RELAJANTES RELAJANTES NEUROMUSCULARESNEUROMUSCULARES

María Heredia RodríguezMIR de Anestesiología y Reanimación

Hospital Clínico Universitario de Valladolid

¿RELAJAR O NO RELAJAR?¿RELAJAR O NO RELAJAR?

• Griffith y Johnson (1942), uso sistemático del curare

• Introducción dentro de arsenal terapéutico habitual de anestesia

• Tendencias a favor y en contra

TRANSMISIÓN DEL IMPULSO TRANSMISIÓN DEL IMPULSO NERVIOSONERVIOSO

-M. esquelético inervado por nervios motores

-PLACA MOTORA: Fibra muscular + nervio

-UNIDAD MOTORA: Fibras musculares inervadas por un nervio.

PLACA MOTORAPLACA MOTORA

• Región presináptica

• Hendidura sináptica

• Región postsináptica

TRANSMISIÓN TRANSMISIÓN NEUROMUSCULAR (I)NEUROMUSCULAR (I)

• Presináptica: potencial de acción, despolarización, canales de calcio voltaje-dependientes, salida de acetilcolina

• Hendidura: acetilcolina sufre hidrólisis o unión receptores nicotínicos

TRANSMISIÓN TRANSMISIÓN NEUROMUSCULAR (II)NEUROMUSCULAR (II)

• Postsinapsis: Cambio configuración receptores nicotínicos canales iónicos Na-K.

Consecuencia: potencial de placa, potencial de acción(umbral), contracción fibra muscular

RECEPTORES DE LA RECEPTORES DE LA ACETILCOLINA EN EL MÚSCULOACETILCOLINA EN EL MÚSCULO

• Nicotínicos

• Receptores sinápticos postsinápticos

• Receptores sinápticos presinápticos

• Receptores extrasinápticos postsinápticos

RECEPTORES SINÁPTICOS RECEPTORES SINÁPTICOS POSTSINÁPTICOSPOSTSINÁPTICOS

• La estructura que los alberga: Glucoproteína de 250.000 Da. Pentamérica. Receptores en las subunidades alfa

• 2 ACh con 2 subunidades alfa para cambio conformación

RECEPTORES EXTRASINÁPTICOS RECEPTORES EXTRASINÁPTICOS POSTSINÁPTICOS (I)POSTSINÁPTICOS (I)

-En el músculo, fuera de la unión neuromuscular

-Lo normal 5%

-Dificultad del estímulo en placa (lesiones nerviosas, quemados, inmovilizados)

RECEPTORES EXTRASINÁPTICOS RECEPTORES EXTRASINÁPTICOS POSTSINÁPTICOS (II)POSTSINÁPTICOS (II)

-Cambio de epsilon por gamma

-Formación y destrucción rápida

-Tiempo de apertura del canal X2

-Más sensible a agonistas y responde peor a antagonistas

-Cuidado con succinilcolina

BLOQUEO NEUROMUSCULARBLOQUEO NEUROMUSCULAR

• Receptores sinápticos postsinápticos

- BLOQUEO DESPOLARIZANTE

- BLOQUEO NO DESPOLARIZANTE

BLOQUEO DESPOLARIZANTEBLOQUEO DESPOLARIZANTE

- Persistencia de agonista en placa resultando:

1º PARÁLISIS

2º BLOQUEO EN FASE II

- Succinilcolina: único RNM despolarizante usado en la actualidad.

SUCCINILCOLINA (I)SUCCINILCOLINA (I)

• 2 moléculas de acetilcolina unidas por función éster

• Rápido comienzo de acción / rápida recuperación / precio económico

• Persistencia: Bloqueo fase II

SUCCINILCOLINA (II)SUCCINILCOLINA (II)

• Intubación en 40-50 seg. con 3-5 DE95 (DE95:

0,26mg/kg)• Duración clínica normal bloqueo: 6-8 min.• Unión a receptor postsináptico y persistencia

en hendidura sináptica más tiempo que acetilcolina, difusión a plasma (gradiente concentración), colinesterasa plasmática

• Potenciación con anticolinesterásicos

SUCCINILCOLINA (III)SUCCINILCOLINA (III)

Acción de la colinesterasa alterada:

– Disminución: congénita, embarazo, pesticidas, RN, ancianos, alt. hepáticas y renales, malnutrición, citotóxicos, circulación extracorpórea, glucocorticoides, anticonceptivos orales…

– Aumento: obesidad, hiperlipemia

SUCCINILCOLINA (IV)SUCCINILCOLINA (IV)

• Fasciculaciones, mialgias

• ↑ Presión intraabdominal

• ↑PIC• ↑PIO• Mioglobinemia• ↑CPK

• Hipertermia maligna• Espasmo masetero• Parálisis prolongada• ↑ K grave 3-5mEq/L• Bradicardias• Interacción con otros

fármacos• Anafilaxia

Efectos secundarios:

BLOQUEO NO BLOQUEO NO DESPOLARIZANTE (I)DESPOLARIZANTE (I)

Antagonistas competitivos sin actividad intrínseca

Unión a una o las dos subunidades alfa

Disociación rápida y espontánea del receptor y unión de nuevo al mismo o a otro

Difusión por gradiente de concentración al plasma para su metabolismo

BLOQUEO NO BLOQUEO NO DESPOLARIZANTE (II)DESPOLARIZANTE (II)

• Generalidades:-SNC: No atraviesa BHE-No alteración de la PIO-No afectación ganglios autonómicos-Liberación histamina (atracurio) si administración rápida y dosis altas-Cambios cardiovasculares (FC, PA, GC): vecuronio muy estable. Pancuronio bloqueo R M2 cardiacos: Taquicardia

BLOQUEO NO BLOQUEO NO DESPOLARIZANTE (III)DESPOLARIZANTE (III)

• BENCILISOQUINOLEÍNICOS: atracurio, cisatracurio, mivacurio

• AMINOESTEROIDEOS: pancuronio, vecuronio, rocuronio

De todos, el rocuronio es el de comienzo de acción más rápido

ATRACURIOATRACURIO

• Eliminación: vía de Hoffman (pH y Tª fisiológicos), utilización en fallo hepático y renal

• Metabolitos tóxicos (laudanosina: convulsiones en animales; no en humanos)

• Intubación con 2 DE95 (DE95: 0,25 mg/Kg) en 150 seg

• Puede liberar histamina (hipotensión y taquicardia). No administrar en alérgicos y asmáticos

CISATRACURIOCISATRACURIO

• Estereoisómero aislado del atracurio. Mejor perfil (potencia y efectos secundarios)

• Degradación de Hoffman. Útil en fallo hepático y renal

• Menos cantidad de metabolitos tóxicos (laudanosina)

• Mayor tiempo para intubación con 2 DE95 (0,05mg/Kg): 2-3 min. Inicio de acción más lento y mayor duración que atracurio

• No libera histamina. Estabilidad hemodinámica. Uso en alérgicos y asmáticos

MIVACURIOMIVACURIO

• Hidrólisis por butirilcolinesterasa plasmática. Duración corta (20-25 min)

• Tiempo intubación 2,6 DE95 (DE95: 0,075

mg/Kg): 3 min• Libera histamina• Neostigmina puede prolongar su acción• Efecto probablemente prolongado en fallo

hepático y en fallo renal

RNMND AMINOESTEROIDEOSRNMND AMINOESTEROIDEOS

Características generales:

-Alta potencia

-Mínima toxicidad

-Poco histaminérgicos

-Metabolitos con baja capacidad bloqueadora

-Acumulación del fármaco y metabolitos

PANCURONIOPANCURONIO

• Intubación con 2 DE95 (DE95: 0,05-0,06mg/Kg) en 3-4 min

• Acción prolongada• Reversión lenta (necesidad de

anticolinesterásicos)• Gran acumulación de fármaco y metabolitos• Eliminación hepática y renal• No liberación de histamina• Muy económico (no disponible ya en España)

VECURONIOVECURONIO

• Intubación con 2 DE95(DE95: 0,04-0,05 mg/Kg) en 3-4 min

• Metabolización hepática y excreción biliar mayoritariamente. Cuidado en enfermedades del tracto hepatobiliar.

• Uno de sus metabolitos tiene la ½ de acción bloqueante

ROCURONIOROCURONIO

• Intubación con 2 DE95 (DE95: 0,3 mg/Kg) en 60 seg.

• Duración intermedia

• Eliminación fundamental hepatobiliar

• Ausencia de metabolitos medibles

• No libera histamina. Gran estabilidad CV

• Válido para obstetricia, urgencias, estómago lleno, cirugías cortas y largas

REVERSIÓN RNM: REVERSIÓN RNM: ANTICOLINESTERÁSICOS (I)ANTICOLINESTERÁSICOS (I)

• Anticolinesterásicos: neostigmina

• Hidrólisis por acetilcolinesterasa de la hendidura. Más tiempo unida. acetilcolina (R post- y pre- sinápticos)

REVERSIÓN RNM: REVERSIÓN RNM: ANTICOLINESTERÁSICOS (II)ANTICOLINESTERÁSICOS (II)

Reversión depende de múltiples factores:-Características fármaco-Dosis-Tiempo-Método administración (bolo, infusión contínua)-Sensibilidad individual-Enfermedades (Nm, hepáticas, renales)-Interacción con otros fármacos

REVERSIÓN BNM: REVERSIÓN BNM: ANTICOLINESTERÁSICOS (III)ANTICOLINESTERÁSICOS (III)

• Recobro clínico adecuado: Buena ventilación pulmonar, protección, mantenimiento y permeabilidad vía aérea– Signos clínicos: Cabeza levantada 5 seg, ojos

abiertos sin diplopia (interacción F)…– TOF>0,9

• Recurarización bastante frecuente (larga e intermedia duración): Riesgo de hipoventilación, aspiración…

REVERSIÓN BNM: REVERSIÓN BNM: ANTICOLINESTERÁSICOS (IV)ANTICOLINESTERÁSICOS (IV)

• Dosis neostigmina: 40 microgramos/Kg• Máxima dosis, no beneficios con

incrementos• Efectos autonómicos por ↑ACh en

sinapsis postganglionares PS: ↑secreción glándulas exocrina, ↑peristalsis, broncoconstricción, bradicardia, hipotensión.

• Atropina, glucopirrolato

REVERSIÓN BNM:REVERSIÓN BNM:ANTICOLINESTERÁSICOS (V)ANTICOLINESTERÁSICOS (V)

¿Por qué búsqueda de nuevos fármacos?-Recurarización postquirúrgica: 16-64% una

dosis RNMND acción intermedia-No revierten bloqueos profundos:

Necesidad de 10-25% receptores libres-Dificultad de coincidencia TOF ≥ 0,9 y final

de intervención-Pacientes no intubables no ventilables

inesperados

SUGAMMADEXSUGAMMADEX

SUGAMMADEX (II)SUGAMMADEX (II)

- CICLODEXTRINA GAMMA MODIFICADA

- COMPLEJO RÁPIDO, IRREVERSIBLE E INACTIVO CON AMINOESTEROIDEOS (rocuronio, vecuronio y pancuronio)

- RELACIÓN 1:1

SUGAMMADEX (III)SUGAMMADEX (III)- Uniones

electrostáticas

- Disminución concentración efectiva de rocuronio en plasma

- Gradiente de concentración, salida rocuronio de hendidura y tejidos

Mejor que neostigmina en:-Más rápido y efectivo con rocuronio y vecuronio-Mínimos efectos secundarios en los estudios

realizados-No estimulación muscarínica

Problemas: ¿precio?-No eficiente con atracurio y cisatracurio-¿Rutina?¿Succinilcolina para pacientes

“problemáticos” desde un principio?

SUGAMMADEX (IV)SUGAMMADEX (IV)

SUGAMMADEX (V)SUGAMMADEX (V)

BIBLIOGRAFÍA:• Sorgenfrei IF, Norrild K, Larsen PB, Stensballe J, Ostergaard D, Prins ME,

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• Gijsenbergh F, Ramael S, Houwing N, van lersel T: First human exposure of Org 25969, a novel agent to reverse the action of rocuronium bromide. Anesthesiology 2005; 103: 695-703.