recordando habilidades en atención primaria

Centro Salud San Blas, Centro Salud San Blas, Departamento 19 Alicante, 2011Departamento 19 Alicante, 2011

Pequeñas cosas que tienen interésPequeñas cosas que tienen interésRecordando habilidadesRecordando habilidades

Dr. J.J. Blanquer GregoriDr. J.J. Blanquer GregoriCentro de Salud San Blas.

Sesiones Clínicas - 2011Sesiones Clínicas - 2011Atención Primaria Departamento 19.10 marzo 2011

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Recordando habilidadesRecordando habilidades

La aparición de sistemas automatizados… Los nuevos dispositivos… La falta de tiempo… La no disponibilidad en la consulta… El desconocimiento de su utilidad…

Hace que en múltiples ocasiones no realicemos exploraciones o no utilicemos habilidades que

pueden ser básicas en la Atención Primaria

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1. Tomar el pulso1. Tomar el pulso

Disponemos de aparatos automatizados de toma de la presión arterial.

Disponemos de pulsioxímetros que nos miden la frecuencia cardíaca.

Sesiones, CS San Blas 33

Debemos tomar el pulso cardiaco: FIBRILACION AURICULAR: realizar cribado activo,

basado en la toma oportunística del pulso de forma anual a la población mayor de 65 años, seguido de un estudio ECG si procede

Grado de recomendación B.Fitzmaurice D, Hobbs FDR, Jowett S, Mant J, Murray E, Holder, R, et al. Screening versus routine practice in detection of atrial fibrillation in patients aged65 or over: cluster randomised controlled trial.BMJ 2007;335


Tomar el pulso: fibrilación auricularTomar el pulso: fibrilación auricular

Prevalencia población general: entre el 0,4 y el 1%, Aumentando progresivamente

desde los 40 años, alcanza el 8,5% en mayores de 60 años, e incluso el 11,1% en los pacientes mayores de 80 años.

Para el año 2025 superaríamos el medio millón de pacientes mayores de 65 años y los 325.000 pacientes mayores de 80 años con este problema.


Fibrilación auricular AMF 2010;6(11):602-611


2. Uso de aerosoles presurizados:2. Uso de aerosoles presurizados:

El uso de dispositivos de inhalación de más fácil manejo que precisan menor instrucción a los pacientes, nos ha hecho olvidar cual es el fármaco indicado.


Indicar el fármaco adecuado para cada ocasión y no aquel que nos resulte más cómodo: El tratamiento farmacológico ha de ser

progresivo, adecuándose a la gravedad de la obstrucción y de los síntomas, así como a la respuesta del paciente a los diversos tratamientos (mejora de la sintomatología y de la tolerancia al ejercicio).

Atención integral al paciente con EPOC. Guía práctica clínica 2010


Uso de inhaladores presurizados Uso de inhaladores presurizados con o sin cámara espaciadoracon o sin cámara espaciadora

Tratamiento en las exacerbaciones de la EPOC: Los broncodilatadores de acción corta (agonistas beta-2 y/o

anticolinérgicos) se deben utilizar en el tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC (evidencia alta, recomendación fuerte a favor).

• El aumento de la dosis (y/o frecuencia) de los broncodilatadores de acción corta es la estrategia terapéutica más recomendada en las exacerbaciones de los pacientes con EPOC.

En caso de que la respuesta clínica fuera insuficiente, debería asociarse un agonista beta-2 de corta duración más un anticolinérgico de corta duración (evidencia baja, recomendación débil a favor).

Técnicas de inhalación, disponible en http://www.svmfyc.org/Fichas/Ficha030.asp

Sesiones, CS San Blas 66Atención integral al paciente con EPOC. Guía práctica clínica 2010


3. Tecnicas de diagnóstico rápido3. Tecnicas de diagnóstico rápido

Disponemos de tests de diagnóstico rápido: StrepA Tiras de orina Test VIH


Debemos incluirlas como técnicas de apoyo en la toma de decisiones: Conocer la utilidad.. valor predictivo positivo Conocer la técnica de realización

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Criterios CentorCriterios Centor

• Criterios Centor para adultos: Temperatura axilar >38 ºC Ausencia de tos Adenopatías laterocervicales dolorosas Exudado amigdalar

• La ausencia de tos y/o la presencia de adenopatías. Más predictivos de origen bacteriano

Estreptococo-H. que el exudado

Centor RM ,et al. Med Decis Making 1981;1:239-46.McIsaac WJ et al. CMAJ 2000; 163:811-5

Número de Número de criterioscriterios

Probabilidad de Probabilidad de infección infección

por por Streptococcus Streptococcus pyogenespyogenes

00 1%1%

11 10%10%

22 17%17%

33 35%35%

44 51%51%


Cuando hacer test StrepACuando hacer test StrepA

• En ausencia de inmunodepresión, antecedentes de fiebre reumática o contexto de brote comunitario de infección por Streptococcus Pyogenes.

• Ante la presencia de dos o más criterios Centor Realizaremos la prueba de detección antigénica. Valor predictivo negativo de la prueba 98,7%: Su negatividad descarta asociar tratamiento antibiótico.

• Con menos de dos criterios Centor: Iniciaremos tratamiento sintomático.

R. Centor: Anales Medicina Interna 2009;151. “Fusobacterium necrophorum. Brotes de Faringoamigdalitis en pacientes de 15-24 años. Incidencia 10%


Actitud ante consultaActitud ante consulta

OdinofagiaOdinofagia

NoNo SiSi

AntibioticoterapiaAntibioticoterapia

Criterios Centor

Criterios Centor

Prueba Antigénica Rápida

StrepAPrueba Antigénica Rápida

StrepA

< 2< 2 Tratamiento SintomáticoTratamiento Sintomático

≥ ≥ 22

NegativaNegativa PositivoPositivo

Penicilina V oral; 8 díasPenicilina V oral; 8 días

Alergia a penicilina o no respuesta.

ClindamicinaClindamicina

JosamicinaJosamicina

Alergia a penicilina o no respuesta.

ClindamicinaClindamicina

JosamicinaJosamicina

Contexto: brote comunitario; inmunodepresión o fiebre reumatica

Contexto: brote comunitario; inmunodepresión o fiebre reumatica


1 2

1 MIN 5 MIN

1. Añadir 3 gotas de reactivo 1 (rosa) + 3 gotas de reactivo 2 en un tubo. La solución se vuelve de color amarillo claro

2. Introducir la torunda con la muestra. Mezclar la solución enérgicamente, girando la torunda 10 veces. Dejar reposar durante 1 minuto

3. Extraer la torunda, exprimiendo con los dedos, para sacar la mayor cantidad de líquido posible

4. Introducir una tira de prueba en el tubo, con las flechas hacia abajo. Leer los resultados a los 5 minutos

10 X

Procedimiento con OSOM StrepA de Procedimiento con OSOM StrepA de GenzymeGenzyme


• Resultado negativo:– Una línea roja de control

del procedimiento, sin una línea de color azul

• Resultado positivo:– Cualquier línea de color azul,

junto con una línea de control de color rojo

• Resultado no válido:– Si no aparece una línea roja de

control al cabo de cinco minutos o si el color de fondo imposibilita la lectura de la línea de control

Interpretación de los resultados Interpretación de los resultados del OSOM StrepAdel OSOM StrepA


StrepAStrepACultivoCultivo

TotalTotalPositivoPositivo NegativoNegativo

Strep A positivoStrep A positivo 5252 1414 6666

Strep A negativoStrep A negativo 33 153153 156156

TotalTotal 5555 167167 222222

Especificidad: 153 / 167:

91,6%

Sensibilidad: 52 / 55:

94.5%

Valor predictivo pos.: 52 / 66: 78,8%

Valor predictivo neg.: 153 / 156: 98,1%

Estudio de validez del OSOM StrepA (III)Estudio de validez del OSOM StrepA (III)Resultados de validez obtenidos con el StrepA OSOM de

Genzyme


Criterios diagnósticosCriterios diagnósticos SS EE VPPVPP VPNVPN

Turbidez de orina + olor Turbidez de orina + olor desagradable + disuria + nicturiadesagradable + disuria + nicturia

65%65% 69%69% 84%84%** 71%71%

Nitritos o leucocitos positivos y Nitritos o leucocitos positivos y sangre positivasangre positiva

77%77% 70%70% 81%81% 65%65%

Nitritos positivos y leucocitos o Nitritos positivos y leucocitos o sangre positivos sangre positivos

92%92%

Nitritos, leucocitos y sangre Nitritos, leucocitos y sangre negativosnegativos

73%73%

1. Little P et al. Br J Gen Pract 2006; 56: 606-122. European Confederation of Laboratory Medicine. Scand J Clin Lab Invest 2000; 60: 1-96

* Tres o más criterios presentesGold standard: infección de orina (>1.000 unidades formadoras de colonias/mL)

Validez de la tira de orinaValidez de la tira de orina


Test Rápidos VIH:Test Rápidos VIH:


4. Exploración neurológica de los pies4. Exploración neurológica de los pies

La Polineuropatía Distal (PND) en la diabetes es la complicación crónica más frecuente (62%) y puede estar presente en el momento del diagnóstico (7,5%)


Debemos incluir la exploración sistematica de los piés: Adecuación del calzado, higiene de los pies y

prevención de lesiones… vacunación antitetánica. La exploración neurológica básica la realizamos

mediante el diapasón de 128 Hz, los filamentos de Semmes-Weinstein 5.07-10 gr y el martillo de reflejos.

Guía redGEDAPS de la diabetes tipo 2, 5ª edición; 2011


Exploración neurológica de los piesExploración neurológica de los pies

El diapasón se le coloca previamente en la mano al paciente para que identifique la sensación. Después se coloca en la punta del dedo. Sensibilidad 55-61%, especificidad 5-72%

Sobre el filamento se realiza una fuerza longitudinal sobre el pie. Cuando el filamento se dobla, se ha realizado una fuerza exacta de 10 gr sobre el punto probado. Testamos con el filamento 4 puntos distintos en el pie. Sensibilidad del 87% para detectar PND

Protocolo de detección del pie de riesgo. Exploración vascular.

Frecuencia : en momento del diagnóstico y anualmente

Sesiones, CS San Blas 1717Guía redGEDAPS de la diabetes tipo 2, 5ª edición; 2011Capítulo 20 y Anexo 6


Exploración monofilamentoExploración monofilamento

“Avíseme cuando sienta el monofilamento e intente decirme dónde lo siente”. Superficie plantar de la última

falange del 1º dedo. Superficie plantar de las cabeza

del 1º, 3º y 5º metatarsiano.

Con estos cuatro puntos se detectan el 90% de los pacientes con insensibilidad al monofilamento.

Sesiones, CS San Blas 1818Guía redGEDAPS de la diabetes tipo 2, 5ª edición; 2011Capítulo 20 y Anexo 6


5. Toma de la Presión Intraocular5. Toma de la Presión Intraocular

El glaucoma crónico de ángulo abierto produce un deterioro progresivo de la visión con alteraciones del campo visual y ceguera en estadios finales. • Afecta al 1-2% de la población, es la segunda causa mundial de ceguera. • Se estima un infradiagnóstico del 50% al cursar de forma asintomática.

El cribado en la población general es controvertido y se recomienda en grupos de riesgo sin periodicidad definida• Raza: Negra ≥ 40 años, blancos ≥ 65 años, • Antecedentes familiares de glaucoma o historia personal de diabetes o miopía

grave. • No se dispone de datos para incluir o excluir su cribado en atención primaria.


Disponemos de tonómetros portátiles, fiables y de fácil utilización por el médico de familia.

Garcia F. Barajas MA. Beneyto P. et al. Utilidad de una estrategia de cribado de hipertensión ocular y glaucoma en atención primaria. Atención Primaria 2007; 39(4).


6. Hisopado para frotis vaginal6. Hisopado para frotis vaginal

Cuando una paciente presenta flujo vaginal, se nos plantea realizar un examen vaginal con espéculo… las nuevas técnicas de obtención de muestra evitan su necesidad ante situaciones de “bajo riesgo no complicadas”.

En caso de realizarse las guías del General Medical Council sugieren que se ofrezca la presencia de un “acompañante, aun cuando el explorador sea del mismo sexo que el pacietne.

Los frotis vaginales, las muestras de orina y los tampones clínicos obtenidos por la propia paciente producen resultados comparables a las muestras vaginales obtenidas de la forma convencional.

Estos métodos son más aceptables para las pacientes y el 76% de las pacientes lo prefieren.

Estas muestras tambión evitan los problemas asociados con el acompañante.


Des Spence D. Melville C. Flujo vaginal. BMJ (ed Esp): 2(3):169-173

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