reflejo acústico

Evaluación Audiológica I Miércoles, 06 de Mayo de 2009

Clase N°11: REFLEJO ACÚSTICO

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A través del equipo, el impedanciometro, también se puede realizar un estudio del reflejo acústico, a que intensidades el sistema auditivo osicular generaba un mecanismo de defensa.

Reflejo acústico: contracción de los músculos del oído medio, cuando se esta ante una estimulación sonora de alta intensidad, sino es ha altas intensidades no se genera el reflejo.

Se estudia el aumento de la impedancia que produce la contracción de los músculos del oído medio fundamentalmente el musculo del estribo tras un estimulo sonoro intenso dado las mejores condiciones del sistema, para estudiar el reflejo acústico hay que asegurarse que de que cuando cambiemos de la timpanometría al estudio del reflejo acústico respetemos la presión en daPa donde obtuvimos el pick mas alto de compliance estática, es decir que si se tomo una timpanometría al paciente y se obtuvo un pick de0,7 en una presión de 0 cuando se pase al estudio del reflejo acústico, para medir lo acústico hay que fijarse en que la presión tiene que estar en 0, si se obtuvo el mayor pick de compliance estática en -50 hay que asegurarse que la presión antes del reflejo acústico este en 0 (es la única forma de estudiar bien el reflejo acústico) por que se esta asegurando que las condiciones son las adecuadas por que en ese paciente en ese momento fue el mas adecuado por eso se toma el pick de máxima compliance.

Después de un estímulo acústico fuerte la platina del estribo se balancea hacia atrás y fuera de la ventana oval, eso genera que un sonido intenso no llegue tan fuerte a la cóclea. Para que ese reflejo se provoque el sonido necesariamente tiene que pasar por las células ciliadas, o sea el sonido igual ingresa a la cóclea, la diferencia esta en que el reflejo se provoca de manera tan rápida que la platina del estribo se repela y se genere una compensación de líquidos endolaberinticos.

Resumen: hay un estimulo auditivo que llega en alta intensidad, per la platina del estibo se suelta y se va hacia atrás y de forma rápida se genere una compensación y balance de los líquidos que se encuentran ahí dentro de la cóclea (mecanismo de defensa ante estímulos de alta intensidad)

¿Cómo se produce el reflejo de defensa?El sonido ingresa a través del CAE, viaja de

forma adecuada como lo hace cualquier otro sonido por la vía auditiva, la única diferencia que en vez de llegar a la corteza llega al tronco encefálico por que es un reflejo. Cuando llega al tronco se decusa al otro lado inerva le nervio facial ipsi y contra lateral.

El nervio facial ipsi y contralateral que es el encargado de inervar por su rama motora el musculo del estribo, por lo tanto si yo escucho un estimulo a alta intensidad por el oído derecho se va a generar una respuesta simultanea en OD y OI, además la vía aferente es una y la eferente es otra, o sea sube por vía auditiva y baja por el nervio facial y es este el que genera la respuesta en el musculo del estribo y hace que se retire la platina del estribo de la ventana oval.

Al evaluar reflejo acústico debemos considerar la presencia de un reflejo siempre y cuando este reflejo sea a altas intensidades, esto quiere decir que si yo estimulo el oído a 40dB probablemente no vamos a encontrar reflejo acústico, pero si lo evalúo a altas intensidades probablemente el equipo me va a evidenciar que hay un reflejo de defensa, este se evidencia porque en el equipo se presenta un aumento de la impedancia ya que se provoca una contracción y una rigidez de la cadena, por lo tanto genera una mayor impedancia en el tímpano, cuando consignamos y evaluamos lo podemos hacer ipsi y contralateralmente, si es ipsilateralmente quiere decir que el estimulo viene por el oído donde se está colocando la sonda, si lo hacemos contralateralmente quiere decir que el estimulo auditivo viene por el oído contrario a donde se encuentra la sonda que nos permite evaluar, hablamos de oído examinado donde se encuentra la sonda y oído estimulado donde se envía el estimulo, las frecuencias que se evalúan son las 500, 1000, 2000 y 4000 de manera ipsi y contralateralmente, también se puede estimular con ruido blanco, se muestra una imagen que nos entrega el impedanciómetro, en esta aparecen las frecuencias y en que intensidad en decibeles se observo presencia de reflejo acústico.

Tenemos la caja timpánica y la membrana, si yo tengo masa dentro de la caja timpánica, es decir estoy ante la presencia de líquido, en una otitis media con efusión, toda la caja timpánica va a estar llena de líquido, entonces genero un tono (desde la frecuencia 250 a 8000 Hz), imaginemos envío un tono de 250 Hz, o sea una frecuencia grave (en las frecuencias graves la amplitud de onda es mucho mayor que en las agudas), una frecuencia grave desde el punto de vista de la amplitud tendrá una onda mayor, porque los ciclos son menos por segundo, lo contrario pasa con las agudas.

Si la onda es grande en amplitud puede hacer vibrar mas masa, o sea todo el sistema, por eso cuando la frecuencia es grave y además dentro de la caja timpánica existe masa, estas frecuencias pasan con mayor facilidad, no así por ejemplo, cuando hay

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una frecuencia aguda, porque la cantidad de ciclos por segundos es mayor, vibra muy rápido y no logra movilizar la cantidad de liquido o masa que hay en el sistema.

Cuando estamos frente a masa pasaran mucho mejor las frecuencias graves, pero cuando estamos presente ante mayor rigidez, pasan con mayor facilidad las frecuencias agudas, ya que si existe rigidez en el sistema las partículas estarán más condensadas por lo tanto una frecuencia aguda hace que el sistema vibre con mayor facilidad que una frecuencia grave, por lo tanto si existe rigidez en el sistema, pasan con mayor facilidad las frecuencias agudas. Esto lo podemos evidenciar en una forma audiométrica. Si existe una hipoacusia o una otitis media con efusión.

Si estamos, por ejemplo, frente a una curva por rigidez, por otro lado tanto la masa como la rigidez y la fricción (menor que la masa y la rigidez), generan resistencia al paso de oído.

Acá aparecen aquellas intensidades (decibeles) en que se observo presencia de reflejo acústico, eso se hace en forma automática, si nos damos cuenta en una diapositiva aparece el volumen, lo cual corresponde al volumen del conducto auditivo externo, ese volumen tiene que ser igual o similar al volumen con el cual se obtuvo el pick de compliance estática en la timpanometría y en la parte de abajo aparece la presión en deca-pascales, la cual debe ser igual a la presión de longitud del pick de compliance estática en la timpanometría eso no puede variar, (puede variar en 2 ó 3 de presión), para que esto no varíe le debemos dar instrucciones claras al paciente, porque por un lado es fácil de cerrar el conducto, pero si el paciente se mueve muy bruscamente, si abre la boca, si estornuda, si habla, el conducto se desella (el movimiento también se genera a nivel de oído externo e interno) entonces por eso se le debe decir al paciente, que no debe hablar, no puede bostezar y no puede estornudar, si lo hace tiene que avisar con anticipación.

De acuerdo al equipo podemos decir si evaluamos ipsi o contra lateralmente, manipulando la intensidad con la que evaluamos o si existe o no presencia de reflejo acústico. La curva que nos entrega el gráfico (mirar la diapo) se grafica hacia abajo y la línea extendida evidencia impedancia, la impedancia se mantiene hasta que el estímulo se corta, una vez que ocurre esto sube el estímulo, o sea todo esto es una preparación del sistema frente al aumento de la impedancia, como es un reflejo de defensa el sistema se debe preparar, detectándolo el

equipo (lo importante es que se mantenga la impedancia).

El reflejo auditivo se genera a una intensidad entre 75 y 80 dB sobre el umbral auditivo, es decir si un paciente presenta en la frecuencia 500 un umbral 0, esperaría encontrar reflejo acústico a 75 0 85 dB sobre el umbral del paciente (es solo estimativo, ya que se realiza primero la impedanciometría y luego la audiometría. Si hacemos una audiometría en un paciente normal y se encuentra con estímulos o umbrales auditivos a 0 y luego realizan impedanciometría evaluando el reflejo acústico podrían encontrarlo a 75 o 80 dB, a 40 o 50 dB no encontraremos reflejo acústico, ya que no es una intensidad suficiente para provocar una respuesta de defensa, el que se encuentre a 80 o 75 dB es una referencia numérica que se realiza a partir de una serie de investigaciones.

Puede ser que se encuentre reflejo en un paciente que tenga audición normal de 0 (cero) a 90 dB, si se puede encontrar, no hay problema, también puede que lo encuentre en 35, a 100 dB también, pero la tónica se da generalmente se observa a sobre 80 dB sobre el umbral auditivo. El reflejo ipsilateral se suele desencadenar o encontrar entre 2 a 16 dB menos que el reflejo contralateral. Es decir si yo estimulé ipsilateralmente el oído derecho y encontré el reflejo a 80 dB, cuando se estimule contralateralmente es decir se envíe el estimulo por el Oído izquierdo y evalúe el derecho probablemente el reflejo de acá se va a encontrar a 85-90 dB. Se produce porque la información llega en forma directa y al otro lado la información se cruza, por lo tanto necesito más intensidad para poder provocar una respuesta al otro lado.

Por otro lado, si no encontramos reflejo acústico en un sujeto normo-oyente perfectamente el podría estar dentro del 5% de la población. Es más si el profesor nos evaluara el reflejo acústico a cada uno de nosotros probablemente encuentre a alguno que no tenga reflejo acústico pero que sin embargo tenga audición normal.

Se puede dar también que el paciente puede consultar reflejo acústico en la frecuencia 500 y en la 1000 y en la 2000 y 4000 no presenta reflejo acústico pero eso no quiere decir que el paciente tenga una audición normal. Eso quiere decir que en su sistema de defensa en esas frecuencias probablemente funcione a mayor intensidad para provocar una respuesta de defensa. OJO: que el paciente que no tenga reflejo acústico quiere decir que con el equipo a su máxima intensidad no encuentra el reflejo pero si yo

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estimulo por ejemplo a 125 o 130 por sobre la base de la capacidad de equipo, probablemente yo puedo encontrar reflejo.

En Chile, se hizo un estudio para determinar la presencia de reflejo acústico contralateral de recién nacidos y se determino que a los 15 y a los 20 días el 12% de la población en estudio, presentaba:

- Reflejo acústico positivo en 500 Hz - A los 2 meses y medio había reflejo en los

500, 1000 y 2000 (en un 56%)-A los 3 meses y medio había en un 81% reflejo

del 500 al 4000. Esto quiere decir que al igual que la audición el reflejo acústico va madurando de a cuerdo a la evolución del niño.

¿Qué curva es está? (mirar en clase) Reflejo en 500 a 90 ipsilateral. Reflejo en 100 contralateral. Reflejo a 90 ipsilateral, reflejo a 95. Se cumple esta diferencia de intensidad. Puede ser que se encuentren a ambos en 90 también. Porque no son reglas.

Reflejo en 2000 son 90 no se encontró reflejo contra. Reflejo en 4000 sin respuesta y no se encontró reflejo tampoco en 4000.

Posiblemente de audición normal porque si fuera hipoacusia, seria del tipo sensorioneural.

Curva timpanométrica

Tenemos oído derecho e izquierdo. Paciente tiene Hipoacusia de Conducción de OI, vamos a tomar reflejo:

Se puede graficar con + y – o pueden poner la

intensidad en la que les da el reflejo, AMBAS DEBEN GRAFICARSE CON EL COLOR CORRESPONDIENTE AL OÍDO.

Vamos estimular contralateralmente oído izquierdo, o sea vamos a enviar estimulo en oído derecho y vamos a evaluar en izquierdo.

Reflejo positivo . Vamos a estimular contralateralmente el oído izquierdo, es decir se enviará el estímulo por el oído derecho y vamos a evaluar el reflejo en el oído izquierdo, porque medimos vía ósea positiva. Ahora se va a estimular el oído izquierdo y vamos a evaluar el reflejo contralateral en el oído derecho, esto estará negativo.

Nos vamos a imaginar que el oído izquierdo tiene líquido, tomamos relejo ipsi en oído izquierdo, la información ingresa al oído por el conducto auditivo externo, y tiene que pasar por el oído medio para llegar a las células ciliadas, hay presencia de liquido, por lo tanto la aferencia esta afectada por ende no encontrare reflejo. Ahora reflejo ipsi oído derecho, donde no hay hipoacusia de conducción por lo tanto estimulo ipsilateralmente y encuentro presencia de reflejo. Evalúo reflejo contra izquierdo envío el estimulo por el oído derecho (su eferencia normal) eferencia del izquierdo alterada porque a pesar de que el estimulo baje si tengo liquido dentro de la caja timpánica no se generara respuesta de defensa, por lo tanto no encontrare reflejo.

Evaluación contralateral , envío estimulo oído derecho, el cual no tiene una hipoacusia de conducción, por lo tanto el estimulo auditivo subirá en forma adecuada se decusará esa información y bajará tal información (recuerden que la información baja por otra vía, la vía eferente que llega a la rama motora del facial que estimula el músculo del estribo).

No va a estar afectada hasta que llegue abajo, va a estar afectada cuando se produzca la contracción del musculo, como hay liquido dentro del sistema no se va a provocar la contracción del musculo y al no producirse no vamos a encontrar reflejo. Si yo tuviera una rigidez de la cadena oscicular, baja la información pero como la cadena está rígida no se produce la contracción del músculo, por tanto no hay reflejo. La vía eferente llega hasta la contracción del musculo, entonces el estímulo baja, como hay un problema de conducción, sube la información por vía auditiva, se decusa y baja, esa información estimula la rama motora del nervio facial ipsi y contra lateralmente, esa estimulación provoca una contracción en los músculos del estribo, hasta ahí estamos bien, pero la contracción no se va a evidenciar porque dentro de la caja timpánica hay líquido, entonces probablemente la contracción puede que no se dé.

¿Si yo tengo una hipoacusia de conducción en el OI y estimulo contra lateralmente el OD (envío el estimulo por el OI), si yo en la frecuencia de 500 hz tengo una hipoacusia de conducción de 30 dB, podría

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OD OIIpsi Contra ESTIMULO Contra Ipsi+ dB dB 500 Hz dB - dB+ dB dB 1000 Hz dB - dB

+ dB dB 2000 Hz dB - dB+ dB dB 4000 Hz dB - dB+ dB W.N dB


en algún momento llegar a superar esa conducción y provocar reflejo? Es un problema de conducción del paciente por tanto si yo supero la conducción el paciente debiese escuchar bien. Si yo supero la conducción del paciente podría encontrar reflejo, pero para poder superar eso tendría que superar los 30 dB y a demás de eso tendría que sumarle los 80 dB para poder generar la respuesta refleja al otro lado.

En el oído derecho una hipoacusia de conducción de 25 dB, provocada por ejemplo por la presencia de líquidos (imaginación, ya que generalmente es mayor). Si yo le hablo o le envío un estímulo a 25 dB el paciente no me lo va a escuchar, pero si se lo envío a 35 dB, ahí si me lo va a escuchar, pero me lo va a escuchar a 10 dB. Si yo le envío un estímulo a 60 dB, me va a escuchar mejor este estímulo, por que yo cada vez estoy superando la conducción. Se va a generar una respuesta refleja acá, o se podría generar, cuando yo envío un estímulo que podría superar a la conducción y que además alcance los 80 dB, para provocar la respuesta refleja.

No va a haber reflejo en el derecho, aunque supere la conducción por la eferencia está afectada, pero al otro lado perfectamente se podría encontrar reflejo, siempre y cuando se supere la conducción y el estímulo auditivo no supere la máxima capacidad del equipo, porque si por ejemplo, se tiene un problema conductivo de 60 dB, y mi equipo me da 120, tengo una diferencia de 60. Si mi equipo diera 150 quizás en 140 podría encontrar reflejo al otro lado, pero como tengo hasta 120 y un problemas conductivo de 60 no voy a poder estar reflejando en el otro oído.

Lo que se quiere decir, es que eventualmente si se logra superar la conducción del pacientes, podríamos encontrar probablemente reflejo contralateral, ESTO NO SE DA GENERALMENTE EN LA CLÍNICA, cuando hay un problema conductivo a un lado, generalmente no se encuentra reflejo contralateral al otro, por que obviamente el problema de conducción de 25 dB es muy poco, generalmente se encuentra a 45, 50 dB, por lo que el equipo no va a dar.Es caso (el que ya describimos) se da para hipoacusias conductivas unilaterales.

En hipoacusias de conducción de tipo bilaterales, nos vamos a encontrar con ausencia de reflejo ipsi y contralateral en AMBOS oídos, ya que hay un problema conductivo en ambos oídos, por lo tanto se afecta la aferencia y la eferencia en la trasmisión del estímulo sonoro.

Acá (diapo), tenemos una curva, fijémonos en los valores, presión – 240, está desplazado hacia los negativos. La curva B tenía que estar en – 100.

Estamos desplazados a negativo y una compliance muy baja, la gradiente esta en 0,32, la gradiente acá está en 0.20, y la gradiente acá está en 0.14. Se dijo la clase pasada que la gradiente está en estudio, por lo tanto se han encontrado correlaciones con la presencia de líquido, pero no es una seguridad. En este caso, si queremos ser más específicos podemos decir que es una curva Cs, desplazada a los negativos, y con una rigidez que provoca una baja compliance estática, pero en la observación otoscópica se encuentra abombamiento y membrana opaca entonces puede ser curva B. Entonces, en esta curva donde en ambas se encuentra presencia de líquido no se encontró reflejo ni ipsi ni contra lateral en ninguno de los dos oídos.

Hipoacusia de tipo sensorio neurales con predominio sensorial Existe daño en la cóclea, ahora si es predominio neural el daño es neural. Si hay hipoacusia neurosensorial, uno no debiese esperar reflejo porque el daño es en las células ciliadas. Sin embargo, en las sensoriales se evidencia un fenómeno que se conoce como reclutamiento donde el oído afectado se empieza comportar mejor que el otro oído. Entonces si nuestro paciente con hipoacusia neurosensorial tiene respuesta de reflejos, quiere decir que está teniendo reclutamiento, por lo tanto es una hipoacusia con predominio sensorial.

En las hipoacusias centrales o sensorioneurales de predomino neural, nos podríamos encontrar con el siguiente ejemplo: generalmente no hay presencia de reflejo, porque hay un problema que es de vía auditiva.

Pero no podríamos encontrar por ejemplo, con un proceso expansivo , con un tumor a nivel de decusación y nos podríamos encontrar con presencia de reflejo ipsilateral, pero NO CONTRALATERAL porque el problema está a nivel del cruce de la información. Esto es un caso hipotético que puede ocurrir, pero generalmente se da que el paciente con HIPOACUSIA SENSORIONEURAL NO TIENE REFLEJO ACÚSTICO.

El paciente con hipoacusia sensorial puede presentar reflejo cuando hay RECLUTAMIENTO.

Cuando estamos frente a una patología neural o retrococlear el impedanciómetro nos premite realizar una prueba que se conoce como "Deterioro del Reflejo Acústico".

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La vía auditiva o el nervio auditivo tiene la capacidad de poder adaptarse a un sonido de altas intensidades, es decir, estimulo al paciente con un sonido de 100 dB y si no tengo dificultades a nivel de vía auditiva, lo puedo escuchar todo lo que dure, si dura 5 segundos, lo escucho 5; si dura 1 minuto, lo escucho durante 1 minuto, lo importante es que la Vía Auditiva se ADAPTA.

Cuando hay problemas a nivel de vía auditiva, los pacientes tienen dificultades en esa adaptación, por tanto un sonido que se escucha puede desaparecer en cierto momento. el paciente puede decir que está escuchando el sonido y después que lo dejó de escuchar. Eso quiere decir, que la vía auditiva, o en este caso el nervio auditivo, falló frente a la adaptación del sonido, se produjo un deterioro del tono o deterioro tonal. Esto es típico de patologías retrococleares, ya que como hay una afectación del nervio auditivo el paciente genera un deterioro a partir del tono que está escuchando, es decir no lo puede escuchar durante todo el tiempo que dura.

¿Cómo podemos estudiar a través del impedanciómetro esa desadaptación o deterioro tonal?

Con la prueba de deterioro del reflejo acústico, si el paciente presenta reflejo acústico, yo voy a otra prueba del impedanciómetro que es la prueba del tondy key (no se como escribirlo) o prueba de deterioro del reflejo ¿qué hago yo? estimulo el oído contralateral durante 10 segs, sobre el nivel de reflejo acústico que obtuve, es decir, si obtuve reflejo a 80 dB, ¿Cómo evaluó yo? A 95, evaluó la adaptación que tiene el oído frente al estimulo auditivo, un paciente normal que escucha el sonido lo va a escuchar durante 10 seg., que dure, su amplitud va a hacer total de un 100% durante los 10 seg., es decir si yo a ustedes le aplico esta prueba probablemente su curva va a ser esta.

Un paciente que tiene una clara patología a nivel de nervio auditivo va a cumplir esta la amplitud del 100% debe pasar necesariamente sobre 50% eso quiere decir que el paciente se encuentra deteriorando eso quiere decir que el paciente no está escuchando el estimulo auditivo durante los 10 seg., y eso lo mide el equipo de forma objetiva no depende de la respuesta del paciente, esta prueba sólo se usa en presencia de patología de tipo retrococlear, no se utiliza en patologías de tipo sensoriales solamente para poder complementar el diagnostico de una patología retrococlear, si eso ocurre podemos estar en presencia de un proceso expansivo a nivel de corteza como por ejemplo un neuronoma del acústico , por otro lado se

han escrito una serie de curvas d reflejo acústico que se suelen asociar a las etapas tempranas de la aterosclerosis, es decir aquellas personas que han evidenciado otosclerosis por La curva audiometría, por el tímpanograma, por los estudios realizados a través de médicos se han observado este tipo de curvas en la posición del reflejo acústico, tienen distintos nombres:

Efecto on quiere decir que cuando comenzó el reflejo acústico se produjo un aumento de la complacencia, aumento la compliance estática y después bajo se provoco la mayor impedancia.

Efecto on-off, quiere decir que aumento el compliance al inicio de la prueba bajo hubo un momento de la impedancia y al final de la prueba se provoco un aumento de la complacencia.

Efecto invertido se evidencio solamente un aumento de la compliance estática no hubo un aumento de la impedancia, estas 3 curvas se suelen asociar a las etapas principales de una fasica de la aterosclerosis.

Ojo también se puede dar en hipoacusia profundas y esto solamente se da a máximas intensidades del equipo, no a 80 ni 97 sino que a mayor intensidad del equipo.

ESTUDIO DE LA FUNCIÓN TUBARIA O DE LA TROMPA DE EUSTAQUIO

Es otra prueba que se puede realizar a través del estudio de la impedanciometría. Aquí, evaluamos la funcionalidad de la tuba para determinar si el paciente tiene o no la capacidad de regularizar las presiones del oído medio en relación a las presiones atmosféricas.

La tuba, es un conducto que se extiende desde la pared anterior de la caja timpánica y que llega directamente a la rinofaringe. Se compone de una parte externa (ósea) y una interna (fibrocartilaginosa).

El diámetro o la longitud de la tuba en un niño es de 17 mm, mientras que en un adulto es de 37-38 mm. La angulación en el niño es de 10° en relación a la tuba de un paciente adulto en donde hay 30°-40°. Entonces, los niños son más permeables a cualquier tipo de infección.

Los músculos que abren y mantienen abierta la tuba auditiva son en tensor del velo palatino (abre) y el elevador del velo palatino (mantiene abierta). La

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acción de éstos, va a permitir la regularización de las presiones.

Las funciones de la tuba auditiva son: Ventilación adecuada del oído medio y las cavidades neumáticas adyacentes. Drenar y proteger la caja timpánica de cualquier tipo de infección.

Si no hay una buena regularización de las presiones en la caja timpánica, ¿qué ocurre? Imaginemos que tengo un oído con presiones (+): no regulo y no logro igualar las presiones, ¿qué sucede a nivel del oído medio? La mucosa de la caja timpánica consume oxígeno en una relación de medio mm por minuto, nosotros debemos estar ingresando constantemente oxígeno a la caja timpánica y esto lo hacemos mediante la tuba auditiva. Si no logramos ingresar oxígeno, la presión que estaba en 0, comienza a desplazarse hacia los negativos, una vez que la presión disminuye completamente, la mucosa comienza a exudar un líquido y éste comienza a llenar el oído medio, por lo tanto es importante que la tuba auditiva se encuentre en correcto funcionamiento. Cuando hay disfunción de la tuba auditiva encontramos una curva tipo C, pero si yo mantengo la disfunción tubaria de la curva se podemos trasladarnos a la curva B.

Existe una serie de pruebas para corroborar la correcta función de la tuba auditiva, estas pueden ser no electrónicas y electrónicas.

Vamos a considerar una disfunción de la tuba auditiva, cuando encontremos un desplazamiento superior a 100 ó -100 da pascales. Yo voy a evaluar el correcto funcionamiento de la tuba auditiva, mediante métodos no electrónicos, con la maniobra de valsalva y de la prueba de Toynbee. La prueba de valsalva tiene relación con el ingreso de presiones positivas a la caja timpánica. Se le pide al paciente que inspire, que obstruya sus narinas y que espire fuertemente obviamente sin botar el aire. Todo esto genera una apertura de la tuba auditiva y permite que ingrese presión positiva a la caja timpánica. Cuando se realiza una otoscopía y se le pide al paciente que haga una maniobra de Valsalva se evidencia un abombamiento de la mb. Timpánica.

Por otro lado se puede realizar la Maniobra de Toynbee, en la cual se le pide al paciente que realice varias degluciones con narinas obturadas, esta acción a diferencia de la maniobra de Valsalva comienza a sacar presión de la mb. Timpánica, por lo tanto, al realizar otoscopía la membrana se verá retraída.

Todo lo anterior es sin métodos electrónicos, sólo a través de la otoscopía con Valsalva y Toynbee.

MÉTODOS ELECTRÓNICOS: “Pruebas para evaluar función tubaria”

Existen evaluaciones tanto para timpano integro como para tímpano perforado.

Pruebas para tímpanos íntegros:

Prueba de Honjo: En ella se le pide al paciente que realice una maniobra de Valsalva, si la realiza bien debiera presentar un aumento en la presión positiva lo cual se va evidencia a través del timpanograma. Le hacemos un timpanograma al paciente y nos encontramos por ejemplo, con una presión en 50dPa. Luego de esa maniobra, se le pide al paciente que comience a realizar varias degluciones. Entonces, UNA BUENA FUNCIÓN TUBARIA va ser cuando un paciente realice un Valsalva y se genere un aumento de la presión positiva que se evidencia con el timpanograma y después cuando comience a realizar las degluciones la presión comience a variar hacia los negativos.

Lo que se evidencia con el timpanograma, y después con las funciones comienza a variar la presión hacia los negativos, esto ya que ingrese mas presión a la cavidad timpánica = buena función tubaria. En cambio en una función tubaría parcial, se evidencia en un aumento de presión positiva en el interior del oído, pero se desplazo muy levemente hacia los negativos cuando se produjo la deglución. Mientras que una mala función tubaria no se evidencia ningún cambio de presión luego de generar una maniobra de Valsalva.

La realización muy continua de la maniobra de Valsalva, puede generar un daño en la indemnidad de la membrana timpánica, ya sea perforación o desplazamiento de esta, por lo tanto si existe mucho dolor debo detener la práctica de estas maniobras.

Pero si yo quiere evaluar función de tuba auditiva, puedo realizar dos pruebas Toynbee y Valsalva, y en caso de que esta ultima cause mucho dolor, puedo realizar la maniobra de Toynbee y pido al paciente que degluta, pero debemos tener claro que el cambio de presiones se observa mucho mejor en el ingreso de presiones positivas (maniobra de Valsalva) que cuando se ingresan presiones negativas.

En este caso y al realizar un timpanograma, nos encontramos con un paciente con curva tipo C, y si el paciente posee una buena función tubaria,

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debiéramos evidenciar un cambio de presión hacia los positivos.

Por otro lado, también poseemos otros métodos para evaluar función tubaria en membrana perforada:

- Prueba de Honjo, a través de maniobra de Valsalva- Maniobra de Toynbee- Prueba de inflación y deflación

Maniobra de ValsalvaEl paciente posee una perforación timpánica,

por lo que yo genero presiones dentro del oído, a través del equipo, presión dentro del conducto y, como hay perforación timpánica, lo que hago es colocar la sonda y generar presión dentro del oído. Entonces, le pido al paciente que haga maniobra de valsalva. Tras realizarla, si la tuba funciona adecuadamente, la presión negativa se debiese ir al 0 y de éste a presiones (+) porque estoy ingresando mayor cantidad de presión dentro del oído a través de la tuba y, como yo tengo la sonda funcionando puedo hacer la medición.

Maniobra de ToynbeeIngreso presión positiva y le pido al paciente

que comience a tragar, nuevamente con las líneas obturadas.

¿Qué debiese ocurrir? Que las líneas positivas van a ir al cero y podrían pasar hacia los negativos.

Prueba de inflación y deflaciónIngresamos presión positiva, y le pedimos al

paciente que trague 5 veces con un intervalo de 1 seg. Entre cada deglución. Observamos cómo varía la presión en la máquina.

Generamos -200 de presión y le pido al paciente que trague 5 veces con un intervalo de 5 seg, entre cada una, pero esta vez no traga aire, sino agua. Si tengo una tuba buena, ambas presiones se van a 0; si es parcial o regular, una de las presiones puede llegar a cero y la otra no va a llegar a 0 en forma adecuada; si tengo una tuba mala, ninguna presión va a llegar a 0.

El equipo nos entrega un gráfico y nosotros lo analizamos y lo calificamos como mala, regular o buena.

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