rehabilitación de la persona

Rehabilitación de la personaamputada de miembro inferior

F. Lamandé, J.-C. Dupré, O. Baudin, F. Cécile, V. Frison, C. Mangin

Este artículo presenta la tendencia actual de los aspectos generales de la rehabilitacióncon relación a las personas amputadas de miembro inferior. Se expondrá lo que debehacerse frente a estos pacientes, incluidos los cuidados de enfermería, una referenciasomera a las prótesis y la rehabilitación. Ésta se refiere a lo que se practica en el períodopostoperatorio, en el hospital, a veces con las exigencias que impone este ámbito. En loscentros de rehabilitación, los objetivos están determinados por la gran mayoría de lospacientes: personas de edad avanzada con cuadros patológicos múltiples. Se pondráénfasis en la marcha, punto fundamental de esta rehabilitación. A continuación, se veránlos problemas que se relacionan con esta discapacidad, prestando especial atención aldolor, la psicoterapia y la kinesiterapia. Se estudiarán técnicas más específicas como laelectroterapia y la ergoterapia. Se analizarán también las diferencias entre el pacientevascular y el paciente «traumático», así como las lesiones asociadas a las amputaciones.© 2011 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Rehabilitación; Amputación; Curaciones; Prótesis; Marcha; Flexo;Dolor de miembro fantasma

Plan

¶ Introducción 1

¶ Generalidades 2

¶ Plan de cuidados 2Objetivos globales del plan de cuidados 3Cuidados de enfermería 3Herida de amputación 3Relación 4Educación 4Enfoque multidisciplinario 4

¶ Prótesis 4

¶ Rehabilitación 5Generalidades 5Trabajo de rehabilitación postoperatoria en el hospital 5Rehabilitación en un centro de cuidados, rehabilitacióny prótesis 8

¶ Conclusión 21

■ IntroducciónLa rehabilitación de la persona amputada de miembro

inferior no es excesivamente complicada en sí misma,pero sí muy compleja en lo que se refiere a la relacióncon estos pacientes, muy discapacitados (arteríticos) ocon un compromiso psicológico y un porvenir funcio-nal difícil (traumáticos).

El momento actual marca un punto de inflexión conrelación al origen de estas alteraciones.

Hace 20 años, más del 80% de las amputaciones demiembro inferior se debía a una causa arterítica (idiopá-tica o diabética) [1] y el resto tenía principalmente unorigen traumático, aunque también neoplásico, infec-cioso e incluso congénito. Según algunos autores [2-4], enla actualidad casi el 90% de las amputaciones de miem-bro inferior se debe a una causa vascular y se estima queeste porcentaje no dejará de aumentar.

Este aumento se debe a:• la disminución de las causas traumáticas de amputa-

ción. Ya casi no hay casos de amputación por acci-dentes de trabajo, sobre todo en fábricas. Si lasmáquinas que manejan los operarios no se ajustan alas normas, las empresas corren el riesgo de serclausuradas. El inspector de trabajo se ha convertidoen un excelente agente de la salud. Los accidentesagrícolas han disminuido en correlación con eldescenso de la población rural, aparte de que lostractores y otras maquinarias agrícolas cuentan condispositivos de seguridad inviolables. Persisten losaccidentes con motos, pero la potencia actual de estasmáquinas causan más muertes que amputaciones;

• el fuerte aumento de la prevalencia de la diabetes enla población general y, en consecuencia, al aumentodel número de personas amputadas por arteriopatía yneuropatía diabética.La rehabilitación, tanto en el período postoperatorio

en el hospital como en un centro de rehabilitación(Fig. 1), tiene algunas características que a veces van ensentido contrario a lo que usualmente aparece en laliteratura [5].

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1Kinesiterapia - Medicina física

Esta rehabilitación consiste en una atención globaldel paciente con acciones de objetivo funcional y, porcierto, pocas medidas de tipo analítico. Se plantea conun trabajo en común (la marcha) (Fig. 2), para lo cuallos pacientes son atendidos de forma individual (movi-lización, fisioterapia, etc.), una modalidad que requiereuna gran cantidad de horas diarias. La rehabilitacióntermina con la readaptación, igualmente esencial, tantoen el aspecto físico como en el psicológico.

Pero, ante todo, en los centros especializados no hayque olvidar algo fundamental, a saber, que el trabajo derehabilitación debe llevarse a cabo al mismo tiempo quese prodigan los cuidados de enfermería y que los prote-sistas trabajan con los dispositivos ortopédicos, alprincipio de forma provisional.

Esto le permite al paciente deambular, aunque virtualy temporalmente (a raíz de los problemas de muñón) seha convertido en un amputado de nivel superior. Elrehabilitador siempre debe situarse frente al pacientepara perturbarlo lo menos posible [6, 7].

De un modo general, se trata de pacientes de edadavanzada, la mayoría con vasculopatías y otras afeccio-nes (al contrario que los amputados de miembro supe-rior), con el agregado de cuadros patológicos serios quea veces confieren a la amputación un valor de merodetalle.

■ GeneralidadesEl hecho de emprender la rehabilitación de forma

precoz, en paralelo con las curaciones y los tratamientosde índole ortopédica, es absolutamente necesario yesencial para el paciente a fin de que pueda caminar deentrada.

No hay que dejar al paciente sin hacer nada en elaspecto físico y psíquico. Por mucho que nos pese,habrá que imponer un programa diario que, conside-rando que a menudo se trata de ancianos, es relativa-mente exigente.

Desde el punto de vista físico:• le servirá para hacer el trabajo en el futuro, cuando

tenga la prótesis;• la progresión de la arteritis no se va a detener si se

deja al paciente sin hacer nada. Lo mejor que puedehacer es caminar y descansar, volver a caminar, etc.En esto reside la única esperanza de detener la evolu-ción de la afección;

• el paciente debe entrenarse, pues gracias a esteentrenamiento consigue hacer llegar más sangre alextremo de los miembros o hace más trabajo con lamisma cantidad de sangre;

• los muñones, cuyas heridas se han cerrado antes desoportar las presiones de la prótesis, van a sufrir y lascicatrices se modificarán por efecto de esas presionesy desarrollarán flictenas que, por fortuna, no sonmolestas.Desde el punto de vista psicológico:

• mantener a los pacientes ocupados evita que seaburran en soledad y su pensamiento gire una y otravez en torno a la amputación sufrida;

• incluso «cansarlos» (un poco) insistiéndoles en queden otra vuelta resulta beneficioso. Este cansancio es«positivo» en comparación con la fatiga «negativa»que genera la depresión;

• la marcha en grupo, en las salas donde hay otraspersonas amputadas, lleva a que conversen, se com-paren, traten de mejorar, sean felicitados por losotros, todo lo que cual representa un factor de moti-vación adicional.

■ Plan de cuidadosLa relación del kinesiterapeuta con el personal de

enfermería debe ser estrecha y permanente.Estos profesionales llaman al rehabilitador si un

muñón se presenta repentinamente defectuoso y juntospiensan en la posible causa del problema (un nuevoejercicio, una prótesis demasiado grande, etc.), reflexiónque en ocasiones pueden transmitir al protésico. Asi-mismo, el kinesiterapeuta puede hacer observacionessobre algunos apósitos que podrían acarrear problemas(nuevas prótesis, paciente diabético insensible, etc.).

Aquí se consideran sólo las curaciones más complejas,es decir, los cuidados destinados a las amputaciones demiembro inferior de causa vascular idiopática y diabética.

En este sentido, el carácter crónico no se aplica a lasamputaciones de origen traumático, que se curan confacilidad. Además, el tratamiento del paciente difiere unpoco, sobre todo respecto a la educación y el enfoquepsicológico.

Los cuidados de enfermería deberán poner énfasis enla perturbación de las necesidades fundamentales de unpaciente, con referencia a la teoría de Henderson sobresus capacidades físicas, sus conocimientos, sus costum-bres y condiciones de vida, cultura y espiritualidad.

La primera etapa del tratamiento de la persona ampu-tada es la anamnesis de enfermería. En la historia clínica,la recogida de datos permite conocer las costumbres delpaciente, mientras que hoja de diagnósticos de enferme-ría atañe más específicamente a los antecedentes de laenfermedad y el motivo de la hospitalización.

Figura 1. Sala de rehabilitación.

Figura 2. Marcha de una paciente amputada tibial con próte-sis de tipo «definitivo», descubierta, en las barras paralelas.

E – 26-270-A-10 ¶ Rehabilitación de la persona amputada de miembro inferior

2 Kinesiterapia - Medicina física

¿De qué sufre el paciente amputado?:• de una situación de ruptura de la integridad de su

persona, física y moral;• de una dificultad de aceptación de su discapacidad;• de una sensación de inseguridad;• de una hospitalización muy prolongada;• de un alejamiento de la familia, los amigos, el medio

profesional, la rutina diaria.Según las fases del proceso de duelo (cf infra), hay que

evaluar sus motivaciones con relación a los cuidados acorto y medio plazo, así como su aptitud para combatirlos factores de agravamiento de la enfermedad crónica y,en fin, ayudarlo a construir un proyecto de vida.

Objetivos globales del plande cuidados

Hay que proponer al paciente y, en lo posible, a sufamilia una ayuda que apunte a:• mejorar su autonomía en las actividades diarias:

higiene corporal, alimentación, eliminación, despla-zamientos en silla de ruedas en cuanto ingresa en launidad de cuidados y, luego, en un perímetro másamplio gracias a los dispositivos ortopédicos;

• combatir el dolor físico y/o psíquico: el dolor y elestado psicológico deben evaluarse y tenerse encuenta;

• obtener su adhesión al plan de cuidados: dar lainformación pertinente a tal fin para limitar lascomplicaciones, una vez que conoce los factoresagravantes de su afección; hacerle cobrar concienciade sus recursos y desarrollar su motivación;

• considerar su futuro con él y, en lo posible, con sufamilia, preparar los procedimientos que se van aseguir, si es necesario con la cooperación del ergote-rapeuta y los servicios sociales.

Cuidados de enfermeríaLos cuidados de enfermería tienen tres aspectos

complementarios: técnico, relacional y educativo.Dentro de las 48 horas siguientes al ingreso del pacientedeben tratarse los siguientes aspectos.

Información

Desde el ingreso, es necesario:• describir el desarrollo de una jornada tipo y los

momentos más intensos, para permitir al pacienteque coordine sus tratamientos multidisciplinarios yfacilitar su adhesión al plan;

• presentar a las personas y sus funciones y hacervisitas por las instalaciones en los primeros días;

• mostrarle y comentar la hoja de valoración inicial.

Instalación

Se tendrán en cuenta tres aspectos: autonomía,comodidad y prevención del riesgo trófico.

La habitación se escoge en función de una necesidadde aislamiento. Es necesario:• suministrar al paciente una silla de ruedas para

favorecer el aprendizaje de su manipulación y permi-tirle adquirir autonomía;

• ayudar a los traslados y las transferencias cama-sillade ruedas-aseo, con consejos sobre el uso de equiposy materiales como barras de sostenimiento o frenosde la silla de ruedas para que puede sentir apoyosseguros;

• equipar la cama: colchón antiescaras en caso necesa-rio, barras de tracción, tabla deslizante y/o discogiratorio para transferencias;

• si la movilidad del paciente está muy reducida, usaruna grúa para levantar personas.

Administración y control de los efectosde los tratamientos

Los tratamientos más usuales son: antihipertensivos,hipocolesterolemiantes, vasodilatadores, anticoagulantes,antibióticos, antidiabéticos, analgésicos (a menudomayores) y antidepresivos.

Alimentación• Peso, estatura, cálculo del índice de masa corporal.• Registro de preferencias y aversiones alimentarias para

elaborar comidas al gusto del paciente, que confrecuencia está desnutrido, sin olvidarse de verificar siel estado dental y bucal exige una preparación blandao semilíquida.

• Colocar al paciente en una posición adecuada durantela alimentación e instaurar una ficha de controlalimentario después de evaluar el riesgo de desnu-trición.En caso de desnutrición, podría ser necesario colocar

una sonda nasogástrica o una sonda de gastrostomía.Esta práctica permite mejorar el estado general del

paciente y así lograr una mayor cooperación.Se indican tres bolsas de nutrición cada 24 horas, con

la salvedad de que dos se administran de noche y unade día. Esto permite al paciente disponer de tiempo paraacudir a la sala de rehabilitación durante el día.

Estado corporalEl paciente amputado debe cobrar conciencia de la

necesidad absoluta de preservar el miembro contrala-teral:• son fundamentales la higiene diaria, con secado

minucioso para prevenir la maceración, y la aplica-ción de cremas humectantes en la piel seca paraprevenir la hiperqueratosis;

• parte de este aspecto es la higiene de la ropa y delcalzado o incluso la limpieza de los dispositivosortopédicos;

• el cuidado de la uñas en un paciente diabético debeestar a cargo de un pedicuro;

• la aparición de lesiones secundarias a una herida, ungolpe o un calzado inadecuado debe prevenirse oadvertirse de inmediato.Hay que facilitar el aprendizaje de diversas acciones:

higiene en la silla de ruedas, fácil acceso a los aseos einsistir en la higiene corporal completa: capilar, dental,tegumentaria. La ducha es un cuidado como los otros ytiene la misma importancia que cualquier procedi-miento técnico programado.

Herida de amputaciónLa primera curación se efectúa con referencia al

protocolo terapéutico transmitido por el servicio deorigen.

La evaluación del dolor se registra en una hoja decontrol del dolor. Antes de la curación puede prescri-birse un tratamiento analgésico: inyección de morfina,inhalación de protóxido de nitrógeno, etc.

Se toma una muestra para análisis bacteriológico, quecomo mínimo debe repetirse mensualmente. El hallazgode una bacteria multirresistente obliga a adoptar medi-das específicas de aislamiento técnico y geográfico.

La primera curación debe ser evaluada por el médico,el kinesiterapeuta y el protésico, quienes podrán decidirentonces qué tipo de prótesis provisional indicar.

Aspectos técnicos

Descripción de la heridaEs una etapa fundamental que permite conocer el

tipo de herida, su localización y evaluar su evolución:• tipos de herida y localización: exéresis de dedo del

pie, amputación abierta o cerrada, amputación meta-tarsiana, transtibial, transfemoral, desarticulación,

Rehabilitación de la persona amputada de miembro inferior ¶ E – 26-270-A-10


miembro derecho o izquierdo (todo esquematizado enla historia clínica);

• dimensiones, profundidad;• fases de la cicatrización: de limpieza o exudativa, de

granulación o proliferativa, de epitelización o dife-renciación;

• signos hemorrágicos, inflamatorios, característicos deposibles derrames, olor, presencia de pus.También se investiga la presencia de fístulas, cuyo

trayecto se identifica con un estilete, en las que seintroducen mechas para facilitar el drenaje.

De forma secundaria, se intensifica el control paradetectar cualquier lesión secundaria, como un conflictocon el dispositivo ortopédico que obligue a interrumpirsu uso.

Plan de cuidados

El protocolo recomienda limpieza con agua oxigenaday enjuague con solución fisiológica.

La povidona yodada ya no se usa debido a su tenden-cia a irritar demasiado el muñón (efecto degenerativo).

La limpieza diaria con una legra y el desbridamientode tejidos necróticos mal vascularizados, a menudo enel límite de la zona sana, se efectúa según prescripciónmédica.

Cabe señalar que el dolor es más atenuado en elpaciente afectado por una neuropatía.

Secado

Tras evaluar el volumen del drenaje, puede aplicarseun apósito de alginato o hidrocelular o incluso unapósito de carbón si la herida está infectada o, simple-mente, una interfase con una compresa para preservar lahumedad de los tejidos y favorecer la regeneración.

A veces, el secado de los tegumentos se obtienemediante la aplicación de fluoresceína acuosa porprescripción médica.

Los antisépticos o antibióticos locales sólo se usan porprescripción médica.

La herida se cubre con compresas secas, sobre lascuales se aplican un vendaje y una malla tubular pro-tectora. El uso de una venda de contención o de uncalcetín elastocompresivo requiere prescripciónmédica [8].

Prevención del riesgo de lesiones secundarias

Debe emplearse un adhesivo hipoalérgico y fijarlo acierta distancia de la herida, pegándolo sobre la super-ficie más restringida posible de piel sana.

El vendaje nunca debe ser circular ni compresivo parano entorpecer el retorno venoso.

Contraindicaciones

La resección de una placa de necrosis en una zonavascularizada está estrictamente contraindicada.

El apósito hidrocoloide también está contraindicadoen este tipo de superficie.

RelaciónEl curso de los cuidados de los pacientes con enfer-

medades crónicas complicadas es largo y a menudodoloroso. A veces el propio paciente solicita la amputa-ción, debido a los dolores insoportables que padece. Porel contrario, hay casos en los que el paciente no tuvo eltiempo suficiente para aceptar una amputación realizadade urgencia.

El terapeuta debe contribuir con una escucha atentay empática a la expresión del paciente y su familia,ayudarlo a verbalizar su duelo, a aceptar la pérdida desu miembro, a construir una imagen distinta. Si esnecesario, se establece una relación de ayuda y sedefinen los objetivos, cuyo alcance debe evaluarse.

En algunos casos, puede ser necesario el regreso aldomicilio para permitir que el paciente tome decisionesbien meditadas.

Sin embargo, las situaciones de aislamiento familiar ysocial son numerosas, por lo que deben tenerse encuenta las preocupaciones y angustias de los pacientes.

Las soluciones se buscan en equipo y con la partici-pación del paciente. Las visitas multidisciplinarias,semanales, permiten que el paciente se exprese y dialo-gue con todos los miembros del equipo, como mínimocon el médico, el kinesiterapeuta, el protésico y elpersonal de enfermería.

EducaciónLos cuidados educativos son primordiales y sus

objetivos son:• educar al paciente sobre las recomendaciones de

control médico vinculadas a su afección (diabetes,aterosclerosis, control de los pulsos tras una deriva-ción vascular, etc.);

• educar al paciente sobre la prevención de las compli-caciones evitables:C el paciente debe conocer y evitar las acciones de

riesgo (cruzar las piernas, mantener la rodilla enflexión, cortarse las uñas, etc.),

C efectuar el control cutáneo del miembro contrala-teral y del muñón y tomar precauciones con rela-ción al calzado,

C aplicar las buenas prácticas dietéticas, abstenerse defumar tabaco,

C observar cuidados específicos, como el control de laglucemia capilar y la adaptación de las dosis deinsulina.

Durante la estancia hospitalaria, se invita al pacientea participar en mesas redondas, coordinadas por eldietista de educación y el personal de enfermería deeducación, según un programa ampliamente difundido.

La prevención, en esta etapa, corresponde a la pre-vención terciaria dirigida a limitar las complicaciones.

Enfoque multidisciplinarioEste concepto es primordial.El paciente ocupa el centro de la atención y el plan

de cuidados debe establecerse con su participación.Los participantes deben alertarse mutuamente sobre

cualquier incidente físico o psíquico para poder adaptarla conducta práctica. Todos deben incitar y convencer alpaciente respecto a su potencial y su capacidad paracurarse y mantener un estado de equilibrio entre cuida-dos curativos, preventivos (control a largo plazo) y vidaadaptada a la discapacidad.

El dolor del paciente debe evaluarse en el transcursode los diversos cuidados que se le prodiguen.

Los terapeutas, con la cooperación del paciente y desu familia, deben buscar sin demoras soluciones respectoal porvenir, desde el comienzo de la hospitalización, ypreparar juntos la reinserción social y profesionalcuando esto sea posible.

No deben dejar de aplicarse los procedimientosdirigidos a combatir el riesgo infeccioso nosocomial.

Todos los participantes deben ser profesionales res-ponsables de sus actos.

■ PrótesisLa ventaja de los centros de rehabilitación es que

cuentan con una unidad de prótesis (aunque no estécompuesta más que por una sola persona), que permiteal menos confeccionar y modificar las prótesisprovisionales.

Incluso cuando al comienzo de la rehabilitación, lasprótesis provisionales transforman virtualmente al



amputado de un nivel dado en otro de un nivel supe-rior (aparato de descarga con apoyo isquiático para elamputado de pierna, dispositivo de descarga con apoyoinfrarrotuliano en el amputado de pie) (Fig. 3).

Contar con un taller de prótesis es fundamental y hayque aprovecharlo para suministrar a los pacientes lasayudas necesarias lo más pronto posible (según indica-ción médica) antes de que desarrollen un rechazo a laprótesis.

■ Rehabilitación

GeneralidadesLa rehabilitación del paciente arterítico, pero también

de los amputados por otras causas (aunque por razonesdistintas), debe basarse en el principio del trabajodinámico intermitente (TDI).

La definición general del TDI es la alternación defases de trabajo y reposo para un mismo ejercicio. Lamarcha con alternación de las fases de apoyo (trabajo)y de balanceo (reposo) es el mejor TDI que puedaimaginarse.

La segunda definición del TDI es la alternación defases de trabajo (marcha) y fases de reposo (posiciónsentada) en sesiones prolongadas.

En 1999, el tiempo de trabajo en rehabilitación detodos los pacientes (143) del departamento de rehabili-tación y prótesis de los amputados del hospital VilliersSaint Denis fue de 4 horas diarias, calculado de formaanual y con inclusión de todo tipo de paciente (ampu-tados mayores, amputados de pie parcial o total yotros).

Desde luego, dentro de estas generalidades no hayque olvidar dos principios de la rehabilitación de lospacientes arteríticos, referidos a la circulación arterial:• la contracción estática (superior a 6 segundos) está

contraindicada. Este tipo de contracción provoca latensión del músculo en una aponeurosis, que en untiempo «t» siempre es inextensible y comprime lostejidos, lo cual entorpece la circulación arterial; sólose aceptan algunos minutos «sentado» sin asiento,apoyado contra la pared;

• también está contraindicada la postura pasiva: auncon el músculo en reposo, esta postura pone a laaponeurosis (siempre inextensible en un tiempo «t»)en tensión, lo que causa un aplastamiento del mús-culo y el entorpecimiento de la circulación arterial.Además, es ineficaz (cf infra).Es evidente que, respecto a las otras causas de ampu-

tación, sobre todo traumáticas, este tipo de principio nose aplica. Todo puede indicarse en los amputados decausa traumática, congénita o neoplásica, con la salve-dad de que en los últimos debe evitarse un cansancioexcesivo al principio.

Trabajo de rehabilitaciónpostoperatoria en el hospital

Marcha adaptada

Debido a la estructura de los servicios hospitalarios dekinesiterapia y a la complejidad de las afecciones quedeben tratarse en un lapso muy corto, el kinesiterapeutano va a trabajar respecto a la marcha del paciente comoen un centro de rehabilitación. En éste, el terapeuta nosuele hacer caminar al paciente sobre una sola piernapara evitar demasiada contracción estática (contraindi-cada en el arterítico [cf infra]) y el cansancio excesivodel paciente. Debe contar pronto con una prótesis quepermita al paciente una marcha menos esforzada.

Respecto a la rehabilitación postoperatoria hospitala-ria, el terapeuta sabe que es imprescindible hacercaminar al paciente. Para ello, le hace usar una solapierna, entre barras paralelas o con un andador, adap-tando el ejercicio. Los trayectos son cortos y se repitenvarias veces al día, con reposos intermedios relativa-mente prolongados. La consigna sería: «poco pero amenudo».

Movilización manual

La movilización de la articulación próxima al muñón(Fig. 4), con la finalidad de mantener las amplitudes ode empezar a recuperar un flexo (cualquiera que sea lacausa de éste o la enfermedad del paciente), se efectúaen lo posible en modo activo (aspecto circulatorio) ycon una participación considerable del paciente (aspectopsicológico del autotratamiento).

Desde luego, se respetan los principios de rehabilita-ción para los pacientes arteríticos: hay que evitar lacontracción estática o las posturas prolongadas (debendurar menos de 6 segundos) al final del movimiento.

No hay que dejar de movilizar los dedos de los pies ylos metatarsos del miembro válido, un factor amplia-mente favorable para la circulación arterial.

Figura 3. Paciente caminando con un aparato de descarga deapoyo infrarrotuliano.

Figura 4. Movilización de un muñón de pierna: extensión dela rodilla.



MasajeEn los miembros inferiores de los amputados arteríti-

cos (por cualquier causa), los masajes nunca se realizandebido a un fenómeno denominado «robo vascular»,además de que la piel no resistiría los apoyos digitales.

De todos modos, pueden aplicarse masajes en otraspartes del cuerpo, mucho menos afectadas por la arteri-tis (espalda, hombro, nuca, etc.).

En el arterítico, el masaje no siempre es beneficioso.Atrae un flujo de sangre hacia el sitio en que se aplicanlas manos. Puesto que la llegada de sangre arterial esmás limitada en estos pacientes, va a causar una falta desangre en profundidad, es decir, una isquemia profunda.Es lo que se llama un «robo vascular» de la superficie endetrimento de los tejidos profundos. La isquemia pro-vocada contraindica las maniobras de masaje en losmiembros inferiores.

Además, no hay que olvidar que un masaje dema-siado enérgico podría liberar un trombo flotante en laarteria (arteritis aguda) y provocar una isquemia agudaen una zona subyacente.

Puede incluso tolerarse poco el masaje de un miem-bro superior con arterias movilizables, en el que la pielpodría ser frágil en algunos arteríticos.

Colocación del pacienteTanto en la cama, de plano y con la nunca en declive

(por la arteritis), como en la silla de ruedas, la posicióndel paciente debe ser correcta.

En este aspecto, hay que hacer lo contrario de lo quehabitualmente se menciona en la literatura [9]. En ésta sealude a prácticas que no siempre se adecuan a la reali-dad de los pacientes arteríticos o incluso de lostraumáticos.

En el caso de la posición del paciente en la cama, talcomo se dijo, debe ser de plano y a veces con traccionesadosadas al muñón. Esto impide el flexo isquémico (cfinfra), un problema presente en muchos amputadosarteríticos que impide al paciente apoyar el muñónsobre la cama de otra forma que no sea con el vértice,que es la zona más sensible y cubierta por el apósito.

Un cojín ajustable permite mantener un mínimo deflexión y evita que el paciente necesite adoptar posicio-nes inadecuadas de forma natural o voluntaria.

Sin el cojín, el paciente va dormir de costado enposición «de gatillo de fusil» (flexión de cadera a 90°,flexión de rodilla superior a 110°), con el muñónelevado (flexión de cadera o de rodilla superior a 110°)o en decúbito supino con flexión-abducción de lacadera y flexión del muñón de la pierna.

Por ejemplo, en el hospital de Villiers Saint Denishabía un paciente amputado de muslo que todas lasmañanas se despertaba con un rubor en zona frontalque persistía cerca de 2 horas. Estaba provocado por elextremo del muñón, que el paciente mantenía buenaparte de la noche en una flexión máxima.

El cojín también permitió que el paciente durmieratranquilo, algo que no conseguía hacer habitualmente.

La posición en la silla de ruedas se hace del mismomodo, es decir, manteniendo un flexo adquirido antesque provocando uno más marcado.

La silla de ruedas produce naturalmente un flexo decadera y de rodilla a 90°. Sin excepción, en el pacientede riesgo y amputado de pierna hay que colocar debajodel muñón un elemento de protección que tenga encuenta la flexión.

Si no, al igual que en la cama, la posición recta leimpone un contacto intolerable del extremo delmuñón.

Vendaje del muñónEs absolutamente fundamental y para el paciente

puede llegar a ser más importante que la prótesis.

Es también la técnica más temida por los médicos,con razón.

En este sentido, es preferible la falta de vendaje a unomal hecho. Sin embargo, incluso en el paciente arterí-tico, en el que el flujo de sangre es menor, el vendajeno está contraindicado si se respetan algunas reglas:• saber empezar el vendaje;• aplicar más bien poca presión;• ejercer más presión en la zona distal que en la proxi-

mal;• saber terminar el vendaje.

El muñón, sobre todo de pierna, está muy hinchadoal principio por el edema.

Este edema tiene varias causas: traumática, quirúrgica,posicional (el miembro inferior cuelga sin apoyo distal),arterial y, sobre todo, venosa.

Material

Hay tres soluciones para comprimir el muñón, peroalgunos prefieren usar de inmediato manguitos desilicona [4]: calcetines elastocompresivos, mallas tubula-res elásticas (de tipo Tubigrip) y vendas elásticas conguía de colocación de tipo Biflex.

Calcetines elastocompresivos (Fig. 5). Son tejidos yestán disponibles en un solo tamaño. Su coste es relati-vamente alto. Para reducir un muñón edematizado haríafalta una serie de calcetines. Por esto, sólo se usan en unmuñón estable al final de la rehabilitación con el fin demantener el volumen, sobre todo en los arteríticos.Pueden usarse incluso con la prótesis (sobre todo en lasamputaciones de piernas);

Mallas tubulares elásticas. Deben usarse con cuidadopues comprimen en los sitios de mayor volumen, esdecir, en un miembro inferior, más en la zona proximalque en el vértice del muñón. Sólo deben aplicarse sobreun muñón muy edematizado (más voluminoso en laparte distal) y rara vez en los muñones de muslo.

Hay que prestar atención al comprimir un pie y unapierna, pues es necesario detenerse al nivel de la panto-rrilla y reforzar la parte baja, deteniéndose justo porencima del tobillo para obtener más presión en sentidodistal.

Este tipo de contención es muy delicado porque debecalcularse bien la presión, aunque presenta la ventaja desu fácil colocación. Con todo, no debe priorizarse estafacilidad.

Vendas elásticas con guía de colocación de tipoBiflex (Fig. 6). Es el mejor vendaje, porque puedesaberse de manera aproximada si la presión distal esmayor que la proximal.

Figura 5. Colocación de un calcetín elastocompresivo en unapaciente amputada tibial.

.1



La ley de Laplace que rige este tipo de vendaje es:Presión del vendaje = Tensión de la venda × N

(número de vuelta de venda) / R (radio del segmentocubierto).

La intensidad del vendaje debe ser de baja amoderada.

Los autores de este artículo utilizan vendas de tipoBiflex n.° 16 (mediana) marcadas en el tercio medio porun rectángulo (sin estirar la venda).

El rectángulo permite aplicar una tensión idéntica entodos los casos al estirar la venda en un 30% (30 cm pormetro de venda, en reposo) y convertirlo en un cua-drado. Esto produce la tensión T.

En cuanto al número de vueltas, debe ser el menorposible (menor presión), que es mejor pues no hay quereducir el diámetro del muñón demasiado rápido nicorrer el riesgo de comprimir la arteria.

N: el número de vueltas es de dos, lo cual resultamenos compresivo.

R es el radio del segmento que se rodea. Cuanto másgrande es R, menor es la presión. Cuanto más pequeñoes R, mayor es la presión.

Esto se ajusta al objetivo: una presión más alta abajo,una presión más baja arriba, por la aproximación al áreacardíaca.

Desde luego, un trozo de venda de gomaespumadetrás de la rodilla permite uniformizar la presión enuna zona en que R disminuye con más intensidad.

Colocación de la venda

La venda se coloca del mismo modo, ya se trate deun muñón de pierna o de muslo.

En cualquier vendaje, la dificultad es cómo empezar.Tanto en un muñón de pierna como de muslo, hay queempezar de la misma forma:• una primera vuelta circular, sin ajustar la venda,

algunos centímetros por encima de la herida. Esto nosirve para comprimir, sino para que la venda sesostenga;

• luego, estirar la venda de tal modo que los rectángu-los marcados se conviertan en cuadrados y envolverun lado de la parte baja del muñón;

• después subir y, sin estirar la venda, hacer una mediavuelta sobre la aplicación circular;

• a continuación, volver a estirar la venda y envolver elotro lado de la parte baja del muñón;

• subir, hacer una media vuelta sin ajustar y volver apasar, estirando la venda, sobre las dos primerasaplicaciones;

• finalizado el vendaje del extremo, se continúa haciala parte proximal del muñón mediante dos vueltas(R = 2), es decir, cubriendo la venda inferior con lamitad del cuadrado marcado y sin hacer un vendajede tipo Spica;

• para terminar, en un muñón de pierna el vendajesube hasta cubrir la mayor superficie de la pantorrillacon dos vueltas. En general, sobra un pedazo devenda, que debe colocarse sin desenrollarla en el sitioen que se ha de detener el vendaje o ponerla deplano y superponerla varias veces;

• fijar la venda con esparadrapo, porque de entrada hayque cortar los pequeños elásticos con puntas metáli-cas que sirven para detener las vendas Biflex y queson muy agresivos para la piel de los arteríticos;

• puede añadirse esparadrapo para mantener las posi-ción de las vueltas de venda, partiendo desde la piela algunos centímetros a cada lado del muñón ybajando luego con un trayecto cruzado por delante dela pierna. Esto no ha de obstaculizar ningún movi-miento de la rodilla.En el muñón de muslo, hay que coser dos bandas de

cabo a cabo:• al igual que en el muñón de pierna, hay que empezar

cubriendo el vértice del muñón con dos vueltas devenda. Luego, subir del mismo modo, aplicando dosvueltas de venda en cada segmento de muslo;

• al llegar a la raíz del muslo, cubrir bien la zona del«rodete suspendido» (cf infra) en el ángulo anterome-dial de la parte alta del muslo;

• pasar una vez sobre el rodete en sentido ascendente,luego subir la venda por encima de la venda inferior,pasar a la base del pliegue glúteo en el sitio del rodetesuspendido, cruzando sobre éste la venda ascendente.A continuación, pasar por encima de ambas vendas(que estaban separadas) sobre la mitad superior de lavenda inferior y sobre la mitad inferior de la vendasuperior, volviendo luego por delante del muslo hastadetener el vendaje del mismo modo que en el muñónde pierna;

• después, pegarlas con una cinta adhesiva no elásticaancha, desde el centro de la cara medial del muslo ensentido descendente, pasando debajo del muñón ysubiendo luego por la cara lateral del muslo parapegarla sobre la piel por encima del trocánter mayor;

• esta venda, al crear una tensión vertical, produce laresultante de las dos vendas que solían hacerse subirde cada lado del trocánter mayor y se apoyaban en elarco del hueso coxal opuesto. Estas dos vendas dabanuna resultante vertical, pero eran casi intolerablespara el paciente.Este vendaje tan complicado es casi imposible de

efectuar por el propio paciente, al contrario que elvendaje de pierna. Puede resultar difícil hasta para elkinesiterapeuta, además de que es necesario que elpaciente se ponga de pie.

En general no es obligatorio para un muñón demuslo, ya que sólo se edematiza en la primera partedistal. Hay que enseñar al paciente a usar una solavenda al principio del vendaje. Esto puede hacerse conrelativa facilidad en posición sentada.

Este tipo de vendaje completo de muslo es obligatorioante un edema intenso del muñón (infrecuente) o enlas personas que tienen un verdadero «rodete suspen-dido» (cf infra).

Conclusión de la rehabilitaciónpostoperatoria

Como conclusión de la parte de la rehabilitación quese efectúa en el período postoperatorio en el hospital,hay que decir que con este plan y la marcha, inclusosobre una sola pierna, en un trayecto reducido perorepetido varias veces al día, es posible conservar el nivelfísico del paciente e instaurar un tratamiento «psicoló-gico» inmediato y de cierta intensidad, lo que simplificamucho la tarea de los rehabilitadores en el centro derehabilitación y prótesis.

Figura 6. Vendaje de un muñón de pierna.

.2



Rehabilitación en un centrode cuidados, rehabilitación y prótesis

La cooperación estrecha entre enfermeros y rehabili-tadores, y entre éstos y los protesistas es muy impor-tante (cf supra). Con todo, también van a participarotros profesionales: el ergoterapeuta, el psicólogo, elasistente social y el dietista (si el paciente es diabético),a fin de procurarle al paciente un óptimo bienestar.

Tanto con relación a la movilización iniciada enperíodo postoperatorio en el hospital, a la posición delpaciente (en cama o silla de ruedas) o al vendaje, elrehabilitador debe continuar todo esto con regularidad.Sólo la marcha se enfoca de una forma distinta debidoa la prótesis, que debe hacerse lo más rápido posible yadaptada al paciente (en menos de 1 semana despuésdel ingreso) (Fig. 7).

Desde luego, todos los ejercicios se ajustan al princi-pio del TDI ya mencionado; nunca hay que alejarse deeste tipo de trabajo en la mayoría de los amputados(arteríticos).

Los objetivos de la rehabilitación en el amputadotraumático y su desarrollo se expondrán aparte.

ObjetivosLos objetivos que el rehabilitador puede fijar para el

paciente dependen más del estado de éste en elmomento del ingreso que de su edad.

Si el paciente amputado de muslo está confinado osemiconfinado a la cama en el momento del ingreso,darle el alta al cabo de 3 meses con dos bastonesingleses puede considerarse un resultado excelente.

Para darle el alta con un solo bastón inglés se nece-sitarían 1 o 2 meses más, con un mayor consumo deenergía, un riesgo de recaídas más elevado y el riesgo deque el paciente sufra una descompensación de otraafección pues, en estos pacientes, la amputación puedeno ser sino un detalle de su estado patológico y nosiempre el más importante.

Hay que tener en cuenta que algunos pacientes queingresan en rehabilitación con amputación están confi-nados o semiconfinados en cama o muy desnutridos ysocialmente limitados.

Frente a estos objetivos, que para algunos seríanlimitados, deben conocerse dos cosas.

Para numerosos pacientes en rehabilitación, si estánausentes 3 semanas la familia les cuida la casa y si estánausentes 3 meses, les cuida la habitación. Después de los3 meses, puede decirse que están virtualmente «muer-tos» y es cuando empieza el enorme trabajo del asis-tente social para encontrar la forma de hacerlos salir delcentro. En este sentido, la familia ya no los quiere o

encuentra un montón de razones para desprenderse dela carga de esta persona de edad discapacitada. Deciresto puede parecer una exageración en algunos casos,pero en otros no tanto. Con el tiempo, la impacienciade algunas familias se advierte en las visitas que recibenlos pacientes. En la primera semana reciben tres ocuatro visitas y los kinesiterapeutas deben pedir a losfamiliares que acudan después de las 17:00 h, en vistade lo prolongado de la jornada de rehabilitación ycuidados. Al cabo de 1 mes, las visitas se reducen a unasola, los fines de semana. Después de 3 meses, algunospacientes no reciben visitas. Como se ha dicho, están«muertos» para sus familias.

Lo segundo que hay que saber es que por 1 semanade permanencia en cama se necesitan 3 semanas derehabilitación si se pretende que el paciente de edadavanzada recupere el estado que tenía antes de quedarpostrado en la cama.

En conclusión, hay que considerar que son ancianos,con una gran discapacidad, que consumen muchaenergía para desplazarse, que tienen un cuadro patoló-gico complejo y están conscientes de que les quedamenos tiempo de vida del que ya vivieron. Para algunos(«la mayoría») todo va a ir bien y podrán caminar conun bastón y aun sin éste.

Pero para otros, hacerlos caminar con dos bastonesserá ya un resultado excelente; pretender fijar unobjetivo mayor (de forma inconsciente, por supuesto)sería un error.

Es frecuente encontrarse con situaciones, sobre todoen el caso de los arteríticos, que ponen en tela de juiciolos límites de los objetivos, ya sea en términos de:• la edad del paciente: poner una prótesis a algunos

pacientes en el centro de rehabilitación, aun cuandose sabe que no podrán caminar cuando regresen a sudomicilio, posibilita llevarlos a un nivel físico y deenergía que les permitirá vivir más tiempo y conmenos discapacidad. La prótesis se convierte entoncesen un factor de rehabilitación;

• las enfermedades concomitantes: la hemiplejía, encuyo caso hay que volver a enseñar a caminar aamputados que además sufren una parálisis central.«Afortunadamente», la hemiplejía afecta sobre todo allado amputado;

• la arteritis o el «traumatismo»: la rehabilitación delamputado bilateral de muslo requiere mucha másatención del rehabilitador y, por supuesto, no sellegará tan lejos en términos de objetivos.

MovilizacionesLas movilizaciones, siempre activas, se completan con

una rehabilitación más funcional.En vista de la discapacidad de los pacientes y de lo

que debe hacer el rehabilitador para ayudarlos a mejo-rar, en la medida de lo posible hay que tratar de reha-bilitarlos no músculo por músculo o articulación porarticulación, sino de forma global y funcional.

Desde luego, en algunas circunstancias, con elpaciente acostado sobre una mesa en la jaula de poleo-terapia, el fortalecimiento muscular es factible y total-mente correcto.

Miembros superiores (Fig. 8)

El paciente, sentado en la silla de ruedas contra laespaldera y mirando hacia delante, se agarra de unasmanillas suspendidas con cuerdas y poleas de la espal-dera y levanta el peso situado detrás de sí, bien con losbrazos estirados (dorsal ancho, tríceps braquial en modoestático y abdominales) o bien con los brazos flexiona-dos para estirarlos a continuación (dorsal ancho, trícepsen modo dinámico y abdominales). Estos ejerciciosproducen un fortalecimiento muscular que es funda-mental para la rehabilitación (estabilidad, marcha conbastones).

Figura 7. Marcha de una paciente con una prótesis por desar-ticulación de rodilla.



También resulta fácil imaginar otros tipos deejercicios.

Miembros inferiores

En la primera semana, como los pacientes todavía notienen sus prótesis, se los coloca entre barras paralelas,es decir, la mayor parte del tiempo en posición sobre unpie (Fig. 9).

Para limitar el trabajo estático, esta posición semantiene sólo 5 segundos y el paciente vuelve asentarse.

Este ejercicio se renueva cada 10-15 minutos, duranteel mayor tiempo posible a lo largo del día.

Al comienzo hay que ayudarlos mucho a ponerse depie, para lo cual a veces hacen falta dos personas.

De forma gradual, y bastante pronto, empiezan aponerse de pie solos. En este caso, puede indicárselesque adelanten el pie (para que no los obstaculice la sillade ruedas), doblen ligeramente la rodilla sobre la que seapoyan y se pongan de pie, no más de cinco veces,antes de hacerlos sentarse de nuevo.

En progresión, durante el ejercicio de flexionar larodilla y enderezarse, se les puede indicar una posiciónantiflexión de las articulaciones restantes del miembroamputado: «estire la rodilla y empuje el muslo haciaatrás» cada vez que doblan las rodillas.

El ejercicio nunca se repite más de cinco veces, puesen cualquier paciente arterítico es mejor «hacer poco,pero a menudo».

Desde luego, pasada esta primera semana, estosejercicio ya no tienen razón de ser, ya que los pacientestienen sus prótesis y pueden efectuar las movilizacionesactivas con éstas.

Marcha

Es el elemento primordial de la rehabilitación de lapersona amputada y el único común a todos lospacientes.

Al paciente arterítico hay que explicarle claramenteque tiene dos opciones: ponerse de pie y caminar odetenerse y sentarse (para conversar o descansar).

Estar de pie sin avanzar genera contracciones estáticasy provoca un cansancio que no es beneficioso para eltratamiento de la arteritis.

Hay dos tipos de marcha en los amputados de muslo:• la marcha con una rodilla «en cerrojo»: el paciente

adelanta su miembro inferior válido y la prótesis seencuentra en paso posterior. El paciente eleva laprótesis, la adelanta y la apoya en el suelo. Estoproduce una cojera obligatoria, pues la rodilla no seflexiona;

• la marcha con una rodilla libre: el paciente adelantasu miembro inferior válido y la prótesis se encuentraen paso posterior. Luego avanza ligeramente el encajede la prótesis hacia delante, desbloqueando la rodilla,y sólo después levanta la prótesis. La extensión seproduce de forma automática por el sistema deextensión de la prótesis y el paciente apoya el pie pordelante, contrayendo el músculo glúteo mayor paracontrolar la rodilla en extensión.Hay que saber también que en la rehabilitación jamás

se tiene en cuenta el freno que puede existir en lasrodillas libres.

El freno es excepcional y no debe convertirse en unacostumbre (ya que evita que el paciente controle surodilla), en primer lugar porque no es fiable al 100% yporque no es así como se camina, sin control, con unarodilla libre.

Marcha en las barras paralelas (Fig. 10)

Después de calzarse la prótesis, el paciente debecaminar entre las barras paralelas, aplicando desde elcomienzo una marcha programada que debe efectuarsecon la mayor precisión posible, aun cuando la prótesises un elemento artificial encajado en el vértice delmuñón [10].

Figura 8. Trabajo de los miembros superiores de un pacienteamputado de muslo.

Figura 9. Trabajo en las barras paralelas de un pacienteamputado de muslo sin uso de prótesis.

Figura 10. Marcha en las barras paralelas de un pacientecon una ortesis pantorrilla-planta.



Es mucho más fácil hacer desarrollar desde el princi-pio una marcha que puede parecer «extrema» que dejaral paciente a su criterio y verse obligado a corregirloluego.

La marcha no debe hacerse tirando de las barras, puesla tracción no será posible con los bastones ingleses. Esnecesario pedir al paciente principiante que se inclinehacia delante y se mantenga recto y sin curvarse (elángulo del cuerpo se ubica en la pelvis).

El paciente debe avanzar con las dos manos pordelante y al mismo nivel.

Hay que pedir al paciente que avance la prótesis conun paso corto, que consiste en llevar la parte del talónde la prótesis al máximo hasta la altura de la partedelantera de su pie válido.

Si, por ejemplo, se trabaja con una prótesis de des-carga de apoyo isquiático, que corresponde más omenos a un talón de pie, ésta no debe sobrepasar lapunta del pie válido del paciente.

El rehabilitador pide al paciente que se incline haciadelante e incluso puede ayudarlo empujándole la pelviso el apoyo isquiático.

El paciente debe hacer un paso largo con su miembroinferior válido, rebasando la punta del pie protético consu talón válido.

Después vuelve a empezar, con las consignas: «avancelas manos, haga un paso corto con la prótesis, inclínesehacia delante, haga un paso largo con el miembroválido».

Al llegar al extremo de las barras paralelas, el pacienteda media vuelta. Media vuelta no quiere decir girarsobre la prótesis agarrándose de las barras, sino pisarvarias veces sobre el mismo sitio hasta disponer los piesen sentido perpendicular a las barras. Después cambialas manos de lado mientras sigue inclinándose haciadelante y luego pisa otra vez varias veces hasta disponerambos pies en sentido paralelo a las barras. Actoseguido, empieza a caminar como lo hizo antes, esta vezen dirección a la silla de ruedas.

Al llegar, hace otra media vuelta (sin dejar queintente sentarse al hacerla). Manteniéndose inclinadocon ambas manos siempre por delante, el pacienteretrocede hasta sentir la silla de ruedas detrás de susrodillas (es importante haber ajustado los frenos de lasilla de ruedas), tras lo cual se sienta y descansa.

Si el paciente tiene una prótesis de descarga de apoyoisquiático, se coloca un taburete debajo del muslo conprótesis para que pueda descansar realmente.

Es fundamental que el paciente siga practicando estetipo de marcha sin errores. El rehabilitador debe insistiren la longitud de los pasos, la media vuelta, etc.

La marcha en las barras paralelas es la parte másimportante para organizar bien la marcha; no hay quedudar en dejar a los pacientes el mayor tiempo posibleen las barras paralelas.

Hay que explicarles que el hecho de permanecer mástiempo en las barras paralelas no implica que vayan atardar más en salir del centro. Adquirir destreza en lasbarras paralelas hace ganar tiempo sobre la parte de lamarcha con un bastón y una barra.

Marcha con un bastón y una barra (Fig. 11)

Una vez que el paciente ha adquirido una marchacorrecta en las barras paralelas, sin excepciones, puedeempezar la marcha con un bastón y una barra. Estaetapa debe ser corta, pues su interés es evitar dificulta-des adicionales a la marcha en sí, que ya debe estaradquirida: problemas de equilibrio (una sola barra), demarcha con un bastón, problemas para levantarse de lasilla de ruedas sin poner al paciente en peligro (presen-cia de la barra).

Para esto, hay que hacerle adquirir algunas destrezas:enseñarle a levantarse tomando impulso del brazo de lasilla de ruedas, a dar las medias vueltas frente a la barra

y cambiar el bastón de mano y a sentarse, insistiendodesde luego en la consigna «primero hacer una mediavuelta», después retroceder hasta sentir la silla de ruedasdetrás de la rodilla y sentarse.

Marcha con dos bastones (Fig. 12)

Es una etapa importante de la marcha, en la quepaciente ya no puede agarrarse al suelo (barras paralelas)y se vuelve más autónomo, pero también en la quecorre más riesgos de caerse, ampliamente minimizadosgracias a los aprendizajes previos:• saber levantarse empujando contra los brazos de la

silla de ruedas;• inclinarse hacia delante sobre sus apoyos (bastones);• inclinarse hacia delante sobre un bastón, incluso

retrocediendo;• dar media vuelta y luego retroceder para sentarse;• haber ajustado bien los frenos de la silla de ruedas,

Figura 11. Marcha con un bastón y una barra de una pacienteamputada, con una prótesis de descarga de apoyo isquiático.

Figura 12. Paciente amputado de pierna.



• agarrar primero un brazo de la silla y luego el otropara sentarse.Mientras progresa el aprendizaje, hay que ir aña-

diendo dificultades suplementarias.Al principio, el rehabilitador debe acompañar la

marcha (Fig. 13), atento para actuar ante un desequili-brio. De forma gradual, sosteniendo al paciente delbrazo o de la correa de la prótesis de muslo, el rehabi-litador se coloca detrás del paciente, fuera de la vista deéste (Fig. 14).

A continuación, el rehabilitador deja de sostener alpaciente y sólo interviene con la palabra. La voz queguía las explicaciones de la marcha presta una granayuda. Al final, no le da más indicaciones y lo dejadesenvolverse solo, permitiéndole concentrarse en loque hace.

Más adelante, hay que hablarle de cualquier otra cosa,pedirle una opinión sobre un asunto ajeno a la marcha,exigirle una respuesta y, de este modo, obligarlo aautomatizar sus movimientos mientras trabaja suequilibrio.

La duración de cada etapa depende de cada paciente.Con todo, éste siempre acaba andando solo y a suritmo. La mirada del rehabilitador a veces se dirige haciael paciente, aconsejándole sobre todo respecto a lalongitud del paso con prótesis, pues hasta no haberloadquirido correctamente siempre es demasiado largo.

Mientras progresa este aprendizaje, hay que ir aña-diendo dificultades suplementarias:• saber erguirse, pero siempre con una ligera inclina-

ción hacia delante;• no extender su rodilla «en cerrojo» con las manos,

antes de levantarse, sino hacerlo cuando ya está depie: avanza ligeramente el pie, apoya el talón y haceretroceder la rodilla, que se bloquea produciendo un«clic»;

• saber doblar la rodilla con una mano antes de sen-tarse;

• no dejar la silla de ruedas al lado de las barras para-lelas;

• saber colocarse la prótesis solo (según el modelo).

Mantenimiento de la prótesis

Hay que explicar al paciente el mantenimiento de sudispositivo de marcha desde el principio.

Si usa una prótesis provisional de yeso, hay quehacerle cambiar la malla tubular todos los días. Esnecesario que guarde la prótesis en una bolsa de plás-tico, separada de otros elementos.

Si tiene una prótesis definitiva, debe aprender a lavarla envoltura, las mallas tubulares y el encaje con agua yuna pastilla de jabón. Las pastillas de jabón perfumadasy con colorantes deben evitarse porque pueden seralergizantes. El detergente está totalmente prohibido, yaque si se enjuaga mal es irritante para la piel. La prótesisdebe secarse al aire libre y no encima de un radiador,pues algunas partes son termoplásticas.

El rehabilitador debe repetir estas consignas confrecuencia para que el paciente las recuerde (el pacientea veces transpira en su prótesis durante más de 2 años).

Distintos tipos de marcha con bastonesHay tres tipos de marcha con bastones y la aplicación

de una u otra depende del cuadro patológico.En la marcha con bastones, un «tiempo» representa el

momento en que se hace avanzar:• un bastón;• dos bastones al mismo tiempo;• un miembro inferior• los dos miembros inferiores al mismo tiempo.

La marcha en dos tiempos es la que va a efectuar elamputado unilateral sin prótesis (como la persona conun traumatismo unilateral sin apoyo o con paraplejíaalta). El paciente avanza los dos bastones a la vez(primer tiempo) y luego su único miembro inferior(segundo tiempo). Esta marcha se hace básicamente conmuletas o bastones ingleses, pero no con bastones en T;no tiene ninguna forma de progresión.

La marcha en cuatro tiempos es la que va a efectuarun amputado bilateral (como la persona con trauma-tismo bilateral, la que sufre pérdidas de equilibrio, etc.).El paciente hace avanzar de forma alternativa el bastónizquierdo (primer tiempo), el pie derecho (segundotiempo), el bastón derecho (tercer tiempo) y el pieizquierdo (cuarto tiempo). La progresión puede desarro-llarse de dos maneras:• haciendo avanzar un bastón con el pie opuesto al

mismo tiempo, es decir, combinando 1-2 y 3-4;• pasando a bastones en T.

La marcha en tres tiempos (Fig. 15) es la máscorriente y la que va a efectuar un amputado de miem-bro inferior con prótesis (como una persona que sufrióun traumatismo, con apoyo parcial o simulado). Elpaciente hace avanzar los dos bastones a la vez (primertiempo), luego la prótesis (segundo tiempo) y, por

Figura 13. Marcha con dos bastones de un paciente ampu-tado de muslo.

Figura 14. Marcha con dos bastones de un paciente ampu-tado de pierna, con una prótesis de descarga de apoyo isquiá-tico. El rehabilitador se sitúa más atrás.

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último, la pierna sana (tercer tiempo). La progresióntiene varias posibilidades:• el paciente deberá conservar ambos bastones: puede

combinar el primer tiempo con el segundo, haciendoavanzar los bastones y la prótesis a la vez (1-2 y 3);

• el paciente puede desprenderse de un bastón: lamarcha es idéntica, avanzando el bastón opuesto a laprótesis, la prótesis y la pierna sana (Fig. 16);

• el paciente puede pasar de un bastón inglés a unbastón en T.El rehabilitador debe recordar que no puede pasarse

de un tipo de marcha a otro mientras el cuadro patoló-gico siga siendo el mismo.

La marcha en cuatro tiempos nunca debe ser lacontinuación de una marcha en tres tiempos, pues setendría un bastón que ayudaría (y haría perder fuerzamuscular) al miembro inferior sano.

Puede suceder que un amputado bilateral marche entres tiempos cuando una de las amputaciones es delarga data y ha sido bien integrada. En este caso, se loconsidera como un amputado unilateral.

La marcha con dos bastones es a veces la últimainstancia en algunos pacientes y puede considerarsecomo un resultado excelente en vista del estado en quese encontraban al principio.

Por supuesto, para los que pueden o deben ir máslejos, no hay que vacilar en pasar a un solo bastón eincluso a ninguno si no se presentan problemas deequilibrio.

La fase de marcha con un solo bastón debe ser breveen los pacientes cuyo objetivo es la marcha sin bastóny hay que orientarla de forma correcta si éste es elobjetivo final.

Este tipo de marcha tiene tendencia a causar unapostura inclinada sobre el bastón, con la prótesis muyabierta. Hay que enseñar al paciente a mantener elbastón bien cerca de la prótesis, en términos deanchura, con el fin de evitar esta postura.

Rodete suspendidoEn la rehabilitación de las personas amputadas, el

terapeuta debe prestar mucha atención a la formaciónde un rodete suspendido.

Esta formación puede confundir al rehabilitadorrespecto a la evolución del muñón. En consecuencia,podría encajar la prótesis de un modo ligeramenteincorrecto, sin empujar lo suficiente y sin que elpaciente sienta realmente ninguna molestia.

Se desarrolla un edema anterointerno alto en laamputación de muslo y en la fosa poplítea en la ampu-tación de pierna, justo por encima de la zona quedebería ubicarse dentro de la prótesis. En 2-3 días, eledema se convierte en un «rodete suspendido», es decir,una zona edematosa organizada.

En adelante, el rehabilitador no puede encajar laprótesis por completo, aunque no necesariamente loadvierte. Por su sola presencia, este rodete suspendidono va a permitir que el muñón disminuya de volumen.Al no hacerlo, el rehabilitador puede interpretar que yaestá estable y solicitar la prótesis definitiva. El protésico,al tomar el molde, incluirá el rodete en las mediciones.

Confeccionada la prótesis, el paciente se la coloca sindificultad y continúa la progresión en la marcha, perolo hace con el rodete suspendido dentro de la prótesis.En consecuencia, el rodete desaparece y el muñónvuelve a tener la posibilidad de adelgazarse. Así, al cabode 2-3 días, se advierte que la prótesis ha quedadodemasiado grande.

Para evitar esto, el rehabilitador efectúa una valora-ción diaria del muñón, con éste dentro de la prótesis. Sihay un rodete suspendido debe actuarse de inmediato,cortando la prótesis de yeso por fuera (muslo) o poratrás (pierna) para ganar 2 cm de contorno de la próte-sis, permitiendo que el rodete ingrese en ésta hastadesaparecer (en 2 días). Luego puede solicitar otraprótesis de yeso. Cuando el paciente no usa la prótesis,aplica un vendaje correcto en toda la altura del muñónpara hacer desaparecer el rodete.

El rodete suspendido es un riesgo de la rehabilitaciónque debe detectarse sin demora.

FlexoLas personas amputadas presentan a menudo, en

diversos grados, una tendencia a desarrollar un flexo dela rodilla o la cadera. Cualquiera que sea el origen de laamputación, el flexo tiene varias causas, ya sea un dolormecánico o psíquico que provocará una actitud de tripleretirada del miembro, la falta de apoyo en el suelo quecausa un flexo de manera automática, la posición en lasilla de ruedas con la cadera y la rodilla a 90° o el temora dejarse tocar y acercar el muñón al cuerpo comomedida de protección.

Todas estas razones son relativamente fáciles deexplicar por el kinesiterapeuta, tanto si la amputación esde origen traumático como neoplásico o infeccioso. Enla de origen congénito, el flexo verdadero esinfrecuente.

Sin embargo, hay una causa de flexo que se añade alas otras y cobra gran importancia en los amputados por

Figura 15. Marcha en tres tiempos con dos bastones inglesesde un paciente con una prótesis femoral clásica.

Figura 16. Paciente caminando con una prótesis tibial yun bastón.



causa arterítica, es decir, en la mayoría de los amputa-dos: es la causa isquémica.

En caso de isquemia, la sangre (que ya encuentradificultades para irrigar las zonas distales) provoca untipo de flexo que el kinesiterapeuta no puede combatirdirectamente.

Puesto que al músculo le falta sangre, no puederesistir ni nutrir todos los sarcómeros, sobre todo si esbiarticular. Elimina entonces algunos sarcómeros, lo queaumenta la parte tendinosa. Así, con la poca sangre quellega, el músculo consigue una oxigenación suficiente.

Con todo, la parte más extensible del músculo es máscorta y provoca, entre otros trastornos, el llamado flexoisquémico: flexo de la cadera por el músculo rectofemoral, flexo de la rodilla por los músculos isquiotibia-les. El kinesiterapeuta no puede actuar de forma directasobre este tipo de flexo.

Las contracciones estáticas, por efecto de la disminu-ción del flujo de sangre, están totalmente contraindica-das. Lo mismo las posturas, inútiles porque el músculoes demasiado corto y no hacen otra cosa que disminuirel flujo de sangre arterial.

Lo único que puede hacer el rehabilitador sobre elflexo es aplicar un método indirecto. Consiste enprovocar un aumento del flujo de sangre o un mejoraprovechamiento de la sangre presente.

Las técnicas son:• el entrenamiento de la marcha, a lo largo del día,

intercalado por períodos de reposo (segunda defini-ción del TDI);

• los ejercicios, privilegiando el trabajo activo y cortopor sobre el trabajo pasivo;

• la electroterapia (cf infra), que primero provoca unaafluencia de la sangre y después moviliza verdadera-mente la articulación;

• la gimnasia, que primero oxigena la sangre y luego lalleva de forma progresiva hacia los músculos másdistales, etc.

DolorUn aspecto fundamental de la rehabilitación es el

dolor, ya sea mecánico (Fig. 17) (contacto en la prótesis,punto de apoyo mal posicionado, etc.) debido a laenfermedad (por ejemplo, calambres) o más bien deíndole psicológica (vivencia, poca autoestima, etc.), aveces exacerbado por la familia [3] que agrava, desdeluego involuntariamente, la discapacidad; es el factor

que puede llevar al paciente a rehusar hacer lo que leindica el rehabilitador y, de este modo, entorpecer ointerrumpir la progresión [11].

Dolor y acompañamiento psicológico [12]

«Me duele». «Cuando duele, duele».«Como seres humanos, estamos expuestos a no poder

evitar el dolor sino rara vez».Un enfoque multidisciplinario. Aunque pueda

sospecharse un origen orgánico o no, el dolor es únicoy varía de forma considerable en una misma persona.Los dolores dependen de la persona que los padece, desus representaciones, de su historia, su cultura, sucontexto social, etc. La dicotomía entre el cuerpo y elespíritu es un concepto desactualizado.

Imagen corporal y amputación«Sólo le sucede a los otros». «Esto no volverá a

crecer».Imagen corporal. El término imagen remite a la mirada

del otro sobre uno mismo. La imagen permite el inter-cambio y lo relacional. En psicología, el individuoconstruye su imagen de forma progresiva: primero através de los ojos de su madre; después, entre los4-6 meses, el niño no se reconoce en el espejo; entre los6-8 meses, es una imagen, no un ser real; por último,hacia los 12 meses, el niño comprende que es su propiocuerpo. Se distingue la imagen corporal del esquemacorporal: la imagen corporal es la representación mentaly esquema corporal es la manera en que el cuerpo es yse organiza en el espacio.

Imagen corporal y amputación. Cualquier amputaciónes traumática. Prevista o imprevista, causa de formainevitable reacciones emocionales que pueden ser más omenos intensas, duraderas, ocultas y capaces de condu-cir a un nuevo equilibrio emocional. La realidad indicaque el equilibrio psíquico está alterado, se afecta laimagen de sí mismo, existe una agresión física y psí-quica, pérdida de autoestima, angustia de muerte, decastración, de división, de vacío, un sentimiento deimpotencia, de vergüenza, de culpabilidad o de ira. Tododolor es subjetivo, individual e intransmisible: su únicamanifestación es la que siente el paciente. Es necesarioque el terapeuta no permita que sus propias críticas yvalores morales enturbien su juicio sobre el dolor ajeno.En la primera etapa, lo ideal es entonces hacer el duelode la persona en buena salud, que remite a la inmorta-lidad, y perder las ilusiones de omnipotencia.

Proceso del dueloDefinición: «aceptación de la pérdida de un miembro».

Con la amputación, la persona se ve confrontada a lapérdida de un miembro, de una parte de su cuerpo. Hayperjuicio y pérdida de la integridad corporal. Hayalteración de la imagen del cuerpo, de la imagen de símismo. Es la experiencia de la carencia, de la ruptura.Aparece el concepto de un antes y un después. Cual-quier amputación deja a la persona con una discapaci-dad definitiva, que necesita un largo y doloroso procesode duelo.

Etapas del duelo (Freud, Kubler Ross). El paso de unaetapa a la otra se hace más o menos rápidamente segúnla persona y bastante a menudo se produce una fluctua-ción entre dos estados consecutivos. También puedehaber una fijación:• el shock, la negación: «Esto no me puede estar

pasando, no a mí»; «Es una pesadilla, pronto voy adespertar»;

• la rebelión: «¿Por qué a mí?», «Es culpa de...». Des-pués de esta etapa de abatimiento, la rebelión esfrecuente, más o menos penosa tanto para la personacomo para su familia. El paciente proyecta sus angus-tias en los demás. Luego se añade a menudo unsentimiento de culpabilidad: «¿Qué debería haberhecho o dejado de hacer para que esto no ocurriera?»;

Figura 17. Herida en un muñón de pierna.



• la negociación: «Entiendo que no tengo opción, perome resulta imposible hacer todo lo que me piden quehaga»; «Haré sólo lo que me parezca indispensable»;

• la depresión: «No podré vivir de otro modo», conpérdida de interés, falta de voluntad, de proyectos,trastornos del apetito, del sueño, pérdida de laautoestima, camino sin salida, ideas suicidas, etc.;

• la aceptación: ¿es realmente posible? ¿Cómo encararel futuro de otro modo?Superados el abatimiento, la fractura y la angustia de

la sensación dolorosa, mantener la justa distancia y elacompañamiento, incluso silencioso, ayudan al pacientea sentirse de nuevo una persona.

Decir tan sólo que el dolor es un proceso complejo ymultidisciplinario es muy simple. La lucha contra eldolor es muy difícil de sobrellevar, hasta el punto quecon frecuencia hace fracasar la técnica y el sabercientífico.

Así, en cada uno de estos dolores parece existir unaparte indomable, inaccesible.

Psicólogo y dolor

La función del psicólogo es:• escuchar a las personas;• acompañarlas en momentos de cambio, de crisis, y

ayudarlas a reorganizarse;• trabajar y hablar con los pacientes, las familias, los

equipos;• analizar las situaciones.

La función se define como un «acompañamiento enla aceptación de la enfermedad, de la discapacidad, yuna ayuda a la construcción del proyecto de vida».

El psicólogo no sólo debe entender el dolor, sinotambién el sufrimiento que lo acompaña. El estadopsíquico del paciente influye en su vivencia del dolor.

El acompañamiento respecto a los tratamientos quese le proponen al paciente es fundamental. Recomendaralgunos tratamientos farmacológicos o una prótesis noes anodino.

Sin embargo, aunque el dolor produce en la personauna reorganización del funcionamiento psíquico, elalivio puede producir un movimiento inverso y sumirlaen el desasosiego.

Cuando el paciente es ingresado por dolores, amenudo crónicos, la atención psicológica puede permi-tir tratar algunos aspectos:• ¿cuál es el motivo de la queja? ¿Cómo se expresa?

¿De qué forma?;• fecha de la aparición de la molestia: ¿puede establecer

el paciente un nexo con algún acontecimiento o unestado emocional en especial?;

• el lugar de la queja: ¿está el paciente buscando suidentidad a través de su dolor?;

• ¿a qué atribuye el paciente su dolor? Es un castigo, defamilia, etc.;

• ¿qué relación mantiene el paciente con el ambientemédico? ¿Qué piensa acerca de cómo está siendoatendido?;

• la influencia del dolor psíquico del paciente y suvivencia de hospitalización:C ¿el dolor es experimentado como normal y sopor-

table, propio del proceso de rehabilitación, o comoanómalo y preocupante?,

C ¿se ha detenido la rehabilitación a causa del dolor?A menudo, cuando sobreviene un nuevo dolor, pue-

den aparecer manifestaciones de angustia y aprensionescon relación a la velocidad y la eficacia de la rehabilita-ción, a la recuperación funcional o a nuevas complica-ciones. La ansiedad contribuye a aumentar el dolor.

La atención psicológica no conlleva una finalidadanalgésica propiamente dicha, sino de tratamiento de lapersona en su integridad y singularidad. El hecho es queno siempre se consigue curarla de sus dolores. Sinembargo, si se logra que sufra menos, ya es algo.

Por eso, a veces es el psicólogo quien encarna el papeldel Otro y, por su presencia, su apoyo y su análisis, hacedel nexo interpersonal la vía de acceso al sufrimiento yla forma de apaciguarlo.

La base del proceso en psicología clínica es el apoyoque se brinda al que sufre, sin especular respecto alorigen del trastorno.

El trabajo del psicólogo se define a través de diversostipos de consultas:• consultas específicas con finalidad de catarsis: el

enfermo acude a descargar sus angustias, su rebelión,su rencor, etc., con beneficios inmediatos. También lafamilia se acerca a pedir consejos, a expresar susufrimiento;

• consultas de apoyo psicoterapéutico y con fines deadaptación: el enfermo acude para hablar de susdificultades y sus emociones relativas al diagnóstico,a la enfermedad y a los tratamientos. Esto se acom-paña a menudo de una revisión de experienciasdolorosas: búsqueda de sentido;

• consultas de inspiración psicoanalítica: la confronta-ción con la enfermedad actúa como revelación de unmalestar de larga data, con el deseo urgente dedesatar algo,

• análisis de una situación compleja: puede tratarse dela revelación de un sufrimiento y una situaciónpsicosocial que afectan a la adaptación al tratamiento.A menudo, el hecho de escuchar la queja referida al

dolor, sentado a la misma altura de quienes están enuna silla de ruedas [10] y permitirles expresarse conpalabras alivia a los pacientes.

En el contexto hospitalario en el que están, es impor-tante considerar la separación y la angustia de aban-dono, a menudo dolorosas y presentes en el pacientepsicosomático.

Tratamientos en rehabilitación

El hecho de que no todas las personas atraviesan lasfases del duelo del mismo modo dificulta la interpreta-ción del dolor por parte del rehabilitador [13].

Puede entenderse que una persona joven que hasufrido un traumatismo y cuya existencia pasa en unsegundo del mundo de los válidos al de los discapacita-dos, con todo lo que esto significa, no atraviese las fasesdel duelo del mismo modo que una persona arteríticaen el grado 3 o 4 de esta afección, con isquemias gravesy comienzos de necrosis y que, en vista de los doloresinsoportables, suplica al médico que efectúe laamputación.

El dolor físico del paciente es de todos modos accesi-ble al tratamiento kinesiterapéutico con resultados muyfavorables.

Dolores de tipo mecánico externo• El vendaje del muñón trae una calma momentánea

tras un comienzo difícil en el aspecto psíquico;conviene no aplicar demasiada presión para que elpaciente lo acepte más fácilmente. Una vez que elpaciente tolera el vendaje, es necesario que el rehabi-litador controle la colocación de las vendas porque elpaciente, aliviado por el vendaje, tenderá a comprimirdemasiado el muñón.

• La prótesis debe colocarse relativamente ajustada, anivel de apoyo/contraapoyo, pues en el caso contrarioproducirá otros dolores.

• Si está bien colocada, la prótesis produce cierto efectoanalgésico al cabo de un rato de marcha.

• Hay que evitar esperar a la cicatrización completapara hacer caminar al paciente con una prótesis, puesla cicatriz puede ser muy dolorosa durante la marchasi no ha sufrido ninguna presión previa. Corre elriesgo de reorganizarse a causa de las compresiones ygenerar flictenas en toda la zona cicatricial. Lasflictenas no son para nada molestas en comparacióncon los dolores.



Dolores de tipo mecánico interno: neuromasEl neuroma es un nervio que crece y que al alcanzar

el extremo del muñón no tiene hacia dónde ir, de modoque se enrolla más o menos sobre sí y produce una zonacon dolor de tipo eléctrico.

Estos dolores responden bien al tratamiento conultrasonidos:• tomar el cabezal de 1 MHz, aplicarlo sobre la zona

dolorosa con una interfase de gel acuoso (sin medica-mentos), colocar el aparato en modo continuo con la«intensidad» (ajuste de potencia) a 0,80 o 1 W/cm2

(de los 2 W posibles);• mantenerse en el sitio, por encima de la zona dolo-

rosa. En cuanto el enfermo sienta dolor, mover elcabezal a 2 cm/s, tratando de volver a estabilizar enel sitio (aunque es cada vez más difícil de detener). Esimportante permanecer en la zona dolorosa durante20 minutos, como en cualquier tratamiento conultrasonido.La potencia podría aumentarse, pero sería casi impo-

sible mantenerse en el sitio. La potencia se ajustaentonces en torno a 1 W/cm2.

Las pomadas antiinflamatorias deben aplicarse des-pués, nunca durante el procedimiento, pues se ignora silos ultrasonidos las atraviesan bien.

Dolores de tipo fantasma [14]

Las sensaciones relativas al miembro fantasma puedenser dolorosas («Me han amputado la pierna y a pesar deello me duele el pie»).

Este dolor presenta dos orígenes intrincados entre sí.El primero es puramente mecánico. Si el paciente

presenta dolores de muñón, algunos nervios transmitenal cerebro sensaciones dolorosas. Si este nervio es el delborde lateral del pie, la información que transmite es:«te duele el borde externo del pie», aunque haya sidocortado en la pierna. Sigue siendo el nervio del pie.

El segundo es puramente cerebral. El engrama de losdolores sufridos por el paciente durante la amputación(traumática) o, más todavía, el engrama de los doloresde tipo crónico que el paciente arterítico tuvo antes dela amputación: dolores debidos al envejecimiento(callosidad en el pie, uña encarnada, etc.) o, sobre todo,a la lesión (dolores isquémicos), que pueden ser muyintensos. Por eso la amputación no siempre es eficaz [6]

y los dolores persisten, en este caso a causa del miembrofantasma.

Este tipo de dolor responde bien a la electroterapiaanalgésica (cf infra).

Otros tipos de maniobras

El masaje ligero (rozamiento) puede tener algunaeficacia si no desencadena un «robo vascular». Más alláde las maniobras, el masaje de la espalda, de tiporelajante, demuestra al paciente que el rehabilitador seocupa de él, que se le tiene en cuenta.

No hay que hacer ninguna maniobra sin estar con-vencido de su utilidad. Explicar al paciente un ejerciciosimple y eficaz es mejor que efectuar maniobras compli-cadas sin estar realmente convencido de su eficacia.

Electroterapia

En las personas amputadas se usan sobre todo laelectroterapia excitomotora y la electroterapiaanalgésica.

Electroterapia excitomotora (Fig. 18)

Esta forma de electroterapia, que es la que se usa conmás frecuencia, debe ceñirse al máximo a la enfermedadde la mayoría de las personas amputadas, es decir, laarteritis.

El músculo tiene tres tipos de unidades motoras, paralas cuales se usan distintas duraciones y frecuencias delos impulsos eléctricos (Cuadro I).

No es posible hacer tres sesiones de electroterapia porpersona y día. En cada sesión hay que escoger la dura-ción del impulso que contenga a todas las otras dura-ciones (400 µs) y lo mismo con relación a la frecuencia(60 Hz).

Para evitar quemaduras se usa una corriente bidirec-cional. La duración eficaz del impulso es de 400 µs (800µs si se considera el impulso bidireccional en su totali-dad). La frecuencia es superior a 60 Hz. La intensidad esla máxima que tolere el paciente. La curva de envolturadebe enfocarse en la arteritis. Es necesario que laelectroterapia aporte sangre en un primer momento yluego movilice el segmento, pero sin llegar hasta lacontracción estática (<6 s) y respetando los tiempos dereposo del paciente.

La curva de envoltura es:• dos secuencias de 5 minutos de trabajo separadas por

5 minutos de reposo, con poco tiempo de contrac-ción, pero también poco tiempo de reposo, todo locual provocará en un primer momento una afluenciade sangre:C 5 minutos con 1,5 segundos de contracción y

1,5 segundos de reposo. El primer medio segundode contracción se instaura de forma progresiva,

C 5 minutos de reposo,C 5 minutos con 1,5 segundos de contracción y

1,5 segundos de reposo,C 5 minutos de reposo;

• después, otras dos secuencias de trabajo de 5 minutosseparadas por 5 minutos de reposo, con un tiempo(3 segundos) suficientemente largo de contracción,que provoca el efecto de «movilización», y 3 segun-dos de reposo:C 5 minutos con 3 segundos de trabajo y 3 segundos

de reposo,C 5 minutos de reposo,C 5 minutos con 3 segundos de trabajo y 3 segundos

de reposo.

Figura 18. Electroterapia de fortalecimiento de los músculosvastos del cuádriceps en un paciente con amputación tibializquierda y osteosíntesis derecha.

Cuadro I.Diversos tipos de fibras musculares.

Fibraslentas

Fibrasmedias

Fibrasrápidas

Duración del impulso 400 µs 250 µs 200 µs

Frecuencia 25 Hz 40 Hz 60 Hz



La duración total de la electroterapia es de 35 minu-tos y se efectúa dos veces al día.

Los electrodos deben aplicarse (Fig. 19), por ejemplopara el cuádriceps, sobre los músculos monoarticulares,estableciendo la proporción con relación a la anchurade los dedos del paciente:• dos dedos por encima del borde superior de la rótula

y dos dedos por dentro del eje del muslo: se aplica unelectrodo de 5 × 4 cm en este ángulo para el músculovasto medial;

• cuatro dedos por encima del borde superior de larótula y dos dedos por fuera del eje del muslo: seaplica el mismo tipo de electrodo para el vasto lateral;

• el electrodo de referencia debe estar sobre el nerviocrural (éste es muy profundo y no tiene un punto dereferencia específico), que pasa más o menos por elcentro del arco crural. Este electrodo de referencia,que mide 10 × 8 cm, se aplica a tres palmos del bordesuperior de la rótula, un tercio por dentro del eje delmuslo y dos tercios por fuera de éste.Dado que la corriente es alterna, no tiene importancia

que los electrodos estén conectados a la salida positivao negativa, pues no hay positivo ni negativo. Más bienhabría que colocar las dos clavijas rojas sobre el elec-trodo de referencia y las dos clavijas negras abajo, paraestar seguros de que ambos circuitos (abajo-arriba) estánbien conectados y pasan por la placa motora del vastointermedio, tercer músculo monoarticular del cuádri-ceps, que así también será excitado.

Además, el método recuerda lo que debe hacerse encaso de electroterapia del músculo desnervado (rojoarriba, negro abajo).

Electroterapia analgésica

Esta electroterapia, extremadamente eficaz, sirve sobretodo para calmar los dolores provocados por el miembrofantasma.

Este tipo de electroterapia excita de forma perma-nente el sistema nervioso a través de sensaciones táctilescuyas informaciones son primordiales para el paciente,creando un puente mediante la excitación de la neu-rona inhibidora y evitando las sensaciones dolorosas(sobre todo de tipo crónico) transmitidas por otrosnervios cuyas informaciones no son vitales.

La duración del impulso es de 80-150 µs (150-300 µssi se considera el impulso bidireccional en su totalidad).La frecuencia debe variar entre 40-100 Hz (actualmentede forma aleatoria), porque el sistema de transmisión delas sensaciones táctiles se acostumbra muy rápido y se

silencia también rápidamente si no hay variación. Laintensidad es la mínima que sienta el paciente. La curvade envoltura es continua. La duración es de 30 minutos.El protocolo consiste en una sesión cerca del mediodíay otra por la tarde, después de las dos sesiones demarcha y de ejercicios.

La aplicación de los electrodos es la parte principal deesta electroterapia. El electrodo de referencia (10 ×15 cm) se coloca en la espalda del paciente, entre lazona lumbar y sacra. El electrodo más pequeño (5 ×4 cm), en el que la cantidad de electricidad por unidadde superficie es mayor (y la que más se siente), se colocaen la zona del nervio ciático, en la parte alta de la fosapoplítea.

Cuando la intensidad alcanza el nivel mínimo, elpaciente tiene una sensación de escozor bajo elelectrodo.

Luego se le pide al paciente que cierre los ojos. Elelectrodo se desplaza muy poco y con suavidad y se lepregunta qué siente. De forma progresiva, mientras elelectrodo se mantiene en la fosa poplítea, el pacientedice que el escozor desciende por la pantorrilla y por elpie (inexistente) y se fija en el lugar desde donde partenlos dolores, por ejemplo, el borde lateral del pie (nivelS1). Esto quiere decir que el nervio de esta zona dolo-rosa está bien excitado.

El electrodo se fija a este nivel en la fosa poplítea conun trozo de cinta adhesiva.

Alrededor de dos tercios de los pacientes reaccionande esta forma y un tercio no siente nada, salvo debajodel pequeño electrodo.

En este caso, basta con pegarlo en el centro de la fosapoplítea que, de todos modos, es el paso obligatorio delnervio ciático.

Ergoterapia: actividades diariasde la persona amputada

En ergoterapia se trabaja con el paciente en relacióncon acciones y actividades de todos los días como, porejemplo, darse la vuelta en la cama, levantarse y acos-tarse, las transferencias, la higiene, vestirse y desvestirse,los traslados, etc. [15].

Este tipo de entrenamiento permitirá al pacienteadquirir cierta independencia [16] y prepararse para lasalida de la institución.

Cabe señalar, someramente, que la independenciaatañe a las competencias o capacidades para llevar acabo tales actividades, mientras que la autonomía (delgriego: conducirse por sí mismo) se refiere a la decisiónde efectuar o no una acción determinada.

Sin la prótesis

La evaluación de independencia, en conjunto o nocon el kinesiterapeuta, si se realiza con regularidadpermite precisar la evolución del paciente en esteaspecto.

En la habitaciónCuidados personales, vestirse. Uno de los factores de

reconocimiento de la identidad del individuo es laapariencia. Uno se dirige más fácilmente hacia unapersona correctamente vestida y de aspecto cuidado y secomunica con ella que hacia una persona mal peinada,sin afeitar o en pijama.

Frente a su nueva imagen corporal, la persona ampu-tada tiene a menudo una pobre imagen de sí misma yle cuesta aceptar su nuevo cuerpo.

El objetivo de esta intervención es valorar la autoes-tima del paciente y permitirle comprobar por sí mismosus capacidades, llevándolo, en consecuencia, a recupe-rar cierta independencia al respecto.

Sus necesidades son evaluadas con el rehabilitador enfunción de las dificultades, situación que resulta útilpara considerar la indicación de ayudas técnicas que

Figura 19. Colocación de los electrodos para electroterapia delos músculos vastos del cuádriceps.



posibiliten tal independencia, o de que tras su altapueda contar con la ayuda de otra persona.

Poco a poco, el paciente cobrará confianza en símismo y estará preparado para ocuparse de su rehabili-tación y de su prótesis.

Levantarse y acostarse. La persona amputada ve sucuerpo mutilado. En el aspecto funcional, el cuerpo seha modificado y el paciente todavía no ha conseguidocontrolarlo. La amputación produce una pérdida depeso de un lado del cuerpo, de modo que la primeraconsecuencia va a ser una pérdida de equilibrio enposición sentada. A veces no se produce esto, pero amenudo hay que enseñar al paciente a controlar estedesequilibrio. El equilibrio correcto en posición sentadaes indispensable para conseguir levantarse, acostarse,mantenerse correctamente sentado y efectuar las trans-ferencias, pero también para sostenerse de pie: he aquílo esencial del aprendizaje relativo a la prótesis.

El propósito de esta intervención es también laindependencia y la evaluación de la necesidad deindicar ayudas técnicas (para incorporarse en la cama,barandillas) o el aprendizaje por parte de los allegadosde algunas técnicas para movilizar al paciente. Tododepende, por supuesto, de las aptitudes del paciente yde las opciones con vistas a la salida del centro derehabilitación.

Transferencias. Es indispensable dominarlas paraadquirir una independencia diaria y mejorar la calidadde vida del paciente.

En cuanto sea posible, la persona debe prescindir dela ayuda de terceros o del aparato levantapacientes.

Este aprendizaje de nuevas técnicas llevará más omenos tiempo según la capacidad y la afección delpaciente.

Existen diversas técnicas de transferencias indispensa-bles de la cama a la silla de ruedas y viceversa que elpaciente amputado debe aprender. Una vez aprendidosestos dos tipos de transferencias, la transferencia a unasilla, una tabla para el baño, etc., se adquiere con mayorfacilidad.

Los principios fundamentales de una transferencia decualquier tipo, al comienzo del aprendizaje, son lossiguientes:• integración del elemento esencial para la seguridad de

todos: trabar los frenos;• efectuar las transferencias lateralmente, con el miem-

bro sano hasta el lugar de llegada. Por ejemplo, parauna persona amputada de muslo derecho, se coloca lasilla de ruedas paralela al lado izquierdo de la cama,para que el paciente pueda usar el miembro sano.A medida que progresa el aprendizaje, es necesario:

• añadir todo tipo de transferencias laterales (derecha eizquierda) y frontales;

• retirarle al paciente cualquier punto de apoyo en otrapersona;

• en la medida de lo posible, retirar también las ayudastécnicas potencialmente útiles para hacer las transfe-rencias (tabla de transferencias, manillares).Así, el paciente aprenderá a no depender de otros y

podrá acostarse, levantarse o ir al baño cuando lo desee,sin esperar a que alguien esté disponible para ayudarlo.El paciente supera entonces otra etapa hacia suindependencia.

Traslados. Para una persona amputada y de edadavanzada, no siempre es fácil asimilar de forma correctael uso adecuado de la silla de ruedas, observación quetambién es válida con relación a sus familiares.

Como en esta fase la silla de ruedas es el único medioque le permite al paciente desplazarse con independen-cia, es fundamental que domine bien su manejo.

El uso inadecuado de la silla de ruedas conduce aadoptar posturas defectuosas en ella y a un riesgo decaídas, de movimientos poco eficaces y de cansancio

excesivo e incluso de dolores. Por lo tanto, es indispen-sable enseñar al paciente a usar bien la silla de ruedas.

Sentarse correctamente en el fondo del asiento, tomarel aro de la rueda en su parte más alta, dar un impulsoy soltar el aro antes de llegar a los frenos es una técnicaeficaz y económica en términos de gasto de energía.Usar bien la silla de ruedas supone, por tanto, ahorrarenergía para la rehabilitación, sobre todo en el caso deestos pacientes fatigosos y cansados.

En el caso de pacientes debilitados, que a menudohan perdido peso y están casi de forma permanente enla silla de ruedas, no sólo es importante mantenerloscómodos sino también prevenir lesiones cutáneas conun almohadón antiescaras, sobre todo en los comienzos.Al sentirse más cómodo, el paciente tenderá a respetarla postura correcta cuando use la silla de ruedas.

Intramuros. A menudo afectado por numerosashospitalizaciones, el paciente debe estar atento alprotocolo del centro, es decir, asistir puntual a larehabilitación y a las consultas de kinesiterapia, ergote-rapia, con el protésico, el asistente social, el personal deenfermería de educación, el dietista y otros.

Éste es un primer paso hacia la reinserción social.Aparte de estas obligaciones, el paciente es invitado a

integrarse en la vida social del hospital: tomar suscomidas en el comedor, ir a la sala de juegos, a lapeluquería, participar en las actividades colectivas, ir alos espectáculos, etc. Esta microsociedad hospitalaria veevolucionar todo tipo de afecciones en diversos estadiosde rehabilitación y readaptación. Así, durante la comidaen el comedor, el paciente puede crear vínculos ocompartir su experiencia: se trata de un factor nadadesdeñable de readaptación social. Lo mismo sucede enrehabilitación. Todos los intercambios entre los pacien-tes, cada uno con sus vivencias antes y después de laamputación o de la hospitalización, influyen en suactitud en la rehabilitación y permiten que cada unohaga su trabajo de duelo y siga progresando.

Extramuros. El medio exterior es más hostil para elpaciente que el centro de rehabilitación: pendientesuperior al 5%, aceras, etc.

Es el momento de enseñar al paciente y sus familiareslo relativo al manejo de la silla de ruedas.

Al comienzo de la rehabilitación, los familiaresayudan llevando al paciente fuera del centro (parque,paseo por la ciudad, restaurante, etc.).

Con la prótesis

Es fundamental para la integración en el esquemacorporal que el paciente acepte su prótesis. Las adquisi-ciones de la rehabilitación se usarán entonces durantetodo el día con fines de readaptación.

Cuando se haya independizado en cuanto a colocarsey sacarse la prótesis, se invita al paciente a usarla desdeque se levanta y en todas las actividades diarias.

Puede comenzar entonces la fase de retirada de la sillade ruedas.

En la habitaciónCuidados personales, vestirse. Resulta evidente que, en

bipedestación, todas las actividades diarias se efectúancon más facilidad.

Andar, mantenerse de pie, etc., en suma, usar laprótesis suministra una energía adicional. Algunasacciones no pueden hacerse con la prótesis (ducha,baño, vestir la parte inferior del cuerpo, etc.). Elpaciente aprende rápido que, en realidad, se trata dereorganizar su vida con momentos de pausa regulares.Así mismo, al ahorrar energías desde la mañana en lahabitación (tener los objetos usuales y la ropa al alcancede la mano), advierte que esta ganancia de energía leserá útil el resto de la jornada.

Traslados. Con autorización del médico y del kine-siterapeuta, se invita al paciente a deambular tanto



como le sea posible con la prótesis y las ayudas para lamarcha, sobre todo fuera de las sesiones de reha-bilitación.

Marcha intramuros. El paciente, que deambula conla prótesis (con o sin ayudas de marcha), debe aprendera regular el gasto energético en resistencia y perímetrode marcha, manteniendo el control del uso del tiempoy con los principios básicos adquiridos en kinesiterapia.

Ésta es la segunda fase de la readaptación. Se invita alpaciente a usar la prótesis todo el día y a prescindir dela silla de ruedas.

Marcha extramuros. En el interior, sobre todo en unhospital, los caminos de acceso y los pasillos no presen-tan obstáculos para la deambulación.

En el medio exterior es muy distinto. Por eso, seconfronta al paciente a actividades en el exterior,dirigidas por rehabilitadores: recorridos de marcha, tirocon armas, equitación, visita a un supermercado.

Estas actividades le permitirán descubrir cómo adap-tarse al medio exterior de forma segura. Luego se loinvita a pasear fuera del centro, acompañado por sufamilia.

Los diversos tipos de terreno y de obstáculos (adoqui-nes, baches, gravilla, aceras) son otras tantas dificultadespotenciales a las que se enfrentará el paciente tras elalta.

Readaptarlo de forma correcta es prepararlo bien parael momento del alta.

Casos especiales

Persona amputada bilateral [17]. Cualesquiera quesean la altura de la amputación y la edad, una personaamputada bilateral siempre tendrá que usar una silla deruedas. Al necesitar dos prótesis, puede verse confron-tada a la desadaptación de una prótesis y, por razonesde seguridad, es evidente que en tal caso no puededeambular con la otra prótesis sola a pesar de las ayudasde marcha.

La silla de ruedas debe escogerse con cuidado y esfundamental someterla a un período de prueba.

Un principio básico es desplazar las ruedas hacia atráspor razones de seguridad. Un desplazamiento superior a54 cm no suele ser útil y puede ser nocivo para loshombros del paciente.

Una persona amputada bilateral necesita tener buenosabdominales y buenos miembros superiores. Tanto unoscomo otros deben, por tanto, fortalecerse y mantenerseen buena forma, ya que van a solicitarse para el manejode la silla de ruedas y serán muy útiles para la marcha.

El coste energético en este tipo de pacientes es máselevado. Hay que apuntar a una independencia máximaen la silla de ruedas desde el principio del tratamiento.

Todas las actividades diarias deben llevarse a cabodesde la silla de ruedas.

Dado que el uso de la prótesis en estos pacientes esaleatoria, este aspecto se decide en función del estudiode cada caso en particular. Se consideran varios aspec-tos: la edad, el estado cardíaco, las posibilidades funcio-nales y la motivación del paciente.

Cuidados personales, vestirse. Aprender a llevar a caboestas actividades solo y en la silla de ruedas es esencialpara adquirir una independencia suficiente para unabuena calidad de vida.

Aliviar los puntos de apoyo lateralmente para lahigiene corporal y organizar los objetos usuales alalcance de la mano genera una economía de desplaza-mientos y, por tanto, un ahorro de energía.

Levantarse y acostarse. Es otro aprendizaje especial. Alprincipio, se parece al de cualquier paciente amputado,retirando poco a poco los dispositivos de ayuda paraincorporarse en la cama y las barandillas. Desequili-brado por la doble amputación, al paciente le resultadifícil levantarse cuando está acostado. Hay que ense-ñarle pues a ponerse de costado o a encontrar una

técnica que le resulte conveniente, pero siempre preser-vando los hombros, porque se los necesita para lamanipulación de la silla de ruedas o para larehabilitación.

Transferencias. Es fundamental aprenderlas y contro-larlas. En este caso, la técnica es distinta.

En los pacientes amputados bilaterales, las transferen-cias deben hacerse sobre todo en sentido frontal porrazones de seguridad. Primero es indispensable aprendera controlar el equilibrio en posición sentada, que amenudo se encuentra muy alterado en este tipo depacientes, sobre todo en los amputados bilaterales demuslo.

El aprendizaje de las transferencias puede empezardespués de fortalecer los músculos del abdomen y de losmiembros superiores y tras haber adquirido un equili-brio correcto en posición sentada.

Tanto frente a la cama como ante una silla o en elaseo, la silla de ruedas debe colocarse correctamente enposición frontal y lo más cerca posible del asiento dellegada; hay que comprobar que los frenos estén bienajustados.

Para esto, el paciente se apoya primero sobre losbrazos de la silla, tras lo cual aplica la marcha glútea oefectúa el levantamiento de la parte superior del troncocon un movimiento pendular, ayudándose por últimocon los puños.

Es fácil entender por qué es primordial la elección dela silla de ruedas. Los brazos largos facilitan las transfe-rencias y las elevaciones para ponerse de pie y caminar.

También debe prestarse atención a que el espacioentre el borde del asiento de la silla de ruedas y la cama,por ejemplo, sea lo más reducido posible para evitarcualquier riesgo de caída. Al respecto, si el pacientepresenta alguna debilidad o el espacio es demasiadogrande, puede efectuar la transferencia en dos tiempos,con un segundo tiempo en este espacio vacío, lo cualaumenta el peligro de caerse.

Persona hemipléjica y amputada de miembroinferior [18]. La hemiplejía es una neuropatía cuyaasociación a la amputación tiene consecuencias consi-derables sobre la vida diaria del paciente, al igual quesobre su rehabilitación y decisión sobre la prótesis.

La hemiplejía provoca trastornos sensitivomotores deun hemicuerpo y alteraciones de las funcionessuperiores.

La hemiplejía derecha se asocia a menudo a afasia,trastornos de la comprensión de las consignas y apraxia,veces con alteraciones de la memoria.

La hemiplejía izquierda se asocia sobre todo a ano-sognosia, heminegligencia, apraxia constructiva yagnosia.

Todos estos trastornos, asociados o aislados, compli-can aún más la rehabilitación y la readaptación.

En estos casos especiales el tratamiento es más com-plejo en todos los sentidos. Hay que tener en cuentatanto los trastornos debidos a la amputación como losvinculados a la hemiplejía. Según la intensidad de lostrastornos y su grado de recuperación, algunos pacientespueden usar prótesis.

En este tipo de pacientes complejos, es importantecomenzar la readaptación desde el principio del trata-miento. Éste es, desde luego, más prolongado que el deun paciente amputado.

La atención debe dirigirse al tratamiento de todos lostrastornos, con la participación de todos los especialis-tas: kinesiterapeuta, ergoterapeuta, ortofonista, psicó-logo, etc.

Cada terapeuta debe tener paciencia y ser perseve-rante. Por un lado, los resultados a menudo tardan enproducirse y son poco significativos y, por otro lado, acausa de su hemiplejía, el paciente está expuesto acambios en su estado de ánimo.



Cuidados personales, vestirse. Se trata de aprender aefectuar estas acciones con un solo miembro superior.

Lo más difícil es conseguir que el paciente cobreconciencia de los trastornos debidos a la hemiplejía y,sobre todo, de sus consecuencias en la vida diaria.Además, hay que tener en cuenta y explicarle lostrastornos vinculados a la amputación como, por ejem-plo, el fenómeno del miembro fantasma.

El caso en su conjunto es difícil, ya que el pacienteestá a menudo en fase de negación y/o anosognósico.

Transferencias. Primero hay que trabajar sobre elequilibrio en posición sentada. Es evidente que mientraseste equilibrio no sea correcto, cualquier aprendizaje esvano y desalentador, tanto para el equipo como para elpaciente.

El aprendizaje es prolongado y difícil, más aún en lamedida en que el paciente no siempre es consciente desu estado.

Sin embargo, cuando el paciente es capaz de hacer lastransferencias sin ayuda, es indispensable que cadamiembro del equipo lo deje actuar por su cuenta.

Si la heminegligencia persiste, se aconseja mantenersevigilante para evitar situaciones de riesgo.

Este trabajo es largo y cada uno debe poner todo desu parte de forma permanente. Integrar a la familia eneste proceso es muy importante para que cada unopueda entender las capacidades y discapacidades delpaciente.

Otro aspecto que hace que el resultado de las trans-ferencias sea aleatorio es la altura de la lesión y el gradode recuperación de las funciones superiores.

Si el paciente presenta pocos trastornos, puede adqui-rir alguna independencia en las transferencias.

Si los trastornos son numerosos, el tratamiento esprolongado, pero a veces da buenos resultados a largoplazo. En el caso contrario, hay que pensar en algúntipo de compensación, técnica o humana.

Si el paciente obtiene alguna independencia en lastransferencias, puede pensarse en usar dispositivos. Sinembargo, la dificultad de usar prótesis depende de lamagnitud de los trastornos de las funciones superiores,de la lesión del miembro superior, de los trastornos dela sensibilidad y, por último, del lado de la amputación.

El caso más frecuente de los hemipléjicos que usanprótesis es el del amputado tibial. Con todo, su marchaes por lo general limitada y precaria.

Traslados. La mayoría de las veces, teniendo en cuentasus trastornos, los pacientes hemipléjicos amputadosnecesitan una silla de ruedas de comando unilateral conpalanca pendular. El manejo de esta de silla de ruedases difícil, tanto para el paciente como para la personaque lo ayuda, porque este tipo de palanca no siempre esfácil de controlar, aunque tiene la ventaja de brindarindependencia en los traslados por los largos pasillos delos hospitales.

Más adelante se considerará, según la evolución, lacompra de una silla de ruedas. Hay que escogerla consumo cuidado y someterla a un período de prueba.

Este paciente es complejo debido a los trastornosvinculados a la hemiplejía y asociados a los de laamputación.

Desde luego, en la elección de la silla de ruedas debenparticipar el médico y todo el equipo terapéutico eincluso la familia. Tras evaluaciones profundizadas ypruebas de todo tipo, la elección se inclina por un tipoespecífico de silla de ruedas. No hay conceptos generalesy se decide en función de cada caso.

La silla de ruedas seleccionada puede ser de doblepasamanos, un modelo estándar con propulsión podal,una silla estándar para ser manipulada casi siempre porotra persona e incluso una silla de ruedas eléctrica.

Ergoterapia: apartamento terapéuticoEstá compuesto por una cocina, una habitación y un

cuarto de baño. Permite recrear situaciones y practicarlas acciones más corrientes de todos los días. Es unaherramienta fundamental de la readaptación.

Cocina

Con la prótesis. Esta práctica tiene numerosos obje-tivos. Por un lado, sirve para poner a prueba las aptitu-des del paciente, evaluar las posibilidades de un regresoal domicilio, con o sin ayudas, y valorar al paciente y ala familia con mayor énfasis en la rehabilitación y lareadaptación.

Esto permite verificar la integración de la prótesis enel esquema corporal, la adaptabilidad del paciente frentea una nueva situación que es posible encontrar a diario,evaluar el grado de independencia con uno o dosbastones o con andador tras algunas pruebas repetidasde traslado con pasos cortos, evaluar las capacidadespara liberar un miembro superior durante una serie detraslados cortos, poner a prueba el equilibrio en otrascircunstancias y, en fin, asegurarse de que es capaz deelaborar una comida: nivel de iniciativa, elección delmenú, confección de la lista de ingredientes, organiza-ción durante la preparación de la comida e incluso ellavado de la vajilla.

El objetivo principal de esta reprogramación ensituación real es preparar al paciente para el regreso aldomicilio.

Consiste en confrontarlo con la realidad, mostrándolesus capacidades reales y la posibilidad de aplicar algunostrucos o ayudas materiales que puedan suplir lasincapacidades.

Hacerle ganar confianza y controlar que todo sedesarrolle en condiciones de seguridad son objetivosque no hay que olvidar.

Es indispensable mostrar al paciente un nuevo modode organización de los objetos en la cocina, un cambiode costumbres, así como las ayudas materiales y algunostrucos para preparar mejor el regreso al domicilio.¿Encontrará el paciente de forma espontánea la manerade llevar un plato caliente hasta una mesa ubicada a2 m de distancia con plena seguridad, mientras marchacon un par de bastones ingleses?

Sin prótesis. Los objetivos son los mismos, con laúnica diferencia de que el paciente está sentado en lasilla de ruedas. Por lo tanto, necesita las dos manos paratrasladarse.

¿Cómo sacar entonces un plato del horno y llevarlohasta una mesa ubicada a 2 m de distancia?

Se trata básicamente de desarrollar las ayudas técnicaso la organización: tener los utensilios al alcance de lamano, usar una mesa rodante, etc., y sobre todo verifi-car la seguridad del paciente: frenos trabados, ningúnobjeto caliente sobre sus rodillas, etc. son aspectos queparecen evidentes y, sin embargo, cabe preguntarsecuáles han de ser los reflejos en plena acción.

Por tanto, es indispensable que el paciente sea cons-ciente de los riesgos.

Por último, una salida transitoria de la hospitalizaciónpuede revelar otros aspectos que permitan reevaluar losobjetivos de la readaptación.

Comprender bien el modo de vida del pacienteinfluye en una mejor preparación para el alta.

Habitación

Está compuesta por dos camas corrientes de alturaestándar y permite que el paciente efectúe las transfe-rencias a la cama como lo haría en su domicilio: elcolchón puede ser blando y más bajo, pues esta camano permite regular la altura, al contrario de la que elpaciente ocupa en la habitación del hospital.

Una posibilidad es ubicar la cama con la mismaorientación que tiene en su domicilio para que se



adapte en sus traslados. Aprendiendo a acostarse ylevantarse sin ayudarse con un trapecio de incorpora-ción y a efectuar sus transferencias por ambos lados dela cama el paciente puede cobrar conciencia de supotencial de independencia.

Cuarto de baño

Incluye una bañera, los sanitarios corrientes, unlavabo de altura variable con espejo reclinable y unaducha con el piso perfectamente plano.

Permiten evaluar al paciente en una situación pare-cida a la que tendrá en su domicilio, verificar que elregreso no presenta dificultades, pensar en otras alter-nativas si el domicilio no es adecuado y, por último,incorporar diversas ayudas técnicas para verificar suutilidad y posibilidad de uso: tabla de baño, asiento debaño, elevador del inodoro, silla de ducha, etc.

El cuarto de baño permite enseñar al paciente algunasmodificaciones: espejo inclinado, lugar para colocarbarras de apoyo, etc.

Paciente «traumático»: consideracionesgenerales

Se entiende por «traumático» a un paciente amputadopor una causa distinta a la vascular.

En general, se trata de pacientes más jóvenes que losamputados vasculares.

El hecho de ser un paciente joven y traumáticoimplica aspectos positivos y negativos. Entre los prime-ros, un buen estado general con fuerza y equilibrio y,sobre todo, la ausencia de los cuadros patológicos delanciano. En cuanto al aspecto negativo, la amputaciónpuede revelar un futuro sombrío, pues tienen necesida-des estéticas y funcionales mucho más marcadas que lapersona vascular, lo que confronta a los rehabilitadorescon sus responsabilidades en materia de rehabilitación yreadaptación.

El hecho de ser un paciente traumático supone unestado correcto del muñón (osteomioplastia posible,cicatrización rápida, etc.). Desarrollan poco flexo y pocodolor.

En cambio, pueden presentar otras lesiones asociadas,a veces muy invalidantes (fracturas, parálisis, luxación eincluso otra amputación).

Sienten poco dolor y el miembro fantasma puedepresentar una débil sensación dolorosa. La juventud losexime de dolores crónicos previos a la amputación quehayan producido engramas en el cerebro. Además, lagravedad del accidente que causa la amputación, alponer en peligro su vida, hace que no piensen en gritaro llorar.

Están invadidos completamente por el instinto deconservación y retienen una lógica edificante, mante-niéndose conscientes y luchando por su vida e inclusoproduciendo la amputación por sí mismos para nomorir. Esto hace que, a menudo, para estas personas elaccidente no deje una memoria de dolor considerable,aun cuando en ese momento no se sintieran para nadabien.

En cambio, la aparición violenta de la discapacidad vaa dejar profundas marcas psíquicas. En un segundo, lapersona pasa del estado de validez al de discapacidad.

¿Cuáles pueden ser en estas personas las fases deduelo, en comparación con las de la persona arteríticaque, aun de forma inconsciente, se sabía expuesta alriesgo de sufrir una amputación y que, aun de formainconsciente, se había preparado un poco para esto?

Rehabilitación del paciente «traumático»Aunque en lo fundamental el trabajo es el mismo, es

decir, permitir a una persona controlar una prótesis, enla persona «traumática» al final hay que alcanzar unresultado físico y estético.

En estos pacientes no es necesaria la ayuda técnica.

El bastón debe descartarse porque produce una falsaseguridad, acostumbramiento y, sobre todo, pérdida demasa muscular del miembro inferior.

Cuando empieza a revelarse que el paciente sólocamina con bastones, es el momento de suprimirlos.Esto debe producirse como máximo dentro de los15 días siguientes.

Desde luego, en un primer momento los pacientes«traumáticos» caminan peor y menos que los otros,pero en dos semanas lo hacen mejor y más (y sobretodo sin bastón) que los pacientes vasculares.

Hay que alcanzar el corolario del párrafo precedente:un apoyo total sobre la prótesis; si no, la marchanormal no es posible.

En cada etapa debe verificarse un aumento de peso,para frenar ligeramente la energía cinética, que dependedel paciente y de su velocidad (en promedio, el 110-120% del peso corporal).

Es necesario entonces que el paciente consiga cargartodo su peso sobre la prótesis e incluso un poco más.

No debe haber una cojera visible. Sin embargo, sesabe que los amputados altos (y los desarticulados decadera) cojean siempre debido al brazo de palancademasiado corto del hueso en el encaje de la prótesis, loque produce un período de latencia entre la contracciónmuscular y el movimiento que se le imprime a laprótesis.

Es necesario que el hueso calce bien en el encajeantes de iniciar el movimiento. Esto produce una cojerade forma obligatoria, cualquiera que sea la fuerza delmúsculo [19].

El flexo no debe aceptarse de ningún modo en elamputado traumático. La falta de flexo le permite tenermejores apoyos (amputación tibial), un control de larodilla móvil en la persona amputada de muslo y, en elfuturo, mejorar el desarrollo de la «marcha dinámica».

Hay que fortalecer los músculos «útiles».

Globulización muscular en el amputado de muslo(dotado de una prótesis de contacto)

Los músculos del muñón, durante sus contraccionesen el encaje, evitan el estiramiento de la prótesis en elpaso pendular y la flotación del pie en el comienzo delpaso.

Desde luego, esta contracción global del muslo puedeadquirirse en el miembro sano y trasladarla luego haciael muñón. A continuación, debe automatizarse (hacersede modo inconsciente) y sincronizarse con la marcha (lacontracción es inversa a la marcha normal: el muñóntrabaja más en la fase pendular).

Lo que da menos trabajo e instaura esta contracciónen la parte inconsciente del cerebro es dejar al pacientecon su nueva prótesis en las barras paralelas y pedirleque camine.

En vista de las dificultades para hacer avanzar el piecon prótesis, el paciente pronto adopta de forma auto-mática e inconsciente la contracción correcta en elmomento adecuado, al cabo de la segunda o tercera iday vuelta, lo cual resulta mucho más simple.

Músculo glúteo mayor

Es el músculo que propulsa hacia delante cuando elpie está apoyado en el suelo. En el lado de la amputa-ción, este «impulsor horizontal» sustituye al conjuntode los músculos que contribuían en esta acción.

Es el músculo principal y esencial de esta acción, conmás razón cuando es un paciente amputado de musloque sólo conserva el músculo glúteo mayor profundo.

Es el músculo que va a luchar contra el flexo, sobretodo de muslo, pero también el único que va a contro-lar la extensión de la rodilla protética libre cuando elpie apoye en el suelo, tratándose de un amputado demuslo (participa en la extensión de la rodilla en cadenacerrada).

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En tercer lugar, es el músculo principal del conceptode «marcha dinámica».

Los primeros días, el fortalecimiento del músculopuede efectuarse en la jaula de poleoterapia o en bipe-destación cuando el paciente no tiene prótesis.

Tan pronto como sea posible, resulta mucho más fácily más funcional hacerlo con la prótesis.

Es absolutamente esencial que el paciente empujesobre la prótesis para controlar la rodilla libre y que déun paso largo con el lado sano. Es el comienzo de larehabilitación para la marcha dinámica.

Además, es fundamental asegurar la extensión de larodilla libre protética con el pie apoyado en el suelo.

Obligando al paciente a estirar la rodilla o bien amantener la extensión el rehabilitador ejerce traccionesde la rodilla en el sentido de la flexión.

Músculo cuádriceps

Es el «impulsor vertical». Contribuye al levan-tamiento.

Por supuesto, en todas las personas amputadas hayque rehabilitar el músculo del lado sano, pero tambiénel del lado amputado en el caso de la amputación depierna.

Respecto al músculo del lado sano, no hay que dudaren hacer «squats» sobre una sola pierna (bajar y subir ala partir de la posición de pie) con pesos atados alrede-dor de la cintura.

En el lado amputado de pierna, pueden hacersefortalecimientos contra resistencia manual o con elec-troterapia de fortalecimiento (cf supra).

Lo más funcional es, desde luego, fortalecer el mús-culo con la prótesis y el pie apoyado en el suelo.

Este músculo va a trabajar en los diversos ejercicios demarcha.

Hay que saber, de todos modos, que en el lado ampu-tado no resultará «útil» y la contracción se ha deproducir en torno a los 100° de extensión. Partiendo deuna flexión mayor, la masa posterior de los músculosdel muslo se apoya sobre el punto de apoyo poplíteo dela prótesis y expulsa ligeramente el muñón de la próte-sis hacia delante.

Así, con el muñón apoyado de forma incorrecta, elcuádriceps no se contrae por reflejo y por obligación.

Abductores de la cadera y cuadrado lumbar

Es fundamental fortalecer estos músculos, pues man-tienen la lateralidad de la pelvis durante la marcha.Aunque sea corta, la amputación de muslo va a produciruna cojera por obligación.

Se los puede rehabilitar en la jaula de poleoterapia oen posición de pie, pero es mucho más funcional con laprótesis, sobre todo haciendo empujar un lastre por elsuelo (3 kg) en marcha lateral.

Según el lado en que se encuentra el lastre, al empu-jarlo se hace trabajar los abductores y el cuadradolumbar en cadena cerrada o abierta.

Lesiones asociadas

En la persona amputada hay que pensar en las lesio-nes asociadas:• en el paciente vascular, enfermedades generales de la

persona mayor y las relacionadas en forma directacon la causa vascular y diabética: desnutrición,hemiplejía, cardiopatía, neumopatía, enfermedad deHorton, desequilibrio psíquico, nefropatía, etc. Estasafecciones, menos aparentes que la amputación, aveces la relegan a la condición de un «detalle» envista de sus consecuencias sobre el estado general delpaciente;

• en los pacientes traumáticos, un accidente que hacostado un miembro rara vez deja indemne el restodel cuerpo. Las complicaciones pueden ser óseas

(fracturas), neurológicas, articulares (esguince grave,luxación) y amputaciones (amputación homolateraldel miembro superior en los motociclistas, etc.).Estas afecciones deben tenerse en cuenta sin excep-

ción y a veces de forma prioritaria.

■ ConclusiónEn rehabilitación, lo fundamental es pensar siempre

en la causa de la amputación y adaptar las acciones aésta.

Sin embargo, esta causa puede ser ampliamenteminimizada o exagerada por factores familiares y psico-sociales (Fig. 20), tan importantes como la discapacidadfísica en términos de adaptación y calidad de vida [13].

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Figura 20. Lasitud.

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F. Lamandé, Cadre rééducateur supérieur ([email protected]).J.-C. Dupré, Médecin, chef de pôle médecine physique et réadaptation.O. Baudin, Cadre infirmière supérieure.F. Cécile, Ergothérapeute.V. Frison, Psychologue.C. Mangin, Secrétaire médicale.Hôpital Villiers Saint-Denis, 1, rue Victor-et-Louise-Monfort, BP1, 02310 Villiers Saint-Denis, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Lamandé F., Dupré J.-C., Baudin O., Cécile F., Frison V.,Mangin C. Rééducation de la personne amputée de membre inférieur. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Kinésithérapie-Médecinephysique-Réadaptation, 26-270-A-10, 2011.

Disponible en www.em-consulte.com/es

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