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Año 2021, número 5
RECOMENDACIONES SOBRE EL USO DE
ANTIBIÓTICOS EN PROCESOS
RELACIONADOS CON LA CAVIDAD
BUCAL.
Mª Carmen Llena Puy (PROA-A.P.-DVHGUV)
Catedrática. Departamento de Estomatología. Universitat de València
Odontóloga de Atención Primaria. Departamento Valencia-Hospital General
RECOMENDACIONES SOBRE EL USO DE ANTIBIÓTICOS EN PROCESOS RELACIONADOS CON LA CAVIDAD BUCAL
EN ATENCIÓN PRIMARIA
INTRODUCCIÓN
La cavidad bucal contiene una microbiota muy variada; algunos autores hablan de más de 800
especies diferentes. Aunque la mayoría de ellos son comensales, en determinados momentos
pueden adquirir un carácter patógeno1. Los más comúnmente aislados a partir de exudados
orales, dentales, apicales y periodontales son más limitados en número, y es en éstos en los
que se centra el uso de la terapia antibiótica.
Es conocida la problemática existente a nivel mundial por el uso excesivo de antibióticos y la
consiguiente aparición de cepas bacterianas resistentes2. Un estudio de la Asociación Dental
Americana (ADA) realizado entre 2013 y 2015 refiere que, en ese periodo, en Estados Unidos,
se prescribieron 2,4 millones de antibióticos por parte de dentistas y cirujanos maxilofaciales
en una cohorte de 38 millones de pacientes, siendo los dentistas los que porcentualmente
recetaron más antibióticos. Se detectaron variaciones estacionales, con un pico de
prescripción en invierno, lo que pone de manifiesto la inconsistencia de la prescripción por
motivos odontológicos3.
Los antibióticos se suelen prescribir en la práctica odontológica para algunos de los siguientes
propósitos:
• Tratamiento de infecciones de origen odontógeno,
• Tratamiento de infecciones no odontogénicas o en
• Profilaxis de infecciones focales en pacientes de riesgo, profilaxis de infecciones
locales o diseminación sistémica tras proceso quirúrgico oral.
A continuación, se describen más detenidamente cada una de estas situaciones.
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RECOMENDACIONES SOBRE EL USO DE ANTIBIÓTICOS EN PROCESOS RELACIONADOS CON LA CAVIDAD BUCAL
EN ATENCIÓN PRIMARIA
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INFECCIONES DE ORIGEN ODONTÓGENO
Las infecciones odontógenas están producidas por asociaciones de especies bacterianas, por
lo que en la mayoría de los casos, la prescripción de antibióticos de ser necesaria, es empírica4.
En los casos en los que la infección es localizada, el objetivo principal del tratamiento es lograr
el drenaje sin que sean necesarios antibióticos adicionales.
El tratamiento complementario con antibióticos sólo es necesario en los siguientes casos:
- cuando hay que prevenir la diseminación de la infección,
- en casos de procesos agudos con extensión regional evidente o con afectación
sistémica o
- cuando la infección es persistente y/o progresiva.
Entre los principales procesos infecciosos de origen odontógeno se encuentran la caries
dental, la pulpitis y periodontitis apical, la periocoronaritis y las enfermedades gingivales
periodontales y periimplantarias.
Caries dental
La caries dental es la causa más frecuente de infección odontógena. Es una enfermedad de
alta prevalencia en la población. Afecta a personas de todas las edades. En el último estudio
epidemiológico realizado en España en 2020, se halló una prevalencia en dientes temporales
en niños de 5-6 años del 35,5%, en dentición permanente a los 12 años del 28,6 %, a los 35-
45 años del 93,8% y a los 65-75 del 99,8%. Lo que pone de manifiesto que prácticamente el
100 % de las personas tienen o han tenido experiencia de caries en la edad adulta. Sin
embargo, es una enfermedad prevenible, que comparte factores de riesgo común con otras
enfermedades crónicas no comunicables.
La caries es una enfermedad mediada por biopelícula, modulada por la dieta, multifactorial,
no transmisible y dinámica, que ocasiona una pérdida mineral de los tejidos duros dentales.
Cuando la lesión progresa, la infección puede afectar a la pulpa dental y a los tejidos
subyacentes.
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EN ATENCIÓN PRIMARIA
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Las medidas básicas para su tratamiento consisten en:
• Cepillado dental dos veces al día durante dos minutos con una pasta dental fluorada de
al menos 1000-1500 partes por millón (ppm) de ion flúor. Tamaño “barrillo”, para
menores de 3 años. Una de las veces antes de acostarse. No enjuagar la pasta después
del cepillado5.
• Reducir la ingesta de azúcares refinados y suplementos de azúcar en los alimentos, sobre
todo entre comidas, pegajosos y antes de acostarse (recomendación de la OMS <5% de
la ingesta energética diaria de azúcares libres)6
Se recomienda realizar revisiones periódicas de acuerdo al riesgo del paciente7.
Pulpitis y periodontitis apical
Las infecciones pulpares y pulpo-periodontales, son infecciones polimicrobianas producidas
por bacterias grampositivas y gramnegativas, la mayoría anaerobias facultativas y
anaerobias estrictas8. Pueden proceder de una lesión de caries, tras un traumatismo o por
vía retrógrada a partir de una bolsa periodontal. Las formas agudas, pueden ser primarias o
presentarse como la exacerbación de una inflamación crónica. Cursan con dolor agudo
intenso, continuo, espontáneo e irradiado y que inicialmente aumenta con el frío, luego con
el calor.
Cuando la infección sobrepasa el espacio pulpar y afecta al periodonto se habla de
periodontitis. El síntoma básico es el dolor, que puede ser espontaneo y/o provocado a la
masticación, palpación y percusión. A demás puede hallarse cierto grado de movilidad
dentaria.
No existe ninguna evidencia que apoye el uso de antibióticos para el tratamiento de la
pulpitis o la periodontitis9-13. Sólo está justificada la necesidad de antibióticos cuando la
infección progresa dando lugar a una infección loco-regional (celulitis), sistémica o en casos
de infección local en pacientes con compromiso sistémico10. De hecho, la situación de
isquemia pulpar que se produce en estos casos va a impedir la llegada de antibióticos a la
zona donde se encuentra la inflamación, por lo que su administración es ineficaz.
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EN ATENCIÓN PRIMARIA
Recientemente, la European Association of Endodontology (ESE) ha publicado su posición
respecto al uso de antibióticos en los procesos infecciosos pulpo-periapicales14.
La ADA15 recomienda prescribir tratamiento antibiótico diferido en casos de necrosis pulpar con
absceso apical agudo localizado, sin afectación sistémica, cuando no se puede realizar el
tratamiento endodóntico inmediato y tenga que diferirse. En este caso existe la posibilidad de
que el cuadro inflamatorio progrese sistémicamente, por lo que se da al paciente la prescripción
del antibiótico, y se le advierte que solo lo utilice si la infección empeora y/o aparecen síntomas
generales (fiebre, malestar general)
Tipos de pulpitis y periodontitis apicales, definición y descripción del tratamiento.
a. Procesos que no precisan tratamiento antibiótico.
Estos procesos requieren tratamiento odontológico específico en función de la causa.
Se puede valorar tratamiento con analgésicos o antiinflamatorios, si fuera necesario.
Tipo Definición
Pulpitis reversible Dolor leve que aumenta con el frío y cesa rápidamente tras cesar el estímulo
Pulpitis irreversible sintomática
Dolor espontaneo, local y/o irradiado, aumenta con los estímulos (calor o frio) no cede al cesar el estímulo. Incluso puede disminuir con el frío. Ausencia de otros síntomas y/o signos de infección pulpo-periapical.
Periodontitis apical aguda Dolor espontaneo y a la percusión. Radiográficamente ensanchamiento del espacio periodontal sin otros signos o síntomas.
Periodontitis apical crónica
Ausencia de dolor o signos inflamatorios. Presencia de fístula. Imagen radiolúcida. Radiológicamente se aprecia un Imagen radiolúcida periapical.
Absceso apical en pacientes sin compromiso sistémico
El absceso apical agudo (flemón), se produce tras la necrosis pulpar y como consecuencia de la proliferación microbiana en el sistema de conductos radiculares, que llegan al periodonto. Cursa con inflamación y tumefacción en el fondo del vestíbulo, puede haber fluctuación y en ocasiones drenaje de exudado purulento a través de una fístula o del periodonto. Cursa con dolor sordo y bien localizado, referido al diente afecto. El dolor aumenta con la masticación o con la percusión. Puede haber cierto grado de movilidad dental. *Solo en el caso de que tenga que diferirse el tratamiento dental, se le entregará al paciente una prescripción antibiótica que utilizará si se presentan un empeoramiento del proceso o sintomatología sistémica.
2.2.- Recomendaciones para la prescripción de AP en personas mayores con SPCD y demencia
2.2.1. Diagnóstico de la situación:
• Objetivar el tipo de sintomatología, realizando un análisis detallado del síntoma o signo
guía, su gravedad y frecuencia de presentación mediante la utilización de herramientas
validadas como el Inventario Neuropsiquiátrico (NPI), buscando las posibles causas que lo
desencadenan.
• Evaluación de necesidades no cubiertas, identificación de la causa y su abordaje.
2.2.2. Abordaje de tratamiento:
• Las medidas No farmacológicas son de primera elección
• Si son necesarias medidas farmacológicas:
o Valorar iniciar y/o mantener el tratamiento con los inhibidores de la
acetilcolinestearasa y la memantina. Es posible que el inicio del efecto no sea
inmediato y sea preciso combinarlos al principio y de forma temporal con AP25
o Si finalmente es necesario el AP por la gravedad de los SPCD,
▪ seleccionar el más apropiado (tipo de síntoma, demencia, dosis, vía de
administración, forma farmacéutica, pauta posológica y perfil de efectos adversos)
▪ empezar con una dosis baja e ir aumentándola gradualmente en función del tipo de
demencia y teniendo en cuenta el perfil de efectos adversos (Tablas II-IV)
o Establecer seguimiento de efectividad y seguridad; objetivar efecto del AP sobre los
síntomas a tratar y la aparición de efectos secundarios
o Reevaluación a los 3 meses de su efectividad, las posibles interacciones y efectos
secundarios, así como la posibilidad de disminuir la dosis o suspender el tratamiento,
dado su riesgo potencial y el carácter fluctuante de los SPCD en muchas ocasiones.
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•
•
Tabla II. Utilización de los AP en función dl tipo de demencia
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RECOMENDACIONES SOBRE EL USO DE ANTIBIÓTICOS EN PROCESOS RELACIONADOS CON LA CAVIDAD BUCAL
EN ATENCIÓN PRIMARIA
Figura 1. Procesos infecciosos de origen odontógeno que no precisan tratamiento antibiótico.
Caries cavitada con afectación pulpar y periodontal
Boca séptica. Policaries
Absceso apical de origen odontógeno (flemón)
Absceso apical agudo con fistulización
a. Procesos que precisan tratamiento antibiótico
Tipo Definición
Absceso apical en pacientes con compromiso sistémico
La misma sintomatología que en el caso anterior, pero en pacientes con enfermedades sistémicas que comprometen al sistema inmunitario, tales como: leucemia, SIDA, insuficiencia renal avanzada y/o diálisis, diabetes mal controlada, pacientes sometidos a radioterapia o quimioterapia, pacientes que reciben corticoterapia y pacientes con terapia inmunosupresora post-trasplante. Estando indicada la antibioterapia siempre que haya menos de 500 neutrófilos por μL
Absceso apical agudo con sintomatología sistémica
A demás de los signos y síntomas anteriormente expuestos, el paciente presenta fiebre de más de 38ºC, malestar general, pueden hallarse adenopatías y en ocasiones trismo.
Absceso apical agudo en expansión/progresión16
Evolución rápida en menos de 24 horas de un absceso apical agudo con progresión del exudado purulento por el tejido intersticial y los espacios tisulares (celulitis cérvico-facial).
Reimplante dental Tras la avulsión de un diente permanente y su reimplante, la prescripción de antibióticos sistémicos reduce el infiltrado inflamatorio.
PAPEL DE LOS ANTIPSICÓTICOS EN EL TRATAMIENTO DE LOS SINTOMAS PSICOLOGICOS Y CONDUCTUALES DE
LOS PACIENTES CON DEMENCIA. OPTIMIZANDO SU PRESCRIPCIÓN
Tratamiento de elección: amoxicilina
De 3 a 7 días; cuando la sintomatología haya remitido se interrumpirá el tratamiento
Dosis de carga en adultos 1000 mg Dosis de mantenimiento 500 mg/8 horas Dosis de mantenimiento en niños 50 mg/Kg de peso al día repartido en 3 dosis Dosis de carga en niños un 33% más que la calculada como de mantenimiento
En pacientes que no responden a la amoxicilina en 48-72 horas: añadir metronidazol
De 3 a 7 días; cuando la sintomatología haya remitido se interrumpirá el tratamiento
Dosis de carga en adultos 1000 mg Dosis de mantenimiento 500/mg 6 horas Dosis de mantenimiento en niños 35 mg/Kg de peso al día repartido en 3-4 dosis Dosis de carga en niños un 33% más que la calculada como de mantenimiento
En pacientes inmunodeprimidos que no responden a la amoxicilina: amoxicilina con ac clavulánico
De 3 a 7 días; cuando la sintomatología haya remitido se interrumpirá el tratamiento
Dosis de carga en adultos 1000 mg Dosis de mantenimiento 500/mg 8 horas o 875 mg /12 horas Dosis de mantenimiento en niños 50 mg/Kg de peso al día repartido en 3 dosis Dosis de carga en niños un 33% más que la calculada como de mantenimiento
En pacientes alérgicos a la penicilina o derivados
De 3 a 7 días; cuando la sintomatología haya remitido se interrumpirá el tratamiento
Clindamicina Dosis de carga en adultos 600 mg Dosis de mantenimiento 300 mg/6 horas Dosis de mantenimiento en niños 20 mg/Kg de peso al día repartido en 3-4 dosis Dosis de carga en niños un 33% más que la calculada como de mantenimiento
Claritromicina Dosis de carga en adultos 500 mg Dosis de mantenimiento 250 mg/12 horas Dosis de mantenimiento en niños 15 mg/Kg de peso al día repartido en 2 dosis Dosis de carga en niños un 33% más que la calculada como de mantenimiento
Azitromicina Dosis de carga en adultos 500 mg Dosis de mantenimiento 250 mg/24 horas Dosis de mantenimiento en niños 15 mg/Kg de peso dosis única diaria Dosis de carga en niños un 33% más que la calculada como de mantenimiento
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EN ATENCIÓN PRIMARIA
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LOS PACIENTES CON DEMENCIA. OPTIMIZANDO SU PRESCRIPCIÓN
Figura 2. Procesos infecciosos de origen odontógeno que precisan tratamiento antibiótico
Celulitis
Limitación a la apertura de la boca (Trismo)
Pericoronaritis17 La pericoronaritis es la inflamación de los tejidos que recubren la corona del diente
parcialmente erupcionado. En los niños puede presentarse cuando erupciona el primer
molar permanente, mientras que en los adultos suele presentarse en relación con la
erupción del tercer molar.
La pericoronaritis se puede clasificar en aguda o crónica:
- La pericoronaritis aguda se manifiesta con dolor intenso y signos de inflamación:
calor, enrojecimiento, hinchazón y pérdida de función. Incluso puede evolucionar
hacia un absceso, una celulitis o incluso ocasionar compromiso sistémico con fiebre,
mal estar general y adenopatías.
- La pericoronaritis crónica, se manifiesta con una sintomatología más leve, el dolor
es menos intenso, la inflamación es leve y no hay limitación funcional.
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BUCAL EN ATENCIÓN PRIMARIA
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LOS PACIENTES CON DEMENCIA. OPTIMIZANDO SU PRESCRIPCIÓN
En ambos casos, puede darse afectación regional o sistémica.
- En procesos que cursan sin afectación regional o sistémica, el tratamiento consiste
en la realización de medidas higiénicas básicas de remoción de la placa. Pueden
prescribirse antisépticos en enjuagues (Clorhexidina al 0,12 % o al 0,2% cada 12
horas durante 1 a 2 semanas.
- En procesos que cursan con afectación regional:
Tratamiento de elección: amoxicilina + metronidazol
Durante 3 días
Amoxicilina Dosis en adultos 500 mg/8 horas En casos severos 1000mg/8 horas Dosis en niños 50 mg/Kg de peso repartido en 3 dosis18
Metronidazol Dosis en adultos 400 mg/6 horas En casos severos 1000mg/6 horas Dosis en niños 30 mg/Kg de peso repartido en 4 dosis
En pacientes que no responden al tratamiento: sustituir amoxicilina por amoxicilina con ac clavulánico
Durante 3 días Amoxicilina con ac clavulánico Dosis en adultos 500-875/125 mg /8 horas Dosis en niños 50 mg/Kg de peso repartido en 3 dosis
En pacientes alérgicos a la penicilina o derivados: clindamicina
Durante 3 días Dosis en adultos 300 mg/8 horas Dosis en niños 20 mg/Kg de peso repartido en 3 dosis
Figura 3. Pericoronaritis
Pericoronaritis con adenopatía submandibular
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LOS PACIENTES CON DEMENCIA. OPTIMIZANDO SU PRESCRIPCIÓN
Enfermedades gingivales periodontales y periimplantarias19,20
La gingivitis es una patología que cursa con inflamación localizada en los tejidos gingivales
por un acúmulo de biofilm dental. Es una entidad reversible una vez que se eliminan los
depósitos de placa supra y subgingival. Existen factores de riesgo sistémicos que pueden
acelerar la magnitud y gravedad de la enfermedad, entre ellos: tabaquismo, hiperglicemia,
factores nutricionales, agentes farmacológicos, hormonas sexuales esteroideas y ciertos
trastornos hematológicos. Además, la presencia de factores retentivos de placa tales como
prótesis desajustadas, obturaciones desbordantes, aditamentos de ortodoncia, etc., y la
sequedad bucal han sido identificados como factores de riesgo locales predisponentes para
la apariciónn de gingivitis inducida por placa.
La periodontitis y periimplantitis son procesos inflamatorios, de naturaleza infecciosa,
producidas por un biofilm disbiótico, que desencadena una respuesta inflamatoria
exagerada que ocasiona la destrucción de los tejidos de soporte del diente o el implante,
más o menos extensa, dependiendo de su control y evolución. La susceptibilidad del
hospedador frente a los patógenos periodontales es variable y está condicionada por una
serie de factores de riesgo locales y sistémicos, algunos de los cuales pueden ser
modificables y otros no.
Las enfermedades periodontales necrosantes (EPN) son lesiones agudas que afectan a los
tejidos del periodonto y que se caracterizan por tres signos clínicos: sangrado, dolor y
ulceración de las papilas gingivales interdentales. Las EPN se asocian con estados sistémicos
de inmunosupresión, tanto en pacientes crónicos, severamente comprometidos (p. ej.
pacientes con SIDA, malnutrición severa, o infecciones severas), como en pacientes
temporal o moderadamente comprometidos (p. ej. fumadores o pacientes adultos con altos
niveles de stress). Existen tres formas clínicas diferenciadas de presentación de las
enfermedades periodontales necrosantes
• Gingivitis necrosante: es un proceso inflamatorio de los tejidos gingivales
caracterizado por la presencia de necrosis/úlcera de las papilas interdentales,
sangrado gingival y dolor. Otros signos y síntomas típicamente asociados con esta
condición son la halitosis, la presencia de pseudomembranas, linfoadenopatías
regionales, fiebre y sialorrea.
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LOS PACIENTES CON DEMENCIA. OPTIMIZANDO SU PRESCRIPCIÓN
• Periodontitis necrosante: es un proceso inflamatorio del periodonto que además de
los signos y síntomas presentes en la gingivitis necrosante, cursa con rápida pérdida
de hueso.
• Estomatitis necrosante: es una condición inflamatoria grave del periodonto y la
cavidad oral en la cual la necrosis de los tejidos blandos se extiende más allá de la
encía y se produce exposición de hueso a través de la mucosa alveolar, con grandes
áreas de osteítis y formación de secuestros óseos. Esta entidad se da típicamente en
pacientes con compromiso sistémico severo, y, aunque de forma infrecuente, se ha
observado su desarrollo incluso en casos sin aparición de lesiones previas de gingivitis
o periodontitis necrosante.
a. Enfermedades gingivales periodontales y periimplantarias que precisan
tratamiento antibiótico:
Formas de periodontitis recidivante, refractaria al tratamiento o agresiva.
Tratamiento de elección: metronidazol + amoxicilina
Prescripción antibiótica tras el desbridamiento mecánico. Suelen combinarse los dos antibióticos, aunque no hay evidencia de que sea más eficaz la combinación frente al uso solo de metronidazol, en pacientes que no alberguen A. actinomycetemcomitans. Metronidazol 500 mg/8 horas de 3 a 7 días Amoxicilina
500 mg/8 horas de 3 a 7 días
Enfermedad periodontal necrosante
Proceso inflamatorio agudo que afectan a los tejidos del periodonto y que se caracterizan:
sangrado, dolor y ulceración de las papilas gingivales interdentales. Se asocian con estados
sistémicos de inmunosupresión, y otros factores como estrés, tabaco, mala higiene oral. Se
acompaña de fiebre y mal estado general.
Tratamiento de elección: metronidazol + amoxicilina
Tratamiento durante 5 a 7 días
Metronidazol
250 mg/ 6 horas
Amoxicilina
500 mg/8 horas
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Figura 4. Enfermedades gingivales y periodontales
Gingivitis necrosante Periodontitis avanzada (Estadio IV)
INFECCIONES NO ODONTOGÉNICAS
Las infecciones no odontogénicas incluyen infecciones específicas de la cavidad oral, las
infecciones de las glándulas salivales y las infecciones óseas.
Infecciones de la mucosa oral
Las infecciones de la mucosa oral pueden ser la manifestación de una enfermedad infecciosa
sistémica o tratarse de procesos localizados. En función de su origen se clasifican en
bacterianas, víricas o fúngicas.
• Infecciones bacterianas: las más frecuentes son la infección odontogénica y la
enfermedad periodontal ya descritas en el apartado anterior. La tuberculosis y la
sífilis también cursan con manifestaciones orales y/o cérvico-faciales.
• Infecciones víricas: las más comunes son las ocasionadas por los virus de las familias
herpesvirus, picornavirus y papilomavirus. Entre las infecciones víricas de la mucosa
oral que precisan tratamiento se encuentran:
Gingivoestomatitis herpética primaria
Se presenta en niños. Como síntomas prodrómicos, fiebre, mal estado general, cefalea,
adenopatías, eritema faríngeo. Tras 3-4 días aparece una inflamación gingival con encías
rojas y sangrantes además de vesículas por cualquier zona de la mucosa oral que al romperse
dejan zonas erosivas dolorosas. Cura espontáneamente en 10 a 14 días.
No se requiere tratamiento específico, solo tratamiento sintomático con analgésicos. Puede
recomendarse una alimentación fría, uso de anestésicos tópicos como la lidocaína al 2%,
tratamiento con analgésicos y buena hidratación.
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RECOMENDACIONES SOBRE EL USO DE ANTIBIÓTICOS EN PROCESOS RELACIONADOS CON LA CAVIDAD
BUCAL EN ATENCIÓN PRIMARIA
Herpes
- El herpes labial comienza con picor, escozor y sensación de parestesia en la unión
mucocutánea del labio. Tras uno o dos días aparecen vesículas agrupadas en
ramillete.
- En el herpes intraoral aparecen vesículas en ramillete que se ubican en la mucosa
masticatoria (paladar duro y encía). Al romperse dejan áreas erosivas dolorosas.
En el herpes no se requiere tratamiento específico. Si se precisa, puede administrarse
tratamiento sintomático con analgésicos o bien anestésicos tópicos como la lidocaína al 2%.
Gingivoestomatitis herpética primaria
Tratamiento de elección: antivirales (aciclovir o valaciclovir)
5-7 días de tratamiento, si es necesario se puede prolongar hasta una semana tras la desaparición de los síntomas
Aciclovir 400 mg 5 veces al día (2000 mg) en adultos 200 mg al día en 5 dosis (1000 mg) en niños 100 mg al día en 5 dosis (500 mg) en niños menores de dos años
5 días de tratamiento. Prolongar a 10 días si la curación no es completa
Valaciclovir (como alternativa en pacientes con dificultades para cumplimentar el tratamiento con aciclovir) 1000 mg/12 h
Infección por el virus Varicela-Zoster
Varicela
Tratamiento sintomático con analgésicos y antipiréticos. Solo en niños inmunocomprometidos se podría utilizar aciclovir 20mg/Kg de peso, repartido en 4 dosis durante 5 días (dosis máxima 800 mg al día)
Zóster
Aciclovir 800 mg/4 veces al día (iniciar en las primeras 24horas de aparición de los síntomas).
• Fúngicas: las más prevalentes son las candidiasis. Se clasifican en:
- Primarias: a su vez se clasifican en agudas, crónicas y lesiones asociadas.
✓ Las formas agudas pueden ser: pseudomembranosa o muguet y
eritematosa.
✓ Las crónicas pueden ser pseudomembranosa, eritematosas e hiperplásicas.
✓ Las lesiones asociadas a cándidas son la estomatitis protésica, la queilitis
angular y la glositis romboidal media.
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RECOMENDACIONES SOBRE EL USO DE ANTIBIÓTICOS EN PROCESOS RELACIONADOS CON LA CAVIDAD BUCAL
EN ATENCIÓN PRIMARIA
- Secundarias. La candidiasis secundaria es la candidiasis mucocutánea crónica, Se
presenta en pacientes con déficits inmunológicos22.
Candidiasis oral
Las manifestaciones clínicas variarán según la forma clínica. La forma pseudomembranosa
se manifiesta como placas blancas en forma de grumos confluyentes que cubren la mucosa
oral y el paladar y que se desprenden al pasar una gasa. Las formas eritematosas se
manifiestan como áreas eritematosas en la mucosa oral.
La candidiasis oral es más frecuente en niños, personas con dentadura postiza y ancianos.
Cuando no haya una circunstancia favorecedora o desencadenante, se debe descartar una
enfermedad sistémica (diabetes, anemia, pacientes con deficiencias nutricionales y
pacientes inmunodeprimidos).
Se deben aplicar medidas de higiene oral correctas y de las prótesis. Deben evitarse hábitos
tóxicos.
Es importante advertir a la persona que toma antibióticos o corticoides inhalados de forma
prolongada, el riesgo que presentan de padecer una candidiasis. Así mismo en personas con
xerostomía es frecuente que se presente una infección por Cándida.
Tratamientos de elección: miconazol o nistatina
30 días (aconsejable continuar el tratamiento hasta 3-5 días de desaparición de los síntomas)
Miconazol (gel oral) 100 mg 4 aplicaciones al día
30 días (aconsejable continuar el tratamiento hasta 3-5 días de desaparición de los síntomas)
Nistatina 100.000 UI (solución oral) Adultos: 5ml /6 horas Niños y adolescentes: 2,5 ml / 6 horas Lactantes: 1 ml / 6 horas Nistatina 500.000 UI 1 comprimido / 24 horas
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RECOMENDACIONES SOBRE EL USO DE ANTIBIÓTICOS EN PROCESOS RELACIONADOS CON LA CAVIDAD
BUCAL EN ATENCIÓN PRIMARIA
Figura 5. Infecciones víricas y fúngicas
Primoinfección herpética
Candidiasis eritematosa
Infecciones de las glándulas salivales
Las infecciones de las glándulas salivales son causa común de dolor crónico o agudo. En la
mayoría de los casos la glándula parótida se ve afectada. La sialoadenitis es una de las
enfermedades caracterizada por inflamación de una de las glándulas salivales. Pueden ser
víricas o bacterianas.
• La sialoadenitis vírica suele producirse por paramixovirus o citomegalovirus.
• Las sialoadenitis bacterianas, se conocen también como sialoadenitis supurativa,
séptica, gangrenosa, piogénica. Los factores desencadenantes pueden ser el flujo
salival limitado, la sialolitiasis, la deshidratación, la diabetes, tras procesos
quirúrgicos complejos, especialmente cirugía abdominal, pacientes
inmunocomprometidos o en tratamiento con inmunosupresores.
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RECOMENDACIONES SOBRE EL USO DE ANTIBIÓTICOS EN PROCESOS RELACIONADOS CON LA CAVIDAD
BUCAL EN ATENCIÓN PRIMARIA
Para su diagnóstico, siempre que sea posible debe realizarse cultivo y antibiograma.
Durante su tratamiento debe asegurarse una adecuada hidratación, higiene oral
adecuada, abstención tabáquica. Se recomienda realizar supervisión para valorar la
evolución y si es necesario remitir para atención hospitalaria.
Tratamiento de elección: amoxicilina con ac clavulánico o cefalexina
Durante 7 días
Amoxicilina con ac clavulánico 500-875/125 mg/ cada 8 horas, Cefalexima 500 a 1000 mg/8 horas
En pacientes alérgicos a betalactámicos: azitromicina+ metronidazol o clindamicina
Azitromicina500 mg /24 horas, 3 días + metronidazol 250-500 mg/8 horas 5 días Clindamicina 300 mg/8 horas 7 días
Infecciones óseas
Entre ellas se incluyen: la alveolitis seca, la osteomielitis, la osteonecrosis por fármacos y la
osteorradionecrosis.
• Alveolitis seca: es una complicación que sucede tras la extracción dental.
Se trata de una inflamación del alveolo. La frecuencia de aparición de la alveolitis se
cifra entre el 3 y el 4% de todas las exodoncias. En el caso de la exodoncia de los
terceros molares, esta incidencia aumenta hasta el 20 y el 30%.
• Osteomielitis: Infección ósea con especial importancia en la cavidad oral por la
dificultad del tratamiento y las deformidades que puede ocasionar su tratamiento,
cuando es necesario efectuar la resección parcial o total de los huesos maxilares
afectados.
La causa más común son las infecciones odontógenas, aunque también puede
ocasionarse a consecuencia de fracturas, heridas o intervenciones quirúrgicas.
• Osteonecrosis de los maxilares (ONM): Es una forma de osteomielitis crónica que
aparece en personas que toman o han tomado bisfosfonatos por vía intravenosa u
oral. También se ha detectado en pacientes en tratamiento con fármacos
inhibidores del ligando RANKL (denosumab), con fármacos que actúan sobre
factores del crecimiento vascular endotelial y en fármacos inhibidores de la tirosina
quinasa.
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RECOMENDACIONES SOBRE EL USO DE ANTIBIÓTICOS EN PROCESOS RELACIONADOS CON LA CAVIDAD
BUCAL EN ATENCIÓN PRIMARIA
En la siguiente tabla se muestra una clasificación de los estadios de la ONM y las
actuaciones terapéuticas a realizar23.
Estadios de la ONM y pautas de tratamiento
Estadio Signos y síntomas Pautas de tratamiento
Estadio 0 No hay evidencia de hueso necrótico. Hallazgos clínicos y sintomatología inespecífica
Buena higiene oral Enjuagues con clorhexidina al 0,12% Tratamiento sintomático incluyendo analgésicos y antibióticos
Estadio 1 Exposición de hueso necrótico, no hay evidencia clínica de infección Ulcera sin exposición de hueso necrótico
Lavado con clorhexidina al 0,12% Clorhexidina en gel en la zona de la lesión Seguimiento
Estadio 2a Exposición de hueso necrótico, con dolor e infección de los tejidos blandos/hueso. Se controla con tratamiento conservador y no progresa
Lavado con clorhexidina al 0,12% Clorhexidina en gel antibiótico según antibiograma analgésicos+ seguimiento
Estadio 2b Exposición de hueso necrótico, con dolor e infección de los tejidos blandos/hueso. No se controla con tratamiento conservador y progresa la necrosis o los signos infecciosos derivados de ella
Lavado profesional con clorhexidina al 0,12% Clorhexidina en gel Antibiótico Analgésicos Cirugía con eliminación de la necrosis ósea Seguimiento
Estadio 3 Exposición de hueso necrótico o simplemente una fístula con supuración purulenta, in exposición ósea. Todo ello en un paciente con dolor, infección y uno o más de los siguientes signos: fractura patológica, fístula extraoral u osteolisis que se extiende al borde inferior de la mandíbula o suelo del seno maxilar.
Lavado profesional con clorhexidina al 0,12% Clorhexidina en gel Antibiótico Analgésicos Cirugía amplia con resección ósea Seguimiento
• Osteorradionecrosis (ORN): daño tisular inducido por el tratamiento radioterápico
caracterizado por la existencia de una necrosis ósea asociada a una deficiente
cicatrización de los tejidos blandos adyacentes. Es una de las complicaciones orales
más importantes y graves derivadas del tratamiento del cáncer de cabeza y cuello.
Su diagnóstico se basa fundamentalmente en datos clínicos.
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RECOMENDACIONES SOBRE EL USO DE ANTIBIÓTICOS EN PROCESOS RELACIONADOS CON LA CAVIDAD
BUCAL EN ATENCIÓN PRIMARIA
Estadios de la ORN y pautas terapéuticas24
Estadio Descripción clínica Pautas de tratamiento
Estadio I Osteorradionecrosis superficial. Necrosis ósea superficial de la cortical expuesta, pequeña ulceración de la mucosa
Tratamiento conservador: medidas de higiene oral, evitar tóxicos como tabaco, alcohol, etc. Enjuagues con clorhexidina al 0,12 % Aplicación de gel de clorhexidina sobre la lesión
Estadio II Osteorradionecrosis localizada Necrosis ósea de la cortical expuesta y medular subyacente IIa: pequeña ulceración mucosa IIb: Necrosis de los tejidos blandos (incluidas fístulas oro-cutaneas)
Tratamiento conservador Procedimientos quirúrgicos menores en casos seleccionados
Estadio III Osteorradionecrosis difusa Necrosis ósea de espersor completo de un segmento (posibilidad de fractura patológica
Procedimientos quirúrgicos mayores en gran parte de los casos
PROFILAXIS DE INFECCIONES FOCALES EN PACIENTES DE RIESGO, PROFILAXIS DE
INFECCIONES LOCALES O DISEMINACIÓN SISTÉMICA TRAS PROCESO QUIRÚRGICO ORAL
Profilaxis de infecciones focales en pacientes de riesgo
El uso de antibióticos como profilaxis para la infección focal es una práctica común
ampliamente aceptada. El objetivo del tratamiento es la prevención de la endocarditis
bacteriana en pacientes de riesgo en el contexto de cualquier procedimiento invasivo de la
cavidad oral.
Sin embargo, existen dudas en relación con esta práctica:
- En primer lugar, la bacteriemia transitoria ocurre no solo después de maniobras
quirúrgicas [extracciones dentales (35-80%), cirugía periodontal (30-88%), raspado
y alisado radicular (8-80%), tartrectomía (0-40%), endodoncia (0-15%)] sino que
también ocurre con el uso de palillos (20-40%), de irrigadores (7-50%), con el
cepillado dental (0-26%) o al masticar chicle (17-50%), y es proporcional al trauma
causado y al número de gérmenes que colonizan la zona afectada.
- En segundo lugar, no solo las bacterias causan endocarditis, y de los que causan la
enfermedad, muchos son resistentes a los antibióticos administrados como
profilaxis (fundamentalmente la amoxicilina).
- Por último, se sabe que la mayoría de los casos de endocarditis bacteriana no se
relacionan con procedimientos invasivos, y que la atención dental solo es
responsable de un porcentaje mínimo de casos de la enfermedad.
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RECOMENDACIONES SOBRE EL USO DE ANTIBIÓTICOS EN PROCESOS RELACIONADOS CON LA CAVIDAD
BUCAL EN ATENCIÓN PRIMARIA
A pesar de estos inconvenientes, la profilaxis antibiótica todavía se recomienda en
pacientes en riesgo25.Las recomendaciones de la Academia Americana de Cardiología26
y de la Sociedad Europea de Cardiología, respecto a las indicaciones de profilaxis de la
endocarditis bacteriana se muestran en las siguientes tablas.
Cardiopatías con mayor riesgo de endocarditis infecciosa para las que se recomienda la
profilaxis cuando se realiza un procedimiento de riesgo elevado
Recomendación Nivel de evidencia
1. Portadores de una válvula protésica o material protésico utilizado para la reparación de la válvula cardiaca 2. Endocarditis infecciosa previa 3. Cardiopatía congénita sin reparar o reparada mediante prótesis 4. Cardiopatía congénita reparada con defectos residuales en el lugar o adyacente al lugar del parche o dispositivo protésico. 5. Receptores de trasplante cardiaco que desarrollan valvulopatía cardiaca
IIa C
No se recomienda la profilaxis antibiótica en otras formas de cardiopatía valvular o congénita
III C
Procedimientos dentales para los que se recomienda profilaxis de la endocarditis bacteriana
Procedimientos dentales Recomendación Nivel de evidencia
La profilaxis antibiótica debería plantearse para los procedimientos dentales que precisan manipulación de la región gingival o periapical de los dientes o la perforación de la mucosa oral
IIa C
La profilaxis anibiótica no se recomienda para las inyecciones de anestesia local en tejido no infectado, la eliminación de suturas, radiografías dentales, colocación o ajuste de aparatos o correctores prostodónticos u ortodónticos removibles. Tampoco se recomienda la profilaxis después de la extracción de dientes deciduos o de traumatismo labial y de mucosa oral
III C
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RECOMENDACIONES SOBRE EL USO DE ANTIBIÓTICOS EN PROCESOS RELACIONADOS CON LA CAVIDAD BUCAL
EN ATENCIÓN PRIMARIA
Antibióticos y dosis recomendadas
Antibiótico Indicación Dosis Administración
Amoxicilina De elección 2 g oral, *50 mg/kg oral 1 hora antes
Ampicilina Si no se puede usar la vía oral
2 g im o iv, *50 mg im o iv ½ hora antes
Clindamicina Alergia a penicilina Alergia a penicilina y no se puede usar la vía oral
600 mg oral, *20 mg/kg oral 600 mg iv, *20 mg/kg iv
1 hora antes ½ hora antes
Cefalexina o cefadroxil
Alergia a penicilina 2 g oral, *50 mg/kg oral 1 hora antes
Azitromicina Claritromicina
Alergia a penicilina 500 mg oral, *15 mg/kg oral 1 hora antes
Cefazolina Alergia a penicilina y no se puede usar la vía oral
1g im or iv, *25 mg/kg ½ hora antes
*dosis pediátrica
Profilaxis de infecciones locales o diseminación sistémica tras proceso quirúrgico oral
La recomendación para evitar infecciones focales o la diseminación sistémica tras
procedimientos quirúrgicos en la boca, se recoge en un documento de consenso sobre el
uso de profilaxis antibiótica en cirugía dental y procedimientos publicados en 2006,(25) y
expresa lo siguiente: la profilaxis en cirugía oral en un paciente sano solo se recomienda en
el caso de la retirada de dientes incluidos, cirugía periapical, cirugía ósea, cirugía de
implantes, injertos óseos y cirugía de tumores benignos. En sujetos con factores de riesgo
de infección local o sistémica, incluidos los pacientes oncológicos, los individuos
inmunodeprimidos, los pacientes con trastornos metabólicos como la diabetes y pacientes
esplenectomizados, se debe proporcionar cobertura antibiótica profiláctica antes de realizar
cualquier procedimiento invasivo.
Las infecciones sistémicas a prevenir en pacientes con enfermedad de base son las
subsiguientes a la bacteriemia postmanipulación dental, que se produce generalmente tras
procedimientos invasivos. Esta bacteriemia es, en general, monomicrobiana, y se origina por
la contaminación/infección por microbiota normal u odontopatógenos en el acto quirúrgico.
Se sabe desde los años 30 que, tras manipulaciones dentales, el número de hemocultivos
positivos a bacterias del género Streptococcus es del 75% en individuos con caries, gingivitis
y periodontitis versus un 30% en sujetos sanos.
Una recomendación de buena práctica clínica para reducir la bacteriemia puede ser el
enjuague durante 30 segundos con clorhexidina al 0,2 %, o al 0,12 % durante un minuto,
antes de una técnica invasiva en la cavidad bucal.
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RECOMENDACIONES SOBRE EL USO DE ANTIBIÓTICOS EN PROCESOS RELACIONADOS CON LA CAVIDAD BUCAL
EN ATENCIÓN PRIMARIA
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Comité de Redacción: Díaz Mondéjar, Rosa; Esteban Reboll, Amparo; Grau Rubio, Mª
Antonia; Larruga Riera, Jesús; Ventura Cerdá, José Manuel.