Volumen 1 Número 1 Marzo 1997

ISSN (en trámite)

VERSIÓN ELECTRÓNICA

2 Revista de Enfermedades Infecciosas Emergentes, vol.1 nº1, 1997 (Versión Electrónica)

Revista de Enfermedades Infecciosas Emergentes

Editor Responsable: Nestor Oscar StanchiE-mail del director y editor jefe: stanchi@fcv.medvet.unlp.edu.ar.

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Revista deEnfermedadesInfecciosas Emergentes

Director y Editor Jefe

Nestor Oscar Stanchi

Editor

Pablo Eduardo Martino

Director Honorario

Roberto A. Cacchione

Comité de Redacción

N.O.StanchiP.E.MartinoE.F.PennimpedeR.de Torres

(Versión Electrónica)

Año 1 Número 1 Marzo 1997ISSN En trámite

Consultores

Astarloa Laura, Argentina;Benetucci Jorge, Argentina;Bianchini Hebe, Argentina;Caffarena Roberto, Uruguay;Capano Francisco, Uruguay;Carballal Guadalupe, Argentina;de Torres Ramón, Argentina;Farinati Alicia. Argentina;Gimeno Emilio, Argentina;Gómez Carlos, Argentina;Kantor Isabel, Argentina;Leardini Nélida, Argentina;Manzulo Alfredo, Argentina;Margni Ricardo, Argentina;Martino Olindo, Argentina;Montero Gei Fernando, Costa Rica;Moras Eduardo, Argentina;Negroni Ricardo, Argentina;Parma Alberto Ernesto, Argentina;Pennimpede Enrique, Argentina;Ratto Lina, Perú;Sánchez C. María, Chile;Somma-Moreira Raúl E., Uruguay;Zorzópulos Jorge, Argentina.

3Revista de Enfermedades Infecciosas Emergentes, vol.1 nº1, 1997 (Versión Electrónica)

La Revista de Enfermedades Infecciosas Emergentes(REIE) se publica regularmente cuatro veces al año enmarzo, julio, setiembre, y diciembre.

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Los editores no se responsabilizan por la exac-titud de las traducciones, las que se realizan con el solofin de facilitar la lectura de los profesionales de lenguahispana.

Traducciones con autorización del Editor deEmerging Infectious Diseases, Centers for Disease Con-trol, Atlanta, Georgia.

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Diagramación:Carlos Grisolía

Colaboración Editorial y revisión:Nora B.Vázquez

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ISSN en trámite.

La Revista de Enfermedades InfecciosasEmergentes REIE intenta difundir los conocimientosproducidos en el campo de las enfermedades infeccio-sas nuevas y emergentes, creando un foro de discusiónpara los países de habla hispana. REIE contribuirámediante traducciones autorizadas de la revistaEmerging Infectious Diseases (CDC) y trabajos produ-cidos en latinoamérica a dar una dura lucha contraestas enfermedades.

Nota de la Versión Electrónica: La versión elec-trónica de REIE puede diferir ligeramente de la versiónimpresa. Cuando se realicen referencias a esta revistadeberá aclararse como REIE (Version Electrónica), ha-ciendo mención de su ubicación en el ftp://ftp.unlp.edu.ar/pub/EID.

4 Revista de Enfermedades Infecciosas Emergentes, vol.1 nº1, 1997 (Versión Electrónica)

Contenidos

Editorial

Perspectivas*Infecciones Emergentes: Adelantándose a la Cur-va.David Satcher.

Stephen S. Morse.

Resumen*Desenredando los Misterios Asociados con la enfermedad por Rasguño de Gato, AngiomatosisBacilar, y Síndromes Relacionados.Russell Regnery y Jordan Tappero.

Cartas al Editor

*Un Brote de infección por Shigella sonnei asociadacon el Consumo de Lechuga Iceberg.J.A. Frost, M.B. McEvoy, C.A. Bentley, Y. Andersson,y B. Rowe.

*¿Enfermedad de Lyme en Australia? - Todavía aProbarse!.Richard C. Russell.

*Un Nuevo Morbillivirus de la Neumonía equina ysu transmisión a Humanos.Keith Murray, Russell Rogers, Linda Selvey, PaulSelleck, Alex Hyatt, Allan Gould, Laurie Gleeson,Peter Hooper, and Harvey Westbury.

* Traducciones de Emerging Infectious DiseasesCDC Vol l. N l., 1995.

(HIV, Hantavirus, Enfermedad de Lyme, Sindromeurémico hemolítico, Dengue, Ebola.).

*Factores en la Emergencia de las Enfermedades In-fecciosas.

5Revista de Enfermedades Infecciosas Emergentes, vol.1 n.1.

No hay que olvidar tampoco el riesgo quesupone el aumento de los viajes internacionalesaéreos, para que algunas de estas enfermedadesse diseminen en días o incluso en horas de uncontinente a otro.

El Informe Mundial de Salud de 1996muestra que nos encontramos al borde de unacrisis global en enfermedades infecciosas. Esimportante que se tome conciencia que ningúnpaís está a salvo de ellas ni puede ignorar afrontarsu amenaza por más tiempo. Esto nos hace pen-sar que «la única respuesta a una amenaza globales una respuesta global». Por tal razón, es impor-tante que las investigaciones sobre enfermedadesemergentes y sus nuevas formas de controlarlassean objeto de promoción y apoyo. Estos logrosson imposibles sin un esfuerzo internacional dedi-cado a crear conciencia y estimular acciones en elcontrol de estas enfermedades.

La Revista de Enfermedades Infeccio-sas Emergentes REIE intenta difundir los conoci-mientos producidos en el campo de las enferme-dades infecciosas nuevas y emergentes, creandoun foro de discusión para los países de habla his-pana, para sumarse así a esta batalla contra lasenfermedades infecciosas. Estamos seguros queREIE contribuirá mediante traducciones autori-zadas de la revista Emerging Infectious Diseases(CDC) y trabajos producidos en latinoamérica a daruna dura lucha contra estas enfermedades.

Editor en Jefe

Según los informes de la OMS, aproxima-damente 50.000 hombres, mujeres y niños mue-ren todos los días en el mundo a causa de las en-fermedades infecciosas, al menos 17 millones depersonas murieron por ellas el último año. De esteinforme se desprende también que, por lo menos30 enfermedades infecciosas nuevas han surgidoen los últimos 20 años y ahora juntas amenazan lasalud de centenares de millones de personas. Paramuchas de estas enfermedades, no hay tratamien-to, cura o vacuna.

A pesar de que en un futuro cercano en-fermedades como la poliomielitis, la lepra, la en-fermedad del verme de guinea y el tétanos neonatalpasarán a ser, como la viruela, enfermedades delpasado; otras como la malaria y la tuberculosis hanregresado para causar estragos en muchas partesdel mundo.

Enfermedades como el HIV/SIDA, laencefalopatía espongiforme bovina (BSE o«enfermedad de la vaca loca»), la enfermedad deCreutzfeldt-Jakob y otras nuevas enfermedadesaltamente infecciosas tales como la fiebre hemo-rrágica del Ébola, los hantavirus, E.coli enterohe-morrágica han emergido con una tasa sin prece-dentes. Los antibióticos que hasta ahora habíansido la solución a muchas enfermedades infeccio-sas se muestran cada vez menos efectivos debidoal aumento de resistencia bacteriana. Además, nose deben dejar de lado datos que responsabilizana virus y bacterias como generadores de cánceren el hombre.

Editorial

6 Revista de Enfermedades Infecciosas Emergentes, vol.1 n.1.

Infecciones EmergentesAdelantándose a la Curva

El inicio de la historia de las enfermedades infecciosas estuvo ca-racterizado por súbitos brotes impredecibles, frecuentemente de

proporción epidémica. Los adelantos científicos de fines del sigloXIX y principios del XX concluyeron en la prevención y con-trol de muchas enfermedades infecciosas, particularmente enpaíses industrializados. A pesar de estas mejoras en la sa-lud, los brotes de enfermedades infecciosas continúan ocu-rriendo, y surgen nuevas infecciones. Desde 1987, el «Insti-tute of Medicine» (IOM) del «National Academy of Science’s»ha publicado tres informes que han identificado a la erosión dela infraestructura de salud pública entre los factores que con-tribuyen a las enfermedades infecciosas nuevas yreemergentes. En asociación con muchas organizaciones pri-

vadas y públicas en los Estados Unidos y extranjeras, los «Cen-ters for Disease Control and Prevention» (CDC) han desarrolladoun plan estratégico que enfoca las prioridades que ubica en primerlugar en el informe del IOM y sirve como una guía para el CDC ysus participantes para combatir las amenazas de microorganis-mos emergentes a la salud. La vigilancia basada en el laboratorio,mejores redes de comunicación, y los mejoramientos en la infraes-

tructura de salud pública son la piedra angular de la estrategia.

David Satcher, M.D., Ph.D.Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia, USA

«Nada en el mundo de las cosas vivas se fija permanentemente.»

Hans Zinnser — Rats, Lice and History, 1935

Perspectivas

7Revista de Enfermedades Infecciosas Emergentes, vol.1 n.1.

Los Descubrimientos delsiglo XIX condujeron alControl y Prevención de lasEnfermedades Infecciosas

El Control de muchas enfermedades infec-ciosas llegó a ser posible con el trabajo experimentalde Robert Koch y Louis Pasteur y la introducción dela teoría del germen en la enfermedad. Con las técni-cas bacteriológicas de cultivo llegó la identificación yel aislamiento de agentes etiológicos, mientras quela identificación y el cultivo de virus llegó a estar dispo-nible algunas décadas después. Se identificaron losreservorios de microorganismos y sus ciclos de vida;se describieron la epidemiología y la historia naturalde muchas enfermedades infecciosas, y se iniciaronexitosas medidas de control. A ésto siguió el trata-miento del agua, el control de vectores, y los progra-mas de control de roedores. Por el comienzo del sigloXX, los principios de vacunación, establecidosempíricamente por Edward Jenner más de 100 añosantes, comenzaron a realizarse formalmente. Sedescubrieron los antibióticos, y se desarrollaron losdesinfectantes. Conjuntamente, estas medidas decontrol disminuyeron dramáticamente la incidencia yprevalencia de muchas enfermedades infecciosas ysu tasa de mortalidad. La primer parte de este sigloes vista adecuadamente como una edad de oro ensalud pública.

Las Enfermedadesinfecciosas nuevas yemergentes. Un Problemacontemporáneo

Comparando con generaciones previas, po-seemos actualmente una base científica enorme, yla tasa de adquisición de nueva información sobrelas enfermedades infecciosas es históricamente alta.Además, gracias a efectivos programas de inmuni-zación de la niñez, incluyendo la Iniciativa de Inmuni-zación de la Niñez del Presidente (EEUU), muchasenfermedades infecciosas están bajo control, parti-cularmente en el mundo industrializado. La elimina-ción de la viruela en 1977 se posicionó como un logroen la lucha contra las enfermedades infecciosas. Sinembargo, muchas enfermedades infecciosas han per-sistido y han mostrado una capacidad notable de

La Historia de las Enfermedades Infecciosas

Las enfermedades infecciosas han sido unaplaga para el ser humano desde el amanecer de lacivilización (1-5). La historia de estas enfermedadesbrinda una perspectiva valiosa para evaluar las ten-dencias actuales.

El ser humano se presume que se ha origi-nado en climas tropicales y ha sido afectado por lasmismas enfermedades parasitarias de otros primatesen esas áreas. Cuando disminuyó el alimento dispo-nible, los cazadores primitivos emigraron a zonas tem-pladas que estaban libres de parásitos tropicales. Loshistoriadores especulan que los seres humanos es-taban relativamente seguros contra las enfermeda-des infecciosas durante este período. Luego, sin em-bargo, como la agricultura comenzó a proveer unaporción considerable de la dieta humana, las pobla-ciones se estabilizaron y crecieron. Eventualmente,las poblaciones alcanzaron un tamaño que permitiríala diseminación de microorganismos infecciosos enforma permanente de persona a persona. Con estemodo de transmisión ahora establecido, las enferme-dades infecciosas pronto llegaron a difundirse. Losorígenes exactos de muchos agentes infecciosos per-manecen oscuros, pero con el advenimiento de lasgrandes poblaciones, los humanos llegaron even-tualmente a ser reservorios estables de muchos agen-tes. Los animales infectados, el alimento y el aguacontaminados fueron fuentes adicionales de micro-organismos infecciosos.

La diseminación de enfermedades infeccio-sas se intensificó con el progreso de las civilizacio-nes. Las caravanas de comerciantes llevaron nuevospatógenos a poblaciones susceptibles e insos-pechadas. Los exploradores y luego los ejércitosconquistadores transmitieron microorganismos infec-ciosos a otros continentes. Las ratas y otros anima-les que viajaban en los buques, como «polizones», yque descendían de éstos cuando estaban amarradosen los puertos, diseminaron pulgas, piojos, ypatógenos mortales al nuevo mundo. Las epidemiasesporádicas de peste, viruela, tifo, y sarampión de-solaron a las ciudades, diezmaron a los ejércitos, yalteraron el curso de la historia.

8 Revista de Enfermedades Infecciosas Emergentes, vol.1 n.1.

reemergencia después de largos períodos de estabi-lidad. Por lo tanto, debemos ser siempre cuidadososde la tendencia natural cíclica de las enfermedades.

Una revisión cuidadosa de las enfermedadesinfecciosas muestra un equilibrio frágil entre el serhumano y los microorganismos infecciosos. Todavíalas enfermedades infecciosas son endémicas y es-tán mantenidas por uno o varios reservorios de agen-tes que son potenciales para una rápida y ampliadiseminación. Las enfermedades infecciosas perma-necen como la causa principal de muerte en el mun-do, a pesar que el Código Internacional de Enferme-dades pone a muchas enfermedades infecciosas enotras categorías. Por ejemplo, la cirrosis y la meningi-tis se clasifican como enfermedades del hígado y sis-tema nervioso, respectivamente, y sólo el 17% delas muertes atribuibles a las infecciones se incluyenrealmente en el código para las enfermedades parasi-tarias e infecciosas (6). En los Estados Unidos, cadaaño, aproximadamente el 25% de visitas médicas sonatribuibles a enfermedades infecciosas, con costosdirectos e indirectos, incluyendo los correspondientespara las infecciones del virus de la inmunodeficienciahumana (HIV) y enfermedades relacionadas, estima-dos en más de $120 billones (7).

Las personas que viven en climas tropicalesson todavía tan vulnerables a enfermedades infec-ciosas como lo eran sus ancestros recientes. Cadaaño más de un millón de niños muere de malaria en elAfrica sub sahariana solamente (8); a través del mun-do, aproximadamente 200 millones de personas tieneschistosomiasis (9), y cada año 35-60 millones con-traen dengue (10). Además, las enfermedades infec-ciosas y sus problemas asistenciales no están restrin-gidos a climas tropicales. Por ejemplo, se estima que600.000 casos de neumonía ocurren en los EstadosUnidos cada año y se producen 25.000 a 50.000 muer-tes (11). Más de 10.000 casos de difteria han ocurri-do en Rusia desde 1993 a causa de niveles inade-cuados de inmunización (12). A pesar de ser un siglode progreso científico, las enfermedades infecciosastodavía ocasionan un sufrimiento humano enorme,reducen los escasos recursos, impiden el desarrolloeconómico y social, y contribuyen a la inestabilidadglobal. El potencial de una diseminación aún mayorsurge como una amenaza continua.

Los recientes brotes resaltan la potencialidadde la aparición súbita de enfermedades infecciosasen poblaciones actualmente no afectadas. En los Es-tados Unidos, la contaminación del abastecimientode agua municipal en Milwaukee, Wisconsin, en 1993resultó en un brote de cryptosporidiosis que afectóen forma estimada a unas 400.000 personas; en don-de aproximadamente 4.400 personas requirieron hos-pitalización (13). En el decenio de 1990, el cólera epi-démico reapareció en las Américas, después de es-tar ausente por aproximadamente un siglo; desde 1991a Junio de 1994 se informaron más de un millón decasos y aproximadamente 10.000 muertes (14). Du-

rante el decenio de 1980, la tuberculosis reemergióen los Estados Unidos después de décadas de decli-nación, y las cepas resistentes a las drogas han he-cho más difícil su control (15,16). La preponderanciacreciente de cepas antibiótico-resistentes degonococos, neumococos, enterococos, yestafilococos pronostican otros serios fracasos decontrol y tratamiento. Podrían darse muchos otrosejemplos de infecciones emergentes (17,18).

Restan por identificarse las nuevas enferme-dades infecciosas, frecuentemente con un impactodesconocido a largo plazo en la salud pública. La ta-bla 1 enumera las enfermedades importantes o losagentes etiológicos identificados en los últimos 20años (19-41). Nuevos agentes se agregan regularmentea la lista, particularmente con la disponibilidad detécnicas de amplificación de ácidos nucleicos paradetectar e identificar de otra manera amicroorganismos no cultivables (40, 42).

En algunos casos, los agentes etiológicosse han identificado como las causas de síndromes oenfermedades conocidas (p. ej., rotavirus, parvovirus,virus linfotrópico humano de células T I y II (HTLV I/II), y herpesvirus humano tipo 6, (HHV-6); en otroscasos, las enfermedades llegaron a ser mejor reco-nocidas o definidas (p. ej., enfermedad de los Legiona-rios, enfermedad de Lyme, ehrlichiosis humana). To-davía otros son enteramente nuevos: con algún parale-lismo a épocas medievales, una enfermedad ante-riormente desconocida y mortífera, el síndrome deinmunodeficiencia adquirida (SIDA), originado de fuen-tes inciertas en una parte del mundo, llegó a disemi-narse globalmente; con una tasa que habría sido im-pensable en tiempos medievales. Claramente, la his-toria completa de las enfermedades infecciosas res-ta todavía por ser escrita.

9Revista de Enfermedades Infecciosas Emergentes, vol.1 n.1.

TABLA 1Agentes Etiológicos Importantes,

Enfermedades Infecciosas Identificadas Desde 1973 *

Años Agente Enfermedad Referencia

1973 Rotavirus Causa más importante de diarrea en el mundo 19

1975 ParvovirusB19 Quinta enfermedad. 20Crisis aplástica en anemia hemolítica crónica

1976 Cryptosporidium parvum Enterocolitis aguda 21

1977 Ebola virus Fiebre hemorrágica de Ebola 22

1977 Legionella pneumophila Enfermedad de los Legionarios 23

1977 Hantaan virus Fiebre hemorrágica con síndrome renal (HFRS) 24

1977 Campylobacter sp. Patógenos entéricos distribuidos globalmente 25

1980 Human T-cell lymphotropic Leucemia-linfoma de células T 26virus-I (HTLV I)

1981 Staphylococcus toxina Síndrome tóxico asociado al uso de tampón 27

1982 Escherichia coli O157:H7 Colitis hemorrágica, síndrome urémico hemolítico 28

1982 HTLV II Leucemia de células «Hairy» 29

1982 Borrelia burgdorferi Enfermedad de Lyme 30

1983 Human immuno-deficiency Síndrome de Inmunodeficiencia adquirida (SIDA) 31virus (HIV)

1983 Helicobacter pylori Ulcera gástrica 32

1988 Human herpesvirus-6 Roséola subitum 33(HHV-6)

1989 Ehrlichia chaffeensis Ehrlichiosis humana 34

1989 Hepatitis C Hepatitis no-A no-B transmitida parenteralmente 35

1991 Guanarito virus Fiebre hemorrágica Venezolana 36

1992 Vibrio cholerae O139 Nueva cepa asociada con el cólera epidémico 37

1992 Bartonella (= Rochalimaea) Enfermedad por arañazo de gato, 38/39henselae angiomatosis bacilar

1993 Hantavirus síndrome pulmonar 40

1994 Sabiá virus Fiebre hemorrágica del Brasil 41

* Recopilado por el personal del CDC. Las fechas de descubrimiento se asignan en base al año en que se informó del aislamientoo de la identificación del agente etiológico.

10 Revista de Enfermedades Infecciosas Emergentes, vol.1 n.1.

No podemos maximizar el papel de la cien-cia del comportamiento en nuestro esfuerzo para «se-guir adelantándose a la curva» con las infeccionesemergentes. Teniendo la ciencia o el laboratorio tec-nología no es suficiente para controlar las enfermeda-des infecciosas, a menos que podamos influir sobrela gente para que modifique su manera de comportar-se tal que minimice la transmisión de las infeccionesy aumente al máximo los esfuerzos de intervencio-nes médicas. Por ejemplo, si bien el HIV/SIDA no tie-ne una vacuna o cura, es casi enteramente evitable.Para mucha gente, sin embargo, reducir el riesgo deinfección para el HIV requiere cambios importantesen el estilo o comportamiento de vida. Debemos usarnuestro conocimiento de comportamiento humanocomo ayuda a la gente para que cambie su estilo devida y prevenga la enfermedad.

Otra ilustración de la necesidad de usar laciencia del comportamiento es el problema de la re-sistencia a antibióticos. En gran medida, este proble-ma está relacionado con el comportamiento tanto demédicos como de pacientes. Los médicos continúanusando antibióticos inapropiadamente, y los pacien-tes continúan exigiendo el tratamiento de antibióticoscuando no está indicado, por ejemplo, para el resfríocomún. Con los cambios sociales y de las institucio-nes, hoy día las prisiones y los centros de salud es-tán más densamente poblados, y la diseminación deenfermedades infecciosas está exacerbada. Para po-blaciones sin hogar y droga-dependientes, completarun tratamiento de 6 a 9 meses para la tuberculosis esdifícil, y el fracaso para completar la terapia aumentael riesgo de resistencia a las drogas de la tuberculo-sis en la comunidad.

*Tasa: por 100.000 niños menores de 5 años.**Area de vigilancia de población: de 10,4 millones en cuatroestados (tres condados en el área de la Bahía de San Francisco, 8condados en el área metropolitana de Atlanta, 4 condados enTennesee, y el estado de Oklahoma.Fuente: CDC Progress Towards eliminnation of Haemophylusinfluenzae type b disease among infants and children. UnitedStates, MMWR 1994;43:144-8.

Fig1. Tasa* de incidencia de enfermedad ajustada deHaemophylus influenzae tipo b y tipo no b detectados através del sistema de vigilancia** basados en laboratorioen niños menores de 5 años en USA 1989-1993.

Adelantándose a la Curva

La tendencia inquietante de las enfermeda-des infecciosas de reciente aparición no ha sido re-conocida, y su similitud con las tendencias de lasenfermedades antiguas con consecuencias globalesinmensas no han sido notificadas. La responsabili-dad primaria para dirigir las enfermedades infeccio-sas nuevas y reemergentes se deposita firmementeen los custodios de la salud pública. Desde luego, lamáxima fundamental de la salud pública debe orien-tar programas de prevención: la salud del individuoestará mejor asegurada manteniendo o mejorando lasalud de la comunidad entera. La función de núcleonecesario para asegurar la salud pública se definióen la «National Academy of Science’s Institute of Me-dicine» (IOM) en el informe sobre «El Futuro de laSalud Pública»(43):

*Evaluación de la condición de salud, riesgos, yservicios*Desarrollo de política de salud*Asegurar la calidad de atención en Salud

Vigilancia (evaluación) es la condición sinequa non de los programas de prevención de las enfer-medades infecciosas; sin embargo, para que la vigi-lancia sea efectiva debe ser específica. Considerar,por ejemplo, la vigilancia de la hepatitis viral. Sólodespués que diversos agentes de la hepatitis viral seidentificaron y los ensayos de laboratorios específi-cos estuvieron disponibles, fue posible explicar lastendencias en la prevalencia de la enfermedad y es-tablecer los principios epidemiológicos subrayando losdiferentes modos de transmisión. Las pruebas espe-cíficas de laboratorio son también la base de losprogramas de muestreo que garantizan la seguridaddel abastecimiento de sangre contra la hepatitis B yhepatitis C. La vigilancia agente-específica es un com-ponente crítico de muchos programas de inmuniza-ción. Las vacunas a Haemophilus influenzae tipo b,(Hib), por ejemplo, se desarrollaron en respuesta a lavigilancia basada en el laboratorio que identificó alHib como una causa importante de enfermedadinvasiva en niños. La eficacia en la campaña de va-cunación contra el Hib en los Estados Unidos ha sidodramática (Figura 1). Enfoques similares aseguraránuna fórmula apropiada para el desarrollo de otras va-cunas. El monitoreo de la resistencia antibiótica esotro ejemplo importante del valor de la vigilancia ba-sada en el laboratorio. Dentro de este contexto, losdescubrimientos de nuevos agentes etiológicos y deenfermedades (Tabla 1) son razones para el optimis-mo. El potencial para mejorar la evaluación y la pre-vención de ésta y otras enfermedades ahora descu-biertas recuerda a la de los años de Koch y Pasteur.

11Revista de Enfermedades Infecciosas Emergentes, vol.1 n.1.

Microbiólogos, especialistas en enfermeda-des infecciosas, y otros científicos clínicos y bási-cos deben colaborar con los científicos del compor-tamiento en un esfuerzo interdisciplinario para preve-nir y controlar las infecciones emergentes.

«El Futuro de la Salud Pública» pone énfasisen la relación de la salud pública y los programas deprevención de las enfermedades infecciosas. Las me-joras de infraestructura deben llegar a ser una priori-dad nacional: seguramente están entre las priorida-des topes del CDC. Se necesitan particularmente me-joras en la vigilancia de las enfermedades infeccio-sas (44). Son también prioridades del CDC enrique-cer la capacidad para responder a amenazas urgen-tes a la salud y desarrollar estrategias de prevenciónpor toda la nación. Para combatir las enfermedadesinfecciosas nuevas y reemergentes, el CDC en cola-boración con otras agencias federales, departamentoslocales de estado de salud, instituciones académicas,sociedades profesionales, organizaciones interna-cionales, y expertos en las enfermedades infeccio-sas de salud pública y microbiólogos médicos desarro-llaron un plan de Riesgo en Enfermedades Infeccio-sas Emergentes: «Addressin Emergenging InfectiousDisease Threats: A Prevention Strategy for the UnitedStates «(7). El plan tiene cuatro metas importantes:

*La vigilancia y respuesta : detecta, investigarápidamente, y monitorea los patógenos emergen-tes, las enfermedades que ellos ocasionan, y losfactores que influyen en su emergencia.

*La investigación aplicada integra la ciencia dellaboratorio y la epidemiología para perfeccionar lasprácticas de salud pública.

*La prevención y el control mejora la comunica-ción de la información de salud pública sobre en-fermedades emergentes y asegura laimplementación puntual de estrategias de preven-ción.

*La infraestructura fortalece la infraestructura lo-cal, estatal, y federal de la salud pública para apo-yar la implementación de programas de vigilan-cia, control y prevención.

El plan del CDC brinda la estructura de laagencia para trabajar en colaboración con sus mu-chos socios con el fin de identificar las problemáti-cas en las tendencias de las enfermedades infeccio-sas.

La necesidad de implementar planes del CDCes urgente, dada la naturaleza sumamente dinámicade las enfermedades y la complejidad de factores quecontribuyen a las enfermedades emergentes; estosse plantearon en forma detallada en el informe de In-fecciones Emergentes del IOM en 1992: Amenazasmicrobianas a la Salud en los Estados Unidos (45) yse discuten en un artículo de Stephen S. Morse,Ph.D., en este número. El informe del IOM concluye

que las enfermedades infecciosas deben considerar-se como un componente de una ecología global diná-mica y compleja, que se forma y que se alimenta detecnología, cambios sociales, económicos, ambien-tales, por no mencionar adaptación y cambiomicrobianos.

Claramente, se necesitan coaliciones másamplias, y la comunicación debe mejorarse si noso-tros estamos delante de la curva. Esta nueva revistaes parte de la estrategia total para prestar atención através del mundo a las infecciones emergentes ymejorar la comunicación. Dada la multiplicidad defactores que contribuyen a las enfermedades emer-gentes, se presentarán los conceptos relevantes deprofesionales de múltiples disciplinas y diseminará lainformación sobre enfermedades infecciosas emer-gentes a fin de desarrollar y aplicar intervencionesecológicamente aceptables que beneficiarán a la hu-manidad. La prevención y el control de enfermedadesinfecciosas nuevas y emergentes depende de la par-ticipación de científicos y otros profesionales en lossectores privados y públicos.

Aunque hay muchas similitudes entre nues-tra vulnerabilidad a las enfermedades infecciosas yel de nuestros antecesores, hay una diferencia: no-sotros tenemos el beneficio de un amplio conocimien-to científico. Finalmente, nuestro éxito en combatirlas enfermedades infecciosas dependerá de cuan bienusemos la información disponible. Un informe recien-te del «Carnegie Commission Science, TechnologyGovernment for a Changing World», brinda aportesvaliosos al respecto (46). Comentando en la «Cum-bre de Tierra» en Río de Janeiro en 1992, el informeenfatiza la necesidad de cambiar las «manifestacionesde cambios ambientales en el aire, tierra, agua, y plan-tas y reino animal hasta las causas que ocasionanesos cambios». Desde luego, el consejo de que elinforme desafía a todos «nuestra capacidad para ge-nerar, integrar, diseminar, y aplicar el conocimientodeterminará la perspectiva humana en el siglo XXI.»

El Dr. Satcher es el director del «Centers forDisease Control and Prevention», Atlanta, Georgia.Fue presidente del «Meharry Medical College,Nashville, Tennessee», desde 1982 a 1993 y anterior-mente fue miembro del «King-Drew Medical Center»y el «UCLA School of Medicine», Los Angeles,California.

12 Revista de Enfermedades Infecciosas Emergentes, vol.1 n.1.

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13Revista de Enfermedades Infecciosas Emergentes, vol.1 nº1, 1997 (Versión Electrónica)

Factores en la Emergenciade las Enfermedades Infecciosas

(HIV, Hantavirus, Enfermedad de Lyme, Sindrome urémico hemolítico,

Dengue, Ebola.)

Las enfermedades infecciosas «Emergentes» pueden definirse como infecciones nuevasque han aparecido en una población o han existido pero rápidamente aumentan enincidencia o distribución geográfica. Entre los ejemplos recientes están el HIV/SIDA, sín-drome pulmonar por hantavirus, Enfermedad de Lyme, y síndrome urémico-hemolítico(una infección alimenticia ocasionada por ciertas cepas de Escherichia coli). Los factoresespecíficos que precipitan a las enfermedades emergentes pueden identificarse en vir-tualmente todos los casos. Estos incluyen factores demográficos, ambientales, o ecológicospara la gente del lugar con un mayor contacto con un microorganismo no familiarizadoanteriormente o con su hospedador natural o que promueve su diseminación. Estos fac-tores aumentan la prevalencia; y este aumento, junto con la evolución de variantes micro-bianas y virales y la selección de resistencia a drogas, sugiere que las infecciones conti-nuarán apareciendo y probablemente aumentarán, lo que refuerza la urgente necesidaddel control para una vigilancia efectiva. El artículo del Dr. David Satcher y esta descripcióninaugura «Perspectivas» una sección regular en esta revista destinada a presentar y desa-rrollar conceptos uniformes y estrategias para considerar a las infecciones emergentes ysus factores subyacentes. Los editores reciben, como contribuciones a la secciónPerspectivas, descripciones, síntesis, y estudios de casos que vislumbren sobre como ypor qué surgen las infecciones, y como pueden anticiparse y prevenirse.

Stephen S. Morse, Ph.D.The Rockefeller University, New York, New York, USA

Perspectivas

14 Revista de Enfermedades Infecciosas Emergentes, vol.1 nº1, 1997 (Versión Electrónica)

Cambios ecológicos (incluyendo aque-llos debido al desarrollo económico yuso de la tierra)

Agricultura, embalses, cambio en elecosistema de aguas; deforestación/r e f o r e s t a c i ó n ; i n u n d a c i o n e s /sequía;hambrunas;cambios climáticos

Schistosomiasis (embalses); Fiebre deValle de Rift (embalse, irrigación); Fie-bre hemorrágica Argentina (agricultu-ra); Hantaan (fiebre hemorrágica deKorea) (agricultura); síndromepulmonar por hantavirus, sudoeste deUS, 1993 (anomalías climáticas)

Comportamiento demográfico huma-no

Crecimiento de la población y migra-ción (movimiento desde áreas ruralesa ciudades); guerras o conflictos civi-les; deterioro urbano; comporta-miento sexual; utilización de drogaintravenosa; uso de instalaciones dealta-densidad

Introducción del HIV; diseminacióndel dengue; diseminación del HIV yotras enfermedades sexualmentetransmitidas

El comercio y viaje Internacional El movimiento a través del mundo demercaderías y gente; transporte aéreo

Malaria de «Aeropuerto»; disemina-ción de mosquitos vectores;hantavirus de las ratas; introduccióndel cólera en Sudamérica; disemina-ción de V. cholerae O139Tecnología e Industria

La Globalización del suministro de co- mida; cambios en el procesamiento yempaque de comida; transplante deórganos o tejidos; drogas que ocasio-nan inmunosupresión; uso generali-zado de antibióticosSíndrome Urémico Hemolítico( E.coli

contaminación de carne de hambur-guesa), encefalopatía espongiformebovina; la transfusión-hepatitis aso-ciada (hepatitis B, C), infeccionesoportunistas enpacientes inmunosu-pridos, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob lotes de hormona humana decrecimiento contraminada (tecno-logía médica)Adaptación microbiana y cambio

Evolución Microbiana, respuesta a la selección en el ambienteBacterias antibiótico-resistentes, «flu-

Reducción en programas de preven- ción; inadecuado saneamiento y me-didas de control de vector Resurgimiento de tuberculosis en los

Estados Unidos; cólera en capos derefugiados en Africa; el resurgimien-to de la difteria en la antigua UniónSoviética.* Categorías de factores (columna 1)

jo antigénico» en virus influenza.

Fallas en medidas de salud pública

adaptadas de ref 12, los ejemplos de factores específicos (columna 2) adaptadas de el ref.13. Las categorías no sonmutuamente privativas; varios factores pueden contribuir a la emergencia de una enfermedad (ver Tabla 1 para informaciónadicional).

Las enfermedades infecciosas emergentesa lo largo de la historia han incluido algunas de lasplagas más temidas del pasado. Las infecciones nue-vas continúan surgiendo hoy, mientras muchas delas plagas antiguas están todavía con nosotros. Es-tos son problemas globales (William Foege, anteriordirector del CDC ahora en «Carter Center»), llamó«amenazas de enfermedad infecciosa global». Comofue demostrado por las epidemias de influenza, bajocircunstancias convenientes, una infección nuevaprimero aparece en cualquier lugar en el mundo ypodría atravesar continentes enteros en días o sema-nas.

Podemos definir como infecciones «emergen-tes» a las que han aparecido nuevamente en la po-blación, o que han existido pero rápidamente aumen-tan la incidencia o distribución geográfica (1,2). Losejemplos recientes de enfermedades emergentes enpartes diversas del mundo incluyen HIV/SIDA; el có-lera clásico en Sudamérica y Africa; el cólera debidoa Vibrio cholerae O139; la fiebre del Valle de Rift; elsíndrome pulmonar por hantavirus; la Enfermedad deLyme; y el síndrome urémico hemolítico, una infec-ción alimenticia ocasionada por ciertas cepas deEscherichia coli (en los Estados Unidos, el serotipoO157:H7).

Factores en la emergencia de la enfermedad infecciosa*

Factor Ejemplos de Factores específicos Ejemplos de enfermedades

TABLA 2

15Revista de Enfermedades Infecciosas Emergentes, vol.1 nº1, 1997 (Versión Electrónica)

Aunque estas circunstancias pueden pare-cer inexplicables, rara vez estas infecciones emer-gentes aparecen sin razón. Factores específicos res-ponsables para la aparición de las enfermedadesemergentes pueden identificarse en virtualmente to-dos los casos estudiados (2-4). La tabla 1 resume lascausas conocidas para un número de infecciones quehan surgido recientemente. He sugerido que las en-fermedades infecciosas emergentes pueden ser vis-tas operacionalmente como un proceso de dos pa-sos: 1)la introducción del agente en una nueva pobla-ción hospedadora (ya sea que el patógeno se origina-ra en el ambiente, posiblemente en otras especies, ocomo una variante de una infección humana existen-te), seguida por 2) el establecimiento y diseminaciónmayor dentro de una población hospedadora nueva(«adopción») (4). Cualquiera sea su origen, la infec-ción «emerge» cuando alcanza una población nueva.Los factores que promueven uno o ambos de estospasos, por lo tanto, tenderá a precipitar la enferme-dad emergente. Si bien la mayoría de las infeccionesemergentes, y las cepas de bacterias patógenas an-tibiótico resistentes, se han originado en una ubica-ción geográfica determinada, éstas son diseminadasa nuevas regiones (5).

Observando la introducción, los numerososejemplos de infecciones originadas como zoonosis(7,8) sugieren que el «pool zoonótico» debido a intro-ducciones de infecciones a partir de otras especieses importante y una fuente potencialmente rica deenfermedades emergentes; los descubrimientos perió-dicos de nuevas zoonosis sugieren que el «poolzoonótico» no parece de ninguna manera agotado. Unavez introducida, una infección podría entonces dise-minarse mediante otros factores, a pesar que el cur-so rápido y la mortalidad alta combinada con la bajatransmisibilidad frecuentemente son limitantes. Sinembargo, aun cuando un agente zoonótico no es ca-paz de esparcirse fácilmente de persona a persona yestablecerse por sí mismo, los otros factores (p. ej.,infecciones hospitalarias) podrían transmitir la infec-ción. Además, si el hospedador reservorio o vectorllega a diseminarse más ampliamente, el microorga-nismo puede aparecer en lugares nuevos. Son ejem-plos de infección la peste Bubónica transmitida porpulgas de roedores y el hantavirus murino.

La mayoría de las infecciones emergentesparecen ser ocasionadas por patógenos ya presen-tes en el ambiente, sacados de la oscuridad o dandouna ventaja selectiva por condiciones cambiantes yesperan una oportunidad de infectar a una nueva po-blación hospedadora (en raras ocasiones, una nuevavariante puede evolucionar también y ocasionar unanueva enfermedad) (2,4). El proceso por el cual losagentes infecciosos pueden transferirse de los ani-males a los humanos o diseminarse de grupos aisla-dos en nuevas poblaciones puede llamarse «tráficomicrobiano» (3,4). Ciertas actividades aumentan el«tráfico microbiano» y como resultado producen emer-

gencias y epidemias. En algunos casos, entre las quese incluyen muchas de las infecciones más nuevas,los agentes son zoonóticos, cruzándose desde sushospedadores naturales a la población humana; a cau-sa de muchas similitudes. Incluyo aquí a las enfer-medades transmitidas por vectores. En otros casos,los patógenos ya presentes en poblacionesgeográficamente aisladas, tienen una oportunidad dediseminación nueva. Es sorprendentemente fre-cuente, que las enfermedades emergentes sean oca-sionadas por acciones humanas, sin embargo einadvertidamente; las causas naturales, tales comocambios en el clima, pueden también a veces serresponsables (6). Aunque esta discusión se restringeprincipalmente a las enfermedades humanas, consi-deraciones similares se aplican a patógenos emer-gentes en otras especies.

La tabla 2 resume los factores responsablespara la emergencia. Cualquier categorización de losfactores es, por supuesto, algo arbitraria pero deberíaser representativa de los procesos subyacentes quecausan la emergencia. He adoptado esencialmentelas categorías desarrolladas en el informe del «Institueof Medicine» sobre infecciones emergentes (12), condefiniciones adicionales del plan de infecciones emer-gentes del CDC (13). Los factores responsables in-cluyen cambios ecológicos, tal como los debidos aldesarrollo económico o agrícola o a anomalías en elclima; cambios demográficos y de comportamientohumano, el viaje y comercio; la tecnología e industria;el cambio y adaptación microbiana; y las fallas de lasmedidas de salud pública. Cada uno de estos se con-siderará oportunamente.

Las interacciones ecológicas pueden ser com-plejas, con varios factores frecuentemente trabajan-do juntos o en sucesión. Por ejemplo, la poblaciónque se mueve desde áreas rurales a las ciudadespueden esparcir una infección localizada. La cepasobre la infraestructura en las ciudades de densidadde población rápidamente creciente puede desorga-nizar las lentas medidas de salud pública, o quizáspermiten el establecimiento de infecciones nuevas ointroducidas. Finalmente, la ciudad puede brindar tam-bién una vía adicional para la diseminación de la in-fección. La mayoría de las infecciones emergentesexitosas, incluyendo el HIV, el cólera, y el dengue,han seguido esta vía.

Considerar al HIV como un ejemplo. Aunquelos orígenes precisos del HIV-1 son todavía incier-tos, parece que ha tenido un origen zoonótico (9,10).Los factores ecológicos que habrían permitido laexposición humana a un hospedador natural que lle-va el virus, precursor del HIV-1, fueron por lo tanto,instrumentales en la introducción del virus en huma-nos. Esto probablemente ha ocurrido en áreas rura-les. Un escenario probable lo sugiere la identificaciónde un hombre infectado por HIV-2 en un área rural deLiberia cuya cepa viral se asemejó al virus aisladodel mono «sooty mangabey» (un animal ampliamen-

16 Revista de Enfermedades Infecciosas Emergentes, vol.1 nº1, 1997 (Versión Electrónica)

ViralFiebre hemorrágica Argentino, Boliviano Cambios en la agricultura que favorece al roedor hospedador

Encefalopatía espongiforme Bovina (ganado) Cambios en procesos de calor

Dengue, fiebre hemorrágiaca del dengue Transporte, viaje, y migración; urbanización

Ebola, Marburg Desconocido (en Europa y los EEUU, importación de monos)

Hantavirus Cambios ecológicos o ambientales que aumentan el contacto con el elroedor hospedador

Hepatitis B, C Transfusiones, trasplante de órganos, aparatos hipodérmicos contamina-dos, transmisión sexual, diseminación vertical de la madre infectada alniño.

HIV Migración a las ciudades y viaje; después de la introducción, transmisiónsexual, diseminación vertical desde la madre infectada al niño, aparatoshipodérmicos contaminados (incluyendo durante la utilización de drogasintravenosas), transfusiones, trasplantes de órgano

HTLV Aparato hipodérmico contaminado, otros

Influenza (pandemia) Posiblemente cría de porcino-patos, facilitando la reorganización aviaria ymamífero del virus influenza*

Fiebre de Lassa La urbanización que favorece al roedor hospedado, aumentando el aflora-miento (comúnmente en hogares)

Fiebre de Valle de Rift La construcción de represas, agricultura, irrigación

Fiebre amarilla (en «nuevas» áreas) Condiciones que favorecen al mosquito vector

Bacterias

Fiebre purpúrica brasileña (Haemophilus in-fluenzae, biotipo aegyptius)

Probablemente nueva cepa

Cólera En la epidemia reciente en Sudamérica, probablemente introducida desdeAsia por barco, con la diseminación facilitada por la baja clorinación delagua

Probablemente largamente generalizado, ahora reconocio (asociado conúlcera gástrica, posiblemente otra enfermedad gastrointestinal)

Síndrome Urémico Hemolítico (Escherichia coli O157:H7)

Tecnología de procesamniento en masa de comida que permite la contami-nación de la carne

Legionella (enfermedad de los Legionarios) Los sistemas de plomería y enfriamiento (el organismo crece en biofilmsque forman sobre tanques de almacenamiento de agua y en la plomeríaestancada)

Borreliosis de Lyme (Borrelia burgdorferi) La reforestación alrededor hogares y otras condiciones que favorecen ala garrapata vectora y al ciervo (un hospedador reseroviro secundario)

Streptococcus, grupo A (invasivo;necrotizante) Incierto

Síndrome Shock tóxico (Staphylococcus au-reus)

Tampones ultra-absorbentes

ParasitariasCryptosporidium, otro patógenos hídrico Agua freática contaminada, purificación de agua defectuosa

Malaria (en áreas «nueva») Viaje o migración

Schistosomiasis Construcción de represas

Helicobacter pylori

Tabla 1.Ejemplos recientes de infecciones emergentes y factores probables en su emergencia.Infección o Agente Factor(es) que contribuyen a la emergencia

* Las reapariciones de influenza son debidas a dos mecanismos distintos: Las epidemias anuales o bienales queinvolucran variantes nuevas debido a variaciones antigénicas (mutaciones puntuales, primariamente en el gen parala proteína de superficie, hemaglutinina) y cepas pandémicas, proviniendo de cambios antigenicos (recombinacióngenética, generalmente entre cepas aviares y mamíferas de influenza)

17Revista de Enfermedades Infecciosas Emergentes, vol.1 nº1, 1997 (Versión Electrónica)

El desarrollo agrícola es un factor más, yaque es una de las maneras más comunes en que lagente altera y se interpone en el ambiente (Tabla 2).El virus de Hantaan, agente causal de la fiebrehemorrágica de Korea, ocasiona más de 100.000 ca-sos por año en China y es conocido en Asia desdehace siglos. El virus es una infección natural del ra-tón de campo (Apodemus agrarius). El roedor vive enlos campos de cultivo de arroz; la gente comúnmentecontrae la enfermedad durante la cosecha de arrozpor el contacto con roedores infectados. El virus deJunín, agente causal de la Fiebre Hemorrágica Ar-gentina, es un virus no relacionado pero con una his-toria notablemente parecida a la del virus de Hantaan.La conversión de tierras de pastoreo a cultivo de maízfavoreció a un roedor que era el hospedador naturalpara este virus, y los casos humanos aumentaron enproporción con la expansión de agricultura de maíz(15). Otros ejemplos, además de esos ya conocidos(2,15), probablemente aparecerán en nuevas áreasque se ponen bajo cultivo.

Quizás la mayor sorpresa, aparece en lapandemia de influenza con un origen agrícola, inte-grado la cría de porcinos y patos en China. Las cepasque ocasionan las epidemias frecuentes anuales obienales generalmente resultan de mutación («rumboantigénico»), pero en la pandemia de influenza losvirus no provienen generalmente por este proceso.En vez de ésto, segmentos del gen desde dos cepasde influenza recombinaron para producir un virus nue-vo que puede infectar a humanos (16).

La evidencia acumulada por Webster,Scholtissek, y otros, indica que las aves acuáticas,tales como los patos, son reservorios importantes dela influenza y que los porcinos pueden servir como«el vaso de mezcla» para las nuevas cepas del virusde influenza en mamíferos(16). La pandemia víricade influenza ha venido generalmente de China.Scholtissek y Naylor sugirieron que la integraciónporcino-pato de agricultura, un sistema de producciónalimentaria sumamente eficiente tradicionalmentepracticado en ciertas partes de China por varios si-glos, pone a estas dos especies en contacto y pro-vee un laboratorio natural para hacer nuevosrecombinantes de influenza (17). Webster ha sugeri-do que con la agricultura de alta intensidad y el movi-miento de ganado a través de las fronteras, las con-diciones convenientes pueden ahora también encon-trase en Europa (16). El agua también está frecuente-mente asociada con las enfermedades emergentes.Las infecciones transmitidas por mosquitos y otrosartrópodos, que incluyen algunas de las enfermeda-des más serias y difundidas (18,19), son frecuente-mente estimuladas por la expansión de agua estan-cada, simplemente porque muchos de los mosquitosvectores se crían en el agua. Hay muchos casos deenfermedades transmitidas por vectores acuáticos,la mayoría involucran diques, agua para riego, o al-macenamiento de agua potable en las ciudades. (Ver

te cazado para alimento en áreas rurales y la fuentepresunta del HIV-2) lo que facilitó que la cepa circula-ra en la ciudad (11). Tales hallazgos sugieren que lasintroducciones zoonóticas de esta manera pueden ocu-rrir de vez en cuando en poblaciones aisladas peropueden no ser notificadas hasta que los receptoresno se identifiquen. Pero con el movimiento poblacionalcreciente desde áreas rurales a urbanas, tal aislamien-to es cada vez más raro. Después de su primer movi-miento probable desde un área rural a una ciudad, elHIV-1 se esparció regionalmente a lo largo de carrete-ras, luego por rutas de larga distancia, incluyendo elviaje aéreo, a lugares cada vez más distantes. Esteúltimo paso fue crítico para el HIV y facilitó la pandemiaglobal actual. Los cambios sociales permitieron al vi-rus alcanzar una población más grande y se transmi-tió a pesar de su transmisibilidad natural relativamen-te baja, estos cambios fueron fundamentales en eléxito del virus en su reciente hospedador humano.Para el HIV, la larga duración de la infectividad natu-ral le permitió a un virus normalmente pobre en trasmi-sión muchas oportunidades de transmitirse y aprove-char de factores tales como el comportamiento hu-mano (transmisión sexual, uso de droga intravenoso)y de tecnología cambiante (diseminación tempranamediante la sangre y transfusiones de productos san-guíneos) (Tabla 1).

Cambios ecológicosy desarrollo agrícola

Los cambios ecológicos, incluyendo los de-bido al desarrollo económico o agrícola, están entrelos factores más frecuentemente identificados en laemergencia. Son especialmente frecuentes en bro-tes de enfermedades previamente no reconocidas conalta tasa de mortalidad, que frecuentemente resultanser introducciones zoonóticas. Los factores ecológi-cos usualmente precipitan la emergencia al poner encontacto a la gente con un reservorio natural o unhospedador o con una infección todavía no conocidapero ya presente (frecuentemente una zoonosis o unaenfermedad transmitida por artrópodos), o por laproximidad creciente o, frecuentemente también, porcondiciones cambiantes para favorecer un incrementode la población del microorganismo o de suhospedador natural (2,4). La emergencia de la enferme-dad de Lyme en los Estados Unidos y en Europa fueprobablemente debido principalmente a la refo-restación (14), que aumentó la población del ciervo yla garrapata de ciervo, el vector de la enfermedad deLyme. El movimiento de gente en estas áreas pusouna mayor población en proximidad cercana al vector.

18 Revista de Enfermedades Infecciosas Emergentes, vol.1 nº1, 1997 (Versión Electrónica)

«Cambios en demografía y de comportamiento hu-mano» para una discusión sobre el dengue). La inci-dencia de la encefalitis Japonesa, otra enfermedadtransmitida por mosquitos que rinde cuentas de casi30.000 casos humanos y aproximadamente 7.000muertes anualmente en Asia, se asocia estrechamen-te con inundaciones de campos para el crecimientode arroz. Los brotes de la fiebre del Valle de Rift enalgunas partes de Africa se asocian con la construc-ción de diques así como también con períodos deabundante precipitación (19). En los brotes de fiebredel Valle de Rift en Mauritania en 1987, los casoshumanos ocurrieron en aldeas cercanas a diques so-bre el Río Senegal. El mismo efecto se ha documen-tado con otras infecciones que tienen hospedadoresacuáticos, tal como la schistosomiasis.

Debido a que los seres humanos son agen-tes importantes de cambios ambientales y ecológicos,muchos de estos factores son antropogénicos. Porsupuesto, este no es siempre el caso, y los cambiosambientales naturales, tales como anomalías de tiem-po o clima, pueden tener el mismo efecto. El brote delsíndrome pulmonar por hantavirus en el sudoeste delos Estados Unidos en 1993 es un ejemplo. Es proba-ble que el virus haya estado presente por mucho tiem-po en poblaciones de ratones pero un invierno y pri-mavera inusualmente suave y húmedo en esa áreacondujo al roedor a aumentar su población en primave-ra-verano y por lo tanto aumentaron las oportunida-des para la gente de entrar en contacto con roedoresinfectados (y, de aquí en adelante, con el virus); seha sugerido que la anomalía climática fue debido aefectos climáticos a gran escala (20). Las mismascausas pueden haber sido responsables de brotes deenfermedades por hantavirus en Europa en aproxi-madamente la misma época (21, 22). Con el cólera,se ha sugerido que ciertos organismos en ambientesmarinos son los reservorios naturales para el vibriocólera, y que los efectos a gran escala sobre las co-rrientes oceánicas pueden ocasionar aumentos loca-les en el organismo reservorio con el recrudecimientoconsiguiente del cólera (23).

Cambios en la demografíay el comportamiento huma-

no

Los movimientos de población humana o lostraslados ocasionados por la migración o la guerra,son factores frecuentemente importantes en las en-fermedades de emergencia. En muchas partes delmundo, las condiciones económicas alientan el mo-vimiento masivo de trabajadores desde áreas ruralesa las ciudades. Las Naciones Unidas han estimadoque, principalmente como resultado de la migración

continua, para el año 2025, el 65% de la poblaciónmundial (también espera ser más grandes en núme-ros absolutos), incluyendo 61% de la población enregiones crecientes, vivirán en ciudades (24). Comose discutió arriba para el HIV, la urbanización ruralpermitió a las infecciones que provienen de áreas rura-les aisladas, las cuales habían permanecido oscurasy localizadas, que puedan alcanzar poblaciones másgrandes. Una vez en una ciudad, la infección ahoraintroducida tendría la oportunidad de esparcirse enforma local entre la población y podría tambiéndiseminarse a lo largo de carreteras y rutas interurba-nas de transporte y por avión. El HIV ha sido, y enAsia es, el beneficiario mejor conocido de esta diná-mica, pero muchas otras enfermedades, tales comoel dengue, esperan para beneficiarse. La frecuenciade la forma más severa de la fiebre hemorrágica deldengue, que se piensa que ocurre cuando una perso-na es infectada secuencialmente por dos tipos de vi-rus del dengue, está aumentando así como los dife-rentes virus del dengue han extendido su rango y ahorase superponen (25). La fiebre hemorrágica del Den-gue es ahora común en algunas ciudades en Asia,donde la alta prevalencia de infección se atribuye a laproliferación de recipientes abiertos que se necesi-tan para el almacenaje de agua (que también brindaun terreno para la cría del mosquito vector) debido aque el tamaño de la población excede a la infraes-tructura (19). En ambientes urbanos, las llantas lle-nas de agua de lluvia o las botellas plásticas frecuen-temente brindan los terrenos aptos para el mosquitovector. El auge de poblaciones de mosquitos resul-tante es complementado por la alta densidad de po-blación humana en tales situaciones, aumentando lasoportunidades de ciclos estables de transmisión en-tre personas infectadas y susceptibles. Aún en paí-ses industrializados, p. ej., los Estados Unidos, lasinfecciones tales como la tuberculosis se puedenesparcir por la alta densidad poblacional(p. ej., centros de atención de la salud y prisiones)

(12,26-28).

El comportamiento humano puede tener efec-tos importantes sobre la diseminación de la enferme-dad. El ejemplo mejor conocido son las enfermeda-des de transmisión sexual, y las maneras en los cua-les el comportamiento humano como el sexual o eluso de drogas intravenosas han contribuido al creci-miento del HIV. Otros factores responsables para laemergencia de la enfermedad están influenciadas poruna variedad de acciones humanas, por lo tanto laconducta humana en su amplio sentido es tambiénmuy importante. Promover un comportamiento indi-vidual apropiado y la acción constructiva, tanto local-mente como en una escala más grande, sería esen-cial para controlar las infecciones emergentes.Irónicamente, como los esfuerzos de prevención delSIDA han demostrado, el comportamiento humano per-manece como uno de los nexos más débiles en nues-tro conocimiento científico.

19Revista de Enfermedades Infecciosas Emergentes, vol.1 nº1, 1997 (Versión Electrónica)

ficado Vibrio cholerae O139, o una cepa epidémicade Neisseria meningitidis (34,35) (también ejemplificadel cambio y adaptación microbiana) se han disemi-nado rápidamente a lo largo de rutas de comercio yde viaje, como bacterias resistentes a antibióticos(5,36).

Tecnología e Industria

El rápido movimiento a gran escala caracte-riza no solamente a los viajes, sino también a otrasindustrias en la sociedad moderna. En manufacturas,incluyendo la producción alimentaria, que procesanproductos de origen biológico, los modernos métodosde producción aumentaron la eficiencia y se reduje-ron costos pero ésto puede llevar a aumentar las opor-tunidades de contaminación accidental y amplificarlos efectos de tal contaminación. El problema se sumaal compuesto por la globalización, permitiendo laoportunidad de introducir agentes desde muy lejos.Un patógeno presente en alguno de los materiales enbruto puede encontrar su vía en un lote grande deproducto final, como sucedió con la contaminaciónde carne de hamburguesa por E. coli las cepas queocasionan el síndrome urémico hemolítico (37). Enlos Estados Unidos las cepas de E. coli implicadasson serotipo O157:H7; otros serotipos han sido iden-tificados en otros países. La encefalopatíaespongiforme bovina (BSE), que surgió en Bretañaen los últimos años, fue probablemente una transferen-cia interespecie del scrapie de las ovejas al ganado(38) que ocurrió cuando cambios en el rendimiento delos procesos condujeron a la inactivación incompletadel agente del scrapie de ovejas en productos paraalimentar al ganado (39).

Existe una concentración de efectos que ocu-rren con los productos sanguíneos y de tejidos queinadvertidamente diseminan infecciones desconoci-das a la fecha, tal como el HIV y la Hepatitis B y C.Las unidades médicas están también en la línea fron-tal de exposición a enfermedades nuevas, y un nú-mero de infecciones, incluyendo muchas infeccionesemergentes, tienen su diseminación nosocomial enambientes de salud pública (Tabla 2). Entre los nume-rosos ejemplos, en los brotes de Fiebre de Ebola enAfrica muchos de los casos secundarios eran adquiri-dos en el hospital, la mayoría transmitidos a otrospacientes mediante elementos hipodérmicos conta-minados, y algunos al personal de salud pública porcontacto. Se ha documentado también la transmisiónde la Fiebre de Lassa a los trabajadores de saludpública.

En el lado positivo, los adelantos en la tec-nología diagnóstica pueden conducir también al nue-

Comercioy Viaje Internacional

La diseminación del HIV mediante los viajesya se ha mencionado. En el pasado, una infecciónintroducida en la gente en un área geográficamenteaislada podría, de vez en cuando, ser traída al nuevolugar mediante viajes, el comercio, o la guerra (8). ElComercio entre Asia y Europa, quizás comenzandocon la ruta de seda y continuando con las Cruzadas,trajo a la rata y una de sus infecciones, la pestebubónica a Europa. Al principio de los siglos XVI yXVII, los buques que traían esclavos desde el Oestede Africa al Nuevo Mundo también trajeron la fiebreamarilla y su mosquito vector, Aedes aegypti, a losnuevos territorios. En forma similar, la viruela(«smallpox») escapó de sus orígenes del Viejo Mun-do para producir estragos en el Nuevo Mundo. En elsiglo XIX, el cólera tuvo oportunidades similares deesparcirse desde su origen probable en la sabana delGanges al Medio Oriente y, de allí, a Europa y al res-to del mundo. Cada una de estas infecciones una vezlocalizadas, habrían tomado ventaja de la oportuni-dad de ser llevadas a partes del mundo anteriormenteno conocidas.

Historias similares se están repitiendo hoy,pero las oportunidades en años recientes han llegadoa ser por lejos más ricas y más numerosas, reflejan-do el volumen creciente, alcance, y la velocidad deltránsito en un mundo cada vez más móvil. Las ratashan llevado los hantavirus virtualmente a través delmundo (29). Aedes albopictus (el mosquito tigre Asiá-tico) se introdujo en los Estados Unidos, Brasil, ypartes de Africa en embarques de llantas usadasdesde Asia (30). Desde su introducción en 1982, estemosquito se ha establecido en por lo menos 18 esta-dos de los Estados Unidos y ha adquirido virus loca-les incluyendo el de la Encefalomielitis Equina Orien-tal (31), una causa seria de enfermedad. Otra enfer-medad mantenida por mosquitos, la malaria, es unade las enfermedades más frecuentemente importa-das en áreas no endémicas, y se identifican ocasio-nalmente casos de «malaria de aeropuerto».

Una enfermedad bacteriana clásica, el cóle-ra, recientemente entró en Sudamérica (por primeravez en este siglo) y Africa. Los análisis molecularesde los aislamientos en Sudamérica son los de la cepapandémica actual (32), apoyando la sugerencia queel organismo se introdujo en el agua contaminada deun fletador Asiático (33). Otra evidencia indica que elcólera fue sólo uno de muchos organismos que via-jan en el agua de lastre; docenas, quizás centenares,de especies se han cambiado entre lugares distantesmediante este medio de transporte solo. Las nuevascepas bacterianas, tal como el recientemente identi-

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vo reconocimiento de agentes que están ya difundi-dos. Cuando tales agentes se reconocen nuevamen-te, pueden ser marcados frecuentemente al principio,en algunos casos incorrectamente, como infeccionesemergentes. El Herpesvirus Humano tipo 6 (HHV-6)se identificó sólo hace pocos años, pero el virus pa-rece estar sumamente difundido (40) y se ha implica-do recientemente como la causa de la roséola (e-xantema subitum), una enfermedad muy común de laniñez (41). La roséola se ha conocido por lo menosdesde 1910; es probable que el HHV-6 haya sido co-mún por décadas y probablemente por mucho mástiempo. Otro ejemplo reciente es la bacteria Helicobac-ter pylori, una causa probable de úlcera gástrica (42)y algunos cánceres (43,44). Hemos vivido con estasenfermedades desde hace mucho tiempo sin habersabido su causa. El reconocimiento del agente es fre-cuentemente ventajoso, ofrece la nueva promesa decontrolar una enfermedad anteriormente intratable, talcomo la terapia de úlceras gástricas con una terapiaespecífica antimicrobiana.

Cambio y AdaptaciónMicrobiana

Los microorganismos, como todos los seresvivos, constantemente evolucionan. La emergenciade bacterias antibiótico-resistentes como resultadode la ubicuidad de los antimicrobianos en el ambientees una lección evolutiva sobre la adaptación microbi-ana, así como también una demostración del poderde selección natural. La selección de las bacteriasantibiótico-resistentes (5,36) y de parásitos droga-re-sistentes ha llegado a ser frecuente, conducidos porel amplio uso y a veces impropio de las drogas anti-microbianas en una variedad de aplicaciones (27,45,46). Los patógenos pueden adquirir también nue-vos genes de resistencia a los antibiótico de otrasespecies, frecuentemente no patógenas, del ambien-te (36), seleccionadas o quizás conducidas igual porla presión de selección de los antibióticos.

Muchos virus muestran una tasa alta de mu-tación y pueden evolucionar rápidamente para dar va-riantes nuevas (47). Un ejemplo clásico es el de lainfluenza (48). Los epidemias anuales y regulares sonocasionadas por «direcciones antigénicas» en unacepa de influenza circulante previamente. Un cambioen un sitio antigénico de una proteína de superficie,comúnmente la proteína hemaglutinina (H), permite ala nueva variante reinfectar personas anteriormenteinfectadas porque el antígeno alterado no es recono-cido inmediatamente por el sistema inmune.

En raras ocasiones, quizás más frecuente-mente con patógenos no virales que con virus (49), laevolución de una variante nueva puede resultar enuna expresión nueva de enfermedad. La epidemia de

fiebre púrpura Brasileña en 1990, asociada con unanueva variante clonal surgida de Haemophilus influen-zae, biogrupo aegyptius, puede caer en esta catego-ría. Es posible, pero aún no está claro, que algunasde las manifestaciones recientemente descritas deenfermedad por el Streptococcus grupo A, tal comola infección rápidamente invasiva o fascitisnecrotizante, puede también caer en esta categoría.

Fallas de las medidas desalud y deficiencias eninfraestructura de saludpública

Las clásicas medidas de Salud Pública y sa-nidad han servido largamente para minimizar la dise-minación y exposición humana a muchos patógenosdiseminados por vías tradicionales tal como agua oevitables por la inmunización o el control del vector.Restan todavía los patógenos mismos quefrecuentemente, aunque en números reducidos, enlos hospedadores reservorios o en el ambiente, o engrupos pequeños de infección y, son frecuentementecapaces de aprovechar la oportunidad de reemergersi hay fallas en las medidas preventivas.

Las enfermedades reemergentes son esas,como el cólera, que una vez disminuyeron pero ahorahan aumentando rápidamente. Estas son frecuente yformalmente entendidas como amenazas bienreconocidas para la salud pública para las cuales (enla mayoría de los casos) las medidas de salud públi-ca anteriormente activas habían permitido que pasen;una situación que desafortunadamente ahora afectaa todos demasiado frecuentemente tanto en paísesen desarrollo como a las ciudades del mundoindustrializado. La aparición de enfermedades ree-mergentes puede, por lo tanto, ser frecuentementeuna señal de la falla en las medidas de salud públicay deberían ser una advertencia contra la complacen-cia en la lucha contra las enfermedades infecciosas.

El cólera, por ejemplo, recientemente ha cre-cido en Sudamérica (por primera vez en esta siglo)(50) y Africa. La rápida diseminación del cólera enSudamérica puede haber sido facilitada por las re-cientes reducciones en los niveles de cloro usadospara tratar el abastecimiento de agua (34). El éxitodel cólera y otras enfermedades entéricas esfrecuentemente debido a la carencia de un abasteci-miento de agua confiable. Estos problemas son másseveros en países en desarrollo, pero no están res-tringidos a estas áreas. El brote en EE.UU. deCryptosporidium por una infección de origen hídricoen Milwaukee, Wisconsin, en la primavera de 1993,

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con más de 400.000 casos estimados, fue en partedebido a un no funcionamiento de la planta de filtra-ción de agua (51); deficiencias similares en la purifi-cación del agua se han encontrado en otras ciudadesen los Estados Unidos (52).

Para Nuestro Futuro

En el artículo que se acompaña, el Dr. DavidSatcher discute la historia de las enfermedades in-fecciosas y las variadas infecciones que, desde elamanecer de la historia al presente, han viajado conlas caravanas y seguido a los ejércitos invasores. Lahistoria de las enfermedades infecciosas ha sido unahistoria de microorganismos en marcha, frecuente-mente en nuestra vigilia, y de microorganismos quehabían tomado ventaja de las ricas oportunidades queles ofrecieron para medrar, prosperar, y esparcirse. Yaún los procesos históricos que han dado origen a laemergencia de «nuevas» infecciones a lo largo de lahistoria continuado hoy con fuerza inabatible; de he-cho, ellos se aceleran, porque las condiciones de vidamoderna aseguran que los factores responsables parala emergencia de enfermedad son más prevalentesque nunca. La velocidad de viaje y el alcance globalse suman sostenidos fuera por el estudios que mo-dela la diseminación de epidemias de influenza (53) yel HIV (54,55).

El hombre no es ineficaz contra esta marchaimplacable de los microorganismos. El conocimientode los factores de la emergencia de la enfermedadpuede ayudar a enfocar recursos en áreas y situa-ciones claves a través del mundo (3,4) y desarrollarestrategias de prevención más efectivas. Si estamospara protegernos contra las enfermedades emergen-tes, el primer paso esencial es la vigilancia efectivade enfermedades globales para dar advertenciatemprana de infecciones emergentes (3,12,13,56). Estodebe unirse a incentivar, tal como el desarrollo nacio-nal, y eventualmente volver a un sistema para unaapropiada respuesta rápida. La capacidad mundial devigilancia es críticamente deficiente (12,56,57). Losesfuerzos ahora en marcha, tal como el plan del CDC(13), en los Estados Unidos e internacionalmente pararemediar esta situación son los pasos inicialesesenciales y merecen un fuerte apoyo. La investiga-ción, tanto básica como aplicada, también será vital.

Esta revista y la Sección«Perspectivas»

La advertencia precoz de las infeccionesemergentes y reemergentes depende de la capaci-dad para identificar lo inusual tan pronto como seaposible. La Información es, por lo tanto, esencial. Deaquí en adelante esta revista, se destina como unforo de revisión para la discusión de conceptos yejemplos pertinentes de las enfermedades infeccio-sas emergentes y sus causas, y para brindar un ca-nal para observaciones e informes de campo sobreinfecciones emergentes. La sección «Perspectivas»proveerá las descripciones generales que se repar-ten con factores en la emergencia de enfermedad,síntesis conceptual de información, enfoques paraestudiar o predecir infecciones emergentes, y anali-zar qué, cómo y por qué surgen las infecciones, ycómo pueden anticiparse y prevenirse. Se invita cáli-damente para remitir a esta sección. En númerosvenideros, Perspectivas tratará en gran detalle sobremuchos de los factores discutidos en este artículode descripción, y de las maneras para analizar lospasos en el proceso de emergencia. La discusión detecnologías que son ampliamente aplicables a laidentificación o el control de enfermedades emergen-tes se asignan también para esta sección. Los estu-dios de caso son bienvenidos si ellos se usan paradesarrollar lecciones más amplias.

Agradecimientos

Agradezco al Dr. John La Montagne, NIAID,por sus útiles discusiones. Apoyado por NIH grantRR 03121 (from CMP), US DHHS.

El Dr. Morse, es profesor auxiliar de virologíaen The Rockefeller University, New York, N.Y. Presi-dió la Conferencia del NIH sobre Virus Emergentes(Mayo 1989) y fue un miembro del comité sobre Ame-nazas Emergentes Microbianas a la Salud (y presidiósu Task Force sobre Virus), convocado por el Institu-to de Medicina, Academia Nacional de Ciencias (ref.12).

22 Revista de Enfermedades Infecciosas Emergentes, vol.1 nº1, 1997 (Versión Electrónica)

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Resumen

Desenredando los Misterios Asociadoscon la Enfermedad por Rasguño de Gato,

Angiomatosis Bacilar, y SíndromesRelacionados

La búsqueda de los agentes infecciosos responsables de la enfermedad por rasgu-ño de gato, la angiomatosis bacilar, y síndromes relacionados tiene una larga y fre-cuentemente tortuosa historia. El reconocimiento de los agentes etiológicos y una nuevacomprensión de los aspectos fundamentales de la epidemiología e historia natural delas enfermedades asociadas a Bartonella (anteriormente Rochalimaea) culminan unahistoria multipartita que combina medicina clínica, microbiología tradicional, y enfo-ques tecnológicos nuevos para resolver un enigma de larga data.

Russell Regnery, Ph.D., y Jordan Tappero, M.D.National Center for Infectious Diseases,

Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia, USA

Los Aspectos Clínicos de la CSD

A lo largo del tiempo, la descripción clínicade la CSD «clásica» ha permanecido notablementeuniforme (Dalton MJ, et al. Rochalimaea antibody; anew era in the diagnosis of cat-scratch disease, remi-tido para publicación; 4-6). La CSD es típicamenteuna enfermedad benigna y autolimitada que dura 6 a12 semanas en la ausencia de terapia antibiótica. Lalinfadenopatía regional (axilar, cabeza y cuello, ingui-nal) es el aspecto clínico predominante de la CSD;los nódulos afectados son frecuentemente delicados

La búsqueda del agente etiológico de la en-fermedad por rasguño de gato (CSD) ha sido frecuente-mente descrita como un misterio (1,2). Desde luego,esta búsqueda tiene muchas cualidades de una no-vela de misterio; el seguimiento ha durado varias dé-cadas y recientemente ha tomado varias vueltasinsospechadas. Durante este período de importantesdescubrimientos, los microorganismos sospechososmás importantes han experimentado cambios de nom-bre, se han introducido nuevos agentes microbianos,se han reconocido nuevos grupos de pacientes afecta-dos, y las preguntas importantes aún no tienenrespuesta. El interés médico y científico ha sido alto;aproximadamente 900 publicaciones se han realiza-do con la CSD desde la primer descripción clínica dela enfermedad en 1950 (3).

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y ocasionalmente supurativos (4-7). Entre el 25 y 60%de los pacientes informan una lesión cutánea prima-ria de inoculación (pápula o pústula de 0,5 a 1 cm) enel sitio de una mordedura o rasguño de un gato (5,7).Las lesiones de piel se desarrollan típicamente entre3 a 10 días después de la injuria y preceden a lainiciación de la linfadenopatía por 1 a 2 semanas. Fie-bre de bajo grado y malestar acompaña la linfade-nopatía en hasta el 50% de los pacientes; puede pre-sentarse dolor de cabeza, anorexia, pérdida de peso,náusea y vómitos, dolor de garganta, yesplenomegalia. Además, se ha observado erupciónmaculopapular no específica de corta duración, erite-ma nodosum, eritemas figurados, y púrpuratrombocitopénica (8).

Las manifestaciones inusuales de la CSD,que ocurren en hasta un 14% de los pacientes, inclu-yen síndrome oculoglandular de Perinaud (6%),encefalopatía (2%), granulomas hepáticos (0,3%),osteomielitis (0,3%), y enfermedad pulmonar (0,2%)(4,5,8). En general, estas complicaciones se resuel-ven sin secuelas. El síndrome oculoglandular dePerinaud se manifiesta por un granuloma conjuntival,linfadenopatía periauricular, y conjuntivitis nosupurativa. La Encefalopatía, que se manifiesta comofiebre y coma que progresa a convulsiones, puededurar por días a semanas; el fluido cerebroespinal esnormal. También puede ocurrir neuritis óptica con ce-guera transitoria.

Desde hace muchos años, la CSD se ha diag-nosticado clínicamente cuando tres de los siguientescuatro criterios se encuentran en un paciente: 1) his-toria de contacto traumático con gatos; 2) respuestapositiva a la prueba dérmica al antígeno de la CSD; 3)lesiones características en los nódulos linfáticos; y4) investigación de laboratorio negativa paralinfadenopatía inexplicada (8). Aunque la confirmaciónpor biopsia de la CSD ha de requerirse rara vez (es-pecialmente en el lugar de una confiable prueba sero-lógica -ver más adelante), una característica patoló-gica constante de la CSD es que los tejidos afecta-dos han sido granulomas en formación.

Con los colorantes hematoxilina y eosina, lalesión primaria de inoculación de la CSD revela áreaspequeñas de necrosis franca rodeada por capasconcéntricas de histiocitos, linfocitos, y células gigan-tes nucleadas (9). Los nódulos linfáticos afectadosestán caracterizados por granulomas necrotizantesrodeados por infiltración linfocítica y células gigantesmultinucleadas.

La entrada de Afipia felis

Durante los pasados 44 años, se sospechóde distintos agentes microbianos, incluyendo el virusdel herpes y bacterias de los géneros Chlamydia yPasteurella, como causante de la CSD (3). Un capítu-lo importante de la CSD se desplegó en 1988, cuan-do el Instituto de Patología de las FFAA «ArmedForces Institute of Pathology», anunció que un agen-te bacteriológico había sido visualizado en la CSDdentro de los nódulos linfáticos mediante el uso de lacoloración argéntica de Warthin-Starry (10), y un nue-vo agente bacteriológico se había aislado de un nó-dulo linfático de un paciente con CSD (11). Por 1992,este agente fue caracterizado completamente, se ledio el nombre de Afipia felis (Afipia es una sigla latini-zada del centro de aislamiento original, Armed ForcesInstitute of Pathology, y felis referido al presuntovertebrado vector de la infección humana), y se pro-clamó como agente de la CSD (12). Aunque A. felisfue declarado el bacilo de la CSD, la evidencia de unaconvincente respuesta inmune humoral o celular delpaciente al antígeno de cultivos de laboratorio de A.felis no fue inmediata. A pesar de numerosos inten-tos, otros laboratorios fueron incapaces de realizarnuevos aislamientos de A. felis en pacientes con CSD.Además, aunque la mayoría de los pacientes conCSD informaron exposición al gato (s), no se demos-tró un nexo claro entre los gatos y A. felis.

La entrada de NuevosSíndromes

La historia de la CSD tomó una trayectoriasignificativamente divergente al conocerse que lasinfecciones oportunistas eran consideradas importan-tes para los pacientes infectados con el virus de lainmunodeficiencia humana (HIV). La angiomatosisBacilar (BA), una enfermedad ahora reconocida ycaracterizada por lesiones vasculares cutáneas y sub-cutáneas que contienen organismos bacilares visua-lizados por la coloración argéntica de Warthin-Starry,fue descrita predominantemente entre pacientes in-fectados por el virus del HIV; sin embargo, no se hanlogrado ni identificado aislamientos bacteriológicos(13-15). Sobre la siguiente década, el espectro clíni-co de la BA se expandió para incluir pacientes con

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lesiones vasculares simples o múltiples que afectanvirtualmente cada órganos de sistema, incluyendonódulos linfáticos, hueso, cerebro, hígado (peliosishepática), y bazo (14-17). Independientemente, unpatógeno no identificado Gram negativo fue aisladopredominantemente de pacientes infectados de HIVcon fiebre y bacteriemia; sin embargo, estos pacien-tes carecían de lesiones cutáneas o parenquimatosasvasculares y no fueron reconocidos como pacientesde BA (18).

Debido a que la tinción con plata y la micros-copía electrónica de secciones de tejidos tanto deBA y CSD revelaron organismos bacilares,indistinguibles uno de otro, varios autores sugirieronque la BA podría representar un CSD diseminado enel hospedador inmunocomprometido (17,19-21). Ade-más, varios informes anecdóticos de BA describie-ron una historia con contacto con gatos que prece-dieron al inicio de enfermedad (22).

Ultimamente, las relaciones entre posiblesexposiciones ambientales y BA o CSD se investi-garon sistemáticamente. En el primer estudio caso-control realizado entre pacientes con BA se encontróun contacto traumático con un gato (mordedura o ras-guño) que se asoció en forma significativa con laenfermedad de BA (22). Los pacientes con BA teníantambién más probabilidad que los controles a tenerun gatito familiar (gato de menos de 1 año de edad).Un estudio subsiguiente de caso-control de pacien-tes con CSD encontró que éstos tenían más probabi-lidad que los controles a tener un contacto traumáticocon un gato, por poseer por lo menos un gatito, y atener gatitos con pulgas (7).

A pesar de las similitudes en las propieda-des de tinción histoquímica y epidemiología, seriasreservas existieron en lo que concierne a un nexoposible entre los agentes causantes de CSD y BA.Los aspectos patológicos de la CSD clásica (granu-loma) y BA (lesiones proliferativas vasculares singranuloma) fueron claramente diferentes, y las dosenfermedades parecieron responder de manera dife-rente a la terapia antibiótica. Aunque la terapiaantimicrobiana para BA y CSD no se ha evaluadosistemáticamente, la mayoría de los pacientes conBA evaluados respondieron rápidamente a la terapiacon eritromicina o doxycilina (14,23), considerandoque luego de una terapia antibiótica los síntomas ysignos de pacientes con CSD fracasaron en mostrarresolución rápida uniforme (5). Además, la primeraelección clínica de antibióticos para tratar la BA y laCSD es variable (5,6,14,23).

La entrada deRochalimaea henselae

Un cambio ocurrió cuando un nuevo acerca-miento fue usado para identificar un posible gen deADN ribosomal procariótico extraído de lesiones depiel de BA. Cuando se extrajo este gen y se amplificópor la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), secomparó con los genes ribosomales secuenciadosde otros organismos, y se evidenció que el agenteasociado con la BA en este estudio estaba rela-cionado, pero no necesariamente era idéntico, al agentede la fiebre de las trincheras, Rochalimaea quintana(24).

Casi al mismo tiempo en Oklahoma, orga-nismos afines a Rochalimaea (Rochalimaea-like) seaislaron en agar sangre de pacientes bacteriémicos(18). Independientemente en Houston, Texas, se re-cuperó en varias ocasiones de sangre de un pacienteinfectado con HIV con recaídas de fiebre de origendesconocido, organismos Rochalimaea-like de creci-miento lento y fastidioso. Como los aislamiento depacientes de Oklahoma, el aislamiento de Houstonse recuperó de un paciente en ausencia de lesionesde BA o CSD (25). El aislamiento de Houston (Hous-ton-1) fue identificado como el prototipo de una espe-cie nueva de Rochalimaea por el uso tanto de méto-dos tradicionales como también genotípicos, inclu-yendo análisis ribosomal del gen de ARN parecido alque se usó para identificar el ácido nucleico halladoen lesiones de pacientes de BA (25). Casi simultánea-mente, el grupo de Oklahoma había llegado a unaconclusión similar por usar datos relacionados de ADN(26); la mayoría de sus aislamientos también consis-tieron en una especie nueva, R. henselae. La desig-nación de nueva especie, la primera usada oficial-mente para describir el aislamiento de Houston-1, seacuñó en el reconocimiento de la contribución de DianeHensel, una microbióloga que había aislado varios delos organismos en Oklahoma (18,25,26). Seguida-mente, Koehler et al. aislaron el microorganismo direc-tamente de lesiones cutáneas de personas con BA(27); sorprendentemente, ni R. henselae ni R. quinta-na se aislaron de lesiones de BA de diferentes pa-cientes infectados por el HIV.

En esta unión, las infecciones de R. henselaehan sido descritas predominantemente entre pacien-tes inmunocomprometidos con BA o fiebre conbacteriemia. La disponibilidad de aislamientos hizoposible desarrollar una prueba para la detecciónserológica de la infección por Rochalimaea y paraperfeccionar los métodos de PCR para la identifica-ción de Rochalimaea en tejidos y otras muestras. Es-

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tos métodos, juntos con las nuevas técnicas pararecuperar aislamientos de especies de Rochalimaea,fueron cruciales para obtener un conocimiento másdetallado no solamente de la BA sino también de laCSD.

La conexión con el rasguñode Gato: Una Síntesis

La prueba de anticuerpos fluorescente indi-recta (IFA) género-específica de Rochalimaea, usan-do células enteras irradiadas con el antígeno aisladode Houston-1 de R. henselae fue desarrollada por los«Centers for Disease Control and Prevention» (CDC)para ayudar a identificar los factores de riesgo para laenfermedad asociada a Rochalimaea. Variosmuestreos ciegos de sueros de pacientes HIV-infec-tados con BA y HIV-infectados controles que resi-dían en San Francisco se enviaron al CDC para reali-zar pruebas serológicas. Se identificaron altos títulosde anticuerpos en muestreos séricos de varios pa-cientes con BA (28). En forma similar no fueron detec-tados altos títulos de anticuerpos en ningún pacientecontrol no-BA con una excepción; una muestra desuero de un paciente infectado con HIV con CSD tam-bién demostró fuerte reactividad serológica al antígenode R. henselae.

Seguidamente, sueros únicos recolectadosde pacientes con sospecha de CSD en búsqueda deanticuerpos contra A. felis fueron evaluados con lanueva prueba serológica de R. henselae; 36 (88%) de41 sueros fueron positivos (29). Ninguno de los sue-ros tenía títulos significativamente elevados al antí-geno de A. felis. El mismo conjunto de sueros fuecodificado y fue reenviado conjuntamente con sue-ros tomados de otras enfermedades bacterianas yvirósicas bien caracterizadas y fueron analizadasnuevamente en forma ciega. La prueba de IFA identi-ficó en forma precisa los sueros de pacientes sospe-chosos de CSD. Además, 6 (6%) de 107 sueros depersonas visiblemente saludables, obtenidas de unproveedor comercial, mostraron anticuerpos por laprueba de IFA (29). Estos datos serológicos fueron laprimer evidencia de laboratorio que sugirieron que R.henselae estaba asociada con CSD.

Posteriormente, siguieron nuevos datos quefomentaron el rol de R. henselae en la etiología deCSD. El desarrollo de nuevas pruebas serológicas fue-ron usadas para ayudar a investigar un posible grupode casos de CSD en Connecticut; 38 (84%) de 45casos sospechosos de CSD habían elevado títulosde anticuerpos contras Rochalimaea, comparando con4 (3,6%) de 112 controles equiparados en edad quetuvieron títulos de anticuerpos detectables (7). En otra

investigación, las muestras de suero obtenidas de600 pacientes con CSD bien caracterizada en formaprospectiva (p. ej., personas con historia de rasguñode gato, pápula en el sitio de inoculación, y agranda-miento del nódulo linfático regional) tuvieron una corre-lación del 95% con serología positiva a Rochalimaea.

En 1993, R. henselae se aisló de nóduloslinfáticos de dos pacientes con CSD y fue identifica-da por medios genotípicos; ambos pacientes tuvie-ron fuertes respuestas serológicas al antígeno deRochalimaea (30). Evidencia de secuencias especí-ficas de ácidos nucleicos de R. henselae se encon-traron en 21 (84%) de 25 nódulos linfáticos analiza-dos de CSD (31).

Evidencia adicional que muestra aRochalimaea como la causa de la CSD se agregó dedatos de archivos. La prueba de antígeno en piel,ampliamente usada en el pasado como ayuda para eldiagnóstico de los casos de la CSD (4,8), consistíade exudados pasteurizados obtenidos de nóduloslinfáticos supurativos de CSD. Entre un grupo de pa-cientes de CSD que fueron positivos para la pruebaen piel, 52 (93%) de 56 tenían títulos de anticuerpospor IFA a Rochalimaea (32). Además, varios lotes deantígeno para pruebas en piel mostraron por análisisde PCR que contenían secuencias de ácidos nu-cleicos de Rochalimaea (33), y secuencias de R.henselae en particular (34). No se pudo detectarsecuencias de ADN de A. felis por PCR. Estos datosindicaron que los reactivos microbiológicamente in-definidos de la prueba en piel, que se habían usadodesde hacía muchos años para el diagnóstico ycaracterización clínica de la CSD, eran de hechoreactivos de R. henselae.

En conjunto, estos datos apoyaron la etiolo-gía de las especies de Rochalimaea tanto para la CSDcomo para la BA. A pesar de numerosos intentos, losesfuerzos recientes para implicar A. felis como la cau-sa de o de estas dos entidades clínicas han fracasa-do repetidamente.

Felis domesticus:Un reservoriopara Rochalimaea henselae

Además de los datos epidemiológicos, la evi-dencia serológica también involucró a los gatos do-mésticos con la enfermedad asociada a Rochalimaea.En Connecticut, se demostraron anticuerpos especí-ficos anti Rochalimaea por IFA en 6 (46%) de 13 ga-tos domésticos no asociados con enfermedad huma-na y en 39 (81%) de 48 gatos que vivían en hogaresde personas que padecían de CSD (7). Luego siguió

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la evidencia microbiológica del gato doméstico comoun reservorio para R. henselae. Este microorganismofue aislado por un período de 3 semanas a partir desangre de un sólo gato no vinculado con enfermedadhumana (35). Las investigaciones realizadas porKoehler et al. involucraron al gato como un reservoriode infección de R. henselae (36). R. henselae seestableció como la causa de la BA cutánea en tres ocuatro pacientes con esta enfermedad. R. henselaefue aislada de la sangre de siete gatos domésticosasintomáticos de los cuales cuatro pacientes con BAhabían tenido un prolongado contacto. La prevalenciade la infección entre gatos en la región de la Bahíadel gran San Francisco fue también estudiada; 25(41%) de 61 gatos mascotas o capturados tuvieronbacteriemia asintomática a R. henselae (36).

R. henselae fue también detectada por culti-vo directo y PCR de varias pulgas de gato extraídasde estos animales bacteriémicos (36). El piojo delcuerpo humano (Pediculus humanus) se estableciócomo el vector hombre-hombre para la transmisiónde fiebre de las trincheras por R. quintana durante laprimer guerra mundial (37). Asimismo, Bartonellabacilliformis, un organismo estrechamente relaciona-do (ver más adelante) encontrado en las montañasde Sudamérica, puede ser transmitido por otro artró-podo: el Phlebotomus (mosca de la arena) (38). Laobservación que microorganismos relacionados sonvectorizados entre humanos por artrópodos agregacredibilidad al papel propuesto a los artrópodos comovectores de la CSD. A pesar de varios registros quesugieren que las pulgas o posiblemente garrapatas(7,36,39) se asocian con la enfermedad producida porR. henselae, no existen datos experimentales que de-muestren claramente que los artrópodos actúen comovectores directos.

Cambios en la Nomenclatura:Rochalimaeapasa a ser Bartonella

La evaluación genotípica de los miembros delgénero Rochalimaea han llevado a la conclusión deque éstos están estrechamente relacionados aBartonella bacilliformis, el agente de la enfermedadCarrión, fiebre de Oroya, y la verruga peruana (40). Acausa de la precedencia histórica, la designación delgénero Bartonella se aplica ahora a todas las espe-cies del viejo género Rochalimaea y reemplaza ladesignación de Rochalimaea (los nombres de espe-cies se mantienen).

Los médicos y los investigadores recomien-dan que se tenga cuidado en el uso del término«bartonellosis». Este término ha sido clásicamenteusado para describir los síndromes frecuentementemortales ocasionados por B. bacilliformis. Hoy día,B. bacilliformis y su síndrome asociado (bartonellosis)ha sido identificado exclusivamente en Sudamérica(38,41).

Preguntas pendientespara futuras investigaciones

Aunque B. henselae es ahora vista como elagente etiológico de la CSD, así como también unacausa de la BA, la endocarditis (42), y fiebre conbacteriemia, muchas preguntas permanecen sin res-puesta. Por ejemplo, ¿por qué tomó tanto tiempo enaislarse e identificase a B. henselae?. Parte de estarespuesta probablemente surge de los requerimien-tos necesarios para el crecimiento in vitro, incluyendoagar sangre enriquecido, no-selectivo incubado en unperíodo prolongado en atmósfera de CO

2. La mayoría

de los laboratorios hospitalarios descartan sus pla-cas bacteriológicas antes que el aislamiento primariode B. henselae sería esperable que apareciera (9-40días). La extrema sensibilidad a una variedad ampliade antibióticos, por lo menos in vitro, sugiere que ni-veles residuales de antibióticos en la sangre u otrostejidos de pacientes (tal como la biopsia de nóduloslinfáticos) podrían inhibir el crecimiento de Bartonelladurante intentos primarios de aislamiento in vitro. To-davía no ha sido desarrollado un medio selectivo. Losnuevos métodos genotípicos fueron cruciales para laidentificación de B. henselae; así, los aislamiento pu-dieron bien haberse hecho en el pasado pero perma-necieron sin identificación.

Como se mencionó arriba, ha llegado a serevidente que además de B. henselae, B. quintana pue-de también ser otra causa importante de la enferme-dad BA, por lo menos en pacientes inmuno-comprometidos en San Francisco (27). Otro foco deinfección por B. quintana («la fiebre urbana de las trin-cheras») ha sido identificada entre alcohólicos sinhogar en Seattle (43,44). ¿Cuán común son las infec-ciones por B. quintana?; y ¿son transmitidas por pio-jos? y ¿la transmisión es estrictamente entre hu-manos, como se creyó durante la primer guerra mun-dial (37)? La enfermedad asociada a B. quintana notiene ningún nexo conocido con un vector vertebradoalternativo (tales como los gatos).

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Bartonella elizabethae se conoce sólo a par-tir de un aislamiento en un hombre que sobrevivió auna endocarditis seguida de cirugía de reemplazo dela válvula aórtica (45). ¿Tiene más importancia parala salud pública este microorganismo? ¿qué otras es-pecies de Bartonella restan todavía por identificarse?y ¿qué enfermedades pueden ocasionar?.

Los miembros del género Bartonella son ex-quisitamente sensibles a los antibióticos in vitro(30,46). ¿Por qué entonces hacen que los pacientescon CSD no respondan tan rápidamente y coherente-mente a la terapia antibiótica como lo hacen los pa-cientes con BA? Una hipótesis es que los pacientesinmunocompetentes de algún modo secuestran a losmicroorganismos infecciosos más allá del alcance delos antibióticos, mientras que los pacientes inmuno-comprometidos no. Una hipótesis alternativa que ob-serva la respuesta diferencial de los antibióticos, re-conoce que muchas de las señales de la CSD soninmuno-mediadas; los antibióticos, aun cuando sonefectivos en neutralizar o matar bacterias, no puedenaliviar inmediatamente la larga duración de lasmanifestaciones inmunológicas del tejido a la esti-mulación antigénica. Viceversa, en la ausencia decapacidad inmunológica para reaccionar a la infec-ción bacteriana por formar granulomas, como en elcaso de personas inmunocomprometidas severas conBA, los antibióticos son generalmente efectivos enaliviar los síntomas y las señales de infección. ¿Estosugiere que posibles manifestaciones no granuloma-tosa de CSD (por ejemplo, neurorretinitis y encefalo-patía) deberían responder bien a la terapia antibióticaapropiada?

Aunque la BA ha sido descrita en pacientesinmunocompetentes (15), la extensa mayoría de lospacientes con BA son inmunocomprometidos (14).¿Cuáles son los factores que explican por qué B.henselae y B. quintana inducen lesiones proliferativasvasculares, como la BA y peliosis bacilar parenqui-matosa (parenchymal bacillary peliosis), casi exclu-sivamente en pacientes inmunocomprometidos se-veros?

¿Qué porcentaje del relativamente gran nú-mero de enfermedades febriles no diagnosticadas en-tre personas infectadas con HIV son de hecho debi-do a infecciones de especies de Bartonella? La res-puesta a esta importante pregunta puede ayudar aaliviar significativamente la morbilidad entre pacien-tes infectados de HIV. La potencialidad para la selec-ción de la droga-resistencia durante la terapiaantimicrobiana a largo plazo merece análisis.

¿El 4-6 % de positividad de Anticuerpos IFAen la enfermedad asociada a Bartonella, realizada enun estudio «control» de población normal, sugiere unaenfermedad común sub-diagnosticada o sub-clínica?.

¿Es posible inmunizar gatos y de esta ma-nera interrumpir la transmisión a humanos de B.henselae? Los datos preliminares sugieren que gatoscon bacteriemia asintomática pueden tratarse con éxito

con terapia antimicrobiana (36). Una vez eliminada labacteriemia, ¿son estos gatos susceptibles a lareinfección?.

¿Están las complicaciones ocasionalmenteasociadas a la CSD y a la BA con cepas de diferen-tes especies de Bartonella o son las variaciones enla presentación clínica estrictamente funciones de ladosis, ruta de inoculación, y condición inmune?.

Y finalmente, ¿en qué papel, si lo tiene, A.felis reaparece como un agente de enfermedad hu-mana? ¿Es responsable A. felis del númerorelativamente bajo de casos semejantes a lalinfadenopatía de la CSD que no tienen evidencia deanticuerpos contra B. henselae? O ¿hay otra explica-ción para la asociación originalmente propuesta entreA. felis y la CSD que no se ha descubierto?.

El reconocimiento de la importancia de lasenfermedades asociadas a Bartonella continuará conla proliferación de preguntas sin respuesta. Conside-rando que los nuevos sub-esquemas continuarán sinabrirse, el nuevo rompecabezas no estará totalmentesin forma, y las respuestas a preguntas de historianatural y epidemiología, mejorarán el diagnóstico ytratamiento, y los métodos para la intervención de lasenfermedades podrían ahora comenzar a abrirserápidamente.

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30 Revista de Enfermedades Infecciosas Emergentes, vol.1 nº1, 1997 (Versión Electrónica)

Cartas al Editor

Al Editor: Los brotes de Shigella sonnei enInglaterra y Gales están asociados típicamente conlas escuelas primarias y las enfermerías. El modo detransmisión es comúnmente de persona a personapor ruta feco-oral (1). En un brote de intoxicaciónalimentaria por Sh. sonnei entre adultos en variospaíses del Noroeste de Europa en Junio de 1994, elvehículo de infección pareció ser la lechuga Iceberg(2).

A principios de Junio, el «CommunicableDisease Surveillance Centre» (CDSC), «Public HealthLaboratory Service», recibió un informe de un aumentode casos de infecciones domésticas debidas a Sh.sonnei en Suecia desde un sistema de informacióninternacional Europeo basado en la red Salmnet, parainfecciones humanas producidas por salmonella quebrinda una base de datos «on-line». En este caso lared se usó para shigelosis. De 100 casos reportadosde infección por Sh. sonnei en Suecia, 52 ocurrieronen dos brotes mediados de mayo. Muchos casos pa-recidos fueron debido a una infección de origen ali-menticio, y la lechuga Iceberg y los langostinos conge-lados pelados fueron implicados como la fuente deinfección. Los fagos de Sh. sonnei tipos 2 y 3 alfa seasociaron con los brotes, y los fagos tipos 2 y 65 seaislaron de casos esporádicos.

Fue enviado un mensaje a lo largo de Ingla-terra y Gales en Epinet (un sistema de datos electró-nicos rápidos transferible a todos los Consultores del«Communicable Disease Control» [CsCDC] en cadaDistrito de los Public Health Laboratories [PHLs] yotras agencias involucradas en el control de las en-fermedades infecciosas) pidiendo información sobreposibles infecciones de origen alimentario producidaspor Sh. sonnei para ser enviadas al CDSC y sobreaislamientos para ser referidos al Laboratory of EntericPathogens (LEP) para fagotipia.

Un Brote de infección por Shigella sonneiAsociada al Consumo de Lechuga Iceberg

Estudios Epidemiológicos

Los informes de laboratorio sobre la infec-ción producida por Sh. sonnei recibidos mediante elsistema de informes de rutina en el CDSC fueron ana-lizados para determinar el grupo de edad y la dis-tribución por sexo durante las semanas 21 a 24.

Después del mensaje en Epinet, los CsCDCy los directores de laboratorio que informaron casosclínicos para los cuales fue aislada Sh. sonnei pidie-ron que se administre y remitan cuestionarios sobrecasos aparentemente esporádicos entre adultos sinhistoria reciente de viaje en el extranjero. Se buscó lahistoria y detalles personales de enfermedad y deexposición a alimentos en particular.

Durante Junio se informaron varios brotespequeños y en grupos. Los CsCDC pidieron los resul-tados de cualquier estudio analítico epidemiológicoal CDSC. Los resultados del sistema de informe dellaboratorio nacional se muestran en la Tabla 1. Aun-que había menos informes en las primeras 20 sema-nas de 1994 que en un período similar en 1993, habíamás informes en las semanas 21 a 24 y muchos in-formes fueron entre adultos. La proporción de infor-mes totales constituida por esos adultos fue de 66%en las semanas 21 a 24 de 1994 comparados con el44% del mismo período en 1993.

La proporción en mujeres en los 2 períodosfue de 42% en 1994 comparada con 26% en 1993. Sedistribuyeron cuarenta cuestionarios. En casi todoslos casos, los pacientes (38/40) habían comido di-versos tipos de ensalada de los cuales la más co-mún era la lechuga Iceberg. La lechuga se había con-sumido en restaurantes, «pubs», y en los hogares de

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los pacientes. La lechuga había sido comprada ensupermercados, verdulerías, y mercados callejeros.En un brote en Northampton, 21 (52%) invitados auna fiesta se enfermaron presentando diarrea. Sh.sonnei fue aislada de muestras fecales. La enferme-dad se asoció significativamente con el consumo dela lechuga Iceberg (riesgo relativo 3,68, intervalo deconfianza 1,34 - 10,11, p = 0,0004).

La hipótesis que ese consumo de lechugaIceberg estuvo asociada con una infección aparente-mente esporádica con Sh. sonnei en adultos fue proba-da por un estudio caso-control. Se definió un casopor una persona de 14 o más años de edad que seenfermara después del 1ro. de Mayo de 1994, y tuvie-ra evidencia microbiológica (aislamiento fecal) de in-fección por Sh. sonnei, sin historia reciente de viajeal extranjero, y sin contacto identificable con otro caso-

paciente en los 3 días antes de la iniciación. Los con-troles fueron designados por el caso-paciente y equi-parados por sexo, edad (dentro de un rango de 10años de edad), y área de residencia (dentro de unradio de 10 millas del caso). Para cada caso se bus-caron tres controles equiparados. Un cuestionario fueadministrado por teléfono por tres encuestadores des-de el CDSC. Se buscaron los detalles clínicos y de-mográficos de exposición a alimentos, incluyendo lalechuga Iceberg mencionada en cuestionarios de in-vestigación.

Veintiocho casos-pacientes y 49 controlesequiparados se entrevistaron y, después de exclui-dos aquellos que tuvieron viajes recientes al extran-jero y controles que habían estado enfermos, se anali-zaron como resultado 27 casos y 44 controles. Laedad media de los caso-pacientes fue de 47 años, y

Tabla 1.Shigella sonnei en Inglaterra y Wales. Informes de Laboratorio al CDSC

año número de informes(%)

semana 1-20 semana 21-24 semana 1-24

total total adultos mujeres total

1993 3190 480(100) 211(44) 127(26) 3670

1994 1557 505(100) 333(66) 214(42) 2062

Tabla 2.Sh. sonnei estudio caso-control. Análisis de variable simple.

Casos (n=27) Controles (n=44)Alimento comió no comió % comió comió no comió % comió Num. de grupos

p-valorLangostino 4 22 15 7 37 15 (26s) 0.9388Camarones 0 27 0 1 43 14 (27s) 0.3070Filetes 7 19 27 6 37 14 (27s) 0.0139Hamburguesas 5 22 19 12 32 27 (27s) 0.2045Ensalada 25 2 93 34 10 77 (27s) 0.0081Carne fría 15 10 60 29 13 69 (23s) 0.7708Tomate 22 4 85 33 11 75 (26s) 0.1039Cebolla de primavera 5 21 19 9 35 21 (26s) 0.7556Apio 5 22 19 5 39 11 (27s) 0.2956Pepino 16 11 59 31 13 71 (27s) 0.3798Otras ensaladas 16 10 62 26 18 59 (26s) 1.0000Lechuga 25 2 93 31 13 71 (27s) 0.0007Lechuga Coss 2 20 9 3 25 11 (17s) 1.0000Lechuga Webbs 5 18 22 4 34 11 (21s) 0.2632Lechuga Lambs 2 17 11 6 36 14 (19s) 0.1002Lechuga Raddcio 4 20 17 7 34 17 (23s) 0.8720Lechuga Iceberg 17 8 68 19 23 45 (25s) 0.0023Lechuga Frisee 5 18 22 4 37 10 (22s) 0.2582Hogar 15 8 65 27 16 63 (23s) 0.8494Restaurant 6 16 27 5 33 13 (21s) 0.1546Bar 4 18 18 2 34 6 (20s) 0.0795Otras vías 10 14 42 7 31 18 (22s) 0.0012

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el rango fue de 19 a 79 años. Ocho casos fueron en-tre hombres y 19 entre mujeres. Todos los caso-pa-cientes tuvieron diarrea (p. ej., tres o más episodiosen un período de veinticuatro horas), aunque sólocuatro de los 27 informaron la presencia de sangre enlas heces, 25 de 27 tuvieron dolor abdominal, y 11informaron vómitos. La duración media de los sínto-mas fue 9 días, y el rango fue de 4 a 25 días. Toman-do en cuenta el apareamiento inherente en el diseñodel estudio, se realizó un análisis equiparado. En cual-quier análisis los 27 conjuntos equiparados fueronposibles. Para 13 conjuntos había un control por caso,para 11 conjuntos había 2 por caso, y para 3 conjun-tos había 3 controles por caso. El análisis de variablesimple de los diferentes alimentos consumidos reve-ló los posibles factores de riesgo (p < 0.2) (Tabla 2).Un modelo multivariable se adaptó con todas esasvariables incluidas. Este procedimiento se repitió, eli-minando los items no significativos en cada etapa.En el tercer modelo, el único ítem importante restan-te fue la lechuga Iceberg (p = 0.0172). El índice deprobabilidad estima que la relación para la lechugaIceberg fue 13,8 (95% intervalo de confianza 1,26 a150,5)

En casos esporádicos asociados con el con-sumo de lechuga de restaurantes particulares o delugares públicos, fue posible comparar la fecha deiniciación con la fecha de entrega de la lechuga Ice-berg por los mayoristas. La cadena de distribuciónfue trazada mediante importadores que abastecen alpor mayor a mercados en Inglaterra. Los mayoristasfueron abastecidos por empacadores en España. Estofue coincidente con los hallazgos de los investigado-res en el brote Noruego. En la lechuga Iceberg inves-tigada por el servicio del «Public Health Laboratory»durante la segunda semana de Junio 1994 no crecióSh. sonnei. Sin embargo, la temporada de lechugaIceberg en España, que comenzó en Octubre, termi-nó a principios de Junio, y la fuente de lechuga dispo-nible para la prueba no pudo ser localizada.

Estudios de laboratorio

Todos los aislamientos de Sh. sonnei referi-dos a LEP después del mensaje de Epinet fueronanalizados por fagos mediante el uso del esquemadescrito por Hammerstrom (3) y Kallings y Sjoberg(4), según un protocolo suministrado por Dr. R. Wollin,«Swedish Institute of Infectious Disease Control»,Sweden. Los aislamientos se analizaron también para

la resistencia a un rango de antibióticos por la técni-ca de dilución en agar (5).

Un total de 495 aislamientos fueron referidosa LEP entre el 14 de Junio y el 31 de Julio, desde 51laboratorios en Inglaterra y Gales. La mayoría de losaislamientos fueron de infecciones esporádicas, peroen algunos brotes locales, hubo una fuerte asocia-ción epidemiológica entre la enfermedad y el consu-mo de lechuga Iceberg. Dos fagotipos predominaronentre los 19 tipos identificados durante este período,PT 2 (42,6% de los aislamientos) y una variante delPT 65 provisionalmente designado PT L (15,9%). Encontraste, aunque fueron identificados un númeropequeño de aislamientos de PT 65 y PT L entre ce-pas de Sh. sonnei aisladas en Inglaterra y Gales en1991 y 1992, ningún aislamiento de PT 2 fue obser-vado antes de mayo de 1994. Hacia el fin del brote,PT 3 y PT 6 se reestablecieron en Inglaterra y Galescomo los tipos predominantes, tal como lo habíansido en años previos.

Una excepción al mencionado modelo fue unbrote en North Wales, que involucró a varios niños yadultos, en que la infección fue asociada o con laingestión de helado en un establecimiento particularo por tener contacto con niños que lo habían hecho.Los 73 aislamientos de PT 62 se asociaron con estebrote.

Un total de 357 Sh. sonnei aisladas duranteeste período (72.1%) fueron totalmente sensibles atodas las drogas probadas. Los fagotipos PT2 (87%totalmente sensibles) y PT L (99%) fueron predomi-nantemente sensibles, como lo fueron todos los ais-lamientos de PT 62; usualmente uno esperaría quemás del 70% de los aislamientos de Sh. sonnei seanresistentes a una o más drogas. El uso del mismoesquema de fagotipo a través de varios países Euro-peos ha facilitado la referencia cruzada entre los bro-tes Británicos, Alemanes, y Suecos. Los fagotipos 2y 65 (o la variante estrechamente relacionada PT L)fueron identificadas en varios países.

Del estudio epidemiológico, se concluyó porla alta evidencia estadística (p = 0,0172) que el con-sumo de la lechuga congelada estaba asociada conel riesgo de enfermarse; junto con los informes deotros países Europeos, incluyendo Escocia, Suecia,y Noruega, y la asociación temporal del brote con latemporada de lechuga Iceberg de España, que impli-có a la lechuga como la fuente de infección. Esto fuecorroborado por estudios de laboratorio, que mostra-ron un cambio predominante en los fagotipos duranteel período del brote. La predominancia de los mismosfagotipos en la lechuga asociados a las infeccionespor Sh. sonnei en varios países agregaron peso adi-cional a esta conclusión.

En Inglaterra, hubo varias versionesanecdóticas de infección dual con salmonellae y vi-rus así como también Sh. sonnei. Esto sucedió tam-bién en infecciones en Noruega y Suecia (6). Una ex-plicación plausible sería que el agua contaminada con

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Referencias

materia fecal se usó para regar la lechuga o paraenfriarla después de empaquetarla. Si la lechuga Ice-berg no es lavada completamente antes del consu-mo, la contaminación podría mantenerse en las ho-jas.

Este estudio demuestra tanto la importanciade coordinar resultados de laboratorio y de investiga-ciones epidemiológicas como el valor de las comuni-caciones rápidas y la implementación de técnicascomunes de tipificación en diversos países Europeos.

J.A. Frost, M.B. McEvoy,* C.A. Bentley, Y.Andersson,** y B. Rowe

Laboratory of Enteric Pathogens, Central PublicHealth Laboratory, London, England

*Communicable Disease Surveillance Centre,London, England

**Swedish Institute for Infectious Diseases Control,Stockholm, Sweden

1. Newman CPS. Surveillance and control of Shigella sonnei infection.Communicable Disease Report 1993; 3: R63-8.2. Anonymous. A foodborne outbreak of Shigella sonnei infection in Europe.Communicable Disease Report 1994; 4 No. 25.3. Hammerstrom E. Phage typing of Shigella sonnei. Acta Med Scand 1949.133 (Suppl 223).4. Kallings LO, Lindberg AA, Sjoberg L. Phage typing of Shigella sonnei.Arch Immun Ther Exp 1968; 16: 280-7.5. Frost JA. Testing for resistance to antimicrobial drugs. In: Chart H, ed.Methods in practical laboratory bacteriology. Boca Raton Fla.: CRC Press;1994.6. Kapperud G, Rorvik LM, Hasseltvedt V, et al. Outbreak of Shigella sonneiinfection traced to imported iceberg lettuce. J Clin Microbiol, in press.

34 Revista de Enfermedades Infecciosas Emergentes, vol.1 nº1, 1997 (Versión Electrónica)

¿Enfermedad de Lyme en Australia?Todavía a Probarse!

dromes que involucran fatiga y pérdida de energía seasemejan al síndrome de fatiga crónica. Algunos pa-cientes cumplen con criterios diagnósticos correspon-dientes a la fibromialgia. Los síntomas siguientes máscomunes son neurológicos, e incluyen dolores de ca-beza frecuentes, incapacidad para concentrarse, ypérdida de la memoria. La manifestacióndermatológica más común de la Enfermedad de Lymecrónica, la acrodermatitis crónica atrophicans, vistaocasionalmente en Europa y rara vez en los EstadosUnidos, no ha sido informada en Australia.

La manifestación dermatológica característi-ca de la Enfermedad de Lyme aguda, se ha informa-do en el sudeste de Australia en unos pocos casosde eritema migrante, pero el diagnóstico clínico pue-de confundirse por reacciones de hipersensibilidad ala picadura de garrapata; una reacción eritematosaespectacular está frecuentemente asociada con la pi-cadura de Ixodes holocyclus, la garrapata más co-mún que ataca a humanos en NSW. Sólo ochoespecímenes derivados a nuestro laboratorio inclu-yeron biopsias de piel para aislar espiroquetas. B.burgdorferi s.l. fue aislada de un paciente que regresóde Europa, pero no se aisló ninguna espiroqueta depacientes locales.

En nuestro servicio de diagnóstico serológico,se ha usado un enzimo inmuno ensayo (ELISA) paraIgG y una IFA para IgG e IgM con antígenos deriva-dos de B. burgdorferi norteamericana cepa B31 (2).Desde 1988 hasta Abril 1994, de 4.372 pacientes lo-cales, 78 (1,8%) fueron positivos para IgG por ambosmétodos. La totalidad de los 78 pacientes fueron anali-zados para IgG por Western blot usando para la con-firmación una cepa virulenta norteamericana de B.burgdorferi cepa 297 y una cepa Alemana designadaB7: con B. burgdorferi cepa 297, 46 pacientes estu-diados mostraron cuatro bandas indicadoras; con lacepa Europea B7, 22 pacientes analizados mostra-ron tres bandas indicadoras; las bandas usadas fue-ron 18, 21, 28, 30, 31, 34, 39, 41, 45, 58, 66, 83, y 93kDa, modificadas por Dressler et al (3). Otros 24 pa-

Al Editor : El primer caso de un síndromeequiparable con la Enfermedad de Lyme se informóen la región del Hunter Valley de New South Wales(NSW) en el sudeste de Australia en 1982, pero nohabía ninguna serología confirmatoria. Más casos clí-nicos, nuevamente sin confirmación serológica, fue-ron informados en 1986, dos en la costa austral y unoen la costa central de NSW. Los «Queensland StateHealth Laboratories» informaron que 186 (14,9%) de1.247 sueros tomados de pacientes entre 1986-1989mostraron respuesta serológica de anticuerpos aBorrelia burgdorferi 64 por la prueba de inmunofluorescencia indirecta (IFA), pero ninguno de estosresultados fueron confirmados por inmunoblot.

En 1988, comenzó una investigaciónmultidisciplinaria de casos presuntos de la Enferme-dad de Lyme, comprendiendo estudios clínicos, sero-lógicos, de vector, y de hospedador reservorio, y losresultados de estos estudios han sido publicados (1).Lo que sigue aquí es derivado de los datos acumula-dos publicados e inéditos del equipo de investigación,y de los miembros que se acreditan en el agradeci-miento.

En los últimos 6 años, principalmente a cau-sa de la publicidad local, ha habido un aumento enlas pruebas serológicas para la Enfermedad de Lymeen Australia, particularmente del sudeste de Austra-lia. La prueba ha sido frecuentemente realizada enpacientes con problemas de salud carentes de diag-nóstico. Así, la mayoría de los pacientes de la Enfer-medad de Lyme vistos por los especialistas infeccio-sos son autoseleccionados y son remitidos para eva-luación en base de la exposición a garrapatas e infor-mados como prueba serológica positiva para Enfer-medad de Lyme.

Los pacientes con resultados serológicos po-sitivos frecuentemente tienen síntomas de larga du-ración para los cuales no se ha establecido otro diag-nóstico. Los síntomas más comunes son músculoesqueléticos, incluyendo mialgias y artralgias sin laevidencia objetiva de hinchazón articular, y los sín-

Cartas al Editor

35Revista de Enfermedades Infecciosas Emergentes, vol.1 nº1, 1997 (Versión Electrónica)

cientes con diversos síndromes bacteriológicos, viró-sicos, o autoinmunes no relacionados a la Enferme-dad de Lyme se probaron como controles: con la cepa297, las 11 muestras control mostraron dos bandasindicadoras, y con la cepa B7, las 10 muestras con-trol mostraron dos bandas indicadoras.

Un grado alto de reactividad cruzada fuedemostrada con los controles, particularmente conrespecto a las bandas 31, 41, 58, y 66 Kda tanto conel antígeno Europeo como con el Estadounidense.Como ninguno de los 78 pacientes, incluyendo los dela última etapa de pacientes positivos presuntos porELISA e IF, mostraron más de cuatro bandas especí-ficas a un antígeno, se considerarían negativos porlos criterios de Dressler et al (3). Menos del 1% detodos pacientes referidos se adaptaron a la definiciónde vigilancia nacional de caso usada en los EstadosUnidos por los «Centers for Disease Control and Pre-vention». Los problemas de especificidad y sensibili-dad asociados con las pruebas serológicas para laEnfermedad de Lyme son bien reconocidos, particu-larmente en Australia donde no ha sido aislada ningu-na espiroqueta local para su uso como antígeno dereferencia.

La tasa de seroprevalencia para la infecciónen humanos por B. burgdorferi ha sido comparada entregrupos de exposición de garrapata catalogados como:alta 200 (residentes rurales) y baja 200 (residentesurbanos) en la costa de NSW, por el uso de ELISApara IgG. No se encontró diferencia significativa en-tre los dos grupos, y el valor total de seropositividadfue 2,2% (9/400). Una encuesta paralela en perros enNSW ha mostrado un resultado similar con un valortotal de seropositividad de 2,5% (6/239). Estos resulta-dos contrastan con los informados en áreas conocidasde enfermedad endémica fuera de Australia que tie-nen poblaciones rurales con tasas de seropositivosapreciablemente más altas. La baja tasa encontradapor nuestras encuestas es similar a las encontradaspor otros estudios emprendidos en áreas donde laEnfermedad de Lyme no es endémica, y con 1%-3%de resultados serológicos positivos en humanos cuyacausa ha sido las reacciones cruzadas de anticuer-pos (4).

Desde Enero de 1990 a Diciembre de 1992,se recolectaron garrapatas en áreas asociadas concasos presuntos de Enfermedad Lyme y se examina-ron para espiroquetas para detectar al posible agentecausal en vectores potenciales. Las garrapatas serecolectaron a lo largo de la costa oriental de Austra-lia, desde el sur de Queensland a través de NSW alnorte de Victoria, por acopio de hábitats naturales, ya partir de animales domésticos y otros animales nati-vos. La detección de espiroquetas fue intentada pormicroscopía en campo oscuro y cultivando conteni-dos de intestino y por prueba directa de garrapatasmediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR)para detectar el gen específico de la flagelina de Bo-rrelia (5).

En el total, se procesaron más de 12.000garrapatas (>1.000 por PCR), incluyendo 7.922 I.holocyclus (1). No fue detectada ninguna espiroquetapor microscopía de campo oscuro o por PCR. Obje-tos semejantes a espiroquetas (Spirochete-like ob-jects- SLOs), se observaron en 94 cultivos de sangrede garrapatas y sólo en cultivos con contaminantesbacterianos presumiblemente de la alimentación san-guínea. Algunos SLOs brindaron resultados positivosde fluorescencia cuando se probaron con anticuerposespecíficos policlonales anti Borrelia, pero las prue-bas con anticuerpos monoclonales (anti-flagelinaH9724, anti-OspA H5332, anti-OspB H6831) fueronnegativas. Las microfotografías electrónicas mostra-ron que los SLOs no fueron típicos de Borrelia, esta-ban compuestos de fibras, y probablemente no fue-ran espiroquetas. Las microfotografías electrónicasfueron parecidas a las microfotografías de SLOs re-cuperadas de cultivos contaminados de garrapatasen los Estados Unidos y Europa y se pensó que es-taba compuesto de cúmulos de flagelos bacterianos,probablemente de los contaminantes. La caracteri-zación molecular indicó que los SLOs no estaban rela-cionados a B. burgdorferi.

Un pequeño número de animales vertebradosnativos (13 ratas nativas Rattus fuscipes, 3"bandicoots" Perameles nasuta, y 1 ratón marsupialAntechinus stuartii) atrapados en la costa austral deNSW fueron biopsiados por punción de oreja (6) parael cultivo e investigación por PCR, pero no se encon-tró evidencia de Borreliae. El muestreo animal fue cla-ramente inadecuado, y los primers de PCR usadospara la garrapata y los animales estudiados puedenhaber sido inapropiados e incapaces de identificarespiroquetas nativas Australianas; sin embargo, lasextensas investigaciones de contenidos intestinal degarrapatas por cultivo y microscopía en campo oscu-ro fueron también negativas para Borreliae.

Hay algunas diferencias importantes en laEnfermedad de Lyme entre Australia y las áreas en-démicas del hemisferio Norte con respecto a la histo-ria natural de la borreliosis. No existen en Australiagarrapatas del complejo I. persulcatus, el principalvector para el ser humano en el hemisferio norte. EnAustralia oriental, el candidato vector lógico sería elI. holocyclus, que tiene una amplia gama dehospedadores y es la garrapata más común que picaa humanos. I. holocyclus no puede transmitir una cepanorteamericana de B. burgdorferi (7) pero la asocia-ción con cualquier posible espiroqueta Australianapermanece sin resolver. Asimismo, ninguna de lasespecies de mamíferos identificadas como loshospedadores reservorios en el hemisferio Norte es-tán presentes en Australia. Hay informes deespiroquetas en animales nativos Australianos, y unmamífero local podría ser un hospedador reservoriopara una espiroqueta nativa que ocasionalmente in-fecta humanos mediante una garrapata vector y pro-duce un síndrome clínico parecido a la Enfermedad

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de Lyme; sin embargo, ninguna espiroqueta fue de-tectada en las garrapatas o los animales estudiados.

El diagnóstico de la Enfermedad de Lyme fue-ra de áreas conocidas como endémicas no deberíanbasarse únicamente sobre la serología porque algu-nos síndromes no relacionados, tales como las en-fermedades autoinmunes y las reacciones cruzadascon otras bacterias, pueden producir falsos resulta-dos positivos. Asimismo, un diagnóstico definitivobasado en terrenos clínicos solamente en un área noendémica es difícil de justificar sin el apoyo científi-co adecuado basado en el aislamiento del agente cau-sal a partir del paciente, de otro paciente, o del vectorconocido en la región. En Australia, el desacuerdocon respecto a qué constituye un resultado positivoserológico ha contribuido por demás asobrediagnosticar la Enfermedad de Lyme. Hasta queun organismo sea aislado de un paciente local y secaracterice, la presencia de Enfermedad de Lyme enAustralia permanecerá discutible.

Agradecimientos

A mis colegas Rosemary Munro (microbiolo-gía clínica), «Department of Microbiology», «LiverpoolHospital», y Stephen Doggett (entomología), DavidDickeson (serología), Danielle Avery (biología mole-cular), Cheryl Hunt (biología molecular), Joanne Mercer(microbiología), y Nicole Trivett (microscopía electró-nica), CIDM en el Westmead Hospital, y John Ellis(biología molecular), «Department of Microbiology,University of Technology» Sydney, Richard Lawrence,«Clinical Superintendent of Medicine, Westmead Hos-pital», que brindaron valiosas discusiones sobreaspectos clínicos de presentación de caso. Nuestrasinvestigaciones fueron apoyadas por el «NationalHealth and Medical Research Council» y la«Ramaciotti Foundation».

Richard C.RussellDepartment of Medical Entomology, Centre for

Infectious Diseases and Microbiology, University ofSydney and Westmead Hospital,

Westmead, Australia

Referencias

1.Russell RC, Doggett SL, Munro R, Ellis J, Avery D, Hunt C, Dickeson D., Lymedisease: a search for the causative agent in ticks in southeastern Australia.Epidemiol Infect 1994; 112:375-84.2.Russell H, Sampson JS, Schmid GP, Wilkinson HW, Plikaytis B., Enzyme-linkedimmunosorbent assay and direct immunofluorescence assay for Lyme disease. JInfect Dis 1984; 149:465-70.3.Dressler F, Whalen JA, Reinhardt BN, Steere AC.Western blotting in theserodiagnosis of Lyme disease.J Infect Dis 1993; 167:392-400.4.Barbour AG, Fish D.The biological and social phenomenon of Lyme disease.Science 1993; 260:1610-6.5.Persing DH, Telford III SR, Rys PN, Dodge DE, White TJ, Malawista SE, SpielmanA.Detection of Borrelia burgdorferi DNA in museum specimens of Ixodes damminiticks. Science 1990; 249:1420-3.6.Sinsky RJ, Piesman J.Ear punch biopsy method for detection and isolation ofBorrelia burgdorferi from rodents. J Clin Microbiol 1989; 27:1723-7.7.Piesman J, Stone BF.Vector competence of the Australian paralysis tick, Ixodesholocyclus, for the Lyme disease spirochaete Borrelia burgdorferi. Int JParasitol 1991; 21:109-11.

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Un nuevo Morbillivirus de la NeumoníaEquina y su Transmisión a Humanos.

Al editor: En Septiembre 22 y 23 de 1994, las autori-dades veterinarias en Queensland y en el CSIRO La-boratorio Australiano de Salud Animal («AustralianAnimal Health Laboratory») fueron avisados de un brotede enfermedad respiratoria aguda en caballos en unestablo en Brisbane, suburbio de Hendra. El entrena-dor de los caballos había sido hospitalizado por unaenfermedad respiratoria y estuvo en condición críti-ca. En ese momento, la causa de enfermedad de loscaballos era incierta y cualquier nexo entre la enfer-medad humana y equina era un pensamiento impro-bable. Se investigaron causas de envenenamiento,enfermedad exótica, virósica, y bacteriana. EL histo-rial de los caballos en este aspecto fue consideradaimportante; (Figura 1) dos semanas antes de la en-fermedad del entrenador, el 7 de Septiembre, dos ca-ballos habían sido llevados al Hendra desde un esta-blo de pre-carrera en Cannon Hill (6 km). Uno de és-tos, una yegua preñada, enfermó y murió en 2 días.El otro caballo fue trasladado luego y nunca llegó aenfermarse. Por el 26 de Septiembre, 13 caballos ha-bían muerto: la yegua; otros 10 caballos en el establode Hendra; un caballo, que tuvo contacto muy cerca-no con caballos en el establo de Hendra, en una pro-piedad vecina; y uno que había sido transportado des-de el establo a otro sitio (150 km). Cuatro caballos deHendra y otros tres (uno en un establo adyacente,uno llevado a Kenilworth, y uno a Samford) se consi-deraron que habían estado expuestos y se habíanrecuperado de la enfermedad. Algunos de estos ca-ballos fueron asintomáticos. Nueve caballos de Hendrahabían permanecido inafectados. Los caballos enfer-mos estaban anoréxicos, deprimidos, comúnmentefebriles (temperatura hasta 41ºC), mostraron tasarespiratoria elevada, y llegaron a estar atáxicos. Unadescarga nasal espumosa ocurrió antes de la muer-te.

El 14 de Septiembre, el encargado en el es-tablo de Hendra desarrolló una enfermedad semejan-

te a influenza caracterizada por fiebre y mialgia. Aldía siguiente, el entrenador de caballos también seenfermó con síntomas similares. Ambos tuvieron con-tacto con la yegua agonizante, particularmente el en-trenador quien se expuso a la descarga nasal mien-tras trataba de alimentarla; al tener abrasiones en susmanos y brazos. El encargado, un hombre de 40 añosde edad, permaneció enfermo por 6 semanas y serecuperó gradualmente. Aparte de mialgia, tambiéntuvo dolores de cabeza, letargo, y vértigo. El entre-nador, un hombre de 49 años, era un fuerte fumador ymostró signos compatibles de infección con Legione-lla. Finalmente necesitó ventilación por el distressrespiratorio y murió después de 6 días (Selvey L, etal. A novel morbillivirus infection causing severerespiratory illness in humans and horses, remitido).

A principios de la investigación diagnósticaen caballos, la fiebre equina Africana, influenza equinay herpes virus equino hiperagudo fueron excluidoscomo posibles causas por enzimo inmuno ensayo(ELISA) de captura antigénica, reacción en cadenade la polimerasa (PCR), o microscopía electrónica.Las pruebas para detectar la presencia de Pasteure-lla, Bacillus anthracis, Yersinia, Legionella,Pseudomonas, y Streptobacillus moniliformis fueronnegativos, y venenos consistentes con la patologíamacroscópica y clínica, tales como el paraquat, fue-ron excluidos por pruebas específicas.

Sin embargo, dentro de los 3 días, un virusformador de sincicios fue detectado en cultivo de cé-lulas Vero inoculadas con tejidos del caballo enfermoy luego de ahí en adelante se vio crecer en una am-plia gama de células. Estos incluyeron células MDBK,BHK, y RK13. Consecutivamente, un virus formadorde sincicios también fue aislado en células LLK-MK2que se habían inoculado con el tejido de riñón delentrenador difunto. El aislamiento de estos virus y sucaracterización preliminar por microscopía electróni-ca, inmunoelectromicroscopía, serología, y análisis

Cartas al Editor

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genéticos se describen en otra parte (Murray PK, etal. A new morbillivirus which caused fatal disease inhorses and man, remitido).

En resumen, el análisis ultraestructural mos-tró que el virus es un miembro de la familiaParamyxoviridae. Es envuelto, pleomórfico (varía entamaño de 38 nm a más de 600 nm), y está cubiertocon proyecciones de superficie de 10 nm y 18 nm.Contiene nucleocápsides en forma de espina de pes-cado que son de 18 nm de diámetro con una periodici-dad de 5 nm. La presencia de proyecciones de superfi-cie con «doble flecos» de este virus es consideradaúnica. La inmunoelectromicroscopía mostró que am-bos virus, el del caballo y el humano, reaccionaroncon los sueros del equino en fase convaleciente ycon el suero de los dos casos humanos.

Las sondas (primers) de PCR fueron sinteti-zados de las secuencias de proteína de acuerdo alParamyxoviridae y se probaron contra el virus equino.Los específicos para paramyxovirus y pneumovirusno pegaron, pero un de par de sondas paramorbillivirus dieron un producto de 400 bp. La deter-minación de la secuencia de este producto permitióla síntesis de sondas de virus específica del caballo.El análisis filogenético de la sucesión de la matrizproteica indica que el virus es único y distantementerelacionado a otros miembros conocidos del grupo.Una comparación de las secuencias de proteína Mtraducida mostró que tiene un 50% de homología conel grupo morbillivirus (80% si son usadas las sustitu-ciones amino-ácido conservadoras). Esta relación dis-tante es apoyada por nuestras observaciones que losantisueros neutralizantes contra el virus de saram-pión, distemper canino, y el virus de rinperest fraca-saron en neutralizar al virus.

Los virus aislados de caballos y del entrena-dor son ultraestructuralmente idénticos. Los suerosde los caballos y de los dos casos humanos especí-ficamente neutralizan en forma cruzada al virus, y elprimer de PCR del virus del caballo provee una reac-ción positiva con el virus aislado de humano. Por lotanto, los caballos y el entrenador se infectaron con elmismo virus.

A principios de la investigación diagnóstica,tejidos de pulmones y bazos de los caballos enfer-mos se inyectaron en dos caballos receptores. Des-pués de 6 y 10 días, los caballos receptores se enfer-maron con fiebre alta y severos signos respiratorios,demostrando que la enfermedad era transmisible. Dosdías después los caballos fueron sacrificados y des-truidos. El morbillivirus equino fue aislado de los teji-dos de ambos caballos. Para documentar que el virusaislado de caballo era patogénico, se realizaron tam-bién pruebas experimentales de transmisión. Doscaballos más recibieron un total de 2 x 107 TCID

50 de

cultivo de tejido de virus por inoculación intravenosay por aerosol intranasal. Ambos caballos llegaron aenfermarse seriamente, y después de un corto, epi-sodio clínico severo, fueron sacrificados 4 y 5 díasdespués de la exposición. A la necropsia, mostraron

lesiones macroscópicas e histopatológicas que fue-ron primariamente respiratorias y coincidentes con laenfermedad natural. El virus fue reaislado de pulmo-nes, hígado, bazo, riñón, nódulos linfáticos, y sangre.

La patología de esta infección es interesan-te. En caballos, la patología macroscópica dominan-te son lesiones en los pulmones. Estos estabancongestivos y edematosos con dilatación linfáticadestacada en los márgenes ventrales. En casos natu-rales, las vías aéreas estaban comúnmente llenasde espuma densa, fina, y estable que estaba ocasio-nalmente teñida de sangre; ésto no fue visto en loscasos experimentales. Histológicamente, en los ca-ballos, hay neumonía intersticial, edema proteináceocon pneumocitos y degeneración capilar. El virus pue-de ubicarse en las células endoteliales porinmunofluorescencia y células sinciciales también po-drían verse en las paredes de los vasos sanguíneos,confirmando el tropismo vascular de este virus (MurrayPK, et al, remitido). Los hallazgos post-mortem en elentrenador muerto mostraron similitudes a los de loscaballos (Selvey L, et al, remitido).

Ningún otro caso clínico adicional de enfer-medad fue visto en caballos o humanos desde estebrote1. La vigilancia serológica de la gente que estu-vo en estrecho contacto con los caballos enfermos,mayormente trabajadores del establo, patólogos ve-terinarios, personal de campo de salud animal, o lagente que vivió en la vecindad de los establos afecta-dos, fueron negativos (Selvey L, et al, remitido).

Se realizó una prueba serológica de todoslos caballos en propiedades en cuarentena y dentrode 1 km del establo de Hendra, y un muestreo decaballos del resto de Queensland (Tabla 1). Fueronanalizados un total de 1.964 caballos de más de 630establecimientos. Los resultados negativos de estaprueba indican también que la infección no se ha es-parcido. En el muestreo total de los caballos, sólosiete, todos de la propiedad del Hendra y los establosvecinos, fueron positivos. Cuatro de estos animalesse habían afectado clínicamente, pero tres fueronasintomáticos. A causa del riesgo potencial y de ladificultad en establecer si estaban libres de la infec-ción, estos siete caballos recuperados se sacrifica-ron posteriormente.

(1) N. del Editor: desde la aparición de este informe hanaparecido nuevos brotes que serán incluidos enposteriores números de REIE

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Tabla 1. Caballos y locales analizados por estudio serológico para morbillivirus equino,luego del brote de la enfermedad

Establecimientos Caballos

Establos en cuarentena* 13 107

1 (a 100 m del establo de Hendra) 7 54

2 (100 m a 200 m del establo de Hendra) 21 122

3 (200 m a 1 km del establo de Hendra) 93 730

4/5 (remanente deQueensland) 500 963

Total 630 1.964

*Los lugares en cuarentena incluyeron aquellos con casos clínicos, propiedades asociadas al establo de Hendra, y otros locales

fueron donde se mantenían caballos bajo investigación.

Aunque la excreción persistente de virus o del estado de portador no se conoce que ocurra en otrasinfecciones por morbillivirus, este virus equino es único y no puede presumirse que se comporte en forma

similar. Las autoridades veterinarias australianas es-tán ahora satisfechas que el incidente se haya supe-rado.

Hemos descrito una nueva enfermedad regis-trada en caballos con una obvia potencialidadzoonótica; además, el agente causante no había sidoregistrado anteriormente y es significativamente dife-rente de otros miembros de su género, morbillivirus.La infección aparentemente se diseminó desde la ye-gua que primero mostró los signos clínicos, ahoracaracterísticos, a otros caballos en los mismos esta-blos, al caballo en estrecho contacto de un establoadyacente, y también a dos asistentes humanos. Cla-ramente, este brote no fue altamente contagioso y seresolvió rápidamente. Sin embargo, el virus es alta-mente patogénico con un 65% de caballos natural-mente infectados y con la muerte de los cuatro caba-llos inoculados experimentalmente.

Investigaciones adicionales del virus y la en-fermedad están ahora encaminadas ya que podríareemerger en Australia o en alguna otra parte. Sonnecesarias investigaciones en conección con la enfer-medad respiratoria equina sobre su origen, su repli-cación, su patogénesis, y su posible ocurrencia enotras partes.

Keith Murray, Russell Rogers, * Linda Selvey, **Paul Selleck, Alex Hyatt, Allan Gould, LaurieGleeson, Peter Hooper, y Harvey Westbury

CSIRO Australian Animal Health Laboratory, RyrieStreet, East Geelong, Victoria 3220, Australia.

* Animal Health Bureau, Queensland Departmentof Primary Industries, 80 Ann Street,

Brisbane, Australia ** Communicable Diseases, Queensland Health,

160 Mary Street, Brisbane 4000,Queensland, Australia

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Objetivos de REIELos objetivos de la Revista de Enfermedades Infec-

ciosas Emergentes (REIE) están dirigidas para promocionar elreconocimiento de las enfermedades infecciosas nuevas yemergentes-reemergentes. REIE está destinado a profesionalesen enfermedades infecciosas y en ciencias relacionadas. Laedición original de REIE se publicará en Español y caracterizarácuatro tipos de artículos: Perspectivas, Actualidad-Revisiones,Resúmenes y Cartas al editor. El propósito y los requerimientosde cada tipo de artículo se describen en forma detallada.

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rarse tomando como modelo los Requerimientos para Manuscri-tos Remitidos a Revistas Biomédicas (N Engl J Med 1997;336:309-15).

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Actualidad-Revisiones: A la sección Actualidad-Revisio-nes se recibirán las contribuciones de científicos y profesionalesde todas las disciplinas y deberán dirigirse a factores quecontribuyan a conocer a las enfermedades infecciosas emergen-tes, incluyendo adaptación y cambio microbiano; comportamien-to humano demográfico; tecnología e industria; desarrollo econó-mico ; comercio y viaje internacional; y fallas en las medidas desalud pública. Los artículos no deberán superar las 3.500 pala-bras y deberán incluir hasta 40 referencias. La sección deberácomenzar con una introducción que plantee la relación de lospuntos a discutir en el artículo para las enfermedades infecciosasemergentes. Se recomienda el uso de subtítulos adicionales enel cuerpo principal del texto. Las fotografías y las ilustraciones sonoptativas en blanco y negro (la publicación de fotografías en colorserá a cargo del autor). Añadir un resumen corto (150 palabras)y un esbozo breve de antecedentes del autor. Incluir un resumen(100-200 palabras) en Inglés (recomendamos la revisión delmismo por traductores especializados).

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