REVISTA DE ENFERMERIASERVICIO DE GINECOLOGIA Y

OBSTETRICIA

POR PILAR CARDENAS

RAFAEL CORTES

DATOS DE IDENTIFICACION Nombre: D.R. # de Historia

Clínica:39564929 EPS: Ecoopsos Edad: 41 años Fecha de nacimiento:

17 de mayo de 1969 Estado civil: casada Fecha de ingreso : 23

de mayo de 2010 Escolaridad: 5 primaria Profesión / Actividad:

Ama de casa

FUM: 23 de septiembre de 2009

FPP: 03 de Julio de 2010

EG: 38 semanas 6/7

MOTIVO DE CONSULTA

Parto natural mas recién nacido

ENFERMEDAD ACTUAL

Usuaria de 41 años de edad que ingresa al servicio

de ginecología y obstetricia el día 23 de mayo de

2010, después de dar a luz a las 7:30 a.m., como

fruto de su gestación tiene un niño de 1 día de

nacido. Usuaria con riesgo de alteraciones para el

recién nacido debido a resultado de IgG de 80.4

UI/ML, pendiente de resultado de IgM por falta de

reactivo para estudio.

FACTORES CONDICIONANTES BASICOSEDAD:41 AÑOS

GENERO: FEMENINO

ESTADO DE SALUD: PV

ORIENTACION

SOCIOCULTURAL

FACTORES DEL SISTEMA

FAMILIAR

PATRON DE VIDA,

ACTIVIDADES EN LAS QUE SE OCUPA

REALMENTE

FACTORES AMBIENTALE

S

DISPONIBILIDAD Y

ADECUACION DE LOS

RECURSOS

Católica

Pertenece a familias en acción

Cuanta con apoyo emocional y económico de su familia y esposo

Afiliación a familias en acción

Actualmente se dedica a las labores de la cas y cuidado de los niños.

Vivienda cerca la rio Bogotá

Cuanta con una sola habitación para los miembros de su familia

Cuanta con servicio básicos de

Escasos recursos económicos

Cuenta con servicios básicos para su vivienda

TEORIA DE DEFICIT DE AUTOCUIDADOAGENTE DE AUTOCUIDADOBALANCE DE AUTOCUIDADO

CAPACIDADES LIMITACIONES

•Cuanta con SGSSS•Utiliza SGSSS•Se realiza auto examen de mama•Se realiza citología cervico uterina anualmente•Cuanta con apoyo familiar

•No asistió a la totalidad de controles prenatales•Solo realizado la toma de micronutrientes solo por mes y medio•Recursos económicos escasos•Títulos de Ig G altos de 80.4 UI/ml, pendiente Ig M (no se realiza por falta de reactivos en le hospital)

VALORACION POR REQUISITOS

UNIVERSALES

FACTORES CONDICIOMANTES BASICOS ANTECEDENTES

QUIRURGICOS: refiere que no tiene

PATOLOGICOS: refiere que no tiene

TOXICOS: refiere que no tiene

FAMILIARES: madre con DM y enfermedad cardiaca la cual desconoce su nombre.

Usuaria que refiere que su salud ha sido buena, en los últimos meses, que no supo que estaba en gestación solo hasta el 7 mes de la misma, y que por tal motivo no asistió a controles prenatales. Que su vivienda es de tipo familiar; ella vive en una habitación con sus hijos que solo tiene un baño. El lugar donde vive queda cerca al rio pero, refiere que no tiene ningún tipo de riesgo ni de inundación y desechos de basuras. Actualmente se ocupa de las labores del hogar y cuidado de sus hijos.

MANTENIMIENTO DE UNA INGESTA SUFICIENTE DE AGUA

Signos vitales TA: 125/70 mmHg, FC: 72X´, FR: 16X´; T: 35.7°C, Ruidos cardiacos normales, pulsos presentes fáciles de palpar y difíciles de bloquear simétricos, sin presencia de edema en MMII, refiere que no realiza ningún tipo de tratamiento al agua que consume, que toma de 4 /5 vasos de agua al día y que esta no le genera ningún tipo de molestia gastrointestinal.

Actualmente se le esta administrando lactato de ringer a 100 cc/hora

MANTENIMIENTO DE UN APORTE SUFICIENTE DE AIRE

Frecuencia respiratoria de 16 x´. Usuaria que refiere no fumar desde hace 6 años, no cocina con leña. A la valoración se observa tórax elíptico, con expansión simétrica, con ruidos pulmonares normales, sin presencia de sobreagregados o expectoración, columna sin desviaciones.

No es alérgica al polvo o utiliza algún tipo de medida de protección para realizar la limpieza

MANTENIMIENTO DE UNA INGESTA SUFICIENTE DE ALIMENTOS

la usuaria refiere que antes del parto pesaba 61kg, mide 1.55 cm, IMC 25.4. refiere que consume de 3 a 4 alimentos al día; desayuna de 8 a 9 a.m. por lo general consume huevo, pan, chocolate, al almuerzo al medio día come arroz, verduras, sopa, en la tarde se come pan o una fruta, ya para el almuerzo refiere comer algo mas suave, toma jugo o lo que queda del almuerzo, se pude decir en referencia a esto que no tiene una dieta adecuada, debido a que consume mas carbohidratos , pocas proteínas , frutas y verduras. Además refiere que no es de muy buen apetito. No consume una dieta diferente a la de su familia.

Refiere asistir al odontólogo cada 6 mes, su ultima cita fue en febrero, con higiene oral adecuada, sin utilización de prótesis, uñas limpias, cabello aseado y abundante, sin presencia de heridas quirúrgicas, mucosas húmedas. Reconoce olores y sabores, estos son valorados por medio de la alimentación que toma.

PROVISIÓN DE CUIDADOS ASOCIADOS CON PROCESOS DE ELIMINACIÓN INCLUIDOS LOS EXCREMENTOS

La usuaria refiere tener un solo baño en su vivienda, no ha presentado disuria, no sufre de estreñimiento. Refiere que se realizo tratamiento para IVU durante el embarazo, el cual resulto eficaz ya que no volvió a presentar molestias relacionadas con ello. Refiere realizar 2 deposiciones al día y micciones de 4 a 5 por día, dependiendo de la cantidad de agua que consume.

Sin presencia de leucorrea, utiliza cremas para la hidratación de la piel.

Presenta loquios escasos, de color rojo brillantes, con olor característico.

MANTENIMIENTO DEL EQUILIBRIOENTRE LA ACTIVIDAD Y EL REPOSO

LA USUARIA REFIERE QUE SE OCUPA DE LAS LABORES DE LA CASA, DUERME APROXIMADAMENTE 8 HORAS DIARIAS, NO TIENE DIFICULTAD PARA CONCILIAR EL SUEÑO. SE LEVANTA A LAS 4: 30 AM LE HACE EL DESAYUNO A SU HIJO MAYOR QUE SE VA A TRABAJAR, SE VUELVE A DORMIR Y SE LEVANTA DE NUEVO A LAS 8 O 9 AM. DURANTE SU TIEMPO LIBRE VE TELEVISION Y TOMA UNA PEQUEÑA SIESTA EN HORAS DE LA TARDE. MENCIONA NO REALIZAR NINGUNA CLASE DE EJERCICIOS EN SU DIARIO VIVIR.

M. DEL EQUILIBRIO ENTRELA SOLEDAD Y LA INTERACCION SOCIAL

Se describe como una persona seria, menciona sentirse querida por su familia y esposo a pesar de que el viaja constantemente por su trabajo ( maestro de construcción por contrato) . refiere que no tiene a quien recurrir cuando tiene problemas. Que lo mejor de su gestación es sentir a su bebe. Actualmente convive con sus tres hijos uno mayor de 22 años, una niña de 5 años y otro niño de 2 ½ años , además con su mama que es una señora de edad avanzada.

Refiere tener buenas relaciones con sus demás familia y amigos, se siente querida por ellos, en estos momentos pertenece a familias en acción que es un gran apoyo para ella.

PREVENCION DE PELIGROS PARA LA VIDA, EL FUNCIONAMIENTO Y

EL BIENESTAR HUMANO

Conoce y se realiza el autoexamen de seno, su ultima citología cervico uterina fue en julio del 2009 con resultados de normalidad, no utiliza métodos anticonceptivos ya que refiere que le producen muchos efectos secundarios como cefalea, y hemorragia excesiva. Menciona que el año 2000 le hicieron una cotización de cuello uterino pero de hay en adelante se ha cuidado y asistido a todos los controles citológicos. Acudió solo a dos controles prenatales en el 7 mes y la semana pasada. Al momento del parto no tenia exámenes de VDRL ni toxoplasmosis, por lo cual se le realizo con resultados de VDRL negativo y el reporte de toxoplasmosis salió con valor de 80.4 UI/ml, positivo. pendiente IgM pero para esa fecha aun no se había realizado este examen por falta de reactivo en el hospital. Manifiesta haber tomado los micronutrientes solo por 1 ½ mes luego de saber que estaba en gestación. No presenta ningún tipo de dolor que la aqueje.

PROMOCION DEL FUNCIONAMIENTOY DESARROLLO HUMANO DENTRO DE LOS

GRUPOS SOCIALES

REFIERE QUE LE GUSTA COMPARTIR CON SU FAMILIA, VECINOS Y AMIGOS. SE CONSIDERA CATOLICA Y LE GUSTA MUCHO COMPARTIR Y ASISTIR CON LAS PERSONAS DEL GRUPO DE FAMILIAS EN ACCION.

VALORACION DE LA PUERPERA

Mamas con clasificacion tanner # 4, red venosa de haller presente, tuberculos de montgovery numerosos y visibles, pezon protactil, mamas actas para la lactancia.

Abdomen: con pocas estrias nuevas y algunas antiguas, utero supraumbilical a 1 cm , utero tonico, firme y centrado.

Genitales: labios mayores edematizados, no presencia de episiorrafia o desgarros. Losquios hematicos escasos de color rojo brillante con olor a carne fresca.

M. Inferiores: sin presencia de edema , vena varice , o venas tortuosas , signo de homan negativo en ambos miembros inferiores.

Signos vitales de fc: 72xmin;fr:16xmin; t:35.7C; T/A: 125/70 mmhg.

PAE

REQUISITO UNIVERSSAL INDICADOR DE DEFICIT DE AUTOCUIDADO

PREVENCIOSN DE PELIGROS PARA LA VIDA, EL FUNCIONAMIENTO Y BIENESTAR HUMANO

No asistió a controles prenatales periódicamente, ni consumió los micronutrientes el tiempo sugerido.

Desconoce signos de alarma del puerperio y del recién nacido.

Desconocimiento de los riesgo o consecuencias de una edad avanzada

APLICACIÓN DEL PROCESO DE ENFERMERIA CON LA TEORIA DEL DEFICIT DEL CUIDADO

DE DOROTHEA OREM

REQUISITO DE DESARROLLO:

INDICADOR DEL DEFICIT DEL AUTOCUIDADO

USUARIA DE 41 AÑOSG4P3C1A0V4M0

GENERATIVIDAD V.S ESTANCAMIENTO

DESCONOCE SIGNOS DE ALARMA DEL PUERPERIO Y DEL RECIEN NACIDO.

REQUISITOS DE AUTOCUIDADO EN LA DESVIACION DE LA SALUD :

INDICADOR DEL DEFICIT DEL AUTOCUIDADO

BUSCA Y ASEGURA LA AYUDA MEDICA ADECUADA.

NO ASISTIO A CONTROLES PRENATALES PERIODICAMENTE, NI CONSUMIO LOS MICRONUTRIENTES EL TIEMPO SUGERIDO.

REQUISITO RESULTADO ESPERADO POR EL

PACIENTE

RESULTADO ESPERADO POR

ENFERMERIA

UNIVERSALESPREVENCIOSN DE PELIGROS PARA LA VIDA, EL FUNCIONAMIENTO Y BIENESTAR HUMANO

Dx:Lactancia materna eficaz R/C buena técnica para amamantar y deseo de realizarlo E/P valoración de la técnica y verbalización de la usuaria sobre como realizarla

“Deseo irme para mi casa”

Reforzar conocimiento sobre lactancia materna y la importancia de realizarla de manera exclusiva hasta los 6 meses

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

CLASIFICACION DEL SISTEMA DE

ENFERMERIA

EVALUACION

•Reforzar conocimiento sobre lactancia materna y mejorar algunos conceptos, que la usuaria pueda reconocer la importancia de la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses.

•Orientar a la usuaria sobre la importancia de seguir en controles de crecimiento y desarrollo para el recién nacido, el cual le dará pautas para reconocer que la lactancia esta cumpliendo con si cometido.

•Orientar sobre la importancia de una dieta adecuada tanto para evolución normal del puerperio y lactancia materna

AE

AE

AE

Se realizo retroalimentación con la usuaria, reflejando en sus respuesta que había comprendido y entendido la importancia de la lactancia materna exclusiva y a si mismo el de asistir a los controles de crecimiento y desarrollo

REQUISITO RESULTADO ESPERADO POR EL

PACIENTE

RESULTADO ESPERADO POR

ENFERMERIA

UNIVERSALESPREVENCIOSN DE PELIGROS PARA LA VIDA, EL FUNCIONAMIENTO Y BIENESTAR HUMANO

Dx:Déficit de conocimiento: signos de alarma de la puérpera y recién nacido R/C la no asistencia a controles prenatales y poco información suministrada por le grupo de salud E/P verbalización de la usuaria de no conocerla

“Deseo irme para mi casa”

Se orientara a la usuaria frente a los signos de alarma tanto de la puérpera como del recién nacido, con el fin de disminuir riesgos y complicaciones.

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

CLASIFICACION DEL SISTEMA DE

ENFERMERIA

EVALUACION

•Orientar sobre signos de alarma del recién nacido como cambio de color, tipo de llanto, flacidez , que no se alimente adecuadamente, que tenga periodos muy largos de sueños cuidado del muños , signos de infección del muñón, eritema, aumento de temperatura.

•Orientar sobre signos de alarma de la puérpera, como aumento del sangrado, dolor de cabeza que no cesa, edema en MMII, cambio en el olor de los loquios de tipo fétido, fiebre etc.

AE

AE

Se realizo retroalimentación con la usuaria, reflejando en sus respuesta que había comprendido y entendido la importancia de la lactancia materna exclusiva y a si mismo el de asistir a los controles de crecimiento y desarrollo

REQUISITO RESULTADO ESPERADO POR EL

PACIENTE

RESULTADO ESPERADO POR

ENFERMERIA

UNIVERSALESPREVENCIOSN DE PELIGROS PARA LA VIDA, EL FUNCIONAMIENTO Y BIENESTAR HUMANO

Dx:RIESGO DE RETARDO DEL DESARROLLO PSICOMOTOR DEL R.N R/C POSIBLE ALOJAMIENTO DE PARASITO (T. GONDII) S/A VALORES DE IgG DE 80.4 UI/ ML

QUE MI BEBE NO SE ENFERME Y NOS PODAMOS IR A LA CASA

EL R.N NO PRESENTARA SIGNOS INDICADORES DE ALTERACION PSICOMOTORA , GRACIAS A LOS CUIDADOS PROPORCIONADOS POR EL PERSONAL DE ENFERMERIA EN LA ESTANCIA EN EL HSRG Y EN UN POSTERIOR SEGUIMIENTO DEL CASO.

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA CLASIFICACION DEL SISTEMA DE

ENFERMERIA

EVALUACION

•REALIZAR VALORACION COMPLETA Y CEFALOCAUDAL DEL R.N 2 VEZ POR TURNO.

•TOMA E INTERPRETACION DE PARA CLINICOS (IgM) EN LA MADRE

•TOMA DE INMUNOGLOBULINAS EN EL RN SI RESULTADO DE LA MADRE ES (+) O SI HAY SOSPECHA DE ALTERACION NEUROLOGICA EN EL RN.

•INICIAR TRATAMIENTO EN EL RN SI EL RESULTADO FUE (+) CON :

ESPIRAMICINA= 9 M UI/dia, dividido 3 dosis. PIREMETAMINA= 1mg//kg/dia/2 dosis

SULFADIACINA= 50-100 mg/kg/dia/2 dosisACIDO FOLINICO= 10-20 mg/día

(SEGÚN SEA EL CASO)

PC

TC

TC

TC

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA CLASIFICACION DEL

SISTEMA DE ENFERMERIA

EVALUACION

•INCENTIVAR A LA MADRE A QUE CONTINUE CON LOS CONTROLES DEL RN 1 VEZ POR MES PARA UN MEJOR SEGUIMIENTO Y CUANTIFICAR NUEVAMENTE INMUNOGLOBULINAS.

•INDICAR A LA MADRE SIGNOS DE ALARMA (CEGUERA, < AUDICION, < APRENDIZAJE) PARA QUE ACUDA AL SERVICIO MEDICO UNA VEZ LO PRESENTE EN CUALQUIER RANGO DE EDAD DEL R.N.

PC

AE

EL R.N NO PRESENTA SIGNOS INDICADORES DE ALTERACION PSICOMOTORA , PERO LOS REPORTES DE IgM DE LA MADRE NO SE HAN REALIZADO POR FALTA DE REACTIVO EN EL HOSPITAL, LO CUAL DEJA LA SOSPECHA PARA DAR UN DIAGNOSTICO ADECUADO E INICIAR UN TRATAMIENTO OPORTUNO.

TOXOPLASMOSIS

Enfermedad infecciosa

ocasionada por un parasito, llamado

toxoplasma gondii, puede ser aguda o crónica,

sintomática o asintomática.

FORMA DE INFECCION

TROFOZOITO: órganos

locomotores

OOQUISTE: intestino del

gato

QUISTES: no tiene contacto con las

células del huésped

ALTERACIONES PLACENTARIAS

ALTERACIONES PLACENTARIAS

Frecuentes y de mayor

importancia que las fetales

ALTERACIONES MACROSOMICAS

ALTERACIONES HISTOLOGICAS

Visual desde el primer mes

Muchos puntos o

flecos blancos

Dispersos en los

cotiledones

Solo afecta cotiledones

Múltiples focos de necrosis

Provoca

Órgano más afectado

Encéfalo

secundarias

Primarias

Directas, originan necrosis y hemorragias Cambios

degenerativosLocalizada

Sustancia cerebral gris y ocasional mente las

meninges

Sustancia blanca encefálica

ALTERACIONES MACROSOMICAS ALTERACIONES HISTOLOGICAS

No son detectadas

Autolisis

Edema subcutáneo

Edema

Hipertrofia ganglionar

Esplenomegalia

Sustancia gris

Infiltrados de células alrededor de los focos necroticos

LESIONES FETALES

TRANSMICION CONGENITA, VIA

TRANSPLACENTARIATIEMPO DE LA

INFECCION PLACENTA FETO OXILA ENTRE 4 Y

16 SEMANAS

TASA DE INFECCION RELACIONADA CON EDAD GESTACIONAL

ES MAYOR EN EL TERCER TRIMESTRE

(59%)

ES MENOR EN EL SEGUNDO (29%) Y

PRIMER TRIMESTRE (14%)

INFECCION FETAL

NEONATAL

SIGNOS

Perdida auditiva

Retardo del desarrollo

psicomotor

Coroldoretinitis

Hidrocefalia

Epilepsia

Ceguera

Retardo mental

“se puede presentar meses o años

después”

SECUELAS

Hidrocefalia

Neumonitis

Convulsiones

Diarrea/Vomito

Atrofia óptica

Sordera

Miocarditis

Hepatoesplenomegalia

Cataratas

Retardo psicomotor

Estrabismo

Glaucoma

Exantema

DIAGNOSTICO MATERNO

IgG (+) hasta 300 UI/ml. ELISA hasta 1024en IFI. 6 S.G excluye la posibilidad

de toxoplasmosis congénita

IgG mayores a 300 UI/ml ELISA mayores a 1024 en

IFI (inf. Aguda)CUANTIFICAR IgM repite

IgG a las 3 S.G, SI el titulo se duplica en diluciones o aumenta en UI y la IgM es positiva confirma DX de inf

. activa

Ausencia de los niveles de IgG

Casos de reinfección

DIAGNOSTICO

AISLAMIENTO DEL PARASITO

LIQUIDO AMNIOTICO

QUISTES EN LA PLACENTA

PCR

IFI: utilizada para demostrar la presencia de

IgG

ELISA: IgG, IgM, IgA.

ISAGA: IgG, IgM, IgA.

ANTICUERPOS

IgG IgAIgM

IgE

Contacto entre el

paciente y el parasito

Cuando se eleva hay una inf. aguda

Su ausencia descarta la

inf.

Marcador de la fase

aguda de la enfermedad

Marcador de la fase

aguda de la enfermedad

Puede permanecer (+)

varios meses, aparece + tarde

que la IgM

Aparecen al inicio de la enfermedad

y desaparecen + rápido que las IgM, IgA

DIAGNOSTICO FETAL

IgM a las 20 y 34 semanas. PCR en sangre fetal en liquido amniótico.Ecografías c/2 sem (ventrículos

laterales, edema de placenta, ascitis fetal hepatomegalia y calcificaciones

intracraneanas.Microcefalia y RCIU simétrico.

TRATAMIENTO

MATERNO

FETAL

ESPIRAMICINA= 9 M UI/DIA dividido

en 3 dosis

ESPIRAMICINA= 9 M UI/dia, dividido 3 dosis.

18

PIREMETAMINA= 1mg//kg/dia/2 dosis

SULFADIACINA= 50-100 mg/kg/dia/2 dosis

ACIDO FOLINICO= 10-20 mg/dia

CUIDADOS DE ENFERMERIA

•Use buenas técnicas de lavado de manos.

•Evite consumir carnes crudas, huevos mal cocidos y la exposición a las eyecciones de los gatos

•Lava muy bien la fruta y verduras con agua y jabón.

•No consumir embutidos crudos.

•Si tiene gato, dejar que sea la pareja quien se encargue de sus cuidados hasta que de a luz.

•Si hace trabajos de jardín, siempre debe utilizar guantes.

GRACIAS