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2018

RESUMEN DE BENEFICIOS Superior HealthPlan STAR+PLUS Medicare-Medicaid Plan (MMP)

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Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Superior STAR+PLUS MMP al 1-866-896-1844 (TTY: 711), de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes ? a viernes. Luego del horario de atención, los fines de semana y los días feriados, es posible que se le pida que deje un mensaje. Su llamada será devuelta dentro del siguiente día hábil. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite http://mmp.SuperiorHealthPlan.com.

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H6870_18_SB_SPN_Accepted_09022017

Superior HealthPlan STAR+PLUS Medicare-Medicaid Plan (MMP): Resumen de Beneficios

Éste es un resumen de los servicios médicos cubiertos por Superior STAR+PLUS MMP para 2018. Éste sólo es un resumen. Lea el Manual del afiliado para ver la lista completa de beneficios.

Superior HealthPlan STAR+PLUS Medicare-Medicaid Plan (MMP) es un plan de salud que tiene contrato con Medicare and Texas Medicaid, para proporcionar beneficios de los dos programas a los afiliados. Es para personas con Medicare y Texas Medicaid.

Con Superior STAR+PLUS MMP, usted puede obtener sus servicios de Medicare y de Texas Medicaid en un sólo plan de salud. Un coordinador de servicios de Superior STAR+PLUS MMP le ayudará a administrar sus necesidades de cuidado de salud.

Ésta no es una lista completa. La información de beneficios es un resumen breve, no una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información comuníquese con el plan o lea el Manual del afiliado.

Se pueden aplicar limitaciones y restricciones. Para obtener más información, llame a Servicios para Afiliados de Superior STAR+PLUS MMP o lea el Manual del afiliado de Superior STAR+PLUS MMP.

La Lista de medicamentos cubiertos y/o las redes de farmacias y proveedores pueden cambiar durante el año. Le enviaremos un aviso antes de hacer un cambio que le afecte.

Los beneficios pueden cambiar el 1º de enero de cada año.

Si habla español, tiene disponible los servicios de asistencia de idioma gratis. Llame al 1-866-896-1844 (TTY: 711) de 8 a.m. a 8 p.m., lunes a viernes. Luego del horario de atención, los fines de semana y los días feriados, es posible que se le pida que deje un mensaje. Su llamada será devuelta dentro del siguiente día hábil. La llamada es gratuita.

http://mmp.SuperiorHealthPlan.com


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Superior STAR+PLUS MMP: Resumen de beneficios

Usted puede obtener este documento gratis en otros formatos, como letras grandes, braille o audio. Llame al 1-866-896-1844 (TTY: 711) de 8 a.m. a 8 p.m., lunes a viernes. Luego del horario de atención, los fines de semana y los días feriados, es posible que se le pida que deje un mensaje. Su llamada será devuelta dentro del siguiente día hábil. La llamada es gratuita.

Además de pedir materiales en otros idiomas y formatos, puede también pedir que le enviemos materiales futuros en el mismo idioma y formato. Para obtener estos materiales, llame a Servicios para Afiliados

En el cuadro a continuación aparecen las preguntas frecuentes.

Preguntas frecuentes (FAQ) Respuestas

¿Qué es un plan de Medicare-Medicaid?

Un plan de Medicare-Medicaid es una organización compuesta por médicos, hospitales, farmacias, proveedores de servicios y respaldos a largo plazo y otros proveedores. También tiene coordinadores de servicios, quienes le ayudan a administrar a todos sus proveedores y servicios. Trabajan juntos para darle los cuidados que usted necesite.

¿Qué es un coordinador de servicios de Superior STAR+PLUS MMP?

Un coordinador de servicios de Superior STAR+PLUS MMP es la persona principal a quién llamar. Esta persona ayuda a administrar a todos sus proveedores y servicios y se asegura de que usted obtenga lo que necesite.

¿Qué son los servicios y respaldos a largo plazo?

Los servicios y respaldos a largo plazo son una ayuda para las personas que la necesiten para realizar las tareas de la vida diaria, como tomar un baño, vestirse, preparar alimentos y tomar sus medicamentos. La mayoría de estos servicios son proporcionados en su hogar y en su comunidad, pero podrían proporcionarse en un hogar de cuidados para personas mayores o en un hospital.



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¿Recibirá con Superior STAR+PLUS MMP los mismos beneficios de Medicare y Texas Medicaid que recibe ahora?

Usted obtendrá sus beneficios cubiertos por Medicare y Texas Medicaid directamente de Superior STAR+PLUS MMP. Usted trabajará con un equipo de proveedores que le ayudará a determinar qué servicios son los más adecuados para cubrir sus necesidades. Esto significa que pueden cambiar algunos de los servicios que recibe ahora. Usted recibirá casi todos sus beneficios cubiertos de Medicare y Texas Medicaid directamente de Superior STAR+PLUS MMP, pero usted podría recibir algunos beneficios de la misma manera que ahora, fuera del

plan.

Cuando se inscriba en Superior STAR+PLUS MMP, usted y su equipo de coordinación de servicios trabajarán juntos para hacer un Plan de cuidados, para atender sus necesidades de salud y respaldo. Mientras tanto, usted podrá seguir viendo a sus médicos y recibiendo los beneficios que recibe ahora hasta por 90 días (seis meses para servicios y respaldos a largo plazo (LTSS), o nueve meses si usted es diagnosticado con una enfermedad terminal y recibe tratamiento para el mismo) o hasta que termine su Plan de cuidados. Cuando usted se une a nuestro plan, si toma algún medicamento de receta de Medicare Parte D que Superior STAR+PLUS MMP no cubra normalmente, usted podrá obtener un suministro temporario. Le ayudaremos a obtener otro medicamento o una excepción para que Superior STAR+PLUS MMP cubra su medicamento, si es médicament e necesario.



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¿Puede consultar los mismos médicos que consulta ahora?

Esto es posible con frecuencia. Si sus proveedores (incluyendo médicos, terapeutas y farmacias) trabajan con Superior STAR+PLUS MMP y tienen contrato con nosotros, usted podrá seguir viéndolos. Los proveedores que tienen acuerdos con nosotros se consideran “dentro de la red”. Usted debe usar proveedores de la red de Superior STAR+PLUS MMP. Si necesita cuidados urgentes, de emergencia o servicios de diálisis fuera del área, usted puede usar proveedores fuera del área del plan de Superior STAR+PLUS MMP. Si usted recibe cuidado de emergencia en un hospital fuera de la red y necesita cuidado como paciente interno después que su emergencia ha sido estabilizada, usted deberá regresar a un hospital de la red para que continuemos pagando por su cuidado. Usted podrá seguir recibiendo cuidados como paciente interno en un hospital fuera de la red, solamente si el plan aprueba su estadía.

Para saber si sus médicos están dentro de la red del plan, llame a Servicios para Afiliados o lea el Directorio de proveedores y farmacias de Superior STAR+PLUS MMP.

Si Superior STAR+PLUS MMP es nuevo para usted, usted puede continuar consultando a los médicos que ve ahora por 90 días (seis meses para servicios y respaldos a largo plazo (LTSS), o nueve meses si usted es diagnosticado con una enfermedad terminal y recibe tratamiento para el mismo) o hasta que termine su Plan de cuidados.

¿Qué sucederá si necesita algún servicio pero ningún proveedor de la red de Superior STAR+PLUS MMP puede proporcionárselo?

La mayoría de los servicios serán prestados por proveedores de nuestra red. Si necesita algún servicio que no pueda ser proporcionado dentro de la red, Superior STAR+PLUS MMP pagará el costo de un proveedor fuera de la red.

¿Dónde está disponible Superior STAR+PLUS MMP?

El área de servicio de este plan incluye: los condados de Bexar, Dallas e Hidalgo, Texas. Usted debe vivir en una de estas áreas para unirse al plan.



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¿Usted paga una cantidad mensual (también llamada cuota) con Superior STAR+PLUS MMP?

Usted no pagará ninguna cuota mensual a Superior STAR+PLUS MMP por su cobertura de salud.

¿Qué es una autorización previa? Autorización previa significa que usted debe obtener aprobación de Superior STAR+PLUS MMP antes de que pueda recibir un servicio, artículo o medicamento específicos o para consultar a un proveedor fuera de la red. Superior STAR+PLUS MMP podría no cubrir el servicio o medicamento si usted no obtiene autorización. Si necesita cuidados urgentes o de emergencia o servicios de diálisis fuera del área, no necesita obtener primero la aprobación.

¿Qué es una preautorización? Una preautorización significa que su proveedor personal debe darle su aprobación para que usted consulte a alguien que no sea su proveedor personal. Si usted no obtiene la aprobación, Superior STAR+PLUS MMP podría no cubrir los servicios. Existen ciertos especialistas para los que no necesita una preautorización, como los especialistas en salud femenina. Para obtener más información sobre cuándo se necesita una preautorización, lea el Manual del afiliado.


? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Superior STAR+PLUS MMP al 1-866-896-1844 (TTY: 711), de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes

a viernes. Luego del horario de atención, los fines de semana y los días feriados, es posible que se le pida que deje un mensaje. Su llamada será devuelta dentro del siguiente día hábil. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite http://mmp.SuperiorHealthPlan.com.



¿Con quién debe comunicarse si tiene alguna pregunta o necesita ayuda?

Si tiene alguna pregunta general o sobre nuestro plan, servicios, área de servicio, cobroso Tarjetas de identificación de afiliado, por favor llame a Servicios para Afiliados deSuperior STAR+PLUS MMP:

LLAME 1-866-896-1844 AL: Las llamadas a este número son gratuitas. Nuestro horario de atención es de 8

a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes. Luego del horario de atención, los fines de semana y los días feriados, es posible que se le pida que deje un mensaje. Su llamada será devuelta dentro del siguiente día h ábil. Servicios para Afiliados también tiene servicios gratuitos de intérprete de idiomas para las personas que no hablan ing lés.

TTY 711Este número es para personas con problemas para oír o para hablar. Usted debe tener equipo telefónico especial para llamar. Las llamadas a este número son gratuitas. Nuestro horario de atención es de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes. Luego del horario de atención, los fines de semana y los días feriados, es posible que se le pida que deje un mensaje. Su llamada será devuelta dentro del siguiente día h ábil.

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? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Superior STAR+PLUS MMP al 1-866-896-1844 (TTY: 711), de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes

a viernes. Luego del horario de atención, los fines de semana y los días feriados, es posible que se le pida que deje un mensaje. Su llamada será devuelta dentro del siguiente día hábil. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite http://mmp.SuperiorHealthPlan.com.

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¿Con quién debe comunicarse si tiene dudas o necesita ayuda? (continuación)

Si tiene preguntas sobre su salud, llame a la línea Nurse Advice Call:

LLAME AL: 1-866-896-1844

Las llamadas a este número son gratuitas. Nuestro horario de atención es de 24 horas al día, 7 días de la semana.

TTY: 711

Este número es para personas con problemas para oír o para hablar. Usted debe tener equipo telefónico especial para llamar.


Si necesita servicios inmediatos de salud del comportamiento, por favor llame a la Línea de crisis de salud del comportamiento:

LLAME AL: 1-866-896-1844


TTY: 711

Este número es para personas con problemas para oír o para hablar. Usted debe tener equipo telefónico especial para llamar.




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El siguiente cuadro es un resumen rápido de los servicios que posiblemente necesite, sus costos y las reglas de los beneficios.

Necesidad o problema de salud Servicios que posiblemente necesite

Su costo por proveedores dentro de la red

Limitaciones, excepciones e información de beneficios (reglas de los beneficios)

Usted quiere consultar a un médico

Consultas para atender una lesión o enfermedad

$0 Ninguna.

Consultas de rutina, como un examen médico

$0 Autorización previa podría ser necesaria.

Cuidados de especialista $0 Preautorización y autorización previa podrían ser necesarias.

Cuidados para evitar que se enferme, como vacunas contra la gripe


Consulta preventiva "Bienvenidos a Medicare" (una sola vez)


Usted necesita análisis médicos

Análisis de laboratorio, como de sangre $0 Preautorización y autorización previa podrían ser necesarias.

Radiografías u otras imágenes, como tomografías axiales computarizadas (CAT Scans)

$0 Preautorización y autorización previa podrían ser necesarias.

Exámenes exploratorios, como pruebas para detectar el cáncer




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Limitaciones, excepciones e informaciónde beneficios (reglas de los beneficios)

Necesita medicamentos para atender su enfermedad o padecimiento

Medicamentos genéricos (no de marca) $0 copago para un suministro de 30 días

$0 copago para un suministro de 60 días


Posiblemente haya limitaciones en cuanto a los tipos de medicamentos cubiertos. Lea más información en la Lista de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos) de Superior STAR+PLUS MMP. Para algunos medicamentos recetados se podría requerir autorización previa o que pruebe primero un medicamento diferente. Se podrían aplicar límites de cantidad. Se encuentra disponible un suministro extendido para ciertos medicamentos a través del servicio de pedido por correo y ciertas farmacias minoristas. Consulte nuestra Lista de Medicamentos para ver los medicamentos que están disponibles para un suministro extendido.

Medicamentos de marca $0 copago para un suministro de 30 días



Posiblemente haya limitaciones en cuanto a los tipos de medicamentos cubiertos. Lea más información en la Lista de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos) de Superior STAR+PLUS MMP.

Para algunos medicamentos recetados se podría requerir autorización previa o que



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Necesita medicamentos para atender su enfermedad o padecimiento(continuación)

pruebe primero un medicamento diferente. Se podrían aplicar límites de cantidad.

Se encuentra disponible un suministro extendido para ciertos medicamentos a través del servicio de pedido por correo y ciertas farmacias minoristas. Consulte nuestra Lista de Medicamentos para ver los medicamentos que están disponibles para un suministro extendido.

Medicamentos de venta libre $0 Posiblemente haya limitaciones en cuanto a los tipos de medicamentos cubiertos. Lea más información en la Lista de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos) de Superior STAR+PLUS MMP.

Medicamentos de receta de Medicare Parte B

$0 Los medicamentos de Parte B incluyen medicamentos administrados por su médico en su consultorio, algunos medicamentos orales para el cáncer y algunos medicamentos usados con cierto equipo médico. Lea en el Manual del afiliado más información sobre estos medicamentos.



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Usted necesita tratamiento después de una embolia o accidente

Terapia física, ocupacional o del habla $0 Preautorización y autorización previa podrían ser necesarias.

Usted necesita cuidados de emergencia

Servicios de sala de emergencias $0 Los servicios en una sala de emergencia no requieren una preautorización ni autorización previa y pueden ser prestados en un centro dentro de la red o fuera de la red.

No cubierto afuera de Estados Unidos y sus territorios.

Servicios de ambulancia $0 Para los servicios de ambulancia en caso de emergencia no se requiere preautorización ni autorización previa y pueden ser prestados por un proveedor dentro de la red o fuera de la red.

Autorización previa podría ser necesaria para servicios de ambulancia en situaciones que no

sean de emergencia.







Usted necesita cuidados de emergencia (continuación)

Cuidados de urgencia $0 Para los servicios de urgencia no se requiere una preautorización ni autorización previa. Usted puede obtener servicios de cuidado de urgencia de proveedores dentro de la red o fuera de la red si los proveedores de la red se encuentran temporalmente no disponibles o inaccesibles.

No cubierto afuera de Estados Unidos y sus territorios

Usted necesita cuidados hospitalarios

Estadías en el hospital $0 Preautorización y autorización previa podrían ser necesarias.

Excepto en caso de emergencia, su doctor debe informar al plan que usted va a ser admitido al hospital.

Cuidados del médico o cirujano $0 Durante una estadía autorizada en el hospital, el cuidado del médico y cirujano están cubiertos.

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Usted necesita ayuda para mejorar o tiene necesidades médicas especiales

Servicios de rehabilitación $0 Preautorización y autorización previa podrían ser necesarias.

Equipo médico para cuidados en el hogar $0 Autorización previa podría ser necesaria.

Cuidados de enfermería especializada $0 Preautorización y autorización previa podrían ser necesarias.

Usted necesita medicina u otros artículos que no requieren de una receta médica

Artículos de venta libre (sin receta médica, u OTC por sus siglas en inglés)

$0 Como Beneficio Flexible, nuestro plan cubre hasta $25 cada mes calendario por artículos de venta libre (OTC) elegibles disponibles a través de pedido por correo. Este beneficio OTC está limitado a un encargo (a través de pedido por correo) por mes calendario. Las cantidades no usadas no se acumulan de un mes a otro. Para algunos artículos, es posible que se exija que su proveedor personal (PCP) recomiende el artículo verbalmente para

una condición diagnosticable. Este beneficio está disponible solo para afiliados del plan en la comunidad. No está disponible para afiliados del plan en un centro de enfermería.

Llame al número al pie de la página para información adicional.



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Usted necesita cuidados de la vista

Exámenes de la vista $0 Un examen de rutina de la vista está cubierto una vez al año como Beneficio Flexible. Exámenes oculares por el diagnóstico y tratamiento de enfermedades y lesiones del ojo están cu biertos. No necesita preautorización ni autorización previa para exámenes d e la vista.

Anteojos o lentes de contacto $0 El plan cubre 1 par de anteojos (lentes y marco) Y un par de lentes de contacto al año hasta un límite de $200 como Beneficio Flexible.



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Usted necesita atención dental

Chequeos dentales $0 Servicios dentales limitados están disponibles para afiliados inscritos en los servicios de exención de HCBS STAR+PLUS. Llame a Servicios para Afiliados para información adicional El límite de costo anual para este servicio es$5,000 por año de plan de exención. Se pueden hacer excepciones al límite de $5,000 hasta $5,000 adicionales por año de plan de exención si se requieren los servicios de un cirujano oral. Llame a Servicios para Afiliados para información

adicional.

Usted necesita servicios del oído o auditivos

Exámenes del oído $0 Ninguna.

Audífonos $0 El plan cubre:

1 audífono cada 5 años.

Ajustes/evaluaciones para audífonos.



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Usted tiene una enfermedad crónica, como diabetes o enfermedad del corazón

Servicios para ayudarle a controlar su enfermedad

$0 No necesita preautorización ni autorización previa para servicios educativos sobre la insuficiencia renal. Autorización previa podría ser necesaria para capacitación en control personal para controlar la diabetes. El plan también ofrece servicios de manejo de enfermedades adicionales para ciertas condiciones crónicas. Llame a Servicios para Afiliados para información adicional.

Suministros y servicios para la diabetes $0 Autorización previa podría ser necesaria.

Usted tiene alguna enfermedad de salud mental

Servicios de salud mental o del comportamiento


Usted tiene un problema de abuso en el consumo de sustancias

Servicios por abuso en el consumo de sustancias


Usted necesita servicios de salud mental a largo plazo

Cuidados como paciente interno para personas que necesitan cuidados de salud mental




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Usted necesita equipo médico duradero (DME)

Sillas de ruedas $0 Autorización previa podría ser necesaria.

Los nebulizadores $0 Autorización previa podría ser necesaria.

Muletas $0 Autorización previa podría ser necesaria.

Andadores $0 Autorización previa podría ser necesaria.

Equipos y suministros de oxígeno $0 Autorización previa podría ser necesaria.






Usted necesita ayuda para su vida en casa

Alimentos llevados a su casa $0 Este servicio se proporciona a afiliados inscritos en los servicios de exención de HCBS STAR+PLUS. Una vez que se haya determinado la elegibilidad para servicios, autorización previa podría ser necesaria para recibir servicios dentro de la exención específica. Alimentos entregados al hogar son también un Beneficio Flexible ofrecido gratis de forma limitada para afiliados de Superior STAR+PLUS MMP no inscritos en un programa de exención. Autorización previa podría ser n ecesaria. El alimento proporciona un mínimo de un tercio del margen dietético recomendado en la actualidad para el afiliado, como adoptado por el Departamento de Agricultura de Estados Unidos.

Servicios para el hogar, como limpieza o tareas domésticas

$0 Este servicio se proporciona solamente a afiliados inscritos en los servicios de exención de HCBS STAR+PLUS. Se debe determinar que usted es elegible para recibir servicios de exención. Una vez que se haya determinado la elegibilidad para servicios, autorización previa podría ser necesaria para recibir servicios dentro de la exención espe cífica.


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Usted necesita ayuda para su vida en casa (continuación)

Cambios a su casa, como rampas y acceso para silla de ruedas

$0 El beneficio de modificaciones menores en el hogar está sujeto a un límite de $7,500 durante el curso de su vida y $300 por reparaciones cada año. Este servicio se proporciona solamente a afiliados inscritos en los servicios de exención de HCBS STAR+PLUS. Se debe determinar que usted es elegible para recibir servicios de exención. Una vez que se haya determinado la elegibilidad para servicios, autorización previa podría ser necesaria para recibir servicios dentro de la exención espe cífica.

Asistente de cuidados personales (Posiblemente pueda contratar su propio asistente. Llame a Servicios para Afiliados para pedir más informac ión.)


Capacitación para ayudarle a obtener trabajos con paga o sin paga

$0 Este servicio se proporciona solamente a afiliados inscritos en los servicios de exención de HCBS STAR+PLUS. Se debe determinar que usted es elegible para recibir servicios de exención. Una vez que se haya determinado la



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Usted necesita ayuda para su vida en casa (continuación)

elegibilidad para servicios, autorización previa podría ser necesaria para recibir servicios dentro de la exención específica.

Servicios de cuidados de salud en el hogar


Servicios para ayudarle a vivir por su cuenta

$0 Este servicio se proporciona solamente a afiliados inscritos en los servicios de exención de HCBS STAR+PLUS.

Se debe determinar que usted es elegible para recibir servicios de exención.

Una vez que se haya determinado la elegibilidad para servicios, autorización previa podría ser necesaria para recibir servicios dentro de la exención espe cífica.

Servicios de día para adultos u otros servicios de respaldo





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Usted necesita ayudapara su vida en casa (continuación)


Usted necesita un lugar dónde vivir con personas disponibles para ayudarle

Vida con asistencia u otros servicios devivienda




Cuidados en hogares para personas mayores




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La persona que le cuida necesita una pausa

Cuidados de respiro $0 Límite de 30 visitas al año. Este servicio se proporciona a afiliados inscritos en los servicios de exención de HCBS STAR+PLUS. Una vez que se haya determinado la elegibilidad para servicios, autorización previa podría ser necesaria para recibir servicios dentro de la exención específica. Cuidado de respiro es un beneficio flexible ofrecido gratis de forma limitada para afiliados de Superior STAR+PLUS MMP no inscritos en un programa de exención. Autorización previa podría ser necesaria.

Otros servicios que cubre Superior STAR+PLUS MMP:

Ésta no es una lista completa. Llame a Servicios para Afiliados o lea el Manual del afiliado para conocer sobre otros servicios cubiertos.

Otros servicios que cubre Superior STAR+PLUS MMP Sus costos por proveedores en la red

Ayudas de adaptación y suministros médicos $0

Cuidado temporario para adultos $0

Terapia de rehabilitación cognitiva $0

Servicios de consejería $0



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Otros servicios que cubre Superior STAR+PLUS MMP Sus costos por proveedores en la red

Consejería para dejar de fumar o consumir tabaco $0

Servicios de habilitación de día $0

Servicios dentales $0

Servicios de respuesta a emergencias $0

Control aumentado de enfermedades $0

Servicios de tareas funcionales de la vida diaria $0

Servicios de enfermería $0

Sistema de respuesta a emergencia personal (PERS) $0

Podiatría $0

Tecnología de acceso remoto (incluyendo tecnologías basadas en internet/teléfono y Línea abierta de enfermería)

$0

Consulta de respaldo $0

Ayuda con el empleo $0

Servicios de telemonitoreo (Telemonitoring) $0

Servicios de asistencia de transición $0



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Beneficios cubiertos fuera de Superior STAR+PLUS MMP

Ésta no es una lista completa. Llame a Servicios para Afiliados para averiguar sobre otros servicios que no cubre Superior STAR+PLUS MMP, pero están disponibles a través de Medicare o Texas Medicaid.

Otros servicios cubiertos por Medicare o Texas Medicaid Sus costos

Algunos servicios de hospicio $0

Servicios de transporte médico fuera de emergencias $0

Clasificación y revisión de residente antes de una admisión (PASRR) $0

Beneficios no cubiertos por Superior STAR+PLUS MMP, Medicare o Texas Medicaid

Ésta no es una lista completa. Llame a Servicios para Afiliados o lea el Manual del afiliado para conocer sobre otros servicios excluidos


Acupuntura

Cuidado quiropráctico, distinto a la manipulación manual de la columna conforme a los reglamentos de cobertura de Medicare

Cirugía cosmética u otros tratamientos cosméticos, a menos que sean necesarios debido a una lesión accidental o para mejorar una parte deformada del cuerpo. Sin embargo, el plan pagará la reconstrucción de un seno después de una mastectomía y por tratar el otro seno para darle la misma forma

Cuidado dental regular, como limpiezas, empastes o dentaduras postizas, a menos que el afiliado sea elegible para servicios de exención basados en el hogar y la comunidad. No obstante, el cuidado dental requerido para atender enfermedades o lesiones podría estar cubierto como paciente interno o externo



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Procedimientos o servicios de mejora opcionales o voluntarios (incluyendo pérdida de peso, crecimiento del cabello, desempeño sexual, desempeño atlético, fines cosméticos, antienvejecimiento y desempeño mental), excepto cuando sean médicamente necesarios

Tratamientos médicos y quirúrgicos, elementos y medicamentos experimentales, a menos que estén cubiertos por Medicare o bajo un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare o por nuestro plan. El tratamiento y los elementos experimentales son los que, en general, no son aceptados por la comunidad médica

Los honorarios cobrados por sus familiares inmediatos o afiliado de su hogar

Cuidado de enfermería de tiempo completo en su hogar

Servicios de ama de casa, a menos que el afiliado sea elegible para servicios de exención basados en el hogar y la comunidad

Servicios naturopáticos (el uso de tratamientos naturales o alternativos)

Suministros anticonceptivos de venta libre / sin receta médica

Zapatos ortopédicos, a menos que los zapatos sean parte de un arnés y estén incluidos en el costo del arnés o los zapatos son para una persona con enfermedad de pie diabético

Elementos personales en su habitación en un hospital o en un lugar para personas de la tercera edad, como un teléfono o una televisión

Servicios privados de enfermería

Una habitación privada en un hospital, excepto cuando sea médicamente necesario

Reversión de procedimientos de esterilización

Los servicios considerados como “no razonables y necesarios”, según los estándares de Medicare y Texas Medicaid, a menos que estos servicios estén enumerados por nuestro plan como servicios cubiertos

Servicios proporcionados a veteranos en centros de Asuntos de veteranos (VA). Sin embargo, cuando un veterano reciba servicios de emergencia en un hospital de Asuntos de veteranos (VA) y el costo del VA sea mayor que el costo compartido bajo nuestro plan, le reembolsaremos al veterano la diferencia.

Dispositivos de soporte para los pies, excepto zapatos ortopédicos o terapéuticos para personas con enfermedad del pie diabético



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Tratamiento de cirugía para la obesidad mórbida, excepto cuando sea médicamente necesario y Medicare pague por ello

Servicios no autorizados que obtiene de proveedores no del plan, excepto por el cuidado de emergencia, cuidado de necesidad urgente y servicios de diálisis renal (riñón) cuando se encuentra temporalmente fuera del área de servicio

Procedimientos para la vista como queratotomía radial, cirugía LASIK, terapia de la vista y otras ayudas para la vista reducida


Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Superior STAR+PLUS MM? a viernes. Luego del horario de atención, los fines de semana y los días llamada será devuelta dentro del siguiente día hábil. La llamada es grathttp://mmp.SuperiorHealthPlan.com.

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Sus derechos como afiliado del plan

Como afiliado de Superior STAR+PLUS MMP, usted tiene ciertos derechos. Usted puede ejercer estos derechos sin ser castigado. También puede ejercer estos derechos sin perder sus servicios de cuidados de salud. Le hablaremos de sus derechos por lo menos una vez al año. Para obtener más información sobre sus derechos, lea el Manual del afiliado. Sus derechos incluyen, sin limitación, lo siguiente:

Usted tiene derecho a ser tratado con respeto, imparcialidad y dignidad. Esto incluye el derecho a:

Recibir servicios cubiertos, sin importar su raza, etnicidad, origen nacional, religión, sexo, edad, discapacidad mental o física, orientación sexual, información genética, posibilidades de pago o capacidad para hablar inglés Recibir información en otros formatos a su pedido (por ejemplo: letras grandes, braille, audio) Estar libre de todo tipo de restricción física o reclusión Que no le cobren los proveedores de la red.

Usted tiene derecho a recibir información sobre sus cuidados de salud. Esto incluye información sobre tratamiento y sus opciones de tratamiento. Esta información debe estar en un formato que usted pueda entender. Estos derechos incluyen recibir información sobre:

Descripción de los servicios que cubrimos Cómo obtener servicios Cuánto le costarán los servicios

Nombres de proveedores de cuidados de salud y administradores de cuidados

Usted tiene derecho a tomar decisiones sobre sus cuidados, incluso a rechazar el tratamiento. Esto incluye el derecho a:

Elegir un proveedor personal (PCP) y usted puede cambiar su PCP en cualquier momento. Ver un proveedor de servicios de salud para mujeres sin preautorización Recibir sus servicios y medicamentos cubiertos rápidamente Saber sobre todas las opciones de tratamiento, sin importar su costo o si están cubiertos o no. Rechazar tratamiento, aunque su médico aconseje lo contrario Dejar de tomar medicamentos Pedir una segunda opinión. Superior STAR+PLUS MMP pagará el costo de la consulta para la segunda opinión.

P al 1-866-896-1844 (TTY: 711), de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes feriados, es posible que se le pida que deje un mensaje. Su

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a viernes. Luego del horario de atenciónllamada será devuelta dentro del siguiehttp://mmp.SuperiorHealthPlan.com.

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Usted tiene derecho al acceso oportuno a cuidados de salud sin obstáculos de comunicación o de acceso físico. Esto incluye el derecho a:

Recibir cuidados de salud oportunamente

Entrar y salir del consultorio de un proveedor de servicios médicos. Esto significa acceso libre sin obstáculos para personas con discapacidades, de acuerdo con la Ley de estadounidenses con discapacidades

Tener intérpretes que le ayuden a comunicarse con sus médicos y con su plan de seguro de salud.

Usted tiene derecho a buscar cuidados de emergencia y urgencia cuando los necesite. Esto significa que usted tiene derecho a:

Recibir servicios de emergencia sin aprobación previa en una emergencia

Ver a un proveedor de servicios médicos de urgencia o emergencia fuera de la red cuando sea necesario

Usted tiene derecho a la confidencialidad y la privacidad. Esto incluye el derecho a:

Pedir y obtener una copia de sus expedientes médicos de manera que usted pueda comprenderlos y pedir que se hagan cambios o correcciones a sus expedientes.

Que su información médica personal se mantenga privada.

Usted tiene el derecho a quejarse sobre sus cuidados o servicios cubiertos. Esto incluye el derecho a:

Presentar una queja o reclamación contra nosotros o nuestros proveedores

Pedir un audiencia imparcial del estado

Obtener una explicación detallada de por qué se negaron los servicios

Para obtener más información sobre sus derechos, puede leer el Manual del afiliado de Superior STAR+PLUS MMP. También puede llamar a Servicios para Afiliados de Superior STAR+PLUS MMP si tiene alguna pregunta.

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Si usted tiene alguna queja o le parece que deberíamos cubrir algo que negamos

Si usted tiene alguna queja o le parece que Superior STAR+PLUS MMP debería cubrir algo que negamos, llame a Superior STAR+PLUS MMP al 1-866-896-1844 (TTY: 711). Usted podría apelar nuestra decisión. El horario de atención de Servicios para Afiliados es de 8 a.m. a 8 p.m., lunes a viernes. Luego del horario de atención, los fines de semana y los días feriados, es posible que se le pida que deje un mensaje. Su llamada será devuelta dentro del siguiente día hábil.

Si tiene alguna pregunta sobre sus quejas, puede leer el Capítulo 9 del Manual del afiliado de Superior STAR+PLUS MMP. También puede llamar a Servicios para Afiliados de Superior STAR+PLUS MMP.

Para presentar una queja, reclamo o apelación a nuestro plan:

Puede llamarnos al: 1-866-896-1844 (TTY: 711) de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes. Luego del horario de atención, los fines de semana y los días feriados, es posible que se le pida que deje un mensaje. Su llamada será devuelta dentro del siguiente día hábil.

Puede enviarnos un fax al: 1-844-273-2671

Puede escribirnos por correo a: Superior STAR+PLUS MMP Attn: Appeals and Grievances -- Medicare Operations 7700 Forsyth Blvd St. Louis, MO 63105

Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Superior STAR+PLUS MMP al 1-866-896-1844 (TTY: 711), de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes ? a viernes. Luego del horario de atención, los fines de semana y los días feriados, es posible que se le pida que deje un mensaje. Su iente día hábil. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite

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llamada será devuelta dentro del siguiente dhttp://mmp.SuperiorHealthPlan.com.


Si usted sospecha algún fraude

La mayoría de los profesionales de cuidados de salud y las organizaciones que proporcionan servicios son honestos. Desafortunadamente, puede haber algunos deshonestos.

Si le parece que algún médico, hospital u otra farmacia está haciendo algo mal, por favor comuníquese con nosotros.

Llámenos a Servicios para Afiliados de Superior STAR+PLUS MMP. Los números de teléfono están en la cubierta de este resumen.

O, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Usted puede llamar a estos números gratuitos, las 24 horas del día y 7 días a la semana.

Avísenos si le parece que un médico, dentista, farmacéutico de una farmacia; otros proveedores de cuidados de salud o alguna persona que reciba beneficios están haciendo algo malo. Hacer algo malo puede ser fraude, desperdicio o abuso, que está contra la ley. Por ejemplo, díganos si usted cree que:

Le están pagando a alguien por servicios que no se prestaron o no fueron necesarios.

Alguien no está diciendo la verdad sobre una condición médica, para recibir tratamiento.

Alguien permite que otra persona use su número de identificación de Texas Medicaid

Alguien usa el número de identificación de Texas Medicaid de otra persona

Alguien no dice la verdad la cantidad de dinero o sobre sus recursos que tiene, para recibir beneficios.

Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Superior STAR+PLUS MMP al 1-866-896-1844 (TTY: 711), de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes ? a viernes. Luego del horario de atención, los fines de semana y los días feriados, es posible que se le pida que deje un mensaje. Su ía hábil. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite

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llamada será devuelta dentro del siguiente día hábil. La llahttp://mmp.SuperiorHealthPlan.com.

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Para informar sobre un fraude, desperdicio o abuso, elija uno de los siguientes:

Llame a la Línea urgente de OIG, al 1-800-436-6184

Visite https://oig.hhsc.state.tx.us/ y elija “Click Here to Report Waste, Abuse, and Fraud” para llenar el formulario en internet, o

Usted puede informar directamente a su plan de salud:

Superior STAR+PLUS MMP;

ATTN: Compliance Officer, 5900 E. Ben White Blvd., Austin, TX 78741; and

1-866-896-1844 (TTY: 711) de 8 a.m. a 8 p.m., lunes a viernes. Luego del horario de atención, los fines de semana y los días feriados, es posible que se le pida que deje un mensaje. Su llamada será devuelta dentro del siguiente día hábil.

Para reportar fraude, desperdicio o abuso, recoja tanta información como sea posible: Cuando informe sobre un proveedor (un médico, dentista, consejero, etc.), incluya:

Nombre, dirección y teléfono del proveedor

Nombre y dirección de la institución (hospital, hogar de cuidados para personas mayores, agencia de cuidados en el hogar, etc.)

Número de Texas Medicaid del proveedor o institución, si usted lo tiene

Tipo de proveedor (médico, dentista, terapeuta, farmacéutico, etc.)

Nombres y teléfonos de otros testigos que puedan ayudar en la investigación

Fechas de los sucesos

Un resumen de lo que pasó

Cuando informe sobre alguien que recibe beneficios, incluya:

El nombre de la persona

Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Superior STAR+PLUS MMP al 1-866-896-1844 (TTY: 711), de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes ? a viernes. Luego del horario de atención, los fines de semana y los días feriados, es posible que se le pida que deje un mensaje. Su mada es gratuita. Para obtener más información, visite

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https://oig.hhsc.state.tx.us/

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La fecha de nacimiento, número de Seguro social o número de caso de la persona, si los tiene

La ciudad donde vive la persona

Los detalles específicos del fraude, desperdicio o abuso.

También puede comunicarse con su departamento local de policía de Texas.

Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Superior STAR+PLUS MMP al 1-866-896-1844 (TTY: 711), de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes. Luego del horario de atención, los fines de semana y los días feriados, es posible que se le pida que deje un mensaje. Su llamada será devuelta dentro del siguiente día hábil. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite http://mmp.SuperiorHealthPlan.com.


Statement of Non-Discrimination Superior HealthPlan (Superior) STAR+PLUS Medicare-Medicaid Plan(MMP) complies with applicable federal civil rights laws and does notdiscriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability, orsex. Superior STAR+PLUS MMP does not exclude people or treat themdifferently because of race, color, national origin, age, disability, or sex. Superior STAR+PLUS MMP:

• Provides free aids and services to people with disabilities tocommunicate effectively with us, such as qualified sign languageinterpreters and written information in other formats (large print,accessible electronic formats, other formats).

• Provides free language services to people whose primary language isnot English, such as qualified interpreters and information written inother languages.

If you need these services, contact Superior STAR+PLUS MMP’s MemberServices at 1-866-896-1844 (TTY: 711) from 8 a.m. to 8 p.m., Mondaythrough Friday. After hours, on weekends and on holidays, you maybe asked to leave a message. Your call will be returned within the nextbusiness day. The call is free.

If you believe that Superior STAR+PLUS MMP has failed to provide these services or discriminated in another way on the basis of race, color, national origin, age, disability or sex, you can file a grievance by calling the number above and telling them you need help filing a grievance; Superior STAR+PLUS MMP’s Member Services is available to help you. You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department ofHealth and Human Services, Office for Civil Rights, electronically throughthe Office for Civil Rights Complaint Portal, available athttps://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf or by mail or phone at:

U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, 1-800–368–1019, (TDD: 1-800–537–7697)

Complaint forms are available athttp://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

Declaración de no discriminación Superior HealthPlan (Superior) STAR+PLUS Medicare-Medicaid Plan(MMP) cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicablesy no discrimina por cuestiones de raza, color, nacionalidad, edad,discapacidad o sexo. Superior STAR+PLUS MMP no excluye a ningunapersona ni la trata de manera diferente por motivos de raza, color,nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Superior STAR+PLUS MMP:• Brinda asistencia y servicios gratis a las personas con discapacidades

para que puedan comunicarse de manera eficaz con nosotroscomo, por ejemplo, intérpretes de lenguaje de señas calificadose información escrita en otros formatos (letra grande, formatoselectrónicos accesibles y otros formatos).

• Brinda servicios lingüísticos gratis a aquellas personas cuya lenguamaterna no es el inglés, como intérpretes calificados e informaciónescrita en otros idiomas.

Si necesita estos servicios, póngase en contacto con Servicios paraafiliados de Superior STAR+PLUS MMP al 1-866-896-1844 (los usuariosde TTY deben llamar al 711) de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes.Luego del horario de atención, los fines de semana y los días feriados, esposible que se le pida que deje un mensaje. Le devolveremos la llamadael próximo día hábil. La llamada es gratuita.

Si usted considera que Superior STAR+PLUS MMP no le ha brindadoestos servicios o lo ha discriminado de alguna otra manera debido a suraza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentarun reclamo llamando al número que aparece arriba e informando quenecesita ayuda para presentar el reclamo; el Departamento de Serviciospara afiliados de Superior STAR+PLUS MMP está disponible paraayudarlo. También puede presentar una queja sobre derechos civiles ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Sociales de los EE. UU. de manera electrónica a través del Office for Civil Rights Complaint Portal (Portal de quejas de la Oficina de Derechos Civiles) disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o bien, por correo electrónico o a los teléfonos que figuran a continuación:

U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, 1-800–368–1019, (TDD: 1-800–537–7697)

Los formularios de quejas se encuentran disponibles enhttp://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

SHP_20163857A-MMP

http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html

https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf

http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html

https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf

SPANISH: ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-866-896-1844 (TTY: 711).

VIETNAMESE: CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-866-896-1844 (TTY: 711).

CHINESE: 注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-866-896-1844 (TTY: 711)。

KOREAN: 주의: 한국어를 사용하시는 경우 , 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다 . 1-866-896-1844 (TTY: 711) 번으로 전화해주십시오.

ARABIC: (رقم ھاتف الصم والبكم: 711). اتصل برقم 1-866-896-1844 إذا كنت تتحدث اذكر اللغة، فإن خدمات المساعدة اللغویة تتوافر لك بالمجان. ملحوظة:

URDU: 1-866-896-1844 (TTY: 711). خبردار: اگر آپ اردو بولتے ہیں، تو آپ کو زبان کی مدد کی خدمات مفت میں دستیاب ہیں ۔ کال کریں

TAGALOG: PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-866-896-1844 (TTY: 711).

FRENCH: ATTENTION : Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le 1-866-896-1844 (ATS : 711).

HINDI:

PERSIAN/ FARSI:

با شداب . می ھم افر ا شم ی ابر ان گ ی ار ت رصوب ی بانز یالت ھتس می کنید، گو فتگ سی راف ن ازب بھ ر اگ ھجوت :تماس بگی رید . 1-866-896-1844 (TTY：711)

GERMAN: ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: 1-866-896-1844 (TTY: 711).

GUJARATI:

RUSSIAN: ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 1-866-896-1844 (телетайп: 711).

JAPANESE:注意事項：日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。1-866-896-1844 (TTY: 711)まで、お電話にてご連絡ください。

LAOTIAN: ໂປດຊາບ: ຖ າວ າ ທ ານເວ າພາສາ ລາວ, ການ ບ ລການຊ ວຍເຫອດານພາສາ, ໂດຍບເສຽຄາ, ແມນມພອມໃຫທານ. ໂທຣ 1-866-896-1844 (TTY: 711).

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resumen de beneficios · aldo. mientras tanto, usted podrá seguir viendo a sus médicos y...

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