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ISSN: 0034-7450

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Año 52 / Volumen 45 Número 4 / Octubre-Diciembre 2016

Directores anterioresRicardo Azuero (1964-1965)Humberto Rosselli (1966-1970; 1971-1979)Alejandro Pinto (1970-1971) Rafael Salamanca (1979-1983)

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Comité Científi co NacionalGonzalo Arboleda (Universidad del Rosario)Ricardo De la Espriella Guerrero (Universidad Juan N. Corpas)Franklin Escobar Córdoba (Universidad Nacional)Carlos Filizzola Donado (Universidad Javeriana)Marco Fierro Urresta (Universidad del Rosario)Álvaro Franco Zuluaga (Universidad del Bosque)Jenny García Valencia (Universidad de Antioquia)José Antonio Garciandía Imaz (Universidad Javeriana) Luis Eduardo Jaramillo González (Universidad Nacional)Diana Matallana Eslava (Universidad Javeriana)Alexánder Pinzón Amado (Universidad Industrial de Santander) Hernán Rincón Hoyos (ICESI) Juan Carlos Rivas (Universidad del Valle)Germán Rueda Jaimes (Universidad Autónoma de Bucaramanga) Ricardo Sánchez Pedraza (Universidad Nacional)César Sánchez Vergara (Universidad de Cartagena)Miguel Uribe Restrepo (Universidad Javeriana)

Comité Científi co InternacionalSergio Aguilar-Gaxiola (Estados Unidos)Renato Alarcón (Estados Unidos)Victoria Arango (Estados Unidos)Shrikant Bangdiwala (Estados Unidos)Germán Berríos (Reino Unido)Javier I. Escobar (Estados Unidos)José de León (Estados Unidos)Paola Leone Campo (España)Fernando Lolas (Chile)Manuel Martín (España) Juan Mezzich (Estados Unidos)

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Dora Luz González J., Delia C. Hernández L.Representante de programas de postgrados de psiquiatría: Rodrigo N. CórdobaRepresentante nacional de residentes: Rafael J. Miranda Jiménez.Revisor fi scal: Henry Eduardo Ortega Reyes Suplente del revisor fi scal: Ricardo Machado Viasús

Roberto Chaskel (1983-1994) Carlos Arteaga (1994-2002) Carlos Gómez-Restrepo (2003-2012)

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Nuestra portada

Título: VidaMaría Angélica BoteroResidente de psiquiatríaPontificia Universidad JaverianaAcuarela y colores en papel acuarela

Descripción:Es interesante lo que logra el gen, la célula neuronal y las conexiones sinápticas... hasta la alegría, el baile y el arte. Por la celebración de la cognición y sus maravillas en la humanidad.

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Editorial

La salud mental y el posconflictoCarlos Alberto Palacio Acosta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229

Artículos originales

Desempeño neurocognitivo de pacientes con trastorno afectivo bipolar tipo I en eutimia con y sin antecedente de psicosis de un programa de intervención multimodal: PRISMA

Marcela Molina, Juan David Palacio, Cristian Vargas, Ana María Díaz-Zuluaga, Yuli Agudelo Berruecos, Sigifredo Ospina y Carlos López-Jaramillo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230

Multidimensionalidad del Habla Interna y su relación con las percepciones anómalasWilliam Tamayo-Agudelo, Juan David Vélez-Urrego, Gilberto Gaviria-Castano y Salvador Perona-Garcelán . . . . . . . 238

Pensar, practicar y escribir: la revista colombiana de psiquiatría y la historia de la psiquiatría colombiana en la segunda mitad del siglo xx

Olga Marcela Cruz Montalvo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245

Prevalencia de tamiz positivo para Depresión Postparto en un Hospital de tercer nivel y posibles factores asociados

Roberth Alirio Ortiz Martinez, Cristal Ximena Gallego Betancourt, Ednna Lizeth Buitron Zuniga, Yohana Daisury Meneses Valdés, Nestor Felipe Munoz Fernandez y Maria Alejandra Gonzales Barrera . . . . . . . . . . 253

Artículo de revisión

Psiquiatria y biopolítica en el escenario de la guerra: comprender el conflicto para construir el post conflicto

Paula Ariadna Corzo Pérez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262

Cartas al Editor

Adaptación cultural de la versión peruana de la Muscle Appearance Satisfaction Scale (MASS) para dismorfia muscular

Lorella Cook-del Aguila, Ana Elena Sanchez-Castro, Giuliana A. Yacila, Mario Alexander Reyes Bossio y Percy Mayta-Tristán . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268

The Rise of Colombian Biomedical PublicationsCarlos Javier Rincón Rodríguez, Pieralessandro Lasalvia y Diego Rosselli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270

Revista Colombiana de Psiquiatría • Volumen 45 • Número 4 • 2016

CONTENIDO

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Editorial

Mental Health and Post-ConflictCarlos Alberto Palacio Acosta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229

Original Articles

Neurocognitive Performance in Euthymic Bipolar I Patients With and Without History of Psychosis From a Multimodal Intervention Program: PRISMA

Marcela Molina, Juan David Palacio, Cristian Vargas, Ana María Díaz-Zuluaga, Yuli Agudelo Berruecos, Sigifredo Ospina and Carlos López-Jaramillo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230

Multidimensionality of Inner Speech and its Relationship With Abnormal PerceptionsWilliam Tamayo-Agudelo, Juan David Vélez-Urrego, Gilberto Gaviria-Castano and Salvador Perona-Garcelán . . . . . 238

Think, Practice and Write: the Revista Colombiana de Psiquiatría and the History of Colombian Psychiatry in The Second Half of the Twentieth Century

Olga Marcela Cruz Montalvo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245

Prevalence of Positive Screen for Postpartum Depression in a Tertiary Hospital and Associated FactorsRoberth Alirio Ortiz Martinez, Cristal Ximena Gallego Betancourt, Ednna Lizeth Buitron Zuniga, Yohana Daisury Meneses Valdés, Nestor Felipe Munoz Fernandez and Maria Alejandra Gonzales Barrera . . . . . . . . 253

Review / Udating Article

Psychiatry and Biopolitics in Context of War: Understanding Conflict to Build the Post-ConflictPaula Ariadna Corzo Pérez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262

Letters to the Editor

Cultural Adaptation of the Peruvian Version of the Muscle Appearance Satisfaction Scale (MASS) for Muscle Dysmorphia

Lorella Cook-del Aguila, Ana Elena Sanchez-Castro, Giuliana A. Yacila, Mario Alexander Reyes Bossio and Percy Mayta-Tristán . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268

The Rise of Colombian Biomedical PublicationsCarlos Javier Rincón Rodríguez, Pieralessandro Lasalvia and Diego Rosselli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270

Revista Colombiana de Psiquiatría • Volume 45 • Issue 4 • 2016

CONTENTS

r e v c o l o m b p s i q u i a t . 2 0 1 6;45(4):229

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Editorial

La salud mental y el posconflicto

Mental Health and Post-conflict

La paz es un camino que afortunadamente, de forma inmi-nente, se dará en Colombia, sin discutir los procesos políticosque se han dado para este logro, la distinción del premio Nobelde la Paz para el presidente Juan Manuel Santos reafirma elapoyo internacional para alcanzarla. En este sentido, se haescrito bastante sobre el tema del posconflicto y la salud men-tal de muchos actores de esta guerra, que por décadas haafectado a la población.

Las evaluaciones y los tipos de intervención mental quese necesitarán en los individuos afectados por el conflictoarmado, en especial víctimas y re-insertados de los grupos almargen de la ley.

Los trastornos en víctimas más frecuentes son los encon-trados en grupos poblacionales de desplazados, en víctimasde torturas, secuestros y pérdidas afectivas de seres cercanos,así como las pérdidas de sus tierras y sus pertenencias. En estegrupo poblacional, como muestran los estudios, los trastornosdepresivos, trastornos de ansiedad, en especial el síndrome deestrés postraumático, psicosis asociadas con eventos vitalesgraves, requerirán atención por equipos interdisciplinarios,con la inclusión de un psiquiatra. Serán varias las modalida-des de intervención individual y grupal para lograr la mejoríay estabilidad de la condición mental de estos individuos,además de llevar a cabo la adaptación a nuevos patrones cul-turales y sociales.

En el grupo de re-insertados se requerirá acompanamientopara evaluación de su condición mental, con intervencionesque involucren nuevos estilos y patrones de vida.

No debe pasarse por alto el manejo de un grupo importantede individuos pertenecientes a las fuerzas militares del país,que sin duda necesitan de intervenciones en este sentido.

La generación del conocimiento, en estos procesos, seránde gran ayuda para la comunidad científica internacional.Es de importancia, estrategias de investigación en variaslíneas, etiológicas, diagnósticas y de intervención, así comola medición del impacto con las diferentes modalidades deintervención realizadas.

Esperamos no ser inferiores como psiquiatras al reto quenos establece este momento histórico en nuestro país.

Carlos Alberto Palacio AcostaDirector de Revista Colombiana de Psiquiatría

Correo electrónico: [email protected]/© 2016 Asociacion Colombiana de Psiquiatrıa.Publicado por Elsevier Espana, S.L.U. Todos los derechos

reservados.http://dx.doi.org/10.1016/j.rcp.2016.10.003

r e v c o l o m b p s i q u i a t . 2 0 1 6;45(4):230–237


Artículo original

Desempeno neurocognitivo de pacientes contrastorno afectivo bipolar tipo I en eutimiacon y sin antecedente de psicosis de un programade intervención multimodal: PRISMA

Marcela Molinaa, Juan David Palacioa, Cristian Vargasa, Ana María Díaz-Zuluagaa,Yuli Agudelo Berruecosb, Sigifredo Ospinab y Carlos López-Jaramilloa,∗

a Grupo de Investigación en Psiquiatría (GIPSI), Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medellín,Colombiab Grupo de Epidemiología Hospitalaria, Hospital Universitario de San Vicente Fundación, Medellín, Colombia

información del artículo

Historia del artículo:

Recibido el 24 de julio de 2015

Aceptado el 16 de enero de 2016

On-line el 4 de marzo de 2016

Palabras clave:

Trastorno afectivo bipolar

Psicosis

Pruebas neuropsicológicas

Cognitivo

r e s u m e n

Introducción: Los pacientes con trastorno afectivo bipolar tipo I (TBI) tienen alta prevalencia

de síntomas psicóticos, los cuales se han relacionado con un mayor deterioro cognitivo. Sin

embargo, en la literatura aún no hay total claridad sobre esto.

Objetivo: Determinar si la historia de síntomas psicóticos en una muestra colombiana con

TBI se asocia con mayor deterioro cognitivo.

Métodos: Se llevó a cabo un estudio de casos y controles, en el que se incluyó a pacientes

con TBI que pertenecían al estudio mayor PRISMA (Programa de Intervención Multimodal

en Pacientes con Trastorno Afectivo Bipolar y Esquizofrenia). De 203 sujetos elegibles, se

incluyó a 123, 71 con historia de psicosis y 52 sin este antecedente. Se caracterizó la función

cognitiva de los participantes con pruebas neuropsicológicas para evaluar coeficiente inte-

lectual, atención, función ejecutiva, fluidez verbal, memoria auditiva y visual y localización

espacial, y se comparó el desempeno neurocognitivo entre los subgrupos de pacientes con

y sin psicosis.

Resultados: No se encontraron diferencias en el desempeno en la mayoría de las pruebas

neurocognitivas evaluadas entre los grupos al ajustar por edad, escolaridad, sexo, dura-

ción de la enfermedad en anos, número de episodios y utilización de benzodiacepinas. Sin

embargo, se encontró diferencia en el FAS semántico (p = 0,01), con mejor desempeno en

el grupo con antecedente de psicosis.

Conclusiones: Los resultados indican que no hay diferencias significativas en el desempeno

neurocognitivo entre los pacientes con TBI en eutimia con y sin antecedente de psicosis.

© 2016 Asociacion Colombiana de Psiquiatrıa. Publicado por Elsevier Espana, S.L.U. Todos

los derechos reservados.

∗ Autor para correspondencia.Correos electrónicos: [email protected], [email protected] (C. López-Jaramillo).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rcp.2016.01.0030034-7450/© 2016 Asociacion Colombiana de Psiquiatrıa. Publicado por Elsevier Espana, S.L.U. Todos los derechos reservados.

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Neurocognitive Performance in Euthymic Bipolar I Patients With andWithout History of Psychosis From a Multimodal Intervention Program:PRISMA

Keywords:

Bipolar disorder

Psychosis

Neuropsychological tests

Cognitive

a b s t r a c t

Background: Patients with bipolar disorder type I (BDI) have an increased prevalence of

psychotic symptoms, and these have been associated with higher cognitive impairment;

however the issue has not been settled with the available evidence.

Objective: To determine if the history of psychotic symptoms in a Colombian sample with

BDI is associated with greater cognitive impairment.

Methods: A case-control study was performed that included patients with BDI from the l

PRISMA study. Of the 203 eligible subjects, 123 participants were included; 71 had a history of

psychosis, and 52 did not. Cognitive function was characterised by neuropsychological tests

that assessed intellectual coefficient, attention, executive function, verbal fluency, auditory

and visual memory, and spatial location.

Results: No differences were found in most of the neuropsychological test results between

the groups after adjusting for age, education, sex, duration of the disease, number of epi-

sodes, and use of benzodiazepines; however, there was differences in semantic FAS (P=.01),

with a better performance in the group with a prior history of psychosis.

Conclusions: The results suggest that there are no significant differences in the cognitive

performance between patients with BDI in euthymic stage, with and without history of

psychosis.

© 2016 Asociacion Colombiana de Psiquiatrıa. Published by Elsevier Espana, S.L.U. All

rights reserved.

Introducción

Las funciones neurocognitivas de los pacientes con trastornoafectivo bipolar (TB) han sido motivo de estudio en las últi-mas décadas1 y se ha evidenciado que durante los episodiosdepresivos, maniacos e hipomaniacos, e incluso en eutimia,los pacientes presentan alteraciones en estas funciones2. Lasfunciones más afectadas son la memoria verbal, la funciónejecutiva, la velocidad psicomotora, la atención, la memoriade trabajo y el coeficiente intelectual3,4. Es importante teneren cuenta que esta alteración es mayor en los pacientes condiagnóstico de TB tipo I (TBI), en quienes se ha reportado undeterioro hasta en el 63% de las funciones neuropsicológicas5.Hay autores que relacionan este mayor deterioro con los sín-tomas psicóticos, aunque no hay claridad sobre esto5,6. Lapsicosis ocurre en aproximadamente dos tercios de los pacien-tes con TB, pues se encuentran reportes entre el 47 y el 90%7.Entre los síntomas psicóticos característicos de los pacientesmaniacos, están las ideas delirantes, que generalmente sonmegalomaniacas, religiosas o persecutorias, y se ha descritoque emergen y desaparecen con frecuencia. Se ha eviden-ciado que los delirios de los pacientes con episodios maniacosy depresivos son típicamente congruentes con el estado deánimo y no son sistematizados, contrario a lo que sucede enlos pacientes con esquizofrenia. Por su parte, las alucinacio-nes son menos comunes que los delirios en los episodios tantomaniacos como depresivos. Se ha reportado que al menos lamitad de los pacientes psicóticos con TB presentan ideas deli-rantes, pero solo una quinta parte de ellos tiene alucinacionesy predominan las auditivas por encima de las visuales7.

La evidencia científica indica que la presentación tempranade la enfermedad y su gravedad podrían relacionarse con unamayor tasa de psicosis. También se ha senalado que la presen-cia de alucinaciones y delirios se asocia con mayor intensidadde los síntomas maniacos, como el afecto exaltado y expan-sivo, el aumento de la actividad psicomotora y de la energía, elmayor interés sexual y las alteraciones del patrón de sueno, ypor ende con mayor gravedad del episodio. Además, la incon-gruencia entre los delirios y el afecto se ha relacionado conpeor curso de la enfermedad. La literatura ha relacionado lossíntomas psicóticos en el TB con historia de abuso infantil,consumo de sustancias psicoactivas y antecedente de perso-nalidad esquizotípica7,8.

La discrepancia entre los resultados de las diferentesinvestigaciones sobre la relación que tiene la psicosis conel deterioro cognitivo podría estar relacionada con la admi-nistración de determinados psicofármacos5,9–11, la edad,el tiempo de evolución del trastorno, la duración de lapsicosis12 y el tiempo transcurrido entre la última presen-tación de síntomas psicóticos y la aplicación de las pruebasneuropsicológicas13–15, además del predominio de episodiosdepresivos o maniacos, el subtipo del TB16, el número de par-ticipantes en el estudio3 y la inclusión de pacientes con otrosdiagnósticos diferentes del TB9,11,14,15.

Teniendo en cuenta que en Colombia el TBI tiene unaprevalencia del 1,8%17 y que padecen psicosis aproximada-mente dos tercios de los pacientes con esta enfermedad7, seconsidera importante realizar el presente estudio con el finde determinar si la historia de síntomas psicóticos en unamuestra colombiana con TBI se asocia con mayor deteriorocognitivo.

232 r e v c o l o m b p s i q u i a t . 2 0 1 6;45(4):230–237

Métodos

Participantes

Se llevó a cabo un estudio de casos y controles. El primer grupoincluyó a 71 participantes con TBI que habían tenido síntomaspsicóticos (la variable psicosis se definió por los recuerdos delpaciente, historia clínica y/o reporte de familiares) en al menosuno de los episodios; el grupo de control incluyó a 52 sujetoscon el mismo trastorno sin ese antecedente.

El presente estudio hace parte de un proyecto mayor reali-zado por el mismo grupo de investigación, llamado «Programade Intervención Multimodal en Pacientes con Trastorno Afec-tivo Bipolar y Esquizofrenia: PRISMA», que se llevó a caboentre enero de 2012 y enero de 2015 e incluyó a 302 pacientescon el objetivo de comparar dos intervenciones, tradicionaly multimodal, en pacientes con diagnóstico de esquizofre-nia o TB. La intervención multimodal incluía evaluación pormedicina general, atención por psiquiatría y manejo farma-cológico, atención psicológica, psicoeducación, rehabilitaciónneuropsicológica, terapia de familia y rehabilitación socioo-cupacional. Del proyecto mencionado se seleccionó a lospacientes del presente estudio entre aquellos que asistían aconsulta ambulatoria al Programa de Trastornos del Animo yel Grupo de Psicosis de un hospital universitario. La recolec-ción de los datos para esta investigación se llevó a cabo desdefebrero de 2014 hasta febrero de 2015. Se obtuvo aprobacióndel proyecto por los comités de ética correspondientes.

Para este estudio se incluyó a pacientes con diagnós-tico de TBI en fase eutímica según los criterios del TextoRevisado de la Cuarta Edición del Manual Diagnóstico y Estadís-tico de Trastornos Mentales (DSM-IV-TR), y en la franja de edadentre 18 y 60 anos. Se excluyó a los pacientes que tuvierandiagnóstico de autismo clásico o trastorno de personalidad ya los pacientes analfabetos y con antecedente de traumatismocraneoencefálico.

Para la evaluación demográfica y clínica de los pacien-tes, se realizó una evaluación por psiquiatras entrenadospara confirmar el diagnóstico de TBI según criterios delDSM-IV-TR. Además, se realizó una evaluación detallada deldiagnóstico y las comorbilidades mediante la Entrevista Diag-nóstica para Estudios Genéticos (DIGS) que está traducida alespanol y validada para Colombia18. Se aplicaron las escalasde manía de Young19,20 y de depresión de Hamilton21,22, conun punto de corte de 6 y 7 puntos, respectivamente, con el finde confirmar la eutimia. Se determinó la ausencia de alteracio-nes neurológicas por medio de anamnesis, revisión de historiaclínica y examen clínico neurológico realizado por un médicogeneral entrenado.

Además, se realizó una evaluación neuropsicológica porun neuropsicólogo experto que aplicó la batería de pruebaspara determinar el nivel de capacidad intelectual del pacientemediendo el coeficiente intelectual (CI) con la Escala Wechslerde Inteligencia para Adultos (WAIS)23, la función ejecutiva conel Wisconsin CardSorting Test (WCST)24 y el FAS semántico yfonológico25, la memoria de trabajo y la localización espacialcon la Localización Espacial de la Escala Wechsler Revisada(WMS III)26, la atención y la concentración con las pruebasTrailMaking Test A (TMT-A) y TrailMaking Test B (TMT-B)27, la

memoria auditiva con la memoria lógica inmediata y tardía25

y, por último, la memoria visual y las capacidades visocons-tructivas con la Figura Compleja de Rey28. La evaluación sehizo en un espacio con iluminación y niveles de ruido ade-cuados que favoreciera obtener el mejor rendimiento posibledel paciente, y tuvo una duración aproximada de 2 h.

Instrumentos para la recolección de información

• WAIS: utilizada para evaluar el funcionamiento cognitivogeneral. Se aplicó una versión abreviada de la escala deinteligencia, que incluyó las subpruebas de información,semejanzas, retención de dígitos y aritmética para el cál-culo del CI verbal, así como construcción de cubos, figurasincompletas y dígitos y símbolos para determinar el CImanipulativo. Esta versión abreviada se aplica en aproxi-madamente 40 min26.

• TMT-A: prueba que permite la medición de la atención, labúsqueda visual, la función motora y la memoria de tra-bajo. Consiste en unir números consecutivos distribuidosaleatoriamente en el papel, dibujando líneas lo más rápidoposible27.

• TMT-B: esta prueba evalúa el desempeno en las funcionesejecutivas; consiste en unir con líneas letras y núme-ros alternantes (p. ej., 1-A, 2-B, etc.) lo más rápidamenteposible27.

• WMS III: prueba para determinar el desempeno de la memo-ria de trabajo y la localización espacial. Se muestra alpaciente un conjunto de cubos y se le indica el orden espa-cial en que debe senalarlos. Posteriormente el paciente debesenalar la secuencia de cubos en el orden indicado. Si elpaciente lo hace correctamente, se pasa a la segunda partede la prueba, en la que debe senalarlos en el orden inversoal indicado23.

• Memoria Lógica: para evaluar la memoria auditiva inme-diata y tardía; consiste en leer al paciente una historia quetendrá que repetir inmediatamente y otra que repetirá a los20 min25.

• FAS semántico y fonológico: prueba para establecer eldesempeno de la función ejecutiva y la fluidez verbal. Sepide al paciente que diga el mayor número de palabras querecuerde que empiecen con las letras F, A y S, y luego lamayor cantidad de animales y frutas que sea posible25.

• Figura Compleja de Rey: evalúa memoria visual y capaci-dades visoconstructivas. Se muestra al paciente una figuracompleja en dos dimensiones y este debe hacer una copialo más similar posible28.

• WCST: determina el desempeno de las funciones ejecuti-vas como abstracción, formación de conceptos, memoriade trabajo, capacidad para resolución de problemas, flexi-bilidad y respuesta a los cambios. Consiste en dos juegosde 64 cartas que se conforman por tres tipos de caracterís-ticas: forma (cruz, triángulo, estrella y círculo), color (azul,amarillo, rojo y verde) y número (uno, dos, tres o cuatro obje-tos). El paciente debe repartir las cartas según un patrón,por ejemplo el número, y al hacer diez respuestas acertadasconsecutivamente se le cambia el patrón sin previa adver-tencia; si sigue clasificando las cartas con el patrón previo,se lo considera errores perseverativos24.


Análisis estadístico

Antes de hacer los análisis, se calculó la potencia estadísticapara la muestra que se tenía de 71 pacientes en el grupo depsicosis y 52 en el grupo sin psicosis empleando el software ElTamano de Muestra 1.0, empleando los parámetros para dife-rencia de medias en grupos independientes con asignacióndesigual. Teniendo en cuenta los datos de Martínez-Aran etal12, se empleó una desviación estándar de 14,1 en la pruebade la �2, que es la que tiene mayor variabilidad y una diferen-cia de medias esperada de 7,8, � = 0,05 y � = 0,2. La potenciaestadística fue de 0,75.

Para el análisis descriptivo de los aspectos sociodemográ-ficos, clínicos y neuropsicológicos de los pacientes con TBI,se utilizaron distribuciones absolutas y porcentuales e indi-cadores de resumen como la mediana y los cuartiles. Paraestablecer la relación de los pacientes con y sin antecedentesde síntomas psicóticos según aspectos personales, clínicos yde las pruebas de función neurocognitiva, se aplicó la pruebade la �2 de independencia o la prueba exacta de Fisher; asi-mismo se calcularon las odds ratio (OR) con sus respectivosintervalos de confianza del 95% (IC95%). Se estableció el cri-terio de normalidad de los aspectos sociodemográficos y laspuntuaciones de las pruebas neuropsicológicas por medio dela prueba de Shapiro-Wilk, y con base en esta se aplicó laprueba de la t de Student o la de la U de Mann-Whitney parala diferencia entre pacientes con y sin antecedentes de sínto-mas psicóticos. Se hizo un análisis de regresión lineal múltiplecon el fin de evaluar las posibles diferencias en las puntua-ciones en las pruebas neuropsicológicas, ajustando por lasvariables de confusión benzodiacepinas, edad, sexo, escola-ridad, duración de la enfermedad y número de episodios. Lasistematización y el procesamiento de los datos se realizó enel software EpiInfo 7, y para el análisis estadístico, se utilizó elprograma Stata versión 12.

Resultados

Los pacientes elegibles eran 203, de los que se excluyó a 80 yse incluyó a 123 pacientes, a los que distribuyó en dos grupos:con antecedente de psicosis (71) y sin ese antecedente (52). Lafigura 1 muestra la distribución de los pacientes.

En el análisis bivariable, no se encontraron diferenciassignificativas entre los grupos con y sin antecedente de psi-cosis en los porcentajes de las variables sexo (el 54,5 frenteal 45,5%; p = 0,59), tratamiento (monoterapia, el 65,9 frente al34,1%; p = 0,14) y utilización de benzodiacepinas (el 40 frenteal 60%; p = 0,13) ni en las medianas de las variables edad(43 frente a 44 anos; p = 0,88), escolaridad (11 frente a 11;p = 0,95), edad al inicio de la enfermedad (21 frente a 23anos; p = 0,13) y número de episodios depresivos (1 frentea 1; p = 0,76), maniacos (3 frente a 2,5; p = 0,73) y mixtos(0 frente a 0; p = 0,20) (tabla 1). Sin embargo, la mediana deduración de la enfermedad fue mayor en el grupo con antece-dente de psicosis (mediana, 20) en comparación con el gruposin el antecedente (12,5; p = 0,039).

En relación con la función neurocognitiva, no se observa-ron diferencias al ajustar por edad, sexo, anos de escolaridad,duración de la enfermedad, número de episodios y utilización

Pacientes elegiblesn = 203

Excluidos, n = 80No se encontraban en eutimia, n = 39No tenían los datos completos, n = 17

Cumplían criterios de esquizofrenia, n = 8Cumplían criterios de trastorno esquizoafectivo, n = 3

Cumplían criterios de TB, n = 13

Total de pacientes incluidos, n = 123 Con psicosis, n = 71Sin psicosis, n = 52

Figura 1 – Flujograma de la selección de pacientes.

de benzodiacepinas en las pruebas TMT-A tiempo (p = 0,64),TMTA errores (p = 0,42), TMT-B tiempo (p = 0,81), TMT-B erro-res (p = 0,70), localización espacial WMS III directa e inversa(p = 0,06 y p = 0,39 respectivamente), memoria lógicainmediata y tardía (p = 0,68 y p = 0,12 respectivamente),FAS fonológico (p = 0,12), Figura Compleja de Rey copia,copia/tiempo, memoria y memoria/tiempo (p = 0,56, p = 0,22,p = 0,31 y p = 0,31 respectivamente) y WCST aciertos, erroresy categorías (p = 0,65, p = 0,68 y p = 0,99 respectivamente)entre ambos grupos. Sin embargo, encontramos una diferen-cia estadísticamente significativa en el FAS semántico, conuna mediana de 32 en el grupo de participantes con antece-dente de psicosis 29,5 en el grupo sin este antecedente (p =0,01) (tabla 2). Tampoco se hallaron diferencias en el fracaso,definido como incapacidad para realizar las pruebas (tabla 3).

Discusión

En el presente estudio no se encontraron diferencias signifi-cativas en las pruebas neuropsicológicas de los pacientes cony sin antecedente de psicosis. Sin embargo, se encontró unadiferencia entre los grupos en el FAS semántico, prueba queevalúa función ejecutiva, fluidez verbal y memoria, con undesempeno discretamente mejor en el grupo con antecedentede psicosis, aunque esto no se considera significativo, ya queno se encontraron diferencias en otras pruebas que evalúanlos mismos dominios.

En un estudio realizado por Selva et al., no se encontra-ron diferencias significativas en el desempeno neurocognitivoentre los dos grupos de participantes con TBI29. Es impor-tante tener en cuenta que hubo diferencias metodológicasentre ambos estudios, como el tamano de la muestra, la inclu-sión de pacientes con otras afecciones y un grupo controly la aplicación de otras pruebas neuropsicológicas. Por otra


Tabla 1 – Variables demográficas, clínicas y de tratamiento de ambos grupos

Con psicosis (n = 71) Sin psicosis (n = 52) OR (IC95%) p

Sexo masculino 24 (54,5) 20 (45,5) 0,82 (0,388-1,720) 0,594

MonoterapiaTratamiento 27 (65,9) 14 (34,1) 1,78 (0,814-3,912) 0,147

Politerapia 40 (51,9) 37 (48,1)Benzodiacepinas 6 (40,0) 9 (60,0) 0,44 (0,146-1,328) 0,138

Edad (anos) 43 [32–50] 44 [30,5–52] 0,886Escolaridad 11 [8–13] 11 [6–14] 0,959Edad al inicio de la enfermedad (anos) 21 [16–27] 23 [17–33] 0,136Duración de la enfermedad (anos) 20 [9–28] 12,5 [8–21] 0,039Episodios depresivos 1 [0–2] 1 [0–3] 0,760Episodios maniacos 3 [1–6] 2,5 [1–5] 0,732Episodios mixtos 0 0 0,207CI total WAISS 78 [67–88] 74 [68,2–85,7] 0,308

CI: coeficiente intelectual; IC95%: intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratio; Politerapia: uso de más de un psicofármaco; WAISS: EscalaWechsler de Inteligencia para Adultos.Los valores expresan n (%) o mediana [intervalo intercuartílico].

parte, existen estudios, similares al presente, cuyos autoresno encontraron asociación entre los síntomas psicóticos y undeterioro cognitivo mayor durante la eutimia30.

Sin embargo y pese a las similitudes, Martínez-Aran et al.encontraron que hay diferencias en el desempeno neuro-psicológico entre los grupos, con mejor desempeno en losparticipantes que no habían tenido antecedente de psico-sis, e incluso indican que el hecho de haber tenido síntomaspsicóticos está directamente relacionado con un dete-rioro neurocognitivo mayor, principalmente en la memoriaverbal12. Esta publicación incluyó a individuos con TBI y TBII,y el tipo de tratamiento (litio y antipsicóticos) fue controladocomo posible variable de confusión, lo que podría llevar a estoshallazgos diferentes respecto a lo encontrado por nosotros.

Respecto a la función ejecutiva, Martínez-Aran et al. encon-traron en el análisis inicial un peor desempeno en el WCST,el TMT-B y el FAS semántico y fonológico, pero esta dife-rencia desapareció al ajustar por el tipo de TB (I o II). Otrainvestigación que incluyó a pacientes con TBI hospitaliza-dos encontró mejor puntuación en las pruebas utilizadas paramedir la función ejecutiva, excepto en los errores persevera-tivos y la sección semántica de la prueba de habilidades defluidez verbal10. Asimismo, otro estudio halló diferencias en elPenn Conditional Exclusion Test, que mide la función ejecutiva5.Estas diferencias podrían deberse a la inclusión de pacien-tes hospitalizados, la exclusión de sujetos con CI < 80 y undiferente nivel de escolaridad respecto a los participantes denuestro estudio. Pese a estos resultados, otras publicaciones

Tabla 2 – Resultados de las pruebas neuropsicológicas por grupos

Con psicosis (n = 71) Sin psicosis (n = 52) p bruto p ajustado*

TMT-A tiempo 69,5 [50–95,7] 76 [52–91] 0,598 0,644TMT-A errores 0 0 0,383 0,422TMT-B tiempo 144 [97,7–198,2] 155 [110–193] 0,858 0,810TMT-B errores 0 [0–1] 0 [0–1] 0,416 0,709Localización espacial directa WMS III 6 [5–7] 6 [4–7] 0,068 0,064Localización espacial inversa WMS III 5 [4–6] 5 [4–6] 0,722 0,393Memoria lógica inmediata 10,5 [5,8–12] 10,7 [5–8,8–13] 0,613 0,349Memoria lógica tardía 9,5 [7–11] 9 [6–11] 0,937 0,688FAS fonológico 31 [22–38] 26 [17–35] 0,061 0,128FAS semántico 32 [28–37] 29,5 [23–35,5] 0,040 0,011Figura Compleja de Rey copia 32 [29–35] 31 [5–28,28–33] 0,422 0,569Figura Compleja de Rey copia tiempo 195 [147–258] 210 [168–269] 0,324 0,223Figura Compleja de Rey memoria 15,5 [5,11–20] 14 [5,5–8,8–19] 0,238 0,313Figura Compleja de Rey memoria/tiempo 135 [113–160] 136 [104–172] 0,789 0,314WCST número de aciertos 72 [64,5–81] 73 [64–81] 0,883 0,654WCST número de errores 43 [19–53,5] 40 [24–54,5] 0,682 0,686WCST número de categorías 4 [3–6] 5 [3–6] 0,932 0,997

TMT-A: Trail Making Test A; TMT-B: Trail Making Test B; WCST: Wisconsin Card Sort Test.∗ Ajustado mediante regresión logística no condicional por edad, sexo, anos de escolaridad, duración de la enfermedad, número de episodios

y benzodiacepinas.Los valores expresan mediana [intervalo intercuartílico].


Tabla 3 – Fracasos en la realización de pruebas

Con psocosis, n (%) Sin psocosis, n (%) OR (IC95%) p

Hizo TMT-ASí 70 (57,9) 51 (42,1)No 1 (50,0) 1 (50,0) 1,37 (0,084-22,463) 0,999*

Hizo TMT-BSí 56 (61,5) 35 (38,5) 1,81 (0,805-4,087) 0,149No 15 (46,9) 17 (53,1)

Hizo WCSTSí 69 (58,5) 49 (41,5) 2,11 (0,340-13,119) 0,649*

No 2 (40,0) 3 (60,0)

Hizo figura de ReySí 71 (58,2) 51 (41,8) NA 0,423*

No 0 1 (100)

IC95%: intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratio; NA: no aplica.∗ Prueba exacta de Fisher.

no han encontrado diferencias en la función ejecutiva entreestos dos grupos evaluados6,8,30.

En la memoria de trabajo y la atención, un estudio queincluyó a pacientes con esquizofrenia, trastorno esquizoafec-tivo y pacientes con TB con y sin antecedente de síntomaspsicóticos mostró deterioro en la prueba de dígitos en regre-sión en todos los grupos de pacientes, pero solo en lospacientes con psicosis había impacto en las habilidades derespuesta espacial tardía, y los pacientes con TB sin historiade síntomas psicóticos solo mostraron deterioro en la pruebade dígitos en regresión11. Nuestro estudio no halló diferen-cias significativas en estos dominios, aunque hay que tenerpresente que las pruebas neuropsicológicas utilizadas fuerondiferentes y el tamano de la muestra de nuestro estudio esmayor. Otros estudios no han encontrado diferencias en estosdominios8,13,30.

En cuanto a la memoria visual, Levy et al., en un estudiocomparativo longitudinal, encontraron una diferencia estadís-ticamente significativa entre los dos grupos en el desempenode la prueba de Figura Compleja de Rey10. Sin embargo, otraspublicaciones han presentado hallazgos similares a los nues-tros, lo que indica que aún no hay consenso al respecto8,30.

En esta investigación no se encontró asociación entre otrascaracterísticas de la enfermedad y un mayor deterioro cog-nitivo de los participantes con TBI con y sin antecedente depsicosis. Sin embargo, otros investigadores han encontradoasociación entre la disfunción cognitiva y una mayor grave-dad de la enfermedad (manifestada por mayor número deepisodios y hospitalizaciones), el inicio de la enfermedad atemprana edad, el retraso en el inicio del tratamiento y elmanejo con litio y antipsicóticos12,31–33. Hay otras caracterís-ticas no estudiadas ampliamente, como el ciclaje rápido y elabuso de sustancias.

Con base en los resultados del presente estudio, aún nohay claridad acerca de si el antecedente de psicosis tiene unpapel en el posterior deterioro de las funciones neurocogni-tivas o si este deterioro es secundario al diagnóstico de TBindependientemente de los síntomas psicóticos. Por un lado,algunos autores han encontrado que la función cognitiva de

los pacientes con TB y antecedente de psicosis es similar a lade los pacientes con otros trastornos psicóticos como el esqui-zoafectivo y la esquizofrenia15. Por otro lado, otros autoresque han obtenido hallazgos similares a los nuestros no hanencontrado diferencias significativas entre los grupos de TBcon y sin antecedente de psicosis. No obstante, sí encontrarondiferencias significativas en algunos dominios neurocogniti-vos específicos (como memoria verbal, memoria de trabajo,flexibilidad cognitiva y memoria declarativa) entre los pacien-tes con TB y los controles. Debido a este hallazgo, proponenque el deterioro cognitivo es el resultado de la enfermedad yno de los síntomas psicóticos en sí8.

La principal limitación de este estudio es la población a laque pertenecen los participantes, puesto que estos pacientesse atienden en un grupo especializado en trastornos afectivosy reciben manejo multidisciplinario y seguimiento continuo,lo que puede disminuir su deterioro funcional y mejorar laadherencia al tratamiento, lo cual favorece la funcionalidadneuropsicológica. Otras limitaciones son que nuestros pacien-tes tienen diagnóstico de TBI, que por definición implica untrastorno más grave, y que la variable de tratamiento estabadividida en monoterapia y politerapia, y no se tuvo en cuentalos diferentes tipos de medicamentos utilizados, como estabi-lizadores del ánimo y antipsicóticos, por separado. Asimismo,se consideran limitaciones que la definición de síntomas psi-cóticos solo incluyó delirios y alucinaciones, y no tuvo encuenta la duración de estos ni el número de hospitalizacio-nes de los participantes, y que que no se haya ajustado por CI.Estas limitaciones dificultan la validez externa de nuestro tra-bajo. Además es importante mencionar que cabe la posibilidadde que estos resultados se deban al azar, ya que la potenciaestadística del tamano muestral es baja.

Como fortalezas, nuestro estudio tuvo la evaluación rigu-rosa de los participantes por un grupo de expertos entrastornos del ánimo, los diagnósticos fueron confirmados pormedio de la entrevista DIGS, se incluyó un grupo control y sehizo un seguimiento de los síntomas. Además, los pacientesestaban en fase eutímica y se realizó el ajuste por variables deconfusión importantes.


Conclusiones

En esta investigación no se encontraron diferencias en eldesempeno en la mayoría de las pruebas neuropsicológicasentre los dos grupos; sin embargo, se halló una diferenciaestadísticamente significativa en el desempeno en el FASsemántico, mejor el del grupo con antecedente de psicosis,pero no se encontraron diferencias en ninguna otra de laspruebas que evaluaron los mismos dominios cognitivos, por locual no se la considera significativa. Esto podría explicar queel posible deterioro cognitivo sea por la misma enfermedad.Además, se encontró relación importante entre la duraciónde la enfermedad y la posibilidad de que aparezcan síntomaspsicóticos.

Con base en estos hallazgos y teniendo en cuenta la evi-dencia científica actual, aún no hay una relación comprobadaentre los síntomas psicóticos de los pacientes con TB y el dete-rioro en la función neurocognitiva.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales. Los autores declaran quepara esta investigación no se han realizado experimentos enseres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que hanseguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publi-cación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Losautores han obtenido el consentimiento informado de lospacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documentoobra en poder del autor de correspondencia.

Financiación

Este proyecto fue financiado por COLCIENCIAS, CODI-Universidad de Antioquia y Hospital Universitario de SanVicente Fundación.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de intereses relacio-nados con este proyecto.

Agradecimientos

Los autores agradecen a COLCIENCIAS, CODI-Universidad deAntioquia, Hospital Universitario de San Vicente Fundación yPRISMA U.T.

b i b l i o g r a f í a

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Artículo original

Multidimensionalidad del Habla Interna y surelación con las percepciones anómalas

William Tamayo-Agudeloa,∗, Juan David Vélez-Urregoa, Gilberto Gaviria-Castanob

y Salvador Perona-Garcelánc

a Facultad de Psicología, Universidad Cooperativa de Colombia-Medellínb Universidad de Antioquia. Facultad de Ciencias Sociales y Humanasc Hospital Universitario Virgen del Rocío, Servicio Andaluz de Salud



Recibido el 30 de noviembre de 2015

Aceptado el 2 de febrero de 2016


Palabras clave:

Alucinaciones

Análisis factorial

Habla interna

r e s u m e n

Introducción: Hablar consigo mismo es una experiencia humana habitual. En los últimos

anos han surgido estudios que asocian esta experiencia con funciones cognitivas como la

solución de problemas, la lectura, la escritura, la memoria autobiográfica, y con algunos

trastornos como la ansiedad y la depresión. Además se reconoce al habla interna como la

principal fuente de las alucinaciones auditivas.

Objetivos: El presente estudio tiene como propósito principal establecer la estructura facto-

rial del Varieties of Inner Speech Questionnaire (VISQ) en una muestra de población colombiana.

Además buscamos establecer la relación entre el VISQ y la propensión a las percepciones

anómalas.

Método: Estudio instrumental transversal en el cual participaron 232 estudiantes univer-

sitarios quienes respondieron el VISQ y la Escala de Percepciones Anómalas de Cardiff

(CAPS).

Resultados: A través de un análisis factorial exploratorio se encontró una estructura de tres

factores: Otras Personas en el Habla Interna, Habla Interna Condensada y Habla Interna Dia-

lógica/Evaluativa, con índices aceptables de fiabilidad de las puntuaciones (� ordinal entre

.75-.86) Se hallaron diferencias entre géneros en el segundo y tercer factor con promedios

más altos para las mujeres. Se encontraron correlaciones positivas entre los tres factores

del VISQ y los dos factores del CAPS: Alteraciones Perceptuales Multimodales y Experiencias

Asociadas al Lóbulo Temporal.

∗ Autor para correspondencia. La presente investigación se realizó en el marco del Plan de Sostenibilidad del grupo de investigación Neu-rociencia y Cognición aprobado y financiado por la Dirección Nacional de Investigación de la Universidad Cooperativa de Colombia,ID: 1334-SC: T46. Agradecimientos a la profesora Xiomara Úsuga de la Facultad de Medicina de la Universidad Cooperativa deColombia, sede Medellín, por su apoyo en la recolección de la información para la realización de este estudio, Carrera 47 Número 37Sur 18. Envigado, Antioquia. Teléfono: +4446065 Ext. 4156.

Correo electrónico: [email protected] (W. Tamayo-Agudelo).http://dx.doi.org/10.1016/j.rcp.2016.02.0010034-7450/© 2016 Asociacion Colombiana de Psiquiatrıa. Publicado por Elsevier Espana, S.L.U. Todos los derechos reservados.


Conclusiones: Los resultados son consistentes con hallazgos previos que relacionan los fac-

tores del habla interna con la propensión a la alucinación auditiva, fenómeno ampliamente

asociado a alteraciones del lóbulo temporal. Las alucinaciones asociadas a otros sistemas

perceptivos, sin embargo, son aun débilmente explicadas.



Multidimensionality of inner speech and its relationship with abnormalperceptions

Keywords:

Hallucinations

Factor Analysis

Inner speech

a b s t r a c t

Background: Inner speech is a common human experience. Recently, there have been studies

linking this experience with cognitive functions, such as problem solving, reading, writing,

autobiographical memory, and some disorders, such as anxiety and depression. In addition,

inner speech is recognised as the main source of auditory hallucinations.

Objectives: The main purpose of this study is to establish the factor structure of Varieties of

Inner Speech Questionnaire (VISQ) in a sample of the Colombian population. Furthermore,

it aims at establishing a link between VISQ and abnormal perceptions.

Method: This was a cross-sectional study in which 232 college students were assessed using

the VISQ and the Cardiff Anomalous Perceptions Scale (CAPS).

Results: Through an exploratory factor analysis, a structure of three factors was found:

Other Voices in the Internal Speech, Condensed Inner speech, and Dialogical/Evaluative

Inner speech, all of them with acceptable levels of reliability. Gender differences were found

in the second and third factor, with higher averages for women. Positive correlations were

found among the three VISQ and the two CAPS factors: Multimodal Perceptual Alterations

and Experiences Associated with the Temporal Lobe.

Conclusions: The results are consistent with previous findings linking the factors of inner

speech with the propensity to auditory hallucination, a phenomenon widely associated with

temporal lobe abnormalities. The hallucinations associated with other perceptual systems,

however, are still weakly explained.


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¿Se ha descubierto alguna vez hablando consigo mismo,absorto en sus propios pensamientos? Probablemente, sí. Estaes una de las experiencias comunes para los humanos. Laproducción silenciosa de palabras en nuestra mente ha sidonombrada de diversas formas como, por ejemplo, pensa-miento verbal, habla silenciosa o habla interna (HI)1. Diversosestudios han senalado la importancia de esta experiencia enel interjuego entre lenguaje y pensamiento, o en el desarrollode otros procesos psicológicos como la memoria de trabajo,específicamente su papel en el mantenimiento y activación dela información en el Bucle Fonológico-articulatorio. A su vez,su participación en la planificación de situaciones futuras, lasolución de problemas, la lectura, la escritura, el cálculo y lamemoria autobiográfica1. También se han establecido relacio-nes entre el HI y alteraciones como la ansiedad, la depresióny la propensión a las alucinaciones auditivas y visuales2,3.

En relación con lo anterior, algunos autores discrepanacerca de la metodología más idónea para el estudio delHI. Hulburt, Heavey & Kelsey4 asumen que hay bastantesmalentendidos metodológicos en los estudios que pudiesenconsiderarse fenomenologías del HI2,5 y es por eso que con-sideran, en primer lugar, que no debe considerarse como

un sustantivo si no un verbo, una actividad en la que nosvemos sumergidos durante muchos pasajes del día (innerspeaking). En segundo lugar, se deben utilizar estrategias decorte cualitativo para poder describir con fidelidad las carac-terísticas cotidianas del HI. Su propuesta es la denominadaDescriptive Experience Sampling. Esta metodología investiga lasexperiencias internas que son directamente aprehendidas enmomentos específicos de la vida de los sujetos6. Para ello sevale del registro de las experiencias tal y como ocurren natu-ralmente.

Del otro lado, se encuentra la defensa a la utilización deautoreportes7 como herramienta idónea, aunque no exhaus-tiva ni, lógicamente, ideal, para investigar las variaciones delHI.

Precisamente, es en este contexto de polémica científicaen el que se desarrolla la prueba Varieties of Inner Speech Ques-tionnaire (VISQ)2, que intenta cubrir algunas manifestacionesdel HI: Habla Interna Dialógica, Habla Interna Condensada,Otras Personas en el Habla Interna y Habla Interna Evalua-tiva/motivacional. El HI posee una dimensión dialógica, la cualse forma a partir de la internalización gradual durante el de-sarrollo de los diálogos que se dan entre los ninos y sus padres


o cuidadores. Dicha internalización de los intercambios socia-les va acompanada de procesos de condensación sintácticay semántica. A su vez, los diálogos internos pueden carac-terizarse por la interacción de diferentes voces y la toma dediversas perspectivas. Finalmente, el HI permite la evaluaciónde personas, situaciones y de nosotros mismos, e incide en lamotivación para actuar de determinada manera.

El habla interna se reconoce como la fuente principal delas alucinaciones auditivas verbales (AVH)8. Las AVH en con-junto con alucinaciones asociadas a otros sentidos, han sidoinvestigadas en población general, asumiendo que las per-cepciones anómalas no son fenómenos discretos asociadosexclusivamente a trastornos del espectro psicótico. La hipó-tesis del continuo de la psicosis plantea que las alteracionesde la percepción deben entenderse dimensionalmente. Portanto, un síntoma como una alucinación auditiva se recono-cerá como tal por su intensidad y frecuencia, no solo por susimple manifestación en un sujeto determinado. De ahí queen muchas poblaciones no clínicas, se estudie la propensióna la alucinación y se encuentren manifestaciones semejantesa las reportadas por pacientes psicóticos, solo que con menorintensidad9–12.

En el estudio original de creación y validación del VISQ2

se reportaron relaciones entre el HI y la propensión a las alu-cinaciones auditivas y visuales, además de asociaciones conmedidas de depresión y ansiedad.

El presente estudio busca establecer la estructura fac-torial del VISQ en una muestra de población colombiana.Un segundo objetivo es establecer las relaciones entre lasdimensiones del VISQ y la experimentación de percepcionesanómalas siguiendo la hipótesis del continuo de la psicosisutilizando una prueba basada en dicha hipótesis.

Método

Participantes

En el estudio participaron 232 estudiantes universitarios(61.6% mujeres) con un rango de edad entre 18-40 anos(M = 19.95; DE = 2.7) quienes fueron contactados en las aulas declase y aceptaron responder los cuestionarios luego de recibiruna charla introductoria acerca de los aspectos principales dela investigación, conocer el aval recibido por parte del comitéde bioética de la Universidad Cooperativa de Colombia sedeMedellín y de firmar el consentimiento informado. Ningunode los estudiantes recibió bonificación alguna por su partici-pación en el estudio.

Diseno

De acuerdo con la característica del presente estudio, se puedeconsiderar como un estudio instrumental13.

Instrumentos

Varieties of Inner Speech Questionnaire (VISQ)

La escala VISQ es un instrumento compuesto por 18 ítemscon seis opciones de respuesta (1 = No es mi caso en absoluto;

2 = Probablemente no sea mi caso; 3 = Apenas se da el caso;4 = Puede que se dé un poco el caso; 5 = Es probable que sea micaso; 6 = Sin duda es mi caso). El estudio original reporta cuatrofactores: Habla Interna Dialógica con reactivos como “Cuandohablo solo mentalmente, es como tener una conversaciónconmigo mismo”; Habla Interna Condensada, representadapor reactivos como “Pienso para mis adentros con palabras,usando frases cortas y palabras sueltas en lugar de oracio-nes completas”; Otras Personas en el Habla Interna (“Oigo lavoz de otra persona en mi cabeza; por ejemplo, cuando hagoalguna tontería, oigo en mi mente la voz de mi madre cri-ticándome”) y Habla Interna Evaluativa/motivacional (“Habloen silencio conmigo mismo y me digo que no haga cosas”). Lasmedidas de confiabilidad alfa de Cronbach reportadas para losfactores son buenas (Rango = .80-.88), así como las obtenidasa través del test-retest (Rango = .61-.80). Para verter la pruebaal espanol se siguió el método de back traslation con el apoyode dos traductores, uno de origen anglosajón, quién vertió laprueba al espanol, y un segundo traductor quién la tradujode nuevo al inglés. Las dos versiones fueron comparadas pararealizar finalmente las adaptaciones pertinentes.

Cardiff Anomalous Perceptions Scale (CAPS)

La CAPS10 es una prueba compuesta por 32 ítems de respuestadicotómica desarrollada bajo la óptica de la hipótesis del conti-nuo de la psicosis. Cubre una serie de anomalías perceptualesfrecuentes en población no clínica y que no son abordadas porla mayoría de pruebas que siguen el modelo de la psiquiatríaclínica. Permite además, cuando el participante da una res-puesta positiva a uno de los ítems, describir a través de tresescalas tipo Likert (1 a 5) la frecuencia, invasión y perturba-ción producida por la experiencia anómala. Recientemente,una estructura de dos factores fue reportada en una muestrade población colombiana14. Un primer factor cubre Alteracio-nes Perceptuales Multimodales (Alt/Mult) (“¿Ha notado que lacomida o la bebida parecen tener un sabor diferente al nor-mal?”) y cuenta con un índice adecuado de confiabilidad de laspuntuaciones (.88). Un segundo factor se denomina Experien-cias Asociadas al Lóbulo Temporal (Exp/LT) (“Ha oído voces quedicen palabras o frases cuando no hay nadie cerca que pudieradecirlas”) y también obtuvo un coeficiente alfa aceptable (.87).

Procedimiento

Los participantes luego de firmar el consentimiento infor-mado, diligenciaron la CAPS y luego la prueba VISQ. Lasaplicaciones se realizaron de manera múltiple en las aulasde clase acompanadas por uno de los investigadores, quiense encontraba dispuesto para responder las inquietudes quesurgiesen.

Análisis de datos

Se realizó un análisis factorial exploratorio (AFE) para esta-blecer la estructura dimensional subyacente a los datosrecogidos. El índice de adecuación muestral Kaiser-Meyer-Olkin fue .814, el estadístico de Bartlett fue �2(105) = 1087.8,p = .000010. Estos valores habilitaron la realización del AFE


Tabla 1 – Ponderación de factores para el análisis factorial exploratorio con rotación Varimax del VISQ

Reactivos Factor I Factor II Factor III

Pienso para mis adentros con palabras, usando frases cortas y palabras sueltas en lugarde oraciones completas.

.10 .49 .06

Oigo la voz de otra persona en mi cabeza; por ejemplo, cuando hago alguna tontería,oigo en mi mente la voz de mi madre criticándome.

.67 .24 .17

Siento las voces de otras personas en mi cabeza haciéndome preguntas. .80 .13 .11Oigo las voces de otras personas fastidiándome en mi cabeza .75 .16 .01Mi conversación mental se parece más a un dialogo conmigo mismo que a un

monólogo de mis propios pensamientos..19 .13 .58

Pienso para mis adentros con palabras en forma de notas taquigráficas, más que en unlenguaje gramaticalmente completo.

.16 .42 .11

Hablo mentalmente conmigo mismo sobre lo que he hecho y sobre si está bien o mal. .08 .05 .76Cuando hablo solo mentalmente, es como tener una conversación conmigo mismo. .04 -.04 .85Hablo conmigo mismo en silencio diciéndome a mí mismo que haga cosas. .18 .32 .59Oigo voces reales de otras personas en mi cabeza, diciéndome cosas que nunca antes

me habían dicho..74 -.00 .05

Me repito las cosas una y otra vez mentalmente. .31 .26 .45Mi forma de pensar con palabras, es abreviada, en comparación a como hablo

normalmente en voz alta. Por ejemplo, en vez de decirme cosas como “tengo que ira comprar”, simplemente me digo mentalmente “comprar”.

.04 .83 -.02

Oigo las voces reales de otras personas diciéndome cosas que alguna vez ya me handicho.

.52 .07 .15

Evalúo mi comportamiento usando el lenguaje interior. Por ejemplo, me digo a mímismo “eso ha estado bien” o “eso ha sido una tontería”.

.15 .16 .63

considerando que la matriz generada no era una matriz deidentidad. El número de factores a extraer se determinó a tra-vés del análisis paralelo realizado sobre una simulación de 500matrices de correlaciones de Pearson aleatorias. El AFE fue rea-lizado utilizando el Análisis Factorial de Rango Mínimo15 conrotación Varimax. Posterior a ello se relacionaron los factoresencontrados en el VISQ con las dimensiones de la CAPS.

Resultados

AFE

El AP mostró una solución de tres factores que explica el76.45% de la varianza común. Solo ítems que no compartie-sen carga en más de una dimensión y con valores iguales osuperiores a .40 fueron considerados. Siguiendo estos crite-rios se eliminaron los ítems 2, 7, 15 y 17. En la tabla 1 puedeobservarse la composición de cada una de las dimensiones delVISQ y las cargas factoriales de los reactivos.

El primer factor explica el 43.82% de la varianza común conun coeficiente de confiabilidad para las puntuaciones de .84

y agrupa los reactivos relacionados con la presencia de otraspersonas en el HI. El segundo factor (� = .75) explica el 20.88%de la varianza y reúne reactivos asociados a la característicacondensación del HI. El último factor (� = .86) está compuestopor afirmaciones que comparten la característica del diálogomental y la evaluación del mismo, con una varianza comúnexplicada del 11.74%.

Con el ánimo de asegurarnos de que la solución factorialfue adecuada, se observaron los valores de los índices de sim-plicidad factorial de Bentler (S)16 y de Lorenzo-Seva (LS)17. Losdos calculan la simplicidad factorial independientemente delmétodo de rotación utilizado, aunque el índice de Bentler semaximiza con los métodos Orthosim y Oblisim16. Valores cer-canos a uno indican una estructura simple para el índice S,mientras que valores intermedios entre 0 y 1 indicarían lomismo para el índice LS. En nuestro caso el valor de S fue de.98, mientras que el valor de LS fue .40.

Estadísticos descriptivos y análisis correlacionales

En la tabla 2 se encuentran las medias y las desviacionestípicas de los puntajes de los tres factores, así como los

Tabla 2 – Correlaciones, medias y desviaciones estándar para el VISQ y el CAPS (N = 232)

VISQ Otras Personas Condensa Dialo/Eval CAPSAlt/Mult Exp/LT M DE

Otras Personas 1 .27* .36* .26* .34* 10.03 5.68Condensado 1 .26* .23* .24* 7.38 3.24Dialo/Evalua 1 .30* .33* 27.87 6.4M 4.05 3.52DE 2.23 1.95

Nota: VISQ = Varietes of Inner Speech Questionnaire; CAPS = Cardiff Anomalous Perceptions Scale; Alt/Mult = Alteraciones Perceptuales Multi-modales; Exp/LT = Experiencias Asociadas al Lóbulo Temporal; M = Media; DE = Desviación estándar.∗ p < .01.


valores de las correlaciones con los factores del CAPS. Todaslas correlaciones fueron positivas y significativas aunque concoeficientes bajos. Entre tanto, luego de realizar la correcciónde Bonferroni (nivel de significancia al �’= .01) para la realiza-ción de las correlaciones entre la edad y los factores del VISQ,no se encontró ninguna significativa.

Se observaron diferencias entre sexos en los puntajestotales del factor II (Habla Interna Condensada) t(230) = -2.46,p = .015, d = .33; y del factor III (Habla Interna Dialó-gica/Evaluativa, t(230) = -3.01, p = .003, d = .40. No hubo evidenciade diferencias para el factor I (Otras Personas en el HablaInterna, t(230) = -.728, p = .467, d = .09.

Discusión

En el estudio original del VISQ2 se reportaron cuatro fac-tores. En contraste, nuestro estudio muestra una estructurade tres factores: Otras Personas en el Habla Interna, HablaInterna Condensada y Habla Interna Dialógica/Evaluativa. Esteúltimo fusiona los ítems relacionados con el diálogo mentalinterno y dos ítems del factor original Habla Interna Eva-luativo/Emocional. Cuatro ítems de la escala original fueroneliminados porque presentaban transdimensionalidad o sucarga factorial era inferior a .40.

Estos resultados sugieren que el Habla Interna Dialógicaimplica una compleja relación verbal de la persona consigomisma, en la que se destacan dos formas: una consistiría enun tipo de relación en el que el dialogo interno tiene quever con situaciones que no están cargadas emocionalmente,como puede ser el caso de las autoinstrucciones y la auto-regulación verbal de la conducta en general. La otra forma,consistiría en una relación caracterizada por una autoevalua-ción del propio comportamiento y de la persona en sí misma,que por lo general está cargada emocionalmente. Esto quedareflejado en nuestra versión del VISQ en un solo factor, enel que los distintos reactivos reflejan estas dos modalidades.Sin embargo, en la versión inglesa se presentan como dos fac-tores independientes. Aunque no tenemos una explicaciónde esa discrepancia entre la versión colombiana y la inglesa,especulamos que tal vez factores de tipo cultural estén impli-cados. Sin embargo, consideramos que la versión actual delVISQ no cubre todas las posibilidades de habla interna. Perona-Garcelán, et al. (En prensa) proponen la existencia de otro tipode habla interna, que denominan como “diálogo con las posi-ciones del yo en el HI”. Esta modalidad de HI implica unarelación verbal consigo mismo, en el que el sujeto en el espacioimaginario conversa con “otros significativos”, que es el pro-ducto de la interiorización de las relaciones con otras personasrelevantes en su contexto social (pareja, amigos, familiares,companeros de trabajo, entre otras).

La relación entre el HI y la propensión a las alucinacionesauditivas es ampliamente aceptada3,8. Así mismo, la distri-bución de percepciones anómalas en población no clínica estambién un fenómeno aceptado.

Los diversos estudios con el CAPS10 muestran que un factorque reúne un grupo de ítems relacionados con experienciasasociadas al lóbulo temporal, se mantiene casi inalterablemás allá de las diferencias culturales10,14,18. En nuestro estu-dio este factor obtuvo las correlaciones más altas con los

factores del VISQ. Recientemente se ha demostrado19 queel incremento en la excitabilidad del giro temporal posteriorsuperior izquierdo se corresponde con el aumento en la tasade detección de falsas percepciones auditivas, y estudios pre-vios muestran la fuerte relación entre diversas regiones dellóbulo temporal con percepciones anómalas20–24.

En cuanto a las relaciones entre el HI y el factor de alte-raciones perceptuales multimodales es necesario reconocerque dentro de este se agrupan una serie de reactivos quenombran fenómenos extendidos en la población general talescomo anomalías en la percepción olfativa25 o experienciasde despersonalización y desrealización. Lo que indicarían lascorrelaciones halladas es que la relación del HI con la propen-sión a la alucinación es mucho más compleja. McCarthy-Jones& Fernyhough 2 encontraron relaciones significativas entre lasalucinaciones visuales y la dimensión Otras Personas en elHabla Interna. Esta relación sin embargo, no fue plenamenteesclarecida en su discusión dado que en el modelo de regre-sión que realizaron, ninguno de los factores del VISQ fue unpredictor directo de las alucinaciones visuales.

Una posible explicación para nuestro resultado es que lasalteraciones en el agenciamiento que han sido hipotetiza-das para comprender cognitivamente la atribución externade voces en las alucinaciones auditivas, pueda ser exten-dida en parte a otras anomalías en diversas modalidadesperceptivas.

Mientras que la investigación teórica y empírica en cuantoa las alucinaciones parece centrarse en su mayoría en lasAVH26,27, otras modalidades son menos estudiadas, inclusoaquellas que tradicionalmente se han asociado con trastor-nos psicopatológicos, como las alucinaciones visuales28. Unpunto de partida es que las percepciones anómalas asocia-das a alteraciones en la percepción de olores, sabores o a laexperimentación de sensaciones corporales extranas, son másambiguas que las circunscritas a las AVH. La atribución erró-nea de una fuente externa a la propia voz interna productode un desajuste en el mecanismo de auto monitoreo de accio-nes autogeneradas29,30 es una explicación plausible para unhecho que puede entenderse como un proceso top-down. Peroen el caso de la percepción de olores, podría postulase un pro-ceso inverso (bottom-up) en la medida en que la fuente de laalucinación proviene del exterior, a menos que la percepciónanómala se asocie a la experimentación de sabores u oloresen ausencia completa de estímulos externos.

Probablemente los modelos para entender la formación delas AVH no puedan traspasarse sin más para entender otrasmodalidades de alteración perceptiva tanto en población clí-nica como pacientes con trastornos del espectro psicótico;sin embargo, el hecho de que se hallen relaciones entre elHI y otro tipo de percepciones anómalas podría indicar quealgunas variedades del HI se asocian con otras modalida-des perceptivas y que no necesariamente su relación tendríaque ser directa. Por ejemplo, en el caso de la percepción deolores cuya fuente no es clara, el HI podría jugar un papelevaluativo, dejando el carácter de la adjudicación de certezade la realidad del estímulo a otros mecanismos cognitivosque son compartidos con las AVH. Estudios posteriores, ten-drían que indagar acerca de la posibilidad de atribuir a losmecanismos de auto-monitoreo la alteración en este tipo defenómenos.


Estudios previos con el VISQ no han reportado diferenciasentre hombres y mujeres en las variedades del HI2,3. En nues-tro estudio encontramos diferencias, con tamanos del efectopequenos, en las dimensiones Habla Interna Condensada yHabla Interna Dialógica/Evaluativa. En las dos, las mujeresobtienen medias más altas comparadas con los hombres.

Interpretando a Vygotsky, Fernyhough8 plantea que elcarácter del HI es fundamentalmente dialógico y es el resul-tado de la internalización del diálogo luego de que el ninocomienza el intercambio lingüístico. Siguiendo este razona-miento, diferencias de género en el proceso de interaccióninterpersonal que conlleva a la subsecuente internalización,se deben reflejar en variaciones sutiles en las manifestacionesdel HI durante el desarrollo. Clásicamente se ha reconocidoque las mujeres tienen mayores habilidades verbales quelos hombres31 además, se han mostrado diferencias entresexos en cuanto a los contenidos, formas, tópicos y usos dellenguaje32. Estudios recientes han mostrado diferencias enlas interacciones entre ninas y ninos de 4 a 15 meses conla madre, considerándose las interacciones de los ninos másdifíciles que las de las ninas33. Probablemente, esto influyeen los procesos de internalización del lenguaje y podría darlugar a cambios en los aspectos dialógicos de los mismos.Así también, diferencias en la expresión emocional entre losgéneros34,35 y en la motivación ante diversas tareas36 podríanestar en la base de diferencias en la autoevaluación que sepuede hacer del propio comportamiento a través del HI. Noobstante, estas explicaciones son altamente especulativas ydeben realizarse réplicas de este estudio buscando alcanzarestabilidad en los resultados para poder alcanzar conclusionesmás sólidas sobre las diferencias de género en las variedadesdel HI.

Conclusiones

El presente estudio aporta información sobre la estructurafactorial del VISQ en población colombiana, a la vez que esta-blece relaciones entre éste y las dimensiones del CAPS. Enel VISQ tres factores fueron reportados: Otras Personas en elHabla Interna, Habla Interna Condensada y Habla Interna Dia-lógica/Evaluativa. Si bien las relaciones entre los factores delVISQ y las dimensiones del CAPS fueron positivas y signifi-cativas, estudios futuros podrían explorar otras alucinacionescomo, por ejemplo, las visuales y su relación con Otras Perso-nas en el Habla Interna. Lo anterior, debido a que la mayoría deinvestigaciones reportan información acerca del HI y AVH, sinque tales resultados puedan ser extrapolados adecuadamentea otras formas de alucinación y de alteraciones perceptualesmultimodales. A su vez, sería pertinente que futuras investiga-ciones profundicen en las diferencias entre sexos en relacióncon los factores encontrados en el VISQ.

Algunas limitaciones deben ser advertidas. En primer lugar,las investigaciones realizadas hasta el momento con el VISQson estudios correlacionales, por lo que aún se desconoce si lasdimensiones del habla interna tienen un papel causal respectoa las percepciones anómalas. Una segunda limitación es lamuestra utilizada. En el presente trabajo participaron jóvenesuniversitarios de ambos sexos, hecho que es compartido conlos otros estudios que han utilizado el mismo instrumento2,3;

por tanto, se deben tomar con cuidado las conclusiones paraevitar generalizaciones que no se soporten fuertemente enlos datos. Sería recomendable que próximos estudios utili-cen muestreos aleatorios y que se evalúen tanto personas depoblación general como población clínica en la cual primenlas alucinaciones auditivas. Por otra parte, es necesario quese comience con estudios teóricos y empíricos que permitanexplicar la relación entre el HI y las alucinaciones asociadas aotros sistemas perceptivos.



Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que eneste artículo no aparecen datos de pacientes.



Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.


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Artículo original

Pensar, practicar y escribir: la revista colombianade psiquiatría y la historia de la psiquiatríacolombiana en la segunda mitad del siglo xx�

Olga Marcela Cruz Montalvo

Investigadora de la Red de Etnopsiquiatría: Estudios Sociales y de la Cultura, Universidad de los Andes, Bogotá, Colombia



Recibido el 22 de junio de 2015

Aceptado el 25 de septiembre

de 2015

On-line el 14 de noviembre de 2015

Palabras clave:

Psiquiatría en Colombia

Revista Colombiana de Psiquiatría

Historia de la psiquiatría

en Colombia

r e s u m e n

En este artículo se analiza el papel de Revista Colombiana de Psiquiatría en la consolida-

ción de la disciplina psiquiátrica en Colombia, así como su relación con la afirmación de la

perspectiva biomédica y la medicina basada en la evidencia en este campo.



Think, practice and write: the Revista Colombiana de Psiquiatría and thehistory of Colombian psychiatry in the second half of thetwentieth century

Keywords:

Colombian psychiatry

Revista Colombiana de Psiquiatría

History of Colombian psychiatry

a b s t r a c t

This article analyses the part played by Revista Colombiana de Psiquiatría in the develop-

ment of psychiatry as a medical speciality in Colombia. Moreover, it discusses its role in

helping to consolidate the biomedical perspective and evidence-based medicine in Colom-

bian psychiatry.


rights reserved.

� Presentado en el II Coloquio del Seminario Interdisciplinario en Salud Mental «Miradas históricas a la psiquiatría y el psicoanálisis»,Xalapa, Veracruz, México, 9 a 11 de octubre de 2013.

Correo electrónico: [email protected]



Introducción

Revista Colombiana de Psiquiatría, fundada en 1964, es elórgano oficial de la Asociación Colombiana de Psiquiatría, laentidad gremial que reúne a la mayoría de los profesionalesen el área de la psiquiatría y la salud mental que ejercen enColombia. Según la propia Asociación, la Revista es la publica-ción especializada más leída por los psiquiatras colombianos1,gracias a que tiene amplia difusión en el país a través de lasbibliotecas universitarias, hospitalarias y públicas, las basesde datos en línea y el envío a los miembros de la Asociación,además de tener una circulación importante en el exterior,principalmente en los países hispanohablantes. La Revistatiene periodicidad trimestral, salvo en algunos anos en quese publicaron sólo dos o tres números y algunas separatasadicionales sobre temas de debate.

Material y métodos

Se utilizó la Revista como fuente primaria, agrupando los artí-culos en categorías compartidas en función de su perspectiva:psicoanalítica, psicobiológica, farmacológica, psicodinámica yde salud pública, identificando las corrientes que predominanen cada época de la Revista y su relación con el marco his-tórico de la psiquiatría nacional, latinoamericana y mundial.Interesaba particularmente observar dos procesos: la presen-cia del concepto de «higiene mental» en los primeros anos dela publicación y la disputa entre la perspectiva psicoanalíticay el modelo biomédico reforzado por el DSM-III en la décadade los ochenta.

Primer momento: de la eugenesia a la higiene mentalen los orígenes de la Revista

En la mayoría de los países americanos se promulgaron,desde la década de los anos treinta, leyes y decretos espe-cíficamente dirigidos a promover la higiene mental en elmarco de los programas eugenésicos. No obstante, los maticesnacionales fueron muy diversos, porque diversos fueron tam-bién los alcances del movimiento eugenésico en cada país.En Colombia, las ideas eugenésicas de contaminación racial,decaimiento moral y enfermedad estuvieron asociadas con losdesajustes que se derivaban del vertiginoso cambio social, elcarácter heredable de los vicios, la inferioridad racial de algu-nos grupos y la amenaza de la inmigración2.

Ya en enero de 1918, durante el Tercer Congreso MédicoColombiano reunido en Cartagena, el psiquiatra Miguel Jimé-nez López presentó su más polémica ponencia: «Nuestrasrazas decaen. Algunos signos de degeneración colectiva enColombia y en los países similares. El deber actual de laciencia». Esa misma ponencia se repitió en 1920 en el Tea-tro Municipal de Bogotá y se publicó ese mismo ano en laBiblioteca de Cultura, junto con los textos de sus companerosde debate en el Municipal. Entre estos estaban figuras de laintelectualidad colombiana de la época, como el médico ypsicólogo Luis López de Mesa, ministro de Estado y líder delPartido Liberal, y los médicos Calixto Torres Umana y JorgeBejarano. La teoría de Jiménez López afirmaba la inferioridad

biológica de la «raza colombiana» con respecto al promediode la especie humana. Para ello se fundamentaba en supues-tos signos de degeneración física de la población colombiana(conformación defectuosa del cráneo, trastornos de la agudezavisual, labio leporino, estrechez vaginal y micromastia, entreotros). Senalaba Jiménez, además, que la decadencia colectivade la nación se explicaba por asuntos como «el incremento dela sífilis y el alcoholismo, la miseria y las dificultades de la vidaen los últimos anos, los acontecimientos políticos mundiales,las catástrofes regionales, como han sido los temblores, lasepidemias, las inundaciones, la pérdida de cosechas, la agi-tación política interna»3. Su argumentación cerraba diciendo,en relación con las enfermedades mentales, lo siguiente: «Nodebe olvidarse que la gran causa de la psicosis es la herencia,en otros términos, la degeneración mental»4.

Jiménez López había estudiado en Francia y había rea-lizado sus prácticas en el Pitié-Salpêtrière, formándose condiscípulos directos de Charcot y Morel, este último famosopor desarrollar algunas de las teorías causales de las enfer-medades mentales a partir de la pobreza, el alcoholismo y ladegeneración genealógica. La psiquiatría francesa ejercía porentonces un gran peso en la formación de estas generacionesde médicos colombianos que dieron sustrato a las primerasmedidas orientadas a estimular el mejoramiento psicológicodel individuo y de la sociedad colombiana en los deceniosiniciales del siglo xx.

Los argumentos de Jiménez López complementaban ychocaban, al mismo tiempo, con las preocupaciones guber-namentales de lucha contra la degeneración racial a travésde la higiene. Complementaban porque daban continuidad alargumento causal de la pobreza y el alcoholismo como expli-caciones de la enfermedad, y chocaban porque reducían elproblema a unos determinantes genéticos casi insuperables.Numerosas iniciativas estatales se orientaron hacia la promo-ción de la educación, y allí fueron centrales los aportes deJiménez López y otro médico, José Francisco Socarrás, dedi-cado también a la psiquiatra y al psicoanálisis y muy activo enel medio universitario y asistencial desde finales de los anostreinta. En la década de los cincuenta, además, Socarrás fueuno de los fundadores de la institucionalidad psicoanalíticaen Colombia.

Junto con Jiménez López y sus colegas médicos, tambiénhacía parte de la llamada Generación del Centenario el muyinfluyente político conservador y más tarde presidente dela República Laureano Gómez. En 1928 Gómez, convencidode la necesaria empresa del progreso nacional, promulgó enel mismo Teatro Municipal de Bogotá una conferencia titu-lada «Interrogantes sobre el progreso de Colombia», en la queafirmó que «la cultura colombiana es y será siempre un pro-ducto artificial, una frágil planta de invernadero, que requierecuidado y atención inteligente, minuto tras minuto, para queno sucumba a las condiciones adversas. Sobre las porcionesdel territorio favorables a la vida humana se agrupará la pobla-ción, haciendo pie en ellas para intentar la conquista de losrecursos naturales que existen, pero que no pueden ser alcan-zados ni disfrutados por un pueblo inculto e inferior»5. Elpueblo era inculto e inferior, según Gómez, porque provenía dela unión de tres razas (la indígena, la africana y la espanola),de las cuales solo una (la espanola, desde luego) era«rescatable». En todo caso, concluyó sombríamente, «las


aberraciones psíquicas de las razas genitoras se agudizan enel mestizo»6.

La preocupación racial, casi llevada a la resignación conel estado genético del pueblo, dio paso a la promoción de lahigiene como herramienta principal para lograr el progresoy la modernización del país. Es en este contexto que tuvosu acogida el movimiento de la higiene mental. Recordemosque veníamos hablando de médicos psiquiatras formados enla escuela francesa, como Miguel Jiménez López. La higienemental es, sin embargo, una teoría más norteamericana queeuropea: el término higiene mental fue introducido por AdolfMeyer (1866-1950), psiquiatra estadounidense nacido en Suiza,haciendo referencia a la capacidad para conseguir y mantenerla salud mental. Si la eugenesia centraba su preocupación enlo biológico, la higiene mental lo haría en lo social.

En 1964 (primer ano de Revista Colombiana de Psiquia-tría), con miras a la organización del IV Congreso Nacionalde Psiquiatría, Pablo Pérez Upegui (Secretario de la Socie-dad Colombiana de Psiquiatría) propuso tener en cuenta lossiguientes temas para el evento: «La ensenanza de la Psiquia-tría [. . .], la preparación del personal psiquiátrico auxiliar, lasrelaciones de la Psiquiatría con la higiene mental y los proble-mas psicológicos del nino y el adolescente»7. En consonanciacon estos intereses que ocuparon la atención de los psiquiatrascolombianos agremiados en la Sociedad, los primeros núme-ros de la Revista, su publicación científica, publicaron una seriede artículos que se ocupan de su desarrollo. De hecho, estosson los temas más recurrentes entre los autores de los artícu-los. En ese mismo artículo Pérez Upegui senaló: «Es urgente lacreación de instituciones y facilidades adecuadas para el tra-tamiento del nino psicológicamente enfermo y que funcionenestrechamente vinculadas a una campana de higiene mentalorganizada a todos los niveles y en cada una de las latitudesdel país»8.

El tema de la higiene mental rápidamente se asoció a preo-cupaciones en torno a la vagancia infantil y las enfermedadesmentales que se manifiestan en los primeros anos de vida. Lapreocupación estaba, desde luego, vinculada con la extensapreocupación por el progreso moral y material. Ya en 1948,Eduardo Vasco, otro médico, había senalado como una delas causas principales de la delincuencia juvenil «la faltade higiene mental y de las más rudimentarias nociones deeugenesia y la super-excitación emocional de la vida moderna,todo lo cual produce en los padres o tutores perturbacionespsicopáticas tales como aprehensión, ansiedad, sentimientode inseguridad, retardo mental y otros factores morbosos quese reflejan no solo en el soma hereditario, sino en la orga-nización mental y en la creación de reflejos condicionalesincompatibles con la convivencia humana»9. Así, el asunto dela higiene mental y la transmisión hereditaria de las enferme-dades dejó de ser un meramente médico para convertirse enun tema judicial, educativo y, en última instancia, sociopolí-tico, por cuanto creaba problemas y requería soluciones queestaban más allá de la individualidad y que comprometían,por lo tanto, a la sociedad entera y el aparato estatal.

La implementación de políticas tendentes a promover lahigiene mental abarcó incluso otras corrientes que se halla-ban en el corazón de la psiquiatría colombiana durante ladécada de los sesenta. En un artículo titulado «Contribuciónde la psiquiatría a la higiene mental», los Dres. Mario González

y José Márquez senalan: «Dado que el psicoanálisis ha contri-buido en forma muy importante a comprender los orígenes dela enfermedad mental y elucidar al par muchos mecanismospsíquicos susceptibles de desempenar un papel patógeno, nocabe duda de que los puntos de vista psicoanalíticos tendránque ser decisivos en el terreno de la Higiene Mental. El ele-mento crucial de la Higiene Mental es una correcta crianza yeducación del nino, ya que es en la infancia donde los con-flictos psicológicos que generan la enfermedad mental tienensu origen»10. Lo que sigue en el artículo es una explicación,desde el punto de vista psicoanalítico, de los necesarios patro-nes de crianza y educación que deberían observarse a lo largoy ancho del país para prevenir, desde la infancia, las enfer-medades mentales. Los Dres. González y Márquez eran, porsupuesto, psicoanalistas y miembros de la Asociación Psicoa-nalítica Colombiana, fundada en 1962. La Asociación fue unaderivación temprana de la Sociedad Colombiana de Psicoaná-lisis, fundada en 1956. Además, ambos eran miembros de laSociedad Colombiana de Psiquiatría, fundada en 1961.

Hacia los anos sesenta del siglo pasado, los autores quepublicaban sus ensayos y artículos en Revista Colombianade Psiquiatría estaban ya sintonizados con un movimientopsiquiátrico de otro tenor. Su norte no era ya Francia, sinoEstados Unidos. Tal cambio de orientación se reflejó en el pro-gresivo conocimiento de sus autores de las disposiciones dela American Psychiatric Association (APA). Como en el restode la medicina colombiana, los médicos psiquiatras colombia-nos miraban a la medicina de Estados Unidos como fuente deinnovación e inspiración y buscaban estar al tanto de lo queen ella sucediera. Por ejemplo, el psiquiatra Camilo Arangoescribía, también en 1964, que «las evidencias acumuladassobre la presencia de elementos genéticos y constitucionalesen un cierto número de trastornos mentales tienen necesariasrepercusiones [. . .] por sus implicaciones terapéuticas y porsus indudables influencias sobre la prevención. [. . .] Un buenejemplo es proporcionado por el sumario anual que publicala APA. El capítulo que anteriormente se denominaba simple-mente genética ha cambiado de título y hoy se llama Herenciay Eugenesia»11. En Bogotá existían, desde 1957, la Sección deHigiene Mental dentro del Departamento de Asistencia Social;desde 1960, el Centro Piloto de Higiene Mental de la Secreta-ría de Educación y, desde 1961, la Liga Colombiana de HigieneMental12.

No obstante, las medidas y recomendaciones relacionadascon la higiene mental no estaban lejos de las que se habíanpropuesto por lo menos desde los anos veinte. En efecto, elIV Congreso Latinoamericano de Psiquiatría, reunido en Bue-nos Aires en agosto de 1966, recomendaba, entre otras cosas,«contemplar los aspectos fundamentales de la higiene men-tal tanto en un plano preventivo como en el asistencial acordecon las necesidades de cada país [. . .], estudiar la dinámicade los grupos de bebedores para recomendar las medidas deprevención e higiene mental [. . .], integrar comisiones interdis-ciplinarias que desarrollen planes de urbanización y vivienda,de acuerdo con las modernas nociones de higiene mental»13.Para ese momento, el influyente psiquiatra colombiano Hum-berto Rosselli es el vicepresidente de la Asociación Psiquiátricade América Latina (APAL). En palabras de Rosselli: «En laactualidad se concede poca importancia a los problemas desalud mental [. . .]. Existen acendrados prejuicios con respecto


a las afecciones mentales, por lo cual es necesario mejorarlas condiciones de atención de los establecimientos psiquiá-tricos y hacer llegar los servicios de salud mental al senode la comunidad [. . .]. Las cifras de los problemas socialestales como delincuencia, homicidio, suicidios, desintegraciónfamiliar, consumo alcohólico nacional y local, etc., informantambién sobre el índice de la anormalidad psíquica de un país,valorándolos de acuerdo con el trasfondo antropológico cultu-ral en el cual aparecen»14.

Segundo momento: la polémica por la transiciónal DSM-III, la antipsiquiatría y el problema de lasclasificaciones

El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Menta-les (DSM) surgió a partir del impacto que la segunda guerramundial tuvo en la psiquiatría estadounidense. Los psiquia-tras que trabajaron en el ejército norteamericano durante lasegunda guerra mundial disenaron sus propias nomenclatu-ras y esta clasificación fue la base del DSM-I, publicado en1952, que además incorporaba conceptos psicoanalíticosen sus definiciones15. El DSM-II, publicado en 1968,mantuvo en esencia el mismo enfoque de la primera edición,pero modificó sustancialmente la terminología para hacerlacompatible con la CIE-8.

A partir de 1980, ano de su publicación, el DSM-III marcó unhito en la historia de la psiquiatría, porque esa edición repre-sentó un cambio de paradigma en el diagnóstico y la nosologíapsiquiátrica. El DSM-III se presentó entonces como una revo-lución que serviría para afirmar la posición científica de lapsiquiatría ante el contexto profesional de la medicina. Suobjetivo era contrarrestar el enorme peso que habían adqui-rido las teorías psicodinámicas y psicoanalíticas confiriendomás peso a las manifestaciones clínicas –observables– de lostrastornos. Las consecuencias de su adopción fueron trascen-dentales para el desarrollo de los psicofármacos, la educaciónmédica, las directrices de tratamiento, las actitudes hacia lospacientes, la percepción pública de la psiquiatría y hasta lasdecisiones judiciales16. Frente a las críticas populares y cien-tíficas por la falta de acuerdo entre los médicos sobre lo queconstituye una enfermedad mental, las taxonomías integralesdel DSM-III ofrecían criterios basados en los síntomas explíci-tos para el diagnóstico de cada trastorno mental.

Autores como Lloyd Rogler senalan que el DSM-III respon-dió a la crisis que la psiquiatría atravesaba a finales de losanos setenta. Por un lado, la introducción de medicamentospsicotrópicos como el carbonato de litio, los antidepresivos tri-cíclicos y los antipsicóticos de primera generación demandabala consolidación de programas de investigación metodológica-mente más sólidos para el desarrollo y la evaluación de nuevostratamientos con base en criterios biológicos y neuroquímicos.Por otro lado, había un creciente descontento en el seno de lapsiquiatría norteamericana frente a los modelos psicosocialesde la enfermedad. Para completar el panorama, la emergen-cia de la corriente antipsiquiátrica encabezada por ThomasSzasz amenazaba la legitimidad de la psiquiatría como cien-cia al afirmar que la enfermedad mental era un mito. Todosestos factores promovieron la consolidación de un modelo enel cual el diagnóstico fuera la clave de la práctica médica y dela investigación clínica, un enfoque basado en los síntomas17.

El DSM, sobre todo a partir de su tercera edición, ha buscadoobjetivar las características de las enfermedades psiquiátricas,eliminando los supuestos no verificados de los diagnósticos yadoptando criterios diagnósticos cada vez más estrictos paradefinir los trastornos.

Revista Colombiana de Psiquiatría, como el órgano ofi-cial de difusión del gremio psiquiátrico colombiano, da cabalcuenta de los nuevos cambios que impactaron en la psiquiatríadesde el DSM-III. Además, las disputas por la implementaciónde las nuevas clasificaciones y los esfuerzos de los autores dela Revista por establecer las bondades del modelo científicoen la psiquiatría también estuvieron atravesados por la ame-naza del movimiento antipsiquiátrico en los setenta. Losmismos psiquiatras colombianos se han dado cuenta que laRevista debe ser la fuente primordial para estudiar la inciden-cia de estas cuestiones en la disciplina.

Los problemas que el movimiento antipsiquiátrico plan-teaba no eran asuntos de poca monta y son evidentes enlos artículos de la Revista. En 1977, uno de los editorialesde la Revista estaba dedicado a anunciar los peligros queesta corriente representaba, y senalaba que sus exponentes,«apoyados en su innegable carisma y movidos por un inequí-voco deseo de acertar en sus propósitos revolucionarios, hanelaborado una serie de postulados, a menudo contradictorios,que en vez de estar orientados a hacer de la Psiquiatría unadisciplina más auténtica, tienen el sabor y la retórica de unmanifiesto destinado a conseguir adeptos»18. La Sociedad, porsupuesto, no estaba aislada de esta polémica, y tampoco leresultó fácil introducir la discusión en el gremio, como puedeverse al comparar dos anuncios preparatorios del XVIII Con-greso Colombiano de Psiquiatría, publicados sucesivamenteen marzo y junio de 1978 (fig. 1):

Como puede observarse, el anuncio de marzo de 1978incluía, como uno de los temas oficiales del Congreso, eldebate entre la psiquiatría y la antipsiquiatría. En el siguienteanuncio, tres meses después, el debate se reemplazó por unnuevo tema, la terapia familiar y la terapia de pareja. Sindisponer de referencias directas sobre este cambio en la orga-nización del Congreso, solo puede especularse que la inclusióndel tema original no fue bien recibida y que, desde luego,dejarlo pondría en apuros a la Sociedad, por lo cual decidieroneliminarla del programa del Congreso.

Las principales publicaciones del movimiento antipsiquiá-trico circulaban entre los profesionales, y esto se evidencia enlas resenas publicadas en la sección «Revista de libros».En las resenas no se oculta la sospecha que despierta esta teo-ría, como puede verse en las palabras del Dr. Rosselli: «Otrointerrogante que surge es el efecto que tenga una obra comoesta sobre los presuntos pacientes. Desalentados de consultaral psiquiatra, presentado como pérfido fabricante y explotadorde la locura, ¿qué camino habrán de seguir? ¿La nigromancia?¿Los cultos esotéricos? ¿La droga? ¿El delito? ¿La guerrilla? ¿Elsuicidio?»19.

No solo el movimiento antipsiquiátrico estuvo presenteen la polémica por el DSM-III. Las dudas acerca de la imple-mentación del nuevo manual empezaron mucho antes de supublicación. Ya en 1977 se anunciaba en la sección de noti-cias de la Revista: «En septiembre de 1976 se reunió en SaintLouis, Missouri, una conferencia para examinar el progresodel próximo Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos


Figura 1 – Anuncios del XVIII Congreso Nacional de Psiquiatría. Rev Colomb Psiquiatr. 1978; marzo y junio.

Mentales de la APA (DSM-III). Se cuestionó si esta revisiónes necesaria y su posible aceptación por los psiquiatras. ElDr. F.C.R. Chake de Canadá, escribe: “Con la próxima publica-ción del CIE-9 (que poco mejora la CIE-8 en lo que se refierea los trastornos mentales), la APA propone de nuevo tratarde sacar una nomenclatura con bases científicas, pero estáencontrando dificultades. Uno de los principales obstáculoses el hecho de que ninguno de los términos clínicos usadoscomúnmente tiene definiciones científicamente discriminati-vas, términos como ‘Neurosis’, ‘Histeria’, ‘Estados Limítrofes’,‘Demencia Presenil’, y los clínicos parecen temer que se puedaadoptar una terminología totalmente nueva que no tendríamás chance de aceptación que la que tuvo la que desarrollóAdolf Meyer hace medio siglo”»20.

En el XVI Congreso Nacional de Psiquiatría que tuvo lugaren Pasto en octubre de 1976, se llevó a cabo una mesa redondasobre nosología psiquiátrica, que se transcribe parcialmenteen el volumen 6 de la Revista (marzo de 1977). En esta mesaredonda participaron los Dres. José Cruz Cueva, José ManuelValverde, Oscar Romero, Humberto Rosselli y Ricardo José Toro(como moderador). En su revisión de los «Aspectos Históricos yfilosóficos de la nosología psiquiátrica», José Manuel Valverdeexponía el estado de las clasificaciones oficiales vigentes enese momento (el DSM-II y la CIE-8), y senalaba que esta erafundamental porque era la primera versión de la clasifica-ción elaborada por la Organización Mundial de la Salud queincluía un glosario de definiciones en el Capítulo V (Trastor-nos Mentales). Antes de esa publicación, anadía, «la sección deenfermedades mentales [. . .] era solo una nosología, es decir,una lista de enfermedades sin descripción de las entidades»21.Sin embargo, en su exposición existe ya una sospecha de lo quepodría pasar con las nuevas ediciones de ambos sistemas declasificación: «En las dos clasificaciones vigentes actualmente,el DSM-II y la versión 8.a de la Clasificación Internacional,hubo un acuerdo. Parece ser, según lo manifestó Spitzer [quienpresidía el grupo de trabajo encargado de elaborar el DSM-III]recientemente en una entrevista, que este acuerdo no se con-servará en la versión III de la Clasificación de la AsociaciónPsiquiátrica Americana»22.

En esa misma mesa redonda, Humberto Rosselli trazabauna «Resena Histórica de las clasificaciones mentales enColombia y la futura clasificación DSM-III». En la resena Ros-selli describe un proceso en el que él mismo había participadoy muestra que, desde antes de que apareciera la Socie-dad Colombiana de Psiquiatría (1961), ya se empleaban las

clasificaciones de la APA en reemplazo de los modelos euro-peos: «La orientación de la psiquiatría colombiana que habíaestado dirigida a Europa, especialmente a Francia y parte deAlemania, fue volviéndose hacia los Estados Unidos, y estohizo que posteriormente, ya después de la primera mitad deeste siglo, se comenzaran a adoptar las clasificaciones cal-cadas en la de la Asociación Psiquiátrica Americana. Estocoincidió con la llegada de los primeros especialistas forma-dos en Estados Unidos y coincidió también con importantesvisitas de profesores americanos. Recuerdo, por ejemplo, lavisita del profesor Paul Hoch en 1954, que tuvo para noso-tros una gran importancia y quien era entonces Director delInstituto Psiquiátrico del Estado de Nueva York [. . .]. En 1957se oficializó el reconocimiento por los psiquiatras colombia-nos de la clasificación de la APA y el Segundo Seminario deEducación Médica Nacional en ese ano aceptó oficialmentela nomenclatura de la Asociación Psiquiátrica Americana, esdecir, el DSM-I, que desde entonces comenzó a usarse en lasuniversidades, posteriormente pasó a usarse en los hospitalespsiquiátricos»23.

A manera de primicia, o «chiva» (como él mismo la deno-mina), Rosselli presentaba una versión preliminar de la nuevaclasificación DSM-III que se había publicado en la revistaPsichiatrics Annals en febrero de 1977 como adelanto del docu-mento que se esperaba lanzar en 1978, al tiempo con la nuevaedición de la CIE (CIE-9)24.

La figura de Humberto Rosselli es central en este procesode discusión sobre la puesta en escena de las clasificaciones,porque cuando se publicó la CIE-8 (en 1967) él era vicepresi-dente de la APAL, y cuando se publicó el DSM-II (en 1968) erasu presidente. Por esos vínculos, Rosselli intervino constan-temente en los congresos refiriéndose al tema y recibió de laAPA al menos dos versiones de discusión del DSM-III antes desu publicación: una que está en esta edición de la Revista yotra en septiembre de 1978.

Rosselli fue más allá de una simple presentación de las pri-micias por adelantado ante sus colegas. Incluso propone unaparticipación de la psiquiatría colombiana en el proceso deelaboración de la CIE-9: «La Sociedad Colombiana de Psiquia-tría podría de pronto, a través de su Comité Científico, revisarestas sugerencias [las que se habían hecho en otras ponenciasde la mesa redonda] y posiblemente aportar, no ya a la Ameri-can Psychiatric Association, pero sí a la Organización Mundial dela Salud, si tiene algunas cosas que sugerir para la IX RevisiónInternacional»25.


Sin embargo, había un clima de esperanza en torno a lasbondades de los nuevos sistemas clasificatorios y sus apli-caciones en la investigación clínica dentro del contexto delos avances científicos que estaban teniendo lugar. En la edi-ción de junio de 1978, se menciona en la sección «Revista deLibros» la reciente aparición del texto «Classification of Depres-sive States» de Heinz E. Lehmann en el volumen 22 de larevista de la Asociación Canadiense de Psiquiatría de 1977.En la correspondiente resena se senala que «el diagnósticoantiguo de melancolía involutiva no será incluido más en lasnuevas ediciones del DSM-III ni de la CIE-9 que se están pre-parando actualmente. Las investigaciones corrientes sobre lapatofisiología de la depresión y los trastornos bioquímicos aso-ciados a ellos, probablemente produzcan en el próximo futurocriterios biológicos para el diagnóstico y el pronóstico de ladepresión que serán más operativos que los signos clínicostradicionales»26.

La aplicación del DSM-III no fue inmediata. Algunos artí-culos publicados en junio y septiembre de 1980 todavía citanla clasificación del DSM-II, pero en un artículo publicado en

diciembre de ese mismo ano, el Dr. Roberto Serpa Flórezya citaba el DSM-III y lo comparaba con la CIE-9 (que habíaentrado en vigencia en enero de 1979) en lo relacionado conla denominación de los estados afectivos, que en el DSM-IIIse denominan «trastornos afectivos» y en la CIE-9, «psicosisafectivas».

El término «trastorno» es una de las grandes novedadesde esa edición del DSM, junto con la implementación de losconceptos de depresión y esquizofrenia (como categorías clí-nicas específicas) y la eliminación del concepto de neurosis, loque representa una ruptura con la visión psicoanalítica prece-dente.

Hacia 1983, encontramos en la Revista reflexiones comola de Roberto Serpa Flórez (profesor del Departamento dePsiquiatría de la Universidad Industrial de Santander, enBucaramanga) en relación con la consolidación del modelobiomédico de explicación para las enfermedades mentales y elpapel desempenado por el DSM-III en este proceso: «Durantelos últimos anos la psiquiatría anglosajona, particular-mente la norteamericana, ha venido abandonando el modelo

Figura 2 – Comparación de los índices de Revista Colombiana de Psiquiatría en 1978 y 1983.


psicoanalítico y psicodinámico y el modelo social y se va apro-ximando cada vez más al modelo médico [. . .]. Por primera vezen una clasificación de las enfermedades mentales [el DSM-III]se precisan y definen criterios diagnósticos para todas y cadauna de las enfermedades mentales. Los criterios diagnósticosse han fijado en forma objetiva, como resultado de evidenciasexperimentales»27. El influjo norteamericano en estas trans-formaciones de la psiquiatría colombiana resultaba claro: «Enel curso del último decenio se han venido observando cam-bios muy favorables en la psiquiatría norteamericana que laacercan al modelo médico y la alejan del modelo social y delmodelo psicodinámico (nos referimos a la psiquiatría de Esta-dos Unidos por el influjo poderoso que su cultura ejerce sobrela nuestra)»28. Ese mismo autor recalcaba: «En ninguna áreade la medicina se requiere mayor investigación que en la delas enfermedades mentales y en el de las bases biológicasde la conducta. Abandonar el modelo médico para utilizarel modelo social sería dar un paso atrás en el avance de laPsiquiatría»27.

Ese mismo ano 1983 se celebró en Viena el VII CongresoInternacional de Psiquiatría. Según se informó en la Revista,ese congreso constituyó un escenario de debate entre las doscorrientes de la psiquiatría: «El enfoque psicodinámico delas perturbaciones mentales por una parte, su interpretaciónórgano-genética, metabólica, es decir, psicoquímica, por laotra. [. . .] Dos terceras partes de las ponencias se refirieron alos logros de la psiquiatría biológica. El resto correspondió ala reflexión sobre el aspecto psicoterapéutico, psicoanalítico ycomportamental de las enfermedades mentales. ¿Quiere estodecir que la disciplina se ha inclinado definitivamente haciala órgano-génesis de aquellas? ¿O más sencillamente que elprogreso mayor se ha dado dentro de la psiquiatría biológicarelegando a segundo plano, por ejemplo, el del psicoanáli-sis? ¿O también no revela esta orientación otra cosa sino elpeso determinante de la presencia en Viena de la industriafarmacéutica?»29. Preguntas abiertas que sin duda tenían unarespuesta positiva implícita.

Como puede deducirse de la comparación entre los índicesde dos números de la Revista, uno de 1978 y otro de 1983, elmodelo triunfante fue el biomédico, con importante inciden-cia de la investigación farmacológica en ello (fig. 2).

Conclusiones

El papel de las clasificaciones en el campo médico estáen el centro de la cuestión. Como todavía está presenteesta discusión en la psiquiatría colombiana contemporá-nea. Y aun en los medios de comunicación locales. Alrespecto basta observar ejemplares de la prensa especiali-zada y corriente de los últimos meses para enterarse de lapolémica desatada por el lanzamiento del DSM-5 en mayo de2013.

Nuevas investigaciones podrían seguir indagando acercadel papel desempenado por las publicaciones médicas enla difusión de estas polémicas y la consolidación de ciertosmodelos explicativos para las enfermedades. Y en el campode los trastornos mentales, con la difícil línea divisoria entreel cuerpo y la mente, la definición y clasificación de las enfer-medades mentales es siempre difícil y polémica.



Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que eneste artículo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Losautores declaran que en este artículo no aparecen datos depacientes.



Agradecimientos

Esta investigación es apenas una minúscula parte del inmensotrabajo que desde hace más de 12 anos venimos adelantandoen la Red de Etnopsiquiatría y Estudios Sociales en Salud-Enfermedad. Quiero agradecer entonces a su coordinador y mimaestro, el profesor Carlos Alberto Uribe, sin quien no habríasido posible emprender este y otros caminos del conocimientohistórico. Aprovecho también para agradecer los aportes y lasinmensas ensenanzas de mis companeros de la Red y, espe-cialmente, las nutridas conversaciones con María AngélicaOspina.

También debo dar las gracias a las Dras. Cecilia de San-tacruz y María Camila Montalvo por su colaboración paraconseguir la información.


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Artículo original

Prevalencia de tamiz positivo para DepresiónPostparto en un Hospital de tercer nivel y posiblesfactores asociados

Roberth Alirio Ortiz Martineza,∗, Cristal Ximena Gallego Betancourtb,Ednna Lizeth Buitron Zunigac, Yohana Daisury Meneses Valdésc,Nestor Felipe Munoz Fernandezc y Maria Alejandra Gonzales Barrerac

a Especialista en Ginecología y Obstetricia, Universidad del Cauca, Magister en Epidemiologia, Universidad del Valle,Docente Universidad del Caucab Médico Residente de Ginecología y Obstetricia, Universidad del Caucac Médico interno, Universidad del Cauca



Recibido el 16 de octubre de 2015

Aceptado el 7 de marzo de 2016

On-line el 28 de abril de 2016

Palabras clave:

Prevalencia

Depresión postparto

Apoyo social

r e s u m e n

La Depresión Posparto (DPP) es un importante trastorno de salud, con una prevalencia tres

veces más alta en los países en desarrollo, se considera de etiología multifactorial, afecta

tanto el bienestar materno como la salud, el comportamiento y el desarrollo del nino, se

han reconocido la influencia de los factores biológicos, psicológicos y sociales en el ori-

gen de la DPP y sus implicaciones, con diferente prevalencia reportadas de acuerdo a las

características de la población estudiada.

Objetivo: Determinar la prevalencia DPP en el hospital Universitario San José de Popayán

(HUSJ) y explorar que posibles factores asociados están relacionados con el desarrollo de la

misma.

Materiales y métodos: A través de un estudio trasversal en un hospital de nivel III, con una

muestra de 194 puérperas, durante el periodo de Enero a Junio del 2015, a quienes se les

aplico la escala de depresión de Edimburgo, tomando como tamiz positivo un punto de

corte de 10 o más, además de recopilar las características sociodemográficas, se les aplico

escala de apoyo social. Se estimó la prevalencia de periodo de DPP y se realizó exploración

de los factores asociados a DPP por medio de análisis bivariado. Con base en el bivariado y

por medio de regresión logística se generaron tres diferentes modelos multivariados (bioló-

gico, psicológico y social). Para seleccionar las variables incluidas en cada uno de estos, se

tomaron en cuenta criterios teóricos y estadísticos.

Resultados: Se encontró una prevalencia de tamiz positivo para DPP de un 40,20% IC

95%; 33%-47%, posibles factores asociados a esta tenemos: patología obstétrica de alto

riesgo ORa = 2,11; IC95%, 1,11-4,01, neonato hospitalizado ORa = 1,95; IC95%, 1,01-3,76, pobre

∗ Autor para correspondencia: Cl 78 N Cr 9 -198 Casa 116 B Conjunto Pino Pardo Real, Popayán Cauca, Celular 3014282185.Correo electrónico: [email protected] (R.A. Ortiz Martinez).



apoyo social ORa 12,92 IC 95%, 3,61-46,17, no poder lactar ORa =2,85, IC95%, 1,29-6,25, raza

negra/indígena ORa 3,13 IC 95% 1,32-7,41, nivel educativo menor a 5 anos ORa 2,20; IC 95%

1,03-4,68, y régimen subsidiado ORa 2,61, IC95%, 1,17-5,79.

Conclusión: La prevalencia de DPP es más alta que la encontrada en países desarrollados, y es

similar a la de los latinoamericanos incluyendo Colombia, la pobreza, las minorías étnicas,

el pobre apoyo social y el resultado adverso materno y neonatal son los posibles factores

asociados.© 2016 Asociacion Colombiana de Psiquiatrıa. Publicado por Elsevier Espana, S.L.U. Todos


Prevalence of Positive Screen for Postpartum Depression in a TertiaryHospital and Associated Factors

Keywords:

Prevalence

Postpartum depression

Social support

a b s t r a c t

Postpartum depression (PPD) is a major health problem. With a three times higher preva-

lence in developing countries, it is of multiple origin and affects maternal well-being, such

as health and behaviour, as well as the development of the child. The influence of biological,

psychological, and social factors and their implications have been recognised in the origins

of PPD, with different prevalence reported depending on the characteristics of the study

population.

Objective: To determine the prevalence of PPD in the University Hospital in San José de

Popayan (HUSJ) and examine the factors associated with its development.

Materials and methods: A cross-sectional study was conducted in a level III hospital on a

sample of 194 postpartum women during the period from January to June 2015. The Edin-

burgh Depression Scale was used, taking a cut-off of 10 or more as a positive screen. The

socio-demographic characteristics were also collected and social support scale was applied.

The prevalence of the PPD period was estimated, and the determination of the factors asso-

ciated with PPD was conducted using bivariate analysis. Based on the bivariate analysis and

using logistic regression, three different models (biological, psychological and social) were

generated. Theoretical and statistical criteria were taken into account in the selection of

the variables to include in each of these.

Results: A prevalence of 40.20% (95% CI; 33%-47%) positives was found in the screening

for PPD 95%. The possible factors associated with this are: obstetric pathology high risk,

ORa = 2.11; 95% CI; 1.11 to 4.01, hospitalised newborn, ORa = 1.95; 95% CI; 1.01-3.76, poor

social support, ORa 12.92, 95% CI; 3.61-46.17, not able to breastfeed, ORa= 2.85, 95% CI; 1.29-

6.25, African/Indian race, ORa 3.13, 95% CI; 1.32-7.41, less than 5 years education, ORa 2.20;

95% CI; 1.03 - 4.68, and a subsidised healthcare scheme, Ora = 2.61, 95% CI; 1.17-5.79.

Conclusion: The prevalence of PDP is higher than that found in developed countries, and is

similar to that of Latin America, including Colombia. Poverty, ethnic minorities, poor social

support, and maternal and neonatal adverse outcomes are the possible associated factors.


rights reserved.

Introducción

La depresión perinatal se puede definir en forma pragmáticacomo un episodio de depresión mayor o menor que iniciadurante el embrazo (depresión prenatal) o durante los pri-meros 12 meses después del parto (depresión postparto), enel DSM IV la define como un “estado de ánimo depresivo lamayor parte del día, disminución del interés en casi todaslas actividades, insomnio o hipersomnia, pérdida del apetito o

pérdida de peso no intencionada, fatiga, agitación o enlenteci-miento psicomotriz, disminución de la capacidad para pensaro concentrarse, pensamientos recurrentes de muerte o sui-cidio, de inutilidad o excesiva culpa”1. Esta definición en elDSM-IV está más relacionada al periodo postparto, (la queinicia después del nacimiento), por el contrario en el DSM-5 ahora incluye la que inicia en el peri parto, es de decirdurante el embarazo. Estas definiciones siguen siendo pro-blemáticas ya que durante el postparto inmediato alrededorde un 85% de las mujeres pueden experimentar síntomas


melancólicos, en consecuencia se genera desacuerdos en ladefinición dada por DSM y las definiciones pragmáticas máscomúnmente aplicadas en la práctica por los médicos que tra-bajan en investigación2. Con respecto a la depresión posparto(DPP) se considera de etiología multifactorial, se presenta enlas cuatro semanas posparto, aunque puede iniciarse hasta unano o más después de este3. Afecta a 19.2% de las puérperasdurante los tres primeros meses posparto, pero su prevalenciapuede variar entre 3% y 30% durante el primer ano, depen-diendo del método de medición y del tiempo transcurridodesde el nacimiento. En los 3 primeros meses posparto ocurreentre 40% y 70% de los casos, con una recidiva si la madreno recibe el tratamiento correcto, aun así hay una propor-ción de ellos que no mejora, pudiendo incluso seguir un cursocrónico4. La DPP es un importante trastorno de salud, con unaprevalencia tres veces más alta en los países en desarrollo,siendo más frecuente en los niveles socioeconómicos bajos5.La depresión afecta a millones de personas sin importar suraza, nacionalidad o cultura, se conforma como la forma máscomún de sufrimiento mental6. Estudios en Colombia (Buca-ramanga), muestras tasas de DPP de 0,6 (IC95% 0,07–2,2); 1,0(IC95% 0,3–2,0) y 1,9 (IC95% 0,3–5,4) por 1.000 días–personas deseguimiento entre adolescentes, gestantes de 21 a 34 anos ymayores de 34, respectivamente7. En Cali se encontró que el57% de las pacientes presentó síntomas depresivos durante elperiodo posparto, donde la falta de apoyo social, la baja calidadde vida pudieran ser predictores de sintomatología depresiva8,otro estudio en la misma ciudad encontró una prevalencia de46,3%9, otro en Medellín encontró una prevalencia de tamizajepositivo para depresión en gestantes de 61,4%10, encontrandoademás como factores asociados; antecedentes de la misma(OR = 7,1; IC 95%: 2,6-19,2); el maltrato psicológico (OR = 8,7; IC95%: 2-38,5); tener pareja disfuncional (OR = 5,1; IC 95%: 1,9-13,8), y tener hijos menores de cinco anos (OR = 4,9; IC 95%:1,8-13,4).

La DPP afecta tanto el bienestar materno como la salud,el comportamiento y el desarrollo del nino. Hay evidenciade recurrencias de episodios depresivos mayores en aquellasque la han padecido, de la misma manera estudios muestranalteraciones en la relación madre-hijo, del neurodesarrollo,del desarrollo emocional y del desarrollo cognitivo del nino7,menor número de controles de salud, reciben menos inmuni-zaciones y alteraciones en sus rutinas de cuidados básicos11.

A pesar de la evidencia sobre la importancia de la deteccióny manejo oportuno, ésta todavía es limitada, la frecuencia dedetección es baja, alrededor del 2%12, por lo que los autoresrecomiendan prestar mayor atención a las pacientes que pre-senten factores de riesgo asociados a su desarrollo y realizar eldebido seguimiento, para lo cual es indispensable estar capa-citado en el uso de un método de tamizaje, como por ejemplola escala de Edimburgo13.

A través de los diferentes estudios se ha reconocido lainfluencia de los factores biológicos, psicológicos y sociales enel origen de la DPP y sus implicaciones, con diferente preva-lencia e incidencia reportadas de acuerdo a las característicasde la población estudiada, por lo que se planteó la presenteinvestigación que tiene como objetivo determinar su preva-lencia en el Hospital Universitario San José de Popayán (HUSJ)y explorar que posibles factores asociados están relacionadoscon el desarrollo de la misma.

Metodología

Estudio de corte transversal en el que se incluyeron madresen puerperio de un parto sea vaginal o cesárea, con edadesgestacional mayor a 24 semanas atendidos en el HUSJ de Popa-yán (Colombia) en el periodo comprendido entre Enero a Junio2015. Esta institución presta servicios de III nivel de comple-jidad, es centro de referencia del departamento del Cauca, yatiende población perteneciente a ambos regímenes de ase-guramiento. Se excluyeron madres cuyo parto fue atendidoen otra institución y no aceptación para entrar al estudio. Parael tamano de muestra (194 participantes) se aplicó la fórmula:n = P x Q/(E/Z)2, para la cual se tuvo en cuenta: la población pro-medio de nacidos vivos en los anos previos en la institución(1.600), una prevalencia esperada mínima de DPP del 15%, unerror tolerado del 5%, corrección por población finita y por norespuesta del 10%. Se realizó un muestreo aleatorio sistemá-tico, el tamano de muestra se realizó para resolver el objetivoprimario y no se tuvo en cuenta el objetivo secundario.

Procedimiento: Previamente, las participantes elegiblesrecibieron por escrito toda la información acerca del estudio,las que firmaron el consentimiento fueron entrevistadas porpersonal entrenado y se aplicó las diferentes escalas. Paradeterminar DPP se aplicó la Escala de Depresión de Post-Parto de Edimburgo, existe consenso que esta es el mejorinstrumento de tamizaje, disenada especialmente para reco-nocer síntomas anímicos en mujeres puérperas2,13. Sus ítemsse agrupan en torno a dos elementos: tristeza y ansiedad,tiene una consistencia interna adecuada, 100% de sensibi-lidad y 80% de especificidad, ha sido validada en diversospaíses y culturas incluyendo el nuestro13, logrando su mayorsensibilidad con un punto de corte entre 9 y 10 puntos13,14,para el presente se tomó 10 puntos como punto de corte,es de autoreporte, de 10 preguntas con cuatro opciones derespuesta y puntajes que varían de 0 a 3 puntos, según laseveridad sintomática. De sus ítems, 5 se relacionan con dis-foria, 2 con ansiedad, 1 con sentimientos de culpa, 1 conideas suicidas y 1 con dificultades de concentración. La mayo-ría de las madres pueden contestar la escala sin dificultaden menos de 5 minutos. El estudio de validación demostróque aquellas que obtienen resultados por encima del umbraldel 92.3% es más probable que padezcan de alguna enferme-dad depresiva de diferentes niveles de gravedad15. Ademásse aplicó la escala de apoyo social (cuestionario MOS) Estecuestionario (MOS) fue desarrollado por Sherborne y cols en1991, es auto administrado de 20 ítems, el primero valorael apoyo estructural o cuantitativo por ejemplo el númerode amigos íntimos y familiares cercanos, en los 19 restan-tes se miden 4 dimensiones de apoyo social o cualitativo(a- apoyo emocional/informacional, como expresión de afectoy comprensión, guía de consejo e información, b- interac-ción social positiva, como la disponibilidad de otras personaspara reunirse, divertirse o pasarla bien, c- apoyo afectivo,con demostraciones reales de amor, carino, o empatía haciael sujeto, y d- apoyo instrumental, es decir, la provisión dela ayuda material o tangible que se pueda recibir). las pre-guntas están en una escala de 5 puntos tipo likert, dondese mira con qué frecuencia está disponible para el entrevis-tado cada tipo de apoyo va desde 1 (nunca) a 5 (siempre),


las sub-escalas pueden tener puntuaciones independienteso sumarlas para un total, esto último se hizo en el pre-sente estudio, entre más alta la puntuación mayor apoyopercibido16, también se recolectaron otras variables segúnun marco teórico biopsicosocial así; Social: residencia, estadocivil, nivel educativo, raza, ocupación, aseguramiento, estratosocioeconómico, ingresos del hogar, atención Preconcepcio-nal, atención prenatal adecuada (número de controles mayoro igual a 4 y edad gestacional de inicio del control en el pri-mer trimestre), Psicológico: curso Psicoprofilactico, consumode alcohol, cigarrillo, sustancias psicoactivas, planeación delembarazo, lactancia materna, Biológicos: edad, historia dedepresión, historia de otras enfermedades psiquiátricas, edadgestacional al nacimiento, vía del nacimiento, presencia depatología neonatal y de hospitalización, y patología maternaobstétrica de alto riesgo.

Análisis estadístico: Para determinar la prevalencia detamiz positivo para DPP se tomaron en cuenta las puérpe-ras con puntaje mayor o igual a 10 (numerador) y el total deltamano muestral analizado (denominador). Las variables deinterés se analizaron individualmente desde el punto de vistaexploratorio para mirar la normalidad de su distribución, seidentificaron valores extremos y perdidos que pudieran inci-dir en el resultado, se describió la población, se compararonlas distribuciones de las características de interés entre laspuérperas con tamiz positivo y negativo para DPP usando laprueba de la ji cuadrado y la exacta de Fisher según corres-ponda, para las variables continuas con distribución normalse utilizó la prueba de la t de Student, previo análisis devarianza, para variables con distribución no normal, se utilizóla U de Mann-Whitney, previa aplicación de test de norma-lidad de Shapiro-Wilk. Para el análisis de posibles variablesexplicativas se realizó un bivariado donde se determinó lafuerza de la asociación (OR) y sus intervalos de confianzadel 95% (IC95%), entre las diferentes variables, con lo que segeneraron tablas de contingencia. Con base en los hallazgosdel bivariado y por medio de regresión logística se generarontres diferentes modelos multivariados (biológico, psicológicoy social). Para seleccionar las variables incluidas en cada unode estos, se tomaron en cuenta criterios teóricos y estadísti-cos. Para ello se empleó el procedimiento stepwise con unaprobabilidad de entrada de 0,2 y de salida de 0,15, se eva-luó la colinealidad y finalmente se realizó diagnóstico de losmodelos con el estadístico de Hosmer-Lemeshow (HL). Lasvariables continuas fueron categorizadas para introducirlasen los diferentes modelos, esto se hace para disminuir loserrores en la medición, además la dicotomizacion facilita lainterpretación de los resultados del modelo y permite cum-plir con los supuestos del modelo. El análisis se realizó conSTATA 10,0.

El presente estudio está regido por normas bioéticasinternacionales vigentes, como el código de Núremberg, ladeclaración de Helsinki y el reporte Belmont; igualmente, lasnormas del Código Civil Colombiano, en su artículo 1502,la ley 23 del 1981, decreto 3380 de 1981 y la resolución8430 de 1993 del Ministerio de Salud, las pacientes queaceptaron participar de manera voluntaria en el estudio fir-maron el consentimiento informado, y se obtuvo el avalético del Hospital Universitario San José de Popayán para surealización.

Tabla 1a – Características biológicas, de la población enestudio

Características DPP (N:78) No DPP (N:116)

Edad (anos) Promedio 25,52 26,5618 y Menos 17 (21,79) 18 (15,52)19-34 51 (65,38) 79 (68,10)35 y Mas 10 (12,82) 19 (16,38)Historia Enfermedad Psiquiátrica

Si 2 (2,56) 0 (0,00)No 76 (97,44) 116 (100)Antecedente de DPP* 7 (8,97) 5 (4,31)

Edad NacimientoPretérmino 22 (28,21) 16 (13,79)Termino 56 (71,79) 100 (86,21)

Vía NacimientoCesárea Emergencia 42 (53,85) 49 (42,24)Cesárea Programada 3 (3,85) 14 (12,07)Vaginal 33 (42,31) 53 (45,69)

Patología NeonatalSi 36 (46,15) 33 (28,45)No 42 (53,85) 83 (71,55)

Hospitalización NeonatalNo 37 (47,44) 30 (25,86)SI 41 (52,56) 86 (74,14)

Patología Obstétrica de Alto RiesgoSi 51 (65,38) 48 (41,38)No 27 (34,62) 68 (58,62)

Aplica solo a las que han tenido un parto previo,Los valores expresan n (%), media ± desviación estándar o mediana.Fuente: datos propios.

Resultados

El análisis final se realizó con un total de 194 puérperas entreEnero a Junio del 2015, se encontró una prevalencia de tamizpositivo para DPP de un 40,20% IC 95%; 33%-47%. No se pre-sentaron rechazos ni pérdidas, la edad promedio fue 26 anoscon una desviación estándar de 7,14 anos, el 81,96% se iden-tificó como raza mestiza, el 50,52% procede de área urbana, el85,57% pertenece a estratos bajos, el 68,56% pertenece al régi-men subsidiado, el 57,73% son amas de casa y en promediotienen 9 anos de escolaridad, con respecto a las patologías obs-tétricas de alto riesgo, tenemos que el 51,03% presento algunade estas, la más frecuente tenemos el trastorno hipertensivodel embarazo (41,34%), la ruptura prematura de membra-nas (18,26%), la Corioamnionitis y restricción del crecimientointrauterino con 7,73% y 5,15% respectivamente, con respectoal neonato el 19,59% fueron preterminos y el 34,54% estabanhospitalizados al momento del estudio.

En la tabla 1a,b,c, se describen las características gene-rales según tengan tamiz positivo o negativo para DPP. Nohay diferencia entre los grupos respecto al antecedente deDPP. Tener una patología obstétrica de alto riesgo, que su hijosea pretérmino y estar hospitalizado fue más frecuente en elgrupo con tamiz positivo, respecto a la dimensión psicológica,ambos grupos manifestaron baja frecuencia de conductas deriesgo. El grupo con tamiz negativo manifestó tener mejorapoyo social, la planeación del embarazo fue similar en ambos


Tabla 1b – Características psicológicas de la población enestudio


Consumo de Cigarrillo 0 0Curso Psicoprofilactico

No 68 (87,18) 100 (86,21)Si 10 (12,82) 16 (13,79)

Planeación del EmbarazoNo 48 (61,54) 67 (57,76)Si 30 (38,46) 49 (42,24)

Apoyo Social TotalNo 18 (23,08) 3 (2,59)Si 60 (76,92) 113 (97,41)

Apoyo Cuantitativop25 1 2p50 2 3p75 3 5

LactanciaNo 19 (24,36) 14 (12,07)Si 59 (75,64) 102 (87,93)

Los valores expresan n (%), media ± desviación estándar o medianaFuente datos propios.

grupos, la no lactancia materna fue más frecuente en el grupocon tamiz positivo. Respecto a lo social, variables como elcontrol prenatal, la consulta Preconcepcional y el curso Psi-coprofilactico fueron similares estadísticamente en ambosgrupos. La raza negra e indígena fue más frecuentes en elgrupo con tamiz positivo, al igual que tener una unión noestable, ser de régimen subsidiado, pertenecer a un estratosocioeconómico bajo, menores ingresos y menor nivel de esco-laridad.

En la tabla 2 se muestran las OR no ajustadas de las posi-bles variables explicativas, al ser no ajustadas hay mayorde confusión. Se encontró OR significantes: madres con pre-terminos están asociados en forma positiva a tener tamizpositivo (OR = 2,45; IC95%, 1,12- 5,42), al igual que tener suneonato hospitalizado, o que esté presente alguna patolo-gía (OR = 2,58; IC95%, 1,34- 4,10; OR= 2,15 IC 95%, 1,13–4,10respectivamente), presentar una patología obstétrica de altoriesgo (OR = 2,67; IC95%, 1,41-5,07), en lo referente al apoyosocial, el pobre apoyo está relacionado en forma positiva contamiz positivo (OR = 11,30; IC95%, 3,08-61,49), en lo referentea dar a o no lactancia se encontró que él no poder dar esun factor asociado positivamente con DPP (OR = 2,34; IC95%,1,02-5,44), respecto a la ocupación se encontró que trabajar oser independiente está asociado en forma negativa con DPP(OR = 0,39; IC95%;0,18–0,80) pertenecer a raza indígena o negra(OR 3,99 IC95%; 1,70-9,70), unión no estable (OR =2,03; IC95%,1,02-4,06), pertenecer al régimen subsidiado (OR= 3,52;IC95%, 1,68-7,73), nivel educativo < a 5 anos al igual que unestrato bajo son factores asociado en forma positiva con DPP(OR 3,08 IC 95%; 1,45-6,59, OR 3,61, IC95%, 1,25-12,68 respecti-vamente). Las demás variables de este análisis no resultaronsignificativas.

En la tabla 3 se muestran los modelos multivariados des-arrollados con sus respectivos OR ajustados (ORa). Para eldesarrollo de estos modelos se tomaron en cuenta las variables

Tabla 1c – Características sociales de la poblaciónen Estudio


OcupaciónAma de Casa 54 (63,23) 58 (50,00)Empleada/Independiente 16 (20,51) 44 (37,93)Estudiante 8 (10,26) 14 (12,07)

Estado CivilNo Estable 28 (35,90) 25 (21,55)Estable 50 (64,10) 91 (78,45)

RazaNegra/Indígena 23 (29,49) 11 (9,48)Blanca/Mestiza 55 (70,51) 105 (90,52)

ResidenciaRural 45 (57,69) 51 (43,97)Urbana 33 (42,31) 65 (53,03)

Seguridad SocialSubsidiado 65 (83,33) 68 (58,65)Contributivo 13 (16,67) 48 (41,38)

Estrato Socio EconómicoBajo 73 (93,59) 93 (80,17)Medio 5 (6,41) 23 (19,83)

EducaciónMenor 5 anos 27 (34,62) 17 (14,66)Más de 5 anos 51 (65,38) 99 (85,34)

Control PrenatalNo Adecuado 13 (16,67) 10 (8,62)Adecuado 65 (83,33) 106 (91,38)

Atención PreconcepcionalNo 71 (91,03) 97 (83,62)Si 7 (8,97) 19 (16,38)

Exp.Cigarrillo PasivaSi 19 (24,36) 18 (15,52)No 59 (75,64) 98 (84,48)

Los valores expresan n (%), media ± desviación estándar o mediana.Fuente datos propios

según la metodología propuesta, varias de estas presenta-ron colinealidad motivo por el cual no se tomaron en cuenta,por ejemplo patología neonatal y neonato hospitalizado en elmodelo biológico, en el social: estrato socioeconómico, y régi-men de salud, se dejó el más representativo y confiable. Seencontró: en el biológico que el tener una patología obstétricade alto riesgo sigue siendo un factor asociado en forma posi-tiva a tamiz positivo para DPP (ORa = 2,11; IC95%, 1,11-4,01; p<0,05), al igual que tener el neonato hospitalizado (ORa = 1,95;IC95%, 1,01-3,76; p < 0,05), en el modelo psicológico el no teneruna apoyo social adecuado es un factor asociado a tamiz posi-tivo para DPP (ORa 12,92 IC 95%, 3,61-46,17; P < 0,05), al igualque la no lactancia (ORa =2,85, IC95%, 1,29-6,25; P < 0,05). Final-mente, en el social se encontró que no tener pareja estable(ORa = 1,65; IC95%, 0,82–3,32; p > 0,05) aunque no significa-tivo, se debe en cuenta y aclarar que aunque el OR ajustadosenalaría un aumento en el riesgo de DPP si no se tiene parejaestable, el intervalo de confianza no es preciso ya que pasa porla unidad y esto senalaría que el hallazgo no es concluyente.El ser de raza negra o indígena es una factor asociado DPP, aligual que nivel educativo menor a 5 anos y pertenecer a un


Tabla 2 – de contingencias de posibles variables explicativas de Depresión Posparto

Características Biológicas y Sociodemográficas Depresión Postparto (N:78) No Depresión (N:116) OR IC 95% P

EdadMenor 18 17 (21,79) 18 (15,52) 1,46 0,64-3,31 0,3119-34 (Ref.) 51 (65,38) 79 (68,10)Más de 35 10 (12,82) 19 (16,38) 0,81 0,31-2,02 0,63

Historia de DPP*

Si 7 (14,90) 5 (6,85) 2,38 0,59-10,10 0,15No 40 (85,10) 68 (93,15)

Edad NacimientoPretérmino 22 (28,81) 16 (13,79) 2,45 1,12-5,42 0,01Termino 56 (71,79) 100 (86,21)

Vía de EvacuaciónCesárea emergencia 42 (53,85) 49 (42,24) 1,37 0,72-2,62 0,29Cesárea Programada 3 (3,85) 14 (12,07) 0,34 0,05-1,37 0.10Parto Vaginal 33 (42,31) 53 (45,69)

Patología NeonatalSi 36 (46,15) 33 (28,45) 2,15 1,13-4.10 0,01No 42 (53,85) 83 (71,55)

Neonato HospitalizadoSi 37 (47,44) 30 (25,86) 2,58 1,34-4,97 0,001No 41 (52,56) 86 (74,14)

Patología Obstétrica de Alto RiesgoSi 51 (65,38) 48 (41,38) 2,67 1,41-5,07 0,001No 27 (34,62) 68 (58,62)

PsicoprofilacticoNo 68 (87,18) 100 (86,21) 1,08 0,46-2,54 0,84Si 10 (12,82) 16 (13,79)

Planeación Embarazono 48 (61,54) 67 (57,76) 1,17 0,62-2,19 0,59si 30 (38,46) 49 (42,24)

Apoyo SocialNo 18 (23,08) 3 (2,59) 11,3 3,08-61,49 0.00Si 60 (76,92) 113 (97,41)

Lactancia MaternaNo 19 (24,36) 14 (12,07) 2,34 1,02-5,44 0,02Si 59 (75,64) 102 (87,93)

OcupaciónEstudiante 8 (10,26) 14 (12,07) 0,61 0.20-1,72 0.30Trabajadora/Independiente 16 (20,51) 44 (37,93) 0,39 0,18-0.80 0.00Ama de Casa (Ref.) 54 (69,23) 58 (50.00)

Estado CivilNo Estable 28 (35,90) 25 (21,55) 2,03 1,02-4,06 0,02Estable 50 (64,10) 91 (78,45)

RazaNegra/Indígena 23 (29,41) 11 (9,48) 3,99 1.70-9,70 0.00Mestiza/Blanca 55 (70,51) 105 (90,52)

ResidenciaRural 45 (57,69) 51 (43,97) 1,73 0,93-3,23 0,06Urbana 33 (42,31) 65 (56,03)

Seguridad SocialSubsidiado 65 (83,33) 68 (58,62) 3,52 1,68-7,73 0.00Contributivo 13 (16,67) 48 (41,38)

Estrato Socio-EconómicoBajo 73 (93,59) 93 (80,17) 3,61 1,25-12,68 0.00Medio 5 (6,41) 23 (19,83)


Tabla 2 – (Continuación)

Características Biológicas y Sociodemográficas Depresión Postparto (N:78) No Depresión (N:116) OR IC 95% P

Nivel EducativoMenor de 5 Anos 27 34,62) 17 (14,66) 3,08 1,45-6,59 0,001Más de 5 Anos 51 65,38) 99 (85,34)

Control PrenatalNo Adecuado 28 (35,90) 36 (31,03) 1,24 0,64-2,38) 0,48Adecuado 50 (64,10) 80 (68,97)

PreconcepcionalNo 71 (91,03) 97 (83,62) 1,98 0,74-5,88 0,13Si 7 (8,97) 19 (16,38)

Exposición CigarrilloSi 19 (24,36) 18 (15,52) 1,75 0,79-3,84 0,12No 59 (75,64) 98 (84,48)

IC95%: intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratio; SMLV: salario mínimo legal vigente en 2013.∗ Solo se toma a las gestantes que han tenido algún embarazo previo. Los valores expresan n (%). Fuente: datos propios.

Tabla 3 – Modelos* de Depresión Posparto

Modelos en las 3 Dimensiones OR no ajustados OR ajustados IC 95% P

Modelo 1 BiológicoPatología Obstétrica de Alto Riesgo 2,34 2,11 1,11 - 4,01 0,02Neonato Hospitalizado 2,58 1,95 1,01 - 3,76 0,04

Modelo 2 PsicológicoNo Lactancia Materna 2,34 2,85 1,29 - 6,25 0,00Apoyo Social Inadecuado 11.30 12.92 3,61–46,17 0.00

Modelo 3 SocialNo Atención Preconcepcional 1,98 1,20 0,43- 3,33 0,71Estado Civil no Estable 2,03 1,65 0,82 - 3,32 0,15Raza Indígena/Negra 3,99 3,13 1,32 - 7,41 0.00Nivel Educativo< 5anos 3,08 2.20 1,03 - 4,68 0,03Residencia Rural 1,73 0,85 0,42 - 1,72 0,66Régimen Subsidiado 3,52 2,61 1,17 - 5,79 0,01

IC95%: intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratio; ORa: OR ajustada;∗ Modelo 1, biológico: patología obstétrica de alto riesgo y neonato hospitalizado; modelo 2, psicológico: no lactancia materna, no apoyo social;

modelo 3, social: no atención Preconcepcional, raza, nivel educativo, residencia, seguridad social Fuente: datos propios.

régimen subsidiado (ORa 3,13 IC 95% 1,32-7,41, ORa 2,20; IC95% 1,03-4,68, ORa 2,61, IC95%, 1,17-5,79 respectivamente).

La evaluación de los modelos, se realizó con el estadísticode Hosmer-Lemeshow (HL) encontrando: biológico HL ji cua-drado = 0,32 (gl, 1; p = 0,57), psicológico HL ji cuadrado = 0,13(gl, 2; p = 0,93) y social HL ji cuadrado = 8,92 (gl, 7; p = 0,25), conlo que se concluye que los diferentes modelos tienen buenajuste.

Discusión

Esta investigación encontró una prevalencia de tamiz posi-tivo para DPP en un 40,20%, con respecto a este hallazgo, unarevisión sistemática reporta que vario entre el 10 al 15%17,otra que hasta un 19,2% de las mujeres presentaron un epi-sodio de depresivo en los tres primeros meses posparto18. Laprevalencia en el presente estudio es mucho más alta a lasinternacionales, en Canadá la reportan entre 4,3-15,2%19–21, enEstados Unidos entre 13–22%22,23, en la república de Irlanda,

reportan: 13,2% (95% CI = 9.8%-16.6%) a las 6 semanas y el9,8% (95% CI = 6.5%-13.1%) a las 12 semanas24 y en Qatarencuentran una del 17,6%25. En países cercanos al nuestro seencontraron prevalencias similares; en Chile varían entre 22 y50,7%5,26 y en argentina 36,8%27, al igual que nuestro país, 61%en Medellín, aunque con una escala diferente (inventario dedepresión de Beck versión II), y durante la gestación a diferen-cia del presente estudio que fue exclusivamente en el periodoposparto10, en Cali se evidencio que el 57% de las mujerespresentaron sintomatología depresiva en el posparto8, otroestudio en esta misma ciudad encontró una prevalencia de46,3%9. Se puede hipotetizar que las diferencias respecto ala prevalencia entre países desarrollados y la encontrada enel presente estudio pueden deberse a que en los primeroshay una mejor protección de la gestante desde el punto devista institucional, mejores redes de apoyo, además se debetener cuenta el contexto psicosocial de nuestras gestantes, talcomo menor nivel educativo, mayor influencia de la violenciasocio-política, condiciones socioeconómicas más desfavora-bles provenir de áreas rurales con problemas de conflicto


armado lo cual puede acrecentar el estrés crónico, explicandode esta manera el incremento de la prevalencia. Por otra partedado que el Hospital es de tercer nivel de complejidad, se pudointroducir un sesgo de selección frente a los casos más graveslo cual también podría en parte explicar la prevalencia altaencontrada, si se compara con la que pueda encontrarse enpacientes atendidas en otro tipo de centros.

Con respecto a los factores relacionados con DPP, estudiosmuestran como la edad es un factor asociado28,29, en el pre-sente estudio no se encontró esto, al igual que en otro ennuestro país9, en lo concerniente a la historia de DPP no seencontró una asociación, esto talvez relacionado al tamanode muestra, a diferencia de otras investigaciones donde sí sela encontró9,28. En lo referente a la presencia de alguna pato-logía materna obstétrica el presente encontró una asociaciónpositiva con DPP, hallazgos similares a estudios realizados ennuestro país y en Venezuela10,28, de la misma manera el tenerel neonato hospitalizado se encontró asociado con DPP, al igualque en el estudio de Pérez y col28.

En el modelo 2 el no poder lactar es un factor asociado aDPP, en cuanto a esta relación tenemos una revisión donde semuestra que hay cierta asociación en algunos estudios sobrela protección de la lactancia materna frente a la DPP, porquepromueve una respuesta hormonal atenuando los niveles delcortisol y así mismo el estrés materno, ayuda además a la regu-larización del sueno y mejora el desarrollo afectivo-psicosocialentre madre hijo30. En lo referente al apoyo social se encontróque la falta de este es un factor asociado a DPP, punto en elque la mayor parte de estudios están de acuerdo y es el que sepresenta con mayor fuerza de asociación3,8–10,24,25,28,31.

Aunque en el presente estudio no encontró asocia-ción entre pareja no estable y DPP, otros estudios si laencuentran8,28 y se debe tener presente, se evidencio que elpertenecer a régimen subsidiado es un factor asociado, estehallazgo es similar a otras investigaciones en nuestro país8,9,al igual que escolaridad menor a 5 anos, resultado similar aun estudio realizado en Venezuela y en Qatar25,28

El presente estudio tiene como fortalezas: que se cumpliócon el tamano estipulado, no se presentaron pérdidas ni recha-zos, la variedad de factores de riesgo analizados fue amplia, lasescalas y los cuestionarios que se utilizaron están validadosal espanol, con buenas propiedades psicométricas y se apli-caron de modo similar en todas las puérperas, se realizaronactividades para asegurar la calidad del dato, es importanteanotar que los diferentes confusores se manejaron con regre-sión logística y además que todos los modelos presentaron unadecuado ajuste y como limitación principal el hecho de quese realizó en una sola institución de referencia en el Cauca,por lo cual no se puede extrapolar a toda la población.

Conclusión

En la presente investigación se encontró una alta prevalenciade DPP con respecto a los países desarrollados y similar alos resultados encontrados en países latinoamericanos inclu-yendo Colombia, y como posibles factores asociados a estatenemos, tener una patología obstétrica de alto riesgo, tenerel neonato hospitalizado, pertenecer régimen subsidiado,a minorías Étnicas, tener un bajo nivel de escolaridad y en

especial la falta de apoyo social, de ahí que el presente estudiosugiere que se debe realizar tamiz para DPP en poblacionessimilares a estas y de esta manera realizar una intervenciónmás oportuna.



Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que hanseguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publi-cación de datos de pacientes.


Fuente de financiación

Propias, se declara que no existe conflictos de interés.



Agradecimientos

Al Hospital Universitario San José, el Departamento de Gineco-logía y Obstetricia de la Universidad del Cauca y a las madresque participaron en este estudio.


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Artículo de revisión

Psiquiatria y biopolítica en el escenario de laguerra: comprender el conflicto para construir elpost conflicto

Paula Ariadna Corzo Pérez

Medica Psiquiatra Estudiante de Doctorado Universidad Militar de Nueva Granada, Coordinadora de Investigación Corporación ClínicaUniversidad Cooperativa de Colombia, Docente Facultad de Medicina Corporación Universidad Cooperativa de Colombia, Psiquiatrahospitalaria Clínica del Sistema Nervioso Renovar



Recibido el 3 de agosto de 2015

Aceptado el 2 de febrero de 2016


Palabras clave:

Biopolítica

Psiquiatría

Cultura y guerra

r e s u m e n

El objetivo de este documento es hacer una revisión sobre la psiquiatría y la biopolítica en

el escenario de la guerra, considerando que es precisamente en el contexto de la guerra

donde se genera el mayor número de alteraciones del comportamiento y conductas des-

viadas. Partiendo para ello, ya no de lo psicopatológico, sino del comportamiento mismo

y de los planteamientos de Michel Foucault en lo que respecta a las relaciones de poder,

de tal manera que permita introducir al lector en una nueva perspectiva de pensamiento

y comprensión de los elementos que han llevado al mantenimiento de los patrones de

comportamiento violento y de la guerra misma.

Se intenta hacer una aproximación diferente en la que se propone que la psiquiatría

participe activamente en la comprensión y mitigación de los esquemas de violencia tan

arraigados y que han contribuido a la perpetuación de la guerra en la sociedad moderna.

Considerando que los abordajes tradicionales que llevan a dejar el comportamiento

humano y la enfermedad mental representada solo en un código de enfermedades (CIE/DSM)

es insuficientes para comprender todos los factores que la influencian.

Se trata pues de inducir al lector a la reflexión a través de ejemplos que permiten visuali-

zar en casos hipotéticos los elementos de la biopolítica que influyen en el comportamiento,

y el papel de las relaciones de poder en la dinámica de las poblaciones, en especial aque-

llas que han crecido en circunstancias de vulnerabilidad y violencia. Evidenciando como la

psiquiatría se enfrenta a los elementos planteados por la biopolítica, siendo necesario su

comprensión para poder modificar los esquemas de comportamiento tan arraigados y que

han contribuido a establecer los patrones de comportamiento que llevan al mantenimiento

de la violencia y de la guerra misma.

Se trata de repensar el comportamiento humano como una consecuencia de un contexto

cultural y biopolítico que determina en el individuo una forma de actuar, que sin importar

Correo electrónico: [email protected]://dx.doi.org/10.1016/j.rcp.2016.02.0020034-7450/© 2016 Asociacion Colombiana de Psiquiatrıa. Publicado por Elsevier Espana, S.L.U. Todos los derechos reservados.


el momento de la historia ni el lugar donde se encuentre, se establece como su forma

habitual de comportarse en la lucha por la supervivencia.



Psychiatry and Biopolitics in context of war: Understanding conflictto build the post-conflict

Keywords:

Biopolitics

Psychiatry

Culture and war

a b s t r a c t

The purpose of this document is to present a review on biopolitics and psychiatry in the

context of war, considering that this is where the greatest number of altered and deviant

behaviours is generated. Along this line, as it is not about the psychopathology, but of its

behaviour, of the approaches of Michel Foucault as regards the relationships of power, as

such that it allows introducing the reader to a new perspective of thinking and understan-

ding of the elements that have given rise to the maintenance of violent behaviour patterns

and of the war itself.

It tries to show the reader a different approach in which it is proposed that psychiatry

can be actively involved in mitigation of all those schemes that ingrained the violence that

have contributed to the perpetuation of war in modern society.

Considering traditional approaches created to define human behaviour and mental ill-

ness only represented by a Disease code (ICD/DSM) are not sufficient to understand them.

It induces the reader to reflect using practical examples that allows them to visualize,

through a hypothetical scenario, elements of biopolitics that influence the behaviour, and

the role of power relationships in the dynamics of population, particularly those who have

grown up in circumstances of vulnerability and violence, and showing how psychiatry faces

the points raised by biopolitics. That is why understanding this topic is necessary to help

change behaviour and those patterns that help maintain behaviours that lead to violence

and war itself.

It is about re-thinking human behaviour as a result of a cultural and bio-political context

that determines in the individual a way of acting, that regardless of the point in history or

the place where you are, it is established as their usually form of behaviour in the struggle

to survival.© 2016 Asociacion Colombiana de Psiquiatrıa. Published by Elsevier Espana, S.L.U. All

rights reserved.

Introducción

Este documento surge en un momento histórico de Colombiaen el cual es necesario que la psiquiatría participe activamenteen la comprensión y la contención de los patrones de com-portamiento violentos que han trascendido por más de tresgeneraciones afectando la salud mental de los ciudadanos yconstruyendo una cultura de guerra. Patrones de comporta-miento que han penetrado la sociedad de tal manera que enocasiones parece imposible la existencia sin ellos1,2.

Se trata de un momento histórico coyuntural con eventossociales y políticos de los que el común de la gente ha sidotestigo3,4 y de tal magnitud que podrían afectar de maneradefinitiva el comportamiento de las futuras generaciones, unmomento en el que tal vez la biopolítica y la psiquiatría debenunirse para entender el contexto en el cual ocurre el conflictoarmado, y construir una estrategia que permita contribuir a laconstrucción de una cultura de paz1,2.

La biopolítica que en sus aspectos teóricos más sobresa-lientes y desde la perspectiva de Michel5,6 representa el poder

como una forma de relacionarse que surge entre los indivi-duos desde el momento mismo en que estos deciden vivir encomunidad5,7. Donde la agresión se convierte en parte habi-tual de su comportamiento un elemento que le da poder aquien lo posee, un elemento tan arraigado en el ser humanoque ha acompanado al hombre desde la antigüedad y a pesarde las atrocidades que el ser humano es capaz de cometer, esevidente que este se ha atenuado con el tiempo como partedel proceso evolutivo3,7–9.

La psiquiatría por otro lado desde su origen ha sido parteactiva de los conflictos armados, construyendo conocimientoalrededor de estos, y contribuyendo de manera directa e indi-recta a la modificación y atenuación de los problemas que laguerra ha causado a la salud mental y a la sociedad moderna.

Dado que desde su inicio se le ha encomendado a la psi-quiatría corregir la conducta desviada10, y considerando quela guerra misma puede ser interpretada como el escenariodonde surgen gran número de conductas desviadas deberíaser objeto de estudio de la psiquiatría.

La necesidad de una intervención se evidencia en los rela-tos de Springler, N.11 quien describe a través de testimonios


la pérdida de vidas humanas, el empobrecimiento, el miedo ylos hábitos negativos que ha dejado a las personas una seriede consecuencias negativas profundas, de trascendencia emo-cional, psíquica y física inevitable pero tal vez mitigable3,12,13.

En este contexto se plantea la necesidad de interpretar,reconocer, comprender y repensar las alteraciones compor-tamentales asociadas a la guerra no solo por el dano profundoque ha causado a los individuos y a su psiquis, sino porqueesta ha llevado a modificar la conducta humana, su cultura,su forma de sobrevivir, interpretar y ver el mundo, alterandoel equilibrio entre la población y su medio ambiente, pero a suvez permitiendo un cambio necesario para la evolución de lascomunidades.

Hacer pues una reflexión sobre la guerra desde la psiquia-tría y la biopolítica, aunque parezca una propuesta arriesgaday tal vez fuera de lugar es precisamente una necesidad yaque si hay un contexto donde se cometen más atrocidades ysurgen nefastas consecuencias para la salud mental y el com-portamiento del individuo es precisamente en el contexto dela guerra, la cultura de guerra, la violencia, el terror y el miedo,y es precisamente debido a la necesidad que el individuo tienede sobrevivir frente a estos contextos que termina inducido aejecutar actos impensados14,15.

Analizar y entender esa parte de la sociedad donde laguerra no se concibe como un elemento aislado sino comoparte de la vida misma, que surge precisamente como estra-tegia de supervivencia, de la necesidad de ser escuchado,reconocido, y aceptado en su entorno es una necesidad7,16,17.

Son todos estos factores asociados que interactúan entresí, los que deben ser estudiados y analizados para poder com-prender al ser humano con todos sus componentes y todosu entorno de tal manera contribuir a la supervivencia comoespecie18–20.

El objetivo de este documento es pues abrir el debate entorno a las interacciones y las conductas violentas que surgenen medio del conflicto armado de tal manera que han llevadoa la construcción de una cultura de guerra. Y no de resolver elproblema, ni plantear soluciones, ya que será necesario unainvestigación más profunda y un estudio de campo concien-zudo para lograr proponer estrategias de intervención y hacerun diagnóstico más preciso que el que la experiencia empíricaprofesional nos pueda proporcionar.

¿Por qué hablar de Biopolítica en el contextode la psiquiatría?

Para comprender la razón de incluir la biopolítica en el estudiode las alteraciones del comportamiento asociada a la guerra sedebe entender que esta tiene implícito las relaciones de poder,pero no el poder del soberano sino las relaciones de poder quesurgen entre los ciudadanos, todas aquellas estrategias rela-cionales que utilizan los ciudadanos para interactuar entre si yque implican necesariamente desde la perspectiva de Michel6

relaciones de poder21–23.Es precisamente cuando Michel6 acuna el termino biopo-

lítica y lo describe como un campo de la política que buscaestudiar las relaciones de poder y el comportamiento polí-tico de las comunidades, que surgen elementos en el discursoque permiten entrelazar la psiquiatría con la biopolítica como

un campo de estudio necesario para comprender problemascomplejos que implican relaciones de poder como es el con-texto de la guerra y que generan comportamientos desviadosen ocasiones inimaginables6,21.

Las relaciones de poder que determinan el comporta-miento del individuo en el contexto de la guerra, pueden serincluso consideradas el eje en el que gira la Guerra, pero tam-bién el eje en el que gira la población, las instituciones y losgobernantes, todos de una manera similar, pero con objetivosdistintos. Para6 las relaciones de poder se encontraban a todonivel, incluso en los hospitales, las consideraba especialmenteevidentes en las clínicas psiquiátricas, siendo incluso necesa-rias en el proceso de curación del enfermo mental. Desde estaperspectiva la relación de poder en la psiquiatría se convierteen una herramienta de control necesaria para lograr inclusouna mejoría en el individuo trastornado mentalmente21,24,25.

El poder que emana la psiquiatría y que le fue dado por elEstado mismo, es una herramienta de control que esta implí-cito incluso por encima del poder que le da el conocimientomédico, esto lo evidencio y lo describió claramente6 en suscursos basado en los textos de Fodere, Haslam, Esquirol yPinel. Concluyo que es un poder necesario para lograr un ordennecesario, un poder que inicia desde el momento en que esseleccionado por su físico y su morfología el futuro psiquiatray que este cumple con ciertas características que lo hacen aptoo no apto para ejercer el poder y que finalmente se instauraintuitivamente en el individuo6,21.

Un modelo de las relaciones de poder descritas por Michel21

en el contexto de la psiquiatría se ve claramente en este ejem-plo planteado por el mismo: “suponga que hay un pacientehospitalizado en una clínica psiquiátrica y este corre incansa-ble de un lado a otro, cuando uno de los miembros del staff lepregunta acerca de por qué corre responde que la voz de suentrenador personal le impone un programa de ejercicios quedebe cumplir. En esta situación su psiquiatra tiene dos alter-nativas hacer que el enfermo olvide la voz para lo cual puedeapoyarse en la medicación o tener una terapia para tres y bus-car la mejor solución para el trio, porque en algún momentouno de los tres tiene que mandar sobre el otro. En este con-texto por ejemplo preguntar quién tiene el poder no es tansencillo, un observador común podría decir que el psiquiatraquien es el terapeuta y por tanto debería tener el poder, pero sitenemos en cuenta la voz de su entrenador personal, podría-mos decir que esta tiene el poder por que es quien le ordenaal paciente lo que debe hacer constantemente, pero tambiénexisten otros miembros del staff y los miembros de la parteadministrativa de la institución lo que lleva a concluir queexiste una pluralidad de relaciones en las que el poder estáimplícito” (Foucault21, pg278).

Dado que las relaciones de poder han estado presentesdesde siempre en la historia de la humanidad, tal vez desdeque esta se constituyó en un ser sociable, que requiere de viviren comunidades para garantizar su supervivencia, se deduceque de alguna manera las relaciones de poder se constitu-yen en una herramienta necesaria para la supervivencia dela especie humana, y que en el caso del ser humano con-tribuye a moldear y determinar la forma de comportarse delindividuo12,13,16,26,.

Sin embargo, las relaciones de poder en sí mismas puedenrepresentar todo lo amado, pero también todo lo odiado. Es


una palabra que implica una acción contradictoria dado quehace al ser humano bueno en la medida que le da la posibilidadde ayudar y servir, pero también lo hace malo en la medida quepuede a través de las relaciones de poder, reprimir y castigar.Y de esta manera contribuye a enviar un mensaje ambiguo ala comunidad en donde la lectura de lo socialmente aceptadoy lo socialmente no aceptado se vuelve confusa27-29.

En este sentido la confluencia de la psiquiatría y la biopolí-tica se vuelven evidentes y se hacen sustanciales en tanto esel escenario del ejercicio y control de las relaciones de poderque garantiza el acceso efectivo a la salud mental por parte dela población vulnerable, que es sobre quienes recae de formamás dura el ejercicio de las diferentes formas de violencia.

¿Por qué hablar de biopolítica en el contexto de la guerra?En una comunidad donde las oportunidades son pocas, los

suenos cumplidos pocos, donde se prohíbe ser un nino porqueesto es debilidad y por qué en la casa se necesitan son hom-bres. La cultura de guerra se convierte en una herramientatransmitida de generación en generación para sobrevivir30. Elhombre por instinto busca sobrevivir, el llamado instinto desupervivencia, pero también constantemente está en la bús-queda del placer y para lograrlo está dispuesto en la mayoríade los casos a lo que sea necesario lo cual acentúa sus con-ductas instintivas31.

Consecuencia del conflicto ha surgido una sociedadmulticultural fruto de los desplazamientos forzosos, lasmigraciones, la búsqueda de oportunidades y las guerras,estos jóvenes que crecen en medio de una comunidadmulticultural pero sin una cultura propia que le permita iden-tificarse, terminan por aferrarse a la única cultura que lepermite sobrevivir, en este caso la cultura de la guerra, la únicacultura que los acompana desde antes de su nacimiento y quegracias a su prueba de realidad terminan por aceptar, por iden-tificarse con ella y aferrarse a ella en su afán de tener unaidentidad y la posibilidad de sobrevivir11,31,32.

El hecho de que estos patrones heredados de violencia sehayan incorporado a la cultura hace que sean más difícilesde corregir. Y por otro lado permite que se perpetúen durantemucho más tiempo sin control, sin que el individuo se percatede que se enfrenta con su propia historia, sus propios patronesde comportamiento culturalmente aprendidos y transmitidosde generación en generación por los padres a sus hijos, a susnietos y por la misma comunidad a sus miembros. Incluso talvez influenciado por lo que33 describió como la herencia psí-quica de su pueblo, cuyo fundamento está en la experiencia delos antepasados, experiencia que se transmiten de generaciónen generación.

La sociedad moderna se ha construido en medio del con-flicto armado, pero también en medio del conflicto social quesurge entre el común de la gente, y que es propio de las comu-nidades más desfavorecidas. El conflicto que ha llevado a laguerra asociada a la competencia desleal, la guerra entre par-tidos políticos, la guerra entre ciudadanos urbanos y rurales,la guerra inducida por la necesidad de sobrevivir y la luchapor tener una mejor posicion en medio de las relaciones depoder. Pero no las relaciones de poder que emanan del estadosino las que surgen entre los ciudadanos entre los pobladoresde las zonas mas marginadas de la sociedad, la que surge dela respuesta neurobiológica instintiva de todo ser humano yque a pesar de que el ser humano ha evolucionada continúa

teniendo un papel muy importante ya que a lo largo de laevolución es la que ha permitido al hombre sobrevivir a lasadversidades del medio ambiente hostil34,35.

Las relaciones de poder que se ilustran en el siguienteejemplo hipotético de una manera sencilla y que refleja ladinámica de las poblaciones mas marginadas y las relacionesde poder que surgen en medio de actores directos e indirectosdel conflicto armado y que terminaran por influenciar el com-portamiento de las generaciones más jóvenes así: ingresarona una clínica varios miembros de diferentes comunas de unaciudad, cada uno de los individuos no tenia mas de 14 anosy sin embargo tenían historias de vidas que sorprenderían acualquiera de los observadores comunes de una sociedad, lasestrategias de interacción entre los jóvenes pronto se dejo ver,la ley del terror y el miedo, cada uno deseaba dominar al otroa través de sus historias de delitos y faltas contra la ley, tenerel poder, y control sobre el otro era su objetivo. Los más tran-quilos terminaban por someterse ante el régimen del terror delos más agresivos o quienes lograban imponer su ley a travésdel miedo y el terror. En este pequeno grupo de adolescentessobresalía su espíritu guerrero que llevaba a unos a dominara los otros a toda costa.

Al escuchar la historia de sus padres y abuelos se eviden-ciaba como las historias de los padres se repetía en sus hijosy en los nietos de manera similar. La mayoría de los jóvenesno contaban con una única identidad habían vivido con apo-dos y se auto denominaban de diferente manera de acuerdoal contexto en el que se encontraran y de lo que necesitaranobtener de dicho contexto.

Era llamativa la forma en que ningún joven se acercabaa uno en especial. Todos le tenían miedo, el mismo se habíaencargado de sembrar el terror entre sus pares y divulgar sufama de peligroso y poderoso, se había encargado de que todosentendieran que si no estaban con el finalmente debían ate-nerse a las consecuencias. A su vez este no perdía oportunidada pesar de las cámaras y el personal que laboraba en este lugarde hacer dano al que se le acercara, a través de senas, ges-ticulaciones, amenazas verbales e incluso físicas lograba sucometido. De manera selectiva cambiaba su comportamientoante las diferentes figuras de autoridad que conformaban elequipo terapéutico, pudiendo en algunos momentos una pos-tura hostil y amenazante, en otras incluso de minusvalía ydesvalimiento, el mas ingenuo podría simplemente cumplirlos deseos del menor por compasión y solidaridad.

Las relaciones de poder aquí son evidentes están dispersas,pero a su vez centradas en un pequeno que había crecido en unmedio tan hostil que lo lleva a sembrar el terror como estrate-gia de supervivencia y protección. En este joven el espíritu dela guerra es su esencia, no conoce otra forma de relacionarseo comportarse y no parece considerar siquiera la existencia deun camino diferente a este para lograr su supervivencia19.

El denominador común en este ejemplo eran las familiasuniparentales donde la ausencia del padre quien habia muertoa causa de la violencia era el factor desencadenante y la pre-sencia de diferentes padrastros violentos de turno era el factoragravante, habitualmente una madre permisiva que no repre-sentaba figura de autoridad para el menor y que en medio de sudepresión y autocompasión había inducido a su hijo a la luchainstintiva y primitiva por la supervivencia. Entre mas agresivose tornaba el menor, mayor temor sentían quienes lo rodeaban


y esto era interpretado por el menor como respeto y poder, unacualidad para el importante en su lucha por la supervivenciaen un mundo en el que su vida esta en constante riesgo.

En este caso en particular lo que induce la conducta delos menores es la lucha por la supervivencia a través de unaconducta instintiva que surge ante la hostilidad del medioambiente en el que vive, que a su vez esta de alguna maneradeterminado por funcionamiento biopolítico de estas comu-nidades donde las relaciones de poder entre los ciudadanosinducen el comportamiento hostil en el individuo de la mismacomunidad.

Entonces nos enfrentamos a este patrón de comporta-miento disfuncional o desviado, y pensamos en la mejoralternativa para estos pacientes. Disenar una estrategia quele permita al menor afrontar el mundo de una manera dife-rente, lo mejor para este, en cumplimiento de la declaraciónde ginebra “velar solícitamente y ante todo por la salud de supaciente” y el código internacional de ética médica “el médicodebe considerar lo mejor para el paciente cuando preste laatención médica”25,36.

Sera entonces posible crear una estrategia para mitigar lasconsecuencias sobre el comportamiento y la salud mentalgenerados por el despojo cultural, el desarraigo y la cultura deguerra que se observa en la sociedad moderna, de tal maneraque se pueda construir un camino que permíta un abordajemultidisciplinario de la problemática que se plantea en estareflexión37.

¿Por qué hablar del comportamiento en elcontexto de la guerra?

Comprender los comportamientos que han sido inducidos porla guerra es necesario en el camino para construir un postconflicto, y para explicarlo se recurre a los estudios sobre labanalidad del mal en los textos de Hannah38, su definición delo que representaba Eichmann: “un nuevo tipo de criminal queactúa bajo circunstancias que le hacen casi imposible saberque está obrando mal”. “Al hablar de la banalidad del mal,Hannah38 se refiere a la irreflexión de quien comete crímenesactuando bajo órdenes, lo cual no lo libera de culpa, pero sí lohace sujeto de una nueva forma de juicio”4,38.

Frente a esta afirmación aparece una nueva reflexión, acasoestos jóvenes a causa de su misma lucha por la supervivencia,de su proceso de aculturación y falta de una base moral, setornan irreflexivos, incapaces de saber que están obrando malo siquiera saber que existe otra forma de obrar8,38.

Frente a estos cuestionamientos en la mayoría de las entre-vistas se podía escuchar a jóvenes afirmar “no estaba haciendonada malo”. Hannah9,38 trata de resaltar como en la mayo-ría de los casos personas que aparentemente son malas ycometen atrocidades como parte de un trabajo o como partede su estrategia de supervivencia terminan siendo solo per-sonas normales que creían estar haciendo lo correcto en sumomento39,40.

Al observar estos jóvenes y aunque su conducta es dis-ruptiva y oposicional, son seres humanos normales, consentimientos, preocupaciones, temores y suenos, pero conuna gran desesperanza frente a las expectativas para su futuro,las pocas oportunidades que tienen y la facilidad con que

presentan dificultades con la ley a causa de su necesidadde reconocimiento y aceptación por el grupo social al quepertenece le pone frente a sus ojos un futuro oscuro y pocoalentador.

Al explorar mas a fondo las conductas y analizar diferen-tes aspectos se evidencia una reacción instintiva de luchapor la supervivencia que inicia desde edades muy tempranas,8 anos en la mayoría de los casos. Tan temprano que adicio-nalmente su cerebro queda neurobiológicamente programadocon un funcionamiento más instintivo e impulsivo destinadoa proteger al individuo y contribuir a su supervivencia31,32.

Entonces no pueden ser juzgados como seres malos30, heaquí precisamente lo que trato de dar a entender Hannah30,38

al hablar de la banalidad del mal.Al igual que Hannah38 notamos que solo se trata de seres

humanos normales sin intención de hacer dano, pero con unclaro deseo de sobrevivir. Y aunque tal vez estos jóvenes nodeseen hacer mal a otros, en su afán por sobrevivir y ser reco-nocidos y aceptados por la comunidad a la que pertenecenejecutan todo tipo de acto inimaginado en su afan por recibirun reconocimiento de su comunidad y de su nucleo fami-liar, todo esto reforzado por un lóbulo frontal probablemntehiperfuncionante, instintivo e impulsivo que le favorece paraejecutar acciones que el común de los observadores calificaríacomo atrocidades36,38,41.

Hannah38 finalmente concluye que “el individuo se vuelveirreflexivo frente al mal, el mal se corresponde solo a unaherramienta que cada individuo toma en su momento comoparte de su estrategia de supervivencia o simplemente comoparte de un trabajo o un estilo de vida, que le vuelve irrefle-xivo ante las situaciones de su entorno, casi impermeable almalestar del otro, pero que finalmente no esta movido por laintensión de hacer el mal sino por su deseo de cumplir conunos ideales, cumplir con el deber, e incluso cumplir con unossuenos, con un programa mental que lo lleva al necesario cum-plimiento del deber sin importar el costo o las vidas que debansacrificarse para lograrlo”.

Todo esto evidencia la necesidad de contextualizar, deba-tir y extrapolar las ensenanzas de las guerras pasadas en lasguerras modernas, las alteraciones del comportamiento aso-ciados a los contextos de guerra y conflicto e incluso sobrela cultura de guerra que ha invadido la sociedad moderna,con el fin de poder proponer estrategias de mitigación desdela psiquiatría, a fin de favorecer la supervivencia de la espe-cie humana, ya que como lo resalta Uldrich20 en su texto“si hay algo que puede acabar con la especie humana es elterrorismo”20.

Conclusión

Es necesario continuar el debate multidisciplinario entornoa los patrones de comportamiento inducidos por el conflcitoarmado y por la guerra misma.

La psiquiatría y la biopolítica deben enriquecer el debateen torno a los patrones de comportamiento que surgen en elescenario de la guerra.

Es necesario plantear nuevas estrategias en relación alcomportamiento y la salud mental que lleven a mitigar la


cultura de guerra y favorezcan el nacimiento de una culturade paz.

Dado que la sociedad esta en constante evolución esnecesario que la forma de entenderla y analizarla tambiénevolucione.




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Carta al Editor

Adaptación cultural de la versión peruana de laMuscle Appearance Satisfaction Scale (MASS) paradismorfia muscular

Cultural Adaptation of the Peruvian Version of the MuscleAppearance Satisfaction Scale (MASS) for Muscle Dysmorphia

Sr. Editor:

La dismorfia muscular (DM) es una forma de trastorno dis-mórfico corporal considerado como un trastorno obsesivocompulsivo, caracterizado por la preocupación de tener unamusculatura insuficiente, lo que lleva a realizar una activi-dad física intensa y prolongada y al consumo de suplementosproteicos y esteroides anabólicos. Afecta principalmente avarones jóvenes de 18 a 30 anos, que optan por dietas hipo-calóricas e hiperproteicas, lo que genera efectos perjudicialescomo problemas renales y hepáticos a largo plazo1.

Según el Instituto Nacional de Salud del Perú, los problemasde salud mental son una de las prioridades de investiga-ción del país, porque representan una importante carga deenfermedad para la sociedad y hay escasez de informacióncientífica local2. La DM no es la excepción y, como se la hadescrito en tiempos recientes, no se ha encontrado estudiosperuanos sobre su frecuencia y los factores asociados; una delas causas es que no existe un instrumento validado para estecontexto cultural.

La Muscle Appearance Satisfaction Scale (MASS) es un cues-tionario autoaplicable que mide los síntomas de DM y fuevalidado en estudiantes universitarios que practicaban levan-tamiento de pesas. La MASS está compuesta por cuatrosubesacalas: nueve preguntas de lesiones y comprobaciónmuscular (preguntas 3, 10, 11, 12, 13, 15, 16, 18 y 19), cuatropreguntas de uso de sustancias (preguntas 5, 6, 9 y 17), trespreguntas sobre dependencia del ejercicio (preguntas 2, 7 y8) y tres preguntas sobre satisfacción muscular (preguntas 1,4 y 14). La puntuación de cada ítem va de 1 (totalmente endesacuerdo) a 5 (totalmente de acuerdo), a excepción de laspreguntas 1, 4 y 14, cuya puntuación es inversa3. La versiónoriginal en inglés obtuvo una consistencia interna general de0,874. Posteriormente, González et al. adaptaron y validaron elcuestionario en fisicoculturistas varones de cinco gimnasiosen Espana, y obtuvieron una consistencia interna de 0,945.

La versión latinoamericana (Escala de Satisfacción Muscular[ESM]) se desarrolló en estudiantes universitarios mexicanosy obtuvo una consistencia interna de 0,823. Tanto MASS comosus adaptaciones muestran ser instrumentos confiables, bre-ves y autoaplicables para la identificación de DM. Sin embargo,antes de aplicarla es necesario considerar las diferencias decontexto y lenguaje entre los países para asegurar la validezde los resultados. Por ello, es preciso validar el instrumento demanera acorde con la cultura peruana.

La validación se llevó a cabo mediante el método Delphi,que consistió en un juicio de expertos conformado por diezjueces especializados en las áreas de: nutrición y dietética conespecialización en deporte, metodología para la investigaciónen salud, psicología deportiva, traducción e interpretación ypreparación física. Cada área se conformó por dos jueces paragarantizar la homogeneidad del proceso. Asimismo, los juecesrevisaron la adaptación individualmente para evitar sesgos alconocer las observaciones de otros expertos. Dichos juecescontribuyeron con posibles cambios en el instrumento. Con-siderando sus propuestas, se les presentó la versión corregidadel instrumento. Tras la aceptación de ocho jueces se obtuvoun coeficiente de validez V = 0,8 (p < 0,05)6. Los jueces aproba-ron el cuestionario con algunas modificaciones relacionadascon la terminología de algunos ítems, a fin de favorecer suentendimiento. Así, se cambió el término «grande/fuerte» por«musculoso (agarrado/chapado)» en las preguntas 3, 13 y 16,ya que estas definiciones se utilizan más en nuestro país parareferirse al tamano de los músculos. También se modificó enla pregunta 9 el término «crezcan» por «aumenten», ya quelos jueces consideraron neutro el término para disminuir lainducción de la respuesta.

El estudio se realizó con 31 personas, 15 alumnos varonesde una universidad peruana privada y 16 usuarios de gim-nasios, ambos grupos con edades de 18–30 anos. Se calculóla consistencia interna obteniendo un alfa de Cronbach de� = 0,82. El cuestionario se divide en cinco subescalas, las


Tabla 1 – Consistencia interna (alfa de Cronbach), general y por dominio, de las versiones de la Muscle AppearanceSatisfaction Scale

Original4 Espanola5 Mexicana3 Peruana

Total 0,87 0,94 0,82 0,82Dependencia del ejercicio 0,78 0,87 0,80 0,69Comprobación de los músculos 0,79 0,95 0,79 0,73Uso de sustancias 0,74 0,92 0,75 0,69Lesiones 0,77 0,86 0,76 0,63Satisfacción muscular 0,75 0,90 0,73 0,76

cuales obtuvieron � = 0,69 para dependencia al ejercicio,� = 0,73 en comprobación muscular, � = 0,69 en uso de sustan-cias, � = 0,63 en lesiones y � = 0,76 para satisfacción muscular.

Es necesario mencionar que el alfa de Cronbach es uncoeficiente muy sensible al número de ítems que se estéanalizando7. Sin embargo, los dominios no presentan un alfatan alto, a diferencia de las otras validaciones (tabla 1), ya quela muestra se seleccionó de una población masculina que nonecesariamente practica levantamiento de pesas o consumesuplementos. Asimismo, el tamano muestral es pequeno y elmuestreo, por conveniencia. Por ello no se ha realizado un aná-lisis factorial confirmatorio para evaluar la distribución de losítems en cada componente y se propone realizar en el futuroun análisis factorial como se efectuó en la versión mexicana,en la que se fusionan dos dominios y finalmente hay cuatrocomponentes5. Creemos que la versión peruana obtenida esútil para usarla en puntuación general; no sería recomenda-ble analizarla por dominios hasta no tener la evaluación decomponentes.


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Lorella Cook-del Aguila a,∗, Ana Elena Sanchez-Castro a,Giuliana A. Yacila a, Mario Alexander Reyes Bossio b

y Percy Mayta-Tristán a

a Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Peruana de CienciasAplicadas, Lima, Perúb Facultad de Ciencias Humanas, Universidad Peruana de CienciasAplicadas, Lima, Perú

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (L. Cook-del Aguila).0034-7450/© 2016 Asociacion Colombiana de Psiquiatrıa.Publicado por Elsevier Espana, S.L.U. Todos los derechosreservados.http://dx.doi.org/10.1016/j.rcp.2016.04.003

r e v c o l o m b p s i q u i a t . 2 0 1 6;45(4):270


Letter to the Editor

The Rise of Colombian Biomedical Publications

Ascenso de las publicaciones biomédicas colombianas

In 1998, the Colombia Médica journal published an articledescribing the poor presence of Colombia in the contextof Latin American biomedical publications1. Journals of theregion were then reducing their share in the total number ofpublications indexed in MEDLINE. According to this study, in1966, 2.03% of all references (3536 out of a total of 174 553)in this database came from journals edited in Latin Americancountries. In 1976 the percentage was 1.04% (2553 referencesout of 24 616), and dropped further to 0.81% in 1986 (2609 of320 511) and even more in 1996, to 0.39% (1375 of 356 740). Atthat time, Colombia did not have any PubMed indexed jour-nals. The situation, however, has changed in the past decade.Now we have five journals indexed in the database of theNational Library of Medicine (Biomédica, Colombia Médica, Inves-tigación y Educación en Enfermería, Revista de Salud Pública, andRevista Colombiana de Psiquiatría), and Colombian partici-pation in international journals has grown significantly.

Considering only PubMed indexed publications, and basedon data from RICYT (Red de Indicadores de Ciencia y Tecnología)2,publications from Latin America and the Caribbean increased3.6-fold (from 8584 to 30 536) between 2000 and 2013. Colom-bia, with a 5.9-fold increase in that period (from 175 to 1037),followed by Peru (from 70 to 371, a 5.3-fold increase) show thegreatest growth.

According to statistics reported by the Scimago consortium,specialized in bibliometric analysis3, in 2000, for every LatinAmerican medical publication (n = 9350), the United Statespublished 12.1 (n = 113 538). In 2013 the ratio was 6.4 to 1(198 530 against 31 100). There were 114 Latin American jour-nals in the Scopus database in 2000; the number has increasedto 201 in 2014. Much of the growth is due to Brazil, which in2000 represented 43% of all publications in the region (4005 of9350); by 2013 that percentage had increased to 55% (17 116 to31 100). During that period, the net number of biomedical pub-lications in Brazil grew 4.3 times. Other countries had a highergrowth: Peru saw its number increase 6 times (from 102 to 608)while Colombia, which went from 248 publications in 2000, to

1974 in 2013, had an 8-fold increase. Apart from the inclusionof Colombian journals in international indexes, other factorsmust have contributed to this increase in the number of pub-lications. Incentives from both public and private universitieshave certainly played an essential role, as well as the require-ment to include publications as part of the projects financedby COLCIENCIAS.

Conflicts of interests

No conflicts of interests to declare.

r e f e r e n c e s

1. Rosselli D. La investigación biomédica en Colombia: un análisisde MEDLINE. Colomb Med. 1998;29:108–11.

2. RICYT. Indicadores bibliométricos [Accesed March 10, 2016].Available in: http://www.ricyt.org/indicadores

3. Scimago. Scimago Journal and Country Rank [Accesed February21, 2016]. Available in: http://www.scimagojr.com/index.php

Carlos Javier Rincón Rodríguez a, Pieralessandro Lasalvia b,Diego Rosselli a,∗a Clinical Epidemiology and Biostatistics Department, MedicalSchool, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombiab Medical School, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá,Colombia

∗ Corresponding author.E-mail addresses: [email protected],[email protected] (D. Rosselli).0034-7450/© 2016 Asociacion Colombiana de Psiquiatrıa.Published by Elsevier Espana, S.L.U. All rights reserved.http://dx.doi.org/10.1016/j.rcp.2016.06.002

Instrucciones para los autores

OBJETIVOS

La Revista Colombiana de Psiquiatría (RCP) es una publicación oficial de la Asociación Colombiana de Psiquiatría, de carác-ter trimestral (marzo, junio, septiembre y diciembre) y su finalidad es difundir los distintos modelos de conocimiento que actualmente configuran el cuerpo teórico y práctico de nuestra especialidad. En ésta pueden participar psiquiatras, residentes de psiquiatría, médicos no psiquiatras, psicólogos, filósofos y otros profesionales de la salud o interesados en esta área. Publica, en español o en inglés, trabajos originales, artículos de revisión o de actualización, reportes de caso de todas las áreas de la psiquiatría y la salud mental, artículos de epistemología, filosofía de la mente y bioética y artículos sobre metodología de investigación y lectura crítica.

CONTENIDO Y FORMA DE PRESENTACIÓN

Idioma. Se publicarán artículos en español o en inglés.

Editorial. El editorial es un comentario crítico, hecho con pro-fundidad y preparado por el director, los editores asociados o personas con gran experiencia del tema tratado.

Presentación del número. La presentación del número es un comentario escrito por el(los) editor(es) asociado(s) o editores invitados para que presenten los temas principales tratados en el número.

Artículos originales. Los artículos originales presentan resul-tados inéditos de investigación cuantitativa o cualitativa; contienen toda la información relevante para que el lector que lo desee pueda repetir el trabajo, así como evaluar sus resultados y conclusiones. Estos artículos deben tener resu-men en español e inglés cada uno hasta de 1.500 caracteres, introducción, materiales y métodos (cuando sea pertinente se informará tipo de diseño, lugar dónde se realizó, parti-cipantes, desenlaces principales e intervención), resultados, discusión, conclusiones, agradecimientos (si se requiere) y referencias. Extensión máxima: 7.500 palabras. Los artículos pueden contener hasta 5.000 palabras sin tener en cuenta las referencias, las tablas y las figuras. El total de tablas y figuras no debe exceder de 6. En este tipo de artículos es fundamental aclarar cuáles fueron las consideraciones éticas y si el estu-dio y el consentimiento informado (cuando sea necesario)

fueron presentados y aprobados por el Comité de Ética de la Institución.

Artículos de revisión. Los artículos de revisión son enviados a la RCP o solicitados por el director o los editores asociados a especialistas del área y tratan a fondo un determinado tema, esto es, con amplia bibliografía, análisis y comentarios acerca de trabajos de otros autores.

Estos artículos deben tener un resumen en español e inglés cada uno hasta de 1.500 caracteres, planteamiento del problema o introducción, desarrollo del tema, discusión, conclusiones y referencias. Extensión máxima: 6.000 palabras. Los artículos pueden contener hasta 4.000 palabras sin tener en cuenta las referencias, las tablas y las figuras. El total de tablas y figuras no debe exceder de 5.

Artículos de actualización. El artículo de actualización está des-tinado a poner al día la información sobre temas relevantes en psiquiatría y salud mental. Son menos completos que los artículos de revisión y se enfocan en los últimos hallazgos. Estos artículos deben tener resumen en español e inglés, cada uno hasta de 1.500 caracteres, planteamiento del problema o introducción, actualización del tema, discusión, conclusiones y referencias. Extensión máxima: 4.500 palabras. Los artículos pueden contener hasta 3.000 palabras sin tener en cuenta las referencias, las tablas y las figuras. El total de tablas y figuras no debe exceder de 4.

Reporte de caso. El reporte de caso es la presentación de la experiencia profesional basada en el estudio de casos par-ticulares que revistan interés para el profesional y en el cual se discuta el tema y las posibles aproximaciones futuras. En general, los reportes de caso sugieren nuevas aproximaciones terapéuticas e hipótesis. Estos artículos deben tener, como mínimo, resumen en español e inglés (hasta de 1.500 carac-teres), introducción, presentación del caso, breve revisión del tema, discusión, conclusiones y referencias. Extensión máxima: 2.400 palabras. Deben contener hasta 1.200 palabras, pero se exceptúan las referencias, las tablas y las figuras. Es necesario escribir un párrafo con consideraciones éticas y con las precauciones que se tuvieron para proteger la confiden-cialidad del(a) paciente.

Sección de Epistemología, filosofía de la mente y bioética. Con el fin de suscitar controversia y grupos de discusión, esta sec-ción presenta, de manera educativa y crítica, artículos sobre

www.elsevier.es/rcp

los temas referidos. Éstos deben tener máximo 4.500 palabras de extensión.

Sección de Metodología de investigación y lectura crítica. Esta sección presenta, de una manera educativa y crítica, artícu los sobre los temas referidos e ideas sobre protocolos de investi-gación, que susciten controversia y grupos de discusión. Los artículos deben tener máximo 3.600 palabras de extensión.

Agenda. La «Agenda» divulga eventos o hechos de contenido de interés para el área, actividades de la Asociación Colombiana de Psiquiatría o de otras asociaciones.

CÓMO ENVIAR MATERIAL A LA RCP

Modo de envío, requerimientos y forma de evaluación. Los autores enviarán sus trabajos por vía electrónica, a través del Elsevier Editorial System (EES), en la dirección: http://ees.elsevier.com/rcp, donde se encuentra toda la información necesaria para realizar el envío. La utilización de este recurso permite seguir el estado del manuscrito en el proceso editorial directamente a través de esta página web.

El texto del manuscrito (salvo la página del título), el resu-men y las palabras clave, las referencias, las tablas y sus leyen-das, y los pies de figuras se incluirán en un único fichero. El manuscrito debe acompañarse de una carta de presentación redactada en la sección attach files del EES. La página del título y cada una de las figuras, si las hubiera, se enviarán en ficheros separados. Todos estos documentos se grabarán en la sección attach files del EES.

Consulte las instrucciones generales de uso del EES en su tutorial para autores: http://elsevier6.custhelp.com/app/answers/detail/p/7923/a_id/732.

Los manuscritos deben ajustarse a los Requisitos uniformes para los manuscritos enviados a revistas biomédicas, del Grupo de Vancouver (1997).

Todas las contribuciones serán evaluadas por dos revisores anónimos del Comité Editorial, que determinarán la calidad científica del material, la originalidad, la validez, la impor-tancia del trabajo y la adaptación a las normas de publicación de la RCP.

Dicho Comité comunicará su aceptación provisional o su no aceptación para publicación, así como las posibles modifica-ciones sugeridas en un plazo máximo de tres meses a partir de su recepción. La redacción se reserva el derecho de supri-mir ilustraciones y alterar el texto sin que ello modifique el contenido. Cada uno de los autores principales recibirá tres ejemplares de la Revista.

Carta de presentación. El artículo debe ir acompañado de una carta firmada por el autor principal y por los demás autores, en la cual se manifieste la revisión y aprobación del material por todos ellos. La carta debe especificar si el material ha sido o no publicado en otros lugares, así como el nombre, la dirección, el teléfono y el correo electrónico de la persona a la cual se debe dirigir la correspondencia.

En caso de haber sido parcialmente o totalmente publi-cado en otro medio se requiere la aprobación, por escrito de los editores, para ser publicado en la RCP. Los conceptos de los trabajos son de total responsabilidad de los autores. Ni la Asociación Colombiana de Psiquiatría ni la Revista Colombiana de Psiquiatría se responsabilizan por tales conceptos emitidos. Una vez aceptado para publicación, el artículo admitido es de propiedad de la ACP y su reproducción física o por medios digi-tales deberá ser convenientemente autorizada por el director, por los editores asociados de la RCP y por el coordinador de publicaciones de la ACP.

Antes de la publicación, los autores deben informar si hay una relación (filiación, financiación) entre ellos y alguna ins-titución pública o privada, que pudiera derivar en conflictos de intereses. Los autores aceptan la responsabilidad definida por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (N Engl J Med. 1997:336(4):309-15) y las recomendaciones sobre investigación clínica.

Cuando se informe sobre experimentos en humanos es indispensable tener la aprobación del comité de ética de la institución donde se realizó el estudio y el desarrollo de éste debe seguir los lineamientos expuestos por la Declaración de Helsinki de 1964 y sus posteriores enmiendas, que se pueden encontrar en http://www.wma.net/s/ethicsunit/helsinki.htm.

En los artículos originales y reportes de caso no se deben mencionar los nombres de los pacientes, ni sus iniciales, ni los números de historia clínica, ni cualquier dato que permita su identificación. Los experimentos clínicos deben estar registra-dos en alguna base pública para ello (Clinical Trials: http://www.clinicaltrials.gov; International Clinical Trials Registry Platform [ICTRP]: http://www.who.int/ictrp/en/;LatinRec). Finalmente, en caso de estudios con animales, se deben añadir las consi-deraciones sobre investigación en éstos (si existe o no comité de investigación en animales, los cuidados que se tuvieron con estos, etc.).

Preparación del manuscrito. Los artículos deben ser mecanogra-fiados en espacio doble (esto incluye tablas de referencias), con márgenes (laterales, superiores e inferiores) de mínimo 2,5 cm en todas las páginas. Todas deben estar numeradas.

En la primera página debe aparecer: (a) título; (b) nombres y apellidos de los autores con sus grados académicos más importantes y su afiliación institucional acompañada de la respectiva dirección (los nombres serán publicados en el orden y manera que fueron enviados); (c) indicación del autor res-ponsable de la correspondencia; (d) un título abreviado (titu-lillo) que no exceda los cuarenta caracteres; (e) si el artículo recibió ayuda o auxilio de alguna agencia de financiación; (f) si el artículo se basa en una tesis académica, se debe indicar el título, el año y la institución donde fue presentado; (g) si el trabajo fue presentado en reunión científica, se debe indicar el nombre del evento, el lugar y la fecha, y (h) si alguno de los autores tiene conflicto de interés en el tema expuesto en el artículo por ser ponente o speaker del laboratorio, trabaja como asesor, consultor o comité de algún laboratorio.

La segunda página debe presentar un resumen (en espa-ñol y en inglés) estructurado, con una extensión no superior a 1.500 caracteres y con una lista de máximo cinco palabras

clave (en español y en inglés). Éstas últimas deben correspon-der a las propuestas en la lista de los Descriptores en Ciencias de las Salud (DeCS), de BIREME (disponible en http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm) y a las keywords indexadas en el Medical Subject Headings (MeSH) del Index Medicus (disponible en http://www.nlm.nih.gov/mesh/). El resumen indicará los objetivos del trabajo, los procedimientos básicos utilizados (métodos), los resultados principales (aquí se presentan datos específicos y su significación estadística, si es el caso) y las conclusiones principales.

Las tablas y las figuras (gráficas, fotografías, dibujos o esquemas) deben aclarar o aportar al texto, no duplicar el con-tenido. En términos generales, se recomienda un máximo de seis. Cada una debe tener un título en la parte superior y si es el caso anotaciones en la parte inferior. Deben clasificarse (números arábigos) de acuerdo con el orden de aparición en el texto y sitio de inclusión. Algunas requieren permiso del editor y el crédito respectivo a la publicación original. Estas tablas y figuras deben ser enviadas en archivos y hojas independientes.

Las referencias en el texto, en subtítulos y en figuras deben ser enumeradas consecutivamente en el orden en que apa-recen en el texto. Se utilizarán para ello números arábigos (números índices) dentro de paréntesis.

Respecto a las abreviaturas, serán indicadas en el texto en el momento de su primera utilización. Posteriormente se seguirá utilizando únicamente la abreviatura.

Los agradecimientos deben ser concisos, directos y dirigidos a personas o instituciones que contribuyen sustancialmente al artículo. Deben ir antes de las referencias bibliográficas.

Las referencias bibliográficas se insertan en el texto y se numeran consecutivamente siguiendo el orden en que se men-cionan por primera vez. El estilo y la puntuación de las refe-rencias sigue el formato que recomienda Requisitos uniformes, citados anteriormente. Las abreviaturas de las revistas deben estar conformes con el estilo utilizado en el Index Medicus.

Aun cuando todo depende del artículo en general, se acon-seja la inclusión de hasta cuarenta referencias bibliográficas para artículos originales, sesenta para artículos de revisión, cuarenta para artículos de actualización, quince para reportes de caso y doce para las secciones de «Epistemología, filosofía de la mente y bioética», «Metodología de investigación y lec-tura crítica».

La exactitud de las referencias bibliográficas es de respon-sabilidad de los autores. La lista de las referencias debe seguir el modelo de los ejemplos citados a continuación:

1. Artículos de publicaciones periódicas (un autor): Streiner DL. Thinking small: research designs appropriate for clini-cal practice. Can J Psychiatr. 1998;43(7):737-41.

2. Artículos de publicaciones periódicas (dos a seis autores): enumere todos los autores: Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart

transplantation is associated with an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Inter Med. 1996;124:980-3.

3. Artículos de publicaciones periódicas (más de seis auto-res): enumere los primeros seis autores seguido por et al. Ramos A, Fraga S, Krieger M, Jardim S, Curi R, Ferreira F, et al. Aspectos psiquiátricos da intoxicacao ocupacional pelo mercúrio metálico: relato de un caso clínico. Rev Bras Psiquiatr. 1998;20:200-6.

4. Artículos sin nombre del autor: Cancer in South Africa (edi-torial). S Afr Med J. 1994;84:15.

5. Libros: Reichel-Dolmatoff G, Desana P. Simbolismo en los indios tukano del Vaupés. 2 ed. Bogotá (Colombia): Nueva Biblioteca Colombiana de Cultura; 1986.

6. Capítulos del libro: Kessler HH. Concepto de rehabilitación. En: González R. Rehabilitación Médica. Barcelona (España): Masson S. A.; 1997. p. 1-5.

7. Libros en que los editores son autores Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for elderly people. New York: Churchill Livingstone; 1996.

Otros tipos de referencia deberán seguir las indicaciones dadas en el documento del International Committee of Medical Journal Editors (Grupo de Vancouver), disponible en internet en http://www.icmje.org.

El autor debe enviar los datos de correspondencia: la direc-ción de su oficina o consultorio y la dirección electrónica. Si son varios autores, sólo es necesario enviar los datos de uno de ellos.

Anualmente la RCP ofrece a los autores, como estímulo a su participación, los premios (mención de honor y reconoci-miento en dinero o especie) Héctor Ortega Arbeláez, al mejor artículo publicado por un profesional en el área de la salud, y Humberto Rosselli Quijano, al mejor artículo publicado por un residente de psiquiatría y el premio al mejor artículo no ori-ginal. El jurado calificador está integrado por un miembro del Comité Científico de la ACP, un miembro del Comité Editorial y el director de la Revista o su delegado. Estos premios serán entregados en el marco del Congreso de nuestra asociación.

El director y el Comité Editorial de la RCP invitan a los cole-gas y otros profesionales a participar y permitir así el desarro-llo y crecimiento de la Revista.

Consideraciones éticas. Las opiniones expresadas en los artícu-los firmados son de los autores y no coinciden necesariamente con las de los editores de la Revista Colombiana de Psiquiatría. Las sugerencias diagnósticas o terapéuticas, como elección de productos, dosificación y método de empleo, corresponden a la experiencia y al criterio de los autores. Todos los textos incluidos en la Revista Colombiana de Psiquiatría están prote-gidos por derechos de autor. Conforme a la ley, está prohibida su reproducción por cualquier medio mecánico o electrónico, sin permiso escrito del autor.

revista colombiana de p 4 / octubre-diciembre...

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