región areola-pezón. hallazgos de imagen y peculiaridades
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Región areola-pezón. Hallazgos de imagen y peculiaridadesdiagnósticas
Poster no.: S-0706
Congreso: SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores: R. M. Lorente Ramos, J. Azpeitia Arman, A. Munoz Hernandez,J. M. García Gómez, M. Guirado Blázquez, J. Gredilla Molinero;Madrid/ES
Palabras clave: Ultrasonidos, RM, Mamografía, Mama
DOI: 10.1594/seram2012/S-0706
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Objetivo docente
• Revisar la anatomía normal de la región areola-pezón
• Describir las peculiaridades de manejo y de diagnóstico con lasdiferentes técnicas empleadas en la patología de esta región (ecografía,mamografía, galactografía y RM )
• Ilustrar la patología de la región areola-pezón, con especial atención a lasdificultades diagnósticas y diagnóstico diferencial
Fig. 20: Tabla de contenidosReferencias: R. M. Lorente Ramos; Radiodiagnóstico, UCR de la CAM. HospìtalInfanta Leonor, Madrid, SPAIN
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Fig. 20: Tabla de contenidos
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Revisión del tema
INTRODUCCIÓN
La patología de la región areola-pezón presenta una clínica llamativa, lesionesespecíficas y dificultades diagnósticas diferentes al resto de la mama.
En esta región las lesiones tienen mayor expresividad clínica y son fácilmentepalpables. La aparición de inversión o retracción del pezón o alteraciones en el planocutáneo, pueden tener diferentes causas que incluyen no sólo patología de la regiónareola-pezón y mama subyacente, sino lesiones en otras regiones de la mama o cambiosfisiológicos con la edad.
1.- ANATOMÍA NORMAL
La anatomía es diferente al resto de la mama (Fig. 1 on page 24). Comprende:
• Piel. Es un epitelio escamoso queratinizado y pigmentado. Se sitúa en laareola y pezón y se extiende por el inicio de los conductos
• Estroma. Formado por músculo liso, colágeno y fibras elásticas• Conductos. Desembocan en 15-20 orificios en el pezón• Senos lactíferos. Tienen función de almacenamiento de la secreción láctea
previa a la desmboadura• Glándulas de Montgomery. Son glándulas mixtas: sebáceas pero drenan
con los ductos y secretan leche• Tubérculos de Morgagni. Son la desembocadura de las glándulas de
Montgomery• Plexo linfático de Sappey. Subareolar• Terminaciones nerviosas. Son abundantes, lo que condiciona mayor dolor
en las lesiones y el intervencionismo en esta región• Folículos pilosebáceos. Situados en la región periareolar.
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Fig. 1: AnatomíaReferencias: R. M. Lorente Ramos; Radiodiagnóstico, UCR de la CAM. HospìtalInfanta Leonor, Madrid, SPAIN
2.- TÉCNICAS DE ESTUDIO
Es importante tener en cuenta las peculiaridades de esta región en las diferentes técnicasde imagen para evitar errores de diagnóstico.
• Mamografía
El pezón debe aparecer en perfil completo en proyecciones craneocaudal y oblicua.Si se proyecta sobre la mama puede simular una masa (Fig. 2 on page 25 a). En
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algunos casos es necesario el marcaje del pezón para confirmar la ausencia de lesiónsubyacente.
En ocasiones la compresión causa secreción y la presencia de una gota en el pezónpuede simular una lesión superpuesta a él (Fig. 2 on page 25 b).
Para el estudio de microcalcificaciones es útil la realización de proyecciones ampliadasde la misma forma que en el resto de las regiones de la mama.
Fig. 2: MamografíaReferencias: R. M. Lorente Ramos; Radiodiagnóstico, UCR de la CAM. HospìtalInfanta Leonor, Madrid, SPAIN
• Ecografía
- Es importante utilizar gel abundante para evitar que quede atrapado aire en laconvexidad del pezón
- El estudio del pezón se realiza con dos abordajes Fig. 3 on page 26 :
• utilizando presión sobre el pezón se estudia su base (Fig 3a)
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• mediante compresión lateral sobre el pezón se consigue estudiar la regiónterminal del ducto (Fig 3 b).
Fig. 3: EcografíaReferencias: R. M. Lorente Ramos; Radiodiagnóstico, UCR de la CAM. HospìtalInfanta Leonor, Madrid, SPAIN
• Galactografía
Su utilidad es el estudio de los ductos mediante su canalización a nivel del pezón yrelleno con contraste.
La técnica es importante, ya que pueden aparecer varios artefactos que dificultanel diagnóstico Fig. 4 on page 27 . La presencia de burbujas aéreas (Fig 4a)produce defectos de repleción que simulan lesiones, y se pueden evitar purgandoadecuadamente el sistema. Es importante evitar ejercer presión al introducir contraste,ya que que puede producir rotura de los ductos y extravasación (Fig 4 b).
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Fig. 4: GalactografíaReferencias: R. M. Lorente Ramos; Radiodiagnóstico, UCR de la CAM. HospìtalInfanta Leonor, Madrid, SPAIN
• RM
El realce con contraste del pezón en mamas normales es variable. Puede presentardiferentes tipos de realce en RM con gadolinio ( Tabla 1, Fig. 5 on page 28 ):
- ausencia de realce
- realce con diferentes patrones
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Fig. 21: Tabla 1Referencias: R. M. Lorente Ramos; Radiodiagnóstico, UCR de la CAM. HospìtalInfanta Leonor, Madrid, SPAIN
Fig. 5: RMReferencias: R. M. Lorente Ramos; Radiodiagnóstico, UCR de la CAM. HospìtalInfanta Leonor, Madrid, SPAIN
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• Benigno
-Ligero, moderado o intenso, con morfología regular, lineal, bilateral y simétrico
-Doble capa: línea superficial hiperintensa y profunda sin realce o hipointensa
• Maligno: nodular o irregular
• Intervencionismo
Los procedimientos intervencionistas (PAAF, BAG, drenaje, arpón) son dolorosos en laregión areola-pezón, por lo que es importante evitar la punción directa de esta región.La colocación del paciente en posición oblicua permite un punto de abordaje desde laregión periareolar (Fig. 6 on page 29) .
Fig. 6: IntevencionismoReferencias: R. M. Lorente Ramos; Radiodiagnóstico, UCR de la CAM. HospìtalInfanta Leonor, Madrid, SPAIN
3.- CLÍNICA
• Inversión y retracción ( Fig. 7 on page 30 )
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Los cambios en la morfología del pezón constituyen uno de los hallazgos más llamativospara las pacientes, ya sea la inversión completa del pezón o la retracción (parcial).
Puede ser un hallazgo benigno: en algunas pacientes es una variante de la normalidad,o en otros casos es debido a cicatriz quirúrgica.
Pero es más importante detectar los casos en los que hay un cambio en la morfologíahabitual del pezón, que también puede ser benigno, generalmente de evoluciónprogresiva y bilateral debido a fibrosis. En los casos que la variación es unilateral yrápidamente progresiva suele estar asociada a lesiones malignas de la región areola-pezón o incluso de otra región en la mama.
Fig. 7: Inversión del pezónReferencias: R. M. Lorente Ramos; Radiodiagnóstico, UCR de la CAM. HospìtalInfanta Leonor, Madrid, SPAIN
• Otros hallazgos:
Patología benigna
• Lesiones cutáneas:eczema, eritema• Telorrea: serosa, láctea
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• Telorragia (puede deberse a lesiones benignas, como papilomas, aunquees más frecuentemente maligno)
• Masas• Inversión y retracción bilateral, larga evolución
Patología maligna
• Lesiones cutáneas: enfermedad de Paget, infiltración por carcinoma• Telorragia• Masas• Inversión y retracción unilateral, rápidamente progresiva
4.-PATOLOGÍA
- Variantes
• Tamaño y morfología
El tamaño y la morfología dela areola y el pezón son variables en pacientes normales,habitualmente simétricos pero en ocasiones son asimétricos.
• Número
Embriológicamente la mama se origina en una línea que va de la ingle a la axila. Enesa línea, más frecuentes en el pliegue inframamario y de forma uni o bilateral, puedenaparecer mamas accesorias (polimastia) ( Fig. 8 on page 31 ) o pezones accesoriossin mama (politelia) ( Fig. 9 on page 32 ). La ausencia de mama y pezón se conocecomo amastia, a veces con ausencia también de músculo pectoral. La ausencia demama, con pezón presente se denomina amazia.
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Fig. 8: PolimastiaReferencias: R. M. Lorente Ramos; Radiodiagnóstico, UCR de la CAM. HospìtalInfanta Leonor, Madrid, SPAIN
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Fig. 9: PoliteliaReferencias: R. M. Lorente Ramos; Radiodiagnóstico, UCR de la CAM. HospìtalInfanta Leonor, Madrid, SPAIN- Patología benigna:
• Lesiones cutáneas ( Fig. 10 on page 33 ).
Las lesiones cutáneas sobreelevadas (verrugas…) en la región areola-pezón puedensimular masas en mamografía, siendo a veces preciso el marcaje de la lesión parareconocerla.
Es frecuente la afectación del pezón por eczema, generalmente bilateral y con resolucióntras tratamiento tópico. Pero es importante el diagnóstico diferencial con la enfermedadde Paget del pezón, infiltración de la epidermis por células malignas con clínica similaral eczema, con más frecuencia unilateral (ver lesiones malignas).
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Fig. 10: Lesiones cutáneasReferencias: R. M. Lorente Ramos; Radiodiagnóstico, UCR de la CAM. HospìtalInfanta Leonor, Madrid, SPAIN
• Calcificaciones ( Fig. 11 on page 34 ).
Las calcificaciones en la región areola-pezón pueden ser benignas: redondas (cutáneaso necrosis grasa) o lineales (ductales subareolares) y malignas: irregulares.
Una lesión específica es el cuerno cutáneo, una proliferación epidérmica que calcificade forma grosera.
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Fig. 11: CalcificacionesReferencias: R. M. Lorente Ramos; Radiodiagnóstico, UCR de la CAM. HospìtalInfanta Leonor, Madrid, SPAIN
• Ectasia ductal ( Fig. 12 on page 34 )
Es normal la dilatación de los ductos retroareolares hasta 3 cm del pezón generalmentebilateral. Los conductos suelen ser anecoicos o en algunas ocasiones ecos de bajo nivelo contenido denso que puede deberse a detritus o a infección (galactoforitis).
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Fig. 12: Ectasia ductal. GalactoforitisReferencias: R. M. Lorente Ramos; Radiodiagnóstico, UCR de la CAM. HospìtalInfanta Leonor, Madrid, SPAIN
• Infección: Absceso, mastitis ( Fig. 13 on page 35 )
La infección en forma de mastitis o absceso puede afectar tanto al pezón como al tejidomamario subareolar. Los signos inflamatorios son el hallazgo clínico más frecuente, ypuede aparecer una lesión palpable que en ocasiones fistuliza a la piel o a través delpezón.
Los hallazgos más frecuentes son, en mamografía una asimetría de densidad y enecografía una colección heterogénea, más o menos organizada, hipervascularizada ygeneralmente indistinguible de un carcinoma. Por ello es importante el seguimiento hastasu resolución para hacer diagnóstico diferencial con carcinoma inflamatorio.
Un tipo especial de lesión es el absceso subareolar, una colección situada debajo de laareola que no presenta clínica inflamatoria. La etiología es una obstrucción de la regióndistal del ducto causada por metaplasia escamosa y la característica anatomopatológicaes la presencia de queratina.
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Fig. 13: AbscesosReferencias: R. M. Lorente Ramos; Radiodiagnóstico, UCR de la CAM. HospìtalInfanta Leonor, Madrid, SPAIN
• Bloqueo de las glándulas de Montgomery ( Fig. 14 on page 36 )
El bloqueo de las glándulas de Montgomery puede producir un quiste o una coleccióninfectada, que se identifica en mamografía y ecografía en la región subareolar.
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Fig. 14: Glándulas de MontgomeryReferencias: R. M. Lorente Ramos; Radiodiagnóstico, UCR de la CAM. HospìtalInfanta Leonor, Madrid, SPAIN
• Tumores benignos
En la región areola-pezón puede aparecer cualquier tipo de tumor benigno o maligno,tanto lesiones específicas de esta región los restantes tumores mamarios. Los tumoresbenignos suelen ser lesiones bien definidas.
- Papiloma
El papiloma intraductal se origina habitualmente en los ductos centrales y puede producirsecreción mamaria, a veces galactorragia ( Fig. 15 on page 37 ).
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Fig. 15: PapilomaReferencias: R. M. Lorente Ramos; Radiodiagnóstico, UCR de la CAM. HospìtalInfanta Leonor, Madrid, SPAIN
- Adenoma de pezón
La clínica es inespecífica: eritema, eczema, secreción. Son lesiones bien definidas queaparecen en los ductos centrales ( Fig. 16 on page 38 ).
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Fig. 16: Adenoma de pezónReferencias: R. M. Lorente Ramos; Radiodiagnóstico, UCR de la CAM. HospìtalInfanta Leonor, Madrid, SPAIN- Lipoma, quiste, fibroadenoma
Cualquier tumor benigno puede aparecer en la región retroareolar con características deimagen similares al resto de la mama ( Fig. 17 on page 39 ).
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Fig. 17: Tumores benignosReferencias: R. M. Lorente Ramos; Radiodiagnóstico, UCR de la CAM. HospìtalInfanta Leonor, Madrid, SPAIN
• Patología maligna:
- Enfermedad de Paget
La clínica de presentación es eritema o eczema con afectación unilateral.
Anatomopatológicamente se caracteriza por la presencia de células neoplásicas en laepidermis, asociado en 85% de los casos a carcinoma ductal in situ o infiltrante.
La imagen radiológica es un pezón de grosor aumentado o una asimetría focal (Fig. 18on page 40). Además se identifican tumor o microcalcificaciones en los casos concarcinoma asociado.
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Fig. 18: Enfermedad de PagetReferencias: R. M. Lorente Ramos; Radiodiagnóstico, UCR de la CAM. HospìtalInfanta Leonor, Madrid, SPAIN
- Carcinoma ductal y lobulillar
La lesión más frecuente en la región areola-pezón es el carcinoma ductal infiltrante.
Los hallazgos clínicos son la presencia de lesiones cutáneas (eritema, eczema), o lainversión-retracción del pezón. Esta clínica la producen tanto lesiones situadas en estaregión como neoplasias en otros cuadrantes ( Fig. 19 on page 41 )
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Fig. 19: CarcinomaReferencias: R. M. Lorente Ramos; Radiodiagnóstico, UCR de la CAM. HospìtalInfanta Leonor, Madrid, SPAIN
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Fig. 1: Anatomía
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Fig. 2: Mamografía
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Fig. 3: Ecografía
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Fig. 4: Galactografía
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Fig. 5: RM
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Fig. 6: Intevencionismo
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Fig. 7: Inversión del pezón
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Fig. 8: Polimastia
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Fig. 9: Politelia
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Fig. 10: Lesiones cutáneas
Fig. 11: Calcificaciones
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Fig. 12: Ectasia ductal. Galactoforitis
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Fig. 13: Abscesos
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Fig. 14: Glándulas de Montgomery
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Fig. 15: Papiloma
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Fig. 16: Adenoma de pezón
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Fig. 17: Tumores benignos
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Fig. 18: Enfermedad de Paget
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Fig. 19: Carcinoma
Fig. 21: Tabla 1
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Conclusiones
El objetivo del póster es mostrar el espectro de patología de la región areola-pezón,así como la clínica, las dificultades técnicas manejo y diagnóstico diferencial de laslesiones de esta región