revista cubana de oftalmologÍa - biblioteca …bvs.sld.cu/revistas/oft/vol22_sup_09/ofta.pdf ·...

EDICIÓN: Ileana Herrera López. DISEÑO DE CUBIERTA: Yamilé Hernández Rodríguez. DISEÑO INTERIOR: Lourdes Hernández.TRADUCCIÓN: Mayda Jiménez.

DIRECTOR

Dr. Jorge Martínez Ribalta

SECRETARIA

Dra. Clara Gómez Cabrera

VOLUMEN 22, SUPLEMENTO, 2009

CIRCULACIÓN: 1 000 EJEMPLARES

Calle 23 esq. a N, Vedado. La Habana, 10 400, Cuba.Correo electrónico: [email protected]

Fax: 333063. Télex: 0511202. Teléfonos: 832-5338, 833-0268

Dr. Jaime Alemañy MartorellDr. Marcelino Río TorresDr. Elier Ortiz GonzálezDra. Rosaralis Santiesteban FreixasDra. Carmen de Prada Sánchez

COMITÉ DE REDACCIÓN

ASESORES

Organismo patrocinador: Sociedad Cubana de Oftalmología. Año de fundación: 1987. Lectores y autores: Profesionales ytécnicos en el campo de la oftalmología y aspectos afines. Misión: Publicar artículos originales de oftalmología infantil, así comoartículos extranjeros y otros temas de interés sobre novedades científicas e higiene y prevención relacionados con la oftalmología engeneral y otras especialidades oftalmológicas. Index: LILACS. Formato electrónico: HTML.

Sitio Web de la versión electrónica: http://www.infomed.sld.cu/revistas/indice.html

Dr. Gildo Pérez BlázquezDr. Sergio Vidal CasaliDr. Miguel Mokey CastellanosDr. Urbano Rodríguez de PazDr. Enrique Machado FernándezDra. Rosa Sonia Vera Gamisans

Dr. Raúl Pérez SuárezDr. Francisco García GonzálezDra. Nereyda Martínez SuárezDra. Lourdes Ferrer MahojoDra. Melba Márquez FernándezDr. Lázaro Vigoa Aranguren

REVISTA CUBANA DE OFTALMOLOGÍA

P R E S E N T A C I Ó N D E O R I G I N A L E S

· Los trabajos serán inéditos. Una vez aprobados, nopodrán someterse a la consideración de otra revista, convistas a una publicación múltiple, sin la debida autoriza-ción de la Editorial Ciencias Médicas (ECIMED).

· La extensión máxima. No deben exceder las 12 cuartillaspara los artículos originales de investigación y las 20 cuar-tillas para los artículos de revisión, incluidas las referen-cias bibliográficas y los anexos

· Los artículos se presentarán impresos a espacio y medioen su totalidad, sin tachaduras ni enmiendas, con tipogra-fía legible (para las presentaciones en Word se deberá em-plear letra Arial y puntaje 12), en papel blanco no traslú-cido de 8½ x 11, con márgenes de una pulgada a cada ladoe impreso por una sola cara. Las hojas se deben enumerarconsecutivamente desde la página del título. El número dela página se colocará en el ángulo superior derecho de lahoja. Estos deben acompañarse de una versión digital (Co-rreo electrónico, Disquette 3½, CD) en lenguaje MicrosoftWord, sin sangrías, tabuladores o cualquier otro atributo dediseño (títulos centrados, justificaciones, espacios entre pá-rrafos, etc.). Siempre se ha de adjuntar la carta del consejocientífico que avala la publicación y una declaración jurada.

· Primera página. Contendrá el nombre de la instituciónque auspicia el trabajo; el título que no excederá las 15palabras; nombres y apellidos completos de todos losautores ordenados según su participación (si el número essuperior a 6 se aclarará, por escrito, el aporte de cada unoen la investigación o preparación del artículo); grado cien-tífico y categoría docente o investigativa más importantede cada autor, así como su dirección, teléfono y correoelectrónico.

· Segunda página. Incluirá un resumen informativo en Es-pañol e Inglés, de entre 250 y 300 palabras como máximo(estructurado), contentivo de los propósitos, procedimien-tos empleados, resultados más relevantes y principalesconclusiones del trabajo al igual que cualquier aspecto no-vedoso. El autor reflejará el contenido del documento apartir de 3 a 10 términos o frases (palabras clave) al pie delresumen y en orden de importancia.

· Referencias bibliográficas. Se presentarán en hoja apar-te. Se seguirán las recomendaciones contenidas en losRequisitos uniformes para preparar los manuscritos quese proponen para publicación en revistas biomédicas (esti-lo Vancouver). Se numerarán según el orden de menciónen el texto y deberán identificarse mediante arábigos enforma exponencial. Los trabajos originales no sobrepasa-rán las 20 citas; las revisiones, de 25 a 50 y las comunica-ciones breves e informes de casos, 10.

A continuación, se ofrecen ejemplos de algunos de los prin-cipales casos:

R E V I S T A S

1. Autor/es. Título del artículo. Abreviatura internacional de larevista año; volumen (número): página inicial-final del artículo.

Diez Jarrilla JL, Cienfuegos Vázquez M, Suárez Salvador E.Ruídos adventicios respiratorios: factores de confusión. MedClin (Barc) 1997;109(16):632-4.

El número es optativo si la revista dispone de número devolumen.

2. Autor. Título. Nombre de la revista abreviado [tipo desoporte] año [fecha de acceso]; volumen (número): pági-nas o indicador de extensión. Disponible en:

Transmission of Hepatitis C Virus infection associatedinfusion therapy for hemophilia. MMWR [en línea] 1997July 4 [fecha de acceso 11 de enero de 2001]; 46 (26).URL disponilbe en: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00048303.htm

LIBROS

3. Autor/es. Título del libro. Edición. Lugar de publicación:Editorial; año.

Jiménez C, Riaño D, Moreno E, Jabbour N. Avances en tras-plante de órganos abdominales. Madrid: Cuadecon; 1997.

La primera edición no es necesario consignarla. La ediciónsiempre se pone en números arábigos y abreviatura: 2aed.2nd ed. Si la obra estuviera compuesta por más de unvolumen, debemos citarlo a continuación del título dellibro Vol. 3.

4. Título. [Tipo de soporte]. Editores o productores. Edición.Versión. Lugar de publicación: Editorial; año.

Duane´s Ophtalmology en CD-ROM User Guide. [monografíaen CD-ROM]. Tasman W, Jaeger E editor. versión 2.0.Hagenstown: Lippincolt-Raven; 1997.

· Resultados y discusión. Deben presentarse separados.

· Conclusiones. No se presentarán aparte, deben estardesarrolladas en la discusión y mencionadas en el resumen.

· Tablas y figuras. Serán de poca complejidad y deberánajustarse al formato de la publicación; no excederán de cua-tro en total y se entregarán en hojas aparte. No se intercala-rán en el texto, en el que solo se mencionarán. La mecano-grafía de las tablas (anexos y modelos) se realizará a espacioy medio, cada una se presentará en hoja aparte con un títulobreve y un conjunto de explicaciones en notas a pie depágina. Las imágenes no deben exceder los 100 Kb ni tenerun tamaño superior a 580 píxeles. Los formatos admitidospara las imágenes son el .jpg para las fotografías e imágenesde tonalidades fuertes y el utilizado en su confección paralas imágenes o figuras a líneas (gráficos y esquemas).

· Abreviaturas y siglas. Las precederá su nombre completola primera vez que aparezcan en el texto. No figurarán entítulos ni resúmenes. Se emplearán las de uso internacional.

· Sistema Internacional de Unidades (SI). Todos los re-sultados de laboratorio clínico se informarán en unidadesdel SI o permitidas por éste. Si se desea añadir las unidadestradicionales, éstas se escribirán entre paréntesis. Ejemplo:glicemia: 5,55 mmol/L (100 mg/100 mL).

· Los trabajos que no se ajusten a estas instrucciones, sedevolverán a los autores. Los aceptados se procesaránsegún las normas establecidas por la ECIMED. Para facili-tar la elaboración de los originales, se orienta a los autoresconsultar los requisitos uniformes antes señalados disponi-bles en: http://www.fisterra.com/recursos_web/mbelvancouver.htm#ilustraciones%20 (figura)

La ECIMED se reserva todos los derechos sobre los trabajosoriginales publicados en sus revistas. Para su reproduccióntotal o parcial deberá mencionarse la revista de origen yenviar 2 ejemplares del trabajo a nuestra dirección.

I N S T R U C C I O N E S A L A U T O R

LOS AUTORES RESIDENTES EN CIUDAD DE LA HABANA O EN EL

EXTRANJERO ENVIARÁN SUS TRABAJOS A LA ECIMED.LOS DEL INTERIOR DEL PAÍS, LOS ENTREGARÁN AL CENTRO

PROVINCIAL DE INFORMACIÓN CORRESPONDIENTE.CORREO ELECTRÓNICO: [email protected]

SUMARIOCONTENTS

EDITORIAL

La oftalmología cubana de cara al futuroThe Cuban ophthalmology toward the future

Marcelino Río Torres

ARTÍCULO ESPECIAL

Historia del Centro de Microcirugía Ocular en Serie del Hospital “Ramón Pando Ferrer”History of the Center of Eye Serial Microsurgery in “Ramón Pando Ferrer” Cuban Institute of Ophthalmology

Marcelino Río Torres, Reinaldo Ríos Caso, Juan Raúl Hernández Silva, Armando Capote Cabrera,Eneida de la C. Pérez Candelaria, Francisco Núñez Ordonez y Carmen María Padilla González

ARTÍCULOS ORIGINALES

Rehabilitación visual en pacientes con degeneración macular relacionada con la edadRehabilitation in age-related macular degeneration patients

Susana Rodríguez Masó, Annelise Rosello Leyva, Irene Rojas Rondon, Zucell Veitía Rovirosa y AlinaPedroso Llanes

Lentes fáquicas Artisan/Artiflex en la corrección de la alta miopíaArtisan/Artiflex phakic lens for high myopia correction

Yanele Ruiz Rodríguez, Juan Raúl Hernández Silva, Luis Curbelo Cunill, Gilberto Fernández Vázquez,Armando Capote Cabrera y Marcelino Río Torres

Extracción de catarata pediátrica con implante de lente intraocularPediatric cataract extraction with intraocular lens implantation

Rosa María Naranjo Fernández, Teresita de Jesús Méndez Sánchez, Lucy Pons Castro y Carmen MaríaPadilla González

Diplopía poscirugía de catarataPostsurgery diplopia of cataract

Teresita de Jesús Méndez Sánchez, Rosa María Naranjo Fernández, Lucy Pons Castro, Annelise RoselloLeyva y Carmen María Padilla González

Cierre angular primario mediante biomicroscopia ultrasónicaPrimary angle closure evaluated by ultrasonic biomicroscopy

Liamet Fernández Argones, Carmen María Padilla González, Edeleidys Sánchez Saucedo, Ibrain PilotoDíaz, María Josefa Coba y Yanileidy González Blanco

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Comportamiento de los trasplantes de córneaSituation of corneal transplants

Madelyn Jareño Ochoa, Elizabeth Escalona Leyva, Silvia López Hernández, Alexeide de la C. CastilloPérez, Zadia Pérez Parra y Susana Márquez Villalón

Estudio aberrométrico de la lente intraocular Miniflex de Mediphacos en pacientes operados de catarata porla técnica de facoemulsificación de microincisionesAberrometric study of Mediphacos Miniflex intraocular lens in patients operated on from cataract throughmicroincision phacoemulsification technique

Juan Raúl Hernández Silva, Iramis Miranda Hernández, Julia Susana Vilar Salas, Luis Curbelo Cunill,Gilberto Fernández Vásquez, Meisy Ramos López y Marcelino Río Torres

Ectasia corneal después de LASIK miópicoCorneal ectasia after myopic LASIK

Isabel Cristina Lantigua Maldonado, Enrique J. Machado Fernández, Sorania Rodríguez Sánchez,Marrel García Martín, Thelma Mercedes Betancourt Molina y Carmen Maria Padilla González

Posición de la lente intraocular por biomicroscopia ultrasónica en pacientes operados de catarata traumáticay con lentes intraoculares fáquicas Artisan/ArtiflexPosition of intraocular lens by ultrasonic biomicroscopy in patients operated on from trauma cataract and withArtisan/Artiflex phakic intraocular lens

Yanay Ramos Pereira, Yanele Ruiz Rodríguez, Armando Capote Cabrera, Eneida Pérez Candelaria,Juan Raúl Hernández Silva y Belkys Rodríguez Suárez

Efectividad de la técnica SRPrechop en la cirugía de cataratas para pacientes con córneas de riesgoEffectiveness of SRPrechop technique in the cataract surgery for patients with risky corneas

Raúl Barroso Lorenzo, Luis Curbelo Cunill, Juan Raúl Hernández Silva, Gilberto Fernández Vázquez,Iramis Miranda Hernández y Liev Cepero Hernández

Blefaroplastia inferior por abordaje transconjuntivalLower blepharoplasty through transconjunctival approach

Ileana Agramonte Centelles, Romy Lorenzo Manzanas, María Eneida Mederos González y Ailyn delCarmen Cabrera Romero

MICS verdaderamente endocapsular —TECMICSTruly endocapsular MICS —TECMICS

Armando Capote Cabrera, Nelly Tejera Ferriol y Marcelino Río Torres

Brote de síndrome tóxico del segmento anterior en el servicio de catarataOutbreak of toxic anterior segment syndrome at the cataract service

Alina Pedroso Llanes, Patricia Andújar Coba, Eneida Pérez Candelaria, Marlene Sibila González,Imalvet Santiesteban García y Reinaldo Ríos Caso

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EDITORIAL

La oftalmología cubana de cara al futuro

The Cuban ophthalmology toward the future

Desde la primera publicación oftalmológica pura que recibió el nombre de Revista Cubana deOftalmología en 1919 por el doctor Francisco María Fernández Hernández con el doctor CarlosEduardo Finlay Shine y el doctor Juan Santos Fernández (considerado el padre de la oftalmologíacubana y cofundador de la revista Archivos de Oftalmología Hispanoamericana en 1901), esta ha pasadopor diversos momentos, al igual que nuestra especialidad. Así, en 1951 cambia de nombre a Archivosde la Sociedad Cubana de Oftalmología con solo 3 números, de 1953 a 1958 no se publican revistas dela especialidad, continúa en 1958 hasta 1962, en que cesa de nuevo, se hizo un intento de 1974 a1976 con el nombre de Publicaciones Oftalmológicas, que se interrumpe de nuevo hasta 1987 cuandose reanuda con el nombre de Revista Cubana de Oftalmología hasta enero de 2000.A partir de ese momento hasta hoy se continuó en formato digital. Las publicaciones oftalmológicashan transitado paralelas a la historia de nuestro país y de la especialidad.Esta publicación extraordinaria que presentamos hoy obedece, entre otras cosas, al reconocimientodel alto desarrollo alcanzado por la oftalmología cubana tanto en el ámbito nacional comointernacionalmente.Recordemos que al triunfo de la Revolución en 1959, de 6 286 médicos que existían en ese momento3 000 abandonaron el país, de ellos había 118 oftalmólogos y quedaron en Cuba solo 38. Por laagresividad característica de los EE. UU. y sus servidores, en este caso oftalmólogos cubanos quesalieron hacia ese país, que abandonaron sus pacientes y con el ánimo de frenar el desarrollo de laespecialidad, aprovecharon sus relaciones dentro de la directiva regional de oftalmología para lograrque fuéramos expulsados de la Asociación Panamericana de Oftalmología; indigna posición de losdirigentes de entonces de este organismo y que en 1997 en el Congreso Panamericano de Cancún,México se corrigió por una aclamación histórica. Cuba fue readmitida y así se rectificaron más de30 años de vergüenza de esa organización. Cuba es, por derecho propio, miembro efectivo de esta ypertenece al contexto de naciones americanas, más específicamente, latinoamericanas.En medio de esas condiciones en 1963 sale la primera misión internacionalista médica hacia lahermana República de Argelia, en ella nos representaron 2 oftalmólogos, los doctores Arturo GuyTaquechel y Eugenio Jara Casco, ambos fallecidos; no dábamos lo que nos sobraba sino compartíamoslo poco que teníamos en número, pero mucho en grandeza, altruismo y generosidad.El mundo empezaba a conocer un nuevo estilo de conducta desinteresada y solidaria; hacía suaparición la Revolución cubana, que a pesar de bloqueos, agresiones e intentos de chantaje, seerguía sobre los mediocres y les demostraba de lo que era capaz un pueblo en revolución.Nos fuimos desarrollando frente al medio hostil y con los pocos profesores de oftalmologia que sequedaron junto a nosotros, cuya insignia fue el doctor Jaime Alemañy Martorell, comenzó un duro

REV CUBANA OFTALMOL 2009;22(SUP):5-6

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bregar en la formación oftalmológica en Cuba, la cual pasó por diferentes etapas, pero siempredesde su inicio se intentó una distribución de los oftalmólogos por todo el territorio nacional, así quedesde el punto de vista social ya empezamos a ser punteros en la oftalmología al nivel regional.En la medida en que el país luchaba por su supervivencia, comienza el primer plan de desarrollo dela especialidad en 1984, con la entrada de la nueva tecnología de láser, cámaras de fondo de ojo, laimplantación de lentes intraoculares de forma sistemática, con polos de punta como los hospitales“Hermanos Ameijeiras”, “Calixto García”, Provincial de Santiago de Cuba, Camagüey y el HospitalOftalmológico “Ramón Pando Ferrer”. Todo esto constituyó un salto de calidad.En el año 2004 comienza el segundo plan de desarrollo de la especialidad, paralela a la MisiónMilagro y se produce una verdadera transformación cuantitativa-cualitativa de la oftalmología. Lasfuerzas oftalmológicas crecieron de 618 oftalmólogos en 2003 a más de 940 en 2009.Se introducen en el país microscopios quirúrgicos de la más alta tecnología en 24 centros, equiposde facoemulsificación, OCT III, cámaras avanzadas de fondo de ojo, HRA, HRT II. PerímetrosOctopus y Carl Zeiss- Humphrey Spectralis OCT + HRA de Heilderberg. Excimer Láser en todoel país y varios en la capital, lo último en neurooftalmología, pediatría, en fin, en todas lassubespecialidades. Paralelo a esto, 87 posiciones quirúrgicas en casi todos los países de AméricaLatina y otras regiones del mundo.Se irrumpe con fuerza en los congresos mundiales de la especialidad, como el de Brasil y Hong Kong,con trabajos que mostraron el desarrollo creciente de la especialidad. También se ha extendido elnúmero de instituciones que participan activamente en eventos internacionales de impacto. Ello muestrala extensión de centros activos y la incorporación de nuestras provincias a la actividad de investigación,el índice del desarrollo científico que está acaeciendo.En el anterior congreso de oftalmología en Cuba en 2005, se notó un incipiente desarrollo, se comentóen las conclusiones que dentro de 5 años podríamos hablar en las mesas redondas de refractivas yotras disciplinas, con una experiencia avalada por el intenso trabajo desplegado en los distintoscentros, y con un nivel comparable al de figuras de prestigio mundial participantes en nuestro evento.Otras metas aún nos faltan por alcanzar, perfeccionar el trabajo y la formación continuada de losrecursos humanos es una necesidad de cara a los desafíos de este nuevo milenio.Hoy esto es una realidad y, por esa razón, la publicación de este número de la Revista Cubana deOftalmología está dedicada a la explosión científica de la oftalmología cubana, desde la punta deMaisí hasta el cabo de San Antonio. Es muy importante para beneficio de toda nuestra población,gratuitamente, lo que ningún otro país puede mostrar.

PROFESOR MARCELINO RÍO TORRES

PRESIDENTE DE LA SOCIEDAD CUBANA DE OFTALMOLOGÍA

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HISTORIA DE MICROCIRUGÍA Hay historias que merecen ser contadas y so-

bre todo cuando los participantes aún viven, no noshabíamos dado cuenta de la importancia de plas-mar sobre el papel situaciones que distaban mu-cho de ser personales y que por respeto a las futurasgeneraciones debíamos escribir.

Así comenzamos nuestra versión de loshechos:

Corría 1984 cuando fuimos citados en sep-tiembre por el director del Centro de Investiga-ciones Médico-Quirúrgicas (CIMEQ) —en

ARTÍCULO ESPECIAL

Historia del Centro de Microcirugía Ocular en Seriedel Hospital “Ramón Pando Ferrer”

History of the Center of Eye Serial Microsurgery in “RamónPando Ferrer” Cuban Institute of Ophthalmology

Marcelino Río Torres,1 Reinaldo Ríos Caso,2 Juan Raúl Hernández Silva,3 Armando Capote Cabrera,4 Eneida de la C.Pérez Candelaria,5 Francisco Núñez Ordonez6 y Carmen María Padilla González7

1 Especialista de II Grado en Oftalmología. Profesor Titular. Director del Instituto Cubano de Oftalmología “Ramón Pando Ferrer”.Presidente de la Sociedad Cubana de Oftalmología. “. Ciudad de La Habana, Cuba

2 Especialista de II Grado en Oftalmología. Director Médico Instituto Cubano de Oftalmología “Ramón Pando Ferrer”. Profesor Auxiliar.Miembro de la Junta de Gobierno de la Sociedad Cubana de Oftalmología. Ciudad de La Habana, Cuba

3 Especialista de II Grado en Oftalmología. Investigador Auxiliar. Profesor Asistente. Vicedirector de Docencia e Investigaciones InstitutoCubano de Oftalmología “Ramón Pando Ferrer”. Ciudad de La Habana, Cuba.

4 Especialista de I Grado en Oftalmología. Profesor Asistente. Presidente del Consejo Científico del Instituto Cubano de Oftalmología“Ramón Pando Ferrer”. Ciudad de La Habana, Cuba.

5 Especialista en I Grado en Oftalmología. Profesora Asistente. Vicedirectora Centro de Microcirugía del Instituto Cubano de Oftalmología“Ramón Pando Ferrer”. Ciudad de La Habana, Cuba.

6 Especialista de I Grado en Oftalmología. Instituto Cubano de Oftalmología “Ramón Pando Ferrer”. Ciudad de La Habana, Cuba.7 Especialista de I Grado en Bioestadística. Jefa Departamento de Bioestadística Instituto Cubano de Oftalmología “Ramón Pando Ferrer”.

Ciudad de La Habana, Cuba..

aquel entonces doctor Arquímedes Sedeño—enlas instalaciones de tan prestigioso Centro. Par-ticipamos por la parte oftalmológica cubana losdoctores Rolando López Cardet y Marcelino RíoTorres, para una reunión con el compañeroNikolai Konstantinovich Baibakov, Vicepresiden-te del Consejo de Ministros y Presidente delGOSPLAN de la antigua Unión de RepúblicasSocialistas Soviéticas (URSS).

En la reunión se nos habló de un centrooftalmológico en Moscú dirigido por el profesorSvyatoslav Nikolayevich Fyodorov y un salón deoperaciones que llamaban CONVEYOR LINE.

En el mes de noviembre de ese año partimos ha-cia Moscú acompañados por el doctor Menchaca


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director de relaciones internacionales del Ministe-rio de Salud Pública de Cuba.

En esta visita a la capital de la antigua URSSfuimos a los 3 centros de oftalmología de punta. Elprimero, el Instituto Helmothz de Oftalmología de-dicado a investigaciones neuro-oftalmológicas prin-cipalmente, el segundo el Instituto Krasnov cuyaespecialización versaba sobre glaucoma y, por úl-timo, el complejo tecnológico del Instituto Fyodorovllamado Complejo Interramal Científico-Técnico deMicrocirugía Ocular de Moscú, dedicado a la ciru-gía de cataratas y miopía. En este último se fabri-caban todos los instrumentales quirúrgicos, incluidoslos bisturís de diamante para queratotomías y proce-dimientos de cirugía de glaucoma y del cristalino,lentes intraoculares, así como otros equipamientospara vitrectomía, irrigación-aspiración, termoque-ratoplastia, esclera conservada y un gran laboratoriode investigaciones que incluía experimentos en ani-males. Todo esto anexo al gran edificio de consultasexternas y quirófanos, estos últimos todos de aceroinoxidable y con un equipamiento de primera líneacon microscopios Muller; y en uno de los salones, elfamoso CONVEYOR LINE. En esa ocasión fui-mos atendidos por el propio profesor Fyodorov.

En enero de 1985 partimos a Moscú a un cur-so de 3 meses de cirugía de cataratas con implan-te de lente intraocular (LIO) y cirugía de miopía,los doctores Marcelino Río Torres, FranciscoNúñez Ordóñez (Paquito), Miriam de la C. BibianesMache, Rodobaldo Obel García Baez, HeliodoroGonzález Delgado y Ada Loredo Báez.

Al regreso nos incorporamos a nuestros respec-tivos hospitales, “Calixto García”, “Pando Ferrer”,“Saturnino Lora”, “Salvador Allende”, “HermanosAmeijeiras” y CIMEQ, respectivamente, con el ins-trumental necesario adquirido en ese instituto paradesarrollar las nuevas técnicas aprendidas.

En el primer trimestre de 1985, estando noso-tros adietrándonos en el Instituto Fyodorov, esteprofesor visita La Habana, realiza cirugías y se en-trevista con el Comandante en Jefe Fidel Castro, loinvita a visitar su Centro cuando él pudiera. Fidelacepta la invitación aprovechando un viaje a la Re-pública de Corea del Norte y a la antigua URSS porel Congreso del Partido Comunista de la Unión So-viética en 1986 y a partir de ese momento comien-za la ejecución del Proyecto de instalación de unCONVEYOR similar al de Moscú en La Habana.

Y se decide la adquisición del know how conlos equipos requeridos, tanto soviéticos como deotras nacionalidades, para implementar en nuestropaís el sistema de Microcirugía Ocular en Serie,en un área anexa al Hospital Oftalmológico “Ra-món Pando Ferrer” (actual Instituto Cubano deOftalmología en la zona situada entre las esquinasde la Avenida 41 y calle 76). Se procede a demolerlas edificaciones allí existentes y la preparacióndel terreno, actividad que supervisa directamenteel doctor Miyar Barruecos (Chomy), Secretariodel Consejo de Estado, con los ingenieros Isoba enlo civil y Quintanilla en clima, así como otros inge-nieros; el edificio biplanta fue construido por laECOIND # 3 a cargo del compañero Morlán.

Paralelo a esto, en 1987, ya seleccionado elpersonal médico, de enfermería y técnico, que es-taban trabajando juntos durante meses, parten a laentonces URSS, 2 grupos de médicos, enferme-ras, técnicos e ingenieros, con el fin de recibir en-trenamiento.Dirigen el curso en Moscú por la parte soviética:

Dra.Valentina Kopaeva. Directora.Dra. Leonida Sergueire. Secretaria Científica.Dra. Olga Alexandrova. Profesora.Dr. Nikolai Petrovich Pashtaev. Profesor.

Reciben el curso por la parte cubana:

Los fundadores aparecen a continuación: (1):los que partieron a Moscú en el primer grupo deentrenamiento para el Centro de MicrocirugíaOcular en Serie; (2): los del segundo grupo; (-): losque no participaron en entrenamientos en Moscú.

PRIMERA PLANTILLADE MICROCIRUGÍA

Vicedirección Microcirugía: Dr. Marcelino RíoTorres (1); Dr. Rodobaldo Obel García Báez (2)

Jefa Administrativa y de Servicios: MilagroMirtha Pérez Castillo (-)

Especialistas en oftalmología: Dr. Francis-co Núñez Ordóñez (1); Dra. Maritza Jhones Ló-pez (1); Dr. Urbano Rodríguez Paz (1); Dra. NormaIrma Novoa Cruz.(1); Dra. Bertila Pérez Tama-yo (1); Dra. María Josefa Coba Peña (1); Dra.Rosa Sonia Vera Gamisans (2); Dr. Reinaldo RíosCaso (2); Dr. Omar Benítez Enríquez (2); Dr. En-

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rique Machado Fernández (2); Dra. MagdalenaOlivé González (2).

Especialista en anestesia: Dr. Rafael LeyvaFornaris (2)

Técnica de anestesia: Lic. Nora RodríguezAramburu (2)

Enfermeras: Margarita L. Gutiérrez Hidalgo (1);Maritza Martínez Triana (1); Blanca Nieves FusterPérez (1); Pura Boch Hernández (1); Loida RodríguezCarballosa (1); Olga I. Castañeda Vasallo (1); FrancisEchevarria García (1); María Lina Ramírez Pegudo(1); María Eulalia Hernández Lorenzo (2); YolandaDíaz Zaldívar (1); Felipa Rodríguez Pérez (2); Espe-ranza Herrera Amorós (2); Alba R. Gandol Zaldívar(2); Digna Andréu Mesa (2); Ana E. Remón Fleitas(2); Olga María Pineda García (2)

Técnicos en oftalmología: María del CarmenReyes (1); Lourdes de los A. Campos Valdés (1);Elba Elizabeth Yee Brache (1); Ana L. López Coro-na (1); Irma Peña Castillo (1); Katia Melly Bo-rrell (1); Madelaine Hernand Sánchez.(2); LuisaMaría Rodríguez Santana (2); Acelia B. VargasGrimont (1); Alina María Pérez Delgado (2);AnabelFernández Luis (2)

Técnicos A en equipos de electromedicina:Armando M. Morales Miranda (-)

Técnico B de mantenimiento electrónico:Manuel Martínez Rocha (2)

Técnico A de mantenimiento: Mario CandaRivas (1)

Auxiliares de salones de operaciones:Eutimia Carmona del Sol (-); Mayda E. MariñoGarcía (-); Agustina R. Curbelo (-); GenovevaEspinosa (-)

Camilleros: Jorge Frómeta (-); Lázaro Man-zanero (-)

Electricista de mantenimiento A: HumbertoAlemán. (-)

Mecánico A de refrigeración y aire acon-dicionado: Humberto Marrero González (-); Plo-mero A: Alberto Figueroa Matos (-)

Analista B en sistema de computación: Ing.Mauricio G. Espinosa Robaina (2)

Preparador, verificador y procesador dedatos: Ernesto Canales Enríquez (-); SoniaJiménez Rodríguez (-); Elsa Maldonado Cabrera(-); Olga Alfonso Domínguez (-); María EduvigesRojas Borrell (-); Emma Sáez Morejón (-); YolandaChávez Capote (-); Natividad Jorrín Cubillas (-)

Auxiliar general B: Mercedes Pi Lao Cancio(-); Antonio Abreu Ortomeñy (-); Isabel Valerino (-)

Ya en los primeros días de abril de 1988 llega aCuba una brigada de médicos, ingenieros y enfer-meras del Instituto Fyodorov para la puesta en mar-cha del Centro de Microcirugía Ocular en Serie queasí se llamó. El 16 de marzo de 1988 se termina laconstrucción civil. El 13de abril de 1988 se efec-túan las primeras operaciones.

DIRECCIÓN

Por la parte soviética: Dr. Nikolai PetrovichPashtaev.

Por la parte cubana: Dr. Marcelino Río Torres.

CIRUJANOS QUE PARTICIPAN

Por la parte soviética: Dra. Tatiana Raikova;Dra. Irina Blujanova; Dra. Nadiesda Korshunova;Dra. Elena Antonova; Dr. Nely Timoshkina

Por la parte cubana: Dr. Francisco NúñezOrdóñez; Dr. Reinaldo Ríos Caso; Dr. UrbanoRodríguez Paz; Dra. María J. Coba Peña

La primera paciente operada es una joven de26 años llamada Melba Rodríguez Hernández, ciru-gía de miopía.

El centro se iba a inaugurar oficialmente el 9de abril de 1988. Esto se informa a los médicossoviéticos presentes con nosotros en el centro,quienes se alarman puesto que no estaba avisadoel profesor Fyodorov, quien tenía interés en parti-cipar. Esto se comunica a nuestras instancias su-periores y se decide informarle e invitarlo a lainauguración.

La inauguración se produjo el viernes 29 deabril de 1988 presidida por el Comandante en Jefey Presidente de los Consejos de Estado y de Mi-nistros Fidel Castro Ruz, que hace la clausura, an-tes había recorrido el centro íntegramente.

Además hicieron uso de la palabra los profe-sores Sviatoslav Fyodorov y Justino Arrúe Rivero,directores del Instituto Fyodorov de Moscú y delHospital Oftalmológico “Ramón Pando Ferrer”,respectivamente.

FUNCIONAMIENTO

En primer lugar, analizando la situación en sucontexto, el salón con 5 posiciones quirúrgicas enserie y dos enfrente por si algún paciente se com-plicara y hubiera que sacarlo de la línea fue el másalto desarrollo alcanzado hasta el momento por la

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oftalmología cubana en toda su historia y no seríaatrevido decir que entre los primeros del mundo.

Contaba con un monitor frente a los cirujanosy comunicación entre todos por audífonos lo quefacilitaba la continuidad del procedimiento quirúr-gico y la alerta temprana en caso de aparición decomplicaciones.

Se instaló un puesto central de monitoreo quepodía ver todas las cirugías a la vez y que ademásdaba la posibilidad de filmar las cirugías y de servirpara la docencia, porque podían verse las cirugías sintener que asistir directamente dentro del quirófano.

Además del control de calidad permitía que sereportara la cirugía por voz, el cirujano no perdíatiempo escribiendo ni tenía que escribir tampocoprimera evolución y tratamiento.

Cada cirujano de la posición uno a la cuatro(nunca usamos en la línea el quinto, la práctica de-mostró que ese paso se podía evitar) hacía un pro-ceder de acuerdo con la experiencia, destreza yhabilidades adquiridas. Al hacer una sola actividaden el proceso quirúrgico desarrollaba una habilidadenorme, que influía en la calidad final del resultadode la operación. Esto permitió que en menos de 6meses se duplicara el número de cirujanos capacesde dominar técnicas nuevas para todos, se podíahacer la operación completa y en menos tiempo.

Los cuatro grupos quirúrgicos fueron segúnafección:

Cataratas con lente intraocular: Dr. Mar-celino Río Torres; Dr. Francisco Núñez Ordóñez;Dr. Reinaldo Ríos Caso; Dra. Rosa Sonia VeraGamisans; Dr. Omar Benítez Enriquez.

Glaucoma: Dra. María J. Coba Peña; Dra. Ber-tila Pérez Tamayo.

Refractiva: Dr. Enrique Machado Fernández;Dra. Magdalena Olivé González; Dra. MaritzaJhones; Dra. Norma Novoa.

Revascularizadora: Dr. Obel García Báez;Dr. Urbano Rodríguez Paz

¿QUÉ SIGNIFICÓ LA CREACIÓN DE ESTAINSTITUCIÓN?

Esta fue la matriz del futuro desarrollo de nues-tro actual Instituto, el Centro se nutrió con los resi-dentes de oftalmología de aquel entonces y otrosque recién comenzaban la especialidad.

Para que se tenga un ejemplo de lo que repre-sentó el centro para la actividad quirúrgica de todala institución, en 1987 se operaron 3 990 pacien-tes. En abril de 1988 se abre el centro y la cirugíase eleva a 9 519 al finalizar 1988. En 19 años sehan operado 204 064 pacientes (no se incluyen losmeses de 2008).

Se comenzó con cirugías de cataratas con lenteintraocular.

Cirugía de glaucoma incluida esclerectomíaprofunda no perforante.

Cirugía refractiva corneal, queratotomía radialy cirugías vasoderivativas y escleroplastia, para in-tentar aliviar a pacientes con alteraciones vascularesde la retina y miopías magnas.

El centro en la planta baja tenía dos secciones:preoperatorio y posoperatorio, ambas con similaresrecursos, los equipos de punta en aquel entonces,con departamentos de refracción (auto-refracto),queratometría, ultrasonido diagnóstico modo a y b,neumotonómetro, electrofisiología, perímetro deGoldman automatizado, microscopio especular, to-dos informatizados; así como local de reconoci-miento por el oftalmólogo con lámpara de hendiduray oftalmoscopios directos e indirectos con todos losaditamentos y un Yag Láser. Cada paciente al llegarremitido al centro pasaba por información, dondese refería a admisión en puesto adjunto y su histo-ria clínica era totalmente informatizada, primercentro de salud en Cuba que tuvo este sistema.

Al terminar todos sus estudios se determinabala fecha y hora de la cirugía. El día previsto concu-rría por el preoperatorio y en un ascensor era con-ducido a la segunda planta donde estaba elsofisticado quirófano, ahí esperaba en una saladonde se vestía y veía confortablemente progra-mas musicales televisivos, luego pasaba al salónacompañado por una enfermera, se ponía en lacamilla de la línea transportadora y al abrirse laventana de cristal, rodaba de manera automáticala camilla hasta el salón de acero inoxidable consistema de flujo laminar para cada paciente en cadamicroscopio, clima central con 16 recambios deaire total por hora, piso anticonductivo y centralestéril anexa.

Los diferentes cirujanos hacían un paso deacuerdo con el tipo de cirugía, el instrumental es-

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téril de cada paciente iba en un soporte de la cami-lla móvil. En el último paso al terminar se notificabapor micrófono el informe operatorio a una seccióninformática aledaña al salón. Este informe pasabaautomáticamente a la reconsulta y a la base de datos

Al terminar cada cirujano su paso quirúrgicolevantaba una especie de brazo de pupitre que for-maba parte de la silla quirúrgica donde descansa-ban sus brazos y manos, y cuando todos estabanlevantados se abrían las compuertas de cristal deentrada y salida, corrían las camillas con los pacien-tes y, al final, otra enfermera incorporaba al pacienteque salía y pasaba a recuperación donde esperabasu total recuperación. Luego se vestía y por otro as-censor bajaba a la planta baja y de ahí hacia su casa.

A partir de la cirugía todas las reconsultas se-rían en la sección del posoperatorio, la historia evo-lutiva estaba automatizada, y hasta su alta serávisto en esa consulta.

Coincidentemente, en mayo de 1988 se efec-tuó el Primer Congreso Internacional de Oftalmo-logía en Cuba, en el cual se notó un fuerte impactoentre los delegados cubanos y extranjeros, ante lavisualización del centro de Microcirugía Ocular enSerie; vimos a más de un renombrado colega ex-tranjero tomar notas acerca de las marcas de nues-tros equipos, y pudieron apreciar en el evento lasúltimas técnicas quirúrgicas y la última tecnología depunta en manos de jóvenes oftalmólogos cubanos.

A partir de ese momento nuestros especia-listas fueron invitados a participar en eventosen la República Dominicana, Venezuela, Ecua-dor, y otros países.

Estando en la República Dominicana, al hacernuestra presentación como invitado especial, lasautoridades del Bascom Palmer Institute de Miamise acercaron a nosotros para organizar un intercam-bio científico, que más adelante se concretó por lainvitación de Don Nicholson en los siguientes años.

Corría el primer trimestre de 1991 y nos essolicitado por el Proyecto ORBIS (ONG) con sedeen New York visitar la Isla de Cuba, lo cual esaceptado por nuestras Instituciones Oficiales,ORBIS nos solicita seleccionemos los oftalmólogosque quisiéramos visitaran Cuba, incluimos en estaselección a un joven oftalmólogo nacido en Cubaque abandonó el país a los 5 años de edad y quelaboraba en el Bascom Palmer, el doctor EduardoAlfonso, que estuvo de acuerdo.

Para sorpresa nuestra el Departamento delTesoro de los EE. UU. veta la visita del ProyectoORBIS a Cuba, el motivo era que venía el doctorAlfonso de origen cubano, increíble pero cierto, elImperio temía el ejemplo de Cuba. No obstante,aunque no le permitieran venir a este oftalmólogo,el Presidente en ese entonces de ORBIS, el señorOliver Foot valientemente se negó a aceptar lanegativa y en el mes de junio de ese mismo añollega a nuestro país el avión, un DC-8 con la dele-gación de oftalmólogos compuesta por 80 % denorteamericanos, con los cuales se establecen ex-celentes relaciones. Ellos se asombran del nivel dela oftalmología cubana y del Centro de MicrocirugíaOcular en Serie, así como el nivel del equipamiento,por lo que deciden hacer una excepción a sus nor-mas y estudiar los pacientes a reconocer en elCentro de Microcirugía; a muchos se les realizóintervención quirúrgica e incluso se operaron másque en el avión. A partir de ese momento comen-zaría un fructífero intercambio científico entreoftalmólogos de los dos países, el cual se vio afec-tado por la llegada al poder del cavernícola Bush.

A lo largo de todos estos años, la infraestruc-tura aquí desarrollada y el nivel del personal for-mado permitieron enfrentar, en un inicio, laneuropatía óptica epidémica y apoyar al Ministeriode Salud Pública de Cuba en el esclarecimiento yla conducta a seguir para la atención a la pobla-ción. Una vez más nuestro querido centro sirviócomo lugar de reconocimiento y estudio de los dis-tintos pacientes por oftalmólogos de diversas lati-tudes, que se encontraron en Cuba para el estudioy conducta a seguir de la neuropatía.

Pasamos todos los momentos de dificultad delperíodo especial, pero el centro continuó adelante,elevando el nivel científico de la institución y del país.

El 9 de julio de 2004 nos visita (estando el hos-pital en franca remodelación y solo en funciona-miento el centro de microcirugía) en horas de lanoche el Comandante en Jefe Fidel Castro y noshabla de la misión milagro y la posibilidad de quepudiéramos enfrentar este reto.

El 10 de julio, en horas de la mañana se opera-ron los primeros pacientes. Esa fue nuestra res-puesta y el inicio de la misión encomendada, quehoy se ha reproducido en múltiples hospitales y enmás de 40 posiciones quirúrgicas en el exterior, locual ha permitido que un número elevado de pa-

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cientes cubanos y extranjeros hayan recuperadola visión. Además permitió que hoy nuestro centro,con la capacitación de todo el personal de la isla yla formación de un número alto de nuevos espe-cialistas, constituya un orgullo para el país.

El personal surgido del Centro de MicrocirugíaOcular en Serie ha sido el acelerador para desa-rrollar la cirugía refractiva con el doctor Machadoal frente, formador con su equipo del personal detoda la nación, que ha realizado LASIK, LASEK,EPI-LASIK, la extensión de la cirugía de lenteintraocular como debe ser, lo más normal del mun-do; y la institucionalización de la facoemulsificacióny procederes del cálculo de la lente intraocular porlos doctores Reinaldo y Núñez (Paquito), que lue-go agigantaron los que fueron en su momento resi-dentes y hoy son brillantes cirujanos yvicedirectores de todo el hospital, como los docto-res Armando Capote, Juan Raúl Hernández, EneidaPérez Candelaria, Belkis Rodríguez, Luis Curbelo,Gilberto Fernández, Zucell Veitia; verdaderos ma-gos de la cirugía oftalmológica.

Ellos han sistematizado el uso de la lenteintraocular plegable, han puesto por vez primeraen Cuba, lentes tóricos, multifocales. Además, aligual que el Servicio de Córnea, han insertado ani-llos intraestromales y han realizado queratoplastias,incluidas endoqueratoplastias. En comunión con elServicio de Cirugía Refractiva han realizadoLASIK y LASEK.

Otros se integraron con el crecimiento del hos-pital a los departamentos de glaucoma de micro-cirugía, como la doctora Maritza Miqueli y el doctorElier Ortiz, junto con las doctoras María JosefaCoba y Bertila Tamayo. Nuevos residentes sur-gieron, y al igual que en cataratas y refractiva con-tinuaron desarrollando las técnicas modernas. Tales el caso de la doctora Liamet y del doctor IbrainPiloto, actual jefe del departamento de glaucoma,que han elevado el nivel de los estudios de estaenfermedad de manera increíble, con la utilizacióndel Tonómetro de Pascal, el HRT-II, PerímetrosOctopus y Zeiss, Sistemas de Imágenes, y los últi-mos tratamientos médico-quirúrgicos. Así tambiénel doctor Urbano, en el departamento de córnea,donde han surgido brillantes especialistas, que fue-ron de igual forma en su día residentes y hoy como

las doctoras Elizabeth Escalona, Alexeide Castilloy Silvia López —la primera, actual jefa del depar-tamento de córnea—, los que por primera vez ennuestro país, apoyados por un buen funcionamien-to del programa de donaciones de órganos del Mi-nisterio de Salud Pública erradicaron la lista deespera por trasplantes de córnea. No solo habla-mos de cantidad, se efectúan en ese servicio losprimeros trasplantes endoteliales, primeros trata-mientos con el cross-linking para el queratocono,insertan además anillos intraestromales de varia-dos tipos y modelos.

Ante un brote de TASS se implementó un es-tudio epidemiológico, por el cual fuimos felicitadosen el Vice-ministerio de Higiene y Epidemiologíadel Ministerio de Salud Pública con una trazabilidadde todos los procesos, una evolución satisfactoriay sienta pautas para el control de un posible cua-dro en cualquier centro del país.

Hoy celebramos el XX Aniversario de la in-auguración de este centro. Esta obra de todos,de la revolución y mayormente, de Fidel, cum-ple 20 años con logros y honor. El centro hasido declarado Instituto y este es el inicio denuevas tareas y batallas por el bien de la saludvisual del pueblo.

Hoy en Cuba hay un desarrollo de la oftalmo-logía en todos los niveles, de forma paulatina y só-lida. Excelentes servicios de la especialidad en laClínica “Camilo Cienfuegos”, en los hospitales“Calixto García”, “Hermanos Ameijeiras”, “Sal-vador Allende”, “Finlay”, “Luis Díaz Soto”, “Mi-guel Enríquez”, Pinar del Río, Cienfuegos,Matanzas, Jagüey, Camagüey y Sancti Spíritus.

Otras provincias por el mismo camino instalanlo último de la técnica oftalmológica.

Múltiples países reciben el beneficio de nues-tro apoyo, para ganarle la pelea a la ceguera, me-diante la Misión Milagro, otros prestan sus serviciosen países tan lejanos como China y Argelia me-diante proyectos de colaboración.

En todas estas tareas se siente la influencia deeste proyecto visual que trascendió de un Centrode Microcirugía Ocular en una institución a todo elpaís e incluso a escala internacional.

A continuación aparecen varias fotos que ilus-tran lo relatado antes.

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Fig. 2. Área posoperatorio y de ascensores. Ingenieros, médicoscubanos y rusos.

Fig. 1. Construcción del Centro de Microcirugía Ocular en Serie.

Fig. 3. Instalación CONVEYOR. Ing. Siemens y obreros cubanos.

Fig. 4. I Congreso Cubano de Oftalmología. Área de control ygrabación de microcirugía, se observan visitantes de Cubay extranjeros. Mayo 1988.

Fig. 5. Área posoperatorio. Dr. Justino Arrue, Director (fallecido1992). Arquitectos cubanos y delegación rusa. Semanas antes desu inauguración.1988.

Fig. 6. Dr. Fyodorov examinando una paciente. Al fondo eldirector de microcirugía en su inauguración, abril 1988.

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Fig. 7. Salón de Línea de Cirugía en Serie (CONVEYOR)funcionando. Abril, 1988.Cirujanos cubanos.

Fig. 8. Paciente al finalizar la operación.

Fig. 9. Dr. Fyodorov explicando sobre el salón de Línea deCirugía en Serie (CONVEYOR).

Fig. 10. Dr. Fyodorov, Dr. Marcelino y miembros de ladelegación rusa.

Fig. 11. Dr. Justino Arrue. Discurso de inauguración, 29 deabril de 1988.

Fig. 12 . Comandante en Jefe Fidel Castro inaugurandoMicrocirugía, 29de abril de 1988.

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Fig. 13. I Congreso Internacional de Oftalmología, mayo 1988.

Fig. 14. Proyecto ORBIS en Cuba, junio 1991. Primera visita.

Fig. 15. Dr. Awal, cirujano de Buffalo, experto en facomulsificación.

Fig. 16. Dr. Jack Dodick; Dr. Marcelino Río; Dr. Charles Kelman;Dr. Nicolas Candray. XX Aniversario de Microcirugía, abril, 1998.

Fig. 17. Visita de Fidel al Centro, inicio de la misión milagro, 9de julio de 2004.

Fig. 18. Visita de Fidel. Reunión con los cirujanos de catarata enel inicio de la misión milagro, 11 de julio de 2004.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Recibido: 3 de febrero de 2009. Aprobado: 9 de marzo de 2009.Dr. Marcelino Río Torres. Instituto Cubano de Oftalmología“Ramón Pando Ferrer”. Ciudad de La Habana, Cuba. Correoelectrónico: [email protected]

REV CUBANA OFTALMOL 2009;22(SUP):16 -21

ARTÍCULOS ORIGINALES

Rehabilitación visual en pacientes con degeneraciónmacular relacionada con la edad

Rehabilitation in age-related macular degeneration patientsSusana Rodríguez Masó,1 Annelise Rosello Leyva,2 Irene Rojas Rondon,2 Zucell Veitía Rovirosa3 y Alina PedrosoLlanes1

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: la degeneración macular relacionada con la edad esuna de las principales causas de ceguera y baja visión en muchospaíses del mundo. OBJETIVO: evaluar los resultados de larehabilitación visual en 154 pacientes, atendidos en el serviciode baja visión del Instituto Cubano de Oftalmología “RamónPando Ferrer” entre 2007 y 2008. MÉTODOS: se realizó un estudiodescriptivo de corte transversal. Se analizó el comportamientode algunas características relacionadas con el desarrollo de estaentidad, se determinaron los principales trastornos refractivos,así como las ayudas ópticas más utilizadas y los resultadosalcanzados con la rehabilitación. Se aplicaron métodos deestadística descriptiva para el procesamiento de los datos.RESULTADOS: se encontró que el defecto refractivo más frecuentefue el astigmatismo hipermetrópico. Resultó más efectiva larehabilitación de los pacientes a los que se le realizó tratamientocon terapia fotodinámica. Las ayudas ópticas más utilizadasfueron la corrección convencional (cristales montados en gafas),microscopios y lupas manuales. CONCLUSIONES: un alto porcentajede los pacientes se benefició con la rehabilitación.

Palabras clave: degeneración macular, terapia fotodinámica,ayudas ópticas y rehabilitación visual.

ABSTRACT

INTRODUCTION: age-related macular degeneration is one ofthe main bl indness and low vision causes worldwide.OBJECTIVE: to evaluate the results of visual rehabilitationin 154 patients seen at the Low Vision Service in “RamónPando Ferrer” Cuban Institute of Ophthalmology from2007 to 2008. METHODS: a cross-sectional descriptive studywas made to analyze the behavior of some characteristicsassociated to the development of this disorder; the mainrefractive disorders, the most used optic aids and theresu l t s o f r ehab i l i t a t ion were de te rmined . Summarymeasures were applied to data processing. RESULTS: it wasfound tha t the mos t common re f rac t ive de fec t washypermetropic as t igmat ism. Rehabi l i ta t ion was moreeffect ive in those pat ients t reated with photodynamictherapy. The most used opt ic a ids were convent ionalcorrection (glasses), microscopes and manual magnifyingg lasses . C O N C L U S I O N S : a h igh pe rcen tage o f pa t i en t sbenefited from rehabilitation.

Key words: macular degeneration, photodynamic therapy, opticaids and visual rehabilitation.

1 Especialista de I Grado en Oftalmología. Instructora.2 Especialista de I Grado de Oftalmología.3 Especialista de I Grado de Oftalmología. Profesora Auxiliar.

INTRODUCCIÓN

La visión representa un factor clave en la auto-nomía y el desenvolvimiento de cualquier persona.

De la información que inicialmente se obtiene delentorno y se necesita para la vida cotidiana, 80 %se realiza a través del órgano de la visión. Estosupone que la mayoría de las habilidades que se

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posee, así como los conocimientos y las activida-des desarrolladas, se han aprendido o se ejecutansobre la base de esta información visual.

De forma muy especial, la visión desempeñaun papel clave en el desarrollo de los seres huma-nos. Las diferentes enfermedades y alteracionesoculares pueden reducir en diversos grados, e inclu-so anular, la entrada de información visual. Por tan-to, la pérdida de la visión representa un obstáculoen la vida de las personas, que determina en oca-siones importantes cambios en las esferas psíqui-cas, sociales y laborales de quien la padece.1

En el mundo se estima que existen 50 millonesde personas ciegas, 135 con baja visión; 1,1 millo-nes de estadounidenses (0,5 %) son ciegos lega-les. En América Latina por cada millón dehabitantes hay aproximadamente 5 000 ciegos y20 000 personas con una disminución signifi-cativa de la agudeza visual (100 000 niños ciegos,0,6 [1 000 nacidos vivos]). Según la OrganizaciónMundial de la Salud (OMS), 1992, una personacon baja visión es aquella que tiene una agudezavisual de 0,3 (6/18 o 20/60), hasta la percepción deluz en su mejor ojo con corrección óptica o trata-miento médico quirúrgico (o ambos), y un campovisual igual o menor que 10 grados, el cual utiliza opotencialmente es capaz de utilizar la visión paraplanear o ejecutar una tarea (o ambos).1,2

El débil visual se clasifica según la agudezavisual (AV) en ligeros (AV de 0,3 a 0,1), moderado(AV de 0,1 a 0,05), severo (AV de 0,04 a percep-ción de luz), un paciente se considera un ciego le-gal cuando su agudeza visual es menor que 0,1 ocampo visual menor que 5 grados, o ambos. Elpaciente ciego total es aquel que no tiene ni per-cepción, ni proyección de la luz en ninguno de los2 ojos.1,2

La degeneración macular relacionada con laedad (DMAE) es responsable del 8,7 % de loscasos de ceguera y constituye 50 % en los paísesindustrializados. Se prevé que el número de afec-tados se duplicará en 2020 por causa del envejeci-miento de la población.1,2

Los principales factores de riesgo son la edad,la raza, el hábito de fumar, antecedentes familia-res relacionados con la enfermedad, la hipertensión,la hipercolesterolemia, la ingesta elevada de grasay un índice elevado de masa corporal, hábito defumar, la fototoxicidad. También se ha descubierto

la influencia del gen del factor H complementario.Esta afección es la causa más común de pérdidade visión en individuos de más de 55 años.

La pérdida de visión central es causada por ladegeneración de la mácula. La mácula es la por-ción central de la retina responsable de percibirdetalles visuales finos. Las células sensibles a laluz, en la mácula, conocidas como fotorreceptores,convierten la luz en impulsos eléctricos y entoncestransfieren estos impulsos al cerebro, vía nervioóptico. La pérdida de visión central en la DMAEocurre cuando las células fotorre-ceptoras dege-neran en la mácula.2,3

Los individuos con DMAE pueden notar man-chas en la visión central que aparecen con clari-dad al realizar tareas visualmente detallistas, comoleer y coser. La visión central con manchas tam-bién puede hacer que las líneas rectas parezcanalgo torcidas o deformadas. Al progresar la enfer-medad, se forman manchas ciegas dentro de lavisión central. En la mayoría de los casos, si un ojotiene DMAE, el otro ojo también desarrollará laenfermedad. La magnitud de la pérdida de visióncentral varía según el tipo de degeneración senil.

Hay dos tipos de DMAE: seca y húmeda. Laseca se presenta aproximadamente en 90 % delos casos. A veces se le llama atrófica, no exudativa,o degeneración macular drusenoide. Con la seca,los depósitos blanco-amarillentos llamados drusenaumentan en el epitelio pigmentado de la retina(RPE), el tejido bajo la mácula.

Los depósitos de drusen están compuestos deproductos desechados de las células fotorre-ceptoras. Por razones desconocidas, el tejido deRPE puede perder su habilidad de procesar la pér-dida. Como resultado, los depósitos de drusen au-mentan en el RPE.4-6

La pérdida de visión en la DMAE seca ocurrede manera gradual con el transcurso de muchosaños. La visión central puede permanecer estable,incluso entre exámenes anuales de la vista. Losindividuos con DMAE en general no experimen-tan una pérdida total de la visión central. Sin em-bargo, la pérdida de visión puede hacerle difícilrealizar tareas que requieren una visión finamenteenfocada. Aunque hay grandes esfuerzos de in-vestigación para encontrar tratamientos para laDMAE seca, en este momento no existe ningúnmétodo probado.1,7,8

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La DMAE húmeda se da en aproximada-mente 10 % de los casos. También se llama neo-vascularización coroidea, neovascularizaciónsubretinal, exudativa, o degeneración discifor-me. En la DMAE húmeda, se forma bajo lamácula un crecimiento anormal de los vasossanguíneos. Estos vasos gotean sangre y fluidoen la mácula y perjudican a las célulasfotorreceptoras. La DMAE húmeda tiende a pro-gresar rápido y puede causar un severo daño ala visión central.

En algunos casos, si la DMAE húmeda se diag-nostica temprano, la cirugía láser puede prevenirla pérdida extendida de la visión central. En estetipo de cirugía, los rayos láser destruyen los vasossanguíneos resquebrajados que se forman bajo lamácula. Para ser eficaz, es crítico para la cirugíaláser que la DMAE húmeda se diagnostique antesque ocurra la pérdida de la visión severa.9 -11

Actualmente, existe un gran interés y se desa-rrolla una exhaustiva labor de investigación en tor-no a todos los aspectos de la degeneración macularrelacionada con la edad, desde los factores de riesgohasta las intervenciones y los tratamientos no-vedosos. Se ha demostrado que algunos anti-oxidantes y el zinc pueden retrasar el avance deesta afección, pero no son tantos los datos quedemuestren que algunas medidas, como los suple-mentos de luteína y zeaxantina, ocasionan un im-pacto cuantificable en la incidencia de la pérdidade visión por degeneración macular relacionadacon la edad.2,3,11-13

La terapia fotodinámica (es decir, la ablaciónde la fóvea mediante láser de baja potencia encombinación con un fármaco fotosintetizador, laverteporfina), desafortunadamente, es muy costosay con frecuencia es necesario repetir el tratamien-to; solo se puede ofrecer a pacientes selecciona-dos y los resultados a largo plazo no siempre sonigual de buenos.

Las inyecciones intravítreas secuenciales deagentes del factor de crecimiento endotelialantivascular pueden mejorar la visión o estabilizarla pérdida de visión en pacientes seleccionados,Estos son varios y eficaces en impedir la accióndel factor de crecimiento endotelial vascular(VEGF), entre los que se encuentran: pegaptanibsódico, ranibizumab, bevacizumab, entre otros; peroeste tratamiento es muy costoso y exige mucho

tiempo al personal y a los pacientes. Se están es-tudiando nuevos agentes del factor de crecimientoendotelial antivascular, pero es necesario efectuaruna investigación más profunda.12,14,15

La translocación quirúrgica de la mácula y lacirugía submacular son aplicables solo a pacientesseleccionados, porque la cirugía requiere de ciru-janos con una gran experiencia vitreorretinal y losresultados no siempre son positivos. Actualmenteno existe tratamiento para la forma seca de dege-neración macular relacionada con la edad.15-18

La rehabilitación es el conjunto de proce-sos encaminados a obtener el máximo aprove-chamiento visual de un paciente portador de bajavisión; comienza con una valoración por un oftal-mólogo especialista en baja visión y un equipo multi-disciplinario integrado además por optometristas,rehabilitador, trabajador social y psicólogo con lafinalidad de maximizar el resto visual y alcanzarlos objetivos establecidos por el paciente medianteel entrenamiento con el uso de ayudas ópticas y noópticas.8,16-19

Este trabajo está encaminado a brindar unaopción a los pacientes cuando el tratamiento médi-co o quirúrgico ha fallado, o no ha llegado a tiem-po, donde la rehabilitación visual constituye unaopción importante para mejorar la calidad de vida.

Con lo antes expuesto se pretende respondera la interrogante siguiente: ¿constituye la rehabili-tación visual una opción para el paciente conDMAE y baja visión?

MÉTODOS

UNIVERSO

Se realizó un estudio descriptivo de corte trans-versal cuyo universo lo formaron los 311 pacientesque acudieron a la consulta de baja visión con de-generación macular senil desde marzo de 2007hasta marzo de 2008. La muestra quedó constitui-da por 154 pacientes que cumplieron los criteriosde inclusión.

Criterios de inclusión:

• Pacientes mayores de 50 años de edad condegeneración macular asociada a la edad.

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• La voluntariedad del paciente a participar enel estudio.

Criterios de exclusión:

• Pacientes menores de 50 años. • Pacientes con otra entidad retiniana asociada

a la degeneración senil.

Con los datos obtenidos de las historias clíni-cas del estudio se confeccionó una base de datosen Excel que se procesó en el programa estadísti-co SPSS, versión 11.5. Se calcularon medidas deresumen como frecuencias absolutas y relativas atodas las variables. Se utilizó la prueba de los sig-nos de comparación para datos pareados con lavariable agudeza visual antes y después de la re-habilitación. Además se utilizó la prueba estadísti-ca chi cuadrado para la variable resultado de larehabilitación en pacientes con la terapiafotodinámica (TFD), con la utilización de un nivelde confiabilidad de 95 %.

RESULTADOS

Los resultados fueron obtenidos de 154 pa-cientes con diagnóstico de degeneración maculary baja visión que acudieron a consulta de baja vi-sión en el Instituto Cubano de Oftalmología “Ra-món Pando Ferrer”.

En la distribución de los pacientes según el sexo(fig. 1), se muestra que el mayor porcentaje lo pre-sentó el sexo femenino con 58,2 %. El mayor gru-po fue el de 70 a 74 años con 39,6 %, seguido porel grupo mayor de 75 años con 19,0%.

En la figura 2 se ilustra la distribución de lospacientes según tipo de degeneración senil, la secaresultó la más frecuente con 72 %.

La distribución de pacientes según defectorefractivo más frecuente se muestra en la tabla 1;el astigmatismo hipermetrópico resultó con 83 pa-cientes para 53,8 %, seguido del astigmatismomiópico con un total de 43 pacientes.

La corrección convencional con cristales mon-tados en gafas fue la más utilizada en la rehabilita-ción visual con 149 pacientes (97 %), seguidos porlos microscopios con 132 pacientes (86 %) y laslupas manuales con 5 (48 %) (tabla 2).

Fig. 1. Distribución de pacientes según sexo y edad.

Fig. 2. Distribución de pacientes según tipo de degeneraciónsenil.

TABLA 1. Distribución de pacientes según defecto refractivomás frecuente

Defecto refractivo No. %

Astigmatismo hipermetrópico 83 53,8Astigmatismo miópico 43 28,1Miopía 12 7,8Hipermetropía 16 10,3

Total 154 100,0

Si se analiza el comportamiento de la agude-za visual después de la rehabilitación se observaque 67 % de los pacientes alcanzó AV entre 0,3 y0,4 superior a la alcanzada antes del entrena-miento (tabla 3).

TABLA 2. Distribución de pacientes según ayudas ópticasprescritas

Ayudas ópticas prescritas No. %

Corrección convencional 149 97Microscopios 132 86Lupas 74 48Otras ayudas 51 33

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El grupo que no recibió tratamiento con la te-rapia fotodinámica TFD (fig. 3) fue mayor con62 % en relación con el que si recibió tratamiento.

El trastorno refractivo más frecuente fue elastigmatismo hipermetrópico lo cual está dado porlos cambios degenerativos importantes que ocu-rren en la retina y sobre todo al nivel del área ma-cular. También debe tenerse en cuenta que lahipermetropía es el defecto refractivo de mayorporcentaje en Cuba y se corresponde con otrosestudios consultados.20-23

El grupo que no recibió tratamiento con TFDfue mayor en relación con el que recibió este tra-tamiento. Esto ocurre porque solo 10 % de laDMAE es húmeda, por lo que es menor el númerode los pacientes beneficiados con esta terapéuti-ca. Se pudo constatar que el grupo de pacientesque recibió tratamiento con la TFD presentó me-jores resultados en la rehabilitación visual.

La corrección convencional (cristales monta-dos en gafas) fue la ayuda óptica más utilizadapara lejos, seguida por los microscopios para lavisión de cerca. Esta resultó la más representativaen el grupo de estudio y se correspondió esta-dísticamente con otros.22-25

En este estudio se muestra el alto porcentajede pacientes que se benefician con la rehabilita-ción visual. Fueron similares los resultados obteni-dos por otros investigadores.24,25


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DISCUSIÓN

Se realizó un estudio a pacientes con diagnós-tico de degeneración macular asociada a la edad ybaja visión, por lo que se decidió aplicar la opciónde la rehabilitación visual para este tipo de afec-ción y así poder mejorar su calidad de vida. Ac-tualmente no existe ningún estudio científico queindique cuál es el tratamiento o técnica quirúrgicamás efectiva para esta entidad. La pobre efectivi-dad del tratamiento en la AV es en gran parte lacausa de que diversos métodos terapéuticos seanaplicados y también donde la rehabilitación visualcumple un papel fundamental.1,6,14,16-19

En el estudio predominó el sexo femenino y elgrupo de edades comprendido entre 70 a 74 años,eso demuestra que la edad sigue constituyendo elfactor de riesgo de mayor peso en esta afección.El tipo de degeneración macular de mayor por-centaje lo constituyó la seca con 90 % de los pa-cientes. Resultados similares se encontró en otrosestudios confrontados.20-23

TABLA 3. Distribución de los pacientes según agudeza visualantes y después de la rehabilitación visual

Inicial Final No. % No. %

0,1-0,2 136 88 42 270,3-0,4 18 12 104 67> 0,4 0 0 8 5

* Porcentaje calculado teniendo en cuenta la diferencia entre laagudeza visual de los pacientes antes y después de la rehabilitaciónvisual.

Fig. 3. Distribución de los pacientes según aplicación de la terapiafotodinámica (TFD).

21

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Dra. Susana Rodríguez Masó . Insti tuto Cubano deOftalmología "Ramón Pando Ferrer". Correo electrónico:[email protected]

Lentes fáquicas Artisan/Artiflex en la corrección de la alta miopía

Artisan/Artiflex phakic lens for high myopia correctionYanele Ruiz Rodríguez,1 Juan Raúl Hernández Silva,2 Luis Curbelo Cunill,3 Gilberto Fernández Vázquez,4 ArmandoCapote Cabrera5 y Marcelino Río Torres6

1 Especialista de I Grado en Oftalmología. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Aspirante a Investigador. Ciudadde La Habana, Cuba.

2 Especialista de II Grado en Oftalmología. Profesor Asistente. Investigador Auxiliar. Ciudad de La Habana, Cuba.3 Especialista de II Grado en Oftalmología. Instructor. Investigador Auxiliar. Ciudad de La Habana, Cuba.4 Especialista de I Grado en Oftalmología. Instructor. Ciudad de La Habana, Cuba.5 Especialista de I Grado en Oftalmología. Profesor Asistente. Ciudad de La Habana, Cuba.6 Especialista de II Grado en Oftalmología. Profesor Titular. Ciudad de La Habana, Cuba.

RESUMEN

OBJETIVO: determinar la efectividad de las lentes fáquicas Artisan/Artiflex en la corrección de la alta miopía en el Instituto Cubanode Oftalmología “Ramón Pando Ferrer”. MÉTODOS: el universoestuvo constituido por el total de ojos (80) a los cuales se lesimplantó estas lentes en 2 años de trabajo (2006-2008). Seanalizaron como variables el componente esférico, el cilindroqueratométrico preoperatorio y posoperatorio, para determinarel astigmatismo inducido, la agudeza visual con corrección y sinesta, las complicaciones transoperatorias y posoperatorias, ladensidad celular, el coeficiente de variación y la hexagonalidadtomadas por microscopia endotelial, así como la distancia lente-córnea y lente-cristalino. RESULTADOS: se encontró un componenteesférico de 0,5 dioptrías, astigmatismo inducido de 0,5 dioptríasy una mejoría de la agudeza visual corregida de 0,9. No sepresentaron complicaciones transoperatorias y entre lasposoperatorias predominó la iritis o uveítis (12,5 %). La pérdidacelular endotelial fue de 5 % y no hubo variaciones significativasen el coeficiente de variación y la hexagonalidad. En 100 % de loscasos las distancias lente-córnea y lente-cristalino resultó 1,5mm y 0,3 mm, respectivamente, que ofrece márgenes segurosen relación con las estructuras del segmento anterior. CONCLUSIONES:la utilización de las lentes fáquicas Artisan/Artiflex resultó efectivay segura como alternativa en la corrección de la alta miopía.

Palabras clave: lente intraocular fáquica, Artisan/Artiflex, miopía.

ABSTRACT

OBJECTIVE: to determine the effectiveness of Artisan/Artiflexphakic lens in high myopia correction at “Ramón PandoFerrer” Cuban Institute of Ophthalmology. METHODS: theuniverse of study was made up of 80 eyes which wereimplanted these lenses in 2 years (2006-2008). Variablessuch as spheral component, preoperative and postoperativekeratometric cylinder, induced astigmatism, visual acuitywith and without correction, transoperative andpostoperative complications, cellular density, the variationcoefficient and hexagonali ty taken by endothelialmicroscopy as well as the lens-cornea and lens-crystallinedistances were analyzed. RESULTS: Spheral component equalto 0.5 dioptries, induced astigmatism of 0.5 dioptries andimproved corrected visual acuity of 0.9 were found. Therewas no transoperative complication whereas either iritis oruveit is (12.5 %) was the main postoperative problem.Endothelial cellular loss was 5 % and there were no significantchanges in the variation coefficient and hexagonality. Lens-cornea and lens-crystalline distances in 100 % of cases were 1.5 mm y 0.3 mm, respectively, which offers safe margins inrelation to the anterior segment structures. CONCLUSIONS: the useof Artisan/Artiflex phakic lenses was a safe effective alternativein high myopia correction.

Key words: phakic intraocular lens, Artisan/Artiflex, myopia.

INTRODUCCIÓN

La miopía puede considerarse como aquellacondición óptica que hace que, con la acomoda-

ción relajada, la imagen de un objeto quede enfo-cada por delante de la retina y supone una dismi-nución en la agudeza visual lejana.1 Las miopíasaltas son con frecuencia origen de molestias tras


23

el trabajo de cerca, por causa de la desproporciónentre los esfuerzos de acomodación y de conver-gencia; son difíciles de corregir desde los puntosde vista óptico y quirúrgico.

Para la corrección de los altos defectos re-fractivos han existido a lo largo de los años nume-rosas alternativas, como los espejuelos y lentes decontacto con los inconvenientes de la disminuciónde la calidad visual y lo poco cosmético en los pri-meros, así como las complicaciones corneales quepueden asociarse a los segundos.2 El advenimien-to de la cirugía refractiva de la córnea fue útil comoalternativa de tratamiento para corregir erroresrefractivos,3 pero en el presente hay procedimien-tos quirúrgicos no del todo satisfactorios por la re-gresión de los defectos, el haze y la disminución dela calidad predecida, que aparecen con más fre-cuencia en las altas miopías.4 Por otro lado la ex-tracción del cristalino transparente y la colocaciónde lente intraocular (LIO) de bajo poder se hanasociado a complicaciones como el daño retinal ola pérdida de la acomodación por lo que en el pre-sente se realiza sobre todo a pacientes mayoresde 45 años.

La emergencia de las lentes intraocularesfáquicas en las pasadas décadas mostró una nue-va esperanza para las ametropías extremas y su-pera la capacidad de la cirugía refractiva paraniveles altos de miopía. Desde 1950 han sido dise-ñados diferentes modelos de lentes intraocularesfáquicas con distintos diseños y complicaciones, ylas técnicas quirúrgicas han sido perfeccionadas.3,5

Las lentes intraoculares fáquicas tienen ca-racterísticas comunes que son importantes cuan-do se compara su desempeño con el LASIK enlas altas ametropías: son potenciales para corregircualquier ametropía inclusive los astigmatismos(lentes intraoculares tóricas), no hay límites ex-cepto los que pueda marcar la casa fabricante paracorregir cualquier potencia miópica; la cirugía esreversible, la calidad y la precisión predecida sonmuy buenas; son estables, no hay pérdida de laagudeza visual mejor corregida, recuperación vi-sual rápida, preservación de la acomodación y pue-de combinarse con procedimientos refractivoscorneales para ametropías extremas. Entre las com-plicaciones el glare y halos pueden estar en algu-nos casos así como puede haber distorsión de lapupila, formación de cataratas y uveítis crónica.6-8

En el caso particular de las lentes intraocularesfáquicas de soporte iridiano Artisan su diseño hasufrido modificaciones, en la actualidad existe unmodelo convexo-cóncavo que reduce la altura delborde del óptico y disminuye el toque intermitenteendotelial. En 1997 el tamaño del óptico fue alar-gado a 6 mm, recomendado para pacientes pro-pensos a disturbios visuales nocturnos.2, 8-10

En 2003 la introducción de las lentes in-traoculares flexibles Artiflex generó una revolu-ción potencial en la corrección de los desórdenesrefractivos, porque la posibilidad de astigmatismoinducido es menor por el tamaño de la incisióncorneal de 3,2 mm o menos sin necesidad de su-turar.6,7,11

En Cuba fue posible implantar un grupo deestas lentes (Artisan/Artiflex) en el Instituto Cu-bano de Oftalmología (ICO) “Ramón PandoFerrer”, para la corrección de la alta miopía. Elobjetivo del presente trabajo fue determinar su efec-tividad a partir de los resultados refractivos que seobtuvieron, las complicaciones transoperatorias yposoperatorias que se presentaron, los efectos so-bre el endotelio corneal con la técnica quirúrgicaempleada y la relación de la posición de la lenteintraocular con respecto a las estructuras del seg-mento anterior.

MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo prospectivoen el ICO “Ramón Pando Ferrer” de junio de 2006a junio de 2008. El universo estuvo constituido porlos 80 pacientes (ojos) con miopía elevada a losque se les implantó la lente intraocular fáquica Ar-tisan (63 ojos, fig. 1 A) o Artiflex (17 ojos, fig. 1 B).


• Profundidad de la cámara anterior mayor o igualque 3 mm, medios oculares transparentes,biomicroscopia endotelial mayor que 2 000 cé-lulas/mm2, fondo de ojo sin alteraciones retinalesperiféricas.

• Pacientes con miopía mayor que - 7,00 dioptrías,estable por al menos 12 meses, o miopía re-sidual con antecedentes de cirugía refractivacorneal previa.

24


• Edad menor de 20 y mayor de 50 años.• Antecedentes personales de glaucoma,

iridociclitis, catarata, tamaño permanente dela pupila mayor que 4,5 mm, aniridia, ocualquier enfermedad que comprometa al iris.

• Presencia de agudeza visual corregida (AV/cc)menor que 0,2.

• Anomalías corneales, distrofia endotelialcorneal, degeneración macular preexistente,enfermedad macular o retinopatía diabética.

• Enfermedad sistémica que pueda presentarafección presente o futura (diabetes mellitus,sarcoidosis o tuberculosis).

Para dar cumplimiento a los objetivos propues-tos se consideraron las variables siguientes: el com-ponente esférico, el cilindro queratométricopreoperatorio y posoperatorio para determinar elastigmatismo inducido, la agudeza visual no corregi-da y la agudeza visual corregida (AV/sc y AV/cc),las complicaciones transoperatorias y posope-ratorias, la densidad celular, el coeficiente de va-riación y la hexagonalidad tomada por microscopiaendotelial, así como la distancia LIO-córnea y LIO--cristalino obtenidas por biomicroscopia ultrasóni-ca (BMU) y Pentacam.

A todos los pacientes estudiados se les realizóen el preoperatorio biomicroscopia, AV/sc, AV/cc,refracción, queratometría, biometría, tonometría poraplanación, microscopia endotelial y oftalmoscopia

directa e indirecta; y en el posoperatorio se lesrealizó biomicroscopia y tonometría por aplanacióna las 24 h, 7 d, al mes, a los 3 meses, a los 12 me-ses y a los 2 años de la cirugía; AV/sc, AV/cc,refracción y oftalmoscopia directa e indirecta alos 3 meses, a los 12 meses y a los 2 años, asícomo queratometría, microscopia endotelial,biomicroscopia ultrasónica y Pentacam a los 3 me-ses, 12 meses y a los 2 años de la intervención.

El cálculo del poder de la lente a implantar serealizó mediante acceso directo a la página webpor parte de oftalmólogos acreditados para su im-plante.

TÉCNICA DE PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS

Se resumieron las variables recogidas de lashistorias clínicas; los resultados se presentaron enforma de tablas y gráficos expresados en frecuen-cias relativas, absolutas y medias. Para el análisisestadístico se utilizó la prueba de t de Student parala comparación de medias para datos pareados,con un nivel de significación de 95 %.

RESULTADOS

Se evaluó un total de 80 ojos, correspondien-tes a 54 pacientes. Las edades oscilaron entre 20y 49 años, con un predominio ligero del grupo de20 a 29 años (44,4 %). Se trataba de personasjóvenes que no habían encontrado opción anterior

A B

Fig. 1. Lente intraocular fáquica. A: Artisan. B: Artiflex.

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para corregir su alta miopía con el resto de lasopciones terapéuticas.

Entre los diferentes indicadores que se toma-ron para determinar los resultados refractivos seencuentra el componente esférico. Para un com-ponente esférico esperado de ± 0,5, el observadofue de 0,5 como promedio, por lo que no resultaronestadísticamente significativas las diferencias(p> 0,05).

Otro de los indicadores para medir los resulta-dos refractivos en el estudio fue evaluar el cilindroqueratométrico posoperatorio en relación con elpreoperatorio (fig. 2), para determinar el astigma-tismo corneal que se indujo con la cirugía. Se en-contró que el cilindro queratométrico varió de 1,25a 1,55 después de la cirugía para 0,5 de astigmatis-mo inducido, no estadísticamente significativo.

que la AV/sc mejoró de 0,01 a 0,6 como promedio(ganó 6 líneas en la cartilla de Snellen) 1 año des-pués de la cirugía y la AV/cc mejoró de 0,6 a 0,9(ganó 3 líneas en la cartilla).

Fuente: Base de datos Excel de la investigación.

Fig. 2. Cilindro queratométrico preoperatorio y posoperatoriocon astigmatismo inducido.

Es importante señalar que de los 80 ojos ope-rados, en 40 ojos (50 %) no se indujo astigmatismoy de estos en 26 (32,5 %) disminuyó el cilindroqueratométrico con la cirugía; entre estos 26 ca-sos 15 son correspondientes al implante de lentesintraoculares Artiflex (88 % del total de las lentesArtiflex implantadas), resultados muy alentadores,los cuales demuestran las ventajas refractivas delas pequeñas incisiones corneales que se realizanen esta técnica para la colocación de las lentesintraoculares en la cámara anterior.

Para determinar los resultados refractivos tam-bién se evaluó el comportamiento de la AV/sc y laAV/cc del posoperatorio con respecto alpreoperatorio (fig. 3). Se obtuvo como resultado

Fuente: Base de datos Excel de la investigación

Fig. 3. Comportamiento de la la agudeza visual no corregida y laagudeza visual corregida (AV/sc y AV/cc) en el preoperatorio yposoperatorio.

En relación con las complicaciones relaciona-das con la cirugía no hubo ninguna reportada du-rante el transoperatorio. En la figura 4 se muestranlas complicaciones posoperatorias inmediatas,mediatas y tardías observadas. Predominaron lospacientes sin complicaciones durante el poso-peratorio, con 92,5 % en el inmediato y 86,25 %durante el posoperatorio mediato y tardío, algo muyfavorable de los resultados aquí obtenidos.

De las complicaciones presentadas la iritis yla uveítis fueron las más frecuentes, que se ob-servaron fundamentalmente en el posoperatoriomediato con 12,5 % (10 ojos). Se resolvió con tra-tamiento de esteroides tópicos a corto plazo. Solodespués de los 3 meses en algunos de estos casosse observaron pigmentos iridianos en la superficieanterior de la lente, pero que no interferían en laagudeza visual del paciente.

La segunda complicación en frecuencia ob-servada fue la atrofia de iris que estuvo presenteen el posoperatorio tardío en 7 casos para 8,75 %,con comportamiento unilateral en la zona de fija-ción de uno de los hápticos.

Otra de las complicaciones observadas fueronlos halos presentes, en total en 3 casos, 1 (1,25 %)a partir del posoperatorio mediato y 2 (2,5 %) en elposoperatorio tardío. A los casos con esta compli-cación se les había implantado lentes intraocularesArtisan de 5 mm de óptico.

26

Complicaciones como el deslumbramiento noc-turno, el descentramiento de la lente y la irregula-ridad de la pupila fueron observadas en un bajoporcentaje, similar a lo revisado en la literatura.

Para identificar los efectos sobre el endoteliocorneal con la técnica quirúrgica empleada, en elpresente estudio se determinó la pérdida celular apartir de los 3 meses de operados los casos, segúnla densidad celular preoperatoria y posoperatoria.Se encontró una pérdida celular de 140 ± 78,21,que equivale a 5 %.

Otros indicadores para identificar los efectosde la técnica quirúrgica sobre el endotelio cornealson el coeficiente de variación y la hexagonalidad.En este estudio las 2 variables no mostraron cam-bios significativos en el posoperatorio con respec-to al preoperatorio. El promedio del coeficiente devariación varió de 30 a 31,5 % en el posoperatorio;la hexagonalidad varió de 60,12 a 58,84 % conp> 0,05 (no estadísticamente significativo) y simi-lar a los estudios revisados.

Al analizar la posición de la lente intraocularen relación con las estructuras del segmento ante-rior como córnea y cristalino por Pentacam (fig. 5)y por biomicroscopia ultrasónica (BMU) (fig. 6), seobservó que la distancia entre el borde del óptico y

Anillo interno: posoperatorio inmediato; anillo medio:posoperstorio mediato; anillo externo: posoperatorio tardío.Fuente: Base de datos Excel de la investigación.

Fig. 4. Distribución de pacientes según complicaciones posope-ratorias inmediatas, mediatas y tardías.

Fig. 5. Representación por Pentacam de la toma de las distancias lente intraocular-endotelio corneal y lente intraocular-cristalino.

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el endotelio corneal en 100 % de los casos fue1,5 mm. Por otro lado la distancia entre lasuperficie posterior de la lente intraocular y la su-perficie anterior del cristalino en 100 % de los ca-sos fue 0,3 mm.

Como las 2 distancias tomadas de posición dela lente intraocular en 100 % de los casos mostra-ron valores seguros, no se relacionó con ningunacomplicación, además de que tampoco se presen-taron en el presente estudio hasta el tiempo eva-luado después de la cirugía.

DISCUSIÓN

Los resultados refractivos según el compo-nente esférico coinciden con estudios interna-

cionales como la serie de Menezo de 1997, estu-dios multicéntricos en Holanda así como estudiosde Budo y Landesz, la esfera se encuentra entre± 1,00 dioptrías en aproximadamente 70 a 80 % delos ojos. Estudios a largo plazo con períodos de se-guimiento de hasta 5 años han confirmado que laestabilidad de los resultados se establece entre eltercer y sexto mes del posoperatorio.1,9,12

En relación con la diferencia del coeficientede variación para determinar el astigmatismo in-ducido en diferentes estudios internacionales al va-lorar el cilindro el astigmatismo inducido ha sidomínimo y se ha demostrado que después de la re-moción de las suturas, el valor del astigmatismoposoperatorio fue similar a los valores preope-ratorios, sin casos de astigmatismo irregular,1,13 estocoincide con los resultados aquí obtenidos.

Fig. 6. Representación por biomicroscopia ultrasónica de la toma de las distancias lente intraocular-endotelio corneal y lente intraocular--cristalino.

28

Los resultados favorables y significativos encuanto a la AV/sc y la AV/cc son similares a estu-dios como los de la serie de Menezo, estudiomulticéntrico prospectivo en Europa donde se im-plantaron lentes Artisan, así como los de PérezSantonja. En la visión próxima solo precisaronde adición esférica positiva los pacientes mayo-res de 40 años, al igual que en los casos delpresente estudio.1,10

Al evaluar las complicaciones posoperatoriasen relación con la iritis y la uveítis los resultados deestudios internacionales son similares a los aquíobservados, y esta inflamación se ha atribuido fun-damentalmente al enclavamiento de los hápticosal iris en el proceso de colocación de la lente, loque puede ser causa de catarata, glaucoma ysinequias anteriores periféricas. En relación con laatrofia de iris se observó con comportamiento uni-lateral en la zona de fijación de uno de los hápticos.La incidencia de esta complicación también seevidenció con mayor frecuencia en otros trabajosrevisados como los de la serie de Menezo y elestudio de Pérez Santonja. La atrofia de iris enlas zonas de enclavamiento o fijación son por cau-sa de la inflamación secundaria; según la mayoríade los autores se encontró entre 0 a 20 % de loscasos, aunque sin trascendencia clínica en la ma-yoría de ellos.5

Al valorar los halos es importante señalar quea los pacientes que los referían se les implantaronlentes intraoculares Artisan de 5 mm de óptico. Enestudios revisados también se encontró que la pre-sencia de halos fue más evidente con lentes cuyodiámetro de zona óptica efectiva era pequeño y lapupila alcanzaba un diámetro que superaba estazona óptica, sobre todo con visión nocturna. Estacomplicación puede prevenirse midiendo el diáme-tro pupilar en condiciones mesópicas. Si la pupilaes mayor que 5 o 6 mm, en estas condiciones laimplantación de la lente intraocular no debe desa-rrollarse; a veces puede ser necesario retirarla.14

En relación con el análisis de la densidad celu-lar en algunos estudios revisados internacionalmentecomo los de Pérez Santonja en 1996, Menezoy otros, el implante de estas lentes se ha aso-ciado a una importante pérdida celular endotelialprogresiva.9,15

Los estudios multicéntricos de Europa, asícomo los resultados de la FDA concluyeron des-

pués de 3 años que la pérdida celular endotelialtras la cirugía es comparable con la pérdida celu-lar endotelial fisiológica. No obstante es importan-te el seguimiento estrecho del conteo celular y surelación con el contacto posible de la lenteintraocular con el endotelio corneal.15,16

Acerca del coeficiente de variación y lahexagonalidad según estudios internacionales, seencontró que el porcentaje de hexagonalidad yel coeficiente de variación tienden en la evolu-ción del procedimiento hacia los niveles delpreoperatorio, que indican una función adecuadade la capa endotelial.1 Como puede verse los re-sultados son similares a los encontrados en otrosestudios.

En relación con la distancia LIO-endotelio-corneal tomada por biomicroscopia ultrasónica ypor Pentacam, según trabajos revisados se ha de-mostrado que la distancia entre la esquina del bor-de del óptico y el endotelio corneal de al menos de1,5 mm, se considera como valor seguro para evi-tar el contacto de la lente intraocular con elendotelio, así como la consiguiente pérdida celularendotelial y edema corneal que puede llevar a lanecesidad de la explantación de la lente. En el casode la distancia LIO-cristalino, según la bibliografíarevisada se ha establecido como valor con 95 %de seguridad de no complicación una distancia de0,25 mm.17,18 En los casos del presente trabajo setomó a partir de 0,3 mm para aumentar el mar-gen de seguridad y disminuir la posibilidad deldesarrollo de una catarata con posterioridad.

De esta manera se puede concluir que el com-ponente esférico observado se comportó dentrodel intervalo esperado, el astigmatismo inducido fuebajo y existió una significativa mejoría en relacióncon la agudeza visual corregida y no corregida.No se presentaron complicaciones transopera-torias. En el posoperatorio predominaron los pa-cientes sin complicaciones; de las complicacionesobservadas entre las mediatas y tardías, las másfrecuentes fueron la iritis o uveítis y la atrofia deiris, respectivamente. Por microscopia endotelialla pérdida celular endotelial fue baja, y el coefi-ciente de variación y la hexagonalidad no mostra-ron cambios significativos. La posición de la lenteintraocular por biomicroscopia ultrasónica y porPentacam mostró márgenes seguros, en relacióncon las estructuras del segmento anterior.

29


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Recibido: 3 de febrero de 2009. Aprobado: 9 de marzo de 2009.Dra. Yanele Ruiz Rodríguez. Instituto Cubano de Oftalmología“Ramón Pando Ferrer”. Ciudad de La Habana, Cuba. Correoelectrónico: [email protected]

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Extracción de catarata pediátrica con implante de lenteintraocular

Pediatric cataract extraction with intraocular lens implantationRosa María Naranjo Fernández,1 Teresita de Jesús Méndez Sánchez,2 Lucy Pons Castro3 y Carmen María PadillaGonzález4

1 Especialista de II Grado en Oftalmología. Profesor Asistente. Ciudad de La Habana, Cuba.2 Especialista de II Grado en Oftalmología. Instructor. Ciudad de La Habana, Cuba.3 Especialista de I Grado en Oftalmología. Instructor. Ciudad de La Habana, Cuba.4 Especialista de I Grado en Bioestadística. Ciudad de La Habana, Cuba.

RESUMEN

OBJETIVO: describir los resultados alcanzados en la cirugía de cataratapediátrica con implante de lente intraocular. MÉTODOS: se realizóun estudio descriptivo, retrospectivo de corte transversal, cuyouniverso estuvo constituido por 71 ojos de 47 pacientes conedades entre 2 y 14 años, con el diagnóstico de catarata congénitae infantil, en el período comprendido entre enero de 2004 a di-ciembre de 2007. RESULTADOS: de 26 pacientes, 55,3 % correspondióa la edad de cirugía entre 2 y 5 años, la catarata lamelar fue la másfrecuente para 70,2 %, la presentación bilateral fue en 68 % delos pacientes, a 88 % de los ojos se les realizó capsulotomíaposterior con vitrectomía anterior. Se encontró que el promediode agudeza visual corregida en el preoperatorio fue de 0,1 en lacatarata bilateral y unilateral, en el posoperatorio de la cataratabilateral la media de agudeza visual corregida fue de 0,7 y en launilateral de 0,5; se encontró formación de membranas secundariasen 6 % de los ojos. CONCLUSIONES: el implante primario de lenteintraocular con capsulotomía posterior y vitrectomía anterior enedad pediátrica permite una rehabilitación visual permanente, conbuenos resultados funcionales y mínimas complicaciones.

Palabras clave: lente intraocular, catarata pediátrica.

ABSTRACT

OBJECTIVE: to describe the results achieved with the use ofpediatric cataract surgery with intraocular lens implant.METHODS: a retrospective descriptive cross-sectional study,whose universe of study was 71 eyes from 47 patients aged2-14 years and diagnosed with congenital infantile cataract,was carried out in the period from January 2004 to December2007. RESULTS: of 26 patients, 55.3 % were 2 to 5 years-old,lamellar cataract was the most common in 70.2 % of cases,bilateral presentation was seen in 68 % and 88 % of eyesunderwent posterior capsulotomy with anterior vitrectomy.It was found that corrected visual acuity in the preoperativephase was 0,1 in bilateral and unilateral cataract whereas inthe postoperative period, the corrected visual acuity meanin bilateral was 0.7 and in unilateral was 0.5. The formationof secondary membranes occurred in 6 % of eyes. CONCLUSIONS:the primary intraocular lens implantation with posteriorcapsulotomy and anterior vitrectomy at pediatric age allowspermanent visual rehabilitation, with good functional resultsand minimal complications.

Key words: intraocular lens, pediatric cataract.


INTRODUCCIÓN

La catarata congénita es la responsable de10 % de la pérdida visual en el niño, sigue siendola causa más frecuente de deprivación visual tra-

table, con una incidencia de 1 por cada 250 reciénnacidos. La mayoría de las cataratas congénitasunilaterales están causadas por disgenesia local,no se asocian con enfermedad sistémica y no sonhereditarias; en contraste, en las bilaterales se plan-

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tea sospecha de enfermedad sistémica o de pa-trón hereditario.

El procedimiento de la catarata pediátrica esmucho más complejo que la cirugía de adultos porcausa de la baja rigidez escleral, elasticidad de lostejidos y presión vítrea positiva, por otro lado eltiempo de cirugía, la elección de la corrección afá-quica y la atención de la ambliopía son factoresimportantes para alcanzar buen resultado en el niño.1

Con los avances considerables de la microci-rugía ocular y el desarrollo de nuevas lentesintraoculares, el implante en niños es un métodoseguro y efectivo de corrección de la afaquia pediá-trica; pero la principal preocupación es la poca pre-dictibilidad del poder dióptrico de la lente y su usoen menores de 2 años de edad por el crecimientodel ojo y el cambio miópico.

Los 3 motivos más importantes para incremen-tar el uso de la lente intraocular (LIO) en niñosson el tamaño apropiado de 11,5 a 12 mm, la flexi-bilidad, y la facilidad para su implantación. Las lentesde polimetil metacrilato (PMMA) han sido implan-tadas desde 1949, han tenido un récord debiocompatibilidad uveal menor que la lente desilicona o lentes de hidrogel. Actualmente las len-tes intraoculares plegables como los AcriSof(Alcon icn. Forth Worth, tx, USA), fabricados deacrilato y metacrilato, son fáciles de implantar enojos pequeños que retardan la opacidad de cápsu-la posterior, en ojos jóvenes por la alta biocom-patibilidad capsular; otros, como las lentesintraoculares de silicona, tienen alta biocom-patibilidad uveal y capsular. En segundo lugar, elperfeccionamiento de la técnica quirúrgica quepuede asegurar la fijación capsular de la lenteintraocular. Los cirujanos prefieren implantar lalente intraocular en la bolsa capsular para evitar elcontacto uveal y evadir las complicaciones. Final-mente, las nuevas formas para el tratamiento de lacápsula anterior y posterior en el transoperatorio,disminuyen las complicaciones futuras en los ojospediátricos.2,3

El cálculo del poder dióptrico de las lentesintraoculares es una parte esencial del examenpreoperatorio en la cirugía de catarata, determina-do por queratometría, biometría, profundidad de lacámara anterior, características de la lenteintraocular, y refracción previa del paciente, con elempleo de fórmulas teóricas y empíricas.4

El pronóstico visual depende de la edad de co-mienzo de la catarata, del momento quirúrgico, delcumplimiento con la terapia de parche y correcciónóptica, que resulta en las cataratas monocularesde 0,2 o mejor la agudeza visual, y en la cataratasbinoculares de 0,5 o mejor.5,6

Teniendo en cuenta que la cirugía de cataratacon implante de la lente intraocular en niños, per-mite una rehabilitación visual permanente, se rea-lizó el presente trabajo con el objetivo de describirlas características de los pacientes tratados conesta afección y los resultados visuales alcanzados.

MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo, retrospec-tivo de corte transversal, cuyo universo estuvoconstituido por 71 ojos de 47 pacientes con eda-des entre 2 y 14 años, que acudieron al serviciode Oftalmología Pediátrica del Instituto Cubano deOftalmología ¨Ramón Pando Ferrer¨ con el diag-nóstico de catarata congénita e infantil, entre ene-ro de 2004 a diciembre de 2007.

Las variables analizadas fueron: edad en elmomento de la cirugía, morfología y lateralidad dela catarata, procedimiento de cápsula posterior,agudeza visual corregida preoperatoria y poso-peratoria (AV/cc) en las cataratas bilaterales yunilaterales, complicaciones posoperatorias tardías.

A todos los pacientes se les realizó examenpreoperatorio, que incluyó biomicroscopia del seg-mento anterior, oftalmoscopia indirecta o ecografíamodo B, medida de la mejor agudeza visual corre-gida con test de Kay pictures y cartilla de Snellen;el cálculo del poder dióptrico de la lente intraoculara implantar se realizó por las fórmulas SRK-T ySRK-II, que dejó hipocorregidos a los pacientessegún la edad, el defecto refractivo del ojo contra-lateral y el defecto refractivo de los padres, me-diante el esquema de Wilson.7

La técnica quirúrgica utilizada fue la lensectomíacon capsulotomía posterior y vitrectomía anterior, conel empleo de los instrumentos de vitrectomía por víalimbal o túnel escleral con implante primario de lenteintraocular rígido de polimetil metacrilato o acrílicohidrofóbico e hidrofílico plegable; la capsulotomíaposterior de 4 mm y vitrectomía anterior se realizó atodos los pacientes por debajo de 8 años de edad.

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Los resultados se expresan en frecuenciasabsolutas, relativas y medias, resumidos en gráfi-cos para su presentación.

RESULTADOS

De los 47 pacientes estudiados, 55,3 % de 26pacientes correspondió a la edad de cirugía entre2 y 5 años, seguido de 12 pacientes para 25,5 %entre 6 y 9 años.

Al evaluar la morfología de las cataratas, sedescribió la opacidad lamelar en 33 pacientes para70,2 %; la piramidal y la nuclear con 8,5 % cadauna (fig. 1).

Fuente: Historias clínicas.

Fig. 5. Distribución de pacientes según presentación de com-plicaciones tardías.


Fig. 1. Distribución de pacientes según morfología.


Fig. 2. Distribución de pacientes según lateralidad.


Fig. 3. Procedimiento de cápsula posterior.


Fig. 4. Agudeza visual con corrección según forma de presentaciónde la catarata.

Según la lateralidad de las cataratas se pre-sentó de forma bilateral en 32 pacientes (68 %) yunilateral en 15 pacientes (32 %) (fig. 2).

En el procedimiento de cápsula posterior a88 % de los ojos (53) se les realizó capsulotomíaposterior con vitrectomía anterior, en 12 % (7) elprocedimiento fue capsulotomía láser (fig. 3).

En el examen preoperatorio de las cataratasbilaterales se encontró que el promedio de AV/ccfue de 0,1; en la evaluación posoperatoria a los4 meses de la cirugía fue de 0,5 y con 1 año o másde evolución fue de 0,7 (fig. 4).

En las cataratas unilaterales la media de AV/ccen el preoperatorio resultó de 0,1, en el examenposoperatorio a los 4 meses era de 0,4 y de 0,5 con1 año o más de la cirugía (fig. 4).

No se presentaron complicaciones tardías en93 % de los ojos, se encontró formación de mem-branas secundarias en 6 % (fig. 5).

DISCUSIÓN

La cirugía de la catarata pediátrica sigue sien-do un problema muy importante y difícil de realizar.

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Mientras que han ocurrido adelantos sorprendentesen este campo durante los últimos 10 años, algunoselementos técnicos de la cirugía, los cambios derefracción y los resultados funcionales continúansiendo los problemas más significativos.8

Uno de los métodos de corrección de la afaquiapediátrica es el implante de lente intraocular queprovee una corrección visual constante e inmedia-ta con mínima anisometropía, pero con la desven-taja de la poca predictibilidad en el cálculo del poderde la lente. Es precisamente por causa de esto ypor los cambios miópicos que se producen en elniño, que se prefiere implantar lente intraocular apartir de los 2 años de edad.

Park incluye en su estudio solo a pacientesentre 2 y 6 años de edad para la implantación delente intraocular en las cataratas unilaterales, plan-tea que en los menores de 2 años no se puedeproporcionar la corrección óptica exacta a largoplazo y es difícil predecir el poder de la lente apro-piada requerida.9 Fan esboza criterios similares.10

Wilson y Trivedi refieren que el implante pri-mario de lente intraocular es un procedimiento co-mún para la mayoría de los cirujanos en niñosmayores de 1 año de edad, pero sigue siendo cues-tionable en lactantes. El implante secundario delente intraocular es más frecuente en este momen-to, cuando el ojo ha completado el crecimiento rá-pido, que ocurre en los primeros años de vida.11

Las cataratas lamelares son típicamente pro-gresivas, al igual que el lenticono posterior y lascataratas subcapsular anterior y posterior, presen-tan buen pronóstico visual, aun cuando la cirugíase realice después del período crítico del desarro-llo visual. En el presente estudio esta causa fue lamás frecuente, otros autores reportan, en una se-rie de 139 ojos, que la catarata lamelar se presentóen 43 ojos, seguida de la nuclear en 34 ojos;12 enotro estudio de 47 pacientes, 60 % era por catara-tas del desarrollo.9

La cápsula posterior en el niño se opacifica en100 % de los pacientes, mientras más pequeños esmás rápida la opacificación; en niños de 2 a 12 me-ses se opacifica a las 10-12 semanas posterior a lacirugía; en niños de 1 a 4 años se opacifica entre 4y 12 meses. En la literatura revisada se cita unaincidencia de 44 % de opacificación de la cápsulaposterior en infantes, aun cuando es realizada lacapsulotomía posterior con vitrectomía; algunosestudios han documentado que cuando se deja in-tacta la cápsula posterior y se implanta una lenteacrílica hidrofóbica, la opacificación de cápsula

posterior ocurre más tardíamente, comparada conel implante de una lente rígida de polimetil meta-crilato. Esto permite que el niño alcance una edaden que pueda cooperar a la capsulotomía por lá-ser.13 En el presente estudio se implantaron lentesrígidas de polimetil metacrilato en 51 ojos y lentesplegables en 20 ojos, de los cuales en 10 ojos seimplantaron AcriSof modelo SA60 y MA60.

Se describen varias opciones en el procedi-miento de la cápsula posterior: capsulorrexiscurvilínea continua posterior, capsulorrexis poste-rior con captura óptica, capsulotomía posterior qui-rúrgica con diámetro de 4 mm, capsulotomía porYag láser, capsulotomía posterior con vitrectomíaanterior antes o después del implante de la lenteintraocular por vía limbal o pars plana. Aquí sepreferirió utilizar la capsulotomía posterior quirúr-gica de 4 mm con vitrectomía anterior previo a lacolocación de lente intraocular por vía limbal, me-diante instrumentos de vitrectomía. Se efectuó entodos los niños por debajo de 8 años de edad, lacapsulotomía láser se aplicó en niños mayores ycon buena cooperación. Wilson publica una en-cuesta realizada en 2001 sobre estilos y preferen-cias en cirugía de catarata pediátrica e implantede lente intraocular, entre cirujanos de adultosmiembros de la Sociedad Americana de Cataratay Cirugía Refractiva (ASCRS) y oftalmólogospediátricos, así como miembros de la SociedadAmericana de Oftalmología Pediátrica yEstrabismo (AAPOS) de 14 países. Ellos reportanque la técnica rutinaria más aceptada fuecapsulotomía posterior con vitrectomía anterior porvía limbal más que por pars plana, con respecto ala edad fue más frecuente realizarla por debajo de5 años. Vasavada y Zetterstrom prefieren realizarcapsulorrexis curvilínea continua posterior en ni-ños por debajo de 7 a 8 años de edad.14

Al evaluar los resultados en relación con la bi-lateralidad de la catarara, la forma bilateral fue másfrecuente que la unilateral, así como los mejores re-sultados visuales se obtuvieron en el primer caso, loscuales coinciden con otros autores.5,12,15-18 Parks yotros reportan en la catarata bilateral una agudezavisual de 20/60 y en la unilateral 20/150, Young yotros, también Buckley y otros, describen en la cata-rata bilateral 20/20-20/50 y en la unilateral 20/40,Sinskey y otros, Gimbel otros, junto con Dahan yotros, refieren en la catarata unilateral 20/40,Plager y otros lograron en la catarata bilateral20/30 y en la unilateral 20/40, Crouch y otrosalcanzaron en la catarata bilateral 20/30 y en la

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unilateral 20/30, Wilson y otros obtuvieron en lacatarata bilateral y unilateral 20/40.12

Los resultados visuales alcanzados en los pa-cientes del presente trabajo estuvieron asociadosa la indicación de la corrección óptica del defectorefractivo residual, al cumplimiento de la terapiade parche, para el tratamiento de la ambliopía yademás con evaluación de la mejor agudeza visualcorregida al año o más de operado.

Otro aspecto de especial interés para los ci-rujanos de catarata pediátrica son las complica-ciones tardías que suelen presentarse posterioresa la cirugía. En el presente caso, en 4 ojos se pre-sentó formación de membrana secundaria, queafectó a niños pequeños de 2 años con implante delente rígido. Esto se debe a una membrana fibrosaen la cara anterior del vítreo por proliferación decélulas epiteliales pigmentadas y de células queresultan de un rompimiento de la barrera hema-toacuosa; en estos pacientes fue necesaria unareintervención quirúrgica. Hosal describe en suestudio de factores de riesgo en la formación demembrana secundaria 78,6 % con cápsula poste-rior intacta, 42,9 % con capsulotomía posterior y22,5 % con capsulotomía posterior con vitrectomíaanterior, con mayor incidencia en niños pequeños.19

Un paciente se presentó con captura pupilar por-que la lente fue colocada en surco ciliar, frecuen-cia baja de presentación de esta complicación sise compara con las cifras reportados por Wilson,que describe una incidencia de 8,5 a 40 % de cap-tura pupilar, asociado a sinequias posteriores yopacificación de cápsula posterior.14 En otro estu-dio realizado en 2006 que incluyó 132 ojos de 76 pa-cientes con catarata congénita se reportaron comocomplicaciones: catarata secundaria (24,2 %),sinequias posteriores (9,1 %), glaucoma (3 %).20

Sobre la base de los resultados alcanzados sepuede concluir, que el implante primario de lenteintraocular con capsulotomía posterior y vitrectomíaanterior en edad pediátrica permite una rehabilita-ción visual permanente, con buenos resultados fun-cionales y mínimas complicaciones.


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Recibido: 3 de febrero de 2009. Aprobado: 9 de marzo de 2009.Dra. Rosa María Naranjo Fernández. Instituto Cubano deOftalmología “Ramón Pando Ferrer”. Ciudad de La Habana,


INTRODUCCIÓN

La frecuencia de diplopía binocular poscirugíade catarata es baja, varía de 0,8 a 2 % según dife-rentes autores.1,2 Sin embargo, su aparición en unpaciente intervenido con éxito, es decir, sin com-plicaciones intraoperatorias es algo que disgusta

Diplopía poscirugía de catarata

Postsurgery diplopia of cataractTeresita de Jesús Méndez Sánchez,1 Rosa María Naranjo Fernández,2 Lucy Pons Castro,3 Annelise RoselloLeyva3 y Carmen María Padilla González4

1 Especialista de II Grado de Oftalmología. Instructora. Ciudad de La Habana, Cuba.2 Especialista de II Grado de Oftalmología. Profesora Asistente. Ciudad de La Habana, Cuba.3 Especialista de I Grado de Oftalmología. Instructora. Ciudad de La Habana, Cuba.4 Especialista de I Grado de Bioestadística. Ciudad de La Habana, Cuba.

RESUMEN

OBJETIVO: determinar la etiología de la diplopía binocular poscirugíade catarata y describir los resultados de acuerdo con el tratamientoindicado. MÉTODOS: se realizó un estudio descriptivo retrospectivode 31 pacientes con diplopía poscirugía de catarata que acudieronal Servicio de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo del InstitutoCubano de Oftalmología “Ramón Pando Ferrer”, desde septiembrede 2002 hasta diciembre de 2006. RESULTADOS: 94 % de la muestrapresentaba diplopía binocular permanente; 45 % era por unaoclusión prolongada, 29 % estaba relacionado con la pseudofaquiay las aberraciones ópticas, 16 % por enfermedad preexistente ysolo 10 % era causado por traumatismo quirúrgico de músculosextraoculares y tejidos blandos orbitarios. Recibieron tratamientoquirúrgico de estrabismo 19 pacientes 2 de ellos continuaron condiplopía permanente; a 6 pacientes se les realizó cirugía de cataratadel ojo contralateral, 1 continuó con diplopía permanente; 3pacientes se compensaron con prismas de Fresnel y 2 con lentesde contacto. CONCLUSIONES: casi la mitad de los pacientespresentaban diplopía binocular por la oclusión prolongada; eltratamiento quirúrgico del estrabismo posibilitó la eliminaciónde la diplopía en más de la mitad de la muestra, seguido de lacirugía de catarata del ojo contralateral y eliminaron la diplopíabinocular la mayoría de los pacientes.

Palabras clave: diplopía, catarata.

ABSTRACT

OBJECTIVE: to determine the etiology of binocular diplopia aftercataract surgery and to describe the results according to theindicated treatment. METHODS: a retrospective descriptive studyof 31 patients with diplopia after cataract surgery, who went tothe Pediatric Ophthalmology and Strabismus Service of “RamónPando Ferrer” Cuban Institute of Ophthalmology, was conductedfrom September 2002 to December 2006. RESULTS: ninety fourpercent presented with permanent binocular diplopia; 45 % wasdue to prolonged occlusion, 29 % was related to pseudophakiaand optic aberrations, 16 % was caused by pre-existing diseaseand only 10 % resulted from surgical trauma in extraocularmuscles and orbital soft tissues. Nineteen patients received surgicaltreatment for strabismus; 2 of them continued sufferingpermanent diplopia, 6 underwent cataract surgery in contralateraleye, one continued having permanent diplopia, 3 patients werecompensated by using Fresnel prismas and 2 by contact lenses.CONCLUSIONS: almost half of patients presented with binoculardiplopia caused by delayed occlusion; the surgical treatment ofstrabismus made it possible to eliminate diplopia in more than50 % of the sample followed by contralateral eye cataract surgeryand thus, binocular diplopia disappeared from the majority ofpatients.

Key words: diplopia, cataract.

tanto al paciente como al cirujano. Esta diplopíapuede tener distintos orígenes, y es fundamentalreconocer su mecanismo de aparición para poderinstaurar el tratamiento adecuado.

La patogenia de la diplopía poscirugía decatarata ha ido variando a lo largo de los años; lacausa de la diplopía en la época de la cirugía

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intracapsular era por la dificultad de la correcciónóptica y de la fusión por causa de la gran aniseiconiaposoperatoria; posteriormente con la extracciónextracapsular del cristalino con implante de lenteintraocular (LIO) y la utilización de anestesiaperibulbar generalmente se encontraron diplopíaspor causa de la descompensación de enfermedadbinocular preexistente y a la iatrogenia quirúrgica,bien por el punto de sutura en el recto superior opor la anestesia utilizada.

En la actualidad, la cirugía de catarata se rea-liza con anestesia tópica, por pequeñas incisionesque permiten la rápida recuperación visual del pa-ciente y por ende su reincorporación al trabajo olabores habituales, por lo cual se debe incluir en elprotocolo preoperatorio de cirugía de catarata elinterrogatorio sobre problemas de visión binocular,es decir, uso previo de prismas, ambliopía, ani-sometropías, miopías elevadas, forias, tropias, en-fermedades relacionadas con la aparición deestrabismo de adulto como: miastenia gravis, hiper-tiroidismo, parálisis oculomotoras y realizar un es-tudio de la motilidad ocular para poder informarleal paciente el riesgo de presentar una diplopíaposcirugía de catarata y si esto sucediera las alter-nativas que existen para eliminarla de acuerdo consu origen.

Se realizó un estudio para determinar la causade la diplopía binocular poscirugía de catarata ydescribir los resultados de acuerdo con el trata-miento indicado.

MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo retrospectivode 31 pacientes con el diagnóstico de diplopíaposcirugía de catarata que acudieron al Serviciode Oftalmología Pediátrica y Estrabismo del Insti-tuto Cubano de Oftalmología “Ramón PandoFerrer”, desde septiembre de 2002 hasta diciem-bre de 2006, se les hizo interrogatorio exhaustivo;exploración de la diplopía mediante la prueba deoclusión, procedimiento que permite realizar el diag-nóstico diferencial de diplopía monocular obinocular, en caso de diplopía binocular, desapare-cerá una imagen tras la oclusión de cualquiera delos ojos, por el contrario, si la diplopía es monocular,persistirá la doble imagen a pesar de la oclusión.

También se puede utilizar un agujero estenopeicoque reduce las alteraciones secundarias a unaametropía y hace desaparecer la diplopía mo-nocular, ya sea por defectos de la refracción, alte-raciones corneales o cristalinianas.

Después de precisar si se estaba en presenciade una diplopía binocular se procedió al examenoftalmológico completo que incluyó anexos, seg-mento anterior, medios, fondo de ojo, reflejospupilares, toma de agudeza visual (AV) utilizandola cartilla de log MAR con su mejor correcciónóptica, prueba de sensibilidad al contraste,lensometría de los cristales del paciente, dominan-cia ocular. También un estudio motor que incluyóducciones, versiones, prueba de los reflejoscorneales o Hirschberg, cover test, medición conprismas 33 cm y 6 m en dependencia de la AValcanzada por el paciente, estudio sensorial. En esteúltimo se realizó estudio de la fusión y correspon-dencia sensorial mediante prueba vectográfica (su-presión en visión lejana), vidrios estriados deBagolini, luces de Worth, filtro rojo No. 16, este-reopsis (test TNO® de Laméris) y la amplitud defusión utilizando el sinoptóforo Oculus (tarjetasfoveolares). La ciclotorsión se examinó objetiva-mente viendo el fondo de ojo con oftalmoscopioindirecto y de manera subjetiva con la doble varillade Maddox. A todos los pacientes se les realizómapeo con filtro rojo, y a algunos pacientes topo-grafía corneal.

RESULTADOS

De la muestra, 94 % presentaba diplopía bi-nocular permanente, solo 6 % era intermitente.

De la diplopía binocular posquirúrgica, 45 %era por una oclusión prolongada, 29 % estaba re-lacionado con la pseudofaquia y aberraciones óp-ticas, 16 % por enfermedad preexistente y solo10 % resultó causada por traumatismo quirúrgicode músculos extraoculares y tejidos blandos or-bitarios (fig. 1).

Dentro del grupo de enfermedad preexistente,40 % correspondió a la fibrosis de rectos mediosen pacientes con esotropía por alta miopía, segui-das de uso previo de prismas, miastenia gravisy oftalmopatía tiroridea, todas representadas por20 % (fig. 2).

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Las desviaciones sensoriales representaron78,5 % dentro del grupo de enfermedades precipi-tadas por oclusión prolongada (fig. 3).

22,2 % cada una, y de disparidad brillo color ehipercorrección miópica en 11,1 % (fig. 4).


Fig. 1. Distribución de pacientes según la causa de la diplopíabinocular.


Fig. 2. Distribución de pacientes según enfermedad preexistente.


Fig. 3. Distribución de pacientes según enfermedad precipitadapor la oclusión prolongada.

Dentro del grupo relacionado con la pseu-dofaquia y las aberraciones ópticas asociadas,33,4 % era de origen mixto, seguidos de aniso-metropía e inversión de dominancia ocular para


Fig. 4. Distribución de pacientes según enfermedad relacionadacon afaquia, pseudofaquia y aberraciones ópticas asociadas.

La media del ángulo de desviación prequirúr-gico en las esotropías fue de 85 dioptrías prismáti-cas (Dp), en las exotropías de 70 Dp y en lasdesviaciones verticales de 28 Dp.

Recibieron tratamiento quirúrgico de estra-bismo 19 pacientes, 2 de ellos continuaron condiplopía permanente; a 6 pacientes se les realizócirugía de catarata del ojo contralateral, 1 continuócon diplopía permanente, 3 pacientes se compen-saron con prismas de Fresnel y 2 con lentes decontacto (fig. 5).


Fig. 5. Distribución de pacientes según evolución y tratamientode la diplopía binocular.

DISCUSIÓN

En el presente estudio se encontraron 4 gran-des grupos como causa de diplopía binocular

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posquirúrgica, estas causas varían según los auto-res y ellos utilizan diferentes clasificaciones; porejemplo Nayak reporta descompensación porestrabismo preexistente (34 %), restricción oparesias de músculos extraoculares (25 %),refractiva (8,5 %), enfermedad sistémica concu-rrente (5 %), disrupción de la fusión central (5 %)y diplopía monocular (2,5 %).3

Amorós García reporta causas de diplopíabinocular poscirugía de catarata distribuidas en 4 gru-pos: 1. enfermedad preexistente o concurrente en-mascarada por la catarata (15 %); 2. condicionesprecipitadas por la oclusión prolongada por la catara-ta (25 %); 3. trauma muscular quirúrgico (50 %);4. alteraciones ópticas por la afaquia/pseudofaquia(10 %). Algunas coinciden con las obtenidas en elpresente estudio y se diferencian en que el mayorporcentaje es relacionado con el trauma muscularquirúrgico, lo cual se explica por la utilización deanestesia peribulbar en la cirugía de catarata.4

Como es conocido el estrés preoperatorio, asícomo el trauma quirúrgico, se han visto relaciona-dos con la aparición de paresias oculomotoras deorigen vascular y la descompensación de cuadrostiroideos o miasténicos latentes,5 la paciente conoftalmopatía tiroidea tenía diagnóstico preo-peratorio, no así la miastenia gravis que se diag-nosticó poscirugía.

Las desviaciones sensoriales representaron78,5 % dentro del grupo de enfermedades precipi-tadas por oclusión prolongada.

El impacto de la oclusión unilateral, que puedeproducir una catarata es muy individual, dependede la intensidad de la oclusión, de la asimetría de lacatarata, del tiempo de evolución; a partir de 2 añosde oclusión se considera de alto riesgo.2

La disrupción de la visión binocular y el cambioabrupto en la situación sensorial, después de la ciru-gía de catarata con implante de lente intraocular, pue-de ser la principal causa de estrabismo o deterioro deun estrabismo preexistente, respectivamente.

Dentro de las desviaciones sensoriales, 5 pa-cientes eran afáquicos poscirugía de cataratatraumática y se les realizó implante secundario deLIO con una media de 13,6 años de la primeracirugía, en un rango de 9 a 20 años; el estudio motory sensorial debería realizarse en el preoperatoriocon una lente de contacto de afaquia antes de con-siderar el implante secundario de una LIO.6

Del total de la muestra, solo 2 pacientes refie-ren conocer que presentaban una exoforia previaa la cirugía, la cual se descompensó con esta, esdecir, se convirtió en un estrabismo manifiesto(exotropía).

El paciente afáquico por cirugía de cataratatraumática de 20 años de evolución (nunca usócorrección óptica) presentaba una exotropía sen-sorial previa al implante de LIO; este paciente su-frió una disrupción de la fusión central, con unadiplopía intratable y no se pudo obtener la fusión, apesar de la cirugía de estrabismo y la correcciónprismática. Este cuadro fue descrito por Biels-chowsky, quien lo denominó horror fusionis, y con-siste en una pérdida de la capacidad de realizar lafusión sensorial central y motora de las imágenes,así como de suprimir una de ellas. En las diplopíaspermanentes refractarias al tratamiento puede sernecesaria la colocación de una lente de contactode alta potencia (20 D) para difuminar la segundaimagen, si esto no fuera tolerado habría que retirarla LIO, por lo cual es importante detectar cual-quier desviación ocular en pacientes con afaquiasno corregidas o cataratas de larga evolución, paraprevenir al paciente de una posible, aunque impro-bable, diplopía posquirúrgica intratable.

Dentro del grupo relacionado con la pseudo-faquia y las aberraciones ópticas asociadas, 33,4 %era de origen mixto, es decir, se encontraronpacientes con hipercorrección miópica y aniso-metropía importante, anisometropía y anisei-conia, anisometropía e inversión de dominanciaocular, con los cuales se tomaron conductas dife-rentes. La diferencia de agudeza visual posope-ratoria, la diferencia en contrates, colores y demásfunciones visuales de cada ojo, ante una cirugíaunilateral, pueden favorecer que el paciente tengadificultades en la fusión, cambie la dominancia ocu-lar o descompense una foria. Este factor patogénicopuede ser más importante en pacientes con pro-blemas previos binoculares, por lo cual coincidi-mos con diversos autores que plantean no dejarevolucionar cataratas de manera muy asimétricapor más de 2 años (aunque los límites pueden sermuy individuales), operar antes que se rompa lafusión y hacerlo en primer lugar con el ojo domi-nante en los pacientes con factores de riesgo.4,5,7

La prevalencia de traumatismo quirúrgico demúsculos extraoculares y tejidos blandos orbitarios

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se estima entre 0,18 y 1 %.5 Muchos de los pa-cientes que han tenido una diplopía de este origenrefieren que la inyección de anestésico fue com-plicada, dolorosa, con un gran hematomaposoperatorio, pero en ocasiones ha sido sin inci-dencias. El uso de hialuronidasa es controversial,los autores de este trabajo no la usan; existen au-tores como Hamada que realizó un estudio com-parativo en 7 205 pacientes y concluyó que ladiplopía relacionada con anestesia peribulbar fuesignificativamente más frecuente cuando no seadiciona hialuronidasa a la solución anestésica, conuna incidencia de 0,75 %.8 Según lo revisado en laliteratura, en estos casos el músculo que se afectacon más frecuencia es el recto inferior y el ojoizquierdo, pero se reportan afectación de otrosmúsculos como oblicuo inferior, recto lateral y rectosuperior.9,10 En el presente estudio solo se encon-tró afectación del recto inferior, en 3 mujeres(10 %) y en 2 el ojo afectado era el izquierdo; estocoincide con otros estudios como el de Gómez deLiaño, que reporta 13,04 %.5 La inyección finaldel antibiótico también puede crear cuadrosiatrogénicos pero con menos frecuencia, se sueleinyectar más anterior y bajo visualización con elmicroscopio. En la era de la cirugía extracapsularen la que se fijaba el recto superior con un puntode sutura, la lesión del recto superior también crea-ba diplopías iatrogénicas.

El mecanismo de daño de la musculatura ocu-lar extrínseca y tejidos blandos orbitarios aún esespeculativo. Se ha mencionado como posible causade daño del recto inferior una miotoxicidad por elanestésico local.11,12 Esta hipótesis se basa en da-tos experimentales que muestran cambioshistopatológicos en el músculo por distintosanestésicos locales (lidocaína, bupivacaína,mepivacaína), con degeneración de los miocitos ysustitución por fibroblastos. Otros autores han pro-puesto otros mecanismos, según Hamed,13 el dañoal músculo recto inferior se produciría por un au-mento de presión en la vaina muscular, al introdu-cir la aguja más nasal a la localización apropiada,que es entre recto lateral y recto inferior, donde seproduciría una laceración de los vasos ciliares an-teriores, con la aparición de un hematoma intra-muscular o perimuscular; o bien, la inyección delanestésico directamente en el músculo o espacioperimuscular.

La resonancia magnética nuclear ayuda a con-firmar el diagnóstico de un cuadro iatrogénico porla anestesia peribulbar al encontrar una afectaciónsegmentaria, mientras en el paciente tiroideo sepuede observar la afectación global caracterís-tica del músculo tiroideo y, en ocasiones, de otrosmúsculos.14

La prevalencia etiológica de este tipo de diplopíaha disminuido por la realización de cirugía de cata-rata con anestesia tópica.

Los autores de este trabajo coinciden con laliteratura en que la cirugía de estrabismo es útilpara eliminar la diplopía poscirugía de catara-ta,12,15,16 en este estudio la media del ángulo dedesviación prequirúrgico en los diferentes tipos deestrabismos fue grande, no obstante, se consiguiócon la cirugía ortotropía en 17 pacientes y 2 estéti-camente aceptables, es decir, con una desviaciónmenor que 15 Dp, estos pacientes continuaron condiplopía permanente y no se compensaron con eluso de prismas.

Se les realizó cirugía de catarata del ojo contra-lateral a 6 pacientes del grupo relacionado con lapseudofaquia y aberraciones ópticas asociadas, 1 decausa mixta (hipercorreccion miópica y aniso-metropía) continuó con diplopía permanente.

La paciente que tenía diagnóstico prequirúrgicode oftalmopatía tiroidea que usaba prismas antesde la cirugía de catarata, y un paciente del grupode las desviaciones sensoriales que se le realizócirugía de estrabismo pero continuó con diplopía,se lograron compensar con prismas de Fresnel.

Desapareció la diplopía binocular con el uso delentes de contacto en 2 pacientes con anisometropía.

Se concluye que casi la mitad de los pacientespresentaban diplopía binocular por la oclusión pro-longada; el tratamiento quirúrgico del estrabismoposibilitó la eliminación de la diplopía en más de lamitad de la muestra, seguido de la cirugía de cata-rata del ojo contralateral y se eliminó la diplopíabinocular en la mayoría de los pacientes.


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Recibido: 3 de febrero de 2009. Aprobado: 9 de marzo de 2009.Dra. Teresita de Jesús Méndez Sánchez. Instituto Cubano deOftalmología “Ramón Pando Ferrer”. Ciudad de La Habana,Cuba. Correo electrónico: [email protected]


Evaluación del cierre angular primario mediantebiomicroscopia ultrasónica

Evaluation of primary angle closure evaluated by ultrasonicbiomicroscopyLiamet Fernández Argones,1 Carmen María Padilla González,2 Edeleidys Sánchez Saucedo,2 Ibrain Piloto Díaz,3

María Josefa Coba4 y Yanileidy González Blanco5

1 Especialista de I Grado en Oftalmología. Ciudad de La Habana, Cuba.2 Especialista de I Grado en Bioestadística. Ciudad de La Habana, Cuba.4 Especialista de I Grado en Oftalmología. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Instructor. Facultad Finlay- Albarrán. Ciudad

de La Habana, Cuba.5 Especialista de I Grado en Oftalmología. Instructor. Facultad Finlay- Albarrán. Ciudad de La Habana, Cuba.6 Especialista de I Grado en Oftalmología. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Ciudad de La Habana, Cuba.

RESUMEN

OBJETIVOS: evaluar mediante biomicroscopia ultrasónica lascaracterísticas del segmento anterior ocular en el cierre angularprimario y la efectividad de la iridotomía láser periférica en sutratamiento. MÉTODOS: estudio observacional, descriptivo,longitudinal prospectivo en 37 pacientes con cierre angularprimario. Se caracterizaron los pacientes según variablesdemográficas. Se analizaron las características del segmentoanterior ocular, la gonioscopia y, a través de la biomicroscopiaultrasónica Hi-Scan Optikon, las variables de abertura angular engrados, distancia de abertura angular, profundidad de la cámaraanterior central, contacto irido-ciliar, altura y grosor del cuerpociliar antes y después de la iridotomía con Nd: YAG láser (VisulasYAG III, Carl Zeiss). RESULTADOS: existió similitud entre los valoresde amplitud angular (según biomicroscopia ultrasónica) y elsistema de Schaffer. En el síndrome de iris en meseta seconstataron promedios de grosor del cuerpo ciliar de 1,36 mm,altura de 0,36 mm, contacto iridociliar de 1,15 mm y profundidadde cámara anterior central 3,10 mm. Posterior al láser se logróun aumento estadísticamente significativo de la amplitud angular(p= 0,00001). CONCLUSIONES: la biomicroscopia ultrasónica es útilen el diagnóstico del síndrome de iris en meseta. También permitiódemostrar el aumento de amplitud angular luego de la iridotomíaláser en pacientes con cierre angular primario.

Palabras clave: cierre angular primario, biomicroscopia ultrasónica.

ABSTRACT

OBJECTIVES: to evaluate the characteristics of the ocular anteriorsegment in the primary angle closure and the effectiveness ofperipheral laser iridotomy for its treatment. METHODS: aprospective longitudinal, descriptive and observational studywas carried out in 37 patients with primary angle-closure. Thepatients were characterized according to demographic variables.The features of the ocular anterior segment and the gonioscopywere analyzed, and through HiScan Optikon ultrasonicbiomicroscopy, the variables of angle opening in degrees, angleopening distance, depth of central anterior chamber, irido-ciliarycontact, height and thickness of the ciliary body before andafter Nd: YAG laser iridotomy (Visula YAG III, Carl Zeiss) werealso examined. RESULTS: there was similarity between the angleopening values (according to ultrasonic biomicroscopy) andSchaffer´s system. In plateau-like iris syndrome, the averageciliary body values of 1.36 mm thick, 0.36 mm high, iridociliarycontact of 1.15 mm and anterior central chamber depth of3.10 mm were observed. After the laser application, a statisticallysignificant increase of angle opening((p= 0.00001) was achieved.CONCLUSIONS: ultrasonic biomicroscopy is useful in diagnosingplateau-like iris syndrome and it allows proving the increase ofangle opening after laser iridotomy in patients with primaryangle closure.

Key words: primary angle closure, ultrasonic biomicroscopy.

INTRODUCCIÓN

El cierre angular primario, descrito por Char-les St. Yves desde 1722,1 se caracteriza por la pre-

sencia de una predisposición anatómica, que al pre-cipitarse de forma aguda ocasiona un incrementoimportante y rápido de la presión intraocular (PIO),y deviene en urgencia oftalmológica no solo por el

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dolor intenso en “punzada de clavo”, sino por lasgraves consecuencias visuales que ocasiona.

Su prevalencia varía considerablemente segúnlas poblaciones, se reportan variaciones entre 0,09y 5 %.2 En países asiáticos como China se consi-dera causa de ceguera por glaucoma en 91 % delos casos, con más de 28 millones de personas cla-sificadas como sospecha de cierre angular prima-rio.3 Así mismo, la literatura recoge una frecuenciaen los esquimales 40 veces mayor que en la razablanca, y resulta poco frecuente en la raza negra;el sexo femenino está más afectado a razón de3:1. La edad de presentación es en general porencima de los 30 años, el cierre angular se precipi-ta entre los 50 y 70 años,1,2,4 así como la conocidatendencia familiar asociada al diámetro cornealpequeño, cámara anterior estrecha, iris convexo,cristalino de mayor grosor, superficie cristalinianade curvatura marcada, posición anterior del crista-lino, longitud axial menor e hipermetropía.5

El cierre angular primario puede evolucio-nar con bloqueo pupilar (90 % de los casos) ono (iris en meseta o iris plateau). El bloqueopupilar, favorecido por las características ana-tómicas predisponentes oculares, constituye unobstáculo a la libre circulación del humor acuo-so de la cámara posterior a la cámara anterior,aumenta la convexidad anterior iridiana y favo-rece el cierre angular.6,7

No fue hasta 1856 cuando Albrecht VonGraefe propuso que la iridectomía periférica eraefectiva para prevenir algunos tipos de glaucoma,al crear una vía alternativa a la circulación del hu-mor acuoso.1 En la década de los 70, la im-plementación del láser de argón revolucionó eltratamiento quirúrgico del glaucoma con el surgi-miento de la iridotomía periférica láser. El Nd:YAGláser lo sustituye en 1984, y es utilizado de prefe-rencia en la actualidad.1 La iridotomía láser ofrecemúltiples ventajas: fácil de realizar, se efectúa enel consultorio, elimina la posibilidad de infeccionesintraoculares, menor número de complicacionesposquirúrgicas, entre otras.

En 1990 Pavlin, Harasiewicz, Foster ySherar realizan las primeras aplicaciones clínicasde la biomicroscopia ultrasónica (BMU). Este esun medio diagnóstico que utiliza ultrasonido de altafrecuencia (35-50-100 MHz) para obtener deta-lles del segmento anterior ocular (SAO). Ofrece

información sobre los mecanismos de cierre angu-lar y permite realizar mediciones del ángulocamerular.8 Es costoso, poco confortable para elpaciente y requiere de personal entrenado para surealización; sin embargo, es el único que permitevisualizar, hasta el momento, las estructurasretroiridianas y puede ser utilizado en presencia deopacidad de medios.9

Es objetivo de este trabajo evaluar medianteBMU las características del SAO en el cierreangular primario y la efectividad de la iridotomíaNd: YAG láser en su tratamiento.

MÉTODOS

Se realizó un estudio observacional, descripti-vo, longitudinal prospectivo en 37 pacientes diag-nosticados con cierre angular primario, en laconsulta especializada de glaucoma del InstitutoCubano de Oftalmología “Ramón Pando Ferrer”en el primer trimestre de 2008.

Se utilizaron las variables demográficas deedad, sexo, color de la piel, y se analizaron los re-sultados de la biometría ocular.

El iris en meseta se diagnosticó en presenciade amplitud de cámara anterior central mayor que3 mm, asociado a aumento del grosor o rotaciónanterior del cuerpo ciliar (o ambos), en al menos 2cuadrantes.10

La iridotomía láser se practicó con la lámparaVisulas YAG III (Carl Zeiss) y la lente de Abraham,se utilizaron medias de 4 mJ y de 4 impactos parasu realización. Se comprobó su efectividad porexamen de gonioscopia y BMU.

La BMU se realizó antes y 1 semana despuésde la iridotomía YAG láser. Se utilizó el equipo deBMU Hi-Scan (Optikon) con sonda de 35-50 MHzy se tomaron cortes radiales en hora 12, 1½, 3 y4½, considerando los valores promedios de abertu-ra angular en grados, distancia de abertura angu-lar en micras a una distancia de 500 micras delespolón; así como la altura del cuerpo ciliar, el con-tacto irido-ciliar y el grosor del cuerpo ciliar segúnlas mensuraciones propuestas por Pavlin.11

Se analizó la relación entre el aspectogonioscópico del ángulo según el sistema deSchaffer y las mediciones en imagen obtenida porBMU. Ese sistema registra en grados de arco el

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ángulo formado por 2 líneas tangenciales imagina-rias dibujadas por la superficie interna del trabéculoy la superficie anterior del iris, hasta un tercio de ladistancia desde su periferia.7

De cada sujeto se tomaron los datos del ojoderecho, por la similitud de los resultados en am-bos ojos.

El consentimiento informado escrito fue obte-nido de cada individuo según la Declaración deHelsinki.12

RESULTADOS

La edad promedio fue de 53,5 años con unrango entre 36 y 75 años. Predominó el sexo fe-menino en 85 % y la raza blanca en 70,3 %.

El estudio de los valores biométricos prome-dios mostró menor amplitud de la cámara anterior,mayor grosor del cristalino y menor longitud axialdel globo ocular en ojos de ángulo cerrado, aun-que la comparación con los de ángulo estrechono fue estadísticamente significativa (p> 0,2 yp> 0,8) (tabla 1).

En la figura 1 se observa el cierre angular aso-ciado a una conformación iridiana en meseta yamplitud de la cámara anterior central adecuada(d2= 3,64 mm) en el síndrome de iris en meseta,mientras que en el cierre angular asociado a blo-queo pupilar el iris muestra una convexidad ante-rior y la amplitud de la cámara anterior central seencuentra disminuida (d2= 1,48 mm).

El iris en meseta mostró mayor grosor delcuerpo ciliar y aumento del contacto iridociliar queel cierre angular primario con bloqueo pupilar. Seobservó además, de manera comparativa, mayoramplitud de la cámara anterior central (amplitudcámara anterior) y menor altura del cuerpo ciliar.No se validaron estadísticamente estas diferenciaspor solo diagnosticarse 3 pacientes con iris enmeseta (tabla 2).

TABLA 1. Biometría según amplitud angular evaluada porgonioscopia previo al tratamiento láser

Gonioscopia Cámara Lente Longitudanterior promedio axialpromedio (rango) promedio (rango) (rango)

Cerrado 2,60 mm 4,86 mm 22,27mm(1,8- 3,31) (4,26- 5,49) (19,38- 24,84)

Trabéculo superior 2,95 mm 4,65 mm 22,62 mm

(2,63- 3,26) (4,18- 4,96) (21,76- 23,54)Trabéculopigmentado 2,87 mm 4,64 mm 22,5 mm

(2,53- 3,19) (4,26-5,26) (21,2- 24,36)p * 0,057 0,289 0,885

* Asociada a ANOVA.

TABLA 2. Mensuraciones del cuerpo ciliar en las variantes decierre angular primario

Parámetros (mm) Con bloqueo Iris en mesetapupilar (mm) (mm)

Amplitud cámara anterior 2,6 3,10Grosor del cuerpo ciliar 1,14 1,36Altura del cuerpo ciliar 0,45 0,36Contacto iridociliar 0,44 1,15

Fig. 1. Cierre angular primario: iris en meseta vs. bloqueo pupilarrelativo. A: amplitud de cámara anterior central normal en irisen meseta mientras la periferia muestra estrechez angular porrotación anterior del cuerpo ciliar. La flecha indica el espolónescleral. B: cámara anterior central estrecha al igual que laperiferia. Ángulo cerrado por convexidad anterior iridianasecundaria al cúmulo de acuoso en la cámara posterior

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Según examen gonioscópico previo al trata-miento láser, 62,1 % de los ojos presentó ánguloestrecho y 37,9 % cerrado. Posterior al tratamien-to 46,1 % abrió hasta espolón-banda del cuerpociliar. Solo 8,10 % permaneció cerrado y 24,2 %abrió hasta el trabéculo no pigmentado (ojos en losque previo al láser no se visualizaba estructura algu-na). Este aumento de la amplitud angular fueestadísticamente significativo (X2= 25,75 gl (3)p= 0,00001) (fig. 2).

La visualización de mayor número de estruc-turas (de la Schwalbe a la banda de cuerpo ciliar)en la gonioscopia, se acompañó de un aumento enlos valores de amplitud angular en grados y de dis-tancia de abertura angular (DAA) en micras ob-tenidos a partir de la BMU (fig. 3).

En el ángulo cerrado (0º para Schaffer), laamplitud angular promedio fue de 1,18º, con unrango de 0-9,87º (BMU). En el ángulo muy es-trecho (porción superior del trabéculo corres-pondiente a 10º según Schaffer) se obtuvo 12,6º(5,59-18,22º). En el ángulo estrecho (porciónpigmentada del trabéculo; 20º) se obtuvo 18,9º(15,31- 24,72º) y en el ángulo abierto (espolón-banda, 25-45º) un promedio de 27,83º con rangode 22,74- 31,83º (fig. 3).

X2= 25,75 gl (3) p= 0, 00001

Fig. 2. Influencia de la iridotomía láser en la amplitud angular.

Fig. 3. Relación entre las mensuraciones bioultrasónicas y la gonioscopia.

Existió una relación directamente proporcio-nal entre las variables cuantitativas DAA y gra-do de amplitud angular obtenidas por BMU(R2= 0,9528) (fig. 4).

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DISCUSIÓN

La edad promedio de 53,5 años y el predomi-nio del sexo femenino a razón de 3:1 coincide conlo planteado en la literatura clásica y en estudiospublicados por diferentes autores. Así mismo pre-dominó la raza blanca en 70,3 %. Se ha reportadomayor frecuencia en esquimales y asiáticos, lo cualno se ajusta a la población cubana.2,5-7,13,14

Los valores ecobiométricos obtenidos coinci-den con los reportes al nivel mundial.15,16 Estánreconocidos como factores predisponentes la es-trechez de la cámara anterior, el mayor grosor delcristalino y la menor longitud axial del globo ocularcon respecto a los valores promedios en ojos deángulo abierto. Fue clínicamente significativo queestos parámetros se hicieran más manifiestos enla medida en que aumentara el grado de cierreangular, lo cual también ha sido documentado porotros autores.15,16

La BMU permitió realizar el diagnóstico deiris en meseta. Entre los signos más importantesse encontraron el desplazamiento anterior del cuer-po ciliar, su mayor grosor, la presencia de ánguloestrecho con cámara anterior central amplia y laconfiguración del iris periférico angulado hacia eltrabéculo, que adopta después una disposición

Fig. 4. Correlación entre la distancia de amplitud angular (DAA) y el grado de amplitud angular.

recta (fig. 1). Otros autores han reportado resul-tados similares, además, consideran la sospechade esta entidad al observar el signo de la dobleloma del iris periférico a la gonioscopia.11,17-19 Sinembargo, la visualización directa de la elevaciónde la raíz del iris por el cuerpo ciliar solo es posiblea través de la BMU.10

En el iris en meseta, con frecuencia, persiste laestrechez angular luego de la iridotomía láser, la cualpuede ser solucionada a través de la iridoplastia peri-férica o la extracción del cristalino (o ambas).17-19

En este estudio, la iridotomía láser mostró serefectiva en aliviar el bloqueo pupilar al evidenciar-se un aumento de la amplitud angular. Otras publi-caciones basadas en gonioscopia, BMU ytomografía de coherencia óptica de segmento an-terior han confirmado este aumento.1,20,21

La similitud entre los valores de amplitud an-gular obtenidos por BMU y los expuestos en elsistema de Schaffer constituyen una garantía de lautilidad de este examen para el estudio cuantitati-vo del ángulo camerular. El desempeño de la BMUen la detección del ángulo estrecho en este estudiocoincidió con otros reportes realizados.14, 22-25

Es conocido que la amplitud angular puedemodificarse si se realiza indentación con la copaescleral de inmersión de la BMU. Este hecho justi-

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fica la amplitud del rango de valores obtenidos en laBMU al compararlos con los propuestos por Schaffer.

Las mensuraciones realizadas en la imagen deBMU, de los ángulos considerados como abiertosa la gonioscopia, se encontraron en el límite infe-rior de las medidas propuestas por Schaffer. Esteresultado es esperado al tratarse de ojos con pre-disposición anatómica al cierre angular, que logra-ron aumentar su amplitud posterior a la iridotomíaláser. Aunque se consideren como abiertos por suaspecto gonioscópico y grado de amplitud angular,estos pacientes deben ser chequeados periódica-mente, porque mantienen el resto de las caracte-rísticas oculares predisponentes.

La relación directamente proporcional entrela DAA y el grado de amplitud angular evidenciaque ambas variables son útiles en la detección decasos con probabilidad de cierre angular, tal comoha sido descrito por otros autores.11

Los resultados obtenidos en el presente traba-jo señalan a la biomicroscopía ultrasónica comocomplemento de la gonioscopia, porque permiterealizar las mensuraciones al nivel del ángulocamerular y profundizar en el estudio del mecanis-mo de cierre angular; ofrece valiosa informaciónen casos difíciles, por ejemplo en el iris en meseta.Además, se demostró mediante BMU el aumentode amplitud angular luego de la iridotomía láser enpacientes con ángulos estrechos.


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Recibido: 3 de febrero de 2009. Aprobado: 9 de marzo de 2009.Dra. Liamet Fernández Argones. Instituto Cubano deOftalmología “Ramón Pando Ferrer”. Ciudad de La Habana,Cuba. Correo electrónico: [email protected]


Comportamiento de los trasplantes de córnea

Situation of corneal transplantsMadelyn Jareño Ochoa,1 Elizabeth Escalona Leyva,2 Silvia López Hernández,3 Alexeide de la C. Castillo Pérez,4

Zadia Pérez Parra4 y Susana Márquez Villalón5

1 Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Oftalmología. Ciudad de La Habana, Cuba.2 Especialista de II Grado en Oftalmología. Profesor Asistente. Ciudad de La Habana, Cuba.3 Especialista de II Grado en Oftalmología. Profesora Auxiliar. Profesora Principal Facultad Finlay Albarrán. Ciudad de La Habana, Cuba.4 Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Oftalmología. Instructor. Ciudad de La Habana, Cuba.5 Especialista de I Grado en Oftalmología. Instructor. Ciudad de La Habana, Cuba.

RESUMEN

OBJETIVO: describir el comportamiento de los trasplantes de córnearealizados entre enero de 2006 y junio de 2007. MÉTODOS: serealizó un estudio observacional descriptivo en 625 casos en elInstituto Cubano de Oftalmología “Ramón Pando Ferrer”. Lospacientes se siguieron durante 12 meses. RESULTADOS: la técnicaquirúrgica que predominó fue la queratoplastia penetrante en72,3 %. Se realizaron con finalidad óptica 77,9 %. Las indicacionespreoperatorias más frecuentes fueron la queratopatía bullosaafáquica o pseudofáquica y el leucoma corneal. A los 3 y 6 mesesel injerto se encontró transparente en 94,4 y 88,8 %,respectivamente, y al año en 85,9 %. La agudeza visual corregidaa los 6 meses fue entre 0,1-0,3 en 47,8 %, y al año en 51,5 %entre 0,4-0,6. El astigmatismo posquirúrgico al año fue entre -3,00 y -6,00 dioptrías en 50 %. Las complicaciones más frecuentesresultaron las alteraciones epiteliales, el glaucoma y el rechazoal injerto. Los factores de riesgo más frecuentes para la ocurrenciadel rechazo, fueron la desorganización del segmento anterior, lavascularización corneal, y el retrasplante. CONCLUSIONES: pre-dominaron la queratopatía bullosa afáquica o pseudofáquica y elleucoma corneal como indicaciones preoperatorias. La mayoríafueron queratoplastias penetrantes, con finalidad óptica. El injertose mantuvo transparente y con una agudeza visual al año entre0,4 y 0,6 en más de la mitad de los casos. Las complicacionesmás frecuentes fueron las alteraciones epiteliales, el glaucoma yel rechazo al injerto. Los factores de riesgo que se presentaroncon más frecuencia fueron la desorganización del segmentoanterior, la vascularización corneal, y el retrasplante. El astig-matismo posquirúrgico al año fue entre -3,00 y -6,00 dioptríasen la mitad de los casos.

Palabras clave: queratoplastia, injerto.

ABSTRACT

OBJECTIVE: to describe the situation of corneal transplantsperformed from January 2006 to June 2007. METHODS: anobservational descriptive study was conducted in 625 cases at“Ramon Pando Ferrer” Cuban Institute of Ophthalmology inwhich patients were followed up for 12 months. RESULTS: thepredominant surgical technique was penetrating keratoplasty in72.3 % of cases. Optical reasons supported the performance of77.9 % of surgeries. The most frequent preoperative indicationswere aphakic or pseudophakic bullosa keratoplasty and cornealleukoma. At 3 and 6 months after the graft, transparency wasfound in 94.4 % and 88.8 % of cases, respectively and after oneyear, it amounted to 85.9 %. Corrected visual acuity at 6 monthswas 0.1-0.3 in 47,8 % of cases and one year afterwards, 0.4-0.6in 51.5 %. Postsurgical astigmatism after one year was -3.00 to-6.00 dioptries in 50 % of patients. The most frequentcomplications resulted to be epithelial alterations, glaucoma andgraft rejection. The most common risk factors in graft rejectionwere de-organization of the anterior segment, cornealvascularization and re-transplantation. CONCLUSIONS: aphakicbullosa or pseudoaphakic keratopathy together with cornealleukomas represented the main preoperative indications. Mostof surgeries were penetrating keratoplasties for optical reasons.The graft remained transparent and the visual acuity after oneyear was 0.4-0.6 in more than half of patients. The most frequentcomplications were epithelial alterations, glaucoma and graftrejection. The most found risk factors were de-organization ofthe anterior segment, corneal vascularization, and re-transplantation. Post surgical astigmatism after one yearwas -3.00 to -6.00 dioptres in 50 % of cases.

Key words: keratoplasty, graft.

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INTRODUCCIÓN

El trasplante de córnea (queratoplastia) con-siste en la sustitución parcial o total del tejido cornealalterado, por otro similar sano.1 Los primeros in-tentos por mejorar la agudeza visual causada poropacidades corneales por medio de métodos qui-rúrgicos fueron en el siglo XIX. Hoy día la quera-toplastia está considerada como la técnica detrasplantes de órganos más frecuentemente reali-zada y de mayor éxito en todo el mundo. Los gran-des avances en trasplantes corneales han tenidolugar en los últimos 30 años. El conocimiento delendotelio corneal, la introducción de técnicasmicroquirúrgicas, los avances en la conservaciónde la córnea donante, el progreso en inmunologíacorneal y el desarrollo del uso de antiinflamatoriose inmunodepresores, también han permitido estealto porcentaje de éxito.2

Se estima que en el año 2000 se realizaron entodo el mundo 120 000 trasplantes de córnea.3 EnCuba se realiza esta actividad desde hace muchosaños. Desde 1990 hasta 2001, por causa del perío-do especial, el país concentró la actividad de tras-plantes de córnea en Ciudad de La Habana. Luegoen 2002, a raíz de la creación de la Oficina Nacio-nal Coordinadora de Trasplantes de Órganos yTejidos, se organizó esta labor y aumentó el núme-ro de trasplantes en el país.4

En el Instituto Cubano de Oftalmología (ICO)“Ramón Pando Ferrer” se realiza esta cirugía desdela década de los 70. En los años 2006 y 2007 sevencieron muchos obstáculos en relación con laobtención de las córneas donantes, se realizó unacifra récord de 625 trasplantes.

Motivados por la importancia de esta labor sedecidió realizar este trabajo, y así destacar los re-sultados en este tipo de cirugía en el transcurso de2006 y 2007.

MÉTODOS

Se realizó un estudio observacional descripti-vo, del comportamiento de los trasplantes de cór-nea realizados en el servicio de córnea, en el ICO“Ramón Pando Ferrer”, entre enero de 2006 y ju-nio de 2007. Se examinaron 625 casos de tras-plantes y se realizó seguimiento posoperatoriohasta el año.

Se estudiaron las variables siguientes: indica-ciones preoperatorias, finalidad de los trasplantes,técnicas quirúrgicas. En los trasplantes con finali-dad óptica se incluyeron las variables: estado delinjerto, la agudeza visual posoperatoria, astigma-tismo posquirúrgico, factores de riesgo que favo-recen el rechazo del injerto y complicacionesposoperatorias.

Se calcularon frecuencias absolutas y relati-vas. Se confeccionaron tablas para hacer máscomprensibles los resultados.

RESULTADOS

Se estudió un total de 625 trasplantes de cór-nea realizados entre enero de 2006 y junio de 2007.

Las indicaciones preoperatorias de los tras-plantes de córnea más frecuentes fueron laqueratopatía bullosa afáquica o pseudofáquica con197 casos para 31,5 %. Le siguió en frecuencia elleucoma corneal con 153 casos para 24,5 %. Laperforación corneal o descemetocele (o ambos)ocuparon el siguiente lugar con 135 casos para21,6 % (tabla 1).

TABLA 1. Indicaciones preoperatorias

Indicaciones preoperatorias n %

Queratopatía bullosa afáquica o pseudofáquica 197 31,5Leucoma corneal 153 24,5Perforación corneal o descemetocele, o ambas 135 21,6Queratocono 64 10,3Rechazo al trasplante 46 7,3Distrofia corneal 25 4,0Astigmatismo elevado 3 0,5Anomalías congénitas 2 0,3

Total 625 100,0

Fuente: Base de datos

La mayoría de los trasplantes realizados tu-vieron finalidad óptica con 486 casos para 77,9 %.La finalidad terapéutica o tectónica (o ambas fina-lidades), estuvieron presentes en 135 casos de tras-plante con 21,6 %. Solo se realizaron 4 trasplantescon finalidad cosmética (0,6 %) (tabla 2).

En la tabla 3 se muestra que la técnica quirúr-gica predominante fue la queratoplastia penetran-te en 452 trasplantes (72,3 %). Le siguió en ordende frecuencia el triple proceder, con 81 casos

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(13,0 %). La queratoplastia lamelar anterior serealizó en 53 ojos (8,4 %).

De 486 trasplantes con finalidad óptica el in-jerto se mantuvo transparente a los 3 y 6 meses en459 (94,4 %) y en 431 pacientes (88,8 %),respectivamente. Al año se mantuvo transparenteen 85,9 % de los pacientes con 418. A los 3meses solo 1,7 % con 8 casos estaban opacos y alos 6 meses 19 casos (3,9 %); al año se mantuvocon 4 % (19 casos) (tabla 4).

A los 6 meses la mayor cantidad de los casospresentó una agudeza visual entre 0,1-0,3 con 233(47,9 %). Le siguieron en orden de frecuencia losgrupos entre 0,4-0,6 y cuenta dedos, con 81 (16,8 %)y 65 casos (13,4 %), respectivamente.

Al año 51,5 % con 250 casos se mantuvo conuna agudeza visual entre 0,4-0,6.

De 486 trasplantes con finalidad óptica estu-diados, se encontraron 182 casos (37,5 %) con unacomplicación posoperatoria o más (tabla 6).

TABLA 2. Tipo de trasplante según la finalidad

Finalidad n %

Óptico 486 77,9Terapéutico o tectónico, o ambos 135 21,6Cosmético 4 0,6

Total 625 100,0

Fuente: Base de datos

TABLA 3. Tipo de trasplante según técnica quirúrgica

Técnica quirúrgica n %

Queratoplastia penetrante 452 72,3Triple proceder 81 13,0Queratoplastia lamelar anterior 53 8,4Otros procedimientos asociados 38 6,0Autoinjerto ipsilateral rotatorio 1 0,3

Total 625 100,0

Fuente: Base de datos.

TABLA 4. Estado del injerto en los trasplantes con finalidadóptica

Estado del injerto 3 meses 6 meses 1 año

n % n % n %

Transparente 459 94,4 431 88,8 418 85,9Parcialmentetransparente 19 3,9 36 7,3 49 10,1Opaco 8 1,7 19 3,9 19 3,9

Total 486 100,0 486 100,0 486 100,0

Fuente: Historia clínica.

La mayoría de los casos de los trasplantes confinalidad óptica tuvieron una agudeza visual a los 3meses entre 0,1-0,3 con 178 pacientes (36,6 %).Otro grupo importante presentó a los 3 meses unaagudeza visual de cuenta dedos con 174 casos(35,8 %) (tabla 5).

TABLA 5. Agudeza visual en los trasplantes con finalidad óptica

Agudeza 3 meses 6 meses 1 añovisual n % n % n %

No percepciónluminosa 2 0,4 2 0,4 2 0,4Percepciónluminosa 21 4,3 21 4,3 21 4,3Movimientode mano 71 14,6 37 7,3 28 5,8Cuenta dedos 174 35,8 65 13,4 53 10,80,1-0,3 178 36,6 233 47,9 72 14,90,4-0,6 25 5,2 82 16,8 250 51,50,7-1,0 15 3,0 46 9,5 60 12,3

Total 486 100,0 486 100,0 486 100,0


TABLA 6. Complicaciones postoperatorias de los trasplantescon finalidad óptica

Complicaciones n %

Alteraciones epiteliales 52 28,7Glaucoma 25 13,8Rechazo al injerto 20 11,5Úlcera del injerto 4 2,3Uveítis anterior 3 1,6Fallo primario del injerto 2 1,2Catarata 1 0,5DR 1 0,5


Las alteraciones epiteliales representaron28,7 % con 52 casos. Le siguieron en orden defrecuencia el glaucoma y el rechazo al injerto conresultados similares; con 25 (13,8 %) y 20 casos(11,5 %), respectivamente.

En los 486 casos de trasplantes con finalidadóptica se encontraron uno o más factores de ries-go de rechazo al trasplante en 132 casos (27,2 %)(tabla 7).

La desorganización del segmento anterior(DSA) constituyó 38,1 % de los pacientes con fac-tores de riesgo con 185 casos.

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óptica.7 En el trasplante terapéutico o tectónico (oambos) se encontraron porcentajes inferiores a losnuestros, donde se destacaron las perforacionescorneales o descemetocele (o ambos).8 Esto estárelacionado con que el Instituto Cubano de Oftal-mología “Ramón Pando Ferrer” es un centro dereferencia nacional, donde se reciben los pacien-tes remitidos de distintas provincias del país. Confinalidad cosmética solo se realizaron 3 casos. Estaindicación se tiende a evitar en la actualidad por-que existen otras alternativas menos agresivas paraestos ojos, como el tatuaje corneal, o la adaptaciónde lentes de contacto cosméticas.9

La queratoplastia penetrante ha sido el proce-dimiento quirúrgico por excelencia para el trata-miento de las opacidades corneales. Así como enotros estudios, en este fue la técnica quirúrgica reali-zada con más frecuencia .10 Sin embargo, en un por-centaje no despreciable de los casos, fue necesariorealizar la extracción extracapsular del cristalinomás el implante de la LIO asociada al trasplante, osea, el triple proceder, como se plantea en la litera-tura.11 Las queratoplastias lamelares se realizaroncon menos frecuencia. En la literatura revisada seexplican las ventajas que esta tiene sobre laqueratoplastia penetrante en cuanto a los riesgosquirúrgicos, el riesgo de rechazo y en la supervi-vencia de células endoteliales. Por otro lado, el tiem-po de rehabilitación visual es más corto y, por ende,la integración de los pacientes a la actividad laboral,pero se han reportado en estudios comparativos quela agudeza visual y la calidad óptica son más efecti-vas con técnicas de queratoplastia penetrante.12

El éxito de la queratoplastia con fines ópticosviene avalado por la supervivencia del injerto. El pro-nóstico de este en las queratoplastias penetrantesópticas presenta 90 % de éxito global, en el manteni-miento de su transparencia en los grupos con condi-ciones óptimas de trasplante. Los resultados aquíobtenidos coincidieron con otros estudios donde seevaluaron los resultados después del año.13

Cuando la finalidad es puramente óptica sedebe valorar que el resultado sea corregir la opa-cidad e irregularidad corneal, y con ello restaurarsu función visual. La mejor agudeza visual de lostrasplantes con finalidad óptica a los 3 meses fuede cuenta dedos, lo cual no es significativo porquela recuperación visual óptima comienza a partir delos 4 a 8 meses. A los 6 meses se encontraron me-jores resultados, predominó el grupo entre 0,1 y0,3. Se plantea en la literatura que 70 % de lostrasplantes con finalidad óptica logran visiones úti-les (considerando como visión útil de 0,4 o me-jor).13 En el presente estudio se logró obtener una

El retrasplante y la vascularización corneal seencontraron ambos con 169 casos (34,9 %).

El astigmatismo al año en la mitad de los ca-sos se encontró entre - 3,00 y - 6,00 dioptrías con243 casos (50 %). Le siguió en orden de frecuenciael astigmatismo con cilindro menor que - 3,00 diop-trías con 194 casos (40 %) (tabla 8).

El astigmatismo posquirúrgico menos frecuenteencontrado fue con cilindro mayor que - 6,00 diop-trías con 48 pacientes (10 %).

DISCUSIÓN

La queratoplastia o trasplante de córnea es unade las cirugías más antiguas de la oftalmología. En elmundo, el número de trasplantes de córnea como enotros trasplantes, no alcanza a suplir su demanda.5

De las indicaciones preoperatorias la que-ratopatía bullosa se muestra como la primeracausa, al igual que otros trabajos realizados re-cientemente, con porcentajes similares al presenteestudio entre 24 y 32 %.6 El auge de la extracciónextracapsular con lente intraocular (LIO) o sin esta,desde la década de los 80, y la aparición de lafacoemulsificación, más reciente, con el períodode aprendizaje que ambas técnicas conllevan, hanpropiciado que en la actualidad la principal causade queratoplastia sea la queratopatía bullosaposquirúrgica.

En el presente trabajo, así como en el mundo,la mayoría de los trasplantes tuvieron una finalidad

TABLA 8. Astigmatismo en los trasplantes con finalidad óptica

Cilindros (dioptrías) n %

Menor que - 3,00 194 40De - 3,00 a - 6,00 243 50Mayor que - 6,00 49 10

Total 486 100,0


TABLA 7. Factores de riesgo en los trasplantes con finalidadóptica

Factores de riesgo n %

Desorganización delsegmento anterior 185 38,1Vascularización corneal 169 34,9Retrasplante 169 34,9Diabetes mellitus 31 23,5Enfermedad alérgica ocular 22 16,7Glaucoma 6 4,7Uveítis crónica 3 2,6


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visión útil al año en más de la mitad de los casos. Sedebe recordar que a los 6 meses la agudeza visualaún no es valorable, porque es precisamente des-pués de este tiempo que comienza a estabilizarse.

Las complicaciones más frecuentes en lasqueratoplastias ópticas fueron las alteracionesepiteliales y el glaucoma, lo cual coincide con dife-rentes autores.14 la queratopatía bullosa afáquicao pseudofáquica, indicación más frecuente en elpresente estudio, es una condición que favorece elcolapso del trabéculo luego de la cirugía corneal, ycon ello el aumento de la presión intraocular (PIO).

El rechazo inmunológico es la primera causade fracaso de un trasplante de córnea. La frecuen-cia de rechazos en nuestros trasplantes con finali-dad óptica se encuentra dentro del rango descritoen la literatura (desde 2,3 % hasta 68 %).14,15

Existen multitud de factores de riesgo para laocurrencia del rechazo al trasplante. La desorga-nización del segmento anterior obliga al cirujano arealizar otras técnicas quirúrgicas, que adicionanmás riesgo en la cirugía y más posibilidad de compli-caciones, entre ellas el fracaso del injerto. Lavascularización corneal se asocia a una menor su-pervivencia general del injerto. Se acepta que en lascórneas, cuantos más cuadrantes estén afectadosmayor es el riesgo de rechazo.16 En nuestros casosse trataba de vascularización en no más de un cua-drante. El retrasplante o número de rechazos previoses también un factor importante, que incrementa elriesgo cuanto más trasplantes previos hayan fallado.Sin embargo, se ha sugerido que esta mayor propor-ción de fracaso se debe a una mayor vascularizaciónque ocurre con cada proceso de rechazo.

El astigmatismo posquirúrgico se ha convertido,por causa del creciente éxito en cuanto a la supervi-vencia de los injertos, en uno de los mayores proble-mas a resolver en los operados de trasplante decórnea. A pesar de la transparencia óptica obtenidaen muchos trasplantes, un alto promedio de ellos seacompaña de astigmatismo entre 4 a 6 dioptrías.13

La mayoría de los trasplantes con finalidadóptica en el presente trabajo, presentaron al añoun astigmatismo entre - 3,00 y - 6,00 dioptrías, ymenor de -3.00 dioptrías, en orden de frecuencia,lo cual coincide con varios trabajos.17 En la litera-tura revisada se plantea que la estabilidad ópticarefractiva comienza a partir de los 5 a 6 meses deevolución de la queratoplastia, en la mayoría de loscasos y lograr la mejor estabilidad a los 2 años.13

El trasplante corneal es una cirugía que per-mite la rehabilitación visual en los pacientes quepresentan opacidades corneales importantes. Sinembargo, esta técnica quirúrgica no está libre de

complicaciones lo que obliga a un estrecho controlen el posoperatorio de los pacientes con el fin depreservar la funcionabilidad y transparencia de lacórnea injertada.


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Recibido: 3 de febrero de 2009. Aprobado: 9 de marzo de 2009.Dra. Madelyn Jareño Ochoa. Instituto Cubano de Oftalmología“Ramón Pando Ferrer”. Ciudad de La Habana, Cuba. Correoelectrónico: [email protected]


Estudio aberrométrico de la lente intraocular Miniflexde Mediphacos en pacientes operados de catarata mediantela técnica de facoemulsificación por microincisiones

Aberrometric study of Mediphacos Miniflex intraocular lensin patients operated on from cataract through microincisionphacoemulsification techniqueJuan Raúl Hernández Silva,1 Iramis Miranda Hernández,2 Julia Susana Vilar Salas,3 Luis Curbelo Cunill,4 GilbertoFernández Vásquez,5 Meisy Ramos López1 y Marcelino Río Torres6

1 Especialista de II Grado en Oftalmología. Profesor Asistente. Investigador Auxiliar. Ciudad de La Habana, Cuba.2 Especialista de I Grado en Oftalmología. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Aspirante a Investigador. Ciudad de La

Habana, Cuba.3 Máster en Ciencias en Epidemiología y Salud Ambiental. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Ciudad de La Habana, Cuba.4 Especialista de II Grado en Oftalmología. Instructor. Investigador Auxiliar. Ciudad de La Habana, Cuba.5 Especialista de I Grado en Oftalmología. Instructor. Ciudad de La Habana, Cuba.6 Especialista de II Grado en Oftalmología. Profesor Titular. Ciudad de La Habana, Cuba.

RESUMEN

OBJETIVO: estudiar la calidad visual de los pacientes operados.MÉTODOS: se realizó un estudio observacional, longitudinalprospectivo de las modificaciones topoaberrométricas (medidaspor el OPD Scan II de Nidek) que ocurrieron en 32 pacientes (40ojos) operados de catarata desde junio a octubre de 2008 en elServicio de Microcirugía Ocular en el Instituto Cubano deOftalmología “Ramón Pando Ferrer”. Se analizaron variablescomo, la mejor agudeza visual con corrección y sin esta, elastigmatismo resultante, las aberraciones corneales totales yotros índices de calidad visual; se comparó su comportamientoantes y 4 meses después de la cirugía. Se hizo el análisis demuestras pareadas mediante la prueba de rangos con signos deWilcoxon. RESULTADOS: la edad media fue de 61 años. Predominóel sexo masculino y el grupo de 60 a 79 años. La agudeza visualsin corrección y mejor corregida no se modificó de maneraimportante. El astigmatismo inducido fue de 0,50 dioptrías. Nohubo diferencias estadísticamente significativas en las aberra-ciones corneales totales ni las de alto orden comparado con elpreoperatorio. Predominaron la inclinación, las aberraciones dealto orden y el astigmatismo triangular. La función de dispersiónde punto y la modulación de transferencia no se modificaron.CONCLUSIONES: la lente intraocular Miniflex de Mediphacos tienealta calidad en el resultado visual de los pacientes operados decatarata por la técnica de facoemulsificación de microincisiones.

Palabras clave: catarata, facoemulsificación, aberrometría, lenteintraocular Miniflex, Pre-Chop MICS.

ABSTRACT

OBJECTIVE: to study the visual quality of operated patients. METHODS:a prospective, longitudinal and observational study oftopoaberrometric changes (measured by Nidek OPD Scan II)occurred in 32 patients (40 eyes) operated on from cataract inthe period of June to October 2008 at the Eye MicrosurgeryService of “Ramón Pando Ferrer” Cuban Institute ofOphthalmology. Variables such as the best visual acuity with andwithout correction, resulting astigmatism, overall cornealaberrations and others visual quality indicators were analyzed;and their behavior was compared before surgery and four monthsafterwards. An analysis was made on paired samples throughWilcoxon sign range test. RESULTS: the average age was 61 years;males and 60-79y age group prevailed. The visual acuity withoutcorrection and the best corrected visual acuity did not substantiallychange. Induced astigmatism was 0,50 dioptries. There were nostatistically significant differences either in overall cornealaberrations or in the high order aberrations in comparison withthe pre-operative period. Inclination, high order aberrationsand triangular astigmatism predominated. Point dispersionfunction and transfer modulation were not modified. CONCLUSIONS:Mediphacos Miniflex intraocular lens exhibits high quality inthe visual results of patients operated on from cataract bymicroincision phacoemulsification technique.

Key words: cataract, phacoemulsification, aberrometry,Miniflex intraocular lens, Miniflex, Pre-Chop MICS.

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INTRODUCCIÓN

Es conocido que el desarrollo de las técnicas dela cirugía de catarata ha evidenciado una mejoría odisminución en las complicaciones porque han sidobien estudiadas y descritas por varios autores. Larepercusión de la cirugía de mínimo acceso influyemucho en la calidad visual y es poco documentadaen la literatura actual a diferencia de lo concernientea la extracción extracapsular del cristalino,facoemulsificación1,2 u otra intervención con finesrefractivos como el LASEK, LASIK, y otros.

El éxito de la cirugía se ha medido usualmentemediante un control adecuado del preoperatorio,pero ahora es más preciso gracias a métodos mo-dernos como la microscopia confocal.3,4

Las incisiones hechas en la córnea o en laesclera anterior durante la extracción de la cata-rata tienen el potencial de cambiar la refraccióndel ojo. Las evaluaciones de la topografía corneal,así como el estudio de las aberraciones oculares(corneales, internas y oculares), a través del usode equipos modernos y completos como el OPDScan II pueden ser usadas para minimizar los re-sultados adversos de estas incisiones, estudiar ymejorar la calidad visual de los pacientes.5 Se co-noce que las incisiones corneoesclerales inducencambios en la curvatura de la superficie corneal,lo cual lleva a variaciones en el frente de onda ycon ello en las aberraciones corneales tanto de bajoorden (corregibles por métodos convencionales)como de alto orden.6

La aberrometría es un término derivado dellatin aberratio que significa salirse del camino, odesviarse; este término consiste en el defecto óp-tico, por causa del cual los rayos luminosos proce-dentes de un punto no forman una imagen perfectaen la retina al atravesar el sistema óptico del ojo.Se refiere a la diferencia que hay entre la imagenesperada cuando los frentes de “Indiana” serefractan de acuerdo con la ley de Snell y lo querealmente ocurre. Las aberraciones ópticas pue-den considerarse de 2 tipos principales, las de bajoorden (miopía, astigmatismo e hipermetropía) y lasde alto orden. En el ojo humano estas aberracio-nes ocurren en las superficies anteriores y poste-riores de la córnea y del cristalino, pero tambiénpueden deberse a irregularidades de forma, deposición, de transparencia y al índice de refrac-ción existente en los medios refractivos. Esta es la

razón por la que los rayos procedentes de un puntoobjetivo del espacio, que entran por la córnea pa-ralelos al eje óptico del ojo, no formen un puntoimagen perfecto en el plano de los fotorreceptoresfoveales; resultan imágenes desenfocadas que dis-minuyen la agudeza visual: estas desviaciones pue-den ser principalmente determinadas por los actualesmétodos diagnósticos. A esta práctica oftalmológicase le identifica con el nombre de aberrometría, temabastante polémico en la actualidad.

Por la alta prevalencia de la catarata y el creci-miento de la esperanza de vida de la población cuba-na, el cual hace que el grupo poblacional mayor de60 años aumente significativamente, se necesitamejorar la calidad de la visión ayudando a su valíapor más tiempo, mediante la técnica quirúrgica pormicroincisiones y el implante de lentes intraocularesMiniflex, estudio que se realiza por primera vez enCuba con esta lente. La adquisición del aberrómetroOPD Scan II de moderna tecnología de la firmaNIDEK, ha motivado el estudio de las característi-cas topoaberrométricas de los pacientes antes y des-pués de la cirugía de catarata por la técnica defacoemulsificación en el servicio de catarata delICO “Ramón Pando Ferrer”, con el objetivo deidentificar la calidad visual de los pacientes.

MÉTODOS

Se realizó un estudio longitudinal prospectivo,de cohorte, de 41 ojos pertenecientes a 36 pacien-tes operados de catarata, en el servicio de Micro-cirugía Ocular, a los cuales se les implantó unalente intraocular Miniflex a través de la cirugía defacoemulsificación (técnica de Pre Chop MICS)en el período de junio a octubre de 2008. Teniendoen cuenta los criterios de inclusión principales si-guientes: edad > 38 años, no cirugía intraocularprevia, sin alteraciones de los anejos oculares, sinotras enfermedades oculares, y que hayan dadosu consentimiento para participar en el estudio.

En el posoperatorio a la semana y al mes, serealizaron los estudios siguientes: mejor agudezavisual con corrección y sin esta (refracción diná-mica a los de 40 años o más). Se midió el espesorcorneal central (ECC), presión intraocular (PIO)y posterior corrección según el ECC, biomi-croscopia de segmento anterior, biomicroscopia delpolo posterior y fondoscopia, examen aberrométricocon el OPD Scan II ARK 10000, densitometría

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del cristalino con el equipo Pentacam y conteocelular endotelial. El examen de OPD Scan II serealizó por una misma técnica en todos los casos,según los monogramas que regulan su uso; se prac-ticó en condiciones mesópicas. Se exportaron losdatos al OPD-Station, programa en el que fueronanalizados los datos corneales totales adquiridosde los mapas y gráficos siguientes: mapa axial,mapa de OPD, gráfico de Zernike (medidos a6 mm), función de dispersión de punto y gráfico defunción de modulación de transferencia.

RESULTADOS

En la tabla 1 se muestra la distribución deacuerdo con la edad y el sexo. La media de laedad fue de ± 10,1, que varió desde 41 a 60 años ymás de edad. De los pacientes, 55,25 % era desexo femenino y 44,44 % del sexo masculino.

TABLA 1. Pacientes distribuidos por edad y sexo

Edad (años) Sexo TotalFemenino Masculino No. % No. % No. %

41-50 2 13,33 3 17,64 5 15,6251-60 4 26,66 6 35,29 10 31,25Más de 60 9 60,00 8 47,05 17 53,12

Total 15 46,87 17 53,12 32 100

Fuente: Historia clínica individual.

Predominaron los del grupo de más de 60 añoscon 58,3 % en general y 65,0 para el sexo femeni-no, así como 50,0 % para el sexo masculino.

En la tabla 2 se expresa la distribución de lospacientes según la agudeza visual preoperatoria yposoperatoria promedio con corrección (AV/cc),y es así que en el preoperatorio la AV promediofue de 0,1 a 0,5. Posterior a la cirugía se obtuvouna mejoría significativa en el posoperatorio, tantoen la agudeza visual sin corrección como con co-rrección; se logró una media de 0,7 a 1,0.

Los valores obtenidos de pérdida de célulasendoteliales en el posoperatorio se muestran en latabla 3, los cuales están lejos del umbral dedescompensación corneal, esto se debe, por unaparte, a la técnica quirúrgica empleada y por otrolado a que el promedio de densidad celular de lascórneas de los pacientes estaba dentro de los va-lores normales.

TABLA 2. Agudeza visual por cartilla de Snellen

Variable Preoperatorio Posoperatorio p*Media Intervalo Media Intervalo

AV/sc 0,1 0,05 - 0,15 0,7 0,6 - 0,8 0,0000MAV/cc 0,5 0,3 - 0,7 1,0 0,8 - 1,0 0,0012

* p= valor de probabilidad (prueba de rangos con signos deWilcoxon).Fuente: Historia clínica individual.

En la tabla 4 se analiza el astigmatismo induci-do por la cirugía, en el preoperatorio este fue de1 dioptría y en el posoperatorio se obtuvieron valo-res de 0,70 dioptría, lo cual indica un astigmatismoinducido de 0,30 dioptría. Esto se debió a que laspequeñas incisiones tunelizadas corneales realiza-das por el lado temporal permitieron como resulta-do un mayor control del astigmatismo inducido.

TABLA 3. Conteo endotelial preoperatorio y posoperatorio

Variable Preoperatorio Posoperatorio p*Media Intervalo Media Intervalo

Conteoendotelial 2 287 2 157-2 417 2 054 1 934-2 174 0,0893

* p= valor de probabilidad (prueba de rangos con signos deWilcoxon).

TABLA 4. Astigmatismo queratométrico

Cilindroqueratométrico Media (D) Intervalo p*

Preoperatorio 1,28 0,78 – 1,58 0,2167Posoperatorio 1,58 0,75 a 2,41Astigmatismoinducido 0,30 0,05 – 0,55

* p= valor de probabilidad (prueba de rangos con signos deWilcoxon).Fuente: Base de datos del programa OPD-Station.

En el presente trabajo se midieron las aberracio-nes ópticas (totales, corneales e internas) antes ydespués de la implantación de la lente intraocular(LIO) Miniflex de Mediphacos. Los resultados mues-tran que las aberraciones corneales (tabla 5) experi-mentaron una ligera disminución, principalmente enlos valores del high astigmatismo (alto astigmatis-mo), lo cual está en relación con la reducción de susvalores, al ser corregido durante el acto quirúrgico osu mínima inducción, así como una pequeña disminu-ción de las demás aberraciones de alto orden.

Los resultados del estudio de las medidas deaberraciones internas (tabla 6), es decir, las co-

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rrespondientes a la LIO mostraron un aumento delas aberraciones de alto orden poco significativo.Los valores aberrométricos del descentramiento oTilt fueron no significativos al compararlos con losvalores preoperatorios. El valor del astigmatismotriangular (astigmatismo triangular total (T.Trefoil)disminuyó.

TABLA 5. Aberraciones corneales totales según coeficientes deZernike

Aberraciones (µm) Preoperatorio Posoperatorio p*Media (µm) (Media) (µm)

Aberración total 3,267 3,057 0,935Inclinación (Tilt) 1,566 1,777 0,200Aberración de másalto orden total(HO) 1,861 1,864 0,685Coma total(T. Coma) 0,795 0,708 0,581Astigmatismotriangular total(T. Trefoil) 1,121 1,059 0,709Astigmatismo tetraangular total(T.4foil) 0,731 0,672 0,372Aberraciónesféricatotal (T. Sph) 0,739 0,644 0,570


Por último las aberraciones totales (cor-neales + internas) (tabla 7) mostraron un au-mento principalmente a expensas de lasaberraciones de más alto orden.

TABLA 6. Aberraciones internas totales según coeficientes deZernike


Aberración total 7,124 9,473 0,004Inclinación (Tilt) 3,751 3,836 0,178Aberración de más altoorden total (HO) 4,426 4,444 0,733Coma total (T. Coma) 1,826 2,028 0,057Astigmatismo triangulartotal (T. Trefoil) 2,277 1,180 0,098Astigmatismo tetraangular total (T.4foil) 1,781 1,758 0,485Aberración esféricatotal (T. Sph) 1,511 0,784 0,016Astigmatismo de altoorden (H. Astil) 1,458 0,985 0,223


TABLA 8. Función de modulación de transferencia (FMT)

FTM Media Intervalo p*

Preoperatorio 0,161 0,146 - 0,179 0,0000Posoperatorio 0,240 0,217 - 0,263

* p= valor de probabilidad (prueba de rangos con signos deWilcoxon).Fuente: Base de datos del programa OPD Station.

TABLA 9. Función de dispersión de punto (PSF: point spreadfunction) y su error de frente de onda

Índice de Strehl Media Intervalo p*

Preoperatorio 0,004 0,002 - 0,006 0,0000Posoperatorio 0,016 0,011 - 0,021

* p= valor de probabilidad (prueba de rangos con signos deWilcoxon).Fuente: Base de datos del programa OPD Station.

En este estudio no hubo diferencias significa-tivas en el valor del RMS (función de modulaciónde transferencia) antes y después de la cirugía,que resultó de 0,161 micras y 0,240, respectiva-mente (tabla 8), lo cual indica que las aberracionesde alto orden posterior al implante de las lentesintraoculares Miniflex fueron mínimas.

Los valores del PSF (point spread function),fueron igualmente poco significativos al compa-rarlos antes y después de la cirugía, que resultó de0,004 y 0,016, respectivamente (tabla 9).

TABLA 7. Aberraciones totales corneales según coeficientes deZernike


Aberración Total 5,669 6,965 0,184Inclinación (Tilt) 1,421 2,223 0,575Aberración de másalto orden total HO 2,348 2,988 0,709Coma total (T. Coma) 0,872 0,760 0,895Astigmatismotriangular total(T. Trefoil) 1,568 0,877 0,281Astigmatismotetra angulartotal (T.4foil) 0,795 1,215 0,081Aberraciónesférica total(T. Sph) 1,259 1,225 0,858Astigmatismo dealto orden(H. Astig) 0,721 0,751 0,516


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DISCUSIÓN

La opacidad del cristalino puede nacer con elsujeto o presentarse a cualquier edad por causa dediferentes factores de riesgo. Se ha planteado quedespués de los 55 años comienza un proceso deenvejecimiento y se produce una esclerosis de lalente que dificulta la visión, así como otros sínto-mas, que pueden conducir a complicaciones en elórgano de la visión. Existe una relación directa entrela edad y la frecuencia de la catarata, por lo queen el presente estudio se observó que existe unmayor porcentaje de pacientes seniles.

Cuando la pérdida de la agudeza visual (AV)es atribuible a la catarata, el objetivo principal dela cirugía es acercarse en el posoperatorio lo másposible a la emetropía.7 Los resultados refractivosaquí obtenidos coinciden con trabajos revisados enla literatura, ejemplos de estos son la evaluaciónde la seguridad clínica y la AV resultante de laimplantación de la LIO plegable de acrílico Miniflex,trabajo realizado por Luis Felipe Brenner; los va-lores del error refractivo posoperatorio (1 mes),comparado con los valores del error refractivo pro-nóstico con el uso de la fórmula SRK/T fueron de-0,434 ± 0,181 y -0,220 ± 0,732 dioptrías.8 Otrosestudios multicéntricos de Alemania en elpreoperatorio recogieron agudeza visual con co-rrección (AV/cc) entre 0,2 y 0,6, que mejoró ensu totalidad a 0,6 y 1,0; por su parte Wehner en-contró la AV/cc preoperatoria 0,34 como prome-dio que mejoró a 0,82 en el posoperatorio.

Algunos autores plantean que después de ci-rugía de catarata el endotelio corneal sufre unaagresión importante.9 Este daño endotelial se ma-nifiesta en una pérdida rápida de la densidad celu-lar en el posoperatorio (3 o 4 semanas), seguida deuna disminución lenta y estabilización hasta 3 o6 meses después.10,11

Independientemente de la modernización dela técnica quirúrgica utilizada, hay una pérdidaendotelial media inmediata poscirugía en córneasnormales de 10 a 20 %, así como una pérdida pro-gresiva crónica en alrededor de 10 años de 2,5 %cada año.11-14 Esta pérdida es 2,5 a 8 veces mayorque la pérdida anual normal por el envejecimientode un ojo no operado.10 Con la realización de lafaco dentro del saco capsular y con un adecuadoagente viscoelástico, así como con un mejor con-trol de la fluídica, la pérdida endotelial es menor enniveles entre 5 a 15 %.11

Hecho este análisis se puede decir que los va-lores obtenidos de pérdida de células endotelialesen este estudio, están lejos del umbral dedescompensación corneal y coinciden con el deotros trabajos, como el estudio de Hernández Sil-va, “Resultados de la cirugía de catarata pormicroincisiones”, en el cual obtuvo una pérdida decélulas de 10,58 %.15

La última frontera en la cirugía de la cataratano es ya inducir el menor astigmatismo quirúrgicosino reducir el astigmatismo previo, de tal maneraque aquellos pacientes que previamente teníanastigmatismo y catarata, puedan disfrutar de unaexcelente agudeza visual sin necesidad de correc-ción óptica tras la intervención. Considerando ex-clusivamente el valor absoluto del astigmatismoinducido, obviando su eje, las incisiones en córneaclara practicadas en la zona superior inducen ma-yor astigmatismo que las practicadas en córneatemporal. El tamaño de las incisiones se relacionatambién con la corrección del astigmatismo; así,incisiones de 2 mm son capaces de corregir de0,25 a 1,5 dioptrías.16-18 En el presente estudio sedemuestra lo antes expuesto porque el valor delastigmatismo inducido fue de 0,30 dioptrías a fa-vor de la corrección del valor previo.

Antes de analizar el comportamiento aberro-métrico en este estudio, es importante señalar quelos aberrómetros son los más modernos autorre-fractómetros, los cuales pueden medir los defectosópticos del ojo en gran detalle, más allá de los erroresrefractivos convencionales (miopía, hipermetropía yastigmatismo); conocidas estas como las aberracio-nes de bajo orden, lo cual da información del gradode desenfoque. También describe otras formas másfinas y complejas en que la óptica puede desviarsedel ideal, que se conocen como aberraciones ópticasde orden superior (AOS), son defectos menores quela miopía, hipermetropía o astigmatismo, pero que li-mitan la calidad óptica del sistema, sobre todo encondiciones de baja iluminación.19-21

Es posible medir las aberraciones debidas ex-clusivamente a la córnea y las aberraciones ópti-cas de los componentes oculares internos (cristalinoo LIO en pacientes pseudofacos), mediante unasuma de ambos se obtiene el valor aberrométricototal del ojo. En general los aberrómetros solo mi-den aberraciones monocromáticas que son las quepodrán ser corregidas.20-23

El diseño de esta lente intraocular fue creadopor un avanzado software y amplio análisis de fren-

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te de ondas. Este innovador diseño incorpora unasuperficie anterior y posterior óptima de radios depoder en cada lente y los complejos de curvas es-féricas, que aseguran que la LIO tenga una abe-rración neutral. Comparado con otras lentesintraoculares Miniflex, es el único diseño que pre-serva una pequeña cantidad natural y fisiológicade aberración esférica corneal.

Los resultados del estudio de las medidas deaberraciones internas (tabla 6), es decir, las co-rrespondientes a la LIO mostraron un aumento delas aberraciones de alto orden poco significativo,lo cual se relaciona con una ausencia de balanceentre las aberraciones corneales e internas que seproducen en los pacientes con LIO. Estos facto-res junto a descentramientos o giros de la LIOpudieran provocar valores más altos de aberracio-nes de alto orden.23 Los valores aberrométricosdel descentramiento o Tilt fueron no significativosal compararlos con los valores preoperatorios. Elvalor del astigmatismo triangular (astigmatismotriangular total: T.Trefoil) disminuyó, lo cual evi-dencia su causa cristaliniana. Otros estudios en laliteratura muestran resultados semejantes, un ejem-plo es el trabajo realizado por Jaewan Choi alcomparar las aberraciones del frente de onda (FO)en pacientes pseudofacos con 3 tipos de LIO deacrílico y en ojos fáquicos normales. Demostró quehubo una diferencia significativa en el astigmatis-mo triangular (T.Trefoil), el cual fue menor res-pecto al grupo de pacientes fáquicos.24

Los valores de la aberración esférica total fue-ron no significativos, que indican la mínima inducciónde este tipo de aberración con el uso de estas lentes.

Por último las aberraciones totales (cornea-les + internas) (tabla 7) mostraron un aumentoprincipalmente a expensas de las aberracionesde más alto orden.

Numerosos estudios han sido realizados conel objetivo de estudiar las modificaciones del fren-te de onda y la sensibilidad al contraste de lentesintraoculares; ejemplo de ello el estudio dePadmanabhan, sobre aberraciones del frente deonda con la LIO monofocal Acrysof de Alcon, enla cual la aberración esférica fue la más frecuenteentre las aberraciones de alto orden, seguida deotras como el trefoil y el coma vertical.25

Otro trabajo realizado por Charlotte Rohartmediante un estudio comparativo aberrométricoentre las lentes hidrofóbicas MA60AC (Alcon) ehidrofílica XLS TABI (LOl Tech) encontró unadiferencia estadísticamente significativa en las abe-rraciones entre los 2 grupos, las cuales fueron

mayores con las lentes MA60AC, estas fueron elTilt y el coma.26 Otros estudios comparativos de 3tipos de LIO: LIO Tecnis Z9000 con superficiemodificada en forma prolata-Pfizer; LIO AcrysofMA60MB de óptica biconvexa desigual-Alcon yla LIO Sensar Optiedge AR 40E de óptica equita-tivamente biconvexa-AMO, demostraron que laaberración esférica fue significativamente menoren ojos con Tecnis Z9000 comparado con elAcrysof y con el Sensar de la AMO; no hubo dife-rencias significativas entre el resto de las aberra-ciones en los 3 grupos.27

AL analizar comparativamente la calidad ópti-ca entre lentes Miniflex, lentes esféricas conven-cionales (AR40) y lentes asféricas convencionales(Akreos adapt), Verges encontró que los valoresde la aberración esférica con pupilas de 2 mm y4 mm fueron similares en los 3 tipos de LIO, hubouna variación en condiciones escotópicas (pupilas6 mm) donde se encontró un incremento de estosvalores similar en las lentes AR40 y Akreos adaptcon respecto al Miniflex, así también encontró di-ferencias significativas en la aberración de des-centrado o Tilting, que resultó menor en las lentesminiflex y concluyó que esta lente produce míni-mas variaciones en el descentrado o tilting.28

Actualmente se plantea que las lentes de per-fil asféricos tienen incorporada una aberración es-férica negativa, con el objetivo de acercarse lo másposible a las características del cristalino humano,que compensa la aberración esférica positiva de lacórnea para obtener una mejor calidad visual.Takeo realizó un estudio comparativo entre lentesde acrílico esféricas y asféricas al mes de la ciru-gía. Las LIO fueron ZA9003 Sensor AR40e, res-pectivamente. Evidenció una aberración esféricacon las LIO asféricas poco significativa en com-paración con el otro grupo.29

Recientemente, un grupo de cirujanos brasile-ños publicaron sus experiencias con LIO Miniflex deMediphacos y el OPD-Scan para el estudioaberrométrico. Los resultados preliminares planteanque esta LIO no induce aberración esférica.30

En la lectura de mapas frente de onda, 2 fac-tores numéricos a considerar están representadospor la magnitud del RMS de alto orden (función demodulación de transferencia). El RMS se ha defi-nido como el cociente entre la calidad de ima-gen con la que la retina percibe un objeto y lacalidad real de este, eso dará la medida de lasensibilidad al contraste y corresponde al erroraberrométrico aportado por las aberraciones de altoorden. Muchos investigadores consideran que el va-

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lor de corte de este RMS de alto orden es de 0,4 mi-cras y que valores superiores a 0,5 micras puedenser significativos; por tanto, deben ser investigadosy correlacionados con la clínica. En el presente tra-bajo no hubo diferencias significativas en el valordel RMS antes y después de la cirugía.31

Otra representación gráfica importante de lacalidad óptica de un sistema visual, analizado des-de el punto de vista aberrométrico, lo constituye elPSF (point spread function). Determina cómose vería un punto de luz remoto a través del frentede onda captado. Por lo general esta imagen ofre-ce la calidad de visión de un sistema óptico, cuantomás opaca y brillante es, se considera que existeuna muy buena calidad óptica. De la medida de lafunción de dispersión de un punto se derivan otros2 cálculos importantes: la proporción de Strehl y laconvolución de imágenes. La proporción de Strehl(Strehl ratio) es el cociente entre el máximo deintensidad del PSF del ojo en estudio y la PSF de unojo perfecto (limitado solo por la difracción). El va-lor ideal es igual a 1, pero como no existen sistemasópticos humanos perfectos, este valor nunca llega ala unidad.31 Se puede concluir que la calidad visualde estos pacientes fue muy buena. Los resultadosde otros estudios revisados permiten compararloscon los obtenidos aquí en este trabajo.


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Recibido: 3 de febrero de 2009. Aprobado: 9 de marzo de 2009.Dr. Juan Raúl Hernández Silva. Instituto Cubano de Oftalmología“Ramón Pando Ferrer”. Ciudad de La Habana, Cuba. Correoelectrónico: [email protected]

59REV CUBANA OFTALMOL 2009;22(SUP):59-65

Ectasia corneal después de LASIK miópico

Corneal ectasia after myopic LASIKIsabel Cristina Lantigua Maldonado,1 Enrique J. Machado Fernández,2 Sorania Rodríguez Sánchez,3 Marrel GarcíaMartín,4 Thelma Mercedes Betancourt Molina4 y Carmen Maria Padilla González5

1 Especialista de I Grado en Oftalmología y Anestesiología. Ciudad de La Habana, Cuba.2 Especialista de II Grado en Oftalmología. Profesor Asistente. Ciudad de La Habana, Cuba.3 Especialista de I Grado en Oftalmología. Ciudad de La Habana, Cuba.4 Especialista de I Grado en Oftalmología. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Ciudad de La Habana, Cuba.5 Especialista de II Grado en Bioestadística. Profesora Asistente. Ciudad de La Habana, Cuba.

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: la ectasia corneal después de la queratomileusis in situasistida por láser, conocida como LASIK, es en estos tiempos unade las complicaciones iatrogénicas más temidas, porque es unacondición que empeora progresivamente y puede comprometerde manera permanente la función visual de un paciente que podríadisfrutar de una visión al menos útil con corrección óptica sin sersometido a cirugía. OBJETIVO: determinar la aparición de ectasiacorneal después del LASIK en el Instituto Cubano de Oftalmología“Ramón Pando Ferrer”. MÉTODOS: se realizó un estudio descriptivo,prospectivo y comparativo, de corte transversal con los pacientesoperados mediante LASIK (4 204 ojos) desde el inicio en el centroen 2005 de la cirugía refractiva corneal con láser de excímeros. Seseleccionaron los pacientes que tuvieran estudios realizados 1 añodespués de la cirugía de LASIK para la corrección de ametropías.Las variables estudiadas fueron queratometría, agudeza visual sincorrección, agudeza visual con corrección, equivalente esférico,paquimetría y topografía, y se compararon los resultadosobtenidos antes y al año de la cirugía, los cuales se analizaronmediante la prueba T para datos pareados con significaciónestadística cuando p< 0,05. RESULTADOS: se produjeron cambiossignificativos en queratometría y equivalente esférico que causaronmejoría de la agudeza visual sin corrección para lejos. La agudezavisual con corrección se mantuvo igual antes y después de lacirugía. La paquimetría se mantuvo dentro de límites de seguridad.No apareció patrón topográfico de ectasia corneal en ninguno delos casos. CONCLUSIONES: todas las variables sufrieron cambiossignificativos y como resultado tendencia a la emetropización.Los patrones topográficos corresponden a ablaciones centrales(miopías) y no a patrones ectásicos. Los valores obtenidos depaquimetría en límites de seguridad.

Palabras clave: ectasia corneal, lasik miópico.

ABSTRACT

INTRODUCTION: corneal ectasia after in situ laser-assistedkeratomileusis, known as LASIK, is at present one of the mostfeared iatrogenic complications because it is a condition thatprogressively worsens and may permanently compromise thevisual function of a patient, who might have at least usefulvision with optical correction but without undergoing surgery.OBJECTIVE: to determine the occurrence of corneal ectasia afterLASIK surgery performed at “Ramón Pando Ferrer” CubanInstitute of Ophthalmology. METHODS: a prospective, descriptive,cross-sectional and comparative study was performed on patientswho had been operated on through LASIK (4 204 eyes)since the beginning in 2005 of the application of the cornealrefractive surgery using Excimer laser. Those patients whohad been studied one year after the LASIK surgery for a-metropy correction were selected. The analyzed variableswere keratometry, visual acuity without correction, visualacuity with correction, spheral equivalent, pachymetry andtopography, and thus the results obtained before and oneyear after the surgery, which were analyzed by paired T test withstatistical significance, being p< 0,05. RESULTS: significant changesoccurred in keratometry and the spheral equivalent, whichcaused improved visual acuity without correction for distantsight. The visual acuity with correction was the same beforeand after surgery. Pachymetry was kept within safe limits.No topographic pattern of corneal ectasia was observed inany case. CONCLUSIONS: all the variables experienced significantchanges resulting in a tendency to emetropization. Thetopographic patterns corresponded to central ablations(myopias) rather than to ectasic patterns. The pachymetryvalues were within safe limits.

Key words: corneal ectasia, myopic lasik.

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INTRODUCCIÓN

La realización cada vez más frecuente de lacirugía refractiva corneal con láser de excímerosen los últimos años, ha traído aparejada la apari-ción de complicaciones que pueden surgir a cortoo mediano plazo; con este tipo de cirugía se produ-ce debilitamiento corneal que puede llevar al desa-rrollo de ectasias.

Se agrupa dentro de los desórdenes ectásicoscorneales a todos los procesos en los que se pro-duce un adelgazamiento progresivo con aumentode la curvatura corneal.1 Estos desórdenes inclu-yen el queratocono, la degeneración marginalpelúcida (DMP), el queratoglobo, la degeneraciónde Terrien y la ectasia corneal iatrogénica que pue-de ocurrir después de cirugía LASIK.2,3

Se define como ectasia corneal iatrógena elencurvamiento progresivo de la parte central o in-ferior de la córnea por adelgazamiento, que ocurremeses o años después de la cirugía LASIK.

Desde el punto de vista clínico, se manifiestacomo un aumento de la refracción miópica conaumento de la potencia queratométrica o regre-sión a los valores existentes antes de la cirugía, unpatrón topográfico distinguible. Esto puede asociar-se a mayor o menor grado de astigmatismo irregu-lar, que llevó a la pérdida de la mejor agudeza visualcorregida (MAV/cc).

En la ectasia producida por LASIK, las ban-das de colágeno estromales, que están organiza-das de limbo a limbo entrecruzadas en ángulos de90 grados4 que forman puentes, son seccionadascon el microquerátomo durante el LASIK. Ade-más, la pérdida del tejido estromal, al tallar ellentículo, y la desecación al exponer capas inter-nas, son factores adicionales para incrementar laagresión y hacer desencadenar una deformidad poracción de la presión intraocular (PIO), al versedisminuida su resistencia.5,6 Todo esto en indivi-duos susceptibles, y en otros que no han sido se-leccionados adecuadamente teniendo en cuenta elespesor de sus córneas y la cantidad de cirugíanecesaria. Se debe investigar acerca del papel quedesempeña la apoptosis en estos casos.

Existen otras consideraciones fisiopatológicas,así como determinadas características anatómicasde la córnea que podrían explicar el desarrollo deuna ectasia corneal.5

Las 100 a 120 micras anteriores están muchomás compactadas que el resto del estroma y pue-den ser más resistentes a la deformación me-cánica que las capas posteriores.6,7 Por causade la estructura de su colágeno, si la córnea pos-terior es muy delgada será incapaz de resistiruna PIO normal.7-9

El adelgazamiento progresivo en la ectasiacomienza quizás en el estroma anterior. En estu-dios con microscopia confocal en lentículos delga-dos,10 se ha encontrado pérdida aparente dequeratocitos; esto es algo similar a la teoría queimplica una apoptosis de los queratocitos en el de-sarrollo del queratocono,11 lo que pudiera ser ex-plicado por la separación temporal que se produceentre la lamela anterior y los nervios corneales, locual provocaría alteraciones metabólicas ademásde los conocidos cambios en la película lagrimal.12

La imagen topográfica de una ectasia corneales típica, pero no es el primer signo en aparecer.13,14

Siempre que se vea una regresión miópica en unojo operado con LASIK, se debe sospechar unaectasia corneal antes de realizar cualquierretratamiento.15 Por ello, es fundamental realizaruna topografía a partir de la primera semanaposoperatoria; si al comparar la topografía en elmomento de producirse la supuesta regresiónmiópica, esta muestra un aumento de curvaturarespecto a la realizada en el posoperatorio, se debesospechar un proceso ectásico.16-18

Las causas que han motivado a realizar unarevisión de este tema han sido el aumento en lafrecuencia de casos reportados de ectasia conse-cutiva a LASIK en los últimos años, la apariciónde un número cada vez mayor de ectasiascorneales en ojos vírgenes (queratocono, DMP),el avance en la tecnología diagnóstica y los fre-cuentes trabajos que intentan demostrar una casisegura relación anatomopatológica entre ambosprocesos.19,20

MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo, retrospecti-vo y de corte transversal. El universo estuvo com-puesto por los pacientes operados mediante LASIKdesde el inicio en el Instituto Cubano de Oftalmo-logía (ICO) ̈ Ramón Pando Ferrer¨ en 2005, de la

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cirugía refractiva corneal con láser de excímeros(4 204 ojos).

Se seleccionaron pacientes que tuvieran estu-dios realizados 1 año después de la cirugía deLASIK para la corrección de ametropías.

Las variables estudiadas fueron queratome-tría (K), agudeza visual sin corrección (AV/sc), a-gudeza visual con corrección (AV/cc), equivalenteesférico (EE), paquimetría y topografía. Se com-pararon los resultados obtenidos antes, a los 3 me-ses y al año de la cirugía.

Los resultados se analizaron mediante la prue-ba t para datos pareados con significación estadís-tica cuando p< 0,05.

RESULTADOS

Los cambios que se produjeron en la agudezavisual sin corrección fueron estadísticamente sig-nificativos (p= 0,000), entre el estudio preoperatorioy el que se realizó a los 3 meses¸ con una gananciade 5 líneas en el optotipo, ganancia que se mantu-vo al año de la cirugía (fig. 1).

La agudeza visual con corrección se mantuvosin cambios significativos antes y después de lacirugía (fig. 2).

En los cambios queratométricos del LASIKmiópico realizado, las diferencias entre el examenpreoperatorio y el de los 3 meses de operados re-

Fuente: Base de datos Cirugía Refractiva.

Fig. 1. Cambios en la agudeza visual sincorrección.


Fig. 2. Cambios en la agudeza visual concorrección.

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sultaron estadísticamente significativas (p= 0,000),no así cuando se analiza este último con el del año(fig. 3).

El equivalente esférico disminuyó significati-vamente a los tres meses, se mantuvo al año de lacirugía y mostró tendencia a la emetropía (fig. 4).

A los pacientes se les realizó exámenestopográficos antes, a los 3 meses y al año de ope-rados.

En ninguno de los casos se encontraron patro-nes de ectasia, los hallados antes de la cirugía fue-ron patrones conocidos y sin el menor signopatológico; posteriores a ella eran patrones corres-pondientes a los tratamientos centrales que se rea-lizan en el LASIK miópico.

El grosor corneal central tomado antes de lacirugía disminuyó después del LASIK miópico,pero en la totalidad de los casos cayó a niveles queofrecen seguridad y se mantuvo sin cambiosestadísticamente significativos al año (fig. 5).


Fig. 3. Cambios en la queratometría.


Fig. 4. Cambios en el equivalente esférico.


Fig. 5. Cambios en la paquimetría.

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DISCUSIÓN

Las primeras ectasias después de quera-tomileusis por congelación e in situ fueron repor-tadas por el profesor J. I. Barraquer Moner y suequipo del Instituto Barraquer de América en San-ta Fe de Bogotá, Colombia. Bajo la dirección delprofesor Barraquer ellos fueron los creadores delos microquerátomos y quienes, además, ubicaronen 250 micras el límite mínimo de adelgazamientodel lecho estromal.

El primer caso de ectasia corneal pos-LASIKde que se tiene referencia fue publicado por TheoSeiler en 1998,21 pero se desconoce con exactitudel porcentaje de ojos que han desarrollado una ec-tasia corneal tras un LASIK. Según las series re-visadas, puede existir una incidencia que va desde0,008 hasta 0,66 %.22 El momento de aparicióntras el LASIK es también variable, puede oscilardesde los 3 meses hasta los 5 años después de lacirugía.2 Además pudiera aparecer en el poso-peratorio inmediato de un retratamiento.3

En el ICO ¨Ramón Pando Ferrer¨ funciona elServicio de Cirugía Refractiva Corneal con láser deexcímeros, con 2 equipos ESIRIS de la firmaSCHWIND desde diciembre de 2004. Se realizó laprimera operación el 10 de enero de 2005, y por laimportancia del tema de la aparición de ectasiascorneales, se hacen cortes anuales del comportamien-to de los pacientes ya intervenidos quirúrgicamente,como se muestra en este estudio, y hasta el momen-to no se ha encontrado en ninguno la aparición deectasia después de la cirugía de LASIK miópico.

Existen varias recomendaciones generalespara evitar la ectasia corneal: no operar ojos conespesores corneales de menos de 475 micras, asícomo dejar intacto un lecho corneal mayor que300 micras.23 Como se ha demostrado posterior-mente, esta regla no debe ser dogmática aunque síse debe tomar como un principio de mínimos. Aúnsin estudios concluyentes que lo demuestren, exis-te un acuerdo generalizado en no dejar menos de300 micras como lecho estromal residual. Otra esno realizar tratamientos fotoablativos que consu-man más de 20 % del espesor total de la córnea, yno crear una lamela corneal mayor que 25 % delespesor total.16,24,25

En el Servicio de Cirugía Refractiva Cornealestá en el protocolo no operar córneas con espe-

sores menores que 495 micras y los esfuerzos soncada vez mayores por lograr colgajos muy delga-dos que tengan menos de 25 % del espesor totalcorneal. Para obtener este control se realizan me-diciones intraoperatorias del espesor, con el fin deconocer la variabilidad en el grosor de corte de losmicroquerátomos y estandarizar su acción de mane-ra que permita realizar una cirugía con el máximo deseguridad. Existe publicado un caso de ectasiacorneal, en el cual esta se desarrolló inmediatamentedespués de la creación de un lentículo muy gruesosin haber realizado ablación con el láser.13

Lógicamente, cuanta más miopía preoperatoria,mayor será la posibilidad de ectasia corneal,3 peroen nuestros pacientes se evaluaron de manera es-tricta las posibilidades de realizar una cirugía sinriesgos y ante la menor duda se difiere y se sugie-re al paciente otras opciones de tratamiento. Seevitan los retratamientos porque se podría estaractuando sobre un tejido que ya está demasiadodelgado y que, por causa de la presión intraoculary la pérdida de la resistencia, pudiera convertirseen un tejido ectásico. Existen asimismo modelos fí-sicos en los cuales se demuestra que, cuanto menorsea el diámetro de la ablación, mayor será la posibili-dad de ectasia.17 En nuestro servicio no se hacenzonas ópticas inferiores a 5,8 mm.

Es estrictamente imprescindible realizar unestudio topográfico preoperatorio exhaustivo y pre-ciso, que sirva para desarrollar pautas a seguir paradiferenciar varias formas clínicas entre ectasiascorneales y una córnea normal. En la actualidadexisten parámetros para este diagnóstico. Es muyimportante distinguir entre individuos con alto ries-go de sufrir ectasia después de LASIK, de los pa-cientes que pueden ser sometidos con seguridad aesta intervención.

En aquellos pacientes con factores de riesgode ectasia pueden considerarse las alternativas deablación superficial.14 En nuestros casos, los pa-cientes con algún riesgo de ectasia después de laoperación son seguidos en su evolución cada añoy a muchos de ellos se les considera con necesi-dad de ninguna intervención ante la más mínimasospecha. Esto se aplica como un principio ético.

Desde el comienzo de la cirugía con láser enel centro, se ha mantenido un estado de observa-ción constante denominado entre nosotros ¨la pa-ranoia de las ectasias¨. Esta ¨paranoia¨ ha servido

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para elaborar medidas que alejen todo lo posiblede crear un estado patológico, de una gravedadmayor de la que ha sido motivo de consulta con lafinalidad de corregir ametropías.

¿Qué hacemos concretamente para alejarnosde las ectasias corneales después del LASIKmiópico?

1. Medidas para el diagnóstico precoz de ectasiaspreexistentes.

2. Medidas para evitar la aparición de una ectasiapor causa de la ablación con el láser.

Diagnóstico exhaustivo de una ectasia pre-existente basado en topografía, paquimetría,queratometría y refracción.

Seguimiento evolutivo del Warpage (cambiosde la curvatura corneal producidos por el usoprolongado de lentes de contacto rígidas)por topografía hasta su desaparición oestabilización.

Seguimiento evolutivo de patrones topográficosatípicos, en meses y años.

Estroma residual de 300 micras, autopro-puesto.

Aumento de la velocidad de avance del micro-querátomo, para lograr colgajos corneales másdelgados.

Considerar el espesor corneal central másdelgado.

Tener en cuenta el espesor corneal solo cuandola cifra detectada por el paquímetro ultrasónicoestá acompañada de una desviación estándarde ± 5.

Ante la diferencia de 5 micras de espesorcorneal central mantener actitud expectantey repetir las mediciones paquimétricas.

Ante potencias queratométricas por encimade 47 dioptrías y diferencias de 1 dioptría entreun ojo y otro, mantener una actitud expectantey repetir las mediciones.

Ser cuidadosos en extremo con pacientes muyjóvenes y defectos refractivos elevados, seprefiere evaluarlos una vez por año.

No utilizar zonas de ablación central menoresde 5,80 mm.

No operar pacientes con grosor cornealpreoperatorio por debajo de 500 micras.

Las pautas antes mencionadas no garantizanque se pueda evitar el desarrollo de una ectasiapos-LASIK, sin embargo en nuestra experienciano se ha tenido ningún paciente con esta afección,lo cual se atribuye al análisis de las verdaderascondiciones y posibilidades de cada paciente pararealizarle este procedimiento, pero aun así, hay quemantenerse alertas. En otras palabras, esta com-plicación no es solo imputable al procedimientomismo (que posee la capacidad de crear ectasias),sino también a una incorrecta selección por la par-te médica.

La cirugía refractiva con láser se mantienecomo una alternativa de primer orden en el trata-miento de ametropías. Su éxito es fruto de los avan-ces tecnológicos, de la experiencia acumulada yde la cuidadosa atención de todos los detalles porlos equipos quirúrgicos.

La inmensa mayoría de los pacientes presen-tan un alto grado de satisfacción, sin embargo, soloaquellos que logran comprender además de lasventajas, las posibles limitaciones de esta técnica,ven cumplidas sus expectativas.


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Recibido: 3 de febrero de 2009. Aprobado: 9 de marzo de 2009.Dra. Isabel Cristina Lantigua Maldonado. Instituto Cubano deOftalmología ¨Ramón Pando Ferrer¨. Ciudad de La Habana, Cuba.Correo electrónico: [email protected]

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Posición de la lente intraocular por biomicroscopiaultrasónica en pacientes operados de catarata traumáticay con lentes intraoculares fáquicas Artisan/Artiflex

Position of intraocular lens by ultrasonic biomicroscopy in patientsoperated on from trauma cataract and with Artisan/Artiflexphakic intraocular lensYanay Ramos Pereira,1 Yanele Ruiz Rodríguez,2 Armando Capote Cabrera,3 Eneida Pérez Candelaria,3 Juan RaúlHernández Silva4 y Belkys Rodríguez Suárez5

1 Especialista de I Grado en Oftalmología. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Ciudad de La Habana, Cuba.2 Especialista de I Grado en Oftalmología. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Aspirante a Investigador. Ciudad de La

Habana, Cuba.3 Especialista de I Grado en Oftalmología. Profesor Asistente. Ciudad de La Habana, Cuba.4 Especialista de II Grado en Oftalmología. Profesor Asistente. Investigador Auxiliar. Ciudad de La Habana, Cuba.5 Especialista de I Grado en Oftalmología. Ciudad de La Habana, Cuba.

RESUMEN

OBJETIVO: determinar la relación de la posición de la lenteintraocular en pacientes operados de catarata traumática y dealta miopía con implante de lente intraocular fáquica Artisan/Artiflex en el Instituto Cubano de Oftalmología “Ramón PandoFerrer”. MÉTODOS: se realizó un estudio prospectivo descriptivocon 72 ojos operados de catarata traumática con lente intraoculary 80 ojos con miopía elevada, a los cuales se les implantó lenteintraocular fáquica Artisan o Artiflex. RESULTADOS: porbiomicroscopia ultrasónica en pacientes operados con cataratatraumática en 36 % se observó la lente intraocular en el sacocapsular y 32 % en sulcus. En los pacientes con alta miopía seobtuvo en 100 % de los casos distancias lente intraocular-córneay lente intraocular-cristalino 1,5 mm y 0,3 mm,respectivamente. CONCLUSIONES: la biomicroscopia ultrasónicaes un medio diagnóstico de gran importancia para ladetección de la posición de la lente intraocular en pacientesoperados de catarata traumática y de altas miopías con lentesintraoculares fáquicas.

Palabras clave: catarata traumática, miopía, lente fáquica,biomicroscopia ultrasónica.

ABSTRACT

OBJECTIVE: to determine the relationship of the position ofintraocular lens in patients operated on from trauma cataractand from high myopia with the Artisan/Artiflex phakicintraocular lens implant at “Ramón Pando Ferrer” Cuban Instituteof Ophthalmology. METHODS: a prospective descriptive study wasconducted on 72 eyes operated on from trauma cataract usingintraocular lenses and on 80 high myopia eyes that were implantedArtisan or Artiflex phakic intraocular lenses. RESULTS: usingultrasonic biomicroscopy in patients operated on from traumacataract, it was observed that 36 % of them had the intraocularlens located in the capsular sac and 32 % in the sulcus. In all thepatients with high myopia, the intraocular lens-cornea andintraocular lens-crystalline distances amounted to 1.5 mm y 0.3 mm, respectively. CONCLUSIONS: ultrasonic biomicroscopyis a diagnostic means of great importance for detecting theposition of the intraocular lens in patients operated onfrom trauma cataract and from high myopias with phakicintraocular lenses.

Key words: trauma cataract, myopia, phakic lens, ultrasoundbiomicroscopy

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INTRODUCCIÓN

La introducción de la biomicroscopia ultrasó-nica (BMU) en la oftalmología por Pavlin y otrosen 1990 ha supuesto una revolución en la manerade estudiar el ojo mediante la ecografía. Es unatécnica ecográfica de alta resolución que empleatransductores ultrasónicos de alta frecuencia (en-tre 40 y 100 MHz), logra una resolución axial de37 mm y estudia in vivo las relaciones anatómicasdel segmento anterior del ojo con una resoluciónque sólo podría lograrse previamente en corteshistológicos.1

En la actualidad contamos en el Instituto Cu-bano de Oftalmología ¨Ramón Pando Ferrer¨ conuno de los BMU disponibles (fig. 1), el HiScan(Optikon Co, Italia). Posee 2 sondas de inmersiónde alta frecuencia para la exploración del segmen-to anterior (de 35 y 50 MHz) y otras 2 de contactopara el examen del polo posterior (12 y 20 MHz).La BMU debe considerarse como una técnicacomplementaria para la exploración del segmentoanterior. Dentro de sus indicaciones están el ede-

ma corneal, la queratoplastia, el glaucoma, el trau-ma intraocular, los tumores intraoculares del seg-mento anterior, entre otras.1,2 Además de lasutilidades más obvias la BMU permite una evalua-ción objetiva del ángulo iridocorneal y también ana-lizar la incisión así como determinar las relacionesde las lentes intraoculares (LIO) con las estructu-ras adyacentes y conocer la localización exactade los hápticos. Tanto la zona óptica como loshápticos pueden ser fácilmente identificables porsu carácter hiperreflectivo.3-5 Las característicasbioultrasónicas de las LIO varían de acuerdo consu composición, así como permite el estudio de lascomplicaciones. También se pueden realizar me-diciones del ángulo camerular, de la amplitud de lacámara anterior y de las distancias de la LIO conrespecto al endotelio corneal y al cristalino en elcaso del implante de lentes fáquicas.3,4

En lo que se refiere a la cirugía de cataratas,permite en la mayoría de los casos analizar lasinserciones de las fibras zonulares, apreciar su dis-posición y grado de tensión e identificar pequeñaszonas de roturas zonulares que ayudan a valorar la

Fig. 1. Biomicroscopio ultrasónico para el estudio de la posición de la lente intraocular en el segmento anterior.

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estabilidad del cristalino y posquirúrgicamente dela LIO.6 Cuando la lesión es de mayor importanciay ocasiona la subluxación y luxación del cristalino,la BMU la identifica fácilmente y ofrece informa-ción sobre el estado de las estructuras circundan-tes, lo que la convierte en una técnica exploratoriaútil en este tipo de intervención.1,7-10

La BMU es una técnica de no contacto, en laque no se ejercen presiones sobre el globo oculary puede ser usada en traumatismos perforantes.Por su precisión en la reproducción de las estruc-turas del ángulo camerular, constituye una alterna-tiva a la gonioscopia cuando no se puede colocarla lente de exploración sobre la córnea.2,3

En el caso de los pacientes operados que tie-nen lentes intraoculares fáquicas Artisan/Artiflex,que comenzaron a implantarse en el instituto a prin-cipios de 2006, la BMU permite determinar la re-lación de la LIO fáquica con respecto a lasestructuras del segmento anterior.11-13

Teniendo en cuenta la utilidad de la BMU enla determinación de la posición de la lenteintraocular en pacientes operados de cataratatraumática y de alta miopía con implante de LIOfáquica Artisan/Artiflex, se realizó esta investiga-

ción en el Instituto Cubano de Oftalmología (ICO)“Ramón Pando Ferrer”.

MÉTODOS

Se hizo un estudio descriptivo, prospectivo de72 ojos que recibieron tratamiento quirúrgico pordiferentes técnicas, ya sea extracción extracapsulardel cristalino (EECC) por la técnica de Blumenthalo por facoemulsificación (FACO) con implante deLIO, y a 80 ojos con miopía elevada a los que seles implantó la LIO fáquica Artisan o Artiflex en elServicio de Microcirugía del ICO “Ramón PandoFerrer”, entre enero de 2006 y julio de 2008.

Se estudiaron como variables la edad y la po-sición de la LIO por BMU.

En el caso de los pacientes operados de ca-tarata traumática para determinar la posición dela LIO con respecto a las estructuras del seg-mento anterior (fig. 2) se definió de la manerasiguiente:14

a) Cámara anterior (CA): localizado sobre la caraanterior del iris con apoyo angular.

Fig. 2. Representación por biomicroscopia ultrasónica de lente intraocular en saco capsular en paciente operado de catarata traumática.

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b) Saco: localizado sobre la cara posterior (CP)del cristalino en el saco capsular.

c) Sulcus: hápticos situados entre la cara anteriorde los procesos ciliares y la superficie posteriordel iris.

d) Saco-sulcus: un háptico en saco y el otro ensulcus.

e) Subluxado: un háptico localizado en saco o ensulcus, y parte del óptico y háptico en vítreo oen CA.

En el caso de los pacientes con alta miopía alos que se les implantó LIO fáquica para determi-nar la relación de la posición de la LIO con lasestructuras del segmento anterior,15 se tomaron lasdistancias LIO-endotelio corneal y LIO-cristalinomediante el estudio de BMU (fig. 3) y se definióde la manera siguiente:

Distancia LIO-córnea:

< 1,5 mm (con riesgo). 1,5 mm (normal).

Fue tomada por biomicroscopia ultrasónicacomo la distancia entre el borde del óptico de laLIO y el endotelio corneal. La distancia se tomó apartir del borde del óptico pues es la menor distan-cia entre la lente y el endotelio corneal del pacien-te y por tanto el valor más certero de la separaciónentre estos.

Distancia LIO-cristalino:

< 0,3 mm (con riesgo). 0,3 mm (normal).

Fig. 3. Representación por biomicroscopia ultrasónica de la toma de las distancias lente intraocular-endotelio corneal y lente intraocular-cristalino.

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Fue tomada por biomicroscopia ultrasónicacomo la distancia entre la superficie posterior dela LIO y la cara anterior del cristalino. Esta distan-cia se tomó justo por el centro, porque es donde elcristalino está más abombado y ofrece la menordistancia entre la LIO y el cristalino.

Para el procesamiento y análisis de la infor-mación se resumieron las variables recogidas delas historias clínicas, se confeccionó una base dedatos en el programa estadístico Microsoft Excel2003; los resultados se resumieron en forma detablas y gráficos expresados en frecuencias relati-vas, absolutas y medias. Para el análisis estadísti-co se utilizó la prueba de t de Student para lacomparación de medias de datos pareados con unnivel de significación de 95 %.

RESULTADOS

En los pacientes con catarata traumática laproporción mayor de pacientes correspondió algrupo de edad de 40 a 49 años (36,2 %) seguidopor el grupo de 30-39 años con 23,6 % (fig. 4).

siguió el de 30-39 (42,6 %) y por último el de 40-49(7 %) (fig. 5).


Fig. 4. Distribución de los pacientes operados de cataratatraumática por grupos de edades.

En el caso de los pacientes con alta miopía seevaluó un total de 80 ojos correspondientes a 54pacientes, a los que se les implantaron lentesintraoculares Artisan (63) con óptica de 5 mm o de6 mm y lentes intraoculares Artiflex (17) por ciru-janos del Servicio de Microcirugía del hospital.

La distribución de estos pacientes según gru-pos de edades osciló entre 20 y 49 años. El grupoque predominó fue el de 20-29 años (44,4 %), le


Fig. 5. Distribución de los pacientes con alta miopía con implantede lente intraocular fáquica por grupos de edades.

En el caso de los pacientes operados de cata-rata traumática según BMU la posición de la LIOmás frecuente fue en el saco capsular (36 %), algomás de la tercera parte de este grupo de pacientesestudiados con catarata, seguido de cerca por laposición en sulcus (32 %) (fig. 6).


Fig. 6. Posición de la lente intraocular en pacientes operados decatarata traumática según biomicroscopia ultrasónica.

Al analizar la posición de la LIO en relacióncon las estructuras del segmento anterior por BMU

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en el caso de las lentes intraoculares fáquicas parala alta miopía, al determinar la relación de la lentecon la córnea se observó que la distancia entre elborde del óptico y el endotelio corneal en 100 %de los casos fue 1,5 mm en el estudio. Tambiénse tomó la distancia entre la superficie posteriorde la LIO y la superficie anterior del cristalino queen 100 % de los casos fue 0,3 mm (tabla).

sola, todos los casos del estudio fueron operadospor cirujanos de experiencia para evitar complica-ciones. Al presentar la mayoría de los pacientesun saco capsular íntegro esto favoreció la localiza-ción de la LIO; esta es la posición más fisiológicapor su proximidad a la situación del cristalino, loque mejora sus propiedades ópticas y ayuda a unmejor soporte del cuerpo vítreo. También por en-contrarse alejado de la córnea y posterior al iris, laLIO en el saco capsular reduce la incidencia deenfermedad corneal o el bloqueo pupilar. Al com-parar con otros estudios bioultrasónicos se obtu-vieron resultados superiores.17-19 Otros autorescubanos confirmaron que la BMU es buena parael diagnóstico exacto de la lente intraocular en elsaco capsular.4

En un trabajo internacional, en el grupo de pa-cientes operados con lentes fáquicas, al determi-nar la distancia LIO-endotelio corneal por BMU a60 ojos miopes e hipermétropes para valorar laposición de la LIO con las estructuras del seg-mento anterior, se demostró que la distancia entrela esquina del borde del óptico y el endotelio cornealfue al menos de 1,5 mm. Esto muestra un valorseguro para evitar el contacto de la LIO con elendotelio y la consiguiente pérdida celular endotelialy edema corneal que puede llevar a la necesidadde la explantación de la lente.20 Esta complicacióndaría al traste con uno de los principales objetivosbuscados que es mejorar la visión de los pacientespara elevar su calidad de vida. Al analizar tambiénla distancia LIO-cristalino en el estudio reportadocon anterioridad esta distancia osciló en un rangode 0,20 a 0,75 mm. Un caso hipermétrope con dis-tancia de 0,2 mm se relacionó con complicacionesdel cristalino, por lo que se estableció como valorcon 95 % de seguridad de no complicación unadistancia de 0,25 mm.20 En el presente estudio setomó a partir de 0,3 mm para aumentar el margende seguridad y disminuir la posibilidad del desarro-llo de una catarata con posterioridad.

Las distancias adecuadas entre la LIO con elendotelio corneal y cristalino dependen de una ade-cuada colocación durante el acto quirúrgico. Unaluxación de la LIO espontánea o secundaria a untraumatismo ocular puede variar estas distanciasy asociarse por tanto a complicaciones. Es por estoque es muy importante un adecuado seguimiento

TABLA. Posición de la lente intraocular (LIO) en pacientes conlentes intraoculares fáquicas respecto al endotelio corneal y alcristalino por biomicroscopia ultrasónica

LIO-endotelio (mm) LIO-cristalino (mm)Pacientes 1,5 < 1,5 0,3 < 0,3Número 17 0 17 0% 100 0 100 0


Como las 2 distancias tomadas de posición dela LIO en 100 % de los casos mostraron valoresseguros, no se relacionó con ninguna complicación;además, en este estudio tampoco se presentaronhasta el tiempo evaluado de 1 año después de laoperación.

DISCUSIÓN

De los pacientes operados de catarata trau-mática al analizar la distribución según edad, se veque esta afección predomina en personas jóvenes,fundamentalmente de la tercera y cuarta décadade la vida; lo cual se justifica porque precisamenteen esta etapa se intensifica la actividad laboral, elser humano desarrolla actividades más riesgosasy por negligencia no toman las medidas de protec-ción necesarias.16

En el grupo de pacientes con alta miopía pre-dominó el grupo de edades de 20 a 29 años, setrataba de personas jóvenes que no habían encon-trado opción anterior para corregir su alta miopíacon el resto de las opciones terapéuticas, lo cualconcuerda con estudios internacionales.

En cuanto a la posición de la LIO, en los pa-cientes operados de catarata traumática se obtuvoque en el mayor número de pacientes se encontra-ba en el saco, seguido de la posición en sulcus,resultado que era de esperarse porque al ser lacatarata traumática una cirugía complicada por sí

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de los pacientes operados incluso durante añosdespués de la cirugía.

De esta manera se concluyó que la BMU esun medio diagnóstico de gran importancia para ladetección de la posición de la LIO en pacientesoperados de catarata traumática y de altas miopíascon lentes intraoculares fáquicas.


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Recibido: 3 de febrero de 2009. Aprobado: 9 de marzo de 2009.Dra. Yanay Ramos Pereira. Instituto Cubano de Oftalmología¨Ramón Pando Ferrer¨. Ciudad de La Habana, Cuba.


INTRODUCCIÓN

En la realización de la cirugía de catarata enlos pacientes con una funcionalidad celularendotelial corneal subóptima la perspectiva de pér-dida celular endotelial aumenta con facoemul-sificación tradicional y a menudo surge la necesidad

Efectividad de la técnica SRPrechop en la cirugía de catarataspara pacientes con córneas de riesgo

Effectiveness of SRPrechop technique in the cataract surgeryfor patients with risky corneasRaúl Barroso Lorenzo,1 Luis Curbelo Cunill,2 Juan Raúl Hernández Silva,3 Gilberto Fernández Vazquez,4 IramisMiranda Hernández1 y Liev Cepero Hernández1

1 Especialista de I Grado en Oftalmología. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Ciudad de La Habana, Cuba.2 Especialista de II Grado en Oftalmología. Instructor. Investigador Auxiliar. Ciudad de La Habana, Cuba.3 Especialista de II Grado en Oftalmología. Profesor Asistente. Investigador Auxiliar. Ciudad de La Habana, Cuba.4 Especialista de I Grado en Oftalmología. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Instructor. Ciudad de La Habana, Cuba.

RESUMEN

OBJETIVO: describir los resultados funcionales y anatómicosobtenidos por la técnica Smile Rexis Prechop. MÉTODOS: se realizóun estudio observacional descriptivo prospectivo con 50 pacientes(ojos) operados de catarata con esta técnica en el Instituto Cubanode Oftalmología “Ramón Pando Ferrer”, desde octubre de 2006hasta junio de 2007. RESULTADOS: la agudeza visual con correcciónposoperatoria mejoró en casi 5 líneas de la cartilla de Snellen.Los parámetros ultrasónicos se comportaron de modo favorable,se incrementaron en núcleos progresivamente más duros. Lapoblación celular endotelial y su morfología cambió de maneramínima. El grupo de edades de 50 y 59 años tuvo un astigmatismoinducido superior y en los mayores de 70 años se redujo el cilindropreexistente; la incisión temporal tuvo los mejores resultados eneste sentido. CONCLUSIONES:: esta técnica resulta efectiva en la cirugíade catarata en pacientes con un conteo endotelial deficiente.

Palabras clave: facoemulsificación, capsulorexis, prechop,conteo endotelial, SRPrechop (Smile Rexis Prechop).

ABSTRACT

OBJECTIVE: to describe the functional and anatomical resultsobtained by Smile Rexis Prechop technique. METHODS: aprospective, descriptive and observational study was conductedon 50 patients (eyes) operated on from cataract through thistechnique from October 2006 to June 2007 at “Ramón PandoFerrer” Cuban Institute of Ophthalmology. RESULTS: postsurgicalvisual acuity with correction improved in almost 5 lines ofSnellen´s chart. The ultrasonic parameters were favourable;they increased in progressively harder nuclei. The endothelialcell population and its morphology changed slightly. the agegroups of 50 years and 59 years had higher induced astigmatismand in the over 70 years-old, the preexisting cylinder wasreduced. Temporary incision had better results in this regard.CONCLUSIONS: this technique results effective in the cataractsurgery in patients with deficient endothelial counting.

Key words: phacoemulsification, capsulorexis, prechop,endothelial counting, SRPrechop (Smile Rexis Prechop).

de un acercamiento quirúrgico extracapsular, unprocedimiento corneal secundario, o 2 procedimien-tos concurrentes.1

La energía térmica está producida por la fric-ción intermolecular interna y por la fricción exter-na de los tejidos. La energía cavitacional se producepor la presión del fluido que emana de la punta en

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todas las direcciones, esta energía puede dañar alas células endoteliales y producir edema corneal,todo ello hace necesario establecer pautas en elabordaje de pacientes con catarata concomitanteen situaciones especiales de riesgo, como lo es unafunción celular endotelial deprimida.2,3

Diversos avances en tecnología de facoe-mulsificación, dispositivos de viscoquirúgicos of-tálmicos (OVD), y técnicas quirúrgicas, entre otros,permiten a los cirujanos de catarata modernos ofre-cer a sus pacientes con función celular endotelialcorneal comprometida, de un único procedimientode facoemulsificación con grandes proporcionesde éxito a corto y a largo plazo.4,5 El aspecto másimportante depende de la evaluación preoperatoriaexacta para identificar esos pacientes con mayorriesgo, de modo que la planificación del procederquirúrgico apropiado puede tener lugar para au-mentar al máximo los beneficios de los adelantosen técnica y tecnología. En este sentido será útil lautilización de exámenes especiales como las me-didas paquimétricas de grosor corneal central yperiférico medio, y sobre todo la microscopiaendotelial que sirve de orientación para la planifi-cación quirúrgica en cualquier paciente con facto-res de riesgo potenciales. En la última década, paramejorar la seguridad y eficacia de la facoemul-sificación la industria ha introducido modulacionesen la forma de emisión de faco, estas propuestastecnológicas en el control y entrega de la energíaultrasónica han permitido a los cirujanos minimizarla proporción de pérdida celular endotelial. Ade-más de la disminución de los requerimientos deenergía ultrasónica necesaria transquirúrgicamente,el apropiado uso de los adelantos en la modulacióndel poder, tiene en cuenta una turbulencia signifi-cativa reducida de las partículas nucleares dentrode la cámara anterior.6,7 Por otra parte, las técni-cas de segmentación nucleares logradas a travésde la aplicación de la energía mecánica proporcio-nada de manera manual a través de la punta delchopper, permiten disminuir la aplicación de la ener-gía ultrasónica.

MÉTODOS

Criterios de inclusión: pacientes con diagnósti-co de catarata y población celular endotelial con

una densidad central entre 1 500 a 1 900 célu-las/mm2, operados con la técnica de SRPrechop,de acuerdo con el estudio y cuyos expedientes clí-nicos se encontraron completos.

Criterios de exclusión: enfermedades sisté-micas y oculares que pudieran interferir en los re-sultados de este estudio.

Para dar cumplimiento a los objetivos propues-tos se tomaron en consideración las siguientes va-riables extraídas de la base de datos del Centro deMicrocirugía Ocular (CMO): edad, sexo, dureza delcristalino, agudeza visual con corrección (AV/cc),poder del ultrasonido, tiempo de faco, tiempo efec-tivo de faco (EPT), densidad de células endoteliales,coeficiente de variabilidad, hexagonalidad, astig-matismo inducido y sitio de incisión.

CONSIDERACIONES ESPECIALES DE LA TÉCNICADE SMILEREXIS PRECHOP

La técnica de “Prechop con capsulotomía ensonrisa´´, en inglés smile rexis prechop (SRPrechop),debe su nombre a la morfología particular de lacapsulotomía que se practica en esta técnica y alhecho de que es una cirugía de precorte mecánicodel cristalino sin el uso de energía ultrasónica. Fuediseñada por los doctores Luis Curbelo Cunill yRaúl Barroso Lorenzo del Instituto Cubano deOftalmología “Ramón Pando Ferrer”, que agrupaen ella características especiales, como son: inci-sión tunelizada por vía escleral, maximización dela protección por viscoelásticos, capsulotomía ensonrisa, prechop mecánico del cristalino previo sufacoemulsificación, emulsificación totalmenteendocapsular con función de barrera de la cápsulaanterior, amplia maniobrabilidad y compatibilidadcon otras técnicas regulares de facoemulsificación.

Todas estas ventajas teóricas van dirigidasapuntando al problema del riesgo elevado dedescompensación endotelial poscirugía de catara-tas, para su uso y generalización por los cirujanosque deban enfrentar cataratas en pacientes porta-dores de córneas con disfunción endotelial por di-versas causas.

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA DE SMILE REXISPRECHOP

Pasos preparatorios: comunes a las de cual-quier técnica de facoemulsificación en cuanto a la

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preparación de campo, asepsia, antisepsia y anes-tesia tópica.

Incisiones: se realizó la incisión principalescleral en 2 planos (vertical y diagonal) de 3,2 mmen el meridiano más curvo, con querátomo trape-zoidal previo el decolado conjuntival que comienzaen esclera a 1 mm del limbo, seguida de 2 para-centesis secundarias de 1 mm con estilete 15 gra-dos perpendiculares a la incisión principal, porcórnea clara, pasando luego a la formación de lacámara anterior con viscoelástico, dispersivo pri-mero y cohesivo después centralmente según latécnica de soft-shell.5

Capsulotomía: se realiza con un cistótomomodificado de manera curva por su creador, conel que se identa un flap semitriangular con expan-siones laterales en su base para obtener unos bor-des continuos, luego se inicia un desgarro hacia laizquierda de arco corto con pinza de Utrata, sepasa el flap así obtenido hacia la extrema derechadonde se cierra la capsulotomía que gira centrípe-tamente el flap capsular y queda de esta manerauna capsulotomía en sonrisa (fig. 1).

División y emulsificación nuclear: una vez rea-lizada la hidrodisección y rotado del núcleo (fig. 2),se procede con la separación mecánica del núcleopor medio de un chopper universal de Akahoshi(Katena), el cual se introduce en el núcleo previa-

mente estabilizado en su ecuador con un chopperde Nagahara (Janach) o un manipulador de Azis,que lo fractura de manera similar a la técnica dekárate prechop.8,9 Se completa la emulsificacióncon facochop auxiliar o sin este (fig. 3).

Aspiración del epinúcleo, pulido capsular ycolocación de la lente intraocular (LIO): común ala generalidad de la moderna cirugía de cataratas.Una vez colocada la LIO, se realiza un corte enuno de los extremos de la capsulotomía con unatijera Vannas, se completa posteriormente lacapsulorexis con una pinza de Utrata (fig. 4).

Fig. 1. Secuencia fotográfica del inicio y la ejecución de la capsulotomía en sonrisa.

Fig. 2. Hidrodisección y movilización nuclear, fácilmenteejecutadas a través de la capsulotomía en sonrisa.

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Fig. 4. Secuencia del implante de la lente intraocular y completamiento de la capsulotomía circular continua.

Fig. 3. Prechop inicial y facochop auxiliar en la técnica de SRPrechop.

Parámetros facodinámicos: fueron condicio-nados por el cirujano (tabla 1) en una máquinaPulsar II (OPTIKON, Italia), para el trabajointrasacular, con máxima altura de la botella queproduce el efecto de distensión del saco capsularen las condiciones de un sistema semicerrado, asi-mismo un flujo de aspiración moderadamente bajoy vacíos moderados para las fases de emulsificaciónnuclear, con el objetivo de minimizar los riesgos derotura capsular posterior como quedó demostradoen esta técnica.

Seguimiento posoperatorio: se realizó a los 7 d,al mes y a los 3 meses del posoperatorio. Constóde biomicroscopia (en cada control), microscopiaendotelial y AV sin corrección (AV/sc) y con co-rrección (AV/cc) (3 meses).

Para el análisis estadístico se utilizó la prue-ba t para datos pareados y para datos indepen-dientes con diferente varianza y el análisis devarianza (ANOVA) para la comparación de másde 3 medias, en las que se realizó pruebas aposteriori de Sheffé.

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RESULTADOS

El sexo femenino representó 64 % del total decasos; 48 % correspondió al grupo de edades de50 a 59 años. El grado más frecuente de durezadel cristalino fue el III en 42 % de los ojos. Seapreció una mejoría significativa de la AV mejorcorregida, con 4,7 líneas de incremento en la carti-lla de Snellen. Los parámetros facodinámicos va-riaron en relación con el grado de durezacristaliniana, las medias aumentaron ante cristali-nos de mayor dureza (tabla 2). Se tuvo una pérdi-da de células endoteliales de 3,23 % posterior a lacirugía (tabla 3). En relación con las variacionesen el conteo endotelial según EPT (tabla 4), la pér-dida de células varió de 2,5 a 4,8 en intervalos demenos de 10 y más de 20 s, respectivamente, queresulta significativamente superior en estos últimos.En la tabla 5 se correlacionan el EPT con los cam-bios morfológicos. El coeficiente de variabilidad

presentó diferencias mínimas de 0,05 entre los di-ferentes intervalos, y es significativamente supe-rior el polimegatismo asociado al grupo de pacientescon EPT mayor que 20 s e inversamente para elanálisis de hexagonalidad, con diferencias entre elpreoperatorio y posoperatorio de 4,56 %. El astig-matismo inducido según grupos de edades, mostróuna reducción hasta 0,02 dioptrías entre los 60 y69 años. En el grupo de más de 70 años se corrigióun promedio 0,25 dioptrías (tabla 6).

En la tabla 7 se relaciona el astigmatismo in-ducido según el lugar de la incisión, los casos enlos que se realizó en el sector superior el astigma-tismo inducido fue de 0,46 dioptrías y en los que seefectuó en el sector temporal de – 0,20 dioptrías;se alcanzaron diferencias significativas, no así enel astigmatismo promedio posoperatorio para am-bos grupos. La incisión temporal fue más utilizadaen el grupo de ojos con mayor cilindro promediopreoperatorio (1,09 dioptrías).

TABLA 1. Parámetros facodinámicos del SRPrechop en facoemulsificación coaxial con la máquina Pulsar II. Optikon

Fase Ultrasonido (%) Vacío (mmHg) Flujo (cc/min) Botella (cm) Objetivo

Emulsificación 35 %, pulsado(12 pps) 250 22 100 EmulsificarEpinúcleo 10 %, pulsado (12 pps) 250 22 100 FacosucciónRestos corticales _ 300 22 100 AspiraciónPulido capsular _ 10 20 70 PulidoViscoelástico _ 300 22 100 Aspiración

TABLA 2. Relación de los parámetros facodinámicos con la dureza del cristalino.

Dureza Parámetros facodinámicosdel Poder ultrasonido (%) Tiempo de faco (s) Tiempo efectivo de faco (s)cristalino No. Media Intervalo Media Intervalo Media Intervalo

I 5 4,8 0 - 10,2 13,4 7,0 - 19,8 0,20 0 - 0,8 II 17 6,9 5,6 - 8,2 21,7 17,4 - 25,9 1,24 0,8 - 1,6III 21 19,13 18,3 - 19,9 57,5 55,4 - 59,5 10,19 9,6 - 10,8IV 7 25,01 23,2 - 26,8 115,6 108,8 - 122,3 25,14 22,4 - 27,8

Total 50 14,4 12,3 - 16,5 49,02 39,6 - 58,4 8,24 5,9 - 10,6

p * 0,000 0,000 0,000

*Asociada a ANOVA. *Asociada a pruebas a posteriori de Sheffé.Fuente: Base de datos del Centro de Microcirugía Ocular.

TABLA 3. Modificaciones en el conteo celular posteriores a la cirugía

Conteo celular (células/mm²). Preoperatoria PosoperatoriaMedia 1 905 1 849Intervalo de confianza 1 888 - 1 922 1 828 - 1 870Pérdida celular promedio 3,23 %p * 0,000

*Asociada a prueba T para datos pareados.Fuente: Base de datos del Centro de Microcirugía Ocular.

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DISCUSIÓN

En los últimos años se han desarrollado múlti-ples equipos y técnicas para la extracción del cris-

talino mediante la facoemulsificación con grangama de variedad y consecutivas modificacionespara obtener mejores resultados anatómicos y vi-suales. La mejoría de la agudeza visual en el pre-

TABLA 4. Cambios en el conteo celular del endotelio corneal según tiempo efectivo de faco

Tiempo efectivo de faco (s) No. de casos Conteo preoperatorio Conteo posoperatorio Pérdida celular % Pérdida(células/mm²) (células/mm²) promedio celular

Menos de 10 29 1 936 1 887 49 2,510 a 20 15 1 891 1 833 58 3,1Más de 20 6 1 788 1 703 86 4,8

p* 0,000 0,000 0,001


TABLA 5. Cambios morfológicos del endotelio corneal según tiempo efectivo de faco

Tiempo efectivo No. de casos Coeficiente de variabilidad Hexagonalidad (%)de faco Preoperatorio Posoperatorio Diferencias Preoperatorio Posoperatorio Diferencias

Menos de 10 29 0,38 0,42 0,04 59,4 55,6 3,8310 a 20 15 0,40 0,45 0,05 54,5 49,9 4,67Más de 20 6 0,50 0,58 0,08 51,8 44,0 7,83

Total 0,40 0,45 0,05 57,0 52,50 4,56

p* 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000

* Asociada a ANOVA. *Asociada a pruebas a posteriori de Sheffé.Fuente: Base de datos del Centro de Microcirugía Ocular.

TABLA 6. Astigmatismo inducido según grupos de edades

Grupos de edades No. de casos Cilindro K Cilindro Kpromedio preoperatorio promedio posoperatorio Astigmatismo inducido

Menor de 50 años 7 0,07 0,50 0,4350 a 59 años 24 0,25 0,72 0,4760 a 69 años 11 0,84 0,86 0,0270 y más 8 1,03 0,78 - 0,25

Total 0,48 0,73 0,25

p* 0,001 0,498 0,002


TABLA 7. Astigmatismo inducido según lugar de la incisión

Lugar de la incisión No. de casos Cilindro K(D) promedio Cilindro K(D) promedio Astigamatismo inducidopreoperatorio posoperatorio

Superior 34 0,19 0,65 0,46Temporal 16 1,09 0,89 - 0,20

p* 0,000 0,146 0,000

* Asociada a prueba para datos independientes con diferente varianza.Fuente: Base de datos del Centro de Microcirugía Ocular.

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sente estudio habla a favor de la efectividad de latécnica, sobre todo teniendo en cuenta el estadosubnormal del endotelio corneal de estos pacien-tes. En estudios realizados por varios de loscoautores, se encontró mejoría de la AV de másde 4 líneas en la escala de Snellen.10-13 En la ac-tualidad por causa de las exigencias visuales delos pacientes portadores de catarata este rangocuantitativo tiende a disminuir.14 De forma generallos parámetros facodinámicos se comportaron demanera favorable al compararlos con los obteni-dos en series de facoemulsificación estándar, es-tudiadas por varios autores y coincide que en elgrupo de dureza grado IV (cataratas duras y muyduras) se emplearon los mayores valores de ener-gía ultrasónica liberada.13,15,16 Esta técnica por suverdadera realización endocapsular —mantenien-do todo el tiempo la punta de titanio por debajo dela cápsula anterior— provee un medio práctica-mente cerrado; se reduce de manera considerableel daño físico por turbulencia, por contacto directode partículas cristalinianas y la acción de la ener-gía sobre el endotelio corneal. Su utilidad se hacemayor en córneas comprometidas.

La pérdida endotelial es muy variable en la bi-bliografía consultada, desde porcentajes en rango de12 a 38 % en los inicios del uso de la técnica, a otrosmás alentadores con el inicio del uso de los agen-tes viscoelásticos que oscilaban entre 5 y 15 %.17,18

El EPT es un indicador más exacto de la exposi-ción de los tejidos intraoculares al efecto del ultra-sonido, los pacientes del presente trabajo tuvieronmayor pérdida celular mientras mayor EPT se lesaplicó, resultado que tiene similitud con otros estu-dios realizados.19 La utilización de menor EPT, serelaciona con la recuperación de la morfología ce-lular en la capa endotelial, con lo cual la salud delendotelio corneal no es afectada; de esta maneraexiste coincidencia entre la presente investigacióny la literatura, pues la mayoría de los pacientesque recibieron un EPT bajo, tuvieron variacionesmorfológicas que fueron mínimas.19 Hoy día seconsidera que las variaciones en el tamaño y laforma celular son indicadores más específicos deldaño endotelial que la densidad celular por sí sola.20

Los resultados obtenidos en los cambios morfo-lógicos después de la operación en nuestros pa-cientes se consideran muy escasos, más aún si se

recuerda que se trata de córneas con conteos re-lativamente bajos. Con la variación en el tamaño(polimegatismo) mayor es el riesgo de descom-pensación corneal por la cirugía, sobre todo enpacientes de edad avanzada donde los cambiospropios del envejecimiento condicionan la varia-ción morfológica de la célula.20 Se han consultadootros resultados de investigaciones que se aseme-jan a los obtenidos en el presente estudio.17 Encuanto el astigmatismo inducido, los resultados aquíobtenidos coinciden con otros estudios respecto alas variaciones que el cilindro queratométrico su-fre en relación con la edad.21 En pacientes mayo-res de 70 años predomina el astigmatismo en contrade la regla, poseen cilindros superiores, estos ca-sos se benefician con incisiones situadas tempo-ralmente y se aprovecha a su vez el efecto de lasincisiones de 3,2 mm, capaces de corregirastigmatismos de hasta una dioptría,21,22 conside-raciones tomadas en la aplicación de esta técnica.


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Recibido: 3 de febrero de 2009. Aprobado: 9 de marzo de 2009.Dr. Raúl Barroso Lorenzo. Instituto Cubano de Oftalmología¨Ramón Pando Ferrer¨. Ciudad de La Habana, Cuba. Correoelectrónico: [email protected]


Blefaroplastia inferior por abordaje transconjuntival

Lower blepharoplasty through transconjunctival approach

Ileana Agramonte Centelles,1 Romy Lorenzo Manzanas,2 María Eneida Mederos González3 y Ailyn del Carmen CabreraRomero4

1 Especialista de II Grado en Oftalmología. Profesor Asistente. Ciudad de La Habana, Cuba.2 Especialista de I Grado en Cirugía Plástica. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Hospital “Arnaldo Milián Castro”. Villa

Clara, Cuba.3 Especialista de I Grado en Oftalmología. Hospital “Antonio Luaces Iraola”. Ciego de Ávila, Cuba.4 Especialista de I Grado en Oftalmología. Hospital “Arnaldo Milián Castro”. Villa Clara, Cuba.

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: la cirugía cosmética de los párpados constituye untema fundamental en el arte de la restauración estética de la cara.Con la edad, se presentan una serie de cambios en los tejidosblandos, que combinados, afectan el aspecto estético de laperiórbita. La cirugía plástica no queda exenta de la modernizacióny el refinamiento de las técnicas quirúrgicas, por la necesidad delos cirujanos estéticos de mejorar las técnicas de blefaroplastia.OBJETIVO: caracterizar los resultados estéticos obtenidos utilizandola técnica de blefaroplastia inferior por abordaje transconjuntivalcomo tratamiento de las bolsas grasas del párpado inferior.MÉTODOS: se realizó un estudio descriptivo, prospectivo paracaracterizar los resultados estéticos obtenidos utilizando la técnicade blefaroplastia inferior por abordaje transconjuntival enpacientes que acudieron a consulta de cirugía plástica del HospitalUniversitario¨ Arnaldo Milián Castro¨, y de oculoplastia delInstituto Cubano de Oftalmología “Ramón “Pando Ferrer”, porpresentar bolsas palpebrales inferiores evidentes, desde julio de2006 hasta julio de 2008. Se realizó en todos los pacientescorrección de las bolsas grasas, la mayoría con corrección total. Selogró acomodación de la piel en todos los casos. Las complicacionesfueron mínimas y no afectaron el resultado final de la operación.RESULTADOS: al analizar los resultados estéticos obtenidos y elestado de satisfacción de los pacientes objetos de estudio, seencontró en los pacientes que el resultado estético fue bueno.CONCLUSIONES: la técnica de blefaroplastia inferior por abordajetransconjuntival empleada para la corrección de las bolsas grasasdel párpado inferior mostró resultados estéticos satisfactorios.

Palabras clave: blefaroplastia transconjuntival.

ABSTRACT

INTRODUCTION: cosmetic surgery of the eyelids is a fundamentaltopic in the aesthetic restoration of the face. With the aging, aseries of changes in the soft tissues emerged which affect theaesthetic aspect of the periorbital area. The plastic surgery isnot exempted from the modernization and refinement of surgicaltechniques since the aesthetic surgeons need to improveblepharoplasty methods OBJECTIVE: to characterize the aestheticresults achieved with the lower blepharoplasty throughtransconjunctival approach as a treatment of lower eyelidfatty bags. METHODS: a prospective descriptive study wascarried out to characterize the aesthetic results achievedwith lower blepharoplasty through transconjunctivalapproach technique in patients who presented with evidentlower palpebral fatty bags and went to the plastic surgeryservice of “Arnaldo Milian Castro” university hospital andto Ocular Plastic Surgery of “Ramón Pando Ferrer” CubanInstitute of Ophthalmology from July 2006 to July 2008.The fat ty bags were al l t reated and they were total lycorrected in most of patients. Skin folds were properlyarranged in all the cases. There were minimal complicationsthat did not affect the final outcome of the surgery. RESULTS:when the eventual aesthetic results and the patients´ levelof satisfaction were analyzed, then it was found that theaesthetic outcome was good. CONCLUSIONS: lower blepharo-plasty through transconjunctival approach technique forthe lower eyelid fatty bags correction showed satisfactoryaesthetic results.

Key words: transconjunctival blepharoplasty.

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INTRODUCCIÓN

La cirugía cosmética de los párpados consti-tuye un tema fundamental en el arte de la restau-ración estética de la cara.1,2 Castañares3 enfatizóque “los ojos son un elemento primordial en la ju-ventud, la belleza y el rasgo más expresivo de lacara”. Esta belleza comúnmente es opacada porlas arrugas, los pliegues desagradables de la piel ylas bolsas de los párpados, lo que le da a los ojos elaspecto de estar colgantes o hinchados, que arrui-nan su brillo natural y belleza.4

El envejecimiento facial se refleja en granmedida en la región periorbitaria, y unos de sussíntomas más precoces son las bolsas en los ojos yel descolgamiento de los párpados, los que consti-tuyen un motivo de preocupación en un elevadonúmero de pacientes.5

La pérdida progresiva de la elasticidad de lapiel, el tarso, el músculo orbicular y el septum, sonalgunos de estos cambios. Además, la grasaperiorbitaria se torna redundante y puede herniar-se a través de estos tejidos debilitados6,7 formando“bolsas” en el párpado superior e inferior.

La mirada es el primer punto de contacto vi-sual en la cara por lo que es también el área demayor impacto. Esta característica hace de lablefaroplastia el tratamiento más solicitado en lacirugía estética facial.8,9

Estas bolsas palpebrales no son más que laprotrusión de la grasa retrobitaria a manera depseudoherniación,10 que se origina por 2 mecanis-mos: el aumento de tamaño de las bolsas, que ocu-rre por la edad u obedece a una condiciónheredo-familiar, aun en personas jóvenes y, tam-bién, porque los tejidos que retienen las bolsas ensu sitio se relajan y las bolsas se comportan comoverdaderas hernias de grasa.11 Existen individuoscon susceptibilidad familiar en los que puede desa-rrollarse precozmente, y suele ser habitual hastalos 40 o 50 años, de ahí que uno de los aspectosabordados con mayor frecuencia por todos los ci-rujanos plásticos es precisamente el relacionadocon las deformidades estéticas de los párpados.12

La blefaroplastia supone entre 10 y 15 % delas intervenciones realizadas en cirugía plásticageneral y asciende hasta 50 % si se considera ex-clusivamente la cirugía plástica facial.13

La cirugía plástica no queda exenta de la mo-dernización y el refinamiento de las técnicas qui-rúrgicas, por lo que cada vez más se le exigenresultados exquisitos al cirujano, que requiere deun mayor grado de perfección en sus procedimien-tos.1 Es objetivo primordial del cirujano velar quesus pacientes presenten un mínimo de cicatrices,marcas o estigmas que delaten o hagan visible lapresencia de una cirugía plástica.14

Las técnicas de la blefaroplastia están enca-minadas a lograr una apariencia cada vez más na-tural de los párpados, para obtener así los mejoresresultados estéticos.15 Tradicionalmente la técnicaempleada con mayor frecuencia para la correc-ción de las bolsas palpebrales ha sido la víatranscutánea.16 En la práctica actual la blefaro-plastia transconjuntival se ha convertido en la téc-nica favorita y más utilizada en la gran mayoría delos casos,17 dado por su sencillez, rapidez y mejo-ramiento del aspecto de la piel al acomodarse des-pués de la lipectomía, lo que disminuye el riesgo decomplicaciones, sobre todo las malposiciones delpárpado inferior.18,19 El principio de este procedi-miento es corregir las bolsas grasas del párpadoinferior, las cuales pueden ser evidentes a simplevista, también pueden demarcarse más al hacermirar al paciente hacia arriba; generalmente seencuentran en los dos tercios mediales, aunque esposible verlas en la totalidad del párpado.20

Históricamente, se describió por primera vezeste abordaje21-26 en 1924, pero esta técnica se aban-donó por causas desconocidas (posiblemente porlesiones del músculo oblicuo inferior o lesiones decórnea).

La blefaroplastia transconjuntival presentaciertas ventajas respecto a la técnica clásica,21,22

las cuales son ausencia de cicatriz externa en elpárpado inferior, evita el riesgo de retracción delpárpado inferior o ectropión,18,21 mayor precisiónen la extirpación de las bolsas de grasa, recupera-ción posoperatoria más rápida, no limita la posibili-dad de nuevas operaciones sobre el párpado, no esnecesario aplicar puntos de sutura, porque la mis-ma herida conjuntival cicatriza por sí sola en 24 h.21,22

Por los beneficios antes descritos con la apli-cación de la técnica de la blefaroplastia trans-conjuntival, es que se realizó este estudio y seexponen para caracterizar los resultados estéticosobtenidos.

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MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo, prospectivoen pacientes que acudieron a la consulta externadel Servicio de Cirugía Plástica del Hospital Uni-versitario Arnaldo Milián Castro de Santa Clara, yel Servicio de Oculoplastia del Instituto Cubano deOftalmología “Ramón Pando Ferrer” de Ciudad deLa Habana, por presentar bolsas palpebrales infe-riores evidentes, entre julio de 2006 a julio de 2008.

La muestra quedó conformada por 15 pacien-tes operados de blefaroplastia inferior por aborda-je transconjuntival que cumplieron con los criteriossiguientes:


Pacientes con herniación anterior de grasa, conninguna o hasta moderada redundancia cutáneao muscular, o ambas.

Las personas con riesgo de cicatrices discró-micas o hipertróficas.

Blefaroplastia secundaria en pacientes con re-sección inadecuada de grasa.


Pacientes con enfermedades palpebrales pre-vias: blefaritis, triquiasis, entropión, simblefaron.

Problemas oftalmológicos: sequedad ocular,glaucoma y desprendimiento de retina.

Pacientes con enfermedades cardiovasculares,metabólicas y discrasias sanguíneas.

Se analizaron las variables sexo, edad, colorde la piel.

El grado de corrección de las bolsas palpe-brales se evaluó en:

No corrección: las bolsas permanecen iguales,mejoría poco perceptible

Corrección parcial: se observa una mejoríaevidente de las bolsas pero no desaparecendel todo. De estar presente 2 o las 3 bolsas,unas se corrigen de manera parcial o total-mente y otras no.

Corrección total: desaparición completa de lasbolsas

Resultado estético:

Bueno: cuando no exista protrusión de las bol-sas sin digitopresión. No quede redundancia depiel. No acentuación de líneas de expresión opatas de gallo.

Aceptable: cuando las bolsas palpebrales mejo-ran, pero no desaparecen totalmente. Ligeraredundancia de piel.

Malo: cuando existe poco o ningún cambio delas bolsas palpebrales inferiores. Redundanciade piel evidente. Acentuación de las líneas deexpresión. Asimetría palpebral.

A la totalidad de los pacientes con criterios deinclusión en la muestra se les explicó la técnicaquirúrgica, sus objetivos, posibles complicaciones,y se les solicitó por escrito su consentimiento paraparticipar en la investigación.

Para la obtención de la información se utili-zó una hoja de registro elaborada a tal efectopor el autor de la investigación, que recogió losdatos del interrogatorio directo al paciente y exa-men físico completo, incluido el oftalmológico, ylos hallazgos durante la cirugía y posterior a ellarelacionados con las variables seleccionadaspara el estudio.

El tratamiento de los datos se realizó medianteel empleo de un software de procesamiento es-tadístico (SPSS), versión 11.5 para Windows,luego de confeccionar la base de datos en elmismo se obtuvieron los resultados y se resu-mieron en tablas estadísticas. Se determinaronfrecuencias absolutas (número de casos) y relati-vas (porcentajes) en las distribuciones de fre-cuencia conformadas.

Para determinar las diferencias entre las va-riables, se aplicaron las pruebas: U de MannWhitney (para variables cualitativas ordinales endos muestras independientes) y chi cuadrado debondad de ajuste (para una variable cualitativa).Como resultado se obtuvo la significación (p) aso-ciada a su estadígrafo de cálculo.

RESULTADOS

De los 15 pacientes que se les realizó lablefaroplastia del párpado inferior por abordaje

84

transconjuntival, 86,6 % representó a la raza blan-ca y 13,3 % a los de raza negra.

Casi la totalidad de la muestra perteneció alsexo femenino (93,3 %), con solo un paciente delsexo masculino (6,6 %).

Según los grupos de edades del estudio, lospacientes se distribuyeron de la manera siguien-te: menores de 30 años, 2 pacientes, entre 31 y40, 8 pacientes (53,3 %); y entre 41 y 50 años, 5 pa-cientes (fig. 1).

tuar la prueba estadística correspondiente arrojódiferencias significativas del grado de correcciónde las bolsas palpebrales según su localización ana-tómica (fig. 3).

Fuente: Hoja de registro.

Fig. 1. Distribución de los pacientes según grupo de edades.

Según la presencia de las bolsas palpebralesinferiores relacionadas con las deformidades es-téticas de los párpados y teniendo en cuenta laclasificación anatómica de la grasa orbital en 3compartimientos (interno, medial y lateral), la lo-calización anatómica predominante fue la de lasbolsas que se encontraban en más de un comparti-miento, con un total de 12 pacientes (80 %); lacombinación de la interna con la media fue lamás frecuente, seguido de la interna en 3 casos,lo cual fue significativo desde el punto de vistaestadístico.

En cuanto al grado de corrección de las bolsaspalpebrales inferiores y su clasificación anatómi-ca, se pudo apreciar cómo en el total de los pa-cientes se realizó una corrección de las bolsaspalpebrales inferiores (fig. 2), de ellas la mayoríafue con un grado de corrección total, para 93,3 %de toda la muestra, excepto una paciente con co-rrección parcial. Dentro de las bolsas que se corri-gieron totalmente, el mayor número correspondióa las que abarcaban más de una localización ana-tómica,12 que representó 85,7 % del total. Al efec-

Fig. 2. Paciente. A: antes de la blefaroplastia. B: 30 d después dela beflaroplastia.

Fuente: Hoja de registro.

Fig. 3. Distribución de los pacientes según corrección de lasbolsas palpebrales.

En 100 % de los casos se pudo mantener ungrado adecuado de acomodación de la piel des-pués de la extracción de las bolsas grasaspalpebrales.

En relación con la distribución de las compli-caciones por casos, se observó cómo del total depacientes a las que se les realizó blefaroplastia delpárpado inferior por vía transconjuntival, 81,2 %no presentó complicaciones y solo en 18,8 % apa-recieron estas.

DISCUSIÓN

Algunos autores23-25 coincidieron con el pre-sente estudio al plantear que la raza blanca fue lamás afectada, a pesar de inferir que la vía trans-conjuntival es la mejor opción para las pacientes

85

de piel oscura, que muestran preocupación por lascicatrices que se producen con la vía transcutánea,pues aunque la cicatriz es casi imperceptible, ladespigmentación de la línea de la cicatriz es másfrecuente.

Sánchez Rodríguez26 afirmó que la blefa-roplastia inferior transconjuntival es la técnicaideal para hombres, porque la mayor parte deellos insisten en evitar cualquier herida visibleen el párpado inferior, mientras que en el casode las mujeres esto es más fácilmente camufla-do con cosméticos.

Otros autores23 plantean que ha existido uncambio en las necesidades y peticiones por partede los pacientes. Hasta hace 4 o 5 años, los deedad madura (40 a 60 años) llegaban a la consultapara solicitar su deseo de verse como 10 añosatrás; sin embargo hoy día acuden pacientes másjóvenes (25 a 35 años) que plantean lo siguiente:“me veo bien y joven, deseo seguir viéndome igualde bien y evitar los pequeños cambios que deja enel rostro el paso del tiempo”. Una alternativa paraeste grupo de pacientes, es la técnica que se hadescrito en este trabajo.

Teniendo en cuenta su clasificación anatómi-ca en 3 compartimentos (interno, medial y lateral),la muestra objeto de estudio se caracterizó por unpredominio en la combinación de la bolsa grasainterna con la media, esto concuerda con algunosautores quienes plantean que los abultamientos degrasa en los compartimientos nasal y medio sonlos más frecuentes.21,23 Sin embargo, resulta im-portante resaltar que la bolsa de grasa lateral, encaso de existir, a veces pasa inadvertida, porquees menos aparente por causa de su naturalezamenos llamativa.23,27

En cuanto al grado de corrección de las bolsaspalpebrales inferiores según su localización anató-mica, se pudo apreciar que en esta investigación ala totalidad de los pacientes se les realizó una co-rrección, en cuyos casos la mayor parte se hizototalmente. Esto se logra de manera especial, sidesde el primer momento se hace una correctaevaluación preoperatoria del paciente antes decualquier proceder quirúrgico de blefaroplastia delpárpado inferior, donde se deben evaluar el exce-so de piel, la grasa orbital herniada, la retracción yla laxitud,21,23 para así lograr una buena seleccióndel paciente.

En el presente estudio, se logró que todos loscasos mantuvieran un grado adecuado de acomo-dación de la piel, después de la extirpación de lasbolsas grasas palpebrales, sin acentuación de lasarrugas en caso de existir algunas y con disminu-ción del riesgo de retracción palpebralposoperatoria; similares resultados obtuvieronGonzález Vidal12 y Zarem.20

Existe escasa discusión en la literatura sobrelas complicaciones de este proceder y que hay ries-gos inherentes a la operación de los párpados.21

Las posibles complicaciones comunes a cualquie-ra de las vías incluyen sangrado, infección, abrasióncorneal y hasta diplopía o ceguera. Todas esascomplicaciones se han reportado en diferentes se-ries de pacientes después de una blefaroplastiatransconjuntival. También, por esta vía se des-criben otras posibles complicaciones posope-ratorias, por causa de la forma de la incisión,los fondos de saco conjuntivales pueden acor-tarse y es posible un entropión transitorio, aun-que no ocurra cicatrización de los fórnices, y elacortamiento parece ser mínimo;2,20,21 esto co-incide con el presente trabajo, en el cual solopresentaron complicaciones 2 pacientes.

En la bibliografía consultada se hace alu-sión a que la blefaroplastia inferior transcon-juntival es un proceder relativamente seguro conmuy buenos resultados cosméticos y un mínimode complicaciones.12

El estudio coincide plenamente con toda la li-teratura estudiada, al considerar que lablefaroplastia del párpado inferior por abordajetransconjuntival es el método de elección en pa-cientes jóvenes con bolsas palpebrales evidentes ypoco o ningún exceso de piel. Se prefiere para lamayoría de las blefaroplastias del párpado inferiorporque se mantiene la integridad del músculoorbicular y se evita una incisión externa, sin obviarla importancia que tiene conocer bien las expecta-tivas del paciente y explicarle las posibilidades rea-les que tiene de mejoría.


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Recibido: 3 de febrero de 2009. Aprobado: 9 de marzo de 2009.Dra. Ileana Agramonte Centelles. Instituto Cubano deOftalmología ¨Ramón Pando Ferrer¨. Ciudad de La Habana, Cuba.Correo electrónico: iagramonte @infomed.sld.cu

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MICS verdaderamente endocapsular —TECMICS

Truly endocapsular MICS —TECMICSArmando Capote Cabrera,1 Nelly Tejera Ferriol2 y Marcelino Río Torres3

1 Especialista de I Grado en Oftalmología. Profesor Asistente. Ciudad de La Habana, Cuba.2 Especialista de I Grado en Oftalmología. Especialista de I Grado en Medicina general Integral. Ciudad de La Habana, Cuba.3 Especialista de II Grado en Oftalmología. Profesor Titular. Ciudad de La Habana, Cuba.

RESUMEN

OBJETIVO: describir una novedosa técnica quirúrgica denominadaTECMICS y sus resultados en pacientes con diagnóstico decatarata o altos defectos refractivos (o ambos). MÉTODOS: serealizó un estudio prospectivo en 28 pacientes (ojos) operadosde catarata y altos defectos refractivos con la técnica de TECMICSen el Instituto Cubano de Oftalmología “Ramón Pando Ferrer”de octubre de 2006 a marzo de 2007. La técnica quirúrgica consistióen la realización de dos minicapsulorrexis de 1 a 1,5 mmde diámetro en la zona periférica del saco capsular, a través delas cuales se emulsifica el cristalino. Se realizó seguimientoposoperatorio hasta los 2 meses. Se evaluaron los resultadosvisuales, las complicaciones, el astigmatismo inducido por estatécnica quirúrgica así como los cambios ocurridos en el endoteliocorneal. RESULTADOS: se obtuvo una mejoría de la agudeza visual de5 líneas en la cartilla de Snellen con corrección óptica y sin esta,se utilizaron valores medios de ultrasonido de 28,57 % y vacíosde 153,93 mmHg, que aumentaron a mayor dureza del cristalino,el promedio del tiempo efectivo de faco fue de 20,54 s, la mediadel tiempo de faco resultó de 1,37 min y el tiempo quirúrgicoalgo más prolongado, por la complejidad de la técnica. Lacomplicación más frecuente fue el desgarro de microcapsulorrexis(7,14 %), el astigmatismo inducido fue de 0,23 dioptrías y lapérdida endotelial fue mínima (2,76 %), con un pequeño aumentodel polimegatismo y el pleomorfismo celular. CONCLUSIONES: seobtuvo una mejoría importante de la agudeza visual, se utilizaronparámetros facodinámicos bajos, la complicación más frecuentefue el desgarro de las minicapsulorrexis, el astigmatismo inducidoresultó pequeño al compararlo con otras técnicas quirúrgicas yexistió una pérdida de células endoteliales mínima con respectoa otras técnicas microincisionales o de faco convencional, dondeno se trabaja con el saco capsular íntegro.

Palabras clave: facoemulsificación, minicapsulorrexis, MICS(microincision cataract surgery), cirugía endocapsular, TECMICS.

ABSTRACT

OBJECTIVE: to describe a novel surgical technique called TECMICSand its results in patients diagnosed with cataract or withhigh refractive defects (or both disorders). METHODS: a prospectivestudy was performed on 28 patients (eyes) operated on fromcataract and high refractive defects by the surgical techniquecalled TECMICS at “Ramón Pando Ferrer” Cuban Institute ofOphthalmology from October 2006 to March 2007. The surgicalmethods consisted of performing two 1-1.5 mm diameterminicapsulorexis in the peripheral area of the capsular sacthrough which the crystalline is emulsified. The patients werefollowed up for 2 months after surgery. The visual outcomes,the complications, the surgery-induced astigmatism as well aschanges occured in the corneal endothelium were all evaluated.RESULTS: visual acuity improved 5 lines in Snellen´s chart withand without optic correction; mean ultrasound values of28.75 % and vacuums of 153.9 mmHg, which increased whenthe crystalline hardness was higher, the average effectivephaco time was 20,54 s; the average phaco time was 1.37 minand the surgical time was longer due to the complexity ofthe technique. The most frequent complication wasmicrocapsulorrexis tear (7.14 %), induced astigmatism was0.23 diopter and the endothelial loss was minimal (2.76 %), withslight increase of polymegatism and cell pleomorphism.CONCLUSIONS: a substantial improvement was observed in visualacuity, low phacodynamic parameters were used, the mostcommon complication was minicapsulorrexis tear, the inducedastigmatism was small when compared to other surgicaltechniques, and endothelial cell loss was minimal in comparisonwith other microincisional techniques or the conventional phacowhere the whole capsular sac is not kept intact.

Key words: phacoemulsification, minicapsulorrhexis, MICS(microincision cataract surgery), endocapsular surgery,TECMICS.


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INTRODUCCIÓN

La cirugía de la catarata ha experimentado unvertiginoso avance en las últimas décadas. Mu-chos cirujanos oftalmólogos aún activos han pal-pado con sus manos estos cambios, que comienzanpor la extracción intracapsular del cristalino (EICC)con incisiones de 11 mm o más, para pasar des-pués a la extracción extracapsular (EECC) porgrandes incisiones corneales o límbicas suturadas,la cirugía por túneles esclerales autosellables comoes el caso de la técnica de Mini-Nuc o varias al-ternativas de facofractura. También se ha visto elinicialmente lento, pero constante y definitivo de-sarrollo de la facoemulsificación desde finales dela década de los 60, para quedar establecida en lasúltimas décadas como método de elección para lacirugía del cristalino en los países con más desa-rrollo dentro de la especialidad. En 1998 se realizóla primera cirugía de catarata por incisiones deaproximadamente 1 mm.1 La tecnología para dis-minuir la generación de calor con la facoemul-sificación se ha ido perfeccionando para realizarla llamada faco fría y hoy día la llamada MICS,Phaconit, Faco Bimanual o Microfaco entre otrasdenominaciones; se encuentra en una etapa de fran-ca expansión y generalización al nivel mundial so-bre todo en los centros de más alto desarrollo.

Los cirujanos de catarata han perseguido la“búsqueda de dos Santos Griales”; el primero eslograr una cirugía lo menos invasiva posible, quefacilite una pronta recuperación del paciente, asícomo una rápida y elevada calidad visual; en locual consideramos que se ha sido altamente exito-so, por la evolución histórica descrita en los párra-fos precedentes. El segundo gran objetivo es lograrun efecto acomodativo que permita a los pacien-tes alcanzar buena visión en todas las distancias.Esta, sin duda es una frontera mucho más lejana ydifícil porque son varias y complejas las metas avencer para lograrlo.

Existen varias alternativas quirúrgicas actua-les para dar solución a la presbicia. Una de lasmás expandidas es la inducción de monovisión yasea con la cirugía intraocular en pacientescataratosos o por cirugía corneal con ExcimerLáser, lo cual trae consigo los inconvenientes pro-pios de la anisometropía y su influencia negativasobre la calidad de la visión binocular.2,3 Las lentes

intraoculares multifocales, así como el tallado decórneas multifocales con láser resultan con-troversiales y pueden causar efectos adversos,como la disminución de la visión de contraste, elglare o deslumbramiento y la visión de halos, locual expone al paciente a una situación no fisioló-gica de imágenes múltiples enfocadas en la retinaque requiere de una adaptación sensorial a estefenómeno.4,5

La queratoplastia conductiva que modifica lacurvatura corneal mediante la contracción del colá-geno y las técnicas en la esclera —ya sea con el usode implantes o incisiones relajantes—, basadas estasúltimas en la interesante pero dudosa teoría deSchachar; resultan igualmente controversiales.6-10

Una interesante opción son las lentes intrao-culares acomodativas como el Akkomodative 1CUde Humanoptics, el crystalens o el de óptica dual,sin embargo sus resultados son cuestionados porfenómenos como la fibrosis y retracción capsularque afectarían su efecto a largo plazo.11-15

De acuerdo con el criterio de los autores delpresente trabajo, la alternativa más acertada porser más anatómica y fisiológica sería reemplazarel material cristaliniano opacificado y endurecido,por un gel o lente de características comparablesa la del cristalino natural en cuanto a propiedadesópticas, elasticidad y biocompatibilidad. Esto es algoen lo que se viene trabajando en las últimas déca-das, ya Kessler desde 1964 introdujo la idea derellenar el cristalino con un material sintético des-pués de remover la catarata.16 Parel en 1986 en elBascom Palmer con el estudio Phaco-ersatz co-menzó trabajos experimentales con la utilizaciónde un gel de polímero de silicona después de ciru-gía de catarata con preservación de la cápsula yzónulas, en monos.17 Hettlich en 1992 usó copo-límero de acrílico y un sistema catalizador foto-sensible. Nishi también ha sido pionero en estasinvestigaciones en animales.18-22 Hoy día variosgrupos trabajan en esta búsqueda de acomodación,algunos con resultados muy prometedores comoCalhoun Vision con un polímero inyectable ajusta-ble con luz23 o el SmartIOL de Medennium conforma de bastón muy fino que es capaz de llenar elsaco capsular por sus características termodiná-micas. Sin embargo quedan muchas preguntas porcontestar y barreras que vencer para poder hacerese sueño realidad.

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¿Es posible desde el punto de vista anatómico yfisiológico restaurar la acomodación? Baste contes-tar que aún existen dudas sobre la verdadera teoríade le acomodación, la más aceptada es la Teoría deHelmholtz, pero hay otras propuestas por autorescomo Schachar, Fukasaku, entre otros, que sonopuestas y han servido de fundamento incluso a al-gunas técnicas quirúrgicas.24-27 Está claro hoy que elmúsculo ciliar y el aparato suspensorio son capacesde reaccionar aun en pacientes con presbicia.

¿Se puede evitar la opacificación y retraccióncapsular? Se trabaja con distintos medios físicos,químicos y mecánicos para esto, no existe todavíauna solución definitiva para el problema.28-31

¿Es posible medir y controlar la refracción enel transoperatorio, determinar la cantidad depolímero a inyectar y evitar la filtración? No haymétodos bien establecidos pero existen promete-dores refractores infrarrojos que pudieran ser com-binados con el microscopio quirúrgico. Nishi y otroshan diseñado plugs para evitar filtraciones fueradel saco capsular, esto aún necesita ser perfeccio-nado y mejor ideado.32

¿Es posible desarrollar el polímero con las ca-racterísticas necesarias? Varios han sido proba-dos y otros están en investigación, deben imponersenuevas tecnologías en este campo.32-35

¿Se desarrollará astigmatismo capsular con ungel? ¿Se variará la forma del cristalino artificialpor la fuerza de gravedad?

¿Es posible extraer el material cristaliniano a tra-vés de microincisiones y microcapsulotomías preser-vando lo más intacto posible el saco capsular?

La extracción del cristalino por una minicapsu-lotomía ha sido reportada en ojos de animales y ca-dáveres por múltiples autores como parte de estudiospara inyectar materiales en el saco capsular.21,32,36

Hara reportó su técnica de facoemulsificaciónendocapsular a través de una abertura capsular de1,5 a 2,5 mm de diámetro en 1989 y desarrolló unmicrotrépano eléctrico de vacío para crear agujeroslibres de desgarros en el saco capsular.37,38

Este trabajo describe una técnica cuyo objeti-vo es realizar una MICS verdaderamente endo-capsular a la cual hemos denominado TECMICS(por las siglas correspondientes a truly endo-capsular microincision cataract surgery).

Esta técnica consiste en la realización de 2minicapsulorrexis a través de las cuales se emul-

sifica el cristalino dentro del saco capsular, lo cualconstituye una alternativa quirúrgica para el futuroen caso de desarrollarse las lentes intraoculares opolímeros inyectables. Proporciona además teóri-camente una protección al endotelio corneal enenfermedades como la distrofia de Fuchs y un sacocapsular más estable durante la emulsificación decristalinos subluxados que amplía las posibilidadesde conservar el saco capsular íntegro.18

La TECMICS es una técnica que requiere decuidado y refinamiento en su ejecución así comocompleja en su realización; pero es una herramientaante problemas aún no resueltos y una técnica quepuede propiciar un camino para llegar a la cirugíade catarata ideal.

MÉTODOS

Se realizó un estudio prospectivo en pacientesoperados de catarata y altos defectos refractivoscon la técnica TECMICS en el Instituto Cubanode Oftalmología ¨Ramón Pando Ferrer¨ de octu-bre de 2006 a marzo de 2007.

El universo de estudio estuvo constituido por28 pacientes (ojos). Se consideraron como crite-rios de inclusión los siguientes:

Disposición del paciente a participar en el estudio. Conteo celular endotelial superior a 1 000 célu-

las/mm².

Se solicitó consentimiento informado a cadapaciente previo a la cirugía. Se realizó un examenoftalmológico completo que incluyó la toma de laagudeza visual y exámenes de refracción, bio-metría, queratometría y microscopia especularcomo parte de los estudios preoperatorios.

Se realizó seguimiento posoperatorio a las 24 h,7 d, 1 mes y a los 2 meses. En todas las consultasse realizó un examen oftalmológico que permitióvalorar las complicaciones posoperatorias. Luegode los 2 meses posteriores a la cirugía se realizónuevamente refracción, queratometría y micros-copia especular, por medio de los cuales se eva-luaron los resultados visuales, el astigmatismoinducido por esta técnica quirúrgica así como loscambios ocurridos en el endotelio corneal por cau-sa de la intervención.

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DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA

Se realizaron incisiones de 1,4 mm y se hicie-ron 2 minicapsulorrexis de 1 a 1,5 mm de diámetroen la zona periférica del saco capsular alineadascon las microincisiones, las cuales se pueden ubi-car según la preferencia del cirujano porque resul-tan neutras en cuanto a inducción de astigmatismo;en el presente caso se han realizado en córneaclara en las horas 2 y 10. Las incisiones son reali-zadas con cuchillete de diamante para MICS.

Para la realización de las minirrexis se utilizóun cistótomo de aguja para hacer pequeña rupturaen la cápsula (fig. 1) y con una pinza de cap-sulorrexis para MICS de Janach (fig. 2) se termi-nó de confeccionarlas de forma muy cuidadosa;estas proveen un excelente control de la manio-bra, durante la cual la cámara anterior (CA) per-manece llena de una cantidad suficiente deviscoelástico, pero a la vez no excesiva, porque sedebe evitar presión positiva sobre el saco capsularque provoque su colapso y ruptura durante lafacoemulsificación.

Debe existir una perfecta visualización de lacápsula para evitar agrandamiento o desgarrosperiféricos, de no existir buena visibilidad se debeutilizar un colorante capsular (fig. 3).

La hidrodisección (fig. 4) se debe realizar deforma muy cuidadosa, porque se está trabajandoen un saco capsular cerrado y se puede producirsu estallamiento. Se recomienda utilizar una jerin-guilla pequeña de 1 o 2 cc y empujar el émbololentamente vigilando la honda de fluido y se parala inyección cuando esta se complete.

Fig. 1. Pequeña ruptura en la cápsula anterior con cistótomo.

Fig. 2. Utilización de la pinza de capsulorrexis para MICS.

Fig. 3. Tinción de la cápsula anterior con colorante para permitirbuena visualización durante el procedimiento.

Fig. 4. Hidrodisección cuidadosa con jeringuilla de 1 o 2 cc.

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La cirugía se realizó con los equipos defacoemulsificacón pulsar 2, del fabricante Optikon,con la utilización de las puntas de faco paramicroincisiones, que tienen un diámetro exteriorde 0,9 mm y están recubiertas por carbono paraevitar la disipación de calor y permitir faco fría.Por estar trabajando dentro del saco capsular ytratarse de una técnica de reciente introducción sefue conservador con los parámetros del equipo conla utilización de valores de poder ultrasónico, vacíoy flujo bajos (slow motion phaco). La cánula deirrigación empleada tiene 2 agujeros de 0,5 mm.

Durante la facoemulsificación endocapsular,la CA permanece llena de viscoelástico y la heridano es refrescada por SSB que sale por la incisión,por lo que se usó una capucha de silicona (fig. 5)recortada para enfriarla externamente durante lafaco, que provee una protección extra de quema-duras de la incisión. Una botella de SSB extra esutilizada para la cánula de irrigación.

saco. De salir la primera a la CA se pueden produ-cir colapsos del saco y su ruptura. En el caso deque la punta de faco no se introduzca de maneracorrecta por la minirrexis se pueden producir des-garros de la capsulotomía (fig. 8).

Fig. 5. Punta cubierta por capucha de silicona recortada.

Se entró al saco capsular con la cánula irrigantey con la punta de faco (fig. 6) y se comenzó aesculpir el núcleo con variaciones en la estrategiasegún su dureza, en los más duros se realizó untúnel central, no se trata aquí de un surco porquese hace en el centro del núcleo. Bimanualmente,mediante la cánula de irrigación se fracturó y seprocedió a la emulsificación de los fragmentos. Loscristalinos más blandos son emulsificados sin nin-guna estrategia de fractura. Se han desarrolladochoppers especialmente diseñados para el corteendocapsular (fig. 7). La más importante observa-ción para la fase de emulsificación del núcleo es lanecesidad de asegurarse de que tanto la punta deirrigación como la de faco permanezcan dentro del

Fig. 6. Entrada al saco capsular con la cánula irrigante y la puntade faco.

Fig. 7. Choppers especialmente diseñado para el corte endocapsular.

Fig. 8. Desgarro de la capsulotomía.

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Se han operado cataratas de dureza de + a ++++,incluso en estadios de hipermadurez. Los poderesultrasónicos han variado en dependencia de la du-reza del núcleo de 10 a 40 %, para efectuar eltúnel se utilizó el modo de ráfaga continua y paratrabajar fragmentos el modo pulsado. El vacío uti-lizado se ha elevado como máximo a 180 mmHgcon un flujo fijo de 30 cc/min, siempre trabajandocon la bomba peristáltica del equipo con la que sepresentan menos colapsos.

Hasta el momento no se ha tenido rotura decápsula posterior, la estrategia en este caso seríaunir las 2 minirrexis con microtijeras, para ampliarel tamaño de la cápsulotomía y de ser necesariohacer técnica de levitación con una espátula des-de esclerotomía y vitrectomía bimanual, ya sea porpars plana o por el limbo. Se contaría con un so-porte superior al de las técnicas tradicionales parael implante de la lente intraocular en el sulcus, porcontar con un amplio sostén proporcionado por lacápsula anterior.

Una vez emulsificado el núcleo y epinúcleo seprocedió a la aspiración de restos corticales deforma bimanual, la cánula de irrigación se mantie-ne y se emplea cánula de aspiración con agujerode 0,3 mm. Se hizo una cuidadosa aspiración ypulido del epitelio subcapsular. Esta es una técnicaque es necesario perfeccionar, mediante el em-pleo de más zoom en el microscopio quirúrgico yla dedicación de más tiempo y cuidado, porque eléxito en cuanto a funcionamiento y estabilidad delentes intraoculares acomodativas y materialesinyectables va a depender en gran parte del poderlograr la permanencia de la transparencia y elasti-cidad del saco capsular. Las rexis pequeñas facili-tarían la colocación de sustancias inhibidoras delepitelio dentro del saco con la CA llena de visco,se aislando del resto de las estructuras del seg-mento anterior del ojo (fig. 9).

Las minicapsulorrexis son ampliadas a una de5 a 6 mm, para ello se hacen 2 incisiones relajantescon microtijeras o con cistótomo de aguja, con apo-yo sobre espátula de iris.

La incisión se amplía a 1,8 mm y se implan-ta lente intraocular de microfaco. Hay experien-cia con el AcriSmart 46S con resultados muysatisfactorios en cuanto a su estabilidad en elsaco, a pesar de tratarse de una lente intraoculardelgada (fig.10).

La TECMICS es una técnica más compleja quelas técnicas tradicionales de faco coaxial y de MICS,por causa de la necesidad de hacer 2 microca-psulotomías y, sobre todo, por el hecho de que el cris-talino es emulsificado dentro del saco, y trabaja cercade las cápsulas anterior y posterior. Es de especialinterés en esta cirugía mantener un control visual sobrelos instrumentos de las 2 manos, porque de salir algu-no fuera de la bolsa capsular se pueden producir com-plicaciones irreparables. De esta forma cabe lapregunta ¿por qué hacer esta técnica?

En primer lugar, porque esta pudiera ser unaalternativa quirúrgica para el futuro desarrollo delentes intraoculares o polímeros inyectables ade-cuados, en los cuales sería imprescindible la con-servación del saco capsular. Pero esta técnicatambién tiene características que hacen muy inte-resante su uso en el presente y permite proponervarias aplicaciones actuales.

Fig. 9. Visualización de las minirrexis con cámara anterior llenade viscoelástico.

Fig. 10. Implante de lente intraocular AcriSmart 46S.

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En la facoemulsificación coaxial y en la MICSestándar se produce turbulencia en toda la CA quedaña sobre todo las células del endotelio corneal(fig. 11) e induce inflamación por el contacto conel iris. En la TECMICS la dinámica de fluidos segenera dentro del saco capsular (fig. 12), se prote-ge por tanto teóricamente el endotelio corneal ydemás estructuras del segmento anterior.

manifiesto en la evolución histórica de la cirugíadel cristalino. Con la EICC el ojo quedaba comouna cámara única que incluía los segmentos ante-rior y posterior, este último permanece expuesto alos riesgos de daño mecánico y químico de la trac-ción y los mediadores de la inflamación. Despuéscon la EECC y la faco se separó el ojo en 2 cáma-ras mediante la cápsula posterior, pero quedanexpuestas al daño transquirúrgico la córnea, el iris yel segmento anterior, en general. Una cirugía cuyoseventos más traumáticos ocurren dentro de una ca-vidad tan limitada como el saco capsular protegelas estructuras mencionadas anteriormente.

Fig. 11. Turbulencia en cámara anterior durante la MICS estándar.

Fig. 12. Dinámica de fluidos dentro del saco capsular durante laTECMICS.

Actualmente se realiza un estudio conmicroscopia especular para valorar el efecto de latécnica sobre el tejido corneal, se cree que puedaser de utilidad para pacientes con daño endotelialcomo en la distrofia de Fuch (fig. 13).

Esta característica anterior de protección delas estructuras del ojo ocurre por el principio decompartimentación, el cual aunque es un términono encontrado en la literatura, si se ha puesto de

Fig. 13. Microscopia endotelial en la distrofia de Fuch.

RESULTADOS

La agudeza visual (AV) mejoró 5 líneas en lacartilla de Snellen después de la operación, tantocon corrección óptica como sin ella (fig.14).

Los parámetros facodinámicos que resulta-ron más seguros y eficaces para la técnica fueronlos bajos poderes de ultrasonido (US) entre 20 y40 %, los vacíos bajos entre 120 y 180 mmHg, elflujo de aspiración constante de 30 mL/min y mo-dos de ultrasonido pulsado y ráfaga continua. Elultrasonido y el vacío aumentaron en correspon-dencia con la dureza el cristalino.

El tiempo efectivo de faco (EPT) utilizado fuebajo (medía 20,54 s) (fig. 15), el tiempo quirúrgicoresultó algo más prolongado dada la compleji-dad y novedad de la técnica quirúrgica (TQmedio: 23,31 min) comparado con el tiempo del

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mismo cirujano en la faco coaxial. Todos losparámetros aumentaron en correspondencia conmayores durezas del cristalino.

El porcentaje de complicaciones fue bajo, lamás frecuente fue el desgarro de las minicap-sulorrexis (fig. 8), presentada durante el transqui-rúrgico en 2 pacientes, sin consecuencias negativaspara estos. El astigmatismo inducido fue pequeñoal compararlo con otras técnicas (0,23 dioptrías).

Existió una pérdida endotelial mínima (fig. 16)con respecto a otras técnicas microincisionales ode faco convencional donde no se trabaja con elsaco capsular íntegro. El coeficiente de variabili-dad sufrió cambios mínimos de 0,28 a 0,32 y encuanto a la hexagonalidad, se obtuvo una cifra de73 % al inicio del estudio y en el posoperatorio de65,50 %, por lo cual se observó un pequeño au-mento del polimegatismo y pleomorfismo celular.

DISCUSIÓN

Los resultados muestran el mínimo dañoendotelial producido por esta técnica quirúrgica ypresuponen su valiosa utilidad actual en pacientescon enfermedades endoteliales, lo cual constituyeuna puerta abierta a futuras investigaciones.

La agudeza visual mejoró 5 líneas en la car-tilla de Snellen después de la operación, tanto concorrección óptica como sin ella. Los parámetrosfacodinámicos que resultaron más seguros y efi-caces para la técnica fueron: bajos poderes de ul-trasonido (entre 20 y 40 %), vacíos bajos entre120 y 180 mmHg, flujo de aspiración constante de30 mL/min y modos de ultrasonido pulsado y ráfa-ga continua. El ultrasonido y el vacío aumentaronen correspondencia con la dureza el cristalino. Eltiempo de faco utilizado fue bajo, la media del tiem-po de faco no superó los 2 min y el TQ resultó másprolongado dado la complejidad de la técnica. To-dos los parámetros aumentaron en corresponden-cia con mayores durezas del cristalino. Elporcentaje de complicaciones fue bajo, la compli-cación más frecuente fue el desgarro de lasminicapsulorrexis presentada durante el transqui-rúrgico, sin consecuencias negativas para los pa-cientes. El astigmatismo inducido fue pequeño alcompararlo con otras técnicas. Existió una pérdi-da de células endoteliales mínima con respecto aotras técnicas microincisionales o de faco conven-cional, donde no se trabaja con el saco capsularíntegro así como un pequeño aumento delpolimegatismo y pleomorfismo celular.


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Fig. 15. El tiempo de faco según dureza del cristalino.

Fig. 16. Pérdida celular endotelial.

Fig. 14. Resultado visual de la TECMICS.

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Recibido: 3 de febrero de 2009. Aprobado: 9 de marzo de 2009.Dr. Armando Capote Cabrera. Instituto Cubano de Oftalmología¨Ramón Pando Ferrer¨. Ciudad de La Habana, Cuba. Correoselectrónico: [email protected]

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Brote de síndrome tóxico del segmento anterior en el serviciode catarata

Outbreak of toxic anterior segment syndrome at the cataractserviceAlina Pedroso Llanes,1 Patricia Andújar Coba,2 Eneida Pérez Candelaria,3 Marlene Sibila González,4 ImalvetSantiesteban García5 y Reinaldo Ríos Caso6

1 Especialista de II Grado en Oftalmología. Ciudad de La Habana, Cuba.2 Especialista de I Grado en Oftalmología. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Aspirante a Investigadora. Ciudad de La

Habana, Cuba.3 Especialista de II Grado en Oftalmología. Profesora Asistente. Ciudad de La Habana, Cuba.4 Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Higiene y Epidemiología. Ciudad de La Habana, Cuba.5 Especialista de I Grado en Oftalmología. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Ciudad de La Habana, Cuba.6 Especialista de II Grado en Oftalmología. Profesor Auxiliar. Ciudad de La Habana, Cuba.

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: el síndrome tóxico del segmento anterior es unainflamación posoperatoria estéril, no infecciosa, aguda delsegmento anterior causada por una sustancia no infecciosa.Aparece generalmente después de una cirugía de catarata entrelas 12 y las 24 h. OBJETIVO: determinar las causas del brote desíndrome tóxico del segmento anterior en el servicio de catarata.MÉTODOS: se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, de cortelongitudinal donde se incluyeron 35 pacientes (ojos) condiagnóstico de síndrome tóxico del segmento anterior que habíansido operados de catarata en el Centro de Microcirugía Ocular enel Instituto Cubano de Oftalmología “Ramón Pando Ferrer”entre enero y febrero de 2008. RESULTADOS: la mayor cantidad decasos aparecieron durante febrero, el día 27 (11 pacientes); lafacoemulsificación fue la técnica quirúrgica que más casuísticatuvo, la membrana pupilar el síntoma más frecuente encontradoy la mayoría de los pacientes tuvo un período de resolución delos síntomas menor que 3 d. Solo en 4 pacientes hubo hipertensiónocular, la cual se resolvió en 3 de ellos con antihipertensivostópicos pero uno de los casos requirió de cirugía filtrante.CONCLUSIONES: estos signos están descritos por todos los autoresrevisados, a pesar de los esfuerzos no se pudo dilucidar una causaespecífica pero tras extremar las medidas higiénico-epidemiológicas durante el estudio el brote desapareció.

Palabras clave: síndrome tóxico del segmento anterior, catarata,facoemulsificación.

ABSTRACT

INTRODUCTION: toxic anterior segment syndrome is postoperativeacute non-infective sterile inflammation of the anterior segmentcaused by a non-infective substance. It generally occurs 12 to24 hours after the cataract surgery. OBJECTIVE: to determine thecause of this outbreak of toxic anterior segment syndrome atthe cataract service. METHODS: a retrospective longitudinaldescriptive study was performed on 35 patients (eyes) diagnosedwith toxic anterior segment syndrome, who had been operatedon from cataract at the Ocular Microsurgery Center in“Ramón Pando Ferrer” Cuban Institute of Ophthalmologyfrom January to February,2008. RESULTS: the highest numberof cases occurred on February 27th (11 patients);phacoemulsification was the surgical technique with morecasuist ics; papil lary membrane was the most frequentsymptom and symptoms disappeared in the majority ofpatients within 3 days. Four patients suffered ocularhypertension; three of them were treated with topical anti-hypertensives but the other required fi l tering surgery.CONCLUSIONS: these signs are described by all the reviewedauthors; despite many efforts, it was not possible to determinethe specific cause of this problem. However, once thehygienic-epidemiological measures were maximized duringthe study, the outbreak disappeared.

Key words: toxic anterior segment syndrome, cataract,phacoemulsification.

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INTRODUCCIÓN

El síndrome tóxico del segmento anterior esuna inflamación posoperatoria estéril, no infeccio-sa y aguda, causada por una sustancia no infec-ciosa que penetra en el segmento anterior y resultaen un daño tóxico de los tejidos intraoculares.1-5

Aparece generalmente después de una operaciónde catarata entre las 12 y las 24 h.

Los síntomas y signos más frecuentes encon-trados son la visión borrosa, el dolor ocular mode-rado y el enrojecimiento ocular; en el examenoftalmológico se encuentran membranas pupilares,formación de hipopion, pupila arrefléctica, edemacorneal difuso, celularidad del humor acuoso,hipertensión ocular entre otros, que desaparecencon tratamiento antiinflamatorio con esteroideos yno esteroideos tópicos.6-8

En casos graves puede llegar a aparecer dañopermanente del iris con pupila midriática y arre-fléctica, también daño permanente del trabéculo quepuede llevar a glaucoma secundario. En estos ca-sos se encontró que los exámenes de tinción de Gramy cultivos son negativos.9

La hipótesis de los especialistas es que se tra-ta de múltiples y potenciales factores etiológicos,se considera que el más importante es la falta delimpieza y esterilización de los instrumentos du-rante las cirugías de cataratas,10-13 así como todoslos materiales implicados en el proceso preope-ratorio y posoperatorio del paciente. Por otra par-te, los agregados de los medicamentos que ingresanen los ojos, en cualquier momento de la cirugía,deben estar libres de conservantes o factoresestabilizantes como bisulfitos o metabisulfitos, porcausa de su toxicidad. En la aplicación de anes-tésicos intracamerales se debe tener en cuenta eltiempo que la anestesia permanece en el ojo, ladosis aplicada y el grado de dilución. Otros auto-res hablan de las toxinas o endotoxinas que estánen las lentes intraoculares (LIO), viscoelásticos,jeringas y los residuos químicos como detergentes,jabones, y productos orgánicos deteriorados en losmateriales colocados dentro del ojo. 2,5, 14

Hoy día, en la medida en que los cirujanos ylos centros quirúrgicos se han vuelto más eficaces(en relación con la cirugía), las restricciones deltiempo han conducido a tener menor disponibilidadentre uno y otro caso para la adecuada limpieza

del instrumental (los fabricantes recomiendan quelas piezas de los equipos de facoemulsificación seanenjuagados con 120 cc de fluidos). Los investiga-dores señalan que el próximo paso será discutirel establecimiento de pautas en la limpieza yesterilización, para prevenir futuros brotes del sín-drome.2,3,8,10-13

El tratamiento invocado para este síndromeconsta fundamentalmente de una pauta preventi-va, porque una vez que el agente tóxico penetra enel ojo y causa daño, el oftalmólogo solo puede su-primir la respuesta inflamatoria secundaria. Yadesde el punto de vista curativo el tratamiento sedivide en médico y quirúrgico.6

El tratamiento medicamentoso es fundamen-talmente sobre la base de esteroides tanto tópicos,subconjuntivales, transparpebrales o subtenonianas,como sistémicos. Además se preconiza el uso demidriáticos ciclopléjicos y antiflamatorios noesteroideos en colirio.8

Por su parte el tratamiento quirúrgico será re-servado para el uso del láser en caso de membra-nas muy densas que deben ser eliminadas o en elsalón mediante trabeculectomía, en el caso dehipertensiones oculares severas que no respondena tratamiento medicamentoso. 13

La evolución de los casos se puede clasificaren leves para aquellos que tienden a mejorar rápi-damente, desaparece el edema corneal, la celula-ridad y las membranas. Moderados cuando laresolución es más prolongada en 3 a 6 meses. Gra-ves para aquellos cuyo daño es más severo y tien-de a ser permanente; los edemas corneales tiendena necesitar transplante, y los daños al trabéculo,trabeculectomía. Además pueden presentarseedema quístico macular y pupila dilatada per-manentemente.13

El síndrome tóxico del segmento anterior, co-mienza a presentarse en nuestro centro de formaesporádica desde el mes de septiembre de 2007,en que se reportaron 2 casos; luego aparecieron 2casos en diciembre y 4 en enero. En el mes defebrero se produce un brote de TASS que alcanzóla cifra de 31 casos para un total de 39 casos des-de su aparición.

Por ser el síndrome tóxico del segmento ante-rior una entidad de reciente aparición en el institu-to, aunque los estudios realizados por investigadoresal nivel mundial no han hallado causas que provo-

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quen esta enfermedad, sino que responde este pro-blema a un origen multifactorial, se decide realizarla investigación del proceso con la creación de todauna infraestructura para la recogida de datos, lacual permitió comenzar el estudio de la casuísticaa partir de los casos detectados en enero de 2008y hasta febrero del mismo año.

MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo, retrospecti-vo, de corte longitudinal donde se incluyeron 35pacientes (ojos) con diagnóstico de síndrome tóxi-co del segmento anterior que habían sido operadosde catarata en el Centro de Microcirugía Ocularen el Instituto Cubano de Oftalmología “RamónPando Ferrer”, entre enero y febrero de 2008.

Para la recogida de la información se elabora-ron planillas confeccionadas por el autor, los cua-les facilitaron la recogida de los datos aportadospor los médicos que tuvieron casos de pacientescon síndrome tóxico del segmento anterior.

Se utilizaron métodos de estadística descripti-va como el cálculo de frecuencias absolutas, rela-tivas (%) y desviación estándar para presentar losresultados. La información se obtuvo de las eva-luaciones preoperatoria y posoperatoria, se proce-saron en el sistema SPSS para Windows y se

presentó en forma de tablas y figuras para su me-jor comprensión.

RESULTADOS

En la tabla 1 se puede ver la secuencia deaparición de los casos en el tiempo en el centro.Se nota cómo comienza a ascender el número depacientes con síndrome tóxico del segmento ante-rior a partir de enero, cuando empezó el estudio(aunque antes de esta fecha se podía hablar de unsubregistro, porque con mucha frecuencia este sín-drome se confunde con la uveítis posquirúrgica).

En la figura 1 se observa el ascenso en núme-ro de los casos con el transcurso del mes de febre-ro, a pesar de las medidas tomadas durante eldesarrollo del estudio.


Fig. 1. Distribución de los casos de síndrome tóxico del segmento anterior en enero y febrero por día quirúrgico.

TABLA 1. Presentación de casos con síndrome tóxico delsegmento anterior por meses

Meses Casos Síndrome tóxico deloperados segmento anteriorNo. %

Septiembre 609 2 0,33Octubre 934 0 0Noviembre 875 0 0Diciembre 214 2 0,93Enero 456 4 0,88Febrero 722 31 4,29


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El mayor número de casos aparece en los pri-meros turnos quirúrgicos, resultado contradictorioque se comentará más adelante en la discusión,puesto que son estos los turnos donde el instru-mental debe estar en mejores condiciones de asep-sia (fig. 2).

En la tabla 2 se nota cómo la incidencia desíndrome tóxico del segmento anterior es muchomayor en la facoemulsificación.

Fig. 4. Distribución de pacientes según el período de resoluciónde los síntomas.


Fig. 2. Síndrome tóxico del segmento anterior según turno quirúrgico.


Fig. 3. Signos más frecuentemente encontrados en los pacientescon síndrome tóxico del segmento anterior.

TABLA 2. Distribución de pacientes con síndrome tóxico delsegmento anterior según el tipo de técnica quirúrgica

Síndrome tóxicodel segmentoanterior Total+ -

Técnicaquirúrgica Facoemulsificación 33 1 285 1 318

Blumenthal 6 2 486 2 492

Total 39 3 771 3 810


100

La membrana pupilar es el signo que con másfrecuencia se encontró entre los pacientes con sín-drome tóxico del segmento anterior, seguido de lacelularidad del humor acuoso y el hipopion (fig. 3).

En la mayor parte de los pacientes su evolu-ción satisfactoria sucedió en los primeros días detratamiento (fig. 4).

DISCUSIÓN

Se encontró que durante el mes del brote, casitodos los días hubo al menos un caso nuevo, elpico máximo resultó el día 27 de febrero que sepresentaron 11 casos, lo cual se considera un ha-llazgo en el estudio.

Predominó la catarata senil como causa fun-damental para la intervención quirúrgica con 22 de31 pacientes. Esto se debe a que es la causa fun-damental de ceguera prevenible a edades por en-cima de los 50 años, lo cual coincide con toda labibliografía revisada.1,6,9

De la técnica quirúrgica utilizada, 80 % fue lafacoemulsificación, esto concuerda con la mayo-ría de los autores, porque esta técnica quirúrgicaes la más utilizada en la actualidad por el sinnúme-ro de ventajas que ofrece para el paciente y parael cirujano.1,6-9,12,13

La totalidad de los pacientes presentó comosigno clásico membrana pupilar, la cual era fina ycedió con antiinflamatorios esteroides tópicos, se-guidos en orden de frecuencia por el tyndall (18pacientes), el hipopion (11 pacientes) y el edemacorneal ligero (6 pacientes), que desaparecieroncon el tratamiento. Solo hubo 4 pacientes conhipertensión ocular, la cual se resolvió en 3 de elloscon antihipertensivos tópicos, pero uno de los ca-sos requirió de cirugía filtrante. Todos estos signosestán descritos por los autores revisados.1,6-9,12

Solo uno de los pacientes del presente trabajonecesitó de tratamiento por más de 5 d, por causade la hipertensión ocular que presentó, la cual re-quirió de tratamiento quirúrgico (cirugía filtrante),se resolvió y no dejó secuelas mayores ni anatómi-cas ni funcionales. Esto coincide con algunos au-tores estudiados pero hay autores que describengrandes secuelas de este síndrome.1,9,12

A pesar de los esfuerzos no se pudo dilucidaruna causa específica, pero tras extremar las medi-das higiénico-epidemiológicas durante el estudio,el brote desapareció.


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Recibido: 3 de febrero de 2009. Aprobado: 9 de marzo de 2009.Dra. Alina Pedroso Llanes. Instituto Cubano de Oftalmología¨Ramón Pando Ferrer¨. Ciudad de La Habana, Cuba. Correoelectrónico: [email protected]

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