Experiencias con el sistema de salud | 16 MAR 15

Reconocimiento de sntomas en mujeres jvenes con infarto agudo demiocardioDebido a que sus sntomas pueden ser atpicos, las mujeres con IAM llegan tarde a la consulta y los mdicos demoran ms en llegaral diagnstico.Autor: Lichtman JH, Leifheit-Limson EC Fuente: Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2015;8 Symptom Recognition and Healthcare Experiences of Young Women With Acute Myocardial Infarction

DesarrolloDesarrollo

Resumen

Este es un estudio cualitativo en el que se efectuaron entrevistas en profundidad a 30 mujeres de 3055 aos hospitalizadas por infarto agudo demiocardio a fin de explorar sus experiencias con los sntomas prodrmicos y su proceso de decisin para procurar atencin mdica.

Las conclusiones son que las participantes no evaluaron correctamente su riesgo cardiovascular, refirieron escasas conductas preventivas ydemoraron en consultar por sus sntomas. Esto sugiere que las diferencias entre mujeres y hombres, tanto en prevencin como en la atencin deurgencia pueden contribuir a la alta mortalidad por infarto de miocardio en las mujeres jvenes en relacin con la de los hombres.

Identificar los factores que promuevan mayores conocimientos sobre la salud cardiovascular, mejor prevencin y una pronta consulta mdica son unobjetivo importante para esta poblacin.

Introduccin

Las mujeres jvenes tienen el doble de riesgo de morir durante la hospitalizacin por infarto agudo de miocardio (IAM) que los hombres de la mismaedad. Adems, entre los supervivientes, el riesgo de mortalidad ulterior para las mujeres es aproximadamente un 50% mayor que para los hombres.Aunque la diferencia absoluta de mortalidad entre hombres y mujeres viene disminuyendo, las mujeres < 55 aos continan con mayor riesgo demuerte. Los factores causales de este exceso de riesgo siguen sin conocerse.

La demora tanto para reconocer los sntomas del IAM como para procurar atencin mdica puede contribuir a esta peor evolucin en las mujeres.Evidencia derivada de poblaciones de mayor edad con IAM revela que las mujeres tardan ms que los hombres en consultar y suelen atribuir lossntomas a trastornos no cardacos. No hay estudios comparables sobre las percepciones y acciones de las mujeres < 55 aos con sntomas deIAM.

Describir las manifestaciones iniciales del IAM desde la perspectiva de estas mujeres, especialmente en lo referente a su proceso interno de decisinpara actuar, podra proporcionar conocimientos valiosos sobre los factores que influyen en la bsqueda rpida de atencin mdica. Se sabe pocosobre las percepciones de mujeres jvenes acerca de la atencin mdica que recibieron cuando consultaron con sntomas de IAM. Conocer estopodra proporcionar conocimientos para mejorar la deteccin precoz y el tratamiento de esta poblacin de alto riesgo, en la que el IAM es una de lasmayores causas de muerte.

Para ello, los autores entrevistaron a mujeres 55 aos, que haban sido hospitalizadas recientemente con IAM a fin de describir sus experiencias,entre ellas el reconocimiento de los sntomas, su respuesta a stos y las interacciones con el sistema de salud. Se trat de identificar los factoresque podran contribuir a las demoras en el reconocimiento de la enfermedad y en la procura de atencin mdica.

Mtodos

Se efectu un estudio cualitativo de mujeres 55 aos incorporadas al estudio Translational Research Investigating Underlying Disparities in AcuteMyocardial Infarction Patients Health Status (TRIUMPH), un estudio multicntrico de pacientes hospitalizados con IAM. Se eligi el abordaje cualitativoporque se deseaba investigar aspectos esenciales de un fenmeno difcil de medir cuantitativamente: las perspectivas y las experiencias de estacohorte ms joven de mujeres con diagnstico de IAM. Se reconoce cada vez ms que estos mtodos proporcionan contribuciones valiosas a lainvestigacin sobre enfermedades cardiovasculares. Se emple la teora fundamentada (grounded theory), obteniendo explicaciones o teoras demanera inductiva de los datos hallados.

Se seleccion una muestra de participantes que brindaron mucha informacin y aportaron as conocimientos de gran importancia para los objetivosdel estudio (muestreo intencional). Las participantes idneas se contactaron inicialmente por correo. Las entrevistas fueron telefnicas y se

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efectuaron dentro de las 2 semanas de su incorporacin al estudio TRIUMPH. Se emplearon entrevistas en profundidad para averiguar laspercepciones y experiencias de cada paciente a travs de preguntas abiertas.

Las entrevistas se iniciaban con una pregunta amplia: Comencemos hablando sobre tu salud poco antes de tu reciente hospitalizacin. Seemplearon preguntas abiertas para estimular a las mujeres a aumentar la amplitud o la profundidad de sus respuestas. Acorde con la teorafundamentada, los pasos para la recoleccin y el anlisis de datos fueron reiterativos y la gua para las entrevistas se fue elaborando a medida quelas entrevistas y su anlisis progresaban, a fin de asegurar que las preguntas exploraban todos los temas que iban surgiendo. Un miembro del equipode investigacin con gran experiencia condujo las entrevistas, que tuvieron una duracin de 30 a 45 minutos.

Resultados

La muestra fue de 30 mujeres con una media de edad de 47 aos (de 30 a 55). El 47% estaban casadas y el 27% tenan educacin secundaria omenos. El 47% trabajaban fuera de la casa a tiempo completo o parcial, el 53% tenan seguro de salud y el 37% refiri dificultades de acceso a laatencin de salud. Cinco temas caracterizaron las experiencias de estas mujeres con IAM.

1: Los sntomas prodrmicos de IAM variaron notablemente tanto en su naturaleza como en su duracin aunque informaron una serie desntomas, desde molestia o dolor (eg, precordial, cervical o mandibular) hasta sntomas ms generales (eg, sudoracin, ansiedad, fatiga ymareos), la gran mayora refiri dolor precordial. En algunas el dolor apareci sbitamente.

Como refiri una participante:

"Me levant saqu a pasear a los perros, de a uno por vez. Fue una caminata muy fcil, nada distinto de cualquier otro daEstaba por salir con elcuarto perro y ah apareci el dolor. Me empez a doler muchsimo el pecho, como si tuviera un bloque de cemento. Senta ardor en ambas axilas,que se irradiaba, como si tuviera cido en la sangrey el dolor bajaba por mis brazos hasta las puntas de los dedosTuve este dolor insoportableen el pecho durante por lo menos 35 minutos. Hiperventilaba, sudaba y saba que con seguridad era algo cardaco". (Paciente 23, edad 49 aos)

Otras mujeres refirieron sntomas ms sutiles, sentan que algo estaba mal. Estos sntomas pasaban o volvan y aumentaban durante das, semanasy hasta meses hasta la aparicin del IAM. Una mujer record que haba sufrido sntomas especficos repetidas veces durante los ltimos aos, tantoen el trabajo como en su casa:

"Era otra noche normalEstaba en la cama y sent que mi cabeza estaba transpirando y tena ganas de vomitar. Fui al bao y vomit. Volv yempec a sentir hormigueos en la cabeza. Me comenz a doler el brazo izquierdo, desde la axila el dolor llegaba a la mandbula. Y no me di cuentaen ese momento que haba tenido esos sntomas probablemente cinco veces en los ltimos 5 aos. Aparecan de repente. Los tuve un par de vecesmientras estaba en el trabajo. Y las otras dos o tres veces fueron probablemente por la noche ac en casa". (Paciente 27, edad 47 aos).

2: Las mujeres 55 aos con IAM no evaluaron bien su riesgo personal de cardiopata y en general atribuyeron los sntomas a causas nocardacas.

Cuando se les pidi que reflexionaran sobre su salud antes del IAM, las participantes admitieron que no haban reconocido su riesgo personal decardiopata. Esta falta de conciencia ocurri incluso entre mujeres que tenan antecedentes familiares de cardiopata o mltiples factores de riesgoque conocan:

"Hay muchas enfermedades cardacas en mi familia. Mi padre muri de un ataque al corazn. Mis abuelos de ambos lados tambinyo me hagocontroles todos los aos, mamografaSlo que nunca at cabos. Ni siquiera pens que todos murieron de un ataque al corazn hasta que estuveah sentada revisando la historia familiar en el hospitaly mi mam lo dijo primero, hay muchas enfermedades cardacas en nuestra familia. Y yopens, oh Dios, es cierto". (Paciente 22, edad 47 aos).

Las participantes no tuvieron en cuenta la cardiopata como posible causa de sntomas comunes, como dolor muscular, indigestin o cansancio.Algunas mujeres pensaron que esta desconexin era porque eran jvenes, mientras que otras dijeron que su preocupacin por alguna enfermedadcrnica evit que consideraran la posibilidad de cardiopata:

"No tena idea de que podra tener relacin con el corazn. Pens que estaba totalmente relacionado con mi diabetes, porque el azcar en mi sangreese da estaba altsima. Y lo relacion con esoY con mi presin tan altaviene de familiami padre tuvo problemas cardacos a los 45 aosasque tena conciencia del problema. Pero no pens que me sucedera a mporque bsicamente soy diabtica desde hace 32 aos". (Paciente 12, 53aos)

El atribuir los sntomas equivocadamente a otras causas fue reforzado por fuentes externas influyentes, incluidos profesionales sanitarios y losmedios populares. Las mujeres mencionaron sntomas muy diferentes de lo que esperaban de un IAM segn haban visto en los medios, ya que elsuyo no era un infarto como los de Hollywood:

"Lo que los mdicos me dijeron fue que el reflujo cido imita a un ataque cardaco. Eso es exactamente lo que me dijeron. Dijeron que el reflujo tienelos mismos signos que un ataque cardaco, con dolor en el pecho, la mandbulaY entonces todas las veces, hasta esta ltima, cada vez que mepasaba, yo pensaba, bueno, reflujo cido". (Paciente 21, 51 aos)

"Todo lo que haba odo erasi sientes dolor que viene de tu brazo izquierdo hacia abajoY no saba que poda ser tambin en la mandbulaNotuve ninguno de los sntomas tpicos que siempre se ven en la TV y en los programas sobre hospitalessi te ensearon eso siempre en latelevisin, eso es lo que esperas, y entonces cuando de verdad ests teniendo un ataque al corazn, dices, Bueno, esto no es un ataque al coraznporque no era as en la TV. (Paciente 5; 49 aos).

3: Las mujeres 55 aos con IAM sopesaron prioridades contrapuestas y a veces conflictivas cuando reconocieron los sntomas ydecidieron procurar atencin de urgencia.

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Las mujeres refirieron procesar numerosas consideraciones a medida que evaluaban sus sntomas y trataban de decidir cundo y cmo responder.Atribuyeron sus dudas a una cantidad de factores complejos, algunos de los cuales no tenan relacin con su salud. La preocupacin por susresponsabilidades familiares y laborales, as como la preocupacin de cul sera la respuesta de sus familiares frente al cambio en el estado de susalud, persisti an mientras perciban que sus sntomas aumentaban:

"Dije, Realmente no me siento bien. Pero no, no dije, Estoy teniendo dolor en el pecho. Probablemente tena demasiado que hacer. S que tenademasiado que hacer como para quejarme de estar enferma. Siempre trabaj, con fiebre, con gripe. Siempre sintiendo que tena que terminar eltrabajo. Como si fuera el presidente de los Estados Unidos. Somos amas de casa. Trabajamos afueralimpiamos el piso. Me acuesto recin a lasdos o tres de la maanapara poder hacer todo". (Paciente 9, 47 aos)

Las participantes sealaron que sentan ansiedad sobre lo que podra pasar si iniciaban una falsa alarma. Un tema recurrente fue el temor a serconsideradas como hipocondracas si en realidad no estaban sufriendo un ataque cardaco. Una participante mencion alivio cuando la enfermera leconfirm que haba sufrido un IAM:

"Me senta tan estpida acostada en el servicio de guardiala enfermera va y viene, Todos tus alisis estan bien y me puse a llorar, estaba tanavergonzadaLa enfermera vuelve en unos 20 minutos y me dice, tenemos que trasladarte a terapia intensiva tuviste un infarto. Fue un alivio.Yo estaba mortificadaMe senta como, oh Dios mo, Qu estar pensando de m esta gente de la guardia? Que aqu estoy, soy enfermeraanestesista y soy tan estpida, como una hipocondraca Pens que de ninguna manera podra estar sufriendo un ataque al coraznAcababa deestar seis das esquiando, mucho ejercicio, ningn dolor en el pecho, hago ejercicio, soy sana como un caballoy no quiero que me avergencendicindome que slo eran gases". (Paciente 13, 47 aos)

Las mujeres refirieron confianza en sus estrategias de autocuidado para tratar sus sntomas hasta que ya no los pudieron tolerar ms. Sus esfuerzosa menudo prolongados de autocuidado se basaban sobre experiencias previas con sntomas similares, reforzados en algunos casos por otrossntomas presentes en el momento de la consulta:

"Fui a la sala de guardia y me dijeronque tena reflujo cido. Me dieron algo que alivi el dolor. Me qued all alrededor de cinco horas. Cuando mefui a casa me dieron a una pastilla para el dolor, Vicodin. Y me dijeron que siguiera con el Prevacid que me haba recetado el otro doctor y que tomarael Vicodin si tena algn dolorEse jueves estuve bien hasta la seis y cuarto de la tardey ah es cuando comenz el dolortom un anticido y nome hizo nadacuanto ms esperaba, peor era el dolor, as que ped que me llevaran al hospital". (Paciente 4, 45 aos)

Al contar sobre su IAM, las participantes invariablemente sealaron la participacin de otros, tanto para evaluar los sntomas como para lasdecisiones de consultar. La corroboracin de que los sntomas eran compatibles con un IAM las impuls a consultar. Otras mujeres refirieron quedelegaron la decisin de actuar en otros:

"Yo no hubiera sabidoCuando le dije a mi sobrina que me dola la mandbula y despus comenc a jadear. Ella me dijo, Eso no es acidez. Eststeniendo un ataque al corazn. (Paciente 21, 51 aos)

Aunque la mayora de las mujeres relataron un proceso de sopesar diversos factores mientras decidan procurar atencin mdica, variasparticipantes reconocieron que estaban experimentando sntomas de IAM y buscaron activamente atencin mdica:

"Lo peor fue que tena muchas nuseas, pero cuando comenc a sentir hormigueo en la mano y mi brazo medio dormido y dolor en el odo y lamandbula, me dije, todos estos son sntomas clsicos de problemas cardacos, as que pens, bueno, sera una tonta si no me hiciera ver".(Paciente 15, 53 aos)

4: El sistema de salud no respondi en todos los casos a estas mujeres jvenes con IAM, lo que demor los estudios y el diagnstico.

Las participantes describieron contactos con el sistema de salud (atencin primaria y servicios de urgencias) durante la aparicin de los sntomas, enlos que no se efectuaron estudios inmediatos o completos para sus sntomas de IAM (tpicos o atpicos).

"Recuerdo que llam a un mdico y le dije que estaba con estos dolores de pecho y todo eso y slo me dieron una cita para otro daYo no sabaque estaba teniendo un ataque al coraznConsidero que esa es responsabilidad del mdicome deberan haber hecho ir ms rpidoTuve queesperar como cinco das hasta ir al mdico". (Paciente 22, 47 aos)

"Creo que el viernes antes de tener el ataque al coraznlo tuve el domingofui al mdico porque tena dolor de piernas y los tobillos hinchados ylas manos tambin. Y estaba siempre cansada y l me toc la pierna y pens que era dolor de la tibia y me dio un nuevo medicamento para lapresin. Me dijo que tena la presin alta. Y ese domingo tuve el ataque al corazn". (Paciente 2, 48 aos)

En algunos casos la evaluacin inicial fue negativa para enfermedades cardacas y fueron necesarias mltiples interacciones para llegar aldiagnstico de IAM:

"Al principio era slo dolor en los hombros y pens que quizs haba dormido en una mala posicin. Pero cuando empezaron las palpitaciones mepreocup y fui al hospital...entonces dijeron, bueno, no encontraron nada grave. Hicieron el ECG. No encontraron nada. Hicieron la tomografatorcica. No encontraron nada. Recin cuando volv el 31 encontraron algo". (Paciente 11, 31aos)

5: Las mujeres 55 con IAM no accedan habitualmente a la atencin primaria, incluida la prevencin de enfermedades cardacas.

Adems de la atencin inmediata, se interrog a las participantes sobre sus experiencias previas con el sistema de atencin primaria. Mencionaronconexiones limitadas y espordicas con la atencin primaria para el mantenimiento de su salud en general y para la prevencin de enfermedadescardacas. Los motivos internos fueron la ansiedad de ser percibida como quejosa por problemas poco importantes, las preferencias por elautocuidado y la prioridad otorgada a las demandas laborales y familiares:

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"mi mam es un poco hipocondracay mi hermana y yo nos ocupamos de ella durante aostenemos tanto miedo de llegar a ser as queYeso es lo que pensaba en el fondo, si es algo realmente malo, mi cuerpo me estara diciendo ms que slo estono quera ser una de esaspersonas que en cuanto tienen un dolor corren al mdico. Y eso fue parte de mi negacin". (Paciente 18, 45 aos)

"Soy terrible, siempre dejo las cosas para despus. Y veo que eso est mal. Pero soy as. Estoy tratando de ser lo ms honesta posible. tenaseguro de salud cuando trabajaba. Nunca me tom el tiempo. Trabajaba como 16 horas por da y es difcil encontrar tiempo para ir al mdico y dormiry trabajar". (Paciente 25, 54 aos)

Las influencias externas que evitaron que las mujeres accedieran a la atencin primaria fueron las experiencias negativas anteriores con el sistemade salud (eg, malas relaciones mdico -paciente, sentirse rechazada o tratada con poco respeto y no recibir la atencin solicitada). Aunque algunassealaron que la falta de seguro de salud obstaculiz la atencin preventiva, ninguna indic que no pudo buscar atencin de urgencia para el IAMdebido a factores econmicos:

"Habitualmente me siento algo avergonzadano puedo lograr la atencin apropiada que quiero debido a mis condiciones econmicas. Y tambinestara ms cmoda hablando con una doctora que con un hombreme pongo nerviosa cuando trato de explicar lo que me pasano quiero serquisquillosa. Bsicamente no tengo los fondos necesarios ni nada, de modo que cualquier doctor que me vea est bien". (Paciente 8, 53 aos)

En cambio, dos participantes mencionaron que procuraban proactivamente atencin para controlar sus factores de riesgo para enfermedadescardacas:

"Tengo una fuerte historia familiar de cardiopataPor eso me observaron muy cuidadosamente para asegurarse que despus de los 40 no tuvieramucho sobrepeso, que no tuviera taquicardia, que no me agitara. No estaba siendo ignorada". (Paciente 24, 48 aos)

"recin me haba mudado a y tena un doctor, por mi alto colesterol, quera hacer una prueba de estrs. Entonces hicieron esa donde inducen alataque al coraznPero mi corazn estaba bienY despus me mud ac y encontr un nuevo mdico y hace probablemente menos de un aome hizo una ecografa del corazn. Y no encontr nada. Porque mi colesterol es siempre tan alto que asusta a los mdicospero l dijo, Ud estbien, y yo dije okey. No soy de ir corriendo al mdico por cualquier cosa. Pero cuando siento que mi cuerpo no est bien, entonces decididamentevoy". (Paciente 28, 53 aos).

Discusin

Varios temas recurrentes caracterizaron las experiencias de las jvenes mujeres de este estudio (30-55 aos) al reconocer y responder a sussntomas de IAM. Las participantes refirieron sntomas muy diversos que no concordaban con la representacin del infarto en los medios o con loque les haban comunicado sus mdicos. Las mujeres con frecuencia atribuyeron los sntomas a causas no cardacas y desestimaron los factoresde riesgo personales, como los antecedentes familiares de cardiopata.

La falta de sensibilidad del sistema de salud complic ms an tanto los cuidados preventivos como el tratamiento de urgencia de estas mujeresjvenes con IAM.

Los sntomas atpicos del IAM en las mujeres pueden contribuir a las demoras en procurar atencin mdica. Estudios anteriores en poblaciones dems edad sugieren que las mujeres pueden experimentar una gama de sntomas prodrmicos y agudos ms atpicos que los de los hombres.

En general, estos estudios hallaron que es menos probable que las mujeres experimenten dolor precordial y ms probable que lleguen a la consultacon otros sntomas, como dolor o molestias en la espalda, la mandbula o la garganta, as como cefalea, nuseas y tos. Las participantes del estudiomencionaron diversos sntomas prodrmicos del IAM, tales como dolor precordial y tambin sntomas atpicos y difusos.

Reconocer los sntomas prodrmicos es importante, ya que se asociaron con sntomas agudos y episodios cardacos ulteriores en estudios previos.En muchos casos, las participantes refirieron que atribuyeron los sntomas a causas no cardacas debido a sus caractersticas y su duracin, ascomo por la carencia de ejemplos en los medios que mostraran sntomas atpicos, especialmente en mujeres jvenes. La descripcin de lossntomas del IAM basada sobre sus caractersticas en los hombres puede ser causa de que las mujeres consideren que sus sntomas no son deorigen cardaco.

Participantes de este estudio informaron que la prevencin en cardiologa no era una prioridad debido a otras demandas y necesidades. Lapercepcin de varias mujeres de que la prevencin cardaca no era una prioridad debido a su juventud justifica atencin especial en esta poblacin.Un estudio reciente indica que el 70% - 80% de mujeres

Las participantes mencionaron demoras que se produjeron tanto para los sntomas tpicos como para los atpicos, as como demoras en elconsultorio mdico y el servicio de urgencias. Muchas de las participantes relataron haber tenido resultados poco concluyentes en las pruebasdiagnsticas de urgencia, slo para regresar con un IAM poco despus. Las manifestaciones atpicas de IAM en mujeres jvenes en lo referente a losresultados de las pruebas diagnsticas, justifican seguir investigando, ya que pueden contribuir a demoras en el diagnstico y en la atencin mdica.

Puesto que el IAM es una causa destacada de muerte entre mujeres jvenes, generar hiptesis acerca de los factores que influyen sobre la procurade atencin mdica de estas mujeres es esencial para la creacin de intervenciones dirigidas a favorecer la consulta rpida y el diagnstico tempranoy preciso del IAM.

Los resultados de este estudio cualitativo proporcionan nuevos conocimientos sobre las percepciones y las lagunas en la accin para las mujeres55 aos y contribuyeron a crear un instrumento cuantitativo para evaluar aspectos del reconocimiento de los sntomas y las demoras percibidas enun gran estudio prospectivo de pacientes jvenes con IAM. Identificar oportunidades para aumentar la deteccin de los sntomas y la provisin deatencin aguda temprana es un objetivo importante para obtener mejores resultados en las mujeres jvenes con IAM.

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