MEDICINA FISICA Y REHABILITACION

MEDICINA FISICA Y REHABILITACIONU.N.J.F.S.C

UNIVERSIDAD NACIONAL JOS FAUSTINO SNCHEZ CARRINFACULTAD DE MEDICINA HUMANAESCUELA ACADMICO PROFESIONAL

CURSO:MEDICINA FSICA Y REHABILITACINDOCENTE:DR. RODRIGUEZ PERAUNA, ENRIQUEALUMNO:PALACIOS SALDAA, FrancisPAUCAR PEARANDA, XannyTEMAS:REHABILITACION EN PACIENTES AMPUTADOSORTESIS Y PROTESISHUACHO-PERU2015

REHABILTACIN EN EL PACIENTE AMPUTADO - PRTESIS Y ORTESISINTRODUCCINLa Amputacin, es un procedimiento quirrgico que existe desde antes de la era cristiana y que se mantuvo y perfeccion hasta el presente, en que al concepto de teraputico se agreg el de funcionalidad. Esto implica, que a ese nuevo rgano creado por el cirujano, denominado MUN, hay que equiparlo en forma confortable con una prtesis que reemplace la porcin anatmica perdida.Se debera hacer una entrevista pre-amputacin, no solo para contener la angustia que sentir el paciente ante la prxima prdida, sino tambin para evaluar los datos que el paciente brinda sobre su condicin socioeconmica, actividad laboral, deportiva, recreativa, etc; que pueden influir en la eleccin del NIVEL o tcnica de amputacin.Las prtesis son medicamentos (mecnicos, pero medicamentos al fin) y como tales tienen sus indicaciones y contraindicaciones. Ni el elemento ms caro y sofisticado es necesariamente el mejor, ni el ms barato y simple es necesariamente el peor. Existe algo que se llama Tecnologa Apropiada. Si para obtener la ambulacin fuera necesario que el paciente sea asistido por otra persona o la misma se realice a costa de tal gasto energtico que la haga poco prctica o pueda comprometer la integridad fsica del paciente.Tener presente que: La rehabilitacin no es sinnimo de deambulacin (caminar, como dicen los pacientes), sino de independencia espiritual, fsica, econmica y por ende social.

I. DEFINICIN DE AMPUTADOS La amputacin es el procedimiento quirrgico que consiste en la extirpacin o reseccin de una parte o la totalidad de una extremidad en forma perpendicular al eje longitudinal del miembro. TIPOSPRIMARIA O TRAUMTICA: Es aqulla producida por un agente traumtico. SECUNDARIA O Qx (electivas):Aqulla electiva o programada para ser realizada por medio de un acto quirrgico. LA ETIOLOGA DEL AMPUTADO:TRAUMTICA:1. Paciente joven sin graves patologas asociadas y expectativas de vida normal.1. Tras un momento agudo hay una reaccin ms positiva.Problemas ms frecuentes:1. Sensacin de miembro fantasma.1. Paso de un estado de independencia a un estado de dependencia.1. Paciente con problemas sociales, familiares, laborales.Vascular (principal causa):1. Factores de riesgo: Tabaco.1. Diabetes, HTA1. Trastorno del metabolismo de lpidos.1. Se asocia la enfermedad y la minusvala en el paciente de edad avanzada, fatigables (readaptacin ms dificultosa).1. Problemas: Desnimo enorme (importante el papel de la familia), a veces no es posible protetizar, si se protetiza es posible que no se consiga el grado de independencia deseado.Oncolgico:1. Paciente en permanente situacin de estrs.1. Suele ser joven, con amputacin extremadamente agresiva.1. Asociado a tratamientos agresivos como quimioterapia o radioterapia.II. NIVELES DE AMPUTACIN Y PRONSTICODEFINICIN: Es el nivel electivo al cual se debe realizar la amputacin para obtener un mun til para el proceso de protetizacin.

El nivel elegido no deber ser tan insuficiente que obligue a un nuevo acto quirrgico, ni tan excesivo que sacrifique segmentos anatmicos funcionalmente til

Muslo: Longitud ideal del mun: 25 30 cm desde el trocnter mayor.

Pierna: Longitud ideal 12 15 cm desde el borde anterior de la meseta tibial.

Brazo: Longitud ptima 20cm desde la punta del acromion.

Antebrazo: Longitud ideal 18cm desde el olcranon.

PRONSTICO: la prdida de un miembro, o de parte del mismo, siempre produce cierto grado de minusvalidez permanente. En amputaciones de miembro inferior, la adaptacin de una prtesis permitir ambulacin. Algunas prtesis del miembro superior tambin proporcionarn recuperacin parcial de la funcin. Las amputaciones de dedos de las manos, en particular del pulgar, pueden dar por resultado disminucin considerable de la capacidad para desempear tareas que exigen destreza manual. (7)

III. COMPLICACIONES AMPUTACIN

Hematomas: se minimizan con hemostasia y drenes de Penrose (8). Infecciones: son mucho ms frecuentes en amputaciones debidas a enfermedad vascular perifrica, especialmente en los pacientes diabticos (8). Necrosis: una necrosis leve puede tratarse de forma conservadora. Las ms intensas exigen reseccion en cua o reamputacin a nivel proximal. (8) Contracturas: deben evitarse mediante la colocacin adecuada del mun y ejercicios para fortalecer los msculos y movilizar articulaciones (8). Neuromas: se forman siempre sobre el final de un miembro seccionado. El dolor causado por un neuroma suele deberse a la traccin ejercida sobre un nervio cuando el tejido cicatricial tira de l. Pueden evitarse habitualmente seccionando losnervios limpiamente a un nivel proximal para que descansen en los tejidos blandos normales. (8) Sensacin de miembro fantasma: despus de casi cualquier amputacin, el paciente tiene la sensacin de que la parte amputada todava existe, deben someterse a una valoracin psicolgica de paciente. (8) Otras complicaciones: degeneracin del mun, trastornos circulatorios, trastornos drmicos, dehiscencia o apertura de la herida quirrgica. (8)

IV. MUNN IDEALCARACTERSTICAS:1. Forma cnica o semicnica.2. Presentar un revestimiento cutneo bien nutrido, no estando la piel demasiado estirada ni demasiado laxa.3. Las extremidades seas deben estar suficientemente recubiertas detejido celular o tendinoso.4. Tener buena movilidad y suficiente fuerza de palanca.5. Conservar los arcos articulares de la articulacin proximal.6. Poseer suficiente irrigacin sangunea para que no exista cianosis, hiperemia ni edema.7. El nervio principal debe estar cortado por encima del nivel de la amputacin para evitar neuromas superficiales y dolorosos.8. Mun no doloroso.9. Cicatriz correcta y en lugar adecuado.

V. ESCALAS DE VALORACIN FUNCIONAL:A continuacin se muestran la Clasificacin de Pohjolainen, la Escala de Volpicelli, la Clasificacin de Russek y el ndice de Barthel, utilizadas para la valoracin de los pacientes con amputacin.

Volpicelli ofrece una escala muy similar a la de Pohjolainen, pero con datos ms especficos.

VI. TRATAMIENTO REHABILITADOR6.1 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO REHABILITADOR Lucha contra el dolor (El dolor favorece las posturas antilgicas, el dolor mantenido dificulta el resultado funcional de las articulaciones conservadas que tambin perder movilidad Disminuir el edema. Lucha contra las posturas viciosas. Tonificacin de la musculatura general. Conseguir la autonoma con el menor gasto energticoEn cualquier amputacin la recuperacin se basar en el trabajo muscular, por ser el factor primordial para el desarrollo de la circulacin bilateral. En los amputados de miembros inferiores, la deambulacin resulta fundamental.

PERIODOS DEL TRATAMIENTO REHABILITADOR-

A.- PRE- OPERATORIOAPOYO PSICOLGICO: se le explicar al paciente el porqu del acto quirrgico, nivel de amputacin elegido, que actividades podr realizar una vez amputado y proporcionarle encuentros con otros amputados.

COMPENSAR PATOLOGAS DE BASE: diabetes mellitus, hipertensin arterial, movilidad en general, cardiopatas, anemia, etc. EJERCICIOS GENERALES: dirigidos a precisar o corregir contracturas, mejorar fuerza, fortalecedores de tronco, miembros superiores, miembro sano y para aumentar la movilidad articular y fuerza en el miembro que se va a amputar. EJERCICIOS RESPIRATORIOS: Para mejorar dinmica respiratoria y evitar futuras complicaciones.

B.- POST- OPERATORIOB.1. TRATAMIENTO PRE- PROTSICO Todo amputado debe comenzar a movilizarse despus de las 48 horas de la intervencin quirrgica siempre y cuando no existan complicaciones (11).LOS OBJETIVOS PRINCIPALES SON: Control de dolor. Cicatrizacin adecuada. Preservar arcos de movilidad. Evitar contracturas del mun. Mantener o recuperar fuerza muscular del tronco y los miembros.

A. POSICIN DEL MUNDebe comprender: Muslo debe estar extendido sobre la cama. Muslo debe estar junto al muslo del lado opuesto. Si el mun est debajo de la rodilla, esta debe estar extendida la mayor parte del tiempo.

B. VENDAJE DEL MUN:Se busca evitar: Estasis venosa, aplicando un gradiente de presin adecuado. Adecuar forma del mun. Prevenir contracturas en amputados por encima de la rodilla. Proteger piel y disminuir la sensacin de miembro fantasma.

C. HIGIENE DEL MUN:Cuando el paciente recin empiece a usar la prtesis es cuando la higiene del mun debe ser especialmente meticulosa pues una vez que la piel est acondicionada a soportar el peso del paciente esta se vuelve ms resistente. Se recomienda la siguiente rutina. (11)

Lavar el mun con agua y jabn diariamente. Cuando la piel es especialmente sensible se recomienda emplear un jabn neutro o si hay infecciones menores de la piel, se debe usar desinfectante. Para evitar infecciones, eczemas, lceras y mal olor el mun debe mantenerse bajo un buen rgimen de higiene pues cualquiera de estos males impiden al paciente usar su prtesis durante semanas o meses. El mun debe ser lavado por las maanas y por las noches. Cambiarse las medias para el mun todos los das. En zonas muy calientes o en pacientes que presenten problemas de sudor del mun se les recomienda secarse el mun varias veces al da. En algunos casos y segn el tipo de prtesis se le pueden abrir huecos para aumentar la circulacin del aire. No usar cremas para la piel pues estas suavizan la piel y predisponen a la formacin de lceras.

D. EJERCICIOS EN MIEMBRO SUPERIOR

Ejercicios para el Desarrollo Muscular La Extremidad ResidualEl propsito de los ejercicios para el desarrollo muscular de la extremidad residual es mejorar la movilidad de las articulaciones restantes y fortalecer la musculatura. Los ejercicios de fortalecimiento se pueden realizar con pesas livianas o tiras de caucho.

Por ejemplo, el siguiente ejercicio sirve para fortalecer la musculatura de la extremidad residual que se utilizar posteriormente para controlar la prtesis.

Trate solamente de estirar esta musculatura sin mover toda la extremidad residual. La terapeuta al principio pondr su mano en los msculos. Esto le ayudar a sentir cules grupos de msculos tiene que activar y evitar que mueva toda la pierna.

Ejercicios para el Desarrollo Muscular Torso

Es especialmente importante mover el tronco despus de la amputacin.

Al hacer esto, evite el torcimiento excesivo de la columna vertebral.Otro problema es que cambia el centro de gravedad del cuerpo y con frecuencia la esttica de la columna vertebral debido a la falta de la masa que hace contrapeso en un lado. Es por eso que debe realizar ejercicios para el fortalecimiento de la espalda con el fin de evitar malas posturas y dolor posterior.

Una vez comience a usar la prtesis, su peso compensar la falta de masa. Si ya se han desarrollado malas posturas, se pueden hacer ejercicios especiales para corregir esto o para prevenir su evolucin.

El torso resultante ser estable y equilibrado lo cual har que sea ms fcil controlar adecuadamente su prtesis.

EJERCICIOS DEL MIEMBRO INFERIORGENERALIDADESEstos ejercicios aseguran que las articulaciones no pierdan la movilidad. Es importante la movilizacin temprana, ya que esto tiene un efecto positivo para activar la circulacin y le ayudar con el equilibrio. Es esencial tambin una combinacin de una postura correcta y movimientoLos ejercicios teraputicos tendrn como objetivo, el fortalecimiento de todos los grupos musculares, sobre todo los que intervendrn en la mecnica de la futura prtesis y estos se iniciarn a las 24 horas del postoperatorio.VISION GENERAL DE LA RUTINA DEL MUON EN EL PRPROTESICO CON AYUDA DEL ESPECIALISTA: MASAJE. Prepara la piel, desensibiliza, libera adherencias, etc. CONTRACCIONES ISOMETRICAS. Para condicin muscular firme en msculos del mun. Luego de cicatrizacin, objetivo de ganar fuerza muscular y ganar masa muscular ESTIRAMIENTOS MUSCULARES. Tcnicas activas de preferencia EJERCICIOS DE POTENCIACION. Con resistencia externa, tono y masa muscular EJERCICIOS PROPIOCEPTIVOS. Permite enviar informacin de presiones y movimientos a sentir con la prtesis CUIDADO POSTURAL, esto evita las retracciones musculares al mun por contracturas y daos graves a las articulaciones. EVALUACIN DEL MIEMBRO CONTRALATERAL, con ejercicios de movimiento pasivo y fuerza muscular y se evaluar la fuerza muscular, el movimiento articular y la circulacin perifrica, el objetivo es evitar complicaciones a largo plazo como: hipotrofia, poner en riesgo el miembro contralateral, el dolor o deformaciones. ACONDICIONAMIENTO DE LOS MIEMBROS INDEMNES Y TRONCO, se busca el fortalecimiento y la flexibilidad del tronco, miembros superiores e inferiores EVALUACIN DE ACTIVIDADES FUNCIONALES Y POSTURA, evaluar el comportamiento motor desde la posicin supina hasta la de bipedestacin; se evaluar la postura segn el nivel de amputacin. REEDUCACIN DE ACTIVIDADES FUNCIONALES Y POSTURA, facilitar las reacciones de enderezamiento y equilibrio en las diferentes posturas y de forma unipodal MARCHA SIN PRTESIS, el objetivo es corregir los defectos de la marcha por el mismo desplazamiento del centro de gravedad ocasionados por la falta el miembro amputado, algunos de estos ejercicios se centran en: Desplazamiento lateral del cuerpo hacia el lado sano Desplazamiento del centro de gravedad Desplazamiento en bloque de la cintura escapular y la cintura plvica Desplazamiento anterior de ambos miembros superiores Toma de medidas y confeccin de molde donde luego se pasara a la etapa protsica del paciente amputado A continuacin se explica puntualmente los tipos de ejercicios que pueden ser hechos en casa Ejercicios de recuperacin de elasticidad (flexo extensin)

Para pacientes con amputacin por encima de la rodilla (supracondilea):Flexin: sujetando el mun con ambas manos por la parte posterior del miembro amputado, traerlo hacia el tronco, haciendo todo el recorrido.

Extensin: acostado boca arriba flexionar la pierna sujetando la rodilla del miembro contralateral con ambas manos. As se estimula la articulacin de la cadera.

Acostado boca abajo, apoyando los codos en ngulo recto, ponga un cojn bajo los muslos del miembro amputado de forma que estn un poco levantados. Este ejercicio provoca el estiramiento de cadera y de msculos flexores

Abduccin: de pie y apoyados de espalda a una pared, colocar el mun sobre un soporte pero sin tocarlo. El mun debe estar un poco alejado de la otra pierna (abduccin) y flexionar la otra pierna. Consiguindose el estiramiento de la articulacin de la cadera

Para pacientes amputados por debajo de la rodilla (infracondilea):Flexin: sentado, con cadera y rodillas flexionadas, cruzar las manos al frente de la pierna, entre el mun y la rodilla. Hacer flexin simultanea de cadera y rodilla. Tambin se puede hacer este mismo ejercicio con el paciente acostado boca arriba. Extensin: sentados con el mun colgando por fuera de la mesa o cama y con ayuda de otra persona, se fuerza la extensin pasiva de la rodilla

Estando echado cara arriba y con la ayuda de otra persona apoyar el mun sobre el hombro de la otra persona y hacer la traccin en la cara anterior del muslo.

EJERCICIOS DE TONIFICACIONARTICULACION DE LA RODILLAExtensores rodilla: boca arriba alzar y bajar el mun con la rodilla extendida. Estos ejercicios son de flexo extensin, se empieza con la rodilla flesionada y luego esta se va extendiendo. Sentados hacer movimientos de flexin y extensin de la rodilla, tambin se puede colocar una toalla en la parte posterior de la rodilla Despus de unos das de practicar estos ejercicios, se pueden realizar los mismos con resistencia, con ayuda de un compaero que oponga resistencia contraria a la direccin del movimiento.

Flexores de la rodilla: Acostado e lado, flexionar el muslo y la rodilla De pie, flexionar el muslo y rodilla Boca abajo hacer lentamente una flexo extensin De lado nuevamente, extender primero el muslo y luego flexionar la rodilla De pie, primero se extiende el muslo y luego flexionar la rodilla

ARTICULACION DE LA CADERA:En las amputaciones supracondileas, la tendencia del mun es colocarse en posicin de flexin, rotacin externa y abduccin. Para evitarlo, se deben trabajar los grupos musculares antagonistas y dar elasticidad a los msculos flexores, rotores externos y abductores.Extensores de la articulacin de la cadera:Cara abajo, hacer una serie de extensiones de cadera (en el caso de los amputados tibiales, realizar el ejercicio con la rodilla en flexin y extensin)

De pie, extender la cadera, evitando la flexin hacia delante del tronco (en el caso de los amputados tibiales, como en el ejercicio anterior, realizar la flexin y extensin de la rodilla).Esto estando en una posicin boca abajo, tal y como muestra el dibujo, y se procede a extender la cadera.

Exceptuando el caso del ejercicio que se realiza de pie, estos ejercicios tambin pueden hacerse con la ayuda de un compaero que oponga resistencia contraria al movimiento.Flexores de la articulacin de cadera: Cara arriba, flexionar la cadera (el ejercicio tiene dos opciones en el caso de los amputados tibiales, que pueden flexionar y extender la rodilla). Sentado, flexionar la cadera. De pie, flexionad la cadera. En todos estos ejercicios, un compaero podr oponer resistencia contraria al movimiento.Abductores de la articulacin de cadera: Cara arriba y cara abajo, separar el mun de la otra pierna.

De pie, alejar el mun lateralmente del plano medio del cuerpo. En decbito lateral (echados sobre el lado contrario), separar el mun lateralmente. En todos los ejercicios, un compaero podr oponer resistencia contraria. Aductores de la articulacin de la cadera: Cara arriba, cruzar el mun por encima de la otra pierna. Sentado, cruzar el mun como en el ejercicio anterior. Cara arriba y con una ligera flexin de la cadera, alejar y acercar el mun a la otra pierna.En el ltimo ejercicio, un compaero podr oponer resistencia contraria al movimiento.

Rotores internos de la articulacin de la cadera: Sentado, girar el mun hacia afuera. Echado boca abajo, girar el mun hacia adentro. De pie y apoyndoos en la otra pierna, girar el mun hacia adentro.

TRATAMIENTO PROTSICCOAntes de la colocacin de la prtesis se proceder a una evaluacin tanto del paciente como las causas de su amputacin, considerando: Caractersticas del paciente fsicas del paciente: edad, sexo, peso, etc. Caractersticas psicosociales del paciente Causas por la cual se realiz la amputacin Caractersticas del mun: longitud, forma, condiciones, nivel, etc.El proceso de realizar una prtesis es el mismo para todos los amputados. Como cada mun es distinto, antes de nada, se deben tomar las medidas. Existen diferentes mtodos: obtencin del molde por escayola (yeso), tomar los permetros, tomar las medidas por lser, obtencin de imgenes digitales, etc. PROTESIS REHABILITADORAEntre las 4 y 6 semanas despus de realizada la intervencin quirrgica se coloca al paciente una prtesis provisional o rehabilitadora y es llevado a las paralelas observndose la postura, el equilibrio y la estabilidad. Se le ensearn los movimientos de rutina (flexin, extensin, abduccin, y aduccin) los que se realizarn con la prtesis para ver el dominio de la misma y con el miembro indemne para valorar el apoyo. Por ltimo se iniciar el entrenamiento de la marcha.Los objetivos son que el paciente aprenda a: Permanecer de pie y transferir el peso corporal a la prtesis y mantener el equilibrio. Utilizar el mun para mover la prtesis y establecer un patrn de marcha. Obtener reduccin del edema postoperatorio por la presin mecnica de la cavidad y el uso activo muscular. Vencer mediante la actividad cualquier contractura en flexin que exista. Determinar el grado de funcin a obtener. Colocarse la prtesis. Ponerse de pie y sentarse. Subir y bajar escaleras y planos inclinados.PROTESIS DEFINITIVAUna vez logrados los objetivos anteriores se coloca la prtesis definitiva inicindose la fase final de la rehabilitacin hasta su reincorporacin social y/o laboral. A medida que el paciente adquiere confianza y destreza con esta prtesis se van incorporando movimientos y actividades ms complejas hasta alcanzar un nivel de actividad adecuado a su edad, mentalidad, estado fsico, tipo de amputacin y ocupacin.PROTESICAPRIMERA FASE Aprender a colocarse y quitarse correctamente la prtesis con instrucciones para aumentar progresivamente la tolerancia a su uso. Intensificar losejercicios de equilibriosobre las prtesis antes de intentar cualquier tipo de marcha (permanecer de pie y transferir el peso corporal a la prtesis y mantener el equilibrio) Patrones estticos de la marcha y postura (utilizar el mun para mover la prtesis y establecer un patrn de marcha) Correccin postural frente al espejo Balanceo laterales y antero posteriores Adiestrar en las distribuciones del peso del cuerpo sobre ambos miembros inferiores.SEGUNDA FASE Patrones dinmicos de la marcha y posturas entre paralelas Entrenamiento de la marcha entre paralelas con prtesis rehabilitadora- Corregir postura frente al espejo- Adiestrar en el uso de ayuda ortopdica para la marcha. (Utilizacin y destreza en el manejo de bastones)Corregir fases de la marchaTERCERA FASE Patrones dinmicos de la marcha y postura fuera de las paralelas, en planos irregulares. (Marcha en zigzag, marcha lateral, marcha sobre huellas...)- Training de marcha por terrenos planos con incremento progresivo de distancia- Disminuir paulatinamente el uso de ayuda ortopdica para la marcha.CUARTA FASE Patrones dinmicos de la marcha y postura de las paralelas por terrenos irregulares.Marcha por terrenos irregulares (Marcha con braceo, marcha con obstculos, elevacin y descenso de escaleras, etc.)Subir y bajar escalones y planos inclinados Adiestrar en la incorporacin desde el piso (cadas) primero en colchn y despus en csped.FACTORES QUE INFLUYEN EN LA REINCORPORACIONEl encaje y la alineacin Prueba esttica: sirve para controlar la alineacin, la longitud, la funcionalidad y la comodidad estando de pie. Prueba dinmica: sirve para detectar posibles defectos durante la marcha y corregirlos mediante los tornillos de alineacin.La finalidad de las pruebas es conseguir un buen control y coordinacin de la marcha, una buena adaptacin del encaje y una correcta alineacin de la prtesis.Efectos secundarios debidos a una mala prtesis (defectos en el encaje o en la alineacin): lcera o alteraciones cutneas en el mun por presin o rozamiento de la prtesis. Neuromas (crecimiento anormal benigno de neuronas y fibras nerviosas). El extremo seccionado de todo nervio se convierte en un neuroma que, si se expone a presin, puede producir mucho dolor. Infecciones (hongos, bacterias). Son debidos a la excesiva sudoracin del mun. El uso correcto de medias para el mun ayuda a combatir el exceso de sudor.El sobrepeso El aumento de peso es uno de los factores ms comunes que causa problemas en la adaptacin de la prtesis y, por tanto, dificulta seriamente su uso. La prdida de peso tambin puede ser un problema, pero hasta cierto punto se puede solucionar fcilmente utilizando ms medias en el mun (sin sobrepasar el mximo recomendable que permite un buen anclaje), o bien el ortopeda puede retocar el interior del encaje para adaptarlo al nuevo volumen del mun.

El cuidado del mun El mun se ha de lavar cada da con agua y jabn para evitar irritaciones e infecciones. Se recomienda utilizar un jabn suave, de pH neutro para la piel y agua tibia. Se puede usar un secador de pelo para secar el mun. No es nada aconsejable utilizar cremas, lociones o polvos entre el mun y la prtesis, ya que reblandecen la piel y favorecen la aparicin de lesiones cutneas. No se debe dormir con la prtesis puesta. Al contrario, conviene que el mun se ventile para evitar as irritaciones en la piel. Igual que la prtesis, el mun se debe revisar peridicamente.Mantenimiento de la prtesisExcepto en las prtesis con pie articulado que necesitan lubricacin, el mantenimiento de la prtesis es bastante simple. Consiste en revisarla regularmente y limpiarla diariamente por dentro y por fuera con agua y jabn neutro (por eso, la prtesis debe ser fcil de limpiar). Para secar la prtesis, tambin se puede usar un secador de pelo, pero se debe consultar si el material de la prtesis es sensible al calor, en cuyo caso no podra usarse el secador y se debera proceder con un trapo o toalla.Reeducacin de la marchaUna excelente forma de realizar la rehabilitacin, que ha de permitir la recuperacin, ms o menos completa, de la funcin perturbada con la amputacin, es empezar a andar con la prtesis lo antes posible.El propio objetivo de la rehabilitacin es una marcha, lo ms normalizada posible. Andar delante de un espejo ayuda mucho a corregir los defectos. La forma de andar ha de ser suave, es decir, evitando golpes o movimientos bruscos para no cargar excesivamente alguna parte del cuerpo de manera innecesaria. Hay muchos factores que influyen en la marcha. Factores ambientales, como la superficie del terreno, la visibilidad o las condiciones meteorolgicas. Tambin influyen los factores personales: la edad, el estilo de vida, la motivacin, las condiciones fsicas, el motivo de la amputacin, etc.

Hay una serie de defectos en la marcha muy comunes en los amputados y que, reconocindolos, se pueden evitar ms fcilmente. Son estos:

ORTESISEs un dispositivo o aparato externo que se emplea sobre una porcin o un miembro afectado, cuyo objetivo es el de prevenir, corregir o tratar alteraciones msculo esquelticas o mejorar la funcin de partes mviles.

OBJETIVOS Recuperacin de la funcin Prevencin de las deformidades Rehabilitacin Muscular Proteccin Cutnea (compresin de cicatrices) Estabilizacin de las articulaciones Transmisin de fuerzas Control del movimiento

INDICACIONES Inmovilizar una articulacin o segmento corporal Prevenir deformidades Controlar, facilitar y/o restringir el movimiento en una direccin determinada Mejorar la funcin: ortesis dinmica

CONTRAINDICACIONES Erosin en la piel (alteracin de sensibilidad) Roce en bordes por pliegues de flexin Dermatitis por contacto o sudoracin Lesiones por friccin Debilidad o atrofia muscular Retraccin Muscular Rigidez Articular Dificultad de retorno venoso

COMPLICACIONES Reaccin alrgica al material Restriccin de la circulacin perifrica Desarrollo de lceras Todas las complicaciones de la inmovilizacin

MATERIALESLos materiales con que se construyen siempre deben ser lo ms ligeros posibles para no incrementar el gasto energtico del movimiento del segmento afectado.La ligereza es ms necesaria en la rtesis de la extremidad superior que en la extremidad inferior debido a que la segunda necesita una mayor resistencia por sus funciones de soporte, ejemplos de materiales con los que se consiguen ambos resultados (ligereza y resistencia) son: materiales plsticos, resinas y fibra de vidrio o carbono.

CLASIFICACION

Las rtesis se clasifican segn su funcin en activas o pasivas.

Activas. Sustituyen de forma mecnica una funcin muscular o ligamentosa. A su vez se dividen en: Activas dinmicas. Estas sustituyen una funcin muscular (Ej. Frula de Klenzac, sustituye dorsiflexores del pie/ rtesis de Mowsen, sustituye msculos dependientes del nervio radial). Activas estabilizadoras. Se encargan de sustituir la funcin de uno o varios ligamentos (Ej. Rodillera estabilizadora para lesiones del ligamento cruzado anterior de la rodilla).Pasivas. Son rtesis que pretenden mantener un segmento del aparato locomotor en determinada posicin. Se dividen en: Pasivas correctoras. Intentan corregir una deformidad, (Ej. Cors para la escoliosis). Pasivas posturales. Pretenden mantener un ngulo articular obtenido por otros medios (Ej. rtesis postural para tratamiento de una rigidez del codo).

Conjuntamente, las rtesis tambin pueden clasificarse segn el tiempo de utilizacin: Temporales. Se usan en trastornos limitados en el tiempo. Definitivas. Se utilizan en dficit o discapacidades definitivas.

Tambin pueden clasificarse segn el rea o zona afectada donde se necesita a ayuda de la rtesis Dispositivos ortsicos para tronco y columna Columna cervical Tronco y raquis dorsal y lumbosacro Tratamiento funcional Dispositivos ortsicos para miembro superior Hombro Codo y mueca Mano

Dispositivos ortsicos para miembro inferior Cadera Rodilla Tobillo y pie

DISPOSITIVOS ORTSICOS PARA TRONCO Y COLUMNA

ORTESIS CERVICAL

INDICACIONES Estabilizacin posquirrgica Fracturas luxaciones Hernias discales agudas Esguinces cervicales Osteopatas con peligro de compresin radicular o enfermedades degenerativas

La utilizacin de rtesis en esta regin tiene como principal objetivo conseguir una inmovilizacin ms o menos total con lo que se logra una relajacin de la musculatura y una disminucin del dolor; al mismo tiempo la aplicacin de una rtesis cervical permite descargar esta zona del raquis colaborando as en el efecto analgsico.

Los dispositivos ms frecuentemente utilizados con el Collarn blando, que si bien no aporta una gran inmovilidad sirve de recuerdo para limitarla y debido al material con el que se fabrica produce un efecto trmico beneficioso sobre las estructuras blandas del cuello.

El otro dispositivo es el Collarn rgido o semirrgido, fabricado en polietileno oplastozote reforzado por lo que la inmovilizacin conseguida es mucho mayor que con el anterior. Este puede ir con o sin apoyo mentoniano y algunos modelos tambin llevan apoyo occipital.

Cuando se trata de lesiones seas, luxaciones o tras ciruga, se debe colocar otro tipo de rtesis, como las Minervas; las minervas en su conjunto son rtesis ms complejas que los collarines, provistas de occipitomentonianos limitando as no slo el cuello sino tambin las primeras vrtebras dorsales.

TRONCO Y RAQUIS DORSAL Y LUMBOSACRO

INDICACIONES

Reducir la movilidad, aliviar el dolor, prevenir y corregir deformidades

Correctoras: evitan la evolucin de las desviaciones vertebrales (cors de Milwaukee y cors de Boston) Inmovilizadoras: se aplican para imitar la movilidad de la columna vertebral, con el fin de aliviar el dolor y/o descargar determinados segmentos vertebrales (fajas y corss rgidos/semirrgidos)

Ortesis de tronco o corsSon dispositivos ortopdicos confeccionados en diversos materiales (termoplstico, metlico, etc.) adaptados al tronco del paciente para aplicar fuerzas externas sobre la columna vertebral y corregir, mantener o detener la evolucin de la deformidad contemplndola siempre en su aspecto tridimensional.

Estn indicadas en procesos como la espondilolistesis, los aplastamientos vertebrales, hernias discales, osteoporosis severas o escoliosis idioptica (EI), entre otros.

Clasificacin de las rtesis de tronco

En razn de la regin topogrfica que engloban se clasifican en: crvico-tracolumbo-sacras (CTLSO); traco-lumbo-sacras (TLSO); lumbo-sacras (LSO) y modelos de uso nocturno, y agrupamos en otros los no clasificables.

Ortesis crvico-traco-lumbo-sacras o supraclaviculares

Su estructura incluye las cinturas pelvianas y escapular y suelen utilizar anillo occipitomentoniano u occipitoprehioideo. Los modelos ms utilizados son el clsico cors de Milwaukee (CM) y la adaptacin del cors de Boston (CB) con superestructura.

Ortesis traco-lumbo-sacras o infraclaviculares

Estn indicadas para el tratamiento de curvas escoliticas con pex por debajo de T7-T8.

Cors de Boston.Se confecciona a partir de mdulos prefabricados de polipropileno con tapizado interior de polietileno. Es un cors simtrico cuyo interior se modifica mediante placas de presin sobre los arcos costales de las vrtebras pex.

Cors de ChneauEs un cors asimtrico, realizado con polietileno de alta densidad. Su construccin es compleja, modificando un molde positivo.

Cors Lyones o de StagnaraEl cors de Lyones (CL) es una ortesis traco-lumbo- sacra moldeada en termoplstico sobre un molde positivo de yeso obtenido en traccin cervical. Est formado por dos barras de acero o duraluminio, anterior y posterior, que se unen a la cesta plvica, los apoyos axilares y las placas dorsal y lumbar.

Est contraindicado en nios prepuberales cuya caja torcica no tiene la suficiente consistencia para soportar las presiones que se ejercen a travs de las costillas, as como en deformidades morfolgicas del trax.Modelos de uso nocturno

El cors de Charleston es una rtesis de inclinacin lateral basado en la teora de los tres puntos de apoyo que mantienen el tronco inclinado haca la convexidad de la curva principal. Slo se puede utilizar en decbito, por lo que se emplea a tiempo parcial nocturno.

El cors de Providence es una ortesis TLS de termoplstico. Se basa en la aplicacin de fuerzas de compresin en tres puntos. Las fuerzas laterales provocan deflexin lateral y las rotadoras una desrotacin de hasta 25 tanto a nivel torcico como lumbar.

DISPOSITIVOS ORTSICOS PARA MIEMBRO SUPERIOR

HOMBRO

Cuando se requiere de reposo se pueden utilizar rtesis de descarga del tipo de los Cabestrillos o similares, con los cuales conseguiremos una reduccin de las fuerzas de traccin que el peso del brazo ejerce sobre la articulacin del hombro.Tambin se lograr limitar el movimiento de la extremidad.Si se requiere de inmovilizacin total podemos recurrir a rtesis en abduccin de hombro conocidas popularmente como frulas de avin.

CODO Y MUECA

En estas regiones anatmicas si buscamos la inmovilizacin de la articulacin afectada se puede hacer uso de coderas o muequeras segn el lugar de aplicacin.

Suelen ser de materiales elsticos reforzados en algunos casos con flejes metlicos o termoplsticos para dar mayor robustez al dispositivo y conseguir una mayor inmovilizacin.

El material del que estn hechas aporta presin y un efecto trmico que puede tener un papel analgsico en ciertos casos.

MANOEn relacin a la mano en la persona mayor, desde el punto de vista de la ortopedia tcnica debemos evitar la progresin de las deformidades, reducir el dolor, y a ser posible, conseguir una recuperacin funcional de las estructuras afectadas.

Para los problemas como la mano artrtica contamos con dos tipos de rtesis; las primeras buscan el reposo articular por medio de la inmovilizacin.

El otro grupo de rtesis de mano son para la movilizacin, siendo por tanto, frulas activas que se utilizan para movilizar articulaciones tras largos periodos de inmovilizacin, evitando la progresin de deformidades. Para ello se aplican fuerzas por medio de elsticos.

DISPOSITIVOS ORTSICOS PARA MIEMBRO INFERIOR En la mayora de ocasiones el objetivo de la aplicacin de las rtesis en miembro inferior en las personas mayores es conseguir estabilizar una articulacin para con ello permitir al paciente la deambulacin, el soporte de peso y, si existe, el alivio del dolor. Otras de las finalidades son corregir, descargar o compensar alteraciones del aparato locomotor.

CADERA

La rtesis en esta articulacin puede buscar una descarga, trasladando la carga a la tuberosidad isquitica. Esto se consigue con una rtesis larga de toda la pierna, normalmente metlica, con un apoyo superior de tipo isquitico. La articulacin de la rodilla puede ir o no bloqueada dependiendo del estado musculo-esqueltico del miembro afectado. Con ello el aparato asume las cargas y presiones del peso del cuerpo liberando de estos y protegiendo a la articulacin afectada.

RODILLA

Entre las diferentes ortesis cabe mencionar las rodilleras que tienen como objetivo estabilizar la articulacin y si es preciso limitar el movimiento para aliviar el dolor.Las rodilleras ms simples son estructuras tubulares de materiales elsticos que pueden llevar libre o no la rtula y tener refuerzos laterales.

TOBILLO Y PIE

A este nivel los dispositivos ortsicos ms utilizados son las tobilleras y las plantillas.

TOBILLERASLa finalidad de este tipo de ortesis es la estabilizacin articular e incluso la compresin del tobillo.Son tambin frecuentes los estabilizadores de tobillo formados por dos valvas laterales de termoplstico que se adaptan a los malolos y cubren todo el tercio distal de la pantorrilla, unidas por debajo del pie y cerrndose por medio de cinchas. Estn indicados para una inmovilizacin articular ms efectiva.

ORTESIS PLANTARES

Las plantillas son dispositivos ortsicos de uso frecuente en todas las edades y para un numeroso tipo de patologas. Tienen como principales objetivos corregir y compensar las distintas alteraciones del pie. La correccin suele llevarse a cabo en las edades de crecimiento y cuando ya no es posible, entonces se debe intentar compensar para restablecer el equilibrio y normalizar la marcha.

PROTESIS

La prtesis es la sustitucin de un rgano o de una parte de un rgano por una pieza o aparato que reproduce ms o menos exactamente la parte que falta. Se suele utilizar con fines estticos o para suplir al cuerpo de funciones de las que carece naturalmente adaptadas al usuario segn sus necesidades.

Funcin Restaurar funcionalidad perdida a causa de la amputacin o de alguna malformacin congnita. Recuperar la imagen. Reinstauracin parcial del centro de gravedad.Indicaciones Prescripcin del aparato protsico Caractersticas, exigencias y necesidades del paciente.

Existen dos elementos de importancia bsica que es necesario valorar ya que inciden fundamentalmente en el proceso de aplicacin de la prtesis: La adecuacin del mun y Las condiciones generales del usuario.

Deben valorarse atentamente: El estado psquico y la motivacin del paciente El tipo y nivel de la amputacin La edad del paciente Equilibrio ,visin, peso, estado fsico El ambiente en el cual vive el paciente El eventual desarrollo de actividades laborales o recreativas del paciente Las condiciones del mun

El mun como rgano destinado a encajarse en la prtesis e impulsarla, debe reunir ciertas caractersticas especficas que lo califican como adecuado para estas funciones.

Nivel adecuado Mun estable Potencia muscular Buen estado de la piel Cicatriz correcta Buena circulacin arterial y venosa Biselado correcto de los segmentos seos Ausencia de edema en el mun

En pocas palabras un mun estable

Contraindicaciones Hematomas Infeccin Necrosis de piel Miembro fantasma Edad

CONCEPTOS MECNICOS DE LAS PRTESIS.

Constan de las siguientes partes genricas

Encaje. Es el sistema de anclaje del aparato ortopdico al cuerpo a nivel del mun Estructura. Es el equivalente al esqueleto del miembro, proporciona solidez, da forma a la prtesis estticamente, existen dos tipos de estructuras: Exoesqueltica. Se construyen en materiales plsticos o resinas, huecos en su interior, adems dan forma a las prtesis. Endoesqueltica. Son estructuras tubulares que soportan la carga de la prtesis. Articulaciones. Mecanismos que suplen el movimiento de los segmentos perdidos Energa. Para realizar los movimientos de las articulaciones protsicas, al igual que una fuente de energa es necesaria en nuestro aparato locomotor. Los tipos de energa son los siguientes: Interna. El propio individuo mueve la articulacin protsica Externa. Son sistemas mecnicos hidrulicos o elctricos sobre los que el individuo acta indirectamente para activarlos

CLASIFICACION GENERAL

Endoprtesis: Prtesis internas que precisan de procedimientos quirrgicos para su colocacin (prtesis de cadera, prtesis valvular cardiaca, prtesis de mama interna). Exoprtesis: Prtesis que el propio paciente puede colocarse y que suplen en la mayora de los casos las extremidades. Son aparatos ortopdicos (prtesis para amputacin de pierna- pie).

CLASIFICACION PROTESIS PROPIAMENTE DICHA

Prtesis miembro superior Prtesis miembro inferior

PROTESIS MIEMBRO SUPERIOR

Las funciones principales de la prtesis sern: Capacidad de realizar la prensin, la liberacin, el transporte y el alcance de objetos cerca de la superficie corporal. Capacidad de anclaje y suspensin de la prtesis al cuerpo para evitar que se descuelgue durante los mecanismos anteriormente enumerados. Capacidad de control del movimiento e interaccin entre el paciente y la prtesis para que se pueda realizar la accin muscular del mun y permita recibir informacin sensitiva. Reestablecimiento del equilibrio y la simetra de la masa corporal, para la redistribucin del centro de gravedad. Como se puede intuir es muy difcil conseguir en un dispositivo protsico todos los objetivos, no slo funcionales sino tambin estticos

TIPOS Segn nivel de amputacin: Desarticulados (hombro, codo, mueca), transhumerales, transradiales, parciales de mano. Segn funcin: pasivas (cosmticas) - activas (funcionales) Segn la fuente de energa que utilizan: Mecnicas o de energa corprea (convencionales) Mioelctricas o de energa extracorprea Hbridas o de energa mixta

SEGN NIVEL DE AMPUTACION

BRAZO Tercio proximal o intradeltoideas Tercio medio Tercio distal o supracondlea Desarticulacin de hombro o de 4 anterior Transhumerales Desarticulacin de codoANTEBRAZO Tercio proximal Tercio medio Tercio distal Trans-radiales Desarticulacin de mueca Parciales de mano Pulgar: a nivel de las art. Interfalngicas, se busca mantener la mayor longitud posible Dedos trifalngicos Pluridigitales Transmetacarpianas Carpo

SEGN FUNCION

Prtesis pasivas: Tipo de prtesis cuya funcin bsica es la esttica o la cosmtica. Sirven para restablecer el aspecto exterior (imagen corporal) Deben satisfacer las exigencias del paciente con respecto a la conformacin, aspecto, confort y peso de la prtesis.

Prtesis activas: Prtesis de brazo activada por traccin: Llamadas prtesis activas de fuerza propia. Utilizan sistemas de cables comandados por movimientos del mun o de la cintura escapular (antepulsin del hombro, abduccin escapular). Est indicada para todos los niveles de amputacin.

PINZA DE KRUKEMBERG

Mediante la tcnica de Krukenberg se separan radio y cbito conformando una pinza. Esta pinza permite al paciente hacer prensin, sin requerir un equipamiento protsico, conservando la sensibilidad. Estos pacientes pueden ser equipados con prtesis cosmticas o con diseos que permitan el accionamiento del mecanismo de la prtesis por medio de las pinzas Est tcnica est indicada principalmente en pacientes con muones medios o largos que presenten problemas de visin (disminuidos visuales o ciegos), amputaciones bilaterales o cuadriamputados.

SEGN LA FUENTE DE ENERGIA QUE UTILICEN

Mecnicas o de energa corprea (convencionales) Son las activas de fuerza propiaMio-elctricas o de energa extracorprea Son las denominadas prtesis activas de fuerza ajena. Control mioelctrico, se utilizan potenciales elctricos (microvoltios) detectables en la superficie de la piel cuando existe una contraccin del msculo del muon.

Hbrida o de energa mixta: (fuerza propia + fuerza ajena) Combinacin de sistemas de fuerza propia (corprea) y de la fuerza ajena (extracorprea) Ms comnmente son usadas por amputados transhumerales. Puede utilizar un codo de control mecnico y un dispositivo terminal (garfio o mano) de control mioelctrico o un codo controlado elctricamente y un dispositivo terminal de control mecnico. PROTESIS MIEMBRO INFERIOR

En el caso de las prtesis para miembro inferior, el objetivo principal de las mismas, a diferencia de en el miembro superior, ser el de realizar el apoyo durante la bipedestacin y su contribucin en dinmica para llevar a cabo actividades como la marcha o la carrera. Adems, como objetivos secundarios se pretende con este tipo de prtesis conseguir una correcta amortiguacin de impactos, y fuerzas del peso corporal, lograr la estabilidad del miembro, conseguir la progresin del centro de gravedad durante la marcha y una correcta alineacin de los miembros inferiores.

Las funciones principales que deber ofrecer la prtesis de miembro inferior sern:

Capacidad de apoyo esttico y dinmico. Lo que requiere de la posibilidad de transferencias del peso corporal desde el mun a la prtesis en s. Flexin de la prtesis durante la fase de oscilacin parecida a la que acontece fisiolgicamente para evitar el arrastre del pie en el suelo. Para que esto ocurra ser necesario que se realice correctamente el anclaje el acoplamiento y suspensin de la prtesis al organismo Suplir la funcin de las articulaciones perdidas (en funcin del nivel de amputacin). La capacidad de control del movimiento o interaccin entre el paciente y la prtesis permitiendo la contraccin muscular del mun. Adems de proporcionar cierta funcin sensitiva o de propiocepcin. Capacidad de amortiguacin de impactos durante las actividades propias del miembro inferior. El reestablecimiento del equilibrio/simetra de la masa corporal perdida con la amputacin de la extremidad para conseguir una correcta redistribucin del centro de gravedad.

TIPOS

Segn nivel de amputacin: Hemipelvectomia. Prtesis arriba de rodilla (Transfemoral), bajo rodilla (Transtibial). Desarticulados (cadera, rodilla, tobillo). Amputaciones parciales de pie (Chopart, Pirogoff-Ricard y Lisfranc). Segn material constitutivo: Convencionales (standard) Modulares

Segn caractersticas estructurales: Endoprtesis (prtesis articulares: rodilla - cadera) Exoprtesis (prtesis de miembros: superiores - inferiores)

Existen actualmente prtesis especiales para deportistas y en desarrollo prtesis de reemplazo de rganos como el corazn que sean de larga duracin o permanentes.

Tambin tenemos a la binica que es la aplicacin de la robtica en reemplazo de rganos perdidos usando prtesis robticas actualmente un mercado en gran crecimiento y demanda

PROTESIS BIONICA

Es la sustitucin de rganos o miembros por versiones mecnicas.

Podemos definir a una prtesis binica, como un elemento artificial dotado de cierta autonoma e inteligencia capaz de realizar una funcin de una parte faltante del cuerpo. Dicha autonoma e inteligencia se logra al integrar sensores, procesadores, actuadores, y complejos algoritmos de control. Las prtesis binicas tienen grandes ventajas si las comparamos con las prtesis convencionales.

ltimamente se han estado desarrollando prtesis que gracias a los impulsos nerviosos de nuestro cerebro, se pueden controlar a favor, estas son las prtesis binicas de ltima generacin, cuyo principal objetivo es el de no limitar al usuario de dicha prtesis en los movimientos que desee realizar.

Prtesis Robotizadas

Se caracterizan como prtesis roboticas aquellas que tiene una fuente de energa propia, un actuador, y sensores que permiten leer los movimientos deseados por el usuario. Por lo tanto tambien se requiere un sistema de procesamiento de esas seales para poder convertir esas seales en movimientos de los actuadores.

Exoesqueletos.

Exo es una palabra griega que significa fuera. De manera opuesta al esqueleto humano normal, el cual sostiene el cuerpo desde adentro, un exoesqueleto sostiene al cuerpo desde afuera. Los exoesqueletos usualmente son diseados para permitir caminar o aumentar la fuerza y resistencia a las personas con desordenes de movilidad.

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