota de prensa. Mayor información en: http://avanceyperspectiva.cinvestav.mx/1180/manuel-elkin-patarroyo-el-padre-de-la-vacuna-con-tra-la-malaria y http://www.elespectador.com/noticias/nacional/articulo-407294-patarroyo-ten-dria-vacuna-de-malaria-un-ano-si-le-dejan-usar-mono
Hoy el Programa de Estudio y Control de Enfermedades Tropicales(PECET), de la Universidad de Antioquia, desarrolla una crema para combatir la leishmaniasis cutánea.
46 Enero - Junio 2016Investigación
Aun cuando se observan tanto los adelantos institucionales como los normativos y los esfuerzos presupuestales y del recurso humano investigador, no es clara la manera como se articulan los pilares de ciencia, tecnología e innovación con las necesidades de investigación e innovación en salud pública en Colombia. Existen algunos incentivos, pero la investigación y la innovación no cuentan con un coordinador que impulse la totalidad del ciclo de I+D, siendo este el principal reto en Colombia.
Conclusiones
Se encuentra que existen dos niveles: uno estructural, que obedece a modificar la arquitectura actual del modelo de I+D en salud, ya que este modelo es netamente comercial y no responde a las necesidades sanitarias de las personas en países en desarrollo. Por otra parte, está el nivel más concreto, que se representa en el acceso final a la tecnología en salud, es decir, las dinámicas nacionales que permiten o impiden el acceso concreto de la tecnología en este campo.
A través de los casos brasilero y colombiano se infiere que para superar las fallas del modelo actual en I+D sanitaria, es necesario fomentar una mayor articulación entre el ciclo general de la investigación y el desarrollo con los sistemas de salud, innovación y el mercado. En este sentido, se puede concluir que la sinergia entre los sistemas de salud, ciencia y tecnología y comercio es un condicionante para iniciar con un nuevo modelo de I+D en salud que permita transformaciones estructurales.
En relación con el nivel estructural, en el debate internacional se ha discutido sobre la manera como se puede promover una mayor coordinación en la I+D, o alternativas para que la financiación sea estable, o sobre aspectos que generan oportunidades de un modelo alternativo en I+D, pero la reflexión es escasa en relación con el rol que pueden asumir el sistema de salud y la ciencia y la tecnología en la construcción de un modelo alternativo, ya que el problema se ha planteado principalmente desde las fallas o barreras comerciales que presenta el modelo para alcanzar una I+D más equitativa.
En este sentido, reflexionar sobre las omisiones del sistema de salud y del sector de la ciencia y tecnología en salud cobra más sentido. Se requiere la articulación de los tres sectores para conciliar intereses y establecer modelos cercanos a los contextos nacionales y necesidades en salud pública (Kermani, 2011). Además, en el debate internacional se podría desconcentrar la tensión en la propiedad intelectual y aportar iniciativas desde otros frentes, como el fortalecimiento de la capacidad de la autoridad sanitaria o un mayor involucramiento de una masa crítica investigadora y científica en salud con esta problemática para poder impulsar transformaciones concretas en el modelo actual.
Ahora bien, esta propuesta de coordinación es una propuesta que busca acer-carse a un modelo alternativo de investigación y desarrollo, y en esa medida los incentivos y objetivos deben construirse en el marco de la salud pública y del sistema de salud. Teniendo en cuenta lo anterior, articular los tres pilares en el ciclo de I+D significaría construir una cultura científica sensible a las necesi-dades de la salud pública y consciente de las oportunidades productivas para
47Enero - Junio 2016Investigación
responder a dichas necesidades. Es evitar la dispersión de recursos, articular y construir redes de cono-cimiento para evitar la dispersión de esfuerzos, reducir el riesgo de la in-vestigación e identificar capacidades de recurso humano, financieras o de infraestructura que pueda articularse.
Por otra parte, en cuanto al nivel más concreto, se concluye que existen mecanismos actuales que facilitan una mayor coordinación en I+D. El primero de estos es la definición de una agenda prioritaria de I+D en salud que tenga en cuenta diversas áreas del sector. Se consideran por lo menos las siguientes: prevención y promoción, epidemiología, medicamentos, y en recursos humanos fomentar estrategias coherentes en la prevención y desarrollo tecnológico de diagnósticos y tratamientos que se generen para tal efecto, coherentes con los datos que arrojen los sistemas de información en vigilancia en salud, o en la información sobre desabastecimiento y enfermedades emergentes que ameritan desarrollos de soluciones en salud. La definición de prioridades en investigación en salud, a la fecha, funciona por lo general de manera vertical, según la enfermedad. En efecto, hasta el mismo diagnóstico del problema de I+D identifica las falencias según el tipo de enfermedad. Repensar el modelo hacia uno alternativo implica trascender la verticalidad y apuntar a una construcción horizontal que articule las diferentes áreas de salud pública. Adicionalmente, del proceso de construcción de una agenda prioritaria de investigación en salud en Brasil se resalta la importancia de vincular a los actores relevantes, es decir, pacientes, productores, investigadores y autoridades.
Una segunda herramienta positiva es la definición de un actor responsable de la coordinación multisectorial-
multinivel. En el caso de Brasil, esta autoridad se concentra en el sector de salud, mientras que en Colombia no es muy clara la autoridad responsable de la coordinación. Se considera que la coordinación multisectorial debe residir en la autoridad sanitaria por varias razones. En primera medida, la salud pública es en sí misma interdisciplinaria, lo que ha llevado al sector de salud desde hace décadas a trabajar intersectorialmente, lo que permite que su recurso humano esté entrenado para fomentar bisagras entre diferentes sectores. Por otra parte, no hay que olvidar que la inequidad que se presenta en el modelo de I+D obedece a que este no está respondiendo a las necesidades de salud pública de la población, por lo cual se requiere que la salud pública sea la óptica principal para coordinar y liderar el ciclo de trabajo en I+D.
La institución coordinadora debe contar con un banco de datos de posibles aliados en los diferentes momentos de la cadena de I+D conforme a las necesidades locales. Ejemplo de ello es el caso brasilero del desarrollo de un medicamento para la malaria, en el que DNDI actuó como ese ente coordinador que identificó alianzas estratégicas para la elaboración de los ensayos clínicos y superar las brechas de infraestructura en el desarrollo del producto. El coordinador debe garantizar la viabilidad del proyecto a lo largo del ciclo de la I+D. Además, la institución coordinadora debe evitar la inversión dispersa e iniciativas aisladas, como el caso de Colombia en las convocatorias de proyectos en los cuales se financian proyectos que investigan la misma enfermedad, sin fomentar esquemas colaborativos.
Un tercer aspecto que facilita la coordinación es la reflexión sobre el concepto de innovación. Es importante avanzar en el debate público sobre lo que se espera de los productos innovadores, cuáles productos son de interés público y cuá-les son de interés particular. Brasil y Colombia han desarrollado un análisis sobre la contribución de la innovación a la competitividad y al crecimiento económico. Adicionalmente, se encuentran algunos documentos que hacen visible el recono-cimiento de los beneficios sociales de la innovación (Ministério da Saúde, 2008). Sin embargo, se sigue privilegiando una visión clásica sobre la protección de los derechos de propiedad intelectual. En esta medida, se hace necesario reflexionar sobre el carácter del producto novedoso, es decir, si es un producto privado o si
48 Enero - Junio 2016Investigación
su desarrollo tecnológico corresponde a un interés público y por consiguien-te analizar cómo garantizar su acceso y cómo dirigir el conocimiento hacia el beneficio de la población (Smith et al., 2003). Existen doctrinantes que incluso se han expresado sobre la dimensión pública del conocimiento para superar las fallas en la eficiencia (Stiglitz, 1999).
Finalmente, en ambos países se pre-sentan barreras administrativas. Exis-te una alta burocracia en los procedi-mientos que dificulta el acceso a los incentivos de inversión en I+D como las excepciones tributarias (OPS y Ministério da Saúde, 2011). En efec-to, algunos esfuerzos no han logrado sensibilizar a otros actores relevan-tes. En los países en los que más se invierte en I+D, son las propias em-presas las que más recursos utilizan en inversión en investigación y de-sarrollo (WTO, WIPO, WHO 2012)14. En el caso de Brasil, aunque la ley de innovación estableció incentivos para una mayor articulación entre la investigación universitaria y la pro-ductividad empresarial, no se ha lo-grado involucrar a las universidades y a las empresas para hacer uso de dicho instrumento. Aún persisten la percepción distante entre uno y otro actor y el desconocimiento en el uso de este instrumento (OPS y Ministerio da Saúde, 2011).
Referencias
Akerman, M & Fischer, A “Agenda Nacional de
Prioridades na Pesquisa em Saúde no Brasil
(ANPPS): foco na subagenda”. (2014) Saúde
Soc. Sao Paulo. 23 (1): 180-190. Recuperado
de http://www.scielo.br/pdf/sausoc/
v23n1/0104-1290-sausoc-23-01-00180.pdf.
Consultado el 12 de enero de 2015.
14 Ahora bien, esta afirmación puede ser dis-cutible, pues en la reflexión sobre la transfor-mación del modelo actual, se ha constatado que una mayor eficiencia en la producción y un acceso más equitativo de las tecnologías en salud requieren financiamiento público (CEWG; Stiglitz).
Bigdeli et al. (2012)“Access to medicines
from a health system perspective”. Health
Policy and Planning. ; 1 692-704. doi:
10.1093/heapol/czs108
Cameron A, Ewen M, Ross-Degnan D,
Ball D, Laing R (2009),.“Medicine prices,
availability, and affordability in 36 developing
and middle-income countries: a secondary
analysis”. The Lancet 373: 240-249.
CEWG (2012) “Report of the Consultative
Expert Working Group on Research and
Development: Financing and Coordination”.
Ginebra: OMS. Disponible en: http://apps.
who.int/gb/cewg/pdf/A_CEWG_4-en.pdf.
Consultado el 21 de julio de 2015.
Congreso de la República de Colombia, “Ley
1286 - Por la cual se modifica la Ley 29 de 1990,
se transforma a Colciencias en Departamento
Administrativo, se fortalece el Sistema
Nacional de Ciencia, Tecnología e Innovación
en Colombia y se dictan otras disposiciones”.
23 de enero de 2009. Recuperado de http://
www.colciencias.gov.co/sites/default/files/
upload/reglamentacion/ley_1286_de_2009.
pdf. Consultado en diciembre 2014.
_____, “Ley 643 - Sobre el Fondo de
Investigación en Salud”. 16 de enero de 2001.
Disponible en: http://www.alcaldiabogota.
gov.co/sisjur/normas/Norma1.jsp?i=4168.
Consultado en octubre 2014.
_____, “Ley 1450 por la cual se expide el
Plan Nacional de Desarrollo – PND 2010-
2014”. 16 de junio de 2011. Recuperado de
https://www.dnp.gov.co/Plan-Nacional-de-
Desarrollo/PND-2010-2014/Paginas/Plan-
Nacional-De-2010-2014.aspx. Consultado
en noviembre de 2014.
_____, “Acto Legislativo No. 5 – Por el cual se
constituye el Sistema General de Regalías”. 18
de julio de 2011. Recuperado de http://wsp.
presidencia.gov.co/Normativa/actos-legislativos/
Documents/2011/ActoLegislat ivo-05-
18julio2011.pdf. Consultado en octubre 2014.
Colciencias (2014a) “Resolución 734:
Convocatoria 657 de 2014”. Recuperado de
http://www.colciencias.gov.co/sites/default/
files/upload/documents/listadefinanciables657.
pdf. Consultado en noviembre 2014.
_____ (2014b) “Términos de Referencia para
Convocatoria para Proyectos de Ciencia,
Tecnología e Innovación en Salud”. Bogotá:
Colciencias. Recuperado de http://www.
colciencias.gov.co/sites/default/files/upload/
documents/tdr_salud.pdf. Consultado en
octubre 2014.
Correa C. (2007) “Public Health and the
implementation of the TRIPS Agreement in
Latin America” “Trade and Health”, Quebec:
McGill Queen´s University Press.
Departamento Nacional de Planeación –
DNP (2009) “Documento Conpes 3582:
Política Nacional de Ciencia, Tecnología e
Innovación” Bogotá: 27 de abril.
_____ (2012) “Documento Conpes 155:
Política Farmacéutica Nacional”, Bogotá: 30
de agosto.
DNDI (2013) “La combinación de dosis fija
de artesunato y mefloquina: Una herramienta
eficaz en la lucha contra la malaria”. 20 de junio.
Disponible en: DNDI (2013) “La combinación
de dosis fija de artesunato y mefloquina: Una
herramienta eficaz en la lucha contra la malaria.
Consultado en noviembre 2014.
Escola Nacional de Saúde Pública
Sergio Auroca- ENSP (2014) “Informe:
Imprensa aborda produção nacional de
medicamentos”. 28 de agosto. Recuperado
de http://www.ensp.fiocruz.br/portal-
ensp/informe/site/materia/detalhe/36184).
Consultado en octubre 2014.
Estadão. 2014. Reportaje de Ligia Formenti,
"Saúde propõe novas regras para parcerias
em medicamentos”. Recuperado de
http://politica.estadao.com.br/noticias/
geral,saude-propoe-novas-regras-para-
parcerias-em-medicamentos,1539863.
Consultado en diciembre 2014.
Frost. L and Reich M (2008) “Access: How do
good health technologies get to poor people in
49Enero - Junio 2016Investigación
poor countries”. Cambridge: Harvard Center
for Population and Development Studies.
Gadelha, C. A y Costa L.S. “Saúde e
desenvolvimento no Brasil: avanços e
desafíos”. Revista de Saúde Pública.
(2012), 46 (1): 13-20. Recuperado de
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_
pdf&pid=S0034-89102012000700003&ln
g=en&nrm=iso&tlng=pt. Consultado en
diciembre 2014.
Global Intellectual Property Center - GIPC
(2006) Prizes and patent pools: viable
alternatives to the patent system? Washigton
GIPC white paper series
Gómez, H.J y Mitchell, D (2014) Cuadernos
Fedesarrollo “Innovación y emprendimiento
en Colombia: Balance, perspectivas y
recomendaciones de política, 2014-2018”
Número Cincuenta. Bogotá, Colombia:
Fedesarrollo.
Hughes, Justine (1988) "The Philosophy
of Intellectual Property". Georgetown Law
Journal 77, 299-330
IFARMA (2009) “Impacto del acuerdo
comercial UE-países de la CAN, sobre
el acceso a medicamentos en el Perú”.
Amsterdam: Health Action International
(HAI) Recuperado de http://haieurope.org/
wp-content/uploads/2010/12/11-Nov-
2009-Report-IFARMA-Impact-Study-on-EU-
Andean-Trade-Agreement-in-Peru-ES.pdf.
Consultado el 30 de agosto de 2014.
Kermani, F (2011) “Maintaining the
Focus for Neglected Diseases: Product
development partnerships seek to bridge
the healthcare gap” Contract Pharma R
(octubre) Recuperado de: http://www.
contractpharma.com/issues/2011-10/
view_features/maintaining-the-focus-for-
neglected-diseases
Labonte, R, Schrecker, T and Sanders,
D.(2007) “Trade Policy and Health Equity:
can they avoid collision?” en Blouin et al
“Trade and Health”, Quebec: McGill Queen´s
University Press.
Magalhães J.L; Boechat Andrade N. y Souza
Antunes M.A. (2008) “Principales desafíos
de la producción pública de medicamentos
en Brasil y panorama del sistema de salud”.
Revista Cubana de Salud Pública 34
(3): 1-11.
Maurer Stephen M (2007) “Open source
drug discovery: finding a niche (or maybe
several)”. University of Missouri-Kansas,
Law review, 76 (2) Recuperado de http://
scholarship.law.berkeley.edu/facpubs/1516.
Consultado en diciembre 2014.
Ministério da Saúde (2006) “Agenda
Nacional de Prioridades de Investigación
en Salud – Brasil”. Brasilia. Recuperado de:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/
agenda_esp.pdf. Consultado el 18 de
septiembre de 2014.
____, (2008) “Política Nacional de Ciencia,
Tecnologia e Inovação em Saúde”. Brasilia.
Recuperado de: http://bvsms.saude.gov.
br/bvs/publicacoes/Politica_Portugues.pdf.
Consultado en septiembre de 2014.
_____ (2012) “Portaria No. 837 – Define as
diretrizes e os criterios para o establecimiento
das Parcerias para o Desenvolvimento
Produtivo (PDP). 18 de abril. Recuperado de:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/
gm/2012/prt0837_18_04_2012.html.
Consultado en septiembre 2014.
_____ (2015) Comunicado de Prensa:
“Inovação - Saúde apresenta novas
parcerias de transferencia de tecnología”.
30 de septiembre. Recuperado de: http://
portalsaude.saude.gov.br/index.php/cidadao/
principal/agencia-saude/19943-saude-
apresenta-novas-parcerias-de-transferencia-
de-tecnologia. Consultado en octubre 2015.
Moehlecke, R “Parcerias Produtivas” (2013).
Revista de Manguinhos (Novembro 30-38.
Moon S, Bermúdez J, 't Hoen E (2012)
Innovation and Access to Medicines for
Neglected Populations: Could a Treaty
Address a Broken Pharmaceutical R&D
System? PLoS Med 9(5): e1001218.
doi:10.1371/journal.pmed.1001218
Moran, M (2006) “A Breakthrough in R&D
for Neglected Diseases: New Ways to Get
the Drugs We Need”. Neglected diseases:
Septiembre, 2 (9).
MSF & DND (2001) “Fatal Imbalance the
Crisis in Research and Development for Drugs
for Neglected Diseases”. Ginebra: MSF.
MSF & DNDI (2013) “Medical innovation
for neglected patients Important Progress
Over Past Ten Years, But “Fatal Imbalance
Persists”, Ginebra.
OECD (2013) “Estudios de la OCDE de las
políticas de innovación: Colombia, Evaluación
General y Recomendaciones. Recuperado de:
http://mintic.gov.co/portal/604/articles-4616_
recurso_1.pdf. Consultado en agosto 2014.
OPS & Ministerio de Saúde (2011) “Inovação em
temas estratégicos de saúde pública” Brasilia: OPS.
Recuperado de: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/
publicacoes/inovacao_temas_estrategicos_saude_
publica_v1.pdf. Consultado em: agosto 2014.
Órganos Colegiados de Administración y
Decisión – OCAD (2013). Cifras en Ciencia y
Tecnología. Bogotá: Colciencias.
Organización Mundial de la Salud (2000). “The
10/90 Report on Health Research 2000”.
Ginebra: Global Forum for Health Research.
_____ (2003) Resolución WHA 56.27.
Recuperado de: http://apps.who.int/gb/gov/
sp/. Consultado en: junio 2014.
_____ (2006) Resolución WHA 59.24.
Recuperado de: http://apps.who.int/gb/gov/
sp/. Consultado en: junio 2014.
_____ (2008) Resolución WHA 61.21.
Recuperado de: http://apps.who.int/gb/gov/
sp/. Consultado en: junio 2014.
_____ (2010) Resolución WHA 63.28.
Recuperado de: http://apps.who.int/gb/gov/
sp/. Consultado en: junio 2014.
____ (2012). “Defining diseases types i, ii
and iii”. Background document provided by
50 Enero - Junio 2016Investigación
WHO Secretariat. Recuperado de: http://
www.who.int/phi/3-background_cewg_
agenda_item5_disease_types_final.pdf.
Consultado en marzo de 2015.
_____ (2013a) Resolución WHA 66.12.
Recuperado de: http://apps.who.int/gb/gov/
sp/. Consultado en: octubre 2014.
_____ (2013b) Resolución WHA 66.22.
Recuperado de: http://apps.who.int/gb/gov/
sp/. Consultado en: junio 2014.
_____ (2013c) Decisión WHA 66(12).
Recuperado de: http://apps.who.int/gb/gov/
sp/. Consultado en: junio 2014.
_____ (2014a) Decisión WHA 67(15).
Recuperado de: http://apps.who.int/gb/gov/
sp/. Consultado en: junio 2014.
PECET (2015) “Anfoleish, tratamiento
para la leishmaniasis cutánea”. Noticia de
prensa 17 de marzo. Medellín: Universidad
de Antioquia. Recuperado de: http://
pecet-colombia.org/index.php/noticias/42-
anfoleish-tratamiento-para-la-leishmaniasis-
cutanea. Consultado en abril 2015.
Pimentel, Vítor de Menezes (2012) “Parcerias
de Desenvolvimento Produtivo Vinculadas ao
Complexo Industrial da Saúde: um estudo
sobre os avanços e o papel de cada agente de
saúde na inovação e estruturação do parque
farmacêutico nacional”. Belo Horizonte:
Universidad Federal de Minas Gerais.
Presidencia da República (2011) “Brasil
Maior: Inovar para competir. Competir para
crescer. Plano 2011-2014. Recuperado
de: http://www.brasilmaior.mdic.gov.br/
wp-content/uploads/2011/11/plano_brasil_
maior_texto_de_referencia_rev_out11.pdf.
Consultado en octubre de 2014.
_____“Lei No 10.973 - Dispõe sobre
incentivos à inovação e à pesquisa científica
e Regulamento tecnológica no ambiente
produtivo e dá outras providências. 2 de
diciembre de 2004. Recuperado de: http://
www.wipo.int/wipolex/es/text.jsp?fi le_
id=203296. Consultado en agosto 2014.
______ “Lei No 11.196 - Institui o Regime
Especial de Tributação para a Plataforma de
Exportação de Serviços de Tecnologia da
Informação – REPES. 21 de noviembre de
2005. Recuperado de: http://www.planalto.
gov.br/ccivil_03/_ato2004-2006/2005/lei/
l11196.htm. Consultado en septiembre 2015.
Rengifo García, E., “Estudio sobre Patentes
y Dominio Público”, en Revista la Propiedad
Inmaterial, Vol. 15, 2011. Recuperado
de: http://portal.uexternado.edu.co/irj/go/
km/docs/documents/UExternado/pdf/5_
revistaPropiedadInmaterial/rpi15/ ErnestoRengifo.
pdf. Consultado en noviembre 2014.
Rodrigues Pereira J.C, Troncoso Baltar, V
y de Mello D. (2004) “Sistema Nacional de
Inovação em Saúde: relações entre áreas
da ciencia e setores econômicos”. Revista
Saúde Pública ) 38 (1): 1-8.
Rueda, José Eduardo (2005-06-23) “Manuel
Elkin Patarroyo: creador de la vacuna contra la
malaria”. Revista Credencial Historia Biblioteca
Virtual del Banco de la República Recuperado
de: http://www.banrepcultural.org/node/32811
Smith R et Aal (2003) “Global Public
Goods for Health: health economics and
public health perspectives. Oxford: Oxford
University Press.
Stiglitz, J.E.(1999) “Knowledge as a Global
Public Good.” en Kaul, Inge, Isabelle
Grunberg and Marc A. Stern (eds.) “Global
public goods: international cooperation
in the 21st century”. Nueva York: Oxford
University Press.
WTO, WIPO y WHO (2012). “Promoting
Access to Medical Technologies and
Innovation Intersections between public
health, intellectual property and trade”.
Ginebra: WTO, WIPO y WHO.
Zambrano, A (2012) “Accidente ofídico
como evento de interés en salud pública en
Colombia: aportes al diseño de estrategias
de gestión”. Tesis de Grado Msc en
Administración. Universidad Nacional,
Bogotá.
51Enero - Junio 2016Investigación
Investigación
Concepto integral de servicios de salud, la variable trato adecuadoCamilo Torres Serna, MD. MSc. MSP. MDU. PhD (c)*
ResumenEste artículo destaca la importancia y la necesidad que tiene el sistema de salud colombiano de implementar estrategias de trato adecuado promovidas por la OMS en busca de una satisfacción integral, objetiva y subjetiva. No es solo ofrecer una buena atención técnica, sino también lograr una experiencia satisfactoria en el usuario.
Palabras clave: Trato adecuado, trato digno, servicio integral, humanización en salud.
IntroducciónLos objetivos fundamentales de un sistema de salud son:
• Generar salud.• Sostenibilidad financiera: No generar pobreza.• Trato adecuado (digno).
Esta tríada es conocida en la literatura mundial como la triple meta en salud (the triple aim). Cada uno de estos objetivos debe tener sus indicadores: para el caso de la generación de salud, indicadores médicos correctos, listas de chequeo como las de seguridad del paciente, etc.
* Médico, magíster en Ciencias, magíster en Salud Pública, magíster en Dirección Universitaria, can-didato a Doctor en Ciencias de la Educación.
Profesor titular distinguido de la Universidad del Valle, profesor titular de carrera de la Universidad Libre, profesor de la Universidad Santiago de Cali, profesor de la Fundación Universitaria San Mar-tin, Cali.
El bienestar, o malestar de un usuario, es un compuesto de los dos factores: atención técnica y percepción de trato adecuado.
52 Enero - Junio 2016Investigación
Para la sostenibilidad, indicadores financieros.
El trato adecuado, por su parte, se enfoca exclusivamente en los aspectos no médicos de la interacción del usuario con el sistema y no incorpora los aspectos clínicos de esta interacción.
Si una persona requiere una cirugía, calidad objetiva es que el procedimiento cumpla los estándares determinados por la evidencia científica. Calidad subjetiva es que el paciente se considere bien atendido y satisfecho.
La variable trato adecuadoCon fines operacionales, el trato adecuado ha sido desagregado en ocho dominios identificados, seleccionados y definidos por diferentes grupos de expertos convocados por la OMS, provenientes de diversos contextos culturales, que se reunieron con el fin explícito de integrar en el concepto de trato adecuado, los aspectos más relevantes de la interacción de los usuarios con el sistema de salud.
Los dominios son los siguientes:
1. Autonomía. Es la capacidad del usuario para intervenir en la toma de de-cisiones relacionadas con su salud.
2. Confidencialidad. Se relaciona con el derecho de los usuarios a mantener el control sobre el acceso a la información sobre su salud.
3. Comunicación. Significa que el usuario tenga el tiempo y la oportunidad de obtener toda la información que considere pertinente sobre su proble-ma y sobre las distintas opciones de tratamiento.
4. Trato digno. Implica que el usuario sea atendido con pleno respeto a su dignidad y a sus derechos como persona.
5. Atención pronta. Se refiere al tiempo transcurrido entre la búsqueda de atención y la recepción de esta.
La percepción del usuario es considerada como un conjunto de conceptos y actitudes que se construye a partir de sus expectativas, y de la satisfacción de sus necesidades,; por lo tanto, el trato adecuado (digno), que el usuario recibe constituye un indicador de calidad.
53Enero - Junio 2016Investigación
6. Condiciones de las comodidades básicas. Evalúa, entre otros aspectos, la limpieza de los baños y de las salas de espera, la amplitud de estas y la calidad de los alimentos servidos a los hospitalizados.
7. Acceso a redes de apoyo social. Implica que los usuarios hospitalizados no se encuentren aislados y se mantengan en contacto con sus familiares o con otros miembros de sus redes de apoyo.
8. Capacidad de elección del proveedor del servicio. Significa que los usua-rios puedan decidir con quién y dónde atenderse.
Trato adecuado en la normatividad colombianaPuede observarse cierta concordancia de estas recomendaciones de la OMS con los indicadores de gestión de calidad planteados por el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del SGSSS de Colombia, indicadores conocidos con la sigla Copas:
• Continuidad: Secuencia lógica de las acciones ligadas al proceso de atención.
• Oportunidad: La satisfacción de las necesidades en el momento adecuado, con los recursos adecuados y de acuerdo con la severidad del caso.
• Pertinencia: Grado en el cual los usuarios obtienen los servicios que requieren, de acuerdo con la evidencia científica, y sus efectos secundarios son menores que los beneficios potenciales.
• Accesibilidad: La posibilidad que tiene el usuario de utilizar los servicios de salud que le garantiza el SGSSS.
• Seguridad: Conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basados en evidencia científicamente probada que pro-penden a minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias.
Es la satisfacción total del usuario la que da valor al servicio, lo que se denomina un servicio “centrado en el paciente”.
54 Enero - Junio 2016Investigación
Estos indicadores de gestión de calidad del SGSSS están dirigidos a la satisfacción del usuario, con mayor énfasis en lo técnico. Los indicadores de la OMS se dirigen a lo que denominamos aspectos subjetivos.
La ley estatutaria 1751 de 2015 reto-ma algunos aspectos del trato ade-cuado cuando en su artículo 6.º ex-plicita que el derecho fundamental a la salud incluye los siguientes elemen-tos esenciales e interrelacionados:
a) Disponibilidad: El Estado deberá garantizar la existencia de servi-cios y tecnologías e instituciones de salud, así como de programas de salud y personal médico y pro-fesional competente.
b) Aceptabilidad: Los diferentes agentes del sistema deberán ser respetuosos de la ética médica, así como de las diversas culturas de las personas, minorías étnicas,
pueblos y comunidades, respetan-do sus particularidades sociocul-turales y cosmovisión de la salud, permitiendo su participación en las decisiones del sistema de salud que le afecten, de conformidad con el artículo 12 de la presente ley, y responder adecuadamente a las necesidades de salud relacionadas con el género y el ciclo de vida. Los establecimientos deberán prestar los servicios para mejorar el esta-do de salud de las personas dentro del respeto a la confidencialidad.
c) Accesibilidad. Los servicios y tecnologías de salud deben ser accesibles a todos, en condicio-nes de igualdad, dentro del res-peto a las especificidades de los diversos grupos vulnerables y al pluralismo cultural. La accesibi-lidad comprende la no discrimi-nación, la accesibilidad física, la asequibilidad económica y el ac-ceso a la información.
55Enero - Junio 2016Investigación
d) Calidad e idoneidad profesional. Los establecimientos, servicios y tecnolo-gías de salud deberán estar centrados en el usuario, ser apropiados desde el punto de vista médico y técnico, y responder a estándares de calidad aceptados por las comunidades científicas. Ello requiere, entre otros, per-sonal de la salud adecuadamente competente, enriquecido con educación continua e investigación científica y una evaluación oportuna de la calidad de los servicios y tecnologías ofrecidos.
La investigación en este campo, trato adecuado y sus diferentes variantes son motivo de interés y preocupación de los sistemas de salud también en Colombia. Por ejemplo, Murillo hizo una referenciación comparativa como herramienta para el mejoramiento de la calidad en tres instituciones de salud colombianas; el cuestionario para los usuarios incluía preguntas como
¿Alguien le habló de sus derechos como usuario?¿Está satisfecho con el tiempo que tuvo que esperar para ser atendido?¿El médico que pasó la ronda lo saludó?¿Le informaron sobre horarios de visita?¿Le presentaron compañeros de habitación?¿Le dieron información sobre sus medicamentos?¿Le explicaron los procedimientos que le iban a realizar?¿Le explicaron qué cuidados debería tener en casa?¿Le parece que las habitaciones del hospital eran limpias y agradables?
Conclusiones
El bienestar, o malestar, de un usuario es un compuesto de dos factores: atención técnica y percepción de trato adecuado. La principal característica de una oferta de salud debe darse a partir de su calidad objetiva pero lo que más define su éxito es su capacidad de acercarse al usuario y de relacionarse con sus clientes, es decir, la calidad percibida o subjetiva.
La percepción del usuario es considerada como un conjunto de conceptos y ac-titudes que se construye a partir de sus expectativas y de la satisfacción de sus necesidades; por lo tanto, el trato adecuado (digno) que el usuario recibe consti-tuye un indicador de calidad.
Es la satisfacción total del usuario la que da valor al servicio, lo que se denomina un servicio “centrado en el paciente”.
Los profesionales de la salud deben garantizar una calidad objetiva, pero tener en cuenta que la mayor ventaja competitiva para lograr la entera satisfacción del usuario solamente podrá lograrse dando un trato adecuado.
Sin duda, en el SGSSS de Colombia se requiere generar un énfasis en el tra-to adecuado al usuario, y se debe hacer pronto, pues se están produciendo movimientos de inconformidad de este que están llegando a situaciones de muy difícil manejo, especialmente en la atención de servicios de urgencias. Las normas para aplicar ya existen.
Referencias
Stiefel M, Nolan K. A. Guide to Measuring
the Triple Aim: Population Health,
Experience of Care, and Per Capita Cost. IHI
Innovation Series white paper. Cambridge,
Massachusetts: Institute for Healthcare
Improvement. (Available on www.IHI.org).
2012.
Puentes-Rosas E., Ruelas E., Martínez T.,
Garrido F. (2005) Trato adecuado: respuesta
del sistema mexicano de salud a las
expectativas no médicas de sus usuarios.
Salud Pública. Mex 47 supl 1:S12-S21.
Decreto 2309. Por el cual se define el
Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad
de la Atención de Salud del Sistema General
de Seguridad Social en Salud. Ministerio
de Salud y Protección Social de Colombia,
Bogotá. Publicado en el Diario Oficial 44967
del 17 de octubre de 2002.
Decreto 1011 de 2006. Por el cual se
establece el Sistema Obligatorio de Garantía
de Calidad de la Atención de Salud del
Sistema General de Seguridad Social en
Salud. Ministerio de Salud y Protección
Social de Colombia, Bogotá, 2006.
Ley Estatutaria 1751. Por medio de la cual
se regula el derecho fundamental a la Salud
y se dictan otras disposiciones. República de
Colombia, Bogotá, 2015.
Murillo JC. Referenciación comparativa
como herramienta para el mejoramiento
de la calidad en tres instituciones de salud
colombiana. Vía salud, 35:26-32. Año 2006.
García-Gutiérrez, C. Cortés-Escarcéga I.
Percepción del usuario del trato digno por
enfermería en un hospital del Estado de
México. Rev Conamed 17(1):18-23. Año
2012.
Serrano R. Loriente N. La anatomía de la
satisfacción del paciente. Salud Pública Mex
50:162-172. Año 2008.
56 Enero - Junio 2016Actualidad Jurídica
Actualidad Jurídica
Principales circulares externasaño 2015 de SNS
Circular Fecha Tema
00020 3 de diciembreCriterios y elementos mínimos para tener en cuenta en la presentación de la nota técnica de los productos y servicios ofrecidos por las entidades que administran planes voluntarios de salud.
00017 17 de septiembre
Instrucciones sobre la facturación y pago de servicios y tecnologías en salud sin cobertura en el POS suministradas a los afiliados del régimen subsidiado. Circular expedida para dar cumplimiento a lo dispuesto en la Resolución 1479 de 2015 del Ministerio de Salud y Protección Social.
00016 27 de agosto
Instrucciones sobre las prácticas indebidas relacionadas con el flujo de recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). Definición de prácticas indebidas y prohibiciones a entidades responsables de pago y prestadores de servicios de salud.
00015 11 de agosto
Instrucciones sobre el manejo financiero en los programas de salud (EPS) que administren las cajas de compensación familiar respecto de los recursos que podrán ser usados para el saneamiento y cumplimiento de condiciones financieras según lo establecido en la Resolución 2233 de 2015.
00014 31 de julioInstrucciones sobre cumplimiento de los plazos de reporte de información relacionada con el giro directo de recursos del SGSSS.
57Enero - Junio 2016Actualidad Jurídica
Circular Fecha Tema
00013 27 de julio
Instrucciones para el cumplimiento de la orden 4 de la sentencia T-970 de 2014 de la Corte Constitucional, en relación con la organización y funcionamiento de los comités científicos interdisciplinarios para hacer efectivo el derecho a morir dignamente.
00011 3 de julioInstrucciones sobre el flujo de recursos dentro del SGSSS y la garantía del derecho a la movilidad entre regímenes que tienen los afiliados al mismo.
00007 1.º de abril
Instrucciones para proceder con el reporte de información de que trata el Decreto 2702 de 2014, “Por el cual se actualizan y unifican las condiciones financieras y de solvencia de las entidades autorizadas para operar el aseguramiento en salud y se dictan otras disposiciones”.
00004 20 de marzoInstrucciones sobre la prestación de servicios de salud a los adultos mayores por parte de las entidades administradoras de planes de beneficios e instituciones prestadoras de servicios de salud.
58 Enero - Junio 2016Guía para autores
Guía para autores
Requisitos para los autores de la revista Monitor Estratégico
Como guía para aquellos profesionales que quieran participar como autores en la revista Monitor Estratégico, este es un instructivo sobre los requerimientos técnicos para vincularse a esta publicación.
La esencia de la revistaMonitor Estratégico se publica semestralmente, está orientada a divulgar información que facilite la comprensión y el análisis de aspectos esenciales del SGSSS, así como los avances y metas del Sistema de Inspección, Vigilancia y Control, que lidera la Superintendencia Nacional de Salud.
La revista cuenta con un comité editorial conformado por reconocidos profesionales con nivel de especialización, maestría o doctorado en diversas áreas del conocimiento, que, basados en su reglamento, seleccionarán objetivamente los artículos para publicar.
Áreas de interés • Temas cruciales y de actualidad en el sector de salud. • Artículos que orienten a los ciudadanos sobre sus derechos y deberes dentro
del SGSSS. • Revisión de las diferentes actuaciones administrativas de la SNS frente a
conductas contrarias a la normatividad vigente. • Análisis de datos e indicadores sobre la situación actual del sector de salud. • Experiencias de gestión de los vigilados de la SNS de impacto favorable para
el sector. • Actualización normativa relacionada con el sector de salud. • Divulgación y análisis de políticas públicas en salud.
59Enero - Junio 2016Guía para autores
Características de los artículos
y Deben ser inéditos y originales y no haber sido o estar siendo sometidos a evaluación en otra publicación.
y La primera página tendrá: - El título completo del artículo, que no exceda las 15
palabras, debe ser claro y conciso, no debe incluir abreviaturas ni acrónimos.
- Nombres completos de los autores, señalando mediante un asterisco a pie de página su máxima calificación aca-démica, instituciones a las cuales pertenecen, cargos en dichas instituciones y direcciones electrónicas.
- Resumen no mayor de 150 palabras del contenido del artículo.
- Tres palabras clave.
y El texto se entregará en Word, letra Arial 12 puntos, a una columna, interlineado sencillo, tamaño carta. No debe exceder las diez páginas, incluyendo tablas, figuras y referencias bibliográficas.
y Cada artículo tendrá introducción, en la que se expone en forma concisa el problema, el propósito del trabajo y el estado actual del tema en estudio. En esta no se incluyen datos ni conclusiones del trabajo.
y El desarrollo del tema se realizará de acuerdo con el tipo de artículo y en él se presentarán resultados y conclusiones.
y Las referencias bibliográficas seguirán el sistema APA.
y Aquellas figuras, tablas, ilustraciones o fotografías que se incluyan en los artículos deben ir enumeradas y referenciadas dentro del texto e incluir además un texto explicativo que haga referencia a su contenido. Las tablas o gráficos se construirán en formato Word o Excel. No se aceptarán tablas en formato tipo imagen. Los gráficos, esquemas y fotografías deben ser de buena calidad para impresión, mínimo 300 dpi.
y Cada acrónimo o sigla utilizado en el texto (la primera vez entre paréntesis) debe estar antecedido de las palabras completas que lo originan. De allí en adelante solo se escribirá únicamente aquel o esta.
60 Enero - Junio 2016Guía para autores
Tipos de artículos aceptados por la revista
De reflexión Presenta un tema específico desde una perspectiva analí-tica, interpretativa o crítica del autor.
De revisión
Documento detallado en el que se analizan, sistematizan e integran conocimientos sobre un campo específico, con el fin de dar cuenta sobre los avances y las tendencias en desarrollo. Se caracteriza por presentar una cuidadosa revisión bibliográfica.
Corto Da a conocer resultados originales preliminares o parcia-les sobre temas científicos, tecnológicos, administrativos o de gestión.
Reporte de caso
Muestra los resultados de un estudio sobre una situación particular, con el fin de difundir las experiencias en un caso específico.
Revisión de tema
Documento resultado de la revisión crítica de la literatura sobre un tema en particular.
Informativo Consta de datos de interés, novedades, estadísticas o in-dicadores de la situación actual relacionados con el sector de salud.
De investigación
científicay tecnológica
Presenta de manera detallada los resultados originales de proyectos de investigación científica y tecnológica en di-versas áreas del conocimiento. La estructura generalmen-te utilizada contiene cuatro apartes importantes: introduc-ción, metodología, resultados y conclusiones.
Proceso de entregaLos artículos se deberán remitir en medio magnético al coordinador editorial de la revista –María Cristina Rojas Cruz– [email protected], celular 310 236 22 64, quien guardará copia de todo el material remitido a la revista.
Condiciones para publicaciónPara que un artículo sea publicado, deberá cursar las siguientes etapas: Evaluación y aprobación por parte del Comité Editorial.Proceso de revisión por un corrector de estilo.Remisión del artículo para revisión final por parte del autor.
El autor tendrá derecho a dos ejemplares del número de la revista en la cual aparezca su artículo.
Para consultar dudasSuperintendencia Nacional de SaludAv. Ciudad de Cali n.º 51-66Teléfono: 481 70 00, ext. 24001.Celular: 310 236 22 64Coordinador editorial: María Cristina Rojas CruzCorreo: [email protected]
61Enero - Junio 2016Guía para autores
ContáctenosCanal Telefónico
Línea gratuita nacional 018000513700
Conmutador4837000. 24 horas 7 días de la semana.
Página webwww.supersalud.gov.co.
(chat-formato de PQR)-24 horas
7 días de la semana
Centro de Atención al Ciudadano:Av. Ciudad de Cali No. 51 - 66 Local 10
Horario de Atención: 8:00 a. m. a 4:00 p. m.
Bogotá D. C.
Sede Administrativa:Avenida Ciudad de Cali No. 51-66 - Pisos 6º, 7º
Redes sociales
@supersalud supersalud
www.supersalud.gov.co