Remodelado Ventricular Izquierdo eRemodelado Ventricular Izquierdo eImpacto PronósticoImpacto Pronóstico

RemodeladoRemodelado Ventricular Ventricular

nn QueQue eses el “ el “remodeladoremodelado”?”?

nn PorquéPorqué eses importanteimportante el “ el “remodeladoremodelado ? ?

nn ConceptosConceptos terapéuticosterapéuticos

–– IntervenciónIntervención precozprecoz

–– RegresiónRegresión o o reversiónreversión

nn RemodeladoRemodelado: : PresentePresente y y FuturoFuturo

QueQue eses el el remodeladoremodelado ventricular? ventricular?

DefiniciónDefinición del del RemodeladoRemodelado CardiacoCardiaco

nn ProcesoProceso caracterizadocaracterizado porpor cambioscambiosmoleculares,celularesmoleculares,celulares e e insterticialesinsterticialesqueque producenproducen unauna alteraciónalteración en el en eltamaño,formatamaño,forma y y funciónfunción del del corazóncorazónqueque puedenpueden causarcausar injuriainjuria y ysobrecargasobrecarga cardiacacardiaca

ProgresionProgresion del del RemodeladoRemodelado

RegresionRegresion de de RemodeladoRemodelado

CicatrizaciónCicatrización pobrepobre del del InfartoInfarto

Area deArea deInfartoInfarto

Fibrosis Fibrosis RemotaRemota en en InfartoInfarto de de MiocardioMiocardio

BeltramiBeltrami et al. Circulation 1995 et al. Circulation 1995

AcoplamientoAcoplamientoperpendicularperpendicularde de colágenocolágeno

AcoplamientoAcoplamientotangencialtangencial de deColágenoColágeno

22

11OndaOnda de de ColágenoColágenoFibraFibra

MuscularMuscular

22

2211

11

FibroblastoFibroblasto

CapilarCapilar

MatrizMatriz ExtracelularExtracelular en en RemodeladoRemodelado CardiacoCardiaco

Reinhardt et al. Heart 2002Reinhardt et al. Heart 2002

ActividadActividad de la de la MatrizMatriz de de MetaloproteinasaMetaloproteinasa(MMP) en (MMP) en InsuficienciaInsuficiencia CardiacaCardiaca

nn DisbalanceDisbalance entreentre proteinasaproteinasa / / antiproteinasaantiproteinasa

nn IncrementoIncremento de MMP de MMP

–– 9,2 en 9,2 en MiocardiopatíaMiocardiopatía DilatadaDilatada

–– 9 en 9 en CardiopatíaCardiopatía IsquémicaIsquémica

nn DisoluciónDisolución del del armazónarmazón de de ColágenoColágeno

nn Apoptosis / Apoptosis / DisfunciónDisfunción de de laslas cadenascadenas pesadaspesadas

nn In vitroIn vitro inhibicióninhibición porpor IECA IECA

La La importanciaimportancia del del RemodeladoRemodelado

1.1. ImpactoImpacto pronósticopronóstico

2.2. InvestigaciónInvestigación

RelaciónRelación entreentre tamañotamaño ventricular ventriculary y eventoseventos adversosadversos

00

22

44

66

88

NoNoCV CV EventosEventos(n = 148) (n = 42)(n = 148) (n = 42)

DiastoleDiastole

EventosEventosCV CV AdversosAdversos

(n = 69) (n = 42)(n = 69) (n = 42)

00

22

44

66

88

NoNoCV CV EventosEventos(n = 148) (n = 42)(n = 148) (n = 42)

Incr

emen

toIn

crem

ento

Ven

tric

.Izqd

oVe

ntric

.Izqd

o . (c

m. (

cm22 )) SistoleSistole

EventosEventos CV CVAdversosAdversos

(n = 69) (n = 42)(n = 69) (n = 42)

Incr

emen

toIn

crem

ento

Ven

tric

.Izqd

oVe

ntric

.Izqd

o . (c

m. (

cm22 ))

P = 0.025 P = 0.025 P = 0.038 P = 0.038

St. John Sutton et al. Circulation 1994St. John Sutton et al. Circulation 1994

PlaceboPlaceboCaptoprilCaptopril

PlaceboPlaceboCaptoprilCaptopril

EstrategiaEstrategia y y ManejoManejo del del RemodeladoRemodelado CardiacoCardiaco

CicatrizCicatriz del del InfartoInfarto

nn La expansion La expansion reflejarefleja unauna pobrepobre cicatrizacióncicatrización–– IAM anterior IAM anterior transmuraltransmural,,

Corticoides,AINESCorticoides,AINES, , sobrecargasobrecarga trabajotrabajo

nn La La expansiónexpansión estimulaestimula el el remodeladoremodelado remotoremoto

nn ModificaciónModificación en la en la cicatrizcicatriz puedepuede reducirreducir la la expansiónexpansión y y atenuaratenuarel el remodeladoremodelado–– ReduciónRedución de la de la sobrecargasobrecarga ( (IECA,BetabloqueantesIECA,Betabloqueantes))–– FlujoFlujo de de sangresangre y y cicatrizcicatriz: : ArteriaArteria responsible del responsible del InfartoInfarto–– AlteraAltera MMP / MMP / BalanceTIMPBalanceTIMP ( (InhibidoresInhibidores tisularestisulares de de laslas

MetaloproteinasasMetaloproteinasas))

TIMP: tissue inhibitors TIMP: tissue inhibitors metalloproteinasesmetalloproteinases

DisbalanceDisbalance NeuroendocrinoNeuroendocrino en enla la InsuficienciaInsuficiencia CardiacaCardiaca

PromotoresPromotores del del crecimientocrecimientoNoradrenalinaNoradrenalinaAngiotensinaAngiotensina (AT(AT1 1 receptor)receptor)AldosteronaAldosteronaEndotelinaEndotelinaArgininaArginina VasopresinaVasopresina

SustanciasSustancias antiproliferativasantiproliferativas::PeptidosPeptidos NatriuréticosNatriuréticosBradiquininaBradiquininaOxidoOxido NitricoNitricoAdrenomedulinaAdrenomedulina

IsquemiaIsquemia

SobrecargaSobrecarga

ProteinasasProteinasasCitoquinasCitoquinas

KonstamKonstam et al. Circulation 1992 et al. Circulation 1992

EnalaprilEnalaprilPlaceboPlacebo

I VTD

VI m

l/mI V

TDVI

ml/m

22

150150

130130

160160

140140

120120

170170

BasalBasal 4 4 mesesmeses 12 12 mesesmeses 33 33 mesesmeses RetiradalRetiradal

CursoCurso natural natural

InsuficienciaInsuficiencia CardiacaCardiaca asociadaasociada con con DilataciónDilataciónVentricular Ventricular IzqdaIzqda.: Results of SOLVD.: Results of SOLVD

Aldo. Aldo. InhibInhibPlaceboPlacebo

000.10.10.20.20.30.30.40.40.50.50.60.60.70.70.80.80.90.9

11

Al Al altaalta 3 3 mesesmeses 6 6 mesesmeses 12 12 mesesmeses

Col

agen

oC

olag

eno

EfectosEfectos adicionalesadicionales de la de la inhibicióninhibición de la de laAldosteronaAldosterona en en remodeladoremodelado post- post-infartoinfarto

ModenaModena et al. Am Heart J 2001 et al. Am Heart J 2001

Doughty et al. J Am Doughty et al. J Am CollColl CardiolCardiol 1997 1997

i VTDVIi VTDVI

00

44

88

1212

-4-4

-8-8

-12-12

00 6 6 mesesmeses.. 12 12 mesesmeses..P = 0.007P = 0.007 P = 0.0015P = 0.0015

ml/m

ml/m

22

i VTSVIi VTSVI

00

44

88

1212

-4-4

-8-8

-12-12

00 6 6 mesesmeses.. 12 12 mesesmeses..P = 0.0003P = 0.0003 P = 0.0001P = 0.0001

ml/m

ml/m

22

CarvedilolCarvedilolPlaceboPlacebo

EfectoEfecto del del CarvedilolCarvedilol sobresobre la la progresiónprogresióndel del remodeladoremodelado V.I. (ANZ Study) V.I. (ANZ Study)

iVTDVIiVTDVI: : IndiceIndice de de VolumenVolumen TelediastolicoTelediastolico de VI de VII I VTSVI:ÍndiceVTSVI:Índice de de VolumenVolumen TelesistolicoTelesistolico de VI de VI

ConceptoConcepto TerapéuticoTerapéutico::RegresionRegresion o o ReversiónReversión

ProgresiónProgresión del del remodeladoremodelado

RegresiónRegresión del del RemodeladoRemodelado

CambiosCambios en la en la FracciónFracción de de EyecciónEyección comocomopredictor de predictor de supervivenciasupervivencia en en InsuficienciaInsuficiencia CardiacaCardiaca

00

1010

2020

3030

4040

N = 40N = 40N = 18N = 18 N = 209N = 209 N = 60N = 60> 10> 10-5-5 -5 > +5-5 > +5 +5 > +10+5 > +10

MortalidadMortalidad a 2 a 2 añosañosMortalidadMortalidad a 1 a 1 añoaño

CambiosCambios de la de la Frac.EyecciónFrac.Eyección a a laslas 13 13 semanassemanas

HHiidraladralaccininaaM

orta

lidad

Mor

talid

ad (%

) (%

)

00

22

44

66

88

1010

1212

1414

1616

Cam

bios

Cam

bios

abs

olut

osab

solu

tos

desd

ede

sde

basa

l b

asal

MetraMetra M et al. Circulation 2000 M et al. Circulation 2000

-40-40

-35-35

-30-30

-25-25

-20-20

-15-15

-10-10

-5-5

00

ml/m

ml/m

22

Fracc.EyecciónFracc.Eyección VI VI iVTDVIiVTDVI iVTSVIiVTSVI

MetoprololMetoprolol CarvedilolCarvedilol

**********

******

******

FEVI

(%)

FEVI

(%)

**P < 0.01; ***P < 0.001 **P < 0.01; ***P < 0.001 vsvs basal basaldespuesdespues de 13 a 15 de 13 a 15 mesesmeses de de

tratamientotratamiento

ComparaciónComparación entreentre CarvedilolCarvedilol y yMetroprololMetroprolol en en RemodeladoRemodelado ventricular ventricular

******

******

PP==0.0380.038

RemodeladoRemodelado ventricular: ventricular:UnaUna nubenube en el en el horizontehorizonte??

DisbalanceDisbalance NeuroendocrinoNeuroendocrino en la en laInsuficienciaInsuficiencia CardiacaCardiaca

PromotoresPromotores del del crecimientocrecimiento::NoradrenalinaNoradrenalinaAngiotensinaAngiotensina (AT(AT1 1 receptor)receptor)AldosteronaAldosteronaEndotelinaEndotelinaArgininaArginina VasopresinaVasopresina

SustanciasSustancias antiproliferativasantiproliferativas::PeptidosPeptidos natriuréticosnatriuréticosBradiquininaBradiquininaOxidoOxido NitricoNitricoAdrenomedulinaAdrenomedulina

RecientesRecientes DesacuerdosDesacuerdos

nn AntagonistasAntagonistas de la de la EndotelinaEndotelina

nn InhibidoresInhibidores de la de la VasopeptidasaVasopeptidasa

nn Triple Triple terapiaterapia brazobrazo del Val- del Val-HeFTHeFT

TerapiaTerapia InefectivaInefectiva o o DefectosDefectos en el en el diseñodiseño del del ensayoensayo??

TratamientoTratamiento de de RemodeladoRemodeladoPresentePresente y y FuturoFuturo

PresentePresentenn AceptadoAceptado

–– IECAIECA–– ββ bloqueadoresbloqueadores–– EspironolactonaEspironolactona–– DispositivosDispositivos & &

MarcapasosMarcapasos

FuturoFuturonn TratamientoTratamiento IndividualizadoIndividualizado

–– TratamientoTratamiento guiadoguiado BNP? BNP?–– FarmacogeneticosFarmacogeneticos??

nn IntervencionesIntervencionesfarmacológicasfarmacológicas–– InhibidoresInhibidores de MMP de MMP

nn TecnologíaTecnología celularcelular–– ManipulaciónManipulación de la de la cicatrizcicatriz