recomendaciones para la asistencia respiratoria del recien nacido

7/25/2019 Recomendaciones Para La Asistencia Respiratoria Del Recien Nacido.

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ASOCIACIN ESPAOLA DE PEDIATRA

Recomendaciones para la asistenciarespiratoria del recin nacido (I)

Grupo Respiratorio y Surfactante de la Sociedad Espaola de Neonatologa.

Las recomendaciones incluidas en este documento for-

man parte de una revisin actualizada de la asistencia res-

piratoria en el recin nacido. Estn estructuradas en

12 mdulos, y en este trabajo se presentan los primeros

tres mdulos. El contenido de cada mdulo es el resultado

del consenso de los miembros del Grupo Respiratorio y

Surfactante de la Sociedad Espaola de Neonatologa. Re-

presentan una sntesis de los trabajos publicados y de la

experiencia clnica de cada uno de los miembros del gru-

po. Cada mdulo se acompaa de un resumen de la evi-

dencia cientfica con cuatro grados de recomendaciones.

Palabras clave:Asistencia respiratoria. Oxigenoterapia. Monitoriza-

cin respiratoria. Presin positiva continua de la va a-

rea. Prctica basada en la evidencia. Recin nacido.

RECOMMENDATIONS FOR RESPIRATORYSUPPORT IN THE NEWBORN (I)

The recommendations included in this document will

be part a series of updated reviews of the literature on res-

piratory support in the newborn infant. These recommen-

dations are structured into twelve modules, with the first

three modules being developed in this work. Each mod-

ule it is the result of a consensus process amongst all

members of the Surfactant and Respiratory Group of the

Spanish Society of Neonatology. They represent a summa-

ry of the published papers on each specific topic and of

the clinical experience of each one of the members of the

group. Each module includes a summary of the scientific

evidence available, graded into four levels of recommen-

dations.

Key words:Respiratory support. Oxygen therapy. Respiratory

monitoring. Continuous positive airways pressure. Evi-

dence based practice. Newborn.

INTRODUCCINHace ya 6 aos se public enAnales Espaoles de Pe-

diatralas primeras recomendaciones sobre ventilotera-pia neonatal convencional1. Desde entonces, muchas co-sas han cambiado, sobre todo en los dispositivos yestrategias empleados en la asistencia respiratoria neona-

tal. Los principales avances se refieren, por una parte, alas nuevas modalidades de ventilacin asistida y a la in-troduccin de la ventilacin no invasiva y, por otra, a laintegracin de monitores de funcin pulmonar en los res-piradores neonatales. Tambin ha cambiado la patologapulmonar tributaria de beneficiarse de la asistencia respi-ratoria. As, el amplio uso de corticoides prenatales en laamenaza del parto prematuro ha disminuido la incidenciay la gravedad del sndrome de la dificultad respiratoria(SDR). Adems, el sndrome de aspiracin meconial(SAM) grave es hoy en da excepcional, al mejorar el ma-nejo perinatal.

MTODOSEl actual Grupo Respiratorio y Surfactante (RespiSurf)

de la Sociedad Espaola de Neonatologa (SEN) decidirevisar las anteriores recomendaciones publicadas en elao 2001, y estructurarlas en 12 mdulos (tabla 1). Cadamdulo fue desarrollado por uno o dos miembros delgrupo, y posteriormente consensuado por el resto demiembros. Dos miembros del grupo (F. Castillo y A. Valls)actuaron de editores, para homogeneizar el formato y re-ducir su extensin. En esta primera entrega se desarrollanlos primeros tres mdulos.

Cada mdulo resulta del consenso entre los miembros,y representa un resumen de lo publicado sobre el temadesde la publicacin de las anteriores recomendaciones,as como de la experiencia clnica de todos los miembros

Correspondencia: Dr. F. Castillo Salinas.Servicio de Neonatologa. Hospital Vall dHebron.P. Vall dHebron, 119-129. 08035 Barcelona. Espaa.Correo electrnico: [email protected]

Recibido en septiembre de 2007.Aceptado para su publicacin en enero de 2008.

ocumento descargado de http://www.analesdepediatria.org el 26/05/2016. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.


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Grupo Respiratorio y Surfactante de la SEN. Recomendaciones para la asistencia respiratoria del recin nacido (I)

del grupo. Al final de cada mdulo se incluye un breveresumen de la mejor evidencia cientfica disponible sobreel tema en la base de datos de la Colaboracin Cochraneneonatal o en la literatura mdica, as como unas reco-mendaciones basadas en estas evidencias.

MDULO 1: MONITORIZACIN DEL RECINNACIDO CON ASISTENCIA RESPIRATORIA

Objetivos de la monitorizacin en la asistenciarespiratoria

1. Mantener unos gases arteriales dentro de un rangoaceptado como normal, para evitar la presencia de hipo-xia o dao por hiperoxia, y facilitar la regulacin delequilibrio cido-base.

2. Minimizar el dao pulmonar evitando volutrauma ybarotrauma, utilizando parmetros ventilatorios adecua-dos y volmenes corrientes en rango fisiolgico.

3. Monitorizar la evolucin de la enfermedad pulmo-nar mediante la observacin de los parmetros de fun-cin pulmonar durante la asistencia respiratoria.

4. Favorecer el bienestar del neonato y su adaptacinal respirador, y disminuir el distrs, mediante el estudiode las grficas de presin flujo y volumen del ventilador yla regulacin de sus parmetros.

5. Facilitar la recuperacin de la enfermedad pulmo-nar, mediante la instauracin de una capacidad residualfuncional ptima y la utilizacin de volmenes pulmona-res adecuados para evitar atelectasias o sobredistensinpulmonar.

Monitorizacin clnica bsicaUna valoracin clnica cuidadosa del paciente sometido

a asistencia respiratoria no debe ser descuidada nunca.Debemos valorar el color del nio, la presencia de con-fort o agitacin, la ventilacin pulmonar mediante visuali-zacin de los movimientos de la caja torcica, su sincro-nizacin con los ciclos del ventilador y la auscultacinde ambos campos pulmonares en busca de asimetra odificultad en el flujo areo. Los datos obtenidos de la ex-ploracin clnica deben valorarse conjuntamente con laradiografa de trax, los resultados de gases sanguneosy los parmetros de funcin pulmonar que nos propor-ciona el ventilador. Adems, debemos vigilar el correctofuncionamiento del ventilador, la disposicin de las tu-buladuras, el sistema de calentamiento de gases y ausen-cia de condensacin.

Objetivos gasomtricosLos objetivos gasomtricos en asistencia respiratoria de-

ben compatibilizar una adecuada respiracin celular conunos parmetros que no daen en exceso el pulmn.En el pretrmino, estos parmetros podran ser: PaO250-60 mmHg, SatO2 88-92% y PaCO2 50-55 mmHg. En elneonato a trmino los objetivos podran ser: PaO2

50-70 mmHg, SatO2 92-95% y PaCO2 45-55 mmHg1. Estosvalores son orientativos, debiendo tener en cuenta la en-fermedad de base, la cronicidad y otros parmetros. Pue-de haber diferencias entre la pO2 preductal y posductalen hipertensin pulmonar con ductus permeable. La oxi-metra de pulso es eficaz para detectar los episodios dehipoxemia, pero no es un mtodo exacto para valorar si-tuaciones de hiperoxia. El rango de medida utilizable esentre el 80 y el 95%. Fuera de estos valores es difcil co-nocer el grado de oxigenacin arterial2,3.

Monitorizacin de la ventilacin, invasivay no invasivaDurante la asistencia respiratoria es necesario monitori-

zar la oxigenacin (pO2, saturacin de oxgeno de la he-moglobina [SaO2]), ventilacin pulmonar (pCO2) y elequilibrio cido-base en neonatos con enfermedad pul-monar. La monitorizacin puede ser continua o espor-dica, invasiva o no invasiva. La ideal es la monitorizacincontinua y no invasiva, pero no es posible en todas las si-tuaciones o con la precisin deseada. Es habitual obteneruna gasometra de catter o por puncin arterial comopatrn de referencia. Tambin son tiles las gasometrasvenosas y capilares, menos agresivas pero de menor pre-cisin que la puncin arterial. La informacin que ofrecendebe interpretarse sabiendo el lugar de su extraccin.

La medida de los gases sanguneos se puede conseguirde forma no invasiva mediante electrodos transcutneosque miden conjuntamente la pO2y pCO2 a travs de lasuperficie cutnea. Dicha medida se realiza por difusinde los gases a travs de la piel. Para ello se precisa con-seguir la dilatacin de la red capilar subyacente al elec-trodo mediante la aplicacin cuidadosa de calor que evi-te quemaduras. La medida de pO2y pCO2 transcutneoes muy til como sistema de control continuo, cuando sepueden producir rpidas variaciones en los gases sangu-

TABLA 1. Estructura de los mdulosde las recomendaciones en la asistenciarespiratoria en el recin nacido

1. Monitorizacin del recin nacido con asistencia respiratoria

2. Oxigenoterapia

3. Ventilacin no invasiva. CPAP4. Ventilacin mecnica con presin positiva. Ventilacin

asistida invasiva

5. Alternativas en la ventilacin mecnica convencional

6. Destete respiratorio y extubacin

7. Cuidados en el recin nacido con ventilacin asistida

8. Complicaciones de la ventilacin mecnica

9. Ventilacin oscilatoria de alta frecuencia

10. Surfactante y xido ntrico inhalado

11. Oxigenacin de membrana extracorprea (ECMO)

12. Estrategias ventilatorias y tratamientos segn patologas



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neos, durante la enfermedad pulmonar aguda o en el tra-tamiento con ventilacin de alta frecuencia.

La medicin del CO2 espirado (capnografa) puede de-tectar situaciones de hipoventilacin o hiperventilacin, yes tambin til para valorar la extubacin accidental o lasituacin anormal del tubo endotraqueal durante la intu-

bacin.La monitorizacin continua de los parmetros del res-pirador, la visualizacin simultnea de los trazados depresin, flujo y volumen tidal (Vt), as como las curvas depresin-volumen y flujo-volumen, son de gran utilidadpara ajustar los parmetros ventilatorios. Su anlisis per-mite detectar precozmente situaciones potencialmentedainas para el pulmn, como la sobredistensin pulmo-nar, la presin positiva al final de la espiracin (PEEP)insuficiente o la sobredistensin y atrapamiento excesivode aire en el pulmn.

Los valores de funcin pulmonar, como el Vt, la resis-tencia y la distensibilidad, son tiles para valorar la situa-cin de la enfermedad pulmonar y la respuesta al trata-miento.

Las grficas de tendencias del Vt, el volumen minuto yla FiO2 aportan una idea de la evolucin de la enferme-dad pulmonar y de las necesidades de tratamiento.

ndices de oxigenacin y ventilacinSon tiles para evaluar la gravedad de la enfermedad

respiratoria. Tienen en cuenta la oxigenacin arterial y lacantidad de oxgeno o la intensidad de la asistencia res-piratoria empleada4. Los ms utilizados se representanen la tabla 2.

Cociente arterial-alveolar de O2 (a/ADO2 = PaO2/[713 FiO2] [PaCO2/0,8]) y la diferencia alveolo-arterialde O2 (A aDO2 = [713 FiO2] [PaCO2/0,8] PaO2).Son tiles para comparar la gravedad del paciente enventilacin espontnea, ya que no tienen en cuenta losparmetros de asistencia respiratoria.

ndice de oxigenacin (IO= MAP FiO2 100/PaO2):fcil de calcular y til para valorar la oxigenacin y la gra-vedad de un paciente durante la asistencia respiratoria.Este ndice es aceptado para indicar otros tratamientos(xido ntrico, oxigenacin por membrana extracorprea[ECMO]) y establecer el riesgo de mortalidad.

Test de funcin pulmonar en el recin nacidoenfermoActualmente disponemos de sistemas de medida de la

funcin pulmonar sin interrumpir la ventilacin, acopla-dos a los respiradores neonatales, que pueden ser de

gran ayuda para decidir los ajustes de los parmetros delventilador, y entender mejor la fisiologa ventilatoria delneonato con enfermedad respiratoria.

Los valores numricos, trazados y grficas tiles duran-te la asistencia respiratoria:

Valores numricos

Medidos: FiO2, tiempo inspiratorio, presin inspira-toria pico (PIP), PEEP. Importantes para valorar los fallosen el ventilador. Indican la diferencia entre los valores se-leccionados y los reales.

Calculados: Vt, volumen minuto, presin media en la

va media (MAP), distensibilidad, resistencia y sobredis-tensin. Son bsicos para seleccionar los parmetros de laasistencia respiratoria.

Trazados grficos

Proporcionan informacin de la adecuacin de los pa-rmetros del ventilador. Trazado de presin. til en la seleccin del flujo

(fig. 1). Trazado de flujo. Para el clculo de tiempo inspirato-

rio y espiratorio (fig. 2). Trazado de volumen. En la deteccin de fugas.

Grficas de presin

De presin-volumen y de flujo-volumen (fig. 3). Grficade presin-volumen corriente. Clculo de distensibilidady sobredistensin (figs. 4 y 5). Grfica de volumen/flujo.Valoracin de las resistencias (figs. 6 y 7).

Trazado de tendencias

Valoran la interaccin de los parmetros de funcinpulmonar y las modificaciones realizadas en el ventila-dor durante perodos de tiempo largos, as como la evo-lucin de la enfermedad pulmonar y la respuesta a otrasmedidas teraputicas.

a/ADO2: fraccin alveolo-arterial de oxgeno; A-aDO2: diferencia alveolo-arterialde oxgeno; IO: ndice de oxigenacin.

TABLA 2. ndices de oxigenacin y ventilacin

ndices a/ADO2 A-aDO2 IO

Enfermedad leve > 0,22 < 200 < 10

Enfermedad moderada 0,1-0,22 200-500 10-25

Enfermedad grave < 0,10 > 500 > 25

Figura 1. Trazado de presin. Cambios en el flujo.

cmH2O

t

Flujoescaso

Flujoexcesivo

Flujoadecuado



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Resumen de la evidenciaSi bien la medicin continua de la funcin mecnica

pulmonar no se relaciona de modo directo con una me-nor mortalidad, optimiza el manejo del ventilador y dis-minuye el nmero de determinaciones gasomtricas.

Adems, simplifica la adecuacin de los parmetros deasistencia respiratoria a las caractersticas del pulmnneonatal5,6.

Figura 2. Trazado de flujo.

V ml/s

Flujo = 0t

Espiracinalargada

Espiracinincompleta

Tiempo espiratorio insuficiente

Figura 3. Grfico de presin-volumen. Distensibilidad.VT: volumen tidal.

30

mlVT

15

Espiracin

Inspiracin

2010cmH2O

Figura 4. Grfico de volumen-flujo. Distensibilidad baja.VT: volumen tidal.

30

mlVT

15

2010cmH2O

Figura 5. Grfico de presin-volumen. Sobretensin.VT: volumen tidal.

30

mlVT

15

2010cmH2O

Figura 6. Grfico de volumen-flujo. VT: volumen tidal.

100

100

VT ml

30

ml/s

V

Espiracin

Inspiracin

Figura 7. Grfico de volumen-flujo. Resistencias elevadas.VT: volumen tidal.

100

100

VT ml

30

ml/s

V

Espiracin

Inspiracin



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RecomendacionesSe recomienda que a todo neonato que precise asisten-

cia respiratoria se le monitoricen de modo continuo lasconstantes vitales y la SaO2. Adems, es conveniente em-plear respiradores neonatales que dispongan de un siste-ma incorporado de monitorizacin y visin de la funcin

mecnica pulmonar.

MDULO 2: OXIGENOTERAPIALa meta de la oxigenoterapia es conseguir una adecua-

da entrega de oxgeno a los tejidos sin crear toxicidad. Eloxgeno se transporta en la sangre en combinacin qu-mica con la hemoglobina y disuelto, en solucin fsica. Lamayor parte del oxgeno esta unido a hemoglobina, de-pendiendo el grado de unin de la presin parcial de ste(PaO2) y se describe con la curva de disociacin del ox-geno. Cuando la PaO2 es de 100 mmHg, la hemoglobinaest saturada al 97 %. A medida que desciende la PaO2,

la disminucin en la SaO2 se hace ms rpida. Presionesde oxgeno por debajo de 40 mmHg originan un rpidodescenso de la SaO2. Presiones de oxgeno superiores a100 mmHg slo aportan un mnimo aumento en la capa-cidad transportadora de oxgeno7.

La PaO2 en sangre fetal es entre un cuarto y un quintode la del adulto. Sin embargo, tiene una mayor capaci-dad de transporte y afinidad para el oxgeno por la pre-sencia de hemoglobina fetal. Esta mayor afinidad per-mite una mayor captacin de oxgeno en la placenta. Laterica desventaja de la menor liberacin del oxgeno alos tejidos es compensada por el hecho de que la curva

de saturacin de hemoglobina fetal tiene una mayor pen-diente, por lo que pequeos descensos de la PaO2 oca-sionan mayores descensos de la saturacin de oxgenoy, por tanto, entrega de oxgeno.

Tradicionalmente, la reanimacin se realizaba con el100 % de oxgeno, pero en recin nacidos a trmino(RNAT) se ha comprobado que aumenta la mortalidad 8,lo que tambin puede ser de riesgo en recin nacidosprematuros (RNPRM) ya que produce una reduccin del20% del flujo cerebral9. Debe recordarse que durante losprimeros 5 min de vida, la SaO2 aumenta muy lentamen-te desde valores del 50-60 al 90%10. La pulsioximetraayuda a evitar los picos de hiperoxia y, adems, mideadecuadamente la frecuencia cardaca, es un buen mar-cador de la eficacia de la reanimacin y puede ayudar aguiar la administracin de O210. Estudios en RNAT queprecisaron reanimacin sugieren una ms rpida recupe-racin si se emplea aire en lugar de O211, un menor estrsoxidativo12, sin que se observaran diferencias en el segui-miento a largo plazo13.

Despus del perodo neonatal inmediato, hay datosque sugieren que la SaO2 en RNPRM que reciben oxige-noterapia debe mantenerse por debajo del 93% y no ex-ceder del 95%, para evitar el desarrollo de retinopata dela prematuridad (ROP) y displasia broncopulmonar

(DBP)8,14. Por otra parte, los estudios emprendidos paravalorar el posible efecto preventivo de mantener las SaO2por encima de estos niveles no demostraron una mejoradel fondo de ojo, mientras que presentaron ms signosrespiratorios y mayor dependencia al oxgeno15. Tambinhay datos que sugieren que las fluctuaciones marcadas dela SaO2 pueden asociarse al desarrollo de ROP16.

Tras la administracin de surfactante, pueden producir-se episodios hiperxicos que han sido relacionados conun aumento de las tasas de hemorragia intraventricular(HIV) de grados I y II17.

Recomendaciones para el manejo de FiO2 y SaO2en neonatos pretmino

Dada la ausencia de evidencia, ningn rango debe con-vertirse en prctica estndar hasta que se resuelvan laspreguntas en torno a riesgos y beneficios a corto y largoplazo. Los rangos debern ser determinados segn la

edad gestacional, las condiciones clnicas y el conoci-miento de la relacin cambiante entre oxgeno, hemo-globina, PaO2y SaO2, as como el tipo de monitor trans-cutneo utilizado18-20.

Manejo de la FiO2y SaO2en RNPRM

El oxgeno es una droga con efectos adversos poten-cialmente importantes. El criterio de SaO2 debe ser fijado individualmente

para cada nio, y se seguir hasta las 8 semanas posna-tales o hasta completar la vascularizacin retiniana. Programar los lmites de alarma de SaO2:

Utilizar un monitor de saturacin inmediatamente alnacer. Usar un lmite inferior del 85% y superior al 93 % (o

no > 95% en los > 32 semanas).

Ante alarma de saturacin baja hay que preguntarse:

Es apropiada la onda de pulso? Es problema del sensor? Cmo estn la frecuencia cardaca y el esfuerzo res-

piratorio?

Cmo de baja es la SaO2y durante cunto tiempoha estado por debajo de lmites aceptables?

Sala de partos y transporte a la unidad de cuidadosintensivos neonatales (UCIN):

Utilizar mezcladores de gases para minimizar el apor-te de oxgeno. Si no se dispone de ellos, recordar quelas bolsas autoinflables de reanimacin sin reservorioaportan una FiO2 aproximada del 0,4 (40% de O2). Monitorizar la SaO2y disminuir la FiO2 rpidamente,

si la SaO2 supera el 93%.



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Conceptos que pueden ser tiles para optimizar

el proceso educativo del personal sanitario sobre

el correcto manejo de la oxigenoterapia en el neonato

La SaO2 ha proporcionado un falso sentido de exac-titud y seguridad. Cada vez hay ms pruebas de que las SaO2 elevadas,

aceptadas poralgunoscomo normales son innecesa-rias y probablemente perjudiciales. La relacin entre PaO2y SaO2 se pierde en niveles

altos de SaO2, cuando un nio respira oxgeno suple-mentario y, por lo tanto, ignoramos cul es la PaO2. La relacin y predicibilidad entre la PaO2y la SpO2

son muy buenas, cuando la SaO2 no es elevada. Con los conocimientos actuales, es imposible reco-

mendar una prctica clnica ptima, pero seguramentepodemos erradicar la mal praxis. Una PaO2 inferior a 80 mmHg cuando un nio respi-

ra oxgeno suplementario puede lograrse en la mayora

de los casos si se mantienen los lmites (y las alarmas) dela SaO2 en el 95%, evitando SaO2 ms elevadas. No haypruebas de que las saturaciones del 86-93 % sean perju-diciales.

El patrn de referencia sigue siendo la medicin inter-mitente de la PaO2 en muestras de sangre arterial, acom-paada de una monitorizacin continua no invasiva,usando saturmetros transcutneos (pulsioxmetros) denueva generacin, con algoritmos de medicin que evi-tan las interferencias generadas por los movimientos delneonato21.

Resumen de la evidencia cientficaComo se ha mencionado, el nivel de conocimientoscientficos sobre el uso del oxgeno en la reanimacin, yde hecho durante todo el perodo neonatal, son muy es-casos. Por ello, son pocas las recomendaciones basadasen la evidencia que pueden hacerse.

1. Perodo neonatal inmediato y reanimacin.

a)En la resucitacin debe usarse la FiO2 ms baja po-sible siempre que la frecuencia cardaca sea mayor de100 lat./min, dado que esto puede reducir la vasocons-triccin cerebral (grado de recomendacin-evidencia B) yquizs la mortalidad (B).

b)La medicin de la SaO2 puede guiar la administra-cin de oxgeno, para prevenir los picos de hiperoxia (B).

c) Hay que recordar que durante la transicin a la vidaextrauterina al nacer, la SpO2 puede ascender lentamen-te desde valores del 50 al 80% (D).

2. Resto del perodo neonatal.

a)En neonatos que reciben oxigenoterapia, la SaO2debe mantenerse siempre por debajo del 95%, porquecon ello es posible disminuir las tasas de ROP y DBP (D).

b)Despus de administrar surfactante, debe reducirserpidamente la FiO2 para evitar los picos de hiperoxiaque pueden asociarse a HIV de grados I y II (C).

MDULO 3: VENTILACIN NO INVASIVAY PRESIN POSITIVA CONTINUA EN VA

RESPIRATORIA (CPAP)La ventilacin no invasiva (VNI) es la aplicacin de un

soporte ventilatorio sin intubacin endotraqueal. Las prin-cipales modalidades que se aplican en neonatos son:

Presin positiva continua en la va area nasal(CPAP-N)

La CPAP-N es la aplicacin de un gas a una determina-da presin de forma continua en la va area, a travs dela nariz. En el ao 1971 se introdujo como modalidadprecoz de tratamiento del SDR22. Posteriormente, apare-cieron estudios que mostraban que su instauracin tem-

prana modificaba el curso de esta enfermedad, disminu-yendo la necesidad de ventilacin mecnica y reduciendosu agresividad23-25.

Por otra parte, el uso de CPAP-N tras la extubacin hademostrado una reduccin de fracasos en la misma26,27.En las pausas de apnea del prematuro tambin se han ob-servado efectos beneficiosos28.

Ventilacin con presin positiva intermitentenasal (IPPV-N)

En esta modalidad, adems de aplicar CPAP-N se inter-calan ciclos de presin positiva a una frecuencia y ca-

ractersticas predeterminadas. Puede aplicarse de formasincronizada o no. En los ltimos aos su uso ha aumen-tado, y estudios recientes sugieren buenos resultados enel destete y pausas de apnea, disminuyendo los das deoxigenoterapia y de ventilacin en neonatos pretrmi-no29,30.

Efectos fisiolgicos Mantiene la permeabilidad de la va area. Disminuye

la resistencia supragltica al aumentar el dimetro de laapertura larngea. Previene del colapso alveolar al final de la espiracin. Aumenta el tiempo inspiratorio y el volumen co-

rriente. Aumenta la capacidad residual funcional (CRF). Reduce la distorsin torcica durante la inspiracin. Disminuye la asincrona toracoabdominal. Mejora la funcin diafragmtica.

Indicaciones Patologas con alteracin en la CRF (SDR, mala adap-

tacin pulmonar, etc.) y/o que cause aumento del traba-jo respiratorio. Destete ventilatorio. Pausas de apnea idiopticas.



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Edema pulmonar. Parlisis/paresia diafragmtica. Laringomalacia-traqueomalacia. Enfermedades restr ictivas de las vas areas como

la DBP. Disminucin del cortocircuito izquierda-derecha a

nivel ductal.

Modos y sistemas de aplicacin

Interfases ms utilizadas

Farngea. Por tubo mononasofarngeo. Es fcil de fijary tiene pocas fugas, pero aumenta la resistencia de la vaarea. Nasal. Puede aplicarse mediante cnulas o mascarilla

nasal. Son difciles de fijar, pueden originar deformidades,traumatismos y las fugas son frecuentes. Su efectividades mayor que la farngea. Las interfases ms utilizadas son

las binasales.

Sistemas disponibles

Los generadores de presin pueden ser de flujo conti-nuo o variable. En los de flujo continuo la presin se re-gula modificando la resistencia a la salida del gas en elasa espiratoria del circuito y tpicamente son aplicadosusando el propio respirador, mediante una de las interfa-ses indicadas.

En los generadores de flujo variable, la presin se con-sigue con el flujo de gas administrado, y es el interfase-generador del sistema el que regula los cambios de flujo

y da lugar a una presin constante durante todo el ciclorespiratorio, condicionando menor trabajo respiratorio(sistema Benveniste-Ventil, CPAP-N de burbuja, InfantFlow Driver, Arabella).

La aplicacin de IPPV-N con estos dispositivos puedeadministrarse con o sin sincronizacin. Los sistemas dis-ponibles en la actualidad para sincronizar el esfuerzo delpaciente son por cambios de flujo, de presin o impe-dancia (movimiento diafragmtico).

Uso clnico del CPAP-N y IPPV-NInicialmente la CPAP-N se aplica a una presin de

4-5 cmH2O, con la FiO2 necesaria para mantener una SaO2adecuada a su edad gestacional. El gas administrado debetener una alta humedad y adecuada temperatura. Progre-sivamente se incrementa la presin del sistema hasta al-canzar el efecto deseado (CPAP-N entre 7 y 8 cmH2O yen algunas ocasiones se puede llegar a 10 cmH2O).

El IPPV-N es preferible usarlo de forma sincronizada,aunque requiere cierta experiencia, dado que los disposi-tivos actuales estn lejos de conseguir una adecuada sin-cronizacin. Se pueden regular la presin inspiratoria yespiratoria, el tiempo inspiratorio y la frecuencia respira-toria segn las necesidades. En general, a excepcin quedestetemos al paciente desde la modalidad respiratoria en

forma de AC, la frecuencia empleada es la que reciba elpaciente en el momento de la extubacin (10-15 resp./min); la presin inspiratoria 2 cmH2O por encima de laajustada en el respirador previo a la extubacin, la pre-sin espiratoria 4-6 cmH2O y la FiO2 se adecua a la SaO2deseada.

Fracaso de la ventilacin no invasivaAntes de considerar que ha fracasado hay que:

Asegurar la correcta posicin de la va area, evitandola flexin y rotacin excesiva del cuello. Descartar obstruccin por secreciones de la interfase

y la va area. Comprobar el correcto funcionamiento del generador

y de la posicin de la interfase. Comprobar el cierre de la boca, ya que puede gene-

rar prdidas de 2-3 cmH2O.

Se considera fracaso:

Si no se consigue la PaO2 o SaO2 deseada y se preci-sa FiO2 altas (30-50%). Necesidad de administrar terapias por va endotra-

queal (surfactante exgeno). Aumento de la PaCO2 > 60 mmHg en patologa aguda. Pausas de apnea que requieran reanimacin vigoro-

sa o de una frecuencia superior a tres episodios por horay que cursen con desaturacin y/o bradicardia.

Retirada del CPAP-N

Ha de ser lenta, inicindola cuando la PaO2 o SaO2 de-seada se consigan con FiO2 bajas (el 30% en patologaaguda) o cuando el paciente no haya tenido pausas deapneas en las ltimas 48 h. Se reduce la presin en de-crementos de 1-2 cmH2O cada hora segn la respuesta,hasta llegar a 3-4 cmH2O, suprimindola cuando la pre-sin sea inferior a 4.

En menores de 30 semanas es posible que en fasestempranas despus de la administracin de surfactante,no necesite oxgeno, pero mantenga un trabajo respira-torio elevado. En esta situacin el uso de CPAP-N puedeser tambin beneficioso. En IPPV-N, el destete ser simi-lar al empleado en la ventilacin invasiva.

Efectos secundarios Escape areo. Puede aumentar las resistencias vasculares pulmonares,

dificultar el retorno venoso y disminuir el gasto cardaco. Favorecer el cortocircuito ductal derecha-izquierda. Presiones excesivas pueden disminuir el volumen mi-

nuto y aumentar la PaCO2. El llanto, la fuga por boca o la distensin abdominal

pueden disminuir su eficacia. Puede producir deformidades o necrosis del tabique

nasal, si la interfase aplicada est mal posicionada.



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Induce un aumento de las secreciones en vas respi-ratorias altas que pueden ocasionar apneas obstructivas.

Resumen de la evidenciaEn la sala de partos, la CPAP-N est siendo profusa-

mente empleada, sin que de momento exista evidencia

sobre disminucin de la necesidad de surfactante y/oventilacin mecnica31,32.

La CPAP-N se usa frecuentemente como soporte respi-ratorio alternativo a la ventilacin mecnica en el SDR, apesar de que faltan datos que muestren fehacientementesu eficacia en estos pacientes33. Dado que la ventilacinmecnica puede lesionar el pulmn inmaduro, debe evi-tarse su uso. La aplicacin de CPAP-N reduce la reintu-bacin, si se aplica tras la extubacin a una presin de5 cmH2O34. No hay evidencia de que la CPAP-N preven-ga la necesidad de aplicar surfactante y, sin embargo, enel SDR moderado muchos pacientes son tratados con

CPAP-N sin aplicrseles surfactante35. De hecho, est de-mostrado que la aplicacin precoz de CPAP-N aumentalas posibilidades de poder evitar la ventilacin mecnica(riesgo relativo [RR]: 0,55; intervalo de confianza [IC] del95%: 0,32-0,96; nmero necesario que tratar [NNT]: 6)36.No hay evidencia de que a largo plazo haya diferenciasentre los sistemas usados para aplicar CPAP-N37. Sin em-bargo, se ha demostrado que en comparacin con el tubonico, las piezas bi-nasales reducen la necesidad de rein-tubacin (RR: 0,59; IC 95%: 0,41-0,85; NNT: 5)38.

Recomendaciones

La CPAP-N debe ser aplicada en todos los pacientescon riesgo de desarrollar un SDR, sobre todo en meno-res 30 semanas de gestacin que no reciben ventilacinmecnica, hasta que su estado clnico pueda ser evaluadocon precisin (D). El uso de CPAP-N conjuntamente con la aplicacin

precoz de surfactante debe ser considerado en casos deSDR para reducir la necesidad de aplicar ventilacin me-cnica (A). Las interfaces binasales deben ser preferidas sobre el

tubo nasofarngeo, dado que se reduce la necesidad deintubacin (C), si la presin aplicada es al menos de6 cmH2O (A).

Grupo Respiratorio y Surfactante del la Sociedad

Espaola de NeonatologaF. Castillo (Hospital Vall dHebron, Barcelona); D. Elorza

(Hospital La Paz, Madrid); M.L. Franco (Hospital GregorioMaran, Madrid); J. Fernndez (Hospital Clnico, Santiagode Compostela); M. Gresa (Hospital Materno-Infantil, LasPalmas); A. Gutirrez (Hospital la Fe, Valencia); I. Lpez deHeredia (Hospital de Cruces, Baracaldo); X. Miracle (Hos-pital Clnico-Maternidad, Barcelona); J. Moreno (HospitalSant Joan de Du, Barcelona); A. Losada (Hospital el Ro-co, Sevilla); A. Valls (Hospital de Cruces, Baracaldo).

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recomendaciones para la asistencia respiratoria del recien nacido

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