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REHABILITACIÓN ORALCOMPARACIÓN DE LA ADAPTACIÓN MARGINAL DE COFIAS EN DISILICATO DE LITIO INYECTADO, UTILIZANDO TRES SISTEMAS DE SELLADO: DOS CERAS PARA PATRONES Y PATRONES ELABORADOS MEDIANTE TÉCNICA CAD/CAM

Dra. Lena Evelyn Escalona Toro*Dra. Ángela Johanna Ocampo Hurtado*

Dr. Juan Guillermo Gómez**

Recibido para publicación: 16-02-15 Aprobado para publicación: 07-07-15

RESUMEN

Objetivo: Comparar estereomicroscópicamente la adaptación marginal de cofias en disilicato de litio inyectado, utilizando tres sistemas de sellado marginal: dos ceras para patrones (orgánica convencional y cervical roja) y patrones elaborados mediante técnica CAD/CAM. Método: Estudio experimental “in vitro”. Se utilizaron 36 dientes previamente preparados, siguiendo la técnica propuesta por el Doctor Enrique Mejía, para talla de corona completa. Se escaneó cada diente con el sistema InEos Blue para proceder al maquinado de las cofias en polímero acrilato sin relleno (bloques VITA CAD-Waxx for inLab®); 12 de estas cofias no se recortaron; 24 cofias se recortaron dos milímetros desde el reborde marginal de la cofia para realizar sellado con cera orgánica convencional a 12 cofias y cera cervical roja a 12 cofias. Posteriormente la totalidad de las cofias fueron revestidas e inyectadas utilizando pastillas de disilicato de litio y se midió la adaptación marginal mediante estereomicroscopía. Resultados: No hubo diferencia significativa en la adaptación marginal entre los tres sistemas de sellado. Conclusiones: Aunque la diferencia no es significativa entre los diferentes sistemas de sellado, se observó mayor adaptación marginal usando el sistema de cera cervical roja.

Palabras claves: Rehabilitación Oral, Adaptación Marginal, Cofias, Disilicato de Litio, Ceras.

ABSTRACT

Objective: To compare by stereomicroscopy the marginal adaptation of cast copings in Lithium disilicate using three marginal sealing systems: Two wax patterns; (conventional organic wax and cervical red wax) and patterns produced using CAD / CAM technique. Method: This "in vitro" study was performed in 36 teeth which were previously prepared following the technique proposed by Dr. En-rique B. Mejia for complete crowns. The scanning of each tooth with InEos Blue system was made to proceed with machined copings acrylate polymer without filler (VITA CAD-Waxx for inLab). Twelve caps recovered were not trimmed, 24 caps were trimmed about two millimeters from the edge of the coping for conventional organic wax sealing of 12 caps and 12 with red wax. All the caps were coated and injected using lithium disilicate tablets. Marginal adaptation was measured by stereomicroscopy. Results: No significant difference in marginal adaptation was found among the three sealing systems. Conclusions: Although no significant difference was found among the different sealing systems, marginal adaptation was better using the cervical red wax system.

Keywords: Oral Rehabilitation, Marginal Adaptation, Copings, Disilicate Lithium, Wax.

* Residentes Postgrado Rehabilitación Oral UniCIEO** Rehabilitador Oral Docente UniCIEO

REHABILITACIÓN ORALComparación de la adaptación marginal de cofias en disilicato de litio inyectado

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INTRODUCCIÓN

En la odontología contemporánea es clara la tendencia al uso de prótesis libres de metal y so-bre todo hacia el uso de materiales cerámicos La exigencia social motivó el perfeccionamiento de técnicas científicas y de laboratorio mediante la búsqueda de prótesis más depuradas. La estéti-ca, la resistencia, la estabilidad de color y la pre-cisión en la adaptación marginal, son requisitos importantes en la durabilidad de una restaura-ción protésica, sea cual fuere el tipo de material empleado. (1)

Se han realizado estudios (2,3)donde se compara la adaptación marginal e interna de cofias coladas en aleaciones nobles y no nobles, utilizando dos sis-temas de ceras para patrones: la cera clásica azul (Whip-Mix) y la cera regular verde (K2 Exact Bre-dent) con cera cervical roja (Bredent).

Una restauración puede presentar clínicamente, una exactitud en la adaptación, pero bajo el mi-croscopio se puede detectar una notable fisura en-tre diente y restauración. (4)

En cuanto a las técnicas completamente cerámi-cas, éstas deben poseer propiedades mecánicas, funcionales y ópticas. Para esto es necesario tener adaptación marginal y ajuste interno.(5) La desadap-tación es potencialmente perjudicial tanto para el diente como para los tejidos de soporte.

La adaptación marginal se define como el ajuste o sellado marginal en prótesis fija o la exactitud con la que encaja una restauración de prótesis fija sobre la línea de terminación, previamente tallada en cervical de la corona dentaria.(6)

Algunos autores reportan que las discrepancias marginales aceptables deben estar entre 50 y 100 micrómetros (7). Mc Lean y Von Fraunhofer (8) pro-ponen que las restauraciones pueden ser exitosas con un espacio para el cemento entre 50 y 120 micrómetros. (5)

La especificación 4049 ISO 2000, establece que el grosor de la capa de los materiales cementados resinosos no debe superar los 50 micrómetros. (9)

Para evaluar la discrepancia marginal de las próte-sis fijas hay definiciones y métodos muy diferentes lo que genera confusión y dificulta tanto la compa-ración entre estudios como la posibilidad de llegar a conclusiones concretas. (10)

El ajuste de una restauración puede definirse de forma más sencilla en términos de desajuste, me-dido en varios puntos entre la superficie interna o externa de la restauración y el diente pilar. Según Holmes (11), la mejor alternativa para medir el des-ajuste de una restauración es la discrepancia mar-ginal total, ya que siempre será la medida de error de más tamaño en el margen y refleja por tanto, el desajuste total en ese punto. (11)

En la producción industrial pueden combinarse distintos tipos de ceras. Esto posibilita su selección de acuerdo a las diversas necesidades de trabajo. (12-14) Es necesario conocer si el uso de la cera cer-vical para el sellado marginal tiene el mismo com-portamiento de una cera para modelar clásica, la cual permita una adecuada adaptación marginal externa e interna para la elaboración de cofias me-tálicas en técnicas de coronas. (15)

Los bloques VITA CAD-Waxx pueden emplearse en lugar de la cera de modelado.(16) Estos bloques ofrecen ventajas como: gran resistencia a la tor-sión, precisión, logra definirse los espesores ópti-mos de paredes y conectores para estructuras me-talocerámicas o totalmente cerámicas.

La ventaja de usar este sistema en investigación, es poder estandarizar el grosor de las cofias y conseguir un patrón común para todos los troqueles a usar.

Caparroso(5) en su estudio de adaptación marginal y ajuste interno en estructuras de zirconia – ytrio elaboradas con los sistemas CAD-CAM, Procera y

Comparación de la adaptación marginal de cofias en disilicato de litio inyectado

REHABILITACIÓN ORAL 9

Cerec in Lab®, encontró, que los valores de adap-tación marginal obtenidos para estructuras de alea-ción metálica noble Pd-Au eran 18,24 ± 4,81 μm y de zirconia-ytrio elaboradas con los sistemas CAD/CAM Procera: 21,62 ± 12,15 μm y Cerec in Lab®: 47,34 ± 17,72 μm El estudio también arrojó que los valores del ajuste interno obtenidos para los gru-pos de aleación metálica eran: 34,60 ± 16,16 μm y Cerec in Lab®:65,62 ± 25,80 μm mientras que el promedio obtenido para el grupo Procera®:118,67 ± 50,84 μm, aunque se acercó al límite máximo de ajuste interno reportado en la literatura, no eviden-ció diferencia estadísticamente significativa con el Cerec in Lab®.

Gambasica y colaboradores(17) en 2007 compara-ron la adaptación marginal de colados en aleación no preciosa, realizados sobre troqueles elaborados en una resina epóxica y yeso extraduro. Se encontró que no hay diferencias estadísticamente significati-vas en la adaptación de los colados en metal base, encerando las cofias sobre los troqueles elaborados con yeso extraduro y resina epóxica; en consecuen-cia la elaboración de troqueles para la confección de cofias individuales puede hacerse con cualquiera de los dos materiales.

Çağri y colaboradores(1) en 2010, compararon la adaptación marginal in vitro de coronas cerámicas, utilizando CAD/CAM, técnica inyectada, infiltrada y cera perdida. Se encontró que la desadaptación, medida en microscopio electrónico de barrido, en coronas completamente cerámicas se ve afectada por la técnica de fabricación. El menor valor de desadaptación se obtuvo en coronas fabricadas con el sistema Cerec 3 y las que mostraron mayor desadaptación fueron las fabricadas con la técnica de cera perdida.

Rubio en 2010 (18) comparó el ajuste en prótesis cerámicas entre sistemas CAD/CAM e inyectado, concluyendo que tanto en clínica como en el la-boratorio, la discrepancia marginal está dentro de los límites clínicamente aceptables, aunque se

pone de manifiesto que los sistemas de inyección de laboratorio no deben caer en el olvido. Torres y colaboradores(7) en 2012 compararon la adap-tación marginal en cofias de disilicato de litio con 2 técnicas diferentes: inyectada (IPS e-max Press) y maquinada (IPS e-max CAD).

Siendo el disilicato de litio uno de los materiales más utilizados en la confección de restauraciones libres de metal, no se ha encontrado suficiente evi-dencia científica que compare la adaptación mar-ginal usando diferentes sistemas de sellado manual y asistido por computador.

Por lo anterior, el objetivo de esta investigación es: comparar la adaptación marginal de cofias en disi-licato de litio inyectado, utilizando tres sistemas de sellado marginal: dos ceras para patrones (orgáni-ca convencional y cervical roja) y patrones elabora-dos mediante técnica CAD/CAM.

MÉTODO

Investigación experimental “In Vitro”.

Se utilizaron 30 premolares superiores emplea-dos en una investigación anterior(19), preparados para corona cerámica siguiendo la técnica de pre-paración del Dr. Enrique Mejía; conjuntamente se prepararon 6 dientes más con las mismas indica-ciones, incluyendo dos dientes para cada grupo. Como porta-impresiones se utilizaron 36 uniones de tubo (PVC-Pavco®) de media pulgada. Se aplicó adhesivo (Universal tray adhesive Zhermack®), y se procedió a tomar impresión en silicona de adición Elite HD® Zhermack®, usando el polímero pesado en una proporción de 1:1 dispensado con cucharillas medidoras y el polímero liviano dispen-sado mediante cánula de auto mezcla (Figura 1). Después de colocar el material pesado dentro del porta impresiones y el liviano sobre la superficie del diente, éste se presionó dentro del porta im-presiones y se esperó la polimerización completa del material según las indicaciones del fabricante.


10

Se esperó una hora para la estabilización del ma-terial de impresión. Pasado este tiempo se aplicó el tensoactivo mediante atomización, se airearon las impresiones. Y posteriormente se realizó el va-ciado con resina epóxica (Exacto Form, BREDENT Alemania), mezclando en proporciones iguales de agente A y agente B (Figura 2), las cuales se ll-evaron al vibrador por 10 segundos Luego de los pasos mencionados anteriormente los especímenes fueron trasladados a la cámara de compactación a presión (Wiropress®, Bego, Bremen-Alemania) a 3 bar de presión durante 10 minutos. Pasadas 24 horas se desmoldaron los troqueles.

En los troqueles maestros se delimitó la línea termi-nal con lápiz de cera rojo en 360 grados. La di-gitalización (captación óptica) de cada uno de los troqueles se hizo con escáner óptico InEos blue® Si-rona (figura 3), y el diseño de las cofias se realizó mediante el software CEREC In-Lab 3D® Sirona. El ajuste de la preparación según el fabricante debe ser de 0.5 mm de espesor, espaciador de 40 micró-metros e introducción del margen haciendo localiza-ción de sus bordes. Se determinó el eje de inserción para el posterior posicionamiento en Stack –in Lab y el maquinado en el Sirona CEREC InLab MC XL CAD/CAM. Posteriormente se fresaron las 36 cofias en acrilato sin relleno (bloques VITA CAD-Waxx for inLab®), las cuales fueron recuperadas cortando por la unión al bloque con un disco de diamante (figura 4). Se retiraron los excesos de material con fresa de diamante sinterizado; 12 cofias no se recortaron, 24 cofias se recortaron a dos milímetros desde el rebor-de marginal de la cofia. Finalmente se ubicaron las cofias en los troqueles correspondientes.

Figura 1. Silicona de adición Elite (Zhermack®)

Figura 2. Vaciado con resina epóxica Figura 4. Recuperación de cofias.

Figura 3. Escáner óptico In Eos Blue E in Lab-Sirona®



El Grupo 1 estuvo conformado por 12 cofias se-lladas con cera orgánica convencional, el Grupo 2 por 12 cofias selladas con cera cervical roja, el Grupo 3 por 12 cofias con el sellado que propor-ciona el patrón elaborado mediante técnica CAD/CAM. Los troqueles de los grupos a utilizar con cera cervical roja y cera orgánica convencional para el sellado, se pincelaron con material separador Iso-cera Bego en dos oportunidades, con intervalo de dos minutos. Una vez posicionadas las cofias, fue-ron selladas marginalmente, 12 con cera cervical roja y 12 con cera orgánica convencional. El sella-do se hizo con ayuda del estereomicroscopio (Stemi 2000 – CG), por un solo operador, y para controlar la liberación de tensiones después del sellado, las cofias fueron ubicadas en un recipiente con agua climatizada. A las cofias del tercer grupo no se les realizó ningún procedimiento después del fresado.

Se posicionaron bebederos de 2.5 mm(12), teniendo en cuenta que entre el largo del bebedero y la línea terminal debe haber 16 mm. Se pesaron las cofias con los bebederos ya posicionados para saber en qué anillo revestir y cuantas pastillas usar (figura 5). Se montaron en el anillo del sistema IPS e-max Press formando un ángulo de 45° entre el bebedero y la base del cilindro (figuras 6 y 7).

Figura 5. Pesaje de cofias

Se utilizó un revestimiento ligado por fosfato (IPS Press VEST Speed-Ivoclar Vivadent®) en una rela-ción de 32 ml de líquido por 22 ml de agua des-tilada para 200 g de revestimiento, según indica el fabricante. Para la mezcla del material se utilizó una mezcladora automática al vacío (Motova300-Bego) (figura 8), por 2.5 minutos. Se llenó el cilin-dro con revestimiento hasta la marca, luego se po-sicionó la guía del cilindro y por último se dejó que fraguara sin manipularlo durante 30 minutos. El horno de precalentamiento (Miditherm 100-Bego) se precalentó a 850°C (figura 9), se introdujo el anillo durante 60 minutos y pasado este tiempo se retiró el anillo y se introdujeron las pastillas IPS e.max Press frías en el cilindro de revestimiento, co-locando el pistón (IPS .max Alox- Ivoclar®) recubier-to con el separador de pistón (IPS Alox Plunger- Ivo-clar Vivadent®) (figura 10). Posteriormente se llevó el cilindro de revestimiento al centro del horno de inyección (Programat EP 600- Ivoclar Vivadent®) y se realizó la inyección.

Figuras 6 y 7. Posicionamiento de cofias en el anillo


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Figura 10. Cilindro de revestimiento, con el pistón (IPS .max Alox- Ivoclar®)

Una vez enfriado el anillo, se colocó el pistón y se marcó la altura donde va el corte (figura 11). Se cortó el cilindro con disco, se arenó el revesti-miento con perlas de vidrio de 50 μm a 4 bar de presión para iniciar la eliminación de revestimiento de las cofias inyectadas y la eliminación final de revestimiento se hizo a 2 bar de presión (figuras 12 y 13). Para la eliminación de la capa de reacción se sumergieron las cofias en una mezcla de ácido fluorhídrico y ácido sulfúrico en agua (IPS e-max Press Invex- Ivoclar Vivadent®) y se limpiaron en baño de ultrasonido durante 10 minutos; luego se lavaron con agua corriente y se secaron para luego eliminar la capa de reacción con Al2O3 de 50 μm a 1 bar de presión (12) Las cofias se recuperaron mediante un disco fino de diamante, se adaptaron y posicionaron sobre los troqueles.

Figura 8. Mezcladora automática al vacío (Motova300-Bego)

Figura 9.Horno (Miditherm 100-Bego)

Figura 11. Marcaje para corte

Figura 12 y 13. Arenado



Para la medición de la desa-daptación marginal se trazaron líneas de color rojo para vestibu-lar, palatino color verde, mesial color azul y distal color negro (fi-gura 14). El espécimen adaptado se posicionó sobre el diente en el dispositivo de presión sostenida (figura 15), con un kilogramo de fuerza, para así ser visualizadas y fotografiadas a 50X utilizando la AxioCam ERc5s® Zeiss del es-teromicroscopio <stemi 2000-CG® (figuras 16 y 17).

El análisis estadístico se realizó con el software li-bre R versión 14.1 2012 y Microsoft Office Excel 2010. Se buscaron datos atípicos por Box plot y se aplicaron las siguientes pruebas: Bonferroni; la prueba de Shapiro Wilk para evidenciar si las medidas eran o no paramétricas; Bartlet para comprobar la igualdad de varianzas y finalmente, Anova de una vía.

RESULTADOS

Se realizó estereomicroscopía de cada una de las 36 muestras, en las cuatro superficies de adap-

Vestibular Palatino Mesial Distal

Figura 14. Marcado de líneas.

Figura 15. Dispositivo de presión sostenida

Figura 16 y 17. AxioCam ERc5s® Zeiss del esteromicroscopio <stemi 2000-CG®

tación: vestibular, palatino, mesial y distal. Cada punto de adaptación con dos medidas, anterior y posterior, para un total de 8 medidas por es-pécimen.

La tabla 1 resume los resultados descriptivos (pro-medio y desv. estándar) y los resultados de las prue-bas estadísticas:


14

Figura 18. Comparación de promedios de adaptación marginal en los tres grupos a nivel distal

CARA SISTEMA n Media DesviaciónBonferroni

Valor pShapiro Wilk

valor pBartlet Valor p

ANOVA I Vía Valor p

DISTAL

CERA CERVICAL 24 65,1 48,8

0,012

0,001

0,328 0,721CAD WAX 24 68,6 38,7 0,002

CERA ORGÁNICA 24 58,9 36,4 0,068

MESIAL


0,005

0,004

0,053 0,895CAD WAX 24 51,6 33,8 0,041

CERA ORGÁNICA 24 56,2 24,4 0,011

PALATINO


0,077

0,074

0,794 0,878CAD WAX 24 68,3 38,1 0,015

CERA ORGÁNICA 24 73,6 36,6 0,072

VESTIBULAR


0,11

0,338

0,076 0,695CAD WAX 24 53,6 39,1 0,149

CERA ORGÁNICA 24 48,6 25,6 0,004

Tabla 1. Resultados y Pruebas estadísticas aplicadas

SISTEMACERA CERVICAL

ADAP

TACI

ÓN M

ARGI

NAL

µ

CAD/CAM CERA ORGÁNICA

65,1

ANOVA I Valor p=0.721

908070605040302010

0

68,658,9

COMPARACIÓN ADAPTACIÓN MARGINALPOR SISTEMA A NIVEL DISTAL

A nivel distal no se encontraron diferencias sig-nificativas: (p= 0.721) al comparar la adap-tación marginal de los tres grupos. La mayor desadaptación se encontró en el sistema CAD/CAM, seguido de la cera cervical, y por último el grupo de cera orgánica que presentó menor desadaptación.


ADAP

TACI

ÓN M

ARGI

NAL

µ


53,3


80706050403020

100

51,6 56,2

COMPARACIÓN ADAPTACIÓN MARGINALPOR SISTEMA A NIVEL MESIAL

Figura 19. Comparación adaptación marginal en los tres grupos a nivel mesial

La superficie mesial presentó mayor adaptación en el sistema CAD/CAM con respecto a la cera cer-vical y a la cera orgánica pero no hay diferencia significativa (p= 0.895)

El sistema CAD/CAM produjo a nivel palatino ma-yor adaptación con respecto a los otros dos siste-



mas, presentando mayor discrepancia la cera orgá-nica, pero sin mostrar diferencias significativas (p= 0.878) en los tres sistemas.

En superficie vestibular, se observó mayor discre-pancia en el sistema CAD/CAM y una menor desa-daptación con la cera cervical, pero las diferencias no fueron significativas (p= 0.695)

La adaptación marginal global de los tres sistemas, no mostró diferencias significativas entre los mis-mos (p=0.786).

DISCUSIÓN

Para lograr una apropiada adaptación marginal es necesaria una adecuada preparación dentaria. En

B B

A


ADAP

TACI

ÓN M

ARGI

NAL

µ


72,9


90100

8070605040302010

0

68,3 73,6

COMPARACIÓN ADAPTACIÓN MARGINALPOR SISTEMA A NIVEL PLATINO

Figura 20 .Comparación adaptación marginal en los tres grupos a nivel palatino


ADAP

TACI

ÓN M

ARGI

NAL

µ


46,1


53,648,6

COMPARACIÓN ADAPTACIÓN MARGINALPOR SISTEMA A NIVEL VESTIBULAR

80

70

60

50

40

30

20

10

0

SISTEMA

CERA CERVICAL

ADAP

TACI

ÓN M

ARGI

NAL

µ


57,09


60,44 57,03

COMPARACIÓN ADAPTACIÓN MARGINALPOR SISTEMA A NIVEL GLOBAL

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Figura 22. Comparación adaptación marginal por sistema a nivel global

2012, Cho y colaboradores (20) compararon líneas terminales en hombro y chamfer para coronas en disilicato de litio, encontrando que las discrepan-cias no fueron significativas, de lo cual se infiere que lo importante es la calidad de la preparación. El proceso de elaboración de la prótesis permite obtener adecuada adaptación marginal usando di-ferentes ceras de modelar.

Hay que tener en consideración que la combustión de las ceras inorgánicas deja residuos de carbón y puede provocar contaminación de la estructura de porcelana inyectada; este es el motivo por lo cual se prefiere trabajar con ceras orgánicas. (11)

En el presente estudio se comparó la adaptación mar-ginal de cofias en disilicato de litio utilizando tres sis-temas de sellado marginal: dos ceras para patrones (orgánica convencional y cervical roja) y patrones ela-borados mediante técnica CAD/CAM. No se encon-traron diferencias significativas en la adaptación mar-ginal entre los tres grupos y los tres sistemas usados permitieron obtener un sellado marginal dentro de los rangos clínicamente aceptables (120 μm).

Al comparar por superficies la desadaptación margi-nal, se encontró que a nivel distal hay menor desa-daptación en el grupo en que se usó la cera orgánica. En el nivel mesial y palatino el grupo con el sistema CAD Wax era el que presentaba menor desadapta-

Figura 21 .Comparación adaptación marginal en los tres grupos a nivel vestibular


16

ción. Por el contrario, a nivel vestibular la menor de-sadaptación se presentó en el grupo de cera cervical roja, pero no hay diferencias significativas.

Giraldo, Gómez y colaboradores (3) en 2011 com-parando cera clásica azul con ceras cervicales rojas para elaboración de cofias coladas en una alea-ción noble, también encontraron que no había di-ferencia significativa.

Torres y colaboradores (19) en el 2014 concluyen que después de la cocción de la cerámica se afecta la estructura de disilicato de litio deteriorando la

adaptación marginal entre dos grupos: e-max Press y e-max Cad, siendo mayor la desadaptación en el sistema inyectado.

CONCLUSIONES

No hubo diferencias significativas en la adaptación marginal lograda con los sistemas de sellado utili-zados en este estudio (las dos ceras para patrones y el sistema CAD/CAM).

La mayor adaptación marginal se logró con el sis-tema de cera cervical roja.

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