revista argentina de transfusión...cio. siguió trabajando en su consultorio y en el instituto...

Vol. XLII

2016

N° 2

Asociación Argentinade Hemoterapiae Inmunohematología

Lavalleja 1214 (C1414DTZ) Ciudad Autónoma de Buenos Aires Argentina

Tel/Fax: (54-11) 4771-2501 - Líneas rotativas - E-mail: [email protected]

ISSN 0325-6030

Revista Argentinade Transfusión

Pág. 86 AAHI - Lavalleja 1214 (C1414DTZ)Cdad. Aut. de Bs. As. - Argentina

Tel/Fax: (54-11)4771-2501 - L.Rot.E-mail: [email protected]

Vol. XLII / N° 2 / 2016

Pág. 87Vol. XLII / N° 2 / 2016Asociación Argentinade Hemoterapiae Inmunohematología

Sumario

9 19 19 19 19 1 EditorialEl difícil arte de realizar un trabajo científicoDr. Scordo Walter

9393939393 Dr. Luis Garnek (1932-2016)En su memoriaMariño Walter

9595959595 Dr. Jorge Bordoni (1942-2016)En su memoriaAsociación de Medicina Transfusional de la Provincia de Córdoba

9797979797 Contaminación bacteriana de hemocomponentes.GCIAMT. Programa Consulta al Experto.Profesor invitado: Dr. Amorim Luiz

105105105105105 Premio Dr. Luis Agote - XV Congreso Argentino deMedicina Transfusional.Tratamiento con dieta, farmacoterapia y plasmaféresis enpacientes pediátricos con hipercolesterolemia familiarhomocigota.Mira María Estefanía, Araujo María B, Margarian Gabriela, Pugliese AnaMaría

119119119119119 Refractariedad plaquetaria. Impacto de la biologíamolecular.Dr. Estévez D, Dra. Gómez L, Bioq. Gendler SA

129129129129129 Evaluación de la adherencia a las buenas prácticas detransfusión en el Personal de Enfermería del HospitalPediátrico Baca Ortiz.GCIAMT. Programa Consulta al Experto.Profesora invitada: Dra. Nieto Gallegos María DoloresCoautores: Sáenz Floor Klever V., Chamba Herrera Verónica J., LlangaríTrujillo Gabriela I., Armas Freire Paulina I., Brito Zambrano Johana S.

135135135135135 Artículos de revisiónInjuria pulmonar aguda relacionada a la transfusión (TRALI).Ferini Gonzalo Ariel, Luján Mariano José

141141141141141 Aloinmunización eritrocitaria.Salamone HJ, Valiente VL, Santoro DM

155155155155155 Programa de evaluación sobre la lectura de artículos.Comité Científico de la AAHI

Pág. 87Sumario/Contents

Contents

9 19 19 19 19 1 EditorialThe difficult art of performing scientific workDr. Scordo Walter

9393939393 In the memory ofDr. Luis Garnek (1932-2016)Mariño Walter

9595959595 In the memory ofDr. Jorge Bordoni (1942-2016)Asociación de Medicina Transfusional de la Provincia de Córdoba

9797979797 Bacterial contamination in blood components.GCIAMT. Consulting the Expert.Dr. Amorim Luiz

105105105105105 Dr. Luis Agote Award - XV Argentine Congress ofTransfusion Medicine.Treatment with diet, drug therapy and plasmapheresis inpediatric patients with homozygous familial hypercholes-terolemia.Mira María Estefanía, Araujo María B, Margarian Gabriela, Pugliese AnaMaría

119119119119119 Platelet refractoriness. Impact of molecular biology.Dr. Estévez D, Dra. Gómez L, Bioq. Gendler SA

129129129129129 Evaluation of adherence to good practice for transfusion inthe Hospital Nurses to Pediatric Baca Ortiz.GCIAMT. Consulting the Expert.Dra. Nieto Gallegos María Dolores, Sáenz Floor Klever V., Chamba HerreraVerónica J., Llangarí Trujillo Gabriela I., Armas Freire Paulina I., BritoZambrano Johana S.

135135135135135 ReviewsTransfusion related acute lung injury.Ferini Gonzalo Ariel, Luján Mariano José

141141141141141 Erythrocyte Alloimmunization.Salamone HJ, Valiente VL, Santoro DM

155155155155155 Assessment Program reading articles about.AAHI Scientific Committee




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Sumario/ContentsSumario/Contents

Pág. 89Vol. XLII / N° 2 / 2016Asociación Argentinade Hemoterapiae Inmunohematología

Publicación oficial de la Asociación Argentinade Hemoterapia e Inmunohematología

La Revista Argentina de Transfusión se distribuyegratuitamente a los Miembros de la AAHI.

Imprimió: Artes Gráficas Andi

Pág. 89Staff / Comisión Directiva


Staff

Secretario de Publicaciones: Dr. Walter Edgardo Scordo

Comité de Redacción: Dra. Anabel Buceta, Dr. LeandroBurgos Pratx, Dr. Pablo Camino, Dr. Daniel Jacinto DíazSánchez.

Corresponsales Nacionales: Salvador S. Minoldo (Prov. deCórdoba), Juan C. Balbi (Prov. de Corrientes), Nancy Dahne(Prov. de Chaco), Guillermo Oscar Manera (Prov. de Chubut),Pedro Negri Aranguren (Prov. de Entre Ríos), Ida Severich(Prov. de Jujuy), Nicolás Marquesoni (Prov. de La Pampa), AnaMaría Pozzi (La Plata, Prov. de Bs. As.), Richard Malán (Prov. deMisiones), Betina Saracino (Prov. de Salta), María del RosarioRoca, Antonio Archilla y Alfredo Laplagne (Prov. de San Juan),Néstor Bouzón (Prov. de Santiago del Estero).

Corresponsales Extranjeros: Anna Bárbara Proietti (Brasil),Cristina Martínez (Chile), Armando Cortés (Colombia), CésarCerdas-Quesada (Costa Rica), María Dolores Nieto Gallegos(Ecuador), Eduardo Muñiz y Roberto Roig Oltra (España),Alexander Indrikov (Estados Unidos), Claudio Velati (Italia),Juan-Claude Faber (Luxemburgo), Andrés Bico Uribe(Uruguay), Graciela León de González (Venezuela).

Asociación Argentina de Hemoterapiae Inmunohematología

Personería Jurídica IGPJ N° 256 - Miembro Institucional de laAsociación Americana de Bancos de Sangre (AABB).Miembro Institucional de la Sociedad Internacional deTransfusión Sanguínea (ISBT).Miembro Institucional del Grupo Cooperativo Iberoamerica-no de Medicina Transfusional-GCIAMT.

Comisión Directiva: Presidente: Dra. Gabriela Imelda Dabusti -Vicepresidente: Dra. Alejandra Adriana Loggio - SecretariaGeneral: Dra. Claudia F. Bastos - Tesorero: Dr. Oscar AlbertoLópez - Secretario de Docencia e Investigación: Dr. OscarWalter Torres - Secretario de Publicaciones: Dr. WalterEdgardo Scordo - Secretario de Asuntos Profesionales: Dr.Omar Alberto Trabadelo - Secretaria de Actas: Dra. GracielaMarta Osatnik - Vocal Titular: Téc. Antonio Drago - VocalTitular: Dr. Alejandro Oscar Chiera - Vocal Suplente 1º: Dr.Gerardo Speroni - Vocal Suplente 2º: Dr. Guillermo Manera.

Órgano de Fiscalización: Revisor de Cuentas Titular: Dra. Maríadel Rosario Roca - Revisor de Cuentas Suplente: Dr. DanielJacinto Díaz Sánchez.

Asesoría Jurídica: Dres. Luis Milei y Liliana Carzoglio.



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Fe de erratas

Pág. 91Vol. XLII / N° 2 / 2016Pág. 91 Asociación Argentina

de Hemoterapiae Inmunohematología

EditorialEl difícil arte de realizar un trabajo científico


EditorialEl difícil arte de realizar un trabajo científico

Dr. Scordo Walter

¿Son compatibles la medicina asistencial y la elaboración de un trabajo científico?Para los médicos que diagnosticamos y tratamos pacientes puede resultar difícil entender la importan-

cia de involucrarse en un trabajo de investigación cuyos efectos, de producirse, se suelen observar a largoplazo. Los resultados de la atención de un paciente en un consultorio, un quirófano o una guardia, general-mente, son tangibles en un breve lapso de tiempo.

La elaboración de un protocolo de investigación requiere de una inversión considerable de tiempo y lasconclusiones pueden o no ser válidas.

El asistencialismo avasalla de sobremanera e inhibe la función de elucubración y puesta en práctica delraciocinio y elaboración de un trabajo científico.

Deberíamos entender que, a través de la elaboración de un proyecto de investigación, la labor delmédico podría trascender la consulta individual e influir sobre la salud pública.

Teniendo en cuenta, que los conocimientos adquiridos durante la fase de búsqueda de informaciónpodrían ser aplicables directamente sobre nuestros pacientes.

Se suele pensar en el trabajo de investigación como un área inaccesible, sólo al alcance de unos pocos.El desafío radica en poder compatibilizar las tareas asistenciales con las de investigación para lograr la

superación profesional en pos de una mejor calidad en la atención.Dr. Scordo Walter

Secretario de Publicaciones de la AAHI



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Dr. Scordo Walter



Dr. Luis Garnek (1932-2016)En su memoria


Mariño Walter*

Dr. Luis Garnek (1932-2016)En su memoria

El doctor Luis Garnek no era de hacerruido. Su estilo calmo, estudioso, cuestio-nador, irónico muchas veces, no lo hacíauna estrella en una reunión entre colegas.Pero fue escuchado y mucho cuando ejer-ció la docencia.

Nació el 2 de agosto de 1932 en la ciu-dad de Mendoza. A los 18 años llegó aBuenos Aires para inscribirse en la carrerade Medicina. Durante su carrera hizo prácticas (como seestilaba en esa época) y guardias en el Hospital Rivadavia.Siempre recordaba las enseñanzas de sus grandesmaestros. A fines de 1960 decidió hacer la especialidadde Hematología y Hemoterapia (en esa época estabanjuntas) y le solicitó al Dr. Gregorio Bomchil ingresar a suservicio. Era el Jefe de la Sala 18 que luego pasó a ser elInstituto Municipal de Hematología.

Desde 1984 hasta 1986, se desempeñó como médi-co hematólogo de la Unidad Inmunología Hospital Dr. C.Durand (CABA). Fue el primero que tipificó los grupossanguíneos en los familiares de los detenidos desapa-recidos para comenzar la búsqueda de los hijos y nie-tos. Posteriormente se creó el Banco de Datos Genéticos.

Trabajó como director entre 1973 y 1991 en el Bancode Sangre Dr. Luis Agote - Confederación CORDIC. Du-rante su dirección se contactó con la Planta de

*Periodista, editor de Novedades Bioquímicas.

Hemoderivados que pusieron en funciona-miento en la ciudad de Córdoba y fue elorganizador de la recolección de plasmade los distintos Servicios de Hemoterapiade la Capital Federal, el conurbano y la ciu-dad de La Plata.

Cuando se cerró el Hospital Rawson,el 1º de Julio de 1978, pasó como Jefe deServicio al Hospital Pedro Elizalde (Casa

Cuna). En Agosto del mismo año fue prescindido por elgobierno militar de facto. Fue para él un golpe muy duro,ya que su vida profesional siempre estuvo en el hospitalpúblico al que le dedicaba la mayor parte de su tiempo.Siempre enseñando a sus colaboradores y al mismotiempo, controlando todas las actividades de su servi-cio. Siguió trabajando en su consultorio y en el InstitutoMédico de Obstetricia. Asistía a jornadas, congresos,tanto de Hematología como de Hemoterapia. Se dedicóa la enseñanza de grado y posgrado en el Dpto. de Bio-logía de la U.A.J.F.K. y en la Asociación Bioquímica Ar-gentina.

El 30 de junio de 2016 aquejado de una larga y cruelenfermedad, falleció el doctor Luis Garnek, compañero yesposo de la Dra. Raquel Osatinsky. Fue un reconocidomédico hematólogo, de larga experiencia clínica y do-cente.



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Mariño Walter



Dr. Jorge Bordoni (1942-2016)En su memoria


Asociación de Medicina Transfusional de la Provincia de Córdoba

Dr. Jorge Bordoni (1942-2016)En su memoria

Jorge nació en Italia, en la provincia deAscoli Piceno el 29 de noviembre de 1942 yvivió su niñez y juventud en la ciudad ar-gentina de San Juan, hasta que se trasladóa estudiar medicina a Córdoba.

Salvo algunos “achaques”; al separar-nos luego de la asamblea general del 29de abril, nada hacía suponer que pocos díasdespués debería suspender su regreso aCatamarca, donde vivía desde hacía unos años y luegode ingresar a terapia intensiva por una complicación car-díaca, a pesar de los esfuerzos médicos, fallecería el 22de junio de 2016.

Durante su vida tuvo diferentes amores (el arte, lalectura, los amigos) y dos pasiones:

☛ Su familia: esposa, hijos, 15 nietos y 2 bisnietos,que lo recordarán con amor y que al igual que nosotroslo extrañarán.

☛ La docencia en su especialidad, MedicinaTransfusional: sobre ésta, una pasión compartida, nospermitimos escribir unas líneas.

Desde su ingreso como Practicante al Servicio deHemoterapia del Hospital Nacional de Clínicas de la U.N.C.bajo la jefatura del Dr. Raúl Massa, quien lo tuvo por sudiscípulo dilecto, abrazó a la Medicina Transfusional confervor.

Desde entonces, la formación de profesionales quese dedicarían a esta especialidad fue una idea rectoraen su vida, ya sea desde la organización de cursos deHemoterapia en el Hospital de Clínicas de Córdoba (dé-cada del 70´), con masivas asistencias (más de 400inscriptos en cada uno de ellos) y que contaron entresus disertantes no cordobeses al Dr. Juan Marletta y a laDra. Gerda Meyer de Tapia, entre otros, hasta Cursos deEspecialización, Simposios, Jornadas Internacionales yCongresos, que durante años tuvieron su impronta enCórdoba. Formó parte de numerosas Sociedades cientí-ficas nacionales e internacionales.

Miembro de la Asociación Argentina de Hemoterapiae Inmunohematología, fue uno de los que abrieron lapuerta de la Hemoterapia nacional a muchos de nuestrageneración, lo que llevó a que la Medicina Transfusional

de la Provincia de Córdoba ocupe el lugarque actualmente nos reconocen.

Propulsor incansable de la Independen-cia de la Medicina Transfusional, comoEspecialidad Médica, fue Socio funda-dor y en diferentes períodos, Presiden-te, Secretario General y Secretario Cien-tífico de la Asociación de Hemoterapiae Inmunohematología de la Provincia de

Córdoba, actual Asociación de Medicina Transfu-sional.

Fue parte de quienes propulsaron y obtuvieron la se-paración de los Títulos de Especialista en Hematología yHemoterapia, en el ámbito del Consejo de Médicos deCórdoba y posteriormente en la Escuela de Graduadosde la Facultad de Ciencias Médicas de la UniversidadNacional de Córdoba, donde se consiguió que seimplementara la Carrera de Medicina Transfusional y suposterior aprobación por la CONEAU, que actualmentenos llena de satisfacción a los cordobeses.

Como muestra de su preocupación, a pesar de cono-cer la gravedad de su situación médica, en alguna delas visitas durante su internación sorprendía con la pro-posición de alternativas para motivar a médicos y técni-cos, a fin de alcanzar la masa crítica de profesionalesque con formación y actualización científica adecuada,pudieran cubrir las necesidades de la MedicinaTransfusional de los distintos rincones del país.

Para nosotros es difícil hablar en pasado de quien fueun compañero de camino, un interlocutor válido con quienpensar y analizar realidades y utopías.

Jorge formó parte de ese pequeño grupo de “visiona-rios” que hace 32 años, desde el interior, creyeron en unfuturo diferente para la Hemoterapia del país. Algunoscomo él ya no nos acompañan; a los que continuamos,nos queda honrar su legado y su memoria con empeño yconstancia.

Asociación de Medicina Transfusionalde la Provincia de Córdoba



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Asociación de Medicina Transfusional

de la Provincia de Córdoba

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Contaminación bacteriana de hemocomponentes


*Médico Hematólogo y Hemoterapeuta.Director General de HEMORIO – Rio de Janeiro – Brasil. [email protected] por el Grupo Cooperativo Iberoamericano de Medicina Transfusional (GCIAMT), año 2016. www.gciamt.org

Grupo Cooperativo Iberoamericano de Medicina TransfusionalPrograma Consulta al ExpertoContaminación bacteriana de hemocomponentes

Coordinadora: Dra. León de González GracielaProfesor invitado: Dr. Amorim Luiz*

INTRODUCCIÓN

Aunque la contaminación de la sangre y sushemocomponentes por las bacterias y su posterior trans-misión a los receptores ya se conocían desde los años 40,fue a partir de un artículo publicado en 1994 por KathleenSazama,(1) en donde se tomó conciencia del problema y sureal dimensión se hizo evidente.

En este artículo, cuyos datos fueron obtenidos apartir de los informes realizados por los servicios dehemoterapia de la FDA de Estados Unidos, Sazamamostró que la transmisión de bacterias en la sangreera un serio riesgo y no se podía pasar por alto. Tam-bién señaló que la gran mayoría de la contaminaciónprovino de los gérmenes que formaban parte de laflora de la piel, con la excepción de Yersiniaenterocolítica (un antecedente de seis muertes debi-do a la transmisión de Yersinia por transfusión de gló-bulos rojos habían causado un gran impacto, unos añosantes)

Esta publicación levantó la cortina de silencio o de laignorancia que la cubría, y cada vez más informes co-menzaron a surgir. Los riesgos se empezaron a medir, yen poco tiempo, se hizo evidente que el riesgo de trans-misión de bacterias por transfusiones, al menos en losEstados Unidos era mayor que la transmisión del VIH yla hepatitis B y C.

El 1 de marzo de 2004, diez años después de la pu-blicación de Sazama, la AABB determinó en su Manualde Normas de Servicios de Hemoterapia , que era obli-gatoria la detección de bacterias en concentrados deplaquetas, enumerando los métodos permitidos para ladetección. Dicha entidad también determinó que “el ban-co de sangre debe aplicar métodos para limitar y detec-tar la contaminación bacteriana de las plaquetas”.(2)

Desde entonces, se ha avanzado mucho en este cam-

po, especialmente, en relación a la epidemiología, fac-tores de riesgo y cómo prevenir esta complicación infec-ciosa. Paradójicamente, sin embargo, la mayoría de losautores están de acuerdo en que si bien ha habido unareducción en la incidencia de la contaminación, el riesgopersiste; es inaceptablemente alto y todavía no se vecomo una prioridad.

En esta revisión se describen los tipos de bacterias ylos componentes de la sangre que pueden contaminar,el riesgo residual y formas de detección y prevención dela infección y las perspectivas a futuro.

Bacterias implicadas en la contaminación de los pro-ductos sanguíneos

En la literatura, el consenso es que el mayor riesgode contaminación bacteriana por transfusión, es un con-centrado de plaquetas(3-4), en virtud de su temperatura deconservación 20-24 ºC que no inhibe el crecimiento demicroorganismos. Los glóbulos rojos empaquetados,almacenados a 1-6 ºC representan un riesgo mucho me-nor de contaminación, ya que la temperatura del refrige-rador desalienta el crecimiento de bacterias; este ries-go es aún menor para los componentes del plasma,que se mantienen a temperaturas negativas por deba-jo de -18 °C.

Casi toda la contaminación bacteriana de los compo-nentes de la sangre viene de los donantes de sangre. Enla mayoría de los casos, las bacterias entran en la bolsade sangre con fragmentos (“enchufes”) obtenidos de lapiel en el momento de la punción venosa del donantecuando la antisepsia del brazo no fue suficiente para matarlas bacterias. Hay, sin embargo, casos en los que losdonantes tienen bacteriemias transitorias causadas porinfecciones desapercibidas(1-5).



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Coordinadora: Dra. León de González GracielaProfesor invitado: Dr. Amorim Luiz

Las bacteriemias transitorias pueden estar asociadascon procedimientos dentales recientes, hay varios infor-mes en este sentido. Los gérmenes más frecuentementeimplicados en esta situación son las bacterias Streptococcusmitis y Staphylococcus epidermidis comunes en la cavidadoral (6). Otros procesos relacionados con bacteriemias tran-sitorias en los donantes de sangre son las endoscopiasaltas o bajas, infecciones del tracto urinario, las relacionessexuales recientes, especialmente en mujeres con bacteriuriao enfermedad inflamatoria pélvica, e incluso el peristaltismointestinal acentuados (7-8-9).

Contaminación Bacteriana de Concentrados deHematíes

La TTTTTabla 1abla 1abla 1abla 1abla 1 muestra los tipos de bacterias más co-múnmente encontrados en la sangre entera y en los gló-bulos rojos empaquetados.

Tabla 1. Las bacterias que infectan sangreentera y concentrados Hematíes(1)

Staphylococcus spMicrococcus sp

Pseudomonas aeruginosaStreptococcus sp

Bacillus spDiphteroids

Escherichia freundiiAerobacter

Escherichia coliKlebsiella pnuemoniaeSpretococcus viridansYersinia enterocoliticaCampylobacter jejuni

Contaminación bacteriana de concentrados deplaquetas

Los componentes más implicados en la sepsis cau-sada por transfusión son los concentrados de plaquetas.La TTTTTabla 2abla 2abla 2abla 2abla 2 enumera las bacterias que contaminan másfrecuentemente los concentrados plaquetas (1).

Tabla 2. Las bacterias que infectanConcentrados de Plaquetas(1)

Staphylococcus aureusStaphylococcus coagulasa negativo

Enterobacter aerogenesBacillus sp

Serratia marcescensS. viridans

Salmonella heidelburg

Un estudio publicado por Jacobs y colaboradores (10),en 2008, en un solo Servicio de Hematología, despuésde un seguimiento de 15 años, encontró 54 casos decontaminación bacteriana de los componentes de la san-gre. La TTTTTabla 3abla 3abla 3abla 3abla 3 muestra las bacterias encontradas, sien-do el Staphylococcus epidermidis de la flora normal de lapiel, el más frecuente.

Tabla 3. Frecuencia de bacterias contaminantesen los concentrados de plaquetas

BACTERIA CASOS FRECUENCIAStaphylococcus epidermidis 38 70,4%Staphylococcus aureus 4 7,4%Bacillus cereus 2 3,7%Pseudomonas aeruginosa 2 3,7%Streptococcus viridans 2 3,7%Serratia marcenscens 2 3,7%Staphylococcus bovis 2 3,7%Staphylococcus lugdunensis 2 3,7%TOTAL 54 100%

Eder, Benjamin y colaboradores(11-12) publicaron estu-dios sobre la contaminación bacteriana en 5,5 millonesde concentrados de plaquetas y encontraron que el 50%de los casos eran por Staphylococcus coagulase negati-vo: en 30% de los casos, streptococcus sp; S aureus yE. coli respondían cada uno a un 5% de los casos,Klebsiella spp por 3% y Bacillus spp por 32%.

Contaminación bacteriana de componentesplasmáticos

La contaminación de plasma fresco congelado ycrioprecipitados por bacterias es ahora un evento muyraro, dada las temperaturas de almacenamiento de es-tos productos. Son muy raros y podrían estar relaciona-dos con las condiciones de descongelación de los mis-mos, y una notable descripción de la sepsis y la muerteinducida por plasma, en el que las bacterias implica-das, Pseudomonas cepacia, fueron identificados en elbaño de agua cuando el plasma era descongelado (13).

FACTORES DE RIESGO PARA SEPSIS POST-TRANSFUSIONAL

Especies y virulencia de las bacterias

Las bacterias más comúnmente implicadas en lasreacciones infecciosas graves, asociadas a sepsis, enlos receptores, son las Gram negativas que producentoxinas. Las bacterias Gram positivas, especialmente,la flora de la piel, también pueden causar reacciones




severas, pero esto depende esencialmente sobre el es-tado inmune del receptor.

En el informe de Jacobs y colaboradores(10), por ejem-plo, en 3 de los 4 casos causados por los microorga-nismos Gram negativos, el paciente falleció, siendo lacausa de la muerte, la sepsis causada por la transfu-sión. Además, la incidencia de reacción a la transfusióngrave es 3,5 mayor y con más virulencia en las bacteriasGram negativas como, S. aureus y S. bovis.

Carga bacteriana

En general, las reacciones en los receptores de trans-fusiones son tanto más graves cuanto mayor sea la car-ga bacteriana; el corte, de acuerdo con Jacobs y colabo-radores, sería de un valor cercano a 10 unidadesformadoras de colonias por encima de 105 / ml; la ma-yoría de las reacciones graves ocurre cuando este límitees superado.

Edad de concentrados de plaquetas

Cuatro estudios(14-15-16-17) indican que el riesgo de con-taminación detectado en los concentrados de plaquetas,en el momento de la transfusión o cercano a su venci-miento es de aproximadamente 1:1.500 unidades. Esti-mando que cada dosis es de cinco unidades de con-centrados de plaquetas. Se deduce que el riesgo pro-medio por dosis es de 1:300.

El enorme seguimiento realizado por la Cruz RojaAmericana confirma estos resultados, que muestran quela gran mayoría de casos de sepsis se produce con losconcentrados de plaquetas en el 4º o 5º día de conser-vación(11-12). La TTTTTabla 4abla 4abla 4abla 4abla 4 resume el estudio de Eder y cola-boradores. En el período estudiado por los autores se hanreportado siete muertes por sepsis post-transfusión.

Edad de los concentrados de hematíes

La edad de los concentrados de hematíes parece te-ner mucha importancia para la contaminación por Y.enterocolitica. Esta especie de bacteria comienza a pro-liferar después de un cierto tiempo de almacenamientode los concentrados de hematíes. Se considera que au-menta el riesgo después de los 25 días de almacena-miento por la concentración de bacterias capaces decausar daños en el receptor.(3)

Tabla 4. Correlación de la edad de las plaquetas con contaminación bacteriana.

Período No CP distribuídos Total Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 52004 – 2006* 1,5 millones 20 1 (5%) 2 (10%) 4 (20%) 13 (65%)2006 – 2011** 4 millones 38 1 (2,5%) 1 (2,5%) 16 (42%) 20 (53%)*Datos de Cruz Roja Americana con cultivo de 4 ml.**Datos de Cruz Roja Americana con cultivo de 8 ml.

Cuadro clínico asociado a la transmisión por transfu-sión de bacterias

Las reacciones asociadas a la transmisión de bacte-rias por transfusión pueden ser totalmente asintomáticosy no ser detectada. Cuando es sintomática, la reacciónpuede tomar varias formas: fiebre, escalofríos, sensa-ción de muerte inminente, dolor abdominal, diarrea, náu-seas, vómitos, tos y disnea.

Dadas las múltiples formas de presentación ante unareacción transfusional por la transmisión de bacterias, laprimer medida que uno debe adoptar es la detención dela transfusión, no reiniciar el procedimiento con la bolsaen cuestión, enviar siempre que sea posible, el materialde la bolsa y la muestra tomada del paciente, para sucultivo e identificación y eventual tratamiento.

Clásicamente, la sepsis post-transfusional, es la for-ma más grave de este tipo de reacciones, siendo lascaracterísticas más sobresalientes las que se enunciana continuación:(19)

✓ Inicio: 4 hs post-transfusión

✓ Fiebre > 39 °C o más alto aumento de 2 °C de latemperatura corporal del paciente

✓ Aumento o disminución de la presión arterial másde 30 mmHg

✓ Taquicardia 120 latidos por minuto o mayor aumen-to de la frecuencia cardíaca de 40 latidos por minuto

✓ Escalofríos

El diagnóstico se confirma por el hallazgo de un culti-vo positivo en el material y en el paciente para el mismomicroorganismo.(6)

Métodos para la prevención de la contaminaciónbacteriana en componentes de la sangre

Detección clínica

La detección clínica en donantes de sangre es la pri-mera barrera protectora a la contaminación bacterianade la sangre donada. Básicamente, la proyección debúsqueda para identificar los factores de riesgo quepueden predisponer a la demandante a presentarbacteriemia, transitoria o no.



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Entre las preguntas que contribuyen a mitigar esteriesgo son:

✓ El uso de antibióticos, siendo presumible el uso deantibióticos debido a una infección bacteriana, que, pordefinición, puede conducir a la bacteriemia.

✓ Tratamiento dental reciente.

✓ Los síntomas de la cistitis o infección del tractourinario, especialmente en mujeres.

✓ Reciente realización de procedimientos tales comola endoscopia alta o baja.

✓ Presencia de fiebre en el momento de la seleccióno en el período reciente.

Los candidatos con una o más de estas señales deadvertencia deben ser considerados no aptos para laadmisión clínica. Cada servicio debe establecer la dura-ción de la incapacidad. En HEMORIO, de Brasil, nos ba-samos en los reglamentos y normas de la AsociaciónAmericana de Bancos de Sangre (AABB) y adoptamoslos siguientes criterios:

TIEMPO DE ESTADO DE IMPOSIBILIDAD

En relación a la fiebre, 30 días a partir de la desapa-rición de la misma

En relación a la diarrea, 7 días después de la desapa-rición de los síntomas

En relación al tratamiento dental, 7 días después deltratamiento

En relación a síntomas de cistitis o infección del tractourinario, 7 días después de la desaparición de los sínto-mas.

Exámenes complementarios invasivos (endoscopias),30 días

En relación al uso de antibióticos, 7 días después definalizado el tratamiento

Antisepsia de la piel del donante

Un paso crucial para prevenir la transmisión de bac-terias por transfusión es la correcta preparación del sitiode la punción venosa. Existen muchos protocolos de pro-bada eficacia, la mayoría de los cuales requiere el usode clorhexidina al 2%. Además de utilizar los productosadecuados, también hay que respetar el tiempo de apli-cación de estos antisépticos.(5)

Dispositivo de desvío a una bolsa satélite de los pri-meros 30 mililitros de la donación

Un gran paso para la prevención de la contaminaciónbacteriana de productos de la sangre fue dado cuando a

principios de este siglo, cuando se pusieron en marchabolsas para la recogida de sangre con dispositivos quepermiten la desviación para una bolsa satélite de los pri-meros 30 mililitros de sangre donada.

Es en estos primeros 30 mililitros, que es el tapón dela piel, rico en bacterias, sumado a esto, las eventualesbacterias presentes en el brazo del donante y que nofueron retirados por la antisepsia en donde juega un rolfundamental para disminuir el riesgo de contaminación.Este volumen inicial reduce considerablemente el ries-go, y facilita la extracción de muestras de sangre paralas pruebas serológicas e inmunohematológicas en elque los tubos se pueden llenar antes de la donación.

En la actualidad, todos los fabricantes de bolsas paraextracción de sangre producen los modelos con dispo-sitivo (normalmente una bolsa satélite) para desviaciónde los primeros 30 mililitros de extracción.

Hay muchos estudios publicados que muestran queesta técnica es muy eficaz para reducir el riesgo de con-taminación por bacterias. Un trabajo japonés(19) mostróque la contaminación por bacterias en los concentradosde hematíes pasó de 1,27% a 0,1%, después de la in-troducción del dispositivo de desviación hacia una bolsasatélite en las bolsas de extracción. En el mismo estu-dio, se encontró que había 1,72% de bacterias en bol-sas satélites. En ningún caso se ha encontrado bacte-rias en la sangre recogidas después de la diversión delos primeros 30 mililitros.

Francia, que fue uno de los primeros países en difun-dir el uso del dispositivo, optó por no requerir la detec-ción de bacterias en concentrados de plaquetas, logran-do una notable reducción de los niveles de contamina-ción de la sangre después de la aplicación universal deldispositivo.

La detección de bacterias

Desde el 1 de marzo de 2004, la detección de bacte-rias en concentrados de plaquetas es obligatoria paratodos los servicios de hemoterapia acreditados por laAABB. En un primer momento tres métodos fueron apro-bados por la AABB. El uso de tiras reactivas para ladeterminación de los niveles de pH y glucosa. La bús-queda directa de bacterias después de la tinción de Gramy muestras de cultivo automatizados tomadas a partirde concentrados de plaquetas.(2)

Tiras reactivas

El uso de las tiras tiene una gran ventaja: su extrema-damente pequeño costo. Sin embargo, se lo reconocecomo un método de baja especificidad y sensibilidad.

La baja especificidad tiene una muy fuerte implican-cia negativa en este caso: la eliminación innecesaria delas plaquetas. La determinación de la AABB determinóque concentrados de plaquetas con pH inferior a 7, de-ben desecharse, elevada posibilidad de estar contami-nada por bacterias.




Sucede que la mayoría de las normativas aplicadasen hemoterapia –Europa, América Latina, incluyendoBrasil– determina que el pH aceptable para un concen-trado de plaquetas en el último día de validez es de 6,4.Al utilizar las tiras reactivas, esto conlleva a que muchasveces se descarten muchas plaquetas por causa del pH,y la mayoría de ellos no están realmente infectados.

La sensibilidad de este método es también baja, demenos de 30%. Por todo esto, la AABB, hace unos años,retiró el uso de las tiras de los métodos aceptados parala detección de bacterias en concentrados de plaquetas.

Tinción de Gram

La tinción por Gram de una muestra tomada de con-centrados de plaquetas es un método manual, que con-sume mucho tiempo, y tiene una sensibilidad muy baja,especialmente cuando la concentración de unidadesformadoras de colonias (CFU) es pequeña, lo que escomún, en lo que se refiere a concentrados de plaquetas,en su primer o segundo día de almacenamiento, que espor lo general cuando se hace la prueba.

Por esta razón, fue abandonado como prueba parabacterias en concentrados de plaquetas.

Cultivo automatizado

Las muestras de cultivo automatizados tomadas deconcentrados de plaquetas se considera el método dereferencia para el cultivo de los mismos, actualmentepersiste como método estándar de la AABB.

Sin embargo, el método tiene algunas limitacionesimportantes, a pesar de su buena sensibilidad y altaespecificidad. En primer lugar, un cultivo automatizadose considera negativo sólo después de siete días decultivo; Por lo tanto, en la mayoría de los casos, el con-centrado de plaquetas se transfunde sin tener el resulta-do del cultivo y no se puede decir que las bacterias sedetectaron en el componente.

A continuación, la técnica de la sensibilidad dependeen gran medida del volumen inoculado en el hemocultivobotella; la mayoría de los servicios de hemoterapia utili-zan un volumen de 8 ml, lo que parece ser demasiadobajo para evidenciar CFU. La AABB recomienda un volu-men de 10 a 12 ml, que no siempre es factible.

Finalmente, hay un punto de método de cuidado,es decir, la búsqueda no se realiza en el momento dela transfusión, pero después de 24 horas, en los con-centrados de plaquetas producidos, las bacterias fi-nalmente presentes en la bolsa pueden empezar aproliferar, y puede escapar a la detección. Por lo tanto,la recomendación actual de la AABB es llevar a cabouna segunda prueba poco antes de que el concentra-do de plaquetas se utilice en una transfusión (“puntode atención de prueba”).

Otro inconveniente de cultivo es la alta tasa de resul-tados falsos positivos debido a la contaminación en elmomento de la manipulación.

Y-BDS

La prueba Y-BDS (sistema de detección bacteriana),basada en la detección del contenido de oxígeno de losconcentrados de plaquetas; La suposición es que si elcontenido de oxígeno cae por debajo de un cierto nivel,se podría inferir que esté asociado al crecimiento debacterias en la bolsa de plaquetas. El método requiereuna bolsa satélite, para lo cual se requiere un pequeñovolumen; se transfieren unos 20 ml de concentrado deplaquetas en un pequeño horno a 37 °C en el que unabolsa satélite se cultiva durante 24 horas en una má-quina equipada con un sensor y un reproductor de oxí-geno.

La sensibilidad de la técnica es similar a la del culti-vo automatizado, pero la especificidad es algo menor.Tiene el inconveniente de que los resultados sólo sonliberados después de 48 horas de la producción del con-centrado plaquetario. En contraste, el concentrado deplaquetas sólo se libera para su uso después de la ob-tención de un resultado negativo, y existe el problemade la contaminación durante la manipulación, todo serealiza en un sistema cerrado.

Tal como el cultivo automatizado, no es un métodode punto cuidado, y puede pasar contaminaciones enlas que el número de CFU sea baja.

Punto de atención de los ensayos

La tendencia en los Estados Unidos, donde el temade la detección de bacterias en concentrados deplaquetas es muy fuerte, es involucrar al cultivo automa-tizado a un punto de atención de prueba. Esto no esobligatorio, especialmente debido a las dificultadeslogísticas y los altos costos que representan, y tambiéndebido a la competencia de la tecnología de reducciónde patógenos, recientemente aprobado por la FDA. Pue-de llegar a ser prescindible esta estrategia de doble prue-ba.

Tres puntos de las pruebas de atención utilizados pararastrear la contaminación de los concentrados deplaquetas por bacterias.

Pruebas moleculares

Hay varios tipos de pruebas moleculares para ladetección de bacterias en concentrados de plaquetas;estas pruebas generalmente tienen alta sensibilidad yespecificidad, pero tiene bajo rendimiento, y son ca-ros.

Citometría de flujo

Es una prueba con buena sensibilidad y especifici-dad, pero no es rápido -alrededor de 2 horas son nece-sarias para obtener un resultado- y requieren unequipamiento costoso y los operadores en el arte.



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Prueba rápida

Son pruebas que consisten en poner una gota de con-centrados de plaquetas en una especie de cubeta, a lacual sumarán algunos reactivos químicos. Fácil de reali-zar y con una buena sensibilidad. Tiene la gran ventajaque puede ser realizado inmediatamente antes del envíode las plaquetas para transfusión. Su desventaja es to-davía el costo.

Inactivación de patógenos

Hay dos métodos disponibles en Europa para la re-ducción de patógenos; Mirasol: perteneciente a Terumoe Intercepción: desarrollados por la compañía Cerus. Laprimera tecnología utiliza una vitamina B, riboflavina, másirradiación ultravioleta B (UVB), mientras que la segundautiliza un fármaco de la clase de psoraleno (amotosaleno)asociado con la irradiación ultravioleta A (UVA).

Ambos métodos son muy eficaces en convertir lasbacterias, posiblemente presentes en concentrados deplaquetas, en no infecciosas. Varios estudios muestranque las bacterias gram negativas, positivas yanaerobias son inactivadas por esta técnica, incluso aaltas concentraciones. El método no es eficaz contralas esporas.

En los Estados Unidos, sólo la tecnología Intercep-ción está aprobada por la FDA. El método se considerade elección para prevenir la sepsis post-transfusión -apesar de que sólo está disponible para el plasma y con-centrados de plaquetas- al sustituir ventajosamente laspruebas de diagnóstico. Las desventajas del método sonsu costo y el hecho de que las plaquetas sólo están dis-ponibles para uso 48 horas después de preparadas.

Referencias

1. Bacterias Sazama K. En la sangre para transfusión. Unarevisión. Arco Pathol Lab Med Abr 1994; 118 (4): 350-65.

2. AABB: Normas para los bancos de sangre y servicios detransfusión, 12thed de 2004, AABB Press.

3. Morel P, M Deschaseaux Bertrand X, Naegelen C, Leconte desFloris MF, Bardiaux L. El control del riesgo de transfusiónbacteriana en Francia en 2013.TransfusClin Biol. 2013; 20 (2):174-81.

4. Contaminación bacteriana de L. Corash componentesplaquetarios: soluciones potenciales para prevenir la sepsisrelacionada con la transfusión. Expertos Rev Hematol. 2011;4 (5): 509-25.

5. RJ Benjamin, Dy B, Warren R, M Lischka, desinfección EderAF.Skin con un solo paso 2% hisopo de clorhexidina es máseficaz que el método de povidona yodada de dos pasos en laprevención de la contaminación bacteriana de plaquetas deaféresis. Transfusión de 2011; 51 (3): 531-8.

6. Goldman M, Blajchman MA. La sangre producto asociadosepsis bacteriana. Transfusión Med Rev 1991; 5: 73-83.

7. Berger SA, Weitzman S, Edberg SC Casey JI. La bacteriemiadespués del uso de un dispositivo de irrigación oral. Ann In-tern Med 1974; 80: 510-511.

8. Baltch AL, HL Pressman, MC Hammer, Sutphen Carolina delNorte, Smith RP, Shayegani M. La bacteriemia extraccionesdentales siguientes en pacientes con y sin profilaxis conpenicilina. Am J Med Sci 1982; 283: 129-40.

9. Ness PM, Perkins HA. Bacteriemia transitoria después deprocedimientos dentales y otras manipulaciones menores.Transfusion 1980; 20: 82-85.

10. Jacobs MR, Bueno CE, Lázaro HM, Yomtovian AR. Relaciónentre la carga bacteriana, Especies virulencia, y reacción a latransfusión con la transfusión de plaquetas contaminadaspor bacterias. Clin Infect Dis 2008: 46: 1214-20.

11. Eder AF, JM Kennedy, BA Dy, Notari EP, Weiss JW, Fang CT,Wagner S, Dodd RY, RJ Benjamin. Detección bacteriana delas plaquetas de aféresis y el riesgo residual de las reaccionestransfusionales sépticas: la experiencia de la Cruz Roja Ameri-cana (2004-2006). Transfusion.2007, Jul 47 (7): 1134-1142.

12. RJ Benjamin, Dy B, J Pérez, Eder FA, SJ Wagner. Cultivobacteriano de las plaquetas de aféresis: un modelomatemático de la tasa residual de contaminación basándoseen los resultados positivos no confirmados. Vox Sang. 2014;106 (1): 23-30.

13. Centros para el Control de Enfermedades. El seguimiento dela infección nosocomial Pseudomonas cepacia. MMWR MorbMortal Wkly Rep 1979; 28: 409-410.

14. Dumont LJ, Kleinman S, Murphy JR, Lippincott R, R Schuyler,Houghton J, P. Metzel Proyección de plaquetas de aféresis deun solo donante para la contaminación bacteriana: losresultados del estudio pasaporte. 2010Mar Transfusión, 50(3): 589-99.

15. Pearce S, Rowe GP, Campo SP. Proyección de plaquetas parala contaminación bacteriana en el Servicio de Sangre de Gales.Transfus Med 2011 febrero; 21 (1).

16. WG Murphy, M Foley, C Doherty, G Tierney, Kinsella A, SalamiA, Cadden Y Coakley P. Plaquetas cribado concentra lacontaminación bacteriana: bajo número de bacterias y elcrecimiento lento en el mandato unidades contaminada unenfoque alternativo a la seguridad del producto. Vox Sang.2008 Jul; 95 (1): 13-9.

17. Jacobs MR, Smith D, WA Heaton, Zantek ND, Bueno CE; Grupode Estudio de PGD. La detección de contaminación bacterianaen plaquetas de aféresis con cultivo negativo de pre acopioen el día de emisión con la prueba de detección de Pan géneros.Transfusión 2011; 5 1 (12): 2573-82.

18. Centros para el Control de Enfermedades. Actualización:bacteriemia Yersinia enterocolitica y choque endotóxicoasociado con la transfusión de glóbulos rojos - Estados Unidos,1991. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1991: 40: 176-178.

19. Nakamura, Abe K, Masuya M, S Imai, Ohishi K, Mori Y, KojimaT, Wada H, N Katayama, nobori T. Eficiencia de la desviaciónde la primera muestra de sangre y la reducción de leucocitosde pre acopio para la prevención de la contaminaciónbacteriana en rojo Opinión de glóbulos concentra usando unsistema de detección rápida de bacterias mediante la reacciónen cadena de la polimerasa. Transfusi Med 2011 ; 21 (6): 365-70.




Resumen Curricular

Dr. Amorim Luiz

✓ Médico Hematólogo y Hemoterapeuta.✓ Director General de HEMORIO - Centro de Sangre

de Río de Janeiro.✓ Profesor de la Universidad Federal Fluminense.✓ Miembro de la seguridad de la sangre Consejo

Internacional de Québec hematológica.

✓ Miembro de la Academia Nacional de Farmacia deFrancia.

✓ Master en Hematología en la Universidad de ParísVI.

✓ Diploma de Estudios Avanzados (D.E.A.) en el tras-plante de médula ósea en la Universidad de BorgoñaFranco Condado.



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Premio Dr. Luis Agote - XV Congreso Argentino deMedicina Transfusional. Tratamiento con dieta,farmacoterapia y plasmaféresis en pacientespediátricos con hipercolesterolemia familiarhomocigota


*Médica Pediatra. Especialista en Nutrición Infantil. Servicio de Nutrición, Hospital de Pediatría S.A.M.I.C. “Prof. Dr. Juan P. Garrahan”[email protected]**Médica Pediatra Especialista en Nutrición Infantil. Jefa del Servicio de Nutrición Hospital de Pediatría S.A.M.I.C. “Prof. Dr. Juan P. Garrahan”.***Médica Pediatra. Servicio de Hemoterapia, Hospital de Pediatría S.A.M.I.C. “Prof. Dr. Juan P. Garrahan”.****Médica Pediatra. Especialista en Hemoterapia. Jefa del Servicio de Hemoterapia, Hospital de Pediatría S.A.M.I.C. “Prof. Dr. Juan P. Garrahan”.

Premio Dr. Luis Agote - XV Congreso Argentino de Medicina TransfusionalTratamiento con dieta, farmacoterapia y plasmaféresis en pacientespediátricos con hipercolesterolemia familiar homocigota

RESUMEN

La hipercolesterolemia familiar homocigota (HFho) esuna rara enfermedad con una prevalencia que varía de 1/360000 a 1/1000000 según distintas poblaciones. Másdel 95% de los pacientes tienen una mutación en el re-ceptor de LDL con una alteración grave en su función, enel resto puede deberse a mutaciones de la apoB o de laproproteína PCSK9. La HFho se manifiesta con valoresmuy elevados de C-LDL. La evolución natural provocaenfermedad cardiovascular precoz y a menudo muerteen la infancia. La recomendación actual es comenzar tra-tamiento farmacológico (TF) agresivo desde el momen-to del diagnóstico, agregando aféresis de LDL o en sudefecto plasmaféresis (PA) desde el momento en queésta es técnicamente posible. Las altas dosis de medi-camentos hipolipemiantes y los procedimientos utiliza-dos por tiempo prolongado son excepcionales en pedia-tría y generan dudas acerca del impacto en el crecimientoy desarrollo de estos pacientes.

El objetivo del estudio es presentar la evolución clíni-ca y antropométrica de 4 pacientes que reciben trata-miento farmacológico y plasmaféresis para HFho.

No se encontraron alteraciones clínicamente signifi-cativas durante la evolución. El crecimiento en talla nose vio afectado en los pacientes evaluados, mantenien-do adecuada velocidad de crecimiento para la edad se-gún población de referencia. Los datos antropométricosy de laboratorio permanecieron dentro de los valores dereferencia.

Mira María Estefanía*, Araujo María B**,Margarian Gabriela***, Pugliese Ana María****

El tratamiento combinado y agresivo desde el diag-nóstico ha sido efectivo para descender el C-LDL sincausar alteraciones en el crecimiento ni en los parámetrosbioquímicos controlados. Si bien se recomienda la afé-resis selectiva de LDL, la plasmaféresis ha sido bientolerada en estos pacientes.

Palabras clave: Plasmaféresis, Hipercolesterolemia Fa-miliar, Pediatría.

INTRODUCCIÓN

La hipercolesterolemia familiar (HF) es una enferme-dad con herencia autosómica dominante(1) que se carac-teriza por un aumento del LDL-colesterol con depósitosdel mismo en tendones, piel y arterias. En más del 95%de los pacientes el defecto primario es una mutación enel gen que codifica para el R-LDL(2), produciendo una dis-minución o falta de expresión del mismo o disminucióno nulidad de su función(3). Esto se traduce en una altera-ción grave del catabolismo del LDL-colesterol, provocan-do un aumento de los valores circulantes del mismo.Mutaciones de otros genes como el de la ApolipoproteínaB (APO B), Proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo9 (PCSK9)(4) y la Hipercolesterolemia Autosómica Recesiva(ARH) producen otras hipercolesterolemias con fenotipoparecido(5).(Figura 1)(Figura 1)(Figura 1)(Figura 1)(Figura 1)

La forma homocigota es más rara con una prevalen-cia que varía de 1/360.000 a 1/1.000.000 según distin-



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Mira María Estefanía, Araujo María B,Margarian Gabriela, Pugliese Ana María

Figura 1. Tipos de Herencias.

tas poblaciones, debido probablemente al llamado “efec-to fundador” que se observa en ciertas poblaciones quedescienden de grupos fundadores relativamente peque-ños(6-8). Se caracteriza bioquímicamente por hipercoles-terolemia severa, con valores de colesterol-LDL entre 650mg/dl y 1000 mg/dl. Clínicamente, se manifiesta conxantomas cutáneos que suelen aparecer dentro de losprimeros 4 años de vida, fundamentalmente, en la pielque recubre articulaciones (rodillas, tobillos, codos,muñecas, articulación metatarsofalángica y metacarpofa-lángica), pliegues (subglúteo e interglúteo) y tendones(Aquiles). La principal complicación es la ateroesclerosisacelerada. La evolución natural de la enfermedad produ-ce compromiso cardiovascular que suele comenzar enla infancia y provoca muerte por infarto de miocardiodurante la segunda década de vida, aunque a menudola muerte ocurre en la infancia. El diagnóstico tempranoy el tratamiento inmediato han cambiado la evolución dela enfermedad disminuyendo el riesgo de eventoscardiovasculares prematuros(9).

Como tratamiento se recomienda el inicio precoz delmismo con dieta hipolipemiante estricta (menos del 20%del valor calórico total como grasas), actividad física,fármacos inhibidores de la síntesis de colesterol (estatinasen altas dosis), fármacos inhibidores de la absorción decolesterol (ezetimibe), antiagregantes (AAS), suplemen-tos (Vitamina E como antioxidante). La indicación actuales comenzar, entre los 6 y 8 años, la realización de afére-sis selectiva de LDL-colesterol, cuando el procedimien-to sea técnicamente posible. Las características de losvasos sanguíneos varían con la edad limitando el iniciodel mismo(10). Existen en la actualidad diversos métodosde LDL aféresis, siendo más utilizados los sistemas deabsorción con columnas de sulfato de dextrano y la ab-sorción directa de lipoproteínas. De no contar con equi-pos selectivos, se recomienda realizar recambio plas-mático terapéutico(11, 18). Dado el ascenso de LDL-colesterol en los días posteriores al procedimiento (efec-to rebote), se requiere continuar con terapia farmacológicaa altas dosis entre cada recambio plasmático terapéuti-co para evitar aumentos a valores de inicio (Figura 2)(Figura 2)(Figura 2)(Figura 2)(Figura 2).

Figura 2. Equipo de recambio plasmático.

El trasplante hepático es una alternativa terapéutica, perolos límites del mismo son las complicaciones de lainmunosupresión a largo plazo y el riesgo de rechazos(12, 13).

Existen terapias emergentes como el Inhibidor de laMTTP (Proteína transportadora microsomal de ácidosgrasos): Lomitapide (14); u Oligonucleótidos antisentidode la APO B 100: Mipomersen(15). Estos dos medica-mentos están aprobados por FDA para utilizar en mayo-res de 18 años. Hay otras medicaciones en fase de ex-perimentación como Inhibidores de la PCSK9(16, 17).

OBJETIVO

Presentar la evolución clínica de 4 pacientes con HFhoque reciben tratamiento farmacológico y recambioplasmático terapéutico.

Dado que las altas dosis de medicamentoshipolipemiantes y los procedimientos utilizados por tiem-po prolongado son excepcionales en pediatría y generandudas en el crecimiento y desarrollo de estos pacientes.

Si bien, la recomendación actual es aféresis selectivade LDL, en nuestro país, no contamos con el equipo es-pecífico para la realización de la misma, por lo que serealiza recambio plasmático terapéutico no selectivo.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo porrevisión de historias clínicas, analizando los procedimien-tos de recambio plasmático terapéutico realizados eneste grupo de pacientes.

Se registraron además las determinacionesantropométricas, radiológicas y de laboratorio según lodetallado a continuación.




Determinación antropométricaDeterminación antropométricaDeterminación antropométricaDeterminación antropométricaDeterminación antropométrica

TALLA: Se utilizó estadiómetro de pared graduadocada 1mm. Paciente medido de pie.

PESO: Se utilizó balanza de palanca tipo báscula gra-duada cada 100gr. Se midió peso del paciente sin ropa.

INDICE DE MASA CORPORAL (IMC): fórmula peso/talla2.

Se utilizaron gráficos y tablas nacionales de talla/edady peso/edad para expresar la variación individual de cre-cimiento (centilos) y desvíos estándar (DE).

Se utilizó software de Organización Mundial de laSalud “WHOWHOWHOWHOWHO AnthroAnthroAnthroAnthroAnthro” versión 3.1.0, de cálculo basadoen peso, talla, fecha de nacimiento, fecha de consulta ysexo para determinación de IMC por edad.

Determinaciones de laboratorioDeterminaciones de laboratorioDeterminaciones de laboratorioDeterminaciones de laboratorioDeterminaciones de laboratorio

COLESTEROL-LDL: por método CHOD-PAP con pre-cipitación de heparina. Todas las determinaciones serealizaron con ayunos de 12 hs.

Otros parámetros de laboratorio controlados durantelos procedimientos fueron: Hemoglobina, Proteinogramaelectroforético, HDL-colesterol, Colesterol total, TGL,Hepatograma, CPK, ionograma, calcio, fósforo ymagnesio. Dada que la dieta indicada es restringida engrasas y los medicamentos utilizados disminuyen laabsorción de las mismas, se realizó, también, dosajede vitaminas liposolubles (ADE), dosaje de ácidosgrasos esenciales para monitorear sus valores o bien,suplementar su déficit.

Determinaciones RadiológicasDeterminaciones RadiológicasDeterminaciones RadiológicasDeterminaciones RadiológicasDeterminaciones Radiológicas

EDAD ÓSEA: según tablas de Greulich Pyle.

Recambio PlasmáticoRecambio PlasmáticoRecambio PlasmáticoRecambio PlasmáticoRecambio Plasmático

Se utilizaron separadores celulares de flujo continuo(COBE Spectra, Spectra Optia, TERUMO BCT®). Serecambió en la mayoría de los procedimientos unaplasmemia y media en forma quincenal o mensual (se-gún posibilidades de traslado de los pacientes) y el por-centaje de la volemia procesada fue en promedio de180% por procedimiento.

En todos los casos se utilizaron vías periféricas parael acceso y retorno. El líquido de sustitución fue Albúmi-na al 5%. Se usó ACD (Adenina + Citrato + Dextrosa -Fórmula A) con heparina sódica no fraccionada (HNF)como anticoagulante, en una relación de 1 ml de ACDpor cada 10 UI de HNF.

En la mayoría de los procedimientos se utilizó untermostatizador (ASTOTHERM plus®) y ninguno requiriódesvío de solución fisiológica de cebado.

PPPPPoblaciónoblaciónoblaciónoblaciónoblación

Fueron evaluados 4 pacientes con diagnóstico deHipercolesterolemia Familiar Homocigota. En cada con-sulta se realizaron mediciones antropométricas y se so-licitó laboratorio control. Una vez iniciado el recambioplasmático (cada 15 o 30 días, según distancia desdelugar de origen) se controló con laboratorio pre y posprocedimiento inmediato.

RESULTADOS

Desde el año 2009 al 2014 ingresaron al Servicio, 5pacientes con diagnóstico de Hipercolesterolemia Fami-liar Homocigota, de los cuales, 4 comenzaron recambioplasmático en dicho período. Entre los mismos se en-cuentran dos pares de hermanos. Se realizó revisión delas historias clínicas de estos pacientes. Los datos re-gistrados al ingreso se resumen en la TTTTTabla 1abla 1abla 1abla 1abla 1.

El paciente 5 queda excluido del estudio ya que norealizó RPT en el periodo analizado.

PACIENTE 1

Paciente de 18 años con diagnóstico de Hipercoles-terolemia Familiar Homocigota realizado a los 4 años devida. Al debut presentaba xantomas cutáneos y dosajede colesterol total (CT) de 556mg/dl y LDL-colesterol410mg/dl. TTTTTabla 1abla 1abla 1abla 1abla 1. Fue tratada con dieta restringida engrasa y colesterol hasta los 10 años, cuando se indicótratamiento farmacológico con sinvastatina 10mg/día ycolestiramina 4mg/dia. TTTTTabla 2abla 2abla 2abla 2abla 2.

En la primera consulta en nuestro hospital, a los 12años, se observaron xantomas cutáneos tuberosos y pla-nos en rodillas, glúteos y codos, y xantomas tendinososen la región aquileana. Figura 3Figura 3Figura 3Figura 3Figura 3.

Antecedentes familiaresAntecedentes familiaresAntecedentes familiaresAntecedentes familiaresAntecedentes familiares

Dos hermanos sanos, un hermano con Hipercoleste-rolemia Familiar Homocigota (paciente 2) y ambos pa-dres con hipercolesterolemia, pero con valores más ba-jos (Heterocigotas).

El crecimiento y desarrollo era adecuado, con talla(DE +0.77) e IMC en p 50. TTTTTabla 2.abla 2.abla 2.abla 2.abla 2.

Se realizó primera ecografía de vasos de cuello, quemostró íntima de la arteria carótida izquierda irregular,con placa de ateroma de 2.4 mm en la carótida comúnizquierda. En ambas carótidas se observó disminuciónde la luz arterial al 50%. Se realizó ecocardiograma queinformó válvula aórtica bicúspide con estenosis e insufi-ciencia valvular leve. Figura 4 Figura 4 Figura 4 Figura 4 Figura 4 .

Continuó tratamiento con atorvastatina, dosis inicial de10mg/día, que se aumentó progresivamente hasta 80mg/día y ezetimibe 10mg/día. Con tratamiento farmacológicoen dosis máximas, el LDL alcanzó un valor de 336mg/dl, un 18% de descenso con respecto al LDL inicial.



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Figura 3. Xantomas cutáneos.

Tabla 2. Resultados observados según tratamiento recibido

Figura 4. Estudio porimágenes.Arriba: Eco Doppler.Abajo: Angiotomogra-fía multislice.

Se indicó también ácido acetilsalicílico (AAS) 50mg/día,Vitamina E 200mg/día por su efecto antioxidante.

A los 45 días del ingreso, la paciente comenzó trata-miento con recambio plasmático terapéutico (RPT) cada15 días, espaciándose a 1 vez por mes por dificultadespara acceder al hospital (distancia con ciudad de ori-gen: Orán, Salta).

Los procedimientos de RPT fueron bien tolerados,presentando como efecto adverso, hipotensión leve fi-nalizando el procedimiento, que cedieron con infusiónde solución fisiológica. Se obtuvo marcado descenso delcolesterol LDL, con valores de LDL posteriores al proce-dimiento de 70-90mg/dl. Figuras 5 y 6Figuras 5 y 6Figuras 5 y 6Figuras 5 y 6Figuras 5 y 6.

Se calcula LDL-colesterol MEDIO de 198mg/dl.En cuanto al crecimiento, su curva se mantuvo para-

lela al percentilo 50. (T(T(T(T(Tabla 2abla 2abla 2abla 2abla 2).Si bien impresiona disminución del desvío estándar

de talla luego de recibir tratamiento prolongado conrecambio plasmático, esta paciente inició el mismocon Tanner 1, tuvo su menarca a los 13 años y luegode la misma su velocidad de crecimiento acorde aedad y Tanner y su talla se mantuvo dentro del rangogenético. Figura 6Figura 6Figura 6Figura 6Figura 6.

PPPPPAAAAACIENTE 2CIENTE 2CIENTE 2CIENTE 2CIENTE 2

Hermano de la paciente 1. Ingresó al hospital a los 8años de edad y, al momento de la consulta no presenta-ba lesiones en piel ni alteraciones vasculares. Los valo-res de colesterol total y LDL-colesterol fueron de 542 y408 mg/dl respectivamente. TTTTTabla 1abla 1abla 1abla 1abla 1. Cumplía dietahipolipemiante desde los 5 años. Presentaba crecimien-to normal en talla (DE +0.51) e IMC en p 50. Comenzócon terapia farmacológica llegando a recibir atorvastatina40mg/día y ezetimibe 10mg/día. Con dieta y terapiafarmacológica se logró descenso de LDL-colesterol de22% (310mg/dl). Al año de tratamiento farmacológico



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Figura 6. Curva percentilo de talla niñas, Paciente 1.

Figura 5. Valores de LDL pre y post RPT.

inicia recambio plasmático (por considerarse, reciénentonces, el procedimiento técnicamente posible en estepaciente). TTTTTabla 2abla 2abla 2abla 2abla 2.

Los procedimientos de RPT fueron bien tolerados, condescensos de LDL-colesterol del 48,8% aproximadamen-

te. Figura 7Figura 7Figura 7Figura 7Figura 7. Como efecto adverso, se constató dosajede vitamina D en rango de insuficiencia, por lo que re-quirió ser suplementado con Vitamina D.

En cuanto al crecimiento, su curva se mantuvo para-lela al percentilo 50. Figura 8. Figura 8. Figura 8. Figura 8. Figura 8.




Figura 8. Curva percentilo de talla niños, Paciente 2.

Figura 7. Niveles de LDL-Colesterol según tratamiento administrado.



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Paciente de sexo femenino, 10 años de edad con diag-nóstico de Hipercolesterolemia Familiar Homocigota. Fuederivada al Servicio de Nutrición a los 7 años de edadpor hallazgo de hipercolesterolemia en un control de la-boratorio de rutina. Al debut presentaba pequeñosxantomas cutáneos en ambas rodillas, sin alteracionesvasculares y el dosaje de colesterol total (CT) era de554mg/dl y LDL-colesterol 482mg/dl. TTTTTabla 1abla 1abla 1abla 1abla 1. Inició dietay tratamiento farmacológico con ezetimibe 10 mg/día yatorvastatina 10 mg/día, logrando un descenso de LDL-colesterol de 34.7% (315mg/dl). T). T). T). T). Tabla 2abla 2abla 2abla 2abla 2.

En enero de 2013 inicia tratamiento con recambioplasmático terapéutico, concurriendo al hospital cada 15

Figura 9. Valores de LDL-Colesterol medio en el tiempo, Paciente 3.

Figura 10. Curva percentilo de talla niñas, Paciente 3.

días de manera ininterrumpida y con excelente adheren-cia al tratamiento.

Los procedimientos de RPT fueron bien tolerados,presentando como efecto adverso en sus comienzos,hipotensión leve al finalizar el procedimiento, que cedie-ron con infusión de solución fisiológica. Se obtuvo mar-cado descenso del colesterol LDL, observándose un70,2% de descenso del LDL col medio aproximadamen-te. Los valores de colesterol medio en el tiempo puedenverse graficados. Figuras 7 y 9Figuras 7 y 9Figuras 7 y 9Figuras 7 y 9Figuras 7 y 9.

No se observaron efectos adversos durante el proce-dimiento ni como consecuencia del mismo.

En cuanto al crecimiento, su curva se mantuvo para-lela al percentilo 50. FFFFFigura 10igura 10igura 10igura 10igura 10, TTTTTabla 2abla 2abla 2abla 2abla 2.





Paciente de sexo masculino, 10 años de edad,que ingresó al hospital en enero de 2014 presen-tando al examen físico xantomas en glúteos, miem-bros , tendón de Aqui les y p ies . E l estud iocardiológico mostraba estenosis aórtica con insufi-ciencia leve y en la ecografía de carótida se obser-vaba un engrosamiento de la íntima. Los valores decolesterol total y LDL-colesterol fueron de 604 y 464mg/dl respectivamente. TTTTTabla 1abla 1abla 1abla 1abla 1. Presentaba cre-cimiento normal en talla (DE +0.8) e IMC en plo 50.Comenzó con tratamiento farmacológico conatorvastatina 10mg/día y ezetimibe 10mg/día. Condieta y terapia farmacológica se logró descenso deLDL-colesterol de 34.5% (304mg/dl). TTTTTabla 2abla 2abla 2abla 2abla 2.

A los 5 meses de su ingreso al hospital iniciótratamiento con plasmaféresis, con una frecuenciaquincenal. Los procedimientos de RPT fueron tole-rados parcia lmente, ya que presentó muchodisconfort en relación a los accesos venosos. Noobstante se obtuvieron descensos de LDL-colesteroldel 63.8%. Figura 7Figura 7Figura 7Figura 7Figura 7.

En cuanto al crecimiento, su curva se mantuvoparalela al percentilo 50. Figura 11Figura 11Figura 11Figura 11Figura 11.

Figura 11. Curva percentilo de talla niños, Paciente 4.

Los valores de LDL-Colesterol posteriores al tra-tamiento con recambio plasmático, muestran undescenso en 52.5%, 48.8%, 70.2% y 63.8% res-pectivamente en cada paciente con respecto al ini-cial. Figura 7Figura 7Figura 7Figura 7Figura 7.

Los parámetros de laborator io eva luados(Hematocrito, función hepática y renal, proteínasplasmáticas, calcio, fósforo, fosfatasa alcalina yCPK) se mantuvieron dentro de límites normales ylos dosajes de vitaminas liposolubles y ácidosgrasos esenciales no mostraron déficit mantenien-do proporciones adecuadas entre los mismos.

Un paciente presentó dosaje de vitamina D enrango de insuficiencia, por lo que requirió ser su-plementado con Vitamina D. TTTTTabla 3abla 3abla 3abla 3abla 3.

El crecimiento en talla no se vio afectado en lospacientes evaluados. Presentaron adecuada veloci-dad de crecimiento para la edad según poblaciónde referencia. TTTTTabla 4abla 4abla 4abla 4abla 4.

La edad ósea de los pacientes (medida luego dehaber recibido tratamiento prolongado con recam-bio plasmático) se correspondió con la edadcronológica



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Tabla 3. Resultados de laboratorio




Tabl

a 4.

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doDISCUSIÓN

El recambio plasmático terapéutico (RPT) es un pro-cedimiento que desde sus inicios en la década de los60’s ha ido cobrando importancia hasta utilizarse en laactualidad en una amplia variedad de patologías en adul-tos y niños. El RPT ha sido utilizado para eliminar de lasangre distintos mediadores inflamatorios, incluyendoautoanticuerpos, componentes del complemento ycitoquinas. Sin embargo, mientras que para la pobla-ción adulta las indicaciones, tipos y características delos procedimientos, reacciones adversas y respuestasestán bien caracterizadas, los trabajos publicados so-bre población pediátrica son limitados.

La ASFA (Sociedad Americana de Aféresis) estable-ció categorías de las indicaciones de aféresis terapéuti-ca en las distintas enfermedades, que se van actuali-zando constantemente. La Hipercolesterolemia Familiarestá descripta en las últimas guías del año 2013, comoun trastorno autosómico dominante, con la siguiente re-comendación y categorización: TTTTTabla 5abla 5abla 5abla 5abla 5(18).

Para esta patología, la aféresis selectiva reduce losniveles de colesterol LDL en un 65-70%. Los efectos deltratamiento a corto plazo incluyen mejora del flujo san-guíneo miocárdico y periférico así como la funciónendotelial. Debido a un aumento lento de la LDL des-pués del tratamiento (1-2 semanas), el colesterol pro-medio se reduce en el tiempo con los tratamientos repe-tidos(11). Los estudios angiográficos, ultrasonográficos ylas TAC a largo plazo han demostrado la estabilización oregresión de las estenosis coronarias, ensanchamientodel diámetro de la arteria coronaria, disminución en elárea de la placa y disminución de la calcificación. Estu-dios a largo plazo han demostrado reducciones signifi-cativas en los eventos coronarios.

Existe limitada información sobre riesgo y compli-caciones secundarias a la aféresis terapéutica en losniños con esta patología, debido a la baja frecuenciade la misma y a la falta de disponibilidad de equipospara realizar tratamiento específico de recambioplasmático(19, 20).

En algunos centros del mundo, al no poder ofrecerremoción selectiva de LDL por falta de equipos, optanpor efectuar trasplante hepático como alternativa tera-péutica(21). Si bien, la HF ho es una indicación para la

Tabla 5. Categorías de indicaciones de la ASFApara la aféresis terapéutica 2013



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realización del mismo, las complicaciones y riesgo desu realización sumado a los efectos secundarios de lainmunosupresión prolongada, limitan su realización (12,13).

Si bien en nuestro país no podemos realizar la remo-ción selectiva de LDL colesterol, la posibilidad de efec-tuar el recambio plasmático terapéutico convencional nosbrinda una excelente alternativa de tratamiento para nues-tros pacientes, pudiendo descender los niveles de LDLcolesterol un 70% en promedio. La desventaja es que alefectuar la RPT se eliminan también otros elementoscomo anticuerpos, citoquinas, proteínas, factores decoagulación, nutrientes y vitaminas. Esto nos motivó aanalizar el impacto clínico en este particular grupo depacientes para poder evaluar el costo-beneficio de larealización de este procedimiento.

Sin lugar a dudas la práctica de la aféresis y en parti-cular del RPT ha ido cambiando en las últimas décadasy sus aplicaciones se han ido incrementando drástica-mente.

La mayoría de los datos son inferidos de la población adul-ta y tanto los aspectos técnicos como las indicaciones sonextrapolados de la experiencia existente en este grupo.

Existe limitada información sobre el riesgo y tipo decomplicaciones en los niños, quienes debido a su cortaedad, bajo peso, pequeña volemia, dificultades paraobtener su cooperación durante el procedimiento, acce-sos vasculares inadecuados para el procedimiento ymayor riesgo de toxicidad por el citrato constituyen ungrupo que merece una atención especial.

Nuestros pacientes son niños crónicamente enfermos,que deben asumir su realidad diferente a la de la mayo-ría de los niños y concurrir al hospital periódicamente,cada quince / treinta días, para ser internados por 1 día,soportar los accesos venosos y compartir parte de suvida con el equipo médico y técnico, mientras transcurreel procedimiento. Esto requiere compromiso, dedicacióny adaptación a las necesidades de los pacientes y suspadres. Es fundamental un diálogo fluido desde los co-mienzos del tratamiento para explicarle a nuestros pa-cientes de qué consta este procedimiento, mostrarles elseparador, aclararles que no van a sentir dolor y todo lonecesario para generar la confianza y el vínculo para po-der seguir adelante con éxito.

CONCLUSIONES

El objetivo del estudio fue presentar la evolución clíni-ca de 4 pacientes que recibieron tratamiento farmacoló-gico y recambio plasmático terapéutico para su enfer-medad de base (HFho).

Si bien el número de pacientes es bajo, estamos refi-riéndonos a una enfermedad poco frecuente y un trata-miento poco convencional.

Los resultados muestran que no se encontraron alte-raciones clínicamente significativas durante la evolucióndel tratamiento. El crecimiento en talla no se vio afecta-do en los pacientes evaluados, manteniendo adecuadavelocidad de crecimiento para la edad según poblaciónde referencia.

El tratamiento combinado y agresivo desde el diag-nóstico ha sido efectivo para descender el LDL colesterolsin causar alteraciones en el crecimiento ni en losparámetros bioquímicos controlados.

Los datos antropométricos y de laboratorio permane-cieron dentro de valores de referencia, sin déficit de mi-nerales, micronutrientes, vitaminas liposolubles ni áci-dos grasos esenciales.

Si bien se recomienda la aféresis selectiva de LDL, elrecambio plasmático ha sido bien tolerado en estos pa-cientes con resultados favorables. Ante la imposibilidadde acceder a equipos para remoción selectiva de LDL,la mejor opción terapéutica es el RPT.

El recambio plasmático terapéutico en pediatría debeser realizado en centros especializados con protocolosespecíficos de tratamiento ajustados a las característi-cas particulares de esta población.

REFERENCIAS

1.Raal FJ, Santos RD. Homozygous familial hypercholestero-lemia: current perspectives on diagnosis and treatment.Atherosclerosis. 2012; 223:262-8

2.Steinberg, D. (2005). “Thematic review series: the pathogene-sis of atherosclerosis. An interpretive history of the choles-terol controversy: part II: the early evidence linking hypercho-lesterolemia to coronary disease in humans.” J Lipid Res 46(2):179-190

3. Hobbs H, Goldstein J, Brown S. Familial Hypercholesterolem-ia. In: The online Metabolic and Molecular Bases of InheritedDisease. Update chapter 120. June 2013.

4. Varret, M., M. Abifadel, J. P. Rabes and C. Boileau (2008). “Ge-netic heterogeneity of autosomal dominant hypercholestero-lemia.” Clin Genet 73(1): 1-13

5. Morais AD, Firth JC, Blom DJ. Homozygous Familial Hyperc-holesterolemia and Its Management. Semin Vasc Med 2004;4 (1): 43-50

6. Moorjani S, Roy M, et al. Arteriosclerosis 1989; 9(2):211-2167. Kusters DM et al. Netherlands Heart Journal 2011; 19(4);

175.1828. Seftel HC, et al. British Medical journal 1980; 281(6241):633-

6369. Vilariño, J. y Lorenzatti, A. Lipidología: presente y futuro. Del

metabolismo y la biología vascular, a la práctica clínica. 2013(199-200)

10. Vilariño, J. y Lorenzatti, A. Lipidología: presente y futuro. Delmetabolismo y la biología vascular, a la práctica clínica. 2013(215)

11. Graesdal A, Proven Bosfrud M, Bjorklund Holven K, et al.Aprheresis in homozygous hypercholesterolemia: The resultsof a follow-up of all Norwegian patients with homozygousfamilial hypercholesterolemia. J Clin Lipidol. 2012; 6(4):331-339

12. Kakei F, Nikeghbalian S, Kazemi K, Salahi H, Bahador A, Deh-ghani SM, Dehghani Mi, Nejatollahi SM, Shamsaeefar A, Dhos-ravi MB, Malek-Hosseini SA. Liver transplantation for ho-mozygous familial hypercholesterolemia: two ase reports.Transplant Proc 2009; 41(7); 2939-2941

13. Marais AD, Blom DJ. Recent advances in the treatment of




homozygous familial hypercholesterolemia. Curr Opin Lipidol2013 Aug; 24(4); 288-294.

14. Cuchel M, Meagher EA, du Toit Theron H, Blom DJ, Marais AD,Hegele RA, Averna MR, Sirtori CR, Shah PK, Gaudet D, Stefa-nutti C, Vigna GB, Du Plessis AM, Propert KJ, Sasiela WJ,Bloedon LT, Rader DJ; Phase 3 HoFH Lomitapide Study inves-tigators. Efficacy and safety of a microsomal triglyceridetransfer protein inhibitor in patients with homozygous familiahypercholesterolemia: a single-arm, open-label, phase 3 study.Lancet. 2013; 381; 40-6

15. Raal FJ, Santos RD, Blom DJ, Marais AD, Charng MJ, CromwellWC, Lachmann RH, Gaudet D, Tan JL, Chasan-Taber S, TribbleDL, Flaim JD, Crooke ST (2010). “Mipomersen, an apolipopro-tein B synthesis inhibitor, for lowering of LDL cholesterol con-centrations in patients with homozygous familial hypercho-lesterolemia: a randomized, double-blind, placebo-controlledtrial.” Lancet 375(9719)998-1006.

16. Raal F, Scott R, Somaratne R, Bridges I, Li G, Wasserman SM,Stein EA. Low-density lipoprotein cholesterol-lowering effectsof AMG 145, a monoclonal antibody to proprotein convertasesubtilisin/kexin type 9 serine protease in patients with heter-ozygous familial hypercholesterolemia: the Reduction of LDL-C with PCSK9 Inhibitor in Heterozygous Familial Hypercho-lesterolemia Disorder (RUTHERFORD) randomized trial. Cir-culation. 2012; 126(20):2408-1

17. Ni, Y. G., S. Di Marco, J. H. Condra, L. B. Peterson, W. Wang, F.Wang. S. Pandit, H. A. Hammond, R. Rosa, R. T. Cummings, D.D. Wood, X. Liu, M. J. Bottomley, X. Shen, R. M. Cubbon, S. P.Wang, D. G. Johns, C. Volpari, L. Hamuro, J. Chin, L. Huang, J.

Z. Zhao, S. Vitelli, P. Haytko, D. Wisniewski, L. J. Mitnaul, C. P.Sparrow, B. Hubbard, A. Carfi and A. Sitlani (2011) “A PCSK9-binding antibody that structurally mimics the EGF(A) domainof LDL-receptor reduces LDL cholesterol in vivo.” J LidipidRes 52(1); 78-86

18. Joseph Schwartz, Jeffrey L. Winters, Anand Padmanabhan,Rasheed A. Balogun, Meghan Delaney, Michael L. Linenberg-er, Zbigniew M. Szczepiorkowski, Mark E. Williams, YanyunWu, and Beth H. Shaz Guidelines on the Use of TherapeuticApheresis in Clinical Practice—Evidence-Based Approachfrom the Writing Committee of the American Society for Apher-esis: The Sixth Special Issue. Journal of Clinical Apheresis28:145–284 (2013)

19. Beigel R, Beigel Y. Homozygous familial hypercholesterolem-ia: long term clinical course and plasma exchange therapy fortwo individual patients and review of the literature. J ClinApher. 2009; 24(6):219-224

20. R. Jeff Zwiener, MD, Ricardo Uauy, MD, PhD, ° Mary L. Petrus-ka, RN, and Beverley A. Huet, MS. Low-density lipoproteinapheresis as long-term treatment for children with ho-mozygous familial hypercholesterolemia. J PEDIATR 1995;126:728-35

21. Anne C. Goldberg, MD, FNLA, Chair. (2011) Familial Hypercho-lesterolemia: Screening, diagnosis and management of pedi-atric and adult patients. Clinical guidance from the NationalLipid Association Expert Panel on Familial Hypercholestero-lemia. Journal of Clinical Lipidology (2011)5, 133-140 REVIEW:Familial hypercholesterolemia in children and adolescentsBrian W. McCrindle, MD. Curr Opin Lipidol 2012, 23:525–531



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Refractariedad plaquetaria. Impacto de la biologíamolecular.


*Sanatorio Mater Dei.**Hospital Ramos Mejía.

Refractariedad plaquetaria. Impacto de la biología molecular.

Andrade Karina*,Zárate Tamara**

La refractariedad plaquetaria (RP) se define como laausencia del incremento esperado del recuento luegode una transfusión de plaquetas o como el retorno alvalor pretransfusional en un tiempo menor al deseado,dando como resultado una vida media reducida de lasplaquetas del donante provocada por mecanismos in-munes y/o no inmunes.(1-4)

En el 80% de casos la RP se debe a causas de ori-gen no inmune (medicamentos, fiebre, sepsis, secues-tro esplénico, sangrado, coagulación intravascular dise-minada, etc.), mientras que en el 15% a 20% de casosse debe a un mecanismo mediado por anticuerpos(aloanticuerpos) que están dirigidos contra AntígenosLeucocitarios Humano tipo I (HLA-I), isohemaglutininasdel sistema ABO y anticuerpos específicos paraAntígenos Plaquetarios Humanos (HPA).(1-3)

La población más susceptible de padecer RP sonaquellos pacientes que requieren un sostén transfusionalde plaquetas sostenido e intensivo, ya sea porque suenfermedad de base que genera citopenia severa o por-que el tratamiento para la misma contribuye a recuentosbajos de plaquetas. Además, estos pacientes general-mente están inmunosuprimidos y con frecuencia cursancuadros de sepsis que requieren de tratamientos conantibióticos de amplio espectro y/o antifúngicos, por loque la RP en estos sujetos puede tener un origen inmu-ne y no inmune coexistente.(4, 6,7)

Los pacientes con estas características habitualmen-te tienen diagnóstico de patologías oncohematológicasy serán sometidos a quimioterapia, radioterapia o tras-plante de médula ósea.

En la presente revisión se expondrán conceptos ac-tualizados sobre Refractariedad Plaquetaria haciendoénfasis en el mecanismo aloinmune.(4, 6,7)

Para esto se hará mención brevemente sobre la es-tructura plaquetaria para conocer las respectivas molé-culas de membrana y glicoproteínas implicadas en la

generación de aloanticuerpos específicos. Se analizaránlos métodos actuales para el estudio de antígenosplaquetarios y anticuerpos específicos, y por supuestomencionar el papel e importancia que han tenido losestudios de Biología Molecular en el estudio de estaentidad particular así como sus implicaciones futuras.

EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON SOSPECHA DE RP

Evaluación de la recuperación pos-transfusionalEvaluación de la recuperación pos-transfusionalEvaluación de la recuperación pos-transfusionalEvaluación de la recuperación pos-transfusionalEvaluación de la recuperación pos-transfusionaldel recuento plaquetariodel recuento plaquetariodel recuento plaquetariodel recuento plaquetariodel recuento plaquetario

Se han postulado diferentes valores de corte paradefinir una recuperación del recuento de plaquetasclínicamente aceptable luego de una transfusión.

Hay autores que establecieron que el recuento deplaquetas debe ser igual o mayor a 10.000/mm3 sobreel valor pre-transfusional, en el transcurso de la hora pos-terior a la misma, para considerar una transfusión comoexitosa.(1)

Existen otros parámetros como es el de la Asocia-ción Americana de Oncología Clínica que define a unpaciente como refractario cuando el recuento postrans-fusional de plaquetas es igual o menor a 5.000/mm3 endos determinaciones separadas.(2)

Actualmente se define como RP al incremento delrecuento corregido (IRC) menor a 7.500/mm3 en la pri-mera hora y menor a 5.000/mm3 a las 24 horas, evalua-dos en dos transfusiones consecutivas. Y una recupera-ción de plaquetas postransfusional (RPP) menor al 30%en la primera hora y menor al 20 % a las 24 horas.(1, 2,4)

Incremento del Recuento Corregido (IRC)Incremento del Recuento Corregido (IRC)Incremento del Recuento Corregido (IRC)Incremento del Recuento Corregido (IRC)Incremento del Recuento Corregido (IRC)

El IRC se evalúa a los 10 min y hasta una hora poste-rior de terminada la transfusión con una segunda evalua-



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Andrade Karina, Zárate Tamara

ción a las 24 horas. Para su estimación se requiere cono-cer la superficie corporal (SC) del paciente expresada enmetros2 (m2), el recuento de la unidad transfundida y elrecuento del paciente posterior a la transfusión, siendosu resultado expresado en plaquetas/mm3. Lo esperadoes que un paciente con una SC de 2 m2, por ejemplo,tenga un incremento posterior mayor de 30.000/mm3.(1-3)

La fórmula para el cálculo de IRC se expresa de lasiguiente manera:

Superficie Corporal (m2) x Incrementodel recuento plaquetario x 1011

IRC =Número de plaquetas transfundidas x 1011

Incremento del recuento de plaquetasIncremento del recuento de plaquetasIncremento del recuento de plaquetasIncremento del recuento de plaquetasIncremento del recuento de plaquetaspostransfusional (RPP):postransfusional (RPP):postransfusional (RPP):postransfusional (RPP):postransfusional (RPP):

Este cálculo toma en cuenta el volumen sanguíneodel paciente, el recuento de plaquetas de la unidadtransfundida y el incremento del recuento de plaquetas.Su resultado se expresa en porcentaje.

Incremento en el recuentode plaquetas (109/L)

RPP (%) =Número de plaquetas transfundidas

(109) / Volumen Sanguíneo (L)

Estos cálculos están sujetos a factores inherentes alreceptor como es, por ejemplo, el secuestro esplénicoque se observa en pacientes con bazo de tamaño nor-mal, en los que sólo el 67% de las plaquetas transfun-didas serán detectadas en circulación para poder serevaluadas.(1,2)

La recuperación máxima evaluada por RPP es aproxi-madamente del 60% debido a correcciones del poolesplénico y al efecto de la lesión por almacenamientoque sufren las plaquetas, además del consumo ace-lerado, los cuales no están incluidos en estos cálcu-los.(1-3)

Patrones de Refractariedad

PPPPPatrón de Ratrón de Ratrón de Ratrón de Ratrón de Refractariedad Noefractariedad Noefractariedad Noefractariedad Noefractariedad No-----AloinmuneAloinmuneAloinmuneAloinmuneAloinmune

Cuando existe una recuperación postransfusional ade-cuada a la hora de realizada la transfusión, pero hay unacaída menor o igual al valor pre-transfusional dentro delas 24 horas, es orientador de que predominan factoresno-aloinmunes.(1-5)

PPPPPatrón de Ratrón de Ratrón de Ratrón de Ratrón de Refractariedad Aloinmuneefractariedad Aloinmuneefractariedad Aloinmuneefractariedad Aloinmuneefractariedad Aloinmune

Cuando no existe recuperación aceptable en el re-cuento de plaquetas dentro de la hora posterior a la trans-

fusión, es probable que predominen mecanismosinmunológicos.

Sin embargo, no hay que olvidar que generalmentelos pacientes que requieren sostén transfusional deplaquetas tienen comorbilidades de base que predispo-nen a la coexistencia de ambos mecanismos, por lo tan-to, si bien en el caso de identificar a un paciente dondeprobablemente predomine una alosensibilización, sedebería reevaluar regularmente al individuo para confir-mar que dicho mecanismo persiste y no utilizar recursosinnecesarios.(1-5)

Refractariedad Aloinmune

Antígenos de la membrana plaquetaria implica-Antígenos de la membrana plaquetaria implica-Antígenos de la membrana plaquetaria implica-Antígenos de la membrana plaquetaria implica-Antígenos de la membrana plaquetaria implica-dos en RPdos en RPdos en RPdos en RPdos en RP

Antígenos No EspecíficosAntígenos No EspecíficosAntígenos No EspecíficosAntígenos No EspecíficosAntígenos No Específicos

✔ Antígenos del grupo sanguíneo ABH:

Ocasionalmente la incompatibilidad ABO puede cons-tituir una causa única de la falla del incrementoplaquetario, pero esto puede ser rápidamente revertidocon la administración de plaquetas ABO compatibles.Sin embargo, en el estudio PLADO se observó que lasunidades con incompatibilidad menor no tuvieron recuen-tos de plaquetas más bajos estadísticamente significa-tivos que las ABO idénticas.(1, 3, 9, 10,13)

✔ Antígenos HLA Clase I:

En la plaqueta la expresión de HLA-A y -B son 10veces mayores con respecto a la expresión de HLA-C.Hasta hace un tiempo se creía que las plaquetas no te-nían el antígeno HLA-C en su membrana, reportándoseposteriormente casos de alosensiblización poranticuerpos dirigidos contra este antígeno en japoneses.

Estos Ag y Ac desempeñan un importante papel endiferentes eventos, por ejemplo: en la RP, en la RFNH,en el TRALI y el EICH postransfusional.

Los Ac HLA aparecen entre la segunda y quinta se-mana luego de la transfusión de componentes celula-res, a menos que el sujeto se encuentre alosensibilizadopreviamente, en cuyo caso, generan anticuerpos aproxi-madamente cuatro días después del desafío antigé-nico. (1, 3, 9,10)

Desde que se adoptó la leucorreducción (LR), se haevidenciado que la incidencia de sensibilización paraantígenos HLA ha disminuido. Un reporte canadiense porejemplo reveló que luego de la leucorreducción universalhubo una reducción en la aloinmunización y refractariedadplaquetaria de 19% a 7% y de 14% a 4% respectiva-mente.(21)

Los métodos de estudios de laboratorio para evaluarla refractariedad plaquetaria incluyen el conocimiento eidentificación de antígenos plaquetarios y de anticuerposcontra dichos antígenos.




Antígenos EspecíficosAntígenos EspecíficosAntígenos EspecíficosAntígenos EspecíficosAntígenos Específicos

Son aquellos cuya expresión está restringida a lamembrana plaquetaria; a este grupo pertenecen las pro-teínas del sistema HPA (ver T(ver T(ver T(ver T(ver Tabla 1)abla 1)abla 1)abla 1)abla 1). Estos se agru-pan en sistemas basados en la existencia dealoanticuerpos que definen tanto al antígeno tético comoal antitético; subclasificados según su orden de apari-ción en el tiempo (HPA-1, HPA-2, HPA-3, etc.). En lamembrana plaquetaria se encuentran ubicados forman-do parte de las glicoproteínas (GP) IIb/IIIa, GP Ib/IX/V, GPIa/IIa, GP IV y CD 109. Se conocen hasta el momentotreinta y tres aloantígenos. Este sistema debe su ampliopolimorfismo al mecanismo molecular por el cual se ori-ginan las distintas proteínas que lo conforman: el Polimor-fismo de Nucleótido Simple (SNP).(9, 10, 13,14)

Los SNP hacen posible que la mutación de un sólonucleótido origine un residuo de aminoácido diferenteen la misma posición, este es el caso de los antígenosHPA-1a y 1b.

Además, este mecanismo de polimorfismo se ha vis-to implicado en la potencia antigénica de estas proteí-nas, lo cual explicaría por qué en la trombocitopenia feto/neonatal aloinmune (TFNA) el 84% de los aloanticuerposestán dirigidos contra HPA-1a y sólo el 4 % hacia HPA-1b.

La incidencia de anticuerpos anti-HPA en pacientespolitransfundidos con plaquetas varía del 2 al 11 % y laleucorreducción no afecta esta incidencia.

El 70 % de estos anticuerpos se desarrollan duranteperíodos de infección, son habitualmente transitorios yel 50 % son autoanticuerpos.(2, 15, 16, 21,22)

DIAGNÓSTICO DE RP ALOINMUNE

Una vez que existe una alta sospecha clínica de laexistencia del mecanismo inmune como causa de la RP,se debe evaluar la presencia de anticuerpos específi-cos, ya sean que estén dirigidos hacia antígenos HLA,HPA o ambos.

El primer método utilizado para detectar anticuerposanti-HLA fue la prueba de Citotoxicidad dependientede Complemento (CDC). El suero problema era en-frentado a un panel de linfocitos, al cual se le agrega-ba suero antiglobulínico humano (AHG) y complemen-to. La linfotoxicidad o destrucción de la célula se reve-laba por un colorante especial que indicaba un resul-tado positivo. Con el desarrollo de nuevas técnicas deestudio, este método se convirtió en el menos sensi-ble.

En los últimos años se han diseñado métodos dedetección en fase sólida como el ELISA y la Citometríade Flujo (CF), de los cuales la Citometría de flujo es lamás sensible.(5, 7, 16,19, 21)

Más recientemente se han desarrollado métodos contecnología Microarray y Luminex que son más sensiblesaún que los de fase sólida.

A continuación se describen sus especificaciones téc-nicas.(16,21)

Estudios serológicos para la detección deEstudios serológicos para la detección deEstudios serológicos para la detección deEstudios serológicos para la detección deEstudios serológicos para la detección deanticuerpos anti-plaquetariosanticuerpos anti-plaquetariosanticuerpos anti-plaquetariosanticuerpos anti-plaquetariosanticuerpos anti-plaquetarios

● Ensayo de Hemaglutinación Pasiva Mixta (MPHApor sus siglas en inglés) y Ensayo de Adherencia deGlóbulos Rojos en fase Sólida (SPRCA por sus siglas eninglés):

El suero a estudiar se coloca en una microplaca quecontiene extracto de plaquetas y glóbulos rojosrecubiertos con globulina IgG antihumana como indica-dor, se incuba y se centrifuga para finalmente visualizarel fondo de la cubeta. La presencia del anticuerpo hu-mano es identificado por patrones de aglutinación.(16)

Una modificación de este método es el tratamientode las plaquetas con cloroquina o ácido, que puede re-velar la presencia de anticuerpos específicos deplaquetas, ya que se produce la elución de antígenosHLA-I.(16)

● Test de Inmunofluorescencia de Suspensión dePlaquetas detectada por Citometría de Flujo (PSIFT):

El suero del paciente se añade a una suspensión deplaquetas donde además está presente un anticuerpoIgG anti-IgG humano unido a un colorante fluorescente.La emisión de fluorescencia se analiza utilizando uncitómetro de flujo.(16)

● Prueba de Inmovilización de Antígenos Plaquetarioscon Anticuerpo Monoclonal Específico (MAIPA)/Inmunoensayo de captura de Ag plaquetario (PAC):

Los complejos inmunes formados por el HPA blancoy el anticuerpo monoclonal de ratón son capturados porun anticuerpo anti-IgG derivado ratón en un pocillo. Elanticuerpo humano se detecta usando una enzima liga-da a una anti-IgG humana y un detector colorimétrico.

Es la prueba más empleada para detectar anticuerposdirigidos contra antígenos plaquetarios específicos.(16)

● Captura de Antígeno Modificado ELISA (MACE):

Los anticuerpos monoclonales que recubren una fasesólida se utilizan para capturar el antígeno HPA blanco.El anticuerpo humano se detecta usando una enzima unidaa una anti-IgG humana y un detector colorimétrico.(16)

● Análisis de la Captura de Inmuno-Complejos porFluorescencia (ICFA):

Las perlas de Microarray están acopladas por sepa-rado con fragmentos de glicoproteínas recombinantes oanticuerpos monoclonales específicos para HPA y HLA.La tecnología Luminex xMAP adapta el MAIPA a la pla-taforma Luminex mediante el uso de un anticuerpo se-cundario conjugado con un colorante fluorescente.(16)



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Tabla 1. Sistema HPA

Fuente: Curtis B.R, MacFarland J.G. Human platelet antigens – 2013. February 2014. Vox Sanguinis. 106(2):93-102




Fuentes de Antígenos

Para el estudio de anticuerpos anti-plaquetarios, exis-ten fuentes de sustrato diseñadas para que expresen opermitan la obtención de determinados antígenos.

Se han logrado generar en el laboratorio líneas celula-res manipuladas para que expresen determinadas glico-proteínas plaquetarias y no otras, en las que se encuen-tran los antígenos HPA. También se ha logrado obtenerglicoproteínas recombinantes como GPIIIa.

Por último, se han diseñado los llamados “péptidosaptámeros”, los cuales son “imitadores” de determina-do antígeno HPA, es decir, tienen una estructura similary afinidad por el anticuerpo que se quiere detectar. Es-tas moléculas están a disposición solamente para finesexperimentales.

Los antígenos obtenidos de esta manera se utilizanposteriormente en los distintos métodos de estudiosdescritos para identificar la especificidad de losanticuerpos existentes en los pacientes refractarios.(16)

Tabla 2. Ventajas y Desventajas de los distintos métodos de detección de anticuerpos

Fuente: Hayashi Tomoya, Hirayama Fumiya. Advances in alloimmune thrombocytopenia: perspectives on current concepts ofhuman platelet antigens, antibody detection strategies, and genotyping. Blood Transfusion. 2015.13; 380-90

Gráfico 1. Esquema de los Métodos de Detección de AnticuerposAnti-Plaquetarios Actuales.



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TIPIFICACION PLAQUETARIA MEDIANTE METODOSMOLECULARES

Métodos de GenotipificaciónMétodos de GenotipificaciónMétodos de GenotipificaciónMétodos de GenotipificaciónMétodos de Genotipificación

Este tipo de estudios permiten establecer el perfilantigénico plaquetario de un individuo y de esta maneraproyectar la expresión del antígeno correspondiente. Seutilizan para sistema HPA y HLA.

Existen en la actualidad varios métodos molecularespara determinar polimorfismos de un solo nucleótido(SNP). Los más utilizados son la Reacción en Cadena dela Polimerasa mediante primers de Secuencia Específi-ca (PCR-SSP), Reacción en Cadena de la Polimerasa yGel Desnaturalizado de Poliacrilamida (PCR-DGGE) yPolimorfismos en la Longitud de los Fragmentos de Res-tricción (PCR-RFLP).(10, 13, 15,16,19)

Las desventajas de estos métodos son el tiempoempleado para realizarlos y resultados ambiguos quepueden tener en algunas ocasiones, frente al bajo costoque tienen para su complejidad.

Hay otros métodos como la Fusión de Alta Resolu-ción (HRM) y la PCR-SSP en tiempo real, que se em-plean para genotipificación de donantes, por lo tanto suventaja es que permiten trabajar con varias muestras ysirven para establecer frecuencia de genotipos. AdemásHRM permite distinguir alelos HPA-b de los tipos salva-jes y ambos métodos permiten establecer variospolimorfismos en forma simultánea. Su principal des-ventaja es el alto costo.(16)

Estas técnicas pueden tener también ciertas limita-ciones, por ejemplo se han reportado casos en los queel fenotipo no coincide con el genotipo, la presencia dealelos silentes, entre otras.

Aplicación ClínicaAplicación ClínicaAplicación ClínicaAplicación ClínicaAplicación Clínica

La aplicación de estos estudios en la práctica clínicaes muy útil para patologías como en la TrombocitopeniaFeto-Neonatal Aloinmune (TFNA), en la PúrpuraPostransfusional (PPT) y en la Refractariedad Plaquetaria,siendo de especial importancia para las dos primeraspatologías, pues como se describió anteriormente, en laRP coexisten otros mecanismos preponderantes.(10)

Por otro lado, el establecimiento de frecuenciaspoblacionales de polimorfismos para el sistema HPA,logró demostrar el predominio de determinados alelos.Por ejemplo, en la población caucásica hay frecuenciasaltas de alelo “b” para HPA 1,-2,-3, y -5. Siendo muybaja para dicho alelo respecto a HPA-4 y-6.(12,16,18)

En la población oriental, para HPA-1,-3 y -5 la frecuen-cia alélica para “b” es más baja que en la poblacióncaucásica, y a diferencia de esta también, tiene frecuen-cia mayor para el mismo respecto a HPA-4 y -6.(12, 16,18)

Hay estudios de frecuencia alélica realizados en gru-pos de donantes, que han permitido realizar una estima-ción predictiva de la probabilidad de alosensibilizaciónen una determinada población de pacientes. Sería unaherramienta importante sobre todo para instituciones que

manejan pacientes que requieran sostén transfusionalprolongado e intensivo, como por ejemplo, centros parael tratamiento de enfermedades hemato-oncológicas yde trasplante de médula ósea, que no puedan contarcon personal y recursos para estudios serológicos enforma habitual.(6, 8,12)

A raíz del uso de las técnicas moleculares, se hanlogrado identificar casos de pacientes con tromboci-topenia sostenida luego de someterse a trasplante demédula ósea, en los que al estudiar las causas proba-bles se determinó que eran incompatibles con sus do-nantes en el sistema HPA. A pesar de un engrafmentdel 100%, sus recuentos plaquetarios demoraron en al-canzar niveles óptimos aproximadamente 9 a 10 mesesluego del trasplante. Requirieron entre 39 a 140 transfu-siones de plaquetas antígeno negativas.(17)

Uno de los casos reveló alteración de la megacario-poyesis en el estudio de médula ósea, lo que sugiereque los anticuerpos anti-HPA tendrían un efecto sobre elprecursor también.

Si bien la RP es multifactorial, se debe sospechar dela presencia de anticuerpos anti-HPA cuando no existerecuperación del recuento en un paciente con un match-HLA grado “A” para plaquetas random, inclusive en aque-llos en los que aparentemente no tienen anticuerpos anti-HLA.

SELECCION DE CONCENTRADOS PLAQUETARIOSPARA PACIENTES ALOSENSIBILIZADOS

Plaquetas HLA Compatibles (HLA Plaquetas HLA Compatibles (HLA Plaquetas HLA Compatibles (HLA Plaquetas HLA Compatibles (HLA Plaquetas HLA Compatibles (HLA MatchingMatchingMatchingMatchingMatching)))))

La principal limitante de este método es que nece-sariamente se debe contar primero con el perfilantigénico HLA-I del paciente, lo cual retrasa la deter-minación de concentrados plaquetarios compatibleshasta varios días.

Otra desventaja es que generalmente se necesitacompatibilizar pooles de 1.000 a 3.000 o más plaquetasrandom, o tipificar potenciales donantes de plaquetaspor aféresis. Además, esta determinación puede con-ducir a la exclusión de donantes cuya tipificación HLApuede ser diferente a la del receptor pero aún efectivas.Sumado a que en los pacientes en los que se preveanmúltiples transfusiones de plaquetas, la determinaciónse debe realizar con anticipación al inicio del tratamientoplanificado, cuando los recuentos leucocitarios son sufi-cientes para realizar una tipificación, ya sea, serológicao molecular.

Las plaquetas “HLA compatibles” no necesariamen-te tienen que ser antígeno-idénticas.

Es importante comprender el grado de compatibili-dad que se debe ofrecer considerando los límites detiempo y la disponibilidad de donantes, observándoselas mejores respuestas cuando se administran plaquetascompatibles del subgrupo HLA-A y B1U o B2U, pero tam-bién puede ser exitosa cuando hay incompatibilidad paraalgunos antígenos que están pobremente expresadosen plaquetas.(3, 19,21,22)




Tabla 3. Grados de compatibilidad HLA

Petz LD1, Garratty G, Calhoun L, Clark BD, Terasaki PI, Gresens C, Gornbein JA, Landaw EM, Smith R, Cecka JM. Selecting donorsof platelets for refractory patients on the basis of HLA antibody specificity. Transfusion. 2000 Dec; 40(12):1446-56.

Hay una buena correlación entre el grado de coinci-dencia y IRC después de la transfusión. De este modo,A o BU están asociados con las transfusiones de mayoréxito, pero todavía poseen una tasa de fracaso de hasta20%. Se pueden encontrar plaquetas histocompatiblesen donantes no relacionados o dentro del grupo familiar.

Las plaquetas ABO incompatibles de donanteshistocompatibles transfundidos en receptores aloinmu-nizados están asociadas a una reducción de sólo el 23%en 24 horas, que todavía se justifica su uso si las plaque-tas HLA compatibles ABO-idénticos no están disponi-bles.(3)

Pruebas de Compatibilidad CruzadaPruebas de Compatibilidad CruzadaPruebas de Compatibilidad CruzadaPruebas de Compatibilidad CruzadaPruebas de Compatibilidad Cruzada

Los métodos de compatibilidad cruzada (cross-matching) incluyen la Adherencia de Glóbulos Rojos enFase Sólida (SPRCA), la Captura de Antígeno Modifica-da por ELISA (MACE) y la Citometría de Flujo. Como yase mencionó anteriormente sus características metodo-lógicas han sido descritas dentro de los estudios para ladetección de anticuerpos antiplaquetarios.

Cuando se las emplea para realizar la compatibilidadcruzada, el sustrato plaquetario es en este caso el deconcentrados plaquetarios de donantes.

Se pueden detectar anticuerpos anti-HLA tipo I,anticuerpos anti-ABH y anticuerpos específicos anti-HPA.

Estas técnicas se pueden utilizar en forma aislada oconjuntamente con pruebas de detección de anticuerpospara determinar la compatibilidad de concentradosplaquetarios para pacientes con refractariedadaloinmune.

La ventaja de estos métodos es la rapidez de su rea-lización (horas) y su disponibilidad en kits comerciales,que permiten determinar la compatibilidad de hasta 20donantes.

En comparación con la determinación de plaquetasHLA compatibles, la prueba cruzada puede ser másconveniente y mejor costo-efectiva

Es útil para pacientes con un grado moderado a bajode alosensibilización.(19, 22,23)

Compatibilidad basada en Epítopes HLACompatibilidad basada en Epítopes HLACompatibilidad basada en Epítopes HLACompatibilidad basada en Epítopes HLACompatibilidad basada en Epítopes HLA

En este método se plantea la utilización de ciertosepítopes de antígenos HLA para establecer la compatibili-dad, antes que realizar el matching HLA habitual. Esto sebasa en que algunos pacientes fabrican anticuerpos contradeterminadas secuencias de aminoácidos que constituyenepítopes extraños, y no contra el antígeno HLA completo.



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Existe un programa de computación de acceso libredisponible para su realización: www.hlamatchmaker.net.Se han reportado respuestas favorables a la transfusiónde plaquetas basadas en este método comparables algrado de compatibilidad HLA: A o BU.(19)

Futuro enfoque de la RP

Producción de plaquetas HLA negativasProducción de plaquetas HLA negativasProducción de plaquetas HLA negativasProducción de plaquetas HLA negativasProducción de plaquetas HLA negativas

A nivel experimental se ha logrado generar plaquetasque carecen de antígenos HLA provenientes de CélulasMadres Pluripotenciales humanas, en un intento de dis-poner de una fuente de plaquetas adecuadas para pa-cientes altamente sensibilizados.(20)

Una vez que se han comprendido los distintos meca-nismos fisiopatogénicos de la RP, cómo establecer lasospecha clínica de la RP aloinmune y los métodos deestudios de laboratorio, exponemos en el Gráfico 2Gráfico 2Gráfico 2Gráfico 2Gráfico 2 unalgoritmo que resume las recomendaciones del manejode los pacientes que presentan esta patología.

CONCLUSIONES

La RP es una entidad frecuente, si bien en la mayoría delos casos los factores preponderantes no son de origeninmune, se debe mantener la sospecha de su coexistenciasobre todo en pacientes con patologías hematológicas. LaRP aloinmune puede causar una lenta recuperación poste-rior a un tratamiento quimioterápico por ejemplo, y predispo-ner a complicaciones hemorrágicas más serias.

Mientras los métodos de detección de anticuerposconstituyen el método de referencia para el diagnósticode RP y sirven para identificar el tipo de anticuerpoinvolucrado, los métodos moleculares se desarrollancada vez con mayor énfasis para lograr una rápida dispo-nibilidad de donantes cuando el evento esté instalado.

Si bien se han desarrollado numerosas técnicasserológicas en la búsqueda de donantes compatibles,se aprecia en numerosos trabajos que el tiempo queinsumen y la baja disponibilidad de los antisueros nece-sarios, muchas veces limitan la elección correcta de losdonantes.

Aunque la incidencia de anticuerpos contra antígenosHPA es muy pequeña, cuando están presentes se aso-cian a cuadros de RP prolongados y severos.

Se debe investigar su existencia cuando la mayoríade las pruebas de compatibilidad sean positivas o cuan-do las unidades HLA-compatibles fracasen en lograr unrecuento plaquetario óptimo.

Si los anticuerpos dirigidos contra HPA se encuentranpresentes se deben estudiar donantes para determinarun fenotipo plaquetario similar en ese sistema, carentedel antígeno para el cual existe el anticuerpo. Estudiar amiembros de la familia es una opción, ya que presentanmayor probabilidad de compartir el fenotipo del pacien-te.

Si bien el descubrimiento de la plaqueta se realizóhace un siglo aproximadamente, y las primeras pruebasserológicas para detectar la presencia de anticuerposantiplaquetarios fueron establecidas hace 50 años, esreciente el avance de nuevos métodos de estudios tantode fenotipificación como de identificación de anticuerposespecíficos.

Sin duda alguna el avance de la Biología Molecularcon sus métodos ha permitido poner en conocimien-to los distintos genotipos plaquetarios existentes ysu polimorfismo, tanto para el sistema HPA comopara HLA-I, pero sobre todo para el primero, para elque inicialmente era dificultoso la determinación dela existencia de anticuerpos y aún más de su espe-cificidad.

Además los métodos de Biología Molecular hanpermitido mejorar las técnicas serológicas existen-tes, permitiendo obtener antígenos determinados enlíneas celulares manipuladas en el laboratorio parauna expresión antigénica restringida, péptidos re-combinantes y anticuerpos monoclonales, que ha-cen posible optimizar la sensibilidad y especifici-dad de estas pruebas.

Mirando hacia el futuro, el manejo y estudio de la RPaloinmune no sólo tendrá como objetivo demostrar lapresencia de los anticuerpos que la causan, si no quese podrán ahorrar recursos valiosos que se traducirán enun menor costo económico al poder establecer las fre-cuencias antigénicas de los donantes y pacientes, parade esta manera estimar la probabilidad de alosensibili-zación en una población determinada, lo que haría posi-ble evitar la aloinmunización al poder elegir con mayorcerteza plaquetas provenientes de donantes potencial-mente compatibles. Esto es especialmente útil por ejem-plo para los centros que manejan pacientes que requie-ren sostén transfusional prolongado o sometidos a tras-plante de médula ósea.




Gráfico 2. Algoritmo para el Estudio del Paciente con Refractariedad Plaquetaria.



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REFERENCIAS

1. Sweeney Joseph, Lozano Miguel. Chapter 10: Management ofthe Platelet-Transfusion-Refractory Patient. Platelet Transfu-sion Therapy. 2013. First edition. Page 321-358.

2. Golfinger Dennis, Zimman Alyssa. Refractoriness to PlateletTransfusion Therapy. UpToDate. Agosto 2013. En: http://www.uptodate.com/contents/refractoriness-to-platelet-trans-fusion-therapy/contributors. Consultado en Junio 2015.

3. McFarland Janice G. Capítulo 18: Antígenos y anticuerpos deplaquetas y granulocitos. Manual Técnico. 17ma edición- 2012.Páginas: 611-638.

4. Holbroa Andreas, Infantia Laura, Sigleb Jorg, Busear Andreas.....Platelet transfusion: basic aspects. Swiss Mecial Weekly.December 2013. 143: w13885.

5. Hod Eldad, Schwartz Joseph. Platelet transfusion refracto-riness. British Journal of Haematology. 2008. 142: 348–360.

6. Ferreira Aline Aparecida, Zulli Roberto, Soares Sheila, Vagnerde Castro, Moraes-Souza Helio. Identification of platelet re-fractoriness in oncohematologic patients. Clinical Science.2011; 66(1): 35- 40.

7. Holbro Andreas, Infanti Laura, Sigleb Jorg, Buser Andreas.Platelet Transfusion: Basis aspects. Swiss Medical Weekly.2013: 143: 13885.

8. Vieira dos Santos Bianchi Juliana, Andrade de Azevedo MaríaRegina, Jens Eduardo, Yoko Nukui, Ficher Chamine DaltonAlencar. Frequency of human platelet antigens in oncohema-tological patients with thrombocytopenia and the probabilityof incompatibility to platelet transfusions. Revista Brasileirade Hematologia e Hemoterapia. 2012; 34(3): 202-205.

9. Landau Meytal, Rosenberg Nurit. Molecular insight into hu-man platelet antigens: structural and evolutionary conserva-tion analyses offer new perspective to immunogenic disor-ders TRANSFUSION. March 2011. Vol 51: 558-569

10. Arinsburg Suzanne A, Shaz Beth H,Westhoff Connie,CushingMelissa M. Determination of human platelet antigen typingby molecular methods: Importance in diagnosis and earlytreatment of neonatal alloimmune thrombocytopenia. Ameri-can Journal of Hematology. May 2012. Vol 87. Issue 5: 528.

11. Meikal Nahla M, Smock Kristi J. Laboratory testing for plate-let antibodies. American Journal of Hematology. September2013. 88(9): 818-821.

12. Edinur H.A, Dunn P.J. Lea R.A, Cahmbers G.K. Human plateletantigens frequencies in Maori and Polynesian populations.July 2013. (23) 330-337.

13. Metcalfe P. Platelet antigens and antibody detection. VoxSanguinis. 2004. 87(Suppl. 1): S82– S86.

14. Curtis B.R, MacFarland J.G. Human platelet antigens – 2013.February 2014. Vox Sanguinis. 106(2):93-102

15. Tan Jia-Yi, Lian Lay-Hoong, Nadarajan Veera Sekaran. Geneticpolymorphisms of human platelet antigens-1 to -6, and -15 inthe Malaysian population. Blood Transfusion. July 2012.10(3):368-76

16. Hayashi Tomoya, Hirayama Fumiya. Advances in alloimmunethrombocytopenia: perspectives on current concepts of hu-man platelet antigens, antibody detection strategies, and gen-otyping. Blood Transfusion. 2015.13; 380-90

17. Lucas Geoff. Culliford Steven, Green Frances. Recipient-de-rived HPA-1a antibodies: a cause of prolonged thrombocyto-penia after unrelated donor stem cell transplantation. TRANS-FUSION. February 2010. Vol 50: 334-339.

18. Jia Y, Li W, Liu N, Zhang K, Gong Z, Li D, Wang L, Wang D, JingY, Wang J, Shan X. Prevalence of platelet-specific antibodiesand efficacyof crossmatch-compatible platelet transfusionsin refractory patients. Transfusion Medicine. December 2014.24:406–410.

19. Kopko Patricia M, Warner Paul, Kresie Lesley, Pancoska Car-ol. Methods for the selection of platelet products for alloim-mune-refractory patients.Transfusion. February 2015. 55:235–244

20. Qiang Feng, Namrata Shabrani, Thon Jonathan N, et al. Scal-able generation of universal platelets from human inducedpluripotent stem cells. Stem Cell Reports. November 2014.Vol 3: 817-831.

21. Rebulla Pablo. A Mini-Review on platelet refractoriness. Hae-matologica. 2005. 90(2): 247-253.

22. Slichter Sherrill J, Davis Kathryn, Enright Helen, et al. Factorsaffecting posttransfusion platelet increments, platelet refrac-toriness, and platelet transfusion intervals in thrombocyto-penic patients Blood, MAY 2005. VOL 105(10): 4107-4114.

23. Rioux-Massè Benjamin, Cohn Claudia, Lindgren Bruce,Pulkrabek Shelly, McCullough Jewffrey. Utilization of cross-matched or HLA-matched platelets for patients refractory toplatelet transfusión. Transfusion. December 2014. Vol 54:3080-3087.



Evaluación de la adherencia a las buenas prácticasde transfusión en el Personal de Enfermería delHospital Pediátrico Baca Ortiz


*Doctora. Líder Servicio de Medicina Transfusional Hospital Pediátrico Baca Ortiz, [email protected]**Médico Patólogo. Coordinador Postgrado de Patología Clínica, Universidad Central del Ecuador.***Médico. Postgradista Patología Clínica Universidad Central del Ecuador.Publicado por el Grupo Cooperativo Iberoamericano de Medicina Transfusional (GCIAMT), año 2016. www.gciamt.org

Grupo Cooperativo Iberoamericano de Medicina TransfusionalPrograma Consulta al ExpertoEvaluación de la adherencia a las buenas prácticas de transfusión enel Personal de Enfermería del Hospital Pediátrico Baca Ortiz.

Coordinadora: Dra. León de González GracielaProfesora invitada: Dra. Nieto Gallegos María Dolores*

Coautores: Sáenz Floor Klever V**,Chamba Herrera Verónica J***, Llangarí Trujillo Gabriela I***,

Armas Freire Paulina I***, Brito Zambrano Johana S***

Resumen

Contexto:Contexto:Contexto:Contexto:Contexto: El personal de enfermería cumple un rol fun-damental en el proceso transfusional. El grado de cono-cimientos debe ser explorado y perfeccionado con el finde alcanzar una buena práctica transfusional.Objetivo:Objetivo:Objetivo:Objetivo:Objetivo: Evaluar el nivel de conocimientos, pre y posintervención del personal de enfermería del HospitalPediátrico Baca Ortiz (HPBO), frente a los procedimien-tos para solicitud, administración y monitoreo de loscomponentes sanguíneos.Diseño:Diseño:Diseño:Diseño:Diseño: Estudio no experimental pre y post-evaluatorio.LLLLLugar y sujetos:ugar y sujetos:ugar y sujetos:ugar y sujetos:ugar y sujetos: Todo el personal de enfermería delHospital Pediátrico Baca Ortiz de la ciudad de Quito.Mediciones principales:Mediciones principales:Mediciones principales:Mediciones principales:Mediciones principales: Se diseñó y aplicó una en-cuesta estructurada a los profesionales de enfermeríadel Hospital Pediátrico Baca Ortiz donde se evaluarontemas sobre la práctica transfusional: “Procedimientospara solicitud, administración y monitoreo de los com-ponentes sanguíneos”.Resultados:Resultados:Resultados:Resultados:Resultados: La intervención se realizó en tres gruposde capacitación con un total de 176 sujetos, se observóun incremento global en el puntaje post-intervención deconocimientos adquiridos, de 14.27% de un total de 20puntos, con una ppppp estadísticamente significativa(p<0.002).

En la pre-intervención el porcentaje de aciertos fuemenor en cuanto a la toma y envío de muestras (45.2%).Al evaluar el impacto de la intervención se observó queen la “Recepción de los hemocomponentes en el servi-

cio hospitalario, verificación, condiciones de envío, vali-dación del paciente y administración de la transfusión”,pasó del 67.7% al 79.06% de aciertos, con una diferen-cia del 11.3%. El área hospitalaria que mayor impactotuvo fue Consulta Externa con un impacto de 22.2% res-pecto a la pre-intervención y la de menor impacto fue elÁrea Quirúrgica con 14.15%.Conclusión:Conclusión:Conclusión:Conclusión:Conclusión: La pre-intervención evidenció debilidadesy puntos de mejora respecto a los conocimientos delpersonal de enfermería, los mismos que con la interven-ción realizada, se fortalecieron significativamente. Lasestrategias de educación continua, pueden ser útiles yrelevantes para mejorar las percepciones y prácticas enmedicina transfusional.

Palabras clave: Componentes sanguíneos, medicinatransfusional, práctica transfusional, intervención educa-tiva.

Summary

Context:Context:Context:Context:Context: Nursing staff has a fundamental role in thetransfusion process. The degree of knowledge shouldbe explored and perfectioned in order to be in accor-dance with good transfusion practices.Objective: Objective: Objective: Objective: Objective: Assess the level of knowledge of good prac-tices in tranfusion process by nurses at Children’s Hos-pital Baca Ortiz (HPBO) at the pre- and post interventionsteps/processes/ regarding the existing procedures for



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Coordinadora: Dra. León de González GracielaProfesora invitada: Dra. Nieto Gallegos María Dolores

Coautores: Sáenz Floor Klever V, Chamba HerreraVerónica J, Llangarí Trujillo Gabriela I,

Armas Freire Paulina I, Brito Zambrano Johana S

application, administration and monitoring of blood com-ponents.Design:Design:Design:Design:Design: Non-experimental study pre and post-evalua-tion returns.Place and subject:Place and subject:Place and subject:Place and subject:Place and subject: All the nurses at Children’s Hospi-tal Baca Ortiz in Quito.Main measurements:Main measurements:Main measurements:Main measurements:Main measurements: It was designed and imple-mented a structured survey of nurses at Children’s Hos-pital Baca Ortiz where transfusion practice issues wereevaluated: “Procedures for application, administration andmonitoring of blood components.”Results:Results:Results:Results:Results: The intervention was conducted in three train-ing groups with a total of 176 subjects, an overall in-crease was observed in the post-intervention knowledgeacquired score of 14.27% of a total of 20 points, with astatistically significant p (p <0.002).

In the pre-intervention the percentage of correct an-swers was lower regarding the collection and shipmentof samples (45.2%). In assessing the impact of the in-tervention was observed in the “Receiving blood prod-ucts in the hospital service, verification, shipping terms,validation and patient management transfusion” Over67.7% to 79.06% correct, with a unlike 11.3%. The hos-pital area had the greatest impact was Outpatient withan impact of 22.2% compared to the pre-intervention andlower impact was the surgical area with 14.15%.Conclusion:Conclusion:Conclusion:Conclusion:Conclusion: The pre-intervention evidenced weaknessesand areas for improvement regarding the knowledge ofnurses, the same as with the intervention were signifi-cantly strengthened. Continuing education strategies canbe useful and relevant to improve perceptions and prac-tices in transfusion medicine.

Keywords: Blood components, transfusion medicine,transfusion practice, educational intervention.

Introducción

En el año 2004 el Ministerio de Salud Pública (MSP),expide: el Manual sobre Criterios Técnicos para el usoclínico de Sangre y Hemocomponentes, Manual Técnicode Hemovigilancia en Bancos de Sangre y Servicios deMedicina Transfusional, y Criterios Técnicos Administra-tivos para la Implementación de Servicios de MedicinaTransfusional en las unidades operativas con Servicio deInternación; en el 2013 desarrolló las Guías de PrácticaClínica para el manejo de los hemocomponentes. El Ser-vicio de Medicina Transfusional del Hospital PediátricoBaca Ortiz (HPBO) durante su proceso de Acreditación,iniciado en el mismo año, basó el desarrollo de susprotocolos y procedimientos operativos en estos do-cumentos normativos y en los Estándares Canadienses,de la Organización Panamericana de la Salud y del Gru-po Cooperativo Iberoamericano de Medicina Transfu-sional.(1)

El HPBO, es un hospital de tercer nivel de atención yde referencia nacional, por su capacidad y diversidadde especialidades y subespecialidades médicas; cuen-ta con 270 camas censables y atiende de manera plani-

ficada alrededor de 600 niños diariamente procedentesde todas las provincias. Desde junio del 2015 cuentacon la Acreditación Canadiense nivel oro, la misma queverifica y certifica los protocolos y procedimientos.

El Servicio de Medicina Transfusional (SMT) del HPBObrinda atención 24 horas al día, de lunes a domingo conpersonal rotativo, altamente calificado en todos los pro-cedimientos transfusionales. La productividad del SMTen el año 2014 fue de 13.769 unidades transfundidas a2.642 pacientes, distribuidas en: 4.376 Concentrados deGlóbulos Rojos, 5.339 Concentrados Plaquetarios, 3.571Plasmas Frescos Congelados y 472 Crioprecipitados.

La responsabilidad del Servicio de MedicinaTransfusional va desde la recepción de la solicitud, reali-zación de pruebas pre-transfusionales, el despacho delos componentes a las áreas hospitalarias y la hemovigi-lancia. Dejando la administración propiamente dicha alos servicios hospitalarios. Todos los procesos involu-crados en la transfusión, aseguran la trazabilidad y laselección del componente más adecuado de acuerdo alas características propias de los pacientes pediátricoscomo son: hemocomponentes leucodepletados, alícuo-tas pediátricas para un mismo paciente, fenotipificaciónetc.(2) (3) (4).

El personal de enfermería dentro de sus funcioneshospitalarias, desempeña un rol imprescindible en elproceso transfusional; este personal es el encargadode la extracción de muestra para pruebas pre-transfusionales, administración de la transfusión, ob-servación directa del paciente, seguimiento y toma in-mediata de acciones ante una reacción transfusional ysu reporte al médico responsable, así como el regis-tro de todas las actividades en los formularios res-pectivos.

Una de las actividades críticas es la observancia delpersonal de enfermería en la correcta identificación de lamuestra, paciente y componente, así como también, latoma y registro de signos vitales, la permanencia estric-ta junto al paciente durante los primeros quince minutosde iniciada la transfusión y el monitoreo e identificaciónde reacciones adversas que pudieran presentarse. Parael registro de todas estas actividades el SMT diseñó unformulario de seguimiento y monitoreo de la transfusiónen el cual su correcto registro es fundamental. De unanálisis interno de los datos recopilados de este formu-lario en un período de seis meses, se evidenció que unalto porcentaje no observaba el tiempo estricto de admi-nistración y existía un bajo registro de los signos vitales,de la misma manera el reporte de reacciones adversasfue muy bajo o casi nulo.

Con estos antecedentes y como parte de laimplementación del sistema de gestión de la calidad elSMT se planteó trabajar en mejorar la seguridad del pa-ciente durante el proceso transfusional y luego de entre-gar en cada servicio hospitalario el documento de losprocedimientos para solicitud, administración y moni-toreo de los componentes sanguíneos, se propuso reali-zar una capacitación a todo el personal de enfermeríapara evaluar el nivel de conocimientos sobre la prácticatransfusional en la institución.




Debido a que la meta final de toda actividad de for-mación o capacitación es desarrollar las habilidades delpersonal, de modo que ejecute las funciones de la orga-nización en forma eficiente, corrigiendo los errores quegeneran problemas asistenciales, económicos y socia-les, se planteó realizar una intervención educativa con elpersonal de enfermería. La evaluación de la capacita-ción, por su parte, debe ser el resultado de contrastar lacompetencia del personal antes y después de realizarla.Ésta es una tarea compleja que debe ir más allá de laaplicación del común cuestionario o formulario, cuyaspreguntas generalmente no suelen reflejar por sí mis-mas indicios válidos del rendimiento de una capacita-ción(5).

La intención de este estudio, fue obtener resultadosque permitan valorar el nivel de conocimiento, así comopromover la estandarización de los procedimientos en lapráctica transfusional del personal de enfermería a tra-vés de la implementación de un programa educativo enel HPBO.

Este programa involucró varias acciones:Este programa involucró varias acciones:Este programa involucró varias acciones:Este programa involucró varias acciones:Este programa involucró varias acciones:

Primero:Primero:Primero:Primero:Primero: La entrega de los Procedimientos Operativosde manera física a cada servicio hospitalario de la Insti-tución, cuyo contenido se detalla a continuación:

1. Procedimiento para llenado del formulario1. Procedimiento para llenado del formulario1. Procedimiento para llenado del formulario1. Procedimiento para llenado del formulario1. Procedimiento para llenado del formulariode solicitud de productos sanguíneos 08:de solicitud de productos sanguíneos 08:de solicitud de productos sanguíneos 08:de solicitud de productos sanguíneos 08:de solicitud de productos sanguíneos 08: El mis-mo que guía el correcto llenado del Formulario de solici-tud que es de uso obligatorio para todos los requeri-mientos transfusionales de los hospitales públicos se-gún normativas del MSP.(6)

2. Procedimiento para llenado del formulario2. Procedimiento para llenado del formulario2. Procedimiento para llenado del formulario2. Procedimiento para llenado del formulario2. Procedimiento para llenado del formulariopara administración de sangre, hemocomponen-para administración de sangre, hemocomponen-para administración de sangre, hemocomponen-para administración de sangre, hemocomponen-para administración de sangre, hemocomponen-tes y derivados sanguíneos (Consentimiento in-tes y derivados sanguíneos (Consentimiento in-tes y derivados sanguíneos (Consentimiento in-tes y derivados sanguíneos (Consentimiento in-tes y derivados sanguíneos (Consentimiento in-formado):formado):formado):formado):formado): En este se dan las instrucciones para el cum-plimiento obligatorio del llenado y la responsabilidad delpersonal de salud.

3. Procedimiento para la toma y envío de la3. Procedimiento para la toma y envío de la3. Procedimiento para la toma y envío de la3. Procedimiento para la toma y envío de la3. Procedimiento para la toma y envío de lamuestra de sangre y el formulario MSP/DNISCG-muestra de sangre y el formulario MSP/DNISCG-muestra de sangre y el formulario MSP/DNISCG-muestra de sangre y el formulario MSP/DNISCG-muestra de sangre y el formulario MSP/DNISCG-

IA/FIA/FIA/FIA/FIA/Form.08-orm.08-orm.08-orm.08-orm.08-spsang/04-2013spsang/04-2013spsang/04-2013spsang/04-2013spsang/04-2013 (solicitud de hemocom-ponentes de uso obligatorio en el Ministerio de SaludPública) desde los servicios solicitantes hacia eldesde los servicios solicitantes hacia eldesde los servicios solicitantes hacia eldesde los servicios solicitantes hacia eldesde los servicios solicitantes hacia elservicio de medicina transfusional:servicio de medicina transfusional:servicio de medicina transfusional:servicio de medicina transfusional:servicio de medicina transfusional: En este se de-talla la manera para obtener, rotular, etiquetar, embalar ytransportar la muestra y los formularios respectivos.

4. Procedimiento para la recepción del hemo-4. Procedimiento para la recepción del hemo-4. Procedimiento para la recepción del hemo-4. Procedimiento para la recepción del hemo-4. Procedimiento para la recepción del hemo-componente en el servicio hospitalario y verifi-componente en el servicio hospitalario y verifi-componente en el servicio hospitalario y verifi-componente en el servicio hospitalario y verifi-componente en el servicio hospitalario y verifi-cación de las condiciones de envío:cación de las condiciones de envío:cación de las condiciones de envío:cación de las condiciones de envío:cación de las condiciones de envío: que detalla laverificación de las condiciones y características de loscomponentes al momento de la recepción de los mis-mos en los servicios hospitalarios.(7)

5. Procedimiento para la validación del pa-5. Procedimiento para la validación del pa-5. Procedimiento para la validación del pa-5. Procedimiento para la validación del pa-5. Procedimiento para la validación del pa-ciente, registro de datos y administración de laciente, registro de datos y administración de laciente, registro de datos y administración de laciente, registro de datos y administración de laciente, registro de datos y administración de latransfusión:transfusión:transfusión:transfusión:transfusión: pone de manifiesto el proceso de verifica-ción del paciente, hemocomponente a administrarse ydocumentación respectiva, así como los tiempos y de-más condiciones para la administración de los mismos.

6. Procedimiento para el llenado de la hoja de6. Procedimiento para el llenado de la hoja de6. Procedimiento para el llenado de la hoja de6. Procedimiento para el llenado de la hoja de6. Procedimiento para el llenado de la hoja demonitoreo y seguimiento de la transfusión:monitoreo y seguimiento de la transfusión:monitoreo y seguimiento de la transfusión:monitoreo y seguimiento de la transfusión:monitoreo y seguimiento de la transfusión: sedan las instrucciones del correcto registro de los diferen-tes parámetros clínicos del paciente antes, durante y des-pués de la transfusión.(8) (9) (10)

7. Procedimiento para la identificación, regis-7. Procedimiento para la identificación, regis-7. Procedimiento para la identificación, regis-7. Procedimiento para la identificación, regis-7. Procedimiento para la identificación, regis-tro y reporte de las reacciones adversas en eltro y reporte de las reacciones adversas en eltro y reporte de las reacciones adversas en eltro y reporte de las reacciones adversas en eltro y reporte de las reacciones adversas en elservicio hospitalario:servicio hospitalario:servicio hospitalario:servicio hospitalario:servicio hospitalario: en el que se orienta al personalde salud la manera de identificar, manejar y reportar lasreacciones transfusionales de acuerdo a los protocolos.

8. Instructivo de manejo de hemocomponentes8. Instructivo de manejo de hemocomponentes8. Instructivo de manejo de hemocomponentes8. Instructivo de manejo de hemocomponentes8. Instructivo de manejo de hemocomponentestransfundidos:transfundidos:transfundidos:transfundidos:transfundidos: en este se detallan las instruccionesdel manejo, eliminación y transporte de las bolsas delos hemocomponentes que fueron administrados total oparcialmente y su envío al Servicio de MedicinaTransfusional para la confirmación de la transfusión y sudesecho definitivo.(11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

Segundo:Segundo:Segundo:Segundo:Segundo: Socialización sobre los procedimientos alos servicios hospitalarios.

TTTTTercero:ercero:ercero:ercero:ercero: Ejecución del proyecto de intervención, paralo cual se agrupa los procedimientos descritos anterior-mente en cinco áreas de conocimiento. T. T. T. T. Tabla 1abla 1abla 1abla 1abla 1.

Tabla 1. Promedios y desviación estándar por área deconocimientos pre y post-intervención



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Sujetos y métodos

En el mes de noviembre del 2015 se realizó un estu-dio no experimental con pre y post-evaluación al perso-nal de enfermería del HPBO.

El universo de estudio estuvo constituido por 176 pro-fesionales de enfermería. Las conferencias fueron im-partidas los días 10, 12 y 16 de noviembre, se dividió alos sujetos de estudio en tres grupos, correspondientesal día en el que asistieron a la capacitación, con el obje-tivo de facilitar la aplicación de las técnicas docentesparticipativas y lograr una asimilación de los contenidosimpartidos.

La investigación se llevó a cabo en tres etapas:La investigación se llevó a cabo en tres etapas:La investigación se llevó a cabo en tres etapas:La investigación se llevó a cabo en tres etapas:La investigación se llevó a cabo en tres etapas:

1. Etapa de diagnóstico de conocimientos: 1. Etapa de diagnóstico de conocimientos: 1. Etapa de diagnóstico de conocimientos: 1. Etapa de diagnóstico de conocimientos: 1. Etapa de diagnóstico de conocimientos: seaplicó una encuesta inicial de opción múltiple con untotal de 20 preguntas sobre los procedimientos parasolicitud, administración y monitoreo de los componen-tes sanguíneos, con el fin de medir el conocimiento delas licenciadas/os sobre éstas prácticas.....

2. Etapa de aplicación de la intervención: 2. Etapa de aplicación de la intervención: 2. Etapa de aplicación de la intervención: 2. Etapa de aplicación de la intervención: 2. Etapa de aplicación de la intervención: lasactividades docentes del programa fueron impartidaspor la autora principal de la investigación.

3. Etapa de evaluación de la intervención:3. Etapa de evaluación de la intervención:3. Etapa de evaluación de la intervención:3. Etapa de evaluación de la intervención:3. Etapa de evaluación de la intervención: seaplicó de nuevo la encuesta al mismo personal para medirla modificación favorable del conocimiento sobre el tema:“Procedimientos para solicitud, administración ymonitoreo de los componentes sanguíneos” una vez cul-minada la actividad educativa.(20)

Para el procesamiento de la información se confeccionóuna base de datos en Microsoft Excel y para el análisisestadístico se empleó el paquete SPS versión 21.

Se realizó un análisis descriptivo de las variablesedad, género y años de ejercicio profesional para lascuales se construyeron tablas de frecuencia. La efectivi-dad de la intervención educativa fue evaluada a travésde la variación de los conocimientos, para esto se utili-zó: prueba de comparación de proporciones conside-rando un nivel de significación de 0.05.

Además se analizó el impacto que la intervención tuvo,en función de los servicios hospitalarios y las áreas deconocimiento que se definieron para esto. (21)

Resultados

Participaron en el estudio un total de 176 miembrosdel personal de enfermería; 164 (93.2%) de género fe-menino, 8 (4.5%) de género masculino y 4 (2.3%) queno especificaron. Del total de los sujetos de estudio 158(89.7%) fueron licenciadas en ejercicio profesional,14(7.9%) estudiantes de enfermería y el 4 (2.2%) no es-pecificaron.

La edad de los participantes estuvo comprendidaentre 20 y 58 años de edad, con una media de 41.08. Eltiempo de ejercicio profesional fue respondido por un68.6 % de personal del cual el 11.9% tiene menos de

cinco años, el 9.6% de 6-10 años, el 26.1% de 11 a 20años y 21% de 21 a más de 30 años de ejercicio profe-sional.

La intervención realizada mostró un incremento enel puntaje post intervención de 14.27% de un total de20 puntos, con una p estadísticamente significativa(p<0.002). La Figura 1. Figura 1. Figura 1. Figura 1. Figura 1. Muestra la frecuencia de acier-tos en la pre y post intervención sobre un total de 20puntos.

El cuestionario constó de 20 preguntas de opciónmúltiple, que para su análisis, se agruparon los conteni-dos de acuerdo a las siguientes áreas de conocimien-tos: 1) Solicitud de Productos Sanguíneos y Consenti-miento informado, 2) Toma y envío de muestras, 3) Re-cepción del hemocomponente en el Servicio hospitala-rio, verificación, condiciones de envío, validación del pa-ciente y administración de la transfusión, 4) Monitoreo,seguimiento de la transfusión y reacciones adversas a latransfusión, y 5) Manejo de hemocomponentestransfundidos; los mismos que se encuentran descritosen los procedimientos del servicio de MedicinaTransfusional del HPBO. La TTTTTabla 1abla 1abla 1abla 1abla 1 detalla los resulta-dos de la pre y post intervención respecto a cada áreade conocimiento evaluada.

En cuanto al servicio hospitalario, se categorizó enseis grupos correspondientes a clínica, quirúrgicos,emergencia, unidad de cuidados intensivos (UCI), con-sulta externa y docencia. Siendo el de mayor porcentajede participación el personal de las áreas clínicas (43.7%),ya que está considerado Clínica General, Clínica de Es-pecialidades, Neonatología, Lactantes, Recuperación,Hemodiálisis, Quemados, Infectología y Oncohema-tología, seguido por las áreas quirúrgicas (18.7%) queabarcaron cirugía, traumatología, neurocirugía,cardiotorácica y quirófano; siendo las áreas de menorporcentaje de participación UCI (13.6%), emergencias(10.7%), y consulta externa (2.8%).

A las/los estudiantes se los agrupó en una sola cate-goría independiente al servicio de procedencia en la con-dición de docencia.

Figura1. Frecuencia de aciertos en la pre y post intervenciónsobre un total de 20 puntos.




La TTTTTabla 2abla 2abla 2abla 2abla 2 condensa los resultados en cuanto a totalde aciertos sobre 20 puntos, por área hospitalaria, y ladiferencia entre la pre y pos-intervención.

Discusión

Diferentes estudios de intervención realizados en otrospaíses, han demostrado que un programa de educaciónaplicado a mejorar los procedimientos del procesotransfusional, es capaz de incrementar considerablemen-te la práctica cotidiana(10) (22).

Actualmente, con la terapia clínica moderna se haincrementado la demanda y el uso de los componentessanguíneos, y al ser éstos provenientes de personas do-nantes, constituye una materia prima de alto costo so-cial y económico, por tal razón, existe la necesidad dereducir las transfusiones inadecuadas, uso óptimo delos hemocomponentes, así como incidir en una adecua-da práctica transfusional. Esta situación obligó al SMTdel HPBO a la implementación de múltiples estrategiasque van desde la provisión de componentes sanguíneosadecuados a la necesidad de cada paciente, incluyendoal personal de salud a través de programas deconcienciación y educación continua con el desarrollo deprotocolos y procedimientos, socializados y evaluados demanera continua, así como la hemovigilancia.

Como lo menciona Leão y col, recientemente, unmeta-análisis reveló que hay un incremento en el riesgorelativo de transfusiones inapropiadas en ausencia deuna organización de programas de intervención(23).

El propósito de esta intervención fue implementar unprograma educativo que brinde al personal de enferme-ría la información necesaria que permita la aplicación yestandarización de los procedimientos transfusionales

Tabla 2. Promedios y desviación estándar por área hospitalaria pre yPost-intervención

definidos para esta práctica en todos los servicios hos-pitalarios del HPBO.

Los resultados observados en la pre-intervención serelacionan con un desconocimiento u omisión de los pro-cedimientos establecidos y socializados en cada servi-cio hospitalario.

En las cinco áreas de conocimiento evaluadas, la in-tervención mostró una mejoría al comparar la pre y lapost-intervención, sin embargo, donde más se eviden-ció la diferencia fue en la “Toma y envío de muestras”que del 45.2% subió al 79.73% de aciertos en la post-intervención, dando un impacto positivo del 34.5% y enel “Manejo de hemocomponentes transfundidos” que del65.3% en la pre-intervención subió al 96.6%, en la post-intervención con un impacto del 31.3%.

En este estudio se demostró que en cuanto a la “Tomay envío de muestras”, a pesar de ser una de las áreasque mostró el más bajo conocimiento previo, reveló antela intervención el mejor resultado, no así la “Recepciónde hemocomponentes en el servicio, verificación, condi-ciones de envío, validación del paciente y administra-ción de la transfusión”, donde se observó un elevado ni-vel de conocimientos en la pre-intervención y el más bajoimpacto con la intervención, siendo un procedimientorelevante para la práctica transfusional validándose quedel 67.7% de aciertos subió al 79.06% posterior a laintervención, con una diferencia de tan sólo el (11.3%).Lo que podría estar relacionado al condicionamiento desus prácticas diarias.

En un estudio realizado por Tigua M. se evidencióque el 33% del personal de enfermería no llevan a cabola observación del paciente para descartar reaccionesadversas y en el 67% del personal el conocimiento esescaso en cuanto a la administración de hemocompo-nentes.(24)



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Se analizó también el impacto de la intervención enrelación al área hospitalaria intervenida. TTTTTabla 2.abla 2.abla 2.abla 2.abla 2. Con-sulta Externa fue el servicio que mejor impacto tuvo, de58.75% en la pre-intervención, a 81% en la post-inter-vención sobre un total de 20 puntos, lo que significó unamejoría de 22.25%, seguida por la Unidad de CuidadosIntensivos, con una mejoría de 18.8%, las Áreas Clínicascon 14.69%, Emergencia con 14.7% y las Áreas Quirúr-gicas con 14.15%; todas con una (p<0,05) estadís-ticamente significativa.

Otro hallazgo en nuestro estudio estuvo relacionadoal impacto del personal profesional y en formación, don-de este último luego de la intervención subió 20.3% (de65.7% a 86%) mientras que el personal profesional su-bió 16.92% (de 56.61% a 75.52%) lo que se relaciona alo encontrado en un estudio realizado por Meléndez ycolab.(25), en el que se encontró una mayor adherencia delos médicos residentes con respecto a los médicos es-pecialistas ante una intervención educativa. Se podríainferir que el personal en formación está más abierto arecibir nuevos conocimientos.

Para evaluar el proceso educativo se realizó una en-cuesta de satisfacción en la que se les preguntó sobresi los temas abordados cumplieron sus expectativas ysi deseaban procesos de formación continua en la ma-teria, siendo un 100% del personal encuestado que res-pondió de manera afirmativa.

Este estudio demostró un impacto positivo de la in-tervención educativa y sugiere la importancia de las ca-pacitaciones periódicas al personal de planta así comoal personal nuevo durante el proceso de inducción. Res-ta aun en una etapa posterior evaluar la prácticatransfusional in situ, lo que se sugiere como una exten-sión del presente trabajo.

Conflicto de intereses

Ninguno declarado por las autoras.

Referencias

1. Ministerio de Salud Pública. Manual sobre Criterios Técnicospara el uso clínico de Sangre y Hemocomponentes Quito:Artegraf; 2088.

2. Jay H. Herman CSM. Pediatric Transfusion TherapyPhiladelphia: AABB Press; 2002.

3. Lobo AID. Medicina transfusional Perioperatoria Madrid:Ergon; 2005.

4. Bulgaria S. Alloimmunization in Surgery Patients AfterMassive and Multiple Blood Transfusions. VoxSanguinis.The International Journal of Transfusion Medicine. 2015;:p. 256.

5. Álvarez OLG. Intervención educativa para el desarro llo deconocimientos sobre salud bucal en la enseñanza primaria.Revista Electrónica de las Ciencias Médicas en Cienfuegos.2008;: p. 109-113.

6. Ministerio de Salud Pública. Criterios técnicos-administrati-vos para la implementación de servicios de medicina

transfusional en las unidades operativas con servicio de in-ternación Quito: Artigraf; 2008.

7. Marian Petrides GS. Guía Práctica de Medicina Trans fusionalEspaña: Edición Española; 2005.

8. Ministerio de Salud Pública. Manual Técnico deHemovigilancia en banco de sangre y servicios de medicinatransfusional Quito: Artegraf; 2008.

9. Ministerio de Salud Pública. Manual Técnico deHemovigilancia en Bancos de Sangre y Servicios de Medi-cina Transfusional Quito: Activa; 2004.

10. Armando Cortés EMGL. Inmunohematología Básicay Apli cadaCali: Feriva; 2014.

11. Asociación Argentina de Hemoterapia e Inmunohematología.Principios serlógicos y medicina transfusional. In Brecher ME.Manual Técnico AABB 15ª Edición. Argentina: Glenbrook Road;2007. p. 419-461.

12. Díaz EM. Prevención y riesgos de la transfusión. InArmandoCortés GL,SJ. Aplicaciones y Práctica de la Medicinatransfusiona l. Colombia: Feriva S.A.; 2012. p. 403-713.

13. Armando Cortés Buelvas M. Efectos Adversos a las transfu-siones sanguíneas. In Armando Cortés Buelvas M. Prácticacontemporánea de la Transfusión Sanguínea. Bogotá: Feriva,S.A; 2008. p. 223-260.

14. Ministerio de Salud Pública. Transfusión de sangre y suscomponentes Quito: Dirección Nacional de Normatización;2013.

15. Organización Mundial de la Salud. El Uso Clìnico de la SangreLóndres: Malta; 2001.

16. Stefania Di Pascuale JB. Manual de Medicina TransfusionalMéxico: Mc. Graw Hill; 2005.

17. Sandy AC. Efectividad de la intervención educativa en elnivel de conocimientos sobre prácticas sanitarias en tra-bajadoras sexuales. Revi sta de Enfermería Herediana.2010;: p. 57-63.

18. Medina Alonso GLNS. Diseño y evaluación de una interven-ción de orientación alimentaria en un grupo de migrantes.Nutrición Clínica y Dietética Hospitalaria. 2010;: p. 13-20.

19. Cristina Grávalos VRCAR. Actuaciones sobre la auton omía,información y participación de los pacientes con cáncercolorrectal en un Hospital de Día de Oncología Médica. Revis-ta de Bioetica y Derecho. 2010;: p. 2-9.

20. Ana María Leiva O MAM, CCM. Efecto de una intervencióncentrada en la reducción de factores de riesgo cardiovascularen estudiantes universitarios. Revista Médica de Chile. 2015;:p. 971-978.

21. Pérez JLMMA. Diseños Evaluativos en Salud Pública: Aspec-tos metodológicos. Gaceta Sanitaria. 2011;: p. 9-16.

22. Ryan A. Collins MKWJHWDJTamHY. Effectiveness of MultipleInitiatives to Reduce Blood Component Wastage. AmericanSociety for Clinical Pathology. 2015;: p. 329-335.

23. Sydney Correia Leão MABGMCdAAIMFL. Practices for ra tionaluse of blood components in a universitary. Revista de la Aso-ciación Médica Brazileña. 2015;: p. 355-361.

24. Baque MCT. Intervención de enfermería en la administraciónde hemocomponnetes en adulto obstétrico en el área de UCIdel Hospital Gíneco-Obstétrico Enrique Sotomayor de Diciem-bre 2013 a Mayo 2014. 2013..

25. Hector Meléndez MZyXM. Evaluación de adecuada indicacióntransfusional en un hospital universitario. Revista Colombia-na de Anestesiología. 2007;: p. 195-201.



Artículos de revisiónInjuria pulmonar aguda relacionada a la trans-fusión (TRALI)


*Médico de planta del servicio de Hematología. HOSPITAL ITALIANO DE BUENOS AIRES.**Médico residente del servicio de Medicina Transfusional. HOSPITAL ITALIANO DE BUENOS AIRES.

Artículos de revisiónInjuria pulmonar aguda relacionada a la transfusión (TRALI)

INTRODUCCIÓN

La lesión pulmonar aguda relacionada a transfusión(TRALI) del inglés Transfusion related acute lung injury,término propuesto por la Clínica Mayo (EEUU) hace 31años, es una complicación poco frecuente, potencial-mente mortal, relacionada a transfusión de hemocompo-nentes. Ha sido definida por (NHLBI) National Heart, Lung,and Blood Institute, así como por Canadian ConsensusConference: como nueva entidad de lesión pulmonaraguda (LPA), síndrome de distrés respiratorio agudo(SDRA) que ocurren durante o dentro de las seis horasdespués de la administración de hemocomponentes(1,2).

Reconocer y diagnosticar esta injuria pulmonar es fun-damental para su correcto manejo, el cual consiste, fun-damentalmente, en soporte ventilatorio y evitar el uso dediuréticos en un paciente con volumen intravascular yadisminuido. Pero, a pesar de un tratamiento adecuado,la mortalidad es alta, debiéndose entonces enfatizar enla disminución de los factores de riesgo, basándose enel conocimiento de la fisiopatología de la enfermedad.

EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO

Históricamente el TRALI se producía en 1 de cada5.000 transfusiones(3,4). La verdadera incidencia no seconoce, ya sea por no reconocer el síndrome, la falta devigilancia, y/o casos que no cumplen los criterios paraTRALI de NHLBI o Canadian Consensus Conference(3).Debido a los factores de riesgo específicos, la inciden-cia cambia en pacientes críticos, pudiendo alcanzar del5 al 8 %(5). El TRALI ha disminuido drásticamente a par-tir de finales de los años 2000. En un estudio dehemovigilancia en Inglaterra entre 1996 y 2006 se cons-

Ferini Gonzalo Ariel*,Luján Mariano José**

tató una drástica disminución de casos cuando se tomóla decisión en 2003 de tomar sólo hombres como do-nantes de plasma fresco congelado.

En otro estudio, los casos de TRALI se identificaron uti-lizando un método sistemático prospectivo a razón de 1cada 12.345 en el año 2009. Sustancialmente más bajaque la tasa de incidencia 1 de cada 3.891 en el año 2006,(6)

Es la principal causa de muerte relacionada con latransfusión en los Estados Unidos y el Reino Unido(3).Las estimaciones históricas de mortalidad asociadas,han oscilado del 5 al 8 %(7). Sin embargo, la evidenciade las grandes redes de hemovigilancia sugieren mayo-res tasas de mortalidad en el rango de 13 a 21 %.(8)

Los factores de riesgo para TRALI pueden dividirseen dos:

1) F1) F1) F1) F1) Factores de riesgo de receptores:actores de riesgo de receptores:actores de riesgo de receptores:actores de riesgo de receptores:actores de riesgo de receptores: se producenen todos los grupos de edad y ambos sexos(9). La pre-sencia de una enfermedad subyacente, cirugía, quimio-terapia, transfusión masiva e infección activa han sidoimplicados.(4,5) El paciente crítico parece estar en mayorriesgo.(5,10) Los estudios que evalúan los factores de ries-go están limitados por un número relativamente peque-ño de casos.

Un estudio de cohorte multicéntrico utilizandohemovigilancia activa para la detección de factores deriesgo en 89 casos en comparación con 164 controles (11)

transfundidos, identificó los siguientes factores de ries-go pre-transfusión: trasplante de hígado, alcoholismocrónico, shock, ventilación mecánica, tabaquismo acti-vo, niveles altos de interleucina 8 (IL8), balance hídricopositivo.

En un estudio pequeño de casos y controles en pa-cientes en una unidad de cuidados intensivos (UCI) du-rante más de 48 horas, los factores de riesgo para TRALI



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Ferini Gonzalo Ariel, Luján Mariano José

Tabla 2. Anticuerpos implicados en el TRALIAntígenos Especificidad del anticuerpoHLA I A: 2,9,23,24,11,28,68

B: 7,8,12,44,45,35,57,62HLA II DR: 1,4,6,78,9,14,17,51,52,53HNA 1a,1b,2a,3a

Tabla 1. Cantidad de Plasma por hemocomponenteHEMOCOMPONENTE PLASMA EN EL HEMOCOMPONENTEPLAQUETAS DE AFÉRESIS 300 – 350 mlPLASMA FRESCO CONGELADO 200 – 250 mlCONCENTRADO DE GLÓBULOS ROJOS 20 – 60 mlCONCENTRADO DE PLAQUETAS 20 – 60 mlPROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS VARIABLE

/ posible TRALI / SDRA fueron: cirugía cardíaca, malig-nidad hematológica, transfusión masiva, sepsis, venti-lación mecánica, y una puntuación alta (APACHE II) (5).

2) F2) F2) F2) F2) Factores de riesgo de hemocomponentes:actores de riesgo de hemocomponentes:actores de riesgo de hemocomponentes:actores de riesgo de hemocomponentes:actores de riesgo de hemocomponentes: to-dos los hemocomponentes se han asociado con TRALI,plaquetas, sangre entera, crioprecipitados(4), granuloci-tos(12), inmunoglobulina intravenosa(13) y células madrealogénicas(2,7). Los productos que contienen un gran vo-lumen de plasma, han mostrado ser de mayor riesgopor componente o por episodio de transfusión.(7,8) El vo-lumen exacto es desconocido pero pueden ser tan pe-queños como 10 a 20 ml(14). En la TTTTTabla 1abla 1abla 1abla 1abla 1 observamosla cantidad de plasma por hemocomponente.

Otros estudios han demostrado un papel preponde-rante para el sexo femenino y el número de embarazo delas donantes.(11)

En donantes femeninos hay mayor cantidad deanticuerpos antígeno-leucocitarios humanos (HLA) declase II , altamente reactivos con especificidad para unantígeno afín del receptor y mayor cantidad de anticuerposcontra antígenos de neutrófilo humano transfundidos(HNA)(11). En la tabla 2tabla 2tabla 2tabla 2tabla 2 se observan los anticuerpos quehan sido implicados en la fisiopatogenia del TRALI. LosAnticuerpos anti-HNA3a, se trata de los anticuerpos anti-HNA más frecuentemente involucrados, y son responsa-bles de cuadros severos con un mínimo volumen delhemocomponente, debido a una activación de neutrófilosy daño del endotelio de forma directa.

Se creía que la mayor duración de almacenamientode glóbulos rojos aumentaba el riesgo de TRALI, dosensayos clínicos aleatorios y dos grandes estudiosobservacionales no han confirmado esta asociación(11). Laevidencia disponible sugiere que la duración del almace-namiento del CGR no es un factor de riesgo importante.

FISIOPATOLOGÍA

El mecanismo fisiopatogénico del TRALI se producea través de un mecanismo de doble golpe o doble im-pacto(4,15).

1) Secuestro y cebado de neutrófilos1) Secuestro y cebado de neutrófilos1) Secuestro y cebado de neutrófilos1) Secuestro y cebado de neutrófilos1) Secuestro y cebado de neutrófilos

El primer golpe implica el secuestro de neutrófilos yde cebado en la microcirculación pulmonar, debido afactores tales como receptores con lesión endotelial.

El cebado se refiere a los cambios de los neutrófilosa un estado en el que van a responder a una señal(4,6).Las células endoteliales son responsables tanto del se-cuestro de neutrófilos (por moléculas de adhesión) comodel cebado (por liberación de citoquinas).

Se piensa que la presión positiva en pacientes enARM recluta neutrófilos lo que predispondría a estospacientes a tener TRALI.

2) Activación de neutrófilos2) Activación de neutrófilos2) Activación de neutrófilos2) Activación de neutrófilos2) Activación de neutrófilos

El segundo golpe, es la activación de los neutrófilosdel receptor por un factor en el producto de la sangre. Laactivación se asocia con la liberación de citoquinas, pro-teínas reactivas, oxidasas y proteasas que dañan elendotelio capilar pulmonar. Este daño causa edemapulmonar inflamatorio (no hidrostático). Los factorestransfundidos responsables de la activación de neutrófilosen el receptor pueden incluir anticuerpos dirigidos con-tra antígenos del receptor, o factores solubles, tales comolípidos bioactivos que pueden activar los neutrófilos. Losanticuerpos anti-HLA pueden unirse a los antígenos so-bre los neutrófilos de los receptores o posiblemente aotras células como monocitos o células endotelialespulmonares; esto se conoce por algunos autores comoTRALI inmune(16). Los lípidos bioactivos y otros factoressolubles en la sangre transfundida pueden actuar comomodificadores de la respuesta biológica (MRB); el TRALIresultante de estos MRB que no son anticuerpos se re-fiere a veces como TRALI no inmune(17).

Las observaciones clínicas que apoyan la teoría dedoble golpe provienen de estudios retrospectivos quedemuestran que la mayoría de los productos sanguíneostransfundidos contienen anticuerpos HLA que no causanTRALI, incluso si un antígeno receptor afín está presen-te(18,19).

En un caso de TRALI fatal, el donante implicado erauna mujer multípara que había hecho 290 donaciones de




TABLA 3. CONSENSO CANADIENSE (Transfusión 2004; 44:1774-1789)Consenso Canadiense

1. Injuria Pulmonar Aguda• Comienzo súbito.• Hipoxemia (PAFI <300 0 saturación <90%).• Infiltrados bilaterales en la radiografía de tórax frente.• Ausencia de signos de hipertensión en aurícula izquierda.

2. Ausencia de Injuria pulmonar antes de la trasfusión.3. Cuadro que ocurre dentro de las 6 horas de la transfusión.4. Ausencia de relación temporal con otra posible causa de injuria pulmonar aguda.

TRALI posible: Cuando existe una relación temporal con otra posible causa de injuria pulmonar aguda.

plasma de aféresis(20). De los 36 pacientes que habíanrecibido su plasma en los dos años anteriores, se re-gistraron 15 reacciones transfusionales con síntomaspulmonares y 21 (58 %) no lo hicieron. Poniendo de relie-ve que los factores de la transfusión por sí solos no sonsuficientes para causar TRALI. En este caso, el donantetenía anticuerpos contra un antígeno de leucocitos (HNA-3a) presente en más de 95% de la población generalque se ha asociado con casos fatales (21). En otro caso, elTRALI ocurrió en un receptor de un trasplante unipulmonar,sólo en el pulmón trasplantado y uno de los hemocompo-nentes que el donante recibió contenía anticuerpos anti-HLA de Clase I que tenía afinidad con un antígeno HLApresentes sólo en el pulmón trasplantado(22).

La proporción de TRALI causada por anticuerpos frentea MBR permanece incierta y es probable que varíe por eltipo de componente transfundido; responsables de lamayoría de los casos por transfusión de glóbulos rojos(23).

Una serie de casos comparando TRALI por MRB con TRALIpor anticuerpos sugiere que el TRALI por MRB es menosgrave(17).

Un segundo modelo en relación con la teoría del do-ble golpe es el modelo del umbral, en donde, el segun-do golpe es tan fuerte que el cebado no es necesario(17).

Varias observaciones apoyan el papel de los neutrófiloscomo las principales células efectoras en TRALI. Laneutropenia transitoria (secuestro pulmonar) se ha visto enlos pacientes en la fase temprana de TRALI, mientras queel TRALI rara vez se ve en pacientes neutropénicos(24).

Se han propuesto múltiples mecanismos de activa-ción de neutrófilos en TRALI. Por ejemplo: anticuerposcontra el antígeno leucocitario humano (HLA) de clase I ylos anticuerpos contra antígenos de neutrófilos huma-nos (HNA) que pueden unirse a neutrófilos y desencade-nar su activación(25). Se ha demostrado, con el correr delos años, que las donantes femeninas, debido a la expo-sición a aloantígenos fetales durante el embarazo, tie-nen mayor prevalencia de anticuerpos anti-HLA que losdonantes masculinos(26). Mientras que los anticuerpos anti-HNA representan sólo un pequeño porcentaje de casosde TRALI en la mayoría de los países (<5 %). Losanticuerpos dirigidos contra el antígeno HNA3a se hanasociado con un mayor número de casos graves o mor-tales(27).

Cuando el segundo golpe, en la activación deneutrófilos es un modificador de la respuesta biológicaen lugar de un anticuerpo, se cree que activan directa-mente los neutrófilos y están involucrados liso-fosfatidilcolinas (de los glóbulos blancos y plaquetas),lípidos neutros (provenientes de la ruptura de las mem-branas de los glóbulos rojos), y el ligando soluble CD40(que se acumula en concentrados de plaquetas almace-nadas)(4).

La severidad del cuadro dependerá de las caracterís-ticas del paciente como de las del producto.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO DI-FERENCIAL

La principal característica clínica del TRALI es la apa-rición repentina de insuficiencia respiratoria hipoxémicadentro de las 6 horas post-transfusión.(1,21). La mayoríade los casos ocurren a pocos minutos de iniciada la trans-fusión(4). Se constatan signos y síntomas asociados conel edema pulmonar no cardiogénico(1,28,). Los signos ysíntomas más comunes son: hipoxemia, infiltradospulmonares en la radiografía de tórax, secreciones delas vías respiratorias, fiebre, hipotensión y cianosis(28).En general los pacientes se recuperan en 72 horas.(29)

El diagnóstico es clínico, utilizando los criterios delgrupo de trabajo del NHLBI así también como el de laCanadian Consensus Conference(1,2). Estos criterios requie-ren la presencia de un nuevo síndrome de distrés respi-ratorio agudo (SDRA) que ocurren durante o dentro deseis horas después de la transfusión. Cuando hay unfactor de riesgo alternativo para SDRA, no se puede diag-nosticar TRALI. En estas circunstancias, “posible TRALI”o “SDRA transfundido” son los diagnósticos más apro-piados. TTTTTabla 3abla 3abla 3abla 3abla 3

El diagnóstico diferencial incluye otros cuadros condificultad respiratoria después de la transfusión, otrascausas de SDRA, y reacciones transfusionales comoSobrecarga Circulatoria Asociada a Transfusión (TACO),reacciones hemolíticas, anafilaxia, contaminaciónbacteriana, sepsis grave y shock séptico. En la TTTTTabla 4abla 4abla 4abla 4abla 4vemos como diferenciar el TRALI del TACO.



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Tabla 4. Diagnóstico diferencial TRALI-TACO(30)

HC: hemocomponente; HCE: historia clínica electrónica




MANEJO TERAPÉUTICO

El manejo del paciente, ya sea con TRALI o posibleTRALI / SDRA es tratamiento de soporte, oxígeno parala corrección de la hipoxemia y vasopresores para man-tener la presión arterial. Asistencia respiratoria noinvasiva, si bien la ventilación mecánica invasiva es fre-cuente(10). La evidencia disponible sugiere que la mayo-ría de los pacientes que desarrollan TRALI o posibleTRALI / SDRA transfundidos requieren soporte ventilatorio(70 a 80 %)(10,23,31,32).

Los pacientes que se recuperan del TRALI no pare-cen tener mayor riesgo de episodios recurrentes con otrosdonantes. La publicación es limitada. Pueden recibirhemocomponentes en el futuro, y la transfusión necesa-ria no debe omitirse(13,21).

La mayoría recuperan su función pulmonar basal, ypueden recibir transfusiones en el futuro.(1,7)

PREVENCIÓN

• Diferir de forma permanente los donantes impli-cados en una reacción TRALI.

• Para los componentes de alto volumen de plas-ma, elegir los donantes menos propensos a ser aloinmu-nizados (evitar mujeres multíparas)

• El uso de una mezcla de plasma detergente disol-vente como una alternativa a PFC.

• Las pruebas para los anticuerpos anti-HLA en do-nantes multíparas.

• Estricto monitoreo y vigilancia de la transfusión.

CONCLUSIONES

El TRALI continúa siendo la primera causa de muerterelacionada con la transfusión.

La hipótesis de “doble golpe” o “doble impacto”en la patogénesis sostiene que los neutrófilos de re-ceptores están preparados para la activación en virtudde una condición clínica subyacente. El segundo gol-pe implica la activación de estos neutrófilos por losanticuerpos anti HLA preformados o modificadores derespuesta biológica contenidos en el hemocompo-nente. La severidad del cuadro dependerá de las ca-racterísticas tanto del paciente como del productotransfundido.

Es posible que esta teoría pronto se modifique enel curso de las investigaciones y nos encontremos conuna teoría de modelos multicausales. Por el momento,debemos diferir a los donantes implicados. Lasmultíparas tienen más probabilidades de conteneranticuerpos anti HLA. En países desarrollados hanadoptado una política de suministro de productos ex-clusiva o predominantemente de donantes masculi-nos, mujeres sin embarazo previo o de donantes ne-gativos para anticuerpos anti HLA. Nuevos métodospara la remoción de anticuerpos en los hemocompo-nentes están en investigación.

Referencias

1. Kleinman S, Caulfield T, Chan P, et al. Toward an understand-ing of transfusion-related acute lung injury: statement of aconsensus panel. Transfusion 2004; 44:1774.

2. Toy P, Popovsky MA, Abraham E, et al. Transfusion-relatedacute lung injury: definition and review. Crit Care Med 2005;33:721.

3. Fatalities Reported to FDA Following Blood Collection andTransfusion: Annual Summary for Fiscal Year 2011. Availableat: http://www.fda.gov/BiologicsBloodVaccines/SafetyAvaila-bility/ReportaProblem/TransfusionDonation Fatalities/ucm302847.htm (Accessed on December 28, 2012).

4. Silliman CC, Boshkov LK, Mehdizadehkashi Z, et al. Transfu-sion-related acute lung injury: epidemiology and a prospec-tive analysis of etiologic factors. Blood 2003; 101:454.

5. Vlaar AP, Binnekade JM, Prins D, et al. Risk factors and out-come of transfusion-related acute lung injury in the criticallyill: a nested case-control study. Crit Care Med 2010; 38:771.

6. Finlay HE, Cassorla L, Feiner J, Toy P. Designing and testing acomputer-based screening system for transfusion-relatedacute lung injury. Am J Clin Pathol 2005; 124:601.

7. Looney MR, Gropper MA, Matthay MA. Transfusion-relatedacute lung injury: a review. Chest 2004; 126:249.

8. Chapman CE, Stainsby D, Jones H, et al. Ten years of hemov-igilance reports of transfusion-related acute lung injury in theUnited Kingdom and the impact of preferential use of maledonor plasma. Transfusion 2009; 49:440.

9. Holness L, Knippen MA, Simmons L, Lachenbruch PA. Fatali-ties caused by TRALI. Transfus Med Rev 2004; 18:184.

10.Gajic O, Rana R, Winters JL, et al. Transfusion-related acutelung injury in the critically ill: prospective nested case-controlstudy. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176:886.

11.Toy P, Gajic O, Bacchetti P, et al. Transfusion-related acutelung injury: incidence and risk factors. Blood 2012; 119:1757.

12.Sachs UJ, Bux J. TRALI after the transfusion of cross-match-positive granulocytes. Transfusion 2003; 43:1683.

13.Suassuna JH, da Costa MA, Faria RA, Melichar AC. Noncardio-genic pulmonary edema triggered by intravenous immunoglo-bulin in cancer-associated thrombotic thrombocytopenic pur-pura-hemolytic uremic syndrome. Nephron 1997; 77:368.

14.Win N, Chapman CE, Bowles KM, et al. How much residualplasma may cause TRALI? Transfus Med 2008; 18:276.

15.Silliman CC. The two-event model of transfusion-related acu-te lung injury. Crit Care Med 2006; 34:S124.

16.Bux J. Transfusion-related acute lung injury (TRALI): a seriousadverse event of blood transfusion. Vox Sang 2005; 89:1.

17.Bux J, Sachs UJ. The pathogenesis of transfusion-related acu-te lung injury (TRALI). Br J Haematol 2007; 136:788.

18.Fung YL, Silliman CC. The role of neutrophils in the pathoge-nesis of transfusion-related acute lung injury. Transfus MedRev 2009; 23:266.

19.Kleinman SH, Triulzi DJ, Murphy EL, et al. The Leukocyte Anti-body Prevalence Study-II (LAPS-II): a retrospective cohort stu-dy of transfusion-related acute lung injury in recipients ofhigh-plasma-volume human leukocyte antigen antibody-posi-tive or -negative components. Transfusion 2011; 51:2078.

20.Kopko PM, Marshall CS, MacKenzie MR, et al. Transfusion-related acute lung injury: report of a clinical look-back investi-gation. JAMA 2002; 287:1968.



Vol. XLII / N° 2 / 2016Págs. 135 / 140


21.Curtis BR, Cox NJ, Sullivan MJ, et al. The neutrophil alloanti-gen HNA-3a (5b) is located on choline transporter-like protein2 and appears to be encoded by an R>Q154 amino acid subs-titution. Blood 2010; 115:2073.

22.Dykes A, Smallwood D, Kotsimbos T, Street A. Transfusion-related acute lung injury (Trali) in a patient with a single lungtransplant. Br J Haematol 2000; 109:674.

23.Vlaar AP, Hofstra JJ, Determann RM, et al. The incidence, riskfactors, and outcome of transfusion-related acute lung injuryin a cohort of cardiac surgery patients: a prospective nestedcase-control study. Blood 2011; 117:4218.

24.Toy P, Hollis-Perry KM, Jun J, Nakagawa M. Recipients of bloodfrom a donor with multiple HLA antibodies: a lookback studyof transfusion-related acute lung injury. Transfusion 2004;44:1683.

25.Bux J. Antibody-mediated (immune) transfusion-related acutelung injury. Vox Sang 2011; 100:122.

26.Densmore TL, Goodnough LT, Ali S, et al. Prevalence of HLAsensitization in female apheresis donors. Transfusion 1999;39:103.

27.Davoren A, Curtis BR, Shulman IA, et al. TRALI due to granulo-cyte-agglutinating human neutrophil antigen-3a (5b) alloanti-bodies in donor plasma: a report of 2 fatalities. Transfusion2003; 43:641.

28.Silliman CC, Ambruso DR, Boshkov LK. Transfusion-relatedacute lung injury. Blood 2005; 105:2266.

29.Christopher C Silliman, Transfusion-related acute lung injury(TRALI): Current Concepts and Misconceptions Blood Rev. 2009November; 23(6): 245–255. doi:10.1016/j.blre.2009.07.005.

30.Popovsky MA, Moore SB. Diagnostic and pathogenetic consi-derations in transfusion-related acute lung injury. Transfusion1985; 25:573.

31.Hazel Tinegate et al, Guideline on the investigation and mana-gement of acute transfusion reactions Prepared by the BCSHBlood Transfusion Task

32.Eleftherios C. et al. Transfusion-related mortality: the ongo-ing risks of allogeneic blood transfusion and the availablestrategies for their prevention. BLOOD, 9 APRIL 2009 VOLU-ME 113, NUMBER 15



Aloinmunización eritrocitaria


*Servicio de Medicina Transfusional. Hospital Italiano de Buenos Aires.


Salamone HJ*, Valiente VL*, Santoro DM*

Introducción

La aloinmunización consiste en una respuesta del sis-tema inmune al encuentro con antígenos extraños, queocurre como resultado de la exposición a células o teji-dos de individuos genéticamente distintos de la mismaespecie.

Esto puede ocurrir de modo natural dentro del con-texto de los embarazos, y también como consecuenciade un efecto no deseado de la terapia con componentessanguíneos y el trasplante de órganos y tejidos.

La aloinmunización constituye el efecto adverso demayor prevalencia asociado a las transfusiones.

Si bien la aloinmunización provocada por la gestación(ingreso de antígenos del feto a la circulación materna)produce una respuesta humoral contra antígenos del feto,el número absoluto de personas inmunizadas es mayoren el grupo de aquellos que recibieron transfusiones, loque puede deberse a los volúmenes mayores del inóculoen el caso de estas últimas.

La proporción de aloinmunización dentro del grupode pacientes que recibieron un trasplante de órganos escomparativamente menor, lo que probablemente se vin-cule al hecho de que estos pacientes reciben tratamien-to inmunosupresor para prevenir el rechazo del injerto.(1)

Si bien algunos pacientes transfundidos pueden te-ner cierto nivel de inmunodepresión en función de lascaracterísticas de su enfermedad de base, ésta no es lasituación que con mayor frecuencia se da en los recep-tores de transfusiones.

Las observaciones iniciales de Landsteiner constitu-yen el ejemplo mejor conocido de inmunidad contraantígenos eritrocitarios, aunque la naturaleza biológicadel sistema ABO no es representativa de la vasta mayo-ría de los antígenos eritrocitarios o plaquetarios.

El sistema inmune está conformado por dos estratosdefensivos interconectados: El Sistema Natural o innatoy El Sistema Adaptativo o específico.

El primero es evolutivamente más antiguo y rudimen-

tario, y está conformado por barreras tales como la piely las superficies mucosas, así como por factores solu-bles con un sistema de reconocimiento amplio que llevaa la fagocitosis, activación de complemento y destruc-ción extracelular.

El sistema inmune adaptativo es responsable de laformación de anticuerpos específicos como aquellos di-rigidos contra los antígenos de los glóbulos rojos (GR).El primer paso de esta respuesta requiere del reconoci-miento de un antígeno extraño.

La generación de una respuesta inmune humoral esun proceso complejo que involucra la coordinación de almenos tres tipos celulares diferentes: La célula presen-tadora de antígenos (CPA), que procesa las proteínasextrañas y las presenta al sistema inmune, Los linfocitosT (LT) que “deciden” si se desencadena o no la respues-ta inmune, y Los linfocitos B (LB) responsables de la sín-tesis de anticuerpos. Estas tres líneas celulares y cadauno de sus subtipos interactúan en forma cooperativapara la implementación de la respuesta inmune y su re-gulación.

Breve Reseña Histórica

Los primeros reportes de aloinmunización datan delsiglo XVII, en los que ya se describían fetos hidrópicosaunque se desconocía la relación de estas observacio-nes con los procesos fisiopatológicos que las genera-ban.

Todo parece indicar que esta condición fue descritapor primera vez en el año 1609 en Francia por el reportede una matrona del nacimiento de un par de gemelos, elprimero mortinato por lo que hoy interpretaríamos comohidrops, y el segundo severamente ictérico, que muerealgún tiempo después por lo que hoy en día conocemoscomo kernicterus.

En 1939 Levine y Stetson publicaron un caso de En-fermedad Hemolítica Feto Neonatal (EHFN) en el que el



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Salamone HJ, Valiente VL, Santoro DM

suero materno aglutinaba los GR del esposo y tambiénel 80% de los GR de grupo O testeados.

La denominación del anticuerpo como anti-Rh derivódel trabajo de Landsteiner y Wiener luego de haber in-munizado conejos y cobayos (guinea pigs) con sangreproveniente de monos (Macacus Rhesus).

En 1940 Wiener y Peters reportan la primera reacciónhemolítica transfusional debida a este anticuerpo. Añosmás tarde, este anticuerpo resultó ser diferente del anti-Rh humano y se lo renombró como LW en honor aLandsteiner y Wiener.

Los anticuerpos de especificidades distintas al Rhcomenzaron a describirse poco tiempo después y en1944, Sir Ronald Fisher propuso la nomenclatura actualdel sistema Rh.

Luego del desarrollo del test de la antiglobulina porparte de Coombs en 1945, se reconocieron muchos otrosantígenos durante los años siguientes.

En 1947 y en 1951 se describieron los anticuerposanti-S y anti-s respectivamente, pertenecientes al siste-ma MNSs cuyos antígenos M y N ya habían sido descu-biertos por Landsteiner y Levine en 1927.

Con frecuencia, los nombres designados para losgrupos antigénicos eritrocitarios derivaron del nombre delpaciente en el que fue descripto el hallazgo por primeravez.(2)

Coombs identificó el antígeno K en una paciente deapellido Kell, cuyo hijo estaba afectado de EHFN y elanti-k (Cellano) fue hallado en 1949 por Levine y colabo-radores.

El sistema Duffy (Fy) se denominó así por JosephDuffy un paciente hemofílico que resultó aloinmunizadoluego de haber recibido varias transfusiones.

El sistema Kidd (Jk) lleva las iniciales del nombre deun recién nacido, John Kidd, quien padecía EHFN.

En 1946, Wallerstein comunica su experiencia con elúnico tratamiento hasta entonces posible: la exanguino-transfusión neonatal de glóbulos rojos, siendo demos-trada por Allen en 1950 como capaz de modificar la evo-lución del recién nacido en riesgo de desarrollarkernicterus.

En 1958, Cremer publica su experiencia con lafototerapia, luego de tomar muy seriamente en cuentalas observaciones empíricas de la enfermera Ward delhospital general de Rochford, Essex, en Inglaterra quienobservó que los prematuros ictéricos que recibían luzsolar directa “desteñían” más rápidamente que sus con-géneres que no la recibían.

Nuevamente, la capacidad de observación determi-na un avance, al publicar Liley en 1961, su experienciaen EHFN, correlacionando el grado de enfermedad conlos niveles de bilirrubina en la espectrofotometría de lí-quido amniótico obtenido por amniocentesis, sugeridocasi una década antes por Bevis en 1952 al haber inferi-do éste, la relación existente entre la coloración marca-damente amarilla del líquido amniótico y el nivel de gra-vedad de la enfermedad.

Dos años más tarde, en 1963, el mismo Liley comu-nica su experiencia con transfusión intrauterinaintraperitoneal en el manejo de los fetos severamente

enfermos y cuyo nacimiento no podía ser inducido pre-maturamente como medida terapéutica.

Casi simultáneamente, Freda comunica sus resulta-dos en la prevención de la enfermedad a través de laadministración de gamablobulina anti D luego de la ino-culación a sujetos Rh D negativos convictos de la cárcelde Sing-Sing, con glóbulos rojos Rh D positivos.

Se han descripto a la actualidad 346 antígenoseritrocitarios, la mayoría de ellos agrupados en 35 siste-mas antigénicos.

Generalidades del Proceso de Aloinmunización

La respuesta inmune al ingreso de antígenoseritrocitarios no es lineal ni automática, participando enla misma diversas variables, cada una de ellas con dife-rente grado de impacto.

Hasta el día de hoy los sistemas antigénicos mencio-nados, son junto con el sistema ABO los más importan-tes en la práctica de la Medicina Transfusional, y losestudios pretransfusionales están dirigidos a detectar lapresencia de los anticuerpos dirigidos contra esosantígenos con el objeto de prevenir reacciones transfu-sionales hemolíticas.

Los antígenos del sistema ABO son en partecarbohidratos presentes sobre proteínas y lípidos de lamembrana del glóbulo rojo. Los anticuerpos formadosson considerados “naturales” lo que implicaría la faltade estimulación producida por la presencia de glóbulosrojos extraños. La mayoría de los anticuerpos del siste-ma son de naturaleza IgM sugiriendo que son produci-dos primordialmente por un mecanismo independientede las células T como se verá más adelante.

La elaboración de estos anticuerpos es producto dela estimulación de los receptores de los LB que recono-cen y se unen a moléculas de polisacáridos bacterianosampliamente distribuidos en la naturaleza y en nuestropropio organismo (bacterias intestinales), los que poseenestructuras repetitivas de carbohidratos que tambiénestán presentes en los antígenos eritrocitarios A y B, locual los hace muy similares desde el punto de vistaantigénico.

Los LB se activan a través de los receptores antigé-nicos para diferenciarse en células secretoras de anticuer-pos IgM.

Una característica de la respuesta inmune mediadadirectamente por los LB (en forma independiente de losLT) es que no lleva al cambio (switch) del tipo de inmuno-globulina de IgM a IgG, proceso que es típico de la res-puesta dependiente de LT.

Independientemente de la mayor jerarquía del siste-ma ABO por sus consecuencias clínicas, la mayoría delos sistemas antigénicos eritrocitarios presentan carac-terísticas muy distintas a las del sistema ABO. A dife-rencia de éste, los antígenos son en general proteicos.Además, y a excepción del antígeno D, estos antígenosno constituyen el producto total de un gen presente en eldonante y ausente en el receptor, sino que la mayoría deestos antígenos eritrocitarios son polimorfismos (cam-




bio en las secuencias) de un solo aminoácido entre eldonante y el receptor. (C, E, Kell, Kidd, Duffy, Ss).

Los anticuerpos contra estos antígenos requieren parasu formación, de una exposición previa a través de trans-fusiones o embarazos y son típicamente de naturalezaIgG, si bien al inicio de la respuesta inmune y por unbreve período de tiempo, son de naturaleza IgM.

La respuesta inmune a la mayoría de los estímulosantigénicos distintos del ABO, presentan característicastípicas de la inmunidad humoral adaptativa a las proteí-nas extrañas.

Una vez formados los anticuerpos, un nuevo contactocon el antígeno específico puede provocar la destruc-ción de los eritrocitos a los que se fijan, en general através de un mecanismo de opsonización y depuraciónextravascular, pero en algunos casos la destrucción pue-de ser mediada por complemento y de tipo intravascular.

Este proceso se acompaña con dispar frecuencia deeventos adversos, además de la esperable ineficaciaterapéutica del aporte de glóbulos rojos.

La dificultad no sólo radica en la destrucción y depu-ración de los GR incompatibles, sino en que muchos delos mecanismos que se desencadenan pueden produciralteraciones de la hemostasia, del equilibrio ácido-base,la formación y liberación de mediadores químicosinflamatorios (citoquinas) y una serie de eventos quepueden conducir a un síndrome de respuesta inflamatoriasistémica y al fallo multiorgánico.

Los pacientes que responden inmunológicamente,muchas veces son capaces de generar múltiplesanticuerpos de distintas especificidades, lo que pue-de representar un severo problema a la hora de en-contrar unidades compatibles para ser transfundi-das.

Se ha descripto además que el proceso de aloinmu-nización puede estimular, en algunos sujetos, una res-puesta autoinmune.

Por lo anteriormente descripto, se considera que laaloinmunización humoral a antígenos eritrocitarios cons-tituye un problema clínico de relevancia.

Aloimmunización Selectiva

La incidencia relativamente baja de la aloainmuniza-ción por antígenos eritrocitarios contrasta con la respuestainmune generada a partir de los procesos infecciosos.Con la excepción de las personas severamente inmuno-deprimidas, cerca del 100% de los individuos infecta-dos forman anticuerpos detectables contra los agentesinfecciosos como lo demuestran los exámenes detamizaje para las infecciones transmisibles por transfu-sión (ITT), o como se manifiesta como consecuencia delas vacunaciones para prevenir algunas enfermedadesinfecciosas.

Esta diferencia tampoco se explica por una menorinmunogenicidad del antígeno ingresado, ya que prácti-camente la totalidad de los trasplantes de órganos sóli-dos terminarían en rechazo si no fuera por la supresiónfarmacológica de la respuesta inmune.

En base a estas consideraciones, la tasa menor a laesperada, en el número de aloinmunizaciones por trans-fusiones aparece como una anomalía no explicable den-tro de los paradigmas de la inmunidad adaptativa. Estodavía necesario avanzar en la investigación de losmecanismos de aloinmunización eritrocitaria para poderacceder a una mejor comprensión incluso, de la inmuno-logía general.

Es probable que exista una prevalencia no conocidade aloinmunización debido al hecho de que un pacientetransfundido en alguna oportunidad, puede no volver aser receptor de una nueva transfusión de modo que suestado de sensibilización no sea nunca detectado.

En los pacientes transfundidos crónicamente comoes el caso de los pacientes con anemia falciforme, sehan informado tasas de aloinmunización de entre el 25 yel 47 por ciento.(3,4,5,6,7,8)

Algunos de estos pacientes, desarrollan anticuerposcontra múltiples antígenos, dificultando en algunos ca-sos el hallazgo de glóbulos rojos compatibles.

Sin duda se realizaron progresos en las últimas déca-das en cuanto a la definición y caracterización de antíge-nos humanos de GR aunque esos estudios se focalizaronprincipalmente en definir características bioquímicas delos antígenos, prevalencias, inmunogenicidad y repercu-sión clínica de los anticuerpos respectivos. Estos estu-dios abordaron casi exclusivamente la naturalezamolecular de los antígenos y anticuerpos, y no se avanzóen el estudio de la inmunología celular del receptor, res-ponsable de la producción de anticuerpos y de los me-canismos de la respuesta inmunorreguladora de cuyainteracción resulta si el individuo llega o no a desarrollaraloinmunización.

Activación de la Respuesta Inmune

Se consideran dos grupos de pacientes en base a sucapacidad de respuesta inmunológica: Los respondedo-res y los no respondedores. Individuos de ambos gru-pos tienen la potencialidad biológica de desarrollar unarespuesta inmune a la transfusión, pero sólo algunos lohacen. Aquellos que desarrollan un anticuerpo, tienenprobabilidad de desarrollar otros adicionales, aunque éstano es una relación lineal.

También se ha planteado la hipótesis de que todoslos pacientes desarrollarían anticuerpos pero sólo algu-nos presentan títulos demostrables por las técnicas usua-les. Es conocido el hecho de que pacientes inmunizadospueden a lo largo del tiempo disminuir significativamenteel título de anticuerpos, aun hasta niveles indetectables.Es de destacar que aun en el caso de que todos lospacientes fueran respondedores, lo que debe conside-rarse es la implicancia clínica en la capacidad de provo-car la hemólisis de los eritrocitos incompatibles transfun-didos.

Existe hoy una limitación en la diferenciación de losindividuos pertenecientes a ambos grupos ya que la úni-ca evidencia es la observación del desarrollo de anticuer-pos inducidos por la transfusión. Es posible que en el



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terreno de la investigación puedan plantearse indicadorestales como factores genéticos, aspectos clínicos, aso-ciación con patologías definidas que ayuden a definirpredictores de respuesta inmune en ambos grupos. Estosería de gran utilidad en la prevención del impacto antigé-nico mediante el empleo de técnicas de fenotipificaciónampliada.(9)

Célula Presentadora de Antígeno y Linfocitos TCélula Presentadora de Antígeno y Linfocitos TCélula Presentadora de Antígeno y Linfocitos TCélula Presentadora de Antígeno y Linfocitos TCélula Presentadora de Antígeno y Linfocitos T

La inmunización ocurre en compartimientos anatómi-cos designados específicamente para estos procesos.En el caso de la aloinmunización a antígenos eritrocitariosy plaquetarios, los fenómenos inmunes acontecen pri-mordialmente en el bazo y el hígado, prescindiendo deltejido linfático.

Las CPA, fundamentalmente macrófagos y célulasdendríticas, ingieren al agente extraño (esencialmenteproteínas) y llevan a cabo un «procesamiento» del mis-mo a través de un mecanismo de proteólisis reduciendolas proteínas antigénicas a péptidos pequeños (proce-samiento antigénico). Estos péptidos son “cargados” enla CPA, sobre proteínas presentadoras de antígeno: HLAClase I y II del Complejo Mayor de Histocompatibilidad(CMH).

El complejo PÉPTIDO-HLA representa un muestreode todas las proteínas del huésped conjuntamente conlos péptidos extraños inmunogénicos y están expresa-dos en la superficie de la CPA. De este modo cuando unantígeno extraño ingresa, es procesado por las CPA ylos péptidos de ese antígeno extraño son “presentados”al linfocito T, por las moléculas HLA I y HLA II.

Respecto de la inmunidad humoral, las proteínas HLAII son las más relevantes y su interacción con el receptordel linfocito T (RLT) sobre las células CD4 es de unaimportancia central.

La mayoría de los antígenos de grupo sanguíneo noson más que polimorfismos de un único aminoácido delas proteínas de superficie del eritrocito, que pueden di-ferir entre donante y receptor. Estas proteínas están de-finidas en base a la información genética por la secuen-cia de nucleótidos que codifica su expresión en el orde-namiento de aminoácidos que conforman péptidos quese agrupan en polipéptidos los que a su vez conformanproteínas.

Cuando un receptor es transfundido con GR de undonante que expresa un aloantígeno, ocurren dos even-tos en forma simultánea:

1. La CPA ingiere los GR que expresan el antígeno deldonante, procesan las proteínas en péptidos y presen-tan algunos de esos péptidos sobre estructuras HLA IIen su superficie celular.

2. Se activan Los linfocitos B que codifican genes deinmunoglobulina específicos para los epitopes determi-nados por una estructura tridimensional del antígeno deldonante.

Los péptidos conteniendo el polimorfismo del antígenoson cargados y encajados en el “bolsillo” de unión peptí-dica de las moléculas HLA II del receptor.

Si el complejo PÉPTIDO-HLA II es reconocido por elRL T CD4, y si el microambiente es el adecuado, estoslinfocitos se activan. La CPA no distingue entre péptidospropios y extraños, de este modo los péptidos deriva-dos de proteínas propias y ajenas son presentados porigual al linfocito T.

Algunos linfocitos dados reconocen estos complejosa través de los RLT. Cada célula T expresa un RLT único.La inmensa mayoría de linfocitos T que tienen alta afini-dad por los péptidos derivados de proteínas propias (linfo-citos CD4 autorreactivos) son eliminados durante su de-sarrollo en el timo. Por esta razón la mayoría de los linfo-citos T maduros reconoce sólo a los antígenos extraños.De todos modos algunos linfocitos T CD4 autorreactivosno son borrados y de este modo está incrementado enestos casos el riesgo de autoinmunidad.

Se ha postulado recientemente que los procesosinflamatorios favorecen la activación de las células T,mientras que la falta de mediadores inflamatorios(citoquinas inflamatorias) puede favorecer el mecanis-mo de tolerancia inmunológica.

Aunque el reconocimiento del complejo PÉPTIDO-HLAII es requerido para la activación de linfocitos T CD4,este estímulo a través de los RLT conocido como señal1, no es suficiente para estimular al linfocito T a diferen-ciarse en un fenotipo efector. A este fin se requiere unaestimulación adicional a través de moléculas co-estimuladoras sobre la CPA (receptor B7 señal 2). Lasecreción de ciertas citoquinas proinflamatorias puederesultar un factor estimulante adicional en algunos esce-narios como ya se expuso.

El primer paso luego del acoplamiento del complejoRLT/HLA- II-PÉPTIDO, es la activación de otros recepto-res celulares (CD28 en la célula CD4, y CD80 o CD86sobre la CPA). (F(F(F(F(Figura1)igura1)igura1)igura1)igura1)

El CD28 es una de las proteínas expresadas en los LT(naive o vírgenes), que provee señales co-estimulantespara la activación del LT. La interacción entre CD28 y RLT,produce la liberación de citoquinas (IL-6). El CD28 delLT, es a su vez, receptor de las proteínas CD80 y CD86de la CPA.

La asociación de RLT-HLA-II sin la activación de CD28se traduce en LT no reactivos.

Es decir que si estas señales co-estimuladoras noson activadas durante la exposición antigénica inicial, lacélula T se regula inhibitoriamente (down regulated) lle-vando eventualmente a la inactivación funcional (aner-gia).

Cuando se activan las señales (CD80, CD86 y CD28)se incrementa la fuerza y especificidad de la interaccióny se producen otras señales adicionales (IL-2) para laactivación de LT. Éstos rápidamente se expanden enaproximadamente 100 veces.

La IL-2 (factor de crecimiento de células T), induce laproliferación y diferenciación en células T efectoras, cé-lulas de memoria y células supresoras.

Las células efectoras T pueden diferenciarse en dossubtipos mayores de células efectoras, Th1 y Th2 defini-das por las citoquinas específicas que ambas produ-cen.




Figura 1. La CPA incorpora y procesa al antígeno extraño en péptidos que presenta sobre una estructura específica (HLA) para quesea reconocida por el receptor del linfocito T naive. La activación de señales (B7 en la CPA y CD28 en linfocito), activan al linfocitoT que a su vez interactúa con los linfocitos B responsables de la respuesta humoral)

Cuando las señales 1 y 2 se disparan en forma simul-tánea, los linfocitos T CD4 se diferencian típicamente encélulas T helper (colaboradoras). Si la señal 1 se expresasola, sin la señal 2 las células T CD4 no se transformanen linfocitos T helpers, ellos son borrados convirtiéndoseen anérgicos, o diferenciándose en fenotipos supreso-res/reguladores. La complejidad de este sistema secompone de la presencia de reguladores positivos ynegativos tanto en las CPA como en los linfocitos TCD4.

En síntesis la activación de linfocitos T CD4 helpersrequiere del reconocimiento de un péptido extraño sobreuna molécula HLA II presentada sobre la CPA en un con-texto inmune propicio (inflamatorio).(10)

Linfocitos BLinfocitos BLinfocitos BLinfocitos BLinfocitos B

Cada linfocito B expresa su inmunoglobulina particu-lar genéticamente determinada sobre la superficie celu-

lar en forma de un complejo funcional que emite unaseñal: El receptor del linfocito B (RLB). Éste permite alos linfocitos B detectar antígenos extraños, reconoci-dos por su inmunoglobulina particular. De este modo, siel LB une un antígeno con suficiente afinidad, la célulaincorpora al complejo receptor RLB – ANTÍGENO, por unmecanismo de endocitosis.

El antígeno incorporado es procesado en péptidos ycargado sobre la célula B en las moléculas HLA II. Debi-do a que este complejo formado es idéntico al formadosobre la célula presentadora que activó a los LT CD4,ese linfocito helper reconoce al LB activado, es decir, elLB se hace receptivo para LT CD4 (helper).

Los LT activados expresan CD154 que interactúa conCD40 de los linfocitos B y esta interacción CD154/CD40conduce a las células B en su ciclo celular. Además lascitoquinas de Th2 también inducen la activación y divi-sión celular de los LB a través de la IL-4 y promueven ladiferenciación en plasmocitos formadores de anticuer-pos.



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Luego de la activación las células B entran en unproceso repetido de división celular, proliferanincrementándose su número en forma geométrica encélulas que expresan esa inmunoglobulina en particulary posteriormente se diferencian formando un clon deplasmocitos de corta vida, secretores de anticuerpos quesegrega grandes cantidades de esa inmunoglobulina.

Estos plasmocitos inicialmente segregan IgM de bajaafinidad, pero en el transcurso de la respuesta, cambiana la producción de IgG de alta afinidad.

De este modo los LT CD4 proveen ayuda que permi-te a los linfocitos B diferenciarse. Esta ayuda es alta-mente específica para los LB que codifican las inmuno-globulinas que reconocen al antígeno en cuestión, ya quesólo endocitan el antígeno y el péptido relevante presen-te.

Si los LB expresan anticuerpos que no reconocen alantígeno, no se produce la endocitosis, no se presentanlos péptidos sobre las moléculas HLA II y de este modono serán pasibles de recibir ayuda de los LT CD4 especí-ficos para los péptidos presentados.

Es interesante destacar que algunos antígenos acti-van directamente a los LB sin intervención de los LT(antígenos independientes de T) lo que excluye el switchde inmunoglobulinas (M a G). Un ejemplo de esto sonlos carbohidratos, explicando por qué la mayoría de losanticuerpos formados en estos casos son predominan-temente IgM (ABO). De todos modos, para la mayoríade los antígenos proteicos incluyendo los de los grupossanguíneos, se requiere la colaboración de los LT CD4.

Lo precedentemente descripto respecto a la respuestahumoral se focaliza en una especificidad definida parauna célula LT CD4 y LB determinados. Es esencial cono-cer que el ADN genómico que codifica a ambos recep-tores (RLT y RLB) consiste en una matriz compleja dediferentes secuencias genéticas variables que serecombinan al azar para producir un vasto número deproductos diferentes de RLT y RLB. El resultado es quelos receptores en cada LT y LB son esencialmente úni-cos. Esto provee un vasto repertorio de variantes de RLTy de especificidades de inmunoglobulinas estimado en1015 diferentes RLT y más de 1010 diferentes anticuerpos(RLB).

Este proceso se despliega durante el desarrollo nor-mal del sistema inmune, aun antes de entrar en contac-to con cualquier antígeno. Más aun, este es un procesocontinuo. Los LB que expresan diferentes genes de inmu-noglobulinas se generan en forma constante en la mé-dula ósea. Finalmente, luego de que comienza la res-puesta inmune, se produce una hipermutación somáticade los genes de inmunoglobulinas de los LB que pro-veen aun mayor diversidad favoreciendo el desarrollo deanticuerpos de una afinidad cada vez mayor (madura-ción de la afinidad).

Una vez activados los LT y LB se produce una exten-sa y rápida proliferación, diseminando células efectorasa través del organismo. Además, algunas células acti-vadas se diferencian en células de memoria de largavida las que se reactivan más fácilmente que en su for-ma inicial (de células naive o vírgenes de estímulo), cuan-

do se encuentran con el antígeno por segunda vez. Deeste modo cada célula naive T y B, codifica un gen paraun diferente producto de RLT o de inmunoglobulina. Detodos modos cuando una célula determinada encuentraun antígeno, se producen subsecuentemente numero-sas copias de esa célula. A simple vista, parecería ungran desperdicio el reordenamiento azaroso de genesen los locus de RLT y de Inmunoglobulinas RLB debidoa que la inmensa mayoría de LT y LB codificarán recep-tores e inmunoglobulinas que nunca se encontrarán consu respectivo antígeno. A esto se suma el riesgo poten-cial de generar células T y B autorreactivas responsa-bles de enfermedades autoinmunes. De todos modos,la extensa edición de células T y B en el timo y la médulaósea remueve la mayoría de las células autorreactivas.

De este modo, la construcción del sistema inmuneestá diseñada de forma tal de proveer una rápida dispo-nibilidad universal donde todos los RLT y anticuerposRLB estén disponibles para activarse cuando se detec-te un antígeno extraño. Aunque la inmensa mayoría deLT y LB codifican RLT y anticuerpos irrelevantes, siem-pre habrá algunos preformados disponibles en caso deque sean requeridos en defensa del huésped.

El proceso a través del cual el sistema inmune sinte-tiza anticuerpos efectivos es complejo y está altamenteregulado. La complejidad regulatoria probablemente seael resultado de la difícil tarea asignada al sistema inmu-ne humoral. En particular, el objetivo es sintetizar anticuer-pos contra cada antígeno extraño posible expresado porcada patógeno que pueda amenazar al huésped. A lavez es esencial en este mecanismo, la prevención de lageneración de una respuesta autoinmune.

El efecto de este proceso es la destrucción de los“blancos” (targets) definidos a través de los anticuerpos(inmunidad eferente) y es un proceso distinto del que seocupa de la regulación de la síntesis de esos anticuerpos(inmunidad aferente).

Una vez que las células plasmáticas se diferencian,se segregan y distribuyen inmunoglobulinas a través delcuerpo. Si los anticuerpos encuentran a sus objetivos,esas células “blanco” pueden ser destruidas por diver-sos mecanismos.(11)

La respuesta primaria de anticuerpos es en generalrelativamente lenta, puede llevar varias semanas a me-ses antes de que el anticuerpo alcance niveles detecta-bles y por lo tanto, en la mayoría de los casos no afecta-rá la sobrevida de los GR en el episodio transfusionalque produjo la inmunización. A pesar de las diferenciasantigénicas entre donante y receptor de GR, lo probabili-dad de aloinmunización, es, dependiendo del antígeno,del orden del 1 al 8% en la población general de recep-tores.

Cuando el antígeno desaparece, las células activa-das se eliminan y mueren por apoptosis, pero una pe-queña fracción se diferencia en células de memoria B yT que tienen una vida prolongada y proveen de una pro-tección a largo plazo contra el antígeno hacia el cual ela-boraron la respuesta inmunológica. En este sentido esinteresante plantear si los GR de mayor tiempo de alma-cenamiento, con mayor cantidad de células apoptóticas,




promueven diferentes respuestas inmunes en compara-ción con los GR más frescos.(12)

En comparación con las células naive, estas célulasde memoria inmunológica poseen mayor sensibilidad alantígeno, requieren mucho menor dosis antigénica y con-diciones menos estrictas de activación, resultando enuna respuesta rápida, mayor y de efectiva formación deanticuerpos IgG de alta afinidad ante el re-desafíoantigénico.

Hemólisis extravascular

Es la destrucción de los eritrocitos incompatibles pro-ducida por la acción de los fagocitos sobre los GR queportan un anticuerpo o fracciones del complemento (C3b)y que ocurre predominantemente en el bazo y el hígado.

En el caso de una transfusión de GR incompatiblesen un paciente inmunizado, puede producirse la des-trucción inmediata si hubiera anticuerpos circulantes queno hubiesen sido detectados en las pruebas pretransfu-sionales, pero en ocasiones se produce una reacciónhemolítica entre 5 y 14 días luego de la transfusión comomanifestación de una respuesta anamnésica.

Es el mecanismo asociado a las reacciones transfu-sionales hemolíticas tardías (RTHT) y con frecuencia noes reconocido clínicamente hasta unos días luego de latransfusión. Esto ocurre debido a la pobre expresión clí-nica de la hemólisis y a la necesidad del desarrollo deun número mayor de anticuerpos para producir una des-trucción significativa.

En la hemólisis extravascular (HEV), la ruptura de losGR ocurre en el compartimiento digestivo (lisosomas)de los fagocitos. Los fagocitos del Sistema MonocitoMacrofágico (SMM) normalmente consumen una grancantidad de eritrocitos senescentes, (glóbulos autólogosviejos) en el proceso de destrucción y renovación o turnover fisiológico.

Este consumo de GR implica la degradación yreutilización (reciclado) de los contenidos de los GR (he-moglobina y Fe) de un modo seguro que no implica dañotisular. De todos modos esto no significa que la HEV esbiológicamente equivalente a este proceso. Por el con-trario las RTHT pueden producir importante morbilidad yocasionalmente mortalidad, ya que se ha visto en mode-los experimentales la inducción de un proceso inflama-torio sistémico mediado por un gran aflujo de citoquinas.

No se conoce la causa por la cual algunos anticuerpospromueven primordialmente la opsonización y la fagoci-tosis en vez de la lisis osmótica por el Complejo de Ata-que de Membrana (CAM) del complemento. La eviden-cia muestra que el tipo de anticuerpo, la disposición topo-gráfica del antígeno “blanco” sobre el eritrocito o am-bos, resultan de importancia. Además aun cuando elcomplemento fuese activado, el agregado de GR opso-nizados por C3b y el anticuerpo, puede resultar enfagocitosis antes de la lisis producida por el CAM. Enforma consistente con esto se observa que la HEV estáinducida típicamente por IgG, mientras que la formaintravascular está inducida clásicamente por IgM la que

es mucho más eficiente en fijar complemento y promo-ver la formación del CAM.

Los anticuerpos IgG se unen específicamente alantígeno del GR y éstos pasan a ser “blanco” de fago-citosis extravascular y lisis predominantemente por víade la interacción entre el dominio constante de la IgGcon los receptores Fcγ, presentes en los macrófagosdel bazo.

La mayoría de los anticuerpos contra antígenos deGR no activan complemento en forma suficientementeeficiente como para activar el CAM que produciría lahemólisis en el marco de una activación completa comola producida por las IgM. De todos modos algunosanticuerpos IgG como es el caso de los anti-Kidd (quepueden ser en parte IgM) son capaces de activar la cas-cada del complemento en forma completa y de este modoproducir hemólisis intravascular, mientras que otros ta-les como los anticuerpos del sitema Kell y Duffy, puedenactivar el complemento sólo hasta el estadio de C3b. Enestos casos la destrucción se produce en el hígado lue-go de la unión con el receptor CR1 de las células deKupffer.

Si bien la hemólisis extravascular por IgG puedeacompañarse por algunos de los síntomas previamentedescriptos y aun involucrar la destrucción de GR propiosen un cuadro poco frecuente pero severo conocido comohiperhemólisis, en la mayoría de los casos no se presen-tan síntomas clínicos.

Algunos factores tales como la densidad antigénica, elnúmero de anticuerpos unidos, la subclase de IgG y la ca-pacidad del SMM, afectan la tasa de destruccióneritrocitaria. En algunos casos sólo se puede evidenciaruna PAD positiva postransfusional sin signos de hemólisis,y esto constituye la forma más frecuente de las RTHT.

Hemólisis intravascular

En algunos casos de transfusión incompatible se pro-duce el rápido ensamble del CAM que lisa los GR antesde que el C3b y/o la Inmunoglobulina produzcan laopsonización que induce la fagocitosis. El término dehemólisis intravascular ilustra el hecho de que este pro-ceso ocurre mientras los GR están circulando dentro delos vasos. Esto es provocado principalmente por anticuer-pos IgM que fijan en forma eficiente complemento e in-ducen la rápida formación del CAM.

Si bien se describe un receptor Fc específico paraIgM, éste se expresa fundamentalmente en células nofagocíticas (linfocitos) lo cual explica lo poco probablede que se produzca opsonización por C3b que induzcafagocitosis.

En la mayoría de los casos de incompatibilidad ABOal actuar el complemento se produce una hemólisisintravascular que provoca una reacción transfusionalhemolítica aguda (RTHA).

El dominio CH2 de los anticuerpos IgM en conjunto yformando un complejo con los antígenos de los GR seune a C1q (unidad de reconocimiento del complemento)disparando la cascada del complemento a través de la



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vía clásica. Luego de la subsecuente activación de launidad de activación del complemento (C4,C2,C3) seforma el complejo de ataque de membrana (C5b,C6,C7,C8,C9). Este complejo penetra la capa bilipídica dela membrana de los GR haciendo a la célula permeable,produciendo la lisis osmótica celular.

En el caso de las RTHA se liberan aminas vasoactivas(histamina) y otros mediadores y citoquinas (FNTα, IL-1,IL-6, IL-8) todo lo cual produce vasodilatación, hipoten-sión, broncoconstricción y espasmo del músculo liso in-testinal.

A diferencia de la HEV, la destrucción intravascularde hematíes es un proceso antinatural y la liberación delcontenido de los GR se produce en forma directa a lacirculación. La hemoglobina es captada por la haptoglo-bina, pero el sistema rápidamente se satura. Las conse-cuencias y repercusión clínica de la reacción transfusionalhemolítica aguda, son potencialmente muy severas.

Las manifestaciones clínicas, si bien variables depaciente a paciente son de comienzo rápido, habitual-mente con fiebre, escalofríos, rubor facial, dolor precor-dial, lumbar, hipotensión, disnea, hemoglobinuria, dañorenal, CID, shock y a veces muerte.

Anticuerpos Eritrocitarios no Hemolíticos

La transfusión de GR incompatibles puede producir,como ya se ha señalado, un proceso de hemólisis.Sorprendentemente, la gran mayoría de los anticuerposeritrocitarios no son hemolíticos. Para algunas especifi-cidades no se produce hemólisis o bien ésta es excep-cional (JMH, Chido y Rogers). Apoximadamente el 1%de la población tiene una prueba antiglobulínica directa(PAD) positiva lo que indica que existe una unión de IgGsobre los propios GR, aun en ausencia de hemólisis per-ceptible.

Aun para los anticuerpos con demostrada capacidadhemolítica (Rh, Kell, Kidd, Duffy, Ss) la hemólisis es va-riable. De hecho un análisis retrospectivo de pacienteserróneamente transfundidos con GR ABO incompatiblesindica que hasta este sistema robustamente hemolítico,puede no provocar hemólisis significativa en aproxima-damente el 50% de los casos.

En el caso de los anticuerpos que no se asocian ahemólisis, la densidad antigénica o su distribucióntopográfica en la superficie del GR, pueden ser factoresque prevengan la hemólisis.

En el caso de los antígenos a veces involucrados enhemólisis, pueden jugar un papel de idiosincrasias pro-pias de un determinado receptor y el tipo de anticuerposformados (título, afinidad, isotipo, subclase de IgG, etc).De estas diferencias surgen las distintas capacidadesde activar complemento.

La relación entre hemólisis y sobrevida eritrocitariatambién puede estar influida por diferentes polimorfismosgenéticos o deficiencias en cada caso en particular in-cluyendo perturbaciones en el sistema del complemen-to o sus proteínas activadoras, así como polimorfismosalélicos en los receptores FcR.

En función de esto, en algunos casos la regulaciónde la hemólisis puede ser independiente de la naturale-za del anticuerpo.

Desde el punto de vista práctico, la liberación de GRque resultaron incompatibles in vitro en la prueba de crossmatch podría no ser un obstáculo si el anticuerpo encuestión no tuviera repercusión clínica, en especial cuandodicho anticuerpo esté dirigido contra un antígeno de muyalta frecuencia y la posibilidad de hallar unidades com-patibles (carentes del antígeno) fuese remota o prácti-camente imposible. También es cierto que un anticuer-po clínicamente significativo puede demostrar diversacapacidad hemolítica entre distintos pacientes, y ade-más en la práctica existen pocas probabilidades de pre-decir si en efecto se producirá hemólisis en un determi-nado paciente.

Es imperativo por lo tanto que nunca se liberen unida-des que resultaron incompatibles en el cross match paraanticuerpos con potencial efecto hemolítico (a no ser queno exista otra posibilidad y la transfusión fuera causa devida o muerte y así considerada por el médico tratante).Por ejemplo en algunos casos la transfusión de GR in-compatibles puede provocar un cuadro hemolítico noagudo, sino un proceso progresivo durante días (RTHT)cuya consecuencia es menos peligrosa que la severidadde la anemia inicial. Estos casos se deben manejar consuma prudencia y en estrecha colaboración entre el mé-dico hemoterapeuta y el médico tratante responsable delpaciente.

Factores que Pueden Influir el Proceso deAloinmunización

El ingreso de un antígeno extraño en un huésped esuna condición necesaria pero no suficiente para que seproduzca la aloinmunización. La manera en que ésta seproduce depende de diversos factores.

Además de los factores vinculados con las caracte-rísticas que proveen mayor o menor inmunogenicidad alos distintos antígenos eritrocitarios, se han postuladodiversas hipótesis, en cuanto a las variables que pue-den influir en la respuesta inmune.(13)

Se desconoce por qué algunos pacientes son mássusceptibles que otros a desarrollar esta respuestainmunológica, teniendo en cuenta que la mayoría de lospacientes transfundidos no generan anticuerpos comorespuesta a las transfusiones.

Se postulan algunos factores como: Frecuencia detransfusiones, diversidad de fenotipos entre donantes yreceptores, características de inmunogenicidad de losantígenos no compartidos, sexo, número de transfusio-nes, edad de inicio de la terapia transfusional, alteracio-nes en la respuesta inmune condicionadas por la patolo-gía de base, coexistencia de procesos inflamatorios yotros.

Se ha visto en modelos animales que los procesosinflamatorios en función de su frecuencia y magnitud,modifican la respuesta inmune. También se ha visto lainfluencia de polimorfismos genéticos asociados con la




maduración del sistema inmune en el proceso de pre-sentación antigénica ante el estímulo de antígenoseritrocitarios. Esto podría llegar a ser un marcadorpredictivo de capacidad de sensibilización o toleranciaa la producción de anticuerpos luego del período neonatal.

Los pacientes con anemia drepanocítica o Sickle CellDisease (SCD) son transfundidos crónicamente por lo querepresentan un adecuado modelo para el estudio de laalosensibilización eritrocitaria. El 27% de los pacientescon crisis vaso oclusivas y el 37.6% de los que mani-fiestan dolor precordial agudo reciben transfusiones.

Factores Genéticos

Los aloanticuerpos eritrocitarios se presentan en ge-neral en los pacientes politransfundidos y en mujerescon antecedentes gestacionales, aunque, como ya seha mencionado, no todas las personas expuestas antigé-nicamente responden generando anticuerpos. Uno de losestímulos está representado por la presencia de molé-culas HLA viables. Algunos estudios recientes sugierenque los alelos HLA-DRB1 pueden influir en el procesoinmune.

Con frecuencia se ha descripto la influencia de facto-res genéticos en la mayor o menor susceptibilidad alproceso de aloinmunización. Algunos trabajos postulanla mayor prevalencia de algunos alelos del CMH halla-dos en pacientes inmunizados, lo que indicaría una po-sible correlación entre el perfil genético de esos indivi-duos y la susceptibilidad a la elaboración de anticuerposdirigidos a los antígenos eritrocitarios transfundidos.

Uno de los factores involucrados en la mayor suscep-tibilidad a la respuesta inmune está representado por lapresencia de moléculas HLA-II, especialmente HLA-DRB1 en los sujetos respondedores en el proceso depresentación de los péptidos alogénicos por parte de laCPA.....(14, 15)

Estudios recientes sugieren que los alelos HLA DRB1pueden influir en el proceso de respuesta inmune me-diante la presencia de péptidos en la molécula DR, queactuarían sobre la regulación del proceso.

Estos estudios postulan que los sujetos portadoresdel alelo HLA-DRB1*15 presentan mayor riesgo dealoinmunización a los antígenos D y Kell, y los portado-res del alelo HLA-DRB1*01, tienen mayor susceptibili-dad a inmunizarse a los antígenos C, Jka y S, en la po-blación europea. En cambio, los alelos HLA-DRB1*04 yHLA-DRB1*11 parecen tener un efecto protector contrala aloinmunización C y E respectivamente.(16,17)

La inmunogenicidad del antígeno D es actualmentemejor entendida debido al conocimiento de las basesgenéticas de las proteínas involucradas, la orientaciónmolecular en la membrana del GR y la naturaleza de larespuesta inmune. El antígeno RhD difiere en aproxima-damente 35 aminoácidos de la proteína RhCcEc por loque los epitopes de los LT son más proclives a generaruna respuesta inmune que en los casos en los que ladisparidad antigénica reside en un único polimorfismode un solo aminoácido.

Los alelos HLA-DRB1*12 y HLA-DRB1*15 se presen-tan con una prevalencia mayor en sujetos D-negativo y Dparcial respectivamente, en comparación con una po-blación control.

Se considera que el fenotipo HLA-DRB1 puede con-tribuir al mejor entendimiento de los factores de suscep-tibilidad en la aloinmunización, a los efectos de selec-cionar mejores estrategias de transfusión a futuro.

Los antígenos proteicos están conformados por uni-dades de aminoácidos (formados de acuerdo a la infor-mación genética) que siguen una secuencia determina-da que les confiere su identidad antigénica. (Figura 2)(Figura 2)(Figura 2)(Figura 2)(Figura 2)

El mecanismo más común responsable por la diver-sidad en los grupos sanguíneos, surge de polimorfismosde un solo nucleótido, (SNPs) es decir la conformaciónde secuencias idénticas en las que se modifica la posi-ción de un único nucleótido. Estos SNPs pueden tenerdos consecuencias distintas: Ser silentes o bien afectarel producto originado en ese gen (nonsense mutations omissense mutations).

Desde el punto de vista genético, una ‘’’mutación sinsentido’’’ (nonsense) es un tipo de mutación puntual enuna secuencia de ADN que provoca la aparición de uncodón de terminación prematuro, llamado también‘’codón sin sentido’’ en el ARNm, lo cual conduce a suvez a la generación de un producto proteico truncado,incompleto y por lo general no funcional.

Se diferencia de las missense o contrasentido, en que,en estas últimas, la mutación puntual provoca el cambiode un aminoácido por otro en el producto final.

Se calcula que dos tercios de todos los antígenos degrupos sanguíneos están definidos por mutaciones concambio de sentido (missense) en SNPs en los genes degrupo sanguíneo.

Estas SNPs pueden no sólo alterar la expresiónantigénica para una cierta molécula de grupo sanguí-neo, sino también modificar el número de copias expre-sadas sobre la membrana celular (expresión débil delantígeno).

Figura 2. Representación esquemática de una proteína confor-mada por sus unidades estructurales, los aminoácidos. que a suvez son definidos en su ordenamiento en base a la informacióngenética presente en los nucleótidos.



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Antecedentes Transfusionales

Es probable que una exposición a mayor cantidad deGR, genere más probabilidad de aloinmunización.(18)

La aloinmunización puede estar influida por el núme-ro de transfusiones recibidas y también por la edad delpaciente en la cual se comenzó la terapia transfusional.

Los estudios en RN pretérmino que recibieron múlti-ples transfusiones durante los primeros 3 o 4 meses devida, no mostraron evidencia de formación de anticuerposcontra antígenos eritrocitarios.

En los pacientes con hemoglobinopatías la aloinmuni-zación fue significativamente menor en pacientes queiniciaron la terapia transfusional antes de los 3 años deedad. Es probable que en estos casos influya la presen-cia de un sistema inmune inmaduro que genere algúntipo de tolerancia a los antígenos eritrocitarios.

Existe un importante número de trabajos que mues-tra una correlación entre aloinmunización y el número deunidades de GR transfundidas, aunque otros trabajos noconfirman esta asociación. Los resultados contradicto-rios pueden explicarse por el número de transfusiones,el intervalo entre eventos transfusionales, la frecuenciaen la realización de la DAI, y la especificidad de losanticuerpos hallados (comunes de implicancia clínica vs.sin implicancia clínica y de baja incidencia) en los distin-tos estudios. En la mayoría de los estudios, todas lastransfusiones administradas a los pacientes fueron con-sideradas hasta el momento en que se detectó el anti-cuerpo. Luego de la transfusión con un antígeno incom-patible, la respuesta inmune primaria necesita un tiem-po para traducirse en un anticuerpo detectable y durantedicho período es probable que el paciente hubiera reci-bido transfusiones adicionales. De este modo puedecaerse en el error de sobreestimar el número de trans-fusiones necesarias para la generación de un anticuer-po.(19)

En base a la distribución de frecuencias antigénicasdistribuidas en caucásicos, la mayoría de los pacientesencontrará, teóricamente, aloantígenos capaces de in-ducir una respuesta inmune, durante las primeras 3 o 4transfusiones.

Otros autores han publicado datos que sugieren queen realidad la tasa de formación de anticuerpos dismi-nuye con el mayor número de transfusiones. En este sen-tido, muchos autores concuerdan en que la mayoría delos pacientes aloinmunizados, formaron anticuerpos tem-pranamente durante el curso de las transfusiones y pro-bablemente luego de los primeros encuentros conantígenos extraños.(20)

Patología de Base

La mayoría de los pacientes oncohematológicos, re-ciben esquemas de quimio y/o radioterapia que provo-can inhibición medular. Debido a esto, requieren duranteun tiempo no definido, soporte transfusional con GR yplaquetas. Se ha observado en este grupo de pacientes,que aquellos que son Rh D- que reciben concentrados

plaquetarios Rh D+, desarrollan aloinmunización en ni-veles menores a los esperados.

Tanto los esquemas de quimioterapia para esas pa-tologías como el grado de inmunosupresión producidopor ellas, contribuirían a explicar tales diferencias.(21, 22)

Los pacientes con síndromes mieloproliferativos(SMP) tuvieron mayor incidencia de múltiples anticuerposque los pacientes con síndromes linfoproliferativos (SLP).Es apropiado consignar también que los pacientes conSMP reciben habitualmente, más del doble del númerode transfusiones que los pacientes con SLP.(23)

Algunos anticuerpos se hicieron indetectables pocosmeses luego de su desarrollo, por lo tanto algunos pu-dieron no haber sido diagnosticados si la DAI se realizómucho tiempo después de la transfusión que los gene-ró.

Es probable que los clones malignos desplacen a loslinfocitos T y B funcionales, además del agregado de unefecto inhibidor de la inmunidad producido por el trata-miento quimioterápico.

Algunos estudios en pacientes no oncohematológicosmuestran que luego de una respuesta inmune inicial a latransfusión de GR, más del 20% de los individuos gene-ra anticuerpos adicionales ante nuevos estímulos transfu-sionales.

Estados Proinflamatorios

Uno de los grupos de pacientes sin dudas más estu-diados en cuanto a los potenciales mecanismos de aloin-munización es el correspondiente al de pacientes conanemia drepanocítica o Sickle Cell Disease (SCD).

El sistema inmune de los pacientes politransfundidosha sido materia de análisis en función de su estatusinmunológico. Se encontró una disfunción parcial en laactivación de los linfocitos T reguladores en los pacien-tes con SCD, independientemente de su estado de in-munización, pero algunos autores identificaron a loslinfocitos T reguladores como los mayores contribuyen-tes en la respuesta inmune alogénica en este grupo depacientes. También se han publicado trabajos recientesque implican a los linfocitos T CD4+ en la aloinmunizaciónmostrando diferencias de activación entre pacientesinmunizados y no inmunizados. Otros datos recientessugieren que los monocitos de los pacientes noinmunizados en respuesta a los productos de la degra-dación, los GR promueven un estado anti-inflamatorio,que tiende a contrarrestar el mecanismo de aloinmuni-zación.

Según muchos de los estudios publicados al respec-to se estima que entre el 25 y 50% de los pacientes conSCD se inmunizan y esta tasa es mayor que la de otrosgrupos de pacientes.

Una de las causas principales es el alto grado dedisparidad antigénica entre donantes y receptores. Elporcentaje de pacientes con SCD aloinmunizadostransfundidos en EEUU donde la mayoría de los donan-tes son caucásicos y la mayoría de estos pacientes sonafroamericanos, es mucho mayor que la prevalencia de




aloinmunización del mismo grupo de pacientestransfundidos en Uganda y Jamaica donde tanto donan-tes como pacientes pertenecen a la misma etnia.

De todos modos algunos pacientes nunca llegan ainmunizarse a pesar de las transfusiones frecuentes y laexposición a antígenos distintos a los propios. En losúltimos años se ha buscado una correlación entre la res-puesta inmune al ingreso de antígenos eritrocitarios y elgrado de severidad de la enfermedad caracterizado porla presencia de fenómenos vaso oclusivos y la utiliza-ción de opioides como indicadores indirectos de talesfenómenos.(24)

Algunos datos sugieren que la participación de loslinfocitos T reguladores, Linfocitos T CD4, y el períodotranscurrido entre el estímulo inflamatorio y la transfu-sión son relevantes para inducir la inmunización.

Los hallazgos en modelos experimentales muestranque ciertos estímulos pro inflamatorios favorecen laaloinmunización. También se ha especulado respecto desi la edad de los GR puede ser un factor de riesgo per se.

Los modelos murinos sobre transfusión de GR mues-tran que la inflamación inducida por virus o por la metila-ción del ADN promueve la aloinmunización a antígenosde GR.

Estos procesos inflamatorios están inducidos por laestimulación de los receptores de macrófagos y célulasdendríticas (Toll Like Receptors o TLR).(25)

En los estudios sobre vacunas, la intensidad de larespuesta antígeno específica depende del tiempo trans-currido entre la estimulación antigénica y la administra-ción del adyuvante (sustancias inmunopotenciadoras).

Se observó una disminución de la respuesta inmunecuando la administración del antígeno ocurrió dentro delas 6 horas siguientes a la inyección del agonista (adyu-vante). Se postula que el momento en el que se admi-nistra el agonista de TLR afecta el proceso de aloin-munización.

El fenotipo de las células inmunes activadas depen-de de la demora entre la transfusión y la inflamacióndependiente de TLR.

La producción de IL-12 por la presentación de lascélulas dendríticas del antígeno es mayor en el modeloinyectado 3 días antes de la transfusión.

La producción de anticuerpos es mayor cuando latransfusión ocurre 7 días luego de la inyección delagonista.(26,27)

Si bien el número de linfocitos T CD4 específicos parael antígeno eritrocitario inducidos tempranamente es si-milar en ambos grupos (con distintos intervalos entre elestímulo inflamatorio y la transfusión), estas células ex-presan elevados niveles de CD134, CD40 y CD44 cuan-do el ratón fue inyectado con el adyuvante 7 días antesde la transfusión.

Estos hallazgos muestran claramente que el tiempotranscurrido entre la inflamación inducida por TLR y latransfusión, influye en la respuesta inmune a los GRtransfundidos.

Los hallazgos en modelos experimentales muestranque ciertos estímulos pro inflamatorios favorecen laaloinmunización.

Muchos de estos datos, así como algunos marcado-res genéticos podrían llegar en algún momento a identi-ficar a los pacientes respondedores y no respondedores.

Estas líneas de investigación permitirán establecerlos blancos específicos de la respuesta de inmuniza-ción, en orden a buscar una estrategia preventiva selec-tiva. En la actualidad el único fármaco empleado con elobjeto de prevenir la aloinmunización es el Rituximab.(28)

En forma concordante con las publicaciones deGarraty, los mecanismos de aloinmunización se asocia-ron en ocasiones a fenómenos de autoinmunidad poranticuerpos calientes implicando una amplificaciónepitope spreading de la respuesta inmune en forma ge-neralizada durante el proceso de formación deanticuerpos observable no sólo en los pacientes con SCD.También se han descripto casos de hiperhemólisis eneste grupo de pacientes.

La severidad de la enfermedad depende de una va-riedad de interacciones complejas con múltiples deter-minantes que incluyen factores genéticos y ambienta-les. Por tal motivo es lícito pensar que el desarrollo deanticuerpos en pacientes con SCD puede estar asocia-do con otras variables además del grado de severidadde la enfermedad.

Distribución por Prevalencias y Especificidades

El Hospital Italiano de Buenos Aires es un centroasistencial de alta complejidad que atiende pacientescon diversas patologías clínicas y quirúrgicas, así comouna gran variedad de trasplantes y pacientes obstétri-cas, razón por la cual, la demanda transfusional es ele-vada y muchas veces compleja.

En un análisis retrospectivo en 20625 donantes desangre, la tasa de aloinmunización resultó ser del 0.3%,mientras que en un total de 3349 pacientes con requeri-miento transfusional, el 3.25% presentó algún tipo dealoinmunización.

Del total de pacientes aloinmunizados el 19% fueronpacientes de sexo masculino y un 81% de sexo femeni-no para un total de egresos para el período analizado de44% de pacientes de sexo masculino y 56% de sexofemenino.

Del total de pacientes aloinmunizados, el 78.90% pre-sentó un único aloanticuerpo, el 18.34% presentó unaasociación de dos anticuerpos y el 2.75% presentó tresaloanticuerpos. La misma prevalencia (2.75%) se verifi-có en el grupo de pacientes que además de produciraloanticuerpos, asoció a ellos un autoanticuerpo caliente.

Del total de los anticuerpos identificados, las especi-ficidades correspondientes a los sistemas Rh y Kell su-maron el 86.85 por ciento, lo que respalda en teoría laconveniencia de la selección de unidades de GR confenotipo extendido compatible para los pacientes quereciben transfusiones en forma crónica como es el casode los pacientes con hemoglobinopatías, así como enpacientes de sexo femenino pediátricas y en edad fértilcon el objeto de prevenir la aloinmunización para evitaren este grupo etario la potencial EHFN.



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Conclusión

En la investigación en humanos, se han utilizado muyescasamente herramientas para el análisis biológico dela función de las células presentadoras de antígenos,los linfocitos T o los linfocitos B in vivo.

Mientras la Medicina Transfusional dio pasos clavesen la definición de antígenos de sistemas, la inmunologíase abocó con especial interés al área de las enfermeda-des infecciosas, realizando grandes progresos y desa-rrollando herramientas sofisticadas en el estudio de lainmunología celular (visualización de subpoblacionescelulares, de poblaciones T para un antígeno específico,fenotipificación de células T, etc.).

La mayoría de esas herramientas o plataformas deestudios hoy disponibles no se han adaptado todavía alos procesos de inmunología celular en la inmunizaciónprovocada por las transfusiones.

Posiblemente este enfoque ayude también a desen-trañar aspectos aun controvertidos como la posible rela-ción entre las transfusiones y los tumores, las infeccio-nes, los procesos inflamatorios sistémicos y otras cues-tiones no resueltas aun de manera satisfactoria.

Es necesario promover estudios que ayuden a identi-ficar las características del huésped y las situacionesclínicas que resultan en el desarrollo de una respuestainmune clínicamente relevante ante la transfusión. Esimportante contar con diseños de investigaciónprospectivos aprovechando el hecho de que la transfu-sión es un fenómeno a gran escala de experimentaciónin vivo que debería utilizarse en forma más extensa parael análisis de la respuesta inmune a nivel clínico y bioló-gico.

Los pacientes portadores de anticuerpos dirigidoscontra antígenos de muy alta frecuencia requieren de laimplementación de programas nacionales, regionales olocales de Donantes de Grupos Poco Frecuentes con elfin de contar con GR adecuados para cubrir las necesi-dades de estos pacientes. Estos Centros deberían tra-bajar en red con otros centros internacionales de simila-res características para mejorar las chances de proveera estos pacientes lo que puede ser vital en determina-das situaciones.

La provisión de GR compatibles a los pacientes por-tadores de anticuerpos puede significar un proceso querequiere tiempo, análisis de muestras repetidas y unaestrecha comunicación con el equipo médico responsa-ble del paciente crítico sobre el que se genera la necesi-dad inmediata de la transfusión. En la actualidad, moti-vada en la necesidad de una política de ocupación decamas más eficiente, la mayoría de los pacientes enplan de cirugías programadas, se internan el mismo díade la intervención y en ocasiones no fueron previamenteestudiados por el Servicio de Medicina Transfusional, loque hace particularmente problemático asegurar unaadecuada provisión de GR compatibles a cortísimo pla-zo, particularmente en los pacientes previamentealoinmunizados. Este aspecto es particularmente com-plejo cuando el Servicio de Medicina Transfusional esabastecido por centros regionales, y por lo tanto no dis-

ponen de un stock en sus existencias, suficiente paracompatibilizar un número adecuado de unidades con elobjeto de conseguir algunas compatibles en el tiempodisponible. Esta situación es condicionante en el mejorde los casos, de reprogramaciones de los procedimien-tos quirúrgicos, en horas o aun días, dependiendo de lacomplejidad del problema inmunohematológico.

En este escenario, es importante establecer meca-nismos de comunicación interdisciplinarios programa-dos con antelación entre los distintos actores involucrados,para que se comprenda la complejidad potencial de laprovisión de GR en el grupo de pacientes aloinmunizados.

Referencias

1. Mushkbar M, Watkins E, Doughty H. A UK single-centresurvey of red cell antibodies in adult patients undergoing livertransplantation Vox Sanguinis 2013. 105; 341–345

2. Race R. R. Medical Research Council Blood Group ResearchUnit, Lister Institute, London, S.W.I, 1951.

3. Yazdanbakhsh K. Red blood cell alloimmunization in sicklecell disease: pathophysiology,risk factors,and transfusionmanagement . Blood. 2012;120(3):528-537.

4. Kacker S, Ness PM, Savage WJ, Frick KD, Shirey RS, King KE,Tobian AAR. Economic evaluation of a hypothetical screeningassay for alloimmunization risk among transfused patientswith sickle cell disease. Transfusion 2014; 54: 2034-2044

5. Treml A, King KE, Red blood cell alloimmunization: lessonsfrom sickle cell disease. 2013 Transfusion 53; 693-695

6. Natukunda B, Schonewille H, van de Watering L, Brand A.Prevalence and specificities of red blood cell alloantibodiesin transfused Ugandans with different diseases. NatukundaB, Schonewille H, van de Watering L, Brand A. Vox Sanguinis2010 98: 167–171

7. Jain RJ, Jain P, Choudhury NC, Mahadik VK. Detection andidentification of red cell alloantibodies in multiply transfusedthalassemia major patients.Indian J Hematol Blood Transfus.2014; 4: 291-296

8. Pirenne F, Mechanisms underlying red cell alloimmunizationin sickle cell disease. Vox Sanguinis vol 109 abstracts ISBT2015, 69. 5A-S32-01

9. Bauer MP, Wiersum-Osselton J, Schipperus M, VandenbrouckeJP, Briët E. Clinical predictors of alloimmunization after redblood cell transfusion. Transfusion 2007; 47: 2066-2071

10. Fung MK, Grossman BJ, Hillyer CD, Westhoff CM . TechnicalManual, eighteen edition 2014, AABB, 248-252.

11. Parham P. The immune system 4TH edition, Garland Science,New York, 2015

12. Vallion R, Bonnefoy F, Daoui A, Vieille L, Pierre Tiberghien P,Saas P, Perruche S. Transforming growth factor-b released byapoptotic white blood cells during red blood cell storage pro-motes transfusion-induced alloimmunomodulation . Transfu-sion 2015; 55:1721–1735

13. Zimring JC, Welniak L, Semple JW, Ness PM, Slichter SJ,Spitalnik SL . Current problems and future directions of trans-fusion-induced alloimmunization: summary of an NHLBI work-ing group, the NHLBI AlloimmunizationWorking Group 3024435.441

14. Pinheiro de Souza CS , Moritz EM , Chiba AK , Costa SSM ,




Barbosa Lopes LB, Orlando Bordin JOB. Assosiation betweenHLA-DRB1 alleles and RBC alloimmunization in Brazilians.Vox Sanguinis vol 109 abstracts ISBT 2015; P-844 p 376.

15. Baleotti WJr, Ortega Ruiz M, Fabron A Jr, Castilho L, GiuliattiS, Donadi EA HLA-DRB1*07:01 allele is primarily associatedwith the Diego a alloimmunization in a Brazilian populationTRANSFUSION 2014; 54: 2468-2476

16. Sippert EAS , Araujo Botelho MAB , Rodrigues CR , Visentain-er JEV , Baleotti Junior WBJ , Gilli SG , Castilho LC.Positiveassociation HLA-DRB1*15 with Rh alloimmunization in poly-transfused patients with sickle cell disease (SCD). Vox San-guinis vol 109 abstracts ISBT 2015, p 607, p 293

17. Moritz E , Souza CP , Cruz B , Lopes LB , Chiba AK , Martin FO,Costa SSM, Bordin JO. HLA-DRB1*12 and HLA-DRB1*15 areassociated with antibody response to RHD-antigen in Brazil-iansANTIGEN IN BRAZILIANS Vox Sanguinis vol 109 abstractsISBT 2015; P-843 pagina 376

18. Zalpuri S, Zwaginga JJ,leCessie S, Elshuis J, Schonewille Hvan derBom JG Red-blood-cell alloimmunization and numberof red-blood-cell transfusions. Vox Sanguinis. 2012 ;102: 144-149.

19. Schonewille H, van de Watering LM, Brand A . Additional redblood cell alloantibodies after blood transfusions in a nonhe-matologic alloimmunized patient cohort: is it time to takeprecautionary measures? Transfusion 2006; 46:630–635

20. Redman M, Regan F, Contreras M . A prospective study of theincidence of red cell allo-immunisation following transfusion.:Vox Sang 1996; 71:216-220

21. Higgins JM, Sloan SR. Stochastic modeling of human RBCalloimmunization: evidence for a distinct population of im-munologic responders. Blood 2008; 112:2546–2553

22. Red blood cell alloimmunization in transfused patients withbone marrow failure syndromes. Cohen D, Hartung H, Evans P,Friedman DF, Chou ST. Transfusion 2016: 56; 1314–1319

23. Transfusion-related alloimmunization in children: epidemiol-ogy and effects of chemotherapy Transfusion 2016; 56: 1314-1319

24. Telen M.J. Alloimmunization in sickle cell disease: changingantibody speci?cities and association with chronic pain anddecreased survival. Transfusion 2015; 55: 1378-1387

25. Hendrickson JE, Roback JD, Hillyer CD, Easley KA, ZimringJC. DiscreteToll-like receptor agonists have differential ef-fects on alloimmunization to transfused red blood cells. Trans-fusion 2008; 48: 1869-1877

26. Shi P. Does recipient inflammation contribute to red bloodcell alloimmunization? Transfusion. 2015; 55: 1371-3

27. Elayeb RE, Tamagne MT, Bierling PB, Pirenne FP and VingertBV. Red blood cell alloimmunization is influenced by the delaybetween TLR-agonist injection and RBC transfusion. Vox San-guinis vol 109 abstracts ISBT 2015, 5A-S32-02

28. The use of rituximab to prevent severe delayed haemolytictransfusion reaction in immunized patients with sickle celldisease F. Noizat-Pirenne,1,2 Habibi A, Mekontso-Dessap A,Razazi K, Chadebech P, Mahevas M, Vingert B, Bierling ,Galacteros F, Bartolucci P, Michel M. Vox Sanguinis (2015)108, 262–267



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Programa de evaluación sobre la lectura deartículos


Comité Científico de la AAHI

Programa de evaluación sobre la lectura de artículos


24. ¿Cuál es la causa más frecuente de24. ¿Cuál es la causa más frecuente de24. ¿Cuál es la causa más frecuente de24. ¿Cuál es la causa más frecuente de24. ¿Cuál es la causa más frecuente debacteriemias transitorias en donantes?bacteriemias transitorias en donantes?bacteriemias transitorias en donantes?bacteriemias transitorias en donantes?bacteriemias transitorias en donantes?

a) Procesos endoscópicosb) Procedimientos dentales recientesc) Relaciones sexuales recientesd) a y b son correctase) Ninguna es correcta

25. El Hemocomponente más comúnmente im-25. El Hemocomponente más comúnmente im-25. El Hemocomponente más comúnmente im-25. El Hemocomponente más comúnmente im-25. El Hemocomponente más comúnmente im-plicado en la sepsis por transfusión es el con-plicado en la sepsis por transfusión es el con-plicado en la sepsis por transfusión es el con-plicado en la sepsis por transfusión es el con-plicado en la sepsis por transfusión es el con-centrado plaquetario. ¿Cuál de estas bacteriascentrado plaquetario. ¿Cuál de estas bacteriascentrado plaquetario. ¿Cuál de estas bacteriascentrado plaquetario. ¿Cuál de estas bacteriascentrado plaquetario. ¿Cuál de estas bacteriases la más frecuente?es la más frecuente?es la más frecuente?es la más frecuente?es la más frecuente?

a) Staphylococcus aureusb) Pseudomona aeruginosac) Streptococcus viridansd) Serratia Marcenscense) Staphylococcus epidermidis

26. Según la Cruz Roja Americana, ¿la sepsis26. Según la Cruz Roja Americana, ¿la sepsis26. Según la Cruz Roja Americana, ¿la sepsis26. Según la Cruz Roja Americana, ¿la sepsis26. Según la Cruz Roja Americana, ¿la sepsispor contaminación de concentrados plaquetariospor contaminación de concentrados plaquetariospor contaminación de concentrados plaquetariospor contaminación de concentrados plaquetariospor contaminación de concentrados plaquetarioses más frecuente en que día de conservación?es más frecuente en que día de conservación?es más frecuente en que día de conservación?es más frecuente en que día de conservación?es más frecuente en que día de conservación?

a) 1° díab) 3° díac) 2° díad) 4-5° díae) Ninguna es correcta

27. ¿Cuáles son los signos y síntomas habitua-27. ¿Cuáles son los signos y síntomas habitua-27. ¿Cuáles son los signos y síntomas habitua-27. ¿Cuáles son los signos y síntomas habitua-27. ¿Cuáles son los signos y síntomas habitua-les que se deben tener en cuenta ante la sospe-les que se deben tener en cuenta ante la sospe-les que se deben tener en cuenta ante la sospe-les que se deben tener en cuenta ante la sospe-les que se deben tener en cuenta ante la sospe-cha de un cuadro de sepsis por transfusión?cha de un cuadro de sepsis por transfusión?cha de un cuadro de sepsis por transfusión?cha de un cuadro de sepsis por transfusión?cha de un cuadro de sepsis por transfusión?

a) Inicio a las 4 hs post-transfusiónb) Fiebre > 39°C o aumento en más de 2°C de la tempe

ratura corporal del pacientec) Escalofríosd) Taquicardiae) Todas son correctas

Tratamiento con dieta, farmacoterapia y plasmaféresisen pacientes pediátricos con hipercolesterolemia fa-miliar homocigota

28. Marque la opción incorrecta con respecto a28. Marque la opción incorrecta con respecto a28. Marque la opción incorrecta con respecto a28. Marque la opción incorrecta con respecto a28. Marque la opción incorrecta con respecto ala hipercolesterolemia familiar homocigota:la hipercolesterolemia familiar homocigota:la hipercolesterolemia familiar homocigota:la hipercolesterolemia familiar homocigota:la hipercolesterolemia familiar homocigota:

a) Se manifiesta con valores muy elevados de colesterolLDL entre 650 y 1000 mg/dl

b) La evolución natural de la enfermedad provoca enfer-medad cardiovascular precoz y a menudo muerte enla infancia.

c) La recomendación actual es inicio precoz de trata-miento con dieta hipolipemiante y farmacológico agre-sivo desde el momento del diagnóstico.

d) El trasplante hepático es una alternativa terapéuticade primera línea.

e) Existen nuevas terapias emergentes en fase de expe-rimentación.

29. Marque la opción incorrecta:29. Marque la opción incorrecta:29. Marque la opción incorrecta:29. Marque la opción incorrecta:29. Marque la opción incorrecta:

a) La indicación actual es comenzar entre los 6 y 8años la realización de aféresis selectiva de LDL-colesterol

b) Los procedimientos serán técnicamente posibles de-pendiendo de las características de los vasos san-guíneos de los pacientes.

c) Existen diversos métodos de LDL aféresis, siendomás utilizados los sistemas de absorción con colum-nas de sulfato de dextrano y la absorción directa delipoproteínas

d) Debido al efecto rebote de los valores de colesterolLDL, se requiere aumentar las dosis de los fármacosentre cada recambio plasmático para evitar aumen-tos a valores de inicio.

e) De no contar con equipos selectivos, se recomiendarealizar recambio plasmático terapéutico.

30. Con respecto al tratamiento combinado de30. Con respecto al tratamiento combinado de30. Con respecto al tratamiento combinado de30. Con respecto al tratamiento combinado de30. Con respecto al tratamiento combinado dela hipercolesterolemia homocigota familiarla hipercolesterolemia homocigota familiarla hipercolesterolemia homocigota familiarla hipercolesterolemia homocigota familiarla hipercolesterolemia homocigota familiar. Mar. Mar. Mar. Mar. Mar-----que la opción correcta:que la opción correcta:que la opción correcta:que la opción correcta:que la opción correcta:



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a) Se observó un descenso de hasta el 70% del LDL colinicial.

b) Se observó alteración en la velocidad de crecimiento.c) Los procedimientos de aféresis terapéutica son mal

tolerados por las pacientes mujeres por lo que sediscontinuo el tratamiento.

d) Ningún paciente presentó alteración en los dosajesde vitaminas liposolubles.

e) Con los parámetros evaluados en este estudio no sepuede concluir que no sea vea afectado el crecimien-to de los pacientes pediátricos que realizan este tra-tamiento.

31. Con respecto a la aféresis terapéutica como31. Con respecto a la aféresis terapéutica como31. Con respecto a la aféresis terapéutica como31. Con respecto a la aféresis terapéutica como31. Con respecto a la aféresis terapéutica comotratamiento de la hipercolesterolemia familiartratamiento de la hipercolesterolemia familiartratamiento de la hipercolesterolemia familiartratamiento de la hipercolesterolemia familiartratamiento de la hipercolesterolemia familiar.....Marque la opción incorrectaMarque la opción incorrectaMarque la opción incorrectaMarque la opción incorrectaMarque la opción incorrecta

a) La indicación de la misma esta categorizada por laASFA.

b) No se podrá ofrecer ninguna alternativa terapéutica alos pacientes de no contar con sistemas de absor-ción de columnas.

c) Los efectos del tratamiento a corto plazo incluyenmejora del flujo sanguíneo miocárdico y periférico.

d) Se utiliza albúmina 5% como liquido de reposición.e) Se recambia una plasmemia y media por procedi-

miento con intervalos regulares de dos semanas.

Refractariedad Plaquetaria. Impacto de la biologíamolecular.

32.32.32.32.32. Ante la sospecha de RP ¿cuál es el punto deAnte la sospecha de RP ¿cuál es el punto deAnte la sospecha de RP ¿cuál es el punto deAnte la sospecha de RP ¿cuál es el punto deAnte la sospecha de RP ¿cuál es el punto decorte más aceptado para definir una recupera-corte más aceptado para definir una recupera-corte más aceptado para definir una recupera-corte más aceptado para definir una recupera-corte más aceptado para definir una recupera-ción del recuento de plaquetas clínicamenteción del recuento de plaquetas clínicamenteción del recuento de plaquetas clínicamenteción del recuento de plaquetas clínicamenteción del recuento de plaquetas clínicamenteaceptable luego de una transfusión en la 1° hora?aceptable luego de una transfusión en la 1° hora?aceptable luego de una transfusión en la 1° hora?aceptable luego de una transfusión en la 1° hora?aceptable luego de una transfusión en la 1° hora?

a) 10000/mm3

b) 7500/mm3

c) 5000/mm3

d) 3000/mm3

e) Ninguna es correcta

33. En el Diagnóstico de RP aloinmune, ¿cuál fue33. En el Diagnóstico de RP aloinmune, ¿cuál fue33. En el Diagnóstico de RP aloinmune, ¿cuál fue33. En el Diagnóstico de RP aloinmune, ¿cuál fue33. En el Diagnóstico de RP aloinmune, ¿cuál fueel primer método utilizado para su detección?el primer método utilizado para su detección?el primer método utilizado para su detección?el primer método utilizado para su detección?el primer método utilizado para su detección?

a) Citotoxicidad dependiente del complementob) ELISA en fase sólidac) Citometria de flujod) Microarraye) Luminex

34. En los distintos métodos de detección para34. En los distintos métodos de detección para34. En los distintos métodos de detección para34. En los distintos métodos de detección para34. En los distintos métodos de detección paraRFRFRFRFRF, cual es la principal ventaja del MAIP, cual es la principal ventaja del MAIP, cual es la principal ventaja del MAIP, cual es la principal ventaja del MAIP, cual es la principal ventaja del MAIPA/PA/PA/PA/PA/PAAAAACCCCC

a) No requiere detectorb) Detectar anticuerpos de baja avidezc) Alta sensibilidad y especificidadd) Elimina la competencia de anticuerpose) Ninguna es correcta

35. En las trombocitopenias feto/neonatales35. En las trombocitopenias feto/neonatales35. En las trombocitopenias feto/neonatales35. En las trombocitopenias feto/neonatales35. En las trombocitopenias feto/neonatalesaloinmunes ¿cuál es el aloanticuerpo HPaloinmunes ¿cuál es el aloanticuerpo HPaloinmunes ¿cuál es el aloanticuerpo HPaloinmunes ¿cuál es el aloanticuerpo HPaloinmunes ¿cuál es el aloanticuerpo HPA deA deA deA deA demayor frecuencia?mayor frecuencia?mayor frecuencia?mayor frecuencia?mayor frecuencia?

a) HPA-1ab) HPA-1bc) HPA-2d) HPA-3e) Ninguna es correcta

Evaluación de la adherencia a las buenas prácticas detransfusión en el Personal de Enfermería del HospitalPediátrico Baca Ortiz.

36. En el hospital pediátrico Baca Ortiz (HPBO)36. En el hospital pediátrico Baca Ortiz (HPBO)36. En el hospital pediátrico Baca Ortiz (HPBO)36. En el hospital pediátrico Baca Ortiz (HPBO)36. En el hospital pediátrico Baca Ortiz (HPBO)para promoverpara promoverpara promoverpara promoverpara promover, entre otras cosas, la estandariza-, entre otras cosas, la estandariza-, entre otras cosas, la estandariza-, entre otras cosas, la estandariza-, entre otras cosas, la estandariza-ción de los procedimientos en la práctica trans-ción de los procedimientos en la práctica trans-ción de los procedimientos en la práctica trans-ción de los procedimientos en la práctica trans-ción de los procedimientos en la práctica trans-fusional se llevaron a cabo varias acciones. ¿Cuálfusional se llevaron a cabo varias acciones. ¿Cuálfusional se llevaron a cabo varias acciones. ¿Cuálfusional se llevaron a cabo varias acciones. ¿Cuálfusional se llevaron a cabo varias acciones. ¿Cuálno pertenece a las mismas?no pertenece a las mismas?no pertenece a las mismas?no pertenece a las mismas?no pertenece a las mismas?

a) Procedimientos operativosb) Socialización sobre los procedimientos a los servi-

cios hospitalariosc) Ejecución del proyecto de intervenciónd) Diagnóstico de conocimientose) Ninguna es correcta

37. ¿Cuáles fueron las etapas desarrolladas du-37. ¿Cuáles fueron las etapas desarrolladas du-37. ¿Cuáles fueron las etapas desarrolladas du-37. ¿Cuáles fueron las etapas desarrolladas du-37. ¿Cuáles fueron las etapas desarrolladas du-rante la investigación en el HPBO?rante la investigación en el HPBO?rante la investigación en el HPBO?rante la investigación en el HPBO?rante la investigación en el HPBO?

a) Diagnóstico de conocimientosb) Aplicación de la intervenciónc) Evaluación de la intervenciónd) Ninguna es correctae) Todas son correctas

38. ¿Cuál fue el propósito principal de la inter-38. ¿Cuál fue el propósito principal de la inter-38. ¿Cuál fue el propósito principal de la inter-38. ¿Cuál fue el propósito principal de la inter-38. ¿Cuál fue el propósito principal de la inter-vención en el HPBO?vención en el HPBO?vención en el HPBO?vención en el HPBO?vención en el HPBO?

a) Implementar un programa educativob) Toma y envío de muestrasc) Manejo de hemocomponentes transfundidosd) Recepción de hemocomponentes en el servicioe) Ninguna es correcta

Injuria pulmonar aguda relacionada a la transfusión(TRALI)

39. Con respecto a la fisiopatología del TRALI,39. Con respecto a la fisiopatología del TRALI,39. Con respecto a la fisiopatología del TRALI,39. Con respecto a la fisiopatología del TRALI,39. Con respecto a la fisiopatología del TRALI,marque la opción incorrecta:marque la opción incorrecta:marque la opción incorrecta:marque la opción incorrecta:marque la opción incorrecta:

a) La severidad del cuadro clínico depende tanto de lascaracterísticas propias del paciente como del pro-ducto transfundido.

b) Los neutrófilos implicados en la fisiopatología de laenfermedad se activan por anticuerpos contra elantígeno leucocitario humano (HLA) y anticuerposcontra antígenos de neutrófilos humanos (HNA).



Programa de evaluación sobre la lectura deartículos

c) El TRALI se desencadena por neutrófilos presentesen el hemocomponente transfundido.

d) Los lípidos biológicamente activos y las citoquinaspueden estar implicados en la activación de neutrófilosen el pulmón.

e) En la teoría fisiopatológica del doble golpe, el primergolpe implica el secuestro de neutrófilos y de cebadoen la microcirculación pulmonar por factores depen-dientes del paciente.

40. Cuál de los siguientes no es criterio diag-40. Cuál de los siguientes no es criterio diag-40. Cuál de los siguientes no es criterio diag-40. Cuál de los siguientes no es criterio diag-40. Cuál de los siguientes no es criterio diag-nóstico de TRALI:nóstico de TRALI:nóstico de TRALI:nóstico de TRALI:nóstico de TRALI:

a) Cuadro clínico de aparición súbitab) Infiltrados bilaterales en la radiografía de tórax frentec) Ausencia de signos de insuficiencia cardíacad) PAFI > 300 mmHge) Saturación de oxígeno < 90%

41. Con respecto al manejo terapéutico del pa-41. Con respecto al manejo terapéutico del pa-41. Con respecto al manejo terapéutico del pa-41. Con respecto al manejo terapéutico del pa-41. Con respecto al manejo terapéutico del pa-ciente con TRALI, señale la opción incorrecta:ciente con TRALI, señale la opción incorrecta:ciente con TRALI, señale la opción incorrecta:ciente con TRALI, señale la opción incorrecta:ciente con TRALI, señale la opción incorrecta:

a) Debe suspenderse de inmediato la transfusión.b) Estricto control de la oxemia-saturación, y según la

gravedad de la hipoxemia y de la mecánica respirato-ria utilizar oxigenoterapia desde cánula nasal hastaventilación no invasiva y asistencia respiratoria mecá-nica.

c) Suele observarse hipotensión y en casos graves pue-de requerirse el uso de vasopresores.

d) Se recomienda la utilización de diuréticos, para dis-minuir el volumen intravascular, habitualmente aumen-tado en estos pacientes.

e) Muchos de los pacientes que sufren un TRALI requie-ren soporte ventilatorio en una unidad de terapia in-tensiva.

42. El TRALI es una de las principales causa de42. El TRALI es una de las principales causa de42. El TRALI es una de las principales causa de42. El TRALI es una de las principales causa de42. El TRALI es una de las principales causa demuerte relacionada con la transfusión, las si-muerte relacionada con la transfusión, las si-muerte relacionada con la transfusión, las si-muerte relacionada con la transfusión, las si-muerte relacionada con la transfusión, las si-guientes son medidas de prevención correctasguientes son medidas de prevención correctasguientes son medidas de prevención correctasguientes son medidas de prevención correctasguientes son medidas de prevención correctasexcepto:excepto:excepto:excepto:excepto:

a) Debe realizarse un estricto monitoreo y vigilancia dela transfusión.

b) Para los componentes de alto volumen de plasma,elegir los donantes menos propensos a ser aloinmuni-zados (evitar mujeres multíparas)

c) Diferir de forma permanente los donantes implicadosen una reacción TRALI.

d) La búsqueda de anticuerpos anti-HLA resulta costo/efec-tiva y se recomienda realizar a todos los donantes.

e) Los pacientes que se recuperan del TRALI no pare-cen tener mayor riesgo de episodios recurrentes conotros donantes, por lo que no debe influir en la deci-sión de transfundir o no al paciente en el futuro.


43. Indicar la afirmación correcta43. Indicar la afirmación correcta43. Indicar la afirmación correcta43. Indicar la afirmación correcta43. Indicar la afirmación correctaa) Los antígenos del sistema ABO son en su mayor par-

te de estructura proteica.b) La respuesta inmune inducida por los antígenos con-

formados por polisacáridos es de tipo Ig M.c) La respuesta inmune inducida por los antígenos con-

formados por polisacáridos es en un principio Ig M yluego Ig G.

d) La respuesta inmune a los antígenos del sistema ABOes timo dependiente.


44. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es ver-44. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es ver-44. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es ver-44. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es ver-44. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es ver-dadera?dadera?dadera?dadera?dadera?

a) El ingreso de un antígeno extraño a un organismoinmunocompetente, produce una respuesta inmuneen el 100% de los casos.

b) La respuesta inmune al ingreso de antígenoseritrocitarios, es implementada a través del sistemainmune natural o innato.

c) La célula presentadora de antígeno es la que desen-cadena la respuesta inmune al fagocitar un antígenoextraño.

d) El linfocito T es el encargado de reconocer lospéptidos antigénicos en la célula presentadora deantígenos.


45. La mayoría de los antígenos de grupo san-45. La mayoría de los antígenos de grupo san-45. La mayoría de los antígenos de grupo san-45. La mayoría de los antígenos de grupo san-45. La mayoría de los antígenos de grupo san-guíneo:guíneo:guíneo:guíneo:guíneo:

a) Son polimorfismos de un único aminoácidob) Provocan reacciones hemolíticas de mecanismo

intravascular si se transfunde a un receptoraloinmunizado previamente a dicho antígeno

c) Provocan reacciones hemolíticas de mecanismoextravascular si se transfunde a un receptoraloinmunizado previamente a dicho antígeno

d) Son de estructura polisacáridae) Ninguna es correcta

46. Indique la afirmación correcta46. Indique la afirmación correcta46. Indique la afirmación correcta46. Indique la afirmación correcta46. Indique la afirmación correcta

a) La hemólisis por incompatibilidad ABO ocurre predo-minantemente en el bazo y el hígado

b) La hemólisis extravascular se produce por el comple-jo de ataque de membrana del complemento

c) Las reacciones transfusionales hemolíticas tardías engeneral no revisten gravedad clínica

d) La mayor susceptibilidad a la aloinmunización de unindividuo no está relacionada con factores genéticos




Vol. XLII / N° 2 / 2016Págs. 155 / 157




Reglamento de publicaciones

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La Revista Argentina de Transfusión publica trabajos relacionados con la Medicina Transfusional. Los artículospodrán ser originales, de actualización, de revisión o de casuística, tanto nacionales como extranjeros. Aparecentres o cuatro números por año, dependiendo de la disponibilidad de material científico suficiente, formando unvolumen de 240 a 320 páginas.Los artículos serán enviados por correo electrónico, deberá adjuntarse el mismo como archivo de lectura (Ej. Word),acompañado de la carta de presentación.En la casilla ASUNTO, se deberá colocar: Revista Argentina de Transfusión, para asegurar la correcta recepción delmismo. Los artículos se enviarán a la dirección: [email protected]

Deberán cumplirse las normas habituales de exposición en literatura médica (Introducción, Material y Métodos,Resultados, Discusión, Resúmenes y Palabras Clave (en español e inglés). Los resúmenes serán tan informativoscomo sea posible, pero respetando la condición esencial de la brevedad (extensión máxima, 20 líneas ó 200palabras).

La primera página llevará el título del trabajo (en español e inglés), apellido y nombres completos de los autores, fun-ción que desempeñan (cargo, actividad científica, docente o de investigación) con asteriscos que permitan individua-lizar los establecimientos en que fue realizado. Finalmente se consignarán la dirección, teléfono y e-mail del autor prin-cipal, a quien se remitirá la correspondencia.

Las figuras, sean fotografías, gráficos o esquemas, deberán clasificarse por numeración arábiga, ser de buenacalidad para su reproducción, señalando claramente la posición en que deben ser reproducidas. Se adjuntarán lostextos de los pies de las figuras, los cuales deberán ser suficientemente ilustrativos para brindar, con su simplelectura, un comentario preciso sobre la imagen reproducida. Los cuadros y tablas se numerarán con cifras romanasy deberán encabezarse con título general expresivo de su contenido.

Las referencias bibliográficas deberán contener únicamente las citas del texto, ordenadas correlativamente ynumeradas en orden de aparición. Se incluirán en cada cita la totalidad de los autores que firman el trabajo, el títulode éste completo y en su idioma original, y el nombre abreviado de la Revista según el Index MedicusIndex MedicusIndex MedicusIndex MedicusIndex Medicus. Seemplearán los signos de puntuación de acuerdo a los siguientes ejemplos:

1. Biancolini CA: Transporte de oxígeno y hemodilución normovolémica. Rev Arg Transf 1982;VIII (3): 65.

2. Zuelzer WW, Stulberg CS, Page RH, Teruya J, Brough AJ: Etiology and pathogenesis of acquired hemolyticanemia. Transfusion 1966; 6: 438.

3. Janot C, Andreu C, Schooneman F, Salmon C: Association des polyagglutinabilités de type T et B acquis. RevFranc Transf Immunohématol 1979; 22: 375.

Las referencias a libros deberán incluir: autor o editor, título, edición, editorial, ciudad de edición y año. Ejemplo:

Mollison PL: Blood Transfusion in Clinical Medicine. Sixth edition, Blackwell Scientific Publications, Oxford, 1979.

La Secretaría de Publicaciones Secretaría de Publicaciones Secretaría de Publicaciones Secretaría de Publicaciones Secretaría de Publicaciones se reserva el derecho de no publicar trabajos que no se ajusten estrictamen-te al presente Reglamento o que no posean el nivel de calidad mínimo exigible acorde con la jerarquía de la Revista.En estos casos, los artículos serán devueltos a sus autores, con las observaciones y recomendaciones que corres-pondan.

La responsabilidad por el contenido, afirmaciones y autoría de los trabajos publicados pertenece exclusivamen-te a los autores. Estos deberán retener una copia del original, pues la Revista no acepta responsabilidad por dañoso pérdidas del material enviado. El Comité de Redacción Comité de Redacción Comité de Redacción Comité de Redacción Comité de Redacción efectuará las correcciones literarias o de estilo queconsidere necesarias.

Los trabajos deberán dirigirse a la Secretaría de Publicaciones de la Asociación Argentina de Hemoterapia eInmunohematología, Lavalleja 1214 - (1414DTZ) C.A.B.A., República Argentina. e-mail: [email protected]




Vol. XLII / N° 2 / 2016Pág. 160

Beneficios para los asociados

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A continuación se detallan una serie de ventajas que otorga la membresía de la AAHI:

1. Recibir gratuitamente la Revista Argentina deTransfusión, primera publicación científica enespañol sobre la especialidad.

2. Noticiero virtual.Ofrece la posibilidad de estar al día con las últi-mas novedades. Como Miembro Institucionalde la AABB e ISBT, tendrá acceso a los reportescientíficos periódicos enviados por ambas ins-tituciones.

3. Reunión Científica Mensual en la Ciudad deBuenos Aires: últimos miércoles de cada mes,entre las 19:00 y 21:00 hs. Los asociados delinterior pueden acceder a ellas a través de latransmisión simultánea on line.

4. Reuniones Científicas en el interior del pais:a pedido de los asociados, coordinados con-juntamente con el Comité Científico de laAAHI.

5. Obtención del Título de Médico Especialista.

6. Curso para la Formación de Médicos Especialis-tas en Hemoterapia e Inmunohematología (2años).

7. Curso para bioquímicos y biólogos que sedesempeñan en Bancos de Sangre y Serviciosde Hemoterapia. (2 años)

8. Inscripción diferencial para eventos científicosnacionales o internacionales organizados porla AAHI.

9. Obtención de becas de inscripción en congresosinternacionales.

10. Certificación y recertificación científica perió-dica.

11. Biblioteca: los asociados pueden acceder sincosto a las revistas Transfusion (AABB), VoxSanguinis (ISBT) y a libros de textos adquiri-dos por la AAHI, o bien solicitar fotocopias (conun costo mínimo) de artículos o capítulos.

12. Adquisición a menor costo del Manual Técni-co de la AABB editado en español.

13. Participación en las diferentes comisiones o co-mités de trabajos (Científico, ITT, Aféresis, Do-nación de Sangre, Calidad, etc.)

14. Asesoramiento Científico-Técnico y Jurídico através de las comisiones específicas.

15. Acreditación de Servicios de MedicinaTransfusional.

16. Seguro de Mala Praxis a precios preferenciales.

17. Los pagos de la cuota societaria o de cualquierotro beneficio pueden ser realizados a travésde tarjetas de crédito.

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revista argentina de transfusión...cio. siguió trabajando en su consultorio y en el instituto...

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