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Antes de la introducción del dispositivo decirculación extracorpórea (CEC) en el deceniode 1950, los cirujanos cardíacos sólo podían

realizar la revascularización de los corazones latiendo.El dispositivo de CEC constituyó un avance importanteen cirugía cardíaca que permitía mantener la perfusiónde los órganos vitales mientras el cirujano trabajabasobre un corazón parado. Esta falta de movimiento del corazón también ejercía un efecto protector frente a la isquemia cardíaca inducida por elprocedimiento. Hoy día, la revascularización quirúrgicadel corazón constituye la intervención de cirugía que se lleva a cabo con mayor frecuencia en Estados Unidosy Canadá.

Durante los 5-10 últimos años, los cirujanos hanvuelto de nuevo a la cirugía de revascularización

coronaria sin CEC (CRVC-SCEC) para su aplicación aciertos pacientes, especialmente las personas de edadavanzada. En este artículo se van a explicar las razones.También se van a exponer los criterios de idoneidadpara la CRVC-SCEC así como la comparación deriesgos entre la cirugía con y sin CEC. En primer lugarvamos a comentar las razones de la reaparición de laCRVC-SCEC.

Uno de los motivos para explicar esta recientepopularidad de la CRVC-SCEC es el hecho de que estatécnica puede ser especialmente útil en las personas deedad avanzada, que constituyen una proporción cadavez mayor de los pacientes en los que está indicada larevascularización cardíaca. De manera característica, laspersonas de edad avanzada presentan más problemasde tipo médico y por ello muestran un incremento en el

Reconsiderar la técnica de revascularización coronaria sin circulación extracorpórea En algunos pacientes, esta versión antigua de la cirugía cardíaca puede reducir el riesgo de complicaciones quirúrgicas. Aspectos novedosos acerca de esta antigua técnica.

LISA MANGINO-BLANCHARD, RN, CCRN, CRNP, MSN

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riesgo de complicaciones relacionadas con la CEC,como el accidente cerebrovascular.

Los datos existentes indican que la CRVC-SCECpuede disminuir la incidencia de accidentecerebrovascular en estos pacientes de edad avanzada.En estudios de investigación preliminares también se ha observado que la CRVC-SCEC se acompaña de unaincidencia menor de complicaciones, da lugar a unahospitalización más breve y, en última instancia,conlleva un coste económico menor. Además, la CRVC-SCEC puede ser una opción en los pacientes decualquier edad que presentan insuficiencia ventricular y que por distintas razones no son candidatosquirúrgicos. (Véase el recuadro ¿En quién está indicada la CRVC-SCEC?)

Otra razón para explicar el aumento de lapopularidad de la CRVC-SCEC ha sido el desarrollo yrefinamiento de diversos dispositivos de estabilizacióncardíaca. Estos dispositivos de estabilización permiten a los cirujanos el acceso a vasos posteriores y laterales(que anteriormente eran inalcanzables) para larealización de anastomosis mejores. Finalmente, lastécnicas avanzadas de intervención que realizan loscardiólogos han desempeñado un papel muyimportante en la reaparición de la CRVC-SCEC: lospacientes en los que es necesaria la revascularizaciónquirúrgica suelen presentar una gravedad importante, yla CRVC-SCEC conlleva un riesgo menor que la CEC.

Ventajas y riesgos de la CEC Al utilizar la CEC, el cirujano trabaja sobre un órganoparado y sobre un campo quirúrgico sin sangre. Así,puede manipular por completo el corazón conexposición de todas las arterias coronarias y sus ramas,realizando anastomosis de gran precisión.

Sin embargo, este procedimiento puede dar lugar anumerosas complicaciones como el síndrome derespuesta inflamatoria sistémica (SRIS), alteracionesneurocognitivas, insuficiencia renal, arritmias ycoagulopatía. Vamos a considerar con mayor detallecada una de estas complicaciones.

SRIS. Las posibles causas de SRIS son el contacto dela sangre con las superficies artificiales del circuito debomba, la manipulación quirúrgica, la oclusión de laaorta y la lesión debida a la reperfusión. La lesióncelular da lugar a una alteración del metabolismo delácido nítrico con activación de mediadoresinmunitarios, incluyendo el complemento, losleucocitos y las citocinas, así como a la producción deradicales libres del oxígeno.

Alteraciones cognitivas y accidente cerebrovascular.Cuando se utiliza la CEC también pueden aparecercuadros de pérdida de memoria, de alteraciones de lafunción cognitiva y de accidente cerebrovascularembólico. En varios estudios se ha observado que lahipoperfusión isquémica, la manipulación de la aorta yla oclusión aórtica colocan al paciente en riesgo de

sufrir una microembolia cerebral. Cuanto más tiempopasa el paciente en situación de CEC, mayor es el riesgode microembolias.

Aunque la CEC y la manipulación aórtica pueden darlugar a un riesgo elevado de aparición de problemasneurológicos en las personas de edad avanzada, otrasposibles causas de las complicaciones neurológicas enestos pacientes son los efectos de la anestesia, la cirugíaprolongada y las enfermedades preexistentes.

Insuficiencia renal. El paro cardiorrespiratorio y laoclusión completa de la aorta son factores quecontribuyen a la hipoperfusión renal y que pueden darlugar a disfunción renal tras la cirugía cardíaca. En lospacientes que presentan un compromiso preexistentede la función renal, la CRVC-SCEC puede ser útil; noobstante, son necesarios nuevos estudios deinvestigación para la demostración de esta afirmación.

¿En quién está indicada la CRVC-SCEC?

El candidato ideal:

• Requiere la realización de 2 o 3 derivaciones arteriales

• Requiere la realización de cirugía sobre la superficiecardíaca anterior o inferior

• Muestra un vaso a que debe intervenirse decaracterísticas adecuadas (calibre superior a 2,5 mm, sin calcificaciones) y un buen acceso a este vaso.

NOTA: en los casos en los que no es posible unarevascularización completa, la revascularización parcialtodavía puede ser útil para el paciente

La CRVC-SCEC está contraindicada en los pacientescon:

• Arterias coronarias inaccesibles y calcificadas

• Insuficiencia cardíaca descompensada

• Arritmias importantes

• Ausencia de vasos con características adecuadas paraser utilizados como injerto de derivación

Las contraindicaciones relativas a la CRVC-SCEC son:

• Tamaño muy grande del corazón, pero conmantenimiento de la accesibilidad de los vasos anteriores

• Arterias coronarias pequeñas (los vasos de calibreinferior a 1,5 mm se suelen intervenir generalmente en situación de circulación extracorpórea)

• Arterias coronarias intramiocárdicas

• El corazón no tolera la manipulación (como ocurre en la insuficiencia cardíaca grave), lo que puede limitar el acceso a los vasos posteriores

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Fibrilación auricular (FA). Aunque generalmente no amenaza la vida del paciente, la FA es frecuente trasla cirugía con CEC. Son complicaciones potenciales de la FA las frecuencias ventriculares excesivas, lainestabilidad hemodinámica y la embolia sistémica. Sin embargo, hasta el momento no se ha demostrado enlos estudios de investigación que haya una diferenciaimportante en la incidencia de FA entre la CRVC-SCECy la CEC.

Comparación con los riesgos de la CRVC-SCEC Al igual que la cirugía con CEC, la CRVC-SCECpresenta sus propios riesgos. La CRVC-SCEC es unatécnica quirúrgica compleja que implica la realizaciónde anastomosis microquirúrgicas sobre arterias enmovimiento así como la oclusión arterial coronariatemporal. El movimiento del corazón lleno de sangrejunto a la posible isquemia transitoria debida a la oclusión arterial temporal pueden dar lugar a un compromiso hemodinámico. A su vez, estecompromiso hemodinámico incrementa el riesgo de fallo del injerto y de infarto miocárdico durante y después de la intervención. El exceso de tejidoadiposo epicárdico puede hacer que la cirugía tengauna dificultad técnica mayor.

Otra limitación de la CRVC-SCEC es el hecho de que los pacientes con vasos ateroscleróticos y de calibrepequeño o bien con coronariopatía difusa pueden no ser idóneos para su realización. Estos pacientesmuestran riesgo de revascularización incompleta y de aparición de complicaciones a largo plazo. Otro problema es el relacionado con las tasas depermeabilidad a largo plazo de los injertos realizadossin circulación extracorpórea. En un estudio decomparación de pacientes intervenidos medianteCRVC-SCEC y con CEC, durante un período de 7 años de seguimiento, se observó que en el grupo de CRVC-SCEC el número de pacientes en los que setuvieron que realizar intervenciones percutáneas oquirúrgicas debido a la reaparición de los síntomas fue el doble. Son necesarios más estudios a largo plazo a este respecto. En última instancia, los expertostodavía no están seguros acerca de cuál de estos

procedimientos es el que presenta una relación coste-efectividad mejor.

Aunque inicialmente limitada a la realización deprocedimientos sobre la parte anterior del corazón, hoy día la CRVC-SCEC se puede utilizar para larevascularización en arterias coronarias posteriores y laterales. Los sistemas de estabilización cardíacamantienen casi sin movimiento la arteria coronaria a intervenir mientras que el corazón sigue latiendo.Debido a que la arteria casi no presenta movimiento, el cirujano tiene una visibilidad mejor de los vasos y un acceso más sencillo a las zonas de anastomosis, lo que hace posible la revascularización de múltiplesvasos.

Cada técnica tiene su indicación En pacientes cuidadosamente seleccionados, la CRVC-SCEC puede reducir la mortalidad, aliviar los síntomasy mejorar tanto la capacidad funcional como la calidadde vida del paciente. Sin embargo, son necesariosnuevos estudios antes de considerar que la cirugía conCEC está obsoleta. Como suele ocurrir, el objetivo eselegir la mejor opción en cada paciente.

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Lisa Mangino-Blanchard es profesional de enfermería en cardiología y cirugíacardiotorácica en la MCP/Hahnemann University de Philadelphia, Pa. Una versiónmodificada de este artículo se publicó en Dimesions of Critical Care Nursing,septiembre/octubre de 2002.

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