reimplantacion de los dedos y de la mano

Introducción

Actualmente, la reimplantación de losdedos y de la mano se ha convertido enuna intervención común [75] cuya histo-ria es aún muy reciente. Si hubiera quecitar un solo nombre en cirugía experi-mental, sería el de Alexis Carrel quien,en 1906, efectuó con éxito los primerosalotrasplantes en perros. Otro hechoimportante en el desarrollo experimen-tal fue la introducción del microscopiooperatorio por Jacobson y Suárez que,en 1965, permitió a Buncke lograr laprimera reimplantación parcial de lamano en el mono.Aunque Malt y McKhann [50] reimplan-taron con éxito un antebrazo en 1962,hubo que esperar algunos años paraver los primeros intentos de revascula-rización por parte de Kleinert y Kas-dan, y de reimplantación por parte deKomatsu y Tamai [68]. Los laboratoriosde microcirugía se fueron multiplican-do hasta que la disciplina se incluyó enla formación actual del cirujano [6]. Unagran seguridad en la reparación devasos de alrededor de medio milímetrode diámetro requiere, sin embargo, unapráctica regular reservada a centrosespecializados. Los heridos son recibi-dos por equipos técnicos dirigidos porespecialistas en microcirugía y cirugíade la mano las 24 horas del día. Estascondiciones son indispensables para elperfeccionamiento de las indicaciones,las técnicas y los resultados.

Definición

Antes de abordar el tema de la indica-ción de las reimplantaciones, es impor-tante recordar algunas definiciones ofi-cializadas por la Sociedad internacio-nal de microcirugía [4]: la muñeca sepa-ra las microrreimplantaciones de lasmacrorreimplantaciones. Sólo se trata-rán las primeras, que son las más fre-cuentes. Se han diferenciado diferenteszonas, desde la zona 1 que se detieneen la lúnula de la uña hasta la zona 5entre la arcada palmar superficial y elpliegue de flexión de la muñeca. Porotra parte, se distinguen las amputacio-nes totales de las amputaciones subto-tales, caracterizadas por la interrupciónde la circulación sanguínea y la persis-tencia de una conexión ósea (tipo I),tendinosa (tendón extensor: tipo II; fle-xor: tipo III), nerviosa (tipo IV) o cutá-nea (inferior a un cuarto de la circunfe-rencia: tipo V). Se reserva el términorevascularización para los casos conuna vascularización insuficiente quedebe mejorarse quirúrgicamente.

Acondicionamiento y actitud práctica

Se recordará brevemente que el enfria-miento del segmento amputado conhielo aumenta la tolerancia tisular fren-te a la isquemia; aunque la temperaturaideal oscila los 4 °C, el contacto directoprovoca congelación e imposibilita lareimplantación. Un riesgo análogo pue-de acarrear el uso de líquidos de conser-vación no fisiológicos como el agua o elalcohol. El segmento ha de guardarse enuna bolsa de plástico hermética que secoloca sobre hielo. Esto permite superarel clásico plazo de 6 horas de isquemia;

se ha llegado incluso a obtener éxitopasadas las 94 horas. Cabe recordaralgunas medidas generales en el lugardel accidente: no utilizar antisépticos(especialmente cromáticos) porque difi-cultan el control de la coloración cutá-nea tras la revascularización y dañan elendotelio vascular, simple apósito com-presivo en el muñón (sin algodón encontacto con la herida) y elevación delmiembro (se controla mejor la hemosta-sia que con un torniquete artesanalcapaz de provocar lesiones endotelialesirreversibles). La compresión directa esnecesaria sólo en caso de que persista lahemorragia (herida arterial parcial).Pueden administrarse analgésicosinyectables pero no por vía oral, porquepodría retrasar la intervención en casode que fuera necesario practicar unaanestesia general. La profilaxis antitetá-nica es de rigor. Si la amputación no estotal, los ejes anatómicos deben restable-cerse y mantenerse con una férula paraevitar la torsión de los pedículos y de lostejidos.

Indicaciones de las reimplantacionesdigitales

La anamnesis y el examen deben servirpara responder a dos preguntas, queimplican una cierta experiencia delcirujano.— ¿La función global de la mano mejo-rará a largo plazo con la reimplanta-ción?— ¿Dicha mejora potencial compensa elriesgo quirúrgico, el costo del tratamien-to y la duración de la baja laboral? [12, 72].Actualmente, la supervivencia del seg-mento amputado no es suficiente, ya

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Reimplantación de los dedos y de la mano

S. EhrlerG. FoucherC. Callens

Resumen. – Actualmente, la reimplantación de la mano y de los dedos cuenta con técnicasmicroquirúrgicas que permiten obtener resultados inimaginables hace tan sólo 30 años. El tipode intervención depende del número y la localización de los segmentos amputados, y de sumecanismo, teniendo en cuenta que el pronóstico de avulsión es el más temible. La conserva-ción del pulgar resulta esencial, así como la de las amputaciones transmetacarpianas. La reha-bilitación comienza precozmente combatiendo el edema y la amiotrofia desde el punto de vistaarticular, muscular, cutáneo y sensitivo, y con la ayuda de ortesis. La reintegración se conside-ra de inmediato y requiere la movilización de las personas implicadas.Los resultados (basados en el porcentaje de supervivientes, el factor de satisfacción del pacien-te, la calidad de la recuperación sensitiva, la intolerancia al frío y la reanudación de la activi-dad laboral) son muy satisfactorios, con un récord para las reimplantaciones del pulgar y lasreimplantaciones distales.Sin embargo, dichos resultados dependen de la colaboración entre el equipo quirúrgico y elequipo de rehabilitación.

© 1999, Editions Scientifiques et Médicales. Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Solange Ehrler : Médecin chef, service de rééducation fonc-tionnelle et appareillage, centre de réadaptation fonctionnelleClémenceau, 45, boulevard Clémenceau, 67000 Strasbourg,France.Guy Foucher : Chirurgien SOS-mains, clinique du Parc, 4, bou-levard du Président-Edwards, 67000 Strasbourg, France.Christian Callens : Moniteur cadre de massokinésithérapie,directeur institut de formation en massokinésithérapie deshôpitaux universitaires de Strasbourg, 6, rue Saint-Marc,67000 Strasbourg, France.

que la supervivencia sin función debeconsiderarse un fracaso. Los factoresque guían la indicación de la reimplan-tación dependen tanto del herido comode la naturaleza de la herida [25].Además, no hay límite de edad: en estaserie los extremos son 12 meses y 82años [34]. En realidad, la «edad de losnervios» es más determinante que la«edad de las arterias» y, aunque se hafijado un límite relativo de 55 años [31], esdifícil obtener buena sensibilidad des-pués de los 35 años. Desde el punto devista vascular deben considerarse laarteriosclerosis, el tabaquismo, algunaspatologías asociadas (por ejemplo, dia-betes o síndrome de Raynaud) y untraumatismo anterior proximal.Los factores debidos al traumatismotambién son importantes: lado domi-nante, tipo de traumatismo, magnitudde la contaminación, tiempo de isque-mia, método de conservación, etc. Sinembargo, la indicación depende esen-cialmente de la cantidad de segmentosamputados y del lugar de la amputa-ción (único o múltiple). Se distinguenlas secciones francas, el aplastamiento(localizado o difuso) y la avulsión. Aveces identificable gracias a las man-chas cianóticas o a una «línea roja» late-rodigital, el aplastamiento moderadotiene buen pronóstico. Si se extiende allecho vascular distal generalmentelleva al fracaso. La avulsión es el meca-nismo más peligroso, tanto en lo que serefiere a la supervivencia inmediatacomo al aspecto funcional secundario.Los daños tisulares se observan enlugares distintos: en las arterias se pro-ducen roturas subadventicias múltiplesproximales que se manifiestan en for-ma de arteria demasiado larga (signode «cinta» de Van Beek). Las lesionesnerviosas extensas y la avulsión de launión musculotendinosa son tambiénfactores que proporcionan malos resul-tados funcionales.

TOPOGRAFÍA LESIONAL

La topografía lesional (uno o varios sec-tores y lesión más o menos proximal)resulta determinante. En las mutilacio-nes más graves a menudo hay que limi-tarse a la reconstrucción de la funciónde pinza y a la reimplantación heterotó-pica, colocando los mejores dedos en lamejor posición funcional. Queda el pro-blema de la amputación proximal dedos dedos, en particular del índice y delmedio. En caso de que los demás dedosestén indemnes, la perturbación funcio-nal a veces puede hacer lamentar lareimplantación. Jones, en un estudiocomparativo entre amputados y reim-plantados, demostró el escaso beneficiofuncional de la reimplantación en estasindicaciones particulares. En las ampu-taciones unidigitales la indicación pre-senta más matices. En caso de amputa-ción proximal, la reimplantación se jus-tifica frecuentemente en el niño (a veces

en las mujeres y en los músicos). Laindicación es más imperativa cuando lamano ya ha sufrido una mutilaciónanterior, los dedos restantes presentanlesiones graves o el lado opuesto estáafectado en su función. Salvo estas cir-cunstancias, la indicación debe conside-rarse con prudencia.Las mejores soluciones para las amputa-ciones unidigitales de los dedos exter-nos (D2 o D5) son la prótesis estética [61]o la amputación proximal, dejando unamano con cuatro dedos estéticamenteaceptable. En caso de amputación deuno de los dedos centrales, la transloca-ción puede mejorar la estética. Sinembargo, la experiencia muestra que losresultados funcionales de las amputa-ciones distales son de tal calidad que,desde 1976, la indicación se confirmasistemáticamente. La integridad de laarticulación interfalángica proximal (IFP)y de la inserción del flexor superficialexplica el buen pronóstico funcional.

EVALUACIÓN

En 1976 fue elaborada una evaluacióncifrada que luego fue modificada [35].La reimplantación puede considerarsecuando se alcanzan 10 puntos; losniños, los músicos (suplemento funcio-nal) y las mujeres (suplemento estético)tienen cuatro puntos suplementarios.Esta evaluación no excluye la amputa-ción solitaria y proximal del índice ysubraya la importancia de los dedoscubitales en la toma de fuerza.En 1984, Schenck [66] propuso una eva-luación más sofisticada; su compleji-dad explica quizás la escasa repercu-sión obtenida en la práctica.Después de una evaluación local ygeneral, deben exponerse al pacientelas posibilidades quirúrgicas y el resul-tado esperado de manera clara y preci-sa, sin olvidar mencionar las probabili-dades de fracaso, la cantidad y na-turaleza de eventuales reintervencio-nes, la duración aproximada de la bajalaboral y las posibilidades de trabajaren el mismo puesto [41]. Aunque noresulta fácil, a veces hay que saberresistir a los reclamos insistentes delherido o de su familia cuando un malresultado funcional puede comprome-ter la mano [40]. Pretender que en casode fracaso funcional la amputaciónsecundaria es siempre posible conducea menudo a resultados desastrosos.

Táctica y técnica en las reimplantacionesdigitales

TÁCTICA

La anestesia por bloqueo es ventajosaen un enfermo que por lo general noestá en ayunas y facilita la limpiezaperoperatoria de la herida. Además, las

técnicas de «bloqueos nerviosos» tienenla ventaja de producir una buena vaso-plejía. El único inconveniente reside enla dificultad para conseguir la inmovili-dad absoluta del paciente durante losprocedimientos de microcirugía, aun-que esté cómodamente instalado en uncolchón. En las amputaciones multidi-gitales, el orden de reimplantación res-peta la primacía del pulgar y la recons-trucción de la función de pinza fina(practicando en caso de necesidad lasreimplantaciones heterodigitales), paraproseguir en dirección cubital.

TÉCNICA

La rectificación de los bordes de la heri-da es primordial y requiere un acorta-miento esquelético; debe ser económicaen el pulgar, cuya longitud es intangi-ble por la función de pinza, y en todoslos casos debe predominar en el seg-mento amputado. A veces es más gene-rosa (hasta 1 cm) en un dedo largo conaplastamiento. Un dedo cuya movili-dad está reducida es menos molestopara la función global de la mano si esde menor longitud.A menudo, se adopta la secuencia dereparación siguiente: hueso, periostio,tendón extensor, nervios, arterias, ten-dones flexores, venas y piel.En las reimplantaciones, una buenaosteosíntesis debe ser rápida, simple,con desprendimiento moderado delperiostio y suficientemente estable parapermitir la consolidación ósea rápida yel uso intensivo de ortesis desde la terce-ra semana. Pueden utilizarse alambres,hilos de acero, microtornillos o clavosendomedulares. Estos últimos implicanla introducción del material en la médu-la ósea (con o sin cemento, «bilboquet»,«clavo bloqueado» o «en espiral») [26]. Esun tiempo importante; la frecuencia delos retrasos de consolidación y de pseu-doartrosis se explica por diversos facto-res: mecanismo de aplastamiento o deavulsión, pérdida de sustancia ósea,tiempo de isquemia prolongado, incon-gruencia después de acortamiento, frac-turas transversales diafisarias, deriva-ciones vasculares largas, inmovilizaciónortopédica insuficiente en caso de insta-lación inestable (yesos difíciles de ajus-tar alrededor de un apósito voluminoso,etc.). En algunas series, el porcentaje decomplicaciones alcanza el 50 % [8].Las amputaciones transarticulares cons-tituyen un caso particular. Si hay sec-ción franca con desprendimiento únicode un pequeño fragmento articular, elpegamento biológico puede ser unasolución. Generalmente se agrega unalambre longitudinal en extensión parala articulación IFP y para la articulacióninterfalángica distal (IFD), y en flexiónpara la metacarpofalángica (MF), locual puede dificultar la reparación liga-mentaria. Una destrucción más extensa

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E – 26-220-A-12 Reimplantación de los dedos y de la mano Kinesiterapia

de la superficie articular lleva a consi-derar otras soluciones. La artrodesissigue siendo una solución aceptablepara la articulación IFD, a veces nece-saria para la IFP y siempre lamentablepara la MF. La artroplastia inmediatacon interposición de un spacer deSwanson es una posibilidad, pero losresultados, a veces mediocres, provo-can una rigidez en extensión, cuyovalor funcional es inferior a la artrode-sis en buena posición. Una oportuni-dad única es la transferencia compues-ta articular libre vascularizada a partirde un dedo no reimplantable [24]. Laúltima solución es la perennizacióntemporal de la pérdida de sustancia,seguida secundariamente de recons-trucción que, según la pérdida ósea y laedad, puede hacerse en las articulacio-nes MF e IFP, ya sea por prótesis articu-lar o por transferencia libre vasculariza-da a partir del segundo dedo del pie.Para algunos autores, el tercer tiempoes la reparación arterial. Es preferibleproceder primero a la reparación deltendón extensor con algunos puntos en«X» y luego a la del flexor, generalmen-te mediante un punto axial de Tsuge yuna sutura continua epitendinosa.Si resulta posible es preferible repararlas dos arterias, recordando que la arte-ria dominante mira el eje de la mano.Por último, en caso de pérdida de sus-tancia cutánea asociada a la pérdida desustancia arterial, una solución intere-sante es el colgajo «portaarteria» quepuede ser libre (colgajo venoso arteria-lizado) o en «islote» (por ejemplo, col-gajo antebraquial radial cuya arteriadistal sirve para revascularizar uno omás dedos). Esto no debe hacer olvidarque está demostrado que un injerto depiel puede aplicarse directamente y conéxito sobre un puente vascular.

PROBLEMAS PARTICULARES

Tres casos merecen una breve mención:la avulsión del pulgar, la amputacióndistal y la amputación por anillo.

� Avulsión del pulgarLa recuperación de un pulgar arrancadomerece la utilización de todos los artifi-cios antes citados [52]. Las particularida-des anatómicas del pulgar ofrecen posi-bilidades suplementarias. La variabili-dad anatómica de la arteria principal delpulgar y la naturaleza extensiva de laslesiones condujeron a Tsai [71] a propo-ner la técnica denominada jump graft,que consiste en llevar la anastomosisproximal del injerto directamente sobrela arteria radial, a la altura de la taba-quera anatómica, mientras que las anas-tomosis distales pueden efectuarse demanera terminoterminal o laterotermi-nal. Otra posibilidad es hacer un «des-vío» arterial. Pho [60] y posteriormenteLobay [47] utilizaron el pedículo del

cuarto espacio. Si fracasa, esta solucióncierra las puertas a algunos métodos dereconstrucción como la policización o elcolgajo en «islote» de Littler. Cuando elcalibre es propicio, la utilización de laarteria intermetacarpiana dorsal delsegundo espacio o de la arteria comisu-ral es menos arriesgada. Desde el puntode vista tendinoso, las transferenciasinmediatas, tanto del extensor (extensorpropio del índice) como del flexor (fle-xor superficial del anular) son discuti-bles dado el riesgo de fracaso de la reim-plantación. La introducción de un vásta-go de silicona es sencilla, a menos que seprefiera la simple tenodesis por reposi-ción tendinosa y sutura intramuscular.En caso de pérdida de sustancia dorsalextensa de la piel y de la red venosa,dos métodos simplifican la tarea: eldesvío venoso (a partir de la cara dor-sal del índice) asociado a injerto de piely colgajo «volatín» portavena (en casode contraindicación al injerto) [29].

� Amputación distalAunque las reimplantaciones distales ala inserción del tendón flexor superfi-cial no constituyen un problema, noocurre lo mismo con las amputaciones«muy distales» que rebasan la articula-ción IFD. La colocación de alambresaxiales es generalmente suficiente, peroen caso de amputación transungueal la«síntesis» ungueal resulta más conve-niente. Como estas amputaciones sondistales a la arcada arterial distal, espreciso suturar una rama; se ha demos-trado que la de mayor diámetro esgeneralmente medial [33].El retorno venoso constituye un proble-ma frecuente, ya que aunque a la alturade la raíz de la matriz hay una arcadavenosa, en situación más distal se debeoptar entre una anastomosis venosapalmar, una anastomosis arteriovenosa(Smith) y la utilización durante 5 díasde sanguijuelas (éstas tienen la ventajade inyectar localmente un potente anti-coagulante, la hirudina).

� Amputación por anilloEl «dedo-anillo» [73] plantea problemasmúltiples. Las indicaciones menos dis-cutibles después de amputaciones com-pletas son las más distales, con conser-vación de la inserción del tendón flexorsuperficial. En realidad, la separaciónesquelética se hace frecuentemente a laaltura de la articulación IFD.Se ha descrito una técnica [27, 30] que con-siste en efectuar una sola derivaciónarterial, que va de la bifurcación de laarteria digital común a la falange distal.En general, la anastomosis distal sehace en primer lugar a través de unacorta incisión lateral a la altura de laarticulación IFD, previa estabilizaciónósea o artrodesis distal. El principio esconservar, en el lado opuesto a la deri-

vación, el segmento arterial proximalque nutre el flexor y la articulación IFP yel segmento distal que vasculariza demanera retrógrada la envoltura cutánea.Una doble derivación tiene por finali-dad crear un desierto vascular capaz deprovocar una necrosis cutánea, así comouna cierta rigidez. En caso de contusióncutánea importante, ésta es generalmen-te dorsal por lo cual el colgajo «portave-na» en «bandera» resulta ideal.

Reimplantaciones transmetacarpianas y transcarpianas

TÁCTICA

Conviene precisar que las prótesis mássofisticadas de la mano [21] son inferioresa los resultados mediocres de las reim-plantaciones [65]; por lo tanto, si no hayriesgo vital, las indicaciones son nume-rosas y los resultados favorables desdeel punto de vista funcional [31, 53, 54], sobretodo si se les compara con las amputa-ciones más proximales en el miembrosuperior. Chen et al [10] consideran queel resultado es satisfactorio en el 80 % delos casos. El acortamiento, a vecesimportante y necesario en los aplasta-mientos, es tolerable en el miembrosuperior.Aunque el enjuague de la pieza casi nose utiliza en la zona digital, algunosautores lo aconsejan porque posee cier-tas ventajas: eliminación de una partede los catabolitos, mejor enfriamientode la pieza, diagnóstico de lesionesarteriales escalonadas, localización devenas de drenaje, etc. Según los traba-jos experimentales, se prefiere el flush abaja presión de una preparación tipoCollins enfriada a 4 ºC.La reanimación es capital para antici-par la compensación que necesitará elsangrado al soltar el torniquete; esteproblema se minimiza con la repara-ción previa de por lo menos una venade grueso calibre y la colocación de unclamp temporal en venas de calibrenotable.

TÉCNICA

Primero deben limpiarse los bordes dela herida en todos sus planos, especial-mente musculares. La apertura de lasceldas interóseas, tenar e hipotenar esuna maniobra útil en las amputacionesmediocarpianas y más proximales. Encaso de aplastamiento severo o detiempo de isquemia largo y compromi-so de la vitalidad de los músculosintrínsecos, la exéresis es necesaria yconstituye la única profilaxis de unarigidez secundaria con «hormigonado»de la mano, de tratamiento aleatorio.La apertura evita el síndrome de las cel-das y la incisión del ligamento anterior

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Kinesiterapia Reimplantación de los dedos y de la mano E – 26-220-A-12

al canal carpiano es deseable para laexposición y el crecimiento ulterior delnervio mediano.El tiempo siguiente es óseo. La amputa-ción transarticular MF permite la re-construcción articular mediante técnicascombinadas de atornillado y cerclajetipo Lister. En la amputación transmeta-carpiana con frecuencia existe un aplas-tamiento que necesita acortamiento yque a veces alcanza de 2 a 4 cm. Estoocasiona numerosos problemas: iguala-ción de los metacarpianos para evitar ladiastasis de uno de ellos, osteosíntesisen sección transversal, ajuste de losmúsculos extrínsecos e intrínsecos. Laosteosíntesis endomedular es más ade-cuada. En el carpo hay que tratar desalvar la movilidad de la muñeca, cuyainfluencia sobre la movilidad digital esimportante por los efectos de tenodesis.En ocasiones, una buena solución es laresección inmediata de la primera fila.Si el tiempo de isquemia es prolonga-do, es preferible comenzar por la sutu-ra arterial y luego aflojar el torniquetedurante un período breve. Éste vuelvea inflarse para continuar la interven-ción. Rara vez es preciso recurrir al res-tablecimiento del flujo arterial porcanulación temporal, pero esto puedeser lógico en caso de isquemia prolon-gada.La etapa siguiente es la de reparaciónde los tendones extensores. Una buenamovilidad de la muñeca en dorsiflexiónes generalmente compatible con unareparación inmediata y la colocación delas articulaciones MF en flexión. La difi-cultad para mantener esta posiciónmediante contención externa a raíz delos peligros de compresión puede haceroptar por la utilización temporal dealambres en las articulaciones MF.Antes de dejar la cara dorsal, en gene-ral se localizan y suturan dos venas degrueso calibre. El tiempo palmar puedevariar en su secuencia. Es aconsejablecomenzar por la reparación tendinosay muscular. Incluso en el canal carpia-no, la reparación de los tendones flexo-res superficiales es necesaria en vistade su eventual utilización por transfe-rencia tendinosa ulterior. En caso deavulsión mayor, la reinserción intra-muscular es posible pero a menudo seprefieren las transferencias tendinosasinmediatas. La transferencia de oposi-ción, inmediata y sistemática, fue pro-puesta con razón por Mitz en las ampu-taciones proximales al origen de larama motriz. En lo posible es preferiblereparar los músculos interóseos.A continuación se realiza la reparaciónvascular y nerviosa. La zona que mástiempo lleva es la base de los dedos, yaque en cada uno de ellos deben repa-rarse dos arterias. En el caso de los ner-vios el problema es idéntico. Aunquepuede ganarse tiempo efectuando una

reparación troncular del mediano y elcubital, esta técnica afecta al pronósticoulterior. Una reparación más distal,donde el nervio motor y el nervio sen-sitivo se separan, proporciona mejoresresultados funcionales.Después de soltar el torniquete se repa-ra la mayor parte de las venas paragarantizar la reducción del edema post-operatorio. Los casos de aplastamiento ode avulsión constituyen una excepción ala reparación global de las lesiones, yaque el nivel exacto de las zonas nervio-sas lesionadas es a menudo más difícilde reconocer en la urgencia que secun-dariamente. Estas lesiones nerviosascondicionan en gran medida el resulta-do funcional, lo cual explica el pronósti-co sumamente reservado de las reim-plantaciones en tales casos. Las incisio-nes cutáneas de descarga son muy amenudo necesarias y completan la libe-ración aponeurótica en la lucha contra elaumento de presión intratisular.

TÉCNICAS PARTICULARES

Algunas técnicas de excepción merecenser mencionadas: la reimplantacióncruzada, la nutrición a partir de otroterritorio y el colgajo libre sobre miem-bro «banco». La primera, excepcional,puede efectuarse en caso de amputa-ción bilateral.La mano también puede nutrirse deotro territorio, tal como lo practicóGodina a partir de los vasos axilares.Asimismo, la mano puede mantenerseflexible por manipulación pasiva hastala reimplantación en su sitio de origen.La indicación es excepcional y los vasosreceptores temporal son accesorios.

Período postoperatorio

Una vez concluida la intervención, lamano se cubre con un apósito no adhe-sivo, no compresivo y que no oculte elo los dedos reimplantados. El trata-miento anticoagulante con heparina hasido abandonado por la mayoría de loscirujanos [3, 10, 55, 58, 72] por el riesgo de for-mación de hematoma y, en consecuen-cia, de compresión e infección. Esimprescindible eliminar cualquier fac-tor de vasoconstricción, en particulartabaco y cafeína. Entre los 3 y los 5 pri-meros días postoperatorios existe unriesgo de trombosis arterial o venosaque podría obligar a practicar una rein-tervención. Por eso, es preciso controlarel estado de la circulación de manerapermanente. Para ello, se utilizan nu-merosos monitores que, en principio,controlan uno de los siguientes pará-metros: presión, volumen, pH, PO2,efecto doppler, etc., aunque la mayoríade los cirujanos reconoce que el controlde la coloración (pulso capilar) y de la

temperatura cutánea siguen siendo losmétodos no agresivos más simples yseguros. Para el control visual se utilizala «lámpara china», simple bombillaque procura calor y luz de maneraconstante. Para la temperatura cutáneaactualmente se utiliza un minicompu-tador. Desarrollado en Estrasburgo porGautherie, está provisto de un sistemade alarma y de una conexión que seintroduce en el apósito y permite dis-minuir el tiempo de hospitalización. Aveces resulta difícil establecer el diag-nóstico diferencial entre una trombosisarterial que requiere una reinterven-ción y el simple espasmo arterial ocapilar, sin contar que en ocasiones nohay perfusión tisular por cortocircuitoa través de los canales de Suquet y conejes vasculares permeables. Cuando lacirculación arterial está comprometidahay que utilizar todos los medios dis-ponibles, por modestos que éstos sean:disminución de la elevación postopera-toria del miembro, aumento de la tem-peratura y bloqueos simpáticos. Sinembargo, todos estos recursos no de-ben retrasar la reintervención explora-dora, recordando que el mejor trata-miento siempre es el profiláctico.

Rehabilitación

La asociación de lesión tendinosa delos extensores y los flexores imposibili-ta la movilización realmente precoz.Por eso, la rehabilitación puede dividir-se en tres fases: precoz hasta la tercerasemana, intermedia a partir de la terce-ra semana y de reinserción a partir delsegundo o del tercer mes.

FASE PRECOZ

La mano se cubre con un apósito y aveces se protege con una ortesis: puedetratarse de verdaderas jaulas que encie-rran el dedo operado. Esto ocurre sobretodo en la fijación temporal del pulgar.

� Edema postoperatorio

Es la consecuencia normal de cualquierintervención quirúrgica en la mano. Lareparación venosa, si es posible, y lasincisiones de descarga cutánea sonmaniobras inmediatas realizadas con elfin de disminuir el edema. La posicióndeclive de la mano (contraindicadacuando la circulación arterial está com-prometida), la movilización precoz delos segmentos libres y el drenaje linfáti-co manual son recursos para combatireficazmente el edema postoperatorio.El drenaje linfático incluye dos tipos demaniobras [43].

Maniobras de estimulación:— en los ganglios: para los dos prime-ros dedos drenados por la cadena cefá-lica, drenaje de los ganglios supraclavi-

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culares y de la región axilar; para lostres últimos dedos, drenaje de los gan-glios supraepitrocleares (situados apro-ximadamente 2 cm por encima del epi-cóndilo interno) (fig. 1);— en el antebrazo: después de estira-miento cutáneo en sentido distoproxi-mal, se realizan maniobras de presiónestática escalonada en sentido opues-to [38, 43].Maniobras de reabsorción del edema: des-pués de estiramiento cutáneo en senti-do distoproximal, se realizan manio-bras de presión estática escalonada,esta vez en el mismo sentido. Estasmaniobras no siempre pueden hacerseen la fase precoz por falta de accesibili-dad. Están contraindicadas sobre eltrasplante y la cicatriz antes de la quin-ta semana para no comprometer laregeneración de los linfáticos [46].

� Inmovilización

Trofismo

• Contracciones evocadas a partir del miembro opuesto

No siempre es posible estimular directa-mente los músculos motores de losdedos durante el período de inmoviliza-ción. Cuando la reparación implica tantoa los tendones flexores como a los exten-sores, o cuando la osteosíntesis no es sufi-cientemente estable, no es posible colocarlas resistencias directamente sobre losdedos o la mano. Además, la contracciónvoluntaria puede resultar ineficaz comoconsecuencia de la hipotonía o la inhibi-ción que provoca el dolor local.Las técnicas de facilitación neuromus-cular propioceptiva [42] permiten obte-ner contracciones musculares evocadasde los músculos de la mano, como res-puesta a una contracción voluntariamáxima de los demás músculos delmismo miembro o de los músculos delmiembro opuesto. Para que la contrac-ción evocada sea eficaz, es preciso quela contracción voluntaria sea máxima yque dure un tiempo suficiente. En reali-dad, la contracción evocada alcanzamáxima eficacia solamente después deun período de 3 a 10 segundos [9]. Es-quemáticamente, los músculos que secontraen son los mismos que se estimu-lan voluntariamente en el lado opuesto.

• Electroestimulación contra las adherencias y la amiotrofia por faltade uso

Como consecuencia de la inmoviliza-ción, los músculos del antebrazo quemovilizan los dedos rápidamente desa-rrollan amiotrofia, debida a la falta deactividad muscular y a fenómenos deinhibición refleja [18]. Las fibras lentasde tipo I son más sensibles a la falta deactividad que las fibras de tipo II. Lainmovilización también puede provo-

car adherencias en los tendones y en laspoleas de reflexión. Por lo tanto, la fina-lidad de la electroestimulación es com-batir las dos consecuencias de la inmo-vilización. Ésta comienza a partir del15º día para evitar los riesgos de roturatendinosa.Tipo de corriente: de impulso rectangu-lar (la más fisiológica), bifásica y depromedio nulo para evitar cualquierefecto polar, así como el riesgo de que-maduras electrolíticas.Duración del impulso: la amplitud delimpulso se selecciona entre 200 y 400 µssegún la respuesta obtenida.Frecuencia: en esta fase, la frecuencia derepetición de los impulsos debe serlenta (de 10 a 30 Hz). La longitud deltren de impulso es de alrededor de 6 se-gundos, mientras que el reposo entredos trenes de impulsos es de 8 a 10 se-gundos para alcanzar un efecto circula-torio suficiente. Los impulsos se modu-lan en amplitud para obtener unaumento progresivo de la contracción,una meseta y finalmente una relajaciónprogresiva.Intensidad: débil al comienzo, apenassupraliminar, para obtener una res-puesta muscular; la electroestimula-ción se practica con una ortesis de pro-tección [18].Cuando las suturas son sólidas, esdecir en la tercera semana, puedenemplearse intensidades mayores y fre-cuencias más elevadas para obtener unreclutamiento suficiente, y con ellominimizar la amiotrofia. Parece iluso-rio reclutar selectivamente las diferen-tes fibras musculares variando el pará-metro de frecuencia de estimulación[70]. La sesión debe durar aproximada-mente 30 minutos.

Mantenimiento de la imagen motriz

• Movimientos imaginarios

Utilizando ejercicios de visualización-simbolización, se pide al paciente que

estimule su mano imaginando manio-bras de la vida diaria o profesional yque intente recordar las sensacionesprovocadas por dichos movimientos.Estos ejercicios, a condición de repetir-los con frecuencia, mantienen la «ima-gen del cuerpo» y, en cierta manera,también la musculatura [59]. Imaginarun movimiento activa las mismasestructuras que el hacerlo [13]. En elcaso de la policización o de la transfe-rencia preparan la actividad funcional.

• Asistencia propioceptiva vibratoria

La aplicación en sentido perpendicularal tendón de una vibración de formasinusoidal de 70 a 80 Hz y de unaamplitud de 0,2 a 0,5 mm produce sen-saciones ilusorias de movimiento [62].La ortesis, si es de inmovilización, debefenestrarse para facilitar el acceso altendón. El paciente debe adoptar unaposición cómoda para relajarse. Laparte estimulada no ha de estar en sucampo de visión, y el músculo que reci-be la vibración debe estar en lo posibleligeramente estirado. Este último pun-to no siempre puede ponerse en prácti-ca. La sensación de movimiento esinversa a la del músculo que recibe lavibración. Aplicando vibraciones a losflexores de los dedos, el paciente tieneuna sensación de extensión. La estimu-lación dura alrededor de 20 minutoscada día. La asistencia propioceptivavibratoria no sólo permite mantener laimagen motriz, sino también recuperarmás rápidamente las amplitudes arti-culares [56, 57].

• Masaje reflejo

Permite obtener una mejor vasculariza-ción de la mano y del trasplante. Se uti-lizan técnicas superficiales en ambosmiembros superiores, comenzando porel miembro sano [69].

• Autoeducación

Para favorecer el retorno venoso, seinmoviliza la mano en cabestrillo y secoloca por encima de la región cardía-ca. Paralelamente, se enseña al pacien-te a retirar el cabestrillo cada hora yefectuar algunos ejercicios como porejemplo, colocar la mano en diferentesposiciones de prensión del miembrosuperior. También se enseñan ejerciciosde estiramiento activos y tridimensio-nales del miembro superior para estirarlos elementos musculoaponeuróticos,lo cual favorece el retorno venoso porutilización de la vis a latere [39]. Entrecada movimiento debe haber un tiem-po de reposo de 5 a 6 segundos. Cuan-do los daños vasculares son importan-tes, estos ejercicios están contraindica-dos porque provocan vasoplejía.

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1

2

3

1 Ganglios linfáticos del miembro superior [43].1. Ganglios retroclaviculares; 2. Ganglios axila-res; 3. Ganglio supraepitroclear.

FASE INTERMEDIA

Comienza en la tercera semana, fechaen la que puede iniciarse una rehabili-tación más intensiva. Ésta incluye dosvertientes, una sensitiva y otra motriz.

� Disminución de la hipersensibilidad

La acción del masaje sobre los recepto-res cutáneos permite disminuir la hipe-ralgesia cutánea. Los rozamientos, alprincipio efectuados cerca de la regióndolorosa, se acercan progresivamente aésta. Luego se aplican percusiones y pal-madas de intensidad creciente.La estimulación de las fibras de gruesocalibre (A-ß-sensitivas) de bajo umbralde excitabilidad inhibe, en la médula,la integración de los mensajes doloro-sos [51]. Se realiza mediante la aplica-ción de un chorro de aire o de arena apresión creciente, por mezcla de mate-rias de distinto tamaño y consistencia(poliestireno, trigo, judías, arroz, arena,grava, etc.) contenidas en diversos reci-pientes. El paciente puede realizarestos ejercicios en su domicilio con unafrecuencia de 10 minutos por día.También puede utilizarse el hidroma-saje. El cepillado de la mano con cepi-llos de dureza creciente permite tolerarprogresivamente el contacto.La utilización de cloruro de calcio enrelación con el electrodo positivo o deyoduro de potasio en relación con elelectrodo negativo permite, por ioniza-ción, obtener analgesia local. Se aconse-ja la utilización de electrodos de plata-cloruro de plata, que garantizan la esta-bilidad del pH y de ese modo se evitanlos riesgos de quemaduras electrolíti-cas. No obstante, el estado de la piel hade ser estrictamente controlado antesde la sesión para aislar con vaselinacualquier excoriación, y después de lamisma para detectar cualquier daño.Las vibraciones mecánicas emitidaspor un vibrador electromagnético pro-porcionan igualmente un efecto antál-gico. El umbral doloroso debe determi-narse en frecuencia y amplitud, pero larehabilitación se practica por debajo dedicho umbral. Se comienza con fre-cuencias de 200 a 300 Hz y baja intensi-dad (0,5 V), hasta acercarse a valoresóptimos de 120 Hz y una intensidad dealrededor de 3 V [63]. Las sesionesduran de 10 a 20 minutos y se realizandiariamente durante 1 mes.Estas técnicas de disminución de lasensibilidad se utilizan en cualquiertipo de amputación o de neuromadoloroso. Aunque el neuroma es el pro-ceso de cicatrización fisiológica del ner-vio, el neuroma doloroso es patológicoy aparece como consecuencia de unaestimulación nociceptiva en exceso delas fibras A∂ y C con umbral de excita-bilidad elevado.

� Recuperación de las amplitudesarticulares

Ortesis de recuperaciónLos aparatos pesados pueden utilizarsea partir de la tercera semana, en caso debuena estabilidad ósea y tendinosa. Enesta fase, el tejido conjuntivo aún essensible a presiones moderadas. La efi-cacia de la ortesis depende de unabuena indicación, de su confecciónmetódica y de la posología precisa. Seutiliza durante 6 a 8 horas por día, alprincipio en pequeñas secuencias demedia hora hasta alcanzar las dos horasde uso continuo. La eficacia de estemétodo de rehabilitación está clara-mente demostrada [74, 76]. Por esta razón,las ortesis han ido sustituyendo a lasposturas manuales y a las del tablerocanadiense. La ortesis ha de poder colo-carse y quitarse fácilmente, no ser dolo-rosa, poco molesta y estéticamenteaceptable. Se confecciona con materia-les a baja temperatura, con criterios deutilización elegidos por el terapeuta, ydeben responder a posturas de flexión,extensión y combinadas. Se destaca laimportancia de la restitución de la fle-xión de la articulación metacarpofalán-gica, que puede pasar por la colocacióntemporal de alambres en la misma encaso de reimplantaciones transmetacar-pianas. Además de los riesgos de com-presión, la ortesis de flexión selectivapor placa metacarpofalángica [20] esinteresante porque permite tanto re-cuperar la amplitud, como actuar másselectivamente sobre los dedos radialeso sobre los dedos cubitales según la ten-sión selectiva del brazo externo o inter-no. En realidad, la recuperación de latoma de fuerza es esencial para losdedos cubitales y el buen bloqueo de lapinza se hace a la altura de la articula-ción metacarpofalángica, cuya ampli-tud debe situarse entre 25 y 70º paraque la mano sea funcional.Además, resulta igualmente necesaria lamovilidad en flexión en un sector útilentre 30 y 70º a la altura de la articula-ción interfalángica proximal. Esto puedemejorarse con una ortesis selectivatransversal [20]. Lo ideal es la integridadde la articulación interfalángica proxi-mal y la inserción del flexor superficial.Sin embargo, el flessum no es excepcio-nal, sobre todo en la articulación inter-falángica proximal. Por esta razón seutiliza inicialmente la ortesis de posi-cionamiento en flexión de la articula-ción metacarpofalángica y en extensiónde las interfalángicas proximal y distal.Secundariamente, si persistiera unadeficiencia de extensión de la interfa-lángica proximal, se utiliza la ortesis dedoble acción contrariada que mantienela metacarpofalángica en flexión, y serecupera la extensión de la interfalángi-ca proximal [20]. La finalidad de estasortesis es evitar una complicaciónsiempre severa como la rigidez articu-lar (fig. 2).

Movilización pasivaLa ortesis actúa sobre las adherencias,la cápsula y los ligamentos. Su granbrazo de palanca lleva las articulacio-nes en el sentido de los movimientosfisiológicos de flexión o extensión y norequiere ningún movimiento accesoriode los que normalmente acompañan alos movimientos fisiológicos. Se com-prueba entonces que en las limitacionesarticulares, los movimientos accesoriossiempre están limitados o incluso fal-tan. La recuperación de esos movi-mientos permite recobrar más rápida-mente el movimiento fisiológico [49]. Lamovilización debe respetar la cinéticaarticular. De hecho, los movimientos dedeslizamiento que acompañan al movi-miento fisiológico difieren si se movili-za una superficie convexa sobre unacóncava o bien una superficie cóncavasobre una convexa. El deslizamiento sehace en sentido inverso al movimientocuando se moviliza una superficie con-vexa sobre una cóncava. El desliza-miento se hace en el mismo sentidocuando se moviliza una superficie cón-cava sobre una convexa (fig. 3).La movilización pasiva interviene igual-mente en la recuperación articular delas amplitudes de la muñeca, que estáparticularmente amenazada en lasamputaciones transcarpianas. La bue-na movilidad de la muñeca dependeráentonces de la movilidad digital, comoconsecuencia de los efectos de tenode-sis. La facilitación del cierre de la manoen dorsiflexión de la muñeca y, a lainversa, la de la apertura de los dedosen flexión palmar de la misma muñecaes bien conocida. Si a pesar de todo, nopueden conseguirse los efectos de teno-desis, la solución puede ser quirúrgicamediante resección de la primera filadel carpo [22].

� CicatrizAunque algunos autores preconizan eltrabajo directo sobre la cicatriz a partirdel 20º día [36], según los autores deeste fascículo cualquier maniobradirecta sobre la cicatriz debe proscri-birse antes de la quinta semana paraevitar el daño de los neolinfáticos [46].

MasajeLas maniobras de masaje manual con-sisten en:— amasamientos a lo largo de la cica-triz;— estiramientos perpendiculares a lacicatriz;— maniobras de Jacquet-Leroy (pin-zar-girar) [45].La intensidad y duración de las manio-bras deben ser progresivas. Deben irprecedidas por maniobras más genera-les como rozamientos y amasamientos,primero alrededor de la cicatriz y des-pués sobre la misma.

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Fisioterapia

• Masaje aspirativo

Esta técnica consiste en crear unadepresión en el tejido cutáneo, lo cualproduce estiramiento y desprendi-miento con respecto a los planos sub-yacentes. Se aplica por medio de unabomba al vacío, conectada por un flexi-ble a un cabezal que puede desplazarsesobre la piel gracias a dos rodillosmóviles. La intensidad de la depresiónes regulable. Para conseguir flexibili-dad se necesita una intensidad dedepresión de 300 a 400 mmHg. El cabe-zal se desplaza a lo largo de la cicatrizen sentido longitudinal y transversal apartir de la cicatriz [37]. Igualmentepuede aplicarse el cabezal y luego des-pegarlo con torsión o sin ella progresi-vamente. Esta técnica de masaje instru-mental parece más eficaz que el masajemanual [15]. Si no se cuenta con el apa-rato puede utilizarse una jeringa conembudos adaptables.

• Vibraciones mecánicas

Las vibraciones mecánicas de baja fre-cuencia sustituyen a las vibracionesmanuales. El cabezal vibratorio se colo-ca sobre uno de los bordes de la cica-triz, mientras el terapeuta apoya losdedos contra el borde opuesto.

• Ducha filiforme

El chorro tiene un diámetro de 0,4 a 1 mmy una presión de 5 a 20 bar. El objetivoes desestructurar la fibrosis cicatrizal.

• Ultrasonidos

Los ultrasonidos ejercen una acción fi-brinolítica gracias a la acción mecánicagenerada por las variaciones de pre-sión. Por lo tanto, están indicados en eltratamiento de las cicatrices. Se empleauna frecuencia superficial de 3 MHz. Laintensidad puede variar de 0,5 a 1 W/cm2

en modo pulsado. El cabezal emisor sedesplaza constantemente para evitarlos fenómenos de reflexión e interferen-cia. Entre la piel y el cabezal se interpo-ne un gel conductor. La duración de lasesión depende de la superficie tratada(de 1 a 1,5 min/cm2) pero no debe exce-der de 12 a 15 minutos.

� Rehabilitación tendinosaConcierne a las amputaciones subtota-les uni o multidigitales. Después de

reparar el hueso, el cirujano repara eltendón extensor y luego el flexor. Larehabilitación debe ajustarse a un pro-tocolo preciso y detallado, depende desi se han reparado los extensores, losflexores o bien ambos. La cicatrizacióntendinosa tiene dos mecanismos, unoextrínseco que depende de la impor-tancia del traumatismo y de las lesio-nes asociadas, y otro intrínseco quedepende de la calidad de la sutura, quedebe ser lo más atraumática y lo menosdesvascularizante posible. La relaciónentre ambos mecanismos y la posibili-dad de reconstrucción de las adheren-cias condicionan el pronóstico. Por lotanto, no hay un solo tipo de mo-vilización, sino movilizaciones adapta-das al enfermo, al sitio de la lesión y ala técnica quirúrgica empleada. Detodas maneras, es necesario conocer lastécnicas de movilizaciones tendinosasselectivas, ya sea de tendones extenso-res [64] o de tendones flexores [19, 67], yaplicar esas técnicas al caso particularde la mutilación compleja de la mano ysu reimplantación.

� Fortalecimiento muscular

Fortalecimiento muscular globalEl fortalecimiento muscular ha de serglobal para evitar cualquier focaliza-ción sobre la mano. Se utilizan las téc-nicas de fortalecimiento propuestas porel método de facilitación neuromuscu-lar propioceptiva. Sin embargo, estemétodo global de movimientos tridi-mensionales, en diagonal y en espiral,permite trabajar más selectivamenteuno u otro grupo muscular [42]. En losmiembros superiores hay dos diagona-les. La dirección de una de ellas la esta-blecen dos puntos, uno de los cualespasa obligatoriamente por el hombro.En la primera diagonal, el segundopunto es la espina ilíaca anterosuperioropuesta y en la segunda el ojo opuesto(fig. 4).En cada diagonal hay dos esquemas.Cada esquema está definido por la posi-ción de entrada del hombro. Para lamano externa (pulgar, dedos II y III) seutiliza la diagonal a; en esta diagonal, seaplica el esquema de extensión-aduc-ción-rotación medial para la flexión delos dedos, y el esquema de flexión-abducción-rotación lateral para la exten-sión de los dedos. Para la mano interna(dedos IV y V) se utiliza la diagonal b;en esta diagonal, se aplica el esquema deflexión-aducción-rotación lateral para laflexión de los dedos y el esquema deextensión-abducción-rotación medialpara la extensión de los dedos.En un primer tiempo, se utilizan movi-mientos repetidos en un mismo dibujocinético y después inversiones lentas(movimientos sucesivos en los dosesquemas antagonistas de una mismadiagonal, sin relajación). En un segun-

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2 Caso clínico 1.

R C

MF

1

2

1

2

a

b

a

b

3 Desplazamiento de los extremos segmentariossegún la forma de las superficies articulares.1. Extensión; 2. Deslizamiento anterior; 3. Des-lizamiento posterior; C: carpo; M: metacarpo; F:falange; R: radio; a. Dorsal; b. Ventral.

do tiempo, se utilizan ejes de insisten-cia a nivel de los dedos. En este caso, setrata de una contracción estática máxi-ma de los músculos proximales fuertesy de una contracción dinámica repetidade los músculos débiles (músculosmovilizadores de los dedos). Esta técni-ca permite conseguir:— una irradiación y, por lo tanto, unafacilitación de la contracción de losmúsculos del antebrazo y de la mano;— un trabajo más selectivo a nivel dela mano con utilización de una cadenamuscular sinérgica, preparando así alpaciente para un trabajo funcional.

Electroestimulación muscularLos parámetros de estimulación son losmismos que en la fase precoz (cf supra),pero con mayor intensidad para estimu-lar la máxima cantidad de unidadesmotoras, en virtud de lo cual la fase dereposo es más prolongada. La estimula-ción se acompaña de una contracciónvoluntaria y se hace contra resistencia.

� Ergoterapia

Kinesiterapia y ergoterapia están ínti-mamente relacionadas y son indisocia-bles en el tratamiento de las reimplan-taciones digitales de la mano. Cada unade ellas contribuye a la restitución delas funciones de base representadas porla movilidad, la sensibilidad, la destre-za y la fuerza.Un primer examen permite definir lautilización de la mano tanto en las acti-vidades de la vida diaria como en losmomentos de ocio. El paciente tomaconciencia de sus capacidades restan-tes. El trabajo en ergoterapia se orientahacia un objetivo gestual. Un progra-ma personalizado lo ayuda a encontrarcompensaciones, que son múltiples yestán dirigidas a la función motriz y ala función sensitiva al mismo tiempo:consisten en la utilización de la manobajo control visual. La autoeducaciónes importante para la reproducción delos gestos a lo largo del día o para laintegración en funciones diferentes. Altérmino del tratamiento, se realizan losprimeros exámenes analíticos globalesde prensión (Vigorímetro Jamar, PinzaArtem). Se completan con pruebas glo-bales estandarizadas de prensión(Minesota, Purdue, 400 Puntos) queson unos de los tantos métodos quepermiten seguir la evolución, tomarconciencia objetiva de los rendimien-tos y contribuir a la mejoría de los mis-mos [78, 79].

� Técnicas gimnásticas

La actividad física, y en particular ladeportiva, es un método indirecto deintegración funcional de una mano gra-vemente mutilada y reimplantada. El

kinesiterapeuta coordina una actividadfísica colectiva o individual, compati-ble con la lesión del paciente, parecidaa la realizada antes del accidente.También se contemplan sesiones colec-tivas de gimnasia, tratando de integrarde manera global el movimiento lo cualpermite al paciente tomar concienciade su cuerpo, confrontándolo con otrospacientes en un contexto lúdico.Se propondrán, además, sesiones indi-viduales con trabajo de la destreza me-diante juego de flechillas, de la pren-sión con juego de raquetas (tenis demesa, bádminton), con o sin adapta-ción de la raqueta a la mano mutilada,trabajo de fuerza y de resistencia connatación, pesas, juegos con pelotas.De esta manera, el paciente puedealcanzar progresivamente el nivel deexigencia física que requiere la actividadcotidiana y que más tarde le permitiráreanudar su actividad profesional.

FASE DE REINSERCIÓN

El período postoperatorio prolongadoes difícil de sobrellevar y el pacientepuede necesitar un apoyo psicoanalíticopara hacer frente a los problemas fami-liares, profesionales y económicos. Hayque poder ofrecer al paciente la posibili-dad de dialogar y de ser escuchado, yalentarlo con realismo para que éstepueda desarrollar un proyecto personal.Ha de tenerse en cuenta que una nuevaintervención puede ser vivida como unregreso al punto de partida. También enesos casos la información, el conoci-miento de la patología, de la evolución yde sus consecuencias son indispensa-bles para proporcionar un apoyo ade-cuado en un proyecto terapéutico.

� Rehabilitación sensitivaLa rehabilitación sensitiva sigue siendoel aspecto más descuidado de la rehabi-litación. A veces, incluso se olvida suexistencia. Sin embargo, si se practicade manera adecuada, ayuda a evitar laexclusión de una mano o de un dedoolvidado por falta de sensibilidad. Elobjetivo es conseguir explotar al máxi-mo las informaciones sensitivas prove-nientes de la mano. Evoluciona deacuerdo con la fase de reinervación, deS1 a S3+. Esta rehabilitación está biendescrita en las publicaciones [1, 14, 16, 17, 23],cuya lectura se aconseja. En cualquierfase evolutiva, el paciente debe estarmotivado, ya que ha de ejercitar su sen-sibilidad diariamente.

� Entrenamiento para la vuelta al trabajo

La vuelta al trabajo se prepara desde elperíodo postoperatorio. Ésta dependedel paciente, de la imagen que tiene desí mismo, de su nivel social, de las even-tuales ventajas secundarias, de la bús-queda de independencia y de su pro-yecto personal. El entorno es igualmen-te importante: familiar, protecciónsocial y económica, situación medicole-gal. En realidad, a veces la expectativade una eventual indemnización puedecomplicar la reintegración. El cirujano oel médico de medicina física informa almédico laboral acerca del accidente, desus consecuencias inmediatas, y de laduración previsible de la baja laboral. Asu vez, el médico laboral aporta preci-siones acerca del puesto de trabajo delpaciente, de sus obligaciones, de lasmodificaciones eventuales, de la posibi-lidad de reincorporación en media jor-nada terapéutica, lo cual permite cen-trar la rehabilitación y la readaptaciónen el proyecto terapéutico del paciente.Al mismo tiempo, se anima al pacientea tomar contacto con su empresario pa-ra informarle de su evolución. Man-tener el contacto puede facilitar el em-pleo ulterior. En caso de lesión grave,se solicita el reconocimiento como tra-bajador minusválido ante el organismotécnico de orientación y reintegraciónprofesional. Estas gestiones puedenfacilitar la reincorporación en la mismaempresa, la reintegración, o modifica-ciones en el puesto de trabajo, even-tualmente con la participación de orga-nizaciones de ayuda a minusválidos yla intervención del médico de medicinafísica mediante visita programada alfinal de la readaptación. En algunoscasos, puede sugerirse un período depruebas en una empresa, con evalua-ción ergonómica del puesto de trabajo.Se trata de una situación ideal que per-mite al paciente reanudar su actividadcon total serenidad [80].Por último, el médico físico no ha dedescuidar la importancia de la autono-

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a

1 4

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a

b

b

4 Diagonales (a, b) y esquemas del miembrosuperior.1. Flexión-abducción-rotación lateral; 2. Ex-tensión-abducción-rotación medial; 3. Flexión-aducción-rotación lateral; 4. Extensión-aduc-ción-rotación medial.

mía en los desplazamientos, y eventual-mente, la posibilidad de conducir auto-móviles. En este sentido se imponenpruebas en vehículos normales o modi-ficados según la gravedad de la lesión.

Complicaciones

La mayoría puede evitarse: necrosiscutánea, infección, seudoartrosis, de-fecto de consolidación, cicatriz hiper-trófica, etc. Estas complicaciones expli-can el elevado porcentaje de reinter-venciones referidas en algunas series(alrededor del 50 % para Kleinert), conpredominio de las artrólisis y de lastenólisis. Entre las complicaciones quepueden tratarse mediante rehabilita-ción destacan.

INTOLERANCIA AL FRÍO

No es excepcional y por lo general duraun cierto tiempo. La experiencia mues-tra que ésta mejora después del terceraño. Concierne a las lesiones mixtas,vasculonerviosas, y se explica por unarespuesta excesiva del sistema simpáticode la circulación periférica a una exposi-ción al frío. En pacientes que presentanuna minusvalía considerable y muymotivados, Brown [7] sugiere un progra-ma de entrenamiento para desarrollarun reflejo vasodilatador en la manocuando el cuerpo está expuesto al frío.La técnica ha sido evaluada en laborato-rio y se ha obtenido un resultado positi-vo en 8 de cada 10 pacientes. El progra-ma a domicilio se basa en la mismaexperiencia y consiste en entrar en unahabitación fría (entre 0 y 5 ºC) y sumer-gir el miembro superior en agua a 43 ºCdurante 10 minutos. Después, el pacien-te se dirige a una habitación calientedonde permanece 10 minutos. El trata-miento se realiza dos veces seguidas,con una pausa de 10 minutos, tres vecespor día y 3 días por semana durante 6semanas. Este tratamiento, que resultaeficaz, seis veces de cada nueve, requie-re mucha motivación del paciente. Otraalternativa es la utilización de estufillay/o de guantes. En lo que concierne alos guantes de trabajo, un ajuste ortopé-dico puede ser necesario. La adaptación,efectuada por un profesional, puedeconsiderarse un tratamiento parcial querequiere poco material.

RIGIDEZ

Casi inevitable en el adulto y menos fre-cuente en el niño, la rigidez es, al mis-mo tiempo, de origen articular y tendi-noso, a menudo favorecida por el aplas-tamiento, la isquemia tisular, el edemay la inmovilización. La consecuencia esla producción de un verdadero pega-mento biológico, gelatina de las estruc-

turas móviles, como ligamentos y ten-dones, sobre estructuras fijas como elesqueleto. De la sexta a la octava sema-nas, el tejido conjuntivo evolucionahacia una maduración que puede con-vertirse en un verdadero bloque deesclerosis. Madden [48] ha demostradola posibilidad de que se produzcanmodificaciones del colágeno por efectode una mínima tensión. Brandt [5] hadefinido la presión máxima tolerada (2N). La colocación precoz de aparatos esel mejor medio de combatirla. Cons-tituye al mismo tiempo un auténticotratamiento y una prueba insustituible.La eficacia global de la ortesis en la rigi-dez, cualquiera que sea la patología, esdel 83,5 % de los casos. Sin embargo, laortesis es sólo una parte de la rehabili-tación. Es posible que el umbral de 11semanas de ortesis en la rigidez sea unpunto importante, más allá del cual, laesperanza de mejoría sustancial es ínfi-ma [32].

EXCLUSIÓN CORTICAL

A pesar de todas las precauciones, lostrastornos de utilización postraumáticade la mano o de los dedos dañados pue-den persistir. Pueden ser secundarios aun neuroma en el muñón de amputa-ción o a una limitación de la amplitudque causa molestias durante la prensiónde objetos. Se habla de fenómeno deexclusión segmentaria del miembrosuperior, para lo cual se cuenta conalgunos enfoques terapéuticos [2].

CIRUGÍA PALIATIVA Y ORTESIS DE SIMULACIÓN

En las amputaciones proximales delpulgar, puede plantearse la indicaciónde un alargamiento quirúrgico con laintención de devolver a la mano unapinza sensible. La longitud del pulgardepende de la longitud de D2 y/o D3.La ortesis de simulación ayuda a elegirla longitud y la posición del pulgar. Seconfecciona con silicona (fig. 5), puesofrece una cierta flexibilidad y puedeelegirse la consistencia [11].

Resultados

Al término de este camino sembrado deobstáculos, hay que evaluar los re-sultados de las reimplantaciones tenien-do en cuenta la tasa de «supervivencia»,pero sobre todo según la movilidad, lasensibilidad, la intolerancia al frío, laintegración funcional [3, 55], la duraciónde la baja laboral, el aspecto estético, lasatisfacción del paciente y el coste socio-económico. La tasa de supervivenciavaría de una serie a otra según el rigorde la selección y la experiencia de losequipos. Oscila entre el 45 % en las

series más antiguas y el 80 al 90 % en lasmás recientes [3, 28, 31, 53]. El aspecto estéti-co, sin ser esencial, no debe emperodesestimarse porque «la estética es elprincipio de la función», ya que unamano inestética con frecuencia se ocul-tará en el bolsillo. Esto explica porqué elcirujano puede verse obligado a supri-mir muñones no funcionales o a aconse-jar el uso de una prótesis estética, comolas realizadas en todo el mundo porPillet [61]. En materia de sensibilidad,aparte de los casos de avulsión o aplas-tamiento mayor, por lo general losresultados son buenos. En nuestra serie,el 73 % de 235 pacientes tenía en laprueba «dos puntos» una discrimina-ción inferior a 15 mm. Sin embargo, laintolerancia al frío es casi constante,pero en nuestra serie mejora después delos 3 años en el 52 % de los casos. Encuanto al factor «satisfacción» delpaciente, fue del 98 % en nuestra serie.Esta cifra no tiene relación con el coefi-ciente de satisfacción del cirujano ni conla apreciación del resultado funcional yexplica el rechazo a la amputaciónsecundaria y, a veces, como consecuen-cia, una verdadera obstinación terapéu-tica que lleva a lamentar (sobre todo enlas amputaciones unidigitales) la«supervivencia» y el éxito técnico. Lareanudación del trabajo es un criterioimportante. Fue efectiva en el 74 % delos casos tras una baja promedio de 6meses y medio. Estas cifras son pareci-das a las publicadas en las grandesseries de reimplantaciones [31, 52]. En unaserie comparativa de amputados yreimplantados, Jones [40] no encontróuna diferencia importante de baja labo-ral entre las dos categorías de trata-miento: 104 días para los reimplantadosfrente a 151 días para los amputados. Laúltima cifra se explica por las interven-ciones secundarias de reconstrucción.Más recientemente, Chow, en un estu-dio prospectivo de 127 amputados digi-tales, registró una baja laboral promediode 16,5 semanas y un cambio de activi-dad profesional en el 25 % de lospacientes.Los mejores resultados se han obtenidocon las reimplantaciones del pulgar ycon las reimplantaciones distales. Enuna serie de 125 pulgares reimplanta-dos en Estrasburgo y Nancy, el 92 % delos heridos reanudó una actividad pro-fesional [12, 44]. Al contrario, el porcenta-je de éxitos es particularmente bajo (65%), a causa de la reimplantación siste-mática del pulgar a cualquier edad, eltipo de traumatismo y las condicionesde transporte del segmento.Igualmente alentadores fueron losresultados en las reimplantaciones dis-tales y «muy distales» (más allá de laarticulación interfalángica distal). Lasventajas funcionales son importantesporque la movilidad de la articulación

9


interfalángica sigue intacta, el rebrotenervioso es rápido y bueno, se evitanlos neuromas dolorosos, el aspectoestético es satisfactorio debido a la con-servación de la uña, y la baja laboral esrelativamente corta (2, 3 meses en unaserie de 99 reimplantaciones distales).Técnicamente, la intervención es rápida(generalmente inferior a una hora) y

solamente el tiempo microquirúrgicoes delicado dado el escaso diámetrovascular. Si no hay una vena reparable,la utilización de sanguijuelas no dismi-nuye el porcentaje de éxitos. Desde lapublicación príncipe [33], resultadosanálogos han sido publicados pornumerosos equipos (Suzuki, Baudet,May, Yamano).

Aspecto socioeconómico

Aunque la justificación socioeconómicano está admitida aún, Dap [12] ha efec-tuado un estudio acerca de las lesionesdel pulgar, comparando 40 casos deaccidentes laborales provenientes deservicios de Nancy y de Estrasburgo,distribuidos en 24 reimplantaciones exi-tosas y 16 amputaciones. Los paráme-tros estudiados fueron los costes, socia-les y médicos, considerados tanto acorto como a largo plazo. El coste médi-co incluye la intervención quirúrgica, lahospitalización y la rehabilitación.

Conclusión

En muchos aspectos (psicológico, huma-no, estético, funcional y económico) lareimplantación se justifica, siempre ycuando se proceda a una selección rigu-rosa de los pacientes, se cuente con unequipo de cirujanos experimentados enmicrocirugía, sobre todo en cirugía de lamano, asistido por un equipo de rehabili-tación eficiente y se tengan en cuenta lareinserción y el proyecto personal delpaciente.

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5 Caso clínico 2.

Bibliografía

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Ehrler S, Foucher G et Callens C. Reimplantation des doigts et de la main.Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-220-A-12, 1999, 12 p.

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reimplantacion de los dedos y de la mano

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