60 Medicina Interna de Mxico Volumen 21, Nm. 1, enero-febrero, 2005Por cortesia de:

Reclutamiento alveolar y decbito prono para el manejo del sndromede insuficiencia respiratoria

Ral Carrillo Esper,* Vladimir Contreras Domnguez**

RESUMEN

El espectro de cambios inflamatorios en los pulmones incluye el sndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA) como la manifesta-cin ms grave; sin embargo, otras enfermedades con estrecha relacin son la lesin pulmonar aguda y la lesin pulmonar inducida porventilador. La consecuencia final de esos cambios es el cierre o colapso progresivo de unidades alveolares que se manifiesta comohipoxemia, desaturacin y disminucin del volumen pulmonar en la radiografa y tomografa computada de trax. Las modalidades deventilacin mecnica en enfermos con SIRA incluyen proteccin pulmonar con bajos volmenes corrientes relacionada con presinpositiva al final de la espiracin, con la finalidad de mantener abiertos los alvolos pulmonares colapsados, y tcnicas de reclutamientoalveolar mediante el incremento temporal y sostenido de la presin en la va area. Las maniobras de reclutamiento alveolar utilizadasson: niveles elevados y continuos de presin positiva, suspiros intermitentes y posicin en decbito prono. En todas ellas el uso depresin positiva al final de la espiracin es un requisito fundamental para mantener el beneficio de la maniobra y prevenir la lesinpulmonar inducida por ventilador como resultado de atelectrauma.Palabras clave: sndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA), lesin pulmonar aguda, lesin pulmonar inducida por ventilador,colapso alveolar, reclutamiento alveolar.

ABSTRACT

The pulmonary changes during inflammation include acute respiratory distress syndrome (ARDS) as the most severe manifestation.Other entities associated are acute pulmonary injury and ventilator-induced injury. The final consequence of these inflammatory changesis the progressive alveolar collapse that is manifested as hypoxia, hemoglobin desaturation of oxygen and reduction of the pulmonaryvolumes in the x-rays and computed tomography. The mechanical ventilatory strategies in the ARDS include pulmonary protectionstrategy with low tidal volume (5 mL/kg) and high positive end espiratory pressure (PEEP) in order to maintain open (recruited) thepulmonary alveoli previously collapsed. The recruitment maneuvers are also other useful techniques. They provide a high and sustainedairway pressure. The most commonly used techniques include: high and sustained positive pressure, intermittent sighs and proneposition. PEEP is an important contributor in all of these maneuvers to maintain the benefical effect of the alveolar recruitment maneuverand prevent the mechanical ventilation complications, including atelectrauma.Key words: acute respiratory distress syndrome (ARDS), acute pulmonary injury, ventilator-induced lung injury, alveolar collapse,alveolar recruitment.

Artculo de revisin

Med Int Mex 2005;21:60-68

* Academia Mexicana de Ciruga. Profesor titular de postgradode medicina del enfermo en estado crtico. Jefe de la unidadde terapia intensiva.

** Mdico residente de la especialidad de medicina del enfermoen estado crtico.Hospital Central Sur de Alta Especialidad, Petrleos Mexica-nos.

Correspondencia: Dr. Ral Carrillo Esper. Unidad de terapia inten-siva, Hospital Central Sur de Alta Especialidad, Petrleos Mexica-nos. Perifrico Sur 4091 Col. Fuentes del Pedregal, CP 14140. Tel.:56451684 ext. 51155. E-mail: seconcapcma@mail.medinet.net.mx;vlad1803@prodigy.net.mxRecibido: julio, 2004. Aceptado: julio, 2004.

La versin completa de este artculo tambin est disponible eninternet: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx

El sndrome de insuficiencia respiratoria agu-da es una enfermedad frecuente en las uni-dades de cuidados intensivos. El espectro decambios inflamatorios en los pulmones in-cluye el SIRA como la manifestacin ms grave; sinembargo, otras afecciones con estrecha relacin inclu-yen la lesin pulmonar aguda y la lesin pulmonarinducida por ventilador.1

El sndrome de insuficiencia respiratoria aguda sedistingue por disnea, hipoxemia progresiva grave, dis-minucin de la distensibilidad pulmonar e infiltradospulmonares difusos en forma bilateral en la radiogra-fa simple de trax. Un requisito adicional para eldiagnstico es la presin de oclusin de la arteriapulmonar menor a 18 mmHg. La diferenciacin entre

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la lesin pulmonar aguda y el sndrome de insuficien-cia respiratoria aguda es el ndice de oxigenacin(PaO2/FiO2) menor a 300 y 200, respectivamente. En lafisiopatologa del padecimiento existe consolidacinalveolar que se distingue por acumulacin de lqui-do, protenas y clulas inflamatorias que altera lapermeabilidad con un rpido recambio hdrico haciael espacio intersticial, a pesar de una presin de oclu-sin de la arteria pulmonar normal, lo que genera elcierre o colapso de un creciente nmero de unidadesalveolares y, en consecuencia, el incremento del corto-circuito intrapulmonar e hipoxemia grave.1

El sndrome de insuficiencia respiratoria agudapuede ser resultado de un proceso sistmico que iniciapor pancreatitis, quemaduras, infeccin o cualquierfactor desencadenante de inflamacin (SIRA secunda-rio); no obstante, la lesin pulmonar directa tambinpuede desencadenarlo (SIRA primario).

La lesin pulmonar inducida por ventilador es unacomplicacin asociada con la tcnica de ventilacinempleada y es consecuencia de la aplicacin repetitivade estrs excesivo al fibroesqueleto y vasculaturapulmonar, a la va area terminal y al tejido yuxta-alveolar. El estrs aplicado al tejido pulmonar puedeevaluarse en la clnica con la presin transpulmonar(diferencia entre la presin esttica de la va area oplateau y la presin pleural estimada con un balnesofgico). Sin embargo, esta presin tiene ampliasvariaciones bajo la influencia de la gravedad, irregula-ridades de la pared torcica, presin intraabdominal,peso del mediastino y las presiones vasculares de lle-nado, por lo que slo se obtiene un estimado del estrssin que las maniobras reflejen los cambios reales endiferentes regiones del parnquima pulmonar.1

La consecuencia final de los cambios es el cierre ocolapso progresivo de unidades alveolares. Las tcni-cas de ventilacin mecnica en pacientes con sndromede insuficiencia respiratoria aguda incluyen la protec-cin pulmonar, que utiliza bajos volmenes corrientes(6 mL/kg), en asociacin con presin positiva al finalde la espiracin, con la finalidad de mantener abiertoslos alvolos colapsados (tambin llamadas estrategiasde apertura pulmonar).2 El reclutamiento alveolar esuna tcnica que se emplea para abrir las unidadesalveolares colapsadas mediante el incremento tempo-ral y sostenido de la presin en la va area. En los

pacientes con SIRA y lesin pulmonar aguda se descri-ben tres diferentes compartimentos:3

reas pulmonares normales susceptibles abarotrauma con el uso de ventilacin inadecuada.

Espacios areos con exudado que no puedenreclutarse.

reas colapsadas por infiltrado intersticial quepotencialmente pueden reclutarse.

De acuerdo con lo anterior, las maniobras de recluta-miento alveolar permiten la apertura de unidadescolapsadas; sin embargo, al disminuir la presin de lava area muchas de las unidades se colapsarn de nue-vo y ocasionarn atelectrauma y ms lesin pulmonar.Para prevenir el cierre de unidades alveolares se requie-re la aplicacin de presin positiva al final de laespiracin (PPFE). Las ventajas de la PPFE incluyen:4

Incrementa la capacidad residual funcional. Recluta unidades alveolares adicionales y mejora

la distensibilidad pulmonar. Reduce los cortocircuitos pulmonares. Permite disminuir la fraccin inspirada de oxge-

no (FiO2). Puede disminuir la precarga en la insuficiencia

cardiaca congestiva.

Los efectos de la presin positiva al final de la espira-cin deben monitorizarse de manera continua, ya quealgunos de los efectos secundarios incluyen disminu-cin del retorno venoso por incremento en la presinmedia de la va area, alteracin de la perfusin a reaspulmonares sobredistendidas (incremento del espaciomuerto), incremento en la resistencia vascular pulmonary disfuncin cardiaca derecha, barotrauma y alteracio-nes en el flujo sanguneo renal, que son causa frecuentede deterioro hemodinmico en pacientes crticamenteenfermos con afeccin cardiovascular y en los que tie-nen dficit de volumen intravascular.

ESTUDIOS DE IMAGEN

La radiografa simple de trax es una herramienta tilen la evaluacin de los pacientes con enfermedadespulmonares, pero en los casos de SIRA no discrimina

Reclutamiento alveolar y decbito prono para el manejo del sndrome de insuficiencia respiratoria

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Carrillo Esper R y Contreras Domnguez V

las reas de colapso alveolar ni la magnitud de losmismos. Los hallazgos caractersticos son infiltradosparenquimatosos difusos; sin embargo, al correlacio-narla con la tomografa computada se encuentra quelos infiltrados tienen distribucin heterognea con pre-dominio en las regiones pulmonares dependientes enrelacin con un patrn gravitacional (figura 1). La dis-tribucin depende de:5

Causa del SIRA (primario/pulmonar o secunda-rio/extrapulmonar).

Parmetros de ventilacin mecnica. Posicin del paciente. Tiempo. Incrementa la fibrosis pulmonar que

distorsiona el intersticio y la vasculatura.

TCNICAS DE RECLUTAMIENTO ALVEOLAR

Amato y colaboradores describieron la relacin de lascurvas de presin-volumen y su correlacintomogrfica durante la ventilacin mecnica en pacien-tes con SIRA y encontraron que los pulmones de lospacientes ventilados con presin positiva al final de laespiracin de 2 cmH2O por arriba del punto de inflexininferior continuaban con opacidades alveolares en lasreas dependientes que disminuyeron con lapresurizacin en la curva de presin-volumen.6 Lasopacidades pulmonares fueron diferentes a la mismapresin en la rama espiratoria de la curva presin-vo-lumen, por lo que durante la inspiracin ocurrereclutamiento alveolar, pero durante la espiracin los

Figura 1. Estudios de imagen. A: Radiografa simple de trax en proyeccin posteroanterior con infiltrado bibasal correspondiente acolapso alveolar. B: Tomografa axial computada de trax con colapso alveolar en regin basal. C: Radiografa simple de trax enproyeccin posteroanterior despus de maniobra de reclutamiento alveolar y tcnica de ventilacin mecnica con proteccin pulmonar,se observa aumento del volumen pulmonar y disminucin del infiltrado pulmonar. D: Tomografa axial computada posterior a maniobra dereclutamiento alveolar con disminucin del colapso alveolar basal e incremento en el volumen pulmonar.

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alvolos tienden a colapsarse (desreclutamiento) yfinalmente segn la presin inspiratoria mxima al-canzada se obtienen diferentes volmenes pulmonarescon la misma presin durante la espiracin (teora de lossobres en la curva de presin-volumen).7,8 Esos hallaz-gos son la base para el uso de maniobras dereclutamiento alveolar en asociacin con una tcnicade proteccin pulmonar como la alternativa ms efi-ciente para el manejo ventilatorio de pacientesingresados a la unidad de cuidados intensivos por sn-drome de insuficiencia respiratoria aguda, con lo quese ha obtenido incremento en la supervivencia del 62%a los 28 das.6

Las tcnicas de reclutamiento alveolar estudiadashasta el momento son variables, pero todas se distin-guen por el empleo de presin elevada de la va areacon asociacin de la presin positiva al final de la es-piracin. El xito de las maniobras depende de lacombinacin de la PPFE, de la ventilacin en controlde presin aplicada y del tiempo, del mecanismo delesin (lesin primaria o secundaria, tambin llamadaextrapulmonar) y de la posicin del paciente. Las tc-nicas o maniobras de reclutamiento alveolar utilizadasincluyen:5

Niveles elevados de presin positiva continua(CPAP).

Suspiros intermitentes. Posicin en decbito prono.

Niveles elevados de presin positiva continuaAmato y colaboradores6 emplearon presin positivacontinua de 40 cmH2O con presin positiva al final dela espiracin de 2 cmH2O por arriba del punto de in-flexin inferior en la curva de presin-volumen durante40 segundos en pacientes con SIRA y encontraron in-cremento en el ndice de oxigenacin. Para prevenir eldesreclutamiento se mantuvo una PPFE elevada, queen su estudio correspondi, en promedio, a 16 cmH2O.

7,8

Dicha maniobra se aplica en forma repetitiva para re-clutar ms unidades alveolares. En la figura 2 semuestran los grficos de las curvas presin-volumende un paciente con ventilacin mecnica y colapsoalveolar, donde se observa incremento de volumendurante el uso de la maniobra de reclutamiento alveolar.

Grasso y su equipo9 estudiaron pacientes ventila-dos con tcnica de proteccin pulmonar y emplearoncomo maniobra de reclutamiento alveolar presin po-sitiva continua de 40 cmH2O durante 40 segundos. Los

Figura 2. Curvas de presin-volumen durante la maniobra de reclutamiento alveolar. Izquierda: curva presin-volumen prerreclutamientoen ventilacin mecnica en modalidad CMV, VC 550 mL, PPFE 15 cmH2O, donde se observan volmenes pulmonares pequeos.Derecha: curva presin-volumen durante la maniobra de reclutamiento alveolar con presin positiva continua en la va area. Seobserva incremento del volumen en relacin con el aumento de la presin intraalveolar. Se aplica PPFE para mantener el reclutamientoalveolar. CMV: ventilacin mandatoria; VC: volumen corriente; PPFE: presin positiva al final de la espiracin; PINS: presin inspiratoria.

VolumenLitros1.0

0.8

0.4

1.0

0.8

0.4

VolumenLitros

20 40 60 604020

PresincmH2O

PresincmH2O

Curva presin / volumen.Ventilacin mecnicaModalidad CMV. VC 550 mL,PPFE 15 cmH2O.

Curva presin / volumen.Maniobra de reclutamientoalveolar. PINS 40 cmH2O,PPFE 15 cmH2O.

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pacientes respondedores fueron los que tuvieron in-cremento en el ndice de oxigenacin del 50% posteriora la maniobra. El grupo respondedor tuvo mayordistensibilidad pulmonar y menor distensibilidad dela pared torcica, adems de menor tiempo de ventila-cin mecnica y alteraciones hemodinmicas que elgrupo no respondedor.

Suspiros intermitentesEn el estudio de Pelosi y colaboradores10 a los pacien-tes con sndrome de insuficiencia respiratoria agudase les ventil con la tcnica de proteccin pulmonardurante dos horas, seguido de una hora con la mismamaniobra de proteccin pulmonar y tres suspiros con-tinuos por minuto con presin meseta (presin plateau)de 45 cmH2O y luego una hora de ventilacin con pro-teccin pulmonar sin suspiros. Se observ mejora delndice de oxigenacin y del volumen pulmonar al finalde la espiracin; sin embargo, los valores regresaron albasal despus de 30 minutos sin el empleo de suspi-ros. En la mayor parte de los casos el desreclutamientoalveolar es el responsable de la disminucin del ndicede oxigenacin, por lo que se requiere la prctica deesas maniobras en forma repetida.

Barbas y su equipo11 utilizaron presin positiva alfinal de la espiracin de 2 cmH2O arriba del punto deinflexin inferior y volumen corriente de 6 mL/kg endos grupos de pacientes con SIRA. El primer gruporecibi tres ciclos de ventilacin con control de presinde 40 cmH2O durante seis segundos cada tres horas ycuando fuera necesario, el segundo grupo obtuvo tresciclos de ventilacin con control de presin de 40, 50 y60 cmH2O durante seis segundos cada tres horas. Elltimo grupo tuvo mayor incremento en el ndice deoxigenacin sin repercusiones hemodinmicas encomparacin con el primero.

Posicin en decbito pronoLa posicin en decbito prono no es en s misma unamaniobra de reclutamiento alveolar, sino que permiteuna distribucin homognea del gradiente gravita-cional de inflacin alveolar con distribucin hacia lasreas dependientes del pulmn. Es una estrategia quese utiliza para mejorar la oxigenacin y la capacidadresidual funcional pulmonar sin afectar el sistema res-piratorio, la distensibilidad pulmonar ni la de la pared

torcica en pacientes con SIRA grave. Esto mediantelos cambios en la presin hidrosttica pulmonar, el flujovascular pulmonar, el peso del corazn y la morfologade la pared torcica. La mejora en la oxigenacin seatribuye al incremento del volumen pulmonar y a laredistribucin de la perfusin pulmonar y favorece elreclutamiento de las regiones dorsales con una distri-bucin ms homognea de la ventilacin y la perfusin(cuadro 1).12

Cuadro 1. Mecanismos implicados en la mejora de la oxigenacindurante el decbito prono

1. Incremento del volumen pulmonar.1. Redistribucin de la perfusin pulmonar.2. Favorece el reclutamiento de las regiones dorsales.3. Distribucin homognea de la ventilacin y perfusin.

Durante la respiracin espontnea y en la posicinsupina la ventilacin es preferente en las reas depen-dientes o ventrales; sin embargo, durante la ventilacinmecnica las variaciones en la presin pleural y el ni-vel de presin positiva empleada condicionan unadistribucin preferencial de la ventilacin en las regio-nes no dependientes o dorsales con distribucin ventraldel aire. En la posicin de decbito prono la distribu-cin del aire es mayor en las reas no dependientes odorsales que en las regiones ventrales. Esto ocurre por-que la caja torcica tiene mayor distensibilidad en elrea ventral y en el decbito prono las regiones espinaly dorsal de la caja torcica disminuyen los movimien-tos torcicos no dependientes y desplazan laventilacin hacia las regiones ventrales.13,14,15

El decbito prono altera tambin la posicin deldiafragma y cambia la capacidad residual funcional.Los cambios en las presiones pleurales asociados convariaciones en la presin intraabdominal originanreas de atelectasias; cuando se adopta el decbito pro-no las presiones pleurales son ms uniformes. ste esun factor que contribuye a la mejora de la oxigenacinobservada en ese grupo de pacientes.14-18

En resumen, el decbito prono incrementa la capa-cidad residual funcional con reduccin del cierre delespacio areo al final de la espiracin, la orientacindorsoventral de la va area favorece el drenaje desecreciones pulmonares, la relacin de la ventilacinregional y la relacin ventilacin-perfusin son ms

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uniformes, la oxigenacin mejora por la anatoma deldiafragma, por los cambios mecnicos posturales en lacaja torcica y por el acoplamiento pulmonar con me-nor distorsin inducida por el mediastino, el corazny el diafragma. Los efectos de las maniobras de recluta-miento alveolar son mayores y sostenidos durante eldecbito prono; asimismo dicha posicin disminuyela frecuencia de lesin pulmonar inducida por ventila-dor.19

Las indicaciones para el uso del decbito prono in-cluyen:20,21

Lesin pulmonar aguda. SIRA. Consolidacin o colapso basal bilateral. Drenaje postural de secreciones. Pacientes con ndice de oxigenacin < 300 o que

requieren concentraciones progresivas de oxgeno oniveles de PPFE para mantener oxemias aceptables.

Las contraindicaciones relativas en las que debervalorarse el riesgo-beneficio de la maniobra son:22

Inestabilidad hemodinmica aguda o choque. Paro cardiaco reciente, operacin cardiaca o

esternotoma. Peso > 90 kg o circunferencia > 50 pulgadas. Dolor o agitacin. Traqueostoma en las ltimas 24 horas. Fstula broncopleural. Distensin abdominal importante, isquemia in-

testinal, estoma abdominal u operacin abdominalreciente.

Embarazo en el segundo y tercer trimestre. Traumatismo craneoenceflico agudo, hiper-

tensin intracraneal y crisis convulsivas. Hipertensin intraocular, operacin oftalmolgica

reciente. Traumatismo de columna cervical, inestabilidad

de la columna vertebral, osteoporosis. Politraumatismo, fractura plvica aguda, fijacin

plvica externa, fracturas costales o de esternn y trac-cin.

Asma aguda, enfermedad pulmonar obstructivacrnica o absceso pulmonar.

Hemoptisis aguda o hemorragia pulmonar aguda.

Anormalidades anatmicas de la pared torcica,xifoescoliosis o artritis avanzada.

Lesin extensa de los tejidos blandos abdominal einguinal.

Traumatismo facial o posterior a la operacinmaxilofacial.

Para el adecuado manejo del paciente en la posi-cin de decbito prono se requiere la participacinactiva de un grupo con experiencia en esa maniobra.El manejo de la va area, as como catteres y sondasson un factor determinante, puesto que son la causams frecuente de complicaciones potencialmente fata-les. La comunicacin con los familiares del enfermo esesencial para disminuir la ansiedad generada y esta-blecer mejor coordinacin con ellos. Es necesario uncontrol gasomtrico basal con el ndice de oxigenacinprevio al cambio de posicin para catalogar al enfermocomo respondedor o no respondedor, as como la eva-luacin de la eficacia de la maniobra en la oxigenacin.A un paciente se le considera respondedor cuando laPaO2 incrementa ms de 10 mmHg o el ndice de oxi-genacin incrementa ms de 20 mmHg. A pesar de quela mayora de los pacientes respondedores tendr r-pida mejora de la oxigenacin con el decbito pronohay un grupo de pacientes que tendr esta mejora enforma gradual, por lo que si no hay mejora rpida y nohay mayor deterioro de las condiciones del enfermo,deber esperarse de 3 a 6 horas para permitir el benefi-cio de la maniobra. Los pacientes no respondedores enseis horas o que manifiesten grave deterioro de sus con-diciones deben regresarse a la posicin supina, con lapremisa de que la falta de respuesta en el primer inten-to no excluye la posibilidad de respuesta en un segundo(figura 3).21-25

Si el paciente desencadena inestabilidad hemodin-mica durante la maniobra y sta persiste en la posicinprona debe regresrsele a la posicin supina, con lafinalidad de prevenir complicaciones graves. Los si-tios de apoyo en la posicin prona son esencialmentela cara, el trax superior y la pelvis, por lo que es im-portante la vigilancia estrecha de los globos oculares,los pabellones auriculares y los genitales. Durante lamaniobra de cambio de posicin se requiere la presen-cia de un especialista en el manejo de la va area, quienadems ser el lder del equipo involucrado y respon-

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Carrillo Esper R y Contreras Domnguez V

Figura 4. Posicin de decbito prono.

Figura 3. Algoritmo de evaluacin para el uso del decbito prono. IO: ndice de oxigenacin.

Hipoxemia,desaturacincolapso alveolar.

Maniobras dereclutamientoalveolar. Continuar modo ventilatorioy reclutamiento alveolar.

Contraindicaciones y efectosadversos: Fracturas faciales o plvicas Quemaduras, heridas abiertas en la regin ventral Inestabilidad de la columna vertebral Hipertensin intracraniana Arritmias graves

SIRA Mejora laoxigenacin / IO

S

No Considerar decbitoprono.

Verificacin contcnica deaperturapulmonar yreclutamientoalveolar.

Realice maniobradecbito prono. Controles gasomtricos y

hemodinmicos basales.

Existe personalcapacitado?

Explique a familiares.

Sedacin, analgesia yrelajacin muscular.

Monitoreo

Succin oral yendotraqueal.

Cuidados oculares

Cuidados de reas depresin

Respondedor

Incremento enPaO2 > 10 mmHgo IO > 20 mmHg

Regrese a posicinsupina. No respondedor o deterioro

Gasometra arterial cada 30 min.

Calcule ndice de oxigenacin.

En ausencia de respuesta favorable sin deterioro grave mantener la posicin y revalorar en 3 h.

En ausencia de respuesta favorable despus de 3 h y sin deterioro grave, mantener la posicin y monitorear 3 h ms.

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sable de la manipulacin de la cabeza y va area delpaciente.26-30

El decbito prono predispone a complicaciones quese limitan con una adecuada preparacin del pacientey seguimiento estrecho. Entre las complicaciones seencuentran: desplazamiento de la cnula endotraquealo extubacin accidental durante la maniobra de rota-cin o bien durante la aspiracin de secreciones,dificultad en el cuidado de los ojos, la cavidad oral y lacara, desplazamiento, compresin o dificultad para elmanejo y colocacin de lneas vasculares, presin enlas mejillas, la regin pectoral, los genitales, las rodi-llas y el rea plvica, reflujo gstrico, intolerancia a laalimentacin enteral, traslocacin bacteriana, rigidezy sobredistensin articular, compresin nerviosa ycontracturas musculares.21 En la figura 4 se muestra laposicin correcta del decbito prono.

Con frecuencia, la oxigenacin disminuye en losprimeros minutos que el enfermo se coloca en la posi-cin prona, debe interpretarse como falta de respuestaa la maniobra. Este fenmeno es secundario a la movi-lizacin de secreciones abundantes en la va area y acambios en el flujo sanguneo, ocasionados por lasobredistensin de unidades alveolares que lo despla-zan hacia reas alveolares colapsadas o malventiladas. Por lo regular, esa cada en la oxigenacinregresa a su valor basal o mejora en pocos minutos.21

CONCLUSIN

El cierre progresivo de unidades alveolares o colapsoalveolar es consecuencia de cambios en las variablesfisiolgicas normales del mecanismo de ventilacin. Escomn que los enfermos bajo procedimientos anestsicosy ventilacin mecnica manifiesten colapso alveolar yrequieran maniobras de reclutamiento alveolar frecuen-tes para mantener el adecuado intercambio gaseoso. Lapresin positiva al final de la espiracin es fundamen-tal para preservar el beneficio de la maniobra dereclutamiento alveolar y disminuir el mecanismo de le-sin pulmonar inducido por ventilacin.

REFERENCIAS

1. Marini JJ, Gattinoni L. Ventilatory management of acuterespiratory distress syndrome: a consensus of two. CritCare Med 2004;32:250-5.

2. Hess DR, Bigatello LM. Lung recruitment: the role of recruitmentmaneuvers. Respir Care 2002;47:308-17.

3. Habashi NM, et al. New directions in ventilatory management.In: Franco KL, Putman JB, editors. Advanced therapy inthoracic surgery. 1998;pp:24-35.

4. Tusman G, Bhm SH, Vzquez de Anda GF, et al. Alveolarrecruitment strategy improves arterial oxigenation duringgeneral anesthesia. Br J Anaesth 1999;82:8-13.

5. Valente BS. Lung recruitment maneuvers in acute respiratorydistress syndrome and facilitating resolution. Crit Care Med2003;31:S265-71.

6. Amato MBP, Barbas CSV, Medeiros DM, et al. Effect ofprospective-ventilation strategy on mortality in the acuterespiratory distress syndrome. N Engl J Med 1998;338:347-54.

7. Pelosi P, Goldner M, McKibben A, et al. Recruitment andderecruitment during acute respiratory failure: an experimentalstudy. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:122-30.

8. Crotti S, Mascheroni D, Caironi P, et al. Recruitment anddesrecruitment during acute respiratory failure: a clinical study.Am J Respir Crit Care Med 2001;164:131-40.

9. Grasso S, Mascia L, Del Turco M, et al. Effects of recruitmentmaneuvers in patients with acute respiratory distresssyndrome ventilated with protective ventilatory strategy.Anesthesiology 2002;96:795-802.

10. Pelosi P, Cadringher P, Bottino N, et al. Sigh in acute distressrespiratory syndrome. Am J Respir Crit Care Med1999;159:872-80.

11. Barbas CSV, Silva E, Garrido A, et al. Recruitment maneuverswith different pressure control levels in ARDS patients. Am JRespir Crit Care 2001;163:A163.

12. Pelosi P, Caironi P, Taccone P, et al. Pathophysiology of proneposition in the healthy lung and in ALI/ARDS. MinervaAnestesiol 2001;67:238-47.

13. Mure M, Lindahl SGE. Prone position improves gas exchangebut how? Acta Anaesthesiol Scand 2001;45:150-9.

14. Brazzi L, Ravagnan I, Pelosi P, et al. Prone position inanaesthesia and intensive care. Care Crit Ill 1999;15:5-10.

15. Mutoh T, Guest RJ, Lamm WJE, et al. Prone position alters theeffect of volume overload on regional pleural pressures andimproves hypoxemia in pigs in vivo. Am J Respir Crit CareMed 1992;146:300-6.

16. Ranieri VM, Brienza N, Santostasi S, et al. Impairment of lungand chest wall mechanics in patients with acute respiratorydistress syndrome: role of abdominal distension. Am J RespirCrit Care Med 1997;156:1082-91.

17. Pelosi P, Croci M, Calappi E, et al. The prone positioning duringgeneral anestesia minimally affects respiratory mechanicswhile improving functional residual capacity and increasingoxygen tension. Anesth Analg 1995;80:955-60.

18. Rothen HU, Sporre B, Engberg G, et al. Airway closure,atelectasis and gas exchange during general anesthesia. BrJ Anaesth 1998;81:681-6.

19. Messerole E, Peine P, Wittkopp S, et al. The pragmatics ofprone positioning. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:1359-63.

20. Rowe C. Development of clinical guidelines for pronepositioning in critically ill adults. Nurs Crit Care 2004;9:50-57.

21. Chatte G, Sab J, Dubois J, et al. Prone position in mechanicallyventilated patients with severe acute respiratory failure. Am

Reclutamiento alveolar y decbito prono para el manejo del sndrome de insuficiencia respiratoria

68 Medicina Interna de Mxico Volumen 21, Nm. 1, enero-febrero, 2005Por cortesia de:

J Respir Crit Care Med 1997;155:473-8.22. Gattinoni L, Tognoni G, Brazzi L, et al. Ventilation in the prone

position. Lancet 1997;350:815-20.23. Jolliet P, Bulpe P, Chevrolet J, et al. Effects of the prone

position on gas exchange and haemodynamics in severeacute respiratory distress syndrome. Crit Care Med1998;26:1977-85.

24. Canter C. Nursing mechanically ventilated patients in the proneposition. Care Crit Ill 1989;3:3-4.

25. Trottier S. Prone position in acute respiratory distresssyndrome: turning over an old idea. Crit Care Med1998;26:1934-5.

26. Blanch L, Mancebo J, Prez M, et al. Short-term effects of

prone position in critically ill patients with acute distressrespiratory syndrome. Intensive Care Med 1997;23:1033-9.

27. Gosheron M, Leaver G, Forester A, et al. Prone lyinga nursingperspective. Care Critically 1998;14:89-92.

28. Pelosi P, Masheroni TD, et al. Effects of the prone position onrespiratory mechanics and gas exchange during acute lunginjury. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:387-93.

29. Ball C. Use of the prone position in the management of acuterespiratory distress syndrome. Intensive Crit Care Nurs1999;15:192-203.

30. Carrillo Esper R, Hernndez Rayn A. Posicin prona para elmanejo del paciente con SIRA. Rev Fac Med UNAM 2003;46:6-11.

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