recomendaciones prácticas para el manejo de la rinitis alérgica. dr. fernando iduñate palacios
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Conferencia dictada en el XVII Congreso Latinoamericano de Alergia, Asma e Inmunología, Cartagena, 2012TRANSCRIPT
Recomendaciones prácticas para el manejo de la rinitis alérgica
Dr. Fernando Iduñate Palacios
COMPEDIA
Mexico.
Rinitis Alérgica
No es una enfermedad mortal
Si con gran morbilidad:
Sinusitis
Otitis
Asma
Empeoran
Calidad de Vida
Diferentes tipos de Rinitis crónica
Infecciosa
Alérgica
No Alérgica
Sinusitis
Diferentes tipos de Rinitis
Infecciosa
Alérgica
No Alérgica
Leve
Moderada-Severa
Intermitente
Persistente
Clasificación de la rinitis alérgica
Adaptado de Bousquet J et al. J Allergy Clin Immunol. 2001;108:S147–S334.
Intermitente
< 4 días a la semana
O < 4 semanas
Persistente
> 4 días a la semana
Y > 4 semanas
Leve
Sueño normal
Sin impedimentos de las
actividades diarias, deporte,
tiempo libre
Escolaridad y trabajo
normales
Sin síntomas problemáticos
Moderada/grave
Uno o más puntos
Sueño anormal
Impedimento de las
actividades diarias, deporte,
tiempo libre
Escolaridad y trabajo
alterados
Síntomas problemáticos
Cuadro clínico de la rinitis alérgica
• Síntomas nasales
Rinorrea
Congestión nasal
Prurito nasal
Estornudos
• Síntomas oculares
Edema y prurito
Enrojecimiento
Lagrimeo
Objetivos del tratamiento
Restaurar la permeabilidad de la nariz
Control de la secreción
Tratamiento de complicaciones
Precaución
Tratamiento individualizado
Posibles efectos secundarios
Interacciones medicamentosas
Patologías agregadas
In collaboration with the World Health Organization
Primera descripción de rinitis … asma John Bostock. Med Chir Trans 1819 ; 10 : 161 – 5
“ Cerca del inicio o la mitad de junio de cada año … una sensación de ardor y congestión se apodera de los ojos …
… a esto le sigue una irritación de la nariz, produciendo estornudos …
… después de los estornudos se agrega una sensación de opresión en el pecho y dificultad para respirar … ”
John Bostock. Case of a periodical affection of the eyes and chest. Medico-Chirurgical
Transactions. 1819; Vol. 10: 161-165.
J Allergy Clin Immunol, suppl, Nov 2001
ARIA
• 1ª Fase
• Diciembre 1999
• Workshop en OMS
• Alergólogos,
Neumólogos, ORL,
Pediatras
• 2ª Fase
• Implementación
de las Guías en
diferentes países
• Adaptación por
regiones e idiomas
ARIA
Leve
Intermitente
Moderada-Severa
Intermitente
Leve
Persistente
Moderada-Severa
Persistente
Inmunoterapia
Evitar alergenos e irritantes
Descongestivo intranasal (< 10 días) u oral
Antagonistas de receptores de leucotrienos
Antihistamínicos de segunda generación orales o tópicos
Cromona tópica
Corticoides intranasales
ARIA: Recomendaciones para el
manejo de la rinitis alérgica
Bousquet et al. Allergy. 2008;63(86):8-160. (ARIA update 2008).
Opciones terapéuticas de la rinitis alérgica:
eficacia en los síntomas nasales y oculares
Efectos en los síntomas
Medicamento Estornudo Rinorrea Obstrucción
nasal
Prurito
nasal
Síntomas
oculares
CEI +++ +++ ++ ++ +
Antihistamínico
oral +++ +++ 0 to + +++ ++
Descongestivo
intranasal 0 0 +++ 0 0
Cromona
intranasal + + + + 0
Anticolinérgico 0 +++ 0 0 0
LTRAs + ++ ++ ? ++
CEI = corticosteroide intranasal; LTRA = antagonista de receptores de leucotrienos
0 = ningún efecto, +++ = efecto máximo
Tratamiento
Rinitis Alérgica:
Medicamentos
Evitar Irritantes
Evitar Alergeno
Inmunoterapia
Tratamiento
Rinitis No Alérgica:
Medicamentos
Evitar Irritantes
Buscar proceso desencadenante
Medicamentos
AntiH1 orales No Sedantes
Esteroides tópicos nasales
Anti Leucotrienos
Descongestionantes
CGDS nasal
Antihistaminicos ,Eficacia
y Seguridad AntiH1 orales No Sedantes:
Mejores resultados en Rinitis Alérgica
que en Rinitis no Alérgica
Mejoran estornudos, prurito, rinorrea y
síntomas oculares; poco efecto en
obstrucción
Desloratadina, Fexofenadina, Levocetirizina,
Rupatadina, Epinastina
Medicamentos
Esteroides tópicos nasales:
Buenos resultados tanto en Rinitis
Alérgica como no Alérgica
Más potentes antiinflamatorios
Medicamentos
Esteroides tópicos nasales:
Edema de mucosa
Fuga en capilares
# Células cebadas
# Eosinófilos
Mejoran:
• Rinorrea
Obstrucción
Estornudos
• Prurito
Medicamentos
SEGURIDAD
Esteroides tópicos nasales:
Efectos secundarios leves
(irritación,Epistaxis)
Disminuyen mejorando la técnica de su
aplicación (evitar septum)
Requiere uso por tiempo prolongado
Mometasona, Fluticasona, Ciclesonide
Allergy tips
Spray cerca del cepillo
Agitar bien la botella
Mirar hacia abajo
Técnica mano cruzada
Apuntar hacia oreja
No inhalar fuerte
No limpiar la nariz
Lavarse los dientes
Dar tiempo a que actúe
Medicamentos
Anti Leucotrienos:)
Antagonistas de receptores
(Montelukast, Pranlukast, Zafirlukast)
Cys LT, # Eosinófilos, óxido nítrico
Medicamentos Eficacia.
Anti Leucotrienos:
Efecto menor a AntiH1 en mejorar
rinorrea, estornudos y prurito
Efecto más potente que antiH1 en
mejorar obstrucción, pero menos potente
que esteroide nasal
Medicamentos
Descongestionantes:
Efecto potente vasoconstrictor alfa
adrenérgico
Efectos secundarios frecuentes
Uso por periodos cortos (< 7 dias)
Pseudoefedrina, Fenilefrina, Oximetazolina
Medicamentos
CGDS nasal:
Previene liberación de Histamina
Inicio lento de efecto (semanas)
Requiere uso frecuente (3-5 /día)
Efecto leve y apego difícil
Decisiones sobre Tratamiento
Relación Médico / Paciente
Eficacia
Seguridad
Preferencia
Costo
Recomendaciones
En pacientes con RA persistente debe
evaluarse la posibilidad de Asma
En pacientes con Asma persistente debe
evaluarse la posibilidad de Rinitis
El esquema de tratamiento debe ser
eficaz y seguro tanto en vías aéreas
superiores como inferiores
J Allergy Clin Immunol 2010;126:466-76
Problema de salud mundial = 10 -20%
Guías ARIA = 500 millones de pacientes
Revisar recomendaciones terapéuticas
Basado en GRADE (Asma y Rinitis)
GRADE Grading of Recommendations Assessment , Development and Evaluation
Recomendaciones:
Fuertes / Débiles
Pacientes, Médicos, Administradores
GRADE Grading of Recommendations Assessment , Development and Evaluation
Recomendaciones:
Fuertes = Debería hacerse en la mayoría
de los pacientes (RECOMENDACIÓN)
Débiles = Discutir diferentes opciones
con el paciente (SUGERENCIA)
J Allergy Clin Immunol 2010;126:466-76
GRADE Grading of Recommendations Assessment , Development and Evaluation
Calidad de la evidencia:
Estudios aleatorizados vs observacionales
Factores que disminuyen la calidad
Factores que mejoran la calidad
Alta, moderada, baja, muy baja
J Allergy Clin Immunol 2010;126:466-76
GRADE Grading of Recommendations Assessment , Development and Evaluation
Prevención de Alergia
Medida GRADE Calidad Comentarios
Lactancia materna
exclusiva Sugerencia
Se sugiere > 3m
en todos
Dieta en embarazo y
lactancia Sugerencia
Se sugiere no
dieta especial
Tabaquismo pasivo
embarazo e infancia Recomendación
Se recomienda
evitar humo
Evitar exposición a
ácaros del polvo Sugerencia
Se sugiere
evitar polvo
Evitar exposición a
mascotas en casa Sugerencia
Se sugiere no
evitar mascotas
GRADE Grading of Recommendations Assessment , Development and Evaluation
Tratamiento de Alergia
Medida GRADE Calidad Comentarios
Evitar exposición a
ácaros con acaricidas Recomendación
Se recomienda
no especiales
Evitar exposición a
hongos dentro de casa Sugerencia
Se sugiere
evitar humedad
Evitar exposición a
epitelios de mascotas Recomendación
Se recomienda
evitar mascota
Evitar exposición a
agentes ocupacionales Recomendación
Se recomienda
evitar agente
J Allergy Clin Immunol 2010;126:466-76
GRADE Grading of Recommendations Assessment , Development and Evaluation
Uso de antihistamínicos
Medida GRADE Calidad Comentarios
Uso de antiH1 oral en
rinitis alérgica Recomendación
Se recomienda
no sedante/CP450
AntiH1 oral nueva
generación vs clásico Recomendación
Se recomienda
nueva generación
Uso de antiH1 oral
para prevenir asma Sugerencia
Se sugiere no
utilizarlos
Uso antiH1 intranasal
en rinitis alérgica Sugerencia
Se sugiere solo
en estacional
AntiH1 oral nuevo vs
intranasal en RA Sugerencia
Se sugiere oral
nueva generación
GRADE Grading of Recommendations Assessment , Development and Evaluation
Uso de antileucotrienos
Medida GRADE Calidad Comentarios
Niños con rinitis
alérgica estacional Sugerencia
Se sugiere por
su seguridad
Niños con rinitis
alérgica persistente Sugerencia
Se sugiere por
su seguridad
Adultos con rinitis
alérgica estacional Sugerencia
Se sugiere por
su seguridad
Adultos con rinitis
alérgica persistente Sugerencia
Se sugiere no
utilizarlos (costo)
Antileucotrieno vs
antiH1 oral Sugerencia
Se sugiere
antiH1 oral
GRADE Grading of Recommendations Assessment , Development and Evaluation
Uso de esteroides intranasales
Medida GRADE Calidad Comentarios
Adultos con rinitis
alérgica (estacional o perenne) Recomendación
Se recomienda
su utilización
Niños con rinitis
alérgica (estacional o perenne) Sugerencia
Se sugiere su
utilización
Esteroide intranasal vs
antiH1 oral Sugerencia
Se sugiere
esteroide nasal
Esteroide intranasal vs
antiH1 intranasal Recomendación
Se recomienda
esteroide nasal
Esteroide intranasal vs
antileucotrieno Recomendación
Se recomienda
esteroide nasal
GRADE Grading of Recommendations Assessment , Development and Evaluation
Uso de esteroides orales o IM
Medida GRADE Calidad Comentarios
Esteroide oral en
adultos con rinitis
alérgica moderada-
grave y falla con otros
tratamientos
Sugerencia
Se sugiere ciclo
corto VO.
No en niños ni
en embarazo
Esteroide
intramuscular Recomendación
Se recomienda
no utilizarlo
J Allergy Clin Immunol 2010;126:466-76
GRADE Grading of Recommendations Assessment , Development and Evaluation
Otros medicamentos
Medida GRADE Calidad Comentarios
Cromonas intranasales
en rinitis alérgica Sugerencia
Se sugiere su
uso (bajo apego)
Cromonas intranasales
vs antiH1 intranasal Sugerencia
Se sugiere
antiH1 intranasal
Ipratropium intranasal
en rinitis alérgica Sugerencia
Se sugiere solo
para rinorrea
Descongestionante
intranasal en RA Sugerencia
Se sugiere ciclo
corto (adultos)
J Allergy Clin Immunol 2010;126:466-76
GRADE Grading of Recommendations Assessment , Development and Evaluation
Otros medicamentos
Medida GRADE Calidad Comentarios
Descongestionantes
por vía oral Sugerencia
Se sugiere solo
uso de rescate
Uso de antiH1-D vs
antiH1 solo Sugerencia
Se sugiere solo
uso de rescate
Uso de antiH1
intraoculares Sugerencia
Se sugiere solo
en conjuntivitis
Uso de cromonas
intraoculares Sugerencia
Se sugiere en
síntomas leves
J Allergy Clin Immunol 2010;126:466-76
GRADE Grading of Recommendations Assessment , Development and Evaluation
Uso de inmunoterapia
Medida GRADE Calidad Comentarios
SCIT en Adultos con
RA sin Asma Sugerencia
Se sugiere en
alergia a ácaros
SCIT en Niños con RA
sin Asma Sugerencia
Se sugiere en
prevención asma
SLIT en Adultos con
RA sin Asma Sugerencia
Se sugiere en
ácaros y polen
SLIT en Niños con RA
sin Asma Sugerencia
Se sugiere en
polen, no ácaros
IT específica local
nasal en RA Sugerencia
Se sugiere en
alergia a polen
GRADE Grading of Recommendations Assessment , Development and Evaluation
Medicina alternativa complementaria
Medida GRADE Calidad Comentarios
Uso de homeopatía en
rinitis alérgica Sugerencia
Se sugiere que
no se utilice
Uso de acupuntura en
rinitis alérgica Sugerencia
Se sugiere que
no se utilice
Uso de herbolaria en
rinitis alérgica Sugerencia
Se sugiere que
no se utilice
Uso de fototerapia en
rinitis alérgica Sugerencia
Se sugiere que
no se utilice
J Allergy Clin Immunol 2010;126:466-76
GRADE Grading of Recommendations Assessment , Development and Evaluation
Pacientes con RA + Asma
Medida GRADE Calidad Comentarios
Uso de antiH1 oral
para el Tx del asma Sugerencia
Se sugiere no
usar para asma
Uso de antiH1–D para
el Tx del asma Sugerencia
Se sugiere no
usar para asma
Uso de esteroide nasal
para el Tx del asma Sugerencia
Se sugiere no
usar para asma
Uso antileucotrienos
para el Tx del asma Recomendación
Se sugiere 1ª
opción esteroide
J Allergy Clin Immunol 2010;126:466-76
GRADE Grading of Recommendations Assessment , Development and Evaluation
Pacientes con RA + Asma
Medida GRADE Calidad Comentarios
Uso de SCIT alergeno
específica Sugerencia
Se sugiere uso
para Tx asma
Uso de SLIT alergeno
específica Sugerencia
Se sugiere uso
para Tx asma
Uso de mAb anti IgE
para Tx del asma Sugerencia
Se sugiere en
asma grave
J Allergy Clin Immunol 2010;126:466-76
J Allergy Clin Immunol 2012;129:1282-9
• 3,398 pacientes RA moderada-grave
MP29-02:
Azelastina + Propionato Fluticasona nasal
Aleatorizado, doble ciego, comparativo con
Azelastina, Fluticasona y placebo
Cambios con respecto a placebo
• Grupo con MP29-02:
Metaanálisis
analizando los 3 grupos
(3,398 pacientes)
AZE + FLU = mejor
resultado con respecto
a placebo y a FLU y a
AZE por separado
(p<0.001)
J Allergy Clin Immunol 2012;129:1282-9
Cambios con respecto a placebo
• Grupo con MP29-02:
Resolución completa
de cada síntoma nasal
AZE + FLU = mejor
resultado con respecto
FLU (p=0.033), a AZE
(p<0.001) y a placebo
(p<0.001)
J Allergy Clin Immunol 2012;129:1282-9
Objetivos
Introducción
Fisiopatogenia
ARIA 2010
Inmunoterapia
Conclusiones
Requisitos para inicio de Inmunoterapia
Demostrar un mecanismo mediado por IgE
Correlación clínica con el Ag
Control ambiental insuficiente
Control insuficiente con medicamentos o que
requiere altas dosis para su control
Uso por médicos alergólogos
www.worldallergy.org
Enero 2011
3ª Actualización
Parámetros Itx
Consenso entre
Academia (AAAAI)
y Colegio (ACAAI)
Americanos de
Alergia, Asma e
Inmunología
J Allergy Clin Immunol. 2011;127(1)
Indicaciones:
Rinitis alérgica
Asma alérgica
Alergia a veneno de himenópteros
Dermatitis atópica (aeroalergenos)
J Allergy Clin Immunol. 2011;127(1)
IgE
Indicaciones:
Demostrar IgE específica
Alergeno clínicamente relevante
Reducir exposición Ag / Medicamentos
Beneficio / Riesgo / Costo / Preferencia
J Allergy Clin Immunol. 2011;127(1)
Eficacia:
Estudios doble ciego, aleatorizados, controlados con placebo
Rinitis alérgica, conjuntivitis alérgica, asma alérgica, alergia a insectos
Aeroalergenos: pólenes, hongos, ácaros, cucarachas, epitelios mascotas
J Allergy Clin Immunol. 2011;127(1)
Eficacia depende de:
Buena selección de pacientes
Uso de extractos estandarizados
Selección adecuada del esquema
Monitorización estrecha
Uso por expertos en Alergia
J Allergy Clin Immunol. 2011;127(1)
Beneficios de la inmunoterapia:
Reducción en síntomas
Reducción en uso de medicamentos
Desensibilización inicial Tolerancia
Efecto > 7 años después del Tx
Modifica historia natural de la Alergia
J Allergy Clin Immunol. 2011;127(1)
Conclusiones
Rinitis alérgica = enfermedad alérgica más
frecuente en el adulto y en el niño
Asociación frecuente rinitis – asma
Morbilidad importante
Afección en calidad de vida
Tratamiento integral y por tiempo suficiente
Inmunoalergólogo
Neumólogo ORL
Psicólogo Enfermera
Pediatra Internista
Médico General
Nutriólogo Trabajadora Social
Inhaloterapista
Maestros
Médico Familiar
GRACIAS
Y LOS ESPERAMOS EN
MEXICO