reflujo gastroesofagico en...
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REFLUJO GASTROESOFAGICOEN NIÑOS
• PROYECTO ISS - ASCOFAME •
GUIAS DE PRACTICA CLINICABASADAS EN LA EVIDENCIA
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ASOCIACION COLOMBIANA DE FACULTADESDE MEDICINA- ASCOFAME -
Dr. Antonio Duque QuinteroDr. Norman Ramírez YustiDr. Oscar Salazar Gómez
Dr. Fernando Alvarez LópezDr. Héctor Alberto Santos LunaDr. Carlos Alberto Villegas Isaza
11
AUTORES DE LA GUIA
COORDINACION Y ASESORIADra. Cecilia Realpe Delgado
Decana Facultad de Ciencias para la SaludUniversidad de CaldasDecana coordinadora
Profesor José Boix-OchoaJefe Departamento de Cirugía Pediátrica
Hospital Valle d Hebron, Barcelona, España.Secretario General de la
Federación Mundial de Asociaciones de Cirugía Pediátrica.Asesor Internacional
Dr. Antonio Duque QuinteroCirujano Pediatra
Profesor de Cirugía PediátricaFacultad de Ciencias para la Salud
Programa de MedicinaUniversidad de Caldas
Hospital Infantil Universitario de la Cruz Roja, ManizalesCoordinador Guía de Práctica Clínica
Dr. Norman Ramírez YustiCirujano Pediatra
Profesor de Cirugía PediátricaFacultad de Ciencias para la Salud
Programa de MedicinaUniversidad de Caldas
Hospital Infantil Universitario de la Cruz Roja, Manizales
Dr. Oscar Salazar GómezCirujano Pediatra
Profesor de Cirugía PediátricaFacultad de Ciencias para la Salud
Programa de MedicinaUniversidad de Caldas
Hospital Infantil Universitario de la Cruz Roja, Manizales
Dr. Fernando Alvarez LópezCirujano Pediatra
Profesor de Cirugía PediátricaFacultad de Medicina
Universidad Tecnológica de PereiraHospital Universitario San Jorge, Pereira
Dr. Héctor Alberto Santos LunaCirujano General
Residente de Cirugía PediátricaFacultad de Ciencias para la Salud
Programa de MedicinaHospital Infantil Universitario de la Cruz Roja, Manizales
Dr. Carlos Alberto Villegas IsazaPediatra Instituto Seguros Sociales (ISS), Manizales
Profesor Departamento Materno InfantilFacultad de Ciencias para la Salud
Programa de Medicina,Universidad de Caldas
12
INDICE
FORMULARIO DE AUTOEVALUACION DE LA GUIA DE ............ 14
PRACTICA CLINICA - ISS ASCOFAME .......................... 14
1. RESUMEN ............................................. 15
2. DEFINICION DE TERMINOS ............................... 16
2.1. Reflujo gastroesofágico fisiológico ........................ 16
2.2. Reflujo gastroesofágico patológico ....................... 16
3. MANIFESTACIONES CLINICAS ............................. 16
3.1. Manifestaciones gastrointestinales ........................ 17
3.2. Manifestaciones respiratorias ............................ 18
3.3. Eventos que aparentemente comprometen la vida
(Apparent Life-threatening events ALTEs) ................... 18
3.4. Manifestaciones otorrinolaringológicas .................... 19
3.5. Manifestaciones odontológicas .......................... 19
4. METODOS DIAGNOSTICOS............................... 19
4.1. Monitorización del pH intraesofágico durante 24 horas ....... 19
4.1.1. Definición .......................................... 19
4.1.2. Indicaciones y contraindicaciones ....................... 20
4.1.3. Ventajas ........................................... 21
4.1.4. Desventajas ........................................ 21
4.2. Serie esofagogastroduodenal ............................ 21
4.3. Estudio del reflujo gastroesofágico y del vaciamiento
gástrico con radioisótopos. ............................. 22
4.3.1. Ventajas y desventajas ................................ 23
4.4. Endoscopia digestiva alta y biopsia esofágica ............... 23
4.4.1. Clasificación de la esofagitis macroscópica ............... 23
4.5. Manometría esofágica .................................. 24
4.6. Test de Bernstein modificado ............................ 24
4.7. Ecografía para detección de reflujo gastroesofáfico .......... 25
5. TRATAMIENTO ......................................... 25
5.1. Terapia postural ....................................... 26
5.2. Modificaciones dietéticas ............................... 26
5.3. Tratamiento farmacológico .............................. 27
5.3.1. Sustancias que actúan localmente ...................... 28
13
5.3.1.1. Antiácidos ........................................28
5.3.1.2. Protectores de la mucosa ............................ 28
5.3.1.2.1. Sucralfato ....................................... 28
5.3.1.2.2. Alginato de sodio ................................ 28
5.3.2. Sustancias que actúan a escala sistémica ................. 28
5.3.2.1. Prokinéticos ....................................... 28
5.3.2.1.1. Cisaprida ....................................... 28
5.3.2.1.2. Metoclopramida ................................. 29
5.3.2.1.3. Domperidona ....................................29
5.3.2.1.4. Betanecol ....................................... 30
5.3.2.2. Bloqueadores de la secreción de ácido ................. 30
5.3.2.2.1. Bloqueadores de los receptores H2 de histamina:
Cimetidina, ranitidina y famotidina .................. 30
5.3.2.2.2. Bloqueadores de la Bomba de Protones ...............30
5.3.2.2.2.1. Omeprazol ....................................30
5.4. Tratamiento quirúrgico ................................. 31
5.4.1. Indicaciones para realizar tratamiento quirúrgico del
reflujo gastroesofágico patológico en niños ...............31
5.4.2. Técnicas quirúrgicas ................................. 31
5.4.3. Complicaciones ..................................... 32
5.4.4. Cirugía antirreflujo en niños con alteraciones
neurológicas ....................................... 33
BIBLIOGRAFIA ............................................ 34
14
FORMULARIO DE AUTOEVALUACION DE LA GUIA DE
PRACTICA CLINICA - ISS ASCOFAME
15
1. RESUMENEl reflujo gastroesofágico en niños constituye una manifestación del
proceso fisiológico de maduración del tracto gastrointestinal superiordurante los primeros meses de la vida. El reflujo gastroesofágico patológicoes una entidad con múltiples manifestaciones clínicas en el niño las cualesvarían de acuerdo a la edad y que pueden por su severidad llegar a poneren peligro la vida.
El diagnóstico del reflujo gastroesofágico patológico puede sospecharseen una gran mayoría de pacientes con base en los hallazgos clínicos, perosiempre debe demostrarse su presencia antes de iniciar un tratamiento.Los métodos diagnósticos pueden clasificarse en aquellos que demuestranla presencia actual del reflujo, aquellos que informan de las consecuenciasdel reflujo gastroesofágico patológico y aquellos que permiten sospecharla posibilidad de presentarlo.
En la actualidad «la regla de oro» del diagnóstico es la medición del pHintraesofágico en 24 horas. El principal papel del estudio esofagogas-troduodenal con contraste es descartar la presencia de obstrucción distal ydelimitar la anatomía del tracto gastrointestinal superior. La gamagrafíatiene su mayor utilidad en evaluar las alteraciones del vaciamiento gástrico.
La endoscopia digestiva alta permite valorar las complicaciones derivadasde la esofagitis y demostrar la presencia de enfermedad ácido pépticaasociada y siempre debe estar acompañada de biopsias debido a la pocacorrelación existente entre los hallazgos macro y microscópicos en losgrados leves de esofagitis.
El tratamiento médico del reflujo gastroesofágico patológico sefundamenta en tres principios: terapia postural, manejo dietético,tratamiento farmacológico. La terapia postural es aún controvertida en loreferente al tipo de posición (supina o prona). La terapia prona no serecomienda debido al riesgo de muerte súbita del lactante.
Los principios del tratamiento dietético son: el uso de comidas másfrecuentes y de menor volumen, el espesamiento de la dieta en niñosmayores de cuatro meses, y el evitar los alimentos que disminuyan la presióndel esfínter esofágico inferior. El medicamento de primera elección para eltratamiento del reflujo gastroesofágico en niños es Cisaprida. Losbloqueadores de los receptores H2 de histamina deben utilizarse cuandoexista esofagitis asociada. Omeprazol está indicado en pacientes con reflujogastroesofágico patológico severo refractario al tratamiento médicotradicional o en aquellos de alto riesgo quirúrgico.
El tratamiento quirúrgico del reflujo gastroesofágico en niños se basaen tres principios: restaurar el segmento intraabdominal del esófago,restablecer el ángulo de His y crear un mecanismo de válvula a nivel de launión esofagogástrica.
Las principales indicaciones de la cirugía son: la presencia de eventosque casi comprometen la vida, el retardo pondoestatural, la presencia deesófago de Barrett, la estenosis esofágica, la esofagitis refractaria al manejomédico, la ausencia de respuesta al tratamiento médico luego de un períodode por lo menos 6 meses y la imposibilidad para cumplir el plan detratamiento farmacológico.
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2. DEFINICION DE TERMINOS
2.1. Reflujo gastroesofágico fisiológicoEl reflujo gastroesofágico fisiológico es la presencia de contenido gástrico
en el esofágo como parte de un evento normal de la función del tractogastrointestinal sin repercusiones sobre la calidad de vida y sinconsecuencias clínicas (17).
2.2. Reflujo gastroesofágico patológicoEl reflujo gastroesofágico patológico es la presencia anormal de
contenido gástrico con repercusiones sobre la calidad de vida y conconsecuencias clínicas.
Definido en forma simple el reflujo gastroesofágico patológico es laconsecuencia de la excesiva exposición del esófago al contenido gástrico.
El vómito no siempre es indicativo de reflujo gastroesofágico patológico,ni siempre el reflujo gastroesofágico patológico se asocia con la presenciade vómito (78,79).
3. MANIFESTACIONES CLINICASLas manifestaciones clínicas del reflujo gastroesofágico patológico en
niños son múltiples y en ocasiones atípicas y sutiles, requiriendo un altoíndice de sospecha diagnóstica por parte del médico (61,64).
La tabla 1 muestra las principales manifestaciones clínicas del reflujogastroesofágico patológico en niños.
Tabla1
Manifestaciones gastrointestinales
• Regurgitación y vómito• Disfagia• Sangrado digestivo oculto o evidente• Cuerpo extraño en esófago
• Desnutrición• Pirosis en adolescentes• Dolor retroesternal• Sensación de cuerpo extraño
Manifestaciones respiratorias
• Tos• Apnea• Episodios recurrentes de dificultad respiratoria
• Sibilancias• Episodios de cianosis• Estridor
Manifestaciones sistémicas
• Llanto, irritabilidad• Retardo pondoestatural
Eventos que aparentemente amenazan la vida
• Cianosis • Alteraciones del ritmo cardíaco
• Anemia• Síndrome de Sandifer
• Otitis, rinitis
Manifestaciones otorrinolaringológicas
• Otalgia
Manifestacion clínicas del reflujo gastroesofágico patológico en niños
17
La tabla 2 enumera las principales entidades que se producen comoconsecuencia del reflujo gastroesofágico patológico en niños.
3.1. Manifestaciones gastrointestinalesLos síntomas gastrointestinales constituyen la manifestación más
frecuente del reflujo gastroesofágico patológico en niños, siendo laregurgitación y el vómito los más importantes.
Un motivo de consulta frecuente en la práctica médica general es lapresencia de vómito en el lactante menor de un año. Virtualmente todoslos lactantes menores de dos meses tienen reflujo gastroesofágico comoparte de un proceso fisiológico.
El curso natural de los lactantes vomitadores fue descrito por Carré (23)en 1959, demostró que en dos terceras partes de pacientes el vómito mejoróo hacia los dos años de edad; 35% de los niños afectados no mejoraron elvómito empeoró cuando se inició el alimento sólido (Grupo II). De éstos,30% tuvo vómito o disfagia persistente hasta los cuatro años edad (GrupoIIa); 5% desarrolló estenosis esofágica (Grupo IIb). El estudio de Ramos(130) demostró que a los dos meses de edad entre 50% y 65% de los niñosnormales regurgitaban de manera importante tres o más veces al día; a losseis meses de edad sólo 4%; de estos dos tercios mejoraban a los dieciochomeses de edad.
El vómito de los alimentos tiene como consecuencia la aparición deretardo pondoestatural, el cual constituye la expresión más frecuente delreflujo gastroesofágico patológico durante los dos primeros años de vida(82).
Tabla2
• Otitis media a repetición• Laringitis a repetición
Entidades patológicas que se producen como consecuencia del reflujo gastroesofágico patológico en niños
Tracto gastrointestinal
• Estenosis esofágica• Alteraciones de la motilidad esofágica
Sistema respiratorio
• Síndrome de hiperreactividad bronquial• Atelectasia• Apnea• Empeoramiento de enfermedades respiratorias preexistentes
• Síndrome anémico• Esofagitis• Esófago de Barret
• Laringoespasmo severo o recidivante• Neumonía• Abscesos pulmonares
Sistémicas
• Retardo del desarrollo pondoestatural• Síndrome de muerte súbita del lactante
Otorrinolaringológicas
•Síndrome de Sandifer
• Faringitis a repetición
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La esofagitis secundaria a reflujo gastroesofágico patológico puedemanifestarse clínicamente como sangrado digestivo oculto o evidente,anorexia, dolor retroesternal, disfagia, irritabilidad, llanto frecuente, o elsíndrome de Sandifer (10,65,66).
La estenosis esofágica es la consecuencia final del proceso inflamatoriocrónico, sus manifestaciones son el retardo pondoestatural, la anorexia, laretención de cuerpos extraños y la ingesta selectiva de alimentos líquidos(26).
Está muy discutida en la literatura la correlación entre el reflujogastroesofágico patológico y su manifestación como síndrome de dolorabdominal crónico recurrente.
3.2. Manifestaciones respiratoriasSuele ser difícil establecer la correlación causa-efecto entre reflujo
gastroesofágico patológico y los síntomas respiratorios en niños. Todo niñocon infecciones pulmonares recurrentes, hiperreactividad bronquial,absceso pulmonar, atelectasia de origen no explicado, o pacientes conenfermedades respiratorias crónicas que empeoran súbitamente sin causaexplicable deben ser estudiados para reflujo gastroesofágico (67,106, 113,121, 129, 132, 144).
El compromiso respiratorio puede ser secundario a la aspiración de jugogástrico o ser debido a broncoespasmo o laringoespasmo reflejos,producidos por la estimulación de neurorreceptores esofágicos o laríngeos,o por irritación directa de los nervios vagos. Los síntomas respiratoriosmás frecuentes asociados con reflujo gastroesofágico patológico son lapresencia de sibilancias y la tos nocturna.
Por otra parte, algunos medicamentos utilizados en pacientes consíndrome de hiperreactividad bronquial (teofilina, antihistamínicos,xantinas), pueden disminuir la presión del esfínter esofágico inferior yfavorecer en forma secundaria el reflujo gastroesofágico.
3.3. Eventos que aparentementecomprometen la vida (Apparent Life-threatening events ALTEs)
El laringoespasmo inducido por el reflujo gastroesofágico patológicose ha considerado ser una causa de apnea obtructiva en niños, posiblementede estridor recurrente, hipoxia aguda y síndrome de muerte súbita de lainfancia.
La asociación entre síndrome de muerte súbita de la infancia y reflujogastroesofágico patológico está documentada en la literatura conporcentajes que varían entre 7% y 56%. Sin embargo, no existen estudiosconcluyentes que prueben que el reflujo gastroesofágico patológico causeapnea o síndrome de muerte súbita de la infancia, aunque la mejoríaevidenciada con la eliminación de los síntomas respiratorios luego derealizar tratamiento médico o cirugía antirreflujo, sugiere la existencia deuna relación causal (48, 68, 80, 100).
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3.4. Manifestaciones otorrinolaringológicasLas manifestaciones relacionadas con el área otorrinolaringológica no
han sido suficientemente valoradas. La cronicidad en entidades tales comootitis media, faringitis, laringitis, deben llevar al pediatra tratante asospechar la presencia de un reflujo astroesofágico patológico oculto (137).La otalgia crónica sin enfermedad inflamatoria del oído también puedeconstituir una manifestación de la entidad (55).
3.5. Manifestaciones odontológicasOtras manifestaciones del reflujo gastroesofágico patológico son, la
caries dental, la enfermedad periodontal y la pérdida del esmalte dental(perimilolisis) (147).
4. METODOS DIAGNOSTICOSLos métodos diagnósticos utilizados para estudiar al paciente con
sospecha de reflujo gastroesofágico patológico pueden clasificarse en lossiguientes grupos ( tabla 3 .)
4.1. Monitorización del pH intraesofágicodurante 24 horas
4.1.1. DefiniciónLa monitorización del pH intraesofágico consiste en la medición de los
cambios del pH intraluminal del esófago por medio de la colocación de un
Tabla 3
2. Métodos que demuestran las consecuencias del reflujo gastroesofágico
Clasificación de los métodos diagnósticos para reflujo gastroesofágico
1. Métodos diagnósticos que permiten demostrar la presencia de reflujo gastroesofágico
- Monitorización de pH intraesofágico en 24 horas- Estudio de reflujo gastroesofágico y del vaciamiento gástrico con radioisótopos.- Serie esófagogastroduodenal con bario- Ecografía
3. Métodos que intentan explicar las causas del reflujo gastroesofágico
- Endoscopia digestiva alta- Biopsia de mucosa esofágica- Serie esófagogastroduodenal con bario- Manometría esofágica- Prueba de Bernstein modificada en adolescentes
- Manometría esofágica- Serie esófagogastroduodenal
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electrodo proximal al esfinter esofágico inferior. Este método permitecuantificar el tiempo durante el cual la mucosa esofágica está expuesta aljugo gástrico, la capacidad del esófago para aclarar el ácido refluído ycorrelacionar los episodios de reflujo con la sintomatología del paciente.La medición del pH intraesofágico durante un período de 24 horas permiteque la evaluación se realice sobre un ritmo circadiano completo (14,12).
La monitorización del pH intraesofágico es un método diagnóstico quese ha utilizado durante los últimos 30 años en la población adulta, y en laedad pediátrica desde 1980 a raiz de los estudios en Barcelona de Boix-Ochoa y colaboradores (14,15).
La monitorización del pH intraesofágico de 24 horas posee una tasa dereplicabilidad entre 84% y 93%, una sensibilidad de 88% y una especificidadhasta de 96%, por lo cual se ha constituido en “el patrón de oro” para ladetección del reflujo gastroesofágico patológico.
Existe en la literatura evidencia que sugiere que la monitorización delpH intraesofágico puede ser realizado de manera confiable por períodoscortos de tiempo (8-12-18 horas), buscando de esta forma disminuir costosy evitar incomodidades para el niño; sin embargo es el consenso de lamayoría de autores, así como el nuestro, que el tiempo ideal demonitorización debe ser de 24 horas (87).
El pH normal del esófago oscila en un rango entre 5,5 y 7 (48). Seconsidera que existe un episodio de reflujo ácido cuando el pHintraeosfágico cae por debajo de 4 (91). Durante la monitorización seanalizan el episodio de reflujo más prolongado, el número de episodios dereflujo con duración mayor de 5 minutos, el porcentaje del tiempo total enque el pH permanece por debajo de cuatro y el número total de episodiosde reflujo (91, 92, 93).
A diferencia del adulto, en los niños no existe un consenso universalacerca del método de evaluación del puntaje. Se han descrito múltiplesescalas y las más utilizadas son las de Boix-Ochoa, Jolley (81), Eule-Byrne,y Vandenplans. El método de puntuación de Boix-Ochoa ha sido el que haganado mayor aceptación. En adolescentes debe utilizarse el score deDeMeester.
El método no es útil para el diagnóstico de reflujo alcalino. Parademostrar el reflujo alcalino hacia el esófago se ha utilizado la mediciónsimultánea de pH intraesofágico y gástrico, métodos gamagráficos y elBilitec. Este último método no evalúa el pH intraesofágico sino que detectala presencia de sales biliares en el esófago.
4.1.2. Indicaciones y contraindicacionesLa medición del pH intraesofágico de 24 horas está indicada en:Pacientes con sospecha de reflujo gastroesofágico patológico o con
manifestaciones atípicas.Pacientes con reflujo gastroesofágico patológico que no mejoren luego
de realizar tratamiento médico o quirúrgico.Pacientes que serán sometidos a tratamiento quirúrgico.Como seguimiento de la evolución del reflujo gastroesofágico patológico
ya diagnosticado.
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Este método diagnóstico es relativamente poco invasivo y aceptado tantopor los pacientes como por las familias; sin embargo en los pacienteshiperquinéticos o que no colaboren puede estar contraindicado.
La medición del pH intraesofágico de 24 horas no esta indicadainicialmente en los pacientes en quienes ya se les ha realizado el diagnósticode reflujo gastroesofágico patológico por las manifestaciones clínicas típicasu otros métodos diagnósticos y que responden adecuadamente altratamiento médico (29).
4.1.3. VentajasLa monitorización del pH intraesofágico de 24 horas posee las siguientes
ventajas:Se realiza en condiciones relativamente fisiológicas, ya que altera en
grado mínimo los hábitos de los pacientes durante su realización.Somete al paciente a una exposición mínima a radiación puesto que
sólo se requiere una radiografía o fluoroscopia para evaluar la correctacolocación de la punta del electrodo.
Evalúa el comportamiento del pH intraesofágico durante un ciclocircadiano completo.
Es invasivo en grado mínimo y es bien tolerado por los pacientes puestoque existen sondas de diámetro adecuado para la edad pediátrica.
Constituye el “patrón de oro” para la evaluación comparativa de losdemás métodos paraclínicos y es el mejor método diagnóstico disponibleen la actualidad.
Correlaciona los eventos de reflujo gastroesofágico con las diferentesactividades del paciente y con sus hábitos alimenticios y de comporta-miento.
4.1.4. DesventajasEl método requiere hospitalización del paciente.Se necesita asignar personal de enfermería capacitado para llevar un
registro de los cambios de posición y de la alimentación.En niños entre 2 y 5 años la colocación de la sonda es a veces difícil.Las complicaciones del procedimiento se relacionan con la colocación
de la sonda en la vía aérea o su enrrollamiento en la faringe.
4.2. Serie esofagogastroduodenalEste estudio permite valorar la presencia de reflujo, la anatomía del
tracto gastrointestinal alto, la función esofágica y las consecuencias delreflujo sobre el esófago. Aunque es el estudio de más fácil ejecución y demayor accesibilidad, el medio de contraste utilizado (bario) no es fisiológico,evalúa por muy corto tiempo los episodios de reflujo y puede no detectarlos(tasa de falsos negativos o positivos cercana a 50%) cuando se comparacon la pHmetría de 24 horas (79, 85, 94), y además somete al paciente aradiaciones. La sensibilidad de la serie esofagogastroduodenal con bariopara la detección de reflujo gastroesofágico no es muy precisa (123, 124).
Se han descrito múltiples maniobras facilitadoras del reflujo, pero éstasno se recomiendan pues pueden inducir a un alto índice de falsos positivos(112).
22
Los principales hallazgos del reflujo gastroesofágico en niños son lapérdida del ángulo de His, la estenosis esofágica y la presencia de herniahiatal.
A pesar de las desventajas mencionadas inicialmente éste métodocontinúa siendo imprescindible en la orientación inicial del pacientepediátrico con sospecha de reflujo gastroesofágico y es demás el estudiodiagnóstico por excelencia para detectar las anomalías anatómicas asociadasal reflujo gastroesofágico patológico (hernia hiatal, estenosis esofágica,obstrucción pilórica o duodenal, malrotación intestinal, fístula traqueoeso-fágica, compresión vascular, y otros) y para descartar patologías que puedenencubrir un reflujo gastroesofágico.
4.3. Estudio del reflujo gastroesofágico ydel vaciamiento gástrico con radioisótopos.
La gamagrafía para evaluar la presencia de reflujo gastroesofágico yestudiar el vaciamiento gástrico consiste en la administración de un alimento(leche, jugo ácido, o un alimento sólido) marcado con Tecnecio 99 SulfuroColoidal el cual es inerte y no altera la fisiologÌa normal del tractogastrointestinal superior y el cual puede además valorar el tiempo de tránsitoesofágico.
La evaluación del reflujo gastroesofágico con radioisótopos utiliza uníndice de reflujo gastroesofágico, el cual cuantifica la fracción delradiofármaco que retrocede hacia el esófago. La sensibilidad para ladetección del reflujo gastroesofágico con éste método oscila entre 14% a90%, con un promedio de 65% (46, 71, 75, 77, 90, 97); esta granvariabilidad se puede explicar por el tiempo de patrón de oro utilizado;mientras los primeros estudios compararon el método con la serieesofagogastroduodenal, los más actualizados lo comparan con la pHmetríade 24 horas.
Cuando se comparó contra la pHmetría de 24 horas y endoscopia contoma de biopsia, la pHmetría de 24 horas demostró ser superior para ladetección de reflujo gastroesofágico (139), aunque diversos autores tienenel concepto que la medición del pH intraesofágico y la gamagrafía evalúanen forma diferente la presencia de reflujo (117, 146). Los primeros estudioscompararon inicialmente la gamagrafía con la serie esofagogastroduodenal,por lo que el valor diagnóstico para determinar el reflujo gastroesofágicose ha debatido.
La gamagrafía es el método disponible más exacto para la valoracióndel tiempo de vaciamiento gástrico. Los estudio realizados en niñosnormales han determinado que 70% de la comida marcada abandona elestómago al cabo de una hora. Se considera que los niños que retienenmás de 50% en el estómago luego de 90 minutos y en ausencia deobstrucción mecánica tienen retardo en el vaciamiento gástrico.Actualmente se aconseja realizar la medición corregida del vaciamientogástrico, el cual suprime del conteo gástrico el marcador que refluye haciael esófago (86, 89).
Aunque una amplia mayoría de niños con reflujo gastroesofágicopatológico poseen tiempos de vaciamiento gástrico normales, muchos
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infantes especialmente aquellos con retardo mental y reflujo gastroesofágicosevero pueden tener vaciamientos gástricos prolongados. Es por ello quemuchos Cirujanos Pediatras prefieren obtener mediciones del tiempo devaciamiento gástrico como parte de los estudios preoperatorios en estegrupo de pacientes, para determinar la necesidad de realizar procedimientosque faciliten la evacuación gástrica (70).
Algunos investigadores han sugerido que la gamagrafía gastroesofágicapuede ser útil en la detección de la aspiración pulmonar del contenidogástrico. Aunque algunas investigaciones han afirmado que este métodoposee suficiente sensibilidad como para ser utilizado clínicamente (110),la mayoría de los intentos para documentar la aspiración del contenidogástrico no han sido exitosos (126).
4.3.1. Ventajas y desventajasLa gamagrafía posee la ventaja de ser un método no invasivo, expone
al paciente a un mínimo de radiación y está disponible en muchos centros.En la práctica, sin embargo, el valor de este test es limitado para cuantificarel reflujo gastroesofágico puesto que la medición se realiza en un períodode tiempo muy breve. En teoría, la gamagrafía tiene la ventaja sobre lapHmetría de detectar episodios de reflujo postprandiales que no puedenser determinados por esta, ya que el contenido gástrico sufre un efectobuffer por los alimentos (117).
4.4. Endoscopia digestiva alta y biopsiaesofágica
La endoscopia digestiva alta con el esofagoscopio flexible de fibra ópticay con toma de biopsias es necesaria para identificar la esofagitis secundariaa reflujo gastroesofágico patológico o sus complicaciones tales como elesófago de Barrett. La endoscopia digestiva alta en niños se debe realizarsiempre bajo anestesia general. La endoscopia está indicada en pacientescon síntomas que sugieran esofagitis o estenosis.
La causa más común de esofagitis erosiva en niños es el reflujogastroesofágico patológico. Múltiples autores (6, 8, 28, 51, 62, 99, 138,141) han descrito la falta de correlación entre los hallazgos macroscópicosindicativos de esofagitis y los hallazgos histológicos, especialmente en losgrados más leves; es por este motivo que siempre deben obtenerse biopsiasde la mucosa esofágica cuando se realiza endoscopia , teniendo en cuentasiempre de tomar una muestra dos centímetros proximales a la línea Zpara evitar la aparición de falsos positivos. Son múltiples las clasificacionesendoscópicas de esofagitis en niños basadas en la gravedad y no existeningún consenso con respecto al tema.
4.4.1. Clasificación de la esofagitis macroscópicaSe recomienda la siguiente clasificación de la esofagitis macroscópica
(104):
Grado O: mucosa esofágica normalGrado 1: edema, eritema, friabilidad de la mucosa esofágica.
24
Grado 2: erosión lineal superficial no confluente.Grado 3: áreas confluentes o circunferenciales de ulceración con o sin
mucosa en empedrado.Grado 4: daño extenso de la mucosa o estenosis o esófago de Barrett.En 1974, Ismail-Beigi y Pope (76), describieron los cambios histológicos
en la mucosa esofágica relacionados con reflujo gastroesofágico patológico.Leape (99), en 1981, describió la clasificación histológica de los cambiosde esofagitis secundaria a reflujo gastroesofágico patológico en niños. Losprincipales hallazgos de esofagitis histológica son la hiperplasia de lamembrana basal y la elongación de las papilas del estroma. La presenciade eosinófilos en la biopsia se ha descrito como un marcador muy específicode esofagitis por reflujo gastroesofágico en niños. La presencia de uno omás eosinófilos en el epitelio se considera suficiente para establecer eldiagnóstico; sin embargo debe tenerse en cuenta el diagnòstico diferencialcon esofagitis eosinofílica idiopática (62, 69).
4.5. Manometría esofágicaLa manometría esofágica permite evaluar la actividad motora del esófago
y cuantificar el tono basal del esfínter esofágico inferior, y medir su longitudtotal y la del segmento intraabdominal. Los parámetros manométricos deincompetencia del esfínter esofágico inferior están bién descritos en lapoblación adulta: Longitud total menor de 20 mm, longitud del segmentointraabdominal menor de 10 mm y presión de reposo menor de 6 mmHg(27, 147).
En niños no existen aún estudios concluyentes que permitan definir losparámetros normales de acuerdo a la edad y los parámetros deincompetencia del esfínter, pero Euler describió que una presión menor de10 mmHg en niños se correlacionaba con episodios más frecuentes dereflujo (45).
En 1976, Boix-Ochoa (13) describió el concepto de maduración de lacompetencia del esfínter esofágico inferior en neonatos. Una vez se alcanzael tono normal, la presión basal del esfínter esofágico en niños debe ser de15 mmHg o más (12, 13, 15),
La manometría esofágica no detecta reflujo gastroesofágico, ella evalúafactores que facilitan el reflujo gastroesofágico y que disminuyen lacapacidad de defensa del esófago. Su principal utilidad radica en lavaloración del peristaltismo esofágico como medida de la capacidad deaclaramiento de ácido (33).
Los estudios de motilidad esofógica han demostrado que una terceraparte de los niños son síntomas de reflujo gastroesofágico tiene asociadosdesórdenes de la motilidad del esófago, desconociéndose si éstasalteraciones motoras son de carácter primario o una consecuencia delreflujo. El peristaltismo esofágico inefectivo o incoordinado permite uncontacto prolongado del ácido con la mucosa esofágica.
4.6. Test de Bernstein modificado (50, 118)El test de Bernstein fue descrito inicialmente en adultos y es el único
estudio que permite confirmar una relación causa-efecto entre laacidificación del esófago y las manifestaciones sintomáticas.
25
En niños, se realizan instilaciones durante 10 minutos de HCl 0.1 N(0.05 ml/cm de talla por minuto) a través de una sonda nasogástrica haciael esófago distal y se alterna con solución salina; se realizan en total cuatroinstilaciones. La prueba se interpreta como positiva cuando se desencadenanlos síntomas con la instilación de ácido clorhídrico y no con la de soluciónsalina.
La prueba de Bernstein esta indicada únicamente en adolescentes condolor torácico no cardíaco cuyo origen puede ser debido a reflujogastroesofágico y en quienes no se haya podido establecer la relación porotros métodos (54).
4.7. Ecografía para detección de reflujogastroesofáfico
Recientemente han aparecido reportes en la literatura a cerca de lautilización de la ecografía en el diagnóstico del reflujo gastroesofágicopatológico , y puede llegar a ser un método de gran utilidad por su bajocosto, no ser invasivo y no irradiar. Tiene el inconveniente de ser operador-dependiente. Posee una menor especificidad que el pH de 24 horas y puedeser un examen tan específico como una serie esofagogastroduodenal. Nocuantifica la cantidad de material refluído y sólo evalúa un mínimo períodode tiempo.
Con el advenimiento de equipos de ecografía de tiempo real y conDoppler a color, es probable que en un futuro cercano éste métododiagnóstico sea útil para el tamizaje de pacientes con sospecha de reflujogastroesofágico (114, 139). No es posible recomendar su utilización en lapráctica clínica actual.
5. TRATAMIENTOEl reflujo gastroesofágico fisiológico no requiere tratamiento. La familia
debe ser instruída acerca de la fisiología normal del vómito y la regurgitaciónen el lactante menor, y en las técnicas adecuadas de alimentación.
En el niño con reflujo gastroesofágico patológico siempre debedescartarse una anomalía anatómica de base. Los pacientes operados deatresia esofágica o de hernia diafragmática tienen un alto indice de reflujogastroesofágico patológico, el cual debe investigarse (47, 83, 101, 125,130, 136).
En los pacientes con reflujo gastroesofágico patológico los objetivosterapéuticos pretenden disminuir el número de episodios de reflujo, eltiempo de exposición al ácido, la acidez gástrica y aliviar los síntomas( flujograma ).
Los pacientes con reflujo gastroesofágico patológico asociado conenfermedad neurológica pueden ser particularmente difíciles de tratar. Elreflujo de éstos pacientes está potencializado por la hipertonicidadmuscular, la posición supina permanente, y en especial por los transtornosdel vaciamiento gástrico asociados.
El tratamiento médico del reflujo gastroesofágico patológico se basa entres pilares fundamentales: Medidas posturales, modificaciones dietéticasy tratamiento farmacológico.
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5.1. Terapia posturalLa terapia postural se basa en el principio teórico según el cual el efecto
de la gravedad disminuye los episodios de reflujo y facilita el aclaramientoesofágico.
Aunque ha sido ampliamente recomendada, en la actualidad no existeun consenso que permita dar una recomendación basada en la evidenciasobre cual debe ser la posición a adoptar (supino versus prono).
Las maniobras posturales son poco prácticas después de los tres mesesde edad debido al desarrollo motor del niño. Los estudios que muestranuna disminución en el número de episodios de reflujo con la terapia posturalno son concluyentes y a veces sí, contradictorios.
A pesar de lo ya expuesto la terapia postural basada en la elevación 30grados por encima de la horizontal es un procedimiento simple que sepuede adoptar en el tratamiento del reflujo gastroesofágico patológicocomo un adyuvante del tratamiento médico, en un intento por reducir lascomplicaciones del reflujo (78, 84, 111, 122, 143, 145).
Ante la ausencia de mejor evidencia, nosostros recomendamos laposición supina basados en la experiencia clínica no cuantificada (Nivel IV.Recomendación Grado C).
5.2. Modificaciones dietéticasOtro tipo de terapia ampliamente difundida y recomendada es la
administración de volúmenes pequeños pero más frecuentes de alimento,el espesamiento de la dieta en niños mayores de cuatro meses y eludir los
Clínica. Serie EGD = Reflujo
FLUJOGRAMA PARA EL MANEJO DELREFLUJO GASTROESOFAGICO PATOLOGICO EN NIÑOS
Síntomas respiratorios Eventos que amenazan la vida
Tratamiento postural y dietético
Mejoría
No mejoríaControl clínico mensual
Mejoría
Control Anual
Tto. farmacológico por 2 a 4 mcontrol mensual
Estudio etiología del fracaso
pHmetría gamagrafía endoscopia
Causa conocida del fracaso
No mejoría
Causa no explicada del fracaso
Tratamiento específico
No mejoría
Remisión al cirujano pediatra
Flujograma
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alimentos o sustancias que disminuyan la presión del esfínter esofágicoinferior (chocolate, café, grasas, alcohol, cítricos, cigarrillos).
En los niños con reflujo gastroesofágico patológico debe evitarse el usode chupos; y ademas deben hacerse recomendaciones a la madre a cercade las técnicas adecuadas de alimentación con biberón. En los niñosmayores, debe evitarse el consumo de alimentos por lo menos dos horasantes de dormir.
Comidas más frecuentes y en menores volúmenes dilatan menos elestómago y teóricamente reducen la posibilidad de presentar reflujo.
Existe controversia acerca de si el espesamiento de la fórmula láctea yde los alimentos con cereales reduce en forma efectiva el número deepisodios de reflujo gastroesofágico. Por otro lado estas medidas dietéticassi disminuyen los episodios de regurgitación y vómito, la irritabilidad yaumentan el período de sueño (120, 121, 122).
Se ha descrito aumento en el número de episodios de tos asociada conreflujo gastroesofágico en pacientes que reciben espesamiento de la dieta(120). Otros han descrito incremento de los episodios de reflujo oculto, yaumento en el número de episodios de mayor duración con mayor riesgode esofagitis (143). No encontramos nivel de evidencia que permitarecomendar o excluir en forma definitiva el espesamiento de la dieta en elmanejo rutinario del niño con reflujo gastroesofágico patológico.
5.3. Tratamiento farmacológicoLos medicamentos utilizados en el tratamiento del reflujo gastroeso-
fágico en niños pueden clasificarse según su mecanismo de acción ensustancias que actúan a nivel local y sustancias que actúan a nivel sistémico( tabla 4).
Medicamentos utilizados en el tratamiento del reflujo gastroesofágico patológico en niños
Medicamentos Dosis recomendada
Cisaprida
Cimetidina
Ranitidina
Omeprazol
Metoclopramida
Antiácidos
Sucralfato
0.1-0.3 mg/kg/dosis hasta cuatro veces al día, 15 minutos antes de cada comida.
20-40 mg/kg/día en cuatro dosis.
2 a 4 mg/kg/día dividido en dos dosis.
0.7 a 3.3 mg/kg en una sola dosis en la mañana.
0.1 mg/kg/dosis cuatro veces al día.
0.5 ml/kg/dosis luego de las comidas y antes de acostarse.
20 mg/kg cuatro veces al día.
Tabla4
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5.3.1. Sustancias que actúan localmente
5.3.1.1. AntiácidosEn los niños no es fácil utilizar los antiácidos en las dosis adecuadas y
con la frecuencia necesaria. Los efectos colaterales están relacionados conla alta carga de sodio que poseen, la aparición de diarreas o estreñimientoy en algunos casos la aparición de bezoares. Se han demostrado altos nivelesplasmáticos de aluminio (74, 140).
No constituyen medicamentos de primera línea en el manejo del reflujogastroesofágico patológico en niños (61).
5.3.1.2. Protectores de la mucosa
5.3.1.2.1. SucralfatoUn estudio comparativo del uso de sucralfato y cimetidina en el
tratamiento de niños con esofagitis por reflujo gastroesofágico patológicomostró la utilidad del sucralfato (1, 2) (Nivel III.1. Recomendación GradoB). Puede tener algún papel en el tratamiento de los pacientes con reflujogastroesofágico patológico con componente alcalino. No constituye unmedicamento de primera línea en el tratamiento del reflujo gastroesofágicopatológico.
5.3.1.2.2. Alginato de sodioEste compuesto carece de efecto demostrable en la presión del esfínter
esofágico inferior y no es un antiácido potente. El componente de alginatopuede proteger la mucosa al alterar de manera mecánica el reflujo y formaruna capa viscosa sobre la superficie del contenido gástrico.
Su uso no está plenamente recomendado en pacientes pediátricos y nose ha demostrado con certeza su eficacia en el tratamiento del reflujogastroesofágico patológico (Nivel III.3. Recomendación Grado C). Puedetener algún papel en el tratamiento de los pacientes con reflujogastroesofágico patológico con componente alcalino (19, 49, 116).
5.3.2. Sustancias que actúan a escala sistémica
5.3.2.1. Prokinéticos
5.3.2.1.1. CisapridaUn estudio experimental no aleatorio comparando cisapride y
metoclopramida, y ningún tipo de tratamiento médico encontró que eluso de cualquiera de los dos prokinéticos fue superior al manejo sinmedicación y la cisaprida superior a la metoclopramida, en reducir elnúmero de episodios de reflujo mayores de 5 minutos, el tiempo deaclaramiento esofágico y la duración del episodio de reflujo más prolongado(136).
Cisaprida es un agente tipo benzamida que causa liberación indirectade acetilcolina de las neuronas entéricas estimulando los receptores neuralesde serotonina. No tiene efectos dopaminérgicos y no cruza la barrerahematoencefálica. Múltiples estudios han demostrado que la cisapridaaumenta la amplitud y duración de las ondas peristálticas oesofágicas, el
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tono basal del esfínter esofágico inferior y aumenta el vaciamiento gástricoal mejorar la motilidad antroduodenal (16, 32, 37, 38, 53, 98, 105, 135,136).
Su acción comienza a los 30 minutos. Sus principales efectos colateralesse relacionan con su mecanismo de acción y ocurren en aproximadamenteun 14% de los pacientes: diarrea, borborigsmos, dolor abdominal tipocólico, nerviosismo y aumento de la actividad psicomotora. Otros efectosmenos frecuentes son somnolencia, cefalea, fatiga, incontinencia urinaria,micción frecuente, aumento del intervalo QT y arritmias ventricularesgraves en pacientes con enfermedad cardíaca preexistente (1 en 120.000)o en pacientes que reciben cimetidina, antimicóticos tipo imidazolícos yantibióticos tipo macrólidos (exceptuando a la azitromicina) (5, 57, 60,103).
Su efectividad terapéutica y la relativa baja frecuencia de efectossecundarios permiten recomendar a la cisaprida como el agentefarmacológico prokinético de primera elección para el tratamiento delreflujo gastroesofágico patológico en niños (Nivel I. Recomendación GradoA).
5.3.2.1.2. MetoclopramidaEl mecanismo de acción de la metoclopramida se relaciona con la
inhibición de los receptores dopaminérgicos a escala central y a escalaperiférica estimulando los receptores colinérgicos. Incrementa la presióndel esfínter esofágico inferior, las contracciones esofágicas y la motilidadgástrica. Por otra parte, disminuye el porcentaje del tiempo durante elcual el pH intraesofágico permanece por debajo de 4 (148).
Sus principales efectos colaterales se relacionan con su mecanismo deacción a nivel central: sedación, distonía, irritabilidad, agitación yextrapiramidalismo. Los signos extrapiramidales generalmente aparecen24 a 48 horas después de iniciada la terapia e incluyen movimientosinvoluntarios de las extremidades, gestos faciales, tortícolis, protrusiónrítmica de la lengua y crisis oculógiras.
Estos efectos son más frecuentes en los pacientes pediátricos yusualmente responden rápidamente a la suspensión del medicamento.Otros efectos colaterales son tinitus, adinamia, sensación de boca seca,diarrea, ginecomastia, galactorrea, hipotensión y frecuencia urinaria. Lametoclopramida no debe administrarse con fenotiazinas o tioxantinas(136).
Actualmente se debate su seguridad y eficacia en pacientes pediátricosy no se recomienda su uso.
5.3.2.1.3. DomperidonaEste proquinético ejerce un efecto antagonista sobre los receptores
dopaminérgicos del tracto gastrointestinal. La domperidona mejora lacalidad de las ondas peristálticas esofágicas y reduce el número deepisodios de reflujo ácido, aunque parece no mejorar otros parámetrosmanométricos ni de medición de pH de 24 horas (24, 56).
Un estudio doble ciego con placebo y controlado en niños demostróque la domperidona puede ser benéfica en el tratamiento de niños conreflujo gastroesofágico si se administra por más de cuatro semanas (9). La
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domperidona puede penetrar la barrera hematoencefálica y se han descritoefectos extrapiramidales en niños luego de recibir una sobredosis moderada(127). Se ha descrito aumento en los niveles de prolactina en niños tratadoscon domperidona (43). No es medicamento de amplio uso en nuestromedio.
5.3.2.1.4. BetanecolFue un medicamento muy utilizado en el tratamiento del reflujo
gastroesofágico en niños antes de la aparición de proquinéticos másselectivos y de los bloqueadores H2 (44, 142, 145). Ha caído en desusodebido a alto índice (10%-15%) de efectos colaterales siendo, los principalesdolor abdominal, visión borrosa, fatiga, frecuencia urinaria, sudoración,hipotensión, broncoconstricción y aumento de la secreción gástrica. Sueficacia ha sido cuestionada y es menos efectiva que la metoclopramida yla cisaprida (102, 119).
5.3.2.2. Bloqueadores de la secreción de ácido
5.3.2.2.1. Bloqueadores de los receptores H2 de histamina:Cimetidina, ranitidina y famotidina
Ranitidina es el antogonista de los receptores H2 de más frecuente usoen la actualidad debido a la baja incidencia de efectos colaterales y a sufacilidad de administración. Los efectos colaterales de los antagonistas delos receptores H2 de la histamina en niños incluyen ginecomastia, diarrea,impotencia, alteraciones en el metabolismo de la vitamina D e interferenciacon el sistema citocromo P450, alterando el metabolismo de variosmedicamentos incluyendo la fenitoína y la teofilina; estos efectos colateralesson observados con mayor frecuencia con la cimetidina.
Los antagonistas de los receptores de histamina deben usarse siempreen pacientes con esofagitis comprobada o con enfermedad ulcerosa pépticaasociada (Nivel I. Recomendación Grado A). Los estudios comparativos entrebloqueadores H2 y cisapride o para el tratamiento de la esofagitis leve omoderada secundaria a reflujo gastroesofágico han demostrado que ambosmedicamentos son efectivos (3, 36, 38, 40, 53, 116, 128, 143).
5.3.2.2.2. Bloqueadores de la Bomba de Protones
5.3.2.2.2.1. OmeprazolEl uso del omeprazol está indicado en aquellos pacientes con reflujo
gastroesofágico patológico severo con o sin esofagitis, refractario altratamiento médico convencional (34, 35, 39, 95, 96, 107) (Nivel III.1.Recomendación Grado B). El omeprazol puede constituirse en una excelentealternativa terapéutica a la cirugía antireflujo en niños con esofagitis severau otras complicaciones en las cuales el procedimiento quirúrgico sea dealto riesgo (39, 58).
Los principales efectos colaterales son dispepsia, flatulencia, cefalea,diarrea o estreñimiento, na seas, rash cutáneo, dolor abdominal, tinitus,fatiga y auamento en los niveles séricos de deshidrogenasa, los cualesocurren en 1% a 6% de los pacientes. La profunda inhibición de la secrecióngástrica lleva a un aumento en los niveles circulantes de gastrina. En ratas,
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dosis masivas de omeprazol han ocasionado la aparición de hiperplasia yde carcinoides de las células enterocromafines del cuerpo gástrico, peroeste modelo animal no es aplicable a los humanos. En niños no existeninformes multicéntricos y en grupos representativos de pacientes querespalden la seguridad de su uso por tiempo prolongado.
Omeprazol se presenta en forma de cápsula con cubierta entérica degelatina que no debe masticarse. Para su administración en niños, losgranulos, que contiene la cápsula deben disolverse en una soluciónligeramente ácida como jugo de naranja, manzana o yogurt.
El primer paso en el tratamiento farmacológico del reflujo gastroeso-fágico en niños lo constituyen los medicamentos proquinéticos, siendo deprimera elección la cisaprida. En niños con esofagitis comprobada debeusarse como primera línea de tratamiento una antagonista de los receptoresH2 de histamina junto con el proquinético . En esofagitis resistente a esteesquema de manejo el antagonista H2 deberá reemplazarse por omeprazol.
5.4. Tratamiento quirúrgicoEl tratamiento quirúrgico de reflujo gastroesofágico patológico se basa
en los siguientes principios fisiológicos:Restaurar el segmento intraabdominal del esófago.Restaurar el ángulo de His.Restablecer un mecanismo valvular en la unión esofagogástrica.Restaurar una presión de cierre normal.
5.4.1. Indicaciones para realizar tratamientoquirúrgico del reflujo gastroesofágico patológicoen niños
Pacientes con eventos asociados al reflujo que comprometan la vida(apnea, bradicardia, paro cardíaco, broncoaspiración).
Retardo pondoestatural asociado al reflujo gastroesofágico patológicorefractario al tratamiento médico,
Pacientes con esófago de Barrett o con estenosis esofágica.Esofagitis refractaria al tratamiento médico.Persistencia del reflujo gastroesofágico luego de un tratamiento médico
de más de tres a seis meses de curación, según respuesta clínica delpaciente.
No cumplimiento o imposibilidad económica por parte de los padrespara perseverar con el plan de tratamiento farmacológico.
5.4.2. Técnicas quirúrgicasLas técnicas quirúrgicas más utilizadas en la actualidad para el
tratamiento del reflujo gastroesofágico en niños son: La técnica de Boix-Ochoa, la funduplicatura de Nissen y la funduplicatura anterior de Thal.
La técnica de Boix-Ochoa consiste en el alargamiento del segmento deesófago intraabdominal suturando el ligamento frenoesofágico a los bordesde la crura, aproximación de los pilares del diafragma, restauración delángulo de His colocando un punto de seda entre el fundus a nivel del vasocorto gástrico más alto y la parte superior derecha del anillo hiatal; para
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mantener el estómago en posición, se colocan suturas de refuerzo entre elesófago y el fundus y suspensión del fondo gástrico al diafragma en formade sombrilla. Esta técnica se basa en principios fisiológicos (7, 10, 11,12).
La fundoplicatura anterior de Thal crea un manto de 270 grados aexpensas del fondo gástrico el cual lo sutura a los dos tercios anterioresdel esófago y al diafragma a nivel del hiato (4).
La técnica de Nissen y Rosetti consiste en la fundoplicatura gástricapor detrás del esófago envolviendo completamente el esófago abdominal360 grados con el fondo gástrico. Ambas caras del fundus se unen pordelante del esófago sin anclar los puntos en la cara anterior del esófagopara prevenir la incapacidad de eructar y vómitar.
La fundoplicatura anterior, tiene una mayor incidencia de reflujorecurrente (22, 25, 59, 88).
Venegas y Ramirez idearon una técnica que consiste en la utilizacióndel epiplón mayor el cual enlazado alrededor del esófago conforma unaautoprótesis que envuelve la porción abdominal del esófago (147). En niñosel epiplón mayor se debe doblar sobre si mismo para darle así una mayorfortaleza y la disección esofágica debe hacerse instrumental.
En 1984 Martinez J. (Valoración de técnicas quirúrgicas para correccióndel reflujo gastroesofágico. No publicado) evaluó este procedimiento enniños. Analizó las historias clínicas de 34 pacientes pediátricos en quienesse realizó cirugía antireflujo por las técnicas de Nissen, Boerema, Thal y elArnés epiplóico de Venegas y Ramirez, (8 pacientes, 25%).
En todos los casos el resultado postquirúrgico fue calificado como buenoo excelente, aunque no se especifíca el tiempo de seguimiento. No sepresentaron complicaciones intraoperatorias y las postoperatorias en elgrupo del arnés fueron muy similares a las reportadas con otras técnicasen la literatura universal.
La técnica del Arnés epiplóico de Venegas y Ramirez es sencilla y susprincipios cumplen en teorÌa los propósitos de un procedimiento antireflujo.Es necesario un seguimiento clínico a largo plazo, con estudios de pH metríay manometría pre y postoperatorias. Las complicaciones inherentes a latécnica han sido la ruptura del arnés epiplóico, la falla en los puntos deanclaje y sangrado intraperitoneal del epiplón mayor.
Es muy discutida en la literatura la conducta de agregar una gastrostomíatemporal a la cirugía antireflujo. El promedio general de complicacionesluego de los diferentes procedimientos es de 15%.
5.4.3. ComplicacionesLas principales complicaciones de las diferentes cirugías antireflujo son:Recidiva del reflujo gastroesofágico: la tasa de recidiva oscila entre 3%
y 12% (21, 78).Disfagia postoperatoria: generalmente es un problema transitorio. En
algunos casos puede requerir dilataciones esofágicas.Incapacidad para eructar o vómitar y el síndrome de atrapamiento de
aire que implica la realización de un reparo muy apretado: 2% a 26%.Deslizamiento de la funduplicatura: %1 a 7%.Síndrome de “dumping”: se describe hasta en un 4% de los casos.
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Vaciamiento gástrico retardado: puede depender de una lesión de losnervios vagos durante la intervención quirùrgica.
Ulceración gástrica: complicación descrita en la cirugía de Nissen. Sufisiopatología es discutida.
Obstrucción intestinal postoperatoria por bridas: 2.1% a 28%.Muerte: %1 a 5%.
Las técnicas antireflujo mediante cirugía laparoscópica en niños seencuentran apenas en proceso de evaluación y no es posible aún darrecomendaciones basadas en la evidencia existente (25, 72, 134).
5.4.4. Cirugía antirreflujo en niños con alteracionesneurológicas
Este grupo de pacientes presenta un mayor índice de complicacionespostquirúrgicas, incluyendo la recidiva (20, 108, 109, 141). La cirugía eneste grupo de pacientes no suprime el reflujo en un porcentaje importantepero permite alcanzar una mejor calidad de vida al disminuir el número dehospitalizaciones y facilitar el manejo en el hogar (115, 133).
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