resumen legendario fisiologia - renal 2016
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RESUMEN LEGENDARIO FISIOLOGIA RENAL MIJAIL JN
PRIMERA PARTE: FILTRACION GLOMERULAR, FLUJO SANGUINEO RENAL Y CONTROL
Riñones => eliminación de productos de desecho + control del volumen/composición de liquidos corporales =>
HOMEOSTASIS.
ANATOMIA FISIOLOGICA DEL RIÑON
IRRIGACION DEL RIÑON
22% del GC = 1100 ml/min.
A. renal ingresa por el hilio => A. segmentarias => A.
interlobares => A. arciformes => A. interlobulillares =>
A.aferentes => Capilar glomerular, a este nivel ocurre la
filtración.
Capilar glomerular => A. eferente => Capilar peritubular => …
El capilar glomerular y los peritubulares en serie, la arteriola
eferente regula su presión hidrostática.
Alta presión hidrostática = Filtracion rápida.
Menor presión hidrostática = Reabsorcion rápida.
NEFRONA
Unidad funcional del riñon => 1 millon, no se regeneran, a
partir de los 40 años se pierde 10% x 10 años.
Nefrona = Glomerulo + Tubulo glomerular.
Glomerulo => Red capilar con presión hidrostática =
60mmHg.
El filtrado pasa del capilar al espacio de Bowman =>
Tubulo proximal (cortical) => Asa de Henle
descendente fina (Medular) => Asa de Henle
ascendente fina => Asa de Henle ascendente gruesa
=> Tubulo distal (Cortical) => Tubo colector => 8 a 10
tubos colectores = Conducto colector medular =>
Papila renal => Caliz menor => Caliz mayor => Pelvis
renal.
En cada riñon 250 conductos colectores que drenan c/u a
4000 nefronas.
Riñon = 50g
Medialmente => Hilio
renal => A. y V. renal
Riñon rodeado de
capsula fibrosa.
2 regiones:
-> Corteza
-> Medula
Medula renal:
8 a 10 piramides, la base se
origina en la corteza,
termina en una papila.
Pelvis renal => Proyeccion
de los calices mayores que
son varios calices menores
que recogen orina de cada
papila renal.
Nefronas corticales en la corteza externa = NEFRONA CORTICAL, asa de Henle corta que solo rasguña a la
medula, todo sistema tubular rodeado por capilares peritubulares.
NEFRONAS YUXTAMEDULARES = 20 a 30% del total, cerca a la medula renal, asa de Henle grande que va
hasta la medula, sistema tubular rodeado por capilares peritubulares y por vasos rectos que siguen al asa de
Henle en su descenso.
FORMACION DE LA ORINA
3 procesos: Filtracion, reabsorción y secreción.
Velocidad de excreción = Velocidad de filtración – Velocidad de Reabsorcion + Velocidad de Secrecion
Inicio => Liquido sin proteínas filtra desde el capilar al espacio de Bowman, concentración de sustancias igual al
plasma (osmolaridad = 300mOsm), al pasar por los tubulos se reabsorben solutos y agua o se secretan algunas
sustancias.
4 Casos:
Reabsorcion mas importancia que secreción.
Si poca reabsorción = mayor excreción => Ej: Urea, creatinina, ac urico.
Si alta reabsorción = menor excreción => Electrolitos.
Si reabsorción completa = 0 excrecion => AA y glucosa.
Cada proceso regulado por las necesidades corporales, mas sodio serico = mayor excreción de sodio y menor
reabsorción.
Mayor filtrado glomerular => mayor eliminación de desechos + procesamiento varias veces al dia de los liquidos
corporales.
Volumen de plasma = 3 L
Filtrado glomerular = 180 L/ dia o 125 ml/min
# de veces que se filtra el plasma = 180/3 = 60 veces
FILTRADO GLOMERULAR
Recordemos que las proteínas no pasan por los capilares sin embargo el resto de solutos (excepto el Ca y acidos
grasos) en igual concentración que el plasma => Osm = 300mOsm.
Determinado por: eq fuerzas hidrostáticas y coloidosmoticas + coeficiente de filtración glomerular (Kf).
En el capilar glomerular => Alta presión hidrostática + Gran Kf.
DATOS A RECORDAR:
FG = 180 L/dia o 125 ml/min
Fraccion de filtración = FG/Flujo plasmático renal = 0.2
¿Cual es el significado de la fracción de filtración? => Que el 20% del plasma se filtra por los capilares glomerulares.
Caso 1: Filtracion libre, no
reabsorción si secreción por tanto
Excrecion = Filtracion. Ej: Creatinina.
Caso 2: Filtracion libre pero
reabsorción parcial por tanto
Excrecion < Filtracion. Ej: Na y Cl.
Caso 3: Filtracion libre pero
reabsorción total por tanto Excrecion
= 0. Ej: AA y glucosa.
Caso 4: Filtracion libre sin
reabsorción pero con secreción por
tanto mayor excrecion. Ej: Acidos
organicos y bases.
Membrana capilar glomerular => 3 capas: Endotelio + Membrana basal
+ Celulas epiteliales (podocitos) = Barrera de filtración.
Capilares fenestrados con cargas negativas en ellas => No paso de
proteínas (carga -).
Podocitos separados entre si por POROS EN HENDIDURA por donde se
mueve el filtrado glomerular => tmbn carga (-) que evita el filtrado de
proteínas (carga -).
Todo lo mencionado => Filtrado selectivo.
CAPACIDAD DE FILTRACION
1 = filtración de la sustancia igual a la del agua.
Ej: Electrolitos y glucosa.
0.75 = filtración con rapidez de 75% la del agua.
Diametro molecular de albumina = 6nm, el diámetro de las fenestras =
8nm sin embargo no filtran debido a la carga electrostática que se
genera => Fenestra (-) y albumina (-).
Por tanto si una molecula presenta carga (+) entonces filtra.
En nefropatía se pierde el potencial eléctrico por tanto filtrado de
moléculas que normalmente no lo harian por perdida de carga =>
Proteinuria o Albuminuria.
DETERMINANTES DEL FILTRADO GLOMERULAR
Determinado por: eq fuerzas hidrostáticas y coloidosmoticas (presión de filtración neta) + coeficiente de filtración
glomerular (Kf).
FG = Kf x PRESION DE FILTRACION NETA
Presion de filtración neta: ∑ fz hidrostática (glomerular y Bowman) + coloidosmotica (glomerular y Bowman),
recordar que en el filtrado normal no hay proteínas por tanto la presión coloidosmotica en la capsula de Bowman =
0.
PRESION DE FILTRACION NETA = 10 mmHg
Kf mide la conductividad hidráulica y el área de los capilares glomerulares.
Kf=FG/PRESION DE FILTRACION NETA
FG=125ml/min
PRESION DE FILTRACION NETA = 10 mmHg
Kf = 125/10 = 12.5 ml/min/mmHg
Mayor Kf = Mayor FG.
El Kf se reduce si hay menos capilares glomerulares que funcionan => Hipertension incontrolada + Diabetes Mellitus
aumentan el espesor de la membrana basal capilar y los dañan.
PRESION HIDROSTATICA
En la capsula de Bowman = 18 mmHg, aumento de la presión en capsula de Bowman = menor FG, relación
inversa.
PRESION HIDROSTATICA BOWMAN Inversamente Proporcional FILTRADO GLOMERULAR
En el capilar glomerular = 60 mmHg, aumento de la presión en el capilar = mayor FG.
PRESION HIDROSTATICA CAPILAR Directamente Proporcional FILTRADO GLOMERULAR
Mayor resistencia en la arteriola aferente = menor presión hidrostática = menor FG.
Dilatacion de la arteriola aferente = Menor resistencia = mayor presión hidrostática = mayor FG.
Constriccion en la arteriola eferente = Mayor resistencia al flujo de salida = mayor presión hidrostática (solo
si no se reduce el flujo demasiado) = aumento ligero de FG.
Si constriccion intensa en la arteriola eferente => Aumento en la presión coloidosmotica sobre la hidrostática
= reducción en la presión de filtración neta = menor FG. (Efecto Donnan).
En la arteriola aferente una constriccion intensa => Reduccion en el flujo sanguíneo renal => Menor filtrado
glomerular.
PRESION COLOIDOSMOTICA
Al pasar la sangre desde la arteriola aferente al capilar glomerular se reabsorbe liquido => mayor
concentración (20%) => De 28 mmHg a 36 mmHg.
Determinada por 2 factores: La presión coloidosmotica del plasma y la fracción de plasma que se filtra.
Mayor presión coloidosmotica del plasma = mayor presión coloidosmotica del capilar = reducción del FG.
PRESION COLOIDOSMOTICA DEL CAPILAR Inversamente Proporcional FILTRADO GLOMERULAR
Mayor fracción de filtración => Concentracion de proteínas del plasma => Mayor presión coloidosmotica
glomerular.
Mayor fracción de filtración = Mayor FG o menor flujo plasmático renal.
FLUJO SANGUINEO RENAL
70 Kg => Flujo sanguíneo por riñones = 22% del GC = 1100ml/ml.
Riñones = 0.4% del PCT por tanto flujo inmenso de sangre (gran % para la filtración y una pequeña parte para
nutrición del parénquima).
Riñon consume x2 de O2 que el encéfalo pero recibe x7 flujo => extracción arteriovenosa baja.
Relacion O2 y reabsorción de Na: Si menor flujo renal = menor FG => menor filtración y reabsorción de Na = menor
consumo de O2. Sin FG, no reabsorción de Na = reducción del consumo de O2 a ¼ => Necesidad metabolica.
DETERMINANTES DEL FLUJO SANGUINEO RENAL
FLUJO SANGUINEO RENAL = (PRESION A. RENAL – PRESION V. RENAL)/RESISTENCIA VASC. TOTAL
Presion en la A. renal = 100 mmHg.
Presion en la V. renal = 3.5 mmHg.
Mayor resistencia en A. interlobulillar, A. aferente y A. eferente. Resistencia controlada por el simpático,
hormonas y reguladores locales. Aumento de resistencia en estos segmentos = reducción del flujo
sanguíneo. Menor resistencia vascular = mayor flujo renal si y solo si presión en la A. renal constante.
Flujo sanguíneo renal => 80 – 170 mmHg.
Corteza renal mayor flujo sanguíneo.
Medula renal = 1.5% flujo sanguíneo renal (de los vasos rectos que descienden junto a las asas de Henle en la
Nefrona yuxtamedular).
CONTROL DE LA FILTRACION Y FLUJO SANGUINEO RENAL
El simpático reduce la FG => Estimulo fuerte = contraccion de arteriolas = menor flujo renal = menor FG, activación
refleja (estimulo moderado o débil) = no efecto. Mas importantes en isquemia o hemorragia grave.
Noradrenalina y Adrenalina paralelas a actividad del simpático, escasa influencia solo en hemorragia grave.
Endotelina => Contribuye a la hemostasia, aumenta en toxemia del embarazo, insuficiencia renal aguda y uremia
crónica.
Angiotensina II => Hormona circulante y autacoide local, en todos los vasos (menor actividad sobre los vasos
preglomerulares = a. aferente => Liberacion de NO y prostagladinas que la contrarrestan) con mayor efecto en la a.
eferente. Aumento de Angiotensina II = Mayor presión hidrostática glomerular = menor flujo sanguíneo renal =
mayor reabsorción de Na y agua.
Oxido Nitrico => Mantiene la vasodilatación, en hipertensión o aterosclerosis => Daño en endotelio por tanto
reducción en producción de NO = vasoconstricción renal = mayor presión arterial.
Prostaglandinas y bradicina => Amortiguadores de la angiotensina II, evitan reducción excesiva del FG y flujo
sanguíneo renal.
AUTORREGULACION DEL FG Y FLUJO SANGUINEO RENAL
Recordar que a nivel renal => Mayor flujo sanguíneo.
Autorregulacion evita cambios extremos en el FG si se altera la presión arterial, 1ra línea de defensa.
FG = 180 L/dia o 125 ml/min
REABSORCION TUBULAR = 178.5 L/dia
EXCRECION = FG – REABSORCION
EXCRECION = 180 – 178.5 = 1.5 L/dia
Para la autorregulación => sistema de retroalimentación => acopla
cambios en [NaCl] en la macula densa con control de resistencia arteriolar
=> asegura llegada de NaCl al túbulo distal por tanto asegura la FG.
Mecanismo de retroalimentación tubuloglomerular => Retroalimentacion
en A. aferente + retroalimentación en A. eferente => dependen del
COMPLEJO YUXTAGLOMERULAR.
Complejo Yuxtaglomerular = Macula densa (epitelio del túbulo distal) +
Celulas yuxtaglomerulares (epitelio de las arteriolas).
Macula densa => Detecta cambios en el volumen del túbulo distal =>
Menor FG = menor flujo al asa de Henle = mayor reabsorción de iones =
menos NaCl = dispara sus receptores => Efecto: menor resistencia en
arteriola aferente + liberación de renina en las células yuxtaglomerulares.
La renina liberada => Cataliza la formación de angiotensina II.
Accion conjunta de los componentes del complejo yuxtaglomerular evitan
fluctuaciones en cambios de PA.
Si se bloquea la síntesis de Angiotensina II se reduce el FG excesivamente tanto que puede provocar una insuficiencia
renal aguda.
Autorregulacion miogena => Capacidad de vasos de resistir estiramiento al aumentar la PA, el estiramiento de pared
vascular = mayor movimiento de Ca al intracel = contracción, evita distensión excesiva y aumento excesivo del flujo
sanguíneo renal. Protege el riñon en hipertensión.
Ingestion elevada de proteínas = mayor flujo sanguíneo renal + FG, aumenta 25% 1h tras ingestión => Proteinas dan
aminoácidos que deben reabsorberse, mayor reabsorción junto al Na, aumento del Na = activación de macula densa
= menor resistencia arteriolar aferente = mayor flujo sanguíneo renal = mayor FG.
Similar ocurre en la diabetes pero esta vez hay un exceso de glucosa (reabsorbida por contransporte de Na).
Si daño del túbulo proximal => Intoxicacion con metales pesados o fármacos elevados, menor capacidad de
reabsorber Na, exceso de NaCl al túbulo distal => Perdida rápida y excesiva de H2O.
SEGUNDA PARTE: REABSORCION Y SECRECION TUBULAR MIJAIL JN
En el filtrado al pasar por el sistema tubular ocurre reabsorción selectiva de determinadas sustancias.
La intensidad con la que una sustancia se filtra está determinada por la siguiente formula:
FILTRACION = FG x [PLASMATICA DE SUSTANCIA]
Para una sustancia que no esta unida a proteínas.
Ej: Glucosa => Plasma = 1g/L => Filtracion = 180 L/dia x 1g/L = 180 g/dia pero recordemos que esta no se excreta por
tanto se reabsorben 180 g/dia.
Cambios en reabsorción tubular y filtración glomerular están coordinados.
Filtracion no selectiva, reabsorción altamente selectiva.
Glucosa 100% reabsorbida, HCO3 99.9% reabsorbido, Na 99.4% reabsorbido, Cl 99.1 % reabsorbido, K 87.8%
reabsorbido, Urea 50% reabsorbido y la Creatinina no se reabsorbe.
Si se regula la reabsorción se regula la excreción.
MECANISMOS
Reabsorcion por el epitelio tubular al intersticio se da por transporte activo/pasivo = transcelular (por la membrana
celular) o paracelular (por las uniones entre células) luego la sustancia pasa desde el intersticio a los capilares por
ultrafiltración (flujo en masa) que esta mediado por fuerzas hidrostáticas y coloidosmoticas.
Transporte activo: Mover un soluto en contra de gradiente, si acoplado a hidrolisis de ATP = transporte
activo primario, si usa la gradiente de otro ion = transporte activo secundario.
Transporte transcelular (por la celula) o paracelular (por la unión intracelular). El agua en el túbulo
proximal se reabsorbe via paracelular.
Transporte activo primario: ATPasa NaK
Hidrolisis de ATP para llevar Na desde intracelular al intersticio llevando paralelamente K. El mecanismo mantiene
[Na] baja y [K] alta generando carga de -70mV. El bombeo de Na basolateral favorece la difusión pasiva de Na
luminalmente debido a que estos tienen carga + y el potencial es mas (-) intracelularmente. Esta bomba esta
presente en la mayor parte del túbulo.
=>En el túbulo proximal => Borde en cepillo = x20 superficie.
=>Tmbn proteínas transportadoras de Na => Difusion facilitada junto a otras sustancias.
Reabsorcion activa por la membrana tubular/Transporte activo secundario:
Una sustancia que difunde por su gradiente brinda energía suficiente para transportar otra sustancia que va en
contra de su gradiente, en la celula salen por la membrana basolateral por difusión facilitada.
Cotransportadores Sodio y Glucosa (SGLT):
En el borde en cepillo del túbulo proximal, llevan glucosa en
contra gradiente.
SGLT 2 = 90% de la glucosa, en primera parte del túbulo
proximal.
SGLT 1 = 10% de la glucosa.
Para que la glucosa se difunda por la membrana basolateral se
usan los GLUT:
GLUT 2 = Segmento S1 del túbulo proximal.
GLUT 1 = Segmento S3 del túbulo proximal.
Actua sinérgicamente con NaK ATPasa (proporciona el
gradiente que necesitan los SGLT).
Para la glucosa el transporte activo secundario = SGLT = membrana luminal, la difusión pasiva = GLUT =
membrana basolateral y el flujo en masa (intersticio -> capilares).
Secrecion activa hacia el túbulo:
Dada por transporte activo secundario => cotransporte.
Intercambiador de sodio-hidrogeno:
Entrada del Na con expulsión del H, al entrar el Na cambia el
potencial = salida del H. El potencial es restaurado por la NaK
ATPasa.
Pinocitosis:
Principalmente en el túbulo proximal, para moléculas grandes => unión al borde en cepillo => invaginación, requiere
energía por tanto = Transporte activo.
Para transporte de proteínas.
Transporte Maximo:
Limite en la intensidad para transportar una determinada sustancia => Saturacion de sistemas de transporte =
cantidad de soluto supera la cantidad de transportadores.
Ej: Glucosa => Casi toda reabsorbida en túbulo proximal: Transporte máximo = 375 mg/min, carga filtrada = 125
ml/min pero si aumenta la carga filtrada como en la diabetes y sobrepasa el transporte máximo se empieza a
observar glucosa en orina.
1) Difusion del Na por la membrana
luminal debido a gradiente por la
NaK ATPasa (-70mV). 2) Transporte de Na
contragradiente por la membrana
basolateral por la NaK ATPasa.
3) Ultrafiltracion (presión
hidrostática y coloidosmotica)
1 2
3
UMBRAL DE LA GLUCOSA = 200 mg/dl
TRANSPORTE MAXIMO = 350 mg/dl
Si la concentración plasmática supera el transporte máximo => exceso de carga filtrada => mayor excreción.
Sustancias con transporte activo pero sin transporte máximo:
Debido a que la intensidad del transporte esta determinado por: Gradiente, permeabilidad y tiempo en el túbulo =>
Transporte gradiente-tiempo.
Ej: El sodio en el túbulo proximal no presenta transporte máximo, mayor capacidad que la intensidad de reabsorción
neta debido a: Permeabilidad, fuerzas físicas intersticiales. Al obedecer a transporte gradiente-tiempo, mayor
concentración de Na = mayor reabsorción y menor velocidad de flujo = mayor reabsorción.
En el resto de porciones => Transporte máximo, alterable con ALDOSTERONA.
Reabsorcion de H2O acoplada a reabsorción de Na:
Soluto al transportarse fuera del túbulo = reducción en concentración tubular + aumento en concentración
intersticial = presión osmótica.
Tubulo proximal altamente permeable al H2O, poca diferencia de gradiente para otros solutos.
En el túbulo proximal el flujo del H2O por las uniones estrechas, arrastra algunos iones (Na, Cl, K, Ca, Mg),
cambios en la reabsorción de Na influye en reabsorción de H2O.
En el asa de Henle hasta el tubo colector las uniones estrechas menor permeabilidad al H2O, mayor permeabilidad
con la ADH.
Reabsorcion de Cl, urea y solutos por difusión pasiva:
Al reabsorber Na por el epitelio tmbn iones (-) = Cl => Difusion pasiva paracelular. Acoplamiento reabsorción activa
de Na con reabsorción pasiva de Cl. El Cl tmbn por transporte activo secundario => Cotransporte Na/Cl en borde
luminal.
Urea => Reabsorcion pasiva pero en menor grado, al reabsorber el H2O la concentración aumenta = gradiente que
favorece la reabsorción => Transportadores de urea. La urea solo se reabsorbe 50%.
La creatinina es impermeable a la membrana tubular => No reabsorción = Excrecion total.
Si la concentración plasmática de
glucosa = 100mg/dl entonces carga
filtrada normal.
Si la concentración de glucosa
sobrepasa los 200 mg/dl se empieza
a excretar una pequeña cantidad
por la orina.
REABSORCION Y SECRECION A LO LARGO DE LA NEFRONA
TUBULO PROXIMAL
65% del Na y H2O.
Epitelio con metabolismo alto, abundantes mitocondrias, borde en
cepillo => Superficie de membrana extensa con gran cantidad de
moléculas transportadoras.
Principalmente cotransportadores asociados al Na,
contratransportadores asociados al Na (absorción de Na y secreción de
otras sustancias) => Intermcabiadores de Na y H, SGLT, GLUT.
1ra ½ del túbulo proximal => Cotransporte Na/glucosa o aa.
2da ½ del túbulo proximal => Pocos aa o glucosa para reabsorber =>
Cotransporte Na/Cl debido a alta concentración de Cl (140 mEq/L vs 1ra
mitad túbulo = 105 mEq/L) favorece la difusión de la luz tubular al
intersticio.
Cambio en concentración de solutos a lo largo del túbulo proximal:
Cantidad de Na reducido pero la Osm no alterada => A la vez que
se reabsorbe Na también se reabsorbe H2O = concentración ±
constante.
Para solutos organicos: Glucosa, aa y HCO3 mayor reabsorción =
reducción en concentración.
Creatinina: Menor difusibilidad por tanto concentración aumenta
en el túbulo proximal.
Osm constante.
Secrecion de acidos y bases => Sales biliares, oxalato, urato y
catecolaminas => Excrecion rápida de productos de desecho además de
fármacos o toxinas.
Caso especial: Acido paraaminohipurico (PAH), se depura rápidamente => 90% del PAH serico se
excreta por tanto usado para calcular el flujo plasmático renal.
ASA DE HENLE
3 segmentos: Descendente delgado, ascendente delgado y ascendente grueso. Las asas delgadas
presentan membranas sin bordes en cepillo con pocas mitocondrias y poca actividad metabolica.
Segmento descendente delgado => Alta permeabilidad al agua y ± a solutos (Na, urea, etc), para difusión
simple de sustancias => Reabsorbe el 20% del H2O filtrada.
Segmento ascendente delgado y grueso => Casi impermeables al H2O = concentración de la orina.
Segmento grueso => Epitelio grueso con elevado metabolismo = reabsorción activa de Na, Cl y K (aprox
25% de estos iones se reabsorben en esta sección) => Ligado a ATPasa Na/K, el segmento fino presenta poca
capacidad de reabsorción y el segmento descendente casi no absorbe estos iones.
ATPasa Na/K => baja concentración intracelular de Na = gradiente favorable para el Na.
Cotransportador 1-Na, 2-Cl, 1-K => En el asa ascendente gruesa media el movimiento de iones,
actua junto a la ATPasa Na/K aprovechando la energía potencial liberada para la reabsorción de K al
intracelular.
Furosemida, acido etacrinico y humetadina = Diureticos de asa => Sobre el segmento grueso,
inhiben el cotransportador 1-Na, 2-Cl, 1-K.
Contratransporte Na/H => Reabsorcion de Na y secreción de H.
Reabsorcion paracelular de Mg, Ca, Na y K debido a la carga positiva (+8mV) generada por el
cotransportador 1-Na, 2-Cl, 1-K permite la difusión al intersticio.
El segmento grueso casi impermeable al H2O => Reabsorcion de solutos grande = Dilucion.
TUBULO DISTAL
Segmento ascendente grueso => Tubulo distal.
Porcion inicial = Macula densa => Epitelio empaquetado, parte
del complejo yuxtaglomerular => Control de retroalimentación.
Contorneado y con características del segmento ascendente
grueso, reabsorción de iones => Segmento Diluyente.
5% del NaCl se reabsorbe en 1ra parte del túbulo distal.
Cotransportador de Na/Cl (inhibido por diuréticos tiacidicos)
acoplado a ATPasa Na/K, en Cl va hacia el intersticio por canales
de cloro.
PORCION FINAL DEL TUBULO DISTAL + TUBULO COLECTOR
CORTICAL
Caracteristicas funcionales similares => 2 tipos celulares =
Celulas principales (reabsorción de Na y H2O, secreción de K)
+ Celulas intercaladas (reabsorción de K y secreción de H).
Celulas principales: Actividad de ATPasa Na/K,
concentración baja de Na intracelular = gradiente,
secreción de K => Entrada de K por bomba ATPasa
Na/K luego difusión por gradiente hacia el liquido
tubular.
Sitio de accion de “diuréticos ahorradores de K” =
Espironolactona y epleronona (ambos compiten con
Aldosterona inhibiendo su accion), amilorida y
triamtereno (bloquean los canales de Na, reducen la
cantidad de Na que se transporta).
Celulas intercaladas: Transportador H-ATPasa, el H de
la accion de anhidrasa carbonica:
H2O + CO2 => H2CO3 => H + HCO3
El H se secreta a la luz tubular, el HCO3 se reabsorbe =
papel en regulación acido-basica, Tmbn reabsorción K.
Casi impermeables a la urea, algo de reabsorción en los tubos
colectores medulares.
Intensidad de reabsorción de Na controlada por Aldosterona.
Transportador H-ATPasa => Secreta H en contra de un gran gradiente (1000:1).
Permeabilidad al H2O regulada por ADH o vasopresina, alta ADH = permeabilidad al H2O.
CONDUCTO COLECTOR MEDULAR
Reabsorcion de menos del 10% de Na y H2O, lugar final de procesamiento de orina.
Epitelio cubico con superficies lisas y pocas mitocondrias.
Permeabilidad al H2O controlada por ADH.
Permeable a urea => Transportadores de urea, reabsorción = mayor Osm, contribuye a formar orina
concentrada.
Secreta H contragradiente.
EVOLUCION DE LAS CONCENTRACIONES A LO LARGO DEL SISTEMA TUBULAR
Inulina puede usarse para medir la reabsorción tubular de H2O, debido a que no se reabsorbe ni secreta y si
su concentración cambia = cambio en la cantidad de liquido tubular.
INULINA TUBULAR/INULINA PLASMATICA
El cociente sube a 3 al final del túbulo próximal = 1/3 del H2O filtrada permanece en el túbulo renal y 2/3
reabsorbidos. Al final de los tubulos colectores = 125.
REGULACION DE REABSORCION TUBULAR
Para algunos solutos su concentración se puede regular independientemente.
EQUILIBRIO GLOMERULOTUBULAR
Capacidad del túbulo de aumentar su reabsorción si mayor carga.
REABSORCION TUBULAR ABSOLUTA = 65% DEL FG
Cambios causados por alteraciones en las fuerzas físicas en el túbulo y en el intersticio, evita sobrecarga en el
túbulo distal al aumentar el FG. 2da línea de defensa para amortiguar cambios en el FG, junto al mecanismo
de autorregulación.
FUERZAS FISICAS EN EL INTERSTICIO Y CAPILAR
Fz hidrostática + coloidosmotica.
Del filtrado se reabsorbe el 99% de H2O y solutos al pasar por los tubulos => Reabsorcion capilar
peritubular = 124 ml/min.
REABSORCION = Kf x FZ DE REABSORCION NETA
Fz de reabsorción neta = 10 mmHg
Kf = 12.4 ml/min/mmHg
Por tanto => Reabsorcion = 124 ml/min.
Observemos primero a la glucosa y
aa, su concentración en el filtrado
cae en el túbulo proximal => < 1
hasta O = reabsorción de más soluto.
Observemos la evolución de la urea,
inulina, creatinina y PAH =>
concentración aumenta
progresivamente = poca reabsorción.
En cuanto al K, Na y Cl =>
aumentan su concentración
moderadamente hasta el asa de
Henle luevo al final de esta cae
para volver a aumentar, mayor
aumento en el K.
En cuanto al HCO3 su
concentración va disminuyendo
con solo un ligero pico en el asa
de Henle = reabsorción ±.
REGULACION DE LAS FUERZAS FISICAS EN EL CAPILAR PERITUBULAR
Presion hidrostática capilar peritubular determinada por PRESION ARTERIAL + RESISTENCIA EN ARTERIOLA
AFERENTE Y EFERENTE.
Mayor presión arterial = mayor presión hidrostática peritubular = menor reabsorción ± amortiguado
por mecanismos de autorregulación.
Mayor resistencia en la arteriola aferente o eferente = menor presión hidrostática peritubular =
mayor reabsorción.
Constriccion en la arteriola aferente = mayor presión hidrostática capilar glomerular + menor presión
hidrostática capilar peritubular.
Presion coloidosmotica: Mayor presión coloidosmotica = mayor reabsorción capilar peritubular.
Presion colodosmotica plasmática sistémica si aumenta = mayor presión coloidosmotica capilar
peritubular = mayor reabsorción.
Mayor fracción de filtración = mayor fracción de plasma se filtra por el glomérulo = mayor
reabsorción capilar.
FRACCION DE FILTRACION = FG/FLUJO PLASMATICO RENAL
Mayor fracción de filtración por aumento del FG o reducción del flujo plasmático renal.
Angiotensina II => Mayor reabsorción capilar peritubular al reducir el flujo plasmático renal.
Mayor Kf = mayor reabsorción, menor Kf = menor reabsorción ya que Kf representa la
permeabilidad.
Presion hidrostática y coloidosmotica en el intersticio
Descenso en la reabsorción => Menor presión coloidosmotica o mayor presión hidrostática => menor
captación de liquidos y solutos.
Tras el paso de los solutos entrar al intersticio también lo hace el agua (efecto osmosis) => flujo en
masa hacia el capilar con poca retrodifusion, pero si menor reabsorción capilar = mayor presión
hidrostática en el intersticio = mayor retrodifusion = menor reabsorción neta.
PRESION ARTERIAL Y DIURESIS
Poco cambio en la PA = aumento en excreción de Na + H2O = NATRIURESIS O DIURESIS por presión.
Si la PA disminuye a menos de 75 mmHg entonces el filtrado glomerular cae => Autorregulacion deteriorada.
Aumento de PA = mayor diuresis = menor % de carga filtrada que reabsorben los tubulos.
Aumento de presión hidrostática intersticial favorece retrodifusion de Na = menor reabsorción de Na y H2O.
Si menos Angiotensina II = menor reabsorción de Na y menor secreción de aldosterona.
CONTROL HORMONAL
Si la PA aumenta entre 75 a 160 mmHg,
poca variación en el flujo sanguíneo
renal y FG.
Aldosterona => Secretado por corteza suprarrenal, regula la reabsorción de Na y secreción de K sobre las
células principales del tubo colector cortical => estimula la ATPasa Na/K + mayor permeabilidad al Na
luminalmente = retención renal de Na y H2O = restaura la volemia.
Estimulos: Mayor concentración extracel de K + Angiotensina II (en depleción de Na, baja volemia o baja PA).
Enfermedad de Addison => No aldosterona = perdida acentuada de Na y acumulación de K.
Enfermedad de Conn => Exceso aldosterona = retención de Na y menos K.
Regulador mas importante del K.
Angiotensina II => Hormona ahorradora de Na mas potente.
Estimulos: PA o volemia baja (hemorragia, sudoración o diarrea
intensa).
Ayuda a normalizar la presión arterial, 3 efectos:
Mayor secreción de aldosterona (mayor reabsorción de
Na).
Contracción de la arteriola eferente = menor presión
hidrostática capilar peritubular = mayor reabsorción tubular
+ menor flujo sanguíneo = mayor fracción de filtración =
mayor fuerza de reabsorción.
Estimula la reabsorción de Na en túbulo proximal, asa de
Henle, túbulo distal y túbulo colector => Estimula la Na/K
ATPasa + mayor actividad del contratransportador Na/H
(túbulo proximal).
Ayuda a mantener la reabsorción tubular de Na.
ADH => aumenta la permeabilidad del túbulo distal, túbulo
colector y conducto colector = conservación de H2O.
Sin ADH = baja permeabilidad de H2O = orina diluida con menor
concentración.
Union a receptores V2 en ultima porción de los segmentos
mencionados => + AMPc => Protein cinasa => estimula el
movimiento de acuaporina 2 (AQP-2) hacia el lado luminal = canal de
H2O para rápida difusión.
Tmbn AQP-3 Y AQP-4 en el lado basolateral, independientes
de ADH, via de salida rápida para H2O.
+ADH = +AQP-2 = +H2O reabsorbida.
PAN o Peptido Atrial Natriuretico
Concentracion alta = inhibición en reabsorción de Na y H2O.
Inhibe la secreción de renina por tanto Angiotensina II = menor
reabsorción tubular.
Aumentado en insuficiencia cardia congestiva.
Atenua la retención de Na y H2O en insuficiencia cardiaca.
PTH o paratohormona => mayor reabsorción tubular de Ca (túbulo distal + asa de Henle), inhibe la
reabsorción de fosfato (túbulo proximal) y estimula reabsorción de Mg (asa de Henle).
SISTEMA NERVIOSO SIMPATICO
Activacion grave = menor excreción de H2O y Na contrayendo la arteriola renal = menor FG.
Estimulacion = liberación de renina => Angiotensina II.
CUANTIFICACION DE LA FUNCION RENAL
Intensidad de aclaración de una sustancia (nunca es 100%) = eficacia de excreción de esa sustancia.
Ej: Plasma con 1mg/ml de sustancia y 1mg/ml de esa sustancia se excreta entonces se aclaran de esa sustancia
1ml/min de plasma.
ACLARAMIENTO = (CONCENTRACION URINARIA x FLUJO DE ORINA)/CONCENTRACION PLASMATICA
Si una sustancia se filtra libremente y no se reabsorbe o secreta => intensidad de excreción = filtración:
FG x CONCENTRACION PLASMATICA = CONCENTRACION URINARIA x FLUJO DE ORINA
FG = ACLARAMIENTO
La inulina es un buen ejemplo de estas sustancias además del yotalamato radiactivo y creatinina.
Creatinina = producto final del metabolismo muscular, eliminación casi completa => evaluación del FG sin
embargo no es un marcador perfecto (cantidad de creatinina excretada supera ligeramente a la cantidad filtrada).
Si el FG reducido al 50% súbitamente => Filtracion y excreción transitoria de ½ de creatinina = acumulación sérica =
mayor concentración que aumenta hasta que se recupere el FG.
Si el FG reducido al 75% (1/4) => Aumenta 4 veces.
Aclaramiento del PAH:
Teoricamente si una sustancia se aclara completamente => Aclaramiento = flujo plasmático renal total.
FPR = (CONCENTRACION URINARIA X FLUJO DE ORINA)/CONCENTRACION PLASMATICA = ACLARAMIENTO
FG = 20% del flujo plasmático renal => La sustancia que se aclare completamente no solo debe filtrarse sino también
secretarse.
PAH => Aclara al 90% = aproximación del flujo plasmático renal => Cociente de extracción renal = 90%.
Si concentración plasmática = 0.01mg/ml, concentración urinaria = 5.85mg/ml y flujo urinario = 1ml/min => FRP =
585 ml/min.
Pero como el cociente de extracción renal = 90% => 585/0.9 = 650ml/min.
FLUJO PLASMATICO RENAL (FPR) = ACLARAMIENTO/COCIENTE DE EXTRACCION
Cociente de extracción:
COCIENTE DE EXTRACCION = (CONCENTRACION EN LA A.RENAL – V.RENAL)/CONCENTRACION EN LA A.RENAL
Flujo sanguíneo de los riñones: Si hematocrito = 0.45 y flujo plasmático renal = 650ml/min => Flujo sanguíneo renal =
1.182 ml/min.
FLUJO SANGUINEO RENAL = FLUJO PLASMATICO RENAL/(1-HEMATOCRITO)
Fraccion de filtración:
Fraccion de plasma que se filtra.
FRACCION DE FILTRACION = FG/FPR
FRACCION DE FILTRACION = 125/650 = 0.19
Reabsorcion/Secrecion tubular del aclaramiento renal:
Si excreción de sustancia (Concentracion urinaria x flujo de orina) < Filtrado (FG x concentración plasmática) =>
Reabsorcion.
Si excreción de sustancia > filtrado => Secrecion.
Carga de Na filtrado => FG x Concentracion plasmática => 100ml/min x 140uEq/ml = 14000uEq/min.
Excrecion urinaria de Na => Concentracion urinaria x Flujo de orina => 70uEq/ml x 1ml/min = 70uEq/min.
Reabsorcion tubular de Na = Filtracion – Excrecion => 14000 uEq/min – 70 uEq/min = 13930 uEq/min.
Aclaramiento de sustancia = Inulina => Solo filtración.
Aclaramiento de sustancia menor q Inulina => Reabsorcion.
Aclaramiento de sustancia mayor q Inulina => Secrecion.
TERCERA PARTE: CONCENTRACION Y DILUCION DE LA ORINA MIJAIL JN
Liquido extracelular en concentración y osm constante => Cantidad de soluto/volumen por tanto la [iones]
determinada por el H2O extracelular => Controlada por Ingestion/Excrecion.
Exceso de H2O en organismo = Osm reducida => Excrecion de orina de hasta 50 mOsm/L (1/6 del plasmático=300).
Deficiencia de H2O = Osm elevada => Excrecion de orina de hasta 1200 a 1400 mOsm/L.
Para el control de la Osm => Sistema de retroalimentación -> Efector = ADH (vasopresina).
Osm aumentada => Secrecion de ADH (lóbulo posterior de adenohipófisis) = Aumento en permeabilidad =
mayor reabsorción de H2O = menos orina y mas concentrada.
Osm reducida => No ADH = menor permeabilidad = menor reabsorción de H2O = mas orina y menor [].
ORINA DILUIDA
Exceso de H2O => Orina de hasta 20L/dia y 50 mOsm/L dejando de reabsorber H2O en porciones distales de la
nefrona.
RECORDAR: El filtrado al recién formarse Osm = a la plasmática = 300 mOsm.
Al fluir el filtrado por el túbulo proximal se producen cambios ligeros en la Osm ya que los solutos como el H2O se
reabsorben en casi iguales proporciones (300mOsm) pero en el asa de Henle hay una mayor reabsorción de H2O =>
alteración en la Osm (se iguala a la Osm intersticial=aumento), en la porción ascendente hay una mayor reabsorción
de solutos e impermeabilidad al H2O por tanto Osm desciende (dilución) de hasta 100 mOsm.
RECORDAR: antes de la porción ascendente = hiperosmotico, al finalizar = hiposmotico => Independiente de
ADH en la porción ascendente.
A nivel del conducto colector hay reabsorción de NaCl + H2O, sin ADH se impermeabiliza = dilución (hasta 50
mOsm) = gran volumen de orina.
Riñon sano => Liquido que sale del asa de Henle y en la 1ra parte del túbulo distal = diluido (independientemente
de ADH).
La ADH concentra la orina actuando en la parte final del túbulo distal y conductos colectores.
ORINA CONCENTRADA
Conservacion del H2O => Formacion de volumen pequeño de orina = menor ingesta de liquido para homeostasis =>
excreción continua de solutos + mayor reabsorción de H2O = menor volumen pero mayor Osm (hasta 1200 a 1400).
VOLUMEN OBLIGATORIO = capacidad máxima de concentración
Persona de 70Kg debe ingerir 600 mOsm de solutos y la capacidad máxima de concentracion = 1200 mOsm.
600/1200 = 0.5 L/dia
Lo que acabamos de calcular es la cantidad minima de orina que se puede expulsar en condiciones de
deshidratación.
DENSIDAD ESPECIFICA DE ORINA
Estimacion de la concentración de solutos, mayor concentración = mayor densidad especifica = mayor Osm.
VN = 1002 – 1028 g/ml
Aumenta 0.001 por cada 35 a 40 mOsm.
La relación Osm con densidad se altera si hay presencia de macromoléculas como la glucosa.
Al ingerir 1L de H2O ocurre lo siguiente:
Observemos la curva en azul, el flujo de
orina ha aumentado hasta 6ml/min
pero la cantidad de solutos que se
elimina no varia (no debería). El detalle
es que al haber mas orina con una
misma excreción de solutos esta se
diluye.
REQUISITOS PARA ORINA CONCENTRADA
Alta ADH = alta permeabilidad = alta reabsorción.
Alta Osm intersticial (hiperosmotico por el MECANISMO DE CONTRACORRIENTE) = gradiente grande para
fácil reabsorción.
El intersticio medular alrededor de conductos colectores siempre es hiperosmolar por tanto con alta ADH el
agua se difunde mas fácilmente hacia el intesticio y de ahí por flujo en masa hacia la sangre (via vasos
rectos).
El mecanismo de contracorriente depende de disposición de asas de Henle y vasos rectos, 25% de nefronas =
yuxtamedulares.
MECANISMO DE CONTRACORRIENTE
Osm intersticial tisular = plasmática = 300 mOsm.
Osm intersticial en medula renal = 1200 a 1400 mOsm => mayor concentración de solutos que H2O
mantenida por una salida y entrada constante.
Dependiente de: Transporte activo de Na + Cotransporte K, Cl, etc hacia el intersticio; difusión
facilitada de urea al intersticio, difusión de poca H2O hacia el intersitio.
REABSORCION DE IONES > REABSORCION DE H2O
Principal causa de hiperosmolaridad medular = transporte activo de Na + Cotransporte de K, Cl, etc =>
gradiente de hasta 200 mOsm.
Rama ascendente gruesa = impermeabilidad al H2O, el ion bombeado no con H2O => + soluto que H2O
añadido.
Rama descente = alta permeabilidad al H2O = igualación con Osm tubular => Difusion del H2O al
intersticio.
Osm del filtrado aumenta al fluir a la punta del asa de Henle.
1) Filtrado en asa de Henle => Osm = 300 mOsm/L.
2) En la rasa ascendente gruesa se reduce la concentración tubular y aumenta la intersticial =>
gradiente de 200 mOsm (no es mas debido a que se autocompensa).
3) El filtrado en la rama descendente se iguala en Osm con el intersticio (400mOsm), en el
intersticio mantenida por transporte de iones continuo.
4) Flujo extra al asa de Henle causa que el filtrado fluya a la rama ascendente, ahí se bombean mas
iones al intersticio => Aumento de Osm intersticial (500mOsm).
5) Equilibrio Osm intersticial con tubular.
6) El filtrado hiperosmotico fluye a la rama ascendente, se bombea aun mas soluto al intersticio.
La repetición de estos procesos aumenta la cantidad de soluto en el intersticio = aumento de Osm hasta
1200 – 1400 mOsm/l => Absorcion repetida = mayor Osm = EFECTO MULTIPLICADOR.
PAPEL DEL TUBULO DISTAL Y CONDUCTOS COLECTORES
El filtrado al pasar al túbulo contorneado => Dilucion de solo 100 mOsm/L, la 1ra parte del túbulo distal
continua la dilución (transporte activo de Na al intersticio pero poco transporte de H2O).
Sin ADH, túbulo distal impermeable = dilución mayor. Con ADH = permeabilidad = reabsorción de H2O.
El H2O reabsorbida va hacia la corteza renal y no hacia la medula = hiperosmolaridad medular conservada.
Al fluir por el conducto colector hay mayor reabsorción, el H2O va hacia los vasos rectos y de ahí a sangre
venosa.
Con ADH los conductos colectores permeables por tanto => Liquido al final de ellos = Osm que el
intersticio (1200 mOsm/l).
PAPEL DE LA UREA
Na => 200 mOsm.
Urea => 40-50% de Osm intersticial = 500 a 600 mOsm,
presenta reabsorción pasiva.
ADH presente = deficiencia de H2O = reabsorción de
grandes cantidades de Urea = gradiente mayor =
mayor captación de H2O.
Mayor concentración en el conducto colector medular
interno => mayor concentración tubular = difusión hacia el
intersticio => TRANSPORTADORES = UT-A1, UT-A3 (activado
por ADH).
En túbulo proximal reabsorción de 40 – 50% de Urea.
En asa de Henle mayor concentración (reabsorción de H2O
+ algo de secreción por UT-A2).
Rama gruesa de Henle, túbulo distal y colector cortical
impermeable al H2O, mayor permeabilidad.
Dieta hiperproteica = alta concentración de urea.
Malnutricion = poca urea en el intersticio = deterioro en capacidad de concentrar la orina.
Recirculacion del conducto colector al asa de Henle => hiperosmolaridad medular.
20 – 50% de urea filtrada se excreta => Excrecion determinada por: Concentracion de urea plasmática,
filtrado glomerular.
Nefropatia = menor FG = mayor concentración de Urea sérica => para normalizar la excreción.
ORINA CONCENTRADA => Alta ADH, mayor reabsorción de H2O = mayor concentración tubular de Urea =>
alta concentración tubular favorece el transporte al intersticio => de la urea reabsorbida en el intersticio una
parte asciende hacia el asa delgada y ahí ocurre el fenómeno de secreción (RECIRCULACION = ahorro de H2O
excretada).
ORINA DILUIDA => No ADH, menor reabsorción de H2O => menor concentración de urea tubular y menor
difusión.
FLUJO SANGUINEO E HIPEROSMOLARIDAD
Flujo sanguíneo medular => 5% del flujo renal (necesidades metabólicas,
reduce perdida de solutos), vasos rectos son intercambiadores
contracorriente.
Vasos rectos: Permeables a solutos excepto a proteínas, al descender la
sangre se concentra por entrada de iones y por algo de perdida de H2O, en
la “Punta” => 1200 mOsm (igual q el intersticio), al ascender por la medula
va reduciendo la Osm por difusión de solutos además de ingreso de H2O
(de reabsorción) => Evita disipación del gradiente hiperosmolar medular.
Vasodilatacion = mayor flujo = mayor recojo de solutos = menor Osm = menor concentración de orina,
inclusive con ADH se presenta este efecto.
INTEGRACION
Poca H2O = orina concentrada por reabsorción de H2O con poco volumen urinario pero alta concentración
con bajo NaCl.
Aldosterona + Angiotensina II => Favorecen reabsorción de Na en tubulos.
Menos ADH = gran excreción de orina diluida pero no aumenta la excreción de Na.
Recordar => Volumen de orina obligatorio => Excrecion de 600mOsm de soluto/dia = 1L de orina.
CONCENTRACION Y DILUCION RENAL DE ORINA
Orina diluida = + H2O excretada, Orina concentrada = + H2O retenida.
Aclaramiento total de solutos = ACLARAMIENTO OSMOLAR (Cosm) => Vol de plasma aclarado/min.
Cosm=(Osmolaridad de orina X flujo urinario)/Osmolaridad plasmática
Osm plasmática = 300 mOsm/L, osm orina = 600 mOsm/L, flujo de orinal = 1ml/min o 0.001 L/min, excreción
osmolar = 0.6 mOsm (600 x 0.001) => Aclaramiento osmolar = 0.6/300 = 0.002 L/min = 2 ml/min.
En el TUBULO PROXIMAL observamos
que la osm es de 300 mOsm =>
REABSORCION DE H2O = SOLUTOS,
65% aprox.
ASA DE HENLE:
Descendente: Reabsorcion H2O > solutos =
concentración del filtrado hasta 1200mOsm/L.
Ascendente delgada: Reabsorcion H2O = 0,
impermeabilidad, pero si reabsorción de solutos =
reducción en la Osm.
Ascendente gruesa: Reabsorcion H2O = 0,
reabsorción grande de solutos => descenso de
Osm hasta 100 mOsm/L.
Hasta 100 mOsm/L
TUBULO DISTAL:
Primera parte: Similar a ascendente
gruesa, dilución hasta 50 mOsm/L.
Parte final + Conducto colector
cortical:
Osm dependiente de ADH
Si ADH = permeabilidad H2O, mayor
concentración de UREA.
No ADH = menor permeabilidad de
H2O, osm reducida.
CONDUCTO COLECTOR MEDULAR:
Concentracion depende de ADH +
intersticio.
Si ADH = equilibrio osmótico con
medula = 1200 mOsm/L.
NaCl + urea contribuyen a
hiperosmolaridad medular.
Aclaramiento de H2O libre: Diferencia excreción de H2O (flujo urinario) – Cosm.
Si aclaramiento (+) = excreción de exceso de H2O. ORINA DILUIDA.
Si aclaramiento (-) = excreción de solutos, conservación de H2O. ORINA CONCENTRADA.
Ej: Flujo = 1ml/min y Cosm = 2ml/min => Aclaramiento de H2O libre = -1 => Se conserva H2O.
ALTERACIONES EN LA CONCENTRACION DE ORINA
Secrecion de ADH alterada = manejo de liquido anormal, transtorno en contracorriente = reducción en la
capacidad de concentrar la orina, incapacidad de responder a ADH.
DIABETES INSIPIDA
Incapacidad de liberar o producir ADH por lesiones hipofisiarias o congénitas => Volumen de orina de hasta
15 L/dia (diluida), se administrar un análogo de la ADH (sobre receptores V2 = mayor permeabilidad) como
tratamiento.
Incapacidad de respuesta a ADH = DIABETES INSIPIDA NEFROGENA
Fallo en el mecanismo de contracorriente => gran volumen urinario + deshidratación => menor capacidad de
concentración de orina.
Furosemida = diurético, inhibe reabsorción de soluto en asa de Henle.
Litio + tetraciclinas => reducción en capacidad de respuesta de segmentos distales ante ADH.
CONTROL DE OSM Y CONCENTRACION DE NA EXTRACELULAR
Concentracion plasmática = 140 a 145 mEq/L y 300 mOsm/L.
OSM PLASMATICA = 2.1 X Concentracion plasmática de Na
En nefropatías considerar a la glucosa y urea.
NaCl = 94% de Osm extracelular => Principales determinanetes.
Urea y Glucosa = 3 a 5% Osm total, la urea ejerce poca presión Osm efectiva.
Control: Sistema osmorreceptor + Sed.
SISTEMA DE RETROALIMENTACION OSMORRECEPTOR-ADH
Mayor Osm = mayor concentración de Na (menor volumen sanguíneo o menor PA) => activación de
osmorreceptores (hipotálamo anterior) => Impulso al nucleo supraoptico y de ahí al lóbulo posterior de hipófisis =>
Liberacion de ADH a sangre => En los riñones = mayor permeabilidad a H2O = mayor reabsorción de H2O =>
Conservacion de H2O pero excreción normal de solutos = eq en la Osm.
Si menor Osm => Lo opuesto.
ADH sensible a cambios pequeños en la Osm, variación de 1% = alta respuesta.
Nausea = x100 ADH.
Nicotina + morfina => Liberacion de ADH.
Alcohol => Inhibe ADH = diuresis.
SED
Ingestion de liquido => mantenimiento de la Osm.
Centro de la sed = Pared anteroventral del 3er ventrículo (estimula liberación de ADH + sed) + zona anterolateral
del preoptico. Mayor Osm = estimulo del órganos vasculoso de la lamina terminal (extremo inferior de región AV3V).
Estimulos: Deshidratacion intracelular, menor volumen de liquido extracelular (incluso hemorragia), menor PA,
Angiotensina II (sobre el órgano subfornical y órgano vasculoso en lamina terminal, relac tmbn a hipovolemia),
sequedad de boca y esófago, estimulos digestivos y faríngeos.
Osm + 2.5 mEq/L de lo normal = Umbral.
En paralelo con el sistema de retroalimentación osmorreceptor-ADH, sin ambos mecanismos = alteración bruzca
de concentración de Na.
Si bloqueamos la ADH las concentración de Na se dispara pero si bloqueamos el sistema aldosterona-
angiotensina, pequeña variación en la concentración de Na (mayor efecto en extremos).
Angiotensina II + aldosterona manejan los volúmenes pero no la concentración, el sistema ADH-sed regula la
retención y consumo de H2O por tanto manejan la concentración.
ANGIOTENSINA II + ALDOSTERONA EN CONTROL DE OSM Y CONCENTRACION DE NA EXTRACELULAR
Menor ingestión de Na = mas de Angiotensina II + aldosterona = mayor reabsorción renal y menor excreción.
Mayor ingestión de Na = menos Angiotensina II + aldosterona = mayor excreción.
Aumentan cantidad de Na extracelular (principalmente en situaciones extremas), volumen extracelular.
APETITO POR LA SAL
Ingestion diaria = 100 a 200 mEq/dia, minimo 10 a 20 mEq/dia.
Mayor ingesta en enfermedad de Addison (por deficiencia en aldosterona = perdida de Na en orina = menor
volumen extracelular).
Menor concentración de Na = mayor apetito por sal.
Region AV3V el encéfalo.
CUARTA PARTE: REGULACION RENAL DE K, CA, P, Mg MIJAIL JN
POTASIO
Concentracion de K extracelular = 4.2 mEq/L ± 0.3 mEq/L => Aumento de K = arritmia, fibrilación y paro cardiaco.
98% intracelular, 2% extracelular => Adulto 70 Kg con 28L de liquido intracelular (40% PCT) y 14L extracelular
(20% PCT) => 3902 mEq en el intra y solo 59 mEq en el extra.
Ingesta diaria de 50 a 200 mEq/L por tanto debe haber excreción rápida, sino = HIPERPOTASEMIA.
Equilibrio del K depende de excreción renal, excreción fecal = 5 a 10%.
Puede desviarse K al intracelular (Redistribucion = 1ra línea de defensa).
Redistribucion interna: Absorcion de 40mEq de K de una comida en 14L aumenta la concentración 2.9mEq = letal
si permaneciera en el extracelular => Redistribucion al intracelular = normalización.
Deficiencia de insulina = mayor concentracion de K extracelular => Insulina = reduce el K extracelular.
Aldosterona = reduce el K extracelular = mayor captación.
Sindrome de Conn = exceso de aldosterona = hipopotasemia.
Sindrome de Addison = poca aldosterona = hiperpotasemia.
B2-adrenergico (catecolaminas=>Adrenalina) favorece la redistribución al intracelular.
Acidosis = mayor K extracelular, alcalosis = menor K extracelular. Altos H+ = menor actividad de ATP Na/K = menor
captación celular de K.
K mas en el intracelular por tanto en lisis masiva = mas K extracelular. Ej: Lesion muscular grave o anemia
hemolítica.
Ejercicio externuante (en especial en hipoinsulinemia o uso de B-bloqueador) => Hiperpotasemia ligera.
Mayor osm extracelular (ej: deshidratación) = mas K hacia el extracelular.
EXCRECION RENAL DE K
Ingestion de K = 100 mEq/dia, excreción = 92 mEq/dia (8mEq/dia por heces) de los cuales 31 mEq/dia son
secretados.
Mas ingestión = mas excreción aumentando la secreción en túbulo distal y colector.
Menos ingestión = menor excreción reduciendo la secrecion en túbulo distal y colector, la excreción
puede reducirse a menos de 10 mEq/dia.
Celulas principales => Secrecion de K: Captacion del K desde el intersticio hacia la celula y luego difusión
pasiva al túbulo (canales específicos para en K = alta permeabilidad).
Control de secreción de K: Actividad de ATPasa Na/K, gradiente, permeabilidad.
Celulas intercaladas => En perdida acentuada de K se detiene la secreción y hay reabsorción mediante la
ATPasa H/K.
Mas potasio extracelular = mas excreción de K, sobretodo si concentracion extracelular mayor a 4.1
mEq/L. Excrecion aumentada por 3 mecanismos: Aumento de concentracion de K extracelular = Actividad de
ATPasa Na/K = mayor captación de K = mayor concentracion intracelular de K = difusión hacia el túbulo,
Mayor concentracion extracelular = mayor gradiente = menor retrodifusion, mayor concentracion de K =
secreción de aldosterona = mas secreción de K.
Efecto de la Aldosterona
Efecto por bomba ATPasa Na/K, la aldosterona actua sobre las células principales.
Aumenta permeabilidad de la membrana luminal por el K.
En suma = potenciador de excreción de K.
Estimulos de Aldosterona: Aldosterona secretada si aumento de concentracion de K de 3mEqL
mediante sistema de retoalimentacion => mayor concentracion de aldosterona sérica = aumento en
excreción de K renal = menor concentracion sérica de K = menor secreción de Aldosterona.
Bloqueo de Aldosterona:
En enfermedad de Addison = menor secreción de potasio = aumento en concentracion extracelular.
Lo opuesto es el Aldosteronismo primario = alta secreción de potasio = hipopotasemia.
Mayor flujo tubular (mas volumen, mas ingestión de Na o uso de diuréticos) = mayor secreción de K.
Al aumentar el flujo tubular => mayor flujo de K => menor concentracion tubular neta =
concentracion minimizada = mayor secrecion para compensar.
Menor flujo tubular distal (hipovolemia) = menor secreción de K.
Alta ingestión de Na = menos aldosterona + alto flujo tubular distal => aumenta la secrecion de K.
Acidosis => Ion H+ menor secrecion, Alcalosis => mayor secrecion.
Filtracion de Potasio = 756 mEq/dia
FG = 180 L/dia y K plasmático = 4.2 mEq
Menos FG = acumulación de K =
HIPERPOTASEMIA.
65% K reabsorbido en TUBULO PROXIMAL.
25-30% de K reabsorbido en ASA DE HENLE.
Variaciones en la reabsorción influyen en excreción
de K ligeramente.
Variaciones de K excretado se dan
a nivel de células principales (final
del túbulo distal y tubo colector
cortical) => Reabsorcion de K
dependiente de necesidades
corporales.
Los H+ reducen la actividad de la ATPasa Na/K = menor concentracion intracelular de K => reduce la
difusión pasiva hacia el túbulo. Acidosis prolongada = incremento en excreción urinaria de K =>
Inhibicion en reabsorción de NaCl + H2O = mayor flujo distal = mayor secrecion de K = perdida de
potasio.
CALCIO
Concentracion de Ca extracelular = 2.4 mEq/L, hipocalcemia = mayor excitabilidad muscular => Tetania,
hipercalcemia = menor excitabilidad muscular + arritmias.
Concentracion de Ca plasmático = 5 mEq/L (50% = ionizado = actividad biológica, 40% unido a proteínas, 10%
formando citrato o fosfato).
Acidosis = menor unión a proteínas, alcalosis = mayor unión a proteínas. Conclusion: Paciente acidotico = mayor
vulnerabilidad a tetania.
Ingestion = 1000 mg/dia, excreción fecal = 900 mg/dia.
99% oseo, 1% en el liquido extracelular, 0.1% en el intracelular.
Regulacion por la PTH, menor concentracion extracelular = secrecion de PTH => Mayor reabsorción de sales oseas
= mas calcio al extracelular por mayor resorción. 3 efecto: Estimula la resorción, activa la vitamina D que aumenta la
reabsorción intestinal de Ca, aumenta directamente la reabsorción de Ca en tu bulo renal.
EXCRECION RENAL DE Ca
EXCRECION = FILTRACION – REABSORCION
50% Ca ionizado en el plasma por tanto solo este % es filtrado por el glomérulo.
99% reabsorbido en tubulos, 1% excretado.
65% reabsorción en túbulo proximal, 25 a 30% reabsorción en asa de Henle, 4 a 9% reabsorbido en el túbulo
distal y colector.
Mas ingestión = mas excreción (principalmente por las heces).
REABSORCION DE Ca EN TUBULO PROXIMAL
Mediante via paracelular, solo 20% por difusión por gradiente y luego por Ca-ATPasa y contratransportado
Na/Ca.
REABSORCION DE Ca en TUBULO DISTAL Y ASA DE HENLE
En asa de Henle limitada a rama ascendente gruesa, 50% por via paracelular el restante via transcelular
estimulada por PTH.
En el túbulo distal mediante transporte activo similar al túbulo proximal, estimulado por la PTH.
FACTORES REGULADORES
Principal = PTH, alta concentracion = reabsorción en rama ascendente gruesa de asa de Henle y túbulo distal
= menor excreción de Ca.
En túbulo proximal la reabsorción de Ca // a reabsorción de Na + H2O => En mayor volumen
extracelular o mayor PA => Menor reabsorción de Ca = mayor excreción de Ca; menor volumen
extracelular o menor PA => mayor reabsorción de Ca = menor excreción de Ca.
Concentracion plasmática de Fosfato: Mas fosfato = mas PTH = mayor reabsorción de Ca.
Reabsorcion de Ca Acidosis inhibiendo la alcalosis.
FOSFATO
Excrecion dependiente de mecanismo de exceso de flujo => Transporte máximo de fosfato en el túbulo renal =
0.1Mm/Min => Si menos del transporte máximo entonces todo lo filtrado se reabsorbe.
Si concentracion > a 0.8 Mm/l => EXCRECION DE FOSFATO.
Tubulo proximal => Reabsorcion del 75 a 80% del fosfato.
Mediante via transcelular, ingresa a la celula por cotransportador Na/P y sale por un mecanismo de
contratransporte.
Tubulo distal => Reabsorcion del 10% del fosfato.
Cambios en capacidad de reabsorción => Menor ingesta = mayor transporte máximo = menor excreción.
Efecto de la PTH => La resorción libera fosfato pero la PTH actua sobre el túbulo renal reduciendo el transporte
máximo por tanto aumentando la excreción. Conclusion: Mas PTH = menor reabsorción de fosfato = mayor
excreción.
MAGNESIO
+ de ½ del magenesio en los huesos, el resto intracelular y menos de 1% extracelular (1.8 mEq/L, ½ unida a
proteínas, libre = 0.8 mEq/L).
Ingestion diaria = 250 a 300 mg/dia, ½ absorbido = excretado = 125 a 150 mg/dia. Riñones excreción de 10 a 15%.
Excrecion aumenta en exceso de magnesio, participa en la regulación de enzimas por tanto concentracion debe ser
exacta.
Tubulo proximal => 25% del Mg reabsorbido.
Asa de Henle => 65% de Mg reabsorbido.
Tubo distal y colector => 5% del Mg.
Excreción regulada por => Mayor concentracion extracelular, mayor volumen extracelular o mas Ca extracelular.
MECANISMOS RENALES DE CONTROL DEL LIQUIDO EXTRACELULAR
Mecanismos ADH-Sed en actividad.
RECORDAR: Cambios en Na = cambio en el H2O.
Mayor o menor excreción lleva a ajustes intrarrenales pero si cambios grandes => cambios en la PA, hormonas, SN
simpático => Mantenido a largo plazo = desbalance homeostático.
EXCRECION = FILTRACION – REABSORCION
FG = 180L/dia, Reabsorcion tubular = 178.5 L/dia, Excrecion de Orina = 1.5 L/dia.
Cambios en el FG o reabsorción = alteración grande en la excreción} evitado por mecanismos compensatorios:
Vasodilatacion = aumento del FG => mas Na tubular => 2 mecanismos: Mayor reabsorción tubular del NaCl =
Equilibrio glomerulotubular + Retroalimentacion de la macula densa = Vasoconstriccion + normalización del
FG, pero si el cambio es grande => Cambios en PA y hormonales.
NATRIURESIS POR PRESION Y DIURESIS POR PRESION EN EL MANTENIMIENTO DEL EQUILIRIO HIDRICO
Efecto de la PA sobre la excreción de Na y H2O = NATRIURESIS POR PRESION + DIURESIS POR PRESION.
Diuresis por presión: Aumento de PA = mayor excreción de vol urinario.
Natriuresis por presión: Aumento de PA = mayor excreción de Na urinario => Aumento en la PA de 30 a 50mmHg =
x2 o x3 la excreción de Na => Independiente de Angiotensina II, ADH o aldosterona.
Incrementos crónicos de PA = mayor eficacia => supresión de liberación de renina = menos Angiotensina II y
aldosterona => Inhibicion de reabsorción de Na = efecto potenciado.
Ambos parte de sistema de retroalimentación => Eq ingestión y perdida.
Cambios en la ingestión o perdida => Mecanismo de retroalimentación minimiza los cambios en la volemia +
mantiene el eq hídrico.
Mayor ingestión sobre la excreción = acumulación temporal de liquido = mayor volumen = mayor
presión de llenado = mayor gradiente de retorno venoso = mayor GC = mayor PA = mayor DIURESIS
POR PRESION = mayor excreción de orina = Eq.
En condiciones normales = funcionamiento ideal = poca variación en la volemia.
Menor ingestión y mayor excreción = lo opuesto.
Ingestion prolongada de Na = aumento crónico de PA.
Volumen sanguíneo siempre constante a pesar de cambios en la ingesta de liquido: Cambio ligero en volemia =
cambio notorio en el GC, ligero cambio en el GC = cambio notorio en la PA, cambio ligero en la PA = gran cambio en
diuresis => Retroalimentacion eficaz. Igual funcionamiento en caso de hemorragia.
DISTRIBUCION DEL LIQUIDO EXTRACELULAR ENTRE EL INTERSTICIO Y SISTEMA VASCULAR
Control volumen sanguíneo // volumen extracelular, varia en: Aumento de presión hidrostática capilar, menor
presión coloidosmotica plasmática, mayor permeabilidad capilar o en obstrucción de los linfáticos => Gran cantidad
de liquido acumulado en el intersticio = EDEMA.
Si acumulación de liquido en sangre 20 a 30% en sangre y el resto al intersticio.
Si el volumen extracelular supera el 30 a 50% de lo normal => Mayor flujo al intersticio por aumento de
distensibilidad tisular.
Conclusion: Intersticio = espacio de rebosamiento si hay exceso de liquido => EDEMA pero protección al sistema
cardiovascular de una sobrecarga.
FACTORES NERVIOSOS Y HORMONALES
Simpatico:
Menor volumen (hemorragia) => menor presión en el vaso pulmonar => activación del simpático =>
constriccion de arteriola renal = menor FG si la actividad simpática intensa.
Aumento en reabsorción tubular de NaCl + H2O.
Estimula la liberación de renina -> Angiotensina II + aldosterona => mayor reabsorción tubular.
Si la alteración reduce la PA sistémica = MAYOR ACTIVIDAD SIMPATICA => reflejos barorreceptores.
Inhibicion simpática contribuye a eliminación del exceso de liquido en circulación.
Angiotensina II:
Cambios en la ingestión de Na + liquido Angiotensina II => mantiene el eq corporal de liquidos.
Mayor ingesta de Na = menor secrecion de renina = menos angiotensina II = menor reabsorción de Na + H2O
= mayor excreción => reducción del volumen del liquido extracelular y PA.
Menor ingesta de Na = mayor secrecion de renina = mas angiotensina II = mayor reabsorción de Na + H2O =
menor excreción => aumento del volumen del liquido extracelular.
Sistema renina-angiotensina => Amplificador de la NATRIURESIS POR PRESION.
Cambios leves en la PA aumenta la excreción de Na cuando la ingesta aumenta.
Si concentracion de Angiotensina no se reducen en ingestión de Na (como en la hipertensión),
cambio en la PA.
Si la ingestión de Na aumenta => Se tiene q aumentar la PA para excretar el sodio en exceso y
mantener el eq.
Bloqueo de la angiotensina II = mayor capacidad para excretar sodio => posibilidad de mantener la
excreción normal a PA reducida.
Ni reducción ni aumento de Angiotensina efecto potente en volumen extracelular debido a que con gran
Angiotensina II en un inicio se causa retención de Na + H2O => aumento de PA que supera la perdida de Na y
H2O superando el efecto ahorrador de la Angiotensina II => Restablecimiento del equilibrio
ingestión/perdida.
Bloqueo de angiotensina II => Perdida inicial de Na y H2O pero la reducción de PA compensa el efecto.
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA: Capacidad de bombeo insuficiente para elevar la PA + alta
angiotensina II = gran cantidad de Na + retención de H2O.
Aldosterona:
Aumenta la reabsorción de Na en túbulo colector cortical junto a mayor reabsorción de H2O y secrecion de K
Menos ingestión de Na = mas angiotensina II -> mas aldosterona => reduce la excreción de Na manteniendo
el eq.
Alta ingestión de Na = supresión de formación de aldosterona = menor reabsorción tubular = excreción
mayor de Na.
Infusion excesiva de aldosterona (ej: Sindrome de Conn) => Mayor reabsorción de Na + menor excreción de
Na transitorias, de 1 a 3 dias el volumen extracelular aumenta junto a la PA => al aumentar lo suficiente el
riñon evita la retención de Na y H2O = normalización en la excreción => Debido a la NATRIURESIS Y DIURESIS
POR PRESION.
Sin secrecion de aldosterona (ej: Enfermedad de Addison) => mayor excreción de Na + H2O = menor
volumen extracelular + tendencia a hipotensión.
ADH:
Deprivacion de H2O = aumento de la ADH => Concentracion de la orina.
Bloqueo de la ADH = perdida del volumen extracelular.
Exceso de ADH pequeño incremento del volumen extracelular y gran reducción de concentracion de Na.
Inicialmente retención renal de H2O + incremento de volemia 10 a 15%, al aumentar la PA por efecto
de DIURESIS POR PRESION, infusión crónica de ADH ligero incremento de volemia (5 a 10%) y poco
cambio en la PA. SINDORME DE SECRECION INADECUADA DE ADH.
Concentracion alta de ADH reducen la concentracion extracelular de Na => mayor reabsorción de H2O =
dilucion del Na extracelular + incremento de la PA = NATRIURESIS POR PRESION.
Peptido natriuretico auricular:
Estimulo = estiramiento de auricular por exceso de volemia.
Incrementa el FG y reduce la reabsorción de Na en el conducto colector, ayuda a minimizar cambios en el
volumen sanguíneo tras ingestión de sal o H2O.
Alta producción = pocos cambios en el volumen.
INTEGRACION
Ingestion elevada de Na => Ligero incremento del volumen extracelular => Mecanismos:
1) Reflejo barorreceptor => señal de estiramiento que inhibe la actividad simpática renal reduciendo la reabsorción
tubular.
2) Supresion de formación de Antiotensina II => Aumento de PA + mayor volemia = menor reabsorción tubular de Na
eliminando el efecto de la angiotensina II.
3) Sistemas natriureticos: PNA => mayor excreción de Na.
Activacion combinada de sistema natriuretico + supresión del sistema ahorrador de Na = mayor excreción de Na.
4)Cambios en la PA por mayor volemia => debido a cambios en la ingestión => aumento en la excreción.
Si ingestión es sostenida => daño en los riñones o perdida de eficacia para la excreción de Na.
TRASTORNOS CON AUMENTO DE VOLUMEN SANGUINEO Y EXTRACELULAR
Cardiopatias: Insuficiencia cardiaca congestica (15 a 10% el vol sanguíneo y el extracelular hasta 200%).
Inicialmente la insuficiencia reduce el GC => menor PA pero activa el sistema ahorrador de Na + retención de
Na y H2O a nivel renal para tratar de normalizar el GC.
Si no es muy grave el aumento del volumen sanguíneo normaliza el GC y PA estabilizando la excreción.
Corazon debilitado => PA no la suficiente para estabilizar la excreción => retención de volumen =>
congestion circulatoria => edema pulmonar => muerte.
Incremento de capacidad de circulación: Aumento de capacidad vascular inicialmente aumenta el volumen
sanguíneo, reduciendo GC y PA => menor PA = retención de NaCl + H2O => aumento del volumen.
En embarazo => Volumen sanguíneo aumentado 15 a 25%.
Tmbn en venas varicosas (hasta 1L).
El riñon retiene H2O hasta que el lecho vascular se llena para elevar la PA hasta el eq.
TRASTORNOS CON AUMENTO DEL VOLUMEN EXTRACELULAR PERO SANGUINEO NORMAL
Iniciados por perdida de liquido o proteínas al intersticio = menor volumen sangre => respuesta similar a hemorragia
= retención de H2O y NaCl => Edema.
Sindrome nefrótico: Perdida de proteínas por orina + retención renal de Na, perdida de hasta 30 a 50g de
proteínas por dia => menor concentracion plasmática de proteínas = menor presión coloidosmotica
plasmática = filtración de liquido a tejidos = edema + reducción en volumen plasmático.
Al retener mas agua y NaCl la concentracion de proteínas se diluye mas lo que multiplica el efecto.
Cirrosis hepática: Similar al síndrome nefrótico pero la reducción en las proteínas séricas debido a
destrucción de hepatocitos = menor síntesis, tmbn fibrosis en el hígado lo que impide el flujo de sangre
portal al hígado => fuga de liquidos a cavidad peritoneal = ascitis.
QUINTA PARTE: REGULACION ACIDO BASICA MIJAIL JN
Igual que en otros iones eq producción/eliminación + mecanismos amortiguadores para mantener el eq.
RECORDAR: Acido = molecula que libera H, Base = molecula que acepta H (bicarbonato, proteínas, aminoácidos).
Acido fuerte = disociación rápida con liberación de bastante H+. Ej: HCl.
Acido débil = menor tendencia a liberar sus H+. Ej: H2CO3.
Base fuerte = reacción rápida con H+, eliminación rápida de H+. Ej: OH.
Base débil = unión débil con H+. Ej: HCO3.
Alcali = combinación de sales con ion muy básico (OH) => reacción rápida con los H = extracción.
Alcalosis = extracción excesiva de H, Acidosis = adicion excesiva de H.
Concentracion de H+ 0.00004 mEq/L = 40 nEq/L, mucho menor que la concentracion de otros iones => ajuste
preciso, variaciones normales de 3 a 5 nEq/L.
pH = -log[H]
pH = -log[0.00004]
pH = 7.4
El pH I.P. a [H]. Bajo pH si mas H y visceversa.
VALORES NORMALES:
Arterial = 7.4
Venoso = 7.35
Intersticial = 7.35
Intracelular = 6 a 7.4
Urinario = 4.5 a 8
Celulas parietales y oxinticas (producen HCl) = 0.8
ACIDOSIS<7.4<ALCALOSIS
LIMITE MINIMO DE PH COMPATIBLE CON VIDA = 6.8
AMORTIGUADORES
3 sistemas que regulan [H]: Amortiguadores en liquidos organicos 1RO, el centro respiratorio (eliminación de CO2)
2DO y los riñones (regulan la excreción de H) 3RO-LARGO PLAZO.
Amortiguador = sustancia que se une reversiblemente a H:
AMORTIGUADOR + H H-AMORTIGUADOR (ACIDO DEBIL)
Mas H = tendencia a formar el acido débil. Menos H = tendencia a disociación. => Minimiza cambios en [H].
SISTEMA BICARBONATO
𝑪𝑶𝟐 + 𝑯𝟐𝑶 ⇌ 𝑯𝟐𝑪𝑶𝟑 ⇌ 𝑯𝑪𝑶𝟑 + 𝑯
El paso de CO2 a H2CO3 mediante la anhidrasa carbonica (paredes del alveolo, epitelio renal).
Bicarbonato siempre en forma de bicarbonato de Na: NaHCO3.
Disociacion del H2OC3 es débil por tanto la [H] tmbn.
HCl + HCO3 -> H2CO3 -> CO2 + H2O
Al amortiguar un acido el bicarbonato se transforma en H2CO3 que se disocia a CO2 y es eliminado por via
respiratoria.
NaOH + H2CO3 -> NaHCO3 + H2O
Al amortiguar una base fuerte ahora entra en juego el H2CO3 que se transforma en bicarbonato, no hay
disociación a CO2 por tanto este disminuye, el exceso de HCO3 formado se elimina via renal.
DINAMICA CUANTITITATIVA DEL BICARBONATO
H2CO3 -> H + HCO3
Concentraciones de H y HCO3 proporcionales a H2CO3.
Constante de disociación:
K´ = H x HCO3/H2CO3
H = K´ x H2CO3/HCO3
[H2CO3] no medible directamente ya que se disocia rápidamente a CO2, medición del CO2 equivale a medir
el H2CO3.
H = K x CO2/HCO3
K = K´/1400 debido a que H2CO3/CO2 = 1/400
Cantidad de CO2 = Pco2 x coeficente de solubulidad
H = K x (0.03 x Pco2)/HCO3
Henderson-Hasselbach:
pK para el HCO3 = 6.2
pH = pK + log[HCO3/(0.03 x Pco2)]
Concentracion de HCO3 control renal, PCO2 control pulmonar. Mayor frecuencia respiratoria = menor Pco2 y
viceversa. Homeostasis = eq riñon/pulmón.
Si alteración en la [HCO3] = transtorno acidobasico metabolico.
Si alteración en Pco2 = transtorno acidobasico respiratorio.
CURVA DE TITULACION
HCO3/CO2 = 1 => pH = pK = 6.1.
Añadiendo una base el CO2 pasa a HCO3 = mayor relación HCO3/CO2
= aumento pH.
Añadiendo un acido este se amortigua con HCO3 que pasa a CO2 =
menor relación HCO2/CO2 = menor pH.
POTENCIA AMORTIGUADORA
± 1 unidad de pH desde el equilibrio.
Para el bicarbonato de 5.1 a 7.1 de pH puede amortiguar los cambios. Al agotarse el HCO3 o cuando todo el
CO2 paso a HCO3 => pequeña alteración en [H] = gran variación en pH ya que no hay tamponamiento.
CONDICION FISIOLOGICA
pH = 7.4 y el pK del HCO3 = 6.1
Cantidad de HCO3 en el sistema es 20 veces mas que CO2 => HCO3/CO2 = 20/1
SISTEMA DEL FOSFATO
Principalmente en amortiguación en el túbulo renal e intracelular.
Elementos: H2PO4 + HPO4.
HCl + Na2HPO4 -> NaH2PO4 + NaCl
El acido fuerte (HCl) se sustituye por un acido débil (NaH2PO4) minimizando cambios del pH.
NaOH + NaH2PO4 -> Na2HPO4 + H2O
La base fuerte (NaOH) se sustituye por base débil (Na2HPO4) minimizando cambios del pH.
pK = 6.8, cercano al pH fisiológico => funcionamiento casi al máximo.
Concentracion extracelular 8% de la del HCO3 por tanto amortiguación total pequeña en sangre.
A nivel del túbulo renal => Mayor concentracion de fosfato en el túbulo + menor pH => Mayor y mejor
funcionamiento que en sangre.
Tmbn mayor amortiguación en el intracelular ya que [] mayor.
PROTEINAS
La membrana permite cierta difusión de H y HCO3 (muy rápido en los eritrocitos), sin embargo el CO2
difunde mas rápidamente => Efector de los cambios de pH en el intracelular.
Eritrocito => Hb es amortiguador.
60 a 70% de amortiguación total se da en el intracelular => dependiente de las proteínas intracelulares
pero como el H y HCO3 difusion lenta => eq demora horas.
PRINCIPIO ISOHIDRICO
Al cambiar la [H] => equilibrio de todos los amortiguadores cambia al mismo tiempo.
REGULACION RESPIRATORIA DEL EQ ACIDO BASE
Incremento en ventilación = menor Pco2 = menor [H].
Metabolismo -> CO2 -> Sangre -> Capilar pulmonar => intercambion.
CO2 disuelto = 1.2 mmol/L, Pco2 = 40 mmHg } en el extracelular.
Mayor producción de CO2 = mas Pco2.
Si producción constante => Ventilacion determinante de Pco2 => menor ventilación = mas CO2 = mas H2CO3 y H =
menor pH.
Ventilacion alveolar depende de [H] => menor pH = mayor ventilación (mayor cambio si valores de pH mas bajos),
debido a que la Po2 disminuye al aumentar la [H] ya que esta depende de Pco2 causando asi cambios en la
frecuencia respiratoria.
Si alteración del pH ajeno al aparato respiratorio => Menor eficacia en la normalización (50 a 70%).
Regulacion respiratoria = respuesta rápida evitando cambio brusco en [H] mientras los riñones empiezan a
eliminarlo.
ALTERACION EN RESPIRACION
Cambios en [H], si se disminuye la capacidad de eliminar CO2 (ej: enfisema) entonces mas Pco2 = mas H+ = menor
pH = acidosis respiratoria, en estos pacientes también hay menor respuesta ente una acidosis metabolica => Riñones
único amortiguador.
REGULACION RENAL DEL EQ ACIDO BASE
Excrecion de orina acida = menor [H] en el extracelular.
Excrecion de orina basica = eliminación de bases (HCO3) del extracelular = reducción del pH en el extracelular.
Produccion diaria de acidos no volátiles = 80 mEq (metabolismo proteico) => No se pueden excretar por los
pulmones, deben excretarse por la orina.
Filtracion renal diaria de HCO3 = 4320 mEq (FG x transporte máximo = 180 L/dia x 24 mEq/L), normalmente todo
esto se reabsorbe.
Para poder reabsorber el HCO3 este se combina con el H (filtración igual al HCO3) + 80 mEq de H extra para
eliminar los acidos no volátiles = excreción diaria = 4400 mEq de H.
Menos H extracelular = alcalosis, el riñon deja de reabsorber HCO3 = mayor excreción => igual efecto que añadir H
= reducción del pH + elevación de [H] pero no de la cantidad.
Mas H extracelular = acidosis, el riñon reabsorbe todo el HCO3 filtrado = reducción en [H] = mayor pH.
SECRECION DE H + REABSORCION DE HCO3 EN TUBULO RENAL
En todas las porciones excepto en rama fina ascendente y descendente del
asa de Henle.
Por cada HCO3 reabsorbido se secreta un H.
80 a 90% de reabsorción de HCO3 + secrecion de H => Tubulo proximal.
10% del HCO3 reabsorbido en porción gruesa ascendente del asa de Henle.
El % restante en túbulo distal y conducto colector.
SECRECION DE H POR TRANSPORTE ACTIVO SECUNDARIO
Epitelio del túbulo proximal + segmento grueso ascendente de Henle
secrecion de H por contratransportador Na/H, gradiente de Na dado
por ATPasa Na/K en la membrana luminal.
95% del HCO3 reabsorbido requiere secrecion de 4000 mEq de H
secretados a la luz tubular.
Difusion de CO2 a celula tubular, accion de anhidrasa carbonica =
H2CO3 que se disocia a HCO3 + H, los H van al túbulo por
contratransporte Na/K, el Na va hasta el borde luminal y de ahí al
intersticio pero ha establecido un gradiente que permite el
funcionamiento del contratransportador Na/H para llevar el H al
túbulo. El HCO3 generado se difunde al intersticio y de ahí a la sangre.
1 H secretado = 1 HCO3 a sangre.
REABSORCION DEL HCO3
HCO3 se combina con el H secretado = H2CO3 que se disocia en CO2 + H2O, el CO2 se difunde fácilmente a la
celula tubular y se recombina con H2O por anhidrasa formando HCO3 que se difunde al capilar mediante 2
mecanismos: Cotransporte Na/HCO3 e Intercambio Cl/HCO3.
Secrecion de H = 4400 mEq/dia, filtración de HCO3 = 4320 mEq/dia => Titulacion, los 80 mEq de los acidos no
volátiles no se puede titular debido a que se agoto el HCO3 para titular, entran en juego Fosfato y Amoniaco.
SECRECION ACTIVA PRIMARIA DE H POR CELULAS INTERCALADAS EN PORCION FINAL DEL TUBULO DISTAL
Y TUBULO COLECTOR
Epitelio (células intercaladas) secrecion de H por trransporte activo primario por ATPasa transportadora de
H. Proceso: CO2 forma H2CO3 que se disocia a HCO3 + H, el H se secreta por la ATPasa. Al igual que en el
resto de porciones por cada H secretado se bombea 1 HCO3.
5% de secrecion de H pero esta porción importante para regular el pH de la orina. Tubulo proximal => [H]
máximo aumenta x3 o x4 pero en el túbulo colector => [H] puede aumentar x900 = reducción del pH hasta
4.5 (minimo pH urinario).
80 mEq DE H SE AMORTIGUAN CON EL FOSFATO Y AMONIO = HCO3
pH minimo de la orina = 4.5.
Concentracion de H = -log4.5 = 0.03 mEq/L => Por 1L de orina se excretan 0.03 mEq de H libres => Entonces
¿que pasa con los 80 mEq?.
Si se excretaran normalmente se requerirían 2667 L de orina, sin embargo estos mEq se han combinado con
los amortiguadores tubulares => Fosfato y amoniaco produciendo HCO3 que también pasa a la sangre.
Exceso de H => reabsorción de HCO3 + formación de algo de HCO3.
FOSFATO
Amortiguador eficaz en el liquido tubular, pK = 6.8 por
tanto en condiciones normales el pH urinario muy cercano
al pK del fosfato = funcionamiento eficaz.
Si HCO3 entonces se secreta H combinándose, pero cuando
el HCO3 se gota el exceso de H se combina con HPO4 =
H2PO4 que se excreta como sal.
La mayor parte del fosfato filtrado se reabsorbe => 30 a 40
mEq para amortiguar el exceso de H.
SISTEMA AMORTIGUADOR DEL AMONIACO
Amoniaco = NH3, amonio = NH4.
El amonio de la glutamina => del metabolismo de aa =>
Desde el hígado al epitelio del asa de Henle y túbulo
distal, ahí se degrada la glutamina en 2 NH4 y 2 HCO3, el
NH4 se secreta por contratansporte que lo intercambia
con Na, el HCO3 se transporta por la membrana basal
junto al Na hacia el intersticio y de ahí al capilar.
En el túbulo colector el H secretado se combina con NH3
= NH4 que se excreta, una vez excretado no puede
reabsorberse. Por cada NH4 generado = 1 HCO3 va a
sangre.
ACIDOSIS CRONICA = MAYOR EXCRECION DE NH4
NH3-NH4 control fisiológico, mas H extracelular = mas metabolismo de glutamina = mas HCO3 y NH4
que se usa para amortiguar el H. Normalmente los H eliminados = 50% del acido excretado y 50% del
HCO3 generado.
En acidosis excreción de NH4 aumenta hasta 500 mEq/dia. Por tanto en acidosis crónica hay
excreción de NH4.
CUANTIFICACION DE EXCRECION ACIDOBASICA RENAL
EXCRECION DE HCO3:
DIURESIS x CONCENTRACION URINARIA DE HCO3
Rapidez de eliminación del HCO3, en alcalosis la perdida de HCO3 normaliza el pH.
HCO3 AÑADIDO A PLASMA:
Igual a la cantidad de H secretado que es amortiguado por sistemas distintos al HCO3 por tanto medición
NH4 urinario (FLUJO DE ORINA x CONCENTRACION URINARIA DE NH4).
ACIDEZ TITULABLE:
Amortiguadores distintos al NH4, titulación de orina con NaOH hasta que el pH = 7.4 => cantidad de NaOH
que se necesite = cantidad de H que se amortiguo.
EXCRECION NETA ACIDA = EXCRECION NH4 + ACIDO TITULABLE EN ORINA – EXCRECION DE HCO3
Perdida de HCO3 = ganancia de H sanguínea, eq => excrecio acido = producción de ac no volátil.
Compensacion de acidosis = excretar mas NH4 y acido titulable => adicion de HCO3 a sangre.
Compensacion de alcalosis = perdida neta de HCO3 y no generación de HCO3.
REGULACION DE SECRECION TUBULAR DE H
Se necesita secretar H para reabsorber HCO3 + nuevo HCO3 se genera al formar acido titulable.
Normalmente => Secrecion de H debe ser suficiente para reabsober casi todo el HCO3 filtrado, debe dejarse
un poco de H para que se excrete como acido titulable.
En alcalosis = reducción en secrecion de H permitiendo excreción de HCO3 + acido titulable y amoniaco no se
excretan ya que no hay H extra = no se añade nuevo HCO3 a la orina.
En acidosis = secrecion de H aumenta tanto que se reabsorbe todo el HCO3 y tmbn para formar acido
titulable y combinarse con el amoniaco => movimiento del HCO3 al extracelular.
Secrecion de H aumenta en: Mayor Pco2 + mayor [H] en el extracelular = menor pH.
Celula tubular => respuesta directa a mayor Pco2 => formación de H => secrecion de H.
Secrecion excesiva de aldosterona (Sindrome de Conn) => secrecion de H en la celula intercalada del
conducto colector => mas HCO3 a sangre = alcalosis.
En alcalosis la celula tubular reduce la secrecion de H debido a reducción de Pco2 .
Reduccion de volemia = reabsorción de Na = mayor secrecion de H + reabsorción de HCO3 debido a que
aumenta la Angiotensina II que estimula al contratransportador Na/H en túbulo distal, aumenta la
aldosterona = secrecion de H + reabsorción de HCO3.
Cambio en [K] plasmática => influye en secrecion de H. Hipopotasemia = secrecion de H, Hiperpotasemia =
secrecion inhibida => tendencia a acidosis.
CORRECCION RENAL DE LA ACIDOSIS => AUMENTO DE EXCRECION DE H Y REABSORCION DE HCO3
Acidosis => HCO3/CO2 reducido = menor pH, si el cociente se redujo por reducción de HCO3 = acidosis
metabolica pero si el cociente se redujo por reducción de la Pco2 = acidosis respiratoria.
Reduccion del cociente, para compensar => aumento de H en el túbulo renal = reabsorción completa de
HCO3, el adicional se combina con NH4 y HPO4 que forman un poco de HCO3.
ACIDOSIS METABOLICA = Exceso de H por menor filtración de HCO3 por menor concentracion de HCO3 en el
extracelular.
ACIDOSIS RESPIRATORIA = Exceso de H por aumento de Pco2 = secrecion de H.
Acidosis crónica => aumento de producción de NH4 = mas excreción de H y reabsorción de HCO3, se pueden
excretar hasta 500 mEq/dia de H como NH4 = 500 mEq/dia de HCO3 nuevo que va a sangre. La
compensación pulmonar también ayuda a corregir un poco la acidosis.
Centremonos en analizar las acidosis (reducción del pH con aumento de H), en la respiratoria el aumento de
H es debido a un incremento en la Pco2 => para compensar se aumenta el HCO3 plasmatico debido a adicion
de este por los riñones, en la metabolica se observa una anomalía en el HCO3 esta reducido marcadamente
=> para compensar se aumenta la ventilación pero se reduce la Pco2 y se activa la compensación renal para
producir HCO3 y reducir su excreción.
CORRECCION RENAL DE LA ALCALOSIS => MENOR SECRECION DE H Y MAYOR EXCRECION DE HCO3
Respuestas opuestas a la acidosis, la relación HCO3/CO2 esta aumentada = mayor pH = menos H.
Efecto => Exceso de HCO3 que no puede ser reabsorbido y se pierde por la orina.
Analizando la presente tabla observamos que en la alcalosis respiratoria el defecto primario es una
reducccion en la Pco2 teniendo como efecto compensador reducir la HCO3 plasmatica = mayor excreción, en
la alcalosis metabolica el defecto primario es un aumento de HCO3 en el extracelular por tanto debe
compensarse => reducción en la frecuencia respiratoria = mas Pco2 ayudando a normalizar el pH además de
que el exceso de HCO3 plasmatico lleva a un mayor aumento de carga filtrada que supera la reabsorción =
eliminación mayor.
CAUSAS DE LAS ALTERACIONES ACIDOBASICAS
ACIDOSIS RESPIRATORIA = MENOR VENTILACION + AUMENTO DE PCO2
Trastornos patológicos con daño en el centro respiratorio o menor capacidad pulmonar de eliminar
CO2. Ej: Lesion del centro respiratorio, obstrucción de vias respiratorias (Enfisema, neumonía) o
reducción del área superficial de la membrana pulmonar.
ALCALOSIS RESPIRATORIA = MAYOR VENTILACION + REDUCCION DE PCO2
Ventilacion excesiva, raramente por patologías, más común por psiconeurosis.
Tipo patológico: Viaje a grandes alturas => menor concentracion de O2 = mayor ventilación = perdida
de CO2 = alcalosis respiratoria leve.
ACIDOSIS METABOLICA = MENOS HCO3 SERICO
Exceso de CO2 en liquidos corporales debido: Imposibilidad de excretar acidos no volátiles,
formación excesiva de acidos no volátiles, adicion de acidos metabólicos, perdida de bases.
ACIDOSIS TUBULAR RENAL
Defecto en secrecion renal de H (incapacidad de formar orina acida) y/o reabsorción de
HCO3 (alteración en reabsorción) => Insuficiencia renal crónica, enfermedad de Addison (no
aldosterona), síndrome de Fanconi, etc.
DIARREA
Perdida de HCO3 por la diarrea = efecto que si se perdiera por la orina => Letal en niños si no
se controla.
CAUSA
EFECTO
EFECTO
CAUSA
CAUSA
EFECTO
EFECTO
CAUSA
VOMITO
Perdida de acido y tendencia a alcalosis pero solo inicialmente, si es continuo = perdida de
HCO3 = acidosis.
DIABETES MELLITUS
No insulina = no uso normal de glucosa = via alterna => degradación de grasas acido
acetoacetico que si no se controla provoca acidosis grave. Excrecion de hasta 500 mmol/dia.
INGESTION DE ACIDOS
Acido acetilsalicilio y alcohol etílico (produce acido formico):
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
Reduccion en función renal = acumulación de acidos débiles y no se excretan + menor
filtración => menor excreción de fosfatos por tanto no se añade HCO3 => Acidosis metabolica
grave.
ALCALOSIS METABOLICA = MAS HCO3 SERICO
Exceso de HCO3 o perdida excesiva de H, no tan común.
DIURETICOS (excepto los que inhiben Anhidrasa carbonica)
Aumentan flujo liquido a tubulos = mayor reabsorción de Na pero como esta acoplado a
secrecion de H + mayor reabsorción de HCO3 = alcalosis.
EXCESO DE ALDOSTERONA
Favorece reabsorción de Na y por tanto secrecion de H, si excesiva aldosterona => excesiva
secrecion de H = alcalosis.
VOMITO
Inicialmente se pierde HCl => perdida de acido extracelular = alcalosis. En RN con obstrucción
pilórica.
INGESTA DE FARMACOS ALCALINOS
Bicarbonato de sodio para tratar ulcera péptica o gastritis.
TRATAMIENTO DE ACIDOSIS O ALCALOSIS
El mas eficaz es tratar la alteración que los causo, pero también se pueden usar sustancias que neutralicen el
exceso de acido o base.
ACIDOSIS
Bicarbonato de Sodio => absorción estomacal y de ahí a sangre -> mas HCO3, puede infundirse
intravenosamente (tener cuidado con la dosis).
Lactato de Sodio y Gluconato de Sodio => El lactato y gluconato se metabolizan y queda el Na como
bicarbonato lo que aumenta el pH.
ALCALOSIS
Cloruro de Amoniaco oral => En sangre la porción amoniaco se convierte en urea y libera HCl que
reacciona con el HCO3 excesivo neutralizándolo. Administracion intravenosa => NH4 = toxico por
tanto mejor oral.
Monoclorhidrato de lisina.
MEDIDAS Y ANALISIS CLINICOS DE TRASTORNOS ACIDO BASICOS
Se mide: pH, concentracion de HCO3 y Pco2.
ACIDOSIS<pH=7.4<ALCALOSIS
VN:
PCO2 = 40mmHg.
HCO3 = 24 mEq/L.
ACIDOSIS RESPIRATORIA = Menor pH + Mayor PCO2 plasmatica => Tras compensación la HCO3 aumenta.
ACIDOSIS METABOLICA = Menor pH + Menor HCO3 plasmatico => Tras compensación la PCO2 disminuye.
ALCALOSIS RESPIRATORIA = Mayor pH + Menor PCO2 plasmatico => Tras compensación HCO3 disminuye.
ALCALOSIS METABOLICA = Mayor pH + Aumento de HCO3 plasmatico => Tras compensación PCO2 aumenta.
TRASTORNOS ACIDOBASICOS COMPLEJOS – USO DEL NOMOGRAMA
Trastorno acidobasico pero sin adecuada compensación = trastorno mixto => 2 o mas causas.
pH bajo, bajo HCO3 pero aumento de PCO2 => Acidosis con componente metabolico + respiratorio. Puede
darse en un paciente con diarrea (metabolica) y que tenga un enfisema (respiratoria).
En esta grafica se entrecruzan: pH, concentracion de HCO3 y concentracion de PCO2 según Henderson-
Hasselbach.
El circulo central = valores normales y desviaciones que caben dentro de lo normal.
Lo sombreado = limites en los que se considera una determinada alteración, si salen = trastorno mixto.
OJO: Esta grafica se usa después de 6 a 12 hrs si es una alteración metabolica (suficiente para compensación
respiratoria) y si es una alteración respiratoria de 3 a 5 dias (suficiente para compensación renal).
EJEMPLO: Paciente llega a sala de urgencias, usted le toma una muestra de sangre y obtiene: pH = 7.3, HCO3
= 12 mEq/L y PCO2 plasmatica = 25 mmHg. Diga el diagnostico.
El paciente presenta una acidosis metabolica, redujo su PCO2 de 40 a 25 para compensar.
RECORDAR:
ACIDOSIS RESPIRATORIA = Menor pH + Mayor PCO2 plasmatica => Tras compensación la HCO3 aumenta.
ACIDOSIS METABOLICA = Menor pH + Menor HCO3 plasmatico => Tras compensación la PCO2 disminuye.
ALCALOSIS RESPIRATORIA = Mayor pH + Menor PCO2 plasmatico => Tras compensación HCO3 disminuye.
ALCALOSIS METABOLICA = Mayor pH + Aumento de HCO3 plasmatico => Tras compensación PCO2 aumenta.
EJEMPLO: Paciente llega a sala de urgencias, usted le toma una muestra de sangre y obtiene: pH = 7.15,
HCO3 = 7 mEq/L y PCO2 = 50 mmHg. Diga usted el diagnostico.
El paciente presenta una acidosis metabolica (HCO3 bajo) pero su PCO2 esta aumentada cuando debería
estar reducida como el anterior ejemplo entonces decimos que el paciente presenta una ACIDOSIS
METABOLICA CON COMPONENTE RESPIRATORIO.
RECORDAR:
ACIDOSIS RESPIRATORIA = Menor pH + Mayor PCO2 plasmatica => Tras compensación la HCO3 aumenta.
ACIDOSIS METABOLICA = Menor pH + Menor HCO3 plasmatico => Tras compensación la PCO2 disminuye.
ALCALOSIS RESPIRATORIA = Mayor pH + Menor PCO2 plasmatico => Tras compensación HCO3 disminuye.
ALCALOSIS METABOLICA = Mayor pH + Aumento de HCO3 plasmatico => Tras compensación PCO2 aumenta.
USO DEL HIATO ANIONICO PARA EL DIAGNOSTICO DE TRASTORNOS ACIDOBASICOS
Concentracion anion = catión => En el plasma, no hay “hiato anionico” real.
Cation de medición = Na.
Anion de medición = Cl o HCO3.
HIATO ANIONICO PLASMA = [Na] – [HCO3] – [Cl]
Condicion normal:
HIATO ANIONICO = 144 – 24 – 108 = 12 mEq/L
VN: 8 – 16 mEq/L
Mayor hiato anionico si los aniones no medidos (Albumina, fosfato, sulfato, etc) aumentan o si cationes no
medidos (Ca, Mg, K) disminuyen.
ACIDOSIS METABOLICA = menor HCO3, si [Na] constante = aumento del hiato anionico, para compensar
debe aumentar la [Cl] = ACIDOSIS METABOLICA HIPERCLOREMICA.
SEXTA PARTE: NEFROPATIAS Y DIURETICOS MIJAIL JN
DIURETICOS
Sustancia que aumenta el volumen urinario, la mayoría aumenta tmbn excreción de solutos (Na y Cl) y podría decirse
que la perdida de solutos es por menor reabsorción de solutos.
Usados para tratar edema e hipertensión => menor volemia.
Efecto = x20 diuresis => Efectos pueden variar desde horas hasta días => Activacion de mecanismos de
compensación: Menor volumen extracel = menor PA = menor FG = + secrecion de renina + angiotensina II =>
Anulacion del efecto.
DIURETICOS OSMOTICOS => MENOR REABSORCION H2O AUMENTANDO PRESION OSMOTICA TUBULAR
Urea, manitol y sacarosa => aumento de osmolitos en los tubulos = atraen H2O evitando la reabsorción.
Patologicamente se da: Diabetes descompensada => carga filtrada > reabsorción (si concentracion
plasmática > 250 mg/dl) => exceso de glucosa tubular atrapa H2O = mayor volumen de orina.
DIURETICOS DE ASA => MENOR REABSORCION Na-Cl-K EN RAMA ASCENDENTE GRUESA DE HENLE
Furosamida, acido etacrinico y bumetanida = Diureticos de Asa => Bloquean cotransportador 1-Na, 2-Cl, 1-K.
Mas poderosos (x25), incrementan perdida de electrolitos y de H2O aumentando la cantidad de soluto que
llega a la parte distal de la nefrona (los mismos iones bloquean la reabsorción de H2O) => ruptura del
mecanismo contracorriente = menor osm medular = menor gradiente = menor difusión de H2O = menor
capacidad de concentrar o diluir la orina.
DIURETICOS TIACIDICOS => INHIBEN REABSORCION Na-Cl EN PRIMERA PARTE TUBULO DISTAL
Clorotiacida => bloquea el cotransportador Na/Cl en el borde luminal causando que el 5 a 10% del filtrado
pase a la orina.
INHIBIDORES DE ANHIDRASA CARBONICA => NO REABSORCION Na-HCO3
Acetazolamida => inhibe anhidrasa carbonica = necesaria para reabsorción de HCO3, si no se reabsorbe
HCO3 no se secretan H (no funcionamiento del contratransportador Na/H) = menor reabsorción de Na =
menor reabsorción de H2O. Puede producir cierta acidosis ya que no se reabsorbe HCO3.
INHIBIDOR COMPETITIVO DE ALDOSTERONA => MENOR SECRECION Na + K EN EL TUBULO COLECTOR
CORTICAL
Espironolactona y Eplerenona => Antagonistas del receptor de Aldosterona => reducen la reabsorción de Na
y secrecion de K => El Na permanece en el túbulo favoreciendo eliminación de H2O. Estos antagonistas al
evitar la secrecion de K pueden causar [K] excesiva => DIURETICOS AHORRADORES DE K.
BLOQUEADORES DE CANALES DE Na EN TUBULO COLECTOR
Amilorida y Triamtereno => Inhiben reabsorción de Na y secrecion de K pero sobre la entrada de Na en el
borde luminal => Al reducir la entrada de Na hay menor actividad de ATPasa Na/K por tanto se reduce
transporte de K al interior celular = menor secrecion => DIURETICOS AHORRADORES DE K.
NEFROPATIAS
2 Categorias:
Insuficiencia Renal Aguda (IRA): Detencion brusca del funcionamiento renal pero con recuperación al 99%.
Insuficiencia Renal Cronica (IRC): Perdida progresiva del funcionamiento de las nefronas = menor función
renal.
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
3 Categorias:
Prerrenal: Menor aporte sanguíneo, causa fuera del riñon: Insuficiencia cardiaca con menor GC y PA o menor
volemia y PA baja (Hemorragia).
Intrarrenal: Anomalias en el riñon.
Posrenal: Obstruccion del sistema colector (entre calices y salida vesical) como en los cálculos.
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA PRERRENAL = MENOR APORTE SANGUINEO AL RIÑON
Aporte sanguíneo normal = 1100 ml/min = 20 a 25% del GC.
Proporciona plasma para que pueda ser filtrado y no haya acumulación de solutos o aumento en la volemia.
Reduccion en flujo sanguíneo renal => menor FG + menor perdida de H2O y solutos = OLIGURIA (menor
diuresis) = acumulación de H2O y solutos.
Si el flujo esta muy reducido => Flujo renal 0 = ANURIA.
Si el flujo sanguíneo renal no es menor 20 a 25% la insuficiencia es reversible si la isquemia se corrige antes
de daño celular => El riñon soporta gran reducción del flujo sanguíneo antes de lesión debido a que:
Menor flujo renal = menor FG = menos NaCl filtrado por el glomérulo = menor reabsorción
(recordemos que la reabsorción consume ATP y energía) => ahorro energético junto a consumo de
O2, si el FG es cercano a 0 el consumo de O2 es cercano al necesario para mantener vivas a las
células renales a pesar de que haya oliguria o anuria.
Cuando el flujo se reduce menos de 20 a 25% => Hipoxia de las células renales => Lesion y mueste del
epitelio tubular principalmente.
SE REQUIERE ACCION RAPIDA => EVOLUCION A INSUFICIENCIA AGUDA INTRARRENAL.
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA INTRARRENAL = ANOMALIAS EN EL RIÑON
Anomalias que se originan en el riñon y bajan la diuresis bruscamente, subdivisión: Lesion capilar glomerular,
lesión epitelio tubular y lesión del intersticio.
Lesion en los vasos sanguíneos renales => lesión tubular y viceversa.
GLOMERULONEFRITIS
Reaccion inmunitaria anormal que lesiona el glomérulo, en el 95% de paciente se da 1 a 3 semanas
tras infección por estreptococo A (B-hemolitico) => Los anticuerpos generados forman
inmunocomplejos insolubles que se quedan en la membrana basal del glomérulo => proliferación de
células mesangiales + atrapamiento de leucocitos => reacción inflamatoria => paso de proteínas y
eritrocitos del capilar hacia el túbulo.
Mejora en 2 semanas y se recupera casi toda la función renal, pero si se destruyen muchos
glomérulos => deterioro renal progresivo = insuficiencia renal crónica.
NECROSIS TUBULAR AGUDA
Destruccion del epitelio tubular: Isquemia grave o toxinas.
Isquemia grave: En shock circulatorio => Intensa altera el transporte de O2 a las células tubulares,
si se prolonga = destrucción del epitelio = desprendimiento y taponamiento de las nefronas = no
producción de orina. Deriva de causas prerrenales.
Toxinas o medicamentos: Tetracloruro de Carbono, metales pesados (Hg, Pb), etilenglicol
(anticongelante), insecticidas, tetraciclinas y cisplatino (quimioterapia) => muerte de celula epitelial
tubular = desprendimiento y obstrucción tubular hasta destrucción de membrana basal, si se pierde
la membrana basal no se recupera el epitelio.
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA POSRENAL => ANOMALIAS EN VIA URINARIA
Si se altera la diuresis de un riñon no se altera la composición del liquido corporal (compensación por el otro
riñon) => función restaurada si corrección rápida de la anomalía.
Obstruccion crónica => lesión renal irreversible.
Causas: Obstruccion bilateral del uréter o pelvis renal por cálculos, obstrucción vesical y obstrucción uretral.
EFECTOS FISIOLOGICOS DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Retencion de H2O, productos de desecho y electrolitos => Edema e hipertensión.
Retencion de K => aumento mayor de 8 mEq/L = letal.
Incapacidad de eliminar H = acidosis metabolica que se puede agravar por la hiperpotasemia.
Casos graves = anuria, se debe restablecer la función renal sino = LETAL.
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
Perdida progresiva e irreversible de nefronas, si síntomas graves hasta que se pierden 25 a 30% de las nefronas
(función renal 70 a 75%), concentracion de H2O y solutos normal hasta que la función renal disminuye de 20 a 25%.
Lesion renal inicial => Deterioro progresivo de función + perdida de nefronas => DIALISIS o TRANSPLANTE =
Nefropatia terminal.
En perdida de nefronas => cambios en el riñon = Mayor flujo sanguíneo en las nefronas restantes, hipertrofia, menor
resistencia vascular y reabsorción tubular = cantidad normal de solutos y H2O incluso con 20 a 25% de nefronas.
Lesion Inicial = mayor presión o distensión de glomérulos restantes => Por vasodilatación o mayor PA => aumento
mantenido = lesión y esclerosis de los vasos => obliteración glomerular = menor función renal => mayor presión o
distensión de glomérulos restantes => Vasodilatacion o mayor PA => aumento mantenido = lesión y esclerosis de
vasos => obliteración glomerular = menor función renal => mayor presión o distensión de …. CIRCULO VICIOSO hasta
una NEFROPATIA TERMINAL.
Reduccion de perdida de función renal = menor PA y presión hidrostática glomerular (Inhibidores de Angiotensina o
antagonistas).
Lesion Inicial = Glomerulonefritis, Diabetes Mellitus, Hipertension => 70% de insuficiencias renales crónicas.
LESION DE VASOS RENALES
Lesion vascular => isquemia => muerte tejido renal. Causas: Aterosclerosis de A. renal, hiperplasia
fibromuscular de los vasos grandes del riñon y nefroesclerosis por lesión en pequeños vasos del riñon.
Aterosclerosis o hiperpalasias afectan a un riñon mas que a otro.
Nefroesclerosis benigna => Mas común, en las arterias interlobulares y arteriolas aferentes renales.
No colaterales en las arterias renales pequeñas => Oclusion de 1 = destrucción multiple de nefronas.
Esclerosis glomerular = glomeruloesclerosis.
Nefroesclerosis y glomeruloesclerosis => Tras los 40 años => Reduccion del 10% de nefronas cada 10 años.
A los 80 años => Persona sana => 40 a 50% de reducción en FG.
En Hipertension y Diabetes Mellitus no controlada => Nefroesclerosis benigna puede pasar a maligna.
GLOMERULONEFRITIS
Enfermedades causan inflamación y lesión en asas capilares del glomérulo, la forma crónica progresión lenta
que lleva a insuficiencia renal. La crónica tras una glomerulonefritis aguda o tras enfermedad sistémica
(lupus).
Inicia con aculumacion de complejos antígeno-anticuerpo (producido por infección estreptocócica poco %)
causando inflamación y engrosamiento de membranas, últimos estadios => Coeficiente de filtración reducido
al haber pocos capilares y glomérulos con filtración activa.
LESION DEL INTERSTICIO = NEFRITIS INTERSTICIAL
Por lesiones vasculares, glomerulares o tubulares (secundarias) o por toxicos, fármacos o infecciones
(primarias).
PIELONEFRITIS => Lesion intersticial causada por infección (E.Coli), normalmente la vejiga elimina las
bacterias pero si la vejiga no se vacia o hay obstrucción en la vejiga => multiplicación bacteriana =>
inflamación vesical = cistitis que si se combina con reflujo vesicouretral puede llevar al ascenso de
bacterias a la pelvis renal y de ahí a la medula => Inflamacion + infección, INICIA en medula =>
perdida en la capacidad de concentrar la orina. Si infección es crónica => perdida de tejido renal =>
insuficiencia renal crónica.
SINDROME NEFROTICO = EXCRECION DE PROTEINAS POR AUMENTO EN PERMEABILIDAD
Perdida de proteínas por orina con cierto grado de insuficiencia => Aumento en permeabilidad glomerular
por Glomerulonefritis crónica, amiloidosis (depósitos proteínicos anormales en pared de vasos) y síndrome
nefrótico por cambios minimos (perdida en las cargas – de la membrana basal del capilar glomerular =>
reacción inmunitaria anormal) => mas común en niños, se puede perder hasta 40g de proteínas => reducción
de [Proteinas sérica] a 2 g/dl = reducción en presión coloidosmotica = fuga de liquido = edema intenso.
FUNCION DE LA NEFRONA EN INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
Perdida de nefronas => Nefronas activas mayor excreción de solutos y H2O => normalización de excreción.
Si el # de nefronas menor de 5 a 10% = LETAL.
Urea + Creatinina => acumulación proporcional al # de nefronas inactivas debido a que para su excreción
dependen del FG y si menor FG = excreción reducida = acumulación en liquidos corporales => Hasta
normalización => Excrecion igualada a producción sin embargo aumenta [creatinina sérica].
Fosfato + Urato + H => excreción +- normal hasta que el FG reducido 20 a 30% => mayor reducción del FG =
aumento en concentracion sérica + aumento de excreción de estos solutos o reduciendo su reabsorción.
Cl + Na => Concentraciones plasmáticas constantes a pesar de descenso del FG (por reducción en
reabsorción).
En la nefrona superviviente para conseguir la homeostasis => aumento del flujo sanguíneo + FG = hipertrofia
de vasos sanguíneos + glomerfulos.
ISOSTENURIA = INCAPACIDAD DE CONCENTRAR O DILUIR ORINA
Aumento del flujo tubular => ISOSTENURIA debido a: Flujo rápido de liquido por tubos colectores impide
adecuada reabsorción + flujo rápido por asa de Henle impide el funcionamiento del mecanismo
contracorriente. Al destruirse mas nefronas => menor capacidad de concentrar la orina = reducción en
capacidad de concentracion máxima.
En cuanto a la dilución => Lavado rápido de solutos + carga alta de urea => concentracion alta de solutos =>
perdida en capacidad de dilución.
EFECTOS DE INSUFICIENCIA RENAL EN LIQUIDOS CORPORALES
Efecto depende: Ingestion de liquidos + deterioro de función renal.
Efectos importantes: Edema (retención de Na y H2O), acidosis (incapacidad de eliminar acidos no volátiles),
concentracion de N no proteico (Urea, ac urico y creatinina) aumentada y concentracion alta de sustancias filtradas
por el riñon => UREMIA = alta concentracion de Urea en liquido corporal.
Si restricción de H2O tras insuficiencia renal aguda => ligero aumento del contenido de H2O, si la ingestión normal
=> aumento del contenido de H2O extracelular.
Insuficiencia renal parcial => acumulación no tan intensa si la ingesta no es excesiva.
Retencion de liquido + Angiotensina II + renina = hipertensión en insuficiencia renal crónica.
Mayoria de pacientes en diálisis presentan hipertensión.
[urea] + [creatinina] => Aumento x10 tras insuficiencia renal total => En insuficiencia renal crónica la [] depende del #
de nefronas funcionanles por tanto Urea y Creatinina útiles para evaluar la función renal.
Acidosis => Acido no volátil (50 a 80 mmol), en perdida de función = acumulación => agotamiento de capacidad
amortiguadora (500 a 1000 mmol) = LETAL por reducción drástica del pH.
Anemia => Reduccion en Eritropoyetina, en riñon lesionado poca capacidad de producir eritropoyetina = menor
producción de eritrocitos, TRATAMIENTO = Eritropoyetina exógena.
Osteomalacia => Menor producción de 1,25 dihidroxiD3 por accion de enzimas renales => menor absorción intestinal
de Ca + aumento en [fosfato] por reducción del FG = menor concentracion sérica de Ca + secrecion de PTH =
hiperparatiroidismo + mayor desmineralización de huesos.
HIPERTENSION Y NEFROPATIA
Exacerba la lesión glomerular => mayor PA => mayor lesión al riñon … CIRCULO VICIOSO hasta NEFROPATIA
TERMINAL.
Si lesión que reduce la excreción de Na y H2O = favorece la hipertensión => Aumento de resistencia vascular
renal (hipertensión por estenosis de A. renal), menor coeficiente de filtración capilar (glomerulonefritis
crónica) y reabsorción tubular excesiva de Na (excesiva Aldosterona).
Aumento de PA = normalización en excreción => NATRIURESIS POR PRESION, incluso cuando aumento
grande de resistencia vascular.
Aumento de reabsorción tubular (exceso de Aldosterona) => Inicialmente reducción en excreción pero se
recupera al aumentar la PA.
HIPERTENSION POR LESION RENAL PARCHEADA + MAYOR RENINA
“Lesion parcheada” = una parte del riñon sana y otra isquémica (en contracción intensa de A. renal) => el tejido
isquémico alta secrecion de renina => Angiotensina II => Hipertension.
Tejido isquémico => menor excreción de H2O + Na, aumento de Angiotensina II aumenta la retención de Na en el
tejido sano => Hipertension.
Cantidad elevada de Angiotensina II reduce la capacidad del resto de nefronas para excretar Na + H2O =>
acumulación de H2O => Hipertension.
Perdida de gran cantidad de nefronas (perdida de un riñon) => No hipertensión => Ligero aumento de PA = FG
aumenta = menor reabsorción de Na => favorece la excreción. En situaciones de estrés (aumento de Na por ingesta)
hipertensión alta.
Tratamiento de hipertensión = B-bloqueadores, antagonista de angiotensina o inhibidores de la ECA.
TRASTORNOS TUBULARES ESPECIFICOS
GLUCOSURIA RENAL
Incapacidad de reabsorber glucosa inclusive en glicemia normal por falla en el mecanismo transportador.
AMINOACIDURIA
AA comparten transportadores o son independientes, una aminoaciduria generalizada es muy rara. Mas
comunes: Cistinuria esencial (cistina no se reabsorbe -> Condiciona formación de cálculos), glicinuria simple,
B-aminoisobutiricaiciduria (5% de las personas, sin sintomatología).
HIPOFOSFATEMIA RENAL
No reabsorción correcta de fosfato => [fosfato] serico disminuye, no anomalías inmediatas pero a largo plazo
reduce la calcificación => raquitismo, refractario al tratamiento con Vit D.
ACIDOSIS TUBULAR RENAL
No secrecion de H = perdida constante de HCO3 = acidosis metabolica continua. Hereditaria o lesión
generalizada del túbulo.
DIABETES INSIPIDA NEFROGENA
Incapacidad de respuesta a la ADH = gran cantidad de orina excretada diluida => Gran consumo de agua.
SINDROME DE FANCONI
Mayor excreción de casi todos los aa, glucosa y fosfato => Incapacidad de reabsorber HCO3 = acidosis,
excreción de K + Ca exesiva junto a diabetes insípida nefrogena.
Causas: Hereditario, toxinas que lesionan el epitelio o lesión tubular por isquemia.
SINDROME DE BARTTER
Autosomico recesivo, deterioro en función de cotransportador 1-Na, 2-Cl, 1-K o defecto en canales K en
membrana luminal => Aumento en excreción de H2O + Na + Cl + K + Ca => ligera depleción en volemia +
activación sistema renina-angiotensina-aldosterona = secrecion de K + H = hipopotasema + alcalosis
metabolica.
SINDROME DE GITELMAN
Autosomico recesivo, cotransportador de Na sensible a tiacida => Similar a Bartter.
En ambos el defecto tubular no se puede corregir => reposicion de perdida de NaCl + K, tmbn bloqueo de
prostaglandinas con AINEs + Antagonistas de aldosterona (espironolactona).
SINDROME DE LIDDEL
Autosomico dominante, de mutaciones en canal epitelial (ENaC) sensible a amilorida en túbulo distal y
colector = actividad excesiva = mayor reabsorción de Na + H2O => Hipertension + alcalosis pero con menor
aldosterona por el exceso de Na y menor renina + Angiotensina II. Tratamiento con Amilorida diurética que
bloquea al canal hiperactivo.
TRATAMIENTO DE INSUFICIENCIA RENAL POR TRANSPLANTE O DIALISIS
Perdida de función renal = acumulación de desechos que se deben eliminar => Trasplante o Dialisis.
Trasplante restaura la función renal suficiente para mantener homeostasis => mayor tiempo de vida y menos
problemas que los mantenidos por diálisis => Siguen tratamiento inmunodepresor para evitar rechazo => mayor
riesgo de infecciones.
Dialisis => medida temporal hasta la restauración (IRA) o hasta un trasplante, no mantiene la homeostasis =
deterioro en la salud.
PRINCIPIOS DE LA DIALISIS
Pasar sangre por un conductos rodeados de membrana fina, al otro lado de esta hay liquido dializador al que
difunden las sustancias de desecho => Movimiento de sustancias por gradiente (no pasan proteínas ya que los poros
son pequeños).
Hemodialisis = sistema de flujo = sangre y el liquido dializado fluyen por el riñon artifial => disipación del gradiente se
reduce o se puede optimizar la difusión aumentando el flujo de sangre, el liquido dializador o ambos.
Normalmente => Dialisis flujo menor a 500ml, área de difusión = 0.6 a 2.5m2, para evitar coagulación se usa
heparina.
LIQUIDO DIALIZADOR
Concentraciones de sustancias en este no similares al plasma, ajustados al movimiento por membrana, no presenta
Fosfato, Urea, Urato o Sulfato (al momento de diálisis se difunden rápidamente por haber un menor gradiente).
Eficiencia del riñon artificial = cantidad de plasma liberado de una cierta sustancia => La mayoría 100-225 ml/min =>
para excretar la urea la maquina funciona x2 que el riñon normal. Se usa 4 a 6hrs/dia.
Aclaramiento total limitado.
NO REEMPLAZA AL RIÑON => De donde saldría la eritropoyetina y quien controlaría la composición de liquidos
corporales.