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Enfermedad CelíacaEnfermedad Celíaca
Redimensión de los trastornos relacionados al glutenrelacionados al gluten
Dra. Paula ReyAteneo IDIM
Mayo 2013
INCREMENTO EN LOS GASTOS QUE OCASIONA LA DLG
• Mayor porcentaje de la población involucrada
• Alergias a las harinas que deciden DLG• Alergias a las harinas que deciden DLG
• Sensibilidad al gluten
• Dieta saludable
Epidemiología, USA 2012 AMERICAN JOURNAL OF GASTROENTEROLOGY,
DR. RUBIO TAPIA
• 7800 pacientes consecutivos estratificados por edad y raza (sin Bp) por edad y raza (sin Bp)
• Anticuerpos ATG 49+• EMA 30+ (seguro celíacos)• Prevalencia 0.7% • 55 reportaron DLG 0.6%
Gluten
TODOS TENEMOS REACCIONES POR EL GLUTEN Tipos de reacciones:• No autoinmunidad no alergia : sensible al gluten. No
EC (5-10%)• Autoinmunidad + : EC (1%)• Autoinmunidad + : EC (1%)• Alergia : mediada por IgE (raro, 0.1%)• Prolaminas tóxicas: gliadina y glutenina
NUEVOS PARADIGMAS I
OSLO Grupo de consenso Gut, 2012
• ENFERMEDAD CELIACAEnf sistémica con inflamación crónica de origen autoinmune en individuos genéticamente susceptibles autoinmune en individuos genéticamente susceptibles (HLA DQ 2/8) que afecta al intestino delgado y es desencadenada por la ingestión de gluten.
EC nuevos paradigmas II
• Avena : no contiene prolaminas. No es tóxica. No tiene los epitopes que desencadenan el fenómeno inmunológico
• Muy raro: Hay un grupo de celíacos que si son susceptibles.susceptibles.
• En Argentina: Contaminación cruzada, alto riesgo si no se evita. (rotación de terrenos de cultivo, almacenamiento, procesamiento de materias primas, transporte)
EC nuevos paradigmas III
• Enteropatía característica no es imprescindible• Fenómenos de inmunidad adaptativa (48 genes
reguladores del HLA)• Autoinmunidad • Formas clínicas : A. SINTOMATICA (por lo gral GI)
B. SUBCLINICA (inesp. anemia, hipotiroidismo)
C. POTENCIAL (sintomas GI, Ac+ con Bp normal) Portadores
D SENSIBILIDAD AL GLUTEN NO CELIACA (Ac neg, Bp normal, Rta+ a DLG, puede o no tener síntomas GI, Ac Antigliadina a veces +)
Biopsia como patrón de oro I
ARGUMENTOS A FAVOR:• Clasificación de Marsh: Atrofia de vellosidades
debe ser a partir de tipo III• Comprueba la enteropatía y establece • Comprueba la enteropatía y establece
diagnóstico diferencial• Utilidad si Ac negativos por déficit de IgA total• Seguimiento para asegurar adherencia a DLG
Biopsia como patrón de oro II
Consenso Europeo de GE Pediátrica
• Biopsia en niños
• Si presentan síntomas con Ac dudosos• No es necesaria si la titulación de ATG sigue
positiva con una dilución mayor a 10 veces los positiva con una dilución mayor a 10 veces los valores dados como positivos
• La presencia de EMA + da diagnóstico de certeza
Biopsia como patrón de oro III
• Actualmente Ac más específicos DPG IgA/G, péptidos deaminados de la gliadina
• Dr Litwin: Ac a dosar: ATG IgA EMA IgADPG IgG (para detectar a los que tienen DPG IgG (para detectar a los que tienen déficit de IgA total)
• Daño histológico en parches y variado• Fallas en la interpretación de la histología• Experiencia del patólogo
Biopsia como patrón de oro IV
ARGUMENTOS EN CONTRA:• Requiere sedación • Fallas de toma de muestra y en su lectura• Variabilidad lesional en la misma biopsia • Variabilidad lesional en la misma biopsia
(tejido normal y distintos grados de compromiso del tejido en la misma muestra de biopsia)
• Lesiones limitadas al bulbo duodenal y no se biopsia esa zona
Conclusiones Biopsia diagnóstica
SI • FALTA DE RESPUESTA ANTE DLG• DISCORDANCIA DE LOS AC
NO• Ac ATG de inicio mayor a 100• 2 Ac positivos
Dosaje de Anticuerpos
• 20-40% de discordancia entre +/- con la misma muestra en distintos laboratorios
• Pedir varios Ac permite asegurar detección Medición de Ac combinados mayor valor predictivo predictivo
• Diferencias entre las técnicas y Kits usados• Estudios con Bp +: alto valor predictivo
dosaje de Ac DPG IgA mayoritariamente en sintomáticos
SEGUIMIENTO DE LA EC I
• Datos de Ac: 50% no negativiza al año pero su descenso implica mejoría
• Todos los estrictamente cumplidores de la DLG deben ser negativos a los 4 añosla DLG deben ser negativos a los 4 años
• La serología no es sensible a trasgresiones aisladas (no es lo ideal)
• 40% mantiene daño histológico aun bajo DLG
SEGUIMIENTO DE LA EC II
• FACTORES GENETICOS: 48 genes moduladores del HLA característico condicionan el pleomorfismo en el daño histológico y en las diferencias en los Ac
• GLUTEN CONSUMIDO diferencias en el • GLUTEN CONSUMIDO diferencias en el ingreso total
• TIEMPO DE EXPOSICIÓN al gluten• Ante IgA total disminuída medir Ac DPG
IgG
DIETA LIBRE DE GLUTEN
• MENOR ASOCIACIÓN CON ENFERMEDADES AUTOINMUNES
• MENOR ASOCIACIÓN CON MALIGNIZACION DEL INTESTINO
• MENORES SINTOMAS INESPECIFICOS• MENORES SINTOMAS INESPECIFICOS• MEJOR CALIDAD DE VIDA A LARGO PLAZO• MENOR HIPERPARATIROIDISMO
SECUNDARIO RELATIVO CON MENOR RIESGO DE FRACTURAS PERIFERICAS
DAÑO ESQUELETICO y EC I
• 30-50% según distintas series es la prevalencia de la osteopenia/osteoporosis en los pacientes celíacos
• Las fracturas periféricas son pueden ser las forma de presentación inicial de una EC (hiperparatiroidismo secundario)(hiperparatiroidismo secundario)
• La DLG mejora la DMO en la mayoría pero no la normaliza siempre
• La hipocalcemia puede se una forma de respuesta ante OP con EC desconocida e inicio de bisfosfonatos
DAÑO ESQUELETICO y EC II
Qué no sabemos • Porqué no todos los celíacos tienen
osteopenia/OP• ¿Debemos a todos los pacientes con • ¿Debemos a todos los pacientes con
osteoporosis descartarles EC? • Cuáles son los factores que aseguran
ganancia de la DMO con DLG• Eficacia de drogas osteoactivas en EC
IOFINTERNATIONALOSTEOPOROSIS
FOUNDATION
¿Cómo mejorar la masa ósea del paciente celíaco?
Dieta libre de gluten Intervención farmacológica
Dra Paula ReyDra Paula ReyDra Paula ReyDra Paula Rey
Instituto de Investigaciones Metabólicas, Dr ZanchettaInstituto de Investigaciones Metabólicas, Dr ZanchettaInstituto de Investigaciones Metabólicas, Dr ZanchettaInstituto de Investigaciones Metabólicas, Dr Zanchetta
3era Jornada de Osteoporosis y enfermedad celíaca 3era Jornada de Osteoporosis y enfermedad celíaca 3era Jornada de Osteoporosis y enfermedad celíaca 3era Jornada de Osteoporosis y enfermedad celíaca
26 de octubre de 201226 de octubre de 201226 de octubre de 201226 de octubre de 2012
Tratamiento de la enfermedad Tratamiento de la enfermedad Tratamiento de la enfermedad Tratamiento de la enfermedad celíacacelíacacelíacacelíaca
• Dieta libre de gluten• Aporte de calcio y vitamina D• Ejercicio que aumente masa muscular• Evitar tóxicos para la salud ósea como • Evitar tóxicos para la salud ósea como
tabaco y alcohol• Considerar tratamiento osteoactivo si no
mejora la densidad mineral ósea que exponga a riesgo de fracturas
Dieta libre de glutenDieta libre de glutenDieta libre de glutenDieta libre de gluten
• Oportunidad de mejorar la densidad mineral ósea (70% mejoran)
• Tiempo necesario: 1-2 años para recuperar la capacidad de las vellosidades intestinales de absorción correctade absorción correcta
• Seguimiento bioquímico para frenar hiperparatiroidismo secundario y reponer vitamina D
• Control con densitometría ósea para intervenir ante falta de respuesta por dieta inadecuada
Dieta libre de gluten: Impacto en la densidad mineral Dieta libre de gluten: Impacto en la densidad mineral Dieta libre de gluten: Impacto en la densidad mineral Dieta libre de gluten: Impacto en la densidad mineral ósea de niños y adolescentes. Blazina, Bone 2010ósea de niños y adolescentes. Blazina, Bone 2010ósea de niños y adolescentes. Blazina, Bone 2010ósea de niños y adolescentes. Blazina, Bone 2010
• Indice de masa corporal
• Calorias ingresadas
• Ingreso de calcio
• Ingreso de calcio corregido
Variación estacional Variación estacional Variación estacional Variación estacional de de de de la vitamina Dla vitamina Dla vitamina Dla vitamina D
Cambios en la densidad Cambios en la densidad Cambios en la densidad Cambios en la densidad mineral mineral mineral mineral óseaóseaóseaósea
Conclusiones:Conclusiones:Conclusiones:Conclusiones:
• Mayor riesgo de presentar menor densidad ósea• Medición de la densidad ósea en Ac positivos• Riesgo aun mayor ante menor ingesta de calcio y
deficiencia de vitamina D• Dieta libre de gluten debe ser estricta con ajuste • Dieta libre de gluten debe ser estricta con ajuste
especial de ingreso de calcio y aporte farmacológico de vitamina D, principalmente en las estaciones del año con menor exposición solar
Dieta libre de gluten: Dieta libre de gluten: Dieta libre de gluten: Dieta libre de gluten: Densidad Densidad Densidad Densidad mineral ósea en mujeres con mineral ósea en mujeres con mineral ósea en mujeres con mineral ósea en mujeres con
Enfermedad celíaca. Enfermedad celíaca. Enfermedad celíaca. Enfermedad celíaca. PassanantiPassanantiPassanantiPassananti, , , , DigestiveDigestiveDigestiveDigestive liverliverliverliverDiseaseDiseaseDiseaseDisease, 2012, 2012, 2012, 2012
• Seguimiento de dos grupos de mujeres de iguales características a 2 años (n=48) y a 5 años (n=47)2 años (n=48) y a 5 años (n=47)
• Densidad mineral ósea basal y a 2 y 5 años de cumplir dieta libre de gluten con anticuerpos negativos
• Mejoría significativa de la densidad mineral ósea en ambos grupos
Densidad mineral ósea y dieta libre de Densidad mineral ósea y dieta libre de Densidad mineral ósea y dieta libre de Densidad mineral ósea y dieta libre de gluten en mujeres celíacas, resultadosgluten en mujeres celíacas, resultadosgluten en mujeres celíacas, resultadosgluten en mujeres celíacas, resultados
TRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTO
RESTABLECIDA LA ABSORCIÓN INTESTINAL :LAS PAUTAS SON IGUALES A LAS
OSTEOPOROSIS SIN MALABSORCIÓN (Bikle, Marcus, 2008)
• SUPLEMENTACIÓN CON CALCIO Y VITAMINA D• EJERCICIOS CON SOPORTE DE PESO• EJERCICIOS CON SOPORTE DE PESO• EVITAR TABAQUISMO Y EXCESO DE ALCOHOL• TRATAMIENTO ESPECÍFICO: BISFOSFONATOS,
RALOXIFENO, CALCITONINA, TERIPARATIDE, RANELATO DE ESTRONCIO, ESTRÓGENOS.
SUPLEMENTACIÓN CON CALCIO Y SUPLEMENTACIÓN CON CALCIO Y SUPLEMENTACIÓN CON CALCIO Y SUPLEMENTACIÓN CON CALCIO Y VITAMINA DVITAMINA DVITAMINA DVITAMINA D
• LA DIETA SERÍA SUFICIENTE (Marcus)• SOLO PARA LOS QUE NO NORMALIZAN
PARÁMETROS FOSFOCÁLCICOS• DOSIS: 1-2G/día TOLERANCIA? DIETA
CON CALCIO + APORTE CON CALCIO + APORTE FARMACOLÓGICO (¿SAL DE CALCIO A ELEGIR?) CONSIDERAR *CALCIURIA
*INTOLERANCIA A LACTOSA
• 15 MINUTOS/día DE SOL Y/O APORTE SEGÚN DÉFICIT (OBJETIVO: >30-40 ng/ml)
EJERCICIOEJERCICIOEJERCICIOEJERCICIO
• SOPORTE DEL PROPIO PESO• RECOMENDACIONES SEGÚN LA
EDAD Y LA PATOLOGÍA ARTICULAR DE BASEARTICULAR DE BASE
• APARATOS Y PESAS DE POCO PESO PARA TONIFICACIÓN MUSCULAR
• GIMNASIA DANZA• CAMINATAS
EVITAR TABACO/ALCOHOLEVITAR TABACO/ALCOHOLEVITAR TABACO/ALCOHOLEVITAR TABACO/ALCOHOL
IMPORTANTE PARA EDUCAR:1. EL TABACO :
*ACELERA LA EDAD DE LA MENOPAUSIA, ANTICIPA HIPOESTROGENISMO
*ES CAUSA PER SÉ DE *ES CAUSA PER SÉ DE MALABSORCIÓN DE CALCIO
2. EL ALCOHOL : *ACCIÓN DIRECTA DEPRESION
OSTEOBLÁSTICA*ACCIÓN INDIRECTA MALNUTRICIÓN Y
PROPENSIÓN A CAÍDAS
TRATAMIENTO TRATAMIENTO TRATAMIENTO TRATAMIENTO DETERMINAR DETERMINAR DETERMINAR DETERMINAR RIESGORIESGORIESGORIESGO
CON FRACTURAS VERTEBRALES SIN FRACTURAS VERTEBRALES
BAJO RECAMBIO ALTO RECAMBIO BAJO ALTOBAJO RECAMBIO
TERIPARATIDE
ESTRONCIO
ALTO RECAMBIO
BIFOSFONATOS
(ZOLEDRONATO)
CALCITONINA
DENOSUMAB
BAJO RECAMBIO
ALTORECAMBIO
ESTRONCIO BIFOSFONATOS
RALOXIFENO
ESTRÓGENOS
DENOSUMAB
¿QUE SABEMOS?
• 30% DE CELÍACOS TIENEN MENOR DMO (PREVALENCIA DE OSTEOPENIA/OP EN EC)
• OSTEOPOROSIS Y/O FRACTURAS POR FRAGILIDAD PUEDEN SER LA FORMA DE PRESENTACIÓN DE LA CELIAQUÍACELIAQUÍA
• LA HIPOCALCEMIA POR BIFOSFONATOS PUEDE DARSE EN EC NO DIAGNOSTICADA
• LA DIETA LIBRE DE GLUTEN MEJORA LA DMO PERO NO LA NORMALIZA EN TODOS LOS PACIENTES CELÍACOS
¿QUÉ NO SABEMOS?
• PORQUÉ NO TODOS LOS CELÍACOS TIENEN OSTEOPOROSIS
• REAL INCIDENCIA DE ENFERMEDAD CELÍACA EN HOMBRES Y MUJERES CON OSTEOPOROSISOSTEOPOROSIS
• FACTORES QUE ASEGURAN LA GANANCIA DENSITOMÉTRICA CON LA DIETA LIBRE DE GLUTEN
• EFICACIA DE DROGAS OSTEOESPECÍFICAS
GRACIAS