Resumen deBeneficios

2020

El Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

H3407_202001SBS_M

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Resumen de BeneficiosEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Podraacute revisar maacutes acerca de los beneficios del plan en las siguientes paacuteginas para ayudarle a escoger el plan correcto para usted Esto le da un resumen de lo que cubrimos y lo que usted paga No enlista todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones Para obtener una lista completa de todos los servicios que cubrimos maacuterquenos y piacutedanos la ldquoEvidencia de Coberturardquo

Tambieacuten puede ver nuestra Evidencia de Cobertura en liacutenea en wwwephmedicarecom

RESUMEN DE BENEFICIOSEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Eacuteste es un resumen de los medicamentos y servicios de salud que cubre El Paso Health Advantage Dual SNP (HM D-SNP) 1 de enero de 2020 ndash 31 de diciembre de 2020

El Paso Health Advantage Dual SNP es un plan de salud con un contrato de Medicare La inscripcioacuten en El Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP) depende en la renovacioacuten delcontrato

HORARIO DE ATENCIOacuteN

Nos puede llamar en los siguientes horarios1 de octubre ndash 31 de marzo8AM a 8PM los siete diacuteas de la semana

1 de abril ndash 30 de septiembre8AM a 8PM De lunes a viernes

COacuteMO CONTACTARNOS

Teleacutefono 1-833-742-3125Usuarios de TTY 1-855-532-3740Fax 915-532-2286Correo electroacutenicomedicareelpasohealthcomSitio web wwwephmedicarecom

iquestQUIEacuteN PUEDE UNIRSE

Para unirse a El Paso Health Advantage SNP (HMO D-SNP) usted debe

bull Ser elegible a Medicare Parte A

bull Ser elegible a Medicare Parte B

bull Ser parte de un programade Beneficiario de MedicareCalificado (QMB por sus siglasen ingleacutes) o QMB+ Medicaid deTexas

bull No tener Enfermedad Renal enEtapa Terminal (ESRD por sussiglas en ingleacutes)

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bull Vivir en nuestra aacuterea de servicioNuestra aacuterea de servicio incluyelos condados de El Paso yHudspeth

iquestQUEacute DOCTORES HOSPITALES Y FARMACIAS PUEDO USAR

El Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP) tiene una red de doctores especialistas farmacias y otros proveedores Excepto en situaciones de emergencias puede que no paguemos por servicios que use con proveedores que no esteacuten en nuestra red

Debe usar farmacias en la red generalmente para llenar todas sus recetas cubiertas en los medicamentos Parte D

Puede ver nuestro directorio de proveedores del plan y farmaciasen nuestro sitio web enwwwephmedicarecom

O puede llamarnos y le mandaremos una copia del directorio de proveedores y farmacias

iquestQUEacute CUBRIMOS

Como todos los planes de salud de Medicare cubrimos todo lo que cubre el Medicare Original ndash iexcly maacutes Los beneficios adicionales se delinean en este libreto

Cubrimos los medicamentos Parte D Ademaacutes cubrimos los medicamentos

Parte B tales como quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor

Puede ver el formulario completo del plan (lista de medicamentos recetados Parte D) y cualquier restriccioacuten en nuestro sitio web en wwwephmedicarecom

O llaacutemenos y le mandaremos una copia del formulario

TIPS PARA COMPARAR SUS OPCIONES DE MEDICARE

Este Resumen de Beneficios le da un resumen de lo que cubre El Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP) y lo que usted paga

bull Si quiere comparar nuestro plancon otros planes de salud deMedicare piacutedales sus Resuacutemenesde Beneficios a otros planes ouse el buscador de Planes deMedicare en wwwmedicaregov

bull Si quiere saber maacutes acercade la cobertura y costos deMedicare Original busqueen su guiacutea de ldquoMedicare yUstedrdquo actual Lo puede ver enliacutenea en wwwmedicaregov uobtener una copia llamando al1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del diacutea 7 diacuteasa la semana Los usuarios de TTYdeberaacuten llamar al 1-877-486-2048

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Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Prima Mensual $0 de prima mensual

Debe seguir pagando su prima mensual de la Parte B La prima mensual de la Parte B puede ser cubierta a traveacutes del programa de Medicaid de su Estado

La asistencia de Medicaid con el pago de la prima mensual puede variar dependiendo de su nivel de elegibilidad de Medicaid

Cobertura de internacioacuten hospitalaria

$0 de copagos por los diacuteas 1 a 90

Nuestro plan cubre 90 diacuteas de estancia hospitalaria

Nuestro plan tambieacuten cubre 60 ldquodiacuteas de vida reservadosrdquo Estos son los diacuteas ldquoextrasrdquo que cubrimos Si su estancia en el hospital dura maacutes de 90 diacuteas puede usar estos diacuteas extras Pero se limitaraacute a 90 diacuteas la cobertura hospitalaria una vez que haya usado estos 60 diacuteas extras

Puede requerirse autorizacioacuten previa

Las estancias hospitalarias son un beneficio cubierto Medicaid paga el coaseguro los copagos y los deducibles para los servicios cubiertos de Medicare Los miembros deben seguir los lineamientos relacionados a la seleccioacuten de hospital de Medicare

$0 de copagos para servicios cubiertos de Medicaid

DEDUCIBLE MEacuteDICOEste plan tiene un deducible meacutedico El deducible puede no aplicarle a usted ya que los miembros son protegidos contra la distribucioacuten de costos coseguros copagos y deducibles por el Programa de Medicaid de Texas por servicios cubiertos por Medicare Original

DEDUCIBLE DE FARMACIA (PARTE D)Este plan tiene un deducible de $435 El deducible de la Parte D no aplica a usted porque usted recibe ayuda Extra de Medicare

RESPONSABILIDAD MAacuteXIMA DE GASTOS PROPIOSEste plan tiene un maacuteximo de responsabilidad de gastos propios de $6700 (no incluye medicamentos recetados) Para los miembros protegidos por el Programa de Medicaid de Texas de distribucioacuten de costos Medicaid paga el coaseguro los copagos y los deducibles para los servicios cubiertos por Medicare Original

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Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Visitas al meacutedico Proveedor de atencioacuten primaria

$0 de copago

Especialista $0 de copagoSiempre se recomienda que hable con su Proveedor de atencioacuten primaria antes de recibir cuidados de un Especialista

Medicaid paga por este servicio si no lo cubre Medicare o cuando se haya agotado elbeneficio de Medicare

$0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid

Cobertura hospitalaria para pacientes ambulatorios

(Centro quiruacutergico ambulatorio)

$0 de copago

Puede requerirse autorizacioacuten previa

Medicaid paga por ciertos servicios quiruacutergicos incluso si no estaacuten cubiertos por Medicare o cuando se agota el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos de Medicaid

Cuidado preventivo

$0 de copago por

Servicios de prevencioacuten de Medicare

bull Exaacutemenes para aneurismaaoacutertica abdominal

bull Terapia de mal uso del alcohol

bull Medida de masa oacutesea

bull Exaacutemenes de caacutencer de mama(mamografiacutea)

bull Enfermedad cardiovascular(exaacutemenes de comportamiento)

bull Exaacutemenes cardiovasculares

bull Caacutencer de ceacutervix y vaginal

bull Exaacutemenes de caacutencer colorrectal(colonoscopiacutea examen desangre oculta en la defecacioacutensigmoidoscopia flexible)

Medicaid paga por este servicio si lo cubre Medicare o cuando se haya agotado elbeneficio de Medicare

$0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid

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Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Cuidado preventivo(continuado)

bull Evaluacioacuten de depresioacuten

bull Evaluacioacuten de la diabetes

bull Exaacutemenes de VIH

bull Servicios meacutedicos de terapiade alimentacioacuten

bull Evaluacioacuten y asesoriacutea deobesidad

bull Papanicolaou y exaacutemenes dela pelvis (mujeres)

bull Evaluaciones de infeccionesde transferencia sexual yasesoriacutea

bull Asesoriacutea de dejar de fumar(consultoriacutea para personassin sentildeales de enfermedadesrelacionadas al tabaco)

bull Vacunas incluyendo vacunaspara la gripa Hepatitis B yneumococo

bull Consulta preventivaldquoBienvenida a Medicarerdquo(una vez)

bull Consulta de ldquobienestarrdquoanual

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Atencioacuten de emergencia

$0 de copago

Nota Los servicios de emergencia no son cubiertos afuera de los Estados Unidos

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

(Cualquier visita a la sala de emergencia si el miembro razonablemente considera que necesita cuidados de emergencia)

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

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Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Servicios de urgencia

$0 de copago Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

(Este NO es cuidado de emergencias y en la mayoriacutea de los casos es considerado fuera del aacuterea de servicio)

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Servicios de diagnoacutestico laboratorios e imaacutegenes

$0 de copago

Mamografiacutea y radiologiacutea para diagnoacutestico servicios de laboratorio exaacutemenes y procedimientos de diagnoacutestico radiografiacuteas ambulatorias y terapia de radiacioacuten

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Servicios auditivos $0 de copago

Servicios auditivos rutinarios

Este plan cubre 1 examen del oiacutedo y el ajuste y evaluacioacuten del aparato auditivo cada antildeo El beneficio maacuteximo de este plan es de $1500 en aparatos auditivos cada tres (3) antildeos

Siempre se recomienda que hable con su Proveedor de atencioacuten primaria antes de recibir cuidados de un Especialista

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

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Servicios de visioacuten $0 de copago

Los servicios de visioacuten cubiertos por Medicare

Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y padecimientos del ojo

Lentes o lentes de contacto despueacutes de cirugiacutea de cataratas

Servicios de visioacuten rutinarios

Examen de visioacuten rutinario ndash 1 examen de rutina al antildeo

Gafas rutinarias (lentes y marcos) Este plan cubre hasta $200 por lentes o lentes de contacto al antildeo

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

Los servicios por un oacuteptico se limitan al ajuste y entrega de lentes y lentes de contacto meacutedicamente necesarios

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Servicios dentales

$0 de copago

Servicios dentales de prevencioacuten

Este plan cubre exaacutemenes orales limpiezas radiografiacuteas dentales y tratamiento de fluoruro cada antildeo

Servicios dentales comprensivos

Este plan cubre servicios de diagnoacutestico servicios restaurativos extracciones prostodoncia otras cirugiacuteas oralesmaxilofaciales exaacutemenes adicionales limpiezas radiografiacuteas rellenos extracciones y dentaduras

Liacutemite del beneficio liacutemite de $1750 en todos los servicios dentales cubiertos de prevencioacuten y comprensivos Al final del antildeo se venceraacute cualquier cantidad que no se use

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

Nota Para miembros con 20 antildeos o menores o mayores de 21 antildeos en un ICF-MR

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

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Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Servicios de salud mental

$0 de copago por 190 diacuteas

Nuestro plan tiene un liacutemite de vida de 190 diacuteas para hospitalizaciones para el cuidado de la salud mental en un hospital psiquiaacutetrico Este liacutemite no aplica para servicios de salud mental proporcionados en un hospital general

Nuestro plan cubre 90 diacuteas de estancia por una estancia en el hospital

Nuestro plan tambieacuten cubre 60 ldquodiacuteas de vida reservadosrdquo Estos son diacuteas ldquoextrasrdquo que cubrimos Si su estancia en el hospital dura maacutes de 90 diacuteas puede usar estos diacuteas extras Pero una vez que haya usado estos 60 diacuteas su cobertura de hospitalizacioacuten se limitaraacute a 90 diacuteas

Puede necesitarse autorizacioacuten previa

Las estadiacuteas en hospitales psiquiaacutetricos son un beneficio cubierto para miembros menores de 21 antildeos y miembros a partir de los 65 Las estadiacuteas graves en el hospital para un tratamiento psiquiaacutetrico son un beneficio cubierto para los miembros entre 21 y 64 antildeos

Medicaid paga los coaseguros copagos y deducibles para los servicios cubiertos de Medicare

Los miembros deben seguir los lineamientos de Medicare acerca de la eleccioacuten del hospital

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Atencioacuten en instalaciones de enfermeriacutea especializada (SNF por sus siglas en ingleacutes)

$0 de copago para los diacuteas 1 al 100

Puede necesitarse autorizacioacuten previa

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

servicios de salud mental ambulatorios

$0 de copago para visita individual

$0 de copago para visita en grupo

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

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Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Fisioterapia $0 de copago

Terapia ocupacional fiacutesica y del habla

Puede necesitarse autorizacioacuten previa

Nota la terapia fiacutesica estaacute cubierta ya sea por una instalacioacuten o terapeuta que proporcione servicios en casa

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Servicios de ambulancia

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicare

Servicios de ambulancia necesarios por tierra agua y aeacuterea

Se requiere autorizacioacuten previa para transporte de ambulancia que no sea de emergencia

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Transporte $0 de copago 32 viajes sencillos al antildeo

Cobertura de transporte rutinario se limita a ubicaciones aprobadas por el plan (dentro del servicio local del aacuterea) proporcionado al contactar a los contratistas proveedores de transporte en nuestro plan Si necesita que lo llevemos llaacutemenos al menos 48 horas antes de tiempo

El Programa de Transporte Meacutedico de Medicaid (MTP por sus silgas en ingleacutes) proporciona transporte que no es de emergencia si no es cubierto por Medicare o cuando se acaben losbeneficios de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Medicamentos con receta meacutedica de la Parte B de Medicare

$0 de copago

Los medicamentos de Medicare Parte B incluyen medicamentos inmunosupresores anticanceriacutegenos antiemeacuteticos y de diaacutelisis

Medicaid no cubriraacute ninguacuten medicamento de Medicare Parte B

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Categoriacutea del beneficio Orden por correoFarmacia minorista

Medicamentos geneacutericos nivel 1(incluyendo medicamentos de marca que se tratan como geneacutericos)

Todos los demaacutes medicamentos nivel 1

Suministro de 30 diacuteas

Usted paga $0 de copago $130 de copago $360 de copago o 15 del total

Suministro de 30 diacuteas

Usted paga $0 de copago $390 de copago $895 de copago o 15 del total

Suministro de 90 diacuteas

Usted paga $0 de copago $130 de copago $360 de copago o 15 del total

Suministro de 90 diacuteas

Usted paga $0 de copago $390 de copago $895 de copago o 15 del total

MEDICAMENTOS RECETADOS

DEDUCIBLE PARA LA PARTE DNo hay deducible para la Parte D porque usted recibe Ayuda Extra de Medicare Dependiendo en el nivel de Ayuda Extra que reciba usted pagaraacute una de las siguientes cantidades de repartos de costos cada vez que llene su medicamento

Reparto de costo estaacutendarOrden por correo KrogerFarmacia minorista Todas las demaacutes farmacias distribuidoras en la red

Los medicamentos especializados se limitan a un suministro de 30 diacuteas

Diacuteas de provisioacuten disponiblesbull Suministro de un mes (hasta 30 diacuteas)bull Suministro de dos meses (31-60 diacuteas)bull Suministro de tres meses (61-90 diacuteas)

ESTADO DE COBERTURA CATASTROacuteFICOUsted califica para Estado de Cobertura Catastroacutefico cuando todos sus gastos personales llegan al liacutemite de $6350 por antildeo usted no pada nada por todos los medicamentos

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BENEFICIOS ADICIONALES

Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Servicios de podologiacutea

(cuidado de los pies)

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid uacutenicamente dantildeo neural relacionado a la diabetes o tratamiento meacutedicamente necesario para lesiones o enfermedades en los pies

Este plan cubre 6 visitas anuales para el cuidado podoloacutegico rutinario

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Equipo meacutedico duradero

(como sillas de rueda u oxiacutegeno)

$0 de copago

Puede necesitarse autorizacioacuten previa

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Suministros meacutedicos $0 de copago $0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Proacutetesis

(extremidades y aparatos artificiales)

Suplementos de monitoreo para diabeacuteticos

$0 de copago

Puede necesitarse autorizacioacuten previa

$0 de copago

Para miembros desde su nacimiento hasta los 20 antildeos (CCP) Medicaid paga por este servicio de no ser cubierto por Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

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Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Atencioacuten meacutedica a domicilio

$0 de copago

(incluye cuidados de enfermeriacutea intermitente avanzados asistencia de salud en casa terapia ocupacional fiacutesica y del habla y servicios sociales meacutedicos meacutedicamente necesarios)

Puede requerirse autorizacioacuten previa

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

Incluye cuidados de enfermeriacutea intermitente avanzados servicios de asistencia de salud en casa cuidado de enfermeriacutea particular y de cuidado personal

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Centro de cuidado paliativo

Cubierto bajo Medicare Original

No cubierto por El Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Medicaid paga por este servicio para ciertos Miembros Exentos si no es cubierto por Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

Nota cuando los clientes adultos escogen servicios de cuidado paliativo renuncian a sus derechos a todos los demaacutes servicios de Medicaid relacionados a su enfermedad terminal No renuncian a sus derechos para los servicios de Medicaid no relacionados a su enfermedad terminal

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

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Servicios quiropraacutecticos

$0 de copago para los servicios quiropraacutecticos cubiertos por Medicare

La cobertura de Medicare incluye la manipulacioacuten de la columna a la subluxacioacuten correcta (cuando uno o maacutes huesos en su columna se salen de su posicioacuten)

Puede necesitarse autorizacioacuten previa

El tratamiento quiropraacutectico manipulativo (CMT por sus siglas en ingleacutes) realizado por un quiropraacutectico licenciado por el Consejo de Examinadores Quiropraacutecticos del Estado de Texas es un beneficio de Medicaid de Texas

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Educacioacuten de saludbienestar

$0 de copago Programas para ayudarle a gestionar sus condiciones de salud incluyendo educacioacuten materiales consejo y consejos de cuidado

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

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Servicios de rehabilitacioacuten para pacientes ambulatorios

$0 de copago

Puede requerirse autorizacioacuten previa

Servicios de rehabilitacioacuten cardiacos (corazoacuten) (liacutemite de dos sesiones de una hora al diacutea con un maacuteximo de 36 sesiones dentro de un periodo de 36 semanas)

Servicios de rehabilitacioacuten pulmonar (pulmoacuten) (liacutemite de dos sesiones de una hora al diacutea con un maacuteximo de 36 sesiones)

Visita a terapia ocupacionalfiacutesicadel habla

Nota la terapia fiacutesica estaacute cubierta ya sea por una instalacioacuten o un terapista proporcionando servicios en casa

Medicaid pagaraacute por este servicio para los miembros que tengan 20 antildeos o menos si no lo cubre Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

Puede requerirse autorizacioacuten previa

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Abuso de sustancias para pacientes ambulatorios

$0 de copago para visitas a terapia individual y grupal

No cubierto por Medicaidde Texas

Servicios deenfermedad renal en etapa terminal (ESRD por sus siglas en ingleacutes)

$0 de copago Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

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Beneficios adicionales cubiertos por elEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Los miembros son elegibles a recibir hasta $150 cada cuarto cubierto por compras de venta libre tales como cepillos de dientes vendas vitaminas agarraderas medicamentos de Terapia de Reemplazo de Nicotina y otros elementos elegibles

Comidas despueacutes de la hospitalizacioacuten$0 de copago para hasta 7 comidas a domicilio tras salir de un hospital o instalacioacuten de enfermeriacutea

Incluye nuestro Dispositivo del Sistema de Respuesta de Emergencia Personal y servicios mensuales para los que califican

Acceso a una liacutenea de asesoriacutea meacutedica bilinguumle (ingleacutesespantildeol) siete diacuteas a la semana las 24 horas atendida por enfermeras y farmaceacuteuticos Asistencia proporcionada en varios idiomas

Le ayudamos directamente por teleacutefono proporcionaacutendole informacioacuten relacionada a la salud y conectaacutendolo con servicios locales basados en la comunidad y un programa de apoyo Le ayudaremos a coordinar estos servicios basados en sus necesidades uacutenicas

Servicio de cataacutelogo de venta libre

Beneficios de comidas

Cobertura de Servicio de Respuesta de Emergencia Personal (PERS por sus siglas en ingleacutes)

Liacutenea de enfermeriacutea de 24 horas

Conexiones comunitarias de Medicare

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Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgovdoing-business-hhs provider-portalslong-term-care-providersdeaf-blind-multipledisabilities-dbmd

Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgovdoing-business-hhsproviderportalslong-term-care-providershome-community-basedservices-hcs

Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgovdoing-business-hhsproviderportalslong-term-care-providersmedically-dependentchildren-program-mdcp

Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgovdoing-business-hhsproviderportalslong-term-care-providerstexas-home-living-txhml

Exencioacuten de Sordos invidentes y Discapacidades Muacuteltiples (DBMD por sus siglas en ingleacutes)

Exencioacuten de Servicios en el Hogar y la Comunidad (HCS por sus siglas en ingleacutes)

Programa de Hijos Meacutedicamente Dependientes (MDCP por sus siglas en ingleacutes)

Exencioacuten de Vivienda en el Hogar en Texas (TxHmL por sus siglas en ingleacutes)

LOS SIGUIENTES SON SERVICIOS DE MEDICAID EN TEXAS (no cubiertos por El Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP) Para maacutes informacioacuten contacte a la Comisioacuten de Texas Health and Human Services (HHSC por sus siglas en ingleacutes) al 1-877-541-7905 o los usuarios de TTY pueden llamar al 711

Aquellos que cumplan con los requisitos de QMB y con el criterio financiero para cobertura absoluta de Medicaid pueden ser elegibles para recibir todos los servicios de Medicaid no cubiertos por Medicare incluyendo los servicios exentos de Medicaid Los servicios exentos estaacuten limitados a los individuos que cumplen con el criterio adicional de elegibilidad exenta de Medicaid

SERVICIOS EXENTOS BASADOS EN EL HOGAR Y LA COMUNIDAD

Los programas incluyen Cuidado temporal para adultos vivienda asistida terapia de rehabilitacioacuten cognitiva servicios de administracioacuten financiera comida a domicilio consulta de modificacioacuten y apoyo del hogar Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgov services healthmedicaid-chipprogramsstarplus

Programa STAR+PLUS (opera bajo el Programa Exencioacuten de Transformacioacuten y Mejora de Calidad de Texas Healthcare)

Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgovdoing-business-hhsprovider-portalslong-term-care-providerscommunity-living-assistance-support-services-class

Exencioacuten de Servicios de Asistencia de Vivienda Comunitaria y de Apoyo (CLASS por sus siglas en ingleacutes)

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El Paso Health cumple con las leyes de derechos civiles federales y no discrimina en la base de raza color origen nacional edad discapacidad o sexo El Paso Health no excluye a personas ni las trata diferente debido a su raza color origen nacional edad discapacidad o sexo

El Paso Health proporciona asistencia y servicios de manera gratuita para las personas con discapacidades para comunicarse de manera efectiva con nosotros tales como

bull Interpretes capacitados en lenguaje de sentildeas bull Informacioacuten por escrito y en otros formatos (letras grandes audio formatos electroacutenicos accesibles otros formatos) bull Servicios de idiomas para aquellas personas cuyo idioma materno no es el ingleacutes tales como inteacuterpretes capacitados e informacioacuten escrita en otros idiomas

Si usted necesita estos servicios favor de contactar al Coordinador de Derechos Civiles al 915-298-7198 Ext 1032

Si usted cree que El Paso Health no ha proporcionado estos servicios o le ha discriminado en otra manera debido a su raza color origen nacional edad discapacidad o sexo puede presentar una queja con

Coordinador de Derechos Civiles de El Paso HealthJefe de ConformidadOficial de Privacidad HIPAA1145 Westmoreland El Paso TX 79925 FileGrievanceelpasohealthcom 915-298-7198 Ext 1032 TTY 1-855-532-3740 FAX 915-532-2877

Puede presentar una queja en persona o por correo fax o correo electroacutenico Si necesita ayuda para presentar una queja El Coordinador de Derechos Civiles de El Paso Health estaacute disponible para ayudarle

Tambieacuten puede presentar una queja de derechos civiles con el Departamento de Servicios de Salud y Humanos de los Estados Unidos de manera electroacutenica a traveacutes del Portal de la Oficina para Quejas de Derechos Civiles disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o por correo o teleacutefono al US Department of Health and Human Services200 Independence Avenue SW Room 509F HHH BuildingWashington DC 202011-800-368-1019 800-537-7697 (TDD)

Los formularios de reclamacioacuten estaacuten disponibles enhttpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml

AVISO DE NO DISCRIMINACIOacuteN

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SERVICIOS DE ASISTENCIA DE COMPETENCIA LINGUumlIacuteSTICA

Ingleacutes If you speak English language assistance services free of charge are available to you Call 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

Espantildeol Si usted o alguien a quien usted estaacute ayudando tiene preguntasacerca de El Paso Health tiene derecho a obtener ayuda e informacioacuten en su idioma sin costo alguno Para hablar con un inteacuterprete llame al 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

VietnameseViet Nếu quyacute vị hay nguời magrave quyacute vị dang giuacutep dỡ coacute cacircu hỏi về El Paso Health quyacute vị sẽ coacute quyền duợc giuacutep vagrave coacute thecircm thocircng tin bằng ngocircn ngữ của migravenh miễn phiacute ETHể noacutei chuyện với một thocircng dịch viecircn xin gọi 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

Chinese中文 如果您或是您正在協助的對象有關於[插入El Paso Health 項目的名稱El Paso Health 方面的問題您有權利免費以您的母語得到幫助和訊息洽詢一位翻譯員請撥電話[在此插入數字1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

Korean한국어 만약 귀하 또는 귀하가 돕고 있는 어떤 사람이El Paso Health에 관해서 질문이 있다면 귀하는 그러한도움과 정보를 귀하의 언어로 비용 부담없이 얻을 수 있는 권리가 있습니다 그렇게 통역사와 얘기하기위해서는 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

Aacuterabeصوصخب ةلئسأ هدعاستصخش ىدل وأ كيدل ناك نإ ةيبرعلا ) El Paso Health ثدحتلل ةفلكت ةيا نود نم كتغلب ةيرورضلا تامولعملاو ةدعاسملا ىلع لوصحلا(TTY 1-855-532-3740) 3125-742-833-1 يف قحلا كيدلف )( ب لصتا مجرتم عم

Urduروا ںيہ ےہر ےد ددم وک یسک پا رگا ےہ لاوس وک ںونود پا ودرا El Paso Health پا ےنرک تاب ےس نامجرت ےہ قح اک ےنرک لصاح تامولاعم روا ددم ےہ نابز ینپا وک ںونود(TTY 1-855-532-3740) 3125-742-833-1 [ وت ںيم ےراب ےکتفم ںيم ےيل ےک

Tagalog Kung ikaw o ang iyong tinutulangan ay may mga katanungan tungkol sa El Paso Health may karapatan ka na makakuha ng tulong at impormasyon sa iyong wika ng walang gastos Upang makausap ang isang tagasalin tumawag sa 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

FranceacutesFrancais Si vous ou quelqursquoun que vous ecirctes en train drsquoaider a des questions agrave propos de El Paso Health vous avez le droit drsquoobtenir de lrsquoaide et lrsquoinformation dans votre langue agrave aucun coucirct Pour parler agrave un interpregravete appelez 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

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SERVICIOS DE ASISTENCIA DE COMPETENCIA LINGUumlIacuteSTICA

Hindiहिदी य1049041द आपक या आप दवारा सहायता ककए जा रह ककसी वयकतत क El Paso Health क बार म1049041 परशन ह1049041 तो आपक पास अपन ी भाषा म1049041 मफत म1049041 सहायता और सचन ा परापत करन का 1049041धकार ह ककसी िभाषषए स बात करन क 1049041लए 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

Persaدروم رد لاوس دينکيم کمک وا ەب امش ەک یسک اي امش رگا یسراف ] El Paso Health ناگيار روط ەب ار دوخ نابز ەب تاعلاطا و [ 361 کمک ەک ديراد ار نيا قح (TTY 1-855-532-3740) 3125-742-833-1 ديشاب ەتشاد ] دييامن تفايرد

GermanACHTUNG Wenn Sie Deutsch sprechen stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfuumlgung Rufnummer 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

RusoВНИМАНИЕ Если вы говорите на русском языке то вам доступны бесплатные услуги перевода Звоните 1-833-742-3125 (телетайп 1-855-532-3740)

Japoneacutes注意事項日本語を話される場合無料の言語支援をご利用いただけます1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740）までお電話にてご連絡ください

Laotianoໂປດຊາບ ຖາວາ ທານເວາພາສາ ລາວ ການບລການຊວຍເຫອດານພາສາ ໂດຍບເສຽຄາ ແມນມພອມໃຫທານ ໂທຣ 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

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Le ofrecemos Beneficios

Adicionales

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Beneficios Adicionales Cubiertos

Liacutenea de enfermeriacutea de 24 horasAcceso a una liacutenea de consejo meacutedico las 24 horas del diacutea los siete diacuteas de la semana atendida por enfermeras y farmaceutas La asistencia se puede proporcionar en varios idiomas

DentaliexclReciba hasta $1750 cada antildeoPuede usarlos para revisiones dentales radiografiacuteas limpiezas rutinarias rellenos extracciones y dentaduras

Servicio de transporteReciba 32 servicios de transporte meacutedico sencillos no de emergencias al antildeo

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Beneficios Adicionales Cubiertos

Dispositivo PERSUn Dispositivo de Sistema de Respuesta a Emergencias Personal (PERS por sus siglas en ingleacutes) para aquellos que califiquen

Productos de venta libreReciba hasta $150 cada trimestre para cubrir la compra de productos de venta libre Ordene cepillos de dientes vendas vitaminas barras de seguridad y muchos otros artiacuteculos elegibles a traveacutes de nuestro Servicio de Cataacutelogo Esta prestacioacuten de $150 se renueva cada trimestre

VisioacuteniexclHasta $200 anualesUacuteselos para exaacutemenes de visioacuten rutinarios lentes (marcos y lentes) yo lentes de contacto

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Beneficios Adicionales Cubiertos

PodologiacuteaReciba seis (6) visitas anuales para el cuidado de podologiacutea rutinario

Audicioacuten$1500para aparatos de asistencia auditiva cada tres (3) antildeos

Comidas a domicilioReciba hasta siete (7) comidas saludables a domicilio despueacutes de salir de un hospital o una instalacioacuten de enfermeriacutea

Para maacutes informacioacuten

Llame al 1-833-742-3125Los usuarios de TTY llamen al 1-855-532-3740

O visiacutetenos enwwwephmedicarecom

Direccioacuten de enviacuteoPO Box 971100El Paso TX 79997-1100

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Resumen de BeneficiosEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Podraacute revisar maacutes acerca de los beneficios del plan en las siguientes paacuteginas para ayudarle a escoger el plan correcto para usted Esto le da un resumen de lo que cubrimos y lo que usted paga No enlista todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones Para obtener una lista completa de todos los servicios que cubrimos maacuterquenos y piacutedanos la ldquoEvidencia de Coberturardquo

Tambieacuten puede ver nuestra Evidencia de Cobertura en liacutenea en wwwephmedicarecom

RESUMEN DE BENEFICIOSEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Eacuteste es un resumen de los medicamentos y servicios de salud que cubre El Paso Health Advantage Dual SNP (HM D-SNP) 1 de enero de 2020 ndash 31 de diciembre de 2020

El Paso Health Advantage Dual SNP es un plan de salud con un contrato de Medicare La inscripcioacuten en El Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP) depende en la renovacioacuten delcontrato

HORARIO DE ATENCIOacuteN

Nos puede llamar en los siguientes horarios1 de octubre ndash 31 de marzo8AM a 8PM los siete diacuteas de la semana

1 de abril ndash 30 de septiembre8AM a 8PM De lunes a viernes

COacuteMO CONTACTARNOS

Teleacutefono 1-833-742-3125Usuarios de TTY 1-855-532-3740Fax 915-532-2286Correo electroacutenicomedicareelpasohealthcomSitio web wwwephmedicarecom

iquestQUIEacuteN PUEDE UNIRSE

Para unirse a El Paso Health Advantage SNP (HMO D-SNP) usted debe

bull Ser elegible a Medicare Parte A

bull Ser elegible a Medicare Parte B

bull Ser parte de un programade Beneficiario de MedicareCalificado (QMB por sus siglasen ingleacutes) o QMB+ Medicaid deTexas

bull No tener Enfermedad Renal enEtapa Terminal (ESRD por sussiglas en ingleacutes)

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bull Vivir en nuestra aacuterea de servicioNuestra aacuterea de servicio incluyelos condados de El Paso yHudspeth

iquestQUEacute DOCTORES HOSPITALES Y FARMACIAS PUEDO USAR

El Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP) tiene una red de doctores especialistas farmacias y otros proveedores Excepto en situaciones de emergencias puede que no paguemos por servicios que use con proveedores que no esteacuten en nuestra red

Debe usar farmacias en la red generalmente para llenar todas sus recetas cubiertas en los medicamentos Parte D

Puede ver nuestro directorio de proveedores del plan y farmaciasen nuestro sitio web enwwwephmedicarecom

O puede llamarnos y le mandaremos una copia del directorio de proveedores y farmacias

iquestQUEacute CUBRIMOS

Como todos los planes de salud de Medicare cubrimos todo lo que cubre el Medicare Original ndash iexcly maacutes Los beneficios adicionales se delinean en este libreto

Cubrimos los medicamentos Parte D Ademaacutes cubrimos los medicamentos

Parte B tales como quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor

Puede ver el formulario completo del plan (lista de medicamentos recetados Parte D) y cualquier restriccioacuten en nuestro sitio web en wwwephmedicarecom

O llaacutemenos y le mandaremos una copia del formulario

TIPS PARA COMPARAR SUS OPCIONES DE MEDICARE

Este Resumen de Beneficios le da un resumen de lo que cubre El Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP) y lo que usted paga

bull Si quiere comparar nuestro plancon otros planes de salud deMedicare piacutedales sus Resuacutemenesde Beneficios a otros planes ouse el buscador de Planes deMedicare en wwwmedicaregov

bull Si quiere saber maacutes acercade la cobertura y costos deMedicare Original busqueen su guiacutea de ldquoMedicare yUstedrdquo actual Lo puede ver enliacutenea en wwwmedicaregov uobtener una copia llamando al1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del diacutea 7 diacuteasa la semana Los usuarios de TTYdeberaacuten llamar al 1-877-486-2048

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Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Prima Mensual $0 de prima mensual

Debe seguir pagando su prima mensual de la Parte B La prima mensual de la Parte B puede ser cubierta a traveacutes del programa de Medicaid de su Estado

La asistencia de Medicaid con el pago de la prima mensual puede variar dependiendo de su nivel de elegibilidad de Medicaid

Cobertura de internacioacuten hospitalaria

$0 de copagos por los diacuteas 1 a 90

Nuestro plan cubre 90 diacuteas de estancia hospitalaria

Nuestro plan tambieacuten cubre 60 ldquodiacuteas de vida reservadosrdquo Estos son los diacuteas ldquoextrasrdquo que cubrimos Si su estancia en el hospital dura maacutes de 90 diacuteas puede usar estos diacuteas extras Pero se limitaraacute a 90 diacuteas la cobertura hospitalaria una vez que haya usado estos 60 diacuteas extras

Puede requerirse autorizacioacuten previa

Las estancias hospitalarias son un beneficio cubierto Medicaid paga el coaseguro los copagos y los deducibles para los servicios cubiertos de Medicare Los miembros deben seguir los lineamientos relacionados a la seleccioacuten de hospital de Medicare

$0 de copagos para servicios cubiertos de Medicaid

DEDUCIBLE MEacuteDICOEste plan tiene un deducible meacutedico El deducible puede no aplicarle a usted ya que los miembros son protegidos contra la distribucioacuten de costos coseguros copagos y deducibles por el Programa de Medicaid de Texas por servicios cubiertos por Medicare Original

DEDUCIBLE DE FARMACIA (PARTE D)Este plan tiene un deducible de $435 El deducible de la Parte D no aplica a usted porque usted recibe ayuda Extra de Medicare

RESPONSABILIDAD MAacuteXIMA DE GASTOS PROPIOSEste plan tiene un maacuteximo de responsabilidad de gastos propios de $6700 (no incluye medicamentos recetados) Para los miembros protegidos por el Programa de Medicaid de Texas de distribucioacuten de costos Medicaid paga el coaseguro los copagos y los deducibles para los servicios cubiertos por Medicare Original

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Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Visitas al meacutedico Proveedor de atencioacuten primaria

$0 de copago

Especialista $0 de copagoSiempre se recomienda que hable con su Proveedor de atencioacuten primaria antes de recibir cuidados de un Especialista

Medicaid paga por este servicio si no lo cubre Medicare o cuando se haya agotado elbeneficio de Medicare

$0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid

Cobertura hospitalaria para pacientes ambulatorios

(Centro quiruacutergico ambulatorio)

$0 de copago

Puede requerirse autorizacioacuten previa

Medicaid paga por ciertos servicios quiruacutergicos incluso si no estaacuten cubiertos por Medicare o cuando se agota el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos de Medicaid

Cuidado preventivo

$0 de copago por

Servicios de prevencioacuten de Medicare

bull Exaacutemenes para aneurismaaoacutertica abdominal

bull Terapia de mal uso del alcohol

bull Medida de masa oacutesea

bull Exaacutemenes de caacutencer de mama(mamografiacutea)

bull Enfermedad cardiovascular(exaacutemenes de comportamiento)

bull Exaacutemenes cardiovasculares

bull Caacutencer de ceacutervix y vaginal

bull Exaacutemenes de caacutencer colorrectal(colonoscopiacutea examen desangre oculta en la defecacioacutensigmoidoscopia flexible)

Medicaid paga por este servicio si lo cubre Medicare o cuando se haya agotado elbeneficio de Medicare

$0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid

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Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Cuidado preventivo(continuado)

bull Evaluacioacuten de depresioacuten

bull Evaluacioacuten de la diabetes

bull Exaacutemenes de VIH

bull Servicios meacutedicos de terapiade alimentacioacuten

bull Evaluacioacuten y asesoriacutea deobesidad

bull Papanicolaou y exaacutemenes dela pelvis (mujeres)

bull Evaluaciones de infeccionesde transferencia sexual yasesoriacutea

bull Asesoriacutea de dejar de fumar(consultoriacutea para personassin sentildeales de enfermedadesrelacionadas al tabaco)

bull Vacunas incluyendo vacunaspara la gripa Hepatitis B yneumococo

bull Consulta preventivaldquoBienvenida a Medicarerdquo(una vez)

bull Consulta de ldquobienestarrdquoanual

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Atencioacuten de emergencia

$0 de copago

Nota Los servicios de emergencia no son cubiertos afuera de los Estados Unidos

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

(Cualquier visita a la sala de emergencia si el miembro razonablemente considera que necesita cuidados de emergencia)

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

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Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Servicios de urgencia

$0 de copago Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

(Este NO es cuidado de emergencias y en la mayoriacutea de los casos es considerado fuera del aacuterea de servicio)

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Servicios de diagnoacutestico laboratorios e imaacutegenes

$0 de copago

Mamografiacutea y radiologiacutea para diagnoacutestico servicios de laboratorio exaacutemenes y procedimientos de diagnoacutestico radiografiacuteas ambulatorias y terapia de radiacioacuten

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Servicios auditivos $0 de copago

Servicios auditivos rutinarios

Este plan cubre 1 examen del oiacutedo y el ajuste y evaluacioacuten del aparato auditivo cada antildeo El beneficio maacuteximo de este plan es de $1500 en aparatos auditivos cada tres (3) antildeos

Siempre se recomienda que hable con su Proveedor de atencioacuten primaria antes de recibir cuidados de un Especialista

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

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Servicios de visioacuten $0 de copago

Los servicios de visioacuten cubiertos por Medicare

Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y padecimientos del ojo

Lentes o lentes de contacto despueacutes de cirugiacutea de cataratas

Servicios de visioacuten rutinarios

Examen de visioacuten rutinario ndash 1 examen de rutina al antildeo

Gafas rutinarias (lentes y marcos) Este plan cubre hasta $200 por lentes o lentes de contacto al antildeo

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

Los servicios por un oacuteptico se limitan al ajuste y entrega de lentes y lentes de contacto meacutedicamente necesarios

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Servicios dentales

$0 de copago

Servicios dentales de prevencioacuten

Este plan cubre exaacutemenes orales limpiezas radiografiacuteas dentales y tratamiento de fluoruro cada antildeo

Servicios dentales comprensivos

Este plan cubre servicios de diagnoacutestico servicios restaurativos extracciones prostodoncia otras cirugiacuteas oralesmaxilofaciales exaacutemenes adicionales limpiezas radiografiacuteas rellenos extracciones y dentaduras

Liacutemite del beneficio liacutemite de $1750 en todos los servicios dentales cubiertos de prevencioacuten y comprensivos Al final del antildeo se venceraacute cualquier cantidad que no se use

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

Nota Para miembros con 20 antildeos o menores o mayores de 21 antildeos en un ICF-MR

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

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Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Servicios de salud mental

$0 de copago por 190 diacuteas

Nuestro plan tiene un liacutemite de vida de 190 diacuteas para hospitalizaciones para el cuidado de la salud mental en un hospital psiquiaacutetrico Este liacutemite no aplica para servicios de salud mental proporcionados en un hospital general

Nuestro plan cubre 90 diacuteas de estancia por una estancia en el hospital

Nuestro plan tambieacuten cubre 60 ldquodiacuteas de vida reservadosrdquo Estos son diacuteas ldquoextrasrdquo que cubrimos Si su estancia en el hospital dura maacutes de 90 diacuteas puede usar estos diacuteas extras Pero una vez que haya usado estos 60 diacuteas su cobertura de hospitalizacioacuten se limitaraacute a 90 diacuteas

Puede necesitarse autorizacioacuten previa

Las estadiacuteas en hospitales psiquiaacutetricos son un beneficio cubierto para miembros menores de 21 antildeos y miembros a partir de los 65 Las estadiacuteas graves en el hospital para un tratamiento psiquiaacutetrico son un beneficio cubierto para los miembros entre 21 y 64 antildeos

Medicaid paga los coaseguros copagos y deducibles para los servicios cubiertos de Medicare

Los miembros deben seguir los lineamientos de Medicare acerca de la eleccioacuten del hospital

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Atencioacuten en instalaciones de enfermeriacutea especializada (SNF por sus siglas en ingleacutes)

$0 de copago para los diacuteas 1 al 100

Puede necesitarse autorizacioacuten previa

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

servicios de salud mental ambulatorios

$0 de copago para visita individual

$0 de copago para visita en grupo

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

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Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Fisioterapia $0 de copago

Terapia ocupacional fiacutesica y del habla

Puede necesitarse autorizacioacuten previa

Nota la terapia fiacutesica estaacute cubierta ya sea por una instalacioacuten o terapeuta que proporcione servicios en casa

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Servicios de ambulancia

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicare

Servicios de ambulancia necesarios por tierra agua y aeacuterea

Se requiere autorizacioacuten previa para transporte de ambulancia que no sea de emergencia

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Transporte $0 de copago 32 viajes sencillos al antildeo

Cobertura de transporte rutinario se limita a ubicaciones aprobadas por el plan (dentro del servicio local del aacuterea) proporcionado al contactar a los contratistas proveedores de transporte en nuestro plan Si necesita que lo llevemos llaacutemenos al menos 48 horas antes de tiempo

El Programa de Transporte Meacutedico de Medicaid (MTP por sus silgas en ingleacutes) proporciona transporte que no es de emergencia si no es cubierto por Medicare o cuando se acaben losbeneficios de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Medicamentos con receta meacutedica de la Parte B de Medicare

$0 de copago

Los medicamentos de Medicare Parte B incluyen medicamentos inmunosupresores anticanceriacutegenos antiemeacuteticos y de diaacutelisis

Medicaid no cubriraacute ninguacuten medicamento de Medicare Parte B

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Categoriacutea del beneficio Orden por correoFarmacia minorista

Medicamentos geneacutericos nivel 1(incluyendo medicamentos de marca que se tratan como geneacutericos)

Todos los demaacutes medicamentos nivel 1

Suministro de 30 diacuteas

Usted paga $0 de copago $130 de copago $360 de copago o 15 del total

Suministro de 30 diacuteas

Usted paga $0 de copago $390 de copago $895 de copago o 15 del total

Suministro de 90 diacuteas

Usted paga $0 de copago $130 de copago $360 de copago o 15 del total

Suministro de 90 diacuteas

Usted paga $0 de copago $390 de copago $895 de copago o 15 del total

MEDICAMENTOS RECETADOS

DEDUCIBLE PARA LA PARTE DNo hay deducible para la Parte D porque usted recibe Ayuda Extra de Medicare Dependiendo en el nivel de Ayuda Extra que reciba usted pagaraacute una de las siguientes cantidades de repartos de costos cada vez que llene su medicamento

Reparto de costo estaacutendarOrden por correo KrogerFarmacia minorista Todas las demaacutes farmacias distribuidoras en la red

Los medicamentos especializados se limitan a un suministro de 30 diacuteas

Diacuteas de provisioacuten disponiblesbull Suministro de un mes (hasta 30 diacuteas)bull Suministro de dos meses (31-60 diacuteas)bull Suministro de tres meses (61-90 diacuteas)

ESTADO DE COBERTURA CATASTROacuteFICOUsted califica para Estado de Cobertura Catastroacutefico cuando todos sus gastos personales llegan al liacutemite de $6350 por antildeo usted no pada nada por todos los medicamentos

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BENEFICIOS ADICIONALES

Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Servicios de podologiacutea

(cuidado de los pies)

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid uacutenicamente dantildeo neural relacionado a la diabetes o tratamiento meacutedicamente necesario para lesiones o enfermedades en los pies

Este plan cubre 6 visitas anuales para el cuidado podoloacutegico rutinario

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Equipo meacutedico duradero

(como sillas de rueda u oxiacutegeno)

$0 de copago

Puede necesitarse autorizacioacuten previa

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Suministros meacutedicos $0 de copago $0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Proacutetesis

(extremidades y aparatos artificiales)

Suplementos de monitoreo para diabeacuteticos

$0 de copago

Puede necesitarse autorizacioacuten previa

$0 de copago

Para miembros desde su nacimiento hasta los 20 antildeos (CCP) Medicaid paga por este servicio de no ser cubierto por Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

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Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Atencioacuten meacutedica a domicilio

$0 de copago

(incluye cuidados de enfermeriacutea intermitente avanzados asistencia de salud en casa terapia ocupacional fiacutesica y del habla y servicios sociales meacutedicos meacutedicamente necesarios)

Puede requerirse autorizacioacuten previa

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

Incluye cuidados de enfermeriacutea intermitente avanzados servicios de asistencia de salud en casa cuidado de enfermeriacutea particular y de cuidado personal

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Centro de cuidado paliativo

Cubierto bajo Medicare Original

No cubierto por El Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Medicaid paga por este servicio para ciertos Miembros Exentos si no es cubierto por Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

Nota cuando los clientes adultos escogen servicios de cuidado paliativo renuncian a sus derechos a todos los demaacutes servicios de Medicaid relacionados a su enfermedad terminal No renuncian a sus derechos para los servicios de Medicaid no relacionados a su enfermedad terminal

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

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Servicios quiropraacutecticos

$0 de copago para los servicios quiropraacutecticos cubiertos por Medicare

La cobertura de Medicare incluye la manipulacioacuten de la columna a la subluxacioacuten correcta (cuando uno o maacutes huesos en su columna se salen de su posicioacuten)

Puede necesitarse autorizacioacuten previa

El tratamiento quiropraacutectico manipulativo (CMT por sus siglas en ingleacutes) realizado por un quiropraacutectico licenciado por el Consejo de Examinadores Quiropraacutecticos del Estado de Texas es un beneficio de Medicaid de Texas

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Educacioacuten de saludbienestar

$0 de copago Programas para ayudarle a gestionar sus condiciones de salud incluyendo educacioacuten materiales consejo y consejos de cuidado

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

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Servicios de rehabilitacioacuten para pacientes ambulatorios

$0 de copago

Puede requerirse autorizacioacuten previa

Servicios de rehabilitacioacuten cardiacos (corazoacuten) (liacutemite de dos sesiones de una hora al diacutea con un maacuteximo de 36 sesiones dentro de un periodo de 36 semanas)

Servicios de rehabilitacioacuten pulmonar (pulmoacuten) (liacutemite de dos sesiones de una hora al diacutea con un maacuteximo de 36 sesiones)

Visita a terapia ocupacionalfiacutesicadel habla

Nota la terapia fiacutesica estaacute cubierta ya sea por una instalacioacuten o un terapista proporcionando servicios en casa

Medicaid pagaraacute por este servicio para los miembros que tengan 20 antildeos o menos si no lo cubre Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

Puede requerirse autorizacioacuten previa

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Abuso de sustancias para pacientes ambulatorios

$0 de copago para visitas a terapia individual y grupal

No cubierto por Medicaidde Texas

Servicios deenfermedad renal en etapa terminal (ESRD por sus siglas en ingleacutes)

$0 de copago Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

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Beneficios adicionales cubiertos por elEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Los miembros son elegibles a recibir hasta $150 cada cuarto cubierto por compras de venta libre tales como cepillos de dientes vendas vitaminas agarraderas medicamentos de Terapia de Reemplazo de Nicotina y otros elementos elegibles

Comidas despueacutes de la hospitalizacioacuten$0 de copago para hasta 7 comidas a domicilio tras salir de un hospital o instalacioacuten de enfermeriacutea

Incluye nuestro Dispositivo del Sistema de Respuesta de Emergencia Personal y servicios mensuales para los que califican

Acceso a una liacutenea de asesoriacutea meacutedica bilinguumle (ingleacutesespantildeol) siete diacuteas a la semana las 24 horas atendida por enfermeras y farmaceacuteuticos Asistencia proporcionada en varios idiomas

Le ayudamos directamente por teleacutefono proporcionaacutendole informacioacuten relacionada a la salud y conectaacutendolo con servicios locales basados en la comunidad y un programa de apoyo Le ayudaremos a coordinar estos servicios basados en sus necesidades uacutenicas

Servicio de cataacutelogo de venta libre

Beneficios de comidas

Cobertura de Servicio de Respuesta de Emergencia Personal (PERS por sus siglas en ingleacutes)

Liacutenea de enfermeriacutea de 24 horas

Conexiones comunitarias de Medicare

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Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgovdoing-business-hhs provider-portalslong-term-care-providersdeaf-blind-multipledisabilities-dbmd

Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgovdoing-business-hhsproviderportalslong-term-care-providershome-community-basedservices-hcs

Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgovdoing-business-hhsproviderportalslong-term-care-providersmedically-dependentchildren-program-mdcp

Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgovdoing-business-hhsproviderportalslong-term-care-providerstexas-home-living-txhml

Exencioacuten de Sordos invidentes y Discapacidades Muacuteltiples (DBMD por sus siglas en ingleacutes)

Exencioacuten de Servicios en el Hogar y la Comunidad (HCS por sus siglas en ingleacutes)

Programa de Hijos Meacutedicamente Dependientes (MDCP por sus siglas en ingleacutes)

Exencioacuten de Vivienda en el Hogar en Texas (TxHmL por sus siglas en ingleacutes)

LOS SIGUIENTES SON SERVICIOS DE MEDICAID EN TEXAS (no cubiertos por El Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP) Para maacutes informacioacuten contacte a la Comisioacuten de Texas Health and Human Services (HHSC por sus siglas en ingleacutes) al 1-877-541-7905 o los usuarios de TTY pueden llamar al 711

Aquellos que cumplan con los requisitos de QMB y con el criterio financiero para cobertura absoluta de Medicaid pueden ser elegibles para recibir todos los servicios de Medicaid no cubiertos por Medicare incluyendo los servicios exentos de Medicaid Los servicios exentos estaacuten limitados a los individuos que cumplen con el criterio adicional de elegibilidad exenta de Medicaid

SERVICIOS EXENTOS BASADOS EN EL HOGAR Y LA COMUNIDAD

Los programas incluyen Cuidado temporal para adultos vivienda asistida terapia de rehabilitacioacuten cognitiva servicios de administracioacuten financiera comida a domicilio consulta de modificacioacuten y apoyo del hogar Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgov services healthmedicaid-chipprogramsstarplus

Programa STAR+PLUS (opera bajo el Programa Exencioacuten de Transformacioacuten y Mejora de Calidad de Texas Healthcare)

Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgovdoing-business-hhsprovider-portalslong-term-care-providerscommunity-living-assistance-support-services-class

Exencioacuten de Servicios de Asistencia de Vivienda Comunitaria y de Apoyo (CLASS por sus siglas en ingleacutes)

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El Paso Health cumple con las leyes de derechos civiles federales y no discrimina en la base de raza color origen nacional edad discapacidad o sexo El Paso Health no excluye a personas ni las trata diferente debido a su raza color origen nacional edad discapacidad o sexo

El Paso Health proporciona asistencia y servicios de manera gratuita para las personas con discapacidades para comunicarse de manera efectiva con nosotros tales como

bull Interpretes capacitados en lenguaje de sentildeas bull Informacioacuten por escrito y en otros formatos (letras grandes audio formatos electroacutenicos accesibles otros formatos) bull Servicios de idiomas para aquellas personas cuyo idioma materno no es el ingleacutes tales como inteacuterpretes capacitados e informacioacuten escrita en otros idiomas

Si usted necesita estos servicios favor de contactar al Coordinador de Derechos Civiles al 915-298-7198 Ext 1032

Si usted cree que El Paso Health no ha proporcionado estos servicios o le ha discriminado en otra manera debido a su raza color origen nacional edad discapacidad o sexo puede presentar una queja con

Coordinador de Derechos Civiles de El Paso HealthJefe de ConformidadOficial de Privacidad HIPAA1145 Westmoreland El Paso TX 79925 FileGrievanceelpasohealthcom 915-298-7198 Ext 1032 TTY 1-855-532-3740 FAX 915-532-2877

Puede presentar una queja en persona o por correo fax o correo electroacutenico Si necesita ayuda para presentar una queja El Coordinador de Derechos Civiles de El Paso Health estaacute disponible para ayudarle

Tambieacuten puede presentar una queja de derechos civiles con el Departamento de Servicios de Salud y Humanos de los Estados Unidos de manera electroacutenica a traveacutes del Portal de la Oficina para Quejas de Derechos Civiles disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o por correo o teleacutefono al US Department of Health and Human Services200 Independence Avenue SW Room 509F HHH BuildingWashington DC 202011-800-368-1019 800-537-7697 (TDD)

Los formularios de reclamacioacuten estaacuten disponibles enhttpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml

AVISO DE NO DISCRIMINACIOacuteN

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SERVICIOS DE ASISTENCIA DE COMPETENCIA LINGUumlIacuteSTICA

Ingleacutes If you speak English language assistance services free of charge are available to you Call 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

Espantildeol Si usted o alguien a quien usted estaacute ayudando tiene preguntasacerca de El Paso Health tiene derecho a obtener ayuda e informacioacuten en su idioma sin costo alguno Para hablar con un inteacuterprete llame al 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

VietnameseViet Nếu quyacute vị hay nguời magrave quyacute vị dang giuacutep dỡ coacute cacircu hỏi về El Paso Health quyacute vị sẽ coacute quyền duợc giuacutep vagrave coacute thecircm thocircng tin bằng ngocircn ngữ của migravenh miễn phiacute ETHể noacutei chuyện với một thocircng dịch viecircn xin gọi 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

Chinese中文 如果您或是您正在協助的對象有關於[插入El Paso Health 項目的名稱El Paso Health 方面的問題您有權利免費以您的母語得到幫助和訊息洽詢一位翻譯員請撥電話[在此插入數字1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

Korean한국어 만약 귀하 또는 귀하가 돕고 있는 어떤 사람이El Paso Health에 관해서 질문이 있다면 귀하는 그러한도움과 정보를 귀하의 언어로 비용 부담없이 얻을 수 있는 권리가 있습니다 그렇게 통역사와 얘기하기위해서는 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

Aacuterabeصوصخب ةلئسأ هدعاستصخش ىدل وأ كيدل ناك نإ ةيبرعلا ) El Paso Health ثدحتلل ةفلكت ةيا نود نم كتغلب ةيرورضلا تامولعملاو ةدعاسملا ىلع لوصحلا(TTY 1-855-532-3740) 3125-742-833-1 يف قحلا كيدلف )( ب لصتا مجرتم عم

Urduروا ںيہ ےہر ےد ددم وک یسک پا رگا ےہ لاوس وک ںونود پا ودرا El Paso Health پا ےنرک تاب ےس نامجرت ےہ قح اک ےنرک لصاح تامولاعم روا ددم ےہ نابز ینپا وک ںونود(TTY 1-855-532-3740) 3125-742-833-1 [ وت ںيم ےراب ےکتفم ںيم ےيل ےک

Tagalog Kung ikaw o ang iyong tinutulangan ay may mga katanungan tungkol sa El Paso Health may karapatan ka na makakuha ng tulong at impormasyon sa iyong wika ng walang gastos Upang makausap ang isang tagasalin tumawag sa 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

FranceacutesFrancais Si vous ou quelqursquoun que vous ecirctes en train drsquoaider a des questions agrave propos de El Paso Health vous avez le droit drsquoobtenir de lrsquoaide et lrsquoinformation dans votre langue agrave aucun coucirct Pour parler agrave un interpregravete appelez 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

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SERVICIOS DE ASISTENCIA DE COMPETENCIA LINGUumlIacuteSTICA

Hindiहिदी य1049041द आपक या आप दवारा सहायता ककए जा रह ककसी वयकतत क El Paso Health क बार म1049041 परशन ह1049041 तो आपक पास अपन ी भाषा म1049041 मफत म1049041 सहायता और सचन ा परापत करन का 1049041धकार ह ककसी िभाषषए स बात करन क 1049041लए 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

Persaدروم رد لاوس دينکيم کمک وا ەب امش ەک یسک اي امش رگا یسراف ] El Paso Health ناگيار روط ەب ار دوخ نابز ەب تاعلاطا و [ 361 کمک ەک ديراد ار نيا قح (TTY 1-855-532-3740) 3125-742-833-1 ديشاب ەتشاد ] دييامن تفايرد

GermanACHTUNG Wenn Sie Deutsch sprechen stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfuumlgung Rufnummer 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

RusoВНИМАНИЕ Если вы говорите на русском языке то вам доступны бесплатные услуги перевода Звоните 1-833-742-3125 (телетайп 1-855-532-3740)

Japoneacutes注意事項日本語を話される場合無料の言語支援をご利用いただけます1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740）までお電話にてご連絡ください

Laotianoໂປດຊາບ ຖາວາ ທານເວາພາສາ ລາວ ການບລການຊວຍເຫອດານພາສາ ໂດຍບເສຽຄາ ແມນມພອມໃຫທານ ໂທຣ 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

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Le ofrecemos Beneficios

Adicionales

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Beneficios Adicionales Cubiertos

Liacutenea de enfermeriacutea de 24 horasAcceso a una liacutenea de consejo meacutedico las 24 horas del diacutea los siete diacuteas de la semana atendida por enfermeras y farmaceutas La asistencia se puede proporcionar en varios idiomas

DentaliexclReciba hasta $1750 cada antildeoPuede usarlos para revisiones dentales radiografiacuteas limpiezas rutinarias rellenos extracciones y dentaduras

Servicio de transporteReciba 32 servicios de transporte meacutedico sencillos no de emergencias al antildeo

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Beneficios Adicionales Cubiertos

Dispositivo PERSUn Dispositivo de Sistema de Respuesta a Emergencias Personal (PERS por sus siglas en ingleacutes) para aquellos que califiquen

Productos de venta libreReciba hasta $150 cada trimestre para cubrir la compra de productos de venta libre Ordene cepillos de dientes vendas vitaminas barras de seguridad y muchos otros artiacuteculos elegibles a traveacutes de nuestro Servicio de Cataacutelogo Esta prestacioacuten de $150 se renueva cada trimestre

VisioacuteniexclHasta $200 anualesUacuteselos para exaacutemenes de visioacuten rutinarios lentes (marcos y lentes) yo lentes de contacto

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Beneficios Adicionales Cubiertos

PodologiacuteaReciba seis (6) visitas anuales para el cuidado de podologiacutea rutinario

Audicioacuten$1500para aparatos de asistencia auditiva cada tres (3) antildeos

Comidas a domicilioReciba hasta siete (7) comidas saludables a domicilio despueacutes de salir de un hospital o una instalacioacuten de enfermeriacutea

Para maacutes informacioacuten

Llame al 1-833-742-3125Los usuarios de TTY llamen al 1-855-532-3740

O visiacutetenos enwwwephmedicarecom

Direccioacuten de enviacuteoPO Box 971100El Paso TX 79997-1100

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bull Vivir en nuestra aacuterea de servicioNuestra aacuterea de servicio incluyelos condados de El Paso yHudspeth

iquestQUEacute DOCTORES HOSPITALES Y FARMACIAS PUEDO USAR

El Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP) tiene una red de doctores especialistas farmacias y otros proveedores Excepto en situaciones de emergencias puede que no paguemos por servicios que use con proveedores que no esteacuten en nuestra red

Debe usar farmacias en la red generalmente para llenar todas sus recetas cubiertas en los medicamentos Parte D

Puede ver nuestro directorio de proveedores del plan y farmaciasen nuestro sitio web enwwwephmedicarecom

O puede llamarnos y le mandaremos una copia del directorio de proveedores y farmacias

iquestQUEacute CUBRIMOS

Como todos los planes de salud de Medicare cubrimos todo lo que cubre el Medicare Original ndash iexcly maacutes Los beneficios adicionales se delinean en este libreto

Cubrimos los medicamentos Parte D Ademaacutes cubrimos los medicamentos

Parte B tales como quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor

Puede ver el formulario completo del plan (lista de medicamentos recetados Parte D) y cualquier restriccioacuten en nuestro sitio web en wwwephmedicarecom

O llaacutemenos y le mandaremos una copia del formulario

TIPS PARA COMPARAR SUS OPCIONES DE MEDICARE

Este Resumen de Beneficios le da un resumen de lo que cubre El Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP) y lo que usted paga

bull Si quiere comparar nuestro plancon otros planes de salud deMedicare piacutedales sus Resuacutemenesde Beneficios a otros planes ouse el buscador de Planes deMedicare en wwwmedicaregov

bull Si quiere saber maacutes acercade la cobertura y costos deMedicare Original busqueen su guiacutea de ldquoMedicare yUstedrdquo actual Lo puede ver enliacutenea en wwwmedicaregov uobtener una copia llamando al1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del diacutea 7 diacuteasa la semana Los usuarios de TTYdeberaacuten llamar al 1-877-486-2048

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Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Prima Mensual $0 de prima mensual

Debe seguir pagando su prima mensual de la Parte B La prima mensual de la Parte B puede ser cubierta a traveacutes del programa de Medicaid de su Estado

La asistencia de Medicaid con el pago de la prima mensual puede variar dependiendo de su nivel de elegibilidad de Medicaid

Cobertura de internacioacuten hospitalaria

$0 de copagos por los diacuteas 1 a 90

Nuestro plan cubre 90 diacuteas de estancia hospitalaria

Nuestro plan tambieacuten cubre 60 ldquodiacuteas de vida reservadosrdquo Estos son los diacuteas ldquoextrasrdquo que cubrimos Si su estancia en el hospital dura maacutes de 90 diacuteas puede usar estos diacuteas extras Pero se limitaraacute a 90 diacuteas la cobertura hospitalaria una vez que haya usado estos 60 diacuteas extras

Puede requerirse autorizacioacuten previa

Las estancias hospitalarias son un beneficio cubierto Medicaid paga el coaseguro los copagos y los deducibles para los servicios cubiertos de Medicare Los miembros deben seguir los lineamientos relacionados a la seleccioacuten de hospital de Medicare

$0 de copagos para servicios cubiertos de Medicaid

DEDUCIBLE MEacuteDICOEste plan tiene un deducible meacutedico El deducible puede no aplicarle a usted ya que los miembros son protegidos contra la distribucioacuten de costos coseguros copagos y deducibles por el Programa de Medicaid de Texas por servicios cubiertos por Medicare Original

DEDUCIBLE DE FARMACIA (PARTE D)Este plan tiene un deducible de $435 El deducible de la Parte D no aplica a usted porque usted recibe ayuda Extra de Medicare

RESPONSABILIDAD MAacuteXIMA DE GASTOS PROPIOSEste plan tiene un maacuteximo de responsabilidad de gastos propios de $6700 (no incluye medicamentos recetados) Para los miembros protegidos por el Programa de Medicaid de Texas de distribucioacuten de costos Medicaid paga el coaseguro los copagos y los deducibles para los servicios cubiertos por Medicare Original

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Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Visitas al meacutedico Proveedor de atencioacuten primaria

$0 de copago

Especialista $0 de copagoSiempre se recomienda que hable con su Proveedor de atencioacuten primaria antes de recibir cuidados de un Especialista

Medicaid paga por este servicio si no lo cubre Medicare o cuando se haya agotado elbeneficio de Medicare

$0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid

Cobertura hospitalaria para pacientes ambulatorios

(Centro quiruacutergico ambulatorio)

$0 de copago

Puede requerirse autorizacioacuten previa

Medicaid paga por ciertos servicios quiruacutergicos incluso si no estaacuten cubiertos por Medicare o cuando se agota el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos de Medicaid

Cuidado preventivo

$0 de copago por

Servicios de prevencioacuten de Medicare

bull Exaacutemenes para aneurismaaoacutertica abdominal

bull Terapia de mal uso del alcohol

bull Medida de masa oacutesea

bull Exaacutemenes de caacutencer de mama(mamografiacutea)

bull Enfermedad cardiovascular(exaacutemenes de comportamiento)

bull Exaacutemenes cardiovasculares

bull Caacutencer de ceacutervix y vaginal

bull Exaacutemenes de caacutencer colorrectal(colonoscopiacutea examen desangre oculta en la defecacioacutensigmoidoscopia flexible)

Medicaid paga por este servicio si lo cubre Medicare o cuando se haya agotado elbeneficio de Medicare

$0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid

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Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Cuidado preventivo(continuado)

bull Evaluacioacuten de depresioacuten

bull Evaluacioacuten de la diabetes

bull Exaacutemenes de VIH

bull Servicios meacutedicos de terapiade alimentacioacuten

bull Evaluacioacuten y asesoriacutea deobesidad

bull Papanicolaou y exaacutemenes dela pelvis (mujeres)

bull Evaluaciones de infeccionesde transferencia sexual yasesoriacutea

bull Asesoriacutea de dejar de fumar(consultoriacutea para personassin sentildeales de enfermedadesrelacionadas al tabaco)

bull Vacunas incluyendo vacunaspara la gripa Hepatitis B yneumococo

bull Consulta preventivaldquoBienvenida a Medicarerdquo(una vez)

bull Consulta de ldquobienestarrdquoanual

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Atencioacuten de emergencia

$0 de copago

Nota Los servicios de emergencia no son cubiertos afuera de los Estados Unidos

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

(Cualquier visita a la sala de emergencia si el miembro razonablemente considera que necesita cuidados de emergencia)

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

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Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Servicios de urgencia

$0 de copago Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

(Este NO es cuidado de emergencias y en la mayoriacutea de los casos es considerado fuera del aacuterea de servicio)

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Servicios de diagnoacutestico laboratorios e imaacutegenes

$0 de copago

Mamografiacutea y radiologiacutea para diagnoacutestico servicios de laboratorio exaacutemenes y procedimientos de diagnoacutestico radiografiacuteas ambulatorias y terapia de radiacioacuten

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Servicios auditivos $0 de copago

Servicios auditivos rutinarios

Este plan cubre 1 examen del oiacutedo y el ajuste y evaluacioacuten del aparato auditivo cada antildeo El beneficio maacuteximo de este plan es de $1500 en aparatos auditivos cada tres (3) antildeos

Siempre se recomienda que hable con su Proveedor de atencioacuten primaria antes de recibir cuidados de un Especialista

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

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Servicios de visioacuten $0 de copago

Los servicios de visioacuten cubiertos por Medicare

Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y padecimientos del ojo

Lentes o lentes de contacto despueacutes de cirugiacutea de cataratas

Servicios de visioacuten rutinarios

Examen de visioacuten rutinario ndash 1 examen de rutina al antildeo

Gafas rutinarias (lentes y marcos) Este plan cubre hasta $200 por lentes o lentes de contacto al antildeo

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

Los servicios por un oacuteptico se limitan al ajuste y entrega de lentes y lentes de contacto meacutedicamente necesarios

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Servicios dentales

$0 de copago

Servicios dentales de prevencioacuten

Este plan cubre exaacutemenes orales limpiezas radiografiacuteas dentales y tratamiento de fluoruro cada antildeo

Servicios dentales comprensivos

Este plan cubre servicios de diagnoacutestico servicios restaurativos extracciones prostodoncia otras cirugiacuteas oralesmaxilofaciales exaacutemenes adicionales limpiezas radiografiacuteas rellenos extracciones y dentaduras

Liacutemite del beneficio liacutemite de $1750 en todos los servicios dentales cubiertos de prevencioacuten y comprensivos Al final del antildeo se venceraacute cualquier cantidad que no se use

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

Nota Para miembros con 20 antildeos o menores o mayores de 21 antildeos en un ICF-MR

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

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Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Servicios de salud mental

$0 de copago por 190 diacuteas

Nuestro plan tiene un liacutemite de vida de 190 diacuteas para hospitalizaciones para el cuidado de la salud mental en un hospital psiquiaacutetrico Este liacutemite no aplica para servicios de salud mental proporcionados en un hospital general

Nuestro plan cubre 90 diacuteas de estancia por una estancia en el hospital

Nuestro plan tambieacuten cubre 60 ldquodiacuteas de vida reservadosrdquo Estos son diacuteas ldquoextrasrdquo que cubrimos Si su estancia en el hospital dura maacutes de 90 diacuteas puede usar estos diacuteas extras Pero una vez que haya usado estos 60 diacuteas su cobertura de hospitalizacioacuten se limitaraacute a 90 diacuteas

Puede necesitarse autorizacioacuten previa

Las estadiacuteas en hospitales psiquiaacutetricos son un beneficio cubierto para miembros menores de 21 antildeos y miembros a partir de los 65 Las estadiacuteas graves en el hospital para un tratamiento psiquiaacutetrico son un beneficio cubierto para los miembros entre 21 y 64 antildeos

Medicaid paga los coaseguros copagos y deducibles para los servicios cubiertos de Medicare

Los miembros deben seguir los lineamientos de Medicare acerca de la eleccioacuten del hospital

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Atencioacuten en instalaciones de enfermeriacutea especializada (SNF por sus siglas en ingleacutes)

$0 de copago para los diacuteas 1 al 100

Puede necesitarse autorizacioacuten previa

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

servicios de salud mental ambulatorios

$0 de copago para visita individual

$0 de copago para visita en grupo

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

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Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Fisioterapia $0 de copago

Terapia ocupacional fiacutesica y del habla

Puede necesitarse autorizacioacuten previa

Nota la terapia fiacutesica estaacute cubierta ya sea por una instalacioacuten o terapeuta que proporcione servicios en casa

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Servicios de ambulancia

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicare

Servicios de ambulancia necesarios por tierra agua y aeacuterea

Se requiere autorizacioacuten previa para transporte de ambulancia que no sea de emergencia

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Transporte $0 de copago 32 viajes sencillos al antildeo

Cobertura de transporte rutinario se limita a ubicaciones aprobadas por el plan (dentro del servicio local del aacuterea) proporcionado al contactar a los contratistas proveedores de transporte en nuestro plan Si necesita que lo llevemos llaacutemenos al menos 48 horas antes de tiempo

El Programa de Transporte Meacutedico de Medicaid (MTP por sus silgas en ingleacutes) proporciona transporte que no es de emergencia si no es cubierto por Medicare o cuando se acaben losbeneficios de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Medicamentos con receta meacutedica de la Parte B de Medicare

$0 de copago

Los medicamentos de Medicare Parte B incluyen medicamentos inmunosupresores anticanceriacutegenos antiemeacuteticos y de diaacutelisis

Medicaid no cubriraacute ninguacuten medicamento de Medicare Parte B

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Categoriacutea del beneficio Orden por correoFarmacia minorista

Medicamentos geneacutericos nivel 1(incluyendo medicamentos de marca que se tratan como geneacutericos)

Todos los demaacutes medicamentos nivel 1

Suministro de 30 diacuteas

Usted paga $0 de copago $130 de copago $360 de copago o 15 del total

Suministro de 30 diacuteas

Usted paga $0 de copago $390 de copago $895 de copago o 15 del total

Suministro de 90 diacuteas

Usted paga $0 de copago $130 de copago $360 de copago o 15 del total

Suministro de 90 diacuteas

Usted paga $0 de copago $390 de copago $895 de copago o 15 del total

MEDICAMENTOS RECETADOS

DEDUCIBLE PARA LA PARTE DNo hay deducible para la Parte D porque usted recibe Ayuda Extra de Medicare Dependiendo en el nivel de Ayuda Extra que reciba usted pagaraacute una de las siguientes cantidades de repartos de costos cada vez que llene su medicamento

Reparto de costo estaacutendarOrden por correo KrogerFarmacia minorista Todas las demaacutes farmacias distribuidoras en la red

Los medicamentos especializados se limitan a un suministro de 30 diacuteas

Diacuteas de provisioacuten disponiblesbull Suministro de un mes (hasta 30 diacuteas)bull Suministro de dos meses (31-60 diacuteas)bull Suministro de tres meses (61-90 diacuteas)

ESTADO DE COBERTURA CATASTROacuteFICOUsted califica para Estado de Cobertura Catastroacutefico cuando todos sus gastos personales llegan al liacutemite de $6350 por antildeo usted no pada nada por todos los medicamentos

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BENEFICIOS ADICIONALES

Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Servicios de podologiacutea

(cuidado de los pies)

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid uacutenicamente dantildeo neural relacionado a la diabetes o tratamiento meacutedicamente necesario para lesiones o enfermedades en los pies

Este plan cubre 6 visitas anuales para el cuidado podoloacutegico rutinario

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Equipo meacutedico duradero

(como sillas de rueda u oxiacutegeno)

$0 de copago

Puede necesitarse autorizacioacuten previa

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Suministros meacutedicos $0 de copago $0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Proacutetesis

(extremidades y aparatos artificiales)

Suplementos de monitoreo para diabeacuteticos

$0 de copago

Puede necesitarse autorizacioacuten previa

$0 de copago

Para miembros desde su nacimiento hasta los 20 antildeos (CCP) Medicaid paga por este servicio de no ser cubierto por Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

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Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Atencioacuten meacutedica a domicilio

$0 de copago

(incluye cuidados de enfermeriacutea intermitente avanzados asistencia de salud en casa terapia ocupacional fiacutesica y del habla y servicios sociales meacutedicos meacutedicamente necesarios)

Puede requerirse autorizacioacuten previa

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

Incluye cuidados de enfermeriacutea intermitente avanzados servicios de asistencia de salud en casa cuidado de enfermeriacutea particular y de cuidado personal

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Centro de cuidado paliativo

Cubierto bajo Medicare Original

No cubierto por El Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Medicaid paga por este servicio para ciertos Miembros Exentos si no es cubierto por Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

Nota cuando los clientes adultos escogen servicios de cuidado paliativo renuncian a sus derechos a todos los demaacutes servicios de Medicaid relacionados a su enfermedad terminal No renuncian a sus derechos para los servicios de Medicaid no relacionados a su enfermedad terminal

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

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Servicios quiropraacutecticos

$0 de copago para los servicios quiropraacutecticos cubiertos por Medicare

La cobertura de Medicare incluye la manipulacioacuten de la columna a la subluxacioacuten correcta (cuando uno o maacutes huesos en su columna se salen de su posicioacuten)

Puede necesitarse autorizacioacuten previa

El tratamiento quiropraacutectico manipulativo (CMT por sus siglas en ingleacutes) realizado por un quiropraacutectico licenciado por el Consejo de Examinadores Quiropraacutecticos del Estado de Texas es un beneficio de Medicaid de Texas

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Educacioacuten de saludbienestar

$0 de copago Programas para ayudarle a gestionar sus condiciones de salud incluyendo educacioacuten materiales consejo y consejos de cuidado

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

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Servicios de rehabilitacioacuten para pacientes ambulatorios

$0 de copago

Puede requerirse autorizacioacuten previa

Servicios de rehabilitacioacuten cardiacos (corazoacuten) (liacutemite de dos sesiones de una hora al diacutea con un maacuteximo de 36 sesiones dentro de un periodo de 36 semanas)

Servicios de rehabilitacioacuten pulmonar (pulmoacuten) (liacutemite de dos sesiones de una hora al diacutea con un maacuteximo de 36 sesiones)

Visita a terapia ocupacionalfiacutesicadel habla

Nota la terapia fiacutesica estaacute cubierta ya sea por una instalacioacuten o un terapista proporcionando servicios en casa

Medicaid pagaraacute por este servicio para los miembros que tengan 20 antildeos o menos si no lo cubre Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

Puede requerirse autorizacioacuten previa

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Abuso de sustancias para pacientes ambulatorios

$0 de copago para visitas a terapia individual y grupal

No cubierto por Medicaidde Texas

Servicios deenfermedad renal en etapa terminal (ESRD por sus siglas en ingleacutes)

$0 de copago Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

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Beneficios adicionales cubiertos por elEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Los miembros son elegibles a recibir hasta $150 cada cuarto cubierto por compras de venta libre tales como cepillos de dientes vendas vitaminas agarraderas medicamentos de Terapia de Reemplazo de Nicotina y otros elementos elegibles

Comidas despueacutes de la hospitalizacioacuten$0 de copago para hasta 7 comidas a domicilio tras salir de un hospital o instalacioacuten de enfermeriacutea

Incluye nuestro Dispositivo del Sistema de Respuesta de Emergencia Personal y servicios mensuales para los que califican

Acceso a una liacutenea de asesoriacutea meacutedica bilinguumle (ingleacutesespantildeol) siete diacuteas a la semana las 24 horas atendida por enfermeras y farmaceacuteuticos Asistencia proporcionada en varios idiomas

Le ayudamos directamente por teleacutefono proporcionaacutendole informacioacuten relacionada a la salud y conectaacutendolo con servicios locales basados en la comunidad y un programa de apoyo Le ayudaremos a coordinar estos servicios basados en sus necesidades uacutenicas

Servicio de cataacutelogo de venta libre

Beneficios de comidas

Cobertura de Servicio de Respuesta de Emergencia Personal (PERS por sus siglas en ingleacutes)

Liacutenea de enfermeriacutea de 24 horas

Conexiones comunitarias de Medicare

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Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgovdoing-business-hhs provider-portalslong-term-care-providersdeaf-blind-multipledisabilities-dbmd

Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgovdoing-business-hhsproviderportalslong-term-care-providershome-community-basedservices-hcs

Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgovdoing-business-hhsproviderportalslong-term-care-providersmedically-dependentchildren-program-mdcp

Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgovdoing-business-hhsproviderportalslong-term-care-providerstexas-home-living-txhml

Exencioacuten de Sordos invidentes y Discapacidades Muacuteltiples (DBMD por sus siglas en ingleacutes)

Exencioacuten de Servicios en el Hogar y la Comunidad (HCS por sus siglas en ingleacutes)

Programa de Hijos Meacutedicamente Dependientes (MDCP por sus siglas en ingleacutes)

Exencioacuten de Vivienda en el Hogar en Texas (TxHmL por sus siglas en ingleacutes)

LOS SIGUIENTES SON SERVICIOS DE MEDICAID EN TEXAS (no cubiertos por El Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP) Para maacutes informacioacuten contacte a la Comisioacuten de Texas Health and Human Services (HHSC por sus siglas en ingleacutes) al 1-877-541-7905 o los usuarios de TTY pueden llamar al 711

Aquellos que cumplan con los requisitos de QMB y con el criterio financiero para cobertura absoluta de Medicaid pueden ser elegibles para recibir todos los servicios de Medicaid no cubiertos por Medicare incluyendo los servicios exentos de Medicaid Los servicios exentos estaacuten limitados a los individuos que cumplen con el criterio adicional de elegibilidad exenta de Medicaid

SERVICIOS EXENTOS BASADOS EN EL HOGAR Y LA COMUNIDAD

Los programas incluyen Cuidado temporal para adultos vivienda asistida terapia de rehabilitacioacuten cognitiva servicios de administracioacuten financiera comida a domicilio consulta de modificacioacuten y apoyo del hogar Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgov services healthmedicaid-chipprogramsstarplus

Programa STAR+PLUS (opera bajo el Programa Exencioacuten de Transformacioacuten y Mejora de Calidad de Texas Healthcare)

Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgovdoing-business-hhsprovider-portalslong-term-care-providerscommunity-living-assistance-support-services-class

Exencioacuten de Servicios de Asistencia de Vivienda Comunitaria y de Apoyo (CLASS por sus siglas en ingleacutes)

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El Paso Health cumple con las leyes de derechos civiles federales y no discrimina en la base de raza color origen nacional edad discapacidad o sexo El Paso Health no excluye a personas ni las trata diferente debido a su raza color origen nacional edad discapacidad o sexo

El Paso Health proporciona asistencia y servicios de manera gratuita para las personas con discapacidades para comunicarse de manera efectiva con nosotros tales como

bull Interpretes capacitados en lenguaje de sentildeas bull Informacioacuten por escrito y en otros formatos (letras grandes audio formatos electroacutenicos accesibles otros formatos) bull Servicios de idiomas para aquellas personas cuyo idioma materno no es el ingleacutes tales como inteacuterpretes capacitados e informacioacuten escrita en otros idiomas

Si usted necesita estos servicios favor de contactar al Coordinador de Derechos Civiles al 915-298-7198 Ext 1032

Si usted cree que El Paso Health no ha proporcionado estos servicios o le ha discriminado en otra manera debido a su raza color origen nacional edad discapacidad o sexo puede presentar una queja con

Coordinador de Derechos Civiles de El Paso HealthJefe de ConformidadOficial de Privacidad HIPAA1145 Westmoreland El Paso TX 79925 FileGrievanceelpasohealthcom 915-298-7198 Ext 1032 TTY 1-855-532-3740 FAX 915-532-2877

Puede presentar una queja en persona o por correo fax o correo electroacutenico Si necesita ayuda para presentar una queja El Coordinador de Derechos Civiles de El Paso Health estaacute disponible para ayudarle

Tambieacuten puede presentar una queja de derechos civiles con el Departamento de Servicios de Salud y Humanos de los Estados Unidos de manera electroacutenica a traveacutes del Portal de la Oficina para Quejas de Derechos Civiles disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o por correo o teleacutefono al US Department of Health and Human Services200 Independence Avenue SW Room 509F HHH BuildingWashington DC 202011-800-368-1019 800-537-7697 (TDD)

Los formularios de reclamacioacuten estaacuten disponibles enhttpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml

AVISO DE NO DISCRIMINACIOacuteN

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SERVICIOS DE ASISTENCIA DE COMPETENCIA LINGUumlIacuteSTICA

Ingleacutes If you speak English language assistance services free of charge are available to you Call 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

Espantildeol Si usted o alguien a quien usted estaacute ayudando tiene preguntasacerca de El Paso Health tiene derecho a obtener ayuda e informacioacuten en su idioma sin costo alguno Para hablar con un inteacuterprete llame al 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

VietnameseViet Nếu quyacute vị hay nguời magrave quyacute vị dang giuacutep dỡ coacute cacircu hỏi về El Paso Health quyacute vị sẽ coacute quyền duợc giuacutep vagrave coacute thecircm thocircng tin bằng ngocircn ngữ của migravenh miễn phiacute ETHể noacutei chuyện với một thocircng dịch viecircn xin gọi 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

Chinese中文 如果您或是您正在協助的對象有關於[插入El Paso Health 項目的名稱El Paso Health 方面的問題您有權利免費以您的母語得到幫助和訊息洽詢一位翻譯員請撥電話[在此插入數字1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

Korean한국어 만약 귀하 또는 귀하가 돕고 있는 어떤 사람이El Paso Health에 관해서 질문이 있다면 귀하는 그러한도움과 정보를 귀하의 언어로 비용 부담없이 얻을 수 있는 권리가 있습니다 그렇게 통역사와 얘기하기위해서는 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

Aacuterabeصوصخب ةلئسأ هدعاستصخش ىدل وأ كيدل ناك نإ ةيبرعلا ) El Paso Health ثدحتلل ةفلكت ةيا نود نم كتغلب ةيرورضلا تامولعملاو ةدعاسملا ىلع لوصحلا(TTY 1-855-532-3740) 3125-742-833-1 يف قحلا كيدلف )( ب لصتا مجرتم عم

Urduروا ںيہ ےہر ےد ددم وک یسک پا رگا ےہ لاوس وک ںونود پا ودرا El Paso Health پا ےنرک تاب ےس نامجرت ےہ قح اک ےنرک لصاح تامولاعم روا ددم ےہ نابز ینپا وک ںونود(TTY 1-855-532-3740) 3125-742-833-1 [ وت ںيم ےراب ےکتفم ںيم ےيل ےک

Tagalog Kung ikaw o ang iyong tinutulangan ay may mga katanungan tungkol sa El Paso Health may karapatan ka na makakuha ng tulong at impormasyon sa iyong wika ng walang gastos Upang makausap ang isang tagasalin tumawag sa 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

FranceacutesFrancais Si vous ou quelqursquoun que vous ecirctes en train drsquoaider a des questions agrave propos de El Paso Health vous avez le droit drsquoobtenir de lrsquoaide et lrsquoinformation dans votre langue agrave aucun coucirct Pour parler agrave un interpregravete appelez 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

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SERVICIOS DE ASISTENCIA DE COMPETENCIA LINGUumlIacuteSTICA

Hindiहिदी य1049041द आपक या आप दवारा सहायता ककए जा रह ककसी वयकतत क El Paso Health क बार म1049041 परशन ह1049041 तो आपक पास अपन ी भाषा म1049041 मफत म1049041 सहायता और सचन ा परापत करन का 1049041धकार ह ककसी िभाषषए स बात करन क 1049041लए 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

Persaدروم رد لاوس دينکيم کمک وا ەب امش ەک یسک اي امش رگا یسراف ] El Paso Health ناگيار روط ەب ار دوخ نابز ەب تاعلاطا و [ 361 کمک ەک ديراد ار نيا قح (TTY 1-855-532-3740) 3125-742-833-1 ديشاب ەتشاد ] دييامن تفايرد

GermanACHTUNG Wenn Sie Deutsch sprechen stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfuumlgung Rufnummer 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

RusoВНИМАНИЕ Если вы говорите на русском языке то вам доступны бесплатные услуги перевода Звоните 1-833-742-3125 (телетайп 1-855-532-3740)

Japoneacutes注意事項日本語を話される場合無料の言語支援をご利用いただけます1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740）までお電話にてご連絡ください

Laotianoໂປດຊາບ ຖາວາ ທານເວາພາສາ ລາວ ການບລການຊວຍເຫອດານພາສາ ໂດຍບເສຽຄາ ແມນມພອມໃຫທານ ໂທຣ 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

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Le ofrecemos Beneficios

Adicionales

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Beneficios Adicionales Cubiertos

Liacutenea de enfermeriacutea de 24 horasAcceso a una liacutenea de consejo meacutedico las 24 horas del diacutea los siete diacuteas de la semana atendida por enfermeras y farmaceutas La asistencia se puede proporcionar en varios idiomas

DentaliexclReciba hasta $1750 cada antildeoPuede usarlos para revisiones dentales radiografiacuteas limpiezas rutinarias rellenos extracciones y dentaduras

Servicio de transporteReciba 32 servicios de transporte meacutedico sencillos no de emergencias al antildeo

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Beneficios Adicionales Cubiertos

Dispositivo PERSUn Dispositivo de Sistema de Respuesta a Emergencias Personal (PERS por sus siglas en ingleacutes) para aquellos que califiquen

Productos de venta libreReciba hasta $150 cada trimestre para cubrir la compra de productos de venta libre Ordene cepillos de dientes vendas vitaminas barras de seguridad y muchos otros artiacuteculos elegibles a traveacutes de nuestro Servicio de Cataacutelogo Esta prestacioacuten de $150 se renueva cada trimestre

VisioacuteniexclHasta $200 anualesUacuteselos para exaacutemenes de visioacuten rutinarios lentes (marcos y lentes) yo lentes de contacto

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Beneficios Adicionales Cubiertos

PodologiacuteaReciba seis (6) visitas anuales para el cuidado de podologiacutea rutinario

Audicioacuten$1500para aparatos de asistencia auditiva cada tres (3) antildeos

Comidas a domicilioReciba hasta siete (7) comidas saludables a domicilio despueacutes de salir de un hospital o una instalacioacuten de enfermeriacutea

Para maacutes informacioacuten

Llame al 1-833-742-3125Los usuarios de TTY llamen al 1-855-532-3740

O visiacutetenos enwwwephmedicarecom

Direccioacuten de enviacuteoPO Box 971100El Paso TX 79997-1100

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Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Prima Mensual $0 de prima mensual

Debe seguir pagando su prima mensual de la Parte B La prima mensual de la Parte B puede ser cubierta a traveacutes del programa de Medicaid de su Estado

La asistencia de Medicaid con el pago de la prima mensual puede variar dependiendo de su nivel de elegibilidad de Medicaid

Cobertura de internacioacuten hospitalaria

$0 de copagos por los diacuteas 1 a 90

Nuestro plan cubre 90 diacuteas de estancia hospitalaria

Nuestro plan tambieacuten cubre 60 ldquodiacuteas de vida reservadosrdquo Estos son los diacuteas ldquoextrasrdquo que cubrimos Si su estancia en el hospital dura maacutes de 90 diacuteas puede usar estos diacuteas extras Pero se limitaraacute a 90 diacuteas la cobertura hospitalaria una vez que haya usado estos 60 diacuteas extras

Puede requerirse autorizacioacuten previa

Las estancias hospitalarias son un beneficio cubierto Medicaid paga el coaseguro los copagos y los deducibles para los servicios cubiertos de Medicare Los miembros deben seguir los lineamientos relacionados a la seleccioacuten de hospital de Medicare

$0 de copagos para servicios cubiertos de Medicaid

DEDUCIBLE MEacuteDICOEste plan tiene un deducible meacutedico El deducible puede no aplicarle a usted ya que los miembros son protegidos contra la distribucioacuten de costos coseguros copagos y deducibles por el Programa de Medicaid de Texas por servicios cubiertos por Medicare Original

DEDUCIBLE DE FARMACIA (PARTE D)Este plan tiene un deducible de $435 El deducible de la Parte D no aplica a usted porque usted recibe ayuda Extra de Medicare

RESPONSABILIDAD MAacuteXIMA DE GASTOS PROPIOSEste plan tiene un maacuteximo de responsabilidad de gastos propios de $6700 (no incluye medicamentos recetados) Para los miembros protegidos por el Programa de Medicaid de Texas de distribucioacuten de costos Medicaid paga el coaseguro los copagos y los deducibles para los servicios cubiertos por Medicare Original

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Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Visitas al meacutedico Proveedor de atencioacuten primaria

$0 de copago

Especialista $0 de copagoSiempre se recomienda que hable con su Proveedor de atencioacuten primaria antes de recibir cuidados de un Especialista

Medicaid paga por este servicio si no lo cubre Medicare o cuando se haya agotado elbeneficio de Medicare

$0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid

Cobertura hospitalaria para pacientes ambulatorios

(Centro quiruacutergico ambulatorio)

$0 de copago

Puede requerirse autorizacioacuten previa

Medicaid paga por ciertos servicios quiruacutergicos incluso si no estaacuten cubiertos por Medicare o cuando se agota el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos de Medicaid

Cuidado preventivo

$0 de copago por

Servicios de prevencioacuten de Medicare

bull Exaacutemenes para aneurismaaoacutertica abdominal

bull Terapia de mal uso del alcohol

bull Medida de masa oacutesea

bull Exaacutemenes de caacutencer de mama(mamografiacutea)

bull Enfermedad cardiovascular(exaacutemenes de comportamiento)

bull Exaacutemenes cardiovasculares

bull Caacutencer de ceacutervix y vaginal

bull Exaacutemenes de caacutencer colorrectal(colonoscopiacutea examen desangre oculta en la defecacioacutensigmoidoscopia flexible)

Medicaid paga por este servicio si lo cubre Medicare o cuando se haya agotado elbeneficio de Medicare

$0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid

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Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Cuidado preventivo(continuado)

bull Evaluacioacuten de depresioacuten

bull Evaluacioacuten de la diabetes

bull Exaacutemenes de VIH

bull Servicios meacutedicos de terapiade alimentacioacuten

bull Evaluacioacuten y asesoriacutea deobesidad

bull Papanicolaou y exaacutemenes dela pelvis (mujeres)

bull Evaluaciones de infeccionesde transferencia sexual yasesoriacutea

bull Asesoriacutea de dejar de fumar(consultoriacutea para personassin sentildeales de enfermedadesrelacionadas al tabaco)

bull Vacunas incluyendo vacunaspara la gripa Hepatitis B yneumococo

bull Consulta preventivaldquoBienvenida a Medicarerdquo(una vez)

bull Consulta de ldquobienestarrdquoanual

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Atencioacuten de emergencia

$0 de copago

Nota Los servicios de emergencia no son cubiertos afuera de los Estados Unidos

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

(Cualquier visita a la sala de emergencia si el miembro razonablemente considera que necesita cuidados de emergencia)

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

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Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Servicios de urgencia

$0 de copago Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

(Este NO es cuidado de emergencias y en la mayoriacutea de los casos es considerado fuera del aacuterea de servicio)

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Servicios de diagnoacutestico laboratorios e imaacutegenes

$0 de copago

Mamografiacutea y radiologiacutea para diagnoacutestico servicios de laboratorio exaacutemenes y procedimientos de diagnoacutestico radiografiacuteas ambulatorias y terapia de radiacioacuten

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Servicios auditivos $0 de copago

Servicios auditivos rutinarios

Este plan cubre 1 examen del oiacutedo y el ajuste y evaluacioacuten del aparato auditivo cada antildeo El beneficio maacuteximo de este plan es de $1500 en aparatos auditivos cada tres (3) antildeos

Siempre se recomienda que hable con su Proveedor de atencioacuten primaria antes de recibir cuidados de un Especialista

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

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Servicios de visioacuten $0 de copago

Los servicios de visioacuten cubiertos por Medicare

Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y padecimientos del ojo

Lentes o lentes de contacto despueacutes de cirugiacutea de cataratas

Servicios de visioacuten rutinarios

Examen de visioacuten rutinario ndash 1 examen de rutina al antildeo

Gafas rutinarias (lentes y marcos) Este plan cubre hasta $200 por lentes o lentes de contacto al antildeo

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

Los servicios por un oacuteptico se limitan al ajuste y entrega de lentes y lentes de contacto meacutedicamente necesarios

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Servicios dentales

$0 de copago

Servicios dentales de prevencioacuten

Este plan cubre exaacutemenes orales limpiezas radiografiacuteas dentales y tratamiento de fluoruro cada antildeo

Servicios dentales comprensivos

Este plan cubre servicios de diagnoacutestico servicios restaurativos extracciones prostodoncia otras cirugiacuteas oralesmaxilofaciales exaacutemenes adicionales limpiezas radiografiacuteas rellenos extracciones y dentaduras

Liacutemite del beneficio liacutemite de $1750 en todos los servicios dentales cubiertos de prevencioacuten y comprensivos Al final del antildeo se venceraacute cualquier cantidad que no se use

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

Nota Para miembros con 20 antildeos o menores o mayores de 21 antildeos en un ICF-MR

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

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Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Servicios de salud mental

$0 de copago por 190 diacuteas

Nuestro plan tiene un liacutemite de vida de 190 diacuteas para hospitalizaciones para el cuidado de la salud mental en un hospital psiquiaacutetrico Este liacutemite no aplica para servicios de salud mental proporcionados en un hospital general

Nuestro plan cubre 90 diacuteas de estancia por una estancia en el hospital

Nuestro plan tambieacuten cubre 60 ldquodiacuteas de vida reservadosrdquo Estos son diacuteas ldquoextrasrdquo que cubrimos Si su estancia en el hospital dura maacutes de 90 diacuteas puede usar estos diacuteas extras Pero una vez que haya usado estos 60 diacuteas su cobertura de hospitalizacioacuten se limitaraacute a 90 diacuteas

Puede necesitarse autorizacioacuten previa

Las estadiacuteas en hospitales psiquiaacutetricos son un beneficio cubierto para miembros menores de 21 antildeos y miembros a partir de los 65 Las estadiacuteas graves en el hospital para un tratamiento psiquiaacutetrico son un beneficio cubierto para los miembros entre 21 y 64 antildeos

Medicaid paga los coaseguros copagos y deducibles para los servicios cubiertos de Medicare

Los miembros deben seguir los lineamientos de Medicare acerca de la eleccioacuten del hospital

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Atencioacuten en instalaciones de enfermeriacutea especializada (SNF por sus siglas en ingleacutes)

$0 de copago para los diacuteas 1 al 100

Puede necesitarse autorizacioacuten previa

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

servicios de salud mental ambulatorios

$0 de copago para visita individual

$0 de copago para visita en grupo

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

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Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Fisioterapia $0 de copago

Terapia ocupacional fiacutesica y del habla

Puede necesitarse autorizacioacuten previa

Nota la terapia fiacutesica estaacute cubierta ya sea por una instalacioacuten o terapeuta que proporcione servicios en casa

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Servicios de ambulancia

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicare

Servicios de ambulancia necesarios por tierra agua y aeacuterea

Se requiere autorizacioacuten previa para transporte de ambulancia que no sea de emergencia

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Transporte $0 de copago 32 viajes sencillos al antildeo

Cobertura de transporte rutinario se limita a ubicaciones aprobadas por el plan (dentro del servicio local del aacuterea) proporcionado al contactar a los contratistas proveedores de transporte en nuestro plan Si necesita que lo llevemos llaacutemenos al menos 48 horas antes de tiempo

El Programa de Transporte Meacutedico de Medicaid (MTP por sus silgas en ingleacutes) proporciona transporte que no es de emergencia si no es cubierto por Medicare o cuando se acaben losbeneficios de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Medicamentos con receta meacutedica de la Parte B de Medicare

$0 de copago

Los medicamentos de Medicare Parte B incluyen medicamentos inmunosupresores anticanceriacutegenos antiemeacuteticos y de diaacutelisis

Medicaid no cubriraacute ninguacuten medicamento de Medicare Parte B

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Categoriacutea del beneficio Orden por correoFarmacia minorista

Medicamentos geneacutericos nivel 1(incluyendo medicamentos de marca que se tratan como geneacutericos)

Todos los demaacutes medicamentos nivel 1

Suministro de 30 diacuteas

Usted paga $0 de copago $130 de copago $360 de copago o 15 del total

Suministro de 30 diacuteas

Usted paga $0 de copago $390 de copago $895 de copago o 15 del total

Suministro de 90 diacuteas

Usted paga $0 de copago $130 de copago $360 de copago o 15 del total

Suministro de 90 diacuteas

Usted paga $0 de copago $390 de copago $895 de copago o 15 del total

MEDICAMENTOS RECETADOS

DEDUCIBLE PARA LA PARTE DNo hay deducible para la Parte D porque usted recibe Ayuda Extra de Medicare Dependiendo en el nivel de Ayuda Extra que reciba usted pagaraacute una de las siguientes cantidades de repartos de costos cada vez que llene su medicamento

Reparto de costo estaacutendarOrden por correo KrogerFarmacia minorista Todas las demaacutes farmacias distribuidoras en la red

Los medicamentos especializados se limitan a un suministro de 30 diacuteas

Diacuteas de provisioacuten disponiblesbull Suministro de un mes (hasta 30 diacuteas)bull Suministro de dos meses (31-60 diacuteas)bull Suministro de tres meses (61-90 diacuteas)

ESTADO DE COBERTURA CATASTROacuteFICOUsted califica para Estado de Cobertura Catastroacutefico cuando todos sus gastos personales llegan al liacutemite de $6350 por antildeo usted no pada nada por todos los medicamentos

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BENEFICIOS ADICIONALES

Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Servicios de podologiacutea

(cuidado de los pies)

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid uacutenicamente dantildeo neural relacionado a la diabetes o tratamiento meacutedicamente necesario para lesiones o enfermedades en los pies

Este plan cubre 6 visitas anuales para el cuidado podoloacutegico rutinario

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Equipo meacutedico duradero

(como sillas de rueda u oxiacutegeno)

$0 de copago

Puede necesitarse autorizacioacuten previa

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Suministros meacutedicos $0 de copago $0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Proacutetesis

(extremidades y aparatos artificiales)

Suplementos de monitoreo para diabeacuteticos

$0 de copago

Puede necesitarse autorizacioacuten previa

$0 de copago

Para miembros desde su nacimiento hasta los 20 antildeos (CCP) Medicaid paga por este servicio de no ser cubierto por Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

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Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Atencioacuten meacutedica a domicilio

$0 de copago

(incluye cuidados de enfermeriacutea intermitente avanzados asistencia de salud en casa terapia ocupacional fiacutesica y del habla y servicios sociales meacutedicos meacutedicamente necesarios)

Puede requerirse autorizacioacuten previa

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

Incluye cuidados de enfermeriacutea intermitente avanzados servicios de asistencia de salud en casa cuidado de enfermeriacutea particular y de cuidado personal

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Centro de cuidado paliativo

Cubierto bajo Medicare Original

No cubierto por El Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Medicaid paga por este servicio para ciertos Miembros Exentos si no es cubierto por Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

Nota cuando los clientes adultos escogen servicios de cuidado paliativo renuncian a sus derechos a todos los demaacutes servicios de Medicaid relacionados a su enfermedad terminal No renuncian a sus derechos para los servicios de Medicaid no relacionados a su enfermedad terminal

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

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Servicios quiropraacutecticos

$0 de copago para los servicios quiropraacutecticos cubiertos por Medicare

La cobertura de Medicare incluye la manipulacioacuten de la columna a la subluxacioacuten correcta (cuando uno o maacutes huesos en su columna se salen de su posicioacuten)

Puede necesitarse autorizacioacuten previa

El tratamiento quiropraacutectico manipulativo (CMT por sus siglas en ingleacutes) realizado por un quiropraacutectico licenciado por el Consejo de Examinadores Quiropraacutecticos del Estado de Texas es un beneficio de Medicaid de Texas

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Educacioacuten de saludbienestar

$0 de copago Programas para ayudarle a gestionar sus condiciones de salud incluyendo educacioacuten materiales consejo y consejos de cuidado

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

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Servicios de rehabilitacioacuten para pacientes ambulatorios

$0 de copago

Puede requerirse autorizacioacuten previa

Servicios de rehabilitacioacuten cardiacos (corazoacuten) (liacutemite de dos sesiones de una hora al diacutea con un maacuteximo de 36 sesiones dentro de un periodo de 36 semanas)

Servicios de rehabilitacioacuten pulmonar (pulmoacuten) (liacutemite de dos sesiones de una hora al diacutea con un maacuteximo de 36 sesiones)

Visita a terapia ocupacionalfiacutesicadel habla

Nota la terapia fiacutesica estaacute cubierta ya sea por una instalacioacuten o un terapista proporcionando servicios en casa

Medicaid pagaraacute por este servicio para los miembros que tengan 20 antildeos o menos si no lo cubre Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

Puede requerirse autorizacioacuten previa

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Abuso de sustancias para pacientes ambulatorios

$0 de copago para visitas a terapia individual y grupal

No cubierto por Medicaidde Texas

Servicios deenfermedad renal en etapa terminal (ESRD por sus siglas en ingleacutes)

$0 de copago Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

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Beneficios adicionales cubiertos por elEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Los miembros son elegibles a recibir hasta $150 cada cuarto cubierto por compras de venta libre tales como cepillos de dientes vendas vitaminas agarraderas medicamentos de Terapia de Reemplazo de Nicotina y otros elementos elegibles

Comidas despueacutes de la hospitalizacioacuten$0 de copago para hasta 7 comidas a domicilio tras salir de un hospital o instalacioacuten de enfermeriacutea

Incluye nuestro Dispositivo del Sistema de Respuesta de Emergencia Personal y servicios mensuales para los que califican

Acceso a una liacutenea de asesoriacutea meacutedica bilinguumle (ingleacutesespantildeol) siete diacuteas a la semana las 24 horas atendida por enfermeras y farmaceacuteuticos Asistencia proporcionada en varios idiomas

Le ayudamos directamente por teleacutefono proporcionaacutendole informacioacuten relacionada a la salud y conectaacutendolo con servicios locales basados en la comunidad y un programa de apoyo Le ayudaremos a coordinar estos servicios basados en sus necesidades uacutenicas

Servicio de cataacutelogo de venta libre

Beneficios de comidas

Cobertura de Servicio de Respuesta de Emergencia Personal (PERS por sus siglas en ingleacutes)

Liacutenea de enfermeriacutea de 24 horas

Conexiones comunitarias de Medicare

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Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgovdoing-business-hhs provider-portalslong-term-care-providersdeaf-blind-multipledisabilities-dbmd

Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgovdoing-business-hhsproviderportalslong-term-care-providershome-community-basedservices-hcs

Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgovdoing-business-hhsproviderportalslong-term-care-providersmedically-dependentchildren-program-mdcp

Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgovdoing-business-hhsproviderportalslong-term-care-providerstexas-home-living-txhml

Exencioacuten de Sordos invidentes y Discapacidades Muacuteltiples (DBMD por sus siglas en ingleacutes)

Exencioacuten de Servicios en el Hogar y la Comunidad (HCS por sus siglas en ingleacutes)

Programa de Hijos Meacutedicamente Dependientes (MDCP por sus siglas en ingleacutes)

Exencioacuten de Vivienda en el Hogar en Texas (TxHmL por sus siglas en ingleacutes)

LOS SIGUIENTES SON SERVICIOS DE MEDICAID EN TEXAS (no cubiertos por El Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP) Para maacutes informacioacuten contacte a la Comisioacuten de Texas Health and Human Services (HHSC por sus siglas en ingleacutes) al 1-877-541-7905 o los usuarios de TTY pueden llamar al 711

Aquellos que cumplan con los requisitos de QMB y con el criterio financiero para cobertura absoluta de Medicaid pueden ser elegibles para recibir todos los servicios de Medicaid no cubiertos por Medicare incluyendo los servicios exentos de Medicaid Los servicios exentos estaacuten limitados a los individuos que cumplen con el criterio adicional de elegibilidad exenta de Medicaid

SERVICIOS EXENTOS BASADOS EN EL HOGAR Y LA COMUNIDAD

Los programas incluyen Cuidado temporal para adultos vivienda asistida terapia de rehabilitacioacuten cognitiva servicios de administracioacuten financiera comida a domicilio consulta de modificacioacuten y apoyo del hogar Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgov services healthmedicaid-chipprogramsstarplus

Programa STAR+PLUS (opera bajo el Programa Exencioacuten de Transformacioacuten y Mejora de Calidad de Texas Healthcare)

Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgovdoing-business-hhsprovider-portalslong-term-care-providerscommunity-living-assistance-support-services-class

Exencioacuten de Servicios de Asistencia de Vivienda Comunitaria y de Apoyo (CLASS por sus siglas en ingleacutes)

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El Paso Health cumple con las leyes de derechos civiles federales y no discrimina en la base de raza color origen nacional edad discapacidad o sexo El Paso Health no excluye a personas ni las trata diferente debido a su raza color origen nacional edad discapacidad o sexo

El Paso Health proporciona asistencia y servicios de manera gratuita para las personas con discapacidades para comunicarse de manera efectiva con nosotros tales como

bull Interpretes capacitados en lenguaje de sentildeas bull Informacioacuten por escrito y en otros formatos (letras grandes audio formatos electroacutenicos accesibles otros formatos) bull Servicios de idiomas para aquellas personas cuyo idioma materno no es el ingleacutes tales como inteacuterpretes capacitados e informacioacuten escrita en otros idiomas

Si usted necesita estos servicios favor de contactar al Coordinador de Derechos Civiles al 915-298-7198 Ext 1032

Si usted cree que El Paso Health no ha proporcionado estos servicios o le ha discriminado en otra manera debido a su raza color origen nacional edad discapacidad o sexo puede presentar una queja con

Coordinador de Derechos Civiles de El Paso HealthJefe de ConformidadOficial de Privacidad HIPAA1145 Westmoreland El Paso TX 79925 FileGrievanceelpasohealthcom 915-298-7198 Ext 1032 TTY 1-855-532-3740 FAX 915-532-2877

Puede presentar una queja en persona o por correo fax o correo electroacutenico Si necesita ayuda para presentar una queja El Coordinador de Derechos Civiles de El Paso Health estaacute disponible para ayudarle

Tambieacuten puede presentar una queja de derechos civiles con el Departamento de Servicios de Salud y Humanos de los Estados Unidos de manera electroacutenica a traveacutes del Portal de la Oficina para Quejas de Derechos Civiles disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o por correo o teleacutefono al US Department of Health and Human Services200 Independence Avenue SW Room 509F HHH BuildingWashington DC 202011-800-368-1019 800-537-7697 (TDD)

Los formularios de reclamacioacuten estaacuten disponibles enhttpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml

AVISO DE NO DISCRIMINACIOacuteN

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SERVICIOS DE ASISTENCIA DE COMPETENCIA LINGUumlIacuteSTICA

Ingleacutes If you speak English language assistance services free of charge are available to you Call 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

Espantildeol Si usted o alguien a quien usted estaacute ayudando tiene preguntasacerca de El Paso Health tiene derecho a obtener ayuda e informacioacuten en su idioma sin costo alguno Para hablar con un inteacuterprete llame al 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

VietnameseViet Nếu quyacute vị hay nguời magrave quyacute vị dang giuacutep dỡ coacute cacircu hỏi về El Paso Health quyacute vị sẽ coacute quyền duợc giuacutep vagrave coacute thecircm thocircng tin bằng ngocircn ngữ của migravenh miễn phiacute ETHể noacutei chuyện với một thocircng dịch viecircn xin gọi 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

Chinese中文 如果您或是您正在協助的對象有關於[插入El Paso Health 項目的名稱El Paso Health 方面的問題您有權利免費以您的母語得到幫助和訊息洽詢一位翻譯員請撥電話[在此插入數字1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

Korean한국어 만약 귀하 또는 귀하가 돕고 있는 어떤 사람이El Paso Health에 관해서 질문이 있다면 귀하는 그러한도움과 정보를 귀하의 언어로 비용 부담없이 얻을 수 있는 권리가 있습니다 그렇게 통역사와 얘기하기위해서는 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

Aacuterabeصوصخب ةلئسأ هدعاستصخش ىدل وأ كيدل ناك نإ ةيبرعلا ) El Paso Health ثدحتلل ةفلكت ةيا نود نم كتغلب ةيرورضلا تامولعملاو ةدعاسملا ىلع لوصحلا(TTY 1-855-532-3740) 3125-742-833-1 يف قحلا كيدلف )( ب لصتا مجرتم عم

Urduروا ںيہ ےہر ےد ددم وک یسک پا رگا ےہ لاوس وک ںونود پا ودرا El Paso Health پا ےنرک تاب ےس نامجرت ےہ قح اک ےنرک لصاح تامولاعم روا ددم ےہ نابز ینپا وک ںونود(TTY 1-855-532-3740) 3125-742-833-1 [ وت ںيم ےراب ےکتفم ںيم ےيل ےک

Tagalog Kung ikaw o ang iyong tinutulangan ay may mga katanungan tungkol sa El Paso Health may karapatan ka na makakuha ng tulong at impormasyon sa iyong wika ng walang gastos Upang makausap ang isang tagasalin tumawag sa 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

FranceacutesFrancais Si vous ou quelqursquoun que vous ecirctes en train drsquoaider a des questions agrave propos de El Paso Health vous avez le droit drsquoobtenir de lrsquoaide et lrsquoinformation dans votre langue agrave aucun coucirct Pour parler agrave un interpregravete appelez 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

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SERVICIOS DE ASISTENCIA DE COMPETENCIA LINGUumlIacuteSTICA

Hindiहिदी य1049041द आपक या आप दवारा सहायता ककए जा रह ककसी वयकतत क El Paso Health क बार म1049041 परशन ह1049041 तो आपक पास अपन ी भाषा म1049041 मफत म1049041 सहायता और सचन ा परापत करन का 1049041धकार ह ककसी िभाषषए स बात करन क 1049041लए 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

Persaدروم رد لاوس دينکيم کمک وا ەب امش ەک یسک اي امش رگا یسراف ] El Paso Health ناگيار روط ەب ار دوخ نابز ەب تاعلاطا و [ 361 کمک ەک ديراد ار نيا قح (TTY 1-855-532-3740) 3125-742-833-1 ديشاب ەتشاد ] دييامن تفايرد

GermanACHTUNG Wenn Sie Deutsch sprechen stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfuumlgung Rufnummer 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

RusoВНИМАНИЕ Если вы говорите на русском языке то вам доступны бесплатные услуги перевода Звоните 1-833-742-3125 (телетайп 1-855-532-3740)

Japoneacutes注意事項日本語を話される場合無料の言語支援をご利用いただけます1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740）までお電話にてご連絡ください

Laotianoໂປດຊາບ ຖາວາ ທານເວາພາສາ ລາວ ການບລການຊວຍເຫອດານພາສາ ໂດຍບເສຽຄາ ແມນມພອມໃຫທານ ໂທຣ 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

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Le ofrecemos Beneficios

Adicionales

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Beneficios Adicionales Cubiertos

Liacutenea de enfermeriacutea de 24 horasAcceso a una liacutenea de consejo meacutedico las 24 horas del diacutea los siete diacuteas de la semana atendida por enfermeras y farmaceutas La asistencia se puede proporcionar en varios idiomas

DentaliexclReciba hasta $1750 cada antildeoPuede usarlos para revisiones dentales radiografiacuteas limpiezas rutinarias rellenos extracciones y dentaduras

Servicio de transporteReciba 32 servicios de transporte meacutedico sencillos no de emergencias al antildeo

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Beneficios Adicionales Cubiertos

Dispositivo PERSUn Dispositivo de Sistema de Respuesta a Emergencias Personal (PERS por sus siglas en ingleacutes) para aquellos que califiquen

Productos de venta libreReciba hasta $150 cada trimestre para cubrir la compra de productos de venta libre Ordene cepillos de dientes vendas vitaminas barras de seguridad y muchos otros artiacuteculos elegibles a traveacutes de nuestro Servicio de Cataacutelogo Esta prestacioacuten de $150 se renueva cada trimestre

VisioacuteniexclHasta $200 anualesUacuteselos para exaacutemenes de visioacuten rutinarios lentes (marcos y lentes) yo lentes de contacto

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Beneficios Adicionales Cubiertos

PodologiacuteaReciba seis (6) visitas anuales para el cuidado de podologiacutea rutinario

Audicioacuten$1500para aparatos de asistencia auditiva cada tres (3) antildeos

Comidas a domicilioReciba hasta siete (7) comidas saludables a domicilio despueacutes de salir de un hospital o una instalacioacuten de enfermeriacutea

Para maacutes informacioacuten

Llame al 1-833-742-3125Los usuarios de TTY llamen al 1-855-532-3740

O visiacutetenos enwwwephmedicarecom

Direccioacuten de enviacuteoPO Box 971100El Paso TX 79997-1100

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Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Visitas al meacutedico Proveedor de atencioacuten primaria

$0 de copago

Especialista $0 de copagoSiempre se recomienda que hable con su Proveedor de atencioacuten primaria antes de recibir cuidados de un Especialista

Medicaid paga por este servicio si no lo cubre Medicare o cuando se haya agotado elbeneficio de Medicare

$0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid

Cobertura hospitalaria para pacientes ambulatorios

(Centro quiruacutergico ambulatorio)

$0 de copago

Puede requerirse autorizacioacuten previa

Medicaid paga por ciertos servicios quiruacutergicos incluso si no estaacuten cubiertos por Medicare o cuando se agota el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos de Medicaid

Cuidado preventivo

$0 de copago por

Servicios de prevencioacuten de Medicare

bull Exaacutemenes para aneurismaaoacutertica abdominal

bull Terapia de mal uso del alcohol

bull Medida de masa oacutesea

bull Exaacutemenes de caacutencer de mama(mamografiacutea)

bull Enfermedad cardiovascular(exaacutemenes de comportamiento)

bull Exaacutemenes cardiovasculares

bull Caacutencer de ceacutervix y vaginal

bull Exaacutemenes de caacutencer colorrectal(colonoscopiacutea examen desangre oculta en la defecacioacutensigmoidoscopia flexible)

Medicaid paga por este servicio si lo cubre Medicare o cuando se haya agotado elbeneficio de Medicare

$0 de copago por los servicios cubiertos por Medicaid

5

Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Cuidado preventivo(continuado)

bull Evaluacioacuten de depresioacuten

bull Evaluacioacuten de la diabetes

bull Exaacutemenes de VIH

bull Servicios meacutedicos de terapiade alimentacioacuten

bull Evaluacioacuten y asesoriacutea deobesidad

bull Papanicolaou y exaacutemenes dela pelvis (mujeres)

bull Evaluaciones de infeccionesde transferencia sexual yasesoriacutea

bull Asesoriacutea de dejar de fumar(consultoriacutea para personassin sentildeales de enfermedadesrelacionadas al tabaco)

bull Vacunas incluyendo vacunaspara la gripa Hepatitis B yneumococo

bull Consulta preventivaldquoBienvenida a Medicarerdquo(una vez)

bull Consulta de ldquobienestarrdquoanual

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Atencioacuten de emergencia

$0 de copago

Nota Los servicios de emergencia no son cubiertos afuera de los Estados Unidos

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

(Cualquier visita a la sala de emergencia si el miembro razonablemente considera que necesita cuidados de emergencia)

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

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Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Servicios de urgencia

$0 de copago Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

(Este NO es cuidado de emergencias y en la mayoriacutea de los casos es considerado fuera del aacuterea de servicio)

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Servicios de diagnoacutestico laboratorios e imaacutegenes

$0 de copago

Mamografiacutea y radiologiacutea para diagnoacutestico servicios de laboratorio exaacutemenes y procedimientos de diagnoacutestico radiografiacuteas ambulatorias y terapia de radiacioacuten

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Servicios auditivos $0 de copago

Servicios auditivos rutinarios

Este plan cubre 1 examen del oiacutedo y el ajuste y evaluacioacuten del aparato auditivo cada antildeo El beneficio maacuteximo de este plan es de $1500 en aparatos auditivos cada tres (3) antildeos

Siempre se recomienda que hable con su Proveedor de atencioacuten primaria antes de recibir cuidados de un Especialista

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

7

Servicios de visioacuten $0 de copago

Los servicios de visioacuten cubiertos por Medicare

Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y padecimientos del ojo

Lentes o lentes de contacto despueacutes de cirugiacutea de cataratas

Servicios de visioacuten rutinarios

Examen de visioacuten rutinario ndash 1 examen de rutina al antildeo

Gafas rutinarias (lentes y marcos) Este plan cubre hasta $200 por lentes o lentes de contacto al antildeo

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

Los servicios por un oacuteptico se limitan al ajuste y entrega de lentes y lentes de contacto meacutedicamente necesarios

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Servicios dentales

$0 de copago

Servicios dentales de prevencioacuten

Este plan cubre exaacutemenes orales limpiezas radiografiacuteas dentales y tratamiento de fluoruro cada antildeo

Servicios dentales comprensivos

Este plan cubre servicios de diagnoacutestico servicios restaurativos extracciones prostodoncia otras cirugiacuteas oralesmaxilofaciales exaacutemenes adicionales limpiezas radiografiacuteas rellenos extracciones y dentaduras

Liacutemite del beneficio liacutemite de $1750 en todos los servicios dentales cubiertos de prevencioacuten y comprensivos Al final del antildeo se venceraacute cualquier cantidad que no se use

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

Nota Para miembros con 20 antildeos o menores o mayores de 21 antildeos en un ICF-MR

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

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Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Servicios de salud mental

$0 de copago por 190 diacuteas

Nuestro plan tiene un liacutemite de vida de 190 diacuteas para hospitalizaciones para el cuidado de la salud mental en un hospital psiquiaacutetrico Este liacutemite no aplica para servicios de salud mental proporcionados en un hospital general

Nuestro plan cubre 90 diacuteas de estancia por una estancia en el hospital

Nuestro plan tambieacuten cubre 60 ldquodiacuteas de vida reservadosrdquo Estos son diacuteas ldquoextrasrdquo que cubrimos Si su estancia en el hospital dura maacutes de 90 diacuteas puede usar estos diacuteas extras Pero una vez que haya usado estos 60 diacuteas su cobertura de hospitalizacioacuten se limitaraacute a 90 diacuteas

Puede necesitarse autorizacioacuten previa

Las estadiacuteas en hospitales psiquiaacutetricos son un beneficio cubierto para miembros menores de 21 antildeos y miembros a partir de los 65 Las estadiacuteas graves en el hospital para un tratamiento psiquiaacutetrico son un beneficio cubierto para los miembros entre 21 y 64 antildeos

Medicaid paga los coaseguros copagos y deducibles para los servicios cubiertos de Medicare

Los miembros deben seguir los lineamientos de Medicare acerca de la eleccioacuten del hospital

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Atencioacuten en instalaciones de enfermeriacutea especializada (SNF por sus siglas en ingleacutes)

$0 de copago para los diacuteas 1 al 100

Puede necesitarse autorizacioacuten previa

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

servicios de salud mental ambulatorios

$0 de copago para visita individual

$0 de copago para visita en grupo

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

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Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Fisioterapia $0 de copago

Terapia ocupacional fiacutesica y del habla

Puede necesitarse autorizacioacuten previa

Nota la terapia fiacutesica estaacute cubierta ya sea por una instalacioacuten o terapeuta que proporcione servicios en casa

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Servicios de ambulancia

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicare

Servicios de ambulancia necesarios por tierra agua y aeacuterea

Se requiere autorizacioacuten previa para transporte de ambulancia que no sea de emergencia

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Transporte $0 de copago 32 viajes sencillos al antildeo

Cobertura de transporte rutinario se limita a ubicaciones aprobadas por el plan (dentro del servicio local del aacuterea) proporcionado al contactar a los contratistas proveedores de transporte en nuestro plan Si necesita que lo llevemos llaacutemenos al menos 48 horas antes de tiempo

El Programa de Transporte Meacutedico de Medicaid (MTP por sus silgas en ingleacutes) proporciona transporte que no es de emergencia si no es cubierto por Medicare o cuando se acaben losbeneficios de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Medicamentos con receta meacutedica de la Parte B de Medicare

$0 de copago

Los medicamentos de Medicare Parte B incluyen medicamentos inmunosupresores anticanceriacutegenos antiemeacuteticos y de diaacutelisis

Medicaid no cubriraacute ninguacuten medicamento de Medicare Parte B

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Categoriacutea del beneficio Orden por correoFarmacia minorista

Medicamentos geneacutericos nivel 1(incluyendo medicamentos de marca que se tratan como geneacutericos)

Todos los demaacutes medicamentos nivel 1

Suministro de 30 diacuteas

Usted paga $0 de copago $130 de copago $360 de copago o 15 del total

Suministro de 30 diacuteas

Usted paga $0 de copago $390 de copago $895 de copago o 15 del total

Suministro de 90 diacuteas

Usted paga $0 de copago $130 de copago $360 de copago o 15 del total

Suministro de 90 diacuteas

Usted paga $0 de copago $390 de copago $895 de copago o 15 del total

MEDICAMENTOS RECETADOS

DEDUCIBLE PARA LA PARTE DNo hay deducible para la Parte D porque usted recibe Ayuda Extra de Medicare Dependiendo en el nivel de Ayuda Extra que reciba usted pagaraacute una de las siguientes cantidades de repartos de costos cada vez que llene su medicamento

Reparto de costo estaacutendarOrden por correo KrogerFarmacia minorista Todas las demaacutes farmacias distribuidoras en la red

Los medicamentos especializados se limitan a un suministro de 30 diacuteas

Diacuteas de provisioacuten disponiblesbull Suministro de un mes (hasta 30 diacuteas)bull Suministro de dos meses (31-60 diacuteas)bull Suministro de tres meses (61-90 diacuteas)

ESTADO DE COBERTURA CATASTROacuteFICOUsted califica para Estado de Cobertura Catastroacutefico cuando todos sus gastos personales llegan al liacutemite de $6350 por antildeo usted no pada nada por todos los medicamentos

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BENEFICIOS ADICIONALES

Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Servicios de podologiacutea

(cuidado de los pies)

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid uacutenicamente dantildeo neural relacionado a la diabetes o tratamiento meacutedicamente necesario para lesiones o enfermedades en los pies

Este plan cubre 6 visitas anuales para el cuidado podoloacutegico rutinario

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Equipo meacutedico duradero

(como sillas de rueda u oxiacutegeno)

$0 de copago

Puede necesitarse autorizacioacuten previa

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Suministros meacutedicos $0 de copago $0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Proacutetesis

(extremidades y aparatos artificiales)

Suplementos de monitoreo para diabeacuteticos

$0 de copago

Puede necesitarse autorizacioacuten previa

$0 de copago

Para miembros desde su nacimiento hasta los 20 antildeos (CCP) Medicaid paga por este servicio de no ser cubierto por Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

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Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Atencioacuten meacutedica a domicilio

$0 de copago

(incluye cuidados de enfermeriacutea intermitente avanzados asistencia de salud en casa terapia ocupacional fiacutesica y del habla y servicios sociales meacutedicos meacutedicamente necesarios)

Puede requerirse autorizacioacuten previa

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

Incluye cuidados de enfermeriacutea intermitente avanzados servicios de asistencia de salud en casa cuidado de enfermeriacutea particular y de cuidado personal

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Centro de cuidado paliativo

Cubierto bajo Medicare Original

No cubierto por El Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Medicaid paga por este servicio para ciertos Miembros Exentos si no es cubierto por Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

Nota cuando los clientes adultos escogen servicios de cuidado paliativo renuncian a sus derechos a todos los demaacutes servicios de Medicaid relacionados a su enfermedad terminal No renuncian a sus derechos para los servicios de Medicaid no relacionados a su enfermedad terminal

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

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Servicios quiropraacutecticos

$0 de copago para los servicios quiropraacutecticos cubiertos por Medicare

La cobertura de Medicare incluye la manipulacioacuten de la columna a la subluxacioacuten correcta (cuando uno o maacutes huesos en su columna se salen de su posicioacuten)

Puede necesitarse autorizacioacuten previa

El tratamiento quiropraacutectico manipulativo (CMT por sus siglas en ingleacutes) realizado por un quiropraacutectico licenciado por el Consejo de Examinadores Quiropraacutecticos del Estado de Texas es un beneficio de Medicaid de Texas

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Educacioacuten de saludbienestar

$0 de copago Programas para ayudarle a gestionar sus condiciones de salud incluyendo educacioacuten materiales consejo y consejos de cuidado

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

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Servicios de rehabilitacioacuten para pacientes ambulatorios

$0 de copago

Puede requerirse autorizacioacuten previa

Servicios de rehabilitacioacuten cardiacos (corazoacuten) (liacutemite de dos sesiones de una hora al diacutea con un maacuteximo de 36 sesiones dentro de un periodo de 36 semanas)

Servicios de rehabilitacioacuten pulmonar (pulmoacuten) (liacutemite de dos sesiones de una hora al diacutea con un maacuteximo de 36 sesiones)

Visita a terapia ocupacionalfiacutesicadel habla

Nota la terapia fiacutesica estaacute cubierta ya sea por una instalacioacuten o un terapista proporcionando servicios en casa

Medicaid pagaraacute por este servicio para los miembros que tengan 20 antildeos o menos si no lo cubre Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

Puede requerirse autorizacioacuten previa

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Abuso de sustancias para pacientes ambulatorios

$0 de copago para visitas a terapia individual y grupal

No cubierto por Medicaidde Texas

Servicios deenfermedad renal en etapa terminal (ESRD por sus siglas en ingleacutes)

$0 de copago Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

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Beneficios adicionales cubiertos por elEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Los miembros son elegibles a recibir hasta $150 cada cuarto cubierto por compras de venta libre tales como cepillos de dientes vendas vitaminas agarraderas medicamentos de Terapia de Reemplazo de Nicotina y otros elementos elegibles

Comidas despueacutes de la hospitalizacioacuten$0 de copago para hasta 7 comidas a domicilio tras salir de un hospital o instalacioacuten de enfermeriacutea

Incluye nuestro Dispositivo del Sistema de Respuesta de Emergencia Personal y servicios mensuales para los que califican

Acceso a una liacutenea de asesoriacutea meacutedica bilinguumle (ingleacutesespantildeol) siete diacuteas a la semana las 24 horas atendida por enfermeras y farmaceacuteuticos Asistencia proporcionada en varios idiomas

Le ayudamos directamente por teleacutefono proporcionaacutendole informacioacuten relacionada a la salud y conectaacutendolo con servicios locales basados en la comunidad y un programa de apoyo Le ayudaremos a coordinar estos servicios basados en sus necesidades uacutenicas

Servicio de cataacutelogo de venta libre

Beneficios de comidas

Cobertura de Servicio de Respuesta de Emergencia Personal (PERS por sus siglas en ingleacutes)

Liacutenea de enfermeriacutea de 24 horas

Conexiones comunitarias de Medicare

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Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgovdoing-business-hhs provider-portalslong-term-care-providersdeaf-blind-multipledisabilities-dbmd

Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgovdoing-business-hhsproviderportalslong-term-care-providershome-community-basedservices-hcs

Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgovdoing-business-hhsproviderportalslong-term-care-providersmedically-dependentchildren-program-mdcp

Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgovdoing-business-hhsproviderportalslong-term-care-providerstexas-home-living-txhml

Exencioacuten de Sordos invidentes y Discapacidades Muacuteltiples (DBMD por sus siglas en ingleacutes)

Exencioacuten de Servicios en el Hogar y la Comunidad (HCS por sus siglas en ingleacutes)

Programa de Hijos Meacutedicamente Dependientes (MDCP por sus siglas en ingleacutes)

Exencioacuten de Vivienda en el Hogar en Texas (TxHmL por sus siglas en ingleacutes)

LOS SIGUIENTES SON SERVICIOS DE MEDICAID EN TEXAS (no cubiertos por El Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP) Para maacutes informacioacuten contacte a la Comisioacuten de Texas Health and Human Services (HHSC por sus siglas en ingleacutes) al 1-877-541-7905 o los usuarios de TTY pueden llamar al 711

Aquellos que cumplan con los requisitos de QMB y con el criterio financiero para cobertura absoluta de Medicaid pueden ser elegibles para recibir todos los servicios de Medicaid no cubiertos por Medicare incluyendo los servicios exentos de Medicaid Los servicios exentos estaacuten limitados a los individuos que cumplen con el criterio adicional de elegibilidad exenta de Medicaid

SERVICIOS EXENTOS BASADOS EN EL HOGAR Y LA COMUNIDAD

Los programas incluyen Cuidado temporal para adultos vivienda asistida terapia de rehabilitacioacuten cognitiva servicios de administracioacuten financiera comida a domicilio consulta de modificacioacuten y apoyo del hogar Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgov services healthmedicaid-chipprogramsstarplus

Programa STAR+PLUS (opera bajo el Programa Exencioacuten de Transformacioacuten y Mejora de Calidad de Texas Healthcare)

Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgovdoing-business-hhsprovider-portalslong-term-care-providerscommunity-living-assistance-support-services-class

Exencioacuten de Servicios de Asistencia de Vivienda Comunitaria y de Apoyo (CLASS por sus siglas en ingleacutes)

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El Paso Health cumple con las leyes de derechos civiles federales y no discrimina en la base de raza color origen nacional edad discapacidad o sexo El Paso Health no excluye a personas ni las trata diferente debido a su raza color origen nacional edad discapacidad o sexo

El Paso Health proporciona asistencia y servicios de manera gratuita para las personas con discapacidades para comunicarse de manera efectiva con nosotros tales como

bull Interpretes capacitados en lenguaje de sentildeas bull Informacioacuten por escrito y en otros formatos (letras grandes audio formatos electroacutenicos accesibles otros formatos) bull Servicios de idiomas para aquellas personas cuyo idioma materno no es el ingleacutes tales como inteacuterpretes capacitados e informacioacuten escrita en otros idiomas

Si usted necesita estos servicios favor de contactar al Coordinador de Derechos Civiles al 915-298-7198 Ext 1032

Si usted cree que El Paso Health no ha proporcionado estos servicios o le ha discriminado en otra manera debido a su raza color origen nacional edad discapacidad o sexo puede presentar una queja con

Coordinador de Derechos Civiles de El Paso HealthJefe de ConformidadOficial de Privacidad HIPAA1145 Westmoreland El Paso TX 79925 FileGrievanceelpasohealthcom 915-298-7198 Ext 1032 TTY 1-855-532-3740 FAX 915-532-2877

Puede presentar una queja en persona o por correo fax o correo electroacutenico Si necesita ayuda para presentar una queja El Coordinador de Derechos Civiles de El Paso Health estaacute disponible para ayudarle

Tambieacuten puede presentar una queja de derechos civiles con el Departamento de Servicios de Salud y Humanos de los Estados Unidos de manera electroacutenica a traveacutes del Portal de la Oficina para Quejas de Derechos Civiles disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o por correo o teleacutefono al US Department of Health and Human Services200 Independence Avenue SW Room 509F HHH BuildingWashington DC 202011-800-368-1019 800-537-7697 (TDD)

Los formularios de reclamacioacuten estaacuten disponibles enhttpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml

AVISO DE NO DISCRIMINACIOacuteN

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SERVICIOS DE ASISTENCIA DE COMPETENCIA LINGUumlIacuteSTICA

Ingleacutes If you speak English language assistance services free of charge are available to you Call 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

Espantildeol Si usted o alguien a quien usted estaacute ayudando tiene preguntasacerca de El Paso Health tiene derecho a obtener ayuda e informacioacuten en su idioma sin costo alguno Para hablar con un inteacuterprete llame al 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

VietnameseViet Nếu quyacute vị hay nguời magrave quyacute vị dang giuacutep dỡ coacute cacircu hỏi về El Paso Health quyacute vị sẽ coacute quyền duợc giuacutep vagrave coacute thecircm thocircng tin bằng ngocircn ngữ của migravenh miễn phiacute ETHể noacutei chuyện với một thocircng dịch viecircn xin gọi 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

Chinese中文 如果您或是您正在協助的對象有關於[插入El Paso Health 項目的名稱El Paso Health 方面的問題您有權利免費以您的母語得到幫助和訊息洽詢一位翻譯員請撥電話[在此插入數字1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

Korean한국어 만약 귀하 또는 귀하가 돕고 있는 어떤 사람이El Paso Health에 관해서 질문이 있다면 귀하는 그러한도움과 정보를 귀하의 언어로 비용 부담없이 얻을 수 있는 권리가 있습니다 그렇게 통역사와 얘기하기위해서는 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

Aacuterabeصوصخب ةلئسأ هدعاستصخش ىدل وأ كيدل ناك نإ ةيبرعلا ) El Paso Health ثدحتلل ةفلكت ةيا نود نم كتغلب ةيرورضلا تامولعملاو ةدعاسملا ىلع لوصحلا(TTY 1-855-532-3740) 3125-742-833-1 يف قحلا كيدلف )( ب لصتا مجرتم عم

Urduروا ںيہ ےہر ےد ددم وک یسک پا رگا ےہ لاوس وک ںونود پا ودرا El Paso Health پا ےنرک تاب ےس نامجرت ےہ قح اک ےنرک لصاح تامولاعم روا ددم ےہ نابز ینپا وک ںونود(TTY 1-855-532-3740) 3125-742-833-1 [ وت ںيم ےراب ےکتفم ںيم ےيل ےک

Tagalog Kung ikaw o ang iyong tinutulangan ay may mga katanungan tungkol sa El Paso Health may karapatan ka na makakuha ng tulong at impormasyon sa iyong wika ng walang gastos Upang makausap ang isang tagasalin tumawag sa 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

FranceacutesFrancais Si vous ou quelqursquoun que vous ecirctes en train drsquoaider a des questions agrave propos de El Paso Health vous avez le droit drsquoobtenir de lrsquoaide et lrsquoinformation dans votre langue agrave aucun coucirct Pour parler agrave un interpregravete appelez 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

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SERVICIOS DE ASISTENCIA DE COMPETENCIA LINGUumlIacuteSTICA

Hindiहिदी य1049041द आपक या आप दवारा सहायता ककए जा रह ककसी वयकतत क El Paso Health क बार म1049041 परशन ह1049041 तो आपक पास अपन ी भाषा म1049041 मफत म1049041 सहायता और सचन ा परापत करन का 1049041धकार ह ककसी िभाषषए स बात करन क 1049041लए 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

Persaدروم رد لاوس دينکيم کمک وا ەب امش ەک یسک اي امش رگا یسراف ] El Paso Health ناگيار روط ەب ار دوخ نابز ەب تاعلاطا و [ 361 کمک ەک ديراد ار نيا قح (TTY 1-855-532-3740) 3125-742-833-1 ديشاب ەتشاد ] دييامن تفايرد

GermanACHTUNG Wenn Sie Deutsch sprechen stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfuumlgung Rufnummer 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

RusoВНИМАНИЕ Если вы говорите на русском языке то вам доступны бесплатные услуги перевода Звоните 1-833-742-3125 (телетайп 1-855-532-3740)

Japoneacutes注意事項日本語を話される場合無料の言語支援をご利用いただけます1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740）までお電話にてご連絡ください

Laotianoໂປດຊາບ ຖາວາ ທານເວາພາສາ ລາວ ການບລການຊວຍເຫອດານພາສາ ໂດຍບເສຽຄາ ແມນມພອມໃຫທານ ໂທຣ 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

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Le ofrecemos Beneficios

Adicionales

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Beneficios Adicionales Cubiertos

Liacutenea de enfermeriacutea de 24 horasAcceso a una liacutenea de consejo meacutedico las 24 horas del diacutea los siete diacuteas de la semana atendida por enfermeras y farmaceutas La asistencia se puede proporcionar en varios idiomas

DentaliexclReciba hasta $1750 cada antildeoPuede usarlos para revisiones dentales radiografiacuteas limpiezas rutinarias rellenos extracciones y dentaduras

Servicio de transporteReciba 32 servicios de transporte meacutedico sencillos no de emergencias al antildeo

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Beneficios Adicionales Cubiertos

Dispositivo PERSUn Dispositivo de Sistema de Respuesta a Emergencias Personal (PERS por sus siglas en ingleacutes) para aquellos que califiquen

Productos de venta libreReciba hasta $150 cada trimestre para cubrir la compra de productos de venta libre Ordene cepillos de dientes vendas vitaminas barras de seguridad y muchos otros artiacuteculos elegibles a traveacutes de nuestro Servicio de Cataacutelogo Esta prestacioacuten de $150 se renueva cada trimestre

VisioacuteniexclHasta $200 anualesUacuteselos para exaacutemenes de visioacuten rutinarios lentes (marcos y lentes) yo lentes de contacto

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Beneficios Adicionales Cubiertos

PodologiacuteaReciba seis (6) visitas anuales para el cuidado de podologiacutea rutinario

Audicioacuten$1500para aparatos de asistencia auditiva cada tres (3) antildeos

Comidas a domicilioReciba hasta siete (7) comidas saludables a domicilio despueacutes de salir de un hospital o una instalacioacuten de enfermeriacutea

Para maacutes informacioacuten

Llame al 1-833-742-3125Los usuarios de TTY llamen al 1-855-532-3740

O visiacutetenos enwwwephmedicarecom

Direccioacuten de enviacuteoPO Box 971100El Paso TX 79997-1100

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Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Cuidado preventivo(continuado)

bull Evaluacioacuten de depresioacuten

bull Evaluacioacuten de la diabetes

bull Exaacutemenes de VIH

bull Servicios meacutedicos de terapiade alimentacioacuten

bull Evaluacioacuten y asesoriacutea deobesidad

bull Papanicolaou y exaacutemenes dela pelvis (mujeres)

bull Evaluaciones de infeccionesde transferencia sexual yasesoriacutea

bull Asesoriacutea de dejar de fumar(consultoriacutea para personassin sentildeales de enfermedadesrelacionadas al tabaco)

bull Vacunas incluyendo vacunaspara la gripa Hepatitis B yneumococo

bull Consulta preventivaldquoBienvenida a Medicarerdquo(una vez)

bull Consulta de ldquobienestarrdquoanual

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Atencioacuten de emergencia

$0 de copago

Nota Los servicios de emergencia no son cubiertos afuera de los Estados Unidos

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

(Cualquier visita a la sala de emergencia si el miembro razonablemente considera que necesita cuidados de emergencia)

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

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Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Servicios de urgencia

$0 de copago Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

(Este NO es cuidado de emergencias y en la mayoriacutea de los casos es considerado fuera del aacuterea de servicio)

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Servicios de diagnoacutestico laboratorios e imaacutegenes

$0 de copago

Mamografiacutea y radiologiacutea para diagnoacutestico servicios de laboratorio exaacutemenes y procedimientos de diagnoacutestico radiografiacuteas ambulatorias y terapia de radiacioacuten

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Servicios auditivos $0 de copago

Servicios auditivos rutinarios

Este plan cubre 1 examen del oiacutedo y el ajuste y evaluacioacuten del aparato auditivo cada antildeo El beneficio maacuteximo de este plan es de $1500 en aparatos auditivos cada tres (3) antildeos

Siempre se recomienda que hable con su Proveedor de atencioacuten primaria antes de recibir cuidados de un Especialista

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

7

Servicios de visioacuten $0 de copago

Los servicios de visioacuten cubiertos por Medicare

Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y padecimientos del ojo

Lentes o lentes de contacto despueacutes de cirugiacutea de cataratas

Servicios de visioacuten rutinarios

Examen de visioacuten rutinario ndash 1 examen de rutina al antildeo

Gafas rutinarias (lentes y marcos) Este plan cubre hasta $200 por lentes o lentes de contacto al antildeo

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

Los servicios por un oacuteptico se limitan al ajuste y entrega de lentes y lentes de contacto meacutedicamente necesarios

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Servicios dentales

$0 de copago

Servicios dentales de prevencioacuten

Este plan cubre exaacutemenes orales limpiezas radiografiacuteas dentales y tratamiento de fluoruro cada antildeo

Servicios dentales comprensivos

Este plan cubre servicios de diagnoacutestico servicios restaurativos extracciones prostodoncia otras cirugiacuteas oralesmaxilofaciales exaacutemenes adicionales limpiezas radiografiacuteas rellenos extracciones y dentaduras

Liacutemite del beneficio liacutemite de $1750 en todos los servicios dentales cubiertos de prevencioacuten y comprensivos Al final del antildeo se venceraacute cualquier cantidad que no se use

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

Nota Para miembros con 20 antildeos o menores o mayores de 21 antildeos en un ICF-MR

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

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Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Servicios de salud mental

$0 de copago por 190 diacuteas

Nuestro plan tiene un liacutemite de vida de 190 diacuteas para hospitalizaciones para el cuidado de la salud mental en un hospital psiquiaacutetrico Este liacutemite no aplica para servicios de salud mental proporcionados en un hospital general

Nuestro plan cubre 90 diacuteas de estancia por una estancia en el hospital

Nuestro plan tambieacuten cubre 60 ldquodiacuteas de vida reservadosrdquo Estos son diacuteas ldquoextrasrdquo que cubrimos Si su estancia en el hospital dura maacutes de 90 diacuteas puede usar estos diacuteas extras Pero una vez que haya usado estos 60 diacuteas su cobertura de hospitalizacioacuten se limitaraacute a 90 diacuteas

Puede necesitarse autorizacioacuten previa

Las estadiacuteas en hospitales psiquiaacutetricos son un beneficio cubierto para miembros menores de 21 antildeos y miembros a partir de los 65 Las estadiacuteas graves en el hospital para un tratamiento psiquiaacutetrico son un beneficio cubierto para los miembros entre 21 y 64 antildeos

Medicaid paga los coaseguros copagos y deducibles para los servicios cubiertos de Medicare

Los miembros deben seguir los lineamientos de Medicare acerca de la eleccioacuten del hospital

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Atencioacuten en instalaciones de enfermeriacutea especializada (SNF por sus siglas en ingleacutes)

$0 de copago para los diacuteas 1 al 100

Puede necesitarse autorizacioacuten previa

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

servicios de salud mental ambulatorios

$0 de copago para visita individual

$0 de copago para visita en grupo

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

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Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Fisioterapia $0 de copago

Terapia ocupacional fiacutesica y del habla

Puede necesitarse autorizacioacuten previa

Nota la terapia fiacutesica estaacute cubierta ya sea por una instalacioacuten o terapeuta que proporcione servicios en casa

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Servicios de ambulancia

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicare

Servicios de ambulancia necesarios por tierra agua y aeacuterea

Se requiere autorizacioacuten previa para transporte de ambulancia que no sea de emergencia

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Transporte $0 de copago 32 viajes sencillos al antildeo

Cobertura de transporte rutinario se limita a ubicaciones aprobadas por el plan (dentro del servicio local del aacuterea) proporcionado al contactar a los contratistas proveedores de transporte en nuestro plan Si necesita que lo llevemos llaacutemenos al menos 48 horas antes de tiempo

El Programa de Transporte Meacutedico de Medicaid (MTP por sus silgas en ingleacutes) proporciona transporte que no es de emergencia si no es cubierto por Medicare o cuando se acaben losbeneficios de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Medicamentos con receta meacutedica de la Parte B de Medicare

$0 de copago

Los medicamentos de Medicare Parte B incluyen medicamentos inmunosupresores anticanceriacutegenos antiemeacuteticos y de diaacutelisis

Medicaid no cubriraacute ninguacuten medicamento de Medicare Parte B

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Categoriacutea del beneficio Orden por correoFarmacia minorista

Medicamentos geneacutericos nivel 1(incluyendo medicamentos de marca que se tratan como geneacutericos)

Todos los demaacutes medicamentos nivel 1

Suministro de 30 diacuteas

Usted paga $0 de copago $130 de copago $360 de copago o 15 del total

Suministro de 30 diacuteas

Usted paga $0 de copago $390 de copago $895 de copago o 15 del total

Suministro de 90 diacuteas

Usted paga $0 de copago $130 de copago $360 de copago o 15 del total

Suministro de 90 diacuteas

Usted paga $0 de copago $390 de copago $895 de copago o 15 del total

MEDICAMENTOS RECETADOS

DEDUCIBLE PARA LA PARTE DNo hay deducible para la Parte D porque usted recibe Ayuda Extra de Medicare Dependiendo en el nivel de Ayuda Extra que reciba usted pagaraacute una de las siguientes cantidades de repartos de costos cada vez que llene su medicamento

Reparto de costo estaacutendarOrden por correo KrogerFarmacia minorista Todas las demaacutes farmacias distribuidoras en la red

Los medicamentos especializados se limitan a un suministro de 30 diacuteas

Diacuteas de provisioacuten disponiblesbull Suministro de un mes (hasta 30 diacuteas)bull Suministro de dos meses (31-60 diacuteas)bull Suministro de tres meses (61-90 diacuteas)

ESTADO DE COBERTURA CATASTROacuteFICOUsted califica para Estado de Cobertura Catastroacutefico cuando todos sus gastos personales llegan al liacutemite de $6350 por antildeo usted no pada nada por todos los medicamentos

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BENEFICIOS ADICIONALES

Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Servicios de podologiacutea

(cuidado de los pies)

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid uacutenicamente dantildeo neural relacionado a la diabetes o tratamiento meacutedicamente necesario para lesiones o enfermedades en los pies

Este plan cubre 6 visitas anuales para el cuidado podoloacutegico rutinario

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Equipo meacutedico duradero

(como sillas de rueda u oxiacutegeno)

$0 de copago

Puede necesitarse autorizacioacuten previa

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Suministros meacutedicos $0 de copago $0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Proacutetesis

(extremidades y aparatos artificiales)

Suplementos de monitoreo para diabeacuteticos

$0 de copago

Puede necesitarse autorizacioacuten previa

$0 de copago

Para miembros desde su nacimiento hasta los 20 antildeos (CCP) Medicaid paga por este servicio de no ser cubierto por Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

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Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Atencioacuten meacutedica a domicilio

$0 de copago

(incluye cuidados de enfermeriacutea intermitente avanzados asistencia de salud en casa terapia ocupacional fiacutesica y del habla y servicios sociales meacutedicos meacutedicamente necesarios)

Puede requerirse autorizacioacuten previa

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

Incluye cuidados de enfermeriacutea intermitente avanzados servicios de asistencia de salud en casa cuidado de enfermeriacutea particular y de cuidado personal

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Centro de cuidado paliativo

Cubierto bajo Medicare Original

No cubierto por El Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Medicaid paga por este servicio para ciertos Miembros Exentos si no es cubierto por Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

Nota cuando los clientes adultos escogen servicios de cuidado paliativo renuncian a sus derechos a todos los demaacutes servicios de Medicaid relacionados a su enfermedad terminal No renuncian a sus derechos para los servicios de Medicaid no relacionados a su enfermedad terminal

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

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Servicios quiropraacutecticos

$0 de copago para los servicios quiropraacutecticos cubiertos por Medicare

La cobertura de Medicare incluye la manipulacioacuten de la columna a la subluxacioacuten correcta (cuando uno o maacutes huesos en su columna se salen de su posicioacuten)

Puede necesitarse autorizacioacuten previa

El tratamiento quiropraacutectico manipulativo (CMT por sus siglas en ingleacutes) realizado por un quiropraacutectico licenciado por el Consejo de Examinadores Quiropraacutecticos del Estado de Texas es un beneficio de Medicaid de Texas

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Educacioacuten de saludbienestar

$0 de copago Programas para ayudarle a gestionar sus condiciones de salud incluyendo educacioacuten materiales consejo y consejos de cuidado

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

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Servicios de rehabilitacioacuten para pacientes ambulatorios

$0 de copago

Puede requerirse autorizacioacuten previa

Servicios de rehabilitacioacuten cardiacos (corazoacuten) (liacutemite de dos sesiones de una hora al diacutea con un maacuteximo de 36 sesiones dentro de un periodo de 36 semanas)

Servicios de rehabilitacioacuten pulmonar (pulmoacuten) (liacutemite de dos sesiones de una hora al diacutea con un maacuteximo de 36 sesiones)

Visita a terapia ocupacionalfiacutesicadel habla

Nota la terapia fiacutesica estaacute cubierta ya sea por una instalacioacuten o un terapista proporcionando servicios en casa

Medicaid pagaraacute por este servicio para los miembros que tengan 20 antildeos o menos si no lo cubre Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

Puede requerirse autorizacioacuten previa

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Abuso de sustancias para pacientes ambulatorios

$0 de copago para visitas a terapia individual y grupal

No cubierto por Medicaidde Texas

Servicios deenfermedad renal en etapa terminal (ESRD por sus siglas en ingleacutes)

$0 de copago Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

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Beneficios adicionales cubiertos por elEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Los miembros son elegibles a recibir hasta $150 cada cuarto cubierto por compras de venta libre tales como cepillos de dientes vendas vitaminas agarraderas medicamentos de Terapia de Reemplazo de Nicotina y otros elementos elegibles

Comidas despueacutes de la hospitalizacioacuten$0 de copago para hasta 7 comidas a domicilio tras salir de un hospital o instalacioacuten de enfermeriacutea

Incluye nuestro Dispositivo del Sistema de Respuesta de Emergencia Personal y servicios mensuales para los que califican

Acceso a una liacutenea de asesoriacutea meacutedica bilinguumle (ingleacutesespantildeol) siete diacuteas a la semana las 24 horas atendida por enfermeras y farmaceacuteuticos Asistencia proporcionada en varios idiomas

Le ayudamos directamente por teleacutefono proporcionaacutendole informacioacuten relacionada a la salud y conectaacutendolo con servicios locales basados en la comunidad y un programa de apoyo Le ayudaremos a coordinar estos servicios basados en sus necesidades uacutenicas

Servicio de cataacutelogo de venta libre

Beneficios de comidas

Cobertura de Servicio de Respuesta de Emergencia Personal (PERS por sus siglas en ingleacutes)

Liacutenea de enfermeriacutea de 24 horas

Conexiones comunitarias de Medicare

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Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgovdoing-business-hhs provider-portalslong-term-care-providersdeaf-blind-multipledisabilities-dbmd

Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgovdoing-business-hhsproviderportalslong-term-care-providershome-community-basedservices-hcs

Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgovdoing-business-hhsproviderportalslong-term-care-providersmedically-dependentchildren-program-mdcp

Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgovdoing-business-hhsproviderportalslong-term-care-providerstexas-home-living-txhml

Exencioacuten de Sordos invidentes y Discapacidades Muacuteltiples (DBMD por sus siglas en ingleacutes)

Exencioacuten de Servicios en el Hogar y la Comunidad (HCS por sus siglas en ingleacutes)

Programa de Hijos Meacutedicamente Dependientes (MDCP por sus siglas en ingleacutes)

Exencioacuten de Vivienda en el Hogar en Texas (TxHmL por sus siglas en ingleacutes)

LOS SIGUIENTES SON SERVICIOS DE MEDICAID EN TEXAS (no cubiertos por El Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP) Para maacutes informacioacuten contacte a la Comisioacuten de Texas Health and Human Services (HHSC por sus siglas en ingleacutes) al 1-877-541-7905 o los usuarios de TTY pueden llamar al 711

Aquellos que cumplan con los requisitos de QMB y con el criterio financiero para cobertura absoluta de Medicaid pueden ser elegibles para recibir todos los servicios de Medicaid no cubiertos por Medicare incluyendo los servicios exentos de Medicaid Los servicios exentos estaacuten limitados a los individuos que cumplen con el criterio adicional de elegibilidad exenta de Medicaid

SERVICIOS EXENTOS BASADOS EN EL HOGAR Y LA COMUNIDAD

Los programas incluyen Cuidado temporal para adultos vivienda asistida terapia de rehabilitacioacuten cognitiva servicios de administracioacuten financiera comida a domicilio consulta de modificacioacuten y apoyo del hogar Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgov services healthmedicaid-chipprogramsstarplus

Programa STAR+PLUS (opera bajo el Programa Exencioacuten de Transformacioacuten y Mejora de Calidad de Texas Healthcare)

Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgovdoing-business-hhsprovider-portalslong-term-care-providerscommunity-living-assistance-support-services-class

Exencioacuten de Servicios de Asistencia de Vivienda Comunitaria y de Apoyo (CLASS por sus siglas en ingleacutes)

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El Paso Health cumple con las leyes de derechos civiles federales y no discrimina en la base de raza color origen nacional edad discapacidad o sexo El Paso Health no excluye a personas ni las trata diferente debido a su raza color origen nacional edad discapacidad o sexo

El Paso Health proporciona asistencia y servicios de manera gratuita para las personas con discapacidades para comunicarse de manera efectiva con nosotros tales como

bull Interpretes capacitados en lenguaje de sentildeas bull Informacioacuten por escrito y en otros formatos (letras grandes audio formatos electroacutenicos accesibles otros formatos) bull Servicios de idiomas para aquellas personas cuyo idioma materno no es el ingleacutes tales como inteacuterpretes capacitados e informacioacuten escrita en otros idiomas

Si usted necesita estos servicios favor de contactar al Coordinador de Derechos Civiles al 915-298-7198 Ext 1032

Si usted cree que El Paso Health no ha proporcionado estos servicios o le ha discriminado en otra manera debido a su raza color origen nacional edad discapacidad o sexo puede presentar una queja con

Coordinador de Derechos Civiles de El Paso HealthJefe de ConformidadOficial de Privacidad HIPAA1145 Westmoreland El Paso TX 79925 FileGrievanceelpasohealthcom 915-298-7198 Ext 1032 TTY 1-855-532-3740 FAX 915-532-2877

Puede presentar una queja en persona o por correo fax o correo electroacutenico Si necesita ayuda para presentar una queja El Coordinador de Derechos Civiles de El Paso Health estaacute disponible para ayudarle

Tambieacuten puede presentar una queja de derechos civiles con el Departamento de Servicios de Salud y Humanos de los Estados Unidos de manera electroacutenica a traveacutes del Portal de la Oficina para Quejas de Derechos Civiles disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o por correo o teleacutefono al US Department of Health and Human Services200 Independence Avenue SW Room 509F HHH BuildingWashington DC 202011-800-368-1019 800-537-7697 (TDD)

Los formularios de reclamacioacuten estaacuten disponibles enhttpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml

AVISO DE NO DISCRIMINACIOacuteN

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SERVICIOS DE ASISTENCIA DE COMPETENCIA LINGUumlIacuteSTICA

Ingleacutes If you speak English language assistance services free of charge are available to you Call 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

Espantildeol Si usted o alguien a quien usted estaacute ayudando tiene preguntasacerca de El Paso Health tiene derecho a obtener ayuda e informacioacuten en su idioma sin costo alguno Para hablar con un inteacuterprete llame al 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

VietnameseViet Nếu quyacute vị hay nguời magrave quyacute vị dang giuacutep dỡ coacute cacircu hỏi về El Paso Health quyacute vị sẽ coacute quyền duợc giuacutep vagrave coacute thecircm thocircng tin bằng ngocircn ngữ của migravenh miễn phiacute ETHể noacutei chuyện với một thocircng dịch viecircn xin gọi 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

Chinese中文 如果您或是您正在協助的對象有關於[插入El Paso Health 項目的名稱El Paso Health 方面的問題您有權利免費以您的母語得到幫助和訊息洽詢一位翻譯員請撥電話[在此插入數字1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

Korean한국어 만약 귀하 또는 귀하가 돕고 있는 어떤 사람이El Paso Health에 관해서 질문이 있다면 귀하는 그러한도움과 정보를 귀하의 언어로 비용 부담없이 얻을 수 있는 권리가 있습니다 그렇게 통역사와 얘기하기위해서는 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

Aacuterabeصوصخب ةلئسأ هدعاستصخش ىدل وأ كيدل ناك نإ ةيبرعلا ) El Paso Health ثدحتلل ةفلكت ةيا نود نم كتغلب ةيرورضلا تامولعملاو ةدعاسملا ىلع لوصحلا(TTY 1-855-532-3740) 3125-742-833-1 يف قحلا كيدلف )( ب لصتا مجرتم عم

Urduروا ںيہ ےہر ےد ددم وک یسک پا رگا ےہ لاوس وک ںونود پا ودرا El Paso Health پا ےنرک تاب ےس نامجرت ےہ قح اک ےنرک لصاح تامولاعم روا ددم ےہ نابز ینپا وک ںونود(TTY 1-855-532-3740) 3125-742-833-1 [ وت ںيم ےراب ےکتفم ںيم ےيل ےک

Tagalog Kung ikaw o ang iyong tinutulangan ay may mga katanungan tungkol sa El Paso Health may karapatan ka na makakuha ng tulong at impormasyon sa iyong wika ng walang gastos Upang makausap ang isang tagasalin tumawag sa 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

FranceacutesFrancais Si vous ou quelqursquoun que vous ecirctes en train drsquoaider a des questions agrave propos de El Paso Health vous avez le droit drsquoobtenir de lrsquoaide et lrsquoinformation dans votre langue agrave aucun coucirct Pour parler agrave un interpregravete appelez 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

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SERVICIOS DE ASISTENCIA DE COMPETENCIA LINGUumlIacuteSTICA

Hindiहिदी य1049041द आपक या आप दवारा सहायता ककए जा रह ककसी वयकतत क El Paso Health क बार म1049041 परशन ह1049041 तो आपक पास अपन ी भाषा म1049041 मफत म1049041 सहायता और सचन ा परापत करन का 1049041धकार ह ककसी िभाषषए स बात करन क 1049041लए 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

Persaدروم رد لاوس دينکيم کمک وا ەب امش ەک یسک اي امش رگا یسراف ] El Paso Health ناگيار روط ەب ار دوخ نابز ەب تاعلاطا و [ 361 کمک ەک ديراد ار نيا قح (TTY 1-855-532-3740) 3125-742-833-1 ديشاب ەتشاد ] دييامن تفايرد

GermanACHTUNG Wenn Sie Deutsch sprechen stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfuumlgung Rufnummer 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

RusoВНИМАНИЕ Если вы говорите на русском языке то вам доступны бесплатные услуги перевода Звоните 1-833-742-3125 (телетайп 1-855-532-3740)

Japoneacutes注意事項日本語を話される場合無料の言語支援をご利用いただけます1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740）までお電話にてご連絡ください

Laotianoໂປດຊາບ ຖາວາ ທານເວາພາສາ ລາວ ການບລການຊວຍເຫອດານພາສາ ໂດຍບເສຽຄາ ແມນມພອມໃຫທານ ໂທຣ 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

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Le ofrecemos Beneficios

Adicionales

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Beneficios Adicionales Cubiertos

Liacutenea de enfermeriacutea de 24 horasAcceso a una liacutenea de consejo meacutedico las 24 horas del diacutea los siete diacuteas de la semana atendida por enfermeras y farmaceutas La asistencia se puede proporcionar en varios idiomas

DentaliexclReciba hasta $1750 cada antildeoPuede usarlos para revisiones dentales radiografiacuteas limpiezas rutinarias rellenos extracciones y dentaduras

Servicio de transporteReciba 32 servicios de transporte meacutedico sencillos no de emergencias al antildeo

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Beneficios Adicionales Cubiertos

Dispositivo PERSUn Dispositivo de Sistema de Respuesta a Emergencias Personal (PERS por sus siglas en ingleacutes) para aquellos que califiquen

Productos de venta libreReciba hasta $150 cada trimestre para cubrir la compra de productos de venta libre Ordene cepillos de dientes vendas vitaminas barras de seguridad y muchos otros artiacuteculos elegibles a traveacutes de nuestro Servicio de Cataacutelogo Esta prestacioacuten de $150 se renueva cada trimestre

VisioacuteniexclHasta $200 anualesUacuteselos para exaacutemenes de visioacuten rutinarios lentes (marcos y lentes) yo lentes de contacto

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Beneficios Adicionales Cubiertos

PodologiacuteaReciba seis (6) visitas anuales para el cuidado de podologiacutea rutinario

Audicioacuten$1500para aparatos de asistencia auditiva cada tres (3) antildeos

Comidas a domicilioReciba hasta siete (7) comidas saludables a domicilio despueacutes de salir de un hospital o una instalacioacuten de enfermeriacutea

Para maacutes informacioacuten

Llame al 1-833-742-3125Los usuarios de TTY llamen al 1-855-532-3740

O visiacutetenos enwwwephmedicarecom

Direccioacuten de enviacuteoPO Box 971100El Paso TX 79997-1100

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Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Servicios de urgencia

$0 de copago Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

(Este NO es cuidado de emergencias y en la mayoriacutea de los casos es considerado fuera del aacuterea de servicio)

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Servicios de diagnoacutestico laboratorios e imaacutegenes

$0 de copago

Mamografiacutea y radiologiacutea para diagnoacutestico servicios de laboratorio exaacutemenes y procedimientos de diagnoacutestico radiografiacuteas ambulatorias y terapia de radiacioacuten

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Servicios auditivos $0 de copago

Servicios auditivos rutinarios

Este plan cubre 1 examen del oiacutedo y el ajuste y evaluacioacuten del aparato auditivo cada antildeo El beneficio maacuteximo de este plan es de $1500 en aparatos auditivos cada tres (3) antildeos

Siempre se recomienda que hable con su Proveedor de atencioacuten primaria antes de recibir cuidados de un Especialista

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

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Servicios de visioacuten $0 de copago

Los servicios de visioacuten cubiertos por Medicare

Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y padecimientos del ojo

Lentes o lentes de contacto despueacutes de cirugiacutea de cataratas

Servicios de visioacuten rutinarios

Examen de visioacuten rutinario ndash 1 examen de rutina al antildeo

Gafas rutinarias (lentes y marcos) Este plan cubre hasta $200 por lentes o lentes de contacto al antildeo

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

Los servicios por un oacuteptico se limitan al ajuste y entrega de lentes y lentes de contacto meacutedicamente necesarios

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Servicios dentales

$0 de copago

Servicios dentales de prevencioacuten

Este plan cubre exaacutemenes orales limpiezas radiografiacuteas dentales y tratamiento de fluoruro cada antildeo

Servicios dentales comprensivos

Este plan cubre servicios de diagnoacutestico servicios restaurativos extracciones prostodoncia otras cirugiacuteas oralesmaxilofaciales exaacutemenes adicionales limpiezas radiografiacuteas rellenos extracciones y dentaduras

Liacutemite del beneficio liacutemite de $1750 en todos los servicios dentales cubiertos de prevencioacuten y comprensivos Al final del antildeo se venceraacute cualquier cantidad que no se use

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

Nota Para miembros con 20 antildeos o menores o mayores de 21 antildeos en un ICF-MR

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

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Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Servicios de salud mental

$0 de copago por 190 diacuteas

Nuestro plan tiene un liacutemite de vida de 190 diacuteas para hospitalizaciones para el cuidado de la salud mental en un hospital psiquiaacutetrico Este liacutemite no aplica para servicios de salud mental proporcionados en un hospital general

Nuestro plan cubre 90 diacuteas de estancia por una estancia en el hospital

Nuestro plan tambieacuten cubre 60 ldquodiacuteas de vida reservadosrdquo Estos son diacuteas ldquoextrasrdquo que cubrimos Si su estancia en el hospital dura maacutes de 90 diacuteas puede usar estos diacuteas extras Pero una vez que haya usado estos 60 diacuteas su cobertura de hospitalizacioacuten se limitaraacute a 90 diacuteas

Puede necesitarse autorizacioacuten previa

Las estadiacuteas en hospitales psiquiaacutetricos son un beneficio cubierto para miembros menores de 21 antildeos y miembros a partir de los 65 Las estadiacuteas graves en el hospital para un tratamiento psiquiaacutetrico son un beneficio cubierto para los miembros entre 21 y 64 antildeos

Medicaid paga los coaseguros copagos y deducibles para los servicios cubiertos de Medicare

Los miembros deben seguir los lineamientos de Medicare acerca de la eleccioacuten del hospital

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Atencioacuten en instalaciones de enfermeriacutea especializada (SNF por sus siglas en ingleacutes)

$0 de copago para los diacuteas 1 al 100

Puede necesitarse autorizacioacuten previa

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

servicios de salud mental ambulatorios

$0 de copago para visita individual

$0 de copago para visita en grupo

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

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Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Fisioterapia $0 de copago

Terapia ocupacional fiacutesica y del habla

Puede necesitarse autorizacioacuten previa

Nota la terapia fiacutesica estaacute cubierta ya sea por una instalacioacuten o terapeuta que proporcione servicios en casa

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Servicios de ambulancia

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicare

Servicios de ambulancia necesarios por tierra agua y aeacuterea

Se requiere autorizacioacuten previa para transporte de ambulancia que no sea de emergencia

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Transporte $0 de copago 32 viajes sencillos al antildeo

Cobertura de transporte rutinario se limita a ubicaciones aprobadas por el plan (dentro del servicio local del aacuterea) proporcionado al contactar a los contratistas proveedores de transporte en nuestro plan Si necesita que lo llevemos llaacutemenos al menos 48 horas antes de tiempo

El Programa de Transporte Meacutedico de Medicaid (MTP por sus silgas en ingleacutes) proporciona transporte que no es de emergencia si no es cubierto por Medicare o cuando se acaben losbeneficios de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Medicamentos con receta meacutedica de la Parte B de Medicare

$0 de copago

Los medicamentos de Medicare Parte B incluyen medicamentos inmunosupresores anticanceriacutegenos antiemeacuteticos y de diaacutelisis

Medicaid no cubriraacute ninguacuten medicamento de Medicare Parte B

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Categoriacutea del beneficio Orden por correoFarmacia minorista

Medicamentos geneacutericos nivel 1(incluyendo medicamentos de marca que se tratan como geneacutericos)

Todos los demaacutes medicamentos nivel 1

Suministro de 30 diacuteas

Usted paga $0 de copago $130 de copago $360 de copago o 15 del total

Suministro de 30 diacuteas

Usted paga $0 de copago $390 de copago $895 de copago o 15 del total

Suministro de 90 diacuteas

Usted paga $0 de copago $130 de copago $360 de copago o 15 del total

Suministro de 90 diacuteas

Usted paga $0 de copago $390 de copago $895 de copago o 15 del total

MEDICAMENTOS RECETADOS

DEDUCIBLE PARA LA PARTE DNo hay deducible para la Parte D porque usted recibe Ayuda Extra de Medicare Dependiendo en el nivel de Ayuda Extra que reciba usted pagaraacute una de las siguientes cantidades de repartos de costos cada vez que llene su medicamento

Reparto de costo estaacutendarOrden por correo KrogerFarmacia minorista Todas las demaacutes farmacias distribuidoras en la red

Los medicamentos especializados se limitan a un suministro de 30 diacuteas

Diacuteas de provisioacuten disponiblesbull Suministro de un mes (hasta 30 diacuteas)bull Suministro de dos meses (31-60 diacuteas)bull Suministro de tres meses (61-90 diacuteas)

ESTADO DE COBERTURA CATASTROacuteFICOUsted califica para Estado de Cobertura Catastroacutefico cuando todos sus gastos personales llegan al liacutemite de $6350 por antildeo usted no pada nada por todos los medicamentos

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BENEFICIOS ADICIONALES

Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Servicios de podologiacutea

(cuidado de los pies)

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid uacutenicamente dantildeo neural relacionado a la diabetes o tratamiento meacutedicamente necesario para lesiones o enfermedades en los pies

Este plan cubre 6 visitas anuales para el cuidado podoloacutegico rutinario

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Equipo meacutedico duradero

(como sillas de rueda u oxiacutegeno)

$0 de copago

Puede necesitarse autorizacioacuten previa

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Suministros meacutedicos $0 de copago $0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Proacutetesis

(extremidades y aparatos artificiales)

Suplementos de monitoreo para diabeacuteticos

$0 de copago

Puede necesitarse autorizacioacuten previa

$0 de copago

Para miembros desde su nacimiento hasta los 20 antildeos (CCP) Medicaid paga por este servicio de no ser cubierto por Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

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Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Atencioacuten meacutedica a domicilio

$0 de copago

(incluye cuidados de enfermeriacutea intermitente avanzados asistencia de salud en casa terapia ocupacional fiacutesica y del habla y servicios sociales meacutedicos meacutedicamente necesarios)

Puede requerirse autorizacioacuten previa

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

Incluye cuidados de enfermeriacutea intermitente avanzados servicios de asistencia de salud en casa cuidado de enfermeriacutea particular y de cuidado personal

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Centro de cuidado paliativo

Cubierto bajo Medicare Original

No cubierto por El Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Medicaid paga por este servicio para ciertos Miembros Exentos si no es cubierto por Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

Nota cuando los clientes adultos escogen servicios de cuidado paliativo renuncian a sus derechos a todos los demaacutes servicios de Medicaid relacionados a su enfermedad terminal No renuncian a sus derechos para los servicios de Medicaid no relacionados a su enfermedad terminal

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

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Servicios quiropraacutecticos

$0 de copago para los servicios quiropraacutecticos cubiertos por Medicare

La cobertura de Medicare incluye la manipulacioacuten de la columna a la subluxacioacuten correcta (cuando uno o maacutes huesos en su columna se salen de su posicioacuten)

Puede necesitarse autorizacioacuten previa

El tratamiento quiropraacutectico manipulativo (CMT por sus siglas en ingleacutes) realizado por un quiropraacutectico licenciado por el Consejo de Examinadores Quiropraacutecticos del Estado de Texas es un beneficio de Medicaid de Texas

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Educacioacuten de saludbienestar

$0 de copago Programas para ayudarle a gestionar sus condiciones de salud incluyendo educacioacuten materiales consejo y consejos de cuidado

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

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Servicios de rehabilitacioacuten para pacientes ambulatorios

$0 de copago

Puede requerirse autorizacioacuten previa

Servicios de rehabilitacioacuten cardiacos (corazoacuten) (liacutemite de dos sesiones de una hora al diacutea con un maacuteximo de 36 sesiones dentro de un periodo de 36 semanas)

Servicios de rehabilitacioacuten pulmonar (pulmoacuten) (liacutemite de dos sesiones de una hora al diacutea con un maacuteximo de 36 sesiones)

Visita a terapia ocupacionalfiacutesicadel habla

Nota la terapia fiacutesica estaacute cubierta ya sea por una instalacioacuten o un terapista proporcionando servicios en casa

Medicaid pagaraacute por este servicio para los miembros que tengan 20 antildeos o menos si no lo cubre Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

Puede requerirse autorizacioacuten previa

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Abuso de sustancias para pacientes ambulatorios

$0 de copago para visitas a terapia individual y grupal

No cubierto por Medicaidde Texas

Servicios deenfermedad renal en etapa terminal (ESRD por sus siglas en ingleacutes)

$0 de copago Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

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Beneficios adicionales cubiertos por elEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Los miembros son elegibles a recibir hasta $150 cada cuarto cubierto por compras de venta libre tales como cepillos de dientes vendas vitaminas agarraderas medicamentos de Terapia de Reemplazo de Nicotina y otros elementos elegibles

Comidas despueacutes de la hospitalizacioacuten$0 de copago para hasta 7 comidas a domicilio tras salir de un hospital o instalacioacuten de enfermeriacutea

Incluye nuestro Dispositivo del Sistema de Respuesta de Emergencia Personal y servicios mensuales para los que califican

Acceso a una liacutenea de asesoriacutea meacutedica bilinguumle (ingleacutesespantildeol) siete diacuteas a la semana las 24 horas atendida por enfermeras y farmaceacuteuticos Asistencia proporcionada en varios idiomas

Le ayudamos directamente por teleacutefono proporcionaacutendole informacioacuten relacionada a la salud y conectaacutendolo con servicios locales basados en la comunidad y un programa de apoyo Le ayudaremos a coordinar estos servicios basados en sus necesidades uacutenicas

Servicio de cataacutelogo de venta libre

Beneficios de comidas

Cobertura de Servicio de Respuesta de Emergencia Personal (PERS por sus siglas en ingleacutes)

Liacutenea de enfermeriacutea de 24 horas

Conexiones comunitarias de Medicare

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Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgovdoing-business-hhs provider-portalslong-term-care-providersdeaf-blind-multipledisabilities-dbmd

Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgovdoing-business-hhsproviderportalslong-term-care-providershome-community-basedservices-hcs

Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgovdoing-business-hhsproviderportalslong-term-care-providersmedically-dependentchildren-program-mdcp

Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgovdoing-business-hhsproviderportalslong-term-care-providerstexas-home-living-txhml

Exencioacuten de Sordos invidentes y Discapacidades Muacuteltiples (DBMD por sus siglas en ingleacutes)

Exencioacuten de Servicios en el Hogar y la Comunidad (HCS por sus siglas en ingleacutes)

Programa de Hijos Meacutedicamente Dependientes (MDCP por sus siglas en ingleacutes)

Exencioacuten de Vivienda en el Hogar en Texas (TxHmL por sus siglas en ingleacutes)

LOS SIGUIENTES SON SERVICIOS DE MEDICAID EN TEXAS (no cubiertos por El Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP) Para maacutes informacioacuten contacte a la Comisioacuten de Texas Health and Human Services (HHSC por sus siglas en ingleacutes) al 1-877-541-7905 o los usuarios de TTY pueden llamar al 711

Aquellos que cumplan con los requisitos de QMB y con el criterio financiero para cobertura absoluta de Medicaid pueden ser elegibles para recibir todos los servicios de Medicaid no cubiertos por Medicare incluyendo los servicios exentos de Medicaid Los servicios exentos estaacuten limitados a los individuos que cumplen con el criterio adicional de elegibilidad exenta de Medicaid

SERVICIOS EXENTOS BASADOS EN EL HOGAR Y LA COMUNIDAD

Los programas incluyen Cuidado temporal para adultos vivienda asistida terapia de rehabilitacioacuten cognitiva servicios de administracioacuten financiera comida a domicilio consulta de modificacioacuten y apoyo del hogar Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgov services healthmedicaid-chipprogramsstarplus

Programa STAR+PLUS (opera bajo el Programa Exencioacuten de Transformacioacuten y Mejora de Calidad de Texas Healthcare)

Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgovdoing-business-hhsprovider-portalslong-term-care-providerscommunity-living-assistance-support-services-class

Exencioacuten de Servicios de Asistencia de Vivienda Comunitaria y de Apoyo (CLASS por sus siglas en ingleacutes)

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El Paso Health cumple con las leyes de derechos civiles federales y no discrimina en la base de raza color origen nacional edad discapacidad o sexo El Paso Health no excluye a personas ni las trata diferente debido a su raza color origen nacional edad discapacidad o sexo

El Paso Health proporciona asistencia y servicios de manera gratuita para las personas con discapacidades para comunicarse de manera efectiva con nosotros tales como

bull Interpretes capacitados en lenguaje de sentildeas bull Informacioacuten por escrito y en otros formatos (letras grandes audio formatos electroacutenicos accesibles otros formatos) bull Servicios de idiomas para aquellas personas cuyo idioma materno no es el ingleacutes tales como inteacuterpretes capacitados e informacioacuten escrita en otros idiomas

Si usted necesita estos servicios favor de contactar al Coordinador de Derechos Civiles al 915-298-7198 Ext 1032

Si usted cree que El Paso Health no ha proporcionado estos servicios o le ha discriminado en otra manera debido a su raza color origen nacional edad discapacidad o sexo puede presentar una queja con

Coordinador de Derechos Civiles de El Paso HealthJefe de ConformidadOficial de Privacidad HIPAA1145 Westmoreland El Paso TX 79925 FileGrievanceelpasohealthcom 915-298-7198 Ext 1032 TTY 1-855-532-3740 FAX 915-532-2877

Puede presentar una queja en persona o por correo fax o correo electroacutenico Si necesita ayuda para presentar una queja El Coordinador de Derechos Civiles de El Paso Health estaacute disponible para ayudarle

Tambieacuten puede presentar una queja de derechos civiles con el Departamento de Servicios de Salud y Humanos de los Estados Unidos de manera electroacutenica a traveacutes del Portal de la Oficina para Quejas de Derechos Civiles disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o por correo o teleacutefono al US Department of Health and Human Services200 Independence Avenue SW Room 509F HHH BuildingWashington DC 202011-800-368-1019 800-537-7697 (TDD)

Los formularios de reclamacioacuten estaacuten disponibles enhttpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml

AVISO DE NO DISCRIMINACIOacuteN

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SERVICIOS DE ASISTENCIA DE COMPETENCIA LINGUumlIacuteSTICA

Ingleacutes If you speak English language assistance services free of charge are available to you Call 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

Espantildeol Si usted o alguien a quien usted estaacute ayudando tiene preguntasacerca de El Paso Health tiene derecho a obtener ayuda e informacioacuten en su idioma sin costo alguno Para hablar con un inteacuterprete llame al 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

VietnameseViet Nếu quyacute vị hay nguời magrave quyacute vị dang giuacutep dỡ coacute cacircu hỏi về El Paso Health quyacute vị sẽ coacute quyền duợc giuacutep vagrave coacute thecircm thocircng tin bằng ngocircn ngữ của migravenh miễn phiacute ETHể noacutei chuyện với một thocircng dịch viecircn xin gọi 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

Chinese中文 如果您或是您正在協助的對象有關於[插入El Paso Health 項目的名稱El Paso Health 方面的問題您有權利免費以您的母語得到幫助和訊息洽詢一位翻譯員請撥電話[在此插入數字1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

Korean한국어 만약 귀하 또는 귀하가 돕고 있는 어떤 사람이El Paso Health에 관해서 질문이 있다면 귀하는 그러한도움과 정보를 귀하의 언어로 비용 부담없이 얻을 수 있는 권리가 있습니다 그렇게 통역사와 얘기하기위해서는 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

Aacuterabeصوصخب ةلئسأ هدعاستصخش ىدل وأ كيدل ناك نإ ةيبرعلا ) El Paso Health ثدحتلل ةفلكت ةيا نود نم كتغلب ةيرورضلا تامولعملاو ةدعاسملا ىلع لوصحلا(TTY 1-855-532-3740) 3125-742-833-1 يف قحلا كيدلف )( ب لصتا مجرتم عم

Urduروا ںيہ ےہر ےد ددم وک یسک پا رگا ےہ لاوس وک ںونود پا ودرا El Paso Health پا ےنرک تاب ےس نامجرت ےہ قح اک ےنرک لصاح تامولاعم روا ددم ےہ نابز ینپا وک ںونود(TTY 1-855-532-3740) 3125-742-833-1 [ وت ںيم ےراب ےکتفم ںيم ےيل ےک

Tagalog Kung ikaw o ang iyong tinutulangan ay may mga katanungan tungkol sa El Paso Health may karapatan ka na makakuha ng tulong at impormasyon sa iyong wika ng walang gastos Upang makausap ang isang tagasalin tumawag sa 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

FranceacutesFrancais Si vous ou quelqursquoun que vous ecirctes en train drsquoaider a des questions agrave propos de El Paso Health vous avez le droit drsquoobtenir de lrsquoaide et lrsquoinformation dans votre langue agrave aucun coucirct Pour parler agrave un interpregravete appelez 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

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Hindiहिदी य1049041द आपक या आप दवारा सहायता ककए जा रह ककसी वयकतत क El Paso Health क बार म1049041 परशन ह1049041 तो आपक पास अपन ी भाषा म1049041 मफत म1049041 सहायता और सचन ा परापत करन का 1049041धकार ह ककसी िभाषषए स बात करन क 1049041लए 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

Persaدروم رد لاوس دينکيم کمک وا ەب امش ەک یسک اي امش رگا یسراف ] El Paso Health ناگيار روط ەب ار دوخ نابز ەب تاعلاطا و [ 361 کمک ەک ديراد ار نيا قح (TTY 1-855-532-3740) 3125-742-833-1 ديشاب ەتشاد ] دييامن تفايرد

GermanACHTUNG Wenn Sie Deutsch sprechen stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfuumlgung Rufnummer 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

RusoВНИМАНИЕ Если вы говорите на русском языке то вам доступны бесплатные услуги перевода Звоните 1-833-742-3125 (телетайп 1-855-532-3740)

Japoneacutes注意事項日本語を話される場合無料の言語支援をご利用いただけます1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740）までお電話にてご連絡ください

Laotianoໂປດຊາບ ຖາວາ ທານເວາພາສາ ລາວ ການບລການຊວຍເຫອດານພາສາ ໂດຍບເສຽຄາ ແມນມພອມໃຫທານ ໂທຣ 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

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Le ofrecemos Beneficios

Adicionales

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Beneficios Adicionales Cubiertos

Liacutenea de enfermeriacutea de 24 horasAcceso a una liacutenea de consejo meacutedico las 24 horas del diacutea los siete diacuteas de la semana atendida por enfermeras y farmaceutas La asistencia se puede proporcionar en varios idiomas

DentaliexclReciba hasta $1750 cada antildeoPuede usarlos para revisiones dentales radiografiacuteas limpiezas rutinarias rellenos extracciones y dentaduras

Servicio de transporteReciba 32 servicios de transporte meacutedico sencillos no de emergencias al antildeo

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Beneficios Adicionales Cubiertos

Dispositivo PERSUn Dispositivo de Sistema de Respuesta a Emergencias Personal (PERS por sus siglas en ingleacutes) para aquellos que califiquen

Productos de venta libreReciba hasta $150 cada trimestre para cubrir la compra de productos de venta libre Ordene cepillos de dientes vendas vitaminas barras de seguridad y muchos otros artiacuteculos elegibles a traveacutes de nuestro Servicio de Cataacutelogo Esta prestacioacuten de $150 se renueva cada trimestre

VisioacuteniexclHasta $200 anualesUacuteselos para exaacutemenes de visioacuten rutinarios lentes (marcos y lentes) yo lentes de contacto

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Beneficios Adicionales Cubiertos

PodologiacuteaReciba seis (6) visitas anuales para el cuidado de podologiacutea rutinario

Audicioacuten$1500para aparatos de asistencia auditiva cada tres (3) antildeos

Comidas a domicilioReciba hasta siete (7) comidas saludables a domicilio despueacutes de salir de un hospital o una instalacioacuten de enfermeriacutea

Para maacutes informacioacuten

Llame al 1-833-742-3125Los usuarios de TTY llamen al 1-855-532-3740

O visiacutetenos enwwwephmedicarecom

Direccioacuten de enviacuteoPO Box 971100El Paso TX 79997-1100

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Servicios de visioacuten $0 de copago

Los servicios de visioacuten cubiertos por Medicare

Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y padecimientos del ojo

Lentes o lentes de contacto despueacutes de cirugiacutea de cataratas

Servicios de visioacuten rutinarios

Examen de visioacuten rutinario ndash 1 examen de rutina al antildeo

Gafas rutinarias (lentes y marcos) Este plan cubre hasta $200 por lentes o lentes de contacto al antildeo

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

Los servicios por un oacuteptico se limitan al ajuste y entrega de lentes y lentes de contacto meacutedicamente necesarios

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Servicios dentales

$0 de copago

Servicios dentales de prevencioacuten

Este plan cubre exaacutemenes orales limpiezas radiografiacuteas dentales y tratamiento de fluoruro cada antildeo

Servicios dentales comprensivos

Este plan cubre servicios de diagnoacutestico servicios restaurativos extracciones prostodoncia otras cirugiacuteas oralesmaxilofaciales exaacutemenes adicionales limpiezas radiografiacuteas rellenos extracciones y dentaduras

Liacutemite del beneficio liacutemite de $1750 en todos los servicios dentales cubiertos de prevencioacuten y comprensivos Al final del antildeo se venceraacute cualquier cantidad que no se use

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

Nota Para miembros con 20 antildeos o menores o mayores de 21 antildeos en un ICF-MR

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

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Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Servicios de salud mental

$0 de copago por 190 diacuteas

Nuestro plan tiene un liacutemite de vida de 190 diacuteas para hospitalizaciones para el cuidado de la salud mental en un hospital psiquiaacutetrico Este liacutemite no aplica para servicios de salud mental proporcionados en un hospital general

Nuestro plan cubre 90 diacuteas de estancia por una estancia en el hospital

Nuestro plan tambieacuten cubre 60 ldquodiacuteas de vida reservadosrdquo Estos son diacuteas ldquoextrasrdquo que cubrimos Si su estancia en el hospital dura maacutes de 90 diacuteas puede usar estos diacuteas extras Pero una vez que haya usado estos 60 diacuteas su cobertura de hospitalizacioacuten se limitaraacute a 90 diacuteas

Puede necesitarse autorizacioacuten previa

Las estadiacuteas en hospitales psiquiaacutetricos son un beneficio cubierto para miembros menores de 21 antildeos y miembros a partir de los 65 Las estadiacuteas graves en el hospital para un tratamiento psiquiaacutetrico son un beneficio cubierto para los miembros entre 21 y 64 antildeos

Medicaid paga los coaseguros copagos y deducibles para los servicios cubiertos de Medicare

Los miembros deben seguir los lineamientos de Medicare acerca de la eleccioacuten del hospital

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Atencioacuten en instalaciones de enfermeriacutea especializada (SNF por sus siglas en ingleacutes)

$0 de copago para los diacuteas 1 al 100

Puede necesitarse autorizacioacuten previa

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

servicios de salud mental ambulatorios

$0 de copago para visita individual

$0 de copago para visita en grupo

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

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Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Fisioterapia $0 de copago

Terapia ocupacional fiacutesica y del habla

Puede necesitarse autorizacioacuten previa

Nota la terapia fiacutesica estaacute cubierta ya sea por una instalacioacuten o terapeuta que proporcione servicios en casa

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Servicios de ambulancia

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicare

Servicios de ambulancia necesarios por tierra agua y aeacuterea

Se requiere autorizacioacuten previa para transporte de ambulancia que no sea de emergencia

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Transporte $0 de copago 32 viajes sencillos al antildeo

Cobertura de transporte rutinario se limita a ubicaciones aprobadas por el plan (dentro del servicio local del aacuterea) proporcionado al contactar a los contratistas proveedores de transporte en nuestro plan Si necesita que lo llevemos llaacutemenos al menos 48 horas antes de tiempo

El Programa de Transporte Meacutedico de Medicaid (MTP por sus silgas en ingleacutes) proporciona transporte que no es de emergencia si no es cubierto por Medicare o cuando se acaben losbeneficios de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Medicamentos con receta meacutedica de la Parte B de Medicare

$0 de copago

Los medicamentos de Medicare Parte B incluyen medicamentos inmunosupresores anticanceriacutegenos antiemeacuteticos y de diaacutelisis

Medicaid no cubriraacute ninguacuten medicamento de Medicare Parte B

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Categoriacutea del beneficio Orden por correoFarmacia minorista

Medicamentos geneacutericos nivel 1(incluyendo medicamentos de marca que se tratan como geneacutericos)

Todos los demaacutes medicamentos nivel 1

Suministro de 30 diacuteas

Usted paga $0 de copago $130 de copago $360 de copago o 15 del total

Suministro de 30 diacuteas

Usted paga $0 de copago $390 de copago $895 de copago o 15 del total

Suministro de 90 diacuteas

Usted paga $0 de copago $130 de copago $360 de copago o 15 del total

Suministro de 90 diacuteas

Usted paga $0 de copago $390 de copago $895 de copago o 15 del total

MEDICAMENTOS RECETADOS

DEDUCIBLE PARA LA PARTE DNo hay deducible para la Parte D porque usted recibe Ayuda Extra de Medicare Dependiendo en el nivel de Ayuda Extra que reciba usted pagaraacute una de las siguientes cantidades de repartos de costos cada vez que llene su medicamento

Reparto de costo estaacutendarOrden por correo KrogerFarmacia minorista Todas las demaacutes farmacias distribuidoras en la red

Los medicamentos especializados se limitan a un suministro de 30 diacuteas

Diacuteas de provisioacuten disponiblesbull Suministro de un mes (hasta 30 diacuteas)bull Suministro de dos meses (31-60 diacuteas)bull Suministro de tres meses (61-90 diacuteas)

ESTADO DE COBERTURA CATASTROacuteFICOUsted califica para Estado de Cobertura Catastroacutefico cuando todos sus gastos personales llegan al liacutemite de $6350 por antildeo usted no pada nada por todos los medicamentos

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BENEFICIOS ADICIONALES

Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Servicios de podologiacutea

(cuidado de los pies)

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid uacutenicamente dantildeo neural relacionado a la diabetes o tratamiento meacutedicamente necesario para lesiones o enfermedades en los pies

Este plan cubre 6 visitas anuales para el cuidado podoloacutegico rutinario

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Equipo meacutedico duradero

(como sillas de rueda u oxiacutegeno)

$0 de copago

Puede necesitarse autorizacioacuten previa

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Suministros meacutedicos $0 de copago $0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Proacutetesis

(extremidades y aparatos artificiales)

Suplementos de monitoreo para diabeacuteticos

$0 de copago

Puede necesitarse autorizacioacuten previa

$0 de copago

Para miembros desde su nacimiento hasta los 20 antildeos (CCP) Medicaid paga por este servicio de no ser cubierto por Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

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Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Atencioacuten meacutedica a domicilio

$0 de copago

(incluye cuidados de enfermeriacutea intermitente avanzados asistencia de salud en casa terapia ocupacional fiacutesica y del habla y servicios sociales meacutedicos meacutedicamente necesarios)

Puede requerirse autorizacioacuten previa

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

Incluye cuidados de enfermeriacutea intermitente avanzados servicios de asistencia de salud en casa cuidado de enfermeriacutea particular y de cuidado personal

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Centro de cuidado paliativo

Cubierto bajo Medicare Original

No cubierto por El Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Medicaid paga por este servicio para ciertos Miembros Exentos si no es cubierto por Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

Nota cuando los clientes adultos escogen servicios de cuidado paliativo renuncian a sus derechos a todos los demaacutes servicios de Medicaid relacionados a su enfermedad terminal No renuncian a sus derechos para los servicios de Medicaid no relacionados a su enfermedad terminal

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

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Servicios quiropraacutecticos

$0 de copago para los servicios quiropraacutecticos cubiertos por Medicare

La cobertura de Medicare incluye la manipulacioacuten de la columna a la subluxacioacuten correcta (cuando uno o maacutes huesos en su columna se salen de su posicioacuten)

Puede necesitarse autorizacioacuten previa

El tratamiento quiropraacutectico manipulativo (CMT por sus siglas en ingleacutes) realizado por un quiropraacutectico licenciado por el Consejo de Examinadores Quiropraacutecticos del Estado de Texas es un beneficio de Medicaid de Texas

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Educacioacuten de saludbienestar

$0 de copago Programas para ayudarle a gestionar sus condiciones de salud incluyendo educacioacuten materiales consejo y consejos de cuidado

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

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Servicios de rehabilitacioacuten para pacientes ambulatorios

$0 de copago

Puede requerirse autorizacioacuten previa

Servicios de rehabilitacioacuten cardiacos (corazoacuten) (liacutemite de dos sesiones de una hora al diacutea con un maacuteximo de 36 sesiones dentro de un periodo de 36 semanas)

Servicios de rehabilitacioacuten pulmonar (pulmoacuten) (liacutemite de dos sesiones de una hora al diacutea con un maacuteximo de 36 sesiones)

Visita a terapia ocupacionalfiacutesicadel habla

Nota la terapia fiacutesica estaacute cubierta ya sea por una instalacioacuten o un terapista proporcionando servicios en casa

Medicaid pagaraacute por este servicio para los miembros que tengan 20 antildeos o menos si no lo cubre Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

Puede requerirse autorizacioacuten previa

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Abuso de sustancias para pacientes ambulatorios

$0 de copago para visitas a terapia individual y grupal

No cubierto por Medicaidde Texas

Servicios deenfermedad renal en etapa terminal (ESRD por sus siglas en ingleacutes)

$0 de copago Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

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Beneficios adicionales cubiertos por elEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Los miembros son elegibles a recibir hasta $150 cada cuarto cubierto por compras de venta libre tales como cepillos de dientes vendas vitaminas agarraderas medicamentos de Terapia de Reemplazo de Nicotina y otros elementos elegibles

Comidas despueacutes de la hospitalizacioacuten$0 de copago para hasta 7 comidas a domicilio tras salir de un hospital o instalacioacuten de enfermeriacutea

Incluye nuestro Dispositivo del Sistema de Respuesta de Emergencia Personal y servicios mensuales para los que califican

Acceso a una liacutenea de asesoriacutea meacutedica bilinguumle (ingleacutesespantildeol) siete diacuteas a la semana las 24 horas atendida por enfermeras y farmaceacuteuticos Asistencia proporcionada en varios idiomas

Le ayudamos directamente por teleacutefono proporcionaacutendole informacioacuten relacionada a la salud y conectaacutendolo con servicios locales basados en la comunidad y un programa de apoyo Le ayudaremos a coordinar estos servicios basados en sus necesidades uacutenicas

Servicio de cataacutelogo de venta libre

Beneficios de comidas

Cobertura de Servicio de Respuesta de Emergencia Personal (PERS por sus siglas en ingleacutes)

Liacutenea de enfermeriacutea de 24 horas

Conexiones comunitarias de Medicare

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Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgovdoing-business-hhs provider-portalslong-term-care-providersdeaf-blind-multipledisabilities-dbmd

Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgovdoing-business-hhsproviderportalslong-term-care-providershome-community-basedservices-hcs

Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgovdoing-business-hhsproviderportalslong-term-care-providersmedically-dependentchildren-program-mdcp

Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgovdoing-business-hhsproviderportalslong-term-care-providerstexas-home-living-txhml

Exencioacuten de Sordos invidentes y Discapacidades Muacuteltiples (DBMD por sus siglas en ingleacutes)

Exencioacuten de Servicios en el Hogar y la Comunidad (HCS por sus siglas en ingleacutes)

Programa de Hijos Meacutedicamente Dependientes (MDCP por sus siglas en ingleacutes)

Exencioacuten de Vivienda en el Hogar en Texas (TxHmL por sus siglas en ingleacutes)

LOS SIGUIENTES SON SERVICIOS DE MEDICAID EN TEXAS (no cubiertos por El Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP) Para maacutes informacioacuten contacte a la Comisioacuten de Texas Health and Human Services (HHSC por sus siglas en ingleacutes) al 1-877-541-7905 o los usuarios de TTY pueden llamar al 711

Aquellos que cumplan con los requisitos de QMB y con el criterio financiero para cobertura absoluta de Medicaid pueden ser elegibles para recibir todos los servicios de Medicaid no cubiertos por Medicare incluyendo los servicios exentos de Medicaid Los servicios exentos estaacuten limitados a los individuos que cumplen con el criterio adicional de elegibilidad exenta de Medicaid

SERVICIOS EXENTOS BASADOS EN EL HOGAR Y LA COMUNIDAD

Los programas incluyen Cuidado temporal para adultos vivienda asistida terapia de rehabilitacioacuten cognitiva servicios de administracioacuten financiera comida a domicilio consulta de modificacioacuten y apoyo del hogar Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgov services healthmedicaid-chipprogramsstarplus

Programa STAR+PLUS (opera bajo el Programa Exencioacuten de Transformacioacuten y Mejora de Calidad de Texas Healthcare)

Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgovdoing-business-hhsprovider-portalslong-term-care-providerscommunity-living-assistance-support-services-class

Exencioacuten de Servicios de Asistencia de Vivienda Comunitaria y de Apoyo (CLASS por sus siglas en ingleacutes)

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El Paso Health cumple con las leyes de derechos civiles federales y no discrimina en la base de raza color origen nacional edad discapacidad o sexo El Paso Health no excluye a personas ni las trata diferente debido a su raza color origen nacional edad discapacidad o sexo

El Paso Health proporciona asistencia y servicios de manera gratuita para las personas con discapacidades para comunicarse de manera efectiva con nosotros tales como

bull Interpretes capacitados en lenguaje de sentildeas bull Informacioacuten por escrito y en otros formatos (letras grandes audio formatos electroacutenicos accesibles otros formatos) bull Servicios de idiomas para aquellas personas cuyo idioma materno no es el ingleacutes tales como inteacuterpretes capacitados e informacioacuten escrita en otros idiomas

Si usted necesita estos servicios favor de contactar al Coordinador de Derechos Civiles al 915-298-7198 Ext 1032

Si usted cree que El Paso Health no ha proporcionado estos servicios o le ha discriminado en otra manera debido a su raza color origen nacional edad discapacidad o sexo puede presentar una queja con

Coordinador de Derechos Civiles de El Paso HealthJefe de ConformidadOficial de Privacidad HIPAA1145 Westmoreland El Paso TX 79925 FileGrievanceelpasohealthcom 915-298-7198 Ext 1032 TTY 1-855-532-3740 FAX 915-532-2877

Puede presentar una queja en persona o por correo fax o correo electroacutenico Si necesita ayuda para presentar una queja El Coordinador de Derechos Civiles de El Paso Health estaacute disponible para ayudarle

Tambieacuten puede presentar una queja de derechos civiles con el Departamento de Servicios de Salud y Humanos de los Estados Unidos de manera electroacutenica a traveacutes del Portal de la Oficina para Quejas de Derechos Civiles disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o por correo o teleacutefono al US Department of Health and Human Services200 Independence Avenue SW Room 509F HHH BuildingWashington DC 202011-800-368-1019 800-537-7697 (TDD)

Los formularios de reclamacioacuten estaacuten disponibles enhttpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml

AVISO DE NO DISCRIMINACIOacuteN

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Hindiहिदी य1049041द आपक या आप दवारा सहायता ककए जा रह ककसी वयकतत क El Paso Health क बार म1049041 परशन ह1049041 तो आपक पास अपन ी भाषा म1049041 मफत म1049041 सहायता और सचन ा परापत करन का 1049041धकार ह ककसी िभाषषए स बात करन क 1049041लए 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

Persaدروم رد لاوس دينکيم کمک وا ەب امش ەک یسک اي امش رگا یسراف ] El Paso Health ناگيار روط ەب ار دوخ نابز ەب تاعلاطا و [ 361 کمک ەک ديراد ار نيا قح (TTY 1-855-532-3740) 3125-742-833-1 ديشاب ەتشاد ] دييامن تفايرد

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Le ofrecemos Beneficios

Adicionales

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Beneficios Adicionales Cubiertos

Liacutenea de enfermeriacutea de 24 horasAcceso a una liacutenea de consejo meacutedico las 24 horas del diacutea los siete diacuteas de la semana atendida por enfermeras y farmaceutas La asistencia se puede proporcionar en varios idiomas

DentaliexclReciba hasta $1750 cada antildeoPuede usarlos para revisiones dentales radiografiacuteas limpiezas rutinarias rellenos extracciones y dentaduras

Servicio de transporteReciba 32 servicios de transporte meacutedico sencillos no de emergencias al antildeo

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Beneficios Adicionales Cubiertos

Dispositivo PERSUn Dispositivo de Sistema de Respuesta a Emergencias Personal (PERS por sus siglas en ingleacutes) para aquellos que califiquen

Productos de venta libreReciba hasta $150 cada trimestre para cubrir la compra de productos de venta libre Ordene cepillos de dientes vendas vitaminas barras de seguridad y muchos otros artiacuteculos elegibles a traveacutes de nuestro Servicio de Cataacutelogo Esta prestacioacuten de $150 se renueva cada trimestre

VisioacuteniexclHasta $200 anualesUacuteselos para exaacutemenes de visioacuten rutinarios lentes (marcos y lentes) yo lentes de contacto

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Beneficios Adicionales Cubiertos

PodologiacuteaReciba seis (6) visitas anuales para el cuidado de podologiacutea rutinario

Audicioacuten$1500para aparatos de asistencia auditiva cada tres (3) antildeos

Comidas a domicilioReciba hasta siete (7) comidas saludables a domicilio despueacutes de salir de un hospital o una instalacioacuten de enfermeriacutea

Para maacutes informacioacuten

Llame al 1-833-742-3125Los usuarios de TTY llamen al 1-855-532-3740

O visiacutetenos enwwwephmedicarecom

Direccioacuten de enviacuteoPO Box 971100El Paso TX 79997-1100

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Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Servicios de salud mental

$0 de copago por 190 diacuteas

Nuestro plan tiene un liacutemite de vida de 190 diacuteas para hospitalizaciones para el cuidado de la salud mental en un hospital psiquiaacutetrico Este liacutemite no aplica para servicios de salud mental proporcionados en un hospital general

Nuestro plan cubre 90 diacuteas de estancia por una estancia en el hospital

Nuestro plan tambieacuten cubre 60 ldquodiacuteas de vida reservadosrdquo Estos son diacuteas ldquoextrasrdquo que cubrimos Si su estancia en el hospital dura maacutes de 90 diacuteas puede usar estos diacuteas extras Pero una vez que haya usado estos 60 diacuteas su cobertura de hospitalizacioacuten se limitaraacute a 90 diacuteas

Puede necesitarse autorizacioacuten previa

Las estadiacuteas en hospitales psiquiaacutetricos son un beneficio cubierto para miembros menores de 21 antildeos y miembros a partir de los 65 Las estadiacuteas graves en el hospital para un tratamiento psiquiaacutetrico son un beneficio cubierto para los miembros entre 21 y 64 antildeos

Medicaid paga los coaseguros copagos y deducibles para los servicios cubiertos de Medicare

Los miembros deben seguir los lineamientos de Medicare acerca de la eleccioacuten del hospital

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Atencioacuten en instalaciones de enfermeriacutea especializada (SNF por sus siglas en ingleacutes)

$0 de copago para los diacuteas 1 al 100

Puede necesitarse autorizacioacuten previa

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

servicios de salud mental ambulatorios

$0 de copago para visita individual

$0 de copago para visita en grupo

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

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Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Fisioterapia $0 de copago

Terapia ocupacional fiacutesica y del habla

Puede necesitarse autorizacioacuten previa

Nota la terapia fiacutesica estaacute cubierta ya sea por una instalacioacuten o terapeuta que proporcione servicios en casa

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Servicios de ambulancia

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicare

Servicios de ambulancia necesarios por tierra agua y aeacuterea

Se requiere autorizacioacuten previa para transporte de ambulancia que no sea de emergencia

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Transporte $0 de copago 32 viajes sencillos al antildeo

Cobertura de transporte rutinario se limita a ubicaciones aprobadas por el plan (dentro del servicio local del aacuterea) proporcionado al contactar a los contratistas proveedores de transporte en nuestro plan Si necesita que lo llevemos llaacutemenos al menos 48 horas antes de tiempo

El Programa de Transporte Meacutedico de Medicaid (MTP por sus silgas en ingleacutes) proporciona transporte que no es de emergencia si no es cubierto por Medicare o cuando se acaben losbeneficios de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Medicamentos con receta meacutedica de la Parte B de Medicare

$0 de copago

Los medicamentos de Medicare Parte B incluyen medicamentos inmunosupresores anticanceriacutegenos antiemeacuteticos y de diaacutelisis

Medicaid no cubriraacute ninguacuten medicamento de Medicare Parte B

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Categoriacutea del beneficio Orden por correoFarmacia minorista

Medicamentos geneacutericos nivel 1(incluyendo medicamentos de marca que se tratan como geneacutericos)

Todos los demaacutes medicamentos nivel 1

Suministro de 30 diacuteas

Usted paga $0 de copago $130 de copago $360 de copago o 15 del total

Suministro de 30 diacuteas

Usted paga $0 de copago $390 de copago $895 de copago o 15 del total

Suministro de 90 diacuteas

Usted paga $0 de copago $130 de copago $360 de copago o 15 del total

Suministro de 90 diacuteas

Usted paga $0 de copago $390 de copago $895 de copago o 15 del total

MEDICAMENTOS RECETADOS

DEDUCIBLE PARA LA PARTE DNo hay deducible para la Parte D porque usted recibe Ayuda Extra de Medicare Dependiendo en el nivel de Ayuda Extra que reciba usted pagaraacute una de las siguientes cantidades de repartos de costos cada vez que llene su medicamento

Reparto de costo estaacutendarOrden por correo KrogerFarmacia minorista Todas las demaacutes farmacias distribuidoras en la red

Los medicamentos especializados se limitan a un suministro de 30 diacuteas

Diacuteas de provisioacuten disponiblesbull Suministro de un mes (hasta 30 diacuteas)bull Suministro de dos meses (31-60 diacuteas)bull Suministro de tres meses (61-90 diacuteas)

ESTADO DE COBERTURA CATASTROacuteFICOUsted califica para Estado de Cobertura Catastroacutefico cuando todos sus gastos personales llegan al liacutemite de $6350 por antildeo usted no pada nada por todos los medicamentos

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BENEFICIOS ADICIONALES

Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Servicios de podologiacutea

(cuidado de los pies)

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid uacutenicamente dantildeo neural relacionado a la diabetes o tratamiento meacutedicamente necesario para lesiones o enfermedades en los pies

Este plan cubre 6 visitas anuales para el cuidado podoloacutegico rutinario

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Equipo meacutedico duradero

(como sillas de rueda u oxiacutegeno)

$0 de copago

Puede necesitarse autorizacioacuten previa

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Suministros meacutedicos $0 de copago $0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Proacutetesis

(extremidades y aparatos artificiales)

Suplementos de monitoreo para diabeacuteticos

$0 de copago

Puede necesitarse autorizacioacuten previa

$0 de copago

Para miembros desde su nacimiento hasta los 20 antildeos (CCP) Medicaid paga por este servicio de no ser cubierto por Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

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Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Atencioacuten meacutedica a domicilio

$0 de copago

(incluye cuidados de enfermeriacutea intermitente avanzados asistencia de salud en casa terapia ocupacional fiacutesica y del habla y servicios sociales meacutedicos meacutedicamente necesarios)

Puede requerirse autorizacioacuten previa

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

Incluye cuidados de enfermeriacutea intermitente avanzados servicios de asistencia de salud en casa cuidado de enfermeriacutea particular y de cuidado personal

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Centro de cuidado paliativo

Cubierto bajo Medicare Original

No cubierto por El Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Medicaid paga por este servicio para ciertos Miembros Exentos si no es cubierto por Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

Nota cuando los clientes adultos escogen servicios de cuidado paliativo renuncian a sus derechos a todos los demaacutes servicios de Medicaid relacionados a su enfermedad terminal No renuncian a sus derechos para los servicios de Medicaid no relacionados a su enfermedad terminal

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

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Servicios quiropraacutecticos

$0 de copago para los servicios quiropraacutecticos cubiertos por Medicare

La cobertura de Medicare incluye la manipulacioacuten de la columna a la subluxacioacuten correcta (cuando uno o maacutes huesos en su columna se salen de su posicioacuten)

Puede necesitarse autorizacioacuten previa

El tratamiento quiropraacutectico manipulativo (CMT por sus siglas en ingleacutes) realizado por un quiropraacutectico licenciado por el Consejo de Examinadores Quiropraacutecticos del Estado de Texas es un beneficio de Medicaid de Texas

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Educacioacuten de saludbienestar

$0 de copago Programas para ayudarle a gestionar sus condiciones de salud incluyendo educacioacuten materiales consejo y consejos de cuidado

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

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Servicios de rehabilitacioacuten para pacientes ambulatorios

$0 de copago

Puede requerirse autorizacioacuten previa

Servicios de rehabilitacioacuten cardiacos (corazoacuten) (liacutemite de dos sesiones de una hora al diacutea con un maacuteximo de 36 sesiones dentro de un periodo de 36 semanas)

Servicios de rehabilitacioacuten pulmonar (pulmoacuten) (liacutemite de dos sesiones de una hora al diacutea con un maacuteximo de 36 sesiones)

Visita a terapia ocupacionalfiacutesicadel habla

Nota la terapia fiacutesica estaacute cubierta ya sea por una instalacioacuten o un terapista proporcionando servicios en casa

Medicaid pagaraacute por este servicio para los miembros que tengan 20 antildeos o menos si no lo cubre Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

Puede requerirse autorizacioacuten previa

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Abuso de sustancias para pacientes ambulatorios

$0 de copago para visitas a terapia individual y grupal

No cubierto por Medicaidde Texas

Servicios deenfermedad renal en etapa terminal (ESRD por sus siglas en ingleacutes)

$0 de copago Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

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Beneficios adicionales cubiertos por elEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Los miembros son elegibles a recibir hasta $150 cada cuarto cubierto por compras de venta libre tales como cepillos de dientes vendas vitaminas agarraderas medicamentos de Terapia de Reemplazo de Nicotina y otros elementos elegibles

Comidas despueacutes de la hospitalizacioacuten$0 de copago para hasta 7 comidas a domicilio tras salir de un hospital o instalacioacuten de enfermeriacutea

Incluye nuestro Dispositivo del Sistema de Respuesta de Emergencia Personal y servicios mensuales para los que califican

Acceso a una liacutenea de asesoriacutea meacutedica bilinguumle (ingleacutesespantildeol) siete diacuteas a la semana las 24 horas atendida por enfermeras y farmaceacuteuticos Asistencia proporcionada en varios idiomas

Le ayudamos directamente por teleacutefono proporcionaacutendole informacioacuten relacionada a la salud y conectaacutendolo con servicios locales basados en la comunidad y un programa de apoyo Le ayudaremos a coordinar estos servicios basados en sus necesidades uacutenicas

Servicio de cataacutelogo de venta libre

Beneficios de comidas

Cobertura de Servicio de Respuesta de Emergencia Personal (PERS por sus siglas en ingleacutes)

Liacutenea de enfermeriacutea de 24 horas

Conexiones comunitarias de Medicare

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Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgovdoing-business-hhs provider-portalslong-term-care-providersdeaf-blind-multipledisabilities-dbmd

Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgovdoing-business-hhsproviderportalslong-term-care-providershome-community-basedservices-hcs

Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgovdoing-business-hhsproviderportalslong-term-care-providersmedically-dependentchildren-program-mdcp

Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgovdoing-business-hhsproviderportalslong-term-care-providerstexas-home-living-txhml

Exencioacuten de Sordos invidentes y Discapacidades Muacuteltiples (DBMD por sus siglas en ingleacutes)

Exencioacuten de Servicios en el Hogar y la Comunidad (HCS por sus siglas en ingleacutes)

Programa de Hijos Meacutedicamente Dependientes (MDCP por sus siglas en ingleacutes)

Exencioacuten de Vivienda en el Hogar en Texas (TxHmL por sus siglas en ingleacutes)

LOS SIGUIENTES SON SERVICIOS DE MEDICAID EN TEXAS (no cubiertos por El Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP) Para maacutes informacioacuten contacte a la Comisioacuten de Texas Health and Human Services (HHSC por sus siglas en ingleacutes) al 1-877-541-7905 o los usuarios de TTY pueden llamar al 711

Aquellos que cumplan con los requisitos de QMB y con el criterio financiero para cobertura absoluta de Medicaid pueden ser elegibles para recibir todos los servicios de Medicaid no cubiertos por Medicare incluyendo los servicios exentos de Medicaid Los servicios exentos estaacuten limitados a los individuos que cumplen con el criterio adicional de elegibilidad exenta de Medicaid

SERVICIOS EXENTOS BASADOS EN EL HOGAR Y LA COMUNIDAD

Los programas incluyen Cuidado temporal para adultos vivienda asistida terapia de rehabilitacioacuten cognitiva servicios de administracioacuten financiera comida a domicilio consulta de modificacioacuten y apoyo del hogar Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgov services healthmedicaid-chipprogramsstarplus

Programa STAR+PLUS (opera bajo el Programa Exencioacuten de Transformacioacuten y Mejora de Calidad de Texas Healthcare)

Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgovdoing-business-hhsprovider-portalslong-term-care-providerscommunity-living-assistance-support-services-class

Exencioacuten de Servicios de Asistencia de Vivienda Comunitaria y de Apoyo (CLASS por sus siglas en ingleacutes)

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El Paso Health cumple con las leyes de derechos civiles federales y no discrimina en la base de raza color origen nacional edad discapacidad o sexo El Paso Health no excluye a personas ni las trata diferente debido a su raza color origen nacional edad discapacidad o sexo

El Paso Health proporciona asistencia y servicios de manera gratuita para las personas con discapacidades para comunicarse de manera efectiva con nosotros tales como

bull Interpretes capacitados en lenguaje de sentildeas bull Informacioacuten por escrito y en otros formatos (letras grandes audio formatos electroacutenicos accesibles otros formatos) bull Servicios de idiomas para aquellas personas cuyo idioma materno no es el ingleacutes tales como inteacuterpretes capacitados e informacioacuten escrita en otros idiomas

Si usted necesita estos servicios favor de contactar al Coordinador de Derechos Civiles al 915-298-7198 Ext 1032

Si usted cree que El Paso Health no ha proporcionado estos servicios o le ha discriminado en otra manera debido a su raza color origen nacional edad discapacidad o sexo puede presentar una queja con

Coordinador de Derechos Civiles de El Paso HealthJefe de ConformidadOficial de Privacidad HIPAA1145 Westmoreland El Paso TX 79925 FileGrievanceelpasohealthcom 915-298-7198 Ext 1032 TTY 1-855-532-3740 FAX 915-532-2877

Puede presentar una queja en persona o por correo fax o correo electroacutenico Si necesita ayuda para presentar una queja El Coordinador de Derechos Civiles de El Paso Health estaacute disponible para ayudarle

Tambieacuten puede presentar una queja de derechos civiles con el Departamento de Servicios de Salud y Humanos de los Estados Unidos de manera electroacutenica a traveacutes del Portal de la Oficina para Quejas de Derechos Civiles disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o por correo o teleacutefono al US Department of Health and Human Services200 Independence Avenue SW Room 509F HHH BuildingWashington DC 202011-800-368-1019 800-537-7697 (TDD)

Los formularios de reclamacioacuten estaacuten disponibles enhttpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml

AVISO DE NO DISCRIMINACIOacuteN

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SERVICIOS DE ASISTENCIA DE COMPETENCIA LINGUumlIacuteSTICA

Ingleacutes If you speak English language assistance services free of charge are available to you Call 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

Espantildeol Si usted o alguien a quien usted estaacute ayudando tiene preguntasacerca de El Paso Health tiene derecho a obtener ayuda e informacioacuten en su idioma sin costo alguno Para hablar con un inteacuterprete llame al 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

VietnameseViet Nếu quyacute vị hay nguời magrave quyacute vị dang giuacutep dỡ coacute cacircu hỏi về El Paso Health quyacute vị sẽ coacute quyền duợc giuacutep vagrave coacute thecircm thocircng tin bằng ngocircn ngữ của migravenh miễn phiacute ETHể noacutei chuyện với một thocircng dịch viecircn xin gọi 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

Chinese中文 如果您或是您正在協助的對象有關於[插入El Paso Health 項目的名稱El Paso Health 方面的問題您有權利免費以您的母語得到幫助和訊息洽詢一位翻譯員請撥電話[在此插入數字1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

Korean한국어 만약 귀하 또는 귀하가 돕고 있는 어떤 사람이El Paso Health에 관해서 질문이 있다면 귀하는 그러한도움과 정보를 귀하의 언어로 비용 부담없이 얻을 수 있는 권리가 있습니다 그렇게 통역사와 얘기하기위해서는 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

Aacuterabeصوصخب ةلئسأ هدعاستصخش ىدل وأ كيدل ناك نإ ةيبرعلا ) El Paso Health ثدحتلل ةفلكت ةيا نود نم كتغلب ةيرورضلا تامولعملاو ةدعاسملا ىلع لوصحلا(TTY 1-855-532-3740) 3125-742-833-1 يف قحلا كيدلف )( ب لصتا مجرتم عم

Urduروا ںيہ ےہر ےد ددم وک یسک پا رگا ےہ لاوس وک ںونود پا ودرا El Paso Health پا ےنرک تاب ےس نامجرت ےہ قح اک ےنرک لصاح تامولاعم روا ددم ےہ نابز ینپا وک ںونود(TTY 1-855-532-3740) 3125-742-833-1 [ وت ںيم ےراب ےکتفم ںيم ےيل ےک

Tagalog Kung ikaw o ang iyong tinutulangan ay may mga katanungan tungkol sa El Paso Health may karapatan ka na makakuha ng tulong at impormasyon sa iyong wika ng walang gastos Upang makausap ang isang tagasalin tumawag sa 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

FranceacutesFrancais Si vous ou quelqursquoun que vous ecirctes en train drsquoaider a des questions agrave propos de El Paso Health vous avez le droit drsquoobtenir de lrsquoaide et lrsquoinformation dans votre langue agrave aucun coucirct Pour parler agrave un interpregravete appelez 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

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SERVICIOS DE ASISTENCIA DE COMPETENCIA LINGUumlIacuteSTICA

Hindiहिदी य1049041द आपक या आप दवारा सहायता ककए जा रह ककसी वयकतत क El Paso Health क बार म1049041 परशन ह1049041 तो आपक पास अपन ी भाषा म1049041 मफत म1049041 सहायता और सचन ा परापत करन का 1049041धकार ह ककसी िभाषषए स बात करन क 1049041लए 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

Persaدروم رد لاوس دينکيم کمک وا ەب امش ەک یسک اي امش رگا یسراف ] El Paso Health ناگيار روط ەب ار دوخ نابز ەب تاعلاطا و [ 361 کمک ەک ديراد ار نيا قح (TTY 1-855-532-3740) 3125-742-833-1 ديشاب ەتشاد ] دييامن تفايرد

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Le ofrecemos Beneficios

Adicionales

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Beneficios Adicionales Cubiertos

Liacutenea de enfermeriacutea de 24 horasAcceso a una liacutenea de consejo meacutedico las 24 horas del diacutea los siete diacuteas de la semana atendida por enfermeras y farmaceutas La asistencia se puede proporcionar en varios idiomas

DentaliexclReciba hasta $1750 cada antildeoPuede usarlos para revisiones dentales radiografiacuteas limpiezas rutinarias rellenos extracciones y dentaduras

Servicio de transporteReciba 32 servicios de transporte meacutedico sencillos no de emergencias al antildeo

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Beneficios Adicionales Cubiertos

Dispositivo PERSUn Dispositivo de Sistema de Respuesta a Emergencias Personal (PERS por sus siglas en ingleacutes) para aquellos que califiquen

Productos de venta libreReciba hasta $150 cada trimestre para cubrir la compra de productos de venta libre Ordene cepillos de dientes vendas vitaminas barras de seguridad y muchos otros artiacuteculos elegibles a traveacutes de nuestro Servicio de Cataacutelogo Esta prestacioacuten de $150 se renueva cada trimestre

VisioacuteniexclHasta $200 anualesUacuteselos para exaacutemenes de visioacuten rutinarios lentes (marcos y lentes) yo lentes de contacto

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Beneficios Adicionales Cubiertos

PodologiacuteaReciba seis (6) visitas anuales para el cuidado de podologiacutea rutinario

Audicioacuten$1500para aparatos de asistencia auditiva cada tres (3) antildeos

Comidas a domicilioReciba hasta siete (7) comidas saludables a domicilio despueacutes de salir de un hospital o una instalacioacuten de enfermeriacutea

Para maacutes informacioacuten

Llame al 1-833-742-3125Los usuarios de TTY llamen al 1-855-532-3740

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Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Fisioterapia $0 de copago

Terapia ocupacional fiacutesica y del habla

Puede necesitarse autorizacioacuten previa

Nota la terapia fiacutesica estaacute cubierta ya sea por una instalacioacuten o terapeuta que proporcione servicios en casa

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Servicios de ambulancia

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicare

Servicios de ambulancia necesarios por tierra agua y aeacuterea

Se requiere autorizacioacuten previa para transporte de ambulancia que no sea de emergencia

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

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Transporte $0 de copago 32 viajes sencillos al antildeo

Cobertura de transporte rutinario se limita a ubicaciones aprobadas por el plan (dentro del servicio local del aacuterea) proporcionado al contactar a los contratistas proveedores de transporte en nuestro plan Si necesita que lo llevemos llaacutemenos al menos 48 horas antes de tiempo

El Programa de Transporte Meacutedico de Medicaid (MTP por sus silgas en ingleacutes) proporciona transporte que no es de emergencia si no es cubierto por Medicare o cuando se acaben losbeneficios de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Medicamentos con receta meacutedica de la Parte B de Medicare

$0 de copago

Los medicamentos de Medicare Parte B incluyen medicamentos inmunosupresores anticanceriacutegenos antiemeacuteticos y de diaacutelisis

Medicaid no cubriraacute ninguacuten medicamento de Medicare Parte B

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Categoriacutea del beneficio Orden por correoFarmacia minorista

Medicamentos geneacutericos nivel 1(incluyendo medicamentos de marca que se tratan como geneacutericos)

Todos los demaacutes medicamentos nivel 1

Suministro de 30 diacuteas

Usted paga $0 de copago $130 de copago $360 de copago o 15 del total

Suministro de 30 diacuteas

Usted paga $0 de copago $390 de copago $895 de copago o 15 del total

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Usted paga $0 de copago $130 de copago $360 de copago o 15 del total

Suministro de 90 diacuteas

Usted paga $0 de copago $390 de copago $895 de copago o 15 del total

MEDICAMENTOS RECETADOS

DEDUCIBLE PARA LA PARTE DNo hay deducible para la Parte D porque usted recibe Ayuda Extra de Medicare Dependiendo en el nivel de Ayuda Extra que reciba usted pagaraacute una de las siguientes cantidades de repartos de costos cada vez que llene su medicamento

Reparto de costo estaacutendarOrden por correo KrogerFarmacia minorista Todas las demaacutes farmacias distribuidoras en la red

Los medicamentos especializados se limitan a un suministro de 30 diacuteas

Diacuteas de provisioacuten disponiblesbull Suministro de un mes (hasta 30 diacuteas)bull Suministro de dos meses (31-60 diacuteas)bull Suministro de tres meses (61-90 diacuteas)

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BENEFICIOS ADICIONALES

Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Servicios de podologiacutea

(cuidado de los pies)

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid uacutenicamente dantildeo neural relacionado a la diabetes o tratamiento meacutedicamente necesario para lesiones o enfermedades en los pies

Este plan cubre 6 visitas anuales para el cuidado podoloacutegico rutinario

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Equipo meacutedico duradero

(como sillas de rueda u oxiacutegeno)

$0 de copago

Puede necesitarse autorizacioacuten previa

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Suministros meacutedicos $0 de copago $0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Proacutetesis

(extremidades y aparatos artificiales)

Suplementos de monitoreo para diabeacuteticos

$0 de copago

Puede necesitarse autorizacioacuten previa

$0 de copago

Para miembros desde su nacimiento hasta los 20 antildeos (CCP) Medicaid paga por este servicio de no ser cubierto por Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

12

Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Atencioacuten meacutedica a domicilio

$0 de copago

(incluye cuidados de enfermeriacutea intermitente avanzados asistencia de salud en casa terapia ocupacional fiacutesica y del habla y servicios sociales meacutedicos meacutedicamente necesarios)

Puede requerirse autorizacioacuten previa

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

Incluye cuidados de enfermeriacutea intermitente avanzados servicios de asistencia de salud en casa cuidado de enfermeriacutea particular y de cuidado personal

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Centro de cuidado paliativo

Cubierto bajo Medicare Original

No cubierto por El Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Medicaid paga por este servicio para ciertos Miembros Exentos si no es cubierto por Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

Nota cuando los clientes adultos escogen servicios de cuidado paliativo renuncian a sus derechos a todos los demaacutes servicios de Medicaid relacionados a su enfermedad terminal No renuncian a sus derechos para los servicios de Medicaid no relacionados a su enfermedad terminal

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

13

Servicios quiropraacutecticos

$0 de copago para los servicios quiropraacutecticos cubiertos por Medicare

La cobertura de Medicare incluye la manipulacioacuten de la columna a la subluxacioacuten correcta (cuando uno o maacutes huesos en su columna se salen de su posicioacuten)

Puede necesitarse autorizacioacuten previa

El tratamiento quiropraacutectico manipulativo (CMT por sus siglas en ingleacutes) realizado por un quiropraacutectico licenciado por el Consejo de Examinadores Quiropraacutecticos del Estado de Texas es un beneficio de Medicaid de Texas

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Educacioacuten de saludbienestar

$0 de copago Programas para ayudarle a gestionar sus condiciones de salud incluyendo educacioacuten materiales consejo y consejos de cuidado

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

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Servicios de rehabilitacioacuten para pacientes ambulatorios

$0 de copago

Puede requerirse autorizacioacuten previa

Servicios de rehabilitacioacuten cardiacos (corazoacuten) (liacutemite de dos sesiones de una hora al diacutea con un maacuteximo de 36 sesiones dentro de un periodo de 36 semanas)

Servicios de rehabilitacioacuten pulmonar (pulmoacuten) (liacutemite de dos sesiones de una hora al diacutea con un maacuteximo de 36 sesiones)

Visita a terapia ocupacionalfiacutesicadel habla

Nota la terapia fiacutesica estaacute cubierta ya sea por una instalacioacuten o un terapista proporcionando servicios en casa

Medicaid pagaraacute por este servicio para los miembros que tengan 20 antildeos o menos si no lo cubre Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

Puede requerirse autorizacioacuten previa

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Abuso de sustancias para pacientes ambulatorios

$0 de copago para visitas a terapia individual y grupal

No cubierto por Medicaidde Texas

Servicios deenfermedad renal en etapa terminal (ESRD por sus siglas en ingleacutes)

$0 de copago Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

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Beneficios adicionales cubiertos por elEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Los miembros son elegibles a recibir hasta $150 cada cuarto cubierto por compras de venta libre tales como cepillos de dientes vendas vitaminas agarraderas medicamentos de Terapia de Reemplazo de Nicotina y otros elementos elegibles

Comidas despueacutes de la hospitalizacioacuten$0 de copago para hasta 7 comidas a domicilio tras salir de un hospital o instalacioacuten de enfermeriacutea

Incluye nuestro Dispositivo del Sistema de Respuesta de Emergencia Personal y servicios mensuales para los que califican

Acceso a una liacutenea de asesoriacutea meacutedica bilinguumle (ingleacutesespantildeol) siete diacuteas a la semana las 24 horas atendida por enfermeras y farmaceacuteuticos Asistencia proporcionada en varios idiomas

Le ayudamos directamente por teleacutefono proporcionaacutendole informacioacuten relacionada a la salud y conectaacutendolo con servicios locales basados en la comunidad y un programa de apoyo Le ayudaremos a coordinar estos servicios basados en sus necesidades uacutenicas

Servicio de cataacutelogo de venta libre

Beneficios de comidas

Cobertura de Servicio de Respuesta de Emergencia Personal (PERS por sus siglas en ingleacutes)

Liacutenea de enfermeriacutea de 24 horas

Conexiones comunitarias de Medicare

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Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgovdoing-business-hhs provider-portalslong-term-care-providersdeaf-blind-multipledisabilities-dbmd

Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgovdoing-business-hhsproviderportalslong-term-care-providershome-community-basedservices-hcs

Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgovdoing-business-hhsproviderportalslong-term-care-providersmedically-dependentchildren-program-mdcp

Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgovdoing-business-hhsproviderportalslong-term-care-providerstexas-home-living-txhml

Exencioacuten de Sordos invidentes y Discapacidades Muacuteltiples (DBMD por sus siglas en ingleacutes)

Exencioacuten de Servicios en el Hogar y la Comunidad (HCS por sus siglas en ingleacutes)

Programa de Hijos Meacutedicamente Dependientes (MDCP por sus siglas en ingleacutes)

Exencioacuten de Vivienda en el Hogar en Texas (TxHmL por sus siglas en ingleacutes)

LOS SIGUIENTES SON SERVICIOS DE MEDICAID EN TEXAS (no cubiertos por El Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP) Para maacutes informacioacuten contacte a la Comisioacuten de Texas Health and Human Services (HHSC por sus siglas en ingleacutes) al 1-877-541-7905 o los usuarios de TTY pueden llamar al 711

Aquellos que cumplan con los requisitos de QMB y con el criterio financiero para cobertura absoluta de Medicaid pueden ser elegibles para recibir todos los servicios de Medicaid no cubiertos por Medicare incluyendo los servicios exentos de Medicaid Los servicios exentos estaacuten limitados a los individuos que cumplen con el criterio adicional de elegibilidad exenta de Medicaid

SERVICIOS EXENTOS BASADOS EN EL HOGAR Y LA COMUNIDAD

Los programas incluyen Cuidado temporal para adultos vivienda asistida terapia de rehabilitacioacuten cognitiva servicios de administracioacuten financiera comida a domicilio consulta de modificacioacuten y apoyo del hogar Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgov services healthmedicaid-chipprogramsstarplus

Programa STAR+PLUS (opera bajo el Programa Exencioacuten de Transformacioacuten y Mejora de Calidad de Texas Healthcare)

Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgovdoing-business-hhsprovider-portalslong-term-care-providerscommunity-living-assistance-support-services-class

Exencioacuten de Servicios de Asistencia de Vivienda Comunitaria y de Apoyo (CLASS por sus siglas en ingleacutes)

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El Paso Health cumple con las leyes de derechos civiles federales y no discrimina en la base de raza color origen nacional edad discapacidad o sexo El Paso Health no excluye a personas ni las trata diferente debido a su raza color origen nacional edad discapacidad o sexo

El Paso Health proporciona asistencia y servicios de manera gratuita para las personas con discapacidades para comunicarse de manera efectiva con nosotros tales como

bull Interpretes capacitados en lenguaje de sentildeas bull Informacioacuten por escrito y en otros formatos (letras grandes audio formatos electroacutenicos accesibles otros formatos) bull Servicios de idiomas para aquellas personas cuyo idioma materno no es el ingleacutes tales como inteacuterpretes capacitados e informacioacuten escrita en otros idiomas

Si usted necesita estos servicios favor de contactar al Coordinador de Derechos Civiles al 915-298-7198 Ext 1032

Si usted cree que El Paso Health no ha proporcionado estos servicios o le ha discriminado en otra manera debido a su raza color origen nacional edad discapacidad o sexo puede presentar una queja con

Coordinador de Derechos Civiles de El Paso HealthJefe de ConformidadOficial de Privacidad HIPAA1145 Westmoreland El Paso TX 79925 FileGrievanceelpasohealthcom 915-298-7198 Ext 1032 TTY 1-855-532-3740 FAX 915-532-2877

Puede presentar una queja en persona o por correo fax o correo electroacutenico Si necesita ayuda para presentar una queja El Coordinador de Derechos Civiles de El Paso Health estaacute disponible para ayudarle

Tambieacuten puede presentar una queja de derechos civiles con el Departamento de Servicios de Salud y Humanos de los Estados Unidos de manera electroacutenica a traveacutes del Portal de la Oficina para Quejas de Derechos Civiles disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o por correo o teleacutefono al US Department of Health and Human Services200 Independence Avenue SW Room 509F HHH BuildingWashington DC 202011-800-368-1019 800-537-7697 (TDD)

Los formularios de reclamacioacuten estaacuten disponibles enhttpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml

AVISO DE NO DISCRIMINACIOacuteN

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SERVICIOS DE ASISTENCIA DE COMPETENCIA LINGUumlIacuteSTICA

Ingleacutes If you speak English language assistance services free of charge are available to you Call 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

Espantildeol Si usted o alguien a quien usted estaacute ayudando tiene preguntasacerca de El Paso Health tiene derecho a obtener ayuda e informacioacuten en su idioma sin costo alguno Para hablar con un inteacuterprete llame al 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

VietnameseViet Nếu quyacute vị hay nguời magrave quyacute vị dang giuacutep dỡ coacute cacircu hỏi về El Paso Health quyacute vị sẽ coacute quyền duợc giuacutep vagrave coacute thecircm thocircng tin bằng ngocircn ngữ của migravenh miễn phiacute ETHể noacutei chuyện với một thocircng dịch viecircn xin gọi 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

Chinese中文 如果您或是您正在協助的對象有關於[插入El Paso Health 項目的名稱El Paso Health 方面的問題您有權利免費以您的母語得到幫助和訊息洽詢一位翻譯員請撥電話[在此插入數字1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

Korean한국어 만약 귀하 또는 귀하가 돕고 있는 어떤 사람이El Paso Health에 관해서 질문이 있다면 귀하는 그러한도움과 정보를 귀하의 언어로 비용 부담없이 얻을 수 있는 권리가 있습니다 그렇게 통역사와 얘기하기위해서는 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

Aacuterabeصوصخب ةلئسأ هدعاستصخش ىدل وأ كيدل ناك نإ ةيبرعلا ) El Paso Health ثدحتلل ةفلكت ةيا نود نم كتغلب ةيرورضلا تامولعملاو ةدعاسملا ىلع لوصحلا(TTY 1-855-532-3740) 3125-742-833-1 يف قحلا كيدلف )( ب لصتا مجرتم عم

Urduروا ںيہ ےہر ےد ددم وک یسک پا رگا ےہ لاوس وک ںونود پا ودرا El Paso Health پا ےنرک تاب ےس نامجرت ےہ قح اک ےنرک لصاح تامولاعم روا ددم ےہ نابز ینپا وک ںونود(TTY 1-855-532-3740) 3125-742-833-1 [ وت ںيم ےراب ےکتفم ںيم ےيل ےک

Tagalog Kung ikaw o ang iyong tinutulangan ay may mga katanungan tungkol sa El Paso Health may karapatan ka na makakuha ng tulong at impormasyon sa iyong wika ng walang gastos Upang makausap ang isang tagasalin tumawag sa 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

FranceacutesFrancais Si vous ou quelqursquoun que vous ecirctes en train drsquoaider a des questions agrave propos de El Paso Health vous avez le droit drsquoobtenir de lrsquoaide et lrsquoinformation dans votre langue agrave aucun coucirct Pour parler agrave un interpregravete appelez 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

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SERVICIOS DE ASISTENCIA DE COMPETENCIA LINGUumlIacuteSTICA

Hindiहिदी य1049041द आपक या आप दवारा सहायता ककए जा रह ककसी वयकतत क El Paso Health क बार म1049041 परशन ह1049041 तो आपक पास अपन ी भाषा म1049041 मफत म1049041 सहायता और सचन ा परापत करन का 1049041धकार ह ककसी िभाषषए स बात करन क 1049041लए 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

Persaدروم رد لاوس دينکيم کمک وا ەب امش ەک یسک اي امش رگا یسراف ] El Paso Health ناگيار روط ەب ار دوخ نابز ەب تاعلاطا و [ 361 کمک ەک ديراد ار نيا قح (TTY 1-855-532-3740) 3125-742-833-1 ديشاب ەتشاد ] دييامن تفايرد

GermanACHTUNG Wenn Sie Deutsch sprechen stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfuumlgung Rufnummer 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

RusoВНИМАНИЕ Если вы говорите на русском языке то вам доступны бесплатные услуги перевода Звоните 1-833-742-3125 (телетайп 1-855-532-3740)

Japoneacutes注意事項日本語を話される場合無料の言語支援をご利用いただけます1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740）までお電話にてご連絡ください

Laotianoໂປດຊາບ ຖາວາ ທານເວາພາສາ ລາວ ການບລການຊວຍເຫອດານພາສາ ໂດຍບເສຽຄາ ແມນມພອມໃຫທານ ໂທຣ 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

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Le ofrecemos Beneficios

Adicionales

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Beneficios Adicionales Cubiertos

Liacutenea de enfermeriacutea de 24 horasAcceso a una liacutenea de consejo meacutedico las 24 horas del diacutea los siete diacuteas de la semana atendida por enfermeras y farmaceutas La asistencia se puede proporcionar en varios idiomas

DentaliexclReciba hasta $1750 cada antildeoPuede usarlos para revisiones dentales radiografiacuteas limpiezas rutinarias rellenos extracciones y dentaduras

Servicio de transporteReciba 32 servicios de transporte meacutedico sencillos no de emergencias al antildeo

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Beneficios Adicionales Cubiertos

Dispositivo PERSUn Dispositivo de Sistema de Respuesta a Emergencias Personal (PERS por sus siglas en ingleacutes) para aquellos que califiquen

Productos de venta libreReciba hasta $150 cada trimestre para cubrir la compra de productos de venta libre Ordene cepillos de dientes vendas vitaminas barras de seguridad y muchos otros artiacuteculos elegibles a traveacutes de nuestro Servicio de Cataacutelogo Esta prestacioacuten de $150 se renueva cada trimestre

VisioacuteniexclHasta $200 anualesUacuteselos para exaacutemenes de visioacuten rutinarios lentes (marcos y lentes) yo lentes de contacto

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Beneficios Adicionales Cubiertos

PodologiacuteaReciba seis (6) visitas anuales para el cuidado de podologiacutea rutinario

Audicioacuten$1500para aparatos de asistencia auditiva cada tres (3) antildeos

Comidas a domicilioReciba hasta siete (7) comidas saludables a domicilio despueacutes de salir de un hospital o una instalacioacuten de enfermeriacutea

Para maacutes informacioacuten

Llame al 1-833-742-3125Los usuarios de TTY llamen al 1-855-532-3740

O visiacutetenos enwwwephmedicarecom

Direccioacuten de enviacuteoPO Box 971100El Paso TX 79997-1100

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Categoriacutea del beneficio Orden por correoFarmacia minorista

Medicamentos geneacutericos nivel 1(incluyendo medicamentos de marca que se tratan como geneacutericos)

Todos los demaacutes medicamentos nivel 1

Suministro de 30 diacuteas

Usted paga $0 de copago $130 de copago $360 de copago o 15 del total

Suministro de 30 diacuteas

Usted paga $0 de copago $390 de copago $895 de copago o 15 del total

Suministro de 90 diacuteas

Usted paga $0 de copago $130 de copago $360 de copago o 15 del total

Suministro de 90 diacuteas

Usted paga $0 de copago $390 de copago $895 de copago o 15 del total

MEDICAMENTOS RECETADOS

DEDUCIBLE PARA LA PARTE DNo hay deducible para la Parte D porque usted recibe Ayuda Extra de Medicare Dependiendo en el nivel de Ayuda Extra que reciba usted pagaraacute una de las siguientes cantidades de repartos de costos cada vez que llene su medicamento

Reparto de costo estaacutendarOrden por correo KrogerFarmacia minorista Todas las demaacutes farmacias distribuidoras en la red

Los medicamentos especializados se limitan a un suministro de 30 diacuteas

Diacuteas de provisioacuten disponiblesbull Suministro de un mes (hasta 30 diacuteas)bull Suministro de dos meses (31-60 diacuteas)bull Suministro de tres meses (61-90 diacuteas)

ESTADO DE COBERTURA CATASTROacuteFICOUsted califica para Estado de Cobertura Catastroacutefico cuando todos sus gastos personales llegan al liacutemite de $6350 por antildeo usted no pada nada por todos los medicamentos

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BENEFICIOS ADICIONALES

Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Servicios de podologiacutea

(cuidado de los pies)

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid uacutenicamente dantildeo neural relacionado a la diabetes o tratamiento meacutedicamente necesario para lesiones o enfermedades en los pies

Este plan cubre 6 visitas anuales para el cuidado podoloacutegico rutinario

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Equipo meacutedico duradero

(como sillas de rueda u oxiacutegeno)

$0 de copago

Puede necesitarse autorizacioacuten previa

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Suministros meacutedicos $0 de copago $0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Proacutetesis

(extremidades y aparatos artificiales)

Suplementos de monitoreo para diabeacuteticos

$0 de copago

Puede necesitarse autorizacioacuten previa

$0 de copago

Para miembros desde su nacimiento hasta los 20 antildeos (CCP) Medicaid paga por este servicio de no ser cubierto por Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

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Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Atencioacuten meacutedica a domicilio

$0 de copago

(incluye cuidados de enfermeriacutea intermitente avanzados asistencia de salud en casa terapia ocupacional fiacutesica y del habla y servicios sociales meacutedicos meacutedicamente necesarios)

Puede requerirse autorizacioacuten previa

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

Incluye cuidados de enfermeriacutea intermitente avanzados servicios de asistencia de salud en casa cuidado de enfermeriacutea particular y de cuidado personal

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Centro de cuidado paliativo

Cubierto bajo Medicare Original

No cubierto por El Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Medicaid paga por este servicio para ciertos Miembros Exentos si no es cubierto por Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

Nota cuando los clientes adultos escogen servicios de cuidado paliativo renuncian a sus derechos a todos los demaacutes servicios de Medicaid relacionados a su enfermedad terminal No renuncian a sus derechos para los servicios de Medicaid no relacionados a su enfermedad terminal

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

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Servicios quiropraacutecticos

$0 de copago para los servicios quiropraacutecticos cubiertos por Medicare

La cobertura de Medicare incluye la manipulacioacuten de la columna a la subluxacioacuten correcta (cuando uno o maacutes huesos en su columna se salen de su posicioacuten)

Puede necesitarse autorizacioacuten previa

El tratamiento quiropraacutectico manipulativo (CMT por sus siglas en ingleacutes) realizado por un quiropraacutectico licenciado por el Consejo de Examinadores Quiropraacutecticos del Estado de Texas es un beneficio de Medicaid de Texas

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Educacioacuten de saludbienestar

$0 de copago Programas para ayudarle a gestionar sus condiciones de salud incluyendo educacioacuten materiales consejo y consejos de cuidado

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

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Servicios de rehabilitacioacuten para pacientes ambulatorios

$0 de copago

Puede requerirse autorizacioacuten previa

Servicios de rehabilitacioacuten cardiacos (corazoacuten) (liacutemite de dos sesiones de una hora al diacutea con un maacuteximo de 36 sesiones dentro de un periodo de 36 semanas)

Servicios de rehabilitacioacuten pulmonar (pulmoacuten) (liacutemite de dos sesiones de una hora al diacutea con un maacuteximo de 36 sesiones)

Visita a terapia ocupacionalfiacutesicadel habla

Nota la terapia fiacutesica estaacute cubierta ya sea por una instalacioacuten o un terapista proporcionando servicios en casa

Medicaid pagaraacute por este servicio para los miembros que tengan 20 antildeos o menos si no lo cubre Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

Puede requerirse autorizacioacuten previa

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Abuso de sustancias para pacientes ambulatorios

$0 de copago para visitas a terapia individual y grupal

No cubierto por Medicaidde Texas

Servicios deenfermedad renal en etapa terminal (ESRD por sus siglas en ingleacutes)

$0 de copago Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

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Beneficios adicionales cubiertos por elEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Los miembros son elegibles a recibir hasta $150 cada cuarto cubierto por compras de venta libre tales como cepillos de dientes vendas vitaminas agarraderas medicamentos de Terapia de Reemplazo de Nicotina y otros elementos elegibles

Comidas despueacutes de la hospitalizacioacuten$0 de copago para hasta 7 comidas a domicilio tras salir de un hospital o instalacioacuten de enfermeriacutea

Incluye nuestro Dispositivo del Sistema de Respuesta de Emergencia Personal y servicios mensuales para los que califican

Acceso a una liacutenea de asesoriacutea meacutedica bilinguumle (ingleacutesespantildeol) siete diacuteas a la semana las 24 horas atendida por enfermeras y farmaceacuteuticos Asistencia proporcionada en varios idiomas

Le ayudamos directamente por teleacutefono proporcionaacutendole informacioacuten relacionada a la salud y conectaacutendolo con servicios locales basados en la comunidad y un programa de apoyo Le ayudaremos a coordinar estos servicios basados en sus necesidades uacutenicas

Servicio de cataacutelogo de venta libre

Beneficios de comidas

Cobertura de Servicio de Respuesta de Emergencia Personal (PERS por sus siglas en ingleacutes)

Liacutenea de enfermeriacutea de 24 horas

Conexiones comunitarias de Medicare

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Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgovdoing-business-hhs provider-portalslong-term-care-providersdeaf-blind-multipledisabilities-dbmd

Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgovdoing-business-hhsproviderportalslong-term-care-providershome-community-basedservices-hcs

Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgovdoing-business-hhsproviderportalslong-term-care-providersmedically-dependentchildren-program-mdcp

Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgovdoing-business-hhsproviderportalslong-term-care-providerstexas-home-living-txhml

Exencioacuten de Sordos invidentes y Discapacidades Muacuteltiples (DBMD por sus siglas en ingleacutes)

Exencioacuten de Servicios en el Hogar y la Comunidad (HCS por sus siglas en ingleacutes)

Programa de Hijos Meacutedicamente Dependientes (MDCP por sus siglas en ingleacutes)

Exencioacuten de Vivienda en el Hogar en Texas (TxHmL por sus siglas en ingleacutes)

LOS SIGUIENTES SON SERVICIOS DE MEDICAID EN TEXAS (no cubiertos por El Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP) Para maacutes informacioacuten contacte a la Comisioacuten de Texas Health and Human Services (HHSC por sus siglas en ingleacutes) al 1-877-541-7905 o los usuarios de TTY pueden llamar al 711

Aquellos que cumplan con los requisitos de QMB y con el criterio financiero para cobertura absoluta de Medicaid pueden ser elegibles para recibir todos los servicios de Medicaid no cubiertos por Medicare incluyendo los servicios exentos de Medicaid Los servicios exentos estaacuten limitados a los individuos que cumplen con el criterio adicional de elegibilidad exenta de Medicaid

SERVICIOS EXENTOS BASADOS EN EL HOGAR Y LA COMUNIDAD

Los programas incluyen Cuidado temporal para adultos vivienda asistida terapia de rehabilitacioacuten cognitiva servicios de administracioacuten financiera comida a domicilio consulta de modificacioacuten y apoyo del hogar Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgov services healthmedicaid-chipprogramsstarplus

Programa STAR+PLUS (opera bajo el Programa Exencioacuten de Transformacioacuten y Mejora de Calidad de Texas Healthcare)

Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgovdoing-business-hhsprovider-portalslong-term-care-providerscommunity-living-assistance-support-services-class

Exencioacuten de Servicios de Asistencia de Vivienda Comunitaria y de Apoyo (CLASS por sus siglas en ingleacutes)

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El Paso Health cumple con las leyes de derechos civiles federales y no discrimina en la base de raza color origen nacional edad discapacidad o sexo El Paso Health no excluye a personas ni las trata diferente debido a su raza color origen nacional edad discapacidad o sexo

El Paso Health proporciona asistencia y servicios de manera gratuita para las personas con discapacidades para comunicarse de manera efectiva con nosotros tales como

bull Interpretes capacitados en lenguaje de sentildeas bull Informacioacuten por escrito y en otros formatos (letras grandes audio formatos electroacutenicos accesibles otros formatos) bull Servicios de idiomas para aquellas personas cuyo idioma materno no es el ingleacutes tales como inteacuterpretes capacitados e informacioacuten escrita en otros idiomas

Si usted necesita estos servicios favor de contactar al Coordinador de Derechos Civiles al 915-298-7198 Ext 1032

Si usted cree que El Paso Health no ha proporcionado estos servicios o le ha discriminado en otra manera debido a su raza color origen nacional edad discapacidad o sexo puede presentar una queja con

Coordinador de Derechos Civiles de El Paso HealthJefe de ConformidadOficial de Privacidad HIPAA1145 Westmoreland El Paso TX 79925 FileGrievanceelpasohealthcom 915-298-7198 Ext 1032 TTY 1-855-532-3740 FAX 915-532-2877

Puede presentar una queja en persona o por correo fax o correo electroacutenico Si necesita ayuda para presentar una queja El Coordinador de Derechos Civiles de El Paso Health estaacute disponible para ayudarle

Tambieacuten puede presentar una queja de derechos civiles con el Departamento de Servicios de Salud y Humanos de los Estados Unidos de manera electroacutenica a traveacutes del Portal de la Oficina para Quejas de Derechos Civiles disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o por correo o teleacutefono al US Department of Health and Human Services200 Independence Avenue SW Room 509F HHH BuildingWashington DC 202011-800-368-1019 800-537-7697 (TDD)

Los formularios de reclamacioacuten estaacuten disponibles enhttpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml

AVISO DE NO DISCRIMINACIOacuteN

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SERVICIOS DE ASISTENCIA DE COMPETENCIA LINGUumlIacuteSTICA

Ingleacutes If you speak English language assistance services free of charge are available to you Call 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

Espantildeol Si usted o alguien a quien usted estaacute ayudando tiene preguntasacerca de El Paso Health tiene derecho a obtener ayuda e informacioacuten en su idioma sin costo alguno Para hablar con un inteacuterprete llame al 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

VietnameseViet Nếu quyacute vị hay nguời magrave quyacute vị dang giuacutep dỡ coacute cacircu hỏi về El Paso Health quyacute vị sẽ coacute quyền duợc giuacutep vagrave coacute thecircm thocircng tin bằng ngocircn ngữ của migravenh miễn phiacute ETHể noacutei chuyện với một thocircng dịch viecircn xin gọi 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

Chinese中文 如果您或是您正在協助的對象有關於[插入El Paso Health 項目的名稱El Paso Health 方面的問題您有權利免費以您的母語得到幫助和訊息洽詢一位翻譯員請撥電話[在此插入數字1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

Korean한국어 만약 귀하 또는 귀하가 돕고 있는 어떤 사람이El Paso Health에 관해서 질문이 있다면 귀하는 그러한도움과 정보를 귀하의 언어로 비용 부담없이 얻을 수 있는 권리가 있습니다 그렇게 통역사와 얘기하기위해서는 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

Aacuterabeصوصخب ةلئسأ هدعاستصخش ىدل وأ كيدل ناك نإ ةيبرعلا ) El Paso Health ثدحتلل ةفلكت ةيا نود نم كتغلب ةيرورضلا تامولعملاو ةدعاسملا ىلع لوصحلا(TTY 1-855-532-3740) 3125-742-833-1 يف قحلا كيدلف )( ب لصتا مجرتم عم

Urduروا ںيہ ےہر ےد ددم وک یسک پا رگا ےہ لاوس وک ںونود پا ودرا El Paso Health پا ےنرک تاب ےس نامجرت ےہ قح اک ےنرک لصاح تامولاعم روا ددم ےہ نابز ینپا وک ںونود(TTY 1-855-532-3740) 3125-742-833-1 [ وت ںيم ےراب ےکتفم ںيم ےيل ےک

Tagalog Kung ikaw o ang iyong tinutulangan ay may mga katanungan tungkol sa El Paso Health may karapatan ka na makakuha ng tulong at impormasyon sa iyong wika ng walang gastos Upang makausap ang isang tagasalin tumawag sa 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

FranceacutesFrancais Si vous ou quelqursquoun que vous ecirctes en train drsquoaider a des questions agrave propos de El Paso Health vous avez le droit drsquoobtenir de lrsquoaide et lrsquoinformation dans votre langue agrave aucun coucirct Pour parler agrave un interpregravete appelez 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

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SERVICIOS DE ASISTENCIA DE COMPETENCIA LINGUumlIacuteSTICA

Hindiहिदी य1049041द आपक या आप दवारा सहायता ककए जा रह ककसी वयकतत क El Paso Health क बार म1049041 परशन ह1049041 तो आपक पास अपन ी भाषा म1049041 मफत म1049041 सहायता और सचन ा परापत करन का 1049041धकार ह ककसी िभाषषए स बात करन क 1049041लए 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

Persaدروم رد لاوس دينکيم کمک وا ەب امش ەک یسک اي امش رگا یسراف ] El Paso Health ناگيار روط ەب ار دوخ نابز ەب تاعلاطا و [ 361 کمک ەک ديراد ار نيا قح (TTY 1-855-532-3740) 3125-742-833-1 ديشاب ەتشاد ] دييامن تفايرد

GermanACHTUNG Wenn Sie Deutsch sprechen stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfuumlgung Rufnummer 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

RusoВНИМАНИЕ Если вы говорите на русском языке то вам доступны бесплатные услуги перевода Звоните 1-833-742-3125 (телетайп 1-855-532-3740)

Japoneacutes注意事項日本語を話される場合無料の言語支援をご利用いただけます1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740）までお電話にてご連絡ください

Laotianoໂປດຊາບ ຖາວາ ທານເວາພາສາ ລາວ ການບລການຊວຍເຫອດານພາສາ ໂດຍບເສຽຄາ ແມນມພອມໃຫທານ ໂທຣ 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

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Le ofrecemos Beneficios

Adicionales

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Beneficios Adicionales Cubiertos

Liacutenea de enfermeriacutea de 24 horasAcceso a una liacutenea de consejo meacutedico las 24 horas del diacutea los siete diacuteas de la semana atendida por enfermeras y farmaceutas La asistencia se puede proporcionar en varios idiomas

DentaliexclReciba hasta $1750 cada antildeoPuede usarlos para revisiones dentales radiografiacuteas limpiezas rutinarias rellenos extracciones y dentaduras

Servicio de transporteReciba 32 servicios de transporte meacutedico sencillos no de emergencias al antildeo

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Beneficios Adicionales Cubiertos

Dispositivo PERSUn Dispositivo de Sistema de Respuesta a Emergencias Personal (PERS por sus siglas en ingleacutes) para aquellos que califiquen

Productos de venta libreReciba hasta $150 cada trimestre para cubrir la compra de productos de venta libre Ordene cepillos de dientes vendas vitaminas barras de seguridad y muchos otros artiacuteculos elegibles a traveacutes de nuestro Servicio de Cataacutelogo Esta prestacioacuten de $150 se renueva cada trimestre

VisioacuteniexclHasta $200 anualesUacuteselos para exaacutemenes de visioacuten rutinarios lentes (marcos y lentes) yo lentes de contacto

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Beneficios Adicionales Cubiertos

PodologiacuteaReciba seis (6) visitas anuales para el cuidado de podologiacutea rutinario

Audicioacuten$1500para aparatos de asistencia auditiva cada tres (3) antildeos

Comidas a domicilioReciba hasta siete (7) comidas saludables a domicilio despueacutes de salir de un hospital o una instalacioacuten de enfermeriacutea

Para maacutes informacioacuten

Llame al 1-833-742-3125Los usuarios de TTY llamen al 1-855-532-3740

O visiacutetenos enwwwephmedicarecom

Direccioacuten de enviacuteoPO Box 971100El Paso TX 79997-1100

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BENEFICIOS ADICIONALES

Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Servicios de podologiacutea

(cuidado de los pies)

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid uacutenicamente dantildeo neural relacionado a la diabetes o tratamiento meacutedicamente necesario para lesiones o enfermedades en los pies

Este plan cubre 6 visitas anuales para el cuidado podoloacutegico rutinario

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Equipo meacutedico duradero

(como sillas de rueda u oxiacutegeno)

$0 de copago

Puede necesitarse autorizacioacuten previa

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Suministros meacutedicos $0 de copago $0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Proacutetesis

(extremidades y aparatos artificiales)

Suplementos de monitoreo para diabeacuteticos

$0 de copago

Puede necesitarse autorizacioacuten previa

$0 de copago

Para miembros desde su nacimiento hasta los 20 antildeos (CCP) Medicaid paga por este servicio de no ser cubierto por Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

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Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Atencioacuten meacutedica a domicilio

$0 de copago

(incluye cuidados de enfermeriacutea intermitente avanzados asistencia de salud en casa terapia ocupacional fiacutesica y del habla y servicios sociales meacutedicos meacutedicamente necesarios)

Puede requerirse autorizacioacuten previa

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

Incluye cuidados de enfermeriacutea intermitente avanzados servicios de asistencia de salud en casa cuidado de enfermeriacutea particular y de cuidado personal

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Centro de cuidado paliativo

Cubierto bajo Medicare Original

No cubierto por El Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Medicaid paga por este servicio para ciertos Miembros Exentos si no es cubierto por Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

Nota cuando los clientes adultos escogen servicios de cuidado paliativo renuncian a sus derechos a todos los demaacutes servicios de Medicaid relacionados a su enfermedad terminal No renuncian a sus derechos para los servicios de Medicaid no relacionados a su enfermedad terminal

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

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Servicios quiropraacutecticos

$0 de copago para los servicios quiropraacutecticos cubiertos por Medicare

La cobertura de Medicare incluye la manipulacioacuten de la columna a la subluxacioacuten correcta (cuando uno o maacutes huesos en su columna se salen de su posicioacuten)

Puede necesitarse autorizacioacuten previa

El tratamiento quiropraacutectico manipulativo (CMT por sus siglas en ingleacutes) realizado por un quiropraacutectico licenciado por el Consejo de Examinadores Quiropraacutecticos del Estado de Texas es un beneficio de Medicaid de Texas

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Educacioacuten de saludbienestar

$0 de copago Programas para ayudarle a gestionar sus condiciones de salud incluyendo educacioacuten materiales consejo y consejos de cuidado

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

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Servicios de rehabilitacioacuten para pacientes ambulatorios

$0 de copago

Puede requerirse autorizacioacuten previa

Servicios de rehabilitacioacuten cardiacos (corazoacuten) (liacutemite de dos sesiones de una hora al diacutea con un maacuteximo de 36 sesiones dentro de un periodo de 36 semanas)

Servicios de rehabilitacioacuten pulmonar (pulmoacuten) (liacutemite de dos sesiones de una hora al diacutea con un maacuteximo de 36 sesiones)

Visita a terapia ocupacionalfiacutesicadel habla

Nota la terapia fiacutesica estaacute cubierta ya sea por una instalacioacuten o un terapista proporcionando servicios en casa

Medicaid pagaraacute por este servicio para los miembros que tengan 20 antildeos o menos si no lo cubre Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

Puede requerirse autorizacioacuten previa

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Abuso de sustancias para pacientes ambulatorios

$0 de copago para visitas a terapia individual y grupal

No cubierto por Medicaidde Texas

Servicios deenfermedad renal en etapa terminal (ESRD por sus siglas en ingleacutes)

$0 de copago Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

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Beneficios adicionales cubiertos por elEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Los miembros son elegibles a recibir hasta $150 cada cuarto cubierto por compras de venta libre tales como cepillos de dientes vendas vitaminas agarraderas medicamentos de Terapia de Reemplazo de Nicotina y otros elementos elegibles

Comidas despueacutes de la hospitalizacioacuten$0 de copago para hasta 7 comidas a domicilio tras salir de un hospital o instalacioacuten de enfermeriacutea

Incluye nuestro Dispositivo del Sistema de Respuesta de Emergencia Personal y servicios mensuales para los que califican

Acceso a una liacutenea de asesoriacutea meacutedica bilinguumle (ingleacutesespantildeol) siete diacuteas a la semana las 24 horas atendida por enfermeras y farmaceacuteuticos Asistencia proporcionada en varios idiomas

Le ayudamos directamente por teleacutefono proporcionaacutendole informacioacuten relacionada a la salud y conectaacutendolo con servicios locales basados en la comunidad y un programa de apoyo Le ayudaremos a coordinar estos servicios basados en sus necesidades uacutenicas

Servicio de cataacutelogo de venta libre

Beneficios de comidas

Cobertura de Servicio de Respuesta de Emergencia Personal (PERS por sus siglas en ingleacutes)

Liacutenea de enfermeriacutea de 24 horas

Conexiones comunitarias de Medicare

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Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgovdoing-business-hhs provider-portalslong-term-care-providersdeaf-blind-multipledisabilities-dbmd

Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgovdoing-business-hhsproviderportalslong-term-care-providershome-community-basedservices-hcs

Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgovdoing-business-hhsproviderportalslong-term-care-providersmedically-dependentchildren-program-mdcp

Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgovdoing-business-hhsproviderportalslong-term-care-providerstexas-home-living-txhml

Exencioacuten de Sordos invidentes y Discapacidades Muacuteltiples (DBMD por sus siglas en ingleacutes)

Exencioacuten de Servicios en el Hogar y la Comunidad (HCS por sus siglas en ingleacutes)

Programa de Hijos Meacutedicamente Dependientes (MDCP por sus siglas en ingleacutes)

Exencioacuten de Vivienda en el Hogar en Texas (TxHmL por sus siglas en ingleacutes)

LOS SIGUIENTES SON SERVICIOS DE MEDICAID EN TEXAS (no cubiertos por El Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP) Para maacutes informacioacuten contacte a la Comisioacuten de Texas Health and Human Services (HHSC por sus siglas en ingleacutes) al 1-877-541-7905 o los usuarios de TTY pueden llamar al 711

Aquellos que cumplan con los requisitos de QMB y con el criterio financiero para cobertura absoluta de Medicaid pueden ser elegibles para recibir todos los servicios de Medicaid no cubiertos por Medicare incluyendo los servicios exentos de Medicaid Los servicios exentos estaacuten limitados a los individuos que cumplen con el criterio adicional de elegibilidad exenta de Medicaid

SERVICIOS EXENTOS BASADOS EN EL HOGAR Y LA COMUNIDAD

Los programas incluyen Cuidado temporal para adultos vivienda asistida terapia de rehabilitacioacuten cognitiva servicios de administracioacuten financiera comida a domicilio consulta de modificacioacuten y apoyo del hogar Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgov services healthmedicaid-chipprogramsstarplus

Programa STAR+PLUS (opera bajo el Programa Exencioacuten de Transformacioacuten y Mejora de Calidad de Texas Healthcare)

Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgovdoing-business-hhsprovider-portalslong-term-care-providerscommunity-living-assistance-support-services-class

Exencioacuten de Servicios de Asistencia de Vivienda Comunitaria y de Apoyo (CLASS por sus siglas en ingleacutes)

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El Paso Health cumple con las leyes de derechos civiles federales y no discrimina en la base de raza color origen nacional edad discapacidad o sexo El Paso Health no excluye a personas ni las trata diferente debido a su raza color origen nacional edad discapacidad o sexo

El Paso Health proporciona asistencia y servicios de manera gratuita para las personas con discapacidades para comunicarse de manera efectiva con nosotros tales como

bull Interpretes capacitados en lenguaje de sentildeas bull Informacioacuten por escrito y en otros formatos (letras grandes audio formatos electroacutenicos accesibles otros formatos) bull Servicios de idiomas para aquellas personas cuyo idioma materno no es el ingleacutes tales como inteacuterpretes capacitados e informacioacuten escrita en otros idiomas

Si usted necesita estos servicios favor de contactar al Coordinador de Derechos Civiles al 915-298-7198 Ext 1032

Si usted cree que El Paso Health no ha proporcionado estos servicios o le ha discriminado en otra manera debido a su raza color origen nacional edad discapacidad o sexo puede presentar una queja con

Coordinador de Derechos Civiles de El Paso HealthJefe de ConformidadOficial de Privacidad HIPAA1145 Westmoreland El Paso TX 79925 FileGrievanceelpasohealthcom 915-298-7198 Ext 1032 TTY 1-855-532-3740 FAX 915-532-2877

Puede presentar una queja en persona o por correo fax o correo electroacutenico Si necesita ayuda para presentar una queja El Coordinador de Derechos Civiles de El Paso Health estaacute disponible para ayudarle

Tambieacuten puede presentar una queja de derechos civiles con el Departamento de Servicios de Salud y Humanos de los Estados Unidos de manera electroacutenica a traveacutes del Portal de la Oficina para Quejas de Derechos Civiles disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o por correo o teleacutefono al US Department of Health and Human Services200 Independence Avenue SW Room 509F HHH BuildingWashington DC 202011-800-368-1019 800-537-7697 (TDD)

Los formularios de reclamacioacuten estaacuten disponibles enhttpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml

AVISO DE NO DISCRIMINACIOacuteN

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SERVICIOS DE ASISTENCIA DE COMPETENCIA LINGUumlIacuteSTICA

Ingleacutes If you speak English language assistance services free of charge are available to you Call 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

Espantildeol Si usted o alguien a quien usted estaacute ayudando tiene preguntasacerca de El Paso Health tiene derecho a obtener ayuda e informacioacuten en su idioma sin costo alguno Para hablar con un inteacuterprete llame al 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

VietnameseViet Nếu quyacute vị hay nguời magrave quyacute vị dang giuacutep dỡ coacute cacircu hỏi về El Paso Health quyacute vị sẽ coacute quyền duợc giuacutep vagrave coacute thecircm thocircng tin bằng ngocircn ngữ của migravenh miễn phiacute ETHể noacutei chuyện với một thocircng dịch viecircn xin gọi 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

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Korean한국어 만약 귀하 또는 귀하가 돕고 있는 어떤 사람이El Paso Health에 관해서 질문이 있다면 귀하는 그러한도움과 정보를 귀하의 언어로 비용 부담없이 얻을 수 있는 권리가 있습니다 그렇게 통역사와 얘기하기위해서는 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

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Tagalog Kung ikaw o ang iyong tinutulangan ay may mga katanungan tungkol sa El Paso Health may karapatan ka na makakuha ng tulong at impormasyon sa iyong wika ng walang gastos Upang makausap ang isang tagasalin tumawag sa 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

FranceacutesFrancais Si vous ou quelqursquoun que vous ecirctes en train drsquoaider a des questions agrave propos de El Paso Health vous avez le droit drsquoobtenir de lrsquoaide et lrsquoinformation dans votre langue agrave aucun coucirct Pour parler agrave un interpregravete appelez 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

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Le ofrecemos Beneficios

Adicionales

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Beneficios Adicionales Cubiertos

Liacutenea de enfermeriacutea de 24 horasAcceso a una liacutenea de consejo meacutedico las 24 horas del diacutea los siete diacuteas de la semana atendida por enfermeras y farmaceutas La asistencia se puede proporcionar en varios idiomas

DentaliexclReciba hasta $1750 cada antildeoPuede usarlos para revisiones dentales radiografiacuteas limpiezas rutinarias rellenos extracciones y dentaduras

Servicio de transporteReciba 32 servicios de transporte meacutedico sencillos no de emergencias al antildeo

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Beneficios Adicionales Cubiertos

Dispositivo PERSUn Dispositivo de Sistema de Respuesta a Emergencias Personal (PERS por sus siglas en ingleacutes) para aquellos que califiquen

Productos de venta libreReciba hasta $150 cada trimestre para cubrir la compra de productos de venta libre Ordene cepillos de dientes vendas vitaminas barras de seguridad y muchos otros artiacuteculos elegibles a traveacutes de nuestro Servicio de Cataacutelogo Esta prestacioacuten de $150 se renueva cada trimestre

VisioacuteniexclHasta $200 anualesUacuteselos para exaacutemenes de visioacuten rutinarios lentes (marcos y lentes) yo lentes de contacto

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Beneficios Adicionales Cubiertos

PodologiacuteaReciba seis (6) visitas anuales para el cuidado de podologiacutea rutinario

Audicioacuten$1500para aparatos de asistencia auditiva cada tres (3) antildeos

Comidas a domicilioReciba hasta siete (7) comidas saludables a domicilio despueacutes de salir de un hospital o una instalacioacuten de enfermeriacutea

Para maacutes informacioacuten

Llame al 1-833-742-3125Los usuarios de TTY llamen al 1-855-532-3740

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Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Atencioacuten meacutedica a domicilio

$0 de copago

(incluye cuidados de enfermeriacutea intermitente avanzados asistencia de salud en casa terapia ocupacional fiacutesica y del habla y servicios sociales meacutedicos meacutedicamente necesarios)

Puede requerirse autorizacioacuten previa

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

Incluye cuidados de enfermeriacutea intermitente avanzados servicios de asistencia de salud en casa cuidado de enfermeriacutea particular y de cuidado personal

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Centro de cuidado paliativo

Cubierto bajo Medicare Original

No cubierto por El Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Medicaid paga por este servicio para ciertos Miembros Exentos si no es cubierto por Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

Nota cuando los clientes adultos escogen servicios de cuidado paliativo renuncian a sus derechos a todos los demaacutes servicios de Medicaid relacionados a su enfermedad terminal No renuncian a sus derechos para los servicios de Medicaid no relacionados a su enfermedad terminal

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

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Servicios quiropraacutecticos

$0 de copago para los servicios quiropraacutecticos cubiertos por Medicare

La cobertura de Medicare incluye la manipulacioacuten de la columna a la subluxacioacuten correcta (cuando uno o maacutes huesos en su columna se salen de su posicioacuten)

Puede necesitarse autorizacioacuten previa

El tratamiento quiropraacutectico manipulativo (CMT por sus siglas en ingleacutes) realizado por un quiropraacutectico licenciado por el Consejo de Examinadores Quiropraacutecticos del Estado de Texas es un beneficio de Medicaid de Texas

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Educacioacuten de saludbienestar

$0 de copago Programas para ayudarle a gestionar sus condiciones de salud incluyendo educacioacuten materiales consejo y consejos de cuidado

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

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Categoriacutea del beneficio

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Servicios de rehabilitacioacuten para pacientes ambulatorios

$0 de copago

Puede requerirse autorizacioacuten previa

Servicios de rehabilitacioacuten cardiacos (corazoacuten) (liacutemite de dos sesiones de una hora al diacutea con un maacuteximo de 36 sesiones dentro de un periodo de 36 semanas)

Servicios de rehabilitacioacuten pulmonar (pulmoacuten) (liacutemite de dos sesiones de una hora al diacutea con un maacuteximo de 36 sesiones)

Visita a terapia ocupacionalfiacutesicadel habla

Nota la terapia fiacutesica estaacute cubierta ya sea por una instalacioacuten o un terapista proporcionando servicios en casa

Medicaid pagaraacute por este servicio para los miembros que tengan 20 antildeos o menos si no lo cubre Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

Puede requerirse autorizacioacuten previa

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Abuso de sustancias para pacientes ambulatorios

$0 de copago para visitas a terapia individual y grupal

No cubierto por Medicaidde Texas

Servicios deenfermedad renal en etapa terminal (ESRD por sus siglas en ingleacutes)

$0 de copago Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

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Beneficios adicionales cubiertos por elEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Los miembros son elegibles a recibir hasta $150 cada cuarto cubierto por compras de venta libre tales como cepillos de dientes vendas vitaminas agarraderas medicamentos de Terapia de Reemplazo de Nicotina y otros elementos elegibles

Comidas despueacutes de la hospitalizacioacuten$0 de copago para hasta 7 comidas a domicilio tras salir de un hospital o instalacioacuten de enfermeriacutea

Incluye nuestro Dispositivo del Sistema de Respuesta de Emergencia Personal y servicios mensuales para los que califican

Acceso a una liacutenea de asesoriacutea meacutedica bilinguumle (ingleacutesespantildeol) siete diacuteas a la semana las 24 horas atendida por enfermeras y farmaceacuteuticos Asistencia proporcionada en varios idiomas

Le ayudamos directamente por teleacutefono proporcionaacutendole informacioacuten relacionada a la salud y conectaacutendolo con servicios locales basados en la comunidad y un programa de apoyo Le ayudaremos a coordinar estos servicios basados en sus necesidades uacutenicas

Servicio de cataacutelogo de venta libre

Beneficios de comidas

Cobertura de Servicio de Respuesta de Emergencia Personal (PERS por sus siglas en ingleacutes)

Liacutenea de enfermeriacutea de 24 horas

Conexiones comunitarias de Medicare

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Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgovdoing-business-hhs provider-portalslong-term-care-providersdeaf-blind-multipledisabilities-dbmd

Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgovdoing-business-hhsproviderportalslong-term-care-providershome-community-basedservices-hcs

Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgovdoing-business-hhsproviderportalslong-term-care-providersmedically-dependentchildren-program-mdcp

Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgovdoing-business-hhsproviderportalslong-term-care-providerstexas-home-living-txhml

Exencioacuten de Sordos invidentes y Discapacidades Muacuteltiples (DBMD por sus siglas en ingleacutes)

Exencioacuten de Servicios en el Hogar y la Comunidad (HCS por sus siglas en ingleacutes)

Programa de Hijos Meacutedicamente Dependientes (MDCP por sus siglas en ingleacutes)

Exencioacuten de Vivienda en el Hogar en Texas (TxHmL por sus siglas en ingleacutes)

LOS SIGUIENTES SON SERVICIOS DE MEDICAID EN TEXAS (no cubiertos por El Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP) Para maacutes informacioacuten contacte a la Comisioacuten de Texas Health and Human Services (HHSC por sus siglas en ingleacutes) al 1-877-541-7905 o los usuarios de TTY pueden llamar al 711

Aquellos que cumplan con los requisitos de QMB y con el criterio financiero para cobertura absoluta de Medicaid pueden ser elegibles para recibir todos los servicios de Medicaid no cubiertos por Medicare incluyendo los servicios exentos de Medicaid Los servicios exentos estaacuten limitados a los individuos que cumplen con el criterio adicional de elegibilidad exenta de Medicaid

SERVICIOS EXENTOS BASADOS EN EL HOGAR Y LA COMUNIDAD

Los programas incluyen Cuidado temporal para adultos vivienda asistida terapia de rehabilitacioacuten cognitiva servicios de administracioacuten financiera comida a domicilio consulta de modificacioacuten y apoyo del hogar Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgov services healthmedicaid-chipprogramsstarplus

Programa STAR+PLUS (opera bajo el Programa Exencioacuten de Transformacioacuten y Mejora de Calidad de Texas Healthcare)

Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgovdoing-business-hhsprovider-portalslong-term-care-providerscommunity-living-assistance-support-services-class

Exencioacuten de Servicios de Asistencia de Vivienda Comunitaria y de Apoyo (CLASS por sus siglas en ingleacutes)

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El Paso Health cumple con las leyes de derechos civiles federales y no discrimina en la base de raza color origen nacional edad discapacidad o sexo El Paso Health no excluye a personas ni las trata diferente debido a su raza color origen nacional edad discapacidad o sexo

El Paso Health proporciona asistencia y servicios de manera gratuita para las personas con discapacidades para comunicarse de manera efectiva con nosotros tales como

bull Interpretes capacitados en lenguaje de sentildeas bull Informacioacuten por escrito y en otros formatos (letras grandes audio formatos electroacutenicos accesibles otros formatos) bull Servicios de idiomas para aquellas personas cuyo idioma materno no es el ingleacutes tales como inteacuterpretes capacitados e informacioacuten escrita en otros idiomas

Si usted necesita estos servicios favor de contactar al Coordinador de Derechos Civiles al 915-298-7198 Ext 1032

Si usted cree que El Paso Health no ha proporcionado estos servicios o le ha discriminado en otra manera debido a su raza color origen nacional edad discapacidad o sexo puede presentar una queja con

Coordinador de Derechos Civiles de El Paso HealthJefe de ConformidadOficial de Privacidad HIPAA1145 Westmoreland El Paso TX 79925 FileGrievanceelpasohealthcom 915-298-7198 Ext 1032 TTY 1-855-532-3740 FAX 915-532-2877

Puede presentar una queja en persona o por correo fax o correo electroacutenico Si necesita ayuda para presentar una queja El Coordinador de Derechos Civiles de El Paso Health estaacute disponible para ayudarle

Tambieacuten puede presentar una queja de derechos civiles con el Departamento de Servicios de Salud y Humanos de los Estados Unidos de manera electroacutenica a traveacutes del Portal de la Oficina para Quejas de Derechos Civiles disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o por correo o teleacutefono al US Department of Health and Human Services200 Independence Avenue SW Room 509F HHH BuildingWashington DC 202011-800-368-1019 800-537-7697 (TDD)

Los formularios de reclamacioacuten estaacuten disponibles enhttpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml

AVISO DE NO DISCRIMINACIOacuteN

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SERVICIOS DE ASISTENCIA DE COMPETENCIA LINGUumlIacuteSTICA

Ingleacutes If you speak English language assistance services free of charge are available to you Call 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

Espantildeol Si usted o alguien a quien usted estaacute ayudando tiene preguntasacerca de El Paso Health tiene derecho a obtener ayuda e informacioacuten en su idioma sin costo alguno Para hablar con un inteacuterprete llame al 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

VietnameseViet Nếu quyacute vị hay nguời magrave quyacute vị dang giuacutep dỡ coacute cacircu hỏi về El Paso Health quyacute vị sẽ coacute quyền duợc giuacutep vagrave coacute thecircm thocircng tin bằng ngocircn ngữ của migravenh miễn phiacute ETHể noacutei chuyện với một thocircng dịch viecircn xin gọi 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

Chinese中文 如果您或是您正在協助的對象有關於[插入El Paso Health 項目的名稱El Paso Health 方面的問題您有權利免費以您的母語得到幫助和訊息洽詢一位翻譯員請撥電話[在此插入數字1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

Korean한국어 만약 귀하 또는 귀하가 돕고 있는 어떤 사람이El Paso Health에 관해서 질문이 있다면 귀하는 그러한도움과 정보를 귀하의 언어로 비용 부담없이 얻을 수 있는 권리가 있습니다 그렇게 통역사와 얘기하기위해서는 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

Aacuterabeصوصخب ةلئسأ هدعاستصخش ىدل وأ كيدل ناك نإ ةيبرعلا ) El Paso Health ثدحتلل ةفلكت ةيا نود نم كتغلب ةيرورضلا تامولعملاو ةدعاسملا ىلع لوصحلا(TTY 1-855-532-3740) 3125-742-833-1 يف قحلا كيدلف )( ب لصتا مجرتم عم

Urduروا ںيہ ےہر ےد ددم وک یسک پا رگا ےہ لاوس وک ںونود پا ودرا El Paso Health پا ےنرک تاب ےس نامجرت ےہ قح اک ےنرک لصاح تامولاعم روا ددم ےہ نابز ینپا وک ںونود(TTY 1-855-532-3740) 3125-742-833-1 [ وت ںيم ےراب ےکتفم ںيم ےيل ےک

Tagalog Kung ikaw o ang iyong tinutulangan ay may mga katanungan tungkol sa El Paso Health may karapatan ka na makakuha ng tulong at impormasyon sa iyong wika ng walang gastos Upang makausap ang isang tagasalin tumawag sa 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

FranceacutesFrancais Si vous ou quelqursquoun que vous ecirctes en train drsquoaider a des questions agrave propos de El Paso Health vous avez le droit drsquoobtenir de lrsquoaide et lrsquoinformation dans votre langue agrave aucun coucirct Pour parler agrave un interpregravete appelez 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

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SERVICIOS DE ASISTENCIA DE COMPETENCIA LINGUumlIacuteSTICA

Hindiहिदी य1049041द आपक या आप दवारा सहायता ककए जा रह ककसी वयकतत क El Paso Health क बार म1049041 परशन ह1049041 तो आपक पास अपन ी भाषा म1049041 मफत म1049041 सहायता और सचन ा परापत करन का 1049041धकार ह ककसी िभाषषए स बात करन क 1049041लए 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

Persaدروم رد لاوس دينکيم کمک وا ەب امش ەک یسک اي امش رگا یسراف ] El Paso Health ناگيار روط ەب ار دوخ نابز ەب تاعلاطا و [ 361 کمک ەک ديراد ار نيا قح (TTY 1-855-532-3740) 3125-742-833-1 ديشاب ەتشاد ] دييامن تفايرد

GermanACHTUNG Wenn Sie Deutsch sprechen stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfuumlgung Rufnummer 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

RusoВНИМАНИЕ Если вы говорите на русском языке то вам доступны бесплатные услуги перевода Звоните 1-833-742-3125 (телетайп 1-855-532-3740)

Japoneacutes注意事項日本語を話される場合無料の言語支援をご利用いただけます1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740）までお電話にてご連絡ください

Laotianoໂປດຊາບ ຖາວາ ທານເວາພາສາ ລາວ ການບລການຊວຍເຫອດານພາສາ ໂດຍບເສຽຄາ ແມນມພອມໃຫທານ ໂທຣ 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

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Le ofrecemos Beneficios

Adicionales

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Beneficios Adicionales Cubiertos

Liacutenea de enfermeriacutea de 24 horasAcceso a una liacutenea de consejo meacutedico las 24 horas del diacutea los siete diacuteas de la semana atendida por enfermeras y farmaceutas La asistencia se puede proporcionar en varios idiomas

DentaliexclReciba hasta $1750 cada antildeoPuede usarlos para revisiones dentales radiografiacuteas limpiezas rutinarias rellenos extracciones y dentaduras

Servicio de transporteReciba 32 servicios de transporte meacutedico sencillos no de emergencias al antildeo

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Beneficios Adicionales Cubiertos

Dispositivo PERSUn Dispositivo de Sistema de Respuesta a Emergencias Personal (PERS por sus siglas en ingleacutes) para aquellos que califiquen

Productos de venta libreReciba hasta $150 cada trimestre para cubrir la compra de productos de venta libre Ordene cepillos de dientes vendas vitaminas barras de seguridad y muchos otros artiacuteculos elegibles a traveacutes de nuestro Servicio de Cataacutelogo Esta prestacioacuten de $150 se renueva cada trimestre

VisioacuteniexclHasta $200 anualesUacuteselos para exaacutemenes de visioacuten rutinarios lentes (marcos y lentes) yo lentes de contacto

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Beneficios Adicionales Cubiertos

PodologiacuteaReciba seis (6) visitas anuales para el cuidado de podologiacutea rutinario

Audicioacuten$1500para aparatos de asistencia auditiva cada tres (3) antildeos

Comidas a domicilioReciba hasta siete (7) comidas saludables a domicilio despueacutes de salir de un hospital o una instalacioacuten de enfermeriacutea

Para maacutes informacioacuten

Llame al 1-833-742-3125Los usuarios de TTY llamen al 1-855-532-3740

O visiacutetenos enwwwephmedicarecom

Direccioacuten de enviacuteoPO Box 971100El Paso TX 79997-1100

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Servicios quiropraacutecticos

$0 de copago para los servicios quiropraacutecticos cubiertos por Medicare

La cobertura de Medicare incluye la manipulacioacuten de la columna a la subluxacioacuten correcta (cuando uno o maacutes huesos en su columna se salen de su posicioacuten)

Puede necesitarse autorizacioacuten previa

El tratamiento quiropraacutectico manipulativo (CMT por sus siglas en ingleacutes) realizado por un quiropraacutectico licenciado por el Consejo de Examinadores Quiropraacutecticos del Estado de Texas es un beneficio de Medicaid de Texas

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Educacioacuten de saludbienestar

$0 de copago Programas para ayudarle a gestionar sus condiciones de salud incluyendo educacioacuten materiales consejo y consejos de cuidado

Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

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Servicios de rehabilitacioacuten para pacientes ambulatorios

$0 de copago

Puede requerirse autorizacioacuten previa

Servicios de rehabilitacioacuten cardiacos (corazoacuten) (liacutemite de dos sesiones de una hora al diacutea con un maacuteximo de 36 sesiones dentro de un periodo de 36 semanas)

Servicios de rehabilitacioacuten pulmonar (pulmoacuten) (liacutemite de dos sesiones de una hora al diacutea con un maacuteximo de 36 sesiones)

Visita a terapia ocupacionalfiacutesicadel habla

Nota la terapia fiacutesica estaacute cubierta ya sea por una instalacioacuten o un terapista proporcionando servicios en casa

Medicaid pagaraacute por este servicio para los miembros que tengan 20 antildeos o menos si no lo cubre Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

Puede requerirse autorizacioacuten previa

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Abuso de sustancias para pacientes ambulatorios

$0 de copago para visitas a terapia individual y grupal

No cubierto por Medicaidde Texas

Servicios deenfermedad renal en etapa terminal (ESRD por sus siglas en ingleacutes)

$0 de copago Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

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Beneficios adicionales cubiertos por elEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Los miembros son elegibles a recibir hasta $150 cada cuarto cubierto por compras de venta libre tales como cepillos de dientes vendas vitaminas agarraderas medicamentos de Terapia de Reemplazo de Nicotina y otros elementos elegibles

Comidas despueacutes de la hospitalizacioacuten$0 de copago para hasta 7 comidas a domicilio tras salir de un hospital o instalacioacuten de enfermeriacutea

Incluye nuestro Dispositivo del Sistema de Respuesta de Emergencia Personal y servicios mensuales para los que califican

Acceso a una liacutenea de asesoriacutea meacutedica bilinguumle (ingleacutesespantildeol) siete diacuteas a la semana las 24 horas atendida por enfermeras y farmaceacuteuticos Asistencia proporcionada en varios idiomas

Le ayudamos directamente por teleacutefono proporcionaacutendole informacioacuten relacionada a la salud y conectaacutendolo con servicios locales basados en la comunidad y un programa de apoyo Le ayudaremos a coordinar estos servicios basados en sus necesidades uacutenicas

Servicio de cataacutelogo de venta libre

Beneficios de comidas

Cobertura de Servicio de Respuesta de Emergencia Personal (PERS por sus siglas en ingleacutes)

Liacutenea de enfermeriacutea de 24 horas

Conexiones comunitarias de Medicare

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Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgovdoing-business-hhs provider-portalslong-term-care-providersdeaf-blind-multipledisabilities-dbmd

Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgovdoing-business-hhsproviderportalslong-term-care-providershome-community-basedservices-hcs

Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgovdoing-business-hhsproviderportalslong-term-care-providersmedically-dependentchildren-program-mdcp

Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgovdoing-business-hhsproviderportalslong-term-care-providerstexas-home-living-txhml

Exencioacuten de Sordos invidentes y Discapacidades Muacuteltiples (DBMD por sus siglas en ingleacutes)

Exencioacuten de Servicios en el Hogar y la Comunidad (HCS por sus siglas en ingleacutes)

Programa de Hijos Meacutedicamente Dependientes (MDCP por sus siglas en ingleacutes)

Exencioacuten de Vivienda en el Hogar en Texas (TxHmL por sus siglas en ingleacutes)

LOS SIGUIENTES SON SERVICIOS DE MEDICAID EN TEXAS (no cubiertos por El Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP) Para maacutes informacioacuten contacte a la Comisioacuten de Texas Health and Human Services (HHSC por sus siglas en ingleacutes) al 1-877-541-7905 o los usuarios de TTY pueden llamar al 711

Aquellos que cumplan con los requisitos de QMB y con el criterio financiero para cobertura absoluta de Medicaid pueden ser elegibles para recibir todos los servicios de Medicaid no cubiertos por Medicare incluyendo los servicios exentos de Medicaid Los servicios exentos estaacuten limitados a los individuos que cumplen con el criterio adicional de elegibilidad exenta de Medicaid

SERVICIOS EXENTOS BASADOS EN EL HOGAR Y LA COMUNIDAD

Los programas incluyen Cuidado temporal para adultos vivienda asistida terapia de rehabilitacioacuten cognitiva servicios de administracioacuten financiera comida a domicilio consulta de modificacioacuten y apoyo del hogar Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgov services healthmedicaid-chipprogramsstarplus

Programa STAR+PLUS (opera bajo el Programa Exencioacuten de Transformacioacuten y Mejora de Calidad de Texas Healthcare)

Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgovdoing-business-hhsprovider-portalslong-term-care-providerscommunity-living-assistance-support-services-class

Exencioacuten de Servicios de Asistencia de Vivienda Comunitaria y de Apoyo (CLASS por sus siglas en ingleacutes)

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El Paso Health cumple con las leyes de derechos civiles federales y no discrimina en la base de raza color origen nacional edad discapacidad o sexo El Paso Health no excluye a personas ni las trata diferente debido a su raza color origen nacional edad discapacidad o sexo

El Paso Health proporciona asistencia y servicios de manera gratuita para las personas con discapacidades para comunicarse de manera efectiva con nosotros tales como

bull Interpretes capacitados en lenguaje de sentildeas bull Informacioacuten por escrito y en otros formatos (letras grandes audio formatos electroacutenicos accesibles otros formatos) bull Servicios de idiomas para aquellas personas cuyo idioma materno no es el ingleacutes tales como inteacuterpretes capacitados e informacioacuten escrita en otros idiomas

Si usted necesita estos servicios favor de contactar al Coordinador de Derechos Civiles al 915-298-7198 Ext 1032

Si usted cree que El Paso Health no ha proporcionado estos servicios o le ha discriminado en otra manera debido a su raza color origen nacional edad discapacidad o sexo puede presentar una queja con

Coordinador de Derechos Civiles de El Paso HealthJefe de ConformidadOficial de Privacidad HIPAA1145 Westmoreland El Paso TX 79925 FileGrievanceelpasohealthcom 915-298-7198 Ext 1032 TTY 1-855-532-3740 FAX 915-532-2877

Puede presentar una queja en persona o por correo fax o correo electroacutenico Si necesita ayuda para presentar una queja El Coordinador de Derechos Civiles de El Paso Health estaacute disponible para ayudarle

Tambieacuten puede presentar una queja de derechos civiles con el Departamento de Servicios de Salud y Humanos de los Estados Unidos de manera electroacutenica a traveacutes del Portal de la Oficina para Quejas de Derechos Civiles disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o por correo o teleacutefono al US Department of Health and Human Services200 Independence Avenue SW Room 509F HHH BuildingWashington DC 202011-800-368-1019 800-537-7697 (TDD)

Los formularios de reclamacioacuten estaacuten disponibles enhttpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml

AVISO DE NO DISCRIMINACIOacuteN

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SERVICIOS DE ASISTENCIA DE COMPETENCIA LINGUumlIacuteSTICA

Ingleacutes If you speak English language assistance services free of charge are available to you Call 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

Espantildeol Si usted o alguien a quien usted estaacute ayudando tiene preguntasacerca de El Paso Health tiene derecho a obtener ayuda e informacioacuten en su idioma sin costo alguno Para hablar con un inteacuterprete llame al 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

VietnameseViet Nếu quyacute vị hay nguời magrave quyacute vị dang giuacutep dỡ coacute cacircu hỏi về El Paso Health quyacute vị sẽ coacute quyền duợc giuacutep vagrave coacute thecircm thocircng tin bằng ngocircn ngữ của migravenh miễn phiacute ETHể noacutei chuyện với một thocircng dịch viecircn xin gọi 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

Chinese中文 如果您或是您正在協助的對象有關於[插入El Paso Health 項目的名稱El Paso Health 方面的問題您有權利免費以您的母語得到幫助和訊息洽詢一位翻譯員請撥電話[在此插入數字1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

Korean한국어 만약 귀하 또는 귀하가 돕고 있는 어떤 사람이El Paso Health에 관해서 질문이 있다면 귀하는 그러한도움과 정보를 귀하의 언어로 비용 부담없이 얻을 수 있는 권리가 있습니다 그렇게 통역사와 얘기하기위해서는 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

Aacuterabeصوصخب ةلئسأ هدعاستصخش ىدل وأ كيدل ناك نإ ةيبرعلا ) El Paso Health ثدحتلل ةفلكت ةيا نود نم كتغلب ةيرورضلا تامولعملاو ةدعاسملا ىلع لوصحلا(TTY 1-855-532-3740) 3125-742-833-1 يف قحلا كيدلف )( ب لصتا مجرتم عم

Urduروا ںيہ ےہر ےد ددم وک یسک پا رگا ےہ لاوس وک ںونود پا ودرا El Paso Health پا ےنرک تاب ےس نامجرت ےہ قح اک ےنرک لصاح تامولاعم روا ددم ےہ نابز ینپا وک ںونود(TTY 1-855-532-3740) 3125-742-833-1 [ وت ںيم ےراب ےکتفم ںيم ےيل ےک

Tagalog Kung ikaw o ang iyong tinutulangan ay may mga katanungan tungkol sa El Paso Health may karapatan ka na makakuha ng tulong at impormasyon sa iyong wika ng walang gastos Upang makausap ang isang tagasalin tumawag sa 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

FranceacutesFrancais Si vous ou quelqursquoun que vous ecirctes en train drsquoaider a des questions agrave propos de El Paso Health vous avez le droit drsquoobtenir de lrsquoaide et lrsquoinformation dans votre langue agrave aucun coucirct Pour parler agrave un interpregravete appelez 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

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SERVICIOS DE ASISTENCIA DE COMPETENCIA LINGUumlIacuteSTICA

Hindiहिदी य1049041द आपक या आप दवारा सहायता ककए जा रह ककसी वयकतत क El Paso Health क बार म1049041 परशन ह1049041 तो आपक पास अपन ी भाषा म1049041 मफत म1049041 सहायता और सचन ा परापत करन का 1049041धकार ह ककसी िभाषषए स बात करन क 1049041लए 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

Persaدروم رد لاوس دينکيم کمک وا ەب امش ەک یسک اي امش رگا یسراف ] El Paso Health ناگيار روط ەب ار دوخ نابز ەب تاعلاطا و [ 361 کمک ەک ديراد ار نيا قح (TTY 1-855-532-3740) 3125-742-833-1 ديشاب ەتشاد ] دييامن تفايرد

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Japoneacutes注意事項日本語を話される場合無料の言語支援をご利用いただけます1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740）までお電話にてご連絡ください

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Le ofrecemos Beneficios

Adicionales

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Beneficios Adicionales Cubiertos

Liacutenea de enfermeriacutea de 24 horasAcceso a una liacutenea de consejo meacutedico las 24 horas del diacutea los siete diacuteas de la semana atendida por enfermeras y farmaceutas La asistencia se puede proporcionar en varios idiomas

DentaliexclReciba hasta $1750 cada antildeoPuede usarlos para revisiones dentales radiografiacuteas limpiezas rutinarias rellenos extracciones y dentaduras

Servicio de transporteReciba 32 servicios de transporte meacutedico sencillos no de emergencias al antildeo

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Beneficios Adicionales Cubiertos

Dispositivo PERSUn Dispositivo de Sistema de Respuesta a Emergencias Personal (PERS por sus siglas en ingleacutes) para aquellos que califiquen

Productos de venta libreReciba hasta $150 cada trimestre para cubrir la compra de productos de venta libre Ordene cepillos de dientes vendas vitaminas barras de seguridad y muchos otros artiacuteculos elegibles a traveacutes de nuestro Servicio de Cataacutelogo Esta prestacioacuten de $150 se renueva cada trimestre

VisioacuteniexclHasta $200 anualesUacuteselos para exaacutemenes de visioacuten rutinarios lentes (marcos y lentes) yo lentes de contacto

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Beneficios Adicionales Cubiertos

PodologiacuteaReciba seis (6) visitas anuales para el cuidado de podologiacutea rutinario

Audicioacuten$1500para aparatos de asistencia auditiva cada tres (3) antildeos

Comidas a domicilioReciba hasta siete (7) comidas saludables a domicilio despueacutes de salir de un hospital o una instalacioacuten de enfermeriacutea

Para maacutes informacioacuten

Llame al 1-833-742-3125Los usuarios de TTY llamen al 1-855-532-3740

O visiacutetenos enwwwephmedicarecom

Direccioacuten de enviacuteoPO Box 971100El Paso TX 79997-1100

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Servicios de rehabilitacioacuten para pacientes ambulatorios

$0 de copago

Puede requerirse autorizacioacuten previa

Servicios de rehabilitacioacuten cardiacos (corazoacuten) (liacutemite de dos sesiones de una hora al diacutea con un maacuteximo de 36 sesiones dentro de un periodo de 36 semanas)

Servicios de rehabilitacioacuten pulmonar (pulmoacuten) (liacutemite de dos sesiones de una hora al diacutea con un maacuteximo de 36 sesiones)

Visita a terapia ocupacionalfiacutesicadel habla

Nota la terapia fiacutesica estaacute cubierta ya sea por una instalacioacuten o un terapista proporcionando servicios en casa

Medicaid pagaraacute por este servicio para los miembros que tengan 20 antildeos o menos si no lo cubre Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

Puede requerirse autorizacioacuten previa

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

Categoriacutea del beneficio

Medicaid de TexasEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Abuso de sustancias para pacientes ambulatorios

$0 de copago para visitas a terapia individual y grupal

No cubierto por Medicaidde Texas

Servicios deenfermedad renal en etapa terminal (ESRD por sus siglas en ingleacutes)

$0 de copago Medicaid paga por este servicio cuando no lo cubra Medicare o cuando se haya agotado el beneficio de Medicare

$0 de copago para los servicios cubiertos por Medicaid

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Beneficios adicionales cubiertos por elEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Los miembros son elegibles a recibir hasta $150 cada cuarto cubierto por compras de venta libre tales como cepillos de dientes vendas vitaminas agarraderas medicamentos de Terapia de Reemplazo de Nicotina y otros elementos elegibles

Comidas despueacutes de la hospitalizacioacuten$0 de copago para hasta 7 comidas a domicilio tras salir de un hospital o instalacioacuten de enfermeriacutea

Incluye nuestro Dispositivo del Sistema de Respuesta de Emergencia Personal y servicios mensuales para los que califican

Acceso a una liacutenea de asesoriacutea meacutedica bilinguumle (ingleacutesespantildeol) siete diacuteas a la semana las 24 horas atendida por enfermeras y farmaceacuteuticos Asistencia proporcionada en varios idiomas

Le ayudamos directamente por teleacutefono proporcionaacutendole informacioacuten relacionada a la salud y conectaacutendolo con servicios locales basados en la comunidad y un programa de apoyo Le ayudaremos a coordinar estos servicios basados en sus necesidades uacutenicas

Servicio de cataacutelogo de venta libre

Beneficios de comidas

Cobertura de Servicio de Respuesta de Emergencia Personal (PERS por sus siglas en ingleacutes)

Liacutenea de enfermeriacutea de 24 horas

Conexiones comunitarias de Medicare

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Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgovdoing-business-hhs provider-portalslong-term-care-providersdeaf-blind-multipledisabilities-dbmd

Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgovdoing-business-hhsproviderportalslong-term-care-providershome-community-basedservices-hcs

Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgovdoing-business-hhsproviderportalslong-term-care-providersmedically-dependentchildren-program-mdcp

Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgovdoing-business-hhsproviderportalslong-term-care-providerstexas-home-living-txhml

Exencioacuten de Sordos invidentes y Discapacidades Muacuteltiples (DBMD por sus siglas en ingleacutes)

Exencioacuten de Servicios en el Hogar y la Comunidad (HCS por sus siglas en ingleacutes)

Programa de Hijos Meacutedicamente Dependientes (MDCP por sus siglas en ingleacutes)

Exencioacuten de Vivienda en el Hogar en Texas (TxHmL por sus siglas en ingleacutes)

LOS SIGUIENTES SON SERVICIOS DE MEDICAID EN TEXAS (no cubiertos por El Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP) Para maacutes informacioacuten contacte a la Comisioacuten de Texas Health and Human Services (HHSC por sus siglas en ingleacutes) al 1-877-541-7905 o los usuarios de TTY pueden llamar al 711

Aquellos que cumplan con los requisitos de QMB y con el criterio financiero para cobertura absoluta de Medicaid pueden ser elegibles para recibir todos los servicios de Medicaid no cubiertos por Medicare incluyendo los servicios exentos de Medicaid Los servicios exentos estaacuten limitados a los individuos que cumplen con el criterio adicional de elegibilidad exenta de Medicaid

SERVICIOS EXENTOS BASADOS EN EL HOGAR Y LA COMUNIDAD

Los programas incluyen Cuidado temporal para adultos vivienda asistida terapia de rehabilitacioacuten cognitiva servicios de administracioacuten financiera comida a domicilio consulta de modificacioacuten y apoyo del hogar Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgov services healthmedicaid-chipprogramsstarplus

Programa STAR+PLUS (opera bajo el Programa Exencioacuten de Transformacioacuten y Mejora de Calidad de Texas Healthcare)

Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgovdoing-business-hhsprovider-portalslong-term-care-providerscommunity-living-assistance-support-services-class

Exencioacuten de Servicios de Asistencia de Vivienda Comunitaria y de Apoyo (CLASS por sus siglas en ingleacutes)

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El Paso Health cumple con las leyes de derechos civiles federales y no discrimina en la base de raza color origen nacional edad discapacidad o sexo El Paso Health no excluye a personas ni las trata diferente debido a su raza color origen nacional edad discapacidad o sexo

El Paso Health proporciona asistencia y servicios de manera gratuita para las personas con discapacidades para comunicarse de manera efectiva con nosotros tales como

bull Interpretes capacitados en lenguaje de sentildeas bull Informacioacuten por escrito y en otros formatos (letras grandes audio formatos electroacutenicos accesibles otros formatos) bull Servicios de idiomas para aquellas personas cuyo idioma materno no es el ingleacutes tales como inteacuterpretes capacitados e informacioacuten escrita en otros idiomas

Si usted necesita estos servicios favor de contactar al Coordinador de Derechos Civiles al 915-298-7198 Ext 1032

Si usted cree que El Paso Health no ha proporcionado estos servicios o le ha discriminado en otra manera debido a su raza color origen nacional edad discapacidad o sexo puede presentar una queja con

Coordinador de Derechos Civiles de El Paso HealthJefe de ConformidadOficial de Privacidad HIPAA1145 Westmoreland El Paso TX 79925 FileGrievanceelpasohealthcom 915-298-7198 Ext 1032 TTY 1-855-532-3740 FAX 915-532-2877

Puede presentar una queja en persona o por correo fax o correo electroacutenico Si necesita ayuda para presentar una queja El Coordinador de Derechos Civiles de El Paso Health estaacute disponible para ayudarle

Tambieacuten puede presentar una queja de derechos civiles con el Departamento de Servicios de Salud y Humanos de los Estados Unidos de manera electroacutenica a traveacutes del Portal de la Oficina para Quejas de Derechos Civiles disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o por correo o teleacutefono al US Department of Health and Human Services200 Independence Avenue SW Room 509F HHH BuildingWashington DC 202011-800-368-1019 800-537-7697 (TDD)

Los formularios de reclamacioacuten estaacuten disponibles enhttpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml

AVISO DE NO DISCRIMINACIOacuteN

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SERVICIOS DE ASISTENCIA DE COMPETENCIA LINGUumlIacuteSTICA

Ingleacutes If you speak English language assistance services free of charge are available to you Call 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

Espantildeol Si usted o alguien a quien usted estaacute ayudando tiene preguntasacerca de El Paso Health tiene derecho a obtener ayuda e informacioacuten en su idioma sin costo alguno Para hablar con un inteacuterprete llame al 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

VietnameseViet Nếu quyacute vị hay nguời magrave quyacute vị dang giuacutep dỡ coacute cacircu hỏi về El Paso Health quyacute vị sẽ coacute quyền duợc giuacutep vagrave coacute thecircm thocircng tin bằng ngocircn ngữ của migravenh miễn phiacute ETHể noacutei chuyện với một thocircng dịch viecircn xin gọi 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

Chinese中文 如果您或是您正在協助的對象有關於[插入El Paso Health 項目的名稱El Paso Health 方面的問題您有權利免費以您的母語得到幫助和訊息洽詢一位翻譯員請撥電話[在此插入數字1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

Korean한국어 만약 귀하 또는 귀하가 돕고 있는 어떤 사람이El Paso Health에 관해서 질문이 있다면 귀하는 그러한도움과 정보를 귀하의 언어로 비용 부담없이 얻을 수 있는 권리가 있습니다 그렇게 통역사와 얘기하기위해서는 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

Aacuterabeصوصخب ةلئسأ هدعاستصخش ىدل وأ كيدل ناك نإ ةيبرعلا ) El Paso Health ثدحتلل ةفلكت ةيا نود نم كتغلب ةيرورضلا تامولعملاو ةدعاسملا ىلع لوصحلا(TTY 1-855-532-3740) 3125-742-833-1 يف قحلا كيدلف )( ب لصتا مجرتم عم

Urduروا ںيہ ےہر ےد ددم وک یسک پا رگا ےہ لاوس وک ںونود پا ودرا El Paso Health پا ےنرک تاب ےس نامجرت ےہ قح اک ےنرک لصاح تامولاعم روا ددم ےہ نابز ینپا وک ںونود(TTY 1-855-532-3740) 3125-742-833-1 [ وت ںيم ےراب ےکتفم ںيم ےيل ےک

Tagalog Kung ikaw o ang iyong tinutulangan ay may mga katanungan tungkol sa El Paso Health may karapatan ka na makakuha ng tulong at impormasyon sa iyong wika ng walang gastos Upang makausap ang isang tagasalin tumawag sa 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

FranceacutesFrancais Si vous ou quelqursquoun que vous ecirctes en train drsquoaider a des questions agrave propos de El Paso Health vous avez le droit drsquoobtenir de lrsquoaide et lrsquoinformation dans votre langue agrave aucun coucirct Pour parler agrave un interpregravete appelez 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

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SERVICIOS DE ASISTENCIA DE COMPETENCIA LINGUumlIacuteSTICA

Hindiहिदी य1049041द आपक या आप दवारा सहायता ककए जा रह ककसी वयकतत क El Paso Health क बार म1049041 परशन ह1049041 तो आपक पास अपन ी भाषा म1049041 मफत म1049041 सहायता और सचन ा परापत करन का 1049041धकार ह ककसी िभाषषए स बात करन क 1049041लए 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

Persaدروم رد لاوس دينکيم کمک وا ەب امش ەک یسک اي امش رگا یسراف ] El Paso Health ناگيار روط ەب ار دوخ نابز ەب تاعلاطا و [ 361 کمک ەک ديراد ار نيا قح (TTY 1-855-532-3740) 3125-742-833-1 ديشاب ەتشاد ] دييامن تفايرد

GermanACHTUNG Wenn Sie Deutsch sprechen stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfuumlgung Rufnummer 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

RusoВНИМАНИЕ Если вы говорите на русском языке то вам доступны бесплатные услуги перевода Звоните 1-833-742-3125 (телетайп 1-855-532-3740)

Japoneacutes注意事項日本語を話される場合無料の言語支援をご利用いただけます1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740）までお電話にてご連絡ください

Laotianoໂປດຊາບ ຖາວາ ທານເວາພາສາ ລາວ ການບລການຊວຍເຫອດານພາສາ ໂດຍບເສຽຄາ ແມນມພອມໃຫທານ ໂທຣ 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

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Le ofrecemos Beneficios

Adicionales

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Beneficios Adicionales Cubiertos

Liacutenea de enfermeriacutea de 24 horasAcceso a una liacutenea de consejo meacutedico las 24 horas del diacutea los siete diacuteas de la semana atendida por enfermeras y farmaceutas La asistencia se puede proporcionar en varios idiomas

DentaliexclReciba hasta $1750 cada antildeoPuede usarlos para revisiones dentales radiografiacuteas limpiezas rutinarias rellenos extracciones y dentaduras

Servicio de transporteReciba 32 servicios de transporte meacutedico sencillos no de emergencias al antildeo

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Beneficios Adicionales Cubiertos

Dispositivo PERSUn Dispositivo de Sistema de Respuesta a Emergencias Personal (PERS por sus siglas en ingleacutes) para aquellos que califiquen

Productos de venta libreReciba hasta $150 cada trimestre para cubrir la compra de productos de venta libre Ordene cepillos de dientes vendas vitaminas barras de seguridad y muchos otros artiacuteculos elegibles a traveacutes de nuestro Servicio de Cataacutelogo Esta prestacioacuten de $150 se renueva cada trimestre

VisioacuteniexclHasta $200 anualesUacuteselos para exaacutemenes de visioacuten rutinarios lentes (marcos y lentes) yo lentes de contacto

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Beneficios Adicionales Cubiertos

PodologiacuteaReciba seis (6) visitas anuales para el cuidado de podologiacutea rutinario

Audicioacuten$1500para aparatos de asistencia auditiva cada tres (3) antildeos

Comidas a domicilioReciba hasta siete (7) comidas saludables a domicilio despueacutes de salir de un hospital o una instalacioacuten de enfermeriacutea

Para maacutes informacioacuten

Llame al 1-833-742-3125Los usuarios de TTY llamen al 1-855-532-3740

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Direccioacuten de enviacuteoPO Box 971100El Paso TX 79997-1100

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Beneficios adicionales cubiertos por elEl Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP)

Los miembros son elegibles a recibir hasta $150 cada cuarto cubierto por compras de venta libre tales como cepillos de dientes vendas vitaminas agarraderas medicamentos de Terapia de Reemplazo de Nicotina y otros elementos elegibles

Comidas despueacutes de la hospitalizacioacuten$0 de copago para hasta 7 comidas a domicilio tras salir de un hospital o instalacioacuten de enfermeriacutea

Incluye nuestro Dispositivo del Sistema de Respuesta de Emergencia Personal y servicios mensuales para los que califican

Acceso a una liacutenea de asesoriacutea meacutedica bilinguumle (ingleacutesespantildeol) siete diacuteas a la semana las 24 horas atendida por enfermeras y farmaceacuteuticos Asistencia proporcionada en varios idiomas

Le ayudamos directamente por teleacutefono proporcionaacutendole informacioacuten relacionada a la salud y conectaacutendolo con servicios locales basados en la comunidad y un programa de apoyo Le ayudaremos a coordinar estos servicios basados en sus necesidades uacutenicas

Servicio de cataacutelogo de venta libre

Beneficios de comidas

Cobertura de Servicio de Respuesta de Emergencia Personal (PERS por sus siglas en ingleacutes)

Liacutenea de enfermeriacutea de 24 horas

Conexiones comunitarias de Medicare

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Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgovdoing-business-hhs provider-portalslong-term-care-providersdeaf-blind-multipledisabilities-dbmd

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Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgovdoing-business-hhsproviderportalslong-term-care-providersmedically-dependentchildren-program-mdcp

Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgovdoing-business-hhsproviderportalslong-term-care-providerstexas-home-living-txhml

Exencioacuten de Sordos invidentes y Discapacidades Muacuteltiples (DBMD por sus siglas en ingleacutes)

Exencioacuten de Servicios en el Hogar y la Comunidad (HCS por sus siglas en ingleacutes)

Programa de Hijos Meacutedicamente Dependientes (MDCP por sus siglas en ingleacutes)

Exencioacuten de Vivienda en el Hogar en Texas (TxHmL por sus siglas en ingleacutes)

LOS SIGUIENTES SON SERVICIOS DE MEDICAID EN TEXAS (no cubiertos por El Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP) Para maacutes informacioacuten contacte a la Comisioacuten de Texas Health and Human Services (HHSC por sus siglas en ingleacutes) al 1-877-541-7905 o los usuarios de TTY pueden llamar al 711

Aquellos que cumplan con los requisitos de QMB y con el criterio financiero para cobertura absoluta de Medicaid pueden ser elegibles para recibir todos los servicios de Medicaid no cubiertos por Medicare incluyendo los servicios exentos de Medicaid Los servicios exentos estaacuten limitados a los individuos que cumplen con el criterio adicional de elegibilidad exenta de Medicaid

SERVICIOS EXENTOS BASADOS EN EL HOGAR Y LA COMUNIDAD

Los programas incluyen Cuidado temporal para adultos vivienda asistida terapia de rehabilitacioacuten cognitiva servicios de administracioacuten financiera comida a domicilio consulta de modificacioacuten y apoyo del hogar Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgov services healthmedicaid-chipprogramsstarplus

Programa STAR+PLUS (opera bajo el Programa Exencioacuten de Transformacioacuten y Mejora de Calidad de Texas Healthcare)

Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgovdoing-business-hhsprovider-portalslong-term-care-providerscommunity-living-assistance-support-services-class

Exencioacuten de Servicios de Asistencia de Vivienda Comunitaria y de Apoyo (CLASS por sus siglas en ingleacutes)

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El Paso Health cumple con las leyes de derechos civiles federales y no discrimina en la base de raza color origen nacional edad discapacidad o sexo El Paso Health no excluye a personas ni las trata diferente debido a su raza color origen nacional edad discapacidad o sexo

El Paso Health proporciona asistencia y servicios de manera gratuita para las personas con discapacidades para comunicarse de manera efectiva con nosotros tales como

bull Interpretes capacitados en lenguaje de sentildeas bull Informacioacuten por escrito y en otros formatos (letras grandes audio formatos electroacutenicos accesibles otros formatos) bull Servicios de idiomas para aquellas personas cuyo idioma materno no es el ingleacutes tales como inteacuterpretes capacitados e informacioacuten escrita en otros idiomas

Si usted necesita estos servicios favor de contactar al Coordinador de Derechos Civiles al 915-298-7198 Ext 1032

Si usted cree que El Paso Health no ha proporcionado estos servicios o le ha discriminado en otra manera debido a su raza color origen nacional edad discapacidad o sexo puede presentar una queja con

Coordinador de Derechos Civiles de El Paso HealthJefe de ConformidadOficial de Privacidad HIPAA1145 Westmoreland El Paso TX 79925 FileGrievanceelpasohealthcom 915-298-7198 Ext 1032 TTY 1-855-532-3740 FAX 915-532-2877

Puede presentar una queja en persona o por correo fax o correo electroacutenico Si necesita ayuda para presentar una queja El Coordinador de Derechos Civiles de El Paso Health estaacute disponible para ayudarle

Tambieacuten puede presentar una queja de derechos civiles con el Departamento de Servicios de Salud y Humanos de los Estados Unidos de manera electroacutenica a traveacutes del Portal de la Oficina para Quejas de Derechos Civiles disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o por correo o teleacutefono al US Department of Health and Human Services200 Independence Avenue SW Room 509F HHH BuildingWashington DC 202011-800-368-1019 800-537-7697 (TDD)

Los formularios de reclamacioacuten estaacuten disponibles enhttpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml

AVISO DE NO DISCRIMINACIOacuteN

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SERVICIOS DE ASISTENCIA DE COMPETENCIA LINGUumlIacuteSTICA

Ingleacutes If you speak English language assistance services free of charge are available to you Call 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

Espantildeol Si usted o alguien a quien usted estaacute ayudando tiene preguntasacerca de El Paso Health tiene derecho a obtener ayuda e informacioacuten en su idioma sin costo alguno Para hablar con un inteacuterprete llame al 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

VietnameseViet Nếu quyacute vị hay nguời magrave quyacute vị dang giuacutep dỡ coacute cacircu hỏi về El Paso Health quyacute vị sẽ coacute quyền duợc giuacutep vagrave coacute thecircm thocircng tin bằng ngocircn ngữ của migravenh miễn phiacute ETHể noacutei chuyện với một thocircng dịch viecircn xin gọi 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

Chinese中文 如果您或是您正在協助的對象有關於[插入El Paso Health 項目的名稱El Paso Health 方面的問題您有權利免費以您的母語得到幫助和訊息洽詢一位翻譯員請撥電話[在此插入數字1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

Korean한국어 만약 귀하 또는 귀하가 돕고 있는 어떤 사람이El Paso Health에 관해서 질문이 있다면 귀하는 그러한도움과 정보를 귀하의 언어로 비용 부담없이 얻을 수 있는 권리가 있습니다 그렇게 통역사와 얘기하기위해서는 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

Aacuterabeصوصخب ةلئسأ هدعاستصخش ىدل وأ كيدل ناك نإ ةيبرعلا ) El Paso Health ثدحتلل ةفلكت ةيا نود نم كتغلب ةيرورضلا تامولعملاو ةدعاسملا ىلع لوصحلا(TTY 1-855-532-3740) 3125-742-833-1 يف قحلا كيدلف )( ب لصتا مجرتم عم

Urduروا ںيہ ےہر ےد ددم وک یسک پا رگا ےہ لاوس وک ںونود پا ودرا El Paso Health پا ےنرک تاب ےس نامجرت ےہ قح اک ےنرک لصاح تامولاعم روا ددم ےہ نابز ینپا وک ںونود(TTY 1-855-532-3740) 3125-742-833-1 [ وت ںيم ےراب ےکتفم ںيم ےيل ےک

Tagalog Kung ikaw o ang iyong tinutulangan ay may mga katanungan tungkol sa El Paso Health may karapatan ka na makakuha ng tulong at impormasyon sa iyong wika ng walang gastos Upang makausap ang isang tagasalin tumawag sa 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

FranceacutesFrancais Si vous ou quelqursquoun que vous ecirctes en train drsquoaider a des questions agrave propos de El Paso Health vous avez le droit drsquoobtenir de lrsquoaide et lrsquoinformation dans votre langue agrave aucun coucirct Pour parler agrave un interpregravete appelez 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

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SERVICIOS DE ASISTENCIA DE COMPETENCIA LINGUumlIacuteSTICA

Hindiहिदी य1049041द आपक या आप दवारा सहायता ककए जा रह ककसी वयकतत क El Paso Health क बार म1049041 परशन ह1049041 तो आपक पास अपन ी भाषा म1049041 मफत म1049041 सहायता और सचन ा परापत करन का 1049041धकार ह ककसी िभाषषए स बात करन क 1049041लए 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

Persaدروم رد لاوس دينکيم کمک وا ەب امش ەک یسک اي امش رگا یسراف ] El Paso Health ناگيار روط ەب ار دوخ نابز ەب تاعلاطا و [ 361 کمک ەک ديراد ار نيا قح (TTY 1-855-532-3740) 3125-742-833-1 ديشاب ەتشاد ] دييامن تفايرد

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Japoneacutes注意事項日本語を話される場合無料の言語支援をご利用いただけます1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740）までお電話にてご連絡ください

Laotianoໂປດຊາບ ຖາວາ ທານເວາພາສາ ລາວ ການບລການຊວຍເຫອດານພາສາ ໂດຍບເສຽຄາ ແມນມພອມໃຫທານ ໂທຣ 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

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Adicionales

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Beneficios Adicionales Cubiertos

Liacutenea de enfermeriacutea de 24 horasAcceso a una liacutenea de consejo meacutedico las 24 horas del diacutea los siete diacuteas de la semana atendida por enfermeras y farmaceutas La asistencia se puede proporcionar en varios idiomas

DentaliexclReciba hasta $1750 cada antildeoPuede usarlos para revisiones dentales radiografiacuteas limpiezas rutinarias rellenos extracciones y dentaduras

Servicio de transporteReciba 32 servicios de transporte meacutedico sencillos no de emergencias al antildeo

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Beneficios Adicionales Cubiertos

Dispositivo PERSUn Dispositivo de Sistema de Respuesta a Emergencias Personal (PERS por sus siglas en ingleacutes) para aquellos que califiquen

Productos de venta libreReciba hasta $150 cada trimestre para cubrir la compra de productos de venta libre Ordene cepillos de dientes vendas vitaminas barras de seguridad y muchos otros artiacuteculos elegibles a traveacutes de nuestro Servicio de Cataacutelogo Esta prestacioacuten de $150 se renueva cada trimestre

VisioacuteniexclHasta $200 anualesUacuteselos para exaacutemenes de visioacuten rutinarios lentes (marcos y lentes) yo lentes de contacto

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Beneficios Adicionales Cubiertos

PodologiacuteaReciba seis (6) visitas anuales para el cuidado de podologiacutea rutinario

Audicioacuten$1500para aparatos de asistencia auditiva cada tres (3) antildeos

Comidas a domicilioReciba hasta siete (7) comidas saludables a domicilio despueacutes de salir de un hospital o una instalacioacuten de enfermeriacutea

Para maacutes informacioacuten

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Direccioacuten de enviacuteoPO Box 971100El Paso TX 79997-1100

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Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgovdoing-business-hhs provider-portalslong-term-care-providersdeaf-blind-multipledisabilities-dbmd

Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgovdoing-business-hhsproviderportalslong-term-care-providershome-community-basedservices-hcs

Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgovdoing-business-hhsproviderportalslong-term-care-providersmedically-dependentchildren-program-mdcp

Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgovdoing-business-hhsproviderportalslong-term-care-providerstexas-home-living-txhml

Exencioacuten de Sordos invidentes y Discapacidades Muacuteltiples (DBMD por sus siglas en ingleacutes)

Exencioacuten de Servicios en el Hogar y la Comunidad (HCS por sus siglas en ingleacutes)

Programa de Hijos Meacutedicamente Dependientes (MDCP por sus siglas en ingleacutes)

Exencioacuten de Vivienda en el Hogar en Texas (TxHmL por sus siglas en ingleacutes)

LOS SIGUIENTES SON SERVICIOS DE MEDICAID EN TEXAS (no cubiertos por El Paso Health Advantage Dual SNP (HMO D-SNP) Para maacutes informacioacuten contacte a la Comisioacuten de Texas Health and Human Services (HHSC por sus siglas en ingleacutes) al 1-877-541-7905 o los usuarios de TTY pueden llamar al 711

Aquellos que cumplan con los requisitos de QMB y con el criterio financiero para cobertura absoluta de Medicaid pueden ser elegibles para recibir todos los servicios de Medicaid no cubiertos por Medicare incluyendo los servicios exentos de Medicaid Los servicios exentos estaacuten limitados a los individuos que cumplen con el criterio adicional de elegibilidad exenta de Medicaid

SERVICIOS EXENTOS BASADOS EN EL HOGAR Y LA COMUNIDAD

Los programas incluyen Cuidado temporal para adultos vivienda asistida terapia de rehabilitacioacuten cognitiva servicios de administracioacuten financiera comida a domicilio consulta de modificacioacuten y apoyo del hogar Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgov services healthmedicaid-chipprogramsstarplus

Programa STAR+PLUS (opera bajo el Programa Exencioacuten de Transformacioacuten y Mejora de Calidad de Texas Healthcare)

Puede encontrar informacioacuten acerca de los servicios exentos y la elegibilidad para esta excepcioacuten en la siguiente paacutegina web de Texas Health and Human Services httpshhstexasgovdoing-business-hhsprovider-portalslong-term-care-providerscommunity-living-assistance-support-services-class

Exencioacuten de Servicios de Asistencia de Vivienda Comunitaria y de Apoyo (CLASS por sus siglas en ingleacutes)

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El Paso Health cumple con las leyes de derechos civiles federales y no discrimina en la base de raza color origen nacional edad discapacidad o sexo El Paso Health no excluye a personas ni las trata diferente debido a su raza color origen nacional edad discapacidad o sexo

El Paso Health proporciona asistencia y servicios de manera gratuita para las personas con discapacidades para comunicarse de manera efectiva con nosotros tales como

bull Interpretes capacitados en lenguaje de sentildeas bull Informacioacuten por escrito y en otros formatos (letras grandes audio formatos electroacutenicos accesibles otros formatos) bull Servicios de idiomas para aquellas personas cuyo idioma materno no es el ingleacutes tales como inteacuterpretes capacitados e informacioacuten escrita en otros idiomas

Si usted necesita estos servicios favor de contactar al Coordinador de Derechos Civiles al 915-298-7198 Ext 1032

Si usted cree que El Paso Health no ha proporcionado estos servicios o le ha discriminado en otra manera debido a su raza color origen nacional edad discapacidad o sexo puede presentar una queja con

Coordinador de Derechos Civiles de El Paso HealthJefe de ConformidadOficial de Privacidad HIPAA1145 Westmoreland El Paso TX 79925 FileGrievanceelpasohealthcom 915-298-7198 Ext 1032 TTY 1-855-532-3740 FAX 915-532-2877

Puede presentar una queja en persona o por correo fax o correo electroacutenico Si necesita ayuda para presentar una queja El Coordinador de Derechos Civiles de El Paso Health estaacute disponible para ayudarle

Tambieacuten puede presentar una queja de derechos civiles con el Departamento de Servicios de Salud y Humanos de los Estados Unidos de manera electroacutenica a traveacutes del Portal de la Oficina para Quejas de Derechos Civiles disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o por correo o teleacutefono al US Department of Health and Human Services200 Independence Avenue SW Room 509F HHH BuildingWashington DC 202011-800-368-1019 800-537-7697 (TDD)

Los formularios de reclamacioacuten estaacuten disponibles enhttpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml

AVISO DE NO DISCRIMINACIOacuteN

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SERVICIOS DE ASISTENCIA DE COMPETENCIA LINGUumlIacuteSTICA

Ingleacutes If you speak English language assistance services free of charge are available to you Call 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

Espantildeol Si usted o alguien a quien usted estaacute ayudando tiene preguntasacerca de El Paso Health tiene derecho a obtener ayuda e informacioacuten en su idioma sin costo alguno Para hablar con un inteacuterprete llame al 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

VietnameseViet Nếu quyacute vị hay nguời magrave quyacute vị dang giuacutep dỡ coacute cacircu hỏi về El Paso Health quyacute vị sẽ coacute quyền duợc giuacutep vagrave coacute thecircm thocircng tin bằng ngocircn ngữ của migravenh miễn phiacute ETHể noacutei chuyện với một thocircng dịch viecircn xin gọi 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

Chinese中文 如果您或是您正在協助的對象有關於[插入El Paso Health 項目的名稱El Paso Health 方面的問題您有權利免費以您的母語得到幫助和訊息洽詢一位翻譯員請撥電話[在此插入數字1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

Korean한국어 만약 귀하 또는 귀하가 돕고 있는 어떤 사람이El Paso Health에 관해서 질문이 있다면 귀하는 그러한도움과 정보를 귀하의 언어로 비용 부담없이 얻을 수 있는 권리가 있습니다 그렇게 통역사와 얘기하기위해서는 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

Aacuterabeصوصخب ةلئسأ هدعاستصخش ىدل وأ كيدل ناك نإ ةيبرعلا ) El Paso Health ثدحتلل ةفلكت ةيا نود نم كتغلب ةيرورضلا تامولعملاو ةدعاسملا ىلع لوصحلا(TTY 1-855-532-3740) 3125-742-833-1 يف قحلا كيدلف )( ب لصتا مجرتم عم

Urduروا ںيہ ےہر ےد ددم وک یسک پا رگا ےہ لاوس وک ںونود پا ودرا El Paso Health پا ےنرک تاب ےس نامجرت ےہ قح اک ےنرک لصاح تامولاعم روا ددم ےہ نابز ینپا وک ںونود(TTY 1-855-532-3740) 3125-742-833-1 [ وت ںيم ےراب ےکتفم ںيم ےيل ےک

Tagalog Kung ikaw o ang iyong tinutulangan ay may mga katanungan tungkol sa El Paso Health may karapatan ka na makakuha ng tulong at impormasyon sa iyong wika ng walang gastos Upang makausap ang isang tagasalin tumawag sa 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

FranceacutesFrancais Si vous ou quelqursquoun que vous ecirctes en train drsquoaider a des questions agrave propos de El Paso Health vous avez le droit drsquoobtenir de lrsquoaide et lrsquoinformation dans votre langue agrave aucun coucirct Pour parler agrave un interpregravete appelez 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

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SERVICIOS DE ASISTENCIA DE COMPETENCIA LINGUumlIacuteSTICA

Hindiहिदी य1049041द आपक या आप दवारा सहायता ककए जा रह ककसी वयकतत क El Paso Health क बार म1049041 परशन ह1049041 तो आपक पास अपन ी भाषा म1049041 मफत म1049041 सहायता और सचन ा परापत करन का 1049041धकार ह ककसी िभाषषए स बात करन क 1049041लए 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

Persaدروم رد لاوس دينکيم کمک وا ەب امش ەک یسک اي امش رگا یسراف ] El Paso Health ناگيار روط ەب ار دوخ نابز ەب تاعلاطا و [ 361 کمک ەک ديراد ار نيا قح (TTY 1-855-532-3740) 3125-742-833-1 ديشاب ەتشاد ] دييامن تفايرد

GermanACHTUNG Wenn Sie Deutsch sprechen stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfuumlgung Rufnummer 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

RusoВНИМАНИЕ Если вы говорите на русском языке то вам доступны бесплатные услуги перевода Звоните 1-833-742-3125 (телетайп 1-855-532-3740)

Japoneacutes注意事項日本語を話される場合無料の言語支援をご利用いただけます1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740）までお電話にてご連絡ください

Laotianoໂປດຊາບ ຖາວາ ທານເວາພາສາ ລາວ ການບລການຊວຍເຫອດານພາສາ ໂດຍບເສຽຄາ ແມນມພອມໃຫທານ ໂທຣ 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

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Le ofrecemos Beneficios

Adicionales

21

Beneficios Adicionales Cubiertos

Liacutenea de enfermeriacutea de 24 horasAcceso a una liacutenea de consejo meacutedico las 24 horas del diacutea los siete diacuteas de la semana atendida por enfermeras y farmaceutas La asistencia se puede proporcionar en varios idiomas

DentaliexclReciba hasta $1750 cada antildeoPuede usarlos para revisiones dentales radiografiacuteas limpiezas rutinarias rellenos extracciones y dentaduras

Servicio de transporteReciba 32 servicios de transporte meacutedico sencillos no de emergencias al antildeo

22

Beneficios Adicionales Cubiertos

Dispositivo PERSUn Dispositivo de Sistema de Respuesta a Emergencias Personal (PERS por sus siglas en ingleacutes) para aquellos que califiquen

Productos de venta libreReciba hasta $150 cada trimestre para cubrir la compra de productos de venta libre Ordene cepillos de dientes vendas vitaminas barras de seguridad y muchos otros artiacuteculos elegibles a traveacutes de nuestro Servicio de Cataacutelogo Esta prestacioacuten de $150 se renueva cada trimestre

VisioacuteniexclHasta $200 anualesUacuteselos para exaacutemenes de visioacuten rutinarios lentes (marcos y lentes) yo lentes de contacto

23

Beneficios Adicionales Cubiertos

PodologiacuteaReciba seis (6) visitas anuales para el cuidado de podologiacutea rutinario

Audicioacuten$1500para aparatos de asistencia auditiva cada tres (3) antildeos

Comidas a domicilioReciba hasta siete (7) comidas saludables a domicilio despueacutes de salir de un hospital o una instalacioacuten de enfermeriacutea

Para maacutes informacioacuten

Llame al 1-833-742-3125Los usuarios de TTY llamen al 1-855-532-3740

O visiacutetenos enwwwephmedicarecom

Direccioacuten de enviacuteoPO Box 971100El Paso TX 79997-1100

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El Paso Health cumple con las leyes de derechos civiles federales y no discrimina en la base de raza color origen nacional edad discapacidad o sexo El Paso Health no excluye a personas ni las trata diferente debido a su raza color origen nacional edad discapacidad o sexo

El Paso Health proporciona asistencia y servicios de manera gratuita para las personas con discapacidades para comunicarse de manera efectiva con nosotros tales como

bull Interpretes capacitados en lenguaje de sentildeas bull Informacioacuten por escrito y en otros formatos (letras grandes audio formatos electroacutenicos accesibles otros formatos) bull Servicios de idiomas para aquellas personas cuyo idioma materno no es el ingleacutes tales como inteacuterpretes capacitados e informacioacuten escrita en otros idiomas

Si usted necesita estos servicios favor de contactar al Coordinador de Derechos Civiles al 915-298-7198 Ext 1032

Si usted cree que El Paso Health no ha proporcionado estos servicios o le ha discriminado en otra manera debido a su raza color origen nacional edad discapacidad o sexo puede presentar una queja con

Coordinador de Derechos Civiles de El Paso HealthJefe de ConformidadOficial de Privacidad HIPAA1145 Westmoreland El Paso TX 79925 FileGrievanceelpasohealthcom 915-298-7198 Ext 1032 TTY 1-855-532-3740 FAX 915-532-2877

Puede presentar una queja en persona o por correo fax o correo electroacutenico Si necesita ayuda para presentar una queja El Coordinador de Derechos Civiles de El Paso Health estaacute disponible para ayudarle

Tambieacuten puede presentar una queja de derechos civiles con el Departamento de Servicios de Salud y Humanos de los Estados Unidos de manera electroacutenica a traveacutes del Portal de la Oficina para Quejas de Derechos Civiles disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o por correo o teleacutefono al US Department of Health and Human Services200 Independence Avenue SW Room 509F HHH BuildingWashington DC 202011-800-368-1019 800-537-7697 (TDD)

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Ingleacutes If you speak English language assistance services free of charge are available to you Call 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

Espantildeol Si usted o alguien a quien usted estaacute ayudando tiene preguntasacerca de El Paso Health tiene derecho a obtener ayuda e informacioacuten en su idioma sin costo alguno Para hablar con un inteacuterprete llame al 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

VietnameseViet Nếu quyacute vị hay nguời magrave quyacute vị dang giuacutep dỡ coacute cacircu hỏi về El Paso Health quyacute vị sẽ coacute quyền duợc giuacutep vagrave coacute thecircm thocircng tin bằng ngocircn ngữ của migravenh miễn phiacute ETHể noacutei chuyện với một thocircng dịch viecircn xin gọi 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

Chinese中文 如果您或是您正在協助的對象有關於[插入El Paso Health 項目的名稱El Paso Health 方面的問題您有權利免費以您的母語得到幫助和訊息洽詢一位翻譯員請撥電話[在此插入數字1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

Korean한국어 만약 귀하 또는 귀하가 돕고 있는 어떤 사람이El Paso Health에 관해서 질문이 있다면 귀하는 그러한도움과 정보를 귀하의 언어로 비용 부담없이 얻을 수 있는 권리가 있습니다 그렇게 통역사와 얘기하기위해서는 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

Aacuterabeصوصخب ةلئسأ هدعاستصخش ىدل وأ كيدل ناك نإ ةيبرعلا ) El Paso Health ثدحتلل ةفلكت ةيا نود نم كتغلب ةيرورضلا تامولعملاو ةدعاسملا ىلع لوصحلا(TTY 1-855-532-3740) 3125-742-833-1 يف قحلا كيدلف )( ب لصتا مجرتم عم

Urduروا ںيہ ےہر ےد ددم وک یسک پا رگا ےہ لاوس وک ںونود پا ودرا El Paso Health پا ےنرک تاب ےس نامجرت ےہ قح اک ےنرک لصاح تامولاعم روا ددم ےہ نابز ینپا وک ںونود(TTY 1-855-532-3740) 3125-742-833-1 [ وت ںيم ےراب ےکتفم ںيم ےيل ےک

Tagalog Kung ikaw o ang iyong tinutulangan ay may mga katanungan tungkol sa El Paso Health may karapatan ka na makakuha ng tulong at impormasyon sa iyong wika ng walang gastos Upang makausap ang isang tagasalin tumawag sa 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

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Hindiहिदी य1049041द आपक या आप दवारा सहायता ककए जा रह ककसी वयकतत क El Paso Health क बार म1049041 परशन ह1049041 तो आपक पास अपन ी भाषा म1049041 मफत म1049041 सहायता और सचन ा परापत करन का 1049041धकार ह ककसी िभाषषए स बात करन क 1049041लए 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

Persaدروم رد لاوس دينکيم کمک وا ەب امش ەک یسک اي امش رگا یسراف ] El Paso Health ناگيار روط ەب ار دوخ نابز ەب تاعلاطا و [ 361 کمک ەک ديراد ار نيا قح (TTY 1-855-532-3740) 3125-742-833-1 ديشاب ەتشاد ] دييامن تفايرد

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Adicionales

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Liacutenea de enfermeriacutea de 24 horasAcceso a una liacutenea de consejo meacutedico las 24 horas del diacutea los siete diacuteas de la semana atendida por enfermeras y farmaceutas La asistencia se puede proporcionar en varios idiomas

DentaliexclReciba hasta $1750 cada antildeoPuede usarlos para revisiones dentales radiografiacuteas limpiezas rutinarias rellenos extracciones y dentaduras

Servicio de transporteReciba 32 servicios de transporte meacutedico sencillos no de emergencias al antildeo

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Dispositivo PERSUn Dispositivo de Sistema de Respuesta a Emergencias Personal (PERS por sus siglas en ingleacutes) para aquellos que califiquen

Productos de venta libreReciba hasta $150 cada trimestre para cubrir la compra de productos de venta libre Ordene cepillos de dientes vendas vitaminas barras de seguridad y muchos otros artiacuteculos elegibles a traveacutes de nuestro Servicio de Cataacutelogo Esta prestacioacuten de $150 se renueva cada trimestre

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PodologiacuteaReciba seis (6) visitas anuales para el cuidado de podologiacutea rutinario

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Para maacutes informacioacuten

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DentaliexclReciba hasta $1750 cada antildeoPuede usarlos para revisiones dentales radiografiacuteas limpiezas rutinarias rellenos extracciones y dentaduras

Servicio de transporteReciba 32 servicios de transporte meacutedico sencillos no de emergencias al antildeo

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Productos de venta libreReciba hasta $150 cada trimestre para cubrir la compra de productos de venta libre Ordene cepillos de dientes vendas vitaminas barras de seguridad y muchos otros artiacuteculos elegibles a traveacutes de nuestro Servicio de Cataacutelogo Esta prestacioacuten de $150 se renueva cada trimestre

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PodologiacuteaReciba seis (6) visitas anuales para el cuidado de podologiacutea rutinario

Audicioacuten$1500para aparatos de asistencia auditiva cada tres (3) antildeos

Comidas a domicilioReciba hasta siete (7) comidas saludables a domicilio despueacutes de salir de un hospital o una instalacioacuten de enfermeriacutea

Para maacutes informacioacuten

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Hindiहिदी य1049041द आपक या आप दवारा सहायता ककए जा रह ककसी वयकतत क El Paso Health क बार म1049041 परशन ह1049041 तो आपक पास अपन ी भाषा म1049041 मफत म1049041 सहायता और सचन ा परापत करन का 1049041धकार ह ककसी िभाषषए स बात करन क 1049041लए 1-833-742-3125 (TTY 1-855-532-3740)

Persaدروم رد لاوس دينکيم کمک وا ەب امش ەک یسک اي امش رگا یسراف ] El Paso Health ناگيار روط ەب ار دوخ نابز ەب تاعلاطا و [ 361 کمک ەک ديراد ار نيا قح (TTY 1-855-532-3740) 3125-742-833-1 ديشاب ەتشاد ] دييامن تفايرد

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Le ofrecemos Beneficios

Adicionales

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Beneficios Adicionales Cubiertos

Liacutenea de enfermeriacutea de 24 horasAcceso a una liacutenea de consejo meacutedico las 24 horas del diacutea los siete diacuteas de la semana atendida por enfermeras y farmaceutas La asistencia se puede proporcionar en varios idiomas

DentaliexclReciba hasta $1750 cada antildeoPuede usarlos para revisiones dentales radiografiacuteas limpiezas rutinarias rellenos extracciones y dentaduras

Servicio de transporteReciba 32 servicios de transporte meacutedico sencillos no de emergencias al antildeo

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Beneficios Adicionales Cubiertos

Dispositivo PERSUn Dispositivo de Sistema de Respuesta a Emergencias Personal (PERS por sus siglas en ingleacutes) para aquellos que califiquen

Productos de venta libreReciba hasta $150 cada trimestre para cubrir la compra de productos de venta libre Ordene cepillos de dientes vendas vitaminas barras de seguridad y muchos otros artiacuteculos elegibles a traveacutes de nuestro Servicio de Cataacutelogo Esta prestacioacuten de $150 se renueva cada trimestre

VisioacuteniexclHasta $200 anualesUacuteselos para exaacutemenes de visioacuten rutinarios lentes (marcos y lentes) yo lentes de contacto

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Beneficios Adicionales Cubiertos

PodologiacuteaReciba seis (6) visitas anuales para el cuidado de podologiacutea rutinario

Audicioacuten$1500para aparatos de asistencia auditiva cada tres (3) antildeos

Comidas a domicilioReciba hasta siete (7) comidas saludables a domicilio despueacutes de salir de un hospital o una instalacioacuten de enfermeriacutea

Para maacutes informacioacuten

Llame al 1-833-742-3125Los usuarios de TTY llamen al 1-855-532-3740

O visiacutetenos enwwwephmedicarecom

Direccioacuten de enviacuteoPO Box 971100El Paso TX 79997-1100

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Comidas a domicilioReciba hasta siete (7) comidas saludables a domicilio despueacutes de salir de un hospital o una instalacioacuten de enfermeriacutea

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Productos de venta libreReciba hasta $150 cada trimestre para cubrir la compra de productos de venta libre Ordene cepillos de dientes vendas vitaminas barras de seguridad y muchos otros artiacuteculos elegibles a traveacutes de nuestro Servicio de Cataacutelogo Esta prestacioacuten de $150 se renueva cada trimestre

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