establecimiendo pautas para el uso apropiado de antibióticos

“Si quieres saber, estudia mucho. Si quieres saber más,

busca a un Maestro. Y si quieres saber aún más,

comparte con los demás lo que has aprendido”

Chiara Lubich (1920 – 2008)

“Los [médicos] deberían darse cuenta de las infinitas oportunidades de la vida en

las que ellos son como cualquier otro ser humano. Si lo olvidan, el teatro de la vida (en especial la comedia) se los recordará

de manera tal vez algo brutal”

Adaptado de Alain Badiou – Filosofo contemporáneo

Dr. Francisco Nacinovich

Jefe de Infectología

Instituto Cardiovascular de Buenos Aires y Sanatorio Sagrado Corazón

Centros Médicos Dr. Stamboulian

Profesor Asistente Instituto Universitario CEMIC – Docente UBA - UCA

Uso de antimicrobianos en la práctica diaria

Realidades, perspectivas, algunas certezas y sugerencias para emplearlos mejor

Declaración de conflictos de interés

En los últimos cinco años, el Dr. Francisco Nacinovich ha recibido

honorarios como participante en estudios clínicos, Advisory Boards y/o

disertante de las siguientes compañias farmacéuticas:

Pfizer Novartis Sanofi MSD Montpellier


El descubrimiento, desarrollo y utilización de los antimicrobianos (ATM) para el tratamiento de las enfermedades infecciosas ha cambiado el curso de la historia y de la humanidad.

Descubrimiento de la Penicilina (1928)

La penicilina en los mediosSir Alexander Fleming

(1881 – 1955)

Desarrollo e introducción de los ATM

ANTIMICROBIANOS – CONCEPTOS GENERALES

La esencia de un ATM es su TOXICIDAD SELECTIVA.

Todos los ATM disponibles en la actualidad actúan en sólo 6 de los “procesos vitales” para las bacterias (MECANISMO DE ACCIÓN):

Alteración de la síntesis de la pared celular

Alteración de la síntesis de la membrana celular

Alteración de la permeabilidad de la membrana celular

Inhibición de la síntesis de proteínas

Inhibición de la síntesis de ácidos nucleicos (ADN, ARN)

Antimetabolitos

Según el “proceso vital” afectado, el ATM puede ser:

Bactericida

Bacteriostático

>50% de la producción anual de ATM se emplea para fines distintos de la salud humana:

Agricultura: tetraciclinas y aminoglucósidos. Veterinaria: tetraciclinas, macrólidos, penicilinas, sulfas, cefalosporinas y quinolonas impacto en la cadena alimentaria

• 80% en profilaxis, tratamiento, promoción del crecimiento (ej: aves de corral).• 20% en mascotas (ej: E. coli productora de BLEE, SAMR, Salmonella spp.)

Piscicultura: • 50% de la producción mundial; la mayoría en Asia.• datos limitados sobre el tipo y cantidad de ATM empleados• aspectos regulatorios limitados o inexistentes.

Baquero F, GarauJ. Enferm Infecc Microbiol Clin.2010;28(8):487–488

Torres C, y col. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010. doi:10.1016/j.eimc.2010.09.001

Antimicrobianos: una perspectiva global


La mayoría de los ATM ejercen su efecto a concentraciones >1 µg/ml; por lo que la producción anual mundial (>200.000 toneladas) podría cubrir toda la superficie de la Tierra con concentraciones inhibitorias de ATM.

Se estima que se “vierten” varios millones de kilos por semana de ATM en el entorno (agua, tierra, animales, humanos).

Desde una mirada ecológica, el uso de los ATM ocasiona uno de los mayores efectos dañinos que el hombre ejerce sobre toda la microbiosfera, alterando la ecología bacteriana y la interacción entre esa microbiosfera con las plantas, los animales y los seres humanos.

www.who.int/mediacentre/news/releases/2011


Vila J y col. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(9):577–579

Todos los escenarios están estrechamente relacionados (humanos, animales, agricultura). Se han desarrollado cuatro ámbitos ecológicos de gran peligro:

• cambios en la microbiología intestinal (humanos y animales).• contaminación del agua y efluentes.• contaminación de la tierra.• áreas de alta exposición y transmisibilidad (ej: hospitales y comunidades cerradas).

RESISTENCIA


Torres C, y col. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010. doi:10.1016/j.eimc.2010.09.001


Mutantes resistentes Transferencia de factores de resistencia

Problema multifactorial

Prescriptores (médicos, odontólogos, otros)

Dispensadores (farmacéuticos)

Diagnóstico microbiológico

Población

Sistema de salud – Organismos regulatorios

Industria farmacéutica


Prescriptores Deficiente formación médica de pre y post grado Falta de reconocimiento y valoración en perspectiva del

problema Prescripciones inapropiadas:

Tratamiento ATB de infecciones virales Tratamiento ATB de aislamientos microbiológicos no significativos

(contaminación) Desconocimiento de los datos de resistencia locales Uso de ATB nuevos, de amplio espectro y costosos Selección, vía de administración, dosis y duración inapropiadas Prescripción en respuesta a la presión de los pacientes y/o de la

industria farmacéutica.


Burnum JF. NEJM 1987;317:1220-2.

Levy-Hara et al. Frontiers in Microbiology 2011;2.

Prescriptores

Presión por el escaso tiempo de consulta: Explicar lleva tiempo… No administrar un medicamento (ej: ATM) exige más compromiso “Más rápido prescribo... más rápido se va…”

Percepción errónea: Interpretar equivocadamente la expectativa del paciente y sus familiares (la prescripción

aumenta 10 veces si el médico ‘percibe’ que ese es el deseo del paciente).

Menosprecio al valor terapéutico de los tratamientos sintomáticos.

Temor a acciones judiciales.

Respuesta a la presión/estrategias de venta de la industria farmacéutica


“The practice of medicine is an art, based on science” (Sir William Osler)

“The intelligent and selective use of antibiotics is frustrated by the imperfection and imprecision of medical practice”

(Dubos RJ. Can Med Assoc 1958;79:445)

“Fashion and marketing forces, not science, shape clinical practice”

(Burnum JF. NEJM 1987;317:1220)

Dispensadores Venta de ATM sin prescripción médica “Consejo farmacéutico” Recomendaciones de terceros Experiencias personales Penetración mediática de la industria farmacéutica

Diagnóstico microbiológico Accesibilidad Calidad Respuesta en tiempo real Existencia de datos locales de la vigilancia de la resistencia Acceso de los prescriptores a los datos


The 2005 Garrod Lecture: The changing access of patients to antibiotics – for better or worse? Reeves D. JAC 2007;59:333–341

Población Excesiva confianza en los ATM Desconocimiento de las consecuencias de su uso inapropiado Posibilidad de acceder a los ATB sin prescripción (farmacias,

internet, acuarios, etc) o empleo de comprimidos no consumidos. Presión a los médicos por una prescripción Pobre adherencia al cumplimiento de las prescripciones (50%).

Sistema de salud Falta de control en la venta de ATB (Ley de Actividad Farmacéutica Nro.

17565 y Decreto Reglamentario 7123 - 1967/68)

Organismos regulatorios



Levy-Hara et al. Ten commandments for the appropriate use of antibiotics by the practicing physician in an outpatient setting. Frontiers in Microbiology 2011;2.

En Argentina existen 16 laboratorios que cuentan con aprobación de ANMAT para comercializar

COLISTIN, y 8 de ellos comercializan actualmente el producto.

Hemos observado que los prospectos de algunas de las presentaciones son confusos, o erróneos

en la forma en que expresan el contenido de la ampolla. Por ejemplo, una de los formas

comerciales [tiene una equivalencia] que no puede existir.

Cabe destacar que otros países como Estados Unidos de América, han observado problemas

similares en sus presentaciones comerciales, lo que llevó a la regularización en la información de

las presentaciones comerciales.

Por lo antes expuesto sugerimos evaluar con cuidado la forma comercial que se utilice, evitando

utilizar aquellas cuyos prospectos resultan confusos o ambivalentes.

Esta situación ha sido elevada por SADI a ANMAT a través de una reunión efectuada el día 5 de

septiembre pasado con el objetivo que se regularice a la brevedad.


Rol de los organismos regulatorios

Comisión de Uso Adecuado de Recursos – SADI – Alerta del 11 de septiembre de 2012

>20% de las prescripciones ambulatorias.

Especialmente en infecciones del tracto respiratorio superior (OMA, bronquitis, sinusitis, faringitis y otros CVAS).

El 80% de los CVAS son virales… pero el 60-80% reciben ATM!!!

Según el CDC, controlando la indicación en estas entidades se reduciría la prescripción de ATB en un 40% en EEUU.

Aproximadamente se producen unos 500 millones de episodios anuales de infecciones de la vía aérea superior en USA, que generan alrededor de 84 millones de visitas médicas.

El costo total anual del tratamiento con ATM de las infecciones virales del tracto respiratorio en los EEUU asciende a los 25.000 millones de dólares.

Emmer CL, Infect Med 2002;19:160

Levy S, Sci Am 1998; 278:46

Uso de antimicrobianos en la práctica ambulatoria

USA: odinofagia 2da causa de consulta médica ambulatoria (2,1%; 6,7 millones de consultas/año/adultos) después de la tos.

5-17% de los adultos tienen faringitis por SGA confirmada. Sin embargo:

76% de los adultos recibieron ATB. Representan 9% de todos los ATM prescriptos en adultos (5,6 millones de

prescripciones/año). >50% son innecesarios Al menos 68% recibieron ATB de amplio espectro (especialmente quinolonas).

Predictores de indicación de ATB: Jóvenes con faringitis Médicos generalistas (78%) > de Familia (73%) > Internistas (68%). La indicación aumenta con los años de práctica (cada 5 años); 47% >65 años. Médicos con un alto volumen de consultas (>34 ptes/día - RR 1.27, 95% CI 1.09–

1.48); además tienden a indicar ATB de mayor espectro como tratamiento inicial (RR 1.20, 95% CI 1.06–1.37).

Linder JA and Stafford RS. JAMA 2001;286:1181

Cadieux G et al. CMAJ 2007;177(8):877-83

Uso de antimicrobianos en la práctica ambulatoria


Dreser A y col LA GACETA INFECTOL Y MICROBIOL CLÍN LATINOAM. 2011;1(2)Dryden MS et al. JAC 2009;64:885–888

Europa DDD*

Francia 32.2

Holanda 10.0

15% del presupuesto anual hospitalario.

30% del presupuesto en medicamentos en general.

30-70% de los pacientes hospitalizados tienen al menos un ATM.

50-80% en las áreas quirúrgicas.

30-55% en las áreas clínicas.

30-50% se emplean como profilaxis.

Uso inadecuado: 40-70% (dosis, vía de administración, intervalo, microorganismo, duración).

>60% sin cultivos previos.

25% de los ATM en UTI se cambian, la mayoría por “falla terapéutica”.

El uso adecuado de los ATM puede reducir en U$D 1.000.000 el gasto anual en cada hospital.

Gimenez-Alvarez A y col. Rev Salud Publica 2009; 11 (2): 247-255

Alvarez Lerma F y Grau S. Drugs 2012;72(4):447-470

Uso de antimicrobianos en la práctica hospitalaria

El problema de los genéricos y las copias

Vancomicina original vs genéricos/copias

Equivalencia “farmacológica” no implica equivalencia “terapéutica”

Vesga O y col. AAC 2010;3271-3279

El problema de los genéricos y las copias


The main ecological effect of antibiotics is promoting the emergence, spread, and diversification of resistance of the

bacterial organisms. In the short term, the prudent use of antibiotics has a

major beneficiary effect that justifies all measures: the severely ill patient whose health depends on the antibiotic

control of infections. In the long term, the effect that the release of antibiotics has already caused in the genetic structure of bacterial

populations is probably irreversible, and will influence the evolutionary future of microbes on the Earth

Baquero F, Garau J. Enferm Infecc Microbiol Clin.2010;28(8):487–488


“[…] To restrict antibiotic use, and especially use of broad-spectrum antibiotics, is to slow the rapid rise in resistance. This practice involves two ethical

dilemmas: a) whether the danger to a present patient should be increased (even if by a small degree) to benefit future, unidentified patients; and

b) whether this should be done without the consent of the patient, disregarding the patient’s autonomy.”

J Antimicrob Chemother 2012;67:12–16

¿ Qué podemos hacer para mejorar su utilización ?

Respuesta multifactorial


NO SER INDIFERENTES AL PROBLEMA…

Chief Medical Officer’s Report 2008. http://www.dh.gov.uk

“Every antibiotic expected by a patient, every unnecessary prescription written by a doctor, every uncompleted course of

antibiotics, and every inappropriate or unnecessary use in animals or agriculture is

potentially signing a death warrant for a future patient.”

TODOS ESTAMOS INVOLUCRADOS…

NO AUTOMEDICARNOS…

Uso prudente de ATB en la comunidad

Población

• Educar a la población.• Desalentar la automedicación.• Estimular la adherencia a los tratamientos ATB indicados.

Diagnóstico microbiológico• Mejorar el acceso, la calidad y la velocidad del diagnóstico microbiológico.

• Promover el acceso oportuno de los prescriptores a los datos locales de la vigilancia de la resistencia.

Sistema de Salud

• Considerar el uso apropiado de ATM y la contención de la resistencia como una prioridad.

• Reforzar y hacer efectivo el marco legal que rige la dispensación de los ATB.

• Promover el desarrollo de programas locales para el Uso Prudente de los ATB.

• Trabajo en conjunto entre las Sociedades Científicas y los Organismos Regulatorios.

Industria Farmacéutica• Control de la promoción de los ATM de acuerdo a estándares éticos.

• Trabajo en conjunto con las Sociedades Científicas y los Organismos Regulatorios.


Se estima que >50% de los ATB empleados en la salud humana y >80% de los empleados en veterinaria podrían ser eliminados sin serias consecuencias.

La duración de los tratamientos o el número de individuos expuestos (independientemente de que sean tratamientos cortos o largos), las dosis empleadas (ya sean altas o bajas), el tipo de antimicrobiano considerado (ej: fluoroquinolonas) o la combinación de estos factores pueden influenciar el desarrollo de resistencia.

Así como se sabe claramente que modestos incrementos en el uso de ATB pueden tener un significativo impacto en el desarrollo de resistencia, no se sabe con certeza a qué nivel de prescripción debe llegarse para revertir la tendencia en la aparición de resistencia.



¿La era post-antibiótica?

World Health Day 2011World Health Day 2011


En Europa, se estima que cada año unos 400.000 pacientes sufren de una

infección por organismos multirresistentes. Más de 25.000 pacientes mueren como consecuencia directa de estas

infecciones (la mitad de las muertes que ocasionan los accidentes de tránsito).

En octubre de 1999, Chile fue el primer país de Latinoamérica en restringir la venta de antibióticos (Ordenanza del Ministerio de Salud 4C/5051: la condición de su venta sólo con receta médica).

El efecto fue inmediato, con una espectacular disminución en el uso de antimicrobianos: ampicilina: 53 %; amoxicilina: 36 % penicilina V: 39 % eritromicina: 30%; TMS: 30%.

La disminucion en las ventas fue de U$$ 6.000.000 en un trimestre. La baja en el consumo no se ha traducido en ningún cambio

negativo en la epidemiología de las enfermedades infecciosas.


Spellberg B, y col. Clin Infect Dis 2004;38:1279

Uso de antimicrobianos en la práctica diariaNuevas drogas

Boucher, H y col. Clin Infect Dis 2009; 48:1–12

Uso de antimicrobianos en la práctica diariaNuevas drogas

RESISTENCIA

NUEVAS DROGAS

IDSA 2004. Bad Bugs, No Drugs: As Antibiotic Discovery Stagnates, A Public Health Crisis Brews..http://www.idsociety.org/badbugsnodrugs.html Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2010; 50:1081–1083


¿Nuevas drogas?

Clinical Infectious Diseases 2009; 48:1–12

• Enterococcus faecium• Staphylococcus aureus• Klebsiella pneumoniae• Acinetobacter baumanii• Pseudomonas aeruginosa• Enterobacter spp.

Clinical Infectious Diseases 2009; 48:1–12


IDSA 2004. Bad Bugs, No Drugs: As Antibiotic Discovery Stagnates, A Public Health Crisis Brews..http://www.idsociety.org/badbugsnodrugs.html Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2010; 50:1081–1083


Nuevas drogas

“El deseo de saber, difícilmente esté

alejado del deseo de actuar”

Susana Nuin – Comunicadora contemporánea

El problema de los ATB en la práctica diaria¿Qué podemos hacer?


¿Qué podemos hacer?

Las dos medidas más útiles y costo efectivas para contener la RESISTENCIA MICROBIANA SON:

Implementar y cumplir las normas para el Control de las Infecciones Hospitalarias:

Lavado de manos

Medidas de aislamiento

Uso prudente de los Antimicrobianos

Monnet DL. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(suppl 4):1-3

Uso de “prudente” de ATM en la práctica diaria

J Antimicrob Chemother 2011; 66: 2441–2443

¿Cuándo debo usar antibióticos?

La pregunta fundamental......

Creencias erróneas en el uso de los ATMCreencias erróneas en el uso de los ATM

Espectro más amplio = mejores resultados Falta de respuesta = falla de cobertura Frente a la duda = cambio de ATB A más enfermedades más ATB La infección requiere tratamiento inmediato Respuesta implica diagnóstico Los ATB no son tóxicos A enfermedades más graves ATB más amplios A enfermedades más graves ATB más nuevos

Kim JH and Gallis HA. Am J Med 1989;87:201

Am J of Med 1990;89:787


La eficacia de un ATM no sólo depende de su mecanismo de acción sino de su capacidad para llegar al sitio donde ejercer su efecto.

La capacidad de una determinada droga para atravesar los diferentes obstáculos hasta llegar al sitio “target”, y su afinidad con ese sitio de unión, se denomina ACTIVIDAD MICROBIOLÓGICA.

Una vez que llega a su sitio de acción, la cantidad de la droga que se une a ellos debe llegar a un valor que sea “crucial” para detener o destruir el crecimiento bacteriano.

La cantidad de droga necesaria para unirse a otros tantos sitios de acción, no se puede medir individualmente; para ello se usan parámetros proporcionales a esa concentración necesaria para ejercer su efecto:

• CIM (CONCENTRACIÓN INHIBITORIA MÍNIMA).

• CBM (CONCENTRACIÓN BACTERICIDA MÍNIMA)


La ACTIVIDAD MICROBIOLÓGICA (CIM – sensibilidad) no incluye:

la influencia del huesped en ↑ o ↓ la cantidad de droga disponible en su sitio “target”;

el tiempo de exposición de la droga en ese sitio

FARMACOCINÉTICA

(absorción, distribución, metabolismo y eliminación).

ACTIVIDAD MICROBIOLÓGICA + FARMACOCINÉTICA

CARACTERÍSTICAS FARMACODINÁMICAS

¿Cómo actúa un ATM?

¿Qué NO evalúa la CIM/sensibilidad?

Es un parámetro “estático” que no valora las condiciones fisiológicas (y sus fluctuaciones).

La velocidad a la cual la bacteria es eliminada

Efecto Sub-CIM, PALE, PAE.

La respuesta al ATM en situaciones especiales

• Efecto inóculo (ej: vegetaciones en EI)

• Efecto en el pus

• Penetración intracelular

• Sitios de infección particulares (cerebro, ojo, próstata)

QUE UNA GERMEN SEA “SENSIBLE” A UN ATM

=

EFECTO BACTERIANO NI A ÉXITO TERAPÉUTICO

0 4

CIM

T>CIM

ABC/CIM

8

Cmax/CIM

¿Cómo actúa un ATM? Parámetros Farmacodinámicos

Concentración dependiente

Tiempo dependiente

Concentración y tiempo

dependiente

0 4

CIM

T>CIM

ABC/CIM

8


Efecto sub-CIM

PALE PAE

Cmax/CIM

PALE: Post antibiotic leucocite enhancement

PAE: Post antibiotic effect

Penetración de los ATB en las vegetaciones

VegetaciónPatron de gradiente

Colonias bacterianas

Aminoglucósidos Quinolonas Rifampicina Daptomicina

Patron homogéneo

Concentración de los Antibióticos

Patron periférico

Vancomicina Teicoplanina

β-Lactámicos

Cremieux AC et al. J Infect Dis 1989;159:938–944Caron F et al. Antimicrob Agents Chemother 1989;36:2611–2616

Efecto en el pus:

Cloranfenicol, rifampicina, metronidazol

Concentración intracelular:

Quinolonas (Salmonella spp)

Macrólidos (Chlamydia spp, Mycoplasma spp, Legionella spp)

Tetraciclinas (doxiciclina, minociclina)

TMS (P. carinii/jiroveci)

Isoniacida (Micobacterias)

Sitios especiales (capilares no fenestrados):

Cerebro, ojo, próstata


OBJETIVOS DE LAS PRUEBAS DE SENSIBILIDAD

Proveer información necesaria para la adecuada elección del tratamiento antibiótico.

Vigilancia local de la resistencia microbiana. Ayudar a establecer políticas de uso de ATM (ej:

tratamientos empíricos según el área del hospital, profilaxis preoperatoria, etc.).

Generalmente los estudios microbiológicos no están disponibles en el momento de la toma de decisiones.

SON EXTREMADAMENTE ÙTILES, PERO NO SON

SUFICIENTES

Métodos para valorar la CIM

Método de difusión en disco No es apropiado ni exacto para moléculas grandes (difunden

lentamente) como los glucopeptidos1

E-test Recomendado para

moléculas grandes como los

glucopeptidos y la daptomicina2

Dilución en caldo Gold-standard

Sistemas automatizados

Etest

16 µg/ml (Resistance breakpoint)

2 µg/ml (Susceptibility breakpoint)

1. Jones R et al. Clin Infect Dis 2006;42:S17–S242. Steinkraus G et al. J Antimicrobial Chemother 2007;60:788–794

TOXICIDAD SELECTIVA

+

ACTIVIDAD MICROBIOLÓGICA


FARMACOCINÉTICA (absorción, distribución,

metabolismo, eliminación)

FARMACODINAMIA

SITIO DE INFECCIÓN

EFECTO DEL ANTIMICROBIANO

Agente elegido

Dosis

Via de administración

Exposición de ATB en la biofase

0 4

CIM

8

0 4

CIM

8

0 4

CIM

8

0 4

CIM

8

0 4

CIM

8 1612

Circ. Central (EI, bacteriemia)

LCR (Meningitis)

LEC (órganos, tejidos)

Gérmenes más resistentes

0 4

CIM

ABC/CIM

8

Determinan menor exposición

Cmax/CIM

T>CIM

Alteraciones farmacocinéticas

0 4

CIM

ABC/CIM

8

Determinan menor exposición

Cmax/CIM

T>CIM


LOS PARAMETROS FARMACODINÁMICOS:

T>CIM

Cmax>CIM

AUC/CIM

SON PREDICTORES DE EFICACIA Y DE “EFECTO BACTERIANO”

Nicolaou DP. ICAAC 2011

Tratamiento ATM inapropiado en UTI Impacto en la mortalidad

Kollef M,et al: Chest 1999;115:462-74

Relative Risk = 2.37 (95% C.I. 1.83-3.08; p < .001)

Tratamiento ATM inapropiado en UTIImpacto en la mortalidad

La mortalidad depende de:

Continuación del proceso original

Tratamiento tardío

Tratamiento inapropiado 84% UCI

Dosis CIM/Sensibilidad

Uso de ATM en la práctica diaria

Alvarez Lerma F y Grau S. Drugs 2012;72(4):447-470


Best outcomes

1) USE ANTIBIOTICS ONLY WHEN NEEDED

Teach the patient how to manage symptoms of non-bacterial infections. Spending a few minutes educating our patients so that they understand the impact of antibiotic abuse, might prevent them to seek a colleague willing to prescribe ATB.e.g: avoid ATB for watery diarrhea when dysentery of typhoid fever is not a concern; delay the use of ATB against otitis media for at least 48 h

2) SELECT THE ADEQUATE ATB

Narrow spectrum drugs should be preferred when possible Use ATB combinations only in specific situationse.g: consider nitrofurantoin instead of fluoroquinolones against uncomplicated cystitis.

3) CONSIDER PHARMACOKINETICS AND PHARMACODYNAMICS WHEN SELECTING AN ATB, AND THE CLINICAL EFFICACY.

Uso de antimicrobianos en la práctica diariaLas 10 reglas para el tratamiento ambulatorio


4) USE THE SHORTEST ATB COURSE THAT HAS PROVEN CLINICAL EFFICACY

Short courses: comparable efficacy with less exposure, side effects, risk of resistance and cost. Well-done studies have demonstrated the efficacy of shorter courses for:• UTI: 3 d (TMS, quinolones); 5 d (beta-lactams)• AOM: 7 d• acute exacerbations of chronic bronchitis: 5 d• streptococcal pharyngitis: 5 d • acute sinusitis: 7 d.

5) ENCOURAGE PATIENTS’ COMPLIANCE

6) AVOID LOW QUALITY AND SUB-STANDARD DRUGS Bioequivalence is not necessarily a test for clinical efficacy; furthermore, lack of quality control, corruption, counterfeit drugs, deficient control at drugstores, etc, common in developing countries, diminish the confidence on generic drugs. Additionally, even in developed countries, generic drugs are sub-standard.



7) DISCOURAGE SELF-PRESCRIPTION

8) FOLLOW ONLY EVIDENCE-BASED GUIDELINES; BEWARE THOSE SPONSORED BY DRUG COMPANIES

Reserve respiratory fluoroquinolones for unresponsive or high- risk CAP patients

9) RELY (RATIONALLY) UPON THE CLINICAL MICROBIOLOGY LAB

The microbiology laboratory can provide significant support in some cases of infection. Prescribe ATB empirically but intelligently. Know local susceptibility trends.

10) VACCINES REDUCE DISEASES

Preventing bacterial diseases is a much better way to avoid the use of ATB and all of its

consequences.



“Solo el gesto hace creíble nuestro anuncio.

La verdad sólo es verdad en cuerpo y alma.

Y si el “sólo hablar” nunca es noticia, nuestro actuar puede ser proclama.

¡Pobrecita la palabra sin el gesto!

¡Qué desnuda está, debilitada!

Algo es hueco, irresponsable y deshonesto, si mi gesto no acompaña mi palabra.”

Eduardo Meana – Cantautor popular

CANCION POR LA COHERENCIA

“¡Qué maravilloso es que nadie necesite esperar ni un solo

momento antes de comenzar a mejorar el mundo!”

Ana Frank (1929 – 1945)

establecimiendo pautas para el uso apropiado de antibióticos

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