reformas de los sistemas oficiales del cuidado de la salud...

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS Universidad del Perú, DECANA DE AMÉRICA

FACULTAD DE MEDICINA Departamento Académico de Medicina Preventiva y Salud Pública

2016

REFORMAS DE LOS SISTEMAS OFI-

CIALES DEL CUIDADO DE LA SALUD

EN LA REPÚBLICA DEL PERÚ: 1821-2013

(Estudio de Investigación 2015, SIN-SIN N° 150121015

Consejo Superior de Investigación UNMSM)

Responsable del Estudio: Dr. Carlos Bust ios Romaní

Reformas de los Sistemas Oficiales del Cuidado de la Salud en la República del Perú: 1821-2013, Carlos Bustíos y Col.

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Reformas de los sistemas oficiales del cuidado de la salud en la República

del Perú: 1821 – 2013 (Estudio de investigación 2015, SIN-SIN Nº 150121015 Con-

sejo Superior de Investigación UNMSM) / Carlos Bustíos Romaní -- Lima: 2016.

290 p.; ilus.

HISTORIA DE LA MEDICINA / SALUD PÚBLICA / REFORMA DE LA ATENCIÓN DE

SALUD / POLÍTICA DE SALUD / SISTEMAS NACIONALES DE SALUD / SEGURIDAD

SOCIAL / ACCESIBILIDAD A LOS SERVICIOS DE SALUD / COBERTURA UNIVERSAL

/ SERVICIOS PREVENTIVOS DE SALUD

REFORMAS DE LOS SISTEMAS OFICIALES DEL CUIDADO DE LA SALUD EN LA REPÚBLICA DEL PERÚ: 1821-2013 (ESTUDIO DE INVESTIGACIÓN 2015, SIN-SIN Nº 150121015) Responsable del Estudio: Dr. Carlos Bustíos Romaní Colaboradores: Lic. Alicia Ríos Terrones de Terranova Mag. Héctor Pereyra Zaldivar Mag. Ruth Arroyo Aguilar Bach. Jorge Miano Trelles

© Carlos Bustíos Romaní, 2016 1ª. Edición, Noviembre 2016

Fuente de la imagen de la carátula: Portal del Ministerio de Salud de Perú, http://www.minsa.gob.pe/, 2016

http://www.minsa.gob.pe/


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CONTENIDO

CAPÍTULO PRIMERO ORGANIZACIÓN DEL CUIDADO DE LA SALUD POBLACIONAL EN UNA REPÚBLICA PERUANA TEMPRANA (1826-1903) 1.1. ANTECEDENTES COLONIALES EN EL PERÚ 1.2. EL CONTEXTO DEL CUIDADO DE LA SALUD EN LAS PRIMERAS DÉCADAS DE LA

REPÚBLICA PERUANA: 1821-1903 1.3. CUIDADO DE LA SALUD EN LA REPÚBLICA PERUANA DEL SIGLO XIX: MODELO

DE SANIDAD PÚBLICA 1.4. INSTRUMENTACIÓN LEGAL DE LA ORGANIZACIÓN DE LA SANIDAD PÚBLICA EN

EL PERÚ DEL SIGLO XIX 1.5. COMENTARIOS SOBRE LA SANIDAD PÚBLICA EN EL PERÚ AL FINAL DEL PERÍODO

1821-1903 1.6. ORGANIZACIÓN DE LA ASISTENCIA Y LA PROTECCION SOCIAL EN EL PERÚ RE-

PUBLICANO DEL SIGLO XIX 1.7. REFERENCIAS UTILIZADAS EN EL CAPÍTULO PRIMERO CAPÍTULO SEGUNDO ORGANIZACIÓN DEL MODELO SALUBRIDAD PÚBLICA EN UN ESTADO OLIGÁRQUI-CO PERUANO (1903-1935) 2.1. CONTEXTO DEL CUIDADO DE LA SALUD POBLACIONAL EN UN ESTADO OLIGÁR-

QUICO PERUANO 2.2. REFORMA OLIGÁRQUICA DEL CUIDADO DE LA SALUD: MODELO SALUBRIDAD

PÚBLICA EN EL PERÚ: 1903-1935 2.3. INSTRUMENTACIÓN LEGAL DEL MODELO SALUBRIDAD PÚBLICA EN UN ESTA-

DO OLIGÁRQUICO PERUANO: 1903-1935 2.4. CRISIS DEL MODELO SALUBRIDAD PÚBLICA EN EL PERÚ AL FINAL DEL PERÍODO

1903-1935 2.5. ORGANIZACIÓN DE LA ASISTENCIA Y LA PROTECCIÓN SOCIAL EN UN ESTADO

PERUANO OLIGÁRQUICO 2.6 REFERENCIAS UTILIZADAS EN EL CAPÍTULO SEGUNDO CAPÍTULO TERCERO ORGANIZACIÓN DEL MODELO SALUD PÚBLICA EN UN ESTADO POPULISTA PE-RUANO (1935-1968) 3.1. CONTEXTO DEL CUIDADO DE LA SALUD POBLACIONAL EN UN ESTADO POPULIS-

TA PERUANO 3.2. REFORMA POPULISTA DEL CUIDADO DE LA SALUD: MODELO SALUD PÚBLICA EN

EL PERÚ: 1935-1968 3.3. INSTRUMENTACION LEGAL DEL MODELO SALUD PÚBLICA EN UN ESTADO PE-

RUANO POPULISTA: 1935-1968 3.4. ORGANIZACIÓN DE LA ASISTENCIA SOCIAL Y LOS SEGUROS SOCIALES EN UN ES-

TADO PERUANO POPULISTA: 1935-1968 3.5. EL SECTOR PÚBLICO NACIONAL EN SALUD AL FINAL DEL PERÍODO 3.6. LA SALUD PÚBLICA INTERNACIONAL Y LA SEGURIDAD SOCIAL DE BEVERIDGE EN

EL MUNDO OCCIDENTAL: 1935-1968

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3.7 REFERENCIAS UTILIZADAS EN EL CAPÍTULO TERCERO CAPÍTULO CUARTO ORGANIZACIÓN DEL MODELO SECTOR SALUD EN EL “GOBIERNO REVOLUCIONA-RIO DE LA FUERZA ARMADA”. PERÚ: 1968-1980 4.1. CONTEXTO DEL CUIDADO DE LA SALUD POBLACIONAL DURANTE EL GOBIERNO

REVOLUCIONARIO DE LA FUERZA ARMADA 4.2. REFORMA INTERVENCIONISTA DEL CUIDADO DE LA SALUD: MODELO SECTOR

SALUD EN EL PERÚ DURANTE EL GRFA: 1968-1980 4.3. CAMBIOS EN LA SEGURIDAD SOCIAL DURANTE LA GESTIÓN DEL GRFA: 1968-

1980 4.4. CREACIÓN DEL SISTEMA NACIONAL DE SERVICIOS EN EL PERÚ: 1979 4.5. LA PROPUESTA EN MAYORÍA DE LA CPLGS 4.6. REFERENCIAS UTILIZADAS EN EL CAPÍTULO CUARTO

CAPÍTULO QUINTO DESARROLLO Y CRISIS DEL MODELO SECTOR SALUD EN LA “DÉCADA PERDIDA” DE UN ESTADO INTERVENCIONISTA 5.1. CONTEXTO DEL CUIDADO DE LA SALUD EN UN ESTADO INTERVENCIONISTA PE-

RUANO: 1980-1992 5.2. CAMBIOS Y CONTINUIDADES EN LA SUSTENTACIÓN DEL MODELO SECTOR SA-

LUD EN EL PERÚ: 1980-1992 5.3. AVANCES EN LA INSTRUMENTACION LEGAL DEL MODELO SECTOR SALUD EN UN

ESTADO INTERVENCIONISTA: 1980-1992 5.4. ORGANIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN UN ESTADO INTERVENCIONISTA

PERUANO: 1980-1992 5.5. HACIA UN SISTEMA NACIONAL COORDINADO DE SALUD: 1980-1992 5.6. CRISIS FINAL DEL MODELO SECTOR SALUD EN EL PERÚ 5.7. REFERENCIAS DEL CAPÍTULO QUINTO CAPÍTULO SEXTO ORGANIZACIÓN AUTORITARIA DE UN MODELO DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD EN UN ESTADO PERUANO NEOLIBERAL Y NEOPOPULISTA: 1992-2000 6.1. CONTEXTO DEL CUIDADO DE LA SALUD POBLACIONAL DURANTE EL RÉGIMEN

DE FUJIMORI: 1992-2000 6.2. REFORMA NEOLIBERAL DEL CUIDADO DE LA SALUD: HACIA UN MODELO DE

SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD EN EL PERÚ: 1992-2000 6.3. ORGANIZACIÓN DEL CUIDADO DE LA SALUD COMO PARTE DE LA ESTRATEGIA

DE LUCHA CONTRA LA POBREZA PERÚ: 1992-2000 6.4. INSTRUMENTACIÓN DE LA PRIVATIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN EL

PERÚ: 1992-2000 6.5. HACIA UN SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD EN UN ESTADO PE-

RUANO NEOLIBERAL Y NEOPOPULISTA: 1997-2000 6.6. SITUACIÓN DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD PERUANO AL FINAL DEL SIGLO

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CAPÍTULO SÉPTIMO DEBILIDADES DEL MODELO DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD EN UN ESTADO PE-RUANO NEOLIBERAL EN TRANSICIÓN A LA DEMOCRACIA: 2000-2013 7.1. CONTEXTO DEL CUIDADO DE LA SALUD POBLACIONAL EN UN ESTADO PE-

RUANO NEOLIBERAL EN TRANSICIÓN: 2000-2013 7.2. ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD EN UN ESTADO PERUANO NEOLIBE-

RAL EN TRANSICIÓN: 2000-2013 7.3. INSTRUMENTACIÓN ORMATIVA DEL MODELO SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD.

PERÚ: 2000-2013 7.4. AVANCES Y LIMITACIONES EN LA UNIVERSALIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SO-

CIAL EN EL PERÚ: 2000-2013 7.5. SITUACION DEL SECTOR SALUD Y DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD AL FINAL

DEL AÑO 2013 7.6. REFERENCIAS UTILIZADAS EN EL CAPÍTULO SÉPTIMO CAPÍTULO OCTAVO COMENTARIOS Y CONCLUSIONES FINALES 8.1. MARCO DE REFERENCIA DEL ESTUDIO 8.2. SÍNTESIS DEL PROCESO DE REFORMAS DE LOS SISTEMAS DEL CUIDADO DE LA

SALUD EN EL PERÚ: 1821-2013 8.3. COMENTARIOS Y REFLEXIONES SOBRE EL MODELO ECONÓMICO NEOLIBERAL

ALREDEDOR DEL AÑO 2014 8.4. COMENTARIOS Y REFLEXIONES SOBRE EL MODELO NEOLIBERAL DE CUIDADO

DE LA SALUD 8. 5. CONCLUSIONES FINALES 8.6. REFERENCIAS UTILIZADAS EN EL CAPÍTULO OCTAVO

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INTRODUCCIÓN

Es el primer estudio historiográfico nacional, en un horizonte temporal de 192 años, sobre el tema de las reformas de los sistemas de cuidado de salud. Sus resultados corroboran la hipótesis de trabajo utilizada. Los origenes, los alcances y las limitaciones de las reformas del sistema de salud formalizadas sucesivamente en la República del Perú estuvieron determinados por los procesos sociales estructurales dominantes en cada uno de los períodos sociohistóricos de la sociedad peruana, en el contexto del mundo occidental. La importancia del tema de las reforma sanitarias en el país y en un horizonte temporal de 192 años, reside en que se trata de interpretar y enjuiciar el impacto negativo de la ilegitimidad en la formulación, conducción y gestión de esas reformas, en circunstancias que, de acuerdo con la VIII Encuesta Nacional sobre Percepciones de la Corrupción en el Perú (2013), el 60% de los entrevistados considera que la corrupción es el principal obstáculo que enfrenta el Estado para lograr el desarrollo del país; y que en diciembre del 2013 el Gobierno aprobó un paquete le-gislativo para legalizar e iniciar una nueva “reforma del Sector Salud y el fortalecimiento del Sistema Nacional de Salud”. Nueva reforma que enfrenta en la actualidad serios problemas de legitimidad y viabilidad, por el rechazo que ha sido objeto de las principales organizaciones de la sociedad civil vinculadas con el cuidado de la salud. Además, el tema se mantiene en el mar-co histórico de la política de investigación de la UNMSM, que se orienta a estudiar los proble-mas nacionales más trascendentes, con el fin de cumplir con su función social de efectuar pro-puestas para la superación de los mismos. Para el desarrollo de este trabajo de reconstrucción histórica, se utilizó un marco conceptual crítico aplicado con éxito en nuestros anteriores estudios sobre la historia de la salud pública peruana. Marco de estudio de las acciones gubernamentales de salud, el cual se ha construido a partir de la integración de los postulados de la teoría de la acción comunicativa de Habermasy de los “ordenes sociales” de Comte-Sponville. Dentro de este marco y de acuerdo a las conclusiones de una crítica de los resultados de su aplicación en aquellos estudios previos, se definieron los objetivos y la metodología del presente proyecto. El diseño de estudio corresponde a una investigación de carácter exploratorio histórico, en un horizonte temporal “a largo alcance” (1821-2013), que tiene como objeto de estudio las acciones de la salud pública peruana como repuesta oficial a esa enfermedad. Estudiando la historia del sistema oficial de salud en el Perú republicano, hemos llegado a conocer que entre los años 1826 y 2013 se formalizaron cinco modelos o arquetipos organiza-tivos para orientar, en cada caso, la reforma de dicho sistema. Cada uno de estos modelos tu-vo origen y vigencia en un determinado período socio-histórico del devenir del Estado Pe-ruano. El cambio del modelo organizativo siempre tuvo la intención formalmente declarada, por las nuevas autoridades gubernamentales, de alcanzar mayores logros en la cobertura, la eficiencia, la eficacia y la justicia de las acciones del sistema oficial de salud. Cada uno de es-tos cinco modelos orientó la reforma del sistema de salud, durante un determinado el período sociohistórico, mientras tuvieron suficiente sustentación política y técnica para iniciar y man-tener su vigencia legal. Y han sido descritos e interpretados en los primeros siete capítulos de este trabajo, los cuales son resumidos de manera sucinta y esquemática, para los fines de este informe técnico, en los siguientes párrafos.


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En el desarrollo del estudio se ha efectuado la recuperación, el ordenamiento y el archivo de la información pertinente al tema, procedente tanto de fuentes bibliográficas y documentarias dis-ponibles, como de testimonios inéditos de actores importantes en el proceso de la reforma del cuidado de la salud. Información que se constituye, de esta manera, en la memoria histórica na-cional sobre dicho tema que se constituirá en una obra de referencia de aplicación indispensa-ble en futuros estudios sobre la historia de la Salud Pública Peruana. Por otro lado, la aplicación de los resultados del estudio contribuirá críticamente con sus argumentos historiográficos en el debate académico, político y social que se está efectuando sobre la implementación, aún inconclusa, de la actual “reforma del Sector Salud y el fortaleci-miento del Sistema Nacional de Salud” iniciada por el gobierno en el año 2013 El estudio forma parte de un programa de investigación de la UNMSM sobre la historia de la Salud Pública Peruana iniciado hace veinte años. En esta oportunidad, los objetivos propuestos fueron la descripción e interpretación de los cambios en el origen, alcances y limitaciones de la legalidad, la legitimidad y la viabilidad de cada una de las reformas de los sistemas de cuidado de la salud que fueron formalizadas y dominantes en nuestro país, en los sucesivos períodos sociopolíticos que se distinguen en el Perú republicano, así como del impacto final de las mismas en el mejoramiento de la satisfacción social en el desempeño del sistema, y en los niveles de salud-enfermedad alcanzados, dentro del contexto del mundo occidental. Los resultados del presente estudio se suman a los obtenidos anteriormente en el desarrollo del programa aludido, aportando o corroborando argumentos de carácter histórico que puedan ser utilizados en el debate crítico sobre los alcances y limitaciones de las refomas del sistema nacional de salud. Debate que permitirá lograr, a través de un consenso interdisciplinario y democrático, la definición de nuevas políticas y estrategias gubernamentales de intervención intersectorial y comunitaria, cuya aplicación garantice efectivamente la realización progresiva del derecho humano a la salud y a un ambiente saludable.

Participaron en el estudio cuatro profesores de distintas secciones del Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública de la UNMSM, así como, la Licenciada Alicia Ríos Terrones, que labora en el Ministerio de Salud; se contó con apoyo de la Academia Peruana de Salud y de la Asociación de Historia de la Medicina Peruana. Las dificultades encontradas son las que se encuentran en todo estudio historiográfico que se realiza en nuestro país. con un horizonte temporal que se extiende desde el año 1821 al 2013; la mayoría de ellas vinculadas con la disponibilidad de la información pertinente en los archivos existentes a los que se tiene acceso.

Capítulo Primero: Organización del cuidado de la salud poblacional en una República…, Carlos Bustíos y Col.

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CAPÍTULO PRIMERO ORGANIZACIÓN DEL CUIDADO DE LA SALUD POBLACIONAL EN UNA RE-PÚBLICA PERUANA TEMPRANA (1826-1903) 1.1. ANTECEDENTES COLONIALES DE LA HIGIENE PÚBLICA Y LA ASIS TENCIA SOCIAL EN EL PERÚ

1.1.1. Legitimación de la protección de los súbditos coloniales Durante los Habsburgo Durante los Borbones 1.1.2. Legitimación de la asistencia social colonial 1.1.3. Legalización de la protección y asistencia social colonial

1.2. EL CONTEXTO DEL CUIDADO DE LA SALUD EN LAS PRIMERAS DÉCADAS DE LA REPÚBLICA

PERUANA: 1821-1903 1.3. CUIDADO DE LA SALUD EN LA REPÚBLICA PERUANA DEL SIGLO XIX: MODELO DE SANIDAD PÚBLICA

1.3.1. Sustentación política de la sanidad pública: 1826-1903 1.3.2. Fundamentación cognitiva de la sanidad pública: 1826-1903

1.4. INSTRUMENTACIÓN LEGAL DE LA ORGANIZACIÓN DE LA SANIDAD PÚBLICA EN EL PERÚ

DEL SIGLO XIX

1.4.1. La salud en las primeras Constituciones de la República 1.4.2. Instrumentación legal de las políticas de organización de la sanidad Bases legales de la Sanidad La organización inicial de las Juntas de Sanidad: 1826-1887 Reglamento General de Sanidad y cambios en las Juntas: 1887-1903 Municipalidades y sus funciones de Higiene Pública: 1826-1903 Otras organizaciones estatales vinculadas con la Sanidad

1.5. COMENTARIOS SOBRE LA SANIDAD PÚBLICA EN EL PERÚ AL FINAL DEL PERÍODO 1821-1903 1.6. ORGANIZACIÓN DE LA ASISTENCIA Y LA PROTECCION SOCIAL EN EL PERÚ REPUBLICANO

DEL SIGLO XIX

1.6.1. Organización de la asistencia o beneficencia pública: 1826-1903 1.6.2. Otras iniciativas sobre protección social

1.7. REFERENCIAS UTILIZADAS EN EL CAPÍTULO PRIMERO


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1.1. ANTECEDENTES COLONIALES DE LA HIGIENE PÚBLICA Y LA ASISTENCIA SOCIAL EN EL PERÚ

1.1.1. Legitimación de la protección de los súbditos coloniales

Durante los Habsburgo De manera concordante con las ideas hegemónicas en Europa Occidental en los siglos XVI y XVII, sobre el Estado Monárquico Absolutista, los reyes de la Casa Habsburgo gobernaban por “voluntad divina” y concentraba en su persona todos los poderes: políticos, administrativos, legislativos, militares y tributarios, así como los religiosos a través del Patronato Real. Además, las Indias Españolas eran posesión directa y absoluta del Rey de España por derecho de descu-brimiento. En consecuencia, el Rey debía mantener una relación de Padre-hijo con todos sus súbditos coloniales: éstos recibían la protección y el favor real a cambio de lealtad, servicios y cumplimiento de obligaciones “naturales”, que eran aceptadas como un destino en la vida o una misión por cumplir. Cada estamento o corporación de la sociedad colonial tenía sus pro-pios derechos, privilegios y obligaciones “naturales”. Por su parte, la Corona tenía que fomen-tar el bien común, entendida como una combinación del respeto de esos derechos y privile-gios, la defensa del reino y de la religión, así como el mejoramiento del bienestar material de los súbditos. De manera general, la larga “paz andina” existente entre las rebeliones del siglo XVI y del siglo XVIII muestra que los reyes Habsburgo, habían tenido éxito en presentarse como promotores del bien común y, especialmente, “defensores de los humildes”; es decir, alcan-zado cierto grado de legitimación en la sociedad colonial. “cuando Túpac Amaru fue a Lima en 1776 para reclamar sus derechos ancestrales, fue con la ilusión de que siempre hay una justicia por encima del poder local” [1]. En el campo particular del cuidado de la vida y la salud de los súbditos peruanos, aquella pro-tección y favor real se debía realizar a través de la burocracia colonial, aunque respetando los diferentes derechos de los distintos estamentos y corporaciones. Es decir, manteniendo en dicho cuidado un carácter diferencial de acuerdo con la raza, el gremio y el rango social de la persona, en virtud del principio natural de justicia distributiva definido por Aristóteles. Así, por ejemplo, existían hospitales para atender exclusivamente a los pobres de una determinada casta o raza (españoles, indios, negros) [2]. Por otra parte, en la fundamentación cognitiva de las acciones de higiene y de medicina se-guían predominando en la comunidad médica colonial las ideas hipocráticas y galénicas. Ha-bía una aceptación general de que las personas que respiraban un aire de “mala calidad” (“miasmas”) se enfermaban. Esta “mala calidad” era consecuencia de alguna alteración at-mosférica, una corrupción o envenenamiento del aire. Corrupción que, a su vez, era producida por descomposición de la materia orgánica, aguas estancadas y pútridas, o por causas astroló-gicas o sobrenaturales. Luis Ángel Ugarte [3], después de analizar los contenidos de las obras médicas publicadas en el Perú virreinal, hasta fines del siglo XVII, comenta que en ellas no se mencionan, probablemente por desconocerlos, los avances médicos efectuados en Europa durante los siglos XVI y XVII, lo que en su opinión muestra el estancamiento de la Medicina Peruana de esos años.

De acuerdo a estas ideas “atmosféricas-miasmáticas”, la participación del Estado colonial en el cuidado de la salud poblacional consistía en las acciones de “policía sanitaria” destinadas a mantener el orden (sanitario y moral) y la higiene física en el espacio público, las cuales eran de responsabilidad de los Cabildos, con la orientación y el apoyo técnico del Real Tribunal del Protomedicato. Además, las autoridades virreinales y de la Iglesia tenían la responsabilidad de


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apoyar y supervigilar el funcionamiento de las organizaciones privadas de asistencia social y de asistencia médico-religiosa [1, 4, 5]. Durante los Borbones La dinastía de los Borbones inició su gobierno en España en medio de una crisis económica. Para salir de ella, las autoridades aplicaron un nuevo modelo administrativo unitario y centra-lizador, con el propósito de imponer en todos los reinos del Imperio Español – incluyendo el peruano – nuevas políticas mercantilistas y cameralistas, cuyo punto central estaba en la libe-ralización comercial. De esta manera, los reinos coloniales perdieron antiguos privilegios y au-tonomía. Los Borbones, en un exceso reformista, habían renunciado al paternalismo de los Habsburgo para presentarse a sus súbditos como “déspotas ilustrados”, haciéndose eviden-tes, para la elite criolla y sus aliados, las debilidades de los argumentos de legitimación del ré-gimen virreinal. Además, en este proceso de reformas borbónicas los criollos peruanos fueron casi totalmente excluidos de los altos cargos públicos. La Corona de España, intentando garantizar el com-promiso de la burocracia colonial con sus políticas reformistas optó por profesionalizar la ad-ministración pública, y eligió funcionarios españoles para cubrir los principales cargos adminis-trativos. Este proceso fue muy criticado por los criollos, rompiéndose así equilibrio que toda-vía existía precariamente entre la Corona y sus súbditos americanos. Éstos comenzaron a re-clamar su derecho inalienable para gobernar la tierra donde habían nacido. Reclamos que se fortalecieron a partir del año 1789, cuando el mundo fue testigo de dos grandes eventos de carácter liberal: el inicio de una nueva nación, los Estados Unidos de América, y el surgimiento de la Revolución francesa, con la Declaración de los Derechos del Hombre y del Ciudadano. Por otro lado, también desde el siglo XVIII, la Ilustración francesa postulaba que la “razón” es el instrumento con el cual el hombre podía explicar y transformar la sociedad y el Estado, para lograr su felicidad. Iniciando así la crítica de la forma de pensar basada en la tradición y la fe religiosa. Crítica que devaluó los argumentos que legitimaban el derecho divino de los monar-cas, la justicia natural tomista y los dogmas de la iglesia católica. Había la convicción de que sí el método de la “nueva ciencia” era adecuadamente aplicado a la vida social se podría obtener los conocimientos suficientes para crear la sociedad perfecta. La Ilustración alcanzó a España, aunque se diferenció de la francesa por su defensa a la iglesia católica. Sus cultores españoles eran ilustrados cristianos que la defendían por su esencia: “la fe en Dios y en Cristo salvador”. La ilustración peruana se originó en la española y sus cultores también eran cristianos ilustra-dos. En las últimas décadas del siglo XVIII, en medio de las reformas borbónicas, los libros de los ilustrados franceses – entre ellos los relacionados con la Higiene Pública y la Sanidad – pudie-ron ser leídos y difundidos por un grupo selecto de médicos ilustrados criollos. Los miembros de este grupo compartían la doctrina de la “constitución epidémica” de Sydeham, moderni-zada con los aportes de la Higiene Pública francesa, y desarrollada por la Geografía Médica. Esta última, es una disciplina que pretende estudiar objetivamente y con una finalidad tera-péutica el conjunto de las condiciones atmosféricas y telúricas existentes en un determinado espacio geográfico, así como la influencia de estas condiciones sobre el origen y desarrollo de las epidemias y la morbilidad en general. Entre los aportes más importantes de esta disciplina en el Perú hay que ubicar la principal obra de Hipólito Unanue: Observaciones sobre el clima de Lima y sus influencias en los seres organizados, en especial el hombre (1806) [4]. Los escritos y la actuación pública de los ilustrados peruanos, contribuyeron a la aplicación de nuevas políticas que se dirigían a promover el abandono de la costumbre de enterrar a los


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muertos en las iglesias, la construcción de cementerios extramuros, la organización de la baja policía encargada de la limpieza de las calles, la difusión de la vacuna contra la viruela y el me-joramiento de los hospitales. Desde 1805, pocos años después de publicado el Informe de Ed-ward Jenner, se estaba intentando masificar, en el Perú, la vacunación contra la viruela. La par-ticipación de estos médicos ilustrados, iba a ser esencial en la fundamentación y legitimación de la práctica sanitaria en la futura República Peruana: “Unanue procuró introducir en el saber tradicional los nuevos aportes de la filosofía ilustrada y de la ciencia moderna” [6, 7].

1.1.2. Legitimación de la asistencia social colonial En la realidad colonial, al igual que en España, la asistencia social tenía un carácter privado y religioso. Para la moral cristiana, la “caridad” es la mejor de las virtudes y, con relación al pró-jimo, es un sentimiento de benevolencia para con los otros. Sentimiento que se fundamenta en el deber moral de amar al prójimo como a nosotros mismos. Los actos de caridad se llaman “obras de misericordia”. En su sentido más amplio la caridad conduce al cristiano virtuoso a hacer el bien a sus semejantes en proporción a los bienes que posee; en un sentido restringido lo lleva principalmente al cuidado y socorro de los indigentes [8, 9]. En estos tiempos de evan-gelización y de fervor religioso, no podían faltar las iniciativas piadosas y los aportes moneta-rios de la caridad privada, para la fundación de las “casas de misericordia”. El Estado Colonial no asumió las obras y la administración de la asistencia social de mendigos o enfermos incurables; sólo se limitó a una política de apoyo y regulación de las iniciativas pri-vadas, tanto de laicos como de religiosos, mediante el aporte eventual de recursos y la forma-lización de las obras filantrópicas. Pero tampoco era necesario que las asumiera, porque la caridad impulsaba a los miembros de la Iglesia militante a dedicarse a estos menesteres. Los religiosos, mediante las órdenes hospitalarias, los prelados diocesanos y los doctrineros; los laicos, a través de las cofradías o hermandades. Es decir, aquellas obras y acciones no surgían como consecuencia de un programa gubernamental social o económico, ni de instancias admi-nistrativas, sino de un sentimiento de caridad cristiana que se hacía apremiante, en un contex-to de religiosidad creciente. En palabras de Casimiro Ulloa [10]: “Las instituciones caritativas en el Perú... tuvieron su origen en la caridad privada que no sólo las fundó, sino que las proveyó de todos los medios necesarios para su subsistencia y progreso”. Las funciones asistenciales asumidas por la Iglesia fueron: fundación y atención a hospitales civiles o “casas de misericordia”; cultivo de plantas medicinales para los hospitales; creación y desarrollo de órdenes religiosas especializadas en la administración del cuidado de enfermos; registro de nacimientos y fallecidos; fundación y atención de asilos para niños, mujeres y an-cianos; enterramientos en las iglesias; construcción y administración de cementerios. La im-portancia de estas funciones era tanta que, por ejemplo, en Lima había casi tantos hospitales y establecimientos de caridad como templos. Entre estas órdenes religiosas destacaban la de San Juan de Dios y la de Pedro de Betancourt, así como las que estaban bajo los patronatos de San Camilo y de San Hipólito. Ordenes sometidas no sólo a severas reglas del Patronato Real, sino que debido a la especial naturaleza de su misión eran reconocidas únicamente como “administradores encargados temporalmente de los servicios” ( M. Rabí Chara, 2006, p.19) [11]. Para financiar y administrar las operaciones de estas “casas de misericordia”, aparecieron hermandades y cofradías, asociaciones de caridad privada que se multiplicaron durante la época colonial debido a la religiosidad de la población. La principal función de estas asociacio-nes era el ejercicio de obras de piedad, la administración de bienes y la percepción de rentas. Lo que las diferenciaba era que las hermandades se formaban en torno a la veneración de un


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santo o la virgen, mientras que en las cofradías se reunían personas con afinidad étnica (espa-ñoles, criollos, indios, negros, mulatos), laboral o posición social. Las principales recibían el apoyo de la Corona y, sobre todo, el procedente de los constantes legados y mandas testa-mentarias de ilustres benefactores, que hacían grandes donaciones de bienes, capitales, pro-piedades y rentas con un fin caritativo. El alcance de la acción social de estas organizaciones no sólo implicaba la obligación de practicar actos de beneficencia para terceros, sino también la de realizar actividades de ayuda mutua de acuerdo con las necesidades de sus miembros. Estas obligaciones, generalmente expresadas en los estatutos, se traducían en el cuidado de miembros enfermos o en entierros en la capilla de la asociación [9]. Por esas razones, las “casas de misericordia” eran dirigidas por órdenes religiosas y se consti-tuían para el refugio de personas pobres sin hogar o enfermas, así como de mujeres en peligro moral, expósitos y convalecientes. Sin embargo, por el carácter estamental de la sociedad co-lonial habían sido creadas para atender exclusivamente a los miembros de un estamento o grupo social en particular. Es así, por ejemplo, que los hospitales de Santa Ana, de San Andrés y de San Bartolomé estuvieron destinados al cuidado de los indígenas, de los españoles pobres y de los negros o mulatos, respectivamente. La única excepción conocida fue el Refugio de In-curables para enfermos terminales.

1.1.3. Legalización de la protección y asistencia social colonial Las normas más importantes en los Reinos de España eran las Pragmáticas Sanciones, dictadas por el Rey, sin concurso de ningún cuerpo legislativo, y cuyo cumplimiento era obligatorio en todos los dominios de la Corona Española. Sin embargo, ésta delegó a las instituciones y auto-ridades virreinales y municipales de la América Hispana el desarrollo y la especificación de esas normas y de otras destinadas a garantizar el orden en el espacio público, entre ellas las vinculadas con la higiene pública y la asistencia social. El Derecho Indiano comprendía, enton-ces, no solo las disposiciones legales emitidas por la Corona con relación al Nuevo Mundo, sino también las dictadas por las autoridades españolas residentes en América. Estas últimas se dictaban – a diferencia de las primeras – tomando en cuenta las necesidades reales y las cos-tumbres vigentes en cada territorio. Por ello, adquirieron una especial importancia las Orde-nanzas dictadas por el Virrey Toledo, la Audiencia de Lima, así como los Cabildos [12]. En la realidad colonial, existió un claro desfase entre la legislación producida y la efectivamen-te aplicada en América. Una de las razones de este desfase era el marcado carácter casuístico del Derecho Indiano. Es decir, era un ordenamiento jurídico en el que tuvo gran importancia la consideración del caso concreto al darse cumplimiento a lo prescrito en la norma. Así, el ca-suismo concedía más importancia a la consideración de las circunstancias específicas de cada caso que a la estricta aplicación de la ley. Ello explica parcialmente la gran frecuencia con que se transgredía las leyes, especialmente las dictadas en la Metrópoli. La norma real, pese a su origen y valor moral, devino generalmente en intenciones meramente enunciadas, dando ori-gen al dicho popular: “La Ley se acata; pero no se cumple” [12, 13]. Además, la administración colonial de la justicia tuvo muchos defectos, entre ellos el exceso de formalismo y el incumpli-miento solapado de las normas legales, cuando éstas afectaban los intereses de los “principa-les”. Asimismo, las grandes distancias entre la metrópoli y las colonias contribuyeron a la lenti-tud y la ineficiencia, así como a la corrupción y el nepotismo de la burocracia. Desde 1687, acompañando a la crisis económica española, la venta de los cargos públicos en Hispanoaméri-ca se convirtió en una práctica común, lo que permitió que muchos criollos compraran dichos cargos en la judicatura virreinal. La implementación legal de las políticas de protección y asistencia social en la América Hispana no se diferenció mayormente en los distintos virreinatos, ya que España trasplantó a ellos las


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instituciones, usos y costumbres de la metrópoli. Es así, que la primera organización sanitaria formalizada en el Perú, al igual que en el resto de Hispanoamérica, es la que denominaremos Policía Sanitaria. Organizada para actuar en un ámbito local o parroquial y estaba a cargo de los Cabildos o Ayuntamientos, con el apoyo de la Iglesia y la orientación del Real Tribunal del Protomedicato. Inicialmente, los Cabildos asumieron casi todas las funciones de higiene y sanidad guberna-mental, entre ellas: el cuidado de la salubridad urbana, el control de los alimentos y bebidas, el aprovisionamiento de agua potable; las medidas de cuarentena y de aislamiento en años de epidemias; la administración de las donaciones para la construcción de hospitales, el control de los hospitales y del ejercicio de las profesiones médicas, la designación de administradores y demás personal de los nosocomios; inspección de farmacias. Posteriormente, las atribucio-nes legales de los Cabildos fueron limitándose parcialmente, debido a la implantación de otras instituciones españolas y el dictado de leyes, ordenanzas y reales cédulas que reglamentaron todos los aspectos de la vida del país. Entre estas nuevas instituciones estaban, en el campo del cuidado de la salud, el establecimiento del Real Tribunal del Protomedicato en el Virrei-nato (Cédula Real del 14 de febrero de 1568) y, finalmente, la Junta Central de Vacuna (Decre-to Virreinal de 10 de julio de 1806).

1.2. EL CONTEXTO DEL CUIDADO DE LA SALUD POBLACIONAL EN

LAS PRIMERAS DÉCADAS DE LA REPÚBLICA PERUANA

Durante el proceso de emancipación política de España, la aristocracia criolla peruana mantu-vo, en general, una actitud ambivalente frente a dicho proceso y se mostró, en el momento de la independencia, desarticulada e incapaz de asumir la dirección política de la nueva Repúbli-ca. En esta situación de ambivalencia, los caudillos militares lucharon por asumir el poder polí-tico, apoyados precariamente por distintas fracciones de los terratenientes y de las capas me-dias y mestizas que ascendían socialmente. Se inicia, además, una pugna ideológica entre los conservadores, que defendían la idea de un gobierno fuerte, al estilo del despotismo ilustrado; y los liberales, que defendían el ideal republicano, propuesto por las revoluciones de Francia y de Estados Unidos [14]. Pugna que en su posterior desarrollo marcará una etapa de nuestra historia, en la que se enfrentan, en el escenario oficial, dos esquemas ideológicos: el neo-patrimonialismo autoritario de corte militarista y el republicanismo civilista de corte democra-tizante” [15]. El Perú inició su vida republicana con la herencia de una economía colonial desarticulada, en medio de una difícil situación de empobrecimiento general provocada por la precipitada fuga de capitales “realistas”, que marcó el punto culminante de la desacumulación colonial, agra-vada por la desintegración del orden patrimonial, la ruptura del comercio colonial, así como el alto costo económico y social de la guerra independentista. Además las luchas de los caudillos siguieron provocando un grave deterioro de la infraestructura productiva. La producción agrí-cola y minera recién comenzó a recuperarse desde 1834, con base a la exportación de algo-dón, guano y salitre. Once años después, se iniciaría el período llamado por Basadre “prospe-ridad nefasta” (1845-1876), con la bonanza derivada por la exportación del guano de las islas [14, 15, 16, 17]. En los primeros años de la República, la desaparición de la burocracia colonial, así como la inestabilidad en la conducción gubernamental, impidió el control político del territorio nacio-nal, y facilitó, por ende, que en el interior del país los terratenientes sumaran, a la propiedad de la tierra, el poder político en su localidad: el “gamonalismo”. Recién con Castilla se estable-cerían las bases de la administración pública nacional. En 1845 se elaboró el Primer Presupues-


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to Público del Perú. En este mismo año, el Gabinete Ministerial estaba constituido por las au-toridades de cinco ministerios: de Relaciones Exteriores e Instrucción Pública; de Hacienda, Industria y Comercio; de Justicia, Policía y Obras Públicas; Gobierno, Salud y Beneficencia; y, de Guerra y Marina. Las políticas del gasto público, iniciadas por Castilla, continuaron durante los siguientes gobiernos hasta la crisis económica del modelo económico guanero [14, 15, 16, 17]. Pilar García Jordán [18] relata, en su libro Iglesia y poder en el Perú contemporáneo 1821-1919, el proceso de secularización de la República mediante el cual el Estado pretendió asumir las funciones que hasta entonces había delegado a la Iglesia Católica, al mismo tiempo de limitar su poder económico e influencia social, cultural y política. Proceso que, de acuerdo a lo co-mentado por García, se inició con la República en 1821, contando con el antecedente de las medidas regalistas borbónicas. Como parte de esta secularización, se van a crear las Socieda-des de Beneficencia Pública; a las cuales, se les transfiere la propiedad y la gestión de los esta-blecimientos de asistencia privada-religiosa que, hasta entonces, estaban a cargo de las cofra-días y hermandades. Por otro lado, la República había heredado los rasgos de una sociedad colonial estamental, jerarquizada y racialmente discriminatoria. La abolición del sistema de tributo indígena, la li-bertad de los hijos de esclavos y el principio general de libertad del trabajo proclamado por los primeros libertadores no tuvieron efectos reales en estos primeros años republicanos. La po-blación indígena permanecía en una situación de inmovilidad y aislamiento en el área rural de la Sierra. Asimismo, los problemas de saneamiento urbano, existentes al final del virreinato, se agravaron en los inicios de la República, debido a los efectos de las actividades bélicas desarro-lladas durante la lucha por la independencia, el desorden cívico que acompañó al primer mili-tarismo y la escasa capacidad de los gobiernos para mantener la salubridad de las ciudades, incluso en Lima. Según Jorge Basadre [19], en el año 1841 la fisonomía de Lima parecía no ha-ber cambiado desde el Virreinato; el abastecimiento de agua del río hasta las pilas de la ciu-dad, por ejemplo, continuaba haciéndose a través de cañerías de barro, muchas de ellas dete-rioradas.

Durante casi todo el siglo XIX, el Perú republicano se caracterizó por una permanente inestabi-lidad política. Efecto y causa de esta inestabilidad era la debilidad del Estado Peruano, que se mantuvo hasta el final de la guerra civil de 1894-1895. Debilidad que se expresa en la suce-sión de seis situaciones político-económicas distintas, en el curso de apenas 74 años. Situa-ciones que las describiremos someramente como: el primer caudillismo militar, en una eco-nomía colonial en proceso de desarticulación; el neo-patrimonialismo autoritario, durante la “prosperidad falaz”; la República Práctica del primer civilismo, que termina con la bancarrota fiscal de 1874; la Guerra con Chile y la destrucción de las primeras bases económicas y políticas del país; el segundo caudillismo militar, en una economía en recesión; y, la “pax cacerista”, en una economía que inicia su reconstrucción.

La revolución civil peruana de 1894-1895, tuvo su origen en el alzamiento popular y civil con-tra la cuestionada elección de Cáceres en agosto de 1894, realizada fuera del marco constitu-cional, pero la causa fundamental fue la necesidad de acabar con el dominio del Partido Cons-titucional o cacerista en el gobierno (desde 1886), y con el auge del segundo militarismo en el escenario político. En mayo de 1894 se inició abiertamente la “inocultable guerra civil” entre las fuerzas armadas del gobierno y las de la coalición cívico-demócrata. Guerra que, al final del mismo año, había provocado dos mil muertos, el deterioro de la reconstrucción de la eco-nomía nacional y una grave crisis fiscal. El deterioro económico se evidenciaba, a nivel urbano, en la paralización del comercio y a nivel rural en el abandono de las labores agrícolas. La ma-


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yor parte de servidores del Estado, incluidos los militares, estaban impagos. Las crisis económi-ca y política crearon un malestar social generalizado [15].

En esta guerra civil, las fuerzas coalicionistas o pierolistas estaban conformadas por “montone-ros” o guerrilleros, que surgieron en diversas provincias del país, así como por voluntarios; mientras que el gobierno de Cáceres contó con el respaldo del ejército regular concentrado en Lima. El conflicto culminó en marzo de 1895 con la entrada de los montoneros en Lima y la ab-dicación de Cáceres, luego de sangrientos enfrentamientos en las calles de la ciudad. Murieron más de mil personas y dos mil debieron ser hospitalizados [15]. Al respecto, Basadre delimita un “período de reconstrucción nacional”, para hacer referencia tanto al “segundo militarismo” (1884-1895), que surge después de la Guerra del Pacífico, como al gobierno de Piérola (1895-1899), que se inicia después de su triunfo en la guerra civil. Durante este gobierno se concreta-ría el tránsito entre el dominio del militarismo en el siglo XIX, y la hegemonía del civilismo en la llamada, también por Basadre, “República Aristocrática”.

1.3. CUIDADO DE LA SALUD EN LA REPÚBLICA PERUANA DEL SIGLO XIX: MODELO DE SANIDAD PÚBLICA

1.3.1. Sustentación política de la sanidad pública: 1826-1903

La participación de los médicos ilustrados, liderados por Hipólito Unanue, en la sustentación de las políticas de organización de la sanidad pública fue fundamental en las primeros años de vida republicana. Los argumentos pertinentes se encuentran escritos en los avisos que las au-toridades hacían en el diario oficial El Peruano y en los considerandos de los dispositivos lega-les que establecieron las bases de la nueva organización sanitaria. El primero de los avisos, publicado el 1º de setiembre de 1826, decía textualmente: “De la conservación de la salud pú-blica, depende principalmente la felicidad social. Las leyes más sabias serían superfluas, si de-jando de lado la salubridad, no prescribiesen reglas para poner a salvo al común de los males que padece la incuria, o una fatal condescendencia en todo lo referente a la Higiene Pública; o si dictadas una vez no las llevase a cabo para poner en cobro los bienes más preciosos de la humanidad” . En este mismo día, en los considerandos del Decreto del Consejo de Gobierno que crea la Junta Suprema de Sanidad, se reconoce que “se carece en el día de leyes sanita-rias, cuya importancia es reconocida por todas las naciones cultas”, y que estando tal legisla-ción fuertemente sujeta a la influencia de las “circunstancias locales”, se debe tener especial cuidado en diseñarla con base a la experiencia y la observación, “para no causar perjuicios al comercio, ni a las demás relaciones sociales”, y que los conocimientos requeridos para tal efec-to sólo podrán adquirirse mediante la instalación de las Juntas de Sanidad que se ocupen, a la par que desempeñen los deberes más esenciales a la conservación de la salud poblacional, en recoger los datos “para la formación de un cuerpo de leyes sanitarias y examinar los reglamen-tos adoptados en otros países” [20, 21]. En realidad, el contenido de esos dispositivos legales está inspirado tanto en el pensamiento ilustrado, como en el utilitarismo de Benthan. Es así, que entienden a la salud colectiva como una condición necesaria para el logro de la “felicidad social” y su conservación como una de las principales obligaciones que el naciente Estado debe garantizar. El logro de la felicidad social justificaría, finalmente, las leyes, las ordenanzas municipales y las regulaciones policiales que los gobernantes debían prescribir, para ordenar el comportamiento de los individuos y de la colectividad, en todo aquello vinculado con la conservación de su salud y, por tanto, con el cuidado de la higiene y el orden en el espacio público. Por tales razones, la Sanidad Pública tenía que ser una función de la autoridad nacional en el ramo de gobierno y policía, respon-sable de garantizar esta higiene y este orden en el espacio público del país [4]. Unanue y los médicos ilustrados creían que bastaba la fuerza de la razón ilustrada y de la moralidad filan-


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trópica, expresada en las leyes sanitarias, para que el Estado pudiera garantizar el cumpli-miento de la norma política en el campo social. Habían adoptado el ideario y el optimismo de los ilustrados cristianos, expresados en la legislación española de la época. Aquellas ideas centradas en la “conservación de la salud” de las personas, serían enfatizadas y ampliadas en la parte considerativa del Decreto del 24 de junio de 1855, dictado por Ramón Castilla, como Presidente Provisorio de la República, en el que se ordena establecer en cada capital de Departamento del país un médico titular, dependiente de la Junta Directiva de Me-dicina – creada en 1848 en reemplazo del Protomedicato General del Estado – y de la autori-dad política respectiva. Médico titular que debía cumplir las funciones asistenciales y sanitarias señaladas en la nueva norma [20, 21]:

“ I. Que es uno de los más sagrados deberes del Gobierno atender a la conservación de la salud de las poblaciones, por cuantos medios estén á su alcance. II. Que para conse-guir este objeto conviene establecer en el centro de cada una de las grandes divisiones territoriales un facultativo que, a la vez de atender inmediatamente al servicios de los hospitales del punto en que resida, vigile sobre los demás del mismo territorio, y sea el órgano seguro para informar al Gobierno y a la Junta Directiva de Medicina sobre los asuntos de su ramo, bajo de responsabilidad por cualesquiera males que á causa de omi-sión ó ignorancia sobrevenga a los pueblos, con motivo de enfermedades comunes o epidemias de cualquier género..” (J. Oviedo, 1862, p. 358)

1.3.2. Fundamentación cognitiva de la sanidad pública: 1826-1903

Para la higiene clásica europea del siglo XIX, el cuidado de salud de cada uno de los hombres, y consecuentemente de cada sociedad, debía ser pensado con relación al medio, al terreno en el que habitan, al modo como circulan el agua y el aire que transporta miasmas o gases nocivos. Era necesario conocer los efectos que el ambiente podía tener en el cuerpo, en las fibras cor-porales, en el modo de actuar de los habitantes. Luego, influida por descubrimientos quími-cos, la medicina seguirá prestando especial atención al aire que los hombres respiran, pero ya no solo en relación con los cambios meteorológicos sino en su composición misma, sus gases, los elementos que la alteran o purifican. Además, se multiplican en esos tiempos las propues-tas de estrategias destinadas a modificar los hábitos y las conductas de los pobres que son caracterizadas como moral o socialmente indeseables para la conservación de la salud.

Al final del siglo XIX, si bien se continuaba explicando en el Perú el origen de las enfermedades con las teorías atmosféricas-miasmáticas, ahora éstas habían sido complementadas y renova-das con una interpretación que incluía los efectos de la pobreza y algunas tímidas considera-ciones sustentadas en la nueva teoría del germen. La enfermedad era entendida por la comu-nidad médica de esos años como un mal asociado tanto a las variaciones meteorológicas y a las inmundicias del ambiente urbano, como al comportamiento incivilizado (antihigiénico e inmoral) de los pobres. El Perú era percibido, por los médicos y otros intelectuales de esos años, como un país “estancado en los umbrales de la civilización”, de donde solo podría salir cumpliendo los mandatos de la higiene: “Ordenarlo, limpiarlo y educarlo eran requisitos para abandonar el estado de barbarie” (M. E. Mannarelli, 1999, p.45) [22]. Recién en 1890 la Facul-tad de Medicina de San Fernando reconocería la validez de la nueva teoría del germen, con la creación de la Cátedra de Bacteriología y Técnica Microscópica, a cargo del Dr. David Matto. El contenido del párrafo anterior es concordante con lo escrito en el Informe oficial sobre el Estado sanitario de Lima, en abril de 1884, presentado a la Junta de Sanidad de la Municipali-dad de Lima, por los Drs. J. C. Ulloa, Julio Becerra y Manuel Artola [23] – médicos y distinguidos


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maestros de aquella Facultad de Medicina – para fundamentar las acciones sanitarias a reali-zar en Lima. Informe que se estructura en tres componentes: constitución atmosférica, consti-tución médica (epidémica), y profilaxis.

“CONSTITUCIÓN ATMOSFÉRICA. Principiado el otoño el 19 de Marzo y terminada la caní-cula el 8… Como se vé, las observaciones meteorológicas (temperatura, humedad, den-sidad atmosférica, lluvias, vientos, temblores)… manifiestan la inestabilidad consiguiente al cambio de la estación (…) CONSTITUCIÓN MÉDICA. A pesar del carácter variable de la constitución atmosférica, la constitución médica reinante en el mes de abril, no ha sido lo que con fundamentos podría temerse, no obstante el haberse presentado durante el mes ocho casos fatales de fiebre amarilla a la par que la temperatura elevada de esta es-tación… Por otra parte, la constitución médica correspondiente al estío, es decir la bilio-sa, se ha prolongado… hasta invadir la mitad del otoño… sustituyéndose en otros a la constitución catarral, que invariablemente corresponde a esta última estación… Acep-tando la teoría de microbios o agentes materiales de las enfermedades… debemos admi-tir que bajo ciertas condiciones climatológicas, estos organismos se hallan más aptos pa-ra producir la enfermedad que los ha engendrado (…) PROFILAXIS… Ahora bien, una constitución epidémica biliosa transitoria, una catarral estacional y una endemia varia-da… son muchas las causas de insalubridad… todas ellas modificadas por la atonía propia de nuestro clima, y reunidas para constituir el estado sanitario ¿Qué medidas higiénicas, que profilaxis especial reclamarán?... Sobre manera nos ha llamado la atención la insigni-ficante diferencia de dos defunciones, entre los fallecidos sin asistencia médica … no es solo médico y medicamento, lo que se requiere una curación; el alimento, el lecho y la buena asistencia doméstica, son necesidades… que no pueden satisfacerse sino en hos-pitales… Creemos (además) la coexistencia de otras dos, a saber la negligencia punible y hasta criminal de los dolientes y el abuso incalificable del ejercicio médico por empíricos o charlatanes… La moral pública, el instinto de conservación … exige… llevar a cabo las medidas profilácticas siguientes: 1ª Que se averigüen por los Comisarios de higiene, en su jurisdicción, si existen enfermo sin asistencia facultativa por incuria, negligencia o criminalidad, para castigar y amonestar a los que incurran en esa falta… 2ª Que se persi-ga en cumplimiento de la leyes, a los que ejercen indebidamente el cargo de médico… 3ª Que todos los casos de esta naturaleza sean comunicados oportunamente a la autoridad política para que ordene las medidas que tenga a bien para el esclarecimiento de los he-chos”. (C. Ulloa y otros, 1884, pp. 123-125).

1.4. INSTRUMENTACIÓN LEGAL DE LA ORGANIZACIÓN DE LA SANIDAD PÚBLICA EN EL PERÚ DEL SIGLO XIX

1.4.1. La salud en las primeras Constituciones de la República

Al aprobarse en 1823 la primera Constitución Política de la República Peruana ya habían trans-currido más de ocho lustros de la Declaración de los Derechos del Hombre y del Ciudadano, en la revolución liberal francesa. El contenido de las cinco primeras constituciones peruanas (1823, 1826, 1828, 1834 y 1839) fue influenciado en menor o mayor medida por el de la men-cionada Declaración, lo que permitió calificarlas como conservadoras o liberales. En lo que se refiere a los aspectos vinculados con la sanidad y la asistencia social fueron poco explícitas; se limitaron a prohibir las actividades que atentaran contra la salubridad de los ciudadanos, así como a señalar como garantizar el funcionamiento de las instituciones de “piedad” y de bene-ficencia. La Carta Constitucional de 1839 sería reemplazada por la del año 1856 [24, 25].


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En la Constitución de 1856, de corte liberal, se declara que la vida es inviolable y que la ley no podrá imponer la pena de muerte; presuponiendo así el derecho natural a la vida y, en conse-cuencia, el de la protección de la salud individual; amplía, además, la restricción de las activi-dades contrarias a la “salubridad pública”. Las Constituciones de 1860 y de 1867 fueron muy parecidas en lo que se refiere al cuidado de la salud; ambas garantizan la existencia y difusión de establecimientos de “piedad” y de beneficencia, así como señalan que puede ejercerse li-bremente todo oficio, industria o profesión que no se oponga a la moral, a la “salud” ni a la seguridad pública. En la de 1867 el término de “salud” fue reemplazado por el de “salubridad pública” ” (art. 22) [24, 25]. Es conveniente precisar que la Carta de 1860 tuvo larga existen-cia, manteniendo formalmente su vigencia hasta el año 1920; habiendo tenido interrupciones cortas por la Constitución de 1867 (cinco meses) y el Estatuto de 1879 bajo el gobierno de Pié-rola.

1.4.2. Instrumentación legal de las políticas de organización de la sanidad

Bases legales de la Sanidad El pensamiento médico social de H. Unanue, el primero de los ilustrados peruanos, se expresa en los decretos que sobre la sanidad y la asistencia social se promulgaron durante su gestión como alto funcionario gubernamental en los primeros años de nuestra República; entre los principales, los que tratan sobre: la protección a la infancia (1821), los Hospitales Militares (1825), el Reglamento del Trabajo de los Esclavos (1825), la creación de las fundaciones públi-cas relativas al ramo de Sanidad (1826), la creación de la Dirección General de Beneficencia (1826), la creación de las Juntas de Sanidad (1826), la creación de la Casa de Maternidad (1826), la circular sobre demografía nacional (1826). A todo lo cual, cabe agregar su comunica-ción del 24 de mayo de 1826 sobre vacuna y cementerios [4, 21]. La Sanidad Pública sería la modalidad de organización de la conservación de la salud pobla-cional adoptada en el Perú durante las primeras siete décadas de su vida republicana. Las Jun-tas de Sanidad constituyeron, en conjunto, el núcleo de la primera modalidad de organización del cuidado de la salud en la etapa republicana. Eran organismos colegiados de sanidad marí-tima y terrestre, jerarquizados y escalonados territorialmente en tres niveles – nacional, pro-vincial y municipal - presididos por funcionarios del Ministerio del ramo de Gobierno y Policía. La conducción de la Higiene Pública dejó de ser un asunto sólo local y municipal como lo era en la época colonial, para convertirse en un asunto nacional ubicado en el ámbito del Ministerio aludido. El Decreto Supremo del 1º de septiembre de 1826 que crea las Juntas de Sanidad fue dado por Andrés Santa Cruz, Presidente del Consejo de Gobierno, y refrendado por el Ministro de Gobierno y Relaciones Exteriores, el diplomático José de María Pando. Para conformar la pri-mera Junta Suprema, el Gobierno nombró “al prefecto del departamento, a los facultativos, protomédico general doctor don Miguel Tafur, y doctor Juan Reynoso, a don Nicolás Pierola como profesor de química, y a los vecinos de esta capital don Andrés Amézaga y don Carlos Lizon” (El Peruano, sem.1º, núm. 36). Según C. E. Paz Soldán [26], la nueva norma había sido inspirada y redactada por Unanue: “quien tomó por modelo los estatutos de la Junta Superior Gubernativa de Medicina de Madrid, creada a fines del siglo XVIII”. En la segunda mitad del siglo XIX se ampliaría y se precisaría la base legal de la organización sanitaria en el Perú, a través de la Ley Orgánica de Municipalidades (1856), la Ley de Munici-palidades (1861), el Servicio de Médicos Titulares (1872), el Reglamento del Servicio de Sani-


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dad (1887) y la nueva Ley Orgánica de Municipalidades (1892). Esta última Ley actualizó las atribuciones de los Concejos Municipales Provinciales en el campo de la salubridad. La organización inicial de las Juntas de Sanidad: 1826-1887 La formalización de esta modalidad organizativa, se inició con el mencionado Decreto Supre-mo del 1° de septiembre de 1826, que ordena la creación de los siguientes cuerpos colegia-dos: una Junta Suprema de Sanidad, en la capital de la República; una Junta Superior de Sani-dad, en cada capital de Departamento; una Junta Municipal de Sanidad, en cada población considerable. Además, de Juntas Litorales en “los puertos de mar y poblaciones marítimas por donde puedan introducirse contagios exóticos” [4, 21]. La Junta Suprema de Sanidad, era el cuerpo colegiado de mayor nivel gubernamental en el ramo de la sanidad. Presidido por el Prefecto de Lima, en su condición de funcionario del Mi-nisterio del ramo de Gobierno; en su ausencia, el Protomédico General la presidía. Como cuer-po colegiado debía reunirse periódicamente para hacer uso de sus atribuciones. Entre las prin-cipales: (i) proponer al Gobierno y comunicar, con su aprobación, a las Juntas Superiores de Sanidad todas las medidas extraordinarias que crea oportunas para “prevenir o atajar el con-tagio”; (ii) la “policía interior” de los hospitales de la capital como también la del cementerio general; (iii) conservar del mejor modo que prescriba el arte “el benéfico fluido de la vacuna”. En correspondencia con su mayor nivel administrativo, la Junta Suprema tenía, además, las atribuciones siguientes: (i) nombrar las personas que debían conformar las Juntas Superiores y a los médicos de las litorales; (ii) ejercer la vigilancia inmediata sobre las Juntas Superiores y Litorales; (iii) la superintendencia general de todos los ramos de salubridad pública [4, 21]. Desde 1826, las Juntas Superiores y las Juntas Municipales de Sanidad, eran presididas por el Prefecto u otro funcionario provincial o local de Gobierno y Policía. Actuaba como Vicepresi-dente de las Juntas el Protomédico del departamento (desde 1855, el médico titular) o el mé-dico municipal, respectivamente. Las Juntas Superiores tenían que vigilar que las Juntas Muni-cipales cumplieran las reglas generales que – en casos de “infección” o para prevenirla - pres-cribiera la Junta Suprema, informar a ésta la “topografía médica” del departamento, recibir y distribuir la vacuna a las Juntas Municipales. Por su parte, las Juntas Municipales debían cuidar que se cumplieran las medidas de salubridad y de control de las “enfermedades contagiosas” enumeradas en la norma; además, debía informar inmediatamente cuando “se descubran al-gunos indicios de peste, epidemia o epizootia”, para que la Junta Suprema expidiera las “orde-nes convenientes”. Finalmente, el Decreto de 1826 señalaba las disposiciones, vinculadas a la cuarentena y al aislamiento, que debían cumplir las Juntas Litorales [4, 21]. De acuerdo con las normas jurídicas y administrativas vigentes en el período, los problemas vinculados con la Higiene Pública, la sanidad marítima y la terrestre debían estar conducidos por las autoridades del organismo estatal cuya función era mantener dicho orden e higiene en el espacio público nacional. En consecuencia, los Prefectos, Intendentes o Gobernadores, fun-cionarios del Ministerio del ramo de Gobierno y Policía, presidían las Juntas, debiendo recibir, para una mejor toma de decisiones, el apoyo técnico del Protomedicato que, luego, sería re-emplazado por la Junta Directiva de Medicina; la cual, a su vez, sería reemplazada, finalmen-te, por la Facultad de Medicina de Lima. La Policía estaba encargada de vigilar y hacer cumplir las disposiciones sanitarias dictadas por las Juntas de Sanidad, los municipios o por ella misma. En la realidad nacional, las Juntas de Sanidad – de manera distinta a la intención de su norma de creación – sólo funcionaron ante el peligro inminente de una epidemia pestilencial, por lo que nunca pudieron hacer uso cabal de sus atribuciones. Es así, que el 10 de enero de 1849 la Casa del Supremo Gobierno en Lima, ante el temor que ingresara al país la fiebre amarilla,


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desde Centroamérica, y el cólera, desde Europa, tuvo que pasar una Circular a todos los Pre-fectos de departamento disponiendo que se reorganizaran y entraran en función las juntas de sanidad, especialmente las del litoral (El Peruano, núm,3, tom.21). En respuesta a esta circular las Juntas Litorales, bajo la autoridad de la Junta Suprema de Sanidad, dictaron severas medi-das de cuarentena que debían ser aplicadas a los buques que habían tocado puertos en esas regiones. En estas circunstancias se produjo un incidente diplomático cuando el representante de Inglaterra ante el gobierno de Lima, pidió que tales medidas fueran suspendidas, alegando que eran “dañosas al comercio de su nación y al libre tránsito de las naves”. Frente a estos ale-gatos el gobierno de Castilla respaldó las medidas tomadas por las autoridades nacionales y las formalizó con el decreto supremo de 25 de enero de 1850 [27]. Sin embargo de ese respaldo, tanto en septiembre de 1859 como en febrero de 1868, la Junta Suprema y las Juntas Superiores tuvieron que ser nuevamente conformadas o reestablecidas, respectivamente, con las mismas atribuciones señaladas en el Decreto de creación de 1826. Por otra parte, cuando las Juntas llegaban a funcionar carecían de las capacidades indispen-sables para atender adecuadamente los problemas crecientes que generaban la ampliación del comercio internacional y la difícil situación nacional. El fracaso de las Juntas creadas en 1826 era previsible. La escasa continuidad en sus cargos de los miembros de las Juntas, en tiempos de gran inestabilidad política; la efectividad real de or-ganismos colegiados y consultivos en cuya constitución predominaban los elementos no técni-cos; así como la conducción de los mismos por funcionarios del Ministerio de Gobierno con una concepción policiaca, eran las más importantes razones de su fracaso. Entre 1826 y 1887, la normatividad sobre las Juntas Superiores se mostró totalmente insuficiente para garantizar su creación en todas las provincias del país y, mucho menos, su funcionamiento continuo en el caso que se llegaran a establecer. En muchas de las provincias nunca funcionó una Junta. Estos hechos fueron comentados por Casimiro Ulloa [28] de la siguiente manera:

“…su imperfecta organización y su falta de recursos no permitió á la mayoría de los go-biernos o administraciones locales, dar a dicho servicio (de higiene pública) la ejecución y el ensanche necesario, estando reducido aún en la capital misma de la República á lo más indispensable y rudimentario… El mal tenía su raíz en la falta de una organización sanitaria completa, adecuada a nuestras necesidades y conforme a los adelantos de la higiene pú-blica. Basta saber que esa organización consistía en un Reglamento de sanidad general, aprobado en 1826, tal vez bueno para su época… pero que era deficiente, así por los pro-gresos de la ciencia, como por el incremento de nuestras necesidades sanitarias, en el pe-ríodo de mas de medio siglo”. (C. Ulloa, 1885, pp. 2-3)

La precariedad de las Juntas se hizo evidente en el campo de la sanidad marítima, por ejemplo, cuando la fiebre amarilla ingresó en el país en 1868 provocando la muerte de 4.222 personas en la capital; oportunidad en que los miembros del Directorio de la Beneficencia, presidida en ese año por Manuel Pardo, verificaron directamente esta precariedad. La gran mayoría de ese Directorio fueron firmantes del acta de fundación de la Sociedad Independencia Electoral, ori-gen y matriz del Partido Civil, y serían los dirigentes del segundo civilismo que marcaría un hito en la historia de la Salud Pública nacional al crear en 1903 la Dirección General de Salubridad [15]. Reglamento General de Sanidad y cambios en las Juntas: 1887-1903 En 1884, durante el gobierno de Iglesias, las críticas a la organización colegiada de las Juntas de Sanidad, establecida casi sesenta años antes, se acumulaban. En sesión de 18 de marzo de 1884 de la Junta Suprema de Sanidad, se acordó por unanimidad que el Reglamento Sanitario


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de setiembre de 1826 fuese modificado, por adolecer de vacíos y defectos que era indispensa-ble llenar y subsanar. Días después, la misma Junta Suprema solicitó a la Facultad de Medicina nombrara una Comisión que se encargara de la elaboración de un Reglamento General de Sa-nidad. La Comisión nombrada por la Facultad – conformada por los profesores Casimiro Ulloa (presidente), Manuel Camilo Barrios y Julio Becerra – cumplió con el encargo, entregando el 30 de junio de 1884 al Decano el Proyecto de Reglamento, para su remisión a la Junta Supre-ma. Al entregar el resultado del trabajo encargado, la Comisión [29] hacía el siguiente comen-tario, donde enfatizan los conflictos entre los intereses sanitarios y los comerciales e industria-les:

“Haciendo justicia al renombrado estadista, autor del reglamento de Sanidad de 1826, el jurisconsulto peruano D. D. José M. Pando, cuya obra perece haberse adelantado a su época, ese reglamento no puede hoy llenar todas las exigencias ni de la administración, ni de la ciencia…En la ciencia se han operado grandes revoluciones en las ideas y en las doctrinas… , por el mejor estudio de todas las enfermedades, especialmente de sus cau-sas, así como de los agentes higiénicos y de sus más ventajosas modos de aplicación, que se traducen en nuevas instituciones y prácticas… De aquí la necesidad de utilizar esos adelantos y de revisar nuestros reglamentos de Sanidad, ensanchando su campo de ac-ción y estableciendo el mejor posible sistema de organización de tan importante servicio administrativo. Son estos los principios que nos han guiado en la formulación del adjunto ‘Proyecto de Reglamento General de Sanidad’ (…) En el régimen de la sanidad maríti-ma… donde es más abierta la lucha entre el interés de la salud y de los comercios y de las industrias cuyo conflicto en naciones adelantadas es causa de mayores divergencias entre ellas y sus gobiernos y aún entre los hombres de ciencia, no extraños a tan pode-rosa influencia. Felizmente desde 1853, el progreso de las ideas y pactos internacionales, ha establecido acuerdos relativos a los principales fundamentales del Régimen Sanitario marítimo, que hay por decirlo así un derecho administrativo a este respecto, común a las más importantes naciones de Europa… Estableciendo un Régimen sanitario, aunque no riguroso, suficiente para ponernos al abrigo de la importancia de enfermedades exóticas y funestas hemos debido buscar los socorros con que proveer a las necesidades de ese régimen que se impone algunos pequeños sacrificios al comercio… Nos referimos a los derechos sanitarios… Algunos, que pueden parecer nuevos… han existido en el Regla-mento de 1826 y si no se han hecho efectivos es por no haberse implantado ese Regla-mento en todo su rigor (…) En cuanto a la sanidad terrestre, la reglamentación proyecta-da ha procurado hacer más completa la de 1826… Ha sido y era necesario comprender en ellas las reglas higiénicas más indispensables para garantizar la salubridad pública…” (Comisión de la Facultad de Medicina, 1884, pp. 2-4).

En el comentario editorial que sobre este Reglamento hace la revista “El Monitor Médico” [30] –órgano de la Academia Libre de Medicina – se afirma lo siguiente:

“El régimen sanitario establecido por dicho Reglamento (aún en proceso de aprobación), es análogo al implantado por el último Reglamento de Sanidad de España, nación cuyas ideas y costumbres se asemejan más a las nuestras, desde que procedemos de ella y nuestra emancipación de su dominio apenas cuenta más de medio siglo… el Servicio de Sanidad esta dividido en marítimo y terrestre…De acuerdo al Reglamento la dirección del Servicio de Sanidad está encomendada a una Junta o Consejo Supremo, corporación consultiva del Gobierno en todo lo que se refiere a Higiene; pero encargada también de dirigir la ejecución del Servicio, como hemos dicho, teniendo bajo su dependencia a to-das las demás Corporaciones o Juntas de Sanidad” (Academia Libre de Medicina, 1885, p. 21)


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Después de la caída del régimen de Iglesias, el 2 de diciembre de 1885 el Proyecto de Regla-mento fue nuevamente revisado y, con las “convenientes modificaciones”, aprobado, prime-ro, por la Junta Suprema de Sanidad y, luego, por Decreto Supremo del 7 de febrero de 1887 dado por el gobierno de J. A. Cáceres. Decreto que luego de ser sometido a consideración del Congreso y aprobado por éste, adquirió la fuerza de una ley durante el gobierno del mismo Cáceres. El nuevo Reglamento General definió la organización del SERVICIO DE SANIDAD como una red nacional que funcionaba con una Junta Suprema o Central que no sólo era la corporación su-perior consultiva del Gobierno del ramo de la sanidad, sino que también estaba encargada de dirigir la ejecución de los servicios sanitarios, para lo cual tenía bajo su dependencia a las Jun-tas Departamentales y las Juntas Municipales de Sanidad. El Servicio de Sanidad estaba pensa-do como una totalidad conformada funcionalmente por el Servicio de Sanidad Marítima y el Servicio de Sanidad Terrestre, cada uno de ellos con organización y personal propios. Totalidad en la que se distinguían tres niveles organizativos: el General, el Departamental y el Provincial o Municipal [4, 21]. El Servicio General de Sanidad estaba a cargo de la Junta Central o Suprema de Sanidad. La Junta era presidida por el Ministro del ramo de Beneficencia y conformada, además, por otros 18 miembros que ocupaban cargos “concejiles i honoríficos”. Entre los principales estaban el Prefecto de Lima, el Decano de la Facultad de Medicina, el Director de la Beneficencia de Lima, el Jefe de la Sección de Marina del Ministerio del ramo, el Prior del Consulado, el Alcalde Mu-nicipal de Lima; los catedráticos de Higiene, de Medicina Legal y de Farmacia de la Universidad San Marcos, el Director General del Ministerio de Beneficencia, que actuaba como Secretario de la Junta, y otros. El órgano consultivo de la Junta Central era la Facultad de Medicina [4, 21]. En el nuevo Reglamento de 1887, los Servicios Departamentales de Sanidad estaban a cargo de las Juntas Sanitarias Departamentales correspondientes. Bajo la dependencia de la Junta Cen-tral, estas Juntas estaban encargadas de la ejecución y vigilancia del Servicio de Sanidad en su ámbito departamental. Cada Junta estaba presidida por el Prefecto del Departamento y con-formada, además, por otros ocho miembros, entre los principales: el médico titular, el Alcalde de la Municipalidad de la capital departamental, el director de la Sociedad de Beneficencia y el secretario de la Prefectura, que actuaba como Secretario de la Junta. Las Juntas Sanitarias De-partamentales Litorales estaban conformadas, además, por el Capitán del puerto principal y el administrador de la Aduana. Ejercían las funciones vinculadas con la Sanidad Marítima, si-guiendo los procedimientos señalados en el Título II del Reglamento General de Sanidad [4, 21]. Asimismo, en el Reglamento de 1887 se prescribía que los Servicios Municipales de Sanidad estaban a cargo de las Juntas Sanitarias Provinciales o Municipales, bajo la dependencia directa de la Junta Central, ejerciendo jurisdicción en el ramo de Sanidad sobre las Municipalidades en sus respectivos distritos. Sus funciones estaban precisadas en la Ley de Municipalidades y de-bían dar cuenta a la Junta Central de todas las ordenanzas y reglamentos que expidiera “para el mejor servicio higiénico de la provincia”. Ejercían sus funciones siguiendo los procedimien-tos señalados en el Reglamento General de Sanidad. En las Municipalidades de las capitales de departamentos, estas funciones debían ser ejecutadas, siempre bajo la dependencia de las Municipalidades, por las Juntas o Comisiones organizadas y reglamentadas por aquellas, con-forme a sus recursos. En las demás capitales de provincia o de distrito, el Servicio estaba a car-go de las mismas Municipalidades y su Comisión de Higiene [4, 21]. Municipalidades y sus funciones de Higiene Pública: 1826-1903


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Las Municipalidades durante las primeras décadas de la República, debían desempeñar las mismas funciones de higiene y salubridad que cumplían los Cabildos durante la Colonia; aun-que en la realidad estuvieron recesadas entre 1836 y 1856. Sólo a partir de este último año se fue creando una verdadera administración municipal, que antes no había tenido sino una for-ma muy incompleta. Pero, la aún imperfecta organización y la permanente falta de recursos de esta administración no permitieron a la mayoría de las municipalidades, dar a sus servicios de sanidad el impulso necesario. Estando éstos reducidos, aún en la capital del país, a lo más elemental e indispensable. Con excepción del servicio de vacuna, que se prestaba más o me-nos de manera constante, aunque sin la debida regularidad y eficacia, todos los demás servi-cios se encontraban en el mayor abandono, a menos que se estuviera en tiempo de epidemias o de amenazas de su importación, en cuyo caso se reunía la Junta Municipal, siempre en rece-so, para dictar las medidas de protección correspondientes. Las cuales no podían tener gran efectividad, debido a que no tenían – al igual que en el pasado – los medios materiales reque-ridos, ni el personal organizado y experimentado para la aplicación de tales medidas [4, 21, 28]. La Municipalidad de Lima dictó en 1873 la primera Ordenanza de Policía Sanitaria de la pro-vincia, que estableció la Inspección de Higiene Pública del Concejo Provincial de Lima. Esta Ins-pección fue la que alcanzó el mayor desarrollo en el país, llegando a disponer de cinco médi-cos sanitarios distribuidos en los cinco “cuarteles” en que estaba zonificada la provincia. Sin embargo, en diciembre de 1886, el Dr. Aurelio Alarco [31], Inspector de Higiene del Concejo Provincial de Lima, se quejaba de la poca importancia que las autoridades nacionales y locales del país asignaban a la sanidad:

“La Higiene Pública, que en los pueblos civilizados recibe esmerado culto, así de parte de la administración local como del pueblo, ha sido entre nosotros sumamente desatendi-da... Nuestras autoridades, así como nuestros hombres públicos...no se han preocupado de la salubridad del vecindario... nada o casi nada se ha hecho en el sentido de organizar un Servicio de Higiene Pública..., confiados en la bondad de nuestro clima, no creían ur-gente preocuparse de la salud pública, empeñados ante todo en luchas políticas... Que se creyera hasta inútil ocuparse de la salud pública lo prueban: que el Servicio Médico Municipal, apenas ensayado, fuera suprimido bajo pretexto de economía; que los servi-cios químicos y metereológicos hubieran sido y hoy mismo continúen tan pobremente instalados; que la policía de salubridad no existe aún; que el Servicio Demográfico Esta-dístico sea tan imperfecto e independiente de la Sección de Higiene; finalmente, que es-té aún por crearse un verdadero Servicio de Salubridad... La Inspección de Higiene com-prende al presente 3 secciones: A- el servicio de vacuna; B- el Laboratorio Municipal y servicio químico; y C- el laboratorio Metereológico” (A. Alarco, 1886, p.329).

Más adelante, desde 1892, la organización de la Sanidad Municipal debió adecuarse a lo dis-puesto en la nueva Ley Orgánica de Municipalidades. En su art. 77° se señalan las atribuciones de los Concejos Provinciales en el cuidado: del aseo y de la salubridad de la provincia; de la provisión y la conservación de los manantiales, fuentes o depósitos de agua y a la distribución de ésta, cuanto sean de uso común; de los lugares comunales, como mercados, mataderos, abrevaderos, etc.; de la conservación y propagación del fluido vacuno; así como de la expedi-ción de los respectivos reglamentos de policía municipal. En el art. 93º de la misma Ley, se es-tablecen las atribuciones de los inspectores de higiene y vacuna de los servicios de salud muni-cipales. Por último, en su art. 100º se prescribe que entre los gastos municipales provinciales, de forzosa inclusión en el presupuesto, están los que demande el sostenimiento de los hospita-les que se costeen con rentas provinciales, la conservación y propagación del fluido vacuno y en general todos los concernientes a la higiene pública [4, 21].


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Otras organizaciones estatales vinculadas con la Sanidad Protomedicato del Estado y Junta Directiva de Medicina: 1821-1856 En 1821, tuvo lugar un acto solemne en el Real Tribunal del Protomedicato, por el cual esta institución colonial se convirtió en el Protomedicato General del Estado, continuando con su función básica de supervigilar el ejercicio de las profesiones médica. El primer Protomédico General del Estado fue Hipólito Unanue (1807-1825). El 30 de diciembre de 1848 se creó la Junta Directiva de Medicina en reemplazo del Protome-dicato General del Estado. Durante sus ocho años de existencia, la Junta estuvo encargada de todo lo concerniente a la autorización y el control de ejercicio de las profesiones médicas. Con la creación de la Facultad de Medicina de la Universidad de Lima, la Junta fue desactivada. La Facultad centralizó las funciones de enseñanza, expedición de grados y títulos, así como el control de las profesiones médicas [32]. Servicio de Médicos Titulares: 1872-1903 La primera disposición para el establecimiento sistemático y permanente de un Servicio de funcionarios civiles permanentes responsables del cuidado de la salud en el país, se encuentra en Decreto Dictatorial de 24 de junio de 1855, en el que se ordena establecer en cada capital de Departamento del país un médico titular. Las principales obligaciones de este funcionario médico eran las siguientes: (i) asistir personalmente los hospitales de la capital del departa-mento; (ii) dar cuenta al Gobierno trimestralmente, por intermedio de la autoridad política, del estado de salubridad pública en su ámbito; (iii) constituirse personalmente en los lugares don-de se produzcan epidemias, para realizar las acciones de control necesarias [20, 21]. Nueve años antes, por Decreto Supremo del 26 octubre de 1846 se había nombrado un médico titular de la ciudad de Arica; la única obligación que se señala a dicho médico es la de “curar gratui-tamente a los pobres y soldados enfermos” Quince años después del Decreto de Castilla, durante el gobierno de Balta, el Congreso de la República convirtió este Decreto en la Ley de Creación del Servicio de Médicos Titulares, del 29 de octubre de 1870, donde se prescribe que en cada una de las provincias de la República ha-brá un médico titular. Ante la resistencia del Ejecutivo para su promulgación, la norma recién fue puesta en vigencia por Ley del Congreso de 22 de agosto de 1872. Sin embargo, esta Ley sólo pudo ejecutarse parcialmente durante los años que tuvo vigencia, debido a que su cum-plimiento cabal exigía la previa existencia de condiciones financieras, organizativas y, espe-cialmente, de profesionales médicos que estuvieran dispuestos a ejercer su profesión fuera de la ciudad capital. Condiciones que, indudablemente, no existían [4, 21]. Desde el año 1887, los médicos titulares formaron parte de los precarios Servicios de Sanidad Departamentales y Municipales. Por otro lado, el pago de haberes de los médicos y obstetrices titulares pasó a estar a cargo de las Juntas Departamentales, creadas por la Ley de Descentrali-zación Fiscal de 1886. [4, 21]. Es solo en 1897 que se aprueba por Decreto Supremo, el Regla-mento de Médicos Titulares presentado por la Junta Suprema de Sanidad. En este reglamento priman las obligaciones asistenciales y curativas sobre las de carácter sanitario que se limitan a “propagar la vacunación y revacunación en los lugares donde no exista servicio de vacunación municipal”, así como a dar cuenta de las autoridades políticas respectivas, así como a la muni-cipalidad de la localidad, de todos los asunto concernientes a la salubridad pública [33]. Instituto de Vacuna: 1896-1903


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Al final del siglo XIX se planteó en el país la necesidad de crear un Instituto de Vacuna Animal, en reemplazo del modesto Establo Vaccinicus Animal de la Exposición. Atendiendo a este plan-teamiento, la Inspección de Higiene de la Municipalidad de Lima, a cargo de Aurelio Alarco, organizó en 1889 el Instituto Vaccinal de Lima, que proveería de vacuna antivariólica a Lima y al resto del país [34]. Posteriormente, el 10 de abril de 1892, Ricardo Florez, entonces Inspector de Higiene del Con-cejo Municipal de Lima, fue comisionado por el Gobierno de Borgoño para presentar un plan de organización del nuevo Instituto Vaccinal. Cuatro años después, por R. S. de 29 de mayo de 1896 y de conformidad con la propuesta de Florez se aprobó la organización y la reglamenta-ción del Instituto, ahora como dependencia del nuevo Ministerio de Fomento. Asumiendo el Gobierno Central, por vez primera, la responsabilidad de la preparación de la vacuna. El primer director de esa organización fue el Dr. José María Quiroga, quien había sido desde antes, Jefe del Cuerpo de Vacunadores Municipales. A partir de esa fecha, el virus remitido por el Instituto Pasteur de París, sirvió para preparar la vacuna, pasándola de ternera a ternera. De esta mane-ra, iba a quedar abandonada la inoculación vaccinal de brazo a brazo, “que tanto peligros en-trañaba, desde el punto de vista de la transmisión de diversas enfermedades” [35]. El Instituto Vaccinal produjo vacuna de buena calidad, que incluso se exportó a Ecuador y Bolivia.

1.5. COMENTARIOS SOBRE LA SANIDAD PÚBLICA EN EL PERÚ AL FINAL DEL PERÍODO 1821-1903

Al enjuiciar los resultados de la aplicación de las disposiciones legales y administrativas vincu-ladas con la Sanidad Pública en el Perú, debemos recordar que recién durante el régimen pa-trimonialista castillista se pudo comenzar a establecer la administración pública nacional sobre bases organizativas y económicas relativamente sólidas. Por esta y otras razones ya comenta-das, al final del período analizado existía un consenso general sobre el fracaso de las Juntas de Sanidad en el logro de sus fines formales. Todos los testimonios de esa época coinciden en cri-ticar duramente la escasa efectividad de esta modalidad de organización del cuidado de la sa-lud. El Reglamento General de Sanidad de 1887 que precisaba y pretendía fortalecer las fun-ciones de los escalones del Servicio de Sanidad nunca pudo ser cumplido ni siquiera acepta-blemente. En el mes de abril de 1896, el Dr. Ernesto Odriozola Benavides [36], catedrático de la Facultad de Medicina de Lima, al pronunciar el discurso de apertura del año académico de la Universi-dad Mayor de San Marcos, trató el tema “La Medicina Preventiva en sus relaciones con la Hi-giene Pública”. En esta oportunidad, comentó crudamente las limitaciones de la Junta Supre-ma y, luego, sustentó la necesidad de la creación en nuestro país de una estructura adminis-trativa permanente – con un órgano central y dependencias en los departamentos y provin-cias – que se ocupe exclusivamente de la salubridad pública. Odriozola había concluido su formación médica en París-Francia (1888), sería decano de la Facultad de Medicina de Lima (1911-1921) y presidente de la Academia Nacional de Medicina en tres oportunidades.

“… la llamada ‘Junta Suprema de Sanidad’ con sus dependencias casi siempre en receso, sólo da señales de vida cuando alguna epidemia amenaza a la capital, y entonces toda su influencia, todas las medidas dictadas, tropiezan con innumerables resistencias o dificulta-des nacidas de la falta de conveniente organización, pues ese cuerpo simplemente consul-tivo, sin facultades ejecutivas de ningún género, solo se limita – y ni puede hacer tampoco más – á dar a las autoridades ideas generales sobre las medidas diversas que deben adop-tarse en determinados casos, medidas que nuestros gobiernos aplican sin dirección facul-


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tativa y las ejecuta casi siempre mal. Pero esto no es todo; la ‘Junta Suprema de Sanidad’ solo vive la vida efímera de las epidemias, después de ellas la salud pública no preocupa su atención, ya los gobiernos no necesitan sus consejos (…) No es pura quimera el asegurar que con la organización de un ‘Instituto Nacional de Higiene’, en cambio de nuestra ‘Junta Suprema de Sanidad’ llegaríamos a resultados útiles y prácticos, En efecto, una institución de ese género , con el carácter de permanente, en un local apropiado , con rentas suficien-tes que le permitan rodearse de todo el material de estudios indispensable, con facultades ejecutivas amplias y con el personal conveniente, sería el más poderoso medio de conse-guir lo que tanto ansiamos. Dicho cuerpo se encargaría de vigilar y hacer cumplir constan-temente todos los preceptos de la moderna higiene, de estudiar todo lo que se refiere al desarrollo de nuestras enfermedades más comunes y aplicarles el debido remedio. Dicha institución debería proveerse de un laboratorio bacteriológico completo, en donde pudie-ran también elaborar los diversos sueros hoy empleados… Una institución de este género no produciría efectos generales en toda la República, sino en condiciones de establecer de-legaciones en los departamentos y provincias, encargadas de las mismas funciones que la institución central y bajo la inmediata y única dirección de ésta… Comprendo que una re-forma de esa trascendencia exigiría fuertes desembolsos, que el país no estaría en condi-ciones de hacer, pero es deber del médico, el señalar la índoles de estas reformas que ur-ge realizar, para disminuir la fuerte mortalidad de un país que, por su reducida población, necesita… sacrificio de todo género para conservar la salud de sus habitantes” (E. Odriozo-la, 1896, pp. 129-131).

Siete años después de ese discurso, en la tesis que Francisco Graña Reyes presentó para optar el grado de Bachiller de Medicina, se recoge gran parte de las ideas de Odriozola y se insiste en la inoperancia de las Juntas de Sanidad [37]. El Dr. Graña trabajó, de manera inmediata a su graduación en la recién creada Dirección de Salubridad, conducida por Julián Arce; luego, fue catedrático titular de Higiene de la Facultad de Medicina de Lima entre los años 1911 y 1922.

“Nuestra ‘Junta Suprema de Sanidad’ y sus dependencias, tal como están constituidas, con los recursos y atribuciones que poseen, no desempeña, en realidad, ningún papel; a no ser, el de inspirar una confianza falaz al público, que cree tener en ella la protección que todos los gobiernos deben a la vida y la salud de los ciudadanos, siendo así, , que pa-ra la salubridad del país sería igual que la nombrada institución no existiera. Su labor se encuentra reducida a dictar una u otra medida administrativa de carácter eventual, na-turalmente inaplicable, por falta de toda organización, porque ni tiene a quien enco-mendar su cumplimiento. Y estas providencias se toman todavía, en aquellas ocasiones en que alguna amenaza grave se cierne sobre los habitantes de la capital. Pasado el pe-ligro, que casi nada pudo contribuir a conjurar, ya que tales disposiciones que acaban su misión al ser publicadas, sólo sirven para declarar su absoluta impotencia; vuelve a su si-lencio e inactividad habituales, quedando la salud de los habitantes, sin más amparo que el que puede procurarse cada cual…. (Las Juntas de Sanidad) Es un edificio ruinoso y defectuosamente construido desde sus cimientos, que precisa derribar por inútil y per-judicial, a fin de levantar el que reclama la nación, como medida inaplazable (…) Se nece-sita… de una Legislación Sanitaria, de que carecemos actualmente, pues como tal no es posible considerar el Reglamento de Sanidad vigente, ni el sin número de ordenanzas municipales, dictadas en distintas épocas, bajo diferentes criterios, la mayor parte de ellas destinadas a combatir defectos momentáneos; sin uniformidad de doctrina, ni de principios y que no sólo no se han cumplido jamás. Sino que en su mayor parte son com-pletamente desconocidas del público y hasta de quienes debieran hacerlas ejecutar” (F. Graña, 1903, pp. 89-90)


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1.6. ORGANIZACIÓN DE LA ASISTENCIA Y LA PROTECCION SOCIAL EN EL PERÚ REPUBLI-CANO DEL SIGLO XIX

1.6.1. Organización de la asistencia o beneficencia pública: 1826-1903

Legitimación de la beneficencia

Desde la Revolución Francesa, la idea central que legitimaba la Asistencia Social había cam-biado en el mundo occidental: las ideas de “caridad religiosa” y de “caridad privada o secular”, habían sido desplazadas por la de “obligación del Estado”. En la segunda mitad del siglo XIX, los diccionarios de Economía Política definían a la Beneficencia Pública como “la caridad en el ejercicio de la cual interviene una autoridad pública en nombre del Estado, de la comunidad o de cualquier otra división territorial, sea para suministrar los fondos, sea para organizarlos, o distribuir los socorros”. Por otro lado, el abad Cartón la definía de manera más amplia: “el po-der humano imponiendo un acto que la sociedad ha debido practicar por deber religioso: es la contribución legal, en lugar de la voluntaria o meritoria; es el impuesto en lugar de la virtud”. En algunos países, por ejemplo en Inglaterra, donde todo ciudadano estaba obligado a pagar un impuesto para el pobre, la Asistencia Social se ajustaba más a esa segunda definición. Por su parte, J. C. García [38] interpreta el origen en América Latina de aquel desplazamiento des-de un punto de vista sociopolítico, opinando que expresaba un cambio en los valores ideológi-cos asociados con la atención del indigente:

“Durante la Colonia, estas instituciones (principalmente los hospitales) eran lugares de refugio donde se ejercía la caridad cristiana como parte del aparato de hegemonía del Estado Monárquico absolutista. El Estado precapitalista de las primeras décadas de la in-dependencia... no intenta alterar en su esencia la concepción de beneficencia (que per-manece siendo caritativa, respondiendo a una visión religiosa del mundo). Sin embargo, por parte de la burguesía urbana se entabla una larga y tortuosa lucha por quitarle al poder religioso el control de las instituciones de beneficencia. Así, en varios países las sociedades secretas impulsaron la beneficencia, junto con la educación, como un arma de lucha ideológica”. (J. C. García, 1994, p. 100)

En nuestro país, la justificación de las políticas que orientaban las normas que regulaban las Sociedades de Beneficencia estaban más de acuerdo con el sentido de aquella primera defini-ción, aunque con algunas observaciones. Es así que en el Decreto de 28 de septiembre de 1826 [39], aprobado por el Ministerio de Negocios Eclesiásticos, se ordena la supresión de conven-tos, para reorientar la aplicación de sus bienes y rentas a objetos de instrucción y de benefi-cencia. Asimismo, cuarenta años más tarde, en los considerandos que el Ministerio de Justicia, Culto, Instrucción y Beneficencia utiliza para fundamentar el Decreto Supremo de 20 de mayo de 1867, que estableció en Lima un Asilo de mendigos, se afirma lo siguiente:

“Que muchas personas...se inutilizan para el trabajo y tienen que buscar los medios de subsistencia apelando a la caridad social; ... Que por este motivo en todos los pueblos cultos se establecen ‘asilos’ donde se acoge y mantiene á los mendigos a costa de la be-neficencia pública; … Esta medida...llena, de manera satisfactoria, una imperiosa necesi-dad constantemente reclamada por la humanidad y por la religión, fundada esencial-mente en la caridad, virtud sublime cuyo ejercicio tanto recomienda el Evangelio”. (Con-siderandos del D.S. de 20 mayo 1867)

De la lectura de los anteriores párrafos, parece evidente que las políticas de asistencia social en la nueva República se inspiraban en los principios políticos y morales propuestos en la Revo-


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lución Liberal, pero de acuerdo con un sentimiento de caridad católica. A similar conclusión llega Paz Soldán [40]:

“Muchos decretos expedidos por los días de nacimiento de la República en el Perú, tie-nen como origen estas ideas revolucionarias finiseculares del XVIII (...) Nacionalizados apresuradamente los servicios de asistencia, comienza la República experimentar los postulados que venía de la Europa liberal. El 30 de junio de 1826, la Beneficencia queda sometida a la autoridad directa del Estado...Años después, en 1834, se crea la primera Sociedad Pública de Beneficencia Pública de Lima, terminando la experiencia de la direc-ta gestión estatal en esta materia. Con estas Sociedades comienza, efectivamente, un nuevo sistema de organización de los socorros públicos en el Perú... No estamos lejos de considerar que las Sociedades de Beneficencia republicanas, fueron un híbrido que nació de la Caridad languideciente de la Colonia y del ímpetu juvenil del Estado republicano” (C.E. Paz Soldán, 1959, p. 96-99).

Sin embargo, en el inicio de la segunda mitad del siglo XIX, la distribución y los destinatarios finales de los recursos financieros de la Beneficencia Pública de Lima ya habían comenzado a ser temas de debate público. Aspectos importantes de este debate, son planteados en 1856 por Casimiro Ulloa [41] y reiterados en 1890 cuando propone establecer límites a la caridad pública, afirmando:

“Viniendo nosotros, en 1856, de estudiar la organización de la Beneficencia Pública en los principales estados de Europa, llevamos el contingente de nuestras observaciones al Direc-tor de entonces…La caridad pública mal dirigida o demasiada extensa puede ser un peligro para el orden moral y político. Para convenir en la evidencia de este principio, basta traer a la memoria el modo como los socialistas comprenden la Beneficencia Pública, y los males sociales que ocasionaría la realización de sus doctrinas. Aún sin dejar de reconocer como un derecho la Beneficencia Pública, su ejercicio podía ser perjudicial a la sociedad: para que sea eficaz y laudable es necesario que sea prudente; que no sea como se le ha llama-do, una prima a la improvisación y a la pereza, un estímulo a la ociosidad y a la multiplica-ción de la clase pobre... de aquí la necesidad de encerrarla en ciertos límites, y de someter a su aplicación a condiciones que neutralicen, en cuanto sea posible, las tendencias que a veces se desenvuelven en ella, alejándola de su objeto...Para aquellos en cuyo pecho arde la llama abrasadora de la caridad, la idea sola de pretender limitar su aplicación es un sa-crilegio: el mundo sería estrecho para las nobles aspiraciones de estas almas generosas (...) Nuestro propósito...es solicitar únicamente de la Sociedad que la ejerce ciertas disposicio-nes reglamentarias que reduzcan el número de personas que demanden sus socorros, de manera que se hagan más provechoso para aquellos que tienen de ellos verdadera necesi-dad...la indigencia es la única que tiene derecho a sus auxilios: la Beneficencia no deberá, pues, dar entrada en sus establecimientos más que a las personas que comprueben sufi-cientemente su estado indigente...disminuirán el número de los que solicitan sus socorros y restringirán su acción dándole por lo mismo más eficacia”. (J. C. Ulloa,1890, p. 262-264)

No obstante el comentario efectuado por Ulloa en 1856, en la Memoria de 1980 las autorida-des de la Sociedad de Beneficencia de Lima, en plena guerra con Chile, habían insistido en que el papel de la Beneficencia está sustentado el “consuelo dulcísimo de la caridad cristiana” en el “alivio de las desgracias públicas”. Señalándose, además, que pese a los problemas materiales que enfrentaba, seguiría realizando su obra en “el expósito y el huérfano, el ciego y el mendigo inválido, el enfermo común, la parturienta vergonzante, el incurable y el insano, la mujer po-bre, la decrepitud y la vejez, la ignorancia de la niñez destituida de recursos y otras muchas desdichas que forman parte del obligado cortejo de la miseria humana”. Algunas décadas más


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tarde se promulgaría la Ley de las Sociedades de Beneficencia de 1893, donde se precisa que sus objetivos debían ser únicamente el apoyo y la protección de los desvalidos del país [42]. Legalización de la organización de las beneficencias Al iniciarse la República se instituyó formalmente el régimen de la igualdad civil en el país y, en consecuencia no podían persistir “las diferencias de castas que instituía toda la legislación co-lonial”. Por ello, la primera reforma introducida en el, ejercicio de la asistencia social hospitala-ria, fue su sujeción a un régimen común. De este modo sus hospitales no fueron ya de españo-les, de indios o de negros, sino de todos los solicitantes de sus servicios; aunque continuaban sometidos, como las demás “casas de misericordia”, a los reglamentos de sus respectivas her-mandades o cofradías [43]. Los problemas económicos de las hermandades y cofradías coloniales, durante los últimos años de la guerra independentista, habían creado una situación crítica en los establecimien-tos de asistencia social administradas por aquellas. Para enfrentar esta situación, el 30 de junio de 1826, por Decreto del Consejo de Gobierno presidido por H. Unanue, se creó la Dirección General de Beneficencia, adscrita al Ministerio de Estado en la rama del Interior. El Decreto ordena que los establecimientos de beneficencia de la ciudad de Lima (hospitales, hospicios, casas de huérfanos o de amparadas, cementerios, etc.), queden sometidos a la autoridad di-recta del Gobierno Nacional, mediante dicha Dirección General. El Decreto fue seguido de una reglamentación sobre la participación en los hospitales de las congregaciones religiosas (juan-dedianos y betlemitas). Además, los hermanos de las cofradías fueron excluidos, despidiéndo-se a los administradores. Los resultados de esta experiencia de estatización de la beneficencia fueron desastrosos tanto desde el punto de vista económico como administrativo. Ocho años después de su creación la Dirección General de Beneficencia fue desactivada [4, 21]. El 12 de junio de 1834 el Presidente Provisorio de la República, Luis José de Orbegoso, expidió un decreto que creó la Sociedad de Beneficencia de Lima, prescribiendo que la constituyesen cuarenta vecinos notables de la capital, solventes económicamente y que dispusiesen de tiem-po para inspeccionar directamente el funcionamiento de los hospitales y hospicios. Luego, se crearon en el país otras Sociedades de Beneficencia que fueron constituidas de manera similar a la de Lima, aunque se regían de acuerdo a sus particulares reglamentos. De esta manera, el Estado había delegado la asistencia social hospitalaria a las Sociedades de Beneficencia, re-servado las acciones “profilácticas” para las Juntas de Sanidad gubernamentales. Como conse-cuencia de esta delegación persistirían en el Perú, hasta las primeras décadas del siglo XX, or-ganizaciones fruto de la caridad cristiana administradas con criterios confesionales antes que técnicos En octubre de 1893, al final del gobierno de Cáceres, se promulgó la Ley sobre Sociedades de Beneficencias, que clasificó dichas sociedades en públicas y privadas, así como precisó sus ob-jetivos que, en todos los casos, debían ser de apoyo y de protección de los desvalidos. Las be-neficencias públicas eran las fundadas, sostenidas o fomentadas o declaradas como tales por el Gobierno; y sólo ellas podían adquirir por donación o testamento, bienes raíces o rentas perpetuas para su mantenimiento [4, 21]. Durante casi todo el siglo XIX republicano, el desarrollo de la infraestructura hospitalaria y la prestación de servicios de hospitalización de los indigentes estuvieron a cargo de las Benefi-cencias Públicas. Pero al inicio del siglo XX, era notorio que estas entidades no estaban en condiciones de atender, sin participación directa del Estado, las crecientes necesidades de re-posición urgente y de ampliación de dicha infraestructura. Sólo la de Lima y la del Callao ha-bían crecido en importancia, porque los legisladores dieron leyes especiales de financiamiento


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para ellas, impulsando sus servicios. Los problemas económicos de las Beneficencias determi-naban grandes atrasos en el pago de los magros haberes de los profesionales de los hospitales. Por otra parte, los asuntos gubernamentales relacionados con la Asistencia Pública o Benefi-cencia Pública estuvieron a cargo de la rama de Beneficencia del Ministerio de Instrucción Pú-blica, Beneficencia y Asuntos Eclesiásticos o del Ministerio de Justicia, Instrucción, Culto y Be-neficencia, mientras funcionaron como tales.

1.6.2. Otras iniciativas sobre protección social

Inicios del régimen legal de las pensiones: 1820-1903 El primer antecedente legal del régimen de pensiones que se otorgan a los empleados públicos cuando cesan o se jubilan es la Real Orden del Rey de España de 8 de febrero de 1803, puesta en conocimiento de los interesados por el entonces Virrey del Perú, don Joaquín de la Pezuela en 1820. No constituía el reconocimiento de un derecho social, sino una gracia generosa del Rey que recomienda a los empleados que “se esmeren en el cumplimiento de sus labores para hacerlos acreedores al premio de su jubilación”. Cuando se proclamó la independencia en 1821, quedaron vigentes algunas normas coloniales, entre ellas la comentada [44]. Después de casi 30 años de anarquía administrativa, durante el segundo gobierno de Ramón Castilla, se promulgó la Ley de Pensiones de Cesantía y Jubilación o la Ley de Goces, datada el 22 de enero de 1850. El primer artículo de esta Ley declaraba que “solo tienen derecho a goces los empleados públicos nombrados por Gobierno legítimo”. Posteriormente esta norma fue ampliada el 4 de noviembre de 1851, cuando el Presidente Rufino Echenique, otorgó por De-creto Supremo el Montepío Civil. La Ley de Goces tendría una enorme importancia histórica y administrativa porque “constituyó la piedra angular sobre la que ha reposado tradicionalmen-te, toda la legislación sobre pensiones civiles y porque duró hasta 1974 junto con algunas nor-mas modificatorias y ampliatorias”. (P. Patrón F. y P. Patrón B., 1997, p. 320) [44]. Sin embargo, el 30 de abril de 1873, durante el gobierno de Manuel Pardo, se dicta una Ley que, pretextando una reorganización administrativa, declara en sus artículos 12º y 13º que todos los puestos públicos se otorgan en simple comisión, ya no en propiedad, suprimiendo el derecho a una pensión civil. A partir de esta fecha, cada empleado civil cesante, jubilado y viu-da tenía que llevar a cabo un largo e irritante proceso de gestión personal ante el Gobierno y el Congreso para que le hicieran el “favor” de expedir la correspondiente Cédula. Primera iniciativa para establecer el Seguro Obrero, 1889 Basadre señala a Paulino Fuentes Castro como el primer peruano que escribió sobre seguros para obreros. Fue en el periódico Nuevas Hojas para el Pueblo, editado en 1889. Planteó ahí la tesis de que era necesario introducir un sistema económico en las clases obreras que las hicie-ra conservadoras de su propio bienestar y que las resguardasen de la miseria, “asegurándoles días de consuelo para la vejez”. Como pensaba que no era viable dejar al Gobierno esta obra, Fuentes pedía que fuese iniciada reformando las sociedades de auxilios mutuos y organizando cajas de ahorro especiales por iniciativa particular y con el apoyo de pequeños capitales. Des-pués de sustentar su iniciativa, hacía notar que en un mensaje del Emperador de Alemania al Reichstag se había recomendado la sanción de leyes sobre seguros para obreros [45]. El Canciller Otto von Bismarck entre 1883 y 1889 había logrado establecer en Alemania la pro-tección de los trabajadores contra los riesgos sociales de vejez, invalidez y enfermedad. Entre


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los principios originales del seguro social estaban la obligatoriedad, la cotización de empleado-res y trabajadores y el papel regulador del Estado. El modelo bismarckiano se desarrolló gra-dualmente en Europa y otros países industrializados.

1.7. REFERENCIAS UTILIZADAS EN EL CAPÍTULO PRIMERO

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15. MC EVOY, Carmen. La Utopia Republicana . Fondo Editorial de la Pontificia Universidad Ca-tólica del Perú, 1997. 16. CONTRERAS, Carlos. Centralismo Peruano en su perspectiva histórica. Instituto de Estudios Peruanos. Documento de Trabajo Nº 127. Serie Historia 24, noviembre 2001. www.iep.org.pe. 17. FLORES GALINDO, Alberto. El Estado Oligárquico. En Obras Completas II. SUR Casa de Estu-dios del Socialismo. Lima, 1994, pp. 129-157. 18. GARCIA JORDAN, Pilar. La lucha por la implantación del registro civil. En Iglesia y Poder en el Perú Contempóraneo 1821-1919, Centro de Estudios Regionales Andinos “Bartolomé de Las Casas, Cusco, s/f. pp. 275-177. 19. BASADRE, Jorge. Historia de la República del Perú: 1822-1933. Tomo II. Octava Edición. Reedición La República y la Universidad Ricardo Palma, 2000, p. 448. 20. OVIEDO, Juan. Colección de Leyes, Decretos y Órdenes publicadas en el Perú desde el año 1821 hasta 31 de diciembre de 1859. Tomo Octavo. Ministerio de Relaciones Exteriores, Minis-terio de Beneficencia. Instrucción Pública y Justicia. Lima. Felipe Bailly, Editor, 1862. 21. LAVORERÍA, Eduardo. Prontuario de Legislación Sanitaria del Perú. 1870-1920 (Tomos I y II). Edición Lavorería. Lima, Perú, 1928. 22.. MANNARELLIi, María Emma. Limpias y Modernas. Género, higiene y cultura en la Lima del novecientos. Lima. Editorial Flora Tristan. 1999. 23. ULLOA, Casimiro; BECERRA, Julio y ARTOLA, Manuel. Estado sanitario de Lima, en Abril de 1884. La Crónica Médica. Año I, Tomo I, Nº 5. Lima, Mayo 31 de 1884. 24. UGARTE DEL PINO, Juan Vicente. Historia de las Constituciones del Perú. Editorial Andina S.A. Lima, 1978. 25. QUISPE, Alfredo. Perú: Enfoque Histórico del Derecho a la Salud en las Constituciones y en la Legislación. En El Derecho a la Salud en Las Américas. Publicación Científica 509. Washing-ton D.C. OPS/OMS. 1989, pp. 409-424. 26. PAZ SOLDÁN, Carlos Enrique. Himnos a Hipólito Unanue. Biblioteca de Cultura Sanitaria del Instituto de Medicina Social. Facultad de Medicina UNMSM. Lima. 1955, pp. 7-27. 27. PAZ SOLDÁN, Carlos Enrique. La política demográfica y sanitaria del Mariscal Castilla. En Salud y Libertad, Oraciones de un Creyente. . Biblioteca de Cultura Sanitaria. Lima. 1953, pp. 314-325. 28. ULLOA, Casimiro. Sección Editorial. Los progresos de la Higiene en el Perú. El Monitor Mé-dico. Año I, Nº 1. Lima, Junio 1º de 1885, pp. 2-6. 29. COMISION DE LA FACULTAD DE MEDICINA UNMSM. Sección Oficial. Proyecto de Reglamen-to General de Sanidad. La Crónica Médica. Junio 30 de 1884. 30. ACADEMIA LIBRE DE MEDICINA DE LIMA. Sección Editorial. Los progresos de la Higiene en el Perú. II. El Monitor Médico. Año I, Nº 2. Lima, Junio 15 de 1885, pp. 21-23.

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31. ALARCO, Aurelio. Sección Oficial: Memoria del Inspector de Higiene del II Concejo Provin-cial de Lima. La Crónica Médica. IV (45). Lima, Septiembre 30 de 1887, pp. 329-332. 32. LASTRES, Juan. La Facultad de Medicina en 1856. En Historia de la Medicina Peruana, Vo-lumen III: La Medicina en la República. Imprenta Santa María. Lima, 1951, pp. 211-219. 33. UGARTE, Luis Ángel. Organización Sanitaria en el Perú. Editorial Revista Médica Peruana. Publicado en la Revista Médica Peruana. Nº 79, 80, 81, 82. Cuzco, 1935. 34. LASTRES, Juan. La viruela y la vacuna al final del siglo XIX. Revista Salud y Bienestar. Ór-gano del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. III (9). Mayo-Diciembre de 1954, pp. 134-148. 35. OLAECHEA, Abel S. Situación de la Sanidad y Asistencia en el Perú. La Crónica Médica. 50 (836). Febrero 1933, pp. 49-64. 36- ODRIOZOLA, Ernesto- La Medicina Preventiva en sus relaciones con la Higiene Pública. . La Crónica Médica. XIII (177). Mayo 15 de 1890, pp. 129-133.. 37. GRAÑA. Francisco. La Cuestión Higiénica. Tesis para optar el Grado de Bachiller de Medici-na. Lima. Imprenta Torres Aguirre. Unión 150; 1903. 38. GARCÍA, Juan César. La Medicina Estatal en América Latina (1880-1930). En Pensamiento Social en Salud en América Latina. OPS. Interamericana. McGraw-Hill. México: 1994, p. 100. 39. SOCIEDAD DE BENEFICENCIA DE LIMA. Conventos Supresos. En Acción Promocional y Asis-tencia Social Hospitalaria. Lima-Perú, 1970, pp. 72-81. 40. PAZ SOLDÁN, Carlos Enrique. De la Caridad Cristiana a la Seguridad Social. En Una Doctrina y un Templo. Memorias de un Maestro. Biblioteca de Cultura Sanitaria. Instituto de Medicina Social. Lima-1959, pp. 96-99. 41. ULLOA, José Casimiro. Comentarios a la Memoria del Director de la Beneficencia Pública de Lima para el año 1856. El Monitor Médico Año V (113). Lima. Febrero 1º de 1890, pp. 261-266 42. PORTOCARRERO, Felipe; SANBORG, Cynthia; CUEVA, Hanny; MILLÁN, Armando. Más allá del individualismo: el tercer sector en el Perú. Lima. Centro de Investigaciones de la Universi-dad del Pacífico, The Johns Hopkins Univesity, 2002, pp. 91-97- 43. ULLOA, José Casimiro. Asistencia Pública. El Monitor Médico V(111). Lima, Enero 1º de 1890, pp. 241-247. 44. PATRON FAURA, Pedro y PATRON BEDOYA, Pedro. “Capítulo X.- Derechos Sociales de los Servidores Públicos. En Derecho Administrativo y Administración Pública en el Perú. Editora GRIJLEY. Sexta Edición, 1997, pp. 317-366. 45. BASADRE, Jorge. Historia de la República del Perú. 1822-1933. Tomo VI Octava Edición. Re-edición La República y la Universidad Ricardo Palma, 2000, p. 1 185.

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Capítulo Segundo: Organización del modelo salubridad pública en un estado oligárquico…, Carlos Bustíos y Col.

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CAPÍTULO SEGUNDO ORGANIZACIÓN DEL MODELO SALUBRIDAD PÚBLICA EN UN ESTADO OLIGÁRQUICO PERUANO (1903-1935) 2.1. CONTEXTO DEL CUIDADO DE LA SALUD POBLACIONAL EN UN ESTADO OLIGÁRQUICO PE-RUANO 2.2. REFORMA OLIGÁRQUICA DEL CUIDADO DE LA SALUD: MODELO SALUBRIDAD PÚBLICA EN EL PERÚ: 1903-1935

2.2.1. Legitimación política de la salubridad pública: 1903-1935 Durante la “República Aristocrática”: 1903-1919 Durante el “oncenio” de Leguía: 1919-1930 2.2.2. Fundamentación cognitiva de la salubridad pública: 1903-1935 2.2.3. Salud en los proyectos antioligárquicos peruanos: 1928-1935

2.3. INSTRUMENTACIÓN LEGAL DEL MODELO SALUBRIDAD PÚBLICA EN UN ESTADO OLIGÁRQUICO PERUANO: 1903-1935

2.3.1. La Constitución Política de 1920 y la Salud 2.3.2. Base legal de la Salubridad Pública: 1903-1935 2.3.3. Dirección General de Salubridad Pública: 1903-1935 Organización de la Dirección General Organización de la Sanidad Terrestre y la Sanidad Marítima: 1903-1935 2.3.4. Instituto Nacional de Vacuna y Seroterapia: 1903-1935 2.3.5. Junta de Defensa de la Infancia y su reemplazo: 1922-1935 2.3.6. Consejo Superior de Higiene Pública: 1907-1919 2.3.7. Otras organizaciones vinculadas con la Salubridad: 1903-1935

2.4. CRISIS DEL MODELO SALUBRIDAD PÚBLICA EN EL PERÚ AL FINAL DEL PERÍODO 1903-1935 2.5. ORGANIZACIÓN DE LA ASISTENCIA Y LA PROTECCIÓN SOCIAL EN UN ESTADO PERUANO OLIGÁRQUICO

2.5.1. Sociedades Públicas de Beneficencia: 1903-1935 2.5.2. Otras iniciativas sobre protección social. 1911-1935

2.6. REFERENCIAS UTILIZADAS EN EL CAPÍTULO SEGUNDO


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2.1. CONTEXTO DEL CUIDADO DE LA SALUD POBLACIONAL EN UN ESTADO OLIGÁRQUICO PERUANO

En el capítulo anterior, se ha narrado que en marzo de 1895 abdica Cáceres y se inicia el go-bierno de Piérola. Este hecho marcó el comienzo de la consolidación de una elite comercial y financiera que se constituirá en el núcleo de la “oligarquía-civilista” peruana que será hege-mónica durante los años de la “República Aristócrata” [1]. Al respecto, existe consenso en afirmar que este núcleo nace de la acumulación de los beneficios económicos de la consolida-ción de la deuda interna, la liberación de los esclavos y las consignaciones, durante la llamada “prosperidad falaz”. Sin embargo, para el historiador Alberto Flores Galindo, aunque la con-formación de las familias oligárquicas, en la mayoría de los casos, se remontan apenas a la época del guano, la pertenencia a la clase se definía además por el apellido, lazos de paren-tesco, cierto estilo de vida; en otras palabras, a lo que sería criterios estrictos de “clase” se añadían otras de tipo “estamental”, como rezago y herencia colonial [2].

Durante el período 1895-1919 se sucedieron presidentes de la República que, con excepción de Piérola y Billinhurst, eran destacados miembros del Partido Civil. La oligarquía agro-exportadora ejerció directamente el poder político formal del Estado y estableció un dominio casi absoluto sobre la sociedad peruana. Ejercicio que se caracterizó por una fuerte tendencia a monopolizar el poder real, en alianza con el gamonalismo, y la consiguiente neutralización de las capas medias y la casi exclusión de las clases populares. Uno de los instrumentos emplea-dos para este propósito fue el Partido Civil. Hacia 1900 las bases de la reconstrucción económi-ca nacional ya estaban consolidadas. Habíase forjado una nueva economía de exportación con una variada gama de productos agrícolas y mineros, a los que pronto se sumaría el petróleo. A partir de ese año y hasta 1919, el Perú experimentó un período de estabilidad política y de crecimiento económico sin precedentes. El polo del crecimiento económico más importante se encontró en las haciendas azucareras de la costa norte y, en menor medida, en las haciendas vitivinícolas, algodoneras y arroceras. Mientras tanto en Lima surgen las primeras fábricas tex-tiles. En la sierra desatacaron el comercio lanar dirigido por la casa Grace y las empresas mi-neras como la compañía Cerro de Pasco. Finalmente, durante un breve tiempo florecerá la ex-plotación del caucho en la selva amazónica [3, 4]. La alianza entre la oligarquía agro-exportadora, a cargo de la conducción del aparato estatal central, y los terratenientes o gamonales, que seguían ejerciendo el dominio político en las zonas rurales, se sustentó en la complementariedad de los intereses del proceso de penetra-ción del capitalismo financiero en el país con la persistencia de las relaciones pre-capitalistas en el campo. En lo que se refiere a este proceso de penetración, la clase dirigente sirvió de ne-xo entre el país y las metrópolis centrales del mundo occidental, Inglaterra y Estados Unidos principalmente. El dominio político y la hegemonía social que ejerció esta alianza en el país fueron facilitados por la pasividad o debilidad de la clase media u otros grupos sociales, que estaban en un proceso inicial de reconocimiento de su identidad y de sus propios intereses. Este dominio permitió el sometimiento cruento de las rebeliones indígenas – que se multipli-caban desde el año 1905– contra la expansión de las haciendas a costa de las propiedades comunales. Sólo la triple conjunción de la crisis de las exportaciones de 1919, al final de la pri-mera guerra mundial, la crisis política que provocó el mensaje de la “Patria Nueva” del Leguía y la gran sublevación campesina que convulsionada a todo el sur andino, pudo desplazar fuera del gobierno formal a la oligarquía-civilista.

Además, el auge económico y la modernización en el proceso productivo durante los años an-teriores habían generado un nuevo tipo de trabajador en las áreas de mayor productividad, sociológicamente diferente del artesano o del campesino tradicionales y, además, sometido a nuevas formas de relaciones laborales. Guiado por la experiencia de sus primeros conflictos y


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por una prensa liberal radical, este nuevo proletariado adoptó paulatinamente nuevas formas de lucha y organización, alejadas del clásico mutualismo. A partir de 1905, las primeras orga-nizaciones anarquistas orientaban los conflictos laborales del este proletariado. La culminación del anarco-sindicalismo en el Perú fue la dirección exitosa de un paro general que paralizó Li-ma y El Callao del 13 al 15 de enero de 1919 hasta conquistar la jornada de ocho horas. Luego, su hegemonía en el movimiento sindical empezó a ser cuestionado por los marxistas, quienes conquistarían la dirección del movimiento obrero a partir de 1926.

Posteriormente, en el “Oncenio” de Leguía se distinguen dos fases: una de proyección demo-crática y anticivilista (1919-1923) y otra de autocracia interna y de dependencia de la banca norteamericana (1923-1930). En la primera fase se dedicó Leguía a desplazar al Partido Civil del gobierno aliándose, para lograrlo, con el sector industrial y financiero, vinculados al capital norteamericano. También obtuvo el apoyo de sectores sociales medios, una parte de la clase obrera y el campesinado. Durante la segunda fase, Leguía abandonó sus propuestas democrá-ticas y permitió que los banqueros norteamericanos controlaran la economía e influyeran en la política interna y externa. El rechazo de los grupos medios y populares a este cambio se ex-presa en los discursos de las nuevas fuerzas sociales que aparecen en el escenario político im-pugnando el orden oligárquico. Se incrementa la organización sindical, así como la radicaliza-ción política e ideológica de los movimientos obreros y estudiantiles. En este contexto surgen los primeros partidos populares inspirados en nuevas corrientes ideológicas: el Partido Socia-lista (marxista) de José Carlos Mariátegui y el APRA (anti-imperialista y anti-oligárquico) de Víc-tor Raúl Haya de la Torre. Hacia finales del régimen de Leguía se agudizan las manifestaciones públicas de protesta y descontento que son violentamente reprimidas por el gobierno, que termina aislado de los distintos sectores que le dieron inicialmente apoyo. Finalmente, los efectos del crack financiero de Wall Street (1929) desencadenaron una pro-funda crisis económica en el Perú. Las exportaciones fueron afectadas gravemente, cuyo valor se redujo dramáticamente, así como también se replegaron las inversiones en el Perú de capi-tales norteamericanos y británicos. Asimismo, en estos años empezaron a sentirse las conse-cuencias de los empréstitos y del incremento del gasto fiscal que sobre esta base había ido acumulando Leguía. Al producirse el cierre del crédito exterior y el decaimiento del comercio externo, el presupuesto público no pudo ser sostenido. La reducción de salarios y el aumento del desempleo provocaron marchas y movilizaciones obreras violentas. Con la recesión, la cri-sis de la balanza de pagos, la devaluación y el desempleo vendría, luego, una suspensión de los pagos de la deuda externa. Esa crisis económica precipitó, el 22 de agosto de 1930, la caída del régimen de la “Patria Nueva” de Leguía. De esta manera, se había sumado a la primera una gran crisis política que paralizó al país. Se destituyó a todas los funcionarios de dicho régimen y se creó un Tribunal especial para juzgar la supuesta corrupción de los mismos. Luego, el triunfo del Coronel Sán-chez Cerro en los comicios electorales de octubre de 1931, lejos de restablecer el orden social agudizó la polarización de las masas populares. Los movimientos políticos anti-oligárquicos se fortalecieron, liderados por Mariátegui y Haya de la Torre. Se produjeron los hechos sangrien-tos de Trujillo. El 30 de abril de 1933, menos de un mes después de promulgarse la Constitu-ción Política de 1933, el presidente Sánchez Cerro fue asesinado. En esta situación, la Asam-blea Constituyente eligió al General Oscar Benavides para completar el período presidencial de Sánchez Cerro. Benavides era, entonces, Jefe de la Defensa Nacional, y representaba la única garantía de la unidad del Ejército. La oligarquía agotada ideológicamente, aunque recu-perada rápidamente en su economía, estableció una alianza con el Ejército para mantener lo esencial del viejo orden social, e iniciar un nuevo período sociopolítico de carácter populista [1, 3, 4].


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2.2. REFORMA OLIGÁRQUICA DEL CUIDADO DE LA SALUD: MODELO SALUBRIDAD PÚBLICA

EN EL PERÚ: 1903-1935

2.2.1. Legitimación política de la salubridad pública: 1903-1935 Durante la “República Aristocrática”: 1903-1919

El Proyecto político oligárquico-civilista peruano defendía las ideas liberales, el positivismo científico y la modernización del país. Se trataba de hacer del Perú un país europeo, lo que sig-nificaba una nación ordenada, próspera y culta según los parámetros occidentales. Postulaba que las claves para comprender la situación del Perú eran dos: la presencia de la población indígena y la ausencia de inmigrantes anglo sajones. Ambas cuestiones, que habían formado parte de la mentalidad colectiva desde la independencia, y se habían desarrollado a partir de 1845 con la progresiva incorporación a la economía occidental, alcanzaron su cenit en la última década del siglo XIX y primeros años del siglo XX, cuando el credo positivista les brindó la ilu-sión de una oportunidad única para conseguirlo, la teoría de la selección natural aplicada a la sociedad [5]. Desde ese enfoque tecnócrata y positivista, el progreso del país dependía de la actividad eco-nómica del sector privado, creadora de la riqueza. En consecuencia, el Estado debía asumir un nuevo e importante papel: el de fomentar e impulsar la participación del sector privado en la economía nacional. En cumplimiento de este papel, el Gobierno dictó normas, creó institucio-nes y financió obras destinadas a establecer la infraestructura legal, administrativa y física re-queridas para dicho fomento. La creación del Ministerio de Fomento y Obras Públicas, por ley del 22 de enero de 1896, fue central en el proyecto de modernización del Estado Oligárquico. De manera concordante con este enfoque, la burocracia estatal debía ser pequeña y de bajo costo, aunque se pretendía que hiciera una “administración científica” más eficiente [1, 5]. Con respecto a sus políticas sociales, los gobiernos del segundo civilismo no tuvieron una acti-tud indiferente. Pensaron que el Estado debía empezar a cumplir un rol moderador, promotor e integrador y que el Ejército, la educación y la salud pública (poblacional) debían servir para integrar y formar a la población indígena. Esto último significó la concepción de la educación y la salud como instrumentos civilizadores, formadores de ciudadanos y una mayor injerencia del Gobierno Central en la sociedad a costa de atribuciones que en parte tenían las Juntas De-partamentales y las Municipalidades [5]. La “administración científica” de la política del segundo civilismo consideraba que la protec-ción sanitaria de los puertos, de las ciudades y de la población es una responsabilidad del Esta-do, en tanto era un requisito para la marcha normal de la economía de exportación, la intensi-ficación de la productividad de una escasa fuerza de trabajo, así como para la atracción de las inversiones y los inmigrantes europeos. José Pardo [6], al igual que otros políticos y médicos civilistas, estaba convencido que era necesario ampliar el ámbito de la Sanidad, para garantizar un crecimiento económico que dependía del comercio exterior. En su mensaje presidencial de julio de 1905, afirmaba:

“Cada día son más palpables las ventajas del Servicio Especial de Salubridad. Tiene la preferencia en todos los países cultos. En el Perú ejerce además otra función: la de con-servar la población para su crecimiento. Nuestra posición geográfica, la poca extensión irrigada de la Costa y la limitación de los recursos fiscales hacen difícil pensar en la inmi-gración en la escala suficiente para ser actor de crecimiento inmediato de población. La tarea tiene que concretarse, por ahora, a conservar la que existe para que se aumente


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por reproducción, y esta es la labor de la Dirección de Salubridad” (“El Peruano”, 28 de julio de 1905).

Dos años antes, en la exposición de motivos de la Ley de Creación de la Dirección General de Salubridad, presentada al Parlamento por el Ministro de Fomento, Dr. Manuel Camilo Barrios [7], se había sustentado la política de salud del civilismo de la siguiente manera:

“Los adelantos de la ciencia y una más perfecta percepción de las necesidades de los pueblos, en orden a su bienestar y felicidad, han establecido como principio administra-tivo que uno de los primeros deberes de los poderes públicos es atender la conservación y mejoramiento de la salud humana... La prudencia más elemental aconseja, pues, no só-lo dirigir los esfuerzos del Estado a limitar y extinguir rápidamente los focos epidémicos actuales, sino a prevenir para el futuro la renovación de la dolorísima situación... No es únicamente cuando aparece una epidemia mortífera o una enfermedad exótica devasta-dora, que la acción de los poderes públicos debe manifestarse en guarda de la salud y la vida... También debe exteriorizarse en las épocas normales cuando sólo actúan las cau-sas patógenas comunes...”. “Precisa por lo tanto la organización y preparación de un sis-tema nacional que se adapte a las necesidades y recursos del país. Labor de tanta impor-tancia que requiere una dedicación tan especial no podrá ser llenada satisfactoriamente sino por una nueva dependencia de este ministerio, á la que se encargaría la solución de este delicado problema sanitario y la de todos los asuntos que se relacionan íntimamen-te con la conservación y mejoramiento de la salud pública. No basta la acción de los con-cejos municipales para afrontar y resolver acertadamente los múltiples y complicados problemas que afectan el estado sanitario del país y que requieren una preparación técnica especial, en las personas encargadas de su solución y estudio... Los bien entendi-dos intereses del país exigen pues, la creación, en el ministerio de mi cargo, de una Di-rección de Salubridad Pública...En ningún país, sin duda, se hará sentir con más fuerza que en el Perú, la falta de una Dirección Superior de Salud Pública. Sin unidad en la con-cepción, sin método en el plan, sin oportunidad en la ejecución, los procedimientos pro-filácticos en el Perú no han dado sino muy escasos resultados prácticos...”. (M. C. Ba-rrios, Exposición de Motivos, Ley de Creación de la Dirección General de Salubridad, 1903)

Además, en los dos considerandos que tiene esta ley, se resume la exposición de motivos de Barrios en la siguiente forma: “es deber del Estado velar por la conservación y mejoramiento de la salud pública (de la población)” , y “que con tal fin es preciso organizar y dirigir los proce-dimientos profilácticos que el estado sanitario del país requiere”. En realidad, más allá del discurso político, fueron los argumentos de tipo económico, antes que los sanitarios, los que justificaron en nuestro país la modernización y el fortalecimiento de las políticas de salud. La elite nacional sabía que las epidemias y la alta prevalencia de las en-démicas ocasionaban pérdidas económicas crecientes y constituían grandes obstáculos para el éxito de sus políticas comerciales, laborales y migratorias. Por tales razones económicas, para el Estado oligárquico fue importante y urgente garantizar un control más efectivo de dichas enfermedades transmisibles, a través de la creación en 1903 de la Dirección General de Salu-bridad y el Instituto Municipal de Higiene de Lima, así como apoyar el establecimiento de labo-ratorios de bacteriología en los hospitales administrados por la Beneficencia, condición nece-saria para la aplicación de las técnicas de control correspondientes. Al final de la segunda década del siglo XX, el Proyecto oligárquico-civilista peruano de la “Re-pública Aristocrática” sería reemplazado por el Proyecto modernizador de Leguía. La historia-dora Carmen Mc Evoy [5] afirma que el 4 de julio de 1919 “la política de lo posible se impuso


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sobre un ideal cívico-republicano a todas luces inviable. Así, el surgimiento de un experimento político-ideológico alternativo, denominado de la ‘Patria Nueva’, sustituyó violentamente al fracasado republicanismo (civilista)…”. Durante el “oncenio” de Leguía: 1919-1930 El Proyecto Modernizador de Leguía, a diferencia del oligárquico-civilista, consideraba políti-cas que impulsaban la realización de grandes obras públicas, la reorganización del sistema bancario y fiscal, el desarrollo de organismos de seguridad interna, sistemas de instrucción y de salubridad públicas más extendidas y - para financiar todas estas políticas - la entrada ma-siva de capital extranjero, especialmente, norteamericano. Leguía estaba convencido de que el éxito de su Proyecto dependía, además de la entrada de capital financiero, de la incorpora-ción de la tecnología norteamericana. Con este propósito, su régimen incorporó a expertos norteamericanos en la Administración Pública, para dirigir las actividades educativas, agrícolas y sanitarias. Un funcionario extranjero, citado por Cueto, cuenta al respecto que Leguía le con-fesó que “su deseo era colocar a un norteamericano a cargo de cada rama de las actividades del gobierno” [1, 3, 8]. Es en el sentido de ese deseo, que en el campo de la Salubridad y durante los tres primeros años del oncenio, se contrataron médicos e ingenieros norteamericanos - con apoyo de la Fundación Rockefeller - para dirigir las campañas contra la fiebre amarilla, el paludismo y la peste. Además, entre 1921 y 1922, dos de estos profesionales fueron nombrados y se sucedie-ron en el cargo de Director General de Salubridad, a pesar de ser ciudadanos extranjeros. Uno de éstos era Henry Hanson, quien estableció los grandes lineamientos de cambio en la organi-zación y administración de la Salubridad Público, siguiendo el modelo estadounidense. Pero, Hanson sólo pudo permanecer unos pocos meses en el cargo, al no ser aceptadas sus exigen-cias de una gestión tecnocrática autónoma que garantizara tales cambios. Exigencias que coli-sionaban con la cultura organizacional del régimen prebendario y clientelístico del gobierno de Leguía [1, 3, 8]. . En reemplazo de Hanson se nombró al Dr. Sebastián Lorente y Patrón, psiquiatra peruano, que completó una gestión de ocho años, tratando de seguir parcialmente aquellos lineamien-tos, aunque sin insistir en las condiciones exigidas por su antecesor. El nuevo Director limitó su discurso político a expresar su rechazo al “retrógrado” concepto “caritativo” de la medicina y de la beneficencia, que él relacionaba con el “civilismo y la oligarquía”, y a ensalzar los esfuer-zos de Leguía por construir un aparato estatal que, en su entender, daría como resultado la ampliación de una “salud pública preventiva y más fuerte”, que daría más apoyo a la protec-ción de la salud materno-infantil, las campañas de control de las enfermedades endemo-epidémicas y la ejecución de obras de higienización y saneamiento urbano. Además, en esos años, se comenzaron a aplicar políticas orientadas a una mayor presencia del Estado en la re-gulación de la atención hospitalaria, así como en la construcción de la infraestructura hospita-laria [9, 10, 11].

“Lo que caracteriza a la política sanitaria del país es el apoyo que se ha prestado al más grande y precioso de los capitales: el capital humano. En este orden de cosas, la Direc-ción de Salubridad Pública, apoyada por el Gobierno, ha remediado errores y ha recogi-do en su seno las adquisiciones modernas de protección y asistencia médico-social. No solo se ha prestado atención a estas cuestiones, sino también a otras, nacidas al calor de las nuevas orientaciones que informan el programa sanitario del actual gobierno”. (In-forme de la Dirección General de Salubridad Pública, 1929).


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2.2.2. Fundamentación cognitiva de la salubridad pública: 1903-1935 El debate académico entre las posiciones contagionista y anticontagionista sobre el origen de las enfermedades transmisibles se había agotado en la comunidad médica mundial con los descubrimientos de Pasteur y Koch a fines del siglo XIX, cuando la Medicina acepta como ver-dadera a la “teoría del germen”. Los avances de la Microbiología, la Inmunología y la Medici-na Tropical, validados por la Epidemiología positivista, acumularon el saber suficiente para el diseño de un modelo explicativo biologicista. A partir de este modelo se desarrolla una nueva tecnología biomédica que, en su versión más fundamentalista, hacía casi una total abstrac-ción del medio social y desplazaba al medio físico en un segundo plano del interés de una ac-ción sanitaria centrada en el individuo y su entorno biológico. La eficacia evidente de la nueva tecnología, especialmente en el control de los agentes biológi-cos y en el tratamiento individualizado de las enfermedades transmisibles, se constituyó en un argumento económico y político contundente para convencer a las autoridades gubernamen-tales en la necesidad de reformar la organización y ampliar las funciones de los Departamen-tos de Higiene Pública o Sanidad. Reforma y ampliación que implicaba nuevas estructuras y procesos, así como personal con otras competencias. Había que conducir, administrar y apli-car una nueva tecnología orientada a la lucha contra los agentes y vectores biológicos de las enfermedades transmisibles. Eficacia que otorgó, además, una enorme credibilidad al modelo explicativo utilizado. Desde fines del siglo XIX la influencia del positivismo en la Facultad de Medicina de San Fer-nando facilitó la recepción favorable de los avances de la Bacteriología en el país. David Mat-to, fundador de la cátedra de Bacteriología y Técnica Microscópica (1890), y Julián Arce, fun-dador de la cátedra de Medicina Tropical (1916) en esa Facultad, fueron capacitados en el The London School of Hygiene and Tropical Medicine, considerado como el centro mundial más importante de esta especialidad. Paralelamente a lo que sucedía en esta Facultad de Medici-na, la aparición de la peste en las costas peruanas provocó que las autoridades estatales reor-ganizaran la Sanidad Pública, para adoptar una nueva modalidad administrativa, acorde con los presupuestos bacteriológicos. Los resultados de la campaña contra la peste, así como la difu-sión de los descubrimientos hechos por los bacteriólogos franceses y alemanes al final del siglo XIX, hacen razonable pensar que las enfermedades infecciosas pueden ser controlables. En el pensamiento médico-sanitario se introduce la noción de “enfermedades evitables”. No obstante, la transición del pensamiento higiénico- ambientalista de la Sanidad Pública al pensamiento biologicista de la Salubridad Pública se desarrollaría, al igual que en el resto de América Latina, mezclada con elementos de la mentalidad eugenésica de los médicos. En el discurso político peruano sobre la vivienda popular "higienizada" se expresa nítidamente esta transición. Ello se puede corroborar leyendo los informes que al respecto presentaron Leoni-das Avendaño y Santiago Basurco (1908) y, luego, Constantino Carvallo (1919); así como las conclusiones de las tesis doctorales de Rómulo Eyzaguirre (1906) y de Enrique León García (1909) [13].

“Todas las enfermedades evitables, endémicas o no, hacían grandes estragos en los ca-llejones y solares, porque allí encuentran ambiente propicio para su pululación, sujetos debilitados por el alcoholismo, por la miseria, por la permanencia en un medio infecto; individuos en plena decadencia física y en no menor decadencia moral, sugestionados por estúpidos prejuicios, la mas crasa ignorancia y la más completa desidia” (E. León García, Las razas en Lima, 1909, p.35).


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Por otro lado, en los inicios de la década de 1920 ya existían en América varias Escuelas de Sa-lud Pública que habían sido organizadas bajo las concepciones de Higiene y Medicina Preventi-va vigentes en Estados Unidas, sistematizadas en el Informe Welch-Rose (l9l9). En éste, se ha-cen recomendaciones de orientación positivista y biologicista que privilegian las acciones ba-sadas en la ingeniería sanitaria y en la Bacteriología, postergando las tendencias que valoraban la reforma social, los componentes políticos y las ciencias sociales. Se crean la Escuela de la Universidad John Hopkins de Baltimore (l9l8), la de Sao Paulo (l92l) y la de Méjico (l925), que comenzaron a capacitar los primeros cuadros de especialistas en Salud Pública de América La-tina [12]. Además, desde las primeras décadas de este período, la Fundación Rockefeller y, en menor medida, la Kellog y otras entidades privadas habían comenzado a otorgar becas para personal profesional latinoamericano que deseara capacitarse en Estados Unidos en el campo del cui-dado de la salud de las poblaciones. La Comisión Científica del Departamento de Medicina Tropical de la Universidad de Harvard, presidida por Richard Strong y financiada con fondos privados, estuvo presente en la Facultad de Medicina de San Fernando 1913 dejando una pro-funda huella académica [14].

2.2.3. Salud en los proyectos antioligárquicos peruanos: 1928-1935 En agosto de 1931 se reunió el Primer Congreso Nacional del Partido Aprista Peruano. En este evento se discutió y aprobó el Programa Oficial de Gobierno postulado por el APRA, conocido, luego, como el Plan de Acción Inmediata o Programa Mínimo [15]. En la parte general del ca-pítulo Estructura Económico-Político-Social del Estado de dicho programa, se incluían 16 li-neamientos de acción, el séptimo y el octavo eran los siguientes: (vii) ”Fijaremos como finali-dades del Estado, garantizar la vida, la salud,… de las clases trabajadoras, procurando abolir, según lo permitan las circunstancias y de una manera gradual y paulatina, la explotación del hombre por el hombre” (viii) “Organizaremos el Seguro Social para amparar a todo ciudadano que vive de su esfuerzo personal , contra las vicisitudes que le impiden cumplir sus fines indivi-duales y de familia; y haremos gratuito el seguro para quienes sólo perciben el sueldo míni-mo”. En el sub-capítulo de Higiene y Asistencia Social se presentan, de manera detallada, las acciones vinculadas con el cuidado de la salud poblacional. En mayo de 1929, José Carlos Mariátegui fundó el Partido Socialista. El 20 de mayo de 1930, menos de un mes después de la muerte de Mariátegui, el Partido Socialista fue reorganizado y luego apareció transformado en el Partido Comunista. No obstante estos cambios, el ahora denominado Partido Comunista mantuvo el Programa redactado por Mariátegui en 1928. Un año antes, con ocasión de la VIII Conferencia Sanitaria Panamericana, J.C. Mariátegui [16] ha-bía explicitado públicamente, por vez primera en el país, una concepción socialista sobre la Salubridad:

“Políticamente el socialismo ha influido de manera decisiva en la nueva valoración del capital humano... Y el primer valor de la ciencia ha comenzado a ser su valor social (...) En el Perú...Venciendo las resistencias defensivas del conservatismo y la rutina, de nues-tras ‘clases ilustradas’, los higienistas avanzan visiblemente en la faena de formar ‘con-ciencia sanitaria’...Pero, lógicamente, la propaganda y el estudio de los higienistas se si-túa en un plano específico técnico. Y...el problema de la sanidad necesita ser examinado en sus relaciones con el medio económico-social. De otro modo, es imposible llegar a su esclarecimiento integral. En esta labor, que escapa a la órbita particular de los técnicos de la Higiene Pública, nos toca participar a todos los que nos ocupamos, con objetivos de interpretación profunda e íntima, de los problemas nacionales (...) Y es que la sanidad


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tiene que triunfar no sólo de la natural tendencia de las empresas a obtener los mayores rendimientos con el menor gasto, sino también del espíritu del señor feudal reacio a considerar al bracero humilde como a un hombre con derecho a un racional e higiénico tenor de vida... Sabemos bien que la miseria y la ignorancia del indio, dependen ante to-do de su servidumbre”. (J.C. Mariátegui, 1927)

2.3. INSTRUMENTACIÓN LEGAL DEL MODELO SALUBRIDAD PÚBLICA EN UN ESTADO OLI-GÁRQUICO PERUANO: 1903-1935

2.3.1. La Constitución Política de 1920 y la Salud

Hasta el año 1920 continuó rigiendo la Constitución Política de 1860, promulgada por Castilla. En lo que se refiere al cuidado de la salud garantizaba la existencia y difusión de estableci-mientos de piedad y de beneficencia, así como limitaba las gestiones que atenten contra la salud o la salubridad. Después de casi sesenta años de iniciada su vigencia, fue reemplazada por una nueva, promulgada el 18 de enero de 1920. Ésta había sido elaborada en el seno de la Asamblea Nacional que había elegido como Presidente Constitucional a Leguía y, formalmente, estaría vigente hasta el 9 de abril de 1933. La Constitución peruana de 1920 con tendencias “socializadoras”, puso de manifiesto la in-fluencia, en la primera posguerra mundial, de las nuevas ideas sobre la organización del Esta-do y de los modelos de las constituciones alemana de Weimar y mejicana de Querétaro. Se introducen en ella los principios de centralización de la Administración Pública y de autono-mía del Estado, así como se institucionalizó la propiedad de las comunidades indígenas. En su artículo 4º, se precisa que el fin del Estado es garantizar la libertad y los derechos de los habi-tantes y preocuparse por el progreso moral, intelectual, material y económico del país; ade-más, se introduce el término de “garantías sociales” para referirse a los derechos de la socie-dad y de los menores y los trabajadores. Con relación al cuidado de la salud señala en su ar-tículo 55º, por vez primera en el país, la responsabilidad constitucional del Estado en el esta-blecimiento de los servicios sanitarios y de asistencia pública, así como impone las bases nor-mativas de lo que sería más tarde el Seguro Social [1, 17, 18].

“Art. 55º El Estado establecerá y fomentará los servicios sanitarios y de asistencia públi-ca, institutos, hospitales, asilos y cuidará de la protección y auxilio de la infancia y de las clases necesitadas (...) Art. 56º El Estado fomentará las instituciones de previsión y de so-lidaridad social, los establecimientos de ahorro, los seguros y las cooperativas de pro-ducción y de consumo que tengan por objeto mejorar las condiciones de las clases popu-lares…”. (Constitución Política del Perú, 1920)

Al final del período, después del derrocamiento de Leguía, se promulgó la Constitución Políti-ca del Perú de 1933, que regiría formalmente hasta 1980. Con relación a los temas vinculados con la Sanidad y la Beneficencia, en la Constitución de 1933 se precisan las responsabilidades del Estado en los regímenes de previsión social y en el cuidado de la salud; y, por vez primera, en la defensa integral de la infancia. Serviría de marco constitucional de la política y de la normatividad sanitaria del siguiente período.

2.3.2. Base legal de la Salubridad Pública: 1903-1935 En páginas anteriores ya se comentó que la creación del Ministerio de Fomento y Obras Públi-cas (MFOP), por ley del 22 de enero de 1896, fue un hecho central en el proyecto de recons-


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trucción nacional y de modernización del Estado. Un mes después, por Decreto del 15 de fe-brero de 1896 se crearon dos Direcciones en este nuevo ministerio: la Dirección de Fomento, a cargo de los asuntos de minas, industria, beneficencia e higiene, y la Dirección de de Obras Públicas e Irrigación. En la Dirección de Fomento se ubicó a la Sección de Beneficencia e Higie-ne, encargada de la tramitación y ejecución de los acuerdos de la Junta Suprema de Sanidad [19]. Siete años después del inicio del funcionamiento del MFOP, se creó por Ley del 6 de noviem-bre de 1903 una nueva dependencia del mismo: la Dirección General de Salubridad, encargada de los asuntos vinculados con la salubridad. Abriendo así un nuevo período de la historia del cuidado de la salud poblacional en el país. Esta Ley había sido e aprobada por el Congreso el 25 de octubre de 1903, siendo presidente del Senado, don Antero Aspíllaga y de la Cámara de Diputados, don Nicanor Álvarez Calderón; promulgada por don Manuel Candamo, Presidente de la República, y refrendada por el Dr. Manuel Camilo Barrios, Ministro de Fomento y Obras Públicas [20]. Manuel Camilo Barrios, sustentó ante el Congreso el Proyecto de Ley correspondiente. Médi-co-cirujano, era un importante miembro de la Junta Directiva del Partido Civil, senador de la República (1896-1918), profesor de la Facultad de Medicina de San Fernando, de la que fue su decano (1907-1915). Ministro de Estado en el despacho de Fomento entre el 8 de septiembre de 1903 y el 15 de mayo de 1904, formó parte del gabinete inaugural del gobierno de Manuel Candamo. En 1915 fue elegido por tercera vez presidente del Senado [21]. La ley aludida establece las bases de una nueva modalidad de organización del cuidado de la salud poblacional: la de salubridad pública que reemplaza a la de sanidad pública. Ahora es una estructura estatal permanente, ubicada en el segundo nivel político-administrativo del Ministerio de Fomento. Estructura que asume formalmente la conducción política y la gestión de los servicios públicos sanitarios de carácter “profiláctico”, para lo cual debe cumplir cinco funciones: (i) velar por el cumplimiento de la legislación sanitaria vigente; (ii) estudiar y pro-poner las reformas que juzgue necesarias a fin de mejorar el estado sanitario del país; (iii) or-ganizar un plan de defensa contra la importación de “gérmenes pestilenciales exóticos”; (iv) concertar y dirigir medidas “profilácticas” necesarias para extinguir las enfermedades endémi-cas y epidémicas que existen en el país; y, (v) organizar la estadística demográfica médica. Los asuntos del cuidado hospitalario continuaron a cargo del ramo de Beneficencias, ubicado en 1903 dentro del ámbito político-administrativo del Ministerio de Justicia y Culto. Las Munici-palidades conservaron las atribuciones sanitarias que se les habían asignado en su Ley Orgáni-ca de 1892 [20]. Esta Ley fue modificada parcialmente con bastante frecuencia en los siguientes años, lo que generaría una profusa y dispersa normatividad legal y administrativa. Conforme transcurría los años del período, se hacían más fuertes las exigencias académicas y técnicas al Gobierno para que se aprobara una ley que diera unidad y coherencia a esa profusa legislación que sobre el cuidado de la salud se había acumulado en el Perú [22]. Entre otras iniciativas al respecto, Abel S. Olaechea había presentado al Parlamento un Proyecto de Ley Orgánica de Sanidad (1917) y C. E. Paz Soldán había preparado y propuesto un Código de Salud (1920), sin éxito en ambos casos [23].

“No han querido darse cuenta nuestros legisladores de la importancia trascendental que tiene en la vida de un pueblo la sanidad de la raza. No han querido aún crear como cosas usuales del derecho a la salud igual para todos, y el deber de contribuir a conservarla, llamando a los atentados contra ellos, delitos, susceptibles de recibir la dura sanción pe-nal necesaria. Esto explica el debate producido en torno de un proyecto de ley que hace


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años duerme en los archivos parlamentarios y en cuyo artículo 1º se reconocía que la tu-tela del la salud pública corresponde al Estado” (C. E. Paz Soldán, 1920, pp. 15-16).

No obstante a esta reticencia en atender las exigencias nacionales, el Gobierno del Perú fue uno de los primeros en ratificar el texto del Código Sanitario Panamericano, adoptado ad refe-réndum y firmado en La Habana, el día 14 de noviembre de 1924. Este Código, atendiendo a los intereses comerciales de la época, homogeneizaba criterios para calificar la sanidad de los puertos y de las embarcaciones y declaraba que el tiempo de detención de éstas, para la ins-pección y tratamiento, sería “el más corto posible, compatible con la seguridad pública y de acuerdo con los conocimiento científicos” [24].

2.3.3. Dirección General de Salubridad Pública: 1903-1935 Organización de la Dirección General En el momento de la creación de la nueva Dirección General, los servicios “profilácticos” esta-ban poco desarrollados en el país. Consistían, apenas, en el recientemente creado Instituto de Vacuna, el lazareto flotante, el hospital de contagiosos, el cuerpo de médicos titulares y sani-tarios y obstetrices del Servicio de Sanidad de la República. Trabajaban en este último Servi-cio: 46 médicos titulares, cinco médicos sanitarios de puerto y nueve obstetrices titulares [25]. Todo el personal de médicos y obstetrices titulares pasaron a depender exclusivamente de dicha Dirección; aunque sus haberes continuaron siendo pagados, hasta el año 1921, por las Juntas Departamentales. El primer Director General de la nueva dependencia fue el Dr. Julián Arce, compañero de es-tudios de Carrión, con estudios de Medicina Tropical en Londres, y que en 1916 sería el funda-dor de la Cátedra de Enfermedades Tropicales de la Facultad de Medicina de Lima. El inicio de las actividades de la Dirección no fue fácil debido a lo complejo de su misión y a que fue creada con muy escasos recursos y sin precisar sus relaciones formales con otras entidades que tenían responsabilidades en el cuidado de la salud, especialmente con las Municipalidades y las Bene-ficencias Públicas. Al omitirse esas precisiones, las otras entidades no se sentían obligadas a aceptar la dirección técnica de la Dirección y muchas veces rechazaron con energía una pre-tendida intromisión de ésta, por entender que afectaba ilegalmente su autonomía. En otras ocasiones, era la misma Dirección la que se inhibía a normar los aspectos técnicos de los servi-cios prestados por entidades que no dependían formalmente de ella, porque consideraba no tener la fuerza política suficiente para hacerlo [22]. Las dificultades que Arce enfrentó para cumplir con sus funciones, son descritas por el Dr. Abel S. Olaechea, quien ocupo el cargo de Director General de Salubridad entre los años 1914 y 1919 [26] :

“Labor ciclópea le correspondió al Dr. Julián Arce en 1903 en la organización de la Direc-ción de Salubridad... Si en los momentos de pavor que infundía la peste, autoridades y particulares, todos actuaban y todos acataban las medidas que había que poner en prác-tica, cuando la amenaza pasaba o se amortiguaba y se hacía necesario sentar de modo estable las bases (de la Sanidad)... surgía la resistencia, venía la inercia del vecindario y se suscitaban, a la vez, franca o disimuladamente, los conflictos institucionales, provoca-dos, ya sea por la oposición de las Juntas Departamentales para cooperar pecuniaria-mente en las labores sanitarias, o ya por la de los Concejos Provinciales, que sin poder llevar a cabo por sí mismos las medidas higiénicas a que están autorizados por la ley, en-contraban dañoso para sus fueros que las ejecutara la Dirección de Salubridad. Las atri-buciones, en efecto, que el Art. 77 de la Ley de Municipalidades de 14 de octubre de 1892, señala a los Concejos ... toda la higiene de las localidades bajo la autoridad de los


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Municipios, de manera que sin una ley sanitaria que determine la órbita de acción de la Dirección de Salubridad y la de los Concejos Municipales en los asuntos referidos, no es posible, ... proceder libremente para llevar a cabo medidas sanitarias imperiosas en bien de la colectividad, las que eran aceptadas, repito, sólo en los momentos difíciles . Las re-laciones de la sanidad con la asistencia permiten colegir con que facilidad también, no existiendo subordinación o dependencia de las Beneficencias a la nueva Dirección, po-drían suscitarse roces entre ellas y éstas por cuestiones de fuero”. (Abel S. Olaechea, 1933, p. 88-90)

Durante el oncenio de Leguía, la Salubridad peruana estuvo sujeta a cambios organizativos, que ahora obedecían a las exigencias de la política de modernización del nuevo régimen. Ini-cialmente, esta modernización significó, la mayor centralización del aparato estatal sanitario, y el desarrollo de los servicios de protección del niño. Además, se trató de incrementar la capa-cidad de gobierno de la Dirección de Salubridad, otorgándole formalmente nuevas competen-cias para el control y supervigilancia del funcionamiento de las entidades públicas y privadas que actuaban en el campo de la Salubridad, aunque respetando lo dispuesto en la Ley Orgáni-ca de Municipalidades de 1892, así como la autonomía de las Sociedades de Beneficencia. Aplicando estas nuevas competencias, el Ministerio de Fomento y la Dirección de Salubridad hicieron aprobar o dictaron numerosas disposiciones legales y administrativas de regulación y control en su ámbito de gobierno. Sin embargo, todos los testimonios de la época destacan que tales normas eran ignoradas o desacatadas por los responsables de hacerlas cumplir o de cumplirlas, con casi una total impunidad de los infractores. Esta debilidad política también le impidió avanzar en la coordinación de las funciones “profilácticas”, a cargo del Estado, con las asistenciales, a cargo de las Beneficencias, generando una mayor ineficiencia e ineficacia en el cuidado integral de la salud poblacional [22]. Organización de la Sanidad Terrestre y la Sanidad Marítima: 1903-1935 Entre 1903 y 1922, la organización del cuidado de la salud poblacional contaba con un órgano superior de dirección compuesto por el Ministro de Fomento y por el Director General de Sa-lubridad asistidos por un Consejo Superior de Higiene, formado por miembros , y con órganos de ejecución representados por los médicos titulares, sujetos económicamente a las Juntas Departamentales, técnicamente a la autoridad de la Salubridad y políticamente a los Prefectos y Subprefectos asistidos por Juntas de Sanidad modeladas en conformidad con el Reglamento General de Sanidad de 1887. Estos médicos prestan servicios al Estado, atendiendo a la salu-bridad provincial, a la administración de justicia como peritos médicos; a los Municipios como empleados sanitarios; a las Sociedades de Beneficencia como médicos de sus hospitales y de la población menesterosa de su jurisdicción a la que deben obligatoriamente asistencia profesio-nal gratuita. En el nivel operativo la Sanidad Terrestre, la Dirección de Salubridad actuaba a través del cuerpo de médicos titulares, los médicos sanitarios, las obstetrices titulares, los va-cunadores y la policía de salubridad [20, 27]. En octubre de 1915 se aprobó el nuevo Reglamento de Médicos Titulares, donde se les asigna un número exagerado de obligaciones formales (un total de 29), no obstante las condiciones extremadamente precarias de trabajo que se les imponía. No podría sorprender, entonces, las dificultades para cubrir las plazas presupuestadas en provincias y para mantener en ellas a los que llegaban a ocuparlas. Además, en enero de 1907 se habían señalado formalmente las obli-gaciones de las obstetrices titulares, quienes debían prestar gratuitamente sus servicios a las mujeres de la “clase desvalida”; y, en mayo de 1916, se dictó el primer Reglamento de estas profesionales, donde se adiciona a sus obligaciones anteriores, la de prestar “en su domicilio o en el hospital, diariamente y durante dos horas, consultas gratis” a “mujeres en cinta” que necesiten consejos profesionales, o a las madres, acerca del cuidado de los niños durante los


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primeros meses de vida. Además, en sus horas de consulta, si tuviera diploma de vacunadores, tenía la obligación de vacunar a las personas que lo solicitaran y a los recién nacidos que aten-diera. Al respecto de la disponibilidad efectiva de este personal operativo en el año 1916, Paz Soldán [27] informaba lo siguiente:

“… gran número de provincias carecen de médicos titulares y muchas cuentan con los servicios de un solo médico para dos o tres de ellas… alcanzan a sumar 90 y tantos a ni-vel nacional… suma exigua para atender 110 provincias, algunas de una extensión terri-torial considerable y desprovistas de facilidades de viabilidad… Los médicos sanita-rios…que se nombran cuando algún peligro epidémico amenaza con intensidad anor-mal…no pasan de quince… El cuerpo de obstetrices titulares… alcanza a la exigua cifra de 20 y tantas para toda la república… El cuerpo de vacunadores alcanzó en 1916 a sumar 123 miembros…” (C. E. Paz Soldán, 1918, pp. 111-115).

Como respuesta del Estado a esta situación de precariedad en el cuidado de la salud de las po-blaciones de las provincias del país, se dictó el Decreto Supremo del 23 de junio de 1922, Re-organización del Servicio Sanitario de la República y Creación de las Oficinas Departamentales de Salubridad, como un intento de descentralización administrativa de la Dirección General de Salubridad. Para tal fin, prescribía, entre otras disposiciones, las siguientes: “En las capitales de los depar-tamentos o... capitales de una zona sanitaria formada por dos o más departamentos funcio-nará una Oficina Departamental de Salubridad, dependiendo directamente de la Dirección del Ramo, servida por un médico sanitario departamental y por los empleados que sean necesa-rios. (...) Las Oficinas (...) Los Médicos Sanitarios Departamentales tendrán bajo su inmediata dependencia y responsabilidad, todos los servicios de salubridad de la zona que le correspon-da, así como la supervisión de las labores de los médicos titulares, médicos sanitarios, obstetri-ces titulares, ayudantes e inspectores sanitarios y, en general, de todo el personal de sanidad que trabaje dentro de dicha zona, con excepción de las Estaciones Sanitarias, las que seguirán dependiendo directamente de la Dirección del Ramo, para lo relativo a los asuntos de sanidad marítima, pero que colaborarán con la Oficina Departamental de Salubridad respectiva, en lo que se refiere a Sanidad Terrestre (...) Los Prefectos y las demás autoridades políticas, presta-rán a los Médicos Sanitarios Departamentales, todo el apoyo que éstos requieran de dichas autoridades ...(...) Habrá un Inspector General de todos los servicios de salubridad existentes en los departamentos y provincias de la República. Este médico Inspector General.... tendrá la obligación de visitar todos los departamentos de la República una vez al año...” [20]. Existe un consenso general de que las Oficinas Departamentales de Salubridad fue, en térmi-nos del Dr. Jorge Estrella, “el primer ensayo serio de descentralización sanitaria centralizada”. Sin embargo, también existe el mismo consenso para calificarlo como un ensayo teóricamente bien concebido, pero que no correspondía a la situación administrativa y financiera del país. Los años siguientes validarían esta calificación, porque estas Oficinas nunca alcanzaron la efectividad deseada; ellas, al igual que los Servicios de Sanidad del pasado, tampoco dispusie-ron de los medios suficientes para una instrumentación mínima aceptable de sus organizacio-nes. En 1930, trabajaban en la Dirección de Salubridad: 230 médicos, tres farmacéuticos, tres dentistas, seis ingenieros y 19 obstetrices; así como 274 vacunadores, 100 de los cuales labo-raban en Lima [25]. En realidad, la creación de estas Oficinas sólo expresaba la continuación de la política leguiísta de extender la autoridad del Gobierno Central a las provincias, disputando funciones tradicio-nales de las autoridades departamentales, provinciales y municipales. Con las Oficinas Depar-tamentales y las campañas de control dirigidas desde Lima se pretendía disminuir el poder de


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estas autoridades locales. Los resultados reales de esta política fueron contrarios a la descen-tralización, en tanto favorecieron la centralización de las decisiones sanitarias y el crecimiento de la burocracia central estatal [28]. Además, durante la última década de este período y desde el nivel central de la Dirección de Salud Pública, se organizaban y conducían desde Lima las acciones sanitarias de control de las enfermedades endemo-epidémicas, así como las vinculadas con el control y la ejecución de obras de higienización y saneamiento urbano. Entre las primeras, la campaña profiláctica con-tra la bubónica en los valles del país; así como la creación del Servicio Antipestoso, con la ase-soría de la Oficina Sanitaria Panamericana (1929). La realización de la campaña contra la fiebre amarilla en el norte del país, con la colaboración de la Fundación Rockefeller. El fortalecimien-to de la campaña contra la viruela, con la reorganización del Servicio Antivariólico (1925). El inicio de la campaña contra la lepra en el oriente peruano y la instalación del leprosorio mode-lo Colonia-Agríola en San Pablo. La continuación de la campaña contra la malaria en las zonas palúdicas, en el marco de la Ley2364. Las primeras disposiciones y acciones estatales de con-trol de las enfermedades venéreas, tuberculosis, fiebre de malta y de la fiebre tifoidea [29]. Con relación al Servicio Sanitario Marítimo, al final de la década de 1920, esta dependencia de la Dirección de Salubridad, tenía a su cargo las Estaciones Sanitarias establecidas en los puer-tos del Callao, en el centro; de Paita, en el norte; y, de Ilo, en el sur del país, así como la subes-tación de Mollendo. Estaciones dotadas de aparatos Clayton y otros elementos modernos de desinfección. Frente al Callao, en la isla de San Lorenzo, se encontraba la Estación de Cuaren-tena, equipada para atender a pasajeros sujetos a “medidas cuarentenarias” [29].

2.3.4. Instituto Nacional de Vacuna y Seroterapia: 1903-1935 En cumplimiento del Decreto Supremo del 21 de marzo de 1902, se reorganizó el Instituto de Vacuna, que cambió su denominación por la de Instituto de Vacuna y Seroterapia, y creó una sección encargada del cultivo y conservación de los serums que se empleaban para el trata-miento de ciertas enfermedades infecciosas. Posteriormente, por Resolución Suprema del 20 de enero de 1905, se ordenó al Instituto contratara con uno o más Institutos de Estados Uni-dos y Europa para el envío mensual de sueros antidiftérico, antitetánico y antipestoso; sueros que se suministraban al público en general a precios de costo y a los menesterosos, gratuita-mente. Un año después, se aprobó el Reglamento del Instituto, ahora denominado Instituto Nacional de Vacuna y Seroterapia. En esta norma se explicita que el Instituto está “bajo la de-pendencia y vigilancia inmediata y científica de la Dirección de Salubridad”; y que distribuirá la vacuna será gratuita, en tanto que para el caso de los sueros curativos se actuará conforme a lo dispuesto en la R.S. del 20 de enero de 1905 [20]. En opinión de Leonidas Avendaño [30], el Instituto recién inició su orientación científica en el año 1906, con el nombramiento de un nuevo Director, el Dr. Ramón Ribeyro “auténtico bacte-riólogo y serólogo con estudios de post-grado en el Instituto Pasteur de París y que supo darle a la Institución seriedad y prestigio”. La creciente importancia que adquiría el empleo de los sueros específicos y de las vacunas microbianas en el tratamiento y la prevención de las en-fermedades infecciosas, y el prestigio de Ribeyro explican el contenido de la Resolución del 13 de julio de 1917, por la cual se ordena al Ministerio de Fomento realizar los estudios de los planos y presupuestos de los edificios de un nuevo Instituto Nacional de Higiene que se en-cargue de la preparación de sueros específicos y de vacunas microbianas; de las investigacio-nes etiológicas y epidemiológicas de las enfermedades infecciosas autóctonas de nuestro país, de la preparación de personal sanitario y de las demás funciones que desempeñan los institu-tos análogos de otros países [1, 29]. Ordenes que no fueron cumplidas a cabalidad.


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Al final de la gestión de Ribeyro, durante la primera fase del oncenio, por Decreto Supremo del 20 de mayo de 1921 se reorganizó el Instituto Nacional. El Gobierno había decidido ampliar las capacidades del Instituto, para aumentar y diversificar su producción de biológicos sanitarios, ejercer debidamente “el control de los servicios de vacunación antivariólica y antitífica que le están encomendados”, y realizar investigaciones para el estudio de las enfermedades infecto-contagiosas endémicas en el país. En la misma norma se precisa el presupuesto para su soste-nimiento y las rentas correspondientes. De 1921 a 1930, el jefe de la Sección de Seroterapia del Instituto fue el Dr. Guillermo Almenara, futuro Ministro de Salud.

2.3.5. Junta de Defensa de la Infancia y su reemplazo: 1922-1935 El primer paso oficial del Estado Peruano para la organización unitaria de la protección de la infancia en nuestro país fue dado, el 7 de abril de 1922, con la creación de la Junta de Defensa de la Infancia. La Junta fue definida formalmente como “el órgano que representa al Estado en todo lo relativo a la protección y defensa de la infancia en el territorio de la República”. Para cumplir con esta misión la Junta debía realizar actividades de protección y defensa de la madre, “incluyendo la puericultura intrauterina”, del recién nacido, del lactante, de los niños abandonados o víctimas de una paternidad moralmente quebrada; asimismo, de protección y asistencia de los enfermos, de la “infancia en edad escolar”, de la mujer y el menor obreros. Este órgano estatal estuvo presidido por el director de la Dirección de Salubridad, y confor-mado, además, por doce miembros designados por el Gobierno por un período de cinco años. El Instituto Nacional del Niño, como Comité Técnico de la Junta, organizó la propaganda en favor de la protección del niño. La Junta se creó y se desarrolló en un contexto de transición social por el debilitamiento político de la oligarquía-civilista. Además, el Estado, a través de la Dirección de Salubridad había comenzado a intervenir directamente en la atención hospitala-ria del menor de edad, construyendo e inaugurando (1929) el primer nosocomio pediátrico del país: el Hospital del Niño [31]. Después de la crisis económica y de la caída del gobierno de Leguía, el 22 de diciembre del año 1930, es creada la Comisión Protectora de la Infancia que sustituyó a la Junta en todas sus fun-ciones, así como en la conducción de sus dependencias. Por otro lado, las Sociedades Públicas de Beneficencia continuaban a cargo de la atención médica de la madre y el niño, así como de la asistencia social. [1, 31].

2.3.6. Consejo Superior de Higiene Pública: 1907-1919 El Decreto Orgánico del 17 de agosto de 1907, dictado por el Presidente José Pardo, creó el Consejo Superior de Higiene Pública. Éste debía funcionar, por lo menos, una vez al mes, bajo la presidencia del Ministro de Fomento. El propósito de este Decreto, era el de evitar los pro-blemas derivados de las insuficiencias normativas en el establecimiento de las relaciones entre los distintos niveles e instituciones públicas que participaban directa o indirectamente en el cuidado de la salud. De acuerdo a su Reglamento, aprobado por Resolución Suprema del 27 de noviembre de 1907, el Consejo estaba conformado por 14 miembros: el Ministro de Fomento, el Director de Salubridad Pública, el Alcalde del Concejo Provincial de Lima, el Decano de la Facultad de Medicina, el Director de la Beneficencia Pública de Lima, el Presidente de la Aca-demia Nacional de Lima, tres catedráticos de la Facultad de Medicina (Higiene, Química y Clíni-ca Médica), un letrado nombrado por el Gobierno, el Presidente de la Cámara de Comercio, el Cirujano Jefe de Sanidad Militar y Naval, el Director del Instituto Nacional de Vacuna y Serote-rapia, y el Jefe de la Sección de Higiene del Ministerio de Fomento, quien actuaría como Secre-


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tario. Diez años después, por Resolución Suprema del 31 de agosto de 1917, se incorporaría como nuevo miembro el Cirujano Jefe de la Sanidad Naval, recientemente separada de la Sani-dad Militar. El Consejo se reunió periódicamente, actuando como secretario el Dr. Eduardo Lavorería, hasta el mes de julio de 1919 [20]. Las atribuciones del Consejo, precisadas en el citado Reglamento, eran muy importantes: (i) estudiar e informar al Gobierno sobre todas las cuestiones que interesen a la higiene de las poblaciones, o que afecten la parte técnica de los servicios sanitarios, que el Gobierno someta a su deliberación; (ii) formular los proyectos de ley relacionados con los servicios públicos de salubridad y los proyectos de creación o reforma de los servicios especiales de higiene; y, (iii) ejercer el derecho de iniciativa que le acuerda el decreto de su creación, en los asuntos relati-vos a la salubridad pública.

2.3.7. Otras organizaciones vinculadas con la Salubridad: 1903-1935 Inspección de Higiene de la Municipalidad de Lima: 1903-1935 El Servicio de Higiene Pública del Concejo Provincial de Lima había llevado a cabo, entre los años 1868 y 1876, la canalización del sistema de albañales en Lima. Luego, entre 1901 y 1908, siendo alcalde Federico Elguera, el Concejo había efectuado una importante labor de urbaniza-ción e higienización de la capital: construyendo mercados modernos e iniciando la pavimenta-ción de las calles y la instalación del alumbrado eléctrico; preparando la ampliación de la ciu-dad mediante la apertura de nuevas vías y disponiendo su ornato. Durante esta gestión se inauguró el Instituto Municipal de Higiene. La Inspección de Higiene de la Municipalidad de Lima estuvo a cargo del Dr. Juan B. Agnoli que cumplió un destacado papel en la lucha contra la peste en Lima [32]. Entre 1930 y 1934, la Inspección de Higiene del Concejo Provincial de Lima estuvo a cargo del Dr. Guillermo Almenara Irigoyen, quien había regresado al país en 1926, después de trabajar en el Instituto Bacteriológico del Departamento Nacional de Higiene de Buenos Aires, en el Instituto Oswaldo Cruz de Río Janeiro y en el Butantan de Sao Paulo [30]. Instituto Municipal de Higiene: 1902-1935 El INSTITUTO MUNICIPAL DE HIGIENE, establecido en 1902 por el Concejo Municipal de Lima, fue inaugurado en 1903 y reemplazó al antiguo Laboratorio Químico Municipal. Especialmente contratado por la Municipalidad, para hacerse cargo de la Dirección Técnica del Instituto, llegó al Perú en 1902 el bacteriólogo italiano Ugo Biffi Gentile, ayudante del célebre Dr. Sannarelli de las Universidades de Bologna y Roma. Biffi trajo un moderno equipo de bacteriología que convirtió al laboratorio municipal en el más moderno de su tipo en el país. Biffi tuvo una corta permanencia en el país, regresando a Italia en diciembre de 1904, pero ello no impidió que formara un grupo que combinaron la práctica sanitaria con la investigación bacteriológica. En 1913, durante la estadía en el Perú de la Comisión de Harvard, el bacteriólogo peruano Julio C. Gastiaburú, entonces Director del Instituto Municipal de Higiene, se incorporó al equipo de trabajo conducido por Strong [1, 14]. Durante el oncenio, el Instituto tuvo que subordinar sus actividades de investigación a las ta-reas rutinarias tales como el análisis de agua potable y de comestibles, exterminio de ratas y producción de sueros y vacunas. La demanda de estas tareas desbordó las capacidades institu-cionales, porque las necesidades de la ciudad estaban creciendo rápidamente mientras el per-sonal y recursos del Instituto iban disminuyendo. Las sucesivas Memorias de la entidad indican


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que la investigación estaba estancada desde 1920 y que el otrora mejor laboratorio bacterio-lógico de Lima estaba en franco deterioro [1, 29]. La situación del Instituto, al igual que las de-más entidades públicas, empeoró con la crisis de los años treinta. Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales: 1904-1935 Por Decreto Supremo del 30 de marzo de 1904, se creó el Servicio de Sanidad del Ejército y de la Armada con la responsabilidad de “velar por la sanidad y la higiene” de las Fuerzas Armadas; el 11 de abril de 1911 se aprobó su Reglamento. Luego, por Decreto Supremo del 31 de mayo de 1915, se independizó el Servicio de Sanidad de la Marina, del Servicio de Sanidad del Ejér-cito. Después, por Decreto Ley 7318, promulgado el 18 de setiembre de 1931, se creó el Servi-cio de Sanidad Aérea; norma modificada por la Ley 7442 del 5 de octubre de 1931. Finalmente, por Decreto Supremo del 12 de agosto de 1929, se crea y se organiza el Servicio de Sanidad de Gobierno y Policía, que se encargó de la selección, profilaxia y asistencia médica del personal policial. En 1932, las Sanidades Militar, Naval y de Policía daban trabajo a 120 médicos [20, 32]. Departamento de Asistencia Pública: 1923-1935 Por Decreto Supremo de 5 de diciembre de 1911 se crea la Asistencia Pública de Lima y se en-carga a la Dirección de Salubridad su organización. De acuerdo a la citada norma, debía com-ponerse de cinco secciones: tres dispensarios de profilaxia (de las enfermedades venéreas, de la tuberculosis y de las enfermedades de la primera infancia), una Oficina para la lucha contra el alcoholismo y Puestos de Socorro para accidentes. Doce años después de ese hecho, tomando como base la Asistencia Pública de Lima y los sifili-comios que ya funcionaban, fue creado, por Decreto Supremo de 22 de febrero de 1923, el Departamento de Asistencias Pública, como una dependencia del Ministerio de Gobierno, con-formada por dos secciones: la de Primeros Auxilios y la de Profilaxia de Enfermedades Vené-reas. Entre el año 1925 y 1929 se crearon los Servicios de Asistencia Pública de Arequipa, Cuz-co, Iquitos, Trujillo, Cerro de Pasco, Chiclayo y el de La Punta. Todos bajo el comando del men-cionado Departamento. Éste, por Decreto Supremo de enero de 1927 había pasado a ser de-pendencia de la Dirección de Salubridad del Ministerio de Fomento. En el año 1935, seguía cumpliendo sus dos funciones esenciales: la asistencia médica-quirúrgica de urgencia y la profi-laxia venérea [1, 20]. Inversiones en obras de higienización y saneamiento básico Entre 1903 y 1920, preocupando al Gobierno Central por el problema de insalubridad en las ciudades del país, trató de dar impulso a las obras de infraestructura sanitaria básica en pro-vincias. En este sentido, se promulgaron más de 50 leyes o resoluciones legislativas para finan-ciar, con asignaciones presupuestales o vía empréstitos, así como para facilitar dichas obras, a cargo de las municipalidades de las principales ciudades del país. Luego, durante la primera fase del gobierno de Leguía, se otorgó una alta prioridad al desarro-llo de las obras públicas de saneamiento e “higienización” de las principales ciudades del país. La Ley Nº 4126, del 12 de mayo de 1920, facultó al Poder Ejecutivo para que contratara la eje-cución de las obras necesarias a fin de dotar a las ciudades de Lima, Callao y otras 30 del inte-rior del país, de apropiadas instalaciones de agua y desagüe, pavimentación y eliminación de basuras aprovechando en lo posible, las instalaciones existentes y los estudios realizados sobre la materia. Fijó, además, las rentas y fuentes de financiamiento correspondientes. La Funda-tion Company, empresa norteamericana, estuvo encargada de la mayor parte de esas obras.


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Esta empresa paralizó sus actividades el 1º de diciembre de 1929, asumiendo el Gobierno la administración y conservación de los servicios de agua y desagüe que tenía dicha compañía en Lima, balnearios y nuevas urbanizaciones, así como la planta que había instalado para la fabri-cación de tubos de concreto [33]. La ejecución de las obras contratadas a la Fundation no fue totalmente satisfactoria, a pesar que muchas de ellas estuvieron bajo el control de la Sec-ción de Obras Sanitarias de la Dirección de Obras Públicas. La inversión ejecutada por la Fun-dation y otras empresas nacionales sumó, en conjunto, una cantidad que representó casi el 32% del gasto total en obras públicas realizado durante la Patria Nueva A partir de 1930 las obras públicas en el Perú son paralizadas como consecuencia de la crisis económica mundial [34, 35, 36].

2.4. CRISIS DE LA SALUBRIDAD PÚBLICA EN EL PERÚ AL FINAL DEL PERÍODO 1903-1935

La crisis nacional de los años treinta A finales del oncenio de Leguía, el gobierno dio muestras de una gran debilidad que se reflejó en todos los ámbitos de la vida nacional y de la sociedad peruana. La desigualdad social y la corrupción gubernamental fueron problemas que afectaron gravemente la estructura políti-ca y económica del país. Leguía había establecido una política económica que dependía del endeudamiento exterior, sobre todo con la banca estadounidense. En tal sentido, el sistema financiero peruano se resintió a partir de 1928, cuando los banqueros estadounidenses res-tringieron los futuros préstamos al Perú, en tanto estimaron que sus inversiones estaban en peligro “por el excesivo gasto, despilfarro y corrupción del gobierno… De los préstamos obte-nidos del exterior, los bancos calculaban que menos del 30% de los recursos fueron destinados a obras públicas. El resto fue consumido por el fraude y la corrupción estatal” (P. Klaren, 2004, pp. 327-329). La decisión de los banqueros golpeó la débil economía peruana, que se vio aún, más afectada por el gran impacto de la crisis económica mundial de 1929 [37, 38]. Estos dos hechos, dejaron al Estado peruano en condiciones de extrema vulnerabilidad eco-nómica, ya que disminuyó la disponibilidad de capital para Perú, lo cual se materializó negati-vamente en los órdenes social y político de la sociedad. En el social, disminuyó el poder adqui-sitivo de los consumidores debido a la devaluación de la moneda, las restricciones al crédito, los recortes salariales y los despidos laborales, sobre todo en los sectores de la construcción y minería. En el orden político, se desencadenaron varias asonadas militares contra Leguía, que tuvieron un desenlace en agosto de 1930, con el triunfo de una sublevación acaudillada por el comandante Luis M. Sánchez Cerro en Arequipa, recibida con aprobación tanto por los civilitas como por los seguidores de los nuevos movimientos populares [38]. La constitucionalidad peruana durante la coyuntura 1930-1933 tuvo una gran inestabilidad, producto de la violencia política con la que se inició. Estos cuatro años se caracterizaron por la polarización política en torno a dos figuras: Sánchez Cerro, con el respaldo de la Unión Revolu-cionaria, y Haya de la Torre, líder indiscutido del APRA. En 1931 se efectuaron, al mismo tiem-po, unas elecciones presidenciales muy violentas y una asamblea constituyente especialmente accidentada. En las primeras ganó Sánchez Cerro, que comenzó su gobierno en el contexto de una compleja situación política dominada por la agitación y la insurrección, en la que se suce-dieron: el desafuero de los legisladores apristas en febrero de 1932, la insurgencia aprista de Trujillo en julio de 1932, el primer atentado contra la vida de Sánchez Cerro y su posterior muerte en abril de 1933 a manos de un militante aprista.


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En esta situación de casi guerra civil y ante la debilidad de la oligarquía para mantener la esta-bilidad, el Ejército se constituyó en garante del orden social y político ante el avance de las reivindicaciones populares, estableciendo un pacto con la oligarquía renovada y sus aliados. En abril de 1933, asumió la presidencia el general Óscar Benavides, quien fue elegido por el Congreso, en una clara violación a la Constitución, para concluir el mandato de Sánchez Cerro. Con el nombramiento de Benavides surgió en Perú un nuevo tipo de militarismo caracterizado por su afinidad con los grupos económicos dominantes. La crisis de la Dirección General de Salubridad Pública Durante los primeros meses de la coyuntura iniciada con el derrocamiento de Leguía, la Direc-ción de Salubridad Pública, al igual que la casi totalidad de las entidades públicas, fue calificada como desorganizada, ineficiente, ineficaz y corruptas. En consecuencia, por Resolución de marzo de 1931 esta Dirección es declarada en reestructuración y se hacen, además, acusacio-nes de supuestos actos de corrupción a las autoridades que en años anteriores habían estado a cargo de la Dirección. Denuncias que en su gran mayoría fueron posteriormente desestimadas por los encargados de investigarlas. La situación política y social casi caótica de esos años de crisis se manifestó en el fracaso de todo esfuerzo de reestructuración, entre otras razones por la falta de continuidad de las autoridades de la Dirección y las reducciones en los presupuestos operativos. Al final del año 1933, los resultados insatisfactorios de la aplicación en el país de esta modali-dad de organización del cuidado de la salud, agravados por la crisis nacional de esos años, son descritos y enjuiciados, de manera dura aunque desapasionada, por el destacado sanitarista peruano Luis Ángel Ugarte Ocampo [28], entonces Médico Sanitario Departamental del Cuzco; quien había terminado su formación médica en Madrid-España, y que posteriormente, ocupa-ría el cargo de Director General de Salubridad del MSPAS (1945-147). Esta descripción y enjui-ciamiento se presenta en los dos siguientes párrafos de manera casi textual. Con relación a la estructura central y los funcionarios de la organización: “La dirección técnica y ejecutiva de la Sanidad está encomendada a la Dirección General..., dependencia del Minis-terio de Fomento, organismo esencialmente burocrático, con un personal heterogéneo en que el elemento técnico está representado por profesionales médicos” especializados en “ramos generalmente no afines con las funciones que desempeñan en la Sanidad” y que trabajan en ésta a tiempo parcial, “En este organismo central están englobados los servicios locales de la capital y sus alrededores, con atribuciones no bien definidas y verificando incursiones frecuen-tes en las atribuciones municipales”. Los comentarios de Ugarte se hacen más críticos cuando se refiere a otros directivos: “Los funcionarios de la sanidad llegan al cargo sin preparación es-pecial, muchas veces sin aptitudes y sin concepto de la importantísima misión que les enco-mienda; por otra parte, concientes de su irresponsabilidad técnica y de su situación precaria esencialmente supeditada a la política personalista que los ha llevado al cargo, convierten a su vez la repartición que les está encomendada, en una agencia de colocaciones para poder servir mejor los intereses de los gobernantes y del partido que usufructúa el poder. En los últimos años esta situación se ha agravado…”. Con relación a las Oficinas Departamentales de Salubridad, Ugarte comenta: “Desgraciada-mente… ha quedado… limitado al establecimiento de Oficinas Sanitarias sin el personal ni ma-terial más rudimentario para el desempeño de sus funciones y por consiguiente a simples me-canismos burocráticos. Por otra parte en 1930, al verificarse el reajuste presupuestal obligado por la crisis económica que afectaba al Estado, se suprimieron los cargos de Médicos Sanitarios Departamentales y se encomendaron las funciones burocráticas de las citadas Oficinas a los Médicos Titulares de la Capital del Departamento respectivo” (…) “…nunca han tenido ni tie-


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nen existencia real, pues un médico con el título de Sanitario Departamental no puede consti-tuir por sí solo una Oficina Técnica si carece de personal auxiliar y de los más elementales me-dios para realizar la labor sanitaria más insignificante… En las provincias la sanidad está enco-mendada a los Médicos Titulares Provinciales, con las atribuciones múltiples… Hay todavía mu-chas provincias que carecen de todo tipo de servicio sanitario o que lo tienen solo por cortas temporadas”. Con relación a las Municipalidades: “Los Consejos Municipales están encargados de la higiene personal de las poblaciones, de los servicios demográficos y estadísticos, y en parte de la vacunación antivariólica. Con excepción tal vez de Lima y, a veces, de alguna otra ciudad importante, carecen en la generalidad de los casos del más elemental concepto de su misión al respecto; en el mejor de los casos se limitan a dictar ordenanzas aisladas en determi-nados aspectos de higiene local, sin preocuparse posteriormente de hacerlas cumplir”. 2.5. ORGANIZACIÓN DE LA ASISTENCIA Y LA PROTECCIÓN SOCIAL EN UN ESTADO PERUANO

OLIGÁRQUICO

2.5.1. Sociedades Públicas de Beneficencia: 1903-1935 Cuando la Dirección de Salubridad fue creada en 1903, como dependencia del Ministerio de Fomento, los asuntos político-administrativos vinculados con las Beneficencias fueron trata-dos inicialmente por dicha Dirección, por entender de manera pragmática que la “sanidad y asistencia son inseparables”. Pero, este tratamiento no estaba formalizado y fue resistido por los directorios de esas entidades. Sus miembros, especialmente los de la Beneficencia de Lima, formaban parte de la elite civilista. La influencia de estos directorios explica la promulgación posterior de la Ley Nº 1227, del 21 de enero de 1910, donde se ordena que dichos asuntos fue-ran tratados por la Sección de Culto del Ministerio de Justicia e Instrucción. Esta decisión, to-mada durante la primera gestión de Leguía, fue interpretada como un retroceso técnico, y fue duramente criticada por su falta de adecuación a la realidad sanitaria [29]. Todos los intentos realizados, desde 1910, para formalizar la ubicación de las Sociedades de Beneficencias en el ámbito de la Dirección de Salubridad fracasaron, frente a la resistencia de aquellos directorios. No obstante, algunos de sus miembros no dejaron de llamar la atención sobre las crecientes dificultades de gestión administrativa y financiera de las Beneficencias, derivadas de una normatividad obsoleta y de la creciente complejidad de las labores asigna-das a las mismas [26]. Aunque seguían encargadas de la atención médico-hospitalaria en el país, los problemas técnicos, microadministrativos, económicos y financieros de la gestión de su infraestructura hospitalaria – la mayor parte construida en la época colonial – continuaban acumulándose. Por el lado de la asistencia social, los sanitaristas peruanos criticaban, desde el final de la dé-cada del 20, la persistencia de la delegación que, desde el siglo anterior, el Estado había he-cho a las Sociedades Públicas de Beneficencia de la administración de la asistencia médico-hospitalaria. Los argumentos de tipo doctrinario y técnico que fundamentaban esa crítica, se resumen en el Informe del 14 de mayo de 1930, preparado por el Dr. Eduardo Lavorería en su condición de Subdirector de Salud Pública. En este Informe, publicado por Jorge Estrella [32], se considera inaceptable la afirmación que la asistencia hospitalaria es un servicio propio de la Beneficencia, con el argumento que el cuidado del enfermo no es una obra de caridad cris-tiana, sino una obligación del Estado.

“Es concepto anticuado y ya inaceptable, el que la asistencia hospitalaria es un servicio de Beneficencia... Hoy se piensa de manera diferente. Hoy se juzga que el cuidado de la salubridad pública es el primer deber de los Gobiernos; que la asistencia de los enfer-


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mos, no es una obra de caridad, sino una obligación del Estado... No hay tampoco fun-damento legal para considerar que los hospitales deben ser dirigidos y administrados por las Sociedades de Beneficencia. Se comprende que los hospitales que han sido fundados por esas sociedades y que ellas sostienen con sus propios recursos, sean administradas por ellas, bajo el control y supervigilancia de las autoridades de sanidad; no porque ello sea bueno, sino porque hay ya intereses creados y derechos que impiden hacer algo me-jor; pero no hay razón alguna que obligue a crear Sociedades de Beneficencia que se en-carguen de administrar hospitales que, como el de Tacna, son sostenidos por el Estado... Pero aparte de los conceptos jurídicos y legales hay, sobre todo, razones de orden técni-co que obligan a evitar, siempre que sea posible, que los hospitales estén dirigidos por las sociedades de Beneficencia; porque es evidente que sólo puede dirigir y administrar con eficacia un servicio de orden técnico, como es el de la asistencia de los enfermos, quien se ha dedicado a estudiar los problemas que esa asistencia presenta tanto desde el punto de vista médico,... como desde el punto de vista sanitario... y como desde el punto de vista asistencial... Y los miembros de las sociedades de Beneficencia, personas, en su gran mayoría, dignísimas socialmente, no están preparadas para esta labor. Por eso, los hospitales que el Gobierno ha fundado y sostiene... no se han entregado a socie-dades de Beneficencia, como no se entregará tampoco el Hospital Policlínico (de Tacna) que pronto se erigirá, ni ninguno de los que se creen y se sostengan por el Estado”. (Eduardo Lavorería, 14 mayo de 1930)

2.5.2. Otras iniciativas sobre protección social. 1911-1935

Protección contra los accidentes de trabajo: 1911-1935 En el Perú, desde el año 1905, el Poder Ejecutivo envió al Congreso un conjunto de proyectos de reglamentación sobre las siguientes materias: Higiene y Seguridad de los Trabajadores; In-demnización por Accidentes de Trabajo; Trabajo de los Niños y de las Mujeres; Descanso Obli-gatorio; Horas de Trabajo; Contrato de Aprendizaje; Asociaciones Obreras e Industriales; Con-ciliaciones y Arbitrajes; y, Junta Nacional de Trabajo. Sin embargo, “no hubo prisa en los legis-ladores por discutir estos proyectos que – con excepción del segundo y el tercero – no fueron objeto de acuerdos ni temas de los debates, perdiendo por el decurso de los años interés, oportunidad y eficacia” [39]. La presión de los movimientos laborales obligó al Congreso aprobar la Ley 1378, Ley sobre Accidentes de Trabajo (LAT), promulgada el 20 de enero de 1911, durante el primer gobierno de Leguía. Iniciándose en América Latina este tipo de legislación. Conforme a esta Ley el em-presario respondía por los accidentes de trabajo que ocurrían a sus empleados y obreros en el hecho de trabajo o con ocasión directa de éste. Además, en su art. 67º precisaba que, para tal efecto, el empresario podía asegurar a sus empleados en una compañía de seguros debida-mente constituida. Cinco años después la LAT fue modificada y ampliada por la Ley 2290 del 20 de octubre de 1916 [40]. Sin embargo de aquella presión, debieron pasar 15 años de la promulgación de la LAT, para que esta pudiera ser aplicada. Ello sucedió cuando se instituyó, a través del Decreto Supremo del 14 de mayo de 1926, el Fondo de Garantía, que respondería por los gastos por la asistencia médica, las indemnizaciones y demás obligaciones prescritas en la leyes 1378 y 2290; y, luego, se aprobara por Decreto Supremo de 25 de junio de 1936 la reglamentación y organización del Fondo. En el art. 1º de este último Decreto se precisa que: “El fondo de garantía sólo cubre la insolvencia voluntaria o forzosa del industrial o propietario, frente al obrero accidentado” [20]. Tempranamente se advirtieron las limitaciones de esos dispositivos para la prevención de los


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riesgos y la atención apropiada de los accidentes de trabajo. En el año 1928, en Acción Médica [41] se escribía al respecto: “Los poderes públicos no se preocupaban de hacerla cumplir, los patrones encontraban facilidades para burlarse y la clase proletaria renunciaba ingenuamente a sus beneficios a trueque de ocultas transacciones que la misma ley prohibía”. Protección de mujeres y menores LA Ley Nº 2815, de 23 de noviembre de 1918, reglamentó las condiciones de trabajo de muje-res y menores, disponiendo en cuanto a la duración de la jornada, labores compatibles, edad de admisión, salarios, higiene y atención de la maternidad. En este último aspecto el art. 14º de la ley establece que no se permitirá el trabajo de las mujeres durante los 20 días anteriores y los 40 posteriores alumbramiento, y que durante ambos períodos estará obligado el patrono a abonar a la obrera el 60% de su salario [39]. No otorga la ley prestaciones en especies, pero si estipula la formación de salas de cuna para atender a los hijos de las servidoras durante el primer año de su edad. Por último la ley sólo admite el trabajo nocturno de las mujeres en los servicios hospitalarios y hasta un máximo de ocho horas diarias. Las obreras comprendidas en esta excepción recibirán en el caso de mater-nidad un subsidio en dinero igual al íntegro de su salario [39]. Régimen de pensiones Al inicio del “oncenio” gubernamental de Leguía, el régimen de pensiones adquirió un renova-do impulso, pues aparte de las disposiciones reglamentarias dictadas, en orden al mejor cum-plimiento de la ley de goces, precariamente vigente, comenzaron a dictarse normas especiales que, progresivamente, iban incorporando en dicho régimen a los servidores de determinadas reparticiones públicas. El 14 de mayo de 1920 se expidió la Ordenanza Municipal del Concejo Provincial de Lima que reconocía a sus empleados los goces de jubilación y montepío. El 25 de agosto de 1922, se dio la Ley 4521, en cuyo artículo lº estableció que las pensiones de jubila-ción se otorgaran cualquiera que fuera el título legal de donde se derivan. Luego, durante el mismo “oncenio”, se otorgaría el derecho de goces a los telegrafistas al servicio del Estado (1921), los funcionarios y empleados de los Registros Públicos (1923), a los demás empleados de Correos (1926) y a los médicos e ingenieros al servicio del Estado (1928) [42]. El primer intento de creación de un Seguro Privado de Salud, 1928 Por Resolución Suprema del 25 de julio de 1928, se concedió a una entidad privada la exclusi-vidad para establecer en el país una compañía de seguros de salud y, además, para hacerse cargo de la expedición de certificados de salud, bajo el control de la Dirección de Salubridad: “Tendrá la obligación de establecer dispensarios, consultorios y clínicas con el personal profe-sional competente y en número suficiente para atender las necesidades de sus servicios…”. La justificación de la norma fue la siguiente: “el establecimiento del Seguro propuesto contribuirá a la defensa de la salud pública, proporcionando asistencia médica económica y eficaz a las clases trabajadoras” [32]. Al publicarse esa Resolución, fue objeto de un inmediato rechazo de la orden médica, que a través de una “alturada protesta” logró que se diera la Resolución Suprema de 5 de julio de 1929, que declaró sin efecto la dictada el año anterior, cancelándose la concesión otorgada a la llamada Compañía Nacional de Seguros de Salud [32, 43].


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2.6. REFERENCIAS UTILIZADAS EN EL CAPÍTULO SEGUNDO 01. BUSTÍOS, Carlos. Cuatrocientos años de la Salud Pública en el Perú: 1533-1933.Fondo Edito-rial de la UNMSM. CONCYTEC. Lima, 2004. 02. FLORES GALINDO, Alberto. Obras Completas II. SUR Casa de Estudios del Socialismo. Lima, 1994. 03. COTLER, Julio, Clases, Estado y Nación. Cuarta Edición. Lima. Perú Problema 17. Instituto de Estudios Peruanos, 1987, pp. 119-184. 04. BASADRE, Jorge. La República Aristocrática., en la Historia de la República del Perú 1822-1833. Octava edición corregida y aumentada. Lima, 2000, pp, 2247-2856. 05. MC. EVOY, Carmen. La Utopía Republicana. Fondo Editorial Pontificia Universidad Católica del Perú, 1997. 06. PARDO, Jose. “Mensaje de Fiestas Patrias”, en “El Peruano”, 31 de julio de 1907. 07. BARRIOS, Camilo. “Exposición de Motivos de la Creación de la Dirección General de Salu-bridad”. La Crónica Médica XX (354). Septiembre 1903, p. 273-276. 08. CUETO Marcos. El regreso de las epidemias. Salud y sociedad en el Perú del siglo XX. Insti-tuto de Estudios Peruanos. Lima, 1997. 09. LORENTE, Sebastián. “La obra médico social del gobierno del Sr. Leguía”. Boletín de la Di-rección de Salubridad Pública, 1927, p. 137. 10. LORENTE, Sebastian y FLORES, Raúl. Estudios sobre Geografía Médica y Patología del Perú. Lima. Imprenta Americana-Plazuela del Teatro, 1925, 11. DIRECCIÓN GENERAL DE SALUBRIDAD. Dirección de Salubridad , Augusto B. Leguía.1929. Disponible en Internet: augustobleguia.org.peru/libros…/SALUBRIDAD.pdf. 12. BUSTÍOS, Carlos. Historia y Desarrollo de la Escuela Nacional de Salud Pública (Primera Parte). Lima, Perú. Febrero 1996, p. 5. 13. LEÓM GARCÍA, Enrique. Las razas en el Perú. Estudio demográfico. Tesis para el doctorado. Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Facultad de Medicina. Lima., Sanmarti y Cía, 1909. 14. BUSTÍOS, Carlos. Educación médica y su contexto: Facultad de Medicina de San Fernando. Perú: 1856-1969. Lima, Facultad de Medicina UNMSM, 2006 15. PRIMER CONGRESO NACIONAL APRISTA. Plan de Acción Inmediata o Programa Mínimo”.En Víctor Raúl Haya de la Torre. Obras Completas. Vol. 5. Editorial Mejía Baca. Lima, 1984. 16. MARIATEGUI, José Carlos. “Aspectos Económico Sociales del Problema Sanitario”. Mun-dial, Lima, 4 de noviembre de 1927. 17. UGARTE DEL PINO, Juan Vicente. Historia de las Constituciones del Perú. Editorial Andina S.A. Lima, 1978.


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18. QUISPE, Alfredo. “Perú: Enfoque Histórico del Derecho a la Salud en las Constituciones y en la Legislación”, en El Derecho a la Salud en Las Américas. Publicación Científica 509. Washing-ton D.C. OPS/OMS. 1989, p. 409-424. 19. BASADRE, Jorge. Creación del Ministerio de Fomento, en la Historia de la República del Perú 1822-1833. Tomo 9. Octava edición corregida y aumentada. Lima, 2000, p. 2312. . 20. LAVORERÍA, Eduardo. Prontuario de Legislación Sanitaria del Perú. Tomo I: 1870-1920 y Tomo II: 1921-1928. Edición Lavorería. Lima, Perú. 21. RABI-CHARA, Miguel. Biografía de Barrios Mendoza, Manuel Camilo. En Diccionario históri-co-bibliográfico médico del Perú Siglos XVI-XX. Tomo XI. Historia de la Medicina Peruana. Lima. Perú. 2007, pp. 89-90. 22. BAMBARÉN, Carlos. “El Proyecto de Código de Sanidad de 1920. Necesidad de un Código Sanitario en el Perú”, en Temas de medicina pública peruana. Lima, Perú, 1931. p. 14-18 23. PAZ SOLDÁN, Carlos E. Las Bases médico-sociales de la legislación sanitaria del Perú. Vol III. Biblioteca de “La Reforma Médica, 1920.

24. OFICINA SANITARIA PANAMERICANA. Código Sanitario Panamericano. En: Actas de la Sép-tima Conferencia Sanitaria Panamericana de las Repúblicas de América. Publicadas por la Ofi-cina Sanitaria Panamericana. Washington D.C. E.U.A. 1925: 136-167.

25. ESTRELLA RUIZ, Jorge. La Sanidad Peruana en 50 Años: Apuntes para su Historia. Salud y Bienestar Social. II ( 6). Nov-Dic. 1953, p. 52-90. 26. OLAECHEA, Abel S. Situación de la Sanidad y Asistencia en el Perú. La Crónica Médica. 50, 837. Mayo 1933, p. 88-90. 27. PAZ SOLDÁN, Carlos E. Las Bases médico-sociales de la legislación sanitaria del Perú. Vol II. Biblioteca de “La Reforma Médica, 1918 28. UGARTE, Luis Ángel. Organización Sanitaria en el Perú. Editorial Revista Médica Peruana, Cuzco, 1935. 29. BUSTÍOS, Carlos. La Salubridad Pública en el Perú: 1903-1934. En: Historia de la Salud en el Perú. Volumen 16. Lima. Academia Peruana de Salud, 2009. pp. 325-404. 30. AVENDAÑO, Jorge. Perfiles de la Medicina Peruana. Dirección Universitaria de Biblioteca y Publicaciones de la UNMSM. Lima-Perú, 1983. 31. BUSTÍOS, Carlos. La mujer y el niño en la historia de la Salud Pública Peruana; 1525.2002. Lima: Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. 2010. 32. ESTRELLA RUIZ, Jorge. Prontuario de Legislación Sanitaria del Perú. 1928- 1935 (Tomo III). Imprenta Americana. Plazuela del Teatro, Lima. 1937. 33. BOLLINGER, W. The rise of the United States influence in Peruvian economy, 1869-1921. University of Califormia, Los Angeles, 1971.


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34. PORTOCARRERO, Felipe y col. Inversiones Públicas en el Perú (1900-l969). Una Apreciación Cuantitativa. Centro de Investigación de la Universidad del Pacífico. Lima, 1988, pp. 58-67. 35. BASADRE, Jorge. El Saneamiento. En Historia de la República del Perú. 1822-1933. Tomo 12 Octava Edición. Reedición La República y la Universidad Ricardo Palma, 2000, p. 2 998-2999. 36. VILLANUEVA, Manuel; BUSTÍOS, Carlos. Capítulo Décimo cuarto. Salud ambiental. En: His-toria de la Salud en el Perú. Volumen 16. Lima. Academia Peruana de Salud, 2009. pp. 23-170. 37. KLARÉN, Peter. Nación y Sociedad en la Historia del Perú. Serie Estudios históricos 36. Pu-blisher, Instituto de Estudios Peruanos, 2004. pp. 327-329. 38. DELGADO, Antonio. Los años treinta. Una apreciación sobre la década del segundo milita-rismo y el populismo en el Perú. Revista Mañongo Nº 41, Vol . XXI, Julio -Diciembre 2013, pp. 337-355. 39. CAJA NACIONAL DE SEGURO SOCIAL. Aplicación del Seguro Social en el Perú. Lima. Impren-ta ANMARI. Publicación de la Caja Nacional de Seguro Social, 1942. 40. OSPINA, Estela. El aseguramiento de los riesgos de trabajo en el Perú. Seguro complemen-tario de trabajo de riesgo: avances y limitaciones, Instituto Laboral Andino, 2010. 41. Acción Médica, Volumen I, 10 de enero de 1928, p. 9 42. PATRON FAURA, Pedro y PATRON BEDOYA, Pedro. “Capítulo X.- Derechos Sociales de los Servidores Públicos. En Derecho Administrativo y Administración Pública en el Perú. Editora GRIJLEY. Sexta Edición, 1997, pp. 317-366. 43. COLEGIO MÉDICO DEL PERÚ. “Discurso Programa del Presidente del Consejo Nacional del Colegio Médico del Perú”. Boletín del Colegio Médico del Perú, Nº 1, diciembre 1969, pp. 21-31.

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Capítulo Tercero: Organización del modelo salud pública en un estado populista…, Carlos Bustíos y Col.

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CAPÍTULO TERCERO ORGANIZACIÓN DEL MODELO SALUD PÚBLICA EN UN ESTADO POPULISTA PERUANO (1935-1968) 3.1. CONTEXTO DEL CUIDADO DE LA SALUD POBLACIONAL EN UN ESTADO POPULISTA PERUANO

3.1.1. Efectos de la coyuntura de los 30 en América Latina y el Perú 3.1.2. El Estado Populista en el Perú: 1935-1968 Aspectos políticos Aspectos económicos Aspectos político-administrativos Inicio de la “explosión demográfica” en el Perú Inicios de la recomposición de la sociedad peruana: 1955-1968 Crisis del Estado Populista 1967-1968

3.2. REFORMA POPULISTA DEL CUIDADO DE LA SALUD: MODELO SALUD PÚBLICA EN EL PERÚ: 1935-1968

3.2.1. Legitimación populista del modelo salud pública 3.2.2. Fundamentación cognitiva del modelo salud pública 3.2.3. Salud en las propuestas de los sanitaristas peruanos: 1962-1968

3.3. INSTRUMENTACION LEGAL DEL MODELO SALUD PÚBLICA EN UN ESTADO PERUANO POPULISTA: 1935-1968

3.3.1. Constitución Política de 1933 y Salud 3.3.2. Cambios en la organización del Ministerio de Salud Pública: 1935-1968 Creación del MSPTPS Conversión del MSPTPS en el MSPAS Primera reorganización del MSPAS, 1945 Segunda reorganización del MSPAS, 1951 Reestructuración del nivel central del MSPAS, 1957 Última reorganización del MSPAS, 1965 3.3.3. Organización de las unidades operativas del Ministerio de Salud Pública 3.3.4. Cambios en la organización de otras entidades de salud.

3.4. ORGANIZACIÓN DE LA ASISTENCIA SOCIAL Y LOS SEGUROS SOCIALES EN UN ESTADO PERUANO POPULISTA: 1935-1968

3.4.1. Implementación legal en el campo de la asistencia social 3.4.2. Inicios de los Seguros Sociales en el Perú: 1935-1968 Orientaciones y dos pioneros de la seguridad social en el Perú Seguro Social Obrero: 1936-1968 Seguro Social del Empleado: 1948-1968 Otras medidas legales de protección social

3.5. EL SECTOR PÚBLICO NACIONAL EN SALUD AL FINAL DEL PERÍODO

3.5.1. Dispersión del Sector Público Nacional 3.5.2. Desigualdades en las prestaciones de salud 3.5.3. Crecimiento del tamaño del Sector Público en Salud 3.5.4. Organizaciones médicas y su participación en la salud

3.6. LA SALUD PÚBLICA INTERNACIONAL Y LA SEGURIDAD SOCIAL DE BEVERIDGE EN EL MUNDO OCCIDENTAL: 1935-1968 3.7. REFERENCIAS UTILIZADAS EN EL CAPÍTULO TERCERO


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3.1. CONTEXTO DEL CUIDADO DE LA SALUD POBLACIONAL EN UN ESTADO POPULISTA PERUANO

3.1.1. Efectos de la coyuntura de los 30 en América Latina y el Perú

La Gran Depresión de 1929 había mostrado al mundo occidental la imposibilidad de seguir manteniendo la economía mundial a partir de los principios liberales que sostuvieron al impe-rio inglés del siglo XIX. Al perderse la confianza en los principios económicos neoclásicos, se hizo consensual en la década de 1930 un nuevo concepto keynesiano de política económica, de carácter intervencionista. En lo que se refiere a América Latina, como consecuencia de la falta de resultados sociales del modelo primario-exportador utilizado tradicionalmente, las teorías desarrollistas y keynesianas comenzaron a dominar el pensamiento de los economistas de la Región en las décadas de 1950 y de 1960. La Comisión Económica para América Latina (CEPAL) propuso como modelo alternativo el del “desarrollo hacia adentro”, y como estrate-gia la “industrialización por sustitución de importaciones”. El nuevo modelo atribuía a los Esta-dos la capacidad de producir un desarrollo económico y social prometedor por medio de una estrategia que podría lograr “una industrialización que condujera a la auto sustentación eco-nómica”. Se otorgaba una especial importancia en la estrategia a la ayuda masiva del Estado, para el establecimiento y perfeccionamiento de la infraestructura material y para el crédito subsidiado del sector privado.

En el Perú, la designación del general Benavides, como el sucesor de Sánchez Cerro, cambió el panorama político peruano, pasando de un gobierno deslegitimado por su carácter autoritario y represivo, a un régimen que tenía como objetivo principal en el frente interno aquietar la atmósfera violenta que habían adquirido las luchas políticas, y en el externo resolver un con-flicto con un país vecino como Colombia. Como bien anota Gonzalo Portocarrero [1] en un ar-tículo referido a los cambios en las políticas económicas en los años treinta: "Si antes el Estado era sobre todo gendarme y administrador y con el leguiísmo promotor del progreso, ahora también se convertía en garante del equilibrio social, combinando para ello la represión y las concesiones". La necesidad política de este cambio fue percibido claramente por el general Benavides, el cual creyó que su deber primordial era defender el orden social constituido por instituciones tan importantes como la familia, la religión, la propiedad privada; y que se veían amenazadas por las nuevas doctrinas “disociadoras” que amenazaban al mundo.

En 1933, la economía peruana empezó a recuperarse –gracias a la diversidad de las materias primas exportadas, algunas de las cuales vieron recuperarse sus precios – y esta tendencia continuó durante el resto de la década. Se superó la crisis económica nacional, mejorándose notablemente el aspecto financiero, sobretodo en lo relacionado con la banca y la captación de impuestos, aplicándose proyectos que había dejado la misión Kemmerer en 1931. El país comenzó un período de prosperidad debido nuevamente a las exportaciones, especialmente agrícolas. Gracias a ello, Benavides expandió el tamaño del Estado para tratar de reducir el descontento popular y lograr lo que el denominó el “equilibrio social”, para desactivar las ten-siones sociales y políticas de esos años [2].

Un primer paso importante en política social peruana fue extender el alcance de los progra-mas de seguridad social y de creación del empleo, para lo cual se creó, en 1935, el Ministerio de Salud Pública, Trabajo y Previsión Social (MSPTPS). Éste absorbió las antiguas direcciones de Trabajo, Previsión Social y Asuntos Indígenas, que pertenecían al Ministerio de Fomento y Obras Públicas. Además, a través de la creación del Seguro Social Obrero, la construcción de barrios obreros y comedores populares, el Estado no solo buscaba debilitar a los partidos “di-sociadores” (aprista y comunista) sino también utilizarlos como “laboratorios sociales” que


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llevarían a los obreros a convertirse en agentes del progreso y la civilización, Otro hecho fue la elevación del nivel de la Oficina de Instrucción Pública a la categoría de Ministerio de Educa-ción Pública [3].

3.1.2 El Estado Populista en el Perú: 1935-1968 Aspectos políticos En la mayoría de países de América Latina, luego de la crisis económica mundial de los años 30, la inestabilidad política, la falta de democracia y la fragilidad de los partidos políticos per-mitieron el aumento de la capacidad de movilización de sectores populares y una mayor pre-sencia de los mismos en el escenario político. Eran movilizaciones llamados “populistas” – multiclasistas y nacionalistas – lideradas por un personaje que obtiene el apoyo masivo de las clases populares al proponer y/o realizar políticas aparentemente reformistas (el ejemplo clá-sico fue el peronismo). Al llegar al gobierno, el populismo crea un nuevo estilo o forma de hacer política. Es decir, abandona el abstencionismo estatal, preconizado por los liberales, para asumir el papel del promotor de reformas sociales, destinadas a elevar el bienestar de los sectores populares. En el cumplimiento de este papel, el populismo tiende a actuar de manera “voluntarista” y solo en el corto plazo, agotándose casi siempre en el asistencialismo. Incu-rriendo, por lo general, en gastos excesivos y en burocratismos. Este tipo de asistencialismo estatal pudo ser aplicado en los países latinoamericanos, mientras la coyuntura económica mundial lo permitió. Es decir, en tanto las demandas internacionales revalorizaron los produc-tos latinoamericanos de exportación y los Estados nacionales tuvieron recursos para intentar realizar su papel de redistribuidor de la riqueza nacional, a través de la ejecución de programas sociales asistencialistas [4, 5] Al inicio del período 1935-1968, la oligarquía peruana, renovada durante la Patria Nueva, es-taba agotada ideológicamente, pero aún mantenía vigencia política y económica, gracias a su alianza con los altos mandos militares y a su participación, asociada al capital extranjero, en la economía. El propósito de esta alianza era mantener en lo esencial el viejo orden social, para lo cual aplicó una nueva forma de conducción gubernamental, que consistió en combinar políticas sociales asistencialistas y clientelísticas, con políticas coactivas de seguridad interna, Las primeras se destinaban a legitimar a los gobiernos del Estado Populista, ampliando tanto sus espacios de gobernabilidad como sus autonomías relativas frente al poder real. Las se-gundas, estaban centradas en la represión de los movimientos laborales y campesinos más radicales. Los historiadores distinguen, en este período, gobiernos de facto y constitucionales, autorita-rios y demoliberales, que aplicaron, con distinto estilo e intensidad, políticas populistas. Estos gobiernos son ubicados cronológicamente en cuatro subperíodos. El primero, es el de las dic-taduras militares y civiles (1933-1945), que incluye los gobiernos del General Oscar R. Benavi-des (“Orden, Paz y Trabajo”) y el Ingeniero Manuel Prado. El segundo, es el del intervalo de-mocrático (1945-1948): el corto gobierno del jurista José Luis Bustamante, crucial en la lucha política entre las fuerzas reformistas populares, dirigidas por el APRA, y las fuerzas identifica-das con el modelo oligárquico-liberal; lucha en la cual resultaron derrotados las reformistas. El tercero, es el de la dictadura del “ochenio” (1948-1956): el régimen del general Manuel A. Odría (“Obras y no palabras”). El cuarto, es el de la democracia demoliberal sin contenidos sociales (1956-1968), que incluye los gobiernos de M. Prado (su segundo), de la Junta Militar de Pérez Godoy-Lindley y del arquitecto Fernando Belaúnde (“El Perú Construye”) [6].


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Durante todo este período, se excluyó del escenario político oficial –salvo en un pequeño in-tervalo entre 1945 y 1948– a las fuerzas antioligárquicas, así como a los indígenas. Las políticas gubernamentales populistas conservaron el régimen de propiedad de la tierra, el orden social estamental, la exclusión de los analfabetos (mayormente indígenas), así como sus propósitos de articular regionalmente al país a través del gamonalismo. No obstante, desde el año 1956 tuvieron que soportar un activo proceso de sindicalización de los trabajadores y el resurgi-miento de un “movimiento clasista”, lo que radicalizó las movilizaciones laborales y permitió la reconstrucción en el año 1968 de la Confederación General de Trabajadores del Perú (CGTP) [7]. Aspectos económicos Por otro lado, superada la crisis financiera mundial de 1929, los años siguientes y los de la Se-gunda Guerra Mundial, fueron favorables para el crecimiento de la economía peruana. Ello, debido al crecimiento del volumen de su sector primario exportador. El incremento del PBI entre los años 1949 y 1956 fue “equivalente a un promedio de 8,4% anual, cifra que no se ha vuelto a registrarse en un plazo similar” (G. Bardella, 1989, p. 387). Pero, concluida la guerra de Corea en 1953 la situación económica del país comenzó a deteriorarse, poniendo en evi-dencia su vulnerabilidad externa, así como las debilidades del modelo primario exportador. De 1960 a 1967 la economía peruana volvió a crecer, ahora a una tasa media de 6,1% anual; pero, la situación económica volvió a hacerse crítica al comenzar la segunda mitad de 1967, cuando los desequilibrios fiscales acumulados se hicieron inmanejables. Además, la aplicación de la estrategia la “industrialización por sustitución de importaciones” se inició tardíamente en el Perú, en comparación con otros países latinoamericanos. Recién en 1959, con la Ley de Pro-moción Industrial de 1959, se pondría en marcha formalmente [8, 9]. Este crecimiento económico del país durante algo más tres décadas – con excepción de los años de las crisis de 1947-1948, de 1953-1954, de 1958-1959 y de 1968 – permitió aplicar, a los gobiernos que se sucedieron en esas décadas, políticas populistas con intenciones redistri-butivas del ingreso nacional. Por tal razón, hubo un incremento significativo del gasto público que financió el desarrollo de los servicios y de la infraestructura estatal – especialmente de educación, salud y fuerzas armadas – pero al costo de contrariar las fórmulas de equilibrio fis-cal recomendadas por los asesores económicos. Se asistió a un crecimiento sostenido, aunque desordenado, del tamaño del Sector Público: en 1967 la PEA estatal representaba el 6,1% de la PEA total, así como la participación del Estado en el valor agregado alcanzó el 10,6% del PBI [8, 9]. Con relación a las políticas redistributivas aplicadas por los gobiernos populistas, tanto R. Webb como A. Figueroa coinciden en opinar que sus resultados no fueron los esperados. El primero señala que la distribución del ingreso empeoró entre 1950-1966, en tanto que muchos campesinos y otros trabajadores independientes sufrieron una disminución en sus ingresos reales y “quienes más necesitaban han sido los menos favorecidos” [10]. Figueroa hace el si-guiente comentario sobre las estimaciones de Webb:

“Este período (1950-1966) fue de rápido crecimiento: 2.5% per capita anual. El cuartil más rico aumento su ingreso real en una proporción mucho mayor que el resto de la po-blación (4%). La población rural aumentó su ingreso en sólo 1.3% y el grupo más pobre, formado de pequeños propietarios campesinos (el 30% más pobre del país) se mantuvo prácticamente estancado. Luego, el cuartil más rico fue el grupo que se benefició relati-vamente del crecimiento… los grupos más pobres son preferentemente personas que vi-ven en el campo; y el cuartil más rico es preponderantemente urbano” (R. Webb, A. Fi-gueroa, 1975, p. 159, 161).


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Aspectos político-administrativos Superada la crisis económica y fiscal de 1930-1933, la organización del Gobierno se orientó a dar cumplimiento de lo prescrito en la nueva Constitución Política de 1933, donde se explicita-ba las responsabilidades del Estado en el campo social. Es en ese sentido que se reinició el cur-so expansivo del aparato estatal que ya había comenzado con Leguía. Para reiniciar esa expan-sión se efectuó un nuevo diseño de la estructura del aparato ejecutivo creando nuevos minis-terios o modificando, según ramos de actividad gubernamental, los ya existentes. Al final del año 1945, el Poder Ejecutivo ya estaba conformado por once ministerios: de Relaciones Exte-riores y Culto; de Gobierno y Policía; de Hacienda y Comercio; de Justicia y Trabajo; de Guerra; de Marina; de Aeronáutica; de Fomento y Obras Públicas; Salud Pública y Asistencia Social; y, de Agricultura. Además, la presencia del Estado en el campo económico se había incrementa-do, en especial con las Corporaciones. Entre 1950 y 1955 la Misión Klein asesoró al gobierno de Odría en asuntos administrativos y financieros. Al inicio de la gestión de la Junta Militar de Gobierno de Pérez Godoy-Lindley, las exigencias de modernización del Estado se hacían cada vez más fuertes en el país. Atendiendo a ellas, la Junta creó, por Decreto Ley Nº 14220 del 19 de octubre de 1962, el Sistema Nacional de Planificación del Desarrollo Económico y Social del Perú (SNP), teniendo al Instituto Nacional de Planificación (INP) como su órgano central. Además, en diciembre del mismo año se aprobó el D. L. Nº 14260, la Ley del Presupuesto Funcional de la República, sentando las bases para el Sistema de Presupuesto por Programas; así como se promulgó el D. L. Nº 14342 que aprobó el primer Presupuesto Funcional de la República. Hasta el año 1963, los presupuestos públicos solo presentaban las previsiones de entradas y gastos. Luego, el 16 de enero de 1964, durante el gobierno de Belaúnde se promulgó la Ley 14816, Ley Orgánica del Presupuesto Funcional de la República, que formalizó la división del Sector Público en tres campos: Gobierno Central, Subsector Público Descentralizado y Gobiernos Locales. Asimismo, el 1º de abril de 1964, se creó la Oficina Nacional de Racionalización y Capacitación de la Administración Pública (ONRAP), cuyo objetivo era “proceder al ordenamiento de la estructura organizativa del Sector Público Nacional aplicando las modernas técnicas de administración”. Se iniciaba así una nueva reforma de la Administración Pública, ahora con la ayuda técnica de Naciones Unidas y de la Agencia de Estados Unidos para el Desarrollo Internacional, que culminaría en el siguiente período. Inicio de la “explosión demográfica” en el Perú En el Censo Nacional de 1940, primero del siglo XX, se empadronó a 6’207.967 habitantes en el país. La población seguía dispersa: el 74,2 % residía en centros poblados de menos de dos mil habitantes. La población urbana solo alcanzaba al 35,4%. La ciudad capital concentraba el 9,7% de la población nacional [11]. Veintiún años después, en el Censo de 1961 se empadronó a 9’966.746 habitantes. El perfil urbano estaba más desarrollado, el 47,4% residía en el área urbana. La ciudad de Lima acumulaba, ahora, el 17,1% y el 43,4% de la población total y ur-bana nacional, respectivamente. Además de Lima, aparecían otros centros urbanos con altas tasas de crecimiento intercensal. La migración interna fue una de las variables que explican estas altas tasas: Chimbote (13,4%), Chiclayo (9,7%), Lima (8,2%), Trujillo (8,1%), Callao (7,2%) y Huancayo (6,7 %). En estos núcleos urbanos, su ritmo de crecimiento poblacional desbordó todas las posibilidades de una expansión similar de servicios sociales [12]. En el año 1960 el gobierno de Prado había contratado a la Misión A. D. Little [13] para estudiar las oportunidades de industrialización del país y proponer las líneas básicas para la elaboración


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de un Programa de Desarrollo Industrial y Regional para el Perú. En su Informe Final, fechado el 30 de diciembre de 1960, se advertía sobre la existencia en el país de una “explosión demográfica” que ponía en peligro su futuro desarrollo:

“Hay pocos países como el Perú donde esta expresión describe con tanto rigor una situación tan seria… Será difícil para el Perú adelantarse a la creciente avalancha de población y aún proveer moderado incremento en sus niveles de vida mientras no se lleven a cabo esfuerzos sobrehumanos en una campaña nacional para el desarrollo… el Perú no puede duplicar su población cada veinte años y abrigar esperanza alguna de siquiera mantener el bajo nivel de vida de su población” (Informe Little, 1960, pp. 3-4).

La percepción política oficial de la llamada “explosión demográfica” en el Perú fue posterior a esta advertencia. Los datos de los censos de 1876, 1940 y 1961, mostraban que la población peruana había crecido a una tasa media anual de 1,6 %, entre 1876 y 1940, y de 1,8 %, entre 1940 y 1961. Posteriormente, con el censo de 1972, se verificaría una tasa media de crecimien-to demográfico anual de 3,0 %, entre 1961 y 1972, la mayor que se ha observado en el país [14]. Este incremento era el resultado, fundamentalmente, de una caída de las tasas de mor-talidad general. Sin embargo, éstas seguían siendo las más altas en América del Sur, con la única excepción de Bolivia. Inicios de la recomposición de la sociedad peruana: 1955-1968 Desde el comienzo de la segunda mitad de la década de 1950, comenzó a producirse una recomposición de la sociedad peruana, la cual era consecuencia de cuatro procesos sociales casi simultáneos: el fortalecimiento de las organizaciones laborales; el inusitado crecimiento de la población urbano-marginal, provocado por las migraciones; la agudización de la lucha de los campesino-serranos contra los gamonales; y la aparición de nuevos partidos políticos, representativos de los grupos sociales medios. Junto a estos procesos ocurría otro cambio de enorme trascendencia en el campo de las ideas políticas en el Perú. El apoyo que los primeros gobiernos populistas dieron a la educación secundaria había masificado los contingentes de jóvenes de los sectores populares que aspiraban ingresar a la Universidad, como un medio de ascensión social. En esta situación se promulgó la Ley Universitaria de 1960 (Ley 13417), que permitió una expansión enorme de la población universitaria procedente de esos sectores. Como uno de los efectos de este cambio, al final de los sesenta, “en la mayoría de escuelas y universidades públicas se había consolidado una visión de la sociedad peruana que descalificaba la Conquista y el papel desempeñado en nuestra historia por las clases altas, a la par que exaltaba los movimientos sociales, Esto es lo que Gonzalo Portocarrero y Patricia Oliart (1989) denominaron la ‘idea crítica’. Además de ofrecer una nueva lectura de la realidad del país, la idea crítica propone una ética igualitaria y un impulso democrático asumido por el dirigente popular, el profesor de colegio y el militante de base” [15]. Además, aquella recomposición y procesos se desenvolvían en un contexto continental convulsionado por movilizaciones sociales, que estimuladas por el éxito de la revolución castrista en Cuba amenazaban desbordar el orden demoliberal en América Latina. Amenazas que dieron origen a la Reunión de Punta del Este de 1961 y a la propuesta estadounidense de la Alianza Para el Progreso. Crisis del Estado populista: 1967-1968 En el Perú se produjo la “primera guerra de guerrillas”, entre junio de 1965 y enero de 1966, que termina con la derrota y muerte de los insurgentes enfrentados con el Ejército Peruano en Mesa Pelada. La ausencia de reformas estructurales o la mediación de las mismas, habían decepcionado a los sectores progresistas, erosionando la legitimidad social del régimen.


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Además, la situación económica hizo crisis al comenzar la segunda mitad de 1967, cuando los desequilibrios fiscales acumulados en años anteriores se hicieron inmanejables, y el gobierno se vio obligado a devaluar en un 44% la moneda. Devaluación que fue acompañada con una inflación anual de 18,4%, una reducción de las inversiones en un 30%, así como una gravísima sequía que afectó a la costa y parte de la sierra. La deuda externa había crecido 460% desde 1963, llegando a la suma de 737 millones de dólares, que representaba casi el 19% del PNB. Finalmente, a la impotencia del gobierno para enfrentar la crítica situación económica, se sumó la evidenciada en su frustrada pretensión de resolver el “problema nacional de la Brea y Pariñas” a través de una Acta de Talara, firmada en agosto de 1968, considerada lesiva para la soberanía peruana y que, además, generó el “escándalo de la página 11”. Hechos que propiciaron el estallido de la revolución institucional de la fuerza armada, encabezada por el general Velasco. El 3 de octubre de 1968 se iniciaría, “por la razón de la fuerza y la fuerza de la razón”, el autodenominado Gobierno Revolucionario de la Fuerza Armada, que tempranamente se declararía nacionalista, antioligárquico y antiimperialista, no capitalista y no comunista. 3.2. REFORMA POPULISTA DEL CUIDADO DE LA SALUD: MODELO SALUD PÚBLICA EN EL PERÚ

1935-1968

3.2.1. Legitimación populista del modelo salud pública Desde mediados de la década de 1930, al igual que en otros países latinoamericanos, los go-biernos peruanos se vieron obligados a redefinir sus políticas sociales para atender de manera más favorable a las demandas, cada más beligerantes, de las organizaciones laborales y popu-lares, especialmente las urbanas, con la clara intención de restar apoyo, en el escenario políti-co, a las fuerzas antioligárquicas o de oposición, así como de crear mejores condiciones para tratar de recuperar la hegemonía perdida. Al comenzar Benavides su gestión en el año 1933, para completar la de Sánchez Cerro, dictó una Ley de Amnistía General, tratando de establecer un ambiente de “paz y concordia” y de unidad nacional. Rechazada esta iniciativa por los partidos antioligárquicos, se hizo necesario efectuar reformas sociales para legitimar el régimen a través de políticas populistas. Con este fin se crearon, entre los años 1935 y 1936, el Ministerio de Educación Pública, el Ministerio de Salud Pública, Trabajo y Previsión Social (MSPTPS) y el Seguro Social Obligatorio. Además, se reorganizaron las Beneficencias Públicas, se produjeron avances en la legislación laboral y se comenzó con la construcción de barrios obreros, restaurantes populares estatales y hospitales obreros. El lema del Gobierno de Benavides era: “Orden, Paz y Trabajo”. Con la finalidad de aplicar estas nuevas políticas sociales en el campo de la salud se ampliaron los objetivos y responsabilidades de la organización oficial del cuidado de la salud. Además del control de las enfermedades transmisibles y del saneamiento ambiental, se debía fortalecer sus programas de Higiene Materna e Infantil, Higiene Industrial y Control de Enfermedades Venéreas. La magnitud de tales objetivos y responsabilidades exigían grandes y poderosas or-ganizaciones. En consecuencia, era necesario reemplazar la organización de la salubridad pú-blica, que tenía como órgano central a una débil Dirección General de un Ministerio de Fo-mento, por otra que tendría como componente central a un Ministerio de Salud Pública, con funciones políticas, administrativas y operativas. La expansión y el empoderamiento de la nueva modalidad organizativa – que llamaremos “modelo de salud pública” – permitió incluir en los programas estatales de salud, a partir de la década de 1950, la provisión directa de servicios de atención médica a la población indigente o desempleada.


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Las autoridades gubernamentales durante todo este período legitimaron el nuevo modelo sanitario con un discurso socialdemócrata procesado por el populismo peruano, concibiéndole como un instrumento de acumulación del “capital humano”; indispensable tanto para el cre-cimiento de la economía como del tamaño demográfico del país. Se trataba de aumentar tanto la cantidad como la calidad del “capital humano” disponible como fuerza de trabajo y, luego, incrementar su productividad, a través de medidas destinadas a reducir los riesgos de enfer-mar y morir, así como a promover una mayor natalidad. Las políticas de salud se legitimaban, entonces, con argumentos utilitaristas antes que con razones morales. La salud humana era entendida como un medio para el progreso del país antes que como un fin en si misma. Durante todo este período, el discurso oficial sobre el cuidado de la salud enfatizó las altas responsabilidades del Estado en la conducción de los esfuerzos colectivos en defensa del “capi-tal humano”. En este mismo sentido expresó, hasta el inicio de la década de 1960, una gran preocupación por el “escaso” tamaño de la población en comparación con la superficie de nuestro territorio, no obstante la existencia en este territorio de “inmensas posibilidades de trabajo y de riqueza”. Estas orientaciones se explicitaron en la parte considerativa del Decreto Supremo del 15 enero de 1937, que ordena la reorganización de la Dirección de Salubridad del MSPTPS, y en el mensaje leído por el mismo Benavides el 25 de marzo de 1939, al final de su gestión gubernamental [16].

“… es oportuno orientar convenientemente las actividades de la Dirección de Salubri-dad... integrando progresivamente sus servicios… tanto como lo permitan las rentas del Estado y lo aconseje la experiencia (...) es necesario desarrollar la educación higiénica y la práctica de la Medicina Preventiva y del saneamiento ambiental; profundizar en el conocimiento de la realidad sanitaria nacional y establecer más íntima relación entre la autoridad superior sanitaria y la masa pobladora… , a fin de poder intervenir eficiente-mente en los factores que la afectan (...) racionalizando la política sanitaria conforme a las necesidades, grado de cultura, recursos naturales y situación geográfica de cada lu-gar” (D.S, 15 enero 1937). “Si naciones superpobladas impulsan el desarrollo de su capital humano por todos los medios que la ciencia pone al alcance del Estado, con mayor razón debemos hacerlo no-sotros, pues la población del Perú es exigua, comparada con la superficie de nuestro te-rritorio, y sus inmensas posibilidades de trabajo y de riqueza (...) Es ésta la labor que viene realizando la nueva Dirección de Salubridad. Dirige, sostiene y construye los noso-comios del Estado. Regulariza y consolida su apoyo a las Sociedades de Beneficencia; supervigila su funcionamiento y, en el Instituto Nacional de Higiene y Salud Pública… (que) produce, económicamente, los sueros y vacunas indispensables para nuestras campañas sanitarias (O.R. Benavides, 1939, p. 622-624).

Luego, durante el primer gobierno de Manuel Prado se mantiene este discurso, aunque enfati-zando la protección materno-infantil, tal como aparece en determinados párrafos del primer Mensaje Presidencial de Prado ante el Congreso Nacional en 1940, así como del discurso que el mismo Prado efectuó con ocasión de la ceremonia inaugural del Primer Congreso Nacional de Protección a la Infancia (julio de 1943) [17, 18].

“El Estado pondrá sus mayores esfuerzos al servicio de la defensa de nuestro capital humano, intensificando la política de saneamiento de nuestras poblaciones y zonas agrícolas y mineras. (...) El Gobierno fiel a su programa, cumple cada vez en forma más intensa con su función protectora de la maternidad y de la infancia, difundiendo las ins-tituciones a ella dedicadas... Se ocupa, asimismo, de la sanidad ambiental que redunda


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en la profilaxia y prevención de enfermedades, mediante las campañas contra los flage-los sanitarios y la acción colonizadora de la Selva....”. “La conciencia social contemporá-nea ha incorporado a las funciones ineludibles del Estado, en el vasto campo de la polí-tica asistencial, el imperativo deber de amparar a la niñez (...) Considerando que no es posible ir a la formación de una raza sana y fuerte sin precaverla de las posibles taras hereditarias, se vigila con riguroso celo, el certificado médico pre-nupcial, a cuyo cum-plimiento estricto debe contribuir la colectividad, porque es el punto de partida del problema que nos ocupa (...) La campaña médico-social del Gobierno gira alrededor del binomio madre-niño, teniendo en cuenta que el niño ha de traer al mundo la esencia de sus progenitores. Por eso he dedicado todo mi interés al mejoramiento de los Servicios Especiales destinados a tan patriótica como elevada función...” (M. Prado, 1943, p. 233-234).

Similares orientaciones políticas en el campo de la salud se encuentran en la exposición al Congreso de Rafael Belaúnde, Jefe del primer Gabinete Ministerial del Presidente Bustamante, así como en la del Mensaje Oficial a la Nación, del año 1947, leído por el mismo Presidente [19].

“Si la defensa del capital humano debe constituir, por la naturaleza misma de las cosas, una de las mayores preocupaciones de todo Gobierno, representa para el que yo presido un objetivo obsesionante y primario por las peculiares condiciones del Perú. País el nues-tro de escasa población en relación con su área territorial, la falta de hombres se deja sentir en él con mayor apremio cada día debido al ritmo acelerado de progreso que va adquiriendo y a la creciente demanda de inteligencias y de brazos para sus actividades profesionales e industriales...” (J.L. Bustamante, 1947, p. 503).

Posteriormente, durante el régimen de Odría, la racionalidad de la política de salud fue consis-tente con la utilizada por el Gobierno para legitimar su política social, y similar a la utilizada por los anteriores regímenes. Sulmont [7] resume su carácter y sentido calificándola de una polí-tica social sin democracia. Esas intenciones gubernamentales se presentaban en el discurso-programa de Odría y en las publicaciones oficiales [20], como propias del Jefe de la revolución y del Estado.

“En la medida de que el populismo de Odría correspondía a una ‘revolución restaurado-ra’, antireformista, principalmente represiva, dando algunas concesiones, podemos cali-ficarlo de populismo de derecha” (D. Sulmont, 1970 ). “Velar por la salud del pueblo fue preocupación inicial de mi Gobierno. Y la primera palabra de mi lema: Salud, Educación y Trabajo...” (Discurso-Programa del Presidente, 28 julio 1950). “Y el Jefe del Estado quiso dar al vocablo ‘salud’ el sentido pleno adoptado en la Carta Mundial de la Salud... Una vi-gilante atención es capaz de evitar pérdidas en cuanto a capacidad de producción, apro-vechar las energías humanas amenazadas o melladas por enfermedades evitables, y au-mentar el bienestar material, intelectual y moral de las colectividades’. En buen romance, se trata de convalidar una vez por todas el inconcuso apotegma de la prevención del ca-pital humano, en defensa de la economía y del país”. (Revista Salud y Bienestar, 1952, p. 14-16).

Finalmente, un año antes de culminar el primer gobierno de Belaúnde, se hizo público el do-cumento Plan Sectorial de Salud 1967-1970 [21], que no llegó a ser formalizado. En este do-cumento oficial se definió una política de salud básica, que explícitamente tenía como objeti-vo: elevar el nivel de salud de la población para mejorar su bienestar e incrementar la capaci-dad productiva de los recursos humanos, contribuyendo así a una mayor producción y produc-tividad nacionales. Entre las reformas organizativas a ser adoptadas se señalaba la siguiente:


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“Revisando la legislación vigente a objeto de proponer un Proyecto de Ley Orgánica de Salud que norme las funciones, responsabilidades y financiamiento de las entidades pú-blicas del Sector y oriente la acción privada, posibilitando la formulación de una política de salud coherente con la política de desarrollo y la ejecución de dicha política con un al-to grado de racionalidad, así como la implantación de sistemas administrativos adecua-dos para un Sector productor de servicios”. (INP; 1967, p. 54)

3.2.2. Fundamentación cognitiva del modelo salud pública

En el Perú, al igual que en otros países de América Latina, el modelo organizativo de salud pú-blica se fundamentó, con un enfoque biomédico, en las proposiciones de la Epidemiología de las Enfermedades Transmisibles, la Medicina Preventiva, la Administración Sanitaria, y el Sa-neamiento Ambiental avaladas y difundidas por las Escuelas de Salud Pública y las organiza-ciones de cooperación externa en salud. Así como se justificó, en lo que se refiere al campo recuperativo de la salud, con las recomendaciones de la Oficina Internacional del Trabajo (OIT) sobre asistencia médica (1944). Por otra parte, la influencia de las teorías de la Salud Pública y de la Medicina Preventiva estadounidenses se hizo cada vez más fuerte en el país, por medio de los programas de demostración que el MSPAS mantenía en el país, con el apoyo de la Fundación Rockefeller, el Gobierno de Estados Unidos y la Oficina Panamericana de la Salud. Además, fue en los programas de becas internacionales de estas disciplinas sanitarias donde la mayoría de los profesionales de salud peruanos, destinados a ocupar los más altos cargos en la conducción y gestión de la política de salud, recibieron su capacitación posgrado. Más aún, esta influencia era ejercida directamente, en los más altos niveles de decisión política nacional en salud, a través de la participación de los representantes de aquellas entidades extranjeras en casi toda comisión oficial de alto nivel encargada de proponer y evaluar las políticas de salud en el Perú. Desde el inicio de la última década del período anterior, con la institucionalización de las pri-meras Escuelas de Salud Pública en universidades de reconocido prestigio como Johns Hop-kins, Harvard y Yale, se estaban incluyendo en el currículo de formación de los sanitaristas los temas vinculados con la organización de servicios de salud. El conocimiento sobre estos temas, así como el correspondiente a la microbiología, los métodos cuantitativos, la epidemiología de las enfermedades transmisibles, la medicina preventiva y el saneamiento del medio, estableció las bases de la sustentación de una nueva profesión entonces emergente, la de sanitarista. En el año 1964, cuarenta y cinco años después del Informe Welch-Rose, funcionaban en la Región un total de 23 de estas escuelas: 13 se ubicaban en Estados Unidos y Canadá; y diez en Améri-ca Latina. Entre estas últimas, la de Lima había iniciado sus actividades en este mismo año de 1964 [22]. En 1961 un Comité de Expertos de la OMS [23], reunidos en Ginebra, había pro-puesto una definición mundial de Escuela de Salud Pública, en la que se decía lo siguiente:

“Es una institución con recursos adecuados que, además de realizar investigación cientí-fica…imparte cursos a tiempo completo con duración no menor de un año académico o su equivalente que incluyan materias esenciales para comprender los diversos proble-mas de salud pública, y los conceptos, organización y técnicas necesarias para afrontar-los y que estén abiertos a médicos y profesionales afines que aspiran obtener un título académico en este campo” (Comité de Expertos de la OMS, 1961).


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3.2.3. Salud en las propuestas de los sanitaristas peruanos: 1962-1968 La Sociedad Peruana de Salud Pública tuvo una actuación descollante en el debate sobre los temas políticos y administrativos vinculados con el cuidado de la salud poblacional, entre los años 1962 y 1968, realizando tres congresos nacionales de Salud Pública. Las conclusiones y recomendaciones de estos eventos se constituyeron en orientaciones para la organización de la acción sanitaria en las dos siguientes décadas. En todos ellos se hicieron recomendaciones, cada vez más radicales, en apoyo a la integración de los servicios curativos y preventivos, así como de las instituciones públicas encargadas del cuidado de la salud. En el segundo congreso, efectuado en 1965, se recomendaba la conformación de un Servicio Nacional de Salud que in-corpore bajo un comando único a las diversas entidades del sector. En el tercero, ejecutado en 1968, se recomendó, de manera especial, la preparación de un anteproyecto sobre la organi-zación y funcionamiento de un Servicio Único de Salud. En el año 1962, al final del I Congreso Nacional de Salud Pública, en la llamada Declaración de Salud de Huampaní [24], los sanitaristas peruanos definen, por vez primera, los diez Principios que van a orientar hasta el siglo XXI el pensamiento y el discurso de las organizaciones repre-sentativas de los profesionales de la salud. Estos Principios que conformarán el núcleo de la doctrina sanitaria peruana son los siguientes:

“1. La salud es un derecho inalienable de todos los habitantes del Perú, sin distinción al-guna”. “2. La salud pública es de responsabilidad de la colectividad con la participación técnica y económica del Estado”. “3. La salud es un fenómeno unitario; por consiguiente, las acciones tendientes a fomentarla, protegerla y recuperarla deben estar integradas”. “4. La salud, la economía y la cultura son interdependientes. Por lo tanto la salud es re-quisito indispensable para el Desarrollo Económico y Social del país”. “5. La política sani-taria del país debe ser determinada por el Estado en forma tal que se traduzca en un Plan Nacional de Salud integrado dentro del Plan General de Desarrollo del país”. “6. Los pro-blemas de salud incluyen características locales, que deben ser tomadas en cuenta en el proceso de Planificación”. “7. La salud del individuo y del grupo es una necesidad básica de la comunidad; por lo tanto, es su responsabilidad participar activamente en la organi-zación y en el funcionamiento y desarrollo de los organismos locales de salud”. “8. Los organismos estatales y paraestatales que actualmente tienen a su cargo actividades de salud, deben integrar sus programas hasta conformar progresivamente un Servicio Na-cional capaz de atender en forma eficiente a todos los habitantes del país”. “9. Los limi-tados y dispersos recursos destinados a satisfacer las necesidades sanitarias deben ser in-crementados, planificando su unificación para ser mejor utilizados”. “10. La complejidad de los problemas de salud pública requiere de un equipo de trabajadores con diferentes conocimientos y capacitación en ciencias y disciplinas naturales y sociales, guiados por una misma doctrina, adecuadamente remunerados y con las garantías del Escalafón y perfeccionamiento profesional”. (Actas y Trabajos I Congreso Nacional de S.P., 1962, p. 33)

3.3. INSTRUMENTACION LEGAL DEL MODELO SALUD PÚBLICA EN UN PERÚ POPULISTA: 1935-1968

3.3.1. Constitución Política de 1933 y Salud

En un contexto de agotamiento ideológico del llamado Estado Oligárquico Peruano y de crisis económica y política se produjo el triunfo de Sánchez Cerro en los comicios presidenciales de 1931. En un esfuerzo por resolver la crisis política se instaló el Congreso Constituyente de


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1931, donde los representantes de las fuerzas conservadoras constituían la mayoría, que lue-go se ampliaría con la deportación de los parlamentarios apristas en febrero de 1932. Sánchez Cerro promulgó en abril del año 1933 una nueva Constitución Política que – con interrupcio-nes provocadas por los gobiernos de facto – estaría vigente formalmente hasta 1980. En esta Constitución, de manera concordante con el nuevo papel asignado al Estado en las nuevas Constituciones de Alemania y de Méjico, se habían perfeccionado las normas de carácter so-cial. Precisándose, por ejemplo, las responsabilidades del Estado en la previsión social y en el cuidado de la salud; y, por vez primera, en la defensa integral de la infancia [25].

“Art. 46 - El Estado legislará sobre la organización general y las seguridades del trabajo industrial, y sobre las garantías en él de la vida, la salud y la higiene. La ley fijará las con-diciones de trabajo, la indemnización por tiempo de servicios prestados y por acciden-tes, así como los salarios mínimos ... Art. 48 - La ley establecerá un régimen de previsión de las consecuencias económicas de la desocupación, edad, enfermedad, invalidez y muerte; y fomentará las instituciones de solidaridad social, los establecimientos de ahorros y de seguros, y las cooperativas. Art. 50 - El Estado tiene a su cargo la sanidad pública y cuida de la salud privada, dic-tando las leyes de control higiénico y sanitario que sean necesarias, así como las que fa-vorezcan el perfeccionamiento físico, mental y social de la población. Art. 52 - Es deber primordial del Estado la defensa de la salud física, mental y moral de la infancia. El Estado defiende el derecho del niño a la vida del hogar, a la educación, a la orientación vocacional, y a la amplia asistencia cuando se halle en situación de aban-dono, de enfermedad o de desgracia…”.

La misma Constitución facultaba a los Concejos Municipales Departamentales para organizar, administrar y controlar, conforme disponga la ley, los ramos de Instrucción, Sanidad y Obras Pública de carácter departamental y demás que se relacionen con las necesidades de sus cir-cunscripciones.

3.3.2. Cambios en la organización del Ministerio de Salud Pública: 1935-1968 Creación del MSPTPS El 5 de octubre de 1935, durante el Gobierno de Benavides, se promulgó la Ley 8124 que en su art. 3° prescribe: “crease el Ministerio de Salud Pública, Trabajo y Previsión Social (MSPTPS), que comprenderá los Departamentos o Direcciones de Salubridad, de Trabajo, de Previsión Social y Asuntos Indígenas del actual Ministerio de Fomento, y el Departamento de Beneficen-cia del actual Ministerio de Justicia”. El primer Ministro de este nuevo Portafolio fue el Dr. Ar-mando Montes de Peralta, quien asumió este cargo el 9 de octubre de 1935. La creación del MSPTPS significó, en lo político-administrativo, un reconocimiento formal del Estado Peruano de la importancia de integrar y centralizar las acciones públicas de los ramos de salubridad, trabajo, previsión y asistencia social bajo sólo un comando nacional. Al integrar y centralizar la conducción política y la gestión administrativa de estos ramos se estaban aten-diendo, además, a las reiteradas recomendaciones que, en el pasado, habían hecho numero-sos expertos nacionales e internacionales. Pero pronto se haría evidente que la asignación de cuatro ramos de gobierno a un solo Ministro era excesiva, en las circunstancias vigentes en esos años [6]. Conversión del MSPTPS en el MSPAS


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En consecuencia de lo comentado en el párrafo anterior, el 11 de diciembre de 1942, a media-dos del primer gobierno de Prado, se promulgó la Ley 9679, por la cual las Direcciones de Tra-bajo y de Asuntos Indígenas, del MSPTPS, se transfirieron al Ministerio de Justicia. La misma norma ordenó que, a partir de esa fecha, el Ministerio de Justicia se debía llamar Ministerio de Justicia y Trabajo, y que el Ministerio de Salud Pública debía denominarse Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS). El ministro de salud pública era el Dr. Constantino J. Car-vallo Alzamora. El nuevo MSPAS orientó sus principales esfuerzos a las campañas higiénico-sanitarias dirigidas desde el nivel central. Con estas campañas y las obras de saneamiento encomendadas al Mi-nisterio de Fomento, se pretendía modificar los factores que condicionaban la alta incidencia de las enfermedades infecciosas. Luego, al hacerse evidente que tal pretensión sólo podría ser válida con estructuras operativas más permanentes, se fortalecieron los Servicios Especiales de Prevención y Asistencia del Ministerio y comenzaron a esbozarse nuevas Direcciones y Ser-vicios Nacionales que se fueron creando en años subsiguientes por decretos, o al aprobarse el presupuesto anual del Ministerio. Los Servicios Nacionales de Salud eran dependencias de gestión centralizada del Ministerio para sus acciones de control sobre un determinado problema de salud que afectaba significativamente la población nacional. Sus Departamentos Técnicos, en el nivel central, coordinaban, dirigían y controlaban verticalmente a los Servicios Especiales, ubicados en el nivel periférico, que correspondían a su área técnica. Al final del año 1945, además del Servicio Nacional Antipestoso (creado en 1929), ya funcionaban otros ocho Servicios Nacionales: el de Profilaxia de Fiebre Amarilla (desde 1935), el Servicio Nacional de Primeros Auxilios (desde 1939), el Antituberculoso (desde 1941), el Antimalárico (desde 1941), el Antivenéreo (desde 1941), el de Vacunación (desde 1943), el de Protección de Salud Materno-infantil (desde 1943), y el Antileproso (desde 1944). Estos Servicios Nacionales concentraron los recursos del Ministerio, en detrimento de los Servicios Funcionales Ejecutivos, órganos desconcentrados del MSPAS [6]. Además, es en los primeros años de la década del 40, que se crean e inician sus actividades de administración de servicios de salud en el país: el Servicio Cooperativo Interamericano de Salud Pública (SCISP) y el Servicio Departamental de Ica. Este último con apoyo de la Fundación Rockefeller. Primera reorganización del MSPAS, 1945 Después de menos de tres años de la conversión del MSPTPS en el del Ministerio de Salud Pú-blica y Asistencia Social (MSPAS), al iniciarse el gobierno de Bustamante, se decidió reorganizar el Ministerio para mejorar su eficacia y su eficiencia. Con este propósito se nombró, el 3 de agosto de 1945, una Comisión encargada de presentar un plan de reorganización y tecnifica-ción progresiva del MSPAS. La Comisión estuvo presidida por el nuevo Ministro Oscar Trelles Montes y conformada, entre otros miembros, por Luis A. Ugarte, Director General de Salubri-dad; E. Wesphal, Director del SCISP; y Enrique Villalobos y Hugo Pesce, jefes de los Servicios Nacionales Antimalárico y Antileproso, respectivamente. La Comisión elaboró el Plan corres-pondiente [26] tomando en cuenta diez consideraciones, y lo presentó al Gobierno en el mes de noviembre de 1945. Las más importantes de estas consideraciones eran las siguientes:

“1.- La necesidad de intensificar las funciones de higiene y salubridad en el país, como la-bor primordial del Estado... 2.- La conveniencia de perfeccionar los aspectos de medicina preventiva y curativa, orientándolos, principalmente, según las normas de seguridad so-cial... 3.- La orientación de las actividades sanitarias y asistenciales hacia los grupos socia-


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les y especialmente a la familia como unidad social... 5.- La estructuración como parte di-rectiva del Ministerio, de un organismo central, exclusivamente técnico encargado de dar las normas generales que han de orientar el estudio de los problemas de la sanidad pú-blica, y señalar las medidas sanitarias y asistenciales que deben ejecutarse en las distintas regiones del país... 6.- La constitución, como parte ejecutiva del Ministerio, de organis-mos periféricos,... para hacer efectivos los planes generales trazados por el organismo central, adaptándolos a las condiciones biosociales y geográficas de cada zona o locali-dad... 7.- La imprescindible coordinación de los organismos estatales entre sí, y con todas las instituciones oficiales y privados, que en alguna forma se relacionan con la salud pú-blica... 8.- La urgencia de la selección y preparación adecuada de profesionales y perso-nal; auxiliar... garantizando... la efectividad de la carrera sanitaria... 10.- La observación cuidadosa y sistemática de planes y métodos que se pongan en ejecución, en forma de subsanar... perfeccionándolos...”. (Comisión Reorganizadora, 1945, p. 767)

La Resolución Suprema del 2 de diciembre de 1945 reorganizó, por vez primera, al MSPAS. El Plan de esta primera reorganización estuvo orientado a diferenciar las actividades de carácter sanitario y preventivo de las de carácter asistencial y curativo, para enfatizar las primeras; así como a desactivar progresivamente los Servicios Nacionales, transfiriendo sus recursos opera-tivos a las Unidades Sanitarias Departamentales, las cuales reemplazaron a los Servicios Fun-cionales Ejecutivos, para quedar encargadas de integrar la gestión y ejecutar todas las activi-dades sanitarias en el nivel local, con el apoyo técnico de los Departamentos Técnicos del nivel central que habían pertenecido a los Servicios Nacionales. Pero pronto se presentó una dificul-tad no prevista, algunas de las autoridades de estos Departamentos siguieron tomando deci-siones operativas como en el pasado, ignorando las atribuciones formales de las aún débiles autoridades sanitarias departamentales. Por otro lado, de manera contradictoria con la primera consideración del Plan de Reorganiza-ción, uno de los cambios más importantes en la política del Ministerio fue la nueva prioridad asignada a la construcción y administración de hospitales de su propiedad. Es así, que el 16 de julio de 1946 se promulgó la Ley 10628, que autorizó al Poder Ejecutivo para que procediera a la ejecución del primer Plan de construcción de una Red de 40 Hospitales del MSPAS, que en conjunto sumarían un total de 7.030 nuevas camas; con el fin de reducir un déficit nacional estimado en más de 20.000 camas hospitalarias. Para facilitar la ejecución de este primer plan hospitalario, se procedió a empoderar a la Dirección de Asistencia Social, que amplió sus fun-ciones y comenzó a ser denominada Dirección de Asistencia Social y Hospitalaria. Luego, por Resolución Suprema de 12 de julio de 1947 se le transfirió la conducción de los hospitales del Niño, de Contagiosos de Guía, de Palúdicos de La Merced, de La Mar, y de San Ramón de Tac-na, que hasta ese momento eran administrados por la Dirección General [27, 28]. Transferen-cias que fueron criticadas duramente por el sanitarista Jorge Estrella Ruíz:

“La política del Ministerio… se ha encaminado fundamentalmente hacia el campo de la ‘asistencia’ y, subsidariamente, hacia el de la ‘prevención’… a expensas de la Dirección General de Salud Pública…Habiéndose considerado oportuno diferenciar con barrera definida ambos campos de la Higiene (la prevención y la asistencia), olvidando que muy a menudo cuando se previene se asiste y viceversa, de modo especial frente a enfer-medades que interesa sanitaria y socialmente (…) bien valdría la pena… definir que se entiende por Salud Pública… y que se entiende por Asistencia Social y señalar sus linde-ros. De otro modo… puede enseñorearse una amarga desorientación”. (Jorge Estrella, 1947, p. 342-343).

Al iniciarse el año 1946 sólo operaban, como Unidades Sanitarias Departamentales formales, las estructuras responsables de la atención en los ámbitos de Lima Metropolitana, de las otras


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provincias de Lima, del Callao, de Lambayeque, de Puno, de Arequipa, y de Ica. En los otros ámbitos departamentales, con excepción de los administrados por el SCISP, se conservaron los niveles administrativos de las estructuras previamente existentes, por no alcanzar el desarro-llo suficiente. En estas últimas sólo se trataba de mejorar su eficiencia: agrupando bajo una misma jefatura los Servicios que operaban en su espacio de gestión; reemplazando a los vacu-nadores por auxiliares sanitarios; y aumentando las plazas de médicos sanitarios [28]. Segunda reorganización del MSPAS, 1951 Por Decreto Supremo 87 del 6 de agosto de 1951, se modificó nuevamente la organización del MSPAS, con los propósitos declarados, reiteramos, de impulsar los programas de higiene, pre-vención y asistencia, unificar servicios de objetivos análogos y obtener la coordinación per-manente de actividades y métodos. Decreto que estableció en el Organismo Central del ra-mo, por vez primera, tres Direcciones Generales: la de Salud Pública, la de Asistencia Social y Hospitalaria; y la de Administración; desconcentrando las funciones que, desde su creación en 1945, tenía la Dirección General de Salud Pública. Se pretendía fortalecer la separación técni-ca-normativa entre las actividades sanitarias y las asistenciales. Las primeras, de carácter hi-giénico- preventivo, seguían a cargo de la Dirección General de Salud Pública. Las segundas, de carácter recuperativo, quedaban a cargo de la Dirección General de Asistencia Social y Hospita-laria. Era ministro de salud pública el abogado Dr, Edgardo Rebagliati Martins. Reestructuración del nivel central del MSPAS, 1957 Al iniciarse el segundo Gobierno de Manuel Prado, en julio de 1957, se estaba muy lejos de haber alcanzado los objetivos del Plan de reorganización del Ministerio de 1945, así como los propuestos en 1951 para la racionalización de su nivel central. En el Organismo Central de esta entidad, las actividades de las estructuras encargadas de la conducción técnico-normativa de los programas preventivos se mantenían separadas de las encargadas de los programas asis-tenciales, no habiendo entre ellas ninguna relación, inclusive había emulaciones y celos por los ámbitos y recursos asignados, conductas que promovían la ineficiencia [29].

“Era un Ministerio desintegrado. Desde Lima se gobernaban todos los Servicios de Salud del país. Yo era Jefe del Departamento de Higiene Escolar y Educación Sanitaria y tenía personal que dependía de nuestro Departamento en Cuzco, Puno, La Libertad, etc… El personal de los distintos Departamentos Técnicos ubicados en la misma localidad no se conocían entre ellos… eran totalmente independientes…Además, había un agravante, la existencia de dos Directores Generales, uno de Salud y otro de Asistencia Social, íntimos amigos del Presidente Prado, y uno de ellos cuñado del Comandante General del Ejérci-to, o sea que había una fuerza política opositora grande (al cambio) como en toda épo-ca…” (Julio Muñoz Puglisevich, 1996, p. 5).

Con la intención de corregir esa situación administrativa, el ministro Jorge Haaker Fort nom-bró, el 14 de enero de 1957, una Comisión encargada de estudiar la reestructuración del MSPAS. Entre sus miembros se encontraban los Drs. Alfredo Lynch Cordero, Andrés Bello Es-cribens, Julio Muñoz Puglisevich, Oswaldo José Da Silva y Abraham Drobny. Estos dos últimos, Jefes de Misión de la OPS y del SCISP, respectivamente. Visto el Informe de la Comisión, se aprobó el Decreto Supremo de 14 de junio de 1957, que se publicó cuatro días después. Decre-to que estructuró de manera distinta la institución encargada de la conducción del ramo de la salud pública [29, 30]. Desde el año 1957, en la nueva estructura del Organismo Central del Ministerio se distinguían, en primera instancia, el Ministro y su Despacho Ministerial, así como la Dirección General del


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Fondo Nacional de Salud y Bienestar Social, con un Consejo Superior presidido por el Ministro. En reemplazo de la Dirección General de Salud Pública apareció una poderosa Dirección Ge-neral de Salud, como única instancia política-administrativa entre el Despacho Ministerial y las otras direcciones del Ministerio; con el propósito explícito de avanzar y fortalecer la aplicación del principio de la integralidad en la organización y en la dinámica del Ministerio, haciendo desaparecer la indeseable y artificial división entre lo preventivo y lo asistencial.

“En el año 1957… se dio la disposición que formalizó la nueva estructura del Ministerio, en la cual desapareció esa división entre lo preventivo y lo asistencial y se crearon, más bien, otras separaciones que eran necesarias desde el punto de vista operativo. Se crea-ron la Dirección de Servicios Técnicos Normativos que tenía toda la parte normativa; la Dirección de Áreas de Salud encargada de la parte ejecutiva en el terreno, guiándose de las normas que daba la anterior; y la Dirección de Administración, encargada de la parte puramente administrativa y contable. Sobre todas esas Direcciones estaba la Dirección General de Salud a cargo de un único Director General de Salud, que le seguía en, orden jerárquico, al Ministro”. (A. Lynch, 1985, p. 10)

La reestructuración del Organismo Central del MSPAS de 1957, significó un importante avance en su adecuación a los principios modernos de la administración sanitaria; sin embargo, tales principios fueron nuevamente distorsionados en su aplicación práctica, debido a que la nueva estructura sufrió, posteriormente, sucesivos cambios sin el respaldo de un estudio técnico que pudiera justificarlos. El Parlamento, continuaba introduciendo dichos cambios sin participación del Ejecutivo, al aprobar los Presupuestos Anuales de la República. No obstante, dos de estos cambios serían importantes para la racionalización de la acción gubernamental en el cuidado de la salud de la población durante el siguiente período. Nos estamos refiriendo a la creación en el MSPAS de la Oficina Sectorial de Planificación de la Salud y de la Escuela de Salud Pública del Perú. En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley 14220, se crea por Decreto Supremo Nº 12-63 de 11 de enero de 1963, la Oficina de Planificación del MSPAS que, luego, será denominada Oficina Sectorial de Planificación (OSPS). Estructura que dependía administrativamente del ministro del ramo, y técnicamente del INP. Su primer director fue el Dr. David Tejada de Rivero, quien tenía como subdirector al Dr. Alejando Sotelo Baselli, ambos eran médicos sanitaristas y ha-bían sido capacitados en el Instituto Latinoamericano de Planificación en Salud (ILPES). En coordinación con el ILPES y la OPS/OMS, la Escuela de Salud Pública del Perú – recientemente creada – desarrolló dos cursos nacionales de planificación de la salud (1964 y 1966), cada uno con una duración de tres meses, en los que se capacitaron 40 funcionarios del sector. El 12 de julio de 1965, la OSPS elevó al INP el Plan Nacional de Salud 1966-1970. Primera aproximación al Plan Sectorial de Salud integrante del Plan de Desarrollo Económico y Social 1967-1970, do-cumento de trabajo en el que se definía, por vez primera en el país, una propuesta de plan de salud pública formulado con la aplicación de las nuevas técnicas de planificación del desarrollo [31]. Por otro lado, el 23 de febrero de 1964 se creó, por Decreto Supremo Nº 35-64-DGS, la Escuela de Salud Pública del Perú, como centro de enseñanza a nivel superior y de categoría universita-ria, con la finalidad de contribuir al mejoramiento de la salud por medio de la enseñanza, la investigación y la colaboración técnica. Además, era la entidad normativa y supervisora de la capacitación del personal auxiliar de salud. El primer director de la Escuela fue el Dr. Mario León Ugarte, Master en Salud Pública graduado en la Universidad Johns Hopkins, que había regresado al país después de trabajar por nueve años en la OPS/OMS. La creación de la Escue-la era una respuesta gubernamental a la urgente necesidad de atender a los requerimientos cada vez mayores de personal sanitario, capacitado para poner en operación la enorme infra-


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estructura física acumulada en la última década. En el año 1964, solamente el Ministerio ya daba ocupación a 3.300 profesionales de la salud, todos los cuales requerían, en algún nivel, capacitación en Salud Pública o Administración en Salud. Además, ya era evidente la gran esca-sez de personal técnico y auxiliar para operar de manera adecuada 256 hospitales públicos o privados, así como 321 centros de salud o postas médicas distribuidas en el país [6, 22]. Última reorganización del MSPAS, 1965 Siete años después de la reestructuración de 1957, era evidente que la integración de los ser-vicios preventivos y asistenciales del MSPAS, bajo un comando único a nivel local, sólo se ha-bía conseguido parcialmente. Insuficiencias normativas, administrativas y de dotación de re-cursos seguían condicionando la interferencia, la duplicación de servicios, la superposición de actividades y la defectuosa marcha técnica administrativa de los servicios periféricos de salud. Tanto en el Seminario Técnico de Salud de Huampani, como en el II Congreso Nacional de Sa-lud Pública, realizado en 1965, se insistió en la existencia de esas insuficiencias, aunque tam-bién se coincidió en afirmar que desde la integración de los servicios preventivos y asistencia-les en las Áreas y Unidades de Salud, el rendimiento de los mismos había sido mayor que cuando desarrollaban acciones aisladas. En ambos eventos se hicieron importantes recomen-daciones para dinamizar y fortalecer dicha integración [32]. Atendiendo parcialmente a esas recomendaciones, se formalizó la última reorganización del MSPAS a través del Decreto Supremo 40/65-DGS y reglamentada por Decreto 180/65-DGS del 9 de julio de 1965. Era ministro de salud pública el Dr. Javier Arias Stella. De acuerdo a la nueva normatividad, las Áreas de Salud reemplazaron a las Unidades Sanitarias Departamentales, como órganos desconcentrados del Ministerio, pasando a depender directamente de la Direc-ción General de Salud, desactivándose la Dirección de Áreas de Salud. Las Áreas se definían, ahora, como dependencias responsables del cumplimiento de las acciones integradas de pro-moción, protección y recuperación de la salud en un determinado espacio geográfico admi-nistrativo. Acciones que se ejecutaban bajo la responsabilidad de las Jefaturas de las Unidades de Salud y la coordinación, asesoría y supervisión de la Jefatura del Área de Salud correspon-diente. En los últimos años de la década del 60, las últimas dependencias periféricas de los antiguos Sistemas Nacionales - con excepción de las del Sistema Nacional de Erradicación de la Malaria – habían sido desactivadas y sus recursos redistribuidos entre los diferentes órganos de las Áreas y de las Unidades de Salud. Al final de este período había un consenso general en que si bien se había logrado la integra-ción administrativa de las dependencias del MSPAS, persistía la desarticulación técnica entre “lo preventivo” y “lo asistencial” en el trabajo cotidiano de los trabajadores de salud pública. Además, la autoridad política-administrativa sanitaria en el nivel local, delegada por el Direc-tor General de Salud en las personas de los Jefes de las Áreas y las Unidades de Salud, no llegó a ser establecida satisfactoriamente.

3.3.3. Organización de las unidades operativas del Ministerio de Salud Pública Desconcentración de los Ministerios de Salud Pública Desde un inicio en la estructura del MSPTPS y del MSPAS se diferenciaron los órganos del nivel central de los órganos o unidades desconcentrados del nivel periférico u operativo. Éstos últi-mos, primero, como Servicios Funcionales Ejecutivos, luego, como Unidades Sanitarias Depar-tamentales. Los cambios siempre tuvieron como finalidad fortalecer la autonomía operativa de los órganos periféricos. Sin embargo, en la realidad peruana la velocidad del avance de la reor-


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ganización de los servicios departamentales del Ministerio nunca fueron los esperados en tér-minos de desconcentración administrativa. Es así, que al final de la década de 1950, apenas en la Provincia del Callao y los departamentos de Arequipa, Ica, Lima, Lambayeque, Puno, Loreto y San Martín, se estaba trabajando con la organización propuesta en 1951 y logrando, acepta-blemente, los objetivos de integración y cooperación [33]. Ese pobre resultado del proceso de desconcentración era, en gran parte, consecuencia de las limitadas posibilidades presupuestales del Ministerio, la escasa disponibilidad en el nivel peri-férico de personal profesional especializado convenientemente adiestrado y la actitud negati-va de los directivos de las estructuras técnicas del nivel central para actuar de la manera esta-blecida por la norma, reconociendo las atribuciones de las autoridades sanitarias locales. Además, las remuneraciones y las condiciones de trabajo del personal profesional de las distin-tas dependencias del Ministerio no eran homogéneas, predominando las bajas remuneracio-nes y los horarios de personal a tiempo parcial, que pocas veces eran cumplidos a cabalidad. Situación laboral y remunerativa que contrastaba con la existente en los Servicios Departa-mentales administrados por el SCISP; y en el Servicio Departamental de Ica mientras fue ad-ministrado por la FR. Desde la reestructuración ministerial de 1957, las Áreas de Salud reemplazaron a las Unidades Sanitarias Departamentales como estructuras desconcentradas del MSPAS. Estas nuevas es-tructuras, eran organismos ejecutivos técnico-administrativos encargados de promover, prote-ger y recuperar la salud de la población, atendiendo a sus características locales y de acuerdo a las normas generales y técnicas que dictaba el organismo central. Para este fin se insistía que en cada Área debía establecerse un sistema escalonado y coordinado de establecimientos con programas de atención integral de la salud; así como comprometer en esta atención a las otras dependencias que se relacionaran con cualquier actividad de salud y a las entidades de bienestar social. En 1962 funcionaban en el país 14 Áreas de Salud y 10 Unidades de Salud in-dependientes [34, 35]. La Sanidad Rural en los Ministerios de Salud Pública El movimiento indigenista peruano se mantuvo activo en los centros urbanos del sureste an-dino hasta comienzos de los años 40. En este contexto más limitado y en una línea esencial-mente educativa, se desarrollaron en Puno dos propuestas indigenistas de respuesta a los pro-blemas de la sanidad rural. La propuesta rijcharista [36] desarrollada por Manuel Núñez Bu-trón, a partir de la negación de las posibilidades de la Sanidad oficial; y la del ayllo diseñada por José Marroquín, a partir de la afirmación de las posibilidades aún no agotadas de la Sani-dad oficial. La propuesta del primero, era la de aplicación de una doctrina específica para el medio rural, centrada en una lucha frontal y no convencional contra los vicios y la ignorancia; llevada a cabo por líderes de la comunidad, quienes actuaban como rijcharis (despertadores) de la conciencia sanitaria de los campesinos. La segunda propuesta, de José Marroquín [37], inspirada en las experiencias de Hydrick en las Indias Orientales Holandesas, trataba de ade-cuar la organización sanitaria oficial a las características antropológicas y espaciales del ayllo, a través de actividades educativa de campo desarrolladas por un nuevo tipo de personal de la sanidad oficial: el “educador de higiene”. Este nuevo tipo de personal, nacido en el mismo ay-llo donde actuaba, estaría capacitado para orientar a los otros miembros del ayllo en la ad-quisición de hábitos saludables, mediante la “conversación”. En ambas propuestas los grupos prioritarios para el cuidado de la salud colectiva eran los niños y las madres, y se planteaba una estrategia educativa. El movimiento de Núñez Butrón iniciado a comienzos de la década de 1930, se fue debilitando a lo largo de la siguiente década, para desaparecer en el año1952 con la muerte de su fundador. La propuesta de Marroquín sólo llegaría a ser aplicada parcialmente por un corto período [6].


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De manera paralela a lo que sucedía en Puno, las demandas internacionales derivadas de la Segunda Guerra Mundial revalorizaron la importancia estratégica y económica de la Selva pe-ruana. Esta revalorización se expresó en el campo de la Salud Pública a través del especial apo-yo que el MSPAS prestó en esos años a los servicios de salud de la Selva. Primero, con la crea-ción y la operación, entre 1940 y 1944, de nuevas estructuras administrativas dirigidas por el Dr. Máxime Kuczynsky; y, luego, a través de las acciones que el SCISP realizó en esta región. Entre los años 1948 y 1964, los esfuerzos del MSPAS por el desarrollo de la sanidad rural se debilitaron. Lo único destacable fue la formulación de un Plan Nacional de Salud Rural que nunca llegó a ser ejecutado, y el desarrollo del plan de extensión de la cobertura con servicios de salud básicos de salud o de “medicina simplificada” del Área de Salud de Puno. Este último, dirigido por el sanitarista Rogelio Bermejo, se constituiría en un ejemplo exitoso de los resul-tados de los esfuerzos multisectoriales y comunitarios para el cuidado de la salud en el área rural [37]. Lamentablemente, esta experiencia no pudo ser replicada en las otras Áreas de Sa-lud Por lo señalado en los párrafos anteriores, no puede sorprender que en el año 1965 se infor-mara, en el curso del II Congreso Peruano de Salud Pública, sobre la ausencia de los servicios de salud del Estado en la mayor parte del área rural del país. Así por ejemplo, solo se disponía en el país de 775 puestos sanitarios, cifra que representaba la mitad de los 1.569 capitales de distrito existentes; de ese total disponible, apenas 43 contaban con un local construido para tal fin. Por lo común, no eran supervisados, no recibían con oportunidad medicamentos y otros insumos esenciales, faltaba equipos de refrigeración, no contaban con medios de transporte [6]. Por Decreto Supremo del 24 de abril de 1964, durante la gestión ministerial del Dr. Javier Arias Stella, se creó en el MSPAS el Servicio Médico Rural o Preventivo-asistencial, a través del cual se podía contratar, como “internos rurales de Salud Pública”, a médicos recién egresados para efectuar labores a tiempo completo en Postas Médicas ubicadas en el área rural. El Servicio sólo pudo ser organizado en 15 postas médicas ubicadas en seis Áreas de Salud; cuatro años después, al interrumpirse el gobierno constitucional, el programa fue desactivado [6]. SCISP y SESP: 1942-1968 Como resultado de la Segunda Guerra Mundial y de la política planteada en la Conferencia de Cancilleres de Río de Janeiro celebrada en 1942, se establecieron relaciones de cooperación, en materia de salubridad, entre el Perú y Estados Unidos, a través del Instituto de Asuntos Interamericanos. El 14 de julio de 1942, por Resolución Suprema, se aprobó el contrato firma-do el 11 de julio por el Gobierno Peruano y dicho Instituto. De conformidad con el contrato se creó un Servicio Especial, denominado Servicio Cooperativo Interamericano de Salud Pública (SCISP), como organismo autónomo, directamente subordinado al MSPAS. La llamada Campaña Sanitaria en la Región de la Selva, primera actividad realizada por el SCISP, se organizó bajo la concepción dominante en la Salud Pública estadounidense. De acuerdo con ella las actividades preventivas debían realizarse de manera separada de las asis-tenciales y, por ende, se diferenciaron tres modalidades de trabajo en el SCISP. La primera, asistencia médica ambulatoria y hospitalaria de la población que vivía a lo largo de la carretera Tingo María-Pucallpa; a través de 5 hospitales, 12 dispensarios policlínicos, 8 lanchas sanitarias y un dispensario móvil. La segunda, campañas de Medicina Preventiva en la Región; efectua-das por un número indeterminado de puestos sanitarios y de puestos de distribución de ate-brina, ubicados en aquellos lugares donde no era práctico construir un dispensario; así como


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por los centros de medicina preventiva de Iquitos, de Moyobamba, de Yurimaguas y de Lima; este último en el Rímac para fines demostrativos y de entrenamiento. El tercero, Educación Sanitaria, se realizaba a través de afiches, cartillas, volantes. Trabajo apoyado por una Escuela de Auxiliares de Enfermeras y otra de Enfermeras [38, 39]. Siguiendo en lo posible el modelo norteamericano se consideraron, en el primer Plan de Or-ganización del Centro de Medicina Preventiva del Rímac [40], administrado por el SCISP, tres tipos de actividades: • Actividades Generales: (i) investigación de la condición social del paciente; (ii) orientación

de los pacientes que requieren atención asistencial; (iii) cursos de entrenamiento en medi-cina preventiva para estudiantes de medicina, enfermeras visitadoras y personal auxiliar que servirá en el Centro.

• Medicina Preventiva General: (i) exámenes médicos periódicos para los indigentes; (ii) asis-tencia dental a indigentes; (iii) distribución de leche para madres indigentes. A través de programa de higiene y de medicina preventiva.

• Control de Enfermedades Contagiosas: (i) diagnóstico de las enfermedades contagiosas (sí-filis, gonorrea, chancro, TBC, parasitismo intestinal y malaria); (ii) tratamiento de los enfer-mos indigentes comprendidos en el grupo anterior de enfermedades; (iii) localización de los contactos de las enfermedades infecto-contagiosas; (iv) acciones de laboratorio correspon-dientes; (v) inmunización contra las demás enfermedades infecto-contagiosas (viruela, dif-teria, coqueluche, tifoidea, tétanos, fiebre amarilla); (vi) divulgación sanitaria (cartillas, afi-ches e instrucción verbal).

Los programas del SCISP no se limitaron a enfrentar problemas técnicos operativos de aten-ción, sino que se preocuparon en capacitar al personal peruano para que tomara paulatina-mente a su cargo la responsabilidad de conducir los programas y proyectos de cuidado de la salud. De esta manera, cientos de profesionales realizaron ciclos y cursos de orientación en los servicios operados por el SCISP [39]. Además, sus autoridades prestaron especial atención a su programa de becas y entrenamiento de personal; en 1960 se informó que más de 150 profe-sionales habían adquirido capacitación especializada en Salud Pública, en Universidades de Estados Unidos, Brasil, Chile y México, a través de este programa. Profesionales que en ese año ya ocupaban los cargos de mayor responsabilidad en el MSPAS. Hasta 1960, los programas del SCISP habían operado de manera paralela a los programas de las dependencias del Ministerio, con el propósito de facilitar la organización y tecnificación de determinados procesos. Este año fue también el de transición a una nueva modalidad de tra-bajo en el SCISP. Su personal dejó de ejecutar programas paralelos al del Ministerio en el nivel periférico o en la organización y tecnificación de procesos, y se trasladó al nivel central a tra-bajar junto con las autoridades sectoriales, cooperando en la programación y en la ejecución de programas que requerían autonomía en su acción para el mejor cumplimiento de sus obje-tivos. El 30 de junio de 1960, los servicios u organismos que el SCISP había creado o reorgani-zado y que habían estado bajo su gestión en el nivel periférico u operativo, comenzaron a pa-sar a la administración inmediata de las Áreas y Unidades de Salud del MSPAS. Aquello ya era posible y razonable debido a que, después de 18 años del inicio de las operacio-nes del SCISP, la situación técnico-administrativa del Ministerio había cambiado. Gracias a los programas de capacitación y entrenamiento del personal, el Ministerio se había tecnificado y disponía de un buen número de especialistas en Salud Pública que ya dirigían las divisiones y departamentos ministeriales, así como las Áreas y Unidades de Salud organizadas [41]. Dos años después, finalizado el contrato con el Gobierno de Estados Unidos, el SCISP fue reempla-zado por el SESP.


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Los testimonios de los funcionarios peruanos que trabajaron en el SCISP coinciden en destacar las satisfactorias condiciones de salario, trabajo y desarrollo profesional que encontraron en el Servicio [42]. Condiciones muy superiores a las existentes en otras dependencias de salud y que, en su entender, garantizaron la adquisición de las competencias requeridas para el cum-plimiento de los compromisos institucionales. Por otra parte, coinciden en señalar que el SCISP hizo importantes aportes a la tecnificación y modernización de la Salud Pública nacional; aun-que, también coinciden en comentar que los resultados de la modernización de los servicios no pudieron ser mantenidos a mediano plazo, ni mucho menos generalizados al resto del país, debido a que se vieron afectados seriamente por un error de enfoque, cometido en sus 20 años de operación. Error que consistió en pretender estandarizar un esquema administrativo y económico-financiero para toda América Latina, sin considerar las diferentes capacidades nacionales para sostener tal esquema.

El SERVICIO ESPECIAL DE SALUD PÚBLICA (SESP) fue creado mediante la Ley 13908 de 13 de enero de 1962. Esta Ley instituyó al nuevo organismo como persona de derecho público in-terno, y lo crea para reemplazar cabalmente, con un Servicio netamente nacional, al SCISP. Además, de esta manera se pretendía mantener las condiciones de trabajo establecidas por el SCISP y retener en el Sector Salud personal sanitario de alta calificación y de experiencia. El 5% de la renta del Fondo Nacional de Salud y Bienestar Social estaba destinado a su funcionamien-to. El Ministro de Salud Pública en ese año, Ing. Watson Cisneros, cumplió un papel importante en la formulación y promulgación de esa Ley, gracias a su condición de Presidente de la Comi-sión de Presupuesto de la Cámara de Diputados [43]. Los principales Programas desarrollados por el SESP fueron los que había iniciado, en sus dos últimos años en el país, el SCISP. Su flexi-bilidad administrativa le permitió organizar y seguir poniendo en marcha programas de alta prioridad, que posteriormente pasaban al MSPAS. El año 1969, el SESP sería desactivado y sus recursos transferidos al nuevo Ministerio de Salud. Servicio Departamental de Salud de Ica y la FR: 1945-1952 La operación del Servicio Departamental de Salud de Ica, organizado por la Fundación Rockefe-ller (FR) en 1945, fue una de las primeras experiencias en el país de un Servicio Departamental de Salud con “servicios sanitarios integrados”, análogos a las Unidades Locales de Salud de Es-tados Unidos. Estaba a cargo de todos los programas preventivos desarrollados en el ámbito del departamento de Ica. El Servicio, con los recursos aportados por la FR pudo aplicar con éxi-to, las normas de gestión de personal vigentes en las organizaciones sanitarias estadouniden-ses. Asimismo, fue una oportunidad para aplicar, diferenciándose del SCISP, un conjunto de principios de organización y trabajo comunitario, derivados de la política de la FR y de las expe-riencias previas de trabajo comunitario que su representante en el Perú, el Dr. Hydrick, había tenido en las Indias Orientales Holandesas. Experiencias que inspiraron a Marroquín en sus propuestas programáticas de sanidad rural en Puno [6, 44]. La FR siguió apoyando al Servicio Departamental de Ica hasta el año 1952, cuando finalizó su Convenio con el Gobierno Peruano. Fue uno de los primeros Servicios en el mundo que incor-poró antropólogos al equipo de salud. Al retirarse el apoyo financiero del FR en 1952, se tuvo que aplicar en el Servicio las normas técnicas y administrativas del MSPAS, que establecían condiciones de trabajo inferiores a las existentes bajo la administración de la FR. Ello determi-nó que los profesionales del Servicio, todos con amplia experiencia y alta capacitación, se fue-ran desplazando a otros cargos, de mayor nivel, en la administración pública y la docencia uni-versitaria nacionales. Iniciándose la declinación del Servicio, especialmente en su trabajo co-munitario. Departamento de Higiene Industrial y el ISO


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El Decreto Supremo de 5 de agosto de 1940 crea en el MSPTPS el Departamento Nacional de Higiene Industrial, al que se le encargó funciones preventivas frente a las enfermedades profe-sionales, aunque sin haber previsto las fuentes de financiamiento necesarias para cumplir di-chas funciones. Recién el 12 de marzo de 1947, gracias a la gestión de Alberto Hurtado, se promulgó la Ley 10833, que dispuso la contribución del 1,8% del valor de las planillas de las empresas mineras y conexas para estos fines. En abril de 1949 el Departamento inició sus acti-vidades en los asientos mineros del centro del país. En 1957 el Departamento se convierte en el Instituto de Salud Ocupacional (ISO), que alcanzó, con el apoyo del SCISP, un importante desarrollo. No obstante, al inicio de la década de 1960, el gobierno promulgó un dispositivo legal que dejó sin efectos las leyes especiales, entre ellas la Ley 10833 que proveía fondos al ISO como contribución de las empresas mineras. Este hecho y otros de tipo administrativo provocó la disminución de los trabajos del ISO y el retiro del personal altamente calificado [6].

3.3.4. Cambios en la organización de otras entidades de salud

Instituto Nacional de Higiene y Salud Pública: 1936-1968 El Instituto Nacional de Higiene y Salud Pública (INHSP) fue creado por Decreto Supremo del 23 de julio de 1936 e inaugurado el 12 de febrero de 1938, reemplazando al Instituto Nacional de Vacuna y Seroterapia. Con el objeto de que el nuevo Instituto pudiera cumplir con su fina-lidad - investigar los problemas vinculados con la patología humana y animal, y preparar los productos biológicos necesarios - se fusionaron, primero, los recursos del antiguo Instituto con los que pertenecían a los laboratorios del Dispensario Antituberculoso de Lima y del Servi-cio Nacional Antipestoso; y, luego, con los del Instituto Bacteriológico Peruano S.A., que había sido adquirido por el Gobierno con este propósito [45]. A partir del año 1944, el INHSP recibió apoyo técnico y financiero de la Fundación Rockefeller, para que impulsara su desarrollo como centro de investigación microbiológica. El Instituto fue el primer centro científico que tuvo in-vestigadores a tiempo completo en el Perú; en 1946 trabajaban 17 personas a tiempo comple-to en el Ministerio de Salud. De ellas seis correspondían al Instituto [46]. En 1957, con la reestructuración del Ministerio, el INHSP se convirtió en el INSTITUTO NACIO-NAL DE SALUD (INS). Siempre como dependencia de la Dirección General de Salud del MSPAS, asumió las mismas funciones que le habían sido asignadas al INHSP. Con el apoyo de la OSP y bajo la conducción del Dr. W. E. Gebhard se realiza la construcción del Laboratorio de Produc-ción de Vacuna Antivariólica del INS, dotándolo de nuevos equipos de liofilización. Terminado el Laboratorio se inician los ensayos, con el apoyo de la OMS y el Departamento de Salud Pú-blica de Lansing, para la producción de vacuna antivariólica liofilizada con mejores técnicas [45]. Entre 1959 y 1966 el INS fue administrado por el SCISP aunque continuó como una dependen-cia técnica de la Dirección General de Salud. La Ley Anual de Presupuesto Funcional de la Re-pública de 1967 lo reintegró al MSPAS. Al final del año 1968, la producción de vacunas, sueros, sueros anti-venenos y demás productos biológicos del INS cubría los requerimientos de las en-tidades del ramo de Salud, y ya había iniciado, la producción de la vacuna liofilizada BCG [45, 47]. Fondo Nacional de Salud y Bienestar Social (FNSBS): 1951-1968 En el año 1951, el nuevo Ministro de Salud, Edgardo Rebagliati, enfrentó el viejo problema de la exigüidad de los recursos financieros ordinarios asignados, por los mecanismos propios del


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Tesoro Público, al Pliego de Salud Pública y Asistencia Social. Manifestando su firme voluntad de instrumentar la política social enunciada por el Gobierno de Odría, envió al Congreso el Proyecto de la Ley de creación del FNSBS, que fue promulgada el 31 de diciembre de 1951, como la Ley 11672, modificada por la Ley 12708 de 4 de marzo de 1954 [48]. Entre los objetivos iniciales del Fondo se encontraban los siguientes: controlar y prevenir las enfermedades evitables y transmisibles, implantar y difundir los servicios de protección y asis-tencia a la madre y al niño, construir y mejorar los servicios de abastecimiento de agua potable y eliminación de aguas cloacales; construir, terminar y ampliar hospitales, proporcionar apoyo técnico y económico a las Beneficencias Públicas y otras entidades de asistencia social, e in-crementar la construcción de viviendas para empleados y obreros. Los principales Programas financiados por el Fondo, entre 1952 y 1956, tuvieron como objetivos específicos: la construc-ción de viviendas, las campañas de Salud Pública, las construcciones hospitalarias y las obras de saneamiento [49, 50]. En julio de 1968, el Fondo informaba que, desde su creación, había construido 30 nuevos hos-pitales (con una capacidad por unidad que variaba entre 130 a 320 camas arquitectónicas) en 20 departamentos; remodelado y terminado 11 hospitales; construido 15 centros de salud en 15 ciudades de más de quince mil habitantes; 60 postas médicas en ciudades de más de cinco mil habitantes y 80 postas sanitarias en pueblos o villorrios de más de 500 habitantes; así co-mo 300 locales para servicios de salud construidos y equipados con participación de distintas entidades y de la comunidad [51]. Servicios hospitalarios de las Beneficencias Públicas: 1935-1968 En 1937, las Sociedades de Beneficencia Pública seguían siendo las principales responsables de la asistencia hospitalaria en el país; de un total de 70 hospitales públicos y privados en opera-ción, 54 de ellos, con casi el 90% del total de camas hospitalarias disponibles, eran de su pro-piedad. Pero los problemas financieros para la operación y mantenimiento de estos nosoco-mios, iniciados en el período anterior, se incrementaron sensiblemente en las siguientes déca-das. Muchos de sus hospitales ubicados en provincias tuvieron que ser clausurados o elimina-dos por irrecuperables; especialmente, en localidades donde el Ministerio comenzó a construir y operar hospitales. Esta situación financiera, generó numerosos Convenios del Ministerio con las Beneficencias interesadas, por los cuales éstas transferían por 30 años el patrimonio del hospital de su propiedad para que fuera administrado por el Ministerio. De 1961 a 1965 el número de camas hospitalarias transferidas al Ministerio, con esta modalidad, alcanzó un total de 1.615. En el año 1968, como consecuencia de esos hechos, las Beneficencias administraba solamente el 28% del total de camas hospitalarias disponibles en el país [52, 53]. Sanidades de las Fuerzas Armadas y de las Fuerzas Policiales En la Sanidad del Ejército, se aprobó el primer Reglamento del Servicio de Sanidad del Ejército en Tiempo de Paz, que luego sería modificado por sucesivas Resoluciones Supremas de 1945 y de 1956. En 1943 se nombró a la Comisión encargada de elaborar el Programa Funcional y se iniciaron las obras físicas del nuevo Hospital Militar Central. Se formalizó, además, la creación de la Escuela de Enfermeros del Ejército; que comenzó a funcionar entre 1955 y 1957 [6]. La Sanidad de la Marina inició el subperíodo 1935-1968 como una Jefatura de la Dirección de Personal de la Marina, pero en 1948 ya era identificada como el Servicio de Sanidad Naval, y desde 1956 como Dirección de Sanidad de la Marina. También en 1956 comenzó a operar su nuevo Centro Médico Naval, ahora Hospital Naval; tres años después se inauguró la Escuela de Enfermeras Cirujano Felipe M. Rotalde [6].


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Con la creación del Ministerio de Aeronáutica en 1941, su personal se escindió del de la Mari-na. Por Ley 9416 de 27 de octubre de 1941, nació la Sanidad de Aeronáutica, como un Servicio del Cuerpo Aeronáutico del Perú, permaneciendo como tal hasta 1950 cuando, con ocasión de la organización de la Fuerza Aérea del Perú (FAP), se convirtió en la Sanidad de Aviación. Lue-go, en el año 1963 se creó la Dirección de Sanidad de Aeronáutica, como organismo de pla-neamiento y asesoramiento del Comandante General de la FAP en los aspectos de salud, re-servándose al Servicio de Sanidad de Aeronáutica las funciones de organismo ejecutivo de sus decisiones. Las obras de construcción del futuro Hospital Central de la FAP se iniciaron el 16 de julio de 1965 y, luego, sería inaugurado el 30 de abril de 1970 [6]. El 30 de agosto de 1937, conmemorando el día de la Guardia Civil, se colocó la primera piedra para la construcción, en la avenida Brasil, del Hospital de Sanidad de la Policía. El 2 de julio de 1940 se promulgó la Ley 9153, que reconocía a la Sanidad de Gobierno y Policía, por su natura-leza técnica, como una Dirección autónoma y dependiente directamente del Ministro del Ra-mo. La Sanidad funcionó con su primer Reglamento aprobado en 1944, hasta que esta norma es reemplazada por el Reglamento General de la Sanidad de Gobierno y Policía, aprobado el 9 de abril de 1964 [6]. Durante el gobierno de Odría se desarrolló de manera significativa la infraestructura hospitala-ria de alta complejidad de las citadas Sanidades. Entre los años 1949 y 1955 se realizó la cons-trucción del Hospital Central del Ejército, con 931 camas arquitectónicas; la ceremonia de inauguración tuvo lugar en el año 1956. Por otro lado, el 12 de marzo de 1952 se había apro-bado la Resolución Suprema Nº 153, que dispuso la construcción del Centro Médico Naval, con 900 camas arquitectónicas; el cual inició sus operaciones en 1956. También, se reinició la construcción del Pabellón de Hospitalización del Hospital Central de la Policía, con el objetivo de ampliar su capacidad arquitectónica a 500 camas; obras que se inauguraron el 2 de julio de 1959, durante el Gobierno de Prado [6].

3.4. ORGANIZACIÓN DE LA ASISTENCIA SOCIAL Y LA PROTECCIÓN SOCIAL EN UN ESTADO PERUANO POPULISTA: 1935-1968

3.4.1. Cambios en la organización de la asistencia social

El 7 de noviembre de 1935 se aprobó la Ley 8128, Ley Orgánica de Beneficencias, que reempla-zó a la anterior de 1893. La nueva Ley precisaba que las Sociedades Públicas de Beneficencia son personas jurídicas que ejercen, por ministerio de la ley, funciones de asistencia social, cooperando dentro de sus propias actividades a los fines de previsión social del Estado; y que dirigirían y sostendrían los establecimientos a su cargo, así como prestarían asistencia gratuita en sus establecimientos hospitalarios. La nueva norma estableció que cada Sociedad debía operar bajo la dirección administrativa de su Junta General y la supervigilancia del Ministerio del ramo de Asistencia Social [6].

Además, la norma diferenciaba, al igual que la anterior, dos tipos de Sociedades de Beneficen-cia. Por un lado, las de Beneficencia Pública, fundadas, sostenidas o fomentadas por el Estado; sólo podía existir una en cada localidad. Por otro lado, las de Beneficencia de carácter privado, fundadas y sostenidas por particulares. El Estado autorizaría la fundación de las últimas y su-pervigilaría a unas y otras. Sólo las Públicas podían adquirir por donación o testamento bienes inmuebles o rentas perpetuas. También prescribía que para subvenir y cooperar a la satisfac-ción total de las necesidades de los hospitales y demás establecimientos análogos de asistencia pública, además de las cantidades que destinen las Beneficencias para este objeto, el Go-


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bierno entregará a las Sociedades de Beneficencia Pública las cantidades que fuera menester. En cumplimiento de esta Ley, el MSPTPS asumió, a través de la Sección Administrativa de la Dirección de Salubridad, la supervigilancia de las Beneficencias del país [6]. Tal como se informó en páginas anteriores desde el inicio del período los problemas financie-ros agobiaron a las Sociedades de Beneficencia Pública, especialmente en las provincias del interior del país. Además, los presupuestos deficitarios de la casi totalidad de dichas Socieda-des sólo les permitían administrar personal que aceptara trabajar con magras remuneracio-nes, para ejecutar programas de muy bajas cobertura, calidad y y efectividad. En 1963, sub-venciones del Gobierno tenían que financiar, en promedio, el 40% de los gastos anuales ope-rativos de las Beneficencias, con un rango de variación entre el 5 y el 91% del gasto. En estas circunstancias apenas podían ejecutar precariamente sus programas de asistencia social [52, 53].

3.4.2. Inicios de los Seguros Sociales en el Perú: 1935-1968

Orientaciones y dos pioneros de la seguridad social en el Perú

Describiendo la tendencia de los seguros sociales en América Latina, se ha puntualizado que la contribución más significativa de estos seguros a la Región en este período ha sido hecha en el campo de la atención médica. Siguiendo el modelo del Acta de Seguro por Enfermedad de Bismarck de 1883, la promulgación de las leyes del seguro social extendió los beneficios de los cuidados de salud curativos a los trabajadores urbanos y sus dependientes. El ascenso de estos programas de atención médica fue interpretado como una respuesta gubernamental a las exi-gencias sociales de los trabajadores durante el período de industrialización y sirvió como me-canismo importante de control social [54]. Por otro lado, al concluir la Primera Guerra Mundial se había fundado en 1919 la Organización Internacional del Trabajo (OIT), y a través de los acuerdos de esta entidad comenzaba a imponerse, en el mundo occidental, nuevos instru-mentos gubernamentales de protección de los trabajadores y sus familias contra ciertos ries-gos sociales. En el Perú, el gobierno de Benavides comenzó a cumplir con lo dispuesto en el art. 48º de la Constitución Política de 1933. Para tal fin, en el año de 1935, envía al abogado Edgardo Reba-giati Martins, y al médico Guillermo Almenara Irigoyen al extranjero. Al primero para que ob-servara la organización de los programas de seguro social en Chile, Argentina y Uruguay, y al segundo para que se capacitara en administración hospitalaria en Estados Unidos. Al regresar Rebagliati de su viaje de observación, asumió la Dirección de Previsión Social del MSPTPS y re-cibió el encargo de formular el Anteproyecto de Ley de creación del Seguro Social Obrero en el Perú. Este documento, después de un proceso que se describirá más adelante, sirvió de base para la redacción de la Ley Nº 8433, de creación del Seguro Social Obrero que se promulgó el año 1936. Doce años después de promulgada la Ley Nº 8433, el mismo Rebagliati fue llamado por el en-tonces Presidente de la Junta Militar de Gobierno, general Manuel A. Odría, para que asumiera la Gerencia del la Caja Nacional del Seguro Obrero; encargándole, además, que llevara adelan-te el proyecto de creación del Seguro Social del Empleado. Según el Dr. Luis Aparicio Váldez [55], en cumplimiento de este encargo, Rebagliati “redactó el proyecto de ley con su puño y letra” en unos pocos días. Proyecto que, luego, daría origen al Decreto Ley 10902 de 19 de noviembre de1948, en el que se aprueba el Estatuto Provisorio del Seguro Social del Emplea-do. Dos años después sería nombrado Ministro de Salud Pública y Asistencia Social (1950-


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1952), ocasión en que formuló, con sus funcionarios, un anteproyecto de ley para que se dota-ra de nuevos recursos financieros al Ministerio. Anteproyecto que después de ser aprobada en el Congreso sería promulgada por el general Odría, el 31 de diciembre de 1951, como la Ley 11672, Ley de creación del Fondo Nacional de Salud y Bienestar, entidad que sería clave en el desarrollo de la infraestructura sanitaria en los próximos veinte años. Por otro lado, el Dr. Guillermo Almenara Irigoyen había sido nombrado por el gobierno de Be-navides, primero, como Director General de Salubridad Pública (1936-1938) y, luego, como ministro del MSPTPS (1938-1939). Al inaugurarse el Hospital Obrero de Lima en el año 1941 asumió la dirección del mismo por un largo período de diecisiete años, aplicando modernas técnicas administrativas hospitalarias. Además, como Superintendente General de los Hospita-les de la Caja Nacional del Seguro, impulsó el desarrollo de la red hospitalaria en provincias. Años después, en la década de 1950, en reconocimiento de su valía, se le encargó la asesoría, ejecución y supervisión en el diseño, ejecución y puesta en marcha del Hospital del Empleado [55]. Al explicar el sentido de las leyes de creación de estas entidades en el Perú, Edgardo Rebagliati afirmaba que en lo general su contenido se inspira en las normas usuales de previsión social, así como en los principios establecidos en los Convenio adoptados por la OIT; y, en lo particu-lar, en las condiciones especiales del país, “en cuanto éstas podían influir en el otorgamiento de los beneficios y en la estimulación de su consumo”. En realidad, el Perú orientó su política de seguridad social de esos años teniendo en consideración los principios generales bismar-ckianos de previsión; el contenido de las Convenciones de la Conferencia Internacional del Trabajo, en lo referente al Seguro Social de Enfermedad (1926), y al Seguro Social de Invalidez, Vejez y Muerte (1933); así como los textos legislativos de los sistemas de previsión social esta-blecidos en Europa (Alemania, Francia e Italia preferentemente) y en Chile [6]. Seguro Social Obrero: 1936-1968 El 4 de junio de 1936, el Congreso aprobó en general el Anteproyecto preparado por Rebaglia-ti, y autorizó al Poder Ejecutivo para participar en una Comisión Parlamentaria encargada de realizar algunos ajustes al contenido. La Comisión estuvo conformada por tres diputados y tres representantes del Ejecutivo, entre estos últimos el Dr. Rebagliati, y el Dr. Fortunato Quesada, nuevo ministro de salud. La Comisión efectuó las enmiendas pertinentes y redactó el texto definitivo de la Ley 8433, de creación del Seguro Social Obligatorio, promulgada por Benavides el 12 de agosto de 1936 [6, 55]. La Ley 8433 fue modificada por la Ley 8509 de 23 de febrero de 1937, y reglamentada el 18 de febrero de 1941. La Caja Nacional de Seguro Social, surgía como una entidad con personali-dad jurídica para realizar sus fines precisados en la Ley de su creación. Su financiamiento que-dó a cargo del Estado, los trabajadores y los patronos mediante el pago de cotizaciones a por-centaje sobre la remuneración de cada asegurado. Cubría los riesgos de enfermedad, materni-dad, invalidez, vejez y muerte. De las cuotas tripartitas, se asignaba actuarialmente el 57% pa-ra la cobertura de los riesgos de enfermedad-maternidad. Sus efectos inmediatos fueron los de protección contra los riesgos no profesionales a la salud. Los trabajadores asegurados tendrían derecho a una pensión de vejez, alcanzado los 65 años y habiendo cotizado 20 años. Las pres-taciones debidas por el riesgo de enfermedad eran: asistencia médica general y especial, asis-tencia hospitalaria, servicio de farmacia y subsidio en dinero. La ley, incluyó sólo a los trabaja-dores manuales (obreros) de la industria, el comercio y la agricultura. Asimismo, establecía que su aplicación se haría únicamente en las zonas donde hubiera centros asistenciales propios. Para cumplir los fines del Seguro, la misma ley creó con personería jurídica a la Caja Nacional del Seguro Social estableciendo, además, que la dirección administrativa, financiera y técnica


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de la Caja correspondía a un Consejo Directivo, el cual estaba conformado por el Ministro de Salud Pública, que lo presidía, el Director de Previsión Social, el Director General de Salubridad, dos representantes de los asegurados, dos representantes de los patronos, un médico desig-nado por la Facultad de Medicina y el Gerente General de la Caja Nacional del Seguro Social. [6, 56, 57]. La Dirección de Prestaciones de Salud era la Unidad Ejecutora de los programas de la Caja que atendían los riesgos de enfermedad, maternidad e invalidez. En el año 1937, los directivos de la Caja Nacional nombraron en el cargo de Jefe del Departamento Médico de Asistencia e Hi-giene Social, luego Dirección Médica de la Caja, al sanitarista Luis Ángel Ugarte. El Programa de Construcción de Hospitales formulado por esta Dirección, consideraba la construcción de 12 hospitales, 29 policlínicos, 50 postas rurales y 10 dispensarios volantes. Se asumía que cada hospital iba a constituirse en el centro de la asistencia de la circunscripción departamental o provincial que se le asignara, teniendo bajo su dependencia a los policlínicos locales y los servi-cios médicos domiciliarios y rurales que actuarían en su ámbito [6, 56]. El 15 de marzo de 1938, el Dr. Edgardo Rebagliati, entonces Gerente General de la Caja del Se-guro Social, colocó la primera piedra que dio inicio a la construcción del hospital que después llevaría el nombre de Hospital Mixto y Policlínico de Lima. Luego, el 3 de diciembre de 1939, se le encomendó la organización y la dirección de este Hospital al Dr. Guillermo Almenara. Fi-nalmente, se inauguraron oficialmente las actividades del Hospital el 10 de febrero de 1941. Era el primer nosocomio de propiedad de un Seguro Social en América Latina.

En 1965, veinticuatro años después de esa inauguración, la Caja era propietaria de 13 hospita-les, 4 policlínicos y 31 postas médicas, dotadas con 2.617 camas para hospitalización (9,4% del total nacional), que produjeron 41.600 egresos (10,2% del total nacional) y 2’300.000 consultas (14,5% del total nacional) [21]. Los hospitales obreros eran de excelente fábrica y dotados de equipos muy superiores a los disponibles en otros establecimientos públicos y privados nacio-nales y mantenían un alto nivel de productividad y de calidad.

Además, la Caja Nacional del Seguro Obrero y el MSPAS establecieron Convenios de Presta-ciones Asistenciales. Al final del período, la Caja tenía contratos vigentes de coordinación de servicios con 59 Centros Asistenciales del MSPAS y clínicas privadas en los que se otorgaba prestaciones de enfermedad-maternidad a los obreros asegurados. Asimismo, se habían fir-mado los convenios por los cuales se otorgaba prestaciones de salud a las Comunidades Indí-genas de Muquiyauyo, Acolla y San Pedro de Cajas a cuyo objeto, en cada una de ellas, estaba en funcionamiento una Posta Médica [6].

Seguro Social del Empleado: 1948-1968 La Junta Militar de Gobierno de Odría aprobó el Decreto Ley N° 10902, de 19 de noviembre de 1948, que aprueba el Estatuto Provisorio del Seguro Social del Empleado (SSE), para la protec-ción de la salud-maternidad de empleados y servidores públicos y privados, cubriendo los ries-gos ocupacionales y no ocupacionales de los mismos, así como los de maternidad de la esposa. El dispositivo legal dispuso la construcción de planteles hospitalarios propios para la mejor y más eficaz atención a los riesgos de enfermedad y maternidad de sus beneficiarios. La Ley or-denó la constitución de un Cuerpo Organizador, presidido por el Ministro de Justicia y Trabajo, e integrado por delegados del Presidente de la República, MSPAS, Asociación de Empleados del Perú, Comité de Comercio y Producción y el Gerente de la Caja Nacional de Seguridad So-cial [59]. El primer Gerente de la Caja fue Edgardo Rebagliati, quien se encargó, entre 1948 y 1950, de impulsar la instrumentación de la Ley.


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El lº de enero de 1949 se dictó el Decreto Ley Nº 10941, señalando las contribuciones con que se financiará el SSE y las prestaciones provisionales que se proporcionará a los asegurados. En el articulo 2º de la citada norma se precisa que las contribuciones transitorias efectuadas por los trabajadores, los empleados y el Estado, serán destinadas a la edificación y equipamiento de los hospitales, por lo tanto, las prestaciones reconocidas por dicha norma se limitaban al campo de la salud, sin mencionar aún la existencia de beneficios (o cotizaciones) relacionados con las pensiones. Estableciendo diferencias con el Seguro Social Obrero, el Decreto Supremo del 21 de abril de 1949, Reglamento de Prestaciones del SSE, crea el sistema de “libre elección” de médico y de clínica, incluyendo los pagos por concepto de consultas médicas, hospitalización, atención qui-rúrgica, maternidad, atención dental, medición de la vista, exámenes radiológicos y de labora-torio, así como una asignación al cónyuge o a los hijos en caso de muerte del asegurado. El 16 de octubre de 1952, el SSE se independizó de la Caja Nacional del Seguro Social y asumió su propia administración. La ampliación del seguro social a los empleados generó resistencias y protestas en la orden médica, que serían luego asumidas por la Federación Médica Peruana (FMP). El 18 de noviembre de 1961 se promulgó la Ley 13724, Ley del Seguro Social del Empleado, con el fin de reestructurar los preceptos fijados por la norma precedente. En esta nueva norma se prescribe que el SSE, es una institución autónoma, con personería jurídica de Derecho Público Interno, destinada a cubrir los riesgos de enfermedad, maternidad, invalidez, vejez y muerte de los empleados públicos y privados en la forma que determina la Ley y su Reglamento, con-tando con fondos propios y distintos a los del Estado; así como que tiene carácter obligatorio y está conformado por dos ramas: Caja de Enfermedad-Maternidad y Caja de Pensiones, cada una con su patrimonio propio. Los empleados particulares tenían derecho a todas las presta-ciones en dinero y asistenciales; de manera distinta, los empleados públicos sólo tenían dere-cho a las prestaciones asistenciales, al subsidio de lactancia y a la asignación del sepelio. La Caja de Enfermedad-Maternidad estaba encargada por el SSE de las prestaciones en dinero y las asistenciales del asegurado. Las primeras, incluían los beneficios de los subsidio de enfer-medad, de maternidad y lactancia, y asignación de sepelio. Las segundas, consistían en aten-ción médica y obstétrica; hospitalización, exámenes y tratamientos auxiliares; medicamentos esenciales y material indispensable de curación; y atención odontológica. Este dispositivo in-cluye entre los riesgos cubiertos por el SSE los vinculados con el accidente en general, incluso el del trabajo. Desde entonces no se consideró al trabajador empleado como beneficiario del régimen de la Ley de los Accidentes de Trabajo y enfermedades profesionales [56]. Por otro lado, por Decreto Supremo de 11 de julio de 1962, con fuerza de ley, en virtud de una autorización, se complementó el contenido de la Ley 13724, creándose la Caja de Pensiones del Seguro Social del Empleado. La norma trataba de unificar los regímenes de pensiones de los empleados del sector público y del sector privado; de acuerdo a la misma, el régimen de Ley de Goces de 1850, quedaría solo vigente para servidores nombrados hasta esa fecha. Se trataba de evitar la “masificación” de su cobertura y, por ende, problemas para su financia-miento. Los trabajadores que ingresarían a la administración pública luego de esa fecha, pasa-rían a cotizar a la Caja de Pensiones del Seguro Social del Empleado [56]. Cuatro años después, el 3 de agosto de 1966, durante el Gobierno de Belaúnde, se aprueba el Reglamento de la Caja de Enfermedad y Maternidad del SSE (Resolución Nº 045-GG-66). En esta norma se precisan dos sistemas excluyentes: el directo y el de la libre elección, debiendo elegir el asegurado uno de ellos para su atención. El directo estaba referido a las prestaciones que se otorgaban en los servicios propios o centros asistenciales de la institución o en los hos-


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pitales contratados, y la libre elección o sistema indirecto al que elegía libremente el asegura-do entre los médicos o clínicas particulares, reembolsándose por tarifas y aplicando un petito-rio de medicamentos. El 13 de noviembre de 1958 se había inaugurado en Lima el funcionamiento del primer hospi-tal del SSE, luego Hospital Edgardo Rebagliati Martins. El inicio de las operaciones del nuevo hospital se realizó en un ambiente de tensión, en el que las autoridades tuvieron que enfrentar una fuerte oposición de la Federación Médica Peruana. Diez años después, al final del año 1968, el SSE ya tenía la propiedad de dos hospitales modernos en Lima y Arequipa, que suma-ban 1.086 camas (3,8% del total nacional). Para cubrir los riesgos de enfermedad y maternidad en el resto del país, el Seguro estableció, al igual que la Caja Nacional del Seguro Obrero, con-venios con otras entidades, como el MSPAS, para la atención de sus asegurados. El sistema de libre elección permitía al asegurado recurrir a profesionales de la práctica privada, a los cuales el Seguro les reembolsaba los gastos correspondientes, de acuerdo a una tarifa establecida [21]. Otras medidas legales de protección social La Ley 7975, promulgada por Benavides el 12 de enero de 1935, formalizó una ampliación de la Ley 1378, Ley de Accidentes de Trabajo. Se incluye las enfermedades profesionales – entre ellas la neumoconiosis – como parte de los riesgos de trabajo: “el empresario es responsable por las enfermedades profesionales contempladas en la Ley 7975 que produzcan incapacidad o muerte a los obreros o empleados que la sufran”. Luego, cumpliendo con lo dispuesto en el artículo 48° de la Constitución de 1933, Benavides promulgó el 7 de agosto de 1936 la Ley 8435, que concede goces de jubilación, cesantía y montepío a los funcionarios y empleados de la administración pública, terminal marítimo y dependencias fiscales: “… que rehabilitó – en forma general – la antigua Ley de Castilla de enero de 1850, sobre Cesantía y Jubilación y por ende derecho a Montepío”. (P. Patron F. y P. Patrón B., 1997, p. 327) [58]. Además, antes del inicio de la normatividad del SSE, en el año 1946 se había promulgado la Ley 10624 que establecía una pensión por antigüedad a favor de los empleados particulares. A través de ella se establecía la jubilación para los empleados que trabajan en empresas con dos millones de soles o más de capital y cumplan 40 años de servi-cios a un mismo empleador y no sean despedidos por falta grave. Luego, por sucesivas leyes se rebaja este tiempo de servicios, hasta llegar a 25 años para los hombres y 20 años para las mujeres. A fines de noviembre de 1968 por Decreto Ley N º 17262 se crea el Fondo Especial de Jubilación para Empleados Particulares (FEJEP) [56]. Finalmente se dieron otras leyes y normas complementarias y ampliatorias de los beneficios a los aportantes obreros. Entre las principales, la Ley 13640 del año 1961 que crea el Fondo de Jubilación Obrera, cubriendo los beneficios pensionarios de vejez, viudez y orfandad. Además, se incorporó a los obreros de las zonas aún no cubiertas contra los riesgos de jubilación y so-brevivientes, pero no de salud. Dos años después, la Ley 14482 de 1963, forma dos ramas financieramente autónomas, aunque ambas dirigidas por la Caja Nacional de Seguridad Social: la rama del Seguro de Enfermedad-Maternidad y la rama del Seguro de Pensiones.

3.5. EL SECTOR PÚBLICO NACIONAL EN SALUD AL FINAL DEL PERÍODO 1935-1968

3.5.1. Dispersión del Sector Público Nacional


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La Oficina Nacional de Racionalización y Capacitación de la Administración Pública (ONRAP), elaboró un Diagnóstico Preliminar de la Administración Pública [60], en el cual se hicieron su-gerencias que sustentaron un plan de reestructuración de la Administración Pública presenta-do en el mismo documento. Plan que serviría de base para el diseño de la reforma administra-tiva, que se iniciaría en el siguiente período gubernamental. En el diagnóstico se hacía afirma-ciones que coincidían, en todos sus extremos, con las críticas que ya recibían el conjunto de entidades públicas que participaban directa o indirectamente en el cuidado de la salud colecti-va:

“… la Administración Pública se ha convertido en un mosaico institucional poliforme y desordenado que tiende a aglutinarse según formas empíricas, o en el mejor de los casos, según el ordenamiento normativos de contornos y objetivos limitados… El desarrollo de políticas unificadas hace necesario una definición de este tipo, que delimite los campos de actividad y los niveles de responsabilidad de los elementos del poder político, hacien-do posible fijar metas a lograr por cada institución y permitiendo que todas y cada una concurra sin superposiciones, ni duplicaciones al logro de los objetivos nacionales ya que al tomarse equivocadamente la clasificación con fines presupuestales como planta ma-triz, se crea confusión” (ONRAP, Diagnóstico Preliminar de la Administración Pública, 1964).

Como ya se informó en páginas anteriores, en enero de 1964 se promulgó la Ley 14816, Ley Orgánica de Presupuesto Funcional de la República, que estableció la división del Sector Públi-co Nacional en tres campos: Gobierno Central , Sub-Sector Público Independiente y los Go-biernos Locales. Al final del año 1968, teniendo como entidad central al MSPAS, se había esta-blecido el Subsector Público Nacional en Salud, que incluía en su ámbito a numerosas entida-des estatales y paraestatales vinculadas con el cuidado de la salud. De acuerdo a criterios es-tablecidos en esa norma, en su ámbito estaban incluidas las entidades y dependencias públicas que se detallan a continuación.

SUBSECTOR PÚBLICO NACIONAL EN SALUD

GOBIERNO CENTRAL Entidades productoras de servicios de salud • Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social • Sanidad Militar, del Ministerio de Guerra • Sanidad de la Marina, del Ministerio de la Marina • Sanidad de Gobierno y Policía, del Ministerio de Gobierno y Policía • Dirección de Coordinación de Sanidad Escolar, del Ministerio de Educación Pública • Servicios Médicos de otros Ministerios. Entidades formadoras de capital social básico de salud • Subdirección de Obras Públicas, del Ministerio de Fomento y Obras Públicas. SUB-SECTOR PÚBLICO INDEPENDIENTE Entidades productoras de servicios de salud • Seguro Social del Empleado • Caja Nacional del Seguro Social • Sociedades de Beneficencia Pública. Entidades formadoras de capital social básico de salud • Fondo Nacional de Salud y Bienestar Social


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• Corporaciones de Saneamiento • Fondo Nacional de Desarrollo Económico • Corporaciones de Fomento y Desarrollo. Entidades de apoyo al MSPAS • Servicio Especial de Salud Pública (SESP). GOBIERNOS LOCALES Entidades productoras de servicios de salud • Servicios de Salud de los Concejos Provinciales y Distritales. La dispersión en las responsabilidades públicas formales en el campo del cuidado de la salud poblacional, tanto operativas como de inversión, ya era un problema antes de la década de los 60. Cada una de las entidades enumeradas tenía su base legal que le reconocía a ella, o a una de sus dependencias, como persona jurídica con autonomía administrativa y patrimonio inde-pendiente, con determinados objetivos, funciones, estructura y relaciones. Por ello, la partici-pación autónoma de estas numerosas entidades públicas, creadas sin la articulación necesa-ria, provocó superposición de funciones y, en consecuencia, una gran ineficiencia e inequidad en el uso y destino de los recursos presupuestales asignados al Sector Público en Salud como totalidad. Más aún, se crearon numerosas entidades ubicadas en el Subsector Público Inde-pendiente, con la finalidad de otorgarles la mayor autonomía económica y financiera para la administración de programas y proyectos de infraestructura física

3.5.2. Desigualdades en las prestaciones de salud Al final del año 1968, las numerosas entidades públicas con responsabilidades formales en el cuidado de la salud actuaban con la autonomía que les otorgaban su base legal, con diferentes propósitos y en respuesta a demandas particulares que las habían generado en distintos mo-mentos históricos. A esta situación jurídica, se sumaba el hecho que la política de salud, como política gubernamental unitaria, nunca había sido explicitada formalmente. Por tales razones, estas entidades interpretaban erróneamente su autonomía administrativa, como la casi total libertad de dictar sus políticas institucionales en forma independiente de las necesidades de salud del resto de la población y del desarrollo económico y social del país [59]. Los hechos demostrarían que las intenciones reales de las políticas sociales de cada uno de los gobiernos populistas eran las de satisfacer las demandas de las organizaciones populares, laborales y territoriales con mayor presencia en el escenario político, antes que atender de manera igualitaria o equitativa a los requerimientos de la ciudadanía. La finalidad real de las políticas sociales populistas era la de asegurar y ampliar los espacios de gobernabilidad de las autoridades estatales. Es así, que en un contexto de escasos recursos frente a tales requerimientos, se formalizaron y, luego, se aplicaron políticas diferenciadas en la prestación de servicios sociales a los trabajadores. Por ejemplo, se crearon seguros sociales separados y desiguales para los empleados y obreros, cuyos servicios de atención médica estaban por encima – en términos de calidad y de costo – que los prestados por el MSPAS y las Beneficencias a los menesterosos, entidades mantenidas precariamente con recursos públicos. El Estado populista reconocía, de esta manera, la ventaja política de organizar entidades de salud separadas y desiguales, en la medida que esta forma de organización servía como medio de legitimación para cooptar los nuevos actores políticos emergentes.


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De acuerdo con sus funciones legales, la mayoría de entidades de salud tenían que actuar co-mo instituciones cerradas y exclusivas para determinados grupos sociales que cumplían de-terminados requisitos que los calificaban para tener el derecho a recibir sus prestaciones; por ejemplo, las prestaciones de salud del SSO y del SSE corresponden, de manera desigual, a los obreros y empleados asegurados; las dependencias de las Sanidades de las Fuerzas Armadas y de la Policía atendían a sus efectivos y familiares directos; y las clínicas privadas sólo a la po-blación que tenía la capacidad de pagar sus servicios y a los beneficiarios del SSE. Además, existía una notoria superposición de responsabilidades de estas entidades en la atención del adulto, de los residentes en el área urbana y de los grupos de mayores ingresos, que contras-taba con las limitadas responsabilidades institucionales en el cuidado de la salud de los niños, de los residentes en el área rural y de los grupos de menores ingresos. Al final de la década de los sesenta, aquella dispersión institucional del Subsector Público en Salud, así como las desigualdades en los índices de cobertura legal y consumo de servicios de atención médica según entidades de salud expresaban objetivamente las discriminaciones y exclusiones existentes en la sociedad peruana. De acuerdo con la información oficial, se esti-maba que en el año 1969 alrededor de tres millones de la población nacional carecía de aten-ción médica. El resto de la población nacional (77,2%) tenía una provisión de servicios médicos desigual y a veces discontinua. El Ministerio de Salud y las Beneficencias Públicas cubren a la población indigente o de escasos recursos, siendo responsables de la atención del 66% de la población accesible; además, el Ministerio era responsable de prestar servicios de protección de la salud a casi toda la población nacional y era la única entidad que mantenía programas de penetración en el área rural, a través de atención no profesional y de provisión de servicios de saneamiento básico. El Sector Privado dirigía fundamentalmente su producción a la atención de la demanda económica de los grupos de mayores ingresos y complementaba la atención del Seguro Social del Empleado a través del sistema de libre elección [61]. Además, dentro del mismo Subsector Público existía una manifestación desigualdad en la asig-nación de recursos. El gasto anual por persona de la población a ser cubierta por el Ministerio y las Beneficencias era de S/. 172 (a precios de 1963), mientras que los beneficiarios de los Se-guros del Empleado y del Obrero tenían un gasto de S/, 1.082 y de S/. 956, respectivamente. Asimismo, existían diferencias marcadas en el consumo de servicios de atención médica de la población efectiva, especialmente en consulta médica percapita : entre un mínimo de 0,86 para los usuarios del MSPAS y las beneficencias y un máximo de 4,41 para los del seguro social obrero [61].

3.5.3. Crecimiento del tamaño del Sector Público en Salud En resumen, todos los gobiernos populistas que se sucedieron en esos 33 años – los de facto y los constitucionales aplicaron una política social que –con excepción de los momentos de crisis económica y de la gestión de Beltrán – tuvo un carácter voluntarista, con una expansión significativa del personal y de la infraestructura pública de los ramos de educación y de salud. Expansión que fue financiada con un incremento significativo y sostenido, de la participación del gasto público social (salud + educación) en el gasto fiscal total. Esta participación se fue elevando se fue elevando de alrededor del 12% en 1940-1945, al 20% en 1948-1956, al 35 % en 1964, y a un valor máximo de 41% en 1966, cuando iniciaría su declinación. Las crisis eco-nómicas de 1947-1948, 1953-1954 y 1958-1959 no impidieron este incremento del gasto; sólo a partir de la crisis de 1967-1968 comenzó a decrecer [6, 62]. Estos gobiernos, al igual que los de otros países latinoamericanos, pudieron mantener estas políticas de mayor gasto social mientras lo permitió la coyuntura económica mundial. Es decir, en tanto las demandas inter-nacionales revalorizaron los productos peruanos de exportación y el Estado tuvo recursos


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suficientes para intentar realizar su papel de redistribuidor de la riqueza nacional, a través de la ejecución de programas sociales. No obstante que la mayor parte de ese gasto social estuvo destinado al ramo de la educación, el gasto público en salud se incrementó de manera significativa, sobre todo entre 1956 y 1966, con la creación del Fondo Nacional de Salud y Bienestar Social. El gasto en salud (medido en dólares a precios del mercado) administrado por el MSPAS se fue elevando de un monto inicial de 4,2 millones en 1945, a otros de 23,6 millones en 1956, y de 68,3 millones en 1968 [6]. A este gasto público habría que sumarle los efectuados en prestaciones de salud por los Seguros Sociales. Como consecuencia de ese mayor gasto social, al final de este período, el Sector Público Nacional en Salud se había convertido en el mayor propietario de los medios de producción de los servicios médico-sanitarios en el país, y el mayor empleador de la fuerza de trabajo médica disponible. Pero tales cambios, solo habían beneficiado a los grupos laborales urbanos y, desde la década de 1950, a la población urbano-marginal hacinada en las “barriadas”; debido a que obedecían a políticas clientelísticas o de cooptación. Además, los gastos de inversión se habían orientado a crear medios de producción de carácter asistencial, especialmente hospitalarios, sin haberse previsto el financiamiento futuro de sus costos operativos y de mantenimiento. De todas maneras en comparación con los alcances de la política social aplicada por el Estado Oligárquico en el período anterior, la instrumentada en estos años aparecía como progresista.

3.5.4. Organizaciones médicas y su participación en la salud pública

Durante la década de 1940 los médicos peruanos llevaron a cabo el proceso de creación de la Federación Médica Peruana (FMP), como su organización representativa a nivel nacional. Pro-ceso que culminó en junio de 1947 en la Primera Convención Médica Nacional, oportunidad en que la orden médica aprueba la creación de la FMP y la Carta Médica Peruana, donde se enfa-tiza que “toda persona tiene derecho a vivir en salud, en cualquier lugar del territorio nacio-nal” y que “la sanidad pública debe ser función primordial, intrínseca del Estado”. Un año después, el 28 de junio de 1948, la FMP fue reconocida oficialmente por el Gobierno, en una solemne reunión presidida por el Dr. Alberto Hurtado, ministro del MSPAS, y el Dr. Ovidio Gar-cía Rossell, primer `presidente de la FMP [63, 64]. El Dr. García Rosell expuso los propósitos de la nueva entidad, afirmando que éstos propician el derecho de todos los peruanos a defender y asegurar su salud, robustecer la obra del Estado con este fin, organizando una buena y efi-ciente asistencia médica y social para todos los habitantes del país, cooperando con la ense-ñanza médica y educación sanitaria, garantizando un buen trabajo médico y regulando la ética y deontología médica [6]. En los siguientes años, la FMP defendiendo los intereses gremiales de la orden, adoptó estra-tegias de lucha sindical, con paros y huelgas médicas. La extensión de los servicios hospitala-rios de la Caja del Seguro Social del Empleado a través del sistema de “clínica cerrada”, generó serios enfrentamientos de la Federación – que proponía la “clínica abierta” – con las autorida-des de la Caja. Por otro lado, desde su creación la FMP gestionó ante el Parlamento Nacional la creación del Colegio Médico. Después de muchas dificultades se promulgó la Ley N.° 15173 del 16 de octubre de 1964 que creó, durante el gobierno del Arquitecto Fernando Belaúnde, el Colegio Médico del Perú (CMP) [6]. La Ley Nº 15173 definía formalmente al CMP como una “entidad autónoma de derecho públi-co interno, representativa de la profesión médica en todo el territorio de la República”; y, se-


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ñalaba que la “colegiación es requisito indispensable para el ejercicio de la profesión de médi-co-cirujano”. Pero, por defectos en su contenido – inaceptables para los futuros colegiados – la norma original no fue acatada por la Orden Médica [65]. Por otro lado, la Sociedad Peruana de Salud Pública, a la que hemos hecho referencia en el ru-bro 2.3 de este capítulo, realizo en la década de 1960 los únicos tres congresos nacionales de salud pública que se han efectuado hasta la fecha. En el III Congreso Nacional realizado en Li-ma en mayo de 1968, se recomendó, de manera especial, la integración del Sector Salud; seña-lando que para ser viable tal recomendación era necesario conformar una comisión multiinsti-tucional y gremial a fin de estudiar las reformas que fueran necesarias y preparar un antepro-yecto sobre la organización y funcionamiento de un Servicio Único de Salud [66].

3.6. LA SALUD PÚBLICA INTERNACIONAL Y LA SEGURIDAD SOCIAL DE BEVERIDGE EN EL MUNDO OCCIDENTAL: 1935-1968

Creación de las Naciones Unidas y los derechos humanos

Los costos de la Segunda Guerra Mundial (1939-1945) fueron enormes, por lo menos murie-ron 21 millones soldados y 40 millones civiles. En 1945, solo en Europa, 100 millones de perso-nas dependían de ayuda alimentaria, y 30 millones eran “personas desplazadas” que debían regresar a su país de origen. Muchas ciudades y gran parte de la infraestructura productiva estaban destruidas en Europa. Se ha estimado que el costo económico fue de cuatro billones de dólares. La economía de la mayoría de países beligerantes, con excepción de Estados Uni-dos, estaba abatida y al borde del desastre [67]. Además, se conoció que durante la guerra se habían realizado actos de barbarie que avergonzaron e indignaron al mundo civilizado. Co-mo reacción social al genocidio, los otros crímenes de guerra y al ejercicio totalitario del poder, el valor de la vida humana adquirió nuevas dimensiones morales, jurídicas y políticas. Dimen-siones que se expresarían en la creación de una organización internacional que estableció las bases de un sistema mundial que tiene como misión salvaguardar la paz y la seguridad y pro-mover el progreso económico y social de la comunidad mundial. Con este propósito, el 26 de junio de 1945 se firma en San Francisco la llamada Carta de Naciones Unidas que crea la Orga-nización de Naciones Unidas (ONU), la cual configurará un nuevo marco jurídico y moral de cooperación internacional.

Tres años después, en 1948, las Naciones Unidas asumen la obligación de declarar universal-mente los derechos de la humanidad y aprueban el documento llamado Declaración Universal de los Derechos Humanos. Documento que consta de 30 artículos e incluye tanto los derechos civiles y políticos como los derechos sociales, económicos y culturales que no solo consolidan el derecho a la vida, sino que reconoce un nuevo y más complejo derecho humano: el derecho a la salud. Posteriormente, se inició la institucionalización en el Derecho Internacional del con-tenido de esta Declaración a través de la ratificación, por los países miembros, del Pacto Inter-nacional de Derechos Civiles y Políticos y del Pacto Internacional de Derechos Económicos, So-ciales y Culturales, ambos aprobados por la Asamblea General de Naciones Unidas en 1966 [68].

La salud como un derecho humano

El derecho a la salud fue establecido primero, en el año 1946, en la Carta de Constitución de la Organización Mundial de la Salud (OMS) que estipula: “El goce del grado máximo de salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano…”. En la declara-

http://www.who.int/governance/eb/who_constitution_sp.pdf

http://www.who.int/governance/eb/who_constitution_sp.pdf


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ción de principios de esta Carta, se define una doctrina sanitaria que, en las décadas siguien-tes, legitimará una política sanitaria internacional y orientará la definición de las normas jurídi-cas de los países del mundo [69]. Dos años después, en el párrafo 1 del artículo 25 de la Decla-ración Universal de Derechos Humanos se afirma que "toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios" . El Perú daría fuerza de Ley a la Declaración el 5 de diciembre de 1959, mediante Resolución Legislativa Nº 132282, posteriormente sería incorporada en la Constitución Política de 1979 [68].

El Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales contiene el artículo más exhaustivo del Derecho Internacional sobre el derecho a la salud. En virtud del párrafo 1 del artículo 12 del Pacto, los Estados Partes reconocen "el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental”; en el párrafo 2 lo describe como “el derecho de toda persona a un nivel de vida adecuado para sí y su familia, incluso alimentación, vestido y vivienda adecuados, y a una mejora continua de las condiciones de existencia. Los Estados Par-tes tomarán medidas apropiadas para asegurar la efectividad de este derecho, reconociendo a este efecto la importancia esencial de la cooperación internacional fundada en el libre consen-timiento”. El Pacto aprobado por la Asamblea General de Naciones Unidas el 16 de diciembre de 1966, entraría en vigor el 3 de enero de 1976. En el Perú, se suscribiría el 11 de agosto de 1977, se aprobaría mediante Decreto Ley 22129 del 28 de marzo de 1978, se ratificaría el 20 de abril de 1978, y entraría en vigor el 28 de julio de 1978 [68, 70].

La referencia que en ese párrafo 1 se hace al "más alto nivel posible de salud física y mental" no limita al derecho a la atención de la salud. Por el contrario, el historial de la elaboración y la redacción expresa del párrafo 2 del artículo 12 reconoce que el derecho a la salud abarca una amplia gama de factores socioeconómicos que promueven las condiciones merced a las cuales las personas pueden llevar una vida sana, y hace ese derecho extensivo a los factores determinantes básicos de la salud, como la alimentación y la nutrición, la vivienda, el acceso a agua limpia potable y a condiciones sanitarias adecuadas, condiciones de trabajo seguras y sanas y un medio ambiente sano [68, 70]. El derecho a la seguridad social El concepto moderno del término seguridad social fue desarrollado por Sir William Beveridge en su famoso informe El Seguro Social y sus Servicios Conexos publicado en 1942, que proponía un plan de “seguridad social” que integrase los seguros sociales, la asistencia social y los segu-ros voluntarios complementarios. En el informe se identificaban seis “principios”, incluyendo el servicio público único o unificación de la responsabilidad administrativa, la comprensividad, y la uniformidad en la cotización y la prestación (Beveridge 1946). En 1944, cuando la Segunda Guerra Mundial estaba próxima a concluir, la Organización Internacional del Trabajo (OIT) en su Declaración de Filadelfia elevó la seguridad social a instrumento internacional y proclamó la necesidad de extender su cobertura [71, 72]. La política de seguridad social propuesta por Beveridge no era una simple prolongación de la política de seguros sociales de Bismack; la primera, a diferencia de la segunda, está presidida por la idea de solidaridad social (cobertura general de los riesgos a favor de toda la población), a ser realizada a través de la redistribución de la renta nacional. Sostenía, además, que la se-guridad social tiene por objeto abolir el estado de necesidad, asegurando a cada ciudadano en todo tiempo un ingreso suficiente para hacer frente a sus responsabilidades [71, 72]. El año 1948, la Declaración Universal de Derechos Humanos estableció, en sus artículos 22 y 25, que “Toda persona tiene derecho….a los seguros en caso de desempleo, enfermedad, inva-


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lidez, viudez, vejez y otros casos de pérdida de sus medios de subsistencia por circunstancias independientes de su voluntad.”. Luego, el mismo derecho será definido por la OIT como “la protección que la sociedad proporciona a sus miembros, mediante una serie de medidas públi-cas, contra las privaciones económicas y sociales que de no ser así ocasionarían la desaparición o una fuerte reducción de los ingresos por causa de enfermedad, maternidad, accidente del trabajo o enfermedad profesional, desempleo, invalidez, vejez y muerte, y también la protec-ción en forma de asistencia médica y de ayuda a las familias con hijos” [68, 71]. Las Conferencias Internacionales de la OIT (realizadas con representación tripartita: trabajado-res, empleadores y gobiernos) han aprobado una serie de acuerdos – Convenios y Recomen-daciones” – sobre seguridad social reforzando sus principios. El más importante de los conve-nios (No. 102 aprobado en 1952) estableció la llamada “norma mínima” de seguridad social que reunió varios instrumentos previos y estableció requisitos básicos en cada contingencia social sobre cobertura, prestaciones y condiciones de acceso. Otros grupos importantes de convenios y recomendaciones fueron aprobados en los años sesenta. Estos instrumentos con-tienen los principios básicos convencionales de la OIT que rigieron en el mundo sin ningún reto importante hasta fines de los años ochenta [71, 72].

Carmelo Mesa-Lago [73], basado en documentos de la OIT y en sus propias reflexiones como reconocido experto internacional en el campo de la seguridad social, ha identificado seis prin-cipios fundamentales en la doctrina: (i) universalidad en la cobertura; (ii) igualdad, equidad o uniformidad en el trato; (iii) solidaridad y redistribución del ingreso; (iv) comprensividad y sufi-ciencia de las prestaciones; (v) unidad, responsabilidad del Estado, eficiencia y participación en la gestión, y (vi) sostenibilidad financiera.

3.7. REFERENCIAS UTILIZADAS EN EL CAPÍTULO TERCERO 01. PORTOCARRERO, Gonzalo. Ideologías. Funciones del Estado y políticas económicas Perú: 1900- /980 ". Debates en Sociología, No. 9, 1983, . pp. 7-28. 02. DRINOT, Paulo. The Allure of labor workers, race and the Peruvian State. Durham: Duke University Press. 2011. 03. PEASE, Henry; ROMERO, Gonzalo. Primera parte: el Estado Oligárquico. En La Política en el Perú del siglo XX. Lima. Fondo Editorial de la Pontificia Universidad Católica del Perú, 2013; pp. 23-86. 04. Historia: Populismo en Latinoamerica. En Internet: http: //webbdehistoria.blogspot.com/2009/10/el-populismo.en-latinoa… 05. Blog de Orlando Becerra Suárez. El populismo en América Latina. En Internet: http://blog. Pucp.edu. pe/item/152293/el populismo.en.america-latina. 06. BUSTÍOS, Carlos. La Salud Pública, la Seguridad Social y el Perú Demoliberal (1933-1968). Facultad de Medicina UNMSM. CONCYTEC, 2005. 07. SULMONT, Denis. El Movimiento Obrero en el Perú/1900-1956. Pontificia Universidad -Católica del Perú. Fondo Editorial. 1970. 08. BARDELLA. Gianfranco. Un siglo en la vida económica del Perú: 1889-1989. Banco de Crédi-to del Perú. Mayo 1989.


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09. PARODI TRECE, Carlos. Perú 1960-2000: políticas económicas y sociales en entornos cam-biantes. Lima: Centro de Investigación de la Universidad del Pacífico, 2000. 10. WEBB, Richard; FIGUEROA, Adolfo. Distribución del ingreso familiar en el Perú. Instituto de Estudios Peruanos. Noviembre de 1975. 11. OFICINA NACIONAL DE ESTADÍSTICAS Y CENSOS. Censos Nacionales de Población. 1940, 1961, 1972. 12. INSTITUTO NACIONAL DE ESTADÍSTICA. “La Red Urbana en el Perú: 1940-1972 y Perspecti-va Futura”. Boletín de Análisis Demográfico, Nro. 24. Enero 1981. 13, Arthur D. Little Inc. A Program for the Industrial Development of Peru. A Report to the Go-verment of Peru. Cambridge. Mass: 1960. 14. CONSEJO NACIONAL DE POBLACIÓN. Perú: Hechos y Cifras Demográficos. Dirección Gene-ral de Investigación. Lima, 1984. 15. PANFICHI, Aldo y CORONEL, Omar. Cambios en los vínculos entre la sociedad y el Estado en el Perú: 1968-2008. En Cambios Sociales en el Perú. 1968-2008. Orlando Plaza (coordina-dor). Pontificia Universidad Católica del Perú. Facultad de Ciencias Sociales. CISEPA. 2009, pp. 1-42. . 16. BENAVIDES, Oscar R. La Sanidad en el Perú”. Mensaje del 25 de marzo de 1939. Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana, 18 (7). Julio 1939, p. 622-624. 17. COMITÉ ORGANIZADOR. Segunda Jornada Peruana de Eugenesia. Lima, 25 a 29 de Mayo de 1943. Imprenta La Cotera. Lima, 1943. 18. PRADO, Manuel. Discurso del Presidente del Perú. Citado en Primer Congreso Nacional de Protección de la Infancia. La Crónica Médica, 1943, p. 233-234. 19. BUSTAMANTE Y RIVERO, José Luis. Mensaje Oficial del Presidente de la República en 1947. La Reforma Médica. XXXIII, p. 503. 20. COMITÉ DE REDACCIÓN TÉCNICA. El Fondo de Salud y Bienestar Social. Salud y Bienestar Social. II (5). Septiembre-Octubre 1953. Lima, Perú, p. 14-16. 21. INSTITUTO NACIONAL DE PLANIFICACIÓN. PERU: Plan de Desarrollo Económico y Social. 1967- 1970. Salud. Sistema Nacional de Planificación. Lima, 1967. 22. LEÓN, Mario. Capacitación de Personal de Salud Pública. En Actas y Trabajos II Congreso Nacional de Salud Pública. Lima. Noviembre 1965; pp. 175-189. 23. ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD. Normas recomendadas para las Escuelas de Salud Pública. Informe Técnico Nº 216. OMS. Ginebra, 1961. 24. COMISIÓN DEL INFORME FINAL. Declaración de Salud de Huampani. En Actas y Trabajos del I Congreso Nacional de Salud Pública. Sociedad Peruana de Salud Pública. Lima, (Huampa-ní). 19- 25 Noviembre de 1962, p. 33-44.


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25. ESPINEL, Efraín. Constitución Política del Perú 1933. Concordancias. Librería y Distribuidora Atlas. Lima, 1967. 26. COMISIÓN REORGANIZADORA. Plan de Reorganización del Ministerio de Salud Pública. La Reforma Médica. XXXI, 463. Noviembre 1945, p. 767-770. 27. ESTRELLA, Jorge. La Sanidad Peruana en 50 Años: Apuntes para su historia. Salud y Bienes-tar. Órgano del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. II (9) Nov.-Dic.1953, p. 52-90. 28. PORTUGAL, Julio Ernesto. La Sanidad en el Perú. Bol. Of. Sanit. Panam. 26 (1). Enero 1947, pp. 8-16. 29. MUÑOZ PUGLISEVICH, Julio. Entrevista al Dr. Muñoz P., efectuada por el Dr. J. R. Cornejo Ubillús el 24 de febrero de 1996. En Registro Biográfico-Vivencial (Vivigrama) de la Historia de la Salud Pública. Perú: 1956-1999. Programa de Fortalecimiento de Servicios de Salud, Minis-terio de Salud. Lima, octubre 1998 (Informe-Edición inédito). 30. LYNCH CORDERO, Alfredo. Entrevista al Dr. Alfredo Lynch Cordero, efectuada por el Dr. J. R. Cornejo Ubillús el 24 de febrero de 1996. En Registro Biográfico-Vivencial (Vivigrama) de la Historia de la Salud Pública. Perú: 1956-1999. Programa de Fortalecimiento de Servicios de Salud, Ministerio de Salud. Lima, octubre 1998 (Informe-Edición inédito). 31. BUSTÍOS, Carlos. Título XV. Planificación en Salud. En Historia de la Salud en el Perú. Volu-men 22, Academia Peruana de Salud, 2008, pp.17-159. 32. COMITÉ DE INFORME FINAL. Conclusiones y Recomendaciones. En Actas y Trabajos del II Congreso de Salud Pública. Sociedad Peruana de Salud Pública. Lima, 21-27 de Noviembre de 1965, pp. 329-345. 33. COMITÉ DE REDACCIÓN TÉCNICA. División de Servicios y Unidades Sanitarias. Salud y Bie-nestar Social. III (8). Marzo-Abril 1954, p. 137. 34. FRANCO, Rodrigo. Memoria del Ministro de Salud Pública y Asistencia Social. Lima-Perú.1960. 35. MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL. PERÚ: Plan de Salud Pública con Ayuda Internacional. Programa a Corto Plazo. INDUSTRIAL Gráfica S.A. 1962. 36. BERMEJO, Rogelio. Discurso de Orden en homenaje al Dr. Manuel Nuñez Butrón en el cen-tenario de su nacimiento. Revista de Médicos Pensionistas del Ministerio de Salud. Año IV, Nº6. Diciembre de 2000, pp. 9-25. 37. BERMEJO, Rogelio. La Atención Primaria de Salud en el Perú. Lima. Centro de Investigación Fondo Editorial Alas Peruanas, Universidad Alas Peruanas. 2008. 38. WESTPHAL, Edward. Servicio Cooperativo Interamericano de Salud Pública. Boletín de la Dirección General de Salubridad. Año 1943. Imprenta Minerva. Lima. pp. 91-96. 39. MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL. El Servicio Cooperativo Interameri-cano de Salud Pública 1942-1960. Lima, Perú. 1962.


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40. GORDILLO ZULETA, Jorge. Plan de Organización del Centro de Medicina Preventiva. Boletín de la Dirección General de Salubridad. 1945, p. 307-309. 41. MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL. Informe de las Actividades y Pro-gramas del SCISP. Lima-Perú. 1960. 42. VILLACRESPO, Manuel. Testimonios de Personajes de la Salud Pública Peruana. Entrevista por Manuel Campos Sánchez el día 13 de agosto de 1984. Escuela de Salud Pública del Perú. 1985. 43. SERVICIO ESPECIAL DE SALUD PÚBLICA. Informe Anual de Actividades del Servicio Especial de Salud Pública 1963. Imprenta SESP. 44. LYNCH CORDERO, Alfredo. Testimonios de Personajes de la Salud Pública Peruana. Entre-vistas por Manuel Campos Sánchez los días 2 de septiembre de 1984 y 21 de enero de 1985. Escuela de Salud Pública del Perú. 45. CARRILLO PARODI, Carlos. Breve Apunte Histórico sobre la vacuna antivariólica en el Perú. Carta N°12, Diciembre, Año 2006. Academia Nacional de Medicina. 46. CUETO, Marcos. Una Reforma Fallida: la Fundación Rockefeller, la Malaria y la Salud Públi-ca en el Perú. Revista Peruana de Ciencias Sociales. Vol. 2, Nº 2. Mayo-Agosto 1990, pp. 9-29. 47. BURSTEIN, Zuño. Oscar Miro Quesada Cantuarias. Revista Peruana de Medicina Experimen-tal y Salud Pública, 2004, 21 (4 ), p. 280-281. . 48. BELLO, Andrés. Testimonios de Personajes de la Salud Pública Peruana. Entrevista por Ma-nuel Campos Sánchez el día 6 de septiembre de 1984. Escuela de Salud Pública del Perú. 1985 49. ROMERO, Roque. Objetivos y Aplicación de la Ley Nº 11672, constitutiva del Fondo Nacio-nal de Salud y Bienestar Social. Salud y Bienestar Social. II (5). Septiembre-Octubre 1953, pp. 50-68. 50. SALCEDO FERNANDINI, Manuel. Testimonios de Personajes de la Salud Pública Peruana. Entrevista por Manuel Campos Sánchez el día 13 de agosto de 1984. Escuela de Salud Pública del Perú. 1985. 51. PRESIDENCIA DE LA REPÚBLICA. Mensaje Presidencial 1968. Editorial Minerva. Julio 1968.; pp. 298-307 52. BOTTO, Víctor. La Ley Orgánica de Salud y el Servicio Nacional de Salud como instrumen-tos de la coordinación e integración de las acciones de salud. En Actas y Trabajos del II Con-greso de Salud Pública. Sociedad Peruana de Salud Pública. Lima, 21-27 de Noviembre de 1965, p. 94-108. 53. VILLALOBOS, Enrique. Estructura y Funcionamiento de las otras entidades del sector salud a nivel nacional. En Actas y Trabajos del II Congreso de Salud Pública. Sociedad Peruana de Salud Pública. Lima, 21-27 de Noviembre 1965, p. 66-85. 54. MARQUEZ, Patricio, y JOLY, Daniel. A historical overview of the Ministries of public health and the medical programs of the social security sistems in Latin American” Journal of Public Health. Autuum, 1986, pp. 378-394.


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55. APARICIO VÁLDEZ, Luis. Homenaje a Edgardo Rebagliati Martins y .Guillermo Almenara Iri-goyen. (Folleto). Lima, octubre 2007. 56. GUERRERO, Víctor. Manual de la Seguridad Social. Lima. Juristas Editores E.I.R.L. Tercera edición. 2010. 57. VALCARCEL, Jorge A. Opinión sobre la Legislación de la Caja Nacional del Seguro Social Obrero. En la Compilación de la Legislación del Trabajo y Previsión Social en el Perú, de Jorge Ramírez Otárola. Lima, 1955, p. 608. 58. PATRÓN FAURA, Pedro y PATRON BEDOYA, Pedro. “Capítulo X.- Derechos Sociales de los Servidores Públicos. En Derecho Administrativo y Administración Pública en el Perú. Editora GRIJLEY. Sexta Edición, 1997, pp. 317 59. SEGURO SOCIAL DEL EMPLEADO. El Hospital del Seguro Social del Empleado. La Reforma Médica. Nº 563. Octubre 1961, p. 166-167. 60. ONRAP. Diagnóstico preliminar de la Administración Pública. Oficina Nacional de Racionali-zación y Capacitación de la Administración Pública. Lima-Perú, 1964. 61. INSTITUTO NACIONAL DE PLANIFICACIÓN. Volumen IX Plan de Salud, En Plan Nacional de Desarrollo para 1971-1975. Tomo IV. LIMA. Presidencia de la República Peruana, 1972. pp. 255-317. 62. GONZALES OLARTE, Efraín; SAMAMÉ, Lilian. El péndulo peruano. Políticas económicas, go-bernabilidad y subdesarrollo, 1963-1990. Instituto de Estudios Peruanos. 1991. 63. COMITÉ DE REDACCIÓN. Inauguración de la Federación Médica Peruana. La Reforma Mé-dica. XXXIV. Julio 1948, pp. 211-212. 64. CPNVENCIÓN MÉDICA PERUANA. Carta Médica Peruana. La Crónica Médica. 64, 1947, pp. 195-197. 65. VARGAS MACHUCA, Ramón. Discurso del Presidente de la Junta Directiva del Consejo Mé-dico Nacional de la Federación Médica Peruana. Boletín del Colegio Médico del Prú. Nº 1. Lima. Diciembre 1969, pp. 19-20. 66. COMISIÓN ORGANIZADORA. Declaraciones, conclusiones, recomendaciones y votos. Actas del III Congreso de Salud Pública. 19-25 mayo de 1968. Sociedad Peruana de Salud Pública, pp. 741-746.. 67. SPIELVOGEL, Jackson. Historia Universal: Civilización de Occidente. Tomo 2. Séptima Edi-ción. México. Editorial Latinoamericana. 2009. 68. ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD. El derecho a la salud en las Américas. Estudio constitucional comparado. Washington D. C. Publicación Científica Nº 509. OPS, 1989. 69. ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD. Documentos Básicos de la Organización Panamericana de la Salud. Washington D. C. Documento Oficial Nº 163, OPS/OMS. 1979.


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70. ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD. La salud como derecho humano en el dere-cho internacional. Bol Of Sanit Panam 108 (5-6), 1990, pp. 645-650.. 71. ORGANIZACIÓN INTERNACIONAL DEL TRABAJO. La Seguridad Social. Manual de educación obrera. OIT. Ginebra, 1970. 72. NOVOA, P. Derecho de seguridad social. Santiago de Chile. Editora Jurídica de Chile.1980. 73. MESA-LAGO, Carmelo. Las reformas de salud en América Latina y el Caribe: su impacto en los principios de la seguridad social. Documentos de proyectos., Santiago de Chile. CEPAL. Na-ciones Unidas, diciembre del 2005.

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Capítulo Cuarto: Organización del modelo sector salud en el “Gobierno Revolucionario…”, Carlos Bustíos y Col.

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CAPÍTULO CUARTO ORGANIZACIÓN DEL MODELO SECTOR SALUD EN EL “GOBIERNO REVO-LUCIONARIO DE LA FUERZA ARMADA”. PERÚ: 1968-1980 4.1. CONTEXTO DEL CUIDADO DE LA SALUD POBLACIONAL DURANTE EL GOBIERNO REVOLUCIONARIO DE LA FUERZA ARMADA

4.1.1. El contexto latinoamericano: 1968-1980 4.1.2. El contexto nacional: 1968-1980 Intervencionismo estatal en el Perú El entorno político reformista y nacionalista: 1968-1975 El entorno político contrareformista: 1975-1980 Reforma de la Administración Pública: 1968-1980

4.2. REFORMA INTERVENCIONISTA DEL CUIDADO DE LA SALUD: MODELO SECTOR SALUD EN EL PERÚ DURANTE EL GRFA: 1968-1980

4.2.1. Iniciativas previas sobre la reforma del cuidado de la salud 4.2.2. Sustentación del modelo sector salud y su formalización en el marco de la reforma de la administración pública 4.2.3. El proceso político-jurídico vinculado con el nuevo modelo: 1969-1975 Propuestas de cambios del modelo en el escenario político sectorial Hacía la constitución de la CPLGS: 1973-1975 4.2.4. Participación y descentralización sectorial: 1968-1975 “Participación plena en salud”: 1968-1975 Descentralización administrativa en salud 4.2.5. La Comisión del Proyecto de la Ley General de Salud: 1975-1977 Conformación inicial y final de la CPLGS Resistencias de las organizaciones médicas a la CPLGS Primera etapa del trabajo de la CPLGS: octubre 1975-marzo 1976 La segunda etapa del trabajo de la CPLGS: abril 1976-febrero 1977 Algunas consecuencias inmediatas del trabajo de la CPLGS 4.2.6. Gasto social en el período 1968-1980 4.3. CAMBIOS EN LA SEGURIDAD SOCIAL DURANTE LA GESTIÓN DEL GRFA: 1968-1980 4.3.1. Hacia la unificación formal de la seguridad social: 1969-1973 4.3.2. El Seguro Social del Perú (SSP): 1973-1980

4.4. CREACIÓN DEL SISTEMA NACIONAL DE SERVICIOS EN EL PERÚ: 1979 4.5. LA PROPUESTA EN MAYORÍA DE LA CPLGS

4.5.1. Enjuiciamiento del modelo oficial del sistema de salud por la CPLGS 4.5.2. Doctrina sanitaria en el Informe de la CPLGS, 1976 4.5.3. El “Modelo Global de Salud” en el Informe de la CPLGS, 1976 4.5.4. El Servicio Nacional Participatorio de Salud (SENPAS)

4.6. REFERENCIAS UTILIZADAS EN EL CAPÍTULO CUARTO


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4.1. CONTEXTO DEL CUIDADO DE LA SALUD POBLACIONAL DURANTE EL GOBIERNO REVOLU-CIONARIO DE LA FUERZA ARMADA

4.1.1. El contexto latinoamericano: 1968-1980

El contexto latinoamericano durante el subperíodo 1968-1975

Según el economista peruano Richard Webb, en los años de la década de 1960, la ortodoxia económica internacional “abogaba por una fuerte intervención estatal en la economía. El Ban-co Mundial de esa época exigía como requisito para un crédito que el país prestatario tuviera una institución de planificación, y apoyaba a los bancos estatales de fomento de la agricultura, industrias y otras actividades. Por otro lado, no apoyaba ni alentaba el gasto en la educación y salud…Otra influencia importante (en el Perú) fueron las ideas de la CEPAL… cuyos economis-tas ayudaron directamente en la creación del primer Instituto Nacional de Planificación (del Perú) en 1962, y capacitaron a los primeros técnicos de esta entidad que guiaron los gobiernos de Belaunde y Velasco. El economista chileno Pedro Vuskovic, quien dirigía esta capacitación, más tarde sería el ministro de Economía de Salvador Allende” (¿Quién dirige la economía?, en El Comercio, 12 de mayo del 2014).

Al final de la década de los sesenta e inicios de la siguiente, en años de fuerte inestabilidad tomó fuerza en la política económica latinoamericana el llamado “enfoque de la dependencia” de la CEPÀL. La influencia de este enfoque se manifestó en una política de confrontación con el capital extranjero en el gobierno socialista de Salvador Allende en Chile (1971-1973), una política de negociación activa en el Perú durante el gobierno de Velasco y una política defensi-va con el gobierno peronista (1973-1974), así como otras expresiones en la línea de regular la utilización del capital extranjero. Pero, los fracasos y las caídas de los gobiernos que promovie-ron esas políticas reactivas determinaron la suerte del enfoque de la dependencia que pronto perdió su predicamento y su gravitación en la Región [1]. En lo económico, en el segundo se-mestre de 1973, el aumento del precio del petróleo desencadenó la crisis de la economía nor-teamericana que se extendió a todo el mundo. La economía internacional entró en una grave recesión que se prolongó hasta el final de 1975. La inflación se desbordó y la competencia por el control económico mundial se trasladó de los estados nacionales a las empresas transnacio-nales. La economía mundial iniciaba un reordenamiento tan importante como el desencade-nado por la crisis de 1929 [2]. Por otro lado, en lo político, al término de la década de los sesenta, en medio de la “Guerra Fría”, los grupos dominantes en América Latina se sentían amenazados doblemente. Por un lado, la presencia de una Cuba socialista que, hasta esos años, parecía estar resolviendo los problemas del subdesarrollo; y, por otro, la posibilidad que el incremento de los movimientos subversivos populares nacionales pudiera poner en peligro el orden social vigente. En esta situación, Estados Unidos apoyó la instauración de regímenes militares de derecha en esta par-te de América. El objetivo era prevenir el avance de la influencia soviética en América Latina a través de partidos marxistas locales y los movimientos de guerrilleros apoyados por Cuba. En Brasil el general da Costa Silva reemplaza en 1967 al general Branco e inicia la “línea dura” de la dictadura militar. En Bolivia, el general Torres Meza con un plan revolucionario nacionalista fue derrocado en 1971 por el general Banzer, con el apoyo de la derecha boliviana. En Chile, el general Pinochet pone fin a la experiencia de transición al socialismo de Allende, con el cruen-to golpe de Estado de septiembre de 1973. En el Perú, el general Morales Bermúdez, sostenido por los “institucionalistas” del Ejército Peruano desplaza del poder, en agosto de 1975, al ge-neral Velasco, quien implementaba un proyecto reformista y nacionalista [3].


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En el campo particular de la salud pública regional, el Informe Final del Grupo de Estudio, con-vocado por la OEA y la OPS/OMS, para revisar los avances en la coordinación de los servicios médicos de las América, fue publicado en el año 1969. La difusión de este Informe generó en los distintos países un intenso debate sobre las posibilidades y la pertinencia de los plantea-mientos de cambio propuestos por el Grupo aludido. El debate se centró sobre la reforma de la organización de los servicios de salud, planteándose como opciones límites, en un extremo, el SERVICIO ÚNICO DE SALUD, con una integración orgánica institucional en aras de la univer-salidad de la cobertura y, en el otro extremo, el SISTEMA NACIONAL DE SALUD, con una coor-dinación funcional interinstitucional que, manteniendo la autonomía de sus componentes, lo-graría una mayor eficiencia en el uso de recursos disponibles. Una opción intermedia proponía al Sistema Nacional de Salud como una primera etapa de un proceso que culminaría con el Servicio Único de Salud [4]. El Servicio Único de Salud ya existía en la Cuba socialista de Fidel Castro, desde el 1º de agosto de 1961. Años después, el Gobierno socialista de la Unidad Popu-lar de Salvador Allende trataría, sin éxito, llegar al Servicio Único Estatal de Salud. En 1975 se formalizó la organización del Sistema Nacional de Salud en Colombia, constituida por tres sub-sectores: oficial, de seguridad social y privado; sin alterar la autonomía ni las estructuras bási-cas de las entidades componentes. El contexto latinoamericano durante el subperíodo 1975-1980 En lo económico, de manera contraria a lo sucedido en el subperíodo anterior, los regímenes militares de derecha que gobernaban la mayoría de países de América del Sur establecieron una economía más abierta con un enfoque monetarista en el manejo de la balanza de pagos. Coincidiendo con la fase expansiva del crédito internacional la propuesta teórica monetarista mundial habilitaba teóricamente la subordinación de la política económica a la aceptación de un creciente financiamiento y endeudamiento externos. El resultado de esta política fue que estos países financiaron su déficit con fuentes externas hasta alcanzar niveles excesivos de en-deudamiento. En los inicios de la década de los 80, al cortarse el financiamiento externo esta-lló una crisis económica en aquellos países, convirtiendo a la deuda externa en su mayor pro-blema [1]. En lo político, los Estados Unidos continuaron apoyando, al igual que en el subperíodo ante-rior, la instauración y el mantenimiento de regímenes militares de derecha. En Ecuador, el ge-neral Rodríguez Lara fue derrocado en 1976 por el sector más conservador del Ejército. Este mismo año, en Argentina, la Junta Militar presidida por el general Jorge Videla tomó el poder; y, en Uruguay, el Ejército destituyó a J. M. Bordaberry e instauró una dictadura militar. Todos esos regímenes tuvieron algunos rasgos comunes, fueron ejercidos por los altos mandos mili-tares que aplicaban una política marcadamente anticomunista, justificando su accionar me-diante la doctrina de la seguridad nacional, la cual planteaba que el enemigo principal se en-contraba dentro de las fronteras nacionales, y estaba constituido por cualquier persona, grupo o partido proclive a ideas marxistas o afines a ellas. La represión ejercida por estos gobiernos provocó denuncias reiteradas de violaciones a los derechos humanos, muchas de las cuales serían, en las décadas siguientes, validadas en las Cortes Internacionales de Justicia. Recién en la década de los ochenta, la caída de los ingresos nacionales derivada de la crisis económica mundial provocó un fuerte descontento de la población, lo que fue un factor importante para la caída de los regímenes militares y el retorno de la democracia representativa latinoamerica-na [1]. En el campo de la salud colectiva, en 1977 durante la 30ª Asamblea Mundial de la Salud se define que la principal meta social de los gobiernos y de la OMS para el resto del siglo es: “el logro para todos los ciudadanos del mundo para el año 2000 de un nivel de salud que les per-mita llevar una vida social y económicamente productiva”. En 1978, se realizó la Conferencia


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Internacional sobre de Atención Primaria de Salud, en Alma-Ata [5]. En ella se afirma que la estrategia de atención primaria de la salud es esencial para conseguir la meta de salud para todos en el año 2000 (SPT2000):

“La atención primaria en salud es la asistencia sanitaria esencial… puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país pueda soportar… forma parte integrante tanto del sis-tema nacional de salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud” (OMS-UNICEF, 1978).

Después de Alma-Ata, y por lo menos durante los cinco años siguientes, se desarrolló un im-portante marco conceptual para instrumentar la estrategia mundial de SPT2000. Sin embargo, paralelamente a este desarrollo, ante la crisis de la deuda y los programas de ajuste estructu-ral, surgieron críticas a la eficiencia, la viabilidad y a las posibilidades de financiación de dicha estrategia en los términos definidos en Alma-Ata. En 1979 y en Bellagio, Italia, la Fundación Rockefeller, con el apoyo del Banco Mundial, realizó un evento donde se definió un nuevo concepto de atención primaria, alternativo al trabajado en Alma-Ata, que orientado a mejorar las estadísticas de salud proponía “apuntar” a los grupos de alto riesgo, con el uso “selectivo” de herramientas de probada eficacia, bajo costo y fácil evaluación y monitoreo [6]. Esta nueva intervención más limitada se conocería como “Atención Primaria de Salud Selectiva” (APS-S). De esta manera se eliminaba los elementos esenciales de la propuesta de Alma-Ata, eliminán-dose la insistencia en el desarrollo social y económico, la intersectorialidad y, especialmente, la participación de la comunidad en la planificación, decisión y control de la atención primaria de la salud. Despojada de esta manera de sus incómodas aristas sociales, la APS-S sería rápida-mente aceptada por los gobiernos nacionales, ministros de salud y organizaciones internacio-nales más importantes. En el ámbito regional, en la IV Reunión Especial de Ministros de Salud de las Américas, realiza-da en Washington, los ministros plantearon que la estrategia de atención primaria debe ser la estrategia para reestructurar los sistemas de salud y no sólo el primer nivel de atención. Sin embargo, las reformas al sistema de salud chileno, destinadas a su privatización, se iniciaron legalmente en 1979 y entraron en vigencia a partir de 1980; luego, en 1981, por DFL Nº 3 se crearon las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRES). Por otro lado, el Sistema Nacional de Salud de Colombia mostraba en el año 1980 que el compromiso de coordinación entre subsec-tores, acordado cinco años antes, era demasiado frágil para dar solución a la irracionalidad provocada por la fragmentación institucional, así como para garantizar la implementación de la estrategia de atención primaria [3, 7].

4.1.2. El contexto nacional: 1968-1980

El entorno político reformista y nacionalista: 1968-1975 Inicio del GRFA y su Proyecto Nacionalista Reformista La expresión “intervencionismo estatal” es entendida, por lo general, como la tendencia a promover la participación de la autoridad política en el proceso de la economía, con alguno de los propósitos siguientes: asumir la gestión directa de determinadas áreas de la producción; alentar o desalentar ciertas actividades según su conveniencia social; restituir la libre compe-tencia cuando ésta se ha perdido por acción monopólica; utilizar el sistema tributario y la se-


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guridad social como medios de distribución económica; cortar abusos del poder económico privado o para orientar la economías de un país en determinada dirección. Es en tal sentido, que en este trabajo definiremos al Estado Intervencionista como el que se orienta a la incor-poración de amplios sectores de la población a los circuitos de la participación política, el re-conocimiento constitucional de los derechos de los trabajadores, el reemplazo del modelo de desarrollo basado en la exportación de productos primarios por el proceso de industrialización, por sustitución de importaciones, el desarrollo de las empresas públicas, y, finalmente, por una fuerte intervención del Estado en la conducción de la economía. En la década de los sesenta, el proyecto político de la nueva clase media peruana propugnaba una política intervencionista que acabara con la oligarquía, creando instituciones que otorga-ran al Estado la capacidad de ejercer de manera efectiva y auténtica el papel de árbitro social en el territorio nacional. Por lo tanto, promovía el cambio de las estructuras sociales y la na-cionalización de la economía peruana como medios para superar el subdesarrollo económico-social y la dependencia que el país mantenía con el capital extranjero. Este proyecto fue adop-tado por importantes sectores del Ejército y de la Iglesia. Los cuales, en la medida que las ten-siones sociales crecían – provocadas por los movimientos sindicales, las invasiones en la for-mación de barriadas, las tomas de tierras campesinas, las guerrillas del MIR – consideraron necesario y urgente la puesta en marcha de medidas tecnocráticas que impulsaran “desde arriba” el cambio de estructuras sociales, sin que el “principio de autoridad” se viera afectado. Estas ideas reformistas de carácter intervencionista estatal se vieron fortalecidos por el ejem-plo de la revolución cubana, la teoría de la dependencia de la CEPAL y el discurso desarrollista de la Alianza para el Progreso. Además, los ex-alumnos del Centro de Altos Estudios Militares (CAEM) estaban llegando a los altos mandos del Ejército imbuidos del mensaje de la doctrina del desarrollo y defensa nacional, cuyas bases habían sido propuestas por el General José del Carmen Marín. El mensaje del CAEM era muy claro y urgente: “realizar reformas sociales para evitar el desquiciamiento institucional, la lucha de clases y el desarrollo político autónomo de las clases populares” (Marín, 1956; Gallegos, 1960; Mercado Jarrín, 1967) [3]. En los primeros días de octubre de 1968, de manera concordante con aquellas ideas y en me-dio de una crisis económica y política, la Fuerza Armada asume “por la fuerza de la razón y la razón de la fuerza” el poder del Estado, a través del autodenominado Gobierno Revolucionario de la Fuerza Armada (GRFA), que tempranamente se declara nacionalista, antioligárquico y antiimperialista, no capitalista y no comunista. De acuerdo al discurso oficial – resumido en el Manifiesto, el Estatuto y el Plan (Inca) del GRFA – se trataba de llevar a cabo un proceso de transformación de las estructuras económicas, sociales, políticas y culturales del Perú, con el fin de lograr una nueva sociedad, definida posteriormente como una “democracia social de participación plena”. Para tal fin, se comenzó la aplicación de un Proyecto Nacionalista inspi-rado en una nueva concepción de Estado intervencionista sustentado en la doctrina del CAEM, las teorías desarrollistas, así como en un modelo económico basado en la nacionalización y socialización parcial de la propiedad de los medios de producción, aunque sin abandonar to-talmente la política fiscal del pasado [8]. El golpe de Estado no fue resistido inicialmente por los partidos políticos y las instituciones de la sociedad civil, aunque el pueblo recibió con es-cepticismo el mensaje de “transformación” emitido por los militares. No obstante, ante la sor-presa de muchos, el nuevo gobierno intentaría transformar la sociedad peruana en los térmi-nos expresados en el Manifiesto. Las Fuerzas Armadas gobernaron al país con el Estatuto del GRFA de 1968, que de facto preva-lecía sobre la Constitución Política en todo aquello que fuera compatible con los objetivos del GRFA. En este sentido, las funciones ejecutivas y legislativas fueron unificadas bajo un solo comando, el poder judicial fue sometido al Ejecutivo, el Presidente de la República y su suce-


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sión dependía de la Junta Revolucionaria integrada por los comandantes de las Fuerzas Arma-das, los ministros fueron nombrados por el Presidente, así como el Comité de Asesoramiento de la Presidencia de la República (COAP), el cual además de asesorar al Jefe del Estado, tam-bién cumplía funciones legislativas. En la primera fase de este gobierno (1968-1975), dirigida por el general Juan Velasco, se rom-pió la alianza que el Ejército mantenía con la oligarquía, desde 35 años atrás, a través de dos medidas. La primera, un paquete de políticas controlistas y nacionalistas. La segunda, la re-forma agraria de 1969, por la cual se expropió gran parte de las tierras de los latifundistas, las que fueron entregadas a los campesinos, liquidando definitivamente la oligarquía terratenien-te y el gamonalismo. Además de estas dos medidas, se inició la organización de un Estado que buscaría “superar el modelo capitalista dependiente y subdesarrollado”, a través del control directo de los elementos motores de la economía. Reiteramos, las acciones iniciales del GRFA pretendían impulsar una reorganización y modernización nacional orientada hacia aquella “transformación”, sin alterar radicalmente las bases del sistema económico vigente. Con este propósito inicial, el GRFA centró sus esfuerzos en un intenso proceso de nacionaliza-ción y estatización de los sectores estratégicos de la economía y de los servicios públicos, que reformó la estructura de la propiedad e hizo del Estado el principal agente para la promoción y conducción del desarrollo. En este mismo sentido, el GRFA dictó el Decreto Ley 18350, Ley Ge-neral de Industrias, de julio de 1970, que “dio a los empresarios industriales más excenciones tributarias y protección que cualquier otro gobierno hasta la fecha, como la prohibición de im-portar cualquier tipo de bien que fuera producido en el país”, llevando al límite la aplicación de la estrategia de “industrialización por sustitución de importaciones” [9]. El “Plan Inca” y su instrumentación: 1969-1975 En vísperas de asumir el poder, los “coroneles radicales” del entorno de Velasco habían elabo-rado un Plan de Gobierno, conocido posteriormente como PLAN INCA, estructurado en 31 ám-bitos de acción gubernamental. Para cada uno de éstos se describía la situación problema y se definía los objetivos y las acciones correspondientes. Este Plan, fechado el 3 de octubre de 1968, se mantuvo durante varios años en reserva por “razones de estrategia” y sólo se dio a publicidad el 28 de julio de 1974 para demostrar que las acciones gubernamentales “obede-cían a una programación basada en un plan de largo alcance, coherente y normativo”. En los cursos de Alto Mando del CAEM se formaban, en esos años, los cuadros militares y civiles que iban a ejercer los cargos directivos en las Fuerzas Armadas y la Administración Pública con el mensaje de que “no hay bienestar sin seguridad, ni seguridad sin bienestar” [10, 11]. Desde 1969 y hasta 1974, ejecutando parcialmente las acciones de reforma propuestas en el Plan Inca, el GRFA puso en marcha un vasto proceso de cambios y reinvidicaciones nacionales sin precedentes en la historia peruana. Tras intensos debates internos, el GRFA decretó el 25 de junio de 1969 una nueva Reforma Agraria (Decreto Ley N° 17716). Posteriormente se na-cionalizaron la industria pesquera, las grandes empresas, los servicios de electricidad y teleco-municaciones. Asimismo, se promulgó la Ley General de Industrias y se crearon las Comunida-des Laborales, mediante las cuales los trabajadores accedían al patrimonio, a la gestión y a las utilidades de las empresas. En cuanto a la política de empleo, en 1970 se dio la Ley de Estabili-dad Laboral, la cual señalaba que tras un período de prueba de tres meses el trabajador ad-quiere estabilidad en el empleo. También se constituyó el sector de propiedad social, integra-do por empresas de trabajadores, que debía contar con apoyo técnico y financiero estatal. A estos cambios se sumaron la reforma bancaria, la creciente presencia del Estado en el comer-cio externo e interno, la reforma del sistema educativo y la reestructuración de la administra-


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ción pública. Con relación a los medios masivos de comunicación, en 1974 se procedió a la ex-propiación de los diarios de circulación nacional [12, 13, 14]. Uno de los aspectos más complejos y contradictorios de la política del GRFA en su primera fase fue lo referente al apoyo a la participación popular como base para reorganizar el sistema eco-nómico y sociopolítico. Esta propuesta de democratización encontró en el propio GRFA uno de sus mayores obstáculos en razón del estilo centralista, jerárquico y autoritario del mando en las fuerzas armadas, así como las intenciones corporativistas de algunas de sus autoridades. Es así, que el 14 de junio de 1971, se crea el Sistema Nacional de Apoyo a la Movilización Social (SIINAMOS) que trató, sin éxito, de crear mecanismos para institucionalizar la movilización po-lítica de la sociedad civil a fin de absorberla corporativamente y controlarla [12, 13, 14].

“El GRFA decide articular la sociedad en un marco corporativista, donde el Estado revo-lucionario represente al conjunto de la sociedad. Legaliza así los nuevos sindicatos libe-rados por una nueva generación de dirigentes izquierdistas… y promueve la formación de organizaciones barriales, campesinas y obreras a través del Estado… Se intenta esta-blecer, entonces, un vínculo corporativo donde los grupos de interés (sindicatos, gre-mios, movimientos) deberían ser controlados por el Gobierno. En los términos en que lo hemos definido, el vínculo representativo no existe durante este período: el GRFA…establece un tipo de vínculo desde el poder en busca de hacer sostenible su ré-gimen” (A. Panfichi y A. Coronel, 2009, pp. 8-9).

Complementariamente a esas reformas políticas, en lo económico el GRFA adoptó, reiteramos, un modelo sustitutivo de importaciones propuesto por la CEPAL, aunque el modelo ya mos-traba un agotamiento marcado en la mayoría de países de la región. De acuerdo con este mo-delo, la primera gran reforma estructural efectuada por el GRFA fue la Agraria, pero ésta no tuvo, lamentablemente, los efectos económicos esperados. El resultado más significativo de esta reforma fue quizás “la liquidación no sólo de la clase terrateniente tradicional, sino tam-bién de la gran burguesía agraria propietaria, fenómeno sin par en América Latina” [15]. Apoyo social a la primera fase del GRFA: 1969-1973 Entre los años 1969 y 1973 los radicales del GRFA habían logrado acumular un fuerte apoyo a su gestión reformista, entre las fuerzas gremiales y populares. Para ello, se había reconocido oficialmente a un gran número de organizaciones sindicales, a la CGTP y a las comunidades campesinas; se crearon las cooperativas agrarias y las llamadas Sociedades Agrícolas de Interés Social (SAIS), al mismo tiempo que se liquidaba tanto la plantación como la hacienda tradicio-nal. Por otro lado, los partidos políticos tradicionales estaban paralizados, tanto por las críticas gubernamentales y ciudadanas a su comportamiento en el pasado inmediato, como por el he-cho de que las reformas llevadas a cabo por el GRFA eran las mismas que ellos habían estado prometiendo desde hacía largas décadas [16, 17]. Asimismo, la Iglesia acentuaba en esos años la orientación reformista de su doctrina social res-paldando abiertamente al Gobierno. La Iglesia Peruana había asumido un papel más progresis-ta, abandonando su viejo rol de sustentador de la ideología de los grupos dominantes. En julio de 1968, durante el Encuentro Nacional del Movimiento Sacerdotal ONIS (Oficina Nacional de Información Social), en Chimbote, había surgido la Teoría de Liberación, que sería desarrollada por el sacerdote peruano Gustavo Gutiérrez. Tres meses después del inicio de GRFA, en enero de 1969, la XXXVI Asamblea Episcopal del Perú [18] coincidía parcialmente con el contenido del Manifiesto del GRFA y lo ampliaba, afirmando:


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“La resistencia al cambio se manifiestan también por presiones internas: los grupos do-minantes luchan por no dejar sus privilegios… los valores individualistas de la sociedad de consumo, determinan la actividad reticente de las clases medias; los sectores popula-res… no logran descubrir sus cauces y el sentido de su participación desorientados ante políticas represivas o ante manipulaciones poco honestas de grupos políticos. Estos sec-tores, ilusionados falsamente por la propaganda de una sociedad de consumo, con fre-cuencia sólo buscan la promoción individual que les saque de su medio, sin solidarizarse con sus hermanos de clase en una promoción total. La presencia de los cristianos es am-bigua, manifestando unos el apoyo decidido a las medidas de cambio, e incluso, exigien-do una mayor radicalización de ellas, mientras que otros pretenden justificar desde su fe, la defensa de sus privilegios, por la carencia de una visión más amplia de la solidari-dad basada en el Evangelio” (Asamblea Episcopal del Perú, 1969)

La intención de cambio y las ideas de justicia social señaladas en el Manifiesto y Estatuto y, luego, en las Bases Ideológicas del GRFA eran concordantes con la orientación y el contenido de la doctrina social de la Iglesia que se había expresada en las Encíclicas de Pablo VI y de Juan XXIII. Ello no debía sorprender, en tanto que los líderes del Gobierno Militar habían sido ins-truidos en esta doctrina social, así como, algunos de ellos, tenían vínculos especiales con las autoridades de la Iglesia [19].

“… Desde su formación en el CAEM por medio de los padres Louis Joseph Lebret y el je-suita Romeo Luna Victoria, éstos enseñaron la doctrina social de la Iglesia…Asimismo, al-gunos de los generales como Leonidas Rodríguez Figueroa, Alfredo Carpio Becerra y José Fernández Maldonado tomaron Cursillos de Cristiandad para formar líderes católicos laicos… Entre 1973 y 1974 nueve de los once miembros del Comité de Asesoramiento de la Presidencia de la República (COAP) eran cursillistas. Los más destacados ministros del gabinete de Velasco habían recibido su educación en colegios dirigidos por órdenes reli-giosas… También otros tenían vínculos familiares o conexiones especiales con la Iglesia, tales como el general Ernesto Montagne, cuñado del cardenal Landázuri, y el general Pedro Richter Prada, hermano del obispo auxiliar de Piura, posteriormente arzobispo de Ayacucho…” (Young-Hyun Jo, 2005, p. 188).

Gestión económica durante la Primera Fase del GRFA En los primeros años de la primera fase, en medio de esas reformas y luego de la crisis de 1967-1969, la economía peruana estaba en un período de auge general. A pesar de la renuen-cia inicial de los inversionistas privados y extranjeros ante la experiencia velasquista, el aumen-to del gasto público y el avance de la estrategia del GRFA posibilitaron que de 1970 a 1974 el PBI global se incrementara a una tasa anual de 6,6%. La subutilización de la mano de obra (desempleo + subempleo) decreció de 52% en 1969 a 44% en 1974, la menor en varios lustros. Pero, de manera contraria a esos efectos favorables, en el mismo lapso de 1970 a 1974 la si-tuación de las finanzas públicas se deterioró y el déficit fiscal respecto al PBI ascendió de 1,4% a 6,2%. Se redujo progresivamente la disponibilidad de divisas y se acentuó los desequilibrios financieros; de 1970 a 1974 la balanza comercial pasó de un saldo positivo a un déficit equiva-lente a 3,5% del PBI [3, 9, 11]. En estas circunstancias, para atender al financiamiento de un gasto público que adquiría nuevas dimensiones, el régimen militar recurrió al endeudamiento interno y externo pese a que ello generó más presiones sobre la balanza de pagos y las finan-zas públicas. En el período 1970-1974 la deuda pública externa se duplicó. Pero, desde fines de 1974, el flujo de recursos provenientes del exterior se debilitó y el gobierno comenzó a sufrir serias dificultades económicas y financieras que pusieron en entredicho su política interven-cionista.


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En 1975, los efectos de la crisis económica mundial ya había alcanzado al Perú: los precios de sus principales exportaciones cayeron y las importaciones se encarecieron. El crecimiento eco-nómico del país había sufrido una brusca desaceleración y el producto por habitante decreció. Finalmente, los efectos de la crisis petrolera mundial, así como de la conducción voluntarista de la economía nacional, asociada con una conducta política contradictoria, en su afán de con-trolar la sociedad y mantener su autonomía respecto a ella, hicieron fracasar el Proyecto Re-formista Nacionalista del GRFA. Con la aparición de los problemas económicos descritos se intensificaron también los conflic-tos en el escenario oficial y en el político general. En la cúpula gubernamental estos conflictos habían existido desde el inicio de la experiencia reformista, entre los “coroneles radicales”, apoyados por Velasco, y los “institucionalistas”, quienes pedían moderar la política estatista. Pero, en los primeros meses de 1973 iba a suceder un hecho fortuito, que debilitó el dominio de la fracción radical, el deterioro de la salud de Velasco. Para los “institucionalistas” y los libe-rales el inesperado deterioro físico de Velasco fue una ocasión para cuestionar su liderazgo y evitar que decidiera la transferencia del papel de conductor de la revolución [20]. El desenlace final de esta situación tuvo lugar el 29 de agosto de 1975, con el relevo de Velasco, en la direc-ción del GRFA, por el general Francisco Morales Bermúdez que lideraba a los “institucionalis-tas” [16, 17]. En síntesis, durante los primeros años del GRFA, el Perú parecía entrar en una etapa de creci-miento económico sostenido. Luego, los efectos de la crisis económica mundial y de las con-tradicciones internas del gobierno, agravados por la acumulación de errores en el manejo de las variables macroeconómicas, provocarían, a partir del año 1974, la interrupción de dicho crecimiento y, posteriormente, el abandono del proyecto reformista contenido en el Plan Inca [3, 12].

La cuestión indígena y la reforma agraria

Durante la primera fase del GRFA se oficializó la lengua quechua, se proclamó la primera ley de comunidades nativas y campesinas que permitía titular tierras indígenas, y se realizó una reforma agraria de gran magnitud disolviendo las grandes propiedades agrícolas a nombre de las comunidades campesinas. Se cambió la denominación de “comunidades indígenas” por su denominación actual: “comunidades campesinas y nativas”, otorgándoles un régimen legal particular a las comunidades campesinas (indígenas andinas) y un régimen distinto a las ama-zónicas (indígenas selváticos).

Pero los resultados económicos de esta reforma estuvieron muy lejos de los esperados. Indi-cadores de este fracaso fueron, como es conocido, la masificación de la emigración de campe-sinos hacia la ciudad, el decrecimiento significativo de la producción agropecuaria y el incre-mento de las importaciones de alimentos. No obstante, un resultado importante de ésta y otras reformas militares fue la liquidación de la arcaica oligarquía terrateniente y financiera – el núcleo del grupo que Carlos Malpica denominó “los dueños del Perú” –, así como de los vie-jos enclaves extranjeros. Hechos que contribuirían de manera significativa a modernizar la economía nacional [21]. El entorno político contrareformista: 1975-1980 Cambios y el Plan “Tupac Amaru” El 29 de agosto de 1975, al asumir la dirección del GRFA, el general Morales Bermúdez anuncia que se producirán cambios en el manejo y la conducción política del proceso revolucionario,


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aunque sin renunciar a sus bases ideopolíticas ni a los principios enunciados en sus Estatutos y en el Plan Inca. Con relación a la definición de los cambios anunciados, una primera Comisión del GRFA, presidida por el Jefe del COAP, preparó un borrador del nuevo Plan Político del GRFA para el período 1977-1981. La Comisión estuvo constituida por funcionarios del INP y del COAP. Finalmente, el contenido de este borrador no llegó oficialmente al conocimiento públi-co; sin embargo, trascendió que el documento proponía la radicalización del proceso de re-formas y una definida orientación hacia una economía con un sector social predominante. Copias del documento borrador circularon de manera reservada para el conocimiento y opi-nión de los mandos de las Fuerzas Armadas y de los altos funcionarios de la Administración Pública. Ocasión, en que miembros del Ejército organizaron una reunión, a la que no se dejó ingresar a los civiles que habían trabajado en la elaboración del documento. En esta reunión, hubo consenso en rechazarlo; el argumento principal, que resume los otros, era que las accio-nes propuestas se orientaban a un modelo de sociedad parecido al “modelo cubano de Fidel Castro”. El rechazo de dicho borrador se hizo oficial y público el 31 de marzo de 1976.

El 9 de febrero de 1977, once meses después de ese rechazo, las autoridades políticas dieron a conocer el Proyecto del Plan de Gobierno Túpac Amaru [22], elaborado, en esta ocasión, por una Comisión de la Fuerza Armada y Fuerzas Policiales, que definía una nueva propuesta sobre objetivos y lineamientos políticos para el período 1977-1980, que reemplazaría al Plan Inca. Asimismo, se anunció oficialmente que se convocaría a elecciones constituyentes, municipales y generales para dar fin en el año 1980 a la gestión militar. El citado Proyecto fue puesto a de-bate público a través de los medios de comunicación masiva y, con algunas modificaciones su-geridas por la ciudadanía y la Administración Pública, fue aprobado el 4 de octubre de 1977, por Decreto Supremo Nº 020-77-PM, con la denominación de Plan de Gobierno Tupac Amaru [23]. Plan que proponía el desmontaje de las principales reformas efectuadas en la primera fase. Inicio del desmontaje de las reformas efectuadas en la primera fase La segunda fase del GRFA, marcada por sucesivas crisis de balanza de pagos y sus efectos, transcurrió en cinco años de inestabilidad económica y política en el país. Inestabilidad que provocaría la adopción de un plan de estabilización económica ortodoxa bajo los auspicios del FMI. La lucha contra la crisis económica constituyó lo central del nuevo Plan, relegándose a un segundo plano los objetivos de reforma. En la nueva estrategia, la rectoría del Estado en la economía cedió paso a la noción del “pluralismo empresarial”, devolviéndose al sector privado nacional y extranjero la iniciativa en la conducción del desarrollo económico. Asimismo, se de-jó de lado el sector de propiedad social, cesó la prioridad de los aspectos redistributivos de la reforma agraria y se renunció virtualmente a la estrategia de desarrollo industrial. En realidad, las autoridades de la segunda fase buscaron enfrentar los problemas económicos mediante la aplicación de un programa de rasgos liberales, que trató de ser legitimado por un discurso centrado en la urgencia de la “reactivación económica” y en el necesario “gradualis-mo” de las reformas sociales. En la esfera económica, se adoptó un plan de estabilización or-todoxa bajo los auspicios del FMI y, en la esfera política, un proceso de retorno del poder a la civilidad en tres etapas: elecciones municipales, elección de una Asamblea Constituyente y elecciones generales. El plan de estabilización introdujo, además, medidas de desmontaje de las reformas instru-mentadas en la primera fase, así como la adopción de medidas que, abandonando el modelo de sustitución de importaciones, reencaminaran al aparato productivo hacia un modelo de promoción de exportaciones. Se reprivatizó la flota pesquera proveedora de la harina de pes-


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cado; la Comunidad Laboral fue reducida a un mecanismo de participación de utilidades; se dictó un nuevo ordenamiento laboral que afectó la estabilidad del empleo, así como una nueva legislación industrial que brindó mayores facilidades a las empresas privadas; y se restringió la participación estatal en numerosas actividades económicas. Como respuesta ciudadana a los paquetes de medidas económicas, los movimientos huelguís-ticos en el país alcanzaron nuevas dimensiones. Los intentos de centralización sindical se mul-tiplican a principios de 1977, realizándose masivas movilizaciones populares urbano-regionales en las principales ciudades del país. Se realiza, con éxito, el Paro Nacional del 19 de julio de 1977, el más importante desde el de enero de 1919, por la lucha para la jornada de ocho ho-ras. Ante esa grave situación sindical, el Gobierno Militar, con el apoyo de los partidos conser-vadores, dicta el Decreto Ley N° 010 autorizando el despido de los dirigentes “responsables” del paro. Entre julio de 1977 y junio de 1979 hubo por lo menos cinco paros generales. Las manifestaciones más violentas partieron del SUTEP en mayo de 1978 y junio de 1979 [20, 24]. Durante la segunda fase, los partidos políticos encontraron un mejor clima para sus activida-des, en especial con la apertura a la “transferencia del poder a los civiles”. En estos últimos años se consolidan los fragmentados partidos de izquierda radical, como nuevos actores en el escenario político, debido a su participación protagónica en los movimientos populares suce-didos entre 1976 y 1980. En las elecciones que dieron origen a la Asamblea Constituyente en 1978, el mapa partidario apareció dividido en tres tercios proporcionalmente repartidos entre la derecha, el centro y las izquierdas que, pese a la formación de un frente, mantenían aún su dispersión [16, 17]. El texto constitucional fue sancionado el 12 de julio de 1979 y entró en vi-gencia a partir del 28 de julio de 1980, con la inauguración del segundo gobierno constitucional de Belaúnde. Reforma de la Administración Pública: 1968-1980 Sectorialización de la Administración Pública El Gobierno Militar comenzó a gobernar con el Estatuto del GRFA de 1968, que de facto preva-lecía sobre la Constitución en todo aquello que fuera compatible con los objetivos del GRFA. En este sentido, las funciones ejecutivas y legislativas fueron unificadas bajo un solo comando, el poder judicial fue sometido al Ejecutivo, el Presidente de la República y su sucesión depen-día de la Junta Revolucionaria integrada por los comandantes de las Fuerzas Armadas, el Presi-dente nombraba a los ministros así como a los miembros del poderoso Comité de Asesora-miento de la Presidencia de la República (COAP), el cual además de asesorar al Jefe de Estado, cumplía funciones legislativas. (Francisco Guerra-García, 1983) [14]. Con relación a la Reforma de la Administración Pública, el Plan Inca señala como objetivo es-pecífico: una estructura dinámica y eficiente para una mejor acción de gobierno y un efectivo servicio a la sociedad. El cual era una respuesta a la siguiente caracterización de su situación: (i) estructura orgánica deficiente, carente de planificación, coordinación y control, lo que origi-na la centralización y la burocracia; (ii) ineficiencia y deshonestidad en la administración públi-ca; (iii) procedimientos de administración de personal que responden al favor político y a los intereses de grupo; y, (iv) morosidad en la tramitación de expedientes y documentos [8]. La Reforma de la Administración Pública se inicia con el Decreto Ley Nº 17271, Ley de Ministe-rios, de 3 de diciembre de 1968. En este dispositivo se organiza la Administración a partir de Sectores de Actividad, así como se precisa que el Ministerio es el órgano rector de cada Sector y que la principal función del Ministro es la de formular y dirigir la política del Sector o sectores que le competen, en armonía con la política general y los planes del gobierno. En el ámbito de

http://es.wikipedia.org/wiki/12_de_julio

http://es.wikipedia.org/wiki/1979

http://es.wikipedia.org/wiki/28_de_julio

http://es.wikipedia.org/wiki/1980


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cada Sector se constituyen dos tipos de Organismos Públicos Descentralizados: las Empresas Públicas, encargadas de producir bienes y servicios lucrativos, y las Instituciones Públicas, en-cargadas de producir servicios sociales o no lucrativos. Además de las tradicionales funciones de seguridad y de legitimación, el Estado desplegó agresivamente durante la primera fase del GRFA, una función de acumulación económica. La administración de estas nuevas actividades obligó al Estado a ampliar su aparato institucional vinculado con los sectores productivos. Luego, se crearon los Sistemas Administrativos de “equilibrio” y de “apoyo”, horizontales a los Sectores, con la finalidad de racionalizar la acción pública; sin embargo, estos sistemas adquiri-rían pronto las características burocráticas y centralistas que pretendían corregir en las entida-des públicas. El Sistema Nacional de Planificación adquirió especial relevancia durante el pe-ríodo. El Jefe del Instituto Nacional de Planificación (INP), órgano central de este sistema, par-ticipaba en el Consejo de Ministros, con voz pero sin voto Adicionalmente, se crearon y organi-zaron como Sistemas horizontales el de Propiedad Social y el de Defensa Nacional [25, 26, 28]. Como resultado de las nacionalizaciones y estatizaciones de las empresas, en 1975, al final de la primera fase del GRFA, el Sector Público generaba más del 50% del producto minero y casi el 20% del industrial, así mismo controlaba las más importantes empresas del sector minero y más del 80% de las actividades del sector pesquero. El control directo del Estado comprendía a mediados de la década del 70 cerca del 50% del PBI agrícola. Asimismo, el GRFA se había trans-formado en la principal entidad financiera del país y controlaba casi dos tercios de los recursos disponibles. El Estado tenía la mayor injerencia en el comercio exterior y controlaba puertos, aeropuertos, ferrocarriles, vapores y telecomunicaciones [3, 9, 11]. Como alternativa a la regionalización administrativa, que al intentarse encontró serias resis-tencias burocráticas, el GRFA comenzó a crear a partir de 1977, de manera progresiva y expe-rimental, los Organismos de Desarrollo (ORDES), como entes desconcentrados de la función ejecutiva del Estado. Estos entes asumieron, en el ámbito de su jurisdicción, la ejecución de los proyectos así como las funciones y servicios sectoriales que, hasta entonces, estaban adminis-trados por los ministerios. Al final del GRFA, existían 12 ORDES; de ellos, seis eran regionales y los restantes departamentales. Fortalecimiento del SNP Durante la década del setenta existió la firme voluntad política de fortalecer el Sistema Nacio-nal de Planificación del Desarrollo (SNP), con la finalidad expresa de utilizar las técnicas de pla-nificación como instrumento de racionalización de la acción del gobierno, en sus intervencio-nes tanto en el campo económico como en el social. La Escuela Superior de Administración Pública (ESAP), creada al final del período anterior, realizaba cursos avanzados de planificación normativa y de administración del desarrollo con la cooperación del ILPES y del Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) [28]. Paralelamente a la creciente presencia del Instituto Nacional de Planificación (INP), órgano central del SNP, en los más altos niveles de decisión del GRFA los componentes sectoriales y regionales del SNP se fueron fortaleciendo para atender las demandas de asesoramiento y de apoyo técnico en el campo de su compe-tencia y tratar de asegurar, a través de mecanismos establecidos por el SNP, la coherencia en-tre las políticas y estrategias sectoriales con las globales y regionales. El SNP, durante los años de gestión del GRFA, formuló y evaluó con regularidad los Planes Na-cionales de Desarrollo de 1971-1975 y de 1975-1978, aprobados en 1971 y 1975, respectiva-mente; con un sesgo estatista y controlista que no guardaba correspondencia con la limitada capacidad de acción del sector público. Además, se inició la formulación y evaluación de planes de corto plazo de periodicidad primero anual y luego bienal. Asimismo, entre 1978 y 1982 el


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INP elaboró, con participación de las oficinas sectoriales y regionales del SNP, el Proyecto del Plan Nacional de Desarrollo a Largo Plazo 1979-1990, el cual no llegó a ser aprobado por el go-bierno de Belaúnde, que había iniciado su gestión en julio de 1980. Con relación a la Planificación de la salud, en las décadas de 1960 y 1970, se utilizaron en el país técnicas de programación de salud CENDES-OPS y las de planificación del sector público desarrollados por la CEPAL, adaptadas al país por la Oficina Sectorial de Salud y el INP, respec-tivamente. Las primeras, obedeciendo a un enfoque normativo y positivista, partían de la idea que la planificación era un instrumento de carácter técnico económico al servicio de la autori-dad política. Instrumento que supuestamente permitiría utilizar de manera neutra los recur-sos de salud disponibles con la máxima eficiencia económica. Este enfoque no consideraba, en absoluto, el carácter histórico social de la problemática sanitaria [29].

“Es decir, no consideraba la existencia de intereses contradictorios con relación a la sa-lud y su cuidado, como si hubiese una decisión política, a priori, favorable al empleo más racional de los recursos… Estando, entonces, el técnico-planificador encargado de im-plementar esta decisión… Acontece sin embargo, que esa decisión no existe a priori. La realidad no se limita a lo que ‘debe ser’ de la norma. La situación es de conflicto o de disputa por el poder y no de consenso, la política implantada es el resultado de todo un conjunto de disputas y acuerdos” (L. Giovonella, 1991, p. 34).

4.2. REFORMA INTERVENCIONISTA DEL CUIDADO DE LA SALUD: MODELO SECTOR SALUD EN EL PERÚ DURANTE EL GRFA: 1968-1980

4.2.1. Iniciativas previas sobre la reforma del cuidado de la salud

Debates sobre la reforma del cuidado de la salud En el Perú, el tema de la irracionalidad del modelo de organización del sistema oficial del cui-dado de la salud poblacional y, por tanto, la necesidad de una reforma del mismo había sido discutido, desde el fin de la década de 1950, por los sanitaristas peruanos. En mayo de 1968, el III Congreso Nacional de Salud Pública había recomendado: “...preparar un anteproyecto sobre la organización y funcionamiento de un Servicio Único de Salud” [30]. Luego, en el inicio de la década del 70, al igual que en otros países latinoamericanos, las propuestas de la Reforma en Salud trascendieron el espacio particular de los sanitaristas, los médicos asistenciales del Segu-ro Social del Perú y del Ministerio de Salud comenzaron a debatir públicamente, desde posi-ciones opuestas, sobre las ventajas alternativas de dos modalidades de organización: el Siste-ma Coordinado de Salud y el Servicio Único de Salud. Desde ambas posiciones, se afirmaba que se coincidía en la defensa del derecho a la salud, pero que existían discrepancias antagónicas con relación a la participación del Estado en la producción y en la propiedad de los servicios de salud, así como en la autonomía de los componentes del futuro Sistema o Servicio. En realidad, los médicos defensores del Sistema temían que la Reforma propuesta por los sanitaristas haría desaparecer el Seguro Social del Perú y afectaría gravemente a la práctica médica privada. Los prejuicios que, al respecto, tenían las asociaciones médicas de la seguridad social se expresan nítidamente en las siguientes palabras de uno de sus más destacados representantes [31].

“Identificada con la misma posición anti Seguro (de los servicios privados y la élite médi-ca) pero desde otra perspectiva…, la tecnoburocracia del Ministerio de Salud jugó un rol importante en el estancamiento de la seguridad social. Su actitud de corte marxistoide, cuando no marxista, reflejaba la posición imperante por mucho tiempo en la OPS… Par-tidaria de un ‘Servicio Nacional de Salud o Servicio Único’ estatizado… los funcionarios


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del MINSA de entonces veían en este modelo una alternativa en la que su poder se in-crementaría, contrariamente el desarrollo del Seguro Social significaba un gran escollo para el logro de sus propósitos y expectativas” (J. Barsallo, 1999, p. 187).

La salud y la seguridad social en el Plan Inca: 1968 En el Plan Inca [8], la situación nacional del cuidado de la salud está caracterizada de la mane-ra siguiente: (i) concentración de los servicios en las grandes ciudades y desamparo absoluto en el resto del país; (ii) ausencia de la medicina preventiva y de rehabilitación; (iii) criterio utili-tarista en el ejercicio de la medicina privada y en la producción y comercio de medicamentos; (iv) infraestructura insuficiente e inadecuada. Frente a esta situación se proponían seis accio-nes para el logro de un objetivo: “Medicina socialmente orientada y al alcance de toda la po-blación”. Entre estas acciones destacan dos: la primera, planificar e integrar las actividades de salud con criterio social, cubriendo toda la población; y la quinta, establecer el servicio médico rural obligatorio y gratuito de recién egresados. La cuarta, expresaba un deseo antes que una acción: “producir íntegramente los medicamentos en el país”. En el mismo Plan, cuando se trata el tema de la Seguridad Social se la describe como limitada a una minoría de la población y con problemas de corrupción, deficiencia y falta de unidad en sus instituciones. Para corregir estos defectos, se define un objetivo: “Seguridad Social eficien-te y generalizada para toda la población”; así mismo se proponen dos acciones: la primera, “extenderla progresivamente a toda la población; asegurándola inicialmente al trabajador y sus familiares”; y, la segunda, “reorganizar, unificar y moralizar sus instituciones”.

4.2.2. Sustentación del modelo sector salud y su formalización en el marco de la reforma de la administración pública

El marco general de la reforma del nuevo modelo de cuidado de la salud La cuarta modalidad organizativa del cuidado de la salud poblacional es la que obedece al mo-delo sector salud, implícita en la Reforma de Administración Pública que estaba iniciando el GRFA. El modelo se sustentaba políticamente en la idea que la finalidad del Estado es el Bien Común, expresado en objetivos generales de bienestar y seguridad para todos los miembros de la sociedad nacional: “No hay bienestar sin seguridad, ni seguridad sin bienestar”. Con el propósito de alcanzar estos objetivos, el Gobierno del Estado debía organizar y promover los esfuerzos colectivos que se realicen en este sentido, formulando, ejecutando y supervisando sus políticas generales de desarrollo y de defensa que deben regular el comportamiento de las entidades públicas y orientar en forma concertadas las actividades de las demás entidades. Para la mejor realización de sus políticas generales, el Gobierno identifica sectores de actividad que, por su importancia, deben ser objeto de políticas sectoriales específicas. Éstas se realizan dentro del marco establecido por las políticas generales. Cada sector de actividad tiene un ám-bito de competencia y una estructura para la formulación, ejecución y supervisión de la políti-ca sectorial correspondiente. Política que norma, regula, condiciona y controla el comporta-miento de las entidades incluidas en su ámbito, a fin de que produzcan y distribuyan los bienes y servicios de su competencia, de acuerdo con los objetivos del Gobierno. De acuerdo con lo anterior, es responsabilidad del Sector Salud: lograr el cumplimiento de los objetivos del Gobierno del Estado en el cuidado de la salud de la población, entendiendo que la salud humana es un fin y un medio del desarrollo. Para ello, debe efectuar acciones de pro-moción, protección específica y recuperación de la salud, así como de rehabilitación y asisten-cia social. En el ámbito del Sector Salud se incluyen todas las entidades y personas naturales o


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jurídicas, gubernamentales o no gubernamentales, en tanto desarrollen actividades de cuidado de la salud. Los argumentos políticos y morales que legitimaban el dominio de este nuevo modelo se de-rivaban – además de los de carácter desarrollista e intervencionista – de la doctrina de los de-rechos humanos, difundida por Naciones Unidas desde la década de 1950. Así como de ideas igualitaristas e integracionistas sobre el cuidado de la salud promovidas por la Oficina Interna-cional del Trabajo (OIT), la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Paname-ricana de la Salud (OPS). Los principales de estos argumentos fueron institucionalizados en el Perú por la Constitución Política de 1979. El Código Sanitario, marzo de 1969 El 18 de marzo de 1969 se promulgó el Decreto-Ley Nº 17505, Código Sanitario, primer dispo-sitivo legal peruano que, en forma orgánica, contempló las normas que consagran el derecho a la salud. En su Título Preliminar prescribe que “La salud es un bien jurídicamente irrenuncia-ble” y que “No se puede pactar contra la Norma de Salud”. De acuerdo con ello, cualquier pac-to que contenga una renuncia a ese derecho es nulo. Al ser nulo, no prescribe, es decir, no es afectado por el transcurso del tiempo. En cualquier momento se puede hacer valer el derecho. Además, precisaba que la Norma de Salud debe ser dictada previo estudio técnico y con la in-tervención directa de la Autoridad en Salud [32]. En la Sección Primera “De la Autoridad de Salud” de su Libro Primero se precisa:

“Art, 1º.- La Autoridad de Salud corresponde al Organismo del Estado que tiene respecto de las personas y a las cosas la facultad de dictar y hacer cumplir las Normas de Salud”… Art. 3º.- El Ministro de Salud personifica la primera Autoridad de Salud de la República… Art. 4º.- La Norma de Salud deberá ser dictada previo estudio técnico y con la interven-ción directa de la Autoridad de Salud”.

El contenido del Código constituyó por cerca de tres décadas el marco jurídico de las acciones y de las relaciones en el campo de la salud en el país y formalizó los principios básicos de la Salud Pública moderna definidos en el año 1962 durante el I Congreso Nacional de Salud Públi-ca. En la redacción del Código cumplieron una labor destacada el jurista Luis H. Angulo Bezada y el sanitarista Mario León Ugarte, directores generales de la Oficina de Asesoría Jurídica del Ministerio de Salud y de la Escuela de Salud Pública del Perú, respectivamente. Diez años an-tes, el 5 de diciembre de 1959, el Gobierno Peruano había dado fuerza de Ley a la Declaración Universal de Derechos Humanos, mediante Resolución Legislativa Nº 132282. Sin embargo, las prescripciones del Código fueron, en muchos casos, acatadas sólo parcial-mente o aplicadas de manera recortada, debido básicamente a la debilidad política del Minis-tro de Salud para cumplir con su papel de Autoridad sectorial, la precariedad de recursos de las dependencias gubernamentales encargadas de controlar su cumplimiento y al hecho de que el Código sólo fuera reglamentado parcialmente. Esto último, limitó las posibilidades de las auto-ridades sanitarias para sancionar las infracciones previstas y de establecer las medidas correc-tivas pertinentes. Primera Ley Orgánica del Sector Salud, marzo 1969 Como ya se informó, al inicio del GRFA, se dictó el Decreto Ley Nº 17271 de 3 de diciembre de 1968, Ley de Ministerios. A partir de este dispositivo, se formula y promulga, con fecha 21 de marzo de 1969, el Decreto Ley Nº 17523, Ley Orgánica del Sector Salud, que estableció la es-tructura del Ministerio de Salud (MINSA). De acuerdo a esta norma, el Fondo Nacional de Salud


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y Bienestar Social y las Sociedades de Beneficencia Pública son Organismos Públicos Descentra-lizados integrantes del Sector Público en Salud; que mantienen una relación funcional con el MINSA [33]. Los mencionados Decretos prescriben que corresponde al Sector Salud el desarrollo de las ac-tividades de promoción, protección y recuperación de la salud, así como las de rehabilitación y asistencia social; además, que su ámbito de gobierno incluye a todas las entidades y personas que desarrollan actividades del Sector. Adicionalmente, la cuarta disposición complementaria de la citada Ley Orgánica precisa que “El Ministerio de Salud aprobará los planes y programas de salud y de asistencia social de las entidades de seguridad social”. Sin embargo, esta cuarta disposición nunca se llegó a cumplir de manera cabal, en tanto que dichas entidades, en el me-jor de los casos, se limitaron a informar al Ministerio, a través del Instituto Nacional de Planifi-cación (INP), del número de sus actividades programadas y ejecutadas. La Ley Orgánica del Sector Salud fue modificada posteriormente por los siguientes Decretos Leyes: el Nº 17642, de 13 de mayo de 1973, que define como Organismo Público Descentrali-zado a los Institutos Nacionales de Salud; el Nº 18949, de 7 de septiembre de 1971, que crea el Instituto de Neonatología y Protección Materno Infantil como Organismo Público Descentrali-zado; el Nº 2006, del 9 de mayo de 1973, que suprime la Dirección General de Programas de Asistencia Social y dispone que la Junta de Asistencia Social es un Organismo Público Descen-tralizado; el Nº 20589, del 23 de abril de 1974, que crea la Oficina de Informática del Ministerio de Salud; y el Nº 20733, del 17 de septiembre de 1974, que crea las Direcciones Regionales de Salud.

4.2.3. El proceso político-jurídico vinculado con el nuevo modelo: 1969-1975 Propuestas de cambios del modelo en el escenario político sectorial Propuesta de Integración Funcional del Sector Salud: septiembre 1969 En septiembre de 1969, funcionarios del MINSA formularon un documento denominado Ante-proyecto de Decreto Ley sobre Organización del Sector Salud [34], en el que se proponía impor-tantes cambios a la novísima Ley Orgánica del Sector Salud, con relación a la constitución fun-cional del Sector Público en Salud y, especialmente, a las fuentes de financiamiento para la prestación de servicios de salud. En lo esencial, el Anteproyecto recogía las recomendaciones hechas en el II Congreso de Salud Pública, realizado en 1965, y proponía lo siguiente:

“El Sector Público en Salud está constituido funcionalmente por el Sistema Institucional del Sector Público en Salud; las Sanidades de las Fuerzas Armadas; la Seguridad Social, en cuanto a las prestaciones de salud que otorga; las dependencias de los Gobiernos Loca-les que desarrollan acciones de salud y de asistencia social; y, las Sociedades de Benefi-cencia Pública (...) El Sistema Institucional...comprende el Ministerio de Salud como ór-gano central y el Servicio de Salud, los Institutos Nacionales de Salud, y, el Instituto de Capacitación en Salud, como organismos públicos descentralizados (...) Todos los esta-blecimientos encargados de producir servicios de salud...pasan a la administración del Servicio de Salud, para integrar el sistema de establecimientos básicos de salud (...) Para la atención de sus afiliados, la Caja Nacional de Seguro Social y el Seguro Social del Em-pleado contratarán con el Servicio de Salud las prestaciones médicas de protección y re-cuperación para cuyo efecto se firmarán convenios ad-hoc. Este procedimiento podrá ser seguido por otras instituciones públicas o privadas (...) Constituyen fuentes de finan-ciamiento del Servicio de Salud: (a) Las rentas provenientes del Fondo de Salud y Bienes-tar Social...(b) Los ingresos propios que se obtengan de la prestación de servicios a la po-


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blación asegurada y no asegurada. (c) El aporte de las Sociedades de Beneficencia Públi-ca. (d) El producto de las utilidades de la Lotería Nacional que funcionará como empresa pública dependiente del Sector Salud. (e) El producto de utilidades...de las Cajas de Aho-rros que funcionarán como empresa bancaria nacional, dependientes del Sector Salud. (f) Los montos que se asigne en el Presupuesto Funcional de la República”. (Ministerio de Salud, 1969).

En cumplimiento de los procedimientos vigentes en esos años, para que dicho Anteproyecto pudiera ser presentado a consideración del Consejo de Ministros, tenía que ser previamente sustentado ante el Comité de Asesoramiento de la Presidencia de la República (COAP) y apro-bado por éste. Cumplida la reunión de sustentación, el Anteproyecto no fue aprobado, debido a que el COAP, de acuerdo a versión de testigos, lo consideró “poco revolucionario”. En reali-dad, si bien los alcances del Anteproyecto no correspondían al tono “revolucionario” del dis-curso político inicial del GRFA, existían otras razones para ese rechazo. Entre ellas: la propuesta afectaba a algunas decisiones ya instrumentadas en el Sector Economía y en el campo de la Reforma de la Administración Pública, ambos a cargo de miembros del Ejército, así como el hecho de que su contenido no era concordante con los objetivos y acciones señaladas, al res-pecto, en el Plan Inca; documento que aún era desconocido por los funcionarios del MINSA. Plan Sectorial de Salud 1971-1975, septiembre 1971 Tres años después de fechado el Plan Inca, se aprobó el Plan Sectorial de Salud 1971-1975 [35] a través de la Resolución Suprema 000161-71-SA/ DS del 9 de septiembre de 1971. El Plan Sectorial, era parte del Plan Nacional de Desarrollo Económico y Social, y establecía seis obje-tivos a mediano plazo. Entre ellos, los siguientes: “ampliar la cobertura de los servicios de sa-lud en especial de los grupos marginados; reorientar la asistencia social dentro del contexto general de movilización social, para promover los grupos marginados hacia la toma de con-ciencia; y, lograr la participación activa de la población en el proceso de cambio”. En el Plan se hacía un enjuiciamiento de la organización del cuidado de la salud en el país en el que se des-tacaba lo siguiente:

“La dispersión institucional del Sector Público tiene los siguientes efectos negativos: (1) Dificulta la formulación, aplicación y control de una política de Salud uniforme y concor-dante con la política general de desarrollo. (2) Permite la existencia de diferentes siste-mas de atención de la salud, una injusta discriminación en la asignación de recursos y la presencia de grupos privilegiados con distintas calidades de atención… Los esfuerzos de coordinación interinstitucional efectuados no han sido suficientes para eliminar los in-convenientes de la dispersión existente, siendo lo recomendable la integración en un servicio nacional de salud. … El Sector Privado continúa actuando a su propia iniciativa sin que se haya ejercido la necesaria acción orientadora u reguladora sobre él… Tampoco se han dictado las medidas que sirvan de incentivo para que parte del gasto en salud, tanto corriente como de inversión sea asumido por el Sector Privado, Cooperativo o Au-togestionario” (Presidencia de la República, 1971, pp. 280-282).

Primer Seminario del CMP y Reforma en Salud, agosto 1974 El 29 de noviembre de 1968, el GRFA atendió favorablemente el pedido de corrección, hecha por la orden médica, de la Ley Nº 15173, Ley de Creación del Colegio Médico del Perú (CMP), promulgada cuatro años antes; para ello, dictó el Decreto Ley 17239, ampliatorio y modifica-torio de la anterior Ley. En cumplimiento de la nueva norma, el MINSA aprobó el Estatuto y el Reglamento del CMP, por Decretos Supremos Nº 00101-SA y Nº 00102-SA, respectivamente, del 4 de julio de 1969. Realizadas las elecciones nacionales de las autoridades pertinentes, el


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17 de noviembre de 1969 se instaló la primera Junta Directiva del Consejo Nacional del CMP. Junta presidida por su primer Decano, el Dr. Jorge de la Flor Valle. Asistiendo a la ceremonia de instalación, el Sr. Ministro de Salud, Mayor General FAP Eduardo Montero R., y el Presidente de la Federación Médica Peruana, el Dr. Ramón Vargas Machuca [36], En agosto de 1974, el Consejo Nacional del CMP realizó el Plenario Nacional y el Primer Semi-nario del Colegio Médico. Era su Decano el Dr. Waldo Fernández Durán, prestigioso médico cardiólogo del Seguro Social del Perú. El Tema Nº 1 del Seminario fue la “Situación de la salud en el Perú”, teniendo como expositor al Dr. Enrique Vallejos Paulet, médico administrador de hospitales de larga y brillante trayectoria en la ex Caja del Seguro Social Obrero, quien luego sería uno de los miembros de la Comisión del Proyecto de Ley General de Salud. Una de las principales acciones propuestas en el evento fue: iniciar las coordinaciones de las acciones de salud a nivel nacional mediante un Sistema Nacional de Salud; teniendo como meta a largo plazo, la integración de un Servicio Nacional de Salud, cuando estuvieren dadas las condiciones adecuadas. “Para ofrecer la pluralidad de acciones de carácter preventivo, curativo y social necesarios para mantener la salud, y considerando el alto costo que han alcanzado las presta-ciones, no es posible esperarse de momento que una sola Institución u Organismo esté en condiciones de financiar en su totalidad y de ahí que sea necesario recurrir a un financiamiento multilateral y a una administración coordinada” [37]. Hacía la constitución de la CPLGS: 1973-1975 Antecedentes directos de la creación de la CPLGS: 1973-1975 Desde el inicio del GRFA, el discurso oficial enfatizaba la importancia de las reformas estructu-rales que se estaban efectuando para la construcción de una “democracia social de participa-ción plena”. Sin embargo, solo tardíamente, el 24 de marzo de 1972, se formalizaría la primera reforma estructural en un sector social, a través del Decreto Ley Nº 19326, Ley General de Educación [38]. El contenido doctrinario y la instrumentación inicial de esta Ley generaron ex-pectativas sobre reformas inminentes de los otros sectores sociales, particularmente el de sa-lud. De manera paralela a esos hechos un grupo de sanitaristas del MINSA se reunía de manera informal, en lo que se llamó “La Peña”, para discutir los alcances de los cambios normativos y económicos que estaba llevando a cabo el GRFA. Estos sanitaristas entendían que dichos cam-bios ofrecían oportunidades especiales para la aprobación de una Ley General en Salud, que estableciera las reformas necesarias para posibilitar la aplicación de la doctrina sanitaria y la realización del derecho a la salud, ya formalizados en el Código Sanitario de 1969. Los principa-les promotores de estas reuniones fueron los sanitaristas César Amaya Panizo y Ernesto Colo-ma Maldonado. Miembros de este grupo cuestionaban la validez del modelo explicativo CEN-DES-OPS de la situación de salud, que era el utilizado oficialmente para definir las políticas de salud. Argumentaban que dicho modelo, por su carácter positivista y economicista, así como por el momento de su diseño, no consideraba los aportes de las ciencias sociales y, en conse-cuencia, pretendía interpretar la problemática sanitaria al margen de la sociedad concreta que le daba origen [3]. Documento de sustentación de la creación de la CPLGS, febrero 1975 Mientras tanto, las autoridades políticas del MINSA, después del rechazo de la propuesta de 1969, no habían mostrado ningún interés en promover una reforma significativa en el modelo de organización vigente. Recién, en los inicios del año 1975, van a coincidir un conjunto de he-chos que van a generar un nuevo interés reformista de dichas autoridades. Además de los ya


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comentados, debemos destacar otros dos hechos: (i) el incremento de las críticas periodísticas sobre el deterioro de la atención de la salud en el país, alcanzaban ya un nivel peligroso para la estabilidad política sectorial; (ii) el nombramiento del Coronel FAP Javier Elías Vargas, como nuevo Asesor Técnico del Ministro de Salud. Elías Vargas estaba egresando del Curso de Alto Mando del CAEM, que en esos años tenía como principal objetivo: motivar y comprometer a los funcionarios participantes en dicho Curso en la realización del Proyecto Político que estaba instrumentando el GRFA. En esas difíciles circunstancias sectoriales, en cumplimiento de sus funciones en el MINSA, el Coronel Elías inicia un diálogo con los funcionarios de carrera –varios de ellos miembros de “La Peña”– para encontrar una solución al problema del creciente deterioro de la atención de la salud. En ese diálogo, los médicos sanitaristas Manuel Alencastre, Armando Becerra, Ernesto Coloma y Enrique Rubín de Celis hacen conocer el planteamiento de los sanitaristas: iniciar la solución de tal problema, formulando una Ley General de Salud, en el marco de las reformas generales instrumentadas por el GRFA. Como resultado del diálogo, la Alta Dirección solicita a los sanitaristas un documento en que se fundamente dicho planteamiento. Este documento fue preparado por Carlos Bustíos, con el apoyo de Ernesto Coloma y del abogado Fausto Mon-toya Romero. Documento que es puesto a consideración del Ministro de Salud, General FAP Fernando Miro-Quesada. Éste, luego de estudiar y aprobar su contenido, lo presenta perso-nalmente al General Velasco, logrando su autorización para iniciar las acciones tendientes a la formulación de un Proyecto de Ley General de Salud. El documento aludido, presentado en febrero de 1975 a las autoridades políticas, proponía interpretar la problemática de la salud a partir de las siguientes ideas [39].

“La raíz estructural de los problemas fundamentales que afectan al Perú reside en su do-ble condición de país subdesarrollado y dependiente, lo que determinó la existencia de profundos desequilibrios en la sociedad peruana. Estos desequilibrios estructurales de-terminaron que la riqueza en sus múltiples manifestaciones se concentrara en un pe-queño grupo dominante, cuya existencia privilegiada se basaba en la marginación de vastos sectores de la sociedad y para lo cual se utilizaba el aparato institucional del país que acentuó y respaldó este ordenamiento injusto (...) Se concibe a la problemática sani-taria como parte de la problemática global nacional, y como tal subordinada al subdesa-rrollo y a la dependencia. Problemática sanitaria de múltiples facetas que deben ser en-frentadas de manera integral, dentro del contexto de las políticas de desarrollo global (...) Se reconoce que las relaciones estructurales económicas y políticas determinan en última instancia la naturaleza, la intensidad y la gravitación de las cuestiones fundamen-tales que afectan la salud de la población peruana (...) La profundidad con que deben en-frentarse los cambios, la necesidad de encontrar soluciones a problemas a los que nunca se encontraron soluciones efectivas y que ahora se plantean desde una nueva perspecti-va, obliga a un proceso de creación de nuevos modelos, nuevas vías para la explicación y la solución de la problemática sanitaria”. (Ministerio de Salud, febrero 1975, p. 21-22)

Por otro lado, en el mismo documento [39], se enfatizaba que una propuesta humanista y re-volucionaria de la superación de esa problemática debía tener como premisa el reconocimien-to del derecho de todos los peruanos a la salud.

“El sujeto y objeto de esta Revolución es el poblador peruano, hacia quien convergen to-das las transformaciones que se están realizando en el país para lograr que bajo los pos-tulados del humanismo y el socialismo libertario se constituya una democracia social de participación plena... Es indiscutible que el derecho a la salud es algo inherente a la per-sona humana y si tenemos en cuenta que filosóficamente el fin del derecho es el goce pleno, debemos concluir que la salud es uno de los principales medios para lograr el go-


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ce pleno de todos los derechos garantizados y legalmente reconocidos a la persona hu-mana... No debe olvidarse que en el campo de la salud; siempre hay una relación jurídica de una persona hacia otra persona; que como relación de la vida tiene y debe ser orde-nada por el derecho. En esta relación jurídica es indiscutible la acción del Estado dictan-do las normas más adecuadas para lograr que la distribución de los recursos y la aten-ción de la salud sea equitativa para todos los grupos de la población, sin distinción de ninguna clase” (...) “La vieja sociedad peruana organizó sus instituciones de acuerdo a su moral y sus intereses; en esa sociedad las instituciones de salud no podían ser la excep-ción, se fueron creando conforme grupos organizados de la población, adquirían el po-der económico y político suficientes para exigir, en base a diferentes concepciones sobre la salud, la atención de sus necesidades muy particulares... La urgencia de una transfor-mación en el Sector Salud se fundamenta en el convencimiento de que un satisfactorio estado de salud de toda la población peruana es la expresión más concreta del Desarro-llo Nacional, pues este último adquiere real vigencia en la medida de que los diferentes grupos poblacionales participen en la conservación y disfrute de sus logros. La factibili-dad de una participación plena de la población nacional en el esfuerzo creador de un nuevo ordenamiento moral, económico y político demanda la existencia de Instituciones que garanticen la formación de un nuevo hombre con la calidad física y mental que le permita constituirse de objeto en sujeto de la Revolución Humanista; su presencia mayo-ritaria es la garantía más sólida del éxito y de la irreversibilidad del proceso peruano... La Reforma en Salud debe cuestionar la doctrina, la estructura legal e institucional, los sis-temas y los procedimientos hasta ahora utilizados, no para destruirlos en forma delibe-rada y ciega, sino buscando soluciones que respondiendo a las necesidades y aspiracio-nes de una sociedad en proceso de cambio sean coherentes con la doctrina del Gobierno Revolucionario y las exigencias de un desarrollo equilibrado. Sólo en esta forma el Sector Salud se encontrará en condiciones de asumir el papel que le corresponde en el Desarro-llo Nacional y dejará de ser un factor limitante en el éxito de la Revolución”. (Ministerio de Salud, febrero 1975, p. 21-22)

Seminario sobre Estructura Sociopolítica y Política Sectorial de Salud, abril 1975 Alcanzada esa autorización, se incluye en el Plan Bienal Sector Salud 1975-1976 [40] la siguien-te acción política: “Formular las normas para la reforma del Sistema de Servicios de Salud, dic-tando la Ley General de Salud”. Para iniciar el cumplimiento de esta acción, se organizó un Grupo de Trabajo Ad Hoc, conformado por el Asesor Técnico y los funcionarios ya menciona-dos. Este Grupo mantuvo conversaciones con varios de los actores en el proceso de elabora-ción de la Ley General de Educación, quienes dieron importantes sugerencias. Atendiendo a una de éstas, la Alta Dirección del MINSA autorizó, por Resolución Ministerial N° 00072- SA/DS, la realización del Primer Seminario sobre Estructura Sociopolítica y Política Sectorial de Salud, con el propósito de “Analizar la situación sociopolítica del Sector para impulsar el proceso de cambios en el Sistema de Servicios de Salud y lograr la identificación del personal directivo del Ministerio de Salud en el proceso de la Reforma de la Administración Pública”. La organización de ese Seminario estuvo a cargo de las Oficinas de Planificación, y de Organi-zación y Métodos, así como de la Escuela de Salud Pública del Perú. Se realizó con todo éxito en el local de la Escuela, participando a tiempo completo 53 altos funcionarios del Sector Sa-lud, entre el 7 y el 12 de abril de 1975. La alta importancia política asignada al evento puede inferirse por la presencia, entre los expositores, de las autoridades máximas del COAP, el Insti-tuto Nacional de Planificación y el Instituto Nacional de la Administración Pública, así como del jesuita Romeo Luna Victoria, organizador del Movimiento Sacerdotal ONIS. La principal reco-mendación del Seminario fue la de constituir una Comisión multidisciplinaria encargada de


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elaborar el Proyecto de “Ley General de Salud, documento que interpretará y explicará la pro-blemática de salud existente, culminando con el planteamiento de soluciones” [41]. Anuncio oficial de la constitución de la CPLGS, julio-agosto 1975 El 28 de julio de 1975, el General Juan Velasco expuso ante la Nación el que sería su último Mensaje como Jefe del GRFA, anunciando que había llegado el momento de dar preferente atención a los problemas del Sector Salud, donde “se han realizado avances... pero es preciso, ahora, orientar hacia ellos una parte considerable del esfuerzo nacional”. Ocho días después, el 6 de agosto de 1975, se expidió el Decreto Supremo Nº 00193-75-SA/DS, que ordena consti-tuir una Comisión encargada de realizar los estudios necesarios de la situación de salud del país y formular el Proyecto de Ley General de Salud. Pero, el 29 de agosto de 1975, tres semanas después de expedirse ese Decreto Supremo, el General Velasco es relevado, como Jefe del Gobierno Militar, por el General Morales Bermú-dez. En estas circunstancias quedo en suspenso el nombramiento de los miembros de dicha Comisión.

4.2.4. Participación y descentralización sectorial: 1968-1975

“Participación plena en salud”: 1968-1975 Es en un contexto de revalorización de la participación popular en el discurso oficial del GRFA que, en 1974, inició su funcionamiento el Servicio de Salud de la Comunidad Autogestionaria de Villa El Salvador (CUAVES), con el apoyo del Programa de Segunda Especialización de la UNMSM y del Instituto Nacional de Protección Materno Infantil (INPROMI). Este Programa au-togestionario enfatizaba las acciones preventivo-promocionales de menor complejidad y tenía como sus principales ejecutores a los promotores de salud, elegidos entre los líderes y dirigen-tes de la comunidad. Sólo a pedido de los mismos pobladores y de acuerdo a sus necesidades, la UNMSM y el MINSA brindaban apoyo, asesoría y supervisión. [42]. Las acciones del Servicio de Salud de la CUAVES se realizaban, con resultados exitosos, en los locales comunales, los domicilios, centros educativos y de trabajo. La difusión de los resultados de la experiencia de CUAVES interesó a los Ministerios de Salud y Educación, así como a los organismos de cooperación externa. Este interés se concretó en el financiamiento y ejecución del Proyecto de Atención Integral de la Salud del Niño y su Familia en el Cono Sur. Proyecto que abarcaba a todas las poblaciones urbano-marginales del sur de Lima (aproximadamente 500.000 habitantes), teniendo como eje a la atención primaria como un factor de desarrollo. En 1978 se inicia la construcción de módulos de salud-educación finan-ciados por UNICEF. La comunidad Villa El Salvador formaba parte del Cono Sur de Lima, sus grupos residenciales apoyaron y, luego, se sometieron a los lineamientos de gestión del Pro-yecto, “esperando ser agraciados con uno de los módulo”. Este sometimiento reduciría el es-pacio para las iniciativas de gestión auténticamente comunitarias [42]. A partir del año 1975, varios Proyectos de extensión de la cobertura de servicios de salud co-menzaron a ser ejecutados en distintos puntos del país; todos ellos conducidos por las autori-dades regionales o locales de salud. Los proyectos tenían de común su pretensión de capacitar promotores de salud y de enfatizar la participación de la comunidad y la acción multisectorial, aunque a partir de diferentes conceptos y adoptando, por ende, distintas modalidades opera-tivas. Proyectos que, promovidos y conducidos por los funcionarios sectoriales, contaban con el apoyo técnico y financiero de la OPS/OMS, UNICEF y otras agencias internacionales. Apoyo condicionado a la formulación de dichos proyectos de acuerdo a los términos de referencia


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exigidos por los expertos de cada una de dichas agencias. Entre esos Proyectos se pueden des-tacar los ubicados en el Cono Sur de Lima y en las Regiones de Salud Sur-Oriental (Cuzco), Nor Occidental (Piura), Oriente (Iquitos) y Sur Altiplánica (Puno). Descentralización administrativa en salud En el Artículo 18º del Decreto Ley Nº 17523 (1969) se distinguen como órganos ejecutivos del nuevo MINSA las siguientes estructuras: la Dirección General de Programas de Salud, encarga-da de dirigir, coordinar y controlar el desarrollo de los programas y actividades de salud y de asistencia social; la Dirección General de Programas Especiales de Salud, encargada de dirigir, coordinar y controlar el desarrollo de los programas que, por su índole, requieran de una or-ganización especial; y, las Jefaturas de Zonas de Salud, encargadas de desarrollar los Progra-mas de Salud y Asistencia Social en una circunscripción geográfica determinada. Estas últimas reemplazaban a las Jefaturas de las Áreas de Salud, que hasta el año 1968 habían sido depen-dencias desconcentradas del MSPSA [33], Posteriormente, el GRFA dictó, en cumplimiento de su política de descentralización adminis-trativa, el Decreto Ley Nº 20733, de 17 de setiembre de 1974, por medio del cual se crean – en reemplazo de las Jefaturas de Zonas de Salud – las Direcciones Regionales de Salud, como órganos ejecutivos encargados de desarrollar Programas de Salud y de Asistencia Social en circunscripciones geográficas determinadas, y se faculta al Ministro de Salud a delegar a los Directores Regionales las atribuciones de carácter administrativo y presupuestario que juzgue pertinente.

4.2.5. La Comisión del Proyecto de la Ley General de Salud

Conformación inicial y final de la CPLGS Después del reemplazo de Velasco por Morales Bermúdez en la conducción del Gobierno Mili-tar hubo un desconcierto inicial que paralizó la Administración Pública. Pero, luego, el Minis-tro de Salud, F. Miro-Quesada, es ratificado y logra el consentimiento del nuevo Presidente de la República para continuar con el cumplimiento del Decreto de creación de la CPLGS. El 7 de octubre de 1975, por Resolución Suprema Nº 00286 SA/DS, firmada por el Presidente de la República Remigio Morales Bermúdez, y el Ministro de Salud, Fernando Miro Quesada Bahamonde, se nombra a los miembros de la CPLGS. La Comisión, presidida por Mario León Ugarte, Director General de la Escuela de Salud Pública del Perú, estaba conformada por cinco miembros consultivos y 14 miembros ejecutivos. Los consultivos eran: Leopoldo Chiappo Galli, Percy Rodríguez Novoa, Juan Wicht Rossel, Manuel Delgado Bedoya y Carlos Benavides Boero. Los miembros ejecutivos eran: Manuel Alencastre Gutiérrez, Enrique Rubín de Celis Talavera, Walter Peñaloza Ramella, Jorge Castello Castello, Oscar Macedo López, Antonio Meza Cuadra, Ernesto Coloma Maldonado, Manuel Bernales Alvarado, César Palomino Toledo, Carlos Bustíos Romaní, David Tejada Pardo, Roberto Beltrán Neyra, Humberto Zapata Rivas y Julio Sánchez Quiroz del Valle. El nombramiento de los miembros de la CPLGS fue a título personal y a pro-puesta del Ministerio de Salud, lo que provocó protestas de los Colegios Profesionales y de la Federación Médica Peruana por no tener sus representantes en la Comisión. Estas protestas coincidieron con una crisis en el comando de la Fuerza Aérea Peruana, que culmina con el reti-ro, el 18 octubre de 1975, de varios Generales FAP, entre ellos el ministro Fernando Miro-Quesada. El Gobierno Militar nombró como nuevo Ministro de Salud al Mayor General FAP Jorge Tama-yo De la Flor; quien, a su vez, nombró como Director Superior del Ministerio al Dr. Joaquín


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Cornejo Ubillúz. En esta situación, por decisión del nuevo ministro se dictó la Resolución Su-prema Nº 000348-75-SA/DS de 7 de noviembre de 1975, que ordenó la ampliación de la CPLGS. Incorporándose siete miembros más, elegidos de ternas presentadas al Ministro de Salud por las organizaciones médicas y otras de salud: Alfredo Chirinos Rebaza, como miem-bros consultivos, y José Barsallo Burga, Enrique Vallejos Paulet, Roger Guerra-García Cueva, Elsa Bonifacio de Vásques, Fabiola Távera de Martínez y Rosa Rey Vega. Al respecto de esta ampliación, el Decano del CMP [43] comentaba en esos días lo siguiente:

“…el Colegio demandó la reestructuración de la Comisión como corresponde en un pro-ceso participacionista… Las gestiones realizadas encontraron acogida favorable de parte del nuevo Ministro de Salud, José Tamayo de la Flor, consiguiéndose la incorporación de cuatro colegas que fueron resultado de una amplia consulta a las principales Bases. Los nuevos miembros incluidos en la ampliación de la Comisión la integran a título personal y cuentan con nuestra confianza. Sin embargo, el Colegio Médico deberá pronunciarse sobre el fruto de esta Comisión y lo hará a título institucional y en representación de la profesión médica” (W. Fernández, 1975, p. 102).

Posteriormente, en enero de 1976, el Dr. Castello, director de estudios de la Escuela de Salud Pública del Perú, que había ingresado al CAEM, fue reemplazado por el Dr. Armando Becerra Hidalgo, quien egresaba del CAEM. Finalmente, el 10 de noviembre de 1975, tres meses después de su constitución formal, se realizó en el Ministerio de Salud la ceremonia de instalación de la Comisión ampliada. Cere-monia presidida por el nuevo Ministro de Salud, Mayor General FAP Jorge Tamayo De la Flor. Resistencias de las organizaciones médicas a la CPLGS Ataques a miembros de la CPLGS Desde antes del inicio y durante el funcionamiento de la CPLGS, los miembros ejecutivos de la Comisión original fueron objeto de acusaciones e insultos de los sectores más conservadores del gremio médico. Se les acusaba de marxista-leninistas “infiltrados en el proceso revolucio-narios” o de “negativos tecno-burócratas” que tenían la malévola intención de sorprender al Gobierno con una propuesta que establecería en el país un Servicio Único de Salud, “plagio del sistema estatizado comunista”. Propuesta “perversa” que consideraba, en opinión de dichos sectores, eliminar el Seguro Social del Perú y la práctica privada. Asimismo, el Decano del CMP señalaba “la presencia en el seno de la Comisión de Salud de elementos con conocida trayec-toria antimédica unos, sostenedores de tesis que corresponden a modelos de socialismo totali-tario, diferentes del peruano otros” (W. Fernández, 1975, p. 102) [43]. En realidad, de los 14 miembros ejecutivos iniciales de la CPLGS solamente tres tenían alguna vinculación con el marxismo: el médico Alencastre, estudioso del marxismo peruano, el médico Meza Cuadra, admirador de Fidel Castro, y el economista Tejada, de convicciones socialistas. Otros cuatro estaban comprometidos con las ideas de la doctrina social de la Iglesia y/o del humanismo, los médicos Becerra y Coloma, habían pertenecido a la juventud de la Democra-cia Cristiana; el filósofo Peñaloza y el odontólogo Beltrán habían trabajado en la Ley General de Educación, además, este último había sido en su juventud Presidente de la Juventud Católica del Perú. El sociólogo Bernales procedía de SINAMOS. Los otros seis miembros ejecutivos no tenían vinculaciones políticas conocidas.

Primer Congreso Médico Nacional y la CPLGS, agosto 1976


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Al final del mes de agosto de 1976, se realizó el Primer Congreso Médico Nacional, organizado por el Consejo Nacional del CMP, ahora bajo la conducción de su nuevo Decano, el Dr. Manuel Pizarro Flores, cirujano del Hospital del Niño y destacado líder aprista. La Comisión de Salud Pública (1976-1977) del Concejo Nacional estaba presidida por el Dr. Francisco Sánchez-Moreno Ramos, quien luego sería Presidente de la Asociación de Clínicas y Hospitales Particu-lares del Perú (1977-1978). Una de las mociones aprobadas por la Asamblea Nacional de este Congreso, con 135 votos a favor y 32 en contra, fue la siguiente: “Proponer la creación del SIS-TEMA NACIONAL DE SALUD”, con un organismo rector, presidido por el Ministro de Salud, y cuatro componentes: organismos del Sector Público, Seguridad Social, Sanidades de la Fuerza Armada y del Ministerio del Interior, y el Sector No Público. El organismo rector debería estar constituido por los representantes legales de cada uno de los componentes, de los usuarios y de los trabajadores de salud. Los componentes tendrían autonomía económica y financiera, pero estarían comprometidos a realizar la consolidación presupuestal a nivel regional y a inte-grar planes y programas a nivel regional y local de acuerdo al concepto de atención integral, de modo de contribuir eficazmente a ampliar la cobertura de salud” [44]. En semanas previas al Congreso, se había efectuado una Encuesta Nacional organizada por el CMP. A través de ella, se recogieron respuestas de 7 652 médicos, la mayoría de los cuales ejercía la práctica privada, además de trabajar en una institución pública de salud. El 89,2% de los encuestados opinaba que debía realizarse una reforma profunda en el campo de la salud, y el 89,5% que la mejor de las tres opciones de reforma propuestas en la encuesta era la Nº 3, que proponía un Sistema Nacional de Salud (Sistema Coordinado) [45]. La falta de neutralidad de la encuesta se evidencia en la forma tendenciosa con que se redactaron las distintas opcio-nes. Siendo sorprendente que, no obstante, cerca del 10% de los médicos encuestados eligie-ran las opciones Nºs 1 y 2. Las opciones fueron redactadas de la manera siguiente: • Opción Nº 1: “Debe establecerse un Servicio Único de Salud (Servicio Integrado) en el que por fusión desaparecen las entidades públicas de salud y, por estatización, las del sector priva-do. La financiación total está en manos del Estado. El ejercicio privado es abolido”. • Opción Nº 2, sólo se diferenciaba de la anterior en su frase final: “…El ejercicio privado es legalmente reconocido, pero en la práctica es reducido (al mínimo)... porque los pacientes son subsidiarios de los servicios estatales”. • Opción N° 3: “Debe establecerse un Sistema Nacional de Salud (Sistema Coordinado) en el que bajo un solo comando se coordine y norme todos los servicios de salud, públicos y priva-dos. Se respeta la autonomía financiera de cada subsector y se garantiza el libre ejercicio de la profesión”.

Primera etapa del trabajo de la CPLGS: octubre 1975-marzo 1976 Inicio del funcionamiento de la Comisión Desde el inicio del trabajo se eliminó la distinción entre miembro consultivo y ejecutivo, de-biendo recordar que solamente la mitad de los consultivos se incorporaron realmente a la CPLGS. Por otro lado, la forma en que el Gobierno acordó con los representantes de la orden médica la composición final de la CPLGS, así como los cambios en la conducción del Gobierno Militar determinaron que en la misma se diferenciaran, durante el trabajo de formulación del Proyecto, dos grupos que confrontaban propuestas. El primer grupo, que suscribiría íntegra-mente el Informe General de la CPLGS, estuvo conformado por los miembros ejecutivos nom-brados en primera instancia –con excepción del químico-farmacéutico Zapata que optó por sumarse al otro grupo– y la Licenciada Elsa Bonifacio. A su vez, el segundo grupo, que suscri-birían total o parcialmente las “Posiciones singulares en relación al Modelo se Salud”, estuvo constituido por cinco de los siete miembros adicionados, así como por el citado Zapata.


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Los miembros de la Comisión trabajaron a dedicación exclusiva durante todo el proceso. En la primera etapa del proceso, el trabajo se desarrolló esencialmente a través de subcomisiones encargadas de determinados temas. Cada miembro de la CPLGS estuvo a cargo de la conduc-ción de una subcomisión, la cual era conformada por profesionales de distintas disciplinas pro-cedentes de otras entidades públicas, algunos de los cuales fueron transferidos temporalmen-te a la CPLGS. Cada subcomisión producía los documentos solicitados en el campo de su espe-cialidad, que luego eran puestos a consideración del pleno de la CPLGS. A continuación, cada documento era revisado por el pleno, siendo su contenido objeto de prolongados debates, para su corrección, redacción y aprobación, casi siempre, de manera consensual. El documento aprobado entraba a formar parte del Informe Preliminar del Estudio, teniendo mucho cuidado de asegurar su coherencia externa con el resto del contenido del Informe. En los primeros me-ses, las subcomisiones recogieron y procesaron información proporcionada por 146 institucio-nes y empresas estatales y no estatales, con la colaboración temporal de 350 profesionales de las distintas disciplinas sociales y de salud. El 31 de marzo de 1976 se dio fin a la redacción del Informe Preliminar de la CPLGS, que in-cluía: la caracterización y análisis de marco general de la reforma, la formulación del diagnósti-co preliminar de la situación de la salud y las líneas generales del diseño del modelo tentativo. Ese mismo día, el Presidente Morales Bermúdez, anunciaba el rechazo de borrador de de Plan Político del Gobierno Militar para 1977-1981 elaborado por funcionarios del COAP y del INP, expresando claramente la ruptura de la Fuerza Armada con el proyecto reformista de Velasco y los “radicales”, y decidiendo, en consecuencia, la nueva orientación política del Gobierno Militar en su segunda fase La segunda etapa del trabajo de la CPLGS: abril 1976-febrero 1977 Lineamientos Generales de Política de Salud, mayo 1976 Para garantizar que la propuesta final de la CPLGS fuera concordante con la nueva orientación política del Gobierno Militar, funcionarios del MINSA – con la participación de dos miembros de la CPLGS – formularon Lineamientos Generales de Política de Salud, aprobados el 11 de mayo de 1976 por el Consejo de Ministros [46]. Estos lineamientos eran totalmente coheren-tes con el contenido del Informe Preliminar de la CPLGS y sirvieron, en todo caso, para precisar el marco político dentro del cual debía continuar trabajando la Comisión. El lineamiento Nº 3 decía textualmente:

“Modificar la estructura del sistema de servicios de salud vigente para brindar a la pobla-ción una atención acorde con los postulados de la Revolución Peruana: (1) Integrando progresivamente en un sistema a las entidades públicas y a las correspondientes al Sec-tor de Propiedad Social. (2) Normando y controlando a las restantes entidades y depen-dencias de salud no públicas, dentro de los principios del socialismo humanista y cris-tiano”; (lineamiento que fue acompañado de una nota aclaratoria). “Este lineamiento ra-tifica la vigencia del ejercicio privado de las profesiones médicas y considera el aspecto de control por ser un proceso que permite verificar el cumplimiento de las normas políti-cas, planes y programas” (Ministerio de Salud, 1976).

Elaboración del Informe General de la CPLGS Durante la segunda parte de su trabajo, la Comisión efectuó las siguientes tareas: reajuste y completamiento del diagnóstico de la situación de salud, enjuiciamiento de la situación de salud, desarrollo del modelo global de salud deseado, esbozo del Plan de Conversión para el


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paso gradual del estado actual al estado deseado y aprobación del contenido del Informe Ge-neral de la CPLGS [47]. La metodología de trabajo fue similar a la utilizada en la anterior etapa, con la diferencia que los avances durante la misma y, especialmente, la elaboración de la versión definitiva del In-forme estuvieron a cargo exclusivo del pleno de la CPLGS, siempre con el quórum reglamenta-rio. La aprobación de los textos finales del Informe motivó debates arduos y difíciles, a veces muy tensos, entre los que suscribirían la posición en mayoría y los que lo harían con las posi-ciones en minoría o singulares. Sin embargo, las discusiones sobre determinados textos con-flictivos siempre se desarrollaron de manera respetuosa y, muchas veces, se logró aprobarlos de manera consensual. Este tipo de desarrollo del trabajo fue facilitado por la dignidad y la integridad del Dr. Mario León, presidente de la Comisión, quien dirigió dichos debates de ma-nera democrática y con una racionalidad esencialmente comunicativa. El 6 de diciembre de 1976, la CPLGS presentó su Informe General al Sr. Ministro de Salud, con dos propuestas alternativas –una aprobada en mayoría y otra en minoría– así como dos posi-ciones singulares sobre la Reforma de la Salud. Las discrepancias no resueltas se produjeron con relación a tres aspectos esenciales del sistema de salud: la estructura, el régimen de pro-piedad y el financiamiento. En la propuesta en minoría [47] se lee lo siguiente: “…hemos coin-cidido en el análisis y conclusiones diagnósticas sobre la actual situación de salud del país y en el enjuiciamiento de ella… Se ha concordado también entre los objetivos de salud, en los obje-tivos del modelo de atención que se propone… Pero hay tres aspectos fundamentales en los que no hay coincidencia y se refieren a los mecanismos que habrán de conducirnos al logro de nuestros comunes objetivos…” (CPLGS, 1976, p. I). La propuesta en mayoría fue suscrita por quince miembros de la CPLGS. Seis médicos sanitaris-tas: Manuel Alencastre, Armando Becerra, Carlos Bustíos, Ernesto Coloma, Mario León y Enri-que Rubín de Celis. Un médico pediatra, Antonio Meza Cuadra. Un médico obstetra del Seguro Social del Perú, César Palomino. Un médico coronel de la Sanidad del Ejército, Julio Sánchez. Un odontólogo y educador, Roberto Beltrán. Una enfermera sanitarista, Elsa Bonifacio. Un educador y filósofo, Walter Peñaloza. Un sociólogo, Manuel Bernales. Un jurista, Manuel Del-gado Bedoya. Un economista, David Tejada Pardo. Esta mayoría suscribió un MODELO GLOBAL DE SALUD, cuyo diseño resultó de un trabajo interdisciplinario que –partiendo del entendi-miento de que la problemática sanitaria es, fundamentalmente, una manifestación de la pro-blemática social global– trató de concordar un conjunto de principios sanitarios y el mejor co-nocimiento de la situación de salud en el país con las nuevas oportunidades que parecía ofre-cer el proceso social peruano. Los rasgos distintivos de dicho modelo residían en su carácter intersectorial y participativo, así como el tipo de propiedad y el financiamiento solidario de uno de sus componentes: el Servicio Nacional Participatorio de Salud (SENPAS). El modelo será descrito con detalle más adelante. La propuesta en minoría fue suscrita en su integridad por cuatro miembros de la CPLGS: un médico obstetra del Seguro Social del Perú, José Barsallo Burga; una enfermera docente, Favio-la Tavera de Martínez; una obstetriz, Rosa Rey Vega; y un químico-farmacéutico, Humberto Zapata Rivas. Esta propuesta era la de un SISTEMA NACIONAL DE SERVICIOS DE SALUD, con cuatro grandes instituciones efectoras. La propuesta era muy similar a la aprobada en el I Congreso Médico Nacional de 1976, organizada por el CMP, durante la gestión del Decano Dr. Manuel Pizarro [44, 47, 48]. Las posiciones singulares fueron presentadas por otros dos médicos del Seguro Social del Perú. Una era la del Dr. Enrique Vallejos Paulet, y consistía en una síntesis de las recomendaciones que, al respecto, se habían hecho en el Primer Seminario del Colegio Médico del Perú, realiza-


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do en 1974, durante la gestión del Decano Waldo Fernández. La otra posición singular, era la presentada por el Dr. Alfredo Chirinos Rebaza [47], que proponía realizar la Reforma en Salud en el decenio 1977-1986 teniendo como objetivo final el Seguro Nacional de Salud:

“En el primer quinquenio 1977-1981 se tratará de alcanzar los objetivos nacionales y sec-toriales de salud a través de un Sistema Nacional de Servicios de Salud. Paralelamente y con miras a un claro objetivo final deben ir implementándose las bases legales y finan-cieras pertinentes, de tal suerte que para 1986 el país puede ser beneficiado con y a tra-vés de un Seguro Nacional de Salud…. El régimen de propiedad y de gestión acordes con los cambios históricos mundiales y la creación del Banco de la Seguridad Social qu garan-tiza su adecuación financiera permanente…” (Informe de la CPLGS, 1976, p. vii).

Veinticinco días después de ser presentado el Informe General al Ministro de Salud Jorge Ta-mayo De la Flor, éste fue promovido políticamente al cargo de Ministro de Aeronáutica, siendo reemplazado por el General FAP Humberto Campodónico Hoyos quien inicio sus funciones como nuevo Ministro de Salud el 1º de enero del año 1977. La presentación del Informe al Consejo de Ministros debió ser postergada, Sustentación de las propuestas en el Consejo de Ministros: febrero 1977 Menos de dos meses después del inicio de la gestión del nuevo Ministro de Salud, en febrero de 1977, la CPLGS sustentó ante el Consejo de Ministros las dos propuestas alternativas y las dos posiciones en minoría, todas ellas contenidas en su Informe General. La propuesta en ma-yoría fue sustentada por el Dr. Roberto Beltrán Neyra, quien enfatizó la coherencia de las ca-racterísticas del modelo de reforma diseñado con las reales necesidades de salud de la pobla-ción peruana, en el marco establecido por el mismo Consejo de Ministros a través de los Li-neamientos Generales de Política de Salud aprobados el año anterior. Por otro lado, la pro-puesta de la minoría fue fundamentada por José Barsallo, quien más de 20 años después es-cribiría [48] su versión de lo sucedido:

“En el Consejo de Ministros...quedó sentada la posición del Colegio Médico del Perú...su representante dijo: ‘Hemos coincidido plenamente en el diagnóstico de la situación de salud, en su enjuiciamiento, en precisar la finalidad y los objetivos de la Reforma, temas que han sido presentados en el dictamen de mayoría y a cuya formulación hemos con-tribuido con nuestra mayor devoción; más discrepamos de su propuesta de estructura y funcionamiento de servicios de salud que conlleva la desaparición de la Seguridad Social. El modelo que proponen es el Servicio Único, es un calco del modelo cubano, cuyos avances en el campo de la salud no sólo saludamos sino que alabamos sin reserva; pero el Perú no es Cuba, y el gobierno que respalda ese modelo tiene radicales diferencias con el peruano. El Colegio Médico del Perú defiende la existencia y el desarrollo de la Seguridad Social dentro de un Sistema Nacional de Servicios de Salud’ (...) Semanas des-pués, a fines de 1975, el gobierno dictó el D.L.Nº 22365 que puso en funcionamiento el Sistema Nacional de Salud con grandes semejanzas al propuesto por el Colegio Médico del Perú”. (José Barsallo, 1997, p. 52).

En realidad, lo escrito por Barsallo en 1997 no era una descripción exacta de los hechos, en tanto la propuesta en mayoría era distinta al Servicio Único de Salud de Cuba, como se puede verificar fácilmente leyendo su descripción en la última parte de este capítulo. Además, dicho Decreto no fue dictado “semanas después”, sino luego de un largo lapso de veinte meses con-tados a partir del día de la presentación del Informe de la CPLGS ante el Consejo de Ministros. Desactivación de la CPLGS: marzo 1977


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Luego de la sustentación de las propuestas ante el Consejo de Ministros, estando el Informe General en coordinación intersectorial, la Comisión tuvo la oportunidad de informar y absolver observaciones de algunos Ministerios. En marzo de 1977, por Resolución del Primer Ministro del Gobierno Militar, se dio por concluidas las funciones de la CPLGS. Se habían cumplido quin-ce meses desde su instalación. En esta parte de la publicación, creo interesante presentar la manera en que los dos más dis-tinguidos miembros del grupo de la minoría de la CPLGS, ambos de filiación política aprista, comentaban sus experiencias en la Comisión, transcurridos más de 20 años después de los hechos. Primero, los comentarios del Dr. José Barsallo, líder de esa minoría, quien seguía con-vencido que ese proceso sólo había obedecido a la voluntad de la malintencionada “tecnobur-ocracia” del Ministerio de Salud, en su propósito de hacer desaparecer al Seguro Social [31]. Luego, los comentarios del Dr. Alfredo Chirinos [49] que recordaba y valoraba el mismo proce-so de manera distinta.

“Los ministros de salud, generalmente ignorantes, no obstante su inicial resistencia y aversión política a la tecnoburocracia, caían pronto en sus tentáculos reduciéndose a la condición de títeres de quienes tenían, a la par de una magnífica formación y capacidad técnica, la argucia burocrática afinada durante décadas de trajín al servicio de autorida-des…. (Esta tecnoburocracia) Se sintió omnipotente al haber logrado del gobierno (du-rante la primera fase) la identificación plena con sus propósitos. Con caracteres nunca vistos se puso en evidencia la escalada anti Seguro Social. Las posiciones dentro de (la mayoría de) la comisión variaban entre aquella que proponía que el Seguro Social fuera un mero ente financiador del Ministerio de Salud y la que postulaba que…debía desapa-recer para ser sustituido en el área de salud por el Servicio Nacional Participatorio de Sa-lud, en el cual las aportaciones al Seguro Social serían reemplazadas por un ‘impuesto a las personas naturales y jurídicas’… Fue presentada al Consejo de Ministros presidida por … Morales Bermúdez quien había reemplazado… a Velasco Alvarado… El dictamen de la minoría, diáfano y concreto… (coincidiendo con) el CMP defiende la existencia y el desa-rrollo de la seguridad social dentro de un Sistema Nacional de Servicios de Salud (…) Ana-lizado por el Consejo de Ministros, el proyecto de la mayoría fue desechado…La hábil bu-rocracia del Ministerio sin respaldo del nuevo gobierno y por la acción firme del sector profesional, quedo frenada en su conspiración contra el seguro social”. (José Barsallo, 1999, p. 187-189). “Tardíamente, en el último mes de su gobierno de 7 años, el General Velasco firmó este Decreto (constitución de la CPLGS) conjuntamente con el Ministro de Salud Mayor Gene-ral FAP, Fernando Miro Quesada, con la manifiesta voluntad de propiciar una Reforma de la Salud… Esta Comisión efectivamente se constituyó con participación de prestigio-sos profesionales de dominio multidisciplinario… y realizó quizás el mejor estudio y pro-yecto de Reforma de Salud de este siglo XX. Me cupo la suerte de integrarla y compartir sus esfuerzos, sin embargo tuvo que trabajar con otro régimen político, el del General Morales Bermúdez, que en abril de 1977, archivó el proyecto” (A. Chirinos, 2001, p. 250).

Algunas consecuencias inmediatas del trabajo de la CPLGS

Salud en el Plan de Gobierno “Tupac Amaru”, octubre 1977 El 4 de octubre de 1977 se aprobó por Decreto Supremo Nº 020-77-PM el Plan de Gobierno “Tupac Amaru” [23], ya comentado. Para el campo “36. Salud” del Plan Tupac Amaru, se de-finieron un objetivo específico, así como 15 lineamientos de política para su logro. El objetivo


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específico era: “Atención de la salud con un criterio social, tendiendo a ponerlo al alcance de toda la población”, mientras que los lineamientos de política continuaban con las mismas orientaciones generales anunciadas en el Plan Inca, así como en los formalizados en el Plan Sectorial de Salud 1971-1975. La única excepción era el primer lineamiento: “1. Dictar la Ley General de Salud”.

Con relación al campo “35. Seguro Social”, en el Plan Tupac Amaru se define un objetivo y sie-te lineamientos de política. El objetivo: “Seguro Social eficiente y ampliación significativa de su cobertura”. El primer lineamiento:: “1. Perfeccionar un sistema financiero del Seguro Social a fin de ampliar el ámbito de las prestaciones y asegurar la correcta captación y aplicación de los fondos”. El segundo: “2. Perfeccionar la coordinación del sistema hospitalario del Seguro Social con el Sector Salud”. El quinto: “5. Impedir la creación de nuevos regímenes especiales de se-guridad social. Apoyo a la Atención Primaria de la Salud: 1977-1980 En la Dirección de Programas de Salud del Ministerio de Salud, se conformó, a partir del año 1977, un Grupo encargado de estudiar las experiencias recogidas en la ejecución de los pro-yectos de participación en salud ejecutados en el país, así como las propuestas que al respecto habían sido elaboradas por la Comisión del Proyecto de Ley General de Salud. La primera tarea realizada por el Grupo fue la de visitar todas las regiones de salud donde se ejecutaban esos proyectos, para recoger directamente la información pertinente y sistematizarla, para su análi-sis y debate en Seminarios Regionales y Nacionales. En los Seminarios de Piura, Arequipa, Puno y Lima participaron representantes de todos los niveles del MINSA y de otros sectores, así co-mo de universidades, organizaciones comunales y de cultores de la medicina tradicional. La información recogida y las conclusiones de los Seminarios serían, posteriormente, insumos para la formulación de la propuesta nacional para Alma Ata. El Informe del Perú a la Conferencia Internacional de Atención Primaria de la Salud, realizada en Alma-Ata entre el 6-12 de septiembre de 1978, fue preparado por una Comisión Ad Hoc en el que participaron dos miembros de loa CPLGS, el Dr. Mario León, como presidente, y el soció-logo Manuel Bernales, como representante del Instituto Nacional de Planificación. Asimismo, conformaron esta Comisión tres funcionarios de la Dirección General de Programas de Salud del Ministerio de Salud, dirigida por el Dr. Manuel Alencastre, otro ex-miembro de la CPLGS. El Informe de esta Comisión incluye el concepto peruano de Atención Primaria de la Salud, defi-nido como: “el conjunto de acciones desarrolladas por la comunidad, dirigidas a satisfacer las necesidades básicas de salud, mediante el uso de sus recursos administrados por su propia organización”. Además, el Dr. Armando Becerra, otro ex-miembro de la CPLGS, formó parte de la delegación del Perú a la Conferencia de Alma Ata, como asesor del Ministro de Salud [50, 51]. La propuesta asignaba un rol protagónico a las organizaciones comunales y una especial importancia a sus iniciativas en el cuidado primario de la salud, por lo cual los servicios forma-les de salud debían intervenir esencialmente, en ese nivel, con una función de apoyo a dichas iniciativas. Además, en 1979 se formuló, tomando como base la propuesta nacional presentada en Alma Ata, el Primer Plan Nacional de Apoyo a la Atención Primaria de la Salud. El desarrollo de la atención primaria se había constituido en la primera prioridad del Sistema Nacional de Servi-cios de Salud. En aplicación de esta prioridad, se formularon el Plan Nacional de Apoyo a la Atención Primaria 1980-83 y los Programas Regionales de Apoyo a la Atención Primaria de Sa-lud; con un presupuesto cuadrienal de 79,5 millones de dólares: 45,6 millones del Tesoro Pú-blico y 33,8 millones de Cooperación Externa [52, 53]. Con la formalización de esas previsiones a mediano plazo, el Gobierno Militar pretendió, casi al final de su gestión, comprometer al si-


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guiente gobierno civil en el cumplimiento de los compromisos adquiridos por el país en reuniones internacionales. Sin embargo, al producirse el cambio de Gobierno en julio de 1980, los mencionados Planes y Programas se paralizaron y, finalmente, se desactivaron. Descentralización administrativa e interculturalidad en salud A partir de enero de 1979 y en cumplimiento de disposiciones expresas del Gobierno Militar, el MINSA aceleró su proceso de descentralización administrativa. En tanto, tuvo que transferir – al igual que casi todos los demás ministerios – sus dependencias, ubicadas en los ámbitos re-gionales y locales, a las autoridades de los Organismos de Desarrollo Regional (ORDE), para que fueran administradas directamente por éstas. Los debates producidos en las reuniones organizados para la elaboración del estudio La medi-cina tradicional en el Perú, encargado por la CPLGS (1976), el contenido al respecto del Informe General de la CPLGS (1977), así como el mensaje contenido en le Declaración de Alma Ata (1978), estimularon a un grupo de médicos y científicos sociales, liderados por Alberto Seguin y Fernando Cabieses, para organizar el Primer Congreso Mundial de Medicinas Tradicionales que se realizó en Lima. Ante el total escepticismo y críticas de los Colegios Profesionales, este pri-mer congreso fue inaugurado el año 1979, con auspicios del Ministerio de Educación y la au-sencia de representantes del MINSA. Contra todas las previsiones, tuvo un gran éxito con la asistencia de delegaciones de 23 países y la presencia multidisciplinaria de científicos sociales, biólogos, botánicos, cultores de la medicina tradicional y algunos médicos.

4.2.6. Gasto social en el período 1968-1980 De acuerdo con la lógica de los dirigentes del GRFA las desigualdades sociales tenían una raíz histórica social y, por ende, debían ser resueltas a través de reformas de carácter estructural – agraria, propiedad social, comunidad laboral, participación plena – antes que con medidas coyunturales de tipo fiscal. Por tal razón, la prioridad de la protección social, medida por la composición del gasto público, decreció durante todo el período; de manera moderada en la primera fase y en forma acelerada en la segunda. Según datos oficiales la proporción del gasto social con relación al gasto público total descendió de 31,72% en 1968, a 25,89 en 1975, para desplomarse, finalmente, a 12,81% en 1980. En este último año, la composición del gasto pú-blico según destino del mismo era la siguiente: 48,10% en administración pública general; 34,82 % en promoción económica; 16,57% en defensa externa e interna; y, 12,81% en protec-ción social [54]. El gasto en salud por persona era uno de los más bajos en América Latina; en 1979 llegaba a US$ 9,7 en el Perú, mientras que Chile gastaba US$ 39 y Venezuela US$ 85.

4.3. CAMBIOS EN LA SEGURIDAD SOCIAL DURANTE LA GESTIÓN DEL GRFA: 1968-1980

4.3.1. Hacia la unificación formal de la seguridad social: 1969-1973

Primeras medidas [3, 25, 55] A los pocos días de iniciada la gestión del régimen militar, el 29 de noviembre de 1968, por De-creto Ley Nº 17262, se creó el Fondo de Jubilación de Empleados Particulares (FEJEP). Luego, el Decreto Ley Nº 18846 de 28 de abril de 1971 crea el Régimen de Seguros de Accidentes de Trabajo y de Enfermedades Profesionales (SATEP) de los trabajadores obreros, a cargo exclusi-vamente de la Caja Nacional del Seguro Social Obrero. Seguros que hasta entonces estaban a


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cargo de los aseguradores privados. El financiamiento se haría con aportes exclusivos de los empleadores. Los empleados ya estaban cubiertos contra este tipo de riesgos por la Ley 13724. Posteriormente, el Decreto Ley Nº 19415 de 16 de mayo de 1972, crea el Consejo Directivo Único como órgano supremo común para la Caja Nacional del Seguro Social (CNSS) y el Seguro Social del Empleado (SSE). Primer paso para la integración administrativa de ambas entidades. Además, durante el año 1972 se extendió el Seguro de Enfermedad-Maternidad de la CNSS a otras provincias; hasta el año 1971, de las 150 provincias del país, solo la población obrera de 44 estaba incorporada a la CNSS en la rama de salud-enfermedad. Creación del Sistema Nacional de Pensiones de la Seguridad Social [3, 25, 55] En el mes de abril de 1973, se dieron los Decretos Leyes Nºs 19990 y 19992. El primero, crea el Sistema Nacional de Pensiones, que unifica diversos sistemas de pensiones; el segundo institu-ye la Caja Nacional de Pensiones (SNP), estableciendo un organismo central único para la ad-ministración del Sistema de Pensiones. El estudio actuarial estuvo a cargo de una Comisión nominada por Resolución Ministerial N° 112-72-TR. Estudio validado por el matemático Anto-nio Zelenka, de la Organización Internacional del Trabajo (OIT), que con ese propósito estuvo en Lima, a solicitud del Ministerio de Trabajo, los primeros meses de 1973.

El SNP consolidó en uno solo los regímenes de pensiones que existían anteriormente: la CNSS (Leyes 8433 y 13640), el SSE (Ley 13724) y FEJEP (Ley 17262), a los cuales deroga. El SNP en el Perú funcionó inicialmente como un sistema de Capitalización Pura Global, en el que un grupo de trabajadores acumula una parte de sus ingresos en un fondo, el cual se maneja financiera-mente generando una rentabilidad. En este sistema, cuando una generación de trabajadores llega a la edad de jubilarse, sus pensiones se cubren con los ingresos generados por el fondo, sin distinción del monto individual aportado y del monto de pensión a recibir. De acuerdo a esta norma, la jubilación es a los 60 años para los hombres y 55 para las mujeres y las presta-ciones de pensión que otorga son: de invalidez, de jubilación, de viudez, de orfandad y de as-cendientes, así como un capital de defunción.

Luego de la dación del Decreto Ley Nº 19990 y, a partir del 1º de mayo de 1973, todos los ser-vidores civiles, sin excepción, que ingresaran al servicio del Sector Público estaban comprendi-dos en el SNP, administrado por el Seguro Social del Perú. Asimismo, formalmente sólo segui-rían amparados por la normatividad anterior los servidores civiles ingresados a la Administra-ción Pública antes del 11 de julio de 1962.

Pensiones y el Decreto Ley Nº 20530 [3, 25, 55]

Con la intención, nuevamente, de ordenar y restringir el régimen de la Ley de Goces, el 26 de febrero de 1974 se promulgó el Decreto Ley Nº 20530, Régimen de Pensiones y Compensacio-nes por Servicios Públicos, prestados por los trabajadores del Sector Público Nacional y no comprendidos en el Decreto Ley Nº 19990. Se estima que, a esa fecha, los pensionistas y afi-liados activos no eran más de 30.000. Sin embargo, este régimen no se extinguió y, por el con-trario, fue creciendo debido a leyes posteriores que amplió el número de pensionistas com-prendidos y los beneficios otorgados. El Poder Legislativo seguiría emitiendo, hasta fines de la década de 1980, nuevos dispositivos que ampliaban su ámbito de aplicación e incorporaban a ciertos sectores en los alcances del régimen de la 20530. El régimen del Decreto Ley 20530 otorga las siguientes pensiones: cesantía, invalidez, viudez, orfandad y ascendencia.

4.3.2. El Seguro Social del Perú (SSP): 1973-1980


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La integración orgánica de la seguridad social en el país se formalizó por el Decreto Ley Nº 20212 de 6 de noviembre de 1973, que crea el SEGURO SOCIAL DEL PERU (SSP), como Institu-ción Pública Descentralizada del Sector Trabajo, con personería jurídica de Derecho Público Interno, en base de la unificación o fusión de la CNSS, el SSE y la Caja Nacional de Pensiones. El SSP tenía como finalidad administrar el Sistema Nacional de Pensiones, el Sistema Nacional de Prestaciones de Salud y otros Sistemas de Prestaciones Económicas de la Seguridad Social. No obstante la intención política integradora del citado Decreto, en la estructura orgánica del SSP en salud se diferenciaban formalmente: la Gerencia de Prestaciones de Salud Nº 1 (ex CNSS) y la Gerencia de Prestaciones de Salud Nº 2 (ex SSE); persistiendo las desigualdades en las pres-taciones de salud para obreros y empleados, con relación a la libre elección y a los subsidios. Se preveía que la integración efectiva de ambas ex entidades sería una tarea difícil y larga [3, 25, 55] Como parte del proceso de la integración orgánica en salud de la ex CNSS y el ex SSE se con-formaron en 1973, por Resolución del Ministro de Trabajo, dos macro regiones: la norte, con sede regional administrativa en Chiclayo, y la del sur, con sede en Arequipa. Muy pronto co-menzaron las resistencias a la integración, primero, de los jefes administrativos zonales que dependían directamente de las Gerencias de Prestaciones de Salud N° 1 y N° 2 y, luego, de los Cuerpos Médicos de los hospitales regionales del sur que no aceptaban la instalación de jefa-turas únicas. Resistencias que persistirían hasta el final del período, no obstante las presiones ejercidas por las autoridades políticas [56]. En noviembre de 1974 se aprueba el Decreto Ley Nº 20808 que establece el Sistema de Pago de Aportaciones al Seguro Social del Perú. El sistema es financiado por un aporte global del 9% del importe de la remuneración total que percibe el trabajador (6% abona el empleador y 3% abona el asegurado). Los mismos porcentajes rigen para el financiamiento del SNP como para el de Prestaciones de Salud. El 11 de mayo de 1973, por Resolución Ministerial N° 280-73-TR, se nombró una Comisión para elaborar un Proyecto de Decreto Ley que creara un Sistema Nacional de Prestaciones de Salud de la Seguridad Social único, por medio del cual todos los trabajadores recibirían prestaciones de salud similares, eliminando las diferencias existentes. Comisión que estaría encargada de efectuar el estudio actuarial pertinente. Para tal efecto, previamente se había firmado un con-venio de cooperación técnica entre el Ministerio de Trabajo y la Organización de Estados Ame-ricanos (OEA), por medio del cual llegaron y permanecieron en Lima, del 16 de abril al 31 de mayo de 1973, dos expertos de la OEA: el señor Jorge Brenes, actuario-matemático, y el Dr. Taufix Esmahán Granados, planificador de salud. Ellos, efectuaron un diagnóstico de la situa-ción de los organismos de seguridad social encargados de las prestaciones de salud y dejaron a la Comisión las orientaciones técnicas para obtener las estadísticas necesarias y realizar el es-tudio actuarial encargado. Pero, las resistencias burocráticas internas para la integración im-pedirían a la Comisión aplicar dichas orientaciones y cumplir con dicho encargo. Deberían pa-sar seis años para que se pudiera formalizarse el mencionado Proyecto de Decreto Ley. Recién el 27 de marzo de 1979 se pudo aprobar el Decreto Ley Nº 22482, SISTEMA DE PRES-TACIONES DE SALUD, que formaliza la integración en una sola estructura administrativa de las Gerencias de Prestaciones de Salud Nos 1 y 2. Con este Decreto Ley se unificó, finalmente, los sistemas de prestaciones de salud de obreros y de empleados, y se extiende los mejores bene-ficios de cada uno de los anteriores sistemas a todos los trabajadores asegurados. Se otorga, además, algunas nuevas prestaciones como el subsidio de lactancia a las cónyuges de los ase-gurados; asimismo, se incorpora legalmente a la familia de los asegurados (esposa e hijos me-nores de 18 años) como beneficiarios de las prestaciones de salud. Para financiar estas nuevas


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prestaciones a la familia, en la misma norma, se ordenó el incremento de las aportaciones de los patronos y de los trabajadores, totalizando una tasa del 7,5 % para los asegurados obligato-rios o facultativos. Pero, en realidad, la incorporación de la familia a las prestaciones de salud del Seguro aún demoraría varios años en hacerse efectiva. Esa dilación en su cumplimiento fue posible –no obstante haber sido dicha incorporación el principal argumento utilizado para fundamentar el incremento de las aportaciones– gracias a que el Seguro se amparó en la se-gunda disposición transitoria del mismo Decreto Ley, en el cual se estipulaba que las presta-ciones de salud a los cónyuges e hijos de los asegurados serían otorgadas en forma escalonada y progresiva, previo estudio matemático actuarial [57]. Al final del año 1979, fuentes oficiales estimaban que la cobertura legal del SSP en el campo de prestaciones de salud apenas alcanzaba al 12% de la población nacional, en tanto que diez años antes este indicador tenía un valor de casi 9%. Las prestaciones seguían estando orienta-das fundamentalmente a la población urbana y a los aspectos asistenciales, aunque ya se in-cluían los de rehabilitación. Persistían las diferencias en el acceso a los servicios de libre elec-ción entre empleados y obreros, en el tipo de prestaciones, así como en el monto y en el tipo de subsidios. Persistían, también, problemas para la efectiva unificación de la administración y de la producción de actividades de las dos Gerencias de Prestaciones de Salud, que permane-cían separadas y trabajando de manera casi autónoma [3, 25, 55] .

4.4. CREACIÓN DEL SISTEMA NACIONAL DE SERVICIOS DE SALUD

Creación del Sistema Nacional de Servicios de Salud, 1978 El Sistema Nacional de Servicios de Salud propuesta por la minoría de la CPLGS, estaba con-formado por cuatro grandes efectores: Ministerio de Salud, Seguro Social del Perú, Sanidades de la Fuerza Armada y Fuerzas Policiales, Servicios Privados. Los cuatro componentes conser-varían su autonomía económico-financiera, bajo la autoridad del órgano de gobierno y rector del Sector, el Ministerio de Salud, en cuanto a políticas, normas y supervisión. El Consejo Na-cional de Salud, nivel central del Sistema, sería la autoridad ejecutiva para coordinar, contro-lar y evaluar las acciones de salud e las entidades efectoras; y. sería, además, asesor del Minis-tro de Salud. El Consejo estaría constituido por los representantes de cada uno de los compo-nentes efectores, de los trabajadores de la salud, de los usuarios, y de las entidades con alta responsabilidad en el campo de la salud. Funcionalmente existiría: coordinación a nivel nacio-nal; planificación, información y consolidación presupuestal a nivel regional; integración de programas a nivel operacional. Se organizaría la infraestructura de servicios de creciente com-plejidad con la participación de la comunidad [58]. El 18 de noviembre de 1978, un año y diez meses después de haberse sustentado ante el Con-sejo de Ministros el Proyecto de Ley General de Salud, el Gobierno Militar dictó el Decreto Ley Nº 22365 que crea el SISTEMA NACIONAL DE SERVICIOS DE SALUD (SNSS) con la exclusiva fina-lidad de coordinar los planes y programas de los servicios prestadores de salud a nivel central, regional y local. Formaban parte del Sistema todas las entidades o personas jurídicas y natura-les que actuaban en el ámbito del Sector Salud. El Decreto enfatizaba que cada componente constitutivo del Sistema mantenía su autonomía económica, administrativa y financiera; te-niendo la obligación de coordinar sus planes y programas; ordenaba la constitución del Conse-jo Nacional de Salud (CNS), presidido por el Ministro de Salud, como órgano responsable de realizar las acciones de coordinación necesarias para el cumplimiento de sus fines; que actua-ría, además, como órgano de consulta del Ministerio de Salud para la formulación de la políti-ca nacional de salud. El CNS estaría conformada por doce miembros [59].


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En realidad, a través del Decreto Ley Nº 22365, el Gobierno Militar formalizaba la propuesta en minoría de la CPLGS, aunque recortando significativamente sus alcances participativos y limitándola a los aspectos de coordinación. Es así, que con relación a la propuesta en minoría de la Comisión se pueden observar, por ejemplo, los siguientes cambios: la “integración de programas a nivel operacional” fue reemplazada por la de “coordinar sus planes y programas”; no se incluyó lo referente a la “consolidación presupuestaria” en el nivel regional; y se omitió lo referente a la participación de los representantes de los trabajadores y de los usuarios en el CNS así como la de la comunidad en la organización de la infraestructura del servicio [47]. El primer CNS estuvo presidido por el Mayor General FAP Eduardo Rivasplata Hurtado, en su calidad de ministro de salud; y tuvo como uno de los dos representantes del MINSA, al Dr. Francisco Sánchez-Moreno, entonces asesor principal del Despacho Ministerial de Salud. Este último cumplió una labor protagónica en la organización y los logros iniciales del SNSS, hasta su retiro del MINSA al final del año 1979; posteriormente, durante las siguientes décadas sería el tenaz promotor de la implementación de un sistema coordinado de salud en el país [3]. El Decreto Ley N° 22365 comenzó a ser instrumentado con un fuerte apoyo del Ministerio de Salud, los Colegios Profesionales y la Universidad Peruana. En enero de 1979, el CNS del Siste-ma definió su Plan de Acción señalando claramente tres prioridades: (i) la extensión de la co-bertura mediante la estrategia de la atención primaria de la salud; (ii) el fortalecimiento del Programa de Medicamentos Básicos; y, (iii) la extensión de la seguridad social. Entre los logros más importantes alcanzados en aplicación de dicho Plan, hasta julio de 1980, se destacan:

La organización y desarrollo del SNSS. El 13 de marzo de 1979 se aprobó, por Decreto Su-premo Nº 001-79-SA, el Reglamento del SNSS. En aplicación del Reglamento se conformó, instaló y se puso en funcionamiento el CNS, la Secretaría de Coordinación, las siete Comi-siones de Estudios Específicos y los Consejos Regionales de Salud, así como se fortaleció la coordinación de los componentes del Sistema a nivel nacional.

El trabajo conjunto y armónico de las distintas entidades vinculadas con la atención de la salud en todos los niveles del SNSS, especialmente en las Comisiones de Estudios Específi-cos, que permitieron alcanzar acuerdos consensuales.

La formulación, financiación e inicio de la ejecución del Plan Nacional de Atención Primaria de Salud 1979-1983, orientado a dar cobertura a la población que no tenía acceso a los ser-vicios de atención de la salud.

La elaboración y gestión del proyecto de un nuevo régimen de prestaciones de salud del Seguro Social del Perú, que sería promulgado como el Decreto Ley Nº 22482, Sistema de Prestaciones de Salud, de 27 de marzo de 1979.

Fortalecimiento del Programa de Medicamentos Básicos.

La formulación del Proyecto de Construcción y Equipamiento de 100 Centros de Salud para incrementar el acceso de la población a la infraestructura sanitaria.

No obstante los logros obtenidos en la aplicación de ese Plan de Acción, desde un inicio exis-tieron problemas que impidieron al SNSS actuar, a nivel regional, con la efectividad requerida. Uno de los principales, se derivó de la creación de los Organismos de Desarrollo (ORDE) para “dirigir, coordinar y supervisar, según el caso las acciones e inversiones en el Sector Público” en los ámbitos regionales o departamentales. A partir de enero de 1979, en cumplimiento de disposiciones expresas del Gobierno Militar, el Ministerio de Salud comenzó a transferir sus dependencias regionales y locales a los ORDE. Pronto comenzaron a producirse dudas o con-flictos de competencia como consecuencia de la duplicación de la responsabilidad de coordi-nar los planes y programas de salud en los ámbitos de las ORDE. Estos problemas impidieron, finalmente, la organización de los Comités Locales del SNSS y casi paralizaron el funcionamien-


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to de los Consejos Regionales de Salud, en la mayoría de ámbitos que estaban bajo la adminis-tración de los ORDE [3, 54, 58].

4.5. LA PROPUESTA EN MAYORÍA DE LA CPLGS

4.5.1. Enjuiciamiento del modelo oficial del sistema de salud por la CPLGS “El actual modelo (oficial) de atención de la salud refleja claramente la contradicción de que, en una sociedad que debe ser humanista e igualitaria, se mantenga una serie de barreras eco-nómicas, legales o administrativas que impiden el acceso a muchos peruanos a los servicios de salud… Además, la calidad de la atención en el actual modelo, no corresponde al alto valor que el hombre debe asignar en el cuidado de su salud. Las acciones en este campo están diri-gidas principalmente a la reparación de la salud, descuidándose las acciones de protección y promoción… La utilización de los recursos de salud, es realizada por diversas instituciones, ca-da una de ellas con su propia doctrina, sus propios fines y su propio grupo poblacional que atender, lo que da como consecuencia que la atención no sea igualitaria y se favorezca la marginación. Existe pues una dispersión y disgregación de las instituciones de Salud de su ma-nejo técnico y de la asignación de recursos. No existe un financiamiento de tipo solidario. En muchas familias, se comprueba la grave contradicción de que algunos de sus miembros tengan derecho y acceso a la atención de su salud y las personas dependientes de él no los tienen. El disfrute de la salud, está considerado como una aspiración de la población pero no ha sido afirmado como un derecho que ella debe ejercitar y para lo cual esta obligado a participar, no sólo en el financiamiento, sino también en cada una de las etapas de organización y funciona-miento del sistema de servicios de salud. A pesar… de la limitada base tecnológica disponible. Hasta ahora no se ha realizado un verdadero esfuerzo nacional para la creación e innovación de los conocimientos científicos y técnicos a efectos de poder corresponder a las característi-cas nacionales y al desarrollo de las potencialidades propias” (CPLGS, 1976, p. 18-20). “La solución de los problemas de salud de la comunidad nunca o casi nunca ha sido comparti-do entre gobernantes y gobernados como responsabilidad mancomunada. … La participación de la población se da como ‘mano de obra’…; donación de equipos y otros elementos…; el trabajo voluntario solo para vacunaciones masivas…La participación de la comunidad se da en la ejecución de acciones de salud más no en el planeamiento y evaluación de las mismas… sos-layándose así el carácter real, integral, efectivo y constante que la participación debe tener (…) se realiza con orientación que varía desde programas de carácter paternalista, hasta los inspi-rados en aparente desarrollo comunal, creando en la población una mentalidad dependiente y una actitud pasiva que frena la participación deseada” (CPLGS, 1976, p. 107).

4.5.2. Doctrina sanitaria en el Informe de la CPLGS, 1976 Introducción al tema Los fundamentos contenidos en el documento citado en los párrafos anteriores, una vez que fueron aceptados como válidos por las autoridades del GRFA, se constituyeron en el punto de partida de un debate que culminaría con la formulación de 28 Principios de Salud elaborados en 1976 por la CPLGS y aprobados por unanimidad por todos sus miembros [47, 60]. Uno de éstos, es el Principio de Salud y Seguridad Social:

“… el derecho a la salud es parte constitutiva del derecho a la seguridad social –derecho universal y totalizador–, cuyo goce debe proteger a la persona humana frente a toda contingencia individual y social que impida su realización plena. La Seguridad Social sin


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duda dejará de ser, en su conjunto, derecho exclusivo de quienes realizan trabajo remu-nerado, para, solidariamente, universalizarse a todos los integrantes de la comunidad sin excepción”. (CPLGS, 1976, p. 121)

Los 28 Principios de Salud están sustentados en el alto valor social otorgado a las ideas huma-nistas generales de justicia, libertad, trabajo, participación, solidaridad, creatividad, honradez y respeto por la dignidad humana, así como a las más particulares de universalidad, equidad, integralidad, actitud de servicio, autenticidad, respeto a las variantes culturales y al aporte de la tradición en la atención de la salud. El marco doctrinario básico utilizado para delimitar la definición de aquellos principios, fue redactado por la CPLGS dos años antes de la Declaración de Alma Ata y una década antes de la Carta de Ottawa, y es el que en los siguientes párrafos se describe. • REFORMA DE SALUD COMO PARTE ESENCIAL DE UN PROCESO REVOLUCIONARIO HUMANIS-TA Y CRISTIANO. “Esta Reforma no debe ser juzgada como una acción marginal del proceso revolucionario, sino como una de sus decisiones más trascendentales, eje de la nueva socie-dad, que contribuirá poderosamente a hacer reales los principios de justicia, participación y solidaridad; y el sentido cristiano de la Revolución Peruana. Se trata, por consiguiente, de una Reforma que permitirá avanzar en el camino hacia la formación del nuevo hombre cuyo perfil está ya planteado”. “En plena correspondencia con el socialismo humanista, se reconoce a la Salud como un derecho propio de todos los que habitamos en el territorio nacional. Esto impli-ca no sólo el derecho a recibir atención, sino el de participar activamente en los programas y en las acciones de salud que beneficien tanto a los individuos como a la comunidad, enten-diéndose por tales, las de carácter curativo y también las que tienen como propósito la protec-ción, la difusión y el aprestamiento, que permitan a la comunidad, como conjunto, manejar la salud como un bien común. Ello demanda de todos la toma de conciencia y una permanente y cada vez mayor solidaridad, apoyado esto en una constante transferencia de conocimientos, que se hará en estrecha coordinación con el sistema educativo”. (CPLGS, 1976, p.111) • CONCEPCIÓN INTEGRALISTA Y SOLIDARIA DEL CUIDADO DE LA SALUD. “Se quiere desterrar la concepción focalista de la salud que ha sido el punto de vista tradicional y que centra el es-fuerzo en la enfermedad ya producida y manifiesta, en la necesidad de contrarrestarla, con la casi completa abstracción de los condicionantes múltiples que le han dado origen y con la es-casa participación activa de los miembros de la comunidad, que son convertidos así en meros receptores pasivos del servicio de salud. Se quiere desechar la concepción elitista de la salud, que ha transformado sus problemas, aún los más simples, en hechos complejos que sólo un grupo de iniciados puede afrontar y del que los demás quedan excluidos. Se quiere, así mismo, sobrepasar los criterios tecnocráticos que, so pretexto de alta sofisticación, traen como conse-cuencia la restricción de la atención de la salud a una parte de la población peruana. Se quiere por último, rescatar la salud, como derecho de todos los hombres y mujeres del país, de la trama fría de la oferta y de demanda que ha tornado en materia de lucro y de comercio y que ha puesto fuera del alcance de las grandes mayorías nacionales” (aprobado por mayoría). (CPLGS, 1976, p.111-112) • FINANCIAMIENTO SOLIDARIO DEL CUIDADO DE LA SALUD. “Lo anterior significa que la Re-forma en Salud aspira a construir un nuevo estado de cosas en el cual los peruanos logren una conciencia muy alerta de la salud como una responsabilidad de todos y a cuya consecución todos pueden y deben coadyuvar. Dentro de tal contexto, el tomar medidas de prevención y el detectar las alteraciones de la salud será preocupación solidaria. Las acciones de reparación deberán ser prestadas en toda circunstancia por encima de cualquier consideración crematísti-ca. La transferencia de pacientes a escalones más altos y complejos de tratamiento, se efec-tuará según la naturaleza y gravedad de la enfermedad, sin discriminación de carácter social o


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económico”. “Todo esto supone un mayor esfuerzo financiero del Estado y de la comunidad cuyos miembros, sin excepción alguna, deberán afrontar, en proporción directa y progresiva a sus ingresos, el costo del funcionamiento de un sistema de salud solidario que dé cobertura a todos los peruanos, dando prioridad a quienes carecen de ella”. (CPLGS, 1976, p.112) • SENPAS COMPONENTE OPERATIVO DEL MODELO DE SALUD. “Se prevé así un conjunto de instalaciones que constituya una forma de Propiedad Social de Servicios, cuyos titulares sean conjuntamente al Estado y la comunidad y en cuya gestión participen el Estado, la Comunidad y los Trabajadores de Salud, lejos de la concepción estatizante de los regímenes comunistas y lejos también de la propiedad individual inspirada en el lucro, propia de los regímenes capita-lista. Esta Propiedad Social en el sistema de salud del Perú revolucionario reafirmará una vez más la vía propia y original de nuestro proceso” (aprobado por mayoría). (CPLGS, 1976, p.112-113) • REORIENTACIÓN DE LOS RECURSOS DE SALUD. “No hay duda de que este nuevo sistema de salud, universal y participatorio, requerirá un cambio de actitud en los hombres y, a la par con-tribuirá a que ese cambio se produzca. Demandará, consecuentemente, un cambio en la políti-ca global con relación a Salud, una nueva apreciación del papel de la tecnología y su ubicación exacta dentro de un país, que luchando contra el subdesarrollo, se encuentra todavía inmerso en él; este sistema exigirá como condición sine quanon, una transformación radical en la for-mación del personal de salud, el cual habrá de ser preparado, prioritariamente de acuerdo a las necesidades de las grandes mayorías y dentro de una concepción no individualista sino co-munitaria. Será preciso no vacilar ante la urgencia de establecer nuevos perfiles de recursos humanos para la salud, que sean indispensables para llevar a la atención a toda nuestra pobla-ción”. “Aspecto esencial del nuevo sistema será el sentar sobre bases enteramente nuevas y realistas la fabricación y comercialización de medicamentos y de otros insumos que el sistema de salud ha de absorber…”. (CPLGS, 1976, p.113) En este trabajo específico es justo remarcar la destacada participación de dos miembros ejecu-tivos de la Comisión, que sin proceder del campo médico-sanitario hicieron importantes apor-tes a la definición de la doctrina sanitaria nacional. Nos estamos refiriendo a dos educadores universitarios, ambos fuertemente vinculados en esos años con la Reforma de la Educación, los Drs. Walter Peñaloza y Roberto Beltrán.

4.5.3. El “Modelo Global de Salud” en el Informe de la CPLGS, 1976 Objetivos del modelo El Objetivo Nacional de Salud fue definido como: “Un estado de salud de la población peruana que posibilite a todos sus integrantes gozar de la plenitud de sus capacidades bio-psicosociales y realizarse como personas humanas, de tal modo que puedan convertirse en agentes del desarrollo nacional, de la seguridad integral y de la construcción de la Democracia Social de Participación plena” [47, 60]. Los objetivos sectoriales de salud fueron cinco. Los dos primeros fueron:

Contribuir a que la población del país alcancen condiciones satisfactorias de salud mediante una atención integral, universal, igualitaria, auténtica, participatoria, solidaria, eficaz y no lucrativa.

Alcanzar la integración de las entidades y dependencias públicas de salud y las correspon-dientes a las empresas asociativas, productoras de servicios de salud, mediante la creación


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de un organismo cuyos distintos regímenes respondan a las necesidades reales de salud de toda la población y el Humanismo Revolucionario.

Los otros tres objetivos sectoriales hacen referencia a lograr: (i) que el Ministerio de Salud ejerza plenamente su acción de gobierno; (ii) la efectiva participación de la población y de los trabajadores de salud en las acciones políticas, administrativas y operativas del modelo de sa-lud; y, (iii) la compatibilidad y convergencia de las políticas y estrategias del Sector Salud con las correspondientes de los otros sectores. Estructura del Modelo Global La estructura del “Modelo Global de Salud” se diseñó como un sistema en cuya organización se distinguen varios componentes: un organismo de gobierno; varios organismos de gestión productiva de servicios, de recursos y de bienes de salud, administrativamente autónomos; además, del órgano financiero del SENPAS [47, 60]. (1) Organismo de conducción política y técnico-normativa: Ministerio de Salud. (2) Organismos de gestión productiva de servicios de salud: SENPAS; Sanidad de la Fuerza Armada y Fuerzas Policiales; y, Servicios de Atención Privada. (3) Organismos de gestión de la formación de recursos humanos y de la investigación en salud: Centro Nacional de Capacitación de Salud; Instituto Nacional de Ciencia y Tecnología en Salud; y, Otros centros de capacitación y/o investigación públicos y privados. (4) Organismos de gestión productiva de bienes e insumos para la salud: Empresa Nacional productora de insumos fundamentales para la salud; y Empresas no públicas productoras de otros insumos para la salud. El Ministerio de Salud cumpliría exclusivamente funciones de conducción y normatividad, en el ámbito gubernamental precisado en la Ley General de Salud. El SENPAS, sería un nuevo orga-nismo creado por Ley (leer más adelante en 4.5.4)). La nueva Sanidad de la Fuerza Armada y del Ministerio del Interior, fusionaría las cuatro Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales en una sola. Por tener una responsabilidad vinculada a la defensa y seguridad nacionales, se integraría sólo funcionalmente con el SENPAS, para colaborar en la atención de la población civil. Los Servicios de Atención Privada, de propiedad particular de personas naturales o jurídicas, mantendrían su autonomía administrativa y económica; con sujeción a la política nacional de salud, a la normatividad técnica establecida por el MINSA y al régimen de control correspon-diente, coordinarían con el SENPAS. El Centro Nacional de Formación y Capacitación de Perso-nal de Salud, el Instituto Nacional de Ciencias y Tecnología de Salud y la Empresa Nacional Productora de Insumos Fundamentales para la Salud, , serían organismos públicos descentrali-zados del Sector Salud. Este submodelo organizativo del Modelo Global de Salud sería concretado de manera progre-siva, de acuerdo con un Plan Estratégico de Conversión, en una sociedad que necesariamente debía estar en camino de transformarse en una democracia social de participación plena.

4.5.4. El Servicio Nacional Participatorio de Salud (SENPAS) Organización y funcionamiento


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El SENPAS, sería una nueva persona jurídica de Derecho Social a ser constituida con la integra-ción orgánica de los recursos destinados a la producción final de servicios de salud y que fue-ran, en el momento de dicha constitución, de propiedad pública (excepto Fuerzas Armadas y Policiales), propiedad social o del Seguro Social del Perú. En su organización y funcionamiento se aseguraría la participación de la comunidad, de los trabajadores y del Estado. La participa-ción de la comunidad se concretaría a través de los Consejos Participatorios que se crearían en todos los escalones de sus niveles administrativos y de atención [47, 60]. La estructura administrativa del SESPAS respondería a las políticas y estrategias de descentrali-zación y desconcentración del Estado, traduciéndose en tres niveles administrativos: nacional, regional y zonal. El órgano de dirección a nivel nacional estaría a cargo de una Dirección Nacio-nal conformada por un Director y un Consejo Nacional de Participación, constituido por repre-sentantes de la comunidad, los trabajadores del SENPAS y del Estado. La estructura técnica-operativa del SENPAS adoptaría una forma piramidal en la que se distin-guirían tres niveles de atención. El primer nivel o nivel inicial, sería la “puerta de entrada” al sistema de cuidado de la salud, y estaría conformado por el Hogar Familiar y el Hogar Comu-nal, respetando y empleando la organización existente en la comunidad. El segundo nivel o nivel intermedio correspondería a las acciones de establecimientos de salud escalonados (Puesto de Salud, Centro de Salud y Hospitales Generales). El tercer nivel o nivel regional, sería el encargado de dar solución a los problemas de salud de gran complejidad que se deriven de los anteriores niveles. Este sistema escalonado sería complementado con los Órganos de Apo-yo Técnico, es decir los Centros Especializados de Atención de la Salud y los Institutos de In-vestigación. Participación y transferencia de conocimientos [47, 60]. El régimen de participación adoptada y promovida por el SENPAS aseguraría la intervención consciente, activa y solidaria de la población en el cuidado cotidiano de su salud, así como en el gobierno y gestión de todos los niveles administrativos y técnico operativos de la entidad. En la gestión participatoria de los órganos de decisión del SENPAS estarían presentes: los usua-rios, a través de sus organizaciones territoriales; el Estado, mediante sus autoridades de salud; y los trabajadores del SENPAS, a través de su organización laboral. La transferencia de contenidos educativos en salud deberá tener un preciso carácter formativo capaz de promover cambios en las ideas y en las actitudes, hábitos y comportamiento. Esto supone que todos compartan los conocimientos científicos y tecnológicos básicos en salud que por largo tiempo han sido mantenidos con carácter de exclusividad por reducidos grupos de ciudadanos. La socialización de estos conocimientos deberá realizarse por intermedio del sis-tema educativo, para lo cual el SENPAS coordinará con el MINSA y el Ministerio de Educación para formular los contenidos pertinentes a fin de que sean incorporados los currícula de todos los niveles, modalidades y ciclos de educación. Recursos económicos y sistema de financiamiento [47, 60]. El financiamiento de los gastos operativos y de inversión del SENPAS estaría a cargo del Fondo Solidario, donde confluirían: transferencias del Tesoro Público, como medida destinada a re-distribuir el ingreso nacional; endeudamiento externo y donaciones; todos los aportes de las personas naturales y jurídicas; inversión-trabajo de la comunidad; ;y de otras fuentes que se-ñalará la Ley. Las personas jurídicas cotizarían de manera proporcional al valor bruto de sus ingresos. Los aportes de las personas naturales estarán sujetos a tasas diferenciales y progresi-vas, en función de tramos de ingresos. El patrimonio del SENPAS estaría sujeto a un régimen


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de propiedad de Derecho Social. La propuesta de los aspectos económicos y financieros del SENPAS fue formulada por un grupo de trabajo dirigido por el economista David Tejada Pardo. “La propiedad del SENPAS es común e indivisa y corresponde al conjunto Estado y comunidad; es decir, es social en su dimensión total. Según esto, todos los peruanos tendrán derecho a beneficiarse de sus servicios, estando obligados al mismo tiempo a contribuir a su sosteni-miento: sin embargo, ningún ciudadano podrá ejercer derecho de usufructo ni de disponibili-dad, no siendo posible tampoco la disolución del SENPAS con objeto de repartir su patrimonio (...) La gestión del SENPAS será participatoria y a cargo del Estado y de la comunidad como de-rechohabientes de una persona jurídica diferente (a la pública y privada) que es el Servicio Na-cional. Los trabajadores de salud participarán en la gestión como integrantes técnico operati-vos que hacen posible la prestación de servicios (...) El SENPAS no está dirigido a producir ex-cedentes económicos, pues sus beneficios se traducen en el mejoramiento permanente de la salud de toda la población. En este sentido, la rentabilidad de los servicios será medida en fun-ción de su capacidad para prestar a la comunidad un servicio de salud universal, eficiente, oportuno y eficaz, sin cobro directo para el usuario ni intercurrencia de factor de índole eco-nómico que limita la accesibilidad al Servicio” (CPLGS, 1976, p.233-234).

4.6. REFERENCIAS UTILIZADAS EN EL CAPÍTULO CUARTO

01. LICHTENSZTEJN, Samuel. Pensamiento económico que influyó en el desarrollo latinoameri-cano en la segunda mitad del siglo veinte. Comercio Exterior 51 (2). México, febrero de 2001, pp. 91-99. 02. DOS SANTOS, Theotonio. Neoliberalismo: doctrina y política. Comercio Exterior 49 (6). Mé-xico, junio de 1999, pp. 507-526. 03. BUSTÍOS, Carlos. Crisis de los sistemas de salud y de seguridad social en el Perú: 1968-1990. Facultad de Medicina de la UNMSM. Lima, 2007. 04. OPS/OMS. Sistemas de Salud. Publicación Científica Nº 234. OPS, 1972. 05. OMS/UNICEF. Declaración de Alma-Ata. Conferencia Internacional de Atención Primaria. OMS-UNICEF. Alma Ata, Rusia. 1978.

06. WALSH, J.; WARREN, K. Selective Primary Health Care: An Interim Strategy for Disease Con-trol in Developing Countries. New England Journal of Medicine, Waltham, v.301, n.18, 1979. pp. 967-974.

07. OPS/OMS. IV Reunión Especial de Ministros de Salud de las Américas. Informe final y do-cumentos de referencia. Documento Oficial Nº 178. OPS/OMS.Washington D.C. 1978.

08. COAP, Editor. Plan del Gobierno Revolucionario de la Fuerza Armada (Plan Inca). En La Re-volución Nacional Peruana: Manifiesto, Estatuto Plan del Gobierno Revolucionario de la Fuerza Armada. Editorial Universo S.A. Lima, 1974, pp. 37-118. 09. FITZGERALD. E.V.K. Capitalismo de Estado en el Perú. En El Gobierno Militar 1968-1980. Lima. Instituto de Estudios Peruanos, 1985. 10. MORALES BERMÚDEZ, Francisco. Reflexiones sobre Política Nacional. Defensa Nacional. Publicación del Centro de Altos Estudios Militares. Año 2, Nº 2. Diciembre 1982, pp. 32-34.


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11. BARDELLA, Gianfranco. Doce años de dictadura militar. En Un siglo en la Vida Económica del Perú 1989-1989. Banco Crédito del Perú, mayo 1989, pp. 455-508. 12. PANFICHI, Aldo y CORONEL, Omar. Cambios en los vínculos entre la sociedad y el Estado en el Perú: 1968-2008. En Cambios Sociales en el Perú. 1968-2008. Orlando Plaza (coordina-dor). Pontificia Universidad Católica del Perú. Facultad de Ciencias Sociales. CISEPA. 2009, pp. 1-42. . 13. FRANCO, Carlos, Cinco problemas centrales de la experiencia participatoria. Cuadernos de Marcha. Segunda Época. 1 (4), México. Nov.-Dic. 1979, pp. 58-65. 14. GUERRA GARCÍA, Francisco. Significado histórico de la Revolución Peruana. Cuadernos de Marcha. Segunda Época. 1 (4). México. Nov.-Dic. 1979, pp. 45-55. 15. MEJÍA, José. Perú 1969-1980. La penúltima reforma agraria latinoamericana. Comercio Ex-terior. 32 (4). México, abril de 1982, pp. 442-450.. 16. LÓPEZ, Sinesio. Estado, régimen político e institucionalidad en el Perú. En El Perú frente al siglo XXI. Gonzalo Portocarrero - Marcel Valcárcel Editores. Pontificia Universidad Católica del Perú. Fondo Editorial 1995, pp. 552-557. 17. SULMONT, Denis. El Movimiento Obrero frente a las Reformas y la Crisis (1968-1979). En El Movimiento Obrero Peruano (1890-1980). Reseña histórica. Tarea. 30 de julio de 1980, pp. 99-134. 18. ASAMBLEA EPISCOPAL DEL PERÚ. Informe de la XXXVI Asamblea Episcopal del Perú. Lima, Enero de 1969. 19, YOUNG-HYUN, Jo. Sacerdotes y transformación social en Perú (1968-1975). Centro Coordi-nador y Difusor de Estudios Latinoamericanos. Universidad Nacional Autónoma de México. 2005. 20. PEASE GARCÍA, Henry. El ocaso del poder oligárquico. Lucha política en la escena oficial 1968-1975. DESCO, Lima, 1977. 21. PARODI, Carlos. Perú 1960-2000. Políticas económicas y sociales en entornos cambiantes. Centro de Investigación Universidad del Pacífico, 2000. 22. COMISIÓN DE LA FUERZA ARMADA Y FUERZAS POLICIALES. Proyecto de Plan de Gobierno Túpac Amaru (Período 1977-1980). Diario Correo. Lima, 1977. 23. PRESIDENCIA DE LA REPÚBLICA. Plan de Gobierno Túpac Amaru. Decreto Supremo Nº 020-77-PM. Oficina Central de Información. Lima-Perú, 1977. 24. PEASE GARCÍA, Franklin. Historia de la Cámara de Comercio de Lima: 1963-1990. Industria Gráfica S.A. Abril 2000, pp. 64-135. 25. PATRÓN FAURA, Pedro; PATRÓN BEDOYA, Pedro. Derecho Administrativo y Administración Pública en el Perú. Sexta edición ampliada y actualizada. GRIJLEY, 1997, p. 149-151.


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26. BUSTÍOS, Carlos. Atención médica y su contexto, Perú 1963-1983. Escuela de Salud Pública del Perú y OPS/OMS. Lima, 1985. 27. Decreto Ley Nº 17271, Ley de Ministerios, de 3 de diciembre de 1968. 28. BUSTÍOS, Carlos. Título XV. Planificación en Salud. En Historia de la Salud en el Perú. Volu-men 22, Academia Peruana de Salud, 2008, pp.17-159. 29. GIOVONELLA, Lígia. As Origens e as Correnties Atuais do Enfoque Estratégico en Planeja-mento de Saúde na América Latina. Cadernos de Saúde Pública, R. J. 7(1) jan/mar, 1991; pp. 26-44. 30. BUSTÍOS, Carlos; SIFUENTES, Elías. La Salud Pública en una sociedad en recomposición. Pe-ríodo 1956-1968. En “PERÚ. La Salud Pública durante la República Demoliberal. Primera Parte: 1933-1968. Consejo Superior de Investigaciones de la UNMSM. 1998, pp. 188 y 228. 31. BARSALLO, José. La salud está enferma. A propósito de la Reforma en Salud y la Moderni-zación de la Seguridad Social. Lima, octubre 1999. 32 MINISTERIO DE SALUD. Código Sanitario. Decreto Ley Nº 17505. Asesoría Jurídica de Salud. Imprenta del Ministerio de Salud. Lima-Perú, 1978. 33. GRFA. Decreto Ley Nº 17523 del 21.3.69 concordado con otros Decretos Leyes hasta 8.11.77. Imprenta del Ministerio de Salud. Lima, 1977. 34. MINISTERIO DE SALUD. Integración Orgánica del Sector Salud. Documento Confidencial. Lima, setiembre de 1969. 35. PRESIDENCIA DE LA REPÚBLICA. Volumen IX. Plan Sectorial de Salud. En Plan Nacional de Desarrollo para 1971-1975.Tomo IV. Lima. Editorial Universo S. A. Instituto Nacional de Planifi-cación, Presidencia de la República. República Peruana, septiembre 1971, pp. 259-317 36. DE LA FLOR, Jorge; VARGAS MACHUCA, Ramón. Discursos con ocasión de la instalación de la primera Junta Directiva del Colegio Médico del Perú. Boletín del Colegio Médico del Perú. Nº 1. Lima. Diciembre 1969, pp. 19-23 37. COLEGIO MEDICO DEL PERÚ. Plenario Nacional y Primer Seminario del Colegio Médico del Perú. Acta Médica Peruana Vol, III. Nº 3 y 4, 1974. p. 235-240.. 38. GRFA Decreto Ley Nº 19326. Ley General de Educación. Publicación de la UNMSM. Im-prenta de la UNMSM. Lima-Perú. p. 6-8. 39. MINISTERIO DE SALUD. Reforma en Salud. Documento presentado al Ministro de Salud F. Miro Quesada Bahamonde (Circulación reservada). Lima, Febrero de 1975. 40. MINISTERIO DE SALUD. Plan Bienal Sector Salud 1975-1976. Oficina Sectorial de Planifica-ción de Salud. Lima, 1976. 41. MINISTERIO DE SALUD. Informe Final del Primer Seminario sobre Estructura Socio-política y Política Sectorial de Salud. Impreso en la Escuela de Salud Pública del Perú. Lima, Perú, 7-12 de Abril 1975.


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42. MARTINEZ, Oscar. Mi participación en la CUAVES. En Entrevistas realizadas por Pierre de Zutter, 2000 (Inéditas). Archivos de CEPRODESA. 43. FERNÁNDEZ, Waldo. Al término de su Decanato. Memoria del Dr. Waldo Fernandez” Acta Médica Peruana Vol, IV. Nº 1-4, 1975. pp. 97-102. 44. COLEGIO MÉDICO DEL PERÚ. Mociones Aprobadas por la Asamblea Nacional del I Congreso Médico Nacional. III Tema Oficial: Ley General de Salud. I. Modelo de Salud. Lima, 28 de agosto de 1976. 45. COLEGIO MÉDICO DEL PERÚ. Resultado Oficial de la Encuesta Nacional del Colegio Médico del Perú. Computarizado por Centro de Procesamiento de Datos S.A. Lima 1976. 46. MINISTERIO DE SALUD. Lineamientos Generales de Política de Salud. 11 de mayo de 1976 (Documento Reservado). 47 CPLGS. Informe General de la Comisión para el Proyecto de Ley General de Salud. Ministerio de Salud. Lima, Noviembre 1976, 48. BARSALLO, José. La Reforma en Salud. En Historia del Colegio Médico del Perú. Publicación con los auspicios del Colegio Médico del Perú. Lima, 1997, pp. 52-53. 49. CHIRINOS, Alfredo. Las Leyes de Salud en el Perú 1945-2000. Estudio Bibliográfico-documental.. Juan Gutemberg. Editores-Impresores. Lima, 2001. 50. BERNALES, Manuel. Una Vida Mejor Para Todos. Instituto Nacional de Planificación y UNI-CEF, Lima, enero 1980. 51. MINISTERIO DE SALUD. Atención Primaria de Salud en el Perú. Comisión Nacional de Aten-ción Primaria de Salud. Lima, 1981. 52. MARTINEZ, Oscar; ALENCASTRE, Manuel; VALLENAS, Félix; PAULETTE, Luis. La Atención Primaria de Salud en el Perú. Escuela de Salud Pública del Perú. Cooperación Técnica OPS. ESP-CICDA. Lima-Perú, 1985, p. 19-21. 53. MINISTERIO DE SALUD. Situación de Salud, Políticas y Acciones Prioritarias. Lima, Mayo 1980, p. 42-47 y p. 74-76. 54. PORTOCARRERO, Felipe; BELTRÁN, Arlette; ROMERO, María. Compendio Estadístico del Perú 1900-1990. Lima. CIUP, 1992. 55. GUERRERO, Víctor. Manual de la Seguridad Social. Lima. Juristas Editores E.I.R.L. Tercera edición. 2010. 56. AYALA, Guillermo; SEMINARIO, Ruth. . Integración Funcional Ministerio de Salud-Instituto Peruano de Seguridad Social. Coordinado por el Dr. Francisco Sánchez Moreno, Academia Pe-ruana de Salud, 1986. (Inédito). 57. INSTITUTO PERUANO DE SEGURIDAD SOCIAL. Atención en la libre elección y los servicios contratados. Boletín de la Gerencia General Central de Salud, IPSS, Nº 1, vol. I. Enero 1984, pp. 36-37.


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58. MINISTERIO DE SALUD. Resumen del Informe General. Comisión para el Proyecto de Ley General de Salud. Enero 1977-. 59.. CONSEJO NACIONAL DE SALUD. Sistema Nacional de Servicios de Salud. SNSS-CNS-SC-002-79. Lima, 1979. 60. MINISTERIO DE SALUD. Resumen del Informe General. Comisión para el Proyecto de Ley General de Salud. Enero de1977.

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Capítulo Quinto: Desarrollo y crisis del modelo sector salud en la “Década perdida”…, Carlos Bustíos y Col.

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CAPÍTULO QUINTO DESARROLLO Y CRISIS DEL MODELO SECTOR SALUD EN LA “DÉCADA PERDIDA” DE UN ESTADO INTERVENCIONISTA 5.1. CONTEXTO DEL CUIDADO DE LA SALUD EN UN ESTADO INTERVENCIONISTA PERUANO: 1980-1992

5.1.1. Contexto latinoamericano: la “década perdida” 5.1.2. Contexto nacional: políticas de estabilización, crisis y terrorismo Cambios en la conducción política Cambios y continuidades en la Administración Pública Información demográfica en el Perú

5.2. CAMBIOS Y CONTINUIDADES EN LA SUSTENTACIÓN DEL MODELO SECTOR SALUD EN EL PERÚ: 1980-1992

5.2.1. Continuidad en la sustentación del modelo sector salud: 1980-1992 5.2.2. Legitimación de las políticas sectoriales de salud: 1980-1992

5.3. AVANCES EN LA INSTRUMENTACION LEGAL DEL MODELO SECTOR SALUD EN UN ESTADO INTERVENCIONISTA: 1980-1992

5.3.1. Constitución Política de 1979, Salud y Seguridad Social 5.3.2. Fortalecimiento formal de la Autoridad de Salud Ley de Organización del Sector Salud: 1981-1985 Ley Orgánica del Sector Salud: octubre 1985 Ley de Organización y Funciones del Ministerio de Salud: 1990 5.3.3. Normas sobre participación y atención primaria: 1969-1991 Módulos de atención primaria: 1980-1985 Participación en la “Política Nacional de Salud”: 1985-1990 5.3.4. Otros cambios normativos: 1969-1991 Desconcentración administrativa de los servicios de salud Planificación sectorial y capacitación en salud pública

5.4. ORGANIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN UN ESTADO INTERVENCIONISTA PERUANO: 1980-1992

5.4.1. La Constitución de 1979 y la creación del IPSS: 1979-1985 Constitución Política 1979 Creación del Instituto Peruano de Seguridad Social, 1980 5.4.2. El IPSS durante el subperíodo 1985-1992

5.5. HACIA UN SISTEMA NACIONAL COORDINADO DE SALUD: 1980-1992

5.5.1. Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS): 1980-1985 5.5.2. Integración Funcional del MINSA y el IPSS: 1986-1990 5.5.3. Creación del Sistema Nacional de Salud, 1990

5.6. CRISIS FINAL DEL MODELO SECTOR SALUD EN EL PERÚ 5.7. REFERENCIAS UTILIZADAS EN EL CAPÍTULO QUINTO


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5.1. CONTEXTO DEL CUIDADO DE LA SALUD EN UN ESTADO PERUANO INTERVENCIONSTA

5.1.1. Contexto latinoamericano: la “década perdida”

Crisis del endeudamiento externo y los programas de ajuste económico Durante la década de 1980, como consecuencia de la crisis del endeudamiento externo, todos los enfoques teóricos económicos precedentes se devaluaron y la mayoría de países latinoa-mericanos adoptó criterios y enfoques comunes de carácter neoliberal sobre la estabilización y desarrollo económico. El enfoque estabilizador comenzó a ser aplicado con bruscas devalua-ciones que hundieron en la depresión y la inflación a gran parte de América Latina y provoca-ron una severa caída de la demanda interna y el gasto público. En realidad, durante la llamada “década perdida de los ochenta” estos países se sometieron a los programas de ajuste econó-mico diseñados por el Fondo Monetario Internacional (FMI) y el Banco Mundial (BM). Progra-mas que intentaban disminuir el déficit fiscal a través de la reducción del tamaño del Estado y de todo tipo de subsidios o transferencias con fines redistributivos. Al iniciarse la década de los noventa, la aplicación de estos programas no había alcanzado los resultados deseados; la eco-nomía latinoamericana había acentuado sus características negativas: alta inflación, alto en-deudamiento externo y la más desigual distribución del ingreso del mundo [1, 2]. Los efectos sociales de la aplicación de estos programas en América Latina fueron catastrófi-cos. Según datos de la CEPAL, el producto bruto interno (PBI), que en el período 1950-1980 había crecido a un 5,5% anual, durante la década del ochenta sólo creció a un ritmo de 1,2% anual; por lo cual, el PBI por habitante se redujo en un 9,6% entre 1981 y 1990. Lo anterior fue acompañado por una brusca caída de las remuneraciones reales y de los salarios mínimos ur-banos. Caída salarial asociada a cambios en el mercado de trabajo hacia empleos de baja pro-ductividad y una precarización del trabajo. El sector informal urbano alcanzó una cifra de 41% al final del año 1989. Pero más allá de estos indicadores, las restricciones seculares al acceso – geográfico, cultural y económico – a los medios de satisfacción de las necesidades esenciales se habían extendido y agravado. Gran parte de la clase media pasó a la situación de “nuevos pobres” y los pobres de siempre se empobrecieron aún más [2]. Además, en forma paralela a la evolución de la economía, un nuevo problema afectaba a Latinoamericana, la expansión in-contenible del narcotráfico, partiendo desde México, Bolivia y Colombia, y el consiguiente la-vado de dinero, aprovechando la apertura de nuevos centros financieros. La estrategia de atención primaria en las Américas y sus resultados En octubre de 1980, en la XXII Reunión del Consejo Directivo de la OPS/OMS, se acordaron las estrategias regionales para las Américas tendientes al cumplimiento de la meta Salud Para To-dos en el Año 2000 (SPT 2000), señalándose metas y objetivos mínimos regionales. Luego, en octubre de 1981, el mismo Consejo en su XXVIII Reunión adoptó el Plan de Acción para la ins-trumentación de las estrategias regionales de SPT 2000, en el cual se contemplan como priori-dades: ampliación de la cobertura desde el primer nivel de atención, la participación de la co-munidad, así como el énfasis en la atención materno-infantil, enfermedades transmisibles, crónicas no transmisibles y la atención del anciano [3]. Pero, las limitaciones fiscales y otras restricciones contextuales existentes impidieron que la estrategia de atención primaria se aplicara de la manera prevista en estas reuniones regiona-les. Solo pudo ser aplicada en su forma focalizada como una estrategia tecnológica para redu-cir el gasto público en salud, sin intentar una reforma sustantiva de los sistemas nacionales de salud. Por otro lado, los gastos de operación y de inversión destinados al cuidado secundario y


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terciario de la salud disminuyeron significativamente, agravando las insuficiencias tradicionales de infraestructura básica y de servicios públicos. En los inicios de la década del noventa, era evidente que los resultados de la estrategia de atención primaria en América latina estaban lejos de ser los esperados y el desencanto sobre sus posibilidades reales se generalizaba. Este desencanto se expresaría en el título y contenido de la Publicación Científica Nº 540 de la OPS/OMS, La crisis de la salud pública, del año 1992 [4].

5.1.2. Contexto nacional: políticas de estabilización, crisis y terrorismo Cambios en la conducción política Segundo gobierno de Fernando Belaúnde El 28 de julio de 1980 fechó el inicio de un nuevo régimen democrático, presidido por el arqui-tecto Belaúnde, pero también el de la lucha armada de Sendero Luminoso contra el Estado Peruano. Este movimiento terrorista se convertiría en pocos años en uno de los más cruentos de nuestra historia, afectando severamente la vida política, social y económica del Perú. En lo económico, el nuevo gobierno adoptó un proyecto ortodoxo liberal, con una política que con-tinuaba el programa de estabilización y liberalización iniciada en 1978. Pero, a pesar del pro-pósito de redimensionar el papel del Estado, privatizar algunas empresas públicas y estimular la inversión privada, el sector público siguió creciendo. ”El número de empresas estatales se elevó al igual que el gasto público, el cual llegó a 42% del PBI entre 1978 y 1979, y a 51% entre 1983 y 1985” [5]. Además, los efectos de la crisis de la deuda eterna y el advenimiento del fe-nómeno de El Niño en 1983, sumados a los de la falta de convicción del gobierno en su propia política, provocaron el fin del experimento ortodoxo liberal y el abandono de los planes de contrarreforma iniciados ocho años antes. De manera paralela al deterioro de los ingresos de la población y del gasto social en salud, surgió como iniciativa popular las llamadas estrategias de supervivencia, en defensa de la vida y de la salud, así como se asistió a un incremento sorprendente de las organizaciones no gu-bernamentales que promueven y apoyan esa iniciativa popular. También, se fortalecía la re-presentatividad de la democracia en el país, con la aparición y la reafirmación de actores iden-tificados con los intereses y demandas de distintos grupos sociales. Nos estamos refiriendo los partidos políticos, las organizaciones no gubernamentales y la Iglesia Católica; los grupos de interés, como los sindicatos y los gremios empresariales; y, los movimientos sociales de ba-rrios, regionales, estudiantiles y vecinales. Según Panfichi y Coronel [6]: “Las grandes moviliza-ciones de los setenta habían quedado atrás, pero la ciudadanía participaba políticamente a través de estas instituciones, con identidades políticas relativamente estables”. Gobierno de Alan García El 28 de julio de 1985, en medio de una retórica reformista y antiimperialista, un nuevo go-bierno presidido por el aprista Alan García, comenzó su gestión aplicando políticas de gasto público expansivo, subsidios generalizados, adopción de controles de precios y moratoria ex-plícita en el pago de la deuda externa. El resultado macroeconómico de estas políticas inter-vencionistas y heterodoxas fue favorable durante 1986 y 1987. Las condiciones de vida de to-dos los grupos sociales mejoraron. Pero, el agotamiento de las reservas internacionales, el cre-ciente aislamiento financiero del sector productivo, y el advenimiento del fenómeno inflacio-nario, generaron la reversión de todo este mejoramiento social, por lo que fue necesario apli-car desde 1988 sucesivos programas de ajuste económico, que fracasaron.


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En el año 1989, el PBI decreció en 11,4%¸ la inflación anual subió al 2.776%; el déficit del sector público, respecto del PBI, fue de 8,7%. En los últimos meses del régimen aprista la recesión se profundizó, la inflación se disparó a casi 400% mensual, el déficit fiscal se agudizó, el gasto so-cial se redujo al 2,4% del gasto público total, las reservas del Banco de Reserva eran negativas. En el año 1990, el país estaba al borde del caos económico y político, con el terrorismo en su etapa más violenta y con el narcotráfico avanzando. La crisis nacional se reflejaba no sólo en la violencia generada por la subversión, sino en la hiperinflación, el desempleo, la pobreza gene-ralizada y la devaluación de la credibilidad en la eficacia y en la moralidad de los dirigentes de los partidos políticos tradicionales. En julio de 1990, tanto el Sector Salud como las entidades de seguridad social estaban en medio de las peores crisis de sus historias [7]. Las consecuencias de la crisis económica y la violencia política, sumadas a las de la falta de visión de la clase política para comprender que el vínculo representativo a través de los grupos de interés existentes se estaba tornando ineficaz, fueron cerrando la oportunidad de institu-cionalizar la precaria democracia que se había abierto años antes. Los modelos de Estado cen-tristas e intervencionistas que ofrecían los partidos de masas tradicionales estaban descontex-tualizados y deslegitimados; sin embargo, estos partidos seguían apostando por representar a los actores y el mundo social de la misma manera que en los sesenta y setenta [6].

“En esta década (de los ochenta), el modelo Estado-céntrico entró en crisis (por su fraca-so como mecanismo de redistribución y por el colapso de lo servicios sociales)… (Esta crisis) sería una de las razones que explicarían el cambio de las relaciones entre la políti-ca y la sociedad. Paralelamente, la industrialización por sustitución de importaciones se reveló inviable frente a la economía global, incrementando el desempleo y subempleo de manera sostenida… Todo esto hacía ineficaz el trabajo de presión de los sindicatos, por lo que muchos obreros abandonan el ideal del trabajo asalariado y se vuelcan al sec-tor informal… La informalidad se convierte en la mayor fuente de trabajo y erosiona la identidad clasista… (Finalmente) las disputas intra e interpartidarias, la corrupción, el fracaso económico, la falta de capacidad para lidiar con el problema del terrorismo y la violación sistemática de los derechos humanos hacen que los partidos se vean además de poco representativos, ineficientes y corruptos… al agotarse los paradigmas de desa-rrollo creíbles desaparece una de las bases de adhesión a los partidos… cuando la pobla-ción no tiene ya nada que perder, hay más probabilidad… para aventurarse a elegir a un desconocido, a un redentor. Ese es el inicio de Fujimori”. (A. Panfichi y O. Coronel, 2009, pp.14-19)

Años iniciales del gobierno de Fujimori El 28 de Julio de 1990 se inició el régimen presidencial del Ingeniero Alberto Fujimori. Apenas once días después, el ministro de Economía y Finanzas del régimen, el Ing. Juan Carlos Hurtado Miller, anunció un drástico plan de estabilización económica, que luego se aplicó con un altí-simo costo social, en ausencia inicial de un programa de apoyo social. El 15 de febrero de 1991, el nuevo ministro de Economía y Finanzas, el economista Carlos Boloña Behr, comenzó a ejecutar en el país un Programa de Ajuste Estructural (PAE), que estableció los cambios a rea-lizar para la formación de una economía de libre mercado; cambios que debían concretarse sin afectar la estabilización económica y el pago de la deuda externa. Pronto se produjeron conflictos entre el poder ejecutivo y los otros poderes del Estado en relación con la aplicación del PAE. El 5 de abril de 1992, el Gobierno, respaldado por las Fuerzas Armadas, disolvió el Congreso, asumió facultades extraordinarias y estableció de facto un denominado “Gobierno de emergencia y reconstrucción nacional”, argumentando que lo hacía para “enfrentar el te-rrorismo y la crisis interna por medio de la transformación del Estado y de sus instituciones” [7].


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Cambios y continuidades en la Administración Pública: 1980-1992 Cambios y continuidades en la organización administrativa Al final del primer año del gobierno de Belaúnde, el 12 de julio de 1981, se promulgó la Ley del Poder Ejecutivo, Decreto Legislativo Nº 217, que derogó el Decreto Ley Nº 17271, Ley de Mi-nisterios, con la finalidad de adecuar la organización de la administración pública a lo dispues-to en la Constitución Política de 1979. No obstante, en el discurso oficial se insistía que era necesario redimensionar y modernizar el Estado, reduciendo el aparato estatal y, especialmen-te, su intervención en la economía. Sin embargo, las capacidades gubernamentales efectivas de reducir el Estado y de “destatizar” la economía se hicieron más precarias en la medida de que los crecientes problemas, entre ellos el terrorismo, requerían de una mayor intervención estatal para garantizar la gobernabilidad del país [8]. Ocho años después de aquel decreto, el 4 de abril de 1990, al final del gobierno de García, se dio una nueva Ley del Poder Ejecutivo, Decreto Legislativo Nº 560, con la finalidad de concor-dar la organización y funciones del Ejecutivo con lo dispuesto en la Ley de Bases de la Regiona-lización. Sin embargo, se persistía en el ordenamiento de la administración del Ejecutivo por sectores de gobierno y sistemas administrativos. El Decreto Legislativo Nº 560, así como sus futuras modificatorias y ampliatorias, permanecerían vigentes hasta el 19 de octubre de 2007, cuando se promulgó la Ley Nº 29158, Ley Orgánica del Poder Ejecutivo. Por otro lado, el empleo público como instrumento del tradicional clientelismo partidario si-guió prevaleciendo, en un contexto de escasez de oferta de trabajo privado, a todo otro tipo de consideración [9]. Este clientelismo es uno de los factores – junto con otros vinculados con la gobernabilidad – que explican la continuidad en el incremento sostenido del tamaño de la burocracia, pese a la recurrencia de las crisis económicas. Otro hecho aparentemente contra-dictorio era constatado al comparar la tendencia al crecimiento sostenido del tamaño de la burocracia con la tendencia, paralela, al decrecimiento relativo de los gastos sociales o de legi-timación del Estado. Hecho que se expresaba objetivamente en la evolución de la estructura de los gastos fiscales, así como en la participación del gasto social en el PBI. Participación que seguía mostrando su comportamiento procíclico, disminuyendo o aumentando cuando la eco-nomía se contraía o se expandía, respectivamente. Al final de este período, no se habían sido superados los problemas administrativos señalados 22 años antes en el Plan Inca. Peor aún, con la crisis fiscal, algunos rasgos negativos se mostra-ban de manera más evidentes. El primer Presidente del Consejo de Ministros del régimen de Fujimori, al presentar al Congreso su plan de gobierno, caracterizó al aparato estatal como bu-rocratizado, grande, pobre e ineficaz, calificándolo como un problema vinculado con el déficit público. Posteriormente, en un Mensaje a la Nación con motivo de los primeros 100 días de su gobierno, el propio Fujimori fue más duro en sus apreciaciones sobre el “sobredimensiona-miento” del Estado, recalcando la existencia de un “burocratismo parásito” (Diario Gestión, 15 noviembre de 1990). Debilitamiento del SNP En la Constitución Política de 1979 se incluyó, por única vez durante la historia constitucional peruana, una explícita referencia a la planificación del desarrollo: “El Estado formula la política económica y social mediante planes de desarrollo que regulan la actividad de los demás secto-res. La planificación una vez concertada es de cumplimiento obligatorio (Art.. 11º de la CPP 1979).


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Sin embargo de ese mandato constitucional, desde el inicio del segundo gobierno de Belaúnde, los fundamentos del modelo liberal adoptado en el campo económico, serían de hecho con-tradictorios a los de la planificación del desarrollo, en tanto aquellos planteaban una menor intervención estatal en la regulación del mercado interno y externo de bienes y servicios, así como el uso de criterios economicistas en la priorización del gasto público. Por ende, la pre-sencia del Sistema Nacional de Planificación (SNP) en el proceso de toma de decisiones guber-namentales disminuyó significativamente. El Instituto Nacional de Planificación (INP) fue mar-ginado de la formulación de políticas económicas, mientras que el Ministerio de Economía y Finanzas (MEF) adquirió más importancia en la coordinación de la acción política gubernamen-tal. En esta nueva situación, los planteamientos estratégicos para el desarrollo planificado perdieron sentido o se debilitaron, en tanto se privilegiaba la conducción económica a corto plazo. Sin embargo, en 1981 se expide el Decreto Legislativo 177, Ley Orgánica del Sistema Na-cional de Planificación, y se aprueba el Plan de Inversiones Públicas 1982-1985 [7, 10, 11]. Durante el gobierno de García, antes de la crisis económica de 1987, el INP intentó retomar un papel protagónico en la formulación de políticas, convocando a distintos actores económi-cos sociales para la elaboración de un proyecto de planificación concertada, así como produ-ciendo una serie de documentos que proponían una serie de reformas, leyes, planes – la pro-puesta del “Plan Nacional de Desarrollo 1986-1990” – programas y otros proyectos. Los cuales tuvieron limitada implementación o nunca se llegaron a ejecutar. Sin embargo de aquella in-tención, al final de dicho gobierno, el agravamiento de la crisis nacional hizo llegar al SNP – al igual que gran parte del sector público – a un nivel de deterioro crítico. Finalmente, el SNP y el INP, después de treinta años de creados, serían desactivado por el Gobierno de Emergencia y de Reconstrucción Nacional, instaurado por Fujimori con el autogolpe de abril de 1992. Por otro lado, en el Perú y desde el final de la década del setenta la metodología de la planifi-cación normativa utilizada en el Sector Público había perdido su credibilidad como instrumen-to de racionalización de las políticas gubernamentales. La planificación normativa había fraca-sado en su pretensión de constituirse en un instrumento neutro de carácter técnico al servicio de una mayor racionalidad de las decisiones de la autoridad política. En realidad, los planifica-dores económicos de otros países de América Latina ya habían efectuado, varios años antes, una serie de cuestionamientos no solo al método sino a las propias teorías desarrollistas orien-tadoras de la propuesta del planeamiento como instrumento para la superación del desarrollo, pues se verificaba que un mayor ritmo de crecimiento económico alcanzado en un país no ha-cía a éste menos dependiente ni llevaba a la solución de los problemas diagnosticados, como, por ejemplo, la concentración de la renta y el desempleo [12]. Cambios y continuidades en la descentralización del Estado Al iniciar su gestión el nuevo gobierno de Belaúnde, puso en vigencia la Constitución de 1979, en la que se concibe al Estado como “unitario y descentralizado” y se prescribe la creación de gobiernos regionales y locales autónomos con autoridades elegidas democráticamente, así como señala acciones a realizar, al respecto, en una etapa previa y transitoria. En cumpli-miento inicial de este señalamiento se efectuó lo siguiente: (i) las elecciones municipales; (ii) la desactivación de las ORDE, produciéndose el retorno de los recursos de las distintas Direc-ciones Regionales, al patrimonio y la administración de los correspondientes ministerios; (iii) la promulgación de la Ley 23339, que reinstaló en 1981 las Corporaciones Departamentales de Desarrollo, como Organismos Públicos Descentralizados. Pero, cuando se trató sobre la con-formación de los gobiernos regionales hubo dudas y demoras que impidieron la aprobación del anteproyecto de la Ley de Bases de Regionalización [7].


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Recién el 19 de marzo de 1987, durante el gobierno de García, se promulgó la Ley 24650 – Ley de Bases de la Regionalización – ampliada y modificada por la Ley 24782. Dispositivos que prescriben que “El Gobierno Regional es un organismo de gobierno descentralizado... y, ejerce sus atribuciones con sujeción al carácter unitario, representativo y descentralizado de go-bierno (...) Los gobiernos regionales ejercen las competencias y funciones sectoriales que seña-lan sus respectivas leyes de creación (...) Son órganos del Gobierno Regional, la Asamblea Re-gional, el Consejo Regional y la Presidencia del Consejo Regional”. Luego, a partir del 1º de marzo de 1988 comenzaron a promulgarse las Leyes Orgánicas de Creación de las Regiones. Los Gobiernos Regionales tenían competencias sectoriales [7, 13].

En julio de 1990, al finalizar el gobierno de García, existían formalmente once gobiernos regio-nales, todos ellos creados en un lapso menor a dos años y conducidos por autoridades electas, miembros de los partidos políticos “tradicionales”. Había un consenso general de que se había dado un paso importante en la descentralización del poder, pero reconociendo que la norma-tividad vigente tenía aún muchos defectos y que no satisfacía las expectativas de autonomía de la población del interior del país, más aún en tiempos que la subversión avanzaba. Además, era evidente que las leyes de creación no les otorgaban a esos gobiernos las atribuciones ni los recursos económicos necesarios para la consolidación de su autonomía. Desde el comienzo de su gestión presidencial, Fujimori redujo la importancia y recursos de los Gobiernos Regionales. Finalmente las Asambleas Regionales fueron disueltas en abril de 1992, pues con la disolución del Congreso se establecieron los Consejos Transitorios de Administra-ción Regional (CTAR), que funcionarían hasta el 2002, con autoridades nombradas por el Po-der Ejecutivo, manteniendo algunas funciones administrativas. Violencia vinculada a la subversión y la Administración Pública El grupo maoísta Sendero Luminoso (SL), inició sus acciones armadas subversivas el 18 de ma-yo de 1980, el mismo día que se realizaban las primeras elecciones generales en el país en 17 años. Adicionalmente, desde 1984 comenzó sus operaciones en el país el grupo Movimiento Revolucionario Túpac Amaru (MRTA), integrado por antiguos militantes de organizaciones de la “nueva izquierda”; grupo que efectuó algunas acciones espectaculares, pero sin alcanzar la solidez y arraigo de SL. Los dirigentes y militantes senderistas, afiliados al maoísmo, provenían de las capas mestizas desarraigadas de las áreas serranas, mientras que los miembros del MRTA, seguidores de los planteamientos castristas, eran originarios de las zonas costeñas, urbanas y criollas. La ampliación del conflicto armado interno hacia el final del año 1990 se revela con las cifras de la Comisión de la Verdad y de la Reconciliación: en 1985, el 6,04% de la población nacional y el 7,25% del territorio estaba bajo el régimen de estado de emergencia o de un comando político militar, mientras que en 1990 lo estaba el 45,18% de la población y el 29,62% del territorio [14]. La violencia ejercida por las fuerzas subversivas y antisubversivas del Estado, rompió las estructuras tradicionales de las diversas formas de organización social, así como impidió el desarrollo de la familia y la comunidad en el mundo rural, dejando graves secuelas en los proyectos de vida de las poblaciones afectadas. Asimismo, el miedo de los diri-gentes a las amenazas subversivas y a la represión del Estado hizo decrecer el activismo políti-co y desarticuló el movimiento popular [6]. Además de todos los problemas comentados, la subversión había acelerado el deterioro de la Administración Pública, especialmente en los gobiernos locales: el 36% de los 1.770 distritos del país se encontraban en zonas de emergencia, por lo que las representaciones municipales y las autoridades locales corrían un alto riesgo, consecuencia de la campaña de terror y los ase-sinatos senderistas en su contra. Entre 1987 y 1989 hubo un abandono creciente de los cargos municipales. La “vacancia municipal” por abandono de cargo, fue un fenómeno que se exten-


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dió en los departamentos afectados por la subversión. Los organismos del Estado en estas zo-nas se paralizaron, los alcaldes renunciaban, los profesores, médicos y agentes sanitarios se refugiaban en las capitales de provincias, la mayoría de los comerciantes y transportistas “co-laboraban” con los “terrucos” para evitar problemas y poder continuar con sus actividades y negocios [14]. Información demográfica en el Perú El INE y CELADE informan que la tasa de crecimiento demográfico intercensal alcanzó su ma-yor valor (2,9 % anual) en la historia del Perú durante el período 1961-1972; para luego des-cender discretamente a un 2,7 % promedio anual en el período 1972-1981, y a un 2,5 en el quinquenio 1985-1990. Ello era debido a que las tasas de mortalidad habían decrecido progre-sivamente durante los últimos 40 años; en tanto que la tasa global de fecundidad, luego de mantenerse constante entre 1950 y 1965, había comenzado a declinar; alcanzando en el quinquenio 1985-1990 un valor promedio de 4,5. No obstante su decrecimiento, los riesgos de mortalidad y de fecundidad seguían distantes de los niveles registrados, para estos mismos quinquenios, en otros países latinoamericanos de similar grado de desarrollo económico [15]. Los resultados de las encuestas y estudios demográficos realizados en el período destacaban, en todos los casos y en todos los años, las grandes desigualdades en la distribución de los ries-gos de la mortalidad en el país. Los resultados de la ENDES 1991-1992 [16] informaban que los diferenciales de la mortalidad infantil eran notables, durante el primer año de vida, entre los niños de las áreas rurales (90 por mil) era el doble de los niños que residen en las áreas urba-nas (48 por mil); y los niños de las Regiones Mariátegui e Inka (101-104 por mil) tenían más de tres veces la probabilidad de morir durante el primer año de vida que los nacidos en Lima (30 por mil) [2].

5.2. CAMBIOS Y CONTINUIDADES EN LA SUSTENTACIÓN DEL MODELO SECTOR SALUD EN EL PERÚ: 1980-1992

5.2.1. Continuidad en la sustentación del modelo sector salud: 1980-1992

El modelo sectorial de salud continuó siendo justificado a partir del derecho a la salud, ahora institucionalizado constitucionalmente. Además, fortaleció su fundamentación cognitiva con argumentos derivados de las proposiciones de la Epidemiología de los riesgos, la Planificación de la Salud, la Medicina Comunitaria y la Administración de Sistemas de Salud, difundidos en el país por la OPS/OMS y el Centro Panamericano de Planificación de la Salud (CPPS), a través de los cursos de capacitación en postgrado de la Escuela de Salud Pública del Perú. En la Epidemiología de los riesgos, se utiliza el modelo de la “caja negra”. En este modelo, se considera que las redes explicativas establecidas entre las condiciones o factores de riesgo participantes en el proceso de salud-enfermedad son tan complejas, que forman una unidad imposible de conocer completamente. Es decir, que aceptando el carácter multicausal de la enfermedad, advierte que intervienen factores de riesgo que no son visibles desde el exterior. Proponiendo que, por ende, la Epidemiología debe limitarse a la búsqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente, rompiendo la cadena causal, por lo que se hace innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enferme-dad. Una de las ventajas supuestas de este modelo es la posibilidad de aplicar medidas correc-tivas eficaces, aún en ausencia de explicaciones completas.


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5.2.2. Legitimación de las políticas sectoriales de salud: 1980-1992 Teniendo al Ministerio de Salud como ente rector del Sector Salud, se intentó afirmar la Auto-ridad del Ministro de Salud en el ámbito sectorial; primero, con la creación del Sistema Nacio-nal Coordinado de Servicios de Salud, y, luego, con la Integración Funcional del Ministerio de Salud-Instituto Peruano de Seguridad Social, fracasándose en ambos intentos. Sin embargo, se formularon y ejecutaron planes sectoriales de salud, conformados por programas de atención integral, a cargo de estructuras desconcentradas en un ámbito departamental, zonal o regio-nal. Durante el segundo gobierno de Belaúnde En agosto de 1980, se realizó el Seminario de Coordinación Gerencial del Sector Salud, [17] auspiciado por el MINSA y la OPS/OMS. Participaron el nuevo Ministro de Salud, Dr. Uriel Gar-cía Cáceres, el nuevo Presidente del Directorio del IPSS, Dr. Octavio Mongrut Muñoz, y el re-presentante del Jefe del INP, acompañados por sus asesores personales. El propósito del evento era, en palabras de sus organizadores, dar respuesta a “la impostergable necesidad de administrar con la mayor racionalidad los limitados recursos que el país destina al cuidado de la salud”, promoviendo “el desarrollo de metodologías que permitan acciones conjuntas entre las instituciones que conforman el Sector”. Para las nuevas autoridades, la conducción política debía centrarse en el mejoramiento de los instrumentos gerenciales para corregir la subutiliza-ción de la capacidad instalada, antes que en la búsqueda de nuevos recursos políticos y finan-cieros para aumentar dicha capacidad. Asumían, que la insatisfactoria situación del Sector Sa-lud tenía su origen –antes que en factores contextuales o en la escasa disponibilidad de recur-sos– en sus debilidades administrativas; entre éstas, la escasa voluntad y la incompetencia técnica o la inmoralidad de sus anteriores autoridades. El nuevo Ministro de Salud, atendiendo una de las recomendaciones hechas en el Seminario Gerencial, nombró una Comisión de Coordinación, para elaborar el llamado Plan Nacional de Acciones Coordinadas de Salud (PNACS-82/85) [18, 19]. Previamente, el Dr. Antonio José Gon-záles, funcionario de la OPS, había diseñado, por encargo del Ministro de Salud, la metodología para la formulación del Plan. Al nombrarse los miembros de la Comisión y de los equipos de trabajo se tuvo especial cuidado en no incluir a los funcionarios de carrera que habían partici-pado en la elaboración del Proyecto de Ley General de Salud, durante el Gobierno Militar. Además, no obstante su pretendido carácter sectorial, casi la totalidad de los miembros de los equipos eran funcionarios de segunda línea del MINSA. La decisión base del PNACS-82/85, elaborado por dicha Comisión, se enunció de la siguiente manera: “financiación flexible hacia la ampliación de cobertura, con prestaciones de atención primaria, destinada a la población más expuesta a riesgos evitables de enfermar y morir”. A partir de la misma se definen cinco “Políticas nacionales del sector público” y tres “Líneas de estrategia” [19].

“El gobierno ha definido como políticas sectoriales: 1.- Disminuir la morbi-mortalidad, sobre todo la infantil. 2.- Promover la atención del binomio Madre-Niño y desarrollar una coherente política de población. 3.- Aumentar la eficacia de los Servicios de Salud y extender su cobertura… Para implementar la oferta se realizará las siguientes estrate-gias: a.- Reequipar, remodelar, incrementar y prever el mantenimiento de los niveles I y II del Sistema Nacional de Servicios de Salud, b.- Realizar acciones de mantenimiento en los niveles III y IV… Para la promoción de la demanda coherentemente con la estrategia anterior se recomendará: a.- Uso de los servicios, con la estrategia de la atención prima-ria, b.- Extensión de la cobertura a poblaciones que hoy carecen de ellos prioritariamen-


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te a Madres y Niños… El Proyecto se ha diseñado sobre la base de 12 áreas de trabajo…” (PNACS-82-85, 1982, p. 3).

Este Plan no llegó a ser ejecutado, entre otras razones, por la prematura renuncia en febrero de 1982 del primer Ministro de Salud del régimen de Belaúnde. Finalmente, el PNACS 1982-1985 quedó reducido a un documento de trabajo incompleto y preparado al margen de las directivas del Sistema Nacional de Planificación (SNP). Con el nuevo Ministro de Salud, Dr. Juan Franco Ponce, la Oficina Sectorial de Planificación del MINSA reasumió la tarea que le correspondía formalmente; es decir, coordinar la formulación anual del Plan Operativo Sectorial, como componente del Plan Nacional de Desarrollo corres-pondiente, siguiendo las pautas establecidas por el INP. En estos planes se establecía la políti-ca, las acciones y las metas que debían desarrollar o alcanzar el sector, en el período anual co-rrespondiente. En el caso del sector salud las políticas incluidas en los nuevos planes operati-vos eran similares o iguales a las formalizadas en la segunda mitad de la década de 1970. Durante el gobierno de García A su regreso al país, luego de renunciar al cargo de subdirector de la OMS para asumir el cargo de ministro de salud, el Dr. David Tejada de Rivero [7, 20] inició en el mes de junio de 1985, la difusión de sus ideas sobre una nueva política de salud, que tenía como objetivo central la “democratización de la salud”, resumida en los siguientes términos: “Hacer que la atención de la salud llegue en forma integral y permanente a todos los peruanos; acortar las tremendas e injustas diferencias que existen en la situación de salud, entre una minoría privilegiada y las grandes mayorías abandonadas; reorientar los recursos financieros y humanos que la sociedad asigna para el cuidado de la salud del pueblo, en forma tal, que su distribución sea equitativa... – dar más a los que tienen menos–; facilitar la participación del pueblo, como objeto y sujeto de los propósitos de todo el quehacer de la salud, de tal modo que sea el pueblo mismo el que maneje, supervise y controle el sistema de salud”. (D. Tejada, 1985, p. 16) Para alcanzar ese objetivo se definían siete lineamientos básicos de política:

Movilización y participación del pueblo, a través de sus organizaciones naturales;

Descentralización efectiva de los servicios de salud, con delegación de autoridad y respon-sabilidad, hasta el establecimiento más periférico del nivel local;

Acción multisectorial en el campo de la salud;

Desarrollo de nuevos enfoques y tecnologías para el enfrentamiento de los problemas de salud;

Adecuación del Sector Salud y de las instituciones y dependencias que lo conforman a estos lineamientos de política;

Rol rector del Ministro y del Ministerio de Salud en la formulación y aplicación de la Política de Salud;

Logro progresivo del objetivo Salud para Todos. De manera inusual, los lineamientos básicos de política fueron formalizados de manera explíci-ta y textual por el art. 5° del Decreto Legislativo Nº 351, Ley Orgánica del Sector Salud [21]. Norma que dada en la Casa de Gobierno el 28 de octubre de 1985, ordenaba el cumplimiento obligatorio de tales lineamientos por todas las instituciones, dependencias y personas natura-les que actuaban en el ámbito funcional del Sector Salud. Previamente, en septiembre de 1985, el Ministerio de Salud había publicado y difundido el fo-lleto Política Nacional de Salud, Presentación del Sr. Ministro de Salud Dr. David A. Tejada de


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Rivero [20], donde se fundamentaban dichos lineamientos. En la redacción de folleto participa-ron su hijo el economista David Tejada Pardo, dirigente del Partido Socialista Revolucionario, y el Dr. Enrique Rubín de Celis, uno de los pioneros de la planificación latinoamericana en salud. Ambos habían formado parte de la Comisión para el Proyecto de Ley General de Salud de 1975-1977. Por otra parte, en agosto de 1985, el nuevo Presidente Ejecutivo del IPSS, Dr. José Barsallo – había sido el líder de la minoría de la Comisión para el Proyecto de Ley General de Salud – anunciaba el inició de la aplicación de una nueva política institucional de extensión de la cober-tura de las prestaciones de salud, con un enfoque distinto al utilizado hasta ese año. Enfoque orientado a enfatizar la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, sin menosca-bar la atención recuperativa. Asimismo, proponía garantizar una adecuada atención a una de-manda creciente de servicios de salud a través de tres estrategias básicas: mejorar la producti-vidad, desarrollar una nueva infraestructura de servicio y la integración funcional del IPSS con el Ministerio de Salud. Durante los dos primeros años del gobierno de Fujimori El Dr. Carlos Vidal Layseca, primer Ministro de Salud del régimen de Fujimori, ex-funcionario de la Oficina Sanitaria Panamericana, presentó el documento Hacia un Sistema Nacional Regiona-lizado e Integrado de Salud (Objetivos, Políticas, Metas).Gestión Gubernamental 1990-1995 [22], fechado en enero de 1991, elaborado por los Drs. Oswaldo Lazo Gonzáles y Augusto Me-loni Navarro, de la Oficina de Planificación del MINSA. En el documento se propone un Marco Conceptual, en el que se fundamenta la construcción de un modelo de atención solidaria a la Salud: el Sistema Nacional Regionalizado e Integrado de Salud (SNIRS) y la redefinición del rol rector del Ministerio de Salud dentro del SNIRS. Además, se proponen tres objetivos de políti-ca (la defensa de la vida y la salud, la democratización de la salud y la reconstrucción y revalo-rización del Sector Salud); diez políticas; ocho estrategias; y las metas estratégicas correspon-dientes. Entre las acciones de política, destaca la siguiente: “Promover la reorientación del IPSS, funcional, administrativa y financieramente... a fin de posibilitar la creación de un Siste-ma Nacional de Seguridad Social de cobertura universal, que recobre el principio básico de so-lidaridad social y que de cumplimiento al mandato constitucional” (MINSA, 1991, p. 19). Dos meses después de publicado el documento, el Ministro Vidal y su Equipo de Gestión re-nunciaron. Vidal entendió que no podía seguir en el cargo después de ser reiteradamente des-autorizado por Fujimori y por el ministro de Pesquería sobre sus recomendaciones para el con-sumo de cebiche, durante la epidemia del cólera. En su reemplazo se nombró al médico Víctor Yamamoto Miyakawa, que ejerció el cargo por un corto período de nueve meses. A mediados del año 1992, el tercer Ministro de Salud del gobierno de Fujimori, el biólogo Víctor Paredes Guerra, presento al país un nuevo documento de gestión sectorial: Políticas y Estrategias del Sector Salud. En él se insisten en los lineamientos establecidos en el documento anterior. En general, las políticas y estrategias contenidas en estos documentos de gestión política no pudieron ser aplicadas por la debilidad o por la falta de compromiso con las mismas de las au-toridades de salud y, fundamentalmente, porque no eran concordantes con las intenciones privatizadoras decididas e impuestas, en la práctica, por el nuevo Ministro de Economía. Ade-más, desde enero de 1991 comenzó la epidemia del cólera en el Perú que obligó a concentrar todos los esfuerzos de los servicios de salud en su control.


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5.3. AVANCES EN LA INSTRUMENTACION LEGAL DEL MODELO SECTOR SALUD EN UN ESTADO INTERVENCIONISTA: 1980-1992

5.3.1. Constitución Política de 1979, Salud y Seguridad Social

La nueva Constitución Política fue sancionada y promulgada el 12 de julio de 1979, entrando en vigencia el 28 de julio de 1980. Había sido elaborada en una situación de poder político compartido. Es así, que la Asamblea Constituyente estuvo conformada por 100 miembros: 37 del APRA, 27 del Partido Popular Cristiano y 36 de partidos de izquierda e independientes. La coyuntura de transición hacia un régimen democrático y civil facilitó que la mayor parte del contenido de la Carta Constitucional fuera aprobada de manera consensual. Ello explica que en el Capítulo III, De la Seguridad Social y Bienestar, del Título I se superaran las viejas concepcio-nes de caridad, beneficencia y de capital humano en el tratamiento de lo social, institucionali-zando en el país - como normas constitucionales - los derechos a la salud y a la seguridad so-cial, así como la responsabilidad solidaria de todo ciudadano de proteger la salud y la seguri-dad de su persona y de sus semejantes [23].

“Art. 15. Todos tienen el derecho a la protección de la salud integral y el deber de parti-cipar en la promoción y defensa de su salud, la de su medio familiar y de la comunidad”. “Art. 16. El Poder Ejecutivo señala la política nacional de salud. Controla y supervisa su aplicación. Fomenta las iniciativas destinadas a ampliar la cobertura y calidad de los ser-vicios de salud dentro de un régimen pluralista. Es responsable de la organización de un sistema nacional descentralizado y desconcentrado, que planifica y coordina la atención integral de la salud a través de organismos públicos y privados, y que facilita a todos el acceso igualitario a sus servicios, en calidad adecuada y con tendencia a la gratuidad. La ley norma su organización y funciones” “Art. 123. Todos tienen el derecho de habitar en ambiente saludable, ecológicamente equilibrado y adecuado para el desarrollo de la vida y la preservación del paisaje y la na-turaleza. Todos tienen el deber de conservar dicho ambiente, Es obligación del Estado prevenir y controlar la contaminación ambiental”. (Asamblea Constituyente, 1979)

5.3.2. Fortalecimiento formal de la Autoridad de Salud Ley de Organización del Sector Salud: 1981-1985 El 14 de abril de 1981, el nuevo Gobierno aprobó el Decreto Legislativo Nº 70, Ley de Organi-zación del Sector Salud [24], que derogó el Decreto Ley Nº 17523 y sus modificatorias. Al igual que en la anterior norma, siguió correspondiendo al Sector Salud el desarrollo de las activida-des de promoción, protección y recuperación de la salud, así como las de rehabilitación y asis-tencia social; en tanto que su ámbito de gobierno continuaba incluyendo a todas las entidades y personas que desarrollan esas actividades. Los principales cambios, con relación a la anterior norma, son los siguientes: (i) se crea el cargo de Viceministro, que reemplaza al anterior de Director Superior; (ii) se ratifican a las Sociedades de Beneficencia Pública como Organismos Públicos Descentralizados, en tanto que los Institutos Nacionales de Salud se integran al Minis-terio de Salud, y el Fondo de Salud y Bienestar Social es transferido al Sector Economía; y, (iii) se crea formalmente la Empresa Nacional de Insumos, Bienes y Servicios para la Biomedicina, como Empresa Estatal del Sector. Los dos primeros de esos cambios eran coherentes con el discurso de la política de reforma administrativa del nuevo gobierno, especialmente en lo refe-rente a la reducción del aparato estatal. No sucedía así con el tercero, que obedecía a una pro-puesta hecha en el Proyecto de la Ley General de Salud y resultaba contradictorio con dicha política. Por tal razón, dicho cambio nunca se concretó, en tanto su creación material quedo


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supeditada a una posterior expedición de un Decreto Supremo con el voto aprobatorio del Consejo de Ministros. Las autoridades políticas sectoriales no llegaron, siquiera, a iniciar las gestiones para dicha expedición. Ley Orgánica del Sector Salud: octubre 1985 El Congreso de la República, por Ley 24305 del 13 de septiembre de 1985, autorizó al Poder Ejecutivo dictar la Ley Orgánica del Sector Salud y las leyes de sus cinco Organismos Públicos Descentralizados. Poco después, el 28 de octubre de 1985, se promulgó el Decreto Legislativo Nº 351, Ley Orgánica del Sector Salud [21], que derogó los Decretos Legislativos Nºs 70 y 138, así como las demás disposiciones que se le opusieran. La nueva Ley amplió el concepto de Ley Orgánica, hasta ese momento usado en el país, reforzando formalmente la autoridad sectorial y dando una connotación administrativa al término Sector. En su art. 1º, prescribe que la Ley “norma la política general del Sector Salud; constituye su ley general de bases; y, regula las funciones del Sector y de las instituciones que la conforman”. Lo referente a la organización, funciones y relaciones del Ministerio de Salud y de sus Organismos Públicos Descentralizados - contenido convencional de anteriores Leyes Orgánicas - debía ser aprobado a través de Decre-tos Supremos y Resoluciones, que complementarían de manera flexible al Decreto Legislativo. En los art. 11º y 14º de este Decreto se precisa el rol rector del Ministro de Salud, así como se define al Consejo Nacional de Salud, como órgano asesor, responsable de la formulación de las políticas de conformidad con sus artículos 5º y 7º . Además, la misma Ley distingue dos tipos de conformación del Sector Salud. El conformado orgánicamente por las instituciones y dependencias públicas cuya finalidad específica es el cuidado de la salud de la población; es decir, por el MINSA y sus Organismos Públicos Descen-tralizados. Y, el conformado, para efectos de coordinación funcional, por éstas últimas entida-des y, además, por las instituciones o dependencias públicas y no públicas de otros Sectores así como las personas naturales, cuando su acción o inacción afecte positiva o negativamente la situación de salud de la población. Para los efectos de la coordinación funcional, el Sector Sa-lud estaba constituido por las siguientes entidades y dependencias: (i) el MINSA, (ii) el Sistema de Prestaciones de Salud del IPSS; (iii) las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Fuerzas Policia-les; (iv) las dependencias de salud de las instituciones públicas de otros Sectores; (v) las de-pendencias de salud de los organismos de desarrollo regional y de los gobiernos locales; (vi) las personas naturales y jurídicas del sector no público, que proveen servicios de salud; y, (vii) los organismos públicos descentralizados que dependen del Ministro de Salud. El Decreto Legislativo N° 351 establece, en su art. 25º, cinco Sistemas de Coordinación Funcio-nal. Cada uno conformado por representantes permanentes de Ministerios, Instituciones y Organismos Públicos y No Públicos vinculados significativamente con las competencias y atri-buciones de las áreas funcionales siguientes: (i) de Movilización y Participación del Pueblo; (ii) de Desarrollo de Recursos Humanos de Salud; (iii) de Investigación y Desarrollo de Tecnologías; (iv) de Cooperación Externa, Técnica y Financiera en el campo de la salud; (v) de la Planifica-ción, Programación Presupuestaria y de Inversiones en Salud. Asimismo señala, en su art. 28º, la existencia de cinco Organismos Públicos Descentralizados del Sector Salud: el Consejo Na-cional de Población, el Consejo Nacional de Protección del Medio Ambiente para la Salud (CO-NAPMAS), el Consejo Nacional de Beneficencias y de Juntas de Participación Social, el Consejo Nacional de Medicamentos, Alimentos y Drogas (CONAMAD); y, el Instituto Peruano para el Desarrollo de la Salud (INDES). Lo dispuesto en el Decreto Legislativo Nº 351 estuvo formalmente vigente hasta abril de 1990, pero sólo pudo ser aplicado parcialmente en lo que se refiere al funcionamiento del Consejo Nacional de Salud, los Sistemas de Coordinación Funcional y los Organismos Públicos Descen-


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tralizados del MINSA. Estos últimos con excepción del CONAMAD, tuvieron una existencia precaria. La norma, finalmente, sólo expresaría las intenciones racionalizadoras de su autor, el Ministro David Tejada. Ley de Organización y Funciones del Ministerio de Salud: 1990 El 28 de marzo de 1990. cuatro meses antes de finalizar el Gobierno de Alan García, se pro-mulga el Decreto Legislativo Nº 560, Ley del Poder Ejecutivo [25] en cuyo artículo 19º se preci-sa que “Los Ministerios son organismos administrativos del Poder Ejecutivo que formula, en coordinación con los Gobiernos Regionales, las políticas sectoriales de su competencia…”. Su promulgación tan tardía, sólo se explica por la necesidad formal de concordar la organización y competencias del Gobierno Central con las recientes disposiciones del Texto Único Ordenado de la Ley de Bases de Regionalización y de las leyes orgánicas de creación de las Regiones. Con relación al tema que estamos estudiando, es conveniente revisar lo dispuesto en los siguientes artículos de la Ley:

“ Art. 27º.- Corresponde al Ministerio de Salud formular y evaluar las políticas de alcance nacional en materia de salud y supervisar su cumplimiento. Norma las actividades de promoción, protección y recuperación de la salud y de rehabilitación y ejecuta las co-rrespondientes al cuarto nivel de atención. En coordinación con los Gobiernos Regiona-les, formula los planes y programas que le corresponde en las materias de su competen-cia”. Art. 28º.- Corresponde al Ministerio de Trabajo y Promoción Social formular y evaluar las políticas de alcance nacional en materia de… higiene y seguridad ocupacional… y super-visar su cumplimiento. Asimismo, formular y evaluar la política de seguridad social en el área de su competencia. En coordinación con los Gobiernos Regionales, formula los pla-nes y programas que le corresponde en las materias de su competencia”. Art. 44º.- En cada Ministerio funciona un Consejo Sectorial de Concertación encargado de concertar políticas, planes y programas de desarrollo sectorial y en el marco de las orientaciones establecidas en Plan Nacional de Desarrollo… Lo preside el Ministro”. (De-creto Legislativo Nº 560, 28 de marzo de 1990)

Luego, el 16 de abril de 1990, dentro del marco establecido por este último dispositivo, se promulgó el Decreto Legislativo Nº 584, Ley de Organización y Funciones del Ministerio de Sa-lud [26]. En él, se reitera que el MINSA es órgano del Poder Ejecutivo y ente rector del Sistema Nacional de Salud. Además, con el propósito de formalizar las relaciones funcionales de las entidades públicas y no públicas en el campo de la salud se señala, en su art. 4º, que el MINSA tiene por finalidad mejorar la salud colectiva con el concurso del Sistema Nacional de Salud y la participación activa y responsable de la comunidad. Los Sistemas de Coordinación Funcional y los Organismos Públicos Descentralizados del Sector Salud creados en 1985, fueron elimina-dos o desactivados, con la única excepción de CONAPMAS. En realidad, estos sistemas de coordinación nunca llegaron a organizarse y los citados organismos, reiteramos, habían fun-cionado de manera muy precaria. A diferencia del Decreto Legislativo Nº 351, se limitó a tratar sobre la organización y funciones del MINSA y de sus Organismos Públicos Descentralizados. Finalmente, deroga el Decreto Legislativo Nº 351 y las demás disposiciones legales y reglamen-tarias que se le opusieran.

5.3.3. Normas sobre participación y atención primaria: 1969-1991 Módulos de atención primaria: 1980-1985


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Al producirse el cambio de Gobierno en julio de 1980, se paralizaron las actividades del Plan Nacional de Apoyo a la Atención Primaria 1980-83 y los Programas Regionales de Apoyo a la Atención Primaria de Salud y comenzó la desactivación del Grupo que desde 1976 estaba tra-bajando en esta área. A inicios del año 1981, se nombró una Comisión Nacional de Apoyo a la Atención Primaria, por Resolución Ministerial 0021-81 de febrero de 1981, encargada de revi-sar el Plan y Programas mencionados y de proponer una nueva alternativa para el diseño de la estrategia. La Comisión, estuvo conformada por nuevos funcionarios identificados con el nue-vo régimen. La Comisión elaboró un documento que “contiene la propuesta de implementa-ción de los Módulos de Atención Primaria de la Salud, en función de extensión de coberturas y ampliación de la educación sanitaria”, que fue aprobado por Resolución Ministerial 0008-82-SA/DVM, del 22 de enero de 1982. La nueva propuesta establecía que el Jefe de Centro de Salud, comandara el Módulo, aplicando una estrategia de atención primaria selectiva, en la que el trabajo comunitario sería de apoyo a las acciones de extensión de cobertura del Centro de Salud. De esta manera se diferenciaba sustantivamente de la anterior propuesta, en tanto ahora se enfatizaba la autoridad de los servicios formales de salud y, por ende, se debilitaba la de la comunidad, que ahora se limitaba a apoyar a las acciones del personal de salud, mayor-mente orientadas hacia la atención primaria-selectiva y los aspectos asistenciales del cuidado de la salud [27]. La nueva prioridad otorgada por los organismos de cooperación externa al financiamiento de proyectos de atención primaria, en su modalidad selectiva, coincidió con la actitud sumisa o complaciente ante esa prioridad de parte de los nuevos funcionarios peruanos encargados de negociar los términos de la cooperación financiera. Esta coincidencia facilitó las gestiones del nuevo gobierno para financiar dichos proyectos, pero al costo de renunciar a la propuesta pe-ruana presentada en Alma Ata. El principal de éstos proyectos, fue el denominado Atención Primaria y Servicios Básicos de Salud, ejecutado en cuatro Regiones de Salud que incluyen diez Áreas Hospitalarias; el monto total asignado para el período de ejecución 1983-1987 fue de 54,0 millones de dólares, correspondiendo 33,5 millones a préstamos del (Banco Mundial) y 20,5 millones a la contrapartida nacional [62]. Como era previsible, el impacto de la ejecución de tales proyectos sobre la población objetivo fue escaso o nulo, especialmente en términos de una democratización de la salud. Adicionalmente, éstos y otros recursos de cooperación externa fueron utilizados de manera ineficiente e insuficiente por razones de tipo normativo, de disponibilidad de la contrapartida nacional, y de gestión financiera [28]. En un Informe evaluativo, elaborado por un grupo de científicos sociales en el año 1984 [29], sobre los resultados en el país de la aplicación sectorial de la estrategia de atención primaria se destacaban los siguientes factores restrictivos: marginación de los usuarios en el proceso de concepción y diseño de los programas de salud; falta de coordinación entre los diferentes servicios que operan en la comunidad, o entre los funcionarios y la población; rotación perma-nente de personal nuevo; uso de materiales inadecuados tanto para la comunidad como para la función que se supone deben cumplir en ella; y, consideración insuficiente de las caracterís-ticas físicas y organizativas de la comunidad. Paralelamente a esta estrategia gubernamental, en medio de una recesión económica agrava-da por los efectos del fenómeno de El Niño de 1993, surgen en el país las llamadas “estrategias de supervivencia” creadas y aplicadas por las organizaciones populares. Pronto, los Gobiernos Locales y las entidades externas – las Organizaciones No Gubernamentales (ONG), Iglesias, Partidos Políticos - apoyaron el desarrollo de comedores populares o multifamiliares, comités de vaso de leche, comités de salud, club de madres, talleres artesanales, es decir, equipos co-munitarios encargados de funciones específicas [65]. De manera paulatina, siempre con el apoyo de las ONG, las organizaciones funcionales fueron integrándose en federaciones y con-


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federaciones (en un segundo y tercer nivel organizativo), hasta conseguir desplazar a las orga-nizaciones vecinales en cuanto a su importancia efectiva en el movimiento social urbano mar-ginal [30]. Un comentario aparte debe hacerse sobre el éxito del Programa de Salud Municipal, creado en 1983 por el Alcalde Alfonso Barrantes. El Programa llegó a movilizar a miles de mujeres en 7.200 Comités en Lima [30, 31]. La importancia del Programa para la promoción de acciones de salud con la comunidad era exaltada por uno de los funcionarios responsables del Programa de la manera siguiente:

“El Programa de Salud Municipal ha logrado avanzar porque las acciones de salud des-cansaron en ese extraordinario aparato de organización popular como es el vaso de le-che. En este momento (junio de 1985), existen 7.200 comités de vaso de leche en Lima Metropolitana, se distribuyen 1’300 000 raciones diarias de desayuno y 85.000 madres organizadas participan todos los días en este programa. A través de esas organizaciones se implementaban, además, programas de inmunizaciones, educación popular, forma-ción de promotores sociales y de promotores de salud” (E. Velit, 1985, pp. 35-37).

Participación en la “Política Nacional de Salud”: 1985-1990 En el año 1985, existía un consenso general en señalar a la cultura organizacional dominante en el ámbito del Sector Salud como uno de los principales obstáculos endógenos para cual-quier propuesta de democratización en salud a través de la estrategia de atención primaria. Los valores y creencias del personal de salud no correspondían a los requeridos para garantizar su real compromiso con el desarrollo y fortalecimiento de dicha propuesta. Ello se evidencia-ba, nítidamente, en la actitud negativa o ambigua que, al respecto, tenían las mismas autori-dades regionales y locales responsables de conducir o administrar las acciones de apoyo pro-gramadas para el fomento de la democratización. Fracaso que se haría más ostensible en los siguientes años, por los efectos negativos del terrorismo en el país. El primer lineamiento de la Política Nacional de Salud que se pretendía aplicar en el período 1985-1990 era enunciado de la manera siguiente: “Movilización y participación del pueblo or-ganizado en todos los estratos y a todos los niveles del sistema de salud” [20]; además, el cumplimiento de este lineamiento era reconocido, oficialmente, como la condición indispen-sable y eje central de la nueva política, clave de la democratización en el país. Sin embargo, no obstante este reconocimiento, al final de julio de 1990 se podía afirmar que los esfuerzos para aplicarlo habían sido muy escasos y que, cuando se efectuaron, no correspondieron a sus in-tenciones democratizadoras. En realidad, desde un inicio, las mismas autoridades estaban conscientes de las dificultades prácticas para facilitar y apoyar, desde el Gobierno, los mecanismos democráticos de las orga-nizaciones populares sin caer en la manipulación y en el proselitismo partidario. Entre estas dificultades, eran obvias las que serían consecuencia de la poca claridad que existía sobre lo que es el apoyo del Ministerio a organizaciones nacidas en defensa a las acciones de un Estado secularmente insensible u hostil a sus necesidades; así como las derivadas del conocido com-promiso ideológico de los funcionarios encargados en esos años de promover y concretizar dicho apoyo. Dificultades que nunca pudieron ser superadas y, más aún, se incrementaron a partir de 1987 con la crisis económica y fiscal. Para fomentar la participación comunitaria en salud se crearon en los niveles nacional y depar-tamentales del MINSA estructuras responsables de esa función, así como se ordenó que las Comisiones de Asesoramiento de las Unidades Departamentales de Salud, así como de los


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Hospitales de Apoyo y los Centros de Salud de las Redes de Servicio debían tener entre sus miembros a representantes de la comunidad. Pero, tanto las autoridades locales de salud co-mo los dirigentes de las organizaciones comunitarias no tenían las actitudes favorables para la conformación de dichas Comisiones. Tales estructuras fueron implementadas de manera muy precaria y los responsables de las mismas mostraron en los hechos una resistencia a invitar a los representantes del pueblo, que no coincidieran con sus ideas políticas, a participar en las decisiones sobre su salud. . Para dinamizar la implementación de aquel lineamiento, desde el nivel central se organizaron y desarrollaron en dos oportunidades un conjunto de reuniones en las que debían participar re-presentantes de las organizaciones populares, de los otros sectores de la administración públi-ca, de los gobiernos locales y de la sociedad civil, para tratar directa y conjuntamente los pro-blemas de salud que afectaban a las poblaciones. En la primera oportunidad, estos eventos se denominaron Jampinacuy (Curémonos) y se realizaron de manera descentralizada en las capi-tales de los departamentos del país, entre julio y agosto de 1986. En la segunda, se denomina-ron Asambleas o Congresos Distritales, Provinciales y Departamentales de Salud; efectuándose entre febrero y junio de 1988, en 913 distritos, 72 provincias y cuatro departamentos. Estos últimos eventos eran preparatorios para un gran Congreso Nacional de Salud, el cual nunca se llegó a realizar por un cambio ministerial imprevisto. Finalmente, tanto en los Jampinacuy co-mo en los Congresos preparatorios sólo asistieron representantes de organizaciones afines o vinculados con el Gobierno y el Partido aprista [3, 32].

5.3.4. Otros cambios normativos: 1969-1991 Desconcentración administrativa de los servicios de salud Los ORDE tuvieron una existencia corta, en el año 1980 y al comienzo del nuevo gobierno de Belaúnde, fueron desactivados, produciéndose el retorno de los recursos de las distintas Direc-ciones Regionales, entre ellas las de salud, al patrimonio y la administración de los correspon-dientes ministerios. Luego, la Ley de Organización del Sector Salud [24], promulgada el 14 de abril de 1981, señala en su artículo Nº 29 que: “Las Direcciones Regionales de Salud son los órganos desconcentrados del Ministerio que en el ámbito regional ejecutan los actos adminis-trativos de competencia de este; desarrollan programas de atención integral de salud y de asistencia social, prestando los servicios correspondientes y programas, ejecuta y evalúa pro-yectos de inversión… El Director Regional es el funcionario de más alta jerarquía de Salud en el ámbito regional”. Normas reglamentarias posteriores precisan que la Direcciones Regionales dependen jerárquicamente del Viceministro de Salud, y que en la estructura de la Dirección Regional se incluye como sus órganos de línea a las Direcciones de Áreas Hospitalarias. Durante el gobierno de García y en el marco de la Ley Orgánica del Sector de Salud (1985) [21], se efectuaron avances y retrocesos en el proceso de desconcentración sectorial. Inicialmente, en diciembre de 1995, las Direcciones Regionales de Salud son reemplazadas por las Áreas de Salud y los Delegados de Salud. El Área de Salud es definida como “unidad básica indivisible de la acción descentralizada del MINSA y que, además, constituye una Unidad Programática y una Unidad Presupuestal (UP)”. Por otro lado, el Delegado de Salud es el representante personal del Ministro de Salud, que realiza visitas periódicas a las Áreas de Salud y sirve de nexo entre los niveles central y local del MINSA. En el Presupuesto del MINSA para 1996 se identificaron 77 UP (las Áreas de Salud eran 57) y 296 Entidades Ejecutoras Presupuestales (EEP). Como re-ferencia, en el Presupuesto para el año 1985, se habían identificado solo 8 UP y 100 EEP. Los problemas derivados de esa excesiva descentralización presupuestal, así como los de una desordenada desburocratización iniciada por el gobierno aprista, obligaron tempranamente a


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cambios normativos que moderaran la dinámica de aquel proceso. Entre ellos, los de junio de 1996, que formalizaron el reemplazo de las 57 Áreas de Salud por 25 Unidades Departamenta-les de Salud (UDES), así como la eliminación del cargo de Delegado de Salud. En el Presupues-to para 1987 se identificaban 32 UP y 200 EEP. Meses después, se estableció una instancia administrativa intermedia entre la Dirección Departamental de la UDES y los establecimientos de salud, se trataba de la Unidad Territorial de Salud (UTES). Al final del gobierno de García, el Decreto Legislativo Nº 584 [26]: dispuso que el MINSA trans-firiese a los Gobiernos Regionales, ya constituidos, los recursos y programas que tuviera en los ámbitos regionales correspondientes, con excepción de los ubicados en la provincia del Callao y el departamento de Lima. Estos últimos mantendrían su dependencia del MINSA mientras no fueran transferidos a los gobiernos regionales que se instalarían en estas áreas. El nuevo MIN-SA debía cumplir esencialmente funciones normativas y, por tanto, su nivel central debía sim-plificar su estructura. Planificación sectorial y capacitación en salud pública El subsistema sectorial de planificación en salud Durante la gestión de Belaúnde (1981-1985), de manera concordante a la política económica del nuevo gobierno, se asistió al progresivo debilitamiento del SNP, especialmente en lo que se refiere a los planteamientos estratégicos para el desarrollo de los sectores sociales. Ello suce-dió, no obstante lo dispuesto al respecto en la Constitución de 1979. No se llegaron a formali-zar nuevas políticas y estrategias sectoriales a mediano plazo. Sin embargo, se formulaban re-gularmente los Planes Operativos Sectoriales de Salud, en los cuales se incluían lineamientos de políticas que en general eran coincidentes con los establecidos en el Plan Tupac Amaru, así como con las orientaciones de la estrategia de atención primaria-selectiva promovida por los organismos de cooperación externa. Iniciada la nueva gestión de García (1985-1990) la OSPS cambió de nombre por el de Dirección Técnica de Coordinación de la Planificación, Inversiones y Presupuesto. Ubicada como órgano asesor del despacho del Ministro de Salud, ampliaba sus funciones sectoriales. Pero, los planes operativos durante este subperíodo tuvieron como única referencia para el mediano plazo los lineamientos de políticas y prioridades señaladas en el Decreto Legislativo Nº 351 de octubre de 1985. Los hechos posteriores a esta fecha mostraron la escasa viabilidad de tales lineamien-tos, no obstante los planes operativos siguieron formulándose a partir de los mismos, sin nue-vas medidas estratégicas para crear aquella viabilidad. La inoperancia de dichos planes llegó a niveles insospechados, especialmente después del inicio en el año 1987 de la crisis económica nacional. Finalmente, tres meses después del “autogolpe” de Fujimori, el 11 de junio de 1992, se dio el Decreto Ley Nº 25548 que ordenó la desactivación del Instituto Nacional de Planificación. Ha-bían pasado 30 años desde su creación. La capacitación en Salud Pública A partir del año 1981, la anterior participación de la Escuela de Salud Pública del Perú en los esfuerzos de Reforma de la Salud durante el Gobierno Militar, así como su resistencia a some-terse de manera acrítica a las políticas de las organizaciones de cooperación externa tuvo efec-tos negativos en sus relaciones con la burocracia nacional e internacional. Efectos que se evi-denciaron tanto en el decrecimiento relativo del monto asignado por el Tesoro Público a la Escuela – en 1980 era equivalente al 0,20% del total de presupuesto del MINSA, en tanto que


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en 1985 era de apenas el 0,09% – como en la progresiva exclusión de la Escuela de los pro-gramas de capacitación a cargo de los proyectos de cooperación externa. Al iniciarse en 1985 la gestión del gobierno aprista, las resistencias de la burocracia del MINSA a las autoridades de la Escuela se acrecentaron, por razones ideológicas y otras de carácter político, hasta hacerse insostenible la permanencia de las mismas. La Escuela era ahora deno-minada Escuela Nacional de Salud Pública (ENSAP), comenzó a estar sujeta a la supervisión de la Dirección Técnica de Desarrollo de Recursos Humanos (DTDRH), e inicio, con apoyo de la OPS/OMS, un proceso de reorganización – orientado al adiestramiento del personal antes que a la capacitación posgrado – que fue interrumpido bruscamente por cambio, en junio de 1987, del Ministro de Salud. En los siguientes años, en medio de la crisis económica y de la improvi-sación de sus nuevos directivos, la ENSAP continuaría con su debilitamiento institucional, no obstante que al final del gobierno aprista asumió las funciones de la DTDRH que había sido desactivada por el Decreto Legislativo Nº 584.

5.4. ORGANIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN UN ESTADO PERUANO INTERVEN-CIONISTA: 1980-1992

5.4.1. La Constitución de 1979 y la creación del IPSS: 1979-1985

Constitución Política 1979 La Comisión de Salud, Seguridad y Bienestar Social (CSSBS) de la Asamblea Constituyente de 1979 fue presidida por Marco Antonio Garrido Malo, propietario de empresas farmacéuticas y miembro del Movimiento Democrático Pradista. Con relación al proyecto de articulado sobre la seguridad social, la CSSBS [33] presentó a la Comisión Principal el siguiente texto, suscrito por los partidos Aprista y Popular Cristiano:

“El Estado garantiza el derecho igualitario a la seguridad social de todos los asegurados mediante los aportes concurrentes del Estado, de los asegurados y de los empleadores. Una ley constitucional regulará su ejercicio” (...) “El Estado a través del Instituto Peruano de Seguridad Social mediante trato igualitario y sin discriminación social desarrollará las acciones tendientes a cubrir progresivamente a todos los habitantes de la República, en los casos de maternidad, enfermedad, accidentes de trabajo, invalidez, mediante la pres-tación directa o libre; desempleo, vejez, muerte y cualquier otra contingencia suscepti-ble de ser cubierta y que señale la ley” (...) “El Instituto Peruano de Seguridad Social será autónomo tanto en lo administrativo como en lo económico y estará integrado en forma paritaria por empleadores y trabajadores, actuando el Estado como contralor. Los aspec-tos de salud estarán coordinados por el Sistema Nacional de Salud. El Instituto podrá otorgar préstamos hipotecarios a entidades profesionales para la implementación de Servicios de Salud”. (CSSBS, 1979)

Sobre la base de ese primer proyecto, la Comisión Principal de la Asamblea Constituyente ela-boró un segundo proyecto, cuyo contenido es muy similar al de los artículos 12°, 13° y 14° fi-nalmente aprobados. Los principales cambios, con relación al articulado del primer proyecto presentado por la CSSBS, son los siguientes: el acceso progresivo a la seguridad social, la elec-ción del presidente de la institución entre los representantes del Estado, la prestación de servi-cios médico-asistenciales bajo las modalidades de directas y libres, y el señalamiento de la existencia de otras entidades públicas y privadas del seguro social, distintas de la única previs-ta inicialmente. En la Asamblea Plenaria primaron las opiniones de Garrido Malo y de Roberto


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Ramirez de Villar, del Partido Popular Cristiano. Este último, presentó un proyecto sustitutorio de articulado que fue el finalmente aprobado.

“Art. 12. El Estado garantiza el derecho de todos a la seguridad social. La Ley regula el acceso progresivo a ella y su financiación”. “Art.13. La seguridad social tiene como objeto cubrir los riesgos de enfermedad, mater-nidad, invalidez, desempleo, accidente, vejez, muerte, viudez, orfandad y cualquiera otra contingencia susceptible de ser amparado conforme a ley”. “Art. 14º. Una institución autónoma y descentralizada, con personería de derecho públi-co y con fondos y reservas propios aportados obligatoriamente por el Estado, empleado-res y asegurados, tienen a su cargo la seguridad social de los trabajadores y sus familia-res. Dichos fondos no pueden ser destinados a fines distintos de los de su creación... La institución es gobernada por representantes del Estado, de los empleadores y de los asegurados en igual número. La preside el elegido entre los representantes del Estado... La asistencia y las prestaciones médicoasistenciales son directas y libres... La existencia de otras entidades públicas o privadas en el campo de los seguros no es incompatible con la mencionada institución, siempre que ofrezcan prestaciones mejores o adicionales y haya consentimiento de los asegurados. La ley regula su funcionamiento...El Estado re-gula la actividad de otras entidades que tengan a su cargo la seguridad social de los sec-tores de la población no comprendidas en este artículo”. (Constitución Política, 1979)

Con esta Constitución se otorgaba, por vez primera en el Perú, jerarquía constitucional el dere-cho a la seguridad social, garantizando una mayor protección social al cuidado peruano. Sin embargo, sobre este articulado final, Jorge Rendón Vásquez [33], jurista especializado en el tema de la seguridad social, hace el siguiente comentario: “no definen la seguridad social co-mo un sistema de protección, sino como una suma de seguros sociales, y asumen, en definitiva los planteamientos privatistas, evidentes en la defensa de los seguros privados, la libre elec-ción y la dirección de la institución”. (Jorge Rendón, 1992, p. 53-54) Creación del Instituto Peruano de Seguridad Social, 1980

En cumplimiento de lo prescrito en la nueva Constitución, un año después de haber sido ésta sancionada y 13 días antes que el Régimen Militar transfiriera el poder al nuevo Gobierno Civil, se publicó el Decreto Ley Nº 23161 de 16 de julio de 1980 que crea el INSTITUTO PERUANO DE SEGURIDAD SOCIAL (IPSS), como institución autónoma y descentralizada, con personería jurí-dica de Derecho Público Interno; asumiendo las funciones, atribuciones, derechos, obligacio-nes y patrimonio del SSP [3, 32]. Entre los años 1977 y 1984, el programa enfermedad-maternidad de la seguridad social termi-nó con déficit económico. Entre las causas del lado de los ingresos se mencionaban a la deuda del Estado como empleador, la creciente evasión de los empleadores privados, el deterioro de los ingresos reales, la retención de los depósitos e inversiones financieros en el Banco de la Nación, sin ninguna protección contra la inflación, y el uso de los inmuebles de la entidad sin el correspondiente pago da la renta. Por el lado de los egresos, las causas más importantes fue-ron: el aprovechamiento, por parte del Estado, de los recursos y reservas de la seguridad social para fines distintos a los de su creación; elevados gastos en personal y en el mantenimiento del régimen de “libre elección”; la gran ineficiencia gerencial, los altos costos de los servicios contratados y de los medicamentos, así como de los administrativos internos [ 3, 32]. Aquellos déficits fueron cubiertos mediante préstamos o transferencias internas de los fondos de invalidez y pensiones, que nunca fueron amortizados. El estudio actuarial pertinente reali-zado, con el apoyo de la OIT, en el año 1984 mostraba una mala situación financiera del pro-


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grama, con reservas previstas por Ley agotadas y deudas crecientes. Para tratar de superar esta situación, al final del período se decidió incrementar los ingresos del programa. Es así, que por Decreto Supremo 077-84-SA del 30 de noviembre de 1984, las aportaciones correspon-dientes se incrementaron del 7,5% (2,5% a cargo del trabajador y 5,0% a cargo del empleador) al 9% % (3% a cargo del trabajador y 6% a cargo del empleador) [34, 35]. En el año 1983, el IPSS había tenido una crisis financiera, oportunidad en que La Comisión de Seguridad Social de la Cámara de Senadores presentó un Proyecto de Ley, promovido por el Partido Popular Cristiano, en el que se propone una nueva estructuración del IPSS y la crea-ción de un seguro privado complementario, bajo el supuesto que de esta manera se mejoraría la eficacia y eficiencia de la seguridad social. El Proyecto de Ley, finalmente, no sería aprobado [3, 32]. Con la creación del IPSS culminaba el proceso de unificación del sistema de Seguridad Social, aunque subsistían algunos remanentes de la estratificación precedente, el más importante de los cuales es el de las Fuerzas Armadas y Policiales, que continuarían con sus regímenes ante-riores. Otro remanente era la Caja de Beneficios Sociales del Pescador (1965, 1978), entidad que otorga prestaciones de salud a los titulares de derecho, cónyuge e hijos hasta los 7 años de edad, acude con liquidación de pensiones varias, brinda servicio funerario, así mismo cum-ple actividades de bienestar social. Esta entidad no tenía hospitales de su propiedad, por lo que celebró convenios con el MINSA para que prestara servicios de hospitalización a sus bene-ficiarios [36].

5.4.2. El IPSS durante el subperíodo 1985-1992 Al inicio del gobierno de Alan García, el Dr. José Barsallo Burga asume el cargo de Presidente Ejecutivo del IPSS, en septiembre de 1985, oportunidad en que describe a este organismo co-mo centralista y burocratizado; en crisis económica, moral y administrativa; excesivamente dependiente del Gobierno Central, con una baja cobertura y que brindaba una atención insa-tisfactoria. Asimismo anunciaba que era decisión del Gobierno el extender los beneficios de la seguridad social al campesino, a los marginados y a los menores hasta los 14 años [3, 32]. Casi un año después, en agosto de 1986, el mismo Barsallo [37] informaba, con optimismo, sobre la supuesta superación de aquella crisis económica institucional. En esa misma oportu-nidad anunciaba que se garantizaría la ampliación de la cobertura a través de tres estrategias básicas: mejorar la productividad de la infraestructura disponible, desarrollar una nueva infra-estructura de servicio y proceder a la integración funcional con el MINSA. Destacaba, además, que, por primera vez en la última década, se había alcanzado al final del año 1985 un superávit financiero del programa enfermedad-maternidad, con un balance positivo del 10%, que seguía aumentando. En realidad, habían coincidido en el año 1985 dos factores que incrementaron significativamente los ingresos del IPSS: el aumento de los aportes a dicho programa en 1,5 puntos porcentuales, autorizado al final del 1984; y, el carácter procíclico del comportamiento de los ingresos de la seguridad social en años de auge económico del país. En los años 1986 y 1987, el Directorio del IPSS y el Gobierno aprobaron y promulgaron, respec-tivamente, un conjunto de normas dirigidas a ampliar la cobertura de sus prestaciones, incor-porando dentro del régimen de protección del IPSS a nuevos grupos laborales. Incorporaciones que se formalizaron sin ningún tipo de análisis técnico o de costo beneficio y, peor aún, sin estudios actuariales previos. De acuerdo a cifras oficiales, entre julio de 1985 y julio de 1990, el IPSS incorporó a cuatro millones de nuevos beneficiarios sin recibir recursos financieros adicionales. Por ende, tales incorporaciones sólo tuvieron un carácter formal, por la existencia de un gran desfase entre esas intenciones y los recursos efectivamente disponibles. Desfase


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que se incrementó en los siguientes años debido al fracaso de las acciones dirigidas a mejorar la productividad de los servicios del IPSS y lograr la integración funcional con el MINSA [38]. Desde finales el año 1986, los datos contables del IPSS ya habían comenzado a mostrar, défi-cits en todos los programas de la institución. En 1987, el programa de enfermedad-maternidad había consumido el 58% de los gastos totales del IPSS y su déficit fue cubierto, al igual que en el período anterior, con préstamos y transferencias del programa de pensiones, los cuales nunca se amortizaron. Tales prácticas contribuirían en la descapitalización de este último pro-grama, que en 1988 haría frente a una grave crisis financiera [38, 39]. Iniciada la crisis económica nacional, la situación financiera del IPSS se agravó. En estas cir-cunstancias, el 28 de julio de 1987, en su Mensaje Presidencial ante el Congreso, el Presidente García anunció, al mismo tiempo de la nacionalización de la Banca, la presentación de un Pro-yecto de Ley de creación del Seguro Complementario de Salud. Se volvía a insistir en la iniciati-va que en el año 1983 había presentado, sin éxito, la bancada del Partido Popular Cristiano. De aprobarse, se admitiría legalmente que en el campo de la seguridad social podría existir, junto con el IPSS, otras entidades “siempre que ofrecieran prestaciones mejores o adicionales…” (art. 14º de la Constitución de 1979). Este Proyecto no prosperó, finalmente, en el Parlamento “los diputados apristas reunidos en Cédula, sin reserva alguna y por propia iniciativa, no le dieron pase” (J. Barsallo, 1999, p. 117). Sin embargo, un año después, el Gobierno del APRA insistiría en dicha iniciativa, presentando a la Cámara de Diputados, con oficio Nº 146-PCM-PR, un Proyecto de Ley que creaba el Sistema Alternativo de Seguridad Social, el cual tampoco progresó en el Poder Legislativo [3, 32]. Cinco meses después de la nacionalización de la Banca, el 28 de diciembre de 1987, se promul-gó la Ley General del IPSS, Ley 24786, norma que precisa los alcances del Decreto Ley Nº 23161 de 16 de julio de 1980. En este sentido, la nueva norma señala que la actividad prioritaria del IPSS es la integración funcional de los servicios del IPSS con los del MINSA. Además, amplía formalmente el ámbito de protección de la entidad a nuevos tipos de posibles beneficiarios.

Al inicio de los noventa, el Sistema Nacional de Pensiones se encontraba al borde del colapso financiero. Como consecuencia de la hiperinflación y la dispersión de precios relativos, el valor real de sus activos había decrecido notablemente. El empleo formal había disminuido en los últimos años y debido a ello el número de aportantes no creció tanto como el número de pen-sionistas. Al mismo tiempo, las obligaciones del sistema se habían expandido considerable-mente debido a las políticas de ampliación de la cobertura del sistema adoptadas, durante la década de los ochenta, sin ningún sustento financiero. Mientras que en el año 1980 existían 18 aportantes por cada beneficiario, en el año 1989 los aportantes se habían reducido a 11 (F. Verdera, 1997, p. 32) [38].

Por otro lado, aparte de la disminución de la masa de aportantes, los sueldos reales sobre los que se aportaba también se habían reducido. El salario implícito promedio real de la base de aportaciones pasó de 1.300 nuevos soles (constantes de 1996), en 1980, a casi 400 en 1992. Esto ocasionó que las contribuciones totales del SNP disminuyeran en 57% (términos reales) entre 1980 y 1992. También existieron intereses políticos partidarios que permitieron estable-cer mecanismos administrativos por los que se otorgaban montos pensionarios excesivos a grupos de trabajadores que, en otras circunstancias, no tendrían derecho a ellos. Además, otro factor importante de esa crisis financiera fue la continuidad en el mal uso del fondo de pensiones. Las autoridades del SNP nunca entendieron o no quisieron entender que ellos eran administradores de un fondo y como tales no podían despilfarrar los excedentes financiando las operaciones de salud del IPSS. Estas autoridades contrataron personal administrativo en exceso, el personal se incrementó de 20 mil en 1980 a 31 mil en 1985, y a más de 41 mil en


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1989; autorizando aumentos de sueldos en forma indiscriminada y haciendo préstamos al go-bierno a través de compras de bonos de reconstrucción y de fomento [3, 32, 38].

5.5. HACIA UN SISTEMA NACIONAL COORDINADO DE

SALUD: 1980-1992

5.5.1. Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS): 1980-1985 Al entrar en vigencia la Constitución Política de 1979, se suspendió las actividades del Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS), debido a la interpretación oficial de que éste no se ajustaba, en sus fines y en su organización, a lo estipulado en la nueva Carta Política:

“El Poder Ejecutivo señala la política nacional de salud. Controla y supervisa su aplica-ción... Es responsable de la organización de un sistema nacional descentralizado y des-concentrado, que planifica y coordina la atención integral de la salud a través de orga-nismos públicos y privados y que facilita a todos el acceso igualitario a sus servicios, en calidad adecuada y con tendencia a la gratuidad. La ley norma su organización y funcio-nes”. (Art. 16° de la Constitución, 1979)

Para levantar esta suspensión, el nuevo gobierno de Belaúnde dictó el Decreto Legislativo Nº 133, del 12 de junio de 1981. Norma que adiciona al Decreto Legislativo Nº 70, Ley de Organi-zación del Sector Salud, una novena disposición transitoria, que dispone la continuación de las operaciones del SNSS, con las funciones y atribuciones señaladas originalmente por el Decreto Ley Nº 22365, en tanto el Parlamento dictara una nueva Ley sobre el SNSS. Siete meses des-pués, el 28 de enero de 1982, se aprobó por Decreto Supremo Nº 002-82-SA el nuevo Regla-mento del Decreto Ley Nº 22365, en el que se refuerzan formalmente los mecanismos de coordinación entre los componentes y niveles del SNSS. Por otra parte, se amplió las funciones del Consejo Nacional de Salud (CNS), asignándole las que corresponden a la Comisión Sectorial del Plan de Salud [7, 40]. Recién durante la gestión del segundo Ministro de Salud del nuevo Gobierno se reactivó, a par-tir de marzo de 1982, el CNS del SNSS. Este órgano rector del Sistema, presidido por el Ministro de Salud, se llegó a reunir con cierta periodicidad para tomar acuerdos de coordinación interi-nstitucional a nivel nacional. No obstante, estos acuerdos no siempre fueron cumplidos por los órganos ejecutivos de los componentes del Sistema, lo que impidió avances efectivos en dicha coordinación: “No se ha logrado concretar aún la coordinación política, económica y financie-ra, ni siquiera en el nivel central de sus cuatro componentes”. Para explicar el escaso desarrollo alcanzado por el SNSS al final del gobierno de Belaúnde, se señalaban - haciendo abstracción de las grandes restricciones económicas, políticas y cultura-les nacionales – las siguientes limitaciones político- administrativas:

La escasa prioridad política otorgada por el Gobierno a la atención de la salud.

Ausencia de una decisión del más alto nivel del Gobierno en apoyo al SNSS, que pudiera comprometer a todas las entidades públicas en su desarrollo.

Cambios frecuentes de autoridades sectoriales e institucionales, que afectan la estabilidad de la composición del Consejo Nacional de Salud.

Avances y retrocesos de la política de descentralización y desconcentración de la administra-ción pública, que impidieron el establecimiento consistente de los Consejos Regionales de Salud.


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Persistencia de conflictos entre los componentes del SNSS, lo que generó una actitud ambi-valente de sus autoridades frente a la finalidad y objetivos del Sistema.

Problemas financieros de las instituciones de salud, los que provocaron una escasa o nula disposición de los componentes del Sistema, para aceptar responsabilidades que compro-metieran recursos institucionales para atender a grupos de población que eran de respon-sabilidad directa o formal de las otras entidades.

Ausencia de una metodología de planificación susceptible de ser aprobada, adoptada y utili-zada por los componentes del SNSS a fin de coordinar planes y programas.

5.5.2. Integración Funcional del MINSA y el IPSS: 1986-1990

Durante el período 1985-1990 del gobierno de García, el SNSS no llegó a funcionar como tal. En el Decreto Legislativo N° 351, Ley Orgánica del Sector Salud, no se menciona al SNSS.

El 3 de marzo de 1986, el Presidente de la República, Dr. Alan García, en una reunión de traba-jo con funcionarios y autoridades departamentales, realizada en Chiclayo, dispuso la integra-ción de los servicios de salud del MINSA y del IPSS, encargando al titular del Sector su ejecu-ción. La decisión fue tomada después de recibir la información de que el MINSA con 160 médi-cos y un hospital mal implementado debían atenderla 80% de la población, mientras que el IPSS disponía de 140 médicos y 500 camas de un hospital para atender alrededor del 15% de la población y solo trabajaba con el 50% de su capacidad instalada [41, 42]. Cinco meses des-pués, el 28 de julio de 1986, se aprobó el Decreto Supremo Nº 022-86-SA que estableció el marco legal de la integración anunciada por García:

“...Esta integración se efectuará mediante la utilización conjunta de los recursos de sa-lud, - de infraestructura física, humana, materiales y técnicos existentes -, creados o por crearse, de ambas instituciones (...) La integración funcional... respeta la autonomía que la Constitución Política del Perú otorga al IPSS. Para este efecto, El Estado incrementará los recursos presupuestarios destinados a Salud, como contribución de la población no asegurada y en cumplimiento de los principios de unidad, solidaridad y universalidad de la Seguridad Social” (…) “establézcanse el Comité Nacional de Integración Funcional y los Comités Departamentales de Integración Funcional”. (Arts. 1º , 2º y 6° del Decreto Su-premo N° 022-86-SA)

El 5 de agosto del mismo año de 1986, en cumplimiento de ese Decreto Supremo, se instaló el Comité Nacional de Integración Funcional (CONIF), presidido por el Ministro de Salud, Dr. Da-vid Tejada y conformado por el Presidente Ejecutivo del IPSS, Dr. José Barsallo, que actuaba como vicepresidente del CONIF, y altos funcionarios de ambas entidades. Luego, se crearían los Comités Departamentales de Integración Funcional (CODIF), con representantes departa-mentales de ambas instituciones. Asimismo, una Secretaría Ejecutiva del CONIF, como órgano de apoyo administrativo al Comité, que recién sería instalada en mayo de 1987. Un grave de-fecto en la conformación del CONIF y de los CODIF sería la ausencia de representantes de los Colegios Profesionales y de las organizaciones de los trabajadores. El 26 de agosto de 1986 se aprobó, por Resolución Suprema N° 058-86-SA/DM, el Reglamento del Decreto Supremo N° 022-86-SA, sobre integración funcional de servicios de salud del MIN-SA y del IPSS. La norma establecía en su art. 9º que los establecimientos del IPSS y del MINSA, brindarán prestaciones de salud a la población asegurada y no asegurada, así como a la cónyu-ge e hijos menores hasta los 18 años de los asegurados que demanden atención por motivos de enfermedad, maternidad y accidentes en general. Además, en sus arts. 11° y 12°, prescribe que la conducción de los hospitales de apoyo o equivalentes del MINSA y del IPSS, estará a


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cargo del IPSS; en tanto que la de los servicios periféricos de ambas instituciones, centros y puestos de salud o equivalentes (policlínicos), estará a cargo del MINSA [41, 42]. El 5 de marzo de 1987, se aprobó otro Decreto Supremo, el Nº 004-87-SA., en cuyo art. 1º se ordena que el CONIF “determinará, progresivamente los Establecimientos de Salud que pasen a depender administrativamente, del MINSA al IPSS; y, de éste al MINSA”. Asimismo, en sus otros artículos se precisa que todos los establecimientos escogidos forman parte de un sistema unitario que comprende una red asistencial de complejidad progresivamente creciente; así como que el MINSA cedía en uso los establecimientos que transfería, manteniendo el Estado su derecho de propiedad. El 10 de junio de 1987 se suscribió un Acuerdo de Cooperación entre el MINSA, el IPSS y la OPS/OMS sobre Apoyo a la Integración Funcional de Servicios de Salud Sin embargo de esas normas, el CONIF nunca llegó a funcionar de la manera prevista, siendo convocado muy pocas veces. Es así, que para el cumplimiento de lo ordenado en el art. 1° del Decreto Nº 004-87-SA se tuvo que recurrir a una Comisión de Planificación, en la que participa-ron técnicos nacionales y consultores de la OPS/OMS. Esta Comisión diseñó una estrategia que incluía, como elementos iniciales, reajustes de organización del nivel central, así como la homologación de los sistemas administrativos y laborales de ambas instituciones. La estrategia proponía una integración gradual a ser ordenada en dos etapas. La Comisión terminó su misión con la elaboración de una propuesta de Cronograma de Transferencia de establecimientos, que luego sería formalizado por la CONIF. En el Cronograma se priorizaba la integración en cuatro departamentos: Tumbes, Piura, San Martín y Moquegua [41, 42]. Desde sus inicios, el proceso de integración funcional encontró grandes dificultades burocráti-cas para su desarrollo, las cuales se incrementaron a partir del reemplazo del Ministro Tejada en mediados del año 1987 y del debilitamiento de las autoridades políticas, como consecuen-cia de la crisis económica varias veces citada. Las autoridades nacionales y departamentales no respetaron el cronograma propuesto por la Comisión y, peor aún, las directivas de la Secre-taría del CONIF eran ignoradas. El 7 de agosto de 1987, cumplido el primer mes de gestión del nuevo decano nacional, Dr. Pe-dro Ortiz Cabanillas, el Consejo Nacional del CMP – en un comunicado conjunto con la directi-va de la FMP – hizo conocer públicamente su posición frente a la política de salud del gobierno y su rechazo al proyecto de seguro facultativo presentado por el Gobierno el 28 de julio de ese año. Con relación a la política de salud, afirma: “la gestión del anterior ministro… ha acumula-do un saldo en contra considerando lo que propuso y lo que hizo… los lineamientos de política que en su momento generaron justas expectativas, quedaron en letra muerte… Demandamos el avance real de la integración MINSA-IPSS… proceso (que) está confrontando serios proble-mas… Es evidente la carencia de una política nacionalista y democrática frente al problema de los medicamentos”. Con relación al proyecto de julio, comenta: “… junto a un proyecto de na-cionalización y estatización de la Banca… por contraste se plantea el seguro optativo que sig-nifica la privatización de los servicios de salud… se pondrá en peligro la estabilidad económica y financiera del IPSS” [43]. Con relación a lo sucedido al proceso de integración en el nivel departamental y local, sola-mente el MINSA transfirió sus establecimientos a la administración del IPSS. Los hospitales transferidos no recibieron el apoyo técnico del nivel central, ni se consideró la adecuación ad-ministrativa requerida por sus nuevas funciones como hospitales de apoyo, continuándose con las rutinas de gestión previas. La transferencia del personal se hizo sin incluir al personal con-tratado y por el contrario el IPSS contrató nuevo personal. La logística y los servicios de farma-cia no estaban preparados para cumplir sus nuevas funciones. Pero lo más negativo, fue el he-cho que cuando los hospitales de propiedad del MINSA pasaban a ser administrados por IPSS,


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sus autoridades y su personal operativo comenzó a prestar una atención preferente a la de-manda de los beneficiarios de la seguridad social, e imponer o incrementar las tarifas de los servicios prestados a la población no asegurada. Esta conducta, unida facilitada por la falta de supervisión de parte del MINSA, provocó la postergación asistencial hospitalaria de las perso-nas de menos ingresos o indigentes, que antes de la integración era la población objetivo de estos nosocomios. Ello provocó rechazo y fuertes protestas de parte de las organizaciones populares, médicas y políticas. En los hechos, la intencionalidad formal de la integración fun-cional fue distorsionada groseramente [41, 42]. Hasta inicios de 1988, sólo se habían integrado once hospitales del MINSA al IPSS. Eran los de Cayetano Heredia, de Talara y de Paita, en el departamento de Piura; los de Moyobamba, de Tarapoto, de Juanjui y de Rioja, en el departamento de San Martín; el de Ilo, en el departa-mento de Moquegua; el de Mollendo, en el departamento de Arequipa; el de Lampa, en el de-partamento de Puno; y el de Urubamba, en el departamento del Cusco. El personal médico del Hospital Regional de Tacna del MINSA impidió, a través de movilizaciones su integración al IPSS. Por otro lado, contraviniendo la normatividad general vigente, nueve centros de salud de propiedad del MINSA fueron integrados al IPSS, con la denominación de centros médicos y postas médicas [41]. Posteriormente, la acumulación de las dificultades políticas, financieras y administrativas, con-textuales e institucionales, paralizaron el proceso de integración. Por el lado del IPSS, sus au-toridades consideraban que los costos financieros del proceso eran demasiados onerosos para la institución, al tener que aumentar los sueldos del personal del MINSA transferido a sus pla-nillas, para igualarlos con los de su propio personal. Por el lado del MINSA, las frecuentes de-nuncias sobre la postergación que los usuarios tradicionales del MINSA sufrían en los hospita-les integrados, tuvieron un alto costo político. El proceso de integración funcional MINSA-IPSS paralizado desde 1988 sería desactivado en 1990, iniciándose un nuevo proceso, largo y dificultoso, de recuperación de parte del MINSA de los establecimientos integrados antes de dicha desactivación. Recién al final del año 1996, mediante la Ley Nº 26743 se dejo sin efectos los decretos supremos Nºs 022-86-SA y 004-87-SA.

5.5.3. Creación formal del Sistema Nacional de Salud, 1990

Reiteramos, durante el período 1985-1990 del gobierno de García, el SNSS no llegó a funcio-nar como tal. En el Decreto Legislativo N° 351, Ley Orgánica del Sector Salud, no se menciona al SNSS. Sin embargo, tres meses antes del final de su gestión, en abril de 1990, en el Decreto Legislativo N° 584 se prescribe que el MINSA es el ente rector del SISTEMA NACIONAL DE SA-LUD (SNS), que reemplaza al SNSS, y se precisa, en su art. 4º, que el MINSA tiene por finalidad mejorar la salud colectiva con el concurso del SNS y la participación activa y responsable de la comunidad. Además, en eL mismo Decreto se señala que los órganos de concertación, coordi-nación e integración del Ministerio y del SNS son: el Consejo Nacional de Salud (CNS); el Comi-té Técnico de Coordinación Nacional; y, el Comité Nacional de Integración Funcional. El CNS, aparece como el órgano coordinador e integrador del MINSA y del SNS; siendo responsable de la formulación de la política nacional de salud, bajo la presidencia del Ministro de Salud. Finalmente, en el art. 11º del Decreto se señala que el CNS está conformado por representan-tes de los 14 componentes del sistema: MINSA, IPSS, Sanidad del Ministerio de Defensa, Sani-dad del Ministerio del Interior, Servicios de Salud del subsector no público, Asamblea Nacional de Rectores, ASPEFAM, Colegio Médico del Perú, Otros Colegios Profesionales de Salud, Go-


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biernos Regionales, Beneficencias Públicas, Centrales Sindicales, Organizaciones Populares; y, Organizaciones gremiales vinculadas al Sector Salud.

5.6. CRISIS FINAL DEL MODELO SECTOR SALUD EN ELPERÚ Crisis de las políticas desarrollistas e intervencionistas En resumen, a partir del año 1969, luego del fracaso de las políticas populistas en las décadas anteriores, los gobiernos aplicaron políticas económicas intervencionistas o desarrollistas, que tenían como finalidad combatir el subdesarrollo económico y social, utilizando técnicas de pla-nificación normativa como instrumentos de racionalización política. Políticas que se sucedie-ron en un contexto nacional de crisis económica, iniciada a mediados de la década de los se-tenta y profundizada en 1983-1985 y 1988-92. Crisis que, además, fue acompañada desde 1980 de los efectos de la violencia subversiva y de grandes cambios en el escenario político. En 1990, el gobierno de A. García terminaba “en medio de la más profunda crisis económica…, debido a una coyuntura económica internacional desfavorable, pero sobre todo debido a una política económica ‘heterodoxa’ aplicada sin tomar en cuenta las restricciones económicas in-ternas y externas” [44].

“Varios analistas se preguntaban a inicios de 1990 si el Perú era un país con futuro, pues la crisis económica y política era de tal magnitud que el país amenazaba con colapsar. Entre 1888 y 1989, el PBI per cápita cayó en 23%, la inflación llegó a bordear 2.800% en 1989…, y todos esos resultados se reflejaron en un desempleo urbano de 4,8% en 1987 y de 7,9% en 1989 y una disminución del índice de salario real promedio de 100 en 1987 a 41 en 1989”. (E. Gonzales Olarte, 2012, p. 297)

De acuerdo a la interpretación que hace el economista Félix Jiménez [45], los efectos de los aumentos del precio del barril del petróleo en los años setenta y de la crisis de la deuda de comienzos de los ochenta habían provocado el abandono del consenso cognitivo postkeyne-siano en el centro y del consenso industrialista-modernizador en la periferia del mundo occi-dental. Con otras palabras, había provocado la crisis del Estado del Bienestar en el centro y del Estado Desarrollista en la periferia, abriendo el camino a la globalización del libre mercado. Crisis del modelo sectorial de salud en el Perú Las políticas de organización del cuidado de la salud que se aplicaron en el país entre los años 1969 y 1990 estuvieron marcadas, en general, por el carácter desarrollista y, por lo general, voluntarista de las políticas globales de desarrollo aplicadas desde el año 1969. En este período se sucedieron políticas gubernamentales que se limitaron, en los campos específicos de la sa-lud y de la seguridad social, a efectuar reformas normativas y administrativas que, según el discurso oficial, estaban orientadas a la conformación y consolidación de un modelo sectorial de cuidado de la salud, en los términos señalados en el artículo 16º de la Constitución Política Peruana de 1979: “El Poder Ejecutivo… Es responsable de la organización de un sistema na-cional descentralizado y desconcentrado… que facilita a todos el acceso igualitario a sus servi-cios, en calidad adecuada y con tendencia a la gratuidad. La ley norma su organización y fun-ciones”. Pero, esa gran responsabilidad constitucional había sido asignada al Poder Ejecutivo sin consi-derar la real capacidad fiscal del Estado para financiar de manera efectiva dicho acceso – más aún en la situación de crisis de los últimos años de la década de los ochenta – lo que deter-minó que el contenido del artículo 16º fuera apenas un enunciado de intenciones. De acuerdo


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a datos oficiales, el gasto sectorial se mantuvo, en general, estacionario hasta el año 1987, lue-go registraría una caída abrupta que se mantendría hasta el inicio de la década del noventa: “…entre 1980 y 1987, el promedio anual del gasto (del MINSA) fue superior a 1,600 millones de nuevos soles de 1994, y hubo cierta estabilidad del mismo… entre 1987 y 1989, hubo un descenso brusco del gasto sectorial, cuyo promedio anual fue de apenas 600 millones de nue-vos soles de 1994” (MINSA, 1995, p.26). Los gastos reales del MINSA llegaron a representar en 1990 apenas al 15% de lo alcanzado en 1980, así como el gasto ejecutado por el IPSS en 1992 equivalía solo el 34% del valor de 1980[46]. El gasto público en salud cayó de 1,2% del PBI en 1980 a 0,4% en 1991, uno de los más bajos de América del Sur: “Esta drástica reducción de re-cursos determinó que las transferencias del Tesoro al sector salud alcanzaran únicamente para cubrir las planillas y los gastos de mantenimiento mínimos de los establecimientos (P. Pollaro-la, 2000, p.300) [47]. Por su parte, los estudios realizados por G. Hall [48], utilizando como fuente principal los datos provenientes de la Encuesta Nacional de Niveles de Vida (ENNIV) de los años 1985-86 y 1990, y tomando como base los gastos del año 1985 (100%), muestran resultados que corroboran los datos oficiales del MINSA, por lo menos en lo que corresponde al subperíodo 1985-1990. De acuerdo a sus cálculos sobre la evolución de los gastos anuales en el sector salud: el gasto total habría decrecido de 100 en 1985 a 47 en 1990, el gasto corriente de 100 en 1985 a 53 en 1990, y el gasto en formación bruta de capital (inversión) de 100 en 1985 a apenas 9% en 1990. “Esta disminución implicó un deterioro aún más grande en el gasto per cápita y, dado el incremento de la pobreza que acompañó a este período, también produjo una severa restric-ción en el gasto de las personas pobres” (G. Hall, 1994, p. 299). A la escasez de recursos se sumó una severa crisis institucional del sector público. Muchos es-tablecimientos de salud de atención básica no operaban normalmente debido a la ausencia de personal o el incumplimiento de sus horarios. Por otra parte, el gobierno enfrentaba constan-tes paralizaciones de los trabajadores del sector salud, desalentados por sus bajas remunera-ciones. Durante los últimos años se registró un promedio de 150 días anuales de paralización. Según la ENNIV de 1991, solo el 50% de la población nacional que se sentía enferma y deseaba recibir atención médica logró acceso a un servicio de salud. El porcentaje en el área rural era mucho menor: mientras que el área urbana el 65% de la población accedía a atenciones médi-cas, en el área rural esta cifra no alcanzaba al 34% [47]. En la seguridad social, los problemas de falta de autonomía y deficiente administración que siempre había aquejado al IPSS se habían agudizado para llegar a una situación de casi inope-ratividad de los servicios; A pesar del elevado porcentaje de aportaciones de los trabajadores afiliados (9% desde 1985) los servicios de salud eran insuficientes y de mala calidad. El servicio privado, por su parte, también se encontraba en crisis. Las familias, afectadas por la hiperinfla-ción y la pérdida del poder adquisitivo, redujeron drásticamente su gasto en salud. Además, el problema de la escasez de medicinas ocasionada por la política comercial y cambiara agravaba la situación [47]. Los hechos sucedidos en el Perú entre 1969 y 1990 muestran el fracaso de las políticas de or-ganización e instrumentación de un modelo sectorial de cuidado de la salud, cuando éstas se aplican de manera descontextualizada y como parte de políticas generales de carácter desarro-llista. Políticas sectoriales que además de su escasa viabilidad económica y política, se trataron de aplicar de manera vertical, autoritaria y, casi siempre, de manera ideologizada, en una si-tuación de deterioro creciente de recursos físicos y financieros sectoriales y de conflictos con los gremios y sindicatos del personal de salud. Al término del año 1990, tanto el Sector Salud como la Seguridad Social estaban en medio de las peores crisis de sus historias.


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Con relación a las respuestas gubernamentales de emergencia a esta situación, en los dos primeros años del régimen de Fujimori, es interesante leer lo que dice el Dr. Carlos Vidal [49], primer ministro de salud del régimen en el resumen, en el curso de una entrevista que se le efectuó en el año 1996:

“Al asumir el cargo en agosto de 1990 terminaba una huelga de siete meses del Sector Salud, y los servicios de salud estaban en una situación especialmente crítica, tanto en sus operaciones como en su dotación de recursos e insumos. El presupuesto asignado al MINSA para ese año ya estaba agotado ¡no había plata para nada! Empezamos a trabajar sin fondos, aunque con el apoyo del Programa de Emergencia Social pudimos paliar en algo la situación. Encontré a los hospitales de Lima en desgracia, todos sus directores habían renunciado, debido a que hasta julio de 1990 ocupaban cargos de confianza par-tidaria, por tal razón opté por ordenar que los nuevos directores fueran elegidos y nom-brados, por la autoridad pertinente, de una terna de candidatos propuestos por los cuerpos médicos, con lo cual se consiguió el apoyo de los mismos a la nueva gestión. Además, se tuvo que autorizar la generación de ‘recursos’ propios y el inicio de la ‘auto-gestión’ de los hospitales, lo que permitió que éstos ‘resurgieran’. Luego, formamos en cada Región un Comité de Regionalización, donde nos reuniríamos periódicamente para tomar decisiones consensuadas. Y de ahí surgió lo más importante, el Plan ‘Hacia un Sis-tema Regionalizado, Integrado y Descentralizado de Salud’, inspirado en la idea de im-pulsar la planificación estratégica en el MINSA. Pero, apareció la epidemia del cólera, en-tre enero y febrero de 1991, y tuvimos que dedicarnos preferencialmente a ella” (C. Vidal, 1996, pp. 1-6).

5.7. REFERENCIAS UTILIZADAS EN EL CAPÍTULO QUINTO

01. ROSENTHAL, G. Balance preliminar de la economía de América Latina y El Caribe. Presenta-ción del Secretario General de la CEPAL. Diciembre de 1989, pp. 1-5. 02. BUSTELO, Eduardo. La creación del Estado del Malestar. En Salud Internacional. Un Debate Norte-Sur. Serie de Desarrollo de Recursos Humanos Nº 95. Washington D. C., OPS, 1992: pp. 7-28. 03. OPS/OMS. Salud para todos en l año 2000. Plan de Acción para la instrumentación de es-trategias regionales. Documento Oficial Nº 179, OPS. Washington D.C. 1982. 04. OPS/OMS. La crisis de la salud pública. Reflexiones para el debate. Publicación Científica Nº 540. OPS. Washington D.C. 1992. 05. ALVAREZ RODRICH, Augusto. Del Estado empresario regulado. Lima, 1994. 06. PANFICHI, Aldo y CORONEL, Omar. Cambios en los vínculos entre la sociedad y el Estado en el Perú: 1968-2008. En Cambios Sociales en el Perú. 1968-2008. Orlando Plaza (coordina-dor). Pontificia Universidad Católica del Perú. Facultad de Ciencias Sociales. CISEPA. 2009, pp. 1-42. 07. BUSTÍOS, Carlos. Crisis de los Sistemas de Salud y de Seguridad Social en el Perú: 1968-1990. Facultad de Medicina de la UNMSM, Lima, 2007. 08. COTLER, Julio. “Crisis política, outsiders y autoritarismo plebiscitario: el fujimorismo”. En Política y Sociedad en el Perú. Cambios y continuidades. Instituto de Estudios Peruanos, 1994.


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09. LÓPEZ, Sinesio. Estado, régimen político e institucionalidad en el Perú. En El Perú frente al Siglo XXI. G. Portocarrero – M. Valcarcel. Editores. Fondo Editorial de la Pontificia Universidad Católica del Perú. 1995. 10. BUSTÍOS, Carlos. Título XV. Planificación en Salud. En Historia de la Salud en el Perú. Volu-men 22, Academia Peruana de Salud, 2008, pp.17-159. 11. MALPICA, Carlos y colabora. Antecedentes y perspectiva del Sistema Nacional de Pla-neamiento Estratégico y CEPLAN. Documento interno de trabajo. Publicado el 9 diciembre de 2008. En Internet: cnmalpica.wordpress.com/.../20080915-carlos-malpica-faus... 12. GIOVONELLA, Lígia. As Origens e as Correnties Atuais do Enfoque Estratégico en Planeja-mento de Saúde na América Latina. Cadernos de Saúde Pública, R. J. 7(1) jan/mar, 1991; pp. 26-44. 13. Ley Nº 24650. Ley de Bases de la Regionalización. 14. TAPIA, Carlos. El poder y la subversión. En El Poder en el Perú, Alvarez Rodrich. Editorial Apoyo. Lima, 1993. 15. BUSTÍOS, Carlos. La cuestión demográfica y la planificación familiar en la historia de la Sa-lud Pública Peruana. Editorial CONCYTEC. Lima, Perú. 2011.. 16. INSTITUTO NACIONAL DE ESTADÍSTICA, PRISMA, DHS. Perú. Encuesta Demográfica y de Salud Familiar 1991-92. Instituto Nacional de Estadística e Informática. Asociación Benéfica PRISMA. Demographic Healt Surveys Macro Internacional Inc. 17. MINISTERIO DE SALUD. Seminario de Coordinación Gerencial del Sector Salud. Auspiciado por la OPS. Ministerio de Salud, Instituto Peruano de Seguridad Social e Instituto Nacional de Planificación. Paracas-Perú. 28/29 Agosto 1980. 18. MINISTERIO DE SALUD. Plan Nacional de Acciones Coordinadas de Salud 1982.1985. PNACS-82/85. Decisión, Nº 3 (Documento de Trabajo. Circulación restringida). República del Perú. Abril 1981. 19. MINISTERIO DE SALUD. Plan Nacional de Acciones Coordinadas de Salud 1982-1985. Resu-men. Publicado en 1982. 20. MINISTERIO DE SALUD.. Política Nacional de Salud. Presentación del Dr. Ministro de Salud Dr. David A. Tejada de Rivero. Lima, Perú, Setiembre 1985. 21. Decreto Legislativo Nº 351, Ley Orgánica del Sector Salud, de 28 de octubre de 1985. 22. MINISTERIO DE SALUD. Hacia un Sistema Nacional Regionalizado e Integrado de Salud (Ob-jetivos, Políticas, Metas).Gestión Gubernamental 1990-1995. Lima, enero de 1991. 23. Constitución Política del Perú. 1979. 24. Decreto Legislativo Nº 70, Ley de Organización del Sector Salud, de 14 de abril de 1981.


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25. Decreto Legislativo Nº 560. Ley del Poder Ejecutivo. 26. Decreto Legislativo Nº 584, Ley de Organización y Funciones del Ministerio de Salud, de 16 de abril de 1990. 27. MINISTERIO DE SALUD. Atención Primaria de Salud en el Perú. Comisión Nacional de Aten-ción Primaria de Salud. Lima, 1981. 28. ZSCHOCK, Dieter, Health Care Financing in Perú. HSA-PERU. A Health Sector Analysis of Peru Technical Report. Stony Brook, NY, October 1986. 29. BERNALES, Manuel; CIUDAD, Teresa y COL. Participación en Salud de la Comunidad en el Perú. Informe Técnico Nº 3. ANSSA-PERU. Análisis del Sector Salud. Lima, mayo de 1986, p. 93-94. i 30. DIAZ, Javier. La Alimentación Popular Urbana y las estrategias de supervivencia. Salud Po-pular. Revista del INSAP, Nº 6. Lima-Perú, Febrero 1988, p. 51-70. 31. VELIT, Ernesto. Participación popular a través de los gobiernos locales. En Políticas de Salud en el Perú. Medidas de Urgencia. Instituto de Investigaciones Cambio y Desarrollo. Fundación Friedrich Ebert. Perú. Noviembre 1985, pp. 35-37. 32. BUSTÍOS, Carlos. Capítulo Cuarto. El Sector Salud en el Perú: 1969-1991. En Historia de la Salud en el Perú. Volumen 3, Academia Peruana de Salud, 2008, pp.179-330.. 33. RENDÓN, Jorge. Sección 4: La evolución en el Perú. En Derecho a la Seguridad Social. TARPUY. Lima, 1992, pp. 53-54. 34. INSTITUTO PERUANO DE SEGURIDAD SOCIAL . Informe Final: Estudio Financiero Actuarial del Régimen del Sistema Nacional de Salud DL. 22482. Oficina de Actuariado y Estadística IPSS. Lima, Año 1984. 35. OFICINA INTERNACIONAL DEL TRABAJO. Nota Técnica de la OIT sobre aspectos financiero actuariales del Régimen de Pretaciones de Salud del IPSS. (Preparada por el Departamento de Seguridad Social con la colaboración de los Sres. Juan Carcelen y César San Román, funciona-rios del IPSS). Ginebra, octubre de 1984. 36. SLODKY, Javier. Dilemas de la Seguridad Social en el Perú. Fundación Friedich Ebert. Lima-Perú, Agosto 1985. 37. BARSALLO, José. 50 Años. Un año de Gestión. Agosto 85-Julio 86. Dirección General de Imagen Institucional. IPSS, 1986. 38. VERDERA, Francisco. Seguridad Social y pobreza en el Perú, una aproximación. Lima, Insti-tuto de Estudios Peruanos, 1997. (Documento de Trabajo Nº 84 Serie Economía, 28) 39. MESA-LAGO, Carmelo. Atención de Salud para los Pobres en América Latina. Copublicación Organización Panamericana de la Salud y Fundación Interamericana. Publicación Científica Nº 539, 1992, p. 141-164. 40. SÁNCHEZ-MORENO RAMOS, Francisco; AYALA, Guillermo, DEJO, Hugo y col. . Historia de la Salud en el Perú. Volumen 6. Sistema nacional de salud. Academia Peruana de Salud. 2008.


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41. AYALA, Guillermo; SEMINARIO, Ruth. . Integración Funcional Ministerio de Salud-Instituto Peruano de Seguridad Social. Coordinado por el Dr. Francisco Sánchez Moreno, Academia Pe-ruana de Salud, 1986. (Inédito). 42. CASAVERDE, José Melitón. Regionalización, descentralización, integración y sistema nacio-nal de salud. Universidad Nacional Federico Villarreal, Facultad de Medicina. 1990. 43. Comunicado Conjunto del Colegio Médico del Perú y de la Federación Médica Peruana. Lima., 7 de agosto de 1987. 44. GONZÁLES DE OLARTE, Efraín. La economía política peruana de la era neoliberal 1990-206. En Dinámica política-.económica de los países andinos. Murakami, Yusuke (editor). Lima, IEP-CIAS, Center Integrated Area Studies; Kyoto University (América Problema, 34), 2012, pp. 295-341.

45. JIMENEZ, Félix. La economía peruana del último medio siglo: ensayos de interpretación Primera edición: marzo de 2010. CISEPA Pontificia Universidad Católica del Perú, 2010. 46. MINISTERIO DE SALUD. Un desafío del cambio de milenio: un Sector Salud con equidad, eficiencia y calidad. Lineamientos de Política de Salud 1995-2000. Ministerio de Salud del Pe-rú. Primera edición, cuarta impresión. Setiembre de 1998. 47. POLLAROLA, Pierina. La reforma en el sector salud. En La reforma incompleta: rescatando los noventa,. Tomo II. Ed, Roberto Abusada (et.al). Lima. Centro de Investigación d la Universi-dad del Pacífico, Instituto Peruano de Economía, 2000; pp. 99-334. 48. HALL, Gillete. El bienestar social en Lima: cambios en la estructura de acceso y uso de ser-vicios públicos, 1985-86 a 1990. En Moncada, G. y R. Webb (eds,) ¿Cómo estamos Análisis de la Encuesta de Niveles de Vida, Lima, Cuánto S.A., UNICEF, 1994, pp. 295-320. 49. VIDAL LAYSECA, Carlos. Entrevista al Dr. Carlos Vidal Layseca, efectuada por el Dr. J. R. Cornejo Ubillús el 30 de abril de 1996. En Registro Biográfico-Vivencial (Vivigrama) de la Histo-ria de la Salud Pública. Perú: 1956-1999. Programa de Fortalecimiento de Servicios de Salud, Ministerio de Salud. Lima, octubre 1998 (Informe-Edición inédito).

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Capítulo Sexto: Organización autoritaria de un modelo de seguridad social en salud…, Carlos Bustíos y Col.

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CAPÍTULO SEXTO ORGANIZACIÓN AUTORITARIA DE UN MODELO DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD EN UN ESTADO PERUANO NEOLIBERAL Y NEOPOPULISTA: 1992-2000 6.1. CONTEXTO DEL CUIDADO DE LA SALUD POBLACIONAL DURANTE EL RÉGIMEN DE FUJIMORI: 1992-2000

6.1.1. El “consenso de Washington” en América Latina 6.1.2. Contexto político, económico y administrativo nacional: Aplicación del programa de ajuste estructural: 1992-2000 Reforma de la Administración Pública peruana: 1992-2000

6.2. REFORMA NEOLIBERAL DEL CUIDADO DE LA SALUD: HACIA UN MODELO DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD EN EL PERÚ: 1992-2000

6.2.1. Sustentación de la reforma neoliberal de cuidado de la salud 6.2.2. Legitimación de políticas sociales y de salud en el Perú: 1992-2000 Políticas y estrategias sociales en el Perú Políticas sectoriales de privatización en salud: 1992-2000

6.3. ORGANIZACIÓN DEL CUIDADO DE LA SALUD COMO PARTE DE LA ESTRATEGIA DE LUCHA CONTRA LA POBREZA PERÚ: 1992-2000

6.3.1. Constitución Política de 1993, Salud y Seguridad Social 6.3.2. Implementación legal de las políticas centrales: 1992-2000 6.3.3. Implementación de las políticas de compensación social: 1992-2000 6.3.4. Implementación de las políticas de privatización sectorial: 1992-2000 6.3.5. Estrategia de focalización de los servicios básicos de salud: 1994-2000 6.3.6. Organización de servicios convencionales de salud: 1992-2000 6.3.7. Gasto público social en el Perú: 1992-2000

6.4. INSTRUMENTACIÓN DE LA PRIVATIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN EL PERÚ: 1992-2000

6.4.1. Inicio de la ofensiva normativa neoliberal 6.4.2. Privatización del sistema de pensiones 6.4.3. Privatización del sistema de salud-enfermedad de la seguridad social 6.4.4. Modernización administrativa del IPSS y el EsSalud

6.5. HACIA UN SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD EN UN ESTADO PERUANO NEOLIBERAL Y NEOPOPULISTA: 1997-2000

6.5.1. Bases legales iniciales de la seguridad social en salud en el Perú 6.5.2. Avances y limitaciones del “régimen contributivo” en salud: 1998-2000 6.5.3. Comienzos del régimen “estatal no contributivo” en salud: 1997-2000

6.6. SITUACIÓN DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD PERUANO AL FINAL DEL SIGLO XX 6.7. REFERENCIAS UTILIZADAS EN EL CAPÍTULO SEXTO


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6.1. CONTEXTO DEL CUIDADO DE LA SALUD POBLACIONAL

DURANTE EL RÉGIMEN DE FUJIMORI: 1992-2000

6.1.1. Contexto latinoamericano: el “consenso de Washington”

El neoliberalismo y el“consenso de Washington”

La caída del Muro de Berlín (1989), la desaparición de la Unión Soviética (1991) y la crítica al Estado benefactor dieron paso al triunfo del capitalismo y a la consolidación del paradigma neoliberal de desarrollo en el mundo. El mercado parecía convertirse así en el único capaz de reflejar y canalizar los diversos intereses de la sociedad, garantizar el crecimiento económico y la movilidad social. A principios de los 90, este nuevo modelo de desarrollo centrado en el mercado fue auspiciado por los organismos multilaterales, sobre todo por el Banco Mundial (BM) y el Fondo Monetario Internacional (FMI) y sintetizado en el llamado “Consenso de Wa-shington”.

Durante las reformas gubernamentales de la década del 80 se habían aplicado medidas neoli-berales de manera diferente en los distintos países de América Latina, acumulando un receta-rio de medidas que de manera aditiva constituiría la base del “Consenso de Washington” y sus diez recetas para diseñar el Programa de Ajuste Estructural (PAE) para las economías de la Re-gión. Este decálogo de recetas recopilado por John Williamson [1] en la reunión de economis-tas organizada en 1989 por el Institute for International Economics, está constituida por las siguientes reglas: disciplina fiscal, priorización del gasto público, reforma fiscal, liberalización financiera, tipo de cambio competitivo, libración comercial de la inversión extranjera, privati-zación de las empresas públicas, desregulación y derechos de propiedad. En 1991, Stanley Fis-her incorporó tres nuevas reglas: promoción de la agricultura, programas de alivio a la pobreza y reformas de la administración de las empresas pública.

Para el economista peruano Efraín González Olarte [2], un PAE es un conjunto de medidas polí-ticas de carácter neoliberal, que tiene el objetivo de reformar la estructura institucional que rige la producción, la circulación, la distribución y el consumo de bienes y servicios de un país, por medio de la redefinición de los roles económicos del Estado y del mercado, así como de las reglas de juego a nivel microeconómico, con el propósito de desarrollar una economía capita-lista y abierta. Las reformas tienen como propósito, entonces, una profunda transformación del modelo de economía mixta, del Estado populista o desarrollista, de la estructura social, de los comportamientos y cultura económica y, finalmente, del poder económico y político. De acuerdo con el mismo autor, “el ajuste estructural tiene como condición necesaria una pro-funda crisis económica y como condiciones suficientes: la crisis institucional, la voluntad políti-ca de hacerlo y la creencia (ideología) de que puede resolver la crisis”. Política social desde la perspectiva neoliberal en la década del noventa El objetivo central del neoliberalismo en América Latina de las décadas del ochenta y del no-venta, fue el de desmantelar un aparato estatal de “tamaño excesivo” que los gobiernos de esta parte de América habían pretendido crear con fines populistas o desarrollistas. Ahora se trataba de crear un Estado mercado-centrista, con la expectativa de generar una mayor acu-mulación y expansión del mercado, que permitiría un crecimiento económico significativo y sostenible. Por lo tanto, era necesario privatizar la propiedad de las empresas públicas, así como “destatizar” los sistemas públicos encargados de la prestación de servicios de salud, educación y protección social. Destatización que tenía la intención de reabrir espacios de in-versión del sector privado en el campo social, especialmente en aquellos rubros rentables


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como seguros, servicios educativos, asistencia médica, entre otros. El Estado debía orientar sus acciones hacia la privatización de los sistemas públicos y a la focalización del gasto hacia los sectores de mayor pobreza. Estas políticas de privatización y de reducción de la intervención del Estado en lo social, fueron impuestas por el BM y el FMI, organismos financieros internacionales que impulsaban, a tra-vés de sus políticas y prácticas de cooperación económica, el pago de la deuda externa de los países subdesarrollados. De acuerdo con el BM, el presupuesto público de estos países no puede desembolsar grandes cantidades de dinero en prestaciones sociales que luego no pue-dan ser recuperables para reinversión, debido a que esta conducta agudiza el déficit presu-puestario de cualquier administración pública [3]. El discurso práctico-moral de los neoliberales, al igual que el de los liberales libertarios, tiene como núcleo de argumentación la concepción libertaria de la sociedad, del individuo y de las relaciones individuo-sociedad, que se expresa en los derechos humanos de “primera genera-ción” (civiles y políticos). Para sus defensores ortodoxos, la distribución igual de oportunida-des para el éxito exige simplemente la protección estatal de los derechos fundamentales de “vida, libertad y propiedad” de todos los ciudadanos. Es decir, si se protegen estos derechos a través de la ley, no habría obstáculos en el camino de nadie hacia la consecución de la felici-dad, “excepto los derivados de la torpeza o de la desidia individual” [4, 5, 6]. Anatole France ironizaría esta afirmación, comentando: “La ley, en su majestuosa ecuanimidad, prohíbe tan-to a los ricos como a los pobres dormir bajo los puentes, mendigar por las calles y robar pan”. La “política social” propuesta por el BM tenía como estrategia central, entonces, promover la penetración y dominio del capital privado en los espacios sociales rentables, con el fin de mer-cantilizar el bienestar de la sociedad de acuerdo con la doctrina neoliberal. Para legitimar so-cialmente esta nueva política se usaron varios argumentos y medios. Entre éstos últimos, los mediáticos que fortalecieron en la opinión pública una percepción de la ineficiencia, corrup-ción e insuficiencia de los servicios de la administración pública. Además, durante la “década perdida de los ochenta” los gobiernos latinoamericanos habían tenido que reducir el gasto público asignado a los sectores sociales, lo que deterioró la calidad de la prestación del servicio y la imagen de lo público frente a la sociedad. Reducción que se justificó por la crisis fiscal [3, 6].

6.1.2. Contexto político, económico y administrativo nacional

Aplicación del programa de ajuste estructural “Gobierno de emergencia y reconstrucción nacional”: 1992-1995 A inicios del gobierno de Fujimori, la crisis económica peruana iniciada en 1987 se había agravado por los efectos fiscales y sociales derivados de la aplicación, desde el 8 de agosto de 1990, de un drástico plan de estabilización económica. La pobreza general afectaba al 55% de la población, mientras que la pobreza extrema incidía sobre el 22% de la misma, es decir, uno de cada cinco peruanos no lograba acceder ni siquiera a una canasta básica compuesta sólo por alimentos, la mayoría de los cuales habitaba en zonas rurales (Instituto Cuanto, 1992, p. 34). La fuerte reducción del gasto público en salud, en un contexto de severa contracción de los ingresos familiares, agravó las limitaciones y las diferencias en el acceso a los servicios de salud y medicamentos [7]. La epidemia del cólera, iniciada en febrero de 1991, agravó aún más la situación de crisis general.


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Las reformas económicas tuvieron como objetivos: la estabilización económica, en el corto plazo; y, el desarrollo de un capitalismo de mercado libre, en el largo plazo. Si bien ya algunas de estas reformas se habían iniciado en el segundo semestre de 1990, fue Carlos Boloña Behr –a cargo del Ministerio de Economía y Finanzas (MEF) desde febrero de 1991– quien les dio mayor fuerza, a través de su gestión para lograr la aprobación de un grueso paquete de decretos legislativos. Todos ellos formulados y aprobados, entre marzo y noviembre de 1991, gracias a las facultades extraordinarias que le fueron concedidas al Ejecutivo por el Congreso. Esta “primera ola” de reformas normativas económicas marcó el comienzo de la institucionalización, a pasos forzados, del Programa de Ajuste Estructural (PAE) en nuestro país [8]. Esa necesidad del Ejecutivo de avanzar rápidamente en las reformas económicas no coincidía con las intenciones del Parlamento, donde Fujimori no tenía mayoría, ni con las del Tribunal de Garantías Constitucionales. El 5 de abril de 1992, en respuesta anticonstitucional a esta situación, se produjo el “autogolpe” de Fujimori, quien con el respaldo de las Fuerzas Armadas disolvió el Congreso, anunció la reorganización del Poder Judicial, asumió facultades extraordinarias, y estableció un gobierno de “emergencia y reconstrucción nacional”, con el argumento de que lo hacía para “enfrentar el terrorismo y la crisis interna por medio de la transformación del Estado y sus instituciones”. Cinco meses después, las Fuerzas Policiales capturaron, el 12 de septiembre de 1992, a Abimael Guzmán, máximo líder de Sendero Luminoso, como resultado de un trabajo de inteligencia de dichas fuerzas, sin participación directa de personajes del entorno de Fujimori. Tras esto, Sendero entró en un franco retroceso, y en pocos años había quedado reducido a unas pocas columnas localizadas en la selva alta peruana, sin representar ninguna amenaza importante [6, 8]. El autogolpe fue ampliamente respaldado por el empresariado y los sectores populares. El 80% de los peruanos encuestados por la prensa nacional apoyó esta medida. Los partidos políticos y los sindicatos –cada vez más desprestigiados por sus inconsistencias y fracasos– se habían deslegitimado ante sus bases sociales tradicionales. Además, los trabajadores informales y las poblaciones campesinas se sentían cada vez menos representados por un tipo de Estado que se mostraba tan impotente frente a la crisis. Estos hechos marcaban el rompimiento de las bases del vínculo representativo establecido a inicios de los ochenta entre el Estado y la sociedad civil. La política de Fujimori comenzaría a crear en el país un nuevo tipo de vínculo entre la sociedad y un nuevo Estado neoliberal o mercado-céntrico [9].

“Fujimori hace que se pase de un antipartidismo reactivo (que criticaba privilegios, inconsistencias, corrupción) a un antipartidismo cultural que cuestiona el sentido mismo de los partidos, haciendo creer que estos introducen falsas divisiones de la población… Hagopian (2000: 296) cita a Cotler señalando que si desde 1980 a 1987 se había generado la desaparición de las identidades partidarias, de 1987 a 1992 se había llegado a producir una desintegración de identidades políticas. Fujimori buscaba así que se cuestionen los fundamentos de la representación política y, consecuentemente, de la democracia… Como Velasco en los setenta, Fujimori en los noventa impondría un nuevo y diferente tipo de vínculo entre el Estado y la sociedad” (A. Panfichi, O. Coronel, 2009, pp. 19-20)

Sin embargo, la comunidad internacional rechazó aquel “autogolpe”, lo que obligó a Fujimori a comprometerse a restablecer los derechos constitucionales en el país, convocando a elecciones para un Congreso Constituyente. Elecciones que se efectuaron el 22 de noviembre de 1992. En ellas, el partido oficial Nueva Mayoría-Cambio 90 consiguió el voto favorable del 44,6% de la ciudadanía y, por tanto, el control del autodenominado Congreso Constituyente Democrático. Este control permitió a los oficialistas redactar y aprobar una Constitución


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ajustada a las intenciones de sus dirigentes. En octubre de 1993, esta Constitución se somete a referéndum obteniendo el apoyo del 52,24% de la población [8]. Con el reemplazo de la Constitución de 1979, se eliminaron los obstáculos jurídicos que impedían o limitaban la realización de políticas económicas neoliberales, así como de una política antisubversiva poca respetuosa de los derechos humanos. La Constitución de 1993 [10], había definido un nuevo régimen económico neoliberal en su Capítulo I del Título III, y permitiría el establecimiento de una nueva Ley de Defensa para enfrentar con mayor agresividad al terrorismo. Con relación al régimen económico:

“Art. 58º. La iniciativa privada es libre. Se ejerce en una economía social de mercado. Bajo este régimen, el Estado orienta el desarrollo del país, y actúa principalmente en las áreas de promoción de empleo, salud, educación, seguridad, servicios públicos e infraestructura (…) Art. 59º. El Estado estimula la creación de la riqueza y a la libertad de trabajo y la libertad de empresa, comercio e industria. El ejercicio de estas libertades no debe ser lesivo a la moral, ni a la salud, ni a la seguridad pública (…) Art. 60º. El Estado reconoce el pluralismo económico…Sólo autorizado por ley expresa, el Estado puede realizar subsidariamente actividad empresarial, directa e indirecta, por razón de alto interés público o de manifiesta conveniencia nacional”. (Constitución del Perú, 1993)

En los siguientes dos años, se desplegó un proceso de reformas económicas y privatizaciones en la dirección de reducir el tamaño y la capacidad de intervención del Estado y abrir paso a una economía orientada por los mercados internos y externos. Entre ellas una reforma laboral para sentar las bases de un modelo de mayor competitividad externa, centrado en la flexibilización del mercado laboral y la reducción de los costos laborales, a través de la introducción y difusión de diferentes tipos de contratos laborales más económicos que el contrato estable, y la rebaja de los costos no salariales, como los aportes del empleador. La reforma laboral estaba sustentada en la idea – compartida por el Gobierno y los organismos multilaterales – que esa competitividad dependía crucialmente de la reducción de los costos laborales, y que esto último contribuiría a aumentar el empleo. En realidad, la aplicación de esta reforma provocaría el creciente deterioro del mercado laboral que se expresaría en mayor informalidad y precariedad del empleo [11]. La aplicación autoritaria de la estrategia gubernamental, enmarcada por una política macroeconómica estable y una incipiente, incompleta y débil red de protección social para los más pobres, comenzaron a dar en el año 1993 los primeros resultados favorables para los objetivos del Gobierno: reducción de la tasa de inflación, disminución del déficit económico, privatizaciones de las empresas del Estado y del sistema de pensiones, y crecimiento económico sostenido durante el trienio 1993-1995 (crecimiento anual del PBI: 5,2%, 12.3% y 7.4%). En las Elecciones Generales de abril de 1995, con una abierta utilización de recursos públicos, Fujimori fue reelegido como presidente del Perú, y el movimiento oficialista Nueva Mayoría-Cambio 90 obtuvo los votos necesarios para controlar el Parlamento. Estado neoliberal autocrático y neopopulista: 1995-2000 El 28 de julio de 1995, Fujimori comenzó su gestión como Presidente del Perú reelecto. Su ré-gimen había logrado revincular los nuevos intereses societales, surgidos después de la crisis, con las nuevas instituciones políticas. Para ello utilizó, de manera simultánea, tres tipos de instrumentos: neopopulistas, mediáticos y coactivos. Los primeros, establecieron redes de intermediación clientelística basadas en operadores políticos individuales, mediante los cuales se hacían llegar “obras” y servicios a los sectores más desconectados con el Estado y el merca-do. Se trataba de un mecanismo de intercambio de intereses particulares, antes que de leal-


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tad. El triunfo de Fujimori en las elecciones de 1995 se debió, en gran parte, al fuerte gasto social invertido en aquellas redes neoclientelares, a través de los programas de compensación social. En lo que se refiere al segundo tipo de instrumentos, Fujimori y Montesinos utilizaron una “lógica electoral mediática” para promocionar – a través de la televisión y la prensa – los viajes del Presidente por todo el país, mostrando lo “cerca” que estaba de la población; así como para difundir “psicosociales”, cuando la coyuntura lo aconsejaba. Montesinos pudo montar “un aparato de propaganda del que se beneficiaron tanto los ejecutivos como los pe-riodistas” (Degregori 2000: 5). Finalmente, con relación a los instrumentos coactivos, se impu-so una “política del miedo”, que consistió en imponer una draconiana Ley de Huelgas, crimina-lizar la protesta pública y poner la etiqueta de “terrorista” a toda oposición incómoda. Como efecto de esta política coercitiva los conflictos sociales se redujeron y por momentos desapa-recieron del espacio público [9, 12, 13].

No obstante los avances macroeconómicos efectuados desde el año 1992, así como los alcan-zados en el campo político interno, partir de marzo de 1996 la economía peruana dio signos de crisis fiscal, lo que obligó al gobierno a efectuar un reajuste de su programa económico, pa-ra lo cual tuvo que llegar a un acuerdo con los países del Club de París en condiciones no muy favorables para el Perú. Paralelamente, desde agosto de 1996, comenzaron las acusaciones públicas de acciones de corrupción cometidas por Vladimiro Montesinos, en su condición de asesor presidencial, y por los mandos militares en las zonas cocaleras. En el año 1996 la tasa de crecimiento del PBI fue de 2,8%. Dos años después de ese reajuste, se produjo un claro punto de quiebre en la tendencia del crecimiento del PBI nacional. Los estragos del fenómeno de El Niño sumados a los efectos de la crisis asiática y rusa al comercio exterior provocaron un nuevo debilitamiento económico del país. En esta situación, el PBI peruano creció apenas 0,4% en 1998, el menor avance en seis años, iniciándose una recesión económica que debilitaría al régimen. Además, por el lado de lo político, la “interpretación auténtica” de la Constitución logró la viabilidad “legal” de la reelec-ción de Fujimori a un tercer período presidencial consecutivo, y todas las decisiones políticas, económicas y sociales del gobierno se subordinaron a las necesidades de dicha reelección. Los resultados de las elecciones generales efectuadas el año 2000 dieron nuevamente el triunfo a Fujimori. Sin embargo, a diferencia de su primera reelección, estos resultados fueron fuerte-mente cuestionados en su legitimidad, a nivel nacional e internacional [6, 8]. Luego, apenas 49 días después de juramentar como presidente reelecto por segunda vez, Fujimori tomó la inesperada decisión de convocar a nuevas elecciones generales para abril de 2001. Factor desencadenante de esta decisión, tomada el 16 de septiembre del 2000, fue el escándalo Montesinos-Kuori. La presión internacional, los escándalos de corrupción, los conflictos internos del régimen y las grandes movilizaciones populares –especialmente de los frentes provinciales, departamentales y regionales – provocaron la interrupción del tercer gobierno de Fujimori. El 13 de noviembre de 2000, Fujimori salió del Perú con destino a Brunei; seis días después renunció desde Japón a la presidencia de la República. Al final del segundo milenio, nueve y medio años después de iniciada la aplicación del PAE en el país, el Perú se encontraba nuevamente en una situación de crisis económica, política y, especialmente, moral [6, 8, 14].

“En el año 2000…el Perú se hallaba en una situación crítica… la corrupción institucionalizada, la fractura del Estado de Derecho por la acción de una camarilla cívico-militar que pretendía mantenerse en el poder por tiempo indefinido, la inestabilidad jurídica y la crisis general del sistema político e institucional. El uso indebido de los recursos del Estado afectó especialmente a las poblaciones en


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condiciones de pobreza… La precarización del empleo y de los ingresos debilitó las condiciones de vida de las familias peruanas… La Comisión Parlamentaria Investigadora de los Delitos Económicos y Financieras del Período 1990-2000 calcula en 2 mil millones de dólares el monto de los fondos sustraídos al Estado, provenientes principalmente de la privatización de las empresas públicas y el saqueo en beneficio privado del presupuesto de defensa nacional. Dicho monto equivale al sostenimiento de programas de apoyo alimentario por un período de 25 años…” (GIN, 2007, p. 11).

Reforma de la Administración Pública peruana: 1992-2000 Creación de la Oficina de Organismos e Instituciones del Estado Desde el año 1991, con la finalidad de evitar la fuga de directivos y funcionarios de confianza calificados, el Gobierno de Fujimori procedió a incrementar las remuneraciones de los mis-mos, alejándose significativamente de los sueldos correspondientes a los escalones medios de la administración pública. Es así, que se inició la creación en los Ministerios de oficinas no or-gánicas, las cuales se financiaban con recursos de cooperación externa o eran creadas con un régimen laboral privado - con salarios muy superiores al del laboral público e incluso al del pri-vado - y bajo un régimen especial de gestión, administrado por un órgano especial, la Oficina de Organismos e Instituciones del Estado (OIOE). Esta Oficina nació en 1992 como un órgano de línea el MEF, dependiente del Viceministerio de Economía, cuyo presupuesto no tenía que ser aprobado por el Parlamento, en tanto bastaba la aprobación del Consejo de Ministros; go-zaba de facultades normativas especiales, e inclusive tenía la capacidad de controlar la gestión de las oficinas ministeriales aludidas. Se asumía que de esta manera y en un plazo muy corto se podría incrementar sustancialmente la eficiencia del desempeño del sector público. “Re-formas de enclave”, en el ámbito de una administración gubernamental que aún no estaba en condiciones de reformarse de manera integral [15]. Las oficinas no orgánicas o los equipos de reforma de los Ministerios, se concentraron básica-mente en las áreas vinculadas al manejo de la macroeconomía. Estuvieron conformadas, gene-ralmente, por jóvenes profesionales muy calificados académicamente, muchos de ellos forma-dos en el extranjero y de orientación liberal, pero “sin experiencia en el sector público y sin expectativas de permanecer prolongadamente en él”. Compartían una situación ocupacional ambigua, porque si bien pertenecían a una estructura administrativa de una entidad pública estaban contratados como “consultores”, con cargo a fondos de cooperación externa, “a mitad de camino entre el funcionario público y el consultor externo”. De esta manera los procesos de reforma o de modernización fueron “diseñados e impulsados básicamente por profesiona-les que vivían en una situación confusa de funcionario-consultor”. Estaban en capacidad de tomar ciertas decisiones, pero no aquellas directamente relacionadas a las operaciones cen-trales de los ministerios y entidades públicas. El diseño de tales procesos de reforma se reali-zaba de manera reservada, casi secreta, sin establecer algún mecanismo de consulta o discu-sión con académicos, expertos o político. Esa reserva y la falta de interés en el debate eran el resultado de la voluntad de evitar observaciones al diseño efectuado y, así, llegar rápidamente a consensos en el Consejo de Ministros, con la seguridad de que los proyectos de ley corres-pondientes serían aprobados por un Parlamento controlado por el Ejecutivo [15]. La idea original era que estas “islas de eficiencia” lograran sus objetivos de cambio y que, en la medida que se institucionalizaran sus reformas, fueran desapareciendo. No obstante, en la práctica esto no sucedió ya que parte del personal que se incorporó a esa “burocracia dorada”, dado que laboraba en condiciones superiores a las que podía obtener en el sector privado, se vio motivado a dilatar su permanencia en dichas oficinas, lo que obviamente sólo se justificaba


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en la medida que quedase trabajo por hacer. “Así, lo que en un principio fue una ingeniosa so-lución, con el tiempo terminó favoreciendo el desarrollo de mecanismos perversos que actua-ron contra la eficiencia del aparato público, elevando sus costos y disminuyendo en parte su eficacia y eficiencia” [16].

“Más grave aún fue la presión ejercida desde el propio Ejecutivo, donde los programas creados con carácter temporal para administrar recursos de cooperación o suplir funcio-nes de los ministerios, financiados sea por cooperación o con recursos del Tesoro pero en condiciones de régimen laboral privado, se dedicaron a hacer lobby en el Congreso, con el propósito de transformarse en Organismos Públicos Descentralizados para así asegurar su permanencia… no existía un incentivo para trasladar los conocimientos a la planta estable de las instituciones públicas, pues así dejaban de ser necesarios. Aun hoy vemos como algunos proyectos temporales de reforma se resisten a impulsar las refor-mas para las que fueron creados, puesto que en el momento en que se realicen las re-formas los programas habrán fijado indefectiblemente su fecha de terminación” (M. Ugarte, 2000, p. 401).

Paralelamente a la creación de esa Oficina, se produce la disolución del Instituto Nacional de Planificación (INP), por Decreto Ley 25548, publicado el 14 de junio de 1992 (leer más adelan-te); así como la del Instituto Nacional de Administración Pública, por Ley 26507 publicada el 19 de julio de 1995.

Ley Marco de la Modernización de la Administración Pública, 1996 En la octava disposición transitoria de la Ley 26553 –Ley de Presupuesto del Sector Público pa-ra 1996 – se confirió al Poder Ejecutivo facultades legislativas hasta diciembre de 1996 para “llevar a cabo un proceso de modernización integral en la organización de las entidades que lo conforman, en la asignación y ejecución de funciones y en los sistemas administrativos, con el fin de mejorar la gestión pública”. Siete meses después, el Ejecutivo dictó el Decreto Legislati-vo Nº 834, Ley Marco de la Modernización de la Administración Pública [17], publicado el 20 de julio de 1996, con el objetivo formal de desarrollar en el Estado instituciones modernas y efi-cientes que permitan a éste cumplir con sus fines fundamentales. Esa Ley Marco facultó a la Presidencia del Consejo de Ministros (PCM) a conducir dicho proce-so de modernización y a los Ministerios de Economía y Finanzas y de la Presidencia a estable-cer las políticas, lineamientos y cronogramas de este proceso. Transcurridos dos meses, en septiembre de 1996, el equipo modernizador –conformado por funcionarias-consultoras con-tratadas – tenía casi listos los proyectos de ley para reorganizar los ministerios y modificar los sistemas administrativos. Es así que, en noviembre de 1996, se anuncia oficialmente que esta-ba en marcha el Programa de Modernización de la Administración Pública (PMAP), el cual constaría de dos etapas: “el de planeamiento estratégico que se inició en julio de este año y que debe culminar este mes, y la de implementación de los cambios que se desarrollará en 1997”. En la primera etapa, la PCM había organizado varios grupos de trabajo para apoyar a los ministerios en la formulación de sus planes estratégicos. Se definieron, así, los OMEM (Objeti-vos, Metas, Estrategias, Mediciones) que se debían extender a todos los Ministerios. La segun-da etapa se caracterizaría por la instrumentación de los OMEM y en la racionalización del per-sonal (reducción, contratación, redistribución y capacitación), en la reingeniería de los proce-sos y finalmente en la realización de algunos ajustes. Pero, cuando los proyectos fueron pre-sentados a los ministros, estos se opusieron abiertamente al paquete de normas que en con-junto conducían a la supresión de unas 30 entidades autónomas y proyectos especiales. Cuan-do las facultades delegadas caducaron, el Consejo de Ministros había aprobado solamente la Ley del Servicio Diplomático. Finalmente, el tema de la modernización integral de la adminis-


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tración pública salió definitivamente de la agenda del gobierno de Fujimori [15, 16, 17]. Ello sucedió debido a que, más allá de la oposición burocrática de los ministros, la aplicación de medidas de “reforma del Estado” hubiera tenido un alto costo político, para los fines reelec-cionistas de Fujimori, en tanto siempre fueron entendidas por la ciudadanía como un proceso de despido de empleados públicos y de reducción del tamaño del Estado. A pesar del fracaso del PMAP, no se puede decir que el régimen e Fujimori no haya hecho cambios en la Administración Pública, al contrario reorganizó o creó algunas instituciones – especialmente financieras y de supervisión – y liquidó a otras – como el INP y el INAP- , aunque siempre estos cambios obedecieron a dos propósitos: (i) facilitar y complementar las políticas económicas en curso, bajo la tutela del FMI y del Banco Mundial; y, (ii) asegurar el control del aparato estatal y del gobierno, en función del proyecto político del Presidente Fujimori y sus aliados militares. Retrocesos en descentralización: 1992-2005 Seis días después del “autogolpe”, con la intención de retornar al control de las instancias gu-bernamentales regionales, el régimen de Fujimori disolvió las Asambleas y los Consejos Regio-nales creados durante el gobierno aprista. Para la administración de las direcciones regionales y la administración del presupuesto regional se crearon los Consejos Transitorios de Adminis-tración Regional (CTAR). El Presidente de cada CTAR era designado por el Ministerio de la Pre-sidencia, sector del cual dependía presupuestalmente. Cada CTAR tenía bajo su ámbito de ges-tión a las Direcciones Regionales o Subregionales, entre ellos las de Salud y de Educación. De esta manera, los recursos para estas Direcciones eran canalizados por el Ministerio de la Presi-dencia a través de las CTAR. Sin embargo, tales Direcciones seguían dependiendo funcional-mente del Ministerio correspondientes de origen. La organización y las funciones de las Corpo-raciones Departamentales de Desarrollo (CORDES) de Lima y Callao no fueron afectadas por estas disposiciones [18]. Planificación institucional en el Sector Público El 11 de junio de 1992, tres meses después del “autogolpe”, se dio el Decreto Ley Nº 25548 que desactivó el INP; y sus funciones normativas fueron asumidas por el MEF. Además, este mismo Decreto creó el Consejo Nacional de Planificación, que se encargaría de aprobar los planes generales del Estado. Entidad presidida por el Presidente del Consejo de Ministros e integrada por los ministros, y cuya Secretaría Técnica sería ejercida por el MEF. Sin embargo, los ministerios conservaron las estructuras burocráticas del anterior sistema de planificación, con oficinas encargadas de cumplir funciones que habían perdido fuerza. Sus responsabilida-des fueron disminuidas y se limitaban a la elaboración del presupuesto y el seguimiento de los planes a corto plazo en sus respectivos sectores, bajo directivas dictadas por el MEF.

Esta norma obedecía al rechazo de la idea de planificación como instrumento gubernamental para el desarrollo equitativo, para reducirla a otra que la entiende apenas como un instrumen-to de programación de las actividades de las entidades públicas, para el logro de mayores nive-les de eficiencia institucional. Se trataba de reducir al máximo las intenciones de esas entida-des de intervenir sobre el mercado con fines redistributivos. A diferencia de la Constitución de 1979, en la nueva Carta de 1993 no se hacía ninguna referencia a la planificación del desarro-llo. Al final del régimen, su principal ministro del MEF [19] nos informaba sobre las razones ideológicas de aquel rechazo:

“El ‘Estado Planificador’, que se inicia en 1917 colapsó con la caída del socialismo. El ‘Es-tado Interventor’ que imperó durante este siglo, fracasó o se agotó. El ‘Estado Benefac-


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tor’… con su sesgo redistributivo…hizo crisis… en las últimas dos décadas… El Estado no debe tener como función ‘el logro de una mayor equidad social’. La palabra ‘equidad o igualdad’ es muy riesgosa y permite contrabandear intervencionismos redistributivos que al final generan más costos que beneficios…. La única igualdad que debería preocu-par es la ‘igualdad ante la ley’. Así nos evitaremos el contrabando ideológico del ‘Estado Promotor del Desarrollo’ que se nos promete como activo, socio y equitativo; y que al fi-nal acabaría…fracasado… en ‘nombre de la equidad y la promoción’…”. (Carlos Boloña, El Comercio, 12 de diciembre de1999).

6.2. REFORMA NEOLIBERAL DEL CUIDADO DE LA SALUD: HACIA UN MODELO DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD EN EL PERÚ: 1992-2000

6.2.1. Sustentación de la reforma neoliberal de cuidado de la salud

El modelo neoliberal del sistema oficial de salud comenzó a implementarse en nuestro país luego del “autogolpe” de Fujimori. El sustento político formal del nuevo modelo se deriva de un concepto dual y contradictorio del servicio de salud y de sus principales insumos (medica-mentos, vacunas); por una parte, bienes públicos esenciales para la realización del derecho a la salud y, por otra, mercancías sujetas a las leyes del mercado, donde se producen con fines de lucro. Concepto que adquiere sentido dentro del marco teórico explicitado y promovido por el Banco Mundial, a través de sus publicaciones efectuadas entre 1987 y 1994 [3, 20, 21, 22]. Marco teórico economicista que, luego, sería desarrollado y validado a través de las proposi-ciones de la Economía de la Salud, la Gerencia Social, la Nueva Gestión Pública y la Epidemio-logía basada en evidencias. Disciplinas que forman parte de los programas de capacitación de nuevos gerentes de la salud, en las Escuelas de Negocios o de la Industria del Bienestar. Es así, que en el material educativo utilizado en los cursos de capacitación en la reforma del sector salud, desarrollados en esos años, por el Programa de Fortalecimiento de Servicios de Salud (PFSS) del MINSA, se lee lo siguiente:

“La Reforma del Sector Salud se concibe como medio para mejorar la calidad de vida de los peruanos, elevar la productividad y evitar gastos innecesarios en salud. La hegemonía del Estado en las organizaciones dirigidas a la prestación de servicios a los individuos ocasiona injusticia, ineficiencia, abandono, que se expresa en grandes desigualdades. Es necesario un nuevo modo de percibir la realidad, para derrumbar falsos paradigmas que a continuación se enuncian: la unidad… a priori; la gratuidad… a fortiori; la integrali-dad… nebulosa; la universalidad… acotada; la ruralidad… estereotipada; la atención por niveles de complejidad creciente… predefinida por una burocracia: la solidaridad… res-tringida a grupos o clases; la propiedad institucional de la información; la organización jerárquica; y, la ética corporativista” (Curso de Post Grado Reingeniería en Servicios de Salud, R. Corcuera R, 1997).

En el Perú de esos años, al igual que en todo escenario de aplicación ortodoxa o fundamenta-lista de los principios del neoliberalismo, las autoridades nacionales percibieron al cuidado de la salud, como una responsabilidad individual; y, al Estado, como el responsable de asegurar la libertad de los individuos de elegir el sistema que estime más conveniente para la atención de su salud. La vida y la salud son cuestiones privadas y por ello corresponde a las personas pro-tegerlas, en tanto que al Estado le corresponde asegurar el derecho a la propiedad sobre toda clase de bienes. De acuerdo con esta percepción fundamentalista, el Sector Privado debe ser el predominante en la administración del financiamiento y mayoritario en las prestaciones de salud, en tanto el libre juego de la oferta y la demanda en el mercado es el mejor mecanismo para lograr la asignación óptima de recursos y el mejor desarrollo de la atención de la salud. La


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regulación del Sector Privado por parte del Estado no es necesaria, toda vez que los mecanis-mos de competitividad y transparencia del mercado son más eficientes para lograr los objeti-vos de aquella regulación y a un menor costo para la sociedad. El papel del Estado es subsidia-rio en la atención de la salud, es decir, debe participar solo en caso de ausencia, interés o ini-ciativa privada. Más concretamente, el Estado debe limitarse a acciones preventivo-promocionales en salud, y al subsidio de la demanda asistencial de personas que no tienen acceso al mercado de atención médica. En resumen, desde la posición neoliberal los principios de “subsidariedad del Estado” y de “responsabilidad individual” deben fundamentar el cuidado de la salud de los individuos o per-sonas que conforman una población. Teniendo en consideración estos dos principios, desde esta posición se relaciona la eficiencia del gasto público en salud con la equidad en la presta-ción de servicios públicos, en el sentido de que con la cofinanciación y la recuperación de cos-tos de estos servicios (copagos) se liberan recursos para asignarlos a las personas más pobres. Esta relación lleva a la definición de un tercer principio, la “focalización”, entendido como el proceso por el cual se identifica la población-objetivo y se diseña la política teniendo en cuenta sus características, con lo que se concentran los recursos disponibles en un número limitado de personas. Ello implica de parte del Estado, adoptar una visión de ciudadanía social restricta dirigida a los pobres extremos, como parte de una protección social a los excluidos “irreme-diablemente” de la economía moderna. Por ende, el indicador utilizado para evaluar los pro-gramas públicos de salud no sería el gasto social total en salud, sino el impacto, en términos de “costo-beneficio”, en la “población objetivo” para el cual fueron diseñados.

6.2.2. Legitimación de las políticas sociales y de salud en el Perú: 1992-2000 Políticas y estrategias sociales en el Perú La principal característica de la política gubernamental de Fujimori fue la adherencia a la lógica del libre mercado. No obstante, las orientaciones de los organismos de cooperación externa y el pragmatismo político de las autoridades nacionales determinaron que las reformas econó-micas se combinaran con una política social asistencialista, que se ejecutaba a través de dos tipos de programas sociales: los sectoriales y los de compensación. Los sectoriales, de carácter permanente, estaban a cargo de los Ministerios de sectores sociales (salud, educación, trabajo, vivienda) que atendían la demanda de servicios públicos sociales. Los de compensación, pura-mente asistenciales, de corto plazo y destinados a amortiguar los costos sociales del ajuste. Estos últimos estuvieron a cargo, primero, de la respuesta inicial a la emergencia social y, lue-go, de la ejecución de las estrategias de lucha focalizada contra la pobreza [23]. Estrategias sociales y de salud En junio de 1993, catorce meses después del autogolpe, el Gobierno de Fujimori presentó ante el Grupo Consultivo del Club de París el documento: Estrategia Nacional de Alivio a la Pobreza. Ese mismo año se creó la Comisión Interministerial de Asuntos Sociales (CIAS), para coordinar las acciones en el área social. El CIAS estaba conformado por los ministros de la Presidencia, Economía y Finanzas, Salud, Educación y Trabajo. En noviembre de 1993, el CIAS aprobó el documento Lineamientos Básicos de la Política Social, teniendo como referencia el que había sido presentado cinco meses antes en el Club de París. En el nuevo documento se anunció el replanteamiento de la política social, para que el gobierno pudiera cumplir sus funciones sociales de manera concordante con su política económica. Con tal propósito, se delimita el ámbito de la política social: “incluye...población, empleo, consumo y acumulación, salud-nutrición, el hogar y su medio, familia, tiempo libre,


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seguridad social, justicia, protección y seguridad al consumidor”. Se señala su objetivo formal: “promover la igualdad de oportunidades para todos los habitantes del país”. Se precisa su prioridad: “El Gobierno enfatizará la intervención selectiva y focalizada... el programa de acciones tiene como eje fundamental la focalización del gasto en los sectores de extrema pobreza”. Se delinea su estrategia básica: “… buscará el difícil equilibrio entre las actividades permanentes (justicia, salud y educación) y aquellas otras de naturaleza más urgente, tales como el empleo y el apoyo alimentario”. Con relación al caso específico de salud se afirma: “se privilegiará la provisión de servicios básicos de salud preventiva a través de postas médicas comunales que sirvan de base para la realización de todos los programas del sector”. Se señalan como instrumentos de reforma: el CIAS para revisar y coordinar la política social; y el “Programa presupuestal de mejora de la calidad del gasto social básico”, para ejecutar los planes de trabajo específicos. En opinión de C. Ewig [25], estos lineamientos buscaban establecer medidas de carácter asistencialista “sin distorsionar las señales del mercado ni trabar el crecimiento económico”:

“La política nacional de focalización del gasto social… fue concebida por Javier Abugat-tas, como la Secretaría ad-hoc del CIAS en la Presidencia del Consejo de Ministros. En oc-tubre de 1993, en colaboración con los ministros de Salud, Trabajo, Educación, Justicia y Presidencia, elaboró una política social escrita y concisa…El Ejecutivo presentó la política al Congreso como artículos 29-32 de la Ley de Presupuesto del Sector Público de 1994, Ley N° 262668, aprobada en diciembre de 1993… esta medida abrió el camino para un presupuesto independiente y directo para los programas de focalización del gasto social, que aparecieron en los servicios sociales del Estado… (Posteriormente) Con el apoyo del Ministro del MEF y del Presidente, la focalización llegó a ser el eje de la política social del gobierno, tal es así que mediante el Decreto Supremo N° 0330-97-PCM, se determinó de manera explícita que era una política de Estado”. (C. Ewig, 2000, p. 506-507)

En diciembre de 1996, el Ministerio de la Presidencia presenta el documento Elements of the Focalized Strategy to Combat Extreme Poverty 1996-2000, texto que explicitaba la reafirma-ción del propósito inicial del gobierno: focalizar la ayuda gubernamental en los grupos de po-breza extrema. El objetivo era reducir, al final del quinquenio, este tipo de pobreza en un 50%, mediante dos acciones complementarias: la primera, universal, a cargo del Programa de Me-jora en el Gasto Social Básico, cuyo fin era satisfacer las necesidades básicas de esos grupos, a través de la expansión y mejora de los servicios sectoriales sociales; la segunda, focalizada, a cargo del Ministerio de la Presidencia mediante sus programas de inversión en infraestructura económica y social [26]. A mediados de 1998, en un contexto de debilitamiento económico del país, la Presidencia del Consejo de Ministros actualizó el discurso oficial sobre las intenciones gubernamentales en materia social, trazando cuatro Ejes de la Estrategia Social [26] que, en teoría, debían ser apli-cadas por todos los programas públicos: (i) el acceso universal a servicios sociales básicos de alimentación y nutrición, salud, educación y saneamiento; (ii) promoción de la ciudadanía a través de la cultura de derecho y deberes; (iii) garantizar el acceso a servicios de justicia y se-guridad, la equidad de género, la reducción de la violencia familiar, la atención especial de ni-ños y adolescentes trabajadores y de aquellos con necesidades educativas especiales; y, (iv) promoción económica que busca mejorar la acción del Estado en las áreas de: justicia, infraes-tructura económica, focalización y subsidios. El carácter finalmente asistencialista o neopo-pulista de tales estrategias y su opción por la focalización del gasto social a ser ejecutado, esencialmente, por los programas de compensación, fueron tempranamente objeto de críticas [27].


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“… lo más criticable es entender a la pobreza como un status social antes que como una condición, por lo que no se plantean salidas… La pobreza es tratada como una suerte de invalidez inherente a la persona cuyos síntomas externos pueden ser momentáneamen-te aliviados, mas no así sus causas. En contraste, la política social que se construye como derechos sociales universales entiende a la pobreza y la necesidad como una condición temporal o excepcional de insuficiencia de ingreso o de insuficiente inversión para desa-rrollar las capacidades de la persona. En este sentido, las medidas y los programas dirigi-dos a pobres no puede diferir en su naturaleza de las medidas y programas dirigidos a toda la sociedad, sobre todo cuando existe un problema paralelo de integración social que también se pretende atender… tenemos aquí un argumento a favor del uso de un sistema universal de previsión para resolver situaciones de extrema pobreza, antes que programas específicos ‘para pobres’…”. (J. Anderson, 1994, p. 346)

Políticas sectoriales de privatización en salud: 1992-2000 En 1996 se comenzó a difundir el documento normativo El desafío del cambio de milenio: Un Sector Salud con equidad, eficiencia y calidad. Lineamientos de Política de Salud 1995-2000 [28], publicado por el MINSA al final del año 1995, durante la gestión, como ministro de salud, del Dr. Eduardo Yong Motta. En el documento se resumen la misión, la visión-objetivo y las estrategias del Sector Salud con las frases “Salud Para Todos Por Todos”, “Un Sector Salud con equidad, eficiencia y calidad”, y “En marcha hacia la Reforma Sectorial” respectivamente. Comparando el contenido de este documento político con el anterior, presentado por el pri-mer ministro de salud del gobierno de Fujimori, en enero de 1991, se observan diferencias de orientación y alcances, que se expresan en la utilización de conceptos distintos. Los lineamien-tos de la política son: (i) garantizar el acceso universal a los servicios de salud pública y aten-ción individual, priorizando los sectores más pobres y vulnerables; (ii) modernizar el Sector Sa-lud, incorporando el sector a la revolución científico-tecnológica y renovar los enfoques en sa-lud; (iii) reestructurar el Sector en función de una mayor accesibilidad, competitividad y calidad en la atención de la salud; (iv) prevenir y controlar los problemas prioritarios de salud; y, (v) promover condiciones y estilos de vida saludables. Se destacan las siguientes estrategias: foca-lización del gasto público en salud; desarrollar los primeros niveles de atención; cambiar las modalidades de asignación de recursos; y, promover la autonomía de los servicios. El docu-mento está escrito con el lenguaje utilizado por la burocracia internacional. No se hace men-ción alguna al Sistema Nacional Regionalizado e Integrado de Salud (SNIRS) y al ZONADIS enfa-tizados al inicio del régimen durante la gestión del ministro de salud Dr. Carlos Vidal Layseca. Tanpoco se menciona al Sistema Nacional de Salud. En noviembre de 1996, en respuesta a esos lineamientos “y las correspondientes directivas destinadas a ‘modernizar el sector’...” un importante grupo de ex-ministros de salud, ex-decanos del Colegio Médico del Perú y dirigentes de organizaciones gremiales y profesionales médicas formulan, “al margen de cualquier consideración política partidaria”, el documento Propuesta Médica 1997-2000. Diez lineamientos de política para una auténtica reforma en Sa-lud y Seguridad Social [29], a ser presentado en el IV Congreso Médico Nacional y la X Conven-ción Nacional de la Federación Médica Peruano. En este documento se propone una alternati-va a la política gubernamental de reforma. Anexo al documento se hace un pronunciamiento crítico sobre el Decreto Legislativo N° 887. El documento y pronunciamiento fueron, poste-riormente, aprobados por unanimidad en los certámenes médicos citados (leer más adelante el rubro 6.4.3). Con relación a las políticas sobre medicamentos, al inicio de la década de 1990 se introdujeron políticas de desregulación del mercado y de apoyo a la libre empresa, en el marco de la re-forma del Estado para la liberalización de la economía. El mercado peruano de medicamentos


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que hasta ese momento era un mercado altamente regulado, con control de precios y múlti-ples barreras al ingreso se convertiría, gracias a tales políticas, en otro sin regulaciones y con precios de ventas que se empezaron a definir libremente por la ley de la oferta y la demanda [30, 31].

Por último, en lo que corresponde a los cambios en las políticas de protección social, en el mo-delo de seguridad social aún vigente se destinaban recursos generados por impuestos a cubrir los riesgos pertinentes de los individuos según sus necesidades, y no de acuerdo a su capaci-dad de ahorro personal. De acuerdo a la opinión de las nuevas autoridades del Perú, la aplica-ción de ese modelo solidario había profundizado la crisis económica sufrida por el país y cons-tituido una de las cargas más pesadas para el Estado y las empresas privadas, debilitando la competitividad externa y el sentido de responsabilidad individual. Por lo tanto, decidieron la privatización del sistema de seguridad social nacional, siguiendo el modelo chileno de las Aso-ciaciones del Fondo de Pensiones (AFP) y de los Institutos de Salud y Previsión Social (ISAPRES). De acuerdo a este nuevo modelo las prestaciones que un individuo reciba tienen que estar directamente vinculadas a los aportes que realice durante su vida activa. Se sustenta en tres pilares: un pilar de ahorro obligatorio administrado por el Estado, uno de capitalización indivi-dual bajo administración privada, y un tercero de capitalización individual voluntaria. El Estado, clave en el modelo solidario, cumple aquí una función secundaria, a lo sumo de fiscalización [25].

“La idea (en el Perú) tuvo su origen en el modelo de reforma del sector salud chileno: ISAPRES. Al ser tanto el modelo chileno de salud como su modelo de pensiones admira-do por los representantes de las agencias internacionales como el Banco Mundial y el FMI, ellos lo sugirieron como una opción política para la reforma del sector salud pe-ruano. Originalmente, el concepto fue trabajado por un equipo durante el mandato del Ministro de Salud, Dr. Vidal, y desarrollado como las OSS (Organizaciones de Servicios de Salud), una propuesta posteriormente aprobada mediante el Decreto Legislativo 718” (C. Ewig, 2000, p. 509).

Los propósitos formales y declarados de la política de privatización de la seguridad social, en esta coyuntura peruana, fueron dos: romper con el “monopolio estatal” del IPSS, y terminar con la burocracia ineficiente y “parásita” de la institución. El propósito “real” y no declarado era el de garantizar al sector privado la obtención de un gran flujo de capitales. “Es un buen negocio para los accionistas de los seguros privados. Un ejemplo, en Chile durante 10 años de funcionamiento, los seguros privados de pensiones pudieron recaudar diez mil millones de dó-lares de los asegurados” [32].

6.3. ORGANIZACIÓN DEL CUIDADO DE LA SALUD COMO PARTE DE LA ESTRATEGIA DE LUCHA CONTRA LA POBREZA PERÚ: 1992-2000

6.3.1. Constitución Política de 1993, Salud y Seguridad Social

La Constitución Política del Perú de 1993, fue elaborada con la clara intención de adecuar la base jurídica del Estado Peruano a los requerimientos del Proyecto Neoliberal y del proyecto fujimorista, eliminando o recortando de la Carta Política todo aquello contrario a dichos pro-yectos. El constitucionalista Enrique Bernales [33], opina que, en comparación con la de 1979, la Constitución de 1993:

Limita los alcances de los derechos humanos. Se eliminan las prestaciones obligatorias del Estado a las personas de menores recursos; se reduce el concepto de seguridad social; se


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prescinde de las obligaciones del Estado relacionadas con la alimentación, vivienda, recrea-ción, utilización del suelo urbano, apoyo a las cooperativas, mutuales e instituciones de crédito hipotecario; se elimina el derecho de los trabajadores cesantes a que sus pensiones sean reajustadas periódicamente; se restringe la educación gratuita en las universidades públicas y se elimina la estabilidad laboral.

Debilita al Estado en sus atribuciones de regulador de la actividad económica del país y de defensa de sus recursos naturales; suprime la planificación concertada y elimina los concep-tos de interés social, la supervisión de la inversión extranjera y la importancia prioritaria del agro.

El Presidente vuelve a tener las atribuciones de Jefe de Estado y de Jefe de Gobierno, sin estar obligado a dar cuenta de sus actos; mientras que los ministros quedan relegados a un plano secundario y sin posibilidad práctica de dirigir la política del sector a su cargo, porque en esencia quien dirige todo es el Presidente.

Se cierra el proceso de descentralización, lo que permite la posterior creación de los Go-biernos Regionales Transitorios, dependientes del Ministerio de la Presidencia.

En el Capítulo II, “De los derechos sociales y económicos”, del Título I, “De la persona y de la sociedad”, de la nueva Constitución [10] aparecen las prescripciones referidas directamente a los derechos a la salud y la seguridad social:

“Art. 7º. Todos tienen derecho a la protección de su salud, la del medio familiar y la de la comunidad así como el deber de contribuir a su promoción y defensa… Art. 9º. El Estado determina la política nacional de salud. El Poder Ejecutivo norma y su-pervisa su aplicación. Es responsable de diseñarla y conducirla de manera plural y descen-tralizadora para facilitar a todos el acceso equitativo a los servicios de salud. Art. 10º. El Estado reconoce el derecho universal y progresivo de toda persona a la seguri-dad social, para su protección frente a las contingencias que precise la ley y para la eleva-ción de su calidad de vida. Art. 11º. El Estado garantiza el libre acceso a prestaciones de salud y a pensiones, a través de entidades públicas, privadas o mixtas. Supervisa asimismo su eficaz funcionamiento. Art. 12º. Los fondos y las reservas de la seguridad social son intangibles. Los recursos se aplican en la forma y bajo la responsabilidad que señala la ley” (Constitución Política del Perú, 1993).

Comparando esas prescripciones sobre la salud y la seguridad social con las contenidas en la Constitución de 1979 se aprecian las siguientes diferencias:

En la del año 1993 los derechos a la salud y seguridad social están incluidos como derechos sociales y económicos, en tanto que en la del año 1979 están considerados como derechos fundamentales de la persona.

El Estado pasa de ser garante de las prestaciones de salud y pensiones a garante de la “li-bertad” de obtenerlas, en una sociedad donde el problema es el acceso y se confunde se-guridad privada con seguridad social y libertad formal con libertad efectiva.

Desaparece toda referencia a la responsabilidad del Estado en la organización de un siste-ma nacional de salud que facilite a todos el al acceso igualitario y con tendencia a la gratui-dad de los servicios de salud.

El deber de todos a “participar” en la promoción y defensa de la salud es reemplazado por el deber a “contribuir” a su promoción y defensa.


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6.3.2. Implementación legal de las políticas centrales: 1992-2000 Cambios normativos en la organización del MINSA: 1992-2000 El 18 de agosto de 1992 se da el Decreto Supremo Nº 002-92-SA que aprueba el Reglamento del Decreto Legislativo Nº 584, Ley de Organización y Funciones del Ministerio de Salud. En su Art. 1º se reitera que el Ministerio es “el órgano del Poder Ejecutivo y ente rector del Sistema Nacional de Salud. En la estructura orgánica del Ministerio se distinguen – al lado de los órga-nos de alta dirección, consultivo, de concertación, de control, de apoyo – los órganos de línea de nivel central (Dirección General de Salud de las Personas y Dirección General de Salud Am-biental), los órganos desconcentrados y especializados y los Organismos Públicos Descentrali-zados. Entre los órganos desconcentrados sólo se ubica a la Direcciones Subregionales de Sa-lud de Lima y Callao, en tanto los otros órganos deberán ser administrados por los Gobiernos Regionales. En el grupo de Organismos Públicos Descentralizados se enumeran a: Instituto Na-cional de Salud, Instituto Nacional de Medicina Tradicional, Instituto Nacional de Protección del Medio Ambiente para la Salud, Escuela Nacional de Salud Pública, Sociedades de Benefi-cencia y Juntas de Participación Social. Cambios normativos en el área de saneamiento ambiental: 1990-2005 La aprobación en septiembre de 1990 del Decreto Legislativo 613, Código del Medio Ambiente y Recursos Naturales, marcó un hito importante en el diseño de políticas ambientales en el Perú. Este código introdujo una serie de medidas ambientales para la gestión ambiental, in-cluidos el enfoque de prevención de los daños, el principio de que el contaminador debe pagar por la reparación de los daños que causa y la obligación de realizar evaluaciones de impacto ambiental. Sin embargo durante el decenio de los noventa este código sufrió una serie de mo-dificaciones, motivadas por leyes de la promoción de la inversión privada, que limitó su campo de aplicación y le restó fuerza [34]. En diciembre del año 1992, mediante el Decreto Ley 25965, se crearon la Superintendencia Nacional de Servicios de Saneamiento (SUNASS) y el Programa Nacional de Agua Potable y Al-cantarillado (PRONAP) ambos dependientes del Viceministerio de Infraestructura del Ministe-rio de la Presidencia. El PRONAP queda encargado de realizar estudios y ejecutar las obras que mejoren los servicios de saneamiento básico de las principales ciudades del país. Luego, por Decreto Ley N° 25973, se declara en disolución y liquidación al SENAPA. El 10 de enero de 1994 se promulga la Ley N° 26284, Ley General de la SUNASS, que en su art. 5° se precisa que le corresponde proponer las políticas y normas para la prestación de los ser-vicios de saneamiento, fiscalizar la prestación de los mismos, aplicar las sanciones que corres-pondan, evaluar el desempeño de las prestadores de servicios de saneamiento y promover su desarrollo. Seis meses después, el 24 de julio de 1994, se promulga la Ley N° 26338, que aprueba la Ley General de Servicios de Saneamiento, dada por el Congreso Constituyente De-mocrático. En su art. 4° se afirma que “corresponde al Estado, a través de sus entidades com-petentes, regular y supervisar la prestación de servicios de saneamiento, así como establecer los derechos y obligaciones de las entidades prestadoras y proteger los derechos de los usua-rios”. El Estado, a diferencia de las décadas anteriores, dejaba de ser la única entidad encarga-da de la prestación de los servicios de saneamiento básico, pasando a ser el regulador y super-visor de la prestación de esos servicios por las “entidades prestadoras”. Éstas podían ser enti-dades públicas, privadas o mixtas. En el art. 5° se precisaba que las Municipalidades Provincia-les eran las responsables de dicha prestación y por tanto debían otorgar el derecho de explo-tación a las entidades prestadoras. Esta norma abría, entonces, la posibilidad de participación


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del sector privado bajo modalidades formalizadas por la misma Ley y de acuerdo a tarifas que debían ser normadas por la SUNASS [35]. El 16 de diciembre de 1994 se promulgó la Ley N° 26410, que crea el Consejo Nacional del Ambiente (CONAM). Organismo rector de la política nacional sobre la conservación del ambiente, adscrito al ámbito de la Presidencia del Consejo de Ministros. La Dirección General de Saneamiento Ambiental (DIGESA) del MINSA, quedó como el órgano técnico normativo a nivel nacional, encargado de normar, supervisar, controlar y evaluar el deterioro del medio ambiente y su efecto en la salud humana, asimismo de concertar con los gobiernos regionales y locales y otras entidades los aspectos referidos a la protección del ambiente y saneamiento básico [35]. Formalización de la reforma neoliberal en Salud: Ley General de Salud, 1997 El 15 de julio de 1997, dos meses después de formalizada la Ley de Modernización de la Segu-ridad Social en Salud, se promulgó la Ley 26842, Ley General de Salud [36]. En su Título Preli-minar se dice:

“La salud pública es responsabilidad primaria del Estado. La responsabilidad en materia de salud individual es compartida por el individuo, la sociedad y el Estado”. “Es de inte-rés público la provisión de servicios de salud, cualquiera sea la persona o institución que los provea. Es responsabilidad del Estado promover las condiciones que garanticen una adecuada cobertura de las prestaciones de salud a la población, en términos socialmen-te aceptables de seguridad, oportunidad y calidad”. (Título preliminar de la Ley 26842, 1997)

El Proyecto de esta Ley luego de ser formulado por la Comisión de Salud, Población y Familia del Congreso había sido presentado al Colegio Médico del Perú para opinión. En esta oportu-nidad, el Comité de Salud Pública del Colegio señaló un conjunto de observaciones y de discre-pancias – de tipo doctrinario, ético, político y técnico – con el texto de la exposición de motivos y del cuerpo del Proyecto, sin obtener respuesta alguna de parte de dicha Comisión. El Proyec-to también fue objeto de opinión de otras entidades vinculadas con el cuidado de la salud y especialmente por el Ministerio de Salud. Al respecto, ocho días antes de su promulgación, el Ministro de Salud había destacado que a diferencia del Proyecto dictaminado por la mencio-nada Comisión del Congreso, el texto final de la Ley había eliminado el licenciamiento profe-sional periódico (cada cinco años) de los médicos, así como la acreditación de los estableci-mientos de salud, que ahora quedaban sujetos sólo a evaluación y control. Asimismo, enfati-zaba que de acuerdo a esta Ley “el financiamiento del Estado se orienta preferentemente a las acciones de salud pública y a subsidiar total o parcialmente la atención médica a las poblacio-nes de menores recursos” y que el usuario tendrá derecho al resarcimiento por daños y perjui-cios ocasionados por el ejercicio médico negligente. Sin embargo, el texto definitivo de la nue-va Ley no mostraba ningún cambio sustantivo con relación al texto del Proyecto presentado, ocho meses antes, al Colegio Médico de Perú [8, 23, 37]. . Promulgada la Ley General de Salud – que pretendía actualizar el Código Sanitario de 1969 – , fue criticada inmediatamente por los principales actores involucrados con la defensa de los derechos y responsabilidades referidos a la salud colectiva. Además de las observaciones he-chas anteriormente por el Colegio Médico del Perú, su aprobación fue cuestionada especial-mente por tres hechos evidentes: el escaso interés de la mayoría oficialista por discutir las ob-servaciones hechas anteriormente al Proyecto, la incorporación autoritaria de los principios de la Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud que seguían siendo rechazados, y el


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apresuramiento del pleno del Parlamento para aprobar, casi sin debate, tan importante nor-ma [8, 37].

6.3.3. Implementación de las políticas de compensación social: 1992-2000

Institucionalización de los programas de compensación: 1990-1995 El costo social de la aplicación del PAE se incrementó en el Perú tanto por demoras en iniciar el Programa de Compensación Social, previsto en todo PAE., así como por la escasa dinámica del mismo en sus primeros años de ejecución. Recién en agosto de 1991 - en cumplimiento de una de las condiciones establecidas por el BID para su apoyo financiero al país - se crea el Fondo Nacional de Compensación y Desarrollo Social (FONCODES), como un Banco de inver-sión estatal y responsable de gran parte del gasto social de compensación [2]. Luego de la creación del FONCODES, apareció en febrero de 1992, el Programa de Apoyo Alimentario (PRONAA), con el objeto de otorgar apoyo alimentario en zonas rurales y urbano-marginales. Ambos constituyeron los programas de compensación social más importantes de esa década. “A partir de 1991 comienza a tomar forma el nuevo marco institucional dentro del cual se desarrollaría la política social” del gobierno de Fujimori. Además, en el mismo de 1992 se creó el Ministerio de la Presidencia, para ubicar en su ámbito los distintos fondos sociales y acelerar la puesta en marcha los diferentes programas sociales En aplicación de la estrategia de alivio a la pobreza y dentro del marco establecido por esos lineamentos básicos se organizó y se comenzó a ejecutar el Programa de Focalización del Gas-to Social Básico (PFGSS) –posteriormente denominado Programa de Mejora del Gasto Social Básico (1994) – orientado a recuperar y mejorar en cantidad y calidad la inversión estatal en las áreas de Nutrición, Salud, Educación y Justicia [25, 37]. Era un programa de ámbito nacio-nal, con prioridad en zonas de mayor pobreza. Inicialmente formalizado por los artículos 29º y 32º de la Ley de Presupuesto del Sector Público de 1994, Ley N° 26268, aprobada en diciembre de 1993. En el área de Salud, era un programa administrado por el nivel central del MINSA y ejecutado en los Centros y Puestos de Salud prioritarios de las Oficinas Regionales de Salud. Se ejecutaba dentro del marco establecido por el Decreto Supremo 38-94-PCM que “aprueba los planes operativos de los programas de focalización del gasto social básico de los sectores educación, salud y del poder judicial”, publicado en El Peruano del 21 de mayo de 1994, así como lo dis-puesto en la Resolución Ministerial 336-94-SA/DM, del 26 de agosto de 1994. Entre los años 1992 y 1995, de acuerdo a información proporcionada por el MINSA, los recur-sos físicos disponibles para la atención básica de la salud se habían incrementado significati-vamente: el número de Centros de Salud había aumentado de 660 a 931 y el número de Puestos de Salud de 2.991 a 4.598. Además, hasta 1995 se había logrado recuperar la operati-vidad del 76 % de los establecimientos de salud ubicados en los departamentos calificados como muy pobres, y del 50% en los departamentos pobres. Adicionalmente, FONCODES había rehabilitado o construido 1.213 nuevos puestos de salud a un costo de US$ 30 millones [39]. El gasto social destinado específicamente a los programas de lucha contra la pobreza comenzó a ser incrementando de manera sostenida entre los años 1992 y 1997. La participación de este gasto en el PBI creció sostenidamente: de 0,6 % en 1992 a 0,9 % en 1995, a 1,0 % en 1996, a l,3 % en 1997. Asimismo, su participación en el Gasto Público total aumentó de 3,1 % en 1992 a 4,8 % en 1995, a 5,5 % en 1996, a 7,4 % en 1997 y 7,9% en 1998 [40]. Además, representaba en 1998 el 10,8% del Presupuesto total del Sector Público. Los programas de compensación o componentes de la lucha contra la pobreza con mayores asignaciones eran: FONCODES (20%);


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el Gasto Social Básico (15%); y PRES-Alcantarillado (13%). Estos programas eran apoyados desde el año 1993 por el Banco Mundial y el BID; los créditos concertados con estos organis-mos para este apoyo superaban los 800 millones de dólares. Todos estos datos contrastan con los que informaban sobre lo sucedido en los finales de la década de los ochenta cuando el fi-nanciamiento de la lucha contra la pobreza había decrecido a 30 millones de dólares, produ-ciendo una desactivación del Programa de Apoyo al Ingreso Temporal (PAIT) y del Programa de Asistencia Directa (PAD) [38, 41, 42, 43]. Administración de los Programas de Compensación Para administrar el gasto de los programas de compensación social, se creó una frondosa ma-quinaria administrativa, puesta al servicio político del Gobierno, que cumplió un papel impor-tante en las reelecciones de 1995 y 2000. Las organizaciones de los usuarios de dichos progra-mas fueron manipuladas y convertidas en las principales bases de apoyo incondicional al fuji-morismo. En opinión del asesor Vladimiro Montesinos constituían el “mercado cautivo” del régimen, a ser utilizado para las movilizaciones de masas organizadas por el oficialismo [8, 9, 16]. Desde el año 1997 todos los autores, que tratan este tema, señalan la existencia de grandes debilidades en la gerencia de los programas sociales durante la década de 1990. Debilidades que son de diversa naturaleza y dimensión: ineficiencia en la coordinación intersectorial y du-plicidad de funciones entre instituciones, carencia de rectoría de los sectores sociales, deficien-te focalización, falta de planificación, evaluación y transparencia de los programas, desorden existente en el diseño e implementación de la política social, entre otros. Estudios sobre cober-tura y filtración en programas alimentarios coinciden en concluir que el desempeño de los programas fue insatisfactorio, en tanto se estima que el porcentaje de la filtración a “NO po-bres extremos beneficiarios” alcanzó entre el 70 y el 80% del total de beneficiarios. En el caso de los programas alimentarios este porcentaje alcanzó al 76% [40, 44, 45]. No obstante, los resultados de la ENNIV-1997 mostrarían que los programas focalizados tuvieron menor regre-sividad en su gasto que los programas convencionales del Sector Público. Por otro lado, el incremento del gasto social registrado en la década no tenía como propósito principal - a diferencia de anteriores décadas y de otros países latinoamericanos - la acumula-ción de un mayor capital humano o intelectual, a través de las acciones de los Ministerios de Salud y de Educación. El carácter neopopulista de tales esfuerzos – de corte autoritario y asis-tencialista – impidió que el hacer público pudiera convocar la participación ciudadana, a los gobiernos locales y a la población en situación de pobreza, en un esfuerzo común para atacar la pobreza de manera integral y concertada. H. Campodónico [46], profesor de la UNMSM e investigador de DESCO, comentando los resultados del ENNIV-2000, critica la política social de Fujimori por concentrarla en los programas de compensación social antes que en la creación del empleo:

“La puesta en marcha de las reformas estructurales en el Perú desde principios de la dé-cada del 90 no ha logrado solucionar el problema de la pobreza (...) lo que se viene con-figurando en el país es una situación en la cual pareciera que el 50 % de la población no tiene cabida en el actual modelo (económico), lo que tiende al agravamiento de la exclu-sión social actualmente existente. Es justamente por la falta de empleo que el gasto so-cial se eleva. Lo que va creando una relación perversa: como las políticas de libre merca-do no pueden hacerse cargo del 50% de la población que está en situación de pobreza, es el Estado quien, mediante los programas sociales, se ocupa de satisfacer sus necesi-dades (...) Lo que el actual régimen creó, entonces, fueron relaciones sociales basadas en las donaciones, el clientelismo y una maquinaria política que se dedicó a administrar la


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pobreza. Así se satisfacía todo aquello que el neoliberalismo no proveía”. (H. Campodó-nico, Suplemento del Diario La República, 5 noviembre 2000, p.5).

6.3.4. Implementación de las políticas de privatización sectorial: 1992-2000

Estrategia de recuperación de costos La crisis económica de los primeros años del régimen fujimorista y los ajustes económicos im-puestos por las nuevas Leyes del Presupuesto Público generaron grandes limitaciones finan-cieras para la operación de los establecimientos públicos de atención médica. Limitaciones que trataron de paliarse a través de la autorización, a los responsables de las unidades ejecu-toras del Sector Salud, para generar autónomamente “ingresos propios”; los cuales, sumados a los asignados por el Tesoro Público permitirían mantener en operación a dichos estableci-mientos. Esta autonomía fue utilizada para incrementar significativamente las tarifas de los “copagos” que, por los servicios públicos prestados, hacían los usuarios; así como, para for-malizar la apertura de salas de Clínica de Paga en los hospitales públicos, que entraron en competencia con las Clínicas Privadas. En el caso de los Hospitales Nacionales del MINSA, la importancia relativa de esta fuente se elevó del 10% del total del presupuesto en 1992 a cerca del 25 % en 1997. Esta autonomía no había sido reglamentada, por lo que el aumento del pre-cio de los servicios se realizó sin la existencia previa de un estudio de costos. En la práctica ca-da establecimiento tenía sus propias tarifas. Todas estas medidas podrían ser entendidas como una privatización de hecho, en el sentido que los usuarios tienen que pagar “de su bolsillo” una parte cada vez más importante del costo de los servicios públicos [47]. Una consecuencia pre-visible de este proceso fue el decrecimiento de la demanda que la población en extrema po-breza hacía históricamente a este tipo de establecimiento, pese a la existencia formal de un régimen de exoneraciones. Demanda que sería reemplazada por la correspondiente a los grupos medios empobrecidos. Además, se aumentó de manera progresiva y sostenida la par-ticipación del usuario en el financiamiento de los insumos que iban a ser utilizados en su aten-ción hospitalaria.

“La privatización de la salud pública no estaría orientada a su control por el sector priva-do, sino al financiamiento creciente del servicio por parte del usuario…El usuario del ser-vicio ha tenido que aportar cada vez más una proporción creciente de los insumos. Son de conocimiento público los casos de los pacientes que han tenido que llevar, además de los medicamentos, sus sábanas y alimentos”. (M. Petrera, 1993, p. 7-9)

Según el economista Pedro Francke [48], el Perú debe ser uno de los pocos países del mundo que no había regulado aquella situación: “Hay una especie de acuerdo tácito, por el cual el Es-tado deja hacer, mientras los directores de hospitales hacen, y los médicos entran y circulan (...) hay una mezcla no transparente de los intereses privados con los públicos… “La verdadera privatización no es la venta de la empresa estatal sino la pérdida del control de la misma, lo que permite se disponga y oriente los negocios y los beneficios”. Acuerdos de Gestión En agosto de 1996, se había anunciado que como parte de la reforma en el Sector se aplicaría el Programa de Modernización de la Gestión de Establecimientos Hospitalarios, en un plan pi-loto que incluiría seis hospitales del MINSA; en ellos, se pasaría gradualmente de un régimen de subvención a la oferta a otro de subvención de la demanda, para lo cual se les otorgaría a sus directivos una autonomía regulada. La autonomía hospitalaria significa que los hospitales serían - al menos parcialmente - autogobernados, autodirigidos y autofinanciados a través de


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los pagos de sus usuarios. La autonomía “regulada”, era entendida como el resultado de la aplicación de cuatro criterios:

Propiedad pública de los activos de la organización: sin cambios.

Gobierno: se mantiene la regulación del Estado sobre el gobierno y el marco general de operación. Las metas y objetivos anuales son acordados entre el Ministerio de Salud y el hospital.

Gestión: progresiva delegación al cuerpo gerencial del hospital, de la responsabilidad sobre las decisiones diarias operativas en sus diversas áreas funcionales.

Financiamiento: diversas fuentes financieras públicas y privadas. Algo más de un año después de aquel anuncio, se creó, a través de la Resolución Ministerial Nº 5345-97-SA/DN del 28 de noviembre de 1997, el Programa de Administración de Acuerdos de Gestión (PAAG) y se firmó los primeros acuerdos de autonomización de la gestión y autonomía regulada con los directivos de cinco hospitales de Lima y Callao y los de cinco redes de servi-cios de salud. El PAAG estaba adscrito a la Unidad de Coordinación para la Modernización del Subsector Público de Salud, el que dependía de la Alta Dirección. En 1998 se incorporó al PAAG el PSBT y el PAC. Los Acuerdos de Gestión comenzaron a ejecutarse dentro del marco legal del Presupuesto del Sector Público de 1998 y dentro de las autorizaciones del gasto que aprobaba el MEF. Cada hospital o red tenía que elaborar el Plan Estratégico Institucional y el Plan Anual de Gestión. Este último incluía un programa de mejora del gasto, cuotas de productividad y metas físicas y financieras. A partir del año 1998, las autoridades del PAAG debían dictar las directivas que normaran la programación de gastos, la presentación de información financiera y la transfe-rencia de información de dichos acuerdos. Al final del mismo año de 1998, el balance general de este primer ensayo del PAAG era nega-tivo y así era evaluado por la mayoría de los equipos de gestión comprometidos en la expe-riencia. Entre las razones de estos resultados insatisfactorios se mencionaban los siguientes: (i) los Acuerdos firmados fueron de corte genérico e imprecisos, sin líneas base ni metas concor-dadas, por lo que no se podían ligar metas a los recursos por asignar ni tampoco establecer incentivos o penalidades; (ii) no existía un indicador global del grado de cumplimiento de lo estipulado entre las partes, lo que impidió la evaluación general de los Acuerdos contraídos; (iii) no se implementó una asistencia técnica importante por parte del MINSA a los estableci-mientos en proceso de autonomización; (iv) no se registró ningún cambio en la legislación vi-gente, por lo que los hospitales no pudieron actuar con la flexibilidad necesaria . El problema central era que no se entendió que la autonomización de los hospitales y entidades prestado-ras era sólo una parte del armado global de la reforma.

6.3.5. Estrategia de focalización de los servicios básicos de salud: 1994-2000 Programa de Salud Básica para Todos: 1995-2000 En el año 1995, como parte del proceso de su inserción en la Administración Pública, el Pro-grama de Focalización del Gasto Social Básico (PFGSS) cambiaría su denominación, a nivel del Sector Salud, por el de Programa de Salud Básica Para Todos (PSBPT), que se encargaría de promover y apoyar al conjunto de actividades que desempeñan los programas y estableci-mientos estatales de salud a nivel nacional. Programa que se definía como una fuente de fi-nanciamiento con recursos del Estado, dirigido a desarrollar y reforzar actividades orientadas a


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mejorar la salud de las personas. Se articulaba con el MINSA a través de la Dirección General de Salud de las Personas, siendo el responsable político el Ministro de Salud. Como unidad de planeamiento, debía asegurar la distribución de los recursos del presupuesto asignado por el Tesoro Público al PSBPT. Estos recursos se canalizaban a través de las 33 Direcciones Regiona-les o Subregionales de Salud; responsables de la ejecución, cumplimiento de los objetivos y rendición de cuentas, de los recursos que se les transfieren. Entre 1995 y 1997, el PSBPT, con una unidad de gestión central paralela a las otras oficinas de la Administración Central del Ministerio, señaló y aplicó tres líneas de acción: (i) reactivación de puestos y centros de salud, a través de la contratación de personal asistencial para la am-pliación de la oferta de un “paquete de servicios básicos”, la capacitación de los trabajadores de salud, la inversión en rehabilitación y mantenimiento de infraestructura y en equipamiento básico; (ii) apoyo financiero a las actividades de los Programas Nacionales de Salud del Minis-terio de Salud; (iii) fomento de la participación comunitaria local [49]. Esta última línea de ac-ción del Programa, es el desarrollo de actividades que convoquen y promuevan la participación de los usuarios de servicios, organizaciones e instituciones de la comunidad, en la administra-ción y gestión de las acciones locales de salud; teniendo como línea de inversión: el apoyo a los Comités Locales de Administración de Salud (CLAS). En 1998, el PSBPT tenía un presupuesto asignado directamente por Tesoro Público que alcan-zaba un monto de alrededor 100 millones de dólares. Aunque incluía algunos fondos para gas-tos en infraestructura y equipamiento, éstos nunca superaron al 10% del gasto total ejecutado. Los mayores gastos se destinaron al pago de profesionales de la salud, que fueron captados bajo una nueva forma de contrato a corto plazo que, sin encuadrarse dentro del régimen pri-vado, hizo posible pagar salarios más altos que al resto de funcionarios públicos. Salarios que constituyeron un incentivo para que, en una situación de exceso de oferta profesional en las áreas urbanas, los profesionales aceptaran empleo en áreas suburbanas y rurales deprimidas. Además, un tercio del presupuesto asignado se utilizó en el pago de medicamentos, apoyo, entrenamiento, supervisión y otros gastos operativos del programa a nivel nacional [50]. De acuerdo con la información oficial [49], al final del año 1997 el PSBPT había priorizado un total de 3.601 de establecimientos focalizados en zonas de estratos muy pobres (72 %), e in-corporado un total de 5.029 establecimientos de salud (4.256 puestos de salud y 773 centros de salud) para su optimización, lo que habría permitido favorecer la atención de 20 millones de personas. Este resultado incluye 580 establecimientos incorporados bajo la modalidad de ad-ministración compartida que forman parte de 548 CLAS. A septiembre de 1997, el PSBPT había contado con los servicios de 10.806 personas, de los cuales 1.573 son médicos, 3.758 profesio-nales no médicos y 5.475 técnicos de salud. Finalmente, la disponibilidad presupuestaria otor-gada al Programa había permitido invertir en los cuarenta y tres meses de su vigencia, el mon-to de 786 millones de nuevos soles (317 millones de dólares). Dos tipos de personal existían en los establecimientos incorporados al PSBT, el personal que ya estaba nombrado en el servicio civil en el momento de comenzar a operar el programa y el personal que es contratado y pa-gado directamente por el PSBT. Sin embargo de la expansión del PSBPT, de acuerdo a la ENNIV-1997, la focalización del PSBT había tenido serias limitaciones en sus esfuerzos para reducir la inequidad en el acceso a los servicios de salud básica. Los resultados muestran que el quintil I (los más pobres) era el me-nos beneficiado del Programa (16%) en términos de nuevo acceso, y el más beneficiado era el quintil IV (26%). Con relación a los gastos en saneamiento, se aprecia una menor regresividad, en tanto que el quintil II fue el más favorecido (24%); aunque, nuevamente, el quintil I (16%) es el menos favorecido.


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El año de 1998 el Programa de Salud Básica Para Todos (PSBT), y el Programa de Administra-ción Compartida (PAC) se incorporaron al Programa de Administración de Acuerdos de Gestión (PAAG). En su calidad de programa temporal, el PAAG dependía directamente del Viceministro de Salud y recibía, del Ministerio de Economía y Finanzas, los fondos que le eran asignados. Programa de Administración Compartida: 1994-2000 Desde 1994, el MINSA inició un proyecto piloto – con recursos del PSBPT – para desarrollar una estrategia de prestación de servicios de salud básicos con la participación de la comuni-dad. El proyecto recibió el nombre de Programa de Administración Compartida (PAC) y, luego, se constituyó en un componente del PSBPT. El PAC diseñó y fomentó la creación de los Comi-tés Locales de Administración Compartida (CLAS), como una asociación civil sin fines de lucro, con personería jurídica de derecho privado responsable de la administración de uno o más es-tablecimientos de salud del nivel básico de atención. Esta modalidad de gestión se inició en 13 establecimientos de salud en julio de 1994 en los departamentos de Ayacucho e Ica [25].

“En el Programa de Administración Compartida… las entidades internacionales clave han sido UNICEF, y en menor medida, USAID y el BID (…) El proceso de formulación de la po-lítica… empezó con un equipo pequeño… en las oficinas del Ministro de Salud… Jaime Freundt, afrontaba una presión política para producir una reforma dentro del sector, después del fracaso de la implementación de las OSS… Siguiendo la investigación, el pe-queño equipo escribió la propuesta política, la presentó al Ministro y ganó su apoyo. Por su parte, el Ministro la presento al CIAS y al Presidente, quien la aprobó el 2 de mayo de 1994 como Decreto Supremo N° 01-94-SA” (C. Ewig, 2000, p. 498-499, p. 508).

El objetivo del CLAS es mejorar la calidad y cobertura de los servicios básicos de salud a través de la participación de la población en el planeamiento, administración y supervisión de los re-cursos públicos. Entre los representantes legales del CLAS y la Dirección Regional de Salud se firman dos tipos de contratos. El primero, renovable cada tres años, es el de “administración compartida”, por el que la Dirección Regional de Salud transfiere oficialmente al CLAS la ges-tión de uno o varios establecimientos de salud para la ejecución de un Plan de Salud Local (PSL) y se compromete a financiar la ejecución del PSL, materia del contrato de gestión, pa-gando la planilla del personal nombrado y asignado al establecimiento y proporcionando equi-pos, medicamentos básicos e insumos, así como de supervisar, monitorear, evaluar, controlar, asesorar y apoyar el cumplimiento de las acciones programadas; por su parte, la asociación civil asume la función de dirigir la marcha administrativa y financiera del o los establecimien-tos, ejecutando un PSL, formulado a partir de un censo comunal, así como a motivar la partici-pación de la comunidad en la atención de la problemática de salud. El segundo, es un contrato de gestión para la prestación de los servicios incluidos en el PSL, con renovación anual basada en la consecución de los objetivos de salud [49]. Iniciadas las actividades de la CLAS, se hicieron observaciones a su organización y funciona-miento. La primera, que los representantes oficiales de las municipalidades locales no tenían representación en el Consejo Directivo. La segunda, su creación había sido casi secreta y, por tanto, había desconfianza de los funcionarios y profesionales de salud sobre cuáles eran sus objetivos reales. En un documento de trabajo del BID [51] se lee, al respecto, lo siguiente:

“Los CLAS no descentralizan la prestación de servicios de salud a través de las municipa-lidades por temor a la politización de la reforma, especialmente luego de la frustrada ex-periencia en el sistema educativo. También influyó el hecho de que el gobierno había perdido las elecciones municipales de 1993, por lo que los alcaldes se podían oponerse a la implementación de los CLAS (…) Para evitar la asociación de la reforma con la privati-


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zación de la salud, se pusieron en marcha 300 pruebas piloto a lo largo del país, de modo de convencer a los beneficiarios directos de los aspectos positivos de la reforma... Ade-más, no hubo debate público, sino que en el ámbito nacional se mantuvo un perfil bajo, en contraposición con el perfil alto que los CLAS iban logrando en el nivel local” (Ortiz de Zevallos, BID, 1999, p. 26-29)

En 1997, tres años después de iniciado el PAC, los funcionarios del MINSA se habían dividido entre quienes querían desactivarlo por entender que sus resultados no eran los deseados y los que defendían con entusiasmo su continuidad por entender lo contrario. “La evidencia acumu-lada de problemas hacía que la gente pusiera en entredicho la validez de todo el programa”. Se estuvo creando, entonces, las condiciones para una crisis “que hacía peligrar la propia existen-cia del PAC” [52]. A partir de inicios de 1998 la creación de nuevos CLAS quedó congelada, debido a una combinación de escasez de fondos fiscales y falta de apoyo político. Finalmente, no obstante estas apreciaciones y los resultados insatisfactorios de los estudios de evaluación externa realizadas [53], una nueva fase de ampliación comenzó en enero de 1999, cuando se decidió la incorporación al PAC de otros 700 establecimientos de atención básica de salud [52]. Otros Programas o Proyectos focalizados y bajo la modalidad de administración compartida fueron los que a continuación se enumeran. El Programa de Complementación Alimentaria para Grupos en Mayor Riesgo (PACFO), manejado por el Instituto Nacional de Salud. El Proyec-to Salud y Nutrición Básica, cuyo ámbito de acción eran las zonas de San Juan de Lurigancho, Lima, Piura, Cajamarca y Cuzco. El Proyecto 2000, de ámbito nacional, de una duración de 7 años (1993-2000), comprendía áreas de planificación familiar, control de enfermedades infec-ciosas, lactancia y nutrición. El Programa de Fortalecimiento de los Servicios Básicos de Salud, de ámbito nacional, de una duración de 4 años, que tenía como objetivo mejorar la calidad y cantidad de los servicios básicos que brinda el Ministerio, promover la reforma sectorial y pre-parar proyectos de inversiones prioritarios para el mediano y largo plazo. Logros y limitaciones en la atención básica de la salud El incremento del gasto en la atención básica prestada por los Centros y Puestos de Salud del Sector se mantuvo hasta el año 2000 mediante los programas de focalización que, en sus inicios, utilizaron recursos nuevos del Tesoro, a los que se sumaron, posteriormente, los de cooperación externa. El uso de fondos nuevos para financiar los programas focalizados poster-gó la necesidad de reasignar fondos existentes y la introducción de reformas en los programas convencionales y en los servicios de atención secundaria y terciara. “Esto, que fue una ventaja al permitir la rápida introducción de los programas focalizados es hoy una fuente de vulnerabi-lidad. Bajo la situación actual, los programas nuevos serán los más afectados por las reduccio-nes requeridas por una política fiscal más austera”. Esta vulnerabilidad comenzó a mostrarse a mediados del año 1999 cuando hubo una contracción del gasto fiscal en respuesta a los efec-tos de la crisis económica asiática: “MINSA respondió con significativos recortes a los presu-puestos de los programas focalizados, comprobándose que sus recursos podían ser recortados más fácilmente que los financiados por los presupuestos regionales” [50]. Por otro lado, los esfuerzos para incrementar el número de establecimientos y de personal destinados a la atención básica fueron exitosos pero crearon nuevos desafíos vinculados con la productividad. Ésta se mantiene en niveles muy bajos y, en consecuencia, los costos unitarios de las prestaciones eran muy altos. La mayoría de los establecimientos registran niveles de productividad extremadamente bajas. Los principales problemas –vinculados con defectos del subsector público, conductas del personal de salud, y propios del ámbito de los CLAS – que se habían identificado con relación al PAC seguirían generando dudas acerca de la validez de la


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eficacia del programa [53]. Además, se han destacado otras debilidades dependientes de la ubicación urbana-rural del Comité y de insuficiencias en el control, monitoreo y evaluación [51, 52].

6.3.6. Organización de servicios convencionales de salud: 1992-2000

Creación, desarrollo y desactivación de las ZONADIS: 1992-1994 En el art. 106º del Reglamento del Decreto Legislativo Nº 584 se prescribe que las Zonas de Desarrollo Integral de la Salud (ZONADIS) es el nivel primario de la organización del SNS. En cumplimiento de esta norma, en marzo de 1993 se estaban constituyendo, en coordinación con las autoridades de las CTAR’s, las ZONADIS de Paita, Catacaos, Cajamarca, Iquitos, Tacna y Huamanga. Además, durante la gestión ministerial de Víctor Paredes se establecieron las bases estratégicas para la organización e implementación de las ZONADIS. De esta manera, desde una perspectiva integral, basada en la estrategia de atención primaria, se estaba optando por el diseño y funcionamiento del SNS, cuyo elemento central sería el desarrollo y fortalecimiento del nivel local con la constitución de las ZONADIS, como una propuesta peruana del “Sistema Local de Salud” (SILOS). Los elementos esenciales que sustentaban la propuesta de ZONADIS eran: la descentralización y desconcentración, la intersectorialidad y la participación de la co-munidad. Sin embargo, al finalizar la gestión de Paredes comenzó el debilitamiento de las ZO-NADIS y, luego, se asistió a su desactivación en el año 1994. . Verticalización y fragmentación de los Programas convencionales: 1994-2000 En la década de los noventa, el MINSA y las redes de establecimientos de las Direcciones Re-gionales y Subregionales de Salud se organizaron, para fines operativos, en programas o sub-programas verticales, que tenían su correlato organizacional en los niveles central, regional, subregional y local (Centro de Salud) del Sector Público en Salud. A nivel central, la Dirección General de Salud de las Personas se desconcentraba en Jefaturas de las Oficinas de los Pro-gramas; cada una de ellas, estaba encargada de formular en el nivel central los presupuestos (fijos y por rubros) pertinentes, que eran enviados directamente a cada Dirección Subregio-nal, para que ésta se encargara de distribuir los recursos a los establecimientos. Los nuevos programas se implementaban, en gran parte, gracias al apoyo de diversas agencias de cooperación externa, creándose primero los proyectos y luego los programas, que se iban incorporando sucesivamente en la organización formal del Sector. Por el carácter vertical de estos programas operativos, no existía una estandarización en el funcionamiento de los mis-mos, tanto en los aspectos epidemiológicos, de programación y presupuestación, como en los de seguimiento, supervisión y evaluación. Cada programa creaba su propia red de información utilizando distintos formatos. Las actividades de capacitación, supervisión y monitoreo se ma-nejaban de manera aislada y desarticulada, existiendo una multiplicidad de normas y duplici-dad de acciones [50]. Los programas y subprogramas existentes al final de la década eran die-cinueve:

Programas sociales: Subprogramas de Planificación Familiar; de Mujer, Salud y Desarrollo; y, de Salud del Adolescente y del Escolar

Programa de Salud Mujer y Niño: Subprogramas Materno Perinatal; de Control de Cáncer Ginecológico; de Crecimiento y Desarrollo Infantil; de Control de Enfermedades Diarreicas; de Control de Infecciones Respiratorias Agudas y Cólera; y, Ampliado de Inmunizaciones


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Programa de Enfermedades Transmisibles: Subprograma de Control de Tuberculosis y Han-seniasis; de Control de Malaria y otras metaxénicas; y, de Control de Enfermedades de Transmisión Sexual y SIDA

Programas Especiales: Subprogramas de Salud Mental; de Salud Bucal; y, de Prevención de Deficiencias de Micronutrientes

Programas de Complementación Alimentaria: Programas Alimentación y Nutrición de Fami-lias de Alto Riesgo (PANFAR); Alimentación y Nutrición de Tuberculosis (PANTBC); y. de Alimentación Complementaria en Áreas Focalizadas (PACFO).

Al final de la década seguían existiendo problemas en la conducción y la gestión de los pro-gramas claves del régimen estatal en Salud, lo que limitaba la eficiencia y la eficacia de los mismos. Muchos de estos problemas estaban vinculados con la fragmentación y duplicación de objetivos de los programas tradicionalmente claves. Características que fueron especialmente graves en los programas de salud materno-infantil, nutrición y salud ambiental, ninguno de los cuales tenía una clara estructura para la conducción política y la planificación en el nivel cen-tral del MINSA. Por ejemplo, en el caso de la salud de la madre y del niño, su conducción y pla-nificación era una de las muchas responsabilidades formales de la Dirección General de Salud de las Personas (DGSP). Asimismo, al interior de la DGSP esa responsabilidad específica estaba dividida en por lo menos ocho subprogramas, los cuales estaban distribuidos entre varias de-pendencias de la DGSP. Además, dos grandes y muchos pequeños proyectos de cooperación externa también financiaban actividades de salud materno infantil. Cada uno de estos proyec-tos estaban “integrados verticalmente”: ellos tenían oficinas de planeamiento independientes y cada uno tenía componentes de: desarrollo institucional, desarrollo de “software” para el cuidado de la salud y de inversión en “hardware” para la red de establecimientos públicos de salud [50]. La única forma de coordinación efectiva entre los proyectos mencionados fue la división del país asignando áreas de acción a proyectos específicos. Sin embargo, había serias limitaciones en el desarrollo y la difusión de las normas técnicas y los protocolos correspondientes, para su aplicación en la gestión integrada de los programas. También, cada proyecto tenía un com-ponente importante destinado a difundir sus propios protocolos. Ningún indicador común o estructura integrada existía para monitorear y evaluar las actividades de los proyectos. Más aún, en el área de desarrollo institucional, los estudios habían sido duplicados (ej. financia-miento en salud, sistemas de información, etc.) sin un nexo para clarificar términos de referen-cia o diseño con las autoridades. “No puede ser sorprendente, que estos estudios no conduje-ran a la decisión y a la acción” [50]. La priorización de los programas o subprogramas dependía de iniciativas externas al Sector, que se expresaba en la dotación de un mayor monto de recursos financieros para sus opera-ciones. El Subprograma de mayor prioridad en la década fue el de Planificación Familiar, que contó con el apoyo expreso del Presidente Fujimori. Con mucha menor prioridad le seguían el Subprograma Ampliado de Inmunizaciones y el Programa de Enfermedades Transmisibles.

6.3.7. Gasto público social en el Perú: 1992-2000 De acuerdo de datos de la CEPAL [54] (datos presupuestarios del Gobierno Central), todos los indicadores del gasto público social crecieron de manera sostenida durante todo el período 1991-2001 en el país. Es así, que la participación porcentual del gasto público social total con relación al PBI evolucionó de un 3,9% del PBI en 1990-1991 a 8,3 % en el 1998-1999. Sin em-bargo, aún así, dicha participación estaba en 1999 por debajo de la registrada para el prome-dio de América Latina y el Caribe (14,5%), y muy distante de las registradas en países como Argentina, Brasil o Uruguay, donde la cifra era cercana al 21 % del PBI. De manera análoga , el


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gasto público social per cápita – medido en US$ a precios del año 2005 – creció de manera sig-nificativa de US$ 78 en el bienio 1990-1991 a US$ 208 en el bienio 1998-1999, aunque con cifras siempre muy inferiores con relación al promedio de América Latina y el Caribe (US$ 459 en el bienio 1990-1991 a US$ 655). Duplicar esta participación en una década fue, ciertamen-te, muy meritorio, pero también debemos recordar que estamos comparando avances bianua-les de índices del gasto con relación a valores bases registrados en el bienio 1990-1991, años de crisis y del fujishock (tablas Nºs 1 y 2) El gasto público social total como % del PBI destinado específicamente a la seguridad y asis-tencia social (S y as), estaba avanzando a triplicar el valor de su índice al inicio del siguiente período: de 1,3% en el bienio 1990-1991 se elevó a 3,5% en 1998-1999, y a 4,0% en el bienio 2000-2001. Por otro lado, el gasto público social en salud avanzaba a menor velocidad Los va-lores de estos índices también estuvieron distantes de los registrados para el promedio de América Latina y el Caribe (tabla Nº 1). De acuerdo a cifras del MEF, el monto total del presupuesto social del gobierno central para el año 1998 llegó a 4,370 millones de dólares, cifra que significaba el 40% del presupuesto pú-blico total y un gasto social per cápita de US$ 176,2. La estructura de ese presupuesto social era la siguiente: 64% para el rubro educación (46%) y salud (18%); 27% para el rubro pobreza extrema (programas de compensación); y 9% para el de otros gastos sociales [41]

“En términos absolutos los recursos destinados a los sectores educación u salud pasan de 1.068 a 2.795 millones de dólares entre 1993 y 1998, mientras que los recursos desti-nados a la inversión social antipobreza se incrementaron de 318 a 1.176 millones de dó-lares en ese período… (ello) difiere sustantivamente de lo que el país presentaba a fina-les de la década del ochenta” (R. Flores, 1997, p. 52)

TABLA Nº 1

PERÚ Y AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: GASTO PÚBLICO SOCIAL COMO PORCENTAJE DEL PBI: 1991-2001

______________________________________________________ GASTO PÚBLICO SOCIAL COMO % PBI

BIENIO . República del Perú América Latina y el C . . Total Salud / P y as Total Salud / S y as .

1990-1991 3,9 0,9 1,3 11,3 2,7 4,4 1992-1993 5,1 0,9 2,2 11,9 2,6 4,9 1994-1995 6,5 1,3 2,5 13,5 3,0 5,6 1996-1997 6,9 1,4 2,6 13,5 2,8 6,0 1998-1999 8,3 1,2 3,5 14,5 3,0 6,3 2000-2001 9,0 1,4 4,0 14,6 3,0 6,4

______________________________________________________

FUENTE: CEPAL, 2011


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TABLA Nº 2

PAÍSES ANDINOS Y AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: GASTO

PÚBLICO SOCIAL TOTAL PER CÁPITA (US $): 1991-2001

__________________________________________________ GASTO PÚBLICO SOCIAL TOTAL

BIENIO PERCÁPITA EN US $ DEL AÑO 2005 . Perú Chile Col. Boliv. Ecuad. ALC .

1990-1991 78 488 168 --- 92 459 1992-1993 103 584 209 --- 90 494 1994-1995 151 636 324 115 103 581 1996-1997 169 758 441 138 97 600 1998-1999 208 875 384 157 86 655 2000-2001 222 953 344 168 88 678

___________________________________________________

FUENTE: CEPAL, 2011

6.4. INSTRUMENTACIÓN DE LA PRIVATIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN EL PERÚ: 1992-2005

6.4.1. Inicio de la ofensiva normativa neoliberal

Entre los numerosos Decretos Legislativos del régimen de Fujimori que conformaron su primer paquete normativo de reformas económicas – formalizado en su mayor parte en el mes de noviembre de 1991 – destacan tres que afectaban a la seguridad social. Nos estamos refirien-do a los Decretos Legislativos Nºs: 688, 718 y 724. Con el Decreto Legislativo Nº 688, Ley de consolidación de los beneficios sociales, publicado el 5 de noviembre de 1991, se vuelve a la idea del riesgo profesional como responsabilidad del trabajador en el marco de los seguros privados, por lo que el criterio preventivo del beneficio social establecido por el Decreto Ley Nº 18846 desapareció. En su artículo 11º establece, además, que las primas que debe aportar el empleador por sus trabajadores serán desconta-dos del aporte que el empleador hace al citado Decreto Ley; de este modo, se plantea un tras-lado de capital del IPSS hacia los seguros privados. Sin embargo, se pretendió justificarla con el argumento que constituía una ampliación de beneficios: el seguro de vida [32]. Poco después, a través de la segunda disposición complementaria del Decreto Legislativo Nº 887, publicado el 11 de noviembre de 1992, el Decreto Ley 18846 quedó sin efecto; aunque, seis meses después, se restablece su vigencia, mediante el art. 1º de la Ley 26183, publicada el 13 de mayo de 1993. En lo que refiere a los Decretos Legislativos 718 y 724, éstos se expidieron conjuntamente el 8 de noviembre de 1991. Dispositivos que creaban entidades privadas que podían ofrecer, en forma alternativa, las prestaciones de salud y de pensiones que estaba prestando el IPSS. El Decreto Legislativo Nº 718, crea el Sistema Privado de Salud, el cual debería tener formalmen-te un carácter de complementario al sistema de salud administrado por el IPSS; en la norma se precisa que las ORGANIZACIONES DE SERVICIOS DE SALUD (OSS) se encargarán de administrar el Sistema Privado de Salud. Por su parte, el D. L. 724, creaba las Administradoras de Fondos


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de Pensiones (AFP), entidades privadas inspiradas en las ISAPRE chilenas. La publicación de ambos dispositivos produjo movilizaciones de protesta y rechazo de las organizaciones de tra-bajadores y de profesionales de la salud. Se organizó el Frente Nacional de Defensa de la Segu-ridad Social (FRENDESS), que logró reunir más de 100 mil firmas respaldando una petición al Tribunal de Garantías Constitucionales para que dejase sin efecto el Decreto Legislativo Nº 724. Producido el autogolpe del 5 de abril de 1992 e iniciada, luego, la formulación de la nueva Constitución Política, los D. L. 718 y 724 quedaron en suspenso. Sin embargo, el 18 de julio de 1992 el gobierno publicó en el diario oficial El Peruano un nuevo Anteproyecto de Ley sobre el Sistema Privado de Administración de Pensiones y su reglamento, que debían derogar y susti-tuir el Decreto 724. Al respecto, se reiteraron los pronunciamiento públicos de rechazo al con-tenido del mismo de parte del FRENDESS y la Asociación Médica del IPSS (AMSSOP) [37].

6.4.2. Privatización del sistema de pensiones No obstante aquellos pronunciamientos, el 28 de noviembre de 1992 se aprobó el Decreto Ley Nº 25897 que crea el Sistema Privado de Administradoras de Fondo de Pensiones (SPAFP), con el objeto de “contribuir al desarrollo y fortalecimiento del sistema de previsión social”. “El SPAFP funciona bajo la modalidad de Cuentas Individuales de Capitalización”. Bajo esta moda-lidad los asegurados financian sus propias pensiones futuras a través del depósito de sus apor-tes en cuentas personales en el sistema financiero, en alguna AFP. Estas contribuciones son invertidas por las AFP y sus rendimientos se capitalizan en la cuenta individual. Ocho días des-pués, el 6 de diciembre de 1992, se aprobó el Reglamento del SPAFP (DS Nº 205-06-92-EF) [55].

El 7 de diciembre de 1992, se da el Decreto Ley Nº 25967 – modificada por el Decreto Ley N° 26323 del 2 de junio de 1994 – que crea la Oficina de Normalización Previsional (ONP), esta-bleciéndole como su objeto principal, la administración centralizada del Sistema Nacional de Pensiones y el Fondo de Pensiones a que se refiere el Decreto Ley N° 19990 así como de otros sistemas de pensiones administrados por el Estado. La creación de la ONP separa las funcio-nes del IPSS de salud y pensiones, para darle un mejor manejo y autonomía al fondo de pen-siones. La ONP comenzó a funcionar en 1994 como una oficina adscrita al IPSS y a partir de 1995 funciona completamente independiente del IPSS Esta independencia le es otorgada por su Estatuto, aprobado por el D.S. N° 061-95-EF, donde se la define como una Institución Pú-blica Descentralizada del Sector Economía y Finanzas, con personería jurídica de derecho pú-blico interno, con recursos y patrimonio propios, con plena autonomía funcional, administrati-va, técnica, económica y financiera dentro de la Ley, constituyendo un pliego presupuestal, cuya misión es velar por el fortalecimiento del Sistema Previsional a cargo del Estado.

De esta manera, desde fines de 1992 comenzaron a coexistir en el Perú dos sistemas de pen-siones. Por un lado, el Sistema Nacional de Pensiones (SNP), también denominado estatal o público, regido por el Decreto Ley N° 19990 de 1973; y, por otro lado, el Sistema Privado de Pensiones (SPP), creado por el Decreto Ley N° 25897 de 1992. Este último se basa, reiteramos, en la capitalización individual de los fondos de los aportantes. La pensión que recibe cada tra-bajador afiliado a este sistema está directamente relacionada con los aportes que realizó y con la rentabilidad que ha tenido su fondo individual. Cabe mencionar que en el SNP (sistema de reparto) la pensión que recibiría no guarda necesariamente proporción con los aportes que realizó cada individuo durante su vida activa, y que en el SSP (sistema de capitalización indivi-dual) se rompe el compromiso intergeneracional que existe en el sistema de reparto [55].


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Por otro lado, la creación del SPP se realizó en el momento en que el SNP entraba en quiebra. Esta se debió a varios factores adversos al sistema, entre ellos el que no existía interés indivi-dual de aportar al fondo. La carencia de este interés provocó que tanto el empleado como el empleador buscaran medios de evadir la contribución que se había convertido en un impues-to. Otro elemento fue las deudas del sector privado y del sector público con el IPSS. Cuando el Estado pasaba por una crisis financiera dejaba de pagar las contribuciones de los empleados y su aporte patronal como empleador. Otro factor importante en la gestación de la crisis del SNP fue el alto nivel de desempleo y la informalidad del país. Al respecto, es ilustrativo leer los co-mentarios que en diciembre de 1993, once meses después de su salida del MEF, hacía el Dr. Carlos Boloña [56]:

“… quiero aprovechar esta exposición para explicar qué es lo que pasaba con el Seguro Social cuando yo llegué al Ministerio de Economía (…) el IPSS era… la institución típica de quiebra… es uno de los casos que no tiene salida, definitivamente, ni como Sistema Na-cional de Pensiones ni como Sistema Nacional de Salud, por más que sus defensores líri-cos nos hablen de ‘justicia social’, de equidad, de solidaridad y de todas estas cosas (…) Las AFP, por su parte, son un intento de privatizar o romper el monopolio en lo relativo a las pensiones, con lo que entramos directamente a lo que era la parte previsional del IPSS (...) Entonces, se aprobó la Ley de las OSS, aprovechando la delegación de facultades de 1991, pero sabiendo que el reglamento nos iba a tomar más tiempo. Además, el IPSS jugaba a decirnos: ‘quítenme pensiones, que está quebrado, pero déjenme Salud’. Y en 1991, sale la ley (de pensiones), estableciendo que la reglamentación la expediríamos seis meses después. Obviamente, no contábamos con el 5 de abril y todas sus conse-cuencias, y luego el 16 de julio, Tarata... Se nos complicó el panorama... la agenda cam-bio un poco. Pero, definitivamente, quedo latente el problema Salud. De allí en adelante, el IPSS se concentró en mejorar su servicio de salud y trató de ser competitivo” (C. Bo-loña, 1994, pp. 151-163)

6.4.3. Privatización del sistema de salud-enfermedad de la seguridad social

Las condiciones básicas normativas para la privatización del cuidado de la salud poblacional se institucionalizaron con la promulgación de la Constitución Política de 1993. Condiciones que se fortalecieron en los siguientes años con la promulgación de leyes formuladas, en el marco de la nueva Constitución, no obstante la oposición de las organizaciones representativas de la Orden Médica. En mayo de 1996, el Gobierno hace público su compromiso con el FMI, durante el período comprendido entre el 1º de abril de 1996 y el 31 de diciembre de 1998, para “complementar sus esfuerzos en los sectores de salud y educación facilitando la inversión privada en estas áreas. Se buscará mejorar la eficiencia en la prestación de servicios de salud fomentando la introducción de condiciones competitivas en el mercado de seguros de salud...”. (Carta de In-tención con el FMI, 11 de mayo de 1996). Además, para tratar de superar la oposición médica a la privatización, el Gobierno nombró, el 10 de abril de 1996, al abogado Marino Costa Baüer, experto en seguros, como ministro de salud, en reemplazo del médico Eduardo Yong Motta [25].

“Marino Costa Baüer, un experto en seguros, fue elegido como ministro de salud por el Presidente…El equipo de Costa Baüer contrató a un estudio de abogados, que reviso la Ley de las Organizaciones de Servicios de Salud (OSS) y elaboró una nueva ley de las En-tidades Prestadoras de Salud (EPS)… personas clave dentro del MEF apoyaron la idea y participaron en el diseño de la política. La propuesta de las EPS pasó por el CIAS y sobre la base de sus poderes especiales para legislar con respecto de la privatización, fue apro-


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bada por el Presidente a través del Decreto Legislativo 887, reemplazando al Decreto Le-gislativo 718” (C. Ewig, 2000, p. 510).

El 8 de noviembre de 1996, se aprobó el Decreto Legislativo Nº 887, primera Ley de Moderni-zación de la Seguridad Social en Salud, en reemplazo del Decreto Legislativo Nº 718, aprobado cinco años antes. En el 2º considerando del nuevo Decreto se argumenta: “Que en el marco del proceso de modernización, se hace necesario modificar los conceptos de la Seguridad So-cial a fin de procurar una eficiente asignación de recursos y mejorar la calidad de vida en el país… Que la eficiente conjunción de esfuerzos demanda la integración al sistema de todos los agentes intervinientes a fin de que su aporte contribuya eficazmente al logro de los objetivos ante señalados en concordancia con el mandato del Art. 11º de la Constitución que consagra el derecho a la libre elección”. En la Ley se distinguen, por un lado, el Régimen Estatal y, por otro, el Seguro Social de Salud. El primero, a cargo del Ministerio de Salud y financiado por el Tesoro Público. El segundo, a cargo del IPSS que se complementará con los planes y programas de las ENTIDADES PRESTADORAS DE SALUD (EPS) debidamente acreditadas; financiado con los apor-tes y otros pagos que correspondan con arreglo a ley. Dieciséis días después de haberse publicado en El Peruano el Decreto Legislativo Nº 887, se inició el IV Congreso Médico Nacional organizado por el Colegio Médico Peruano (CMP), du-rante la gestión del Decano Nacional, Dr. Francisco Sánchez Moreno Ramos. La norma fue re-chazada – en su origen, orientación y contenido – por la Orden Médica. En estas circunstan-cias, el Congreso Médico tuvo como tema de de debate central las medidas de enfrentamien-to de la orden médica a la corriente privatista de la salud del gobierno, entre ellas las de fo-mento de la formación de un Frente de Defensa de la Seguridad Social. En el curso del evento, un grupo de médicos presentó un documento denominado Propuesta Médica 1997-2000: Diez lineamientos de política para una auténtica Reforma en Salud y Seguridad Social, acompañado de un pronunciamiento de rechazo al Decreto Legislativo Nº 887. Documento y propuesta que fueron aprobados por unanimidad. La propuesta médica presentada y aprobada en el IV Congreso, había sido elaborada previa-mente a iniciativa del Dr. Maximiliano Cárdenas, en ese entonces Presidente de la Federación Médica Peruana, con el importante apoyo del Dr. José Barsallo, y había sido suscrita por 24 distinguidos miembros de la orden, entre ellos: tres ex-ministros de salud, cinco ex-decanos nacionales y tres futuros decanos nacionales del CMP. Los ex-ministros de salud eran los Drs. Javier Arias Stella, Uriel García Cáceres y Carlos Bazán Zender. Los autores, a partir del recono-cimiento que “la salud es un derecho fundamental de las personas”, definieron y fundamenta-ron diez lineamientos de política para su realización auténtica en el Perú.

1. Políticas de Salud como política de Estado. 2. Metas de Salud como objetivos nacionales. 3. Universalidad progresiva de la Seguridad Social. 4. Financiamiento del Sistema Nacional de Salud. 5. Descentralización y modernización de la gestión en Salud. 6. Nuevos procedimientos en la asignación de recursos. 7. Mejorar la calidad de atención en salud, promoviendo el desarrollo de los recursos

humanos y la innovación tecnológica. 8. Medicamentos de calidad para todos. 9. Promoción del sub-sector privado y fomento de su rol social. 10. La profesión médica y la defensa de los derechos de los pacientes.

Coincidiendo con aquel pronunciamiento de rechazo del CMP al D. L. N° 887, otras entidades de la sociedad civil pidieron su derogatoria inmediata. Una de las primeras críticas era que se


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pretendía desestabilizar al IPSS a través del art. 5º de la Ley que facultaba al MEF a modificar mediante un decreto supremo los aportes a la seguridad social. Algunas semanas después, varios parlamentarios presentaron una acción de anticonstitucionalidad ante el Tribunal Cons-titucional en contra del citado Decreto.

“Posteriormente dicho Decreto fue cuestionado por ser inconstitucional, puesto que las facultades delegadas al Presidente no incluían la reforma de la seguridad social. Como consecuencia, el Decreto… fue presentado por el Ejecutivo como un proyecto de ley, fue debatido por la Comisión de Salud del Congreso antes de ser aprobado por el Congreso como Ley 26790… el día 15 de mayo de 1997” (C. Ewig, 2000, p. 510).

Para evitar el pronunciamiento del Tribunal de Garantías Constitucionales, sobre la menciona-da acción, el Parlamento aprobó la Ley Nº 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, que promulgada el 15 de mayo de 1997 derogó el D. L. 887, aunque manteniendo lo esencial de su contenido. La ley derogó, también, los Decretos Leyes Nºs 18846 y 22482. Me-diante la nueva ley se crearon definitivamente las Entidades Prestadoras de Salud (EPS) como empresas e instituciones públicas o privadas distintas del IPSS, cuyo único fin es el de prestar servicios de atención para la salud – con infraestructura propia y de terceros – complementa-rios a los prestados por el IPSS; así como la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Sa-lud (SEPS) con el objeto de autorizar , regular y supervisar el funcionamiento de las EPS y cau-telar el uso correcto de los fondos por éstas administrados [25].

“El Ministerio de Salud tiene a su cargo el Régimen Estatal con el objeto principal de otorgar atención integral de salud a la población de escasos recursos que no tiene acce-so a otros regímenes o sistemas… se financia con recursos del Tesoro Público (…) El Se-guro Social de Salud otorga cobertura a sus asegurados brindándoles prestaciones de prevención, promoción, recuperación y subsidios para el cuidado de su salud y bienestar social, trabajo y enfermedades profesionales. Está a cargo del IPSS y se complementa con los planes y programas de salud brindados por las EPS debidamente acreditadas, fi-nanciando las prestaciones mediante los aportes y otros pagos que correspondan con arreglo a ley (…) El Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo otorga cobertura adi-cional a los afiliados regulares del Seguro Social de Salud que desempeñan las activida-des de alto riesgo determinadas mediante Decreto Supremo. Es obligatorio y por cuenta de la entidad empleadora” (artículos 1º, 2º y 19º de la Ley Nº 26790) .

El 16 de mayo de 1997, un día después de promulgada esa Ley, se publicó la Carta de Inten-ción a ser presentada por el Gobierno de la República del Perú al FMI, que planteaba las metas y objetivos principales de la política económica para el año 1997. Los lineamientos de la políti-ca social consignada en la carta, destacan la mejora en los servicios de educación y salud y que el gasto en ambos sectores ascenderá alrededor del 6% del PBI: “El Gobierno buscará comple-mentar sus esfuerzos en salud y educación facilitando las inversiones privadas en estas áreas... En 1997 el Gobierno emitirá el reglamento de ley recientemente aprobada que introduce la competencia en el mercado de seguros de salud...” [23, 37]. Por otra parte, el 21 de mayo de 1997 se instaló el “Frente Nacional de Defensa de la Salud y la Seguridad Social” (FRENDS), con la participación del Consejo de Decanos de los Colegios Profe-sionales del Perú “que se unen a fin de reivindicar y defender el derecho de todos a la salud y a la seguridad social, en momentos que el Congreso de la República acaba de aprobar la Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud”. En el mes de julio de 1999, se efectuó el V Congreso Médico Nacional organizado por el CMP, donde uno de los ejes de debate y acuerdos fue la continuación de la lucha contra la privati-zación de la salud.


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El 25 de junio de 1997 se había aprobado el Decreto Supremo Nº 006-97-SA, Estatuto de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud (SEPS). Organismo Público Descentraliza-do del Sector Salud. Casi un año después, el 8 de mayo de 1998, se aprobaría el Decreto Su-premo Nº 0005-98-SA: Reglamento de Organización y Funciones de las EPS.

6.4.4. Modernización administrativa del IPSS y el EsSalud En marzo de 1994, el Presidente Ejecutivo del IPSS, Luis Castañeda, afirmaba que al cumplirse tres y medio años de su gestión se había logrado recuperar de su inminente colapso a la insti-tución, y, luego, fortalecer la economía y las operaciones de su sistema de prestaciones de sa-lud. Para ello, desde un inicio se habían tomado medidas destinadas a incrementar y potenciar la recaudación de intereses bancarios y de los aportes de empleadores y asegurados. Además de tales medidas, “se contó con la colaboración del nuevo gobierno que pagó, con gran disci-plina y puntualidad, las aportaciones que le correspondían como empleador en lo que respecta al Gobierno Central”. Según Castañeda, este fortalecimiento se expresaba en el incremento significativo del número y de la calidad de dichas prestaciones. En su opinión, las medidas es-pecíficas aplicadas para alcanzar tales resultados eran de ordenamiento administrativo y de mejoramiento de la calidad del servicio al asegurado. Entre las primeras: (i) reducción de la burocracia; (ii) subcontratación de empresas que proveen personal sin vínculo laboral (los ser-vices); (iii) mayor autonomía a las Gerencias Zonales y Departamentales; (iv) desarrollo de un sistema de compras estratégicas de medicamentos y material médico; (v) caracterización em-presarial del IPSS. Entre las segundas: (a) jerarquización de los Centros de Salud del IPSS, para articularlos con los Hospitales Nacionales; (b) aplicación de un sistema de referencias y contra-rreferencias; (c) implantación del Programa de Atención Ambulatoria (PAAD); (d) funciona-miento del Programa de Intervenciones Quirúrgicas Menores; (e) extensión de la cobertura del Seguro, a través del Hospital de Campaña, el Programa EMIR (grupo médico itinerante, con altísimos niveles de capacitación), los Policlínicos Móviles; (f) desarrollo de los Centros de Es-parcimiento y de Rehabilitación para personas que sufren minusvalías [57]. Con la creación de la Oficina de Normalización Previsional (ONP), el IPSS se había liberado de la responsabili-dad de administrar el fondo de pensiones y quedó a cargo solo de la administración del fondo de salud-maternidad.

6.5. HACIA UN SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD EN UN ESTADO PERUANO NEOLIBERAL Y NEOPOPULISTA: 1997-2000

6.5.1. Consolidación de la base legal de la seguridad social en salud en el Perú

Desde los comienzos de la década de los noventa, los cambios en la legislación de la organiza-ción y el financiamiento del sistema de cuidado de la salud poblacional nacional estuvieron orientados a la implementación de la base legal de un modelo de sistema de seguridad social en salud. Esta implementación se había iniciado tempranamente como parte de la estrategia general de reforma liberal liderada por Fujimori y sus ministros de Economía, bajo la tutela del FMI, del Banco Mundial y del Banco Interamericano del Desarrollo (BID). Comenzó con las medidas generales de privatización del sector público ya comentadas y terminó, después de dos intentos, con la promulgación de la Ley Nº 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud. Promulgada la Ley 26790, las autoridades tenían que precisar, ampliar y consolidar la base legal del nuevo modelo. Es con ese propósito que en julio de 1997, apenas dos meses des-pués, se promulgó la Ley 26842, Ley General de Salud. Norma que reemplazó al Código Sanita-


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rio de 1969, tratando de eliminar cualquier obstáculo normativo que dificultara el avance de la aplicación de la Ley 26790.

“La salud pública es responsabilidad primaria del Estado. La responsabilidad en materia de salud individual es compartida por el individuo, la sociedad y el Estado”. “Es de interés pú-blico la provisión de servicios de salud, cualquiera sea la persona o institución que los pro-vea. Es responsabilidad del Estado promover las condiciones que garanticen una adecuada cobertura de las prestaciones de salud a la población, en términos socialmente acepta-bles de seguridad, oportunidad y calidad”. (Título preliminar de la Ley 26842, 1997).

Luego, en septiembre de 1997, con la aprobación del Decreto Supremo Nº 009-97-SA, Regla-mento de la Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud [58], se precisó los alcances de la reforma de la seguridad social en salud en el Perú. En el segundo considerando de este Decreto, se reitera y precisa que la Ley Nº 26790 crea un Sistema de Seguridad Social en Salud, de cobertura para toda la población: “conformado por el REGIMEN CONTRIBUTIVO constituido por el Seguro Social del Perú a cargo del IPSS y complementado por las Entidades Prestadoras de Salud (EPS), y el REGIMEN ESTATAL, no contributivo, a cargo del Ministerio de Salud, que otorga prestaciones de salud colectiva y prestaciones de salud individual para la población de escasos recursos”. El objetivo de largo plazo de la reforma era, formalmente, lograr que la po-blación en capacidad de hacerlo esté cubierta por el Seguro Social del Perú, y que la población de extrema pobreza quede a cargo de los servicios de salud del Estado. En el capítulo 8 de este Reglamento, se precisa lo referente al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo, que otorga cobertura adicional por accidentes de trabajo y enfermedades profesionales a los afi-liados regulares del Seguro Social de Salud, que es obligatorio y por cuenta de las entidades empleadoras que desarrollan actividades de alto riesgo. Además, mediante Decreto Supremo del 4 de diciembre de 1997 se constituyó una Comisión Permanente encargada de monitorear el proceso de transformación de la Seguridad Social en Salud y recomendar las normas necesa-rias para alcanzar los objetivos propuestos. Se preveía que dicho proceso era complejo y de larga duración. El argumento central del nuevo régimen contributivo es el siguiente: rompiendo el monopolio del IPSS en la seguridad social se crean condiciones de competitividad y, en consecuencia, se garantiza una mayor eficiencia en la atención de la salud. Por ello, la creación y regulación de las EPS es el elemento central de la reforma. La cobertura de las EPS debe incluir todas las prestaciones de salud contempladas en la “capa simple” (servicios de salud de baja y mediana complejidad), y deben contener iguales beneficios para todos los trabajadores de la empresa afiliada. Por otra parte, el IPSS permanece como entidad prestadora de servicios de la “capa compleja” (intervenciones de mayor complejidad, pero de menor frecuencia) para todos los afiliados al régimen contributivo y también como prestadora de servicios de la “capa simple” para los usuarios que voluntariamente lo escojan; y, se encarga del pago por natalidad y la compensación salarial en caso de enfermedades que impidan trabajar por más de 20 días. Los afiliados al régimen contributivo deben continuar aportando el 9% de su remuneración (en el caso de afiliados regulares pensionistas es el 4 % de la pensión mensual y en el de los afilia-dos potestativos depende del plan elegido por cada afiliado). La Ley permite que los emplea-dores puedan ofrecer a sus trabajadores cobertura de salud a través de planes o programas contratados con una EPS, que los trabajadores deben elegir por mayoría de votos. Sólo en este último caso, los empleadores, reciben un crédito equivalente al 25% de aportes a la seguridad social destinados a la EPS elegida, mientras que el 75% restante sigue destinado al IPSS. La ra-zón de esta distribución es que los servicios de las EPS son complementarios y no sustitutos a los que presta el IPSS.


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Al final del año 1998, se suscribió un convenio de cooperación técnica no reembolsable entre la República del Perú y el BID –suscrito el 28.12.1998 y ratificado por D. S. 004-99-RE– el cual tenía dos objetivos: (i) crear un entorno normativo y reglamentario que propicie la participa-ción del sector privado en el sistema de salud de la previsión social; y, (ii) Desarrollar y fortale-cer las funciones regulativas e informativas de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud (SEPS) y la calidad gerencial y técnica de las EPS. Un primer momento del proceso ini-ciado por este convenio se relacionó con el desarrollo reglamentario de la Ley Nº 26790, que buscaba precisar la competencia de la SEPS, así como una serie de criterios técnicos para im-pulsar su desarrollo (Prieto F. Seguridad social privada en salud. Diario Expreso 30 de julio 2004). Finalmente, en el año 1999 se promulgó la Ley de Creación del Seguro Social de Salud (EsSa-lud), Ley 27056. Con esta norma se da término al IPSS para reemplazarlo por una entidad más acorde con las tendencias de reforma de la época, concretando públicamente la noción del régimen contributivo de un modelo de atención basado en el aseguramiento universal de la población peruana. El EsSalud es definido como un organismo público descentralizado, con personería jurídica de derecho público interno, adscrito al Sector Trabajo y Promoción Social, con autonomía técnica, administrativa, económica, financiera, presupuestaria y contable, Su máxima autoridad, el Consejo Directivo, cuenta con participación tripartita del Estado, los em-pleadores y los trabajadores.

6.5.2. Avances y limitaciones del “régimen contributivo” en salud: 1998-2000 Empresas Prestadoras de Salud Quince meses después de haber sido aprobada la Ley N° 26790, la Superintendencia de EPS (SEPS) entregó, en una ceremonia especial, el certificado de autorización de funcionamiento, con fecha 24 de agosto de 1998, a la primera EPS, Rímac Internacional EPS. Parecía evidente que inicialmente existía poco interés del sector privado en invertir en la creación de las EPS. Al final del año de 1999 se había autorizado el funcionamiento de cuatro EPS; la última autoriza-da en septiembre de este mismo año. Éstas recién habían iniciaron sus actividades efectivas en el mes de febrero de 1999, con la venta del primer plan de salud a una empresa. R. Torres [59], presidente de la Comisión Permanente Monitora de la Seguridad Social en Salud (COMSSS), y el Boletín Estadístico del SEPS señalaban los avances y las limitaciones que había tenido, hasta el final del año 2000, el régimen contributivo en Salud. Con relación a las EPS funcionaban solo tres; el número de sus asegurados regulares había llegado a 240.084 asegu-rados (89.097 afiliados y 150 987 derecho habientes) agrupados en 1.096 centros de trabajo del país. El número de asegurados potestativos en las EPS sólo alcanzaba a 2.806 en mayo del 2000. En el mes de junio, los seguros potestativos solo eran ofrecidos en el mercado por EsSa-lud, existiendo en la fecha unos 30.000 planes colocados, cifra muy inferior al tamaño del mer-cado potencial, estimado en un millón de personas. En lo que se refiere específicamente al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR), el total de afiliados en las EPS había cre-cido de 19.133 en julio de 1999 a 68.022 en junio del 2000; existía un problema serio con la supervisión encargada al Ministerio de Trabajo, por lo que solamente un tercio de las empre-sas obligadas por ley a comprar el SCTR lo habían adquirido. Por su lado, J. F. Isasi, Superintendente de Entidades Prestadoras de Salud, hace en Boletín Estadístico de la SEPS [60] los siguientes comentarios sobre el desempeño de las EPS en el año 2000:


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“la reforma del Régimen Contributivo de la Seguridad Social muestra logros interesantes en sus dos años de operación efectiva(...) Empero,...también tiene debilidades y barre-ras...La alta siniestralidad del sistema causada por vicios y errores tanto de las EPS como de los establecimientos médicos que proveen servicios, puede comprometer su viabili-dad...De otro lado, el sistema de elección de la EPS por parte de los trabajadores depen-dientes debe ser simplificado para que sea más justo, menos burocrático y costoso...Es necesario reestructurar la Capa Simple y democratizar el crédito contra las aportacio-nes... La ausencia de cultura de salud y de aseguramiento es una debilidad más del sis-tema...Un tema que merece especial atención es la situación del profesional de la medi-cina frente a la reforma...el sistema debe avanzar hacia una mejor cooperación entre Es-Salud y las EPS en el sistema de referencias en beneficio de los pacientes” (J.F. Isasi, 2000).

Seguro de salud en el IPSS y EsSalud En el Mensaje Presidencial del 28 de julio de 1998, el Presidente de la República anunció sor-presivamente la creación de un Seguro Universitario de Salud, a cargo del IPSS, que atendería a los estudiantes universitarios de todo el país. La iniciativa no tenía base legal ni estaba consi-derada en el Plan Estratégico del IPSS. La puesta en marcha del seguro no generaría costos adi-cionales ni margen de utilidad para el IPSS (luego EsSalud) en tanto el precio de las primas es-taba ajustado al mínimo. Al final del año 1999, el Seguro Universitario sólo había logrado afi-liar, de abril a diciembre, a poco más de 100 mil estudiantes, de una población objetivo de 380 mil alumnos del nivel universitario. No obstante que el costo del plan I sólo era de ocho nuevos soles semestrales. Para fomentar una mayor afiliación, el EsSalud anunció estar diseñando un Proyecto para crear un Servicio Universitario Obligatorio, donde los prestadores de servicios serían, además de EsSalud, los establecimientos del MINSA y del Sector Privado [61]. Proyecto que nunca fue de conocimiento público.

6.5.3. Comienzos del régimen “estatal no contributivo” en salud: 1997-2000 El Seguro Escolar Gratuito: 1997-2001 Los programas focalizados en los pobres extremos trataban de aliviar los costos de una aten-ción recuperativa mediante exoneraciones parciales o totales del pago por concepto de servi-cio. Pero este mecanismo tenía varios puntos débiles. El principal de ellos, es el que no existía un fondo para subsidiar medicamentos y suministros a nivel de proveedor, aunque el costo de éstos constituía más del 80% del costo directo total de la atención médica ambulatoria de los pobres. Para enfrentar este problema, por iniciativa del entorno inmediato del presidente Fu-jimori, se decidió que el Sector Salud iniciara la aplicación de esquemas de seguro orientadas a proporcionar acceso gratuito o semigratuito a la atención médica y a los medicamentos a gru-pos seleccionados.. En julio de 1997, en medio de una situación de tensión política, el Presidente Fujimori anunció sorpresivamente la creación del seguro escolar “gratuito” para los estudiantes de centros esta-tales. El MINSA, encargado de instrumentar esa decisión en el lapso de un mes, “conformó un pequeño grupo de asesores dirigidos por Ulises Jorge Aguilar, ex director de una instancia re-gional de salud” para desarrollar la iniciativa presidencial, sin aceptar el consejo de otros equi-pos de reformadores y administradores de programas del ministerio o de la sociedad civil [52]. Como dicho seguro no tenía financiamiento previsto en el Pliego del Sector Salud, el MINSA tuvo que improvisar los medios y procesos financieros pertinentes. Para ello distinguió dos tipos de entidades: las prestadoras de servicios, constituidas por los establecimientos del MIN-SA; y las financiadoras, representadas por la Administradora de Riesgo de Seguro Escolar (AR-


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SE) que actuaría, además, como una entidad controladora. La ARSE, ubicada en la Alta Direc-ción del MINSA, pagaría a las entidades prestadoras por las atenciones y los medicamentos brindados a los escolares (entre los 3 y los 17 años de edad) utilizando, en el primer año, transferencias del MEF.

“… solo tenía un sentido político: el seguro escolar gratuito cubriría una amplia población a bajo costo, en la medida que esta población era relativamente sana… Era una herra-mienta ideal para generar apoyo para su gobierno… Los consultores de las instituciones financieras internacionales, basándose en sus cálculos de costo-efectividad se enfadaron frente a la idea de un seguro general para un grupo que no lo justificaba…, la reforma contó con un mes de plazo para ser implementada a partir de su anuncio, sin que hubie-ra tiempo para apoyarla ni para oponerse a ella… Las instituciones jurídicas tampoco plantearon obstáculos, en la medida que el programa fue desarrollado sin ninguna base jurídica durante sus dos primeros años de existencia… El seguro escolar gratuito tampo-co se vio sujeto a influencia internacional. La formulación e implementación del progra-ma corrieron enteramente a cargo del Tesoro Público”. (C. Ewig, 2012, p p. 160-161) [56].

En octubre del mismo año de 1997, el Ministro de Salud tuvo que admitir que las operaciones del Seguro Escolar Gratuito (SEG) podían ocasionar una sobredemanda de hasta el 30% en la utilización actual de los servicios de los establecimientos del MINSA. Sobredemanda que po-dría crear problemas de financiamiento básicamente en el área de medicamentos, ya que la infraestructura, bienes, equipos y sueldos de los profesionales de salud ya estaban financiados con los presupuestos ordinarios convencionales [23]. Por tal razón, en abril de 1998, la ARSE proponía que, en el futuro, el financiamiento del seguro debería estar a cargo de un Fondo del Seguro Social Gratuito que surgiría de la administración de los recursos asignados por el Go-bierno al ARSE. De acuerdo a la información oficial, el seguro había brindado hasta marzo de 1998 –a través de los establecimientos del MINSA – más de 704 mil atenciones; estas cifras se traducían en un ahorro de 32 millones de soles para los padres de los niños atendidos [62]. Posteriormente, en agosto de 1999, aún se estaba trabajando en la preparación de una norma legal que formalizara específicamente las operaciones del SEG. Los gastos adicionales realiza-dos por los establecimientos estatales en dichas operaciones seguían siendo cubiertos, tardía-mente, con fondos del Tesoro Público; los cuales eran transferidos de partidas administradas en el nivel central del Ministerio de Salud. La subvención estatal al SEG alcanzaría en el año 1999 un monto de 100 millones de nuevos soles. Pero, esta subvención sólo cubría el costo de los medicamentos y, por tanto, los establecimientos se vieron forzados a cubrir el costo de otros insumos de atención con sus propios ingresos. El desarrollo del programa enfrentaba serias restricciones: su falta de autonomía administrativa con relación a las autoridades del nivel central del MINSA y, especialmente, por la carencia de un Fondo Especial que garantizara su autonomía económica y la gratuidad de la atención [63]. Adicionalmente, por la asimetría de la información, los recursos remesados no favorecieron particularmente a los más pobres del país, produciéndose una considerable filtración. El Seguro Materno Infantil: 1998-2001 No obstante que la estrategia que pretendía poner en marcha un subsistema previsional “no contributivo” ya tenía dificultades con el financiamiento del SEG, el Ministro de Salud anunció la puesta en marcha, a partir del mes de octubre de 1998, de la etapa inicial del Seguro Ma-terno Infantil (SMI)dirigido a gestantes, puérperas y niños hasta los 4 años de edad [64]. El Banco Mundial y el BID, a través del mismo préstamo paralelo que apoyó el programa CLAS, había propuesto y convenido con el gobierno ampliar el concepto del seguro escolar gratuito


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para concentrar el gasto público en salud en amenazas epidemiológicas más grandes. Un año después de ese anunció, el Ministro de Salud comunicó que SMI se extendería a 5 departa-mentos del país (Huancavelica, Ayacucho, Puno, Cusco y Cajamarca). En su primera etapa el SMI estaría financiado por el Tesoro Público. Luego, con la intención de extender sus servicios a nivel nacional sería cofinanciado con aportes del Tesoro, el BID y el Banco Mundial [65]. Sin embargo, en marzo del 2000, se informó oficialmente que el SMI no había continuado en su expansión debido a problemas técnicos y de financiamiento y que aún no se habían sido firmados los Convenios con el BID y el Banco Mundial. Se enfatizaba que la cobertura era inte-gral y gratuita, aunque los afiliados que pueden pagar abonan sumas simbólicas. Las atencio-nes prestadas por el SMI complementaban y no duplicaban las acciones de los diversos pro-gramas del Sector orientados a dichos grupos [66]. De acuerdo a las evaluaciones, tenía menos filtración que el SEG, pero baja cobertura.

6.6. SITUACIÓN DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD PERUANO AL FINAL DEL SIGLO XX

Interrupción fáctica del Sistema Nacional de Salud: 1992-2000 El Decreto Supremo Nº 002-92-SA del 18 de agosto de 1992 aprobó el Reglamento del Decreto Legislativo Nº 584, en él se reitera que el MINSA es el ente rector del Sistema Nacional de Sa-lud (SNS), así como se precisa que el Consejo Nacional de Salud (CNS) es presidido por el Minis-tro. En el mismo Reglamento se señala que las Direcciones Subregionales de Salud de Lima y Callao son Órganos Desconcentrados del Ministerio y que las otras Direcciones Regionales o Subregionales de Salud dependen de las “Comisiones Transitorias de Administración Regional” (CTAR’s) y pertenecen al SNS. El SNS había sido creado en 1990 mediante Decreto Legislativo Nº 584, pero su organización y funcionamiento no habían sido reglamentados y, por tanto, su CNS aún no podía ser confor-mado. Sin embargo, durante la gestión del biólogo Víctor Paredes G., como ministro de salud (noviembre 1991-agosto 1993), se presentaron varias propuestas normativas para activar el SNS; probablemente a sugerencia del Dr. Francisco Sánchez Moreno, quien acompañó esa ges-tión como Presidente de la Comisión Consultiva del MINSA. El 4 de junio de 1992 se publicó, en el diario El Peruano, el “Anteproyecto de Código de Salud. Mayo 1992”, elaborado por la Comisión Consultiva citada, en cumplimiento de la Resolución Ministerial Nº 0256-92-SA/DM. Anteproyecto que fue presentado a la Comisión de Salud del Parlamento Nacional, para su revisión y aprobación; y que en su Sección VII se proponía lo re-ferente al “Sistema Nacional de Salud”. Paralelamente, el Consejo Nacional del Colegio Médico del Perú, presentó al Parlamento otra alternativa de Anteproyecto del Código, que fue publi-cado el 4 de junio del mismo año. Ambas alternativas no fueron tomadas en cuenta por esa Comisión, entre otras razones por haber sido elaboradas antes de la formulación de la Consti-tución Política de 1993. Para proponer la organización y funcionamiento efectivo del SNS, en el marco normativo del Decreto Legislativo Nº 584, se constituyó, por R.M. Nº 0650-92-SA/DM y R.M. Nº 0678-92-SA/DM, una Comisión de Alto Nivel – también presidida por Sánchez Moreno – encargada de presentar una propuesta integral de organización y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud. Preparada la propuesta solicitada, la Comisión hizo entrega de la misma al Despacho Ministerial, mediante oficio SA-CC-Nº047-93 del 24 de junio de 1993. Pero dos meses después, finalizó la gestión ministerial de Víctor Paredes y la propuesta fue archivada por el nuevo mi-


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nistro. En resumen. no obstante que el Decreto Legislativo Nº 584 y su Reglamento siguieron vigentes hasta después de la década del noventa, el Consejo Nacional de Salud nunca llegó a instalarse y el Sistema Nacional de Salud no funcionó durante todo el régimen de Fujimori. Balance de la reforma del sistema de salud al año 2000 en Informe de la OMS La Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó en junio del 2000 el World Health Repor 2000 - Health systems: Improving perfomance [67], documento en que se presenta los resulta-dos de un primer análisis evaluativo, con datos correspondientes al año 1997, del comporta-miento o desempeño de los sistemas de salud de 191 Estados miembros de la OMS, entre los que se encontraba el del Perú. De acuerdo a los resultados del cálculo de indicadores de evaluación seleccionados, los siste-mas de salud de los 191 países estudiados son ordenados del mejor al peor desempeño. La ubicación del sistema de salud peruano, en este ranking mundial y en el de América del Sur (10 países), es muy insatisfactoria para todos los indicadores:

Con relación al indicador “nivel global de salud de la población”, Perú está ubicado en el lugar 105º en el mundo; en América del Sur sólo está mejor ubicado que Brasil (111º) y Bo-livia (133º). Por otra parte, con relación al indicador “distribución de la salud en la pobla-ción”, Perú está ubicado en el lugar 103º en el mundo; en América del Sur sólo esta mejor ubicado que Brasil (108º), Bolivia (118º) y Ecuador (133º).

Con relación al indicador del “nivel global de la capacidad de respuesta del sistema de sa-lud”, Perú está ubicado en el puesto 172º en el mundo, en América del Sur está en el últi-mo lugar. Además, con relación al indicador “distribución de la capacidad de respuesta del sistema de salud”, Perú está ubicado en el lugar 161º en el mundo; en América del Sur sólo está mejor ubicado que Bolivia (178º) y Ecuador (182º).

El indicador de la “distribución de la carga financiera del sistema de salud dentro de la po-blación”, pretende conocer quien paga los costos y medir la justicia de la contribución fi-nanciera. Brasil y Perú se ubican entre los últimos lugares en el mundo, en razón de los ele-vados gastos de bolsillo que la población destina para cubrir la atención de la salud. De acuerdo a este indicador, el Perú está ubicado en el puesto 184º en el mundo, en América del Sur sólo está mejor ubicado que Brasil (189º).

A partir de esos cinco indicadores, y del gasto en salud, se construyen tres índices que preten-de medir el desempeño del sistema de salud. El primero resume los cinco indicadores, y los dos segundos pretenden medir, utilizando la econometría, la perfomance de los sistemas. Los valores de los tres índices para el caso peruano, calculados con datos del año 1997, califican muy mal el desempeño del sistema de salud peruano.

Índice del logro total de los objetivos del sistema. Medida compuesta que utiliza criterios de ponderación definidos por mil funcionarios de salud pública de cerca de 100 países. De acuerdo a este índice, el sistema de salud peruano está ubicado en el puesto 115º en el mundo, en América del Sur sólo está mejor ubicado que Bolivia (117º) y Brasil (125º).

Índice de perfomance del sistema sobre el nivel de salud. Es una tasa que pretende reportar cuan eficientemente traslada el sistema de salud el gasto efectuado a los principales pro-blemas de salud-enfermedad. De acuerdo a este segundo índice, el sistema de salud pe-ruano está ubicado en el puesto 119º en el mundo, en América del Sur sólo está mejor ubi-cado que Bolivia (142º).

Índice de perfomance total del sistema de salud. Es construido de manera similar al anterior pero, en este caso, relacionando el “índice del logro total de los objetivos del sistema” con el nivel de gasto efectuado por el sistema de salud. De acuerdo a este tercer índice, el sis-


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tema de salud peruano está ubicado en el puesto 129º en el mundo, en América del Sur es-tá ubicado en el último lugar.

De acuerdo a los datos financieros – expresados en dólares estadounidenses al cambio oficial – contenidos en aquel Informe de la OMS, el monto total del gasto en salud (público + privado) en el Perú y en 1997 representó el 5,6% del PBI, con un per cápita de US$ 149. El valor de este último índice resulta de la suma de un gasto público per cápita en salud de US$ 59 dólares (39,7 %) y un gasto privado per cápita en salud de US$ 90 dólares (60,3 %). El “pago de bolsillo” per cápita fue de US$ 75 (50.2 % del total). Situación del sistema de salud en 1995-2000 las Cuentas Nacionales de Salud En una última publicación del MINSA titulada Cuentas Nacionales de Salud Perú 1995-2012 [68], se presenta información sobre el gasto nacional en servicios de salud efectuado en el subperíodo 1995-2000. En ella se nuestra que el gasto total en salud, medido en nuevos soles a, se mantuvo en alrededor de 10.320 y 10.750 millones de nuevos soles (a precios de 2007), equivalente a valores entre 4,4% y 4,9% del PBI; con un per cápita que fluctuó entre 400 y 435 nuevos soles, así como entre 25 y 100 US dólares a (a precios corrientes). La principal fuente de financiamiento de este gasto fueron los hogares que aportaron entre el 40 y 46% del total. Desigualdades en el acceso a los servicios de salud El informe peruano del PNUD afirma que el Perú se encuentra entre los países con el mayor grado de desigualdad en el mundo. Las grandes desigualdades en el estado de salud y en el acceso a los servicios de salud de los peruanos, se muestran de manera resumida, según quin-tiles de ingreso, en la tabla Nº 3 de indicadores adjunta – con datos oficiales alrededor del año 1999 – recogidos por Juan Casas-Zamora [69].

TABLA Nº 3

PERÚ: INDICADORES DE SALUD Y DE ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD SEGÚN NIVELES DE INGRESO: ALREDEDOR DEL AÑO 1999

______________________________________________________________________ INDICADORES DE SALUD Y QUINTILES DE INGRESO

DE ACCESO A SERVICIOS 1er. 2do. 3ro. 4to. 5to.

Tasa mortalidad infantil (por mil nacidos vivos) 78,3 53,6 34,4 36,0 19,5 % de desnutrición en niños menores de 5 años 45,6 30,8 18,8 9,9 5,2 % de niños que recibieron atención por IRA 35,8 49,2 52,6 46,9 60,2 Cobertura de vacunación completa (%) 55,3 63,8 63,5 71,7 66,0 Cobertura de atención prenatal (%) 37,3 64,8 79,1 87,7 96,0

Cobertura de atención profesional del parto 13,7 48,0 75,1 90,3 96,6 % mujeres en edad reproductiva usa anticoncept. 24,0 37,5 45,2 48,9 50,3 Distribución % del gasto público en salud 20,1 20,7 21,0 20,7 17,5 _____________________________________________________________________

FUENTE: Rev Panam Salud Pública 11(5-6), 2002, p. 397-408. Con relación a la desigualdad del acceso de la mujer gestante, se ha tomado como indicador de la misma a la cobertura de atención profesional del parto. La información disponible para el año 2000, muestran que aproximadamente el 40% de los partos registrados NO ocurrieron en establecimientos de salud; y que, de igual manera, cerca del 40% de las gestantes no fueron


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asistidos por personal profesional de salud en el parto. Peor aún, los desagregados de esos datos muestran la persistencia de grandes desigualdades: en las zonas urbanas, la cobertura institucional del parto en el quintil de ingresos superior es el doble que la del quintil inferior; en las zonas rurales, la brecha es de 5 a 1 en lo que se refiere a dicha cobertura en el quintil superior en comparación con el inferior. En el quintil de ingresos inferior, 81,6% de las mujeres alumbra en su vivienda; en las zonas rurales, lo hace el 74,5% de las mujeres, mientras que en las comunidades indígenas, esta proporción alcanza al 90% de los partos. Según los datos del Sistema de Vigilancia Epidemiológica “en el 66% de las muertes maternas ocurrió demora para solicitar ayuda; en 69% la demora fue en el traslado al establecimiento de salud y en un 7% la demora se produjo luego de llegar al establecimiento hasta recibir la atención idónea” [70]. Cinco años después – según la ENAHO-2005 – la proporción de partos NO atendidos por pro-fesional de salud había descendido significativamente al 29,3%. Un estudio del grado de satisfacción en la atención recibida por madres usuarias en los ámbi-tos de 12 Direcciones Regionales de Salud de nuestro país identificó, en el año 1998, que las principales razones para no demandar los servicios de salud ofertados eran: el costo (40,6%), temor (29%), maltrato (20%), tiempo de espera (15%), vergüenza (11%) y distancia (8%). Estos resultados eran concordantes a los que reporta ENDES-2000 donde los principales obstáculos para el acceso de las usuarias son: costo, ausencia de personal femenino para la atención y distancia al establecimiento [71, 72].

“Los pacientes y sus familiares suelen recibir escasa o ninguna información, no coparti-cipan en las decisiones y no tienen a quien recurrir si surgen problemas imprevistos… Causa particular preocupación la forma en que se trata a los indígenas, ya que la marca-da falta de respeto de que son objetos ha hecho que no utilicen los servicios de salud”. (Informe de la Misión del BID, citado por Grupo de Agenda Social, 1995, p. 76-77)

En la década del 90 se registró una gran reducción en el acceso de la población peruana a los medicamentos. Ello se expresa en el hecho que en 1988 se vendieron 7,75 unidades de farma-cia por persona, mientras que en el año 2000 se redujo a 2,26 unidades por persona. La princi-pal razón de esta contracción en el consumo de medicamentos es su costo, lo cual implica una mayor marginación de los sectores más pobres de la población. Al respecto, R. Cortez (2002), con base a la Encuesta Nacional de Demanda de Salud (ENDESA 1995), encontró que aproxi-madamente sólo el 27% de los pobres extremos adquirió las medicinas que se les recetó, mientras que, en el caso de los no pobres, lo hizo en 59%. El mismo autor, con base a la En-cuesta Nacional sobre Medición de Niveles de Vida 2000 (ENNIV 2000), señala que la falta de acceso a los medicamentos es más aguda en los quintiles de menores ingresos y en las zonas rurales [73].

6.7. REFERENCIAS UTILIZADAS EN EL CAPÍTULO SEXTO

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Capítulo Séptimo: Debilidades del modelo de seguridad social en salud en un estado peruano…, Carlos Bustíos y Col.

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CAPÍTULO SÉPTIMO DEBILIDADES DEL MODELO DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD EN UN ES-TADO PERUANO NEOLIBERAL EN TRANSICIÓN A LA DEMOCRACIA: 2000-2013 7.1. CONTEXTO DEL CUIDADO DE LA SALUD POBLACIONAL EN UN ESTADO PERUANO NEOLI-BERAL EN TRANSICIÓN: 2000-2013

7.1.1. Contexto internacional: más allá del “consenso de Washington” 7.1.2. Contexto político-económico nacional general: 2000-2013 Transición democrática durante la gestión de Paniagua Transición democrática durante el gobierno de Toledo: 2001-2006 Durante la segunda gestión presidencial de García: 2006-2011 Durante los primeros años del gobierno de O. Humala: 2011-2013 7.1.3. Contexto político-administrativo nacional: 2000-2013 Cambios normativos en la Administración Pública Situación de la gestión pública al final del período 2000-2013

7.2. ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD EN UN ESTADO PERUANO NEOLIBERAL EN TRANSICIÓN: 2000-2013

7.2.1. Sustentación doctrinaria del aseguramiento universal en salud 7.2.2. El proceso de legitimación política del aseguramiento universal de salud

7.3. INSTRUMENTACIÓN NORMATIVA DEL MODELO SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD. PERÚ: 2000-2013

7.3.1. Organización del Sector Salud y del Sistema Nacional de Salud 7.3.2. Normas de organización y desarrollo de Seguro Integral de Salud 7.3.3. Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, abril 2009

7.4. AVANCES Y LIMITACIONES EN LA UNIVERSALIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD EN EL PERU: 2000-2013

7.4.1. Régimen no contributivo 7.4.2. Régimen contributivo a cargo de EsSalud 7.4.3. Régimen contributivo a cargo de las EPS 7.4.4. Situación del sistema de seguridad social en salud Cobertura del sistema de seguridad social en salud Satisfacción del usuario. 7.4.5. En las Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005 7.4.6. Disponibilidad de recursos humanos y físicos

7.5. SITUACIÓN DEL SECTOR SALUD Y DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD AL FINAL DEL AÑO 2013

7.5.1. Situación del Sistema Nacional de Salud al final del período 2000-2013 7.5.2. Inicio formal de la “Reforma del Sector Salud y el fortalecimiento del Sistema Nacional de salud”.

7.6. REFERENCIAS UTILIZADAS EN EL CAPÍTULO SÉPTIMO


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7.1. CONTEXTO DEL CUIDADO DE LA SALUD POBLACIONAL DURANTE EL PERÍODO 2000-2013

7.1.1. Contexto internacional: más allá del “Consenso de Washington”

Desde mediados de la década de 1990, teniendo como antecedente el llamado milagro del Sudeste asiático, se produjo una inflexión en el debate internacional sobre los modelos de desarrollo. La experiencia internacional, los nuevos paradigmas institucionalistas y, sobre todo, el crecimiento sostenido de los países asiáticos demostraron que una economía de mercado requiere instituciones “eficaces” para optimizar su desempeño económico. Los estudios de Peter Evans (1992, 1995) y del propio BM, apoyado en los aportes teóricos de su entonces vi-cepresidente, Joseph Stiglitz (1999), plantearon la necesidad de mejorar las capacidades esta-tales para edificar una robusta economía de mercado. Stiglitz, desde una perspectiva pragmá-tica, aunque sin cuestionar con los postulados básicos de la economía neoclásica, admite que el buen funcionamiento de los mercados requiere políticas de regulación fiscal, fomento de la competencia, desarrollo de la educación, estímulos a la transmisión de tecnología y fomento de la transparencia, temas todos ausentes del “Consenso de Washington” [1].

En este contexto, el Informe del BM de 1997 titulado El Estado en un mundo en transformación [2] representó un hito al replantear la reforma del Estado, desde la perspectiva del liberalismo, como un tema clave en la nueva agenda del desarrollo. En el inicio, el Informe formula una afirmación categórica: “Han fracasado los intentos de desarrollo basados en el protagonismo del Estado, pero también fracasarán los que se quieran realizar a sus espaldas. Sin un Estado eficaz el desarrollo es imposible”. Se acepta, así, que un Estado eficaz es imprescindible para poder contar con los bienes y servicios – y las normas e instituciones – que hacen posible que los mercados prosperen y que las personas tengan una vida más saludable y feliz. Se reconoce que el Estado es fundamental para el proceso de desarrollo económico-social pero no en cuan-to agente directo del crecimiento sino como socio, elemento catalizador e impulsor de este proceso [3].

Esta inflexión en la propuesta del BM era una consecuencia, en opinión de Asa Laurell y Joel Herrera [4], de los fracasos sociales de la Reforma del Estado en los años ochenta y noventa, orientada por el “consenso de Washington”. Fracasos que habría obligado a los organismos financieros internacionales a plantear una segunda reforma o Modernización del Estado para atenuar los problemas causados por la primera y recuperar la legitimidad cuestionada por esos fracasos. Además, los mismos autores critican que: “En una interpretación inexacta se ha creí-do que la segunda reforma significa el reconocimiento de que el mercado no resuelve la ‘cues-tión social’ y, por ello, es necesario reintroducir al Estado como garante de los derechos socia-les. Sin embargo, la lectura de los textos con que esos organismos fundamentan esta segunda reforma aclara que ésta no debe infringir los cánones de la nueva economía, o sea, el mercado como principio rector de la economía, la competencia, la flexibilidad del trabajo, el equilibrio fiscal, la apertura externa, o causar la competencia desleal del Estado con el sector privado. La reforma solo debe centrarse en lograr una mayor eficiencia del Estado, la cohesión social y la gobernabilidad”.

Por otro lado, la última crisis económica mundial que comenzó en el año 2008 y continuaba al terminar el año 2013 corroboraba la necesidad de ese replanteamiento. Entre los principales factores causales de esta crisis se mencionan la desregulación económica, los altos precios de las materias primas debido a una elevada inflación planetaria, la sobrevalorización del produc-


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to, la amenaza de una recesión en todo el mundo; una crisis crediticia, hipotecaria y de con-fianza en los mercados, así como una crisis alimentaria y energética.

El grado de impacto de esa crisis mundial sobre cada país latinoamericano dependió de los mercados de destino de sus exportaciones. A mayor concentración de las exportaciones en las zonas más afectadas por la crisis, mayor impacto. En el caso del Perú y al final del año 2013, con una economía diversificada en términos de mercados de destino y con un incremento de su participación en los mercados asiáticos, el impacto era tardío y en menor medida en com-paración con otros países de la Región.

7.1.2. Contexto nacional político-económico general: 2000-2013

Los regímenes presidenciales que se sucedieron en el Perú a partir del año 2000 continuaron

con la aplicación de las políticas y reformas económicas de la década de los noventa, al mismo tiempo que iniciaron un proceso de transición hacia formas más democráticas de gobierno, con el apoyo de los sectores empresariales y conservadores, en un contexto de minimización de la presencia de las fuerzas sindicales y de los partidos políticos en el escenario oficial. Des-de el año 2002, en el contexto de América Latina, Perú estuvo mostrando uno de los mejores desempeños económicos en términos de crecimiento del PBI, acompañado de una baja infla-ción y un tipo de cambio estable. Este desempeño posibilitó una ampliación de las clases me-

dias, una mayor recaudación para el Estado e incluso cierto impacto positivo en el poder ad-quisitivo de los estratos más empobrecidos. Al respecto, existe un consenso en afirmar que la economía ha tenido en el Perú, hasta el 2013, una dinámica de crecimiento importante, aun-

que también existe acuerdo en reconocer que la lucha contra la desigualdad y la pobreza nunca logró avanzar de la misma manera. Esto último, entre otras razones, por mantener gran

parte de los principios rectores de una política social orientada por una lógica económica y una racionalidad instrumental. En esta línea, destaca su defensa del modelo de ‘alianzas público-privadas’, como está ocurriendo en el sector salud, donde se está promoviendo la gestión pri-vada de hospitales públicos. Transición democrática durante la gestión de Paniagua El 22 de noviembre del 2000, se inició en el Perú la recuperación de la democracia representativa con la instalación del gobierno provisional encabezado por el Dr. Valentín Paniagua. Durante los 249 días que duró este gobierno, sus autoridades tuvieron que dedicarse a recomponer y administrar las funciones básicas del Estado, a abrir instancias de concertación social en lucha contra la pobreza y la corrupción, y a establecer las condiciones favorables para celebrar un proceso electoral libre y transparente en el año 2001. Uno de los hechos más trascendente en este corto período fue la creación e instalación de la Comisión de la Verdad y la Reconciliación (CVR) con el mandato de investigar las violaciones de los derechos humanos cometidas durante el período de la violencia política vivido en el Perú entre 1980 y 1995, y formular recomendaciones para afrontar sus secuelas [5, 6]. Cuando se retornó en el país a un régimen democrático, el escenario político era muy distinto al del retorno a la democracia de los ochenta de Belaúnde. En contraste, a finales del 2000, luego de la caída de Fujimori, cuya salida era el único tema que unía a diferentes sectores de la sociedad civil: “Se tenía una sociedad civil fragmentada, desorganizada y antipolítica. Existían numerosas organizaciones sociales, pero la mayoría dedicada a luchar por la sobrevivencia y con poca capacidad de impactar en la política. No existía nada parecido a un sistema de partidos y la mayoría de la población mantenía una posición antipartidista. Era evidente que


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los vínculos establecidos por el autoritarismo serían difíciles de modificar”. (Panfichi y Coronel, 2009, p. 26) [6]. Transición democrática durante el gobierno de Toledo: 2001-2006

Alejandro Toledo triunfó en las elecciones presidenciales de 2001. Diversos analistas y políticos consideran que su gobierno permitió un quinquenio de relativa estabilidad política y económi-ca. Continuó con las políticas económicas iniciadas en la década del 90, logrando un sostenido crecimiento del PBI entre los años 2002 y 2006, con una tasa promedio anual de 5,6%. Entre las razones de este crecimiento se destacan los ingresos generados por las empresas mineras, instaladas principalmente en la década anterior; así como la expansión de diversos sectores de la actividad económica. Además, el nuevo gobierno comenzó a incursionar en medidas de promoción de los exportadores, mejoras en el manejo de algunos puertos, apoyo al desarrollo de grandes proyectos para el país, como la explotación y traslado de gas, y obras de infraes-tructura para romper obstáculos a las exportaciones. A ello se le agregó una estrategia delibe-rada de promoción de importantes Tratados de Libre Comercio (TLC) para abrir nuevos merca-dos internacionales. En lo que corresponde a las políticas sociales aplicadas por este régimen, éstas no pudieron revertir las tendencias al empobrecimiento de las mayorías nacionales, ni evitar la ampliación de las brechas económicas, manteniéndose latentes los conflictos sociales. La política laboral establecida en la década del 90 se mantuvo sin mayores cambios, conti-nuando las tendencias a la informalidad y la precariedad del empleo. Se respetaron las normas constitucionales, la independencia de los poderes estatales y la libertad de expresión. Ello, pese a que casos de corrupción y escándalos políticos rodearon al entorno presidencial y a im-portantes líderes del partido de gobierno.

Por el lado de la democratización, durante este gobierno se promovió formalmente una políti-ca de promoción de la participación ciudadana en la toma de decisiones y se reinició, con el mismo fin, el proceso de descentralización; estableciéndose instancias de diálogo como la Me-sa de Lucha Contra la Pobreza, las mesas de concertación, la formulación de presupuestos par-ticipativos, etc. Pero, en la aplicación de esta política participacionista, los dirigentes del parti-do oficialista obstaculizaron tempranamente su progreso, tratando de establecer nuevos vínculos neoclientelistas con la ciudadanía. Además, la provocación de un conflicto social se presentó, para las organizaciones territoriales y funcionales no oficialistas, como una nueva forma de vincularse con el Estado cuando no se desea o no se tiene acceso al vínculo neoclien-telar o cuando éste resulta insuficiente. Es por ello, que frecuentes conflictos sociales volvieron a surgir en el país, siendo una de las razones la falta de intermediarios eficaces – partidos polí-ticos consistentes– entre la sociedad y el Estado. Quedaron, entonces, dos tipos de vínculos entre la sociedad y el Estado: el clientelar, promovido por el Partido; y, el conflicto social, que estalla y obliga al gobierno a dialogar. “Toledo… tuvo que afrontar una relación a través del conflicto social con los pobladores que demandaban por diversos temas” [6].

El Acuerdo Nacional de Gobernabilidad El régimen de Toledo institucionalizó, el 5 de marzo del 2002, el llamado Compromiso de Diá-logo para lograr un Acuerdo Nacional, suscrito por los más altos representantes del gobierno, partidos políticos con representación parlamentaria y sectores representativos de la sociedad civil. La primera etapa de reuniones de trabajo y foros descentralizados dio como resultado la firma del El Acuerdo Nacional de Gobernabilidad, suscrito el 22 de julio de 2002. El Acuerdo tiene como propósito formal: definir y afirmar un consenso sobre políticas del Estado a ser se-guidas en los próximos 20 años, en cuatro áreas fundamentales: democracia y Estado de Dere-cho; equidad y justicia social; competitividad del país; y Estado eficiente, transparente y des-centralizado [7].


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Durante el primer año del funcionamiento del Foro del Acuerdo Nacional se lograron, en me-dio de grandes expectativas, importantes avances para el logro de sus propósitos, entre ellos la definición por consenso de 30 políticas de Estado, 268 sub-políticas; 817 indicadores y 747 objetivos; así como la instalación de la Secretaría Técnica Autónoma. Tres de estas políticas de Estado eran la décima tercera, la décimo novena y vigésima primera, que tienen como objeti-vo, respectivamente, el “acceso universal a los servicios de salud y a la seguridad social”, el “desarrollo sostenible y gestión ambiental” y el “desarrollo en infraestructura y vivienda”. Sin embargo, en los siguientes años de la firma del Acuerdo la participación efectiva de dicho Foro en la afirmación de un consenso para la instrumentación de esas políticas del Estado fue insuficiente. A julio del 2006, los avances en el cumplimiento de la mayoría de tales políticas estaban estancados o eran muy discretos. La opinión generalizada sobre el Foro, en los si-guientes años, era que esta institución se había convertido en una plataforma mediática utili-zada por los gobiernos de turno para temas de coyuntura, en lugar de trabajar políticas de lar-go plazo. Estado neoliberal en la segunda gestión de García: 2006-2011 Durante la segunda gestión de Alan García (2006-2011) se continuó con la política económica iniciada por Fujimori y seguida por Toledo. En este quinquenio, el PBI creció en un promedio anual de 7,2%. La minería y el alza de los precios internacionales de los metales fueron impor-tantes responsables de estas cifras. Parte de la bonanza en las exportaciones peruanas se de-bió a una agresiva política de firma TLC que si bien pudo haber sido más provechosa para el Perú —en la protección de la biodiversidad y en el tema de medicinas, por ejemplo—, significó la llegada de los productos peruanos a nuevos mercados. Además del TLC con EE.UU., Chile y China, se firmaron TLC con la Unión Europea y otros países. El punto favorable en el gobierno de García son las más de 130 mil obras públicas en todo el territorio nacional. Gracias a un adecuado manejo de la economía, el Perú pudo superar sin mayores sobresaltos la recesión mundial que golpeaba a las principales economías del mundo desde 2008. Aunque la tasa de pobreza monetaria siguió siendo elevada, iba disminuyendo de manera sostenida [8, 9]. Pero las mayores críticas a esta gestión de García, al igual que en el caso de Toledo, están en la continuidad de las malas cifras en términos de desigualdad social, que no se condicen con los niveles de riqueza que el país generaba. Perú ocupaba al final de este período el puesto 13 de 17 países latinoamericanos en el índice de la ONU que mide la igualdad de oportunidades. Por otro lado, el escándalo de los “petro audios” (2008) y, luego, las irregulares adjudicaciones de terrenos por parte de Cofopri provocaron acusaciones de corrupción al gobierno y a diri-gentes del Partido Aprista. Asimismo, faltó un mejor manejo de los conflictos sociales, espe-cialmente los ambientales. El 5 de junio de 2009, los indígenas de Bagua se manifestaron vio-lentamente contra los decretos gubernamentales que regulaban la explotación de las tierras eriazas para la explotación de recursos naturales. En el intento de desbloquear las carreteras fallecieron 34 indígenas y 24 policías, lo que generó la caída del segundo gabinete ministerial de García. Por otro lado, cada vez era más evidente que los partidos políticos tradicionales continuaban devaluándose y que eran reemplazados, en su papel de intermediarios entre la ciudadanía y el Estado, por nuevos movimientos sociales regionales En las elecciones nacionales del 2011, el Partido Aprista de García no presentó candidato a la presidencia y, en las elecciones parlamen-tarias, obtuvo apenas cuatro escaños de los 137 en disputa. Oportunidad en que es elegido como presidente el ex Coronel (EP) Ollanta Humala, quien había sido candidato de la Alianza Gana Perú, nueva agrupación política que logró 47 escaños en el Parlamento.


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Durante los primeros años del gobierno de O. Humala: 2011-2013 El Partido Nacionalista, Gana Perú, presidido por el candidato O. Humala publicó en diciembre del 2010, antes de la primera vuelta de las elecciones de 2011, su “Plan de Gobierno 2011-2016: Gran Transformación”. Este Plan fue denunciado por sus opositores como un plan anti-sistema, radical y “chavista”. No obstante tales denuncias, Humala alcanzó la más alta votación en la primera vuelta sobre la base del apoyo de la población provinciana y andina, excluida o descontenta de los resultados del proyecto neoliberal. Para asegurar su triunfo, en la segunda vuelta electoral, Humala optó por abandonar su discurso antisistema y reemplazar su progra-ma original por uno más conciso y concertador, contenido en el documento denominado “Hoja de Ruta”, que se comprometió a cumplir. Este programa – Lineamientos centrales de política económica y social para un gobierno de concertación nacional – era concordante con los li-neamientos económicos del modelo neoliberal y más moderado en su propuesta original de cambio social. Con este nuevo programa ganó, por un estrecho margen, las elecciones en se-gunda vuelta [10]. En la “Gran Transformación” se había propuesto, como un componente de la base programá-tica del Plan, “Instaurar sistemas universales gratuitos y de calidad en educación y salud en la perspectiva de una seguridad social universal, a los cuales tengan acceso todos los peruanos sin discriminación alguna por ingresos o condición social”. De manera distinta, en la “Hoja de Ruta” se afirma que: “Se busca un impacto rápido y significativo en la reducción de la pobreza y en la expansión de los beneficiados por el crecimiento económico, así como potenciar los sistemas de concertación, participación y consulta de la ciudadanía en los programas sociales. Estas medidas persiguen reducir el conflicto social, para al mismo tiempo facilitar la inversión privada y coadyuvar a mejorar la productividad” [10]. En los primeros años del gobierno de Humala la economía nacional siguió creciendo de mane-ra importante, con un incremento anual del PBI de 6,0% en 2012 y de 5,6% en 2013; aunque se estaba iniciando, en comparación con los años anteriores, una tendencia hacia la desacelera-ción en la dinámica de este incremento. El mismo MEF advertía que en el futuro inmediato esta última tendencia podría hacerse más marcada por la existencia de ciertos riesgos tanto en el frente externo como en el frente interno. Riesgos que podrían impedir que se hicieran efectivos los montos de inversión en una serie de mega proyectos de infraestructura y del sec-tor minero [11, 12, 13]. Existe consenso en afirmar que el Gobierno de Ollanta obtuvo buenos resultados en los prime-ros seis meses de su gestión. Se venía cumpliendo con la “Hoja de Ruta” y se había tranquili-zado a los sectores económicos y empresariales con relación a la estabilidad social y económi-ca. Pero, los siguientes meses estuvieron marcados por el incremento de los conflictos sociales y la polarización entre los que defendían y atacaban la actividad minera. El 10 de diciembre de 2011 el primer Presidente del Consejo de Ministros, Salomón Lerner, renunció a su cargo. La renuncia se dio en medio de conflictos sociales como los de Cajamarca (Conga), Andahuay-las y Madre de Dios. Luego, a partir de octubre del 2012 comenzó una etapa más politizada, sobre la base del discurso de la oposición al Gobierno: del fujimorismo que presionaba por el indulto de Fujimori, y del aprismo en respuesta a la investigación en el Congreso de la gestión de A. García. Asimismo se presentó un rebrote del narcoterrorismo en el VRAE. A todo ello, se sumó el incremento de la inseguridad ciudadana en las zonas urbanas [11, 12, 13]. Por otro lado, con relación a los servicios sociales el gobierno de Humala pretendió en un inicio transmitir una imagen de mayor preocupación con un área que durante los gobiernos anteriores había sido secundaria. La primera acción simbólica fue la creación del Ministerio de


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Inclusión Social (MIDIS) y paralelamente el impulso de nuevos programas como Pensión 65 (una ayuda básica para las personas mayores más pobres) y Beca 18 (unas 5.000 becas univer-sitarias para jóvenes de bajos recursos). A su vez, amplió la cobertura del Programa Juntos, un clásico programa de ‘inspiración Banco-Mundial’ de transferencias monetarias condicionadas (educación-salud-nutrición), que venía del gobierno de Alan García. El MIDIS asegura que en tres años incrementó en un 43% los beneficiarios de este programa, de menos de 500.00 per-sonas a más de 700.000. El Gobierno aumentó la cobertura de los programas sociales, aunque con vacíos en la calidad de sus servicios y el control de la corrupción burocrática [11, 12, 13]. . Paralelamente a esos hechos, a lo largo de los años 2012 y 2013, se asistió al aislamiento cre-ciente del Gobierno en el escenario político, debido a la falta de liderazgo y el mal manejo político de sus autoridades, así como por la escasa organización del Partido oficial. Continua-ban creciendo nuevos grupos económicos que tienen como fuente de acumulación actividades ilegales (narcotráfico, contrabando) y que se hacían más fuertes en regiones mineras andinas y en zonas de la Amazonía. En estas circunstancias el Gobierno buscó el apoyo de la empresa privada para tratar de mantener la gobernabilidad del país. Al final del 2013, los problemas de inseguridad ciudadana, narcotráfico, terrorismo, informalidad y minería ilegal seguían incre-mentándose en el país.

7.1.3. Contexto político-administrativo: 2000-2013

Cambios normativos en la Administración Pública Modernización de la Gestión del Estado El primer Presidente de Consejo de Ministros del gobierno de Toledo, fue el abogado y empre-sario Roberto Dañino Zapata. Durante su gestión se efectuó un nuevo intento de moderniza-ción de la administración pública, a través de la aplicación de la Ley 27658, Ley de Moderniza-ción de la Gestión del Estado, promulgada el 6 de marzo de 2002, y reglamentada por el D.S. 030-202-PCM, del 2 de mayo de 2002. La finalidad formal era la de “construir un Estado de-mocrático, descentralizado y al servicio del ciudadano” (art. 1º de la ley). Pero, al igual que en otras oportunidades, la escasa voluntad de los dirigentes del partido de gobierno para efec-tuar tal reforma impidió todo avance significativo. Ella sería interrumpida, con la renuncia de Dañino, el 11 de julio del 2002. Un día antes, se había promulgado la Ley 27779, Ley Orgánica del Poder Ejecutivo. En esta nueva ley orgánica se expresaba nítidamente aquella escasa voluntad. Es por ello que solo se modifica la denominación, la organización y las funciones de algunos ministerios; es-tableciendo un largo plazo de tres años, para que el Ejecutivo culmine la reorganización de los otros ministerios. Además, la nueva norma precisa que los ministerios “continuaran rigiéndose por la Ley del Poder Ejecutivo, aprobado por el Decreto Legislativo 560 y sus normas modifica-torias y complementarias, en tanto se aprueben las leyes modificatorias correspondientes”. Estas últimas, no llegaron a ser formuladas durante los años restantes del gobierno de Tole-do. Cinco y medio años después, el 20 de diciembre de 2007, ahora durante el gobierno de García, se publicó una nueva Ley Orgánica del Poder Ejecutivo, Ley 29158, que deroga los Decretos Legislativos 560 y 563, así como la Ley 27779. Posteriormente, el 9 de enero de 2013, durante el gobierno de Humala, se publicó en El Peruano el Decreto Supremo Nº 004-2013-PCM, que aprueba la Política Nacional de Modernización de la Gestión Pública como el “principal instru-mento orientador de la modernización de la gestión pública en el Perú”. Normas que nueva-


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mente se limitaron a establecer algunos cambios en los organigramas o en las funciones y pro-cedimientos que hicieron muy poco por ordenar los sectores y los sistemas no financieros. Descentralización político-administrativa Con la caída del régimen fujimorista, se abrió nuevamente la posibilidad de avanzar en el pro-ceso de descentralización política. El 3 de marzo de 2002 se promulga la Ley 27680, Ley de Reforma Constitucional sobre Descentralización, que modifica la Constitución de 1993, permi-tiendo retomar el proceso de regionalización. Luego se promulgan, el 17 de julio de 2002, la Ley 27783, Ley de Bases de la Descentralización, que crea el Consejo Nacional de Descentrali-zación (CND); y, el 16 de noviembre de 2002, la Ley 27867, Ley Orgánica de Gobiernos Regio-nales, que define cuáles son las funciones específicas de los gobiernos regionales en su ámbito. Cuatro días después, el 20 de noviembre de 2002, se celebraron elecciones regionales y muni-cipales, dejando atrás los CTAR. Posteriormente, en mayo de 2003, se promulgan la Ley 27972, Ley Orgánica de Municipalidades; y, la Ley 28273, Ley del Sistema de Acreditación de los Go-biernos Regionales y Locales, de julio de 2004 [14]. No obstante los avances normativos en el proceso de descentralización, efectuados entre 2002 y 2005, aún quedaba por ser dado el último paso para la conformación de regiones: la fusión de departamentos. Las circunscripciones territoriales de los gobiernos regionales actua-les eran las que heredaron de los departamentos, y no eran las más adecuadas para los fines de una instancia intermedia de gobierno. Por tal razón, la Ley Bases de la Descentralización prevé dicha fusión, con la condición que la ciudadanía exprese su aprobación mayoritaria a la misma, mediante un referéndum. El primer referéndum de este tipo fue llevado a cabo el 30 de octubre de 2005. Las propuestas de fusión, objeto de este evento, fueron rechazadas por el electorado de todas las regiones involucradas con la excepción de Arequipa, por lo que ningu-na fusión fue puesta en marcha [14]. Planificación gubernamental Con relación a la planificación gubernamental, ella fue retomada tímidamente a fines del año 1999, con la promulgación de la Ley 27209, Ley de Gestión Presupuestaria del Estado. Habían pasado siete años de la desactivación del Instituto Nacional de Planificación. En el art. 5º de la mencionada Ley, se ordena que los presupuestos institucionales de los pliegos presupuestarios anuales tienen que ser articulados con sus planes estratégicos institucionales (PEI), formulados desde la perspectiva del mediano y largo plazo. Los PEI a su vez tienen que enlazarse con su respectivo plan estratégico sectorial multianual (PESEM) del sector respectivo. Los PESEM de-ben ser aprobados por el MEF y la Presidencia del Consejo de Ministros. Para la elaboración de dichos planes se deberán seguir los lineamientos establecidos por la Dirección de Planeamien-to Estratégico del Sector Público, incorporada al Ministerio de Economía y Finanzas. Se trataba, finalmente y en el mejor de los casos, de incrementar la productividad en el uso de los recur-sos fiscales y garantizar el cumplimiento de una serie de reglas macro-fiscales, de prudencia en el gasto y conducción coherentes con las finanzas públicas. En opinión del Francisco Sagasti [15], reconocido experto internacional en planificación:

“El resultado ha sido una proliferación de planes, ejercicios de programación y estu-dios de diagnóstico en todos los niveles de la administración pública, pero muchas veces realizados en forma mecánica y sin ningún rigor… A veces se confunde planeamiento es-tratégico con el uso de indicadores de gestión, contratos de gestión, administración por resultados y el análisis FODA...”. (En Internet: ,m sagasti.com/.../, 2008)


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El 23 de mayo de 2005, apenas dos meses antes del término de la gestión de Toledo, se pro-mulgó la Ley 28522 que creó formalmente el Sistema Nacional de Planeamiento Estratégico (SINAPLAN) y el Centro de Nacional de Planeamiento Estratégico (CEPLAN). Este último, desti-nado a conducir y desarrollar en el país la planificación concertada como instrumento técnico de gobierno y de gestión pública. Sin embargo esta norma legal nunca llegó a ser implementa-da, siendo derogada, en su mayor parte, tres años después por el Decreto Legislativo Nº 1088. El Decreto Legislativo Nº 1088, publicado el 28 de junio de 2008, nueva Ley de creación del SI-NAPLAN y el CEPLAN, dispone que este último es el órgano rector y orientador del primero y que sus competencias son de alcance nacional teniendo como funciones desarrollar metodo-logías e instrumentos técnicos para asegurar la consistencia y coherencia del Plan Estratégico de Desarrollo Nacional y expedir las directivas que corresponde. Un mes antes del final de la gestión presidencial de A. García, se dictó el Decreto Supremo Nº 054-2011-PCM, del 22 de junio del 2011, que aprobó el Plan Estratégico Nacional denominado PLAN BICENTENARIO: El Perú hacia el 2021, presentado por el CEPLAN. Sin embargo, al final del año 2013 aún no se había formalizada la “Directiva General del Proceso de Planeamiento Estratégico-SINAPLAN, a ser aplicadas por todas las entidades de la Administración Pública” [16]. Situación de la gestión pública al final del período 2000-2013 La creación de “islas de eficiencia” en la década de 1990, tuvo como consecuencia, la existen-cia, en los siguientes años, de una alta burocracia estatal con calificaciones técnicas excelen-tes, especialmente en algunos sectores vinculados con el manejo económico y fiscal; mientras que el resto de la burocracia se mantuvo escasamente profesionalizada y motivada para im-plementar y aplicar las políticas establecidas sin su participación. En realidad, la situación ge-neral de la administración pública en el país se había deteriorado al final del período, espe-cialmente en los ámbitos regional y local. Esta percepción negativa era compartida por las mismas autoridades oficiales. Al respecto de esta percepción, en la justificación que los funcionarios de la Presidencia del Consejo de Ministros [17] hacen de los cambios propuestos en la Política Nacional de Moder-nización de la Gestión al 2021 incluyen una opinión muy crítica que sobre la situación de esta gestión hace un politólogo de Harvard [18] y, además, enfatizan el “bajo desempeño del Esta-do” que se “refleja en la poca confianza de la población en el Estado y bajos niveles de satis-facción ciudadana”. Desempeño que, en opinión de estos funcionarios, sería la consecuencia de ocho principales deficiencias: (i) ausencia de un sistema eficiente de planeamiento y pro-blemas de articulación con el sistema de presupuesto público; (ii) deficiente diseño de la es-tructura de organización y funciones; (iii) inadecuados procesos de reproducción de bienes y servicios públicos; (iv) infraestructura, equipamiento y gestión logística insuficientes; (v) inade-cuada política y gestión de recursos humanos; (vi) limitada evaluación de resultados e impac-tos, así como seguimiento y monitoreo de los insumos, procesos, productos y resultados de proyectos y actividades; (vii) carencias de sistemas u métodos de gestión de la información y el conocimiento; (viii) débil articulación intergubernamental e intersectorial.

“Perú tiene uno de los Estados más disfuncionales de América Latina. Muchas institucio-nes estatales no funcionan y en algunas zonas, ni siquiera existe. En muchas partes del interior, los servicios públicos (educación, salud, agua potable, infraestructura) no llegan, y si llegan, son plagadas por la corrupción y la ineficiencia. Los gobiernos locales y regio-nales carecen de un mínimo de capacidad administrativa. Y la seguridad y la justicia –


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funciones básicas del Estado – no son ni mínimamente garantizadas” (Steven Lavitsky, 2012, citado en la Referencia Nº 13).

Este deterioro de la gestión pública en el Perú se hace más evidente en los sectores sociales, debido a la baja prioridad macroeconómica de éstos, lo que se expresa en su participación en la estructura del presupuesto y del gasto público total. De acuerdo con los indicadores pre-sentados por la División Social de la CEPAL [19], los valores de sus índices de gasto público social (GPS) siempre fueron inferiores a los registrados para el promedio de la Región de Amé-rica Latina y el Caribe. Es así, que en el año 2000 estos índices eran, para el Perú, de 8,6% del PBI y de 46,7% del GPT, respectivamente; mientras que para el promedio regional eran de 15,0% y de 59,4%. Doce años después, esos índices se habían elevado discretamente para el Perú a valores de 9,4% y a 50,0%, respectivamente, aunque manteniéndose siempre por de-bajo de los informados para el promedio regional. Las diferencias entre los índices peruanos y de los promedios regionales aumentaron en el curso de los años, alcanzando en el 2012 casi 10 puntos porcentuales para el GPS como % del PBI, y de más de 15 puntos para el GPS como % del GPT. En año 2012, el GPS como % del PBI para el Perú era inferior a la mitad de la cifra se-ñalada para la región (Tabla Nº 4).

TABLA Nº 4

PERÚ Y AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: GASTO PÚBLICO SOCIAL COMO PORCENTAJE DEL PBI: 2000-2012

______________________________________________________ GASTO PÚBLICO SOCIAL GASTO PÚBLICO SOCIAL

AÑO COMO % DEL PBI COMO % G. PUB. TOTAL . Perú AMC Difer* Perú AMC Difer* .

2000 8,6 15,0 - 6,4 46,7 59,4 - 12,7 2005 9,5 16,2 - 6,7 56,1 64,0 - 7,9 2010 9,4 18,9 - 9,5 48,9 65,2 - 16,3 2012 9,4 19,1 - 9,7 50,0 65,4 - 15,4

______________________________________________________ Difer*: diferencia en puntos porcentuales FUENTE: División Social de la CEPAL

Por otra parte, transcurridos diez años de gestión de los gobiernos regionales en el Perú, sus resultados no eran en conjunto satisfactorios; peor aún, para algunos analistas alcanzaban ni-veles de fracaso. Los problemas más visibles que entraban la gestión regional y dificultan la articulación estructural entre el gobierno nacional del país unitario que es el Perú, así como los mecanismos de control pertinentes son, a juicio del constitucionalista Enrique Bernales Balles-teros [20], los siguientes:

“1. Ha habido excesiva aceleración, escasa preparación y ausencia de planeamiento en el proceso de descentralización…. (…) 2. Los departamentos se han convertido en regio-nes... Unas disponen de recursos naturales valiosos y, por tanto, de canon, pero otras regiones siguen tan pobres como antes (…) 3. No existen adecuados mecanismos en la coordinación interregional y de compensación en la asignación de recursos. Los planes regionales, a su vez, no articulan con una planificación nacional del desarrollo…. las grandes obras para el desarrollo productivo son escasas, a pesar de la disponibilidad de recursos para financiarlas (…) 4. No es claro el artículo 194º de la Constitución en cuan-to… al otorgamiento de ‘autonomía política’. En la práctica, se está dando un uso abusi-vo de esta autonomía, que desde las regiones es asumida como una especie de gobierno


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paralelo al gobierno central y la no aceptación de la autoridad del Congreso sobre las instituciones regionales. Esto, sumado a la debilidad de los sistemas de control, puede ser asumido como una explicación causal del libertinaje y los abusos de poder visibles en varios gobiernos regionales (…) 5. Desaparecido el Consejo Nacional de Descentraliza-ción, se da una situación anómala de regiones que no coordinan con el gobierno nacio-nal, porque tampoco existe norma que las obligue a ello. (…) 6. Poco o nada se sabe de la composición del funcionariado de estos gobiernos y sobre su nivel y calidad profesional para asumir cargos de gerencia, elaboración de proyectos y ejecución de los mismos (…). se trata de una situación muy delicada y si no se adoptan medidas que vayan a la raíz de los problemas, el deterioro de los gobiernos regionales puede agravarse…” (E. Bernales, 2014) .

Con relación a la planificación gubernamental y hasta el final del año 2013, el CEPLAN nunca tuvo el apoyo político suficiente para poder actuar como el órgano rector y orientador del SI-NAPLAN, así como para cumplir sus funciones de desarrollar metodologías e instrumentos téc-nicos destinados a garantizar la consistencia y la coherencia del Plan Estratégico de Desarrollo Nacional, a través de directivas nacionales pertinentes. Es así, que la “Directiva General del Proceso de Planeamiento Estratégico-SINAPLAN, a ser aplicadas por todas las entidades de la Administración Pública”, recién sería publicada en El Peruano del 4 de abril del año 2014, co-mo la Directiva 001-CEPLAN-2014 [16]. Había un consenso general sobre la carencia en la administración pública de un sistema eficiente de planeamiento en todos los niveles guberna-mentales y serios problemas de articulación del SINAPLAN con el sistema de presupuesto pú-blico.

7.2. ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD EN UN ESTADO

PERUANO NEOLIBERAL EN TRANSICIÓN: 2000-2013

7.2.1. Sustentación doctrinaria del aseguramiento universal en salud El aseguramiento universal en salud conjuga aspectos doctrinarios del derecho a la seguridad social con énfasis en la cobertura y el financiamiento de la salud, y principios del derecho a la salud vinculados con la accesibilidad a los servicios pertinentes [21]. La doctrina acerca del derecho a la seguridad social hace referencia a los principios de su exigibilidad frente al Estado, de otorgamiento de prestaciones integrales e idóneas que satisfagan necesidades ineludibles para el desarrollo de una vida digna; de solidaridad, entendida como la redistribución de la riqueza, de los ricos a los pobres, de las generaciones activas a las pasivas, de las actuales a las pasadas; de la doble dimensión de universalidad subjetiva y objetiva, para todos los sujetos y todas las prestaciones, respectivamente [22]. Por otro lado, los principios del derecho a la sa-lud lo constituyen la disponibilidad de establecimientos, bienes y servicios de salud; la accesibi-lidad a los servicios disponibles, que deben ser aceptados por los beneficiarios, en ejercicio de su autonomía, y, si es del caso, como desarrollo de condiciones especiales en cuanto a sexo, ciclo de vida, situación de discapacidad o diversidad cultural. Finalmente, los servicios de salud deben estar sujetos a estándares básicos de calidad. Estos principios están concatenados, de tal forma que el Estado desconocería el entendimiento de la salud como salud integral cuando privilegia uno de ellos en desmedro de otro u otros [23]. Sin embargo, el Banco Mundial en su Informe de 1993, Invertir en Salud [24], sentó los princi-pios básicos del aseguramiento en los nuevos sistemas de salud y seguridad social en países subdesarrollados sobre bases doctrinarias distintas a las descritas en el párrafo anterior. El FMI, la USAID y el BID, así como aseguradoras/proveedoras y prepagas privadas, funcionarios de los gobiernos y académicos han contribuido a perfilar nuevos principios básicos del asegu-


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ramiento universal en salud, con una lógica económica y mercantilizada de la prestación de servicios del sistema de salud que es contraria a la lógica de satisfacción de las necesidades y realización de derechos. En el año 2002, el economista André Medici [25], entonces funcionario del BID, planteó como acciones esperadas, en el marco establecido por la lógica económica de la reforma en América Latina de la seguridad social en salud, las que a continuación se enuncian: el ajuste de la de-manda a las necesidades para superar las imperfecciones del mercado, a través de los estudios de carga de enfermedad; la separación institucional de las funciones de regulación, financia-miento y prestación de servicios; y la focalización por la cual la universalización no significaba gratuidad universal. Adicionalmente, serían objetivos de la reforma: la equidad, que suponía la identificación y focalización de las acciones de salud a los grupos marginados sin cobertura y capacidad de pago; la redefinición del sector privado como organizador y proveedor de servi-cios; la prioridad a la atención primaria, con base en modelos jerarquizados de asistencia mé-dica (reversión del centralismo hospitalario), como parte de la viabilidad y sostenibilidad fiscal y financiera de los servicios de salud. Al respecto de esos cambios en la concepción doctrinaria del aseguramiento, en un documen-to publicado por Naciones Unidas en el año 2005 – preparado por Carmelo Mesa-Lago [26], Consultor de la CEPAL – se comenta lo siguiente: “Los cambios económicos, sociales y demo-gráficos ocurridos en los últimos dos decenios del siglo XX, así como la acción influyente en la seguridad social de los organismos financieros internacionales y regionales (Banco Mundial, FMI, BID) y el proceso de globalización, han gestado un nuevo paradigma de la seguridad so-cial, auspiciado reformas estructurales que se desvían de varios de sus principios convenciona-les e introducido nuevos principios”. Además, se informa que en la Conferencia de 2001, la OIT acordó una resolución tripartita sobre seguridad social, la cual proclama que: “continúa ba-sándose en sus principios fundamentales pero respondiendo a los nuevos retos”; “no existe un modelo idóneo único de seguridad social”, y “cada sociedad debe elegir cual es la mejor forma de garantizar la seguridad del ingreso y el acceso a la atención de salud”, aunque “todos los sistemas deberían ajustarse a ciertos principios básicos” (OIT 2002: 2) Por su parte, Asa Laurell y Joel Herrera [4], comentan que desde la publicación de Invertir en Salud por el BM [24] el enfoque dominante de la política de salud ha sido el económico y no el de satisfacer las necesidades de salud de la población. Y, que eso no ha cambiado con la se-gunda reforma del Estado que empero llevó a una revisión crítica de aquel primer documento [2, 27]. Afirman, además, que la difusión de los resultados de esta revisión dieron origen a un consenso regional en el reconocimiento que la cobertura universal en salud es una exigencia de los ciudadanos a sus gobiernos, que debe ser resuelta para favorecer la cohesión social; y, que es en este nuevo contexto donde el aseguramiento emerge como el mecanismo prefe-rente de financiamiento para lograrla. Finalmente, señalan que no obstante esta preferencia, el análisis de los resultados de experiencias nacionales (Chile, Colombia y México) evidencia las limitaciones del aseguramiento en salud definido desde un enfoque económico [4].

“El seguro de salud es solo una de las formas que adquiere el fondo de salud de un país. Otra sería el presupuesto público de salud que la sociedad establece para garantizar el derecho a la salud (…) la forma ‘seguro’ da pie para trasladar parte del costo directamen-te al beneficiario y regular el subsidio con una visión focalizada o subsidiaria… porque el seguro se percibe como una protección individualizada y no colectiva. Por otra parte el seguro permite introducir restricciones y condicionamientos al derecho a la salud, sea bajo la forma de acceso a un paquete acotado o con distintas formas de pago directo. De esta manera se pretende implantar la cobertura ‘universal’ poblacional del aseguramien-to con limitaciones explícitas al derecho a la salud como derecho social y humano exigi-


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ble. (…) Otro conjunto de motivos para optar por el aseguramiento es que se relaciona con la doctrina económica neoclásica y la mercantilización de la salud… permite consti-tuir un fondo de salud que puede manejarse con autonomía administrativa. Esto tiene dos consecuencias. Una es que este fondo puede ser administrado competitivamente y/o para fines de lucro a pesar de su origen público. La otra es que el seguro permite ins-tituir un mecanismo para incluir a los prestadores privados en el sistema de salud para lo cual se requiere costear los servicios” (Asa Laurell y Joel Herrera, 2010, p. 146).

7.2.2. El proceso de legitimación política del aseguramiento universal de salud

Durante la gestión de Paniagua El Gobierno de Paniagua conformó, mediante la Resolución Suprema N.º 166-2001-EF del 9 de marzo del 2001, una Comisión Técnica adscrita al sector Economía y Finanzas, encargada de elaborar un plan conjunto de inversiones entre el MINSA, EsSalud y las Fuerzas Armadas y Policiales para el período 2001-2006; de formular las bases técnicas para el intercambio de Servicios de Salud y otras asociadas, así como la racionalización del gasto corriente de estas instituciones, y de diseñar la estrategia de separación de funciones de prestación, financia-miento, regulación y supervisión en salud [28]. En el Informe de la Comisión, conformada con representantes de esas entidades de salud y del MEF, se señalaron lineamientos y recomenda-ciones que, ocho años después, serían recogidos en la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud.

“Se diseñarán Planes de Salud en función de los perfiles epidemiológicos regionales: un Plan Garantizado de Salud que cubrirá el 80% de patologías más frecuentes del per-fil y Planes Complementarios que cubrirán el 20% restante (…) Se establecerá el asegu-ramiento universal para financiar el Plan Garantizado, el cual tendrá un mismo costo, independientemente de la fuente de financiamiento. Las familias ejercerán su derecho de acceso al Plan Garantizado, inscribiéndose a uno de los distintos regímenes de ase-guramiento universal: solidario, contributivo y potestativo. El aseguramiento será op-cional para los planes complementarios. Los recursos presupuestales (MINSA y Sani-dades) y las cotizaciones a EsSalud constituirán fondos de salud para financiar la de-manda ejercida por los usuarios” (Informe de la CTMS, 2001).

Luego, entre el 14 y 16 de junio del 2001, durante la gestión del Decano Nacional del CMP, Dr. Julio Castro Gómez, se realizó el VI Congreso Médico Nacional. El evento tuvo como dos de sus temas centrales el balance de los resultados de las políticas fujimoristas de reforma en salud, y la propuesta de Lineamientos de Política de Salud y Seguridad Social 2001-2006. Una propues-ta para debate y consenso, formulada por el Comité de Salud Pública del Consejo Nacional del CMP. En el curso del debate, la Orden Médica reiteró que la reforma social en salud debe concebir a “la salud como derecho de las personas y como proceso de desarrollo de ciudadanía y no como una mercancía que se adquiere en los mercados de la salud de los que los pobres son excluidos”. Luego, se procedió a la aprobación de la propuesta del Comité, la que sería re-frendada en sesión ordinaria del Consejo Nacional del 29 de junio del 2001. La propuesta del Comité – presidido por el ex- Decano Max Cárdenas – era similar a la que había sido aprobada cinco años antes en el IV Congreso Médico Nacional, aunque ahora se precisaban los alcances de los nueve lineamientos, así como se ampliaban y fortalecían sus fundamentos, especial-mente en los aspectos de universalización de la seguridad social en salud, en conde se remar-caba que “En suma, en la Seguridad Social no hay atención por caridad, hay atención solidaria, Todos aportamos, mucho o muy poco, de acuerdo a nuestros ingresos. El Estado aporta por quienes no tienen”. La redacción de la fundamentación, de cada uno de los lineamientos, fue encabezada de la manera siguiente:


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(i) Una política de Estado, más que una política de sector, una política de largo plazo y continuidad garantizada. (ii) Universalización de la Seguridad Social en Salud. (iii) Organi-zación del Sistema Nacional de Servicios de Salud. (iv) Descentralización y participación ciudadana. (v) Incremento del financiamiento y nuevos procedimientos en la asignación racional de recursos. (vi) Mejorar la calidad de atención de salud con el desarrollo de re-cursos humanos y técnicos. (vii) Hacia una política nacional de medicamentos que in-crementen el acceso de medicamentos esenciales y promuevan su uso racional. (viii) Desarrollo del subsector privado y fomento de su rol social. (ix) Respeto a los derechos de los pacientes (VI Congreso Médico Nacional del CMP, 2001).

Al terminar la gestión ministerial del Dr. Pretell, en julio del 2001, el MINSA publicó el docu-mento Por un país saludable. Propuesta de Políticas para la Salud [29]. En este documento, se enfatiza la necesidad de “vitalizar el derecho a la salud como un derecho ciudadano, para asu-mir la salud como eje del desarrollo ciudadano, para consolidar el vínculo salud-democracia y conjugar la interculturalidad en todas las políticas y acciones del sistema de salud”. Se plantea, un proyecto de transformación sectorial “cuya visión-objetivo es la seguridad universal en sa-lud para todos… Para construir esa visión se propone un modelo sectorial cuyo eje repose en un Seguro Público de Salud Integrado y Descentralizado, para que toda la población cuente con un Plan Garantizado de Salud”. En el documento se insiste a los lectores que “la transición ha-cia esta integración descentralizada deberá ser considerada un proceso de mediano plazo, desarrollada en forma pausada pero continua, dialogante y concertada”. Además, se tiene es-pecial cuidado en advertir que la “articulación de un Fondo Financiero no significará una mez-cla de los fondos provenientes del Tesoro y de los aportantes al Seguro Social, que continuarán contando con los servicios y pisos de atención superiores al plan básico. La política de presta-ción social, pública-privada, dará una importante oportunidad al subsector privado de salud de promover su participación en la prestación, además de la derivada de los seguros privados” (Ministerio de Salud, 2001, p 6). Este documento había sido elaborado por un Grupo de Trabajo de Diagnóstico Sectorial, con-vocado por el MINSA en abril del 2001, y conformado por especialistas provenientes de la administración pública, la academia, la cooperación internacional y las ONG vinculadas con esta cooperación La mayoría de ellos con una orientación reformista coincidente con la pro-movida por el Banco Mundial. Por lo mismo, su propuesta coincidía con las recomendaciones de la Comisión Técnica constituida por la R. S. N.º 166-2001-EF. La coordinación general es-tuvo a cargo del Dr. José Donayre Valle, Director General del MINSA y ex-funcionario del Fon-do de Población de Naciones Unidas, y de Alfredo Guzmán Changanaquí, asesor del Despacho Ministerial. Durante la gestión de Toledo Tal como ya se comentó en páginas anteriores, el 22 de julio del 2002 los más altos represen-tantes del gobierno de Toledo, partidos políticos y sectores representativos de la sociedad civil suscribieron el Acuerdo Nacional [7], que contenía políticas de Estado para el período 2002-2012. La Décimo Tercera de Política de Estado acordada consensualmente era enunciada de la manera siguiente: “Acceso Universal a los Servicios de Salud y a la Seguridad Social: Nos comprometemos a asegurar las condiciones para el acceso universal a la salud en forma gratui-ta, continua, oportuna y de calidad, con prioridad en las zonas de concentración de pobreza y en las poblaciones más vulnerables, Nos comprometemos también a promover la participación ciudadana en la gestión y evaluación de los servicios públicos de salud”. Con este objetivo el Estado:


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“(a) potenciará la promoción de la salud, la prevención y control de enfermedades transmisibles y crónico degenerativas; (b) promoverá la prevención y control de enfer-medades mentales y los problemas de drogadicción; (c) ampliará el acceso al agua pota-ble y al saneamiento básico y controlará los principales contaminantes ambientales; (d) desarrollará un plan integral de control de las principales enfermedades emergentes y reemergentes, de acuerdo a las necesidades de cada región; (e) promoverá hábitos de vida saludables; (f) ampliará y descentralizará los servicios de salud, especialmente en las áreas más pobres del país, priorizándolos hacia las madres, niños, adultos mayores y dis-capacitados; (g) fortalecerá las redes sociales en salud, para lo cual garantizará y facilita-rá la participación ciudadana y comunitaria en el diseño, seguimiento, evaluación y con-trol de las políticas de salud, en concordancia con los planes locales y regionales corres-pondientes; (h) promoverá la maternidad saludable y ofrecerá servicios de planificación familiar con libre elección de los métodos y sin coerción; ; (i) promoverá el acceso gratui-to y masivo de la población a los servicios públicos de salud y la participación regulada y complementaria del sector privado; (j) promoverá el acceso universal a la seguridad so-cial y fortalecerá un fondo de salud para atender a la población que no es asistida por los sistemas de seguridad social existentes; (k) desarrollará políticas de salud ocupacionales, extendiendo las mismas a la seguridad social; (l) incrementará progresivamente el por-centaje del presupuesto del sector salud; (m) desarrollará una política intensa y sosteni-da de capacitación oportuna y adecuada de los recursos humanos involucrados en las acciones de salud para asegurar la calidad y la calidez de la atención de la población; (n) promoverá la investigación biomédica y operativa, así como la investigación y el uso de la medicina natural y tradicional; y (o) reestablecerá la autonomía del Seguro Social” (Secretaría del Acuerdo Nacional, 2008, pp. 33-34)

También en el año 2002, el MINSA publicó el documento Lineamientos de Política Sectorial para el Período 2002-20012 y Principios Fundamentales para el Plan Estratégico Sectorial del Quinquenio Agosto 2001-Julio 2006 [30]. En el documento, redactado durante la gestión, co-mo Ministro de Salud, del Dr. Luis Solari De la Fuente, se explicitaron la visión, misión y prin-cipios básicos de la política de salud del gobierno de Toledo, los lineamientos generales para la década 2002-2012, los objetivos estratégicos 2002-2006, las estrategias y los resultados espe-rados 2001-2006. Además, con relación al segundo lineamiento, se proponía como uno de los objetivos estratégicos 2002-2006: “Se realizará un fortalecimiento del aseguramiento en salud a través del desarrollo del Seguro Integral de Salud con financiamiento público y el mejora-miento de la cobertura y calidad de atención del Seguro Social”. Los lineamientos generales de política para la década eran: (i) Promoción de la salud y prevención de la enfermedad. (ii) Atención integral mediante la extensión y universalización del aseguramiento en salud. (iii) Suministro y uso racional de medicamentos. (iv) Gestión y desarrollo de los recursos humanos con respeto y dignidad. (v) Creación del Sistema Nacional Descentralizado de Salud. (vi) Nuevo modelo de atención integral de salud. (vii) Modernización del MINSA y fortalecimiento de su rol de conducción sectorial. (viii) Financiamiento interno y externo orientado a los sectores más pobres. (ix) Democratización de la salud. En el año 2005 ya existía una fuerte corriente epistémica pro aseguramiento universal en el MINSA, sustentada y promovida por funcionarios de las organizaciones de cooperación exter-na. Es así, que la Jefa del Proyecto Promoviendo Alianzas y Estrategias (PRAES), financiado por la USAID, la fundamentaba, desde una perspectiva técnica política, a través de su estudio de-nominado Disposición a pagar por seguros de salud: ¿existe una demanda potencial en el Perú? [31]. Años después, esta funcionaría del USAID sería ministra de salud en el Perú.

“La existencia de una demanda potencial por seguros entre trabajadores independien-tes, de medianos y altos ingresos, constituye un punto de partida para lograr extender la


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cobertura de aseguramiento en un mercado tan reducido como el de seguros (…) La adopción de arreglos institucionales que permitan la profundización del mercado de se-guros en Lima M. acarrea beneficios, tanto para el funcionamiento del sistema de salud como para los diversos agentes del mercado de seguros. De esta manera, en el nivel sis-témico se logra ampliar el acceso y alcanzar una mayor eficiencia y competencia en el aseguramiento. Asimismo, la ampliación del mercado permitiría liberar recursos públicos y aumentar la participación de mercado de las aseguradoras privadas” (M. de Habich, 2005).

Además, con ocasión de las elecciones presidenciales del año 2006, se hicieron varias pro-puestas en el país sobre la reforma en salud. La principal fue la del Acuerdo de Partidos Políti-cos en Salud [32], que fue el resultado de una iniciativa del proyecto PHR-Plus Partners for Health Reform (2003-2005) de la USAID (que luego se convierte en PRAES). Iniciativa que tuvo como objetivo el de construir consensos y fortalecer la institucionalidad democrática en el país, con acuerdos básicos de 16 partidos y agrupaciones políticas que resultaran de reuniones de trabajo entre marzo y diciembre del 2005. Uno de los acuerdos firmados fue el compromiso para universalizar progresivamente la seguridad social en salud partiendo de las condiciones de aseguramiento actual, tomando como punto de partida los avances realizados a la fecha. Acordaron también priorizar en el corto plazo, mediante el mecanismo de presupuesto prote-gido, el financiamiento fiscal al aseguramiento público para ampliar la cobertura a los pobres y excluidos; ampliar la oferta de seguros de salud para trabajadores independientes e informales como una de las estrategias para alcanzar la universalización de la seguridad social; constituir una Superintendencia Nacional de Salud que regule y fiscalice el uso de los fondos del Sistema de Salud y garantice el cumplimiento de estándares de calidad del prestador al usuario y defi-nir en el corto plazo, sobre la base de un consenso de prioridades de salud nacionales y regio-nales, un plan garantizado de beneficios, que incluya promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación para los problemas más importantes de salud, incorporando progresivamente prestaciones sociales. Durante la gestión de García Con fechas 13 de noviembre y 4 de diciembre del 2006 se emitieron, en el mismo ordene, la RM N° 1081-2006/MINSA y la RM N° 1133-2006/MINSA que conformaron una Comisión, en-cargada de organizar y conducir el proceso la elaboración concertada de una propuesta técni-ca de un nuevo plan nacional de Salud. Estuvo presidida por el Viceministro de Salud, Dr. José G. Calderón, y constituida, además, por cinco funcionarios del MINSA, un representante de los servicios de salud del Sector Privado, un representante del Colegio Médico y un representante de la Organizaciones Sociales. La comisión presentó el 23 de marzo de 2007 la propuesta solici-tada, la que fue aprobada por el Consejo Nacional de Salud en su sesión Nº 56 mediante el acuerdo Nº 327. Luego, la propuesta fue sometida a una amplia consulta a nivel nacional con la participación de los gobiernos regionales y locales, así como la sociedad civil. Finalmente fue aprobada por Resolución Ministerial 589-2007/MINSA del 20 de julio de 2007 como el Plan Nacional Concertad de Salud. Era ministro de salud, Carlos Vallejo Sologuren [33]. En el Anexo 2 del Plan, se plantean los principales problemas del Sistema de Salud que, de acuerdo a la Comisión, son los que afectan al aseguramiento universal, la descentralización, la mejora de la oferta y calidad de los servicios, los recursos humanos, la gestión de medicamen-tos, la rectoría y la participación ciudadana. Con relación al primero de estos problemas, se afirma lo siguiente:

“Un porcentaje significativo de la población en el Perú se encuentra totalmente despro-tegida ante eventos de enfermedad… Así, se observa que 64% de la población no se en-


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cuentra afiliado a ningún tipo de seguro… (ello) explicado básicamente por los bajos ni-veles de ingreso de la población lo que les impide tomar coberturas bajo mecanismos de aseguramientos contributivos. Sólo el 35% de la población en situación de pobreza cuen-ta con alguna cobertura de servicio… Pese al rol que ha jugado el SIS para reducir la ba-rrera de acceso económico… este es aún insuficiente… enfrenta restricciones presupues-tales y su financiamiento está limitado a grupos específicos… Asimismo, no se han desa-rrollado eficientemente los mecanismos de focalización… sólo el 30% de la población en situación de pobreza se encuentra asegurada… A su vez, la principal fuente de financia-miento es el gasto de bolsillo de las familias (equivalentes al 37% del gasto total en sa-lud)…” (Ministerio de Salud, 2008, pp. 66-67)

El tercer Lineamiento de Política de Salud 2007-2020 del Plan, es el Aseguramiento Universal: “Todos los peruanos tendrán acceso a un seguro de salud, a través del acceso a un plan de sa-lud que garantice para todos un conjunto de prestaciones, independientes del sistema de ase-guramiento que elijan”. Las metas de este lineamiento para el año 2011 son: incrementar el aseguramiento en salud a través del SIS de 4 millones a 11 millones de ciudadanos en situación de pobreza y extrema pobreza y que 40% de la población independiente no asalariada se afilie a un seguro de salud con cobertura de un plan garantizado. El Plan “se sostiene en los com-promisos que el Estado ha asumido en materia de salud como son los Objetivos de Desarrollo del Milenio y en las prioridades de salud que fueron determinados en el Acuerdo Nacional del año 2002 y en el Acuerdo de Partidos Políticos realizado el año 2006”. Siete meses después de aprobado dicho Plan, mediante Resolución Suprema Nº 002-2008-SA, publicada el 14 de febrero del 2008, se constituyó la Comisión Multisectorial encargada de proponer los “mecanismos necesarios que permitan consolidar un Sistema Nacional de Salud”. Para ello debía evaluar nueve procesos considerados críticos (entre ellos, el aseguramiento universal). Oportunidad, en que la Subcomisión de Aseguramiento Universal recomendó la creación de un sistema coordinado de aseguramiento en salud fortaleciendo la rectoría del MINSA y estableciendo estándares de atención, cobertura, resultados y otros iguales para to-das las instituciones. Asimismo, elaboró un Proyecto de Ley de Aseguramiento Universal y un plan de implementación que incluyó un Plan Esencial de Atención en Salud. La Comisión estu-vo presidida por el Ministro de Salud. el economista Hernán Garrido-Lecca, y conformada, además, por el presidente de EsSalud y los representantes de los ministros de defensa y del interior, así como el de los Gobiernos Regionales [34]. Por otra parte, durante el segundo trimestre del año 2007, la Comisión de Salud, Familia y Personas con Discapacidad del Congreso de la República había formado una mesa de trabajo multipartidaria, a cargo del congresista Luis Wilson Ugarte, con la misión de elaborar el docu-mento que serviría como base para la elaboración de un dictamen sobre el proyecto de Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud. Comisión que acordó, por unanimidad, solicitar el apoyo técnico del Proyecto PRAES- Promoviendo Alianzas y Estrategias. Durante el año 2008, los miembros de la mesa de trabajo analizaron y debatieron, con amplia convocatoria de los actores políticos, siete distintos proyectos de ley que, desde el año 2006 y sobre el te-ma, se habían presentado a la Comisión para su dictamen. Al respecto de estos siete proyec-tos, se afirma: “… hay consensos con relación al objeto de la Ley, los principios, el régimen sub-sidiado y la entidad supervisora… Los proyectos de Foro Salud y del Colegio Médico son simila-res y se diferencian del resto por proponer un seguro único y un sistema único de salud y cues-tionan un paquete priorizado de beneficios”. El Proyecto PRAES brindó asistencia técnica y recursos a la Comisión de Salud para sistematizar la discusión y buscar los consensos [35]. En septiembre del año 2008, se inició el debate, en el pleno de la Comisión de Salud aludida, el predictamen del proyecto de Ley, preparado en la mesa de trabajo. Con este fin se realiza-


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ron eventos públicos con funcionarios del ejecutivo, académicos y representantes de la socie-dad civil, así como audiencias públicas descentralizadas para recibir los aportes de la ciudada-nía. El dictamen del proyecto de Ley fue aprobado en la Comisión de Salud en diciembre del año 2008. Este dictamen, abordó la definición del Aseguramiento Universal en Salud enten-diéndola como un proceso gradual, sostenido y continuo destinado a dotar a todos los perua-nos de un seguro de salud sobre la base un plan o paquete de atenciones definido por Ley; igualmente, precisó los principios rectores sobre los cuales este proceso descansa así como sus características. Seguidamente, identificó los actores vinculados en el proceso, destacando la función rectora del MINSA así como la creación de la Superintendencia Nacional de Asegura-miento en Salud. Luego, definió el Plan Garantizado en Salud o Paquete Esencial de Asegura-miento Universal en Salud como base del proceso. También señaló las fuentes de financia-miento del régimen subsidiado así como la existencia de planes complementarios y el Fondo de Enfermedades de Alto Costo de Atención y baja ocurrencia. En la reunión final se propuso la unificación de fondos de aseguramiento y la adscripción del EsSalud al Ministerio de Salud, propuestas que no fueron aceptadas por la mayoría [35]. Paralelamente a la Comisión Parlamentaria, en ese mismo mes de diciembre, por iniciativa del Ministro de Salud Oscar Ugarte, el Consejo de Ministros había aprobado un proyecto de Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, elaborado por la Comisión Multisectorial ante-riormente citada. Proyecto del Ejecutivo que fue propuesto al Congreso para su procesa-miento y, eventual, aprobación parlamentaria, era “muy similar al aprobado por la Comisión de Salud del Congreso” [35]. En marzo del año 2009, luego de un amplio debate en el pleno del Congreso de la República, se aprobó el Proyecto de la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, propuesto por el ejecutivo, con 62 votos a favor, 21 en contra y una abstención. El 8 de abril del mismo año la Ley fue promulgada por el Presidente de la República.

Entre el 28 y 30 de mayo de 2009, se realizó el VIII Congreso Médico Nacional organizado por el CMP durante la segunda gestión, como Decano Nacional, del Dr. Julio Castro Gómez. Los principales acuerdos en el área de la salud pública fueron los siguientes:

“Articular salud y desarrollo humano y social, orientando una vigorosa acción del Estado para modificar sustantivamente los determinantes sociales de la salud…, para hace realidad el derecho a la salud, que como tal debe ser consagrado en el texto de una Nueva Constitu-ción que, alejándose del modelo neoliberal, recoja las legítimas aspiraciones de nuestra población y haga posible el logro del bienestar individual y colectivo”.

“Construcción de un Plan Nacional Concertado en Salud sobre la base de la XIII Política del Acuerdo Nacional que haga realidad el acceso universal a los servicios de salud y al seguro social, devolviendo al MINSA su rol rector en la conducción de dicha política de salud”.

“Promover la construcción de un Sistema Nacional de Salud descentralizado, participativo y financiado, que articule todos los recursos orientados a garantizar el derecho a la salud con atención de calidad y segura a toda la población”.

“Derogar la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud recientemente promulga-da…porque debilita aún más la rectoría del MINSA, profundiza la segmentación, no es sos-tenible financieramente y su cobertura es mínima, Promulgar una nueva ley para empren-der una real reforma financiera del sector salud, que se concrete en un efectivo asegura-miento universal en salud como parte de una política integral de protección social basado en derechos…” (CMP, 2009, pp. 23, 24).

El 4 de junio de 2011, un día antes de realizarse la segunda ronda de las elecciones presiden-ciales de la República del 2011, el Comité Ejecutivo del CMP – presidido por el Decano Nacio-nal, Dr. Ciro Maguiña Vargas – emitió un Pronunciamiento público titulado “El Colegio Médico


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del Perú frente a los desafíos de salud para el próximo período gubernamental”, que consta de siete párrafos. Los principales, para los fines de este trabajo, son transcritos parcialmente a continuación:

“2. Esta situación (insatisfactoria) exige la puesta en marcha de una reforma sanitaria sustantiva que aborde de manera central la histórica segmentación, fragmentación y bu-rocratización de nuestro sistema de salud…Cabe señalar que las diferentes medidas im-plementadas desde hace más de una década… no constituyen soluciones que vayan al fondo del problema y que por el contrario…, perpetúan la segmentación del sistema”. “7. El Colegio Médico del Perú, en representación de la Orden Médica, invoca a los go-bernantes que próximamente conducirán los destinos del país, a asumir estos desafíos... Creemos que la apuesta por las personas, el desarrollo humano y sostenible del país, así lo exigen” (Pronunciamiento del CMP, 4 de junio 2011).

Un mes antes del final de la gestión presidencial de A. García, se dictó el Decreto Supremo Nº 054-2011-PCM, del 22 de junio del 2011, que aprobó el Plan Estratégico Nacional denominado PLAN BICENTENARIO: El Perú hacia el 2021, presentado por el CEPLAN [36]. En la página 92 de este Plan se establecieron seis lineamientos de política en el campo de “salud y aseguramien-to”, entre ellos: 1. “Garantizar el financiamiento desde los diferentes niveles de gobierno para el aseguramien-to universal en salud”. 2. “Descentralizar los servicios de salud y garantizar el acceso universal a la atención de salud y la seguridad social…, priorizando a la población en situación de pobreza y vulnerabilidad y adoptando un enfoque de interculturalidad. 3. Promover la ampliación de la cobertura de la seguridad social en materia previsional a nivel nacional. Asimismo, en el Plan se establecieron once acciones estratégicas para garantizar el cumpli-miento de estos lineamientos, cuatro de estas acciones son las siguientes: (i) dotar a los esta-blecimientos de salud de la infraestructura y el equipamiento necesarios; (ii) dotar de personal a los establecimientos de salud de acuerdo con sus necesidades y capacidad resolutiva, en una lógica de red; (iii) fortalecer el primer nivel de atención en el país, especialmente en los depar-tamentos con mayor nivel absoluto de pobreza; (iv) ejecutar el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud en el SIS, EsSalud, EPS, seguros privados y sanidad de las Fuerzas Armadas y las Fuer-zas Policiales [36]. Luego de haber transcurrido más de cinco años de vigencia del Plan Nacional Concertado de Salud 2007-2011, el Consejo Nacional de Salud, por Acuerdo N° 524-2011/CNS establecida en la Sesión Ordinaria Nº 114, autorizó a la Secretaría de Coordinación iniciar el proceso de eva-luación del mencionado Plan. Por esta razón, el MINSA, mediante Resolución Ministerial N° 354-2012/MINSA inició un proceso técnico para evaluar los avances de dicho Plan, con el fin de definir las nuevas metas, estrategias e intervenciones al año 2016 y 2021. Las principales conclusiones de los resultados de esta evaluación técnica [37] se resumen a continuación:

Los objetivos estratégicos del Plan Nacional Concertado de Salud 2007-2011, están alinea-dos a los Objetivos del Milenio, al Acuerdo Nacional y al Acuerdo de los partidos políticos del año 2006.

Las metas del Plan fueron formuladas de manera muy general, y no se establecieron defi-niciones operativas. Un gran porcentaje de las metas y la mayoría de las estrategias no tienen valores basales o no son medibles por tener un carácter cualitativo.

Para la implementación, la evaluación y la vigilancia de las metas y las estrategias, sectoria-les e intersectoriales, del Plan no se establecieron responsables.


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El Plan Nacional no fue utilizado como documento marco de referencia para la formulación de los planes operativos del sector, menos para los de ámbito multisectorial. Solo fue con-certado en su formulación, mas no en su implementación.

No se generaron espacios de concertación multisectorial para la implementación de los Objetivos vinculados con los Determinantes de la Salud.

No se realizó una evaluación periódica anual del Plan Nacional. Al final del año 2011, solo se han cumplido en parte las metas y estrategias propuestas en el Plan.

Con relación a las metas del Objetivo 1 del Plan: “aseguramiento universal”, a ser alcanzadas al final del año 2011, los resultados fueron los siguientes:

1. Incrementar el aseguramiento en salud a través del SIS de 4’653. 421 a 11 millones de ciudadanos en situación de pobreza y pobreza extrema. Valor alcanzado: 12'728.304 afiliados al SIS. Grado de Cumplimiento: más del 100%.

2. Incrementar del 43% al 80% el tamaño de la población afiliada a algún tipo un seguro con cobertura del plan de salud. Valor alcanzado: 64,3%. Grado de Cumplimiento: 80,4% de la meta. Incremento que se produjo en base al aumento de asegurados al SIS, y en gran parte en la población rural.

3. Lograr que el 40% de la población independiente no asalariada esté afiliada a un segu-ro de salud con cobertura del plan de salud. No hay datos de evaluación.

7.3. INSTRUMENTACIÓN NORMATIVA DEL MODELO SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD. PERÚ: 2000-2013

7.3.1. Organización del Sector Salud y del Sistema Nacional de Salud

Tal como ya se comentó, los regímenes presidenciales que se sucedieron después de la década de los noventa iniciaron un proceso de transición política hacia formas más democráticas de gobierno, manteniendo sin cambios las políticas macroeconómicas, con el apoyo de los secto-res empresariales y conservadores. En este escenario, los cambios en la legislación de la orga-nización del cuidado de la salud se efectuaron dentro del marco normativo general establecido por la Constitución de 1993, la Ley General de Salud y la Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud. Nueva Ley del Ministerio de Salud, enero 2002 El 28 de enero de 2002 se promulgó la Ley 27657, Ley del Ministerio de Salud [38], que deroga el Decreto Legislativo Nº 584, así como sus modificatorias y ampliaciones. La nueva Ley, en su artículo 2º, señala la naturaleza del Ministerio de Salud de la siguiente manera:

“El Ministerio de Salud es un órgano del Poder Ejecutivo. Es el ente rector del Sector Sa-lud que conduce, regula y promueve la intervención del Sistema Nacional de Salud, con la finalidad de lograr el desarrollo de la persona humana, a través de la promoción, pro-tección, recuperación y rehabilitación de su salud y del desarrollo de su entorno saluda-ble, con pleno respet0 de los derechos fundamentales de la persona, desde su concep-ción hasta su muerte natural”.

En la Ley 27657 se enumeran 22 competencias de rectoría sectorial del MINSA, así como sus doce objetivos funcionales. La nueva estructura organizativa general del MINSA era similar a la que se formalizó diez años antes, aunque con algunas diferencias en la composición de sus órganos de línea y sus organismos públicos descentralizados (OPD). Se enumeran, ahora, cua-tro direcciones generales (de Salud de las Personas, de Salud Ambiental, de Medicamentos,


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Insumos y Drogas; y de Promoción de la Salud) y cuatro OPD: el Instituto Nacional de Salud (INS), la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud (SEPS), el Instituto de Desarrollo de Recursos Humanos (IDREH) y el Seguro Integral de Salud (SIS). El IDRH reemplazaba a la Es-cuela Nacional de Salud Pública, aunque asumiendo funciones esencialmente normativas. Lue-go, el 22 de noviembre del mismo año se aprobó mediante el Decreto Supremo N° 013-2002-SA el Reglamento de la Ley 27657, y en el mismo día, el Reglamento de Organización y Funcio-nes del Ministerio de Salud (DS N°014-2002-SA). Por otro lado, se promulgó la Ley 27446, Ley del Sistema Nacional de Evaluación del Impacto Ambiental (SEIA), publicada el 23 de abril del 2001. El SEIA, fue creado como un “sistema único y coordinado de identificación, prevención, supervisión, control y corrección anticipada de los impactos ambientales negativos derivados de las acciones humanas expresadas por medio del proyecto de inversión”. Sin embargo, debería pasar ocho años para que se aprobara el Regla-mento de la Ley 27446 (Decreto Supremo Nº 019-2009-MINAM) que se publicaría el 25 de septiembre del 2009 [39]. El 10 de julio del 2002 se emitió el Decreto Supremo N° 007-2002-SA aprobando el Reglamento de la Ley de Creación del Fondo Intangible Solidario de Salud, su Estatuto y Reglamento de Or-ganización de Funciones. Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud, agosto 2002 El 12 de agosto del 2001, siendo ministro de salud el Dr. Luis Solari, fue creada la segunda Comisión de Alto Nivel del Ministerio de Salud, encargada de reiniciar el proceso de organiza-ción del sistema nacional de salud (R.M. 463-2001-SA/DM). La Comisión, nuevamente presidi-da por el Dr. Francisco Sánchez Moreno, entregó oportunamente su Informe Final, con 51 pro-puestas de acción política. La primera de ellas, era la creación del Sistema Nacional Coordina-do y Descentralizado de Salud (SNCDS). Esta primera propuesta fue aprobada, primero, por el Consejo de Ministros el 06 de mayo del 2002 y, luego, enviada al Congreso para su aprobación legislativa. Finalmente, la Ley del Sis-tema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud fue promulgada el 13 de agosto del 2002, como Ley N° 27813. El SNCDS reemplazaba al SNS, con la finalidad formal de “coordinar el proceso de aplicación de la política nacional de salud, promoviendo la implementación con-certada, descentralizada y coordinando los planes y programas de todas las instituciones del sector a efecto de lograr el cuidado integral de la salud, de todos los peruanos y avanzar hacia la seguridad social universal en salud” (art. 1º). El Consejo Nacional de Salud (CNS) del SNCDS era, de acuerdo a la misma norma, presidido por el ministro de salud e integrado por otros nueve miembros, uno de los cuales es el representante del Colegio Médico del Perú. Asimismo, actuaría como órgano consultivo del MINSA. En realidad, el SNCDS tenía una composición, estructura organizacional y competencias similares al SNS, aunque ahora tales características eran concordantes con la nueva normatividad establecida por la Ley de Bases de Descentrali-zación, la Ley Orgánica de Gobiernos Regionales y la Ley Orgánica de Municipalidades. En su estructura se distinguen tres niveles, el nacional, regional y provincial. El nacional corresponde al CNS, órgano de concentración y coordinación nacional del SNCDS [40]. El 13 de setiembre 2002 salieron los dispositivos de oficialización de los integrantes del nuevo Consejo Nacional de Salud (RM N°1488-2002-SA/DM, Nº 1489-2002-SA/DM y Nº1490-2002-SA/DM). El CNS, una vez instalado cumplió con reunirse periódicamente, con el apoyo de los comités nacionales enumerados en el art. 6º de la Ley 27813. Por último, de acuerdo con el informe de transferencia de gobierno de la Secretaría de Coordinación del CNS, hasta julio de 2006 estaban instalados 24 de 26 Consejos Regionales, así como 126 de 194 consejos provin-


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ciales [41]. Sánchez –Moreno estuvo encargado, hasta el año 2003, de esta Secretaría; años después efectuaba una apreciación personal sobre el desarrollo del SNCDS, que él había ayu-dado a crear:

“El Consejo Nacional de Salud tomó 129 acuerdos durante el 2003 –año siguiente al de la creación del sistema coordinado actual – pero apenas 72 en el 2007 y solo 22 en el 2011. Sus siete productos principales en nueve años se han referido solamente a una de sus funciones: la propuesta de lineamientos de políticas y el plan nacional de salud. No exis-te evidencia de cumplimiento de las otras funciones. Para la articulación de los niveles del sistema –área esencial de plena responsabilidad de coordinación del CNS – su impro-ductividad ha extendido la inoperancia a los órganos descentralizados, que tienen casi nula actividad. De 25 consejos regionales de salud constituidos, solo ocho se reúnen y su producción es desconocida y de 195 consejos provinciales de salud, solo 15 lo hacen” (F. Sánchez-Moreno, 2012, p. 40).

En realidad, existe consenso en afirmar que los alcances de las actividades del CNS y de sus Comités Nacionales y el funcionamiento de los Consejos Regionales de Salud (CRS), no siempre activos, mostraron que el SNCDS tiene vigencia, aunque con serias limitaciones en lo que se refiere a sus capacidades para organizar y articular de manera efectiva el sistema, tanto a nivel intersectorial como a nivel intergubernamental. Las decisiones del CNS, en general, han acom-pañado la agenda ministerial; sin embargo resulta evidente que existe un real obstáculo a su desarrollo por la falta de correspondencia entre los avances del proceso de descentralización, las necesidades del Aseguramiento Universal en Salud y el contenido de la Ley 27813, particu-larmente en cuanto se refiere a que sus acuerdos no tienen la calidad de vinculantes para to-dos los integrantes del Sistema de Salud. Varios de los cuales, además, vienen sin mandato im-perativo ni capacidad de decisión. El año 2013 el SNCDS cumplió 11 años de esa débil vigencia, tratando de coordinar, con poco éxito, el proceso de aplicación de la política nacional de salud, promoviendo su implementa-ción concertada y descentralizada. El principal obstáculo que actualmente enfrenta el SNCDS es a nivel de los CRS, debido a los frecuentes cambios que se realizan en la conducción de las DIRESAS/ GERESAS, agravado por el hecho que las nuevas autoridades, por lo general, no dan continuidad a la gestión que le antecede, estableciendo prioridades diferentes a las anteriores en cuanto se refiere a objetivos sanitarios inmediatos. Normas e instrumentación de la descentralización en salud La normatividad general que se fue estableciendo para regular el proceso de descentralización en el país, fue pautando la dinámica de este proceso en el ámbito particular del sector salud y del SNCDS. En la Ley de Reforma Constitucional sobre Descentralización, de marzo de 2002, se define el carácter autónomo de cada nivel gubernamental en el marco de ley y las competen-cias constitucionales de los gobiernos regionales y locales. Es decir, proporciona a los Gobier-nos Regionales y Locales la autonomía política, económica y administrativa necesaria para po-der desarrollar y aprobar su organización interna con el objetivo de mejorar la respuesta insti-tucional en la provisión de bienes y servicios públicos de su competencia [42, 43]. En la Ley de Bases de la Descentralización, promulgada en julio de 2002, se identifica a la salud pública como una de las competencias compartidas entre los tres niveles de gobierno y define que las leyes orgánicas correspondientes determinarían las funciones específicas para cada nivel. En la Ley Orgánica de Gobiernos Regionales ( Ley Nº 29158), promulgada en noviembre de 2002, se define cuáles son las 15 funciones específicas de estos gobiernos en su ámbito. En el artículo 49 de esta Ley, se establece las funciones de esos gobiernos en materia de salud.


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El inciso f) señala que tienen como función organizar los niveles de atención y administración de las entidades de salud del Estado que rindan servicios en la región, así como el inciso g) se-ñala su competencia para organizar, implementar y mantener los servicios de salud para la prevención, protección, recuperación y rehabilitación en materia de salud. Seis meses después, en la Ley Orgánica de Municipalidades, de mayo de 2003, se definen las funciones exclusivas y compartidas de las municipalidades provinciales y distritales en saneamiento y salud. Luego, en la Ley del Sistema de Acreditación de los Gobiernos Regionales y Locales, de julio de 2004, se establece en su artículo 7º que los gobiernos regionales o locales que deseen que les trans-fieran funciones deberán acreditar que cumplen o cuentan con determinados requisitos seña-lados en la norma [42, 43]. Estas normas permitieron la creación de los Gobiernos Regionales y la transferencia de funcio-nes sectoriales a los mismos. Sin embargo, el marco legal de la transferencia de competencias y funciones tenía algunos vacíos. Por tal razón, a iniciativa de los gobiernos regionales, acepta-da por el MINSA, se inició un proceso de concertación para precisar el contenido y la dinámica de aquellas transferencias. En el curso de este proceso de concertación se definió un total de 125 facultades o funciones específicas a ser transferidas por el MINSA a los gobiernos regiona-les. Uno de los primeros acuerdos fue la creación de los consejos provinciales de salud impul-sados por el Consejo Nacional de Salud y los consejos regionales de salud del SNCDS [42, 43]. El sector salud comenzó en el año 2005 el proceso de transferencia progresiva de esas 125 funciones sectoriales, así como de las responsabilidades y de la administración de los recursos a los Gobiernos Regionales. En el año 2005 se elaboraron el Plan Anual de Transferencias 2005, aprobado por Decreto Supremo Nº 052-2005-PCM, y el primer Plan Quinquenal de Transferencias Sectoriales 2005-2009 [42]. El Decreto Supremo Nº 068-2006-PCM establece la culminación de transferencias a los Gobiernos Regionales. Al terminar el año 2010, el MINSA había concluido con la transferencia de 16 funciones sectoriales, con sus recursos asociados, a 25 gobiernos regionales. Las transferencias de las funciones sectoriales de salud culminaron o avanzaron en todo el país, a excepción de Lima ciudad, donde los servicios operativos públicos de salud siguen estando bajo el control del MINSA [43]. Al final de este período, había un consenso general que los resultados del proceso de descen-tralización en salud, al igual que en todos los sectores y ámbitos, no eran en conjunto satisfac-torios. Los problemas más visibles que explican tales resultados son los señalados por Enrique Bernales en páginas anteriores (ver el rubro 7.1.2.). La experiencia mostraba que las autorida-des regionales tenían pocos incentivos para ejercer sus nuevas competencias sanitarias y, mu-cho menos, cumplir con las funciones y responsabilidades transferidas, especialmente las pre-ventivas y de control de las enfermedades transmisibles. Resultados que señalan la necesidad de capacitar e incentivar a los funcionarios regionales para el ejercicio de las funciones y que por otro lado se promueva un mayor grado de articulación y coordinación intersectorial e in-tergubernamental, y una mejor definición de los roles de cada nivel de gobierno atendiendo al principio de subsidiaridad. Normas de redes y microrredes de salud El fortalecimiento del primer nivel de atención de salud se priorizo en el país por su importan-cia para brindar atención integral, integrada y continua. Su funcionamiento adecuado, unido a un relacionamiento armónico con los otros niveles, le permitiría resolver a nivel local un eleva-do porcentaje de problemas de salud, seleccionando y derivando los casos que requieren hacia el siguiente nivel de atención. Para esto es condición indispensable mejorar la capacidad reso-lutiva de los servicios de salud del primer nivel de atención, así como efectuar cambios en el modelo de atención, gestión y financiamiento de la atención. Por ello, el MINSA estableció


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como una de sus prioridades dentro de la reforma del sistema de salud peruano, ese fortale-cimiento. De acuerdo con esta prioridad, el MINSA estableció, a través de dos resoluciones ministeriales (Nº 122-2001- SA/DM y Nº 443-2001-Sa-DM) las normas para la conformación y delimitación de las redes y microrredes de salud. En ellas, se define a la microrred como el conjunto de establecimientos de salud del primer nivel de atención cuya articulación funcional, según crite-rios de accesibilidad, ámbito geográfico y epidemiológico, facilita la organización de la presta-ción de servicios de salud. Constituye la unidad básica de gestión y organización de la presta-ción de servicios, para permitir estrechar las relaciones entre la población su territorio y el es-tablecimiento de salud o entre establecimientos. Los distintos procesos de gestión se centrali-zan en la microrred alrededor de su centro de salud, que actúa como su eje. La agregación de microrredes conformará una red de salud [44, 45]. Los requisitos establecidos para la delimi-tación de las microredes son los siguientes: cobertura poblacional mínima (10 mil habitantes); acceso geográfico (al menos 70% de la población debe acceder a un profesional de salud por las vías habituales); características de la oferta (los centros de salud como eje); y, la demarca-ción político-administrativa [46]. El Ministerio de Salud y los Gobiernos Regionales contaban en el año 2011 con 7,447 estable-cimientos de salud', de ellos, 11 son Institutos especializados, 146 son hospitales; 1,331 Cen-tros y 5,959 puestos de salud. Estos dos últimos tipos de establecimientos de salud (centros y puestos) representan el 97.89% de todos esos establecimientos de salud y corresponden al primer nivel de atención [46]. Modelo de Atención Integral de Salud y Estrategias: 2003-2005 En los dos primeros años del gobierno de Toledo se diseñó un nuevo Modelo de Atención Inte-gral de Salud (MAIS). Este modelo se convertiría es una norma programática básica aprobada por sendas resoluciones ministeriales (729/MINSA/2003 y 859/MINSA /2004), que delinea y organiza la instrumentación de la atención de los servicios en todos los niveles del Sector Salud [47]. El modelo tiene dos ejes, el de las necesidades de salud y el de las prioridades sanita-rias. El eje de las necesidades de salud opera a través de dos tipos de programas: Programas de Atención Integral de Salud por Etapas de Vida (PAIS), y Programas de Atención Integral a la Familia (PAFAM), así como del cumplimiento de lineamientos técnicos para la generación de comunidades y entornos saludables. Los PAIS norman los procesos de atención y cuidado de la salud de las personas y se dirigen a grupos específicos (niño, adolescente, adulto y adulto ma-yor) diferenciados. Por su parte, los PAFAM (norman los procesos de atención de atención y cuidado de la salud de la familia. A su vez, el eje de las prioridades sanitarias del MAIS, opera a través de las Estrategias Sanita-rias y Regionales. Su propósito es reducir el impacto de problemas de salud pública considera-dos prioritarios por la población. Las estrategias atraviesan todas las etapas de la vida identifi-cadas en el Eje de necesidades, no tienen estructura orgánica, requieren de mecanismos pro-pios para el seguimiento de su evolución epidemiológica y de los procesos clave para la pro-ducción de servicios que se relacionan con estos problemas [47]. . El 27 de julio del 2004, mediante la RM 771-2004 MINSA, se presentó al país las Diez Estrate-gias Sanitarias Nacionales (ESN), “con la finalidad de dar énfasis a temas fundamentales para la salud del país… Su característica principal es la intersectorialidad y búsqueda del impacto sobre los factores que dan origen y mantienen el problema de salud, con la mejor relación costo-efectividad” [47]. Las diez ESN son las siguientes:

1. ESN Alimentación y Nutrición Saludable


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2. ESN de Salud Mental 3. ESN de Prevención y Control de Daños No Transmisibles 4. ESN de Accidentes de Tránsito 5. ESN de Salud de los Pueblos Indígenas 6. ESN de Salud Sexual y Reproductiva 7. ESN de Inmunizaciones 8. ESN de Prevención y Control de las Enfermedades Metaxénicas y otras Transmisibles

por Vectores 9. ESN de Prevención y Control de Infecciones de Transmisión Sexual y VIH.Sida 10. ESN de Prevención y Control de la Tuberculosis.

Hasta el año 2011, se había avanzado en el proceso de implementación del MAIS, a través de la conformación de las redes y microrredes de salud del MINSA, así como del desarrollo de las formas de atención extramural y de las modalidades de oferta móvil para poblaciones dis-persas (equipos o brigadas itinerantes de atención integral de salud). Además, las nuevas normas sobre el aseguramiento, la descentralización en salud y el fortalecimiento del primer nivel de atención, eran una expresión de un mayor reconocimiento oficial del derecho de las personas, familia y comunidad a una atención integral de salud equitativa con garantías expli-citas de calidad y oportunidad. Sin embargo de estos avances, las autoridades del MINSA seña-laban la persistencia en el país de brechas sanitarias considerables entre las regiones. Brechas que eran una consecuencia, entre otras causas, a la inequidad en el acceso a los servicios de salud, debido a razones geográficas, económicas, culturales, administrativas, y de género. Todo ello, provocó cambios en la orientación y, por tanto, en el carácter de la organización del MAIS; que se formalizaron con la Resolución Ministerial Nº 464-2011/ MINSA, del 14 de junio del 2011, que aprobó el Documento Técnico “Modelo de Atención Integral de la Salud Basado en Familia y Comunidad” [48].

“El nuevo modelo de atención, de carácter integral, familiar y comunitario, entiende que la atención de salud debe ser un proceso continuo que se centra en la atención integral de las familias, priorizando las actividades de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, preocupándose de las necesidades de salud de las personas antes que apa-rezca la enfermedad, entregándoles herramientas para su autocuidado. Su énfasis está puesto en promover estilos de vida saludables, en fomentar la acción intersectorial y en fortalecer la responsabilidad familiar y comunitaria para mejorar las condiciones de sa-lud. En caso de enfermar, se preocupa que las personas sean atendidas en las etapas tempranas de la enfermedad, de modo de controlar su avance y evitar su progresión a fases de mayor daño y de tratamientos más complejos” (MINSA, 2011).

Ley Marco de Asociaciones Público-privadas, mayo 2008

Posteriormente, el 13 de mayo de 2008, durante el segundo gobierno de García, se publicó en el Diario Oficial El Peruano el Decreto Legislativo Nº 1012 [49], que aprueba la ley marco de asociaciones público - privadas para la generación de empleo productivo y dicta normas para la agilización de los procesos de promoción de la inversión privada. Tiene por objeto establecer los principios, procesos y atribuciones del Sector Público para la evaluación, implementación y operación de infraestructura pública o la prestación de servicios públicos, con participación del sector privado, así como establecer el marco general aplicable a las iniciativas privadas. Como se podrá observar posteriormente, el DL 1012 será clave para la legalización de todos los pro-cesos que faciliten el tránsito de los fondos públicos y la demanda cautiva del MINSA y EsSalud al sector privado,


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Seis años antes, se había creado y fortalecido un organismo estatal que respalda al sector pri-vado: PROINVERSIÓN (Decreto Supremo Nº 027-2002-PCM) . Organismo Público Ejecutor, ads-crito al Ministerio de Economía y Finanzas, con personería jurídica de derecho público, auto-nomía técnica, funcional, administrativa, económica y financiera. Promueve la incorporación de inversión privada en servicios públicos y obras públicas de infraestructura, así como en acti-vos, proyectos y empresas del Estado y demás actividades estatales, en base a iniciativas públi-cas y privadas de competencia nacional. Incluye en su cartera de proyectos, los de Iniciativa Privada Cofinanciada, que están destinados a cubrir el déficit de infraestructura pública, servi-cios públicos, y/o prestar los servicios vinculados a éstos que requiera brindar el Estado, así como desarrollar proyectos de investigación aplicada y/o innovación tecnológica.

7.3.2. Normas de organización y desarrollo de Seguro Integral de Salud El Seguro Integral de Salud (SIS) Durante el corto gobierno de Paniagua se diseñó el Seguro Público de Salud, integrando el Se-guro Escolar Gratuito y el Seguro Materno Infantil, mediante Resolución Ministerial Nº 398-2001-SA/DM del 13 de julio de 2001, creándose la Unidad de Seguro Público del MINSA. Luego, al inicio del gobierno de Toledo, la Resolución Suprema Nº 445-200s/SA del 31 de octu-bre del 2001 crea la Unidad de Seguro Integral de Salud. Tres meses después, el 29 de enero del 2002, se promulgó la Ley 27657, Ley del Ministerio de Salud, que en su art6. 6º formaliza la existencia del SIS, como Organismo Público Descentralizado del MINSA. Esta Ley define al SIS como un organismo adscrito al MINSA, que tiene por objeto promover el acceso de las perso-nas, sin ningún tipo de seguro, a las prestaciones individuales de salud, dándole prioridad a los grupos vulnerables y en situación de pobreza y extrema pobreza. Su misión es administrar los fondos públicos financieros asignados a este tipo de prestaciones de acuerdo con la política del sector. Seis meses después, el 10 de julio del 2002 se emitió el Decreto Supremo N° 007-2002-SA, aprobando el Reglamento de la Ley de Creación del Fondo Intangible Solidario de Salud, su Estatuto y Reglamento de Organización de Funciones. El 13 de agosto del 2002, se promulga la Ley N° 27812, norma que define las fuentes de financiamiento del SIS [50, 51]. El SIS amplió la cobertura del Seguro Materno Infantil en términos geográficos y de población. En los decretos supremos N.º 003-2002-SA y Nº 002-2004-SA, se establecen disposiciones refe-ridas a las prestaciones ofrecidas por el SIS, incorporando como prioridad las prestaciones agrupadas en los planes de beneficios: Plan A: de niño de 0 a 4 años, Plan B: de niño y adoles-cente de 5 a 17 años y Plan C: de las gestantes, regulando las condiciones para el reconoci-miento de las prestaciones y los reembolsos, exclusiones, financiamiento, entre otros. Los pla-nes A, B y C tienen la misma cobertura de los anteriores SMI y SEG; posteriormente se agrega-ron dos planes de salud con el objetivo de expandir la cobertura a otros grupos altamente vul-nerables de la población. Luego, mediante Resolución Ministerial N.º 1090-2002-SA/DM se incorporaron prestaciones de salud para adultos en estado de pobreza sin seguro de salud en situación de emergencia y para adultos focalizados por ley, que fueron agrupados en el Plan D y Plan E respectivamente. En marzo de 2003 se incorporaron, por ley Nº 27660, cuatro grupos poblaciones más, como beneficiarios del SIS, sin tener definido los criterios de afiliación en los que se basan: líderes de los comedores populares, madres de menores beneficiarios del Programa de Alimentación Su-plementaria “El vaso de leche”, madres que trabajan en guarderías infantiles públicas (Wawa wasi), mujeres miembros de los Comités Locales de Administración de Salud (comités de ges-tión) y limpiabotas [52].


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En julio del 2005, por la Ley N.º 28588, se incorporó con carácter prioritario, en forma sucesiva y de acuerdo con la disponibilidad presupuestaria, la atención de salud por medio del SIS, a: a) mujeres mayores de 17 años, no gestantes, en situación de extrema pobreza y pobreza, de las provincias rurales y urbanas, y b) varones mayores de 17 años, en situación de extrema pobre-za y pobreza, de las provincias rurales y urbanas, excluyó en los referidos grupos a quienes tengan cobertura a cargo de EsSalud u otros regímenes de seguridad social y, asimismo, decla-ró prioritaria la implementación del componente de salud mental. Luego, mediante Decreto Supremo N.º 006-2006- SA, modificado en los Decretos Supremos N.º 015-2006-SA y 018-2006-SA, se dictaron disposiciones para regular las prestaciones del SIS, estableciendo como prioridad las prestaciones de los planes A y C y considerando como otros componentes a los planes B, D y E, además, se incorporó los planes de beneficios E2. Posteriormente, se incorpo-raron un componente de aseguramiento semicontributivo (SiSalud) denominado Plan G, dirigi-do a grupos poblacionales con limitada capacidad adquisitiva, se amplió la cobertura para la población de “mototaxistas” que se encuentran en capacidad de efectuar un aporte económi-co mínimo, por concepto del seguro de salud a través del Plan de Beneficios Tipo Individual denominado GI-1 [35]. El 17 de marzo de 2007 se dicta el Decreto Supremo N.º 004-2007-SA DS 004-2007-SA, que oficializó el Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias (LPIS)) del SIS, que incluye un con-junto integral de atenciones preventivas, recuperativas y de rehabilitación, estructurado con base en la información existente acerca de las principales intervenciones de salud disponibles a nivel nacional. Además, se introduce el concepto de intervenciones priorizadas para los planes de beneficio del SIS y se establecen 23 intervenciones priorizadas, cuyo financiamiento es ga-rantizado por el SIS. En el año 2007 el SIS inició un proceso de reorganización de su estructura y funciones para adaptarse a la extensión del aseguramiento establecida en aquel Decreto Supremo, que modi-fica los planes existentes ampliando la cobertura del SIS al conjunto de la población no asegu-rada, mediante dos componentes: el subsidiado, para la población pobre (quintiles 1 y 2), y el semisubsidiado para la población con limitada capacidad de pago (quintil 3). Antes, los planes del SIS no se vinculaban con una condición o daño sino más bien a un contexto general de atención (atención ambulatoria, hospitalización, de emergencia o de cuidados intensivos). La modificación introducida permite que tanto el proveedor como el usuario tengan mayor certe-za sobre la posibilidad real de que una condición va a ser efectivamente financiada por el SIS, sea mediante el componente subsidiado o semisubsidiado [53]. Además, en estas intervencio-nes priorizadas se incluyen las preventivo-promocionales, algo que no había sido considerado en la normatividad anterior. Con relación a los logros y limitaciones del SIS, al final del año 2007, es ilustrativo leer un comentario que al respecto se hace, en un documento oficial del MINSA [33]:

“Pese al rol que ha jugado el Seguro Integral de Salud (SIS) para reducir la barrera de ac-ceso económico a los servicios de salud de las poblaciones de menores recursos, este es aún insuficiente, ya que esta institución enfrenta restricciones presupuestales y su finan-ciamiento está limitado a grupos específicos. Asimismo no se han desarrollado eficien-temente los mecanismos de focalización y no hay difusión de sus beneficios en la pobla-ción marginal. Como consecuencia de ello, sólo el 30% de la población en situación de pobreza se encuentra asegurada”. (MINSA, 2007, p. 66).

7.3.3. Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, abril 2009


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El 8 de abril de 2009, siete años después de aprobada consensualmente la décimo tercera po-lítica del Acuerdo Nacional de Gobernabilidad y cuatro años después del Acuerdo de los Par-tidos Políticos, organizado con financiamiento de la USAID, se promulgó la Ley Marco de Ase-guramiento Universal en Salud, Ley Nº29344, , con el objeto de “establecer el marco normati-vo del aseguramiento universal en salud, a fin de garantizar el derecho pleno y progresivo de toda persona a la seguridad social en salud, así como normar el acceso y las funciones de regu-lación, financiamiento, prestación y supervisión del aseguramiento” (Art.1º). Un año después, se aprobó el Reglamento de la Ley 29344 (Decreto Supremo 008-2010/SA del 2 de abril del 2010); norma que estableció disposiciones relativas a la libertad de elección y contratación, los agentes vinculados al proceso de aseguramiento universal en salud, la supervisión del ase-guramiento, el régimen de solución de controversias, entre otras [54]. Era ministro de salud el médico Dr. Oscar Ugarte Ubilluz, quien había reemplazado al econo-mista Hernán Garrido Lecca desde el 14 de octubre del 2008. El Dr. Ugarte, había desempeña-do anteriormente los cargos de viceministro de salud (2002) y, luego, de asesor técnico en dos proyectos financiados por la Agencia de Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID): el Proyecto PHR-Partners for Health Reform (2003-2005), y el Proyecto PRAES- Pro-moviendo Alianzas y Estrategias (2005-2008). La Ley Marco de Aseguramiento Universal y su Reglamento señala, entre sus grandes objeti-vos, fortalecer el sistema de salud, combatir la segmentación y fragmentación de los sistemas de salud y avanzar en la equidad en los servicios de salud, aspectos considerados en las pro-puestas de reforma del sistema de salud desde fines de 1990. La Ley también define las si-guientes características para el aseguramiento universal en salud: que este sea obligatorio, progresivo, garantizado, regulado, descentralizado, portable, transparente y sostenible. De este modo se establece un mandato mínimo común para las entidades aseguradoras. Uno de los objetivos de la Ley es consolidar, a través de estas aseguradoras – Instituciones Adminis-tradoras de Fondos de Aseguramiento (IAFAS) – privadas, públicas y mixtas (SIS, EsSalud, Sa-nidades de las Fuerzas Armadas, Sanidad de la Policía Nacional del Perú, y las instituciones del sector privado), mecanismos de financiamiento que aseguren la atención de sus afiliados en las instituciones prestadoras autorizadas. Se distinguen así tres regímenes: contributivo, subsi-diado, semicontributivo y un Fondo Intangible Solidario (FISSAL) para enfermedades de alta complejidad en el régimen de subsidio [54]. Las prestaciones de salud brindadas por las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS) , tanto públicas como privadas (EPS), debieron adecuarse en forma progresiva al nue-vo plan de salud denominado, en la Ley Nº 29344, Plan Esencial de Aseguramiento (PEAS) que establece las condiciones mínimas asegurables en los paquetes básicos de salud que deben brindar las IAFAS. En el caso del SIS el PEAS reemplazaría al LPIS. El PEAS, consiste en una lista priorizada de condiciones asegurables e intervenciones que, como cobertura mínima, son fi-nanciadas a todos los asegurados por las administradoras de fondos de aseguramiento en sa-lud. El PEAS fue diseñado a partir de un estudio de carga de enfermedades, que tomó en cuen-ta las consideraciones económicas para identificar diagnósticos que deberían incluirse (Banco Mundial, 2011; USAID, 2011b). Asimismo, la Ley garantiza, sin embargo, la vigencia de los pla-nes adquiridos con EsSalud, sanidades de las fuerzas armadas y seguros privados, así como la existencia de planes complementarios y específicos a un costo adicional [35, 54]. El MINSA continúa como ente rector del sistema, encargado de formular las normas y políticas para su implementación gradual; mientras que la Superintendencia Nacional de Aseguramien-to en Salud (SUNASA), a través de dos intendencias, deberá velar por la sostenibilidad econó-mica y financiera de los fondos de las IAFAS y supervisar la calidad de las prestaciones y cum-


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plimiento de los planes de salud ofertados por prestadoras de salud incluyendo las condiciones mínimas asegurables en el régimen de subsidio. El 23 de julio del 2012, durante el gobierno actual del presidente O. Humala, se nombró como ministra de salud a la economista Midori de Habich Rospigliosi, en reemplazo del médico Al-berto Tejada Noriega. La nueva ministra tiene el grado de Bachiller en Economía y una maes-tría en Política y Planificación Económica. Había sido asesora técnica del MINSA (1989-1991), coordinadora senior del Proyecto 2000, analizando el sistema público de salud (1995-2002) y, luego, directora del proyecto PHRPlus. Estos dos últimos proyectos, financiados por la USAID, habían impulsado el proceso de descentralización que dio lugar a la transferencia de las fun-ciones de salud desde el nivel nacional al regional en el Perú, y suministrado el apoyo técnico orientado al diseño de la Ley de Aseguramiento Universal de Salud y al Plan Esencial de Asegu-ramiento en Salud.

7.4. AVANCES Y LIMITACIONES EN LA UNIVERSALIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD EN EL PERU: 2000-2013

7.4.1. Régimen no contributivo

Normas complementarias sobre el SIS: 2002-2005 EL SIS se financia con recursos ordinarios provenientes del Tesoro Público, recursos directa-mente recaudados generados de la operatividad del SIS, donaciones y contribuciones no re-embolsables de gobiernos, organismos de cooperación internacional, así como aportes prove-nientes de personas naturales, entidades públicas o privadas y los recursos que le transfiera el Fondo Intangible Solidario (constituido principalmente por donaciones). El SIS transfiere recur-sos financieros a las Unidades Ejecutoras y éstas a sus establecimientos adscritos, en pago de las prestaciones que otorgan a sus beneficiarios según lo dispuesto por las normas presupues-tales. El pago está en función de la disponibilidad de fondos que le asigne la Dirección Nacional de Crédito Público. Según datos oficiales, en el período enero 2002 a diciembre 2005, el SIS pagó 857 millones de nuevos soles por prestaciones tarifadas y 47,8 millones por las no tarifa-das [51]. De acuerdo a cifras proporcionadas por el mismo SIS, el número de afiliados se incrementó de 5,9 millones al final del año 2002 a otro de 11,0 millones al final del año 2005. Esta última cifra representaría el 82,7% de la población en situación de pobreza y extrema pobreza, así como el 40% del total de la población general. No obstante, si nos atenemos a los resultados de la ENAHO-2005, la cobertura alcanzada , al final del año 2005, sólo sería del 14,1% para la pobla-ción nacional total, de 6,7% para la población de Lima Metropolitana, de 11,5% para la pobla-ción del área urbana y de 25,1% para la población del área rural [51, 55]. En los siguientes años, el proceso de aseguramiento universal ha continuado con la promulga-ción de normas complementarias indicando los procedimientos para su desarrollo gradual. A través de medidas extraordinarias se dispuso la reestructuración del SIS y algunos mecanismos para incrementar la cobertura de aseguramiento a través de algunos programas pilotos en al-gunas localidades y el uso del Sistema de Focalización de Hogares (SISFHO) para la selección de beneficiarios (DU 048-2010). Asimismo, se han señalado algunos mecanismos para la afilia-ción progresiva al seguro universal. Entre ellos, la exigencia de afiliación a algún seguro para poder obtener créditos del sistema financiero, lo que ha generado observaciones respecto a su impacto en la bancarización (DS. 034-2010- SA) [56].

http://es.wikipedia.org/wiki/Bachiller

http://es.wikipedia.org/wiki/Econom%C3%ADa

http://es.wikipedia.org/wiki/Pol%C3%ADtica

http://es.wikipedia.org/wiki/Planificaci%C3%B3n_econ%C3%B3mica


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La cobertura del SIS se ha casi duplicado entre los años 2006 y 2011. A partir de 2006 se amplió la política de focalización, de manera de incluir a toda la población pobre y en pobreza extre-ma, junto con otros ciudadanos que no tuvieran cobertura de salud. Así, el número de asegu-rados pasó de 7 millones, en 2007, a casi 13 millones, en 2011. De este modo, la cobertura pa-só de valores cercanos al 15,0%, en el período 2004-2006, al 37,8% de la población nacional, en el año 2011. La gran mayoría de estos asegurados pertenece al régimen subsidiado. Ade-más, en 2011 aumentó, en relación con 2010, la proporción de asegurados bajo el nuevo es-quema de aseguramiento universal (PEAS - Régimen Ley N° 29344). Los departamentos con mayores niveles de cobertura son Huánuco, Huancavelica, Amazonas, Apurímac, Loreto y Aya-cucho (superior al 80,0% de la población). Simultáneamente, los departamentos con menor cobertura son Tacna y Lima (inferior al 20%). Por otro lado, el 56,1% de los afiliados vive en zonas rurales; así como el 54,6% de los afiliados son mujeres y la mitad de ellas se encuentra en edad fértil. De hecho, la cobertura del SIS en el área rural pasó de un 24,7%, en 2004, al 75,9%, en 2011, mientras que en el área urbana la cobertura del SIS pasó de 12,6% a 30,5%, en idéntico período [56, 57]. La “Ley de Financiamiento de los Regímenes Subsidiado y Semicontributivo del AUS” (Ley 29761 e julio de 2011) que están a cargo del SIS (convertido en IAFA público) ha establecido los principios (eficiencia, sostenibilidad y transparencia) y las reglas fiscales para el uso de los re-cursos del Estado, así como los mecanismos de pago a las prestadoras de salud por las aten-ciones realizadas. En su financiamiento se consideran los créditos presupuestarios, los aportes de la población al régimen semicontributivo y los recursos destinados por gobiernos regionales y locales [56]. Finalmente, según información de la SUSALUD, basada en la base de datos de ENAHO, la po-blación asegurada al SIS alcanza, en el año 2013, al 35,3% de la población nacional. En este mismo año, la proporción de la población afiliada al SIS, según nivel de pobreza, alcanzó las siguientes cifras: 77,6% de la población de pobres extremos; 60,9% de la de pobres no extre-mos, y de 26,3% de la de no pobres [58].

7.4.2. Régimen contributivo a cargo de EsSalud

Las leyes 27790 (1997) y 27334 (2000) establecieron algunos cambios de organización y fun-cionamiento del EsSalud, de conformidad con esta normatividad debe brindar protección a la población a través de la administración de dos programas de seguridad social: el Seguro de Salud y el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo. Tiene que suministrar los servicios de salud a la población asegurada, mediante una red de atención en salud propia, básicamente; y contratando una pequeña fracción de servicios finales e intermedios clínicos. La red de EsSalud comprendía un conjunto de establecimientos organizados en 24 redes, un centro especializado en atención cardiovascular y dos centros de hemodiálisis. Los establecimientos de estas redes estaban clasificados en cuatro niveles de complejidad. En mayo de 2005, Fabio Durán Valverde [59], especialista en seguridad social de la OIT, des-pués de efectuar un estudio financiero-actuarial y de la gestión de EsSalud informaba que el último estudio actuarial de la situación del IPSS, ahora EsSalud se había realizado por funciona-rios de la OIT había sido realizado en 1984, es decir 21 años antes. No obstante este hecho, el análisis de los datos disponibles permitía afirmar que la situación financiera actual de la enti-dad era preocupante. Además, informaba que la cobertura en salud alcanzada por el EsSalud era baja en comparación con la alcanzada en otros países de América Latina, y que ello era efecto, en gran parte, de la existencia de problemas administrativos. Entre los más evidentes: defectos en sus esquemas de acreditación y control de acceso; bajo reembolso de servicios (pacientes no asegurados o pacientes asegurados de empleadores morosos); modelo de ges-


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tión altamente centralizado y poco eficaz; modelo de atención de salud de carácter curativo; elevada estancia hospitalaria promedio y otros deficiencias de gestión de servicios; así como sistemas de registros de producción de servicios de salud poco consistentes. Utilizando fuentes de la misma institución, el citado Durán Valverde [59] informaba que la cobertura alcanzada por el seguro de salud ofertado por EsSalud, al final de julio de 2004, era el 26% de la población peruana. Del total de beneficiarios, este total, 32% son titulares acti-vos, 10,5% titulares inactivos y el 56,5% restante derechohabientes; existiendo, por tanto, una razón de 1,6 derechohabientes por titular activo. También informaba, con respecto a la cober-tura de la Población Económicamente Activa (PEA), que sólo el 17% de ella estaba cubierta por ese mismo seguro de salud. Esta protección alcanzaba al 30.7% de los asalariados (72,2% pú-blicos y 23,4% privados); y, apenas, al 7,3% de los no asalariados. Los sectores más desprote-gidos eran los trabajadores de la agricultura, la pesca y el servicio doméstico. Además, llamaba la atención sobre el hecho que en los últimos diez años la tasa de cobertura del la PEA había experimentado un importante decrecimiento, pasando de 25,4% en 1994 a 17% en el año 2004. Finalmente, el mismo Durán calculaba – ahora a partir de sus análisis de los resultados de la ENAHO-2003 – que en el 30% del total de hogares peruanos existía por lo menos una persona que aportaba al seguro de salud ofertado por EsSalud. Es decir que solo el 30% de las familias estaban cubiertas parcial o totalmente por ese seguro. Además comentaba que este índice mostraba grandes disparidades según el nivel de ingresos del hogar: 2,3% para las familias más pobres (decil 1), mientras para las más ricas (decil 10) era de 69,7%, aproximadamente. Sin embargo, debemos advertir que el Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI) [60] informaba que, de acuerdo a los resultados de la Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO), en el año 2004 solo el 17,4% del total de la población nacional estaba afiliada a EsSalud, cifra inferior a la estimada por las autoridades de esta institución (26%), así como de la calculada por Duran desde la perspectiva de cobertura de hogares. El número de afiliados a EsSalud registra una tendencia creciente en los últimos años. La canti-dad de asegurados pasó de 5,9 millones, a mediados de 2006, a 9,2 millones, a principios de 2012, lo que implica un crecimiento del 56,2%. Al mes de marzo de 2012, se observa entre los asegurados regulares que un 81,0% son trabajadores activos y un 13,0% pensionados. Ade-más, del total de los afiliados, un 55,0% son titulares y un 45,0%, derechohabientes. Por otra parte, se manifiesta que la población afiliada se concentra especialmente en redes asistencia-les ubicadas en las localidades más pobladas del país. Así, las redes asistenciales de Rebagliati (Lima), Sabogal (Callao) y Almenara (Lima) reúnen el 48,3% de los afiliados. Si además se con-sideran las redes de Arequipa, La Libertad, Piura y Lambayeque, la concentración de afiliados llega al 70,0%. [61]. De acuerdo a información oficial de EsSalud, la cobertura de asegurados pasó del 17,4%, en 2004, a 22,6%, en 2011. Este incremento solo se observa en el área urbana, que entre 2004 y 2011 pasó de 22,2 a 27,2%; mientras que en el área rural pasó, a penas, de 4,7% a 5,1% [61]. Por otra parte, según información de la SUSALUD, basada en la base de datos de ENAHO, la población asegurada al EsSalud alcanza, en el año 2013, al 24,4% de la población nacional. En este mismo año, la proporción de la población afiliada al EsSalud, según nivel de pobreza, al-canzó las siguientes cifras: 0,9% de la población de pobres extremos; 8,4% de la de pobres no extremos, y de 29,8% de la de no pobres [66].


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7.4.3. Régimen contributivo a cargo de las EPS

Mediante la Ley 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud de 1997, se crearon las EPS, que surgen para complementar la atención que brindaba EsSalud . Es preciso recordara que las EPS son empresas privadas, que brindan servicios de atención para la salud, con infraestructura propia y de terceros, que inicialmente se encontraban bajo la regulación de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud (SEPS). Siete años después, en agosto de 2004, el entonces Presidente de la Asociación Peruana de EPS (APEPS), Javier Suárez Sánchez-Carrión señalaba que el mercado potencial de las EPS era de 14 millones de personas [60]. Sin embargo, al final del año 2005, la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud (SEPS) informaba que, funcionaban solo dos EPS (Rimac Inter-nacional y Pacífico salud). El número de asegurados regulares en las EPS había llegado a 276.411 asegurados (108.361 titulares y 168.050 derecho habientes). Adicionalmente, estaban afiliados 9.467 asegurados potestativos. De acuerdo a esas cifras, el número de afiliados al se-guro de salud (regular y potestativo) ofertado por la EPS alcanzaba un total de 285.867 per-sonas, equivalente apenas al 1% de la población peruana. Cifra distante de la meta inicialmen-te programada para el año 2002, que era de 500.000 asegurados. Por otro lado, un total de 2.599 centros de trabajo había contratado el seguro complementario de trabajo de riesgo (SCTR) ofertado por las EPS en este mismo año de 2005, con un total de 234.333 trabajadores. El ritmo de crecimiento de las afiliaciones al SCTR había sido muy superior al registrado para el seguro regular [63, 64]. Oficialmente, se señalaban como desafíos del subsistema de EPS, lo-grar un mayor aprovechamiento de la capacidad instalada de los servicios privados de salud, incorporar asegurados independientes (potestativos) al sistema de EPS y ampliar la supervisión que cubre los servicios vinculados con el sistema de EPS a todo el sector salud, entre otros. Posteriormente, a diciembre de 2011, las EPS cuentan con 1,4 millones de afiliados, Una cifra que se compone de 780 mil afiliados al SCTR, 580 mil afiliados regulares y 8 mil afiliados potes-tativos. Por otra parte, las entidades que ofrecen servicios de salud prepagos cuentan con 650 afiliados según mediciones realizadas durante el cuarto trimestre de 2011. Así se conoce que, de un total de 16 entidades, Oncosalud SA constituye una institución que alcanza los 575 mil afiliados. Desde el momento en que empezaron a operar estas instituciones hasta el presente, se observa una tendencia creciente en la cobertura. Como ejemplo, el número de los afiliados pasó de 228.033, en el cuarto trimestre de 2006, a 648.447, durante el cuarto trimestre de 2011 [61]. Al cierre del mes de noviembre del año 2013, las EPS autorizadas para operar son cuatro: Pacífico S.A.; Rímac Internacional S.A.; Mapfre Perú S.A,; y, La Positiva Sanitas S.A. Sobre la afilación al sistema de EPS, en ese mes contaban con 1,8 millones de afiliados Una cifra que se compone de 974 mil afiliados al SCTR, 725 mil afiliados regulares y 31 mil afiliados potestativos [65]. . El año 2013, el total de los afiliados a otros seguros sumaban, de acuerdo con datos de la SU-SALUD, al 5,7% de la población nacional y al 7,4% de la población no pobre. Ese total porcen-tual nacional se distribuía en tres componentes: 1,9% en únicamente Seguros Privados (segu-ros particulares, universitarios, escolar, otros seguros); 1,6% en únicamente Seguro de Sanida-des; y, 2,2% con dos o más seguros. [58].

7.4.4. Situación en el Perú de la seguridad social en salud Cobertura del sistema de seguridad social en salud


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Una primera consideración, al tratar sobre este tema, es la necesidad de distinguir entre la co-bertura legal y la efectiva. Mientras la cobertura legal hace referencia a los derechos a la pro-tección de la salud declarados en la constitución y las leyes, la cobertura efectiva alude a la protección real que los ciudadanos reciben, y está condicionada por el grado de disponibili-dad, accesibilidad y utilización de servicios de salud adecuadas. Pero, al igual que en otros paí-ses de América Latina, había una gran distancia entre la cobertura legal, establecida en la norma, y la cobertura efectiva, casi siempre estimada a partir de estadísticas proporcionadas por las instituciones o por encuestas de hogares. Con todas las limitaciones de veracidad o de consistencia de las estimaciones oficiales efec-tuadas, todas coinciden en evidenciar una baja cobertura de la seguridad social en salud en el Perú hasta la primera década del siglo XXI. Según resultados de la ENAHO correspondiente al año 2005, solamente el 36,2% de la población del país se encontraba afiliada a algún tipo de seguro de salud. Es decir, en un sentido contrario, cerca de las 2/3 partes de la población na-cional (63,8%) no tenía ningún tipo de seguro. Al analizar por tipo de seguro con el que se con-taba en este año 2005, se observa que 17,3% de esta población accedía únicamente a EsSalud, el 14,1% al SIS y apenas el 4,8 % a otros tipos de seguro [66]. En ese mismo año 2005, el área urbana esa afiliación a la seguridad social alcanzaba a una co-bertura de 21,9% para EsSalud y de 11,5% para el SIS.; por otro lado, en el área rural la pobla-ción está mayoritariamente afiliada solamente en el SIS (25,1%) y apenas el 4,6% únicamente en EsSalud [66]. Hasta 2007 la cobertura de la seguridad social en las áreas urbanas era supe-rior las rurales. Sin embargo, como consecuencia del incremento en el número de los asegu-rados del SIS la cobertura del área rural creció en mayor medida. De hecho, la cobertura del SIS en esta área pasó de un 24,7%, en 2004, al 72,7%, en 2011, mientras que en el área urbana la cobertura del SIS pasó de 12,6% a 30,8%, en idéntico período [58]. Con relación a los datos sobre las cifras absolutas de asegurados existen algunas discrepan-cias según las dos diferentes fuentes de información consultadas. De acuerdo con los datos de la Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO), en 2011, 19,4 millones de personas contaba con algún seguro de salud (10,9 millones solo con SIS, 6,8 millones solo con EsSalud y 1,7 millones con cobertura de otros seguros o con doble cobertura), en tanto 10,8 millones de personas aún están sin cobertura. Datos que difieren de los obtenidos a partir de los registros adminis-trativos, donde si se contabilizan los afiliados al SIS, a EsSalud y a las sanidades de las Fuerzas Armadas y la Policía Nacional, el número de personas cubiertas alcanza a los 23 millones, mientras desciende el número de personas sin cobertura, que sería de 7,2 millones (cifra que incluso podría ser inferior tomando en cuenta otros seguros) [61]. Al final del año 2013, la población nacional cubierta por algún tipo de seguro de salud alcanzó al 65,4% del total, exhibiendo una tendencia creciente desde 2004. En este período 2004-2013 la cobertura se incrementó 28 puntos. Este aumento de la cobertura se explica principalmente por el mayor número de personas aseguradas en el SIS (de 14,9% en 2004 a 35,3% en 2013). Por otra parte, la cobertura de EsSalud también creció, aunque lo hizo en menor medida (de 17,3% en 2004 a 24,4% en 2013). A nivel nacional y en el año 2013 la afiliación alcanzó, enton-ces, a una cobertura del 35,3% para el SIS, de 24,4% para el EsSalud y de 5,7% para las EPS y otros seguros [58]. Según la condición de pobreza monetaria, la población considerada como “pobre extrema” es el grupo con mayor grado de afiliación a un seguro social al final del 2013, donde el 78,7% tie-ne un seguro de salud, seguida de la población de “pobres no extremos” donde el 69,8% cuen-ta con un seguro, mientras que dentro de los que tienen la condición de “no pobre” esta pro-


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porción alcanza al 63,5%, Asimismo, se observa que la población pobre y extremadamente po-bre está afiliada en mayor porcentaje al SIS, en tanto que los no pobres están afiliados en ma-yor porcentaje al EsSalud. A través de los años se aprecia un mayor incremento de la cobertura del aseguramiento en la población en extrema pobreza: de solo el 29,4% en 2004 pasó al 78,7% en el 2013. Del mismo modo, en los pobres no extremos el crecimiento de la cobertura ha sido importante pasando de un 29,9% en el año 2004 a 69,8% al 2013 [58]. Satisfacción del usuario

El Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI) [67] informó que, según los resultados de la Encuesta Nacional de Satisfacción de Usuarios del Aseguramiento Universal en Salud rea-lizada a nivel nacional entre los meses de marzo y mayo del año 2014, el 49,3% de los encues-tados identificaron como principal problema la demora en la atención de salud, el 34,4% indicó el maltrato en la atención y el 18,1% la falta de medicamentos en las farmacias de los estable-cimientos de salud. Otros inconvenientes que tuvieron que afrontar los usuarios fueron el in-cumplimiento en la programación de citas, cirugías u otros (14,6%), problemas para su aten-ción como asegurado (12,7%), médico o personal no acudió a su turno (9,0%), el seguro no cu-bre todas las especialidades (3,2%), entre los principales.

En la misma encuesta y con relación a la consulta externa: el 70,1% de los usuarios indicaron estar satisfechos con la atención que recibieron en el establecimiento de salud, el 21,5% refirió no estar ni satisfecho ni insatisfecho y el 8,3% estuvo insatisfecho. De las cuatro instituciones que formaron parte de esta investigación estadística, la mayoría de pacientes manifestaron estar satisfechos. Siendo los porcentajes de satisfacción: 87,1% en los servicios de las Clínicas; 82,7% en los de las Fuerzas Armadas y Policiales; el 68,2% en los de EsSalud); y de 66,3% en los del MINSA. El 60,2% de los usuarios manifestó que el tiempo de espera para ser atendidos es muy prolongado; esperan en promedio 81 minutos desde que llegaron a los establecimien-tos de salud. A nivel nacional el promedio de días que los usuarios esperan para obtener una cita para consulta externa es de 17 días. Con relación a la información recibida por el usuario acerca de su enfermedad y tratamiento de parte del personal médico, el 41,4% de los usuarios refirieron que el médico les explicó sobre su enfermedad o problema de salud. Asimismo, el 77,7% de los encuestados manifestaron que el médico que los atendió le explicó sobre el tra-tamiento que recibirá [67].

La calificación sobre la prestación del servicio es uno de los principales problemas de Essalud. De acuerdo con un estudio hecho por Ciudadanos al Día, publicado el 2013, la mitad de los usuarios (50%) está poco o nada satisfecho con el servicio. Uno de cada tres asegurados (27%) declaró sentirse poco o nada satisfecho con la atención de su médico en los hospitales; por factores relacionados tanto al médico (su actitud, el tiempo de atención, la falta de explicación de la receta) como a los medicamentos (entrega, efectividad). De acuerdo al INEI, los principa-les problemas que enfrenta la entidad son la demora en la atención (43,9% de encuestados), el maltrato en la atención (34,4%), la falta de medicamentos (18,1%) y el incumplimiento en la programación de citas, cirugías y otros (14,6%). Uno de cada tres asegurados (27%) declaró sentirse poco o nada satisfecho con la atención de su médico en los hospitales de Essalud. Esta situación se explica por factores relacionados tanto al médico (su actitud, el tiempo de aten-ción, la falta de explicación de la receta) como a los medicamentos (entrega, efectividad) [68]. Según la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud , solo en el tercer trimestre de 2013 Essalud recibió más de 40 mil quejas de los asegurados. El 28,4% de reclamos fue por la demora en las citas, mientras que el 20,3% se dio por la falta de información; en tanto, el 8, 4% se debió al retraso en la prestación de salud a causa de algún problema administrativo. La De-fensoría del Asegurado de Essalud señala que los pacientes pueden esperar de 11 hasta 90

http://elcomercio.pe/visor/1767275/990012-pacientes-minsa-esperan-casi-2-horas-atendidos-noticia


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días por una cita debido, entre otras razones, al número insuficiente de médicos especialistas. Otras quejas frecuentes son las dificultades derivadas de salas de emergencia y áreas de hos-pitalización colapsadas; así como de la frecuente falta de sensibilidad hacia los pacientes.

7.4.5. En las Cuentas Nacionales de Salud 1995-2012

Gasto Nacional en Salud y flujos financieros En el año 2015, el MINSA presentó la publicación Cuentas Nacionales de Salud Perú: 1995-2012 [69] donde se presentan los resultados de un estudio efectuado sobre el mercado de servicios de salud público-privado y de sus interrelaciones en el Perú durante el período 1995-2012. Detalla las estructuras de financiamiento y gasto del Sector Salud en sus principales insti-tuciones y agentes en cuanto al origen de los recursos, la producción y utilización de servicios de salud. De este estudio presentaremos, en esta parte de nuestro trabajo, los resultados de una comparación de los indicadores del comportamiento económicos de este mercado señala-dos para los años 2000 y 2012. Entre los años 2000 y 2012, el Gasto Nacional en Salud (público + privado) creció en términos reales (nuevos soles de 2007) de S/. 222.207 millones a S/. 431,273 millones, con un incre-mento porcentual total del 94%, lo que expresado en términos per cápita pasó de S/. 399,8 a S/. 748,0, con las siguientes características:

Una asociación positiva entre el gasto nacional en salud y el PBI. El contexto de crecimiento económico sostenido en ese período explica, en gran medida, tal incremento debido a la mayor recaudación y el aumento de la demanda privada.

Una mejor propensión media al gasto en salud en relación al PBI. El peso del gasto en salud en el PBI se incrementó moderadamente entre 4,8% en el año 2000 a 5,2% en el 2012, siendo mayor a partir del año 2009. No obstante el Perú se encuentra todavía debajo del promedio latinoamericano de 7,6% (2012).

En el período 2000-2012 el gasto público en salud se mantuvo entre el 2,5% y el 2,8% del PBI, mientras que el gasto privado en salud pasó de 2,1% a 2,3% del PBI.

En la estructura del financiamiento de los servicios de salud en este período destacaron tres agentes: hogares, gobierno y empleadores. Si bien los tres crecieron en términos reales, solo dos de ellos también lo hicieron en términos relativos, lo cual determinó una variación en su participación. La contribución del gobierno en el financiamiento pasó de 23,6% en el año 2000 a 29,0% en el año 2012, acentuándose a partir del 2005. En lo que se refiere al gasto de los hogares, si bien aumentó en términos reales, su participación porcentual disminuyó discreta-mente de 39,3% a 37,0%, manteniéndose así como el principal agente de financiamiento. La participación de los empleadores a través de EsSalud y de las EPS presentó una discreta dismi-nución de 33,5 % a 30,1%. El comportamiento de los agentes en estos años fueron los siguien-tes:

Durante el subperíodo 2004-2012 el financiamiento de los hogares se incrementó en térmi-nos reales en 113,7% con un claro predominio del financiamiento directo (“gasto de bolsi-llo”). La composición entre el financiamiento de bolsillo y el pago de primas se situó entre el 90,6% para el primero y entre el 9.4% para el segundo

Durante el subperíodo 2002-2012 el financiamiento del gobierno se incrementó en térmi-nos reales en 137,7%; con una tasa de crecimiento promedio anual de 1,6% entre 2002 y 2006, y de 14,8% entre 2007 y 2012. El aumento específico del financiamiento del MINSA y Regiones fue de 184,5% para el período 2001-2012. Dada la importancia del SIS como ase-


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gurador público, el peso que éste tuvo en el financiamiento total del MINSA es relativamen-te bajo, aunque tendió al incremento de 12,6% (2002) al 17,0% (2012).

Durante el subperíodo 2002-2012 el financiamiento de EsSalud se incrementó en términos reales en 56,6%; con una tasa de crecimiento promedio anual de 6,7% entre 2006 y 2011, destacándose un incremento de 13,1% entre 2011 y 2012.

Con relación a la estimación del gasto según prestadores de servicios de salud el estudio in-forma que en el período 1995-2012 dicho gasto aumentó en valores reales en 126,8% en con-sonancia con el crecimiento económico, aumentando a partir del año 2003 en todos los pres-tadotes (o centros de gasto) incluyendo la compra directa en farmacias/boticas sin pasar por la conducta. Destacaron los establecimientos del MINSA y Regiones cuya participación en el gas-to aumentó de 26,3 al 29,2%. En consecuencia, EsSalud disminuyó su participación relativa del 21,5% AL 20,4%. El gasto en Sanidades y otros públicos se mantuvieron entre el 5% y el 6%, En el sector privado, los prestadores lucrativos se mantuvieron en alrededor del 33%; mientras que la venta directa en farmacias se ubicó entre el 11% y el 14,5% durante el período. Aseguramiento y utilización de servicios de salud En el mismo documento aludido anteriormente [69] se hacen – a partir de los resultados del procesamiento de datos de la ENAHO – las siguientes apreciaciones sobre el aseguramiento y utilización de servicios de salud durante el subperíodo 2004-2012.

El porcentaje de la población asegurada entre los años 2002 y 2012 subió de 40,5% a 61,8% principalmente por el crecimiento en la afiliación al SIS (31,4% de la población nacio-nal, lo que equivale de 9,7 millones de personas para el año 2012).

Sin embargo, el aseguramiento en salud no garantizó el acceso de los afiliados a los presta-dores adscritos a su respectivo seguro. Es así que entre los años 2004 y 2012: (i) el porcen-taje de afiliados al SIS que fue atendido en establecimientos del MINSA y de las Regiones disminuyó de 56,0% a 37,4%; (ii) los afiliados a EsSalud que acudieron a sus establecimien-tos disminuyeron de 38,7% a 28,0%; (iii) en los asegurados las Sanidades de las Fuerzas Ar-mas y Policía Nacional se registró una tendencia similar, pues bajo de 41,7% a 27,8%, En to-dos los casos anteriores la consulta de farmacia aumentó considerablemente. Solo en quie-nes contaron con seguro privado, se registró una tendencia al aumento en las consultas a sus prestadores.

Pese al aumento en el financiamiento público la principal restricción que enfrenta la oferta pública MINSA-Regiones y EsSalud ha sido la limitada concordancia entre el gasto operativo para incrementar la cobertura y la baja disponibilidad de recursos humanos especializados, así como de la infraestructura física correspondiente, por lo que parte de ésta no se encon-traba en funcionamiento.

7.4.5. Disponibilidad de recursos humanos y físicos alrededor del año 2013

Recursos humanos El MINSA [70] informa que, para el ano 2012, en el Perú ejercían su profesión 28.378 médicos, 31.814 enfermeros, 11.405 obstetras y un total de 3.927 odontólogos. El sector MINSA con-centra el 68% del total de recursos humanos, le sigue EsSalud con el 24% y finalmente las sani-dades de la Policía y Fuerzas Armadas cada una con el 4%. Lima tiene la mayor cantidad de re-cursos humanos en salud, concentrando casi el 45% de los médicos, el 36,6% de las enferme-ras, el 20,8% de las obstetras y el 30,5% de los odontólogos que ejercen su profesión en el Pe-rú. Asimismo, que con relación del indicador densidad de recursos humanos en salud (que es-


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tablece un estándar es de 25 médicos y enfermeras por 10,000 habitantes) el Perú solo alcan-za la cifra de 19,5 x 10,000 habitantes, y que junto con Ecuador, Bolivia y Haití son los que os-tentan la cifra más baja en la Región. En Cuba se registra un cifra casi siete veces mayor que la del Perú, mientras que las de Argentina y Chile casi la duplican. El MINSA [70] también informa que entre los años 1994 y 2008 han migrado alrededor de 27,7 mil profesionales de la salud (15,9% del total de los profesionales migrantes); y que el grupo principal de migrantes corresponde al grupo de mujeres (70,9%) lo cual se explica por la inten-sa migracion de profesionales de enfermería (45%), siguiéndole los médicos varones (21,4%) y finalmente el grupo de médicos mujeres (10,5%). Entre los factores determinantes de este fenómeno social de la migración se mencionan al económico y la expectativa de mejores re-muneraciones y condiciones laborales fuera de nuestro país, así como desmotivación de los profesionales de salud para trabajar fuera de las grandes ciudades. Este fenómeno, además de significar una pérdida de recursos humanos calificados, representa una significativa pérdida de los gastos económicos efectuados por el Estado para la formación de cada profesional que se va fuera del país. En lo que se refiere a solo los profesionales médicos, en un estudio del Dr. Eduardo Pretell Zá-rate [71] se nos recuerda que según recomendaciones internacionales, aunque no consensua-das, se requiere un estándar mínimo de 10 médicos por cada 10.000 habitantes, siendo el promedio en los países Latinoamericanos 20 por 10.000 y en los países desarrollados 27 por 10.000. Asimismo se comenta que en nuestro país la densidad promedio nacional en el año 2013 es 11,5, cifra que estando apenas por encima del estándar mínimo, es significativamente menor que el promedio Latinoamericano. Más aún, que en 17 regiones del Perú la densidad médica está por debajo de dicho estándar. Pretell [71] también destaca que no obstante existir en nuestro país una densidad de médicos precaria, un significativo grupo de médicos graduados en nuestras escuelas médicas migran cada año al extranjero en busca de trabajo; habiendo migrado en el período 1994-2011 un to-tal de 8.537 médicos (502 como promedio anual), que han tenido como principal destino los Estados Unidos de Norte América (29%), y en menor proporción Bolivia (14%), Chile (12%, Ecuador (9%), España (9%), Brasil (6%) y Argentina (6%). “La migración de personal de salud está creando problemas para el funcionamiento de los sistemas de salud tanto en nuestro país como en otros países de la región, comprometiendo no sólo la densidad, sino también la de la oferta laboral”. Por su parte, la Academia Peruana de Salud [72], con datos del Ministerio del Interior, informa que en el último quinquenio la migración se ha acelerado: con un total de 7.628 médicos migrantes sin retorno, con un promedio anual de 1.525, que triplica el señalado anteriormente. En un estudio efectuado el año 2010 [73] se mostró la existencia de una gran brecha entre la oferta y la demanda de médicos especialistas a nivel nacional y regional en los establecimien-tos de salud del MINSA y de las Direcciones Regionales de Salud, que de forma agregada, re-presentaba aproximadamente el 45% del total requerido. Las especialidades médicas básicas (medicina interna/familiar, pediatría, cirugía general y ginecoobstetricia) son las que exhiben mayor déficit. Observándose que tal brecha es mayor en las regiones más pobres del país. Posteriormente, el MINSA y del Colegio Médico estimarían que para el año 2013 ese déficit alcanzaría, en todo el sector público y a nivel nacional, a casi 13.000 médicos especialistas; sólo EsSalud requeriría un adicional de 6.000 para su red hospitalaria.

Recursos físicos

A pesar de la mejora de la situación económica del Perú durante los últimos diez años, el défi-cit hospitalario es aún considerable en el país. Al final del año 2013 la tasa de disponibilidad de

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recursos hospitalarios sólo alcanzaba a la cifra de 1,5 camas hospitalarias por cada mil habitan-tes, muy inferior a la de 2,52 registrada en el Perú para el 1964. Según la OMS, las tasas pro-medios de disponibilidad estimadas para el año 2012 eran de 3,0 para América Latina y de 4,0 para países desarrollados, en tanto que para Cuba alcanzaba a 5,3 por mil habitantes [74].

Además de ese déficit general, la infraestructura hospitalaria está fragmentada y desarticula-da. Al final del año 2012, la mayor oferta de camas hospitalarias la hace el MINSA y los Gobier-nos Regionales con el 57% de la oferta total, seguida por el sector privado (19%), EsSalud (17%), y Sanidades de las FFAA y FFPP (7%). Además, la oferta hospitalaria del MINSA y los Go-biernos Regionales está concentrada en las zonas urbanas en un 90%. Según datos del Banco Mundial, 97% de los egresos hospitalarios corresponden a residentes de la capital y de las grandes ciudades [75].

Por otra parte, la red hospitalaria del MINSA y los Gobiernos Regionales es antigua y nunca han tenido un buen mantenimiento. En el año 2006 el MINSA [76] efectuó un estudio diagnóstico sobre la situación de dicha red, cuyos resultados mostraron que el 23% del total de esta infra-estructura tenía una antigüedad mayor de 50 años, mientras que el 40% la tenía entre 30 y 50 años, y solo el 37% había entrado en operaciones en los últimos 30 años. Además, informa-ban que el 50% de los hospitales presentaban deterioros de las redes de agua y desagüe, en el 63% no se realizaba un óptimo tratamiento de residuos biocontaminantes y sólo en el 59% se encontraba operativo el equipamiento. Finalmente, la mayoría de hospitales se encontraban en diversas etapas de regularización de inscripción, lo que impedía realizar mejoras en la infra-estructura.

Esa situación sectorial de déficit y de deterioro de la infraestructura hospitalaria del sector pú-blico, en circunstancias que la situación económica del Perú mejoraba en los últimos diez años, favoreció una mejor predisposición por parte del público en general de atenderse en una red de clínicas privadas. En respuesta a esta predisposición, las principales clínicas privadas iniciaron sus planes de expansión y a través de remodelaciones, ampliaciones y adquisiciones. Desde el año 2011 las empresas aseguradoras, principalmente, comenzaron las compras e in-versiones en el mercado de las clínicas, lideradas por Pacífico, Rímac y el Complejo Hospitalario San Pablo. Inversiones en infraestructura, equipamiento médico y personal asistencial para brindar un mejor servicio en el cuidado de la salud como valor agregado, de manera similar a lo que se había hecho en otros países. APOYO Consultoría [75] informa, al respecto, que los ingresos del sector privado en salud (facturación + copago) han tenido un crecimiento prome-dio anual del 15% entre los años 2010 y 2013. Estos ingresos incluyen los generados por clíni-cas, centros médicos, centros de diagnóstico y laboratorios clínicos, con omisión de los que corresponden a las EPS.

En una encuesta urbana realizada recientemente en la ciudad de por Ipsos Perú[77] sobre la demanda de servicios de salud en Lima según la entidad propietaria del establecimiento que presta el servicio, se obtuvieron los resultados que a continuación se presentan. El orden de preferencia para la recepción de servicios básicos de salud: Estado (57%), cooperación públi-co-privada (30%), y Clínica Privada (11%). Los resultados de la utilización de los servicios de atención médica según “nivel socioeconómico” (NSE, muestran que las clínicas privadas son utilizadas por personas del NSE A (62%), con seguros privados; las personas de NSE B y C se atienden principalmente en la red de EsSalud; mientras que un 33% del NSE D se atiende pre-ferentemente en la red del MINSA y otro 40% no se atiende. Por otro lado, uno de cuatro per-sonas requirió atención médica en el último año y no se atendió debido al tiempo de espera para poder concretar una cita o por problemas económicos.

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7.5. SITUACIÓN DEL SECTOR SALUD Y DEL SISTEMA NACIONAL

DE SALUD AL FINAL DEL AÑO 2013

7.5.1. Situación del Sistema Nacional de Salud al final del período 2000-2013

Después de 20 años de vigencia de la Constitución de 1993, el modelo neoliberal del sistema de cuidado de la salud aún no se había legitimado socialmente en el país, a pesar del apoyo explícito de cuatro gobiernos neoliberales, de las fuerzas conservadoras nacionales y de las organizaciones financieras y sanitarias de cooperación externa, así como de las oportunidades creadas por el crecimiento económico del país en esos años. Entre las razones de esta falta de legitimación, están las señaladas anteriormente para el fracaso de los anteriores modelos de cuidado de la salud, a las que se sumaron las derivadas del rechazo, de parte importante de la sociedad civil, a las medidas de carácter neoliberal y economicista, que colisionaban con los principios del derecho a la salud. En la organización del sistema oficial de salud persistía la fragmentación y segmentación insti-tucional con distintos regímenes, fuentes de financiamiento, fondos financieros, compradores, proveedores y usuarios. Estos últimos siempre estratificados en pobres, trabajadores de ingre-sos medios y personas acaudaladas, que tienen acceso diferenciado a los proveedores. Usua-rios a los que se presta servicios cuya cobertura, concentración, complejidad y calidad son desiguales (Ver Figura N° 1) [78].

FIGURA N° 1

ORGANIZACIÓN ACTUAL DEL SISTEMA OFICIAL DE SALUD. PERÚ, 2015

FUENTE: Lazo Gonzáles, Oswaldo. Sistema de salud del Perú. Lima: Universidad Peruana Cayetano Heredia (s/f).


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Sistema que es solo formalmente conducido por un Consejo Nacional de Salud inoperante, presidido por un Ministro de Salud, casi siempre debilitado, como la autoridad en el ámbito del Sector Salud. La principal fuente de financiamiento seguía siendo el “gasto de bolsillo” aportando el 44% de todo el gasto en salud en el año 2013, mientras que el Estado aportaba el 33% y el EsSalud el 23% (Foro Salud, 2014). La mayor parte del mismo destinado a la compra de medicamentos y de servicios de diagnóstico. Además, el gasto total en salud, en comparación con el promedio latinoamericano, seguía siendo inferior a éste en 2.5 puntos porcentuales del PBI; lo que resultaba totalmente insufi-ciente para que el Sistema de Salud pudiera cubrir las necesidades de salud pública e indivi-dual. En el Perú, este gasto total fue de 4,5% del PBI en 1995 y de 5,1% en el 2012; con un gas-to per cápita de US$ 100 en 1995 y de 337 en el 2012 (Banco Mundial, 2012). Cifras inferiores al promedio regional para el año 2012, donde se registraba un gasto total en salud estimado en un 7,6% del PBI, y un per cápita de US$ 845; índices que para Costa Rica alcanzaba valores de un 10,9% y de US$ 1.242, respectivamente (OMS, 2012). Durante este periodo no se pudo reducir significativamente en el Perú la carga financiera que tienen los hogares en el financia-miento de la salud, representando el gasto de bolsillo entre 34 % y 38 % del total de financia-miento. En el año 2012 y en el marco de un Convenio Específico OIT-EsSalud, un equipo consultor, con-formado por cuatro funcionarios de la OIT, realizó un estudio cuyo objetivo principal era eva-luar la sostenibilidad financiera de los seguros contributivos administrados por EsSalud. Para esta evaluación se desplegó una serie de acciones que tuvieron como resultados un estudio financiero actuarial del EsSalud y un informe complementario que analiza el sistema de salud del Perú, su organización y financiamiento. Informe que se publicó el año 2013 con el título de El sistema de salud del Perú: situación actual y estrategias para orientar la extensión de la co-bertura contributiva [61]. En este documento se identifican los principales rasgos que, a crite-rio del equipo consultor, caracterizan al sistema de salud peruano, así como los desafíos que deberán ser enfrentados si el sistema pretende de mejorar su eficiencia, el impacto distributi-vo y alcanzar la cobertura universal. Rasgos y desafíos que se resumen a continuación. Con relación a los rasgos que caracterizan al sistema de salud, se afirma lo siguiente. El Perú se encuentra en un proceso de transición demográfica, al que el sistema aún no presta atención. El gasto en salud, en especial el público, es sumamente reducido, mientras que el gasto de bolsillo es excesivo; una parte importante de este gasto se destina a la compra de medica-mentos y servicios de diagnóstico. Los recursos humanos y de infraestructura con que cuenta el sector son insuficientes y dispersos institucionalmente; además, la disponibilidad de recur-sos presenta grandes brechas regionales. Se presentan importantes restricciones en el acceso a los servicios, por diversas causas de carácter geográfico, económico y cultural. La cobertura de seguros de salud ha aumentado durante la última década, aunque todavía no es satisfacto-ria, presentándose las mayores deficiencias en los sectores de ingresos medios. Como rasgo de un país desigual, el sistema ha desarrollado un elevado grado de fragmentación institucional, que actúa como fuente de inequidades e ineficiencias. En el interior de EsSalud también existe tal fragmentación, tanto en su gobierno como en las coberturas; así como se evidencian otros mecanismos de discriminación por ingresos. El mismo equipo de la OIT identifica y comenta, a partir del análisis de esas características del sistema, quince desafíos y recomendaciones para alcanzar la cobertura universal, con especial referencia al papel de EsSalud: (i) aseguramiento universal; (ii) definir con especial cuidado las medidas de transición; (iii) reducir los gastos de bolsillo: (iv) revisar la política de copagos; (v) mejorar la regulación del sector privado, en especial, del productor de medicamentos y apara-tos de alta tecnología; (vi) aumentar el financiamiento público para el sector; (vii) incrementar


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los recursos tributarios: (viii) mejorar la dotación de recursos humanos en el sector; (ix) levan-tar restricciones en el acceso a los servicios; (x) desarrollar políticas para eliminar las brechas regionales; (xi) construir redes de atención; (xii) coordinar y posteriormente integrar las dife-rentes partes del sistema; (xiii) expandir la cobertura de seguros; (xiv) mejorar el diseño del gobierno del sector y de EsSalud en particular; y, (xv) aprovechar el bono demográfico. Además de identificar y comentar esos rasgos, desafíos y recomendaciones, el equipo consul-tor hace una reflexión sobre aquellos factores que permanecen fuera de los límites de la políti-ca propia del sector pero que, dadas las características del país, pueden ser de igual o de ma-yor importancia: “no deben pasarse por alto las políticas para mejorar las condiciones socio-económicas generales o, como se los suele denominar, los determinantes sociales de la salud. Estos determinantes apuntan tanto a las características específicas del contexto social que in-fluyen sobre la salud de la población como a las vías por las cuales las condiciones sociales se traducen en efectos sanitarios”. Por último, en el Informe Anual Julio 2012-Julio 2013 del SIS Seguro Integral de Salud [79] el Dr. Pedro Grillo Rojas, Jefe Institucional del SIS, hace el siguiente comentario sobre la situación del sistema nacional de salud a mediados del año 2013:

“…Hay que reconocerlo, el nuestro es hoy un sistema segmentado, con redes fragmen-tadas, no coordinado y que ha llevado a que exista mucha inequidad en salud, que no sea eficiente y eficaz, que no sea aceptable por la población, que no sea oportuno y que no sea seguro. Todo ello ha motivado la reforma. Para revertir esta situación necesita-mos trabajar en varios aspectos que figuran en los lineamientos de la reforma en salud. El primero de ellos está dirigido a incrementar el financiamiento para extender los servi-cios y la cobertura… en los últimos años se ha mejorado significativamente el financia-miento de la salud, especialmente del SIS, institución que el año 2011 recibió un presu-puesto de 540 millones de soles, mientras que para el 2012 se incrementó a 560 millo-nes y en el 2013 pasó a 1,000 millones de soles... Estas cifras indican que el Estado está haciendo esfuerzos, que podrían aún no ser suficientes, pero apuntan en la línea correc-ta… Asimismo, trabajamos en fortalecer al Fondo Intangible Solidario en Salud (FISSAL) como financiador de segundo piso con miras a cubrir enfermedades de alto costo… No obstante, tenemos problemas como el reconocimiento y aceptación del derecho a la sa-lud, lo que motiva que cuando nuestros asegurados llegan a un establecimiento de salud se les niega determinadas coberturas financiadas por el SIS”. (SIS, 2013, pp. 9-11).

Además, en ese mismo Informe Anual se afirma que “A los retos propios del proceso de asegu-ramiento universal en salud… se suman otros desafíos que el Seguro Integral de Salud ya viene asumiendo. Entre estos nuevos retos que se imponen, figuran el desarrollo de un estudio ac-tuarial para establecer el monto per cápita que debe ser financiado por el Ministerio de Eco-nomía y Finanzas, y el desarrollo de convenios con los establecimientos de salud públicos con incentivos que garanticen una atención con equidad, inclusión calidad y oportunidad para to-dos los asegurados. También, desarrollar el sistema de quejas y reclamos a nivel nacional y su coordinación con el MINSA y la SUNASA para la implementación de mecanismos de regulación, supervisión y control a los establecimientos de salud (IPRESS) responsables de la atención, a fin de que garanticen una adecuada calidad de las prestaciones a los asegurados. Otro desafío ya vigente es seguir extendiendo la modalidad del ‘pago capitado’, la depuración de afiliados a fin de evitar las filtraciones de personas que no califican como beneficiarios del SIS y la revisión del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS)”.


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7.5.2. Inicio formal de la “Reforma del Sector Salud y fortalecimiento del Sistema Nacional de Salud”: junio 2013

El 8 de enero de 2013, el gobierno dictó la Resolución Suprema 001-2013-SA que encarga al Consejo Nacional de Salud (CNS), presidido por la ministra de salud, presentar las medidas de política de la “reforma del Sector Salud y el fortalecimiento del Sistema Nacional de Salud”. El CNS organizó el proceso de formulación de las medidas pertinentes que se realizó en cuatro meses. El resultado final de este proceso, fue un documento técnico que es aprobado en ma-yo del 2013 por la mayoría del CNS, incluyendo el voto del decano del Colegio Médico, Dr. Juan Villena. Los representantes de la comunidad, entre ellos el de FOROSALUD, votaron en contra de los lineamientos. En julio del mismo año, el CNS presenta al gobierno el documento El Perú saluda a la vida. Lineamientos y medidas de reforma del sector salud [80]. En este do-cumento se señala lo siguiente:

“La finalidad de la Reforma de Salud es: eliminar o aminorar las restricciones (normati-vas, institucionales, organizacionales, de gestión, conductuales) que operan en el siste-ma y que impiden que la población ejerza totalmente su derecho a la salud. Existen cua-tro retos para avanzar hacia un Sistema de Salud enfocado en la ciudadanía extender mejoras en el estado de salud a toda la población; instaurar una cultura de prevención y protección de la salud en la sociedad; avanzar hacia un sistema al servicio de la pobla-ción; y, aliviar la carga financiera” (…) Con relación a estos dos últimos retos se afirma: “…Para cerrar las brechas de infraestructura, de recursos humanos y de gestión el Estado está cifrando sus esperanzas en las Asociaciones Público-Privadas, con las cuales se pue-de negociar de múltiples maneras”; y. luego, se propone “… diseñar e implementar una estrategia de movilización de recursos que permita ampliar los recursos disponibles para el sector y, a su vez, avanzar hacia una estructura sostenible y progresiva de financia-miento, que según la evidencia internacional corresponde… que al menos el 80 % de los recursos sea canalizado al sistema de salud, bajo financiamiento público o esquemas de aseguramiento basados en la Seguridad Social, y no más de 20 % mediante el financia-miento directo a través del gasto de bolsillo…” (…) Finalmente, se proponen 12 linea-mientos de reforma de salud, siete son de carácter económico-financiero: “(1) potenciar las estrategias de intervención pública; (2) fortalecer la atención primaria de salud; (3) mejorar la eficiencia, calidad y acceso a servicios hospitalarios y especializados; (4) re-formar la política de gestión de recursos humanos; (5) cerrar la brecha de aseguramien-to de la población pobre; (6) extender el aseguramiento en el régimen subsidiado de acuerdo con criterios de vulnerabilidad; (7) fomentar el aseguramiento como medio de formalización; (8) consolidar el SIS como operador financiero: (9) fortalecer el FISSAL como financiador de segundo piso; (10) aplicar nuevas modalidades de pago que incen-tiven la productividad y la calidad de los servicios de salud; (11) Fortalecer el financia-miento de EsSalud; (12) fortalecer la rectoría del Sistema de Salud” (CNS, 2013).

En el documento se enfatiza que además de los funcionarios del MINSA, de las OPD del sector salud, de EsSalud, de las Sanidades de la FF.AA. y la Policía Nacional, y de las instituciones re-presentadas en el CNS, los Comités Nacionales han contado con el apoyo y la participación de expertos de la OPS, de diversos proyectos de USAID y de ONGs como PRISMA, CARE, entre otros [80]. Cuatro meses y medio después de presentado al Gobierno ese documento técnico, el MINSA y la Asamblea Nacional de Gobiernos Regionales, con apoyo de PROINVERSION, organizaron un evento, efectuado el 26 de noviembre de 2013, donde se presentó a representantes de más de 400 empresas e interesados en el programa de inversiones en servicios de salud, el plan de inversiones del MINSA –coordinado con los gobiernos regionales para el período 2014-2016 –


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que incluyen proyectos de inversiones por más de 7.500 millones de soles (US$2.770 millones de dólares). Además de la inversión privada tradicional se deseaba incorporar la inversión pri-vada mediante el desarrollo de Asociaciones Público-Privadas (APP) y Obras por impuesto, co-mo parte de la reforma del sector salud [81]. Al respecto, por medio del Oficio N° 2874-2012-DM/MINSA de fecha 19 diciembre de 2012, el MINSA había manifestado a PROINVERSION su interés de encargarle la promoción de la parti-cipación de la inversión privada en cuatro proyectos [79]. En opinión del Colegio Médico del Perú y otras organizaciones de la sociedad civil se había iniciado una ofensiva estatal para promover la introducción de capitales privados y sus lógicas economicistas al subsistema pú-blico en salud, utilizando las convocatorias de las Asociaciones Públicas y Privadas, la entrega de concesiones hospitalarias vía el Programa Obra por Impuestos y los contratos con clínicas privadas. Ofensiva que, en opinión de estas organizaciones, trataba de impulsar la introduc-ción desregulada y poco transparente de estos capitales a este subsistema, así como el trasla-do de fondos públicos a las empresas privadas de salud. Por otro lado, las primeras concesio-nes las había realizado EsSalud, años atrás, con los hospitales de Callao Salud SAC y Villa María del Triunfo SAC que eran administrados por la empresa IBT Group [82]. El 30 de noviembre de 2013, se aprobó la Declaración Política de la VI Conferencia Nacional de Salud [83], organizada por FOROSALUD, en la que se expresa, de parte de los asistentes a la Conferencia, el rechazo al proceso de “reforma” en curso. Rechazo que se fundamentó en que la mayoría de esos cambios no constituyen una verdadera reforma, sino que solo son “medi-das administrativas de profundización del esquema legal, político y económico que irresponsa-biliza progresivamente al Estado de sus obligaciones en salud”. Medidas que son impulsadas desde la década anterior por los Ministerios de Economía y de Salud. Y que, por tal razón, no se incluyen, en el documento presentado por el CNS, “propuestas o normas que abarquen el sistema ni se propongan rutas de sostenibilidad financiera”. A este argumento, se suman en la Declaración las siguientes consideraciones:

Se ha tratado de un proceso ilegitimo al desconocer la presencia, participación y aporte de las fuerzas vivas de la salud en el país.

Busca profundizar el modelo de seguros en contraposición al derecho universal, integral y solidario a la salud, así como impulsar la participación desregulada del capital privado en la prestación y la gestión.

Se ha diseñado por funcionarios con orientación de mercado que no se condice con la ex-pectativa y necesidades nacionales en salud, ni con los mandatos que como país nos hemos comprometido a respetar en diversos tratados y en el Acuerdo Nacional.

Mantiene serios cuestionamientos legales en su desarrollo en el Consejo Nacional de Salud y está en tela de juicio la legalidad y constitucionalidad de varios de sus instrumentos lega-les.

Se trata de una “reforma” que carece de sostenibilidad financiera pública y se constituye inviable social y políticamente al persistir en desconocer la participación y aporte de los ac-tores sociales y gremiales.

Previamente a esta Conferencia, en junio del 2013, un mes después de haberse publicado el documento técnico del CNS, se había promulgado la Ley 30073, que delega en el Poder Ejecu-

tivo la facultad de legislar en materia de salud y fortalecimiento del Sector por el término de 120 días. Luego, en uso de esta delegación, el Poder Ejecutivo aprobó un paquete de 23 de-cretos legislativos, los últimos de los cuales se publicaron, en El Peruano, el 7 de diciembre del

2013. Se elaboraron de manera totalmente reservada y excluyente por funcionarios del MIN-SA, con el apoyo evidente del MEF, utilizando como referente el modelo de reforma de siste-


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ma de salud colombiano, no obstante que éste ya era objeto de serias controversias en su país de origen. Al final del año 2013, se acumulaban severas críticas a la orientación, los alcances y los conte-nidos de los 23 decretos legislativos, de parte de especialistas y de organizaciones de la socie-dad civil como FOROSALUD, Academia Peruana de Salud, Federación Médica Peruana, Colegio Médico del Perú, Federación Nacional Unificada de Trabajadores del Sector Salud (FENUTSA), entre otras. En general, coincidían en señalar que este paquete de normas no se orienta a la reforma del sistema de salud vigente, sino a la reorganización y fortalecimiento del proceso de privatización del sistema de cuidado de la salud poblacional iniciado en el año 1993. Todo ello, bajo la supervisión de una Superintendencia que debería regular todo lo relativo a la ad-ministración y financiamiento de los planes de aseguramiento previstos en la normatividad. En este mismo sentido crítico, el economista Pedro Francke, exgerente general de EsSalud, afirma que los cambios normativos no buscan corregir la fragmentación y segmentación institucional, sino que está “totalmente centrada en los servicios”, ni tienen una sola directriz que se ocupe de “los determinantes sociales de la salud”; remarcando, además, que se omiten elementos como la descentralización y desplazan la participación ciudadana” [82]. Dos y medio meses después que el Poder Ejecutivo terminara de publicar ese paquete legis-lativo se efectuó, entre el 20 y 22 de marzo del 2014, el IX Congreso Médico Nacional organi-zado por el CMP. En esta oportunidad era Decano Nacional el Dr. César Palomino Colina. Los acuerdos tomados en este evento son 19, aunque en esta oportunidad nos limitaremos a transcribir parcialmente dos de ellos:

“1. Demandamos al Gobierno que ante el incremento del gasto en salud de los paciente (gasto de bolsillo), que demuestra el fracaso de la Ley de Aseguramiento Universal en Sa-lud Nº 29344m su inmediata derogatoria y proponemos la construcción de un Sistema Nacional dse Salud para el ejercicio del derecho a la salud vía una reforma legítima y par-ticipativa, contrapuesta a la que el MINSA viene implementando con una marcada orien-tación privatista y mercantilista (…) 5. Exigimos la derogatoria de los 23 Decretos Legis-lativos promulgados por el Poder Ejecutivo en el marco de la supuesta Reforma del Sec-tor Salud….como intento de consolidar el enfoque neoliberal en salud, que tiene su ori-gen en la Constitución Política de 1993, la Ley General de Salud, la Ley de Modernización de la Seguridad Social y el Decreto Legislativo de Asociaciones Públicas-privadas…” (Acuerdos del IX Congreso Médico Nacional, CMP, 2014).

Un conjunto de comentarios críticos sobre los alcances de estos dispositivos aparecen en la publicación Cuadernos de Debate en Salud. Reforma de salud, editado por el Colegio Médico del Perú [84].

7.6. REFERENCIAS UTILIZADAS EN EL CAPÍTULO SÉPTIMO

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Capítulo Octavo: Comentarios y conclusiones finales, Carlos Bustíos y Col.

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CAPÍTULO OCTAVO COMENTARIOS Y CONCLUSIONES FINALES

8.1. MARCO DE REFERENCIA DEL ESTUDIO Antecedentes y marco teórico Marco conceptual del estudio Periodización del proceso peruano republicano 8.2. SÍNTESIS DEL PROCESO DE REFORMAS DE LOS SISTEMAS DEL CUIDADO DE LA SALUD EN EL PERÚ: 1821-2013 Modelos de reforma identificados en el estudio Descripción del proceso de reformas en el Perú: 1826-2013 Interpretación del proceso de reformas en el Perú: 1826-2013 8.3. COMENTARIOS Y REFLEXIONES SOBRE EL MODELO ECONÓMICO NEOLIBERAL ALREDEDOR DEL AÑO 2014 Modelo económico neoliberal: ¿paradigma o utopía? Previsiones sobre estrategias económicas latinoamericanas Balance tentativo de los resultados del neoliberalismo en el Perú 8.4. COMENTARIOS Y REFLEXIONES SOBRE EL MODELO NEOLIBERAL DE CUIDADO DE LA SALUD Sobre el modelo de salud en América Latina Sobre el modelo de salud en el Perú 8. 5. CONCLUSIONES FINALES

8.6. REFERENCIAS UTILIZADAS EN EL CAPÍTULO OCTAVO


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8.1. MARCO DE REFERENCIA DEL ESTUDIO Antecedentes y marco teórico

Para el desarrollo de este trabajo de reconstrucción histórica, se utilizó el marco teórico aplicado en nuestros anteriores estudios que forman parte, al igual del presentado en esta oportunidad del Proyecto “Historia de la Salud Pública Peruana”. Proyecto que estamos desa-rrollando, desde hace dos décadas, sobre la historia del cuidado de la salud poblacional en el Perú. Marco que se ha construido a partir de la integración de los postulados de la teoría de la acción comunicativa de Jürgen Habermas [1] y de los “ordenes sociales” de André Comte-Sponville [2], desde la perspectiva de la Medicina Social latinoamericana. Dentro de este marco teórico y de acuerdo con las conclusiones de una crítica de los resultados de su aplicación en aquellos estudios previos, se definieron los conceptos, los objetivos y la metodología del presente estudio. En el estudio que se presenta en esta oportunidad, utilizando ese marco teórico, se continúa validando la idea que la historia de las respuestas oficiales a los problemas nacionales de salud poblacional solo puede ser entendida o comprendida como parte de la historia de las inten-ciones formales y las realizaciones efectivas de las autoridades gubernamentales del Estado Peruano que se manifiestan en sus respuestas, siempre insuficientes o inconclusas, para avan-zar en el desarrollo socio económico del país, en el contexto del mundo occidental. Intenciones y realizaciones que implican la toma de decisiones de dichas autoridades en el curso de la formulación, la implementación, la aplicación, el control y la evaluación de las políticas y es-trategias globales. Decisiones que, en el caso de nuestro país, se han tomado con una racio-nalidad instrumental orientada al éxito material (lucro, poder), que se impuso casi siempre a todo tipo de razones normativas orientadas al entendimiento consensual (deber). Ello se ex-presa nítidamente en la primacía y la prioridad de los argumentos político-jurídicos sobre los de carácter científico-tecnológico y, de éstos, sobre los de carácter ético-moral en el escenario político oficial, cuando se tenía o se tiene que tomar una decisión en la que estas racionalida-des entran en conflicto o en contradicción. En los estudios hasta ahora desarrollados por el Proyecto se muestra que los argumentos utili-zados en el discurso oficial, para sustentar las intenciones y las realizaciones de las respuestas gubernamentales a los problemas sanitarios, han sido distintos en cada uno de los períodos socio-políticos que se han sucedido en proceso peruano. Es así, que los argumentos científico-tecnológicos han cambiado siguiendo, de manera acrítica y descontextualizada, las recomen-daciones efectuadas por los expertos o tecnócratas de las organizaciones sanitarias de los paí-ses desarrollados o de las de cooperación internacional. Mientras que los argumentos políti-cos-jurídicos pertinentes se han modificado de acuerdo al dominio ideológico que han tenido sucesivamente, en el escenario político peruano, las fuerzas oligárquico-civilistas, populistas, desarrollistas y neoliberales. Finalmente, los argumentos que intentaban legitimar moralmente las acciones gubernamentales sobre el cuidado de la salud han cambiado de acuerdo a las dis-tintas posiciones morales, frente a la vida y la salud humana, en que se ubicaban esas fuerzas. En esta publicación, creemos necesario advertir que cuando hablamos de las intenciones for-males de una acción política gubernamental estamos asumiendo que ellas se expresan, de manera transparente u opaca, en la definición formal de los fines, objetivos, metas a ser al-canzados, así como en la definición de los medios (recursos, procesos) correspondientes a ser utilizados. Asimismo, que al hablar de las realizaciones de una acción política gubernamental nos estamos refiriendo tanto a la aplicación efectiva de los medios previamente definidos, así


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como a los resultados, repercusiones y efectos de esta aplicación. Las intenciones formales aparecen, entonces, en el discurso oficial, los planes, las estrategias, los programas, los presu-puestos y las normas legales, administrativas y técnicas oficiales. En forma distinta, las reali-zaciones se manifiestan concretamente en los hechos que se suceden en el escenario del cui-dado de la salud oficiales; y son descritas, con mayor o menor grado de objetividad, en los do-cumentos de evaluación cuantitativa y cualitativa oficiales y no oficiales de tales hechos, así como en los testimonios de los principales actores en aquel escenario y de los supuestos be-neficiarios de los servicios de salud. En esta oportunidad, el Proyecto ha tenido como tema de estudio: las reformas de los modelos de organización de los sistemas oficiales de cuidado de la salud que se trataron de implementar y aplicar en los diferentes períodos sociopolíticos que hemos distinguido en el devenir del Perú republicano, en el contexto del mundo occidental. Con el propósito de describir e interpretar o comprender – desde el presente y con la perspectiva de un sanitarista – las causas del origen, los alcances y las limitaciones de la legalidad, legitimidad y viabilidad de dichas reformas, a lo largo de los 192 años transcurridos entre 1821 y 2013. Marco conceptual del estudio Legalidad, en el más amplio y general de los sentidos, significa existencia de leyes y conformi-dad a las mismas de los actos de quienes a ellas están sometidos. La legalidad es, pues, una forma en que se manifiesta el Derecho Positivo. La Constitución Política y el sistema jurídico establece la naturaleza del poder, el régimen de selección y circulación de las elite, la relacio-nes entre gobernantes y gobernados, así como fija los criterios básicos para la producción y distribución económica de los satisfactores de las necesidades humanas, entre ellas los de la salud. Es el orden de la Ley o norma jurídica-política, mandato dictado y respaldado por el poder del Estado y las instituciones jurídicas. En el concepto de legalidad se alude a una serie de exigencias a la ciudadanía cuyo incumplimiento implica una sanción material de carácter coactivo. En nuestras democracias, la mayoría parlamentaria es la que hace la ley, en tanto se asume que la voluntad del pueblo soberano se expresa a través del legislador. Pero la historia muestra con frecuencia que una ley que debe definir lo justo puede ser ella misma injusta; es así, que aquella mayoría puede cambiar las leyes en función de sus intereses [2]. La legitimidad de la norma jurídica-política no deriva de las leyes, sino de la aceptación del mandato legal sin coacción, es decir, por convencimiento. La Ley, mandato dictado y respal-dado por el poder del Estado y de las instituciones jurídicas, puede legitimarse en mayor o menor grado con una variedad de ideologías, valores y creencias dominantes o hegemónicas, en un determinado período socio-político. Cuanto más legitimada esté la Ley menos necesi-dad tendrá el Estado de recurrir a la coacción para exigir su cumplimiento. La legitimidad de la norma jurídica-política puede basarse también en el resultado de las propias actuaciones del Estado y del sistema jurídico; si ese resultado es positivo, la legitimidad queda reforzada. Por el contrario, el bajo rendimiento de esas actuaciones hace perder credibilidad y, por tanto, moti-vación. La legitimidad agrega al cumplimiento objetivo de la ley la convicción subjetiva a las razones aducidas en su aplicación. Habermas [1] entiende la legitimidad como la consecución de un consenso obtenido a través de una determinada acción comunicativa. Para él, la legiti-midad es el hecho de merecimiento de reconocimiento por parte de un orden político, y el que una legitimidad merezca reconocimiento depende fundamentalmente de la fuerza justificativa de tal legitimación, es decir, de la concurrencia de unas condiciones formales que prestan a las legitimaciones de eficacia, fuerza consensual y fuerza motivadora. La viabilidad de una propuesta política de solución a un problema práctico se define como la posibilidad política, social, económica y organizativa de que la propuesta se decida, se imple-


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mente, se ejecute y se mantenga. Hace referencia: al grado de aceptabilidad (oposición o apo-yo) de la propuesta por parte de los actores políticos y sociales; a la capacidad de implemen-tación de la propuesta, que se determina a partir de la estimación de la disponibilidad de re-cursos financieros y organizacionales suficientes; y, a la efectividad de la propuesta, medida a partir de la eficiencia y eficacia de la misma dentro del tiempo programado [3]. En lo que se refiere al término de “Estado”, éste designará a un concepto político que se defi-ne como “una forma de organización social, económica, política, soberana y coercitiva, forma-da por un conjunto de instituciones, que tiene el poder de regular la vida nacional en un terri-torio determinado”. Sus elementos básicos son el Pueblo, el Gobierno, el Territorio y la Sobe-ranía. El Gobierno ejerce el Poder Público por delegación del Pueblo, por lo menos de acuerdo con normas constitucionales. Definición que es complementada y precisada por el sociólogo Sinesio López [4] de la siguiente manera: “El Estado asume diversas formas que dependen de la forma de relación entre los sistemas económico, político y social y del tipo de coaliciones sociales que conforman el poder invisible del Estado. Estas coaliciones definen, a su vez, las formas de exclusión e inclusión social, el tipo de apertura política, el tipo de políticas económi-cas, el grado de control de la violencia política, el tipo de relación de autoridad y el nivel de credibilidad del sistema legal”. El Estado es, entonces, una macroestructura jurídico-política que a través del Gobierno ejerce, de manera constitucional o de facto, el poder formal sobre el Pueblo, buscando e instaurar y mantener el orden social en el territorio nacional, utilizando mecanismos de consenso y de coerción. El término, “sector”, será utilizado en este trabajo para designar a un concepto analítico, el cual hace referencia a un ámbito de acción de la política gubernamental, que es delimitado formalmente de manera convencional y utilitaria. Es, entonces, un concepto macro-administrativo que hace referencia a dos tipos de relaciones: (i) la relación de la Autoridad sec-torial (por ej. el Ministro) con el nivel político más alto del Estado (el Presidente de la Repúbli-ca y el Consejo de Ministros) y, (ii) la relación de la Autoridad sectorial con el nivel de las enti-dades que actúan en el ámbito del sector, con la finalidad de regular y condicionar el compor-tamiento de éstas, de acuerdo con los objetivos del Gobierno del Estado. Dicho de otra mane-ra, el “sector salud” alude a un ámbito que no es administrable sino gobernable. Las entidades ubicadas en el sector salud son administradas por sus autoridades institucionales, al mismo tiempo que son gobernadas por la Autoridad en Salud [5]. El término, “sistema de salud”, designa al concepto “sistema social particular que forma parte del sistema social global (sociedad), y cuyo ámbito de acción es delimitado formalmente por cada colectividad, en un determinado período sociopolítico de su desarrollo histórico”. El “sis-tema de cuidado de la salud poblacional” o “sistema nacional de salud”, para los fines de este trabajo, abarcará a las entidades y dependencias públicas y privadas de salud, las cuales se agruparán, según el origen de su financiamiento, en gubernamentales, de asistencia social, de seguridad social y no gubernamentales. El término, “política gubernamental de salud”, será entendido en este estudio como el “con-junto de acciones oficiales orientadas a alcanzar la eficacia y la justicia social en el campo del cuidado de la salud colectiva, en un contexto sociopolítico determinado”. Estas acciones gu-bernamentales constituyen el poder público en acción y, en consecuencia, tiene como princi-pal actor a la Autoridad en Salud. Las intervenciones políticas son, en el campo particular del cuidado oficial de la salud y en un sentido restringido, las decisiones y las acciones guberna-mentales dirigidas a condicionar el comportamiento de todos los entes gobernados que actúan en dicho campo, con el fin de alcanzar determinados objetivos. A través de este tipo de accio-nes se cumple la función general de rectoría en el Sector Salud o en el sistema nacional de sa-lud, que incluye las funciones específicas de conducción, regulación, control y fiscalización po-


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lítica en el campo del cuidado de la salud poblacional [5]. Además, se distinguirán, en este trabajo, cuatro momentos en el curso de una determinada intervención o acción política. Los dos primeros corresponderán a llamada “política de inten-ciones”, mientras que los dos últimos a la “política de realizaciones”: 1. Definición de los fines y objetivos políticos, que en conjunto describen la situación de sa-

lud “deseable y posible”. Fines y objetivos formalizados por el Gobierno. 2. Definición de medios o diseño de instrumentos que permitan inducir, convencer, u obligar

a los entes gobernados a comportarse en función de los objetivos definidos. 3. Instrumentación y aplicación de medios o instrumentos definidos. Utilización estratégica

de los recursos de poder disponibles y el monitoreo estratégico pertinente. 4. Evaluación estratégica de los resultados. Medición de los cambios en la situación de salud

inicial, en términos del grado de logro de los objetivos políticos propuestos. Con relación a la definición del concepto “reforma del sistema oficial de cuidado de la alud poblacional” utilizaremos la adoptada – para la idea de “reforma del sistema de salud” – en una reunión regional de la OPS/OMS (1995): “un proceso orientado a introducir cambios sus-tantivos en las diferentes instancias y funciones del sistema con el propósito de aumentar la equidad en sus prestaciones, la eficiencia de su gestión y la efectividad de sus actuaciones y con ello lograr la satisfacción de las necesidades de salud de la población” [6]. Periodización del proceso peruano republicano Además, para describir el proceso histórico que es tema de esta publicación, al igual que en nuestros anteriores trabajos, hemos comenzado por aceptar la idea que la reconstrucción de la memoria del pasado de cualquier proceso social, con fines interpretativos, exige ordenar temporalmente una profusa “corriente” de acontecimientos o hechos que se han sucedido durante ese pasado. Ello implica establecer, en función de un determinado criterio, “cortes” temporales en dicha corriente; con el fin de hacer evidente un cambio cualitativo entre el pre-sente y el pasado de cada estadio del proceso. Estos “cortes” datan acontecimientos especia-les que el historiador utiliza para señalar los límites de cada estadio del proceso que le intere-sa conocer y constituyen, por tanto, los elementos metodológicos que utiliza para introducir la “periodización” como principio organizativo de la información que ha seleccionado como la relevante para su relato. Por otro lado, se debe advertir que si bien la “periodización” cumple metodológicamente un cometido importante puede también crear problemas en la interpreta-ción. Ello sucede si se adopta la falsa idea de que los períodos están separados por límites rígidos e impenetrables, o se niega el carácter conflictivo de todo proceso social, asumiendo erróneamente que los estadios de un proceso social se suceden unos a otros de manera lineal y fluida. Otro problema es que pueda aplicarse una “periodización” que no relaciona apropia-damente las contradicciones y conflictos que bajo la forma de crisis internas y contextuales dan lugar al cambio cualitativo de las características del proceso.

En esta oportunidad el criterio de periodización utilizado para estudiar las diferentes modali-dades de organización que adoptó el “sistema de cuidado de la salud colectiva” durante el proceso peruano republicano es básicamente – con algunas modificaciones – el propuesto, para la historia del Estado Peruano, por Sinesio López [4]: “De acuerdo con la forma de rela-ciones entre los sistemas (económico, político y social), el tipo de coaliciones y a las políticas que establecen, las principales formas del Estado en el Perú y en América Latina han sido el Estado Oligárquico, el Estado Populista y el Estado Neoliberal”.


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8.2. SÍNTESIS DEL PROCESO DE REFORMAS DE LOS SISTEMAS DEL CUIDADO DE LA SALUD EN EL PERÚ: 1821-2013

Modelos de reforma identificados en el estudio Estudiando la historia del sistema oficial de cuidado de la salud poblacional en el Perú repu-blicano, hemos llegado a conocer que entre los años 1821 y 2013 se formalizaron cinco mode-los o arquetipos organizativos para orientar, en cada caso, la reforma de dicho sistema. Cada uno de los cuales fue dominante en un determinado período sociopolítico del proceso pe-ruano republicano, en el contexto del mundo occidental. El cambio del modelo siempre tuvo la intención formalmente declarada, por nuevas autoridades gubernamentales, de alcanzar ma-yores logros en la eficiencia, la eficacia y la justicia (equidad) de las acciones del sistema oficial de salud. Estos cinco modelos que orientaron las reformas durante el período sociopolítico en que tuvie-ron suficiente sustentación política, administrativa y técnica para iniciar y mantener su vigen-cia legal y su dominio político, han sido descritos e interpretados en los capítulos anteriores y ahora son caracterizados, de manera sucinta y esquemática, en los siguientes párrafos para los fines de este último capítulo. Modelo Sanidad Pública, dominante en el período 1826-1903 y sustentado con una concep-ción sociopolítica ilustrada que entiende a la conservación de la salud humana como una con-dición para la felicidad social. Su formalización se inicia con el Decreto Supremo del 1° de sep-tiembre de 1826 que crea las Juntas de Sanidad, organismos colegiados presididos por funcio-narios del Ministerio de Gobierno y Policía. Creación que fue parte de la respuesta administra-tiva del nuevo Estado republicano al colapso de la burocracia colonial. Juntas responsables de las acciones higiénico-preventivas de sanidad marítima y terrestre. Paralelamente a éstas, las Sociedades Públicas de Beneficencia efectuaban acciones de asistencia social-hospitalaria. Este primer modelo termina su dominio con el nacimiento de la “República Aristocrática” Modelo Salubridad Pública, dominante en el período 1903-1935 y sustentado con una concep-ción sociopolítica oligárquica, en sus variantes civilista y leguiísta, que entiende a la conserva-ción y mejoramiento de la salud humana como uno de los primeros deberes de los poderes públicos. Su implementación legal se inició con la Ley del 6 de noviembre de 1903, que crea la Dirección de Salubridad Pública, como una estructura estatal permanente – ubicada en el se-gundo nivel político-administrativo del Ministerio de Fomento y Obras Públicas – que asume formalmente la conducción política y la gestión de los servicios públicos sanitarios de carácter “profiláctico” a nivel nacional. Las acciones hospitalarias y asistenciales continúan a cargo de las Sociedades Públicas de Beneficencias, que están siendo ampliamente desbordadas por la demanda. Este segundo modelo termina su dominio con la crisis económica y política de los años treinta y el inicio de los gobiernos populistas. Modelo Salud Pública, dominante en el período 1935-1968 y sustentado con una concepción sociopolítica populista, en sus variantes dictatorial y democrática, que entiende al cuidado de la salud como un instrumento de acumulación del “capital humano”, necesario tanto para el crecimiento de la economía como del tamaño demográfico del país. Su implementación legal se inicia el 5 de octubre de 1935, con la promulgación de la Ley 8124 de creación del Ministe-rio de Salud Pública, Trabajo y Previsión Social, que ubica a la autoridad sanitaria en el primer nivel político-administrativo del Estado. Ministerio que es reemplazado en el año 1942 por el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS), que se constituirá en el organismo central del Subsector Público en Salud. Además, la administración de los hospitales de las Be-neficencias Públicas comienza a ser transferida al MSPAS. Paralelamente a estos cambios, la


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atención médica de los trabajadores asalariados comienza a ser responsabilidad del Seguro Social Obrero, creado en 1936, y del Seguro Social del Empleado, creado en 1948. El desarrollo de la legalización de todos estos cambios se efectuó dentro del marco establecido por la Cons-titución Política de 1933. El dominio de este tercer modelo finaliza con la crisis económica y política 1967-1968 y el inicio de los gobiernos intervencionistas. Modelo Sector Salud, dominante en el período 1969-1992 y sustentado en una concepción sociopolítica intervencionista o desarrollista, en sus variantes autoritaria y democrática, que entiende a la salud como un derecho humano universal. Su implementación jurídica se inició en marzo de 1969, con la Ley Orgánica del Sector Salud y el Código Sanitario, y se consolidó con la Constitución Política de 1979. El órgano rector del Sector es el Ministerio de Salud (MIN-SA) que reemplaza al MSPAS. Se intentó afirmar la autoridad sectorial del Ministro de Salud, primero, con la creación del Sistema Coordinado de Servicios de Salud y, luego, con la integra-ción funcional del MINSA-Instituto Peruano de Seguridad Social, fracasándose en ambos inten-tos. El dominio formal de este cuarto modelo termina con la crisis económica y política 1987-1991 y el inicio de los gobiernos neoliberales y neopopulistas. Modelo Seguridad Social en Salud, dominante en el período 1992-2013 y sustentado en una concepción neoliberal y neopopulista, en sus variantes autoritaria y democrática, que entiende a la salud humana como un derecho cuya realización universal sería alcanzada de manera di-ferenciada en función del nivel de ingresos y situación laboral de los usuarios con paquetes de servicios de salud desiguales. Su instrumentación legal, aún inconclusa, se inició en abril de 1992 y se desarrolla actualmente en el marco establecido por la Constitución Política de 1993 y la Ley Marco del Aseguramiento Universal del 2009. Descripción del proceso de reformas en el Perú: 1826-2013 Las reformas de los sistemas de salud fueron promovidas en nuestro país como parte de suce-sivos intentos de reforma general o de modernización del Estado, orientadas por una concep-ción sociopolítica dominante en los países centrales del mundo occidental, en un determinado período sociopolítico. La decisión política de establecer la base legal de una determinada re-forma del sistema de salud, fue tomada, en cada caso, por las nuevas autoridades estatales que iniciaban un nuevo período sociopolítico del proceso peruano, en un contexto nacional de crisis que cuestionaba gravemente la eficacia económica y la legitimidad social de la organiza-ción y funcionamiento del Estado vigente hasta el final del período anterior. Por tales moti-vos, dicha decisión siempre fue secundaria o colateral a la instrumentación legal de una nue-va propuesta sociopolítica que permitiera superar dicha crisis, aunque teniendo especial cui-dado de no afectar en lo esencial el orden social y económico dominante. Reiteramos, la base legal que formalizó cada nuevo modelo del sistema de salud solo dejó de tener vigencia, cuando una crisis nacional obligó a un cambio de concepción sociopolítica de organización del Estado, oportunidad en que las nuevas autoridades sanitarias, tratando de legitimarse, denunciaban el fracaso – en términos de eficacia, eficiencia y justicia – del ante-rior modelo. Por tal razón, la sustentación técnica y jurídica de cada nuevo modelo de sistema de salud estuvo a cargo de un grupo exclusivo y excluyente de funcionarios, identificados con la nueva propuesta sociopolítica. Es en estas circunstancias, que el diseño del nuevo modelo de salud era efectuado, por dichos funcionarios, a través de un proceso unilateral y descon-textualizado, sin participación de la ciudadanía, dentro del marco establecido por aquella pro-puesta.


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La estructuración e implementación de cada nuevo modelo de sistema de salud nunca signifi-có una desvinculación total y violenta con el anterior, sino que se efectuó dentro de una con-tinuidad básica que le otorga identidad al sistema. Además, a lo largo de tal implementación – siempre con limitaciones en su viabilidad – existieron serios desfases, primero, entre el dis-curso político y la sustentación técnica; luego, entre las intenciones formalizadas y las realiza-ciones concretas. En la búsqueda de la superación de estos desfases y creación de una mayor viabilidad se presentaban conflictos de opinión en el debate que, sobre esos temas, se produ-cía en el escenario oficial, al que no tenían acceso efectivo actores sociales ajenos al gobierno. En este debate, los argumentos vinculados con el financiamiento del sistema y con la estabili-dad política de la autoridad se imponían a los del saber médico-sanitario. Por lo general, los argumentos morales vinculados con la justicia del cuidado de la salud estuvieron ausentes o devaluados en este debate. Como resultado del mismo, se dictaron medidas normativas y ad-ministrativas correctivas que se consideraban pertinentes, dentro del marco del modelo de desarrollo vigente. Medidas que finalmente no tuvieron éxito por las razones expuestas. Co-mo consecuencia de estos desfases irresueltos, las acciones técnicas de los distintos sistemas oficiales de salud nunca alcanzaron resultados socialmente satisfactorios, en términos de efi-ciencia, eficacia y justicia. Además, tres de ellos terminaron casi en un colapso operativo. Ahora bien, aunque desde el inicio de la quinta década del siglo XX se produjeron avances en la cobertura legal y, en menor medida, en la cobertura efectiva y la calidad del cuidado de la salud, éstos beneficiaron de manera diferenciada a las poblaciones urbanas, mientras las ru-rales quedaban excluidas o postergadas. Estas desigualdades se siguen manifestando en nuestro país, con la persistencia de amplios bolsones de marginalidad y de postergación don-de el sistema oficial de salud está ausente o tiene una presencia muy precaria e intermitente. En el Perú, al igual que en otros países de América Latina, en el proceso de implementación del modelo neoliberal de salud, se pretende sustituir el modelo intervencionista y desarrollista de cuidado de la salud – vigente hasta el año 1992 – por un sistema de seguridad social en salud. El primero diseñado con el propósito de satisfacer de manera universal las necesidades de salud de la población, de acuerdo con los principios del derecho a la salud, fracasó cuando los gobiernos trataron de implementarlo con una racionalidad normativa distorsionada por el vo-luntarismo y la ineficiencia. El segundo sería creado y desarrollado, con la pretensión de lo-grar la cobertura universal de la demanda efectiva de servicios de salud, de acuerdo con prin-cipios neoliberales y del seguro privado, aplicados con una racionalidad instrumental (econó-mica). En este sistema de seguridad en salud, la cobertura universal sería alcanzada de mane-ra diferenciada en función del nivel de ingresos y situación laboral de los usuarios con paque-tes de servicios de salud desiguales. Después de 20 años de la promulgación de la Constitución de 1993, el modelo neoliberal del sistema de cuidado de la salud poblacional aún no se ha consolidado en el país, a pesar del apoyo explícito de los gobiernos neoliberales, de las fuerzas conservadoras nacionales y de las organizaciones financieras y sanitarias de cooperación externa, así como de las oportunidades creadas por el crecimiento económico del país en esos años. Entre las razones de esta situa-ción, están las señaladas anteriormente para el fracaso de los otros modelos de cuidado de la salud, a las que se sumaron las derivadas del carácter neoliberal del nuevo modelo, que coli-sionaron con principios del derecho humano a la salud. Al inicio del año 2014, se hacen más evidentes las razones que están impidiendo la consolida-ción del modelo neoliberal del cuidado de la salud en nuestro país. Además de las señaladas en las páginas anteriores al tratar sobre los otros modelos, así como de las comentadas en los últimos párrafos, debemos destacar las siguientes:


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El gasto total en salud sigue siendo insuficiente para alcanzar los objetivos del sistema ofi-cial de salud, estando aún lejos de alcanzar al menos el promedio latinoamericano. En el Perú este gasto alcanzó el 4,5% del PBI en 1995 y el 5,1% en el 2012; con un gasto per cápi-ta de US$ 100 en 1995 y de 337 en el 2012 [7]. En comparación, en el año 2012 este gasto total para el promedio latinoamericano fue de 7,6% del PBI y un per cápita de US$ 845; mientras que en Costa Rica, estos índices fueron 10,9% y US$ 1.242 [8].

La principal fuente de financiamiento del sistema en el país sigue siendo el “gasto de bolsi-llo” de los peruanos, que en el año 2013 financió el 44% de todo el gasto en salud, mientras que los aportes del Estado y del Es Salud significaron el 33% y el 23%, respectivamente [9]. (Foro Salud, 2014). Parte importante del “gasto de bolsillo” se destinó a la compra de medicamentos y de servicios de diagnóstico.

A partir del año 2012 se inició una nueva ofensiva estatal para la introducción de capitales privados y de sus lógicas de gestión al subsistema público. Para ello, se impulsa la introduc-ción desregulada de estos capitales a dicho subsistema, así como el traslado de fondos pú-blicos a las empresas privadas de salud. Utilizando de manera poco transparente las Aso-ciaciones Públicas-privadas (gestión de hospitales e institutos, construcción de infraestruc-tura, etc.), la entrega de concesiones hospitalarias vía el Programa Obra por Impuestos y los contratos con clínicas privadas.

El nuevo sistema conducido por un Consejo Nacional de Salud, presidido por el Ministro de Salud, se ha mostrado inoperante e incapaz de cumplir con las funciones asignadas. Los mi-nistros de salud no han podido ejercer su autoridad rectora en el ámbito del Sector Salud. Ello les impidió ejercer el liderazgo para tratar de consensuar y legitimar, a través de un diá-logo democrático, las medidas correctivas a realizar en el proceso de implementación del modelo. En estas dos últimas décadas la conflictividad laboral más alta en el Sector Público fue registrada en Salud.

En la organización actual del sistema oficial de salud persiste la fragmentación y segmentación institucional con distintos regímenes, fuentes de financiamiento, fondos financieros, compra-dores, proveedores y usuarios. Estos últimos siempre estratificados en pobres, trabajadores de ingresos medios y personas acaudaladas, que tienen acceso diferenciado a los proveedores (ver Figura Nº 1 del capítulo anterior). Usuarios a los que se presta paquetes de servicios cuya cobertura, composición y calidad son desiguales. Interpretación del proceso de reformas en el Perú: 1826-2013 La historia particular de los fracasos de estos modelos de sistema de salud, sólo puede ser comprendida como parte de la historia general de las limitaciones de las concepciones socio-políticas sobre la organización y modernización del Estado impuestas por las elites dirigentes en su pretensión de superar los problemas económicos y sociales del país sin afectar, en lo esencial, el carácter patrimonial, fragmentado y excluyente de la sociedad peruana, en el con-texto de un mundo occidental que está en proceso de globalización desde la década de 1970. Entre los años 1821 y 2015, se han alternado en la conducción y la gestión del Estado Peruano gobiernos militares y civiles, constitucionales y de facto, conservadores y progresistas, cuyo denominador común ha sido, en general, su actuación en un escenario de inestabilidad polí-tica, provocada por variaciones económicas intensas y la debilidad de las instituciones políti-cas. Inestabilidad que condicionó un escaso interés de los gobiernos por tratar de establecer una Política de Estado orientada al logro de objetivos nacionales a largo alcance. Gobiernos que se limitaron a definir políticas orientadas hacia objetivos particulares a corto plazo o de


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carácter coyuntural, sin considerar medidas efectivas de lucha contra la pobreza y la corrup-ción, así como contra el deterioro ambiental. En este contexto y con tales políticas, las acciones gubernamentales nunca llegaron a alterar en su esencia el patrón de distribución económica y del poder existente en el Perú desde la colonia. Las promesas políticas de integración e inclusión social fueron, en el mejor de los ca-sos, solo intenciones, en tanto no se concretaron de manera efectiva. Las demandas y presio-nes de los partidos anti-oligárquicos de los años 30, de los partidos de la clase media en los 50, de los movimientos campesinos de los 60, del clasismo de los movimientos populares en los 70, de la lucha contra la dictadura fujimontesinista en los 90; y de los últimos conflictos so-cioambientales y regionales, son expresiones de la persistencia de aquel patrón, así como del incumplimiento de esas promesas. En la realidad peruana, cualquiera fuera el tipo de gobierno de Estado, los gobernantes siem-pre tuvieron que estimar el “costo de oportunidad” de elegir entre objetivos económicos y objetivos sociales, entre crecimiento económico y distribución de ingresos, cuando definían la primacía y prioridad de los sectores productivos y los sociales en sus políticas globales de desarrollo. Pero, en la medida que la mejor distribución puede lograrse sólo a costa del creci-miento económico, todos los gobiernos – inclusos los populistas – terminaron aplicando polí-ticas que más allá de la autenticidad de sus intenciones tuvieron, finalmente, efectos redistri-butivos limitados. Al respecto de esto último, debemos recordar que las decisiones gubernamentales sobre polí-ticas de desarrollo nacional dependen de la correlación de las fuerzas (económicas, sociales y políticas) existente en el país en una determinada coyuntura. Históricamente, las fuerzas con-servadoras que apoyan el statu quo y priorizan el crecimiento económico han sido dominantes en esta correlación. Por ejemplo, en la actualidad, tales fuerzas controlan el escenario político a través de los medios masivos de comunicación, controlan la vida social mediante una serie de organizaciones conservadoras (los gremios empresariales, las iglesias, etc.), así como con-trolan la economía a través de las inversiones de las grandes empresas productivas, extractivas y financieras. De manera contraria, las fuerzas progresistas que priorizan el cambio democrá-tico del orden social y promueven la redistribución económica, siempre carecieron del apoyo organizativo suficiente para definir y defender una propuesta que, siendo distinta a la oficial, pudiera viabilizarse y sostenerse en el país. Además, la participación comunitaria en las deci-siones políticas vinculadas con la satisfacción de sus necesidades, nunca se hizo efectiva a tra-vés de sus organizaciones auténticas, continuando siendo un tema en debate: necesidad, es-trategia o excusa para la manipulación de la comunidad. La sustentación de la legalidad y de la legitimidad de las decisiones en el proceso de instru-mentación de cada nuevo modelo de sistema de salud estuvo – al igual que en su diseño – estuvo a cargo de un grupo exclusivo y excluyente de funcionarios y tecnócratas, identificados con una concepción sobre el cuidado de la salud, hegemónica en los países centrales del mun-do occidental, en el período sociohistórico correspondiente. Por otro lado, los argumentos de sustentación utilizados fueron aceptados de manera acrítica, subordinada o complaciente, por las autoridades políticas peruanas, sin considerar la pertinencia de los mismos a las particula-ridades históricas y geográficas nacionales, así como a los cambios demográficos, sociales, epidemiológicos y ecológicos que se sucedían en el país. Además, en las últimas décadas las propuestas de un organismo financiero, el Banco Mundial, han desplazado las de un organismo especializado, la OMS, en el campo de la Salud Pública Internacional. Asimismo, la influencia de estos y otros organismos financieros de cooperación externa en la capacitación y, por tanto, en la opinión de los funcionarios y tecnócratas que


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participan en la conducción y la gestión de los sectores sociales nacionales se está incremen-tando significativamente. En estas circunstancias, la racionalidad economicista orientada por el costo-beneficio se ha convertido en hegemónica en el escenario oficial donde se deciden las políticas sociales. Actualmente, tal como lo comenta el economista Richard Webb [10], para definir la prioridad de un tema social en el gobierno, no basta el valor intrínseco de los objeti-vos sociales: educación, ambiente, democracia, salud, igualdad de ingresos o derechos de la mujer; se exige un visto bueno del economista, quien debe certificar que el objetivo social es, además, favorable al crecimiento económico.

8.3. COMENTARIOS Y REFLEXIONES SOBRE EL MODELO ECONÓMICO NEOLIBERAL ALREDEDOR DEL AÑO 2014

Modelo económico neoliberal: ¿paradigma o utopía? Los planteamientos del neoliberalismo en la economía se sustentan en la no intervención es-tatal tanto en la esfera económica como en la social, así como en la libertad absoluta del mer-cado. La importancia de estos planteamientos se incrementó en el mundo a medida que los fundamentos económicos keynesianos del Estado de Bienestar europeo entraron en crisis de la década de 1970. Desde esos años, el neoliberalismo pretende ser el paradigma económico de nuestro tiempo, es decir un conjunto de verdades objetivas y, por tanto, científicas. Toda otra propuesta al-ternativa fuera de su esquema paradigmático no es científica, no es verdadera. Por consiguien-te, falsa, entonces metafísica y, en cuanto tal, rechazable. Con la pretensión de ser científicos, los teóricos y seguidores del neoliberalismo se amparan en una serie de datos “tomados de la realidad” que pretenden demostrar la validez de su propuesta económica, centrada funda-mentalmente en el libre mercado y la competencia. Sosteniendo, además, que con la aplica-ción de su modelo en la economía ha disminuido la desigualdad [11].

Pero, de manera contraria a esa pretensión de cientificidad, el destacado profesor estadouni-dense Robert W. McChesney y otros economistas afirman que el neoliberalismo es un conjun-to de políticas y procedimientos, los que permiten a un número relativamente pequeño de intereses privados controlar la vida social para beneficiarse. Si es así, las políticas de libre mer-cado carecen de real valor científico y son entonces ideología o, en todo caso, utopía, conside-rada como sueño necesario, desafiado permanentemente por la realidad. Por otro lado, Jo-seph Stiglitz, premio Nobel de Economía 2001, en su libro El precio de la desigualdad (2012), afirma que el 1% de la población tiene lo que el 99% necesita. Como si fuera poco, este eco-nomista estadounidense demuestra por qué los mercados en sí mismo no son eficientes ni es-tables. Este hecho tiende a que la riqueza se acumule en unos cuantos, lo que a la larga afecta la democracia. Finalmente, Branko Milanović, ex director económico del departamento de investigación del Banco Mundial, señala una verdad que debe preocupar a todos los peruanos: “Los países con mucha desigualdad puede que legalmente sean un solo país, pero en realidad están profundamente divididos y no pueden funcionar ni existir como sociedades. No se trata de que nos guste o no la desigualdad, es que es venenosa, destroza las sociedades y es perju-dicial para la democracia”. Coincidencias de tres destacados economistas que hacen ciencia fuera del paradigma neoliberal que ya empieza a ser considerada solo una utopía negativa [11]. .

Previsiones sobre estrategias económicas latinoamericanas

http://elcomercio.pe/buscar/neoliberalismo?ref=nota_opinion&ft=contenido

http://elcomercio.pe/buscar/joseph+stiglitz?ref=nota_opinion&ft=contenido

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El evento “Desmintiendo el milagro peruano” – organizado por Derecho, Ambiente y Recursos – que se realizó en Lima el mes de octubre del 2015, fue cerrado con una conferencia magis-tral de Joseph Stiglitz, premio Nobel de Economía 2001, en torno a un tema central: Nuevas perspectivas de desarrollo para América Latina. El ex economista jefe del Banco Mundial y profesor emérito de la Universidad de Columbia es conocido por su postura crítica del manejo de la globalización, de los postulados de la economía de libre mercado y de instituciones finan-cieras como el FMI [12, 13].

En este evento, el destacado académico criticó las políticas económicas aplicadas en las últi-mas décadas en América Latina que evidentemente no han sido inclusivas, ya que aún existen altos índices de pobreza y desigualdad. Stiglitz [12] resaltó que las políticas de austeridad y ajuste no son la mejor receta para generar el desarrollo sostenible e inclusivo en un país: "Uno se pregunta cuando la gente aprenderá que estas políticas no sirven. Bueno, quizás no se trata de aprender; quizás es que sus objetivos son otros".

Fue enfático, además, en señalar que en América Latina "las estrategias que funcionaron en el pasado, no servirán en el futuro", porque en los próximos años los precios de los minerales ya no serán altos y, peor aún, seguirán descendiendo. Pese a ello, algunos gobernantes siguen afirmando que esas estrategias se sustentan realmente en la no intervención estatal tanto en la esfera económica como en la social, así como en la libertad absoluta del mercado. "Sus go-biernos les dirán que fueron sus políticas y estrategias las que permitieron el crecimiento de los últimos años; eso no es verdad. (…) Los mercados no existen en el vacío. La gente dice: dé-jaselo al mercado. Pero los mercados existen dentro de las reglas. Todo en nuestro mundo tie-ne reglas. En los EEUU estamos reescribiendo las reglas de la economía para crear más igual-dad" [12, 13].

Por otra parte, Stiglitz puntualizó que en América Latina no sería posible replicar la estrategia de los países del sudeste asiático, pues el Consenso de Washington y los postulados de la Es-cuela de Chicago han modelado nuestras economías de un modo muy distinto al de los países asiáticos. Dio algunas claves sobre las futuras estrategias de desarrollo regional, las cuales de-ben cumplir con tres condiciones esenciales: la coherencia en el nivel macroeconómico y con los mercados exteriores; la innovación en todo el espectro de la actividad económica; y, la garantía de una inclusión que alcance al ámbito del mercado laboral. Señalando, que para ser satisfechas estas condiciones se requieren de una estructura de producción diversificada que, además, contemple múltiples estrategias para los diversos sectores [12, 13]. Balance tentativo de los resultados del neoliberalismo en el Perú

En realidad, el neoliberalismo es una filosofía política y económica cuyos planteamientos se hicieron hegemónicos en las políticas económicas mundiales luego que los fundamentos del Estado de Bienestar entraron en crisis en la década de 1970. Transcurridos más de 30 años de la aplicación a nivel internacional de esos planteamientos, el sociólogo peruano Gonzalo Por-tocarrero [14], hace un “balance tentativo” de sus resultados económicos y sociales en el mundo, donde expone lo siguiente:

“Desde el punto de vista económico en los países desarrollados… el programa neoliberal ha beneficiado a las empresas pero poco a los ciudadanos. Esta situación ha generado indignación y protestas pero no todavía alternativas. (Además) El vertiginoso crecimien-to del comercio mundial, y de las inversiones, ha sido aprovechado por las economías llamadas emergentes. Practicando políticas mercantilistas, China ha logrado una acumu-lación de activos económicos que… no tienen precedentes en la historia del mundo. Y

mhtml:file://C:/Users/Carlos/Desktop/Post%20Joseph%20Stiglitz%20Los%20mercados%20no%20existen%20en%20el%20vacío%20sino%20dentro%20de%20las%20reglas_%20Todo%20en%20el%20mundo%20tiene%20reglas.mht!https://www.facebook.com/desmintiendoelmilagroperuano?fref=ts


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detrás de China muchos otros países han logrado tasas de crecimiento muy apreciables. En el caso del Perú los últimos 20 años. En general, nunca ha habido un período de ex-pansión más sostenido para las economías del Tercer Mundo…El neoliberalismo ha fun-cionado muy bien para las empresas internacionales y las economías emergentes, pero no tan bien para los países desarrollados y los países más pobres. (Pero) En el campo de la cultura y de la vida cotidiana el balance es menos favorable. El hecho decisivo es que el proyecto neoliberal con su culto en el éxito individual y en el consumo, ha debilitado la cohesión social, erosionando los valores colectivos (solidarios) que fundamentan la moralidad pública y la vigencia de la ley. El éxito como máximo valor y la visión de la vi-da como una carrera se materializa en… ránkings en todos los campos de la vida social… La presión por ser exitoso tiende aislar a los jóvenes que ven a sus compañeros como ri-vales que debemos vencer. Todos somos llamados a triunfar y se nos hace creer que nuestro bienestar depende exclusivamente del esfuerzo individual desplegado. De esta manera la gente que tiene menos oportunidades para tener éxito queda reducida al si-lencio, pues se insiste en que si no logra el ansiado éxito la culpa es solamente suya. En esta situación se comprende bien la generalización de los trastornos depresivos, la baja autoestima… y, paralelamente, la extensión creciente de las practicas transgresivas, des-de la corrupción hasta la delincuencia” (G. Portocarrero, agosto del 2013).

Por otro lado, Julio Cotler [15], otro distinguido sociólogo peruano, al hacer su balance de lo sucedido en el Perú en los últimos 24 años destaca que si bien se estaba produciendo un cre-cimiento económico importante en nuestro país se tenía que cuestionar seriamente los avan-ces del “individualismo salvaje” y de la informalidad, provocados por la falta de partidos polí-ticos y de instituciones sólidas, lo que hacía muy difícil crear consensos auténticos sobre una agenda social.

“Por un lado, hemos tenido crecimiento económico, se ha reducido la pobreza y tene-mos una clase media emergente, aunque todavía vulnerable. El 60% de ese sector puede caer nuevamente en pobreza… Las empresas se han capitalizado… pese a todo, en el ca-so peruano lo impresionante es la informalidad… La informalidad económica es muy im-portante… Pero a mí lo que me impacta más es la informalización de la sociedad y de la política. Cada quien baila con su propio pañuelo, actúa como le da la gana… el individua-lismo que se cultiva en nuestro país no va asociado con responsabilidades (hacia la colec-tividad)… Lo que tenemos no es más que un individualismo salvaje en que cada uno hace lo que quiere” (…) “Aquí no es que haya crisis política… Lo que hay es una precariedad política, y por ello los tecnócratas… asumen cada vez roles más importantes. En lo que a la parte económica respecta, la gente no se va a quejar mucho porque ha habido estabi-lidad. Pero ahora se quiere llevar ese manejo estrictamente tecnocrático a la salud, la educación y la justicia, y ahí es más complicado, porque necesitas interlocutores políti-cos. Cuando esto falta, te encuentras con problemas muy serios. En el Perú tenemos una estabilidad institucional muy precaria. Los partidos políticos se supone que son organiza-ciones que agregan intereses… Un partido político, en un sistema liberal, debe agregar esos intereses bajo un ideario y plantear una plataforma conjunta. ¿Pero cómo se hace esto en una sociedad con un 75% de informalidad?... Si los informales, por definición, no se pueden organizar, no cuentan con representación. El Perú tiene un déficit institucio-nal impresionante” (J. Cotler, agosto 2014).

Sobre el período de auge de la economía peruana entre 2004 y 2013, Stiglitz [12], señaló como fracasos la informalidad del mercado laboral y el hecho que el Perú, al igual que toda la región de América Latina, registra la peor distribución de riqueza en el mundo. Y recordó a nuestros gobernantes y a las clases dirigentes: que “por la desigualdad se opta”. En cuanto al escenario peruano actual, explicó que el ingreso per cápita se mantiene estancado después de la caída


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del crecimiento registrada en 2014, y es posible que se mantenga igual en los resultados de 2015. Por eso hizo un llamado a hacer uso de capacidades para establecer políticas fiscales expansivas: ¿Para qué tienes un fondo para días lluviosos si cuando ese día viene no lo vas a usar?". En opinión de Stiglitz, es el momento de ampliar el análisis económico más allá de la dicotomía entre el papel que deben cumplir el Estado y el mercado, pues se están produciendo articulaciones sociales más complejas, y están tomando parte un mayor número de actores de la sociedad civil, lo cual requiere nuevos acuerdos institucionales.

Las palabras del Nobel estadounidense, tuvieron eco en el economista peruano Óscar Dan-court [12], quien comentó su exposición enfocándola en el caso peruano. Para el catedrático de la PUCP, durante las épocas de bonanza (generado por los altos precios de los minerales), no se supo implementar una adecuada política económica para evitar, como apuntó Stiglitz, el aumento de la desigualdad. "Estoy seguro que las compañías mineras pagan menos impuestos hoy que yo de mis salarios. Ese fue el segundo error: perdimos la capacidad de cobrar esos im-puestos cuando eso precios eran altos, y perdimos la capacidad de redistribuirlos en dónde se necesitaba en su momento. Por eso el Perú está por debajo que todos sus vecinos en inversión en salud y en educación".

8.4. COMENTARIOS Y REFLEXIONES SOBRE EL MODELO NEOLIBERAL DE CUIDADO DE LA SALUD

Sobre el modelo de salud en América Latina

Desde el Banco Mundial

En un contexto neoliberal, la reforma de los sistemas de servicios sociales está fundamentado en principios económicos de rentabilidad y beneficio como los siguientes: el sector privado es más eficiente que el público y por ello la función del Estado no es producir bienes y servicios, sino regular; un mercado libre y competitivo genera bienes y servicios de mejor calidad que un mercado monopolístico; cuanto más cerca de la base se toman las decisiones, es más fácil con-trolar la corrupción, se atiende mejor a las necesidades locales y más satisfechos quedan los usuarios; y para incrementar la eficiencia y productividad de los servicios es necesario contar con una fuerza laboral flexible. Sin embargo, el propio Banco Mundial, principal propulsor del modelo neoliberal, había empezado a reconocer, desde el año 1998, que algunos de los postu-lados en los que se sustenta ese modelo no son los más adecuados en todos los contextos [16].

En el año 2015, Jorge Familiar, Vicepresidente del Banco Mundial para América Latina y el Ca-ribe, afirmaba que: “En un contexto de recursos limitados y menor crecimiento económico, los países ahora enfrentan el desafío de mejorar la eficiencia de sus sistemas de salud para seguir construyendo sobre la base de estas conquistas”. Asimismo, el Director Principal para Salud, Nutrición y Población del Grupo Banco Mundial, advertía: “El perfil demográfico y epidemioló-

gico cambiante de la región, en particular por el envejecimiento de la población, ha desplazado la carga de las enfermedades hacia las enfermedades no transmisibles, que… aumentan los costos y la demanda de los servicios de salud en todos los ámbitos”. En el informe, Hacia la cobertura universal de salud y la equidad en América Latina y el Caribe [17], publicado por el Grupo Banco Mundial y la OPS/OMS, se evidencia que mientras los países han expandido la cobertura y el acceso a servicios de salud de la población, los más pobres aún no reciben los servicios necesarios, y no se brinda atención suficiente a las enfermedades no transmisibles,

que producen la mayoría de las muertes en la región. El desafío más grande que ahora enfren-


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tan los países, señala el informe, es la necesidad de aumentar el financiamiento público y la eficiencia para expandir aún más la cobertura universal. El informe recomienda que los países exploren medidas financieras nuevas, más efectivas y justas, así como que también se aumen-te la eficiencia de los sistemas de salud a través de reformas estratégicas que prioricen la aten-ción primaria en salud.

Desde la CEPAL

En América Latina, los objetivos de la reforma neoliberal de los sistemas oficiales de salud es-tán dirigidos formalmente a conseguir niveles aceptables de eficiencia, calidad y equidad en los servicios de atención médica y a aumentar la satisfacción de los usuarios. Sin embargo, des-pués de una inversión de muchos millones de dólares en diseñar y poner en marcha – desde hace 25 años – reformas neoliberales, los sistemas de salud de América Latina no son más equitativos, más eficientes ni de mejor calidad que antes de las reformas. Existe consenso en afirmar que se hubieran obtenido mejores resultados si en lugar de imponer estrategias que no están basadas en la evidencia y que responden a una agenda ideológica, los promotores de las reformas se hubieran preocupado por evaluar y fortalecer algunas de las iniciativas genera-das por los propios países. Según precisa Carmelo Mesa-Lago [18], Consultor de la Unidad de Estudios Especiales de CEPAL, las reformas neoliberales de salud si bien han tenido formal-mente objetivos sociales como extender la cobertura y mejorar la equidad y la calidad de la atención, también han perseguido, con igual o mayor peso, otros objetivos económicos; entre ellos: (i) el mantenimiento del equilibrio financiero de los sistemas de salud y la estabilidad fiscal frente al costo creciente de la atención sanitaria; (ii) la desmonopolización del subsector público y del seguro social y su sustitución, al menos parcial, por el subsector privado en la provisión y financiamiento, así como la separación de estas funciones de las de regulación y supervisión que quedan a cargo del Estado; (iii) el desarrollo de mercados de aseguradoras y/o proveedoras de salud que compiten entre sí; (iv) la introducción de la libertad de elección de aseguradoras y/o proveedoras por el asegurado, la que unida a la competencia debe promover una mayor eficiencia y reducción de los costos de gestión, y (v) el establecimiento de la equiva-lencia entre las cotizaciones y las prestaciones.

Desde la OPS/OMS

Por otra parte. en agosto del 2013 comenzó a difundirse en el país el documento “Lecciones aprendidas sobre las reformas de los sistemas de salud para lograr la cobertura universal: la visión de la OPS/OMS” a través de los portales de Internet del Congreso de la República y del Ministerio de Salud [19]. Documento en el que se da respuesta a dos preguntas sobre el tema a nivel latinoamericano: ¿Qué hemos aprendido de la experiencia histórica de aquellos países que ya han alcanzado la cobertura universal en salud a la población?, y ¿Qué hemos aprendido de los procesos de reforma de los sistemas de los años ochenta y noventa?; así como, se preci-sa los mandatos y compromisos que, al respecto, tiene la OPS/OMS. Con relación a la primera pregunta se responde:

“Ningún país ha logrado la Cobertura Universal (CU) en salud de la noche a la mañana. Las reformas de los sistemas de salud son procesos de larga duración, muy difíciles, a menudo contradictorios y conflictivos. Por ello requieren de políticas de Estado, de mediano y largo plazo, que trasciendan varios períodos de gobierno”.

“Las reformas de los sistemas de salud son procesos eminentemente políticos, por lo que requieren, para lograrse, de amplio consenso y de mucha participación de todos los actores y agentes sociales, políticos y económicos que se expresen en pactos sociales y fiscales. En algunos países como… Costa Rica, Brasil, Cuba…, las reformas que transformaron los siste-


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mas de salud para lograr la universalidad… fueron resultados de profundos cambios políti-cos y económicos”.

“Las reformas de los sistemas para lograr la CU implican inversiones económicas importan-tes y sostenidas… La experiencia histórica muestra que ningún país lo ha logrado sin incre-mentar… el componente público del gasto en salud, por lo menos hasta un 6 a 7% del PIB. El promedio… para América Latina es de 4%. Llegar a ese nivel de inversión no es fácil pero es posible…. hay tres fuentes principales para financiar los sistemas de salud: con impues-tos, con contribuciones a la seguridad social, o con el gasto de bolsillo. De estas tres fuen-tes, el gasto de bolsillo es el menos equitativo y el más regresivo”.

“De esta experiencia histórica se extrae que el aumento del componente público de la in-versión en salud es la base financiera para las reformas hacia la CU”.

“Para llegar a la CU es necesario superar la SEGMENTACIÓN de las estructuras financieras en los sistemas de salud. Donde se ha hecho ha sido generando y manteniendo formas de INTEGRACIÓN Y/O MANCOMUNACIÓN DE FONDOS. La superación de la Segmentación es la base de la EQUIDAD Y la SOLIDARIDAD de los sistemas de salud… Al hablar de CU estamos hablando de la responsabilidad institucional, la respuesta técnica y la protección financiera que se traduce en ACCESO EFECTIVO de todos los CIUDADANOS, a los servicios de salud con calidad, equidad, oportunidad y efectividad… CU quiere decir la resolución de sus proble-mas de salud de manera efectiva, sin barreras económicas, culturales o sociales”.

“Las reformas de los sistemas de salud son mucho más que incrementar la inversión en sa-lud. No basta transformar las estructuras financieras. Se trata de transformar también las estructuras de los servicios y la FRAGMENTACIÓN ORGANIZACIONAL, consecuencia directa de la Segmentación, y otro factor de inequidad, de dispendio de fondos, y de mala calidad de la atención. Se trata de redefinir la orientación, organización y el funcionamiento de los hospitales y de los otros establecimientos. La experiencia histórica muestra que los siste-mas que han llegado a la cobertura universal lo han hecho estructurándose siguiendo la es-trategia de Atención Primaria de Salud”.

“Todos los sistemas de salud que han logrado la CU lo han logrado fortaleciendo sus capa-cidades institucionales (sobre todo sus funciones de regulación y control) para cumplir con las FUNCIONES ESENCIALES DE SALUD PÚBLICA, que resumen las responsabilidades indele-gables del Estado sobre la protección de la salud de la población. No hay buena atención a las personas como individuos sin una buena Salud Pública, y sin una adecuada interrelación con las otras políticas públicas que tienen que ver con los Determinantes Sociales de la Sa-lud”.

“Ningún sistema de salud que ha logrado la CU lo ha hecho sin cambiar de manera integral el desarrollo de sus recursos humanos y sin una buena política de medicamentos y de in-sumos críticos. El gasto de bolsillo en medicamentos es enorme en nuestros países y es uno de los rubros más importantes de gasto de los hogares”.

“Los procesos de reforma de los sistemas de salud deben ser sistémicos en su alcance. Nin-gún sistema de salud va a cubrir universalmente a su población a costa de perder la gober-nabilidad y la gobernanza de sus políticas, estrategias e intervenciones en materia de salud. Una descentralización del sistema, muchas veces de necesidad vital para países tan comple-jos y centralistas como muchos de nuestra América, no significa que se deba perder la go-bernabilidad del sistema… Cada reforma es única e intransferible, y obedece en sus rasgos esenciales a la historia, sociedad, economía, y estado que son propios de cada país”.

Luego, en el mismo documento se presentan las respuestas a la segunda pregunta, diciendo lo que a continuación se transcribe [19]. Primero, “Los procesos de reforma de los sistemas de salud fueron parte de los cambios estructurales más amplios que afectaron la orientación, res-ponsabilidades, funciones y alcances de los Estados y gobiernos. Fueron procesos de larga du-ración, tanto que se analizan según generaciones (reformas de primera, segunda y tercera ge-


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neración). Estas reformas de los Estados promovieron la redefinición de las responsabilidades del Estado hacia un Estado mínimo, proponiendo una mayor responsabilidad individual y una mayor acción del mercado”. Segundo, “Las reformas de los sistemas de salud no deben ser analizadas al margen de las otras reformas como las del empleo, de la educación, de la admi-nistración pública, y de la seguridad social. Una buena parte de la situación actual y sus pro-blemas, y que las actuales reformas intentan cambiar en estos días, se generó en esa coyuntu-ra especial”. Tercero, “Las tendencias de las propuestas de la época iban hacia una acción do-minante del mercado como mecanismo de asignación de recursos y satisfacción de las necesi-dades, con un mayor protagonismo del sector privado y la transferencia a los individuos de la responsabilidad por el cuidado y la protección de su salud. La redefinición de la responsabili-dad del Estado llevó también a procesos de descentralización y transferencia de las mismas a los gobiernos locales”. Finalmente, se hace un balance de la experiencia histórica de las refor-mas de esos años, con los resultados negativos que siguen:

“los esquemas de protección en salud ofrecidos por los ministerios de salud y seguridad social resultaron insuficientes, al excluir a un gran número de personas del acceso a bienes y servicios de salud.

se redujo la capacidad rectora del Estado, se afectaron las funciones de planificación y regu-lación, se debilitó en su conjunto el funcionamiento del sistema de salud, y la protección de la salud pública

se consolidó la segmentación de los sistemas de salud

en términos organizativos, se mantuvo la coexistencia en un espacio geográfico poblacio-nal, es decir la fragmentación de las organizaciones con las consecuencias de ineficiencia, baja cobertura y mala atención.

la creación, promoción y desregulación de los mercados de aseguramiento y de la provisión de servicios de salud condujeron a la multiplicación de agentes intermediarios en compe-tencia. Ello intensificó la segmentación del sistema, elevó los costos de

transacción y debilitó la función rectora del Ministerio de Salud.

el gasto público se mantuvo estable o se redujo en la mayoría de los países.

la aplicación de mecanismos estrictos de control de costos condujo a pérdidas en infraes-tructura pública de salud y en recursos humanos

la introducción del cobro a los usuarios y otros mecanismos de pago en el punto de aten-ción aumentaron el gasto directo o de bolsillo.

la promoción de la competencia entre aseguradores y proveedores para captar clientes con capacidad de pago profundizó la segmentación.

la incorporación de incentivos económicos a la provisión de servicios de salud individuales llevó a priorizar los servicios curativos frente a las acciones preventivas.

la introducción de paquetes básicos para los pobres profundizó la segmentación de los sis-temas de salud.

la creación de fondos separados para la población con capacidad contributiva y para los que no pueden contribuir, condujo a la pérdida de solidaridad dentro del sistema y profundizó la inequidad en el acceso a los cuidados de salud

los procesos incompletos de descentralización profundizaron el debilitamiento de la capa-cidad rectora del Ministerio de Salud y la inequidad geográfica en la provisión de servicios de salud”.

En octubre de 2014, el 53º Consejo Directivo de la Organización Panamericana de Salud, com-puesto por los ministros de salud, o de sus representantes, de todos los países de las Américas, aprobó la Resolución CP53.14 sobre la “Estrategia para el acceso universal a la salud y la cober-tura universal de salud”. En el documento CD53.5, Rev. 2 [20] que sustenta la Resolución, se


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coincide con los comentarios y el balance que, con relación a las reformas, se hacen en el do-cumento difundido el año anterior en el Perú.

Sobre el modelo de salud en el Perú Finalizo con un comentario sobre el futuro del sistema oficial de cuidado de la salud poblacio-nal en el Perú. No obstante que el derecho universal a la salud está institucionalizado jurídi-camente en el Derecho Internacional, es y será una tarea siempre difícil en el Perú organizar un sistema de cuidado de la salud que se oriente de manera auténtica y transparente a la reali-zación efectiva de dicho derecho, en un ambiente sustentable. Más aún, en la actual situación sociopolítica nacional, debido a que todo esfuerzo gubernamental en tal sentido debería reali-zarse dentro del marco del sistema jurídico neoliberal construido a partir de la Constitución de 1993, sin afectar los intereses de los grupos de poder que se benefician con dicha situación, en un Estado que se gobierna siguiendo las señales del mercado. Todos los días somos testi-gos de la oposición, casi siempre exitosa, de los empresarios y comerciantes de la salud a to-do tipo de regulación destinada a la protección de la salud de la población y de la calidad am-biental, en tanto ella pueda hacer disminuir la rentabilidad de sus actividades. Por tales razones, para diseñar, formalizar y comenzar a operar en nuestro país un nuevo sis-tema oficial de salud que tenga la posibilidad de alcanzar y sostener logros socialmente satis-factorios en la realización auténtica del derecho a la salud, tendríamos que haber ingresado a una nueva situación socio-histórica, en la cual todos los entes sociales actúan con una raciona-lidad consensual, entendiendo que dicha realización es un proceso complejo, a ser tratado de manera integral, democrática y participativa, en el marco establecido previamente por una Política General de Estado que tenga como finalidad el bien común de las generaciones actua-les y futuras. Racionalidad vinculada con el supuesto y (con la permanente posibilidad) de un acuerdo nacional auténtico, fundamentado y legitimado – de manera equilibrada y comple-mentaria – en los mejores argumentos científico-tecnológicos, jurídico-políticos y ético-morales expuestos en un debate democrático. Esa nueva situación socio-histórica, implicaría la existencia de una sociedad peruana solidaria, autónoma y justa que, habiendo superado su carácter fragmentado y excluyente, considera a las desigualdades sociales y a la pobreza como las más grandes violaciones de los derechos humanos y, por tanto, problemas inaceptables e insoportables. Es decir, implicaría la existencia de una sociedad moral que hoy día nos podría parecer una utopía igualitarista antes que una verdad futura.

Frente a las dudas razonables sobre la posibilidad de alcanzar esa nueva situación socio-histórica a mediano o largo plazo, solo nos queda evocar las palabras del escritor Anatole France cuando afirma que: “la utopia es el principio de todo progreso y el diseño de un futuro mejor”; así como las del historiador Jorge Basadre cuando, hace ochenta años, nos decía: “Quienes solamente se solazan en el pasado, ignoran que el Perú, el verdadero Perú es todavía un problema. Quienes caen en la amargura, en el pesimismo, en el desencanto, ignoran que el Perú es aún una posibilidad. Problema es, en efecto y por desgracia el Perú; pero también, felizmente, posibilidad…”. Que el Perú no se pierda por la obra o la inacción de los peruanos”.

8. 5. CONCLUSIONES FINALES 1 Se identifican cinco modelos de reforma de la organización del sistema oficial de cuidado

de la salud poblacional, que se sucedieron en el Perú entre los años 1826 y 2013. Modelos


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que se han descrito como: sanidad pública, salubridad pública, salud pública, sectorial de salud y seguridad social en salud; que fueron dominantes y estuvieron vigentes en los períodos: 1826-1903, 1903-1935, 1935-1968, 1968-1992 y 1992-2013, respectivamente.

2 Las reformas del modelo de organización del sistema oficial de salud siempre han tenido

formalmente objetivos sociales de extensión o mejoramiento de la cobertura, la eficacia, la equidad y la calidad del cuidado de la salud poblacional, aunque de acuerdo con la lógica normativa (jurídica y moral) hegemónica en el país durante cada uno de esos períodos sociohistóricos.

3 Cada una de esas reformas de organización del sistema oficial de salud, tuvo su origen en

una reforma general de la organización administrativa del Estado que respondía a la nece-sidad de superar graves crisis políticas y económicas nacionales en un momento histórico determinado. En las últimas décadas, las reformas de salud en el país están influenciadas por las propuestas de organismos financieros internacionales.

4 Las políticas y estrategias gubernamentales diseñadas para la realización de cada uno de

esos modelos de reforma del sistema oficial de salud, nunca fueron implementadas, socia-lizadas, legitimadas y aplicadas de la manera prevista en las normas legales vigentes y, en consecuencia, sus resultados en términos de eficacia, de justicia y de calidad nunca fueron socialmente satisfactorios.

5 Estos resultados insatisfactorios son la consecuencia, en una primera aproximación, de las

limitaciones del enfoque positivista y de la concepción biomédica o economicista que las autoridades gubernamentales utilizaron de manera descontextualizada, sin participación significativa de otros sectores y actores sociales en el diseño, la implementación y la aplicación de las políticas de reforma, así como en el control y la evaluación de las mismas.

6 En una segunda aproximación, la historia particular de los fracasos de estos modelos de

sistema de salud, sólo puede ser entendida como parte de la historia general de las limita-ciones de las concepciones sociopolíticas sobre la organización y modernización del Esta-do Peruano impuestas por las elites dirigentes en su pretensión de superar los problemas económicos y sociales del país sin afectar, en lo esencial, el carácter patrimonial, fragmen-tado y excluyente de la sociedad peruana, en el contexto de un mundo occidental que es-tá en proceso de globalización.

7 En el Perú, al igual que en otros países de América Latina, el proceso de implementación

del modelo de seguridad social en salud vigente tiene la pretensión de lograr la cobertura universal de la demanda efectiva de servicios de salud, de acuerdo con principios neolibe-rales y del seguro privado, aplicados con una racionalidad económica. En este sistema de seguridad en salud, la cobertura universal sería alcanzada de manera diferenciada en fun-ción del nivel de ingresos y situación laboral de los usuarios con paquetes de servicios de salud desiguales.

8 No obstante que el derecho universal a la salud está institucionalizado jurídicamente en

el Derecho Internacional, en la actual situación sociopolítica nacional es y será una tarea siempre difícil en el Perú organizar un sistema de cuidado de la salud que se oriente de manera auténtica a la realización efectiva de dicho derecho, en un ambiente sustentable. Más aún, debido a que todo esfuerzo gubernamental en tal sentido debería realizarse den-tro del marco del sistema jurídico neoliberal construido a partir de la Constitución de 1993, en un Estado que se gobierna siguiendo las señales del mercado.


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9 Para diseñar y operar en nuestro país un nuevo sistema oficial de cuidado de la salud que tenga la posibilidad de alcanzar y sostener logros socialmente satisfactorios, tendría que existir una nueva situación socio-histórica, en la cual todos los actores sociales entiendan que la realización progresiva del derecho al cuidado de la salud es un proceso social complejo, a ser tratado de manera integral, democrática y participativa, con una raciona-lidad consensual, en el marco establecido por una Política General de Estado que tenga como finalidad el bien común de las generaciones actuales y futuras. Racionalidad vincu-lada con el supuesto y (con la permanente posibilidad) de un acuerdo consensual entre los participantes de un debate orientado al entendimiento social auténtico.

8.6. REFERENCIAS UTILIZADAS EN EL CAPÍTULO OCTAVO 01. HABERMAS, Jürgen. Teoría de la acción comunicativa. I. Racionalidad de la acción y racio-nalización social. Buenos Aires,. Aguilar, Altea, Taurus, Alfaguara, S. A., 1988. 02. COMTE-SPONVILLE, André. Diccionario filosófico. Barcelona. Paidós Surcos 6, 2005. 03. CENTRO PANAMERICANO DE PLANIFICACIÓN DE LA SALUD. Formulación de políticas de salud. Santiago de Chile. CPPS, OPS. 1975. 04. LÓPEZ, Sinesio. En Internet. Blog. Pucp.edu.pe/Blog/Sinesio/2008…el estado-en-el-peru-de-hoy/ 05. BUSTÍOS, Carlos. Título XV. Planificación en salud. En Historia de la Salud en el Perú. Volu-men 22, Academia Peruana de Salud, 2008, pp.19-159. 06. OPS/OMS. The steering role of the Ministries of Health in sectoral reform processes. CD 40/ 3. XL Meeting of the Directing Council of the Pan American Health Organization, XLIX Meeting of the Regional Committee of the World Health Organization. Washington DC, Sep-tember 1997. 07. WORLD BANK. 2012/World Development Indicators. Development Data Group. The World Bank, 2012. 08. ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD. Situación de salud en las Américas. Indica-dores básicos 2012. OPS/OMS, 2012 09.FORO SALUD. Financiamiento de la Salud en el Perú. En Internet: http://www.oiapss.org/ wp-content/uploads… 10. WEBB, Richard. Opinión. Profesión: Economicista. Diario El Comercio. Sábado 3 de diciem-bre de 2012. 11. MIRO-QUESADA RADA, Francisco. Neoliberalismo y desigualdad. Diario El Comercio. Jueves 08 de octubre 2015. 12. En Internet: egongora.blogspot.com/…/joseph-stiglitz-en-lima-y-macroeconomia.htlm. 13. En Internet: http://redacción.lamula.pe/...stiglitz-lima/redaccionmulera/

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14. PORTOCARRERO, Gonzalo. Opinión: Balance del neoliberalismo: a 30 años de las reformas de libre mercado en el mundo. Diario El Comercio. Sábado 10 de agosto de 2013. 15. COTLER, Julio. Entrevista “En este país cada quien baila con su propio pañuelo”. Diario Perú 21. Domingo 24 de agosto de 2014. 16. BANCO MUNDIAL. Más allá del Consenso de Washington; la hora de la reforma institucio-nal. Washington DC: BM; 1998. 17. GRUPO BANCO MUNDIAL, OPS/OMS. Hacia la cobertura universal de salud y la equidad en América Latina y el Caribe. Evidencia de países seleccionados. Tania Dmytraczenko and Gisele Almeida, Editores. Whashington D.C, Banco Mundial, 2015 18. MESA-LAGO, Carmelo. Las reformas de salud en América Latina y el Caribe: su impacto en los principios de la seguridad social. Documentos de proyectos., Santiago de Chile. CEPAL. Na-ciones Unidas, diciembre del 2005. 19. Lecciones aprendidas sobre las reformas de los sistemas de salud para lograr la cobertura universal: la visión de la OPS/OMS. En Internet (21 agosto 2013): www2.congreso.gob.pe/.../$$ ViewTemplate%20 for%20Documentos?...; así como en: www.minsa.gob.pe/portada/Especiales/2013/...06.../07.pdf

20. OPS/OMS. Estrategia para el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud. Documento aprobado en el 53.º Consejo Directivo. 66.ª Sesión del Comité Regional de la Orga-nización Mundial de la Salud para las Américas. Washington, D.C., EUA, 29 de septiembre al 3 de octubre de 2014. En Internet: www.paho.org/hq/index.php?option=com...task...

21. GÓMEZ-ARIAS R. D; NIETO, E. Colombia: ¿qué ha pasado con su reforma de salud? Rev Pe-ru Med Exp Salud Pública. 2014;31(4): 733-9.

22. Jacqueline Elizabeth Alcalde-Rabanal, MSP,(1) Oswaldo Lazo-González, PhD,(2) Gustavo Ni-genda, PhD.(1) Sistema de salud de Perú. Salud Pública Méx 2011; Vol. 53(2):243-254

23. LAZO GONZÁLES, Oswaldo. Sistema de salud del Perú. Lima: Universidad Peruana Caye-tano Heredia (s/f).

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reformas de los sistemas oficiales del cuidado de la salud...

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