¿QUÉ ES LA FICHA CLÍNICA?¿TIENE CARÁCTER LEGAL?¿A QUIÉN PERTENECE, AL DENTISTA O AL PACIENTE?

R O C I O D I A Z

S E B A S T I Á N C O L I L A F

D R A M I L E N A M O Y A

I N T E G R A L 2 0 1 5

¿QUÉ ES LA FICHA CLÍNICA?

Según Ciocca:

“Relación ordenada y detallada de todos los datos y conocimientos, tanto anteriores, personales y familiares como actuales, relativos a un enfermo, que sirve de base para el juicio acabado de la enfermedad actual”

Documento donde se registran datos acerca del estado actual del paciente, antecedentes mórbidos, se establece el diagnóstico, pronóstico, se registran todas las etapas y alternativas del tratamiento y su evolución.

OBJETIVOS:

Asistencial: correcta formulación del diagnóstico, pronóstico y tratamiento.

Docente: conocer características de las enfermedades.

Investigación: es una fuente de datos para realizar estudios.

Estadístico

Sanitario y epidemiológico: conocer patologías para prevenirlas o enfrentarlas.

Administrativo: permite hacer estudios económicos.

Control de calidad: para conocer calidad de los procedimientos, eficacia de los tratamientos.

De protección legal: lo que esta consignado en la ficha es válido legalmente, puede usarse en caso de querellas.

ESTRUCTURA

Su estructura esta establecida en el “Manual de procedimientos Some”, en su letra F.Carátula

Anamnesis

Examen físico

Evolución clínica

Tratamientos e indicaciones

Exámenes y procedimientos

Protocolo operatorio

Hoja de enfermería

Comprobantes de parto, si procede

Gráfica de signos vitales

Epicrisis

¿TIENE CARÁCTER LEGAL?

Sí, en el artículo 17 del “Reglamento de Hospitales y Clínicas, Dto N° 161/82” se establece que los establecimientos deben tener una ficha clínica individual para cada paciente, fue modificado el 2012 y nos exige que esta ficha se guardada por un periodo mínimo de 15 años.

En el decreto 41, articulo 5 se señala los antecedentes mínimos que debe tener la ficha clínica:a) Identificación actualizada del pacienteb) Número identificador de la ficha, fecha de su creación,

nombre del prestadorc) Registro cronológico y fechado de todas la atenciones de

salud recibidas d) Decisiones adoptadas por el paciente o respecto de su

atención.

(http://www.leychile.cl/Navegar?idNorma=1046753)

¿A QUIÉN PERTENECE LA FICHA CLÍNICA, AL DENTISTA O AL PACIENTE?La propiedad física de la ficha pertenece al establecimiento de salud o al odontólogo tratante, se

debe mantener en un lugar seguro, evitando pérdida y uso indebido de la información.

El artículo 10 del decreto 41 establece que la información contenida en las fichas podrá ser entregada, en forma total o parcial, a las siguientes personas:

a) Al titular, su representante legal o, en caso de fallecimiento del titular, a sus herederos.b) A terceros debidamente autorizados por el titular mediante poder notarial simple.c) A los tribunales de justicia cuando la información de la ficha se relacione con las causas que estén conociendo.d) A los fiscales del Ministerio Público y a los abogados defensores, previa autorización del juez competente, cuando la información en ellas contenida se relacione directamente con las investigaciones y defensas de que se trate.

(Manual de procedimientos Some, en su letra F. La Ley 17.374 en los art. 29 y 30)

ELEMENTOS JURÍDICOS DE LA FICHA CLÍNICATodo profesional de la salud, que otorgue atención a una persona, en calidad de

tratante, sea en un establecimiento público o privado, de atención abierta o cerrada, o en otro lugar, debe comunicar a su paciente de acuerdo con los antecedentes de que dispone, la situación o condición de salud que lo afecta, su diagnóstico de la misma, los tratamientos disponibles para su recuperación o para la mejor mantención de su vida, el pronóstico previsible, las posibles complicaciones o riesgos y costos personales y pecuniarios que implican dichos tratamientos y, en general, toda situación que considere relevante para que éste tenga conocimiento de su situación, de sus posibilidades de recuperación y de los eventuales riesgos que corre.

Decreto Nº-41 Reglamento ley 20.584 sobre Fichas-Clínicas: Artículo 3º.- Toda persona tiene derecho a que quede constancia en la correspondiente ficha clínica de la información proveniente de las atenciones de salud que reciba de un prestador cuando ésta deba ser proporcionada por escrito; si se trata de información que puede entregarse en forma verbal deberá quedar constancia en la respectiva ficha clínica del hecho de haber sido proporcionada1.

Art.22. Toda la información bioestadística o clínica que afecte a personas internadas o atendidas en el establecimiento tendrá carácter reservado y estará sujeta a las disposiciones contenidas en el artículo 127° del Código Sanitario y a las demás disposiciones relativas al secreto profesional.

1http://www.conicyt.cl/fonis/files/2013/03/Decreto-N%C2%BA-41-Reglamento-ley-20.584-sobre-Fichas-Cl%C3%ADnicas.pdf

LEY 20.584 : REGULA LOS DERECHOS Y DEBERES QUE TIENEN LAS PERSONAS EN RELACIÓN CON ACCIONES VINCULADAS A SU ATENCIÓN EN SALUD:

Artículo 1º.- Esta ley tiene por objeto regular los derechos y deberes que las personas tienen en relación con acciones vinculadas a su atención de salud.

  Artículo 8º.- Toda persona tiene derecho a que el prestador institucional le proporcione información suficiente, oportuna, veraz y comprensible, sea en forma visual, verbal o por escrito

Artículo 10.- Toda persona tiene derecho a ser informada, en forma oportuna y comprensible, por parte del médico u otro profesional tratante, acerca del estado de su salud, del posible diagnóstico de su enfermedad, de las alternativas de tratamiento disponibles para su recuperación y de los riesgos que ello pueda representar, así como del pronóstico esperado, y del proceso previsible del postoperatorio cuando procediere, de acuerdo con su edad y condición personal y emocional.

  Artículo 13.- La ficha clínica permanecerá por un período de al menos quince años en poder del prestador, quien será responsable de la reserva de su contenido. Un reglamento expedido a través del Ministerio de Salud establecerá la forma y las condiciones bajo las cuales los prestadores almacenarán las fichas, así como las normas necesarias para su administración, adecuada protección y eliminación.

Del consentimiento informado: Artículo 14.- Toda persona tiene derecho a otorgar o denegar su voluntad para someterse a cualquier procedimiento o tratamiento vinculado a su atención de salud, con las limitaciones establecidas en el artículo 16.