trastornos y enfermedades relacionadas con la ingesta de gluten
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ÁREA DE SALUD
TÍTULO DEL PROYECTO FINAL
Los trastornos y enfermedades relacionados con la ingesta de gluten: desde la
celiaquía al autismo. El rol de la alimentación libre de gluten en la prevención y
terapia de los mismos.
Tesis para optar al grado de:
Máster Internacional en Nutrición y Dietética
Presentado por:
Flisi Isabella
COSNMND1037625
Director:
Anna Maria Costa
Bogotá, Colombia
18 Noviembre 2013
Firma:
RESUMEN o ABSTRACT
Debido al incremento significativo de la población que presenta una sintomatología
relacionada con la ingesta de gluten, este trabajo se propone, como objetivo
principal, hacer una recopilación de las informaciones académicas relativas a las
enfermedades y los trastornos que se benefician de la exclusión de los alimentos
con gluten de la dieta. Por lo tanto, se investigarán las posibles causas por las
cuales la sintomatología relacionada con la ingesta de gluten está aumentando. Se
investigarán la enfermedad celiaca, la alergia al trigo, la sensibilidad al gluten no
celiaca, el síndrome del intestino irritable y el autismo con el fin de entender mejor
la relación entre el gluten y estas patologías. Cada una de estas patologías
presenta una relación diferente con la ingesta de gluten, así como sintomatologías
y tratamientos distintos.
En el trabajo se brindan consejos y recomendaciones para llevar a cabo una dieta
libre de gluten de manera segura y garantizando una alimentación equilibrada y
saludable. También se dedicará un amplio espacio a los estudios más actuales
que proponen nuevas terapias para el tratamiento de la enfermedad celiaca.
Debido a la alta prevalencia de la enfermedad celiaca y otros trastornos
relacionados y al consumo siempre más alto de gluten, la prevención asume un
aspecto central. En conclusión, el proyecto muestra como, por una serie de
razones, el gluten está teniendo un impacto mayor hoy en día y se recomienda
cómo reducir el impacto de los trastornos relacionados. En consecuencia, se
elaboran una serie de recomendaciones con el objetivo de informar toda la
población, y especialmente a los sujetos con mayor riesgo de padecer de
enfermedad celiaca. Específicamente se recomienda: el uso de ciertas cepas de
probióticos y prebióticos, el mantenimiento la lactancia materna durante los
primeros seis meses de vida, introduciendo el gluten gradualmente, escoger
variedades de trigo menos tóxicas y limitar el consumo de gluten.
La metodología utilizada es una exhaustiva investigación bibliográfica con
comparaciones de diferentes estudios científicos.
ÍNDICE
INTRODUCCIÓN .................................................................................................... 1
MARCO TEÓRICO ................................................................................................. 4
CAPÍTULO 1. EL IMPACTO DEL GLUTEN EN LA HISTORIA ............................. 5
1.1. Historia y epidemiologia de la enfermedad celiaca ................................. 5
1.1.1. Lactancia materna ................................................................................ 7
1.1.2. Toxicidad del trigo moderno ................................................................ 9
1.1.3. Aumento del consumo de gluten en la dieta moderna .................... 12
1.2. Epidemiologia de la enfermedad celiaca ................................................ 12
CAPITULO 2. LA ENFERMEDAD CELIACA ....................................................... 18
2.1. Patogenia, clasificación y cuadro clínico de la celiaquía ...................... 19
2.1.1. Clasificación de la celiaquía .............................................................. 21
2.1.2. Síntomas .............................................................................................. 22
1.2. Manifestaciones extra-digestivas de la enfermedad celíaca ................. 25
2.3. Diagnóstico de la enfermedad celiaca .................................................... 27
2.3.1. Clínica .................................................................................................. 29
2.3.2 Anticuerpos ............................................................................................ 33
2.3.3. Genética ............................................................................................... 35
2.3.4. Biopsia duodenoyeyunal ....................................................................... 36
CAPITULO 3. ENFERMEDADES Y PATOLOGIAS QUE SE PUEDEN
BENEFICIAR DE LA DIETA SIN GLUTEN .......................................................... 40
3.1. Alergia al trigo ........................................................................................... 41
3.2. Sensibilidad al gluten no celiaca (SGNC) ............................................... 46
3.3. Síndrome del intestino irritable (SII) ........................................................ 49
3.4. Autismo ...................................................................................................... 51
3.4.1. Generalidades y bases para la adopción de dietas y tratamientos
biológicos ...................................................................................................... 52
CAPITULO 4. TRATAMIENTOS Y NUEVAS PERSPECTIVAS PARA LA
ENFERMEDAD CELIACA Y OTROS TRASTORNOS RELACIONADOS CON LA
INGESTA DE GLUTEN ......................................................................................... 62
4.1. El tratamiento de la enfermedad celiaca ................................................. 62
4.1.1. Dieta sin gluten ................................................................................... 67
4.2. Nuevas estrategias terapéuticas y experimentaciones ......................... 74
4.4 Probióticos y prebióticos .......................................................................... 77
4.5. Prevención ................................................................................................. 82
4.5.1. Lactancia ............................................................................................. 83
4.5.2. Parto ..................................................................................................... 83
4.5.3. Infecciones .......................................................................................... 84
4.5.4. Ingesta de gluten ................................................................................ 85
4.5.5. Microbiota ............................................................................................ 86
CAPÍTULO 5. CONCLUSIONES GENERALES ................................................... 87
CAPITULO 6. RECOMENDACIONES .................................................................. 90
BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................... 92
1
INTRODUCCIÓN
Las dietas lastimosamente a veces se vuelven una moda y las personas que no
reciben el apoyo de profesional sanitario especializado en Nutrició y Dietética
ignoran los reales beneficios o efectos negativos de las mismas.
Hoy en día, por ejemplo, se escucha mucho hablar de la dieta sin gluten. Se trata
de una dieta muy restrictiva que tiene un impacto muy grande sobre la calidad de
vida de las personas que la practican, sea por el alto coste de los productos sin
gluten, sea por la dificultad de conseguir alimentos aptos, sobre todo fuera del
hogar o en los países económicamente y tecnológicamente menos avanzados.
Cuando hablamos de dieta sin gluten la mayoría de las personas la relacionan a la
enfermedad celiaca. Sin embargo, la enfermedad celiaca no es la única patología
que implica como tratamiento la eliminación de los alimentos con gluten de la
dieta.
Se estima que la dieta sin gluten tiene (y tendrá) un impacto siempre mayor en los
próximos años. Actualmente, una de cada 100 personas sufre la celiaquía.
Mientras que las personas con sensibilidad al gluten, pero sin enfermedad celiaca,
se supone ser 5 o 6 veces mayores.
Debido al aumento significativo de los sujetos que presentan una sintomatología
relacionada con la ingesta de gluten, este trabajo se propone como objetivo
principal hacer una recopilación de las informaciones técnico-científicas existentes
hasta actualmente, sobre estas enfermedades y/o trastornos.
Como se observará más adelante, faltan aún estudios concluyentes sobre la
relación entre el gluten y los pacientes no celiacos que, sin embargo, presentan
una sintomatología relacionada con la ingesta de gluten.
En un contexto en el cual todavía faltan evidencias y consensos de las sociedades
científicas y médicas, es importante recopilar los estudios disponibles para ayudar
en el esclarecimiento de los impactos del gluten en diferentes sujetos. En
particular, debido al alto impacto no solo de la enfermedad celiaca, sino también
de otros trastornos relacionados con el consumo de gluten, se hace urgente
2
analizar las terapias y las nuevas técnicas de prevención. Actualmente se está
reconociendo en el campo médico que la reacción al gluten no se encuentra solo
en la enfermedad celiaca. Hoy en día es ampliamente aceptado un espectro de
trastornos relacionados con el gluten.
El primer capítulo será dedicado al estudio de la epidemiologia de la enfermedad
celiaca y de las posibles causas que la generan. Este análisis nos permitirá
entender mejor las posibles razones que han llevado en los últimos años a hablar
de una epidemia celiaca. Este análisis servirá también para comprender, como a
través de un proceso de transformación y selección del trigo, ha aumentado la
toxicidad del mismo, lo cual puede conllevar a una menor tolerancia, no sólo por
parte de las personas con predisposición celiaca, sino también por otros sujetos.
Una de las posibles explicaciones que se plantea desde el principio de este trabajo
es la selección de variedades de trigo con mayor contenido de gluten que se ha
dado en los últimos siglos, hasta a llegar a la situación actual en la cual el
consumo de trigos es limitado principalmente a trigos de tipo esaploide.
Al parecer varios individuos tienen mayor riesgo de ser susceptibles a alguna
forma de reacción al gluten, así como muchos individuos presentan mejoras en su
estado de salud eliminando el gluten de su dieta a pesar de no presentar síntoma
o predisposición a la enfermedad celiaca.
En el segundo capítulo se dedicará enteramente al estudio de la enfermedad
celiaca. Siendo la enfermedad celiaca la enfermedad crónica autoinmune con
mayor incidencia, es importante dedicar un capitulo especifico a un análisis
detallado de la misma. Además, el diagnostico de la misma no es muy sencillo
debido a la grande gama de síntomas intestinales y extraintestinales que puede
presentar dicha enfermedad. Se dedicará mucha atención, tanto al diagnostico
como a la sintomatología.
3
En el tercer capítulo, se tratará de analizar los efectos benéficos de una dieta sin
gluten en pacientes con otros trastornos y no afectados por enfermedad celiaca.
Debido a la creciente importancia que el gluten está teniendo en las dietas
modernas, recientemente se han desarrollado diferentes estudios con el fin de
determinar si la ingesta de gluten puede producir síntomas en individuos no
celiacos. Se analizan las siguientes enfermedades y trastornos: sensibilidad al
gluten no celiaca, alergia al trigo, síndrome intestino irritable y autismo.
En el cuarto y último capítulo se brindarán las indicaciones terapéuticas en caso
de enfermedad celiaca, y en los casos de los otros trastornos analizados.
Las mejoras y los avances en la medicina, sobre todo en los últimos 20 años, han
mostrado que la celiaquía es, en realidad, una enfermedad muy difusa y con un
impacto significativo sobre la salud pública.
En detalle se explicará cuáles alimentos eliminar de la dieta y cómo organizar una
dieta equilibrada y completa, a pesar de la ausencia de alimentos con gluten en la
misma.
También se dedicará un amplio espacio a los estudios más actuales que proponen
nuevas terapias para el tratamiento de la enfermedad celiaca y de las patologías
relacionadas con la ingesta de gluten. Un espacio especial se dedicará al estudio
de los efectos de los productos probióticos y los prebióticos.
El objetivo último de este trabajo es sugerir que, debido a la alta incidencia de la
enfermedad celiaca y otros trastornos relacionados y al consumo siempre más alto
de productos que contienen gluten, la prevención asume un aspecto central.
4
MARCO TEÓRICO
En este trabajo se analizan las enfermedades relacionadas con la ingesta de
gluten, con el fin no sólo de entender las razones del rápido aumento de las
mismas sino, también, de sugerir estrategias de prevención para el futuro.
En el primero capitulo se define la situación epidemiológica relacionada con la
enfermedad celiaca y se estudian las distintas posibles causas de la misma.
En el segundo capítulo se estudia en detalle la enfermedad celiaca, siendo ésta
una enfermedad relacionada con la ingesta de gluten que conlleva a
consecuencias muy graves. Se dedica mucho espacio al diagnóstico de la misma
porque, a pesar de tener varias herramientas a disposición para le diagnostico, la
enfermedad celiaca sigue siendo subdiagnosticada.
En el tercer capítulo se analizar las otras enfermedades relacionadas con la
ingesta de gluten. Para el presente estudio se seleccionaron cuatro trastornos: el
síndrome del intestino irritable, el autismo, la alergia al trigo y la sensibilidad al
gluten no celiaca. Cada una tiene un diagnostico y una sintomatología específica,
por lo cual se dedica un apartado especial al estudio detallado de cada
enfermedad.
El cuarto capítulo se enfoca a la elaboración de recomendaciones para la
prevención de la enfermedad. Las recomendaciones son elaboradas tras
unestudio y valoración de las últimas técnicas disponibles y de los resultados de
las investigaciones y experimentos más recientes.
5
CAPÍTULO 1. EL IMPACTO DEL GLUTEN EN LA HISTORIA
1.1. Historia y epidemiologia de la enfermedad celiaca
Para comprender completamente el impacto que puede tener en el futuro la
enfermedad celiaca es imprescindible reconstruir la epidemiologia y el impacto que
esta enfermedad ha tenido a lo largo del tiempo.
En primer lugar recordar que la enfermedad celiaca es la intolerancia permanente
al gluten.
El gluten es una es una glicoproteína que se encuentra en varios cereales. El
gluten está compuesto de gliadina y glutenina. La funcionalidad de esta molécula
es brindar elasticidad a la masa de harina, permitiendo que, a través de
la fermentación, el pan obtenga volumen. En resumen, la consistencia elástica y
esponjosa de los panes y masas horneadas se debe a la presencia del gluten. El
gluten en sí no es una sustancia dañina. Por lo contrario, el gluten contiene
cantidades muy bajas de grasa total y de tipo insaturado; conteniendo,
principalmente ácido linoleico. Además contiene vitaminas importantes para la
salud, como las vitaminas B1, B2 y niacina, y folatos. También contienen algunos
minerales, como calcio, hierro y zinc.
Los cereales que contienen gluten son:
Trigo
Espelta
Centeno
Cebada
Avena
Kanuth
Triticale
Los cereales que naturalmente no contienen gluten son:
Trigo sarraceno
Maíz
6
Quinoa
Amaranto
Arroz
Mijo
La ingesta de gluten no ha sido constante en el tiempo, sino que ha variado
dependiendo de las áreas geográficas, del clima y del tipo de sociedades y de
trabajos que desarrollaban las mismas. Entender la distribución y la difusión de
esta enfermedad en la historia puede ayudarnos a entender el posible desarrollo
futuro de la misma y elaborar hipótesis y predicciones. Así mismo, nos permitirá
elaborar recomendaciones para la prevención a largo plazo.
El diagnostico de la celiaquía se basa en específicos marcadores serológicos y de
genes de predisposición, además de la lesión de la mucosa intestinal.
Lastimosamente es imposible tener estas informaciones de las poblaciones
pasadas. En consecuencia, el estudio de la epidemiologia celiaca en la antigüedad
se hará tomando en consideración a la distribución de esta enfermedad y un
análisis de los factores ambientales relacionados.
A pesar que es posible pensar que, con el aumento de las migraciones, la
redistribución de los genes de predisposición (HLA-DQ2 y/o DQ8) han producido
una redistribución significativa de la enfermedad celiaca a través de este estudio
revisaremos el impacto de la enfermedad celiaca en los siglos asumiendo que la
distribución de la componente genética de predisposición a la celiaquía no se haya
modificado en el tiempo.
En primer lugar, es importante recordar que la cantidad y el tipo de gluten ingerido
juegan un rol importante en el desarrollo de la enfermedad celiaca. Por ello, un
estudio epidemiológico debe tomar en consideración la historia de la alimentación
en los diferentes continentes y las especificidades climáticas locales.
Hoy en día el trigo es el segundo cereal más producido en el mundo (el primero es
el arroz).
7
En el presente capitulo estudiaremos el impacto que tienen diferentes factores
ambientales en el desarrollo de la enfermedad celiaca. En primer lugar se tomarán
en cuenta los efectos de la lactancia materna, el aumento de las cantidades de
gluten ingeridas y las modificaciones en el tipo de gluten que es ingerido.
1.1.1. Lactancia materna
A pesar que hoy en día hay estudios distintos que confirman el efecto protector de
la lactancia materna para el desarrollo de la enfermedad celiaca, no existe una
literatura concluyente al respecto. Sin embargo, en una revisión sistemática de
trabajos relacionando la alimentación del recién nacido y el desarrollo de la
enfermedad celiaca, las conclusiones apuntan que para disminuir el riesgo de
enfermedad celiaca parece razonable evitar la introducción precoz (antes de los
cuatro meses) o tardía (después de los 7 meses) del gluten, teniendo la
precaución de introducirlo de forma gradual y manteniendo la lactancia materna al
menos hasta un mes después de la introducción del gluten ya que puede
colaborar a obtener respuestas tolerológicas a los antígenos orales.
Recientes estudios han demostrado que la leche materna contiene además cepas
del grupo bacteriano Bifidobacterium, los cuales ejercen un efecto protector frente
al desarrollo de la enfermedad celiaca (Sanchez 1 2011).
De acuerdo con Vitoria Cormanzana et al., 2013:
No está claro cuáles son los factores que confieren esta protección a la lactancia
natural. Posiblemente, moléculas inmunomoduladoras y factores de crecimiento
presentes en la leche materna, pueden mejorar la tolerancia oral al gluten.
Asimismo, la lactancia protege de infecciones gastrointestinales, que pueden
inducir un ambiente pro inflamatorio en el intestino2.
En un estudio desarrollado en un grupo de 141 niños con previa biopsia que
demostró presencia de enfermedad celiaca, se han encontrado diferencias
significativas dependiendo de la historia nutritiva del niños en los primeros meses
8
y años. Exclusivamente los pacientes que habían recibido leche maternal eran
menos predispuestos a problemas de crecimiento (69% vs 88%, p<0,05) y baja
estatura (37% vs 62%, p<0,05), y presentaban una tasa más relevante de
síntomas atípicos (p<0,01). El estudio permitió concluir que la lactancia materna
puede contribuir a manifestaciones atípicas de la enfermedad celiaca y puede
causar un retraso en el diagnóstico de la misma (D’Amico3 2005).
Otro estudio llevado a cabo en Suecia ha desarrollado una investigación en dos
fases, sobre grupos de personas nacidas durante la llamada “epidemia” celiaca en
Suecia (1993) y niños nacidos después de la epidemia, a partir del 1997 (Carlssol
et al.4 2013). Entre los años 1984 y 1996, en niños menores de dos años, la
enfermedad celiaca ha tenido una incidencia 4 veces mayores a la esperada. Al
verse afectados sobre todo los niños menores de dos años empezaron a
sospechar que el aumento fuera relacionado con un cambio en las prácticas y
recomendaciones de la alimentación temprana de los recién nacidos. Han sido
analizadas muestras de sangre y los niños con resultados positivos han sido
remitidos a biopsia. En segundo lugar se han analizado las costumbres y la
historia nutritiva de los pacientes a través de cuestionarios. En total la prevalencia
de enfermedad celiaca era de 29 entre 1000, en los nacidos en 1993, y 22 entre
1000 por los nacidos en 1997. Se concluyó que los niños nacidos en 1997
presentaban un riesgo menor de padecer de enfermedad celiaca. La población
base difería en el tipo de nutrición que recibían los niños. La duración de lactancia
materna era respectivamente de 7 y 9 meses en los niños nacidos en 1993 y en
1997, respectivamente. La edad promedio de introducción del gluten en la dieta
era de 5 meses en ambos grupos de estudio. Sin embargo el porcentaje de niños
que seguían la lactancia materna después de la introducción del gluten era mayor
en el grupo de nacidos en 1997 (70% vs 78%). El estudio permitió concluir que la
menor prevalencia de la enfermedad celiaca entre los nacidos en 1997 muestra
una opción para la prevención de la enfermedad. Los datos sugieren que
mantener la lactancia materna durante la introducción del gluten en la dieta es un
elemento favorable para la prevención de la enfermedad celiaca, porque la
9
continuidad de la lactancia materna reduce la cantidad total de gluten ingerida. El
cese de la epidemia sueca fue precedido por la introducción de nuevas
recomendaciones alimentarias.
Además, es importante recordar que la leche materna contiene sustancias con
actividad inmunomoduladora en la mucosa intestinal, a través de su efecto
específico supresor en células T. Hay hipótesis según las cuales los anticuerpos
IgA de la leche materna podrían disminuir la respuesta inmune frente al gluten
mediante la glutinación del antígeno a inmunocomplejos en la mucosa intestinal
(Carlssol et al.4 2013). En fin, se destaca que con la lactancia materna disminuye la
incidencia de infecciones gastrointestinales, las cuales pueden contribuir al
desarrollo de la enfermedad celiaca.
La lactancia materna está siendo sugerida como herramienta en la prevención de
la enfermedad celiaca a pesar que las evidencias concluyentes son todavía
limitadas.
Hoy en día se puede encontrar un amplio consenso sobre el efecto positivo de la
lactancia materna frente a la enfermedad celiaca, sobre todo si el gluten se
introduce poco a poco, y mientras se mantiene la lactancia materna. Sin embargo,
no se ha podido determinar si el efecto benéfico de la lactancia materna es
temporal o si protege del desarrollo de la enfermedad de por vida.
Según Castillejo de Villasante y Martinéz-Ojimaga Nodal, 2013 “cualquiera que sea
el mecanismo, a la lactancia materna se la considera el factor ambiental más
importante en el desarrollo de la enfermedad celiaca”5.
1.1.2. Toxicidad del trigo moderno
Desde los años 80, se han venido introduciendo variedades de trigo modificado y
que en la actualidad copan el mercado mundial. Son plantas de trigo más
resistentes a las plagas, con mayor rendimiento, y que proporcionan harinas con
una capacidad de procesamiento muy buena para la panificación y la bollería.
10
Uno de los factores que juegan un rol en el desarrollo de la enfermedad celiaca en
sujetos predispuestos es no sólo la cantidad de gluten ingerido, sino también la
calidad del mismo.
Por otro lado, se está estudiando que hay algunas variedades tanto naturales
como modernas, con una menor toxicidad que podrían ser el punto de partida para
seleccionar y crear especies con un menor contenido en gluten, lo que ayudaría a
reducir la prevalencia de la enfermedad celiaca y las reacciones alérgicas.
En este sentido, un estudio del 2010 analizó el tipo de proteínas de gluten
presentes en 36 variedades modernas y 50 naturales de trigo, con el objetivo de
averiguar si las variedades de trigo que más se utilizan en la actualidad pueden
tener algo que ver con el incremento de la prevalencia de la enfermedad.
El estudio se concentra principalmente en dos tipos de proteína, la Gli-9 y la Glia-
20 (Van Den Broeck et al. 6 2010). Como resultado, el estudio demuestra que la
presencia de Glia-9 es mucho mayor en las variedades de trigo modernas, en
comparación con las salvajes, en las que el gluten predominante es el Glia-20.
Además se aclara que la variedad genética del trigo se ha reducido en el
transcurso del tiempo.
Esto sugiere, según los autores, que las técnicas de hibridación y modificación
genética utilizadas para mejorar la resistencia, rendimiento y procesado del trigo,
han incrementado el contenido de gluten al que la mayoría de la población es
sensible (Van Den Broeck et al. 6 2010). Además se encontró que la diversidad
genética es reducida. Esto implica que pacientes no diagnosticados con
enfermedad celiaca, pueden encontrarse con una menor diversidad de las
proteínas del gluten comparado con hace varias décadas.
De acuerdo con Sánchez Valverde et al., 2013:
En un principio había dos especies de trigo, uno tetraploide Triticum turgidum
(AABB) y otro diploide Triticum tauschii (DD), y a partir de ambos se desarrolló el
11
hexaploide Triticum aestivum (AABBDD), que es el que se usa ahora masivamente
en la industria del pan de trigo7.
El estudio sirvió para estudiar si es posible lograr un mejoramiento del trigo para
reducir la exposición a estimulantes epítopos de células T. En el conjunto de
variedades estudiadas de trigo, encontraron un número de candidatos que
presentan un bajo contenido de los epítopos medidos. Entre las 36 variedades
modernas, una sola variedad se identificó con una baja respuesta a la Glia-9 mAb
(el inmuno-epítopo), en comparación con 15 de las 50 razas nativas, en las cuales
las frecuencias de alta respuesta a este anticuerpo eran casi la misma. Con
respecto a la Glia-20 mAb, el resultado fue opuesto, mostrando una mayor general
respuesta de anticuerpos en las variedades locales antiguas.
Teniendo en cuenta el impacto epítopo en los pacientes con enfermedad celiaca,
se concluye a partir de estos datos que, en general, la toxicidad de variedades
modernas de trigo se ha incrementado.
Se concluyó que, como contrapartida de un mejor del rendimiento del trigo y del
incremento de sus propiedades aptas para la panificación y la boletería industrial,
el contenido de gluten del tipo más perjudicial ha aumentado.
En el trigo, las proteínas del gluten son compuestas por gliadinas y gluteninas, que
están presentes en cantidades aproximadamente iguales y forman alrededor del
80% del contenido total de proteína en el trigo, junto a las albúminas (12%) y
globulinas (8%). Las gluteninas se pueden subdividir en subunidades de glutenina
de bajo peso molecular (LMW-GS) y las de alto peso molecular (HMW-GS). El alto
contenido de prolina y glutamina hace que las proteínas del gluten sean
resistentes a la digestión. Los péptidos del gluten que resultan de la digestión
parcial de todos los grupos de proteínas del gluten pueden contener epítopos
estimuladores de células T. Sin embargo, los epítopos de la α-Gliadinas se
considera que tienen la más alta relevancia clínica con respecto a tanto la
respuesta inmune adaptativa como a la respuesta inmune innata que conducen al
desarrollo de la enfermedad celiaca (Van Den Broeck et al. 6 2010).
12
El consumo de gluten en las últimas décadas ha aumentado de varias maneras:
un aumento del consumo per cápita, un aumento de células T que estimulan el
desarrollo de la enfermedad celiaca (Glia-α), un aumento del uso de gluten en las
comidas procesadas y un aumento del consumo de comidas industriales
procesadas.
1.1.3. Aumento del consumo de gluten en la dieta moderna
No solo ha aumentado el consumo de trigo en el mundo sino que también la
industria alimentaria usa una cantidad siempre más grande de productos que
contienen gluten y la normativa relativa al etiquetado de los productos, aplicable
en muchos países, permite una descripción incompleta y poco concisa de los
ingredientes. El gluten, insospechablemente por muchas personas, aparece en
aglutinantes, aromas, salsas, o como complemento proteínico en productos
cárnicos. Entre otros, algunos ingredientes que contienen o puede contener gluten
son los siguientes: almidón y almidón alimenticio modificado, aditivo cereal,
emulsionantes, estabilizantes, proteínas vegetal, proteína hidrolizada y
saponificante. Además vale la pena recordar que también muchos medicamentos
contienen gluten (Gatti y Catassi8 2006).
1.2. Epidemiologia de la enfermedad celiaca
Las investigaciones paleo-epidemiológicas tienen el objetivo de conocer la
presencia y la difusión de la enfermedad celiaca a lo largo del tiempo.
En primer lugar hay que destacar que los datos disponibles no son detallados y,
en muchas ocasiones, lo único posible es hacer hipótesis dependiendo de las
reconstrucciones disponibles (costumbres de las poblaciones, nivel de toxicidad
del gluten, etc.).
En las sociedades de hombres nómades que todavía no conocían la agricultura,
es plausible pensar que la enfermedad celiaca no existía, debido al hecho que su
dieta no contenía alimentos con gluten (Gatti y Catassi8 2006).
13
En la época Neolítica, con el descubrimiento de la agricultura, y el cambio a un
estilo de vida más sedentario, las poblaciones empezar a consumir alimentos con
gluten.
La agricultura se ha originado en el Oriente, en la zona hoy cubierta por los
estados de Turquía, Siria, Irak, Irán, Líbano e Israel. Desde estos lugares la
agricultura se ha demorado, alrededor de 5000 años, para llegar hacia Europa.
Lentamente se ha difundido en diferentes áreas.
Como se ha mencionado en los subapartados anteriores, varios estudios han
demostrado que la toxicidad de los cereales antiguos no era tan alta como la de
los cereales que se usan hoy en día. Los primero cereales eran el Einkorn y el
Emmer, los cuales no contenía los epitopios más tóxicos por los celiacos, entre los
cuales destacar el 33-mer.
Los bajos niveles de toxicidad del gluten asumido por las poblaciones de la época
neolítica, y con los periodos de lactancia materna muy largos, nos pueden hacen
pensar que la incidencia de la enfermedad celiaca, en esta época, era
relativamente baja.
En el antiguo Egipto (3200 a.C. – 343 a.C.) la producción de cereales aumentó
significativamente. En esta sociedad la producción de panes fue el centro de las
actividades agrícolas. Además estas poblaciones consumían muchas bebidas
fermentadas preparadas con trigo. Sin embargo, los cereales cultivados eran
principalmente cereales de tipo tetraploides, los cuales no contienen niveles
significativos de péptidos en grados de desarrollar la enfermedad (Gatti y Catassi8
2006).
Cabe mencionar que el tipo de levadura utilizada tiene efectos diferentes en el
desarrollo de la enfermedad celiaca y se señala que las levaduras naturales
(incluidas las más antiguas) tienen un mejor nivel de tolerancia por parte de los
sujetos con predisposición celiaca. (Gatti y Catassi8 2006).
14
Estos factores nos pueden hacer pensar que las poblaciones del antiguo Egipto
tenían niveles de celiaquía significativamente inferiores a los que conocemos hoy
en día. Así mismo tenemos informaciones que estas sociedades solían practicar
lactancia natural hasta los 3 años de edad.
En la región del mediterráneo la ingesta de gluten en la misma época fue
probablemente menor a la ingesta de las poblaciones de Egipto.
Sin embargo los niveles de consumo de trigo en las civilidades griegas y romana
fueron significativos. En Grecia se consumía principalmente cebada. En la antigua
Roma solían consumir trigo, pasando desde un consumo principalmente de trigo
tetraploide a un tipo de trigo esaploide (Gatti y Catassi8 2006).
Es importante subrayar que las cantidades de cereales consumidos dependían
mucho de la clase social. Por ejemplo, la cantidad común de consumo en Grecia
era alrededor de 850 g/día, mientras que las de la clase espartana era de 1400
g/día y la de un soldado en la antigua Roma era de más de 1800 g/día (Mortiz LA9
1979). Como bien muestran estas cifras, el papel de los cereales y de los panes
en la alimentación era central. Sin embargo, el trigo era acompañado por el
consumo de otros cereales, tal vez considerados más pobres pero de producción
más segura como la cebada, el farro y el trigo sarraceno.
Se destaca que en el medioevo el periodo de lactancia pasó a ser entre los 12 y
los 24 meses, con una gradual sustitución de la leche materna con otros
productos.
En todas las épocas arriba mencionadas, hasta la segunda mitad del 1800 y el
principio del 1900, la toxicidad de los cereales consumidos eran inferiores, y los
más tóxicoscomo el esaploide se consumían en cantidades menores que los otros.
La antropóloga L. Johnson-Kelly ha estudiado los huesos y los dientes de las
poblaciones que han vivido en Europa en el medioevo y ha encontrado diferentes
elementos que pueden indicar la presencia de enfermedad celiaca en esta época.
Entre las manifestaciones encontradas se destacan: anemia sideropénica, cribra
15
orbitalia, ipertosis porotica, defectos del esmalte dentario y rachitismo. Ninguna de
estas manifestaciones es una señal concluyente de enfermedad celiaca, sin
embargo el conjunto de estas manifestaciones y el aumento del consumo de trigo
pueden hace pensar en una mayor incidencia de la enfermedad celiaca (Gatti y
Catassi8 2006).
Con el encuentro del nuevo continente, han llegado en las mesas europeas
nuevos productos sin gluten que han permitido disminuir sensiblemente la ingesta
de trigo: patatas y maíz.
Dos fenómenos, con efectos opuestos, se han ido delineando a partir del 1800. De
un lado la disminución de la ingesta de gluten, debido a la introducción de nuevos
productos. Por otro lado la reducción del periodo de lactancia materna y la
consecuente introducción, en épocas más tempranas, del gluten en la dieta de los
niños.
Por lo que concierne a la lactancia materna, ha habido una drástica reducción a
partir de la época industrial. Por ejemplo, en Inglaterra a finales del 1700, la
lactancia materna ya estaba reducida alrededor de 7-9 meses, y bajó más, con el
avance de la industrialización. En Berlín, entre el 1885 y el 1910, se registró una
reducción del 27% de la lactancia materna y el promedio de meses de lactancia
bajó hasta 2,1 meses. La tendencia en la disminución de la lactancia materna
siguió bajando hasta que, solo a los finales del 1900, se difundió el conocimiento
de los beneficios de la leche natural.
La disminución de la lactancia materna en época industrial se juntó con otro factor
que predispone a la manifestación de la enfermedad celiaca: la difusión de trigos
con niveles mayores de toxicidad.
Las cifras demuestran como en las últimas décadas las ingestas de alimentos con
gluten no han variado significativamente, a pesar de las diferentes tendencias a
nivel regional y local. Por ejemplo, en Italia se han reducido los consumos de pan
16
y de pasta entre el 1953 y el 1996. Mientras que en Suecia y en el Europa del Este
el consumo de trigo en los últimos 40 años ha aumentado.
Lohi et al. describen como la enfermedad celiaca ha doblado en el transcurso de
las últimas dos décadas en Finlandia. Según un estudio de estos autores, un
aumento tan significativo no puede depender solamente de las mejoras de las
técnicas de diagnóstico (Lohi et al.10 2007).
En Asia, la rápida difusión de costumbres alimenticias occidentales (por ejemplo,
comida fast-food) ha generado un aumento significativo de la enfermedad celiaca
(Cummins and Roberts-Thomson11 2009).
Actualmente se están describiendo casos de enfermedad celiaca en países en
desarrollo que han visto un cambio relevante de las costumbres alimentarias,
como por ejemplo en la India, donde el consumo de arroz ha disminuido en favor
del consumo de trigo (Gatti y Catassi8 2006).
El estudio de Gatti y Catassi8 (2006) demuestra cómo se han creado factores
desfavorables que han contribuido a aumentar el impacto de la enfermedad
celiaca.
A pesar de las dificultades en la recolección de datos directos, es evidente como el
entorno y las costumbres alimentarias tienen un impacto sobre la frecuencia de la
enfermedad celiaca. Indudablemente las altas cargas y el alto nivel de toxicidad a
los cuales la población mundial ha sido expuesta en las últimas décadas han
contribuido a la rápida difusión de la enfermedad celiaca.
La percepción de la enfermedad celiaca ha cambio mucho en los últimos años, así
como han cambiado las técnicas de diagnóstico. Y por esto la enfermedad celiaca
ahora se percibe como enfermedad multiorgánica relativamente frecuente. Al
contrario, en el pasado, era considerada como una patología poco frecuente que
afectaba principalmente las personas de origen europea. Sin embargo, las
17
mejoras y los avances en la medicina, sobre todo en los últimos 20 años, han
mostrado que la celiaquía es en realidad una enfermedad muy difusa y con un
impacto significativo en la salud pública.
Hoy en día se estima que la enfermedad afecta a un 1% de la población de etnias
indo-europeas, aunque se piensa que es una enfermedad considerablemente sub-
diagnosticada (Gatti y Catassi8 2006).
Este análisis será retomado en el capítulo cuarto, en el apartado dedicado a la
prevención de la enfermedad celiaca y a las buenas prácticas relacionadas. Entre
otras se tratará de la importancia de la lactancia materna, de la introducción tardía
del gluten en la dieta, de la preferencia por el consumo de gluten con bajos niveles
de toxicidad.
18
CAPITULO 2. LA ENFERMEDAD CELIACA
La enfermedad celiaca es un desorden sistémico con base inmunológica que se
está difundiendo muy rápidamente y que afecta un número significativo de
personas en todo el mundo.
La enfermedad celiaca es causada por la ingestión de gluten y afecta solamente a
las personas con predisposición. Debido al alto nivel de consumo de alimentos con
gluten que se hace hoy en día en todas las sociedades, el estudio de la
enfermedad celiaca se hace más urgente. Para ilustrar, sociedades que
históricamente habían tenido impactos muy bajos de enfermedad celiaca, ahora
están manifestando un aumento significativo. En consecuencia a la
homogenización de la alimentación, es plausible pensar que la enfermedad celiaca
se seguirá difundiendo y aumentará el impacto a lo largo del tiempo.
Aún quedan muchos campos de investigaciones para explorar. La historia natural
de la celiaquía, así como los factores desencadenantes, son un tema de mucho
interés. También la genética, la epigenética y la autoinmunidad todavía deben
aportar mucha luz al respecto.
En el primer siglo después de Cristo, el físico Celsus introdujo el término latín
“celiac” para indicar una enfermedad relacionada con diarrea. En el año 250,
Areteo de Cappadocia describió los signos clínicos de una enfermedad intestinal,
muy difícil de sanar, usando la palabra griega “koiliakos” describiendo una
sintomatología parecida a lo que hoy se identifica como enfermedad celiaca
(Villanacci12 2013).
La primera descripción moderna de la enfermedad celiaca, como la consideramos
hoy en día, es en el año 1888, por parte de Samuel Gee, el cual escribió que la
regulación de la alimentación es parte importante de la terapia de la dermatitis
herpetiforme y prediciendo que el único tratamiento de la enfermedad celiaca era
la dieta. En el año 1950, el pediatra holandés Willem-Karel Dickefue demostró que
gracias a la exclusión del trigo, la avena y el centeno, la enfermedad celíaca
19
mejoraba drásticamente. Algunos años después, Paully describió por primera vez
la lesión intestinal: atrofia vellositaria (Polanco Allué13 2013).
En 2012, la European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and
Nutrition (ESPGHAN) ha consensuado nuevos criterios para el diagnóstico de esta
enfermedad. Esto demuestra que el debate y la investigación alrededor de esta
enfermedad están lejos de cerrarse. En la última década no sólo ha cambiado el
concepto de la enfermedad sino también la aproximación diagnóstica (Villanacci12
2013, Polanco Allué13 2013, Argüelles y Quero14 2013).
2.1. Patogenia, clasificación y cuadro clínico de la celiaquía
Hoy en día a veces entre las personas no especializadas hay confusión alrededor
de las enfermedades relacionadas con el gluten. Por lo que concierne la
enfermedad celiaca es bien aclarar que, a pesar de que el trastorno es causado
por una reacción a las proteínas del trigo, no es lo mismo que una alergia al trigo.
El término adecuado es intolerancia al gluten, y puede utilizarse
también enteropatía sensitiva al gluten, esprue endémico no-tropical o esprue
celíaco.
La nueva definición de enfermedad celiaca, establecida en 2012 por la
ESPAGHAN (European Society of Paediatric Gastroenterology and Nutrition),
define la enfermedad celiaca como una alteración sistémica de carácter
autoinmune desencadenada por el consumo de gluten y prolaminas relacionadas
en individuos con predisposición genética (principalmente HLA) caracterizada por
una combinación variable de: manifestaciones clínicas gluten-dependientes,
anticuerpos específicos de EC, haplotipo HLA DQ2 y/o DQ8 y enteropatía.
Esta nueva definición introduce un elemento muy significativo; porque por primera
vez, en la definición de enfermedad celiaca, la enteropatía se considera como un
criterio más de diagnóstico, y no como un criterio indispensable, al contrario de la
definición clásica.
20
Vale la pena subrayar que esta enfermedad afecta sólo y exclusivamente
personas con predisposición genética.
Los anticuerpos específicos de la enfermedad celiaca son los anticuerpos anti-
transglutaminasa tisular (tTG2), los anticuerpos anti-endomisio (EMA) y los
anticuerpos anti-péptidos desamidados de gliadina (DGP) (Polanco Allué13 2013).
En la actualidad el concepto de enfermedad celiaca se ha ampliado, pudiéndose
incluir pacientes en los que la interacción entre su sistema inmunológico y el
gluten puede expresarse a diferentes niveles (Polanco Allué13 2013). Es
demostrado que, en los pacientes con síntomas clásicos de enfermedad celiaca,
solo una minoría y en general los síntomas clásicos se presentan más fácilmente
en los niños que en los adultos. Otras formas en las cuales la enfermedad se
puede expresar son:
Dermatitis herpetiforme, en la cual las lesiones se manifiestan a nivel de
piel.
Estomatitis aftosa de repetición, cuando las lesiones se manifiestan a nivel
de mucosa oral.
Artritis, algunos tipos de lesiones en las articulaciones.
Nefritis, en ciertos casos de problemas y lesiones a los riñones.
El gluten es la fracción proteica principal del trigo. La mayor parte de los
componentes tóxicos son contenidos en la gliadina, la prolamina del trigo, una
fracción del gluten soluble en alcohol. Algunas moléculas de gliadina permanecen
en el lumen intestinal después de la ingesta, porque son resistentes a la
degradación gástrica, pancreática e intestinal.
Las vellosidades presentes en el intestino tienen la función de contribuir a la
absorción de alimentos. En los celiacos la longitud de la vellosidad se acorta (en
consecuencia de la intolerancia al gluten), la capacidad de absorción se reduce y
la de digestión de los nutrientes y, como consecuencia, el estado nutricional
queda seriamente comprometido.
21
En los sujetos con enfermedad celiaca esta situación crea una inflamación, o sea
una respuesta inmune del organismo, frente las moléculas de gliadina. Esta
respuesta inflamatoria se genera principalmente en la parte superior del intestino
delgado.
Si los alelos de la persona codifican las moléculas HLA-DQ2 o HLA-DQ8,
entonces la enfermedad celiaca se puede desarrollar. Sin embargo, la presencia
de estos alelos no es una condición suficiente (pero es necesaria) para el
desarrollo de la enfermedad. Por ejemplo, muchas personas poseen estos alelos,
pero no desarrollan enfermedad celiaca.
De acuerdo con Polanco Allué, 2013:
La inflamación es caracterizada por la infiltración de la lamina propia y el epitelio
con células inflamatorias y atrofia vellositaria. Esta respuesta está mediada por la
inmunidad innata y adaptativa. La respuesta adaptativa es mediada por los
linfocitos T CD+ de la lámina propia que reconocen péptidos de gliadina, los cuales
se unen a moléculas HLAde clase II (DQ2 o DQ8) que se expresan en las células
presentadoras de antígeno; las células T posteriormente producen citocinas pro
inflamatoria, en particular interferón. La enzima transglutaminasa tisular desamida
los péptidos de gliadina en el intestino, aumentando su inmunogenicidad13.
Los estudios en hermanos y gemelos sugieren que la contribución de los genes
HLA en el componente genético de la enfermedad celiaca es inferior al 50%. Así
mismo se han identificado otros tipos de genes HLA, que podrían influir en la
susceptibilidad para la enfermedad, pero su influencia no ha sido confirmada
(Polanco Allué13 2013).
2.1.1. Clasificación de la celiaquía
A lo largo del tiempo, varias clasificaciones han sido utilizadas para ubicar el tipo
de enfermedad celiaca. A continuación se indican las más importantes que se
destacan en la literatura actual:
22
Celiaquía clásica: Predominan los trastornos intestinales. Es la más fácil de
detectar y constituye la punta del iceberg celíaco.
Celiaquía potencial: Comprende a las personas que tienen predisposición
genética (familiares en primer orden de sujetos diagnosticados como
celíacos). Presentan alteraciones inmunitarias, pero las vellosidades de su
intestino pueden estar intactas. Este patrón de presentación es hoy en día
excepcional en la edad adulta. Los pacientes pueden cursar con síntomas
digestivos o extra digestivos.
Celiaquía silente: La sintomatología es prácticamente nula pero los enfermos
tienen alterada la mucosa yeyunal (atrofia en las vellosidades).
Presentan marcadores serológicos positivos y HLA- DQ2/DQ8. Estos casos
suelen descubrirse de manera bastante fácil por una determinación de
marcadores séricos indicada por sospecha clínica o por pertenecer a alguno
de los grupos de riesgo.
Celiaquía latente: Los enfermos no tienen síntomas. En general se trata de
personas con predisposición genética. Pueden desarrollar la enfermedad de
manera súbita. Esta tipología es la más difícil de diagnosticar.
Celiaquía refractaria: La dieta libre de gluten no elimina los trastornos
intestinales. Estos enfermos tienen solo un 50% de supervivencia, ya que la
predisposición a desarrollar procesos neoformativos, como el linfoma intestinal
e infecciones concomitantes, es muy alta.
2.1.2. Síntomas
Hoy en día gracias a la mejora en el diagnostico se conoce que la celiaquía es una
enfermedad multiorgánica relativamente frecuente. En el pasado, debido a la
dificultad de diagnosticar la enfermedad celiaca, a causa de la amplia variedad de
síntomas, se pensaba que esta enfermedad era poco frecuente.
23
Debido al hecho que los síntomas atípicos pueden ser muy frecuentes, tal vez más
que los síntomas típicos, la ESPGHAN (European Society of Paediatric
Gastroenterology and Nutrition), decidió usar la siguiente nomenclatura:
- Síntomas y signos gastrointestinales
- Síntomas y signos extragastrointestinales (Polanco Allué13, 2013).
Los primeros se presentan con más frecuencia en los niños, mientras que los
síntomas extra gastrointestinales son característicos de manifestaciones tardías,
en edad adulta, de la enfermedad celiaca.
Se estima que en los niños, aproximadamente el 50% de los pacientes, presenta
síntomas de estreñimiento crónico o diarrea (Argüelles y Acosta14 2013).
Todavía hay discusiones sobre el dolor abdominal como síntoma en los niños,
debido al hecho que es una manifestación muy común en la infancia que puede
ser debida a una amplia serie de factores, y no estrictamente a la enfermedad
celiaca.
Sin embargo, el dolor abdominal es un síntoma muy común, señalado por el 90%
de los niños canadienses con enfermedad celiaca.
Entre los síntomas que se han encontrado como consecuencia de la enfermedad
celiaca, se destaca también el fallo de medro (el riesgo es del 10%), el retraso en
el crecimiento (el riesgo es del 14%) y anemia por deficiencia de hierro (riesgo del
15%).
Argüelles y Acosta, 2013 señalan que “los síntomas gastrointestinales parecen
haber sido sustituidos por los síntomas gastrointestinales en niños con
enfermedad celiaca”14.
Sin embargo, siguen los autores Argüelles y Acosta, 2013:
No está claro si este hallazgo refleja una verdadera variación clínica o un mayor
conocimiento de las formas no gastrointestinales de enfermedad celiaca debido a
la disponibilidad de mejores procedimientos para el diagnóstico de la enfermedad y
de su inclusión en la elaboración del juicio clínico y diagnóstico diferencial ante
cuadros sindrómicos compatibles con enfermedad celiaca por el mejor
conocimiento de la epidemiologia y la semiología14.
24
Según un estudio de D’Archivo15 (2004), con el fin de analizar como las
características de la enfermedad celiaca han ido evolucionando a lo largo de dos
décadas, y después de la introducción de los exámenes serológicos, se concluye
que la incidencia de los casos silentes y atípicos ha aumentado gracias a la
introducción de los exámenes serológicos. En consecuencia la diagnosis ha sido
más rápida y el tratamiento más eficiente.
Los síntomas típicos de la enfermedad, recopilados en las investigaciones más
recientes incluyen los siguientes (Polanco Allué13, 2013):
Retraso en el crecimiento
Pérdida de peso
Diarrea
Deficiencia de varios nutrientes, entre los cuales se destaca vitamina B
Deficiencia de acido fólico
Hipocalcemia
Osteoporosis
Anemia
Dolor abdominal
Cólicos
Distensión abdominal
Diarrea
Nauseas y vómitos
Estreñimiento crónico
Dermatitis herpetiforme
Alteración de esmalte dentario por hipoplasia
Trastornos del comportamiento
Aftas bucales
Amenorrea
Retraso en la pubertad
Estomatitis aftosa recurrente
25
Hipertransaminasemia
Fatiga crónica
1.2. Manifestaciones extra-digestivas de la enfermedad celíaca
Como vimos en el subpartado, precedente la enfermedad celiaca es una
enfermedad multifactorial y presenta un espectro clínico muy amplio y numerosas
manifestaciones, más o menos de fácil identificación.
Sin duda las manifestaciones extra-digestivas, a pesar de ser más frecuentes, son
de difícil diagnostico e identificación. El número tan elevado y la heterogeneidad
de las mismas hacen más difícil el diagnostico de la enfermedad. Esta es una de
las razones por las cuelas se considera que la enfermedad celiaca sigue siendo
infra-diagnosticada.
Entre las principales manifestaciones extra-intestinales y extra digestivas se
destacan las siguientes: anemia ferropénica, osteoporosis, dermatitis herpetiforme.
Entre las manifestaciones neurológicas las más relevantes son: neuropatía
periférica, convulsiones y ataxia.
De acuerdo con Busoño Garcia, 2013: Clásicamente, se han asociado manifestaciones neurológicas con la EC. Un
estudio de Hadjivassiliou et al. demostró que el 57% de los pacientes con
enfermedades neurológicas de causa desconocida (ataxia, neuropatía periférica,
mielopatía, miopatía, neuropatía motora y mononeuritis múltiple), tenían niveles
elevados de anticuerpos anti-gliadina, siendo la prevalencia de enfermedad celiaca
en el mismo grupo de, al menos, un 16%.La ataxia es el síntoma neurológico que
más frecuentemente se ha visto asociado con la EC, aunque se han descrito otras
formas neurológicas de presentación de la EC, tales como las descritas en la tabla
II. La ataxia aparece entre un 30-40% de pacientes y su cuadro clínico puede ser
indistinguible de otras formas de ataxia cerebelosa, con las principales
características incluyendo inestabilidad progresiva de la marcha, postura y
extremidades. El mioclono puede ocurrir también en pacientes con EC con/sin
ataxia.16
26
Las manifestaciones extra-digestivas de la enfermedad celíaca en el niño se
pueden dividir en diferentes tipos. Entre las más comunes de destacan (Busoño
Garcia, 2013):
Mucocutáneas:
– Dermatitis herpetiforme: erupciones cutáneas vesículo-costrosas, de carácter
simétrico, que pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo, agrupadas en forma
de placas, muy pruriginosas.
– Estomatitis aftosa recidivante.
Déficits nutricionales:
– Hierro y ácido fólico: anemia ferropénica y/o por carencia de ácido fólico.
Descenso común de ferritina persistente, con ferropenia, manifestada por caída
frecuente del pelo y fragilidad ungueal aumentada.
– Vitamina K: déficit de vit. K (hemorragias en forma diversa, especialmente
cutáneas, nasales, gingivales, etc.).
– Globales: fallo de medro. Edemas en piernas, calambres musculares, crisis de
tetania, etc.
Trastornos del crecimiento y desarrollo:
– Talla baja.
– Pubertad retrasada.
Trastornos neuropsiquiátricos:
– Epilepsia y crisis de hipotonía.
– Neuropatía periférica.
– Trastornos del aprendizaje.
– Cefaleas, neuropatía y trastornos del carácter, con tendencia a un aumento de la
ansiedad y depresión.
– Ataxia cerebelosa.
Defectos del esmalte dentario
Osteoarticulares:
– Osteopenia y osteoporosis.
27
– Artritis.
Enfermedad hepática:
– Hepatitis reactiva (hipertransaminasemia criptogenética).
Miscelánea:
– Trastornos reproductivos y de la esfera sexual: (menarquia tardía, amenorrea
secundaria, menopausia precoz, abortos espontáneos, irregularidades
menstruales, infertilidad, impotencia, aumento de la mortalidad neonatal, etc.).
– Hipoesplenismo expresado como leucopenia y/o trombopenia.
– Afectación tiroidea frecuente, con presencia de tiroiditis autoinmune,
acompañada de hipotiroidismo y menos veces de hipertiroidismo, con molestias en
la deglución a nivel cervical asociadas.
– Diabetes mellitus.
– Astenia fácil ante pequeños y moderados esfuerzos de origen multifactorial.
– Litiasis renal.
– Pancreatitis.
La ESPGHAN (European Society of Paediatric Gastroenterology and Nutrition) ha
determinado que en casos de niños y adolescentes con las siguientes
sintomatologías no explicables por otra patología se debe proceder a realizar
pruebas serológicas: dolor abdominal crónico, cólicos, distensión abdominal,
diarrea, retraso del crecimiento, anemia por deficiencia de hierro, náuseas o
vómitos, estreñimiento crónico, pérdida de peso, baja estatura, fatiga crónica,
pubertad retrasada, estomatitis aftosas frecuente, amenorrea, dermatitis
herpetiforme, fracturas repetidas y hipertransaminasa (Polanco Allué13, 2013).
2.3. Diagnóstico de la enfermedad celiaca
En la enfermedad celiaca el diagnóstico precoz es especialmente importante
porque una alimentación exenta de gluten consigue, no sólo la normalización del
28
estado de salud en tiempos relativamente cortos, sino también la recuperación de
la calidad de vida de los pacientes.
Debido a esto, es muy importante que los médicos (en particular los pediatras y
los médicos de familia) conozcan bien cuales síntomas deben hacer sospechar de
la presencia de enfermedad celíaca y cómo diagnosticarla.
El diagnostico puede ser demorado y difícil no solo porque la enfermedad celiaca
puede presentarse a cualquier edad de la vida y cursa con manifestaciones
clínicas muy variadas, sino sobre todo porque en muchos casos la enfermedad es
asintomática.
Recientes estudios han mostrado como los síntomas clásicos son menores que
los síntomas atípicos, lo cual nos hace pensar que la enfermedad celiaca, así
como lo conocemos hoy, es la punta de un iceberg.
De acuerdo con García et al., 2013:
El retraso en el diagnóstico de la enfermedad celiaca es común. La duración de los
síntomas hasta el diagnóstico es de 4,5 a 9 años. Además, por cada paciente
adulto diagnosticado, se calcula que, aproximadamente ocho casos están todavía
sin detectar17.
Con la nueva definición validada en 2012 por la ESPGHAN la lesión histológica ya
no es un elemento central en el diagnóstico de la enfermedad celiaca. Sin
embargo, el nuevo criterio diagnóstico requiere una validación a través de estudios
prospectivos y particularmente con los niveles de anticuerpos anti-trans-
glutaminasas.
La nueva definición de enfermedad celiaca, entonces ha abierto una puerta para
nuevos campos de investigación debido al hecho que se podrían investigar nuevas
propuestas de marcadores serológicos que atribuyan a la realización del
diagnóstico.
Este cambio es muy significativo porque implica que en algunos pacientes que
muestran ciertas condiciones se pueden omitir la biopsia intestinal. Sin embargo
29
se han delimitado condiciones estrictas para omitir la biopsia. Esta omisión se hará
posible solo en aquellos pacientes sintomáticos con niveles de anti-TG2
superiores en más de 10 los niveles basales, EMA positivos y estudio genético
compatible.
Además esta opción siempre será evaluada por el gastroenterólogo pediátrico, y
se trata de una opción diagnóstica, y no de la regla.
Otra novedad introducida en el 2012 es la división de los enfermos celiacos en dos
grandes grupos de pacientes: sintomáticos y asintomáticos o de riesgo, a los
cuales se aplican diferentes estrategias diagnósticas. Tomar en cuenta esta
heterogeneidad de los pacientes celiacos ha permitido adaptar el diagnóstico y el
tratamiento de los pacientes a las exigencias de cada grupo, mejorando la
atención y los tiempos hasta el diagnostico final.
Estas mejoras se deben en primer lugar a los avances y a la precisión en las
pruebas inmunológicas, así como el conocimiento de la implicación y
predisposición genética en la enfermedad celíaca.
Las técnicas de diagnóstico hoy reconocidas por la ESPGHAN y utilizadas son
cuatro: clínica, anticuerpos, genética y anatomía patológica.
2.3.1. Clínica
Como mencionamos arriba, los enfermos celiacos se dividen en dos grandes
grupos, dependiendo de los síntomas que presentan: sintomáticos o
asintomáticos.
Como los pacientes sintomáticos son minoritarios, es importante hacer una
búsqueda cuidadosa en los grupos de riesgo y en las personas con enfermedades
asociadas.
Los familiares de primer grado constituyen un grupo de riesgo elevado en el que la
prevalencia de enfermedad celíaca oscila entre el 5 y el 15% (1530% si son DQ2
positivos). Varios de estos sujetos permanecen asintomáticos. Sin embargo,
cuando se lleva a cabo una búsqueda intencionada de síntomas, con frecuencia
30
se detecta astenia, flatulencia, ferropenia y osteoporosis, incluso en las formas
histológicamente leves.
Las enfermedades asociadas son relativamente numerosas. Se definen
relacionadas porque suelen preceder a la enfermedad celíaca, aunque en varios
casos se han manifestado de manera simultánea, o incluso después del
diagnóstico. Los pacientes que las padecen son considerados grupos de riesgo ya
que su asociación se produce con una frecuencia superior a la esperada.
Las enfermedades que pueden asociarse a la enfermedad celíaca se dividen en
los siguientes grupos: enfermedades autoinmunes y otras inmunopatias,
trastornos neurológicos y psiquiátricos y otras asociaciones.
En el primer grupo se encuentran las siguientes enfermedades:
- Diabetes mellitus tipo 1 (aproximadamente un 5-6% de los pacientes asocian
enfermedad celíaca),
- Tiroiditis autoinmune. La asociación de la enfermedad celíaca es alrededor del
5% y se puede presentar tanto en niños como en adultos.
- Déficit selectivo de IgA. Aparece en más o menos el 4% de los pacientes
celíacos que presentan además un déficit selectivo de IgA.
- Enfermedad inflamatoria intestinal.
- Otras enfermedades autoinmunes: Síndrome de Sjogren, lupus eritematoso
sistémico, enfermedad de Addison, nefropatía por IgA, hepatitis crónica
autoinmune, cirrosis biliar primaria, artritis reumatoide, psoriasis, vitíligo y
alopecia areata.
Entre los trastornos neurológicos y psiquiátricos, los que han sido relacionados
con la enfermedad celiaca son:
- Encefalopatía progresiva,
- Síndromes cerebelosos,
- Demencia con atrofia cerebral,
- Leucoencefalopatia,
31
- Epilepsia,
- Esquizofrenia.
Otras asociaciones que frecuentemente se han manifestado con la enfermedad
celiaca son: Síndrome de Down (la asociación con la enfermedad celiaca es
superior al 12%), Síndrome de Williams, síndrome de Turner, fibrosis quística,
enfermedad de Hartnup, cistinuria, colitis microscópica, cardiomiopatía,
fibromialgia, síndrome de fatiga crónica e infertilidad (Ministerio de Salud y
Consumo18 2008).
Otra distinción importante de la clina de la enfermedad celiaca es relacionada con
la edad de los pacientes.
Ha sido destacado por Díaz et al., 2012 que:
en el niño pequeño la clínica más frecuente es la diarrea crónica, falta de apetito,
dolor abdominal recurrente, irritabilidad, apatía y tristeza. Los signos más
frecuentes son la malnutrición, la distensión abdominal, la hipotrofia muscular, el
retraso pondero-estatural, la anemia ferropénica y la hipoproteinemia19.
En el niño mayor y el adolescente pueden manifestarse algunos de los síntomas
típicos mencionado anteriormente, pero también es común una sintomatologías
extra intestinal. Por ejemplo se han señalado, anemia ferropénica, estreñimiento,
dolor abdominal, menarquia retrasada, irregularidades menstruales, cefaleas,
artralgias y hábito intestinal irregular. Además, los signos más frecuentes son talla
baja, aftas orales, hipoplasia del esmalte, distensión abdominal, debilidad
muscular, artritis, osteopenia y queratosis folicular (Díaz et al.19 2012).
La dermatitis herpetiforme es reconocida como una expresión cutánea de la
enfermedad celiaca muy común y transversal a todas las edades, a pesar que
aparezca con mayor frecuencia en niños mayores, adolescentes y adultos
jóvenes.
32
En los adultos se han encontrado formas monosintomáticas de celiaquía
relacionadas con las siguientes patologías: pérdida de peso, dolores articulares,
historia de fracturas, infertilidad, síndrome del colon irritable, dispepsia, dolor
abdominal crónico, abortos recurrentes, astenia, ansiedad y depresión.
En adultos, como en niños, se recomienda descartar la enfermedad celiaca en las
siguientes situaciones: malnutrición, edemas periféricos, talla baja, neuropatía
periférica, disminución del tiempo de protrombina, déficit de ácido fólico y vitamina
B12 e hipertransaminasemia.
En resumen, los síntomas, de etiología en principio no filiada, con los cuales es
recomendado investigar el diagnostico de enfermedad celiaca en niños y
adolescentes son los siguientes:
Fallo de medro, pérdida de peso, estancamiento en el crecimiento, talla corta
Diarrea crónica o intermitente
Retraso puberal, amenorrea
Anemia por déficit de hierro
Nauseas o vómitos
Dolores abdominales crónicos
Distensión abdominal
Estreñimiento crónico
Dermatitis herpetiforme
Alteración en las pruebas de función hepática
Fatiga crónica
Aftosis bucal recurrente
Fracturas óseas ante traumatismo banales
Osteopenia
Osteoporosis
En niños y adolescentes que pertenecen a alguno de los siguientes grupos de
riesgo, a pesar de no presentar sintomatología clásica:
Familiares en primer grado de individuos con enfermedad celiaca
33
Diabetes mellitus tipo 1
Síndrome de Down
Enfermedad tiroidea autoinmune
Déficit selectivo de IgA
Enfermedad hepática autoinmune
Síndrome de Turner
Síndrome de Williams
2.3.2 Anticuerpos
Los marcadores séricos son de gran utilidad en el diagnostico de la enfermedad
celiaca. En general se consideran como una primera etapa antes de la biopsia,
porque ayudan a seleccionar a los individuos con mayor probabilidad de presentar
la enfermedad. Se usan particularmente en los pacientes que presentan síntomas
gastrointestinales, en aquellos con enfermedades asociadas a la enfermedad
celiaca y sujetos en riesgo, entre los cuales los familiares de primer grado de
enfermos diagnosticados.
Es importante recordar que la negatividad de estos marcadores no excluye
definitivamente el diagnóstico de la enfermedad. Cuando la sospecha es muy
elevada y la sintomatología parece indicar la presencia de celiaquía, es
recomendable recurrir al estudio genético.
De acuerdo a un estudio del Ministerio de Salud y Consumo del Gobierno de
España, los marcadores disponibles son los siguientes:
Anticuerpos antigliadina (AGA): Fueron los primeros en utilizarse. Son tanto de
clase IgA como IgG. Se utilizan preferentemente los de clase IgA y su eficacia para
el cribado deenfermedad celiacaes mayor en niños que en adultos.
Anticuerpos antiendomisio (EMA): Son también de clase IgA. Su sensibilidad y su
especificidad son variables según la edad. Tienen el inconveniente de la
laboriosidad de su determinación y su interpretación es subjetiva.
34
Anticuerpos antitransglutaminasa tisular humana de clase IgA (AAtTG). Los AAtTG
se han mostrado como los marcadores más útiles y hoy en día existe acuerdo
generalizado en utilizar sólo los AAtTG para el cribado de EC. También está
disponible la determinación de AAtTG de clase IgG, especialmente útil en caso de
déficit de IgA asociado a EC18.
De acuerdo con García et al., 2013:
La detección inicial de los individuos con enfermedad celiaca se puede realizar
utilizando cualquiera/ambos anticuerpos anti-endomisio y anti-transglutaminasa
tisular (TTG). El valor predictivo positivo de estas pruebas serológicas es superior
al 90%17.
Según en el estudio de Díaz et al., 2012:
Los Anticuerpos anti endomisio (EMA) y los Anticuerpos anti transglutaminasa tipo
2 (anti-TG2) son considerados de gran especificidad. Otros anticuerpos son
considerados relativamente específicos, como es el caso de los anticuerpos anti
péptidos de gliadina deaminada (anti-DGP). Aunque su sensibilidad es mayor que
la de EMA o anti-TG2 en pacientes menores de dos años su baja especificidad por
encima de esta edad no ayuda en el diagnóstico19.
Los resultados que brindan los anticuerpos pueden considerarse bastante fiables
sin embargo, Díaz et el., 2012 destacan que a la hora de determinar el nivel de
anticuerpos:
Es necesario tener en cuenta las siguientes premisas:
– Nivel de inmunoglobulina A (IgA): valores inferiores a 0,2 gr/L obligan a
considerar el resultado y solicitar anticuerpos del tipo inmunoglobulina G (IgG).
– Administración de inmunosupresores o corticoides que puedan condicionar la
respuesta inmunológica.
– Contenido de gluten en la dieta, ya que un bajo aporte puede ocasionar falsos
negativos19.
35
2.3.3. Genética
Como se observa, la enfermedad celiaca se desarrolla en sujetos genéticamente
predispuestos. Sin embargo, la condición genética es necesaria, pero no
suficiente, al desarrollo de la enfermedad. Esto explica la importancia del examen
genético como condición necesaria de una posible enfermedad celiaca. Esta
prueba permite excluir la enfermedad celiaca con una certeza del 99%.
Se considera que el 90% de los pacientes con enfermedad celíaca son HLA-DQ2
positivos, mientras que sólo lo expresan un 20-30% de los individuos de la
población general. El resto de pacientes celíacos poseen variantes alélicas que
codifican HLA-DQ8 sin HLA-DQ2 (6% del total) o un solo alelo del HLA-DQ2. Por
tanto, la ausencia de HLA-DQ2 y HLA-DQ8 hace que el diagnóstico de
enfermedad celiaca sea muy poco probable (García et al. 17 2013).
Así mismo cabe destacar que los marcadores genéticos están asumiendo un
papel siempre importante en el diagnóstico, a pesar de no ser tan común su
utilización, sobre todo en países de bajos recursos. El HLA DQ2/DQ8 se presenta
en la mayoría de los sujetos celíacos y siguen brindando informaciones
importantes para el diagnóstico.
Este estudio es muy relevante, sobre todo en situaciones en las cuales la
sospecha clínica es bien fundada, pero el estudio serológico resulta negativo. En
estos casos se pueden plantear dos escenarios. Si el estudio genético es
negativo, el médico debería plantearse un diagnóstico alternativo. Pero, en caso
de un resultado positivo (con previa serología negativa), se hace necesario realizar
una biopsia duodenal para completar el diagnostico.
De acuerdo con Díaz et al., 2012:
La susceptibilidad genética para el desarrollo de la enfermedad celiaca está
asociada a genes del complejo mayor de histocompatibilidad, HLA tipo II,
codificados en el cromosoma 6. Así más del 95% de los pacientes celíacos
expresan el heterodímero, cis o trans, del HLA-DQ2 y el resto el heterodímero
HLA-DQ8. Los pacientes homozigotos para el HLA-DQ2 presentan al menos cinco
veces más riesgo de desarrollar la enfermedad celiaca que los heterocigotos19.
36
Debido al alto riesgo que tienen los familiares de personas celiacas de padecer la
misma enfermedad, el diagnostico genético es muy útil con el fin de excluir del
diagnóstico a otros miembros de la familia. Así mismo, puede ser una herramienta
necesaria para asesorar a aquellos pacientes que no tienen un diagnóstico inicial
correcto pero realizan una dieta sin gluten y quieren volver a reintroducir el mismo.
2.3.4. Biopsia duodenoyeyunal
A pesar del cambio mencionado en la ESPGHAN en 2012, la biopsia sigue siendo
el pilar del diagnóstico de la enfermedad celiaca. Los casos en los cuales esta no
se considera necesaria son muy limitados como se ha observado.
Los expertos recomiendan tomar al menos 4 (otros recomiendan 5) muestras para
el análisis histológico porque las lesiones pueden ser parcheadas.
El resultado del estudio anatómico-patológico permite confirmar la existencia de
lesiones compatibles y establecer el estadio de la lesión. Hoy en día para este fin
se usa la Clasificación de Marsh (Villanicci7, 2013). Estos criterios fueron
establecidos en 1992 y clasifican la enfermedad en 4 estadios:
Estadio 0. Se trata de biopsias duodenales normales o que presentan
cambios mínimos. Se llama mucosa preinfiltrativa. Investigaciones destacan
que el 5% de los pacientes con dermatitis herpetiforme presentan piezas de
biopsia de intestino delgado que parecen normales.
Estadio 1. Se presentan únicamente un aumento en el porcentaje de
linfocitos intraepiteliales por encima del 30% en relación con el número de
células epiteliales.
Estadio 2. Este estadio ocurre cuando el paciente presenta una hiperplasia
de las criptas junto con un aumento en el infiltrado inflamatorio de la
submucosa. Se destaca por un aumento de la profundidad de las criptas sin
una reducción de la altura de las vellosidades.
37
Estadio 3. En este caso se habla de atrofia vellositaria. Esta es una lesión
celíaca clásica y se divide en tres sub categorías: A parcial, B subtotal, C
total. Se encuentra en 40% de los pacientes con dermatitis herpetifrome y
10-20% de los parientes de primer grado de enfermos celiacos. A pesar de
los cambios marcados en la mucosa muchos individuos son asintomáticos y
por lo tanto son clasificados como casos subclínicos o silentes.
Estadio 4. Este caso se conoce con el nombre de hipoplasia. Se trata de
lesione muy avanzadas y se considera como la presentación terminal de la
enfermedad. Se encuentra solo en un muy pequeño grupo de pacientes que
no responden a la suspensión del gluten y pueden desarrollar
complicaciones malignas. En la biopsia se puede encontrar depósito de
colágeno en la mucosa y submucosa (esprue del colágeno, un trastorno
que puede estar Relacionado con la EC). Los pacientes con lesiones tipo 4
habitualmente no responden al tratamiento con corticoides, agentes
inmunosupresores o quimioterapia.
Se destaca que mientras que los estadios 0, 1 y 2 presentan una morfología
vellositaria bien conservada, los estadios 3 y 4 presentan lesiones marcadas.
Solo las lesiones 2 y 3 se consideran consistentes con el diagnostico de
enfermedad celiaca mientras que las lesiones de grado 1 no son específicas de
esta enfermedad y necesitarán pruebas adicionales para confirmar el diagnóstico.
Además del estadio de la lesión, el informe anatómico-patológico debe recoger:
orientación y grado de atrofia vellositaria, profundidad de las criptas, relación
vellosidad/cripta, número de linfocitos intraepiteliales observados.
El espectro de lesiones histológicas que presentan estos pacientes es amplio.
Como vimos arriba existen diferentes opciones de diagnóstico y el médico puede
escoger entre distintos exámenes, más o menos invasivos. El estudio a realizar en
38
cada paciente varía en función del grupo de sospecha diagnóstica en el que se
encuentre el paciente.
De acuerdo con Díaz et al., 2012, la ESPGHAN recomienda:
en pacientes sintomáticos debe solicitarse en primer lugar los anticuerpos anti-
TG2 de tipo IgA con obtención del nivel de IgA total en suero. Los anti-DGP
pueden usarse inicialmente o conjuntamente cuando otros anticuerpos son
negativos o el paciente es menor de dos años de edad. Cuando existe deficiencia
primaria o secundaria de IgA deben determinarse los títulos de anti-TG2, anti-DGP
y/o EMA de tipo IgG.
Dependiendo de los resultados de los mismos hay dos opciones.
Si los anticuerpos son negativos en un paciente con niveles adecuados de IgA y
sin otras inmunodeficiencias, ingesta de inmunosupresores y adecuada ingesta de
gluten es muy poco probable que los síntomas que presenta se deban a la
EC. No obstante en aquellos casos en los que se exista una alta sospecha debe
completarse el estudio con la determinación de HLA DQ2/DQ8 y obtención de
biopsia intestinal. Si los anticuerpos son positivos debe remitirse al especialista en
gastroenterología pediátrica para completar el diagnóstico. Éste valorará la
determinación de títulos de EMA, estudio HLA DQ2/DQ8 y biopsia intestinal. En
aquellos pacientes con síntomas y signos compatibles con EC, niveles de veces
anti-TG2 superiores en más de 10 los niveles basales la correlación con atrofia
vellositaria (March 3) es muy elevada. Así un reciente estudio establece que anti-
TG2 superiores en más de 7 veces los niveles de corte para ser considerado
positivos se correlacionan con atrofia vellositaria superior igual a March 2 en el
100% de los casos. Por este motivo el gastroenterólogo pediátrico puede decidir
completar el estudio, en estos casos seleccionados, con la determinación de EMA
y estudio HLA DQ2/DQ8 y obviar la biopsia intestinal si ambas pruebas apoyan el
diagnóstico de enfermedad celiaca19.
En caso de pacientes asintomáticos o sujetos pertenecientes a grupos de riesgos,
la ruta a seguir es diferente. En estos casos se recomienda hacer en primer lugar
39
el estudio genético, porque si este es negativo se puede excluir la enfermedad sin
proceder a otros exámenes.
En caso que el examen genético sea positivo el siguiente paso es determinarlos
niveles de anti-TG2 y de IgA total.
Asimismo, de acuerdo con Díaz et al., 2012:
Si los niveles de anti-TG2 son negativos se deben repetir a lo largo del
seguimiento al menos en otra ocasión. Si presenta niveles de anti-TG2 fluctuantes
o inferiores en tres veces los basales debe realizarse EMA y si estos son positivos
obtener biopsia intestinal. Si los EMA son negativos es recomendable el
seguimiento clínico y serológico del paciente. Si los niveles de anti-TG2 son
superiores en tres veces a los basales debe obtenerse biopsia intestinal19.
En algunos casos puede ser necesario realizar una prueba de provocación para
confirmar el diagnóstico.
En el caso de la enfermedad celiaca la prueba de provocación se limita a los
casos en los cuales persiste la duda. Por ejemplo en caso de lesión de bajo grado
(Marsh 1) o en caso de individuos con marcadores genéticos negativos.
En todos los otros trastornos la prueba de provocación tiene un valor mayor para
el diagnóstico. Especialmente en los casos de síndrome del intestino irritable y en
los casos de SGNC, como se expondrá en el siguiente capítulo. La prueba de
provocación debe realizarse bajo directo control médico. La eventual recaída
clínica confirma el diagnostico de un trastorno relacionado con la ingesta de
gluten.
Sin embargo la prueba de provocación está indicada solo en los casos de dudas
del diagnóstico y no en todos los casos de sospecha que pueden todavía usar
otros medios de diagnóstico más técnicos.
40
CAPITULO 3. ENFERMEDADES Y PATOLOGIAS QUE SE PUEDEN
BENEFICIAR DE LA DIETA SIN GLUTEN
El consumo de gluten se ha relacionado con diferentes patologías. Todavía faltan
estudios concluyentes e investigaciones exhaustivas al respecto de las
enfermedades y/o de los trastornos que pueden beneficiarse de una dieta sin
gluten. En este capítulo se pretende hacer una recopilación detallada y exhaustiva
de la literatura al respecto, con el fin de ayudar en la elaboración de un cuadro
general de los efectos del gluten en distintos pacientes.
Entre otras, el consumo de gluten ha sido relacionado con las siguientes
patologías: dermatitis herpetiforme, ataxia por gluten, neuropatía periférica,
sensibilidad al gluten no celiaca, síndrome del intestino irritable, autismo.
Sin embargo aún son muchas las cuestiones por resolver y este tema requerirá
seguir siendo investigado en el futuro con el fin de aclarar las pautas de
alimentación más apropiadas para cada paciente y no enviar mensajes
contradictorios.
Debido a la creciente conciencia que el gluten induce síntomas gastrointestinales
sin tener relación con el diagnostico positivo de enfermedad celiaca y de alergia al
trigo, un grupo de expertos se reunió en 2011 en Londres con el objetivo de
revisar y sistematizar las trastornos relacionados con la ingesta de gluten y
actualiza la nomenclatura relacionada.
Las tres categorías que se crearon fueron: la enfermedad celiaca, la alergia al trigo
y la sensibilidad al gluten no celiaca. En las tres patologías los pacientes
reaccionan y desarrollan una sintomatología en consecuencia a la ingesta de
gluten. Sin embargo, hay diferencias relevantes en los síntomas, así como en las
consecuencias a la ingesta del gluten. Así mismo, el diagnostico en las 3
patologías es muy diferentes.
41
3.1. Alergia al trigo
Está demostrado que las alergias a alimentos están aumentando, por lo menos en
algunas áreas geográficas, comparado con las décadas anteriores. La
Organización Mundial de la Salud, estima que la prevalencia de las alergias
alimentarias en el mundo es del 1% al 3% en los adultos, y del 4% al 6% en los
niños. La alergia al trigo tiene una prevalencia mayor en los Países del norte de
Europa que en los del Sur (Polanco Allué13 2013). Además se señala que el trigo
es uno de los alimentos que causa el mayor número de alergias.
La alergia al trigo se define como una enfermedad no relacionada con la celiaquía.
Todavía no hay muchos estudios que tomen en cuenta una posible relación entre
las dos.
La alergia al trigo (así como las alergias alimenticias en general) es una respuesta
anormal y excesiva del sistema inmunológico ante ciertas sustancias alimenticias
que las considera una amenaza. Es importante no confundirá la alergia con la
intolerancia porque en el segundo caso se trata de una reacción no compromete al
sistema inmunológico (Sapone et al.20 2012).
Para explicar de manera simple es suficiente decir que en caso de alergia el
sistema inmunológico es muy sensitivo a alguna de las proteínas del trigo, y por
ello, el organismo reacciona como si se tratara de un agente invasor.
La reacción alérgica al trigo puede presentarse no solamente cuando se come
trigo, sino también cuando se huele harina de trigo.
Un diagnóstico de la alergia al trigo puede desarrollarse con diferentes técnicas,
que pueden ser utilizadas de manera complementaria si el especialista lo valora
necesario.
En primer lugar es importante tener en cuenta la historia clínica y en las pruebas
de alergia.
42
Las pruebas de alergias hoy en día son diferentes. Entre las más destacadas y
reconocidos se encuentran:
Pruebas cutáneas. Se distinguen el diferentes tipos:
o Pick test: se aplica una gota de alérgeno sobre la piel
o Test intradérmico: se inocula una pequeña cantidad de alérgeno
en la piel.
o Parche: diferentes alérgenos en forma de parches adhesivos se
aplican sobre la piel de la espalda durante 48 horas.
o Rub test
Pruebas en sangre, determinando IgE o Inmunoglobulina E, específica
frente a los alimentos en cuestión.
Provocación controlada con el alimento alérgeno.
Al contrario que en la enfermedad celiaca, en la alergia al trigo el diagnostico
depende de la observación de la manifestaciones clínicas después del contacto
controlado con el alérgeno.
Los síntomas en algunos casos son parecidos a los de la enfermedad celiaca.
Estudios demuestran que los niños suelen reaccionar a cantidades menores de
trigo comparado con los adultos.
La alergia al trigo puede provocar síntomas inmediatos o no inmediatos. En el
primer caso se trata de reacciones instantáneas a la ingesta o al contacto con el
alérgeno. En el segundo caso, la reacción se puede demorar hasta 2 o 3 días. Sin
embargo, en la mayoría de los sujetos la reacción se demora unas horas después
de la ingesta.
Los síntomas más frecuentes incluyen:
Anafilaxia (en los casos más graves)
Angio-oedema
43
Bajada de la tensión arterial, que puede provocar mareos y/o pérdida de la
conciencia
Dermatitis atópica
Diarrea
Distensión abdominal
Dolor de cabeza frecuentes
Dolor de estómago
Nausea y/o vomito
Obstrucción de las vías respiratorias (opresión de garganta, resuello o
respiración sibilante, dificultad para respirar, tos, ronque
Urticaria
Rinitis
Los resultados en general indican que los niños reaccionan a cantidades menores
de trigo, y que manifiestan, por lo general, síntomas como la dermatitis atópica,
mientras que los adultos reaccionan con cantidades mayores y en ellos son más
frecuentes los casos de anafilaxis.
Los casos de respuestas no inmediatas suelen manifestarse a través de dermatitis
atópica y diarrea.
Roher et al. 21 (2001) han demostrado que las pruebas cutáneas Patch llevaban a
un resultado positivo en el 94% de los casos examinados. Además se estima que
los casos de falsos positivos en los exámenes cutáneos son alrededor del 6% de
los pacientes.
Los estudios de Moneret-Vautrin et al.22 (2003), en muestras de 38 niños y 41
adultos con alergia al trigo, observaron diferencias entre las reacciones de las dos
categorías. Mientras que el 80% reaccionaba con una ingesta menor de 2 g, en los
niños solo un 20% necesitaba más de 2 g de alérgeno para reaccionar. En los
adultos la situación era muy diferente porque la mitad del grupo necesitaba más
de 6 gramos para desarrollar una respuesta alérgica.
44
Al parecer recopilando los estudios sobre alergia al trigo se nota que la respuesta
necesita de cantidades mayores en caso de alergia que en el caso de enfermedad
celiaca.
Los pacientes con alergia al trigo parecen tolerar los cereales sin gluten como el
arroz y el maíz, a pesar que en algunos casos se han identificado respuestas
cruzadas.
Los rasgos clínicos de la alergia al trigo son parecidos a los de las demás alergias
a alimentos. Sin embrago, la alergia al trigo presenta algunas características
únicas. En primer lugar se destaca que la dermatitis atópica es uno de los
síntomas principales en niños y adolescentes. En la mayoría de los niños el
margen de reacción es bajo el nivel del miligramo de alérgeno, pero con el
desarrollo a veces la alergia logra una mejora. En el caso de los adultos, la alergia
al trigo es más persistente y las manifestaciones son a veces asociadas con el
ejercicio físico. Las cantidades de ingesta que provocan alergia en los adultos son
mayores y por lo tanto difícilmente se pueden ingerir sin darse cuenta. El trigo
también conlleva una respuesta inmunitaria adaptativa mediada por linfocitos T,
inmunidad celular, pero esta requiere unas cantidades aun mayores para generar
una respuesta (aproximadamente 10 mg).
La gliadina es la proteína implicada principalmente en la fisiopatología de la
enfermedad celíaca y también es reconocida como el principal alérgenos en casos
de alergia al trigo: por esto la gliadina representa un buen marcador para medir
trazas de gluten tanto con respecto a la alergia al trigo como en la enfermedad
celíaca. La cuantificación de los niveles de gliadina, por lo tanto, podría
proporcionar una herramienta adecuada para la definición de un límite aceptable
para los alimentos sin gluten por el Codex Alimentarius y las autoridades
nacionales de reglamentación. Sin embargo, debido a la complejidad de las
fracciones de gluten, la definición de un material de referencia ha resultado difícil.
45
El tratamiento de la alergia al trigo es el mismo tratamiento que se recomienda en
casos de alergias a alimentos: la eliminación total del alérgeno de la dieta. Esto
implica que el tratamiento de los pacientes con alergia al trigo es el mismo que el
de los pacientes celiacos. En este caso también, evidentemente, la dieta sin gluten
es el pilar de la terapia. Se estudiará en detalle la dieta sin gluten en el siguiente
capítulo.
Tomados en su conjunto, la evidencia obtenida a través de estudios recientes
indica que la dosis diaria máxima tolerada de gluten para pacientes con
enfermedad celíaca también constituiría una base para un límite superior seguro
que pueden consumir también la gran mayoría de los pacientes con alergia al
trigo.
A pesar que la dieta sin gluten, por ahora, sigue siendo la única solución viable en
ambos casos. Sin embargo los pacientes tienen a su disposición diferentes tipos
de tratamientos que pueden ayudar a aliviar los síntomas o a recuperarse en caso
de ingesta involuntaria de trigo. Entre estos medicamentos indicar los
antihistamínicos, corticoesteroides, ketotifeno, cromoglicato de sodio,
broncodilatadores y epinefrina auto inyectable, en caso de reacciones
anafilácticas.
En caso de alergias muy graves, es recomendable que el sujeto se identifique a
través de brazaletes o collares, que indiquen que el paciente es gravemente
alérgico a determinado alimento. En caso de accidentes o pérdida de conciencia
estas herramientas pueden ser muy útiles.
Todavía no está indicada la inmunoterapia específica a alimentos, células B,
epitopes alterados de células T, todos ellos en fase de experimentación en
modelos.
Hoy en día en el mercado se están presentando productos que quieren prevenir
los síntomas previos a la ingesta del alérgeno. Sin embargo, no se recomienda
tomar estos tipos de medicamentos ya que los síntomas pueden ser casi fatales
en algunas personas y todavía faltan estudios concluyentes.
46
3.2. Sensibilidad al gluten no celiaca (SGNC)
Es importante hacer una distinción entre la enfermedad celiaca y la sensibilidad al
gluten no celiaca. La necesidad de esta diferenciación es siempre más urgente
debido al hecho que en la práctica clínica se están generando casos de dudoso y
difícil diagnóstico. El manejo de los pacientes intolerantes al gluten que tienen
síntomas en ausencia de marcadores diagnósticos de enfermedad celiaca, como
la serología negativa para enfermedad celiaca, las biopsias duodenales normales
también es un desafío y es una realidad clínica al respecto de la cual todavía hay
pocos estudios concluyentes. Estos pacientes sensibles al gluten, pero no
celiacos, presentan un dilema clínico para los especialistas de la salud, tanto que
algunos investigadores han definido esta enfermedad como la “tierra de nadie”,
debido a la incertidumbre diagnóstica y a la falta de conclusiones ciertas.
La definición de sensibilidad al gluten no celiaca incluye sujetos que a pesar de no
cumplir con los criterios de enfermedad celiaca, presentan una sintomatología
intestinal y extra intestinal cuando consumen gluten y mejoran una vez que
eliminan el gluten de la dieta. A diferencia de los celiacos, los pacientes con SGNC
no presentan enteropatía y atrofia vellositaria, ni resultan positivos a las pruebas
de anticuerpos característicos de la enfermedad, como los anticuerpos anti-
transglutaminasa tisular.
Los síntomas gastrointestinales suelen ser muy parecidos a los síntomas
indicados en la SII (dolor y distensión abdominal, alteraciones de los hábitos
intestinales). Debido a la dificultad de reconocer los síntomas clínicos el
diagnostico resulta muy difícil y puede tardar años.
Los síntomas gastrointestinales más comunes son la falta de concentración,
cansancio, eccema y erupción cutánea, cefalea, artralgias, mialgias, calambres
musculares, depresión y anemia.
De acuerdo con Díaz Marugán et al., 2013: “se estima que la prevalencia de la
SGNC es mayor que la de la enfermedad celiaca, con una relación de seis o siete
pacientes con SGCN por cada celiaco” 23.
47
Si estos datos fueran confirmados, entonces las personas con problemas
relacionados al gluten (entre enfermedad celiaca y SGNC, sin añadir otras
enfermedades y trastornos que se benefician de una dieta sin gluten) serán
alrededor del 10% de la población mundial.
La SGNC, así como la enfermedad celiaca, es más frecuente en las mujeres que
en los hombres. Así mismo, es significativo destacar que la SGCN afecta con más
frecuencia los familiares de personas celiacas de primer grado.
Los criterios diagnósticos que han sido establecidos para definir la SGNC son los
siguientes:
La ingesta de gluten produce rápidamente síntomas intestinales y extra-
intestinales,
Las manifestaciones clínica desaparece precozmente tras la exclusión del
gluten de la dieta y reaparece rápidamente tras su reinserción,
Se ha descartado alergia de tipo inmediato al trigo y al gluten mediante las
siguientes pruebas: IgE especifica al gluten y al trigo y test cutáneos
negativos,
Se ha descartado enfermedad celiaca a través de las siguientes pruebas:
serología anticuerpos antiendomisio IgA, antitransglutaminasa IgA y
antipeptidos deaminados de gliadina IgG,
La histopatología suele mostrar una mucosa intestinal normal o con un leve
incremento en el numero de linfocitos intrapiteliales,
Los HLA-DQ2 y/o HLA-DQ8 pueden ser positivos (son positivos en el 40%
de los pacientes).
Según Díaz Marguán et al., 2013:
El patrón oro para el diagnóstico de la SGNC sería la provocación en doble ciego
controlada con placebo, ya que la reiterada del gluten de la dieta podría producir
un efecto placebo que explicase la mejoría o desaparición de los síntomas. Al fin
de lograr un diagnostico eficiente “al paciente con sospecha de SGCN se les debe
realizar una biopsia intestinal mientras se está consumiendo dieta con gluten, para
48
descartar enfermedad celiaca. Un 60% de los pacientes con SGCN tiene una
mucosa normal (<25% de linfocitos intrapiteliales, grado 0 de la clasificación de
Marsh-Oberhüber). El 40% restante tiene un leve aumento de los linfocitos
intrapiteliales hasta un 40%, o sea un grado 1 de la clasificación de Marsh-
Oberhüber23.
Kaukinen et al.24 (2000) valoraron 94 adultos con síntomas abdominales en
relación con la ingesta de cereales. En este grupo el 9% fue diagnosticado de
enfermedad celiaca, el 8% de enfermedad celiaca latente y el 20% de alergia al
gluten. Sin embargo el estudio es relevante porque muestra que en el restante
63% de los sujetos, a pesar de no ser clasificados como enfermedad celiaca o
como alergia, presentaban síntomas en relación con la ingesta de gluten. Más
relevante aún es que los sujetos se beneficiaron de una dieta sin gluten. ().
Estudios como este abrieron la puerta a la posibilidad de considerar otras
patologías relacionadas con la ingesta de gluten que no fueran enfermedad
celiaca o alergia.
Todavía queda por definir si algunas de las consecuencias malignas y neoplasias
gastrointestinales de la enfermedad celiaca son relacionadas con la SGNC, entre
otras el linfoma intestinal. Del resultado de estas investigaciones dependerá el
futuro de la dieta y del estilo de vida de los numerosos sujetos que están
afectados por la SGNC. Hasta que no se aclare la duda es aun más importante
para los pacientes con SGNC eliminar el gluten de la dieta y evitar
contaminaciones. Sin embargo, no hay recomendaciones específicas sobre cuánto
debe ser estricta la eliminación. Tampoco se ha aclarado si la SGNC es una
condición permanente o transitoria. Por el cuidado del paciente y por evitar riesgos
y complicaciones es mejor aplicar una dieta estricta, así como por los pacientes
celiacos, mientras que se aclaren estas dudas.
49
En los pacientes con SGNC, la dieta libre de gluten sigue siendo la única terapia
disponible y recomendada.
3.3. Síndrome del intestino irritable (SII)
El síndrome del intestino irritable, también llamado a veces colon irritable, colitis
funcional o neurosis intestinal es un trastorno que bastante común, cuyo
diagnóstico la mayoría de las veces es por exclusión. Cifras recientes indican que
en Estados Unidos afecta alrededor del 14% de la población (Molina y Ortega25
2012 ). Por la difusión tan amplia de este trastorno y por la falta de conocimientos y
seguridades al respecto de las causas de la misma enfermedad es importante
analizar cuales dietas pueden beneficiar los pacientes.
El SII se caracteriza por molestias o dolor abdominal con intensidades y
frecuencias variables dependiendo de los pacientes. Por lo general, el dolor puede
ser aliviado con movimientos intestinales.
Otro síntoma muy común es el cambio en la frecuencia o consistencia de las
heces, que pueden ser diarrea crónica o recurrente, estreñimiento o ambos
ocurriendo alternativamente.
No existe aún un examen o diagnóstico exacto que determine el SII, otra razón por
la cual es importante estudiar los efectos de dieta para aliviar los síntomas.
Un estudio, demuestra que en sujetos con síndrome del intestino irritable sin
daños ni inflamaciones intestinales, pueden controlar su sintomatología a través
de una dieta libre de gluten (Molina y Ortega25 2012 ). Así mismo, se destaca la
existencia de pacientes con SII que mejora a través de una dieta sin gluten, a
pesar de no cumplir con diagnósticos de enfermedad celiaca o sensibilidad al
gluten no celiaca (Molina y Ortega25 2012 ).
La investigación de Molina y Ortega25 (2012) fue realizada en Melbourne,
Australia, utilizando una población estudio de mayores de 16 años con SII
diagnosticada según los criterios de Roma y con exclusión de pacientes con
50
enfermedad celiaca y enfermedad inflamatoria intestinal, cirrosis y excesiva
ingesta de alcohol o antinflamatorios. La población estudio se dividió en dos
grupos. Un primer grupo de 19 sujetos recibió durante seis semanas pan con
gluten, mientras que el grupo placebo compuesto por 20 sujetos recibía pan sin
gluten. A lo largo del estudio a los pacientes le fue preguntado si durante la
semana antecedente los síntomas fueron controlados adecuadamente, en el grupo
de personas que recibía pan con gluten respondieron “no” un 65% de los sujetos,
mientras que en el grupo placebo respondieron no el 40%. El estudio ha
demostrado que el grupo que consumía gluten ha empeorado significativamente,
más que los otros sujetos en la primera semana, en síntomas generales como
dolor abdominal, distensión abdominal, consistencia de la heces y astenia.
En el estudio de García et al.26, 2013 se hace referencia a un estudio de
Wahnschaffe en el cual ha sido sugerido:
que los niveles séricos de anticuerpos asociados a la enfermedad celiaca el patrón
HLA DQ2 o DQ8 pueden ser predictivos de la respuesta a una dieta sin gluten en
los pacientes diagnosticados de SII con tendencia a la diarrea. Estos autores
investigaron 41 pacientes con estas características que aceptaron participar en un
ensayo de 6 meses de duración de dieta sin gluten. La positividad para los
anticuerpos IgG anti-gliadina o anti-tTG y el HLA DQ2 resultaron como factores
independientes en relación con la respuesta a la dieta sin gluten.
Este tipo de estudios recientes permiten avanzar en la identificación del gluten
como factor potencialmente negativo en la dieta de pacientes con trastornos no
relacionados con la enfermedad celiaca.
Volviendo a lo dicho en el capítulo primero, todavía faltan estudios que puedan
demostrar si el aumento de la toxicidad del gluten puede ser una causa de la
sintomatología relacionada con la ingesta del mismo. Todavía se necesitan
ensayos clínicos bien diseñados, con tamaño y muestra adecuados y con criterios
de inclusión diagnóstica estrictos, para determinar que grupo de pacientes con
51
sintomatología digestiva funcional podría beneficiarse de una alimentación sin
gluten.
3.4. Autismo
El autismo se define como un espectro de trastornos caracterizados por
grave déficit del desarrollo, profundo y crónico. Afecta numerosas esferas del
sujeto entre las cuales están la socialización, la comunicación, la imaginación, la
planificación y la reciprocidad emocional, y evidencia conductas repetitivas o
inusuales. Los síntomas más comunes son la incapacidad de interacción social, el
aislamiento y las estereotipias (movimientos incontrolados de alguna extremidad,
generalmente las manos). Así mismo, se destaca que con el tiempo, la frecuencia
de estos trastornos suele aumentar. Los síntomas pueden variar de moderados a
graves.
De acuerdo a un estudio coordinado por coordinado por Shattock, 2000:
Los estudios convergen a la hora de establecer que en todo el mundo 5 de cada
10.000 personas presentan un cuadro de autismo clásico, y de que si tomamos en
consideración todo el espectro del síndrome, éste afecta aproximadamente a 1 de
cada 700 o 1.000 personas. La población masculina en comparación a la femenina
está sobre-representada en una proporción de 4 a 1. Se encuentra la misma
proporción de casos de autismo en todas las clases sociales y en las diferentes
culturas estudiadas27.
En general el sujeto autista puede pasar desapercibido hasta el cuarto mes de
vida. Solo a partir del momento de la evolución lingüística se puede notar que no
hay reciprocidad con el interlocutor y no aparecen las conductas de comunicación
intencionadas como, por ejemplo, miradas, echar los brazos, señalar y otras
expresiones del rostro. Sin embargo la demora en detectar los rasgos típicos del
autismo puede ser muy larga y se estima que la mayoría de los padres de niños
autistas empiezan a sospechar que algo no está bien cuando el niño tiene 18
meses.
52
Lastimosamente, a pesar de ser el autismo un trastorno que tiene una
epidemiologia muy significativa, todavía no existen estudios concluyentes sobre
las causas del mismo. Así mismo todavía no se han logrado tener tratamientos
que sean beneficios a largo plazo y de manera sostenible. El trastorno se ha
manifestado muy resistente tanto a los tratamientos psicoeducativos como
biológicos. Por esta razón en los últimos años los investigadores han aumentado
el número de estudios alrededor de nuevas posibles terapias y muchos familiares
han decidido de optar por técnicas alternativas de terapias que no han sido
totalmente reconocidas o sobre las cuales no hay estudios concluyentes. En este
sentido, la dieta ha estado el centro de estas investigaciones. Hasta la fecha sigue
siendo una terapia bastante reconocida, y que se está difundiendo ampliamente a
pesar de no tener soportes científicos concluyentes al respecto.
Por lo que concierne el diagnostico de autismo, todavía no se ha logrado el
descubrimiento de marcadores biológicos específicos. Por esta falta de certezas el
autismo actualmente se diagnostica sobre la base del comportamiento observable
en la persona bajo consideración. Las características conductuales se recogen en
los manuales internacionales de diagnóstico y clasificación, entre los cuales
señalamos: el DSM IV, de la Asociación Psiquiátrica Norteamericana, y el CIE 10,
creado por la Organización Mundial de la Salud.
Por estas razones, y debido a la rápida difusión de la dieta y al impacto grande
que tiene la misma en la calidad de vida, no solo del paciente autista, sino de toda
la familia, es urgente y necesaria una revisión detallada y empírica de los soportes
de las terapias dietéticas. El objetivo de este subapartado es de recopilar las
informaciones en relación a la creciente adopción de dietas.
3.4.1. Generalidades y bases para la adopción de dietas y tratamientos
biológicos
En estos últimos años se han alternado varias teorías que buscan dar explicación
a este trastorno.
53
Dos grandes bloques de teorías son las “ambientalistas” y las “biologicistas”.
Las primeras, como implica la palabra misma, encuentran en el entorno ambiental
la causa principal del padecimiento, argumentando que los agentes de tipo psico-
social son los que originan la afectación del desarrollo infantil. Al contrario, en las
teorías "biologicistas", se afirma que son las fallas resultantes en los procesos
bioquímicos internos del individuo, las que afectan su desarrollo al regularlo de un
modo inadecuado.
Entre las perspectivas “biologicistas”, se destacan dos grandes ramas. Por un lado
se sostiene que el autismo podría ser un trastorno funcional no orgánico, debido al
hecho que en algunos casos se han encontrado signos y rasgos que hacen pensar
en lesiones y anomalías cerebrales.
Aunque todavía no hay acuerdos y explicaciones concluyentes sobre las causas
del autismo, no hay duda que en el autismo existe un elemento genético o
hereditario multifactorial y el que su origen tiene que ver con causas orgánicas
(Grafodatskaya et al. 28 2010). Sobre estas causas orgánicas hoy se está
investigando intensamente y se están sugiriendo diferentes teorías.
No es relevante por el fin de este estudio analizar todas las posibles hipótesis y
teorías que se han alternado para explicar el origen del autismo. Solo es
importante tomar en cuenta que debido a la falta de acuerdo entre los expertos no
se puede comprobar de manera segura la eficacia de la dieta sin gluten y sin
caseína en el tratamiento del autismo.
Saber que existen diferentes teorías nos sirve, en el marco de este estudio, solo
para entender que la relación entre gluten y caseína y autismo parte de la
hipótesis de que las alteraciones endorfínicas son la causa del autismo. Se sabe, y
queda demostrado, que dos productos intermedios de la degradación enzimática
del gluten y la caseína son opiáceos. Se trata de la glutenmorfina y la beta –
casomorfina. La mayoría de las personas logra procesar estas moléculas y estas
no entran en el torrente sanguíneo.
54
Así mismo, en estas teorías se asume que en los sujetos con autismo hay
mayores dificultades para degradar estas moléculas, y que por problemas de
permeabilidad en la pared intestinal, estas sustancias podrían llegar hasta el
cerebro, pasando las barreras naturales. Una vez que estas llegan al cerebro
serían responsables de alterar las funciones de cognición y lenguaje, generando lo
que hoy conocemos como el espectro del trastorno autista. Este daño se supone
ser de tipo cumulativo e irreversible (Miguel Higuera29 2010).
Debido a lo arriba mencionado, varios autores han desarrollado un enfoque que
propone y sugiere la regulación de la acción hiperendorfínica a través del control
dietético.
Whiteley et al., 1999 señala que:
Muchos niños del espectro autista presentan alergias, intolerancia o
hipersensibilidad a diversos alimentos, incluyendo los colorantes de dulces y
diversos productos de fantasía, los cuales provocan una serie de alteraciones
intestinales, manifestaciones cutáneas y fiebres inexplicables, entre otras. También
se han descrito alteraciones de las estructura del intestino, similares a la de los
celíacos, en un alto porcentaje de casos, según informan algunos autores30.
Por estas razones hoy en día ya es ampliamente recomendado eliminar
sustancias colorantes de la dieta de los niños con trastornos del comportamiento.
Whiteley at al. 30 (1999) experimentaron la introducción de la dieta sin gluten en
niños con autismo. El monitoreo que se llevó a cabo durante 5 meses se realizó a
través de cuestionarios y entrevistas a las familias y a los profesores. También se
usaron test psicométricos y exámenes de orina. A pesar que no hubo una
disminución significativa de los valores en las orinas, el estudio concluye que ha
habido una mejora en diferentes comportamientos gracias a la dieta sin gluten. El
estudio se basó en la premisa que el autismo deriva de las acciones de unos
péptidos de origen exógena que afectan la neurotransmisión del sistema nervioso
central. Por esto, los péptidos que se forman por la incompleta degradación del
55
gluten y de la caseína tienen una acción opiácea directa. Además el pasaje de
estos péptido al cerebro sería favorecido por un estado anormal de los poros de la
mucosa intestinal. Algunos estudios han mostrado como en la orina de las
personas con autismo se presenta un nivel elevado de péptidos.
En el experimento participó un grupo compuesto por 5 niños, que reintrodujo el
gluten después de 6 meses de dieta sin gluten. Así mismo se tomó en cuenta un
grupo control, compuesto por 6 niños que no habían participado en ninguna dieta
previa. Los resultados de las entrevistas y los cuestionarios a los familiares y a
profesores mostraron que un grupo de pacientes presentaron mejoras en el
comportamiento después de 3 meses de dieta sin gluten.
Los participantes señalaron:
Mejoras en la comunicación vocal y no vocal (11/22)
Aumento en el nivel de concentración y atención (10/11)
Disminución en los episodios de agresividad hacia los otros (10/22) y de auto
agresividad (9/22)
Aumento actitudes afectivas (8/22)
Mejora de la movilidad física y coordinación (8/22)
Aumento percepción del entorno (7/22)
Mejora del sueño (7/22)
En el grupo que reintrodujo el gluten muchos aspectos del comportamiento
restaron iguales. Sin embargo se notó un empeoramiento de comportamientos
impulsivos (3/5), aumento de actitudes estereotipadas y agresivas (3/5),
empeoramiento del lenguaje y de la comunicación (3/5). Esto empeoramiento ha
sido valorado como gradual a lo largo del estudio.
Muchos familiares que participaron al estudio han señalado un empeoramiento
inicial de los comportamientos de los niños al introducir la dieta sin gluten (16/22).
Esta regresión se caracterizó por: llantos improvisos, cambios repentinos de
humor, malestar evidente. Por lo general el periodo de regresión duraba entre 7 y
21 días.
56
Las respuestas que dieron los familiares a las encuestas sugieren que todas las
áreas examinadas mejoraron, o por lo menos se quedaron estables en los
pacientes que implementaron la dieta sin gluten. La mayoría de los indicadores
mejoraron por el grupos que experimentó la dieta sin gluten (aun sea con una
mejora leve). Entre otros se destacan: aumento del deseo de interactuar, aumento
de la curiosidad e interés, contacto visual, actitudes de juego, intentos de
comunicación y aumento del número de principio de interacciones. Al final del
estudio, el 67% de los familiares señalaron, después de 5 meses de dieta sin
gluten, una clara y substancial mejora de los comportamientos relacionados con el
trastorno autista.
Además, el 94% indicaron que sus niños continuarán con una dieta libre de gluten
después del estudio. Al contrario, el 60% de los padres de los niños que
reintrodujeron alimentos con gluten después de una dieta libre de gluten,
señalaron un ligero empeoramiento de las manifestaciones atípicas del autismo.
Los exámenes urinarios que se analizaron en el estudio fueron completados en 6
niños que participaron en la dieta sin gluten, 4 niños del grupo que volvió a
introducir el gluten y 3 niños del grupo control. Los exámenes mostraron una
reducción en IAG en los niños con dieta sin gluten, comparado con un aumento
del 1,93% en el grupo que ha reintroducido el gluten y un 25,33% del grupo
control.
Las conclusiones del estudio de Whiteley at al.30 (1999) sugieren que las mejoras
que se han señalado en los niños autistas tienen sus orígenes en la bioquímica y
en la neurología, en lugar que en terapias educativas y psicológicas. Así mismo la
variabilidad de los resultados puede depender de los diferentes mecanismos
biológicos que corresponden a diferentes pacientes.
Sin embargo, como subrayan los autores mismos, esta investigación tiene muchas
limitaciones. En primer lugar el estudio tiene un grupo muy pequeño de sujetos. En
segundo lugar no se ha examinado una posible presencia de insensibilidad al
gluten o alergia al trigo en los pacientes que participaron al estudio. Además es
importante tomar en cuenta los cambios de las manifestaciones del autismo que
se suelen relacionarse sea con el cambio de las estaciones que con el cambio de
57
ritmo cardiaco. Cabe destacar que los pacientes de este estudio fueron tratados
con una dieta sin gluten, y no con una dieta sin gluten y caseína. Todos estos
elementos pueden afectar los resultados de la investigación y es importante
tomarlos en cuenta a la hora de valorar la eficacia de una dieta sin gluten en el
tratamiento del trastorno autista.
Otra investigación interesante presenta un estudio de caso de un niño afectó por
autismo que a los 42 meses empezó una dieta libre de gluten y de caseína. El
estudio señala que después de 2,5 meses de tratamiento ha habido una mejora de
la comunicación, incluyendo contacto visual y comunicación verbal. Después 5,5
meses el paciente mejora la capacidad de juego y compartir juegos con otras
personas (Chia-Lin Hsu et al. 31 2009).
Miguel Higuera29 (2010) presenta un listado de signos que permiten sugerir que hay
un beneficio a través de una dieta de eliminación. Entre estos signos se destacan:
alergias e intolerancias alimentarias, cambios de comportamiento asociados a
ingesta de ciertos alimentos, trastorno de sueño asociado a alimentación,
regresiones comportamentales o afectivas, preferencia excesiva por ciertos
alimentos (lácteos, masas de trigo, centeno o avena), exceso de sed, sudoración,
pigmentación de la piel y olor extraño (corporal o en la orina); antecedentes
familiares de enfermedades metabólicas, enfermedad celíaca o trastornos del
desarrollo, heces blandas o con comida sin digerir (asociadas a cambio de dieta o
que se mantienen en el tiempo) y bajo peso, a pesar de mantener una ingesta
alimenticia.
Más allá de los estudios sobre los efectos del gluten en sujetos con autismo,
algunos autores han analizado la relación entre autismo y enfermedad celiaca
(Shattock y Savery32 1996). Según estos autores, no solamente un porcentaje de
niños con autismo presenta también la enfermedad celiaca y que este número es
más grande comparado con la población en general. Además, las lesiones
58
histológicas que han mostrado una excesiva porosidad de la paredes intestinales,
en el caso de enfermos celiacos, es parecida a la situación que se presenta en
algunos sujetos celiacos (Shattock y Savery32 1996).
Sin embargo, hay varios estudios que niegan el rol de las sustancias opiáceas en
el trastorno del espectro autista. Entre otros señalamos el estudio de Cass H. et
al. 33 (2008) en el cual no se encuentra evidencia de peptiduria opioides, ni
evidencia de cualquier otra diferencia en los perfiles urinarios en los sujetos
analizados: niños varones con autismo o síndrome de Asperger. Por lo tanto, el
estudio en cuestión concluye que no hay evidencia de que los opioides se puedan
usar como un marcador de biomédica en los pacientes con autismo, ni que éstos
se puedan emplear para valorar la respuesta de los pacientes a la dieta libre de
caseína y de gluten. El grupo de estudio era compuesto por 65 niños con autismo,
con una edad media 7,4 años (rango 5-11) y 158 niños de control, con una edad
media 7,8 años (rango 4,2-11). El estudio ha analizado las muestras de orina
fueron examinadas para averiguar la presencia de un número de posibles péptidos
opioides. Se examinaron HPLC y MALDI-TOF MS. Los resultados no mostraron
diferencias significativas entre los perfiles de HPLC urinario de los niños afectados
por el autismo y el grupo control. En los casos en los cuales el examen HPLC
mostró picos en los lugares en los la cuales se esperaban encontrar péptido
opiáceos, el examen MALDI-TOF estableció de hecho, que estos picos no
representan sustancias opiáceas ().
Por lo que concierne relación entre autismo y celiaquía hay opiniones diferentes y
varios investigadores han analizado si existe una relación entre las dos patologías.
En el estudio de Camargo Batista et al. 34(2008) fue desarrollado con el objetivo de
evaluar una posible asociación entre la enfermedad celiaca y/o la sensibilidad al
gluten no celiaca y el espectro autista. En el estudio fue analizada la recurrencia
de la enfermedad celiaca en un grupo de niños y jóvenes con autismo y, al
contrario la recurrencia de autismo fue averiguada en niños con enfermedad
59
celiaca diagnosticada a través de biopsia. Para determinar la posible presencia de
enfermedad célica los niveles de anticuerpos antigliadina fueron mesurados y
comparados con los niveles de los mismos anticuerpos en un grupo de pacientes
no celiacos.
El resultado del estudio mostró que la presencia de enfermedad celiaca o
sensibilidad al gluten en pacientes con autismo no era mayor que en el grupo
control de la misma área geográfica. De manera parecida, la prevalencia de
autismo en el grupo de sujetos celiacos no era mayor. Este estudio concluye que
no es demostrable con estadísticas una asociación entre enfermedad celiaca y/o
sensibilidad al gluten y autismo.
Todavía no existe un número suficientemente representativo de investigaciones
que permitan sacar conclusiones al respecto del impacto de la dieta sin gluten en
niños celiacos con certeza.
El reporte de las familias, que sigue siendo una herramienta de primera
importancia, a pesar de no responder a criterios de investigación empírica, señala
con siempre mayor frecuencia casos de niños que han observado mejoras
significativas gracias a la dieta libre de gluten (y de caseína).
Entre las principales mejoras se han señalado: incremento de la atención, mejora
de la capacidad de vincularse al entorno, disminución del comportamiento
agresivo, disminución de los movimientos repetitivos y constantes.
A pesar de los estudios a favor de la terapia dietética, los especialistas
recomiendan en todos los casos de seguir el tratamiento con las terapias
lingüísticas y psicoeducativas. Nunca hay que olvidar que este tipo de trastorno
del desarrollo implica un factor genético que permanece por toda la vida.
En casos de aplicación de la dieta vale la pena recordar que muchos de los
componentes del gluten y de la caseína se demoran varios meses en ser
eliminados por el organismo. Por esto, la dieta si efectuada debe ser mantenida a
lo largo del tiempo. No sería de todas maneras posibles valorar la eficacia de la
misma si esta se practica de manera no constante e incompleta.
60
Es fundamental antes de comenzar una dieta de eliminación, consultar médicos
especializados. Se recomienda entre otros consultar un gastroenterólogo
especializado en trastornos del desarrollo, para determinar si el paciente presenta
conjuntamente enfermedad celíaca o problemas de permeabilidad intestinal.
También el especialista debería averiguar si hay presencia de Cándida o de
hongos. Así mismo es importante la realización de exámenes sanguíneos para
determinar alergias o intolerancias alimentarias (algunas con base genética como
las intolerancias a la lactosa o al gluten). No se puede excluir que en algunos
casos de pacientes que se han beneficiado de una dieta libre de gluten era por
presencia concomitante de enfermedad celiaca o de alergia al trigo no
diagnosticada.
El diferente impacto de la dieta es posiblemente el reflejo de diferentes
mecanismos biológicos asociados con diferentes subcategorías de autismo
(Higuera29 2010).
Hay casos en los cuales el uso de medicamentos que bloquean los opiáceos,
como el Naltrexone, ha mostrado una acción que estimula ciertos aspectos del
comportamiento como la comunicación y las relaciones sociales y producen una
disminución de la hiperactividad y de los comportamientos auto destructivos. Esto
demostraría un soporte en favor de la hipótesis que relaciona algunos síntomas
del autismo con una reacción opiácea por ingestión de alimentos.
Se reconoce universalmente que la intervención precoz bien adaptada a las
necesidades individuales constituye un paso esencial hacia la integración social.
Por esto, la dieta como otros tratamientos que la familia y los médicos decidan
usar para el tratamiento del paciente, es importante empezar de manera rápida.
En las disciplinas científicas se considera que los aspectos básicos para que un
estudio sea considerado relevante son que cumpla, al menos, las siguientes
condiciones: una muestra amplia y significativa de sujetos, tener claridad en el
diagnóstico inicial y conocer el cuadro clínico de los sujetos, utilizar observadores
independientes (que no sean familiares) y preparados. Además es importante
utilizar grupos de tratamiento y grupos de control, para comparar los resultados,
61
utilizar procedimientos tales como el placebo, utilizar técnicas de “doble ciego” y
utilizar análisis cualitativo y estadístico. Lastimosamente en las investigaciones
relacionadas con los efectos del gluten y de la caseína en el autismo no siempre
han sido respectados estos criterios.
62
CAPITULO 4. TRATAMIENTOS Y NUEVAS PERSPECTIVAS PARA LA
ENFERMEDAD CELIACA Y OTROS TRASTORNOS RELACIONADOS CON LA
INGESTA DE GLUTEN
4.1. El tratamiento de la enfermedad celiaca
La afectación de la calidad de vida en pacientes con enfermedades crónicas suele
ser muy grande, sobre todo en las fases iniciales que implican adaptarse a un
estilo de vida nuevo y acomodar las propias costumbres a la patología. La
enfermedad celiaca tiene un impacto muy grande en la vida de los sujetos
afectados.
Sin embargo, el impacto en la vida de los pacientes depende mucho del entorno
social, familiar y laboral. Hoy en día varios países occidentales se están equipando
para poder disponer de comida sin gluten en lugares públicos y de grande
afluencia: escuelas, hospitales, museos, cafés, restaurantes se están adaptando
siempre más a las exigencias de la miles de persona que necesitan una dieta libre
de gluten.
En general se puede concluir que la calidad de vida de los pacientes con alergia al
trigo o con sensibilidad al gluten no celiaca es ligeramente mejor de la de los
pacientes celiacos. A pesar que el tratamiento dietético es lo mismo, como vimos
en el capítulo precedente todavía no queda claro si la ingesta inadvertida de
pequeñas cantidades de gluten puede provocar consecuencias tan graves como
en los pacientes celiacos, lo cual disminuye el estrés, la presión y los miedos
sobre los sujetos.
De acuerdo con Varea Calderón et al., 2013:
Es difícil definir el concepto de calidad de vida, puesto que engloba factores de la
propia persona y de las circunstancias que influyen sobre ella, así como aspectos
médicos y no médicos. Cada individuo tiene su propia perspectiva sobre su calidad
de vida, que depende de su estilo de vida en un momento dado, experiencias
pasadas, esperanzas de futuro, sueños y ambiciones. Es necesario llegar a un
acuerdo en su definición operativa en lo que respecta al campo de la salud, para
63
poder aplicar este concepto de una forma práctica. La Organización Mundial de la
Salud define la calidad de vida como una percepción del individuo de su posición
en la vida en el contexto de la cultura y los sistemas de valores en el que vive y en
relación con sus metas, expectativas, modelos y preocupaciones. Es un concepto
amplio, influenciado de forma compleja por la salud física de la persona, el estado
psicológico, las creencias personales, las relaciones sociales y su relación con el
entorno. Es una percepción personal que denota la forma en la que una persona
siente su estado de salud y los aspectos no médicos de su vida35.
Varias investigaciones han mostrado que hay diferencias significativas entre niños
y adultos al respecto de la calidad de vida y la alimentación sin gluten. Así mismo
en los grupos de niños y adolescente hay varios factores que tomar en cuenta a la
hora de analizar la calidad de vida. Con el paso del tiempo cambia la percepción
que las personas y sobre todo los niños tienen de una enfermedad crónica.
En la medición de la calidad de vida de los niños hay una dificultad muy grande y
es la incapacidad de los niños muy pequeños de responder directamente a los
cuestionarios. Se ha demostrado que la mediación de los padres a veces no
refleja la percepción de los pacientes más pequeños.
En fin se destaca que cada sujeto entiende la salud, las causas de la enfermedad
y la actuación de los tratamientos de forma diferente, dependiendo de su carácter,
de su entorno y de su formación.
Debido a las grandes dificultades que implica tener una enfermedad crónica y
atenerse a una dieta tan restrictiva, se debe recomendar al paciente con
enfermedad celíaca el contacto con la asociación de pacientes celíacos de su
comunidad y a los familiares de un paciente con autismo se recomiendo el
contacto con asociaciones y grupos de apoyo. Las asociaciones de apoyo a
enfermos de alergias no son tan numerosas como las asociaciones de celiacos.
Sin embrago los pacientes con alergia al trigo y con sensibilidad al gluten no
celiaca, pueden encontrar en la comunidad y en las asociaciones de celiacos un
apoyo importante, un grupo de ayuda y un entorno que permita mantenerse
64
informado sobre los productos libres de gluten y las mejores prácticas para llevar a
cabo la dieta.
Las asociaciones de celiacos realizan una gran labor de asesoramiento sobre la
dieta sin gluten. Además tienen cursos y consejos prácticos sobre la preparación
de alimentos. Toda la familia y las personas cercanas a pacientes celiacos pueden
atender a estas asociaciones para recibir informaciones y apoyo. Las
asociaciones, no solo ayudan a lidiar con problemas particos como la búsqueda y
la preparación de alimentos, sino también son de gran ayuda para la superación
de los problemas sociales, profesionales y psicológicos relacionados con la
enfermedad.
El seguimiento clínico/analítico es recomendado en todos los casos. La asesoría
de un experto en nutrición es un elemento importante que debe asesorar el
paciente hacia una alimentación completa y equilibrada a pesar de la eliminación
del gluten. Asimismo, es importante que el paciente se apodere de su tratamiento
y conozca en detalle las consecuencias que implica una trasgresión de la dieta.
Las alergias e intolerancias alimentarías tienen gran importancia dentro del ámbito
de la seguridad alimentaria, por ello las autoridades sanitarias tanto a nivel
europeo como nacional, han establecido normas que obligan a informar de la
presencia de alérgenos cuando se incorporan como ingredientes a los alimentos
preparados. El etiquetado pasa a ser una herramienta imprescindible en seguridad
alimentaria con el fin de evitar problemas de salud a la población que sufre
alergias e intolerancias alimentarías.
La norma del Codex para el gluten se decide por un organismo internacional
llamado la Comisión del Codex Alimentarius, que trabaja para proteger la salud de
los consumidores y garantizar prácticas comerciales equitativas en el comercio de
alimentos. Las normas del Codex se basan en información de científicos, expertos
técnicos y los reguladores del gobierno para proporcionar directrices y códigos de
prácticos sobre temas específicos.
65
En 2008, reunidos en Ginebra, los expertos de la Comisión del Codex
Alimentariusa, establecieron nuevos puntos de referencia para la producción de
alimentos sin gluten. El nuevo código establece que los alimentos etiquetados
como ‘sin gluten’ no puede contener trigo, centeno, cebada o avena, y su
contenido de gluten no podrá ser superior a 20 partes por millón (ppm). Hasta el
2008, el límite del Codex era 200 ppm. Sin embargo el límite máximo de gluten en
algunos países es menor de lo establecido por el Codex (por ejemplo, en Canadá
el límite es de menos de 20 ppm). En Europa los fabricantes se han adherido
hasta el límite superior del Codex.
Se espera que los países miembros adopten los nuevos límites de gluten en su
legislación nacional (a menos que, como en algunos casos, ya hayan introducido
límites aún más bajos del límite Codex). El límite también se aplica a las
exportaciones de alimentos de acuerdo con normas de la Organización Mundial
del Comercio.
La norma del Codex tiene ahora dos categorías.
La primera categoría incluye los alimentos que contienen menos de 20 ppm de
gluten. Estos alimentos pueden ser etiquetados como ‘sin gluten’. Esta etiqueta
puede aplicarse a los productos terapéuticos sin gluten, como panes, harinas y
galleta, así como a los productos naturalmente libres de gluten. El etiquetado 'sin
gluten' también puede ser usado para productos de avena no contaminada y
puros.
Los alimentos que contienen entre 20 y 100 ppm de gluten se etiquetan como
‘muy reducido de gluten’. Se trata de Productos sustitutivos especializados (tales
como panes y mezclas de harinas) que contengan almidón de trigo cuyo contenido
de gluten esté por encima de 20 y hasta un máximo de 100 ppm.
a La Comisión del Codex Alimentarius fue creada en 1963 por la Organización Mundial de la Salud
(OMS) y la Organización de Alimentos y Agricultura (FAO), con el objetivo de desarrollar normas y directrices que sirvan de referencia mundial para los consumidores, productores y procesadores de alimentos y sobre todo para las agencias del estado con obligación de control nacional y internacionales de alimentos.
66
El término "libre de gluten" implica sin contenido de gluten, pero en la práctica no
existe un nivel cero de gluten. Es imposible comer con nivel de gluten igual a cero,
porque incluso los cereales que naturalmente son sin gluten, por ejemplo como el
arroz, pueden contener hasta 20 ppm o 20mg/kg de gluten. Las investigaciones
han mostrado que esta pequeña cantidad de gluten no es tóxica para las personas
con enfermedad celíaca. Se calcula que los celiacos pueden ingerir cantidades de
productos con gluten a un nivel menor de 20 ppm sin reportar daños.
Esta división que ha establecido el Codex permite una clara elección de los
productos para las personas con enfermedad celíaca. La Comisión Europea ha
decidido utilizar la nueva norma del Codex como base para una ley sobre el
etiquetado de los alimentos para las personas que son intolerantes al gluten. La
ley entró en vigor en enero de 2009 pero los fabricantes tenían plazo hasta enero
de 2012 para cumplir con la ley implementando los cambios necesarios para los
productos y las etiquetas.
La necesidad de esta distinción en dos categorías viene del hecho que no todas
las personas celiacas o alérgicas tienen el mismo nivel de sensibilidad al gluten.
La mayoría de las personas con enfermedad celíaca pueden tolerar un cierto nivel
de gluten y sin efectos nocivos. Sin embargo, algunas personas son más sensibles
y pueden comer sólo los alimentos de forma segura con menos de 20 ppm de
gluten. De esta manera se toman en cuenta las exigencias de distintos grupos
permitiendo una mejora de la calidad de vida a las personas con trastornos
relacionados con la ingesta de gluten. La nueva norma dual proporciona límites
más seguros y también permite a las personas con enfermedad relacionadas con
el gluten a tomar una decisión más clara sobre los productos que van a consumir.
Concluyendo, el Codex establece que el término "libre de gluten" sólo se utiliza en
los productos con menos de 20 ppm, y este límite es considerado seguro para las
personas con mayor sensibilidad al gluten. Además, según el Codex, los alimentos
que contienen trigo, centeno, cebada, avena, espelta, kamut o variedades de
trigos que han sido elaborados específicamente para reducir el gluten a niveles no
superiores a 20 ppm pueden considerarse "libre de gluten". Para poner esto en
67
perspectiva, 20 ppm de gluten es equivalente a 20 miligramos (mg) de gluten por
kilo o por litro de producto.
4.1.1. Dieta sin gluten
Una vez que se ha diagnosticado la enfermedad celíaca u otros trastornos
relacionados con la ingesta de gluten, el único tratamiento efectivo y seguro del
cual se dispone es respectar una dieta estricta sin gluten. En caso de la
enfermedad celiaca esta debe ser respetada de por vida. En caso de sensibilidad
al gluten y no celiaca es importante valorar a lo largo del tiempo, con el apoyo de
médicos especializados, si la alergia o la sensibilidad desaparecen. En caso de
autismo, como vimos todavía faltan estudios concluyentes y los familiares de los
pacientes autistas que decidan seguir esta dieta deben ser conscientes que es
importante seguirla de manera estricta por varios meses consecutivos antes de
poder valorar los resultados de la misma. Lo mismo vale por los pacientes con
síndrome del intestino irritable, mientras que no se establezca más claridad al
respecto.
En caso de celiaquía mantener una dieta estricta permite la normalización de los
síntomas a partir de las dos semanas, la normalización serológica entre los 6 y 12
meses y la recuperación de las vellosidades intestinales en torno a los 2 años
(Calvo Romero36 2013). En los casos de alergia al trigo y sensibilidad al gluten no
celiaca la sintomatología desaparece respectando una dieta estricta sin gluten. Sin
embargo faltan estudios claros al respecto de las posibles consecuencias en caso
de reiteradas trasgresiones o de falta de tratamiento. En el caso del autismo, como
vimos en el capitulo precedente, no se dispone todavía de informaciones
concluyentes al respecto.
Es importante resaltar que en la enfermedad celiaca está demostrado que la
ingestión aun sea de muy pequeñas cantidades de gluten de forma continuada
puede dañar las vellosidades intestinales o provocar otros trastornos y
68
consecuencias no deseables y posiblemente muy graves, incluso en ausencia de
síntomas evidentes tras la ingesta. En caso de sensibilidad al gluten no celiaca y
de alergia al trigo todavía no está probado si la ingesta de pequeñas cantidades
puede generar consecuencias graves.
Como la dieta sin gluten es actualmente el único tratamiento disponible vale la
pena dedicar atención y cuidado a las normas y las recomendaciones para llevarla
a cabo de manera correcta.
En primer lugar, vale la pena recordar que los útiles de cocina utilizados para la
comida de los pacientes deben ser diferentes para evitar que los alimentos se
contaminen con gluten de forma indirecta, sea a través de utensilios contaminados
o durante el proceso de preparación. Recordamos que pequeñas cantidades de
gluten, aun invisibles a los ojos pueden causar daños mayores. Es recomendable,
tras el diagnostico de celiaca comprar nuevos utensilios, platos, cubiertos y ollas
que serán utilizadas exclusivamente para la comida libre de gluten.
Así mismo las superficies donde se manipulan estos alimentos han de ser
diferentes. Se recomienda que en la dispensa los alimentos ocupen lugares
diferentes que sean claramente reconocibles. Todos los productos de uso común,
como por ejemplo mermeladas, enlatados, aceites, patés, sal, azúcar, aceites
deben ser limpios para evitar que puedan tener restos de harinas, o que sean
utilizados con utensilios de cocina que han sido previamente contaminados con
gluten.
La parte más difícil de la dieta consiste en identificar los alimentos aptos y los
alimentos prohibidos. Lastimosamente cualquier listado de alimentos no es
exhaustivo y nunca será suficiente, sobre todo hoy en día que en los
supermercados llegan continuamente nuevos productos y nuevas marcas. Por los
pacientes con trastornos relacionados a la ingesta de gluten es necesario leer las
etiquetas de los ingredientes. El gluten se puede encontrar de manera escondida
69
en muchos alimentos que no sospechamos. Por esto, en todos los productos
nuevos y que no están en el listado oficial difundido por las asociaciones de
celiacos es importante leer detenidamente la etiqueta. Es importante recordar que
el gluten puede estar escondido en ingredientes que tienen otro nombra. Si el
productos contienen ingredientes de dudosa origen y en los cuales es difícil
conocer determinar la presencia de gluten es mejor evitar de consumirlos. Con el
tiempo es importante conocer cuales marcas y establecimientos proveen los
productos aptos y compatibles con la exigencia de la dieta. Así mismo es
importante estar al día de los cambios en estas recomendaciones, sea a través de
asociaciones y grupos de apoyo, sea informándose personalmente.
De acuerdo con Varea Calderón et al., 2013:
Un estudio reciente analiza la transparencia y la exactitud de la información sobre
enfermedad celíaca expuesta en 63 páginas web. El 66% de ellas tienen una
puntuación menor del 50% en cuanto a exactitud de la información, sobre todo
debido a información incompleta, pero en el 16% es además incorrecta (Varea
Calderón et al.37 2013).
ALIMENTOS QUE PUEDEN CONTENER GLUTEN
Almidones modificados (E-1404, E-1410, E-1412, E-1413, E-1414, E-1420, E-
1422, E1440, E-1442, E-1450).
Amiláceos, fécula, fibra, espesantes, sémola.
Caramelos y otros dulces.
Colorante alimentario.
Conservas de carnes.
Conservas de pescado con distintas salsas, mayonesas y vinagretas.
Embutidos: chorizo, morcilla y otros.
Frutos secos fritos y tostados con sal.
Helados.
Malta, extracto de malta, levadura.
70
Patés y algunas mermeladas.
Productos de charcutería.
Proteína, proteína vegetal, hidrolizado de proteína.
Quesos fundidos, en porciones, de sabores.
Sucedáneos de café y otras bebidas de máquina.
Sucedáneos de chocolate y algunos tipos de chocolates.
Yogures de sabores y con trocitos de fruta.
Los cereales y las legumbres que son considerados libre de gluten son: arroz,
maíz, soja, papas, tapioca, frijoles, sorgo, lentejas, garbanzos, quínoa, mijo,
alforfón, amaranto.
La dieta sin gluten debe basarse, fundamentalmente, en alimentos naturales que
no contienen gluten: leche y derivados, carnes, pescados y mariscos frescos,
congelados sin rebozar o en conserva en aceite, huevos, frutas, verduras,
legumbres. Cuanto más los alimentos son elaborados y con un número
significativo de ingredientes, mayor es el riesgo de contaminación. El consumo de
productos manufacturados conlleva riesgos potenciales. Como norma general,
deben eliminarse de la dieta los productos a granel, los elaborados
artesanalmente o los que no estén etiquetados, donde no se pueda comprobar el
listado de ingredientes.
Los siguientes productos son generalmente considerados libre de gluten: azúcar,
miel, aceites vegetales, mantequillas, café, infusiones, vinos y bebidas
espumosas, frutos secos naturales y fritos (con o sin sal), sal, vinagre de vino,
especias naturales en rama y grano. Sin embargo, es recomendable asegurarse
que los productos libres de gluten sean producidos y empacados en
establecimiento que estén libres de contaminación.
La avena es un alimento contradictorio. Algunos estudios ponen en entredicho la
toxicidad de este cereal, por lo cual, por seguridad se recomienda de evitar el
consumo.
71
La conferencia episcopal ha reconocido en años recientes un trato diferente para
las personas celiacas, lo cual implica usar una ostia sin gluten y un vaso distinto
para celebrar el sacramento de la comunión.
Los productos específicos para celiacos tienen la identificación de la espiga
barrada para todos los países europeos.
Hay que poner mucho cuidado a las siguientes situaciones:
- posible falta de veracidad de los etiquetados de productos de fabricación
industrial,
- posible falta de informaciones completad en los etiquetados,
- riesgo de contaminación de los productos sin gluten con harinas de trigo o con
gluten,
- medicamentos que pueden llevar gluten en el excipiente.
La causa más frecuente de falta de respuesta al tratamiento es el incumplimiento
de la dieta o la ingesta insospechada de pequeñas cantidades de gluten en la
alimentación. Los estudios han demostrado que alimentos que contiene una
cantidad de gluten muy baja (inferior al nivel establecido por el Codex) y los
alimentos naturalmente libres de gluten permiten una lenta recuperación de la
mocosa. Fue a través de numerosos estudios que fue establecido el límite de
gluten permitido y tolerado. Sin embargo vale la pena recordar que no hay ninguna
evidencia a sustento de una definición de “alimentos completamente libre de
gluten” o sea que el nivel de gluten sea igual al 0%.
Para mejorar la identificación de los alimentos sin gluten serían recomendables
actuaciones dirigidas a mejorar el etiquetado de los productos alimentarios,
perfeccionar los métodos analíticos de detección de gluten, formar a los
manipuladores de alimentos y hosteleros sobre la naturaleza de la enfermedad y
las características de la dieta sin gluten, mejorar la disponibilidad de menús sin
gluten en comedores escolares, universitarios, de empresas, de los centros de
tercera edad y hospitales. Toda la sociedad en general necesita una mejor
72
formación en materia de dieta sin gluten y es recomendable que los gobiernos
desarrollen una política pública y campañas de sensibilización. En las escuelas y
en los jardines esta capacitación sumen una importancia relevante, debido al
hecho que los niños no son todavía capaces de determinar independientemente
los productos que contienen gluten o que pueden estar contaminados.
El apoyo de un nutricionista es fundamental, sobre todo al principio de la dieta
para asesorar el paciente o la familia y garantizar una adecuada nutrición.
En algunos casos, el especialista valora si es necesario complementar la dieta con
un complejo multivitamínico sin gluten. En pacientes con diagnostico reciente y en
pacientes con enfermedad celiaca sin tratamiento pueden encontrarse varias
deficiencias importantes, entre las cuales se destacan deficiencias de: hierro,
folatos, vitamina B12, calcio, magnesio y vitaminas hidrosolubles (A, D, E y K).
El especialista se encargará también de la evaluación nutricional completa,
tomando en consideración la talla, el peso, el IMC, del paciente y comparándolos
con patrones de crecimiento. Además se recomiendan estudios de laboratorios.
Es importante variar la dieta entre los alimentos permitidos y garantizar que estos
sean combinados de manera variada y equilibrada. Hay que cuidar el aporte de
carbohidratos diarios porque, siendo difícil conseguir carbohidratos sin gluten
afuera de la casa, la dieta del paciente puede sufrir una deficiencia de los mismos.
Además productos alternativos libres de gluten no están fortificados y contienen
menos vitaminas, minerales y fibra.
Las dietas libres de gluten son generalmente bajas en fibra y por ende es
recomendable aconsejarle al paciente que consuma una dieta alta en fibras
suplementada con arroz de grano entero, maíz, frutas y verduras abundantes.
En fin, vale la pena recordar que las dietas se justifican sobre la base de
exámenes médicos y no por el hecho de haber sido recomendados por amigos,
conocidos o revistas. En caso de dudas de enfermedad celiaca o de otros
trastornos relacionados con la ingesta de gluten la recomendación es consultar un
especialista y no empezar una dieta de eliminación sin asesoría especializada.
73
Solo los profesionales de la salud tienen la competencia para guiar los pacientes a
través de una dieta de eliminación. Cualquier dieta tiene el objetivo central de
promover el equilibrio del cuerpo y mantener una nutrición completa sin carencias.
Por lo tanto cuando existen alergias u otras enfermedades que crean muchas
limitaciones a la nutrición es necesario consultar un experto con el fin de valorar si
es necesario utilizar suplementos de vitaminas o minerales para re-establecer el
equilibrio necesario. Así mismo, las dietas deben ser revisadas de manera
constante y permanente para evitar que se generen déficit nutricionales. En el
caso de los niños es importante que la dieta permita el crecimiento y el desarrollo
sin que existan deficiencias nutricionales.
En conclusión podemos decir que la dieta sin gluten puede ser muy variada y
brindar un aporte equilibrado de nutrientes. Sin embargo es importante resaltar
que en los países más industrializados es más fácil acceder a los productos dieto
terapéuticos y algunos estados brindan una ayuda financiera a los pacientes
celiacos. Sin embargo la situación puede ser mucho más complicada en estados
subdesarrollados donde todavía no hay empresas que se dedican a producir
productos gluten free y no llegan las importaciones de estos productos.
Lastimosamente ser celiaco en el primer mundo es muy fácil comparado con
países donde todavía no está garantizado el equilibrio alimentario.
Sin embargo también en los países más desarrollados falta todavía mucho
conocimiento al respecto de los trastornos relacionados con la ingesta de gluten y
los establecimientos públicos y privados no siempre están equipados para atender
clientes celiacos. El número de restaurantes especializados sigue siendo
relativamente bajo comparado con la tasa de población que requiere una
alimentación libre de gluten y de contaminaciones. Las asociaciones de celiacos
brindan informaciones al respecto de los establecimientos especializados en un
menú gluten free que respete todas las normas de preparación.
74
Para el buen éxito del tratamiento es importante que la alimentación sigua siendo
agradable y que se brinden diferentes opciones con sabores atractivos. Una
alimentación monótona y priva de variedad puede perjudicar el éxito de la misma.
4.2. Nuevas estrategias terapéuticas y experimentaciones
Este capítulo se pone como objetivo hacer una recopilación de las posibles
terapias y tratamientos que están siendo investigadas para la enfermedad celiaca.
Algunas de estas pueden tener un efecto positivo también en las otras patologías
y trastornos que hemos analizado en el capítulo precedente, debido al hecho que
el buen éxito de las mismas podría anular los efectos negativos del gluten en los
pacientes.
Sin embrago a la fecha la mayoría de los estudios que se presentarán están
todavía en una fase preclínica y incluso algunas se encuentran todavía en la fase
teórica previa al desarrollo.
Sin embargo, independientemente del éxito de las nuevas estrategias terapéuticas
la dieta sin gluten es y seguirá siendo un tratamiento efectivo para la enfermedad
celiaca, la sensibilidad al gluten no celiaca y la alergia al trigo.
En el caso del autismo, estas nuevas invenciones terapéuticas no han sido
analizadas y los estudios relacionados con el efecto del gluten faltan todavía de un
acuerdo científico.
A pesar de ser eficaz y efectiva la dieta sin gluten implica una presión constante
sobre el paciente y un riesgo de incumplimiento muy elevado (sea voluntario que
involuntario). Los pacientes cuyo único tratamiento es la dieta destacan que
preferirían poder realizar el tratamiento a través de una pastilla, un medicamento o
una vacuna, con el fin de evitar de realizar a diario una rutina difícil que afecta su
calidad de vida y las relaciones sociales.
TIPO DE ESTRATEGIA: DIETA
En base a los conocimientos actuales están avanzando diversas investigaciones
están tratando de modificar el agente ambiental desencadenante: el gluten. Entre
estas estrategias se destacan:
75
- Modificación del gluten
Se están realizando estudios con el objetivo de bajar la cantidad de alfa-
gliadinas y beta-gliadinas, de manera tal que la gliadina pierda su
inmunogenicidad para los enfermos celiacos.
- Disminución de la capacidad antigénica del gluten
Se están realizando estudios con el fin de anular la capacidad antigénica de
los péptidos tóxicos de gliadina antes que lleguen a la mucosa intestinal.
- Detoxificación mediante bacterias probioticos.
A través de experimentaciones con Lactobacilos se ha mostrado que
añadiendo estas bacterias a la harina de trigo disminuye la toxicidad de los
péptidos.
- Fijación del gluten con poliméricos.
Se trata de polímeros sintéticos que pueden originar una estructura estable
que evita la acción de los enzimas favorecedores de la absorción de los
péptidos tóxicos.
TIPO DE ESTRATEGIA: ENZIMATICA
- Hidrolisis de péptidos tóxicos de la gliadina.
Se han realizado estudios preliminares al respecto del efecto de los
enzimas proteolíticos. Estos enzimas son capaces de digerir polipéptidos
ricos en prolina y romperlos en pequeños péptidos que logran ser
absorbidos por la mucosa intestinal.
TIPO DE ESTRATEGIA: PÉPTIDOS
- Prevención de la absorción de los péptidos tóxicos de la gliadina.
Estudios que están en desarrollo muestran el efecto protector de barrera
que tiene la Larazotida y la consecuente reducción de la producción de
citoquinas. Al parecer la Larazotida ha demostrado la capacidad de reducir
la sintomatología y los anticuerpos de la enfermedad celiaca.
76
- Bloqueo de la presentación del antígeno: inhibición de la trasglutaminasa
tisular.
Se trata de una inhibición de la transglutaminasa tisular. Sin embargo la
experiencia in vitro ha demostrado muchos efectos negativos por ahora.
TIPO DE ESTRATEGIA: MOLECULAR
- Bloqueo de la presentación del antígeno: bloqueadores del reclutamiento de
linfocitos.
Todavía no ha estudios concluyentes y se señalan numerosos efectos
secundarios.
- Bloqueo de la activación de los linfocitos NK
Los antagonistas NKG2D y los anticuerpos anti-NKG2D están siendo
estudiados como posibles agentes terapéuticos en caso de enfermedad
celiaca.
- Interferencia en la unión entre HLA-DQ y linfocitos T
Esta terapia ha sido previamente utilizada en pacientes con diabetes
mellitus y artritis reumatoide. Todavía no hay certezas en el caso de una
posible aplicación a los enfermos celiacos.
- Anticitoquinas
La modulación de la producción de citoquinas está siendo valorado no solo
por el caso de enfermedad celiaca sino en el tratamiento de diferentes
enfermedades autoinmunes. Diversos trabajos son en fase de
experimentación. Se destacan:
Anti-TNF-α
Anti-TNF-γ
Anti-IL.15
Il-10
TIPO DE ESTRATEGIA: DROGA
77
- Activación de la cascada proinflamatoria: antiinflamatorios generales. En el
caso del tratamiento de la enfermedad celiaca se han probado corticoides,
budesonida y mesalanzian.
TIPO DE ESTRATEGIA: VACUNA
- Vacuna para recuperar la tolerancia oral a la gliadina. El estudio ha sido
realizado en fase I con una mezcla de gliadinas toxicas modificadas α-γ-ω
gliadinas y β-hordeina.
Otras estrategias son en fase de estudio. Hoy en día la mayoría de los estudios
arriba mencionados están en fase preclínica y varias posibilidades se encuentran
todavía en fase de hipótesis. (Sánchez-Valverd et al. 7 2013)
Vale la pena recordar que por ahora la única terapia eficaz en caso de enfermedad
celiaca, alergia al trigo y sensibilidad al gluten no celiaca es la dieta libre de gluten.
4.4 Probióticos y prebióticos
La composición de la flora bacteriana intestinal está tomando un rol de mayor
importancia en los estudios relacionados con la enfermedad celiaca y otras
patologías relacionadas con la ingesta de gluten. Al parecer este elemento puede
contribuir significativamente no solo al entendimiento de los factores que
favorecen la manifestación de la enfermedad y/o de la sintomatología sino también
puede tener un rol importante en el futuro tratamiento de la misma (Sanchez
Sanchez1 2011).
Varios resultados demuestran la prevalencia de desequilibrios en la composición
de la microbiotita intestinal de sujetos celiacos en comparación con individuos
controles. Se supone que las alteraciones y el predominio de bacterias con mayor
potencial patogénico, son una consecuencia secundaria del proceso inflamatorio y
podrían tener un rol activo en la atiopatogenesis de la enfermedad. Hoy en día se
sabe que el proceso de constitución de la flora bacteriana es predominante en los
78
primeros meses de vida. Por ejemplo, entre los factores principales que afectan la
flora hay el parto y la lactancia.
Todavía faltan estudios concluyentes que revelen si el desequilibrio de la flora
bacteriana puede considerarse un factor que pueda contribuir al desarrollo de la
enfermedad celiaca, pero varios estudios recientes demuestran que existe una
relación entre la flora intestinal y la enfermedad celiaca. Uno de los elementos
principales que llevan a esta conclusión es el hecho que las alteraciones de la
micorbiotica bacteriana no se restablecen totalmente tras el seguimiento de un
tratamiento de dieta sin gluten (Palma et al.38 2012, Sánchez et al.39 2011,
Sánchez et al.40 2012, Sanz et al.41 2011)
De acuerdo con Sánz Herranz et al.:
El análisis microbiológico de biopsias duodenales por técnicas de hibridación in
situ y citometría de flujo demostró que la relación entre bacterias Gram-positivas y
Gram-negativas en pacientes celíacos, en el momento del diagnóstico y tras el
tratamiento con una dieta exenta de gluten durante al menos 2 años, era inferior a
la detectada en individuos control, así como la relación entre bacterias
potencialmente beneficiosas (Bifidobacterium + Lactobacillus) y potencialmente
perjudiciales (E. coli + Bacteroides). Análisis realizados por PCR a tiempo real, han
demostrado que el número de Bacteroides spp. de la microbiota duodenal y fecal
de individuos con enfermedad celíaca, antes y tras el seguimiento de una dieta
exenta de gluten, era superior a los detectados en individuos control. Las
concentraciones de Bifidobacterium spp. y B. longum en heces y biopsias de
pacientes celíacos fueron inferiores a las de controles, aunque en biopsias las
diferencias fueron estadísticamente significativas solo entre pacientes en el
momento del diagnóstico y controles. El número de E. coli y Staphylococcus spp.
también fue superior en pacientes no tratados en comparación con controles, pero
sus concentraciones se normalizaron tras el seguimiento de una dieta exenta de
gluten. Estudios realizados con aislados de diversos grupos microbianos en
medios de cultivo selectivos e identificados posteriormente por técnicas
moleculares han puesto de manifiesto tendencias similares. El análisis de los
grupos filogenéticos y la prevalencia de genes que codifican factores de virulencia
79
en enterobacterias aisladas de heces de niños celíacos y sanos también han
mostrado diferencias significativas entre individuos celíacos y sanos42.
Las bacterias de la cepa Bifidobacterium constituyen la mayoría de la microflora
intestinal. En los niños que reciben lactancia materna llegan hasta el 91%.
(Harmsen et al.43 2000).
Por lo general se reconoce que las cepas del género Bifidobacterium son
inductoras de respuestas inmunológicas reguladoras, con un carácter menos pro-
inflamatorio que los lactobacilos (Zeuthen et al.44 2006). Además como se ha visto
se ha visto en trabajos realizados con niños prematuros alimentados con fórmulas
infantiles suplementadas con Bifidobacterium lactis, la incorporación de esta
bifidobacteria contribuyó a reducir significativamente la permeabilidad intestinal
reduciendo las posibilidades de acceso de patógenos y antígenos de la dieta
(Stratiki et al.45 2007).
Vale la pena recordar que como vimos en el primer capítulo varios estudios han
demostrado que la lactancia materna tiene un efecto protector frente la
enfermedad celiaca. Se puede entonces hacer la hipótesis que este efecto sea
una consecuencia de la protección que brindan las bifodbacterias. (Sanchez
Sanchez et al.1 2011).
La oficina española de patentes y marcas el 10 de junio 2011 ha anunciado la
concesión de una patente para una nueva cepa del genero Bifidobacterium, sus
componentes celulares, moléculas secretadas y compuestos metabólicos y las
combinaciones de estos entre sí y con otras bifidobacterias y bacterias lácticas en
forma de diversos preparados con el fin de mejorar la salud de los pacientes que
sufren de enfermedad celiaca y otros desordenes relacionados con la ingesta de
gluten. El objetivo de la investigación es hacer una selección específica de
bifidobacterias para elaborar formulaciones destinadas a mejorar el estado de
salud y riesgos de individuos con enfermedad celiaca.
80
La nueva cepa objeto de patente se denomina IATA-ES1 y es una cepa del genero
Bifiodobacteria. La cepa fue aislada a partir de lactantes sanos e identificada por
secuencia del gen del ARNr 16S.
De acuerdo con la patente de invención:
La nueva cepa posee propiedades inmunomoduladoras deseables para regular las
respuestas pro-inflamatorias de tipo Th1 características de la enfermedad celíaca
y enfermedades asociadas (esclerosis múltiple, diabetes, ataxia, etc.), así como de
las reacciones alérgicas de tipo Th2 que pueden originarse como consecuencia de
la ingesta de proteínas de trigo y otros cereales. La cepa se caracterizan por
inducir baja producción de la citoquina Th1 IFN- y de la citoquina pro-inflamatoria
IL-1 y alta producción de las citoquinas reguladoras IL10 y TGF- βen células
mononucleares de sangre periférica (PBMCs).
El perfil de citoquinas inducido por esta cepa no es una característica común a
todas las bifidobacterias y bacterias lácticas intestinales humanas y la hace
especialmente idónea para modular la anómala respuesta inmune que originan las
proteínas del gluten en individuos susceptibles. Su combinación con otros
microorganismos como por ejemplo la cepa B. longum ATCC15707 puede
potenciar la síntesis de la citoquina reguladora IL-10 beneficiosa para controlar el
proceso de inflamación característico de estas patologías. Las bacterias no viables
(inactivadas por diversos procedimientos como calor, congelación-descongelación,
radiación, etc.) mantienen las características inmunomoduladoras. Esta cepa es
capaz de transportar e hidrolizar los péptidos del gluten responsables de estos
desórdenes reduciendo la concentración de los epitopos tóxicos y su poder
patogénico. La bifidobacteria objeto de la patente posee peptidasas específicas
para hidrolizar sustratos que contienen prolina comunes en las proteínas del
gluten. La combinación de cepas de bifidobacterias que poseen peptidasas de
distinta especificidad permite que se complemente su acción, favoreciendo la
degradación de epitopos tóxicos. Las combinaciones de bifidobacterias con otros
microorganismos como Lactococcus lactis NCD0712, que posee una proteinasa
anclada a la superpie celular, también potencia los efectos hidrolíticos debidos
exclusivamente a la acción de las bifidobacterias (Sanchez Sanchez et al. 1 2011).
81
Concluyendo se destacan en el estudio cuatro capacidades y propiedades
peculiares de esta cepa:
La capacidad de modular la respuesta inmune provocada por los péptidos
del gluten mediante a través de la inducción de la síntesis de citoquinas
reguladoras (IL-10), la reducción de la producción de las citoquinas IFN-, IL-
1, IL-8 e IL-15 derivadas de la respuesta inmune innata y adaptativa y la
inhibición de vía pro-inflamatoria mediada por el factor nuclear ĸB.
La capacidad de inhibir bacterias patógenas que se encuentran en la
microbiota intestinal de sujetos celíacos y que tienen un potencial pro-
inflamatorio y factores de virulencia, restableciendo así el equilibrio
intestinal. Así mismo tienen la capacidad de inhibir la respuesta pro-
inflamatoria de las bacterias intestinales de paciente celíacos activos y con
dieta exenta de gluten, reduciendo la síntesis de citoquinas pro-
inflamatorias.
Gracias a las actividades metabólicas (por ejemplo: fosfatasa, esterasa,
lipasa, galactosidasa, glucosidasa y N-acetil-glucosaminidasa) las cepas
tienen la capacidad de favorecen la digestión de nutrientes y mejoran el
síndrome de malabsorción y desnutrición propio de pacientes celíacos.
En fin, la cepa posee la capacidad de adhesión a mucina (1-4%) y es
estable en las condiciones de estrés gastrointestinal como en caso de pH
ácido y alta concentración de bilis y en las condiciones de los procesos
tecnológicos de conservación y elaboración de alimentos (refrigeración,
liofilización, fermentación, etc.). el estudio ha demostrado que in vivo es
capaz de sobrevivir el tránsito intestinal en humanos tras su administración
por vía oral, garantizando así su capacidad de llegar hacia el intestino
intetacta garantizando persistencia y efectividad.
(Sanchez Sanchez et al. 1 2011).
82
Como se demuestra en el estudio esta cepa puede garantizar su uso en forma de
alimentos funcionales, alimentos nuevos, suplementos, nutracéuticos, y fármacos
para la reducción de riesgos y mejora del estado de salud y calidad de vida de los
sujetos con enfermedad celíaca así como el de otros trastornos asociados a la
ingesta de gluten.
Todos los estudios arriba mencionados que establece una relación entre la
microbiota intestinal y la enfermedad al gluten o sensibilidad y alergia al gluten
constituyen una base importante que nos lleva a sugerir y recomendar el uso de
probióticos como posible estrategia no solo para mejorar el estado de salud de
individuos celíacos y para reducir el riesgo de sufrir esta enfermedad, sino también
para mejorar la tolerancia al gluten en pacientes no celiacos.
4.5. Prevención
A raíz de los estudios analizados podemos recomendar diferentes estrategias
preventivas que permitan disminuir el riesgo de padecer de trastornos
relacionados con la ingesta de gluten.
Hoy en día, mientras faltan todavía respuestas concluyentes al respecto de
posibles vacunas o medicamentos, las únicas estrategias a nuestro alcance en
caso de trastornos relacionados con la ingesta de gluten son la prevención y la
dieta sin gluten.
Es importante subrayar que mientras que por la enfermedad celiaca ya se pueden
encontrar numerosos estudios al respecto de la prevención no es lo mismo por lo
que concierne la alergia al trigo, la sensibilidad al gluten no celiaca y la síndrome
del intestino irritable.
Sin embargo, todas las estrategias preventivas que permiten disminuir la
permeabilidad de la mocosa intestinal, reducir la toxicidad del trigo y mejorar la
flora intestinal se pueden aplicar como estrategias preventivas también en los
trastornos arriba mencionados.
Una vez más, en caso de autismo no es lo mismo y faltan estudios concluyentes al
respecto.
83
4.5.1. Lactancia
Los conocimientos y las investigaciones desarrollados hasta la fecha han
permitido fortalecer la hipótesis que existe una relación directa entre el periodo de
la lactancia materna y el riesgo de desarrollar la enfermedad celiaca. Así mismo
por la acción de la leche materna y las sustancias con efecto protector contenidas
en ella, es posible plantear la hipótesis que esta tenga una relación directa y
preventiva también frente las otras enfermedades relacionadas con la ingesta de
gluten: alergia, colon irritable y sensibilidad al gluten no celiaca. Con el autismo
hasta hoy no se han identificado estudios que relaciones la lactancia materna con
el desarrollo de esta enfermedad.
El caso de la epidemia sueca que tratamos en el primer capítulo es el ejemplo más
reconocido de la relación entre el tiempo de lactancia materna y la enfermedad
celiaca.
La lecha materna tiene un reconocido efecto protector que permite disminuir el
riesgo de infecciones de tipo gastrointestinales, mejorando de esta manera la
resistencia a la permeabilidad intestinal. Como consecuencia la lámina intestinal
sería más resistente a la acción el gluten y a ciertos estímulos que permiten el
inicio de la enfermedad celiaca en las personas genéticamente predispuestas.
Además hay acuerdo sobre el alto contenido de IgA de la leche materna, la cual a
través de la aglutinación del antígeno a inmunocomplejos permite mejorar la
respuesta inmune de la mucosa intestinal contra el factor externo estimulante: el
gluten (Henriksson et al.46 2012, Myleus et al.47 2009, Szajewska et al.48 2012).
Hay evidencia que introducir el gluten durante la lactancia materna permite una
reducción del riesgo alrededor del 50% (Norris et al.49 2005).
En fin recordamos que todavía queda por establecer si la lactancia confiere una
protección por toda la vida o solo retrasa la aparición de la enfermedad celiaca y
otros trastornos.
4.5.2. Parto
El parto natural es relacionado con un menor riesgo de desarrollar la enfermedad
celiaca. Un reciente estudio muestra que el parto por cesárea presenta un riesgo
84
del 1,8 más alto comparado con el parto natural. Esta es una diferencia
significativa entre la enfermedad celiaca y otras enfermedades crónicas que no
presentan el aumento del riesgo de ser padecidas dependiendo del tipo de parto.
Sabemos que el parto natural y la cesárea implican dos maneras totalmente
diferentes de entrar en contacto con gérmenes y microflora. En consecuencia se
piensa que la cesárea se relaciona con un ambiente por inflamatorio y un aumento
de la permeabilidad intestinal debido al hecho que el este tipo de parto afecta la
capacidad de respuesta antimicrobiana del huésped, con una predisposición para
un tipo de regulación inmune de respuesta Th1.
Hoy en día está siendo valorada la hipótesis según la cual el feto, que vive
protegido en un ambiente estéril, a través de la cesárea se expone a diferentes
especies de microbianas y a una colonización bacteriana diferente respecto al
parto natural. Todos estos elementos tendría como consecuencia directa una
diferente respuesta del sistema inmune del sujeto y de función epitelial de barrera
(Decker et al.50 2010).
4.5.3. Infecciones
Un estudio reciente muestra como padecer de infecciones y enfermedades
relacionadas a virus en la primera época de la vida aumenta el riesgo de padecer
de enfermedad celiaca en sujetos predispuestos. Un estudio ha analizado casos
de niños que tuvieron desde 3 hacia más infecciones antes de los 6 meses de vida
y encontró que en estos pacientes había aumentado significativamente el riesgo
de padecer de enfermedad celiaca antes de los 2 años (Stene at al.51 2006).
Por lo que concierne el tipo de infecciones al parecer los virus adenovirus y
rotavirus son los principales factores que pueden aumentar dicho riesgo. También
las infecciones gastrointestinal a través de su acción y el aumento de la
permeabilidad intestinal pueden favorecer la entrada de antígenos y en
consecuencia una respuesta Th1 que favorece la enfermedad celiaca (Stene et
al.51 2006 y Mayleus et al.52 2012).
85
Para disminuir el riesgo de padecer de enfermedad celiaca y hacer prevención en
los sujetos con riesgo alto podría ser útil hacer una vacunación en contra del
rotavirus (Castillejo de Villasante et al.53 2013).
La exposición a los gérmenes varía dependiendo de la temporada del año, sea por
las gestantes que por lo recién nacidos. Algunos estudio demuestran que los niños
que nacen en verano tienen mayor riesgo de desarrollar enfermedad celiaca que
los que nacen en invierno. Sin embargo faltan más estudios concluyentes al
respecto (Mayleus et al.54 2009).
4.5.4. Ingesta de gluten
Como vimos en el primer capítulo la difusión y la epidemiologia de la enfermedad
celiaca ha sido relacionado con las cantidades de gluten ingeridas a lo largo del
tiempo. Este fenómeno que se ha dado con la celiaquía podemos hacer la
hipótesis que aparezca también para la alergia al trigo, la sensibilidad al gluten no
celiaca y el síndrome del intestino irritable debido al hecho que la relación directa
con el antígeno es presente en todas estas patologías.
Estudios demuestra que el riesgo de padecer de enfermedad celiaca es 5 veces
mayor si se introduce el gluten a los 3 meses comparado con la introducción del
gluten a los 7 meses, en pacientes con riesgo genético (Norris et al.49 2005).
A través de estudios como esto se ha desarrollado la teoría de la “ventana
inmunológica”, la cual se considera como un periodo del recién nacido en el cual
se puede alcanzar la tolerancia a nuevos alimentos. Este periodo se suele
considerar que sea entre las 17 y las 26 semanas del bebe. Las recomendaciones
indican que es importante seguir la lactancia materna durante el periodo de la
ventana inmunológica.
En el 2008 la ESPGHAN recomendó de evitar la introducción del gluten a antes de
los 4 meses de vida pero de introducirlo antes de los 6 meses para disminuir el
riesgo de desarrollar enfermedad celiaca y alergia.
Con el tema de la ingesta de gluten las investigaciones son todavía limitadas (sea
al respecto de las cantidades recomendadas que al respecto de los tiempos e
86
introducción). Sin embargo es un sector de investigación que está atrayendo
mucho interés y que seguramente se desarrollará más en un futuro cercano.
4.5.5. Microbiota
Mientras los estudios y las experimentaciones de nuevas estrategias de terapia y
prevención de la enfermedad celiaca y otras patologías relacionadas con el gluten
sigan avanzando, el uso de prebióticos en la dieta para restablecer una flora
intestinal equilibrada puede ser una estrategia de uso inmediato en pacientes que
presentan enfermedad celiaca y/o sintomatologías relacionadas con la ingesta de
gluten. Los efectos inmunomoduladores y anti-inflamatorios de las cepas de
probióticos arriba mencionadas puede brindar un apoyo inmediato y seguro para
hidrolizar y reducir la toxicidad de péptidos derivados del gluten modulando la
respuesta innata.
De acuerdo con Castillejo de Villasante, 2013:
Los lactantes con alto riesgo genético de desarrollar celiaquia tienen un aumento de
prevalencia de B. bulgatus y una reducida prevalencia de Bacteroides sp, cuya
prevalencia es elevada en lactantes con bajo riesgo genético y niños que son
alimentados al pecho. Esto sugiere que tanto el tipo de alimentación como el fenotipo
HLA-DQ influyen en el proceso de colonización de las especies de Bacteroides en
lactantes a edad precoz y, posiblemente, el riesgo de enfermedad celiaca 53.
87
CAPÍTULO 5. CONCLUSIONES GENERALES
Actualmente se reconoce ampliamente que existe un espectro amplio de
trastornos relacionados con el gluten y que la celiaquía es solo la punta de un
iceberg.
La enfermedad celiaca hoy en día representa la enfermedad crónica más común,
con una prevalencia del 0,7 al 2,0% en la población general y del 15 al 20% en
familiares de primer grado (Book et al.55 2003, Fasano y Catassi56 2005). Además,
la ingesta de gluten y la enfermedad celíaca está asociada al desarrollo de otros
desórdenes, como por ejemplo el síndrome de Down, la diabetes mellitus tipo 1, la
dermatitis herpetiforme, la miopatía, la esclerosis múltiple, la artritis, el autismo, la
esquizofrenia, la depresión, los linfomas, y la ataxia (Hernández y Green57 2006).
La alergia al trigo, la sensibilidad al gluten no celiaca y la enfermedad celiaca son
directamente relacionadas con la ingesta de gluten. La proteína del gluten, que
procede de trigo, cebada y centeno, es rica de glutamina y prolina cuya digestión
en el tracto gastrointestinal superior es difícil.
Esta situación nos lleva a preguntarnos porque esta proteína, aparentemente
inocua y saludable, resulta ser tóxica y nociva para un numero en incremento de la
población. Además de las enfermedades arriba mencionadas, se están realizando
estudios sobre otras enfermedades que podrían beneficiarse de la dieta sin gluten;
entre otras se destaca el síndrome del intestino irritable y el autismo. A pesar que
estas dos enfermedades no son originadas por la ingesta de gluten, parecen
beneficiarse de la eliminación del mismo.
En el primer capítulo se ha analizado una serie de factores importantes que
permiten avanzar en el entendimiento de las razones que llevan a la elevada
toxicidad del gluten.
Destacar que, en los últimos 10.000 años los cambios tecnológicos han llevado a
una selección de las variedades de trigo con un mayor contenido de gluten. El
trigo hexaploide Tricticum aestivum es el más empleado hoy en día en la industria
alimentaria (Sánchez Valverde et al.7 2013).
En conclusión, se observa que un número significativo de individuos, y no sólo los
que presentan una predisposición genética para la enfermedad celiaca, son
88
susceptibles de sufrir algún tipo de trastorno o sintomatología relacionada con la
ingesta de gluten.
En este escenario, en el cual el gluten viene utilizado en innumerables productos
industriales, es importante enfocarse en la prevención.
Se han presentado varias estrategias y investigaciones en los últimos años y que
abren la posibilidad para los enfermos celiacos de conseguir un tratamiento que no
sea de por vida. Lastimosamente como se observa, ninguno de estos estudios ha
llevado a una terapia definitiva. Todavía quedan muchas dudas por aclarar y
muchas pruebas para efectuar hasta que se pueda conseguir un tratamiento
parala enfermedad celiaca. Por el momento, la dieta exentada de gluten es la
única terapia disponible, tanto para los enfermos celiacos como para los sujetos
con sensibilidad al gluten no celiaca y alergia al trigo.
En el caso del autismo, como se observa, existen estudios muy contradictorios al
respecto. Se señala que mientras las investigaciones científicas no lleven a
resultados concluyentes, aumenta el número de familiares de niños autistas que
señalan que el paciente se ha beneficiado mucho de la dieta sin gluten. Estudios
al respecto siguen desarrollándose y se espera que en los próximos años puedan
llegar a conclusiones evidentes y concluyentes.
En el caso de síndrome del intestino irritable, estudios prueban el beneficio de la
dieta sin gluten, sin embargo es importante señalar que la eliminación del gluten
no es la única recomendación dietética para el tratamiento de esta enfermedad.
Siendo la dieta sin gluten una dieta muy estricta, es importante tener el apoyo
sanitario constante y recibir el monitoreo regular por parte de especialistas
médicos.
Además es útil apoyarse a asociaciones de enfermos o de familiares sea para
recibir informaciones actualizadas sobre los productos y los lugares que respectan
las normas de la dieta libre de gluten sea para recibir un apoyo emotivo que puede
revelarse muy útil cuando se trata de enfrentar tratamientos que implican un
cambio radical del estilo de vida.
La dieta libre de gluten requiere no sólo la eliminación de los productos que
contienen gluten, sino también el respecto de algunas normas en la preparación y
89
manipulación de los alimentos. Debido a las dificultades de la dieta se dedicó un
capitulo para explicar los principios básicos.
Todavía faltan muchos conocimientos y avances en las disciplinas científicas para
que se pueda formular una receta segura para la prevención, no sólo de la
enfermedad celiaca, sino también de los otros trastornos relacionados con la
ingesta de gluten. Sin embargo, se han evidenciado diferentes estrategias
preventivas. En primer lugar se destaca la lactancia materna, que ha sido
demostrado que brinda un factor de protección importante. Así mismo, la ingesta
de algunas cepas de probióticos en los niños aporta una prevención significativa.
Las evidencias expuestas en el capitulo precedente, ponen de manifiesto la
importancia del género Bifidobacterium y especialmente de la cepa IATA-ES1 para
el adecuado funcionamiento de la fisiología intestinal y de los procesos digestivos
y defensivos involucrados en la tolerancia a las proteínas del gluten. En
conclusiones esta bacteria puede evitar el desarrollo de trastornos asociados a la
ingesta de gluten.
90
CAPITULO 6. RECOMENDACIONES
Como se observa, al respecto de las investigaciones que se están desarrollando
para encontrar una terapia para la enfermedad celiaca que no implique una dieta
de por vida todavía no hay resultado concluyentes a pesar que se están
investigando diferentes maneras de tratar la enfermedad al gluten. A pesar que
existen numerosas investigaciones e intentos de búsqueda de terapias para la
enfermedad celiaca todavía no hay estudios concluyentes y se está lejos de
encontrar un medicamento óptimo que se pueda tomar en un régimen cómodo y
que tenga efectos de larga duración. Una de las dificultades principales en el
desarrollo de nuevas estrategias terapéuticas es establecer un sistema rápido y
práctico para medir la eficacia de los resultados que no requiera biopsia.
En este escenario, la recomendación principal es de concentrarse a nivel de
prevención, sobre todo en el caso de los sujetos que presentan un mayor riesgo
de desarrollar la enfermedad, como los familiares de los enfermos celiacos.
Los estudios con ciertas cepas de probióticos han demostrado excelentes
resultados. En este sentido, se recomienda que el futuro las investigaciones se
deben concentrar en la combinación de bifidobacterias con otros microorganismos
de forma complementaria o sinergia, con el objetivo de potenciar los beneficios
que estos aportan.
Así mismo, las autoridades gubernamentales y las instituciones públicas,
especialmente las educativas, deben mejorar la formación y la difusión de
informaciones acerca de la enfermedad celiaca y del tratamiento de la misma.
Las asociaciones de celiacos ya están desarrollando una importante labor
informativa y de acompañamiento de los pacientes. Sin embargo se necesita que
sean apoyadas por amplias campanas públicas.
La enfermedad celiaca, que hoy en día afecta alrededor del 1% de la población
mundial, se está imponiendo como un problema de salud pública que necesita
atención.
91
Mientras que las ciencias puedan brindar soluciones sostenibles, se recomienda
que los individuos con enfermedades relacionadas con la ingesta de gluten,
asuman compuestos prebióticos y probióticos que contengan las cepas que tienen
un efecto protector y ejercen un efecto benéfico mejorando el estado de salud
general. Por esta razón se recomienda de enriquecer la dieta de los sujetos
predispuestos a enfermedad celiaca con las bifidobacterias. Los beneficios
relacionados son:
- Regulación de la respuesta inmunológica adaptativa e innata
- Reducción de la concentración de epítopos tóxicos en la luz intestinal
- Fortalecimiento de la función barrera defensiva frente a bacterias
perjudiciales
- Aportes de actividades enzimáticas que favorecen la digestión
Así mismo se recomienda fuertemente de mantener la lactancia materna por lo
menos hasta los primeros 6 meses de vida y de introducir el gluten durante la
llamada “ventana inmunológica”, mientras se mantiene la lactancia materna.
Además, se recomienda a las personas que no tienen enfermedades relacionadas
con la ingesta de gluten de preferir tipos de trigos que tienen un bajo contenido de
gluten y de no excederse con el consumo del mismo.
En fin, se recomenda a los pacientes que deben seguir la dieta libre de gluten de
apoyarse a las asociaciones de enfermos para recibir consejos y apoyo emotivo
en un tratamiento que afecta significativamente la calidad de vida. Así mismo se
recomienda el apoyo constante y el monitoreo de médicos especializados y
nutricionistas.
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