recomendaciones manejo paciente politraumatizado

Gmez Martnez V et al. Recomendaciones de buena prctica clnica: atencin inicial al paciente politraumatizado

354 SEMERGEN. 2008;34(7):354-63

Con toda probabilidad una de las situaciones que msansiedad causa al clnico sea la de la atencin al traumati-zado grave. Si bien se trata de una circunstancia altamen-te impactante, y en la cual se deben tomar decisiones ms

formacin continuadaRECOMENDACIONES DE BUENA PRCTICA CLNICA

Recomendaciones de buena prctica clnica:atencin inicial al paciente politraumatizadoV. Gmez Martneza, F. Ayuso Baptistab, G. Jimnez Moralb y M.C. Chacn Manzanob

aRecursos Areos del Servicio de Urgencias Canario (SUC). Las Palmas de Gran Canaria. Espaa.bEmergencias 061. Crdoba. Espaa.

Correspondencia: V. Gmez Martnez.C/ Cronista Batllori n.o12, 1.o B.35011 Las Palmas. Las Palmas de Gran Canaria.

Recibido el 14-02-2008; aceptado para su publicacin el 27-02-2008.

El manejo inicial del paciente politraumatizado implica elconocimiento y puesta en prctica de una metodologa siste-mtica de valoracin y tratamiento, con el fin de lograr dosobjetivos principales:

1) La deteccin y solucin inmediata de los procesos quepueden acabar con la vida del paciente en muy corto espaciode tiempo.

2) El desarrollo de una sistemtica de evaluacin porme-norizada que evite que alguna lesin pueda pasar desaperci-bida.

Aceptando el mtodo universal desarrollado por el Ad-vanced Trauma Life Support (ATLS), el manejo del pacientedebe consistir en 6 etapas claramente diferenciadas:

Valoracin primaria y resucitacin. Valoracin secundaria. Categorizacin y triage. Derivacin y transporte. Reevaluacin continua. Cuidados definitivos.

La revisin constante de las recomendaciones en la aten-cin al politraumatizado, as como de esta metodologa, enfuncin de la evidencia existente, ser la nica manera vli-da de mantener la excelencia clnica necesaria para el ade-cuado abordaje de un tipo de paciente tan complicado comoeste.

Palabras clave: traumatismo, politraumatizado, mtodo, valo-racin primaria, valoracin secundaria, evidencia.

The initial management of the polytraumatized patient in-volves knowledge and establishment of a systematic metho-dology of evaluation and treatment in order to achieve twoprincipal objectives:

1) Detection and immediate solution of the processesthat are life-threatening to the patient in a very short time pe-riod.

2) Development of a detailed evaluation systematic analy-sis that will avoid any lesion from going undetected.

Accepting the universal method developed by the Advan-ced Trauma Life Support (ATLS), the management of the pa-tient should consist in six clearly defined stages:

Primary survey and resuscitation. Secondary survey. Categorization and Triage. Referral and Transfer. Continuous re-evaluation. Definitive cares.

The continuous review of the recommendations in carefor polytraumatized patients and of this methodology basedon the existing evidence will be the only valid way to main-tain the necessary clinical excellence for adequate approachof a typology of such as complicated patient as this one.

Key words: trauma, polytraumatized, method, primary survey,secondary survey, evidence.

06 Formacion 1289 (354-363).qxp 27/8/08 14:19 Pgina 354

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 27/05/2012. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

rpidas, no es menos cierto que en el campo de las urgen-cias/emergencias es una de las patologas cuya adecuadaresolucin es ms dependiente de procesos metodolgicosclaramente establecidos y reglados.

OBJETIVOEsta gua pretende servir de referencia para la atencin ini-cial bsica de los pacientes politraumatizados por parte delpersonal de los Servicios de Urgencia prehospitalarios ySistemas de Emergencias Mdicas (SEM), as como perso-nal de Atencin Primaria de la salud en general. Siendo di-rigida especficamente a:

1) Mdicos generales y de familia de equipos de Aten-cin Primaria.

2) Enfermera de equipos de Atencin Primaria.3) Mdicos de los Servicios normales de Urgencia de

Atencin Primaria.4) Enfermera de los Servicios normales de Urgencia de

Atencin Primaria.5) Mdicos de los SEM.6) Enfermera de los SEM.7) Tcnicos de Emergencias Sanitarias.8) Mdicos residentes.9) Otros profesionales de la salud con responsabilida-

des en el manejo de pacientes politraumatizados.

ELABORACINEl proceso empleado para la elaboracin de la presentegua se ha basado en una bsqueda sistemtica de la evi-dencia, tanto a travs de bases de datos de revisiones sis-temticas de la Cochrane Library, como de bases de datoselectrnicas de MEDLINE. Se ha complementado con larevisin de artculos de revistas especializadas (impresos yelectrnicos) y con manuales y otras guas clnicas.

CONCEPTOEntendemos por paciente politraumatizado todo aquelherido de origen traumtico que presente afectacin dedos o ms rganos, o ms de un sistema (incluida la esfe-ra psquica en el nio), y en el cual al menos una de estaslesiones entraa un potencial riesgo vital. Se considerarque en el paciente peditrico, dadas sus caractersticas par-ticulares (escasa volemia, reducido tamao, etc.) las frac-turas mltiples constituyen tambin un politraumatismo.

A su vez, y a efectos prcticos, esta gua utilizar el tr-mino politraumatizado para referirse tambin al pacien-te traumatizado grave.

En la actualidad se mantiene que al hablar de trauma-tismos convendra hacerlo en relacin con el conceptoenfermedad accidente, no slo en funcin de los cam-bios fisiopatolgicos producidos en el paciente como res-puesta al traumatismo, sino tambin al constituirse comoun endemismo de las sociedades desarrolladas modernas.

DIMENSIN DEL PROBLEMAEl traumatismo se configura en la sociedad moderna comola primera causa de mortalidad en menores de 45 aos y


SEMERGEN. 2008;34(7):354-63 355

la tercera despus de esta edad, dejando tras de s una te-rrible lacra de discapacitados y prdidas millonarias, al in-cidir fundamentalmente entre los jvenes adultos econ-micamente activos. Los accidentes de trfico suponen laetiologa prnceps del traumatismo, siendo otras causas lascadas fortuitas y accidentes domsticos, accidentes labo-rales (con ms de 1.000 muertes/ao en Espaa), agresio-nes, etc. En nuestro pas constituye una verdadera pande-mia; as, si agrupsemos sus consecuencias en los ltimos20 aos nos encontraramos con alrededor de 150.000 fa-llecidos y 2.500.000 heridos (de ellos 750.000 graves)[1].

Analizando pormenorizadamente los diferentes tipos delesiones los traumatismos craneoenceflicos (TCE) consti-tuyen la principal causa de mortalidad por accidente de cir-culacin en Espaa Los trastornos craneoenceflicos gra-ves son causados mayoritariamente por accidentes detrfico (78%) a gran distancia de la segunda causa (acci-dentes laborales, 9,13%)[2], calculndose una incidenciade 200 casos/100.000 habitantes/ao1, y son origen de gra-ves secuelas. Los trastornos craneoenceflicos, con susgraves secuelas de alteraciones neurolgicas tanto fsicascomo psicolgicas, generan cada ao en Espaa 800 cua-dros de discapacidad severa. De las vctimas de un TCEgrave slo un 30% podrn deambular libremente tras surecuperacin; un 40% quedarn invlidas; un 14% preci-sarn la ayuda de una tercera persona; y un 16% necesita-rn caminadores o bastones ingleses para deambular[2].

En nuestro pas la incidencia del traumatismo medulares de 2 casos /100.000 habitantes/ao2. Segn datos faci-litados en el Forum Barcelona de Seguridad Vial por laDra. Bernabu, de la Unidad de Dao Cerebral del Insti-tuto Guttman, los accidentes de trfico son la primera cau-sa provocadora de lesiones medulares en nuestro pas. Delos mil nuevos casos de lesiones medulares que cada aose producen en nuestro pas, el 50% fueron provocadospor un accidente de trfico frente a las cadas (20%), losaccidentes laborales (18%) o las prcticas deportivas(11%). El 54% de las lesiones medulares traumticas afec-tan a jvenes entre 16-30 aos[2].

Por su parte, el traumatismo torcico supone un 25%de las muertes por traumatismo, y a su vez contribuye deforma importante en un 25% adicional3. El traumatismoabdominal representa el 4% de las muertes traumticasiniciales y un 44% de las muertes tardas.

Una buena aproximacin a lo que significa el brutal im-pacto del traumatismo en la sociedad es la La estimacincuantitativa de la gran cantidad de aos potenciales de vi-da perdidos (APVP) que provoca. En este sentido cabedestacar que de 784 muertes estudiadas, en nuestro mbi-to, stas fueron responsables de la prdida de un total de26.148 APVP. Esta ingente cantidad de aos perdidos nosacerca al grave impacto emocional, social y econmico delproblema, mxime si la mitad de la cantidad de vida per-

[1]Perales, 1990.[2]Casado JL. III Jornadas sobre bsqueda de soluciones al problema de losaccidentes de trfico. Asistencia urgente a las vctimas de los accidentes;queda mucho que hacer.



dida afecta a personas con edades comprendidas entre los16 y 30 aos4.

Hoy, en las sociedades modernas, la morbimortalidadde la enfermedad traumtica depender de la calidad decuidados ofertados inicialmente al paciente; es decir, de laadecuada implantacin de un sistema de cuidados trau-matolgicos (SCT) eficaz, sistema cuyos beneficios se po-dran concretar en:

1) Reduccin del nmero y severidad de las discapaci-dades.

2) Disminucin de la mortalidad.3) Descenso de los APVP.4) Reduccin y control de los costes.5) Disminucin de las cargas sociales.6) Disminucin del impacto de la enfermedad segun-

do trauma en las familias.

ASPECTOS CLNICOSAl tratarse de una lesin multisistmica la presentacin cl-nica ser variable dependiendo del tipo, nmero y severi-dad de la afectacin de los diferentes rganos y aparatos.Pero lo que s cobra realmente importancia desde un ini-cio es la determinacin precoz del nivel de gravedad delpaciente, o los pacientes (incidentes con mltiples vcti-mas [IMV]). Esta consideracin, por tanto, obliga a la rea-lizacin de un despistaje clnico de tal circunstancia quedeber realizarse en funcin de los hallazgos fsicos del he-rido y de la cinemtica implicada en el traumatismo, y deefectuar un triage o clasificacin preliminar en caso de IMV. No se considera necesario el uso rutinario de n-dices de gravedad en estos pacientes, al menos de formaprecoz.

Sospecha de traumatismo graveLa existencia de un traumatismo grave debe sospechar-se en cualquier paciente con antecedente de traumatis-mo que presenta alguna de las condiciones siguientes(tabla 1).


356 SEMERGEN. 2008;34(7):354-63

Tipos de traumatismoA efectos acadmicos bsicamente podramos diferenciar 6tipos o situaciones diferentes en el paciente politraumati-zado:

1) Situacin de shock.2) Traumatismo craneoenceflico.3) Traumatismo torcico.4) Traumatismo abdominal.5) Traumatismo raquimedular.6) Traumatismo de extremidades.

Triage en incidentes con mltiples vctimasIndica seleccin o clasificacin de pacientes. Ante laatencin en IMV con toda seguridad los recursos dispo-nibles se vern superados por el nmero de vctimas, portanto necesitamos de una herramienta que ayude a de-terminar cules de ellas precisan una atencin prioritariay cules pueden esperar a ser atendidas. Esta clasifica-cin estar basada en la posibilidad de supervivencia, re-querimientos teraputicos y los recursos disponibles. Espor tanto un mtodo (conjunto de procedimientos asis-tenciales) que aplicado sobre una vctima orientar sobresus posibilidades de supervivencia inmediata, indicar lapriorizacin en la atencin, determinar las maniobrasbsicas previas a su evacuacin y establecer la preferen-cia en el transporte a los diversos centros sanitarios. Engeneral se contemplan 4 tipos de prioridad en la atencinen IMV.

Prioridad mximaPresencia de lesiones que amenazan la vida en forma in-

mediata, por ejemplo: lesiones con riesgo inminente demuerte (lesiones RIM [3]), lesiones altas de columna cervi-cal y shock severo.

Tabla 1. Condiciones para la existencia de un traumatismo grave

Nivel de impacto Fisiolgicas Lesionales Agravantes

Paciente atrapado con extricacin TAS < 90 mmHg - Volet costal - Edad > 60 aosque dura ms de 20 minutos o dificultosa

Muerte de cualquier ocupante Dificultad respiratoria, Dos o ms fracturas Embarazodel vehculo frecuencia< 10 > 30 de huesos largos

Eyeccin del paciente Alteracin de conciencia, Herida penetrante en cabeza, Patologa grave preexistentedel vehculo cerrado cuello, dorso, ingle

Cada mayor a dos veces GCS < 13 Quemaduras aadidas Condiciones medioambientales la altura del paciente extremas

Impacto a gran velocidad Sospecha de quemadura de va area

Impactos con gran descarga Amputacin proximal a de energa la mueca o tobillo

Parlisis de cualquier extremidadMarca de cinturn de seguridad

GCS: escala de coma de Glasgow; TAS: tensin arterial sistlica.

[3]El concepto de lesiones RIM incluye: neumotrax a tensin, neumotraxaspirativo, hemotrax masivo, volet costal, taponamiento cardiaco ycontusin pulmonar grave bilateral.



Prioridad elevadaPresencia de lesiones severas, pero que permiten la es-

tabilizacin del enfermo y que no son una amenaza in-mediata para la vida: deben ser atendidas entre los pri-meros 30 y 60 minutos (lesiones encefalocraneanas,lesiones medulares, lesiones intrabdominales, quemadu-ras, traumatismo extenso de tejido blando y fractura depelvis).

Prioridad retardadaPresencia de lesiones que pudieran ser importantes, algunasde las cuales permanecen ocultas o son potencialmente gra-ves: pueden esperar horas sin amenaza para la vida o inca-pacidad permanente (lesiones vasculares perifricas, fractu-ra de pelvis, traumatismos faciales y tejidos blandos).

ExpectanteHeridos que tienen poca probabilidad de vida por presen-tar lesiones graves que, dependiendo de los recursos de lainstitucin, sern atendidas o no.

Se han elaborado mltiples mtodos de triage en IMV(SHORT, START, MRCC, Sieve, etc.) la aplicacin de uno uotro estar en funcin de la cualificacin de los intervinien-tes, la relacin entre el nmero de vctimas y el de responde-dores, la seguridad de la escena, los protocolos locales, etc.

MTODOS DIAGNSTICOS Y ABORDAJE TERAPUTICOLa metodologa de atencin inicial al politraumatizadoest basada en el seguimiento de un procedimiento siste-mtico bien establecido, donde se imbrican simultnea-mente procesos diagnsticos y teraputicos, y cuyos obje-tivos son fundamentalmente dos:

1) Detectar de forma precoz lesiones de riesgo vital ysolucionarlas de inmediato.

2) Efectuar un examen completo y sistemtico del pa-ciente, evitando obviar lesiones que de otra forma podranpasar desapercibidas.

Acadmicamente podramos dividir el mencionado pro-ceso en 6 etapas:

Valoracin primaria y resucitacin. Valoracin secundaria. Categorizacin y triage. Derivacin y transporte. Reevaluacin continua. Cuidados definitivos.

Valoracin primaria y resucitacinSu objetivo es evitar la muerte inmediata del paciente de-tectando las situaciones que ponen en riesgo su vida, re-solvindolas de inmediato. Lo realizamos siguiendo la cl-sica regla del A, B, C, D, E, donde A representa la va areay control cervical bimanual, B la ventilacin, C la circula-cin, D el estado neurolgico y E la exposicin corporalcompleta y control ambiental. Se iniciar con la A y finali-


SEMERGEN. 2008;34(7):354-63 357

zar con la E; no se pasar de una letra a otra sin haber re-suelto previamente la anterior.

ASe deber garantizar una va area (VA) permeable, concontrol bimanual y ligera traccin de la columna cervical,maniobra fundamental para la supervivencia del paciente,al proporcionar una ruta expedita para el intercambio deaire entre los pulmones y el medio externo, sin descuidarla columna cervical. Permite reconocer la obstruccin alpaso de aire en las vas areas superiores y solucionarlo. Lacausa ms comn de obstruccin de la va area en el pa-ciente inconsciente es la cada del paladar blando y la len-gua, sin embargo, no hay que olvidar la posibilidad de queel vmito, sangrado, secreciones y otros objetos extraospuedan ocluirla. Se proceder a la remocin del casco encaso de que el paciente lo llevase puesto.

Para lograr la permeabilidad de la va area se deberefectuar la maniobra de traccin mandibular o la subluxa-cin de la mandbula (triple maniobra modificada) paraobtener un canal de aire libre; en el paciente con trauma-tismo estas maniobras deben efectuarse manteniendo unainmovilizacin manual lineal de la columna cervical, perosi no logramos su apertura (ante la posibilidad de muerte)estara indicada la maniobra frente-mentn. Adems secuenta con dispositivos facilitadotes como son las cnulasorofarngeas y nasofarngeas. Una vez controlada la VA, ysi est indicado, se proceder a la consecucin de una VAdefinitiva mediante maniobras avanzadas: intubacin en-dotraqueal (IET), mascarillas larngeas (LMA) o combitu-bo y VA quirrgica. La eleccin del dispositivo ms apro-piado se basa en la capacidad y destreza del evaluador paracolocarlos, de la disponibilidad de los dispositivos y, sobretodo, de la necesidad del paciente. Una vez ms, y de for-ma reiterativa, debemos insistir en que en todo momentose mantendr un control estricto y constante de la colum-na cervical mediante la traccin bimanual.

BVentilacin y oxigenoterapia suplementaria. Una vez lo-grada una va area permeable evaluaremos si existe un co-rrecto intercambio de aire entre el medio ambiente y lospulmones; escuchamos, vemos y sentimos si el pacienteventila, y se valorarn signos de hipoxemia y trabajo res-piratorio. En caso de que exista paro respiratorio iniciare-mos el protocolo con ventilacin de rescate. Si la ventila-cin est presente debemos enriquecer el aire inspiradocon oxgeno suplementario (el oxgeno es la medicacinfundamental del traumatismo), administrado a travs de lamascarilla con bolsa reservorio a 15 litros por minuto; de-bemos administrar oxgeno suplementario para garantizaruna FIO2 mayor a 0,85. Posteriormente se valora la forma,la simetra en la expansin y la integridad de la pared to-rcica con objeto de detectar la presencia de neumotraxhipertensivo (en cuyo caso se efecta puncin torcicadescompresiva), neumotrax abierto (sellando con un dis-positivo de vlvula), o trax inestable (procediendo a fijarel segmento afectado, en caso necesario). Con la finalidad



de monitorizar al paciente se indica la colocacin de unoxmetro de pulso y/o un capngrafo.

CCirculacin y control de hemorragias exanguinantes. Sebuscarn signos de shock (frecuencia cardiaca, frecuenciarespiratoria, pulso radial, tensin arterial [TA] y signos demala perfusin perifrica y central). Se localizarn puntos desangrado externo procediendo de inmediato al control delmismo con presin directa, presin indirecta, elevacin dela extremidad y vendajes compresivos (en este orden) hastalograr el control total de la hemorragia. En funcin del me-canismo lesional habr que considerar la presencia de he-morragias internas. En el caso de sospecha de hemorragiaintraabdominal o intratorcica se iniciar el transporte deinmediato. Se debe contemplar la posibilidad de compro-miso mecnico directo por contusin miocrdica, en cuyocaso es imprescindible la monitorizacin electrocardiogrfi-ca con un adecuado manejo de agentes antiarrtmicos, o portaponamiento cardiaco, procediendo a la monitorizacinelectrocardiogrfica y a la pericardiocentesis de urgencia.

Las lesiones medulares pueden ocasionar estado deshock por prdida de la vasomotricidad. El acceso venosoe inicio temprano de la reposicin de volumen es impor-tante en el caso del shock de origen hemorrgico, utili-zando dos vas gruesas con catteres cortos perifricos 14 16, y soluciones cristaloides, preferentemente solucinsalina isotnica. En caso de shock cardiognico por con-tusin miocrdica, o por taponamiento cardiaco, se debeevaluar la hemodinamia del paciente para definir la estra-tegia de reposicin de volumen. Si la etiologa del shockest dada por traumatismo medular, la reposicin de vo-lumen debe ser cuidadosa, estando indicados corticoides ymedicamentos vasopresores. En todo caso la reposicin devolumen debe tener como principal meta el restableci-miento de la perfusin tisular.

DDeterioro neurolgico. Se determinar en qu grado eltraumatismo afecta al nivel de conciencia del paciente. Seusarn mtodos sencillos y de fcil aplicacin que nos pro-porcionen un nivel de informacin adecuado. Se usan ha-bitualmente dos tipos de valoracin alternativos para de-terminar el nivel de conciencia:

1) COC: consciente, obnubilado, coma.2) APDN o AVDI: alerta (despierto), palabra (respuesta

a la) o al estmulo verbal, dolor (respuesta al), no respon-de, inconsciente.

Intubacin endotraqueal (IET) si el paciente est in-consciente (referencia: Glasgow Coma Scale [GCS] < 9). Elexamen se complementa con la valoracin pupilar, deter-minando tamao, simetra y reactividad de la misma.

EExponer la totalidad del cuerpo para constatar lesiones,evitando la hipotermia (cuidado especial en nios). Este


358 SEMERGEN. 2008;34(7):354-63

punto es decisivo porque permite determinar la localiza-cin y extensin de las lesiones. Una situacin a conside-rar es que la evaluacin en la calle debe circunscribirse s-lo a aquellas reas donde se sospeche lesin, cuidando entodo momento la integridad y pudor del paciente. En todo paciente con traumatismo multisistmico se debeproceder al empaquetamiento integral, realizando sloaquellos procedimientos de estabilizacin que sean estric-tamente indispensables; no se debe perder tiempo valiosopara el paciente intentando procedimientos que no hayandemostrado su efectividad o que retrasen el traslado. Elmanejo definitivo del paciente y de sus lesiones slo pue-de llevarse a cabo en el hospital adecuado.

Valoracin secundariaUna vez completada la valoracin primaria, iniciada la re-sucitacin y los parmetros del ABC se encuentren con-trolados, se comienza la valoracin secundaria, evaluandoal herido de cabeza a pies (centmetro a centmetro, comosi de una tomografa se tratara).

En la valoracin secundaria se atender a 4 aspectosfundamentales:

1) Reevaluacin frecuente del ABC.2) Anamnesis.3) Segundo examen fsico.4) Estudios diagnsticos.

Reevaluacin constanteComo se ha insistido, durante todo el proceso de atencininicial del paciente traumatizado, el estado de la va area,la proteccin de la columna cervical, la funcin respirato-ria, el estado circulatorio y la evolucin neurolgica debenser peridicamente reevaluados buscando cualquier signode deterioro.

AnamnesisDurante la evaluacin secundaria todos los aspectos rela-cionados con los mecanismos del traumatismo, la escenadel accidente, el estado inicial, la evolucin y los antece-dentes se indagarn interrogando al paciente, a sus fami-liares o al personal que prest la atencin preliminar.

En el registro de los antecedentes se harn constar lasalergias, el empleo de medicamentos, las patologas pre-vias (de base), la hora de la ltima comida y la ingestinde alcohol o el consumo de otras sustancias psicoactivas.

Segundo examen fsicoLa revisin secundaria incluye el examen completo, deta-llado y exhaustivo del paciente, desde la cabeza hasta lospies, por delante y por detrs, pasando por todos y cadauno de los segmentos corporales.

Cabeza. Se examina completamente la cabeza para iden-tificar heridas, contusiones, depresiones, hemorragianasal u otorragia, equimosis y hematomas periorbitarios(ojos mapache) o retroauriculares (signo de Battle); estasltimas hacen sospechar de fracturas de la base del cr-



neo. Se examinan cuidadosamente los ojos, los odos yla nariz.

Examen neurolgico. Durante la revisin secundaria se rea-liza un examen neurolgico detallado y completo; es muyimportante la evaluacin repetida y continua del estadoneurolgico del paciente traumatizado que permita detec-tar precozmente cualquier deterioro.

El examen deber incluir, al menos, la evaluacin delestado de conciencia mediante la Escala de coma de Glas-gow (tabla 2) y un Mini Examen Neurolgico (MEN) va-lorando: simetra y respuesta pupilar a la luz y la simetrade los movimientos de las extremidades.

Maxilofacial. El tratamiento del traumatismo maxilofacialque no ocasiona obstruccin de la va area o hemorragiaimportante puede diferirse hasta que se haya estabilizadocompletamente al paciente. Sin embargo, debe tenerse cui-dado especial en detectar aquellos casos que durante suevolucin tienen el riesgo de presentar compromiso de lava area para manejarlos precozmente.

Columna cervical y cuello. En todo paciente con traumatis-mo cerrado por encima de la lnea intermamilar debe su-ponerse que existe lesin de la columna cervical hasta quese demuestre lo contrario. La ausencia de dolor, espasmomuscular, escalones seos o signos neurolgicos no la ex-cluye. La nica manera de descartarla es un estudio radio-lgico completo que incluya proyecciones anteroposteriory lateral y otras transorales o transxilares que permitanexaminar completamente las 7 vrtebras cervicales y la pri-mera torcica. El inicio de la valoracin cervical es el mo-mento de solicitar el estudio radiolgico bsico de todopolitraumatizado (radiografa lateral de la columna cervi-cal, anteroposterior de trax y anteroposterior de pelvis).El examen del cuello se completa inspeccionando la sime-tra, la existencia de hematomas o signos de sangrado, lapresencia de heridas que atraviesen el platisma y el estadode las venas del cuello; palpando la posicin de la trquea,la existencia de enfisema subcutneo y las caractersticasde los pulsos; finalmente, auscultando los trayectos vascu-lares en bsqueda de soplos.

Este es el momento adecuado para la colocacin de dis-positivos de inmovilizacin, como son el collarn cervicaly el dispositivo tetracameral (si no se ha efectuado antes).Mientras esta lesin se descarta el paciente debe permane-cer con un collar semirrgido tipo Filadelfia. En caso de te-ner que retirarlo debe mantenrsele con inmovilizacin bi-manual que limite cualquier movimiento de la cabeza.

Trax. Se inspecciona la simetra de la caja torcica y la am-plitud de los movimientos respiratorios; se exploran heridaso segmentos costales con respiracin paradjica; se palpabuscando crepitacin secundaria a fracturas o a la existenciade enfisema subcutneo; se percute para identificar zonas dematidez o hiperresonancia; finalmente se ausculta la sime-tra y caractersticas de los ruidos respiratorios y la intensi-dad, ritmo y frecuencia de los ruidos cardacos.


SEMERGEN. 2008;34(7):354-63 359

Abdomen. En el examen abdominal, como en el del trax,deben incluirse tanto la cara anterior como la posterior,adems del examen de la parte baja del trax y los glte-os. En la inspeccin se investigan contusiones, laceracio-nes, equimosis o heridas y se observa su contorno; se pal-pa buscando fracturas de los ltimos arcos costales, zonasde dolor, defensa muscular o signos de irritacin peritone-al; se percute para identificar reas de matidez o de dolorque alertan sobre la existencia de irritacin peritoneal; fi-nalmente se ausculta registrando la calidad de los ruidosintestinales.

Un examen abdominal equvoco debido a alteracionesen el estado de conciencia, la prdida inexplicada de san-gre o un examen dudoso son indicaciones para practicarlavado peritoneal diagnstico o ecografa en el Servicio deUrgencias con el nico fin de establecer la presencia de l-quido intraperitoneal.

Perin, recto, genitales. El perin debe ser inspeccionadoen busca de contusiones, heridas, equimosis o sangradouretral. El tacto rectal nunca debe omitirse durante la eva-luacin secundaria; permite establecer la presencia de san-gre en el tracto intestinal, la posicin de la prstata, la in-tegridad de las paredes rectales y el tono del esfnter anal.El tacto vaginal puede mostrar la presencia de laceracionesvaginales o sangrado genital.

Musculoesqueltico. El examen del aparato musculoesque-ltico incluye la inspeccin y palpacin de las extremida-des en busca de contusiones, heridas, deformidades o do-lor que hagan sospechar fracturas sobre el pubis y lascrestas ilacas para examinar la pelvis y las articulacionesque se presuman lesionadas. La evaluacin de las extremi-dades incluye siempre el examen de los pulsos, el color, laperfusin y la temperatura de la piel, a fin de establecer la integridad del sistema vascular.

Por ltimo, cabe recordar que el dolor es importante;tratmoslo.

Estudios diagnsticosCuando se completa el examen fsico se han asegurado

y reevaluado los parmetros del ABC y si la estabilidad delpaciente lo permite se procede con los estudios diagnsti-cos como radiografas, lavado peritoneal, ecografa abdo-

Tabla 2. Escala de coma de Glasgow

Apertura de ojos Respuesta motora Respuesta verbal

Puntuacin: ojos Puntuacin: mejor Puntuacin: mejor abiertos respuesta respuesta

4 Espontneamente 6 Cumple rdenes 5 Orientado3 A la voz 5 Localiza el dolor 4 Confuso2 Al dolor 4 Solo retira 3 Palabras

inapropiadas1 No responde 3 Flexin anormal 2 Sonidos

incomprensibles2 Extensin anormal 1 No responde1 No responde



minal, tomografas y otros. El proceso de evaluacin inicialest fundamentado en los hallazgos clnicos. Ningn estu-dio complementario de diagnstico debe reemplazar lasetapas descritas hasta el momento, y menos an el buenjuicio.

Radiologa. La evaluacin de todo paciente traumatizadodebe incluir tres radiografas bsicas:

1) Lateral de columna cervical que incluya las 7 vrte-bras cervicales y la primera torcica. Una radiografa de co-lumna cervical normal no excluye ninguna lesin y, por lotanto, la inmovilizacin cervical debe mantenerse hasta te-ner una valoracin especializada del paciente.

2) Anteroposterior de trax: ante la evidencia de neu-motrax a tensin, neumotrax abierto o trax inestable laprioridad es lograr el ptimo intercambio gaseoso me-diante una adecuada expansin pulmonar.

La radiografa se realiza una vez que se haya completa-do este objetivo durante la resucitacin.

3) Anteroposterior de pelvis: es de gran ayuda paracomprobar la existencia de lesin traumtica de la pelvisen un paciente vctima de traumatismo cerrado, especial-mente en aquellos casos en los que no es posible estable-cer el origen de un estado hipovolmico o cuando el exa-men de la pelvis es equvoco.

Ecografa. Es un mtodo cada vez ms usado por ser rpi-do, porttil, no invasivo, poco costoso y fcil de repetir enel rea de Urgencias. Por estas razones su uso se ha exten-dido y ha llegado a sustituir en la prctica diaria al lavadoperitoneal diagnstico.

El mtodo es til para establecer la presencia de lquidointraperitoneal5 y evaluar la morfologa de los rganos ab-dominales.

Se examina secuencialmente la regin subxifoidea paradeterminar la presencia de lquido intrapericrdico, poste-riormente la fosa hepato-renal (saco de Morrison), la fosaespleno-renal y finalmente el rea suprapbica, donde sepuede visualizar la ocupacin del fondo de saco de Dou-glas, el contorno vesical y la ocupacin plvica por hema-toma; adems se efectuar ecografa obsttrica en su caso.

Tomografa axial computarizada. Nos proporciona un estu-dio completo del crneo y del sistema nervioso central(SNC), de la columna vertebral y la mdula, el trax y elabdomen, con alta sensibilidad y especificidad en la de-teccin y clasificacin de lesiones de rganos, a la vez quepermite realizar estudios secuenciales y vigilar la evolu-cin, y en funcin de ello decidir actitudes teraputicas.

En el traumatismo torcico probablemente sea el exa-men de eleccin para ser utilizado como complemento ala radiografa simple del trax, por su excelente potencialdiagnstico y su capacidad para obviar las limitaciones co-nocidas de la radiografa simple, as como para evaluar es-tructuras como los grandes vasos del mediastino y la vaarea central, incluida trquea, la pared torcica, el dia-fragma y el esfago. La tomografa axial computarizada(TAC) helicoidal, desde su introduccin en la prctica cl-


360 SEMERGEN. 2008;34(7):354-63

nica, ha ganado un sitio de gran relevancia en la valoracinde estos pacientes por su capacidad de hacer una explora-cin torcica completa en tan slo 20 a 40 segundos.

En el estudio abdominal es til en la deteccin de aireextraluminal y de lesiones mesentricas, as como de vs-cera hueca; ofrece la posibilidad de clasificar las lesiones delos rganos slidos, sobre todo tras la administracin decontraste oral. Facilita el diagnstico de lesin diafragmti-ca. Igualmente es til en la deteccin de lesiones vascula-res, sobre todo los modelos de tomografa helicoidales, conlas posibilidades de realizar angio-TAC.

Estudios de laboratorio. Se recomienda la realizacin de:perfil bioqumico (con glucemia, iones y funcin renal),recuento hemtico (con hemoglobina, hematocrito y pla-quetas), coagulacin (tiempo de tromboplastina parcial activada y tiempo de protombina), pruebas cruzadas paragrupaje sanguneo, gasometra arterial, estudio toxicolgi-co, sistemtico de orina y prueba de gestacin.

Electrocardiograma

Lavado peritoneal

DE LA EVIDENCIA A LA PRCTICA CLNICA;RECOMENDACIONES DE BUENA PRCTICA

Sobre la reanimacin con lquidos1) No hay certeza acerca del mejor momento para admi-nistrar lquidos y acerca de qu volumen de lquidos se de-be administrar. Aunque un mayor volumen de lquidosmantiene la TA, tambin puede agravar la hemorragia aldiluir los factores de coagulacin en la sangre6.

2) No existen pruebas de que una solucin coloide esms efectiva o segura que otra, aunque los intervalos deconfianza son amplios y no excluyen las diferencias clni-camente significativas entre los coloides. Se necesitan en-sayos ms grandes de tratamiento con lquidos si se van adetectar o excluir diferencias clnicamente significativas enla mortalidad7.

3) No hay pruebas de ensayos controlados aleatorios(ECA) de que la reanimacin con coloides reduce el riesgode muerte, comparada con la reanimacin con cristaloides,en pacientes con traumatismos, quemaduras o despus deuna intervencin quirrgica. Dado que los coloides no seasocian con una mejora en la supervivencia, y ya que sonms costosos que los cristaloides, resulta difcil ver cmopuede justificarse su uso continuo en estos pacientes fueradel contexto de los ensayos controlados aleatorios8.

4) No existen pruebas de que la albmina reduzca lamortalidad comparada con opciones ms baratas como la solucin salina en pacientes con hipovolemia. No exis-ten pruebas de que la albmina reduzca la mortalidad enpacientes en estado crtico con quemaduras e hipoalbumi-nemia. Todava es cuestionable la posibilidad de que exis-tan poblaciones de pacientes altamente seleccionados enestado crtico, a los cuales pueda indicrseles la albmina.Sin embargo, ante la ausencia de pruebas de un beneficio



de la albmina en la mortalidad y el gran coste de stacomparada con otras alternativas como la solucin salina,parece razonable que slo se use en el contexto del ensayocontrolado aleatorio bien ocultado y de poder estadsticoadecuado9.

5) No disponemos de datos suficientes que permitandecir que la solucin hipertnica de cristaloides es mejorque la isotnica y la casi isotnica para la reanimacin depacientes con traumatismos, quemaduras o que se some-tieron a una ciruga. Sin embargo, los intervalos de con-fianza son amplios y no excluyen diferencias clnicamentesignificativas. Se necesitan ms ensayos que mencionen deforma clara el tipo y la cantidad de lquido que se us yque sean lo suficientemente extensos como para detectaruna diferencia clnicamente importante10.

Sobre los traumatismos craneoenceflicos1) No hay evidencias de que los barbitricos mejoren losresultados de los pacientes con lesin cerebral por trau-matismo agudo. El tratamiento con estos agentes producehipotensin arterial en uno de cada cuatro pacientes trata-dos. El efecto hipotensivo de la teraputica anula cualquierefecto beneficioso sobre la disminucin de la presin in-tracraneal (PIC), ya que provoca una influencia negativaen la presin de perfusin cerebral (PPC)11.

2) El aumento en mortalidad con esteroides en este en-sayo sugiere que stos ya no deben usarse sistemtica-mente en personas con lesin por TCE12. A falta de unmetaanlisis, se considera que debe darse ms importanciaal resultado del ensayo mayor.

3) El tratamiento con manitol para la PIC elevada pue-de tener un efecto beneficioso sobre la mortalidad compa-rado con el tratamiento con pentobarbital, pero puede te-ner un efecto perjudicial sobre la mortalidad cuando secompara con la solucin salina hipertnica. El tratamien-to dirigido por PIC muestra un pequeo efecto beneficio-so comparado con el dirigido por los signos neurolgicosy los indicadores fisiolgicos. Los datos sobre la efectivi-dad de la administracin prehospitalaria de manitol soninsuficientes13.

4) Se han probado un gran nmero de frmacos en eltratamiento de la agresividad relacionada con el traumatis-mo craneoenceflico, pero no hay pruebas slidas de sueficacia. Por consiguiente, es importante elegir los frma-cos con pocos efectos secundarios y controlar su efecto.Los bloqueadores beta tienen las mejores pruebas de efi-cacia y merecen ms atencin. La ausencia de evidenciadestaca la necesidad de mejores evaluaciones de los fr-macos para este problema importante14.

5) El tratamiento con hipotermia despus de la lesincerebral traumtica no ha demostrado reducir las probabi-lidades de muerte o la discapacidad, y aumenta el riesgode neumona15,16.

Sobre las lesiones raquimedularesLa administracin de dosis altas del esteroide metilpredni-solona es el nico tratamiento farmacolgico que mostrtener eficacia en un ensayo aleatorio de fase III cuando se


SEMERGEN. 2008;34(7):354-63 361

puede administrar dentro de las 8 horas despus de haber-se producido la lesin. Un ensayo reciente indica beneficiosadicionales al prolongar la dosis de mantenimiento de 24 a48 horas, si se debe retrasar el inicio del tratamiento entretres y 8 horas despus de producida la lesin17.

Sobre el control de hemorragiasNo existe evidencia suficiente de los ensayos controladosaleatorios de los agentes antifibrinolticos en el traumatis-mo para apoyar o refutar un efecto del tratamiento clni-camente importante. Se requieren ms ensayos controla-dos aleatorios de los agentes antifibrinolticos en eltraumatismo18.

Sobre tcnicas invasivasUna longitud del catter de 4,5 cm puede no penetrar la pa-red del pecho de una cantidad importante (9,9-35,4%) dela poblacin, dependiendo de la edad y del sexo. Se necesi-tan agujas de longitud variable para la evacuacin de unneumotrax a tensin en ciertos grupos de la poblacin19.

Acerca de las pruebas complementarias de diagnstico1) La evidencia a partir de los ECA es insuficiente parajustificar la promocin de algoritmos clnicos basados enla ecografa para el diagnstico de pacientes con sospechade traumatismo abdominal contuso5.

2) Instrumentos como la elaboracin de criterios clnicos(sencillos y generalizables) pueden ser muy tiles para iden-tificar pacientes con traumatismo por contusin con bajasprobabilidades de tener lesin de columna a nivel cervical.La aplicacin prctica del instrumento reducira al menosun 12% las radiografas solicitadas. La probabilidad de noencontrar una lesin cervical utilizando este instrumento se-ra algo inferior a 1 por cada 4.000 pacientes, o dicho deotro modo, cada mdico de Urgencias necesitara 125 aosde prctica clnica para que le ocurriera una vez20.

3) A pesar de la alta sensibilidad y del valor predictivonegativo (VP-) de instrumentos como la elaboracin de cri-terios clnicos determinantes de baja posibilidad de lesinintracraneal, y ante la posibilidad de la existencia de lesio-nes inadvertidas, tan slo se considera apropiado reducirmediante estos criterios un 10% el nmero de TAC que sesolicitan para pacientes con lesiones menores de cabeza21.

Principales lneas de investigacinNuevos productos hemostticos para su aplicacin en elcontrol de las hemorragias en los pacientes traumatizadosgraves.

Comparative Efficacy of Granular and Bagged Formula-tions of the Hemostatic Agent QuikClot22. QuikClot (QC),producto basado en zeolita (mineral inerte), que ha sidoaprobado recientemente por la Food and Drug Administra-tion (FDA) y desplegado por el Ejrcito Norteamericano(US Army) para la detencin de hemorragias severas se-cundarias a heridas de combate. Una formulacin de esteproducto (QuikClot ACS) se ha propuesto para facilitar eluso de las preparaciones hemostticas bajo las condicionesdel campo de batalla. Este estudio compara la eficacia he-



mosttica de ACS y de QC en el control de la prdida desangre y mejora en la supervivencia en un modelo animalcon cerdos, a los que se les provoc una hemorragia in-controlada por medio de una lesin compleja en la regininginal. ACS se mostr tan eficaz como el QC granular ori-ginal en inducir hemostasis y mejorar supervivencia segnlo comparado con la eficacia del standard dressing. Un usoms fcil y ms rpido puede ofrecer una ventaja en los es-fuerzos de resucitacin en el campo de batalla al induciruna herida limpia y una reparacin quirrgica eventual.

Traumatismo e inmunologaComportamiento de variables inmunolgicas en pacientespolitraumatizados23. Estudio descriptivo de algunas varia-bles de la inmunidad celular y humoral que incluyen las ro-setas espontneas y activas, las inmunoglobulinas, el com-plemento hemoltico total y los inmunocomplejoscirculantes en 30 pacientes politraumatizados atendidos enla Unidad de Terapia Intensiva del Instituto Superior deMedicina Militar Dr. Luis Daz Soto de Cuba. Los pacientesfueron monitorizados mediante tres extracciones de sangreque correspondieron a las 24, a las 72 horas y a los 7 dasdespus de haber sufrido el traumatismo. Se produjo unadisminucin de las rosetas, cambios de los valores de in-munoglobulinas y aumento de los inmunocomplejos cir-culantes (ICC), por lo que el seguimiento de estas variablessera importante en la evaluacin de los politraumatizados.

De acuerdo con los rangos de normalidad establecidos enese laboratorio la media de los valores de rosetas mostr ladepresin de la funcin celular desde las primeras 24 horas,que se intensific a las 72 horas cuando clnicamente apare-ci el mayor nmero de complicaciones spticas en los po-litraumatizados estudiados, con una recuperacin alrededorde los 7 das con mejora clnica por parte de los pacientes.

Se encontr que la media de los valores de inmunoglo-bulinas C (IgG) se elev ligeramente de acuerdo con el va-lor inicial en las primeras 24 horas despus del traumatis-mo, pero dentro del rango normal; as mismo ocurri conlas cifras de inmunoglobulina M (IgM) alrededor de las 72horas y no se apreci variacin de la inmunoglobulina A(IgA). Hubo un marcado aumento de los ICC en todos lostiempos estudiados y las cifras de complemento hemolti-co total (CH-5) se mantuvieron normales.

Unidades hospitalarias de politraumatizadosExperiencia de 11 aos en la atencin del paciente poli-traumatizado en la Unidad de Trauma-Choque de la CruzRoja mexicana24. Avalando la actual tendencia a la creacin de Unidades Hospitalarias Especializadas en la atencin al traumatismo, se analizan los resultados de laexperiencia de este tipo de unidad del Hospital de la CruzRoja mexicana. En los ltimos aos se ha preconizado eluso ptimo de los Servicios de Urgencias, especialmente lacreacin de Unidades de Trauma. Esto es debido al au-mento de poblacin y, por ende, al del trauma civil, por loque ha sido requerido un mejoramiento en la atencin delpaciente politraumatizado.

Al analizar la informacin obtenida a lo largo de 11 aos


362 SEMERGEN. 2008;34(7):354-63

en la Unidad de Politraumatizados se considera que ha be-neficiado a una gran parte de la poblacin en cuanto a lavaloracin inicial, estabilizacin hemodinmica, valora-cin secundaria, mtodos diagnsticos y tratamientos de-finitivos, y con ello ha contribuido a la disminucin de lamorbimortalidad en el paciente con traumatismo.

En Estados Unidos las lesiones se reportan como terceracausa principal de muerte en todas las edades, en especialen sujetos de 25 a 44 aos. Burch et al reportan que lostraumatismos son an la causa ms comn de muerte enpersonas de 1 a 44 aos y la tercera en todas las edades enlos Estados Unidos, lo cual es similar a lo reportado en es-te estudio, en el que las edades ms comunes para la pre-sentacin de traumatismos son de 21 a 35 aos, siendo es-ta la poblacin econmicamente activa.

Ecografa porttilEcofast en el paciente con trauma mltiple25. A pesar denecesitar ms estudios para la promocin de algoritmosdiagnsticos en traumatismo abdominal5, la ecografa por-ttil se nos presenta en la actualidad como uno de los cam-pos de investigacin en traumatismo con ms empuje26,27.En este artculo de revisin se condensa la evidencia obte-nida hasta el momento con respecto a la ecografa abdo-minal ECOFAST (Focused Assesment for the Sonographicexamination of the Trauma Patient). Se concluye que todopaciente con traumatismo abdominal cerrado o contuso escandidato a la exploracin ecogrfica, por sus innumera-bles ventajas y escasas contraindicaciones; (relativas: obe-sidad mrbida, enfisema subcutneo y operaciones abdo-minales previas; absolutas: indicacin de laparotoma). El paciente no necesita preparacin previa y se disminuyeel porcentaje de falsos negativos.

La ecografa ha tenido un desarrollo explosivo durantelos ltimos 20 aos debido a una disminucin de los cos-tes y a una progresiva mejora en su resolucin. Esta mayordisponibilidad de equipos de buena calidad, con un apara-to porttil y no invasivo, ha promovido su uso tanto hospi-talario como extrahospitalario con resultados positivos; laecografa ha reducido la realizacin del lavado peritonealdiagnstico en un 74% y de TAC en un 58% en pacientespolitraumatizados con traumatismo abdominal contuso,as como las hospitalizaciones mayores de 24 horas (reduc-cin del 38%). El Colegio Americano de Mdicos de Emer-gencias en el ao 2001 establece las guas de aplicacin dela ecografa de emergencia puntualizando las diferenciascon la evaluacin por otros especialistas en imgenes, eco-cardiografistas o ecografistas ginecoobsttricos.

BIBLIOGRAFA1. Vilalta J, Rubio E. Traumatismos del sistema nervioso central. En:

Codina Puiggros, editor. Tratado de Neurologa. Madrid: ELA;1994. p. 617-34.

2. Garca Fernndez L. Traumatismos raquimedulares. En: CodinaPuiggros, editor. Tratado de Neurologa. Madrid: ELA; 1994. p.625-34.

3. Camargo H, Sarmiento D, Herazo T, Bracamonte M, Chvez M.Traumatismo torcico: causas y complicaciones en el I.V.S.S Hos-pital Dr. Rafael Calles Sierra de Punto Fijo, Venezuela. Perodo ju-



lio 1987 diciembre 2000. Indexmedico 2008. Disponible en:http://www.indexmedico/cardon/.com/publicaciones/journals/re-vistas/venezuela/cardon/edicion4/traumatismo_toracico.htm

4. Aberdi Odriozola F, Azaldegui Berroeta F. Impacto de la implanta-cin de un Sistema de Cuidado Traumatolgico en la mortalidaddel trauma severo. Med Intensiva. 2006;30(7):336-8.

5. Stengel D, Bauwens K, Sehouli J, Rademacher G, Mutze S, Ekkern-kamp A, et al. Algoritmos basados en la ecografa de urgencia parael diagnstico del traumatismo abdominal cerrado (Revisin Coch-rane traducida). Biblioteca Cochrane Plus. 2007;4. Oxford: Upda-te Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com

6. Kwan I, Bunn F, Roberts I; on behalf of the WHO Pre-HospitalTrauma Care Steering Committee. Duracin y volumen de admi-nistracin de lquidos en pacientes con hemorragia (Revisin Coch-rane traducida). Biblioteca Cochrane Plus. 2007;4. Oxford: Upda-te Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com

7. Bunn F, Alderson P, Hawkins V. Soluciones coloides para la reani-macin con lquidos (Revisin Cochrane traducida). BibliotecaCochrane Plus. 2007;4. Oxford: Update Software Ltd. Disponibleen: http://www.update-software.com

8. Roberts I, Alderson P, Bunn F, Chinnock P, Ker K, Schierhout G.Coloides versus cristaloides para la reanimacin con lquidos enpacientes en estado crtico (Revisin Cochrane traducida). Bibliote-ca Cochrane Plus. 2007;4. Oxford: Update Software Ltd. Disponi-ble en: http://www.update-software.com

9. The Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Lefebvre C, Li Wan PoA, Li L, Roberts I, et al). Solucin de albmina humana para la re-animacin y la expansin de volumen en pacientes crticos (Revisin Cochrane traducida). Biblioteca Cochrane Plus. 2007;4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com

10. Bunn F, Roberts I, Tasker R, Akpa E. Soluciones hipertnicas decristaloide versus casi isotnicas para la reanimacin con lquidosen pacientes gravemente enfermos (Revisin Cochrane traducida).Biblioteca Cochrane Plus. 2007;4. Oxford: Update Software Ltd.Disponible en: http://www.update-software.com

11. Roberts I. Tratamiento con barbitricos para tratar la lesin cerebralpor trauma agudo (Revisin Cochrane traducida). Biblioteca Coch-rane Plus. 2007;4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:http://www.update-software.com

12. Alderson P, Roberts I. Corticosteroides para la lesin cerebral trau-mtica aguda (Revisin Cochrane traducida). Biblioteca CochranePlus. 2007;4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:http://www.update-software.com

13. Wakai A, Roberts I, Schierhout G. Tratamiento con manitol para eltraumatismo craneoenceflico agudo (Revisin Cochrane traduci-da). Biblioteca Cochrane Plus. 2007;4. Oxford: Update SoftwareLtd. Disponible en: http://www.update-software.com.

14. Fleminger S, Greenwood RJ, Oliver DL. Tratamiento farmacolgicode la agitacin y la agresividad en personas con traumatismo cra-neoenceflico (Revisin Cochrane traducida). Biblioteca CochranePlus. 2007;4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:http://www.update-software.com

15. Alderson P, Gadkary C, Signorini DF. Hipotermia teraputica parael traumatismo de crneo. (Revisin Cochrane traducida). Bibliote-ca Cochrane Plus. 2007;4. Oxford: Update Software Ltd. Disponi-ble en: http://www.update-software.com.

16. Bernardo LM, Henker R, OConnor J. Treatment of trauma-associa-ted hypothermia in children: evidence-based practice. Am J CritCare. 2000;9:227-34.

17. Bracken MB. Esteroides para la lesin medular aguda. (RevisinCochrane traducida). Biblioteca Cochrane Plus. 2007;4. Oxford: Up-date Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com


SEMERGEN. 2008;34(7):354-63 363

18. Coats T, Roberts I, Shakur H. Frmacos antifibrinolticos para la le-sin traumtica aguda. (Revisin Cochrane traducida). BibliotecaCochrane Plus. 2007;4. Oxford: Update Software Ltd. Disponibleen: http://www.update-software.com

19. Zengerink I, Brink PR, Laupland KB, Raber EL, Zygun D, KortbeekJB. Needle thoracostomy in the treatment of a tension pneumotho-rax in trauma patients: what size needle? J Trauma. 2008;64(1):111-4.

20. Hoffman JR, Mower WR, Wolfson AB, Todd KH, Zucker MI. Vali-dity of a set of criteria to rule out injury to the cervical spine in pa-tients with blunt trauma. N Engl J Med. 2000;343:94-9.

21. Haydel MJ, Preston CA, Mills TJ, Luber S, Blaudeau E, DeBlieuPMC. Indications for computed tomography in patients with minorhead injury. N Engl J Med. 2000;343:100-5.

22. Arnaud F, Tomori T, Saito R, McKeague A, Prusaczyk WK, McCa-rron RM. Comparative efficacy of granular and bagged formula-tions of the hemostatic agent QuikClot. J Trauma Injury Infect CritCare. 2007;63:775-82.

23. Castellanos Puerto E, Vzquez Gonzlez T, Rodrguez Acosta M, etal. Comportamiento de variables inmunolgicas en pacientes poli-traumatizados. Rev Cubana Invest Biomed. 2001;20:173-7.

24. Rodrguez-Ortega MF, Delgadillo-Gutirrez S, Basilio-Olivares A,Lpez-Castaeda H. Experiencia de 11 aos en la atencin del pa-ciente politraumatizado en la Unidad de Trauma-Choque de laCruz Roja Mexicana. An Med Asoc Med Hosp ABC. 2003;48: 18-23.

25. Valdivia Fernndez C. Ecofast en el paciente con trauma mltiple.Emergencia. 2007;1(1). Disponible en:http://www.spmed.org.pe/spmed/images/stories/biliotecavirtual/Revista/ecofast.pdf

26. Laureiro Toledo TM, Garca Marcial A, Bustelo Aguila J, GonzlezCobas MI. Evaluacin de la ecografa abdominal del trauma cerra-do en nios. Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/mciego/vol13_supl1_07/articulos/a6_v13_supl107.html

27. Catan F, Altamirano C, Salas C. Ecografa realizada por cirujanos enel manejo de pacientes con trauma. Rev Med Chile. 2002;130: 892-6.

BIBLIOGRAFA RECOMENDADAArroyo Fernndez de Aguilar J, Romero Marroqun ML, Cardoso MJ, et

al. Sistema de Emergencias Sanitarias de Extremadura 061. Proto-colo de actuacin extrahospitalaria en el paciente politraumatizado.Disponible en:http://web.jet.es/daminma/POLITRAUMA.pdf.

Barrios de Miranda Z, Gonzlez de lvarez L, Herrera Lian A, Jimnezde Tache MT. Atencin de la persona politraumatizada en su etapainicial. Guas ACOFAEN. Biblioteca Lascasas. 2005;1. Disponibleen: http://www.index-f.com/lascasas/documentos/ lc0024.php

Carrasco Jimnez MS, Prados Pariente MC. El manejo prehospitalariodel paciente politraumatizado. Emergencias y Catstrofes.1999;1:29-37.

Comit de trauma del American College of Surgeons. Manual del cur-so ATLS, Advanced Trauma Life Support Program for Doctors.7th ed.

Fowler R, Pepe PE. Prehospital care of the patient with major trauma.Emerg Med Clin North Am. 2002;20:953-974.

Lpez Espadas F. Manual de asistencia al paciente politraumatizado.Madrid: Arn; 1997.

Mann NC, Mullins RJ, MacKenzie EJ, Jurkovich GJ, Mock CN. Syste-matic review of published evidence regarding trauma system effec-tiveness. Trauma. 1999;47 Suppl 3:S25-33.

Ministerio de Salud de Chile. Gua Clnica. Gua Clnica politraumati-zado. Santiago de Chile: Minsal; 2007.



recomendaciones manejo paciente politraumatizado

Documents