109RevisinNutricin y recomendaciones dietticas para personas mayores. Grupo detrabajo Salud pblica de la Sociedad Espaola de Nutricin (SEN)G. Arbons*, A. Carbajal**, B. Gonzalvo***, M. Gonzlez-Gross****, M. Joyanes*****, I. Marques-Lopes******, M. L. Martn*******, A. Martnez******, P. Montero********, C. Nez*********, I. Puigdueta*, J. Quer*, M. Rivero*, M. A. Roset*, F. J. Snchez-Muniz** y M. P. Vaquero***** Grupo de Estudios de Nutricin y Alimentacin GENA. Barcelona. ** Departamento de Nutricin. Facultad de Farmacia.Universidad Complutense de Madrid. *** Grupo de Investigacin en Nutricin Comunitaria. Universidad de Barcelona. **** Instituto de Nutricin y Bromatologa. Consejo Superior de Investigaciones Cientficas. Madrid. ***** Instituto deNutricin y Bromatologa. Consejo Superior de Investigaciones Cientficas. Madrid. Actual: Instituto de Salud Carlos III.Madrid. ****** Departamento de Fisiologa y Nutricin. Universidad de Navarra. ******* Direccin General de SaludPblica. Consejera de Sanidad. Comunidad de Madrid. ******** Unidad de Antropologa. Departamento de Biologa.Facultad de Ciencias. Universidad Autnoma de Madrid. ********* Vocal de Alimentacin del Colegio Oficial deFarmacuticos de Segovia.Nutr. Hosp. (2003) XVIII (3) 109-137ISSN 0212-1611 CODEN NUHOEQS.V.R. 318Correspondencia: ngeles Carbajal Azcona.Departamento de Nutricin.Universidad Complutense de Madrid.Tels.: 91 394 20 85- 91 394 18 10.Correo electrnico: carbajal@farm.ucm.esRecibido: 5-VI-2002.Aceptado: 11-VII-2002.ResumenCon el incremento de la esperanza de vida, el deseo demantener una buena salud, funcionalidad y una mximacalidad de vida en edades avanzadas constituye una priori-dad en las personas mayores. Aunque la gentica es undeterminante de esta expectativa de vida, existen otros fac-tores extrnsecos directamente implicados en la calidad devida del anciano, entre los que cabe destacar la alimenta-cin. La dieta y el estado nutricional tienen gran influencia,particularmente en la prevencin o tratamiento de diversasenfermedades que afectan a este grupo, uno de los ms he-terogneos y vulnerables de la poblacin de los pases desa-rrollados con un mayor riesgo de sufrir desequilibrios, ca-rencias y problemas nutricionales. Esto es debido, por unlado, a que las necesidades de algunos nutrientes pueden sermayores que en etapas anteriores y, por otro, a su menorcapacidad para regular todos los procesos relacionados conla ingesta de alimentos como consecuencia del progresivodeterioro de casi todas las funciones biolgicas. Los nume-rosos cambios fsicos, psquicos y sociales que acompaan alenvejecimiento y la mayor prevalencia de enfermedadescrnicas, tambin contribuyen a esta situacin. Diversos es-tudios han puesto de manifiesto el riesgo de ingestas inade-cuadas y de malnutricin proteico-energtica, aumentandola vulnerabilidad a otras enfermedades. En este trabajo sehace una revisin de los principales condicionantes del esta-do nutricional en el anciano, de la importancia de la capaci-dad funcional fsica, psquica y social y de la actividad fsicay de su repercusin en el estado nutricional. Se describenlas ingestas de referencia y las recomendaciones dietticasms actuales, tratando de establecer las condiciones dietti-cas y de estilo de vida que pueden contribuir a preservar lasfunciones corporales y minimizar las enfermedades crni-cas en las personas de edad.(Nutr Hosp 2003, 18:109-137)Palabras clave: Ancianos. Estado nutricional. Ingestas reco-mendadas. Personas de edad. Recomendaciones dietticas.NUTRITION AND DIETARYRECOMMENDATIONS FOR THE ELDERLYPUBLIC HEALTH WORKING GROUP OF THESPANISH NUTRITION SOCIETYAbstractWith the increase of life expectancy, the desire tomaintain good health, functionality and maximum qua-lity of life at advanced ages, for which nutrition plays acritical role, is a priority for the elderly. Though geneticfactors are a determinant of life expectancy, there areseveral extrinsic factors which have a great influence onthe quality of life of the elderly. Diet and nutritional sta-tus have a great influence, especially in the preventionand treatment of several diseases, which affect this hete-rogeneous and vulnerable age group.The nutritional status and needs of elderly people areassociated with age-related biological, psychological andoften socio-economic changes. All of these changes canincrease the risk of developing a number of age-relateddiseases. In developed countries the elderly are the mostaffected by malnutrition, either because of a deficiency(energy and several nutrients) or an excess, leading toobesity and related diseases. This review highlights themost important factors affecting nutritional status in el-derly people and focus on the need to maintain adequatephysical activity level and an optimal physic, psychicand social functional capacity. It discusses dietary re-ference intakes and guidelines to improve and/or main-tain adequate nutritional status in older people in orderto reduce susceptibility to some illness and disease.(Nutr Hosp 2003, 18:109-137)Keywords: Elderly. Dietary guidelines. DRI. Nutritionalstatus.110 G. Arbons y cols. Nutr. Hosp. (2003) 18 (3) 109-137IntroduccinLa mejora de las condiciones socioeconmicas enla mayor parte de los pases europeos ha contribuido auna mejor calidad de vida y, como consecuencia, amayor esperanza de vida en su poblacin. Las tasas denatalidad han descendido en todos los pases europeosen los ltimos 30 aos, pero de forma ms acentuadaen los pases del sur de Europa donde se incluye Espa-a, por lo que se ha originado un envejecimiento po-blacional1.En Espaa, segn el informe realizado por el Insti-tuto Nacional de Estadstica sobre Proyeccin de lapoblacin espaola para el periodo 1980-2010, stasufrir un notable envejecimiento en este periodo. Siactualmente las personas de 65 aos o ms suman al-rededor de 4,3 millones, en el ao 2010 Espaa conta-r con 6,2 millones, entre ellas 270.000 con una edadsuperior a 85 aos2. Estas cifras bastan por s solas pa-ra demostrar la importancia de las investigaciones so-bre el envejecimiento desde el punto de vista de la sa-lud y de la economa.La tercera edad, ancianidad o edad avanzada repre-senta un segmento extraordinariamente diverso y he-terogneo, de tal modo que la fecha de esta etapa fi-siolgica no est claramente delimitada. Abarca desdepersonas mayores de 65 aos autnomas muy activashasta ancianos con minusvalas importantes que de-penden de ayuda externa. Se han diferenciado variosgrupos dentro de este colectivo de poblacin, concre-tamente: ancianos jvenes (65-74 aos), ancianos ma-yores (75-80 aos) y ancianos viejos (mayores de 80aos)3.Las patologas de mayor incidencia en la edadavanzada son las enfermedades cardiovasculares, elcncer y las enfermedades del sistema respiratorioacompaadas de otras como la osteoporosis, la depre-sin o las enfermedades neurodegenerativas como laenfermedad de Alzheimer3. En la actualidad se dispo-ne de datos epidemiolgicos que ponen de manifiestola relacin entre la dieta y otros factores del estilo devida con la aparicin de dichas enfermedades crni-cas. La mejora en la atencin sanitaria y tambin laadecuacin de estos factores de riesgo vinculados a ladieta, pueden contribuir a incrementar la esperanza devida, con menor incapacidad y a disminuir la mortali-dad prematura.El cuidado de la salud de los ancianos no consisteslo en un eficaz tratamiento de sus enfermedadessino que incluye tambin la prevencin de aquellas encuya base radica la alimentacin, ya que una nutricinadecuada es eficaz, no slo para prolongar la vida,sino tambin la calidad de la misma4.Condicionantes fisiolgicos, fsicos, psquicos y socioeconmicos del estado nutricional El colectivo de personas ancianas est consideradocomo uno de los grupos ms heterogneos y vulnera-bles de la poblacin con un mayor riesgo de sufrir de-sequilibrios, carencias y problemas nutricionales, enel que las mermas o alteraciones biolgicas, psquicasy sociales (tabla I) repercuten en gran manera en lasactividades de la vida diaria y en la capacidad paraalimentarse y nutrirse; a la vez, estas mermas se po-tencian unas a otras con suma facilidad.Por este motivo y a pesar de que la exposicin di-dctica aconseje la mencin separada de los distintoscondicionantes, a efectos prcticos y ante un posibleriesgo de malnutricin, no hay que olvidar el anlisisglobal de los distintos factores.Cambios en la composicin corporalUno de los cambios ms importantes en la compo-sicin corporal que generalmente acompaan a laedad es la disminucin en la masa magra metabli-camente activa, causada especialmente por prdidade masa muscular (sarcopenia) y de clulas de dife-rentes rganos y tejidos. No est claro en qu medi-da estos cambios son debidos a la edad o a un estilode vida ms sedentario en esta etapa5. Esto genera unmenor gasto metablico basal y, en consecuencia,menores necesidades de energa, comprometiendo laingesta de alimentos y, por tanto, la de energa y nu-trientes. La reduccin de la masa muscular afecta ala movilidad, aumenta el riesgo de cadas y modificanegativamente la capacidad funcional. Tambin in-dica una prdida de reservas de protena, con mayorriesgo de malnutricin y de disfuncin del sistemainmune, condiciones muy prevalentes entre los an-cianos.La reduccin de la masa magra se acompaa de unincremento de la grasa corporal que puede aumentarTabla IFactores de riesgo que pueden afectar al estado nutricional Cambios en la composicin corporal. Cambios sensoriales (gusto, olfato, vista, audicin,temperatura...). Problemas de masticacin (mala dentadura,xerostoma...). Cambios en el aparato gastrointestinal. Cambios metablicos, neurolgicos, en el sistemacardiovascular, funcin renal, funcin inmune. Disminucin de la actividad fsica. Minusvalas, inmovilidad, discapacidades. Enfermedades y secuelas. Medicacin e interaccin frmaco-nutriente. Factores psicosociales (abandono de la actividad laboral;hbitos alimentarios poco saludables y rgidos, mitos ytabes; monotona en la dieta, omisin de comidas;pobreza, soledad, marginacin, dependencia; depresin,apata, confusin, ansiedad; tabaquismo, consumo dealcohol, etc.).NUTRICION HOSPITALARIA VOL. XVI N. 5 SEPTIEMBRE-OCTUBRE 2001REVISINQu sucede en el hgado durante la alimentacin arti-ficial?........................................................................................145J. M. Morn Penco, J. Salas Martnez y E. Maci BotejaraORIGINALESNutricin enteral domiciliaria. Casustica del HospitalClnico de Barcelona...............................................................152P. Leyes, M. T. Forga, C. Montserrat y R. CoronasDisponibilidad in vitro de minerales en frmulas infantilescon distinta fuente proteica....................................................157F. Prez-Llamas, E. Larqu, J. F. Marn y S. ZamoraEvaluacin antropomtrica del estado nutricional y esti-macin de las ingestas de hierro y de vitamina C de muje-res posmenopusicas y hombres mayores de 45 aos..........162M. C. Vidal Miana y R. Farr RoviraCaractersticas clnicas y prdida de peso en pacientes conobesidad mrbida tras la ciruga baritrica.........................170J. A. Guisado, F. J. Vaz, J. J. Lpez-Ibor y M. A. RubioCLSICOS EN NUTRICINDP Cuthbertson. Post-shock metabolic response. Lancet,1942, i:433-36...........................................................................175M. A. Valero Zanuy y M. Len SanzRESMENES DE COMUNICACIONESComunicaciones a la VIII Reunin Nacional de la Socie-dad Espaola de Nutricin (SEN). Murcia, 24-27 de octu-bre de 2001...............................................................................183REVISINWhat happens in the liver during Artificial Feeding?.........145J. M. Morn Penco, J. Salas Martnez and E. Maci BotejaraORIGINAL PAPERSEnteral Nutrition at home. Cases from the Hospital Cl-nico de Barcelona....................................................................152P. Leyes, M. T. Forga, C. Montserrat and R. CoronasIn vitro availability of minerals in childrens formulaswith different protein source.................................................157F. Prez-Llamas, E. Larqu, J. F. Marn and S. ZamoraAnthropometric assessment of the nutritional status andestimation of the iron and vitamin C intake of postmeno-pausal women and men over the age of 45...........................162M. C. Vidal Miana and R. Farr RoviraClinical characteristics and weight loss in morbidily obesepatients following bariatric surgery......................................170J. A. Guisado, F. J. Vaz, J. J. Lpez-Ibor and M. A. RubioCLASSICS IN NUTRITIONDP Cuthbertson. Post-shock metabolic response. Lancet,1942, i:433-36...........................................................................175M. A. Valero Zanuy and M. Len SanzSUMMARY OF COMMUNICATIONSCommunications presented at the VIII Meeting of theSpanish Society of Nutrition (SEN), Murcia, October25-27....................................................................................183NUTR. HOSP. (2001) XVI (5) 145-238 ISSN: 0212-1611 CODEN NUHOEQ S.V.R. 318ORGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD ESPAOLA DE NUTRICION PARENTERAL Y ENTERALIncluida en Index Medicus, Medline, Indice Mdico Espaol, IBECS,Cancerlit, Toxline, Aidsline y Health Planning and Administration.NutricinHospitalariaVol. XVI. N. 5. Septiembre-Octubre 2001NUTRI CI ONHOSPITALARIAOrgano Oficial de la Sociedad Espaola de Nutricin Parenteral y Enteral.Director: J. M. Culebras Fernndez.Subdirector: S. Schwartz Riera.Redactor Jefe: A. Garca de Lorenzo.Esta publicacin recoge revisiones y trabajos originales,experimentales o clnicos, relacionados con el vasto campo dela nutricin. Su nmero extraordinario, dedicado a la reunin oCongreso Nacional de la Sociedad Espaola de NutricinParenteral y Enteral, presenta en sus pginas los avances msimportantes en este campo.Esta publicacin se encuentra incluida en Index Medicus,Medline e Indice Mdico Espaol.P U B L I C A C I O N E SP E R I O D I C A SSi desea suscribirse a la revista NUTRICIONHOSPITALARIA, llame a este telfono`91 358 86 57BOLETIN DESUSCRIPCION2003Para mayor comodidad, enve el boletn de suscripcin por FAX: 91 358 90 67Nombre y apellidos .............................................................................................................................................................Direccin................................................................................... n. ............ piso................ Telf...................................Poblacin................................................................... D. P. ............................. Provincia .................................................CIF/DNI........................................................................................................ Fax ...............................................................Deseo suscribirme a la revista NUTRICION HOSPITALARIA (ao 2003) al precio de: Profesional 75 e Instituciones 90 e MIR 54,10 e Europa 98 e Resto del mundo 118,86 eForma de pago: Cheque nominal adjunto Con cargo a mi tarjeta de crdito: VISA AMERICAN EXPRESS Nmero Fecha de caducidad __/__Atentamente, (firma del titular)........................................... de ........................................... de 20 ...........Enve este cupn a GRUPO AULA MEDICA,S.L., calle C. I. Venecia - 2 ALFA III. Planta 5.Oficina 160. Isabel Colbrand, 10. 28050 MA-DRID. Telf.: 91 358 86 57 o para mayor como-di dad,mnde l oporFax913589067.suscri pci ones@grupoaul amedi ca. comEntra en www.senpe.com y podrs acceder a: Informacin sobre la SENPE Grupos de trabajo Publicaciones Nutricin Hospitalaria Congresos Noticias Becas y premios Bolsa de trabajo...www.senpe.comwww.senpe.comMs de 400 prof esionalesde la Sanidad ya f ormanpart e de la SENPEEn nuestra pgina web obtendrsinformacin sobre la revista de la Sociedad, actividades, foros dedebate, cursos de formacin y conexin con otras pginas de intersdentro de internetSOCIEDADESPAOLA DENUTRICION PARENTERAL Y ENTERALVISITANOS EN INTERNETSociedad Espaola de NutricinParenteral y Enteral (SENPE)VISITANOS EN INTERNETSociedad Espaola de NutricinParenteral y Enteral (SENPE)el riesgo de diabetes. La distribucin de la grasa tam-bin cambia, el tejido adiposo tiende a acumularse enla regin abdominal y se reduce la grasa subcutnea5.Los huesos tambin se ven afectados. Con los aos, seproduce una disminucin de la densidad sea, en ma-yor medida en las mujeres, aumentando el riesgo defracturas.El papel de la composicin corporal en lasupervivenciaLa composicin corporal en la supervivencia delanciano debe contemplarse desde dos vertientes. Porun lado, existe una clara evidencia de la relacin en-tre obesidad y enfermedad cardiovascular (ECV) ycncer que son las principales causas de mortalidaden los pases industrializados. No slo la cantidad degrasa corporal sino tambin su distribucin, tienenun papel importante en la predisposicin a padecerestas enfermedades. La grasa que se acumula en eltronco est ms relacionada con ECV que la que seacumula en la zona glteo-femoral, afectando esteriesgo ms a los hombres que a las mujeres. Por estemotivo, es conveniente controlar la alimentacin delos ancianos con objeto de evitar el sobrepeso y laobesidad. Sin embargo, restricciones calricas parafomentar la prdida de peso o impedir su aumento,podran comprometer la ingestin adecuada de nu-trientes. Adems, se ha observado tambin que lamenor esperanza de vida est relacionada no slocon valores altos de ndice de masa corporal, sinotambin con valores por debajo de normopeso. Porotro lado, la prdida de masa magra, tanto del tejidomuscular como del tejido seo, conlleva otra serie deriesgos para la salud.La prdida de masa muscular parece inevitable enel proceso de envejecimiento. Est relacionada tantocon la renovacin (whole-body protein turnover) co-mo con la tasa de sntesis proteica. Como resultado,los ancianos experimentan un cambio en los requeri-mientos en aminocidos. Con el aumento de edad, laconcentracin de seroalbmina se reduce y la tasa desntesis de albmina declina. Se ha visto que inclusoconsumiendo 0,8 g de protena de huevo por kilo depeso no se mantiene un balance nitrogenado positivoen la mayora de hombres y mujeres ancianos en unperodo de treinta das6, 7.El cambio en la composicin de masa magra no s-lo es debido al msculo sino tambin al esqueleto.Aunque durante todas las etapas del ciclo vital huma-no se producen cambios en los cartlagos y huesos, esa partir de la tercera dcada cuando comienza a mani-festarse una prdida sea debido a que la formacinde hueso nuevo es menor que la resorcin. La prdidade masa sea es una consecuencia universal e inevita-ble del proceso de envejecimiento. Ocurre en ambossexos; sin embargo, en las mujeres se produce unaaceleracin en la prdida coincidiendo con el momen-to de cese de funcionamiento de los ovarios, es decir,con la menopausia. Se observan diferencias poblacio-nales presentando mayores valores de prdida las po-blaciones caucasoides que las negroides8. La conse-cuencia ms directa con implicaciones sobre la salud,es la aparicin de osteoporosis que es, a su vez, laprincipal causa de fractura de cadera y sta, una causaimportante de mortalidad y sobre todo de descenso enla calidad de vida de las personas que la han sufrido.Tanto la prdida de masa muscular como de masasea influyen en la disminucin de la tasa metablicabasal.Las implicaciones nutricionales relacionadas con lamodificacin de la composicin corporal en el ancia-no pueden agruparse en dos: a) Las recomendacionesdeben ir dirigidas a un control sobre el consumo exce-sivo de energa que, unido al menor gasto energticodebido a la disminucin de la tasa metablica basal yde la actividad fsica, podran conducir a situacionesde sobrepeso y obesidad. b) La insistencia sobre elconsumo adecuado de calcio y la realizacin de de-porte como nicas medidas de prevencin de la prdi-da de masa sea desde la juventud.Condicionantes biolgicos y fisiolgicos En el proceso de envejecimiento coexisten una se-rie de factores9-12que pueden favorecer las alteracio-nes en la apetencia por los alimentos propia de cadaindividuo y en el proceso de digestin, dificultando lacapacidad de nutrirse adecuadamente; el anlisis por-menorizado de estos factores, nos permitir buscar al-ternativas correctoras o paliativas. Disminucin sensorialPaulatinamente se produce una disminucin de lapercepcin sensorial que puede afectar al olfato, a lavista y al gusto; recordemos que todos y cada uno deestos sentidos intervienen como estmulos de la ape-tencia. A pesar de que la sensibilidad gustativa decli-na con la edad, se observan variaciones segn la cali-dad gustativa y la zona bucal considerada; tambin seaprecia una mayor apetencia por los sabores dulces osalados, con relacin a edades ms tempranas. Las al-teraciones del olfato se traducen en una disminucinde la sensibilidad olfativa y una disminucin de la ca-pacidad para identificar los olores agradables. Modificaciones buco-dentalesLa boca es una zona bsica para la primera fase dela digestin de los alimentos (la masticacin y la de-glucin) y en esta fase desempean un papel capitallas piezas dentales y la saliva. Con la edad empieza adaarse la integridad de las piezas dentales y su inser-cin en los alvolos maxilares; el deterioro propio delenvejecimiento puede favorecerse, en numerosas oca-siones, por hbitos incorrectos de higiene bucal.El envejecimiento conlleva una disminucin en laNutricin y recomendaciones dietticaspara personas mayores111 Nutr. Hosp. (2003) 18 (3) 109-137secrecin de los jugos digestivos y de la saliva entreellos, y este hecho provoca a menudo la sensacinde sequedad de boca (incrementada muchas vecespor el uso de algunos medicamentos como, porejemplo, los de accin anticolinrgica) y dificultatanto la apetencia como la masticacin y la deglu-cin. Modificaciones funcionales del aparato digestivoMencin aparte de las alteraciones expuestas en elapartado anterior, con el envejecimiento pueden apa-recer una serie de modificaciones que tienden a enlen-tecer pero que, globalmente, inciden poco en el proce-so de la digestin y en el aprovechamiento de losnutrientes. La disminucin del peristaltismo, la hipo-clorhidria y la hipoquilia requieren una distribucinadecuada de los alimentos en un mayor nmero de in-gestas al da, evitando comidas copiosas.La disminucin de la motilidad del intestino favo-rece el estreimiento y puede propiciar la aparicinde fases diarreicas de rebote, con las consecuentesmermas en la absorcin de nutrientes; de ah la im-portancia de inculcar en las personas de edad avan-zada, los hbitos higinico-dietticos que favorecenel correcto trnsito intestinal y los hbitos defecato-rios.Presencia de enfermedadesEn las personas ancianas hay una mayor prevalen-cia de enfermedades y especialmente de enfermeda-des de larga duracin o crnicas, que requieren un tra-tamientodiettico. Lainstauracindedietasteraputicas de una manera generalizada y sin atendera los hbitos y a las apetencias de cada individuo,puede contribuir a aumentar la monotona y la inape-tencia para la comida, contribuyendo a aumentar elriesgo de malnutricin.Con el envejecimiento aumenta la incidencia de laintolerancia a la lactosa, hecho que provoca que mu-chos ancianos rechacen los alimentos lcteos sin elasesoramiento adecuado, con el consecuente riesgo deun aporte deficitario en calcio.La depresin y la demencia senil son dos enferme-dades que, a nivel cognitivo, favorecen el riesgo demalnutricin en este grupo, no ya tan slo por lasmermas en la capacidad para alimentarse, sino tam-bin por la incapacidad que muchas veces tienen pa-ra recordar qu y cundo han comido o bebido. Serequiere una atencin y un seguimiento pormenori-zado.Factores psicosociales, econmicos y culturales11, 12La alimentacin tiende a cubrir, mencin aparte dela nutricin, una serie de necesidades que la personaanciana tiene, al igual que el resto de los componentesde nuestra sociedad. Estas necesidades pueden clasifi-carse en las reas de seguridad, satisfaccin, relaciny convivencia, autoestima y estima por parte de losdems. El aporte de distintas satisfacciones a cada unade estas reas, a travs del acto de comer, favorece elestmulo para alimentarse.Las prdidas que sufren muchos ancianos y que seincrementan con el transcurso de los aos (mermas anivel afectivo por la prdida de compaeros y amigos,dificultades econmicas, disminucin de la autoesti-ma por no aceptacin de la vejez, etc.) incrementanlas necesidades antes mencionadas; la falta de estmu-los y de apoyos necesarios a las caractersticas de ca-da individuo, conlleva, en numerosas ocasiones, laprdida de inters por la comida, con el consecuenteriesgo nutricional; este hecho puede incrementarseaun ms en el caso de los ancianos que viven solos yen los que sufren tendencias depresivas.El abastecimiento de los vveres adecuados se ve aveces limitado por distintos factores: la disminucinde la capacidad fsica para ir a comprar, salvando losobstculos de la vivienda (por ejemplo la falta de as-censor) o del transporte; la disminucin del poder ad-quisitivo; la falta de informacin y asesora para con-seguir dietas equilibradas o teraputicas agradables yasequibles, etc.Las mermas en la capacidad para desarrollar las ac-tividades de la vida diaria, afectan muchas veces a lamanipulacin y preparacin de los alimentos, as co-mo a la manipulacin de algunos platos (por ejemplo,comer las sopas, cortar carnes, etc.) y son factores quecontribuyen al consumo de dietas restrictivas o dese-quilibradas.Los hbitos de manipulacin culinaria y de coccinque tienen las personas de edad no son muchas veceslos adecuados para preservar la riqueza en nutrientesde los alimentos (mantenimiento prolongado de lasverduras en remojo, tiempos excesivos de ebullicin,exposicin a la luz, etc.). El asesor debe contemplar eintentar corregir, en su caso, estos factores mediantelas tcnicas de educacin nutricional oportunamentedirigidas.Interaccin frmaco-nutrienteAunque no hay que confundir el envejecimientocon la enfermedad, lo cierto es que en las personasde edad hay una mayor incidencia de enfermedades,muchas de ellas de larga duracin, que requieren tra-tamiento farmacolgico. En consecuencia, muchosancianos son personas polimedicadas, con lo que au-menta el riesgo de interacciones, no solamente entrefrmaco-frmaco, sino tambin entre frmaco-ali-mento, frmaco-nutriente y frmaco-estado nutricio-nal. Estas interacciones pueden afectar tanto al esta-donut ri ci onal del paci ent ecomoal efect oteraputico de algunos frmacos, es decir, en defini-tiva a la calidad de vida13, 14. Por este motivo, hace-mos mencin esquemtica de las ms relevantes,aunque quizs en este captulo y desde un punto de112 G. Arbons y cols. Nutr. Hosp. (2003) 18 (3) 109-137vista estricto, slo cabra citar a las que afectan al es-tado nutricional (tabla II). Interacciones que pueden afectar al efecto delfrmaco Los pacientes tratados con anticoagulantes ora-les, pueden sufrir una disminucin de la respuesta te-raputica al consumir habitualmente alimentos ricosen vitamina K, tales como hgado o algunas hortalizasde hoja. Se aconseja que una vez conseguido el equili-brio teraputico, la dieta no sufra variaciones impor-tantes. La absorcin de algunos medicamentos puedeverse afectada por la formacin de complejos insolu-bles. La administracin de sales de hierro junto conalimentos ricos en taninos, puede reducir la biodispo-nibilidad del frmaco. Asimismo, la absorcin del cal-cio puede estar limitada en personas que paralelamen-te ingieren alimentos ricos en fibra. La ingesta conjunta de alimentos proteicos y lalevodopa puede provocar una disminucin del efectoteraputico, por inhibicin competitiva a nivel de ab-sorcin intestinal. Se aconseja definir y controlar lacantidad de protenas a ingerir, establecer la dosisadecuada del frmaco y evitar alteraciones dietticasque puedan modificar la respuesta a la pauta estable-cida. La biodisponibilidad del propanolol puede va-riar con las dietas ricas en protenas. La biodisponibilidad de la teofilina cuando seadministra en formas de accin retardada, puede estarafectada por las comidas, al modificarse la acidez gs-trica. Asimismo, la administracin de teofilina juntocon dietas ricas en protenas, disminuye la semividadel frmaco, en comparacin con las dietas ricas enhidratos de carbono. Se recomienda evitar alteracio-nes bruscas de la dieta, tanto para prevenir la disminu-cin del efecto teraputico como la aparicin de efec-tos secundarios indeseables. La malnutricin puede acelerar algunas delas modificaciones en la composicin corporal pro-pias del envejecimiento; as, puede darse una dis-minucin de las protenas plasmticas y en especialde la albmina y una disminucin de la masa ma-gra, una disminucin del contenido en agua de lostejidos, que afectan tanto al transporte como a ladistribucin de numerosos frmacos y a su ndiceteraputico. Algunas interacciones pueden ser tiles puestoque compensan o previenen los posibles efectos se-cundarios indeseables de algunos frmacos; basta re-cordar el efecto beneficioso de los alimentos ricos enpotasio en pacientes tratados con diurticos no ahorra-dores de potasio, o la proteccin gstrica de los ali-mentos frente a la accin lesiva de algunos medi-camentos sobre la mucosa gstrica. Interacciones que pueden afectar al estadonutricional El uso prolongado e incontrolado de medi-camentos laxantes puede inducir el riesgo de malab-sorcin generalizada de los distintos nutrientes, al dis-minuir el tiempo de contacto con la mucosa intestinal. Asimismo, la administracin de laxantes deri-vados de aceites minerales puede disminuir la absor-cin de las vitaminas liposolubles. El abuso de laxantes puede provocar hipopro-trombinemia al disminuir la absorcin de la vitaminaK. Los tratamientos con levodopa pueden provo-car una deficiencia de vitamina B6, debido a una inte-raccin entre la levodopa y el piridoxal fosfato. La administracin crnica de anticonvulsivan-tes se ha relacionado con deficiencias de folato. La administracin prolongada del diurticotriamtereno puede producir deficiencias de folato. La administracin de diurticos (excepto de losahorradores de potasio) puede provocar un dficit deeste in. Tambin hay que considerar que la adminis-tracin incontrolada de diurticos puede ocasionar d-ficit de iones calcio, magnesio y zinc, por excrecinincrementada. La administracin prolongada de medicamen-tos anticidos puede inducir un dficit de tiamina, de-bido a su parcial destruccin por el pH excesivamentealcalino en la luz del intestino. La administracin crnica y excesiva de medi-camentos anticidos puede provocar la precipitacindel fosfato de la dieta y incrementar el riesgo de oste-omalacia en el anciano.Nutricin y recomendaciones dietticaspara personas mayores113 Nutr. Hosp. (2003) 18 (3) 109-137Tabla IIProcesos asociados a las interacciones frmacos-nutrientesFrmacos Interaccin frmaco-nutrienteParacetamol (analgsico) Utilizacin metablica de protenasLaxantes Absorcin de vitaminas y mineralesDigoxina (cardiotnico) ApetitoDiurticos Excrecin de potasioColestiramina Absorcin de folato, (hipocolesterolemiante) vitaminas A y KAnticidos Absorcin de folatoTetraciclinas (antibitico) Absorcin de calcioCefalosporinas, Metabolismo proteico y gentamicina (antibiticos) vitaminas A y KSalicilatos (analgsico) Valores sricos de folatoAnticonvulsivantes Metabolismo de folatoMetotrexato (antitumoral) Absorcin y metabolismo de folatoAspirina (analgsico) HierroTranquilizantes Peso corporalFuncionalidad fsica, psquica y social y actividadfsica en las personas de edad. Importancia yrepercusin en el estado nutricional y en lacalidad de vidaCalidad de vida en personas mayoresLa calidad de vida se define en el Glosario de Pro-mocin de la Salud de la OMS15como: La percep-cin del individuo sobre su posicin en la vida dentrodel contexto cultural y el sistema de valores en el quevive y con respecto a sus metas, expectativas, normasy preocupaciones. Es un concepto extenso y complejoque engloba la salud fsica, el estado psicolgico, elnivel de independencia, las relaciones sociales, lascreencias personales y la relacin con las caracters-ticas sobresalientes del entorno.Cualquier deterioro funcional desemboca en unaprdida de calidad de vida, al hacer a la persona de-pendiente, en mayor o menor grado, de una ayuda pa-ra poder desenvolverse en la vida cotidiana; es decir,generando lo que el Consejo de Europa en 1997 defi-ni como situacin de dependencia.Funcionalidad en personas mayoresEn la capacidad funcional intervienen diversos fac-tores, representndose mediante la ecuacin16:capacidad fsica x manejo mdico x motivacinFuncin =medio fsico, psquico y socialLos fines y objetivos de las mediciones funcionalesseran: Describir (desarrollar datos normativos, descri-bir una poblacin, evaluar necesidades, comparar re-sultados), detectar (identificar individuos a riesgo), valorar (diagnosticar, asignar un tratamiento), monitorizar (observar cambios en los no trata-dos, revisar progresos de los tratados) y predecir (permitir intervenciones con criterioscientficos, pronosticar estados o resultados espera-dos).Funcionalidad fsicaLos parmetros de funcionalidad fsica se agrupan,frecuentemente, en los siguientes tipos de evaluacio-nes: 1) salud fsica o ausencia de enfermedades; 2) ac-tividades bsicas de autocuidado o de la vida diaria(AVD); 3) actividades complejas asociadas a la vidaindependiente o instrumentales de la vida diaria(AIVD); 4) pruebas fsicas.El alcance de las evaluaciones generales de saludpara determinar la independencia funcional del enfer-mo o discapacitado es limitado, por ello se recurre aherramientas de medida de las dimensiones prcticasde salud. La funcionalidad se evala segn la inde-pendencia del individuo frente a la prueba: si la reali-za solo, con dispositivos o ayuda personal externa. Enalgunos tems se valora el tiempo de ejecucin. A ve-ces se descartan o replantean pruebas cuya ejecucindepende ms del entorno que de la capacidad del eva-luado. La informacin se obtiene observando conduc-tas, ejecutando pruebas, entrevistando o basndose enexperiencias previas, conocimiento propio o datos se-cundarios de fuentes contrastadas.El test de Actividades de la Vida Diaria (AVD)[Activities of Daily Living (ADL)]17es una pruebasubjetiva, ampliamente utilizada por su sencillez, ra-pidez y fiabilidad. En l se evalan actividades decuidado personal, movilidad y otras ms elaboradascomo tomar la medicacin o llevar la economa fami-liar. Se administra mediante entrevista personal de 16preguntas, cada una con cuatro respuestas posiblesque puntan del 1 al 4 segn la mayor o menor fun-cionalidad. La mxima puntuacin resultante sera 64y la mnima 16, correspondiendo a la mnima y mxi-ma funcionalidad, respectivamente. Este test se haempleado en el estudio multicntrico europeo longi-tudinal SENECA, observndose en la muestra espa-ola resultados siempre muy cercanos a los ptimosen todas las pruebas18.Como pruebas fsicas objetivas cabe sealar las defuerza muscular, flexibilidad, movilidad, equilibrio,destreza manual o volumen espiratorio mximo. To-das ellas miden algn aspecto concreto de la condi-cin fsica. La ejecucin de estas pruebas se asocia aldesempeo de AVD19. No obstante, de los resultadosde las primeras no son extrapolables directamente lascapacidades para desarrollar las segundas, pues, sien-do condicin indispensable, son muchos otros los fac-tores que concurren en su valoracin. Entre ellos, lamotivacin del encuestado, al facilitar o dificultar suejecucin hasta valores por debajo de los que se ob-tendran en condiciones habituales, sin la presin delobservador. Otros factores que intervienen en el desa-rrollo de AVD seran la educacin, costumbres, inclu-so la accesibilidad que confiere el entorno. A veces,las creencias y actitudes de la poblacin limitan la uti-lizacin de determinados tests20.Funcionalidad psquica: cognitiva y afectivaEn la valoracin del estado funcional psquico enancianos, es importante utilizar instrumentos de medi-da contrastados en ellos. Cuando se empleen tests nodiseados especficamente para este grupo de edad,hay que tener en cuenta: a) La dimensin psicolgicaconcreta que evala el instrumento al que pertenecenlos datos normativos. b) La influencia del efectocohorte sobre la validez de los datos normativos. c) Elobjetivo del instrumento21.Respecto a la funcionalidad cognitiva, uno de lospuntos dbiles de estas pruebas es que se validan porsu correlacin con el diagnstico clnico de demenciasenil, con frecuencia no demasiado fiable y vlido. No114 G. Arbons y cols. Nutr. Hosp. (2003) 18 (3) 109-137obstante, algunas tienen cierto carcter predictivo demortalidad, aunque la mayora no son sensibles acambios clnicos significativos22. La puntuacin enmuchas de las escalas est influenciada por el niveleducacional del encuestado23.El Mini-Mental State Examination (MMSE) [TestMini-Mental (TMM)]23valora slo el estado cognitivo,de ah el calificativo mini, aunque lo hace exhaustiva-mente. Pueden omitirse un mximo de 5 preguntas pormotivos fsicos no cognitivos, pero quienes no puedanhacer ms son excluidos. Est constituido por cuatropruebas verbales que evalan la orientacin espacio-temporal, la memoria y la atencin, y dos pruebas dedemostracin, que valoran la capacidad para nombrarobjetos, la ejecucin de unas rdenes escritas o habla-das, el escribir y el copiar un dibujo. Una puntuacinigual o inferior a 23, de un mximo de 30, indicarauna prdida cognitiva; siempre y cuando los indivi-duos gozaran de un buen nivel educativo y tuvieranmenos de 60 aos de edad. Las puntuaciones en indivi-duos sanos disminuyen con la edad, subestimndose ladiscapacidad en jvenes y sobrestimndose en ancia-nos24. Es un cuestionario de referencia, validado paracontrastar y asegurar su repetibilidad y seguridad. Suempleo en el estudio SENECA ha situado a la muestraespaola por debajo de la del total del estudio25, lo quese atribuye a diferencias socioculturales24.Para explorar la funcionalidad afectiva, la Escala deDepresin Geritrica (EDG) [Geriatric DepressionScale (GDS)] es un instrumento sencillo de anlisis,cuyas preguntas se contestan con un s o no. Unapuntuacin por encima de 5 evidenciara un estadodepresivo26. En su versin reducida de 15 tems27se haempleado en el estudio SENECA, dada su fiabilidad,repetibilidad y validez en personas mayores. As, enEspaa, se detect una funcionalidad menor en muje-res que en hombres28; similar en las primeras a la deltotal de participantes y mayor en los segundos.Funcionalidad socialUna de las categoras de este tipo de evaluacionesresponde al estudio de las interacciones sociales y re-cursos, es decir, de las redes sociales, el apoyo inter-generacional y el cumplimiento de roles y activida-des. La escala de medicin OARS Social ResourceScale29, una de las ms empleadas en ancianos, valoraaspectos de la estructura familiar, patrones de amistady de visitas sociales, disponibilidad de un confidentey una persona que ayude en caso de necesidad.Otros parmetros a considerar son los de adapta-cin personal y bienestar subjetivo, como: satisfac-cin, felicidad, moral, capacidad de adaptacin, ale-gra, esperanza, expectativas y realizacin personal.As, el Life Satisfaction Index (LSI)30explora cinco fa-cetas de satisfaccin vital: entusiasmo frente a apata;resolucin y entereza; coherencia entre objetivos de-seados y conseguidos; concepto de uno mismo; y es-tado de nimo.Por otro lado, la capacidad de adaptacin del sujetoal entorno se mide con pruebas de ajuste o impactoambiental. Entre ellas, la Person-Environment FitScale31es un cuestionario autoadministrable que valo-ra factores econmicos, fsicos, de actividad, informa-cin, orden y control, roles, afiliacin/aceptacin,apoyo, consecucin de objetivos, socio-afectivos, as-piraciones y demandas laborales.En el estudio SENECA se tuvieron en cuenta par-metros como el tipo de personas con el que se convi-ve, la frecuencia de contactos personales y el nmerode amigos. En general, la participacin en redes deapoyo social de la muestra espaola era inferior a lade ciudades del Norte de Europa, sealando una dis-tinta concepcin cultural32. Por otro lado, la capacidadfsica mejoraba a la par que la cognitiva en mujeres yafectiva en hombres, lo que incrementaba el senti-miento de bienestar18. En general, al disminuir el ais-lamiento social parecen darse menos situaciones dedficit psquico y de funcionalidad fsica33, 34.Actividad fsicaPara esta evaluacin en personas mayores sanas eindependientes, se utiliza el test de Voorrips y cols.35.Tiene en cuenta la fragilidad de la memoria a cortoplazo, el detrimento en la visin y la artritis de manosde los ancianos. Se trata de una entrevista personal enla que se valoran las actividades realizadas en el lti-mo ao en relacin con las tareas domsticas, los de-portes y el tiempo libre. Las primeras se puntan co-mo la media de diez preguntas cerradas con 4 5posibles respuestas cada una, en una escala del 0 al 3 4. Las segundas, segn su cdigo de intensidad y eltiempo dedicado a su ejecucin. La suma de ambas dala actividad fsica total.Al emplear este cuestionario en el estudio SENE-CA, se ha podido observar, en la muestra espaola, unmenor nivel en comparacin con otros estudios36. Laactividad disminua con el tiempo, ms acusadamenteen hombres; mientras las mujeres desarrollaban siem-pre ms tareas domsticas, como era de esperar dadoel entorno sociocultural28. En general, cuanta mayoractividad fsica se realizaba, los valores de funcionali-dad fsica y psquica eran ms elevados18. Por otro la-do, un ejercicio desarrollado en grupo ayuda a superarel aislamiento social37.Repercusiones en el estado nutricionalLa actividad fsica modula los requerimientos nu-tricionales, principalmente energticos. Por ello, para-lelamente a la disminucin de actividad y gasto ener-gtico que caracterizan el envejecimiento, se haobservado un descenso gradual en la ingesta energti-ca38. No obstante, las necesidades nutricionales de losancianos se asociaran ms a su nivel de actividad dia-ria que a su edad cronolgica. De hecho, generalmen-te, los ms dinmicos presentan un buen estado nutri-Nutricin y recomendaciones dietticaspara personas mayores115 Nutr. Hosp. (2003) 18 (3) 109-137cional, frente a los que estn aislados o postrados encama, que acusan deficiencias nutricionales39.El ajuste de la ingesta energtica al menor gasto deenerga favorece el mantenimiento del balance ener-gtico y previene la obesidad. Sin embargo, al dismi-nuir la ingesta de energa con frecuencia tambin lohace la de micronutrientes. Para que esto no genere undetrimento nutricional, la densidad de nutrientes de ladieta ingerida debe aumentar, ya que los requerimien-tos de la mayora de los nutrientes no disminuyen conel envejecimiento40. Desarrollar una mayor actividadfsica a lo largo de la vida podra ayudar a salvar lassituaciones descritas. Un mayor gasto energtico per-mite incrementar la ingesta, sin ganar peso, y facilitala presencia en la dieta de cantidades adecuadas de losmicronutrientes requeridos, sin necesidad de aumen-tar su densidad.Ingestas recomendadas de energa y nutrientespara las personas de edad. Las nuevas ingestasrecomendadasEvolucin del concepto de ingestas recomendadasLos avances cientficos de las ltimas dcadas enrelacin con los nutrientes y otros componentes de losalimentos, sus funciones y propiedades, as como elmayor y mejor conocimiento de los procesos metab-licos, hacen que tengan que incorporarse de formacontinua nuevos conceptos y criterios que se suman omodifican los ya utilizados en la determinacin de losvalores de referencia de las ingestas de energa y nu-trientes recomendados. El inters y aumento de la pre-ocupacin pblica por la relacin nutricin-salud im-pulsa la actualizacin permanente de este tema41-43.La investigacin de las causas desencadenantes delas enfermedades, su desarrollo, la influencia del en-torno; es decir, los diferentes estilos de vida, los facto-res medioambientales, sociales, culturales y econ-micos, que influyen de forma directa o indirecta sobrela salud y los estudios epidemiolgicos en grupos depoblacin ms y mejor definidos, arrojan conclusio-nes elocuentes a la hora de definir las recomendacio-nes. La tabla III resume los factores que influyen deforma directa o indirecta.Las ingestas recomendadas (IR) son valores que in-tentan hacer coincidir de forma ptima la ingesta realcon los requerimientos del grupo de poblacin elegi-do. Se usan como referencia para saber si una dietacontiene y aporta diariamente (como media de 15das) suficiente cantidad de energa y de nutrientes pa-ra mantener la salud de un grupo de poblacin deter-minado. Los criterios en que se basan las nuevas in-gestas recomendadas [Dietary Reference Intakes(DRI)] son los clsicos y conocidos, pero algunos conun enfoque nuevo, y otros que se han incorporado odesarrollado en los ltimos aos, especialmente aque-llos que consideran tambin la reduccin del riesgo deenfermedades crnicas. Esto ha hecho que se modifi-quen las cantidades recomendadas (bien incrementn-dolas o disminuyndolas) y tambin su expresin.Permanece la discrepancia sobre si hay que marcar unvalor nico o dos: uno para evitar la enfermedad yotro que garantice un estado ptimo. Se asume, noobstante, que no existe siempre consenso y hay anmuchos puntos controvertidos.Todo lo anterior ha conducido a que distintas co-munidades cientficas hayan realizado una serie deacciones encaminadas a optimizar las cifras de IR,uniendo sus esfuerzos en esta ingente tarea. EstadosUnidos y Canad han creado comits conjuntos paratemas diferentes relacionados con las recientes In-gestas Dietticas de Referencia (IDR) (en inglsDietary Reference Intakes (DRIs))44-47. Por su parte,Alemania, Austria y Suiza han publicado en el ao2000 las DACH (Referenzwerte fur die Nhrstoffzu-fuhr) 48.Por otro lado, diversos pases miembros de laUnin Europea han creado el grupo EURODIET49,con objeto de unificar las recomendaciones para Eu-ropa. Este grupo est constituido a su vez por tres sub-comits que investigan la relacin entre fisiologa, pa-tologa, estilos de vida y factores dietticos. Uncomit investiga la relacin obesidad, ndice de masacorporal e ingesta de grasa; otro, la enfermedad car-diovascular y los antioxidantes y el tercero se ocupade las enfermedades seas y la vitamina D. El resulta-do de su trabajo rene los criterios EURODIET49. Son116 G. Arbons y cols. Nutr. Hosp. (2003) 18 (3) 109-137Tabla IIICriterios para establecer las nuevas ingestas recomendadas43Fisiolgicos: Sexo Edad Peso Talla Estado de saludEstilo de vida: Actividad fsica Hbitos alimentarios Tabaquismo Consumo de alcoholAlimentos: Composicin: nutrientes y no nutrientes, aditivos ycontaminantes Variabilidad gentica Densidad de nutrientes Biodisponibilidad Procesos tecnolgicos Seguridad e higieneNutrientes: Descripcin de nuevas funcionesMedio ambiente: Temperatura Radiacin UV Contaminacinrecomendaciones generales de energa y nutrientes,segn diferentes estilos de vida y de actividad fsica eintroducen nuevos compuestos o valores para algunosnutrientes y la ingesta de agua, aqu tratada ms ade-lante.Las IDR son un conjunto de valores desarrollado,no slo para evitar deficiencias sino para permitir alindividuo poder adaptarse a diferentes situaciones,aprovechando el potencial mximo de cada nutriente.Para estimar las actuales IDR hay que conocer previa-mente las RDA (Recommended Dietary Allowances)o IR. La forma en que se calculan ha variado. Frenteal clculo de las RDA de 198950, basado en el valormedio de una serie de datos ms dos veces la desvia-cin estndar, las actuales incluyen cuatro conceptosasociados a las IDRs (fig. 1). EAR (Estimated Average Requeriments) es lacantidad media de un nutriente cuya ingesta diaria cu-bre las necesidades de alrededor del 50% de un grupode poblacin sana de igual edad y sexo, con condicio-nes fisiolgicas y de vida similares. RDA (Recommended Dietary Allowances) es lacantidad que se debe ingerir de un nutriente para cu-brir las necesidades del 97-98% de un grupo de pobla-cin sana de igual edad y sexo, con condiciones fisio-lgicas y de vida similares. Si se conoce la desviacinestndar (DE) de EAR y los requerimientos para elnutriente en cuestin estn simtricamente distribui-dos, las RDA se establecen como:RDA = EAR + 2 DEEARSi no hay datos suficientes sobre la variabilidad enlos requerimientos para poder calcular la DE, se asu-me generalmente un coeficiente de variacin de EARdel 10%, excepto cuando hay informacin que indicaque puede ser probable una mayor variacin.En este caso, cuando se asume que el CV es un10%, entonces, RDA = 1,2 x EAR.Si es del 20%, entonces, RDA = 1,4 x EAR. AI (Adequate Intake o ingesta adecuada). Es unclculo estimativo, aunque basado en estudios cient-ficos que se utiliza slo cuando no se dispone de datossuficientes. La AI suele ser mayor que EAR y RDA,pero su precisin es menor. UL (Tolerable Upper Intake Level) es el mximonivel tolerable de un nutriente que, incluso a largoplazo, no entraa riesgo para la salud.Para el asesoramiento de grupos de poblacin no de-ben usarse las RDA, sino las EAR o en su defecto las AI.Tambin se han definido otros conceptos que perte-necen ms al campo de la toxicologa, pero que seaplican tambin a los nutrientes: NOAEL (No Observed Adverse Effect Level) ni-vel mximo de ingesta de un nutriente con el que nose observan efectos secundarios. LOAEL (Lowest Observed Adverse Effect Level)nivel mnimo de ingesta de un nutriente con el que ob-servan efectos secundarios.Ingestas recomendadas en personas de edadExiste una gran variabilidad en las IR de las perso-nas de edad pues cuanto mayor es la persona mscomplejos son sus requerimientos y mayores las va-riaciones en la capacidad de ingerir, digerir, absorbery utilizar nutrientes. En algunas ocasiones, las IR sehan obtenido por extrapolacin de las de adultos jve-nes y sorprende la falta de diferenciacin que se haceen este colectivo tan heterogneo, cada vez ms nu-meroso, especialmente entre los de mayor edad. En laactualidad, se considera ms adecuado, aunque puedeno ser definitivo, distinguir dos grupos de edad: de 60a 69 aos y ms de 70 aos. Hay que asumir que anexisten no slo discrepancias sino tambin muchas la-gunas.Energa. Las necesidades de energa disminuyencon la edad, un 5% por dcada (unas 300-600 kcal)51.Dos tercios son atribuibles a la menor actividad fsica;el resto a la menor TMB consecuencia de los cambiosen la composicin corporal, principalmente por la dis-minucin de la masa libre de grasa. Este menor gastoy la consecuente menor ingesta de energa son los fac-tores ms importantes que influyen en el estado nutri-cional. La adaptacin a requerimientos de energa me-nores, manteniendo un adecuado aporte de nutrientescon una ingesta calrica baja, puede ser el mayor de-safo en este colectivo, por lo que es importante in-cluir alimentos con alta densidad de nutrientes52.Se han establecido una IR medias de 30 kcal/kg depeso corporal. Tambin pueden estimarse a partir de latasa metablica en reposo (TMR) multiplicando por dis-tintos coeficientes segn el tipo de actividad fisica desa-rrollada (tablas IV y V). La ingesta adecuada de energadebe ser aquella que permita realizar una determinadaactividad fsica y mantener el peso en los lmites acon-sejados (IMC [peso (kg)/talla2(m)] = 25 28)53.Protenas. Las IR se han estimado en unos 0,8 g deprotena/kg de peso corporal y da. Algunos estudiosNutricin y recomendaciones dietticaspara personas mayores117 Nutr. Hosp. (2003) 18 (3) 109-137EAR RDA UL NOAEL LOAELAIInrevalo de ingesta seguraIngesta observadaRDA = 1,2 x EAR(Institute of Medicine, 2000)Riesgo de aporte insuficiente1,00,50 Riesgo de efectos insuficientesEAR (Estimated Average Requeriments)RDA (Recommended Dietary Allowances)AI (Adequate Intake) Ingesta adecuadaUL (Tolerable Intake Level)NOAEL (No Observed Adverse Effects Level)LOAEL (Lowest Observed Adverse Effects Level)Figura 1. Ingestas dietticas de Referencia (IDR)Riego de efectos secundariosindican que ingestas de 1 g/kg podran favorecer unmejor balance nitrogenado, estimulando la formacinde masa muscular55. Esta mayor sntesis proteica enrespuesta a un mayor suministro de aminocidos indi-cara que la prdida de msculo no es el resultado deuna menor capacidad para usar eficazmente los ami-nocidos, sino la consecuencia de una menor ingestade protena, de aminocidos y de energa56. La de-ficiencia de protena puede dar lugar a prdida de ma-sa muscular, alteraciones en la funcin inmune y amala cicatrizacin de las heridas.Las recomendaciones actuales indican que la prote-na no debe aportar ms del 10-15% de la energa totalconsumida (tabla VI). Sin embargo, en los ancianos,como la ingesta energtica suele ser baja, el aporte ca-lrico de la protena, teniendo en cuenta las IR en tr-minos absolutos, puede ser mayor (12-17%). En el ca-so de prdida de peso o estados hipercatablicos, lasIR pueden llegar a 1,5 g/kg de peso. Las IR de prote-na pueden ser menores en caso de alteraciones hepti-cas o renales. La calidad de la protena deber tenerseen cuenta sobre todo en las personas con poco apetito.Hidratos de carbono. Se recomienda como en otrosgrupos de edad que stos aporten entre 55-75% de laenerga total consumida (Tabla VI), principalmente a par-tir de hidratos de carbono complejos, presentes en cerea-les, algunas verduras y hortalizas, frutas y leguminosas.Se recomienda tambin moderar el uso de mono ydisacridos, ya que pueden desplazar de la dieta aotros alimentos con mayor densidad de nutrientes.Dentro de este 10% no se incluyen los azcares senci-llos de frutas, verduras y lcteos, por ser vehculo deminerales y vitaminas. Los hidratos de carbono senci-llos pueden ser una fuente de energa muy til en per-sonas con poco apetito.Fibra diettica. Un aporte adecuado de fibra so-luble e insoluble favorece la motilidad y reduce eltiempo de trnsito intestinal, previniendo y mejorandoel estreimiento, tan frecuente en ancianos. Disminu-ye tambin el riesgo de diverticulosis y de cncer decolon en personas con poliposis63, ayuda a controlar elpeso y a regular la colesterolemia y glucemia. Se re-comienda un consumo de unos 20-30 g/da, a partesiguales entre fibra soluble [leguminosas, frutas (peras,manzanas, ctricos...), algunas verduras, frutos secos,avena...] e insoluble [cereales integrales, pan, verdu-ras, piel de las frutas...]. Mayor aporte puede ocasio-nar malestar digestivo y comprometer la absorcin demicronutrientes.Lpidos. La grasa de la dieta tiene un importantepapel suministrando cidos grasos esenciales y vita-minas liposolubles. Es una fuente concentrada deenerga y agente palatable por excelencia. Su cantidady calidad (el grado de saturacin y la posicin de susdobles enlaces) es importante; interviene en la regula-cin de los lpidos sanguneos y puede ser un factor deriesgo en algunas enfermedades crnicas.La mayor parte de los programas nutricionales ha-cen especial nfasis en la disminucin de la ingesta delpidos, especialmente de grasa saturada. El balance118 G. Arbons y cols. Nutr. Hosp. (2003) 18 (3) 109-137Tabla IVClculo de la tasa metablica en reposo (TMR) a partir de las frmulas de OMS54o Harris-Benedict**Ecuacin para calcular la TMR* Ecuacin Harris-Benedict**(kcal/da) (kcal/da)Hombres [13,5 x P (R3)] + 487 66,47 + [13,75 x P (kg)] + [5,0060 + aos x T (cm)] [6,76 x edad (aos)][8,8 x P (kg)] + [1.128 x T (m)] 1.071Mujeres [10,5 x P (kg)] + 596 655,10 + [9,56 x P (kg)] + [1,8560 + aos x T (cm)] [4,68 x edad (aos)][9,2 x P (kg)] + [637 x T (m)] 302P: peso; T: talla.Tabla VFactores de actividad fsica [mltiplos de tasa metablica en reposo (TMR)]54Actividad Encamados Ligera Moderada ActivaHombres 1,20 x TMR 1,60 x TMR 1,78 x TMR 2,1 x TMRMujeres 1,20 x TMR 1,50 x TMR 1,64 x TMR 1,9 x TMRTabla VIResumen de las recomendaciones dietticas actuales49, 57-62Protenas....................................... 10-15% kcal totalesHidratos de carbono ..................... 55-75% kcal totalesHidratos de carbono sencillos ...... < 10% kcal totalesFibra diettica............................... 20-30 g/daCalidad protena: [(prot. animal + prot. leguminosas) / prot. total]. > 0,7Alcohol......................................... < 30 g de etanol/daSal (cloruro sdico) ...................... < 6 g/daAGS.............................................. < 7-10% kcal totalesAGP.............................................. < 10% kcal totalesAGM............................................ > 13% kcal totales(AGP + AGM)/AGS .................... > 2Colesterol ..................................... < 300 mg/da...................................................... < 100 mg/1.000 kcalcidos grasos n-3......................... 0,2-2 g/dacidos grasos trans ...................... < 6 g/daentre los pros y contras de la restriccin de grasa debeser considerado individualmente. En general, las reco-mendaciones de grasa de las personas de edad son si-milares a las del resto de la poblacin60(tabla VI). Serecomienda cuidar el aporte de cidos grasos poliinsa-turados de la familia n-3, abundantes en los pescadospor su efecto antiinflamatorio, antitrombtico, antia-rrtmico, hipolipemiante y vasodilatador.Minerales y vitaminas. En las personas de edad, labiodisponibilidad de micronutrientes puede estarcomprometida por los cambios fisiolgicos, enferme-dades (por ejemplo, la frecuente gastritis atrfica queda lugar a una menor absorcin intestinal), consumode frmacos, alcohol, tabaquismo, etc. Este grupo esmuy heterogneo respecto a las IR de micronutrientesy en muchos casos stas se ven aumentadas (tablasVII-X).Vitamina E. Los tocoferoles son potentes antioxi-dantes que protegen a los lpidos y otros componentesde las clulas del dao oxidativo, mantienen la estruc-tura de las membranas celulares y protegen frente alenvejecimiento. La vitamina E evita la oxidacin deAGP, por lo que debe haber una adecuada relacin vi-tamina E (mg) / AGP (g) = 0,4-0,6 en la dieta. Mu-chos estudios han relacionado el estado nutricional devitamina E con alteraciones de la funcin inmune. Unmayor estrs oxidativo puede condicionar mayoresnecesidades de vitamina E.Vitamina A. Los almacenes de retinol en el hgadoson normales incluso en ancianos con ingestas bajas.En los alimentos se presenta en dos formas: a) comoretinol (vitamina A ya preformada) en los de origenanimal y b) carotenos que pueden ser convertidos enretinol en el organismo, esta capacidad suele estar dis-minuida en el anciano. La actividad vitamnica A seexpresa en forma de equivalentes de retinol, incluyen-do el retinol y los carotenos.Los carotenos tambin actan como antioxidantes yanticancergenos en el organismo, desempeando unimportante papel preventivo en algunas enfermedadescrnicas. El licopeno, un pigmento de color rojo muyabundante en tomates, sandas y cerezas, se ha rela-cionado con una menor incidencia de enfermedad car-diovascular y de cncer de prstata y gastrointestinal.Otro carotenoide, la lutena (acelgas, espinacas, apioverde, brcol...)64, es un antioxidante mucho mspotente que el betacaroteno y parece actuar como fac-tor de proteccin en la degeneracin macular, muyfrecuente en las personas mayores.Vitamina D. Con la edad, el estado nutricional envitamina D es ms precario como consecuencia deuna menor eficacia en la sntesis cutnea de la vitami-na (que slo se mantiene en un 25% de los ancianos),menor capacidad de los riones para activarla, bajaexposicin al sol y bajas ingestas. Dado que la vitami-na D se encuentra en pocos alimentos (pescados y ali-mentos fortificados, principalmente), no es sorpren-dente que un alto porcentaje de los ancianos tenganingestas muy bajas, que se asocian con una menor ab-sorcin y bajos niveles sanguneos de calcio y unamayor resorcin sea. Las IR se han aumentado hasta10-15 g/da en adultos de 65 aos. Para las personascon una limitada exposicin al sol y baja ingesta de lavitamina, se recomienda consumir suplementos.En Espaa, es una de las vitaminas ms deficitarias.Los hbitos alimentarios (alto consumo de pescadograso) y el estilo de vida (exposicin al sol) deberanasegurar un buen estado nutricional de esta vitamina.Sin embargo, los niveles sanguneos encontrados enlas personas de edad pertenecientes a la muestra delestudio SNECA fueron sorprendentemente bajos65,circunstancia que se observ igualmente en Grecia eItalia, pases mediterrneos que comparten un clima yestilo de vida similares. La ingesta media fue muy ba-Nutricin y recomendaciones dietticaspara personas mayores119 Nutr. Hosp. (2003) 18 (3) 109-137Tabla VIIMinerales de especial atencin en ancianos. Ingestas Recomendadas (IR)IR/da Ca*: 1.000 mg Zn* 10 (H) y 7 (M) mg Fe* 10 mg Se** 55 gFuentes Leche y derivados,Carnes rojas, pescados,Fe hemo: vsceras, carnes,Alimentos de origen pescados pequeosleche, leguminosas. aves, y pescados.animal y verduras comidos enteros,Fe no hemo: leguminosas,y hortalizas.hortalizas, leguminosas,frutos secos y verduras.aguas con Ca.Deficiencia Menor absorcin.Implicado en:Prdidas de sangre. MenorEnfermedad coronaria. Menor 1,25 dihidroxi- mantenimiento del sentidoabsorcin de hierro no hemoCncer. vitamina D.del gusto. Funcin(hipo o aclorhidria en gastritisSistema inmune.Desmineralizacin. inmune. Cicatrizacin. atrfica).Observaciones:* DACH48. ** DRI44, 46. Se ha elegido un valor u otro por estar en el mismo nivel. (H) hombres; (M) mujeres.Calcio: Existen grandes discrepancias. Se ha tomado el valor ms bajo de IR por considerar que las cifras ms altas entran en el rango de noabsorcin.Cinc: Las necesidades rara vez son cubiertas con la dieta, sobre todo si la ingesta de energa es baja. La fibra y los fitatos de los cerealespueden limitar su absorcin.Hierro: El pH cido es necesario para transformar la forma frrica en ferrosa, para evitar la precipitacin del hierro y favorecer la captacinpor el enterocito.ja: 2,4 2,5 g/da en hombres y 2,1 2,9 g en mu-jeres (procedente, principalmente, del pescado graso).Las cifras medias de vitamina D en sangre fuerontambin muy bajas como consecuencia de la peculiarexposicin al sol. Un 75% tena niveles marginales odeficitarios. Las personas que habitualmente evitabanel sol tenan menores niveles de vitamina D que lasque dijeron estar al sol siempre que es posible. Seobserv tambin una relacin positiva entre las horasdedicadas a pasear y los niveles de vitamina D. As,las personas que habitualmente paseaban unas dos ho-ras al da tenan cifras significativamente mayores queaquellas que no paseaban. Igualmente, las que salancon ropa de manga corta presentaban mayores nivelesque las que lo hacan con el cuerpo cubierto.Segn el grupo EURODIET (2000)49la deficienciaen vitamina D es endmica en Europa, incluidos lospases mediterrneos.Suplementacin de nutrientes en tercera edad El efecto del envejecimiento sobre el aparato digesti-vo condiciona tanto la eleccin de alimentos como elaprovechamiento de sus nutrientes. De hecho, el dete-rioro de la dentadura y las modificaciones del gustopueden inducir a las personas mayores a elegir alimen-tos blandos y dulces, en detrimento de otros ms ricosen nutrientes. Asimismo, afecciones localizadas en dife-rentes partes del aparato digestivo, como reflujo gastro-esofgico, lceras, dispepsias, gastritis, estreimiento,120 G. Arbons y cols. Nutr. Hosp. (2003) 18 (3) 109-137Tabla IXIngestas recomendadas (IR) de minerales y vitaminas que se mantienen para todos los grupos de edad (adultos)50, 62Potasio Sodio Tiamina Riboflavina Equivalentes NiacinaIR/da 1.600-2.000 mg 2.500 mg (0,4 mg/1.000 kcal) (0,6 mg/1.000 kcal) (6,6 mg/1.000 kcal)(< 5.000 mg) 1,2 mg (H) 1,3 mg (H) 16 mg (H)1,1 mg (M) 1,2 mg (M) 15 mg (M)Fuentes Frutas y verduras. Muchos alimentos deCarnes, cereales, huevos,Lcteos, carnes,Carnes, pescados, origen animal y alimentosfrutas y verduras. huevos, frutos secos. patatas, pan, cereales, procesados. Sal. frutos secos.Observaciones:(H) Hombres; (M) Mujeres.Tabla VIIIVitaminas hidrosolubles de especial atencin en ancianos. lngestas Recomendadas (IR)IR/da Folato* 400 g Vit.B12** 3 g Vit. B6* 1,4 (H), 1,2 (M) mg Vit. C* 100 mgB6(mg)/protena (g) > 0,02)Fuentes Verduras, leguminosas,Origen animal. Carnes, pescados, huevos yFrutas y hortalizas, hgado. Lbil a la accincereales. (ctricos, fresas, del calor y aire. tomates, pimientos y patatas). Lbil a la accin del oxgeno, luz y calor.Deficiencia Enfermedad Neuropata perifrica,Alteracin del metabolismoImplicada en la sntesiscardiovascular (junto aataxia o alteracionesproteico, funcin cognitivade colgeno, menor ingesta decognitivas. e inmune. cicatrizacin, vitaminas B6y B12funcionamiento = aumento deadrenal, absorcin homocistena). Deterioro del hierro nohemo, de la pared arterial.cataratas, algunos Demencia. tipos de cncer y otras enfermedades crnicas.Observaciones:* DACH48. ** DRI45, 46. (H) hombres; (M) mujeres.Folato. El cambio en las IR de folato, aumentndolas, es un claro ejemplo del mejor conocimiento de sus funciones.Vitamina B12. Existen mayores necesidades de vitamina B12por la atrofia gstrica, menor secrecin cida y de factor intrnseco. Entre un 10%y un 30% de las personas mayores no absorben adecuadamente la vitamina, aunque gracias a su gran reserva heptica y vida media larga, sonnecesarios aos para desarrollar una deficiencia.Vitamina B6. Los niveles plasmticos y sricos de vitamina B6en ancianos disminuyen con la edad.diarreas, etc., suelen invitar a una dieta montona, limi-tada a aquellos alimentos que en teora no causan dis-confort despus de su ingesta. Algunas de estas afeccio-nes limitan la absorcin de nutrientes por parte delorganismo como por ejemplo, la gastritis atrfica, queimpide la absorcin de la vitamina B12. Otras modifica-ciones fisiolgicas asociadas al envejecimiento afectanal metabolismo seo, al aumento del estrs oxidativo o ala prdida de agudeza visual, con clara implicacin dediversos nutrientes. Adems, hay que considerar otrosaspectos, como la reduccin de la actividad fsica o lasinteracciones nutriente-frmaco. Recordemos que laspersonas mayores de 65 aos toman una media de 3 me-dicaciones al da. Los sistemas de alimentacin colecti-va, en residencias de ancianos o centros de da, requie-ren un recalentamiento y mantenimiento en calientedurante largos perodos de tiempo de los alimentos, loque reduce considerable su valor nutricional. Todos es-tos factores contribuyen a la desnutricin, incluso a ni-vel subclnico, en las personas de edad avanzada. De he-cho, al menos un tercio de la poblacin mayor de 60aos presenta deficiencia de uno o ms nutrientes, tantoen el medio rural como en el urbano66, 67.La malnutricin se ha asociado con la aparicin deuna extensa gama de enfermedades degenerativas: ar-teriosclerosis, infarto de miocardio, cncer, osteopo-rosis, enfermedad de Alzheimer y otras demencias,enfermedad de Parkinson, cataratas, degeneracinmacular senil, trastornos gstricos y complicacionesde las diabetes.Ya en el ao 1983, Cooper y Sosna68afirmaban queel 25% de los mayores de 65 aos sufre algn tipo depatologa psiquitrica. Diversos estudios ponen de re-lieve que las personas de edad avanzada con algunadeficiencia vitamnica muestran mayor tendencia a ladepresin, inestabilidad emocional, agitacin, fatiga eirritabilidad, junto con mayor prdida de la memoriaprxima69. En un estudio reciente, se observ una me-jora de las funciones cognitivas en un grupo de ma-yores de 65 aos tras la toma de un suplemento polivi-tamnico-mineral durante 1 ao70. Asimismo, este tipode suplementacin se asoci con una mejora de la dis-funcin del sistema inmune asociada con la edad71, 72.En el estudio de Girodon y cols. (1999)73, la ingesta decinc y selenio suplementados durante 2 aos se corre-lacion significativamente con una menor incidenciade infecciones del tracto respiratorio en ancianos fran-ceses institucionalizados.La ingesta durante perodos prolongados de suple-mentos de vitaminas C, E y carotenoides ha sido rela-cionada con una menor opacidad del cristalino74. Con-centraciones plasmticas de vitamina C inferiores a 0,5mg/l se han asociado con un mayor riesgo de mortali-dad por enfermedad coronaria. Para cubrir las ingestasrecomendadas de calcio, en especial la de las mujeresposmenopusicas, se considera fundamental la ingestade un suplemento que contenga dicho mineral44.No puede dejar de mencionarse el posible beneficiode la suplementacin de lutena y zeaxantina, fitoes-trgenos, flavonoides o cidos grasos omega-3 sobredistintos aspectos del envejecimiento.La suplementacin con frmulas lquidas o barritasricas en energa y/o protenas y/o micronutrientes pue-de ser una solucin para llegar a cubrir las necesidadesde las personas mayores como medida complementariaa la dieta normal. Hay profesionales que han mostradosu preocupacin con relacin a que la ingesta de estossuplementos disminuya el consumo de alimentos con-vencionales. Se ha demostrado que si se administran deforma apropiada, estudiando su composicin y adap-tndolos a la alimentacin y actividad diaria del indivi-duo, lejos de afectar a la ingesta normal de alimentos,aumentan el consumo total de nutrientes75.En vista de los datos expuestos, es difcil entenderen la actualidad una nutricin preventiva en las per-sonas mayores sin recurrir a una suplementacin denutrientes orientada especficamente a las particula-ridades de este colectivo. Como nos recuerda SteenNutricin y recomendaciones dietticaspara personas mayores121 Nutr. Hosp. (2003) 18 (3) 109-137Tabla XIngestas Recomendadas (IR) de vitaminas liposolubles en personas mayoresVit. A: Eq. Retinol** Vitamina D*,** Vitamina E*,** Vitamina K**IR/da 1.000 mcg (H) 10-15 mcg (H) 12-15 mg (H) 65 mcg (H)800 mcg (M) 10-15 mcg (M) 11-15 mg (M) 80 mcg (M)Fuente +Hgado Pescados Aceites Carnes, lechefactor externo Leche Alimentos Verduras CerealesMantequilla enriquecidos Frutos secos Verduras, frutasVegetales: carotenos + Sol CerealesDeficiencia Menor resistenciaOsteomalacia.Est disminuida en:Hemorragias. a infecciones.Osteoporosis.Arteriosclerosis.Se ha relacionado Trastornos de visinDeformaciones seas.Anemias hemolticas.con menor densidad y alteracin de pielMenor resistencia aAlgunos tipos de cncer. sea.y mucosas. infecciones.Observaciones:* DACH48, ** DRI44, 46. (H) hombres; (M) mujeres.(2000)76, la nutricin preventiva en las personas ma-yores va ms all de contribuir al bienestar. Puedeposponer e incluso prevenir la aparicin de enferme-dades, en funcin de si se trata de prevencin prima-ria, secundaria o terciaria, adems de formar partedel tratamiento de las mismas. Consideramos, portanto, que junto con una dieta equilibrada respetandolos gustos y hbitos alimentarios del anciano y unaactividad fsica moderada, la suplementacin de al-gunos nutrientes en los mayores de 60 aos es unamedida preventiva con una buena relacin coste-be-neficio.Ingesta lquida. Importancia del agua y de lasbebidas en las personas mayores.Recomendaciones diarias El agua es un componente esencial de los seres vivos,sin la que no es posible la subsistencia. Una personapuede vivir meses sin ingerir alimentos, dependiendo desus reservas corporales, pero sin el aporte de agua el pe-rodo de supervivencia es tan slo de unos das77.En nuestro organismo, el agua es el componentemayoritario, entre un 50% y un 80% del peso corpo-ral, segn sea la proporcin de grasa, gnero y laedad. Forma parte en proporcin variable de los dis-tintos tejidos y ejerce unas funciones bsicas: es elmedio en el que se producen todos los cambios y reac-ciones bioqumicas que se precisan para vivir, tieneun papel bsico en la homeostasis de la temperatura(termorregulacin), es un medio de transporte y deeliminacin de numerosas sustancias11, 12, 78-80.El agua puede considerarse distribuida en dos gran-des compartimentos, el intracelular, formando parte delas estructuras celulares, y el extracelular o parte acuo-sa del plasma, de la linfa, de las distintas secrecionescorporales, del lquido intersticial y de las estructurasde los distintos tejidos. El agua intracelular representaaproximadamente un 55% del agua corporal.El equilibrio hdrico en nuestro organismo se consi-gue a expensas de la igualdad entre el aporte de aguay su eliminacin (balance hdrico):AporteAgua exgena: Agua y bebidas.Agua de los alimentos.Agua endgena: Residuo del metabolismo1 g de glcidos produce 0,6 ml de agua1 g de protenas produce 0,41 ml de agua1 g de grasas produce 1,07 ml de aguaEliminacinOrina 1,4 lHeces 0,1 lRespiracin +Perspiracin +Transpiracin 0,8 l2,3 lEn general, se considera que un individuo adulto,con un metabolismo basal que proporcione unos 300ml de agua al da, debe ingerir, a travs de la dietaaproximadamente 1 l de agua bebida y otro tanto pro-cedente del agua de constitucin de los alimentos79.La necesidad de ingesta de agua est regulada porla sensacin de sed; la eliminacin a travs de la orinadepende fundamentalmente de la concentracin plas-mtica de la hormona antidiurtica, directamente rela-cionada con las variaciones de osmolalidad11, 78.El agua en el proceso de envejecimientoAunque el agua se excluye a menudo de las listasde nutrientes, como componente esencial para el man-tenimiento de la vida que debe ser aportado por la die-ta en cantidades muy superiores a las que produce elmetabolismo. El agua puede considerarse como unverdadero nutriente, especialmente para las personasmayores, a cuyo estado de hidratacin hay que prestarmucha atencin50, 80. Parte de los procesos normales deenvejecimiento son cambios de los mecanismos ho-meostticos con alteracin en el balance hidro-elec-troltico que afectan negativamente al individuo y au-mentan la morbi-mortalidad, lo que constituye uno delos principales problemas clnicos en las personas ma-yores.No hay otra sustancia tan ampliamente involucradaen funciones tan diversas como el agua. Todas las re-acciones qumicas del organismo tienen lugar en unmedio acuoso; sirve como transportador de nutrientesy vehculo para excretar productos de desecho; lubri-ca y proporciona soporte estructural a tejidos y articu-laciones. Pero quizs una de sus funciones ms im-portantes est relacionada con la termorregulacin. Laevaporacin del agua a travs de la sudoracin ytranspiracin constituye un mecanismo termorregula-dor muy eficiente, evitando variaciones de temperatu-ra que podran ser fatales. La vida sin agua sera im-posible.Como porcentaje de la masa corporal, el contenidode agua es mayor en los hombres que en las mujeres ytiende a disminuir con la edad en ambos sexos. Unhombre de setenta a ochenta aos tiene menos de un60% de agua y una mujer de la misma edad una canti-dad inferior al 50%. En algunas personas mayores, lacausa ms importante de la reduccin de peso en estaetapa de la vida es la disminucin de agua, conse-cuencia de los cambios que se producen en la compo-sicin corporal (prdida de masa magra e incrementode grasa corporal), que llega a producir alteracionesen la regulacin de la temperatura corporal y aumentala tendencia a la deshidratacin. El balance entre laingesta y la prdida de lquidos tiene gran importanciay cualquier alteracin del mismo pone en peligro lavida del individuo.Es fundamental hacer el seguimiento nutricional delas personas mayores para evitar los riesgos de deshi-dratacin que pueden dar lugar a graves problemas122 G. Arbons y cols. Nutr. Hosp. (2003) 18 (3) 109-137para su salud. Durante el envejecimiento pueden coe-xistir diversos factores que favorecen, en mayor o me-nor grado, dichas alteraciones.De entre estos factores cabe destacar: Disminucin de la ingesta de agua, causada por: Disminucin de la sensacin de sed, provocadapor el envejecimiento. Disminucin de la apetencia por determinadosalimentos ricos en agua, por ejemplo la leche. Disminucin de la tolerancia a algunos alimen-tos, tales como la leche. Disminucin de la accesibilidad al agua, causa-da por mermas de la autonoma fsica y psquica delindividuo. Disminucin de la capacidad de manipulacinde algunos platos, por ejemplo las sopas, debida a al-gunas patologas con elevada incidencia en las perso-nas mayores, tales como artritis, artrosis, hemiplejas,Parkinson, etc. El temor a beber y a consumir alimentos ricosen agua, por considerar que puede incrementar el ries-go de incontinencia urinaria, en especial durante lashoras nocturnas. Dificultades en la capacidad de deglucin, pro-vocadas por el propio envejecimiento, alteraciones enlas piezas dentales o la presencia de prtesis, la seque-dad de boca, hemiplejas, efectos secundarios de algu-nos medicamentos, por ejemplo los hipnticos o losansiolticos, etc. Alteraciones de la eliminacin, provocadas por: Un aumento de la resistencia del tbulo renal ala accin de la hormona antidiurtica, durante el pro-ceso de envejecimiento. Este hecho comporta una ma-yor eliminacin de agua a travs de la orina. Un aumento de la diuresis, causada bien por lapresencia de algunas enfermedades, como la diabetesdescontrolada o por la administracin crnica de algu-nos medicamentos tales como diurticos y broncodi-latadores derivados de la teofilina. Un incremento de la prdida de agua a travs delas heces, provocado por la administracin incontrola-da de laxantes o una mayor incidencia de procesosdiarreicos. La presencia de polipnea, frecuente en ancianoscon insuficiencia respiratoria, que provoca una mayorperdida de agua en la respiracin.Requerimientos diarios de agua en las personas deedad avanzadaTodos los seres vivos, y por supuesto el hombre, re-quieren imprescindiblemente un aporte suficiente deagua, aunque tambin es cierto que la tolerancia a ladeshidratacin vara en gran medida de unas especies aotras. En el hombre adulto la prdida de un 10% delagua en el organismo determina trastornos evidentes, ysi alcanza el 20% puede causar la muerte. Se calculaque un sujeto normal precisa de un aporte diario deagua de 2 a 2,5 litros. Esta cantidad total puede seraportada por las bebidas ingeridas, ya sean agua, tisa-nas, infusiones, leche, licores, etc., o por el agua cons-titutiva de prcticamente todos los alimentos (tablaXI), aunque tambin por el agua que se libera en lacombustin de stos y de los propios tejidos orgnicos.El agua de las bebidas y de la composicin de los ali-mentos constituye el aporte exgeno, mientras que elagua liberada por la combustin de alimentos y tejidosen el propio organismo constituye el aporte endgeno.De estas dos principales fracciones, la ms fcil-mente regulable es la que constituye el aporte exge-no y, en especial, el agua bebida, cuya ingestin estaregulada por la sed o deseo natural de beber que a suvez es controlado por los modos de eliminacin deagua del organismo (orina, perspiracin sensible e in-Nutricin y recomendaciones dietticaspara personas mayores123 Nutr. Hosp. (2003) 18 (3) 109-137Tabla XIContenido en agua de algunos alimentos83ml/100 g departe comestibleLeche desnatada y semidesnatada, refrescos, gaseosas, meln, lechuga, tomate, esprragos, sanda pimientos, cardo, berenjena, coliflor, cebolla...................... 90-99Zumos, leche entera, fresas, judas verdes, espinacas, zanahoria, pia, cerezas, uvas, naranjas, yogur......................................................................................... 80-89Pltano, patatas, maz, queso fresco, pescados, pollo, carnes magras, aceitunas ........... 70-79Carnes semigrasas, salmn, pechuga de pollo................................................................ 60-69Albndigas, mortadela, pizzas ........................................................................................ 50-59Ciruelas, castaas, quesos semicurados.......................................................................... 40-49Pan blanco, pan integral, pan de molde, quesos curados, embutidos, membrillo........... 30-39Miel, higos, pasas, pasteles, mermelada ......................................................................... 20-29Bollera, mantequilla, margarina .................................................................................... 19-19Arroz, pasta, leguminosas, frutos secos, azcar, galletas, chocolate.............................. 1-9Aceites ............................................................................................................................ 0sensible, aire espirado, heces, etc.), as como por elcontrol de osmorreceptores, volorreceptores y qui-miorreceptores.La sed es, por tanto, un mecanismo regulador im-portante de la ingestin de agua que puede actuar co-mo factor primario o secundario, pero tanto en un ca-so como en otro, incita siempre a beber y a reponer asel volumen lquido orgnico y el mantenimiento delos equilibrios inicos. En condiciones normales, lased primaria es excepcional, toda vez que los centrosreguladores hipotalmicos se bastan para mantener elequilibrio orgnico fisiolgico50, 81.Tambin cabe considerar como factor importanteen la regulacin de la masa hdrica orgnica el catinsodio; por ejemplo, la ingestin de una comida con uncontenido excesivo de sal facilita la retencin de aguacomo mecanismo defensivo para diluir el exceso desal recibido, lo que se sigue de un considerable au-mento o elevacin del volumen lquido orgnico cir-culante y, seguidamente, de la puesta en marcha de unmecanismo hipotlamo-hipofiso-suprarrenal regula-dor de la eliminacin urinaria para normalizar el equi-librio hdrico orgnico.Estos mecanismos de ajuste permiten explicar quela ingestin de una cantidad abundante de agua puedacompensar el aporte de un exceso de sal en una comi-da copiosa, y tanto ms si el agua ingerida es de unacomposicin peculiar, esto es, poco mineralizada ycon un predominio de calcio y magnesio sobre el so-dio y el potasio. Tales suelen ser las consideradas diu-rticas o de arrastre.Frecuentemente, las aguas que se utilizan como be-bida ordinaria son las potables de abastecimiento p-blico en que el control sanitario oficial asegura unanormal tolerancia; pero no es menos cierto que lasnormas higinicas conceden un margen de variacinen prcticamente todas sus caractersticas fsicas yqumicas, y tales diferencias, aparentemente peque-as, de las aguas potables ordinarias pueden ser deter-minantes de algunos trastornos en personas particular-mente sensibles.Precisamente, esta circunstancia concede especia-les ventajas al uso de aguas envasadas, ya sean mine-romedicinales o minerales naturales, en las cuales seobliga a hacer constar su composicin, determinadapor los componentes mayoritarios y por aquellos otrosparmetros que la caractericen.En los ancianos el agua se convierte en una verda-dera necesidad a la que hay que prestar atencin y enmuchos casos es incluso necesario prescribir su con-sumo como si de un medicamento se tratase. Debe portanto recomendarse: Beber ms de ocho vasos deagua al da82.Consejos prcticos Es preferible que el aporte de agua se realice en-tre comidas, para evitar la dilucin del jugo gstrico yla consecuente hipoclorhidria en el proceso de la di-gestin. No obstante deben beber agua en las comidasya que los alimentos secos incrementan la seal de sa-ciedad. La ingesta excesiva de agua en la comida ojusto antes de ella llena el estmago, incrementandolas seales de saciedad y promoviendo un menor con-sumo de alimentos que puede incidir negativamenteen el estado nutricional del anciano. Es conveniente estimular la ingesta de agua aso-cindola, en distintos momentos del da, con otrasactividades placenteras para el anciano, por ejemplocon una actividad recreativa, de comunicacin oafectiva. Esta recomendacin es especialmente tilen el caso de personas ancianas ingresadas en insti-tuciones. Favorecer la humidificacin de la mucosa bucalmediante enjuagues de agua o de agua con un ctrico. Favorecer la deglucin del agua en aquellas per-sonas que presenten dificultad o con posibles riesgosde atragantamiento. Es til, en este sentido, el aguagelificada que se prepara de la siguiente forma11: Po-ner 1 l de agua a hervir, aadir 25 g de gelatina ali-mentaria y un aromatizante de limn o menta, segnpreferencia. Homogeneizar e introducir en un molde.Guardar en nevera durante un perodo de tiempo nosuperior a 48 h a fin de evitar el riesgo de contamina-cin bacteriana o de otra ndole. Considerar que no todas las aguas son iguales encontenido en iones y minerales; es til aprovechar es-ta circunstancia para conseguir el aporte requerido y/oen diversas situaciones patolgicas; as recordemos, attulo de ejemplo que: Las aguas minerales ricas en calcio son aconse-jables como aporte de este mineral en personas coningesta insuficiente de alimentos lcteos. Las aguas carbnicas bicarbonatadas poseenciertos efectos digestivos, sin producir el efecto rebo-te de hipersecrecin gstrica; su consumo puede sertil en personas ancianas con dispepsias. En el ancia-no hipertenso es prudente recordar que estas aguasaportan cantidades importantes de in sodio a pesarde que ste parece ser hipertensivo slo en la formaclorada y no en la bicarbonatada11. Las aguas ricas en magnesio son una fuente ali-mentaria de este mineral que interesa considerar en laalimentacin de la persona anciana; el contenido corpo-ral de magnsico tiende a disminuir durante el procesode envejecimiento y su dficit suele ser responsable dela sensacin de fatiga, vrtigo, aparicin de calambresy ansiedad11. El magnesio del agua puede absorbersemejor que el presente en algunos alimentos. Evitar las aguas azucaradas y limitar las bebidasalcohlicas y las ricas en cafena y colas.La osteoporosis. Un problema de salud pblicaLa osteoporosis constituye un problema de saludpblica asociado al incremento de la esperanza de vi-da de la poblacin. Es una enfermedad multifactorialen la que la dieta a lo largo de la vida, la situacin124 G. Arbons y cols. Nutr. Hosp. (2003) 18 (3) 109-137hormonal, la herencia gentica y el estilo de vida in-tervienen de forma conjunta.Se trata de un alteracin del metabolismo seo en laque la cantidad de hueso por unidad de volumen dis-minuye y el hueso se hace poroso, pero la composi-cin del tejido que queda sigue siendo normal (60%de sales de calcio y 40% de materia orgnica), es de-cir, hay muy poco hueso pero el hueso que hay esnormal. La Organizacin Mundial de la Salud sealalas siguientes definiciones: existe osteoporosis cuan-do la densidad sea est por debajo de 2,5 veces ladesviacin estndar del valor mximo de masa seade la poblacin; osteopenia, cuando la densidad sease encuentra entre 2,5 y 1 desviacin estndar; yosteoporosis establecida o severa, si ya se ha produci-do una fractura. En la poblacin espaola dicho mxi-mo de densidad sea se ha publicado en 199784y seproduce en torno a los 30 aos. A partir de ese mo-mento la resorcin predomina sobre la formacin dehueso y se comienza a perder masa sea. Cuanto ma-yor sea el pico de masa sea en la juventud mayorproteccin se tendr frente a la osteoporosis en la ter-cera edad. Aunque la mayora de los autores conside-ren que la mejor prevencin de la osteoporosis hayque realizarla en la infancia y la adolescencia, los pro-gramas de intervencin en la tercera edad tambin sontiles para reducir la prdida de hueso.La osteoporosis se considera la epidemia silencio-sa del siglo XXI porque la prdida de hueso es gra-dual y no se detecta hasta que est muy avanzada o seha producido la primera fractura. Predispone a frac-turas vertebrales, de cadera y de mueca. Una vez quese ha producido una fractura es improbable que el pa-ciente recupere totalmente la salud y disminuye su ca-lidad de vida. El tratamiento de la fracturas y la reha-bilitacin, o incluso la discapacidad permanente,implican unos costes sanitarios muy elevados. Apro-ximadamente el 30% de las mujeres espaolas mayo-res de 50 aos tiene baja densidad sea y en el ltimoao ms de 1,5 millones de personas presentaban os-teoporosis con indicacin teraputica. En la UninEuropea se ha estimado que en los prximos 50 aosse duplicar la incidencia anual de fracturas de caderay que una de cada tres mujeres y uno de cada nuevehombres mayores de 80 aos sufrir una fractura decadera85.Se distinguen dos tipos de osteoporosis:Tipo I: Posmenopusica. Afecta principalmente alhueso trabecular de mujeres de edad superior a 50aos, provocando fracturas en vrtebras y muecas.Tipo II: Senil. Se produce en hombres y mujeres deedad avanzada (ms de 70 aos). Afecta al tejido tra-becular y compacto y provoca fundamentalmentefracturas de cadera, que son las de mayor coste y lasms incapacitantes.Entre los factores que influyen en el desarrollo dela osteoporosis destacan los siguientes: Genticos. Hasta el momento no se ha encontra-do el gen de la densidad sea. Se asume que un con-junto de genes condiciona la aparicin de la osteopo-rosis. Ejercicio fsico. El hueso responde a estmulosmecnicos y es importante realizar ejercicio fsicodesde la infancia. En concreto el ejercicio que se hayarealizado antes de los 30 aos habr contribuido acrear nuestra mxima masa sea. Menopausia. En la poca perimenopusica y enlos 5 primeros aos despus de la menopausia la velo-cidad de prdida de masa sea es muy elevada debidoa la disminucin de estrgenos, posteriormente dichaprdida se ralentiza. Edad. La prdida de masa sea aumenta progresi-vamente con la edad al predominar la resorcin sobrela formacin sea. Alcoholismo, tabaquismo. Ciertos frmacos. Corticoides. Dieta pobre en calcio y vitamina D. Aunque lainfluencia de estos dos nutrientes est clara, una seriede factores dietticos modulan el metabolismo seoactuando directamente o interfiriendo en la biodispo-nibilidad del calcio85-87. Segn los conocimientos ac-tuales, habra que recomendar una dieta equilibradacon abundancia de productos lcteos, limitar el consu-mo de protena animal y por el contrario aumentar elconsumo de productos vegetales (frutas, hortalizas,leguminosas, etc.), aunque limitando el consumo dealimentos ricos en oxalatos y fitatos as como el de ca-f. Tambin se recomienda controlar el consumo desal y evitar los regmenes que provocan un rpidoadelgazamiento (tabla XII).Enfermedad cardiovascular. Folato, homocistenay riesgo cardiovascularLa relacin entre los niveles plasmticos elevadosde homocistena (hiperhomocisteinemia) y la enfer-medad cardiovascular comenz a establecerse en ladcada de 1960 estudiando pacientes infantiles aque-jados de una enfermedad congnita, la homocistinu-Nutricin y recomendaciones dietticaspara personas mayores125 Nutr. Hosp. (2003) 18 (3) 109-137Tabla XIIFactores dietticos que modulan el metabolismo seoComponente EfectoCalcio Mineral constituyente d