reflexiones actuales sobre el cálculo de la longitud · nará la preparación y obturación del...

RESUMENLa correcta determinaciónde la longitud de trabajo esfundamental para el éxitodel tratamiento en endo-doncia. Sin embargo,durante décadas y hasta laactualidad, no existe unconsenso universalmenteaceptado sobre el punto dereferencia apical para laspreparaciones endodónti-cas. El propósito de estetrabajo es hacer una revi-sión comparativa sobre loscriterios comúnmente másutilizados para obtener unacorrecta longitud de traba-jo; y a la vez, exponer nue-vos conceptos que puedanayudar al clínico a obtenermejores resultados en laterapéutica endodóntica.

PALABRAS CLAVELímite apical, longitud detrabajo, localizadores elec-trónicos, patency, prefla-ring.

INTRODUCCIÓNUno de los aspectos funda-mentales, aunque aún hoymuy controvertido, es el

cálculo del límite de la ins-trumentación y obturaciónen la terapéutica endodón-tica.

La adecuada determina-ción del límite de trabajo,será fundamental parasaber hasta dónde introdu-cir los instrumentos queconformarán el conducto, ypor lo tanto hasta quépunto eliminar el conteni-do orgánico de su interior,ya sea vital o necrótico. Deeste cálculo, probablemen-te dependerán también, lapresencia o ausencia deldolor postoperatorio, y enconsecuencia el resultadofavorable o desfavorabledel tratamiento (1).

Algunos autores mantie-nen que la instrumentación,y por lo tanto la obturación,deben terminar en la unióncemento-dentinaria, próxi-mas al sitio donde la constric-ción apical es máxima (1, 2).A partir de este punto, lasparedes del conducto estánformadas por cemento y yano por dentina, y el tejidopulpar alcanza el espacioperiodontal.

Teóricamente, este puntode vista es más que correc-to, ya que la constricciónasegura un buen stop apicalpara la preparación y laobturación del conductoradicular, lo que redundaráen un máximo respeto porla salud de los tejidos peria-picales.

En la práctica, la situa-ción puede ser bien dife-rente.

RESEÑA HISTÓRICADesde los comienzos de laEndodoncia científica, unode los temas más estudia-dos y discutidos, es laelección de una referenciaanatómica o histológicapara determinar el límitede las preparaciones endo-dónticas. Y en parte, lafalta de unidad de criterioentre los autores puededeberse a la gran comple-jidad de la anatomía radi-cular (Figuras 1-4).

Ya en 1929, Coolidge(3) sugería que la posiciónde la unión cemento-den-tinaria puede ser muyvariable, que a menudo

tiene límites poco preci-sos, y puede encontrarse adistintos niveles. En estepunto del conducto radi-cular, el tejido pulpartiene las mismas caracte-rísticas histológicas, justoantes y después de atrave-sar el foramen apical.Poco tiempo después,Groove (2) determinó quedespués de la erupción, laporción terminal de laraíz, está formada íntegra-mente por cemento, y quela pulpa no se extiendemás allá de la zona en laque comienza este tejido.Por lo tanto, si la pulpatermina en la unióncemento-dentinaria y debeser removida a este nivel,la preparación del conduc-to según este autor tam-bién debe acabar en estepunto y no ir más allá.

Para Orban (4), desdeel punto de vista práctico,es completamente imposi-ble utilizar la unióncemento-dentinaria comoreferencia para determinarel límite apical de la pre-paración endodóntica.

Dr. Carlos Stambolsky GuelfandPROFESOR INVITADO DEL MÁSTER DE ENDODONCIA,UNIVERSIDAD EUROPEA DE MADRID.DICTANTE DE CURSOS DE FORMACIÓN CONTINUADA

EN ENDODONCIA CLÍNICA.ENDODONCISTA EXCLUSIVO

cienci

a

62 GACETA DENTAL 182, junio 2007

Reflexiones actuales sobre el cálculo de la longitud

de trabajo en endodoncia

ciencarlitos.qxp 24/5/07 16:13 Página 62

ciencia

Ricucci y Langeland (5) sostienenque la localización anatómica de laconstricción apical no puede serdeterminada con exactitud, y regis-traron casos en los que su posición seencontraba a más de 3,5 mm delápice anatómico.

Skillen (6) enfatiza que es histoló-gicamente imposible definir una claralínea de demarcación entre la pulpa yel tejido periodontal. Es por lo tantoimposible encontrar un punto endonde acaba un tejido y comienza elotro.

Kuttler (7) realizó uno de los másexhaustivos estudios que se hayanpublicado sobre anatomía apical, ydescribió la zona final del conductocomo dos conos enfrentados por elvértice: uno dentinario, con base enla entrada del conducto y vértice en launión cemento-dentinaria, y otro

cono cementario, con base en el fora-men apical y vértice en la unióncemento-dentinaria. Este autor reali-zó innumerables mediciones, y deter-minó que la longitud del conocementario, o sea, la distancia mediaentre la unión cemento-dentaria y elforamen apical, era de 0,52 mm enlos dientes de un grupo de pacientesde 18-25 años, y de 0,63 mm en ungrupo de individuos de más de 55años. Observó también que en másdel 50 por ciento de los casos, launión cemento-dentinaria se hallabaa esa distancia del foramen y que esteera el punto más estrecho del con-ducto radicular.

Los estudios de Kuttler fueron fun-damentales para que muchas genera-ciones de odontólogos mantuvieranlos límites de las preparaciones endo-dónticas en el interior del conducto

radicular. Sin embargo, como es fácilde imaginar, no siempre el lugar másestrecho del conducto se sitúa en launión cemento-dentinaria.

Schilder (8) propuso que la prepa-ración y obturación del conductodebería hacerse hasta el términoradiográfico del conducto, esto es, elpunto donde el conducto radicularalcanza radiográficamente la superfi-cie externa de la raíz.

Este concepto está avalado por losestudios de Green (9), en el queencontraron que en el 50 por cientode los casos, el conducto radiculartermina en el vértice geométrico oápice anatómico de la raíz, que puedeser identificado radiográficamente.Además, si la emergencia del conduc-to no se produce en el ápice anatómi-co de la raíz, sino en una posiciónlateral, siempre se podrá identificar

Figuras 1 y 2. Microscopía electrónica de barrido (60x) de forámenes apicales. Stambolsky, C. (12)


cienci

a


ciencia

Figuras. 5 a 8. Microscopia electrónica de barrido (60x) de la salida apical del foramen en raíces de molares. Stambolsky, C. (12)

Figuras 3 y 4. Microscopía electrónica de barrido (60x) de forámenes apicales. Stambolsky, C. (12)


cienci

a


ciencia

Figuras 9 a 15. Radiografías postoperatorias de tratamientos endodónticos realizados en molares con el foramen lateralizado.(Cortesía Dra. Soledad Rodríguez Benítez, Córdoba)


radiográficamente cuando esta salidasea hacia mesial o hacia distal, lo queocurre en un 40 por ciento de loscasos (10, 11).

Estudios más recientes sobre dien-tes extraídos (12, 13), han demostra-do que principalmente en las raícescon curvatura, el foramen apical nocoincide con el vértice anatómico dela raíz, y que puede estar desplazadode 1 a 3 mm con respecto a él (Figu-ras 5-8).

Esta característica a veces tambiénpuede comprobarse clínicamente(Figuras 9-15).

En conclusión, aunque sería dese-able, desafortunadamente no es posi-ble terminar la preparación y obtura-ción del conducto radicular al nivelde la unión cemento-dentinaria, porrazones histológicas como ha sidodemostrado; y por razones prácticas,porque no es posible identificar clíni-camente con exactitud la unión

cemento-dentinaria a través de losmétodos diagnósticos actuales.

DETERMINACIÓNDE LA LONGITUDDE TRABAJOLa correcta determinación de la lon-gitud de trabajo es uno de los pasosmás decisivos del tratamiento endo-dóntico. La limpieza, la conforma-ción y la obturación del complejosistema de conductos radiculares, nopuede lograrse con precisión si no sedetermina con exactitud la longitudde trabajo (20, 21).

Llegados a este punto, pareceoportuno describir y aclarar la termi-nología universalmente aceptadasobre este tema (Figura 16).

TERMINOLOGÍASegún el Glosario Endodóntico (22):

• Longitud de trabajo: es la dis-tancia desde un punto de referencia

cienci

a


ciencia

AUTOR, AÑO LÍMITE IDEAL LÍMITE PRÁCTICO CASOS CON NECROSIS SOBREOBTURACIONES

Schilder, 1967 [8] Foramen apical Término radiográfico No hay diferencia No relevantesdel conducto en el límite de trabajo

Langeland, 1967 Constricción apical Constricción apical No hay diferencia[14] en el límite de trabajo No se intentan

Seltzer, 1968 [15] — Instrumentación — No se aceptany obturación corta

Weine, 1982 [1] Unión cemento- 1 mm del ápice 0,5 mm más corto No se aceptandentinaria (En total 1,5 mm (Constricción apical) del ápice)

Ingle, 1983 [16] Unión cemento- 0,5 mm del ápice — No se intentandentinaria (Constricción apical)

Pecchioni, 1983 [17] — 0,5-1 mm del ápice Sobreobturación Una pequeña aceptada sobreobturación es

irrelevante

Ruddle, 2002 [18] Foramen apical Término radiográfico No hay diferencia Una pequeñadel conducto en el límite de trabajo sobreobturación es

irrelevante

Castellucci, 2005 Foramen apical Término radiográfico No hay diferencia Una pequeña [19] del conducto en el límite de trabajo sobreobturación es

Irrelevante

Tabla I. Distintos criterios sobre la ubicación ideal del límite de trabajo en endodoncia

Figura 16 (Adaptado de Kuttler) (7). VA:Vértice anatómico. F: Foramen apical. C:Constricción apical. UCD: Unióncemento-dentinaria


coronal hasta el punto en que termi-nará la preparación y obturación delconducto.

• Foramen apical: es el principalorificio apical del conducto radicular.A menudo está situado en una posi-ción excéntrica, alejado del vérticeanatómico o radiográfico (7, 11-13)(Figuras 17-20).

• Constricción apical: es la por-ción apical del conducto radicularque tiene el diámetro más estrecho.Su posición es variable, pero por logeneral, queda a 0,5-1,0 mm del cen-tro del foramen apical (7, 22, 23)(Figuras 21-24).

• Unión cemento-dentinaria: es laregión donde se unen la dentina y el

cemento, el punto en el cual termina lasuperficie de dentina en la porción apicaldel conducto, y comienza la superfi-cie cubierta por cemento. Debeseñalarse que la unión cemento-dentinaria representa un punto dereferencia histológico, no anatómi-co, y que no puede localizarse demanera clínica o radiográfica. Lalocalización de la unión cemento-dentinaria fluctúa desde 0,5 hasta3,0 mm cerca del vértice anatómico(7, 9, 22-29) (Figuras. 25 y 26).

• Vértice anatómico: es la punta oel extremo de la raíz determinadosmorfológicamente.

• Ápice radiográfico: es la punta oextremo de la raíz, determinados enla radiografía.

MÉTODOS UTILIZADOS PARADETERMINAR LA LONGITUD DE TRABAJOUna vez hecha una breve reseña his-tórica y esclarecidos los términosrelacionados con la determinación dela longitud de trabajo, haremos unadescripción de los métodos tradicio-nalmente más utilizados para obte-nerla.

UTILIZACIÓN

DE LAS RADIOGRAFÍAS

Es el sistema de medición clásica-mente más utilizado en Endodoncia,ya que se emplea desde los inicios dela utilización de las radiografías comoinstrumento de diagnóstico en Medi-cina. El método fue descripto porIngle (16) hace ya más de 50 años, yconsiste en introducir un instrumen-to endodóntico de pequeño calibre

cienci

a


ciencia

Figuras. 17 a 20. Microscopia electrónica de barrido (60x) de forámenes de formas y calibres diferentes. Stambolsky, C. (12)


dentro del conducto hasta que hagatope, o bien hasta una distancia pre-determinada en la radiografía preope-ratoria, ajustar un tope de goma sobreuna referencia dentaria fija y bienvisible, y hacer una radiografía peria-pical con el instrumento colocado enposición.

Tradicionalmente se considera a launión cemento-dentinaria como ellímite apical donde deben acabar lapreparación y la obturación del con-ducto, y que este punto está situado a1 mm más corto del ápice radiográfi-co (7). Sin embargo, el foramen api-cal puede hallarse hasta 3 mm máscorto del ápice radiográfico, por loque algunos autores prefieren instru-mentar hasta el término radiográfico

del conducto (8), o hasta una zonamuy cercana al ápice radiográfico(15).

A pesar de estas discrepancias, porlo general se acepta que la prepara-ción se debe mantener dentro delconducto radicular, para prevenir undaño irreparable a los tejidos periapi-cales.

Olson (30) demostró que el fora-men apical puede ser determinadoradiográficamente con éxito en un 82por ciento de los casos.

Castellucci (19) propone utilizarla técnica que adopta el términoradiográfico del conducto como lími-te apical de la instrumentación, auncuando esto conlleve que en algunoscasos el material de obturación pueda

extruirse unas décimas de milímetromás allá del foramen. Porque en suopinión, esto último es la excepción yno la regla. Un pequeño exceso dematerial de obturación en un conduc-to obturado tridimensionalmente, esirrelevante y bien tolerado por elorganismo, como ha sido demostradoen estudios realizados por numerososautores (8, 31, 32).

Actualmente, se puede utilizar estemétodo y prevenir la sobreobturaciónapical, combinándolo con el uso dellocalizador electrónico de ápices

En resumen, aunque la determina-ción radiográfica de la longitud detrabajo tenga sus limitaciones (12,24) como puede comprobarse en lasFiguras 27-29, es un método univer-

cienci

a


ciencia

Figuras 21 a 24. Microscopia electrónica de barrido (60x) de diferentes terminaciones apicales, al nivel de la constricción.Stambolsky, C. (12)


salmente aceptado, y quepor su sencillez y fiabili-dad, seguirá siendo utiliza-do solo, o como comple-mento de otros sistemas.

UTILIZACIÓN

DE LA SENSACIÓN TÁCTIL

En principio, aunque pocopreciso, es un elementomás de juicio que no debe-

mos descartar, y será demayor utilidad cuanto másexpertas sean las manos deloperador.

No debe olvidarse que laprimera toma de contactocon el interior del diente atratar endodónticamente,es la exploración del con-ducto radicular, y que estamaniobra nos proporciona-

rá información acerca delcalibre del conducto, cur-vatura, y posibles obstruc-ciones o estrechamientos;por lo que en estos casos lasensación táctil será un ele-mento más a tener en cuen-ta en la detección de laconstricción apical.

También debe tenerse encuenta que para algunos

autores, clínicamentehablando, la identificaciónpor medios táctiles de launión cemento-dentinariacomo el punto de máximaconstricción apical a menu-do puede resultar errónea(20, 33).

Por lo tanto, este méto-do por sí mismo podríaresultar poco exacto, peropuede utilizarse perfecta-mente como complementa-rio a la utilización de lasradiografías y de los locali-zadores de ápices.

UTILIZACIÓN DEL PUNTO

DE SANGRADO CON PUNTAS

DE PAPEL

Consiste en determinar lalongitud de trabajo intro-duciendo una punta depapel en el interior del con-ducto y registrar el puntode sangrado. Este métodorepresenta una ayuda en lamedición de dientes con elápice abierto o inmaduro,en perforaciones o reabsor-ciones apicales, y en loscasos en los que se hayasobreinstrumentado laporción apical del conduc-to. La sangre o la hume-dad en el extremo de unapunta de papel que pasamás allá del vértice anató-mico del diente, puedeproveer una estimación dela longitud de trabajo enestos casos (34).

Evidentemente por tratar-se de un método totalmenteempírico, debe utilizarsecomo complementario, enaquellos casos en los queexistan dudas sobre lamedición radiográfica, laelectrónica o la táctil.

UTILIZACIÓN

DEL LOCALIZADOR

ELECTRÓNICO DE ÁPICES

En 1918 Custer (35) comu-nicó el empleo de lacorriente eléctrica paradeterminar la longitud detrabajo. Pero la base cientí-

cienci

a


ciencia

Figura 27. Determinación de la longitud detrabajo hasta el ápice radiográfico. Rx ensentido vestíbulo-palatino. Se observa que elinstrumento está “justo” en el ápiceradiográfico. Stambolsky, C. (12)

Figura 28. Determinación de la longitud detrabajo hasta el ápice radiográfico. Rx del mismocaso, pero en sentido mesio-distal. Se observa queel instrumento está “pasado” 2 mm del ápiceradiográfico. Stambolsky, C. (12)

Figuras 25 y 26. Esquema y corte histológico a nivel apical, donde se observa (flechas) ladistinta altura que puede alcanzar la unión cemento-dentinaria, en las paredes del conductoradicular. (Cortesía Dr. Ponce, EH.) (29)


fica de los localizadores de ápices seoriginó a partir de las investigacionesrealizadas por Suzuki en 1942 (36).Posteriormente Sunada (37) adoptóel principio comunicado por Suzuki yfue el primero en describir un dispo-sitivo clínico simple para medir lalongitud de trabajo en pacientes. Eldispositivo utilizado por Sunada ensu investigación, se convirtió en labase para el desarrollo de la mayorparte de los localizadores electrónicosde ápices.

Todos los localizadores de ápicesutilizan el cuerpo humano comoparte de un circuito eléctrico. Unextremo del circuito se conecta a uninstrumento endodóntico que actúacomo electrodo. En el otro extremodel circuito se coloca otro electrodo,un clip labial, en contacto con lamucosa oral. El circuito eléctrico secierra cuando el instrumento endo-dóntico avanza dentro del conductoradicular hasta que alcanza el tejidoperiodontal a través del foramen api-cal. En ese momento se puede obser-var la escala graduada de la pantalladel localizador que indica estimativa-mente hasta dónde se ha llegado en lazona apical (Figura 30).

A partir de esa primera genera-ción de localizadores, que fueroncriticados por algunos autores en sumomento porque su fiabilidad ape-nas superaba el 50 por ciento de loscasos (1, 20, 38, 39); se han desa-

rrollado nuevas tecnologías que hanlogrado que con los actuales locali-zadores electrónicos de cuarta gene-ración, se consiga hasta un 95 porciento de efectividad tanto in vitrocomo in vivo (40). Y si dejamos unmargen de tolerancia de ± 0,5 mm,estos modernos aparatos alcanzanuna efectividad del 100 por cien(41).

Las indudables ventajas de la uti-lización del localizador electrónicoson: la ayuda en la detección de per-foraciones, fracturas radiculares yreabsorciones apicales, la posibili-dad de verificar continuamente y deforma inocua la medición, y por lotanto, la reducción del número deradiografías que se le hacen alpaciente, y también constituyen unaayuda incalculable en las personascon un acentuado reflejo nauseoso.

MANTENIMIENTODE LA PERMEABILIDADDEL FORAMEN APICAL (PATENCY)Una vez obtenida la longitud detrabajo, Buchanan (48) proponeque debe mantenerse la permeabi-lidad del forámen apical, durantetodo el tratamiento y hasta elmomento de la obturación. Estamaniobra deberá realizarse con uninstrumento muy fino, como porejemplo una lima tipo K de calibre#10 que se hace pasar ligeramente0,5 mm más allá de la constricción,

hasta el foramen apical, maniobraconocida también como patencyapical (Figura 31).

Se pretende de esta manera, man-tener permeable la zona final del con-ducto que se extiende desde la cons-tricción hasta el forámen apical, perosin ensanchar o deformar la constric-ción.

Algunos autores (1, 14-17) consi-deran que no debe tocarse la zonafinal del conducto, localizada entre laconstricción y el foramen apical. Peropara otros (18, 19, 48), los beneficiosque reporta mantener la permeabili-dad apical, superan ampliamente losriesgos de producir una ligera lesióninflamatoria del tejido conectivosituado en las proximidades del fora-men apical (Figuras 32-35).

Es indudable que durante la ins-trumentación se genera barrillodentinario, y que éste contienemezclados virutas de dentina y res-tos pulpares que podrían ocasionarun bloqueo parcial o una obstruc-ción total de la porción terminaldel conducto. Por otra parte, en eltratamiento de los dientes conpulpa necrótica, se deben eliminartambién las bacterias y los restosnecróticos tisulares que permanez-can entre la constricción y el fora-men apical; y teniendo esto encuenta, mantener la permeabilidadapical también facilitará la llegadapasiva de las soluciones irrigadoras

cienci

a


ciencia

Figura 29. Determinación de la longitud de trabajohasta el ápice radiográfico. Fotografía del mismo caso,donde puede observarse que el instrumento queaparenta estar “justo” en la radiografía con proyecciónvestíbulo-palatina, en la realidad está “pasado” 2 mm

Figura 30. Determinación de la longitud de trabajo con el localizadorelectrónico


a las zonas más profun-das del conducto.

En algunos casos la per-meabilidad apical no seconsigue, pero difícilmenteesto ocurra porque el finaldel conducto esté calcifica-do; la falta de permeabili-dad puede atribuirse conmás frecuencia a una fuertecurvatura apical, al estre-chamiento apical de unconducto muy fino, o a res-tos de los materiales deobturación en los casos deretratamiento.

EFECTODEL PRE-ENSANCHAMIENTODEL TERCIO CORONALEN LA OBTENCIÓNDE LA LONGITUDDE TRABAJO (PREFLARING)A pesar de que existendiferentes técnicas de ins-trumentación, la mayoríade los autores coincidenen que la preparación delconducto debe iniciarse apartir del primer instru-mento que ajuste en elápice, y el conducto debeensancharse en relación

cienci

a


ciencia

AUTOR, AÑO MUESTRA MÉTODO DE INVESTIGACIÓN RESULTADOS

Inoue, 1972 [42] 101 conductos LEA verificada con LAR 92% de exactitud

Bramante, 1974 [43] 224 dientes anteriores LEA y Rx, verificada con LAR Mejor la Rx, excepto en y posteriores conductos palatinos

O’Neill, 1974 [44] 32 dientes LEA verificada con LAR 83% de mediciones correctas,17% de mediciones 0,5 mm cortas

Seidberg, 1975 [20] 100 dientes ST comparada con LEA, ST 64% de exactitud, unirradiculares verificada con Rx LEA 48% de exactitud

Busch, 1976 [45] 72 dientes unirradiculares LEA verificada con Rx 93,3% de exactitud al ápice radiográfico

Trope, 1985 [46] 127 conductos de dientes LEA verificada con Rx 90,6% dentro de 0,5 mm del anteriores y posteriores contorno dental

Fouad, 1990 [38] 20 dientes unirradiculares LEA verificada con LAR 55-75% a menos de 0,5 mm del 5 localizadores agujero apical

Keller, 1991[39] 69 dientes, 99 conductos LEA y Rx, verificada con LAR LEA 51,5% de exactitudRx 80,2% de exactitud

Shabahang, 1996 [40] 26 dientes LEA in vivo, verificado con LAR 96,2% de exactitud con ± 0,5 mmde tolerancia

Pagavino, 1998 [41] 35 dientes LEA in vivo, verificado con LAR 82,5% a 100% de exactitud con ± 0,5 mm de tolerancia

Fouad, 2000 [47] 36 dientes, 58 conductos LEA y Rx in vivo, verificada con LEA 93,3% de medidas aceptablesRx final Rx 75% de medidas aceptables

LEA: Localizador electrónico de ápices.ST: Sensación táctil.Rx: Medición radiográfica.LAR: Límite anatómico real.

Tabla II. Estudios sobre la eficacia de los localizadores electrónicos de ápices

Figura 31. Patency file (Tomado de Denysply/ Tulsa, Co.)


con el diámetro de esteinstrumento.

Leeb (49) demostró queesta sensación de ajuste dela lima no ocurre necesaria-mente porque el instru-mento contacte con laconstricción apical, sino

que puede ser el resultadode una interferencia en eltercio coronal o medio delconducto.

Las irregularidades enlas paredes del conducto,y/o las curvaturas de laraíz, podrían interferir en la

habilidad del clínico paradeterminar el contacto y elajuste del instrumento enla zona apical. Este hechoarroja algunas dudas sobreel calibrado apical realiza-do únicamente por mediostáctiles, porque el instru-mento podría encontrar unestrechamiento apical quetal vez no coincida con laconstricción.

Algunos autores (50,51), sugieren que es venta-joso remover las posiblesinterferencias del terciocoronal y medio antes dellevar a cabo la preparacióndel tercio apical. En estostrabajos se recomienda queel pre-ensanchamiento serealice con instrumentosmanuales o rotatorios. Porsupuesto que la utilizaciónde instrumentos rotatorios

posee muchas ventajassobre los manuales, princi-palmente, porque se reduceel tiempo de trabajo opera-torio. Además, la conici-dad, la suavidad y la uni-formidad de la preparación,también se ven mejoradas(52) (Figuras. 36 A 38).

Uno de los instrumentosmás comúnmente utiliza-dos para ensanchar el ter-cio coronal han sido las fre-sas de Gates-Glidden; perocon el advenimiento de losinstrumentos rotatorios deNíquel-Titanio, los deno-minados “orifice shapers”,por su diseño y flexibilidadactualmente se ha ganadoen seguridad, y se hanreducido las complicacio-nes que podría provocar lautilización de las fresas deGates-Glidden tales comoel desgaste excesivo de lasparedes del conducto, laformación de lechos o esca-lones, y el riesgo de perfo-rar lateralmente la raíz.

En 1995 Stabholtz y cols.(53) analizaron el efecto queel pre-ensanchamiento coro-nal del conducto, tambiénconocido como preflaring,podría tener sobre localiza-ción manual de la constric-ción apical; y determinaronque el ensanchamiento pre-vio del tercio coronal aumen-taba significativamente lasensibilidad táctil, y unexperto podía detectar laconstricción apical hasta en el75 por ciento de los casos.

Es muy importante teneren cuenta que el preflaringcoronal en los conductoscurvos, debe realizarse pre-viamente a la determina-ción de la longitud de tra-bajo definitiva, porqueproduce un acceso en línearecta que provocará unareducción significativa dela longitud original delconducto, que podría llevara la sobreinstrumentacióny a la sobreobturación si se

cienci

a


ciencia

Figuras 32 a 35. Microscopía electrónica de barrido de una lima de permeabilidad apicalemergiendo 0,5 mm a través del foramen. (Nótese la relación entre el calibre del instrumento yel del foramen). Stambolsky, C. (12)

Figuras 36 y 37. Efectos del preflaring del tercio coronal


BIBLIOGRAFÍA

1. Weine, F. Tratamiento endodóntico. Madrid; HartcourtBrace, 1997: 395- 422.

2. Groove, C. Why root canals should be filled to the denti-no-cemental junction. J. Am. Dent. Assoc. 1930; 16: 293.

3. Coolidge, E. Anatomy of the root apex in relation to treat-ment problems. J. Am. Dent. Assoc. 1929; 16: 1456.

4. Orban, B. Why root canals should be filled to the dentino-cemental junction. J. Am. Dent. Assoc. 1930; 16: 1086.

5. Ricucci, D., Langeland, K. Apical limit of root canal instru-mentation and obturation, part 2. A histological study. Int.Endod J. 1998; 31: 394.

6. Skillen, W. Why root canals should be filled to the denti-no-cemental junction. J. Am. Dent. Assoc. 1930; 16: 2082.

cienci

a


ciencia

utiliza una medición realizada antesdel ensanchamiento coronal (50, 54,55).

La literatura claramente indica queel ensanchamiento previo del terciocoronal mejora la sensación táctil,ayuda a conseguir un acceso en línearecta hacia el ápice y por lo tantoayuda también a calibrar mejor lazona apical, y permite obtener medi-ciones más correctas con los localiza-dores electrónicos de ápices.

CONCLUSIONESA través del análisis de la literaturaconsultada, se hace evidente concluiren principio que el punto apical ele-gido como referencia para determinarla longitud de la preparación y obtu-ración del conducto radicular, conti-núa siendo tan fundamental comocontrovertido; y que constituye una

elección particular de cada operador,basada en la filosofía de la escuelaque se adapte mejor a su método detrabajo personal.

Además, la elección del límiteapical de las preparaciones endo-dónticas, deberá estar en concor-dancia con el método utilizado paradeterminarlo. En opinión del autorde este trabajo de revisión, no deberíalimitarse el operador a la elección deun único sistema para determinar lalongitud de trabajo, sino que deberáfamiliarizarse con la utilización detodos los métodos y recursos clínicosque estén a su alcance, porque ningu-no de ellos por sí sólo es infalible enel 100 por cien de los casos, y ademáspueden complementarse perfecta-mente.

Quedan demostradas las venta-jas de hacer el pre-ensanchamiento

del tercio coronal del conductoantes de tomar una medida definiti-va de la longitud de trabajo; y tam-bién las ventajas de mantener per-meable la constricción apicaldurante todo el tratamiento.

Y por último, y teniendo encuenta la evolución tecnológica queha ocurrido en los últimos años enel campo de la Medicina, el futurose presenta muy esperanzador, demodo que probablemente no trans-currirá demasiado tiempo hasta quelos investigadores desarrollen unaúltima generación ideal de localiza-dores electrónicos de ápices quesean capaces de determinar con unamaniobra rápida y sencilla, la posi-ción exacta del foramen y de laconstricción apical con una fiabili-dad absoluta en todas las situacio-nes clínicas.

Figura 38. Un instrumento rotatorio deNi-Ti, trabajando en el tercio coronal(Endoflare, HERO, MicroMega, Co.)

Figura 39. El doctor Stambolsky en la Unidad de Microscopia Electrónica Ramóny Cajal de la Universidad de Córdoba, UCO


GACETA DENTAL 182, junio 2007 83

ciencia

7. Kuttler, Y. Microscopic investigation on root apexes. J. Am.Dent. Assoc. 1955; 50: 544.

8. Schilder, H. Filling root canals in three dimentions. Dent.Clin. North. Am. 1967; 11: 723.

9. Green, D. Stereomicroscopic study of 700 root apices ofmaxillary and mandibular teeth. Oral Surg 1960; 13: 728.

10. Von Der Lehr, W., Marsh, R. A radiographic study of thepoint of endodontic egress. Oral Surg 1973; 35: 105.

11. Castellucci, A., et al. La determinazione radiografica dellasede del forame apicale. G. It. Endo 1993; 3: 114.

12. Stambolsky Guelfand, C. Estudio con Microscopia Elec-trónica de Barrido sobre la efectividad de los localizadoreselectrónicos de ápices para determinar la ubicación del fora-men apical. Comunicación personal. XXV Congreso Nacio-nal de la Asociación Española de Endodoncia; Sevilla, 2004.

13. Marroquín, B., et al. Morphology of the physiological fora-men: I. Maxillary and mandibular molars. J Endod 2004;30: 321.

14. Langeland, K. The histopathologic basis in endodontic tre-atment. Dent. Clin. North. Am. 1967; 491.

15. Seltzer, S., et al. Biologic aspects of endodontics. Part III.Periapical tissue reactions to root canal instrumentation. OSurg, O Med. O Pathol. 1968; 26: 534.

16. Ingle, J., Bakland, L. Endodoncia 5.ª edición. México;McGraw-Hill, 2004: 520.

17. Pechioni, A. Endodonzia – Manuale di tecnica operativa.4.ª ed. Milano; I.C.A., 1986: 82.

18. Ruddle, C. Limpieza y remodelado del sistema de conduc-tos radiculares. En: Cohen, S., Burns, R. eds. Vías de lapulpa. 8.ª ed. Madrid; Mosby – Elsevier España, 2002: 238.

19.Castellucci, A. Endodontics. Florence; Il Tridente, 2005:444.

20. Seidberg, B., et al. Clinical investigation of measuring wor-king length of root canals with an electronic device andwith digital-tactile sense. J. Am. Dent. Assoc. 1975; 90: 379.

21. Ionue, N., Skinner, D. A simple an accurate way of measu-ring root canal length. J Endod 1985; 11: 421.

22. Glossary: contemporary terminology for endodontics. 6thed. Chicago: American Association of Endodontics; 1998.

23. Dummer, P., et al. The position and topography of the api-cal constriction and apical foramen. Int. Endod J. 1984; 17:192.


24. Palmer, M., et al. Position of the apical foramen in relationto endodontic theraphy. J. Can. Dent. Assoc. 1971; 8: 305.

25. Green, D. A stereomicroscopic study of the root apices of400 maxillary and mandibular teeth. Oral Surg 1956; 9:249.

26. Green, F. Microscopic investigation on root canal diame-ters. J. Am. Dent. Assoc. 1958; 57: 636.

27. Kuttler, Y. A precision and biologic root canal filling tech-nique. J. Am. Dent. Assoc. 1958; 58: 38.

28. Burch, J., Hulen, S. The relationship of the apical foramento the anatomic apex of the tooth root. Oral Surg 1972; 34:262.

29. Ponce, E. The cemento-dentino-canal junction, the apicalforamen, and the apical constriction: evaluation by opticalmicroscopy. J Endod 2003; 29: 214.

30. Olson, A., et al. The ability of the radiograph to determi-ne the location of the apical foramen. Int. Endod J. 1991;24: 28.

31. Bergenholtz, G., et al. Influence of apical overinstrumen-tation and overfilling on re-treated root canal. J Endod1979; 5: 310.

32. Deemer, J., Tsaknis, P. The effects of overfilled polyethyle-ne tube intraosseus implants in rats. Oral Surg 1979; 48:358.

33. Castellucci, A., Becciani, R. Motivazione biologiche dell’ot-turazione canalare. Giornale di Endodonzia 1988; 2: 16.

34. Rosenberg, D. The paper point technique, Part I. DentistryToday 2003; 22(2): 80.

35. Custer, L. Exact methods of locating the apical foramen. JNatl Dent Assoc 1918; 5: 815.

36. Suzuki, K. Experimental study on iontophoresis. J Jpn Sto-matol 1942; 16: 411.

37. Sunada, I. New method for measuring the length of theroot canals. J Dent Res 1962; 41: 375.

38. Fouad, A., et al. A clinical evaluation of five electronic rootcanal measuring instruments. J Endod 1990; 16: 446.

39. Keller, M., et al. A clinical evaluation of the Endocater- anelectronic apex locator. J Endod 1991; 17:6.

40. Shabahang, S., et al. An in vivo evaluation of root ZX elec-tronic apez locator. J Endod 1996; 22: 616.


ciencia


41. Pagavino, G., et al. SEM study of in vivo accuracy ofthe root ZX electronic apex locator. J Endod 1998; 24:438.

42. Ionue, N. Dental “Stethoscope” measures root canal.Dent Surv 1972; 48: 38.

43. Bramante, C., Berbert, A. A critical evaluation of somemethods of determining tooth length. O Surg. O Med.O Pathol. 1974; 37: 463.

44. O’Neil, L. A clinical evaluation of electronic root canalmeasurement. O Surg. O Med. O Pathol. 1974; 38:469.

45. Busch, L., et al. Determination of the accuracy of theSono-Éxplorer for establishing endodontic measure-ment control. J Endod 1976; 2: 295.

46. Trope, M., et al. Accuracy of an electronic apex loca-tor under controlled clinical conditions. Endod DentTraumatol 1985; 1: 142.

47. Fouad, A., Reid, L. Effect of using electronic apex loca-tors on selected endodontic treatment parameters. JEndod 2000; 26: 364.

48. Buchannan, S. Cleaning and shaping the root canalsystem. En: Cohen, S., Burns, R. eds. Pathways of thepulp. 5.ª ed. St. Louis; Mosby, 1991: 112.

49. Leeb, J. Canal orifice enlargement as related to biome-chanical preparation. J Endod 1983; 9: 463.

50. Goering, A., et al. Instrumentation of root canals inmolar using the step-down technique. J Endod 1982; 8:550.

51. Morgan, L., Montgomery, S. An evaluation of thecrown down pressureless technique. J Endod 1984; 10:491.

52. Abou-Rass, M., Jastrab, R. The use of rotary instru-ments as auxilliary aids to root canal preparation ofmolars. J Endod 1982; 8: 78.

53. Stabholtz, A., et al. Effect of preflaring on tactiledetection of the apical constriction. J Endod 1995; 21:92.

54. Gutmann, J., Leonard, J. Problem solving in endodon-tic working-length determination. Compend ContinEduc Dent 1995; 16: 288.

55. West, J., Roane, J. Cleaning and shaping the root canalsystem. En: Cohen, S., Burns, R. eds. Pathways of thepulp. 7th ed. St. Louis; Mosby, 1998: 248.

GACETA DENTAL 182, junio 2007 85

ciencia


reflexiones actuales sobre el cálculo de la longitud · nará la preparación y obturación del...

Documents