reporte de los 6 primeros pacientes operados de pectus

Artículos Especiales Médico/Quirúrgicos

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ARTÍCULOS ESPECIALES MÉDICOS/QUIRÚRGICOS

aCirujano Pediatra del Hospital Central Norte Petróleos MexicanosbCirujano Pediatra del CMN La Raza

Reporte de los 6 primeros pacientes operados de Pectus excavatum

con técnica de Nuss

Mora Fol JRa, Santiago Romo JEa,Lorenzana Pérez Hb, Paez Beltrán Ga

Correspondencia: Dr. José Refugio Mora Fol. Hospital Central Norte de Petróleos Mexicanos. E-mail: [email protected] Matillas No. 52 Col. San Antonio Delegación Azcapotzalco, México, D.F. C.P. 02720

Introducción

El pectus excavatum es la anormalidad congéni-ta de la pared torácica anterior más frecuente (90%), afecta al esternón y a los 4°-5° cartílagos costales in-feriores, formando una concavidad desde la tercera a la octava costilla, habitualmente es asimétrica y de profundidad variable; existen varios tipos de deformi-dades, pudiendo ser desde leve hasta muy hasta se-vera. La deformación tiene algunas variantes entra las

Palabras Clave: Pectus excavatum, técnica de Nuss, índice de Haller, mínima invasión

que destacan; en copa, en bandeja, asimétrico y en gran cañón. Su frecuencia en reportes internacionales varía de 1:700 a 1:1000 recién nacidos vivos (NV); en México su frecuencia es menor calculándose en 1: 5000 NV, afectando principalmente a varones de las razas blanca y oriental con una relación 5:1, por otra parte el antecedente familiar puede estar asociado en un 35%.1

Hospital Central Norte

Reporte de los 6 primeros pacientes operados de Pectus excavatum con técnica de Nuss Hosptal Central Norte Dr. José R. Mora Fol

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Figura 1 Diferentes grados de severidad y formas del pectus excavatum destaca la tercer figura que es un pectus en gran cañón y la última un gran cañón asimétrico.

Figura 2 Índice Haller

Los síntomas referidos por los pacientes son: intolerancia al ejercicio, dolor torácico, con o sin ejerci-cio e infecciones respiratorias frecuentes. La indicación para cirugía se basa en el índice de Haller1 mayor de 3.26 (figura 1) e indica la severidad del hundimiento del esternón.(figura2)

El índice de Haller se obtiene midiendo el diámetro transverso y dividiéndolo entre el anteroposterior en la parte más hundida del esternón. Dentro del proto-colo de abordaje se requiere valoración cardiológica y pruebas de función respiratorias preoperatorias.2,3

Las complicaciones presentadas en estos pacien-tes son secundarias a compresión pulmonar y cardia-ca, infecciones de la vía aérea, atelectasias, prolapso de válvula mitral, alteraciones secundarias de la co- Figura 3 Fotografía de la técnica de Ravitch

lumna vertebral, limitación para realizar sus activida-des, desplazamiento cardíaco, sin omitir la baja au-toestima de los pacientes.4,5,6

Los primeros intentos de manejo se remontan a 1911, realizando resecciones completas de las cos-tillas, cartílagos deformados y esternón (resección condroesternal) descrito por Sauerbruch7, las desven-tajas principales de esta técnica fueron: la respiración paradójica y la falta de protección al corazón, además del pobre resultado estético. El procedimiento descrito que por Ravitch,8 fue el más usado antes de la mínima invasión y requería extirpar los cartílagos costales así como remodelar el esternón, con una recuperación posquirúrgica prolongada que ameritaba ventilación mecánica y estancias prolongadas en terapia intensi-va por tórax inestable secundario.9,10(figura 3)

Los autores de la técnica de Ravitch reportaron tiempos quirúrgicos prolongados, pérdidas sanguí-neas considerables y una recurrencia entre el 5% y 36%. Además de condicionar en algunos pacientes una fibrosis considerable de la parrilla costal anterior que desencadenaría una fibrosis estenosante o enfer-medad de Juneau adquirida.11,12,13

Lawson14,15 y colaboradores han demostrado el impacto tanto en las pruebas de función pulmonar como en la calidad de vida de los pacientes con pec-tus excavatum postoperados por mínima invasión, similares hallazgos fueron reportados por Borowitz16 y colaboradores. Nosotros también reportamos esa mejoría en una serie de 32 pacientes operados en el Servicio de Cirugía Pediátrica del CMN La Raza.17

La técnica de corrección del pectus excavatum con mínima invasión es un procedimiento sencillo que tiene como ventajas menor inestabilidad del tórax, sin ameritar manejo en terapia intensiva, ya que no se realizan incisiones en la pared anterior del tórax ni re-sección de los cartílagos costales ni remodelación del esternón, por otra parte no es necesario disecar los músculos pectorales, con lo que se reducen las pérdi-das sanguíneas y el tiempo quirúrgico. La estancia intrahospitalaria es minimizada, así como la necesidad de colocación de catéteres centrales, drenajes pleura-les y con buenos resultados estéticos.18 Joo19 repor-ta complicaciones con la cirugía de mínima invasión como neumotórax (6%), seromas (4%), desplazamien-to de la barra (3%), pericarditis y derrame pericárdico (2%) y reoperaciones (4%).

Esta técnica fue introducida en México por el autor de este artículo en 2004, invitado el Dr. Donald Nuss (autor de la técnica) para hacer una demostración de la misma en el servicio de cirugía pediátrica del Cen-tro Médico Nacional La Raza del IMSS, posteriormente la difundimos en todas las escuelas de cirugía pediá-trica del país.7,17,20-23

Objetivo

Mostrar la experiencia en el Servicio Médico de Petróleos Mexicanos de pacientes pediátricos mane-jados con esta técnica en un periodo comprendido de 2008 a 2017 (9 años) por el mismo cirujano.

Describir que los pacientes intervenidos con técni-ca de mínima invasión tienen una rápida recuperación y mejor evolución postoperatoria a través de los pará-metros medidos.

Materiales y métodos

Diseño del estudio: longitudinal observacional y retrolectivo.

Estudio de revisión de casos de pacientes con pectus excavatum manejados con técnica de Nuss en un periodo de 9 años en los Hospitales Central Norte y Central Sur de Petróleos Mexicanos.

Todos los pacientes fueron intervenidos por el mismo cirujano pediatra. Las variables dependientes estudiadas en el estudio fueron: edad, sexo, grado del pectus, número de barras utilizadas en el proce-dimiento, tiempo quirúrgico, complicaciones, manejo por terapia intensiva (intubación), y analgesia.

Los criterios de inclusión del estudio fueron:

•Pacientes con diagnóstico de pectus excavatum referidos a nuestros hospitales

•Pacientes con diagnóstico de pectus excavatum con un rango de edad de 5 a 18 años.

•Índice de Haller por Tomografía axial computada mayor a 3.26

•Pacientes sin antecedente de alergias a materia-les metálicos (Níquel).

Los criterios de exclusión:

•Pacientes menores de 5 años•Pacientes mayores de 18 años.•Índice de Haller por Tomografía Axial Computada

menor de 3.25•Pacientes alérgicos a objetos metálicos (Níquel).


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Técnica quirúrgica.

Los pacientes que se someten a esta técnica para la corrección del pectus excavatum, no requieren de la colocación de catéter central, aunque sí de estar preparados en caso necesario con productos sanguí-neos.

1. Se realiza la medición del tórax para la se-lección de la barra de Nuss, tomando en cuenta la distancia que existe entre ambas líneas medio-axilares. La medida de la barra será la longitud an-tes medida en pulgadas restando a esta medición una pulgada.

2. Se marcan el sitio de mayor depresión en el tórax con un círculo (apéndice Xifoides) y de los sitios del tórax más elevados, tomado en cuenta los espacios intercostales que se encuentran en el mismo plano horizontal del sitio de mayor de-presión. En la línea axilar media a nivel del plano horizontal del sitio de mayor depresión se realizan dos incisiones laterales para introducir la barra de Nuss.

3. Se introduce el toracoscopio del lado dere-cho del tórax, tres espacios intercostales por arri-ba del sitio de introducción de la barra metálica (para evitar lesionar el hígado). Se realiza la ins-pección del hemitórax derecho y del mediastino observando el sitio de mayor depresión del tórax, se inicia neumotórax con la aplicación de CO2.

Con el paciente en decúbito supino, bajo anestesia general balanceada y bajo bloqueo epidural, se reali-za asepsia y antisepsia del tórax, se colocan campos estériles. Se realiza la siguiente sistematización del procedimiento.


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4. Se realiza un túnel subcutáneo sobre las in-cisiones laterales, hasta los puntos marcados pre-viamente (cúspide del defecto).

5. Bajo visión directa por toracoscopía se co-loca el introductor tipo Lorenz insertado del lado derecho en el espacio intercostal a través del túnel subcutáneo e introducido al tórax en el punto mar-cado previamente.

6. El pericardio es gentilmente disecado a nivel del esternón, se moviliza lentamente el introductor, avanzando lentamente por delante del mediastino y por detrás del esternón, guiado a través de la visión toracoscópica hasta el hemitórax contralate-ral. El introductor permite elevar el esternón, este procedimiento debe estar coordinado por el ciru-jano y su ayudante, para realizar la elevación de esternón en forma sincrónica del lado derecho e izquierdo del paciente, esto permite la corrección del defecto.

7. Se coloca una cinta umbilical atada al intro-ductor, la que se tracciona lentamente dejando la cinta umbilical como guía en el túnel subesternal.

8. La barra de Nuss se fija a la cinta umbilical que es traccionada bajo visión directa a través del túnel subesternal, posteriormente se coloca la barra con la concavidad hacia arriba.

9. Cuando la barra se encuentra en posición se rota 180 grados usando el rotador de barras, quedando con la convexidad hacia arriba.

10. Las barras deben de fijarse a tórax con estabilizadores colocados a la izquierda de la ba-rra, generalmente los estabilizadores se fijan con sutura de acero, la barra debe fijarse con sutura alrededor del estabilización y a la pared costal con material absorbible grueso.


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Resultados

Se realizó el procedimiento en 6 pacientes, 4 hombres y dos mujeres con una edad promedio de 11.5 años; el índice de Haller varió de 4.3 a 7, el tiem-po quirúrgico de varió de 30 a 120 minutos. A todos se les colocó una sola barra, a dos se les retiraron por cumplir el tiempo suficiente. Sólo un paciente presentó complicaciones caracterizadas por despla-zamiento de barra que ameritó reintervención con

recolocación y posteriormente desarrolló derrame pleural por infección de la pared, por lo que se retiró la barra, actualmente está pendiente de recolocación de 2 barras, ya que consideramos que la falla radicó en colocar una sola barra, ya que esta no resistió el empuje de la pared por la severidad del hundimiento (indice de Haller de 7)

11 La barra se fija también a la pared costal del lado derecha con sutura absorbible gruesa de preferencia polidioxanona en monofilamento del número 1 o 2, con un “endoclose” que nos permite circular la costilla adyacente.

12.Las incisiones del tórax se cierran y se evacua el neumotórax usando el trócar de to-racoscopia, realizando un sistema de sello de agua, solicitando al anestesiólogo se realicen maniobras de Valsalva para evacuar por comple-to el neumotórax.

13.A todos los pacientes se le solicita una ra-diografía de tórax tomada en el quirófano, para valorar posición de la barra, descartar desplaza-mientos y valorar el neumotórax residual.


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Nombre. Edad fecha

cirugía Sexo Estancia Tiempo

quirúrgico Índice Haller

Retiro de barra Resultado Complicaciones

Paciente 1 5 años 8-07-08 F 4 35 4.3 Si A/T excelente ninguna

Paciente 2 16 años 30-12-12 M 5 40 4.9 Si A/T excelente ninguna

Paciente 3 13 años 11-11-14 F 6 50 5.8 no excelente ninguna

Paciente 4 16 años 21-04-16 M 6 30 4.5 no excelente ninguna

Paciente 5 18 años 6-07-15 5 45 4.4 no excelente ninguna

Paciente 6 15 años 21-02-17 M 25 120 7 Si complicación malo

Desplazamiento/ derrame/infección

herida Qx

Tabla 1 Resultados

Discusión

La técnica de mínima invasión ha sido descrita como una intervención sencilla y tiene las siguientes ventajas:

1. No se realizan incisiones en la pared anterior del tórax2. No ameritan resección de los cartílagos costales o remodelación del esternón3. No hay necesidad de disecar los músculos pectorales

4. Reducción de las pérdidas sanguíneas5. Resultados estéticos excelentes6. Disminución de tiempos quirúrgicos y estancias intrahospitalarias7. Recuperación fuera de las terapias intensivas


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Conclusiones

Esta ampliamente demostrado en la literatura nacional e internacional las ventajas del pro-

cedimiento de mínima invasión, sobre la técnica tradicional de Ravitch, actualmente es la

mejor opción para la corrección del pectus excavatum, sus resultados son reproductibles, y

sus complicaciones son manejables. La mayor parte de las complicaciones que se presentan

no requieren de reintervenciones. Hasta el momento se han presentado casos de mortalidad

en nuestras series y son excepcionales en la literatura mundial.

De acuerdo a los resultados obtenidos nuestros pacientes se encuentran dentro de los parámetros establecidos de tiempo quirúrgico, los cuales se ven favorecidos por la curva de aprendizaje con mejoría del tiempo en las últimas cirugías.17

Con respecto a las pruebas de función respirato-ria, éstas presentan una mejoría evidente en el patrón restrictivo, como lo comentan los autores Lawson y co-laboradores en sus series.14,15

Las complicaciones presentadas en nuestra re-visión no sobrepasan los porcentajes descritos por Joo19 y sus colaboradores, teniendo complicaciones

menores y medianas que no condicionaron la mortali-dad de ninguno de nuestros pacientes.20,21,23

A pesar que el procedimiento es de mínima inva-sión y se realiza de manera cotidiana en todo el mun-do, en Petróleos Mexicanos no se había descrito pre-viamente su uso, el Hospital Central Norte de Petróleos Mexicanos es un centro pionero en la reparación del pectus excavatum por mínima invasión, donde se brin-da capacitación a los médicos cirujanos pediatras y torácicos en forma anual logrando así la difusión del procedimiento en el país.


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reporte de los 6 primeros pacientes operados de pectus

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